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9C_800/2019 (f) du 21.10.2020 – Traitements visant à remédier à des troubles de la fertilité (inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes) refusés en raison de l’âge de l’assurée (44 ans) / Conditions de la prise en charge de la prestation par l’assurance obligatoire des soins – 32 ss LAMal – ch. 3 annexe 1 OPAS

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_800/2019 (f) du 21.10.2020

 

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Traitements visant à remédier à des troubles de la fertilité (inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes) refusés en raison de l’âge de l’assurée (44 ans)

Conditions de la prise en charge de la prestation par l’assurance obligatoire des soins – Critère de la vraisemblance prépondérante / 32 ss LAMal – ch. 3 annexe 1 OPAS

Troubles liés à la fertilité et définition de la maladie

Pas de motifs pour changer la jurisprudence

 

Assurée, née en 1968 qui, à la suite d’un premier traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité, dont les coûts ont été pris en charge par la caisse-maladie, ayant échoué, a sollicité la prise en charge d’un second traitement (inséminations intra-utérines des 28.03.2012 et 31.08.2012 et stimulations ovariennes). Après avoir requis des renseignements auprès de la spécialiste en reproduction et endocrinologie gynécologique, et médecin traitant, et sollicité l’avis de son médecin-conseil, la caisse-maladie a refusé de rembourser le traitement. En bref, elle a considéré qu’en raison de l’âge de l’assurée, la stérilité ne constituait plus une maladie mais relevait d’un problème physiologique, et que le traitement prévu n’était plus efficace, dans la mesure où les chances de tomber enceinte et de mener une grossesse à terme étaient trop faibles.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 27/16 – 54/2019 – consultable ici)

Le recours a été admis (jugement du 15.05.2015). Le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours interjeté par la caisse-maladie, annulant le jugement cantonal et renvoyé la cause à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire et nouvelle décision dans le sens des considérants (ATF 142 V 249).

La juridiction cantonale a complété l’instruction sous l’angle médical. La cour cantonale a admis que la cause la plus vraisemblable des difficultés de l’assurée à tomber enceinte était son âge au moment des inséminations litigieuses. Dès lors que l’assurée souffrait d’une stérilité uniquement physiologique et non pathologique, et qu’il n’existait donc pas d’altération de la santé ayant valeur de maladie, elle a laissé ouverte la question de savoir si les inséminations intra-utérines pratiquées étaient efficaces et adéquates, et a confirmé le refus de la caisse-maladie de prendre en charge les coûts de celles-ci.

Par jugement du 25.10.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Troubles liés à la fertilité et définition de la maladie

Les troubles liés à la fertilité, notamment la stérilité, constituent une maladie à laquelle il peut être remédié au moyen d’un traitement par inséminations intra-utérines. Un tel traitement est alors obligatoirement à charge de la caisse-maladie, aux conditions fixées par la législation (cf. le ch. 3 “Gynécologie, obstétrique” de l’annexe 1 à l’OPAS, en relation avec les art. 25, 32 et 33 LAMal et 33 OAMal; ATF 142 V 249 consid. 4 p. 251 s.), le but étant l’induction d’une grossesse et la naissance d’un enfant (cf. ATF 121 V 302 consid. 3 p. 304 et 121 V 289 consid. 5 et 6 p. 295 ss). En revanche, l’état corporel lié au développement naturel de l’être humain n’est pas compris dans cette définition. La diminution de la fertilité due uniquement à l’âge est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie. C’est pourquoi les mesures médicales visant l’amélioration de la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l’âge ne constituent pas le traitement d’une maladie (ATF 142 V 249 consid. 6.1 p. 253 s.). Dans la mesure où une limite d’âge fixe à partir de laquelle une femme ne pourrait plus tomber enceinte ni mener une grossesse à terme n’a pas été arrêtée, et où les constatations médicales sont actuellement divergentes quant à l’éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en capacité de procréer, il convient, pour déterminer si la stérilité et les troubles de la fertilité ont ou non valeur de maladie, de procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente (ATF 142 V 249 consid. 6.3 et 6.4 p. 255 s.; cf. aussi STÉPHANIE PERRENOUD, La stérilité est-elle une maladie? Quelques considérations à la lumière de l’ATF 142 V 249, RSAS 2017, p. 101).

 

Pas de motifs pour changer la jurisprudence

L’assurée fait valoir que la juridiction cantonale aurait violé le droit fédéral et le droit international – en particulier l’art. 25 al. 1 LAMal, la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 (LPMA; RS 810.11) et l’art. 25 de la Convention du 13 décembre 2006 relative aux droits des personnes handicapées (CDPH; RS 0.109) -, en ce qu’elle a considéré que la diminution de la fertilité due uniquement à l’âge est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie, avec pour conséquence qu’elle a nié que les traitements d’inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes dont elle a bénéficié dussent être pris en charge par la caisse-maladie. L’assurée fait en substance valoir qu’il n’est pas possible d’exclure “l’état corporel lié au développement naturel de l’être humain” de la définition juridique de la maladie et donc “la diminution de la fertilité due uniquement à l’âge” de cette définition. Elle soutient à cet égard qu’un recours systématique au critère des “phénomènes dégénératifs naturels” pour “exclure des pathologies de la notion juridique de maladie” ne peut pas avoir lieu, dès lors que de très nombreuses maladies (les maladies coronariennes, les troubles de la fonction érectile, p. ex.), bien que liées au vieillissement et constituant donc des phénomènes dégénératifs naturels, fondent l’obligation de l’assurance-maladie d’allouer des prestations.

L’argumentation de l’assurée, qui s’apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, est mal fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d’une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l’évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l’intérêt de la sécurité du droit, doivent être d’autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2 p. 77 s. et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l’espèce. Les critiques développées par l’assurée ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l’art. 1a al. 2 LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations lors de la survenance de trois éventualités, à savoir la maladie (art. 3 LPGA), l’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge, et la maternité (art. 5 LPGA). Or comme le fait justement valoir la caisse-maladie, l’âge ne figure pas au sein de cette liste exhaustive d’éventualités fondant l’obligation de l’assurance-maladie d’allouer des prestations. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient l’assurée, les troubles de la fertilité dus à l’âge ne peuvent pas être comparés aux maladies liées à l’âge, compte tenu déjà de la cause rendant nécessaire le recours à des prestations médicales. Alors qu’une prise en charge médicale en cas de maladies liées à l’âge est nécessaire en raison d’une atteinte (ou d’un risque d’atteinte) à la santé, à l’inverse, la dispensation de prestations en cas de diminution de la fertilité liée à l’âge découle du désir d’enfant de la personne assurée, et ne trouve donc pas sa cause dans une maladie qui nécessiterait l’octroi de prestations pour traiter une atteinte à la santé ou en éviter la survenance (cf. art. 1a al. 2 let. a LAMal a contrario). En conséquence, en niant que les mesures médicales visant à améliorer la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l’âge puissent constituer le traitement d’une maladie, la juridiction cantonale n’a pas violé le droit, notamment l’art. 25 al. 1 LAMal.

 

Critère de la vraisemblance prépondérante

Le simple fait que l’on ne puisse “pas complètement exclure l’existence d’une pathologie préexistante des chromosomes chez [elle] ou [s]on conjoint” ne suffit pas pour admettre qu’une telle pathologie soit à l’origine des fausses couches qu’elle a subies. Le juge des assurances sociales fonde en effet sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante (ATF 144 V 427 consid. 3.2 p. 429). En l’espèce, dans son rapport, la médecin traitant a indiqué que ses investigations avaient mis en évidence comme seul facteur féminin de l’infertilité l’âge de la patiente, et qu’il s’agissait également du seul élément objectivé du risque de fausse couche. La possibilité que des anomalies chromosomiques préexistantes fussent à l’origine des fausses couches de l’assurée ne paraissait ainsi pas vraisemblable.

Concernant ensuite le facteur masculin de l’infertilité du couple, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux de ne pas l’avoir pris en considération. Dans son rapport, la médecin traitant a en effet seulement fait état d’une légère asthénozoospérmie (légère diminution de la mobilité des spermatozoïdes) et/ou tératozoospermie (légère diminution des formes normales des spermatozoïdes), sans indiquer que cette diminution de la qualité des spermatozoïdes puisse être due à une cause pathologie et non uniquement à l’âge de l’époux de l’assurée.

En conséquence de ce qui précède, pour admettre, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la cause la plus vraisemblable des difficultés de l’assurée à tomber enceinte était son âge au moment du traitement par inséminations intra-utérines des 28.03.2012 et 31.08.2012, et donc, pour nier la présence d’une maladie au sens juridique du terme, la juridiction cantonale n’a pas établi les faits de manière arbitraire, ni procédé à une appréciation des preuves contraire à l’art. 61 let. c LPGA.

 

Compte tenu de l’absence d’altération de la santé de l’assurée ayant valeur de maladie, c’est à bon droit que la juridiction cantonale a considéré que la question de l’examen de l’efficacité et de l’adéquation du traitement par inséminations artificielles pouvait rester ouverte à ce stade, dans le cas particulier. L’argumentation relative aux “critères d’efficacité et d’adéquation des traitements” développée dans l’écriture de recours n’a donc pas à être prise en considération.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_800/2019 consultable ici

 

 

8C_26/2019 (f) du 11.09.2019 – Lumbago à la suite d’un effort (soulèvement d’un sac de 15 kg) – Notion d’accident niée – 4 LPGA / Preuve de l’existence d’une cause extérieure prétendument à l’origine de l’atteinte à la santé – Premières déclarations font foi

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_26/2019 (f) du 11.09.2019

 

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Lumbago à la suite d’un effort (soulèvement d’un sac de 15 kg) – Notion d’accident niée / 4 LPGA

Preuve de l’existence d’une cause extérieure prétendument à l’origine de l’atteinte à la santé – Premières déclarations font foi

Préférence donnée aux déclarations rapportées par les médecins (anamnèse) et dans la déclaration d’accident qu’aux descriptions écrites ultérieures de l’assuré

 

Assuré, né en 1955, directeur, annonce par son employeur un accident survenu le 05.09.2016. L’assuré “s’est tourné et a ressenti une vive douleur dans le dos” alors qu’il soulevait un sac lourd avec ses deux mains. Lors de la consultation à la Permanence C.__ le 06.09.2016, le docteur D.__, médecin-assistant, a diagnostiqué un lumbago et a indiqué dans l’anamnèse : « la veille, en ramassant un sac de 15 kg par terre (en le levant et tournant), douleur aiguë en bas du dos à gauche ». Ce praticien a certifié une incapacité de travail entière jusqu’au 08.09.2016. Le 09.09.2016, l’assuré s’est à nouveau rendu à la Permanence C.__ et a été ausculté par la doctoresse E.__, médecin-assistante, qui a prolongé son incapacité de travail jusqu’au 12.09.2016.

L’assuré a décrit l’événement du 05.09.2016 comme suit : « alors que je transportais un sac de terreau d’une quinzaine de kilos de ma voiture à mon balcon, au moment de franchir la porte du balcon, un courant d’air a fait se rabattre la porte sur moi au moment où je franchissais le seuil. Cela m’a fait trébucher et échapper le sac de terreau et en voulant le rattraper je suis tombé et j’ai senti une vive douleur dans le bas du dos côté gauche ». Par la suite, le docteur F.__, spécialiste en médecine interne et médecin traitant, a fait état de douleurs lombaires après une chute. Le 08.11.2016, l’assuré a répondu à une première prise de position de l’assurance-accidents. Il a notamment réitéré ses explications sur le déroulement de l’événement du 05.09.2016.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a refusé d’allouer ses prestations. Elle a considéré que les explications fournies par l’assuré n’étaient pas vraisemblables. Partant, elle s’est référée aux premières déclarations de l’assuré et a considéré que l’événement du 05.09.2016 ne pouvait pas être qualifié d’accident, la condition du caractère extraordinaire faisant manifestement défaut. Au surplus, l’assurance-accidents a précisé que le lumbago ne faisait pas partie de la liste des lésions assimilées à un accident.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 34/17 – 143/2018 – consultable ici)

Dans un premier temps, la cour cantonale a considéré comme invraisemblable la chute décrite par l’assuré. Celle-ci ne correspondait pas à ses premières déclarations déduites des rapports médicaux des docteurs D.__ et E.__ et de la déclaration d’accident établie par son employeur. Or il était peu vraisemblable que l’assuré eût oublié de mentionner un tel fait caractéristique au moins lors de la première des deux consultations médicales. Le docteur D.__ avait en outre relevé l’absence de traumatisme, ce qui n’était guère compatible avec une chute. Seul le docteur F.__ en avait fait mention, mais a posteriori, en se fondant sur les dires de l’assuré. La juridiction cantonale est arrivée à la conclusion que le reste de la description de l’événement faite par l’assuré ne pouvait pas non plus bénéficier de la présomption de vraisemblance qu’ont usuellement les premières déclarations de l’assuré, d’autant moins que l’assuré avait déclaré avoir donné des détails précis de ce qui lui était arrivé “après avoir saisi les subtilités visant à […] dédouaner [l’assureur] de toutes prises en charge” (courrier du 08.11.2016). Dans un deuxième temps, en se référant à la première version de l’assuré, à savoir une atteinte consécutive à une rotation en portant un sac, la cour cantonale a nié l’existence d’un facteur extérieur extraordinaire. D’après les juges cantonaux, le port d’un poids d’une quinzaine de kilos et la rotation avec un tel poids ne nécessitaient pas un effort extraordinaire pour une personne adulte normalement constituée. Il n’y avait pas non plus de mouvement non coordonné.

Par jugement du 12.11.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assurance-accidents est en principe tenue d’allouer ses prestations en cas d’accident professionnel ou non professionnel (art. 6 al. 1 LAA). Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d’accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés : une atteinte dommageable, le caractère soudain de l’atteinte, le caractère involontaire de l’atteinte, le facteur extérieur de l’atteinte et, enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l’un d’entre eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse pas être qualifié d’accident (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 p. 221 ; 129 V 402 consid. 2.1 p. 404 et les références).

Suivant la définition même de l’accident, le caractère extraordinaire de l’atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu’il excède le cadre des événements et des situations que l’on peut objectivement qualifier de quotidiens ou d’habituels, autrement dit des incidents et péripéties de la vie courante (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 p. 221 et les références). Pour des lésions dues à l’effort (soulèvement, déplacement de charges notamment), il faut examiner de cas en cas si l’effort doit être considéré comme extraordinaire, en tenant compte de la constitution physique et des habitudes professionnelles ou autres de l’intéressé (arrêt 8C_292/2014 du 18 août 2014 consid. 5.1 et la référence).

L’existence d’un facteur extérieur est en principe admise en cas de “mouvement non coordonné”, à savoir lorsque le déroulement habituel et normal d’un mouvement corporel est interrompu par un empêchement non programmé, lié à l’environnement extérieur, tel le fait de glisser, de trébucher, de se heurter à un objet ou d’éviter une chute; le facteur extérieur – modification entre le corps et l’environnement extérieur – constitue alors en même temps le facteur extraordinaire en raison du déroulement non programmé du mouvement (ATF 130 V 117 consid. 2.1 p. 118).

Au sujet de la preuve de l’existence d’une cause extérieure prétendument à l’origine de l’atteinte à la santé, on rappellera que les explications d’un assuré sur le déroulement d’un fait allégué sont au bénéfice d’une présomption de vraisemblance. Il peut néanmoins arriver que les déclarations successives de l’intéressé soient contradictoires entre elles. En pareilles circonstances, selon la jurisprudence, il convient de retenir la première explication, qui correspond généralement à celle que l’assuré a faite alors qu’il n’était pas encore conscient des conséquences juridiques qu’elle aurait, les nouvelles explications pouvant être – consciemment ou non – le produit de réflexions ultérieures (ATF 121 V 45 consid. 2a p. 47 et les références ; RAMA 2004 n° U 515 p. 420 consid. 1.2; VSI 2000 p. 201 consid. 2d).

 

En l’espèce, les médecins de la Permanence C.__ et l’employeur de l’assuré se sont inévitablement fondés sur les déclarations de ce dernier pour décrire l’événement en cause. Or, aussi concise que soit leur description, ils n’auraient pas omis de faire état d’une chute si l’assuré en avait fait mention. A cet égard, on peine à suivre l’assuré lorsqu’il soutient qu’un patient ne s’attacherait pas à renseigner son médecin sur l’événement à l’origine de ses douleurs alors qu’il a lui-même décrit ce qui avait provoqué les siennes, sans toutefois indiquer qu’il était tombé. La mention d’une chute n’est apparue pour la première fois que près d’un mois après l’événement, dans une version des faits différente de celle donnée immédiatement après la survenance de celui-ci. La cour cantonale pouvait dès lors considérer comme invraisemblable la chute alléguée dans l’écrit de l’assuré et remettre en cause la plausibilité du reste de la description de l’événement figurant dans ce même document. Elle n’a au demeurant pas omis de tenir compte du rapport médical du docteur F.__, mais a constaté que ce dernier avait fait état d’une chute a posteriori en se fondant sur les seules déclarations de l’assuré. Dans ces conditions, l’autorité cantonale était fondée à se référer aux premières déclarations de l’assuré pour déterminer si l’événement du 05.09.2016 était constitutif d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_26/2019 consultable ici

 

 

9C_470/2019 (f) du 02.03.2020 – Revenu sans invalidité chez une jeune avant apprentissage mais après son choix de métier – 16 LPGA – 28a al. 1 LAI – 26 RAI

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_470/2019 (f) du 02.03.2020

 

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Revenu sans invalidité chez une jeune avant apprentissage mais après son choix de métier / 16 LPGA – 28a al. 1 LAI – 26 RAI

Vraisemblance prépondérante de la formation qui aurait été entreprise

 

Assurée, née en 1995, était en 9e année du cursus scolaire en voie secondaire générale (VSG) et envisageait une formation d’éducatrice de la petite enfance, lorsqu’elle a été victime d’un accident de la circulation routière, le 24.10.2010, qui a notamment entraîné un TCC sévère avec des difficultés neuropsychologiques séquellaires et une parésie cubitale traumatique.

Avec l’aide de l’AI, qui lui a accordé des mesures de réadaptation professionnelle, l’assurée a entrepris un apprentissage en septembre 2012 qui a abouti à l’obtention d’un CFC d’employée de commerce en été 2016. L’assurée a ensuite bénéficié d’une mesure d’aide au placement, sous la forme notamment de deux stages comme employée de commerce durant l’année 2017. A la suite du second stage, elle a été engagée en qualité de secrétaire, à un taux d’occupation de 40%, pour un salaire mensuel de 1746 fr. 65, versé treize fois l’an.

L’office AI a reconnu le droit de l’assurée à un quart de rente d’invalidité (taux d’invalidité de 46%) dès le 01.08.2016, sous déduction des indemnités journalières octroyées du 03.04.2017 au 30.09.2017.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 226/18 – 173/2019 – consultable ici)

La juridiction cantonale a procédé à l’évaluation du niveau de l’assurée et a nié qu’il fût possible d’établir que l’intéressée aurait pu obtenir un diplôme d’une école supérieure (ES) dans la filière “éducation de l’enfance” ou un diplôme d’une Haute école spécialisée (HES) dans la filière de formation “travail social” sans la survenance de l’accident. Dès lors qu’au moment de l’accident, celle-ci suivait un cursus scolaire, non pas en voie baccalauréat, mais en voie secondaire générale (VSG), dont le débouché naturel n’est pas l’entrée au gymnase, mais en apprentissage, les juges cantonaux ont constaté que le chemin pour obtenir un diplôme ES/HES aurait été long et parsemé de raccordements. Leurs constatations à cet égard font en effet état d’une durée de formation allant de six à dix ans pour l’obtention d’un diplôme auprès d’une HES ou ES. La cour cantonale a considéré qu’une projection sur une durée de cinq à dix ans depuis l’accident apparaissait “pour le moins aléatoire”, ce d’autant plus qu’il n’était en particulier pas établi que l’assurée avait les capacités pour entrer au gymnase, puis, dans l’affirmative, également pour suivre ensuite avec succès une formation dans une HES ou ES.

Le revenu sans invalidité a été fixé à 65’552 fr. 40, correspondant au salaire obtenu par les femmes travaillant dans le secteur “Santé humaine et action sociale”, niveau de compétence 2, femmes, selon l’ESS 2016 (T1_skill_level, 86-88).

Par jugement du 29.05.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Conformément à la jurisprudence, l’art. 26 al. 2 RAI est également applicable lorsque l’assuré n’a pas été en mesure, en raison de la survenance de l’atteinte à la santé, de commencer la formation auquel il se destinait et par rapport à laquelle il avait eu des projets concrets (arrêt 9C_163/2017 précité consid. 4.1). En conséquence, il n’y a pas lieu de revenir sur l’application en tant que telle de cette disposition, contestée à tort par l’office AI.

Contrairement à ce que soutient l’assurée, le fait qu’elle a “manifesté, à de nombreuses reprises sa volonté de se former par le biais du gymnase, suivi d’une formation ultérieure en tant qu’éducatrice de l’enfance” ne suffit pas pour admettre que le gymnase en voie diplôme n’était pas “qu’une éventualité, conditionnée à l’obtention d’un certain nombre de points”, comme l’ont retenu les juges cantonaux. On ne saurait en effet inférer de la circonstance que la voie gymnasiale constituait, pour reprendre les termes de l’assurée, “son premier choix”, qu’elle aurait eu les capacités pour suivre un tel cursus. Le fait que les médecins et autres professionnels ayant suivi l’intéressée l’aient décrite comme une personne volontaire, s’investissant pleinement dans ses études, et capable de passer beaucoup de temps pour apprendre ses cours ne permet pas non plus d’établir qu’elle aurait obtenu les points nécessaires pour entrer au gymnase sans la survenance de l’accident en octobre 2010. En l’espèce, au moment de l’accident, l’assurée était en 9e année VSG, soit un cursus scolaire dont le débouché naturel est l’entrée en apprentissage. Or, sous l’angle de l’art. 26 al. 2 RAI, il importe que la formation à laquelle se destinait la personne assurée apparaisse réaliste compte tenu de ses capacités avant la survenance de l’atteinte à la santé, comme c’est le cas lors de l’évaluation du revenu sans invalidité d’une jeune personne ayant subi une atteinte à la santé au moment où elle débutait son parcours professionnel (cf. arrêt 8C_612/2014 du 28 avril 2015 consid. 4.2.2.2). Partant, en considérant que l’entrée au gymnase en voie de diplôme n’était qu’une éventualité parmi d’autres, pas suffisamment certaine pour retenir l’obtention d’une maturité, les juges cantonaux n’ont pas fait preuve d’arbitraire.

L’argumentation de l’assurée, selon laquelle si même à admettre que sans la survenance de l’accident, la seule voie envisageable pour elle aurait été un apprentissage d’assistante socio-éducative, on ne saurait en déduire qu’elle n’aurait pas complété celui-ci par “une formation ES de deux ans ou par une maturité professionnelle, puis un diplôme HES”, ne peut pas non plus être suivie. Il ne suffit en effet pas d’affirmer qu’elle “a été entravée dans sa formation et a dû opter pour une formation inférieure à celle qu’elle entendait effectuer” pour établir, selon le degré de la vraisemblance prépondérante, qu’elle aurait commencé et terminé avec succès une formation dans une HES ou une ES en complément de son CFC d’ASE si elle n’avait pas été victime d’un accident en 2010. L’application de l’art. 26 al. 2 RAI présuppose en effet qu’il y ait des indications concrètes que l’assuré aurait effectivement achevé sa formation sans l’atteinte à la santé ; de simples déclarations d’intention ou spéculations ne suffisent pas (arrêt I 318/94 du 22 juin 1995 consid. 1b et les arrêts cités).

Au demeurant, on ajoutera dans ce contexte que selon la jurisprudence, la notion de formation professionnelle à laquelle se réfère l’art. 26 al. 2 RAI correspond à la formation professionnelle de base (“berufliche Grundausbildung”), et non à une formation ultérieure (“entsprechende Weiterbildung” ; arrêt I 104/96 du 10 mars 1997 consid. 2a, confirmé par l’arrêt 8C_550/2009 du 12 novembre 2009 consid. 4.2), sans qu’il apparaisse nécessaire d’examiner l’argumentation de l’assurée sous cet angle.

En conclusion, il n’y a pas lieu de s’écarter du résultat de l’évaluation du taux d’invalidité effectuée par la juridiction cantonale.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_470/2019 consultable ici

 

 

Remarque : un élément m’échappe. Même en lisant le consid. 4/cc de l’arrêt de la juridiction cantonale, la question de l’utilisation du T1_skill_level au lieu du TA1_skill_level se pose. Ce d’autant plus que la cour cantonale précise que « les deux [arrêts] plus récents ont été rendus sur la base du tableau TA1_skill_level de l’ESS 2012 ». L’office AI a fixé le revenu sans invalidité sur la base du tableau TA1.

Pour rappel, il convient en règle générale de se référer à la table TA1 “secteur privé” ; la table T1 valable pour l’ensemble du secteur privé et public est généralement utilisé lorsque l’assuré a exercé sa dernière activité dans le secteur public (cf. par exemple l’arrêt du Tribunal fédéral 8C_655/2016 du 4 août 2017 consid. 6.3).

Dans le cas d’espèce, prendre le tableau T1 est à l’avantage de l’assurée, le tableau TA1_skill_level donnant généralement des revenus légèrement inférieurs (in casu, 5’156 francs pour le TA1 et 5’240 francs pour le T1).

 

 

 

8C_540/2018 (f) du 22.07.2019 – Causalité naturelle – Affection psychique additionnelle à une atteinte à la santé physique – 6 LAA / Vraisemblance prépondérante d’un état de stress post-traumatique / Expertise médicale de l’assurance-accidents vs expertise médicale privée

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_540/2018 (f) du 22.07.2019

 

Consultable ici

 

Décision de renvoi causant un préjudice irréparable

Causalité naturelle – Affection psychique additionnelle à une atteinte à la santé physique / 6 LAA

Vraisemblance prépondérante d’un état de stress post-traumatique

Expertise médicale de l’assurance-accidents vs expertise médicale privée

 

Assurée, née en 1976, d’enseignante, a été victime d’un accident de la circulation routière. Selon le rapport de police, un conducteur a causé plusieurs accidents de la circulation routière lors d’une course-poursuite sur l’autoroute A1 le 18.06.2014, au volant d’un véhicule volé (Audi RS5) :

“Remarquant que l’espace était insuffisant, [le conducteur en fuite] a effectué un freinage, en vain. En effet, sa vitesse étant trop élevée, comprise entre 100 et 180 km/h, il a perdu la maîtrise de son véhicule lequel est venu percuter, de son avant gauche, le côté droit de la Suzuki Swift de Mme E.__, qui se trouvait en dernière position, sur la voie de présélection gauche […]. Dans un deuxième temps, l’Audi RS5 a heurté violemment, de son avant droit, l’arrière de la Citroën C3 de [l’assurée], qui se trouvait en dernière position sur la voie de présélection droite. Suite à ce choc, l’auto de [l’assurée] a été propulsée contre la voiture de livraison de M. F.__, laquelle a été propulsée, à son tour, contre l’arrière de la voiture de livraison de M. G.__. Relevons que lors de ce carambolage, l’auto de [l’assurée] s’est soulevée et a fait un demi-tour, pour se retrouver à contresens, sur sa voie de circulation initiale. [L’assurée], prisonnière de son véhicule, a dû être désincarcérée”.

L’assureur-accidents a soumis l’assurée à une expertise bidisciplinaire. La spécialiste en neurologie et la spécialiste en psychiatrie et psychothérapie ont diagnostiqué une distorsion cervicale (ou “whiplash”) sans constat organique de perte de fonction (de degré 1 à 2, selon la classification de la Québec Task Force [QTFC]) s’inscrivant dans le contexte d’un trouble somatoforme (autre trouble somatoforme, d’origine psychogène), un traumatisme crânien simple, ainsi qu’un trouble de l’adaptation (jusqu’au 31.12.2014). Pour ce qui était des seules suites de l’accident du 18.06.2014, les médecins ont indiqué que l’assurée avait retrouvé une capacité de travail entière depuis le 01.01.2015 et que le traitement médical était à charge de l’assureur-accidents jusqu’au 30.06.2015.

Par décision, l’assureur-accidents a pris en charge les suites de l’accident de l’assurée jusqu’au 30.06.2015 et a retenu que l’assurée présentait une capacité de travail complète depuis le 01.01.2015. L’assurée s’est opposée à cette décision, produisant notamment les rapports d’un psychologue spécialiste en psychothérapie et d’un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie (expert privé). Le psychiatre a diagnostiqué en particulier un trouble de stress post-traumatique chronique, de degré modéré, et un autre trouble somatoforme; il a indiqué une incapacité de travail de longue durée de 75% en raison de l’état de stress post-traumatique. Les médecins-experts ont pris position sur les avis médicaux produits par l’assurée. Par décision sur opposition, l’assurance-accidents a maintenu la décision.

Parallèlement, l’office AI a octroyé à l’assurée une rente entière d’invalidité du 01.06.2015 au 30.09.2015, trois quarts de rente du 01.10.2015 au 31.03.2016, puis une rente entière dès le 01.04.2016.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 29/17 – 69/2018 – consultable ici)

En se fondant sur les conclusions du spécialiste en psychiatrie et psychothérapie (expert privé) transmises par l’assurée lors de l’opposition, la juridiction cantonale a admis l’existence d’un lien de causalité naturelle entre les troubles psychiques de l’assurée et l’accident du 18.06.2014. La juridiction cantonale a constaté que les médecins-experts avaient, pour nier un diagnostic d’état de stress post-traumatique, accordé un poids considérable au fait que l’assurée n’avait ni vu ni entendu les collisions préalables au choc impliquant son véhicule, à l’absence de blessures importantes et à son amnésie circonstancielle. Ce faisant, elles avaient négligé clairement le fait que l’assurée avait présenté une amnésie de très courte durée et qu’elle se souvenait des suites immédiates de l’accident, de l’arrivée des secours, de l’agitation des sauveteurs, de l’arrestation du conducteur fautif par la police et du processus de désincarcération.

En revanche, les juges cantonaux se sont déclarés convaincus par les conclusions de l’expert privé selon lesquelles les manifestations et symptômes physiques constatés chez l’assurée remplissaient tous les critères pour diagnostiquer un état de stress post-traumatique. Même si le décès de l’époux de l’assurée survenu en janvier 2015 avait eu un impact aggravant, puisqu’il semblait avoir réactivé les symptômes de l’état de stress post-traumatique, l’accident du 18.06.2014 restait selon l’expert privé l’une des causes, certes partielle, des symptômes présentés par l’assurée au-delà de juin 2015.

La juridiction cantonale a retenu que l’événement du 18.06.2014 devait être qualifié d’accident grave. Même si l’on devait considérer que l’accident était de gravité moyenne à la limite d’un accident grave, la cour cantonale a indiqué que le rapport de causalité adéquate devait également être admis. L’accident s’était en effet déroulé dans des circonstances particulièrement impressionnantes.

Par jugement du 14.06.2018, admission du recours par le tribunal cantonal, annulation de la décision sur opposition et renvoi de la cause à l’assureur-accidents pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants.

 

TF

En règle générale, une décision de renvoi ne met pas fin à la procédure (ATF 142 V 551 consid. 3.2 p. 555) et n’est pas non plus de nature à causer un préjudice irréparable aux parties, le seul allongement de la durée de la procédure ou le seul fait que son coût s’en trouve augmenté n’étant pas considéré comme un élément constitutif d’un tel dommage (ATF 140 V 282 consid. 4.2.2 p. 287 et les références). Dans le cas particulier, la cour cantonale a admis l’existence d’un rapport de causalité naturelle et adéquate entre l’accident du 18.06.2014 et les troubles psychiques de l’assurée persistants au-delà du 30.06.2015. Sur ces points, le jugement attaqué contient une instruction contraignante à destination de l’assureur-accidents et ne lui laisse plus aucune latitude de jugement pour la suite de la procédure. En cela, la recourante subit un préjudice irréparable au sens de l’art. 93 al. 1 let. a LTF (arrêt 8C_488/2011 du 19 décembre 2011 consid. 1; cf. ATF 144 V 280 consid. 1.2 p. 283; 133 V 477 consid. 5.2.4 p. 484). Il y a dès lors lieu d’entrer en matière sur le recours.

 

D’après une jurisprudence constante, l’assureur-accidents est tenu, au stade de la procédure administrative, de confier une expertise à un médecin indépendant, si une telle mesure se révèle nécessaire (arrêt 8C_36/2017 du 5 septembre 2017 consid. 5.2.3). Lorsque de telles expertises sont établies par des spécialistes reconnus, sur la base d’observations approfondies et d’investigations complètes, ainsi qu’en pleine connaissance du dossier, et que les experts aboutissent à des résultats convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu’aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-fondé (ATF 135 V 465 consid. 4.4 p. 469; 125 V 351 consid. 3b/bb p. 353). Quant à la valeur probante du rapport établi par le médecin traitant, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, celui-ci est généralement enclin, en cas de doute, à prendre partie pour son patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à ce dernier (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc p. 353; VSI 2001 p. 106, I 128/98 consid. 3b/cc). Cependant, le simple fait qu’un certificat médical est établi à la demande d’une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa valeur probante. Ainsi, une expertise présentée par une partie peut également valoir comme moyen de preuve. Le juge est donc tenu d’examiner si elle est propre à mettre en doute, sur les points litigieux importants, l’opinion et les conclusions de l’expert (ATF 125 V 351 consid. 3c p. 354).

Les juges cantonaux ont constaté en l’occurrence de manière convaincante que l’assurée n’avait ni vu ni entendu les chocs préalables au sien et avait présenté une amnésie circonstancielle lors de l’événement du 18.06.2014. Après avoir souffert de cette amnésie de moins d’une minute, l’assurée s’est retrouvée prisonnière de l’habitacle de son véhicule (avec tous les airbags déployés), à contre-sens sur la voie de sortie de l’autoroute, avec du sang sur le visage, des hématomes, des contusions et des douleurs multiples à la nuque, au dos et à la jambe droite. Des officiers de police procédaient de plus à l’arrestation du fuyard, qui opposait une vive résistance, et plusieurs autres personnes impliquées dans la collision en chaîne nécessitaient des premiers soins.

On doit dès lors admettre que les médecins-experts mandatés par l’assurance-accidents ont négligé dans leurs conclusions le fait que l’assurée n’a subi qu’une amnésie circonstancielle de courte durée. En ce sens, l’expert privé apporte des éléments utiles à l’examen du lien de causalité naturelle en exposant que l’assurée souffre notamment de reviviscences répétées du processus de désincarcération (avec cauchemars et flashbacks), d’un évitement comportemental, d’une hypervigilance et d’une détresse significative.

L’expert privé a indiqué ensuite qu’il était « tout à fait vraisemblable [que l’assurée] ait eu le temps de percevoir, juste avant le choc, d’entendre (bruits des chocs précédents) ou de voir (dans le rétroviseur) ce qui était en train de se produire sur la chaussée, et donc qu’elle ait pu, même en une fraction de seconde, ressentir le danger imminent et un sentiment de peur très aigu ». Ces suppositions, qui ne reposent sur aucun élément objectif au dossier, ne sauraient être suivies. Elles paraissent cependant avoir joué un rôle considérable dans les conclusions du psychiatre, celui-ci retenant l’hypothèse d’un accident de la « circulation extrêmement violent et menaçant » et donc l’existence d’une peur intégrée au moment de celui-ci. Dans ces conditions, à la lumière de la règle du degré de la vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l’appréciation des preuves dans l’assurance sociale (ATF 142 V 435 consid. 1 p. 438 et les références), la juridiction cantonale n’était pas en droit, sur le seul fondement des conclusions de l’expert privé, d’admettre l’existence d’un rapport de causalité naturelle entre l’accident et le trouble de stress post-traumatique chronique, de degré modéré, diagnostiqué par ce médecin. Les indices mis en avant par le psychiatre en faveur d’un tel diagnostic devaient encore être corroborés ou infirmés par une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise psychiatrique indépendante conforme aux règles de l’art.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assurance-accidents. La décision sur opposition et le jugement cantonal sont annulés, la cause étant renvoyée à l’assureur-accidents pour complément d’instruction, qui prendra la forme d’une expertise psychiatrique indépendante.

 

 

Arrêt 8C_540/2018 consultable ici

 

 

8C_755/2017 (f) du 11.12.2018 – Révision procédurale – Faits nouveaux – 53 al. 1 LPGA / Cahier des charges et description du poste de travail fournis ultérieurement / Force probante de l’appréciation médicale du médecin de l’assurance-accidents

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_755/2017 (f) du 11.12.2018

 

Consultable ici

 

Révision procédurale – Faits nouveaux / 53 al. 1 LPGA

Cahier des charges et description du poste de travail fournis ultérieurement

Force probante de l’appréciation médicale du médecin de l’assurance-accidents

 

Assuré, né en 1975, engagé le 23.01.2015 par une entreprise dont le but social est notamment la pose de parquet, moquette, linoléum, carrelage. L’épouse de l’assuré en est l’administratrice avec signature individuelle.

Le 06.02.2015, l’assuré a glissé sur une plaque de glace. Il a consulté une semaine plus tard son médecin traitant qui a retenu le diagnostic de contusions sur tout le côté droit du corps (bras, épaule, coude et hanche) et prescrit une incapacité de travail de 100% depuis l’accident. L’employeur a annoncé cet accident le 09.03.2015. Sur ladite déclaration d’accident, il était indiqué que la profession exercée par l’assuré était contremaître et qu’il était rémunéré sur la base d’un salaire annuel brut de 108’000 fr.

L’assurance-accidents a, par courrier du 11.03.2015, informé l’assuré qu’elle prenait en charge les suites de l’accident et que le montant de l’indemnité journalière à laquelle il avait droit dès le 09.02.2015 se montait à 236 fr. 75 par jour. Elle est toutefois revenue sur sa position en versant une indemnité de 161 fr. 55. L’employeur a alors transmis à l’assurance-accidents le contrat de travail et les bulletins de salaires des mois de janvier et février 2015 concernant l’assuré, en la priant de verser la différence. Par décision du 16.06.2015, l’assurance-accidents a confirmé le paiement d’un montant de 161 fr. 55. Elle estimait que la preuve du versement du salaire indiqué dans la déclaration d’accident n’avait pas été apportée et qu’il n’était pas crédible que l’assuré fût engagé à un poste de contremaître avec de telles conditions salariales, retenant en lieu et place un salaire annuel de 73’697 fr. correspondant à celui prévu pour cette fonction par la convention collective. Alors que l’assuré n’a pas formé opposition contre cette décision, l’employeur s’est adressé à nouveau à l’assurance-accidents en lui confirmant que le salaire de son employé était bien de 108’000 fr.

Par lettre du 19.10.2015, l’assurance-accidents a invité l’assuré à lui faire parvenir certains documents (fiches de salaire, extraits de compte bancaire, taxations fiscales etc.) et lui a fait savoir qu’elle suspendait immédiatement le versement de l’indemnité journalière dans cette attente.

Le 29.01.2016, l’assuré a été examiné par le médecin d’arrondissement. Tout en estimant que la situation n’était pas encore stabilisée, ce médecin lui a reconnu une capacité de travail à 50% à partir du 01.03.2016, ce que l’assurance-accidents a confirmé à l’intéressé par lettre du 03.02.2016.

Début février 2016, un entretien a eu lieu entre un inspecteur de l’assurance-accidents et l’assuré, au cours duquel ce dernier a expliqué avoir été engagé “pour reprendre une partie de la gestion de l’entreprise mais que l’accident était intervenu tôt après l’engagement”. Par lettre du 24.03.2016, l’assurance-accidents a dès lors sollicité de l’employeur un complément d’information sur les tâches dévolues à l’assuré. L’entreprise a fourni un cahier des charges mentionnant les tâches suivantes : gestion de documents administratifs de toutes sortes (35%); déplacement sur les lieux de travail (15%); rendez-vous professionnels avec les clients (10%); pose de sols et pose de parquets spéciaux (20%); recherche de nouveaux collaborateurs (5%); gestion RH (15%). Par la suite, la société a toutefois spécifié que ce cahier des charges valait seulement à partir du 01.04.2016 et qu’il n’y en avait pas eu pour la période précédente.

Le 11.05.2016, l’assurance-accidents a décidé ce qui suit: au vu des renseignements obtenus relativement au salaire de l’assuré, elle annulait la décision du 16.06.2015 et levait la suspension des prestations d’assurance; par ailleurs, eu égard aux nouveaux éléments apportés quant à la nature de l’activité du prénommé auprès l’entreprise, elle revenait également sur les termes de son courrier du 03.02.2016 ; selon un nouvel avis de son service médical du 19.04.2016, il aurait été exigible de l’assuré de reprendre le travail à 80% quatre mois après l’accident, puis totalement dans un délai de 15 mois après celui-ci; par conséquent, elle allouait des indemnités journalières sur la base d’une incapacité de travail de 100% du 06.02.2015 au 07.06.2015, respectivement de 20% du 08.06.2015 au 05.07.2016, ces prestations étant calculées sur le salaire annuel annoncé dans la déclaration d’accident.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 91/16 – 97/2017 – consultable ici)

La juridiction cantonale a retenu que l’assurance-accidents, par ses communications à l’assuré des 11.03.2015 et 03.02.2016 ainsi que par ses décomptes d’indemnités journalières des mois de février à août 2015, avait reconnu de manière informelle les taux et périodes d’incapacité de travail annoncés, et que ces prises de position étaient entrées matériellement en force dans la mesure où leur destinataire ne les avaient pas contestées. En conséquence, l’assurance-accidents ne pouvait revenir sur ces décisions (matérielles) qu’à la condition de pouvoir se fonder sur un motif de révision au sens de l’art. 53 LPGA. Tel était bien le cas selon les juges cantonaux, le cahier des charges transmis par l’employeur constituant un fait nouveau propre à justifier un réexamen de l’incapacité de travail de l’assuré.

Par jugement du 20.09.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Bien que cela n’ait pas véritablement d’incidence sur l’issue du litige, il convient de distinguer la période durant laquelle l’assurance-accidents a octroyé ses prestations de celle, postérieure, où elle n’a rien versé en attendant de se prononcer définitivement sur le droit aux prestations de l’assuré. En effet, si c’est à juste titre que la cour cantonale a considéré que l’assurance-accidents ne pouvait revenir sur l’octroi des indemnités journalières sans un motif de révocation au sens de l’art. 53 LPGA, il n’en va pas de même en ce qui concerne la période suivant la suspension des prestations. Pour cette période, l’assurance-accidents n’est pas tenue d’invoquer un tel motif puisqu’elle a expressément réservé sa position quant à l’étendue de ses obligations (sur la nature provisoire d’une suspension des prestations voir l’arrêt 9C_248/2017 du 15 février 2018 consid. 7.3).

En l’occurrence, le cahier des charges remis par l’employeur met en évidence que les tâches de l’assuré ne se limitaient pas à la conduite d’une équipe d’ouvriers – qui constitue la responsabilité principale d’un contremaître -, et que ce dernier était censé assumer plus largement, dès son engagement, une fonction de direction au sein de l’entreprise. On ne saurait considérer que cet aspect de son travail était déjà connu de l’assurance-accidents au vu des éléments qui lui avaient été soumis, notamment la déclaration d’accident. Certes, l’assuré avait un salaire important. C’est ce qui a d’ailleurs conduit l’assurance-accidents à éprouver des doutes sur la réalité de ce salaire, le montant indiqué à ce titre par l’employeur lui apparaissant trop élevé par rapport à la rémunération usuelle de la branche pour une fonction de contremaître.

Or lorsque l’assurance-accidents a réduit le montant de l’indemnité journalière en raison du caractère non réaliste du salaire annoncé, ni l’assuré ni l’employeur n’ont apporté la moindre indication lui permettant de savoir que la rémunération convenue était liée à des responsabilités plus étendues que la conduite d’une équipe de poseurs de sol. En particulier, le contrat de travail non daté et non signé produit par l’employeur en réaction à la réduction de l’indemnité ne faisait que rappeler que l’assuré était engagé en tant que contremaître et ne contenait aucun descriptif des tâches et responsabilités confiées à l’assuré. L’assurance-accidents ne disposait ainsi d’aucun indice de nature à la faire douter de la nature exacte de l’activité de ce dernier et de sa position dans l’entreprise, et n’avait pas non plus de raison d’orienter ses recherches en sens. Par conséquent, c’est à juste titre que la cour cantonale est parvenue à la conclusion que la véritable fonction de l’assuré au sein de l’entreprise telle qu’elle ressort dudit cahier des charges constitue un fait nouveau au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA, dont l’assurance-accidents n’avait ni ne pouvait avoir connaissance précédemment.

Toutefois, selon le Tribunal fédéral, la brève appréciation du médecin d’arrondissement du 19.04.2016 est insuffisamment motivée pour retenir que l’assuré était apte à travailler à 80% dès le mois de juin 2015. Cela étant, on ne peut pas non plus s’en tenir aux certificats d’arrêt de travail délivrés en leur temps par le médecin-traitant. Le point de savoir si et dans quelle mesure, compte tenu de l’atteinte diagnostiquée, l’assuré aurait été capable d’exécuter les tâches décrites dans le cahier des charges doit dès lors faire l’objet d’une instruction complémentaire.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assuré, annule le jugement cantonal et la décision et renvoie la cause à l’assurance-accidents pour nouvelle décision.

 

 

Arrêt 8C_755/2017 consultable ici

 

 

8C_832/2017 (f) du 13.02.2018 – Plausibilité de l’accident – 4 LPGA – 6 LAA / Constatations de fait et appréciation du juge pénal ne lient pas le juge des assurances sociales

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_832/2017 (f) du 13.02.2018

 

Consultable ici : http://bit.ly/2G2jizs

 

Plausibilité de l’accident / 4 LPGA – 6 LAA

Constatations de fait et appréciation du juge pénal ne lient pas le juge des assurances sociales

 

Assuré, né en 1955, employé administratif, a déclaré le 02.08.2016, via son employeur, qu’une dame lui avait porté un coup de couteau sur le pectoral droit en juin 2016, occasionnant une coupure du thorax. Après avoir été examiné, les médecins ont fait état d’une contusion thoracique antérieure T4-T5 et constaté un érythème d’environ 3×4 cm avec légère tuméfaction en regard du pectoral droit, bord interne du mamelon et une dermabrasion d’environ 0.5 cm, sans effraction cutanée franche, ni saignement actif.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assureur-accidents a refusé d’allouer ses prestations au motif que l’assuré n’avait pas rendu plausible que les éléments d’un accident étaient réunis.

Parallèlement, l’assuré a déposé une plainte pénale pour voies de fait contre la dame susmentionnée, l’accusant d’être l’auteure du coup de couteau. Le Ministère public a rendu le 15.12.2016 une ordonnance de non-entrée en matière, considérant que l’enquête n’avait pas permis de confirmer les accusations et qu’il n’existait dès lors pas de soupçon suffisant pour une mise en accusation.

 

Procédure cantonale

Les juges cantonaux ont considéré que l’assuré n’avait pas rendu plausible l’événement annoncé à son assureur-accidents. Les faits décrits ne reposaient sur aucun élément concret et étaient en contradiction avec les preuves matérielles récoltées par l’autorité pénale et les premières constatations des médecins. Ils n’ont ainsi pas jugé nécessaire de mener d’autres investigations.

Par jugement du 24.10.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Il incombe à celui qui réclame des prestations de l’assurance-accidents de rendre plausible que les éléments d’un accident sont réunis. S’il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblable l’existence d’un accident, l’assurance n’est pas tenue de prendre en charge le cas (ATF 116 V 136 consid. 4b p. 140 et les références).

Selon une jurisprudence constante, le juge des assurances sociales n’est certes pas lié par les constatations de fait et l’appréciation du juge pénal. Il ne s’en écarte cependant que si les faits établis au cours de l’instruction pénale et leur qualification juridique ne sont pas convaincants, ou s’ils se fondent sur des considérations spécifiques du droit pénal qui ne sont pas déterminantes en droit des assurances sociales (ATF 125 V 237 consid. 6a p. 242; voir aussi les arrêts 8C_392/2017 du 26 octobre 2017 consid. 7.2 et 8C_788/2016 du 20 novembre 2017 consid. 5.1).

Selon le TF, la juridiction précédente était fondée à considérer que l’assuré n’avait pas rendu plausible l’événement annoncé à son assureur-accidents.

Les faits établis au cours de l’instruction pénale s’avèrent convaincants : d’après les éléments recueillis, il n’existait aucun document ni aucun témoin permettant de corroborer les dires de l’assuré. La dame incriminée avait formellement contesté l’entier des allégations de l’intéressé et avait pu expliquer en détail son emploi du temps au moment des faits. Il paraissait en outre invraisemblable que celle-ci ait agressé l’assuré, dès lors que selon un rapport de la section d’identité judiciaire (SIJ), au moins deux coups distincts et perpendiculaires auraient été nécessaires pour reproduire la découpe présente sur la chemise de l’assuré, alors que celui-ci avait indiqué n’en avoir reçu qu’un seul. A ce propos, les explications fournies par l’assuré pour contester l’interprétation de la SIJ sont dénuées de toute pertinence.

De surcroît, ses déclarations lors de son audition du 22.08.2016 apparaissent contradictoires. Il se disait incapable de se souvenir du moindre détail concernant la description de son agresseur, notamment de la main dans laquelle celui-ci aurait tenu le couteau, mais pouvait en revanche certifier que la dame incriminée tenait dans sa main, en plus d’un couteau, une chainette munie de plusieurs crochets. L’assuré avait en outre donné ce jour-là des informations dont il n’avait pas fait mention le jour de sa prétendue agression. D’autre part, comme le relève le Ministère public dans son ordonnance, le constat de coups et blessures du 15.06.2016 ne mettait en évidence aucune lésion qui aurait pu être causée par un couteau, notamment aucune coupure ou blessure sanglante, ce qui n’est pas compatible avec la description que l’intéressé a faite de son agression et jette également le discrédit sur ses déclarations.

Vu ce qui précède, l’existence d’un accident au sens de l’art. 6 al. 1 LAA n’apparaît pas vraisemblable au degré requis par la jurisprudence. C’est à bon droit que la juridiction précédente a nié le droit de l’assuré aux prestations de l’assurance-accidents. Elle pouvait en outre, par appréciation anticipée des preuves, renoncer à procéder à d’autres investigations ou à suspendre la procédure.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_832/2017 consultable ici : http://bit.ly/2G2jizs

 

 

8C_229/2016 (f) du 09.11.2016 – Causalité naturelle pour troubles oculaires – rechute – 6 LAA – 11 OLAA / Vraisemblance prépondérante d’une érosion cornéenne – Fardeau de la preuve

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_229/2016 (f) du 09.11.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2kiCNMj

 

Causalité naturelle pour troubles oculaires – rechute – 6 LAA – 11 OLAA

Vraisemblance prépondérante d’une érosion cornéenne – Fardeau de la preuve

 

Assuré, travaillant en qualité d’électricien, a ainsi déclaré l’accident survenu le 25.06.2012 : “un fil électrique en tournant m’a blessé l’œil”. Les diagnostics de débris au canthus interne et de blépharite ont été posés par les médecins de l’hôpital ophtalmique. Le traitement consistait en un rinçage, un traitement antibiotique et une hydratation de l’œil.

Le 19.03.2013, l’assuré a informé l’assurance-accidents qu’il avait toujours des problèmes au niveau de son œil gauche. Dans un rapport du 12.02.2015, l’ophtalmologue-traitant a posé le diagnostic de probable érosion cornéenne gauche suite à l’accident du 25.06.2012. Sous la rubrique “Evolution”, il a notamment indiqué: “pas d’érosion constatée objectivement”. La spécialiste de la division médecine des assurances a indiqué, le 17.03.2015, que l’on ne pouvait envisager de maladie à caractère récidivant en l’espèce puisqu’il n’y avait pas d’érosion de la cornée, mais uniquement une irritation provoquée par des particules étrangères. La problématique oculaire de l’assuré était en revanche attribuable à la blépharite, soit une inflammation chronique au bord des paupières. Par conséquent, il n’y avait pas de lien de causalité entre les troubles de l’assuré, constitutifs de la rechute déclarée, et l’événement accidentel initial.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a refusé d’allouer des prestations pour les troubles oculaires ayant fait l’objet d’un traitement chez l’ophtalmologue-traitant.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 95/15 – 21/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2iTlnFn)

Par arrêt du 04.02.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Les premiers juges ont estimé que les renseignements médicaux au dossier étaient suffisants et probants pour conclure qu’il n’y avait pas de lien de causalité entre l’accident et les troubles de l’œil gauche réannoncés.

En cas de rechute ou de séquelle tardive, l’obligation de l’assureur-accidents de répondre de la nouvelle atteinte à la santé n’est pas donnée du seul fait que l’existence d’un lien de causalité naturelle entre l’atteinte initiale et un accident a été reconnue. Les conséquences de l’absence de preuve d’un tel lien entre la nouvelle atteinte et l’accident doivent être supportées par l’assuré qui requiert des prestations de l’assurance-accidents pour ladite atteinte (RAMA 1994 n° U 206 p. 328 consid. 3b; arrêt de l’ancien Tribunal fédéral des assurances U 192/06 du 10 avril 2007, consid. 3.3).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_229/2016 consultable ici : http://bit.ly/2kiCNMj

 

 

8C_895/2011 (f) du 07.01.2013 – Rechute – 11 OLAA / Coiffe des rotateurs – causalité naturelle / Lésion possible – vraisemblance prépondérante

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_895/2011 (f) du 07.01.2013

 

Consultable ici : http://bit.ly/1QmOPIP

 

Rechute – 11 OLAA

Coiffe des rotateurs – causalité naturelle / Lésion possible – vraisemblance prépondérante

 

Faits

D., né en 1955, travaillait comme monteur-électricien. Le 11 novembre 1999, au cours d’une manœuvre de déplacement d’un câble à fibres optiques, le manchon avait glissé du chemin de câbles et était venu heurter l’épaule droite de l’assuré. Incapacité de travail dès le 24 janvier 2000. Arthro-IRM le 19 janvier 2000, qui a mis en évidence un important remaniement sous-chondral ainsi qu’une tuméfaction de l’articulation acromio-claviculaire droite dont l’origine pouvait être traumatique, mais pas de déchirure de la coiffe des rotateurs ni de signe en faveur d’une déchirure des bourrelets glénoïdiens. Traitement conservateur. Reprise du travail 100% dès le 28 février 2000. L’assurance-accidents a clôturé le cas à cette date après que l’assuré a été vu par le médecin d’arrondissement de l’assurance-accidents.

Le 6 juillet 2009, annonce de rechute de l’accident du 11 novembre 1999, avec incapacité de travail totale. Une artho-IRM de l’épaule droite a montré une arthrose acromio-claviculaire. Arthroscopie le 28 juin 2010 : lésion de la coiffe des rotateurs aux dépens du tiers supérieur du sub-scapulaire, une tendinopathie du long chef biceps et un conflit sous-acromial. Appréciation du 17 janvier 2011 du médecin d’arrondissement : pas de relation de causalité probable entre les troubles constatés en 2009 et l’accident initial du 11 novembre 1999.

Décision du 18.01.2011 et DSO du 24.02.2011 : refus de prendre en charge la rechute.

 

Notion de la rechute en LAA

Selon la jurisprudence, il y a rechute lorsqu’une atteinte présumée guérie récidive, de sorte qu’elle conduit à un traitement médical ou à une (nouvelle) incapacité de travail. Les rechutes se rattachent par définition à un événement accidentel. Corrélativement, elles ne peuvent faire naître une obligation de l’assureur-accidents (initial) de verser des prestations que s’il existe un lien de causalité naturelle et adéquate entre les nouvelles plaintes de l’intéressé et l’atteinte à la santé causée à l’époque par l’accident assuré (ATF 118 V 293 consid. 2c p. 296 et les références; RAMA 1994 n° U 206 p. 327 consid. 2).

 

Causalité naturelle et vraisemblance prépondérante

Le docteur L, qui a opéré l’assuré, a déclaré qu’une lésion de la coiffe des rotateurs à l’épaule droite pouvait être vue chez l’assuré aussi bien sur le cliché IRM réalisé en janvier 2000 que sur celui de juillet 2009. Il s’agissait toutefois d’une “constatation subtile”, ce qui expliquait qu’elle était passée inaperçue. Une évolution lente de la lésion tendineuse était tout à fait possible. Chez une personne de moins de 55 ans, une lésion à la coiffe des rotateurs résultait généralement d’un traumatisme. A ses yeux, l’accident tel qu’il avait été décrit était susceptible de causer une telle atteinte. Sur la question de l’existence du lien de causalité, le docteur L. a répondu qu’un tel lien était possible à 50%. Il a également précisé que l’arthrose n’était pas responsable des douleurs ni de l’incapacité de travail.

Le premier médecin-traitant a observé qu’il avait peut-être posé le diagnostic initial de contusion de l’épaule droite un peu à la légère. L’arthrose était vraisemblablement due à l’accident initial puisque l’assuré ne présentait pas d’arthrose à l’épaule gauche. Le médecin traitant a également souligné que son patient lui avait confié avoir régulièrement souffert de son épaule droite depuis la survenance de l’accident.

Le médecin d’arrondissement a exprimé l’avis qu’une atteinte (partielle) de la coiffe des rotateurs sur le premier cliché IRM n’était ni établie ni exclue. Le fait que l’assuré avait déclaré être asymptomatique lors de l’examen médical final en mars 2000 et qu’il n’avait plus consulté pour des problèmes d’épaule jusqu’en 2009 ne correspondait pas à l’évolution généralement observée chez des patients souffrant d’une rupture traumatique du sous-scapulaire. Enfin, une contusion directe de l’épaule n’était pas le type de mécanisme propre à générer une rupture du tendon du sous-scapulaire.

Pour la lésion de la coiffe des rotateurs, l’on ne peut que constater que parmi les avis médicaux figurant au dossier, aucun ne va dans le sens d’une admission d’un tel rapport de causalité. Même le docteur L., qui disposait en tant que chirurgien traitant d’une connaissance exhaustive du cas de l’assuré, n’a pas abouti à la conclusion que la relation de causalité entre l’atteinte en cause et l’accident initial atteignait le seuil de la vraisemblance prépondérante. Il a dit qu’elle était possible, ce qui ne suffit pas pour fonder la responsabilité de l’assureur-accidents. En ce qui concerne l’origine de l’arthrose constatée sur l’IRM de 2009, cette atteinte restant sans conséquences invalidantes, l’assuré ne saurait prétendre de prestations d’assurance à ce titre.

 

 

Arrêt 8C_895/2011 consultable ici : http://bit.ly/1QmOPIP

 

 

8C_959/2011 (f) du 19.12.2012 – Causalité naturelle et adéquate – 6 LAA / Accident de type coup du lapin (HWS) sans tableau clinique – Possibilité ou vraisemblance prépondérante des lésions somatiques

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_959/2011 (f) du 19.12.2012

 

Consultable ici : http://bit.ly/20F8mij

 

Causalité naturelle et adéquate – 6 LAA

Accident de type coup du lapin (HWS) sans tableau clinique – Possibilité ou vraisemblance prépondérante des lésions somatiques

 

Faits

Le 26.06.2007, assuré – infirmier de métier – a été victime d’un accident, alors qu’il était passager avant d’un véhicule qui est sorti de la route et a heurté un pilier de béton à faible allure. Il s’est cogné au pare-brise et a subi une entorse cervicale bénigne, ainsi qu’un traumatisme crânien simple, sans perte de connaissance. Après examen par IRM 2 mois après : forte suspicion d’atteinte des ligaments inter-épineux D1-D2 et éventuellement des étages adjacents. L’assuré a suivi des séances de physiothérapie et d’ostéopathie. Il a été entièrement incapable de travailler depuis le 20.10.2007.

Par décision du 28.11.2008, confirmée par DSO du 03.06.2009, l’assurance-accidents a supprimé le droit de l’assuré à des prestations à partir du 01.12.2008, motif pris de l’absence d’un lien de causalité entre l’accident du 26.06.2007 et la symptomatologie douloureuse subsistant après le 30.11.2008.

 

Procédure cantonale

Expertise neurologique et orthopédique réalisée. Par jugement du 16.11.2011, la juridiction cantonale a réformé la décision sur opposition du 3 juin 2009 en ce sens que l’assureur-accidents est tenu d’allouer ses prestations au-delà du 30.11.2008 pour les suites de l’accident du 26.06.2007.

 

TF

Deux types de lésions subies par l’assuré ont été relevés, à savoir une hernie discale en D2-D3 et une lésion ligamentaire dans le complexe inter-épineux D1-D2. En ce qui concerne la hernie discale, la juridiction cantonale a considéré que l’ensemble des avis médicaux recueillis convergeaient en ce sens qu’un lien entre cette lésion et l’accident est seulement possible, ce qui ne suffit pas pour établir l’existence d’un rapport de causalité naturelle au degré de la vraisemblance prépondérante.

Pour ce qui a trait à la lésion ligamentaire inter-épineuse en D1-D2, les médecins-experts (expertise judiciaire) ont attesté que la lésion ligamentaire était probablement d’origine traumatique. Invités par le tribunal cantonal à se déterminer sur un rapport d’IRM du 20.11.2008, lequel n’avait pas été versé au dossier soumis aux experts, ceux-ci ont indiqué que la lésion ligamentaire inter-épineuse était effectivement guérie sur le vu du compte-rendu de l’IRM. Cependant, ils ont ajouté que l’assuré souffrait toujours de douleurs à la charnière cervico-dorsale et à la région dorsale haute, lesquelles pouvaient “être mises en lien de causalité” avec l’accident du 26.06.2007. La juridiction cantonale a inféré de cet avis médical qu’un lien de causalité naturelle et adéquate entre les lésions ligamentaires persistant après le 30.11.2008 et l’accident était établi.

Le fait que, selon les experts, la symptomatologie douloureuse peut “être mise en lien de causalité” avec l’accident ne fait apparaître un tel lien que comme une hypothèse possible ou envisageable parmi d’autres éléments de fait. Cela ne suffit toutefois pas pour considérer le lien de causalité comme établi au sens de la jurisprudence ci-dessus exposée. Quant à l’argument invoqué par l’assuré dans sa réponse au recours, selon lequel le verbe “pouvoir” dont se sont servis les experts n’a pas été utilisé pour exprimer une probabilité ou une éventualité, mais dans le sens de la capacité d’établir un lien de causalité, il n’est d’aucun secours pour l’intéressé. S’il était en effet apte à entraîner la symptomatologie douloureuse, l’accident ne constitue néanmoins qu’une cause envisageable parmi d’autres causes possibles et qui, partant, n’apparaît pas comme la plus probable.

 

Conclusion

L’existence d’un lien de causalité naturelle entre la symptomatologie douloureuse subsistant après le 30.11.2008 et l’accident doit être niée et l’assureur LAA était fondé à supprimer le droit de l’assuré à des prestations de l’assurance-accidents à partir du 01.12.2008.

 

 

Arrêt 8C_959/2011 consultable ici : http://bit.ly/20F8mij