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Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_288/2022 (f) du 01.06.2023 – Réticence admise – Omission de déclarer une hernie ombilicale asymptomatique / 4 aLCA – 6 aLCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_288/2022 (f) du 01.06.2023

 

Consultable ici

 

Réticence admise – Omission de déclarer une hernie ombilicale asymptomatique / 4 aLCA – 6 aLCA

 

Assuré a conclu avec la société d’assurance une police d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie obligatoire comprenant trois produits, soit une couverture du séjour en division semi-privée, une assurance d’indemnités journalières en cas d’hospitalisation et un capital de 2’500 fr. en cas d’hospitalisation.

Le 02.11.2018, il a rempli et signé un questionnaire de santé en vue de la conclusion de cette assurance et a répondu «non» aux deux questions suivantes:

  • question 5b: «Etes-vous actuellement ou avez-vous été en traitement au cours des cinq dernières années auprès d’un médecin ?»;
  • question 8: «Présentez-vous des séquelles de maladie, d’accident, d’infirmité, d’intoxication ou avez-vous connaissance de problèmes liés à votre état de santé (par ex. maladie congénitale) qui n’ont pas encore fait l’objet de traitement ?».

Le 27.11.2019, demande de garantie en lien avec une hospitalisation de l’assuré prévue le 12.12.2019 en division semi-privée. Rapport du spécialiste FMH en chirurgie et chirurgie viscérale : diagnostic de hernie ombilicale symptomatique ; l’affection n’a pas fait l’objet de traitements antérieurs auprès d’un autre médecin, le premier traitement pour cette affection étant prévu le 12.12.2019. Interrogé sur la «date d’apparition des symptômes perceptibles par le patient», il a répondu que l’assuré présentait une gêne et des douleurs «depuis quelques mois». Quant à la date à laquelle le patient avait eu connaissance du diagnostic précis de l’affection, il a indiqué: «première consultation juillet 2018». Il pronostiquait une évolution favorable après la cure du 12.12.2019.

Par courrier recommandé du 03.12.2019, la société d’assurance a résilié le contrat d’assurance complémentaire avec effet rétroactif au 30.11.2019, au motif que l’assuré avait donné une réponse incorrecte en déclarant «non» aux questions 5b et 8 de son questionnaire de santé: il avait omis de mentionner la hernie ombilicale pour laquelle il devait prochainement être hospitalisé, alors qu’il avait déjà consulté le spécialiste en chirurgie viscérale au sujet de cette affection en juillet 2018. Si cette affection avait été mentionnée dans la proposition d’assurance, la société d’assurance aurait proposé une réserve.

Dans un courrier du 09.12.2019, le spécialiste en chirurgie viscérale a invité la société d’assurance à reconsidérer sa décision: le patient l’avait consulté en juillet 2018 pour obtenir un avis chirurgical concernant une hernie ombilicale. A l’époque, cette hernie était asymptomatique et de petite taille, de sorte qu’il n’avait pas retenu d’indication opératoire. Il avait proposé une abstention thérapeutique et recommandé au patient de ne pas se focaliser sur cette découverte clinique. Il n’était pas étonné que son patient ne l’ait pas mentionnée puisqu’il l’avait rassuré à ce propos et que l’intéressé ne s’en plaignait pas. La hernie avait augmenté depuis quelques mois seulement et était devenue symptomatique, raison pour laquelle une intervention correctrice avait été envisagée.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/452/2022 – consultable ici)

Le spécialiste en chirurgie viscérale a été entendu comme témoin. Selon ses déclarations, le patient l’avait consulté en juillet 2018 parce que son nombril avait changé de forme. L’investigation avait révélé une hernie ombilicale pour laquelle il n’y avait pas d’indication opératoire. Il l’avait donc rassuré en affirmant qu’aucun traitement n’était à envisager. Il l’avait néanmoins prévenu que la situation pouvait évoluer, la hernie devenir symptomatique et nécessiter un traitement dans le futur. De nombreux patients vivaient sans problème avec une telle hernie. A son sens, la situation était comparable à celle des personnes souffrant d’un hallux valgus: ce genre de constatation physique n’impliquait pas forcément qu’une opération serait nécessaire un jour.

Par jugement du 12.05.2022, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3
Le litige porte sur l’existence d’une réticence au sens de l’art. 6 LCA, que la société d’assurance a invoqué pour résilier le contrat la liant à l’assuré.

La réticence se définit comme l’omission de déclarer, ou le fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion du contrat, un fait important que celui ayant l’obligation de déclarer connaissait ou devait connaître (art. 6 al. 1 aLCA, dans sa teneur antérieure au 1er janvier 2022, ici déterminante). Cette notion renvoie aux déclarations obligatoires imposées par l’art. 4 aLCA. Selon l’alinéa 1 de cette disposition, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. La question posée doit être précise et non équivoque (cf. art. 4 al. 3 i.f. aLCA; ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt 4A_555/2019 du 28 août 2020 consid. 2). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi. Il n’y a pas de réponse inexacte si la question est ambiguë et que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3).

Pour qu’il y ait réticence, il faut, d’un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3). D’un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité. Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.3; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

Il faut en plus que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 aLCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 aLCA). L’art. 4 al. 3 aLCA présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Une telle présomption peut cependant être renversée. Ce n’est certes pas au proposant de déterminer à la place de l’assureur quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque, mais il pourra renverser la présomption en démontrant qu’il a omis un fait objectivement insignifiant. Ainsi, n’enfreint pas son devoir de renseigner celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechute ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë (ATF 136 III 334 consid. 2.4 et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

En cas de réticence, l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 aLCA); s’il exerce ce droit, il est autorisé à refuser également sa prestation pour les sinistres déjà survenus lorsque le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (art. 6 al. 3 LCA). Le droit de résilier s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence (art. 6 al. 2 LCA). La résiliation due à la réticence doit être motivée avec précision: la déclaration de résiliation doit mentionner la question qui a reçu une réponse inexacte et préciser de façon circonstanciée en quoi consiste le fait important non déclaré ou inexactement déclaré (ATF 129 III 713 consid. 2.1; arrêt 4A_376/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.3.1).

Consid. 6
L’assuré invoque une violation des art. 4 et 6 aLCA: en présence d’une question évasive, une approche restrictive eût été de rigueur. Or, la cour cantonale aurait conduit son raisonnement dans une toute autre optique, admettant largement la réticence alors que l’assuré, à l’issue de sa consultation chez un spécialiste, aurait obtenu l’assurance qu’il n’avait rien ni aucun traitement à entreprendre, ses symptômes se réduisant à une élévation indolore au niveau du ventre.

L’assuré fonde son argument sur des faits qui s’écartent de ceux retenus dans l’arrêt attaqué. En réalité, quelques mois à peine avant de remplir le questionnaire de santé, il était allé consulter un spécialiste parce que son nombril avait changé de forme et qu’il s’en inquiétait. Ce spécialiste a diagnostiqué une hernie ombilicale, certes en se montrant rassurant et en indiquant qu’il n’y avait pas de raison de s’inquiéter, aucun traitement n’étant à envisager. Il a cependant émis une réserve, en ce sens que les choses pouvaient évoluer, la hernie devenir symptomatique et nécessiter un traitement. Si tel était le cas, il se tenait à disposition du patient. Dans ces conditions, l’assuré ne pouvait en toute bonne foi, quelques mois plus tard, répondre «non» à la question de savoir s’il avait connaissance de «problèmes liés à [son] état de santé» n’ayant «pas encore fait l’objet de traitement». Comme l’a relevé l’autorité précédente de façon convaincante, une hernie ombilicale a valeur de maladie selon la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10). Il ne s’agit donc pas d’une indisposition sporadique que l’assuré pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagère. D’autant moins que son médecin l’avait expressément informé du risque d’évolution néfaste.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_288/2022 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_327/2016 (d) du 27.09.2016, publié aux ATF 142 III 767 – Droit aux indemnités journalières maladie LCA – Convention de libre passage (CLP) – Pas de notion d’assurance rétroactive – 9 aLCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_327/2016 (d) du 27.09.2016, publié aux ATF 142 III 767

 

ATF 142 III 767 consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Droit aux indemnités journalières maladie LCA – Convention de libre passage (CLP) – Pas de notion d’assurance rétroactive / 9 aLCA

 

TF

Consid. 7.1
La Convention de libre passage (CLP) est un accord entre les assureurs ; ceux-ci ne sont pas (directement) liés entre eux par l’art. 9 LCA, étant donné que l’art. 9 LCA concerne la conclusion du contrat d’assurance, c’est-à-dire la relation entre l’assureur et l’assuré ou le preneur d’assurance. La doctrine présente différentes opinions sur la manière de classer juridiquement cette CLP. Selon l’avis de l’Association Suisse d’Assurances elle-même, il ne s’agit pas d’un vrai contrat au bénéfice de tiers qui accorde aux assurés un droit direct contre les assureurs concernés. Dans cette mesure, il n’y a pas de conflit avec l’art. 9 LCA (Thomas Mattig, Freizügigkeit in der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 106 s. ; suivi par Häberli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, p. 208). Selon un autre avis, le contenu de l’accord fait partie « de manière évidente du contrat collectif individuel [respectif] », car la CLP engage tous les principaux assureurs d’indemnités journalières LCA à fournir ces prestations. Toutefois, dans la mesure où la CLP promet une couverture pour des événements qui remplissent les conditions de l’art. 9 LCA, la personne assurée ne peut pas faire valoir de droit contractuel à l’encontre de l’assureur, mais tout au plus un droit à des dommages-intérêts, si tant est qu’il faille lui reconnaître un droit de créance autonome (Gebhard Eugster, Vergleich der Krankentaggeldversicherung [KTGV] nach KVG und nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 72 f.)

L’assuré soutient qu’il s’agit d’un contrat au bénéfice de tiers. Il fonde son argumentation sur l’art. 5 al. 1 CLP, selon lequel le nouvel assureur doit accorder les conditions de passage prévue par la CLP sans demande particulière du preneur d’assurance. Cette disposition indique que le nouvel assureur a cette obligation, mais elle ne précise pas envers qui – cette question n’est justement pas résolue.

La question de savoir s’il s’agit d’un contrat au bénéfice de tiers peut finalement rester ouverte ici. En effet, en application de la CLP, l’art. 9 al. 1 lit. a des Conditions générales d’assurance (ci-après: CGA) de la compagnie d’assurance dispose qu’il n’y a pas de couverture d’assurance pour les maladies qui existent au moment de l’entrée en service ou du début de l’assurance, tant qu’elles entraînent une incapacité de travail, « sauf si [la compagnie d’assurance] ne doive garantir le maintien de la couverture d’assurance en vertu d’accords de libre passage entre assureurs ». Dans la mesure où la CLP oblige à prendre en charge un cas de sinistre en cours ou une rechute, le contrat d’assurance lui-même confère ainsi aux assurés un droit direct correspondant à l’encontre de la compagnie d’assurance intimée. Il est donc décisif de savoir si la CLP contient des dispositions dont le contenu contrevient à l’interdiction de l’assurance rétroactive selon l’art. 9 LCA et qui, en conséquence, ne peuvent pas être convenues entre l’assureur et l’assuré ou le preneur d’assurance (par exemple – comme c’est le cas ici – en incluant la CLP dans les CGA).

 

Consid. 7.2
En l’espèce,  il n’est plus contesté que l’incapacité de travail à partir du 14 mars 2014 constitue une rechute.

Cette situation est couverte par l’art. 4 al. 2 CLP, selon lequel le nouvel assureur doit prendre en charge le sinistre en cours (voir également l’exemple correspondant dans Mattig, op. cit., p. 105). L’art. 4 al. 4 CLP contient en outre une disposition spécifique concernant la rechute. Si l’on considère isolément la nouvelle relation d’assurance avec l’assureur du nouvel employeur, cela constituerait un cas d’assurance rétroactive interdite selon l’art. 9 LCA (comme le soutient également Mattig, op. cit., p. 106 ; Eugster, op. cit., p. 73 ; Häberli/Husmann, op. cit., p. 208), si cela était également applicable ici.

Or, limiter l’analyse au seul contrat d’assurance avec l’assureur du nouvel employeur ignore le fait qu’il s’agit ici d’une coordination entre deux assureurs collectifs. C’est pourquoi il convient d’examiner s’il est conforme au sens et au but de l’art. 9 LCA d’interdire également une telle réglementation de coordination. L’assuré invoque implicitement ce point de vue lorsqu’il affirme qu’il s’agit d’une reprise de contrat (de l’ancien contrat d’assurance) par le nouvel assureur et non d’une assurance rétroactive. Il ne s’agit manifestement pas d’une reprise de contrat à proprement parler, car l’ancien contrat d’assurance n’est pas repris dans son intégralité. Il s’agit plutôt d’un problème de «prolongation de la couverture», c’est-à-dire de la responsabilité pour les sinistres en cours au-delà de la fin du contrat d’assurance. Dans le cas d’une véritable prolongation de la couverture, l’incapacité de travail survient après la fin des rapports de travail (ou de la durée du contrat).

Dans la pratique, les CGA des différents assureurs régissent ces cas de manière très différente. Par exemple, selon le chiffre 6 des CGA d’un assureur, la couverture d’assurance s’éteint à la fin des rapports de travail (c’est-à-dire lorsque l’assuré quitte le cercle des personnes assurées) ; une telle disposition laisse finalement ouverte la question de savoir comment la prolongation de la couverture est réglée (Stephan Fuhrer, Kollektive Krankentaggeldversicherung – aktuelle Fragen, in : Jahrbuch SGHVR 2014 p. 88 et note de bas de page 73, en se référant expressément au chiffre 6 de ces CGA). Dans une affaire où l’incapacité de travail était déjà survenue pendant la période d’assurance précédente et persistait à la fin de la relation de travail (cas d’assurance dit étendu ; cf. Fuhrer, op. cit., p. 87), le Tribunal fédéral a reconnu qu’en l’absence de clauses contractuelles contraires, l’assuré conserve son droit aux prestations même après la fin de la relation d’assurance et ce jusqu’à l’épuisement de la durée des prestations (ATF 127 III 106 consid. 3b ; cf. aussi Eugster, op. cit., p. 63). Certains estiment en outre qu’une disposition des CGA selon laquelle, dans les «cas d’assurance étendus», l’assureur ne doit plus verser de prestations lorsque le travailleur quitte l’entreprise assurée, serait inhabituelle et donc inadmissible (Fuhrer, op. cit., p. 89 s.).

En tout état de cause, rien ne s’opposerait à ce que l’ancien assureur d’indemnités journalières collectives assume expressément la prolongation de la couverture pour les sinistres en cours ou les rechutes. La réglementation contenue dans la CLP n’est rien d’autre, sur le fond, que la garantie d’une telle prolongation de la couverture pour les maladies qui existaient dans l’ancien rapport de travail et ayant déjà entraîné une incapacité de travail. Comme l’assuré le mentionne à juste titre, le fait qu’il s’agisse d’une prolongation de la couverture selon le contrat d’assurance en vigueur jusqu’alors ressort également du fait que les prestations doivent être versées selon les conditions du contrat existant auprès de l’ancien assureur et non selon le nouveau contrat d’assurance ; et ce aussi bien en ce qui concerne le montant de l’indemnité journalière, le délai d’attente et la durée des prestations (art. 4 al. 2 CLP) qu’en ce qui concerne la prise en compte des indemnités journalières déjà versées par l’ancien assureur dans la durée des prestations (art. 4 al. 4 CLP). On ne voit pas pourquoi un accord entre les assureurs, selon lequel le nouvel assureur assume cette prolongation de la couverture à la place de l’ancien assureur, aux conditions de l’ancien contrat d’assurance et de manière limitée à la durée des prestations de ce dernier, ne serait pas admissible sur le fond.

Il ne s’agit pas d’une « opération de contournement » interdite (cf. toutefois Eugster, op. cit., p. 72 à la note 76). Dans un cas de passage de l’assurance collective d’indemnités journalières à l’assurance individuelle d’indemnités journalières (du même assureur), dans laquelle l’assureur avait repris en tant qu’assureur individuel une éventuelle prolongation de la couverture résultant de l’assurance collective, le Tribunal fédéral a jugé qu’il n’y avait pas dans ce cas d’assurance rétroactive interdite, car la rechute en question était déjà assurée dans l’assurance collective (arrêt 4A_39/2009 du 7 avril 2009 consid. 3.5.2).

Par conséquent, l’assuré a droit, sur la base de l’art. 9 al. 1 lit. a CGA en relation avec l’art. 4 al. 2 et 4 de la CLP, à ce que la compagnie d’assurance intimée fournisse à son égard les prestations relevant de la prolongation de couverture aux conditions de l’ancien contrat d’assurance et limitées à la durée des prestations de celui-ci ; cela ne constitue aucunement une infraction à l’art. 9 LCA.

 

ATF 142 III 767 consultable ici

 

Proposition de citation : ATF 142 III 767, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2023/09/142_III_767)

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_428/2021+4A_432/2021 (f) du 20.05.2022 – Indemnités journalières LCA – Assurance de sommes vs assurance de dommage / Conclusion du contrat – Réelle et commune intention des parties – 18 CO

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_428/2021+4A_432/2021 (f) du 20.05.2022

 

Consultable ici

 

Indemnités journalières LCA pour un médecin-dentiste – Assurance de sommes vs assurance de dommage

Conclusion du contrat – Réelle et commune intention des parties / 18 CO

 

B.__ (ci-après: le preneur) exerce la profession de médecin-dentiste, exploitant son propre cabinet dentaire. A.__ SA (ci-après: l’assureur) est une assurance offrant notamment des services d’assurance complémentaire à l’assurance maladie et accident.

Le 30.06.2006, le preneur a souscrit auprès d’une assurance à laquelle A.__ SA a succédé dès le 01.01.2013, une assurance collective de perte de gain. La police prévoyait une assurance du 01.07.2006 au 31.12.2006 et assurait le preneur à concurrence de 100% de la somme annuelle des salaires assurés. Le salaire annuel fixe indiqué était de 300’000 fr. avec un délai d’attente de 60 jours pour chaque cas d’assurance et une durée de prestations de 730 jours sous déduction du délai d’attente.

Le 19.11.2012, le preneur a conclu une nouvelle police d’assurance avec l’assureur, remplaçant celle du 30.06.2006, avec effet au 01.01.2013 et jusqu’au 31.12.2015. Des conditions générales d’assurance datées de 2006 faisaient partie intégrante de la police. Le preneur était couvert à concurrence de 100% de la masse salariale annuelle convenue, laquelle s’élevait à 300’000 fr.

Le contrat prévoyait sous le chapitre « salaire maximal assurable » qu’en dérogation aux conditions générales, le salaire annuel maximal assurable par personne correspondait au montant convenu contractuellement pour le cercle des personnes concerné. De plus, sous le chapitre « masse salariale fixe » le contrat prévoyait que « les prestations contractuelles se calculent sur la base de la masse salariale annuelle convenue » et que « en dérogation aux conditions générales, l’assurance d’indemnités journalières conclue est une assurance de sommes. En cas d’incapacité de travail, il n’est pas demandé de justificatif relatif au revenu perdu » et enfin que « en dérogation aux conditions générales, les éventuelles prestations allouées par d’autres assureurs ne sont pas déduites des prestations versées ». La durée des prestations était également de 730 jours après un délai d’attente de 60 jours.

Le preneur a connu une période d’incapacité de travail à différents taux, provoquée par deux événements distincts : le preneur a souffert de troubles dépressifs dès le mois de mai 2011. Il a ensuite subi une infection profonde et osseuse au talon dont il a soutenu qu’elle avait été provoquée par un accident qui serait survenu le 15.07.2011.

En tout, le preneur a été en incapacité de travail entre le 01.05.2011 et le 14.05.2013. Les parties sont en litige sur le taux d’aptitude au travail du preneur entre le 05.04.2012 et le 30.04.2013.

Par lettre du 25.03.2013, l’assureur a manifesté auprès du preneur son souhait de pouvoir confier un audit des affaires du preneur à un tiers afin d’examiner l’effet de son incapacité de travail sur ses affaires et déterminer ainsi son degré d’incapacité de travail. A cette occasion, l’assureur a indiqué ne pas contester que le preneur avait conclu un contrat d’assurance « avec somme fixe de 300’000 fr. », et vouloir uniquement comparer le volume d’affaires de l’entreprise avant, pendant et après les cas d’incapacité du preneur. Le preneur a accepté de se soumettre à l’audit, ainsi qu’à un nouveau bilan de santé réalisé par un expert.

Le 12.03.2014, le cabinet d’audit mandaté par l’assureur a rendu son rapport, lequel conclut que le salaire indiqué par le preneur de 300’000 fr. est très largement supérieur au revenu du preneur déclaré auprès de la caisse de compensation AVS, qui s’élève, depuis l’an 2000, à 100’000 fr. annuel en moyenne. Le chiffre d’affaires du cabinet réalisé entre 2007 et 2010, en revanche, s’élève à plus de 300’000 fr.

Compte tenu de cet audit, l’assureur a persisté dans son refus de verser de nouvelles prestations au preneur à compter du 01.09.2012. Par courrier du 19.03.2014, l’assureur a écrit au preneur que celui-ci pouvait exercer son travail à 80% au minimum.

 

Procédures cantonales

Par jugement du 10.09.2020, la Chambre patrimoniale cantonale a condamné l’assureur à verser au preneur des indemnités journalières de 821 fr. 92 (300’000 fr. / 365 jours) pour un montant de 169’479 fr. 35 avec intérêts dès le 07.03.2013 ainsi que pour un montant de 39’945 fr. 21 avec intérêts dès le 04.04.2013 et a rejeté toute autre conclusion.

Statuant sur appel de l’assureur et appel joint du preneur, la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal a rejeté les deux appels, statué sans frais et compensé les dépens.

 

TF

Consid. 5
Sous le titre de la violation de l’art. 18 CO, l’assureur reproche à la cour cantonale d’avoir considéré que l’assurance découlant de la police du 30.06.2006 devait être considérée comme une assurance de sommes et non, comme elle le soutient, comme une assurance de dommages.

Consid. 5.1
Pour rappel, l’assurance de sommes garantit une prestation prédéfinie lors de la conclusion du contrat, qui doit être versée si l’événement assuré survient, sans égard à ses conséquences pécuniaires et à l’existence d’un possible dommage. En revanche, dans une assurance contre les dommages, les cocontractants font de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations; une telle assurance vise à compenser totalement ou partiellement un dommage effectif. Toute assurance vise à parer à d’éventuels revers de fortune. Le critère de distinction ne réside donc pas dans le but, mais bien dans les conditions de la prestation d’assurance. Savoir si l’on est en présence d’une assurance de sommes ou de dommages dépend en définitive du contrat d’assurance et des conditions générales. L’expression « incapacité de gain » n’est pas déterminante dans la mesure où elle est parfois utilisée comme un synonyme de l’incapacité de travail (cf. arrêt 4A_332/2010 du 22 février 2011 consid. 5.2.4). Les règles usuelles d’interprétation des contrats sont applicables (arrêt 4A_53/2007 du 26 septembre 2007 consid. 4.4.2). Lorsque l’interprétation ainsi dégagée laisse subsister un doute sur leur sens, les conditions générales doivent être interprétées en défaveur de leur auteur, conformément à la règle dite des clauses ambiguës (Unklarheitsregel, in dubio contra stipulatorem; ATF 146 III 339 consid. 5.2.3; 124 III 155 consid. 1b; 122 III 118 consid. 2a; arrêt 4A_177/2015 du 16 juin 2015 consid. 3.2).

Consid. 5.2
En vertu de l’art. 18 CO, la question de savoir si les parties ont conclu un accord est soumise au principe de la priorité de la volonté subjective sur la volonté objective (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1; 123 III 35 consid. 2b).

Lorsque les parties se sont exprimées de manière concordante (échange de manifestations de volonté concordantes; übereinstimmende Willenserklärungen), qu’elles se sont effectivement comprises et, partant, ont voulu se lier, il y a accord de fait (tatsächlicher Konsens); si au contraire, alors qu’elles se sont comprises, elles ne sont pas parvenues à s’entendre, ce dont elles étaient d’emblée conscientes, il y a un désaccord patent (offener Dissens) et le contrat n’est pas conclu (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1).

Subsidiairement, si les parties se sont exprimées de manière concordante, mais que l’une ou les deux n’ont pas compris la volonté interne de l’autre, ce dont elles n’étaient pas conscientes dès le début, il y a désaccord latent (versteckter Dissens) et le contrat est conclu dans le sens objectif que l’on peut donner à leurs déclarations de volonté selon le principe de la confiance; en pareil cas, l’accord est de droit (ou normatif) (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1; 123 III 35 consid. 2b; GAUCH/SCHLUEP/SCHMID, Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner Teil, vol. I, 11e éd. 2020, n. 308 ss).

 

Consid. 5.3.1
En procédure, le juge doit rechercher, dans un premier temps, la réelle et commune intention des parties (interprétation subjective), le cas échéant empiriquement, sur la base d’indices. Constituent des indices en ce sens non seulement la teneur des déclarations de volonté – écrites ou orales -, mais encore le contexte général, soit toutes les circonstances permettant de découvrir la volonté réelle des parties, qu’il s’agisse de déclarations antérieures à la conclusion du contrat ou de faits postérieurs à celle-ci, (ATF 144 III 93 consid. 5.2.2; arrêt 4A_643/2020 du 22 octobre 2021 consid. 4.2.3).

Consid. 5.3.2
Si le juge ne parvient pas à déterminer la volonté réelle et commune des parties – parce que les preuves font défaut ou ne sont pas concluantes – ou s’il constate qu’une partie n’a pas compris la volonté exprimée par l’autre à l’époque de la conclusion du contrat – ce qui ne ressort pas déjà du simple fait qu’elle l’affirme en procédure, mais doit résulter de l’administration des preuves -, il doit recourir à l’interprétation normative (ou objective), à savoir rechercher leur volonté objective, en déterminant le sens que, d’après les règles de la bonne foi, chacune d’elles pouvait et devait raisonnablement prêter aux déclarations de volonté de l’autre. Il s’agit d’une interprétation selon le principe de la confiance (ATF 144 III 93 consid. 5.2.3 et les arrêts cités).

La détermination de la volonté objective des parties, selon le principe de la confiance, est une question de droit, que le Tribunal fédéral examine librement; pour la trancher, il faut cependant se fonder sur le contenu des manifestations de volonté et sur les circonstances, lesquelles relèvent du fait. Les circonstances déterminantes à cet égard sont uniquement celles qui ont précédé ou accompagné la manifestation de volonté, mais non pas les événements postérieurs (ATF 144 III 93 consid. 5.2.3; 133 III 61 consid. 2.2.1 et les arrêts cités).

 

Consid. 5.4
En l’espèce, la cour cantonale a déterminé la volonté subjective des parties.

La cour cantonale a d’abord considéré la lettre de la police du 30.06.2006, laquelle prévoit que l’assurance correspondra à une assurance de dommages et que les prestations versées par des tiers, comme la caisse de pension, seront imputées sur le résultat des prestations à verser par l’assureur, pour en déduire à un stade intermédiaire que cela pouvait à première vue faire référence à une assurance de dommages.

La cour cantonale a ensuite examiné la police du 19.11.2012 pour en déduire que celle-ci prévoyait expressément que le contrat liant les parties était une assurance de sommes. De plus, cette police reprenait l’indication, tirée de la police précédente, que le montant était en substance assuré à concurrence de 100% de la masse salariale annuelle convenue, soit 300’000 fr. La cour cantonale a considéré que cette police clarifiait la police précédente.

La cour cantonale a encore tenu compte d’un courriel de l’agent d’assurance au preneur du 15.02.2013, soit ultérieur à l’émission de la seconde police, qui précisait que l’assurance indemnités journalières était une assurance de sommes et qu’en cas d’incapacité de travail, il n’était pas demandé de justificatif relatif au revenu perdu. La cour cantonale a encore considéré un courrier du 25.03.2013 de l’assureur au preneur, dans lequel il qualifiait également l’assurance d’assurance de sommes.

La cour cantonale a eu recours aux moyens complémentaires d’interprétation subjective, à savoir en particulier au comportement ultérieur des parties établissant quelles étaient leurs conceptions du contrat à l’époque de la conclusion. La cour cantonale a par conséquent établi le fait que les parties ont eu la volonté de conclure un contrat d’assurance de sommes. L’assureur ne conteste pas cette constatation des faits sous l’angle de l’arbitraire, de sorte que son grief, uniquement fondé sur une violation de l’art. 18 CO, doit être rejeté.

Il s’ensuit que le Tribunal fédéral est lié par la constatation de la cour cantonale, que les parties ont conclu une assurance de sommes.

 

Consid. 7.2.3
[…] La cour cantonale se trompe lorsqu’elle retient qu’il revenait au preneur de contester le contenu de l’expertise psychiatrique. Celle-ci ne contredit pas l’expertise orthopédique. Elle avait uniquement pour but de se prononcer sur les certificats médicaux ne faisant état que de la maladie psychiatrique à la demande même de l’assureur. Le preneur n’avait ainsi pas à remettre en question cette expertise dont il ne critique d’ailleurs pas les conclusions. L’expertise ne présente toutefois que partiellement l’état de santé du preneur.

Consid. 7.3
En conclusion, le preneur a allégué et prouvé son incapacité à 100% durant la période du 05.04.2012 au 30.04.2013.

Consid. 8
Au vu de ce qui précède, le recours du preneur doit être partiellement admis. L’arrêt attaqué est réformé dans ce sens que la conclusion subsidiaire du preneur en appel tendant au paiement de 210’082 fr. est admise à hauteur de 209’424 fr. 66 avec intérêts à 5% l’an dès le 07.03.2013, et celle tendant au paiement du montant de 44’383 fr. 55 est entièrement admise avec intérêts à 5% l’an dès le 04.04.2013.

 

Le TF admet partiellement le recours du preneur et rejette le recours de l’assureur.

 

 

Arrêt 4A_428/2021+4A_432/2021 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_18/2022 (f) du 22.04.2022 – Contrat d’assurance – Déclaration de santé – Réticence confirmée – 4 LCA – 6 LCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_18/2022 (f) du 22.04.2022

 

Consultable ici

 

Contrat d’assurance – Déclaration de santé – Réticence confirmée / 4 LCA – 6 LCA

Examens planifiés en lien avec un potentiel problème d’infertilité – Faits importants pour l’assureur

 

L’assurée était assurée auprès de B.__ SA (ci-après: la compagnie d’assurances) depuis 2016 au titre des assurances complémentaires www et xxx. Jusqu’en 2017, la gynécologue de l’assurée était la Dresse C.__. En 2015, cette dernière a diagnostiqué la présence de deux fibromes utérins (aussi appelés myomes) asymptomatiques et sans conséquence sur la fertilité.

Le 03.10.2018, l’assurée s’est rendue chez la Dresse D.__, gynécologue, pour une première consultation. La spécialiste a prescrit des examens complémentaires en lien avec un bilan d’infertilité pour l’assurée et son conjoint. Elle a notamment réalisé un bilan hormonal le 17.10.2018 et une échographie le 26.10.2018. Une hystérosalpingographie était en outre prévue pour début décembre.

Le 26.11.2018, l’assurée a complété une offre à destination de la compagnie d’assurances relative aux assurances complémentaires yyy, pour des prestations ambulatoires non prises en charge par l’assurance de base, et zzz, pour une hospitalisation flexible avec libre choix de la division hospitalière au cas par cas. A la même date, l’assurée a répondu à un questionnaire de la compagnie d’assurances intitulé « Déclaration de santé ». Elle a répondu par la négative aux questions suivantes: « 2a) Etes-vous actuellement traitée ou suivie par un médecin, dentiste, naturopathe, thérapeute, etc. ou cela est-il prévu? 2b) Vous a-t-on recommandé une visite médicale/des examens médicaux, qui n’ont toutefois pas encore été effectués? 3) Au cours des cinq dernières années, avez-vous suivi un traitement/contrôle/examen ambulatoire ou stationnaire dispensé par un médecin/dentiste/naturopathe/thérapeute ? ».

Le 07.12.2018, l’assurée a subi d’importants saignements vaginaux accompagnés de fièvre. Elle s’est rendue le lendemain aux urgences. Le 10.12.2018, elle a discuté avec la Dresse D.__, laquelle lui a prescrit des médicaments et a fixé un examen plus poussé au 17.12.2018.

Par courrier du 10.12.2018, la compagnie d’assurances a envoyé à l’assurée une nouvelle police d’assurance complémentaire valable dès le 01.01.2019 et remplaçant toute police antérieure entre les parties. Cette police comprenait les assurances www, yyy et zzz susmentionnées.

Lors de l’examen du 17.12.2018, la Dresse D.__ a réalisé une échographie ayant mis en évidence un myome important d’une taille de 6 cm, diagnostic qui a été confirmé par une IRM effectuée le 20.12.2018. Le 07.01.2019, l’assurée et son conjoint ont consulté la Dresse D.__. Elle les a dirigés vers un confrère, qui a planifié une opération chirurgicale pour le 08.02.2019 afin de retirer les myomes.

Le 15.01.2019, la Clinique a requis de la compagnie d’assurances une garantie d’hospitalisation pour un séjour de quatre jours en division semi-privée en lien avec l’opération planifiée. La compagnie d’assurances a ensuite demandé des informations complémentaires, notamment auprès de la Dresse D.__.

Par courrier du 29.01.2019, la compagnie d’assurances a résilié les assurances complémentaires yyy et zzz pour le 31.01.2019 en invoquant une réticence liée notamment au bilan d’infertilité à effectuer. Elle a ajouté que ces faits importants auraient dû être signalés sur la déclaration de santé, aux questions nos 2 et 3.

Le 31.01.2019, la Dresse D.__ a écrit à la compagnie d’assurances que l’assurée n’avait pas été en traitement d’infertilité jusqu’à ce jour mais qu’un bilan d’infertilité était prévu en décembre 2018. Il n’avait toutefois pas pu être effectué à cause des métrorragies subies par l’assurée, qui avaient conduit au diagnostic du myome symptomatique et à l’indication opératoire.

Le 06.02.2019, la compagnie d’assurances a maintenu sa résiliation du 29.01.2019 en affirmant qu’un traitement était prévu lors de la réponse au questionnaire.

Le 08.02.2019, l’assurée a subi une intervention chirurgicale à la Clinique. La facture établie s’élevait à 19’670 fr., après déduction d’une somme de 4’271 fr. 72 couverte par l’assurance de base. De ce dernier montant, l’assurée a pris en charge 742 fr. 10 à titre de franchise 2019, de quote-part et de contribution journalière aux frais de séjour hospitalier.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1222/2021 – consultable ici)

L’assurée a déposé auprès du tribunal cantonal compétent une demande tendant à la condamnation de la compagnie d’assurances à lui verser, sur la base des assurances complémentaires zzz et yyy, le montant de 18’412 fr. 10 pour l’opération du 08.02.2019 et celui de 4’250 fr. à titre de frais d’avocat hors procès, le tout avec intérêts.

Par jugement du 29.11.2021, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5
La réticence se définit comme l’omission de déclarer ou le fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion du contrat, un fait important que celui ayant l’obligation de déclarer connaissait ou devait connaître (art. 6 al. 1 LCA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, ici déterminante). La notion renvoie aux déclarations obligatoires au sens de l’art. 4 LCA. Selon l’alinéa 1 de cette disposition, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. La question posée par l’assureur doit être rédigée de manière précise et non équivoque (cf. art. 4 al. 3 LCA; ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt 4A_555/2019 du 28 août 2020 consid. 2). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi; il n’y a pas de réponse inexacte si la question est ambiguë, de telle sorte que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3).

Pour qu’il y ait réticence, il faut, d’un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3). D’un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité. Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.3; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

Il faut en plus que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 LCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 LCA). L’art. 4 al. 3 LCA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Il s’agit toutefois d’une présomption susceptible d’être renversée. S’il n’appartient pas au proposant de déterminer – à la place de l’assureur – quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque, il n’en demeure pas moins que la présomption sera renversée si le proposant a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Ainsi, la jurisprudence a admis que celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechutes ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë, ne viole pas son devoir de renseigner (ATF 136 III 334 consid. 2.4 et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

En cas de réticence, l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 LCA); s’il exerce ce droit, il est autorisé à refuser également sa prestation pour les sinistres déjà survenus, si le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (art. 6 al. 3 LCA). Le droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence ( art. 6 al. 2 LCA).

La jurisprudence exige que la résiliation (comme conséquence de la réticence) soit motivée avec précision; la déclaration de résiliation doit mentionner la question qui a reçu une réponse inexacte et préciser de façon circonstanciée en quoi consiste le fait important non déclaré ou inexactement déclaré (ATF 129 III 713 consid. 2.1; arrêt 4A_376/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.3.1).

 

Consid. 6.1
La cour cantonale a considéré qu’il apparaissait certes qu’aucun « traitement » contre l’infertilité n’était planifié au dernier jour précédant la conclusion du contrat, soit le 10.12.2018, mais que les questions nos 2b et 3 de la déclaration de santé faisaient également mention des termes « contrôle » et « examen ». On pouvait douter que la simple visite du 03.10.2018 de l’assurée chez la Dresse D.__ pour discuter d’une possible infertilité avec anamnèse du couple doive être mentionnée par une personne de bonne foi en réponse à ces questions. Cependant, l’activité de la Dresse D.__ en lien avec le bilan d’infertilité ne s’était pas limitée à cet entretien. Elle avait réalisé un bilan hormonal le 17.10.2018 et une échographie le 26.10.2018. Une hystérosalpingographie était en outre planifiée pour début décembre 2018. Or, cet examen, comportant l’introduction dans les trompes de Fallope de la patiente d’un produit de contraste et une exposition à des rayons-X était typique de la médecine de fertilité et allait au-delà d’un contrôle gynécologique usuel.

La cour cantonale a ajouté que l’assurée s’était rendue aux urgences le 08.12.2018 en raison de saignements. Le 10.12.2018, elle avait fixé avec la Dresse D.__ un rendez-vous pour un examen gynécologique plus poussé, qui avait eu lieu le 17.12.2018. Le moment déterminant pour juger de la réponse de bonne foi aux questions écrites d’un assureur était, jusqu’au 31 décembre 2021, le moment de la conclusion du contrat et non celui de la signature de la déclaration de santé (cf. art. 6 al. 1 LCA dans sa teneur en vigueur jusqu’à cette date).

Ainsi, selon la cour cantonale, à la question n° 2b « vous a-t-on recommandé une visite médicale/des examens médicaux, qui n’ont toutefois pas encore été effectués? » l’assurée aurait de bonne foi dû mentionner, à tout le moins, l’hystérosalpingographie planifiée pour décembre 2018. De plus, elle aurait dû annoncer spontanément à B.__ la planification d’un examen médical plus poussé à la suite des saignements suspects avec de la fièvre survenus les 7 et 8 décembre 2018. Ces symptômes l’avaient déterminée à consulter rapidement à nouveau une spécialiste. Ces différents événements constituaient précisément le genre d’éléments dont la compagnie d’assurances cherchait à déterminer l’existence avec les questions nos 2a et 2b entendues de bonne foi. En réfléchissant sérieusement à ces questions, l’assurée ne pouvait donc se contenter d’y répondre par la négative, respectivement se dispenser d’une information à l’assurance préalablement à la conclusion des contrats en cause.

Par ailleurs, la cour cantonale a considéré que les examens gynécologiques d’ores et déjà planifiés avec la Dresse D.__ jusqu’au 10.12.2018, en particulier ceux liés à un potentiel problème d’infertilité, apparaissaient comme des faits importants pour que l’assurance puisse apprécier les probabilités de réalisation des risques couverts par les assurances complémentaires zzz et yyy, au vu des conditions supplémentaires d’assurance de ces contrats. Certains traitements contre l’infertilité n’étaient pas pris en charge par la LAMal. Il ne pouvait être exclu que de tels traitements entraîneraient une prise en charge par la compagnie d’assurances.

En conclusion, la cour cantonale a retenu que la résiliation de l’assurance pour cause de réticence était valable en tant qu’elle se fondait sur une réponse incorrecte à la question n° 2 du formulaire en relation avec les examens prescrits par la Dresse D.__ liés à de potentiels problèmes de fertilité de l’assurée. La résiliation ayant produit son effet le 31.01.2019, les contrats d’assurance zzz et yyy ne pouvaient obliger la compagnie d’assurances à prendre en charge les frais liés à l’opération de l’assurée du 08.02.2019.

Consid. 6.3.1
Tout d’abord, en tant que l’assurée soutient qu’elle ne suivait aucun « traitement », elle ne discute pas les développements formulés par la cour cantonale à cet égard, ce qui lui appartenait pourtant de faire. Ensuite, on doit retenir avec la cour cantonale que l’assurée ne pouvait pas de bonne foi occulter – à tout le moins – l’existence de l’hystérosalpingographie planifiée pour le début du mois de décembre 2018. Ce d’autant plus qu’elle avait subi deux examens plus poussés en lien avec une potentielle infertilité quelques semaines avant la conclusion du contrat d’assurance et qu’elle savait que ce nouvel examen avait été fixé dans un avenir proche. Ces examens dépassent clairement le cadre d’un simple contrôle annuel. En outre, dès lors qu’ils excèdent également le cadre d’une première discussion en lien avec un bilan d’infertilité, on ne saurait voir de contradiction dans les considérations de l’autorité précédente à ce propos. Par ailleurs, à la lecture des questions posées, l’assurée ne pouvait de bonne foi comprendre qu’elles concernaient uniquement les (futurs) suivis et examens médicaux en lien avec une maladie, ce terme n’étant pas mentionné dans ces questions.

Consid. 6.3.2
En outre, la cour cantonale était fondée à retenir que les examens planifiés en lien avec un potentiel problème d’infertilité devaient être qualifiés de faits importants pour l’assureur. La présomption selon laquelle il s’agissait de faits importants pour l’appréciation du risque – au vu des questions écrites de la compagnie d’assurances – ne peut être renversée que si l’assurée a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Or, ces examens ne sont pas objectivement insignifiants.

Par ailleurs, l’arrêt 9C_768/2016 du 15 mars 2017 invoqué par l’assurée ne lui est d’aucun secours, puisqu’elle en fait une lecture partielle. Dans cet arrêt, l’assuré n’avait pas annoncé à l’assureur qu’il avait subi un traumatisme cervico-crânien. Le Tribunal fédéral a relevé qu’il ne s’agissait que d’un épisode sans conséquence et sans importance pour l’évaluation du risque (il avait été qualifié de léger, n’avait justifié qu’une très courte période d’incapacité de travail et le traitement médical n’avait consisté qu’en quelques consultations médicales, sans laisser de séquelles), que cet événement était ancien puisqu’il s’était produit plus de dix ans avant la conclusion du contrat et que la question posée par l’assureur était particulièrement vague car elle ne comportait notamment aucune limite de date. Dès lors, il a confirmé que l’assuré n’avait pas violé son obligation de renseigner en omettant de communiquer cet élément à l’assureur (consid. 6.4 de l’arrêt précité). Or, en l’espèce, les examens en lien avec la fertilité étaient clairement d’actualité au moment de la conclusion du contrat. De plus, les questions formulées par la compagnie d’assurances étaient limitées à une période de cinq ans en arrière. L’assurée devait ainsi annoncer ces examens, à tout le moins s’agissant de l’hystérosalpingographie.

Le fait que cette dernière n’a finalement pas eu lieu n’est pas déterminant, puisqu’il ressort des constatations de la cour cantonale qu’elle a été annulée uniquement à la suite des saignements subis par l’assurée, lesquels ont conduit à l’indication opératoire.

Consid. 6.4
En conclusion, la cour cantonale a jugé à bon droit que l’assurée avait commis une réticence en ne mentionnant pas à tout le moins l’hystérosalpingographie en réponse à la question n° 2 de la déclaration de santé et, partant, que la résiliation de l’assureur – faisant état d’une réticence liée notamment au bilan d’infertilité à effectuer – était valable à cet égard.

La résiliation ayant pris effet le 31.01.2019, la compagnie d’assurances n’avait pas à prendre en charge les frais liés à l’opération du 08.02.2019.

Consid. 7
Au vu de ce qui précède, la cour cantonale était également fondée à rejeter la conclusion de l’assurée tendant au remboursement de ses frais d’avocat avant procès. En effet, le refus de prise en charge des frais liés à l’opération du 08.02.2019 n’était pas injustifié. L’assurée ne fait pas valoir d’autres arguments à cet égard.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 4A_18/2022 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_309/2021 (f) du 18.01.2022 – Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie relevant de la LCA / Droit à la preuve de la compagnie d’assurance – Appréciation anticipée des preuves par le tribunal cantonal

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_309/2021 (f) du 18.01.2022

 

Consultable ici

 

Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie relevant de la LCA

Droit à la preuve de la compagnie d’assurance – Appréciation anticipée des preuves par le tribunal cantonal

 

B.__ (ci-après : l’assuré ou le demandeur) a travaillé comme peintre en bâtiment. A partir du 31.08.2017, il a notamment été engagé par C.__ SA (ci-après : l’employeuse), entreprise de location de services et de placement fixe de travailleurs, pour plusieurs missions temporaires auprès d’une entreprise active dans les domaines de la gypserie, de la peinture et de la plâtrerie. Ces contrats de travail ont porté successivement sur des périodes de trois mois au maximum, à partir du 31.08.2017, du 17.01.2018, du 20.06.2018, du 13.12.2018 et du 15.01.2019, la dernière mission ayant pris fin le 14.04.2019.

Le demandeur était assuré auprès de A.__ SA (ci-après : l’assurance ou la défenderesse) pour le risque de perte de gain due à la maladie, dans le cadre d’un contrat d’assurance-maladie collective d’indemnités journalières conclu avec l’employeuse.

L’art. 11 ch. 2 des conditions générales d’assurance (CGA, édition 2012) liées à ce contrat d’assurance énonce ce qui suit:  « La couverture d’assurance de l’assuré considéré individuellement commence au jour de l’entrée en vigueur de son contrat de travail conclu avec l’entreprise assurée, mais au plus tôt à la date du début du contrat mentionnée dans ce dernier. Si, toutefois, la personne se trouve dans l’incapacité totale ou partielle de commencer son travail, l’assurance n’entre en vigueur qu’à compter du jour où elle a retrouvé sa capacité complète de travailler au taux d’occupation convenu. Les personnes frappées d’emblée d’une incapacité de travail ou de gain ne sont assurées que dans les limites de leur capacité résiduelle de travail, respectivement de gain. »

Selon l’art. 13 des CGA, si la personne assurée se trouve dans l’incapacité de travailler et que celle-ci est attestée médicalement, l’assureur verse, dans la mesure où ladite incapacité est totale, l’indemnité journalière convenue dans le contrat, toutefois au maximum jusqu’à concurrence de la perte de gain établie (al. 1). En cas d’incapacité de travail partielle égale ou supérieure à 25%, l’indemnité journalière est versée proportionnellement au degré de ladite incapacité (al. 2).

L’incapacité de travail est définie à l’art. 7 al. 2 des CGA comme toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de la personne assurée à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé d’elle, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique (art. 6 LPGA).

L’assuré s’est trouvé en incapacité de travail en raison d’une hernie discale pendant une mission qu’il exécutait auprès de D.__ SA. Il a subi une opération chirurgicale le 05.03.2018. L’assurance lui a versé des indemnités journalières du 29.01.2018 au 20.06.2018.

Par contrat du 22.05.2019, l’assuré a été engagé par l’employeuse pour une mission temporaire de durée indéterminée cette fois-ci auprès de E.__ SA, société également active dans le domaine de la peinture, de la tapisserie et de la gypserie. Le travail devait débuter le 23.05.2019.

Le premier jour de cet engagement, l’assuré a interrompu son travail et s’est rendu au service des urgences de l’hôpital cantonal. Une incapacité de travail de 100% a été attestée. Le 17.07.2019, il a subi une spondylodèse L5-S1 en raison d’une hernie récidivante, dans les suites de l’opération du 05.03.2018.

L’assurance a versé des indemnités journalières pour la période du 23.05.2019 au 14.07.2019. Puis, par courrier du 17.09.2019, après avoir reçu une copie du contrat de mission du 22.05.2019 et d’un certificat médical attestant une incapacité de travail du 23.05.2019 au 28.05.2019, elle a indiqué à l’assuré qu’elle ne pourrait lui verser de prestations, car son état de santé ne lui permettait pas de prendre une activité professionnelle le 23.05.2019, de sorte qu’il n’était pas couvert par ses conditions d’assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2019 321 – consultable ici)

Par demande du 06.12.2019, l’assuré a conclu au paiement par l’assurance d’un montant de 46’243 fr. avec intérêts. Il a fait valoir en substance qu’il était entièrement capable de travailler au moment où il a débuté la mission le 23.05.2019, qu’il avait commencé à travailler ce jour-là à 6 h 45 et que, durant la matinée, il avait ressenti de vives douleurs dorsales pendant qu’il effectuait des travaux de peinture. L’incapacité de travail survenue le 23.05.2019 étant une rechute de celle qui avait débuté le 29.01.2018, l’assurance était tenue de verser des indemnités journalières tant que durait l’incapacité de travail dans la période de 900 jours consécutifs à partir de cette date-ci, soit jusqu’au 16.07.2020. Le capital réclamé correspondait à 353 indemnités journalières de 131 fr.

Par arrêt du 09.04.2021, admission de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3
L’employeuse, entreprise de location de services et de placement fixe de travailleurs, a conclu pour ses employés une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie relevant de la LCA auprès de la recourante. Durant une mission de travail temporaire, l’assuré s’est trouvé en incapacité de travail en raison d’une hernie discale, qui a donné lieu à une première opération en date du 05.03.2018; l’assurance lui a alors versé des indemnités journalières du 29.01.2018 au 20.06.2018. Par la suite, l’assuré a conclu avec l’employeuse des contrats de travail d’une durée de trois mois maximum le 20.06.2018, le 13.12.2018 et le 15.01.2019. Après une période de chômage, il a conclu un nouveau contrat de travail avec l’employeuse le 22.05.2019, pour une mission temporaire de durée indéterminée débutant le lendemain.

L’assuré fait valoir son droit à des indemnités journalières à la suite d’une incapacité de travail survenue le 23.05.2019, liée à la récidive de la hernie discale, qui conduira à une deuxième opération le 17.07.2019. La cour cantonale a admis que l’assuré était couvert par l’assurance perte de gain le 23.05.2019, dès lors qu’il avait travaillé ce jour-là et qu’il disposait d’une pleine capacité de travail lors de son entrée en service. Elle a jugé par ailleurs que la perte de gain résultait bien d’une maladie, et non d’un accident. En ce qui concerne la durée et l’ampleur de l’incapacité de travail, la cour cantonale a retenu que l’assuré présentait dès le 23.05.2019 une incapacité de travail totale dans son activité habituelle de peintre, pour une durée indéterminée.

 

Consid. 4.1
Le droit à la preuve est une composante du droit d’être entendu garanti par l’art. 29 al. 2 Cst.; il se déduit également de l’art. 8 CC et trouve désormais une consécration expresse à l’art. 152 CPC (ATF 143 III 297 consid. 9.3.2; 138 III 374 consid. 4.3.1). Il confère au justiciable le droit de faire administrer les moyens de preuve adéquats qu’il propose régulièrement et en temps utile à l’appui de faits pertinents pour le sort du litige (ATF 140 I 99 consid. 3.4; 133 III 295 consid. 7.1; 129 III 18 consid. 2.6). Ce droit à la preuve est notamment violé lorsqu’un tribunal ne dispose pas des connaissances techniques nécessaires pour trancher une certaine question et qu’il refuse de désigner un expert, nonobstant une réquisition conforme aux exigences procédurales (arrêts 4A_307/2013 du 6 janvier 2014 consid. 2.1.1; 4A_52/2008 du 29 avril 2008 consid. 3.4, in sic! 2008 p. 643). Cela étant, les art. 8 CC et 152 CPC ne régissent pas l’appréciation des preuves et ne disent pas quelles mesures probatoires doivent être ordonnées, ni ne dictent au juge civil comment forger sa conviction (ATF 130 III 591 consid. 5.4; 128 III 22 consid. 2d; 127 III 519 consid. 2a). En outre, le droit à la preuve n’interdit pas au juge de mettre un terme à l’instruction lorsque les preuves administrées lui ont permis d’acquérir une conviction et qu’à l’issue d’une appréciation anticipée des moyens de preuves qui lui sont encore proposés, il a la certitude que ceux-ci ne pourraient pas l’amener à modifier son opinion (ATF 143 III 297 consid. 9.3.2; 141 I 60 consid. 3.3).

Consid. 4.2
La cour cantonale a retenu que l’assuré avait bel et bien travaillé le 23.05.2019 en se fondant sur ses déclarations précises et circonstanciées lors de son interrogatoire, confirmées par le témoignage du fils du directeur de E.__ SA, responsable des travaux et présent le jour en question. Aucun des éléments avancés par l’assurance, qui ne sont pas des preuves directes contrairement au témoignage précité, ne fait apparaître ce fait comme manifestement inexact. Au surplus, dans la mesure où le témoin précité a déclaré que l’employé lui avait demandé, lors de l’une des deux pauses du matin, à pouvoir aller à l’hôpital en raison d’un fort mal de dos, on ne voit pas en quoi une éventuelle requête d’un intérimaire de remplacement ce matin-là serait propre à démontrer que l’assuré n’avait pas commencé sa mission le 23.05.2019.

 

Consid. 4.3
La cour cantonale s’est prononcée sur sa demande d’expertise médicale relative à la capacité de travail de l’assuré lors de l’entrée en mission, le 23.05.2019: elle l’a expressément écartée pour des motifs d’appréciation anticipée des preuves. Pour les juges cantonaux, il était en effet douteux que ce moyen de preuve puisse être utile pour établir que la récidive de la hernie discale n’était en réalité pas survenue alors que l’assuré travaillait le 23.05.2019, mais à un autre moment durant les jours précédents. Cela étant, le Tribunal fédéral ne cerne pas pour quel motif cette expertise se serait imposée avec une telle acuité sur un aspect qui paraît aussi difficile à reconstituer a posteriori. Dans le cas d’espèce, l’appréciation anticipée des preuves à laquelle la cour cantonale s’est livrée n’enfreint donc pas le droit à la preuve de l’assurance.

Autre est la question de savoir si l’autorité précédente a fait preuve d’arbitraire en procédant à cette appréciation. La cour cantonale a tenu pour établi que l’assuré disposait d’une capacité de travail entière lorsqu’il a débuté sa mission temporaire le 23.05.2019. Elle relève à cet égard que l’employé a « travaillé régulièrement dans sa profession de peintre en bâtiment durant les mois précédents, sous réserve de périodes de chômage, en dernier lieu du 15.04.2019 au 22.05.2019, durant lesquelles il a perçu des indemnités sur la base d’une pleine aptitude au placement ».

 

Consid. 5.1
La défenderesse soutenait que l’atteinte à la santé subie par l’assuré était liée à une chute survenue en décembre 2017 alors que l’assuré portait des sacs de plâtre, et non à un processus évolutif. Selon l’arrêt attaqué, l’existence d’une chute remontant à décembre 2017 était certes rapportée par l’assuré lui-même. Cet événement ne paraissait toutefois pas avoir revêtu une importance particulière, ni avoir été de nature à entraîner une lésion du disque intervertébral. Les symptômes d’une hernie discale étaient apparus fin janvier 2018 pour la première fois, soit bien après. La récidive survenue le 23.05.2019 n’était donc pas en lien de causalité avec cette chute, pas plus qu’avec un hypothétique autre événement accidentel survenu le 23.05.2019.

Consid. 5.2
Le grief tiré d’une violation de l’art. 29 al. 2 Cst. tombe à faux, peu importe l’angle sous lequel on l’examine. D’une part, la cour cantonale s’est exprimée sur les raisons pour lesquelles elle rejetait la requête d’expertise médicale formulée par l’assurance afin d’établir l’origine maladive ou accidentelle de la hernie discale. Elle s’estimait en effet suffisamment renseignée par les éléments au dossier pour pouvoir se dispenser d’y recourir. Autre est la question de savoir si la cour cantonale a rejeté de manière arbitraire la requête d’expertise médicale. Cela étant, le Tribunal fédéral ne décèle nul élément dans l’argumentation de l’assurance qui n’aurait guère laissé d’autre choix au juge que d’y recourir.

En bref, nulle violation du droit fédéral n’affecte l’arrêt cantonal sur ce point.

 

Consid. 6.1
L’assurance a admis l’existence d’une incapacité totale jusqu’au 23.10.2019, mais pas au-delà. D’après elle, l’assuré pouvait mettre à profit sa capacité de travail dans une autre profession. La cour cantonale ne s’est pas rangée à cet avis. Elle a relevé que l’assuré avait subi une intervention neurochirurgicale importante le 17.07.2019. Usuellement, les arrêts de travail après spondylodèse allaient de trois mois à une année, pour autant que l’activité professionnelle soit adaptée à l’atteinte. Dans le cas de l’assuré, il ne pouvait être exigé de lui, alors qu’il suivait divers traitements en vue d’améliorer sa mobilité et d’atténuer ses douleurs, de reprendre une activité telle que celle qu’il exerçait précédemment, qui exigeait par nature le port de charges et des mouvements sollicitant fortement la colonne vertébrale. Celle-ci aurait non seulement été contre-indiquée au regard des traitements en cours, mais elle aurait aussi présenté le risque évident d’une nouvelle récidive, à l’image de celle survenue le 23.05.2019. Par ailleurs, si l’art. 7 al. 2 des CGA précisait qu’après trois mois d’incapacité de travail, l’activité susceptible d’être exigée de la personne assurée pouvait aussi relever d’une autre profession dans un autre domaine d’activité, la cour cantonale constatait que l’assurance n’avait pas averti l’assuré de la nécessité de se reclasser avant le 20.04.2020 et ne lui avait imparti aucun délai aux fins d’un semblable reclassement, de sorte qu’elle ne pouvait s’appuyer sur cette disposition pour mettre fin aux indemnités journalières.

Consid. 6.2
Le grief tiré de la violation de l’art. 29 al. 2 Cst. est manifestement mal fondé. La cour cantonale a considéré que l’expertise requise par la défenderesse n’était pas susceptible de modifier son appréciation. […] Par ailleurs, la cour cantonale a indiqué de manière détaillée les éléments objectifs ressortant des rapports des médecins traitants qui empêchaient l’assuré d’exercer sa profession de peintre en bâtiment même au-delà du 23.10.2019. La recourante ne démontre nullement en quoi cette appréciation des preuves serait insoutenable.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance.

 

 

Arrêt 4A_309/2021 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_426/2021 (f) du 15.02.2022 – Contrat d’assurance de protection juridique – For – Compétence à raison du lieu – 32 al. 1 CPC / Conditions générales d’assurance contenant expressément une clause sur le for de l’action du consommateur

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_426/2021 (f) du 15.02.2022

 

Consultable ici

 

Contrat d’assurance de protection juridique – For – Compétence à raison du lieu / 32 al. 1 CPC

Conditions générales d’assurance contenant expressément une clause sur le for de l’action du consommateur

Question de savoir si l’agence régional de l’assureur constitue un établissement restée indécise

 

A.__ est domicilié dans le canton de Vaud. B.__ SA (ci-après: B.__) a pour but l’exploitation d’une assurance de protection juridique. Son siège est dans le canton de Zurich. B.__ est une société du Groupe X.__.

A.__ (ci-après: l’assuré) et B.__ sont liés par un contrat d’assurance de protection juridique combinée. L’assuré a également souscrit au supplément de protection juridique pour immeuble, avec une somme garantie s’élevant à 100’000 fr. Le contrat d’assurance a été conclu le 15.12.2016 auprès de C.__ (ci-après: l’Agence), à Genève. Il a été signé par l’assuré et B.__ et renvoie aux conditions générales de l’assurance de protection juridique.

Le 10.05.2018, l’assuré a informé B.__ de l’existence d’un litige survenu avec le bureau d’architecte D.__ SA et l’entreprise de gypserie-peinture E.__ SA, mandatés dans le cadre d’un projet de rénovation de sa villa. Il a sollicité une couverture d’assurance de protection juridique, laquelle a été refusée par B.__.

 

Procédures cantonales

Après une tentative infructueuse de conciliation, l’assuré a saisi le Tribunal de première instance du canton de Genève. Dans sa réponse, B.__ a conclu, préalablement, à ce que le tribunal déclare la demande irrecevable faute de compétence à raison du lieu. Statuant le 11.11.2020, le tribunal a accueilli l’exception d’incompétence et a déclaré la demande irrecevable.

Par arrêt du 29.06.2021 (arrêt ACJC/853/2021), la Chambre civile de la Cour de justice du canton de Genève a rejeté l’appel formé par l’assuré et a confirmé le jugement attaqué. Elle a relevé que l’Agence ne constituait pas un établissement de B.__ au sens de l’art. 12 CPC. Par ailleurs, le contrat signé entre les parties renvoyait aux conditions générales de l’assurance de protection juridique, lesquelles prévoyaient au point D1 que les plaintes du preneur d’assurance contre B.__ devaient être déposées au domicile suisse de celui-ci, in casu dans le canton de Vaud, ou au siège de B.__ à…. Ces conditions générales étaient conformes au texte de l’art. 32 CPC, applicable en l’espèce.

 

TF

Consid. 3
Le recourant dénonce une violation de l’art. 12 CPC, dans la mesure où la cour cantonale a nié l’application du for de l’établissement ou de la succursale prévu par cette disposition. Il soutient que l’Agence constitue un établissement de B.__ à Genève. Il fait également valoir, en se fondant sur l’art. 32 CPC, que le for de l’art. 12 CPC est partiellement impératif et que la limitation du for au domicile du preneur d’assurance, en l’occurrence dans le canton de Vaud, ou au siège de B.__, telle que prévue par les conditions générales, n’est pas valable.

Il n’y a pas besoin d’examiner si B.__ dispose d’un établissement au sens de l’art. 12 CPC à Genève, dès lors que le for de cette disposition n’est pas applicable en l’espèce, pour les motifs qui suivent.

Consid. 3.1.1
En vertu de l’art. 17 al. 1 CPC, sauf disposition contraire de la loi, les parties peuvent convenir d’un for pour le règlement d’un différend présent ou à venir résultant d’un rapport de droit déterminé; sauf disposition conventionnelle contraire, l’action ne peut être intentée que devant le for élu.

Consid. 3.1.2
En cas de litige concernant un contrat conclu avec un consommateur, comme en l’espèce, l’art. 32 al. 1 CPC prévoit que le for est celui du domicile ou du siège de l’une des parties lorsque l’action est intentée par le consommateur (let. a), ou celui du domicile du défendeur lorsque l’action est intentée par le fournisseur (let. b).

Le législateur fédéral a rangé cette disposition dans la catégorie des fors partiellement impératifs, instituée par l’art. 35 CPC. Ces derniers découlent du concept de procès civil à caractère social et visent à assurer la protection de la partie dite faible au contrat, tel que le consommateur (art. 35 al. 1 let. a CPC). L’art. 35 al. 1 CPC interdit ainsi à ces parties de renoncer à l’avance ou par acceptation tacite aux fors spéciaux prévus aux art. 32 à 34 CPC (cf. ATF 137 III 311 consid. 4.1.1 et les références citées).

Consid. 3.1.3
Selon l’art. 12 CPC, le tribunal du domicile ou du siège du défendeur ou du lieu où il a son établissement ou sa succursale est compétent pour statuer sur les actions découlant des activités commerciales ou professionnelles d’un établissement ou d’une succursale.

De telles actions peuvent être introduites, en matière de droit des contrats, aux fors spéciaux prévus par les art. 31 à 34 CPC et au for de l’établissement ou d’une succursale de l’art. 12 CPC (for alternatif; cf. ATF 129 III 31 consid. 3.2 concernant une action fondée sur le droit du travail).

La loi ne prévoit pas que le for institué par l’art. 12 CPC serait partiellement impératif, ou impératif (cf. art. 9 CPC). Il doit ainsi être considéré comme un for dispositif (cf. DOMINIK INFANGER, in Basler Kommentar, Schweizerische Zivilprozessordnung, 3e éd. 2017, n° 2 ad art. 12 CPC; FELLER/BLOCH, Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 3e éd. 2016, no 2 ad art. 12 CPC; IVO SCHWANDER, in ZPO Schweizerische Zivilprozessordnung, 2e éd. 2016, n° 2 ad art. 12 CPC; BERNHARD BERGER, in Berner Kommentar, 2012, no 4 ad art. 12 CPC; FRANZ SCHENKER, in Schweizerische Zivilprozessordnung [ZPO], Baker & McKenzie [éd.], 2010, n° 3 ad art. 12 CPC; voir également FABIENNE HOHL, Procédure civile, t. II, 2e éd. 2010, n° 164 p. 48). L’art. 12 CPC n’est donc pas réservé par l’art. 17 al. 1 in initio CPC, de sorte que les parties peuvent convenir librement d’un autre for (cf. art. 17 et 18 CPC).

Consid. 3.2
En l’espèce, la cour cantonale retient que les conditions générales auxquelles renvoie le contrat signé par les parties contiennent expressément une clause sur le for de l’action du consommateur. La cour cantonale relève que cette clause prévoit que les plaintes du preneur d’assurance contre B.__ doivent être déposées à son domicile suisse ou au siège de B.__ à…, ce qui est conforme au texte de l’art. 32 al. 1 let. a CPC.

Tel est bien le cas. On doit toutefois également considérer que cette clause limite les fors de l’action du consommateur à ceux prévus par l’art. 32 al. 1 let. a CPC uniquement. Elle ne prévoit pas le for de la succursale ou de l’établissement, de sorte que le for dispositif de l’art. 12 CPC est exclu, et l’action ne peut y être intentée (cf. art. 17 al. 1, 2ème phrase, CPC).

Contrairement à ce que soutient le recourant, le fait que le for au domicile ou au siège du défendeur est partiellement impératif lorsque l’action est intentée par le consommateur (art. 32 al. 1 let. a CPC en lien avec l’art. 35 al. 1 let. a CPC) n’a pas pour effet de rendre également partiellement impératif le for du lieu de la succursale ou de l’établissement (art. 12 CPC). Les deux références doctrinales auxquelles il renvoie n’appuient pas cette thèse. PATRICIA DIETSCHY-MARTENET relève d’ailleurs expressément que le for de l’art. 12 CPC est dispositif (in Code de procédure civile, Petit commentaire, Chabloz et al. [éd.], 2021, n° 2 ad art. 12 CPC). Le recourant n’élève pas d’autres critiques à l’encontre de cette clause d’élection de for.

B.__ a excipé de l’incompétence du tribunal saisi (cf. art. 18 CPC) en se fondant sur cette clause. Ainsi, la cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral en retenant que ce tribunal était incompétent à raison du lieu.

Dans ces conditions, la question de savoir si l’Agence constitue un établissement de B.__ au sens de l’art. 12 CPC peut rester indécise. Les arguments du recourant à cet égard n’ont donc pas à être analysés.

 

Le TF rejette le recours de A.__.

 

Arrêt 4A_426/2021 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_333/2021 (f) du 08.02.2022 – Prescription de la créance – 46 aLCA / Interruption de la prescription par réquisition de poursuite – Preuve stricte de la date d’envoi de l’acte non apportée – 135 CO / Absence de preuve suffisante du vol déclaré

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_333/2021 (f) du 08.02.2022

 

Consultable ici

 

Assurance contre le vol – Prescription de la créance / 46 aLCA (dans sa version antérieure au 01.01.2022)

Interruption de la prescription par réquisition de poursuite – Preuve stricte de la date d’envoi de l’acte non apportée / 135 CO

Absence de preuve suffisante du vol déclaré

 

A.__ était propriétaire d’une importante collection d’art dont les pièces majeures étaient exposées dans sa maison à Genève, sous alarme, et dans le jardin. Une partie était stockée dans une remise dépourvue d’alarme jouxtant le garage. Un grand portail haut d’un mètre huitante permettait d’accéder à la propriété; il était surplombé par une caméra de surveillance.

Le 28.06.2005, le prénommé (l’assuré) a souscrit auprès d’une assurance (ci-après: la compagnie d’assurances) une police d’assurance « Art privé » couvrant le vol jusqu’à 5’000’000 fr. par événement. Les objets d’art assurés étaient recensés dans une liste précisant pour chacun d’eux la « valeur agréée » qui devait être remboursée à l’assuré en cas de sinistre.

Le 05.04.2007, l’assuré est parti en vacances à Palma de Majorque en Espagne. Il devait y séjourner jusqu’au 21.04.2007. Son majordome qui logeait habituellement dans la propriété était en congé du 04.04.2007 au 16.04.2007. L’entreprise de surveillance S.__ SA devait effectuer des rondes de nuit.

Le 12.04.2007, l’assuré a demandé à sa secrétaire de contrôler la remise. Elle a constaté que la porte avait été fracturée, qu’un des deux cylindres manquait et que l’autre avait été endommagé. Les étagères censées contenir la collection d’art africain avaient été vidées. Il subsistait un carton vide portant l’inscription « photos « .

L’assuré a porté plainte pénale le 12.04.2007 et annoncé le vol à la compagnie d’assurances le jour suivant, en déplorant la disparition d’une centaine de statuettes d’art africain.

L’affaire a connu plusieurs rebondissements sur le plan pénal [cf. Faits, let. A.d. à A.h.].

La compagnie d’assurances a refusé d’indemniser l’assuré, qui avait compris dès septembre 2007 qu’elle le soupçonnait d’être à l’origine du sinistre.

Le 14.04.2009, l’Office des poursuites du canton de Genève a reçu une réquisition de poursuite émanant de l’assuré, datée du 08.04.2009, réclamant 1’000’000 fr. à la compagnie d’assurances. Celle-ci a reçu un commandement de payer le 14.05.2009, dressé par l’Office des poursuites du canton de Zurich. Elle y a fait opposition.

Par courrier du 25.05.2009, la compagnie d’assurances a maintenu son refus d’indemniser l’assuré et déclaré, au surplus, que la créance était prescrite depuis le 13.04.2009.

 

Procédure cantonale

Le 12.10.2010, l’assuré a assigné la compagnie d’assurances en conciliation devant le Tribunal de première instance du canton de Genève. Il a ensuite déposé une demande en paiement dont les conclusions s’élevaient en dernier lieu à 895’000 fr. La défenderesse a soulevé l’exception de prescription. Le Tribunal a entendu les parties et des témoins, organisé un transport sur place et ordonné l’apport des procédures pénales suisses. La procédure pénale française a été versée au dossier par l’assuré. Le 26.06.2018, le Tribunal a rejeté la demande en paiement en reprochant à son auteur de ne pas avoir rapporté la preuve du sinistre. L’assuré est mort le 20.07.2018.

Ses héritiers, soit ses fils B.__, C.__et D.__, ont interjeté appel auprès de la Cour de justice, sans succès (arrêt ACJC/612/2021 du 04.05.2021 de la Chambre civile de la Cour de justice.)

 

TF

Consid. 3
La Cour de justice a discerné deux raisons indépendantes de rejeter la demande en paiement:

  • d’une part, la prescription de l’obligation de verser les prestations convenues à raison de l’événement assuré;
  • d’autre part, l’absence de preuve suffisante du vol déclaré.

 

Prescription – 46 aLCA

Consid. 4.1
Dans sa teneur antérieure au 01.01.2022, l’art. 46 al. 1 aLCA contenait la règle suivante sur la prescription: « Les créances qui dérivent du contrat d’assurance se prescrivent par deux ans à dater du fait d’où naît l’obligation. […] »

Le système de la LCA a ceci de particulier que la créance peut se prescrire avant d’être exigible (cf. art. 41 al. 1 LCA; ATF 139 III 263 consid. 1.2 p. 265).

En matière d’assurance contre le vol, le délai de prescription commence à courir dès la survenance du sinistre (ATF 126 III 278 consid. 7b i.f. p. 281). Il peut être interrompu aux conditions de l’art. 135 CO (applicable par renvoi de l’art. 100 al. 1 LCA; ATF 133 III 675 consid. 2.3.1), soit notamment « lorsque le créancier fait valoir ses droits par des poursuites » (art. 135 ch. 2 ab initio CO, dont la formulation précitée n’a pas été modifiée par la novelle de 2011).

Une réquisition de poursuite conforme à l’art. 67 LP interrompt la prescription dès sa remise à la poste ou sa transmission électronique (ATF 114 II 261 consid. a p. 262; 104 III 20 consid. 2; 101 II 77 consid. 2c i.f.; arrêts 5D_101/2020 du 28 mai 2020 consid. 3 et 5P.339/2000 du 13 novembre 2000 consid. 3c; PASCAL PICHONNAZ, in Commentaire romand, Code des obligations I, 3e éd. 2021, n° 12 ad art. 135 CO; SABINE KOFMEL EHRENZELLER, in Basler Kommentar, Bundesgesetz über Schuldbetreibung und Konkurs, 3e éd. 2021, n° 48 ad art. 67 LP; ROBERT DÄPPEN, in Basler Kommentar, Obligationenrecht I, 7e éd. 2020, nos 5d et 6 ad art. 135 CO; DANIEL WUFFLI, Verjährungsunterbrechung durch Betreibung, in Die Verjährung […], [REAS/Krauskopf éd.] 2018, p. 170 s.; GEORGES VONDER MÜHLL, Verjährungsunterbrechung durch Schuldbetreibung und Konkurs, in BlSchK 1991 2 s. et 4 i.f. -5). Une réquisition adressée à un office incompétent ratione loci interrompt aussi la prescription, pour autant que le commandement de payer soit finalement notifié au débiteur et ne soit pas annulé sur plainte (ATF 83 II 41 consid. 5 et 69 II 162 consid. 2b spéc. p. 175, contra ATF 57 II 462 consid. 4 i.f. p. 465; PICHONNAZ, op. cit., n° 12b ad art. 135 CO; KOFMEL EHRENZELLER, op. cit., nos 6 et 48 ad art. 67 LP; DÄPPEN, op. cit., n° 6a ad art. 135 CO; WUFFLI, op. cit., p. 173 s.; VONDER MÜHLL, op. cit., p. 3 i.f. -4 et sous-note 11).

La prescription est interrompue à concurrence de la somme réclamée en poursuite (ATF 144 III 277 consid. 3.3.3 p. 283; 119 II 339 consid. 1c).

Consid. 4.2
Les juges genevois ont fait les réflexions suivantes:

  • La date du vol remontait au 09.04.2007. Le délai de prescription avait ainsi commencé à courir le 10.04.2007 pour expirer le 09.04.2009 (cf. art. 132 CO) – sauf à avoir été valablement interrompu.
  • L’assuré avait formé une réquisition de poursuite contre la compagnie d’assurances. Il importait peu qu’il l’eût adressée à un office incompétent ratione loci (Genève, alors que la compagnie d’assurances était sise à Zurich), puisque l’acte avait manifestement été transmis à l’office compétent, qui avait finalement notifié un commandement de payer à la compagnie sans que cet acte ne fût ensuite annulé.

L’assuré affirmait avoir posté cette réquisition le 08.04.2009, alors que le délai de prescription courait toujours. Il devait apporter la preuve stricte d’un tel fait. Or, il n’y était pas parvenu. Ni la date apposée sur la réquisition (08.04.2009), ni les deux mémos et le courrier qu’avait établis l’avocat de l’assuré en les datant de ce jour-là, ni les témoignages des deux collaborateurs dudit conseil n’attestaient du fait allégué. Etait tout au plus avérée la date de réception de la réquisition par l’office genevois, soit le 14.04.2009.

Partant, la prescription était acquise.

Consid. 4.4
On relèvera au préalable que la cour cantonale était fondée à exiger le degré de preuve stricte quant à la date d’envoi de l’acte, émanant au demeurant d’un avocat qu’elle disait conscient du risque de prescription proche.

La preuve stricte suppose que le juge soit convaincu d’un fait sans aucun doute sérieux; tout au plus de légers doutes peuvent-ils subsister (cf. par ex. ATF 141 III 569 consid. 2.2.1 p. 573).

Lorsqu’elle concerne un envoi postal, ladite preuve résulte en général de preuves « préconstituées » telles que le sceau postal, le récépissé d’un envoi recommandé ou l’accusé de réception en cas de dépôt pendant les heures de bureau. En revanche, la date d’affranchissement ou le code-barres pour lettres imprimés au moyen d’une machine privée ne prouvent pas la date de remise de l’envoi à la poste. D’autres modes de preuves sont admissibles, en particulier l’attestation de la date de l’envoi par un ou plusieurs témoins mentionnés sur l’enveloppe. L’apposition de signature(s) sur l’enveloppe n’établit pas encore le dépôt en temps utile, la preuve résidant dans le témoignage du ou des signataires; aussi l’intéressé doit-il offrir cette preuve dans un délai adapté aux circonstances, en indiquant l’identité et l’adresse du ou des témoins (cf. arrêts 5A_965/2020 du 11 janvier 2021 consid. 4.2.3; 5A_972/2018 du 5 février 2019 consid. 4.1).

Consid. 4.5
En l’espèce, il faut bien admettre que les recourants n’ont produit aucune preuve de cet ordre.

Certes, l’avocat de l’assuré avait daté la réquisition du 08.04.2009 et, à en croire ses deux collaborateurs, l’étude avait pour règle d’indiquer dans ses correspondances la date d’expédition effective, quitte à modifier la date de la missive lorsqu’elle ne pouvait être postée que le lendemain.

En outre, l’avocat avait rédigé deux mémos et un courrier destiné à la compagnie d’assurances, datés du 08.04.2009 et qui mentionnaient tous l’envoi d’une réquisition de poursuite ce jour-là.

Ceci dit, la cour cantonale pouvait conclure sans arbitraire que ces éléments n’apportaient pas la preuve stricte d’une remise à la poste le 08.04.2009 – ni même le 11.04.2009. En effet, les événements s’inscrivaient dans un week-end pascal, le Vendredi Saint 10.04.2009, le dimanche de Pâques 12.04.2009 et le lundi de Pâques 13.04.2009 étant des jours fériés dans le canton de Genève notamment. Un courrier posté le mercredi 08.04.2009 avec un affranchissement prioritaire (courrier A) – qu’utilisait l’étude en règle générale, selon la secrétaire de l’avocat – aurait déjà pu parvenir à l’office des poursuites le jeudi 09.04.2009 ou le samedi 11.04.2009 (étant entendu que l’office était très vraisemblablement fermé ce jour-là). En effet, le courrier A doit normalement être distribué le jour ouvrable suivant (plus récemment, cf. art. 29 al. 1 let. a ch. 1 de l’Ordonnance du 29 août 2012 sur la poste [OPO; RS 783.01]). On ne peut exclure que le courrier ait été déposé dans une boîte aux lettres le dimanche 12.04.2009 ou lundi 13.04.2009 – alors que la prescription était déjà échue, même en épousant la thèse des recourants -, dès lors qu’il pouvait parvenir à l’office le mardi 14.04.2009. Il importe peu qu’une autre appréciation des preuves eût été possible, voire préférable, puisque la jurisprudence constante n’y voit pas matière à retenir un arbitraire.

Consid. 4.8
En définitive, la Cour de justice n’a pas enfreint le droit fédéral en considérant que la prétention de l’assuré en paiement de la prestation d’assurance était prescrite. Le sort du recours s’en trouve déjà scellé. L’autorité précédente a cependant fourni une motivation alternative qui préserve l’ancien avocat de l’assuré du risque d’une action en responsabilité civile. C’est le lieu de l’examiner.

 

Absence de preuve suffisante du vol déclaré

Consid. 5.1
Les juges d’appel ont reproché à l’assuré de n’avoir pas établi la thèse du vol au degré de la vraisemblance prépondérante: il était tout aussi vraisemblable qu’il ait lui-même commandité le vol. A défaut de preuve du sinistre, la compagnie d’assurances n’avait pas à entrer en matière. Qui plus est, l’assuré ne s’était pas montré des plus coopératifs durant la procédure, tant avec la compagnie d’assurances qu’avec les autorités.

Consid. 5.2
Les juges genevois se sont conformés au droit fédéral en considérant que la preuve du vol devait être apportée au degré de la vraisemblance prépondérante (cf. ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 p. 88; 130 III 321 consid. 3.2 i.f. p. 325; arrêt 4A_327/2018 du 23 mai 2019 consid. 3.1 et 3.3.2). Celle-ci suppose que des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent raisonnablement en considération. Pour ébranler la preuve principale, il suffit à la partie adverse de démontrer que les allégations principales n’apparaissent pas comme les plus vraisemblables (cf. par ex. ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 p. 89). Savoir si une telle preuve a été fournie relève de l’appréciation, que la cour de céans contrôle sous le prisme très restreint de l’arbitraire.

Or, il faut bien admettre que les recourants échouent à insuffler le moindre sentiment d’arbitraire. […]

Quant à savoir si l’assuré avait ou non des difficultés financières, il ne s’agit pas là d’un élément crucial, n’en déplaise aux recourants. Car un autre mobile indépendant pouvait aussi animer l’assuré. Comme l’a expliqué l’expert E2.__, les objets prétendument volés à l’assuré avaient été payés beaucoup trop cher, au contraire des autres pièces qui étaient d’une valeur avérée. Que le vol ait précisément porté sur ces objets-là ne peut que laisser songeur. D’autant que, selon ce même expert, le vol de collections entières d’ethnologie est très rare. Il s’agit le plus souvent de vols ou de destructions maquillés, notamment par des personnes ayant collectionné des objets de piètre qualité ou les ayant acquis à un prix surfait. A l’évidence, on ne saurait minimiser le poids de ces explications.

Les recourants jugent naturel que les voleurs se soient attachés à couvrir leurs traces et qu’ils aient pris le temps de remettre en place les sacs de jardinage qui obstruaient la porte de la remise dévalisée. Mais quel voleur prendrait la peine de ranger les lieux après son forfait, surtout si l’endroit n’est pas visible de l’extérieur de la propriété, comme l’a constaté l’autorité précédente? Et comment les recourants expliquent-ils qu’un carton vide portant l’inscription « photos » avait été laissé dans la remise après avoir été vidé de son contenu? A moins qu’il ne se soit agi d’attirer l’attention de l’assureur sur le fait que lesdites photos avaient également été volées… Toutes ces incongruités sont en tout cas de nature à mettre en doute la thèse d’un vol sans pour autant verser dans l’arbitraire.

Consid. 5.6
En bref, on ne discerne nulle once d’arbitraire dans le constat selon lequel les recourants n’ont pas prouvé avec une vraisemblance prépondérante le déroulement de l’événement assuré tel qu’ils l’avaient allégué. La Cour de justice tenait effectivement là un second motif de rejeter la demande.

 

Le TF rejette le recours des héritiers.

 

 

Arrêt 4A_333/2021 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_151/2021 (f) du 09.09.2021 – IJ LCA – Incapacité de travail pendant une période de libération de l’obligation de travailler durant le délai de congé / Pas de légitimation active de l’employeur pour faire valoir des prétentions en paiement d’IJ

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_151/2021 (f) du 09.09.2021

 

Consultable ici

 

Indemnités journalières LCA

Incapacité de travail pendant une période de libération de l’obligation de travailler durant le délai de congé

Pas de légitimation active de l’employeur pour faire valoir des prétentions en paiement d’IJ

 

C.__ (ci-après: l’assuré ou l’employé) a été engagé par la société A.__ SA (ci-après: l’employeur). A ce titre, il bénéficiait de l’assurance collective d’indemnités journalières couvrant le risque de perte de gain dû à la maladie, conclue par l’employeur auprès de B.__ SA (ci-après: l’assurance).

L’employeur a résilié le contrat de travail de l’assuré et l’a libéré de son obligation de travailler durant le délai de congé, soit du 01.01.2018 au 28.02.2018. L’assuré a été en incapacité totale de travail du 05.01.2018 au 23.02.2018. L’assurance en a été informée.

Du fait de cette incapacité de travail, le délai de congé a été suspendu et les rapports de travail ont pris fin le 30.04.2018.

Pour la période du 01.03.2018 au 30.04.2018, aucune incapacité de travail n’a été annoncée à l’assurance.

L’assurance a refusé de verser des prestations.

 

Procédure cantonale

L’employeur a saisi le tribunal cantonal d’une demande dirigée contre l’assurance. Elle a conclu à ce que celle-ci soit condamnée à verser les prestations d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie en faveur de l’assuré, « par A.__ SA », pour une période de 31 jours, correspondant à un montant de 11’433 fr. 11.

La cour cantonale a considéré que A.__ SA n’avait pas la légitimation active pour faire valoir des prétentions en paiement d’indemnités journalières. Au surplus, A.__ SA n’avait subi aucun dommage économique en lien avec l’incapacité de travail de son ex-employé attestée du 05.01.2018 au 23.02.2018, puisqu’elle avait libéré son ex-employé de son obligation de travailler durant le délai de congé du 01.01.2018 au 28.02.2018. Pour la période postérieure, aucune incapacité de travail n’avait été annoncée à l’assurance. Le fait que l’employeur avait encore dû payer un salaire jusqu’au 30.04.2018 découlait des périodes de protection du travailleur prévues par le code des obligations. Il s’agissait ici de motifs indépendants de l’assurance perte de gain maladie, laquelle ne couvrait pas ce risque.

Par jugement du 04.02.2021, la cour cantonale a rejeté la demande.

 

TF

L’employeur ne conteste pas la constatation des juges cantonaux, selon laquelle il n’a pas subi de dommage pour la période du 01.01.2018 au 28.02.2018. En revanche, il fait valoir que l’incapacité de travail de son ancien employé lui a causé un dommage pour les mois de mars et avril 2018.

Or, pour les mois de mars et avril 2018, la cour cantonale a retenu qu’aucune incapacité de travail n’avait été annoncée. L’employeur ne parvient pas à démontrer que cette constatation serait arbitraire, puisqu’elle ne soutient même pas avoir effectivement annoncé une incapacité de travail de son ancien employé pour cette période.

Ensuite, la cour cantonale n’a pas traité de la question du dommage, mais a considéré que l’assurance perte de gain maladie ne couvrait pas le risque de prolongation du contrat de travail. L’employeur fonde la prétendue obligation de prester de l’assurance sur les conditions générales d’assurance de cette dernière. Toutefois, la teneur de la disposition des conditions générales dont l’employeur se prévaut – sans qu’elle ne précise de laquelle il s’agit, ni ne la reproduise explicitement – n’a pas été constatée par la cour cantonale. L’employeur base ainsi son argumentation sur un élément non constaté, sans pour autant invoquer, ni a fortiori démontrer que l’instance cantonale aurait établi les faits de manière arbitraire en ne reprenant pas la teneur de cette disposition. Au demeurant, l’employeur n’expose pas de façon précise, notamment par des renvois à ses écritures, avoir présenté ce point à la cour cantonale. La mention de la  » pièce 13  » n’est pas suffisante à cet égard. Sa critique est irrecevable.

 

Le TF rejette le recours de l’employeur, dans la faible mesure de sa recevabilité.

 

 

Arrêt 4A_151/2021 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Assurances privées LCA, Jurisprudence

9C_287/2014 (f) du 16.06.2014 – Surindemnisation indemnités journalières LCA et rente AI / Versement des arriérés de la rente AI à l’assurance perte de gain maladie

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_287/2014 (f) du 16.06.2014

 

Consultable ici

 

Surindemnisation indemnités journalières LCA et rente AI

Versement des arriérés de la rente AI à l’assurance perte de gain maladie

 

Par décision du 21.12.1999, l’office AI a alloué à l’assuré une demi-rente d’invalidité à partir du 17.06.1998, fondée sur un taux d’invalidité de 50%. L’assurée a continué à exercer une activité d’employée de maison à environ 30%.

Au terme d’une procédure de révision initiée en mai 2011, l’office AI a indiqué à l’assurée qu’il considérait que son état de santé s’était aggravé depuis le mois de janvier 2011 et comptait la mettre au bénéfice d’une rente entière d’invalidité, fondée sur un degré d’invalidité de 70%, dès le 01.05.2011 (projet de décision du 25.09.2012). L’administration a été informée par l’assurance perte de gain maladie, auprès de laquelle l’assurée était assurée, qu’elle lui avait versé des indemnités journalières à partir du 12.08.2012, en raison d’une incapacité de travail depuis le 29.06.2012. Le 28.02.2013, l’office AI a alloué à l’assurée la prestation annoncée à partir du 01.03.2013 ; la rente entière d’invalidité s’élevait à 2’303 fr. par mois.

Par courrier du 05.03.2013, l’assurance perte de gain maladie a indiqué à l’assurée qu’elle n’avait pas droit à des indemnités journalières supérieures à la perte de revenu assurée, de sorte qu’elle allait réclamer les prestations versées en trop (à hauteur de 7’548 fr. 10) directement auprès de la caisse cantonale de compensation. Le 28.03.2013, l’office AI a mis la prénommée au bénéfice d’une rente entière d’invalidité d’un montant de 2’303 fr. par mois, pour la période du 01.05.2011 au 28.02.2013. Il a fixé à 17’573 fr. 90 le montant qui lui était dû à titre rétroactif, après déduction d’une somme de 7’548 fr. 10, qui correspondait à l’avance effectuée par l’assurance perte de gain maladie et qu’il versait à celle-ci.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 125/13 – 49/2014 consultable ici)

L’assurée a déféré cette décision au tribunal cantonal, en concluant à sa réforme, en ce sens que le montant de 7’548 fr. 10 lui soit versé en plus des arriérés de rentes déjà perçus.

Par jugement du 17.02.2014, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assurée ne s’en prend pas aux considérations de la juridiction cantonale selon lesquelles les conditions de l’art. 85bis RAI (en relation avec l’art. 23 des Conditions générales d’assurance [CGA] pour l’assurance d’indemnités journalières collective [contrat LCA]) pour le versement des arriérés de la rente d’invalidité à l’assurance perte de gain maladie, à titre de tiers ayant fait une avance, sont réalisées.

Elle reproche uniquement aux juges cantonaux d’avoir méconnu le principe de la surindemnisation prévu à l’art. 69 al. 2 LPGA. Elle soutient que les conditions d’une surindemnisation pour la période courant à partir du 01.05.2011 n’étaient pas réalisées, parce que le versement des indemnités journalières pour perte de gain n’a pas entraîné une augmentation de ses revenus totaux. Ces indemnités étaient destinées à couvrir l’incapacité de travail totale survenue à partir du 29.06.2012, alors que l’augmentation du taux d’invalidité de 50 à 70% reconnu par l’office AI, qui a conduit à l’allocation d’une rente entière d’invalidité dès le 01.05.2011, ne se rapportait pas à cette même incapacité de travail. Faute de concordance événementielle, voire matérielle entre les prestations de l’assurance-invalidité et celles de l’assurance perte de gain en cas de maladie, il ne pouvait y avoir surindemnisation et elle avait droit au cumul de celles-ci.

 

Au regard des motifs et conclusions du recours, seul est contesté par l’assurée le bien-fondé de la prétention en restitution que l’assurance perte de gain maladie a fait valoir auprès de l’office AI (respectivement la caisse cantonale de compensation AVS) à titre de surindemnisation. Comme l’a constaté la juridiction cantonale, les indemnités journalières perçues par l’assurée lui ont été versées par l’assurance perte de gain maladie en vertu d’un contrat conclu par l’employeur de l’intéressée en faveur de son personnel conformément à la LCA.

Or, le point de savoir si, et le cas échéant dans quelle mesure, l’assurance perte de gain en cas de maladie dispose d’une créance en restitution à l’encontre de l’assuré doit, en cas de litige, être tranché dans une procédure opposant l’assurance et l’assuré; celui-ci doit contester le principe de la restitution et, le cas échéant, l’étendue de celle-ci directement auprès de l’assurance perte de gain. La décision de l’office AI sur le paiement direct à l’assurance perte de gain en cas de maladie ne concerne que les modalités du versement, de sorte qu’elle ne déploie aucune force de chose décidée en ce qui concerne le bien-fondé et le montant de la créance en restitution de l’assurance (consid. 4.3 de l’arrêt 4A_24/2012 du 30 mai 2012, non publié in ATF 138 III 411; arrêt I 296/03 du 21 octobre 2004 consid. 4.2). Selon la jurisprudence (arrêts 8C_115/2013 du 30 septembre 2013 consid. 5.2 et I 296/03 cité, et les références), le principe selon lequel les contestations sur le bien-fondé et le montant de la créance de restitution de l’assureur perte de gain en cas de maladie doivent être résolues directement entre celui-ci et la personne assurée, et non pas dans la procédure en matière d’assurance-invalidité dans laquelle l’office AI n’a pas à traiter de ce rapport juridique, est valable de manière identique que les indemnités journalières de l’assureur perte de gain soient fondées sur le droit public (cf. art. 67 ss LAMal) ou sur le droit privé (LCA). Est seul déterminant que l’assuré dispose d’une voie de droit directe à l’encontre de l’assureur pour contester le bien-fondé et le montant de la prétention en restitution. Le fait qu’il s’agisse d’une question de surindemnisation et qu’il existe donc une certaine proximité avec une contestation du droit des assurances sociales ne suffit pas à soumettre le litige à la procédure de recours applicable en droit de l’assurance-invalidité.

Il résulte de ce qui précède que la juridiction cantonale n’était pas habilitée à statuer dans la procédure en matière d’assurance-invalidité sur le bien-fondé de la prétention en restitution de l’assurance perte de gain maladie. Dans la mesure où elle est entrée en matière sur ce point et s’est prononcée sur la prétention en restitution et son montant en admettant que l’assurée avait été «surindemnisée» par le versement des arriérés de rente d’invalidité, son arrêt est contraire au droit fédéral. Le jugement cantonal doit dès lors être réformé en ce sens et le recours rejeté.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré et le jugement cantonal est réformé en ce sens que le recours est rejeté, dans la mesure où il est recevable.

 

 

Arrêt 9C_287/2014 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Assurances privées LCA, News - Informations, Prévoyance professionnelle

Colloque IDAT – Jeudi 2 juin 2022

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Colloque IDAT – Jeudi 2 juin 2022

 

Madame, Monsieur,

Le prochain Colloque IDAT mettra le focus sur des questions clés en rapport avec la position de l’employeur, les protections offertes aux travailleurs et la fin des rapports de travail. S’ajoutent les nouveaux défis qui nous attendent pour 2022 : mise en pratique de régimes récemment créés (APG), entrée en vigueur de la révision AI et modifications connexes (LPGA, LCA).

Les organisateurs espèrent vous accueillir nombreux à cette journée d’étude.

 

Contrat de travail et protection sociale : développement récents
Jeudi 2 juin 2022 – Unil IDHEAP de 09h00 à 16h15

 

Intervenants :
Bettina Hummer, Rémy Wyler (organisateurs), Semsija Etemi, Johan Juge, Corinne Monnard Séchaud, Stéphanie Perrenoud, Aurélien Witzig.

 

Programme consultable ici :  https://www.unil.ch/idat/colloque2022

Inscription : https://www.unil.ch/idat/colloque2022/inscription

 

Programme IDAT 2022

 

Programme et inscription ici :  https://www.unil.ch/idat/colloque2022

 

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