Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

9C_654/2021 (f) du 11.08.2022 – Primes de l’assurance obligatoire des soins impayées – Débiteur qui a plusieurs dettes à payer au même créancier – 86 CO – 87 CO / Fin du droit au subside – Débiteur du montant total de la prime fixé par l’assureur

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_654/2021 (f) du 11.08.2022

 

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Primes de l’assurance obligatoire des soins impayées – Débiteur qui a plusieurs dettes à payer au même créancier / 86 CO – 87 CO

Fin du droit au subside – Débiteur du montant total de la prime fixé par l’assureur / 61 al. 1 LAMal – 65 LAMal

 

Madame A.__, née en 1987, est assurée pour l’assurance obligatoire des soins et pour l’assurance complémentaire. Ses deux enfants (nés en 2014 et en 2016) sont assurés pour l’assurance obligatoire des soins auprès de la même caisse-maladie et pour l’assurance complémentaire auprès d’une autre compagnie d’assurance.

Malgré les rappels de la caisse-maladie, A.__ ne s’est pas acquittée de la totalité du montant de ses primes d’assurance-maladie et de sa participation aux coûts depuis le 01.01.2014. La caisse-maladie lui a fait notifier, par l’office des poursuites, trois commandements de payer auxquels elle a fait opposition. La caisse-maladie a rendu diverses décisions au sujet de la mainlevée définitive des oppositions aux poursuites.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1152/2021 – consultable ici)

Par jugement du 12.11.2021, admission partielle des recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
Est litigieux le point de savoir si l’assurée s’est acquittée du montant de 811 fr. 80, auquel s’ajoutent 100 fr. de frais et 14 fr. 65 d’intérêts (soit 926 fr. 45 au total), correspondant aux primes de l’assurance obligatoire des soins des mois d’octobre 2019 et novembre 2019, et du montant de 725 fr. 34, auquel s’ajoutent 100 fr. de frais, correspondant au solde de la participation aux coûts échus.

Consid. 3.2
A la suite des juges cantonaux, on rappellera que le débiteur qui a plusieurs dettes à payer au même créancier a le droit de déclarer, lors du paiement, laquelle il entend acquitter (art. 86 al. 1 CO); faute de déclaration de sa part, le paiement est imputé sur la dette que le créancier désigne dans la quittance, si le débiteur ne s’y oppose immédiatement (art. 86 al. 2 CO). Lorsqu’il n’existe pas de déclaration valable, ou que la quittance ne porte aucune imputation, le paiement s’impute sur la dette exigible; si plusieurs dettes sont exigibles, sur celle qui a donné lieu aux premières poursuites contre le débiteur; s’il n’y a pas eu de poursuites, sur la dette échue la première (art. 87 al. 1 CO).

Consid. 4
La juridiction cantonale a constaté qu’il lui était impossible d’attribuer un versement à une facture en fonction du numéro de référence, de sorte qu’elle allait vérifier les prétentions des parties en prenant en considération l’intégralité des versements. En ce qui concerne les primes échues, elle a d’abord constaté que la caisse-maladie avait réclamé de l’assurée un montant total de 30’698 fr. 50 entre le 1 er janvier 2014 et le 31 décembre 2019 (31’308 fr. 50 – 609 fr. 50 de crédits de primes), tandis que l’assurée avait établi s’être acquittée d’un montant de 28’886 fr. 45. Il en résultait un solde encore dû de 1812 fr. 05 comprenant non seulement les primes LAMal mais également les primes LCA, lesquelles ne faisaient pas partie de l’objet de la procédure. Dans la mesure où les derniers versements de l’assurée ne comportaient ni numéro de référence ni autre mention, ceux-ci devaient être imputés sur les dettes échues en premier. Partant, au vu du solde encore dû au titre des primes LAMal, l’assurée était encore tenue de s’acquitter des primes pour les mois d’octobre et novembre 2019. Aussi, la caisse-maladie avait considéré à juste titre que l’assurée était encore débitrice des primes d’octobre et novembre 2019 pour un montant de 811 fr. 80, auquel s’ajoutaient 100 fr. de frais et 14 fr. 65 d’intérêts.

Consid. 5.2
L’assurée ne remet tout d’abord pas en cause le fait qu’elle n’a pas systématiquement indiqué à quelle échéance se référaient ses paiements. Il en résulte qu’en vertu de l’art. 87 CO, les paiements non référencés ont éteint les créances échues en premier et que, par conséquent, les créances demeurées impayées sont celles échues en dernier. C’est ainsi en vain que l’assurée essaie d’établir un lien de connexité entre la date de ses versements (respectivement que ses paiements auraient « mystérieusement disparu »), notamment ceux effectués entre septembre et novembre 2019, et les dernières primes dues. Si elle entendait s’acquitter des primes des mois d’octobre et novembre 2019, il lui eut appartenu de le déclarer expressément au moment des versements, ce qu’elle n’a pas fait selon les faits constatés par la juridiction cantonale. Il en va de même en ce qui concerne la participation aux coûts échus.

Consid. 5.3
Ensuite, à l’inverse de ce que soutient l’assurée, dès que le droit au subside prend fin, l’assuré redevient débiteur du montant total de la prime fixé par l’assureur (art. 61 al. 1 LAMal, en relation avec l’art. 65 LAMal). S’il s’avère a posteriori qu’un subside a été bonifié par erreur à un assuré, l’assureur subit un préjudice financier et est tenu, dans les limites du délai légal de prescription (art. 24 LPGA), de recouvrer le montant de primes demeuré impayé auprès de l’assuré (arrêt K 13/06 du 29 juin 2007 consid. 4.2 et 4.5; sur le délai de prescription de cinq ans, voir arrêts K 99/04 du 21 janvier 2005 consid. 2.1.2, SVR 2006 KV n° 4 p. 9). […]

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_654/2021 consultable ici

 

Assurances sociales : ce qui va changer en 2023

Assurances sociales : ce qui va changer en 2023

 

Article de Mélanie Sauvain paru in Sécurité sociale CHSS, 13.12.2022, consultable ici

 

2023 verra la naissance du congé d’adoption et la disparition du pourcent dit de solidarité dans l’assurance-chômage. D’autres adaptations importantes ont lieu dans le domaine des assurances sociales.

En un coup d’œil

  • Un congé d’adoption de deux semaines est introduit, indemnisé par les APG.
  • Le pourcent de solidarité prélevé sur les hauts salaires pour désendetter l’assurance-chômage disparaît.
  • Les rentes minimales de l’AVS et de l’AI sont augmentées de 30 francs ; les rentes maximales de 60 francs. D’autres montants calculés sur la base des rentes AVS sont adaptés dans le 2e pilier et dans les PC notamment.

 

Comme chaque année, plusieurs nouvelles dispositions entrent en vigueur en 2023. Afin que les assurés, les employeurs et les personnes actives dans le domaine des assurances sociales aient une vue d’ensemble, le présent article résume les principaux changements, sur la base des informations disponibles à la mi-novembre 2022.

 

APG : un nouveau congé d’adoption

Les parents adoptifs qui exercent une activité lucrative auront droit dès le 1er janvier 2023 à un congé d’adoption de 2 semaines, indemnisé par les allocations pour perte de gain (APG). L’enfant doit avoir moins de 4 ans au moment de l’accueil en vue de son adoption.

Le congé d’adoption doit être pris dans les douze mois suivant l’accueil de l’enfant, soit en bloc de 2 semaines soit sous forme de jours isolés (10 jours). S’il est pris sous forme de semaines, le parent touche 7 indemnités journalières par semaine. S’il est pris sous forme de jours, le parent touche, pour chaque 5 jours de congé, 2 indemnités journalières supplémentaires.

L’indemnité se monte à 80% du revenu moyen réalisé avant l’accueil de l’enfant, mais au maximum à 220 francs par jour. Ce montant maximal est atteint à partir d’un salaire mensuel de 8250 francs.

Seuls les parents adoptifs exerçant une activité lucrative peuvent bénéficier du congé. Ils doivent avoir été assurés à l’AVS durant les 9 mois qui précèdent l’accueil de l’enfant dans le ménage commun, avoir exercé une activité lucrative durant au moins 5 mois pendant cette période et être actifs à la date de l’accueil de l’enfant. Si seul l’un des deux parents remplit ces conditions, lui seul a droit au congé. Si les deux parents y ont droit, ils sont libres de choisir lequel des deux bénéficie du congé. Ils peuvent aussi se répartir le congé, mais ils ne peuvent pas le prendre en même temps. L’adoption de l’enfant du conjoint ne donne pas droit à cette prestation (Künzli, Andrea. 2022, Congé pour les parents adoptifs : quelles sont les règles ? Sécurité sociale CHSS. 24 août.).

Avec cette nouvelle prestation, le rôle du régime des APG en matière de politique sociale et familiale est renforcé. Près de 15 ans après l’introduction du congé de maternité payé de 14 semaines en 2005, trois autres allocations pour parents ont vu le jour : en 2021, celle de paternité (allocation par ailleurs étendue au second parent reconnu par la loi), ainsi que celle pour la prise en charge d’un enfant gravement atteint dans sa santé, et en 2023 celle en cas d’adoption.

La nouvelle allocation d’adoption devrait coûter quelque 100 000 francs par an. Le nombre d’adoptions en Suisse est en recul depuis des décennies. En 2021, 48 enfants de moins de quatre ans ont été adoptés à l’échelle nationale, selon l’Office fédéral de la statistique.

Dans le domaine des APG pour les parents, une initiative est en cours au Parlement pour pouvoir transférer, en cas du décès de la mère, le congé maternité de 14 semaines à l’autre parent survivant qui aurait alors 16 semaines de congé en tout. En cas de décès du père, la mère bénéficierait aussi de 2 semaines supplémentaires.

Notons encore que, dans le régime des APG, différents montants minimaux et maximaux sont relevés en 2023. L’allocation de base pour les personnes faisant un service (militaire, civil, de protection civile, etc.) se montera désormais au minimum à 69 francs et au maximum à 220 francs par jour pour les personnes exerçant une activité lucrative. Pour les recrues et les personnes sans activité lucrative, l’indemnité s’élèvera à 69 francs par jour en 2023. Les montants maximaux pour les allocations en cas de maternité, de paternité ou de prise en charge passeront également de 196 à 220 francs par jour. Il n’y a pas de montants minimaux pour ces congés.

 

AC : fin de la contribution de solidarité

Le pourcent dit de solidarité dans l’assurance-chômage (AC) va disparaître au 1er janvier 2023. Prélevée depuis 2011 sur la partie du salaire supérieure à 148 200 francs, ce pourcent a contribué au désendettement de l’assurance-chômage. Quelque 400 millions de francs de cotisations supplémentaires ont été versés chaque année.

Le taux de cotisation à l’AC est de 2,2% jusqu’à un revenu annuel de 148 200 francs. Plus aucune cotisation n’est désormais prélevée sur la part du salaire dépassant ce montant. Pour les personnes salariées, la moitié de la cotisation (1,1%) est prise en charge par l’employeur.

Selon les dispositions légales en vigueur, la contribution de solidarité peut être prélevée jusqu’à ce que le capital propre du fonds de compensation de l’AC dépasse le seuil de 2,5 milliards de francs à la fin de l’année. Les chiffres actuels de l’AC montrent que ce seuil sera atteint fin 2022. Aussi, le droit de prélever le pourcent de solidarité sera-t-il automatiquement supprimé de par la loi au 1er janvier 2023.

En raison de la crise du COVID-19, l’assurance-chômage a enregistré une perte de 186 millions de francs en 2021. Son fonds est toutefois resté sans dettes, car la Confédération a pris en charge l’indemnité en cas de réduction de l’horaire de travail (RHT) due aux mesures pour faire face à la pandémie.

 

Rentes AVS et AI : majoration et autres changements

Les bénéficiaires de rentes de vieillesse et survivants (AVS) et d’invalidité (AI) toucheront entre 30 et 60 francs de plus en 2023, pour autant qu’ils puissent faire valoir une durée de cotisation complète. Face au renchérissement attendu de 3% et à l’augmentation des salaires de 2%, le Conseil fédéral a décidé de relever les rentes du 1er pilier de 2,5%. La rente minimale complète passe ainsi à 1225 francs par mois ; la rente maximale à 2450 francs par mois. Le plafond pour la rente des couples mariés est relevé de 3585 à 3675 francs.

Particularité de l’année 2023, cette adaptation usuelle – basée sur l’indice mixte et qui a lieu en principe tous les deux ans – sera complétée en cours d’année. Plusieurs motions acceptées au Parlement demandent l’adaptation complète des prestations AVS, AI, prestations complémentaires (PC) et prestations transitoires (Ptra) au renchérissement.

Les adaptations législatives nécessaires à ce relèvement supplémentaire devraient être traitées dans le cadre d’une procédure d’urgence durant la session de printemps 2023 ; et les prestations seraient alors versées rétroactivement au 1er janvier 2023. Cela veut dire que les bénéficiaires de rentes devraient au final toucher légèrement plus qu’indiqué ci-dessus.

En parallèle, le montant de la cotisation minimale AVS/AI/APG pour les indépendants et les personnes sans activité lucrative passera de 503 à 514 francs par an.

Concernant la rente de veuf dans l’AVS, un régime transitoire a été mis en place depuis octobre 2022 et continuera d’être en vigueur en attendant une nouvelle réglementation (voir encadré).

Rentes de survivant
En automne 2022, la Suisse a été condamnée par la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) à la suite de la plainte d’un veuf dont la rente de survivant a été supprimée après que son dernier enfant ait atteint la majorité. La CEDH a estimé que le veuf était discriminé par rapport à une veuve qui, dans la même situation, a droit à une rente de survivant à vie. Depuis octobre 2022, un régime transitoire s’applique aux nouveaux veufs avec enfant, désormais mis sur pied d’égalité avec les veuves avec enfant. Une adaptation de la Loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants (LAVS) est nécessaire pour mettre fin à la discrimination constatée. Cela sera l’occasion d’analyser dans un rapport la pertinence de rendre tout le système de sécurité sociale indépendant de l’état civil, du sexe ou du mode de vie.

 

Relèvement des forfaits pour les PC et Ptra

Les prestations complémentaires et les prestations transitoires pour chômeurs âgés seront elles aussi relevées de 2,5%. Le montant annuel destinés à couvrir les besoins vitaux d’une personne seule passe à 20 100 francs, ce qui correspond à une hausse de 40 francs par mois environ. Pour les couples, le montant annuel passe à 30 150 francs, soit quelque 60 francs de plus par mois.

En ce qui concerne les loyers, les montants maximaux remboursés par les PC augmenteront de 7,1%. Cette adaptation tient ainsi aussi compte de la hausse des prix pour l’énergie.

 

Nouveaux seuils dans le 2e et 3e pilier

L’adaptation des rentes du 1er pilier a également un impact sur le 2e pilier. Le montant de la déduction de coordination dans le régime obligatoire de la prévoyance professionnelle (PP) passera à 25 725 francs ; le seuil d’entrée à 22 050 francs.

Dans le cadre de la prévoyance individuelle liée (pilier 3a), la déduction fiscale maximale autorisée passera, pour les personnes affiliées au 2e pilier, à 7056 francs ; pour celles qui n’ont pas de 2e pilier, à 35 280 francs.

 

Hausse des primes-maladie

Après quatre années de relative stabilité, les primes de l’assurance-maladie obligatoire augmentent dans tous les cantons et toutes les catégories d’âges en 2023. La prime moyenne mensuelle s’élèvera à 335 francs, en hausse de 6,6% par rapport à 2022. La prime moyenne des adultes (397 francs) et des jeunes adultes (280 francs) augmentera de respectivement 6,6% et 6,3% ; celle des enfants de 5,5% pour atteindre 105 francs.

La forte hausse s’explique principalement par la pandémie de COVID-19 qui a non seulement généré des coûts directs (traitements et vaccinations), mais aussi indirects en raison d’un effet de rattrapage. La pandémie a par exemple conduit au report de nombreuses interventions médicales qui ont par conséquent fortement augmenté dès le deuxième semestre de 2021.

Avec ou sans pandémie, les coûts de la santé continuent de progresser. Le Conseil fédéral poursuit donc son effort pour réduire les dépenses (voir encadré).

Stratégie pour maîtriser les coûts
Les mesures pour maîtriser les coûts de la santé en Suisse continueront d’occuper la politique et la population en 2023. Un premier paquet de mesures en ce sens a déjà été introduit depuis 2019, avec par exemple l’institution d’une organisation tarifaire nationale ou l’envoi d’une copie des factures aux assurés. Trois autres dispositions entrent en vigueur au 1er janvier 2023 : la promotion des forfaits dans le domaine ambulatoire, la transmission des données tarifaires et l’introduction de projets-pilote innovants. D’autres mesures suivront, dont celles devant faire office de contre-projet indirect à l’initiative populaire du Centre « Pour des primes plus basses ». De plus, le Conseil fédéral vient d’adopter le message sur un second paquet de mesures de maîtrise des coûts, centré sur les réseaux de soins coordonnés.

 

AA : prise en compte du renchérissement

Quiconque perçoit une rente d’invalidité ou de survivant de l’assurance-accidents (AA) obligatoire recevra une allocation de renchérissement dès le 1er janvier 2023. Cette allocation s’élèvera à au moins 2,8% de la rente, en fonction de l’année de l’accident.

Les primes de l’assurance-accidents obligatoire sont en principe payées en avance pour un exercice annuel complet. L’ordonnance sur l’assurance-accidents (OLAA) prévoit toutefois la possibilité de payer les primes par semestre ou par trimestre, en échange d’une majoration. Afin d’alléger la charge des employeurs, le Conseil fédéral a décidé de réduire ces majorations dès le 1er janvier 2023. Il tient ainsi compte de la faiblesse des taux d’intérêts en Suisse. Pour un paiement semestriel, la majoration baissera à 0,25% de la prime annuelle ; pour le paiement trimestriel, à 0,375% de la prime annuelle.

 

Pertes de gain COVID-19 : baisser de rideau

Entrée en vigueur avec effet rétroactif au 17 mars 2020, l’ordonnance sur les mesures en cas de perte de gain en lien avec le coronavirus (COVID-19) est abrogée au 1er janvier 2023. Durant trois ans, le texte a été plusieurs fois modifié et prolongé pour faire face à l’évolution de la pandémie et à ses effets économiques. Cette abrogation marque la fin desdites APG-Corona.

Le dispositif de protection en faveur des manifestations publiques (art. 11a de la loi COVID-19) échoit normalement également au 31 décembre 2022. Pour avoir un aperçu de cette mesure, la page du SECO (Parapluie de protection pour les manifestations publiques – EasyGov) est régulièrement actualisée.

 

 

 

Article de Mélanie Sauvain « Assurances sociales : ce qui va changer en 2023 » paru in Sécurité sociale CHSS, 13.12.2022, consultable ici

Montants valables à partir du 1er janvier 2023, Fiche d’information, OFAS, 12.10.2022, disponible ici

 

Artikel von Mélanie Sauvain «Sozialversicherungen: Was ändert sich 2023?» erschienen in Soziale Sicherheit CHSS, 13.12.2022, hier konsultiert werden.

 

 

9C_650/2021 (f) du 07.11.2022, destiné à la publication – Validité d’une réserve d’assurance rétroactive par l’assureur-maladie – 69 LAMal / Réticence / Organisation des caisses-maladie et régime légal de la protection des données

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_650/2021 (f) du 07.11.2022, destiné à la publication

 

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Validité d’une réserve d’assurance rétroactive par l’assureur-maladie – Délai pour instituer une réserve / 69 LAMal

Signature d’une proposition d’assurance et accord au traitement des données personnelles de l’assuré, notamment tous les autres assureurs d’une holding (même groupe d’assureurs)

Réticence – Dies a quo de la connaissance par l’assureur – Pas d’imputation de la connaissance d’une information objectivement accessible au sein de son organisation

Organisation des caisses-maladie et régime légal de la protection des données

 

Assurée, employée comme infirmière à 80% auprès d’une clinique, assurée contre la perte de gain en cas de maladie par Mutuel Assurances (assurance selon la LCA).

Dans un rapport du 15.10.2017, le médecin traitant, spécialiste en médecine générale, a indiqué à la caisse-maladie que sa patiente était atteinte d’hydrocéphalie, ce diagnostic remontant à l’année 2014 environ; elle était limitée de manière intermittente par des céphalées et des vertiges devenant très gênants et présentait des phases d’incapacité entière de travail. Par la suite, il a mentionné que l’hydrocéphalie avait été diagnostiquée en mars 2017.

Entre-temps, l’assurée a commencé une activité accessoire d’infirmière indépendante à 20% depuis le début de l’année 2014. Afin de couvrir cette activité indépendante, elle a conclu une assurance individuelle facultative d’indemnités journalières selon la LAMal auprès d’Avenir Assurance le 13.09.2017, portant sur une indemnité journalière en cas de maladie de 50 fr. par jour, assortie d’un délai d’attente de sept jours pour les risques maladie et accident. Dans le document « Questionnaire de santé », l’assurée n’a pas indiqué de trouble de la santé. Entre autres réponses, elle a nié être alors (« actuellement ») ou avoir été en traitement au cours des cinq dernières années auprès d’un médecin ainsi que présenter des séquelles d’une maladie.

Le 29.08.2019, Avenir Assurance a reçu une déclaration d’incapacité de travail de l’assurée, selon laquelle elle avait travaillé la dernière fois le 15.03.2019 et était en incapacité de travail depuis le 16.03.2019 en raison d’une hydrocéphalie. Après avoir obtenu le 02.12.2019 l’autorisation de l’assurée pour traiter les données nécessaires à la détermination du droit aux prestations, notamment en requérant des informations auprès des autres assureurs sociaux ou privés, Avenir Assurance a obtenu le dossier médical de l’assurée de la part de Mutuel Assurances. Par décision du 09.01.2020, confirmée sur opposition, Avenir Assurance a institué une réserve rétroactive dès le 13.09.2017 pour hydrocéphalie et ses complications, en raison d’une réticence, ce pour une durée de cinq ans; elle a par ailleurs refusé toute indemnité pour l’incapacité de travail annoncée dès le 16.03.2019 et mis un terme au contrat d’assurance avec effet au 31.12.2019.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 08.11.2021, admission du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision sur opposition, renvoyant le dossier à Avenir Assurance pour « examen des autres conditions du droit aux indemnités journalières requises ».

 

TF

Consid. 4.1
La juridiction cantonale a constaté qu’au moment de son adhésion à Avenir Assurance, l’assurée avait passé sous silence des faits importants pour l’évaluation de son risque par l’assurance et manifestement commis une réticence. L’assurée avait ainsi omis d’indiquer qu’elle souffrait d’une hydrocéphalie (expliquant en grande partie les multiples maux récurrents dont elle souffrait depuis 2014 déjà), alors qu’elle ne pouvait ignorer cette atteinte et les répercussions de celle-ci depuis une IRM effectuée le 15.03.2017. Le fait qu’elle n’avait apparemment pas subi d’incapacité de travail durable avant mars 2019 en raison de cette maladie ne la dispensait pas de renseigner Avenir Assurance sur l’existence de ses problèmes de santé et les investigations prévues.

Quant au délai pour instituer une réserve – d’un an à compter du moment où l’assureur a eu ou aurait dû avoir connaissance de l’attitude répréhensible de l’assuré, mais au plus tard cinq ans depuis ledit comportement (ATF 110 V 308 consid. 2c) – la juridiction cantonale a retenu qu’il était échu au moment du prononcé de la décision du 09.01.2020. Selon elle, il convenait en application de l’arrêt 4A_294/2014 du 30 octobre 2014, de considérer que les rapports médicaux communiqués à Mutuel Assurances étaient réputés connus d’Avenir Assurance dès leur réception par la prénommée (soit le 25.10.2017, date à laquelle le rapport du médecin traitant du 15.10.2017 avait été transmis à Mutuel Assurances). En effet, les deux sociétés d’assurance avaient adopté une organisation et une administration communes et elles étaient donc autorisées à partager les données de leurs assurés communs. Les juges cantonaux ont conclu que la réserve devait être supprimée et Avenir Assurance être invitée à verser des prestations à l’assurée pour l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019, sous réserve de la réalisation des autres conditions légales.

Consid. 4.2
Invoquant une violation de la LPD, Avenir Assurance reproche à la juridiction cantonale d’avoir retenu que deux assurances d’un même groupe pratiquant « toutes deux l’assurance-maladie sociale » sont autorisées à adopter une organisation unique et, partant, à partager les données de leurs assurés communs. Elle soutient qu’elle avait agi en tant qu’assureur perte de gain maladie selon la LAMal, tandis que Mutuel Assurances était intervenue en tant qu’assureur perte de gain maladie selon la LCA. Dès lors que l’assureur LAMal devait être considéré comme un tiers par rapport à un assureur LCA (même dans l’éventualité où les deux domaines étaient exploités par la même personne morale), les données médicales ne pouvaient pas être transmises au premier assureur sans motifs justificatifs. Or Mutuel Assurances n’avait pas été autorisée à lui transmettre des données avant que l’assurée n’eût donné son accord pour ce faire, le 02.12.2019. Imposer à Avenir Assurance de consulter les données de l’assurée recueillies par Mutuel Assurances avant cette date reviendrait à une violation de la LPD.

 

Consid. 5.1
En tant que la juridiction cantonale a considéré qu’Avenir Assurance et Mutuel Assurances étaient toutes deux des assurances pratiquant l’assurance-maladie sociale selon la LAMal, elle a procédé à une constatation manifestement inexacte des faits, qu’il convient de rectifier. Elle a apparemment confondu Mutuel Assurances SA (aujourd’hui radiée du registre du commerce), dont le but social était « l’exploitation des branches d’assurances non vie », et Mutuel Assurance Maladie SA, dont le but est de « pratiquer en tant que caisse-maladie au sens de l’art. 12 LAMal l’assurance-maladie obligatoire et l’assurance facultative d’indemnités journalières ». Selon les constatations cantonales, l’assurée était assurée auprès de Mutuel Assurances pour la perte de gain. Or cette assurance n’était pas une caisse-maladie au sens de l’art. 12 LAMal, qui aurait pratiqué l’assurance facultative d’indemnités journalières, mais elle était active dans le domaine des assurances (complémentaires) soumises à la LCA, dont l’assurance indemnité journalière, soit dans le domaine des assurances privées.

Consid. 5.2
L’assurée soutient qu’elle avait, par sa signature de la proposition d’assurance du 13.09.2017, donné son accord au traitement de ses données personnelles et délié notamment tous les autres assureurs du Groupe Mutuel Holding SA (dont faisaient partie les deux assureurs en cause) de leur obligation de garder le secret, ce dans le cadre de vérifications nécessaires en cas de soupçons de réticence ou de fraude. Aussi, Mutuel Assurances était-elle autorisée à transmettre des données la concernant à Avenir Assurance, sans atteinte à sa personnalité, conformément à l’art. 12 al. 3 LPD, selon lequel il n’y a en règle générale pas atteinte à la personnalité lorsque la personne concernée a rendu les données accessibles à tout un chacun et ne s’est pas opposée formellement au traitement.

Quoi qu’en dise l’assurée, on ne saurait considérer que l’autorisation à laquelle elle se réfère justifiait que Mutuel Assurances transmît les rapports médicaux la concernant à Avenir Assurance à la date du 25.10.2017, considérée comme déterminante par la juridiction cantonale. Si l’assurée a bien accepté peu auparavant de lever l’obligation des « autres assureurs membres du Groupe Mutuel, Association d’assureurs » de garder le secret envers Avenir Assurance (cf. « Déclaration du proposant » signée par l’assurée le 13.09.2017), son accord porte sur des cas dans lesquels il existe des soupçons de réticence ou de fraude. Or elle n’allègue pas qu’Avenir Assurance aurait dû soupçonner une réticence ou une fraude au moment où Mutuel Assurances a reçu le rapport médical du 15.10.2017, dix-jours plus tard, ce qui aurait pu justifier qu’Avenir Assurance sollicitât des renseignements auprès de Mutuel Assurances. A cette date, en l’absence de tout soupçon, Avenir Assurance n’avait pas à vérifier l’éventualité d’une réticence ou d’une fraude, pas plus qu’elle n’avait non plus à faire spontanément des recherches auprès de l’assureur privé, « pour toutes les questions posées en rapport avec le questionnaire médical en vue de la conclusion du contrat » (cf. déclaration précitée). La juridiction cantonale le reconnaît du reste lorsqu’elle retient qu’on ne peut exiger d’une caisse-maladie qu’elle procède sans autre indice spontanément, et dans chaque cas, à une enquête sur d’éventuelles maladies antérieures de l’intéressée ou sur les prestations d’assurance qui pourraient lui avoir été allouées précédemment. L’accord de l’assurée ne constituait dès lors pas une autorisation générale donnée à Avenir Assurance d’avoir accès à toutes les données recueillies à son sujet par Mutuel Assurances.

 

Consid. 5.3.1
Cela étant, la question qui se pose au regard des considérations de la juridiction cantonale est de savoir si Avenir Assurance doit se voir imputer la connaissance qu’avait Mutuel Assurances des faits concernant l’assurée. A cet égard, la juridiction cantonale a fondé l’imputation de la connaissance sur le critère de l’accessibilité, selon lequel la personne morale est censée connaître des faits ou disposer de renseignements dès que l’information correspondante est accessible au sein de son organisation (cf. arrêt 4A_294/2014 cité consid. 4 et les arrêts cités).

Selon la jurisprudence en effet, une personne morale dispose de la connaissance, déterminante sous l’angle juridique, d’un état de fait lorsque l’information correspondante est objectivement accessible au sein de son organisation (ATF 109 II 338 consid. 2b; arrêts 4A_614/2016 du 3 juillet 2017 consid. 6.3.1 et les arrêts cités; 9C_199/2008 du 19 novembre 2008 consid. 4.1 [SVR 2009 BVG n° 12 p. 37]; B 50/02 du 1er décembre 2003 consid. 3 [SVR 2004 BVG n° 15 p. 49]). A cet égard, ce sont les circonstances du cas concret qui permettent de décider si l’on peut imputer à l’ayant droit la connaissance de certains actes, dont certains de ses collaborateurs ont eu vent dans l’exercice de leurs fonctions (arrêt 4C.371/2005 du 2 mars 2006 consid. 3.1, in SJ 2007 I p. 7, avec la référence à l’ATF 109 II 338 consid. 2b-e). Ainsi, les faits dont la société mère a connaissance sont opposables à la société fille lorsque les deux entités juridiques disposent d’une banque de données électronique commune et emploient les mêmes collaborateurs (cf. arrêt 5C.104/2001 du 21 août 2001 consid. 4c/bb et les références).

Consid. 5.3.2
En l’occurrence, le critère de l’accessibilité des données ne saurait être appliqué en faisant abstraction de la position particulière d’Avenir Assurance en tant qu’assureur-maladie social. La caisse-maladie, en pratiquant l’assurance-maladie sociale (y compris l’assurance d’indemnités journalières au sens de l’art. 67 LAMal) remplit une tâche publique de la Confédération et est soumise à des règles plus strictes en matière de protection des données que les entreprises n’ayant pas une telle fonction (cf. Rapport du Conseil fédéral, du 18 décembre 2013, en réponse au postulat Heim [08.3493], Protection des données des patients et protection des assurés, p. 4; cf. aussi les critiques sur le critère de l’accessibilité en lien avec les obligations de secret de ANNICK FOURNIER, L’imputation de la connaissance, Genève/Zurich/Bâle 2021, n° 767 ss p. 250 ss et n° 800 p. 263). Nonobstant l’organisation commune d’Avenir Assurance et de Mutuel Assurances, qui sont des personnes morales distinctes l’une de l’autre, la seconde est, à l’égard de la première, un tiers au sens de l’art. 84a al. 5 LAMal (arrêt A-3548/2018 du Tribunal administratif fédéral du 19 mars 2019 consid. 4.8.2; UELI KIESER, Kommentar ATSG, 4e éd. 2020, ad art. 33 n° 23 s.; ANNE-SYLVIE DUPONT, La protection des données confiées aux assureurs, in La protection des données dans les relations de travail, 2017, p. 212). Or dans les rapports avec des tiers, les aspects liés au transfert et au traitement des informations, voire d’éventuelles limites légales de la transmission des informations ont aussi leur importance (cf. arrêt 4C.44/1998 du 28 septembre 1999 consid. 2d/aa et les références, in sic! 5/2000 p. 407; cf. aussi arrêt 4C.335/1999 du 25 août 2000 consid. 5b, in SJ 2001 I p. 186). Lorsque, comme en l’espèce – et à la différence de la situation jugée par l’arrêt 4A_294/2014 cité, dans laquelle le Tribunal fédéral a retenu que l’assureur privé a concrètement eu connaissance des données en cause de l’assureur-maladie social -, est en cause le comportement d’un assureur-maladie social, il y a lieu de prendre en considération les caractéristiques de l’organisation des caisses-maladie qui se doit d’être conciliable avec le régime légal de la protection des données, auxquelles celles-ci sont soumises en tant qu’organe fédéral au sens de l’art. 3 let. h LPD (sur ce dernier point ATF 133 V 359 consid. 6.4 et les références; arrêt A-3548/2018 cité consid. 4.5.5 et les références). Dans le cadre de son organisation, la caisse-maladie est tenue de respecter les règles légales et ne peut contraindre ses organes ou collaborateurs à violer la loi.

En matière de protection des données, l’assureur-maladie social n’est en droit de traiter de données sensibles – dont les données sur la santé (art. 3 let. c LPD) – que si une loi au sens formel le prévoit expressément (cf., de manière générale, l’art. 84 LAMal) ou si, exceptionnellement (et entre autres éventualités), la personne concernée y a consenti ou a rendu ses données accessibles à tout un chacun et ne s’est pas opposée formellement au traitement (art. 17 al. 2 let. c LPD). Il est tenu de prendre les mesures techniques et organisationnelles nécessaires pour garantir la protection des données (art. 84b LAMal; cf. aussi l’art. 7 al. 1 LPD). Dans ce cadre, il doit assurer que le traitement des données, y compris la collecte des données et leur exploitation (cf. art. 3 let. e LPD), soit effectué en conformité à la loi. Or, celle-ci interdit un échange d’informations général entre la caisse-maladie et une assurance complémentaire privée, même si elles appartiennent à un même groupe d’assureurs, que le transfert de données se fasse de l’assureur-maladie social à l’assureur privé ou dans l’autre sens (Message du Conseil fédéral, du 20 septembre 2013, concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [Compensation des risques. Séparation de l’assurance de base et des assurances complémentaires], FF 2013 7135 ss, ch. 2 p. 7148 ad art. 13 al. 2 let. g P-LAMal). Une communication de ces données personnelles ne peut être envisagée qu’avec le consentement de la personne concernée (cf. art. 13 al. 1 LPD sur le consentement de l’intéressé et art. 84a al. 5 LAMal sur le transfert des données par la caisse-maladie au tiers), qui n’a pas été donné en l’espèce (consid. 5.2 supra). La référence que fait la juridiction cantonale à l’art. 84a al. 1 let. a et b LAMal (communication de données par l’assureur-maladie à d’autres organes d’application de la LAMal ou de la LSAMal [RS 832.12] et aux organes d’une autre assurance sociale) n’est pas pertinente, dès lors que le transfert de données ne concerne pas deux assureurs pratiquant tous deux l’assurance-maladie obligatoire.

Consid. 5.3.3
Par ailleurs, l’autorité de surveillance des assureurs-maladie sociaux exige de leur part de choisir et de mettre en place des voies de traitement des données séparées lorsque le recours aux mêmes flux de données personnelles pour l’assurance obligatoire des soins et pour les assurances régies par la LCA recèle un potentiel d’usage abusif (Circulaire n° 7.1 du 17 décembre 2015 de l’OFSP, Assureurs-maladie: organisation et processus conformes à la protection des données [aujourd’hui: Circulaire n° 7.1 du 20 décembre 2021, Surveillance par l’OFSP des domaines soumis aux dispositions de la LSAMal, de l’OSAMal, de la LAMal et de l’OAMal relatives à la protection des données], Annexe 2, p. 11; cf. aussi sur la nécessité d’un « mur de protection » des données à l’intérieur d’un groupe d’assureurs, GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung [E], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd. 2016, p. 871 n° 1551; YVONNE PRIEUR, Unzureichender Schutz der Gesundheitsdaten bei den Krankenversicherern, Jusletter du 18 février 2008, n° 4 ss).

A cet égard, Avenir Assurance fait valoir que les dossiers respectifs de l’assurée auprès d’elle et de Mutuel Assurances ont été enregistrés séparément sous des numéros différents et qu’ils sont traités par deux collaboratrices différentes qui n’ont pas un accès réciproque et systématique aux données de l’autre assureur, toute autre organisation violant les exigences de la LPD. Dans ces circonstances, rien n’indique que la collaboratrice chargée du traitement du dossier de l’assurée auprès d’Avenir Assurance aurait, en violation des règles en la matière, accédé spontanément aux données recueillies par Mutuel Assurances pour en prendre connaissance ou que celle-ci les aurait transmises et rendues ainsi accessibles à la caisse-maladie. On ne saurait donc admettre qu’Avenir Assurance a eu accès à l’information déterminante faisant partie des données de l’assurance privée, malgré leur organisation commune (cf. aussi l’art. 9 al. 1 let. g [en relation avec l’art. 20 al. 1 OLPD; RS 235.11], selon lequel les personnes autorisées ont accès uniquement aux données personnelles dont elles ont besoin pour accomplir leurs tâches). Il convient, en l’occurrence, de prendre en considération le fait que la collaboratrice d’Avenir Assurance chargée de la gestion du dossier de l’assurée n’avait en tout état de cause pas le droit d’accéder spontanément aux données concernant celle-ci aux mains de Mutuel Assurances; une imputation de la connaissance de données en cas de transfert illégal de celles-ci dans le domaine de l’assurance-maladie obligatoire apparaît problématique sous l’angle des obligations en matière de protection des données incombant à l’assureur-maladie social (cf. dans ce sens, de manière générale, FOURNIER, op. cit., n° 768 p. 251 et n° 1283 p. 414; HANS CASPAR VON DER CRONE/PATRICIA REICHMUTH, Aktuelle Rechtsprechung zum Aktienrecht, RSDA 4/2018, p. 413).

Consid. 5.3.4
Il suit de ce qui précède qu’Avenir Assurance n’a pas eu ou n’aurait pas dû avoir connaissance du rapport du médecin traitant du 15.10.2017 au moment où il a été transmis à Mutuel Assurances le 25.10.2017. Ce n’est qu’après avoir reçu l’autorisation de l’assurée, en décembre 2019, de requérir des renseignements auprès de tiers (procuration signée le 02.12.2019), dans le cadre de l’annonce du 29.08.2019 d’un arrêt de travail survenu en mars 2019, qu’Avenir Assurance a eu accès aux données recueillies par l’assurance privée (cf. « Dossier médical de Mutuel Assurances SA » produit par Avenir Assurance en instance cantonale), et donc pu avoir connaissance des faits dont elle pouvait déduire une situation de réticence. En conséquence, en décidant le 09.01.2020 d’émettre une réserve rétroactive en relation avec l’hydrocéphalie et ses complications dès le 13.09.2017 pour une durée de cinq ans, Avenir Assurance a agi dans le délai d’un an prévu par la jurisprudence (ATF 110 V 308 consid. 1; arrêt 9C_28/2007 du 22 juin 2007 consid. 2.2).

Pour le reste, l’assurée, dont la réponse porte exclusivement sur la violation de la LPD invoquée par Avenir Assurance, ne remet pas en cause les constatations de la juridiction cantonale sur l’existence d’une réticence en lien avec l’hydrocéphalie ainsi que sur le fait que c’est bien cette atteinte qui a provoqué l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019. Compte tenu de ces constatations et de la validité de la réserve émise par Avenir Assurance, celle-ci n’a pas à allouer d’indemnités journalières en raison de cette incapacité de travail. Les conclusions d’Avenir Assurance tendant à l’annulation de l’arrêt entrepris sur ce point sont bien fondées.

 

Le TF admet le recours d’Avenir Assurance, annule le jugement cantonal portant sur l’obligation de la caisse-maladie de verser des prestations à l’assurée pour l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019.

 

 

Arrêt 9C_650/2021 consultable ici

 

Nouvelles règles concernant les primes d’assurance maladie impayées: ouverture de la consultation

Nouvelles règles concernant les primes d’assurance maladie impayées: ouverture de la consultation

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 12.10.2022 consultable ici

 

Le Conseil fédéral a envoyé en consultation lors de sa séance du 12.10.2022 une modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) qui règle les dispositions concernant les primes d’assurance-maladie obligatoire impayées. Il s’agit notamment de déléguer au Département fédéral de l’intérieur (DFI) la compétence de régler les frais de rappel et de sommation des assureurs. L’objectif est aussi de préciser les modalités de reprise des actes de défaut de biens par les cantons.

 

En mars 2022, le Parlement a adopté une modification de la loi sur l’assurance maladie (LAMal) concernant l’exécution de l’obligation de payer les primes d’assurance-maladie. Le but est de permettre aux cantons de se faire céder par les assureurs les actes de défaut de biens pour les primes impayées. Les mineurs ne pourront par ailleurs plus être poursuivis pour les primes non payées par leurs parents. En outre, afin de réduire les frais de poursuite, les assureurs ne pourront pas engager contre le même assuré plus de deux procédures de poursuite par année. Le projet de modification de l’OAMal envoyé en consultation vise à mettre en vigueur ces dispositions.

 

Il s’agit également de régler les frais de rappel et de sommation des assureurs. En effet, afin d’améliorer l’égalité de traitement entre les assurés, le Parlement a décidé que la fixation de ces frais relèvera à l’avenir de la compétence du Conseil fédéral. Ce dernier prévoit de déléguer cette compétence au DFI qui pourra adapter ces frais à l’évolution des coûts. Les assureurs pourront continuer à mentionner ces frais administratifs dans leurs conditions générales, mais ils ne seront plus compétents pour en fixer le montant.

 

Modalités de reprise des actes de défaut de biens

L’OAMal précisera aussi certaines modalités de reprise des actes de défaut de biens. Actuellement, les cantons doivent rembourser aux assureurs 85% des créances concernant les primes d’assurance impayées pour lesquels un acte de défaut de biens a été établi. A l’avenir, si le canton prend en charge 5% supplémentaires de ces créances, l’assureur lui cèdera toutes les créances.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 12.10.2022 consultable ici

Rapport explicatif sur la modification de l’OAMal – Dispositions d’exécution de la modification de l’art. 64a LAMal concernant l’exécution de l’obligation de payer les primes / Normes de délégation au DFI pour fixer les rabais maximaux pour les formes particulières d’assurance, disponible ici

Projet de modification de l’OAMal consultable ici

Vue d’ensemble de la modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) par rapport au droit en vigueur, disponible ici

 

Un courrier « A+ » arrivé samedi sera considéré reçu le lundi suivant

Un courrier « A+ » arrivé samedi sera considéré reçu le lundi suivant

 

Communiqué de presse du Parlement du 27.09.2022 consultable ici

 

Un courrier « A+ » arrivé samedi sera considéré reçu le lundi suivant. Le Conseil des Etats a tacitement approuvé mardi une motion du National, demandant une harmonisation du calcul des délais postaux.

Actuellement, un courrier « A+ » arrivé samedi est considéré reçu le même jour. Le délai qui lui est attaché débute ainsi samedi, même si la lettre a été récupérée lundi. Des confusions peuvent survenir. Le texte entend changer la situation, et rendre le droit de procédure le plus simple et le plus compréhensible possible.

En cas de notification d’un envoi par courrier « A+ » le week-end ou un jour férié, le délai commencera à courir le jour ouvrable suivant. Les destinataires n’auront ainsi plus à vérifier quand l’envoi a été reçu. Les administrés et les justiciables ne perdront ainsi pas leurs droits en raison de pures questions de procédure. Déjà débattue lors de la révision du code de procédure civile, la solution doit être étendue à tous les autres domaines juridiques.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 27.09.2022 consultable ici

Motion Conseil national (CAJ-CN) 22.3381 « De l’harmonisation de la computation des délais » consultable ici

Rapport de la Commission des affaires juridiques du 06.09.2022 disponible ici

 

Le Conseil fédéral adopte plusieurs mesures pour freiner la hausse des coûts de la santé

Le Conseil fédéral adopte plusieurs mesures pour freiner la hausse des coûts de la santé

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 07.09.2022 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut limiter la charge des primes en Suisse. Après un premier volet, il a adopté lors de sa séance du 07.09.2022 le deuxième volet de mesures visant à maîtriser les coûts à l’attention du Parlement. Ces mesures amélioreront les soins médicaux et contiendront la hausse des coûts dans le système de santé.

Les primes sont le reflet des coûts. Lorsqu’ils augmentent, il faut s’attendre à ce que les primes fassent de même. Seules des mesures efficaces permettent de limiter la tendance vers une hausse constante des coûts et, partant, de la charge des primes. Ainsi, le Conseil fédéral entend réduire la quantité de prestations non justifiées médicalement et freiner la hausse des coûts dans l’assurance de base, tout en améliorant la qualité des soins.

 

Améliorer la coordination

Le deuxième volet de mesures prévoit d’encourager les réseaux de soins coordonnés et ainsi de renforcer la qualité des soins. Ces réseaux réunissent des professionnels de la santé provenant de plusieurs disciplines pour fournir une prise en charge médicale «tout-en-un». Ils améliorent la coordination tout au long de la chaîne de traitement, par exemple lorsque divers spécialistes s’occupent d’une personne âgée atteinte de plusieurs maladies chroniques. Définis en tant que fournisseurs de prestations, les réseaux de soins regroupent un centre de coordination et des fournisseurs de prestations rattachés par un contrat. Un réseau facture à l’assureur toutes les prestations de ses membres comme un seul fournisseur.

 

Accès plus rapide et moins cher aux médicaments

Par ailleurs, le Conseil fédéral veut garantir un accès rapide et aussi avantageux que possible aux médicaments innovants onéreux. Pour ce faire, il souhaite ancrer dans la loi une pratique déjà connue : les conventions avec les entreprises pharmaceutiques, ce qu’on appelle les «modèles de prix». Dans ces modèles, les entreprises remboursent une partie du prix ou des coûts aux assureurs. Cette mesure permet de garantir un accès rapide à ces médicaments, tout en limitant leur prix.

Dans certains cas, seuls des modèles de prix confidentiels permettent de garantir un accès rapide et aussi avantageux que possible à des médicaments vitaux et onéreux. C’est notamment ce que montre l’expérience d’autres pays, où la confidentialité a été nécessaire pour obtenir des remboursements importants et, partant, fixer des prix économiques. C’est pourquoi la Suisse doit également pouvoir procéder de la sorte.

 

Transmission électronique des factures

Une autre mesure obligera tous les fournisseurs de prestations stationnaires et ambulatoires à transmettre leurs factures sous forme électronique, qu’elles soient à la charge des assureurs ou des assurés. Les partenaires tarifaires seront chargés des détails de cette forme de transmission. Les assurés devront cependant pouvoir obtenir gratuitement les factures sur papier.

 

Le volet comprend encore d’autres mesures, par exemple un examen différencié de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des médicaments, des analyses ainsi que des moyens et des appareils. Des tarifs de référence équitables seront aussi introduits pour garantir la concurrence entre les hôpitaux. De plus, la réglementation des prestations des pharmacies sera adaptée : elles auront la possibilité de fournir des prestations indépendantes dans le cadre de programmes de préventions et des conseils pharmaceutiques pour optimiser la remise de médicaments et l’adhérence au traitement.

Les mesures adoptées par le Conseil fédéral permettront de freiner la hausse des coûts dans l’AOS. Le potentiel d’économie réside principalement dans les modèles de prix pour des médicaments, mais aussi dans la promotion des soins coordonnés. Il n’est pas encore possible d’estimer l’ampleur concrète de ces économies, qui dépend de comment les acteurs du système de santé mettront les mesures en œuvre.

Le Parlement débattra bientôt du message du Conseil fédéral.

 

Le programme de maîtrise des coûts du Conseil fédéral

En 2018, le Conseil fédéral a approuvé un programme de mesures visant à maîtriser les coûts, divisé en deux volets. En 2020, il a détaché du deuxième volet l’introduction d’objectifs de coûts dans l’AOS. Cette mesure sert maintenant de contre-projet indirect à l’initiative pour un frein aux coûts lancée par le Centre et actuellement débattue au Parlement.

Certains points du premier volet, comme la création d’une organisation tarifaire nationale ou l’introduction d’une copie de la facture dans le système du tiers payant, sont déjà entrés en vigueur. Le Parlement débat encore du pilotage des coûts dans le secteur ambulatoire et du droit de recours des assureurs concernant la planification hospitalière. D’autres mesures entreront en vigueur début 2023, comme l’article relatif aux projets pilotes innovants ou la transmission de données par les acteurs de la santé.

Indépendamment des deux volets mentionnés, le Conseil fédéral a pris plusieurs mesures à court terme ces dernières années pour limiter la hausse des coûts sanitaires. Elles concernent le prix des médicaments, le tarif médical TARMED ainsi que la liste des moyens et appareils (LiMA). Ces impacts et l’ajournement d’interventions hospitalières en raison du COVID-19 ont stoppé la dynamique de croissance des coûts entre 2018 et 2020.

Depuis 2021 cependant, les coûts repartent nettement à la hausse. C’est pour limiter à long terme cette augmentation que le Conseil fédéral a adopté les mesures correspondantes du programme visant à contenir les coûts.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 07.09.2022 consultable ici

Fiche d’information «Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins : deuxième volet» disponible ici

Fiche d’information «Réseaux de soins coordonnés» disponible ici

Fiche d’information «Modèles de prix pour médicaments» disponible ici

Fiche d’information «Programme de maîtrise des coûts : chronologie» disponible ici

Infographie sur la maîtrise des coûts consultable ici

 

Notification d’un envoi par courrier « A+ » : Harmoniser la computation des délais lors d’envois postaux

Notification d’un envoi par courrier « A+ » : Harmoniser la computation des délais lors d’envois postaux

 

Communiqué de presse du Parlement du 08.06.2022 consultable ici

 

Une solution harmonisée doit être trouvée en matière de computation des délais lorsqu’un envoi postal est remis un samedi chez le représentant professionnel de la partie. Le National a adopté mercredi sans opposition une motion de sa commission compétente. Le Conseil des Etats doit encore se prononcer.

La question a déjà été évoquée dans le cadre de la révision du code de procédure civile. Le texte demande qu’en cas de notification d’un envoi par courrier « A+ » un samedi, un dimanche ou un autre jour férié, le délai commencerait à courir le jour ouvrable qui suit. Ainsi, les destinataires de ces envois n’auraient plus à vérifier si l’envoi a été reçu le samedi ou le lundi lorsque la case postale est vidée le lundi.

La solution doit être étendue à toutes les lois fédérales, a indiqué Christian Dandrès (PS/GE) pour la commission. Le droit de procédure doit être le plus simple et le plus compréhensible possible pour les administrés et les justiciables. Ceux-ci ne doivent pas perdre leurs droits en raison de pures questions de procédure, a-t-il argumenté.

Etendre cette solution à tous les autres domaines juridiques n’est pas approprié, a tenté d’opposer la ministre de la justice Karin Keller-Sutter. Et d’évoquer les cas de procédure pénale, où la notification doit toujours se faire par lettre signature ou par tout autre mode de communication impliquant un accusé de réception. Elle proposera au Conseil des Etats de faire de cette motion un postulat.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 08.06.2022 consultable ici

Bulletin officiel, Session d’été 2022, séance du Conseil national du 08.06.2022, consultable ici

Motion Commission des affaires juridiques CN 22.3381 « De l’harmonisation de la computation des délais » consultable ici

Mozione della Commissione degli affari giuridici CN 22.3381 “Armonizzazione del computo dei termini” disponibile qui

Motion Kommission für Rechtsfragen NR 22.3381 «Harmonisierung der Fristenberechnung» hier verfügbar

 

 

 

9C_689/2020 (f) du 01.03.2022 – Conditions d’affiliation à l’assurance obligatoire des soins – Domicile en Suisse / Convention de sécurité sociale entre la Suisse et les Etats-Unis / Qualité de membres de la famille d’un travailleur détaché

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_689/2020 (f) du 01.03.2022

 

Consultable ici

 

Conditions d’affiliation à l’assurance obligatoire des soins – Domicile en Suisse / 3 LAMal – 1 al. 1 OAMal – 13 LPGA – 23 ss CC

Statut de travailleur détaché et attestation de détachement – Qualité de membres de la famille d’un travailleur détaché

Convention de sécurité sociale entre la Suisse et les Etats-Unis

 

Madame A.A.__ et Monsieur C.A.__, ressortissants suisses, sont les parents de B.A.__ (née aux USA en janvier 2013). Madame A.A.__ et sa fille sont assurées auprès de la caisse-maladie pour l’assurance obligatoire des soins depuis respectivement janvier 2010 et janvier 2013.

Le 17.06.2016, C.A.__ a annoncé à la caisse-maladie que son épouse et leur fille avaient eu un accident de voiture le 14.05.2016 à l’étranger. Il a ensuite remis à l’assureur-maladie différentes factures d’un montant total de 406’873,17 dollars pour les soins médicaux reçus par son épouse et sa fille dans un hôpital aux USA. Après avoir pris des renseignements sur le domicile des assurées, la caisse-maladie a, par décision du 10.11.2016, annulé la couverture d’assurance de Madame A.A.__ au 31.12.2012, considérant que l’intéressée avait élu domicile aux Etats-Unis depuis plusieurs années, vraisemblablement depuis décembre 2012. Elle a également annulé la couverture d’assurance de leur fille au 30.01.2013, considérant que l’enfant n’avait jamais été soumis à l’assurance-maladie obligatoire suisse. Par ailleurs, elle a refusé la prise en charge des frais conformément aux factures remises pour des soins prodigués aux Etats-Unis à Madame A.A.__ et B.A.__ ensuite de l’accident du 14.05.2016; elle a encore décidé que les primes payées seront remboursées et s’est réservée le droit de demander le remboursement des prestations déjà versées.

Par décision sur opposition du 14.07.2017, la caisse-maladie a modifié la décision du 10.11.2016 en ce sens que Madame A.A.__ n’est plus soumise à l’assurance-maladie obligatoire suisse au-delà du 30.11.2013 et que la couverture d’assurance est annulée au 30.11.2013. Elle a confirmé pour le reste la décision précitée.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 51/17 – 28/2020 – consultable ici)

La juridiction cantonale a retenu que l’enfant B.A.__ ne s’était jamais constituée de domicile en Suisse, faute d’avoir été annoncée par ses parents dans une commune suisse de sa naissance (en janvier 2013) au 21.06.2016. En ce qui concerne Madame A.A.__, elle a constaté que le dossier contenait de nombreux indices plaidant en faveur d’un déplacement du centre des intérêts personnels de l’intéressée de la Suisse aux Etats-Unis de décembre 2013 à septembre 2016.

En ce qui concerne la qualité de membres de la famille d’un travailleur détaché, les juges cantonaux ont retenu que si les conditions d’un tel détachement sont remplies, la caisse de compensation concernée établit une attestation de détachement et la remet à l’employeur (qui la transmet ensuite à la personne détachée). La caisse de compensation concernée confirme par cette attestation que la législation suisse continue d’être appliquée au travailleur détaché pendant qu’il travaille dans l’autre Etat. En l’absence d’attestation de détachement, les recourantes ne pouvaient par conséquent pas se prévaloir du fait que les membres de la famille qui accompagnent un salarié détaché depuis la Suisse vers les Etats-Unis restent soumis à la législation suisse de sécurité sociale.

En ce qui concerne la qualité de membres de la famille d’un travailleur détaché, les juges cantonaux ont retenu que si les conditions d’un tel détachement sont remplies, la caisse de compensation concernée établit une attestation de détachement et la remet à l’employeur (qui la transmet ensuite à la personne détachée). La caisse de compensation concernée confirme par cette attestation que la législation suisse continue d’être appliquée au travailleur détaché pendant qu’il travaille dans l’autre Etat. En l’absence d’attestation de détachement, Madame A.A.__ et sa fille ne pouvaient par conséquent pas se prévaloir du fait que les membres de la famille qui accompagnent un salarié détaché depuis la Suisse vers les Etats-Unis restent soumis à la législation suisse de sécurité sociale.

Par jugement du 22.09.2020, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5.2
Selon l’art. 1 al. 1 OAMal, les personnes domiciliées en Suisse au sens des art. 23 à 26 CC sont tenues de s’assurer, conformément à l’art. 3 LAMal. A l’inverse de ce que la juridiction cantonale a retenu, Madame A.A.__ a établi en instance cantonale avoir annoncé la naissance de sa fille à la Direction de l’Etat civil du canton de Vaud et s’être vu remettre un certificat de famille en avril 2013. Indépendamment des circonstances de l’inscription postérieure dans les registres de l’état civil de la commune de C.__, Madame A.A.__ a pris soin de son enfant à sa naissance et le domicile de celui-ci est donc intrinsèquement lié à celui de sa mère. Dans la mesure où la juridiction cantonale a constaté, de manière à lier le Tribunal fédéral, que le domicile de A.A.__ était à C.__ jusqu’au 30.11.2013, il convient de modifier le jugement attaqué. En ce qui concerne le droit des assurances sociales, il est constaté que la fille B.A.__ partageait le domicile de sa mère et était donc domiciliée à C.__ jusqu’au 30.11.2013 et assurée auprès de la caisse-maladie jusqu’à cette date.

 

Consid. 6
Les recourantes demandent à pouvoir se prévaloir d’un assujettissement à l’AOS fondé sur les art. 3 al. 3 LAMal et 4 al. 1 OAMal, relatifs aux travailleurs détachés et aux membres de leur famille. Elles font valoir que les attestations de détachement mentionnées par la juridiction cantonale et délivrées par la caisse de compensation concernée ne possèdent qu’un caractère constatatoire, dès lors qu’elles ont essentiellement pour but de permettre au travailleur détaché de prouver, en cas de besoin, dans le pays étranger qu’il existe un assujettissement aux assurances sociales en Suisse. L’assujettissement à l’AOS devrait dès lors s’effectuer à l’aune de l’art. 4 OAMal.

 

Consid. 7.1
Selon l’art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. En vertu de l’art. 3 al. 3 let. b LAMal, le Conseil fédéral peut étendre l’obligation de s’assurer à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui sont occupées à l’étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse.

Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté l’art. 4 OAMal (« Travailleurs détachés »). Aux termes de cette disposition, demeurent soumis à l’assurance obligatoire suisse les travailleurs détachés à l’étranger, ainsi que les membres de leur famille au sens de l’art. 3 al. 2 OAMal qui les accompagnent, lorsque: le travailleur était assuré obligatoirement en Suisse immédiatement avant le détachement (al. 1 let. a) et qu’il travaille pour le compte d’un employeur dont le domicile ou le siège est en Suisse (al. 1 let. b). Les membres de la famille ne sont pas soumis à l’assurance obligatoire suisse s’ils exercent à l’étranger une activité lucrative impliquant l’assujettissement à une assurance-maladie obligatoire (al. 2). L’assurance obligatoire est prolongée de deux ans. Sur requête, l’assureur la prolonge jusqu’à six ans en tout (al. 3). Pour les personnes considérées comme détachées au sens d’une convention internationale de sécurité sociale, la prolongation de l’assurance correspond à la durée de détachement autorisée par cette convention. La même règle s’applique aux autres personnes qui, en raison d’une telle convention, sont soumises à la législation suisse pendant un séjour temporaire à l’étranger (al. 4).

Consid. 7.2
Le Conseil fédéral ne définit pas à l’art. 4 OAMal la notion de personnes « occupées à l’étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse » (art. 3 al. 3 let. b LAMal), mais renvoie aux conventions internationales de sécurité sociale. Pour les personnes considérées comme détachées au sens d’une telle convention, il précise à l’art. 4 al. 4 OAMal que la prolongation de l’assurance correspond à la durée de détachement autorisée par cette convention.

Consid. 8.1
La Suisse et les Etats-Unis d’Amérique ont souhaité, par le biais d’une convention internationale de sécurité sociale, permettre aux entreprises établies dans l’un des deux Etats de détacher leurs employés sur le territoire de l’autre Etat tout en les maintenant assurés dans leur pays d’origine (Message concernant l’approbation de la convention de sécurité sociale révisée entre la Confédération suisse et les Etats-Unis d’Amérique du 15 mai 2013, FF 2013 2961, 2963). A cet effet, ils ont conclu une première convention de sécurité sociale le 18 juillet 1979 (ci-après: la Convention 1979), en vigueur du 1er novembre 1980 (RO 1980 1671) au 31 juillet 2014 (RO 2014 2269), puis une nouvelle convention le 3 décembre 2012 (ci-après: la Convention), en vigueur depuis le 1er août 2014 (RS 0.831.109.336.1). Le champ d’application ratione materiae de ces deux conventions englobe l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité, mais pas l’assurance-maladie.

Consid. 8.2
Aux termes de l’art. 6 par. 2 de la Convention 1979, modifié par l’avenant du 1er juin 1988 (RO 1989 2251), une personne exerçant une activité lucrative salariée, détachée, pour une durée prévisible de cinq ans au maximum, sur le territoire de l’un des Etats contractants, par une entreprise ayant un établissement sur le territoire de l’autre Etat, demeure soumise, quelle que soit sa nationalité, uniquement aux dispositions légales concernant l’assurance obligatoire de ce dernier Etat comme si elle exerçait son activité sur le territoire de cet Etat. Si, avant l’échéance des cinq ans, l’entreprise qui a requis le statut de détaché pour la personne désire obtenir une prolongation de ce statut en sa faveur, cette prolongation peut exceptionnellement être accordée si l’autorité compétente de l’Etat du territoire duquel la personne est détachée, ayant considéré cette demande de prolongation comme étant justifiée, l’a présentée à l’autorité compétente de l’autre Etat contractant et a obtenu l’accord de celle-ci. Le conjoint et les enfants accompagnant une personne détachée au sens des deux phrases précédentes du présent paragraphe demeurent soumis uniquement aux dispositions légales concernant l’assurance obligatoire de l’Etat d’où est détaché le travailleur à condition qu’ils n’exercent pas d’activité lucrative salariée ou indépendante sur le territoire de l’autre Etat.

Selon l’art. 3 par. 1 de l’arrangement administratif du 20 décembre 1979 concernant les modalités d’application de la Convention 1979, dans les cas visés à l’art. 6 par. 2 de la Convention 1979, l’organisme de l’Etat contractant dont la législation est applicable établit sur requête de l’employeur un certificat attestant que le travailleur intéressé demeure soumis à cette législation. Le certificat établit la preuve que le travailleur n’est pas assuré obligatoirement selon la législation de l’autre Etat contractant.

Consid. 8.3
Aux termes de l’art. 7 par. 2, 1ère phrase, de la Convention, une personne exerçant une activité lucrative salariée pour un employeur ayant un établissement sur le territoire d’un Etat contractant, et qui est détachée par cet employeur, pour une durée prévisible de cinq ans au maximum, sur le territoire de l’autre Etat contractant, demeure soumise, quelle que soit sa nationalité, uniquement à la législation concernant l’assurance obligatoire du premier Etat comme si elle exerçait son activité sur le territoire de cet Etat.

Lorsque, en application du titre III, une personne, quelle que soit sa nationalité, reste soumise à la législation d’un des Etats contractants alors qu’elle travaille sur le territoire de l’autre Etat contractant, cela vaut également pour son conjoint et ses enfants, quelle que soit leur nationalité, qui résident avec la personne sur le territoire du second Etat contractant, à condition qu’ils n’exercent pas eux-mêmes d’activité lucrative sur le territoire de cet Etat (art. 11 par. 1 de la Convention). Lorsque, en application du par. 1, la législation suisse est applicable au conjoint et aux enfants, ils sont assurés dans l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité (art. 11 par. 2 de la Convention).

Selon l’art. 3 par. 1 et 3 de l’arrangement administratif du 3 décembre 2012 concernant les modalités d’application de la Convention, lorsque la législation d’un Etat contractant est applicable conformément à l’une des dispositions du titre III de la Convention, l’organisme de cet Etat contractant établit sur requête de l’employeur ou du travailleur indépendant un certificat attestant que l’employé ou le travailleur indépendant est soumis à sa législation et indiquant la durée de validité du certificat. Ce certificat sert de preuve pour exempter le travailleur de l’assujettissement obligatoire selon la législation de l’autre Etat contractant (par. 1). Les requêtes en vue d’une prolongation de la période de détachement ou d’une exception à l’art. 12 de la Convention doivent être présentées à l’autorité compétente de l’Etat contractant auquel on demande le maintien de l’assujettissement (par. 3).

Consid. 9
En ce qui concerne les formalités en cas de détachement d’un travailleur salarié, l’art. 3 respectivement de l’arrangement administratif du 20 décembre 1979 et de l’arrangement administratif du 3 décembre 2012 prévoit une réglementation traditionnelle calquée sur le modèle d’autres conventions bilatérales conclues par la Suisse. Les formalités en cas de détachement correspondent donc aux standards de coordination prévus par le droit européen et international des assurances sociales.

A cet égard, en relation avec le droit de l’Union européenne, le Tribunal fédéral a déjà rappelé que l’attestation concernant la législation de sécurité sociale applicable aux travailleurs détachés a un effet déclaratif et non pas constitutif (ATF 134 V 428 consid. 4, en relation avec l’art. 11 du règlement [CEE] n° 574/72 [RO 2005 3909]; arrêt 8C_475/2009 du 22 février 2010 consid. 5.1). En délivrant une telle attestation, la caisse de compensation compétente se borne à déclarer que le travailleur demeure soumis à la législation de sécurité sociale suisse tout au long d’une période donnée au cours de laquelle il effectue un travail sur le territoire de l’Etat d’accueil.

Ces principes doivent également être appliqués en l’occurrence, étant donné que les formalités en cas de détachement dans les relations entre la Suisse et les Etats-Unis sont similaires à celles prévalant dans les rapports entre la Suisse et l’Union européenne. En conséquence, l’absence d’attestation de détachement ne suffit pas à nier le statut de travailleur détaché. Aussi, en retenant que Madame A.A.__ et sa fille ne pouvaient se voir reconnaître le bénéfice de la qualité de membres de la famille d’un travailleur détaché du simple fait qu’elles n’avaient pas produit une telle attestation, les juges cantonaux ont violé le droit fédéral. Si le document n’a pas été requis, le maintien de la législation de sécurité sociale suisse durant l’exercice temporaire d’une activité professionnelle à l’étranger doit être examiné librement par l’autorité saisie d’un litige en matière de sécurité sociale. Les juges cantonaux devaient donc examiner librement si Monsieur C.A.__ remplissait les conditions pour se voir reconnaître la qualité de travailleur détaché pendant la période litigieuse. En cas de réponse positive, ils devaient ensuite examiner si l’épouse et la fille pouvaient prétendre le statut de membres de la famille d’un travailleur détaché et si elles demeuraient pour ce motif soumises aux dispositions légales concernant l’assurance obligatoire de l’Etat d’où est détaché le travailleur, en l’occurrence la Suisse selon l’argumentation des recourantes.

Consid. 10
Faute pour la juridiction cantonale d’avoir procédé à un examen matériel de la qualité de membres de la famille d’un travailleur détaché invoquée par les recourantes, le Tribunal fédéral n’est pas en mesure de se prononcer sur ce point en l’état. Il convient dès lors de renvoyer la cause à la juridiction cantonale pour qu’elle examine les conditions des art. 3 LAMal et 4 OAMal, à la lumière du renvoi aux conventions de sécurité sociale entre la Suisse et les Etats-Unis, et, le cas échéant, procède à des mesures d’instruction complémentaires.

 

Le TF admet le recours de Madame A.A.__ et sa fille, annule le jugement cantonal, renvoyant la cause au tribunal cantonal pour nouvelle décision dans le sens des considérants.

 

 

Arrêt 9C_689/2020 consultable ici

 

 

L’ambulatoire avant le stationnaire : la tendance au transfert se confirme

L’ambulatoire avant le stationnaire : la tendance au transfert se confirme

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.05.2022 consultable ici

 

Le transfert du secteur stationnaire au secteur ambulatoire se poursuit. C’est la conclusion d’une évaluation réalisée par l’Institut des Hautes études en administration publique (IDHEAP) sur mandat de l’OFSP. Les coûts pour les assureurs sont stables, alors qu’ils diminuent pour les cantons. Les auteurs de l’évaluation recommandent à la Confédération et aux cantons d’harmoniser la liste des interventions à effectuer en ambulatoire. Les fournisseurs de prestations sont quant à eux appelés à adapter leur infrastructure et leurs processus pour favoriser le transfert du stationnaire à l’ambulatoire.

Depuis janvier 2019, six groupes d’interventions chirurgicales sont pris en charge uniquement en ambulatoire par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les cas justifiés ne sont pas concernés par ces dispositions. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) estime qu’une prise en charge en ambulatoire dans des cas plus indiqués d’un point de vue médical est mieux adaptée aux patients et nécessite moins de ressources. Plusieurs cantons avaient déjà établi leurs propres listes, dont certaines vont au-delà des six groupes d’interventions décidés au niveau fédéral.

 

Davantage d’interventions ambulatoires

L’évaluation confirme les résultats issus du monitorage des deux années précédentes : on constate un transfert vers les prestations réalisées en ambulatoire. Pour les assureurs-maladie, la règle de l’ambulatoire avant le stationnaire est neutre en termes de coûts ; une intervention réalisée en ambulatoire coûtant généralement au minimum deux fois moins qu’une prise en charge stationnaire. Pour les cantons, elle entraîne une légère baisse des coûts. En outre, la charge de travail des fournisseurs de prestations diminue globalement en comparaison des prises en charge stationnaires.

Toutefois, pour que les tarifs des interventions ambulatoires permettent de couvrir les coûts, les fournisseurs de prestations doivent adapter leur infrastructure et leurs processus. L’étude ne fait état d’aucune hausse des complications survenues lors des interventions réalisées en ambulatoire. Une certaine perte d’efficacité a toutefois été constatée en lien avec la communication entre les assureurs-maladie, les fournisseurs de prestations et les cantons. Par ailleurs, les différences entre la liste fédérale des interventions et les listes des cantons font croître le travail administratif, engendrant une baisse de l’efficacité.

 

Harmonisation entre la Confédération et les cantons

Les auteurs de l’évaluation recommandent d’harmoniser les listes des interventions ambulatoires de la Confédération et des cantons et d’introduire une seule liste commune. Cela devrait permettre de réduire la charge administrative des assureurs-maladie et des fournisseurs de prestations. Ces derniers sont invités à adapter leurs structures et leurs processus pour accroître l’efficacité et pour garantir la sécurité des patients. La Confédération devrait, pour sa part, aider les acteurs concernés à améliorer leurs processus de communication afin de rendre plus efficace le fonctionnement du régime de l’ambulatoire avant le stationnaire. Le monitorage en cours depuis deux ans doit être poursuivi, car ce laps de temps ne suffit pas pour tirer un bilan fondé, notamment en raison des distorsions dues à la pandémie.

 

Attentes confirmées

Les résultats de l’évaluation correspondent fondamentalement aux attentes de l’OFSP. Ce dernier considère que le transfert du stationnaire à l’ambulatoire est efficace et qu’il permet d’encourager une prise en charge adéquate de la population suisse. Il examinera la possibilité d’étendre la liste des interventions à effectuer en ambulatoire et de poursuivre le monitorage.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.05.2022 consultable ici

Évaluation de la réglementation «l’ambulatoire avant le stationnaire» de l’OPAS – Rapport final, 16.05.2022, disponible ici

Évaluation de la réglementation «l’ambulatoire avant le stationnaire» de l’OPAS – Prise de position de l’OFSP, mai 2022, disponible ici (uniquement en allemand)

 

 

Recommandation pour le bilan de médecine d’assurance d’une affection post-COVID-19 en Suisse

Recommandation pour le bilan de médecine d’assurance d’une affection post-COVID-19 en Suisse

 

Consultable ici

 

Avant-propos:

La pandémie de COVID-19 a causé 420 millions de cas enregistrés à la fin février 2022, dont 2,8 millions officiellement en Suisse. Néanmoins, au moins deux fois plus de personnes ont été infectées, comme le montrent les études de prévalence Corona Immunitas. Les répercussions épidémiologiques et sociales de la pandémie ont été et restent encore considérables. Toute action médicale repose sur un dialogue fondé entre scientifiques, décideurs et grand public et vise par conséquent la meilleure solution possible en termes de protection, de traitement, de réadaptation et de réintégration de chaque individu. Outre l’évolution aiguë de la maladie, les médecins sont confrontés à une persistance prolongée des symptômes chez certains patients, appelée couramment «COVID long». Les assurances et, après elles, les tribunaux doivent prendre des décisions sur les droits à prestations. La médecine d’assurance a pour mission de fournir les bases nécessaires à cette fin.

Le présent avis, formulé à la demande de la SIM par une commission ad hoc composée d’experts de différentes disciplines, veut contribuer à l’élaboration d’une démarche commune harmonisée visant à constituer une base de décision aussi objective que possible, dans la perspective des demandes de prestations auxquelles les assurances seront confrontées dans un proche avenir. En conséquence, les données probantes actuellement disponibles sont exposées ici et des recommandations pour la pratique de la médecine d’assurance en sont tirées.

Cette démarche poursuit les buts suivants:

  • Faire comprendre les causes possibles de la maladie, sa fréquence, ses symptômes et la durée de la convalescence après une affection post-COVID-19 aux parties prenantes de la médecine d’assurance: employeurs, assureurs, tribunaux, personnes affectées et experts.
  • Développer et harmoniser un dépistage et un accompagnement adaptés aux besoins, dans le but d’optimiser la coordination des parcours de traitement et de réadaptation et des mesures de réintégration.
  • Formuler des recommandations pour une unité de doctrine et, de ce fait, pour l’égalité des droits dans l’évaluation des répercussions de l’affection post-COVID-19 sur la capacité de travail.

Cette recommandation est axée sur l’évaluation de l’impact de l’affection post-COVID-19 sur la capacité de travail ou de formation professionnelle. Elle ne s’intéresse que marginalement aux mesures médicales cliniques de réadaptation.

 

Concept, définition:

Le COVID-19 est une maladie infectieuse aiguë, dont les complications déterminent l’évolution à long terme. Les formes compliquées sont très diverses et résumées, entre autres, sous les appellations de «COVID long», «syndrome post-COVID aigu» ou «syndrome post-COVID».

En plus des symptômes qui apparaissent immédiatement après l’infection et durent jusqu’à 4 semaines («infection aiguë») et ceux qui persistent au-delà de cette durée ou apparaissent après l’infection et durent plus de quatre semaines («COVID long»), l’OMS a publié le 6 octobre 2021 une définition de consensus et une dénomination pour les symptômes qui persistent encore plus longtemps.

Définition: Une affection post-COVID-19 survient après une infection très probable4 ou avérée par le SARS-CoV-2, généralement trois mois après que le COVID-19 s’est déclaré; ses symptômes durent au moins deux mois et ne peuvent pas être expliqués par un autre diagnostic. Les symptômes fréquents comprennent fatigue, essoufflement, troubles cognitifs, mais aussi d’autres problèmes qui retentissent sur la vie quotidienne. Ils peuvent réapparaître après la guérison d’un COVID-19 aigu ou perdurer au-delà de la durée de la maladie initiale. Ils peuvent être fluctuants ou récurrents. Il n’y a pas de symptômes minimums requis pour établir le diagnostic. Une démarche diagnostique particulière peut être nécessaire pour les enfants.

Recommandation d’utiliser, comme concept unifié en médecine d’assurance, la définition et la dénomination «affection post-COVID-19» de l’OMS lorsque les symptômes persistent plus de 12 semaines après l’infection.

 

Recommandations de base pour la médecine d’assurance:

  • Démarche et organisation

Afin de faire progresser les connaissances et l’harmonisation de la gestion par la médecine d’assurance des répercussions d’une affection post-COVID-19 sur la capacité de travail, nous recommandons une démarche harmonisée en deux temps:

Démarche en deux temps:

  • Recensement unifié des personnes potentiellement touchées par une affection post-COVID-19 dans toute la Suisse, au moyen d’un outil de dépistage «EPOCA».
  • Application d’un algorithme harmonisé pour l’expertise de médecine d’assurance.

 

Dans le contexte de l’expertise, il semble utile d’adopter une structure qui différencie les symptômes aigus, c’est-à-dire directement liés à l’infection, et les lésions indirectes des organes médiées par l’infection, ainsi que les affections qui en découlent. Enfin, les exacerbations de pathologies préexistantes induites par le COVID-19 doivent être prises en compte. Un diagnostic différentiel méticuleux est indispensable pour exclure d’autres causes d’affection post-COVID-19. Les cas de symptômes neurocognitifs et de symptômes d’épuisement général constituent la plus grande difficulté dans l’expertise de médecine d’assurance et pour l’appréciation des restrictions fonctionnelles. Il n’est pas rare que seul ce groupe soit inclus dans les définitions du «COVID long», quoique la diversité des symptômes et les lourdes séquelles potentielles du COVID-19 au niveau de tous les organes justifient une définition plus large, analogue à celle de l’OMS.

 

  • Confirmation du diagnostic de COVID-19

Le diagnostic d’affection post-COVID-19 suppose, pour commencer, que l’infection par le SARS-CoV-2 soit confirmée, or le test de confirmation positif n’est pas disponible dans tous les cas d’affection aiguë. La confirmation nécessite une analyse sérologique (anticorps visant la protéine Spike et celle de la nucléocapside). Avec les vaccins récents, les anticorps visant la nucléoprotéine ne peuvent être présents qu’après une infection naturelle. La concentration de ces anticorps diminue cependant relativement vite, de sorte qu’ils ne sont plus décelables de façon fiable au-delà de trois mois après l’infection. Quant à la sérologie de la protéine Spike, son résultat positif doit être confronté à l’anamnèse clinique (affection aiguë avec les symptômes correspondants, pendant la période de pandémie) en raison de la possibilité de «réactions croisées» avec les vaccins. Les réactions croisées avec d’autres antigènes sont extrêmement rares et négligeables. En conséquence, une réaction des anticorps visant la protéine Spike signe soit une infection ancienne, soit une vaccination, soit les deux. Cela dit, environ 10% des patients ne développent jamais d’anticorps mesurables contre les protéines du SARS-CoV-2 ou les perdent avec le temps après la phase aiguë de la maladie. Ce problème de diagnostic ne se pose cependant qu’après les formes légères de COVID-19.

[…]

 

Enregistrement unifié des symptômes et particularités liés au COVID-19: EPOCA

Un questionnaire sur l’affection post-COVID-19 (EPOCA = Erfassungsbogen für Post-Covid Assessment) a été élaboré pour servir d’aide à la documentation, relever et décrire les sujets souffrant potentiellement d’une affection post-COVID-19 et uniformiser la démarche diagnostique. Cet outil de dépistage est destiné à être utilisé par les prestataires de soins primaires, les consultations spécialisées, les unités de réadaptation, etc. pendant toute l’évolution au long cours d’une affection post-COVID-19, afin de consigner de façon harmonisée les symptômes à bas bruit, les interventions thérapeutiques ainsi que le décours de la maladie, et de jeter ainsi les bases des mesures de réadaptation professionnelle ou scolaire.

Le questionnaire EPOCA comprend différentes parties pour l’autoévaluation et l’évaluation par autrui et prend en compte les variables sociodémographiques, les facteurs de risque et les symptômes cliniques, mais aussi des aspects liés au travail, à l’assurance et à la qualité de vie. Il offre ainsi une aide à l’organisation et à la décision pour l’appréciation globale des circonstances individuelles de chaque cas. Il comprend des questionnaires détaillés et cliniquement fondés et des questions supplémentaires adaptées à la situation.

Le questionnaire EPOCA en annexe fait partie intégrante des présentes recommandations. Les assureurs apprécient que le questionnaire EPOCA soit utilisé comme moyen de communication structuré et travaillent à créer les conditions d’une rémunération pour son utilisation dans les soins primaires.

Dans le cadre d’une éventuelle expertise ultérieure en médecine d’assurance, le questionnaire aide à circonscrire le relevé des symptômes et des facteurs de risque et ainsi à faire intervenir d’autres spécialités et à décider de la qualification du tableau clinique.

 

Réadaptation et mesures professionnelles

Bien que la rémission des symptômes survienne souvent dans les 12 semaines suivant l’infection, les formes prolongées (avec ou sans séjour en soins intensifs) entraînant une nette diminution de la capacité de travail et de la capacité fonctionnelle au quotidien peuvent nécessiter une réadaptation multidisciplinaire ambulatoire ou à l’hôpital.

Les sociétés professionnelles et les autorités de santé en Suisse (Funke-Chambour, Bridevaux et al. 2021, Chmiel 2022), en Allemagne (Koczulla and Ankermann 2021), au Royaume-Uni (NICE 2022) et au Canada (Alberta-Health-Services 2022) recommandent une approche multidisciplinaire structurée pour la réadaptation des patients présentant une affection post-COVID-19.

Une réadaptation complète inclut les mesures suivantes:

  • information et explication
  • mesures de réadaptation physique et mentale (y compris rééducation respiratoire)
  • aide au soin de soi, p. ex. apprentissage de stratégies pour gérer la fatigue, les autres symptômes et les rechutes
  • implication de l’entourage privé et professionnel
  • actions sur le lieu de travail, p. ex. contact régulier avec l’employeur, changement d’affectation
  • coordination des mesures, p. ex. par l’intermédiaire d’un gestionnaire de cas, et implication des agents payeurs.

 

Les mesures de réadaptation préconisées dans les recommandations britanniques NICE sont récapitulées en annexe pour information (annexe 1 (NICE 2022)). Elles se fondent sur un examen succinct («rapid review») des études parues dans des revues à comité de lecture et sur le consensus d’experts. Il n’y a pas, à ce jour, de résultats au long cours de mesures de réadaptation fournis par des études contrôlées randomisées. On peut citer comme exemple le parcours de réadaptation des patients atteints d’une affection post-COVID-19 de la province d’Alberta, au Canada. Ce programme s’appuie surtout sur un contact régulier des gestionnaires de cas avec les patients et leurs employeurs et sur un programme d’exercices à domicile clairement structuré (p. ex. exercices respiratoires quotidiens). Le paramètre d’évaluation principal est la réussite de la réintégration professionnelle (annexe 2 (Alberta-Health-Services 2022)).

De nombreuses questions de recherche concernant la réadaptation et la réintégration professionnelle des patient·e·s atteint·e·s d’une affection post-COVID-19 restent à élucider, par exemple sur l’efficacité des différentes mesures de réadaptation, les facteurs prédictifs d’une évolution prolongée ou le meilleur moment pour passer des soins médicaux aux mesures de réintégration professionnelle.

Dès maintenant, les médecins de famille et autres spécialistes des soins primaires ont une fonction importante dans la pratique et leurs possibilités d’action pourraient avoir un effet crucial sur la capacité de travail des personnes affectées, comme dans d’autres maladies chroniques. Une large utilisation du questionnaire EPOCA en Suisse faciliterait un bon dépistage et une orientation précoce et bien ciblée. La coordination avec les mesures professionnelles est tout aussi cruciale ; elle peut être encouragée par les assureurs en indemnités journalières maladie, par exemple au moyen d’essais de reprise du travail, mais aussi et en particulier par l’AI, dans le cadre de mesures de réadaptation ou de mesures professionnelles, d’essais de reprise du travail, de mesures de placement professionnel, etc. Comme il n’existe pas de délais d’attente pour ces mesures, une annonce précoce à l’AI et une coordination avec les mesures de l’assurance invalidité sont recommandées.

 

Expertise en médecine d’assurance

  • Moment de l’expertise en médecine d’assurance

En cas de persistance des symptômes, nous recommandons de procéder à une première expertise en médecine d’assurance, afin de confirmer le diagnostic et d’orienter la réintégration lorsque les symptômes persistent tout en tenant compte des guérisons spontanées, six mois après le début de l’infection aiguë.

Pour les formes graves documentées (soins intensifs/intubation) dont la rémission (partielle) se maintient à l’examen clinique, il est conseillé d’allonger la période de surveillance primaire et de n’engager l’expertise qu’après 12 mois.

  • Approche interdisciplinaire de l’expertise en médecine d’assurance

Vu la priorité qui sera probablement donnée aux symptômes fonctionnels retentissant sur la capacité de travail, nous conseillons un bilan interdisciplinaire, adossé au questionnaire EPOCA et composé d’une expertise de base et d’un éventuel bilan complémentaire pour les différents symptômes (organes affectés) spécifiques.

 

  • Expertise de base polydisciplinaire

Si les symptômes persistent pendant plus de 6 mois (ou 12 mois pour la convalescence après une forme grave), nous préconisons une expertise de base en médecine interne/infectiologie et en neurologie/neuropsychologie.

 

 

 

Recommandation pour le bilan de médecine d’assurance d’une affection post-COVID-19 en Suisse consultable ici

Raccomandazioni per l’accertamento di medicina assicurativa in Svizzera per la condizione post-COVID-19disponibili qui

Empfehlungen für die versicherungsmedizinische Abklärung in der Schweiz bei Post-Covid-19-Erkrankung hier verfügbar