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9C_110/2019 (f) du 22.07.2019 – Restitution de prestations complémentaires indûment touchées – 25 LPGA / Calcul de la prestation complémentaire pour un assuré résidant dans un home – 10 LPC / Prise en compte de l’allocation pour impotent dans le calcul des revenus déterminants / Prise en charge par la LAMal d’une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS – Prestations de soins au sens de l’art. 7 OPAS

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_110/2019 (f) du 22.07.2019

 

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Restitution de prestations complémentaires indûment touchées / 25 LPGA

Calcul de la prestation complémentaire pour un assuré résidant dans un home / 10 LPC

Prise en compte de l’allocation pour impotent dans le calcul des revenus déterminants

Prise en charge par la LAMal d’une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS – Prestations de soins au sens de l’art. 7 OPAS

 

Assuré, né en 1936 et marié, est au bénéfice d’une rente AVS. Il séjourne depuis le mois de février 2016 dans un établissement médico-social (EMS), reconnu d’utilité publique. A partir du mois d’octobre 2016, la caisse cantonale de compensation (ci-après : la caisse) lui a alloué des prestations complémentaires d’un montant de 2’067 fr. par mois (décision du 12.09.2016). Le 12.12.2016, la caisse a lui a reconnu le droit à une allocation pour impotent de degré moyen dès le 01.01.2017.

Par décision du 24.11.2017, confirmée sur opposition, la caisse a demandé à l’assuré la restitution d’un montant de 6’468 fr. correspondant aux prestations complémentaires versées en trop du 01.01.2017 au 30.11.2017. En bref, elle a considéré que l’intéressé ne lui avait pas annoncé toucher une allocation pour impotent depuis janvier 2017, de sorte que cette prestation n’avait à tort pas été prise en considération dans le calcul des prestations complémentaires ; aussi devait-elle reconsidérer “ses précédentes décisions” et fixer à nouveau les prestations en cause à 1’479 fr. par mois depuis le 01.01.2017, la différence d’avec les prestations versées devant être restituée par l’ayant droit.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 04.01.2019, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

 

Restitution de prestations indûment touchées

Selon l’art. 25 al. 1 LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile. L’obligation de restituer les prestations accordées implique que soient réunies les conditions d’une reconsidération (cf. art. 53 al. 2 LPGA) ou d’une révision procédurale (cf. art. 53 al. 1er LPGA) de la décision par laquelle les prestations ont été accordées (ATF 130 V 318 consid. 5.2 p. 319 sv.). Conformément à l’art. 53 al. 2 LPGA, l’assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition entrées en force lorsqu’elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.

 

Calcul de la prestation complémentaire pour un assuré résidant dans un home

La prestation complémentaire annuelle (art. 3 al. 1 let. a LPC) correspond à la part des dépenses reconnues qui excède les revenus déterminants (art. 9 al. 1 LPC). Les allocations pour impotent des assurances sociales ne sont pas prises en compte (art. 11 al. 3 let. d LPC). Si la taxe journalière d’un home ou d’un hôpital comprend les frais de soins en faveur d’une personne impotente, l’allocation pour impotent de l’AVS, de l’AI, de l’assurance militaire ou de l’assurance-accidents sera prise en compte comme revenus (art. 15b OPC-AVS/AI).

Selon l’art. 10 al. 2 let. a, première et deuxième phrases, LPC, pour les personnes qui vivent en permanence ou pour une longue période dans un home ou dans un hôpital (personnes vivant dans un home ou un hôpital), les dépenses reconnues comprennent la taxe journalière; les cantons peuvent fixer la limite maximale des frais à prendre en considération en raison du séjour dans un home ou dans un hôpital.

Pour l’année 2017, le Conseil d’Etat de la République et canton de Neuchâtel a fixé à 122 fr. 80 la taxe d’hébergement dans les EMS, soit la limite maximale à prendre en considération en raison du séjour dans un tel établissement. Cette taxe est augmentée, en cas de séjour dans un EMS reconnu LAMal, de la participation au coût des soins à charge des résidents fixé dans l’arrêté y relatif.

Pour l’année 2017, le Conseil d’Etat de la République et canton de Neuchâtel a fixé le “prix de pension” pour l’EMS en question à 157 fr. 60 pour une chambre à deux lits et à 172 fr. 60 pour une chambre à un lit. Toujours pour l’année 2017, la part à charge des résidents des tarifs journaliers des soins de longue durée au sens de l’art. 25a LAMal dispensés en EMS a été fixée à 21 fr. 60 par jour pour les “autres degrés de soins” (supérieurs au degré de soins 3) par le Conseil d’Etat neuchâtelois.

 

Prise en compte de l’allocation pour impotent dans le calcul des revenus déterminants

L’introduction de l’exception au principe selon lequel l’allocation pour impotent n’est pas prise en compte dans le calcul des revenus déterminants pour fixer le montant de la prestation complémentaire remonte à l’entrée en vigueur, le 1er janvier 1987, de la deuxième révision de la loi du 19 mars 1965 sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 19 mars 1965 (aLPC). Cette révision a entrainé des modifications de l’ordonnance du 15 janvier 1971 sur les prestations complémentaires à l’AVS/AI (OPC, puis OPC-AVS/AI; RS 831.301). En particulier, l’art. 1a OPC a été adapté pour régler le calcul des prestations complémentaires lorsqu’il s’agit de personnes demeurant dans des homes ou des établissements hospitaliers. Cette modification faisait suite à celle de l’art. 3 al. 4 let. e aLPC quant à la déduction des “frais de home” du revenu déterminant et de l’art. 3 al. 4bis, 2ème phrase, aLPC, selon lequel le Conseil fédéral précise notamment “les frais de home” qui peuvent être déduits (Modification de la LPC du 4 octobre 1985 [2e révision de la LPC], RO 1986 699).

Aux termes de l’art. 1a al. 5 OPC, “si la taxe journalière du home ou de l’établissement hospitalier comprend également les frais de soins en faveur d’une personne impotente, l’allocation pour impotent de l’AVS, de l’AI ou de l’assurance-accidents ainsi que la contribution aux soins spéciaux au sens de l’art. 20, 1er alinéa, LAI seront ajoutées au revenu” (Modification de l’OPC du 16 juin 1986, entrée en vigueur le 1er janvier 1987; RO 1986 1204 s.). Selon les explications de l’OFAS, l’allocation pour impotent de l’assurance sociale est ajoutée au revenu si la taxe journalière du home comprend également les frais de soins. Lorsqu’un home facture séparément le montant de cette allocation, ces frais ne sont pas pris en compte, de même que l’allocation (Commentaires sur les modifications de l’OPC, in RCC 1986 p. 391 s.).

Ce n’est que lors de la troisième révision de la LPC, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 (RO 1997 2952, 2960), que la compétence du Conseil fédéral de déterminer à quelles conditions les allocations pour impotent (alors de l’AVS ou de l’AI) doivent être prises en compte comme revenu a été expressément inscrite dans la loi (art. 3c al. 3 aLPC; Modification de la LPC du 20 juin 1997, RO 1997 2952, 2955 s.). Il s’agissait de maintenir l’exception au principe d’une non-prise en compte de l’allocation pour impotent à titre de revenu, qui reposait sur la compétence accordée par l’art. 3 al. 4bis aLPC au Conseil fédéral de préciser les frais de home qui pouvaient être déduits (Message du Conseil fédéral concernant la troisième révision de la LPC [3e révision PC] du 20 novembre 1996; FF 1997 I 1137, ch. 221, p. 1154 et ch. 62, p. 1162). Cette compétence est désormais prévue à l’art. 11 al. 4 LPC, tandis que les conditions de la prise en considération des allocations pour impotent des assurances sociales sont définies par l’art. 15b OPC-AVS/AI (qui a repris la règle de l’art. 1a al. 5 OPC-AVS/AI à la suite de la 3ème révision de la LPC [Modification de l’OPC-AVS/AI du 26 novembre 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998; RO 1997 2952, 2964]).

L’allocation pour impotent est allouée aux personnes qui sont impotentes au sens de l’art. 9 LPGA, soit celles qui, en raison d’une atteinte à la santé, ont besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. Il s’agit d’une prestation en espèces dont le montant est déterminé en fonction des besoins personnels concrets d’aide et de surveillance déterminant le degré de gravité de l’impotence (léger, moyen ou grave; cf. art. 42ter LAI et art. 37 RAI), indépendamment des coûts effectifs des prestations de tiers et de l’étendue réelle de ces prestations. L’allocation pour impotent a pour fonction de couvrir les coûts supplémentaires des prestations d’assistance nécessitées par l’impotence et ne sert pas à la couverture des besoins vitaux. Elle ne doit donc en principe pas être prise en considération à titre de revenu déterminant dans le calcul des prestations complémentaires. L’art. 15b OPC-AVS/AI (en relation avec l’art. 11 al. 4 LPC) prévoit cependant une exception à ce principe lorsque l’application de celui-ci conduirait en quelque sorte à une double couverture des coûts de l’impotence. Il s’agit des situations dans lesquelles les frais de l’assistance due à l’impotence entrent dans le calcul des prestations complémentaires en tant que dépenses reconnues au sens de l’art. 10 LPC. Tel est le cas pour une personne qui séjourne dans un home (au sens de la LPC) et bénéficie d’une allocation pour impotent, lorsque les coûts des prestations du home en raison de l’impotence surviennent de manière régulière et lui sont facturées – en tant que composante de la taxe journalière – de manière forfaitaire.

Pour la “taxe journalière” mentionnée à l’art. 10 al. 2 let. a LPC, aucune distinction n’est faite entre la part de la taxe journalière qui couvre les coûts des besoins vitaux et du logement et la part qui repose sur les prestations d’assistance liées à l’impotence. Si, dans une telle situation, l’allocation pour impotent n’était pas prise en compte comme revenu, les coûts de l’impotence seraient doublement couverts, premièrement par le biais de cette allocation et deuxièmement par le biais des prestations complémentaires, sur la base de la taxe journalière. Le but de l’art. 15b OPC-AVS/AI est donc d’éviter un cumul indésirable de prestations: les prestations complémentaires sont “réduites” dans la mesure où l’allocation pour impotent de la personne résidant dans un home est comptée comme revenu, lorsque la taxe journalière doit également couvrir les coûts des prestations d’assistance nécessaires liées à l’impotence (sur l’ensemble de la question, RALPH JÖHL/PATRICIA USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3ème éd. 2016, p. 1917 n° 230). Du moment que les coûts pour les soins de la personne impotente sont compris dans la taxe journalière du home, l’allocation pour impotent doit être prise en considération en tant que revenu (STEFAN WERLEN, Der Anspruch auf Ergänzungsleistungen und deren Berechnung, 1995, p. 238 s.).

 

Prise en charge par la LAMal d’une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS

Depuis l’introduction du nouveau régime de financement des soins, le 1er janvier 2011 (Loi fédérale du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins [RO 2009 3517]), les assureurs-maladie prennent en charge une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS à hauteur d’un forfait déterminé en fonction du besoin en soins du résident (art. 25a al. 1 et 3 LAMal en relation avec les art. 33 let. b OAMal, art. 7 al. 1 let. c et al. 2 et art. 7a al. 3 OPAS). Les assureurs-maladie doivent verser 9 fr. par jour pour 20 minutes de soins, soit 108 fr. au maximum (niveau 12 de soins “plus de 220 minutes de soins requis”). Conformément à l’art. 25a al. 5 LAMal (dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2018), seul au maximum 20 % de ce montant, soit 21 fr. 60 par jour (20 % de 108 fr.), peuvent être facturés aux résidents au titre des soins définis à l’art. 7 al. 2 OPAS; il incombe aux cantons de régler le financement résiduel des soins (sur ce point, ATF 144 V 280).

Les soins prévus par l’art. 7 OPAS comprennent aussi les “soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que (…) aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche, aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter.” (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Or ce type de soins, à l’inverse des prestations selon l’art. 7 al. 2 let. a et b OPAS, comprend des mesures qui sont en relation directe avec l’impotence du patient, dès lors qu’elles servent à aider ou à surveiller la personne impotente pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. Selon la jurisprudence, même si l’allocation pour impotent de l’AVS/AI et les prestations de soins de l’assurance-maladie obligatoire prévues à l’art. 7 al. 2 OPAS sont de nature foncièrement différente – la première étant une prestation en espèces calculée indépendamment du coût effectif des services fournis par des tiers mais en fonction du degré d’impotence, tandis que les secondes sont des prestations en nature sous la forme d’un remboursement tarifaire des frais effectifs occasionnés par les soins administrés -, les prestations comprenant les soins de base de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS se recoupent avec celles qui sont couvertes par l’allocation pour impotent. Les soins de base comprennent cependant aussi des mesures liées à la (seule) maladie, tandis que l’allocation pour impotent sert également à couvrir les coûts de prestations de tiers qui ne font pas partie des prestations de soins de l’assurance-maladie, comme l’établissement ou l’entretien de contacts avec l’entourage. Un cumul des prestations de soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS et de l’allocation pour impotent est donc admissible, sous réserve d’une surindemnisation; celle-ci n’entre pas en considération du moment que le montant de l’allocation pour impotent est moins élevé que l’ensemble des coûts dus à l’impotence et supportés par la personne assurée (arrêts 9C_886/2010 du 10 juin 2011 consid. 4 et 9C_43/2012 du 12 juillet 2012 consid. 2; ATF 125 V 297 consid. 5 p. 304 ss; 127 V 94 consid. 3 et 4 p. 96 ss; cf. aussi GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3ème éd. 2016, p. 522 n° 380).

 

Sous l’angle des prestations complémentaires, il y a lieu de constater que l’assistance couverte par l’allocation pour impotent ne se recoupe que partiellement avec les prestations de soins au sens de l’art. 7 OPAS, de sorte qu’on ne saurait admettre, de manière générale, que la participation au coût des soins à charge de la personne assurée au sens de l’art. 25a LAMal correspond aux prestations fournies par le personnel de l’EMS en raison de l’impotence.

En d’autres termes, une partie de l’assistance apportée en l’espèce à l’assuré par le personnel de l’EMS correspond à des prestations de soins qui ne sont pas prises en charge par l’assurance-maladie (ni par l’assuré, à raison de 20 % au maximum). On peut parler, à cet égard, de prestations d’assistance, qui comprennent les prestations de soins en EMS qui ne sont pas couvertes par l’assurance-maladie et ne ressortissent pas non plus aux prestations d’hôtellerie, lesquelles recouvrent toutes les prestations de l’EMS liées à l’hébergement (sur l’ensemble des prestations fournies et facturées aux résidents des EMS en Suisse, voir le Rapport de la Surveillance des prix [SPR], décembre 2018 [consulté sous https://www.preisueberwacher.admin.ch, sous Thèmes, Homes médicalisés], ci-après Rapport SPR, p. 2 ss).

Du point de vue des tarifs des EMS fixés par le canton de Neuchâtel, on constate que la réglementation cantonale ne fait pas de distinction entre la taxe liée aux prestations d’hôtellerie et la taxe relative à l’assistance, mais fixe un tarif de séjour global (cf. aussi, Rapport SPR, p. 6 ch. 4). En effet, la prestation socio-hôtelière de base comprend toutes les prestations fournies aux résidents par les EMS, hormis les prestations journalières LAMal et les prestations spécifiques, conformément aux art. 18, 20 et 21 de la loi de la République et canton de Neuchâtel sur le financement des établissements médico-sociaux du 28 septembre 2010 (RSN 832.20; LFinEMS).

Le “prix de pension” de 172 fr. 60 par jour pour la Résidence B.__ SA, en chambre individuelle, couvre donc également certaines prestations d’assistance liées à l’impotence de l’intimé qui sont fournies par le personnel de l’EMS (et ne relèvent pas de l’assurance-maladie obligatoire). Par conséquent, les frais de l’assistance due à l’impotence sont comprises de manière forfaitaire dans la taxe journalière et sont, de ce fait, prises en compte dans le calcul des prestations complémentaires en tant que dépenses reconnues, tout comme, du reste, les prestations journalières LAMal au sens de l’art. 25a LAMal. Aussi, l’allocation pour impotent allouée à l’intimé depuis le 01.01.2017 doit-elle être, en contrepartie considérée exceptionnellement comme un revenu, en application de l’art. 15b OPC-AVS/AI.

L’allocation pour impotent devait être prise en considération dans le calcul des prestations complémentaires de l’assuré pour la période courant depuis le 01.01.2017, de sorte que celui-ci a perçu des prestations en trop entre cette date et le 30.11.2017, à hauteur d’un montant qui n’est pas contesté en tant que tel. La caisse de compensation était donc en droit d’en demander la restitution, conformément à l’art. 25 al. 1, 1ère phrase, LPGA.

 

C’est le lieu de préciser que le point de savoir si l’assuré a violé son obligation de renseigner quant au versement de l’allocation pour impotent n’a aucune influence sur l’issue du présent litige, l’obligation de restituer des prestations complémentaires en cas de versement ultérieur d’une prestation considérée comme un revenu n’étant pas liée à une violation de l’obligation de renseigner (ATF 122 V 134 consid. 2 p. 139; arrêt 8C_689/2016 du 5 juillet 2017 consid. 3.1). Cette question joue en revanche un rôle pour la remise de l’obligation de restituer au sens de l’art. 25 al. 1, 2ème phrase, LPGA, qui doit faire l’objet d’une procédure séparée (arrêt 8C_804/2017 du 9 octobre 2018 consid. 2 in fine et les arrêts cités). Il appartiendra à la caisse de la trancher en premier lieu, pour autant que l’assuré lui demande en temps voulu la remise de son obligation de restituer à la suite du présent arrêt (cf. art. 4 al. 3 OPGA).

 

Le TF admet le recours de la caisse cantonale de compensation, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition de la caisse de compensation.

 

 

Arrêt 9C_110/2019 consultable ici

 

 

9C_145/2019 (f) du 29.05.2019 – Rente d’invalidité – Condition de la durée minimale de cotisations – 36 al. 1 LAI / Devoir de conseils de l’assureur social – 27 al. 2 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_145/2019 (f) du 29.05.2019

 

Consultable ici

 

Rente d’invalidité – Condition de la durée minimale de cotisations / 36 al. 1 LAI (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31.12.2007)

Devoir de conseils de l’assureur social / 27 al. 2 LPGA

 

Le 31.10.2013, assurée, née en 1980 et domiciliée à Genève, a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité. Le Service médical régional (SMR) a retenu une personnalité émotionnellement labile, type borderline avec traits impulsifs (F 60.3), associée à un trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère, sans symptômes psychotiques (F 33.2). Le début de l’incapacité de travail durable remontait à l’année 2003. L’incapacité de travail avait été totale de 2003 à 2013, puis de 60% dans toute activité.

A la demande de l’office AI, l’office cantonal de la population et des migrations a attesté que l’assurée séjournait dans le canton de Genève depuis sa naissance. L’office AI a également recueilli un extrait du compte individuel de l’intéressée établi par la caisse de compensation, dont il ressortait qu’aucune cotisation n’avait été versée jusqu’à la fin de l’année 2004, hormis un montant de 144 fr. pour le mois de juillet 2001.

L’office AI a rejeté la demande, au motif que la condition de la durée minimale de cotisations n’était pas réalisée lors de la survenance de l’invalidité en 2004.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/29/2019 – consultable ici)

Au sujet de la condition de la durée minimale de cotisations, la juridiction cantonale a constaté que l’assurée ne s’était pas acquittée du paiement des cotisations durant une année entière au moins en 2004, puisqu’elle n’avait cotisé à l’AVS/AI qu’à hauteur de 144 fr. pour le mois de juillet 2001. Selon les juges cantonaux, l’assurée avait toutefois été assurée obligatoirement à l’AVS/AI et tenue de payer les cotisations correspondantes dès le 01.01.2001. Les cotisations afférentes aux années 2001 à 2003 n’avaient par ailleurs pas été déclarées irrécouvrables et n’étaient pas prescrites au moment de la survenance de l’invalidité en 2004. Dans ces conditions, les juges cantonaux ont admis, conformément aux arrêts I 487/01 du 28 mars 2002 consid. 3b (SVR 2002 IV n° 38 p. 121) et I 591/03 du 31 août 2004 consid. 3.2, que la période 2001 à 2003 devait être prise en compte pour fixer la durée de cotisations, si bien que cette condition était réalisée au moment de la survenance du cas d’assurance. Le droit à la rente d’invalidité était donc ouvert à partir du mois d’avril 2014, soit six mois après le dépôt de la demande (art. 29 al. 1 et 3 LAI).

Par jugement du 17.01.2019, admission du recours par le tribunal cantonal, annulation de la décision et octroi d’une rente entière d’invalidité à compter du 01.04.2014.

 

TF

La condition de la durée minimale de cotisations pour ouvrir le droit à une rente ordinaire (en l’occurrence une année en vertu de l’art. 36 al. 1 LAI, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31.12.2007) doit être remplie au moment de la survenance de l’invalidité. Selon la jurisprudence relative à l’art. 36 al. 2 LAI, en relation avec les art. 50 RAVS et 29ter al. 2 let. a LAVS, lorsqu’on se trouve dans l’hypothèse d’une personne qui fait valoir ses propres cotisations (les éventualités envisagées à l’art. 29ter al. 2 let. b et c LAVS n’étant pas déterminantes en l’espèce), celles-ci doivent avoir effectivement été payées (arrêt 8C_721/2013 du 4 mars 2014 consid. 4.1; MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3e éd., n. 3 ad art. 36). L’art. 36 al. 1 LAI ne souffre pas d’exception. Les personnes qui ne comptent pas une année entière de cotisations lors de la survenance de l’invalidité n’ont pas droit à une rente ordinaire d’invalidité, indépendamment des motifs pour lesquels elles n’ont pas cotisé (arrêt I 577/00 consid. 2b, cité par le recourant).

Née le 28.02.1980, l’assurée n’a cotisé à l’AVS/AI qu’à partir de l’année 2005, à l’exception d’un montant de 144 fr. versé en juillet 2001, bien qu’elle eût été tenue de le faire à compter du 1er janvier suivant l’accomplissement de ses 20 ans (art. 3 al. 1 LAVS). Compte tenu de la prescription survenue entre-temps (art. 16 al. 1 LAVS; art. 39 al. 1 RAVS), cette lacune de cotisation ne peut plus être réparée, sous réserve du droit à la protection de la bonne foi, quand bien même elle serait imputable à une faute ou une erreur de l’administration (ATF 100 V 154 consid. 2a p. 155 et 3c p. 157; arrêt 9C_462/2015 du 5 août 2015 consid. 2 et les références).

Quant aux deux arrêts I 487/01 consid. 3b et I 591/03 consid. 3.2 sur lesquels la juridiction cantonale a fondé son jugement, ils se rapportaient à des situations différentes et ne sauraient s’appliquer dans le cas d’espèce. En effet, dans ces deux affaires, les cotisations n’étaient pas prescrites au moment de la survenance de l’invalidité, ni lorsque les demandes de prestations avaient été présentées. A ce moment-là, l’administration pouvait encore réclamer les cotisations aux personnes concernées. Dans le cas d’espèce, si les cotisations relatives à la période courant à partir de 2001 n’étaient certes pas prescrites au moment de la survenance de l’invalidité (en 2004), elles l’étaient cependant au moment du dépôt de la demande de prestations en 2013, où les démarches d’affiliation ont été entamées pour la période remontant jusqu’en 2008. Dès lors que l’assurée ne pouvait plus les verser pour la période précédant la survenance de l’invalidité et que le délai de prescription de l’art. 16 al. 1 LAVS était échu au moment où l’administration a été saisie de la demande de prestations, les cotisations prescrites n’ont pas à être prises en compte. Admettre le contraire reviendrait à substituer à l’exigence du paiement effectif des cotisations pendant la durée déterminante celle d’une période d’assujettissement à l’AVS/AI. Cela n’est pas compatible avec l’art. 36 LAI et la jurisprudence y relative. Dans la mesure où une autre solution découlerait des deux arrêts précités, elle ne saurait être maintenue.

 

Le devoir de conseils de l’assureur social au sens de l’art. 27 al. 2 LPGA comprend l’obligation d’attirer l’attention de la personne intéressée sur le fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l’une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3 p. 480). Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin de conseils doit connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans une situation concrète face à l’assureur. Le devoir de conseils s’étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes, mais également aux circonstances de nature juridique. Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve l’assuré, telle qu’elle est reconnaissable pour l’administration (arrêt 8C_66/2009 du 7 septembre 2009 consid. 8.3, non publié in ATF 135 V 339; ULRICH MEYER, Grundlagen, Begriff und Grenzen der Beratungspflicht der Sozialversicherungsträger nach Art. 27 Abs. 2 ATSG, in Sozialversicherungsrechtstagung 2006, p. 27 n o 35).

Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l’assureur, est assimilé à une déclaration erronée qui peut, sous certaines conditions, obliger l’autorité (en l’espèce l’assurance-invalidité) à consentir à un administré un avantage auquel il n’aurait pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l’art. 9 Cst. (ATF 131 V 472 précité, consid. 5 p. 480).

En l’espèce, à l’époque où l’assurée avait cotisé en tant qu’étudiante (dès 2005), les organes d’exécution de l’AVS/AI ne disposaient d’aucun élément qui aurait dû les conduire à reconnaître que l’assurée se trouvait dans une situation dans laquelle elle risquait de perdre un droit aux prestations. Ils n’avaient été saisis d’aucune demande de prestations ni de renseignements de l’assurée ou de tiers. Il n’existe par ailleurs pas d’obligation générale de vérifier systématiquement si toutes les personnes qui sont affiliées à l’AVS/AI à partir d’un certain moment présentent des lacunes de cotisations pour une période antérieure. A cet égard, il appartient à la personne sans activité lucrative, si elle n’est pas déjà affiliée, de s’annoncer auprès de la caisse de compensation cantonale (art. 64 al. 5 LAVS). Aussi ne saurait-on reprocher à la caisse cantonale de compensation de n’avoir pas renseigné l’assurée sur ce point. Au demeurant, conformément à l’art. 39 al. 1 RAVS, la caisse a affilié d’office l’assurée au moment où elle a eu connaissance, à l’occasion d’un appel de la mère de celle-ci, du fait que l’assurée n’avait pas payé de cotisations.

Il résulte de ce qui précède que la période en cause (2001 à 2004) ne saurait être prise en compte pour fixer la durée des cotisations. Celle-ci étant inférieure à une année au moment de la survenance de l’invalidité, l’assurée ne remplit pas la condition de la durée de cotisations (art. 36 al. 1 aLAI). Le droit à une rente ordinaire a été reconnue à tort par la juridiction cantonale. Le recours est bien fondé.

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annule le jugement cantonal et confirme la décision initiale.

 

 

Arrêt 9C_145/2019 consultable ici

 

 

Exécution des créances récursoires de l’AI et de l’AVS – Quelques exemples de jurisprudence

Exécution des créances récursoires de l’AI et de l’AVS – Quelques exemples de jurisprudence

 

Article de Thomas Bittel et Fritz Stalder, paru in CHSS n° 3 ⁄ septembre 2019, disponible ici

 

L’OFAS fait preuve d’une grande retenue quand il s’agit d’obtenir par la voie judiciaire ­ l’exécution de ses créances récursoires. Lorsqu’il s’y résout néanmoins après avoir soigneusement pesé les risques et les perspectives de succès de la démarche, les chances d’obtenir ­partiellement ou entièrement gain de cause sont bonnes : le taux de réussite est d’environ 80 %.

Dans les cas de décès ou d’invalidité, l’assurance-vieillesse et survivants (AVS) et l’assurance-invalidité (AI) exercent leur droit de recours lorsque les prestations à allouer par les assurances sociales ont pour cause un événement sujet à responsabilité civile (p. ex. accident de voiture avec une personne blessée). En pareil cas, la victime a aussi une créance en responsabilité civile contre la personne responsable. Or, cette créance passe de plein droit à l’assureur social à concurrence des prestations fournies et à fournir par l’AVS ou par l’AI (le transfert légal de la créance est aussi appelé subrogation). Le recours est réglé aux art. 72 ss de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Il est exercé, avec la collaboration des caisses de compensation et des offices AI, par les services de recours, la Suva et le secteur Recours AVS/AI de l’OFAS. Sept services de recours sont rattachés aux caisses de compensation cantonales et un à un office AI. Les services régionaux de recours commencent par tenter de faire valoir les prétentions susceptibles de recours auprès du tiers responsable et de son assurance RC. En cas d’échec, ce qui est rare, le dossier est transmis au secteur Recours AVS/AI de l’OFAS, qui cherche à son tour un terrain d’entente extrajudiciaire avec l’assurance RC. Si ces démarches échouent, le secteur Recours examine si les prétentions doivent faire l’objet d’une procédure judiciaire. Il s’appuie alors sur une gestion des processus avérée qui prévoit non seulement une analyse strictement juridique du cas d’espèce, mais tient aussi compte des intérêts financiers en jeu et s’applique à choisir les mandataires éventuels (Beck 2012). L’exécution par voie de justice des créances récursoires à l’encontre de tiers responsables comporte un risque au niveau des frais judiciaires et engendre des coûts importants. C’est pourquoi elle est vue comme une ultima ratio. Depuis 2012, une procédure judiciaire a été ouverte dans 17 cas de créances récursoires de l’AI et de l’AVS. Trois de ces cas seulement ont trouvé une issue négative. Le taux de réussite de plus de 80 % peut être qualifié d’excellent. Nous présentons ci-après tous les cas de recours de l’AI et de l’AVS qui ont été soumis à la justice entre 2012 et 2018 et qui ont été réglés entre-temps.

 

Responsabilité civile et quote-part de ­responsabilité

Fille rendue invalide par son père ivre En ­janvier 2000, l’assurée, alors âgée de 8 ans, installée sur le siège du passager sans être attachée, a subi de graves lésions cérébrales après que son père ivre a perdu la maîtrise du véhicule familial et est entré en collision avec une armoire de distribution électrique. Comme l’assurance RC arguait de l’absence de faute grave et en déduisait pouvoir bénéficier des avantages du privilège de recours, l’AI a agi en justice pour un montant de plus de 1,7 million de francs. Le tribunal n’a pas vraiment été convaincu de l’absence de faute grave de sorte qu’après l’échange des mémoires des parties, une transaction a pu être conclue sur la base de 72 % de la somme. Un montant récursoire de 1,25 million de francs est ainsi revenu à l’AI (transaction devant le Tribunal de district de Zurich, 11 février 2014).

 

Lamborghini Miura : forme superbe, mais meurtrière Le commissaire de piste d’une course de voitures anciennes, déjà au bénéfice d’une rente AI, a été touché et tué, sur un tronçon fermé, par une Lamborghini Miura ayant dérapé. L’AVS, qui versait à la veuve des prestations sous forme de rente, a engagé une action récursoire en décembre 2010 pour les prestations d’entretien en se basant sur la responsabilité causale de l’organisateur (art. 72 LCR). L’action a été rejetée, car le tribunal a considéré qu’il n’y avait pas de responsabilité au vu de la faute personnelle grave du défunt et qu’on ne pouvait pas retenir un comportement fautif du conducteur de la Lamborghini. Comme le commissaire de piste décédé n’aurait pas dû quitter sa place et qu’il avait reçu des instructions appropriées avant la course, il fallait écarter toute faute (ou faute concomitante) de l’organisateur (Tribunal de commerce de Zurich, 25 février 2014, HG 100340-0).

 

Erreur grave de dosage dans le laboratoire de chimie Une enseignante d’allemand, appelée à assumer un enseignement partiel en chimie faute de collègues spécialisés, préparait, avec son prédécesseur qui lui donnait des instructions, une expérience avec de la poudre à pistolet (à capsules) composée de soufre et de chlorate de potassium, lorsqu’il s’est produit une violente explosion. Le maître de chimie de degré inférieur lui avait transmis par erreur un mélange surdosé à un facteur 1000 (!) à étendre en frottant. Bien que l’assurée ait subi des atteintes pulmonaires par inhalation, qui auraient pu lui être fatales, et des brûlures complexes aux deux mains, l’AI a pu, grâce à un reclassement, éviter de devoir lui verser une rente. Le maître de chimie a été condamné pénalement pour lésions corporelles par négligence grave. L’argument de l’assurance RC selon lequel le comportement du maître de chimie ne devait pas être qualifié de négligence grave et que, dès lors, la responsabilité de l’école ne pourrait être mise en cause en raison de la situation de privilège de l’employeur n’a convaincu aucun tribunal, pas même le TF. La prétention récursoire de l’AI, de 380 000 francs, a été entièrement reconnue (TF 2C_1087/2013, 28 juin 2014).

 

Cyclomoteur brûlant la priorité d’une motocyclette L’assuré âgé de 25 ans a freiné et a chuté avec sa motocyclette sur une route prioritaire parce qu’un cyclomotoriste d’à peine 15 ans débouchant d’une route secondaire lui avait coupé la route. Le motocycliste a été blessé gravement à la jambe droite, en conséquence de quoi il a touché, en plus d’une rente entière de l’AI, quatre rentes pour enfant et une rente de l’assurance-accidents obligatoire. Comme l’assurance RC du cyclomotoriste contestait catégoriquement la responsabilité de celui-ci en vertu de l’art. 41 CO, les assureurs sociaux ont agi ensemble devant le Tribunal de district pour leurs créances. Alors que ce tribunal avait fixé la quote-part de responsabilité du cyclomotoriste à 75 %, le Tribunal cantonal l’a réduite à 55 %, réduction confirmée par le TF. Le montant récursoire obtenu par l’AI s’est ainsi élevé à 535 000 francs. Si, par son comportement, le cyclomotoriste avait généré la cause prépondérante de l’accident, le TF a toutefois jugé que l’estimation de l’instance précédente, selon laquelle le risque de fonctionnement inhérent était plus élevé pour une motocyclette que pour un cyclomoteur, n’était pas contestable (TF 4A_74/2016, 9 septembre 2016).

 

Locataire récalcitrant tirant sur des policiers avec son pistolet militaire Un homme psychiquement perturbé depuis 2006 a été déclaré inapte au service militaire en 2007 en raison de graves troubles de la personnalité. Comme l’armée a ensuite omis pendant des années de récupérer son arme de service, propriété de la Confédération, cette arme se trouvait encore en possession de l’auteur lorsqu’a eu lieu son expulsion forcée de son logement. L’auteur a alors tiré sur un policier un coup mortel et en a blessé un autre d’une balle qui lui a éraflé le bras. Le Tribunal administratif fédéral a vu un comportement illicite au sens de l’art. 3, al. 1, de la loi sur la responsabilité (LRCF, RS 170.32) dans le fait que l’armée suisse avait omis de retirer son arme au soldat licencié. Contrairement à l’instance précédente, il a considéré que l’illicéité et dès lors la responsabilité de principe devaient être admises. Le recours de l’AVS portait sur une somme de 220 000 francs (Tribunal administratif fédéral, 8 février 2019, A-3025/17).

 

Une opération corrective de la cloison nasale conduit à une demi-rente AI Souffrant d’une inflammation chronique du sinus nasal (polysinusite), l’assurée a subi une opération en janvier 1992 à l’hôpital régional de la Haute-Engadine. Lors de l’intervention visant à réduire la muqueuse épaissie du cornet nasal (mucotomie), le chirurgien a blessé le nerf optique par un découpage multiple dans l’orbite, ce qui a entraîné une perte partielle durable de la mobilité et de la fonction de l’œil droit et – en particulier en cas de fatigue – des maux de tête notablement accrus. Le tribunal cantonal a considéré comme établi que le chirurgien avait fait preuve de négligence grave, de sorte qu’il a retenu une responsabilité civile du district et qu’il a admis l’action récursoire pour l’intégralité du montant de 740 000 francs (y compris une somme importante à titre d’intérêts ! ). (Tribunal cantonal des Grisons, 19 février 2019, ZK2 16 55).

 

Calcul d’une perte de soutien

Un chauffeur de camion ne voit pas une mère de 38 ans et l’écrase mortellement En 2005, une cycliste de 38 ans a été écrasée par un chauffeur de camion qui virait à droite et qui ne l’a pas vue. Elle est morte sur les lieux de l’accident, laissant un époux âgé de 38 ans et une fillette commune de 8 ans. Le tribunal a déterminé la perte de soutien en deux phases, en se référant aux taux de soutien ressortant des tabelles et en prenant en considération le revenu net pour fixer la perte relative à la disparition des revenus. Le calcul de la perte de soutien ménager a été fait de manière abstraite à l’aide des tableaux de l’ESPA et sur la base d’un tarif horaire de 29 francs, avec augmentation du salaire réel de 1 % par année. La perte de soutien ménager concernait à 33 % l’orpheline de mère et à 66 % le veuf. Le tribunal a retenu que la concordance matérielle des rentes de veuf et d’orpheline était donnée tant pour la perte de soutien découlant de la cessation des revenus que pour le dommage ménager. L’AVS a emporté et a pu obtenir une somme récursoire de 185 000 francs (= 94 % de la valeur quantitative des prestations) (Tribunal de district de Lucerne, 12 mars 2013, 1A1 11 18 UZ55).

 

Lien de causalité naturelle et adéquate, prédisposition(s) constitutionnelle(s)

Paratonnerre manifestement mal placé En 2001, l’assurée a trébuché sur un paratonnerre saillant installé de manière non professionnelle sur un parking. En raison de la fracture des quatrième et cinquième métacarpiens subie lors de la chute, elle a souffert d’un syndrome douloureux persistant et a touché, depuis septembre 2002, une rente AI entière calculée selon la méthode mixte (ménage/gain). Fin 2010, l’AI a ouvert une action pour sa créance récursoire fondée sur l’art. 58 CO parce que la propriétaire du parking niait l’existence d’un lien de causalité naturelle et contestait largement le dommage. Dans le cadre des pourparlers engagés devant le tribunal de district, la défenderesse se montra néanmoins finalement prête à payer à l’AI les 88 % de la valeur quantitative des prestations, à savoir 200 000 francs (transaction devant le Tribunal de district de Baden, 19 novembre 2012).

 

Traitement des lèvres sèches conduisant au saturnisme Une assurée âgée de 67 ans a traité ses lèvres sèches avec la pommade cicatrisante Vulnosan. Un an après la première application, les symptômes de saturnisme se sont révélés être indiscutablement dus à la pommade. Celle-ci a une teneur en plomb de pas moins de 13,4 % (!). Des paralysies nerveuses causales dans les deux bras, une atrophie 
des muscles des mains et une paralysie des doigts ont rendu l’assurée dépendante de soins. Le recours de l’AI pour ­l’allocation pour impotence moyenne, qui se fondait sur une responsabilité civile selon la loi sur la responsabilité du fait des produits, a été admis à juste titre après que l’assurance du pharmacien qui fabriquait la pommade avait contesté le besoin de soins de l’assurée, ainsi que le dommage, et avait même tenté – de manière abstruse – de la charger d’une faute concomitante. Résultat : la créance récursoire a été admise à hauteur du montant total des prestations causées, soit 115 000 francs (Cour d’appel de Bâle-Ville, 21 mai 2013, AZ.2011.3).

 

Assurance RC sans cœur pour une réadaptation réussie (AI) En 1998, une assurée a subi une collision par l’arrière et, en raison des conséquences de l’accident, n’a plus été en mesure de poursuivre sa formation en cours d’emploi de psychologue. L’assurance RC du détenteur de la voiture n’a ensuite pas voulu prendre en charge la réadaptation réussie mise en place par l’AI, bien qu’elle ait précédemment versé 250 000 francs à la lésée au titre de dommage direct, c’est-à-dire la part du dommage non couverte après déduction des prestations de l’assurance sociale. Tant le Tribunal de commerce de Zurich que le TF ont fini par faire entendre raison à la partie adverse, qui a dû rembourser à l’AI au total plus de 300 000 francs à titre récursoire (TF 4A_275/2013, 30 octobre 2013).

 

L’opération d’une fistule anale aboutit à une section du sphincter En 1977 déjà, l’assuré avait été opéré par deux fois d’une fistule anale. Une autre opération, contre-indiquée, a échoué en 1994, le sphincter interne ayant été sectionné. L’incontinence qui s’en est suivie a entraîné l’invalidité de l’assuré en 1996. Excluant le recours pour le dommage de rente, le TF a reconnu à l’AI environ 80 % de la créance récursoire qu’elle invoquait (TF 4A_404/2013, 29 janvier 2014). Cela était logique, dans la mesure où il avait déjà alloué au lésé, avec imputation des prestations fournies par l’AI, 250 000 francs en 2007 (TF 4A_273/2007, 31 octobre 2007).

 

La vie frivole d’un rentier coûte à l’AI ses prétentions récursoires En 1997, à l’âge de 38 ans, l’assuré a subi une distorsion de la colonne cervicale en raison d’une collision par l’arrière. Comme l’AI lui avait reconnu le droit à une rente entière et que l’assurance-accidents avait reçu du TF l’ordre de verser elle aussi une rente entière, l’AI a dû introduire son recours treize ans plus tard. La surveillance de l’assuré, organisée par l’assurance RC pendant la procédure judiciaire, révéla une image peu favorable pour l’AI : l’assuré avait des journées au programme bien réglé, se distinguait surtout par la fréquentation assidue de night-clubs et n’avait présenté, pendant les seize jours de la surveillance, aucun signe d’une atteinte physique. Faute de preuve suffisante de la causalité naturelle de maux permanents dus à l’accident, qui étaient contestés, l’AI s’est vue contrainte de racheter le risque de perdre le procès et de verser un montant symbolique de 20 000 francs (transaction devant le Tribunal supérieur de Zurich, 28 mai 2014).

 

Quand les traumatismes cervicaux donnaient encore lieu à des prestations sous forme de rente Lors d’une violente collision par l’arrière en août 1999, l’assurée a subi un traumatisme de distorsion de la colonne cervicale. Elle a ensuite touché pour ce motif une demi-rente AI et trois rentes pour enfant. L’AI a fait valoir sa créance récursoire en 2008 devant le Tribunal de district de Baden après que l’assurance RC véhicule du responsable de l’accident avait contesté la causalité adéquate, invoquant que le calcul des dommages et intérêts devait tenir compte des atteintes préexistantes à l’accident. Les tribunaux n’ont pas suivi ce raisonnement et ont admis le lien de causalité adéquate et ont conclu à l’absence aussi bien d’une faute concomitante de la lésée que d’une prédisposition constitutionnelle. L’AI l’a emporté entièrement, obtenant 480 000 francs au titre de ses prétentions récursoires intérêts compris (Tribunal supérieur du canton d’Argovie, 2 juillet 2014, OZ.2013.8/CG).

 

La non-exécution d’une césarienne médicalement indiquée aboutit à des millions de francs de dommage Malgré les constats faits lors d’examens antérieurs et une dose élevée d’ocytociques, le gynécologue a commis l’erreur d’ordonner un accouchement normal. Ni la violation du devoir de diligence par le médecin, ni la causalité entre la faute et l’atteinte initiale à la santé du nouveau-né n’étaient contestées. L’assurance RC de la région hospitalière a toutefois cherché à se soustraire à sa responsabilité par des arguments irrecevables sur le caractère hypothétique de la causalité adéquate (qui était de toute manière établie) et par des objections formelles de forclusion. Après deux succès devant le TF (TF 4A_483/2012, 7 mars 2013, et 4A_51/2014, 27 août 2014 – le deuxième arrêt étant intervenu sur un grief d’arbitraire à la suite d’une fausse application du droit cantonal) – l’action récursoire à l’encontre de la région hospitalière responsable et de l’assurance RC de l’ancien mandataire de l’AI a abouti à un montant total de 2,765 millions de francs (transactions des 19/22 juin 2015 avec la région hospitalière et des 26/27 avril 2016 avec l’assurance RC du mandataire).

 

Collision par l’arrière subie par une Valaisanne présentant certaines prédispositions En janvier 2001, une mère élevant seule ses deux enfants a subi une collision par l’arrière qui a entraîné un syndrome cervico-céphalique (maux de tête et autres troubles dans la région de la tête et du cou) et un trouble de l’adaptation, raison pour laquelle elle n’a plus pu exercer son travail en tant que serveuse non qualifiée, nettoyeuse, coiffeuse et employée de bureau. L’AI a fait valoir des prétentions récursoires pour la rente temporaire versée à la femme, pour des indemnités journalières et pour les frais de reclassement, les mesures prises ayant permis de réinsérer l’assurée de juin 2003 à août 2005 dans le domaine commercial. Bien que l’assurance RC du conducteur fautif ait dédommagé la lésée par un montant forfaitaire de 130 000 francs et que le dernier acompte de ce montant ait été versé en 2006, elle a contesté à l’égard de l’AI l’existence d’un lien de causalité entre l’accident et les maux invoqués. La procédure engagée en février 2012 devant le Tribunal de district de Zurich et portant sur les prétentions récursoires de l’AI s’est terminée en 2016 par un jugement négatif de ce tribunal malgré deux victoires devant le TF (renvoi de la cause en raison de la partialité d’une juge par arrêt 4A_62/2014 du 20 mai 2014 et renvoi de la cause pour l’administration d’une preuve par arrêt 4A_588/2014 du 6 juillet 2015). Bien que le tribunal ait jugé fermement que l’expertise médicale établissait la preuve du lien de causalité naturelle et adéquate, il a rejeté l’action, arguant que l’AI n’aurait pas été en mesure de prouver la perte de gain effective (Tribunal de district de Zurich, 23 juin 2016, CG150146-L/U).

 

Assurance tentant (sans succès) de faire l’économie des intérêts En 1993, un assuré de 29 ans travaillant comme menuisier indépendant a fait une chute de quatre mètres dans le vide en raison d’une planche d’échafaudage défectueuse et il en est resté paraplégique. Grâce à des mesures de reclassement de l’AI, il a pu retravailler à mi-temps depuis 1998. Après l’échec d’un procès mené jusqu’au TF par l’assurance RC pour dommage direct, celle-ci tenta également vis-à-vis de l’AI de réduire les prestations en dommages et intérêts en faisant délibérément traîner le procès en longueur et en soulevant des arguments abusifs. Les instances judiciaires cantonales n’ont toutefois pas pu suivre l’argumentation de l’assurance RC et ont reconnu à l’AI le montant récursoire restant échu de 325 000 francs, comprenant l’indemnité d’amortissement pour l’adaptation de la voiture au handicap de l’assuré, l’allocation pour impotence faible et les intérêts courus (arrêt du Tribunal supérieur d’Appenzell Rhodes extérieures du 6 décembre 2016, O1Z 16 3).

 

Forte collision d’un camion contre l’arrière d’une voiture L’assurée de 38 ans a subi en 1998 une violente collision par l’arrière lorsqu’elle a dû freiner en raison du rétrécissement de la largeur de la piste où elle roulait sur l’autoroute et qu’un camion circulant avec une différence de vitesse de 25 à 33 km/h a embouti son véhicule, dont il a notamment gravement endommagé l’arrière. En raison de douleurs persistantes dans la région lombaire et résiduelles dans la région cervicale, l’assurée a obtenu une rente AI correspondant à une incapacité de travail de 50 %. Pour l’auteur réputé de l’expertise, les douleurs décrites pouvaient s’expliquer d’un point de vue biomécanique. Le tribunal n’a pas jugé plausible la limitation de la causalité naturelle à deux ans (ex post) invoquée par l’assurance RC. En raison de divergences sur l’admission du dommage, le cas s’est finalement réglé de manière satisfaisante par une part récursoire de 66 % et un montant de 140 000 francs (transaction devant le Tribunal de commerce de Zurich, 28 février 2017).

 

Article de Thomas Bittel et Fritz Stalder, paru in CHSS n° 3 ⁄ septembre 2019, disponible ici

 

 

 

 

Recours AVS/AI : Trois arrêts de principe du Tribunal fédéral en matière de recours

Recours AVS/AI : Trois arrêts de principe du Tribunal fédéral en matière de recours

 

Article de Peter Beck, paru in CHSS n° 3 ⁄ septembre 2019, disponible ici

 

En général, le TF ne rend que peu d’arrêts de principe en matière de recours. 2018 a fait exception : trois arrêts, dont deux ont été publiés officiellement, ont inauguré d’importants changements dans la jurisprudence. Ils sont résumés brièvement ci-après.

Modification du calcul du droit préférentiel pour la réparation du tort moral

Souffrant de troubles psychiques, A. s’est retrouvée dans une bagarre ayant eu des conséquences dommageables pour sa santé (notamment, fracture d’une vertèbre lombaire). Elle a perdu sa capacité de travail. L’auteur a fait l’objet d’une condamnation pénale ferme pour lésions corporelles graves par négligence. L’assurance-accidents obligatoire a versé à A. une indemnité pour atteinte à l’intégrité (IPAI) de 31 500 francs et a fait valoir une créance récursoire contre l’auteur. Le tort moral en droit de la responsabilité civile s’est élevé à 63 000 francs et a été réduit de 20 % en raison des troubles psychiques étrangers à l’accident. Selon le TF, le litige porte sur le point de savoir si c’est la lésée ou l’assurance-accidents obligatoire, dans le cadre du recours, qui doit supporter la réduction de 20 %. Si une IPAI concourt avec une indemnité pour tort moral, le calcul du droit préférentiel est particulier selon l’ATF 123 III 306 (droit préférentiel de répartition affaibli). Un tel calcul a aussi été appliqué dans l’arrêt du TF 4C 152/1997 du 25 mars 1998. Ce calcul peut bien trouver application dans le cas d’une faute concomitante, mais, en l’espèce, la lésée A. ne saurait être privée du droit préférentiel au sens de l’art. 73 al. 1 LPGA. Celle-ci peut réclamer la différence entre l’indemnité pour tort moral (non réduite du droit de la responsabilité civile) de 63 000 francs et l’IPAI de 31 500 francs. Il en résulte 31 500 francs (prétention directe). La différence entre l’indemnité pour tort moral réduite de 50 000 francs et la prétention directe de la lésée A. de 31 500 francs s’élève à 18 500 francs. Il s’agit du substrat du recours de l’assureur-accidents obligatoire.

Arrêt du TF 4A_631/2017 du 24 avril 2018

Arrêt du TF 4C 152/1997 du 25 mars 1998

Arrêt principal du TF, ATF 123 III 306

 

Droit de recours intégral de l’assureur dommages

La passagère A. (née en 1928) a chuté dans un bus d’une entreprise régionale lorsque celui a démarré brusquement après un arrêt. Elle a souffert d’une fracture par compression de la troisième vertèbre lombaire et a dû être hospitalisée, puis suivre une réadaptation. En plus des frais de l’assurance de base obligatoire, l’assurance complémentaire relevant de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) a payé environ 33 000 francs au titre de prestations supplémentaires pour séjour en demi-privé. L’assurance complémentaire s’est fait ensuite céder les prétentions de la lésée A. et a agi en justice contre l’assurance RC de l’entreprise régionale. Le tribunal de première instance a rejeté l’action et, suivant la jurisprudence du TF (ATF 137 III 352), n’a pas admis l’action récursoire dirigée contre l’entité assumant une responsabilité causale. Saisi par l’assurance privée, le TF a considéré que les conditions d’un changement de jurisprudence étaient remplies. Refuser à l’assureur le recours à l’encontre de celui qui assume une responsabilité causale conduirait à une fausse répartition des coûts, parce que cela reviendrait à dire que la couverture de dommages serait la contre-prestation contractuelle de l’encaissement des primes. Or, ces dernières ne sont pas payées pour décharger ceux qui assument une responsabilité causale. Il convient d’observer que la situation s’est modifiée au fil du temps : plusieurs responsabilités à raison du risque ont été réglementées par la loi et un droit de recours intégral a été accordé aux institutions d’assurance dans le droit des assurances sociales (art. 72 ss LPGA). En outre, le législateur a l’intention de modifier la LCA et d’y introduire la subrogation dans des termes correspondant largement à ceux applicables aux assureurs sociaux. Dans le cas d’espèce, le changement de jurisprudence signifie qu’il faut accorder à l’assurance complémentaire, sur la base de l’art. 72 al. 1 LCA, un droit de recours contre l’entreprise régionale et son assurance RC.

Arrêt principal du TF ATF 137 III 352

Arrêt principal du TF ATF 144 III 209

 

Créance récursoire contre un coresponsable solidaire non privilégié

L’entreprise de construction K. SA était chargée d’assainir et d’étanchéifier les conduites de canalisation et les regards le long de la rue principale d’Einsiedeln. Au début septembre 2004, le jour de l’accident, les travaux effectués sur la conduite de canalisation remise en service étaient terminés. Le travailleur J. de la société K. SA était occupé à des travaux d’étanchéité dans un nouveau regard et fumait une cigarette lorsqu’un gaz se trouvant dans le regard a pris feu et a brûlé son torse et sa chevelure. J. a réussi à se hisser hors du regard avec l’aide d’un collègue et le feu qui avait pris sur son corps a pu être éteint. En même temps, il y a eu une explosion ou une déflagration de gaz. Selon une expertise d’avril 2005 demandée par la Suva à l’Inspection technique de l’industrie gazière suisse (ITIGS), le gaz combustible (propane) provenait d’une fuite d’une conduite de l’usine à gaz Erdgas Einsiedeln SA. L’accident a causé à J. des brûlures qui ont bien guéri. Les troubles psychiques qui se sont développés ensuite (syndrome de stress posttraumatique) ont provoqué une incapacité totale de travail faisant l’objet d’un litige. La Suva, l’AI et l’AVS ont versé des prestations à J., ou en verseront encore. Se fondant sur la loi sur les installations de transport par conduites (LITC), la Suva, l’AI et l’AVS (demanderesses récursoires) ont agi en justice contre l’assurance RC de l’usine à gaz en faisant valoir des créances récursoires d’un montant total de 1,3 million de francs. Le Tribunal de commerce de Zurich a admis l’action à concurrence d’un peu plus d’un million de francs. Sur ce, les parties ont recouru toutes deux au TF, qui a annulé le jugement du Tribunal de commerce en lui renvoyant la cause, dans un arrêt 4A_301/2016 et 4A_311/2016 du 15 décembre 2016 (ATF 143 III 79). Pour l’essentiel, la motivation de ce renvoi a été la suivante : il apparaît téléologiquement justifié que le responsable non privilégié (usine à gaz) ne soit responsable vis-à-vis de l’assureur social que dans la mesure dans laquelle il devrait supporter le dommage dans la relation interne avec l’employeur (K. SA) s’il n’existait pas de privilège de recours et que, par voie de conséquence, il était fait application entre eux du recours interne entre débiteurs solidaires. Par jugement du 3 juillet 2017, le Tribunal de commerce de Zurich a rejeté l’action récursoire pour le motif que, selon l’art. 51 al. 2 CO (ordre des recours), l’employeur (K. SA) a une responsabilité contractuelle devançant celle de l’usine à gaz fondée sur la LITC (responsabilité purement causale sans faute additionnelle). Dès lors, la quote-part à assumer par cette dernière à l’interne par rapport à l’employeuse est de 0 %. Les demanderesses invoquant des prétentions récursoires ont recouru au TF. Il s’agissait alors de se prononcer sur la question de savoir comment, au sens de l’art. 51 al. 2 CO (applicable en vertu d’un renvoi prévu à l’art. 34 LITC), le dommage devait être réparti entre l’exploitant d’une conduite n’ayant commis aucune faute et un tiers ayant commis une négligence légère. Le TF a estimé que la solution de l’instance précédente était trop simple. En effet, au vu des travaux préparatoires relatifs à la LITC, il faut admettre qu’une part de responsabilité reste à la charge de l’exploitant de la conduite lorsqu’un risque lié au fonctionnement de l’installation a contribué à l’accident, et cela même si cette responsabilité tirée de la loi peut en principe s’effacer devant une responsabilité contractuelle. Le comportement, contraire aux dispositions contractuelles, adopté par l’employeur a uniquement déclenché la réalisation du risque. Dans une telle inter­action, il faut s’écarter du régime rigide de l’art. 51 al. 2 CO et partager le dommage pour moitié chacun entre l’assurance RC et l’employeur.

Arrêt principal du TF ATF 144 III 319 

Arrêt principal du TF ATF 143 III 79

 

 

Article de Peter Beck, paru in CHSS n° 3 ⁄ septembre 2019, disponible ici

 

8C_589/2018 (f) du 04.07.2019 – Stabilisation de l’état de santé – Fin du droit aux indemnités journalières – 19 LAA / Revenu sans invalidité – Vraisemblances du nombre d’heures supplémentaires – 16 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_589/2018 (f) du 04.07.2019

 

Consultable ici

 

Stabilisation de l’état de santé – Fin du droit aux indemnités journalières / 19 LAA

Revenu sans invalidité – Vraisemblances du nombre d’heures supplémentaires / 16 LPGA

 

Assuré, né en 1966, employé de production occupé sur une chaîne de production et d’empaquetage de poudre lait qui nécessitait le port régulier de sacs à 25 kg, a subi le 30.10.2009 une déchirure tendineuse du muscle sous-scapulaire ainsi qu’une rupture partielle du tendon du long chef du côté droit après avoir chuté de sa hauteur à son lieu de travail. Opération le 02.02.2010 consistant à une reconstruction de la coiffe des rotateurs. L’évolution a été lente mais plutôt favorable. L’assuré a repris son travail le 04.10.2010.

Rechute le 18.01.2012. Le médecin a fait état d’une suspicion de subluxation antérieure récidivante. Les examens d’imagerie ont montré un impingement sous-acromial avec une arthrose acromio-claviculaire marquée. L’assurance-accidents a repris le versement des indemnités journalières.

Le 19.03.2012, l’assuré a déposé une demande AI. Dans l’intervalle, le prénommé a également été victime d’un accident de la circulation au Kosovo qui n’a pas laissé de séquelles.

Opération le 19.03.2013 : libération du canal carpien droit. Opération le 16.04.2013 : réinsertion du tendon du muscle sus-épineux et une résection de l’articulation acromio-claviculaire droite par arthroscopie. La situation s’est révélée moins bonne qu’avant cette dernière intervention. Opération le 16.06.2015 : nouvelle réinsertion et complément d’acromioplastie. Après cette opération, le chirurgien a fait état d’une évolution correcte avec des signes de conflit en régression ; il subsistait des douleurs irradiant dans la nuque.

Le 29.02.2016, le médecin-conseil de l’assurance-accidents a procédé à un examen final de l’assuré. Ce médecin a retenu que la capacité de travail de l’assuré dans son ancienne activité était nulle, mais entière et sans baisse de rendement dans une activité adaptée épargnant le membre supérieur droit. Le prénommé devait éviter les travaux répétitifs au niveau des épaules ou au-dessus de la tête, ainsi qu’un travail avec des machines générant des vibrations, l’utilisation de gros marteaux, masses, massettes et clés anglaises pour serrer ou desserrer, de même que l’utilisation d’échelles et échafaudages. Le port de charges était limité à 10 kg maximum jusqu’à hauteur des hanches, respectivement 5 kg à hauteur du thorax et 1 kg à hauteur des épaules. Le taux d’atteinte à l’intégrité était de 15%.

Sur cette base, l’assurance-accidents a informé l’assuré qu’elle mettait fin aux indemnités journalières avec effet au 31.10.2016 tout en continuant à prendre en charge un traitement de physiothérapie en piscine de 2 à 3 séries à 9 séances par année ainsi que les médicaments antalgiques pour l’épaule. Par décision du 14.11.2016, confirmée sur opposition, elle lui a alloué une indemnité pour atteinte à l’intégrité d’un taux de 15%, mais refusé de verser une rente d’invalidité au motif que la perte de gain présentée était inférieure à 10%.

De son côté, l’Office AI a reconnu à l’assuré le droit à une rente d’invalidité du 01.01.2013 au 30.06.2016 (décision du 22 décembre 2016).

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2017 8 – consultable ici)

Par jugement du 29.06.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal. Le même jour, la cour cantonale a également rejeté celui dirigé contre la décision de l’office AI (cause 605 2017 9).

 

TF

Stabilisation de l’état de santé

En vertu de l’art. 19 al. 1 LAA, le droit à la rente prend naissance lorsqu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré. Autrement dit, l’assureur-accidents est tenu d’octroyer une indemnité journalière et de prendre en charge le traitement médical aussi longtemps qu’il y a lieu d’attendre une amélioration notable de l’état de santé. Si une telle amélioration ne peut plus être envisagée, il doit clore le cas (voir JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., n. 222 p. 975). Par ailleurs, de jurisprudence constante, le juge des assurances sociales apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale, d’après l’état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue (ATF 132 V 215 consid. 3.1.1 p. 220, 121 V 362 consid. 1b p. 366 et les arrêts cités).

En l’espèce, au moment où l’assurance-accidents a pris la décision de mettre fin aux indemnités journalières, il ressortait des rapports médicaux des chirurgiens traitants à sa disposition qu’il n’y avait plus de traitement médical susceptible d’améliorer l’état de l’assuré. En particulier, le médecin traitant indiquait, après un dernier contrôle du 20.05.2016, que l’IRM récente de l’épaule droite montrait une intégrité des tendons suturés avec la présence d’une excellente trophicité musculaire de tous les muscles de la coiffe, et qu’il n’avait plus aucune proposition chirurgicale à faire bien que l’assuré continuât à se plaindre de douleurs en abduction. On notera au demeurant que même à prendre en considération l’évolution de l’épaule droite constatée en octobre 2017 par le médecin consulté, ce médecin a aussi déconseillé la réalisation d’une quatrième opération, l’état du sus-épineux, fortement remanié, ne se prêtant pas à une intervention de réparation correcte. Il était d’avis que le patient était par ailleurs trop jeune pour une mise en place d’une prothèse inversée et qu’il n’y avait pas d’autre solution que de continuer un traitement symptomatique, antalgique et peut-être une physiothérapie espacée, ce que l’intimée a du reste accordé à l’assuré après la clôture du cas.

En outre, une hypothétique amélioration des douleurs et de la fonction de l’épaule n’est pas suffisante. Dans ces conditions, le jugement attaqué n’est pas critiquable en tant qu’il confirme que l’assurance-accidents était fondée à clore le cas, comme décidé, au 31.10.2016.

 

Revenu sans invalidité – Vraisemblances du nombre d’heures supplémentaires

Pour fixer le revenu sans invalidité, il faut établir ce que l’assuré aurait, au degré de la vraisemblance prépondérante, réellement pu obtenir au moment déterminant s’il n’était pas invalide. Le revenu sans invalidité doit être évalué de la manière la plus concrète possible. C’est pourquoi il se déduit en principe du salaire réalisé en dernier lieu par l’assuré avant l’atteinte à la santé, en tenant compte de l’évolution des salaires (ATF 129 V 222 consid. 4.3.1 p. 224 et la référence). Le salaire réalisé en dernier lieu par l’assuré comprend tous les revenus d’une activité lucrative (y compris les gains accessoires, la rémunération des heures supplémentaires effectuées de manière régulière) soumis aux cotisations AVS (ATF 139 V 28 consid. 3.3.2 p. 30; 135 V 297 consid. 5.1 p. 300; 134 V 322 consid. 4.1 p. 325).

L’assuré critique le revenu sans invalidité fixé, essentiellement le montant 8’600 fr. retenu au titre des heures supplémentaires. Il soutient qu’aucune pièce au dossier ne permet de vérifier si ce montant correspond bien à la rémunération qu’il aurait obtenue à ce titre en 2016 sans son atteinte à la santé. Il fait remarquer que pour la période du 01.11.2008 au 29.10.2009, il avait reçu une somme brute de 11’122 fr. 40 pour les heures supplémentaires effectuées ce qui, ajouté au revenu annuel brut de base qu’il aurait réalisé en 2016 (4’810 fr. x 12 = 57’720 fr.), donne un revenu de valide de 68’842 fr. 40.

En l’occurrence, contrairement à ce que prétend l’assuré, on peut déduire des pièces au dossier qu’il n’aurait pas obtenu en 2016 une somme supérieure à 8’600 fr. pour des heures supplémentaires. Il ressort d’un compte-rendu d’entretien téléphonique du 16.03.2015 entre l’assurance-accidents et l’ancien employeur que ce dernier a versé en moyenne 8’600 fr. représentant 200 heures supplémentaires par année à ses employés. Ultérieurement, en réponse à une demande par courriel du 09.09.2016 de l’assurance-accidents, l’employeur a précisé que si l’assuré travaillait toujours à leur service en 2016, “il aurait en moyenne des heures supplémentaires (à 125%) et indemnités de dimanche (à 40%) de 160 heures par année payées (soit environ 20 dimanches par année, ou un dimanche sur trois) “. L’ancien employeur a également souligné que les rubriques “heures supplémentaires” et “indemnités de dimanche” étaient liées, et qu’en 2016, les heures à effectuer les week-ends avaient diminué sur le site de P.__. On peut donc en conclure que les heures supplémentaires s’effectuent le dimanche et qu’elles sont rémunérées au total à raison de 165% du salaire horaire. Si la réalisation de 200 heures supplémentaires ont été rémunérées en moyenne à hauteur 8’600 fr., l’assuré n’aurait certainement pas obtenu un montant annuel supérieur pour effectuer les 160 heures supplémentaires qu’il aurait pu faire au maximum en 2016.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_589/2018 consultable ici

 

 

C-6120/2017 (d) du 20.08.2019 – Entreprises de taxi : affiliation à la Suva obligatoire

Arrêt du Tribunal administratif fédéral C-6120/2017 (d) du 20.08.2019

 

Arrêt du TAF consultable ici

Communiqué de presse du TAF du 04.09.2019 disponible ici

 

Une entreprise de taxi basée à Zurich, qui propose aussi bien un service de taxi ordinaire que le transport de personnes, est tenue d’assurer tous ses employés auprès de la Suva. Telle est la décision du Tribunal administratif fédéral.

En septembre 2017, la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (Suva) a décidé que les employés d’une entreprise de taxi sise à Zurich devaient être assurés auprès de l’institution dès le 01.01.2018. Selon la Suva, l’entreprise en question s’apparente à une entreprise de communications et de transports au sens de la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA), puisqu’elle transporte elle-même ses clients, ainsi que par le biais des taxis qui lui sont rattachés. L’entreprise concernée a fait recours contre cette décision au Tribunal administratif fédéral (TAF) en octobre 2017. Elle considère que dans la mesure où elle se contente de mettre en relation ses clients avec un taxi, elle offre principalement un service d’intermédiaire. Elle soutient également qu’elle ne dispose pas de sa propre flotte de véhicules et que les chauffeurs de taxi qui lui sont liés doivent être considérés comme des travailleurs indépendants. Seul le service de navette qu’elle assure pour une clinique privée pourrait constituer une activité de transport ; le chauffeur de cette navette serait toutefois assuré dans les règles auprès de la Suva.

 

Décision du Tribunal administratif fédéral

Conformément à la LAA, les employés des entreprises de communications et de transports et ceux des entreprises en relation directe avec l’industrie des transports doivent être obligatoirement assurés auprès de la Suva. Dans le cas présent, le TAF se réfère à un arrêt du Tribunal fédéral (arrêt 8C_357/2014 du 17.06.2014), dans lequel la Haute Cour a qualifié les chauffeurs de taxi de travailleurs dépendants de la centrale à laquelle ils étaient rattachés, dans la mesure où le transport de personnes faisait partie des activités opérationnelles de cette centrale. Or en l’espèce, outre le service de commande et d’organisation de courses en taxi, l’entreprise recourante offre également des prestations relevant du transport de personnes et de marchandises, qu’elle assure soit via son service de taxi, soit dans le cadre de courses spéciales telles que le service de navette précité ou le service de limousines. Ces transports sont, en partie du moins, réalisés par ses employés. Selon la jurisprudence du TF, la part que représente l’activité de transport par rapport à l’ensemble des activités de l’entreprise n’est pas un élément déterminant. Il convient donc d’admettre sans conteste que l’activité déployée par la recourante correspond à la notion de transport au sens de la LAA. Le TAF en conclut que la recourante doit obligatoirement assurer tous ses employés auprès de la Suva, et rejette le recours.

Cet arrêt est susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt C-6120/2017 consultable ici

 

 

8C_418/2018 (f) du 12.07.2019 – Notion de l’accident – Critère du facteur extérieur – 4 LPGA / « Accident médical » – Notion d’erreur médical niée

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_418/2018 (f) du 12.07.2019

 

Consultable ici

 

Notion de l’accident – Critère du facteur extérieur / 4 LPGA

« Accident médical » – Notion d’erreur médical niée

 

Assuré, né en 1986, a subi le 09.01.2013 ostéotomie bi-maxillaire et une génioplastie en raison d’une difformité maxillo-faciale. Cette intervention, prise en charge par l’assurance-maladie, a été effectuée par le docteur C.__, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale. Elle a été suivie, dans la nuit du 11.01.2013 au 12.01.2013, d’un arrêt respiratoire qui a nécessité une intubation, un transfert aux soins intensifs puis une mise sous coma barbiturique. A sa sortie de l’hôpital, le 12.04.2013, les médecins ont posé le diagnostic principal d’encéphalopathie anoxique compliquée d’un état de mal épileptique avec syndrome de Lance-Adams, ataxie à la marche avec chutes à répétition sur myoclonies d’action et syndrome d’effrayement avec troubles mixtes de la personnalité.

L’assuré a requis l’octroi de prestations de l’assurance-accidents pour les suites de ces complications post-opératoires. L’assurance-accidents a refusé de prendre en charge l’atteinte à la santé, motif pris qu’à défaut d’une violation grossière et extraordinaire des règles de l’art, l’intervention du 09.01.2013 et ses complications post-opératoires ne constituaient pas un accident.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2018 9 – consultable ici)

La cour cantonale a considéré que, malgré les complications soudaines survenues après l’intervention chirurgicale, en l’espace de quelques heures, dans la nuit du 11.01.2013 au 12.01.2013, la succession des événements ne constitue toutefois pas un facteur extérieur extraordinaire en dépit de son caractère spectaculaire. D’une part, les juges cantonaux sont d’avis que l’opération, qui n’était pas, en soi, particulièrement risquée, s’est déroulée de façon tout à fait satisfaisante. D’autre part, aucun des rapports médicaux versés au dossier ne permet de retenir la commission d’une erreur médicale crasse dans la surveillance et les soins post-opératoires. La cour cantonale considère que les complications survenues dans la phase post-opératoire sont susceptibles de survenir dans les suites de tout acte médical et que l’œdème du visage constitue un aléa thérapeutique qui n’engage pas la responsabilité des médecins. Quant au médecin de l’assurance-accident, il indique que les éléments permettant de suspecter une prise en charge insuffisante du point de vue non médical entre le moment où l’assuré s’est présenté au bureau des infirmières pour recevoir de l’aide et le moment où l’anesthésiste a été appelé n’autorisent pas à retenir une attitude irresponsable ni un comportement violant de manière crasse les règles de l’art, même si l’on peut y voir une considération insuffisante de la gravité de la situation conduisant à la mise en œuvre de mesures inadéquates.

Par jugement du 23.04.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assurance-accidents est en principe tenue d’allouer ses prestations en cas d’accident professionnel ou non professionnel (art. 6 al. 1 LAA). Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d’accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable, le caractère soudain de l’atteinte, le caractère involontaire de l’atteinte, le facteur extérieur de l’atteinte, enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l’un d’entre eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse pas être qualifié d’accident (ATF 129 V 402 consid. 2.1 p. 404 et les références).

Le point de savoir si un acte médical est comme tel un facteur extérieur extraordinaire doit être tranché sur la base de critères médicaux objectifs. Le caractère extraordinaire d’une telle mesure est une exigence dont la réalisation ne saurait être admise que de manière sévère. Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l’acte médical s’écarte considérablement de la pratique courante en médecine et qu’il implique de ce fait objectivement de gros risques (ATF 121 V 35 consid. 1b p. 38; 118 V 283 consid. 2b p. 284). Le traitement d’une maladie en soi ne donne pas droit au versement de prestations de l’assureur-accidents, mais une erreur de traitement peut, à titre exceptionnel, être constitutive d’un accident, dès lors qu’il s’agit de confusions ou de maladresses grossières et extraordinaires, voire d’un préjudice intentionnel, avec lesquels personne ne comptait ni ne devait compter. La notion d’erreur médicale ne saurait en effet être étendue à toute faute du médecin, au risque de faire jouer à l’assurance-accidents le rôle d’une assurance de la responsabilité civile des fournisseurs de prestations médicales (arrêt 8C_234/2008 du 31 mars 2009 consid. 3.2, in SVR 2009 UV n° 47 p. 166). La question de l’existence d’un accident sera tranchée indépendamment du point de savoir si l’infraction aux règles de l’art dont répond le médecin entraîne une responsabilité (civile ou de droit public). Il en va de même à l’égard d’un jugement pénal éventuel sanctionnant le comportement du médecin (ATF 121 V 35 consid. 1b précité p. 39 et les références).

Pour répondre aux conditions de la notion juridique de l’accident, l’atteinte à la santé doit trouver son origine dans un facteur extérieur, c’est-à-dire qu’elle doit résulter d’une cause exogène au corps humain. Cet élément, qui s’oppose à la cause interne qui caractérise la maladie, permet de distinguer ces deux éventualités. La cause extérieure peut être d’origine mécanique (un choc, une chute, etc.), électrique (une électrocution, p. ex.), chimique (l’émanation de vapeurs toxiques, p. ex.), thermique (une explosion, une brûlure provoquée par de l’eau bouillante ou des jets de vapeur, etc.) ou encore ionisante (des radiations, p. ex.) (STÉPHANIE PERRENOUD, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, [Dupont/Moser-Szeless éd.], 2018, n. 19 ad art. 4 LPGA; voir également JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., n. 88 p. 921; ANDRÉ NABOLD, Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, [Hürzeler/Kieser éd.], 2018, ad art. 6 LAA, n. 20 ss). Un événement qui se produit à l’intérieur du corps (processus biologique, physiologique ou psychique), tel qu’une hémorragie cérébrale, un infarctus du myocarde ou encore la rupture d’une prothèse défectueuse de la hanche qui survient en l’absence de tout événement extérieur anormal (ATF 142 V 219) ne saurait être considéré comme un accident, faute de cause extérieure (STÉPHANIE PERRENOUD, op. cit., n. 22 ad art. 4 LPGA).

 

L’assuré soutient que le spécialiste en chirurgie maxillo-faciale a commis non pas une erreur d’appréciation à la suite d’une subite détérioration de son état de santé, mais bien plutôt qu’il est resté passif durant plus de deux jours face à une situation connue (pression de l’œdème sur les voies aériennes supérieures) et un risque évident (difficulté, gêne, puis détresse respiratoire et, enfin, arrêt). Aussi la cour cantonale devait-elle retenir que l’existence d’une erreur médicale grossière imputable au spécialiste en chirurgie maxillo-faciale ou au personnel infirmier de l’hôpital était établie et que durant la phase post-opératoire, l’assuré avait subi un accident au sens des art. 4 LPGA et 6 al. 1 LAA. Selon l’assuré, devant le risque prévisible d’une augmentation de l’œdème, le médecin aurait dû mettre en place une surveillance constante du patient, voire organiser un transfert dans le secteur des soins continus afin d’instaurer une assistance respiratoire. Se référant à un arrêt du Tribunal fédéral des assurances U 56/01 du 18 juillet 2003 (RAMA 2003 n° U 492 p. 371), l’assuré invoque une violation des art. 4 LPGA et 6 al. 1 LAA en tant que la cour cantonale a nié qu’une omission pût constituer un accident. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le critère du caractère extraordinaire de l’atteinte était réalisé dans un cas où, lors du retrait d’un cathéter vésical posé en raison d’une rétention urinaire, le médecin traitant n’avait pas vérifié s’il était complet, de sorte qu’une section d’une longueur importante (19 cm, soit près de la moitié de la longueur totale) était resté dans le corps du patient et avait entraîné des complications sous la forme d’une hématurie douloureuse. L’assuré infère de cette pratique qu’en l’occurrence, l’accident réside dans l’omission du docteur C.__ de mettre en œuvre des mesures médicales devant l’apparition de l’œdème entraînant une compression des voies aériennes supérieures sur une période de plus de cinquante heures.

Selon le TF : En l’occurrence, le parallèle établi par l’assuré entre l’omission reprochée au spécialiste en chirurgie maxillo-faciale durant la phase post-opératoire et l’état de fait ayant conduit à l’arrêt U 56/01 n’est pas pertinent. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que l’omission du médecin traitant de vérifier si le cathéter retiré était complet remplissait les conditions de la notion d’accident, notamment parce que la partie du cathéter restée dans la vessie constituait une cause exogène au corps humain, à l’origine d’une atteinte dommageable sous la forme d’une hématurie douloureuse. Or, en l’espèce, il n’y a pas de motif d’admettre que l’œdème ayant entraîné une compression des voies aériennes supérieures est le résultat d’une violation grossière des règles de l’art médical. En revanche, il est incontestable que ces complications apparues dans la phase post-opératoire sont survenues en l’absence de toute cause exogène au corps humain. A défaut d’un facteur extérieur, elles ne sauraient dès lors être qualifiées d’accident, sans qu’il soit nécessaire d’examiner si les autres conditions posées à l’art. 4 LPGA sont réalisées (voir p. ex. arrêt 8C_235/2018 du 16 avril 2019 consid. 6.3).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_418/2018 consultable ici

 

 

1C_389/2018, 1C_543/2018, 1C_649/2018 (d) du 08.08.2019, destiné à la publication – Votation sur la surveillance des assurés : recours rejeté

Arrêt du Tribunal fédéral 1C_389/2018, 1C_543/2018, 1C_649/2018 (d) du 08.08.2019, destiné à la publication

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 28.08.2019 disponible ici

 

Votation sur la surveillance des assurés : recours rejeté

 

Le Tribunal fédéral a rejeté un recours de l’association « Référendum contre les espions des assurances » (“Referendum gegen Versicherungsspitzelei”) en lien avec la votation fédérale sur la surveillance des assurés. Il s’agissait de juger deux documents publiés avant la votation par l’Office des assurances sociales (OFAS) et par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (Suva).

En 2018, l’Assemblée fédérale a décidé de modifier la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) sous le titre « Base légale pour la surveillance des assurés ». L’association « Référendum contre les espions des assurances » a lancé avec succès un référendum contre cette modification légale. Dans le contexte de la votation, l’OFAS a publié sur son site Internet un document intitulé « Questions et réponses : Base légale pour la surveillance des assurés ». La Suva a mis en ligne sur son site Internet un document intitulé « Clarification des faits concernant la base légale pour la surveillance des assurés ». Le 25.11.2018, le projet de loi a été accepté en votation populaire par 64,7% des voix. L’association « Référendum contre les espions des assurances » (“Referendum gegen Versicherungsspitzelei”) a déposé, déjà avant la votation, deux recours au Tribunal fédéral et en a interjeté un troisième après la votation. Elle a demandé en particulier l’annulation de la votation.

Le Tribunal fédéral rejette le recours concernant les documents de l’OFAS et de la Suva et n’entre pas en matière sur les autres. Il découle de l’art. 34 al. 2 Cst. un devoir pour les autorités de fournir aux citoyens des informations correctes et de faire preuve d’une certaine retenue, dans le contexte d’une votation. Il existe aussi de telles limitations pour des entreprises qui, comme la Suva, se trouvent directement ou indirectement sous l’influence déterminante d’une collectivité publique. Dans son document « Questions et réponses », l’OFAS a informé les citoyens intéressés avec retenue, compte tenu de la forme et des termes utilisés. En tout cas, du point de vue des informations supplémentaires publiées sur son site Internet, le document ne représente pas une intervention inadmissible dans la campagne référendaire. La Suva était habilitée à prendre position avec la retenue exigée en tant qu’établissement de droit public de la Confédération particulièrement touché par la votation. En tant qu’entreprise particulièrement touchée, elle n’était pas tenue de garantir la neutralité politique. Pour l’essentiel, la Suva a représenté de manière objective ses intérêts dans le document « Clarification des faits » pris dans son ensemble, malgré le titre et la forme choisis. Même si l’on était arrivé à la conclusion que le document de la Suva n’était pas conforme au principe de l’objectivité, une autre issue du scrutin n’aurait pas sérieusement pu être prise en compte, vu le résultat clair. Le Tribunal fédéral n’est pas entré en matière sur les recours en lien avec le message explicatif du Conseil fédéral. En effet, celui-ci ne peut pas faire directement l’objet d’un recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt 1C_389/2018, 1C_543/2018, 1C_649/2018 consultable ici

 

 

9C_370/2019 (f) du 10.07.2019 – Revenu d’invalide selon ESS – Niveau de compétences 2 (tâches pratiques) vs niveau de compétences 3 (tâches pratiques complexes)

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_370/2019 (f) du 10.07.2019

 

Consultable ici

 

Revenu d’invalide selon ESS – Niveau de compétences 2 (tâches pratiques) vs niveau de compétences 3 (tâches pratiques complexes)

 

Assuré, né en 1965, titulaire d’un baccalauréat français, a travaillé comme développeur de bases de données du 01.01.2005 au 31.03.2011. En arrêt de travail depuis le 17.03.2010, il a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité le 24.09.2010.

L’office AI a pris en charge un stage d’orientation professionnelle (du 03.12.2012 au 17.03.2013), puis une formation de moniteur de conduite à partir de mai 2013. Après avoir échoué à deux reprises à un examen pratique fin 2015, l’assuré a renoncé à poursuivre cette formation. Par décision du 07.12.2017, l’office AI a octroyé à l’assuré une rente entière d’invalidité du 01.03.2011 au 31.03.2013 et du 01.01.2016 au 31.10.2016, ainsi que trois quarts de rente dès le 01.11.2016.

 

Procédure cantonale (NB : il ne peut pas s’agir de l’arrêt cantonal ATAS/321/2019)

Par jugement du 17.04.2019, admission du recours par le tribunal cantonal, reconnaissant le droit de l’assuré à une rente entière d’invalidité dès le 01.11.2016.

 

TF

Le choix du niveau de compétence est une question de droit que le Tribunal fédéral examine librement (ATF 143 V 295 consid. 2.4 p. 297).

Depuis la 10e édition des ESS (ESS 2012), les emplois sont classés par l’Office fédéral de la statistique (OFS) par profession en fonction du type de travail qui est généralement effectué. L’accent est ainsi mis sur le type de tâches que la personne concernée est susceptible d’assumer en fonction de ses qualifications (niveau de ses compétences) et non plus sur les qualifications en elles-mêmes. Quatre niveaux de compétence ont été définis en fonction de neuf groupes de profession (voir tableau T17 de l’ESS 2012 p. 44) et du type de travail, de la formation nécessaire à la pratique de la profession et de l’expérience professionnelle (voir tableau TA1_skill_level de l’ESS 2012; ATF 142 V 178 consid. 2.5.3 p. 184). Le niveau 1 est le plus bas et correspond aux tâches physiques et manuelles simples, tandis que le niveau 4 est le plus élevé et regroupe les professions qui exigent une capacité à résoudre des problèmes complexes et à prendre des décisions fondées sur un vaste ensemble de connaissances théoriques et factuelles dans un domaine spécialisé (on y trouve par exemple les directeurs/trices, les cadres de direction et les gérant[e]s, ainsi que les professions intellectuelles et scientifiques). Entre ces deux extrêmes figurent les professions dites intermédiaires (niveaux 3 et 2). Le niveau 3 implique des tâches pratiques complexes qui nécessitent un vaste ensemble de connaissances dans un domaine spécialisé (notamment les techniciens, les superviseurs, les courtiers ou encore le personnel infirmier). Le niveau 2 se réfère aux tâches pratiques telles que la vente, les soins, le traitement des données, les tâches administratives, l’utilisation de machines et d’appareils électroniques, les services de sécurité et la conduite de véhicules (arrêt 8C_46/2018 du 11 janvier 2019 consid. 4.4 et les références).

En l’occurrence, la juridiction cantonale a retenu de manière convaincante que le type de travail encore à la portée de l’assuré justifiait de se fonder pour l’année 2016 sur le niveau de compétence 2 de l’ESS. L’assuré n’a tout d’abord pas obtenu un titre universitaire sanctionnant ses années d’étude à l’Université de C.__. Il n’a également pas achevé la formation de moniteur de conduite. En ce qui concerne ensuite les compétences de l’assuré, le stage d’orientation a certes mis en évidence un “potentiel d’apprentissage et de polyvalence élevé”. Les responsables du stage ont cependant soutenu la réorientation comme moniteur de conduite, laquelle constitue ordinairement une activité dans le domaine personnel des services directs aux particuliers d’un niveau de compétence 2 (voir tableau T17 de l’ESS, en relation avec le ch. 5165 de la Classification internationale type des professions [CITP-08], Moniteurs d’auto-école). Quant aux compétences linguistiques de l’assuré, même à supposer qu’il “maîtrise un niveau d’anglais supérieur” comme le prétend l’office AI, elles ne sont pas suffisantes pour justifier des connaissances adéquates pour des professions intermédiaires de la finance et de l’administration mentionnées par l’office AI.

Enfin, l’office AI s’écarte des faits constatés par la juridiction cantonale lorsqu’il affirme sans plus amples justifications que l’assuré avait accompli des tâches de direction, d’administration et qu’il possédait des connaissances très pointues du métier de l’entreprise. Cette affirmation ne suffit pas à mettre en cause les considérations de la juridiction cantonale selon lesquelles l’assuré ne possède pas de qualifications professionnelles reconnues susceptibles de lui permettre d’exercer dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles des tâches pratiques complexes nécessitant un vaste ensemble de connaissances dans un domaine spécialisé (fonction intermédiaire technique ou non technique).

 

Le TF rejette le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_370/2019 consultable ici

 

 

4A_186/2018 (f) du 04.07.2019 – IJ en cas de maladie selon la LCA / Durée des prestations dues à l’assuré – Interprétation des CGA – 18 CO – 33 LCA / Clause ambiguë – Interprétation de la disposition litigieuse selon le principe de la confiance

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_186/2018 (f) du 04.07.2019

 

Consultable ici

 

Indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA

Durée des prestations dues à l’assuré – Interprétation des conditions générales d’assurance (CGA) / 18 CO – 33 LCA

Clause ambiguë – Interprétation de la disposition litigieuse selon le principe de la confiance – Règle in dubio contra stipulatorem

 

Assuré, né en 1975, travaillait comme grutier et était couvert par une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA, souscrite par son employeur. La police prévoyait le versement d’indemnités journalières durant 730 jours sur une période de 900 jours, à l’issue d’un délai d’attente d’un jour.

A partir du 20.03.2014, l’assuré s’est trouvé en arrêt de travail pour cause de maladie. L’assureur lui a versé des indemnités journalières à 100% dès le 21.03.2014, sur la base d’un revenu assuré de 191 fr.40 par jour.

Par courrier du 13.03.2015, l’assurance a indiqué à l’assuré que son médecin-conseil lui reconnaissait une incapacité de travail totale comme grutier, mais admettait qu’il demeurait capable d’exercer une activité adaptée, n’impliquant notamment ni travaux lourds, ni déplacement sur des terrains irréguliers, ni utilisation d’échelles ; l’assureur demandait à l’assuré de mettre à profit sa capacité de travail résiduelle dans une nouvelle activité, en vertu de son obligation de diminuer le dommage, tout en acceptant de lui verser des indemnités journalières “de transition” jusqu’au 30.06.2015.

Par pli du 20.03.2015, l’employeur a résilié le contrat de travail le liant à l’assuré pour le 30.06.2015.

Par lettre du 01.04.2015, l’assuré a informé l’assureur que l’AI lui avait accordé une mesure d’orientation professionnelle. Il a suivi cette mesure de reclassement du 13.04.2015 au 12.07.2015 (91 jours), période pendant laquelle l’AI lui a versé des indemnités journalières, à hauteur de 196 fr.80 par jour. La mesure n’a pas permis la mise en place d’un projet professionnel.

L’assurance a repris le versement des indemnités journalières à partir du 13.07.2015.

Par courrier du 11.03.2016, l’assurance a informé l’assuré qu’il avait épuisé le 08.03.2016 son droit à 720 (sic) indemnités journalières, compte tenu de son incapacité de travail née le 20.03.2014 et du délai d’attente d’un jour.

L’assuré a contesté ce calcul, faisant valoir qu’il n’y avait pas lieu de prendre en compte dans la durée des prestations les 91 jours durant lesquels il avait perçu des indemnités journalières de l’AI.

L’assureur a maintenu sa position, invoquant une disposition des conditions générales d’assurances relative au calcul de la durée des prestations, qui assimilait aux jours pleins les jours où les prestations étaient réduites en raison de prestations de tiers.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/107/2018 – consultable ici)

Selon l’assureur, le droit de l’assuré à des indemnités journalières était épuisé le 08.03.2016, soit 720 jours après le début de l’incapacité de travail, sous déduction du délai d’attente d’un jour. Dans son calcul, l’assurance a pris en compte les 628 indemnités qu’elle a versées du 21.03.2014 au 12.04.2015 et du 13.07.2015 au 08.03.2016, ainsi que les 91 indemnités journalières payées par l’AI du 13.04.2015 au 12.07.2015. La cour cantonale a validé ce calcul après avoir interprété les dispositions pertinentes des conditions générales de l’assurance collective d’indemnité journalière maladie, édition du 01.01.2011, applicables en l’espèce (ci-après: CGA).

Par jugement du 08.02.2018, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Contrairement à la LAMal (art. 67 ss), la LCA ne comporte pas de dispositions spécifiques à l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. En principe, le droit aux prestations se détermine donc d’après la convention des parties (ATF 133 III 185 consid. 2 p. 186).

Les dispositions contractuelles et les conditions générales d’assurance expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes principes juridiques (ATF 142 III 671 consid. 3.3 p. 675; 135 III 1 consid. 2 p. 6, 410 consid. 3.2 p. 412; 133 III 675 consid. 3.3 p. 681). Lorsque la volonté réelle et commune des parties ne peut être établie (cf. art. 18 CO), le juge interprétera les déclarations et les comportements selon la théorie de la confiance; il recherchera ainsi comment une déclaration ou une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l’ensemble des circonstances (ATF 142 III 671 consid. 3.3 p. 675; 140 III 134 consid. 3.2 p. 138 s.; 138 III 29 consid. 2.2.3 p. 35 s.).

Lorsque l’assureur, au moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions; si une volonté réelle concordante n’a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, même si elle ne correspond pas à la volonté intime de l’assureur (cf. ATF 136 III 186 consid. 3.2.1 p. 188; 135 III 295 consid. 5.2 p. 302). Si l’interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l’assureur qui les a rédigées, en vertu de la règle “in dubio contra stipulatorem” (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3 p. 69; 126 V 499 consid. 3b; 124 III 155 consid. 1b p. 158; 122 III 118 consid. 2a p. 121; 119 II 368 consid. 4b p. 373). L’art. 33 LCA, en tant qu’il prévoit que les clauses d’exclusion sont opposables à l’assuré uniquement si elles sont rédigées de façon précise et non équivoque, est une concrétisation de ce principe (ATF 115 II 264 consid. 5a p. 269; arrêt 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). Conformément au principe de la confiance, c’est en effet à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3 p. 682; sous une forme résumée: ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 413). Pour que cette règle trouve à s’appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (“zweideutig”) et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a p. 344; 100 II 144 consid. 4c p. 153).

De surcroît, la validité d’une clause contenue dans des conditions générales préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite (ATF 135 III 1 consid. 2.1 p. 7), laquelle soustrait de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales toutes les clauses insolites sur lesquelles l’attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n’a pas été spécialement attirée (sur la notion de clause insolite: ATF 138 III 411 consid. 3.1 p. 412 s.; 135 III 1 consid. 2.1 p. 7, 225 consid. 1.3 p. 227 s.). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 et les références).

 

Il n’est pas contesté que les prestations ici convenues relèvent de l’assurance contre les dommages (cf. art. 4 ch. 5 CGA), soumise au principe indemnitaire. L’art. 29 ch. 1 CGA prohibe expressément la surindemnisation de l’assuré en cas de concours entre les prestations de l’assureur et celles d’autres assurances, y compris sociales comme l’AI. L’art. 28 ch. 4 CGA précise que “l’assureur intervient subsidiairement pour la part de perte de gain ou de salaire non-couvert par un assureur social, et ceci dans les limites des prestations prévues dans la police”.

Selon l’art. 6 let. b CGA, la durée des prestations est, sauf disposition contraire, de 730 jours civils dans une période de 900 jours consécutifs pour une ou plusieurs incapacités de travail. Contrairement à l’avis de l’assuré, il n’est pas nécessaire de déterminer si, comme l’assurance le soutenait devant l’instance cantonale, une couverture de seulement 720 jours résulte en l’espèce des clauses contractuelles, dès lors que, ajoutées aux indemnités journalières déjà versées par l’assureur (628), les prestations réclamées par l’assuré pour la période du 09.03.2016 au 09.05.2016 (62) n’atteignent de toute manière pas le total de 720.

En ce qui concerne l’étendue des prestations, la disposition déterminante appliquée par l’assureur est l’art. 28 ch. 10 CGA, qui a la teneur suivante: “Pour le calcul de la durée des prestations, les jours où les prestations sont réduites en raison de prestations de tiers comptent comme jours pleins.”

La disposition litigieuse, relative au calcul de la durée des prestations en cas de prestations de tiers, précise ce qu’il faut entendre par droit aux prestations pendant 720 ou 730 jours civils dans une période de 900 jours consécutifs. Une interprétation de l’art. 28 ch. 10 CGA selon le principe de la confiance permet de comprendre, en tout cas, que la prestation par jour civil ne correspond pas nécessairement à une indemnité journalière complète, mais peut être réduite, ce qui se produit lorsque l’assureur est en droit d’imputer des prestations de tiers sur ses propres prestations. La même idée se retrouve à l’art. 12 ch. 21 CGA, qui prévoit que les “jours d’incapacité de travail partielle indemnisés sont comptés comme jours entiers”. En d’autres termes, l’assuré ne peut pas invoquer le fait que l’assureur ne doit que des indemnités journalières réduites – afin d’éviter une surindemnisation ou en raison d’une incapacité de travail partielle – pour exiger une prolongation proportionnelle de la durée des prestations. Ce genre de restriction est fréquent dans les contrats d’assurance perte de gain en cas de maladie selon la LCA, notamment lorsqu’il y est stipulé que la réduction de l’indemnité journalière en cas de concours avec un assureur social n’entraîne pas une prolongation de la durée de l’indemnisation (JEAN-LUC MERCIER, Le contrat d’assurance-maladie perte de salaire selon la LCA, in Colloques et journées d’étude organisés par l’IRAL, Lausanne 2002, p. 795 et p. 820). Il est à noter au passage que, dans l’assurance facultative d’indemnités journalières soumise à la LAMal, la loi prévoit au contraire que lorsque les indemnités journalières sont réduites en raison d’une surindemnisation, la personne atteinte d’une incapacité de travail a droit à l’équivalent de 720 indemnités journalières complètes, les délais relatifs à l’octroi des indemnités étant prolongés en fonction de la réduction (art. 72 al. 5 LAMal); dans ce régime-là, l’idée est que l’assuré ne perde pas, en raison d’une surindemnisation, le bénéfice des prestations de l’assurance-maladie qui lui sont acquises par le versement de ses primes (ATF 127 V 88 consid. 1c p. 91).

L’art. 28 ch. 10 CGA ne garantit donc pas, en cas d’incapacité de travail, le versement de l’équivalent de 720 ou 730 indemnités journalières pleines et entières. Est-ce que cela signifie pour autant que les jours où l’assureur ne fournit aucune prestation doivent être assimilés à ceux où sa prestation est simplement réduite? La réponse à cette question n’est pas univoque.

D’une part, comme l’assureur le soutient, il serait possible de prétendre qu’une indemnité supprimée est une indemnité réduite à zéro.

D’autre part, cette thèse heurte la logique qui veut qu’une prétention doit exister pour être réduite. Or, précisément, le principe de subsidiarité posé à l’art. 28 ch. 4 CGA a pour conséquence que l’assuré ne dispose d’aucune prétention envers l’assureur lorsque, comme en l’espèce pendant les 91 jours litigieux, les prestations versées par le tiers compensent entièrement la perte de gain de l’assuré. C’est le lieu d’ajouter à ce propos qu’une interruption dans le versement des indemnités journalières est conforme au système de calcul applicable in casu; en effet, selon les CGA, le droit de l’assuré à 720 ou 730 indemnités journalières ne s’épuise pas après l’écoulement de 720 ou 730 jours, mais s’inscrit dans une durée de 900 jours consécutifs, dont le terme constitue de toute manière la limite au versement des prestations dues par l’assureur.

Il convient enfin de relever que la disposition litigieuse suit directement l’art. 28 ch. 9 CGA, libellé ainsi: “L’assureur avance les prestations perte de gain aussi longtemps que l’assurance invalidité (LAI), une assurance accident (LAA), l’assurance militaire (LAM), une prévoyance professionnelle (LPP) voire un assureur étranger ou privé n’établissent pas un droit à une rente. Dès l’octroi de la rente par l’une ou plusieurs des institutions précitées, l’assureur est en droit de demander directement auprès de ces dernières ou d’un éventuel autre tiers le remboursement des avances concédées. La restitution du trop versé reste acquise à l’assureur.”

Cet enchaînement des deux dispositions susmentionnées exprime également l’idée que l’assureur doit avoir fourni une prestation perte de gain pour qu’un jour civil soit pris en compte dans la durée d’indemnisation.

Sur le vu de ce qui précède, l’art. 28 ch. 10 CGA peut être compris de bonne foi de deux façons et doit être qualifié ainsi de clause ambiguë. En vertu de la règle “in dubio contra stipulatorem”, il convient d’interpréter la disposition litigieuse en ce sens que les jours où l’assureur ne fournit aucune prestation en raison de prestations de tiers ne comptent pas comme jours d’indemnisation. Le grief tiré d’une violation de l’art. 18 CO est bien fondé dans cette mesure.

 

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_186/2018 consultable ici