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8C_215/2019 (f) du 24.10.2019 – Arrérage de rentes AI – Versement en mains d’un tiers – Opposition de l’assuré – 22 al. 2 LPGA – 85bis RAI / Surindemnisation de l’assurance-accident en complément à la LAA (LCA) – Interprétation des CGA – Droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI nié

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_215/2019 (f) du 24.10.2019

 

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Arrérage de rentes AI – Versement en mains d’un tiers – Opposition de l’assuré / 22 al. 2 LPGA – 85bis RAI

Surindemnisation de l’assurance-accident en complément à la LAA (LCA) – Interprétation des CGA – Droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI nié

 

Le 20.02.2011, l’assuré a été victime d’un accident, pour les suites duquel il a perçu des prestations d’une compagnie d’assurance en sa qualité d’assureur-accidents obligatoire et complémentaire.

Informée que l’assuré avait droit à des paiements rétroactifs de l’assurance-invalidité, l’assurance a procédé à un calcul de surindemnisation. Par lettre du 20.12.2016, elle a requis de l’assuré qu’il signe un formulaire destiné à lui permettre de compenser le montant de 36’787 fr. 10 par les paiements dus à titre rétroactif par l’assurance-invalidité. L’assuré a contesté le calcul de surindemnisation.

Par décision du 06.02.2018, complémentaire à une précédente décision du 10.02.2017, l’office AI a reconnu à l’assuré le droit des rentes d’invalidité à divers taux dès mai 2012. Sur la somme totale des prestations à verser à l’assuré, l’office AI a retenu un montant de 36’787 fr. en faveur de la compagnie d’assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/140/2019 – consultable ici)

L’assuré a formé un recours contre cette décision en concluant à son annulation en tant qu’elle admettait la retenue de 36’787 fr. en faveur de la compagnie d’assurance et à la constatation que la retenue ne saurait dépasser 14’912 fr. La compagnie d’assurance a été appelée en cause.

Après avoir relevé que les indemnités perçues par l’assuré au titre de l’assurance-accidents complémentaire avaient été versées en vertu d’une police régie par la LCA, la cour cantonale a constaté que l’assuré n’avait pas signé le formulaire que lui avait soumis la compagnie d’assurance et que cette dernière n’avait produit aucune pièce dont on pouvait déduire l’accord de l’assuré à un remboursement direct par l’office AI. En outre, au regard de la casuistique tirée de la jurisprudence, la norme invoquée par la compagnie d’assurance, à savoir l’art. 8 al. 2 des CGA, ne suffisait pas à lui conférer un droit sans équivoque à se faire rembourser par l’office AI les prestations versées à l’assuré.

Par jugement du 14.02.2019, le tribunal cantonal a admis le recours au sens des considérants et a annulé la décision entreprise en tant qu’elle portait sur la demande de compensation de la compagnie d’assurance.

 

TF

En vertu de l’art. 22 al. 2 LPGA, les prestations accordées rétroactivement par l’assureur social peuvent être cédées à l’employeur ou à une institution d’aide sociale publique ou privée dans la mesure où ceux-ci ont consenti des avances (let. a), ainsi qu’à l’assureur qui a pris provisoirement à sa charge des prestations (let. b).

L’art. 85bis al. 1 RAI, dont la base légale est l’art. 22 al. 2 LPGA (ATF 136 V 381 consid. 3.2 p. 384), prévoit que les employeurs, les institutions de prévoyance professionnelle, les assurances-maladie, les organismes d’assistance publics ou privés ou les assurances en responsabilité civile ayant leur siège en Suisse qui, en vue de l’octroi d’une rente de l’assurance-invalidité, ont fait une avance peuvent exiger qu’on leur verse l’arriéré de cette rente en compensation de leur avance et jusqu’à concurrence de celle-ci. Est cependant réservée la compensation prévue à l’art. 20 LAVS. Les organismes ayant consenti une avance doivent faire valoir leurs droits au moyen d’un formulaire spécial, au plus tôt lors de la demande de rente et au plus tard au moment de la décision de l’office AI.

Selon l’art. 85bis al. 2 RAI, sont considérées comme une avance les prestations librement consenties, que l’assuré s’est engagé à rembourser, pour autant qu’il ait convenu par écrit que l’arriéré serait versé au tiers ayant effectué l’avance (let. a), ainsi que les prestations versées contractuellement ou légalement, pour autant que le droit au remboursement, en cas de paiement d’une rente, puisse être déduit sans équivoque du contrat ou de la loi (let. b).

Les arrérages de rente peuvent être versés à l’organisme ayant consenti une avance jusqu’à concurrence, au plus, du montant de celle-ci et pour la période à laquelle se rapportent les rentes (art. 85bis al. 3 RAI).

L’utilisation du formulaire spécial prévu à l’art. 85bis al. 1 RAI est une prescription d’ordre (ATF 136 V 381 précité consid. 5.2 p. 389; 131 V 242 consid. 6.2 p. 249). Ainsi, le tiers qui veut obtenir directement un paiement de prestations rétroactives de l’AI peut établir l’accord du bénéficiaire de celles-ci par un autre moyen que le formulaire ad hoc.

Les avances librement consenties selon l’art. 85bis al. 2 let. a RAI supposent le consentement écrit de la personne intéressée pour que le créancier puisse en exiger le remboursement. Dans l’éventualité de l’art. 85bis al. 2 let. b RAI, le consentement n’est pas nécessaire; il est remplacé par l’exigence d’un droit au remboursement “sans équivoque”. Pour que l’on puisse parler d’un droit non équivoque au remboursement à l’égard de l’AI, il faut que le droit direct au remboursement découle expressément d’une disposition légale ou contractuelle (ATF 133 V 14 consid. 8.3 p. 21 et les références). Demeurent réservées des circonstances particulières, telles que celles qui prévalaient dans la cause jugée par arrêt I 405/92 du 3 décembre 1993, où l’ancien Tribunal fédéral des assurances a confirmé le versement en mains de tiers nonobstant l’absence d’une norme légale, au motif que l’octroi de prestations n’avait été prévu que sous la réserve expresse d’une compensation ultérieure avec des rentes de l’assurance-invalidité accordées rétroactivement pour la même période (arrêts 9C_318/2018 du 21 mars 2019 consid. 3.3; I 31/00 du 5 octobre 2000 consid. 3a/cc, in VSI 2003 p. 265). Le Tribunal fédéral a par la suite admis que le consentement écrit de l’assuré pour le versement direct en mains d’un tiers ayant versé des avances peut suffire lorsque les conditions générales d’assurance prévoient un devoir de remboursement de l’assuré (arrêts 9C_938/2008 du 26 novembre 2009 consid. 6.4; I 632/03 du 9 décembre 2005 consid. 3.3.4).

 

L’art. 8 (“Indemnité journalière”) des CGA (édition 2006) a la teneur suivante:

“1 [La compagnie d’assurance] verse l’indemnité journalière mentionnée dans la police en cas d’incapacité totale de travail. Si l’incapacité de travail est partielle, l’indemnité journalière est réduite en conséquence.

2 L’indemnité journalière est réduite dans la mesure où, ajoutée aux prestations des assurances sociales, elle excède le gain dont on peut présumer que l’assuré se trouve privé. Le gain, dont on peut présumer que l’assuré se trouve privé, correspond à celui qu’il pourrait réaliser s’il n’avait pas subi le dommage.

3 En outre, les dispositions de la LAA sont applicables; toutefois, [la compagnie d’assurance] renonce à déduire les frais d’entretien en cas de séjour dans un établissement hospitalier.”

On ne saurait déduire de l’art. 8 al. 2 des CGA, qui se limite à prévoir l’abattement sur l’indemnité journalière de la part excédant le gain déterminant, la possibilité pour l’assureur de s’adresser aux organes de l’assurance-invalidité et d’exiger le versement de l’arriéré de la rente d’invalidité en compensation de sa créance. Quant au renvoi à la LAA, on ne voit pas – et la compagnie d’assurance ne l’expose pas – quelle disposition de cette loi serait susceptible de lui conférer, en sa qualité d’assurance complémentaire, le droit à un paiement direct en application de l’art. 85bis RAI (cf. arrêt I 632/03 déjà cité consid. 3). Enfin, si l’assuré a reconnu dans son recours cantonal une surindemnisation à hauteur de 14’912 fr., cela ne signifie pas pour autant qu’il avait donné son consentement écrit à un versement direct de l’arriéré de la rente d’invalidité en mains de la compagnie d’assurance, d’autant moins qu’il était parti du principe – et soutient toujours – que les objections contre le montant de la créance opposée en compensation devraient pouvoir faire l’objet d’un examen dans la procédure de recours contre la décision AI (cf. à ce sujet arrêts 9C_225/2014 consid. 3.3.1 du 10 juillet 2014; 9C_287/2014 du 16 juin 2014 consid. 2.2).

Dans ces circonstances, la cour cantonale était fondée à nier le droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents complémentaire LAA.

 

 

Arrêt 8C_215/2019 consultable ici

 

 

Révision de la LCA : Etat des lieux – Divergences que les chambres doivent éliminer

Révision de la LCA : Etat des lieux – Divergences que les chambres doivent éliminer

 

Prise de position de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

Etat des lieux de la révision de la LCA – Article de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

 

Etat des lieux de la révision partielle

L’actuelle loi sur le contrat d’assurance est en vigueur depuis 1908. Le Parlement entend l’adapter aux exigences actuelles en procédant à une révision partielle. A la suite du Conseil national, le Conseil des Etats est également entré en matière sur cet objet. Les deux chambres doivent maintenant procéder à l’élimination de leurs divergences.

 

Le cœur du problème

La loi sur le contrat d’assurance LCA de 1908 régit les rapports contractuels entre le client et l’assureur dans le domaine des assurances privées. L’assurance obligatoire des soins et les assurances sociales ainsi que l’assurance-accidents obligatoire ou la LPP ne sont pas concernées. Ces dernières relèvent de lois propres.

En 2003, le Conseil fédéral a mis en place une commission d’experts afin d’engager une révision totale de la loi. Le Parlement a renvoyé le projet au Conseil fédéral en 2013 en le chargeant d’élaborer une révision partielle de certains points seulement de cette loi.

 

Ce qu’il s’est passé jusqu’ici

En 2016, le Conseil fédéral a soumis un projet de révision partielle. Partis politiques et organisations ont pu prendre position pendant la procédure de consultation. L’ASA aussi s’est exprimée dans sa réponse issue de la consultation. En juin 2017, le Conseil fédéral a approuvé le message. Les détracteurs ont reproché au Conseil fédéral d’avoir été trop à l’écoute des requêtes des assureurs.

 

La situation en 2019

Le Conseil national a traité le projet au cours de sa session extraordinaire de mai 2019. Il s’est alors rallié à de larges pans de la proposition du Conseil fédéral et de celle de la majorité émise par la commission ad hoc. Mais il a aussi procédé à diverses modifications réclamées par les associations de consommateurs. C’est surtout l’article 35 qui a suscité les critiques. D’aucuns se sont inquiétés du fait que ce nouvel article de loi aurait permis des adaptations contractuelles qui ne sont actuellement pas autorisées selon le droit en vigueur. Le Conseil national a biffé cet article.

En septembre 2019, c’était au tour du Conseil des Etats d’examiner le projet de loi. Pour l’essentiel, le Conseil fédéral a suivi l’avis du Conseil national. Il a toutefois remodifié certaines décisions du Conseil national et introduit ses propres propositions se démarquant ainsi de celles de la Chambre du peuple.

 

Ce qui a déjà été acté

Les deux chambres s’accordent pour étendre la protection des consommateurs en procédant aux modifications suivantes:

  • Introduction d’un droit de révocation accordant aux clients un délai de réflexion déterminé pour dénoncer leur contrat.
  • Droit de résiliation ordinaire et, par conséquent, suppression des «contrats léonins».
  • Renonciation de l’assureur-maladie complémentaire au droit de résiliation; les deux conseils ne s’accordent toutefois pas sur le cas de l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie.
  • Allongement du délai de prescription jusqu’à cinq ans après un sinistre.
  • Suppression de l’approbation tacite en vertu de laquelle une police est considérée comme acceptée par le client si ce dernier ne constate pas dans les quatre semaines suivant la réception de la police que sa teneur ne concorde pas avec ce qui a été convenu.
  • Reconnaissance du commerce électronique.

 

Ce qui va suivre

Lors de la procédure d’élimination des divergences, c’est d’abord le Conseil national qui se penche sur les points controversés. Sa commission a traité ces derniers en octobre. Le Conseil national devra ensuite se prononcer sur les requêtes de sa propre commission. Puis, l’objet retournera devant le Conseil des Etats qui procédera alors au traitement des divergences restantes.

 

 

Divergences que les chambres doivent éliminer (prise de position de l’ASA)

Le Conseil national et le Conseil des Etats ont traité la révision partielle de la loi sur le contrat d’assurance. Les deux chambres sont en désaccord sur 13 décisions. Au cours de l’élimination des divergences, le Conseil national et le Conseil des Etats sont censés aplanir ces divergences. Revue des points les plus controversés.

 

Devoir d’information de l’assureur

Les assurés peuvent racheter les contrats d’assurance-vie en cours. Pour ces produits, l’assureur est censé préciser dès la souscription du contrat les coûts entraînés par le rachat.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Judith B. souscrit aujourd’hui une assurance-vie. Dans 18 ans, elle décide de la résilier prématurément. Elle perçoit alors la valeur de rachat des sommes qu’elle a versées. En vertu de la loi, l’assureur doit préciser à Judith B. dès la souscription du contrat le montant des coûts qui seront déduits de la valeur de rachat dans 18 ans.

Contrairement au Conseil national, le Conseil des Etats s’est prononcé en faveur de ce devoir d’information (art. 3 al. 1 let. f).

L’ASA partage l’avis du Conseil national et rejette ce devoir d’information pour les raisons suivantes:

  • L’assureur est déjà tenu aujourd’hui de fournir des informations sur l’évolution de la valeur de rachat. Le client reçoit alors des informations sur le type de coûts induits en cas de rachat et non sur le montant effectif de ces derniers.
  • Les contrats d’assurance-vie sont généralement conclus sur la durée. Lors de la signature du contrat, on ne sait pas s’il fera l’objet d’un rachat ni à quel moment. Il n’est donc pas possible d’indiquer avec précision les coûts d’un éventuel rachat dès la souscription, car ceux-ci ne sont pas prévisibles pendant la durée contractuelle, comme le souligne la Finma dans sa circulaire (Circ.-Finma 2016/6 Cm 72).

 

Sanctions en cas de réticence

Si un preneur d’assurance fait de fausses déclarations lors de la souscription d’un contrat d’assurance, l’assureur peut alors dénoncer le contrat et refuser d’indemniser les sinistres ayant un lien de causalité avec les fausses déclarations. Ces sanctions sont censées être limitées aux deux premières années suivant la conclusion du contrat.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Lors de la souscription d’une assurance-vie, Mario S. ne signale pas qu’il fume ni qu’il souffre d’une grave maladie pulmonaire chronique. L’estimation du risque est alors erronée, et il obtient une couverture sans réserve. Quatre ans après la souscription de l’assurance-vie considérée, Mario S. décède des suites de cette maladie pulmonaire. Ce cas de prestations doit quand même être assuré en dépit de la fausse déclaration dans la proposition.

Le Conseil national a décidé d’introduire cette limite temporelle en cas de réticence (art. 6 al. 2), le Conseil des Etats la rejette.

A l’instar du Conseil des Etats, l’ASA exclut cette limite temporelle pour les raisons suivantes:

  • De fausses déclarations à la conclusion du contrat demeurent toujours de fausses indications: l’assureur ne sera jamais en mesure de procéder à une estimation correcte du risque considéré. Si le sinistre survient plus de deux ans après la conclusion du contrat, l’assureur doit alors couvrir l’ensemble du dommage en dépit du fait que l’assuré se soit acquitté d’une prime trop faible, car non adaptée au risque réel. Ceci s’exerce au détriment de tous les autres preneurs d’assurance qui, eux, ont fourni des indications correctes à la conclusion de leur contrat et ont, de fait, acquitté une prime plus élevée.
  • Un tel délai pourrait pousser les preneurs d’assurance à effectuer de fausses déclarations ou des déclarations incomplètes afin de bénéficier ainsi de primes plus faibles.
  • Une limitation à deux ans «blanchit» les fausses déclarations après un délai, somme toute, assez bref, ceci au détriment des clients honnêtes.
  • Le caractère erroné des déclarations n’est bien souvent mis au jour qu’en cas de sinistre. Et ce dernier ne survient généralement qu’après un certain nombre d’années.

 

Exigence du lien de causalité

Le fait de sanctionner les fausses déclarations émises à la conclusion du contrat doit faire l’objet d’une relativisation. En cas de sinistre, ces fausses déclarations n’entreraient en ligne de compte que dans la mesure où elles exercent une influence sur la survenance ou l’étendue du sinistre.

Le Conseil national a opté pour cette adaptation (art. 6 al. 3), le Conseil national est contre.

L’ASA soutient l’avis du Conseil national et rejette toute relativisation pour les raisons suivantes:

  • Les conséquences légales ont déjà été assouplies en 2006. Depuis cette date, un assuré qui a fait une fausse déclaration est néanmoins indemnisé en cas de sinistre si cette réticence n’a aucune influence sur l’obligation d’indemnisation.
  • Une relativisation plus large reviendrait à inciter aux fausses déclarations puisqu’en cas de sinistre, l’assuré peut espérer percevoir une prestation partielle en dépit de la réticence. Une telle incitation sape l’obligation de déclarer, ce qui n’est ni dans l’intérêt du législateur, ni dans celui du collectif d’assurés.
  • Lorsqu’il y a un lien de causalité entre la fausse déclaration et l’obligation de prestations, et seulement à ce moment-là, l’arrêt des prestations s’impose logiquement.

 

Prolongation de couverture en maladie complémentaire

Avec la prolongation de couverture, il s’agit d’obliger un assureur maladie complémentaire à verser des prestations à un ancien assuré, c’est-à-dire une fois le contrat d’assurance expiré, pour une maladie existant avant l’échéance du contrat mais non encore visible, ceci au cas où l’assuré n’a pas souscrit de nouvelle assurance complémentaire auprès d’un nouveau prestataire. En assurances complémentaires des frais médicaux, c’est le principe du traitement qui s’applique. En vertu de ce principe, les frais médicaux sont couverts par l’assureur auprès duquel le patient est assuré à la date du traitement. Une prolongation de couverture n’est donc pas nécessaire.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Roberta K. n’est pas satisfaite de son assurance maladie complémentaire. Elle a souscrit un produit pour la division privée en cas de séjour hospitalier stationnaire. Elle dénonce le contrat et n’en conclut pas d’autre. Elle a tout à fait le droit d’agir ainsi. Quatre ans plus tard, on lui diagnostique une tumeur, elle doit être opérée. Son médecin explique que la tumeur est ancienne et qu’elle a progressé au fil des ans. Bien qu’elle n’ait plus payé de primes depuis quatre ans, Roberta entend être opérée par le médecin-chef et bénéficier d’une chambre simple dans la division privée de l’hôpital. Elle demande à son ancienne assurance de prendre en charge les coûts de la division privée.

La situation serait plus compliquée si, au cours de ces quatre années, Roberta K. avait changé plusieurs fois d’assurance complémentaire. Quel assureur devrait alors assumer la prolongation de couverture? La réponse dépend de la date exacte à laquelle la tumeur est apparue. Cela mène à une autre question: quand exactement une tumeur apparaît-elle? Ce phénomène peut-il être constaté dans l’absolu? Cela risque de donner lieu à des batailles d’experts fort coûteuses. En outre, se pose également la question de savoir qui doit apporter la preuve de la date de l’apparition de la tumeur. Qu’en est-il si les deux assureurs complémentaires déclarent que la tumeur existait déjà lorsque Roberta est passée chez eux?

Le Conseil national s’est prononcé en faveur de la prolongation de couverture (art. 35c) en assurance maladie complémentaire, le Conseil des Etats contre.

L’ASA partage l’avis du Conseil des Etats et rejette cet article pour les raisons suivantes:

  • La prolongation de couverture s’inscrit uniquement au bénéfice des anciens assurés qui perçoivent une prestation de l’assurance complémentaire bien qu’ils n’acquittent plus de primes depuis qu’ils ont librement dénoncé leur contrat d’assurance maladie complémentaire ou depuis qu’ils ont été légalement exclus de l’assurance maladie complémentaire. Les coûts ainsi générés par ces anciens assurés doivent alors être financés par le biais de primes plus élevées, lesquelles sont à la charge de l’ensemble des assurés. En d’autres termes, tous les assurés sont dès lors appelés à passer à la caisse pour que quelques personnes seulement, anciens assurés de surcroît, puissent bénéficier de la prolongation de couverture.
  • La prolongation de couverture s’applique uniquement aux personnes n’ayant pas souscrit de nouvelle assurance complémentaire auprès d’un nouveau prestataire après l’expiration de leur ancienne assurance. Dans la mesure où les assurés ne sont pas obligés de déclarer à l’assureur précédent la conclusion d’une nouvelle assurance auprès d’un nouveau prestataire et comme ils changent parfois souvent d’assureur en cinq ans, l’application du principe de la prolongation de couverture s’annonce très complexe. Elle ne manquera pas de venir à son tour encombrer les tribunaux. Cela génèrera une charge de travail supplémentaire également aux fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, etc.), sans compter que cela soulève de délicates questions en matière de protection des données.

 

Assurance collective d’indemnité journalière

Une assurance collective d’indemnité journalière permet aux entreprises de couvrir leur risque de devoir poursuivre le versement du salaire de leurs salariés en arrêt maladie. C’est donc un risque d’entreprise qui est assuré.

Le Conseil national souhaite que l’interdiction de résiliation faite aux assureurs en assurance maladie complémentaire (art. 35a al. 4) s’applique aussi à l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie. Le Conseil des Etats est contre.

L’ASA partage l’avis du Conseil des Etats et rejette une telle interdiction pour les raisons suivantes:

  • L’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie ne consiste pas vraiment en une assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Il s’agit plutôt d’une assurance de dommages. Les primes doivent être calculées en fonction des risques. Si une entreprise présente un nombre de sinistres très important, l’assureur doit assainir le contrat et adapter les primes. A cet effet, il lui faut dénoncer le contrat afin de proposer à l’assuré un contrat avec une prime adaptée. Si les assureurs se voient retirer ce droit de résiliation, ils ne pourront plus conclure de contrats que d’une durée déterminée d’un an. Aujourd’hui, les contrats d’assurance collective d’indemnité journalière se renouvellent tacitement si aucune des parties n’exerce son droit de résiliation.
  • Cette pratique courante à l’heure actuelle ne serait plus possible à l’avenir. Pour les assureurs comme pour les preneurs d’assurance (les entreprises), ceci alourdit leur charge administrative, ce qui se répercute inévitablement sur les coûts et se traduit au final par des primes plus élevées. Il ne faut pas oublier non plus le risque des interruptions de couverture, surtout dans le cas des PME. Pour l’ASA, cela ne saurait être dans l’intérêt des employés assurés. Comme pour toutes les autres assurances de dommages, l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie doit aussi bénéficier d’un droit de résiliation de chacune des parties au contrat; et l’art. 35a al. 4 P-LCA doit prévoir une exception correspondante.
  • Il faut faire la distinction entre la garantie du risque d’entreprise et celle des salariés assurés qui perçoivent des indemnités journalières. Ces derniers touchent des indemnités jusqu’à la fin de la durée des prestations convenue (en général, 730 jours), y compris en cas de dénonciation du contrat d’assurance collective d’indemnités journalières.

 

Droit d’action directe

Lorsque la responsabilité civile d’un assuré est engagée, le droit d’action directe doit permettre au lésé d’élever directement ses prétentions auprès de l’assurance. Le responsable du dommage risquerait ainsi d’être contourné et les litiges de générer des frais supplémentaires.

Le Conseil national s’est prononcé en faveur d’un droit général d’action directe (art. 60 al. 1bis), le Conseil des Etats contre.

A l’instar du Conseil des Etats, l’ASA rejette tout droit général d’action directe, ceci pour les raisons suivantes:

  • Un droit d’action directe n’a aucun sens en ce qui concerne les assurances facultatives. Lorsqu’il n’y a pas d’assurance, le droit d’action directe n’est d’aucune utilité au lésé, mais expose l’assureur sur la scène internationale à des risques plus importants.
  • Un droit d’action directe n’a d’intérêt que pour les assurances responsabilité civile obligatoires, les cas spéciaux et les risques élevés. En l’espèce, le droit d’action directe peut être normé à tout moment dans une loi spéciale, comme cela est déjà le cas en droit de la circulation routière (LCR). Le Conseil fédéral avait reconnu cette utilité et l’avait prévue pour les cas spéciaux dans son message.
  • Le client assuré perd son pouvoir d’action sur le cas engageant sa responsabilité. Le lésé peut régler directement le cas avec l’assurance. Les intérêts du responsable du dommage et ceux de l’assurance n’ont pas besoin d’être concordants, par exemple en cas de dommage important ou de franchise élevée. Le responsable du dommage qui s’acquitte de la prime et de la franchise n’a plus son mot à dire. Les procédures s’en trouvent complexifiées.

 

 

Prise de position de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

Etat des lieux de la révision de la LCA – Article de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

 

 

 

Abolition du droit de timbre sur les primes d’assurance

Abolition du droit de timbre sur les primes d’assurance

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.11.2019 consultable ici

 

La majorité de la Commissions de l’économie et des redevances (CER-N) a approuvé deux avant-projets et a décidé de les envoyer en procédure de consultation. Il est prévu d’abolir en deux étapes le droit de timbre de négociation et celui sur les primes d’assurance.

Poursuivant ses travaux qu’elle conduit depuis 2012 (pour la genése du projet, voir communiqués du 25 février 2014, du 20 avril 2016, du 22 juin 2016 et du 20 août 2019), la commission a poursuivi ses travaux relatifs à l’abolition du droit de timbre de négociation et de celui sur les primes d’assurances dans le cadre de l’initiative parlementaire 09.503. Après avoir pris connaissance d’un rapport du Département des finances portant notamment sur les conséquences financières de l’abolition des différents droits de timbre et d’autres projets fiscaux en cours et futurs, la commission a rejeté, par 13 voix contre 10, une proposition demandant de suspendre ses travaux jusqu’à ce que la réforme de l’imposition du couple et de la famille (18.034) ait été décidée par le Parlement. Rejetant par 16 voix contre 6 et une abstention une proposition demandant d’arrêter définitivement les travaux de la commission, elle a décidé de procéder à l’examen du texte de loi qui lui était soumis.

La commission a élaboré deux avant-projets de loi, souhaitant procéder à une abolition en deux étapes du droit de timbre de négociation et de celui de prime de d’assurance. Le premier projet prévoit l’abolition du droit de timbre de négociation sur les titres suisses (pertes fiscales: 190 millions de francs) ainsi que sur les obligations étrangères avec durée résiduelle inférieure à un an (pertes fiscales: 5 millions de francs). La suppression du droit de timbre sur les primes d’assurance vie (pertes fiscales: 24 millions de francs) est aussi prévue dans cette première étape. Constituant la deuxième étape, le second projet vise quant à lui à abolir le droit de timbre de négociation sur les autres titres étrangers (pertes fiscales: 1043 millions de francs) ainsi que celui sur les primes d’assurances de choses et de patrimoine (pertes fiscales: 690 millions de francs). Ce sera au Conseil fédéral de décider la date de l’entrée en vigueur de ces deux projets de loi.

Lors du vote sur l’ensemble, les deux avant-projets ont été approuvés respectivement par 17 voix contre 5 et une abstention et par 15 voix contre 7 et une abstention. La majorité estime que ces avant-projets sont nécessaires pour garantir la compétitivité de la place financière suisse. Les droits de timbre sont aussi préjudiciables à l’allocation optimale des ressources. Enfin, la majorité est convaincue que les pertes fiscales seront compensées dans le temps du fait de la stimulation de la croissance induite par la suppression des droits de timbre. Proposant de ne pas entrer en matière sur ces avant-projets, la minorité estime quant à elle que les conséquences financières engendrées sont extrêmement élevées (au total, 1.952 milliard de francs), alors que la Suisse risque devoir subir des baisses de recettes massives (jusqu’à 5 milliards de francs) suite à la réforme liée aux travaux de l’OCDE en matière d’imposition des multinationales. La minorité ne voit également aucune nécessité économique plaidant pour cet allègement fiscal.

Les deux avant-projets doivent maintenant être envoyés en procédure de consultation. Celle-ci sera ouverte avant la pause de Noël ou au plus tard début janvier 2020.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.11.2019 consultable ici

 

 

Loi sur le contrat d’assurance : pour l’essentiel, la CER-E se rallie au Conseil national

Loi sur le contrat d’assurance : pour l’essentiel, la CER-E se rallie au Conseil national

 

Communiqué de presse de la Commission de l’économie et des redevances du Conseil des États (CER-E) du 30.08.2019 consultable ici

 

Dans le cadre de la révision de la loi sur le contrat d’assurance (17.043), la Commission de l’économie et des redevances du Conseil des États souhaite mettre les assureurs et les preneurs d’assurance sur un pied d’égalité. Elle propose d’introduire un droit d’obtenir une réduction de la prime en cas de diminution du risque ainsi qu’un droit d’exiger des acomptes. Sans opposition, elle se rallie aux décisions du Conseil national sur des points essentiels, comme l’adaptation unilatérale du contrat ou la protection contre les résiliations dans l’assurance maladie complémentaire.

À sa dernière séance, la commission était entrée en matière sans opposition sur la révision de la loi sur le contrat d’assurance (17.043); elle a aujourd’hui terminé la discussion par article.

Par 9 voix contre 3, elle propose à son conseil de ne pas se rallier à la décision du Conseil national d’étendre la possibilité de révocation du preneur d’assurance aux modifications essentielles du contrat (art. 2a).

Sans opposition, elle propose également de ne pas limiter à deux ans le droit de résiliation en cas de violation de l’obligation de déclarer un fait important (art. 6, al. 2). Selon elle, une telle violation a des effets notables sur les bases de calcul d’une police d’assurance et une résiliation doit rester possible au moment où l’assureur en prend connaissance. En contrepartie, la commission propose aussi que l’obligation de l’assureur d’accorder sa prestation s’éteigne dans la mesure où la violation de l’obligation de déclarer un fait important a influé sur la survenance du sinistre (al. 3).

En outre, la commission souhaite mettre les assureurs et les preneurs d’assurance sur un pied d’égalité et propose, par 7 voix contre 1 et 1 abstention, d’introduire un droit d’obtenir une réduction de la prime en cas de diminution du risque (art. 28a).

À l’unanimité, elle propose également d’exclure l’assurance collective d’indemnités journalières de la protection contre les résiliations adoptée par le Conseil national (art. 35a). Par 6 voix contre 3 et 1 abstention, la commission propose de se rallier au Conseil national s’agissant de la prolongation de la couverture (art. 35c). Plusieurs minorités proposent d’étendre le champ d’application de l’article ou, au contraire, de biffer celui-ci.

À l’unanimité, la commission propose d’introduire le droit, en cas de litige, d’exiger des acomptes jusqu’à un montant équivalant au montant non contesté (art. 41a): elle estime que cette solution clarifie la situation et est plus simple que la possibilité actuelle d’exiger de tels acomptes sur la base du code des obligations.

Par 8 voix contre 3, la commission a rejeté un renversement du fardeau de la preuve en cas de violation d’une des obligations (art. 45); une minorité propose à nouveau à son conseil de procéder à ce renversement.

Par 6 voix contre 5 et 1 abstention, la commission a rejeté une disposition selon laquelle, dans tous les cas relevant d’une assurance responsabilité civile obligatoire, le tiers lésé serait protégé des conséquences d’une violation du contrat par le preneur d’assurance; dans ce cas également, une minorité souhaite que le conseil se penche à nouveau sur cette proposition. Contrairement à la décision du Conseil national, la majorité de la commission souhaite limiter le droit d’action directe du tiers lésé aux cas proposés par le Conseil fédéral (art. 60, al. 1bis). Une minorité propose de se rallier au Conseil national.

Enfin, la commission a procédé à certaines adaptations mineures et adaptations rédactionnelles. Au vote sur l’ensemble, la commission a approuvé le projet par 7 voix contre 0 et 2 abstentions. Le Conseil des États se penchera sur le texte à la session d’automne.

 

 

Communiqué de presse de la Commission de l’économie et des redevances du Conseil des États (CER-E) du 30.08.2019 consultable ici

Message du 28.06.2017 concernant la révision de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) disponible ici (FF 2017 4767)

Projet de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (Loi sur le contrat d’assurance, LCA) disponible ici (FF 2017 4817)

 

 

4A_186/2018 (f) du 04.07.2019 – IJ en cas de maladie selon la LCA / Durée des prestations dues à l’assuré – Interprétation des CGA – 18 CO – 33 LCA / Clause ambiguë – Interprétation de la disposition litigieuse selon le principe de la confiance

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_186/2018 (f) du 04.07.2019

 

Consultable ici

 

Indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA

Durée des prestations dues à l’assuré – Interprétation des conditions générales d’assurance (CGA) / 18 CO – 33 LCA

Clause ambiguë – Interprétation de la disposition litigieuse selon le principe de la confiance – Règle in dubio contra stipulatorem

 

Assuré, né en 1975, travaillait comme grutier et était couvert par une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA, souscrite par son employeur. La police prévoyait le versement d’indemnités journalières durant 730 jours sur une période de 900 jours, à l’issue d’un délai d’attente d’un jour.

A partir du 20.03.2014, l’assuré s’est trouvé en arrêt de travail pour cause de maladie. L’assureur lui a versé des indemnités journalières à 100% dès le 21.03.2014, sur la base d’un revenu assuré de 191 fr.40 par jour.

Par courrier du 13.03.2015, l’assurance a indiqué à l’assuré que son médecin-conseil lui reconnaissait une incapacité de travail totale comme grutier, mais admettait qu’il demeurait capable d’exercer une activité adaptée, n’impliquant notamment ni travaux lourds, ni déplacement sur des terrains irréguliers, ni utilisation d’échelles ; l’assureur demandait à l’assuré de mettre à profit sa capacité de travail résiduelle dans une nouvelle activité, en vertu de son obligation de diminuer le dommage, tout en acceptant de lui verser des indemnités journalières “de transition” jusqu’au 30.06.2015.

Par pli du 20.03.2015, l’employeur a résilié le contrat de travail le liant à l’assuré pour le 30.06.2015.

Par lettre du 01.04.2015, l’assuré a informé l’assureur que l’AI lui avait accordé une mesure d’orientation professionnelle. Il a suivi cette mesure de reclassement du 13.04.2015 au 12.07.2015 (91 jours), période pendant laquelle l’AI lui a versé des indemnités journalières, à hauteur de 196 fr.80 par jour. La mesure n’a pas permis la mise en place d’un projet professionnel.

L’assurance a repris le versement des indemnités journalières à partir du 13.07.2015.

Par courrier du 11.03.2016, l’assurance a informé l’assuré qu’il avait épuisé le 08.03.2016 son droit à 720 (sic) indemnités journalières, compte tenu de son incapacité de travail née le 20.03.2014 et du délai d’attente d’un jour.

L’assuré a contesté ce calcul, faisant valoir qu’il n’y avait pas lieu de prendre en compte dans la durée des prestations les 91 jours durant lesquels il avait perçu des indemnités journalières de l’AI.

L’assureur a maintenu sa position, invoquant une disposition des conditions générales d’assurances relative au calcul de la durée des prestations, qui assimilait aux jours pleins les jours où les prestations étaient réduites en raison de prestations de tiers.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/107/2018 – consultable ici)

Selon l’assureur, le droit de l’assuré à des indemnités journalières était épuisé le 08.03.2016, soit 720 jours après le début de l’incapacité de travail, sous déduction du délai d’attente d’un jour. Dans son calcul, l’assurance a pris en compte les 628 indemnités qu’elle a versées du 21.03.2014 au 12.04.2015 et du 13.07.2015 au 08.03.2016, ainsi que les 91 indemnités journalières payées par l’AI du 13.04.2015 au 12.07.2015. La cour cantonale a validé ce calcul après avoir interprété les dispositions pertinentes des conditions générales de l’assurance collective d’indemnité journalière maladie, édition du 01.01.2011, applicables en l’espèce (ci-après: CGA).

Par jugement du 08.02.2018, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Contrairement à la LAMal (art. 67 ss), la LCA ne comporte pas de dispositions spécifiques à l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. En principe, le droit aux prestations se détermine donc d’après la convention des parties (ATF 133 III 185 consid. 2 p. 186).

Les dispositions contractuelles et les conditions générales d’assurance expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes principes juridiques (ATF 142 III 671 consid. 3.3 p. 675; 135 III 1 consid. 2 p. 6, 410 consid. 3.2 p. 412; 133 III 675 consid. 3.3 p. 681). Lorsque la volonté réelle et commune des parties ne peut être établie (cf. art. 18 CO), le juge interprétera les déclarations et les comportements selon la théorie de la confiance; il recherchera ainsi comment une déclaration ou une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l’ensemble des circonstances (ATF 142 III 671 consid. 3.3 p. 675; 140 III 134 consid. 3.2 p. 138 s.; 138 III 29 consid. 2.2.3 p. 35 s.).

Lorsque l’assureur, au moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions; si une volonté réelle concordante n’a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, même si elle ne correspond pas à la volonté intime de l’assureur (cf. ATF 136 III 186 consid. 3.2.1 p. 188; 135 III 295 consid. 5.2 p. 302). Si l’interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l’assureur qui les a rédigées, en vertu de la règle “in dubio contra stipulatorem” (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3 p. 69; 126 V 499 consid. 3b; 124 III 155 consid. 1b p. 158; 122 III 118 consid. 2a p. 121; 119 II 368 consid. 4b p. 373). L’art. 33 LCA, en tant qu’il prévoit que les clauses d’exclusion sont opposables à l’assuré uniquement si elles sont rédigées de façon précise et non équivoque, est une concrétisation de ce principe (ATF 115 II 264 consid. 5a p. 269; arrêt 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). Conformément au principe de la confiance, c’est en effet à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3 p. 682; sous une forme résumée: ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 413). Pour que cette règle trouve à s’appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (“zweideutig”) et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a p. 344; 100 II 144 consid. 4c p. 153).

De surcroît, la validité d’une clause contenue dans des conditions générales préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite (ATF 135 III 1 consid. 2.1 p. 7), laquelle soustrait de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales toutes les clauses insolites sur lesquelles l’attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n’a pas été spécialement attirée (sur la notion de clause insolite: ATF 138 III 411 consid. 3.1 p. 412 s.; 135 III 1 consid. 2.1 p. 7, 225 consid. 1.3 p. 227 s.). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 et les références).

 

Il n’est pas contesté que les prestations ici convenues relèvent de l’assurance contre les dommages (cf. art. 4 ch. 5 CGA), soumise au principe indemnitaire. L’art. 29 ch. 1 CGA prohibe expressément la surindemnisation de l’assuré en cas de concours entre les prestations de l’assureur et celles d’autres assurances, y compris sociales comme l’AI. L’art. 28 ch. 4 CGA précise que “l’assureur intervient subsidiairement pour la part de perte de gain ou de salaire non-couvert par un assureur social, et ceci dans les limites des prestations prévues dans la police”.

Selon l’art. 6 let. b CGA, la durée des prestations est, sauf disposition contraire, de 730 jours civils dans une période de 900 jours consécutifs pour une ou plusieurs incapacités de travail. Contrairement à l’avis de l’assuré, il n’est pas nécessaire de déterminer si, comme l’assurance le soutenait devant l’instance cantonale, une couverture de seulement 720 jours résulte en l’espèce des clauses contractuelles, dès lors que, ajoutées aux indemnités journalières déjà versées par l’assureur (628), les prestations réclamées par l’assuré pour la période du 09.03.2016 au 09.05.2016 (62) n’atteignent de toute manière pas le total de 720.

En ce qui concerne l’étendue des prestations, la disposition déterminante appliquée par l’assureur est l’art. 28 ch. 10 CGA, qui a la teneur suivante: “Pour le calcul de la durée des prestations, les jours où les prestations sont réduites en raison de prestations de tiers comptent comme jours pleins.”

La disposition litigieuse, relative au calcul de la durée des prestations en cas de prestations de tiers, précise ce qu’il faut entendre par droit aux prestations pendant 720 ou 730 jours civils dans une période de 900 jours consécutifs. Une interprétation de l’art. 28 ch. 10 CGA selon le principe de la confiance permet de comprendre, en tout cas, que la prestation par jour civil ne correspond pas nécessairement à une indemnité journalière complète, mais peut être réduite, ce qui se produit lorsque l’assureur est en droit d’imputer des prestations de tiers sur ses propres prestations. La même idée se retrouve à l’art. 12 ch. 21 CGA, qui prévoit que les “jours d’incapacité de travail partielle indemnisés sont comptés comme jours entiers”. En d’autres termes, l’assuré ne peut pas invoquer le fait que l’assureur ne doit que des indemnités journalières réduites – afin d’éviter une surindemnisation ou en raison d’une incapacité de travail partielle – pour exiger une prolongation proportionnelle de la durée des prestations. Ce genre de restriction est fréquent dans les contrats d’assurance perte de gain en cas de maladie selon la LCA, notamment lorsqu’il y est stipulé que la réduction de l’indemnité journalière en cas de concours avec un assureur social n’entraîne pas une prolongation de la durée de l’indemnisation (JEAN-LUC MERCIER, Le contrat d’assurance-maladie perte de salaire selon la LCA, in Colloques et journées d’étude organisés par l’IRAL, Lausanne 2002, p. 795 et p. 820). Il est à noter au passage que, dans l’assurance facultative d’indemnités journalières soumise à la LAMal, la loi prévoit au contraire que lorsque les indemnités journalières sont réduites en raison d’une surindemnisation, la personne atteinte d’une incapacité de travail a droit à l’équivalent de 720 indemnités journalières complètes, les délais relatifs à l’octroi des indemnités étant prolongés en fonction de la réduction (art. 72 al. 5 LAMal); dans ce régime-là, l’idée est que l’assuré ne perde pas, en raison d’une surindemnisation, le bénéfice des prestations de l’assurance-maladie qui lui sont acquises par le versement de ses primes (ATF 127 V 88 consid. 1c p. 91).

L’art. 28 ch. 10 CGA ne garantit donc pas, en cas d’incapacité de travail, le versement de l’équivalent de 720 ou 730 indemnités journalières pleines et entières. Est-ce que cela signifie pour autant que les jours où l’assureur ne fournit aucune prestation doivent être assimilés à ceux où sa prestation est simplement réduite? La réponse à cette question n’est pas univoque.

D’une part, comme l’assureur le soutient, il serait possible de prétendre qu’une indemnité supprimée est une indemnité réduite à zéro.

D’autre part, cette thèse heurte la logique qui veut qu’une prétention doit exister pour être réduite. Or, précisément, le principe de subsidiarité posé à l’art. 28 ch. 4 CGA a pour conséquence que l’assuré ne dispose d’aucune prétention envers l’assureur lorsque, comme en l’espèce pendant les 91 jours litigieux, les prestations versées par le tiers compensent entièrement la perte de gain de l’assuré. C’est le lieu d’ajouter à ce propos qu’une interruption dans le versement des indemnités journalières est conforme au système de calcul applicable in casu; en effet, selon les CGA, le droit de l’assuré à 720 ou 730 indemnités journalières ne s’épuise pas après l’écoulement de 720 ou 730 jours, mais s’inscrit dans une durée de 900 jours consécutifs, dont le terme constitue de toute manière la limite au versement des prestations dues par l’assureur.

Il convient enfin de relever que la disposition litigieuse suit directement l’art. 28 ch. 9 CGA, libellé ainsi: “L’assureur avance les prestations perte de gain aussi longtemps que l’assurance invalidité (LAI), une assurance accident (LAA), l’assurance militaire (LAM), une prévoyance professionnelle (LPP) voire un assureur étranger ou privé n’établissent pas un droit à une rente. Dès l’octroi de la rente par l’une ou plusieurs des institutions précitées, l’assureur est en droit de demander directement auprès de ces dernières ou d’un éventuel autre tiers le remboursement des avances concédées. La restitution du trop versé reste acquise à l’assureur.”

Cet enchaînement des deux dispositions susmentionnées exprime également l’idée que l’assureur doit avoir fourni une prestation perte de gain pour qu’un jour civil soit pris en compte dans la durée d’indemnisation.

Sur le vu de ce qui précède, l’art. 28 ch. 10 CGA peut être compris de bonne foi de deux façons et doit être qualifié ainsi de clause ambiguë. En vertu de la règle “in dubio contra stipulatorem”, il convient d’interpréter la disposition litigieuse en ce sens que les jours où l’assureur ne fournit aucune prestation en raison de prestations de tiers ne comptent pas comme jours d’indemnisation. Le grief tiré d’une violation de l’art. 18 CO est bien fondé dans cette mesure.

 

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_186/2018 consultable ici

 

 

4A_534/2018 (f) du 17.01.2019 – Prétention frauduleuse – Rappel de la jurisprudence – 40 LCA / Rappel du principe de disposition – 58 al. 1 CPC

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_534/2018 (f) du 17.01.2019

 

Consultable ici

 

Prétention frauduleuse – Rappel de la jurisprudence / 40 LCA

Rappel du principe de disposition / 58 al. 1 CPC

 

TF

Prétention frauduleuse – Rappel de la jurisprudence

L’art. 40 LCA définit la prétention frauduleuse. Il prévoit que si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications que l’art. 39 LCA lui impose, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit.

D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue. Il faut, en d’autres termes, constater que, sur la base d’une communication correcte des faits, l’assureur aurait versé une prestation moins importante, voire aucune. Ainsi en est-il lorsque l’ayant droit déclare un dommage plus étendu qu’en réalité, par exemple lorsque l’atteinte à la santé n’est pas aussi grave qu’annoncée. En plus, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l’intention de tromper. Il faut qu’il ait agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il a droit ; peu importe à cet égard qu’il soit parvenu à ses fins (arrêts 4A_401/2017 du 20 décembre 2017 consid. 6.2.2; 4A_643/2016 du 7 avril 2017 consid. 4.1; 4A_286/2016 du 29 août 2016 consid. 5.1.2).

S’agissant d’un moyen libératoire, il incombe à l’assureur de prouver les faits permettant l’application de l’art. 40 LCA, au moins au degré de la vraisemblance prépondérante (ATF 130 III 321 consid. 3.1 p. 323; arrêts 4A_613/2017 du 28 septembre 2018; 4A_20/2018 du 29 mai 2018 consid. 3.1; 4A_194/2016 du 8 août 2016 consid. 3.1).

Dans un arrêt 4A_382/2014 du 3 mars 2015, le Tribunal fédéral a considéré qu’il pouvait être retenu sans arbitraire qu’un assuré, architecte d’intérieur de profession, déclaré en incapacité de travail totale, qui avait été aperçu dans ses locaux à Zurich, à diverses discussions professionnelles et sur des chantiers à St-Gall, Zermatt et Berne, avait exercé une activité professionnelle incompatible avec l’incapacité de travail totale annoncée (consid. 6.2) et avait ainsi dissimulé des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur (consid. 6.3).

Dans un arrêt 4A_286/2016 du 29 août 2016, le Tribunal fédéral a estimé qu’un assuré qui s’était rendu, pendant son incapacité de travail à 100%, dans son garage, y avait mené, avec des clients, des discussions relatives à des véhicules d’occasion et expertisé des profils de pneus avait exercé une activité professionnelle incompatible avec l’incapacité de travail totale annoncée et avait ainsi dissimulé des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur (consid. 5.1.3).

Dans un arrêt 4A_401/2017 du 20 décembre 2017, le Tribunal fédéral a jugé qu’un assuré qui avait exercé dans une mesure notable son activité de directeur d’une Sàrl, pendant une période de plus d’une année au cours de laquelle il avait annoncé une incapacité de travail totale, puis de 70%, avait ainsi dissimulé des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur (consid. 6.2.4).

Dans un arrêt 4A_432/2015 du 8 février 2016, le Tribunal fédéral a considéré que, quand bien même un détective privé mandaté par l’assureur avait constaté qu’un opticien en arrêt de travail à 100% était présent dans sa boutique durant 4h30 chaque jour et prenait en charge divers clients, et quand bien même l’assuré avait menti en déclarant qu’il lui arrivait de rendre visite à son épouse à la boutique et de lui rendre de menus services, sans jamais servir de clients ou leur faire passer de tests de la vue (cf. consid. 4.3), il pouvait être retenu sans arbitraire que l’assuré n’avait pas agi consciemment et volontairement dans le but d’obtenir des indemnités journalières indues, dès lors que son médecin traitant lui avait recommandé de reprendre progressivement son activité à des fins thérapeutiques, à la manière d’un stage (consid. 5.3.2 et 5.3.3).

Dans un arrêt 4A_643/2016 du 7 avril 2017, le Tribunal fédéral a estimé qu’une assurée, coiffeuse indépendante, qui, alors qu’elle avait annoncé une incapacité de travail de 100% puis de 90%, s’était rendue dans son salon de coiffure pour passer du temps devant l’ordinateur, répondre au téléphone, prendre des rendez-vous, s’occuper de l’agenda et discuter avec la clientèle n’avait pas exercé d’activité constituant l’essence du métier de base. En effet, les tâches effectuées par l’assurée lorsqu’elle se trouvait au salon étaient très auxiliaires au métier de coiffeuse indépendante, qui consiste essentiellement à coiffer les clients, et ne suffisaient pas pour exclure l’obligation de l’assureur ou pour en restreindre l’étendue, d’autant moins qu’il ne résultait pas des constatations de l’autorité précédente que ces activités auraient été exercées systématiquement, soit à un niveau professionnel, de sorte qu’une prétention frauduleuse pouvait déjà être niée sur le plan objectif (consid. 4.2). En outre, d’un point de vue subjectif, l’assurée pouvait penser de bonne foi que seule l’activité de coiffeuse en tant que telle était déterminante pour le montant de l’indemnité journalière (consid. 4.3).

Lorsque les conditions de l’art. 40 LCA sont réunies, l’assureur peut non seulement refuser ses prestations, mais aussi se départir du contrat et répéter en principe celles qu’il a déjà versées (ATF 131 III 314 consid. 2.3; arrêt 4A_671/2010 du 25 mars 2011 consid. 2.6). Il peut également se départir du contrat lorsque l’employé fraudeur ayant en principe droit à des prétentions dans le cadre d’une assurance collective contre les accidents ou la maladie est en même temps le gérant de la Sàrl, soit un organe de celle-ci (arrêt 4A_382/2014 du 3 mars 2015 consid. 5.2 et 6.3). La résolution du contrat, laquelle produit des effets ex tunc, n’étend ses effets que jusqu’au jour de la fraude et non au jour de la conclusion du contrat (BRULHART, Droit des assurances privées, 2e éd. 2017, n° 817 p. 422; ROELLI/KELLER, Kommentar zum Schweizerischen Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, vol. I, 2e éd. 1968, p. 586).

 

Principe de disposition – 58 al. 1 CPC

L’assurance fait grief à l’autorité cantonale d’avoir violé le principe de disposition en octroyant à l’assuré des indemnités journalières pour la période du 15.12.2010 au 04.01.2011, à concurrence d’un montant de 8’284 fr. 85 correspondant à 21 jours à 394 fr. 52, alors qu’aux termes de sa demande, l’assuré ne requérait le paiement d’indemnités journalières qu’à compter du 01.03.2011.

Aux termes de l’art. 58 al. 1 CPC, le tribunal ne peut accorder à une partie ni plus ni autre chose que ce qui est demandé, ni moins que ce qui est reconnu par la partie adverse. Il s’agit-là de la conséquence principale du principe de disposition (Dispositionsgrundsatz), qui est l’expression en procédure du principe de l’autonomie privée (Privatautonomie). Il appartient aux parties, et à elles seules, de décider si elles veulent introduire un procès et ce qu’elles entendent y réclamer ou reconnaître (arrêts 4A_627/2015 du 9 juin 2016 consid. 5.2; 4A_397/2016 du 30 novembre 2016 consid. 2.1). En d’autres termes, le tribunal est lié par les conclusions (Rechtsbegehren) prises par les parties. En matière de dommage, le juge n’est toutefois lié que par le montant total réclamé dans les conclusions pour les divers postes du dommage. Il peut ainsi allouer davantage pour un des éléments du dommage et moins pour un autre, sans violer le principe de disposition. Les limites dans lesquelles ce type de compensation entre les différents postes du dommage peut être opéré doivent être fixées de cas en cas, au vu des différentes prétentions formulées par le demandeur (ATF 143 III 254 consid. 3.3; 123 III 115 consid. 6d p. 119; 119 II 396 consid. 2; arrêt 4A_684/2014 du 2 juillet 2015 consid. 3.2.1). Autrement dit, à moins que la partie demanderesse n’ait qualifié ou limité les postes de son dommage dans les conclusions elles-mêmes (ATF 142 III 234 consid. 2.2; arrêts 4A_709/2014 du 21 mai 2015 consid. 4.1; 4A_307/2011 du 16 décembre 2011 consid. 2.4), l’objet du litige est délimité par le montant total qui est réclamé dans les conclusions et le juge n’est lié que par ce montant total (arrêt 4A_54/2017 du 29 janvier 2018 consid. 6.1).

En l’espèce, l’assuré (le demandeur) a conclu en dernier lieu au paiement d’un montant total de 228’817 fr. 60. En lui allouant un montant total de 220’931 fr., la cour cantonale n’a donc pas violé le principe de disposition. Il est à cet égard sans pertinence que les prétentions du demandeur n’aient pas visé la période antérieure au 01.03.2011, dès lors que le tribunal pouvait appliquer le droit d’office (art. 57 CPC) aux faits qu’il devait établir d’office, s’agissant d’un litige portant sur une assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale (art. 243 al. 2 let. f et 247 al. 2 let. a CPC).

 

Le TF rejette le recours de l’assurance.

 

 

Arrêt 4A_534/2018 consultable ici

 

 

Le National rectifie le tir sur l’assurance en année électorale

Le National rectifie le tir sur l’assurance en année électorale

 

Communiqué de presse du Parlement du 09.05.2019 consultable ici

 

Les caisses maladie ne devraient pas pouvoir résilier unilatéralement une complémentaire et aucun assureur modifier plus aisément les conditions générales. Ayant rectifié le tir, le National a soutenu jeudi la réforme des règles d’assurance par 124 voix contre 26.

La balle passe dans le camp du Conseil des Etats, mais les corrections opérées devraient éloigner la menace de référendum brandie par la gauche et les défenseurs des consommateurs. Au départ, le camp rose-vert estimait qu’il valait mieux pas de révision du tout que le projet soumis au Conseil national et plaidait pour le renvoi du texte au gouvernement.

Cinq heures plus tard, la présidente des Verts Regula Rytz (BE) a salué une évolution positive, surtout en raison de l’inflexion du PLR. Il fallait la pression publique pour stopper la marche victorieuse des assureurs, a renchéri Prisca Birrer-Heimo (PS/LU). La gauche s’est abstenue lors du vote sur l’ensemble et espère que le Conseil des Etats poursuivra le rééquilibrage en faveur des clients.

 

Revirement UDC/PLR

Au centre des critiques, l’idée de donner aux assureurs les mains plus libres pour modifier unilatéralement les conditions d’assurance pour des produits destinés aux consommateurs. Une majorité UDC/PLR s’y était montrée favorable en commission, elle a changé son fusil d’épaule au National.

Des orateurs de droite comme de gauche ont fustigé un “scandale” qui pourrait par exemple empêcher des personnes ayant cotisé des années pour une couverture hospitalière en division privée de pouvoir en profiter une fois qu’elles sont âgées et malades. La gauche voulait régler le problème en déclarant nulle toute clause contractuelle prévoyant une modification unilatérale des conditions d’assurance.

La majorité a préféré s’en tenir au statu quo défendu par Giovanni Merlini (PLR/TI). Les modifications unilatérales resteront possibles, mais il appartiendra aux juges de déterminer si elles sont adéquates. La situation floue actuelle va ainsi perdurer, il faut aller plus loin, a critiqué le camp rose-vert. Le Conseil des Etats en rediscutera, a relevé le ministre des finances Ueli Maurer.

Le National a donné raison à la gauche sur un autre point. Un assureur ne pourra pas se donner par contrat le droit de supprimer ou limiter unilatéralement des prestations à verser en cas de maladie ou d’accident si le contrat prend fin après la survenue du sinistre. La majorité l’a décidé par 133 voix contre 50.

 

Plus de contrat pièges

Les consommateurs ne devraient par ailleurs plus être piégés par des contrats d’assurance renouvelés automatiquement. Le National a accepté d’introduire un délai de résiliation ordinaire au bout de trois ans au plus, mais il a ajouté un régime spécial pour l’assurance maladie : seul l’assuré pourra mettre fin ainsi à son contrat et en faire de même en cas de sinistre.

Il faut fermer la porte à d’éventuels abus et éviter que des assurés se retrouvent à la rue, a argumenté Guillaume Barazzone (PDC/GE) au nom d’une alliance du centre et de la gauche. Le PLR aurait préféré un régime d’exception uniquement pour les complémentaires, cette proposition a échoué sur le fil. La gauche a raillé le réveil tardif du parti en année électorale.

Avec la réforme, les assurés auront nouvellement deux semaines pour révoquer une police d’assurance. Ils pourront aussi revenir sur leur parole en raison d’une modification essentielle du contrat, a complété le National par 97 voix contre 94.

 

Couverture prolongée

Grâce au revirement du PLR, la gauche et le centre ont par ailleurs réussi à prolonger la couverture d’assurance de cinq ans afin qu’un dommage lié au risque assuré puisse être pris en charge s’il apparaît après la fin d’un contrat. Le National n’a toutefois fait cette fleur que pour l’assurance maladie complémentaire.

Si l’assureur n’a pas informé comme il aurait dû, l’assuré pourra résilier le contrat dans les quatre semaines, nouvellement aussi par voie électronique. Contre l’avis de l’UDC, le National a doublé le délai de prescription absolu pour le faire de un à deux ans.

Une assurance responsabilité civile contractée pour une exploitation industrielle couvrira non seulement la direction, mais aussi tous les autres travailleurs de l’exploitation, a complété la majorité par 106 voix contre 78.

L’UDC a très peu explicité ses positions. Plusieurs orateurs ont exprimé leur frustration à l’égard de ce mutisme et d’un débat superficiel sur un sujet complexe pourtant très important pour la population.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 09.05.2019 consultable ici

 

 

 

ATFA A-3548/2018 (d) du 19.03.2019 – Traitement des données par «Helsana+» en partie illicite

Arrêt du Tribunal administratif fédéral ATFA A-3548/2018 (d) du 19.03.2019

 

Communiqué de presse du Tribunal administratif fédéral du 29.03.2019 disponible ici

Arrêt du TAF consultable ici

 

La collecte des données dans le cadre du programme de bonus « Helsana+ », disponible sous forme d’appli, ne satisfait pas complètement les dispositions de la loi sur la protection des données. Mais l’utilisation de données acquises légalement auprès de personnes au seul bénéfice de l’assurance de base est licite. Telle est la décision du Tribunal administratif fédéral.

Le programme de bonus « Helsana+ », sous forme d’appli, est géré par la société Helsana Assurances complémentaires SA. Par le biais de diverses activités, les participants au programme collectent des points Plus qu’ils peuvent ensuite convertir en versements en espèces, prestations concrètes ou bons pour des entreprises partenaires. Seuls les assurés du groupe Helsana, comprenant Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Assurances SA et Progrès Assurances SA, ont droit aux bonus. Les personnes ayant conclu exclusivement l’assurance de base auprès de la caisse-maladie font également partie des bénéficiaires. Pour procéder aux contrôles nécessaires, Helsana Assurances complémentaires SA exige, lors du processus d’inscription sur l’appli, une autorisation des participants lui permettant d’accéder aux données de l’assurance obligatoire des soins.

 

Plainte du PFPDT

Considérant ce procédé comme une violation des dispositions en matière de protection des données, le préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) a édicté en avril 2018 des recommandations à l’attention de Helsana Assurances complémentaires SA. Il estime ainsi que la caisse-maladie doit renoncer, dans le cadre du programme « Helsana+ », à saisir et traiter des données issues de l’assurance de base et à demander une autorisation pour ledit traitement. Il conviendrait également qu’elle évite le versement de remboursements en espèces aux personnes couvertes exclusivement par l’assurance de base. Helsana Assurances complémentaires SA a refusé de mettre en œuvre ces recommandations, sur quoi le DFPDT a déposé plainte en mai 2018 auprès du Tribunal administratif fédéral (TAF).

 

Collecte de données illicite

Dans son arrêt, le TAF constate que l’autorisation obtenue par l’appli pour la collecte de données personnelles auprès des assurances de base du groupe Helsana (Helsana Assurances SA et Progrès Assurances SA) ne répond pas aux prescriptions du droit de la protection des données. En conséquence, Helsana Assurances complémentaires SA n’est pas autorisée à utiliser les données collectées et doit renoncer dès à présent à collecter ces données sous cette forme.

 

Utilisation des données conforme à la loi

Si les données concernant des personnes couvertes uniquement par l’assurance de base sont collectées de manière licite, leur utilisation n’est en soi pas contraire à la loi sur la protection des données. Et quand bien même la caisse-maladie poursuivait ainsi un but illégal, notamment le remboursement indirect des primes de l’assurance obligatoire des soins, son comportement ne s’avérerait contestable au regard du droit de la protection des données que si elle violait une norme visant à protéger la personnalité des débiteurs de prime. Or, les dispositions de la loi sur l’assurance-maladie ne prévoient rien de tel. Dans ce sens, le traitement de données dans le cadre du programme de bonus « Helsana+ » est donc licite du point de vue de la loi sur la protection des données. Compte tenu de cette issue, il n’est plus nécessaire d’examiner la question de savoir si le programme de bonus équivaut à une réduction dissimulée des primes et si, de ce fait, Helsana Assurances complémentaires SA violerait la loi sur l’assurance-maladie.

 

Cet arrêt est susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt ATFA A-3548/2018 consultable ici

Communiqué de presse du 29.03.2019 du Tribunal administratif fédéral disponible ici

Communiqué de presse du 29.03.2019 du Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) disponible ici

 

Vers une diminution de l’imposition des rentes viagères

Vers une diminution de l’imposition des rentes viagères

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.03.2019 consultable ici

 

 

L’attractivité du pilier 3b doit être améliorée. Le National a tacitement revu mardi sa motion, visant à diminuer l’imposition forfaitaire des prestations d’assurance de rentes viagères. Il a souscrit aux propositions du Conseil des Etats.

L’imposition de ces prestations est trop élevée pour les députés. Dans un premier temps, ils avaient proposé de supprimer le taux d’imposition de 40% (applicable aux assurances de rentes viagères) pour la somme de rachat et le remboursement des primes dans le cadre des assurances de rente du pilier 3b susceptibles de rachat. Selon eux, ces opérations ne devraient être imposées que sur le rendement effectif du capital.

Les sénateurs ont trouvé la mesure trop extrême. A la place, ils ont proposé de maintenir le taux d’imposition forfaitaire, mais de l’assouplir et l’adapter aux conditions d’investissement, le faisant passer de 40 à 26% environ. Le National s’est rallié à cette position.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.03.2019 consultable ici

 

 

4A_613/2017+4A_615/2017 (f) du 28.09.2018 – Vol d’œuvres d’art – Prétention frauduleuse / 40 LCA

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_613/2017+4A_615/2017 (f) du 28.09.2018

 

Consultable ici

 

Vol d’œuvres d’art – Prétention frauduleuse / 40 LCA

 

B.__ est assuré auprès de Z.__ SA (ci-après : la société d’assurance) depuis 1995. Il se présente comme un collectionneur d’objets d’art qu’il dit avoir acquis au moyen de ses revenus et de prêts, dont un crédit bancaire de 38’000 fr. obtenu en 2001.

Entre 1990 et 2008, il a travaillé en qualité d’opérateur sur machines. Il touchait un revenu imposable de l’ordre de 80’000 fr. en 2005 et de 64’500 fr. en 2006 pour une fortune imposable nulle. Cette activité lui a permis d’acquérir des bijoux et des montres à des prix nettement inférieurs au prix de vente courant.

En 2002, il a déposé avec un tiers la marque «M.__» en Suisse; il a participé au développement de montres de ladite marque.

B.__ a confié sa collection d’objets d’art à A.__, qu’il considère comme sa mère adoptive, pour qu’elle la conserve à son domicile. Celui-ci figurait comme lieu du risque secondaire dans le contrat d’assurance ménage souscrit par le collectionneur. En octobre 2000, le collectionneur précité a fait inventorier les biens situés dans l’appartement de cette amie. L’expert a répertorié 54 tableaux qu’il a estimés à une valeur totale de 247’000 fr., tout en précisant que le collectionneur détenait encore un grand nombre de tableaux et estampes qui ont été photographiés. L’expertise privée a été remise à la société d’assurance.

Le 05.10.2005, A.__ (ci-après: la preneuse d’assurance) a contracté une assurance ménage auprès de la société d’assurance. Le domicile de la prénommée est devenu le lieu du risque principal. L’inventaire de ménage était assuré contre le vol pour une valeur de 488’000 fr., les bijoux et montres pour 20’000 fr. et les valeurs pécuniaires pour 5’000 fr. D’après les conditions générales d’assurance, l’assurance couvrait tous les biens «mobiles» servant à l’usage privé, y compris les biens confiés; la somme assurée ne constituait pas une preuve de l’existence des choses assurées au moment du sinistre, ni de leur valeur.

A la fin de l’année 2006, B.__ et la preneuse d’assurance ont souhaité mentionner le nouveau domicile de la preneuse dans le contrat d’assurance et ajouter quelques pièces. Le contrat a été modifié le 27.11.2006 sans que la société d’assurance n’ait requis l’expertise des objets assurés. La valeur assurée en cas de vol a été portée à 675’000 fr. pour l’inventaire de ménage, à 50’000 fr. pour les bijoux et montres et à 5’000 fr. pour les valeurs pécuniaires.

Le 12.08.2007, la preneuse d’assurance s’est fait voler sa voiture de marque Jaguar. Elle a déclaré la disparition de trois montres «M.__» dont elle a fourni des estimations. La compagnie d’assurance concernée (N.__) a remboursé la valeur maximale assurée, soit 30’000 fr.

Entre le 23.12.2007 et le 26.12.2007, l’appartement de la preneuse d’assurance a été cambriolé et des objets ont été emportés. Une plainte pénale a été déposée. Le 04.01.2008, la preneuse d’assurance a rempli une déclaration de sinistre à l’attention de Z.__ SA. Elle y a joint un inventaire des objets volés, qu’elle a actualisé par la suite.

Le 17.01.2008 s’est tenu un entretien «musclé», au cours duquel la société d’assurance a demandé des informations complémentaires à la preneuse d’assurance et au collectionneur et a mis en doute la valeur des objets volés.

Selon B.__, une partie de l’inventaire dérobé provenant d’une collection d’art qu’il aurait rachetée au dénommé P.__ en Turquie en 2006, au moyen d’un héritage. Le contrat de vente produit, daté du 18.08.2006, indique que P.__ lui a vendu les objets précités pour un montant total de 747’000 nouvelles livres turques (soit environ 640’000 fr. selon le taux de change en vigueur au 18.08.2006). Le contrat détaille chaque miniature et chaque peinture, avec leurs dimensions.

En mars 2009, un inspecteur de police a contacté diverses compagnies d’assurance, dont Z.__ SA, afin de savoir si A.__ était liée à l’une d’elles ; la prénommée faisait l’objet d’une enquête initiée en janvier 2009 pour obtention frauduleuse de prestations sociales et une fraude à l’assurance n’était pas exclue. L’enquête a révélé que la prénommée avait prêté son nom pour conclure des contrats d’assurances pour le compte ou au bénéfice de tiers, dont B.__; toutefois, il n’a pas été établi qu’elle en avait retiré un quelconque enrichissement, dans la mesure où toutes les indemnités d’assurance perçues avaient été reversées aux tiers concernés. La procédure a été classée en juillet 2009.

B.__ a été dénoncé à la Direction générale des douanes pour l’importation non déclarée des objets acquis en Turquie auprès de P.__ le 18.08.2006. Après avoir été auditionné en juin 2009, il a été condamné à une redevance douanière de 53’631 fr. 70 et à une amende de 25’000 fr. Faute de paiement, une poursuite a été diligentée à son encontre et s’est soldée par un acte de défaut de biens. En 2008, le prénommé avait déjà donné lieu à deux actes de défaut de biens pour les sommes de 28’204 fr. 15 et de 6’818 fr. 40 en faveur du canton de Genève.

Par courrier du 05.11.2009, la société d’assurance a formellement refusé d’indemniser la preneuse d’assurance en invoquant l’art. 40 LCA.

 

Procédure cantonale

Le 22.12.2010, A.__ a ouvert action contre la société d’assurance. B.__ est intervenu dans cette procédure pour soutenir les conclusions de la demanderesse. Par jugement du 01.11.2016, le Tribunal de première instance a condamné la société d’assurance à verser à la preneuse d’assurance les montants de 692’910 fr. et 51’844 fr. 50 pour l’indemnisation des objets volés, plus 1’486 fr. 60 à titre de frais de réparation.

Par arrêt du 03.10.2017, la Cour de justice genevoise a admis l’appel déposé par la société d’assurance et a rejeté la demande en paiement.

 

TF

Sous le titre marginal «prétention frauduleuse», l’art. 40 LCA prévoit que si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications que lui impose l’art. 39 LCA, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit.

D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue; en d’autres termes, une communication correcte des faits conduirait l’assureur à verser une prestation moins importante, voire aucune prestation. Ainsi en est-il lorsque l’ayant droit déclare un dommage plus étendu qu’en réalité, notamment en donnant des indications trop élevées sur le prix d’acquisition de la chose assurée. De surcroît, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l’intention de tromper. Il doit avoir agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il a droit; peu importe à cet égard qu’il soit parvenu à ses fins (arrêts 4A_643/2016 du 7 avril 2017 consid. 4.1; 4A_286/2016 du 29 août 2016 consid. 5.1.2; 4A_17/2011 du 14 mars 2011 consid. 2).

L’assureur peut alors refuser toute prestation, ce même si la fraude se rapporte à une partie seulement du dommage (arrêt précité 4A_17/2011 consid. 2; arrêt 5C.11/2002 du 11 avril 2002 consid. 2a/bb, in JT 2002 I 531).

S’agissant d’un moyen libératoire, il incombe à l’assureur de prouver les faits permettant l’application de l’art. 40 LCA, au moins sous la forme d’une vraisemblance prépondérante (ATF 130 III 321 consid. 3.1 p. 323; arrêts 4A_20/2018 du 29 mai 2018 consid. 3.1; 4A_194/2016 du 8 août 2016 consid. 3.1). La jurisprudence se satisfait généralement de ce même degré de preuve restreint s’agissant de la survenance d’un cas d’assurance, notamment en matière d’assurance-vol (ATF 130 III 321 consid. 3.2 p. 325).

En l’espèce, la cour cantonale a constaté en fait que A.__, avec la conscience et la volonté d’induire en erreur la société d’assurance, avait déclaré un dommage plus étendu que celui qu’elle avait subi en réalité, ceci à deux égards.

D’une part, la société d’assurance avait apporté suffisamment d’éléments permettant de douter sérieusement du fait que A.__ ait jamais eu en sa possession les objets prétendument acquis par B.__ auprès de P.__ en Turquie le 18.08.2006. Sous l’angle de la vraisemblance prépondérante, la Cour retenait que B.__ n’avait jamais possédé cette collection.

Parmi les nombreux éléments ayant guidé la Cour de justice, ceux qui relèvent du financement de cette acquisition semblent devoir se détacher par leur importance. Pour les juges d’appel, il n’était pas établi, ni même rendu vraisemblable que B.__ ait perçu un héritage et ainsi disposé des moyens financiers suffisants pour payer le prix d’achat de 650’000 fr.

Dans la même veine, s’y ajoutait le fait que l’office des poursuites avait délivré des actes de défaut de biens à l’encontre de B.__ dans des poursuites antérieures à 2008 et au cambriolage, pour des créances inférieures à 50’000 fr. Si B.__ avait véritablement disposé d’une collection d’œuvres d’art d’une valeur de près de 650’000 fr., celle-ci aurait sans nul doute été saisie. L’explication de B.__ selon laquelle l’office des poursuites lui aurait indiqué qu’il ne tiendrait pas compte de cette collection n’était pas convaincante, le recourant s’étant notamment abstenu de produire le procès-verbal de saisie.

D’autre part, A.__ avait demandé à être indemnisée pour le vol d’une montre, figurant sous le numéro (12) de l’inventaire des biens précités, à savoir une montre M.__ en or gris 10 carats diamant, numéro de série xxx, estimée à 45’000 fr., dont elle avait déjà déclaré le vol durant l’été 2007 et pour lequel elle avait déjà été indemnisée par une autre compagnie d’assurance.

Le cœur du litige est donc de savoir si la cour cantonale s’est livrée à une appréciation des preuves insoutenable. Après examen par le TF, la cour cantonale n’a pas apprécié les preuves de manière arbitraire en retenant que l’assurée avait déclaré un dommage plus étendu qu’en réalité, dans la mesure où les objets acquis auprès de P.__ n’avaient pas été acquis, à tout le moins pas pour le prix indiqué.

 

Le TF rejette les recours de B.__ et A.__.

 

 

Arrêt 4A_613/2017+4A_615/2017 consultable ici