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Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_736/2023 (f) du 02.10.2024 – Objet de la contestation vs objet du litige / Procédure simplifiée – Montant de l’indemnité journalière / Formalisme excessif / Obligation du mandataire professionnel

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_736/2023 (f) du 02.10.2024

 

Consultable ici

 

Objet de la contestation vs objet du litige / 49 LPGA – 52 LPGA – 56 LPGA

Procédure simplifiée – Montant de l’indemnité journalière / 51 LPGA

Formalisme excessif / 29 al. 1 Cst.

Obligation du mandataire professionnel

 

Le 30.08.2018, un assuré né en 1978, travaillant comme ferrailleur, s’est fracturé l’extrémité distale du radius droit en tombant sur son avant-bras sur un chantier. L’assurance-accidents l’a informé le 12.10.2018 qu’il avait droit à une indemnité journalière de CHF 64.25, calculée sur la base d’un salaire horaire de CHF 26 et d’un taux d’occupation de 50%, selon la déclaration de sinistre de l’employeur.

Le 16.04.2021, l’assurance-accidents a annoncé au premier mandataire de l’assuré la clôture du cas au 31.05.2021, mettant fin aux soins médicaux et à l’indemnité journalière. Le 08.07.2021, elle a rendu une décision refusant une rente d’invalidité mais octroyant une IPAI de 15%.

L’assuré, représenté par un nouveau mandataire, a fait opposition à cette décision, contestant notamment le montant de l’indemnité journalière. Il a présenté un jugement du Tribunal des prud’hommes du 05.01.2021 établissant un salaire annuel net de CHF 50’112.25 pour la période de juillet 2017 à juillet 2018, bien supérieur au salaire de CHF 29’292.50 utilisé pour le calcul des indemnités. L’assuré a demandé une adaptation des calculs et le versement de la différence.

L’assurance-accidents a rejeté l’opposition, déclarant irrecevable la demande de correction des indemnités journalières, au motif que cette question ne faisait pas partie de la décision contestée. Elle a maintenu sa décision initiale concernant le refus de rente et l’octroi de l’IPAI de 15%.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/774/2023 – consultable ici)

Le 31.01.2022, l’assuré a contesté la décision de l’assurance-accidents auprès du tribunal cantonal. Ce dernier a rendu un arrêt le 12.10.2023, déclarant irrecevables les demandes de l’assuré concernant un complément d’indemnités journalières pour la période du 07.09.2018 au 31.05.2021, ainsi que la prise en charge d’une mesure de réinsertion. Le tribunal a rejeté le reste du recours. Parallèlement, le 01.02.2022, le représentant de l’assuré a sollicité l’assurance-accidents pour réexaminer le montant de l’indemnité journalière en dehors de la procédure de recours, en se basant sur le jugement du Tribunal des prud’hommes du 05.01.2021. L’assurance-accidents a refusé cette demande le 09.03.2023, arguant que ce point avait déjà été soulevé par l’assuré dans ses écritures devant le Tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 2.2
Au vu de l’arrêt entrepris, l’objet de la contestation porte uniquement sur la recevabilité, en instance cantonale, des conclusions tendant au versement d’un complément d’indemnités journalières pour la période du 07.09.2018 au 31.05.2021. Dans la mesure où l’assuré conclut, à titre principal, à ce que l’assurance-accidents soit condamnée à lui verser des indemnités journalières de 120’416 fr. 40 sous déduction des montants déjà versés à ce titre jusqu’au 31.05.2021, ses conclusions sont irrecevables parce qu’elles vont au-delà de l’objet de la contestation. La conclusion subsidiaire de l’assuré est recevable.

Consid. 4 [résumé]
La juridiction cantonale a considéré que la communication du 12.10.2018 de l’assurance-accidents, fixant l’indemnité journalière à CHF 64.25, était une décision sous forme simplifiée selon l’art. 51 al. 1 LPGA. Elle a estimé qu’il n’était pas de son ressort de déterminer si cette décision était entrée en force ou si l’assuré pouvait invoquer un motif de révision ou de reconsidération, car elle n’avait pas été saisie d’un recours à ce sujet. La cour cantonale a jugé que le montant de l’indemnité journalière était une question distincte de celle de la cessation de cette prestation, et qu’elle n’avait donc pas à être traitée dans la décision sur opposition du 22.12.2021. Comme l’assurance-accidents ne s’était pas prononcée sur cette question dans sa décision sur opposition, la conclusion de l’assuré visant à corriger le montant de l’indemnité journalière a été déclarée irrecevable par la cour cantonale.

Consid. 5.2.1
Selon l’art. 49 al. 1 LPGA, l’assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord. L’art. 52 al. 1 LPGA prévoit que les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues, à l’exception des décisions d’ordonnancement de la procédure. Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA). La procédure d’opposition est obligatoire et constitue une condition formelle de validité de la procédure de recours de droit administratif subséquente (arrêt 9C_777/2013 du 13 février 2014 consid. 5.2.1; arrêt C 279/03 du 30 septembre 2005 consid. 2.2.2, in SVR 2006 ALV n° 13 p. 43; cf. aussi ATF 130 V 388). L’opposition est un moyen de droit permettant au destinataire d’une décision d’en obtenir le réexamen par l’autorité administrative, avant qu’un juge ne soit éventuellement saisi (cf. ATF 125 V 118 consid. 2a et les références). La procédure d’opposition porte sur les rapports juridiques qui, d’une part, font l’objet de la décision initiale de l’autorité et à propos desquels, d’autre part, l’opposant manifeste son désaccord, implicitement ou explicitement (cf. ATF 119 V 350 consid. 1b et les références). L’autorité valablement saisie d’une opposition devra se prononcer une seconde fois sur tous les aspects du rapport juridique ayant fait l’objet de sa décision initiale, quand bien même la motivation de la nouvelle décision portera principalement sur les points critiqués par l’opposant. La décision sur opposition remplace la décision initiale et devient, en cas de recours à un juge, l’objet de la contestation de la procédure judiciaire (cf. ATF 125 V 413 consid. 2).

Consid. 5.2.2
En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent en principe être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement, d’une manière qui la lie sous la forme d’une décision. Dans cette mesure, la décision détermine l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par la voie d’un recours (MEYER/VON ZWEHL, L’objet du litige en procédure de droit administratif fédéral, in Mélanges Pierre Moor, Berne 2005, n° 8 p. 439). Le juge n’entre donc pas en matière, sauf exception, sur des conclusions qui vont au-delà de l’objet de la contestation.

L’objet du litige dans la procédure de recours est le rapport juridique réglé dans la décision attaquée, dans la mesure où, d’après les conclusions du recours, il est remis en question par la partie recourante. L’objet de la contestation (Anfechtungsgegenstand) et l’objet du litige (Streitgegenstand) sont identiques lorsque la décision administrative est attaquée dans son ensemble. En revanche, les rapports juridiques non litigieux sont compris dans l’objet de la contestation, mais pas dans l’objet du litige (ATF 144 II 359 consid. 4.3; 144 I 11 consid. 4.3). L’objet du litige peut donc être réduit par rapport à l’objet de la contestation. Il ne peut en revanche pas, sauf exception (cf. consid. 6.2.3 infra), s’étendre au-delà de celui-ci (ATF 144 II 359 consid. 4.3 précité; 136 II 457 consid. 4.2).

Consid. 5.3.1 [résumé]
Dans son opposition du 08.09.2021, l’assuré a contesté la fin des indemnités journalières et demandé leur reprise. Il a également remis en question le montant de ces indemnités, réclamant que le gain assuré soit basé sur un salaire annuel net de CHF 50’112.25 au lieu de CHF 29’292.50. L’assurance-accidents, par sa décision sur opposition du 22.12.2021, a refusé d’accorder des indemnités journalières ou une rente après le 31.05.2021. Comme l’assurance-accidents n’avait pas statué sur les bases de calcul des indemnités journalières dans sa décision initiale du 08.07.2021, elle n’était pas tenue de se prononcer sur ce point, notamment sur le gain assuré, dans sa décision sur opposition. L’assuré ne peut invoquer ni le principe inquisitoire de l’art. 43 al. 1 LPGA, ni l’art. 22 al. 3 et 4 OLAA pour contester cette approche.

Consid. 5.3.2
Dans le même sens, dès lors que l’assurance-accidents avait déclaré irrecevable sa conclusion relative au calcul des indemnités journalières, les conclusions de l’assuré devant les juges cantonaux, tendant au paiement d’un montant de CHF 120’416.40 à titre d’indemnités journalières pour la période courant jusqu’au 31.05.2021, sous déduction des indemnités déjà versées, allaient au-delà de l’objet de la contestation pouvant être soumis à l’examen de la juridiction cantonale. Elles étaient donc irrecevables. L’assuré pouvait prendre pour seule conclusion à ce propos, devant les juges cantonaux, le renvoi de la cause à l’assurance-accidents pour qu’elle entre en matière sur sa contestation. L’assuré ne peut rien déduire, dans ce contexte, de l’obligation d’instruire la cause d’office découlant de l’art. 61 let. c LPGA. Enfin, contrairement à ce que soutient l’assuré, l’assurance-accidents n’avait pas « intégré » dans la décision sur opposition la question du calcul des indemnités journalières en déclarant irrecevable sa demande sur ce point, mais avait précisément refusé de le faire. Le grief de violation de l’art. 56 LPGA est donc manifestement infondé.

Consid. 6.2.1
Aux termes de l’art. 51 al. 1 LPGA, les prestations, créances ou injonctions qui ne sont pas visées à l’art. 49 al. 1 peuvent être traitées selon une procédure simplifiée. Les indemnités journalières de l’assurance-accidents peuvent faire l’objet d’une telle procédure simplifiée (cf. art. 124 OLAA a contrario; arrêt 8C_ 99/2008 du 26 novembre 2008 consid. 3.2 in SVR 2009 UV n° 21 p. 78). La prise de position de l’assureur selon cette procédure informelle n’est pas susceptible d’opposition ou de recours. Les droits de l’assuré sont garantis par la possibilité d’exiger qu’une décision formelle soit rendue (art. 51 al. 2 LPGA) (cf. VALÉRIE DÉFAGO GAUDIN, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, [Dupont/Moser-Szeless éd.], 2018, n° 9 ad. art. 51 LPGA). Une communication effectuée conformément au droit sous la forme simplifiée de l’art. 51 al. 1 LPGA peut produire les mêmes effets qu’une décision entrée en force si l’assuré n’a pas, dans un délai d’examen et de réflexion convenable, manifesté son désaccord avec la solution adoptée par l’assureur social et exprimé sa volonté que celui-ci statue sur ses droits dans un acte administratif susceptible de recours (cf. ATF 134 V 145 consid. 5.2; 129 V 110 consid. 1.2.2). En présence d’une telle réaction de l’assuré, l’assureur a l’obligation de statuer par une décision formelle selon l’art. 49 (cf. art. 51 al. 2 LPGA). Si ce dernier ne rend pas de décision, le recours pour déni de justice est ouvert (art. 56 al. 2 LPGA).

Consid. 6.2.2
Le recours devant le tribunal cantonal des assurances est une voie de droit ordinaire possédant un effet dévolutif: un recours présenté dans les formes requises a pour effet de transférer à la juridiction cantonale la compétence de statuer sur la situation juridique objet de la décision attaquée. L’administration perd la maîtrise de l’objet du litige, en particulier celle des points de fait susceptibles de fonder la décision attaquée. Conformément à la maxime inquisitoire applicable, il appartient à l’autorité de recours d’établir d’office les faits déterminants pour la solution du litige et d’administrer les preuves nécessaires (art. 61 let. c LPGA). Si l’état de fait doit être complété, elle est libre de procéder elle-même aux mesures d’instruction nécessaires ou d’annuler la décision attaquée et de renvoyer le dossier à l’administration pour qu’elle s’en charge. Après le dépôt d’un recours, il n’est en principe plus permis à l’administration d’ordonner de nouvelles mesures d’instruction qui concerneraient l’objet du litige et tendraient à une éventuelle modification de la décision attaquée (ATF 136 V 2 consid. 2.5; 127 V 228 consid. 2b/aa et les références; arrêts 8C_81/2017 du 2 mars 2017 consid. 6.2 in SVR 2017 UV n° 25 p. 83; 9C_403/2010 du 31 décembre 2010 consid. 3). Le principe de l’effet dévolutif du recours connaît une exception, en tant que l’administration peut reconsidérer sa décision jusqu’à l’envoi de son préavis à l’autorité de recours (art. 53 al. 3 LPGA).

Consid. 6.2.3
Selon une jurisprudence constante rendue dans le domaine des assurances sociales, la procédure juridictionnelle administrative peut être étendue pour des motifs d’économie de procédure à une question en état d’être jugée qui excède l’objet de la contestation, c’est-à-dire le rapport juridique visé par la décision, lorsque cette question est si étroitement liée à l’objet initial du litige que l’on peut parler d’un état de fait commun et à la condition que l’administration se soit exprimée à son sujet dans un acte de procédure au moins (ATF 130 V 501 consid. 1.2 et les références; 122 V 34 consid. 2a; arrêt 8C_124/2022 du 3 août 2022 consid. 3.2.2).

Consid. 6.2.4
Le formalisme excessif, que la jurisprudence assimile à un déni de justice contraire à l’art. 29 al. 1 Cst., est réalisé lorsque des règles de procédure sont appliquées avec une rigueur que ne justifie aucun intérêt digne de protection, au point que la procédure devient une fin en soi et empêche ou complique de manière insoutenable l’application du droit (cf. ATF 148 I 271 consid. 2.3; 132 I 246 consid. 5). De jurisprudence constante, l’exigence d’allégation est une condition légale de recevabilité (art. 42 al. 1 et 2 LTF), dont le défaut conduit à l’irrecevabilité du recours; une telle sanction n’est pas excessivement formaliste (parmi d’autres: arrêt 5A_761/2021 du 10 décembre 2021 consid. 5). Dès lors, si la validité d’un moyen de droit présuppose, en vertu d’une règle légale expresse, une motivation – même minimale -, en exiger une ne saurait constituer une violation du droit d’être entendu, ni d’ailleurs de l’interdiction du formalisme excessif (ATF 134 II 244 consid. 2.4.2).

Consid. 6.3.1
Au vu de la contestation relative au montant des indemnités journalières, soulevée par l’assuré dans l’opposition à la décision du 08.07.2021, l’assurance-accidents avait la possibilité de rendre une décision formelle sur cette question, puis en cas de nouvelle contestation, de traiter dans une seule décision sur opposition tous les aspects litigieux du droit aux prestations. Si elle estimait qu’une décision sur ce point avait déjà été rendue en procédure simplifiée et était entrée en force sans que l’assuré puisse se prévaloir d’un motif de reconsidération ou de révision, elle pouvait le constater dans une décision formelle, éventuellement dans la décision sur opposition du 22.12.2021. L’assurance-accidents s’est toutefois limitée à déclarer l’opposition irrecevable sur la question du montant des indemnités journalières, sans autre indication sur ses intentions quant à la manière de traiter la demande de nouveau calcul. Par la suite, informée du recours interjeté devant la juridiction cantonale, l’assurance-accidents a conclu à l’irrecevabilité des conclusions relatives au calcul des indemnités journalières et a refusé de statuer pendente litis sur ce point, mais toujours sans indiquer si elle envisageait ou non, ultérieurement, de statuer sur la demande de nouveau calcul. En revanche, contrairement à ce que laisse entendre l’assuré, elle n’a jamais formellement refusé de statuer au motif que la demande de nouveau calcul n’aurait pas été présentée dans une écriture distincte de l’opposition à la décision du 08.07.2021.

Consid. 6.3.2
Il aurait certainement été préférable que l’assurance-accidents précise dans la décision sur opposition qu’elle statuerait ultérieurement sur la demande de nouveau calcul des indemnités journalières pour la période courant jusqu’au 31.05. 2021. Il aurait également été souhaitable, pendant la procédure cantonale de recours, qu’elle précise ses intentions dans ce sens, dans l’hypothèse où la juridiction cantonale confirmerait l’irrecevabilité du recours sur ce point. Ces indications auraient certainement clarifié la situation procédurale pour l’assuré et évité des démarches inutiles. Par ailleurs, il est effectivement clair qu’il appartiendra à l’assurance-accidents de se prononcer sur cette demande à l’issue de la présente procédure. Il n’en reste pas moins que dans son mémoire de recours en instance cantonale, l’assuré a exclusivement pris des conclusions tendant à la condamnation de l’assurance-accidents au paiement de diverses prestations et qu’il n’a pas soulevé le grief de déni de justice. Dans cette mesure, et dès lors que l’assuré était représenté par un mandataire professionnel, il n’était pas excessivement formaliste de la part de la juridiction cantonale de se limiter à déclarer irrecevables les conclusions qu’il avait formellement prises sur le droit aux indemnités journalières litigieuses pour la période courant jusqu’au 31.05.2021, sans examiner la question d’un éventuel déni de justice. La juridiction cantonale pouvait, à ce stade, se limiter à observer qu’elle n’avait pas à se prononcer sur le montant des indemnités journalières litigieuses, ni sur le point de savoir si une décision précédente à ce propos était entrée en force, ni sur la question d’un éventuel motif de révision ou de reconsidération. On pouvait en effet attendre d’un mandataire professionnel qu’il soulève expressément le grief de déni de justice, ce qu’il admet lui-même avoir renoncé à faire au motif que son sort « aurait été incertain compte tenu du fait que la Cour cantonale était déjà saisie de la question du montant des indemnités journalières ». Par ailleurs, l’assuré ne peut tirer aucun argument de la possibilité laissée à une autorité administrative de rendre une nouvelle décision « pendente litis » sur un objet qui fait l’objet de conclusions dans un recours de droit administratif, en application de l’art. 53 al. 3 LPGA, ni de la possibilité, pour une juridiction cantonale, d’étendre l’objet du litige dont elle est saisie. Ni l’autorité administrative, ni la juridiction cantonale n’ont l’obligation d’en faire usage, l’assurance-accidents s’étant au demeurant, en l’espèce, expressément opposée à une extension de la procédure.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_736/2023 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_241/2024 (f) du 21.10.2024 – Indemnité journalière LAMal / Epuisement partiel du droit aux prestations, surindemnisation et montant des primes d’assurance encore dues

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_241/2024 (f) du 21.10.2024

 

Consultable ici

 

Indemnité journalière LAMal / 67 ss LAMal

Epuisement partiel du droit aux prestations, surindemnisation et montant des primes d’assurance encore dues / 72 al. 4 LAMal – 72 al. 5 LAMal

 

Assurée, née en 1972, employée agricole pour le compte de l’Association B.__ du 01.01.2014 au 31.10.2020. À ce titre, elle était assurée dans le cadre d’un contrat d’assurance collective, pour des indemnités journalières en cas de maladie. À compter du 01.11.2020, elle a été assurée auprès du même assureur, à titre individuel. La prime mensuelle a été fixée à CHF 178.45, puis à CHF 190.35 dès le 01.01.2021.

L’assurée a connu deux périodes d’incapacité de travail : du 13.06.2019 au 21.07.2019, puis à partir du 07.01.2020. L’assureur-maladie a versé des indemnités journalières jusqu’au 15.12.2021, date à laquelle il a résilié la couverture d’assurance, estimant que l’assurée avait épuisé son droit aux prestations (730 indemnités journalières sur 900 jours ; décision du 16.12.2021).

Le 09.08.2022, l’office AI a accordé à l’assurée une rente entière d’invalidité à compter du 01.12.2020. En raison d’une surindemnisation, l’office AI a versé CHF 26’047.35 à l’assureur-maladie pour la période du 01.12.2020 au 15.12.2021.

A la suite de ce remboursement, l’assureur-maladie a révisé sa décision du 16.12.2021, « réactivant » la couverture d’assurance à partir du 16.12.2021 et reportant la date d’épuisement du droit aux prestations au 16.10.2027, sous réserve de modifications ultérieures de la situation de l’assurée (décision de révision du 21.11.2022, confirmée sur opposition).

 

Procédure cantonale (arrêt AM 17/23 – 8/2024 – consultable ici)

Par jugement du 19.03.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
L’assurée fait en substance valoir qu’elle ne bénéficie plus d’une couverture d’assurance « au sens strict », étant donné qu’elle est en « incapacité de travail complète » et qu’elle s’est déjà intégralement acquittée de la prime d’assurance pour la période de perception des indemnités journalières de 730 jours prévue par l’art. 7 ch. 1 des CGA applicables (ouverte jusqu’au 15.12.2021 à la suite de son incapacité de travail survenue le 10.06.2019, puis le 07.01.2020). L’instance cantonale ne pouvait dès lors pas considérer qu’elle était tenue de s’acquitter d’une prime entière jusqu’à l’épuisement de son droit aux indemnités journalières, le 16.10.2027. Selon l’assurée, pareille conclusion reviendrait à ne pas respecter les règles d’équivalence prévues à l’art. 72 al. 5 LAMal, car les primes seraient complètement disproportionnées par rapport au montant des prestations et donc sans lien avec un risque assuré; autrement dit, l’assureur serait ainsi autorisé à facturer des primes sans contre-prestation adéquate.

Consid. 3.2.1
L’argumentation de l’assurée est mal fondée. Quoi qu’elle en dise, en cas d’épuisement partiel du droit aux prestations selon l’art. 72 al. 4 et 5 LAMal, la loi ne prévoit pas le droit de l’assuré de payer des primes réduites (cf. arrêt 9C_790/2018 du 9 avril 2019 consid. 3.4.4), comme l’a dûment exposé la juridiction cantonale. Certes, en cas de réduction des indemnités journalières pour cause d’incapacité partielle de travail (art. 72 al. 4 LAMal) et de surindemnisation (art. 72 al. 5 LAMal), la durée de l’indemnisation doit être prolongée jusqu’au moment où la personne assurée a perçu l’équivalent des indemnités journalières auxquelles elle aurait eu droit durant la période minimale de 720 jours (selon l’art. 72 al. 3 LAMal, respectivement de 730 jours selon les CGA applicables en l’occurrence), en fonction du taux de l’incapacité partielle de travail et à défaut de surindemnisation (cf. ATF 127 V 88 consid. 1d; 125 V 106 consid. 2b et 2c). Cela étant, la prolongation des délais relatifs à l’octroi des indemnités journalières en fonction de la réduction (conformément à l’art. 72 al. 4-5 LAMal) ne signifie pas que le montant des primes doit être diminué, voire qu’aucune prime ne doit plus être prélevée. Comme le fait valoir l’assureur-maladie, le rapport d’équivalence doit en effet être réalisé entre le montant de la prime (en l’occurrence CHF 190.35 dès le 01.01.2021) et le montant assuré (correspondant à 730 indemnités journalières complètes d’un montant de CHF 74.35 chacune).

Consid. 3.2.2
Dans ce contexte, on rappellera que le droit aux prestations d’un assureur-maladie est lié à l’affiliation (ATF 125 V 106 consid. 3) et que l’indemnité journalière n’est versée que si la prime a aussi été payée pour la période correspondante (cf. Évaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme, Rapport du Conseil fédéral du 30 septembre 2009 en réponse au postulat 04.3000 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national, du 16 janvier 2004, p. 12). Par ailleurs si le législateur a adopté des dispositions légales minimales impératives qui encadrent la pratique de l’assurance facultative d’une indemnité journalière (cf. art. 67 à 77 LAMal), notamment quant à la durée du droit à l’indemnité (art. 72 al. 3 LAMal), à la réduction de la prestation en cas d’incapacité partielle de travail (art. 72 al. 4 LAMal) et à la surindemnisation (art. 72 al. 5 LAMal), la réglementation d’autres aspects relève de la liberté contractuelle des parties (cf. arrêt K 74/02 du 16 avril 2004 consid. 2.1 et les références). Or s’agissant des primes des assurés, l’art. 76 LAMal prévoit que l’assureur en fixe le montant (al. 1 LAMal) et qu’une réduction doit intervenir si un délai d’attente est applicable au versement de l’indemnité journalière (art. 76 al. 2 LAMal). Une obligation de l’assureur de réduire le montant des primes d’assurance dans une hypothèse autre que celle visée à l’art. 76 al. 2 LAMal, notamment en cas de prolongation du versement des indemnités journalières par suite de surindemnisation selon l’art. 72 al. 5 LAMal, n’est ainsi pas prévue par la loi. Une telle obligation ne découle par ailleurs pas des CGA applicables en l’espèce. Sur ce point, on constate que l’art. 24 ch. 1 des CGA donne la possibilité à l’assureur d’adapter annuellement le taux des primes en fonction de l’évolution des sinistres, sans prévoir une telle adaptation dans le cas de la réactivation du versement d’indemnités journalières à la suite de surindemnisation. À cet égard, l’assurée ne saurait rien tirer en sa faveur de l’art. 24 ch. 2 des CGA. S’il réserve une adaptation immédiate du taux de prime lors de l’entrée en vigueur de nouvelles circonstances, celles-ci englobent les cas de fusion, de scission ou d’absorption, soit des circonstances qui concernent l’assureur. Ne sont donc pas visés les « cas de diminution importante du risque » comme il en va, selon l’assurée, lorsque la durée de versement des indemnités journalières a été prolongée conformément à l’art. 72 al. 5 LAMal.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_241/2024 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_748/2023 (f) du 06.06.2024 – Accident avant la retraite légale et incapacité de travail se poursuivant au-delà – Fin du droit aux indemnités journalières LAA lors de la stabilisation de l’état de santé, postérieur à l’âge de la retraite – 16 LAA – 19 al. 1 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_748/2023 (f) du 06.06.2024

 

Consultable ici

 

Accident avant la retraite légale et incapacité de travail se poursuivant au-delà – Fin du droit aux indemnités journalières LAA lors de la stabilisation de l’état de santé, postérieur à l’âge de la retraite / 16 LAA – 19 al. 1 LAA

Rappel et confirmation de la jurisprudence

Pas de violation du principe de l’égalité de traitement

Absence d’enrichissement légitime et absence de surindemnisation (concordance événementielle) / 62 CO – 69 LPGA

 

 

L’assurée, née en septembre 1958, travaillait depuis 1996 comme responsable des ventes. Le 01.12.2020, elle a signé un contrat de travail avec son nouvel employeur, prévoyant son emploi jusqu’à ses 64 ans (31.10.2022). Le 08.07.2021, elle a subi un accident domestique entraînant une incapacité de travail. Une expertise médicale du 05.07.2022 a estimé qu’elle pourrait reprendre son activité habituelle environ un an et demi après l’accident.

Le 19.08.2022, l’employeur a informé l’assurance-accidents que l’assurée n’avait pas exprimé le souhait de continuer à travailler après l’âge de la retraite. L’assurée a confirmé le 26.08.2022 son intention de cesser son activité au 31.10.2022. L’employeur a officialisé la fin du contrat pour cette date le 05.09.2022.

Par décision du 21.12.2022, confirmée sur opposition le 21.03.2023, l’assurance-accidents a mis un terme au versement des indemnités journalières au 31.10.2022.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/816/2023 – consultable ici)

Par jugement du 18.10.2023, admission du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision sur opposition et condamnant l’assurance-accidents à verser des du 01.11.2022 au 27.03.2023.

 

TF

Consid. 3.1.1
Aux termes de l’art. 16 LAA, l’assuré totalement ou partiellement incapable de travailler à la suite d’un accident a droit à une indemnité journalière (al. 1); le droit à l’indemnité journalière naît le troisième jour qui suit celui de l’accident (al. 2, première phrase); il s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou dès que l’assuré décède (al. 2, seconde phrase). Une personne est considérée comme incapable de travailler lorsque, pour cause d’atteinte à la santé physique, mentale ou psychique, elle ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l’exercer que d’une manière limitée ou encore seulement avec le risque d’aggraver son état (art. 6, première phrase, LPGA; ATF 134 V 392 consid. 5.1; arrêt 8C_733/2020 du 28 octobre 2021 consid. 3.1 et la référence). En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de l’assuré peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité (art. 6, seconde phrase, LPGA). L’art. 19 al. 1 LAA dispose que le droit à la rente prend naissance dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme (première phrase); le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente (seconde phrase).

Consid. 3.1.2
Selon l’art. 22 al. 3 OLAA, l’indemnité journalière est calculée sur la base du salaire que l’assuré a reçu en dernier lieu avant l’accident, y compris les éléments de salaire non encore perçus et auxquels il a droit. En principe, on ne tient pas compte de ce que l’assuré aurait gagné après l’accident. L’indemnité journalière ne se fonde donc pas sur un salaire hypothétique, mais sur le revenu dont l’assuré victime d’un accident est effectivement privé en raison de la réalisation du risque assuré (ATF 134 V 392 consid. 5.3.1; 117 V 170 consid. 5b; arrêt 8C_766/2018 du 23 mars 2020 consid. 5.3 et les références).

Consid. 3.1.3
L’indemnité journalière compense la perte de gain résultant de l’incapacité de travail, raison pour laquelle une personne assurée dont la capacité (médico-théorique) de travail est certes réduite en raison des suites de l’accident, mais qui ne subit pas de perte de gain, n’a en principe pas droit à l’indemnité journalière (ATF 134 V 392 consid. 5.3 et les références; arrêt 8C_608/2019 du 14 janvier 2020 consid. 5.2.1). Faute de perte de gain, le Tribunal fédéral a ainsi nié le droit à l’indemnité journalière d’un assuré qui avait subi un accident durant la période d’assurance prolongée de l’art. 3 al. 2 LAA, alors qu’il était en retraite anticipée (ATF 130 V 35 consid. 3). Le Tribunal fédéral s’est ensuite penché sur le cas d’une assurée qui travaillait encore au moment de son accident et qui avait atteint l’âge ordinaire de la retraite alors qu’elle était encore en incapacité de travail en raison de l’accident. Il a jugé que le droit de l’assurée à l’indemnité journalière devait être maintenu au-delà de l’âge ouvrant le droit à une rente de l’AVS, tant qu’elle n’avait pas recouvré une pleine capacité de travail ou que le traitement médical n’était pas terminé (ATF 134 V 392 consid. 5).

Consid. 3.2
Les juges cantonaux ont retenu que la stabilisation de l’état de santé de l’assurée était survenue le 27.03.2023, et que l’incapacité de travail s’était poursuivie jusqu’à cette date. Dès lors que le droit à l’indemnité journalière était né alors que l’assurée exerçait encore une activité lucrative, ce droit perdurait jusqu’au 27.03.2023 en application de la jurisprudence, malgré le fait que l’intéressée ait pris sa retraite. L’assurance-accidents, après avoir refusé le versement de l’indemnité journalière au-delà du 31.10.2022, motif pris que l’assurée n’aurait pas poursuivi d’activité lucrative après cette date, semblait d’ailleurs admettre désormais que le droit à l’indemnité journalière ne s’était pas éteint au seul motif que l’assurée était retraitée; elle se prévalait maintenant d’une interdiction de surindemnisation (cf. consid. 4 infra) pour justifier son refus de continuer à verser ses prestations.

 

Consid. 3.3
Devant le Tribunal fédéral, l’assurance-accidents conteste le droit de l’assurée à l’indemnité journalière au-delà de l’âge ordinaire de la retraite. Elle expose qu’avant même l’accident, l’assurée aurait prévu de ne plus travailler une fois l’âge de la retraite atteint, de sorte que celle-ci n’aurait subi aucune perte de gain à compter de la retraite. Elle soutient que la reconnaissance d’un droit de l’assurée à l’indemnité journalière, au-delà de l’âge ouvrant le droit à une rente de l’AVS, constituerait une inégalité de traitement entre les assurés, d’une part entre ceux subissant un accident avant l’âge de la retraite et ceux victimes d’un accident après l’âge de la retraite, et d’autre part entre ceux qui auraient continué de travailler après l’âge ordinaire de la retraite et ceux qui n’avaient pas eu cette intention. L’assurance-accidents aborde par ailleurs la question du calcul et du paiement des primes d’assurance, en exposant qu’aucune prime n’aurait été versée pour la période du 01.11.2022 au 27.03.2023 et que sans l’accident, aucun salaire n’aurait été versé à l’assurée après sa retraite.

 

Consid. 3.4
Une décision viole le principe de l’égalité de traitement consacré à l’art. 8 al. 1 Cst. lorsqu’elle établit des distinctions juridiques qui ne se justifient par aucun motif raisonnable au regard de la situation de fait à réglementer ou qu’elle omet de faire des distinctions qui s’imposent au vu des circonstances, c’est-à-dire lorsque ce qui est semblable n’est pas traité de manière identique et ce qui est dissemblable ne l’est pas de manière différente (ATF 148 I 271 consid. 2.2; 144 I 113 consid. 5.1.1; 142 V 316 consid. 6.1.1). L’inégalité de traitement apparaît ainsi comme une forme particulière d’arbitraire, consistant à traiter de manière inégale ce qui devrait l’être de manière semblable ou inversement (ATF 146 II 56 consid. 9.1; 142 V 316 consid. 6.1.1; 137 I 167 consid. 3.5).

Consid. 3.5
Le grief tiré d’une violation du principe de l’égalité de traitement est mal fondé. La situation d’un assuré actif victime d’un accident avant la retraite est différente de celle d’un individu accidenté après qu’il a pris sa retraite; le premier exerce une activité lucrative au moment de l’accident et se trouve privé de son salaire ou d’une partie de celui-ci en cas d’incapacité de travail, alors que le second ne perçoit aucun salaire – et ne connaît donc aucune perte de gain – au moment de l’accident. L’un peut ainsi prétendre à l’octroi d’indemnités journalières en vertu de l’art. 16 LAA, l’autre non. Le moment auquel s’éteint le droit à l’indemnité journalière doit être fixé sans égard à la situation de personnes qui ne pouvaient pas prétendre à un tel droit.

Pour le surplus, la poursuite du versement des indemnités journalières à un assuré au-delà de l’âge ordinaire de la retraite, indépendamment du point de savoir s’il aurait ou non continué à exercer une activité lucrative après cette échéance, résulte du fait que l’indemnité journalière est calculée de manière abstraite et rétrospective, sur la base du revenu perçu avant l’accident. Pour éviter des lacunes d’assurance et pour des raisons de simplification administrative, le législateur a renoncé à mettre fin au versement des indemnités pour les assurés qui auraient cessé leur activité après l’âge de la retraite, pour autant que le droit aux indemnités ait pris naissance auparavant. Il a également renoncé à appliquer à cette situation une réglementation analogue à celle prévue par la jurisprudence en cas d’accident subi pendant une période d’assurance prolongée par un assuré en retraite anticipée (ATF 130 V 35 [cf. consid. 3.1 supra]; cf. Message du 30 mai 2008 relatif à la modification de la LAA [FF 2008 4877], p. 4895). Il s’agit d’un choix du législateur fédéral, guidé par des motifs de praticabilité, dont il n’y a pas lieu de s’écarter (cf. art. 190 Cst.; ATF 149 I 41 consid. 6.3; 143 V 9 consid. 6.2).

Pour le reste, l’arrêt 8C_811/2008, cité par l’assurance-accidents, ne lui est d’aucun secours. Cet arrêt confirme la jurisprudence publiée aux ATF 134 V 392, qu’il n’y a pas lieu de remettre en cause. Par ailleurs, le moment auquel les primes d’assurance ont été versées et le calcul de celles-ci ne constituent pas des éléments pertinents. C’est à bon droit que les premiers juges ont reconnu le droit de l’assurée à l’indemnité journalière jusqu’au 27.03.2023. Les griefs de l’assurance-accidents s’avèrent mal fondés.

 

Consid. 4
L’assurance-accidents soutient qu’elle devrait être dispensée du versement de l’indemnité journalière à compter du 01.11.2022 pour cause de surindemnisation de l’assurée. À défaut, l’assurée s’enrichirait de manière illégitime au sens de l’art. 62 CO.

Consid. 4.1.1
Selon l’art. 68 LPGA, sous réserve de surindemnisation, les indemnités journalières et les rentes de différentes assurances sociales sont cumulées. L’art. 69 al. 1 LPGA prévoit que le concours de prestations des différentes assurances sociales ne doit pas conduire à une surindemnisation de l’ayant droit (première phrase); ne sont prises en compte dans le calcul de la surindemnisation que des prestations de nature et de but identiques qui sont accordées à l’assuré en raison de l’événement dommageable (seconde phrase). L’art. 69 al. 2 LPGA précise qu’il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations sociales légalement dues dépassent, du fait de la réalisation du risque, à la fois le gain dont l’assuré est présumé avoir été privé, les frais supplémentaires et les éventuelles diminutions de revenu subies par les proches. Aux termes de l’art. 69 al. 3 LPGA, les prestations en espèces sont réduites du montant de la surindemnisation (première phrase); sont exceptées de toute réduction les rentes de l’AVS et de l’AI, de même que les allocations pour impotents et les indemnités pour atteinte à l’intégrité (deuxième phrase); pour les prestations en capital, la valeur de la rente correspondante est prise en compte (troisième phrase).

Consid. 4.1.2
L’art. 69 al. 1 LPGA pose le principe de la concordance des droits (« Kongruenzprinzip »). Cela signifie que pour être coordonnées au sens de l’art. 68 LPGA, les indemnités journalières et les rentes doivent impérativement remplir ces critères (GHISLAINE FRÉSARD-FELLAY/JEAN-MAURICE FRÉSARD, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 12 ad art. 68 LPGA et les références). Selon ce principe, qui a une porte générale dans l’assurance sociale (ATF 142 V 75 consid. 6.3.1), les prestations sociales concomitantes concordent lorsque les assureurs sociaux sont tenus à verser des prestations de même nature et but, pour la même période, pour la même personne et pour le même événement dommageable. Aussi, une concordance au niveau de l’événement dommageable ainsi qu’une concordance fonctionnelle (ou matérielle) doivent notamment exister (ATF 135 V 29 consid. 4.1; arrêts 9C_21/2021 du 14 janvier 2022 consid. 3.2; 9C_43/2018 du 19 octobre 2018 consid. 5.2; FRÉSARD-FELLAY/FRÉSARD, op. cit., n° 16 ad art. 69 LPGA). La concordance matérielle suppose que d’un point de vue économique, les prestations aient la même fonction et la même nature, alors que la concordance événementielle postule que les prestations sont consécutives au même événement dommageable (ATF 131 III 160 consid. 7.2; 126 III 41 consid. 2; FRÉSARD-FELLAY/FRÉSARD, op. cit., n° 19 et 22 ad art. 69 LPGA).

Pour déterminer, en cas de surindemnisation, laquelle des prestations en concours doit être réduite, il convient de se fonder sur l’ordre de priorité figurant aux art. 64 à 66 LPGA ou sur les dispositions légales spéciales applicables (arrêt U 200/05 du 16 février 2006 consid. 2.2; FRÉSARD-FELLAY/FRÉSARD, op. cit., n° 55 ad art. 69 LPGA; MARC HÜRZELER, in Frésard-Fellay/Klett/Leuzinger [éd.], Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, n° 41 ad art. 69 LPGA).

Consid. 4.2
Comme l’ont exposé les juges cantonaux, la concordance événementielle doit être niée. Le versement de l’indemnité journalière par l’assurance-accidents trouve son fondement dans la survenance de l’accident du 08.07.2021, tandis que l’allocation de la rente de l’AVS a pour origine l’arrivée de l’assurée à l’âge de la retraite. En outre, à supposer que l’art. 62 CO s’applique au cas d’espèce, au moins une des conditions de l’enrichissement illégitime (cf. arrêt 5A_819/2021 du 9 février 2022 consid. 3.2.1 et les références) fait défaut. Le versement de l’indemnité journalière à l’assurée ayant un fondement légal, il n’y a pas d’absence de cause légitime à son enrichissement ni paiement d’un indu à son avantage. En tout état de cause, il n’y a pas de principe général prohibant la surindemnisation dans le domaine des assurances sociales (ATF 134 III 489 consid. 4.1; 135 V 29 consid. 4.3), comme semble le penser l’assurance-accidents. L’arrêt entrepris échappe ainsi à la critique également en tant qu’il écarte toute réduction des prestations dues à l’assurée pour cause de surindemnisation.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents.

 

Arrêt 8C_748/2023 consultable ici

 

Remarques personnelles :

Il est fréquent d’observer dans la pratique que le versement de l’indemnité journalière LAA cesse au moment où la personne assurée atteint l’âge de la retraite. Cette situation est rarement contestée par ces dernières, car elles commencent alors à percevoir leurs rentes de vieillesse (AVS et LPP). Je pense que cette pratique ne résulte pas d’une intention malveillante des assureurs-accidents, mais plutôt d’une compréhension incomplète du système par les gestionnaires de dossiers.

Il est également important de sensibiliser les médecins traitants à cette problématique. En effet, ils ont tendance à déclarer la fin de l’incapacité de travail lorsque leur patient-e atteint l’âge de la retraite, sans nécessairement tenir compte des spécificités du droit des assurances sociales en la matière.

Bien que la jurisprudence ne prêtât pas à interprétation, le présent arrêt du Tribunal fédéral dissipe tout doute éventuel. Il énonce de manière explicite et sans ambiguïté la position de notre Haute Cour sur ce point.

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_141/2023 (f) du 05.06.2024, destiné à la publication – Montant de l’indemnité journalière AI d’un assuré indépendant – Interprétation par le TF de l’art. 23 al. 3 LAI – Revenu déterminant au sens de l’art. 23 al. 3 LAI

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_141/2023 (f) du 05.06.2024, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Montant de l’indemnité journalière AI d’un assuré indépendant / 23 LAI – 21 RAI

Interprétation par le TF de l’art. 23 al. 3 LAI

Revenu déterminant au sens de l’art. 23 al. 3 LAI – Revenu soumis au prélèvement de cotisations servant de base pour la fixation des cotisations et non celui sur lequel des cotisations ont effectivement été prélevées

 

Assuré ayant exploité à titre indépendant un commerce d’importation de produits exotiques. Il a déposé une demande AI le 18.08.2017. Après plusieurs mesures d’instruction, notamment sur le plan médical, l’office AI a octroyé à l’assuré une mesure d’orientation professionnelle du 30.05.2022 au 31.07.2022. En se fondant sur un revenu annuel (brut) déterminant de CHF 5’862.79, il a fixé le montant des indemnités journalières de l’assurance-invalidité à CHF 13.60 par jour (décision du 7 juillet 2022).

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1167/2022 – consultable ici)

Dans le cadre de la procédure de recours, l’office AI s’est rallié à une prise de position du service juridique de la caisse de compensation, selon laquelle le montant des indemnités journalières devait se fonder sur le revenu annuel déterminant de l’année 2013 (année précédant la survenance de l’atteinte à la santé), soit sur un montant annuel (brut) de CHF 9’333. Par arrêt du 22.12.2022, admission partielle et réformation de la décision en ce sens que l’indemnité journalière s’élève à CHF 21.60 à compter du 30.05.2022.

 

TF

Consid. 2.1
Selon l’art. 23 LAI, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2012, l’indemnité de base s’élève à 80% du revenu que l’assuré percevait pour la dernière activité lucrative exercée sans restriction due à des raisons de santé; toutefois, elle s’élève à 80% au plus du montant maximum de l’indemnité journalière fixée à l’art. 24 al. 1 LAI (al. 1). L’indemnité de base s’élève, pour l’assuré qui suit des mesures de nouvelle réadaptation au sens de l’art. 8a LAI, à 80% du revenu qu’il percevait immédiatement avant le début des mesures; toutefois, elle s’élève à 80% au plus du montant maximal de l’indemnité journalière (al. 1bis). Le calcul du revenu de l’activité lucrative au sens des al. 1 et 1bis se fonde sur le revenu moyen sur lequel les cotisations prévues par la LAVS sont prélevées (revenu déterminant) (al. 3).

Le Conseil fédéral a précisé dans le RAI la base de calcul des indemnités journalières pour différentes catégories d’assurés (art. 21 ss RAI), notamment ceux exerçant une activité indépendante. Selon l’art. 21quater al. 1 RAI, l’indemnité journalière pour les personnes de condition indépendante est calculée d’après le dernier revenu obtenu sans atteinte à la santé, ramené au gain journalier, soumis au prélèvement des cotisations conformément à la LAVS. L’indemnité journalière pour les assurés qui rendent vraisemblable que, durant la période de réadaptation, ils auraient entrepris une activité lucrative indépendante d’une assez longue durée est calculée d’après le revenu qu’ils auraient pu en obtenir (art. 21quater al. 2 RAI).

Selon l’art. 21 al. 3 RAI, lorsque la dernière activité lucrative exercée par l’assuré sans restriction due à des raisons de sa santé remonte à plus de deux ans, il y a lieu de se fonder sur le revenu que l’assuré aurait tiré de la même activité, immédiatement avant la réadaptation, s’il n’était pas devenu invalide.

Consid. 2.2
Selon le chiffre 0835 de la circulaire de l’OFAS concernant les indemnités journalières de l’assurance-invalidité (CIJ), en vigueur depuis le 1er janvier 2022, pour les personnes de condition indépendante, le revenu déterminant pour le calcul de l’indemnité journalière des personnes de condition indépendante se fonde sur le dernier revenu d’activité lucrative, converti en revenu journalier, précédant la survenance de l’atteinte à la santé, et sur lequel des cotisations AVS ont été prélevées (VSI 2002 p. 187). Peu importe que les cotisations de l’année considérée aient fait l’objet d’une décision entrée en force. D’éventuelles décisions de réduction ou de remise ne sont pas davantage à prendre en compte (anciennement ch. 3039 CIJ, dans sa teneur du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2021).

 

Consid. 3.1
La juridiction cantonale a retenu que l’assuré avait droit à une indemnité journalière de CHF 21.60 par jour pour la période du 30.05.2022 au 31.07.2022 (CHF 9’333  x 1,0349 / 360 x 0,80). Selon l’extrait du compte individuel AVS, le revenu annuel (brut) de l’assuré s’élevait à 66’400 fr. pour l’année 2013. Les cotisations sociales correspondantes n’avaient cependant pas été acquittées par l’assuré dans leur totalité. Pour l’année 2013, l’assuré avait uniquement versé les cotisations correspondant à un revenu annuel (brut) de 9’333 fr., le solde des créances de cotisations étant présumé irrécouvrable. Aussi, la caisse de compensation avait inscrit dans le compte individuel AVS le revenu annuel (brut) ayant servi à fixer les cotisations pour l’année 2013 (66’400 fr.), puis corrigé ce revenu par une inscription « en moins » (à hauteur de 57’067 fr.; conformément au ch. 2346 de la directive de l’OFAS concernant le certificat d’assurance et le compte individuel [D CA/CI]). Le montant de 9’333 fr. (66’400 fr. – 57’067 fr.) avait ensuite été actualisé à un taux de 3,49%, selon les données de l’Office fédéral de la statistique.

Consid. 3.2
Invoquant une violation des art. 23 LAI et 21 quater RAI, l’assuré reproche à l’autorité précédente de n’avoir pas tenu compte du gain « réellement réalisé ». En particulier, il reproche à la juridiction cantonale d’avoir fixé le montant de ses indemnités journalières sur la base du revenu sur lequel des cotisations AVS avaient été effectivement versées (9’333 fr., avant indexation). Il demande à ce que ses indemnités journalières soient fixées sur la base du revenu ayant servi à fixer les cotisations AVS de l’année 2013 (66’400 fr., avant indexation).

 

Consid. 4
L’argumentation de l’assuré soulève la question de savoir quel est le revenu déterminant au sens de l’art. 23 al. 3 LAI: celui sur lequel des cotisations ont effectivement été prélevées, comme l’a retenu la juridiction cantonale, ou celui qui est soumis au prélèvement de cotisations et sert de base pour la fixation des cotisations, comme le prétend l’assuré.

Consid. 4.1
La loi s’interprète en premier lieu selon sa lettre (interprétation littérale). Si le texte n’est pas absolument clair, si plusieurs interprétations sont possibles, il convient de rechercher quelle est la véritable portée de la norme, en la dégageant de tous les éléments à considérer, soit notamment des travaux préparatoires (interprétation historique), du but de la règle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose, singulièrement de l’intérêt protégé (interprétation téléologique) ou encore de sa relation avec d’autres dispositions légales (interprétation systématique). Le Tribunal fédéral ne privilégie aucune méthode d’interprétation, mais s’inspire d’un pluralisme pragmatique pour rechercher le sens véritable de la norme; il ne se fonde sur la compréhension littérale du texte que s’il en découle sans ambiguïté une solution matériellement juste (ATF 149 IV 9 consid. 6.3.2.1; 147 V 242 consid. 7.2; 146 V 87 consid. 7.1 et les références).

Consid. 4.2
L’interprétation littérale part du texte de la loi. Selon l’art. 23 al. 3 LAI, le calcul du revenu de l’activité lucrative au sens des al. 1 et 1bis se fonde sur le revenu moyen sur lequel les cotisations prévues par la LAVS sont prélevées (« […] bildet das durchschnittliche Einkommen, von dem Beiträge nach dem AHVG erhoben werden »; « […] è determinante il reddito medio sul quale sono riscossi i contributi secondo la LAVS »). Selon les termes de la disposition, celle-ci constitue une règle de calcul du « revenu déterminant » (« massgebendes Einkommen », « reddito determinante »), dont le législateur décrit les modalités. Or la lecture littérale de l’art. 23 al. 3 LAI n’indique pas, à elle seule, ce qu’il faut entendre par le revenu « sur lequel les cotisations sont prélevées », soit s’il s’agit du revenu sur lequel des cotisations ont été versées, d’une part, ou celui sur lequel celles-ci sont fixées ou celui qui est soumis au prélèvement des cotisations, d’autre part. Une interprétation purement littérale est en outre rendue plus difficile par les variations linguistiques de la disposition, le législateur usant des termes « prélever » en français (prendre avant un partage), « erheben » en allemand (percevoir) et « riscuotere » en italien (encaisser). De plus, au chiffre 0835 CIJ, censé expliciter le cadre législatif, l’OFAS a repris en allemand le texte de l’art. 23 al. 3 LAI (« nach dem AHVG erhoben werden »). Dans les versions française et italienne, il a modifié le temps du verbe (« ont été prélevées »; « sono stati prelevati »), exprimant que des cotisations ont été versées sur le revenu déterminant. À elle seule, l’interprétation littérale de l’art. 23 al. 3 LAI, même lue en corrélation avec la CIJ, ne permet pas d’infirmer, quoi qu’en dise l’assuré, les conclusions de la juridiction cantonale.

Consid. 4.3
Sur le plan historique, il convient de procéder à un bref rappel de l’origine de la disposition en cause, en lien avec l’évolution législative des normes pertinentes.

Consid. 4.3.1
Selon l’ancien art. 24 al. 1 LAI, dans sa version en vigueur du 1er juillet 1999 (6 e révision du régime des allocations pour perte de gain [APG]) au 31 décembre 2003 (4 e révision de la LAI), les dispositions de la LAPG qui régiss[aient] le mode de calcul et les taux maximaux des allocations s’appliqu[aient] aux indemnités journalières. Aux termes de l’ancien art. 24 al. 2 LAI, dans sa teneur en vigueur du 1er janvier 1960 au 31 décembre 2003 (RO 1959 863), pour le calcul de l’indemnité journalière revenant à l’assuré ayant exercé une activité lucrative, le revenu du travail acquis dans sa dernière activité exercée en plein [était] déterminant.

Interprétant cette disposition, l’ancien Tribunal fédéral des assurances a jugé qu’était déterminant le revenu que la personne assurée avait effectivement réalisé avant la survenance de l’atteinte à sa santé, sans qu’il soit nécessaire que des cotisations aient été prélevées sur ce revenu selon l’art. 2 LAI (arrêt I 365/00 du 28 novembre 2001 consid. 4a/aa et 4a/ee, publié in VSI 5/2002 p. 187). Rien ne permettait en particulier d’affirmer que, par le revenu du travail acquis dans sa dernière activité exercée en plein, il était fait référence au dernier revenu soumis à l’obligation de cotiser (arrêt I 365/00 précité consid. 4a/bb). Le Tribunal fédéral des assurances a de plus rappelé que les indemnités journalières de la LAI avaient pour but de garantir à l’assuré et à ses proches l’assise matérielle nécessaire à leur existence pendant la période de la réadaptation. Les moyens nécessaires à cette fin ne pouvaient pas être définis de manière générale, mais dépendaient de divers facteurs, variables au fil du temps. Le Tribunal fédéral des assurances en a conclu que cela plaidait plutôt en faveur d’une prise en compte, pour le calcul des indemnités journalières, de facteurs déterminants actuels, soit de facteurs les plus proches possibles de la date de la survenance de l’atteinte à la santé, sans qu’il ne soit exigé que des cotisations aient été prélevées sur les revenus en question au sens de l’art. 2 LAI (arrêt I 365/00 précité consid. 4a/cc).

Consid. 4.3.2
Dans le cadre de la 4e révision de la LAI, entrée en vigueur le 1er janvier 2004, le législateur n’a pas maintenu le lien entre le régime des APG et celui des indemnités journalières. Il a créé un régime propre à la LAI (art. 22 ss LAI), qui s’inspire du système d’indemnités journalières de la LAA (Message du CF concernant la 4 e révision de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité, FF 2001 3095 ch. 2.3.2; ERWIN MURER, Invalidenversicherungsgesetz [Art. 1-27 bis IVG], 2014, n° 10 et 19 ad art. 23-25). Le législateur a tout d’abord introduit à l’art. 23 al. 1 LAI une disposition qui reprend en substance la teneur de l’ancien art. 24 al. 2 LAI (arrêts 9C_126/2010 du 28 septembre 2010 consid. 2.1; I 1081/06 du 23 octobre 2007 consid. 3.1; MEYER/REICHMUTH, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung IVG, 4 e éd. 2023, n° 1 ad art. 23 LAI). Partant, les conditions donnant droit à une indemnité journalière sont demeurées identiques à celles prévues dans la réglementation en vigueur jusqu’au 31 décembre 2003 (Message précité, FF 2001 3128 ch. 4.2). Puis, le législateur a inséré à l’art. 23 al. 3 LAI – sans débat aux Chambres fédérales (BO 2003 CN 1937; BO 2003 CE 756) – un nouvel alinéa, selon lequel est déterminant pour le calcul du revenu de l’activité lucrative au sens de l’al. 1 le revenu moyen sur lequel les cotisations prévues par la LAVS sont prélevées (revenu déterminant).

Consid. 4.3.3
Dans le cadre de la 6e révision AI, premier volet, le législateur a enfin complété l’art. 23 al. 3 LAI par la mention « de l’art. 1bis « , pour tenir compte de l’introduction de l’art. 23 al. 1bis LAI, et l’a reformulé.

Consid. 4.3.4
Il résulte de cet aperçu que le législateur a souhaité que les conditions de l’art. 23 LAI donnant droit à une indemnité journalière de la LAI demeurent identiques à celles prévues dans la réglementation en vigueur jusqu’au 31 décembre 2003 (Message précité, FF 2001 3128 ch. 4.2). Dans ces conditions, d’un point de vue historique, il n’y a pas lieu de s’écarter des considérations de l’arrêt I 365/00 précité, selon lesquelles le revenu déterminant pour le calcul des indemnités journalières est celui effectivement réalisé avant la survenance de l’atteinte à la santé, sans égard au fait que des cotisations aient été prélevées sur ce montant

(consid. 4.3.1 supra). L’OFAS renvoie d’ailleurs à cet arrêt au chiffre 0835 CIJ.

Consid. 4.4
Sous l’angle systématique, l’art. 23 al. 1 LAI règle le montant de l’indemnité de base et prévoit en même temps une garantie minimale et un montant maximum (Message précité, FF 2001 3128 ch. 4.2). Selon cet alinéa, le calcul de l’indemnité journalière s’opère sur la base du revenu que l’assuré percevait pour la dernière activité lucrative exercée sans restriction due à des raisons de santé. Dès lors que le législateur s’est inspiré du système d’indemnités journalières de la LAA (consid. 4.3.2 supra), l’art. 23 al. 3 LAI décrit ensuite les modalités du calcul. En ce sens, à la différence du « gain assuré » de la LAA (cf. art. 17 al. 1 LAA), le législateur a introduit la notion du « revenu déterminant », soit le revenu moyen sur lequel les cotisations prévues par la LAVS sont prélevées.

Dans le cadre des dispositions d’exécution de l’art. 23 LAI, parmi les précisions sur la base de calcul des indemnités journalières pour différentes catégories d’assurés (art. 21 ss RAI), le Conseil fédéral a prévu une règle concernant les assurés exerçant une activité indépendante. Selon l’art. 21 quater al. 1 RAI, le calcul de l’indemnité journalière pour les personnes de condition indépendante se fonde sur le dernier revenu obtenu sans atteinte à la santé, ramené au gain journalier, soumis au prélèvement des cotisations conformément à la LAVS. L’exigence que le revenu en cause soit « soumis au prélèvement des cotisations conformément à la LAVS » (« von dem Beiträge nach dem AHVG erhoben werden »; « soggetto al prelievo dei contributi conformemente alla LAVS ») est formulée de telle manière qu’on ne peut en déduire la condition d’un prélèvement effectif des cotisations.

Consid. 4.5
Ensuite des éléments qui précèdent, la volonté du législateur est claire. Les interprétations historique et systématique conduisent à retenir que l’art. 23 al. 1 LAI, lu en corrélation avec les art. 17 ss RAI, ne prévoit nullement que les cotisations sont réputées formatrices des indemnités journalières de la LAI dans la mesure seulement où elles sont versées. Au contraire, il y a lieu de comprendre que l’art. 23 al. 1 LAI, en lien avec l’art. 21quater al. 1 RAI, prévoit que l’indemnité journalière pour les personnes de condition indépendante est calculée d’après le dernier revenu obtenu sans atteinte à la santé, ramené au gain journalier, soumis au prélèvement des cotisations conformément à la LAVS (et non pas celui sur lequel des cotisations ont effectivement été prélevées).

C’est le lieu d’ajouter qu’en ce qui concerne le revenu soumis au prélèvement des cotisations conformément à la LAVS, les conditions pour une modification du revenu déterminant (art. 21sexies RAI) ou une réduction de l’indemnité journalière (art. 21septies RAI) ne dépendent pas du versement ultérieur des cotisations sociales. Au contraire, le ch. 0835 CIJ précise expressément que d’éventuelles décisions de réduction ou de remise des cotisations (au sens de l’art. 11 LAVS) ne doivent pas être prises en compte. Il n’en va pas différemment si les cotisations sociales sont ultérieurement amorties car irrécouvrables.

Consid. 4.6
En conséquence de ce qui précède, la juridiction cantonale a fait une application erronée du droit fédéral en fixant le revenu déterminant au sens de l’art. 23 al. 3 LAI en fonction du « revenu pour lequel l’assuré avait matériellement versé les cotisations » (de CHF 9’333.) et en corrigeant en conséquence le revenu de l’année 2013 soumis aux cotisations (de CHF 66’400).

Consid. 5
Bien fondé, le recours doit être admis, ce qui conduit au renvoi de la cause à l’office AI pour qu’il fixe le montant des indemnités journalières dues à l’assuré en fonction du revenu déterminant de CHF 66’400 (avant indexation).

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_141/2023 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, News - Informations

Indemnités journalières en cas de rechute d’un accident initialement non assuré par la LAA: le Conseil fédéral lance la procédure de consultation

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Indemnités journalières en cas de rechute d’un accident initialement non assuré par la LAA: le Conseil fédéral lance la procédure de consultation

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.09.2023 consultable ici

 

Lors de sa séance du 15 septembre 2023, le Conseil fédéral a lancé la procédure de consultation relative à la modification de la loi sur l’assurance-accidents (LAA) afin de donner suite à la motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents». La modification vise à garantir le versement des indemnités journalières par l’assurance-accidents dans les cas où l’incapacité de travail est due à une rechute ou aux séquelles tardives d’un accident survenu lorsque l’assuré était plus jeune et donc pas encore assuré à l’assurance-accidents.

Si une personne qui n’exerce pas encore d’activité professionnelle subit un accident, les frais médicaux sont pris en charge par sa caisse-maladie. Plus tard, si elle souffre d’une rechute ou de séquelles tardives alors qu’elle a intégré le monde du travail, cette personne ne bénéficiera pas d’indemnités journalières de la LAA. En vertu des dispositions légales actuelles, elle n’a en effet pas droit aux prestations de la LAA, l’accident initial n’ayant pas été assuré. Cette personne devra donc se tourner vers sa caisse-maladie, qui prendra en charge les frais médicaux aux conditions de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). La perte de gain sera quant à elle assurée par l’employeur, mais pour une durée déterminée. Les indemnités journalières de la LAA ne seront donc pas versées.

La motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» adoptée par le Parlement a pour but de changer cet état de fait. Le Conseil fédéral propose donc de modifier la LAA afin de prévoir que les rechutes et les séquelles tardives dont souffre un assuré à la suite d’un accident qui n’a pas été assuré par la LAA et qui est survenu avant l’âge de 25 ans, soient également considérées comme étant des accidents non professionnels. Il propose également que les rechutes et les séquelles tardives susmentionnées donnent naissance à un droit aux indemnités journalières durant 720 jours au plus.

Il est proposé que les indemnités journalières nées de cette nouvelle disposition soient subsidiaires aux autres types d’indemnités pour perte de gain et donc versées par l’assureur uniquement lorsque l’obligation de l’employeur de verser le salaire s’éteint et qu’un droit aux indemnités journalières d’une quelconque assurance perte de gain n’existe plus. Ce nouveau risque à charge des assureurs présentera un coût maximal estimé à 17 millions de francs par année. Il sera financé par une très légère adaptation des primes, celles-ci devant légalement s’avérer conformes aux risques. On estime qu’une augmentation maximale de 0,5% des primes nettes des accidents non professionnels interviendra.

La procédure de consultation dure du 15 septembre 2023 au 15 décembre 2023.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.09.2023 consultable ici

Motion Darbellay 11.3811 «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» consultable ici

Rapport du 28.03.2018 relatif au classement de la motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» consultable in FF 2018 2407

Rapport explicatif du 15.09.2023 relatif à l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Projet de modification de la LAA disponible ici

Vue d’ensemble des modifications prévues par rapport au droit en vigueur consultable ici

 

Indennità giornaliere in caso di ricadute di un infortunio inizialmente non assicurato dalla LAINF: il Consiglio federale avvia la procedura di consultazione, Comunicato stampa dell’UFSP del 15.09.2023 disponibile qui

Taggelder bei Rückfall nach einem ursprünglich nicht durch das UVG versicherten Unfall: Der Bundesrat eröffnet das Vernehmlassungsverfahren, Medienmitteilung des BfG vom 15.09.2023 hier verfügbar

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_327/2016 (d) du 27.09.2016, publié aux ATF 142 III 767 – Droit aux indemnités journalières maladie LCA – Convention de libre passage (CLP) – Pas de notion d’assurance rétroactive – 9 aLCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_327/2016 (d) du 27.09.2016, publié aux ATF 142 III 767

 

ATF 142 III 767 consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Droit aux indemnités journalières maladie LCA – Convention de libre passage (CLP) – Pas de notion d’assurance rétroactive / 9 aLCA

 

TF

Consid. 7.1
La Convention de libre passage (CLP) est un accord entre les assureurs ; ceux-ci ne sont pas (directement) liés entre eux par l’art. 9 LCA, étant donné que l’art. 9 LCA concerne la conclusion du contrat d’assurance, c’est-à-dire la relation entre l’assureur et l’assuré ou le preneur d’assurance. La doctrine présente différentes opinions sur la manière de classer juridiquement cette CLP. Selon l’avis de l’Association Suisse d’Assurances elle-même, il ne s’agit pas d’un vrai contrat au bénéfice de tiers qui accorde aux assurés un droit direct contre les assureurs concernés. Dans cette mesure, il n’y a pas de conflit avec l’art. 9 LCA (Thomas Mattig, Freizügigkeit in der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 106 s. ; suivi par Häberli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, p. 208). Selon un autre avis, le contenu de l’accord fait partie « de manière évidente du contrat collectif individuel [respectif] », car la CLP engage tous les principaux assureurs d’indemnités journalières LCA à fournir ces prestations. Toutefois, dans la mesure où la CLP promet une couverture pour des événements qui remplissent les conditions de l’art. 9 LCA, la personne assurée ne peut pas faire valoir de droit contractuel à l’encontre de l’assureur, mais tout au plus un droit à des dommages-intérêts, si tant est qu’il faille lui reconnaître un droit de créance autonome (Gebhard Eugster, Vergleich der Krankentaggeldversicherung [KTGV] nach KVG und nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 72 f.)

L’assuré soutient qu’il s’agit d’un contrat au bénéfice de tiers. Il fonde son argumentation sur l’art. 5 al. 1 CLP, selon lequel le nouvel assureur doit accorder les conditions de passage prévue par la CLP sans demande particulière du preneur d’assurance. Cette disposition indique que le nouvel assureur a cette obligation, mais elle ne précise pas envers qui – cette question n’est justement pas résolue.

La question de savoir s’il s’agit d’un contrat au bénéfice de tiers peut finalement rester ouverte ici. En effet, en application de la CLP, l’art. 9 al. 1 lit. a des Conditions générales d’assurance (ci-après: CGA) de la compagnie d’assurance dispose qu’il n’y a pas de couverture d’assurance pour les maladies qui existent au moment de l’entrée en service ou du début de l’assurance, tant qu’elles entraînent une incapacité de travail, « sauf si [la compagnie d’assurance] ne doive garantir le maintien de la couverture d’assurance en vertu d’accords de libre passage entre assureurs ». Dans la mesure où la CLP oblige à prendre en charge un cas de sinistre en cours ou une rechute, le contrat d’assurance lui-même confère ainsi aux assurés un droit direct correspondant à l’encontre de la compagnie d’assurance intimée. Il est donc décisif de savoir si la CLP contient des dispositions dont le contenu contrevient à l’interdiction de l’assurance rétroactive selon l’art. 9 LCA et qui, en conséquence, ne peuvent pas être convenues entre l’assureur et l’assuré ou le preneur d’assurance (par exemple – comme c’est le cas ici – en incluant la CLP dans les CGA).

 

Consid. 7.2
En l’espèce,  il n’est plus contesté que l’incapacité de travail à partir du 14 mars 2014 constitue une rechute.

Cette situation est couverte par l’art. 4 al. 2 CLP, selon lequel le nouvel assureur doit prendre en charge le sinistre en cours (voir également l’exemple correspondant dans Mattig, op. cit., p. 105). L’art. 4 al. 4 CLP contient en outre une disposition spécifique concernant la rechute. Si l’on considère isolément la nouvelle relation d’assurance avec l’assureur du nouvel employeur, cela constituerait un cas d’assurance rétroactive interdite selon l’art. 9 LCA (comme le soutient également Mattig, op. cit., p. 106 ; Eugster, op. cit., p. 73 ; Häberli/Husmann, op. cit., p. 208), si cela était également applicable ici.

Or, limiter l’analyse au seul contrat d’assurance avec l’assureur du nouvel employeur ignore le fait qu’il s’agit ici d’une coordination entre deux assureurs collectifs. C’est pourquoi il convient d’examiner s’il est conforme au sens et au but de l’art. 9 LCA d’interdire également une telle réglementation de coordination. L’assuré invoque implicitement ce point de vue lorsqu’il affirme qu’il s’agit d’une reprise de contrat (de l’ancien contrat d’assurance) par le nouvel assureur et non d’une assurance rétroactive. Il ne s’agit manifestement pas d’une reprise de contrat à proprement parler, car l’ancien contrat d’assurance n’est pas repris dans son intégralité. Il s’agit plutôt d’un problème de «prolongation de la couverture», c’est-à-dire de la responsabilité pour les sinistres en cours au-delà de la fin du contrat d’assurance. Dans le cas d’une véritable prolongation de la couverture, l’incapacité de travail survient après la fin des rapports de travail (ou de la durée du contrat).

Dans la pratique, les CGA des différents assureurs régissent ces cas de manière très différente. Par exemple, selon le chiffre 6 des CGA d’un assureur, la couverture d’assurance s’éteint à la fin des rapports de travail (c’est-à-dire lorsque l’assuré quitte le cercle des personnes assurées) ; une telle disposition laisse finalement ouverte la question de savoir comment la prolongation de la couverture est réglée (Stephan Fuhrer, Kollektive Krankentaggeldversicherung – aktuelle Fragen, in : Jahrbuch SGHVR 2014 p. 88 et note de bas de page 73, en se référant expressément au chiffre 6 de ces CGA). Dans une affaire où l’incapacité de travail était déjà survenue pendant la période d’assurance précédente et persistait à la fin de la relation de travail (cas d’assurance dit étendu ; cf. Fuhrer, op. cit., p. 87), le Tribunal fédéral a reconnu qu’en l’absence de clauses contractuelles contraires, l’assuré conserve son droit aux prestations même après la fin de la relation d’assurance et ce jusqu’à l’épuisement de la durée des prestations (ATF 127 III 106 consid. 3b ; cf. aussi Eugster, op. cit., p. 63). Certains estiment en outre qu’une disposition des CGA selon laquelle, dans les «cas d’assurance étendus», l’assureur ne doit plus verser de prestations lorsque le travailleur quitte l’entreprise assurée, serait inhabituelle et donc inadmissible (Fuhrer, op. cit., p. 89 s.).

En tout état de cause, rien ne s’opposerait à ce que l’ancien assureur d’indemnités journalières collectives assume expressément la prolongation de la couverture pour les sinistres en cours ou les rechutes. La réglementation contenue dans la CLP n’est rien d’autre, sur le fond, que la garantie d’une telle prolongation de la couverture pour les maladies qui existaient dans l’ancien rapport de travail et ayant déjà entraîné une incapacité de travail. Comme l’assuré le mentionne à juste titre, le fait qu’il s’agisse d’une prolongation de la couverture selon le contrat d’assurance en vigueur jusqu’alors ressort également du fait que les prestations doivent être versées selon les conditions du contrat existant auprès de l’ancien assureur et non selon le nouveau contrat d’assurance ; et ce aussi bien en ce qui concerne le montant de l’indemnité journalière, le délai d’attente et la durée des prestations (art. 4 al. 2 CLP) qu’en ce qui concerne la prise en compte des indemnités journalières déjà versées par l’ancien assureur dans la durée des prestations (art. 4 al. 4 CLP). On ne voit pas pourquoi un accord entre les assureurs, selon lequel le nouvel assureur assume cette prolongation de la couverture à la place de l’ancien assureur, aux conditions de l’ancien contrat d’assurance et de manière limitée à la durée des prestations de ce dernier, ne serait pas admissible sur le fond.

Il ne s’agit pas d’une « opération de contournement » interdite (cf. toutefois Eugster, op. cit., p. 72 à la note 76). Dans un cas de passage de l’assurance collective d’indemnités journalières à l’assurance individuelle d’indemnités journalières (du même assureur), dans laquelle l’assureur avait repris en tant qu’assureur individuel une éventuelle prolongation de la couverture résultant de l’assurance collective, le Tribunal fédéral a jugé qu’il n’y avait pas dans ce cas d’assurance rétroactive interdite, car la rechute en question était déjà assurée dans l’assurance collective (arrêt 4A_39/2009 du 7 avril 2009 consid. 3.5.2).

Par conséquent, l’assuré a droit, sur la base de l’art. 9 al. 1 lit. a CGA en relation avec l’art. 4 al. 2 et 4 de la CLP, à ce que la compagnie d’assurance intimée fournisse à son égard les prestations relevant de la prolongation de couverture aux conditions de l’ancien contrat d’assurance et limitées à la durée des prestations de celui-ci ; cela ne constitue aucunement une infraction à l’art. 9 LCA.

 

ATF 142 III 767 consultable ici

 

Proposition de citation : ATF 142 III 767, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2023/09/142_III_767)

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_563/2019 (f) du 14.07.2020 – ATF 146 III 339 – Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie LCA – Distinction entre une assurance de sommes et une assurance de dommages

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_563/2019 (f) du 14.07.2020, ATF 146 III 339

 

Arrêt 4A_563/2019 consultable ici – ATF 146 III 339

 

Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie LCA – Distinction entre une assurance de sommes et une assurance de dommages

Droit à l’indemnité journalière après résiliation des rapports de travail – Vraisemblance de l’exercice d’une activité lucrative sans l’atteinte à la santé

 

L’entreprise C.__ AG a engagé l’assuré en qualité de chef de projet, par contrat de travail prenant effet le 01.02.2016 avec un temps d’essai de trois mois. A ce titre, le prénommé bénéficiait de l’assurance collective perte de gain maladie conclue par l’employeuse auprès de la compagnie B.__ SA (ci-après : la société d’assurance).

Le 10.03.2016, l’assuré a été licencié pour le 20.03.2016, « conformément au délai légal de 7 jours durant la période d’essai ». Ce même jour, il a consulté son psychiatre traitant, qui a diagnostiqué un épisode dépressif sévère. Le médecin a délivré un certificat d’incapacité de travail à 100 % renouvelé chaque mois depuis lors. A l’expiration d’un délai d’attente de 60 jours, la société d’assurance a versé à l’assuré de pleines indemnités journalières du 09.05.2016 au 14.06.2016, puis des demi-indemnités du 15.06.2016 au 14.07.2016.

Atteint d’une maladie polykystique rénale, l’assuré souffre d’une insuffisance rénale qui s’est aggravée au point d’annihiler sa capacité de travail depuis le 30.05.2016. Ultérieurement, il est apparu que l’assuré avait besoin d’une dialyse, voire d’une transplantation.

Le 21.08.2016, l’assuré a déposé une demande de prestations auprès de l’assurance-invalidité en raison d’un état anxio-dépressif dû à un conflit au travail (depuis le 10.03.2016) et un début d’insuffisance rénale (dès le 30.05.2016). Le service médical régional de l’assurance-invalidité a considéré que la capacité de travail de l’assuré était nulle dans toute activité dès le 10.03.2016. L’office AI a mis l’assuré au bénéfice d’une rente entière d’invalidité, à compter du 01.03.2017.

L’assuré a vainement demandé à la société d’assurance qu’elle poursuive le versement des indemnités journalières. La société d’assurance a confirmé son refus de prester en arguant du fait que l’assuré n’éprouvait aucun dommage. Même sans l’affection qui s’était déclarée le jour du licenciement, il n’aurait pas pu toucher des indemnités de chômage – le délai-cadre d’indemnisation ayant été épuisé -, et il n’y avait pas lieu de penser qu’il aurait retrouvé, rapidement ou non, un nouvel emploi. C’était donc à tort que des indemnités journalières lui avaient été servies du 09.05.2016 au 14.07.2016. Eu égard au délai écoulé et afin de ne pas placer l’assuré dans la gêne, la société d’assurance renonçait à demander la restitution du montant corrélatif; en revanche, elle excluait de verser de plus amples prestations.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/890/2019 – consultable ici)

Par jugement du 01.10.2019, rejet intégral de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5.1
La Cour de justice genevoise a jugé en substance que pour avoir droit à des indemnités journalières, l’assuré devait subir une perte effective sur le plan économique du fait de l’état dépressif affectant sa capacité de travail. L’assurance en cause était une assurance collective qui, de par sa nature, était généralement conclue sous la forme d’une assurance de dommages. Cet axiome était en l’occurrence confirmé par les conditions générales : le montant de l’indemnité dépendait de l’importance de l’incapacité de travail; elle était calculée sur la base du salaire effectif et pouvait être diminuée en cas de surindemnisation.

L’assuré était tombé malade consécutivement à la résiliation de son contrat de travail. Il avait épuisé son droit aux prestations de l’assurance-chômage antérieurement à son engagement du 01.02.2016 et n’avait pas cotisé suffisamment pour entraîner l’ouverture d’un nouveau délai-cadre d’indemnisation. Il devait ainsi établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu’il aurait exercé une activité lucrative s’il n’avait pas souffert de troubles psychiques. Or, il avait échoué à rapporter une telle preuve. En effet, il n’avait pas établi avoir été l’objet d’une offre d’emploi sérieuse, les deux attestations produites étant inopérantes. Au demeurant, l’atteinte rénale dont il souffrait ne permettait pas de considérer qu’il aurait été apte à reprendre une quelconque activité, même en l’absence de troubles psychiques.

Consid. 5.2.3
La distinction entre assurance de sommes et assurance de dommages a occupé de longue date la doctrine et la jurisprudence. L’assurance de sommes garantit une prestation prédéfinie lors de la conclusion du contrat, qui doit être versée si l’événement assuré survient, sans égard à ses conséquences pécuniaires et à l’existence d’un possible dommage. En revanche, dans une assurance contre les dommages, les cocontractants font de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations; une telle assurance vise à compenser totalement ou partiellement un dommage effectif. Toute assurance vise à parer à d’éventuels revers de fortune. Le critère de distinction ne réside donc pas dans le but, mais bien dans les conditions de la prestation d’assurance (cf. entre autres ATF 119 II 361 consid. 4 p. 364 s.; ATF 104 II 44 consid. 4c; arrêts 4A_367/2016 du 20 mars 2017 consid. 3.2; 4A_53/2007 du 26 septembre 2007 consid. 4.4.2; GERHARD STOESSEL, Schadens- und Summenversicherung: Diskussion seit hundert Jahren, in Mélanges du Bureau National Suisse d’Assurance […], 2000, p. 504; VINCENT BRULHART, Droit des assurances privées [ci-après: Assurances privées], 2e éd. 2017, p. 521 s.).

L’assurance de sommes permet à l’assuré de cumuler les prétentions en versement des indemnités journalières prévues par le contrat d’assurance avec d’autres prétentions découlant du même événement dommageable. La surindemnisation est possible; conformément à l’art. 96 LCA (RS 221.229.1), les droits que l’ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l’assureur (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5). L’assurance de dommages, en revanche, est gouvernée par le principe indemnitaire; pour éviter le cumul, l’art. 72 LCA a institué un droit de recours de l’assureur à l’encontre du tiers responsable (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2; BRULHART, Assurances privées, op. cit., p. 521).

Savoir si l’on est en présence d’une assurance de sommes ou de dommages dépend en définitive du contrat d’assurance et des conditions générales. L’expression « incapacité de gain » n’est pas déterminante dans la mesure où elle est parfois utilisée comme un synonyme de l’incapacité de travail (cf. arrêt 4A_332/2010 du 22 février 2011 consid. 5.2.4). Les règles usuelles d’interprétation des contrats sont applicables (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2). Lorsque l’interprétation ainsi dégagée laisse subsister un doute sur leur sens, les conditions générales doivent être interprétées en défaveur de leur auteur, conformément à la règle dite des clauses ambiguës (Unklarheitsregel, in dubio contra stipulatorem; ATF 124 III 155 consid. 1b p. 158; ATF 122 III 118 consid. 2a; arrêt 4A_177/2015 du 16 juin 2015 consid. 3.2).

D’aucuns font observer que les conditions générales d’assurance ne formulent pas toujours explicitement l’exigence d’un dommage, laquelle peut aussi découler de l’interprétation qui doit s’étendre le cas échéant aux autres documents contractuels. S’il en résulte que la prestation d’assurance est conditionnée à une perte patrimoniale déclenchée par l’événement assuré, il s’agit d’une assurance de dommages, quand bien même l’étendue de la prestation est jusqu’à un certain point forfaitisée – ce qui arrive fréquemment pour des raisons pratiques (STOESSEL, op. cit., p. 510 § 1 et p. 511 § 2; sur la forfaitisation, cf. aussi HÄBERLI/HUSMANN, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, p. 9 s. n. 36).

Divers auteurs constatent en outre que les assurances collectives conclues par une entreprise pour le personnel sont typiquement des assurances de dommages (MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16; IVANO RANZANICI, Les effets de l’incapacité de travailler pour cause d’une maladie successive à la résolution du contrat de travail, in Regards croisés sur le droit du travail: Liber Amicorum pour Gabriel Aubert, 2015, p. 276; STEPHAN FUHRER, Kollektive Krankentaggeldversicherung – aktuelle Fragen, in Annales SDRCA 2014 [ci-après: Annales 2014], p. 86). L’employeur a en effet l’obligation de verser, pour un temps limité, le salaire du travailleur empêché de travailler pour cause de maladie (art. 324a CO). Pour autant qu’elle offre des prestations équivalentes, une assurance collective couvrant tout le personnel de l’entreprise peut libérer cette dernière d’une telle obligation, le risque lié à l’incapacité de travail étant alors assumé par l’assureur (cf. art. 324a al. 4 CO; cf. entre autres RANZANICI, op. cit., p. 272-274; VINCENT BRULHART, L’assurance collective contre la perte de gain en cas de maladie [ci-après: Assurance collective], in Le droit social dans la pratique de l’entreprise, 2006, p. 99 s.; cf. ATF 141 III 112 consid. 4.1-4.3). Le fait que l’assurance couvre des personnes non nommément désignées comme le fait qu’elle se réfère au dernier salaire AVS touché dans l’entreprise plaident en faveur d’une assurance de dommages (HANS-RUDOLF MÜLLER, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 29-31; HÄBERLI/ HUSMANN, op. cit., p. 11 n. 42; MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16).

L’assurance collective peut voir co-exister une assurance de dommages pour le personnel salarié et une assurance de sommes pour le chef d’entreprise/employeur (MÜLLER, op. cit., p. 30; HÄBERLI/HUSMANN, op. cit., p. 10 n. 40; RUDOLF LUGINBÜHL, Krankentaggeldversicherungen, Allgemeiner Überblick und aktuelle Probleme, in Arbeitsunfähigkeit und Taggeld, 2010, p. 20); l’assurance de sommes est en effet fréquente s’agissant des indépendants (HÄBERLI/ HUSMANN, op. cit., p. 9 n. 33; cf. BRULHART, Assurance collective, op. cit., p. 110 s.).

Les tribunaux ont (trop) souvent été occupés par des litiges sur la nature de l’assurance contractée, qui eussent pu aisément être évités si les assureurs avaient indiqué clairement dans leurs conditions générales quel type d’assurance était offert (cf. FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s.).

Le législateur a toutefois fait en sorte de remédier à cette situation. Dans un premier temps, il avait été envisagé d’instituer un jeu de présomptions inférant que les assurances de personnes sont des assurances de sommes et les autres assurances, des assurances de dommages (cf. art. 28 de l’Avant-projet de la Commission d’experts du 31 juillet 2006; FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s. et la sous-note 66). Une autre solution a finalement été trouvée. Le Parlement vient d’adopter le 19 juin 2020 une modification de la LCA comprenant un nouvel art. 3 al. 1 let. b, en vertu duquel l’assureur doit « renseigner le preneur d’assurance, de manière compréhensible et par un moyen permettant d’en établir la preuve par un texte », en particulier « sur l’étendue de la couverture d’assurance et sa nature, c’est-à-dire la question de savoir s’il s’agit d’une assurance de sommes ou d’une assurance dommages » (cf. FF 2020 5496, avec délai référendaire au 8 octobre 2020; cf. aussi le Message du 28 juin 2017 concernant la révision de la LCA, FF 2017 4787 s. et 4818).

Consid. 5.2.4
En l’occurrence, l’assurance convenue tend expressément à parer aux « conséquences économiques de l’incapacité de travail due à une maladie » (art. B 1 al. 1 CGA). Cet élément n’est pas décisif, puisque le but d’une telle assurance – qu’elle soit de sommes ou de dommages – vise à obvier à la perte financière découlant d’une maladie (cf. ATF 119 II 361 consid. 4 p. 365).

Importent au premier chef les conditions entourant l’obligation de prester (cf. consid. 5.2.3 supra). En l’occurrence, il appert que l’assureur doit payer des indemnités journalières « lorsque […] l’assuré est dans l’incapacité de travailler », ces indemnités étant « calculées sur la base du dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée » avant la maladie (art. B 8 al. 1 et B 6 al. 1 CGA). Pris à la lettre, l’art. B 8 al. 1 CGA implique que l’incapacité de travail suffit à entraîner le versement de l’indemnité, ce qui pourrait en soi plaider en faveur d’une assurance de sommes. On ne discerne en effet nul réquisit quant à un éventuel dommage ou autre perte de gain. Il n’est pas précisé que l’indemnité journalière est versée en cas d’incapacité de travail « jusqu’à concurrence de la perte de gain établie » (cf. par exemple art. 14 al. 1 CGA de l’assurance collective proposée par X., éd. 2012 et 2015, accessibles sur Internet […]); il n’est pas non plus énoncé que l’assureur renonce à exiger la preuve d’une perte de gain concrète, tout en se réservant le droit d’exiger une telle preuve dans des cas individuels (cf. art. 5.4 let. d CGA de l’assurance perte de gain maladie offerte par Y., éd. juillet 2019, également sur Internet […]). Cela étant, il faut se garder de conclusions trop hâtives fondées sur la seule lettre de l’art. B 8 al. 1 CGA et privilégier une approche globale. L’on gardera ainsi à l’esprit que l’assuré bénéficie de cette assurance collective en tant que salarié de l’entreprise qui est la preneuse d’assurance. Il n’apparaît pas que le personnel assuré, et l’assuré en particulier, ait été nommément désigné. Est déterminant le salaire effectif de l’ayant droit, soit le dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée avant le début de la maladie; comme le souligne la doctrine, ces éléments plaident pour une assurance de dommages. Qui plus est, l’arrêt attaqué précise, en évoquant l’art. B 10 CGA, que l’indemnité peut être réduite en cas de surindemnisation, les prestations de tiers étant prises en compte sauf si le contraire a été expressément convenu (assurance de sommes). Cet élément, typique d’une assurance de dommages fondée sur le principe de l’indemnisation, n’est certes pas un critère absolu. Doctrine et jurisprudence ont relevé qu’il peut se retrouver exceptionnellement dans une assurance de sommes si les conditions générales le prévoient (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5 in fine et la réf. à ROLAND BREHM, L’assurance privée contre les accidents, 2001, p. 191-192 n. 376). Le présent régime contractuel fait toutefois prévaloir la règle générale: les prestations de tiers sont imputées, sauf si le contraire est exprimé, auquel cas il s’agit d’une assurance de sommes. Autrement dit, les assurances dans lesquelles les prestations de tiers sont imputées constituent des assurances de dommages.

Sur la base des éléments limités dont on dispose – à savoir certains articles des conditions générales cités ou mentionnés (art. B 10) dans l’arrêt attaqué, à l’exclusion de la police d’assurance topique -, il faut bien admettre que l’autorité précédente n’a pas enfreint le droit fédéral en considérant que l’assurance en question était une assurance de dommages. L’assuré se réfère à d’autres clauses CGA qui ne figurent pas dans l’arrêt attaqué, sans satisfaire aux exigences nécessaires pour obtenir un complètement de l’état de fait (cf. ATF 140 III 86 consid. 2 p. 90). Au demeurant, l’art. B 11 al. 7 CGA n’a pas l’importance que lui prête l’assuré. Cette clause, relative au droit de passage dans l’assurance individuelle, précise que le montant maximum assurable est celui qui résulte ou résulterait des indemnités de chômage; cela n’exclut pas, dans le contexte précité, d’apposer à l’assurance collective l’étiquette d’une assurance de dommages.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_563/2019 consultable ici – ATF 146 III 339

 

L’ATF 146 III 339 a été confirmé par l’ATF 147 III 73 : La présomption de fait selon laquelle, sans la maladie qui l’affecte, une personne sans emploi exercerait une activité lucrative ne s’applique que si l’incapacité de travail est survenue avant la signification du congé (confirmation de la jurisprudence; consid. 3.2 et 3.3).

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_118/2021 (f) du 21.12.2021 – Pas de délai d’adaptation lors du passage des indemnités journalières à la rente / Abattement sur le salaire statistique

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_118/2021 (f) du 21.12.2021

 

Consultable ici

 

Pas de délai d’adaptation lors du passage des indemnités journalières à la rente / 19 LAA

Abattement sur le salaire statistique / 16 LPGA

 

Assuré, né en 1969, travaillait comme maçon depuis 2011. Le 23.08.2016, il a été victime d’un accident de travail, se blessant au bras gauche en tentant de se retenir lors d’une glissade sur le pont d’un échafaudage. Le 02.05.2017, l’assuré a subi une arthroscopie diagnostique avec réinsertion du tendon du sus-épineux de l’épaule gauche.

A l’issue d’un séjour à la CRR, du 04.09.2018 au 03.10.2018, il a été constaté que la situation n’était pas encore stabilisée du point de vue médical et des aptitudes fonctionnelles mais qu’une telle stabilisation était attendue dans un délai de six mois environ. Par ailleurs, les médecins de la CRR ont conclu que l’activité de maçon ne pourrait vraisemblablement pas être reprise; en revanche, le pronostic de réinsertion dans une activité adaptée respectant les limitations fonctionnelles de l’assuré (pas de port de charges supérieures à 10-15 kilos de manière prolongée et/ou répétitive avec le membre supérieur gauche, pas de travail prolongé et/ou répétitif au-dessus du plan des épaules, pas d’activité avec le membre supérieur gauche maintenu en porte-à-faux) était en théorie favorable.

Dans une notice téléphonique du 06.11.2018, le « case manager » de l’assurance-accidents a résumé le point de la situation fait avec l’assuré: ce dernier l’informait être conscient qu’il ne pourrait plus reprendre son activité de maçon mais à ce jour, il n’avait aucun projet concret par rapport à son avenir professionnel et n’avait pas commencé à rechercher une autre activité; le but fixé à l’assuré au cours de l’entretien était de rechercher une nouvelle activité professionnelle.

Un nouveau point de la situation entre la « case manager » de l’assurance-accidents et l’assuré a été fait le 12.02.2019; le but fixé à l’assuré au cours de l’entretien était de se projeter dans son avenir et de rechercher une nouvelle activité professionnelle.

Se fondant sur les conclusions du rapport d’examen final de son médecin-conseil du 26.04.2019, l’assurance-accidents a alloué à l’assuré, par décision du 21.05.2019, une rente d’invalidité fondée sur un taux de 12% dès le 01.07.2019, ainsi qu’une IPAI au taux de 20%. Ensuite de l’opposition de l’assuré contre cette décision, l’assurance-accidents a fixé, dans sa décision sur opposition, le taux de l’IPAI à 25%, confirmant pour le surplus sa décision initiale.

 

Procédure cantonale

La cour cantonale a tout d’abord constaté qu’il n’était pas nécessaire de trancher la question de savoir si l’état de santé de l’assuré s’était stabilisé à fin avril 2019 (comme l’avait retenu l’assurance-accidents) ou à fin juin 2019 (comme le soutenait l’assuré), dès lors que l’assurance-accidents avait versé des indemnités journalières jusqu’au 30.06.2019 et qu’il n’y avait pas lieu d’accorder à l’assuré un délai d’adaptation – durant lequel des indemnités journalières continueraient de lui être versées – à compter de la stabilisation de son état de santé pour lui permettre de se réadapter dans une nouvelle profession. Elle a ensuite entièrement confirmé le taux d’invalidité de 12%, en particulier le revenu avec invalidité calculé sans tenir compte d’un abattement.

Par jugement du 15.12.2020, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
L’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident (art. 10 al. 1 LAA). S’il est totalement ou partiellement incapable de travailler (art. 6 LPGA), il a droit à une indemnité journalière (art. 16 al. 1 LAA). Selon l’art. 6 LPGA, est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique; en cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre domaine d’activité.

Le droit à l’indemnité journalière naît le troisième jour qui suit celui de l’accident et s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou dès que l’assuré décède (art. 16 al. 2 LAA). Si l’assuré est invalide (art. 8 LPGA) à 10% au moins par suite de l’accident, il a droit à une rente d’invalidité (art. 18 al. 1 LAA). En vertu de l’art. 19 al. 1 LAA, le droit à la rente prend naissance dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme; le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente. Pour évaluer le taux d’invalidité, le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il n’était pas invalide est comparé avec celui qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré (art. 16 LPGA).

 

Délai convenable pour chercher un emploi adapté

Consid. 4.
L’assuré demande le versement d’indemnités journalières – sur la base d’une incapacité de travail de 100% – et la prise en charge du traitement médical jusqu’au 31.10.2019.

Consid. 4.1
A l’appui de ses conclusions, il soutient que si, après la stabilisation de son état de santé, l’assuré doit se réadapter dans une autre profession que son activité habituelle, l’art. 19 al. 1 LAA n’empêcherait pas l’octroi d’un délai de trois à cinq mois pendant lequel le droit à l’indemnité journalière et au traitement médical continueraient d’être assurés. Selon l’assuré, si le droit à la rente LAA est différé lorsque des mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité sont en cours (cf. art. 19 al. 1 LAA), il devrait en aller de même en cas de réadaptation spontanée, soit lorsque la personne assurée ne bénéficie pas de mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité mais qu’elle doit chercher par elle-même un nouvel emploi. Dans ce cas, il devrait lui être octroyé un délai d’adaptation pendant lequel les traitements médicaux et l’indemnité journalière devraient continuer à lui être alloués avant le passage à la rente. A cet égard, l’assuré invoque une prétendue contradiction dans la jurisprudence entre l’arrêt 8C_310/2019 du 14 avril 2020, sur lequel s’est fondée la juridiction cantonale pour nier l’octroi d’un délai d’adaptation supplémentaire depuis la stabilisation de son état de santé, et les arrêts 8C_251/2012 du 27 août 2012 et 8C_876/2013 du 15 octobre 2014, dans lesquels un délai de trois à cinq mois aurait été octroyé à la personne assurée avant la suppression des indemnités journalières de l’assurance-accidents pour lui permettre de retrouver une activité adaptée.

Consid. 4.2
Contrairement à ce qu’affirme l’assuré, il n’y a pas de contradiction dans la jurisprudence du Tribunal fédéral en matière de délai d’adaptation en cas d’incapacité de travail de longue durée (art. 6, deuxième phrase, LPGA).

Consid. 4.2.1
Dans l’arrêt 8C_251/2012 du 27 août 2012, le litige ne portait pas, quoi qu’en dise l’assuré, sur l’octroi ou non d’un délai d’adaptation puisque l’assuré pouvait reprendre son activité habituelle de peintre en bâtiment et que la question d’un changement de profession ne se posait pas. Alors que l’état de l’assuré était stabilisé, une instruction complémentaire sur le plan médical s’imposait afin de déterminer l’étendue de l’incapacité de travail de l’assuré dans sa profession habituelle. Le Tribunal fédéral a dès lors renvoyé la cause à l’assureur pour qu’il mettre en œuvre une expertise et rende une nouvelle décision sur le droit aux prestations de l’assuré.

Consid. 4.2.2
Quant à l’arrêt 8C_876/2013 du 15 octobre 2014 également invoqué par l’assuré, il traite d’un cas où une personne assurée avait été reconnue médicalement apte à reprendre son activité habituelle d’employée de commerce à plein temps dès le 31.07.2012, raison pour laquelle l’assureur-accidents avait supprimé le versement de l’indemnité journalière à compter du 01.08.2012. Le Tribunal fédéral a rejeté l’argument de l’assurée selon lequel un laps de temps plus long, pendant lequel elle aurait encore dû bénéficier des indemnités journalières, aurait dû lui être imparti pour lui permettre de retrouver un emploi. Là non plus, on ne voit pas que ce cas traiterait du versement de l’indemnité journalière pendant un certain délai en cas de changement de profession.

Consid. 4.2.3
Dans le cas ayant donné lieu à l’arrêt 8C_310/2019 du 14 avril 2020, l’assurance-accidents avait mis fin aux indemnités journalières et au traitement médical de la personne assurée au 31.05.2017 et lui avait alloué une rente fondée sur un taux d’invalidité de 21% à partir du 01.06.2017, compte tenu de la stabilisation de son état de santé et d’une reprise du travail dans une activité adaptée autre que la profession habituelle à 50% à partir du 22.05.2017. La juridiction cantonale avait partiellement admis le recours de l’assuré contre la décision de l’assurance-accidents, qu’elle avait réformée en ce sens que le droit à la rente d’invalidité prenait naissance le 01.10.2017, les indemnités journalières étant allouées jusque-là. Saisi d’un recours de la personne assurée et de l’assurance-accidents, le Tribunal fédéral a considéré que l’octroi d’un délai convenable pour chercher un emploi adapté, pendant lequel le traitement médical et l’indemnité journalière devraient continuer à être alloués à la personne assurée avant le passage à la rente, ne valait que lorsque les indemnités journalières étaient supprimées en application de l’art. 6, seconde phrase, LPGA, mais pas lorsqu’elle prenaient fin sur la base de l’art. 19 al. 1 LAA, comme c’était le cas ici.

Consid. 4.2.4
Il en va de même dans le cas d’espèce qui est similaire à celui ayant fait l’objet de l’arrêt 8C_310/2019 précité et auquel il peut être renvoyé (en particulier le considérant 6.1.2).

Consid. 4.3
On ajoutera que dans l’hypothèse invoquée par l’assuré où l’on ne peut plus attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré (la première condition de l’art. 19 al. 1, première phrase, LAA étant ainsi remplie) mais où des mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité sont encore en cours ou sont imminentes (la seconde condition de l’art. 19 al. 1, première phrase, LAA n’étant ainsi pas remplie), le taux d’invalidité, et par conséquent le droit à la rente, ne peuvent certes pas être fixés. Dans ce cas toutefois, la personne assurée a droit à des indemnités journalières de l’assurance-invalidité (art. 22 ss LAI) et l’indemnité journalière de l’assurance-accidents n’est, quoi qu’en dise l’assuré, pas allouée (art. 16 al. 3 LAA).

En l’espèce, dès lors qu’ il n’y avait plus lieu d’attendre d’une poursuite du traitement médical au-delà du 30.06.2019 une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré et que des mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité n’étaient pas prévues, l’instance précédente pouvait confirmer la fin de l’octroi des indemnités journalières et du traitement médical avec effet au 30.06.2019, sans impartir à l’assuré un délai pour s’adapter aux nouvelles circonstances et lui verser les indemnités journalières pendant cette période. Dans une telle constellation, l’assureur-accidents doit clore le cas et la rente est versée dès la date où a pris fin le droit à l’indemnité journalière (qui correspond également à celle de la fin du droit à la prise en charge du traitement médical selon l’art. 10 al. 1 LAA). L’art. 19 al. 1 LAA délimite ainsi du point de vue temporel le droit à ces deux prestations temporaires et le droit à la rente.

 

Délai d’adaptation lors du passage des indemnités journalières à la rente

Consid. 4.4.1
Dans le cas ayant donné lieu à l’arrêt 8C_173/2008 du 20 août 2008, l’assureur-accidents avait réduit les indemnités journalières à 50% à partir du 01.11.2005 puis les avait supprimées à partir du 01.12.2005. Sur recours de l’assurée, le Tribunal fédéral a tout d’abord constaté que l’état de santé de l’assurée n’était pas stabilisé au 01.11.2005 et qu’il y avait lieu d’attendre de la continuation du traitement médical au-delà du 01.11.2005 une sensible amélioration de son état de santé. Se posait donc encore la question de savoir dans quelle mesure l’assurée avait été incapable de travailler entre le 01.11.2005 et le 04.04.2006. Le Tribunal fédéral a constaté que selon les renseignements médicaux concordants au dossier, l’assurée ne pouvait plus exercer son ancienne activité d’infirmière mais pourrait exercer une activité adaptée à 100% avec un rendement de 75%. Dès lors que l’assureur ne l’avait pas invitée à rechercher une activité adaptée avant de rendre sa décision du 03.10.2005, les conditions développées par la jurisprudence pour appliquer l’art. 6, seconde phrase, LPGA n’étaient pas remplies en l’espèce; l’incapacité de travail de l’assurée devait donc être déterminée sur la base de l’art. 6, première phrase, LPGA, soit dans son activité habituelle. Dans la mesure où l’assurée présentait une incapacité de travail de 100% dans son activité habituelle d’infirmière au-delà du 01.11.2005, elle avait encore droit à des indemnités journalières à 100%. En revanche, le Tribunal fédéral ne s’est pas prononcé sur la question de savoir comment l’état de santé de l’assurée avait évolué après le 04.04.2006, date de la décision sur opposition litigieuse, et à partir de quel moment le cas d’assurance pouvait être liquidé au sens de l’art. 19 al. 1 LAA.

Dans ce cas, on voit clairement que l’assureur-accidents aurait dû impartir à l’assurée un délai de trois à cinq mois depuis le 26.09.2005, respectivement depuis le 31.01.2006 pour lui permettre de retrouver un emploi adapté dans une nouvelle profession, ce qu’il n’avait pas fait avant de rendre sa décision du 03.10.2005, confirmée sur opposition le 04.04.2006. A ce moment-là, il n’était pas encore question d’une liquidation du cas au sens de l’art. 19 al. 1 LAA.

Consid. 4.4.2
Dans le cas d’espèce, on relèvera qu’il ressort du rapport de la CRR du 26.09.2018 que bien que l’état de l’assuré ne fût pas encore stabilisé, il apparaissait hautement vraisemblable qu’il ne pourrait plus exercer son ancienne activité de maçon; en revanche, une activité adaptée respectant certaines limitations fonctionnelles était raisonnablement exigible. Il ressort en outre du dossier que le 06.11.2018, l’assurance-accidents avait invité l’assuré à rechercher une nouvelle activité professionnelle. Elle avait réitéré son invitation le 12.02.2019. Aussi, dès l’automne 2018, mais au plus tard dès le mois de février 2019, il apparaissait clairement que l’assuré ne serait plus en mesure de recouvrer sa capacité de travail dans sa profession habituelle de maçon et qu’un changement de profession était raisonnablement exigible de sa part. L’assuré a donc bel et bien été invité à rechercher une activité raisonnablement exigible dans une autre profession plusieurs mois avant la décision du 21.05.2019. L’assuré a continué de percevoir des indemnités journalières à 100% jusqu’au 30.06.2019, soit pendant une période de sept mois depuis l’automne 2018, respectivement de plus de quatre mois depuis février 2019. Il a ainsi bénéficié d’un délai d’adaptation dès le moment où il est apparu qu’il ne serait plus en mesure de reprendre sa profession de maçon et qu’une activité dans un autre domaine pouvait raisonnablement être exigée de lui (art. 6, seconde phrase, LPGA; voir aussi MARGIT MOSER-SZELESS, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 36 ad art. 6 LPGA).

 

Abattement sur le salaire statistique

Consid. 6.3.1
En l’occurrence, on a vu que l’assuré est en mesure d’exercer une activité à plein temps sans diminution de rendement si l’activité respecte ses limitations fonctionnelles. Il convient donc d’examiner si celles-ci sont susceptibles d’influencer les perspectives salariales de l’assuré. Les limitations fonctionnelles de l’assuré portent sur le port de charges supérieures à 10-15 kilos de manière prolongée et/ou répétitive avec le membre supérieur gauche, le travail prolongé et/ou répétitif au-dessus du plan des épaules et les activités avec le membre supérieur gauche maintenu en porte-à-faux. Cela dit, au regard des activités physiques ou manuelles simples que recouvrent les secteurs de la production et des services (ESS 2016, tableau TA1_skill_level, niveau de compétence 1), un nombre suffisant d’entre elles correspondent à des travaux légers respectant les limitations fonctionnelles de l’assuré. Une déduction supplémentaire sur le salaire statistique ne se justifie donc pas pour tenir compte des circonstances liées au handicap de l’assuré. En effet, un abattement n’entre en considération que si, sur un marché du travail équilibré, il n’y a plus un éventail suffisamment large d’activités accessibles à l’assuré (cf. arrêt 8C_122/2019 du 10 septembre 2019 consid. 4.3.1.4).

Consid. 6.3.2
En ce qui concerne le critère de l’âge, l’assuré n’expose pas en quoi ses perspectives salariales seraient concrètement réduites sur un marché du travail équilibré à raison de son âge. En outre, il était âgé de 50 ans au moment de la clôture du cas d’assurance, soit un âge encore relativement éloigné de celui de la retraite. Quant à l’absence d’expérience et de formation, elle ne joue pas de rôle lorsque le revenu d’invalide est déterminé en référence au salaire statistique auquel peuvent prétendre les hommes effectuant des activités simples et répétitives de niveau de compétence 1, comme c’est le cas en l’espèce. En effet, ce niveau de compétence de l’ESS concerne une catégorie d’emplois ne nécessitant ni formation ni expérience professionnelle spécifique (arrêt 8C_103/2018 du 25 juillet 2018 consid. 5.2 et la référence citée).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_118/2021 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_39/2020 (f) du 19.06.2020 – Stabilisation de l’état de santé – Fin du droit à l’indemnité journalière – 19 LAA / Pas de droit de l’assuré à un délai pour s’adapter aux nouvelles circonstances ni d’indemnités journalières pendant cette période – 6 LPGA – 19 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_39/2020 (f) du 19.06.2020

 

Consultable ici

 

Stabilisation de l’état de santé – Fin du droit à l’indemnité journalière / 19 LAA

Conditions de l’art. 6, 2e phrase, LPGA ne concernent que l’indemnité journalière – Pas transposable au domaine des rentes selon art. 19 LAA

Pas de droit de l’assuré à un délai pour s’adapter aux nouvelles circonstances ni d’indemnités journalières pendant cette période

 

Assuré, née en 1961, a été victime d’accidents les 29.05.2015 et 29.12.2015, ensuite desquels elle a perçu des indemnités journalières de l’assurance-accidents.

Dans son rapport d’examen du 13.06.2018, le médecin-conseil de l’assurance-accidents a retenu que l’incapacité de travail de l’assurée dans l’activité d’aide-concierge était complète et définitive. En revanche, une pleine capacité de travail était envisageable dans une activité légère et sédentaire réalisée sous certaines conditions. Par estimation du même jour, ce médecin a évalué le taux de l’IPAI à 10%.

Le 14.06.2018, la CNA a informé l’assurée que vu la stabilisation de son état de santé, elle mettait un terme au paiement des indemnités journalières et des soins médicaux au 30.06.2018 et allait examiner son droit à d’autres prestations dès le 01.07.2018.

Par décision du 06.07.2018, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a refusé d’allouer à l’assurée une rente d’invalidité et lui a octroyé une IPAI correspondant à un taux de 10%.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 22.11.2019, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, condamnant l’assurance-accidents à verser à l’assurée des indemnités journalières du 01.07.2018 au 30.09.2018 et rejetant le recours pour le surplus.

 

TF

Consid. 3.1
L’assuré totalement ou partiellement incapable de travailler à la suite d’un accident a droit à une indemnité journalière (art. 16 al. 1 LAA). Le droit à l’indemnité journalière naît le troisième jour qui suit celui de l’accident (art. 16 al. 2, 1e phrase, LAA). Il s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou dès que l’assuré décède (art. 16 al. 2, 2e phrase, LAA). La notion d’incapacité de travail, à laquelle renvoie l’art. 16 al. 1 LAA comme condition du droit à l’indemnité journalière, est définie à l’art. 6 LPGA. Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique (art. 6, 1e phrase, LPGA). En cas d’incapacité de travail durable dans l’ancienne profession, l’assuré est en revanche tenu, en vertu de son devoir de diminuer le dommage, d’utiliser dans un autre secteur sa capacité fonctionnelle résiduelle (art. 6, 2e phrase, LPGA; JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3 e éd., Bâle 2016, n. 213 p. 973). A cet égard, la jurisprudence considère qu’un délai doit être imparti à l’intéressé pour rechercher une activité raisonnablement exigible dans une autre profession ou un autre domaine. La durée de ce délai doit être appréciée selon les circonstances du cas particulier; elle est généralement de trois à cinq mois selon la pratique applicable en matière d’assurance-maladie (ATF 129 V 460 consid. 5.2 p. 464; 114 V 281 consid. 5b in fine p. 290). A l’issue de ce délai, le droit à l’indemnité journalière dépend de l’existence d’une éventuelle perte de gain imputable au risque assuré. Celle-ci se détermine par la différence entre le revenu qui pourrait être obtenu sans la survenance de l’éventualité assurée dans la profession exercée jusqu’alors et le revenu qui est obtenu ou pourrait raisonnablement être réalisé dans la nouvelle profession (ATF 114 V 281 consid. 3c in fine p. 286; arrêt 8C_310/2019 du 14 avril 2020 consid. 6.1.2 et la référence citée).

Consid. 3.2
Si l’assuré est invalide (art. 8 LPGA) à 10% au moins par suite de l’accident, il a droit à une rente d’invalidité, pour autant que l’accident soit survenu avant l’âge ordinaire de la retraite (art. 18 al. 1 LAA). En vertu de l’art. 19 al. 1 LAA, le droit à la rente prend naissance dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme (1e phrase); le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente (2e phrase). La « naissance du droit à la rente » correspond au moment à partir duquel l’assuré peut potentiellement prétendre à un droit à la rente, indépendamment de l’octroi effectif d’une telle rente (THOMAS FLÜCKIGER, in Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, 2019, n° 7 ad art. 19 LAA, avec référence à l’ATF 143 V 148 consid. 5.3.1 p. 156). Il résulte ainsi de l’art. 19 al. 1 LAA que lorsqu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré, l’assureur doit mettre fin au paiement du traitement médical et des indemnités journalières et examiner le droit à une rente d’invalidité et à une IPAI (ATF 134 V 109 consid. 4.1 p. 114 et les références citées; arrêt 8C_443/2016 du 11 août 2016 consid. 2.2).

 

Consid. 4.1
Les juges cantonaux ont retenu que l’état de santé de l’assurée était stabilisé au 13.06.2018. Considérant que l’activité habituelle de cette dernière n’était plus exigible et qu’un changement de profession s’imposait, ils ont toutefois jugé que l’assurance-accidents aurait dû impartir à l’assurée un délai convenable pour lui permettre de chercher un nouvel emploi. Estimant qu’un délai de trois mois était raisonnable, ils ont fixé la date de la fin du versement des indemnités journalières au 30.09.2018 (et non au 30.06.2018 comme l’assurance-accidents), le droit à la rente prenant naissance le 01.10.2018 (non au 01.07.2018).

Consid. 4.2
L’assurance-accidents soutient qu’elle n’avait pas à accorder à l’assurée, à compter de la date de stabilisation médicale, un délai convenable pour chercher un emploi adapté pendant lequel l’indemnité journalière aurait dû continuer à lui être allouée avant le passage à une éventuelle rente. Cette pratique ne vaudrait que lorsque les indemnités journalières sont supprimées sur la base de l’art. 6, 2e phrase, LPGA, mais pas lorsqu’elles prennent fin en application de l’art. 19 al. 1 LAA, comme en l’espèce. Le raisonnement de la cour cantonale consacrerait ainsi une violation de l’art. 19 LAA.

Consid. 4.3
Cette critique est justifiée. La jurisprudence développée en relation avec l’obligation de diminuer le dommage en cas d’atteinte à la santé (exprimé à l’art. 6, 2e phrase, LPGA par l’exigibilité d’une activité de substitution en cas d’incapacité de travail durable; cf. consid. 3.1 supra) ne concerne en effet que l’indemnité journalière et n’est pas transposable au domaine des rentes, pour lesquelles le droit prend naissance selon d’autres conditions prévues par les lois spéciales, soit dans l’assurance-accidents l’art. 19 LAA (arrêts 8C_310/2019 précité consid. 6.1.2; 8C_443/2016 précité consid. 2.3; 8C_687/2014 du 9 septembre 2015 consid. 5.1, publié in SVR 2016 UV n° 17 p. 19; MARGIT MOSER-SZELESS, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales [Dupont/Moser-Szeless éd.], 2018, n. 38 ad art. 6 LPGA). Autrement dit, dès lors que l’état de santé de l’assuré est stabilisé – au sens de l’art. 19 al. 1, 1e phrase, LAA – et qu’il y a en conséquence lieu d’examiner s’il peut prétendre à une rente, l’assureur-accidents n’est pas tenu de lui impartir un délai pour s’adapter aux nouvelles circonstances et de continuer de lui verser les indemnités journalières pendant cette période. Il doit clore le cas et mettre un terme au paiement de l’indemnité journalière. Le versement d’une rente d’invalidité – pour autant que l’assuré y ait droit en vertu de l’art. 18 al. 1 LAA – intervient au moment où prend fin le droit à l’indemnité journalière.

Consid. 4.4
Sur la base de l’examen final du 13.06.2018, l’assurance-accidents a estimé que l’état de santé de l’assurée était stabilisé. Cette dernière ne conteste pas cette appréciation. L’assurance-accidents était donc fondée à mettre un terme au versement des indemnités journalières au 30.06.2018 et à examiner si les conditions d’octroi d’une rente d’invalidité dès le 01.07.2018 étaient réunies. C’est ainsi à tort que la juridiction cantonale l’a condamnée à verser des indemnités journalières à l’assurée du 01.07.2018 au 30.09.2018. Le recours doit par conséquent être admis.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

Arrêt 8C_39/2020 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA

Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » – Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

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Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » – Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

 

Motion Gysi 21.3716 consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour toutes les personnes exerçant une activité lucrative, qu’elles soient salariées ou indépendantes, qui permettra de couvrir les pertes de gain dues à une maladie ou à un accident. Son champ d’application sera clairement défini. En outre, la transparence, la solidarité et l’orientation sociale du système actuel seront renforcées.

 

Développement

La couverture insuffisante des travailleurs en cas de maladie et, parfois, d’accident, se traduit par des difficultés sociales et même des situations de détresse. La crise du coronavirus a non seulement mis en évidence les lacunes qui touchent les assurances sociales, mais elle les a même aggravées.

Le caractère facultatif de l’assurance indemnités journalières entraîne des carences dans cette couverture, qui peuvent notamment se faire sentir en cas d’absence prolongée pour cause de maladie ou, pour les travailleurs indépendants, à la suite d’un accident. Il peut également être à l’origine de discriminations sur le marché du travail, frappant par exemple les salariés âgés. La solidarité n’est pas garantie.

L’étude SUPSI Gli indipendenti in Svizzera – Composizione, protezione sociale, crisi pandemica montre les lacunes que présentent les assurances sociales des travailleurs indépendants, notamment en ce qui concerne la couverture maladie et accident. Rares sont en effet les indépendants à souscrire une assurance facultative. Or, une perte de gain qui se prolonge entraîne des problèmes financiers graves et affecte la prévoyance vieillesse.

Le droit actuel prévoit que l’assurance facultative d’indemnités journalières pour maladie peut être conclue soit selon la loi sur l’assurance-maladie, soit selon la loi sur le contrat d’assurance. La couverture accident est régie de son côté par la loi sur l’assurance-accidents : obligatoire pour les salariés, elle est facultative pour les indépendants. Ces réglementations sont dans l’ensemble insuffisantes et devraient donc être complétées.

Un autre problème réside actuellement dans les écarts de primes importants, tant entre sexes qu’entre branches d’activité, qui résultent notamment de l’absence de règles, d’un manque de transparence et du caractère facultatif du système, et qui entraînent des injustices supplémentaires. Il existe ainsi des branches d’activité où il n’est pas possible de s’assurer auprès de certaines compagnies d’assurance, ou alors très difficilement.

 

Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

Le Conseil fédéral s’est récemment penché sur la question d’une assurance d’indemnités journalières obligatoire à différentes occasions : notamment en juin 2017, dans le rapport rédigé en réponse au postulat Nordmann 12.3087 ; en mai 2018, dans sa réponse à l’interpellation Carobbio 18.3126 ; et en mai 2020, de manière marginale, dans sa réponse à l’interpellation Prelicz-Huber 20.3341. Dans le rapport mentionné, il a conclu que rien n’indiquait que les principaux obstacles à l’introduction d’une telle assurance obligatoire, à savoir les raisons financières et l’environnement politique, aient changé de manière significative depuis la publication le 30 septembre 2009 du rapport « Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme » (www.ofsp.admin.ch > L’OFSP > Publications > Rapports du Conseil fédéral > Rapports du Conseil fédéral de 2006 à 2015), rédigé en réponse au postulat 04.3000 de la CSSS-N. En mai 2018, il estimait en outre que  » l’aspect financier [fait] obstacle à l’instauration d’une assurance d’indemnités journalières obligatoire  » (prise de position à l’interpellation Carobbio 18.3126). Le système actuel, qui repose surtout sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, a fait ses preuves. L’assurance facultative offre une protection suffisante pour la plupart des indépendants et des salariés. Le Conseil fédéral ne dispose d’aucune donnée indiquant que cette situation a changé entre-temps. C’est pourquoi, comme il l’a exprimé à plusieurs reprises (dans ses prises de position aux motions Humbel 14.3861 et 10.3821, à la motion Poggia 12.3072, dans le rapport susmentionné rédigé en réponse au postulat Nordmann 12.3087 et dernièrement dans sa réponse à l’interpellation Carobbio 18.3126), il préfère encore aujourd’hui maintenir la réglementation en vigueur, fondée principalement sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, plutôt que d’introduire une obligation légale. De plus, il convient de noter que la plupart des pertes de revenu survenues durant la crise du coronavirus ne sont pas dues à une maladie ou à un accident, mais à des mesures étatiques, comme des fermetures ou des mises en quarantaine, qui ne sont pas couvertes par les assurances d’indemnités journalières.

Le Conseil fédéral n’estime pas non plus nécessaire d’introduire une obligation pour les indépendants dans l’assurance-accidents. En revanche, le rapport  » Numérisation – Examen d’une flexibilisation dans le droit des assurances sociales (« Flexi-Test ») « , actuellement en cours d’élaboration, se penche sur la manière de simplifier l’accès à l’assurance-accidents facultative pour les indépendants à faible revenu.

 

Proposition du Conseil fédéral du 08.09.2021

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

 

Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » consultable ici

Version italienne (Introdurre un’assicurazione obbligatoria d’indennità giornaliera in caso di perdita di guadagno dovuta a malattia o infortunio per tutti coloro che esercitano un’attività lucrativa) disponible ici

Version allemande (Einführung einer obligatorischen Taggeldversicherung bei Erwerbsausfall durch Krankheit oder Unfall für alle Erwerbstätigen) disponible ici