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Indemnités journalières en cas de rechute d’un accident initialement non assuré par la LAA: le Conseil fédéral lance la procédure de consultation

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Indemnités journalières en cas de rechute d’un accident initialement non assuré par la LAA: le Conseil fédéral lance la procédure de consultation

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.09.2023 consultable ici

 

Lors de sa séance du 15 septembre 2023, le Conseil fédéral a lancé la procédure de consultation relative à la modification de la loi sur l’assurance-accidents (LAA) afin de donner suite à la motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents». La modification vise à garantir le versement des indemnités journalières par l’assurance-accidents dans les cas où l’incapacité de travail est due à une rechute ou aux séquelles tardives d’un accident survenu lorsque l’assuré était plus jeune et donc pas encore assuré à l’assurance-accidents.

Si une personne qui n’exerce pas encore d’activité professionnelle subit un accident, les frais médicaux sont pris en charge par sa caisse-maladie. Plus tard, si elle souffre d’une rechute ou de séquelles tardives alors qu’elle a intégré le monde du travail, cette personne ne bénéficiera pas d’indemnités journalières de la LAA. En vertu des dispositions légales actuelles, elle n’a en effet pas droit aux prestations de la LAA, l’accident initial n’ayant pas été assuré. Cette personne devra donc se tourner vers sa caisse-maladie, qui prendra en charge les frais médicaux aux conditions de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). La perte de gain sera quant à elle assurée par l’employeur, mais pour une durée déterminée. Les indemnités journalières de la LAA ne seront donc pas versées.

La motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» adoptée par le Parlement a pour but de changer cet état de fait. Le Conseil fédéral propose donc de modifier la LAA afin de prévoir que les rechutes et les séquelles tardives dont souffre un assuré à la suite d’un accident qui n’a pas été assuré par la LAA et qui est survenu avant l’âge de 25 ans, soient également considérées comme étant des accidents non professionnels. Il propose également que les rechutes et les séquelles tardives susmentionnées donnent naissance à un droit aux indemnités journalières durant 720 jours au plus.

Il est proposé que les indemnités journalières nées de cette nouvelle disposition soient subsidiaires aux autres types d’indemnités pour perte de gain et donc versées par l’assureur uniquement lorsque l’obligation de l’employeur de verser le salaire s’éteint et qu’un droit aux indemnités journalières d’une quelconque assurance perte de gain n’existe plus. Ce nouveau risque à charge des assureurs présentera un coût maximal estimé à 17 millions de francs par année. Il sera financé par une très légère adaptation des primes, celles-ci devant légalement s’avérer conformes aux risques. On estime qu’une augmentation maximale de 0,5% des primes nettes des accidents non professionnels interviendra.

La procédure de consultation dure du 15 septembre 2023 au 15 décembre 2023.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.09.2023 consultable ici

Motion Darbellay 11.3811 «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» consultable ici

Rapport du 28.03.2018 relatif au classement de la motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» consultable in FF 2018 2407

Rapport explicatif du 15.09.2023 relatif à l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Projet de modification de la LAA disponible ici

Vue d’ensemble des modifications prévues par rapport au droit en vigueur consultable ici

 

Indennità giornaliere in caso di ricadute di un infortunio inizialmente non assicurato dalla LAINF: il Consiglio federale avvia la procedura di consultazione, Comunicato stampa dell’UFSP del 15.09.2023 disponibile qui

Taggelder bei Rückfall nach einem ursprünglich nicht durch das UVG versicherten Unfall: Der Bundesrat eröffnet das Vernehmlassungsverfahren, Medienmitteilung des BfG vom 15.09.2023 hier verfügbar

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_327/2016 (d) du 27.09.2016, publié aux ATF 142 III 767 – Droit aux indemnités journalières maladie LCA – Convention de libre passage (CLP) – Pas de notion d’assurance rétroactive – 9 aLCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_327/2016 (d) du 27.09.2016, publié aux ATF 142 III 767

 

ATF 142 III 767 consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Droit aux indemnités journalières maladie LCA – Convention de libre passage (CLP) – Pas de notion d’assurance rétroactive / 9 aLCA

 

TF

Consid. 7.1
La Convention de libre passage (CLP) est un accord entre les assureurs ; ceux-ci ne sont pas (directement) liés entre eux par l’art. 9 LCA, étant donné que l’art. 9 LCA concerne la conclusion du contrat d’assurance, c’est-à-dire la relation entre l’assureur et l’assuré ou le preneur d’assurance. La doctrine présente différentes opinions sur la manière de classer juridiquement cette CLP. Selon l’avis de l’Association Suisse d’Assurances elle-même, il ne s’agit pas d’un vrai contrat au bénéfice de tiers qui accorde aux assurés un droit direct contre les assureurs concernés. Dans cette mesure, il n’y a pas de conflit avec l’art. 9 LCA (Thomas Mattig, Freizügigkeit in der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 106 s. ; suivi par Häberli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, p. 208). Selon un autre avis, le contenu de l’accord fait partie « de manière évidente du contrat collectif individuel [respectif] », car la CLP engage tous les principaux assureurs d’indemnités journalières LCA à fournir ces prestations. Toutefois, dans la mesure où la CLP promet une couverture pour des événements qui remplissent les conditions de l’art. 9 LCA, la personne assurée ne peut pas faire valoir de droit contractuel à l’encontre de l’assureur, mais tout au plus un droit à des dommages-intérêts, si tant est qu’il faille lui reconnaître un droit de créance autonome (Gebhard Eugster, Vergleich der Krankentaggeldversicherung [KTGV] nach KVG und nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 72 f.)

L’assuré soutient qu’il s’agit d’un contrat au bénéfice de tiers. Il fonde son argumentation sur l’art. 5 al. 1 CLP, selon lequel le nouvel assureur doit accorder les conditions de passage prévue par la CLP sans demande particulière du preneur d’assurance. Cette disposition indique que le nouvel assureur a cette obligation, mais elle ne précise pas envers qui – cette question n’est justement pas résolue.

La question de savoir s’il s’agit d’un contrat au bénéfice de tiers peut finalement rester ouverte ici. En effet, en application de la CLP, l’art. 9 al. 1 lit. a des Conditions générales d’assurance (ci-après: CGA) de la compagnie d’assurance dispose qu’il n’y a pas de couverture d’assurance pour les maladies qui existent au moment de l’entrée en service ou du début de l’assurance, tant qu’elles entraînent une incapacité de travail, « sauf si [la compagnie d’assurance] ne doive garantir le maintien de la couverture d’assurance en vertu d’accords de libre passage entre assureurs ». Dans la mesure où la CLP oblige à prendre en charge un cas de sinistre en cours ou une rechute, le contrat d’assurance lui-même confère ainsi aux assurés un droit direct correspondant à l’encontre de la compagnie d’assurance intimée. Il est donc décisif de savoir si la CLP contient des dispositions dont le contenu contrevient à l’interdiction de l’assurance rétroactive selon l’art. 9 LCA et qui, en conséquence, ne peuvent pas être convenues entre l’assureur et l’assuré ou le preneur d’assurance (par exemple – comme c’est le cas ici – en incluant la CLP dans les CGA).

 

Consid. 7.2
En l’espèce,  il n’est plus contesté que l’incapacité de travail à partir du 14 mars 2014 constitue une rechute.

Cette situation est couverte par l’art. 4 al. 2 CLP, selon lequel le nouvel assureur doit prendre en charge le sinistre en cours (voir également l’exemple correspondant dans Mattig, op. cit., p. 105). L’art. 4 al. 4 CLP contient en outre une disposition spécifique concernant la rechute. Si l’on considère isolément la nouvelle relation d’assurance avec l’assureur du nouvel employeur, cela constituerait un cas d’assurance rétroactive interdite selon l’art. 9 LCA (comme le soutient également Mattig, op. cit., p. 106 ; Eugster, op. cit., p. 73 ; Häberli/Husmann, op. cit., p. 208), si cela était également applicable ici.

Or, limiter l’analyse au seul contrat d’assurance avec l’assureur du nouvel employeur ignore le fait qu’il s’agit ici d’une coordination entre deux assureurs collectifs. C’est pourquoi il convient d’examiner s’il est conforme au sens et au but de l’art. 9 LCA d’interdire également une telle réglementation de coordination. L’assuré invoque implicitement ce point de vue lorsqu’il affirme qu’il s’agit d’une reprise de contrat (de l’ancien contrat d’assurance) par le nouvel assureur et non d’une assurance rétroactive. Il ne s’agit manifestement pas d’une reprise de contrat à proprement parler, car l’ancien contrat d’assurance n’est pas repris dans son intégralité. Il s’agit plutôt d’un problème de «prolongation de la couverture», c’est-à-dire de la responsabilité pour les sinistres en cours au-delà de la fin du contrat d’assurance. Dans le cas d’une véritable prolongation de la couverture, l’incapacité de travail survient après la fin des rapports de travail (ou de la durée du contrat).

Dans la pratique, les CGA des différents assureurs régissent ces cas de manière très différente. Par exemple, selon le chiffre 6 des CGA d’un assureur, la couverture d’assurance s’éteint à la fin des rapports de travail (c’est-à-dire lorsque l’assuré quitte le cercle des personnes assurées) ; une telle disposition laisse finalement ouverte la question de savoir comment la prolongation de la couverture est réglée (Stephan Fuhrer, Kollektive Krankentaggeldversicherung – aktuelle Fragen, in : Jahrbuch SGHVR 2014 p. 88 et note de bas de page 73, en se référant expressément au chiffre 6 de ces CGA). Dans une affaire où l’incapacité de travail était déjà survenue pendant la période d’assurance précédente et persistait à la fin de la relation de travail (cas d’assurance dit étendu ; cf. Fuhrer, op. cit., p. 87), le Tribunal fédéral a reconnu qu’en l’absence de clauses contractuelles contraires, l’assuré conserve son droit aux prestations même après la fin de la relation d’assurance et ce jusqu’à l’épuisement de la durée des prestations (ATF 127 III 106 consid. 3b ; cf. aussi Eugster, op. cit., p. 63). Certains estiment en outre qu’une disposition des CGA selon laquelle, dans les «cas d’assurance étendus», l’assureur ne doit plus verser de prestations lorsque le travailleur quitte l’entreprise assurée, serait inhabituelle et donc inadmissible (Fuhrer, op. cit., p. 89 s.).

En tout état de cause, rien ne s’opposerait à ce que l’ancien assureur d’indemnités journalières collectives assume expressément la prolongation de la couverture pour les sinistres en cours ou les rechutes. La réglementation contenue dans la CLP n’est rien d’autre, sur le fond, que la garantie d’une telle prolongation de la couverture pour les maladies qui existaient dans l’ancien rapport de travail et ayant déjà entraîné une incapacité de travail. Comme l’assuré le mentionne à juste titre, le fait qu’il s’agisse d’une prolongation de la couverture selon le contrat d’assurance en vigueur jusqu’alors ressort également du fait que les prestations doivent être versées selon les conditions du contrat existant auprès de l’ancien assureur et non selon le nouveau contrat d’assurance ; et ce aussi bien en ce qui concerne le montant de l’indemnité journalière, le délai d’attente et la durée des prestations (art. 4 al. 2 CLP) qu’en ce qui concerne la prise en compte des indemnités journalières déjà versées par l’ancien assureur dans la durée des prestations (art. 4 al. 4 CLP). On ne voit pas pourquoi un accord entre les assureurs, selon lequel le nouvel assureur assume cette prolongation de la couverture à la place de l’ancien assureur, aux conditions de l’ancien contrat d’assurance et de manière limitée à la durée des prestations de ce dernier, ne serait pas admissible sur le fond.

Il ne s’agit pas d’une « opération de contournement » interdite (cf. toutefois Eugster, op. cit., p. 72 à la note 76). Dans un cas de passage de l’assurance collective d’indemnités journalières à l’assurance individuelle d’indemnités journalières (du même assureur), dans laquelle l’assureur avait repris en tant qu’assureur individuel une éventuelle prolongation de la couverture résultant de l’assurance collective, le Tribunal fédéral a jugé qu’il n’y avait pas dans ce cas d’assurance rétroactive interdite, car la rechute en question était déjà assurée dans l’assurance collective (arrêt 4A_39/2009 du 7 avril 2009 consid. 3.5.2).

Par conséquent, l’assuré a droit, sur la base de l’art. 9 al. 1 lit. a CGA en relation avec l’art. 4 al. 2 et 4 de la CLP, à ce que la compagnie d’assurance intimée fournisse à son égard les prestations relevant de la prolongation de couverture aux conditions de l’ancien contrat d’assurance et limitées à la durée des prestations de celui-ci ; cela ne constitue aucunement une infraction à l’art. 9 LCA.

 

ATF 142 III 767 consultable ici

 

Proposition de citation : ATF 142 III 767, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2023/09/142_III_767)

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_563/2019 (f) du 14.07.2020 – ATF 146 III 339 – Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie LCA – Distinction entre une assurance de sommes et une assurance de dommages

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_563/2019 (f) du 14.07.2020, ATF 146 III 339

 

Arrêt 4A_563/2019 consultable ici – ATF 146 III 339

 

Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie LCA – Distinction entre une assurance de sommes et une assurance de dommages

Droit à l’indemnité journalière après résiliation des rapports de travail – Vraisemblance de l’exercice d’une activité lucrative sans l’atteinte à la santé

 

L’entreprise C.__ AG a engagé l’assuré en qualité de chef de projet, par contrat de travail prenant effet le 01.02.2016 avec un temps d’essai de trois mois. A ce titre, le prénommé bénéficiait de l’assurance collective perte de gain maladie conclue par l’employeuse auprès de la compagnie B.__ SA (ci-après : la société d’assurance).

Le 10.03.2016, l’assuré a été licencié pour le 20.03.2016, « conformément au délai légal de 7 jours durant la période d’essai ». Ce même jour, il a consulté son psychiatre traitant, qui a diagnostiqué un épisode dépressif sévère. Le médecin a délivré un certificat d’incapacité de travail à 100 % renouvelé chaque mois depuis lors. A l’expiration d’un délai d’attente de 60 jours, la société d’assurance a versé à l’assuré de pleines indemnités journalières du 09.05.2016 au 14.06.2016, puis des demi-indemnités du 15.06.2016 au 14.07.2016.

Atteint d’une maladie polykystique rénale, l’assuré souffre d’une insuffisance rénale qui s’est aggravée au point d’annihiler sa capacité de travail depuis le 30.05.2016. Ultérieurement, il est apparu que l’assuré avait besoin d’une dialyse, voire d’une transplantation.

Le 21.08.2016, l’assuré a déposé une demande de prestations auprès de l’assurance-invalidité en raison d’un état anxio-dépressif dû à un conflit au travail (depuis le 10.03.2016) et un début d’insuffisance rénale (dès le 30.05.2016). Le service médical régional de l’assurance-invalidité a considéré que la capacité de travail de l’assuré était nulle dans toute activité dès le 10.03.2016. L’office AI a mis l’assuré au bénéfice d’une rente entière d’invalidité, à compter du 01.03.2017.

L’assuré a vainement demandé à la société d’assurance qu’elle poursuive le versement des indemnités journalières. La société d’assurance a confirmé son refus de prester en arguant du fait que l’assuré n’éprouvait aucun dommage. Même sans l’affection qui s’était déclarée le jour du licenciement, il n’aurait pas pu toucher des indemnités de chômage – le délai-cadre d’indemnisation ayant été épuisé -, et il n’y avait pas lieu de penser qu’il aurait retrouvé, rapidement ou non, un nouvel emploi. C’était donc à tort que des indemnités journalières lui avaient été servies du 09.05.2016 au 14.07.2016. Eu égard au délai écoulé et afin de ne pas placer l’assuré dans la gêne, la société d’assurance renonçait à demander la restitution du montant corrélatif; en revanche, elle excluait de verser de plus amples prestations.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/890/2019 – consultable ici)

Par jugement du 01.10.2019, rejet intégral de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5.1
La Cour de justice genevoise a jugé en substance que pour avoir droit à des indemnités journalières, l’assuré devait subir une perte effective sur le plan économique du fait de l’état dépressif affectant sa capacité de travail. L’assurance en cause était une assurance collective qui, de par sa nature, était généralement conclue sous la forme d’une assurance de dommages. Cet axiome était en l’occurrence confirmé par les conditions générales : le montant de l’indemnité dépendait de l’importance de l’incapacité de travail; elle était calculée sur la base du salaire effectif et pouvait être diminuée en cas de surindemnisation.

L’assuré était tombé malade consécutivement à la résiliation de son contrat de travail. Il avait épuisé son droit aux prestations de l’assurance-chômage antérieurement à son engagement du 01.02.2016 et n’avait pas cotisé suffisamment pour entraîner l’ouverture d’un nouveau délai-cadre d’indemnisation. Il devait ainsi établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu’il aurait exercé une activité lucrative s’il n’avait pas souffert de troubles psychiques. Or, il avait échoué à rapporter une telle preuve. En effet, il n’avait pas établi avoir été l’objet d’une offre d’emploi sérieuse, les deux attestations produites étant inopérantes. Au demeurant, l’atteinte rénale dont il souffrait ne permettait pas de considérer qu’il aurait été apte à reprendre une quelconque activité, même en l’absence de troubles psychiques.

Consid. 5.2.3
La distinction entre assurance de sommes et assurance de dommages a occupé de longue date la doctrine et la jurisprudence. L’assurance de sommes garantit une prestation prédéfinie lors de la conclusion du contrat, qui doit être versée si l’événement assuré survient, sans égard à ses conséquences pécuniaires et à l’existence d’un possible dommage. En revanche, dans une assurance contre les dommages, les cocontractants font de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations; une telle assurance vise à compenser totalement ou partiellement un dommage effectif. Toute assurance vise à parer à d’éventuels revers de fortune. Le critère de distinction ne réside donc pas dans le but, mais bien dans les conditions de la prestation d’assurance (cf. entre autres ATF 119 II 361 consid. 4 p. 364 s.; ATF 104 II 44 consid. 4c; arrêts 4A_367/2016 du 20 mars 2017 consid. 3.2; 4A_53/2007 du 26 septembre 2007 consid. 4.4.2; GERHARD STOESSEL, Schadens- und Summenversicherung: Diskussion seit hundert Jahren, in Mélanges du Bureau National Suisse d’Assurance […], 2000, p. 504; VINCENT BRULHART, Droit des assurances privées [ci-après: Assurances privées], 2e éd. 2017, p. 521 s.).

L’assurance de sommes permet à l’assuré de cumuler les prétentions en versement des indemnités journalières prévues par le contrat d’assurance avec d’autres prétentions découlant du même événement dommageable. La surindemnisation est possible; conformément à l’art. 96 LCA (RS 221.229.1), les droits que l’ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l’assureur (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5). L’assurance de dommages, en revanche, est gouvernée par le principe indemnitaire; pour éviter le cumul, l’art. 72 LCA a institué un droit de recours de l’assureur à l’encontre du tiers responsable (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2; BRULHART, Assurances privées, op. cit., p. 521).

Savoir si l’on est en présence d’une assurance de sommes ou de dommages dépend en définitive du contrat d’assurance et des conditions générales. L’expression « incapacité de gain » n’est pas déterminante dans la mesure où elle est parfois utilisée comme un synonyme de l’incapacité de travail (cf. arrêt 4A_332/2010 du 22 février 2011 consid. 5.2.4). Les règles usuelles d’interprétation des contrats sont applicables (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2). Lorsque l’interprétation ainsi dégagée laisse subsister un doute sur leur sens, les conditions générales doivent être interprétées en défaveur de leur auteur, conformément à la règle dite des clauses ambiguës (Unklarheitsregel, in dubio contra stipulatorem; ATF 124 III 155 consid. 1b p. 158; ATF 122 III 118 consid. 2a; arrêt 4A_177/2015 du 16 juin 2015 consid. 3.2).

D’aucuns font observer que les conditions générales d’assurance ne formulent pas toujours explicitement l’exigence d’un dommage, laquelle peut aussi découler de l’interprétation qui doit s’étendre le cas échéant aux autres documents contractuels. S’il en résulte que la prestation d’assurance est conditionnée à une perte patrimoniale déclenchée par l’événement assuré, il s’agit d’une assurance de dommages, quand bien même l’étendue de la prestation est jusqu’à un certain point forfaitisée – ce qui arrive fréquemment pour des raisons pratiques (STOESSEL, op. cit., p. 510 § 1 et p. 511 § 2; sur la forfaitisation, cf. aussi HÄBERLI/HUSMANN, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, p. 9 s. n. 36).

Divers auteurs constatent en outre que les assurances collectives conclues par une entreprise pour le personnel sont typiquement des assurances de dommages (MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16; IVANO RANZANICI, Les effets de l’incapacité de travailler pour cause d’une maladie successive à la résolution du contrat de travail, in Regards croisés sur le droit du travail: Liber Amicorum pour Gabriel Aubert, 2015, p. 276; STEPHAN FUHRER, Kollektive Krankentaggeldversicherung – aktuelle Fragen, in Annales SDRCA 2014 [ci-après: Annales 2014], p. 86). L’employeur a en effet l’obligation de verser, pour un temps limité, le salaire du travailleur empêché de travailler pour cause de maladie (art. 324a CO). Pour autant qu’elle offre des prestations équivalentes, une assurance collective couvrant tout le personnel de l’entreprise peut libérer cette dernière d’une telle obligation, le risque lié à l’incapacité de travail étant alors assumé par l’assureur (cf. art. 324a al. 4 CO; cf. entre autres RANZANICI, op. cit., p. 272-274; VINCENT BRULHART, L’assurance collective contre la perte de gain en cas de maladie [ci-après: Assurance collective], in Le droit social dans la pratique de l’entreprise, 2006, p. 99 s.; cf. ATF 141 III 112 consid. 4.1-4.3). Le fait que l’assurance couvre des personnes non nommément désignées comme le fait qu’elle se réfère au dernier salaire AVS touché dans l’entreprise plaident en faveur d’une assurance de dommages (HANS-RUDOLF MÜLLER, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 29-31; HÄBERLI/ HUSMANN, op. cit., p. 11 n. 42; MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16).

L’assurance collective peut voir co-exister une assurance de dommages pour le personnel salarié et une assurance de sommes pour le chef d’entreprise/employeur (MÜLLER, op. cit., p. 30; HÄBERLI/HUSMANN, op. cit., p. 10 n. 40; RUDOLF LUGINBÜHL, Krankentaggeldversicherungen, Allgemeiner Überblick und aktuelle Probleme, in Arbeitsunfähigkeit und Taggeld, 2010, p. 20); l’assurance de sommes est en effet fréquente s’agissant des indépendants (HÄBERLI/ HUSMANN, op. cit., p. 9 n. 33; cf. BRULHART, Assurance collective, op. cit., p. 110 s.).

Les tribunaux ont (trop) souvent été occupés par des litiges sur la nature de l’assurance contractée, qui eussent pu aisément être évités si les assureurs avaient indiqué clairement dans leurs conditions générales quel type d’assurance était offert (cf. FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s.).

Le législateur a toutefois fait en sorte de remédier à cette situation. Dans un premier temps, il avait été envisagé d’instituer un jeu de présomptions inférant que les assurances de personnes sont des assurances de sommes et les autres assurances, des assurances de dommages (cf. art. 28 de l’Avant-projet de la Commission d’experts du 31 juillet 2006; FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s. et la sous-note 66). Une autre solution a finalement été trouvée. Le Parlement vient d’adopter le 19 juin 2020 une modification de la LCA comprenant un nouvel art. 3 al. 1 let. b, en vertu duquel l’assureur doit « renseigner le preneur d’assurance, de manière compréhensible et par un moyen permettant d’en établir la preuve par un texte », en particulier « sur l’étendue de la couverture d’assurance et sa nature, c’est-à-dire la question de savoir s’il s’agit d’une assurance de sommes ou d’une assurance dommages » (cf. FF 2020 5496, avec délai référendaire au 8 octobre 2020; cf. aussi le Message du 28 juin 2017 concernant la révision de la LCA, FF 2017 4787 s. et 4818).

Consid. 5.2.4
En l’occurrence, l’assurance convenue tend expressément à parer aux « conséquences économiques de l’incapacité de travail due à une maladie » (art. B 1 al. 1 CGA). Cet élément n’est pas décisif, puisque le but d’une telle assurance – qu’elle soit de sommes ou de dommages – vise à obvier à la perte financière découlant d’une maladie (cf. ATF 119 II 361 consid. 4 p. 365).

Importent au premier chef les conditions entourant l’obligation de prester (cf. consid. 5.2.3 supra). En l’occurrence, il appert que l’assureur doit payer des indemnités journalières « lorsque […] l’assuré est dans l’incapacité de travailler », ces indemnités étant « calculées sur la base du dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée » avant la maladie (art. B 8 al. 1 et B 6 al. 1 CGA). Pris à la lettre, l’art. B 8 al. 1 CGA implique que l’incapacité de travail suffit à entraîner le versement de l’indemnité, ce qui pourrait en soi plaider en faveur d’une assurance de sommes. On ne discerne en effet nul réquisit quant à un éventuel dommage ou autre perte de gain. Il n’est pas précisé que l’indemnité journalière est versée en cas d’incapacité de travail « jusqu’à concurrence de la perte de gain établie » (cf. par exemple art. 14 al. 1 CGA de l’assurance collective proposée par X., éd. 2012 et 2015, accessibles sur Internet […]); il n’est pas non plus énoncé que l’assureur renonce à exiger la preuve d’une perte de gain concrète, tout en se réservant le droit d’exiger une telle preuve dans des cas individuels (cf. art. 5.4 let. d CGA de l’assurance perte de gain maladie offerte par Y., éd. juillet 2019, également sur Internet […]). Cela étant, il faut se garder de conclusions trop hâtives fondées sur la seule lettre de l’art. B 8 al. 1 CGA et privilégier une approche globale. L’on gardera ainsi à l’esprit que l’assuré bénéficie de cette assurance collective en tant que salarié de l’entreprise qui est la preneuse d’assurance. Il n’apparaît pas que le personnel assuré, et l’assuré en particulier, ait été nommément désigné. Est déterminant le salaire effectif de l’ayant droit, soit le dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée avant le début de la maladie; comme le souligne la doctrine, ces éléments plaident pour une assurance de dommages. Qui plus est, l’arrêt attaqué précise, en évoquant l’art. B 10 CGA, que l’indemnité peut être réduite en cas de surindemnisation, les prestations de tiers étant prises en compte sauf si le contraire a été expressément convenu (assurance de sommes). Cet élément, typique d’une assurance de dommages fondée sur le principe de l’indemnisation, n’est certes pas un critère absolu. Doctrine et jurisprudence ont relevé qu’il peut se retrouver exceptionnellement dans une assurance de sommes si les conditions générales le prévoient (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5 in fine et la réf. à ROLAND BREHM, L’assurance privée contre les accidents, 2001, p. 191-192 n. 376). Le présent régime contractuel fait toutefois prévaloir la règle générale: les prestations de tiers sont imputées, sauf si le contraire est exprimé, auquel cas il s’agit d’une assurance de sommes. Autrement dit, les assurances dans lesquelles les prestations de tiers sont imputées constituent des assurances de dommages.

Sur la base des éléments limités dont on dispose – à savoir certains articles des conditions générales cités ou mentionnés (art. B 10) dans l’arrêt attaqué, à l’exclusion de la police d’assurance topique -, il faut bien admettre que l’autorité précédente n’a pas enfreint le droit fédéral en considérant que l’assurance en question était une assurance de dommages. L’assuré se réfère à d’autres clauses CGA qui ne figurent pas dans l’arrêt attaqué, sans satisfaire aux exigences nécessaires pour obtenir un complètement de l’état de fait (cf. ATF 140 III 86 consid. 2 p. 90). Au demeurant, l’art. B 11 al. 7 CGA n’a pas l’importance que lui prête l’assuré. Cette clause, relative au droit de passage dans l’assurance individuelle, précise que le montant maximum assurable est celui qui résulte ou résulterait des indemnités de chômage; cela n’exclut pas, dans le contexte précité, d’apposer à l’assurance collective l’étiquette d’une assurance de dommages.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_563/2019 consultable ici – ATF 146 III 339

 

L’ATF 146 III 339 a été confirmé par l’ATF 147 III 73 : La présomption de fait selon laquelle, sans la maladie qui l’affecte, une personne sans emploi exercerait une activité lucrative ne s’applique que si l’incapacité de travail est survenue avant la signification du congé (confirmation de la jurisprudence; consid. 3.2 et 3.3).

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_118/2021 (f) du 21.12.2021 – Pas de délai d’adaptation lors du passage des indemnités journalières à la rente / Abattement sur le salaire statistique

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_118/2021 (f) du 21.12.2021

 

Consultable ici

 

Pas de délai d’adaptation lors du passage des indemnités journalières à la rente / 19 LAA

Abattement sur le salaire statistique / 16 LPGA

 

Assuré, né en 1969, travaillait comme maçon depuis 2011. Le 23.08.2016, il a été victime d’un accident de travail, se blessant au bras gauche en tentant de se retenir lors d’une glissade sur le pont d’un échafaudage. Le 02.05.2017, l’assuré a subi une arthroscopie diagnostique avec réinsertion du tendon du sus-épineux de l’épaule gauche.

A l’issue d’un séjour à la CRR, du 04.09.2018 au 03.10.2018, il a été constaté que la situation n’était pas encore stabilisée du point de vue médical et des aptitudes fonctionnelles mais qu’une telle stabilisation était attendue dans un délai de six mois environ. Par ailleurs, les médecins de la CRR ont conclu que l’activité de maçon ne pourrait vraisemblablement pas être reprise; en revanche, le pronostic de réinsertion dans une activité adaptée respectant les limitations fonctionnelles de l’assuré (pas de port de charges supérieures à 10-15 kilos de manière prolongée et/ou répétitive avec le membre supérieur gauche, pas de travail prolongé et/ou répétitif au-dessus du plan des épaules, pas d’activité avec le membre supérieur gauche maintenu en porte-à-faux) était en théorie favorable.

Dans une notice téléphonique du 06.11.2018, le « case manager » de l’assurance-accidents a résumé le point de la situation fait avec l’assuré: ce dernier l’informait être conscient qu’il ne pourrait plus reprendre son activité de maçon mais à ce jour, il n’avait aucun projet concret par rapport à son avenir professionnel et n’avait pas commencé à rechercher une autre activité; le but fixé à l’assuré au cours de l’entretien était de rechercher une nouvelle activité professionnelle.

Un nouveau point de la situation entre la « case manager » de l’assurance-accidents et l’assuré a été fait le 12.02.2019; le but fixé à l’assuré au cours de l’entretien était de se projeter dans son avenir et de rechercher une nouvelle activité professionnelle.

Se fondant sur les conclusions du rapport d’examen final de son médecin-conseil du 26.04.2019, l’assurance-accidents a alloué à l’assuré, par décision du 21.05.2019, une rente d’invalidité fondée sur un taux de 12% dès le 01.07.2019, ainsi qu’une IPAI au taux de 20%. Ensuite de l’opposition de l’assuré contre cette décision, l’assurance-accidents a fixé, dans sa décision sur opposition, le taux de l’IPAI à 25%, confirmant pour le surplus sa décision initiale.

 

Procédure cantonale

La cour cantonale a tout d’abord constaté qu’il n’était pas nécessaire de trancher la question de savoir si l’état de santé de l’assuré s’était stabilisé à fin avril 2019 (comme l’avait retenu l’assurance-accidents) ou à fin juin 2019 (comme le soutenait l’assuré), dès lors que l’assurance-accidents avait versé des indemnités journalières jusqu’au 30.06.2019 et qu’il n’y avait pas lieu d’accorder à l’assuré un délai d’adaptation – durant lequel des indemnités journalières continueraient de lui être versées – à compter de la stabilisation de son état de santé pour lui permettre de se réadapter dans une nouvelle profession. Elle a ensuite entièrement confirmé le taux d’invalidité de 12%, en particulier le revenu avec invalidité calculé sans tenir compte d’un abattement.

Par jugement du 15.12.2020, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
L’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident (art. 10 al. 1 LAA). S’il est totalement ou partiellement incapable de travailler (art. 6 LPGA), il a droit à une indemnité journalière (art. 16 al. 1 LAA). Selon l’art. 6 LPGA, est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique; en cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité.

Le droit à l’indemnité journalière naît le troisième jour qui suit celui de l’accident et s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou dès que l’assuré décède (art. 16 al. 2 LAA). Si l’assuré est invalide (art. 8 LPGA) à 10% au moins par suite de l’accident, il a droit à une rente d’invalidité (art. 18 al. 1 LAA). En vertu de l’art. 19 al. 1 LAA, le droit à la rente prend naissance dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme; le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente. Pour évaluer le taux d’invalidité, le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il n’était pas invalide est comparé avec celui qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré (art. 16 LPGA).

 

Délai convenable pour chercher un emploi adapté

Consid. 4.
L’assuré demande le versement d’indemnités journalières – sur la base d’une incapacité de travail de 100% – et la prise en charge du traitement médical jusqu’au 31.10.2019.

Consid. 4.1
A l’appui de ses conclusions, il soutient que si, après la stabilisation de son état de santé, l’assuré doit se réadapter dans une autre profession que son activité habituelle, l’art. 19 al. 1 LAA n’empêcherait pas l’octroi d’un délai de trois à cinq mois pendant lequel le droit à l’indemnité journalière et au traitement médical continueraient d’être assurés. Selon l’assuré, si le droit à la rente LAA est différé lorsque des mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité sont en cours (cf. art. 19 al. 1 LAA), il devrait en aller de même en cas de réadaptation spontanée, soit lorsque la personne assurée ne bénéficie pas de mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité mais qu’elle doit chercher par elle-même un nouvel emploi. Dans ce cas, il devrait lui être octroyé un délai d’adaptation pendant lequel les traitements médicaux et l’indemnité journalière devraient continuer à lui être alloués avant le passage à la rente. A cet égard, l’assuré invoque une prétendue contradiction dans la jurisprudence entre l’arrêt 8C_310/2019 du 14 avril 2020, sur lequel s’est fondée la juridiction cantonale pour nier l’octroi d’un délai d’adaptation supplémentaire depuis la stabilisation de son état de santé, et les arrêts 8C_251/2012 du 27 août 2012 et 8C_876/2013 du 15 octobre 2014, dans lesquels un délai de trois à cinq mois aurait été octroyé à la personne assurée avant la suppression des indemnités journalières de l’assurance-accidents pour lui permettre de retrouver une activité adaptée.

Consid. 4.2
Contrairement à ce qu’affirme l’assuré, il n’y a pas de contradiction dans la jurisprudence du Tribunal fédéral en matière de délai d’adaptation en cas d’incapacité de travail de longue durée (art. 6, deuxième phrase, LPGA).

Consid. 4.2.1
Dans l’arrêt 8C_251/2012 du 27 août 2012, le litige ne portait pas, quoi qu’en dise l’assuré, sur l’octroi ou non d’un délai d’adaptation puisque l’assuré pouvait reprendre son activité habituelle de peintre en bâtiment et que la question d’un changement de profession ne se posait pas. Alors que l’état de l’assuré était stabilisé, une instruction complémentaire sur le plan médical s’imposait afin de déterminer l’étendue de l’incapacité de travail de l’assuré dans sa profession habituelle. Le Tribunal fédéral a dès lors renvoyé la cause à l’assureur pour qu’il mettre en œuvre une expertise et rende une nouvelle décision sur le droit aux prestations de l’assuré.

Consid. 4.2.2
Quant à l’arrêt 8C_876/2013 du 15 octobre 2014 également invoqué par l’assuré, il traite d’un cas où une personne assurée avait été reconnue médicalement apte à reprendre son activité habituelle d’employée de commerce à plein temps dès le 31.07.2012, raison pour laquelle l’assureur-accidents avait supprimé le versement de l’indemnité journalière à compter du 01.08.2012. Le Tribunal fédéral a rejeté l’argument de l’assurée selon lequel un laps de temps plus long, pendant lequel elle aurait encore dû bénéficier des indemnités journalières, aurait dû lui être imparti pour lui permettre de retrouver un emploi. Là non plus, on ne voit pas que ce cas traiterait du versement de l’indemnité journalière pendant un certain délai en cas de changement de profession.

Consid. 4.2.3
Dans le cas ayant donné lieu à l’arrêt 8C_310/2019 du 14 avril 2020, l’assurance-accidents avait mis fin aux indemnités journalières et au traitement médical de la personne assurée au 31.05.2017 et lui avait alloué une rente fondée sur un taux d’invalidité de 21% à partir du 01.06.2017, compte tenu de la stabilisation de son état de santé et d’une reprise du travail dans une activité adaptée autre que la profession habituelle à 50% à partir du 22.05.2017. La juridiction cantonale avait partiellement admis le recours de l’assuré contre la décision de l’assurance-accidents, qu’elle avait réformée en ce sens que le droit à la rente d’invalidité prenait naissance le 01.10.2017, les indemnités journalières étant allouées jusque-là. Saisi d’un recours de la personne assurée et de l’assurance-accidents, le Tribunal fédéral a considéré que l’octroi d’un délai convenable pour chercher un emploi adapté, pendant lequel le traitement médical et l’indemnité journalière devraient continuer à être alloués à la personne assurée avant le passage à la rente, ne valait que lorsque les indemnités journalières étaient supprimées en application de l’art. 6, seconde phrase, LPGA, mais pas lorsqu’elle prenaient fin sur la base de l’art. 19 al. 1 LAA, comme c’était le cas ici.

Consid. 4.2.4
Il en va de même dans le cas d’espèce qui est similaire à celui ayant fait l’objet de l’arrêt 8C_310/2019 précité et auquel il peut être renvoyé (en particulier le considérant 6.1.2).

Consid. 4.3
On ajoutera que dans l’hypothèse invoquée par l’assuré où l’on ne peut plus attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré (la première condition de l’art. 19 al. 1, première phrase, LAA étant ainsi remplie) mais où des mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité sont encore en cours ou sont imminentes (la seconde condition de l’art. 19 al. 1, première phrase, LAA n’étant ainsi pas remplie), le taux d’invalidité, et par conséquent le droit à la rente, ne peuvent certes pas être fixés. Dans ce cas toutefois, la personne assurée a droit à des indemnités journalières de l’assurance-invalidité (art. 22 ss LAI) et l’indemnité journalière de l’assurance-accidents n’est, quoi qu’en dise l’assuré, pas allouée (art. 16 al. 3 LAA).

En l’espèce, dès lors qu’ il n’y avait plus lieu d’attendre d’une poursuite du traitement médical au-delà du 30.06.2019 une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré et que des mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité n’étaient pas prévues, l’instance précédente pouvait confirmer la fin de l’octroi des indemnités journalières et du traitement médical avec effet au 30.06.2019, sans impartir à l’assuré un délai pour s’adapter aux nouvelles circonstances et lui verser les indemnités journalières pendant cette période. Dans une telle constellation, l’assureur-accidents doit clore le cas et la rente est versée dès la date où a pris fin le droit à l’indemnité journalière (qui correspond également à celle de la fin du droit à la prise en charge du traitement médical selon l’art. 10 al. 1 LAA). L’art. 19 al. 1 LAA délimite ainsi du point de vue temporel le droit à ces deux prestations temporaires et le droit à la rente.

 

Délai d’adaptation lors du passage des indemnités journalières à la rente

Consid. 4.4.1
Dans le cas ayant donné lieu à l’arrêt 8C_173/2008 du 20 août 2008, l’assureur-accidents avait réduit les indemnités journalières à 50% à partir du 01.11.2005 puis les avait supprimées à partir du 01.12.2005. Sur recours de l’assurée, le Tribunal fédéral a tout d’abord constaté que l’état de santé de l’assurée n’était pas stabilisé au 01.11.2005 et qu’il y avait lieu d’attendre de la continuation du traitement médical au-delà du 01.11.2005 une sensible amélioration de son état de santé. Se posait donc encore la question de savoir dans quelle mesure l’assurée avait été incapable de travailler entre le 01.11.2005 et le 04.04.2006. Le Tribunal fédéral a constaté que selon les renseignements médicaux concordants au dossier, l’assurée ne pouvait plus exercer son ancienne activité d’infirmière mais pourrait exercer une activité adaptée à 100% avec un rendement de 75%. Dès lors que l’assureur ne l’avait pas invitée à rechercher une activité adaptée avant de rendre sa décision du 03.10.2005, les conditions développées par la jurisprudence pour appliquer l’art. 6, seconde phrase, LPGA n’étaient pas remplies en l’espèce; l’incapacité de travail de l’assurée devait donc être déterminée sur la base de l’art. 6, première phrase, LPGA, soit dans son activité habituelle. Dans la mesure où l’assurée présentait une incapacité de travail de 100% dans son activité habituelle d’infirmière au-delà du 01.11.2005, elle avait encore droit à des indemnités journalières à 100%. En revanche, le Tribunal fédéral ne s’est pas prononcé sur la question de savoir comment l’état de santé de l’assurée avait évolué après le 04.04.2006, date de la décision sur opposition litigieuse, et à partir de quel moment le cas d’assurance pouvait être liquidé au sens de l’art. 19 al. 1 LAA.

Dans ce cas, on voit clairement que l’assureur-accidents aurait dû impartir à l’assurée un délai de trois à cinq mois depuis le 26.09.2005, respectivement depuis le 31.01.2006 pour lui permettre de retrouver un emploi adapté dans une nouvelle profession, ce qu’il n’avait pas fait avant de rendre sa décision du 03.10.2005, confirmée sur opposition le 04.04.2006. A ce moment-là, il n’était pas encore question d’une liquidation du cas au sens de l’art. 19 al. 1 LAA.

Consid. 4.4.2
Dans le cas d’espèce, on relèvera qu’il ressort du rapport de la CRR du 26.09.2018 que bien que l’état de l’assuré ne fût pas encore stabilisé, il apparaissait hautement vraisemblable qu’il ne pourrait plus exercer son ancienne activité de maçon; en revanche, une activité adaptée respectant certaines limitations fonctionnelles était raisonnablement exigible. Il ressort en outre du dossier que le 06.11.2018, l’assurance-accidents avait invité l’assuré à rechercher une nouvelle activité professionnelle. Elle avait réitéré son invitation le 12.02.2019. Aussi, dès l’automne 2018, mais au plus tard dès le mois de février 2019, il apparaissait clairement que l’assuré ne serait plus en mesure de recouvrer sa capacité de travail dans sa profession habituelle de maçon et qu’un changement de profession était raisonnablement exigible de sa part. L’assuré a donc bel et bien été invité à rechercher une activité raisonnablement exigible dans une autre profession plusieurs mois avant la décision du 21.05.2019. L’assuré a continué de percevoir des indemnités journalières à 100% jusqu’au 30.06.2019, soit pendant une période de sept mois depuis l’automne 2018, respectivement de plus de quatre mois depuis février 2019. Il a ainsi bénéficié d’un délai d’adaptation dès le moment où il est apparu qu’il ne serait plus en mesure de reprendre sa profession de maçon et qu’une activité dans un autre domaine pouvait raisonnablement être exigée de lui (art. 6, seconde phrase, LPGA; voir aussi MARGIT MOSER-SZELESS, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 36 ad art. 6 LPGA).

 

Abattement sur le salaire statistique

Consid. 6.3.1
En l’occurrence, on a vu que l’assuré est en mesure d’exercer une activité à plein temps sans diminution de rendement si l’activité respecte ses limitations fonctionnelles. Il convient donc d’examiner si celles-ci sont susceptibles d’influencer les perspectives salariales de l’assuré. Les limitations fonctionnelles de l’assuré portent sur le port de charges supérieures à 10-15 kilos de manière prolongée et/ou répétitive avec le membre supérieur gauche, le travail prolongé et/ou répétitif au-dessus du plan des épaules et les activités avec le membre supérieur gauche maintenu en porte-à-faux. Cela dit, au regard des activités physiques ou manuelles simples que recouvrent les secteurs de la production et des services (ESS 2016, tableau TA1_skill_level, niveau de compétence 1), un nombre suffisant d’entre elles correspondent à des travaux légers respectant les limitations fonctionnelles de l’assuré. Une déduction supplémentaire sur le salaire statistique ne se justifie donc pas pour tenir compte des circonstances liées au handicap de l’assuré. En effet, un abattement n’entre en considération que si, sur un marché du travail équilibré, il n’y a plus un éventail suffisamment large d’activités accessibles à l’assuré (cf. arrêt 8C_122/2019 du 10 septembre 2019 consid. 4.3.1.4).

Consid. 6.3.2
En ce qui concerne le critère de l’âge, l’assuré n’expose pas en quoi ses perspectives salariales seraient concrètement réduites sur un marché du travail équilibré à raison de son âge. En outre, il était âgé de 50 ans au moment de la clôture du cas d’assurance, soit un âge encore relativement éloigné de celui de la retraite. Quant à l’absence d’expérience et de formation, elle ne joue pas de rôle lorsque le revenu d’invalide est déterminé en référence au salaire statistique auquel peuvent prétendre les hommes effectuant des activités simples et répétitives de niveau de compétence 1, comme c’est le cas en l’espèce. En effet, ce niveau de compétence de l’ESS concerne une catégorie d’emplois ne nécessitant ni formation ni expérience professionnelle spécifique (arrêt 8C_103/2018 du 25 juillet 2018 consid. 5.2 et la référence citée).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_118/2021 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_39/2020 (f) du 19.06.2020 – Stabilisation de l’état de santé – Fin du droit à l’indemnité journalière – 19 LAA / Pas de droit de l’assuré à un délai pour s’adapter aux nouvelles circonstances ni d’indemnités journalières pendant cette période – 6 LPGA – 19 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_39/2020 (f) du 19.06.2020

 

Consultable ici

 

Stabilisation de l’état de santé – Fin du droit à l’indemnité journalière / 19 LAA

Conditions de l’art. 6, 2e phrase, LPGA ne concernent que l’indemnité journalière – Pas transposable au domaine des rentes selon art. 19 LAA

Pas de droit de l’assuré à un délai pour s’adapter aux nouvelles circonstances ni d’indemnités journalières pendant cette période

 

Assuré, née en 1961, a été victime d’accidents les 29.05.2015 et 29.12.2015, ensuite desquels elle a perçu des indemnités journalières de l’assurance-accidents.

Dans son rapport d’examen du 13.06.2018, le médecin-conseil de l’assurance-accidents a retenu que l’incapacité de travail de l’assurée dans l’activité d’aide-concierge était complète et définitive. En revanche, une pleine capacité de travail était envisageable dans une activité légère et sédentaire réalisée sous certaines conditions. Par estimation du même jour, ce médecin a évalué le taux de l’IPAI à 10%.

Le 14.06.2018, la CNA a informé l’assurée que vu la stabilisation de son état de santé, elle mettait un terme au paiement des indemnités journalières et des soins médicaux au 30.06.2018 et allait examiner son droit à d’autres prestations dès le 01.07.2018.

Par décision du 06.07.2018, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a refusé d’allouer à l’assurée une rente d’invalidité et lui a octroyé une IPAI correspondant à un taux de 10%.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 22.11.2019, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, condamnant l’assurance-accidents à verser à l’assurée des indemnités journalières du 01.07.2018 au 30.09.2018 et rejetant le recours pour le surplus.

 

TF

Consid. 3.1
L’assuré totalement ou partiellement incapable de travailler à la suite d’un accident a droit à une indemnité journalière (art. 16 al. 1 LAA). Le droit à l’indemnité journalière naît le troisième jour qui suit celui de l’accident (art. 16 al. 2, 1e phrase, LAA). Il s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou dès que l’assuré décède (art. 16 al. 2, 2e phrase, LAA). La notion d’incapacité de travail, à laquelle renvoie l’art. 16 al. 1 LAA comme condition du droit à l’indemnité journalière, est définie à l’art. 6 LPGA. Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique (art. 6, 1e phrase, LPGA). En cas d’incapacité de travail durable dans l’ancienne profession, l’assuré est en revanche tenu, en vertu de son devoir de diminuer le dommage, d’utiliser dans un autre secteur sa capacité fonctionnelle résiduelle (art. 6, 2e phrase, LPGA; JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3 e éd., Bâle 2016, n. 213 p. 973). A cet égard, la jurisprudence considère qu’un délai doit être imparti à l’intéressé pour rechercher une activité raisonnablement exigible dans une autre profession ou un autre domaine. La durée de ce délai doit être appréciée selon les circonstances du cas particulier; elle est généralement de trois à cinq mois selon la pratique applicable en matière d’assurance-maladie (ATF 129 V 460 consid. 5.2 p. 464; 114 V 281 consid. 5b in fine p. 290). A l’issue de ce délai, le droit à l’indemnité journalière dépend de l’existence d’une éventuelle perte de gain imputable au risque assuré. Celle-ci se détermine par la différence entre le revenu qui pourrait être obtenu sans la survenance de l’éventualité assurée dans la profession exercée jusqu’alors et le revenu qui est obtenu ou pourrait raisonnablement être réalisé dans la nouvelle profession (ATF 114 V 281 consid. 3c in fine p. 286; arrêt 8C_310/2019 du 14 avril 2020 consid. 6.1.2 et la référence citée).

Consid. 3.2
Si l’assuré est invalide (art. 8 LPGA) à 10% au moins par suite de l’accident, il a droit à une rente d’invalidité, pour autant que l’accident soit survenu avant l’âge ordinaire de la retraite (art. 18 al. 1 LAA). En vertu de l’art. 19 al. 1 LAA, le droit à la rente prend naissance dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme (1e phrase); le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente (2e phrase). La « naissance du droit à la rente » correspond au moment à partir duquel l’assuré peut potentiellement prétendre à un droit à la rente, indépendamment de l’octroi effectif d’une telle rente (THOMAS FLÜCKIGER, in Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, 2019, n° 7 ad art. 19 LAA, avec référence à l’ATF 143 V 148 consid. 5.3.1 p. 156). Il résulte ainsi de l’art. 19 al. 1 LAA que lorsqu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré, l’assureur doit mettre fin au paiement du traitement médical et des indemnités journalières et examiner le droit à une rente d’invalidité et à une IPAI (ATF 134 V 109 consid. 4.1 p. 114 et les références citées; arrêt 8C_443/2016 du 11 août 2016 consid. 2.2).

 

Consid. 4.1
Les juges cantonaux ont retenu que l’état de santé de l’assurée était stabilisé au 13.06.2018. Considérant que l’activité habituelle de cette dernière n’était plus exigible et qu’un changement de profession s’imposait, ils ont toutefois jugé que l’assurance-accidents aurait dû impartir à l’assurée un délai convenable pour lui permettre de chercher un nouvel emploi. Estimant qu’un délai de trois mois était raisonnable, ils ont fixé la date de la fin du versement des indemnités journalières au 30.09.2018 (et non au 30.06.2018 comme l’assurance-accidents), le droit à la rente prenant naissance le 01.10.2018 (non au 01.07.2018).

Consid. 4.2
L’assurance-accidents soutient qu’elle n’avait pas à accorder à l’assurée, à compter de la date de stabilisation médicale, un délai convenable pour chercher un emploi adapté pendant lequel l’indemnité journalière aurait dû continuer à lui être allouée avant le passage à une éventuelle rente. Cette pratique ne vaudrait que lorsque les indemnités journalières sont supprimées sur la base de l’art. 6, 2e phrase, LPGA, mais pas lorsqu’elles prennent fin en application de l’art. 19 al. 1 LAA, comme en l’espèce. Le raisonnement de la cour cantonale consacrerait ainsi une violation de l’art. 19 LAA.

Consid. 4.3
Cette critique est justifiée. La jurisprudence développée en relation avec l’obligation de diminuer le dommage en cas d’atteinte à la santé (exprimé à l’art. 6, 2e phrase, LPGA par l’exigibilité d’une activité de substitution en cas d’incapacité de travail durable; cf. consid. 3.1 supra) ne concerne en effet que l’indemnité journalière et n’est pas transposable au domaine des rentes, pour lesquelles le droit prend naissance selon d’autres conditions prévues par les lois spéciales, soit dans l’assurance-accidents l’art. 19 LAA (arrêts 8C_310/2019 précité consid. 6.1.2; 8C_443/2016 précité consid. 2.3; 8C_687/2014 du 9 septembre 2015 consid. 5.1, publié in SVR 2016 UV n° 17 p. 19; MARGIT MOSER-SZELESS, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales [Dupont/Moser-Szeless éd.], 2018, n. 38 ad art. 6 LPGA). Autrement dit, dès lors que l’état de santé de l’assuré est stabilisé – au sens de l’art. 19 al. 1, 1e phrase, LAA – et qu’il y a en conséquence lieu d’examiner s’il peut prétendre à une rente, l’assureur-accidents n’est pas tenu de lui impartir un délai pour s’adapter aux nouvelles circonstances et de continuer de lui verser les indemnités journalières pendant cette période. Il doit clore le cas et mettre un terme au paiement de l’indemnité journalière. Le versement d’une rente d’invalidité – pour autant que l’assuré y ait droit en vertu de l’art. 18 al. 1 LAA – intervient au moment où prend fin le droit à l’indemnité journalière.

Consid. 4.4
Sur la base de l’examen final du 13.06.2018, l’assurance-accidents a estimé que l’état de santé de l’assurée était stabilisé. Cette dernière ne conteste pas cette appréciation. L’assurance-accidents était donc fondée à mettre un terme au versement des indemnités journalières au 30.06.2018 et à examiner si les conditions d’octroi d’une rente d’invalidité dès le 01.07.2018 étaient réunies. C’est ainsi à tort que la juridiction cantonale l’a condamnée à verser des indemnités journalières à l’assurée du 01.07.2018 au 30.09.2018. Le recours doit par conséquent être admis.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

Arrêt 8C_39/2020 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA

Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » – Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

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Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » – Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

 

Motion Gysi 21.3716 consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour toutes les personnes exerçant une activité lucrative, qu’elles soient salariées ou indépendantes, qui permettra de couvrir les pertes de gain dues à une maladie ou à un accident. Son champ d’application sera clairement défini. En outre, la transparence, la solidarité et l’orientation sociale du système actuel seront renforcées.

 

Développement

La couverture insuffisante des travailleurs en cas de maladie et, parfois, d’accident, se traduit par des difficultés sociales et même des situations de détresse. La crise du coronavirus a non seulement mis en évidence les lacunes qui touchent les assurances sociales, mais elle les a même aggravées.

Le caractère facultatif de l’assurance indemnités journalières entraîne des carences dans cette couverture, qui peuvent notamment se faire sentir en cas d’absence prolongée pour cause de maladie ou, pour les travailleurs indépendants, à la suite d’un accident. Il peut également être à l’origine de discriminations sur le marché du travail, frappant par exemple les salariés âgés. La solidarité n’est pas garantie.

L’étude SUPSI Gli indipendenti in Svizzera – Composizione, protezione sociale, crisi pandemica montre les lacunes que présentent les assurances sociales des travailleurs indépendants, notamment en ce qui concerne la couverture maladie et accident. Rares sont en effet les indépendants à souscrire une assurance facultative. Or, une perte de gain qui se prolonge entraîne des problèmes financiers graves et affecte la prévoyance vieillesse.

Le droit actuel prévoit que l’assurance facultative d’indemnités journalières pour maladie peut être conclue soit selon la loi sur l’assurance-maladie, soit selon la loi sur le contrat d’assurance. La couverture accident est régie de son côté par la loi sur l’assurance-accidents : obligatoire pour les salariés, elle est facultative pour les indépendants. Ces réglementations sont dans l’ensemble insuffisantes et devraient donc être complétées.

Un autre problème réside actuellement dans les écarts de primes importants, tant entre sexes qu’entre branches d’activité, qui résultent notamment de l’absence de règles, d’un manque de transparence et du caractère facultatif du système, et qui entraînent des injustices supplémentaires. Il existe ainsi des branches d’activité où il n’est pas possible de s’assurer auprès de certaines compagnies d’assurance, ou alors très difficilement.

 

Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

Le Conseil fédéral s’est récemment penché sur la question d’une assurance d’indemnités journalières obligatoire à différentes occasions : notamment en juin 2017, dans le rapport rédigé en réponse au postulat Nordmann 12.3087 ; en mai 2018, dans sa réponse à l’interpellation Carobbio 18.3126 ; et en mai 2020, de manière marginale, dans sa réponse à l’interpellation Prelicz-Huber 20.3341. Dans le rapport mentionné, il a conclu que rien n’indiquait que les principaux obstacles à l’introduction d’une telle assurance obligatoire, à savoir les raisons financières et l’environnement politique, aient changé de manière significative depuis la publication le 30 septembre 2009 du rapport « Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme » (www.ofsp.admin.ch > L’OFSP > Publications > Rapports du Conseil fédéral > Rapports du Conseil fédéral de 2006 à 2015), rédigé en réponse au postulat 04.3000 de la CSSS-N. En mai 2018, il estimait en outre que  » l’aspect financier [fait] obstacle à l’instauration d’une assurance d’indemnités journalières obligatoire  » (prise de position à l’interpellation Carobbio 18.3126). Le système actuel, qui repose surtout sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, a fait ses preuves. L’assurance facultative offre une protection suffisante pour la plupart des indépendants et des salariés. Le Conseil fédéral ne dispose d’aucune donnée indiquant que cette situation a changé entre-temps. C’est pourquoi, comme il l’a exprimé à plusieurs reprises (dans ses prises de position aux motions Humbel 14.3861 et 10.3821, à la motion Poggia 12.3072, dans le rapport susmentionné rédigé en réponse au postulat Nordmann 12.3087 et dernièrement dans sa réponse à l’interpellation Carobbio 18.3126), il préfère encore aujourd’hui maintenir la réglementation en vigueur, fondée principalement sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, plutôt que d’introduire une obligation légale. De plus, il convient de noter que la plupart des pertes de revenu survenues durant la crise du coronavirus ne sont pas dues à une maladie ou à un accident, mais à des mesures étatiques, comme des fermetures ou des mises en quarantaine, qui ne sont pas couvertes par les assurances d’indemnités journalières.

Le Conseil fédéral n’estime pas non plus nécessaire d’introduire une obligation pour les indépendants dans l’assurance-accidents. En revanche, le rapport  » Numérisation – Examen d’une flexibilisation dans le droit des assurances sociales (« Flexi-Test ») « , actuellement en cours d’élaboration, se penche sur la manière de simplifier l’accès à l’assurance-accidents facultative pour les indépendants à faible revenu.

 

Proposition du Conseil fédéral du 08.09.2021

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

 

Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » consultable ici

Version italienne (Introdurre un’assicurazione obbligatoria d’indennità giornaliera in caso di perdita di guadagno dovuta a malattia o infortunio per tutti coloro che esercitano un’attività lucrativa) disponible ici

Version allemande (Einführung einer obligatorischen Taggeldversicherung bei Erwerbsausfall durch Krankheit oder Unfall für alle Erwerbstätigen) disponible ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_754/2020 (f) du 11.06.2021 – Restitution de prestations indûment touchées – Délai de péremption de la demande de restitution – 25 LPGA / Indemnités journalières versées en mains de l’employeur – 19 al. 2 LPGA – 49 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_754/2020 (f) du 11.06.2021

 

Consultable ici

 

Restitution de prestations indûment touchées – Délai de péremption de la demande de restitution / 25 LPGA

Indemnités journalières versées en mains de l’employeur / 19 al. 2 LPGA – 49 LAA

L’employeur – et non l’assuré – est obligé de restituer les IJ indûment perçues / 2 al. 1 let. c OPGA

Compensation de créances / 50 LAA

 

Assuré, né en 1977, a travaillé dès le 01.05.2015 pour B.__ Sàrl en tant que monteur de panneaux solaires.

Le 24.09.2015, il a été victime d’un accident de la route et a subi un syndrome cervical et dorsolombaire ainsi qu’une contusion au coude gauche. Le médecin traitant lui a attesté une incapacité de travail entière jusqu’au 18.01.2016. Le 17.02.2016, l’assurance-accidents a adressé à B.__ Sàrl un décompte d’indemnités journalières mentionnant un solde de 20’684 fr. 65 en faveur de cette société, en se réservant le droit de compenser le montant dû avec les créances à venir. Le 22.02.2016, l’assurance-accidents a compensé les primes encore en souffrance pour 2015 (2965 fr. 30) et 2016 (4082 fr. 35) avec le montant dû au titre d’indemnités journalières et a indiqué que le solde (13’637 fr.) serait viré sur le compte de l’employeur. Par pli du 25.02.2016, l’assurance-accidents a informé B.__ Sàrl qu’elle prenait en charge les prestations d’assurance pour les suites de l’accident de A.__ du 24.09.2015 et que celui-ci avait droit à une indemnité journalière de 183 fr. 05 par jour à partir du 27.09.2015.

Le 28.10.2016, l’assuré a été victime d’un nouvel accident en tombant d’un échafaudage et a souffert de contusions lombaires entraînant une incapacité totale de travail. Par courrier du 09.12.2016, l’assurance-accidents a informé B.__ Sàrl qu’elle prenait en charge les suites de cet évènement. Afin de pouvoir se déterminer en pleine connaissance de cause sur les prestations pour ce deuxième accident, l’assurance-accidents a demandé à l’assuré et à l’employeur de lui faire parvenir différents documents. Il ressort des fiches de salaire versées au dossier le 12.01.2017 que l’assuré aurait en octobre 2015 travaillé 205 heures et réalisé un salaire brut, sans les allocations familiales, de 7174 fr. 93; en novembre 2015, il aurait travaillé 199.5 heures pour un salaire brut de 6892 fr. 43 et en décembre 2015 189 heures pour un salaire brut de 6614 fr. 94; depuis janvier 2016, il serait payé au mois (salaire mensuel brut de 7500 fr.).

Après avoir confronté l’assuré avec ces documents le 26.04.2017 et avoir entrepris d’autres investigations, l’assurance-accidents a, par décision du 31.01.2018 confirmée sur opposition, retenu que l’assuré avait repris son travail à plein temps dès le 01.10.2015 au plus tard et qu’il n’avait donc plus droit aux indemnités journalières dès ce moment ; par conséquent, elle a réclamé à l’assuré la restitution des indemnités journalières versées à tort du 01.10.2015 au 17.01.2016, soit 19’952 fr. 45.

 

Procédure cantonale

Les juges cantonaux ont constaté en bref que les fiches de salaires montraient que l’assuré avait reçu des salaires mensuels bruts d’un montant différent en octobre, novembre et décembre 2015, alors qu’il était censé être en incapacité de travail, que des heures de travail (d’une durée mensuelle différente) y étaient mentionnées et que l’employeur lui aurait remboursé les frais de repas. Les explications fournies par l’assuré étaient peu concluantes, sauf si une activité avait été effectivement déployée.

Par jugement du 09.11.2020, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, reformant la décision sur opposition en ce sens que l’assuré devait restituer à l’assurance-accidents la somme de 12’904 fr. 80 au titre d’indemnités journalières indues.

 

TF

Restitution de prestations indûment touchées

Selon l’art. 25 al. 1, 1re phrase, LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées.

L’art. 25 al. 2 LPGA prévoit que le droit de demander la restitution s’éteint un an après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Il s’agit de délais (relatif et absolu) de péremption, qui doivent être examinés d’office (ATF 146 V 217 consid. 2.1; 140 V 521 consid. 2.1). Selon la jurisprudence, le délai de péremption relatif d’une année commence à courir dès le moment où l’administration aurait dû connaître les faits fondant l’obligation de restituer, en faisant preuve de l’attention que l’on pouvait raisonnablement exiger d’elle. L’administration doit disposer de tous les éléments qui sont décisifs dans le cas concret et dont la connaissance fonde – quant à son principe et à son étendue – la créance en restitution à l’encontre de la personne tenue à restitution (ATF 146 V 217 consid. 2.1 précité; 140 V 521 consid. 2.1 précité). Si l’administration dispose d’indices laissant supposer l’existence d’une créance en restitution, mais que les éléments disponibles ne suffisent pas encore à en établir le bien-fondé, elle doit procéder, dans un délai raisonnable, aux investigations nécessaires. Si elle omet de le faire, le début du délai de péremption doit être fixé au moment où elle aurait été en mesure de rendre une décision de restitution si elle avait fait preuve de l’attention que l’on pouvait raisonnablement exiger d’elle. En revanche, lorsqu’il résulte d’ores et déjà des éléments au dossier que les prestations en question ont été versées indûment, le délai de péremption commence à courir sans qu’il y ait lieu d’accorder à l’administration du temps pour procéder à des investigations supplémentaires (arrêts 8C_405/2020 du 3 février 2021 consid. 3.2.1; 8C_799/2017 du 11 mars 2019 consid. 5.4; 9C_454/2012 du 18 mars 2013 consid. 4 non publié in ATF 139 V 106 et les références).

 

Délai de péremption de la demande de restitution

La cour cantonale a considéré que la demande de restitution du 31.01.2018 était intervenue en temps utile, vu que les fiches de salaire des mois d’octobre 2015 à février 2016, qui étaient à l’origine des soupçons de l’assurance-accidents, lui avaient été transmises le 12.01.2017 et que ces fiches avaient nécessité des investigations complémentaires qui avaient été exécutées dans un délai raisonnable.

Contrairement à ce que prétend l’assuré, le fait que l’assurance-accidents avait reçu les fiches de salaire le 12.01.2017 et l’avait invité le 24.01.2017 à produire ses relevés bancaires des mois de janvier à octobre 2016 ne suffisait pas encore à déclencher le délai péremptoire relatif d’un an. En effet, tant la demande de verser les fiches salariales que l’invitation à produire les relevés bancaires sont intervenues dans le cadre de l’investigation concernant l’accident du 28.10.2016, la gestion du sinistre du 24.09.2015 étant close. Toujours dans le cadre de ce second accident, l’assurance-accidents a interrogé l’assuré le 13.02.2017 sur l’augmentation de son salaire entre 2015 et 2016. Ensuite, l’assurance-accidents a entrepris diverses mesures d’instruction, aussi par rapport aux suites de l’accident du 24.09.2015. Elle a notamment demandé, par courrier du 03.04.2017, l’envoi des certificats de salaire des années 2015 et 2016 de l’administration fiscale, et a procédé le 26.04.2017 à l’audition de l’assuré. Afin de vérifier ses indications lors de cette audition et pour pouvoir se prononcer sur le droit litigieux, l’assurance-accidents a poursuivi les investigations auprès de la fiduciaire de l’employeur, de l’assuré lui-même, de la Caisse cantonale d’allocations vaudoise et du Centre patronal, service des allocations familiales. Ainsi, force est de constater que la cour cantonale a considéré à juste titre que la demande de restitution du 31.01.2018 était intervenue en temps utile.

 

Bénéficiaire des prestations obligé de restituer les prestations indûment perçues

L’assuré soutient que son employeur lui aurait versé son salaire sans attendre le paiement des indemnités journalières et qu’en conséquence, l’obligation de les rembourser incomberait à l’employeur.

En vertu de l’art. 2 al. 1 OPGA, l’obligation de restituer incombe au bénéficiaire des prestations allouées indûment ou à ses héritiers (let. a), aux tiers ou aux autorités à qui ont été versées des prestations en espèces pour qu’elles soient utilisées conformément à leur but, au sens de l’art. 20 LPGA ou des dispositions des lois spéciales, à l’exception du tuteur (let. b), et aux tiers ou aux autorités à qui ont été versées après coup des prestations indues, à l’exception du tuteur (let. c). Selon cette disposition réglementaire, l’obligation de restituer incombe en principe à celui qui a effectivement perçu les prestations (cf. arrêt 9C_564/2009 du 22 janvier 2010 consid. 6.5, in SVR 2010 IV n° 45 p. 141), à savoir en premier lieu la personne assurée et ses survivants. Toutefois, des autorités ou des tiers peuvent également avoir perçu à tort des prestations (cf. SYLVIE PÉTREMAND, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 34 ad art. 25 LPGA).

Pour retenir une obligation de restitution d’un tiers, il faut examiner si celui-ci avait un droit propre aux prestations en question, découlant du rapport de prestation, et pouvait être considéré comme le bénéficiaire des prestations allouées indûment (ATF 142 V 43 consid. 3.1; arrêt 9C_211/2009 du 26 février 2010 consid. 4.3, in SVR 2010 EL n° 10 p. 27; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 4e éd. 2020, n° 51 ad art. 25 LPGA). Selon l’art. 19 al. 2 LPGA, les indemnités journalières et les prestations analogues sont versées à l’employeur dans la mesure où il continue à verser un salaire à l’assuré malgré son droit à des indemnités journalières (cf. art. 324a CO). Il s’ensuit que si ces prestations – accordées après coup ou courantes – sont indues, il incombe conformément à l’art. 2 al. 1 let. c OPGA à l’employeur de les rembourser. Il en va différemment si l’employeur agit en tant que simple organisme de paiement, par exemple dans le domaine des allocations familiales (cf. ATF 142 V 43 consid. 3.1; 140 V 233 consid. 3.3 et 4.2; arrêt 8C_432/2012 du 13 novembre 2011 consid. 5.1; JOHANNA DORMANN, in Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], 2020, n° 36 ad art. 25 LPGA; KIESER, op. cit., n° 54 ad art. 25 LPGA). Concernant l’allocation pour perte de gain pour les personnes faisant du service et en cas de maternité, le Tribunal fédéral a statué que l’employeur, qui versait le salaire à la personne assurée pendant le service, ne faisait pas office de simple organisme de paiement et pouvait ainsi être tenu à restitution d’allocations pour perte de gain payées en trop (ATF 142 V 43 consid. 3.1). Dans l’arrêt 8C_432/2012 du 13 novembre 2012, les circonstances du cas d’espèce ont amené le Tribunal fédéral à conclure que l’employée, qui avait été condamnée pénalement pour escroquerie (art. 146 CP), était aussi la destinataire des indemnités journalières excessives versées par la CNA et qu’elle pouvait donc être personnellement tenue à restitution (consid. 5.2).

En complément à l’art. 19 al. 2 LPGA, l’art. 49 LAA autorise les assureurs-accidents à confier le versement des indemnités journalières à l’employeur. Il constitue ainsi la base légale pour le versement des indemnités journalières à l’employeur au lieu de l’assuré ; toutefois, le versement est limité au montant du salaire payé par l’employeur. L’art. 19 al. 2 LPGA s’inscrit dans la continuité de l’obligation de payer le salaire en cas d’empêchement sans faute du travailleur selon l’art. 324a CO. Dans la mesure des paiements de salaire qu’il effectue, l’employeur a droit aux prestations journalières dues à cause de l’incapacité de travail assurée et est ainsi subrogé à l’assuré dans son droit aux indemnités journalières (cession légale; arrêts 8C_241/2019 du 8 juillet 2019 consid. 5.1; U 266/06 du 28 décembre 2006 consid. 2.3, non publié aux ATF 133 V 196; MARC HÜRZELER, in Basler Kommentar UVG, n° 6 s. ad art. 49 LAA). Par conséquent, l’employeur est également habilité à recourir contre les décisions correspondantes de l’administration et du tribunal cantonal des assurances sociales (arrêt U 266/06 du 28 décembre 2006 consid. 2.4 est les références, non publié aux ATF 133 V 196; HÜRZELER, op. cit., n° 12 ad art. 49 LAA).

Il arrive que les tiers ou les autorités soumis à restitution fassent valoir une prétention récursoire contre la personne assurée en remboursement des prestations indues qu’ils ont dû restituer. Il s’agit dans ce cas d’un rapport juridique autonome, par exemple d’un rapport de droit civil entre l’employeur et l’employé si l’employeur a versé le salaire pendant la période de perception des indemnités journalières et est obligé de les restituer (DORMANN, op. cit. n° 41 ad art. 25 ATSG; KIESER, op. cit., n° 56 ad art. 25 LPGA; PÉTREMAND, op. cit., n° 41 ad art..25 ATSG).

 

Il ressort du jugement attaqué que la cour cantonale n’a pas examiné le point de savoir si l’obligation de restitution des prestations d’assurance versées à tort incombe à l’assuré ou à son employeur, bien que l’assuré ait soulevé cette question déjà en instance cantonale. Par conséquent, elle n’a pas non plus fait de constatations explicites à ce sujet. Or, à l’instar de l’assurance-accidents, elle a retenu que l’assuré avait continué à déployer son activité professionnelle alors qu’il était en incapacité de travail, et qu’il avait reçu un salaire de la part de son employeur. Il ressort en outre de l’état de fait du jugement attaqué que l’assurance-accidents a informé l’employeur de l’octroi des prestations d’assurance (notamment de l’indemnité journalière de 183 fr. 05) par lettre du 25.02.2016 et que ces prestations pour la période du 24.09.2015 jusqu’au 17.01.2016 ont effectivement été versées le 24.02.2016 (après compensation avec les arriérés de primes). Il appert donc que l’employeur a continué d’effectuer des paiements au titre de salaire et que les prestations de l’assurance n’ont été versées qu’après coup. A priori, les conditions de l’art. 2 al. 1 let. b OPGA semblent donc être remplies.

Cependant, ni les constatations du jugement attaqué ni les éléments au dossier ne permettent de déterminer au degré de la vraisemblance prépondérante si l’assuré doit être considéré comme ayant été aussi le destinataire des indemnités journalières indues, de sorte qu’il pourrait être obligé de les rembourser (cf. l’arrêt 8C_432/2012 cité supra). Contrairement à ce que prétend l’assurance-accidents, le fait que l’associé-gérant de l’employeur soit le frère de l’assuré constitue certes un indice en ce sens, toutefois insuffisant à lui seul. Par conséquent, il convient d’annuler le jugement entrepris et de renvoyer la cause au tribunal cantonal pour qu’il complète l’instruction sur ce point et rende un nouveau jugement.

 

Montant à restituer

Concernant le montant à restituer, les juges cantonaux ont constaté que l’assurance-accidents avait compensé les primes restées impayées et dues par l’employeur avec les indemnités journalières (avant de verser le solde de celles-ci). Comme l’employeur était le débiteur des primes de l’assurance-accident professionnel et qu’il avait procédé à des retenues sur les salaires de son employé pour l’assurance des accidents non professionnels, il n’y avait pas lieu de faire supporter la charge de ces primes à l’assuré. De plus, comme l’assurance-accidents avait déjà procédé à la compensation desdites primes sur les indemnités journalières versées, elle ne saurait prétendre à se voir restituer d’avantage que ce qu’elle avait effectivement versé au titre d’indemnités journalières. Partant, après déduction de ces primes, l’assuré n’avait pas à restituer 19’952 fr. 45, mais 12’904 fr. 80.

L’assurance-accidents remarque qu’elle n’aurait pas obtenu une restitution d’une partie des indemnités journalières litigieuses par la compensation effectuée le 22.02.2016. Elle aurait compensé le montant qu’elle devait à l’employeur au titre d’indemnités journalières (20’684 fr. 65) avec des créances dont elle disposait à l’encontre de celui-ci, soit des arriérés des primes (7047 fr. 65). Les dettes de l’employeur envers elle s’en seraient trouvées réduites d’autant. Par conséquent, elle aurait bien alloué la somme de 20’684 fr. 65 au titre d’indemnités journalières et on ne constatait ainsi pas d’enrichissement illégitime. Vu que la compensation de créances (réglée pour l’assurance-accidents à l’art. 50 LAA) suppose que le débiteur de la créance principale soit la même personne que le créancier de la créance invoquée en compensation (ATF 125 V 317 consid. 4a; JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, p. 1067, n° 613; cf. également art. 120 al. 1 CO), et que la compensation a pour effet que les deux dettes sont réputées éteintes jusqu’à concurrence du montant de la plus faible (cf. art. 124 al. 2 CO), cette argumentation ne paraît pas sans fondement. Compte tenu de l’interdiction de la reformatio in peius devant le Tribunal fédéral (cf. art. 107 al. 1 LTF; cf. ATF 141 II 353 consid. 2; arrêt 8C_419/2018 du 11 décembre 2018 consid. 4.5 avec les références), et du fait que l’assurance-accidents n’a pas recouru contre le jugement cantonal, il n’y a toutefois pas lieu de vérifier le bien-fondé de l’argumentation de l’instance cantonale, qui est favorable à l’assuré.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, annule le jugement cantonal et renvoie la cause au tribunal cantonal pour nouveau jugement.

 

 

Arrêt 8C_754/2020 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_578/2020 (f) du 11.06.2021 – Fausse déclaration – Mention d’un 13e salaire de CHF 9000 par mois dans la déclaration d’accident – 46 al. 2 LAA / Simple tromperie suffisante pour application de l’art. 46 al. 2, 2e phrase, LAA – Pas de nécessité que la tromperie soit astucieuse comme en matière d’escroquerie

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_578/2020 (f) du 11.06.2021

 

Consultable ici

 

Fausse déclaration – Mention d’un 13e salaire de CHF 9000 par mois dans la déclaration d’accident / 46 al. 2 LAA

Simple tromperie suffisante pour application de l’art. 46 al. 2, 2e phrase, LAA – Pas de nécessité que la tromperie soit astucieuse comme en matière d’escroquerie

Rappel quant au 13e salaire pas convenu contractuellement et caractère hypothétique car tributaire des résultats de la société – Pas revenu à prendre en compte pour le calcul des indemnités journalières

 

Assuré, né en 1977, a travaillé à plein temps en tant qu’agent d’assurance depuis 2011 pour la société A.__ Sàrl (ci-après: A.__ Sàrl), dont il est associé gérant avec signature individuelle.

Par déclaration de sinistre du 19.12.2017, l’assuré a annoncé à l’assurance-accidents que le 29.11.2017, il s’était blessé au niveau de l’épaule gauche en chutant dans les escaliers ; son salaire de base était de 9000 fr. par mois, auquel s’ajoutaient des allocations familiales de 500 fr. par mois et un 13e salaire de « 9000 fr. par mois« . L’assurance-accidents a pris en charge le cas et a versé des indemnités journalières jusqu’au 19 janvier 2018 sur la base du salaire annuel maximal assuré de 148’200 fr.

Par déclaration de sinistre du 11.06.2018, l’assuré a annoncé à l’assurance-accidents avoir glissé et chuté dans sa baignoire le 22.05.2018 ; son salaire de base était de 9000 fr. par mois, auquel s’ajoutaient des allocations familiales de 500 fr. par mois et un 13e salaire de « 9000 fr. par mois« .

Selon l’extrait du compte AVS individuel produit à la demande de l’assurance-accidents, l’assuré a perçu un salaire annuel de 108’000 fr. pour les années 2015, 2016 et 2017. Le 15.08.2018, AXA a demandé à A.__ Sàrl de lui transmettre une copie des fiches de salaires remises à l’assuré pour les années 2017 et 2018, une copie de la preuve des versements des salaires à l’assuré pour la même période ainsi qu’une copie de la déclaration des salaires 2017 pour le compte de A.__ Sàrl auprès de la caisse de compensation. A.__ Sàrl a transmis à l’assurance-accidents un extrait de son relevé de compte AVS pour la période du 01.01.2018 au 17.08.2018, s’étonnant de devoir remettre des documents supplémentaires. Le 30.08.2018, l’assurance-accidents a justifié sa demande de production de documents par le fait que le salaire annuel déclaré par l’assuré dans sa déclaration de sinistre ne correspondait pas à la réalité des informations en sa possession. A.__ Sàrl a indiqué que l’assuré touchait un salaire mensuel de 9000 fr., ainsi qu’un 13e salaire de 9000 fr. et que les mentions figurant dans les déclarations d’accident concernant un 13e salaire de « 9000 fr. par mois » relevaient manifestement d’une erreur. Le 14.09.2018, A.__ Sàrl a indiqué à l’assurance-accidents qu’il convenait de se baser sur une rémunération annuelle de « 12 x 9000 fr., le 13e fai[san]t partie d’une autre sous-société de A.__ Sàrl ». L’assurance-accidents ayant demandé à l’assuré s’il avait un deuxième employeur, ce dernier a répondu que A.__ Sàrl était son seul employeur et qu’il existait une « sous-entité qui compren[ait] la même adresse et le même compte mais se différenci[ait] car elle ne fai[sai]t que du conseil et du service ».

Par décision du 26.11.2018, l’assurance-accidents a statué sur le volet LAA des sinistres des 29.11.2017 et 22.05.2018. Dans ce cadre, elle a arrêté le salaire assuré à 108’000 fr. et, pour le cas annoncé en 2018, fixé le statu quo sine au 19.06.2018 en se fondant sur l’avis de son médecin-conseil. Elle a en outre compensé le montant à restituer pour le trop-perçu en 2017 – dans le cadre duquel elle s’était basée sur le salaire déclaré de 216’000 fr., limité à 148’000 fr., en lieu et place du gain réel de 108’000 fr. – avec le montant alloué dans le cadre du sinistre de 2018.

L’assuré a fait opposition contre la décision. Par courrier du 25.01.2019, l’assurance-accidents a annoncé à l’assuré qu’elle entendait procéder à une reformatio in pejus de la décision du 26.11.2018, impliquant le refus des prestations et le remboursement des indemnités journalières payées, compte tenu des fausses déclarations de l’assuré quant au salaire qu’il avait perçu. Par décision sur opposition du 16.05.2019, l’assurance-accidents a modifié sa décision du 26.11.2018 en ce sens que le cas d’assurance était refusé pour fausse déclaration, les prestations versées devant être remboursées.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 84/19 – 114/2020 – consultable ici)

Les juges cantonaux ont retenu qu’en alléguant percevoir un salaire annuel brut permettant une indemnisation basée sur le montant maximum du gain assuré de 148’200 fr. (art. 22 al. 1 OLAA), alors même qu’il percevait en réalité un salaire de 108’000 fr., l’assuré s’était fait l’auteur d’une fausse déclaration destinée à obtenir des prestations d’assurance auquel il ne pouvait raisonnablement pas prétendre, justifiant ainsi l’application de l’art. 46 al. 2 LAA. A cet égard, la cour cantonale a retenu que les montants annoncés par l’assuré dans la déclaration d’accident, en particulier celui du 13e salaire, ne pouvaient pas être imputables à une simple erreur. En effet, le système informatique de l’assurance-accidents permettait de choisir facilement si la rémunération déclarée était mensuelle ou annuelle. La juridiction cantonale a encore retenu que l’assuré, en tant que professionnel de la branche, aurait dû être à même de remplir correctement une déclaration d’accident et se rendre compte que le montant des indemnités journalières perçues était trop élevé par rapport à ses revenus habituels. Par ailleurs, le caractère volontaire des fausses déclarations était renforcé par les variations de versions proposées et le fait que l’assuré n’avait finalement jamais perçu de 13e salaire, ce qu’il avait du reste fini par admettre après avoir vainement tenté d’apporter des explications pour le moins hasardeuses à ce sujet. Au vu de ce qui précède, la juridiction cantonale a retenu que l’assurance-accidents pouvait à juste titre refuser de prester.

Par jugement du 17.08.2020, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 46 al. 2 LAA, l’assureur peut réduire de moitié toute prestation si, par suite d’un retard inexcusable dû à l’assuré ou à ses survivants, il n’a pas été avisé dans les trois mois de l’accident ou du décès de l’assuré ; il peut refuser la prestation lorsqu’une fausse déclaration d’accident lui a été remise intentionnellement.

Cette disposition vise à réprimer un comportement dolosif tendant à obtenir de l’assurance plus que ce à quoi l’on aurait droit (JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., Bâle 2016, n° 594 p. 1063). L’établissement de l’intention dolosive est une question de fait, que le juge tranchera le cas échéant. L’assureur n’a pas besoin de rendre vraisemblable que la fausse déclaration a entraîné des complications importantes, ni même qu’un quelconque dommage lui a été causé (GHÉLEW/RAMELET/RITTER, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents [LAA], 1992, p. 176). N’importe quelle fausse déclaration contenue dans la déclaration d’accident suffit, dès lors qu’elle conduit à l’octroi de prestations d’assurance plus élevées que celles auxquelles la personne assurée aurait droit conformément à la situation effective. Tombe sous le coup de cette disposition la déclaration intentionnelle d’un salaire trop élevé, lorsque cela conduit au versement de prestations en espèces fixées sur la base d’un gain assuré trop élevé. L’assureur doit examiner une telle éventualité pour chaque prestation en particulier en respectant l’interdiction de l’arbitraire, ainsi que les principes de l’égalité de traitement et de la proportionnalité (ATF 143 V 393 consid. 6.2; arrêt 8C_68/2017 du 4 septembre 2017 consid. 4.3).

Il n’appartenait pas à l’assureur-accidents de vérifier la justesse des déclarations de l’assuré. En effet, pour que l’art. 46 al. 2, 2e phrase, LAA s’applique, une simple tromperie suffit. Il n’est pas nécessaire que cette tromperie soit astucieuse comme en matière d’escroquerie (art. 146 al. 1 CP), où l’astuce n’est pas réalisée si la dupe pouvait se protéger avec un minimum d’attention ou éviter l’erreur avec le minimum de prudence que l’on pouvait attendre d’elle (arrêt 6B_488/2020 du 3 septembre 2020, consid. 1.1; KURT PÄRLI/LAURA KUNZ in: Commentaire bâlois, Unfallversicherungsgesetz, 2019, n° 15 ad art. 46 LAA). Du reste, selon la jurisprudence, une condamnation pour escroquerie n’est pas une condition nécessaire pour faire usage de l’art. 46 al. 2 LAA (ATF 143 V 393 consid. 7.3). Or en soutenant que l’assurance-accidents aurait dû vérifier les données salariales annoncées par les recourants et remarquer elle-même qu’il y avait une erreur quant au montant du salaire annoncé, à défaut de quoi l’art. 46 al. 2, 2e phrase, LAA ne trouverait pas application en l’espèce, les recourants argumentent comme en matière d’escroquerie. Pour que l’art. 46 al. 2, 2e phrase, LAA s’applique, il n’y a pas d’exigence de prudence minimale ou de vérifications élémentaires de la part de l’assureur, ce qui ne serait pas réaliste dans le cadre d’une administration de masse. Aussi, l’argumentation des recourants qui tentent de mettre leur erreur sur le compte de l’assurance-accidents tombe à faux.

Par ailleurs, si l’on peut admettre que l’assuré ait pu se tromper une première fois dans ses déclarations parce qu’il n’avait pas prêté suffisamment attention au fait que la bande déroulante à côté de la rubrique « 13e mois » était paramétrée par défaut sur une base mensuelle et non pas annuelle, il aurait à tout le moins dû se rendre compte de son erreur au plus tard au moment de la perception des indemnités journalières. En effet, dans le décompte de prestations qu’il a reçu pour le sinistre survenu en 2017 figurait le montant du salaire annuel sur lequel était calculée l’indemnité journalière. Indépendamment du montant de celle-ci, il ne pouvait pas échapper à l’assuré, en sa qualité d’agent d’assurance, que le salaire annuel de 148’200 fr. sur la base duquel était calculée l’indemnité journalière, et qui correspondait au demeurant au montant maximum du gain assuré, était beaucoup plus élevé que le salaire de 108’000 fr. – respectivement 123’000 fr. si l’on y ajoute un 13e salaire de 9000 fr. et des allocations familiales de 500 fr. par mois – annoncé dans sa déclaration d’accident. On doit dès lors en déduire que l’assuré s’est accommodé de son « erreur », sans quoi il n’aurait pas refait la même erreur une seconde fois dans sa déclaration de sinistre de 2018.

 

En tout état de cause et quoi qu’en disent au demeurant les recourants, la déclaration d’un 13e salaire constituait déjà en soi une fausse déclaration, indépendamment d’une erreur quant à sa perception mensuelle ou annuelle, dès lors que l’assuré n’a jamais perçu de 13e salaire au cours des années 2017 et 2018, ce qu’il avait fini par admettre après avoir varié dans ses déclarations à ce sujet. En effet, dans les déclarations de sinistres de 2017 et 2018, les recourants ont annoncé un 13e salaire de 9000 fr. (par mois). Après que l’assurance-accidents eut demandé aux recourants de produire un extrait du compte individuel AVS et qu’elle eut remarqué qu’il ressortait de ce dernier que le salaire annuel de l’assuré était de 108’000 fr. (soit 9000 fr. x 12) en 2017, elle a demandé des explications. L’assuré a persisté à indiquer percevoir un 13e salaire mais a soutenu que celui-ci ne lui avait pas été versé par son employeur habituel A.__ Sàrl mais par une sous-société de ce dernier. Ce n’est que sur nouvelle demande de l’assurance-accidents que l’assuré a par la suite précisé qu’il ne s’agissait pas d’une autre société ou d’un autre employeur mais simplement d’une autre « entité » faisant partie de la même société. Ses explications à ce sujet sont toutefois sans pertinence. En effet, l’assuré a fini par admettre dans son mémoire de recours devant le Tribunal fédéral qu’il avait déclaré un 13e salaire pour les sinistres survenus en 2017 et 2018 alors qu’il s’était finalement avéré que les résultats de la société ne lui avaient pas permis de s’en octroyer un. Or si un 13e salaire n’avait pas été convenu contractuellement et n’avait qu’un caractère hypothétique car tributaire des résultats de la société A.__ Sàrl, il ne constituait pas un revenu à prendre en compte pour le calcul des indemnités journalières (cf. JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, op. cit., n° 179 p. 956), ce que les recourants ne pouvaient pas ignorer.

 

Aussi, doit-on admettre qu’en annonçant un 13e salaire pour les années 2017 et 2018, et ce quel qu’en soit le montant, les recourants ont fait intentionnellement une fausse déclaration, justifiant l’application de l’art. 46 al. 2, 2e phrase, LAA.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré et de l’employeur.

 

 

Arrêt 8C_578/2020 consultable ici

 

 

Commentaire / Remarques

Une erreur peut se produire lorsque l’employeur remplit la déclaration d’accidents.

Dans une situation telle que rencontrée par l’assurance-accidents, il aurait été judicieux de demander à l’employeur, lors de la réception de la 1e déclaration d’accident, si la personne employée percevait bien un 13e salaire de CHF 9’000 par mois ou s’il s’agissait d’une erreur. Cela n’aurait toutefois pas changé l’application de l’art. 46 al. 2, 2e phrase, LAA. Dans la pratique, il arrive qu’un 13e salaire soit inséré dans la mauvaise colonne (sur déclaration papier ou électronique). Cela étant, comme cela a été relevé par les instances judiciaires, l’erreur s’est produite deux fois, pour la même composante du salaire, avant d’arriver à la conclusion que le 13e salaire est inexistant.

Toujours dans la pratique, lorsqu’un employeur constate une éventuelle erreur dans le calcul de l’indemnité journalière ou, à tout le moins, dans le versement (1 mois d’indemnité journalière [pourtant à 80% en LAA] égal ou supérieur au salaire normal de l’employé), il devrait prendre langue avec l’assureur et éclaircir la situation. Une preuve écrite (par exemple un e-mail envoyé au gestionnaire reprenant les termes de la discussion) permet de prouver l’entretien téléphonique et son contenu.

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_785/2019 (f) du 17.08.2020 – Gain assuré pour l’indemnité journalière LAA – 15 LAA / Assuré n’exerçant pas d’activité lucrative régulière – Salaire moyen équitable par jour – 23 al. 3 OLAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_785/2019 (f) du 17.08.2020

 

Consultable ici

 

Gain assuré pour l’indemnité journalière LAA / 15 LAA

Assuré n’exerçant pas d’activité lucrative régulière – Salaire moyen équitable par jour / 23 al. 3 OLAA

 

Assuré, né en 1991, engagé depuis le 04.04.2016 en qualité de ferrailleur auprès de l’entreprise B.__ Sàrl (actuellement en liquidation). Par déclaration de sinistre du 26.05.2016, l’employeur a signalé à l’assurance-accidents que le prénommé était tombé le même jour dans un trou sur un chantier et qu’il s’était fracturé le bras droit; son salaire horaire était fixé à 28 fr. l’heure pour une occupation régulière à 100 % (contrat de durée indéterminée) et un horaire de travail de 45 heures par semaine.

Après avoir pris connaissance du contrat de travail et des décomptes de salaire pour les mois d’avril et mai 2016, l’assurance-accidents a informé l’assuré, par courrier du 15.07.2016, qu’elle allouait les prestations légales d’assurances pour les suites de l’accident du 26.05.2016 et que son droit à l’indemnité journalière était de 155 fr. 55 par jour calendaire.

A la suite d’investigations complémentaires, l’assurance-accidents a rendu une décision par laquelle elle a révisé sa décision du 15.07.2016 et a fixé l’indemnité journalière à 53 fr. par jour. En outre, elle a demandé à l’assuré le remboursement de la différence versée à tort, soit un montant de 36’565 fr. 55. Saisie d’une opposition, l’assurance-accidents l’a partiellement admise en ce sens qu’elle a renoncé à la demande de restitution des prestations versées à tort, les conditions pour une révision ou une reconsidération n’étant pas remplies, l’opposition étant pour le surplus rejetée.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/935/2019 – consultable ici)

Comme l’assurance-accidents, les juges cantonaux ont considéré qu’il n’était possible d’établir de façon fiable ni le dernier salaire reçu avant l’accident du 26.05.2016, ni l’horaire effectué par l’assuré durant cette période, vu les contradictions ressortant des différents documents versés au dossier. Procédant à une instruction complémentaire en vue d’établir le gain déterminant, la cour cantonale a notamment auditionné des témoins et a confronté les déclarations de l’assuré respectivement de son employeur avec celles des autres collaborateurs ainsi que de l’administrateur de l’entreprise. Se fondant sur les informations transmises par l’assurance-accidents, elle a constaté que l’employeur avait déclaré le salaire de l’assuré pour le mois d’avril 2016 après l’accident du 26.05.2016, alors qu’il avait déjà communiqué à l’assurance-accidents les données concernant tous ses autres collaborateurs. Quant au salaire du mois de mai 2016, il avait été annoncé le 04.07.2017 seulement, soit plus d’une année après le sinistre et près de neuf mois après la dernière communication des salaires des autres employés pour ce mois-ci. Sur la base de ces éléments, la cour cantonale a conclu qu’il y avait lieu de douter du bien-fondé des déclarations de l’assuré et de son employeur concernant non seulement le montant du salaire horaire convenu, mais également la régularité et l’ampleur de l’activité déployée par l’assuré durant les mois d’avril et mai 2016. En revanche, elle a considéré comme établi, au degré de la vraisemblance prépondérante requis, que l’assuré avait bien déployé une activité pour B.__ Sàrl en 2016, mais irrégulièrement, tout comme il l’avait fait en 2015 pour le compte du même employeur, en rappelant que son salaire avait alors été soumis à de fortes variations (13’727 fr. de janvier à juin 2015 et 10’480 fr. de septembre à décembre 2015 selon l’extrait de son compte individuel). Dans ces conditions, les juges cantonaux ont estimé que l’assurance-accidents était fondée à s’écarter du revenu déclaré par l’employeur au moment du sinistre et à se référer aux salaires mentionnés dans le compte individuel de l’assuré pour l’année 2015.

Par jugement du 10.10.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Par décision sur opposition du 14.07.2017, l’assurance-accidents a renoncé à réclamer à l’assuré la restitution des indemnités journalières versées à tort. Par conséquent, elle avait le droit de corriger ex nunc et pro futuro le montant de celles-ci, sans devoir se fonder sur un motif de révocation (reconsidération ou révision procédurale; arrêt 8C_22/2019 du 24 septembre 2019 consid. 3, non publié aux ATF 146 V 51 mais in: SVR 2020 UV n° 8 p. 23; ATF 133 V 57 consid. 6.8 p. 65).

 

Gain assuré pour l’indemnité journalière LAA

Selon l’art. 15 LAA, les indemnités journalières et les rentes sont calculées d’après le gain assuré (al. 1). Est réputé gain assuré pour le calcul des indemnités journalières le dernier salaire que l’assuré a reçu avant l’accident (art. 15 al. 2, première phrase, LAA), y compris les éléments de salaire non encore perçus et auxquels il a droit (art. 22 al. 3 OLAA).

Conformément à la délégation de l’art. 15 al. 3 LAA, le Conseil fédéral a promulgué des dispositions sur la prise en considération du gain assuré dans des cas spéciaux, notamment pour l’indemnité journalière (art. 23 OLAA). Selon l’art. 23 al. 3 OLAA, lorsque l’assuré n’exerce pas d’activité lucrative régulière ou lorsqu’il reçoit un salaire soumis à de fortes variations, il y a lieu de se fonder sur un salaire moyen équitable par jour.

A l’ATF 139 V 464, le Tribunal fédéral a considéré que le point de savoir si les conditions de l’art. 23 al. 3 OLAA – à savoir les critères de l’activité irrégulière et les fortes variations de salaire – sont réalisées doit être examiné au regard de l’activité effectivement exercée au moment de l’accident, le parcours professionnel antérieur de l’assuré n’étant pas déterminant. Le fait que l’accident soit survenu peu après la prise du travail ne change rien à cet égard (ATF 139 V 464 consid. 4.2 et 4.3 p. 470 s.; 128 V 298 consid. 2b/bb p. 301). En d’autres termes, si l’assuré n’a pas travaillé ou seulement sporadiquement dans le passé, il n’y a pas lieu de conclure à une activité irrégulière au sens de l’art. 23 al. 3 OLAA; c’est l’activité effective au moment de la survenance de l’accident qui doit être irrégulière pour entraîner l’application de l’art. 23 al. 3 OLAA; par ailleurs, la durée effective de l’engagement n’a pas une importance particulière pour calculer le gain assuré déterminant pour les indemnités journalières (ATF 139 V 464 consid. 4.4 p. 471 s.). Si les conditions de l’art. 23 al. 3 OLAA ne sont pas réalisées, le dernier salaire perçu avant l’accident dans les rapports de travail actuels est déterminant pour calculer l’indemnité journalière en vertu de l’art. 15 al. 2 LAA en liaison avec l’art. 22 al. 3 OLAA (ATF 139 V 464 consid. 4.6 p. 472; arrêt 8C_296/2013 du 14 janvier 2014 consid. 5.1).

Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible; la vraisemblance prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres possibilités revêtent une importance significative ou n’entrent raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 p. 429; 139 V 176 consid. 5.3 p. 186; 138 V 218 consid. 6 p. 221 s.).

 

Activité lucrative irrégulière – 23 al. 3 OLAA

D’après la déclaration de sinistre, le salaire convenu entre l’assuré et son employeur était de 28 fr. l’heure pour une occupation régulière de 45 heures par semaine. Contrairement aux constatations des juges cantonaux, il n’y a pas lieu de remettre en question ces éléments. Ainsi, même si dans le contrat de travail il est fait mention d’un salaire horaire de 26 fr., il sied de constater que l’employeur a précisé lors de son audition par-devant la cour cantonale qu’il s’agissait « sans doute d’une erreur », le salaire convenu étant de 28 fr. l’heure. En outre, ce salaire horaire se trouve confirmé aussi bien dans les décomptes de salaire pour les mois d’avril et mai 2016 que dans la liste des salariés de l’entreprise B.__ Sàrl. C’est aussi en vain que la cour cantonale, pour remettre en cause le salaire horaire déclaré par l’assuré, s’est référée à la Convention nationale du secteur principal de la construction en Suisse (CN 2016 – 2018, état au 01.06.2017), dans la mesure où n’y figurent que les salaires minimaux (arrêts 8C_141/2016 et 8C_142/2016 du 17 mai 2016 consid. 5.2.2.3). Il en va de même de la comparaison du salaire de l’assuré avec celui des autres ouvriers salariés actifs entre janvier et juillet 2016, dont les conditions d’engagement ne sont pas connues et dont les salaires ne sont donc pas comparables.

S’agissant du point de savoir à quel taux d’activité l’assuré avait travaillé avant la survenance de son accident, la cour cantonale a retenu qu’il aurait déployé une activité irrégulière en 2016, tout comme il l’avait fait en 2015 pour le compte du même employeur, en rappelant que son salaire avait alors été soumis à de fortes variations (13’727 fr. de janvier à juin 2015 et 10’480 fr. de septembre à décembre 2015 selon l’extrait du compte individuel). Or selon la jurisprudence, la question de savoir si les critères de l’activité irrégulière et les fortes variations de salaire au sens de l’art. 23 al. 3 OLAA sont réalisées doit être examinée au regard de l’activité effectivement exercée au moment de l’accident, le parcours professionnel antérieur de l’assuré n’étant pas déterminant. En l’espèce, il ressort des pièces du dossier que depuis son nouvel engagement auprès de B.__ Sàrl le 04.04.2016, l’assuré a travaillé à un taux d’activité de 100 %. Le fait que son salaire ait été versé en main propre par l’employeur n’y change rien, tout comme le fait que les salaires du mois d’avril et mai 2016 aient été déclarés à la caisse de compensation plus tard que ceux des autres ouvriers. Enfin, quant à la constatation des juges cantonaux selon laquelle les revenus bruts et nets dans les décomptes de salaire relatifs aux mois d’avril et de mai 2016 seraient bien supérieurs à ceux annoncés à la caisse de compensation, il s’avère en effet que seul le salaire de base (28 fr. x 180 heures, soit 5040 fr.) a été déclaré à celle-ci, sans tenir compte des autres indemnités auxquelles l’assuré prétend (vacances payées par l’employeur, 13e salaire, indemnité professionnelle journalière, pause). La question de savoir s’il s’agit d’une erreur de comptabilité, comme le soutient l’assuré, peut rester indécise, dans la mesure où ce point n’est pas déterminant pour trancher la question de savoir si l’assuré exerçait une activité irrégulière ou percevait un salaire soumis à de fortes variations (art. 23 al. 3 OLAA).

Au vu de ce qui précède, il y a lieu de constater que l’activité exercée par l’assuré auprès de B.__ Sàrl ne constituait pas une activité irrégulière au sens de l’art. 23 al. 3 OLAA. C’est par conséquent à tort que l’assurance-accidents et les juges cantonaux ont calculé l’indemnité journalière sur la base d’un salaire moyen équitable par jour, respectivement en se fondant sur le gain réalisé en 2015. L’indemnité journalière doit bien plutôt être fixée conformément à l’art. 15 al. 2 LAA en lien avec l’art. 22 al. 3 OLAA. Cela étant, il appert que seul le salaire de base, soit le montant de 5040 fr., est établi. C’est donc sur cette base que l’indemnité journalière doit être calculée et par conséquent fixée à 132 fr. 55 (5040 fr. x 12 ÷ 365 x 80 %) conformément aux art. 17 al. 1 LAA et 25 al. 1 OLAA.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_785/2019 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_403/2019 (f) du 17.04.2020 – Indemnité journalière LAA – Incapacité de travail préexistante « maladie » et incapacité de travail « accident » – 16 LAA / Rappel de la jurisprudence et de la recommandation ad hoc 13/85 « Accident et maladie concomitants »

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_403/2019 (f) du 17.04.2020

 

Consultable ici

 

Indemnité journalière LAA – Incapacité de travail préexistante « maladie » et incapacité de travail « accident » / 16 LAA

Rappel de la jurisprudence et de la recommandation ad hoc 13/85 « Accident et maladie concomitants »

 

Assuré, né en 1968, a été mis au bénéfice d’une demi-rente AI depuis le 01.09.1999. Dès 2006, il a travaillé dans un atelier protégé, à un taux de 50%. Le 14.01.2016, il a été victime d’une chute, laquelle a entraîné une fracture diaphysaire de l’humérus à droite. L’assuré a repris son activité selon l’horaire habituel dès le 12.09.2016.

A partir du 23.05.2017, l’assuré a présenté une nouvelle incapacité totale de travail. En sus des diagnostics relatifs aux atteintes orthopédiques dues à l’accident du 14.01.2016 (status post enclouage de l’humérus droit et capsulite rétractile de l’épaule droite en phase de récupération), le spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur a posé le diagnostic de dépression/anxiété traitée en milieu hospitalier.

Afin de déterminer le droit aux indemnités journalières de son assuré, l’assurance-accidents a recueilli des renseignements relatifs à l’incapacité de travail imputable à des troubles psychiatriques. Les médecins ont retenu les diagnostics de trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère, sans symptômes psychotiques (F33.2), et d’autres troubles anxieux mixtes (F41.3). Du point de vue psychiatrique, une incapacité de travail a été attestée à 90% du 11.05.2017 au 11.06.2017, de 70% du 12.06.2017 au 10.07.2017, puis dès le 10.08.2017.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a reconnu le droit de l’assuré à des indemnités journalières sur la base d’une incapacité de travail de 10% du 23.05.2017 au 11.06.2017, puis de 30% dès le 12.06.2017.

 

Procédure cantonale

Les juges cantonaux ont constaté que l’assuré avait présenté une incapacité de travail en raison de troubles psychiques à compter du 11.05.2017 au moins, soit antérieurement à la période d’incapacité de travail consécutive aux suites de l’accident de janvier 2016, qui a débuté le 23.05.2017. Dans la mesure où l’assuré n’avait pas allégué une amélioration de ses troubles psychiques, respectivement une modification de son taux d’incapacité de travail sous cet angle, la juridiction cantonale a admis que c’était à bon droit que l’assurance-accidents avait limité le droit de son assuré à des indemnités journalières calculées sur la base d’une incapacité de travail de 10% du 23.05.2017 au 11.06.2017, puis de 30% dès le 12.06.2017.

Par jugement du 09.05.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Aux termes de l’art. 16 LAA, l’assuré totalement ou partiellement incapable de travailler (art. 6 LPGA) à la suite d’un accident a droit à une indemnité journalière (al. 1) ; le droit à l’indemnité journalière naît le troisième jour qui suit celui de l’accident ; il s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou dès que l’assuré décède (al. 2) ; l’indemnité journalière de l’assurance-accidents n’est pas allouée s’il existe un droit à une indemnité journalière de l’assurance-invalidité ou à une allocation de maternité selon la loi fédérale sur les allocations pour perte de gain en cas de service et de maternité (LAPG ; al. 3). Le droit au versement de l’indemnité journalière de l’assurance-accidents suppose en outre, cumulativement, l’existence d’un rapport de causalité naturelle et adéquate entre l’atteinte à la santé et l’événement assuré (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181 et les arrêts cités ; arrêt 8C_301/2018 du 22 août 2019 consid. 4).

Le point de savoir si l’assuré perçoit ou non des prestations d’un assureur perte de gain en cas de maladie n’est pas déterminant pour l’octroi des indemnités journalières de l’assurance-accidents. L’élément décisif à cet égard réside dans l’existence ou non d’un lien de causalité entre l’événement accidentel et l’atteinte à la santé induisant une incapacité de travail. Dans l’arrêt 8C_942/2015 du 7 juillet 2016, le Tribunal fédéral a en effet jugé que l’épuisement du droit aux prestations de l’assureur perte de gain en cas de maladie n’a aucune incidence sur l’étendue du droit à des indemnités journalières de l’assurance-accidents. Il a ainsi nié qu’une incapacité de travail due initialement à un état maladif puisse, à la suite de la cessation des prestations contractuelles de l’assureur perte de gain, être mise à la charge de l’assureur-accidents, faute de lien de causalité avec l’accident (arrêt 8C_942/2015 précité, consid. 4.4; cf. aussi ATF 113 V 54 consid. 2 p. 58; arrêt 8C_380/2018 du 28 février 2019 consid. 4.1). Il n’en va pas différemment lorsque l’assuré ne bénéficie pas d’une couverture d’assurance auprès d’un assureur perte de gain en cas de maladie. Dans les deux cas, l’assureur-accidents n’est tenu de prester que pour l’incapacité de travail qui est en lien de causalité avec l’accident.

Cette solution correspond au demeurant aux recommandations de la Commission ad hoc sinistres LAA établies à l’intention des assureurs-accidents afin de garantir une application uniforme de la LAA [consultables sur le site internet de l’ASA]. Selon la Recommandation n° 13/85 intitulée « Accident et maladie concomitants », du 3 septembre 1985, révisée entièrement le 17 novembre 2008, en cas de troubles de la santé distincts, selon l’art. 16 LAA, une incapacité de gain causée par un accident est une condition pour le versement d’une indemnité journalière ; tant et aussi longtemps qu’il existe avant l’accident une incapacité de travail causée par une maladie, l’accident ne peut pas déclencher le versement d’indemnités journalières.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_403/2019 consultable ici

 

NB : L’annexe à la recommandation 13/85 donne une vision claire et simple d’une pareille situation.