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Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_160/2019 (f) du 20.08.2019, destiné à la publication – Refus de la caisse-maladie de la proposition de l’assuré de racheter, à un montant inférieur à leur valeur, des actes de défaut de biens relatifs aux primes d’assurance-maladie et participations aux coûts arriérées postérieures au 01.01.2012

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_160/2019 (f) du 20.08.2019, destiné à la publication

 

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Refus de la caisse-maladie de la proposition de l’assuré de racheter, à un montant inférieur à leur valeur, des actes de défaut de biens relatifs aux primes d’assurance-maladie et participations aux coûts arriérées postérieures au 01.01.2012

Notion de “paiement intégral” des créances arriérées – Interprétation de l’art. 64a al. 1 à 5 LAMal / Rappel de l’interprétation du TF de l’art. 64a al. 6 LAMal

Le mécanisme prévu à l’art. 64a al. 5 LAMal, favorable aux assureurs-maladie, n’est pas abusif

 

A.___, né en 1984, est assuré au titre de l’assurance obligatoire des soins auprès de la caisse-maladie, depuis le 01.01.2007.

En raison du non-paiement de primes relatives à l’assurance obligatoire des soins et de participations aux coûts depuis le mois de juillet 2011, la caisse-maladie a engagé plusieurs poursuites contre l’assuré, qui ont abouti à des actes de défaut de biens.

Par courrier du 03.09.2015, l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci-après : l’OVAM) a indiqué à la caisse-maladie qu’il était intervenu dans la prise en charge des arriérés de l’assuré à hauteur de 85%, du 01.10.2011 au 31.03.2014, pour un montant total de 3’752 fr. 86. S’il a accepté le plan de désendettement que l’assuré lui a soumis, ainsi que le rachat des actes de défaut de biens concernant les avances qu’il avait faites à hauteur de 47,40%, il n’a en revanche pas souhaité renoncer au 50% de rétrocession du montant que la caisse-maladie pourrait obtenir. L’assuré a également soumis à la caisse-maladie un plan de désendettement selon lequel il lui proposait de rembourser ses dettes à hauteur de 47,40% de leur valeur (soit un montant de 4’841 fr. 50, sur un total dû de 10’214 fr.).

Par décision, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a refusé la proposition de l’assuré de racheter, à un montant inférieur à leur valeur, les actes de défaut de biens relatifs aux créances arriérées postérieures au 01.01.2012 ; en bref, elle a considéré qu’une telle possibilité était exclue par la législation en vigueur depuis le 01.01.2012, qui exigeait de l’assureur qu’il conservât les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 61/17 – 3/2019 – consultable ici)

Par jugement du 21.01.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’art. 64a al. 1 à 5 LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 01.01.2012, prévoit que : Lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l’objet de poursuites (al. 2). L’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l’organe de contrôle désigné par le canton d’attester l’exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton (al. 3). Le canton prend en charge 85% des créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue à l’al. 3 (al. 4). L’assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l’assuré a payé tout ou partie de sa dette à l’assureur, celui-ci rétrocède au canton 50% du montant versé par l’assuré (al. 5).

La loi s’interprète en premier lieu selon sa lettre (interprétation littérale). Si le texte n’est pas absolument clair, si plusieurs interprétations de celui-ci sont possibles, le juge recherchera la véritable portée de la norme au regard notamment de la volonté du législateur telle qu’elle ressort notamment des travaux préparatoires (interprétation historique), du but de la règle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose, singulièrement de l’intérêt protégé (interprétation téléologique) ou encore de sa relation avec d’autres dispositions légales (interprétation systématique). Lorsqu’il est appelé à interpréter une loi, le Tribunal fédéral adopte une position pragmatique en suivant ces différentes interprétations, sans les soumettre à un ordre de priorité (ATF 140 III 315 consid. 5.2.1 et les arrêts cités).

Il est vrai que la lettre de l’art. 64a al. 5 LAMal n’est pas absolument claire. Le texte de cette disposition ne donne en effet pas de réponse directe à la question de savoir si la notion de “paiement intégral” au sens de l’art. 64a al. 5 LAMal (“vollständige Bezahlung”, “pagamento integrale”) englobe ou non la part des créances prises en charge par le canton à hauteur de 85% en application de l’art. 64a al. 4 LAMal. Le Tribunal fédéral a d’ailleurs déjà eu l’occasion de relever que les termes “a payé intégralement” (“vollständig beglichen”) les dettes (notamment primes et participations aux coûts), prévus par l’art. 64a al. 6 LAMal pour un changement d’assureur, ne sont pas suffisamment clairs pour permettre une interprétation littérale (ATF 144 V 380 consid. 6.2.1 p. 384).

En ce qui concerne les travaux préparatoires relatifs à l’art. 64a al. 5 LAMal, le Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national d’août 2009 comprend le passage suivant : “L’assureur garde l’acte de défaut de biens ou le titre équivalent afin de pouvoir continuer à faire valoir ce titre au-delà et indépendamment de la prise en charge par le canton prévue à l’al. 4. L’assureur conserve ce titre conformément aux règles de la LP et jusqu’à ce que l’assuré ait payé intégralement les primes et les participations aux coûts fondées sur un acte de défaut de biens ou sur un titre équivalent ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. Lorsque l’assureur obtient de l’assuré le paiement de tout ou partie d’arriérés, l’assureur doit reverser au canton la moitié des montants payés par l’assuré. En effet, comme l’assureur demeure le créancier vis-à-vis de ses assurés, il demeure seul en mesure d’obtenir de nouveaux paiements de la part des assurés débiteurs que ce soit sur la base de nouvelles poursuites ou d’un accord. Il est dès lors justifié que l’assureur conserve la moitié des paiements eu égard aux coûts comme il est juste que le canton puisse récupérer une partie des paiements exécutés pour l’assuré” (Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 28 août 2009 sur l’initiative parlementaire “Article 64a LAMal et primes non payées”, FF 2009 5973, 5977 s.).

Comme le Tribunal fédéral a eu l’occasion de le retenir, toujours en relation avec l’art. 64a al. 6 LAMal, ces explications ne permettent pas de répondre de manière définitive à la question de savoir si le “paiement intégral” au sens de l’art. 64a al. 5 LAMal comprend la part cantonale selon l’art. 64a al. 4 LAMal (ATF 144 V 380 consid. 6.2.3.2 p. 385 s.). On peut cependant en déduire que l’art. 64a LAMal n’interfère pas dans la relation contractuelle entre l’assureur et l’assuré. Même si le canton prend en charge 85% des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré, l’assureur reste le seul et unique créancier de l’assuré. L’art. 64a LAMal ne prévoit pas une subrogation du canton dans les droits de l’assureur à concurrence du montant pris en charge. D’après la volonté claire du législateur, l’assureur demeure seul habilité à obtenir le paiement des créances impayées, que ce soit par le biais de la poursuite pour dettes au sens de la LP ou d’une convention de remboursement. Conformément à l’art. 64a al. 5 LAMal, l’assureur est ainsi tenu de garder les actes de défaut de biens et les titres équivalents afin de pouvoir faire valoir ces titres au-delà et indépendamment de la prise en charge par le canton jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Afin d’inciter l’assureur à obtenir ce paiement, l’art. 64a al. 5 LAMal prévoit expressément que celui-ci puisse conserver la moitié des montants récupérés (cf. ATF 144 V 380 consid. 6.2.3.2 p. 385 s.; 141 V 175 consid. 4.4 p. 182). L’objectif consiste ainsi à permettre à l’assureur-maladie, à moyen terme, de récupérer auprès de l’assuré la totalité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens, et non pas seulement la part non couverte par le canton de 15%. On peut donc en conclure que l’assuré demeure le débiteur de l’assureur-maladie de l’entier de la créance faisant l’objet de l’acte de défaut de biens, même si le canton a pris en charge 85% de celle-ci (ATF 144 V 380 consid. 6.2.3.2 p. 385 s.).

De ces éléments d’interprétation, renforcés par l’aspect téléologique (ATF 144 V 380 consid. 6.2.4 p. 386), le Tribunal fédéral a conclu que le paiement intégral des dettes d’une personne assurée se rapporte au montant total de la créance constatée par un acte de défaut de biens, même lorsque le canton a pris en charge la part de 85% selon l’art. 64a al. 3 et 4 LAMal.

En conséquence de l’interprétation donnée par le Tribunal fédéral de l’art. 64a al. 6 LAMal, il n’y a pas lieu d’interpréter différemment, sous l’angle systématique également, les termes “paiement intégral” de l’art. 64a al. 5 LAMal. Le but de l’art. 64a al. 6 LAMal ne vise pas le rétablissement économique de la personne assurée en tant que tel, mais sert l’économie de la procédure administrative. La disposition vise à éviter que plusieurs assureurs-maladie ne doivent introduire des poursuites contre la personne assurée en demeure de payer ses créances. L’aspect du rétablissement économique de l’assuré a été évoqué en lien avec la sanction de l’interdiction de changer d’assureur, mais pas en tant qu’intérêt protégé par l’art. 64a al. 6 LAMal (ATF 144 V 380 consid. 6.2.4.1 p. 386).

S’agissant de l’al. 5 ici en cause, le but en est de permettre à l’assureur-maladie d’être payé intégralement, dans l’idéal en récupérant auprès de l’assuré la totalité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens. Le législateur a toutefois prévu un remboursement de l’assureur-maladie qui peut aller au-delà du paiement intégral des créances, puisqu’il n’est tenu de rétrocéder au canton que 50% du montant versé par l’assuré (cf. art. 64a al. 5 LAMal, 2e phrase; infra consid. 6.2). En conclusion, la dette de l’assuré à l’égard de son assureur-maladie au sens de l’art. 64a al. 5 LAMal n’est pas diminuée par la prise en charge par le canton de 85% des créances. La notion de “paiement intégral” des créances arriérées au sens de cette disposition signifie que l’assureur conserve les actes de défaut de biens aussi longtemps que l’assuré ne s’est pas acquitté, à son égard, de la totalité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens ; une déduction de la part des créances prises en charge par le canton à hauteur de 85% en application de l’art. 64a al. 4 LAMal n’est pas prévue.

 

Sous l’angle matériel, l’assuré fait valoir qu’une interprétation de l’art. 64a al. 5 LAMal en ce sens que la notion de “paiement intégral” n’englobe pas la part cantonale selon l’art. 64a al. 4 LAMal, a pour conséquence que les cantons enregistrent une perte allant jusqu’à 35%, alors que les caisses-maladie récupèrent jusqu’à 135% de la créance initiale, étant donné que l’assureur-maladie n’a l’obligation de rétrocéder au canton que 50% du montant versé par l’assuré afin de s’acquitter de ses créances arriérées (art. 64a al. 5 LAMal). La plus-value ainsi réalisée par l’assureur-maladie serait abusive.

Bien que le mécanisme prévu à l’art. 64a al. 5 LAMal se révèle favorable aux assureurs-maladie, cela ne suffit pas encore pour conclure qu’il est abusif. La clef de répartition fixée par le législateur à l’art. 64a al. 4 et 5 LAMal a pour but de diviser la perte financière en cas de non-paiement de la part de l’assuré entre la caisse-maladie et le canton et non de libérer l’assuré du paiement de l’entier des primes d’assurance et participations aux coûts dues ; elle concerne uniquement les relations entre les assureurs-maladie et les cantons. Le système mis en place doit également inciter les assureurs à entreprendre les démarches administratives nécessaires au recouvrement des primes et participations aux coûts impayées, procédé qui s’inscrit dans l’intérêt de la communauté des assurés. Par ailleurs, lorsque les assureurs entreprennent des démarches pour recouvrer le montant de créances arriérées, ils font face à des coûts administratifs et ne sont pas certains de récupérer les montants dus. Il ressort des débats parlementaires que le partage des sommes recouvrées par l’assureur-maladie par moitié entre celui-ci et le canton ayant pris en charge 85% des créances selon l’art. 64a al. 4 LAMal a été considéré comme une solution équilibrée, un tel partage ne supprimant pas toute incitation pour l’assureur de récupérer le montant dû (cf. les interventions du Conseiller fédéral Burkhalter [BO 2009 CE 1240] et du Conseiller national Rossini [BO 2010 CN 47]).

A l’inverse de ce que fait valoir l’assuré, l’assureur-maladie ne réalise pas un profit “sur le dos des assurés” puisque ceux-ci ne sont pas tenus de s’acquitter d’une somme plus élevée que les créances arriérées faisant l’objet de l’acte de défaut de biens. Quant à la situation résultant du système prévu par l’art. 64a al. 3 à 5 LAMal pour les cantons, qui conduirait à permettre aux caisses-maladie de récupérer jusqu’à 135% de la créance initiale alors que les cantons pourraient enregistrer une perte allant jusqu’à 35%, elle a incité le canton de Thurgovie à déposer une initiative. Celle-ci propose d’amender l’art. 64a al. 4 LAMal en ce sens que moyennant une prise en charge à hauteur de 90% des créances arriérées par le canton, celui-ci deviendrait le créancier de l’assuré et pourrait alors entreprendre auprès de lui les démarches visant à recouvrer l’intégralité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens. La solution envisagée modifie ainsi la clef de répartition du risque financier entre caisses-maladie et cantons (Initiative cantonale “Exécution de l’obligation de payer les primes. Modification de l’article 64a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie” [16.312; Thurgovie] déposée le 30 mai 2016, à laquelle les Commissions de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats et du Conseil national ont donné suite en date respectivement des 28 mars 2017 et 25 janvier 2018). L’initiative ne touche en revanche pas à l’obligation de l’assuré de s’acquitter intégralement des primes d’assurance et participations aux coûts arriérées.

 

Compte tenu de ce précède, quand bien même la caisse-maladie réaliserait une plus-value en cas de remboursement intégral, par l’assuré, de ses dettes, cette plus-value ne pourrait être considérée comme abusive au regard de l’art. 64a al. 5 LAMal. Le système de répartition de la perte financière entre l’assureur-maladie et le canton décidé par le législateur ne concerne pas l’assuré, qui demeure tenu au paiement de l’entier de ses dettes.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_160/2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

9C_110/2019 (f) du 22.07.2019 – Restitution de prestations complémentaires indûment touchées – 25 LPGA / Calcul de la prestation complémentaire pour un assuré résidant dans un home – 10 LPC / Prise en compte de l’allocation pour impotent dans le calcul des revenus déterminants / Prise en charge par la LAMal d’une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS – Prestations de soins au sens de l’art. 7 OPAS

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_110/2019 (f) du 22.07.2019

 

Consultable ici

 

Restitution de prestations complémentaires indûment touchées / 25 LPGA

Calcul de la prestation complémentaire pour un assuré résidant dans un home / 10 LPC

Prise en compte de l’allocation pour impotent dans le calcul des revenus déterminants

Prise en charge par la LAMal d’une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS – Prestations de soins au sens de l’art. 7 OPAS

 

Assuré, né en 1936 et marié, est au bénéfice d’une rente AVS. Il séjourne depuis le mois de février 2016 dans un établissement médico-social (EMS), reconnu d’utilité publique. A partir du mois d’octobre 2016, la caisse cantonale de compensation (ci-après : la caisse) lui a alloué des prestations complémentaires d’un montant de 2’067 fr. par mois (décision du 12.09.2016). Le 12.12.2016, la caisse a lui a reconnu le droit à une allocation pour impotent de degré moyen dès le 01.01.2017.

Par décision du 24.11.2017, confirmée sur opposition, la caisse a demandé à l’assuré la restitution d’un montant de 6’468 fr. correspondant aux prestations complémentaires versées en trop du 01.01.2017 au 30.11.2017. En bref, elle a considéré que l’intéressé ne lui avait pas annoncé toucher une allocation pour impotent depuis janvier 2017, de sorte que cette prestation n’avait à tort pas été prise en considération dans le calcul des prestations complémentaires ; aussi devait-elle reconsidérer “ses précédentes décisions” et fixer à nouveau les prestations en cause à 1’479 fr. par mois depuis le 01.01.2017, la différence d’avec les prestations versées devant être restituée par l’ayant droit.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 04.01.2019, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

 

Restitution de prestations indûment touchées

Selon l’art. 25 al. 1 LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile. L’obligation de restituer les prestations accordées implique que soient réunies les conditions d’une reconsidération (cf. art. 53 al. 2 LPGA) ou d’une révision procédurale (cf. art. 53 al. 1er LPGA) de la décision par laquelle les prestations ont été accordées (ATF 130 V 318 consid. 5.2 p. 319 sv.). Conformément à l’art. 53 al. 2 LPGA, l’assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition entrées en force lorsqu’elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.

 

Calcul de la prestation complémentaire pour un assuré résidant dans un home

La prestation complémentaire annuelle (art. 3 al. 1 let. a LPC) correspond à la part des dépenses reconnues qui excède les revenus déterminants (art. 9 al. 1 LPC). Les allocations pour impotent des assurances sociales ne sont pas prises en compte (art. 11 al. 3 let. d LPC). Si la taxe journalière d’un home ou d’un hôpital comprend les frais de soins en faveur d’une personne impotente, l’allocation pour impotent de l’AVS, de l’AI, de l’assurance militaire ou de l’assurance-accidents sera prise en compte comme revenus (art. 15b OPC-AVS/AI).

Selon l’art. 10 al. 2 let. a, première et deuxième phrases, LPC, pour les personnes qui vivent en permanence ou pour une longue période dans un home ou dans un hôpital (personnes vivant dans un home ou un hôpital), les dépenses reconnues comprennent la taxe journalière; les cantons peuvent fixer la limite maximale des frais à prendre en considération en raison du séjour dans un home ou dans un hôpital.

Pour l’année 2017, le Conseil d’Etat de la République et canton de Neuchâtel a fixé à 122 fr. 80 la taxe d’hébergement dans les EMS, soit la limite maximale à prendre en considération en raison du séjour dans un tel établissement. Cette taxe est augmentée, en cas de séjour dans un EMS reconnu LAMal, de la participation au coût des soins à charge des résidents fixé dans l’arrêté y relatif.

Pour l’année 2017, le Conseil d’Etat de la République et canton de Neuchâtel a fixé le “prix de pension” pour l’EMS en question à 157 fr. 60 pour une chambre à deux lits et à 172 fr. 60 pour une chambre à un lit. Toujours pour l’année 2017, la part à charge des résidents des tarifs journaliers des soins de longue durée au sens de l’art. 25a LAMal dispensés en EMS a été fixée à 21 fr. 60 par jour pour les “autres degrés de soins” (supérieurs au degré de soins 3) par le Conseil d’Etat neuchâtelois.

 

Prise en compte de l’allocation pour impotent dans le calcul des revenus déterminants

L’introduction de l’exception au principe selon lequel l’allocation pour impotent n’est pas prise en compte dans le calcul des revenus déterminants pour fixer le montant de la prestation complémentaire remonte à l’entrée en vigueur, le 1er janvier 1987, de la deuxième révision de la loi du 19 mars 1965 sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 19 mars 1965 (aLPC). Cette révision a entrainé des modifications de l’ordonnance du 15 janvier 1971 sur les prestations complémentaires à l’AVS/AI (OPC, puis OPC-AVS/AI; RS 831.301). En particulier, l’art. 1a OPC a été adapté pour régler le calcul des prestations complémentaires lorsqu’il s’agit de personnes demeurant dans des homes ou des établissements hospitaliers. Cette modification faisait suite à celle de l’art. 3 al. 4 let. e aLPC quant à la déduction des “frais de home” du revenu déterminant et de l’art. 3 al. 4bis, 2ème phrase, aLPC, selon lequel le Conseil fédéral précise notamment “les frais de home” qui peuvent être déduits (Modification de la LPC du 4 octobre 1985 [2e révision de la LPC], RO 1986 699).

Aux termes de l’art. 1a al. 5 OPC, “si la taxe journalière du home ou de l’établissement hospitalier comprend également les frais de soins en faveur d’une personne impotente, l’allocation pour impotent de l’AVS, de l’AI ou de l’assurance-accidents ainsi que la contribution aux soins spéciaux au sens de l’art. 20, 1er alinéa, LAI seront ajoutées au revenu” (Modification de l’OPC du 16 juin 1986, entrée en vigueur le 1er janvier 1987; RO 1986 1204 s.). Selon les explications de l’OFAS, l’allocation pour impotent de l’assurance sociale est ajoutée au revenu si la taxe journalière du home comprend également les frais de soins. Lorsqu’un home facture séparément le montant de cette allocation, ces frais ne sont pas pris en compte, de même que l’allocation (Commentaires sur les modifications de l’OPC, in RCC 1986 p. 391 s.).

Ce n’est que lors de la troisième révision de la LPC, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 (RO 1997 2952, 2960), que la compétence du Conseil fédéral de déterminer à quelles conditions les allocations pour impotent (alors de l’AVS ou de l’AI) doivent être prises en compte comme revenu a été expressément inscrite dans la loi (art. 3c al. 3 aLPC; Modification de la LPC du 20 juin 1997, RO 1997 2952, 2955 s.). Il s’agissait de maintenir l’exception au principe d’une non-prise en compte de l’allocation pour impotent à titre de revenu, qui reposait sur la compétence accordée par l’art. 3 al. 4bis aLPC au Conseil fédéral de préciser les frais de home qui pouvaient être déduits (Message du Conseil fédéral concernant la troisième révision de la LPC [3e révision PC] du 20 novembre 1996; FF 1997 I 1137, ch. 221, p. 1154 et ch. 62, p. 1162). Cette compétence est désormais prévue à l’art. 11 al. 4 LPC, tandis que les conditions de la prise en considération des allocations pour impotent des assurances sociales sont définies par l’art. 15b OPC-AVS/AI (qui a repris la règle de l’art. 1a al. 5 OPC-AVS/AI à la suite de la 3ème révision de la LPC [Modification de l’OPC-AVS/AI du 26 novembre 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998; RO 1997 2952, 2964]).

L’allocation pour impotent est allouée aux personnes qui sont impotentes au sens de l’art. 9 LPGA, soit celles qui, en raison d’une atteinte à la santé, ont besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. Il s’agit d’une prestation en espèces dont le montant est déterminé en fonction des besoins personnels concrets d’aide et de surveillance déterminant le degré de gravité de l’impotence (léger, moyen ou grave; cf. art. 42ter LAI et art. 37 RAI), indépendamment des coûts effectifs des prestations de tiers et de l’étendue réelle de ces prestations. L’allocation pour impotent a pour fonction de couvrir les coûts supplémentaires des prestations d’assistance nécessitées par l’impotence et ne sert pas à la couverture des besoins vitaux. Elle ne doit donc en principe pas être prise en considération à titre de revenu déterminant dans le calcul des prestations complémentaires. L’art. 15b OPC-AVS/AI (en relation avec l’art. 11 al. 4 LPC) prévoit cependant une exception à ce principe lorsque l’application de celui-ci conduirait en quelque sorte à une double couverture des coûts de l’impotence. Il s’agit des situations dans lesquelles les frais de l’assistance due à l’impotence entrent dans le calcul des prestations complémentaires en tant que dépenses reconnues au sens de l’art. 10 LPC. Tel est le cas pour une personne qui séjourne dans un home (au sens de la LPC) et bénéficie d’une allocation pour impotent, lorsque les coûts des prestations du home en raison de l’impotence surviennent de manière régulière et lui sont facturées – en tant que composante de la taxe journalière – de manière forfaitaire.

Pour la “taxe journalière” mentionnée à l’art. 10 al. 2 let. a LPC, aucune distinction n’est faite entre la part de la taxe journalière qui couvre les coûts des besoins vitaux et du logement et la part qui repose sur les prestations d’assistance liées à l’impotence. Si, dans une telle situation, l’allocation pour impotent n’était pas prise en compte comme revenu, les coûts de l’impotence seraient doublement couverts, premièrement par le biais de cette allocation et deuxièmement par le biais des prestations complémentaires, sur la base de la taxe journalière. Le but de l’art. 15b OPC-AVS/AI est donc d’éviter un cumul indésirable de prestations: les prestations complémentaires sont “réduites” dans la mesure où l’allocation pour impotent de la personne résidant dans un home est comptée comme revenu, lorsque la taxe journalière doit également couvrir les coûts des prestations d’assistance nécessaires liées à l’impotence (sur l’ensemble de la question, RALPH JÖHL/PATRICIA USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3ème éd. 2016, p. 1917 n° 230). Du moment que les coûts pour les soins de la personne impotente sont compris dans la taxe journalière du home, l’allocation pour impotent doit être prise en considération en tant que revenu (STEFAN WERLEN, Der Anspruch auf Ergänzungsleistungen und deren Berechnung, 1995, p. 238 s.).

 

Prise en charge par la LAMal d’une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS

Depuis l’introduction du nouveau régime de financement des soins, le 1er janvier 2011 (Loi fédérale du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins [RO 2009 3517]), les assureurs-maladie prennent en charge une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS à hauteur d’un forfait déterminé en fonction du besoin en soins du résident (art. 25a al. 1 et 3 LAMal en relation avec les art. 33 let. b OAMal, art. 7 al. 1 let. c et al. 2 et art. 7a al. 3 OPAS). Les assureurs-maladie doivent verser 9 fr. par jour pour 20 minutes de soins, soit 108 fr. au maximum (niveau 12 de soins “plus de 220 minutes de soins requis”). Conformément à l’art. 25a al. 5 LAMal (dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2018), seul au maximum 20 % de ce montant, soit 21 fr. 60 par jour (20 % de 108 fr.), peuvent être facturés aux résidents au titre des soins définis à l’art. 7 al. 2 OPAS; il incombe aux cantons de régler le financement résiduel des soins (sur ce point, ATF 144 V 280).

Les soins prévus par l’art. 7 OPAS comprennent aussi les “soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que (…) aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche, aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter.” (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Or ce type de soins, à l’inverse des prestations selon l’art. 7 al. 2 let. a et b OPAS, comprend des mesures qui sont en relation directe avec l’impotence du patient, dès lors qu’elles servent à aider ou à surveiller la personne impotente pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. Selon la jurisprudence, même si l’allocation pour impotent de l’AVS/AI et les prestations de soins de l’assurance-maladie obligatoire prévues à l’art. 7 al. 2 OPAS sont de nature foncièrement différente – la première étant une prestation en espèces calculée indépendamment du coût effectif des services fournis par des tiers mais en fonction du degré d’impotence, tandis que les secondes sont des prestations en nature sous la forme d’un remboursement tarifaire des frais effectifs occasionnés par les soins administrés -, les prestations comprenant les soins de base de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS se recoupent avec celles qui sont couvertes par l’allocation pour impotent. Les soins de base comprennent cependant aussi des mesures liées à la (seule) maladie, tandis que l’allocation pour impotent sert également à couvrir les coûts de prestations de tiers qui ne font pas partie des prestations de soins de l’assurance-maladie, comme l’établissement ou l’entretien de contacts avec l’entourage. Un cumul des prestations de soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS et de l’allocation pour impotent est donc admissible, sous réserve d’une surindemnisation; celle-ci n’entre pas en considération du moment que le montant de l’allocation pour impotent est moins élevé que l’ensemble des coûts dus à l’impotence et supportés par la personne assurée (arrêts 9C_886/2010 du 10 juin 2011 consid. 4 et 9C_43/2012 du 12 juillet 2012 consid. 2; ATF 125 V 297 consid. 5 p. 304 ss; 127 V 94 consid. 3 et 4 p. 96 ss; cf. aussi GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3ème éd. 2016, p. 522 n° 380).

 

Sous l’angle des prestations complémentaires, il y a lieu de constater que l’assistance couverte par l’allocation pour impotent ne se recoupe que partiellement avec les prestations de soins au sens de l’art. 7 OPAS, de sorte qu’on ne saurait admettre, de manière générale, que la participation au coût des soins à charge de la personne assurée au sens de l’art. 25a LAMal correspond aux prestations fournies par le personnel de l’EMS en raison de l’impotence.

En d’autres termes, une partie de l’assistance apportée en l’espèce à l’assuré par le personnel de l’EMS correspond à des prestations de soins qui ne sont pas prises en charge par l’assurance-maladie (ni par l’assuré, à raison de 20 % au maximum). On peut parler, à cet égard, de prestations d’assistance, qui comprennent les prestations de soins en EMS qui ne sont pas couvertes par l’assurance-maladie et ne ressortissent pas non plus aux prestations d’hôtellerie, lesquelles recouvrent toutes les prestations de l’EMS liées à l’hébergement (sur l’ensemble des prestations fournies et facturées aux résidents des EMS en Suisse, voir le Rapport de la Surveillance des prix [SPR], décembre 2018 [consulté sous https://www.preisueberwacher.admin.ch, sous Thèmes, Homes médicalisés], ci-après Rapport SPR, p. 2 ss).

Du point de vue des tarifs des EMS fixés par le canton de Neuchâtel, on constate que la réglementation cantonale ne fait pas de distinction entre la taxe liée aux prestations d’hôtellerie et la taxe relative à l’assistance, mais fixe un tarif de séjour global (cf. aussi, Rapport SPR, p. 6 ch. 4). En effet, la prestation socio-hôtelière de base comprend toutes les prestations fournies aux résidents par les EMS, hormis les prestations journalières LAMal et les prestations spécifiques, conformément aux art. 18, 20 et 21 de la loi de la République et canton de Neuchâtel sur le financement des établissements médico-sociaux du 28 septembre 2010 (RSN 832.20; LFinEMS).

Le “prix de pension” de 172 fr. 60 par jour pour la Résidence B.__ SA, en chambre individuelle, couvre donc également certaines prestations d’assistance liées à l’impotence de l’intimé qui sont fournies par le personnel de l’EMS (et ne relèvent pas de l’assurance-maladie obligatoire). Par conséquent, les frais de l’assistance due à l’impotence sont comprises de manière forfaitaire dans la taxe journalière et sont, de ce fait, prises en compte dans le calcul des prestations complémentaires en tant que dépenses reconnues, tout comme, du reste, les prestations journalières LAMal au sens de l’art. 25a LAMal. Aussi, l’allocation pour impotent allouée à l’intimé depuis le 01.01.2017 doit-elle être, en contrepartie considérée exceptionnellement comme un revenu, en application de l’art. 15b OPC-AVS/AI.

L’allocation pour impotent devait être prise en considération dans le calcul des prestations complémentaires de l’assuré pour la période courant depuis le 01.01.2017, de sorte que celui-ci a perçu des prestations en trop entre cette date et le 30.11.2017, à hauteur d’un montant qui n’est pas contesté en tant que tel. La caisse de compensation était donc en droit d’en demander la restitution, conformément à l’art. 25 al. 1, 1ère phrase, LPGA.

 

C’est le lieu de préciser que le point de savoir si l’assuré a violé son obligation de renseigner quant au versement de l’allocation pour impotent n’a aucune influence sur l’issue du présent litige, l’obligation de restituer des prestations complémentaires en cas de versement ultérieur d’une prestation considérée comme un revenu n’étant pas liée à une violation de l’obligation de renseigner (ATF 122 V 134 consid. 2 p. 139; arrêt 8C_689/2016 du 5 juillet 2017 consid. 3.1). Cette question joue en revanche un rôle pour la remise de l’obligation de restituer au sens de l’art. 25 al. 1, 2ème phrase, LPGA, qui doit faire l’objet d’une procédure séparée (arrêt 8C_804/2017 du 9 octobre 2018 consid. 2 in fine et les arrêts cités). Il appartiendra à la caisse de la trancher en premier lieu, pour autant que l’assuré lui demande en temps voulu la remise de son obligation de restituer à la suite du présent arrêt (cf. art. 4 al. 3 OPGA).

 

Le TF admet le recours de la caisse cantonale de compensation, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition de la caisse de compensation.

 

 

Arrêt 9C_110/2019 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Les assurances sociales pourront reprendre les observations à partir du 01.10.2019

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Les assurances sociales pourront reprendre les observations à partir du 01.10.2019

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 30.08.2019 consultable ici

 

Les dispositions de loi et d’ordonnance relatives à l’observation des assurés entreront en vigueur le 01.10.2019. Ces bases sont nécessaires pour permettre aux assurances sociales de procéder de nouveau à des observations dans les cas fondés.

Le 25.11.2018, une nette majorité des votants s’est prononcée en faveur de l’inscription dans la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) de deux nouveaux articles concernant la surveillance des assurés. Le 07.06.2019, le Conseil fédéral a adopté les dispositions d’exécution à inscrire dans l’ordonnance (OPGA). Néanmoins, trois recours concernant cette votation avaient été déposés devant le Tribunal fédéral, ce qui empêchait l’entrée en vigueur des bases légales. Le Tribunal fédéral ayant rejeté les recours, le résultat de la votation a pu être validé. Les nouvelles dispositions de loi et d’ordonnance relatives à l’observation des assurés entreront donc en vigueur le 1er octobre. À compter de cette date, les assurances sociales pourront donc de nouveau procéder à des observations dans les cas fondés.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 30.08.2019 consultable ici

Informations complémentaires sur l’observation des assurés par les assurances sociales disponibles ici (site de l’OFAS)

Modification de la LPGA (Base légale pour la surveillance des assurés) publiée au RO 2019 2829 du 10.09.2019

Modification de l’OPGA publiée au RO 2019 2833 du 10.09.2019

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

1C_389/2018, 1C_543/2018, 1C_649/2018 (d) du 08.08.2019, destiné à la publication – Votation sur la surveillance des assurés : recours rejeté

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Arrêt du Tribunal fédéral 1C_389/2018, 1C_543/2018, 1C_649/2018 (d) du 08.08.2019, destiné à la publication

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 28.08.2019 disponible ici

 

Votation sur la surveillance des assurés : recours rejeté

 

Le Tribunal fédéral a rejeté un recours de l’association « Référendum contre les espions des assurances » (“Referendum gegen Versicherungsspitzelei”) en lien avec la votation fédérale sur la surveillance des assurés. Il s’agissait de juger deux documents publiés avant la votation par l’Office des assurances sociales (OFAS) et par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (Suva).

En 2018, l’Assemblée fédérale a décidé de modifier la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) sous le titre « Base légale pour la surveillance des assurés ». L’association « Référendum contre les espions des assurances » a lancé avec succès un référendum contre cette modification légale. Dans le contexte de la votation, l’OFAS a publié sur son site Internet un document intitulé « Questions et réponses : Base légale pour la surveillance des assurés ». La Suva a mis en ligne sur son site Internet un document intitulé « Clarification des faits concernant la base légale pour la surveillance des assurés ». Le 25.11.2018, le projet de loi a été accepté en votation populaire par 64,7% des voix. L’association « Référendum contre les espions des assurances » (“Referendum gegen Versicherungsspitzelei”) a déposé, déjà avant la votation, deux recours au Tribunal fédéral et en a interjeté un troisième après la votation. Elle a demandé en particulier l’annulation de la votation.

Le Tribunal fédéral rejette le recours concernant les documents de l’OFAS et de la Suva et n’entre pas en matière sur les autres. Il découle de l’art. 34 al. 2 Cst. un devoir pour les autorités de fournir aux citoyens des informations correctes et de faire preuve d’une certaine retenue, dans le contexte d’une votation. Il existe aussi de telles limitations pour des entreprises qui, comme la Suva, se trouvent directement ou indirectement sous l’influence déterminante d’une collectivité publique. Dans son document « Questions et réponses », l’OFAS a informé les citoyens intéressés avec retenue, compte tenu de la forme et des termes utilisés. En tout cas, du point de vue des informations supplémentaires publiées sur son site Internet, le document ne représente pas une intervention inadmissible dans la campagne référendaire. La Suva était habilitée à prendre position avec la retenue exigée en tant qu’établissement de droit public de la Confédération particulièrement touché par la votation. En tant qu’entreprise particulièrement touchée, elle n’était pas tenue de garantir la neutralité politique. Pour l’essentiel, la Suva a représenté de manière objective ses intérêts dans le document « Clarification des faits » pris dans son ensemble, malgré le titre et la forme choisis. Même si l’on était arrivé à la conclusion que le document de la Suva n’était pas conforme au principe de l’objectivité, une autre issue du scrutin n’aurait pas sérieusement pu être prise en compte, vu le résultat clair. Le Tribunal fédéral n’est pas entré en matière sur les recours en lien avec le message explicatif du Conseil fédéral. En effet, celui-ci ne peut pas faire directement l’objet d’un recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt 1C_389/2018, 1C_543/2018, 1C_649/2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Lettre d’information de l’OFSP aux assureurs-maladie du 03.07.2019 : Mise en œuvre de l’arrêt du Tribunal fédéral du 14.05.2019 (9C_716/2018)

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Lettre d’information de l’OFSP aux assureurs-maladie du 03.07.2019 : Mise en œuvre de l’arrêt du Tribunal fédéral du 14.05.2019 (9C_716/2018)

 

Lettre d’information de l’OFSP aux assureurs-maladie du 03.07.2019 disponible ici

 

Dans son arrêt du 14.05.2019, le Tribunal fédéral a statué sur le recours d’un assuré dont la franchise était supérieure à la facture de l’hôpital. Il a indiqué l’ordre dans lequel les différents éléments prévus à l’art. 64 al. 2 et 5 LAMal doivent être prélevés : 1. Contribution aux frais de séjour hospitalier ; 2. Franchise ; 3. Quote-part. Cette jurisprudence concerne en premier lieu l’assuré et l’assureur impliqués dans la procédure. Elle s’applique immédiatement et aux affaires pendantes (voir les chiffres 2 et 3 ci-dessous) au moment où elle a été adoptée. En revanche, elle ne déploie pas d’effet rétroactif au sens propre, c’est-à-dire qu’elle ne s’applique pas aux affaires définitivement réglées avant le 14.05.2019.

L’envoi à l’assuré de la facture relative à la participation aux coûts équivaut à une décision rendue selon la procédure simplifiée par application analogique de l’art. 80 al. 1 LAMal (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, 3ème éd., n° 1537). L’assuré est censé avoir accepté la facture s’il n’exige pas une décision écrite dans un délai de 90 jours dès la communication de la décision rendue selon la procédure simplifiée (art. 51 al. 2 LPGA ; ATF 8C_789/2012).

Au vu des explications qui précèdent, les assureurs doivent appliquer l’ordre de prélèvement fixé par le Tribunal fédéral dans son arrêt du 14.05.2019 dans les trois situations suivantes :

  1. La communication de la facture à l’assuré intervient après le 14.05.2019.
  2. La facture a été communiquée à l’assuré avant le 14.05.2019 et ce dernier a demandé une décision écrite au sens de l’art. 51 al. 2 LPGA dans les 90 jours suivant la communication de la facture. Dans cette hypothèse, le fait que l’assuré se soit déjà acquitte de la facture n’est pas déterminant.
  3. La décision de l’assureur relative à la facture de l’hôpital, rendue en vertu de l’art. 49 LPGA, n’était pas encore entrée en force le 14.05.2019 et l’assuré a forme opposition dans le délai légal de 30 jours (art. 52 al. 1 LPGA).

En vertu de l’art. 27 al. 1 LPGA, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs sont tenus de renseigner les assurés sur leurs droits et obligations. L’OFSP invite les assureurs-maladie à fournir à leurs assurés les renseignements qu’ils souhaiteront obtenir au sujet de la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral,

 

 

Lettre d’information de l’OFSP aux assureurs-maladie du 03.07.2019 disponible ici

Arrêt 9C_716/2018 (d) du 14.05.2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral adopte neuf mesures contre l’augmentation des coûts de la santé

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Le Conseil fédéral adopte neuf mesures contre l’augmentation des coûts de la santé

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

 

Le Conseil fédéral a approuvé le premier des deux volets de mesures prévus dans son programme de maîtrise des coûts de la santé. Lors de sa séance du 21.08.2019, il a adopté neuf mesures. Tous les acteurs obtiennent ainsi des instruments pour freiner la hausse des coûts. Le potentiel d’économie est de plusieurs centaines de millions de francs par année.

L’une des mesures importantes du premier volet est l’article relatif aux projets pilotes. Il permettra de tester, en dehors du cadre légal, des projets pilotes innovants et visant à maîtriser les coûts, de façon à décharger les payeurs de primes. Aujourd’hui déjà, il est possible d’en lancer certains, mais la marge de manœuvre juridique est étroite et trop peu exploitée par les cantons et les partenaires tarifaires. De nouveaux modèles d’assurance ou des projets dans les soins intégrés sont ainsi envisageables.

 

Mieux structurer les négociations tarifaires

Afin de professionnaliser les négociations tarifaires et de mieux les structurer, les partenaires devront mettre en place une organisation tarifaire nationale pour le secteur ambulatoire. Une telle organisation existe d’ailleurs déjà pour le secteur stationnaire. À l’heure actuelle, les négociations entre fournisseurs de prestations et assureurs font encore trop souvent l’objet de blocages, si bien qu’il n’est pas possible d’adapter des tarifs obsolètes. De plus, le Conseil fédéral entend obliger les fournisseurs de prestations et les assureurs à conclure, dans certains secteurs de la santé, des conventions nationales prévoyant des mesures correctives pour les augmentations injustifiées de coûts et de volumes de prestations. Il s’agit ici de limiter la hausse des coûts à ce qui est médicalement justifiable.

 

Baisser le prix des génériques

Le Conseil fédéral entend également responsabiliser les entreprises pharmaceutiques en introduisant un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. En Suisse, les génériques sont en effet plus de deux fois plus chers qu’à l’étranger. Le système de prix de référence permettra de plafonner le prix des médicaments ayant le même principe actif. L’assurance obligatoire des soins (AOS) ne remboursera pas au-delà de ce prix de référence.

 

Améliorer le contrôle des factures

Une autre mesure permettra d’améliorer le contrôle des factures par les patients. Jusqu’ici, ils ne pouvaient pas toujours les contrôler parce que beaucoup d’hôpitaux, en particulier, ne leur envoyaient pas de copies. Désormais, il est prévu que les prestataires y soient obligés.

 

Ce premier volet comprend quatre autres mesures. Elles concernent les tarifs forfaitaires pour les prestations ambulatoires, la livraison de données des partenaires tarifaires au Conseil fédéral et aux autorités cantonales, le droit de recours contre les listes hospitalières ainsi que le montant maximal de l’amende contre les fournisseurs de prestations en cas d’infraction aux dispositions légales ou contractuelles. (voir le document « 1er volet de mesures visant à maîtriser les coûts »)

 

Des économies de plusieurs centaines de millions de francs par année

Le but de ces mesures est de limiter la hausse des coûts à la charge de l’AOS à un niveau justifié sur le plan médical et de freiner ainsi l’augmentation des primes de l’assurance-maladie. Le système de prix de référence permettra à l’AOS de réaliser des économies annuelles estimées entre 300 à 500 millions de francs. Avec les autres mesures, ces économies devraient à long terme se monter à plusieurs centaines de millions de francs par année. Toutefois, les retombées financières dépendront en grande partie de la manière dont les acteurs concernés mettront en œuvre ces mesures.

 

Programme visant à maîtriser les coûts

Ce programme de maîtrise des coûts a été approuvé par le Conseil fédéral en mars 2018. Il s’appuie sur un rapport d’experts et se décline en deux volets. Le deuxième portera principalement sur l’instauration d’un objectif de maîtrise des coûts de la santé et le renforcement des soins coordonnés. Il est prévu de le mettre en consultation début 2020.

 

Ces dernières années, le Conseil fédéral et le Département fédéral de l’intérieur ont déjà introduit plusieurs mesures pour freiner les coûts de la santé. Elles concernent notamment les coûts des médicaments, le tarif des prestations médicales TARMED et la liste des moyens et appareils (LiMA). S’agissant des médicaments, l’examen triennal a permis de réaliser depuis 2012 des économies de 950 millions de francs (de 2012 à 2014, 600 millions ; depuis 2017, 350 millions de francs). Les prestations TARMED facturées à l’AOS en 2018 ont diminué d’environ 100 millions de francs par rapport à l’année précédente. Tels sont les premiers résultats du monitorage sur les adaptations du TARMED. Le monitorage de la révision de la LiMA débutera l’année prochaine.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

Fiche d’information « Système de prix de référence pour les médicaments » du 21.08.2019 consultable ici

Fiche d’information « Mesures visant à freiner la hausse des coûts – 1er volet : vue d’ensemble » du 21.08.2019 consultable ici

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral veut clarifier l’utilisation des données individuelles dans l’assurance maladie obligatoire

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Le Conseil fédéral veut clarifier l’utilisation des données individuelles dans l’assurance maladie obligatoire

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

 

Le Conseil fédéral souhaite pouvoir récolter les données individuelles des assurés tout en garantissant la protection de la personnalité et le respect du principe de proportionnalité. Lors de sa séance du 21.08.2019, il a approuvé la proposition de la majorité de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-CE) de préciser les bases légales régissant la transmission de données des assureurs. Il soutient en plus la proposition de la minorité de la Commission qui prévoit la possibilité de récolter des données individuelles dans le domaine des médicaments et des moyens et appareils.

Les données individuelles sont très importantes pour le fonctionnement du système de santé. Elles permettent d’améliorer la transparence et de mettre en place des mesures qui contribuent à maîtriser les coûts de la santé. Le Conseil fédéral estime que l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a besoin d’accéder aux données agrégées et, si nécessaires, individuelles. En effet, dans le cadre de ses missions, notamment pour le développement de la compensation des risques, ces informations sont essentielles. Les dispositions légales actuelles permettent déjà la récolte des données individuelles mais une formulation plus précise garantira une meilleure sécurité juridique.

Suite à l’acceptation de l’initiative parlementaire 16.411 « Surveillance de l’assurance-maladie. Garantir la protection de la personnalité », la CSSS-CE a élaboré un avant-projet de loi sur la transmission de données dans l’assurance obligatoire des soins. Le Conseil fédéral approuve la position de la majorité de la commission qui demande de modifier la Loi sur l’assurance-maladie obligatoire (LAMal) et la Loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal).

L’avant-projet de loi précise l’étendue et les objectifs de la récolte des données par l’OFSP, ainsi que les modalités d’exploitation. La récolte de données agrégées est privilégiée mais des exceptions permettant de recenser des données individuelles, c’est-à-dire par assuré, sont prévues. La proposition permettra notamment de récolter des données individuelles détaillées et anonymisées, par type de prestation et par prestataire. L’OFSP sera toutefois limité à collecter les données adéquates et nécessaires à l’exercice de ses tâches.

Le Conseil fédéral soutient en plus la proposition de la minorité de la Commission qui prévoit la possibilité de récolter des données individuelles dans le domaine des médicaments et des moyens et appareils. Il estime en effet que ces données apporteront des informations pertinentes, par exemple pour déterminer de manière fiable le chiffre d’affaires à la charge de l’assurance-maladie obligatoire réalisé avec un nouveau médicament très onéreux.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

Avis du Conseil fédéral du 21.08.2019 disponible ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires : le Conseil fédéral prend position

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Financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires : le Conseil fédéral prend position

Initiative parlementaire Financement moniste des prestations de soins

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.08.2019 consultable ici

 

Un projet de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) prévoit que les assureurs-maladie et les cantons financent de manière uniforme les traitements dans les secteurs ambulatoire et stationnaire. Le 14 août 2019, le Conseil fédéral a pris position sur le projet de la CSSS-N. Il approuve un financement uniforme sur le principe. Dans le même temps, il exige que les demandes des cantons soient davantage prises en compte lors de la réforme.

Dans les domaines stationnaire et ambulatoire, les prestations sont actuellement financées de différentes manières. Dans le secteur stationnaire, les cantons financent les prestations à hauteur d’au moins 55 %, les assureurs-maladie à hauteur d’au maximum 45 %. Dans le secteur ambulatoire, les prestations sont prises en charge à 100 % par les assureurs-maladie.

Cette différence de financement engendre des incitations inopportunes : les cantons et les assureurs-maladie sont incités à mener les négociations tarifaires avec les fournisseurs de prestations de manière à garantir leurs intérêts financiers, ce qui entrave la fixation de tarifs appropriés. Le transfert des prestations stationnaires vers l’ambulatoire, souhaité afin de réduire les coûts, entraîne actuellement une charge supplémentaire pour les assurés. Avec le financement actuel, il est également difficile d’assurer une couverture médicale qui soit coordonnée sur toute la chaîne de traitement et qui réduise les coûts. Cette situation engendre des coûts inutiles pour le système de santé.

 

Le Conseil fédéral favorable au projet

Le Conseil fédéral s’est déjà prononcé à maintes reprises en faveur du financement uniforme. Il partage l’avis de la CSSS-N, selon lequel un financement uniforme dans les secteurs stationnaire et ambulatoire favorise les soins coordonnés et le transfert du secteur stationnaire vers le secteur ambulatoire, et allège aussi la charge pesant sur les assurés. Il est donc en principe favorable au projet de la CSSS-N et approuve l’adaptation de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

 

Pas de réforme sans les cantons

Le Conseil fédéral est d’avis qu’un financement uniforme devrait être mis en œuvre en collaboration avec les cantons. Des adaptations tenant compte des souhaits des cantons sont encore nécessaires. Leurs demandes doivent donc être soigneusement examinées et si possible prises en compte afin de s’assurer que le projet recueille une majorité.

Le Conseil fédéral soutient par conséquent la proposition de la CSSS-N d’axer la contribution cantonale aux assureurs-maladie sur les coûts effectifs et non sur le risque attendu. En outre, pour le Conseil fédéral, un financement uniforme doit pouvoir entrer en vigueur uniquement si les cantons ont la possibilité de réglementer l’admission des fournisseurs de prestations ambulatoires. Il soutient également les propositions de minorité formulées par la CSSS-N : la contribution cantonale doit se baser sur les coûts nets des prestations fournies (à l’exclusion de la franchise et de la quote-part) et non sur les coûts bruts ; on évite ainsi que les cantons participent aux coûts que les assureurs-maladie n’ont pas financé.

 

Enfin, le Conseil fédéral est favorable à l’intégration à un financement uniforme des prestations de soins fournies à domicile et dans les établissements médico-sociaux. Toutefois, il convient d’abord de créer les conditions nécessaires.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.08.2019 consultable ici

Avis détaillé du Conseil fédéral du 14.08.2019 disponible ici (version provisoire)

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Initiative parlementaire « Surveillance de l’assurance-maladie. Garantir la protection de la personnalité » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

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Initiative parlementaire 16.411 « Surveillance de l’assurance-maladie. Garantir la protection de la personnalité » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

 

Paru in FF 2019 5177 disponible ici

 

La loi fédérale sur la transmission de données des assureurs dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) vise à préciser à quelles fins les assureurs sont tenus de transmettre des données à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et sous quelle forme ils doivent le faire (données agrégées ou données par assuré). Elle précise en outre que l’OFSP est responsable de garantir l’anonymat des assurés.

Depuis 2014, l’OFSP collecte auprès des assureurs des données anonymisées concernant tous les assurés de l’AOS (Efind). Le formulaire Efind1 sert à la collecte de données démographiques, et le formulaire Efind2 à la collecte de données relatives aux primes et aux coûts des traitements. L’OFSP utilise ces données pour exécuter les tâches qui lui sont assignées en vertu de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) et pour surveiller l’évolution générale des coûts dans l’AOS. Par ailleurs, l’OFSP prévoyait déjà à l’époque trois autres relevés, portant sur les coûts par prestataire (Efind3), les médicaments (Efind5) et les moyens et appareils (Efind6), qui devaient lui permettre de surveiller l’évolution des coûts par type de prestations et par fournisseur de prestations, d’analyser de manière approfondie les effets de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et d’examiner plus en détail la qualité et le caractère économique des prestations.

Le présent acte modificateur unique vise à ce que les bases légales régissant la transmission de données des assureurs soient précisées dans la LAMal et dans la LSAMal. Des dispositions formulées de manière plus précise seront gages d’une meilleure sécurité juridique et garantiront que la proportionnalité sera respectée lors de la collecte de données.

La commission entend préciser les bases légales régissant les relevés de données que l’OFSP effectue auprès des assureurs et, ce faisant, améliorer la sécurité du droit. En outre, elle veut veiller au respect du principe de proportionnalité : l’OFSP ne doit collecter que les données adéquates et nécessaires à l’exercice de ses tâches et dont on peut raisonnablement exiger la livraison de la part des assureurs.

Le projet de la commission se fonde sur les principes suivants:

  • Afin de clarifier les choses sur le plan législatif et d’éliminer la confusion provoquée par le fait que la LSAMal est en partie explicitée dans l’OAMal (art. 35, al. 2, LSAMal et art. 28 OAMal; cf. ch. 2.2), la collecte des données dont l’OFSP a besoin doit être régie dans la LSAMal et l’OSAMal pour ce qui est de la surveillance des assureurs, et dans la LAMal et l’OAMal pour ce qui est des tâches assignées à l’OFSP par la LAMal.
  • La collecte et le traitement des données doivent être effectués sous une forme agrégée. Plus les données des assurés seront synthétisées sans pour autant en réduire trop fortement le contenu informatif, moins il y aura de risque d’identification.
  • Si des données agrégées ne sont pas suffisantes pour accomplir une tâche et que les données nécessaires ne peuvent pas être obtenues autrement, l’OFSP doit pouvoir collecter des données individuelles anonymisées. Les tâches concernées doivent être décrites dans la loi le plus clairement possible. A titre subsidiaire, le Conseil fédéral peut être autorisé à définir ces tâches et les données à collecter par voie d’ordonnance.

Les données devront être transmises sous une forme agrégée. Si des données agrégées ne sont pas suffisantes pour que l’OFSP puisse accomplir les tâches qui lui sont assignées et que des données individuelles anonymisées ne peuvent pas être obtenues autrement, les assureurs seront tenus de transmettre à l’OFSP les données par assuré nécessaires à l’exécution des tâches suivantes :

  • surveiller l’évolution des coûts par type de prestations et par fournisseur de prestations et élaborer les bases de décision pour les mesures visant à maitriser l’évolution des coûts (art. 21, al. 2, let. a, LAMal) ;
  • effectuer une analyse des effets de la loi et de ses dispositions d’exécution et préparer les bases de décision en vue d’une révision de la loi et de ses dispositions d’exécution (art. 21, al. 2, let. b, LAMal);
  • évaluer la compensation des risques (art. 21, al. 2, let. c, LAMal);
  • accomplir les tâches de surveillance prévues par la LSAMal (art. 35, al. 2, LSAMal).

Le projet de la majorité de la commission prévoit que l’OFSP pourrait poursuivre les relevés de données Efind1 et Efind2 et les compléter avec Efind3 (collecte de données relatives aux coûts par type de prestations et prestataire). Cet avant-projet ne prévoit par contre aucune base légale pour les relevés de données Efind5 et Efind6, chose que propose une minorité de la commission (art. 21, al. 2, let. d).

 

 

Rapport de la CSSS-E du 16.05.2019, paru in FF 2019 5177 (06.08.2019) consultable ici

Projet de la Loi fédérale sur la transmission de données des assureurs dans l’assurance obligatoire des soins, paru in FF 2019 5209, consultable ici

 

 

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Remplacement du Tarmed : Le TARDOC a été remis au Conseil fédéral

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Le TARDOC a été remis au Conseil fédéral

 

Communiqué de presse du 12.07.2019 consultable ici

 

Après plus de trois ans et demi de travaux, la nouvelle structure tarifaire ambulatoire TARDOC de l’organisation tarifaire commune ats-tms SA est prête. Elle remplacera le TARMED. Les partenaires tarifaires, la FMH et curafutura, ont remis le TARDOC au Conseil fédéral pour approbation en vue d’une entrée en vigueur au 01.01.2021.

 

Depuis 2004, les prestations médicales ambulatoires sont facturées avec le TARMED, qui reprend toutes les prestations ambulatoires du médecin. Le TARMED est désormais dépassé et sa révision était devenue inévitable.

Qu’est-ce qui est nouveau ?

Il s’est avéré extrêmement difficile d’élaborer une structure tarifaire acceptable et susceptible de faire le consensus entre les partenaires tarifaires. Les modèles de coûts utilisés ont été adaptés au niveau actuel de la médecine, de la technique médicale et des coûts de personnel d’aujourd’hui. La durée de traitement des différentes prestations a été actualisée. Les progrès de la médecine et les avancées technologiques ont réduit le temps de nombreux examens et ouvert la voie à de nouvelles prestations. La professionnalisation rapide du personnel paramédical de ces 20 dernières années s’est aussi traduite par de nouvelles prestations, inexistantes dans le TARMED actuel. La structure tarifaire a donc été simplifiée. Les prestations purement stationnaires ont été supprimées et le catalogue de prestations réduit de 4600 à près de 2700 positions. Enfin, les règles d’application et de facturation ont été redéfinies en concertation avec les sociétés de discipline médicale.

Quelles sont les prochaines étapes ?

La FMH et curafutura ont remis la structure tarifaire TARDOC au Conseil fédéral. La CTM n’est pas tenue de déposer une demande.

La FMH et curafutura adhèrent au principe de la neutralité des coûts conformément à l’article 59c, al. 1, let. c OAMal. Les fournisseurs de prestations et les assureurs ont toutefois une approche différente sur la manière de mettre en œuvre la transition neutre en termes de coûts entre le TARMED et le TARDOC. Les deux versions diffèrent uniquement sur le nombre de points tarifaires.

La structure tarifaire TARDOC peut être consultée sur le lien suivant : https://tardoc.ats-tms.ch/

 

À propos d’ats-tms SA

ats-tms SA a été fondée en 2016 avec l’objectif d’élaborer une structure tarifaire révisée des prestations médicales ambulatoires et de poursuivre son développement en continu. Elle réunit l’association des assureurs-maladie curafutura, la Fédération des médecins suisses (FMH) et la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM).

 

 

Communiqué de presse du 12.07.2019 consultable ici