Le National rectifie le tir sur l’assurance en année électorale

Le National rectifie le tir sur l’assurance en année électorale

 

Communiqué de presse du Parlement du 09.05.2019 consultable ici

 

Les caisses maladie ne devraient pas pouvoir résilier unilatéralement une complémentaire et aucun assureur modifier plus aisément les conditions générales. Ayant rectifié le tir, le National a soutenu jeudi la réforme des règles d’assurance par 124 voix contre 26.

La balle passe dans le camp du Conseil des Etats, mais les corrections opérées devraient éloigner la menace de référendum brandie par la gauche et les défenseurs des consommateurs. Au départ, le camp rose-vert estimait qu’il valait mieux pas de révision du tout que le projet soumis au Conseil national et plaidait pour le renvoi du texte au gouvernement.

Cinq heures plus tard, la présidente des Verts Regula Rytz (BE) a salué une évolution positive, surtout en raison de l’inflexion du PLR. Il fallait la pression publique pour stopper la marche victorieuse des assureurs, a renchéri Prisca Birrer-Heimo (PS/LU). La gauche s’est abstenue lors du vote sur l’ensemble et espère que le Conseil des Etats poursuivra le rééquilibrage en faveur des clients.

 

Revirement UDC/PLR

Au centre des critiques, l’idée de donner aux assureurs les mains plus libres pour modifier unilatéralement les conditions d’assurance pour des produits destinés aux consommateurs. Une majorité UDC/PLR s’y était montrée favorable en commission, elle a changé son fusil d’épaule au National.

Des orateurs de droite comme de gauche ont fustigé un “scandale” qui pourrait par exemple empêcher des personnes ayant cotisé des années pour une couverture hospitalière en division privée de pouvoir en profiter une fois qu’elles sont âgées et malades. La gauche voulait régler le problème en déclarant nulle toute clause contractuelle prévoyant une modification unilatérale des conditions d’assurance.

La majorité a préféré s’en tenir au statu quo défendu par Giovanni Merlini (PLR/TI). Les modifications unilatérales resteront possibles, mais il appartiendra aux juges de déterminer si elles sont adéquates. La situation floue actuelle va ainsi perdurer, il faut aller plus loin, a critiqué le camp rose-vert. Le Conseil des Etats en rediscutera, a relevé le ministre des finances Ueli Maurer.

Le National a donné raison à la gauche sur un autre point. Un assureur ne pourra pas se donner par contrat le droit de supprimer ou limiter unilatéralement des prestations à verser en cas de maladie ou d’accident si le contrat prend fin après la survenue du sinistre. La majorité l’a décidé par 133 voix contre 50.

 

Plus de contrat pièges

Les consommateurs ne devraient par ailleurs plus être piégés par des contrats d’assurance renouvelés automatiquement. Le National a accepté d’introduire un délai de résiliation ordinaire au bout de trois ans au plus, mais il a ajouté un régime spécial pour l’assurance maladie : seul l’assuré pourra mettre fin ainsi à son contrat et en faire de même en cas de sinistre.

Il faut fermer la porte à d’éventuels abus et éviter que des assurés se retrouvent à la rue, a argumenté Guillaume Barazzone (PDC/GE) au nom d’une alliance du centre et de la gauche. Le PLR aurait préféré un régime d’exception uniquement pour les complémentaires, cette proposition a échoué sur le fil. La gauche a raillé le réveil tardif du parti en année électorale.

Avec la réforme, les assurés auront nouvellement deux semaines pour révoquer une police d’assurance. Ils pourront aussi revenir sur leur parole en raison d’une modification essentielle du contrat, a complété le National par 97 voix contre 94.

 

Couverture prolongée

Grâce au revirement du PLR, la gauche et le centre ont par ailleurs réussi à prolonger la couverture d’assurance de cinq ans afin qu’un dommage lié au risque assuré puisse être pris en charge s’il apparaît après la fin d’un contrat. Le National n’a toutefois fait cette fleur que pour l’assurance maladie complémentaire.

Si l’assureur n’a pas informé comme il aurait dû, l’assuré pourra résilier le contrat dans les quatre semaines, nouvellement aussi par voie électronique. Contre l’avis de l’UDC, le National a doublé le délai de prescription absolu pour le faire de un à deux ans.

Une assurance responsabilité civile contractée pour une exploitation industrielle couvrira non seulement la direction, mais aussi tous les autres travailleurs de l’exploitation, a complété la majorité par 106 voix contre 78.

L’UDC a très peu explicité ses positions. Plusieurs orateurs ont exprimé leur frustration à l’égard de ce mutisme et d’un débat superficiel sur un sujet complexe pourtant très important pour la population.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 09.05.2019 consultable ici

 

 

 

La 5e conférence nationale sur le thème des travailleurs âgés a porté sur la réinsertion et la couverture sociale

La 5e conférence nationale sur le thème des travailleurs âgés a porté sur la réinsertion et la couverture sociale

 

Communiqué de presse du 03.05.2019 du Département fédéral de l’économie, de la formation et de la recherche (DEFR) consultable ici

 

Pour la cinquième fois, la conférence nationale sur le thème des travailleurs âgés s’est tenue à Berne. Comme les années précédentes, les représentants de la Confédération, des cantons et des partenaires sociaux ont réaffirmé l’importance des travailleurs âgés pour répondre à la demande croissante en personnel qualifié en Suisse. L’édition 2019 s’est focalisée sur les thèmes de la réinsertion et de la couverture sociale. Une sixième édition aura lieu en 2020.

L’objectif des conférences nationales sur le thème des travailleurs âgés est d’optimiser l’intégration de ces derniers dans le marché suisse du travail pour réduire leur risque d’être confrontés au chômage de longue durée. Les cinq conférences ont donné des résultats concrets. C’est ainsi que la demande de faire du service d’orientation professionnelle, universitaire et de carrière un point de contact pour les adultes en reconversion, notamment les travailleurs âgés, a pu être intégrée dans la Vision 2030 de la formation professionnelle.

Dans le cadre de la conférence 2019 organisée à Berne, les représentants de la Confédération, des cantons, de l’Union syndicale suisse (USS), de Travail.Suisse, de l’Union patronale suisse (UPS) et de l’Union suisse des arts et métiers (USAM) se sont de nouveau penchés, sous la houlette du conseiller fédéral Guy Parmelin, sur la situation des travailleurs âgés en Suisse. Les participants ont encore affiché des divergences quant à l’analyse de la situation.

Le ministre de l’Économie et de la Formation a rappelé que le marché suisse du travail est tributaire des travailleurs âgés. Compte tenu de l’évolution démographique et de la pénurie de main-d’œuvre qualifiée, ces personnes constituent un important vivier de main-d’œuvre. Il s’est également référé à la rencontre du 1er avril 2019 avec les organisations 50+.

Répondant à un mandat qui lui avait été confié lors de la précédente édition, cette cinquième conférence s’est penchée, tout particulièrement, sur les thèmes de la réinsertion et de la couverture sociale. Le document de travail relatif à la couverture sociale des demandeurs d’emploi âgés, qui a été élaboré par le Secrétariat d’État à l’économie (SECO), a été discuté à cette occasion, de même que l’inventaire des mesures du marché du travail des cantons qui s’adressent aux demandeurs d’emploi de plus de 50 ans.

La feuille de route adoptée lors de la conférence charge les autorités cantonales du marché du travail d’élaborer, en collaboration avec le SECO et les partenaires sociaux, un plan d’action visant à renforcer les prestations de conseil, de réinsertion et de placement des ORP en faveur des demandeurs d’emploi âgés. Il en est également appelé à des mesures, dans le cadre de l’assistance-chômage, pour aider les personnes en fin de droits à se réinsérer.

En adoptant le postulat 14.3569 Rechsteiner, le Parlement a chargé le Conseil fédéral de convoquer une conférence nationale sur le thème des travailleurs âgés. À l’issue de la première conférence, qui avait été organisée en avril 2015, les représentants de la Confédération, des cantons et des partenaires sociaux se sont retrouvés ce vendredi pour la cinquième fois. Une sixième conférence aura lieu en 2020.

 

 

Communiqué de presse du 03.05.2019 consultable ici

État de la situation des mesures du marché du travail destinées aux demandeurs d’emploi de plus de 50 ans dans les cantons, rapport du 17.04.2019, disponible ici

Demandeurs d’emploi seniors dans l’assurance-chômage, Feuille d’information pour la conférence nationale du 03.05.2019, disponible ici

Cinquième Conférence nationale sur le thème des travailleurs âgés – rapport d’activité, 03.05.2019, disponible ici

Indicateurs de la situation des travailleuses et travailleurs âgés sur le marché suisse du travail, documents de base pour la conférence nationale du 03.05.2019, disponible ici

 

 

8C_754/2018 (f) du 07.03.2019 – Tardiveté du recours au tribunal cantonal – 60 LPGA – 38 LPGA / Distribution d’un courrier A Plus un samedi (non assimilé à un jour férié) / Envoi en Courrier A Plus – Dies a quo du délai de recours distribué dans une case postale

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_754/2018 (f) du 07.03.2019

 

Consultable ici

 

Tardiveté du recours au tribunal cantonal / 60 LPGA – 38 LPGA

Requête de l’assuré quant à la production des statistiques des envois (modes d’expédition et jour de la semaine) / 29 al. 2 Cst.

Distribution d’un courrier A Plus un samedi (non assimilé à un jour férié)

Envoi en Courrier A Plus – Dies a quo du délai de recours distribué dans une case postale

 

Assuré, né en 1997, ayant frappé, le 16.02.2018, une porte vitrée avec son poing et s’est coupé sur toute la longueur de l’avant-bras droit. Il a été hospitalisé en urgence et s’est trouvé en incapacité totale de travail.

Par décision du 02.03.2018, l’assurance-accidents a réduit de 50% les prestations en espèces, en raison du caractère téméraire du comportement à l’origine de l’accident. Saisie d’une opposition, elle l’a rejetée par décision du 08.06.2018, communiquée par courrier A Plus.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/851/2018 – consultable ici)

Se fondant sur l’attestation de suivi des envois de la poste (relevé “Track & Trace”), la cour cantonale a constaté que la décision sur opposition du 08.06.2018 avait été distribuée le samedi 09.06.2019, via la case postale de l’étude du mandataire de l’assuré. Aussi, le délai de recours avait-il commencé à courir le dimanche 10.06.2018 pour arriver à échéance le lundi 09.07.2018. Par conséquent, le recours, déposé le 11.07.2018, ne l’avait pas été en temps utile.

Par jugement du 27.09.2018, le tribunal cantonal a déclaré le recours irrecevable pour cause de tardiveté.

 

TF

Requête de l’assuré quant à la production des statistiques des envois (modes d’expédition et jour de la semaine) – 29 al. 2 Cst.

Invoquant la violation du droit à la preuve (art. 29 al. 2 Cst. et 6 CEDH), l’assuré reproche aux premiers juges de n’avoir pas donné suite à sa requête tendant à la production par l’assurance-accidents des statistiques des types d’envoi de ses décisions pour les cinq dernières années. Il entendait ainsi identifier une pratique de la part de l’assurance-accidents consistant à envoyer ses décisions par courrier A Plus le vendredi, plutôt que par courrier recommandé.

En droit des assurances sociales, il n’existe pas de disposition légale obligeant les assureurs sociaux à notifier leurs décisions selon un mode particulier. Dès lors, la jurisprudence admet que les assureurs sont libres de décider de la manière dont ils souhaitent notifier leurs décisions. Ils peuvent en particulier choisir d’envoyer celle-ci par courrier A Plus (ATF 142 III 599 consid. 2.4.1 p. 603; voir également, parmi d’autres, arrêt 8C_559/2018 du 26 novembre 2018 consid. 4.3.1). Rien ne les empêche non plus d’envoyer leurs décisions un vendredi. Contrairement à ce que soutient l’assuré, l’assurance-accidents n’a pas amputé arbitrairement de deux jours le délai de recours en procédant de la sorte. En effet, en dehors des féries judiciaires et avant l’échéance du délai de recours, les week-ends doivent être pris en compte dans le calcul du délai. Dans ces conditions, l’acte d’instruction sollicité par l’assuré n’apparaissait pas pertinent et les premiers juges pouvaient refuser d’y donner suite. Pour les mêmes raisons, il n’y pas lieu d’accéder à la requête formulée une nouvelle fois devant le Tribunal fédéral.

 

Distribution d’un courrier A Plus un samedi

Les premiers juges ont appliqué la jurisprudence du Tribunal fédéral, selon laquelle un envoi expédié par courrier A Plus se trouve dans la sphère de puissance du destinataire dès la date du dépôt dans la boîte aux lettres ou la case postale du destinataire, fût-elle un samedi. Dans cette mesure, ils ont rejeté, à tout le moins implicitement, la thèse de l’assuré, selon laquelle le samedi serait un jour férié susceptible de reporter le dies a quo du délai de recours.

Au demeurant, le fait que le samedi n’est pas mentionné comme jour “ouvrable et de dépôt” à l’art. 29 al. 7 OPO (Ordonnance sur la poste ; RS 783.01) ne signifie pas pour autant que les envois ne peuvent pas être distribués ce jour-là. Quant au ch. 2.5.3 “Dimanche et jours fériés” des conditions générales de la poste (“Prestations du service postal” pour les clients commerciaux), il prévoit que “si la date de distribution (= échéance) tombe un dimanche ou un autre jour férié reconnu, au niveau étatique ou par l’usage local, au lieu de la prestation, le premier jour ouvrable qui suit ce dimanche ou jour férié est considéré date de distribution”. On ne peut pas en déduire que le samedi est un jour férié au sens de cette disposition, auquel cas il serait mentionné au même titre que le dimanche. On notera par ailleurs que la fermeture des bureaux de l’administration, et à plus forte raison des cabinets d’avocats, ne suffit pas en soi pour reconnaître au samedi le caractère de jour férié (cf. arrêt 6B_730/2013 du 10 décembre 2013 consid. 1.3.2 et les arrêts cités; arrêt 1P.322/2006 du 25 juillet 2006 consid. 2.5).

En conclusion, les premiers juges n’ont pas violé leur devoir de motivation en renonçant à s’exprimer davantage sur les arguments de l’assuré qui sont inconsistants.

 

Envoi en Courrier A Plus – Dies a quo du délai de recours distribué dans une case postale

Selon une jurisprudence déjà bien établie, les communications des autorités sont soumises au principe de la réception. Il suffit qu’elles soient placées dans la sphère de puissance de leur destinataire et que celui-ci soit à même d’en prendre connaissance pour admettre qu’elles ont été valablement notifiées (ATF 144 IV 57 consid. 2.3.2 p. 62; 142 III 599 consid. 2.4.1 déjà cité; 122 I 139 consid. 1 p. 143; 115 Ia 12 consid. 3b p. 17). Autrement dit, la prise de connaissance effective de l’envoi ne joue pas de rôle sur la détermination du dies a quo du délai de recours.

Selon le mode d’expédition A Plus, la lettre est numérotée et envoyée par courrier A de la même manière qu’une lettre recommandée. Toutefois, contrairement au courrier recommandé, le destinataire n’a pas à en accuser réception. En cas d’absence, celui-ci ne reçoit donc pas d’invitation à retirer le pli. La livraison est néanmoins enregistrée électroniquement au moment du dépôt de l’envoi dans la boîte aux lettres ou la case postale du destinataire. Grâce au système électronique “Track & Trace” de la poste, il est ainsi possible de suivre l’envoi jusqu’à la zone de réception du destinataire (ATF 142 III 599 précité consid. 2.2 p. 601 s. et les arrêts cités; arrêts 8C_586/2018 du 6 décembre 2018 consid. 5; 8C_53/2017 du 2 mars 2017 consid. 4.1; 8C_573/2014 du 26 novembre 2014 consid. 2.2).

Le Tribunal fédéral s’est déjà penché sur la question de la notification des décisions par courrier A Plus, notamment dans le domaine des assurances sociales. Il a exposé en particulier que le dépôt de l’envoi dans la boîte aux lettres ou la case postale constitue le point de départ pour le calcul du délai de recours, quand bien même la livraison a lieu un samedi et que le pli n’est récupéré qu’à une date ultérieure, comme le lundi suivant (arrêts 9C_655/2018 du 28 janvier 2019 consid. 4.4; 8C_559/2018 déjà cité consid. 3.4; 9C_90/2015 du 2 juin 2015 consid. 3.4; 8C_198/2015 du 30 avril 2015 consid. 3.2; 8C_573/2014 déjà cité consid. 3.1; 2C_1126/2014 du 20 février 2015 consid. 2.2). Il n’y a pas lieu de revenir sur cette jurisprudence que le Tribunal fédéral a confirmée à maintes reprises. L’assuré ne prétend d’ailleurs pas que les conditions d’un changement de jurisprudence seraient remplies (à ce sujet cf. ATF 144 IV 265 consid. 2.2 p. 269; 142 V 212 consid. 4.4 p. 117; 139 V 307 consid. 6.1 p. 313).

En outre, quoi qu’en dise l’assuré, le délai de recours est le même pour toutes les formes de notification. Il commence à courir lorsque l’envoi entre dans la sphère de puissance du destinataire et que ce dernier peut prendre connaissance du contenu de l’envoi. En présence d’un courrier recommandé, c’est le cas lorsque l’envoi est retiré au guichet ; en présence d’un courrier sans signature, c’est au moment du dépôt dans la boîte aux lettres ou la case postale. La notification par lettre recommandée n’offre pas un avantage significatif puisqu’au stade de l’avis de retrait, le destinataire ne connaît ni le contenu ni la motivation de la décision qui lui est adressée (arrêt 2C_1126/2014 du 20 février 2015 consid. 2.4).

Au demeurant, le point de vue de l’assuré reviendrait à opérer une distinction injustifiée entre les destinataires d’un envoi sans signature distribué le samedi, selon qu’ils disposent ou non d’une case postale. Contrairement à ce que laisse entendre l’assuré à cet égard, l’accès aux cases postales est en principe garanti en tout temps. Les horaires “d’installation des cases postales” auxquels il se réfère ne sont pas relevants et le fait de ne pas vider la case postale le samedi relève de la responsabilité du destinataire. Il ne saurait s’en prévaloir pour reporter le dies a quo du délai de recours, alors que la date exacte de distribution est facilement déterminable au moyen du numéro apposé sur l’enveloppe. Un tel procédé ne présente aucune difficulté particulière, surtout pour un cabinet d’avocats.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_754/2018 consultable ici

 

 

Statistique des nouvelles rentes 2017 et actualisation partielle des indicateurs sur la prévoyance vieillesse

Statistique des nouvelles rentes 2017 et actualisation partielle des indicateurs sur la prévoyance vieillesse

 

Communiqué de presse de l’OFS du 02.05.2019 consultable ici

 

Environ 43 000 personnes ont touché en 2017 leurs premières rentes de la prévoyance professionnelle (2e pilier) et environ 51 000 personnes se sont fait verser un capital vieillesse du 2e pilier. Les prestations du 2e pilier sont environ deux fois plus élevées chez les hommes que chez les femmes. Près d’une personne sur deux n’avait pas atteint l’âge légal de la retraite au moment de toucher ses premières prestations (femmes: 44%, hommes: 46%). Les rentes touchées avant l’âge légal de la retraite sont aussi les plus élevées, chez les femmes comme chez les hommes. Tels sont les derniers résultats de la statistique des nouvelles rentes de l’Office fédéral de la statistique (OFS).

 

En 2017, la rente médiane de vieillesse versée par la prévoyance professionnelle s’élevait à 1221 francs par mois pour les femmes et à 2301 francs par mois pour les hommes. Cela signifie que 50% des personnes de chaque sexe ont touché une rente supérieure au montant indiqué, 50% une rente inférieure au montant indiqué. En ce qui concerne les versements en capital, le montant médian avoisinait 136 000 francs pour les hommes et 56 600 francs pour les femmes.

Les écarts marqués entre les sexes s’expliquent en grande partie par des différences dans leurs parcours professionnels (par exemple: arrêt ou interruption de l’activité professionnelle pour des raisons familiales ou travail à temps partiel chez les femmes). En 2018, 76% des mères étaient professionnellement actives, contre 95% des pères. 80% des mères professionnellement actives (58% des femmes professionnellement actives) travaillaient à temps partiel, contre 12% des pères professionnellement actifs (14% des hommes professionnellement actifs, source: ESPA).

Environ 88 000 personnes ont retiré en 2017 un capital vieillesse du pilier 3a. Le montant médian perçu était d’environ 49 000 francs pour les hommes et d’un peu plus de 41 000 francs pour les femmes.

 

Prestations souvent perçues avant l’âge légal de la retraite

En 2017, 49% des hommes qui ont touché leurs premières rentes du 2e pilier et 44% des hommes qui ont touché leur capital vieillesse n’avaient pas encore atteint l’âge légal de la retraite. Chez les femmes, les proportions étaient respectivement de 43 et 44%. Inversement, 12% des femmes et 6% des hommes ont touché leurs premières rentes après l’âge légal de la retraite. Les proportions étaient de 18% chez les hommes et 20% chez les femmes pour ce qui est des prestations en capital. À noter qu’on ne sait pas comment le statut d’activité ou le taux d’activité de ces personnes change au moment où elles touchent leurs prestations de vieillesse.

 

Les rentes anticipées sont aussi les plus élevées

Le niveau des prestations varie selon l’âge. Dans la prévoyance professionnelle, les hommes qui touchent leur première rente avant l’âge légal de 65 ans sont aussi ceux qui touchent les rentes les plus élevées (3009 francs), suivis des hommes qui ont plus de 65 ans au moment de toucher leur première rente (2144 francs). Les rentes les plus faibles (1809 francs) s’observent chez les hommes qui prennent leur retraite à l’âge légal de 65 ans (montants mensuels, médianes). Des écarts du même ordre de grandeur s’observent chez les femmes, mais à un niveau moins élevé. Les rentes vieillesse de l’AVS (1er pilier), en revanche, sont relativement homogènes par rapport au sexe et à l’âge (médiane hommes: 1936 francs, médiane femmes: 1754 francs).

 

Une personne sur deux perçoit seulement une rente

En 2017, la moitié des nouveaux bénéficiaires et la moitié des nouvelles bénéficiaires de prestations des caisses de pensions ont touché seulement une rente (hommes: 47%, femmes: 54%). Environ un tiers ont perçu seulement un capital (hommes: 30%, femmes: 33%). Le reste (23% des hommes et 13% des femmes) ont touché une combinaison de rente et de capital.

 

Pour la première fois, des résultats au niveau cantonal

En plus des résultats nationaux, nous publions ici pour la première fois des données au niveau cantonal. Elles concernent les personnes qui touchent leurs premières rentes, un capital du 2e pilier ou un capital du pilier 3a, et qui sont domiciliées dans le canton considéré. Nous présentons en outre un nouveau tableau sur les personnes qui remboursent un capital perçu dans le cadre de l’encouragement à la propriété du logement (y c. montants).

 

Mise à jour des indicateurs de la prévoyance vieillesse

En même temps que la statistique des nouvelles rentes, nous avons mis à jour une partie des indicateurs de la prévoyance vieillesse. Il s’agit notamment des indicateurs de la qualité de vie des personnes âgées. En outre, les résultats de la statistique des nouvelles rentes et les indicateurs liés à la prévoyance vieillesse sont résumés sur une nouvelle page du portail statistique de l’OFS, intitulée «Rapports sur la prévoyance vieillesse».

 

 

Communiqué de presse de l’OFS du 02.05.2019 consultable ici

 

Progression des salaires nominaux de 0,5% en 2018, baisse des salaires réels de –0,4%

Progression des salaires nominaux de 0,5% en 2018, baisse des salaires réels de –0,4%

 

Communiqué de presse de l’OFS du 30.04.2019 consultable ici

 

L’indice suisse des salaires nominaux a augmenté en moyenne de +0,5% en 2018 par rapport à 2017. Il s’est ainsi établi à 101,6 points (base 2015 = 100). Compte tenu d’un taux d’inflation annuel moyen de +0,9%, les salaires réels ont enregistré un recul de –0,4% (100,5 points base 2015=100), selon les calculs de l’Office fédéral de la statistique (OFS).

 

 

Communiqué de presse de l’OFS du 30.04.2019 consultable ici

Tableau « T1.15 Indice des salaires nominaux, 2016-2018 » disponible ici (format XLSX)

 

9C_689/2018 (f) du 08.02.2019 – Revenu sans invalidité – Eléments du salaire à prendre en compte – Revenu sans invalidité sur une moyenne de salaires sur plusieurs années – 16 LPGA / Droit au reclassement dans une nouvelle profession / 17 LAI

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_689/2018 (f) du 08.02.2019

 

Consultable ici

 

Revenu sans invalidité – Eléments du salaire à prendre en compte – Revenu sans invalidité sur une moyenne de salaires sur plusieurs années / 16 LPGA

Droit au reclassement dans une nouvelle profession / 17 LAI

Perception d’un salaire élevé en raison de responsabilités “de chef d’équipe” ne justifie pas la prise en charge par l’AI d’une formation supérieure

 

Assuré, né en 1959, a travaillé comme étancheur depuis avril 2008. Le 15.10.2015, son employeur a résilié les rapports de service avec effet au 31.12.2015. Le 27.10.2015, l’assuré a chuté et tapé ses deux genoux contre le bord d’une dalle. Le cas a été pris en charge par l’assurance-accidents. Le 11.05.2016, l’assuré a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité.

Dans le cadre de l’instruction de la demande, l’office AI a notamment fait verser à son dossier celui de l’assurance-accidents. Les médecins de la Clinique romande de réadaptation (CRR) de Sion ont diagnostiqué – avec effet sur la capacité de travail – des gonalgies bilatérales, avec lésions dégénératives des ménisques et des lésions chondrales aux deux genoux (prédominant au compartiment fémoro-patellaire, de grade IV) ; l’assuré ne pouvait plus exercer son activité habituelle d’étancheur depuis le 27.10.2015. Selon les médecins, l’assuré pouvait en revanche travailler à 100% dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles (accroupissements, activités contraignantes pour les genoux, équilibre et port de charge limité à un niveau moyen de 15-25 kg).

Par décision, l’office AI a, en se fondant sur un degré d’invalidité de 17%, nié le droit de l’assuré à des prestations de l’assurance-invalidité.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 161/17 – 248/2018 – consultable ici)

Les juges cantonaux ont retenu, pour le revenu d’invalide, un montant de 63’636 fr. 50 correspondant au salaire réalisé en 2016 par un homme exerçant à plein temps des tâches physiques ou manuelles simples dans le secteur privé (ESS 2014, tableau TA1, niveau 1, horaire usuel de travail de 41,7 heures, puis adaptation à l’évolution des salaires jusqu’en 2016), avec un taux d’abattement de 5%. Ils ont comparé ce montant au revenu sans invalidité de 77’117 fr. 76, fondé sur la moyenne des revenus inscrits sur le compte individuel AVS de l’assuré durant les années 2009 à 2014 (après adaptation à l’évolution des salaires jusqu’en 2016) et qui correspondaient aux décomptes de salaire produits par l’assuré ; le degré d’invalidité s’élevait à 17% (17,48%). L’assuré n’avait dès lors pas droit à une rente d’invalidité ou à des mesures de réadaptation d’ordre professionnel. Qui plus est, de telles mesures n’avaient pas lieu d’être dès lors que l’exercice d’activités ne nécessitant pas de formation particulière était à la portée de l’assuré, sans qu’un préjudice économique important ne subsistât.

Par jugement du 13.08.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Revenu sans invalidité

Les différents revenus invoqués par l’assuré incluent, selon les décomptes de salaire produits, des prestations d’assurance en cas d’accident et de maladie ou d’invalidité, voire des allocations familiales. Or ces montants ne doivent pas être compris dans le revenu provenant d’une activité lucrative conformément à l’art. 6 al. 2 let. b et f RAVS, en lien avec les art. 28 al. 1 2ème phrase LAI et art. 25 al. 1 RAI. L’assuré ne peut dès lors rien tirer en sa faveur de sa lecture sélective des décomptes de salaire et du compte individuel AVS.

L’assuré ne s’en prend ensuite pas concrètement au raisonnement qui a conduit les premiers juges à retenir que les conditions posées par la jurisprudence pour fixer le revenu sans invalidité sur une moyenne de salaires étaient réunies (à ce sujet, voir arrêt 9C_771/2017 du 29 mai 2018 consid. 3.6.1 et les références). En particulier, il ne conteste pas les constatations cantonales selon lesquelles sa rémunération des années 2009 à 2014 était soumise à des fluctuations importantes. Contrairement à ce que requiert l’assuré, on ne saurait dans ces circonstances se fonder pour le calcul de son revenu sans invalidité sur les salaires perçus les deux années qui ont précédé la survenance de son atteinte à la santé. Seule la prise en compte de ses salaires réalisés pendant une période plus longue – soit sur une valeur moyenne calculée sur plusieurs années – permet de pondérer les facteurs variables de la rétribution dans le temps et reflète ainsi sa situation économique concrète. Il n’y a dès lors pas lieu de s’écarter du montant de 77’117 fr. 76 retenu par la juridiction cantonale à titre de revenu sans invalidité.

 

Droit au reclassement dans une nouvelle profession – 17 LAI

Le litige porte exclusivement sur le droit de l’assuré à un reclassement au sens de l’art. 17 LAI.

Selon l’art. 17 al. 1 LAI, l’assuré a droit au reclassement dans une nouvelle profession si son invalidité rend cette mesure nécessaire et que sa capacité de gain peut ainsi, selon toute vraisemblance, être maintenue ou améliorée. Par reclassement, la jurisprudence entend l’ensemble des mesures de réadaptation de nature professionnelle qui sont nécessaires et suffisantes pour procurer à l’assuré une possibilité de gain à peu près équivalente à celle que lui offrait son ancienne activité. En règle générale, l’assuré n’a droit qu’aux mesures nécessaires, propres à atteindre le but de réadaptation visé, mais non pas à celles qui seraient les meilleures dans son cas. En particulier, l’assuré ne peut prétendre une formation d’un niveau supérieur à celui de son ancienne activité, sauf si la nature et la gravité de l’invalidité sont telles que seule une formation d’un niveau supérieur permet de mettre à profit d’une manière optimale la capacité de travail à un niveau professionnel plus élevé (ATF 139 V 399 consid. 5.4 p. 403). Le seuil minimum fixé par la jurisprudence pour ouvrir droit à une mesure de reclassement est une diminution de la capacité de gain de 20% environ (ATF 139 V 399 consid. 5.3 p. 403; 130 V 488 consid. 4.2 p. 489 et les références).

L’assuré ne peut prétendre une formation d’un niveau supérieur à celui de son activité habituelle d’étancheur, sauf circonstances qui ne sont pas réalisées en l’espèce. En particulier, s’il affirme avoir bénéficié d’une formation d’un niveau universitaire à l’étranger dans les années 1970, les organes de l’assurance-invalidité n’ont pas pour tâche de le placer dans une position économique et professionnelle plus favorable que celle qu’il occupait directement avant son atteinte à la santé. L’assuré n’a ainsi droit qu’aux mesures nécessaires, propres à atteindre le but de réadaptation visé, mais non pas à celles qui seraient les meilleures dans son cas (ATF 139 V 399 consid. 5.4 p. 403; 130 V 488 consid. 4.2 p. 489 et les références). On ne saurait dès lors suivre l’assuré lorsqu’il demande à ce que l’office AI prenne en charge une formation alors qu’il avait travaillé comme étancheur sans être au bénéfice d’un titre professionnel, tel un certificat fédéral de capacité. Le fait que son employeur lui avait versé un salaire élevé en raison de ses responsabilités “de chef d’équipe” ne justifie pas la prise en charge par l’assurance-invalidité d’une formation supérieure à celle mise en œuvre jusqu’alors. Qui plus est, il ne prétend pas qu’une telle mesure permettrait d’atteindre un succès durable et important, compte tenu de la durée probable de la vie professionnelle après la période de formation (art. 8 al. 1bis 2ème phrase LAI; ATF 132 V 215 consid. 4.5.3 p. 231 et 4.5.4 p. 232). Dans ces circonstances, un reclassement dans une nouvelle profession serait dépourvu de l’efficacité recherchée par le législateur (art. 8 et 17 al. 1 LAI; ATF 124 V 108 consid. 2a p. 109).

Dans ces circonstances, il n’est pas nécessaire de se prononcer plus avant sur les critiques de l’assuré quant à l’abattement sur le revenu d’invalide fixé par la juridiction cantonale. Même si l’assuré présentait une invalidité de plus de 20%, cela ne suffirait pas à lui ouvrir le droit à un reclassement dans une nouvelle profession.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_689/2018 consultable ici

 

 

8C_291/2018 (f) du 28.02.2019 – Troubles psychiques – Causalité adéquate – 6 LAA / Faible degré de gravité de l’accident – Chute de sa hauteur

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_291/2018 (f) du 28.02.2019

 

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Troubles psychiques – Causalité adéquate / 6 LAA

Faible degré de gravité de l’accident – Chute de sa hauteur

 

Le 18.11.2015, l’assuré, né en 1965, a glissé dans le parking de l’entreprise qui l’avait engagé en tant que chauffeur-livreur du 12.10.2015 au 05.12.2015. Il est tombé en arrière et, en voulant se rattraper, s’est blessé à la main droite.

Les premiers soins lui ont été prodigués le 23.11.2015 un médecin spécialiste en médecine interne générale, qui a posé le diagnostic de fracture du radius droit. Ce médecin a également constaté des douleurs cervicales, thoraciques et lombaires, et attesté une incapacité de travail de 100% à partir de cette date, laquelle a été régulièrement renouvelée.

L’assuré s’est plaint de fourmillements, d’un manque de sensibilité et de force au niveau de son poignet droit, ainsi que de douleurs remontant jusqu’à l’épaule. L’assuré a accompli un séjour à la Clinique romande de réadaptation (CRR) du 24.05.2016 au 14.06.2016 pour un bilan global de la situation. Les médecins de la CRR ont constaté un cubitus un peu long du fait de la fracture et la présence d’une synovite, en soulignant que des facteurs contextuels influençaient négativement le pronostic. Lors de l’examen final du 24.11.2016, le médecin-conseil a constaté un état stabilisé, fixé l’atteinte à l’intégrité à 5%, et retenu une capacité entière dans une activité adaptée aux limitations décrites par les médecins de la CRR.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assureur-accidents a nié le droit de l’assuré à une rente invalidité, motif pris de l’absence d’une diminution notable de la capacité de gain, mais lui a alloué une indemnité pour atteinte à l’intégrité d’un taux de 5%.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 39/17 – 23/2018 – consultable ici)

Par jugement du 15.03.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assuré indique, entres autres, souffrir de douleurs au poignet qui l’empêchent d’utiliser correctement son membre supérieur droit, ainsi que dans les régions cervicales, dorsales, lombaires et brachiales, et nécessiter un suivi psychiatrique.

S’agissant des troubles psychiatriques :

D’après la jurisprudence, l’existence d’un lien de causalité adéquate entre un accident insignifiant ou de peu de gravité et des troubles psychiques consécutifs à l’accident doit, en règle générale, être niée d’emblée. En l’espèce, eu égard au faible degré de gravité de l’accident subi par l’assuré, qui a consisté en une chute de sa hauteur, la responsabilité de l’assurance-accidents n’est de toute manière pas engagée pour le trouble dépressif diagnostiqué par la psychiatre du Centre de psychiatrie et psychothérapie.

Au demeurant, la psychiatre ne met pas tant ce trouble en lien avec le déroulement de l’accident du 18 novembre 2015 qu’avec la situation précaire de l’assuré sans permis et sans domicile fixe en Suisse (voir son rapport du 11 juillet 2017).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_291/2018 consultable ici

 

 

8C_585/2018 (f) du 22.02.2019 – Demande de restitution d’allocations familiales indûment touchées – 25 LPGA / Délai de péremption

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_585/2018 (f) du 22.02.2019

 

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Demande de restitution d’allocations familiales indûment touchées / 25 LPGA

Délai de péremption

 

Dès le mois de janvier 2009, A.A.__, né en 1955, a perçu une allocation de formation professionnelle pour son fils B.A.__, né le 03.09.1992. Cette prestation était allouée par le service cantonal d’allocations familiales du canton de Genève (SCAF).

Parallèlement, le 08.10.2013, l’office de l’assurance-invalidité (OAI) a informé le fils B.A.__ qu’il acceptait de prendre en charge les coûts supplémentaires d’une formation professionnelle initiale du 01.09.2013 au 31.08.2016. Par décision du 29.10.2013, l’OAI lui a accordé une indemnité journalière de 103 fr. 80. Le 28.01.2016, l’OAI a annulé et remplacé la précédente décision par une décision octroyant l’indemnité journalière du 01.09.2013 au 31.12.2015.

Par décision du 02.02.2016, confirmée sur opposition, le SCAF a demandé à A.A.__ la restitution des prestations versées indûment du 01.09.2013 au 31.01.2016, soit un montant de 11’600 fr. Le SCAF a constaté que durant cette période le prénommé n’avait pas droit à l’allocation pour formation professionnelle dès lors que son fils B.A.__ était au bénéfice d’indemnités journalières de l’OAI correspondant à un revenu mensuel largement supérieur au plafond mensuel du revenu de l’enfant ouvrant droit à l’allocation pour formation professionnelle (2’320 fr. par mois).

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/618/2018 – consultable ici)

Le tribunal cantonal a retenu que le SCAF avait eu connaissance du versement des indemnités journalières allouées par l’OAI au fils du recourant le jour où il avait reçu la copie de la décision de l’OAI du 28.01.2016. Aucun indice ne permettait en effet d’établir qu’il en avait eu connaissance avant. La décision de l’OAI du 08.10.2013 avait certes été transmise en copie à la caisse cantonale genevoise de compensation (CCGC). On ne pouvait cependant pas partir du principe que la caisse avait transmis une copie de cette décision au SCAF. Il n’y avait en effet pas de communication automatique entre ces deux établissements autonomes dont les tâches étaient très différentes. Bien plus encore, si des données pouvaient être échangées entre ces organismes, elles ne pouvaient l’être que sur demande, en raison de l’obligation pour les personnes chargées de l’application des lois sur les assurances sociales, de son contrôle et de sa surveillance, de garder le secret à l’égard des tiers. Aussi, les juges cantonaux ont-ils constaté qu’en rendant sa décision de restitution le 02.02.2016, le SCAF avait largement agi dans le délai d’un an dès la connaissance du fait déterminant.

Par jugement du 28.06.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le droit de demander la restitution s’éteint un an après le moment où l’institution a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation (art. 25 al. 2, première phrase, LPGA). Il s’agit de délais (relatif et absolu) de péremption, qui doivent être examinés d’office (ATF 140 V 521 consid. 2.1 p. 525).

Selon la jurisprudence, le délai de péremption relatif d’une année commence à courir dès le moment où l’administration aurait dû connaître les faits fondant l’obligation de restituer, en faisant preuve de l’attention que l’on pouvait raisonnablement exiger d’elle. L’administration doit disposer de tous les éléments qui sont décisifs dans le cas concret et dont la connaissance fonde – quant à son principe et à son étendue – la créance en restitution à l’encontre de la personne tenue à restitution (ATF 140 V 521 consid. 2.1 p. 525 et les références). Si l’administration dispose d’indices laissant supposer l’existence d’une créance en restitution, mais que les éléments disponibles ne suffisent pas encore à en établir le bien-fondé, elle doit procéder, dans un délai raisonnable, aux investigations nécessaires. A défaut, le début du délai de péremption doit être fixé au moment où elle aurait été en mesure de rendre une décision de restitution si elle avait fait preuve de l’attention que l’on pouvait raisonnablement exiger d’elle. Dans tous les cas, le délai de péremption commence à courir immédiatement s’il s’avère que les prestations en question étaient clairement indues (arrêt 9C_454/2012 du 18 mars 2013 consid. 4 non publié in ATF 139 V 106 et les références).

 

Les constatations de la cour cantonale sur ce que les parties savaient ou ne savaient pas à un certain moment relèvent d’une question de fait (arrêt 9C_112/2011 du 5 août 2011 consid. 3, résumé in RSAS 2012 p. 67), que le Tribunal fédéral examine avec un pouvoir limité.

L’assuré se limite à affirmer que le SCAF avait manifestement reçu une copie de la décision de l’OAI du 08.10.2013 sans apporter ne serait-ce qu’un indice dans ce sens. Une telle allégation, qui n’est corroborée par aucun élément au dossier, ne suffit pas à démontrer le caractère arbitraire ou manifestement inexact des constatations de la juridiction cantonale. On peut donc retenir, à l’instar des premiers juges, que c’est lorsqu’il a reçu la copie de la décision de l’OAI du 28.01.2016 que le SCAF a eu connaissance du fait déterminant fondant l’obligation de restitution et qu’il a dès lors agi en temps utile en réclamant la restitution des prestations par décision du 02.02.2016.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_585/2018 consultable ici

 

 

9C_799/2018 (f) du 21.02.2019 – Ajournement de la rente de vieillesse AVS – Demande de réparation – 78 LPGA / Rappel quant à la recevabilité du recours au TF / Pas de violation de l’obligation de renseigner et de conseiller de la caisse AVS – 27 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_799/2018 (f) du 21.02.2019

 

Consultable ici

 

Ajournement de la rente de vieillesse AVS – Demande de réparation / 78 LPGA

Rappel quant à la recevabilité du recours au TF

Pas de violation de l’obligation de renseigner et de conseiller de la caisse AVS / 27 LPGA

 

Assuré, né en 1946, père de quatre enfants, a exercé la profession de médecin indépendant. Le 07.09.2011, l’assuré a déposé une demande de rente de vieillesse de l’AVS, dont il a requis l’ajournement pour une durée de cinq ans. Le 29.11.2011, la caisse lui a confirmé l’ajournement de sa rente et l’a informé qu’il pouvait à tout moment en demander le versement.

Le 23.09.2015, l’assuré a présenté une demande de rente de survivant à la caisse AVS à la suite du décès de son épouse survenu en 2014. La caisse a alloué une rente d’orphelin de mère à un des enfants, d’un montant mensuel de 550 fr. (2014), puis de 552 fr. (2015).

Au terme de la période d’ajournement, soit à compter du 01.10.2016, la caisse AVS a octroyé à l’assuré une rente ordinaire mensuelle de vieillesse de 3’040 fr. La caisse AVS a alloué à l’orphelin une rente pour enfant liée à la rente du père, également à partir du 01.10.2016; le montant mensuel de cette prestation, 1’134 fr., tenait compte du supplément pour ajournement ainsi que de la réduction pour plafonnement en cas de concours de rentes d’orphelin et de rentes pour enfant. A la suite de la suppression de la rente pour enfant, lequel avait atteint l’âge de 25 ans, la caisse a alloué à l’assuré une rente ordinaire mensuelle de vieillesse de 3’316 fr. depuis le 01.06.2017.

Entretemps, le 10.04.2017, l’assuré a adressé à la caisse AVS une demande en réparation du dommage. Il a soutenu que la caisse n’avait pas respecté son devoir d’information et de conseil à propos de l’incidence de l’ajournement de sa rente de vieillesse sur le versement des rentes pour ses quatre enfants encore à charge au 01.10.2011. La caisse AVS a rejeté la demande.

 

Procédure cantonale (arrêt AVS 34/17 – 44/2018)

La juridiction cantonale a admis que l’assuré ne pouvait ignorer, à la lumière des explications fournies dans le formulaire “Demande de rente de vieillesse”, que les bénéficiaires d’une rente de vieillesse avaient droit à une rente complémentaire pour chacun de leurs enfants de plus de 18 ans qui accomplissait une formation jusqu’au terme de celle-ci, mais au plus tard jusqu’à son 25ème anniversaire. Elle en a déduit que l’assuré, en décidant d’ajourner sa rente de vieillesse et, partant, de renoncer aux rentes pour enfant, avait agi en connaissance de cause. De surcroît, les premiers juges ont constaté que l’assuré n’avait pas produit de pièces laissant supposer que l’un ou l’autre de ses enfants se trouvait à ce moment-là en formation, si bien qu’on ne pouvait pas reprocher à la caisse AVS d’être restée passive.

Les juges cantonaux ont constaté que l’assuré n’avait pas déposé de demande auprès de sa propre caisse d’allocations familiales afin d’obtenir le versement de telles prestations.

Par jugement du 02.10.2018, rejet de la demande en réparation du dommage au sens de l’art. 78 LPGA par le tribunal cantonal.

 

TF

Rappel quant à la recevabilité

Le recours en matière de droit public contre un jugement statuant sur la responsabilité d’une caisse de compensation fondée sur l’art. 78 LPGA n’est recevable que si la valeur litigieuse atteint la somme de 30’000 francs (art. 85 al. 1 let. a LTF; ATF 134 V 138), ou s’il existe une question juridique de principe (art. 85 al. 2 LTF). Le montant litigieux devant la dernière instance cantonale est déterminant (art. 51 al. 1 let. a LTF) et l’autorité cantonale de dernière instance doit le mentionner dans son arrêt (art. 112 al. 1 let. d LTF). Lorsque les conclusions ne tendent pas au paiement d’une somme d’argent déterminée, le Tribunal fédéral fixe la valeur litigieuse selon son appréciation (art. 51 al. 2 LTF). Ce contrôle d’office ne supplée toutefois pas au défaut d’indication de la valeur litigieuse : il n’appartient pas en effet au Tribunal fédéral de procéder lui-même à des investigations pour déterminer cette valeur, si elle ne résulte pas d’emblée des constatations de la décision attaquée (art. 105 al. 1 LTF) ou d’autres éléments ressortant du dossier (cf. arrêt 5A_621/2007 du 15 août 2008 consid. 1.2). L’assuré doit ainsi indiquer, conformément à l’art. 42 al. 1 et 2 LTF, les éléments suffisants pour permettre au Tribunal de céans d’estimer aisément la valeur litigieuse, sous peine d’irrecevabilité (ATF 136 III 60 consid. 1.1.1 p. 62 et les références; JEAN-MAURICE FRÉSARD, Commentaire de la LTF, 2e éd., n° 6 ad art. 51).

 

Responsabilité de la caisse AVS au sens de l’art. 78 LPGA

L’assuré soutient avoir subi un préjudice par la non-perception de rentes pour enfant en raison d’une violation de l’art. 27 al. 2 LPGA qu’il impute à la caisse AVS. La question est de savoir si celle-ci a engagé sa responsabilité au sens de l’art. 78 LPGA en raison d’une omission fautive, singulièrement si l’on pouvait raisonnablement exiger de sa part qu’elle attirât l’attention de l’assuré sur le fait que l’ajournement de la rente de vieillesse avait pour effet d’ajourner simultanément les rentes pour enfant.

Le Tribunal fédéral rappelle que, sur la base des explications précises dans le formulaire de rente, l’assuré savait que le droit à une rente pour enfant supposait que celui-ci accomplît une formation et qu’il avait dès lors renoncé au versement de rentes pour enfant en parfaite connaissance de cause. A cet égard, le questionnaire d’annonce est effectivement clair et la caisse AVS pouvait partir de l’idée que l’assuré ne demandait pas de rentes pour enfant parce qu’ils n’étaient pas en formation, puisque l’assuré n’a présenté aucun contrat d’apprentissage ou attestation d’un établissement d’enseignement (documents mentionnés comme devant être joints à la demande de rente). La caisse n’avait donc pas à l’interpeller à ce sujet, en l’absence de tout élément – qu’il aurait appartenu à l’assuré de fournir – qui aurait permis de penser que les enfants de l’assuré pouvaient prétendre des rentes pour enfant complémentaires à celle, seule requise, de leur père. L’information relative à l’ajournement de la caisse AVS n’était donc pas erronée.

La caisse AVS ignorait en 2011 que l’un des enfants suivait une formation au-delà de sa majorité, sans que cette méconnaissance puisse lui être reprochée. L’information en cause n’est apparue qu’en lien avec la demande de rente pour orphelin de mère déposée le 23.09.2015, dans le cadre de laquelle la caisse intimée a apparemment reçu une attestation d’études, la demande de rente ayant été vérifiée le 29.09.2015.

Le Tribunal fédéral conclut que la caisse AVS n’a pas violé son obligation de renseigner et de conseiller (art. 27 LPGA), aussi bien à l’époque où l’assuré avait déposé une demande de rente de vieillesse et requis son ajournement (en 2011), qu’à l’occasion de l’instruction de la demande de rente d’orphelin (en 2015).

A défaut d’acte illicite, la juridiction cantonale était en droit de considérer que la demande en réparation (art. 78 LPGA) était infondée.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_799/2018 consultable ici

 

 

9C_744/2018 (d) du 01.04.2019, destiné à la publication – Assurance obligatoire des soins : pas de limite maximale absolue à la prise en charge d’un traitement hospitalier

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_744/2018 (d) du 01.04.2019, destiné à la publication

 

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 23.04.2019 consultable ici

Arrêt 9C_744/2018 consultable ici

 

Il n’existe pas de limite maximale absolue à la prise en charge des coûts d’un traitement hospitalier par l’assurance-maladie obligatoire. Tant que les mesures médicales en cause satisfont aux conditions légales, le devoir de prester de l’assurance-maladie est entier. Le Tribunal fédéral rejette le recours d’une caisse-maladie.

Un homme de 71 ans avait été admis dans un hôpital pour y subir une opération du genou. A la suite de l’intervention, il a été victime d’une crise cardiaque, d’une insuffisance rénale, ainsi que de nombreuses autres complications, engageant parfois le pronostic vital, qui ont toutes été traitées. Après 421 jours d’hospitalisation – dont une grande partie dans l’unité de soins intensifs – l’intéressé a pu quitter l’hôpital et entreprendre des mesures de réadaptation. Le coût total du traitement hospitalier s’est élevé à environ 2,4 millions de francs, dont 1,08 million de francs facturé à l’assurance-maladie obligatoire. La caisse-maladie de l’assuré a limité sa prise en charge à 300’000 francs, au motif que selon ses calculs, elle n’était pas tenue de verser une somme plus élevée à l’hôpital. En 2018, le Tribunal arbitral du canton de Bâle-Ville a admis la requête de l’hôpital et condamné la caisse-maladie au paiement du différentiel.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de la caisse-maladie. Celle-ci avait essentiellement fait valoir que selon la jurisprudence du Tribunal fédéral rendue en matière d’assurance-maladie, la méthode d’analyse des coûts par années de vie ajustées par la qualité (QALY) posait une limite maximale à la prise en charge des coûts par l’assurance-maladie obligatoire. Dans le cas d’espèce, au vu de l’âge de l’assuré (71 ans) et compte tenu d’une espérance de vie résiduelle de 14,8 ans avec une qualité de vie de 0,2 (étant donné qu’il était fortement atteint dans l’accomplissement de toutes les activités de la vie), on obtenait 2,96 QALY. En multipliant cette valeur par 100’000 francs, il en découlait que la participation de la caisse-maladie devait être limitée à un montant de 296’000 francs.

Contrairement à ce que soutient la caisse-maladie, la jurisprudence du Tribunal fédéral n’a jamais fixé une limite absolue au-delà de laquelle les coûts d’un traitement ne devraient plus être supportés par l’assurance-maladie obligatoire, ni considéré que la méthode QALY constituait un moyen déterminant pour arrêter une telle limite. L’économicité d’un traitement (en tant que condition préalable à la prise en charge des coûts par l’assurance-maladie obligatoire) ne peut être remise en cause en invoquant que la rémunération d’un grand nombre de prestations médicales intervient sur la base de forfaits. Selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), il existe une obligation de prise en charge illimitée dans la mesure où chaque prestation du traitement hospitalier répond aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Il convient de partir du principe que tel est le cas en l’espèce. Il n’y a en effet aucune indication et il n’est nullement allégué qu’une mesure médicale aurait été inutile ou aurait pu être remplacée par une autre présentant des coûts moins élevés. L’un des objectifs de la LAMal était précisément de garantir une couverture d’assurance-maladie illimitée dans le temps pour les traitements hospitaliers. Aucun principe ne postule un rationnement des soins, en ce sens que pour des raisons de maîtrise des coûts totaux, certaines prestations médicales nécessaires ne devraient pas être facturées à l’assurance-maladie obligatoire.

 

 

Arrêt 9C_744/2018 consultable ici

 

 

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