Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

9C_177/2017 (f) du 20.06.2017 – Assurance obligatoire des soins (AOS) / Traitement médical à l’étranger – Alternative thérapeutique en Suisse – 34 al. 2 LAMal – 36 OAMal / Participation à des essais cliniques – Prise en charge des frais annexes / Cas d’urgence

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_177/2017 (f) du 20.06.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2zCw9rr

 

Assurance obligatoire des soins (AOS)

Traitement médical à l’étranger – Alternative thérapeutique en Suisse / 34 al. 2 LAMal – 36 OAMal

Participation à des essais cliniques – Prise en charge des frais annexes

Traitement médical à l’étranger et cas d’urgence

 

Assurée, née en 1951, a débuté des essais cliniques de phase I dans un hôpital aux Etats-Unis afin de traiter un adénocarcinome des poumons de stade IV avec multiples métastases osseuses, hépatiques et cérébrales. Elle a convenu avec cet hôpital que les coûts du traitement étaient pris en charge par le programme d’essais cliniques de cet établissement, tandis que ceux relevant de l’évolution de la maladie, y compris les soins de contrôle, étaient à sa charge, voire à celle de son assurance-maladie. A la suite d’une détérioration de son état de santé, l’assurée a été hospitalisée jusqu’à son décès, survenu le 19.04.2014 à l’hôpital américain où elle a notamment subi un accident vasculaire cérébral (AVC) le 30.03.2014.

Avant de se rendre aux Etats-Unis, l’assurée, par l’intermédiaire du médecin-traitant, spécialiste en oncologie médicale, a demandé à la caisse-maladie de prendre en charge les frais médicaux qui ne seraient pas couverts par le programme d’essais cliniques. En se fondant sur l’avis de ses médecins-conseils, spécialistes en médecine interne générale, la caisse-maladie a refusé le remboursement d’une part des prestations annexes aux essais cliniques et d’autre part des frais d’hospitalisation.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 7/15 – 4/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2AKcO5b)

Le tribunal cantonal a distingué dans les motifs de la décision les périodes correspondant aux essais cliniques (du 06.02.2014 au 25.03.2014), à l’hospitalisation (dès le 26.03.2014) et aux suites de l’accident vasculaire cérébral (AVC) (du 30.03.2014 au décès de l’assurée survenu le 19.04.2014).

Pour la première période, la juridiction cantonale a retenu que l’assurée n’avait eu d’autre choix que de se rendre aux Etats-Unis pour suivre la seule option thérapeutique raisonnable existante, sauf à péjorer ses chances de survie, et dont le coût des prestations était pris en charge par l’établissement médical américain. Les prestations médicales (notamment les examens de contrôle, les analyses biochimiques et les investigations radiologiques de caractère standard) dispensées en marge de la phase d’essais cliniques du 06.02.2014 au 25.03.2014 ne pouvaient par ailleurs être effectuées que sur place, compte tenu de l’état de santé de l’assurée, et visaient uniquement à contrôler et à suivre l’évolution de la maladie, comme cela aurait été le cas en Suisse. Les frais afférents à ces prestations devaient par conséquent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. S’agissant des frais d’hospitalisation, les premiers juges ont retenu que l’assurée avait eu besoin de manière urgente de prestations médicales à l’étranger et qu’un rapatriement en Suisse était impossible. La détérioration de l’état de santé de l’assurée était en effet survenue de manière inattendue aux Etats-Unis et sans aucune relation de causalité avec le traitement expérimental suivi. Il était dès lors apparu urgent de tenter d’en comprendre les raisons, ce d’autant plus après l’AVC survenu le 30.03.2014, que personne n’avait prévu ni pu prévoir.

Par jugement du 12.01.2017, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’objet du litige porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts afférents aux traitements médicaux dispensés à l’assurée aux États-Unis (du 06.02.2014 au 19.04.2014), étant rappelé que les frais liés aux essais cliniques ont été couverts par l’hôpital américain.

 

Traitement médical à l’étranger et alternative thérapeutique en Suisse

En ce qui concerne la période allant du 06.02.2014 au 25.03.2014, il est constant que seuls les frais annexes aux essais cliniques sont contestés. Selon les faits établis par la juridiction cantonale, vu leur caractère standard, les prestations médicales dispensées durant cette période pouvaient être effectuées en Suisse, ce qui exclut en principe leur prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. La demande de remboursement est toutefois motivée par le fait que des raisons médicales impérieuses justifiaient le séjour de l’assurée aux Etats-Unis, soit sa participation à des essais cliniques qui étaient susceptibles de traiter son cancer de stade IV. Les frais annexes aux essais cliniques ne pouvaient par conséquent être réalisés que sur place. Pour résoudre le litige, il est donc nécessaire d’examiner si le traitement médical suivi aux Etats-Unis était justifié du point de vue médical ou, plus précisément, s’il n’existait pas en Suisse une alternative thérapeutique. Cette question doit être tranchée préalablement à celle de savoir si le traitement expérimental suivi remplit les conditions d’efficacité (art. 32 LAMal).

Selon la jurisprudence, le critère économique n’est pas déterminant pour autoriser la prise en charge d’un traitement médical dispensé à l’étranger par l’assurance obligatoire des soins; seul importe le point de savoir s’il existe un traitement alternatif en Suisse (parmi d’autres, cf. arrêt 9C_630/2010 du 14 octobre 2010 consid. 2.2 et les références). Un avantage thérapeutique minime d’une prestation fournie à l’étranger ne saurait justifier une dérogation au principe de la territorialité consacré à l’art. 34 al. 2 LAMal, les avantages médicaux devant s’interpréter restrictivement (ATF 134 V 330 consid. 3.2 p. 336 et 131 V 271 consid. 3.2 p. 275).

Le TF retient que la juridiction cantonale a violé le droit fédéral en s’abstenant de mettre en œuvre les mesures d’instruction nécessaires pour trancher le point de savoir si un traitement médical alternatif aux essais cliniques menés aux Etats-Unis était disponible en Suisse.

La cause est renvoyée à l’autorité précédente pour qu’elle mette en œuvre les mesures d’instruction qui s’imposent sur le plan médical pour examiner si un patient atteint de la même maladie que l’assurée pouvait être traité en Suisse, puis rende une nouvelle décision.

 

Traitement médical à l’étranger et cas d’urgence

Pour les périodes postérieures au 25.03.2014 : Une prise en charge des coûts relatifs à une hospitalisation à l’étranger ne peut entrer en ligne de compte qu’en cas d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal. Selon cette disposition, il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre un traitement médical. Aussi, même en cas d’urgence, si l’atteinte à la santé est imputable d’une manière ou d’une autre au traitement médical suivi à l’étranger, l’assurance obligatoire des soins n’a pas à prendre en charge les coûts dérivant de ce traitement.

L’existence d’un simple risque imputable au traitement médical suivi à l’étranger peut en principe suffire pour exclure la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins (comp. arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2).

En l’espèce, aucun médecin n’a suggéré que la détérioration de l’état de santé de l’assurée était imputable aux essais cliniques. Selon un avis médical au dossier, la détérioration de l’état de santé de l’assurée ne correspondait pas au décours habituel du traitement et que des complications majeures et rapides étaient dans ce contexte très rares. L’aggravation de la maladie et l’AVC survenu le 30.03.2014 n’étaient pas imputables au traitement expérimental mais correspondaient plutôt à l’évolution naturelle de la maladie. Vu l’état avancé de la tumeur, les complications étaient par ailleurs prévisibles et une hospitalisation immédiate justifiée.

La détérioration de l’état de santé de l’assurée ne présentait par conséquent aucun lien avec le traitement expérimental suivi à l’étranger mais correspondait à une évolution prévisible d’un cancer des poumons de stade IV. En d’autres termes, l’hospitalisation serait également survenue même si l’assurée n’avait pas suivi les essais cliniques aux Etats-Unis. Dans ces circonstances, le seul fait que l’assurée se trouvait à l’étranger pour suivre un traitement expérimental ne saurait la priver de la couverture de l’assurance obligatoire des soins ; peu importe donc le motif de son voyage à l’étranger.

Le fait qu’une détérioration rapide de son état de santé était prévisible ne change rien. Il aurait encore fallu, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, que cette détérioration soit imputable au traitement médical suivi à l’étranger (voir arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2  in fine). Pour le surplus, les autres conditions liées à l’impossibilité de reporter le traitement ou d’organiser un rapatriement en Suisse sont manifestement remplies. Il s’ensuit que la caisse-maladie doit prendre en charge les frais relatifs aux traitements médicaux dispensés à l’assurée aux Etats-Unis du 26.03.2014 au 19.04.2014 aux conditions de l’art. 36 al. 4 OAMal.

 

Le TF admet partiellement le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_177/2017 consultable ici : http://bit.ly/2zCw9rr

 

 

La coopération transfrontalière dans le domaine de la santé devient durable

La coopération transfrontalière dans le domaine de la santé devient durable

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 15.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zZimvk

 

Lors de sa séance du 15 novembre 2017, le Conseil fédéral a adopté les bases légales qui permettront d’établir durablement dans le domaine de la santé la coopération entre les régions frontalières. L’assurance-maladie assumera, à certaines conditions, les coûts afférents.

Depuis 2006, l’assurance obligatoire des soins (AOS) peut, dans le cadre de projets pilotes menés par les cantons et les assureurs, prendre en charge les coûts de traitements médicaux fournis à l’étranger en zone frontalière. Deux projets de ce type sont en cours dans les régions de Bâle/Lörrach et de Saint-Gall/Liechtenstein. Les nouvelles bases légales, qui entreront en vigueur au 1er janvier 2018, permettront de poursuivre ces projets sur le long terme. En outre, les cantons auront la possibilité de déposer des demandes d’autorisation pour d’autres programmes illimités de coopération transfrontalière dans les zones proches de la frontière. Les assurés pourront choisir librement de se faire traiter par les fournisseurs de prestations admis à pratiquer dans le cadre de ces programmes.

Par ailleurs, à partir du 1er janvier 2018 également, toutes les personnes assurées en Suisse pourront librement choisir leur médecin et d’autres fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire partout en Suisse, et ce, sans subir de préjudice financier. Jusqu’ici, l’AOS prenait en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs. Si les coûts du traitement effectué ailleurs étaient plus élevés, l’assuré devait financer lui-même la différence.

D’autres modifications entreront en vigueur le 1er janvier 2019. Elles concernent notamment les frontaliers ainsi que les retraités et les membres de leur famille qui sont affiliés à l’AOS et habitent dans un État de l’UE ou de l’AELE. Pour ces assurés, les cantons devront financer la moitié des coûts des traitements hospitaliers stationnaires effectués en Suisse, au même titre que pour les assurés domiciliés en Suisse. L’assurance-maladie assumera l’autre moitié des coûts. Ces assurés ont, en cas de traitement hospitalier, le libre choix entre les hôpitaux répertoriés. Pour les frontaliers, les coûts seront pris en charge jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où se situe leur lieu de travail tandis que, pour les retraités, le Conseil fédéral a désigné le canton de Berne comme référence.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 15.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zZimvk

Modification de l’OAMal (projet) : http://bit.ly/2zEGVNS

Rapport explicatif des modifications de l’AOS prévues pour le 01.01.2018 et le 01.01.2019 : http://bit.ly/2AKaIkZ

 

Maîtrise des coûts de la santé : c’est au Conseil fédéral d’agir

Maîtrise des coûts de la santé : c’est au Conseil fédéral d’agir

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2igWoK8

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique attend du Conseil fédéral qu’il décide, sur la base d’une vue d’ensemble, quelles mesures doivent être suivies en priorité afin que les coûts de la santé soient maîtrisés. Elle renonce donc à mettre en œuvre certaines mesures dans le cadre d’interventions parlementaires.

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) a entendu le conseiller fédéral Alain Berset, qui lui a présenté le rapport d’experts intitulé « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins », dont le Conseil fédéral a pris acte le 25 octobre 2017. La commission, qui estime que le rapport constitue une bonne base pour la suite des discussions, a pris acte du fait que le Conseil fédéral procédera à un examen approfondi des 38 propositions faites par les experts et qu’il décidera, d’ici au printemps prochain, quelles seront les mesures qui devront être mises en œuvre en priorité. La commission ne veut préjuger ni de cet état des lieux, ni des priorités qui seront fixées. Aussi a-t-elle proposé, respectivement par 7 voix contre 0 et 6 abstentions et par 9 voix contre 0 et 4 abstentions, de rejeter l’initiative parlementaire 17.401 n «Maintenance et développement des tarifs» ainsi que l’initiative parlementaire 17.402 n «Pilotage des coûts dans le cadre de la LAMal par les partenaires tarifaires». Ces deux textes, qui émanent de son homologue du Conseil national, vont dans le même sens que les mesures proposées par les experts. Pour la même raison, la commission propose, par 9 voix contre 4, de rejeter les motions Ettlin 16.3987 é «Hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins. Prendre des mesures de maîtrise des coûts adaptées» et 16.3988 é «AOS. Introduction d’une obligation de remboursement pour les prestations que le patient choisit de se procurer à l’étranger», auxquelles les experts ont fait référence dans leur rapport.

 

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2igWoK8

 

Le Conseil fédéral renforce les mesures visant à contenir la hausse des coûts de la santé

Le Conseil fédéral renforce les mesures visant à contenir la hausse des coûts de la santé

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 25.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2gBPaPm

 

Lors de sa séance du 25 octobre 2017, le Conseil fédéral a décidé d’intensifier les efforts visant à maîtriser les coûts dans le domaine de la santé. Pour ce faire, il s’est appuyé sur le rapport d’un groupe international d’experts. Il a donc chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) de présenter des propositions pour les nouvelles mesures à mettre en œuvre. Ces mesures doivent être concrétisées selon les cinq principes que le Conseil fédéral a déterminés.

Fin 2016, le DFI a constitué un groupe réunissant 14 experts d’Allemagne, de France, des Pays-Bas et de Suisse, et l’a chargé d’évaluer les expériences nationales et internationales pour gérer l’augmentation des prestations. Présidé par Verena Diener, ancienne conseillère aux États et ancienne conseillère d’État du canton de Zurich, ce groupe devait ensuite proposer des mesures rapidement applicables pour freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins.

Adopté à l’unanimité, le rapport comporte 38 mesures, dont deux sont prioritaires. Le groupe d’experts propose en effet, d’une part, d’instaurer comme nouvel instrument de pilotage des plafonds contraignants pour l’augmentation des coûts dans les différents domaines de prestations et de les assortir de sanctions en cas de non-respect. D’autre part, il recommande d’introduire un article relatif aux projets pilotes innovants.

 

Marge de manœuvre insuffisamment exploitée

Le groupe d’experts confirme dans le principe la ligne choisie par le Conseil fédéral. Il demande à tous les acteurs d’agir de manière rapide et décidée afin de maîtriser la hausse des coûts, notamment en ce qui concerne la multiplication des prestations inutiles du point de vue médical. Il constate en outre que la marge de manœuvre à ce niveau n’est souvent pas pleinement exploitée. Le Conseil fédéral a donc défini cinq principes pour la suite des travaux :

  1. Tous les acteurs du système de santé doivent contribuer à freiner sensiblement la hausse des coûts dans l’AOS.
  2. Il faut corriger les incitations visant à multiplier les prestations.
  3. Le partenariat tarifaire doit être maintenu; s’il ne permet pas d’obtenir des résultats, des compétences subsidiaires de la Confédération doivent prendre le relais pour que les soins médicaux évoluent dans l’intérêt des patients et dans le but de les protéger.
  4. Tous les acteurs usent de toutes leurs marges de manœuvre pour que le progrès médical et l’innovation profitent à l’ensemble des assurés.
  5. Tous les acteurs sont tenus de publier des données sur la qualité à des fins d’amélioration de la transparence.

 

Intensifier les mesures planifiées

Dans le cadre de sa Stratégie « Santé2020 » et des objectifs de la législature 2015-2019, le Conseil fédéral vise avant tout à ce que le système de santé reste financièrement viable. Il a déjà mis en œuvre certaines mesures afin de réduire l’augmentation des coûts de la santé dans les années à venir, notamment dans le domaine des médicaments et de la liste des moyens et appareils.

Près d’un tiers des mesures proposées par le groupe d’experts est déjà appliqué ou planifié par le Conseil fédéral : intensification de l’évaluation des technologies de la santé (Health Technology Assessments, HTA), renforcement de la qualité, transfert des soins stationnaires vers le domaine ambulatoire, système des prix de référence dans le domaine des médicaments. Le Conseil fédéral souhaite renforcer ces mesures.

Le Conseil fédéral a chargé le DFI de présenter des propositions pour les nouvelles mesures. Ces mesures seront à élaborer le plus rapidement possible pour être mises en consultations.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 25.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2gBPaPm

Fiche d’information « Rapport du groupe d’experts sur la maîtrise de la hausse des coûts dans le système de santé » du 25.10.2017consultable ici : http://bit.ly/2iy9O3G

Rapport du 24.08.2017 du groupe d’experts « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins » consultable ici : http://bit.ly/2AbUIYA

 

Assurances sociales : le Conseil fédéral approuve le projet de lutte contre les abus

Assurances sociales : le Conseil fédéral approuve le projet de lutte contre les abus

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 01.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2iolVAn

 

Il faut créer dans le droit des assurances sociales une base légale qui permette à toutes les assurances sociales de procéder à des observations lorsqu’elles soupçonnent un assuré de percevoir des prestations auxquelles il n’a pas droit. Lors de sa séance du 1er novembre 2017, le Conseil fédéral a arrêté sa position sur un projet de loi de la commission compétente du Conseil des États. Il considère qu’il est important de lutter efficacement contre les abus et soutient pour l’essentiel le projet de la commission. Toutefois, il se prononce contre le recours à des traceurs GPS.

Selon des arrêts de la Cour européenne des droits de l’homme (CrEDH) et du Tribunal fédéral, le droit suisse des assurances sociales ne dispose pas d’une base légale suffisante pour autoriser le recours à des observations en cas de soupçon de perception indue de prestations. Aussi la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (CSSS-E) a-t-elle proposé par une initiative parlementaire (16.479) une nouvelle disposition légale en vue de combler cette lacune. Elle a présenté au Conseil fédéral son projet pour une disposition à inscrire dans la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).

 

Le Conseil fédéral souhaite aller un peu moins loin que la commission

Le Conseil fédéral partage l’avis de la commission selon lequel il faut créer le plus rapidement possible une base légale qui permette aux assurances sociales de procéder à nouveau à des observations lorsqu’elles soupçonnent des abus. Il lui importe que les abus soient combattus et que les assurés qui perçoivent des prestations à juste titre puissent continuer d’en bénéficier pleinement. Il soutient pour l’essentiel le projet de la commission. Pour des raisons de protection de la personnalité et pour que ces intrusions dans la sphère privée de l’assuré respectent le principe de proportionnalité, le Conseil fédéral souhaite cependant n’autoriser que les enregistrements visuels et sonores. Il s’oppose à une autorisation de recourir également à des instruments techniques permettant de localiser l’assuré (traceurs GPS). Il est d’avis que cela nécessiterait dans chaque cas l’autorisation préalable du tribunal.

Le projet de loi de la commission prévoit un maximum de 30 jours d’observation sur une période de six mois, celle-ci pouvant être prolongée indéfiniment si des raisons valables le justifient. Le Conseil fédéral est d’avis quant à lui qu’une prolongation de la durée d’observation, même si elle est dûment motivée, doit être limitée dans le temps, afin de respecter le principe de la proportionnalité de l’intrusion dans la sphère privée. Il propose de ce fait que, dans des cas motivés, la durée d’observation puisse être prolongée de six mois au maximum et que le nombre de jours d’observation soit maintenu à 30 jours au total. Selon l’arrêt de la CrEDH, la durée maximale d’observation doit être clairement définie.

 

Réglementation explicite des principaux points de la procédure

Pour le reste, le Conseil fédéral soutient l’essentiel des propositions de la majorité de la commission. Ainsi, la nouvelle base légale dans la LPGA définit notamment les endroits où il est permis de procéder à des observations, les conditions auxquelles cette tâche peut être confiée à des spécialistes externes et celles auxquelles le matériel d’observation recueilli par des tiers peut être utilisé, ainsi que le moment et la manière d’informer la personne concernée qu’elle a fait l’objet d’une observation. Sont également réglées la consultation du matériel recueilli ainsi que la destruction de celui-ci, s’il n’a pas pu être démontré que des prestations avaient été perçues indûment.

De manière générale, le Conseil fédéral estime qu’il faut accorder à la protection de la sphère privée des assurés toute l’importance qui lui revient et qu’il faut tenir compte des principes de l’État de droit dans le cadre de ce projet comme dans toute autre loi, par exemple dans le code de procédure pénale (CPP).

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 01.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2iolVAn

Avis du Conseil fédéral du 01.11.2017 sur le rapport de la CSSS-E (version provisoire) consultable ici : http://bit.ly/2iSAxvD

Rapport de la CSSS-E du 07.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2k6EQUk

Projet de modification de la LPGA (Base légale pour la surveillance des assurés), avec mention des propositions de la minorité : http://bit.ly/2fs2WDP

 

 

 

 

 

Tarif médical TARMED : le Conseil fédéral adopte la modification d’ordonnance au 01.01.2018

Tarif médical TARMED : le Conseil fédéral adopte la modification d’ordonnance au 1er janvier 2018

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zzylx0

 

Le Conseil fédéral a appliqué formellement sa décision de principe, prise à la mi-août, d’adapter le tarif médical TARMED. Lors de sa séance du 18 octobre 2017, il a adopté la modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie. L’impact des adaptations sera analysé dans le cadre d’un monitorage avec les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie. Le Conseil fédéral a, par la même occasion, fixé la structure tarifaire applicable aux prestations de physiothérapie, les partenaires tarifaires n’ayant pu s’accorder sur une révision globale.

Le Conseil fédéral a décidé d’adapter le tarif médical des prestations ambulatoires (TARMED) à partir du 1er janvier 2018. Il l’a structuré de manière plus appropriée, en corrigeant les prestations surévaluées et en augmentant la transparence.

Cette intervention était nécessaire car, à ce jour, les partenaires tarifaires n’ont pu s’entendre sur une révision totale du TARMED et qu’il n’y aura plus de structure tarifaire convenue par tous les partenaires tarifaires au 1er janvier 2018.

Après avoir rendu une décision de principe le 16 août 2017, le Conseil fédéral a formellement adopté la modification de l’ordonnance concernée. Ce faisant, il a tenu compte de la requête des partenaires tarifaires qui demandaient que les mesures concernant les patients présentant des besoins en soins plus élevés puissent être mises en œuvre avec le minimum de formalités administratives. Cette modification contient les adaptations apportées à la structure tarifaire et fixe la structure uniforme valable au niveau national à compter du 1er janvier 2018.

Les effets et la mise en œuvre des adaptations du TARMED seront examinés dans le cadre d’un monitorage. Ces adaptations constituent néanmoins une solution transitoire. Il incombe toujours aux partenaires tarifaires de réviser ensemble la structure dans sa globalité.

 

Fixation de la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie

À ce jour, les partenaires tarifaires ne sont pas non plus parvenus à s’entendre sur une structure commune dans le domaine de la physiothérapie. Le Conseil fédéral a donc également dû faire usage de sa compétence subsidiaire afin d’éviter l’absence de structure tarifaire.

Basée sur la version actuelle, la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie qui entrera en vigueur le 1er janvier 2018 a été légèrement ajustée. Ces adaptations augmentent la transparence et réduisent les incitations inopportunes. Elles tiennent compte des résultats de la procédure de consultation.

La structure tarifaire fixée constitue une solution transitoire. Les partenaires tarifaires sont appelés à réviser la structure tarifaire d’ici à septembre 2018. S’ils ne parviennent pas à un accord, ils devront soumettre au Conseil fédéral, dans les mêmes délais, des propositions d’adaptations communes ou individuelles.

Les adaptations ainsi que les nouvelles structures tarifaires dans le domaine médical ambulatoire et dans celui de la physiothérapie valables dès le 1er janvier 2018 sont publiées sur le site de la Chancellerie fédérale et de l’Office fédéral de la santé publique.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zzylx0

Structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie, valable dès le 01.01.2018, consultable ici : http://bit.ly/2yxJQop

Pour un résumé des modifications : cf. « Fiche d’information : Adaptation du tarif médical TARMED » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2kZYxh1

Pour le détail des modifications : cf. « Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie ; Teneur des modifications et commentaire » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2ik5VTl

« Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie – Rapport sur les résultats de la consultation » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2kZQlNM

 

8C_37/2016 (d) du 08.07.2016 – «Reformatio in peius»: en cas de décision de renvoi non conforme, le recours peut être retiré également a posteriori

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_37/2016 (d) du 08.07.2016

 

Arrêt du TF consultable ici : http://bit.ly/2wPksJ2

 

 

Un Tribunal cantonal est tenu, avant de rendre une décision de renvoi, d’accorder la possibilité de retrait du recours lorsque la décision de renvoi vise à annuler une décision d’octroi de rente (menace de «reformatio in peius»). Si le Tribunal omet de donner à la partie recourante l’occasion de retirer son recours et que celle-ci se retrouve au final moins bien lotie, elle peut retirer son recours initial également a posteriori.

 

Nous renvoyons le lecteur au résumé de l’arrêt fait par Inclusion Handicap, paru in Droit et Handicap 9/2017, consultable ici : http://bit.ly/2yiuQwO

 

 

 

9C_364/2017 (f) du 04.08.2017 – Refus de prise en charge d’un traitement dentaire après un shunt crânien – 31 al. 1 let. c LAMal – 19 let. a OPAS

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_364/2017 (f) du 04.08.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2hwcrCA

 

Refus de prise en charge d’un traitement dentaire après un shunt crânien / 31 al. 1 let. c LAMal – 19 let. a OPAS

 

Assurée présentant un status après shunt crânien en décembre 2012 et souffrant d’une ostéopénie lombaire et fémorale. Le 11.01.2015, elle a demandé la prise en charge de traitements dentaires. La caisse-maladie a partiellement admis la demande. L’assurée a contesté le prononcé en raison de la chirurgie vasculaire cérébrale subie en 2012 et requis la prise en charge de soins parodontaux supplémentaires. Après nouvelles investigations, la caisse-maladie a confirmé sa position.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 45/16 – 5/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2wj9YBm)

Après examen des avis médicaux, la juridiction cantonale a tout retenu que les fissures apparentes sur les parois des dents avaient certainement été provoquées par l’ancienneté des obturations, soit un problème uniquement mécanique qui ne relevait pas de l’assurance-maladie obligatoire. Quant au traitement parodontal, la juridiction cantonale a relevé que le médecin-dentiste traitant n’avait pas étayé les raisons pour lesquelles il retenait l’existence d’une parodontite “infectieuse” qui aurait déjà impérativement dû être traitée préalablement au shunt crânien. Plus de trois ans après la réalisation du shunt crânien, il n’existait aucune intervention vasculaire à réaliser ou à garantir et qui pourrait justifier la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins d’un tel traitement prophylactique.

Par jugement du 23.01.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le TF rappelle que la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance obligatoire des soins est exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 p. 467 et les références; arrêt 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3, in RtiD 2014 II p. 371). Selon les art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 let. a OPAS, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien. Ces dispositions exigent que les gestes destinés à assainir la cavité buccale soient entrepris préalablement à l’apparition du risque infectieux supplémentaire (cf. ATF 127 V 391 consid. 1 p. 392; arrêt 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). Aussi, le but de cette prise en charge est de préparer le patient à une intervention chirurgicale concrète (par exemple vasculaire cérébrale de type shunt crânien), non pas de mettre à la charge de l’assurance-maladie obligatoire des soins dentaires préventifs ou curatifs liés à des atteintes survenues seulement après les traitements médicaux mentionnés à l’art. 19 let. a OPAS (EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3ème éd. 2016, p. 558 n° 489).

Les frais afférents aux traitements dentaires envisagés – voire déjà réalisés – plusieurs années après la réalisation d’un shunt crânien ne sont par conséquent pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_364/2017 consultable ici : http://bit.ly/2hwcrCA

 

 

Base légale pour la surveillance des assurés – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

Base légale pour la surveillance des assurés – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats élabore un projet visant à préciser et à clarifier la base légale régissant la surveillance des assurés, comme le demande la Cour européenne des droits de l’homme.

 

 

Rapport de la CSSS-E du 07.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2k6EQUk

Projet de modification de la LPGA (Base légale pour la surveillance des assurés), avec mention des propositions de la minorité : http://bit.ly/2fs2WDP

 

 

9C_287/2017 (f) du 22.08.2017 – Renseignements et conseils de l’assureur social – 27 LPGA / Promesse orale de l’assureur-maladie de prendre en charge les frais d’une intervention à l’étranger / Pas d’information ou promesse erronées

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_287/2017 (f) du 22.08.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2xqjWVv

 

Renseignements et conseils de l’assureur social / 27 LPGA

Promesse orale de l’assureur-maladie de prendre en charge les frais d’une intervention à l’étranger – 36 OAMal / Pas d’information ou promesse erronées

 

Assuré auprès d’Arcosana SA pour l’assurance-maladie obligatoire et auprès de CSS Assurance-maladie SA pour des assurances complémentaires. Les deux sociétés font partie du Groupe CSS, organisé sous forme de holding. Par courriel du 13.10.2014, l’assuré a indiqué à un collaborateur du Groupe CSS, qu’il avait souffert de cécité à l’œil droit lors d’un séjour en France durant l’été 2014 et avait consulté un professeur, spécialiste en ophtalmologie, établi en France. Le médecin aurait diagnostiqué une cataracte et recommandé une intervention chirurgicale des deux yeux (opérations distinctes, pratiquées à quelques semaines d’intervalles, effectuées en ambulatoire). L’assuré a demandé qu’une indemnité forfaitaire pour les deux opérations lui soit versée “de la part de CSS”. Le 21.10.2014, une collaboratrice “spécialiste en prestations Etranger” du Groupe CSS a fait savoir à l’assuré que les conditions de la prise en charge d’une intervention à l’étranger par l’assurance-maladie obligatoire n’étaient pas remplies ; il en allait de même en ce qui concernait les assurances complémentaires.

L’assureur obligatoire des soins a refusé par décision la demande de prise en charge, motif pris qu’il ne s’agissait pas d’une situation d’urgence mais d’un traitement volontaire à l’étranger et que l’intervention pouvait être pratiquée en Suisse.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 23.03.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 27 LPGA, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1). Chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations (al. 2). Le devoir de conseils de l’assureur social comprend l’obligation de rendre la personne intéressée attentive au fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l’une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3 p. 480). Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin des conseils doit connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans une situation concrète face à l’assureur-maladie. Le devoir de conseils s’étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes, mais également aux circonstances de nature juridique. Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve l’assuré, telle qu’elle est reconnaissable pour l’administration (arrêt 8C_66/2009 du 7 septembre 2009 consid. 8.3, non publié in ATF 135 V 339 ; Meyer, Grundlagen, Begriff und Grenzen der Beratungspflicht der Sozialversicherungsträger nach Art. 27 Abs. 2 ATSG, in Sozialversicherungsrechtstagung 2006, n° 35 p. 27).

Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l’assureur, est assimilé à une déclaration erronée de sa part qui peut, à certaines conditions, obliger l’autorité à consentir à un administré un avantage auquel il n’aurait pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l’art. 9 Cst. (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480).

Selon la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l’administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (a) l’autorité soit intervenue dans une situation concrète à l’égard de personnes déterminées, (b) qu’elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (c) que l’administré n’ait pas pu se rendre compte immédiatement (“ohne weiteres”) de l’inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu’il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la réglementation n’ait pas changé depuis le moment où l’assurance a été donnée (ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636 s. et les références citées). Ces principes s’appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition (c) devant toutefois être formulée de la façon suivante : que l’administré n’ait pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu’il n’avait pas à s’attendre à une autre information (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480).

En l’espèce, l’assuré allègue avoir décidé de se faire opérer en France en se fondant sur une promesse orale de l’assureur-maladie de prendre en charge les frais y relatifs. Le fait qu’un collaborateur du Groupe CSS lui aurait oralement indiqué lors d’un entretien téléphonique du 13.10.2014 qu’à son avis les frais lui seraient remboursés importe peu. En effet, l’assuré s’est adressé par courriel du même jour à ce collaborateur du Groupe CSS faisant référence à leur conversation téléphonique sans pourtant mentionner une quelconque promesse que ce dernier lui aurait faite quant au remboursement des frais, et demandant expressément l’accord de l’assurance-maladie quant à la prise en charge d’une indemnité forfaitaire pour les opérations proposées par le spécialiste établi en France. Par ailleurs, selon les termes employés dans son courriel (“il s’agirait de deux opérations distinctes, pratiquées à quelques semaines d’intervalles”), les interventions dont il est question n’avaient à ce moment-là manifestement pas encore eu lieu. En réponse à sa demande, la collaboratrice “spécialiste en prestations Etranger” du Groupe CSS a fait savoir à l’assuré par courriel du 21.10.2014 que les conditions prévues à l’art. 36 OAMal n’étaient pas remplies. L’assuré a donc été informé, en temps utile, de l’absence de prise en charge. Il n’avait alors pas encore subi l’opération – dont il n’a au demeurant jamais indiqué la date tout au long de la procédure – ni partant pris des dispositions auxquelles il n’aurait pas pu renoncer. Il ne s’est pas trouvé, contrairement à ce qu’il invoque, devant le fait accompli. On ne peut dès lors reprocher à la caisse-maladie de ne pas l’avoir informé correctement ou d’avoir créé une attente légitime à son égard.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_287/2017 consultable ici : http://bit.ly/2xqjWVv