Révision de la LPGA : mise en consultation des dispositions d’exécution

Révision de la LPGA : mise en consultation des dispositions d’exécution

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 19.02.2020 consultable ici

 

Suite à la révision de la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) par le Parlement en été 2019, les dispositions d’exécution doivent être adaptées. Lors de sa séance du 19.02.2020, le Conseil fédéral a décidé de les mettre en consultation. Les principales modifications de l’ordonnance (OPGA) concernent l’exécution des traités internationaux en matière de sécurité sociale.

La révision de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, adoptée par le Parlement, prévoit que le Conseil fédéral fixe au niveau de l’ordonnance les organismes nationaux responsables des échanges internationaux. Le Conseil fédéral doit également édicter les dispositions relatives à l’échange électronique de données dans le contexte international. La communication concernant les cas d’assurance sociale transfrontaliers passera par le système Electronic Exchange of Social Security Information (EESSI) mis à disposition par la Commission européenne. Comme tous les autres pays participants, la Suisse est tenue de mettre en place l’infrastructure informatique nécessaire au plan national.

Les dispositions de loi relatives à la mise sur pied, à l’exploitation et au financement de cette infrastructure ont été édictées dans le cadre de la révision de la LPGA. La compétence d’édicter les dispositions d’exécution nécessaires a été déléguée au Conseil fédéral. Ces dispositions portent notamment sur les modalités de la perception des émoluments, étant donné que les coûts d’exploitation de l’infrastructure doivent être imputés aux utilisateurs, responsables de ces coûts. Les organismes concernés ont été consultés au préalable. Néanmoins, comme les adaptations d’ordonnance proposées concernent en particulier les organes d’exécution, une procédure de consultation est tout de même organisée. Elle dure jusqu’au 26.05.2020. Le Conseil fédéral prévoit de mettre en vigueur simultanément, en 2021, les modifications de la loi et de l’ordonnance.

 

Contexte

Révision de la LPGA

Le 21 juin 2019, le Parlement a adopté une modification de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (révision de la LPGA). Le délai référendaire a expiré sans qu’un référendum ait été lancé. Outre la LPGA, la modification concerne diverses lois sur les assurances sociales.

La révision de la LPGA apporte notamment une série d’adaptations dans le contexte international (concernant l’exécution de traités internationaux en matière de sécurité sociale) et dans la perspective de l’optimisation de l’application de cette loi (par ex. dans le domaine du recours).

La mise en œuvre des nouvelles dispositions de loi requiert des adaptations au niveau réglementaire.

 

Dispositions d’exécution nécessaires et autres adaptations d’ordonnance

Étant donné les modifications apportées à la LPGA concernant l’exécution de traités internationaux en matière de sécurité sociale, diverses dispositions d’exécution doivent être adaptées ou introduites au niveau réglementaire. Les deux textes concernés sont l’ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales (OPGA) et le règlement du 31 octobre 1947 sur l’assurance-vieillesse et survivants (RAVS).

En outre, la jurisprudence du Tribunal fédéral et la pratique organisationnelle requièrent d’apporter des modifications ponctuelles à deux dispositions dans le domaine du recours. Deux modifications de l’OPGA et une adaptation (similaire) de l’ordonnance du 18 avril 1984 sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité (OPP 2) sont requises à ce sujet.

Enfin, certains termes correspondant à l’ancien droit de la tutelle figurent encore dans l’OPGA et doivent être adaptés à la terminologie du nouveau droit de la protection de l’adulte que l’on trouve dans le code civil suisse (CC). La présente révision offre l’occasion de procéder à ces adaptations.

Les modifications d’ordonnance proposées visent à mettre en œuvre la révision de la LPGA et à actualiser l’OPGA sur certains points spécifiques. Elles devraient entrer en vigueur en même temps que les modifications de loi.

 

Entrée en vigueur

Il est prévu que le Conseil fédéral fixe au 01.01.2021 l’entrée en vigueur de la révision de la LPGA et de l’OPGA. Cette date d’entrée en vigueur est impérative compte tenu des dispositions du contexte international, car l’OFAS a été chargé par arrêté du Conseil fédéral de prélever dès 2021 auprès des assureurs sociaux concernés les émoluments nécessaires au financement de l’infrastructure pour l’échange électronique de données.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 19.02.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 19.02.2020 pour la procédure de consultation – Révision de l’ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales (OPGA) disponible ici

Modification de l’ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales (projet) consultable ici

 

 

Motion Müller 19.4404 « Inclure les chiens d’assistance pour les enfants et les adolescents dans l’assurance-invalidité »

Motion Müller 19.4404 « Inclure les chiens d’assistance pour les enfants et les adolescents dans l’assurance-invalidité »

 

Consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de soumettre au Parlement un projet de loi visant à ce que l’assurance-invalidité (AI) couvre les chiens d’assistance pour les enfants et les adolescents, notamment les chiens accompagnant les personnes atteintes d’épilepsie, car actuellement, les allocations sont uniquement accordées aux personnes adultes.

 

Développement

Bien que les chiens d’assistance permettent aux personnes handicapées de vivre de manière bien plus autonome, le droit à un tel chien est limité aux adultes présentant un handicap moteur qui perçoivent une allocation pour impotence moyenne ou grave et qui vivent à domicile. Les chiens d’assistance sont en partie financés par l’AI qui verse une contribution forfaitaire de 15’500 francs, un montant qui correspond environ à la moitié des frais qu’entraîne un chien d’assistance pendant huit ans.

Les mineurs, eux, sont exclus de ce droit. Néanmoins, il n’est pas rare qu’un chien d’assistance pour enfants et adolescents, notamment pour les mineurs atteints d’épilepsie, soit justifié d’un point de vue médical.

Les chiens d’assistance pour personnes épileptiques, aussi appelés EpiDogs, sont capables de détecter les crises avant qu’elles n’adviennent. L’EpiDog, un excellent observateur à l’odorat particulièrement développé, identifie les changements du comportement à temps.

De nombreuses demandes ont déjà été soumises aux offices AI, ces derniers ne peuvent cependant y donner suite en raison de la loi en vigueur. Cette situation est déplorable, car un chien d’assistance justifié sur le plan médical devrait également être pris en charge pour les enfants et les adolescents.

 

Proposition du Conseil fédéral du 12.02.2020

Le Conseil fédéral propose d’accepter la motion.

 

 

Motion Müller 19.4404 « Inclure les chiens d’assistance pour les enfants et les adolescents dans l’assurance-invalidité » consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral veut améliorer la planification hospitalière et la fixation des tarifs hospitaliers / Modification du remboursement des coûts à l’hôpital par l’assurance-accidents

Le Conseil fédéral veut améliorer la planification hospitalière et la fixation des tarifs hospitaliers / Modification du remboursement des coûts à l’hôpital par l’assurance-accidents

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 12.02.2020 consultable ici

 

Les patients doivent avoir accès à des prestations stationnaires efficientes et de qualité sur l’ensemble du territoire suisse. Lors de sa séance du 12 février 2020, le Conseil fédéral a décidé d’uniformiser davantage les critères de planification des hôpitaux et des établissements médico-sociaux. En outre, les tarifs du secteur stationnaire devraient, à l’avenir, être déterminés de la même manière dans toute la Suisse. Ces mesures visent à accroître la qualité des soins et à maîtriser les coûts dans ce secteur. La consultation relative à la modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) durera jusqu’au 20 mai 2020.

Le Conseil fédéral continue d’uniformiser les critères appliqués par les cantons pour la planification des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux. Les exigences relatives à la présence des médecins, aux unités de soins intensifs, aux nombres minimaux de cas et au contrôle de l’économicité sont spécifiques aux hôpitaux ; les exigences en matière de qualité, elles, s’appliquent à toutes les institutions.

Les cantons doivent mieux coordonner la planification des hôpitaux et des établissements médico-sociaux. Par ailleurs, les hôpitaux qui figurent sur les listes cantonales ne sont plus autorisés à offrir des rémunérations ou des bonus liés au volume. L’objectif consiste à lutter contre la multiplication des prestations non justifiées du point de vue médical.

 

Calcul des tarifs : réglementation uniforme

Le Conseil fédéral prévoit en outre d’uniformiser les règles sur lesquelles se basent les partenaires tarifaires et les cantons pour fixer les tarifs des prestations hospitalières stationnaires. Actuellement, la méthode de calcul de ces forfaits par cas varie selon les cantons. La nouvelle réglementation, uniforme au niveau fédéral, s’applique aux modèles de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups) ; elle garantit qu’à l’avenir, les tarifs seront déterminés de façon économique et transparente.

 

Remboursement des coûts à l’hôpital par l’assurance-accidents

La collaboration et les tarifs sont fixés sous la forme d’accords conventionnels entre les assureurs et les fournisseurs de prestations dans l’assurance-accidents obligatoire ; la primauté des contrats s’applique (art. 56, al. 1, LAA). Cela signifie que les assureurs-accidents déterminent, dans le cadre de la garantie d’une prise en charge suffisante, avec quels hôpitaux ils concluent une convention tarifaire et quels hôpitaux ils reconnaissent ainsi comme fournisseurs de prestations à la charge de l’assurance-accidents obligatoire. Le libre choix de l’hôpital par la personne assurée évoqué à l’art. 10, al. 2, LAA n’est pas illimité, mais se réfère au cercle des hôpitaux conventionnés des assureurs-accidents. L’art. 15, al. 1, OLAA dispose ainsi que la personne assurée a droit au traitement, à la nourriture et au logement dans la division commune d’un hôpital avec lequel une convention réglant les tarifs a été conclue. L’assurance-accidents obligatoire se fonde en outre sur le principe de la prestation en nature. Celui-ci prévoit que l’assureur accorde à la personne assurée un traitement complet, économique, approprié et efficace. La prestation médicale est mandatée par l’assureur et représente une prestation en nature de sa part, ce qui lui permet d’influer sur le déroulement ainsi que sur l’évolution des traitements et des mesures médicales. D’un autre côté, l’assureur est le débiteur du fournisseur de prestations.

Des problèmes se posent actuellement dans la pratique, parce que les interprétations du tarif applicable par analogie à l’art. 15, al. 2, OLAA diffèrent. Ainsi, les cas où des traitements sont effectués dans un hôpital non conventionné sans garantie de prise en charge des coûts préalable de l’assureur-accidents se multiplient. L’hôpital traitant adresse ensuite une facture à l’assureur compétent et invoque la règle relative au tarif applicable par analogie et réclame la même rémunération que l’hôpital conventionné le plus proche. Or, ce n’est pas le principe de la prestation en nature qui s’applique lors de la réalisation d’un traitement dans un hôpital non conventionné sans garantie de prise en charge des coûts préalable, mais le principe de la prise en charge des coûts. L’hôpital n’a par conséquent pas de droit direct à la rémunération vis-à-vis de l’assureur, mais uniquement envers la personne assurée. Il ne peut en outre revendiquer sans autre le même tarif que l’hôpital conventionné le plus proche.

 

Modification de l’art. 15, al. 2, OLAA

Il n’existe pas de libre choix illimité de l’hôpital dans l’assurance-accidents obligatoire. Un tel choix aurait pour conséquence que les assureurs seraient tenus de rembourser le traitement dans tous les hôpitaux et pas seulement dans ceux avec lesquels ils ont conclu une convention réglant la collaboration et les tarifs, comme le prévoient la loi (art. 56, al. 1, LAA) et l’ordonnance (art. 68, al. 3, OLAA). Les principes de la primauté des contrats et de la prestation en nature, fondamentaux pour le droit de l’assurance-accidents, seraient totalement sapés, si l’institution non conventionnée n’était pas tenue de respecter des obligations contractuelles, mais pouvait néanmoins exiger une rémunération tarifaire à l’instar d’un hôpital conventionné en vertu du tarif applicable par analogie. L’intérêt des hôpitaux de respecter des conventions avec la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) serait faible, car les patients au bénéfice d’une assurance-accidents pourraient être traités dans tous les cas. Les assureurs perdraient alors l’influence dans le cadre du principe de la prestation en nature au profit des fournisseurs de prestations ; de plus, ils ne seraient plus en mesure de lier leur obligation de paiement selon le tarif au respect des exigences d’adéquation (art. 48, LAA) et d’économicité (art. 54, LAA) des prestations et à la garantie de la qualité.

L’art. 15, al. 2, OLAA doit être amendé en conséquence afin de préciser que les patients au bénéfice d’une assurance-accidents doivent en principe se faire soigner dans un hôpital conventionné et qu’il n’est possible de déroger à ce principe que pour des raisons médicales. La notion de raisons médicales est définie dans le nouvel art. 15, al. 2bis, OLAA. Une exception au traitement dans un hôpital conventionné n’est donc expressément autorisée que dans une situation d’urgence médicale et en l’absence d’une offre de soins médicaux.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 12.02.2020 consultable ici

Projet de modifications de l’OAMal, de l’OCP et de l’OLAA consultables ici

Rapport explicatif de la modification OAMal, OCP et OLAA disponible ici

 

 

9C_567/2019 (f) du 23.12.2019 – Allocation pour impotent – Besoin de surveillance personnelle permanente (37 RAI) – Accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie (38 RAI)

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_567/2019 (f) du 23.12.2019

 

Consultable ici

 

Allocation pour impotent – Besoin de surveillance personnelle permanente (37 RAI) – Accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie (38 RAI)

Chutes et besoin corrélatif d’aide pour se relever ne saurait être assimilée à la surveillance personnelle permanente / 37 RAI

Aide exigible de tiers dans la cadre de la réorganisation de la communauté familiale ne doit pas devenir excessive ou disproportionnée

 

Assuré, né en 1957, souffre d’une sclérose en plaques depuis 1985 et est au bénéfice d’une rente de l’assurance-invalidité (fondée sur un taux d’invalidité de 70% puis de 100%) depuis le 01.08.2013. Il a déposé une demande d’allocation pour impotent auprès de l’office AI le 08.03.2016. A l’issue d’une enquête à domicile, l’office AI a retenu que l’assuré n’avait besoin d’aide que pour un acte ordinaire de la vie (couper les aliments).

Le docteur B.__, spécialiste en neurologie et médecin traitant, a précisé l’évolution du status neurologique ainsi que l’impact de la sclérose en plaques sur l’exécution des actes ordinaires de la vie et l’indépendance de l’intéressé. L’office AI a encore complété ses investigations par un entretien téléphonique avec l’assuré dont il a inféré un besoin d’aide pour deux actes ordinaires de la vie (manger [couper les aliments] et faire sa toilette). L’office AI a accordé à l’assuré une allocation pour impotent de degré faible dès le 01.03.2015.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/635/2019 – consultable ici)

Les juges cantonaux ont d’abord constaté que selon le docteur B.__, l’assuré ne pouvait pas se relever après une chute mais que selon le rapport d’enquête à domicile, un tel événement ne se produisait pas régulièrement. Ils n’ont de plus pas relevé dans le dossier médical que l’aide d’un tiers était nécessaire pour se lever bien que ce mouvement fût décrit comme beaucoup plus difficile à réaliser le soir. Ils n’ont ainsi pas retenu un besoin qualifié d’aide pour les actes “se lever, s’asseoir et se coucher”. Ils ont encore inféré des rapports du docteur B.__ que la démarche de l’assuré n’était pas sûre et exigeait une grande vigilance pour éviter les chutes et les blessures et qu’il existait des problèmes tels que l’accroissement de la fatigue durant la journée ou des fuites urinaires (gérées cependant par l’utilisation de protections) ; l’état de santé de l’assuré ne leur apparaissait cependant pas tel que sans la présence permanente de son ex-épouse, il perdrait toute autonomie et ne pourrait rester chez lui. Enfin, ils ont nié le besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie, en particulier pour l’accomplissement des tâches ménagères, dès lors qu’on pouvait raisonnablement exiger de l’ex-épouse de l’assuré (qui ne travaillait pas et partageait l’appartement [de taille modeste] malgré le divorce) qu’elle apportât son aide.

Par jugement du 03.07.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Besoin de surveillance personnelle permanente – 37 RAI

On ne saurait grief à la juridiction cantonale d’avoir nié le besoin de surveillance personnelle permanente en se basant sur des faits qui auraient été établis d’une façon manifestement incomplète ou inexacte. Cette autorité s’est effectivement référée explicitement à l’avis du docteur B.__ et aux déclarations faites par l’assuré au cours de l’entretien téléphonique du 19.06.2018. Les constatations cantonales tirées de ces éléments ne portent certes pas sur le risque de chutes lié à l’entrée ou à la sortie de la baignoire mais concernent uniquement le risque de chutes lié à l’accroissement de la fatigue quotidienne. L’état de fait, en tant que le tribunal cantonal n’a pas relevé le risque de chute lié à l’entrée et à la sortie de la baignoire (évoqué par l’assuré dans sa demande de prestations) ne nécessite cependant pas d’être corrigé. Le risque en question n’a en effet aucune incidence sur le sort du litige. Dans la mesure où le besoin d’aide pour l’acte “faire sa toilette” a déjà été admis, on ne saurait en plus retenir un besoin de surveillance personnelle permanente pour éviter des chutes au moment de la réalisation de cet acte (arrêt U 324/05 du 5 décembre 2005 consid. 1.4; cf. arrêt 9C_831/2017 du 3 avril 2018 consid. 3.1 et les références).

S’agissant du risque de chutes lié à l’augmentation de la fatigue au cours de la journée et de la fréquence de ces dernières, il ressort des constatations cantonales que le docteur B.__ en était pleinement conscient dans son analyse des actes “se lever, s’asseoir ou se coucher” et que l’assuré avait bien indiqué que les chutes ne survenaient pas régulièrement de sorte qu’on ne saurait retenir une constatation incomplète des faits à cet égard.

On ne saurait par ailleurs faire grief au tribunal cantonal d’avoir violé le droit fédéral. Selon la jurisprudence, des chutes et le besoin corrélatif d’aide pour se relever fondent en principe un besoin de surveillance d’ordre général qui ne saurait être assimilée à la surveillance personnelle permanente prévue par l’art. 37 al. 2 let. b RAI (arrêt I 389/82 du 29 novembre 1983 consid. 2c, in RCC 1984 p. 368; arrêt H 148/06 du 7 août 2007 consid. 5.2). Les arrêts 8C_158/2008 du 15 octobre 2018 et 9C_831/2017 du 3 avril 2018 ne sont d’aucune utilité à l’assuré dès lors que le Tribunal fédéral y a reconnu un besoin de surveillance personnelle permanente en cas d’atteintes à la santé sur le plan physique, psychique et mentale, notamment quand l’intéressé présentait un danger pour lui-même ou pour autrui. Or, à la différence de crises autistiques, de crises d’épilepsie ou de tout autre malaise dont le déclenchement est imprévisible et généralement indépendant de toutes circonstances, le risque accru de chutes est en l’espèce lié à une augmentation de la fatigue durant la journée et survient principalement dans des situations prévisibles nécessitant des mouvements ou des déplacements. Il est ainsi possible de prévenir, ou du moins d’atténuer, le risque de chutes notamment par l’utilisation de moyens auxiliaires.

 

Accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie – 38 RAI

Selon la jurisprudence, la mesure dans laquelle l’aide d’un tiers est nécessaire doit être analysée objectivement, c’est-à-dire en fonction de l’état de santé de la personne assurée, indépendamment de l’environnement dans lequel elle se trouve. Seul est déterminant le point de savoir si, dans la situation où elle ne dépendrait que d’elle-même, elle aurait besoin de l’aide de tiers. L’assistance que lui apportent les membres de la famille a trait à l’obligation de diminuer le dommage et ne doit être examinée que dans un second temps (cf. notamment arrêt 9C_539/2017 du 28 novembre 2017 consid. 5.2.1 et les références).

En l’occurrence, les juges cantonaux n’ont pas expressément analysé la situation de façon objective. Ils ont cependant implicitement admis que l’assuré avait besoin de l’aide d’un tiers pour tenir son ménage dès lors qu’ils sont directement passés à la seconde étape et ont considéré qu’eu égard aux circonstances, il était exigible de l’ex-épouse qu’elle apportât son aide. Cette dernière n’est certes pas un membre de la famille, au sens du code civil suisse, dont on peut exiger qu’il participe à l’atténuation du dommage occasionné par l’atteinte à la santé (cf. p. ex. arrêt 9C_425/2014 du 26 septembre 2014 consid. 4.2.2 cité par la juridiction cantonale). Cependant, le fait qu’elle continue à partager l’appartement de l’assuré en dépit de leur divorce et qu’une communauté de vie semble maintenue pourrait justifier que son aide soit prise en considération au même titre que celle d’un membre de la famille ou d’un concubin (à cet égard, cf. arrêts 8C_828/2011 du 27 juillet 2012 consid. 4.5; I 252/05 du 9 juin 2006 consid. 3).

On précisera toutefois que l’aide exigible de tiers dans la cadre de la réorganisation de la communauté familiale ne doit pas devenir excessive ou disproportionnée (cf. arrêt 9C_410/2009 du 1er avril 2010 consid. 5.5, in SVR 2011 IV n° 11 p. 29). Sauf à vouloir vider l’institution de l’allocation pour impotent de tout son sens dans le cas où l’assuré fait ménage commun avec son épouse ou un membre de la famille, on ne saurait exiger de cette personne qu’elle assume toutes les tâches ménagères de l’assuré après la survenance de l’impotence si cela ne correspondait pas déjà à la situation antérieures (cf. arrêt 9C_330/2017 du 14 décembre 2017 consid. 4 in fine). Or ni les constatations cantonales ni le dossier de l’office AI ne permettent de déterminer quelle était l’organisation familiale avant l’atteinte à la santé. Il n’est en particulier pas possible de savoir quelle était alors la répartition des tâches ménagères dans le couple, si l’ex-épouse exerçait alors une activité professionnelle ou si elle s’occupait déjà entièrement de l’entretien du ménage et si – cas échéant, quand – elle y a mis un terme pour s’occuper de l’assuré. Ces éléments pourraient justifier la prise en considération d’un besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie et influencer le degré d’impotence. Il convient donc d’annuler le jugement entrepris ainsi que la décision administrative litigieuse et de renvoyer la cause à l’office AI pour qu’il complète l’instruction et rende une nouvelle décision, le droit de l’assuré à une allocation pour impotent de degré faible lui étant garanti de toute façon.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assuré et annule le jugement cantonal et la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 9C_567/2019 consultable ici

 

 

8C_816/2018 (f) du 05.12.2019 – Droit à l’indemnité chômage – Aptitude au placement – 8 LACI – 15 LACI / Inaptitude au placement prononcée après de multiples suspensions du droit à l’indemnité chômage

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_816/2018 (f) du 05.12.2019

 

Consultable ici

 

Droit à l’indemnité chômage – Aptitude au placement / 8 LACI – 15 LACI

Inaptitude au placement prononcée après de multiples suspensions du droit à l’indemnité chômage

 

Assuré, né en 1965, a travaillé pendant plusieurs années en qualité de chauffeur pour poids lourds. Après avoir été licencié en septembre 2016, il s’est inscrit au chômage le 01.12.2016.

L’Office cantonal de l’emploi (ci-après: l’OCE) a suspendu, par décisions, le droit de l’assuré à l’indemnité de chômage à réitérées reprises :

  • pour une durée de 5 jours à compter du 01.02.2017 car il n’avait effectué que huit recherches d’emploi durant le mois de janvier 2017 au lieu des dix convenues ;
  • pendant 11 jours à compter du 02.06.2017, au motif que l’assuré ne s’était pas présenté à un entretien de conseil le 01.06.2017, sans excuse valable ;
  • pour une durée de 15 jours à compter du 10.06.2017, l’assuré ne s’étant pas présenté à un entretien de conseil fixé le 09.06.2017 et ce, sans excuse valable ;
  • pour une durée de 25 jours, à compter du 23.09.2017, au motif que l’assuré ne s’était pas présenté à un entretien de conseil devant se dérouler le 22.09.2017, sans excuse valable.

Par courrier du 07.04.2017, la conseillère en placement de l’assuré a enjoint ce dernier à participer à un stage de requalification auprès des Etablissements publics pour l’intégration (EPI) devant se dérouler du 10.04.2017 au 09.10.2017. Le 28.09.2017, le conseiller en insertion professionnelle des EPI a informé la conseillère de l’assuré qu’il mettait fin au stage de requalification. Il a joint à son courriel une note rédigée par le maître d’atelier du secteur des transports des EPI détaillant les problèmes rencontrés avec l’assuré au cours du stage.

Par courrier du 17.10.2017, l’OCE a informé l’assuré qu’il procéderait à l’examen de son aptitude au placement, compte tenu des nombreuses suspensions dont il avait fait l’objet et lui a imparti un délai au 28.10.2017 pour s’expliquer.

Par décision du 18.12.2017, l’OCE a déclaré l’assuré inapte au placement dès le 29.09.2017, au motif que depuis son inscription au chômage, son droit à l’indemnité avait été suspendu à de nombreuses reprises, que son stage de requalification aux EPI avait été interrompu en raison du non-respect des consignes en matière d’horaires, d’absences injustifiées, d’une attitude inadéquate malgré plusieurs rappels et de trois incidents ayant engendré des frais sur des véhicules et qu’il ne s’était pas présenté à un entretien de conseil le 18.10.2017. Par courrier adressé à l’OCE le 04.01.2018, l’assuré a indiqué se soumettre à la décision du 18.12.2017, tout en priant l’OCE de reconsidérer son aptitude au placement à compter de ce jour ; il s’est en outre engagé à respecter dorénavant scrupuleusement ses obligations. Le 22.03.2018, l’OCE a rejeté l’opposition ; il a considéré que l’assuré n’avait pas modifié son attitude après le prononcé de son inaptitude au placement vu qu’il n’avait pas remis ses recherches d’emploi de février 2018.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/999/2018 – consultable ici)

La juridiction cantonale a relevé que l’assuré avait rempli pendant plus d’un an son obligation mensuelle de rechercher un emploi et que ses recherches d’emploi s’étaient limitées à huit au lieu de dix pendant un mois seulement, voire deux. En outre, si l’assuré était certes responsable de l’arrêt de son stage aux EPI, il s’était néanmoins soumis à la mesure et ne l’avait pas simplement refusée. Enfin, il avait admis ne pas avoir eu un comportement satisfaisant et l’avait nettement amélioré depuis janvier 2018, sous réserve d’un nombre de recherches insuffisantes en février 2018 et d’une transmission tardive des recherches personnelles d’emploi en mai 2018. Au vu de l’ensemble du comportement de l’assuré, la cour cantonale a admis son aptitude au placement dès le 29.09.2017.

Par jugement du 31.10.2018, annulation de la décision sur opposition.

 

TF

L’assuré n’a droit à l’indemnité de chômage que s’il est apte au placement (art. 8 al. 1 let. f LACI). Est réputé apte à être placé le chômeur qui est disposé à accepter un travail convenable et à participer à des mesures d’intégration et qui est en mesure et en droit de le faire (art. 15 al. 1 LACI). L’aptitude au placement comprend ainsi deux éléments :

  • la capacité de travail d’une part, c’est-à-dire la faculté de fournir un travail – plus précisément d’exercer une activité lucrative salariée – sans que l’assuré en soit empêché pour des causes inhérentes à sa personne, et
  • d’autre part la disposition à accepter un travail convenable au sens de l’art. 16 LACI, ce qui implique non seulement la volonté de prendre un tel travail s’il se présente, mais aussi une disponibilité suffisante quant au temps que l’assuré peut consacrer à un emploi et quant au nombre des employeurs potentiels (ATF 125 V 51 consid. 6a p. 58; 123 V 214 consid. 3 p. 216; DTA 2004 n° 18 p. 186 [C 101/03] consid. 2).

Si le chômeur se soustrait à ses devoirs d’assuré, il ne sera en principe pas d’emblée privé de prestations. Il sera tout d’abord sanctionné (art. 30 al. 1 let. c ou d LACI) puis, en cas de réitération, déclaré inapte au placement (art. 8 al. 1 let. f et 15 LACI; THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. XIV, Soziale Sicherheit, 3 e éd. 2016, n° 323 p. 2363). En vertu du principe de proportionnalité, l’aptitude au placement ne peut être niée qu’en présence de manquements répétés et au terme d’un processus de sanctions de plus en plus longues, et pour autant que les fautes aient été commises en quelques semaines, voire en quelques mois (ATF 112 V 215 consid. 1b p. 218; DTA 1986 p. 20 consid. III 1 p. 24; arrêt 8C_99/2012 du 2 avril 2012, consid. 3.3). Il faut qu’un ou plusieurs manquements au moins correspondent à des fautes moyennes ou graves. Il n’est pas possible de constater l’inaptitude au placement seulement si quelques fautes légères ont été commises (DTA 1996/1997 p. 33). L’assuré doit pouvoir se rendre compte, au vu de la gradation des sanctions endurées, que son comportement compromet de plus en plus son droit à l’indemnité (arrêts C 320/05 du 20 avril 2006 consid. 4.1 et C 188/05 du 19 janvier 2006 consid. 3). En cas de cumul de manquements sanctionnés, l’inaptitude prend effet le premier jour qui suit le manquement qui entraîne la constatation de l’inaptitude au placement (BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l’assurance-chômage, 2014, n° 24 ad art. 15 LACI).

Entre les mois de février et septembre 2017, l’assuré a fait l’objet de quatre suspensions du droit à l’indemnité de chômage, la première fois en raison de recherches insuffisantes et les fois suivantes, pour non-participation sans excuse valable à des entretiens de conseil. S’il s’agit certes de fautes légères dans les trois premiers cas, la quatrième suspension a quant à elle été prononcée en raison d’une faute de gravité moyenne (art. 45 al. 3 let. a et b OACI) ; en outre, il y a eu une gradation dans la durée des suspensions puisque les quatre suspensions ont duré respectivement 5, 11, 15 et 25 jours. L’assuré a finalement été déclaré inapte au placement dès le 29.09.2017, soit le premier jour suivant l’interruption, par sa faute, du stage de requalification. Mis à part le premier manquement de l’assuré, les quatre suivants concernaient des mesures d’intégration (entretiens à l’ORP et mesure de marché du travail). Or, l’obligation de participer aux mesures d’intégration a été renforcée lors de la 3e révision de la LACI. Alors qu’avant celle-ci, le refus systématique ou du moins répété des mesures d’intégration conduisait à une privation des prestations, ce principe a été transféré à l’art. 15 LACI (cf. BORIS RUBIN, op. cit. n° 70 ad art. 15 et n° 4 ad art. 30). On relèvera au demeurant que l’argumentation de la juridiction cantonale pour substituer sa propre appréciation à celle de l’administration n’est pas pertinente. En affirmant que si l’assuré était certes responsable de l’arrêt du stage aux EPI, il s’était néanmoins soumis à la mesure et ne l’avait pas simplement refusée, la cour cantonale perd de vue que sous l’angle de l’art. 30 al. 1 let. d LACI, une sanction se justifie aussi bien lorsqu’un assuré refuse de participer à une mesure de marché du travail que s’il en compromet le déroulement en raison de son comportement. Enfin, la constatation selon laquelle l’assuré avait nettement amélioré son comportement dès janvier 2018 est contraire à la réalité des faits puisque ce dernier a fait preuve de nouveaux manquements en février déjà puis en mai 2018, comme l’a du reste constaté elle-même la juridiction cantonale.

Il résulte de ce qui précède que c’est en violation du droit fédéral que la juridiction cantonale a admis l’aptitude au placement de l’assuré dès le 29.09.2017.

 

Le TF admet le recours de l’Office cantonal de l’emploi, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 8C_816/2018 consultable ici

 

 

9C_652/2019 (f) du 06.12.2019 – Modèle alternatif d’assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées – Pas de droit à la substitution de la prestation – 41 LAMal / Recours téméraire – 61 lit. a LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_652/2019 (f) du 06.12.2019

 

Consultable ici

 

Modèle alternatif d’assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées – Pas de droit à la substitution de la prestation / 41 LAMal

Recours téméraire / 61 lit. a LPGA

 

Assuré, né en 1966, a adhéré à un modèle alternatif d’assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées (PharMed) auprès de son assurance obligatoire des soins.

Les 29.03.2018 et 16.04.2018, l’assuré a acheté des médicaments sur ordonnance auprès d’une pharmacie, pour des montants de 67 fr. et 83 fr. 15. Saisie d’une demande de remboursement de ces prestations, la caisse-maladie l’a rejetée par décision du 20.09.2018, confirmée sur opposition. En bref, l’assurance obligatoire des soins a considéré que les frais ne correspondaient pas aux conditions d’assurance du modèle PharMed, dès lors que la pharmacie ne figurait pas sur la liste des pharmacies agréées pour la ville de Fribourg.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2018 345 – consultable ici)

Par jugement du 12.09.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal. Par ailleurs, la juridiction cantonale a considéré que le recours était téméraire et a mis à la charge du recourant des frais de justice de 400 fr.

 

TF

Modèle alternatif d’assurance

L’art. 41 al. 4 LAMal ne peut pas être interprété en ce sens qu’il garantit à l’assuré qui a opté pour un modèle d’assurance impliquant un choix restreint des fournisseurs de prestations, un droit à la substitution de la prestation, lorsqu’il se procure des prestations auprès d’un fournisseur qui ne fait pas partie des fournisseurs agréés conformément au modèle alternatif d’assurance qu’il a choisi.

L’art. 41 al. 4 LAMal offre à l’assuré la possibilité, en accord avec l’assureur, de limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses, l’assureur ne prenant alors en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs. L’assuré qui opte pour un modèle d’assurance impliquant une limitation du choix des fournisseurs de prestations s’acquitte en contrepartie de primes d’assurance-maladie réduites (art. 62 al. 1 et 3 LAMal).

On constate que le texte de l’art. 41 al. 4 LAMal est clair, y compris dans ses versions allemande et italienne. Il prévoit que lorsque l’assuré a opté pour un modèle d’assurance impliquant une limitation du choix des fournisseurs de prestations, “l’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs” (“Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden”, “L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni”). Un droit au remboursement des prestations à hauteur des coûts que l’assureur aurait été tenu de prendre en charge si celles-ci avaient été prodiguées à l’assuré par un fournisseur de prestations autorisé ne peut pas être déduit de l’art. 41 al. 4 LAMal.

Dans l’arrêt 9C_471/2018 du 25 septembre 2018, la Haute Cour a jugé qu’il n’existait aucun droit à la substitution de la prestation lorsque l’assuré se procurait des médicaments auprès de son médecin de famille plutôt qu’auprès d’une pharmacie figurant sur la liste des pharmacies agréées conformément au modèle d’assurance impliquant un choix restreint des fournisseurs de prestations choisi. Elle a également rappelé la jurisprudence constante selon laquelle si le droit à la substitution de la prestation est une institution reconnue en matière d’assurance-maladie, il ne doit cependant pas aboutir à ce qu’une prestation obligatoirement à la charge de l’assurance soit remplacée par une prestation qui ne l’est pas (cf. ATF 133 V 218 consid. 6 p. 220 ss; 126 V 330 consid. 1b p. 332 s. et les références; arrêt 9C_471/2018 précité consid. 2.3). En l’espèce, un droit à la substitution de la prestation ne peut pas être reconnu à l’assuré compte tenu déjà de la jurisprudence selon laquelle lorsque l’assuré ne respecte pas ses obligations issues de la limitation du choix des fournisseurs de prestations, l’assureur n’a pas l’obligation de prendre en charge ces prestations (arrêt K 133/98 du 20 décembre 1999 consid. 2b, RAMA 2000 n° KV 108 p. 74; cf. aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). La restriction du choix des fournisseurs de prestations convenue entre les parties en application de l’art. 41 al. 4 LAMal a précisément pour effet d’exclure une prise en charge des prestations dispensées par un fournisseur autre que ceux prévus par le contrat d’assurance. Admettre le contraire reviendrait à vider l’art. 41 al. 4 LAMal de sa substance (arrêt K 133/98 précité consid. 2b).

 

Recours téméraire

L’acte de recours déposé le 21.12.2018 devant la juridiction cantonale était pour le moins sommaire, puisque l’assuré s’est limité à affirmer “qu’une lecture correcte de l’art. 41 al. 4 LAMal impos[ait] à [la caisse-maladie] de rembourser les montants qu’elle aurait dû payer si les médicaments avaient été achetés auprès de son fournisseur agréé”.

Par ailleurs, au vu du texte clair de l’art. 41 al. 4 LAMal et de la jurisprudence, l’assuré ne saurait valablement soutenir qu’il avait “de bons arguments en faveur de sa thèse et que la question litigieuse n’a pas encore été tranchée par la jurisprudence du Tribunal fédéral”. Il faut bien plutôt admettre que l’intéressé aurait subjectivement pu se rendre compte, avec l’attention et la réflexion que l’on pouvait attendre de lui, de l’absence de toutes chances de succès de sa démarche, ce d’autant plus qu’il dispose d’une formation d’avocat (sur la notion de témérité, cf. arrêt 9C_438/2014 du 23 décembre 2014 consid. 6.1 et les arrêts cités).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_652/2019 consultable ici

 

 

La réforme des prestations complémentaires entrera en vigueur le 1er janvier 2021

La réforme des prestations complémentaires entrera en vigueur le 1er janvier 2021

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 29.01.2020 consultable ici

 

Lors de sa séance du 29.01.2020, le Conseil fédéral a décidé de fixer au 01.01.2021 l’entrée en vigueur de la réforme des PC. Il a également pris connaissance des résultats de la consultation sur les dispositions d’exécution et a approuvé les modifications de l’ordonnance.

La réforme des PC permettra de garantir le niveau des prestations et d’éliminer certaines incitations indésirables dans le système. En particulier, les montants maximaux reconnus au titre du loyer seront ajustés à l’augmentation du niveau des loyers, ce qui n’avait plus été fait depuis 2001. Parallèlement, la fortune sera mieux prise en compte dans le calcul des PC.

Les modifications apportées à l’ordonnance concernent en particulier les critères pour la répartition des communes dans les trois régions déterminantes pour la prise en compte du loyer, l’adaptation des forfaits pour frais accessoires et frais de chauffage, la renonciation à des revenus et parts de fortune, les frais de prise en charge extrafamiliale d’enfants et l’interruption de la résidence habituelle en Suisse.

Le Conseil fédéral a décidé que la réforme des PC entrera en vigueur le 1er janvier 2021. Les cantons disposeront ainsi du temps nécessaire pour mener à bien les travaux de mise en œuvre.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 29.01.2020 consultable ici

Modification de l’ordonnance sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité (OPC-AVS/AI) et Commentaire disponible ici

Fiche d’information « PC : aperçu des principales mesures » disponible ici

 

 

Corapport de la commission concernant le projet relatif aux prestations transitoires pour les chômeurs âgés

Corapport de la commission concernant le projet relatif aux prestations transitoires pour les chômeurs âgés

 

Communiqué de presse du Parlement du 29.01.2020 consultable ici

 

La Commissions de l’économie et des redevances (CER-N) a examiné le projet de loi fédérale sur les prestations transitoires pour les chômeurs âgés (LPtra ; 19.051) en vue d’établir un corapport à l’intention de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N).

Cet examen a amené la CER-N à présenter à la CSSS-N différentes propositions concernant certains articles :

  • l’augmentation de l’âge minimal prévu de 60 à 62 ans (art. 2, al. 1, LPtra ; par 15 voix contre 8),
  • la prise en compte des bonifications pour tâches éducatives et pour tâches d’assistance dans le calcul de la durée minimale et du montant minimal d’assujettissement à l’AVS (art. 3, al. 1, let. b, LPtra ; par 10 voix contre 7 et 5 abstentions),
  • une interdiction de versement des prestations transitoires à l’étranger (suppression de l’art. 6 LPtra ; par 11 voix contre 9 et 3 abstentions) ainsi que
  • l’abandon de l’exonération fiscale des prestations transitoires (art. 24, let. k, LIFD et art. 7, al. 4, let. n, LHID; par 11 voix contre 8 et 4 abstentions).

En outre, la commission recommande à la CSSS-N d’examiner la possibilité de soutenir, au moyen de contributions salariales, la réinsertion sur le marché du travail des chômeurs de longue durée âgés, ainsi que de se pencher de manière approfondie sur les effets macroéconomiques de la prestation prévue.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 29.01.2020 consultable ici

 

 

8C_650/2018 (f) du 23.10.2019 – Tendinopathie chronique (dégénérative) de la coiffe des rotateurs – Causalité naturelle – Statu quo sine / 6 LAA – 36 LAA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_650/2018 (f) du 23.10.2019

 

Consultable ici

 

Tendinopathie chronique (dégénérative) de la coiffe des rotateurs – Causalité naturelle – Statu quo sine / 6 LAA – 36 LAA

 

Assuré, né en 1973, jardinier paysagiste, tombe, le 14.12.2013, contre un mur avec son épaule droite qui a lâché, en transportant une caisse de bois.

Le spécialiste FMH en chirurgie orthopédique a diagnostiqué une rupture subtotale du tendon du sous-scapulaire avec luxation médiane hors de la gouttière bicipitale du tendon du long chef du biceps, une déchirure partielle du sus-épineux et une discrète contusion du trochiter. Le chirurgien a opéré l’épaule droite de l’assuré le 04.03.2014. Une arthro-IRM réalisée le 13.10.2014 a mis en évidence une re-déchirure post-réparation de la coiffe sans rétraction tendineuse visible ainsi qu’une importante bursite sous-acromio-deltoïdienne réactionnelle. Le chirurgien a prescrit une injection de PRP (plasma riche en plaquettes).

L’assurance-accidents a adressé l’assuré à un chef de service du service d’orthopédie et traumatologie d’un hôpital universitaire. Ce praticien a conclu, au terme de son examen du 15.04.2015, qu’il était difficile d’expliquer par les éléments objectifs l’importance du syndrome douloureux résiduel ainsi que l’impossibilité de réaliser une abduction active ; dans ce contexte, il était peu probable qu’une révision chirurgicale avec complément de réparation du sous-scapulaire permette d’améliorer significativement la situation sur le plan subjectif.

L’assurance-accidents a mis en œuvre une expertise médicale, mandatant à cet effet un spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et précisant qu’elle suspendait ses prestations jusqu’à connaissance des conclusions de l’expert. Dans son rapport d’expertise du 22.03.2016, le médecin-expert a conclu que l’assuré présentait une tendinopathie chronique (dégénérative) de la coiffe des rotateurs aux deux épaules. Du côté droit, il existait un doute quant à une péjoration aiguë de cette tendinopathie lors de l’événement survenu le 14.12.2013. La supputée lésion traumatique avait été traitée correctement et ne montrait pas de complication majeure. Habituellement, un délai de 6 à 12 mois paraissait nécessaire pour récupérer d’une telle chirurgie. Au-delà, le cursus de l’épaule droite de l’assuré était manifestement régi par le potentiel évolutif de sa coiffe des rotateurs dégénérative (argument prévalant aussi pour l’épaule controlatérale).

Le médecin-conseil de l’assurance-accidents a relevé que ni le bilan radiologique de l’assuré ni le protocole opératoire du chirurgien ne permettaient d’objectiver les signes d’une luxation ; par ailleurs, l’assuré présentait tous les facteurs de risques d’une tendinopathie, et la fixation du statu quo sine une année après l’intervention chirurgicale paraissait correcte.

Par lettre du 19.04.2016, l’assurance-accidents a informé l’assuré qu’elle retenait le 20 avril 2015 comme “date de fin de causalité” entre ses troubles à l’épaule droite et l’accident, laquelle correspondait au dernier versement d’indemnités journalières effectué. Elle renonçait toutefois à demander la restitution des autres prestations (frais de traitements médicaux, frais de transport, médicaments, etc.) déjà versées du 21.04.2015 à ce jour. L’assurance-accidents a confirmé cette prise de position par décision du 05.07.2016, confirmée sur opposition.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 24/17 – 93/2018 – consultable ici)

Se fondant sur le rapport d’expertise, lequel remplissait tous les critères jurisprudentiels en matière de valeur probante, les juges cantonaux ont retenu qu’avant l’événement du 14.12.2013, l’assuré présentait, selon toute vraisemblance, des lésions de la coiffe des rotateurs dégénératives asymptomatiques des deux épaules et que l’accident avait entraîné, au moins possiblement, une aggravation d’une tendinopathie préexistante. A cet égard, une impotence fonctionnelle de l’épaule avait été constatée immédiatement après l’accident et pouvait refléter une lésion surajoutée du tendon sus-épineux, compte tenu de la présence d’un œdème sur son site d’insertion sur le trochiter. Au vu de ce constat, la cour cantonale a considéré que c’était à juste titre que l’assurance-accidents avait pris en charge les suites de l’accident mais qu’au-delà du 20.04.2015, l’origine maladive et dégénérative des troubles présentés par l’assuré était clairement établie.

Par jugement du 14.08.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le 1er janvier 2017 est entrée en vigueur la modification du 25 septembre 2015 de la LAA. Dans la mesure où l’événement litigieux est survenu avant cette date, le droit de l’assuré aux prestations d’assurance est soumis à l’ancien droit (cf. dispositions transitoires relatives à la modification du 25 septembre 2015). Les dispositions visées seront citées ci-après dans leur teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2016.

L’art. 6 al. 1 LAA prévoit que les prestations de l’assurance-accidents obligatoire sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle. Par accident au sens de cette disposition, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique, ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré suppose notamment entre l’événement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu’il y a lieu d’admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière. Pour admettre l’existence d’un lien de causalité naturelle, il n’est pas nécessaire que l’accident soit la cause unique ou immédiate de l’atteinte à la santé; il faut et il suffit que l’événement dommageable, associé éventuellement à d’autres facteurs, ait provoqué l’atteinte à la santé physique ou psychique de l’assuré, c’est-à-dire qu’il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci (ATF 142 V 435 consid. 1 p. 438; 129 V 177 consid. 3.1 p. 181 et les références).

En vertu de l’art. 36 al. 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident. Lorsqu’un état maladif préexistant est aggravé ou, de manière générale, apparaît consécutivement à un accident, le devoir de l’assurance-accidents d’allouer des prestations cesse si l’accident ne constitue pas la cause naturelle (et adéquate) du dommage, soit lorsque ce dernier résulte exclusivement de causes étrangères à l’accident. Tel est le cas lorsque l’état de santé de l’intéressé est similaire à celui qui existait immédiatement avant l’accident (statu quo ante) ou à celui qui existerait même sans l’accident par suite d’un développement ordinaire (statu quo sine). A contrario, aussi longtemps que le statu quo sine vel ante n’est pas rétabli, l’assureur-accidents doit prendre à sa charge le traitement de l’état maladif préexistant, dans la mesure où il s’est manifesté à l’occasion de l’accident ou a été aggravé par ce dernier (cf. arrêts 8C_781/2017 du 21 septembre 2018 consid. 5.1, in SVR 2019 UV n° 18 p. 64; 8C_657/2017 du 14 mai 2018 consid. 3.2 et les références, in SVR 2018 UV n° 39 p. 141). En principe, on examinera si l’atteinte à la santé est encore imputable à l’accident ou ne l’est plus (statu quo ante ou statu quo sine) sur le critère de la vraisemblance prépondérante, usuel en matière de preuve dans le domaine des assurances sociales (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181).

 

Le fait que dans son rapport d’expertise, le médecin-expert ait fait un bref rappel de la pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs et qu’il n’ait pas cité ses sources en se référant à la “théorie de la prédisposition génétique” – laquelle semblait s’imposer par rapport à celle postulant l’usure des tendons de la coiffe des rotateurs résultant principalement de contraintes répétées, exagérées, responsables au cours du temps de micro-déchirures tendineuses – ne remet pas en cause l’objectivité de ses conclusions. On relèvera qu’à l’instar du médecin-expert, le médecin-conseil de l’assurance-accidents a également mentionné l’importance des facteurs biologiques dans l’évolution de la lésion de la coiffe des rotateurs ; l’assuré présentait des lésions tendineuses pratiquement aussi importantes à l’épaule gauche – qui n’avait pas subi de traumatisme – qu’à l’épaule droite.

Le médecin-expert a expliqué qu’une lésion supputée aiguë de la coiffe des rotateurs, une fois réparée chirurgicalement, évoluait favorablement à moins que surgissent des complications, telles qu’un lâchage de suture des tendons supputés lésés puis réparés, un conflit sous-acromial majeur ou une capsulite/arthrofibrose, voire une surinfection, éventuellement une lésion neurologique. Lorsque l’évolution n’était pas bonne en l’absence des complications mentionnées, comme c’était le cas en l’espèce, il fallait penser à une évolution naturelle d’une pathologie dégénérative préexistante. Dans le cas de l’assuré, cette progression ne pouvait pas être niée ; elle pouvait être constatée sur la dernière IRM, l’atteinte touchant désormais, de manière préférentielle, le sous-épineux, lequel montrait déjà des stigmates d’une surcharge chronique (altération micro-kystique sous-chondrale à son site d’insertion sur le trochiter, aspect tendineux hétérogène en zone critique) sur les images IRM de janvier 2014. Désormais, ce tendon montrait une dégénérescence claire en son corps, allant jusqu’à la solution de continuité d’une partie de ses fibres. Une dégénérescence similaire prévalait également sur l’épaule controlatérale. Les autres changements, mineurs (discrète atrophie du sus-épineux, légère progression de l’atrophie avec infiltrats graisseux du sous-scapulaire), observés sur les dernières images de l’épaule droite, rentraient aussi, avec une très haute vraisemblance, dans le cadre de la progression lente de la maladie de la coiffe des rotateurs. En définitive, l’assuré présentait une tendinopathie chronique dégénérative de la coiffe des rotateurs aux deux épaules. Du côté droit, il existait un doute quant à une péjoration aiguë de cette tendinopathie lors de l’événement survenu le 14.12.2013. Cette lésion avait été traitée correctement et ne montrait pas de complication majeure. Habituellement, un délai de 6 à 12 mois était nécessaire pour récupérer d’une telle chirurgie, permettant un retour à un status fonctionnel usuel (statu quo sine). Si l’on prenait encore en considération le bilan orthopédique universitaire réalisé le 15.04.2015, à l’issue duquel les lésions – supputées en lien avec le traumatisme du 14.12.2013 – ne pouvaient pas rendre compte des plaintes résiduelles, il convenait de considérer qu’au-delà de cette date, le cursus de l’épaule droite de l’assuré était manifestement régi par le potentiel évolutif de sa coiffe des rotateurs dégénérative.

Cela étant, l’expert ne laisse planer aucun doute sur un retour au statu quo sine au plus tard le 20.04.2015 en ce qui concerne les troubles au niveau de l’épaule droite. Il en découle que la juridiction cantonale n’a pas violé le droit fédéral en confirmant la suppression du droit de l’assuré aux indemnités journalières ainsi qu’à la prise en charge du traitement médical au 20.04.2015. Le grief tiré de la violation des art. 6 et 36 LAA et de l’art. 9 al. 2 OLAA tombe dès lors à faux.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_650/2018 consultable ici

 

 

9C_413/2019 (f) du 04.12.2019, destiné à la publication – Droits de participation et d’être entendu lors de la mise en œuvre d’une expertise médicale – 29 al. 1 Cst. – 44 LPGA / Notions de l’expert mandaté et de l’auxiliaire accomplissant une tâche secondaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_413/2019 (f) du 04.12.2019, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Droits de participation et d’être entendu lors de la mise en œuvre d’une expertise médicale / 29 al. 1 Cst. – 44 LPGA

Notions de l’expert mandaté et de l’auxiliaire accomplissant une tâche secondaire / 44 LPGA

Réparation de la violation des droits de participation et d’être entendu

 

Par décision du 15.12.2010, l’office AI a rejeté la demande de prestations présentée par l’assuré le 25.07.2001. Saisis tour à tour d’un recours formé par le prénommé, le tribunal cantonal puis le Tribunal fédéral (arrêt 9C_371/2015 du 24.03.2016) ont débouté l’assuré. Considérant que son arrêt ne préjugeait pas de l’existence d’une éventuelle aggravation de l’état de santé de l’assuré survenue postérieurement à la décision du 15.12.2010, le Tribunal fédéral a transmis le dossier à l’office AI en l’invitant à examiner si les conditions du droit à une éventuelle rente de l’assurance-invalidité étaient réalisées pour la période postérieure au 15.12.2010 (ch. 2 du dispositif et consid. 5 de l’arrêt 9C_371/2015 cité).

Le 28.06.2016, l’office AI a informé l’assuré qu’il entendait le soumettre à une expertise pluridisciplinaire comportant les disciplines de médecine interne, orthopédie, neurologie et psychiatrie. L’assuré s’est opposé aux examens de psychiatrie et de médecine interne. Après avoir consulté son SMR et recueilli des renseignements auprès des médecins traitants de l’assuré, l’office AI a mis en œuvre une expertise bidisciplinaire (orthopédique et neurologique) auprès du CEMed. Par correspondance du 01.03.2017, le secrétariat du CEMed a communiqué à l’assuré la date des examens médicaux, ainsi que le nom des deux médecins examinateurs.

Dans leur rapport établi le 11.07.2017, les médecins ont indiqué qu’il n’y avait pas eu d’aggravation significative de l’état de santé de l’intéressé depuis 2010, celui-ci étant par ailleurs capable d’exercer une activité adaptée aux limitations fonctionnelles décrites pendant huit heures par jour, sans diminution de rendement, depuis novembre 2001. Le rapport d’expertise a été signée par les deux médecins mandatés, dont les noms figurent sous la rubrique “Expert (s)” de la première page du rapport. En introduction, les experts ont indiqué les modalités de l’expertise, en mentionnant les points suivants: l’expertise a été réalisée “sur la base d’une collaboration pluridisciplinaire”; le dossier a été analysé et résumé par “un médecin ne participant pas aux examens”; les experts ont eux-mêmes examiné séparément l’assuré après avoir lu attentivement le dossier et le résumé; les experts ont établi conjointement le rapport après discussion interdisciplinaire; le document final a été “soumis en dernière relecture à un médecin expert n’ayant pas examiné [l’assuré], afin de juger de la clarté du texte et de la pertinence des conclusions”; l’expertise, nécessitant un consensus à chaque niveau a été établie selon les règles de l’art et en toute indépendance des parties.

Par décision du 02.05.2018, l’office AI a nié le droit de l’assuré à une rente d’invalidité.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/381/2019 – consultable ici)

Par jugement du 30.04.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Droits de participation et d’être entendu lors de la mise en œuvre d’une expertise médicale

Le point de savoir si une expertise réalise les exigences de l’art. 44 LPGA constitue une question de droit que le Tribunal fédéral examine librement (arrêt 9C_296/2018 du 14 février 2019 consid. 5.1 et les arrêts cités).

Selon l’art. 44 LPGA, si l’assureur doit recourir aux services d’un expert indépendant pour élucider les faits, il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties. Celles-ci peuvent récuser l’expert pour des raisons pertinentes et présenter des contre-propositions.

Par expert au sens de l’art. 44 LPGA, il faut comprendre celui qui (en tant que sujet mandaté) effectue une expertise et en porte la responsabilité. Il s’agit d’une part du sujet qui est mandaté pour l’expertise et, d’autre part, de la personne physique qui élabore l’expertise (ATF 132 V 376 consid. 6.1 p. 380). La communication du nom de l’expert doit permettre à l’assuré de reconnaître s’il s’agit d’une personne à l’encontre de laquelle il pourrait disposer d’un motif de récusation (Art. 44, 2ème phrase, LPGA; HANS-JAKOB MOSIMANN, Gutachten: Präzisierungen zu Art. 44 ATSG, RSAS 2005 p. 479). Cette communication doit de plus avoir lieu suffisamment tôt pour que l’assuré soit en mesure de faire valoir ses droits de participation avant le début de l’expertise en tant que telle. En particulier, lorsque l’intéressé soulève des objections quant à la personne de l’expert, l’organe de l’assurance-invalidité doit se prononcer à leur sujet avant le commencement de l’expertise (ATF 132 V 376 consid. 8.4 p. 385, qui porte en particulier sur la communication du nom des médecins en cas d’expertise auprès d’un Centre d’observation médicale [COMAI]; arrêt 9C_228/2011 du 10 août 2011 consid. 3.1 et les arrêts cités).

En sa qualité de mandant, l’assureur a droit à ce que l’expertise soit effectuée par la personne mandatée. La substitution ou le transfert (même partiels) du mandat à un autre spécialiste suppose en principe l’autorisation de l’organe ou de la personne qui a mis en œuvre l’expertise (arrêt 8C_596/2013 du 24 janvier 2014 consid. 6.1.2.1 et les références). L’obligation d’exécuter personnellement le mandat d’expertise n’exclut cependant pas que l’expert recoure à l’assistance d’un auxiliaire (“Hilfsperson”), qui agit selon ses instructions et sous sa surveillance, pour effectuer certaines tâches secondaires, par exemple assurer des tâches techniques (analyses) ou des travaux de recherche, de rédaction, de copie ou de contrôle (ALFRED BÜHLER, Die Mitwirkung Dritter bei der medizinischen Begutachtung im sozialversicherungsrechtlichen Verwaltungsverfahren, Jusletter du 3 septembre 2007 n° 27 s; JACQUES OLIVIER PIGUET, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 12 ad art. 44 LPGA). Une telle assistance fournie par un tiers compétent pour des tâches secondaires est admissible sans qu’on puisse y voir une substitution du mandataire soumise à l’accord de l’assureur, pour autant que la responsabilité de l’expertise, en particulier la motivation et les conclusions de celle-ci ainsi que la réponse aux questions d’expertise, reste en mains de l’expert mandaté (cf. arrêt I 874/06 du 8 août 2007 consid. 4.1.1; BÜHLER, op. cit. n° 29). Il est en effet essentiel que l’expert mandaté accomplisse personnellement les tâches fondamentales d’une expertise médicale en droit des assurances, puisqu’il a été mandaté précisément en raison de son savoir, de ses connaissances scientifiques spécifiques et de son indépendance (BÜHLER, op. cit., n° 5; sur les différentes étapes d’élaboration d’une expertise, ULRIKE HOFFMANN-RICHTER/JÖRG JEGER/HOLGER SCHMIDT, Das Handwerk ärztlicher Begutachtung, 2012, p. 25 ss; cf. aussi, GABRIELA RIEMER-KAFKA, Expertises en médecine des assurances, 3e éd. 2018, p. 53 ss). Font ainsi notamment partie des tâches fondamentales d’expertise, qui ne peuvent être déléguées, la prise de connaissance du dossier dans son ensemble et son analyse critique, l’examen de la personne soumise à l’expertise ou le travail intellectuel de réflexion portant sur l’appréciation du cas et les conclusions qui peuvent être tirées, cas échéant dans le cadre d’une discussion interdisciplinaire.

Il ressort de ces principes posés par la jurisprudence en relation avec l’art. 44 LPGA, tant sous l’angle des droits de participation de l’assuré que des exigences en matière de substitution de l’expert mandaté, que l’obligation de communiquer le nom des médecins mandatés préalablement à l’expertise, respectivement le droit de l’assuré de connaître ce nom, concerne la personne qui est chargée par l’assurance-invalidité d’effectuer l’expertise. Cette obligation ne s’étend pas au nom du tiers qui assiste l’expert pour des activités annexes ne faisant pas partie des tâches fondamentales d’expertise (KIESER, ATSG-Kommentar, 3e éd., 2015, n° 34 ad art. 44 LPGA; MARCO WEISS, Mitwirkungsrechte vor der Einholung medizinischer Gutachten in der Invalidenversicherung, 2018, p. 162). Ainsi, le nom de la tierce personne qui assiste l’expert en effectuant des analyses médicales (p. ex. une prise de sang) n’a pas à être communiqué.

On ne saurait en revanche considérer comme un simple auxiliaire accomplissant une tâche secondaire le médecin qui est chargé par l’expert d’établir l’anamnèse de base de la personne soumise à l’expertise, d’analyser et de résumer le dossier médical ou de relire le rapport pour vérifier la pertinence de ses conclusions. L’activité intellectuelle déployée par le médecin dans ces situations peut en effet avoir une influence sur le résultat de l’expertise. Par exemple, la démarche consistant à établir le résumé du dossier médical implique une analyse comprenant déjà une certaine marge d’interprétation; même si le résumé ne doit contenir que des extraits des pièces du dossier, il repose sur une sélection des dates, informations et données qui sont considérées comme déterminantes pour son auteur (cf. Hoffmann-Richter/Jeger/Schmidt, op. cit., p. 49 s.). Une telle sélection contribue au résultat de l’expertise.

Dans les constellations mentionnées, les prescriptions de l’art. 44 LPGA sont applicables. Le nom du médecin auquel est confiée la tâche d’établir l’anamnèse de base ou le résumé du dossier ou celle de relire l’expertise afin d’en assurer la pertinence formelle doit être communiqué au préalable à l’assuré. Cette interprétation a été confirmée par les cours intéressées réunies dans une procédure selon l’art. 23 al. 2 LTF (décision prononcée par voie de circulation en date du 29 novembre 2019).

In casu, le nom du médecin qui a été chargé d’analyser et de résumer le dossier, et celui du “médecin expert” qui a relu l’expertise – à supposer qu’il ne s’agisse pas de la même personne – ne figurent pas dans le rapport, ni n’ont été communiqués à l’assuré avant le début des examens médicaux. Au regard des activités effectuées par ces médecins, on constate qu’ils ont agi en tant qu’auxiliaires des experts, puisqu’ils ont eu pour tâches, d’une part, d’analyser et de résumer le dossier et, d’autre part, de relire le rapport d’expertise pour en vérifier la cohérence formelle. Ils n’ont en revanche pas examiné l’assuré, la participation aux examens a été expressément et doublement exclue.

Les tâches dont les médecins auxiliaires ont été chargés par les deux experts mandatés ne peuvent pas être considérées comme secondaires en l’espèce ; par leur intervention, ces médecins ont contribué au résultat de l’expertise. En conséquence, leur nom aurait dû être communiqué au préalable à l’assuré conformément à l’art. 44 LPGA et le non-respect de cette exigence constitue une violation de ses droits de participation et d’être entendu (cf. arrêt 8C_254/2010 du 15 septembre 2010 consid. 4.1.2).

 

Réparation de la violation des droits de participation et d’être entendu

Le défaut formel dont est entachée la procédure d’expertise ne conduit pas à écarter d’emblée le rapport du CEMed du 11.07.2017. Les droits de participation de l’assuré ont été affectés dans la mesure où il n’a pas eu connaissance du nom du ou des auxiliaires chargés de résumer et de relire l’expertise. Il a cependant pu se déterminer au préalable sur la désignation des deux experts examinateurs qui, selon leurs indications, ont conjointement établi le rapport après qu’ils en aient tous deux discuté à la suite de leur lecture du dossier et leur examen médical séparé de l’assuré. S’ils ont ainsi disposé d’un résumé du dossier établi par un tiers de leur choix, ils en ont vérifié la conformité aux pièces, puisqu’ils ont dûment pris connaissance de l’ensemble et procédé à leur propre analyse de celles-ci.

Dans ces circonstances, dans lesquelles les experts désignés ont accompli personnellement les tâches fondamentales d’expertise, le fait que l’assuré n’a pas eu connaissance du nom des médecins auxiliaires, qui ne sont intervenus que de manière ponctuelle dans le cadre de l’expertise, ne constitue pas une violation si grave de ses droits de participation ou d’être entendu qu’elle ne serait pas susceptible de réparation. A cette fin, il convient de placer l’assuré dans la situation dans laquelle il peut reconnaître s’il entend ou non soulever un motif de récusation à l’encontre du ou des médecins auxiliaires impliqués. La cause doit donc être renvoyée à l’office AI pour qu’il procède aux démarches nécessaires pour que le nom du ou des médecins dont les deux médecins-experts s’étaient adjoint l’assistance soit communiqué à l’assuré et que celui-ci puisse se prononcer sur un éventuel motif de récusation. Il incombera ensuite à l’office AI de rendre une nouvelle décision sur le droit de l’assuré à une rente d’invalidité.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, annule le jugement cantonal et la décision de l’office AI, renvoyant la cause à l’office AI pour nouvelle décision dans le sens des considérants.

 

 

Arrêt 9C_413/2019 consultable ici

 

 

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