Archives par mot-clé : LAMal

Caisse-maladie : Plus possible de changer de franchise maladie tous les ans

Plus possible de changer de franchise maladie tous les ans

 

Communiqué de presse du Parlement du 26.11.2018 consultable ici

 

Les franchises de l’assurance maladie vont augmenter. Et il ne devrait plus être possible d’en changer chaque année, mais tous les trois ans. Le National a adopté lundi ces deux projets. Le dossier passe au Conseil des Etats.

Depuis 1996, la franchise de base est passée de 150 francs à 230 francs dès 1998 puis à 300 francs dès 2004. Les franchises à option s’échelonnent quant à elles actuellement de 500 à 2500 francs.

 

Indexées aux coûts

Désormais, les montants devraient être indexés à l’évolution des coûts. Forcé de légiférer par le Parlement, le Conseil fédéral a développé un concept. Les franchises des enfants ne seront pas concernées.

Les franchises des assurés adultes grimperont quant à elles de 50 francs dès que les coûts bruts moyens par assuré auront dépassé treize fois la franchise ordinaire. La prochaine étape sera franchie lorsque les coûts par assuré auront dépassé 3900 francs. En 2016, ils s’élevaient à 3777 francs.

Ce mécanisme devrait permettre de réduire la hausse des primes d’environ 0,5% les années d’adaptation des franchises par rapport aux années sans indexation. Mais il ne faut pas attendre des miracles sur la hausse des coûts, a prévenu le ministre de la santé Alain Berset.

 

Antisocial

Seule la gauche a rejeté ce concept. Celui-ci est inefficace mais surtout antisocial. Les malades chroniques et les personnes âgées vont notamment en faire les frais, a critiqué Barbara Gysi (PS/SG). Les coûts risquent d’augmenter au final, car les gens hésiteront avant de se faire soigner.

Rien n’y a fait. La révision de la loi a été adoptée par 133 voix contre 53. Le camp bourgeois, à l’origine de la proposition d’indexation, estime que les assurés seront plus conscients des coûts qu’ils génèrent. Cela évitera que les gens courent chez le médecin pour le moindre bobo.

 

Bloqué pendant trois ans

La Chambre du peuple s’est en outre prononcée par 113 voix contre 60 pour un autre tour de vis. Le montant de la franchise ne pourra plus être modifié chaque année : les contrats auront une durée de trois ans.

Durant cette période, les assurés pourront changer d’assureur, mais seront tenus de conserver la même franchise. Plus possible dès lors de demander à court terme une participation inférieure aux coûts si l’on craint de devoir bientôt affronter des frais médicaux élevés.

Là encore, les partisans du projet estiment qu’il s’agit de responsabiliser davantage les assurés. La gauche, la faîtière d’assureurs curafutura ainsi que le Conseil fédéral se sont opposés à ce changement de système. Les lois inutiles affaiblissent les lois nécessaires, a lancé Alain Berset, citant Montesquieu.

Le projet risque de faire augmenter les coûts, car les assurés se tourneront vers les franchises basses pour éviter de devoir passer à la caisse en cas de problème de santé. De plus, les économies escomptées par le nouveau système seraient très faibles : 5 millions de francs sur un total de 28 milliards de prestations nettes.

 

Automatique

Par 112 voix contre 62, le National a refusé de mettre de l’eau dans son vin: l’assureur ne sera pas tenu d’informer l’assuré de l’échéance d’un contrat deux mois auparavant. Si l’assurance n’est pas résiliée, elle sera renouvelée automatiquement pour trois ans.

Le camp rose-vert a demandé de permettre de changer de modèle d’assurance l’année suivante aux personnes qui se voient diagnostiquer une maladie grave ou chronique entraînant des coûts supérieurs à leur franchise. La proposition a été rejetée par 118 voix contre 56. Cette possibilité ne sera offerte qu’aux assurés qui atteignent l’âge de 18 ans.

Franz Grüter (UDC/LU) aurait quant à lui préféré miser sur un système à option de contrats attractifs de trois ou cinq ans. Sa proposition de renvoi en commission a été rejetée par 86 voix contre 81 et 13 abstentions.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 26.11.2018 consultable ici

 

 

Statistiques des établissements hospitaliers 2017 : Croissance des coûts freinée dans le domaine hospitalier stationnaire

Statistiques des établissements hospitaliers 2017 : Croissance des coûts freinée dans le domaine hospitalier stationnaire

 

Communiqué de presse de l’OFS du 23.11.2018 consultable ici

 

 

Les hôpitaux et maisons de naissance de Suisse ont accueilli un million de personnes pour une hospitalisation en 2017. Cela représente 12% de la population totale. Un faible recul par rapport à l’année précédente a de la sorte été observé pour la première fois depuis le début du relevé des données en 1998. Étant donné que certains patients ont été hospitalisés à plusieurs reprises, le nombre de séjours hospitaliers s’est monté à 1,5 million.

Ces informations ont été recueillies en 2017 dans les 142 hôpitaux de soins aigus, 14 maisons de naissance, 51 cliniques psychiatriques, 53 cliniques de réadaptation et 21 autres cliniques spécialisées. Les 281 établissements hospitaliers se répartissaient sur 572 sites dans toute la Suisse.

 

Coûts stationnaires stables, coûts ambulatoires toujours en hausse

Le nombre de cas traités dans les hôpitaux suisses en 2017 est resté inchangé par rapport à 2016 (1,5 mio). Celui des journées d’hospitalisation a par contre diminué, passant de 11,8 millions en 2016 à 11,6 millions l’année suivante. La durée moyenne de séjour a en conséquence diminué de 1,4% dans les hôpitaux de soins généraux et de 3,2% dans les cliniques psychiatriques. Les coûts stationnaires sont restés assez stables à 18,8 milliards de francs (+0,8%). Les coûts ambulatoires ont en revanche progressé de 5,4% à 7,8 milliards de francs. On a recensé en 2017 18,6 millions de consultations et traitements ambulatoires pour un total de 4 millions de patients, soit une hausse de 1,5% de prestations ambulatoires par rapport à 2016.

Un cas d’hospitalisation a coûté en moyenne quelque 13 000 francs. Calculé sur tous les types d’hôpitaux, cette valeur est demeurée stable depuis 2015. Les coûts par cas ont par contre baissé en moyenne de 4% dans les cliniques psychiatriques, ce qui représente 700 francs de moins par cas par rapport à 2016. Le nombre de cas traités dans ces cliniques a progressé de 4,3%, alors que la hausse a été bien moins forte pour les coûts (+1,2%) et le nombre de journées d’hospitalisation (+1%).

 

Résultat financier équilibré : les charges augmentent moins fortement

Au 31 décembre 2017, 212 090 personnes travaillaient dans le secteur hospitalier en Suisse. Le volume de l’emploi atteignait 164 964 équivalents plein temps (EPT), soit 1,9% de plus que l’année précédente. Cette hausse est inférieure à la moyenne des 5 dernières années (2,7%). Au niveau suisse, le résultat financier 2017 des hôpitaux était équilibré, avec des charges d’exploitation de 29,9 milliards de francs et des produits d’exploitation atteignant 30,0 milliards de francs. Les charges ont progressé de 2,2% par rapport à 2016, soit moins qu’en moyenne des cinq dernières années (3,3%). Les coûts salariaux représentaient environ 50% des charges. Quelque 58% des produits provenaient de prestations médicales, de soins et thérapeutiques pour les patients (forfaits par cas, patients payant eux-mêmes).

 

Les accidents sont le principal motif d’hospitalisation

Les blessures occasionnées par des accidents représentaient la cause la plus fréquente d’hospitalisation (188 000 cas). Venaient ensuite les maladies du système ostéoarticulaire comme l’arthrose, les problèmes articulaires et dorsaux (183 000 cas). Elles ont conduit à plus de 26 500 interventions ayant trait à des endoprothèses de la hanche et à près de 25 000 interventions concernant des endoprothèses du genou (premières implantations et remplacement de prothèses existantes). Au troisième rang, on trouvait les maladies du système circulatoire (156 000 cas).

Les femmes ont été plus nombreuses que les hommes à recevoir un traitement pour des problèmes du système ostéoarticulaire et le rapport entre les sexes est inversé en ce qui concerne les traitements pour maladies du système circulatoire. Plus de 100 000 hospitalisations résultaient de troubles psychiques ou de troubles du comportement (y compris les cas de démence et de schizophrénie). Les troubles affectifs, notamment les dépressions, formaient le groupe de diagnostics le plus important, avec 30 000 hospitalisations.

 

Un tiers des naissances se font par césarienne

Près de 86 000 enfants sont venus au monde dans les maternités des hôpitaux et les maisons de naissance, dont un peu moins de 28 000 par césarienne, soit 32,3%.

 

D’une manière générale, on observe que les patients stationnaires sont traités le plus fréquemment dans le département de chirurgie (35,7%), qui devance celui de médecine interne (26,2%). L’ordre est inversé chez les patients ambulatoires : 30,3% des traitements relèvent de la médecine interne et 12,2% de la chirurgie. La radiologie occupe le troisième rang (12,1%) dans le domaine ambulatoire et c’est la gynécologie (14,8%) qui se situe au même rang dans le domaine stationnaire.

 

 

Communiqué de presse de l’OFS du 23.11.2018, au format pdf, disponible ici

 

 

Mieux sensibiliser les assurés aux coûts pour que les primes maladie puissent diminuer

Mieux sensibiliser les assurés aux coûts pour que les primes maladie puissent diminuer

 

Communiqué de presse du Parlement du 26.10.2018 consultable ici

 

Le Conseil fédéral doit augmenter la franchise ordinaire de l’assurance-maladie de 300 à 500 francs. C’est ce que propose la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national afin d’inciter les assurés à prendre conscience des coûts.

 

La commission souhaite relever la franchise ordinaire à 500 francs aussi vite que possible. Par 13 voix contre 10, elle a déposé une motion de commission (18.4096) qui charge le Conseil fédéral d’adapter en conséquence l’ordonnance concernée. Elle estime que, en participant davantage aux coûts, les assurés sont incités à adopter un comportement responsable et à éviter les consultations inutiles à l’hôpital ou en cabinet. Parallèlement, les primes payées par l’ensemble des assurés diminueraient d’au moins 430 millions de francs, soit 1,7%.

Toujours en vue de renforcer la responsabilité individuelle des assurés et de freiner l’augmentation des coûts dans le domaine de la santé, la commission a approuvé à l’intention de son conseil, par 16 voix contre 7, le projet du Conseil fédéral relatif à l’objet 18.036 n LAMal. Adaptation des franchises à l’évolution des coûts. Le Conseil fédéral aurait ainsi la compétence d’augmenter de 50 francs le montant des franchises ordinaires et des franchises à option lorsque les coûts bruts moyens par assuré des prestations de l’assurance maladie obligatoire dépassent le montant équivalant à treize fois la franchise ordinaire.

Une minorité de la commission rejette aussi bien l’augmentation de la franchise ordinaire à 500 francs que l’adaptation des franchises à l’évolution des coûts. Elle souhaite lutter contre la charge financière que représentent les primes principalement en prévoyant une participation aux coûts qui soit davantage liée au revenu.

Par ailleurs, malgré l’avis négatif du Conseil fédéral, la majorité de la commission maintient son projet prévoyant un contrat de trois ans pour les franchises à option 15.468 n Iv. pa. (Borer) Brand. LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle).

 

Communiqué de presse du Parlement du 26.10.2018 consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral ne veut pas bloquer les franchises pendant trois ans

Le Conseil fédéral ne veut pas bloquer les franchises pendant trois ans

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 28.09.2018 consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral est opposé à l’obligation de conserver la même franchise à option pendant trois ans. Lors de sa séance du 28 septembre, il a pris position contre l’initiative parlementaire qui le demandait. Le Conseil fédéral estime que cette initiative ne remplit pas son but et pourrait même entraîner des coûts supplémentaires.

L’initiative parlementaire acceptée par les commissions de sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) et du Conseil des Etats (CSSS-E) demande de modifier la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) de manière à ce que tous les assurés conservent la même franchise à option pendant trois ans. L’objectif est de limiter le nombre d’assurés qui changent de franchise de façon opportuniste en fonction de leur état de santé.

Le Conseil fédéral estime que l’obligation de conserver une franchise à option pendant trois ans n’est pas nécessaire. En effet, seuls 0,17% des assurés passent temporairement d’une franchise haute à une franchise basse et participent ainsi moins aux coûts de leur traitement. Par ailleurs, les économies escomptées ne s’élèveraient qu’à 5 millions de francs, sur un total de 28 milliards de prestations nettes. Cette mesure entraînerait en outre une hausse des charges administratives. Elle pourrait également inciter les assurés à opter pour une franchise basse sur une longue période, avec pour conséquence un impact négatif sur les coûts de l’assurance-maladie obligatoire.

Pour toutes ces raisons, le Conseil fédéral recommande au Parlement de rejeter la proposition de la majorité de la CSSS-N. Le Conseil fédéral est toutefois disposé à réexaminer la question d’ici à fin 2022.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 28.09.2018 consultable ici

Avis du Conseil fédéral du 28.09.2018 sur le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 19.04.2018 concernant l’initiative parlementaire 15.468 «LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle», publié in FF 2018 6737, disponible ici

Initiative parlementaire Borer 15.468 « LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle » consultable ici

 

 

LAMal : Les réserves ne seront pas transférées avec l’assuré

LAMal : Les réserves ne seront pas transférées avec l’assuré

 

Communiqué de presse du Parlement du 25.09.2018 consultable ici

 

La part de réserves liées à un assuré qui change de caisse maladie ne sera pas transférée d’un assureur à l’autre. Suivant le Conseil des Etats, le National a refusé mardi à plus de deux contre un de donner suite à deux initiatives cantonales jurassienne et genevoise en ce sens.

Les réserves sont déterminées en fonction des risques encourus par l’assureur et ne peuvent pas être réparties entre les différents assurés. Contrairement au 2e pilier, les assurés n’accumulent pas de capital de couverture personnel, a rappelé Benjamin Roduit (PDC/VS) au nom de la commission.

Pour qu’une partie des réserves puisse être liée à un assuré, il faudrait passer à un nouveau système, complexe et administrativement lourd. Une pareille refonte pourrait en outre inciter les assureurs à procéder à une sélection des risques, car la majorité des assurés qui changent de caisse font généralement partie des “bons risques”.

La gauche a plaidé en vain pour un changement de système. Il y a toujours urgence à corriger les insuffisances de la loi sur l’assurance maladie, a affirmé Barbara Gysi (PS/SG). Le sujet mérite d’être creusé car il existe bel et bien un problème. Les réserves sont financées par les assurés.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 25.09.2018 consultable ici

Bulletin officiel, Conseil national Session d’automne 2018, séance du 25.09.2018 (texte provisoire) consultable ici

 

 

Hausse des coûts de la santé : la prime moyenne de l’assurance-maladie augmente

Hausse des coûts de la santé : la prime moyenne de l’assurance-maladie augmente

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.09.2018 consultable ici

 

L’année prochaine, la prime moyenne de l’assurance obligatoire des soins augmentera de 1,2%. Selon le canton, la hausse sera comprise entre -1,5 et 3,6%. La prime moyenne des jeunes adultes âgés de 19 à 25 ans diminue car le Parlement a décidé d’alléger la charge pour cette catégorie d’âge. L’évolution des primes ne sera plus décrite à l’aide de la prime standard, mais avec la prime moyenne.

La prime moyenne correspond à la charge moyenne de prime par personne et reflète mieux les primes effectivement payées que la prime standard. Elle comprend toutes les primes versées en Suisse. D’une part, elle tient compte du fait que la majeure partie des assurés ont choisi une franchise à option, un modèle de prime spécifique avec choix limité de médecins ou une combinaison des deux. D’autre part, elle inclut également les primes des jeunes adultes et des enfants. La prime standard utilisée jusqu’ici n’était valable que pour les adultes avec une franchise de 300 francs et la couverture accidents. Cependant, cette prime n’est plus choisie que par environ 20% des adultes et n’est donc plus représentative. En 2005, environ la moitié des assurés optaient encore pour la prime standard.

 

Hausse inférieure à la moyenne

La hausse de 1,2% est inférieure à la moyenne des années précédentes. Depuis 2008, la prime moyenne a augmenté de 3,5% par an et de 3,9% par an depuis l’entrée en vigueur de l’assurance obligatoire des soins en 1996.

Dans 6 cantons (AI, AR, FR, GL, UR, ZG), les adaptations de la prime moyenne seront inférieures à 0,5%, alors que dans 4 autres (JU, NE, TI, VS), elles dépasseront les 2%. Dans les 16 cantons restants (AG, BE, BL, BS, GE, GR, LU, NW, OW, SG, SH, SO, SZ, TG, VD, ZH), la hausse se situera entre 0,5 et 2%. L’Office fédéral de la santé publique a approuvé toutes les primes pour un an.

 

Allègement des primes pour les jeunes adultes

En 2016, le Parlement a décidé d’alléger la compensation des risques de 50% pour les jeunes adultes entre 19 et 25 ans. Cette mesure sera valable à partir de 2019 et permettra aux assurés d’abaisser les primes dans cette catégorie d’âge. La prime moyenne des jeunes adultes s’élève à 274,10 francs, soit 15,6% de moins que l’année dernière.

Cet allègement des 19-25 ans est financé par une hausse de la compensation des risques chez les assurés adultes, dont les primes augmenteront un peu plus (2,4% ou 8,90 francs) en raison de cette redistribution. La prime moyenne des enfants s’élève à 100,90 francs, en augmentation de 2,4% par rapport à l’année précédente.

 

Les primes augmentent avec les coûts

En raison de l’évolution démographique et des progrès médico-techniques, les coûts de la santé et donc les primes des caisses-maladie continuent d’augmenter. L’évolution de ces dernières années est due à un recours accru aux soins, dont l’ampleur ne s’explique pas d’un point de vue médical. Afin de freiner la hausse des coûts de la santé à la charge de l’assurance obligatoire des soins, le Conseil fédéral a envoyé mi-septembre une première série de mesures en consultation. Une deuxième suivra en 2019. Les mesures se fondent sur les recommandations d’un groupe d’experts international.

 

Changement d’assurance de base

Les assureurs-maladie ont jusqu’à fin octobre pour informer leurs assurés du montant de leurs primes pour l’année suivante. Les assurés peuvent ensuite résilier leur assurance-maladie de base ou choisir une autre forme d’assurance jusqu’à fin novembre. Les assureurs-maladie doivent accepter chaque personne dans l’assurance obligatoire des soins et tout le monde est tenu de s’assurer. Pour que la résiliation soit acceptée, l’assureur actuel doit avoir reçu une copie du nouveau contrat d’assurance.

 

Priminfo.ch

Le site www.priminfo.ch met un calculateur de primes à disposition. Toutes les primes de l’assurance obligatoire des soins des assureurs-maladie approuvées par l’OFSP pour 2019 y figurent. Le site recense tous les assureurs-maladie. Les assurés ont la possibilité de sélectionner les primes selon leur montant et de calculer ainsi leur potentiel d’économies. Il suffit d’indiquer le domicile, l’âge, le modèle d’assurance, la franchise et l’assureur-maladie actuel. Lorsqu’une personne a trouvé l’assurance qui lui convient, elle peut demander une offre en ligne pour l’assurance obligatoire des soins ou imprimer et envoyer le formulaire approprié à l’assureur-maladie concerné. Cela ne génère aucun frais pour les assureurs-maladie.

 

Conseils en matière de primes

La documentation « Primes-Conseil » contient des informations sur l’assurance-maladie, des astuces pour économiser sur les primes ainsi que des lettres-type. Cette documentation est également disponible sur Internet à l’adresse www.priminfo.ch. L’OFSP met en outre à la disposition du public des aperçus de primes sur www.priminfo.ch. Ces documents peuvent également être commandés sous forme papier auprès de l’OFSP.

 

Ligne téléphonique

L’OFSP a mis en place une ligne téléphonique pour répondre aux questions des assurés. Voici les numéros pour les trois langues officielles :

allemand : 058 464 88 01 ; français : 058 464 88 02 ; italien : 058 464 88 03

 

Toutes les données relatives aux primes peuvent en outre être téléchargées à partir du portail Open Data (www.opendata.swiss).

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.09.2018 consultable ici

Analyses de l’OFSP « Assurance-maladie : primes 2019 », 24.09.2018 consultable ici

Primes moyennes cantonales pour 2018/2019 de l’assurance oblig. des soins incl. franchises à option et modèles, septembre 2018, disponible ici

« Changement de caisse-maladie : ce qu’un assuré doit savoir », fiche d’information éditée par l’OFSP, 24.09.2018, disponible ici

« Comment sont utilisées les primes ? », fiche d’information éditée par l’OFSP, 24.09.2018, disponible ici

« Fixation des primes de l’assurance-maladie et approbation par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) », fiche d’information éditée par l’OFSP, 24.09.2018, disponible ici

« Réduction des primes », fiche d’information éditée par l’OFSP, 24.09.2018, disponible ici

« Prime moyenne : un chiffre-clé pour l’évolution des primes dans l’assurance obligatoire des soins », fiche d’information éditée par l’OFSP, 24.09.2018, disponible ici

« Compensation des risques dans l’assurance-maladie : Les jeunes adultes entre 19 et 25 ans seront déchargés », fiche d’information éditée par l’OFSP, 24.09.2018, disponible ici

 

 

Le Conseil des Etats veut un plan de médication

Le Conseil des Etats veut un plan de médication

 

Communiqué de presse du Parlement du 18.09.2018 consultable ici

 

Les patients qui doivent prendre simultanément au moins trois médicaments devraient obtenir un plan de médication sous forme électronique ou sur papier. Le Conseil des Etats a tacitement adopté mardi une motion de Hans Stöckli (PS/BE) en ce sens.

 

La polymédication comporte des risques d’effets secondaires et d’interactions médicamenteuses, explique le Bernois dans son texte. Les erreurs de médication sont les plus fréquentes dans le domaine de la santé. Elles sont à l’origine de nombreuses hospitalisations et des coûts importants qui s’en suivent.

Un plan permet de garantir la qualité des traitements et de prévenir les erreurs inutiles. On en dénombre 14’000 par année, selon M. Stöckli. De plus, il est important pour le médecin de connaître les médicaments pris afin de décider du traitement ou d’éventuelles solutions de remplacement.

Le Conseil fédéral se déclare prêt à approfondir la problématique de la polymédication, notamment dans le cadre du futur dossier électronique du patient, a souligné le ministre de la santé. La polymédication est une réalité, a souligné Alain Berset.

Les résidents des établissements spécialisés prennent plus de douze médicaments à la fois. Un plan de médication est utile aux professionnels et aux patients, estime-t-il.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 18.09.2018 consultable ici

Bulletin officiel (version provisoire), Conseil des Etats, Session d’automne 2018, séance du 18.09.18 consultable ici

Motion Stöckli 18.3512 « Droit à un plan de médication en vue de renforcer la sécurité des patients » consultable ici

 

 

Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral appelle tous les acteurs à leur responsabilité

Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral appelle tous les acteurs à leur responsabilité

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.09.2018 consultable ici

 

Lors de sa séance du 14.09.2018, le Conseil fédéral a envoyé en consultation un premier volet de mesures visant à maîtriser la hausse des coûts de la santé. Les mesures proposées s’adressent à tous les acteurs du système de santé. A long terme, elles permettront des économies pouvant aller jusqu’à plusieurs centaines de millions de francs par année. Le Conseil fédéral invite les partenaires tarifaires, les cantons, les entreprises pharmaceutiques et les assurés à assumer leurs responsabilités pour freiner l’augmentation des coûts.

 

Le 28.03.2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts, basé sur le rapport d’experts visant à freiner la hausse des coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Il a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’examiner et d’appliquer les nouvelles mesures en deux volets et par étapes, d’ici à l’automne 2018 et à la fin 2019. Le DFI a maintenant élaboré la première série de mesures. Le Conseil fédéral fournit ainsi aux partenaires tarifaires des instruments supplémentaires pour corriger les inefficiences du système de santé et contribuer à la maîtrise des coûts à la charge de l’AOS. Par ailleurs, il les invite, dans l’intérêt des payeurs de primes et des contribuables, à prendre leurs responsabilités dans le cadre des tâches qui leur incombent.

 

Article relatif aux projets pilotes, système de prix de référence et tarifs

Un article relatif aux projets pilotes sera introduit afin de pouvoir réaliser, en dehors du cadre de la loi sur l’assurance-maladie, des projets novateurs axés sur la réduction des coûts. Des projets pilotes visant à financer de manière uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires ou des essais dans le domaine des soins intégrés seraient envisageables.

Un système de prix de référence applicable aux médicaments dont le brevet a expiré sera également introduit. Un prix maximal (prix de référence) sera fixé pour les médicaments composés des mêmes substances actives. L’AOS ne prendra en charge que le prix de référence.

Une organisation tarifaire nationale doit être mise en place pour remédier aux blocages lors des négociations tarifaires comme dans le cas du tarif médical TARMED. Les forfaits dans le domaine ambulatoire doivent être encouragés afin de gagner en efficience. Afin que l’augmentation des coûts reste dans une limite qui se justifie d’un point de vue médical, les assureurs et les fournisseurs de prestations sont en outre tenus de prévoir, dans les conventions valables au niveau national, des mesures permettant de corriger une augmentation injustifiée du volume des prestations ou des coûts.

 

Le rapport du Conseil fédéral pour une organisation tarifaire nationale

Parallèlement à l’ouverture de la consultation, le Conseil fédéral a adopté le rapport en réponse au postulat 11.4018 « Critères de représentativité lors de la signature de conventions tarifaires dans le domaine de la santé ». Ce rapport parvient à la conclusion que l’approbation d’une convention tarifaire requiert une majorité des partenaires tarifaires. Si une convention tarifaire est soumise par une minorité, elle peut cependant être examinée sur le fond. Pour autant qu’elle satisfasse aux exigences légales, une structure tarifaire peut être définie par le Conseil fédéral comme structure nationale uniforme. Cette manière de procéder incite chaque partenaire tarifaire à développer la structure tarifaire. Dans le rapport, la création d’une organisation tarifaire nationale, à l’image de celle désormais proposée dans le cadre de la maîtrise des coûts, est considérée comme judicieuse pour améliorer la situation entre les partenaires tarifaires.

 

Contrôle des factures et droit de recours

Le premier volet du programme contient encore d’autres mesures. Ainsi, après chaque traitement, les fournisseurs de prestations doivent envoyer aux personnes assurées une copie de la facture. Le patient peut ainsi mieux contrôler si les prestations indiquées correspondent au traitement reçu. En outre, tous les partenaires tarifaires sont tenus de fournir des données au Conseil fédéral afin que ce dernier puisse approuver les structures tarifaires soumises, adapter celles qui sont déjà appliquées ou en fixer pour tous les fournisseurs de prestations d’un domaine donné.

Les fédérations des assureurs disposeront d’un droit de recours contre les décisions des cantons concernant la liste des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux. Cette mesure permettra d’éviter une offre excédentaire coûteuse et de décharger les payeurs de primes et les contribuables.

 

Conséquences financières

La nouvelle réglementation a pour objectif de freiner les coûts des prestations à la charge de l’AOS et de limiter l’augmentation des primes payées par les assurés. Des économies à long terme au profit de l’AOS, de plusieurs centaines de millions de francs par année, seront ainsi possibles. Ce résultat dépendra toutefois de l’application systématique, par les acteurs concernés, des mesures proposées.

 

Prochaines étapes

La consultation sur le premier volet de mesures durera jusqu’au 14.12.2018. Le Conseil fédéral enverra le second volet en consultation d’ici la fin 2019 au plus tard. Cette deuxième série de mesures met l’accent sur les médicaments, des soins adaptés et la transparence. Les données devront être mieux mises en réseau au niveau national, plus accessibles et plus complètes.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.09.2018 consultable ici

« Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) : 1er volet de mesures pour la consultation » du 14.09.2018 consultable ici

Fiche d’information « Système de prix de référence pour les médicaments » du 14.09.2018 consultable ici

Rapport explicatif du 14.09.2018 relatif à la révision partielle de la LAMal « Mesures visant à freiner la hausse des coûts, 1er volet », Ouverture de la procédure de consultation, consultable ici

Modification de la LAMal (projet) consultable ici

 

 

Médicaments: la part relative à la distribution doit être abaissée – Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS

Médicaments: la part relative à la distribution doit être abaissée – Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.09.2018 consultable ici

 

Les pharmaciens, les médecins et les hôpitaux doivent remettre plus de médicaments meilleur marché. En outre, les incitations à la remise de médicaments plus coûteux doivent être corrigées. Pour ce faire, il faut abaisser la part relative à la distribution, qui rémunère les prestations logistiques des pharmaciens, des médecins et des hôpitaux. Quelque 50 millions de francs seraient ainsi économisés chaque année dans l’assurance obligatoire des soins. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a ouvert la consultation relative à la modification de l’ordonnance correspondante.

 

Selon le rapport d’un groupe d’experts visant à maîtriser les coûts de la santé, publié le 24.08.2017, l’adaptation de la part relative à la distribution s’inscrit parmi les mesures encourageant la remise de médicaments et de génériques meilleur marché. Cela permettrait ainsi de réaliser des économies à moyen terme.

Dans le cadre de sa stratégie Santé2020, le Conseil fédéral prévoit de développer le système de fixation des prix des médicaments et d’encourager les génériques. Concernant la part relative à la distribution, il s’agit d’examiner son économicité et d’exploiter les éventuels potentiels d’économie. Sur cette base, le DFI a analysé certains paramètres du calcul de la part relative à la distribution. Les objectifs sont de réduire la part des incitations négatives lors de la remise et de la vente de médicaments, et d’encourager la remise de génériques meilleur marché. En outre, certains paramètres de ce calcul doivent être mis à jour.

 

Deux variantes

Le DFI met maintenant en consultation deux variantes concrètes pour adapter la part relative à la distribution. Avec le nouveau calcul des paramètres de la prime relative au prix et avec l’adaptation des classes de prix, il faut s’attendre à des économies en faveur de l’AOS d’environ 50 millions de francs par an avec chacune des deux variantes. La consultation se terminera le 14.12.2018.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.09.2018 consultable ici

Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS, Modifications prévues pour le 01.07.2019, Teneur des modifications et commentaire consultable ici

Modification de l’OPAS (projet), variante I consultable ici

Modification de l’OPAS (projet), variante II consultable ici

 

 

Principes de la désignation des médicaments

Principes de la désignation des médicaments

 

Article de Andrea Rizzi et Jörg Indermitte paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) désigne les médicaments qui sont inscrits dans la liste dite des spécialités et qui sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS).
 Ces médicaments doivent être efficaces, appropriés et économiques. L’OFSP est conseillé dans cette tâche par la Commission fédérale des médicaments (CFM).

L’OFSP établit la liste des spécialités pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (ci-après liste des spécialités ou LS) en vertu de l’art. 52, al. 1, let. b, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). La LS comprend les préparations originales remboursées par l’AOS ainsi que les génériques les plus avantageux, et en indique les prix. Il s’agit là de prix maximaux, qui ne peuvent être dépassés et qui se composent du prix de fabrique, d’une part relative à la distribution et de la TVA. Pour qu’un médicament soit admis dans la LS, il doit remplir les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) énoncés à l’art. 32, al. 1, LAMal.

 

Processus de demande d’admission dans la liste des spécialités

Après un préavis favorable de Swissmedic, les entreprises pharmaceutiques peuvent déposer auprès de l’OFSP, 90 jours environ avant l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament, une demande d’admission dans la LS (art. 69 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, OAMal). Après réception de la demande, l’OFSP procède à un contrôle formel et vérifie que la demande est complète. Si elle ne l’est pas, il la retourne au requérant pour qu’il y remédie. La CFM conseille l’OFSP pour la détermination des médicaments qui seront obligatoirement pris en charge. À son intention, l’OFSP rédige pour chaque préparation une fiche d’information indiquant les valeurs repères sur l’efficacité, l’adéquation et l’économicité de celle-ci ainsi que celles sur l’autorisation de mise sur le marché en Suisse et à l’étranger. Cette fiche comprend également des questions concrètes à l’adresse de la CFM. L’OFSP transmet en outre à cette dernière les documents remis par les entreprises pharmaceutiques.

La CFM tient six séances par année. Les délais de dépôt des demandes et la date d’admission la plus proche possible sont déterminés par le calendrier des séances. Après avoir évalué le médicament à la lumière des critères EAE et pris en considération les autres éléments à apprécier, la commission recommande à l’OFSP l’acceptation ou le rejet de la demande. Pour ce faire, elle tient aussi compte du contexte sociétal et du cadre général de la politique de la santé dans notre pays. Dès que l’entreprise pharmaceutique a reçu l’autorisation définitive de Swissmedic et à condition que les critères EAE soient remplis, l’OFSP admet le médicament dans la LS par décision au sens de l’art. 5 de la loi sur la procédure administrative (PA). En règle générale, il rend cette décision dans les 60 jours suivant l’autorisation de Swissmedic (art. 31 b de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS). Seuls comptent pour ce délai les jours durant lesquels le dossier est en traitement à l’OFSP. La période pendant laquelle l’office attend la réponse de l’entreprise à ses demandes de précisions n’est pas prise en compte (stop the clock). Si les critères EAE ne sont pas remplis, l’OFSP rend en principe une décision de rejet. Cependant, l’entreprise pharmaceutique peut aussi lui demander qu’il s’abstienne de rendre une telle décision même si le délai est écoulé, en particulier lorsqu’une admission prochaine est probable parce que l’entreprise a déposé une nouvelle demande susceptible de répondre aux critères EAE. Dans ces cas, l’admission dans la LS est retardée, c.-à-d. qu’elle n’intervient pas dans le délai usuel de 60 jours à compter de l’autorisation de Swissmedic. Les entreprises pharmaceutiques concernées peuvent intenter un recours contre la décision de l’OFSP devant le Tribunal administratif fédéral.

 

Efficacité, adéquation et économicité des médicaments

Pour évaluer l’efficacité et l’adéquation d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui étaient déterminants pour l’enregistrement de celui-ci par Swissmedic, à savoir, des études cliniques contrôlées (art. 65a OAMal). Il est préférable que l’entreprise remette des études de phase III avec un médicament (comparateur) qui a déjà été évalué et considéré efficace, approprié et économique. Afin de disposer de suffisamment de bases de décision, l’OFSP peut exiger encore d’autres documents. Dans son évaluation, l’OFSP juge qu’un médicament est efficace si, comparé à d’autres médicaments déjà pris en charge pour le traitement de la même maladie, le rapport risques/bénéfices est favorable.

L’adéquation d’un médicament découle de son effet et de sa composition. Elle est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique ; l’examen porte également sur les effets secondaires et le danger d’un usage abusif (art. 33, al. 1, OPAS). Un médicament est jugé approprié s’il est efficace par rapport à d’autres médicaments qui peuvent aussi être employés et que cette efficacité est pertinente sur le plan clinique. Il faut en outre que sa distribution en Suisse réponde à un besoin médical et que les tailles d’emballage et les dosages garantissent une utilisation appropriée dans la pratique.

Le prix d’un médicament est fixé sur la base d’une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger (CPE), et plus précisément dans neuf pays de référence (AT, BE, DE, DK, FR, FI, GB, NL, SE), et d’une comparaison avec des préparations équivalentes sur le plan thérapeutique (CPET), c.-à-d. utilisées pour traiter la même maladie. La CPET se fonde sur le coût thérapeutique journalier moyen ou le coût d’une cure. S’il en ressort que le médicament représente un progrès thérapeutique significatif, l’OFSP peut accorder un supplément pour innovation de 20 % au maximum. Un prix correspondant à la moyenne entre la CPE et la CPET (supplément pour innovation éventuel inclus) est jugé économique.

Si d’autres éléments ou adaptations sont encore attendus pour l’évaluation des critères EAE, l’OFSP peut admettre le médicament dans la LS à titre provisoire en vertu de l’art. 33, al. 3, LAMal. Une admission provisoire est nécessaire en particulier lorsque l’utilité d’un médicament est prometteuse sur la base des premiers résultats, mais que l’on attend encore les résultats d’autres études. Au besoin, l’OFSP peut aussi fixer des charges et des conditions, notamment en matière de contrôle ou de maîtrise des coûts, surtout si le nouveau médicament risque de grever fortement le budget de l’AOS. L’OFSP peut en outre, en vertu de l’art. 73 OAMal, assortir la prise en charge d’un médicament d’une limitation se rapportant à une indication, à un groupe de patients, à une quantité ou à une durée de traitement donnés, ou précisant que le médicament doit être prescrit par un médecin spécialiste ou un centre spécialisé.

Après l’admission d’un médicament dans la LS ainsi qu’en cas d’extension des indications ou de modification des limitations, l’OFSP publie les bases de son évaluation de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité du médicament. Il publie en particulier des informations concernant la CPET effectuée ainsi que le supplément pour innovation accordé le cas échéant. Il communique également le prix moyen pris en considération sur la base de la CPE. Lorsqu’il admet le médicament pour une durée limitée, il publie la durée de l’admission (art. 71 OAMal).

 

Examen des demandes

Les demandes d’admission dans la LS sont traitées selon trois types de procédure.

Demandes soumises à la CFM:

  • Suivent une procédure d’admission ordinaire les demandes d’admission dans la LS de préparations originales (art. 31, al. 1, OPAS), les demandes d’augmentation de prix (art. 67, al. 2, OAMal) et les demandes de modification ou de suppression d’une limitation (art. 65f OAMal). Les communications des entreprises pharmaceutiques concernant les extensions des indications de médicaments figurant déjà sur la LS et non soumis à des limitations suivent aussi cette procédure. La procédure d’admission des préparations originales dure au minimum 18 mois. Il y a six échéances par année pour le dépôt des demandes d’admission, qui doivent être munies du préavis de Swissmedic, et être présentées deux mois environ avant la séance au cours de laquelle la CFM devrait les traiter.
  • Suivent une procédure rapide d’admission les préparations originales pour lesquelles Swissmedic accepte une procédure rapide d’autorisation (art. 31a OPAS). Dans la procédure rapide, le titulaire de l’autorisation peut présenter une demande jusqu’à 30 jours avant la séance au cours de laquelle la CFM devrait la traiter.

Demandes non soumises à la CFM:

  • Suivent une procédure d’admission simplifiée (art. 31, al. 2, OPAS) les demandes concernant les génériques, les médicaments en comarketing, les préparations avec des principes actifs connus, les nouvelles formes galéniques ainsi que les nouvelles tailles d’emballage et les nouveaux dosages. L’OFSP traite une fois par mois les demandes de ce type, à condition qu’elles soient accompagnées d’une autorisation de Swissmedic. La procédure simplifiée dure environ sept semaines.

 

Réexamen de médicaments de la liste des spécialités 

Même après l’admission d’un médicament dans la LS, il est nécessaire de vérifier périodiquement si celui-ci remplit toujours les critères EAE (art. 32, al. 2, LAMal) : cela se fait, d’une part, en cas de demande d’augmentation de prix ou après l’admission d’une autre indication et, d’autre part, après échéance du brevet et dans le cadre du réexamen périodique (triennal) des conditions d’admission. Pour ce dernier, les médicaments sont répartis selon leur appartenance à un groupe thérapeutique de la LS en trois blocs (art. 34d OPAS), qui font à tour de rôle l’objet de ce réexamen (art. 65d, al. 1, OAMal).

 

Instructions concernant la liste des spécialités

Les « Instructions concernant la liste des spécialités » décrivent les exigences que doivent remplir les demandes, les processus de demande et d’examen ainsi que la procédure de réexamen. Il s’agit d’une ordonnance administrative, qui garantit une pratique administrative uniforme et proportionnée, ainsi que l’égalité des droits et l’absence d’arbitraire dans le traitement des demandes. Elle constitue ainsi un instrument de travail utile à l’OFSP, aux entreprises pharmaceutiques ainsi qu’à d’autres autorités et organisations.

 

 

Article de Andrea Rizzi et Jörg Indermitte paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)