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Recommandation pour le bilan de médecine d’assurance d’une affection post-COVID-19 en Suisse

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Recommandation pour le bilan de médecine d’assurance d’une affection post-COVID-19 en Suisse

 

Consultable ici

 

Avant-propos:

La pandémie de COVID-19 a causé 420 millions de cas enregistrés à la fin février 2022, dont 2,8 millions officiellement en Suisse. Néanmoins, au moins deux fois plus de personnes ont été infectées, comme le montrent les études de prévalence Corona Immunitas. Les répercussions épidémiologiques et sociales de la pandémie ont été et restent encore considérables. Toute action médicale repose sur un dialogue fondé entre scientifiques, décideurs et grand public et vise par conséquent la meilleure solution possible en termes de protection, de traitement, de réadaptation et de réintégration de chaque individu. Outre l’évolution aiguë de la maladie, les médecins sont confrontés à une persistance prolongée des symptômes chez certains patients, appelée couramment «COVID long». Les assurances et, après elles, les tribunaux doivent prendre des décisions sur les droits à prestations. La médecine d’assurance a pour mission de fournir les bases nécessaires à cette fin.

Le présent avis, formulé à la demande de la SIM par une commission ad hoc composée d’experts de différentes disciplines, veut contribuer à l’élaboration d’une démarche commune harmonisée visant à constituer une base de décision aussi objective que possible, dans la perspective des demandes de prestations auxquelles les assurances seront confrontées dans un proche avenir. En conséquence, les données probantes actuellement disponibles sont exposées ici et des recommandations pour la pratique de la médecine d’assurance en sont tirées.

Cette démarche poursuit les buts suivants:

  • Faire comprendre les causes possibles de la maladie, sa fréquence, ses symptômes et la durée de la convalescence après une affection post-COVID-19 aux parties prenantes de la médecine d’assurance: employeurs, assureurs, tribunaux, personnes affectées et experts.
  • Développer et harmoniser un dépistage et un accompagnement adaptés aux besoins, dans le but d’optimiser la coordination des parcours de traitement et de réadaptation et des mesures de réintégration.
  • Formuler des recommandations pour une unité de doctrine et, de ce fait, pour l’égalité des droits dans l’évaluation des répercussions de l’affection post-COVID-19 sur la capacité de travail.

Cette recommandation est axée sur l’évaluation de l’impact de l’affection post-COVID-19 sur la capacité de travail ou de formation professionnelle. Elle ne s’intéresse que marginalement aux mesures médicales cliniques de réadaptation.

 

Concept, définition:

Le COVID-19 est une maladie infectieuse aiguë, dont les complications déterminent l’évolution à long terme. Les formes compliquées sont très diverses et résumées, entre autres, sous les appellations de «COVID long», «syndrome post-COVID aigu» ou «syndrome post-COVID».

En plus des symptômes qui apparaissent immédiatement après l’infection et durent jusqu’à 4 semaines («infection aiguë») et ceux qui persistent au-delà de cette durée ou apparaissent après l’infection et durent plus de quatre semaines («COVID long»), l’OMS a publié le 6 octobre 2021 une définition de consensus et une dénomination pour les symptômes qui persistent encore plus longtemps.

Définition: Une affection post-COVID-19 survient après une infection très probable4 ou avérée par le SARS-CoV-2, généralement trois mois après que le COVID-19 s’est déclaré; ses symptômes durent au moins deux mois et ne peuvent pas être expliqués par un autre diagnostic. Les symptômes fréquents comprennent fatigue, essoufflement, troubles cognitifs, mais aussi d’autres problèmes qui retentissent sur la vie quotidienne. Ils peuvent réapparaître après la guérison d’un COVID-19 aigu ou perdurer au-delà de la durée de la maladie initiale. Ils peuvent être fluctuants ou récurrents. Il n’y a pas de symptômes minimums requis pour établir le diagnostic. Une démarche diagnostique particulière peut être nécessaire pour les enfants.

Recommandation d’utiliser, comme concept unifié en médecine d’assurance, la définition et la dénomination «affection post-COVID-19» de l’OMS lorsque les symptômes persistent plus de 12 semaines après l’infection.

 

Recommandations de base pour la médecine d’assurance:

  • Démarche et organisation

Afin de faire progresser les connaissances et l’harmonisation de la gestion par la médecine d’assurance des répercussions d’une affection post-COVID-19 sur la capacité de travail, nous recommandons une démarche harmonisée en deux temps:

Démarche en deux temps:

  • Recensement unifié des personnes potentiellement touchées par une affection post-COVID-19 dans toute la Suisse, au moyen d’un outil de dépistage «EPOCA».
  • Application d’un algorithme harmonisé pour l’expertise de médecine d’assurance.

 

Dans le contexte de l’expertise, il semble utile d’adopter une structure qui différencie les symptômes aigus, c’est-à-dire directement liés à l’infection, et les lésions indirectes des organes médiées par l’infection, ainsi que les affections qui en découlent. Enfin, les exacerbations de pathologies préexistantes induites par le COVID-19 doivent être prises en compte. Un diagnostic différentiel méticuleux est indispensable pour exclure d’autres causes d’affection post-COVID-19. Les cas de symptômes neurocognitifs et de symptômes d’épuisement général constituent la plus grande difficulté dans l’expertise de médecine d’assurance et pour l’appréciation des restrictions fonctionnelles. Il n’est pas rare que seul ce groupe soit inclus dans les définitions du «COVID long», quoique la diversité des symptômes et les lourdes séquelles potentielles du COVID-19 au niveau de tous les organes justifient une définition plus large, analogue à celle de l’OMS.

 

  • Confirmation du diagnostic de COVID-19

Le diagnostic d’affection post-COVID-19 suppose, pour commencer, que l’infection par le SARS-CoV-2 soit confirmée, or le test de confirmation positif n’est pas disponible dans tous les cas d’affection aiguë. La confirmation nécessite une analyse sérologique (anticorps visant la protéine Spike et celle de la nucléocapside). Avec les vaccins récents, les anticorps visant la nucléoprotéine ne peuvent être présents qu’après une infection naturelle. La concentration de ces anticorps diminue cependant relativement vite, de sorte qu’ils ne sont plus décelables de façon fiable au-delà de trois mois après l’infection. Quant à la sérologie de la protéine Spike, son résultat positif doit être confronté à l’anamnèse clinique (affection aiguë avec les symptômes correspondants, pendant la période de pandémie) en raison de la possibilité de «réactions croisées» avec les vaccins. Les réactions croisées avec d’autres antigènes sont extrêmement rares et négligeables. En conséquence, une réaction des anticorps visant la protéine Spike signe soit une infection ancienne, soit une vaccination, soit les deux. Cela dit, environ 10% des patients ne développent jamais d’anticorps mesurables contre les protéines du SARS-CoV-2 ou les perdent avec le temps après la phase aiguë de la maladie. Ce problème de diagnostic ne se pose cependant qu’après les formes légères de COVID-19.

[…]

 

Enregistrement unifié des symptômes et particularités liés au COVID-19: EPOCA

Un questionnaire sur l’affection post-COVID-19 (EPOCA = Erfassungsbogen für Post-Covid Assessment) a été élaboré pour servir d’aide à la documentation, relever et décrire les sujets souffrant potentiellement d’une affection post-COVID-19 et uniformiser la démarche diagnostique. Cet outil de dépistage est destiné à être utilisé par les prestataires de soins primaires, les consultations spécialisées, les unités de réadaptation, etc. pendant toute l’évolution au long cours d’une affection post-COVID-19, afin de consigner de façon harmonisée les symptômes à bas bruit, les interventions thérapeutiques ainsi que le décours de la maladie, et de jeter ainsi les bases des mesures de réadaptation professionnelle ou scolaire.

Le questionnaire EPOCA comprend différentes parties pour l’autoévaluation et l’évaluation par autrui et prend en compte les variables sociodémographiques, les facteurs de risque et les symptômes cliniques, mais aussi des aspects liés au travail, à l’assurance et à la qualité de vie. Il offre ainsi une aide à l’organisation et à la décision pour l’appréciation globale des circonstances individuelles de chaque cas. Il comprend des questionnaires détaillés et cliniquement fondés et des questions supplémentaires adaptées à la situation.

Le questionnaire EPOCA en annexe fait partie intégrante des présentes recommandations. Les assureurs apprécient que le questionnaire EPOCA soit utilisé comme moyen de communication structuré et travaillent à créer les conditions d’une rémunération pour son utilisation dans les soins primaires.

Dans le cadre d’une éventuelle expertise ultérieure en médecine d’assurance, le questionnaire aide à circonscrire le relevé des symptômes et des facteurs de risque et ainsi à faire intervenir d’autres spécialités et à décider de la qualification du tableau clinique.

 

Réadaptation et mesures professionnelles

Bien que la rémission des symptômes survienne souvent dans les 12 semaines suivant l’infection, les formes prolongées (avec ou sans séjour en soins intensifs) entraînant une nette diminution de la capacité de travail et de la capacité fonctionnelle au quotidien peuvent nécessiter une réadaptation multidisciplinaire ambulatoire ou à l’hôpital.

Les sociétés professionnelles et les autorités de santé en Suisse (Funke-Chambour, Bridevaux et al. 2021, Chmiel 2022), en Allemagne (Koczulla and Ankermann 2021), au Royaume-Uni (NICE 2022) et au Canada (Alberta-Health-Services 2022) recommandent une approche multidisciplinaire structurée pour la réadaptation des patients présentant une affection post-COVID-19.

Une réadaptation complète inclut les mesures suivantes:

  • information et explication
  • mesures de réadaptation physique et mentale (y compris rééducation respiratoire)
  • aide au soin de soi, p. ex. apprentissage de stratégies pour gérer la fatigue, les autres symptômes et les rechutes
  • implication de l’entourage privé et professionnel
  • actions sur le lieu de travail, p. ex. contact régulier avec l’employeur, changement d’affectation
  • coordination des mesures, p. ex. par l’intermédiaire d’un gestionnaire de cas, et implication des agents payeurs.

 

Les mesures de réadaptation préconisées dans les recommandations britanniques NICE sont récapitulées en annexe pour information (annexe 1 (NICE 2022)). Elles se fondent sur un examen succinct («rapid review») des études parues dans des revues à comité de lecture et sur le consensus d’experts. Il n’y a pas, à ce jour, de résultats au long cours de mesures de réadaptation fournis par des études contrôlées randomisées. On peut citer comme exemple le parcours de réadaptation des patients atteints d’une affection post-COVID-19 de la province d’Alberta, au Canada. Ce programme s’appuie surtout sur un contact régulier des gestionnaires de cas avec les patients et leurs employeurs et sur un programme d’exercices à domicile clairement structuré (p. ex. exercices respiratoires quotidiens). Le paramètre d’évaluation principal est la réussite de la réintégration professionnelle (annexe 2 (Alberta-Health-Services 2022)).

De nombreuses questions de recherche concernant la réadaptation et la réintégration professionnelle des patient·e·s atteint·e·s d’une affection post-COVID-19 restent à élucider, par exemple sur l’efficacité des différentes mesures de réadaptation, les facteurs prédictifs d’une évolution prolongée ou le meilleur moment pour passer des soins médicaux aux mesures de réintégration professionnelle.

Dès maintenant, les médecins de famille et autres spécialistes des soins primaires ont une fonction importante dans la pratique et leurs possibilités d’action pourraient avoir un effet crucial sur la capacité de travail des personnes affectées, comme dans d’autres maladies chroniques. Une large utilisation du questionnaire EPOCA en Suisse faciliterait un bon dépistage et une orientation précoce et bien ciblée. La coordination avec les mesures professionnelles est tout aussi cruciale ; elle peut être encouragée par les assureurs en indemnités journalières maladie, par exemple au moyen d’essais de reprise du travail, mais aussi et en particulier par l’AI, dans le cadre de mesures de réadaptation ou de mesures professionnelles, d’essais de reprise du travail, de mesures de placement professionnel, etc. Comme il n’existe pas de délais d’attente pour ces mesures, une annonce précoce à l’AI et une coordination avec les mesures de l’assurance invalidité sont recommandées.

 

Expertise en médecine d’assurance

  • Moment de l’expertise en médecine d’assurance

En cas de persistance des symptômes, nous recommandons de procéder à une première expertise en médecine d’assurance, afin de confirmer le diagnostic et d’orienter la réintégration lorsque les symptômes persistent tout en tenant compte des guérisons spontanées, six mois après le début de l’infection aiguë.

Pour les formes graves documentées (soins intensifs/intubation) dont la rémission (partielle) se maintient à l’examen clinique, il est conseillé d’allonger la période de surveillance primaire et de n’engager l’expertise qu’après 12 mois.

  • Approche interdisciplinaire de l’expertise en médecine d’assurance

Vu la priorité qui sera probablement donnée aux symptômes fonctionnels retentissant sur la capacité de travail, nous conseillons un bilan interdisciplinaire, adossé au questionnaire EPOCA et composé d’une expertise de base et d’un éventuel bilan complémentaire pour les différents symptômes (organes affectés) spécifiques.

 

  • Expertise de base polydisciplinaire

Si les symptômes persistent pendant plus de 6 mois (ou 12 mois pour la convalescence après une forme grave), nous préconisons une expertise de base en médecine interne/infectiologie et en neurologie/neuropsychologie.

 

 

 

Recommandation pour le bilan de médecine d’assurance d’une affection post-COVID-19 en Suisse consultable ici

Raccomandazioni per l’accertamento di medicina assicurativa in Svizzera per la condizione post-COVID-19disponibili qui

Empfehlungen für die versicherungsmedizinische Abklärung in der Schweiz bei Post-Covid-19-Erkrankung hier verfügbar

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

Arrêt de la CrEDH – Affaire De Kok c. Pays-Bas (requête no 1443/19) du 19.05.2022 – La Cour européenne des droits de l’Homme rejette une affaire d’assurance maladie obligatoire

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Arrêt de la CrEDH – Affaire De Kok c. Pays-Bas (requête no 1443/19) du 19.05.2022

 

Consultable ici (en anglais)

Communié de presse du 19.05.2022 (en français) consultable ici

 

La Cour européenne des droits de l’Homme rejette une affaire d’assurance maladie obligatoire

 

Dans sa décision rendue dans l’affaire De Kok c. Pays-Bas (requête no 1443/19), la Cour européenne des droits de l’homme déclare, à l’unanimité, la requête irrecevable. Cette décision est définitive.

Le requérant se plaignait d’une obligation de souscrire une assurance maladie de base aux Pays-Bas et des conséquences du non-respect par lui de cette obligation.

La Cour ne se prononce pas sur l’applicabilité de l’article 8. À supposer qu’il y ait eu une ingérence sur le terrain de cette disposition, elle conclut que l’État dispose de motifs légitimes lui permettant d’obliger les citoyens à souscrire une assurance maladie en vertu de l’article 8 (droit au respect de la vie privée et familiale) de la Convention européenne des droits de l’homme et de l’article 1 du Protocole no 1 (protection de la propriété) à la Convention européenne. Elle rejette en outre les griefs fondés sur les articles 9 (liberté de pensée, de conscience et de religion) et 6 (droit à un procès équitable).

 

Principaux faits

Le requérant, Cedric Anakha De Kok, est un ressortissant néerlandais né en 1995 et résidant à Rotterdam (Pays-Bas).

Aux Pays-Bas, il est obligatoire de souscrire au moins une assurance maladie de base (basispakket), qui prend en charge, entre autres, les consultations des médecins généralistes et spécialistes, l’hospitalisation et les médicaments conventionnels. Il est également possible de souscrire une assurance maladie complémentaire (anvullende ziektekostenverzekering), qui peut couvrir, par exemple, les traitements homéopathiques.

La solidarité et la volonté de partager la charge constituent la principale justification du caractère obligatoire de cette assurance. Cette obligation est prévue par la loi et son non-respect est sanctionné par l’imposition d’amendes et par la souscription d’office d’une assurance maladie au nom des personnes qui refusent de s’y conformer.

En 2015, M. De Kok, qui ne disposait pas de l’assurance maladie de base, se vit infliger une amende par l’Institut national de la santé (Zorginstituut Nederland). Il la contesta, mais l’Institut rejeta son objection, invoquant le principe de solidarité. Cet organisme souligna qu’au lieu de souscrire une assurance maladie, les personnes qui alléguaient une objection de conscience à toute forme d’assurance pouvaient s’acquitter d’un impôt supplémentaire, et il nota que tel n’était pas le cas de M. De Kok. Une seconde amende suivit en 2016.

Par la suite, l’Institut national de la santé contracta pour le compte de M. De Kok une assurance maladie de base dont le coût, à régler par l’intéressé, s’élevait à 122,33 euros par mois.

Le requérant saisit les tribunaux, mais le tribunal d’arrondissement de Zélande-Brabant occidental rejeta son recours. Il considéra que l’obligation de souscrire une assurance maladie ne méconnaissait pas les droits de M. De Kok tels que découlant de l’article 8 de la Convention et de l’article 1 du Protocole no 1 ni, le cas échéant, de l’article 9 de la Convention. La Commission centrale de recours confirma ce jugement.

 

Griefs, procédure et composition de la Cour

La requête a été introduite devant la Cour européenne des droits de l’homme le 10 décembre 2018.

Invoquant, en particulier, les articles 8 (droit au respect de la vie privée et familiale) et 9 (liberté de pensée, de conscience et de religion) ainsi que l’article 1 du Protocole no 1 (protection de la propriété), M. De Kok se plaignait d’une obligation de souscrire une assurance maladie, déclarant qu’il préférerait ne payer que pour les remèdes homéopathiques plutôt que de supporter une part de la charge collective des traitements médicaux conventionnels couverts par l’assurance de base. Il disait avoir été contraint de souscrire une assurance maladie de base qui allait à l’encontre de ses convictions, et il alléguait que la clause dérogatoire était réservée aux personnes qui faisaient valoir une objection de conscience à toute forme d’assurance, ce qui n’était pas son cas. Il assurait également que cette obligation avait porté atteinte à son droit d’utiliser son argent comme bon lui semblait.

Sous l’angle de l’article 6, le requérant se plaignait d’un manque d’impartialité des tribunaux, en particulier de leur refus allégué d’examiner ses arguments concernant le secteur médical dans son ensemble.

La décision a été rendue par un comité de trois juges.

 

Décision de la Cour

La Cour relève que l’objet des griefs du requérant – en particulier l’amende et l’assurance maladie souscrite d’office pour lui – est lié plus largement à l’obligation de souscrire une assurance maladie.

 

Article 8 CEDH

La Cour considère que, pour autant que l’article 8 trouve à s’appliquer – et partant ainsi du principe qu’il faut supposer que tant l’obligation pour le requérant de souscrire une assurance maladie de base que la souscription d’office de ce type d’assurance pour son compte s’analysent en une ingérence dans l’exercice par lui de son droit au respect de la vie privée – la décision en question était fondée en droit et visait le but légitime de garantir un accès à des services médicaux adéquats et d’empêcher que certaines personnes ne fussent dépourvues d’un dispositif d’assurance, de manière à veiller à la protection de la santé et des droits d’autrui.

La Cour estime que cette obligation constitue la réponse des Pays-Bas au besoin social impérieux d’offrir des soins de santé d’un coût abordable grâce à la solidarité collective, et elle note la grande latitude (« marge d’appréciation ») dont disposent les États dans ce domaine.

Elle relève que M. De Kok n’a été ni privé de soins ni contraint de suivre un traitement et qu’il aurait pu opter pour une assurance maladie complémentaire couvrant les remèdes homéopathiques.

En résumé, la Cour rejette ce grief pour défaut manifeste de fondement.

 

Article 9 CEDH

M. De Kok exprimait sa méfiance à l’égard de la médecine conventionnelle et ne souhaitait pas contribuer à ce système par le biais de primes d’assurance. La Cour rejette ce grief au motif qu’il n’a pas atteint le niveau de force, de sérieux, de cohérence et d’importance requis pour entrer dans le champ de l’article 9.

 

Article 1 du Protocole no 1

La Cour déclare que l’obligation de souscrire une assurance maladie constitue une ingérence dans l’exercice par M. De Kok du droit au respect de ses biens. Cependant, cette obligation était prévue par la loi et poursuivait les buts légitimes qui découlent de l’article 8. La Cour considère que, compte tenu du principe de solidarité, du coût de la prime de l’assurance maladie en question, de la possibilité de souscrire une assurance maladie complémentaire couvrant l’homéopathie et de l’existence d’une aide financière (zorgtoeslag) pouvant être sollicitée par les personnes à revenu modeste, cette ingérence était proportionnée au but légitime poursuivi. Par conséquent, elle rejette ce grief pour défaut manifeste de fondement.

 

Autres articles

Faute de preuves de l’existence d’une violation, la Cour rejette également le grief fondé sur l’article 6.

 

 

Consultable ici (en anglais)

Communié de presse du 19.05.2022 (en français) consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_753/2020 (f) du 23.11.2021 – Révision d’une décision reposant sur un rapport d’expertise de la Clinique Corela – 53 al. 1 LPGA – 67 al. 1 PA / Dies a quo du délai de 90 jours

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_753/2020 (f) du 23.11.2021

 

Consultable ici

 

Révision d’une décision reposant sur un rapport d’expertise de la Clinique Corela / 53 al. 1 LPGA – 67 al. 1 PA

Dies a quo du délai de 90 jours

Notion de faits notoires

Principe de la bonne foi

 

Assuré, né en 1958, directeur d’une entreprise active dans le domaine de la construction, a chuté le 12.06.2015 et subi des contusions aux épaules et à la nuque. L’assurance-accidents a pris le cas en charge et a versé des indemnités jusqu’au 24.08.2016. En vertu d’un contrat d’assurance collective pour perte de gain maladie régi par la LAMal, la caisse-maladie a pris le relais et alloué des indemnités journalières. Par décision du 22.06.2017, elle a mis un terme au droit à ces prestations avec effet au 31.12.2016. Sa décision – qui n’a pas été contestée – était fondée sur une expertise pluridisciplinaire réalisée par les médecins de la Clinique Corela qui avaient conclu, dans un rapport du 02.05.2017, à l’inexistence d’une atteinte à la santé diminuant la capacité de travail.

Le 05.09.2018, l’assuré a sollicité de la caisse-maladie la révision de la décision du 22.06.2017, motif pris qu’aucune force probante ne pouvait être reconnue à l’expertise pluridisciplinaire en raison des graves manquements commis par la Clinique Corela dans la réalisation de ses expertises. Par décision du 30.04.2019, confirmée sur opposition le 28.08.2019, la caisse-maladie a refusé d’entrer en matière sur la demande de révision, au motif qu’elle était tardive.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2019 262 – consultable ici)

Par jugement du 05.11.2020, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3
Les juges cantonaux ont exposé de manière complète les règles relatives à la révision procédurale d’une décision administrative dans le domaine des assurances sociales, ainsi qu’au respect du délai relatif de 90 jours dès la découverte du motif de révision (art. 53 al. 1 LPGA; art. 67 al. 1 PA, applicable en vertu du renvoi de l’art. 55 al. 1 LPGA; ATF 143 V 105 consid. 2.4; voir aussi ATF 144 V 258 consid. 2.1). Il suffit d’y renvoyer.

A la suite de l’instance cantonale, on rappellera que le moment à partir duquel la partie aurait pu découvrir le motif de révision invoqué se détermine selon le principe de la bonne foi. Le délai de 90 jours commence à courir dès le moment où la partie a une connaissance suffisamment sûre du fait nouveau ou du moyen de preuve déterminant pour pouvoir l’invoquer, même si elle n’est pas en mesure d’en apporter une preuve certaine; une simple supposition voire des rumeurs ne suffisent pas et ne sont pas susceptibles de faire débuter le délai de révision (cf. arrêts 8C_665/2020 du 8 juin 2021 consid. 5.2; U 120/06 du 13 mars 2007 consid. 4.1; U 465/04 du 16 juin 2005 consid. 1 et 2.2).

 

Consid. 6.1
La juridiction cantonale a considéré que les faits en cause (les dysfonctionnements survenus au sein de la Clinique Corela) étaient de notoriété publique, de sorte qu’ils pouvaient être connus de toute personne s’informant régulièrement des nouvelles romandes et fribourgeoises, ce qui pouvait être raisonnablement attendu de tout citoyen actif.

Il convient de préciser à cet égard que la notion de faits notoires, c’est-à-dire des faits qui sont connus de chacun ou que personne ne peut raisonnablement ignorer, a trait à l’objet de la preuve en procédure judiciaire (cf. Message du 28 juin 2006 relatif au code de procédure civile suisse [CPC], FF 2006 6922). De tels faits, qu’il n’est pas nécessaire d’alléguer ni de prouver, sont ceux dont l’existence est certaine au point d’emporter la conviction du juge, qu’il s’agisse de faits connus de manière générale du public ( allgemeine notorische Tatsachen) ou seulement du juge ( amtskundige oder gerichtskundige Tatsachen). Pour être notoire, un renseignement ne doit pas être constamment présent à l’esprit, il suffit qu’il puisse être contrôlé par des publications accessibles à chacun (ATF 135 III 88 consid. 4.1 et 5; arrêt 5A_639/2014 du 8 septembre 2015 consid. 7.3 et les références), à l’instar par exemple des indications figurant au registre du commerce accessibles sur Internet (ATF 143 IV 380 consid. 1.1.1 et les références). Cependant, les informations provenant d’Internet ne peuvent être considérées comme notoires que si elles bénéficient d’une empreinte officielle (par ex: Office fédéral de la statistique, inscriptions au registre du commerce, cours de change, horaire de train des CFF etc.), ce qui n’est pas le cas de sites Internet de presse (cf. ATF 143 IV 380 consid. 1.2). De plus, les faits notoires ne peuvent pas être considérés comme des faits nouveaux puisqu’il n’est pas nécessaire de les alléguer ni de les prouver et le juge peut les prendre en considération d’office (arrêt 1C_91/2018 du 29 janvier 2019 consid. 2.1; BERNARD CORBOZ, Commentaire romand de la LTF, 2e éd., 2014, n° 13b ad art. 99 LTF).

En l’occurrence, les dysfonctionnements survenus au sein de la Clinique Corela (soit la modification de rapports d’expertises ayant conduit au retrait temporaire de l’autorisation d’exploiter le département « expertise ») avaient fait l’objet de comptes-rendus dans les médias romands en février et mars 2018; à cette occasion, la possibilité de demander la révision de décisions fondées sur une expertise de cette clinique avait également été mentionnée. Par ailleurs, ces dysfonctionnements ont suscité à la même époque des questions sur le plan politique, de la part de parlementaires fédéraux et cantonaux (ainsi, Question 18.5054 de la conseillère nationale Ruiz, déposée le 28 février 2018).

A l’aune de la jurisprudence rappelée ci-avant, les faits en cause ne correspondent toutefois pas à la notion de faits notoires (« de notoriété publique »), la circonstance qu’ils ont été relayés par les médias romands ne suffisant pas pour les qualifier de tels. On ne saurait dès lors admettre qu’ils ne pouvaient être ignorés de tout citoyen.

 

Consid. 6.3
Sous l’angle ensuite du principe de la bonne foi, il paraît excessif d’exiger de toute personne qu’elle s’informe systématiquement des nouvelles actuelles par le biais des médias. La fonction de directeur d’entreprise qu’occupait l’assuré, mise en exergue par les juges cantonaux, n’y change rien, puisqu’elle n’impliquait pas qu’il se tînt au courant du genre d’information en cause, à tout le moins dans la mesure où celle-ci n’était pas liée à son activité professionnelle.

De plus, l’assuré avait certes confié la défense de ses intérêts à une protection juridique dans le cadre des litiges l’opposant à l’assurance-invalidité et à l’assurance-accidents. Cela ne permet toutefois pas d’en déduire que l’assurance de protection juridique était ou aurait dû être au courant des circonstances dans lesquelles la caisse-maladie (assureur perte de gain en cas de maladie) avait décidé de mettre un terme au versement de ses indemnités journalières, puisqu’elle n’avait pas été mandatée à cet effet. Au demeurant, pour déterminer le moment de la découverte du motif de révision, il ne faut pas se fonder sur la connaissance effective (subjective) par le représentant légal mandaté ultérieurement, mais il faut examiner à partir de quand la personne habilitée à demander la révision a pu avoir connaissance du motif de révision (arrêts du Tribunal fédéral des assurances U 120/06 du 13 mars 2007 consid. 4.2 et U 465/04 du 16 juin 2005, consid. 1 et 2.2, résumé in : REAS 2005 p. 242). Si la juridiction cantonale a ensuite considéré que les litiges alors en cours auraient dû inciter l’assuré à se tenir plus particulièrement au courant d’informations dans le domaine des assurances sociales, on peut également en déduire l’inverse, en particulier dans le contexte des « grandes difficultés tant sur le plan personnel que professionnel » de l’assuré qu’elle a évoquées: le fait de confier un mandat à son assureur protection juridique en matière d’assurance-accidents et assurances-invalidité constitue précisément un indice que l’assuré entendait se décharger des problèmes juridiques sur un tiers qualifié.

Quant à la caisse-maladie intimée, elle donne à l’ATF 144 V 258 une portée qu’il n’a pas. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral a constaté que la demande de révision avait été introduite dans les 90 jours après que la requérante a eu connaissance du retrait de l’autorisation en cause par le biais des informations publiées par le site internet rts.ch, le 28 février 2018 (consid. 1.2 de l’ATF 144 V 258); il ne s’est pas prononcé sur le point de savoir si la publication du retrait de l’autorisation de pratiquer par les médias avait fait courir le délai de l’art. 67 al. 1 PA.

 

Consid. 6.4
Il résulte de ce qui précède qu’en l’absence d’éléments concrets permettant d’admettre que l’assuré aurait dû connaître les faits justifiant la demande de révision de la décision du 22.06.2017 avant le 29.06.2018, jour de son entretien avec son avocat, le délai 90 jours prévu à l’art. 67 al. 1 PA n’a commencé à courir qu’à ce moment-là. Il n’était donc pas encore échu au moment du dépôt de la demande de révision, le 05.09.2018, de sorte que le recours doit être admis et la cause renvoyée à la caisse-maladie intimée afin qu’elle examine la demande.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, annulant le jugement cantonal et la décision de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_753/2020 consultable ici

 

 

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Message concernant la convention de sécurité sociale conclue avec le Royaume-Uni

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Message concernant la convention de sécurité sociale conclue avec le Royaume-Uni

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 27.04.2022 consultable ici

 

Lors de sa séance du 27.04.2022, le Conseil fédéral a transmis au Parlement le message concernant l’approbation de la convention de sécurité sociale conclue entre la Suisse et le Royaume-Uni. La convention coordonne les systèmes de sécurité sociale des deux États contractants après le Brexit, qui a mis un terme à l’applicabilité de l’Accord sur la libre circulation des personnes Suisse-UE. La convention est déjà appliquée à titre provisoire depuis le 01.112021.

Depuis la sortie du Royaume-Uni de l’UE le 01.01.2021, les relations en matière de sécurité sociale entre la Suisse et le Royaume-Uni ne sont plus régies par l’Accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et l’UE (ALCP), les droits déjà acquis étant garantis par l’Accord relatif aux droits des citoyens. Afin de rétablir une réglementation ciblée et exhaustive dans ce domaine, les deux États ont conclu une nouvelle convention bilatérale.

La convention répond aux normes internationales en matière de coordination des systèmes de sécurité sociale et couvre notamment la prévoyance vieillesse, survivants et invalidité ainsi que l’assurance-maladie et accidents. Elle garantit aux assurés une large égalité de traitement et un accès facilité aux prestations sociales. L’accord permet notamment le versement de rentes à l’étranger, sauf en ce qui concerne l’assurance-invalidité. Cette dérogation, souhaitée par les Britanniques en raison des spécificités de leur législation, a également été acceptée par l’UE dans ses négociations avec le Royaume-Uni. L’impact est toutefois limité dans la mesure où d’autres instruments juridiques permettent l’exportation des rentes d’invalidité: l’accord relatif aux droits des citoyens entre la Suisse et le Royaume-Uni garantit les droits acquis avant le Brexit, la législation suisse prévoit l’exportation sans condition pour les ressortissants suisses et les ressortissants d’autres Etats contractants sont couverts par les conventions bilatérales respectives.

La convention prévoit aussi la prise en charge des coûts des traitements nécessaires à la suite d’une maladie ou d’un accident survenu dans l’autre Etat contractant. Enfin, la convention facilite la mobilité des ressortissants des deux pays et permet d’éviter un double assujettissement aux systèmes de sécurité sociale respectifs.

La convention a été signée par les États partenaires le 09.09.2021 et est appliquée à titre provisoire depuis le 01.11.2021. Son entrée en vigueur définitive requiert l’approbation des parlements des deux États.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 27.04.2022 consultable ici

Message du Conseil fédéral concernant l’approbation et la mise en œuvre de la convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Suisse et le Royaume-Uni (version provisoire) consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence, Responsabilité civile RC

9C_203/2021 (f) du 02.02.2022 – Changement de caisse-maladie en cas de retard de paiement / Non-paiement des primes et des participations aux coûts / Compensation entre dette et dommage / Responsabilité de la caisse-maladie / Violation du devoir d’information de la caisse-maladie

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_203/2021 (f) du 02.02.2022

 

Consultable ici

 

Changement de caisse-maladie en cas de retard de paiement / 7 LAMal – 105l OAMal

Non-paiement des primes et des participations aux coûts – Procédure de sommation / 64a LAMal – 105b OAMal

Compensation entre la dette des assurés et l’éventuel dommage causé à ceux-ci par la caisse-maladie / 120 al. 1 CO

Responsabilité de la caisse-maladie ayant empêché le changement d’assureur – Dommage / 78 LPGA – 7 al. 6 LAMal – LRCF

Violation du devoir d’information de la caisse-maladie de chiffrer concrètement le montant des arriérés

 

Affiliés à Helsana Assurances SA (ci-après: Helsana) pour l’assurance obligatoire des soins depuis le 01.01.2012, les conjoints A.__ et B.__ ont reçu différents rappels de paiement de primes arriérées en 2014. Ils ont résilié leur contrat respectif pour le 31.12.2014 (lettres du 25.11.2014). Helsana a pris acte de ces résiliations et informé les assurés que celles-ci ne seraient effectives que si elle était en possession d’une attestation d’assurance du nouvel assureur et s’il ne subsistait aucun arriéré de paiement au moment de la fin des contrats (lettres du 03.12.2014).

Le nouvel assureur, Assura-Basis SA (ci-après: Assura) a communiqué à Helsana qu’il acceptait A.__ et B.__ comme nouveaux assurés. Helsana a toutefois refusé les résiliations dans la mesure où les assurés ne s’étaient pas acquittés de toutes les factures émises en 2014; elle leur a indiqué que la résiliation n’était pas valable et qu’ils ne pouvaient changer d’assureur qu’à la condition d’une nouvelle lettre de résiliation pour la prochaine échéance (courrier du 09.01.2015 à chacun des assurés). Elle en a informé Assura (lettre du 09.01.2015), qui a annulé les contrats d’A.__ et de B.__ (lettres du 03.02.2015, dont copies ont été adressées aux assurés). Par la suite, Helsana a indiqué aux intéressés qu’elle acceptait leur résiliation rétroactive avec effet au 31.12.2014 dès réception de l’attestation du nouvel assureur (lettre du 02.06.2015). Sans nouvelle de la part des assurés avant le mois de mars 2017, Helsana a alors demandé à Assura de « réactiver » les contrats mentionnés (lettre du 15.03.2017). Cette dernière n’a cependant pas donné suite à cette demande (lettre du 18.04.2017 dont copie a été adressée à A.__). Le changement d’assureur n’a pas eu lieu.

A l’issue de procédures de poursuites relatives à des primes impayées par A.__ ou B.__ entre novembre 2016 et janvier 2019, Helsana a singulièrement levé leurs oppositions formées dans les poursuites nos xxx (décision du 25.10.2018), yyy (décision du 28.01.2019) et yyy (décision du 20.08.2019). Ces décisions ont dans une large mesure été confirmées sur opposition le 13.11.2019. L’assureur-maladie a encore formellement refusé de résilier les contrats des assurés avec effet au 31.12.2014 (décisions du 21.06.2019, confirmées sur opposition le 28.02.2020).

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/126/2021 – consultable ici)

A.__ et B.__ ont déféré les trois premières décisions évoquées au tribunal cantonal. Trois causes ont été enregistrées. Les assurés ont aussi recouru contre les deux dernières décisions mentionnées. Deux nouvelles causes ont été enregistrées.

La juridiction cantonale a considéré que Helsana avait indûment refusé le changement d’assureur voulu par les assurés pour le 01.01.2015. A cet égard, elle a relevé que ceux-ci avaient par lettre du 25.11.2014 valablement manifesté leur volonté de changer d’assureur, en agissant dans les délais et en produisant les attestations d’un nouvel assureur. Elle a également constaté qu’on ne pouvait pas reprocher aux assurés un retard de paiement au 31.12.2014 dès lors que, même s’ils n’avaient pas acquitté toutes les primes dues jusqu’alors, la caisse-maladie n’avait pas pu prouver l’envoi d’une sommation de paiement valable au sens de la loi. Elle a encore retenu que la caisse-maladie avait violé son devoir d’information, en n’indiquant pas aux assurés le montant de l’arriéré de primes, et avait ainsi rendu impossible le changement d’assurance. Par ailleurs, elle a considéré que le refus de la résiliation de leurs contrats était injustifié et avait causé aux assurés un dommage que la caisse-maladie était tenue de réparer. Constatant toutefois qu’elle ne disposait d’aucun élément pour évaluer le montant du dommage, elle a annulé les décisions des 13.11.2019 ainsi que 28.02.2020 et renvoyé la cause à la caisse-maladie pour qu’elle complète l’instruction sur ce point (notamment pour qu’elle établisse la différence entre le montant des primes facturées et celui dû si la résiliation des contrats des assurés avait été acceptée) et rende une ou des nouvelles décisions.

Par jugement du 16.02.2021, le tribunal cantonal a joint les cinq causes, admis les recours, annulé les décisions sur opposition des 13.11.2019 et 28.02.2020 et renvoyé la cause à Helsana pour instruction puis nouvelle(s) décision(s) dans le sens des considérants.

 

TF

Consid. 5
L’obligation faite à toute personne domiciliée en Suisse – comme les assurés en l’espèce – de s’assurer pour les soins en cas de maladie (art. 3 al. 1 LAMal) implique l’obligation de payer des primes (art. 61 al. 1 LAMal). Les personnes tenues de s’assurer sont libres de choisir leur assureur (art. 4 LAMal) et d’en changer (art. 7 LAMal). Lorsque la volonté de changer d’assureur résulte de la communication de la nouvelle prime, comme en l’espèce, les assurés doivent respecter un délai de résiliation de leur contrat d’un mois (art. 7 al. 2 LAMal), ne pas être en retard dans le paiement des primes, des participations aux coûts, des intérêts moratoires ainsi que des frais de poursuites (art. 64a al. 6 LAMal) et être affilié à un nouvel assureur qui en a fait la communication à l’ancien assureur (art. 7 al. 5 première phrase LAMal). Le retard de paiement survient lors de la notification de la sommation visée aux art. 64a al. 1 LAMal et 105b al. 1 OAMal (art. 105l al. 1 OAMal). L’assureur doit d’une part informer l’assuré des conséquences d’un retard de paiement sur la possibilité de changer d’assureur (art. 105l al. 2 OAMal). Il doit d’autre part informer l’assuré et le nouvel assureur du maintien de l’affiliation en cas de non-paiement de l’arriéré avant l’expiration du délai pour changer d’assureur (art. 105l al. 3 OAMal). Si le changement d’assureur est impossible du fait de l’ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte, en particulier la différence de prime (art. 7 al. 6 LAMal).

 

Consid. 6.2.1
Il est exact qu’en considérant que l’autorité administrative avait rendu impossible le changement d’assureur voulu par les assurés pour le 01.01.2015, notamment en raison d’une violation de son devoir d’information, et en la condamnant à réparer le préjudice en résultant, la juridiction cantonale a implicitement retenu que les assurés étaient restés affiliés à la caisse-maladie à compter de la date indiquée.

En effet, toute autre interprétation serait contraire au droit dans la mesure où les différentes modalités prévues par l’art. 7 LAMal excluent que le candidat au changement d’assureur puisse se trouver sans couverture d’assurance ou subir une interruption de sa couverture d’assurance: le refus – bien fondé ou pas – opposé par un assureur à un candidat au changement d’assureur n’entraîne dès lors pas une interruption de la protection d’assurance, mais le maintien de la couverture d’assurance auprès de l’ancien assureur (cf. ATF 128 V 263 consid. 3b). Ce maintien est du reste conforme à l’obligation de s’assurer prévue par l’art. 3 al. 1 LAMal. Les assurés ne contestent en outre pas le maintien de leur affiliation à la caisse-maladie ni leur obligation de payer les primes, puisqu’ils admettent en instance fédérale qu’ils restaient, et sont toujours, affiliés à la caisse-maladie, puisqu’elle n’avait pas accepté le changement d’assureur au 01.01.2015 (ni au début 2015, ni à un moment ultérieur).

Consid. 6.2.2
Dans la mesure où, en conséquence, les assurés sont restés affiliés à la caisse-maladie postérieurement au 31.12.2014, cette dernière avait l’obligation de percevoir des primes et, en cas de non-paiement, de procéder à leur recouvrement par voie de poursuites (art. 64a LAMal). Or l’assureur n’est pas libre de fixer le montant des primes. Il doit notamment prélever des primes égales auprès de ses assurés (art. 61 al. 1 seconde phrase LAMal), échelonner les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux (art. 61 al. 2 première phrase LAMal) ou fixer des primes plus basses pour les enfants et les jeunes adultes (art. 61 al. 3 LAMal). Il peut aussi réduire les primes d’assurances impliquant un choix limité de fournisseurs de prestations (art. 62 al. 1 LAMal) ou pratiquer d’autres formes d’assurances, mais doit s’en tenir aux formes autorisées et réglementées par le Conseil fédéral (art. 62 al. 2 et 3 LAMal). Dans ces circonstances, l’autorité administrative n’avait pas le choix du montant – du reste non contesté – des primes dues par les assurés. Elle n’avait donc ni à réduire les primes ni à renoncer à les réclamer dans le cadre des poursuites intentées sous peine de violer le droit fédéral. Les considérations contraires de la juridiction cantonale sur ce point ne peuvent être suivies.

Consid. 6.3
Le tribunal cantonal ne pouvait dès lors pas annuler les décisions du 13.11.2019 concernant les mainlevées d’opposition formées dans les poursuites nos xxx, yyy et yyy, même s’il semble qu’il n’entendait pas nier l’existence de la dette des assurés, mais obliger la caisse-maladie à recalculer le montant de cette dette en tenant compte du dommage causé par la caisse-maladie aux assurés lors du changement d’assureur. C’est le lieu de préciser à cet égard que la compensation (au sens de l’art. 120 al. 1 CO) entre la dette des assurés et l’éventuel dommage causé à ceux-ci par la caisse-maladie suppose notamment une déclaration du débiteur (art. 124 al. 1 CO) et que les deux dettes soient exigibles. Malgré le texte de l’art. 120 al. 1 CO, la condition d’exigibilité ne concerne pas les deux créances, mais uniquement la créance compensante, soit la créance de celui qui exerce la compensation. Celui-ci ne peut en effet compenser sa dette qu’avec une créance dont il pourrait réclamer le paiement de l’autre partie. Il suffit en revanche que la créance compensée, soit la dette du compensant et créance de l’autre partie, soit exécutable (arrêt 2C_451/2018 du 27 septembre 2019 consid. 7.4.1 et les références; ATF 132 V 127 consid. 6.4.3.1). Or tel n’est pas le cas en l’occurrence dans la mesure où le montant du dommage doit encore être déterminé. De plus, la compensation ne peut être un motif permettant de s’opposer valablement au prononcé d’une mainlevée définitive à une opposition formée dans le cadre d’une poursuite que si la créance en compensation est prouvée par un jugement au sens de l’art. 81 al. 1 LP ou par une reconnaissance inconditionnelle (ATF 115 III 100 consid. 4); ces exigences font défaut en l’espèce, alors qu’il aurait été au demeurant loisible aux débiteurs d’invoquer non seulement des moyens de fond mais également les exceptions propres au droit des poursuites en instance cantonale (ANDRÉ SCHMIDT, in: Commentaire romand, LP, 2005, n° 29 ad art. 79 LP). Il convient dès lors d’admettre le recours sur ce point et d’annuler le ch. 4 du dispositif de l’arrêt attaqué en tant qu’il porte sur l’annulation des décisions du 13.11.2019. Celles-ci doivent être confirmées.

 

Consid. 7.2.1
Si l’ancien assureur est responsable de l’impossibilité de changer d’assureur, il doit réparer le dommage subi par l’assuré, en particulier compenser la différence de prime (cf. art. 7 al. 6 LAMal). Il s’agit d’une disposition légale spéciale relative à l’obligation de l’assureur-maladie de réparer le dommage conforme à la loi fédérale du 14 mars 1958 sur la responsabilité de la Confédération, des membres de ses autorités et de ses fonctionnaires (LRCF; RS 170.32; arrêt du Tribunal fédéral des assurances K 86/01 du 17 juillet 2003 consid. 4.1, non publié in: ATF 129 V 394, mais in: SVR 2004 KV n° 1 p. 1; cf. aussi ATF 139 V 127 consid. 3.2 et 5.1) et, en principe, à l’art. 78 LPGA (arrêt 9C_367/2017 du 10 novembre 2017 consid. 5.2.1; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, p. 462 n° 194).

Consid. 7.2.2
La conséquence légale de l’impossibilité de changer d’assureur du fait de l’ancien assureur n’est pas la reconnaissance rétroactive du changement d’assureur, mais le devoir de l’ancien assureur de verser des dommages-intérêts conformément aux principes généraux du droit de la responsabilité civile. Elle suppose donc un acte ou une omission illicite, un dommage, un lien de causalité entre l’acte ou l’omission d’une part et le dommage d’autre part, ainsi qu’une faute (cf. art. 41 CO; ATF 130 V 448 consid. 5.2). Selon l’art. 7 al. 6 LAMal, l’assureur répond du dommage qui est la conséquence d’un comportement fautif de ses collaborateurs, d’une organisation d’entreprise inadéquate ou d’un autre manquement relevant de sa responsabilité dans l’application de l’assurance obligatoire des soins. Tout dommage effectif et ayant un lien de causalité adéquat avec le comportement de l’assureur est déterminant pour l’évaluation de l’obligation de réparer. L’assureur fautif doit en particulier rembourser la différence par rapport à une prime plus basse du nouvel assureur (art. 7 al. 6 in fine LAMal; ATF 129 V 394 consid. 5.2 in fine; arrêt 9C_367/2017 cité consid. 5.2.2; Eugster, op. cit., p. 463 n° 193).

Consid. 7.3
Il n’est en l’occurrence pas contesté qu’au moment de la résiliation de leur contrat le 25.11.2014, soit dans le délai prévu par l’art. 7 al. 2 LAMal, les assurés ne s’étaient pas acquittés de toutes les factures émises en 2014. Il n’est pas davantage contesté qu’au moment indiqué, un nouvel assureur avait accepté l’affiliation des assurés pour le début de l’année 2015, qu’il avait cependant annulée quelque temps plus tard après avoir été informé par la caisse-maladie que les assurés devaient rester assurés auprès d’elle (cf. art. 105l al. 3 LAMal). Dans ces circonstances, l’autorité administrative était tenue d’informer les assurés que leurs résiliations ne déploieraient aucun effet si les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires ayant fait l’objet d’un rappel jusqu’à un mois avant l’expiration du délai de changement ou si les frais de poursuite en cours jusqu’à ce moment n’avaient pas été intégralement payés avant l’expiration de ce délai (art. 105l al. 2 OAMal). Elle l’a certes fait d’une manière générale (courriers du 03.12.2014), ce qui ne suffisait cependant pas pour satisfaire à son devoir d’information. En effet, selon la jurisprudence, le devoir d’information implique de chiffrer concrètement le montant des arriérés dû par les candidats au changement d’assureur et de les en informer suffisamment tôt pour qu’ils soient en mesure de régler leurs dettes avant l’expiration du délai de résiliation (cf. arrêt 9C_367/2017 cité consid. 5.4). En ne chiffrant pas le montant des arriérés avant le 02.06.2015, la caisse-maladie a donc violé son obligation d’informer.

Consid. 7.4
Cette constatation suffit à démontrer qu’en violant son obligation d’informer, l’autorité administrative a rendu impossible le changement d’assureur en raison d’un comportement fautif de sa part (respectivement de ses collaborateurs) et est susceptible d’avoir causé aux assurés un dommage pouvant résulter d’une différence de primes favorable à ces derniers que, faute d’éléments d’évaluation disponibles, il convenait d’instruire. Il y a dès lors lieu de rejeter le recours sur ce point. Les ch. 4 et 5 de l’arrêt cantonal en tant qu’ils annulent les décisions du 28.02.2020 – dans la mesure où la caisse-maladie y niait implicitement toute faute de sa part – et renvoient la cause à l’autorité administrative pour instruction puis nouvelle (s) décision (s) au sens des considérants sont conformes au droit.

 

 

Le TF admet partiellement le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_203/2021 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_136/2021 (f) du 10.12.2021 – Dysphorie de genre – Interventions chirurgicales cranio-maxillo-faciales et de féminisation du visage pratiquées à l’étranger / Assurance obligatoire des soins – Traitement médical effectué à l’étranger / 34 LAMal – 36 OAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_136/2021 (f) du 10.12.2021

 

Consultable ici

 

Dysphorie de genre – Interventions chirurgicales cranio-maxillo-faciales et de féminisation du visage pratiquées à l’étranger

Assurance obligatoire des soins – Traitement médical effectué à l’étranger / 34 LAMal – 36 OAMal

 

Assurée, née en 1974, suivie par le Service de psychiatrie de liaison et le Service d’endocrinologie de l’Hôpital B.__ dans le contexte d’une dysphorie de genre (réassignation du genre masculin vers le genre féminin) depuis septembre 2017.

A la demande des médecins de l’assurée, la caisse-maladie a accepté de prendre en charge les frais d’une épilation définitive du visage au laser, d’une mammoplastie et d’une vaginoplastie en Suisse.

La caisse-maladie a en revanche refusé la prise en charge en Suisse des frais d’une septorhinoplastie de féminisation et d’une génioplastie demandées le 03.05.2018 (décision du 27.02.2019). Ensuite de l’opposition qu’elle a formée contre cette décision, l’assurée a annoncé le 08.07.2019 à la caisse-maladie qu’elle s’était soumise à une intervention tendant à la féminisation faciale dans une clinique à Marseille (France) le 10.07.2018 (frontoplastie, rhinoplastie de réduction et génioplastie de recul). Elle a produit l’avis du docteur E.__, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, qui a procédé à l’intervention chirurgicale, puis de la doctoresse F.__, psychiatre traitante. En se fondant sur l’avis de son médecin conseil, spécialiste en médecine physique et réadaptation, la caisse-maladie a réformé la décision du 27.02.2019, en ce sens que le coût de l’intervention du 10.07.2018 d’un montant de 15’905 euros n’est pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins (décision sur opposition du 28.11.2019).

 

Procédure cantonale (arrêt AM 2/20-4/2021 – consultable ici)

Par jugement du 19.01.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le jugement entrepris expose de manière complète les dispositions légales et la jurisprudence en la matière, notamment les conditions auxquelles un traitement médical effectué à l’étranger doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (art. 34 LAMal et 36 OAMal). Il suffit d’y renvoyer.

En particulier, reprenant les motifs de l’arrêt publié aux ATF 131 V 271 consid. 3.2, les premiers juges ont rappelé qu’une exception au principe de la territorialité selon l’art. 36 al. 1 OAMal, en corrélation avec l’art. 34 LAMal, n’est admissible que dans deux éventualités. Ou bien il n’existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse; ou bien il est établi, dans un cas particulier, qu’une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à l’étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés. Il s’agit, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d’une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu’ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l’assuré n’a pas droit à la prise en charge d’un traitement à l’étranger en vertu de l’art. 34 al. 2 LAMal. C’est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d’une prestation fournie à l’étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition; il en va de même du fait qu’une clinique à l’étranger dispose d’une plus grande expérience dans le domaine considéré.

On précisera que l’assurée n’invoque à juste titre pas le droit de coordination de l’Union européenne, dont elle ne pourrait rien tirer en sa faveur, compte tenu des conditions posées par le droit communautaire en cas de soins programmés à l’étranger (cf. art. 20 du Règlement [CE] n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, modifié par le Règlement [CE] n° 988/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 [RS 0.831.109. 268.1]).

 

Selon les faits constatés par la juridiction cantonale, l’un des médecins de l’assurée (spécialiste en chirurgie cervico-faciale et médecin chef du Département des services de chirurgie et d’anesthésiologie de l’Hôpital B.__) a requis la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des frais d’une septorhinoplastie et d’une génioplastie le 03.05.2018. Dans sa requête, le chirurgien n’a énoncé aucune réserve quant à la disponibilité et à l’accessibilité de ces interventions chirurgicales en Suisse. Aucun médecin n’a en outre prétendu qu’une frontoplastie ne pouvait pas être réalisée en Suisse. Au contraire, le médecin-conseil a indiqué que cette intervention chirurgicale était disponible à la Clinique de chirurgie plastique et de chirurgie de la main de l’Hôpital H.__. A l’inverse de ce que prétend l’assurée, il ne résulte en outre pas de cet avis que cette intervention était disponible en Suisse dans ce seul établissement médical universitaire. Il ne revenait en effet pas au médecin-conseil de donner une liste exhaustive des centres médicaux où une frontoplastie était disponible, mais d’examiner au regard de l’ensemble des établissements hospitaliers aptes à dispenser des soins en Suisse si le traitement pouvait être fourni dans ce pays. Le médecin-conseil pouvait donc se limiter à mentionner l’un des centres fournissant cette prestation en Suisse. Dans ces conditions, la juridiction cantonale a retenu sans arbitraire que les prestations médicales dont le remboursement des frais était requis (septorhinoplastie, génioplastie et frontoplastie) pouvaient être fournies en Suisse (au sens de l’art. 36 al. 1 OAMal).

 

En ce qui concerne l’évaluation des raisons médicales au sens de l’art. 36 al. 1 OMal, en corrélation avec l’art. 34 LAMal, pour lesquelles l’assurée demande la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de l’intervention pratiquée à l’étranger, le Tribunal fédéral a rappelé que l’ensemble des circonstances caractérisant chaque cas concret doit être interprété de manière restrictive (ATF 145 V 170 consid. 2.3 et les références). La comparaison entre le risque important et notablement plus élevé d’une intervention médicale pratiquée en Suisse, par rapport à son alternative à l’étranger, doit en particulier être examinée selon des critères objectifs, fondés sur des éléments concrets et actuels, et non pas subjectifs tels que la crainte d’une opération (cf. ATF 145 V 170 consid. 7.5 et les références).

Reprenant l’argumentation qu’elle avait déjà développée devant l’instance cantonale, l’assurée fait valoir que le docteur E.__ disposerait d’une grande expérience dans le domaine de la chirurgie maxillo-faciale et de féminisation du visage, qu’il serait le seul médecin à pratiquer une frontoplastie, une rhinoplastie et une génioplastie lors de la même session opératoire et que la technique employée (la piézochirurgie) serait nettement moins invasive que la méthode traditionnelle pratiquée en Suisse, qui consisterait à casser les os. L’assurée ne fait donc pas valoir devant le Tribunal fédéral que la réalisation (successive) des interventions en cause comporteraient en Suisse des risques de complications élevées en raison de leur faible fréquence opératoire. Elle ne conteste d’ailleurs pas le fait que des septorhinosplasties et des génioplasties sont couramment pratiquées en Suisse. L’assurée ne peut donc rien tirer en sa faveur de l’arrêt du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 9 décembre 2015 (AM 67/09 – 4/2016, ZE09.036546) auquel elle se réfère et qui concerne l’examen du risque de complications d’interventions de la vagino-clitoroplastie en Suisse au regard de leur faible fréquence opératoire. Aussi, en se fondant sur les avantages d’une unique intervention chirurgicale, notamment en tant qu’elle permet d’éviter de renouveler l’anesthésie et le stress face à des opérations à répétition, l’assurée fait valoir des éléments qui entrent en considération dans les choix personnels en matière de soins médicaux, mais qui n’établissent nullement que l’offre suisse de soins impliquerait en la matière un risque important et notablement plus élevé que les soins existants à l’étranger. Ce serait par ailleurs remettre en cause le financement des soins en Suisse – et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l’assurance obligatoire des soins dans un établissement très spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les dernières innovations en date en matière de chirurgie (ATF 145 V 170 consid. 2.4 et les références). Partant, il n’y a pas lieu de s’écarter de l’appréciation des premiers juges selon laquelle les interventions chirurgicales en cause ne comportaient pas en Suisse des risques importants et notablement plus élevés que ceux de l’intervention du 10.07.2018, même s’ils nécessitaient deux, voire trois temps opératoires.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_136/2021 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_445/2021 (f) du 30.12.2021 – Exception à l’obligation de s’assurer auprès d’une caisse-maladie / Comportement de l’administration de manière contraire aux règles de la bonne foi nié / 5 al. 3 Cst.

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_445/2021 (f) du 30.12.2021

 

Consultable ici

 

Exception à l’obligation de s’assurer auprès d’une caisse-maladie / 3 LAMal – 2 ss OAMal

Affiliation d’office à une caisse-maladie / 6 LAMal

Comportement de l’administration de manière contraire aux règles de la bonne foi nié / 5 al. 3 Cst.

 

Les époux (Madame B.__, née en 1969, et Monsieur A.__, né en 1965) sont domiciliés dans le canton de Genève. Monsieur A.__, binational suisse et américain, est membre du personnel administratif d’une mission permanente auprès de l’Office des Nations Unies à Genève depuis décembre 2013. Il est titulaire d’une carte de légitimation de type « R » (personnel local de nationalité suisse).

Le 10.01.2020, le Service de l’assurance-maladie de la République et canton de Genève (ci-après: le SAM) a constaté que les époux n’étaient plus affiliés au système de l’assurance-maladie obligatoire suisse depuis le 01.12.2014 et les a invités à déposer une demande d’affiliation, à défaut de quoi il serait procédé à leur affiliation d’office. Par décisions des 08.06.2020 et 03.07.2020, confirmées sur opposition, le SAM a procédé à l’affiliation d’office des époux à l’assurance obligatoire des soins auprès d’une caisse-maladie avec effet respectivement au 01.06.2020 (pour Madame) et au 01.07.2020 (pour Monsieur).

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/657/2021 – consultable ici)

Le tribunal cantonal a joint les causes et a retenu que le SAM avait procédé à bon droit à l’affiliation d’office des époux auprès d’un assureur autorisé à pratiquer l’assurance-maladie sociale en Suisse. Il n’était en particulier pas établi que le SAM avait été informé de la résiliation par les époux de leur contrat d’assurance-maladie obligatoire fin 2014. On ignorait en outre comment cette résiliation avait été obtenue. Aussi, faute d’avoir informé le SAM de la résiliation de leur contrat d’assurance, les époux ne pouvaient conclure du silence du SAM que celui-ci était au courant de leur situation et qu’il l’avait acceptée. Quant à l’acceptation de la résiliation par l’assurance-maladie de l’époque, les juges cantonaux ont retenu qu’elle n’était pas déterminante. Les époux avaient en effet produit une lettre type de résiliation du contrat d’assurance qui mentionnait expressément qu’ils devaient produire une dispense de l’obligation de s’assurer en Suisse à leur caisse-maladie. Ils savaient donc qu’ils devaient obtenir une décision d’exemption de l’obligation de s’assurer en Suisse.

Par jugement du 23.06.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Les époux ne contestent pas le fait que, domiciliés en Suisse, ils devaient s’assurer pour les soins en cas de maladie (art. 3 al. 1 LAMal). Est seul litigieux le point de savoir s’ils peuvent se prévaloir d’une exception à l’obligation de s’assurer auprès d’une caisse-maladie autorisée à pratiquer l’assurance-maladie sociale en vertu de la LSAMal (RS 832.12). A cet égard, l’arrêt attaqué expose de manière complète les dispositions légales applicables concernant l’obligation d’assurance pour toute personne domiciliée en Suisse et ses exceptions (art. 3 LAMal, en lien avec les art. 2 ss OAMal). Il suffit d’y renvoyer.

On ajoutera aux considérations cantonales que selon l’art. 6 LAMal, les cantons veillent au respect de l’obligation de s’assurer (al. 1); l’autorité désignée par le canton affilie d’office toute personne tenue de s’assurer qui n’a pas donné suite à cette obligation en temps utile (al. 2). Dans le canton de Genève, le Service de l’assurance-maladie (SAM) contrôle l’affiliation des assujettis (art. 4 al. 1 de la loi genevoise du 29 mai 1997 d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [LaLAMal/GE; rs/GE J 3 05]).

Selon l’art. 10 al. 2 OAMal, l’autorité cantonale compétente statue en outre sur les requêtes prévues aux art. 2 al. 2 à 5 OAMal (exceptions à l’obligation de l’assurer) et 6 al. 3 OAMal (personnes jouissant de privilèges en vertu du droit international).

 

Se prévalant du principe de la bonne foi, les époux reprochent à la juridiction cantonale d’avoir omis le fait que le contrôle des conditions d’exemption de l’obligation de s’assurer à l’assurance-maladie suisse appartenait aux caisses d’assurance-maladie. Ils font valoir qu’ils ne pouvaient en particulier pas savoir que les assureurs-maladie – qui sont « quasiment des administrations publics/privées » en charge de l’application de la LAMal – n’appliquaient pas correctement la LAMal. Ils s’étaient dès lors affiliés de bonne foi à un assureur maladie étranger et encourraient un dommage financier très important s’ils devaient s’affilier à une caisse-maladie suisse.

Aux termes de l’art. 5 al. 3 Cst., les organes de l’État et les particuliers doivent agir de manière conforme aux règles de la bonne foi. De ce principe général découle notamment le droit fondamental du particulier à la protection de sa bonne foi dans ses relations avec l’État, consacré à l’art. 9 Cst., dont le Tribunal fédéral contrôle librement le respect (ATF 147 IV 274 consid. 1.10.1 et la référence). Le principe de la bonne foi protège le justiciable, à certaines conditions, dans la confiance légitime qu’il met dans les assurances reçues des autorités, lorsqu’il a réglé sa conduite d’après des décisions, des déclarations ou un comportement déterminé de l’administration (ATF 141 V 530 consid. 6.2; 131 II 627 consid. 6.1). Selon la jurisprudence, un renseignement ou une décision erroné de l’administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (1) l’autorité soit intervenue dans une situation concrète à l’égard de personnes déterminées, (2) qu’elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (3) que l’administré n’ait pas pu se rendre compte immédiatement de l’inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore (4) qu’il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, (5) que la réglementation n’ait pas changé depuis le moment où l’assurance a été donnée et (6) que l’intérêt à l’application du droit n’apparaisse pas prépondérant (ATF 143 V 95 consid. 3.6.2; 137 I 69 consid. 2.5.1).

A l’inverse de ce que soutiennent les époux, il n’appartient pas aux caisses-maladie de statuer sur les exceptions à l’obligation de s’assurer à l’assurance obligatoire des soins. Cette tâche incombe à l’organe cantonal de contrôle de l’assurance-maladie (art. 10 al. 2 OAMal), soit à Genève au SAM. Dans la mesure où la juridiction cantonale a constaté que les époux savaient en 2014 qu’ils devaient obtenir une telle décision et qu’ils n’ont pas établi l’avoir requise auprès du SAM à l’époque, ils ne sauraient rien tirer en leur faveur du fait que la caisse-maladie à laquelle ils avaient été affiliés jusqu’en novembre 2014 a omis d’informer le SAM de la résiliation de leur contrat d’assurance. L’organe cantonal de contrôle de l’assurance-maladie est en effet intervenu pour veiller à leur affiliation à l’assurance obligatoire des soins dès qu’il a eu connaissance, en décembre 2019, de cette résiliation et constaté que les conditions d’une exemption n’étaient pas réalisées.

On cherche en outre en vain dans le recours en quoi le SAM – respectivement une caisse-maladie – se serait comportée de manière contraire aux règles de la bonne foi ou de manière propre à créer des attentes légitimes. En particulier, les époux n’établissent pas qu’ils se seraient fondés sur des indications concrètes de leur caisse-maladie de l’époque pour prendre des dispositions auxquelles ils ne sauraient renoncer aujourd’hui sans subir de préjudice. Ils n’indiquent enfin pas ce qu’une nouvelle interpellation de leur caisse-maladie de l’époque apporterait de plus aux informations déjà communiquées par celle-ci au SAM le 19.10.2020. Leur argumentation, selon laquelle les assureurs-maladie concernés n’auraient pas dû procéder à une résiliation de leur contrat d’assurance n’a pas d’influence sur le bien-fondé de leur affiliation d’office. Dans ces conditions, le grief de violation des règles de la bonne foi ne résiste pas à l’examen.

 

Le TF rejette le recours des assurés.

 

 

Arrêt 9C_445/2021 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Les cantons autorisés à tenir des listes noires des mauvais payeurs

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LAMal : Les cantons autorisés à tenir des listes noires des mauvais payeurs

 

Communiqué de presse du Parlement du 02.03.2022 consultable ici

 

Les cantons pourront tenir des listes noires d’assurés en retard dans le paiement de leurs primes d’assurance maladie. Le Conseil des Etats a tacitement éliminé mercredi les dernières divergences sur ce projet.

Actuellement, seuls les cantons d’Argovie, de Lucerne, du Tessin, de Zoug et de Thurgovie utilisent les listes d’assurés en retard de paiement. Le gouvernement du canton de Saint-Gall les a abolies en décembre. Dix-neuf cantons y sont opposés.

Les personnes figurant sur ces listes ne peuvent être traitées qu’en cas d’urgence. Depuis le début de l’année, plus aucun canton n’inclut les mineurs dans les listes.

 

Pas de modèle alternatif

Les assurés qui ne paient pas leurs primes maladies ne pourront pas s’affilier à un modèle alternatif d’assurance, comme le médecin de famille. Le Conseil des Etats a finalement adopté la mesure ajoutée par le Conseil national. Ils pourront toutefois changer d’assureur.

Par ailleurs, l’office des poursuites pourra désormais régler les créances en cours au titre des primes lorsque le salaire de l’assuré est saisi. Cette mesure pourrait contribuer à réduire les primes impayées, a précisé le ministre des assurances sociales Alain Berset.

 

Enfants non responsables

Les enfants ne devront eux plus être tenus pour responsables des primes impayées par leurs parents. Ils ne devront plus figurer sur les listes noires. Les poursuites introduites à leur encontre pour les primes d’assurance-maladie et les participations aux coûts sont nulles. Cette disposition vaudra également pour les jeunes adultes encore en formation.

Le nombre de poursuites sera limité à deux par année. Les montants des frais de rappel et de sommations des assureurs devraient également être limités. Ils devraient refléter uniquement les frais effectifs des assureurs.

Le projet fait suite à une initiative thurgovienne. Il prévoit aussi que les cantons le souhaitant puissent reprendre des assureurs les actes de défaut de bien ou les titres équivalents à hauteur de 85% de la créance et les gérer eux-mêmes. Cela permettrait de libérer les assurés et de leur permettre de changer de caisse-maladie et de modèle d’assurance.

Lorsque la dette est entièrement remboursée, les assureurs devront rétrocéder 50% du montant aux cantons. En 2018, les cantons ont dû prendre en charge plus de 385 millions de francs, sans pouvoir influencer la procédure de recouvrement.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 02.03.2022 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_780/2020 (f) du 07.12.2021 – Procédure relative au non-paiement des primes et des participations aux coûts – Désignation d’un expert (organe de contrôle) par le canton – Décision incidente – Pas de préjudice irréparable – 93 LTF

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_780/2020 (f) du 07.12.2021

 

Consultable ici

 

Procédure relative au non-paiement des primes et des participations aux coûts / 64a LAMal – 105f OAMal – 105j OAMal

Contrôle par le canton des actes de défaut de biens

Désignation d’un expert (organe de contrôle) – Décision incidente – Pas de préjudice irréparable – 93 LTF

 

Une caisse-maladie autorisée à pratiquer dans le domaine de l’assurance-maladie sociale adresse chaque année au Service cantonal genevois de l’assurance-maladie (ci-après: le SAM) un décompte des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent (par la suite: ADB) a été délivré l’année précédente dans le canton de Genève. Ces décomptes annuels sont contrôlés par son organe de révision A.__ SA. Le canton de Genève prend en charge 85% des créances ainsi annoncées, la caisse-maladie étant par la suite tenue de lui rétrocéder 50% des éventuels remboursements des ADB.

Les décomptes finaux de la caisse-maladie concernant d’abord les ADB 2013, puis les ADB pour les années suivantes, ainsi que les rapports de contrôle de A.__ SA y afférents ont suscité des questions de la part du SAM. Au cours d’échanges de correspondance sur plusieurs années, la caisse-maladie et le SAM ont discuté des actes de défaut de biens, des rapports de contrôle de l’organe de révision et du taux de rétrocession des remboursements des ADB. Par décision du 30.10.2018, le SAM a désigné le Service d’audit interne de l’Etat de Genève (ci-après: SAI) afin de procéder à la vérification du décompte final des ADB 2018 établi par la caisse-maladie ; il a par ailleurs prié la caisse-maladie d’informer A.__ SA que celle-ci n’exercerait pas la fonction d’organe de contrôle du décompte final des ADB 2018. Par décision sur opposition du 07.02.2019, le SAM a confirmé sa décision, écarté l’opposition formée par la caisse-maladie et retiré l’effet suspensif à un éventuel recours.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1052/2020 – consultable ici)

La caisse-maladie a formé recours contre la décision sur opposition.

Par jugement du 29.10.2020, la cour cantonale a rejeté le recours dans la mesure de sa recevabilité.

 

TF

La décision attaquée porte sur la désignation, par le canton de Genève (pour lui le SAM), d’un organe de contrôle (autre que l’organe de révision mandaté par la caisse-maladie) chargé de vérifier le décompte final des ADB 2018 établi par la caisse-maladie et d’attester l’exactitude des données communiquées (cf. art. 64a al. 3 LAMal et art. 105j OAMal).

La désignation de l’organe de contrôle pour la vérification du décompte final des ADB 2018 établi par la caisse-maladie s’inscrit dans le cadre de la procédure relative au non-paiement des primes et des participations aux coûts, prévue par l’art. 64a LAMal, pour l’année 2018. Parmi les obligations prévues par la loi, la caisse-maladie est tenue d’annoncer à l’autorité cantonale compétente notamment le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période concernée et de transmettre l’attestation y relative de l’organe de contrôle (art. 64a al. 3 et 8 LAMal en relation avec les art. 105f et 105j al. 1 OAMal). L’assureur-maladie doit également rétrocéder au canton 50% du montant versé par l’assuré lorsque celui-ci a payé tout ou partie de sa dette, l’organe de contrôle étant appelé à vérifier l’exactitude et l’exhaustivité des informations des assureurs concernant le paiement des créances arriérées après l’établissement de l’acte de défaut de biens et les remboursements au canton (art. 64a al. 5 et 8 LAMal en relation avec l’art. 105j al. 2 OAMal [dans sa teneur en vigueur à partir du 1er janvier 2018]). De son côté, le canton a l’obligation de prendre en charge 85% des créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue (art. 64 al. 4 LAMal).

 

Le canton de Genève a déjà payé les 85% des créances ayant fait l’objet de l’annonce 2018 par la caisse-maladie en vertu de l’art. 64a al. 3 LAMal (en relation avec l’art. 64a al. 4 LAMal); il ne l’a cependant fait que sous la réserve de la possibilité de demander le remboursement de versements éventuellement indus. Le canton de Genève n’a donc pas procédé à un versement sans réserve, et son paiement ne peut dès lors pas avoir l’effet d’une décision définitive (cf. par analogie la situation décrite par la doctrine en matière de procédure de taxation spontanée, p. ex. MARTIN KOCHER in Bundesgesetz über die Mehrwertsteuer [MWSTG], Zweifel et al. [éd], 2015, n. 16 ad art. 82 LTVA, MARKUS KÜPFER in Bundesgesetz über die Verrechnungssteuer, Zweifel et al. [éd], 2 e éd. 2012, n. 12 ad art. 38 LIA).

La procédure concernant la prise en charge des créances de la caisse-maladie par le canton de Genève pour l’année 2018 n’est donc pas terminée et ne prendra fin qu’avec la confirmation du SAM qu’il retire la réserve émise précédemment ou une décision quant au montant des créances relatives aux ADB 2018. Quelle qu’en soit l’issue, à ce stade de la procédure, la désignation de l’organe de contrôle par le canton ne représente qu’une étape de la procédure administrative en cours tendant à établir le montant des créances selon les art. 64a al. 4 et 5 LAMal; cette étape n’est pas séparée ou indépendante de la procédure sur le fond mais s’inscrit dans le cadre de celle-ci. La décision en cause constitue par conséquent une décision incidente au sens de l’art. 93 al. 1 LTF, tout comme par exemple l’ordonnance portant sur la nomination d’un expert en matière d’assurance-invalidité (cf. p. ex. ATF 136 V 156 consid. 3.1) ou une ordonnance de preuve en matière civile (cf. p. ex. ATF 138 III 46 consid. 1 et regeste).

 

En ce qui concerne le préjudice irréparable au sens de l’art. 93 al. 1 let. a LTF, il s’agit d’un inconvénient de nature juridique (ATF 139 V 42 consid. 3.1; 138 III 46 consid. 1.2; 137 III 324 consid. 1.1); tel est le cas lorsqu’une décision finale même favorable à la partie recourante ne le ferait pas disparaître entièrement (ATF 138 III 190 consid. 6; 134 III 188 consid. 2.1). En revanche, un dommage de pur fait, comme la prolongation de la procédure ou un accroissement des frais de celle-ci, n’est pas considéré comme irréparable (ATF 139 V 99 consid. 2.4; 131 I 57 consid. 1; arrêt 2C_814/2012 du 7 mai 2013 consid. 3.2). Il appartient à la partie recourante d’expliquer en quoi la décision entreprise remplit les conditions de l’art. 93 LTF, sauf si ce point découle manifestement de la décision attaquée ou de la nature de la cause (ATF 141 III 80 consid. 1.2).

Contrairement à ce que soutient la caisse-maladie, la désignation du SAI comme organe de contrôle ne lui cause pas un préjudice irréparable au sens de l’art. 93 al. 1 let. a LTF. On ne voit pas que le fait de devoir se soumettre à un contrôle portant sur la vérification du décompte final des ADB 2018 constitue un tel préjudice. En particulier, la circonstance alléguée qu’un tel contrôle interrompra « le déroulement habituel des affaires d’une entreprise » ne représente pas un inconvénient de nature juridique. Dans l’éventualité où la désignation de l’organe de contrôle litigieuse lui cause un préjudice de fait, la caisse-maladie pourra, le cas échéant, l’invoquer dans le cadre d’une contestation de la décision finale.

Enfin, il est évident que l’admission du recours ne conduirait pas immédiatement à une décision finale qui permettrait d’éviter une procédure probatoire longue et coûteuse (cf. art. 93 al. 1 let. b LTF), la décision sur la désignation de l’organe de contrôle ne permettant pas de trancher le litige sur le fond, c’est-à-dire de fixer définitivement le montant des créances relatives aux ADB 2018.

Ensuite de ce qui précède, les conditions de l’art. 93 al. 1 LTF ne sont pas réalisées, de sorte que les recours doivent être déclarés irrecevables. En principe, la caisse-maladie pourra remettre en cause la décision incidente dans le cadre d’un recours dirigé contre la décision finale ou, si celle-ci n’est pas remise en cause ou ne peut pas l’être, dès le moment où elle a été rendue, en vertu de l’art. 93 al. 3 LTF (cf. ATF 135 III 329 consid. 1.2.2; ATF 133 V 645 E. 2.2 i.f. et l’arrêt cité).

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_780/2020 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_338/2021 (f) du 18.11.2021 – Refus de prise en charge, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de l’huile de cannabis utilisée à titre thérapeutique

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_338/2021 (f) du 18.11.2021

 

Consultable ici

 

Refus de prise en charge, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de l’huile de cannabis utilisée à titre thérapeutique / 25 al. 2 let. b LAMal – 32 ss LAMal – 52 al. 1 LAMal – 34 OAMal – 35a OAMal – 63 ss OAMal – 29 ss OPAS

Absence de bénéfice thérapeutique élevé en l’espèce

Rappel que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques

 

Assurée, souffrant notamment d’une arthrite rhumatoïde occasionnant de fortes douleurs, a présenté à sa caisse-maladie une demande de prise en charge pour de l’huile de cannabis, par l’intermédiaire de son médecin traitant. Par décision, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a rejeté la demande.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 39/20 – 17/2021 – consultable ici)

Retenant que le traitement en cause est une formule magistrale au sens de l’art. 9 al. 2 let. b de la Loi fédérale du 15 décembre 2000 sur les médicaments et les dispositifs médicaux (Loi sur les produits thérapeutiques [LPTh]), dont le principe actif (le tétrahydrocannabinol) ne figure pas dans la liste des médicaments avec tarifs (LMT), la juridiction cantonale a examiné s’il remplissait les conditions posées par l’art. 71b al. 1 OAMal, en relation avec l’art. 71a al. 1 let. b OAMal, pour être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. Elle a nié cela en considérant que le traitement par huile de cannabis ne remplissait pas la condition du bénéfice thérapeutique élevé (au sens de l’art. 71a al. 1 let. b OAMal).

Par jugement du 27.04.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon la jurisprudence, dûment rappelée par les juges cantonaux, la question de savoir s’il existe un bénéfice thérapeutique élevé – en tant que condition pour la prise en charge d’un médicament ne figurant pas dans la liste des spécialités ou d’une préparation magistrale (cf. art. 71b al. 1 OAMal, en relation avec l’art. 71a al. 1 let. b OAMal) – est une question de droit, qui doit être jugée en fonction non seulement du cas d’espèce, mais aussi d’un point de vue général. La preuve doit être apportée au moyen d’études cliniques publiées ou au moyen d’autres résultats scientifiques publiés (ATF 144 V 333 consid. 11.1.3 et les références citées).

Or en l’occurrence, l’assurée ne démontre pas, pas plus qu’elle ne l’allègue, que des études répondant aux critères scientifiques exigés par la LAMal établiraient que l’huile de cannabis présente un bénéfice thérapeutique élevé, que ce soit en lien avec l’arthrite rhumatoïde dont elle est atteinte ou en relation avec le traitement d’autres pathologies. A cet égard, comme l’ont expliqué de manière circonstanciée les premiers juges, en se référant notamment au Rapport du Conseil fédéral en réponse à la motion Kessler (14.4164) « Traiter les personnes gravement malades avec du cannabis » du 7 juillet 2018, en l’état actuel des connaissances, les preuves scientifiques sont globalement insuffisantes pour répondre aux exigences du droit de l’assurance-maladie pour une prise en charge des coûts pour les médicaments à base de cannabis. Seule l’efficacité du Sativex®, pour l’atténuation des symptômes de spasticité modérée à sévère due à une sclérose en plaques, a pu être démontrée. On ajoutera que dans le cadre de la révision de la Loi fédérale du 3 octobre 1951 sur les stupéfiants et les substances psychotropes (LStup), l’absence de données permettant d’établir l’efficacité des médicaments à base de cannabis a à nouveau été constatée par le Conseil fédéral, qui a indiqué que ces médicaments ne sont donc pas remboursés par l’assurance-maladie obligatoire des soins (cf. Message du 24 juin 2020 concernant la modification de la loi fédérale sur les stupéfiants [Médicaments à base de cannabis], FF 2020 5875 [5876 et 5883-5884]). Cette modification, qui a été adoptée le 19 mars 2021 (Loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes [Loi sur les stupéfiants, LStup], Modification du 19 mars 2021, FF 2021 666), vise essentiellement à lever l’interdiction légale de commercialiser, à des fins médicales, des stupéfiants ayant des effets de type cannabique en vue de simplifier leur utilisation et ne porte pas sur les questions relatives au remboursement, qui relèvent du droit de l’assurance-maladie (FF 2020 5875 [5876, 5887 et 5902]).

Pour le surplus, en ce qu’elle s’apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, l’argumentation de l’assurée, selon laquelle la jurisprudence relative aux « cas d’application des art. 71 ss OAMal » devrait être précisée afin que les effets bénéfiques d’un traitement soient appréciés à l’aune de son efficacité ressentie par le patient, c’est-à-dire en se fondant sur des éléments « essentiellement, pour ne pas dire exclusivement, subjectifs », n’est pas non plus fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d’une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l’évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l’intérêt de la sécurité du droit, doivent être d’autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2; 142 V 112 consid. 4.4 et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l’espèce. Les critiques développées par l’assurée ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations remboursées par l’assurance-maladie sociale doivent être efficaces, appropriées et économiques et que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Or en l’espèce, l’efficacité de l’huile de cannabis n’est pas établie d’un point de vue général, que ce soit sous l’angle de l’art. 32 LAMal ou de l’art. 71a OAMal, en relation avec l’art. 71b OAMal. En conséquence les coûts du traitement litigieux ne doivent pas être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

En l’absence d’études cliniques publiées ou d’autres résultats scientifiques publiés établissant que l’huile de cannabis présente un bénéfice thérapeutique élevé, c’est à bon droit que les premiers juges ont laissé ouverte la question de savoir s’il existait, en l’espèce, une alternative thérapeutique, quoi qu’en dise l’assurée à cet égard. Pour cette même raison, c’est en vain que l’assurée rappelle les motifs pour lesquels le traitement à base d’huile de cannabis lui a été prescrit (diagnostics de maladies graves engageant son pronostic vital et nécessité d’assouvir le besoin vital de se nourrir, notamment). L’existence d’un bénéfice thérapeutique élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques, ainsi que l’absence d’alternative thérapeutique au sens de l’art. 71a al. 1 lit. b OAMal, en relation avec l’art. 71b al. 1 OAMal, sont en effet des conditions qui doivent être remplies de manière cumulative pour fonder l’obligation de l’assurance obligatoire des soins de prendre en charge les coûts d’un médicament prêt à l’emploi autorisé par l’institut qui ne figure pas dans la liste des spécialités.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_338/2021 consultable ici