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Le Conseil fédéral adopte neuf mesures contre l’augmentation des coûts de la santé

Le Conseil fédéral adopte neuf mesures contre l’augmentation des coûts de la santé

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

 

Le Conseil fédéral a approuvé le premier des deux volets de mesures prévus dans son programme de maîtrise des coûts de la santé. Lors de sa séance du 21.08.2019, il a adopté neuf mesures. Tous les acteurs obtiennent ainsi des instruments pour freiner la hausse des coûts. Le potentiel d’économie est de plusieurs centaines de millions de francs par année.

L’une des mesures importantes du premier volet est l’article relatif aux projets pilotes. Il permettra de tester, en dehors du cadre légal, des projets pilotes innovants et visant à maîtriser les coûts, de façon à décharger les payeurs de primes. Aujourd’hui déjà, il est possible d’en lancer certains, mais la marge de manœuvre juridique est étroite et trop peu exploitée par les cantons et les partenaires tarifaires. De nouveaux modèles d’assurance ou des projets dans les soins intégrés sont ainsi envisageables.

 

Mieux structurer les négociations tarifaires

Afin de professionnaliser les négociations tarifaires et de mieux les structurer, les partenaires devront mettre en place une organisation tarifaire nationale pour le secteur ambulatoire. Une telle organisation existe d’ailleurs déjà pour le secteur stationnaire. À l’heure actuelle, les négociations entre fournisseurs de prestations et assureurs font encore trop souvent l’objet de blocages, si bien qu’il n’est pas possible d’adapter des tarifs obsolètes. De plus, le Conseil fédéral entend obliger les fournisseurs de prestations et les assureurs à conclure, dans certains secteurs de la santé, des conventions nationales prévoyant des mesures correctives pour les augmentations injustifiées de coûts et de volumes de prestations. Il s’agit ici de limiter la hausse des coûts à ce qui est médicalement justifiable.

 

Baisser le prix des génériques

Le Conseil fédéral entend également responsabiliser les entreprises pharmaceutiques en introduisant un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. En Suisse, les génériques sont en effet plus de deux fois plus chers qu’à l’étranger. Le système de prix de référence permettra de plafonner le prix des médicaments ayant le même principe actif. L’assurance obligatoire des soins (AOS) ne remboursera pas au-delà de ce prix de référence.

 

Améliorer le contrôle des factures

Une autre mesure permettra d’améliorer le contrôle des factures par les patients. Jusqu’ici, ils ne pouvaient pas toujours les contrôler parce que beaucoup d’hôpitaux, en particulier, ne leur envoyaient pas de copies. Désormais, il est prévu que les prestataires y soient obligés.

 

Ce premier volet comprend quatre autres mesures. Elles concernent les tarifs forfaitaires pour les prestations ambulatoires, la livraison de données des partenaires tarifaires au Conseil fédéral et aux autorités cantonales, le droit de recours contre les listes hospitalières ainsi que le montant maximal de l’amende contre les fournisseurs de prestations en cas d’infraction aux dispositions légales ou contractuelles. (voir le document « 1er volet de mesures visant à maîtriser les coûts »)

 

Des économies de plusieurs centaines de millions de francs par année

Le but de ces mesures est de limiter la hausse des coûts à la charge de l’AOS à un niveau justifié sur le plan médical et de freiner ainsi l’augmentation des primes de l’assurance-maladie. Le système de prix de référence permettra à l’AOS de réaliser des économies annuelles estimées entre 300 à 500 millions de francs. Avec les autres mesures, ces économies devraient à long terme se monter à plusieurs centaines de millions de francs par année. Toutefois, les retombées financières dépendront en grande partie de la manière dont les acteurs concernés mettront en œuvre ces mesures.

 

Programme visant à maîtriser les coûts

Ce programme de maîtrise des coûts a été approuvé par le Conseil fédéral en mars 2018. Il s’appuie sur un rapport d’experts et se décline en deux volets. Le deuxième portera principalement sur l’instauration d’un objectif de maîtrise des coûts de la santé et le renforcement des soins coordonnés. Il est prévu de le mettre en consultation début 2020.

 

Ces dernières années, le Conseil fédéral et le Département fédéral de l’intérieur ont déjà introduit plusieurs mesures pour freiner les coûts de la santé. Elles concernent notamment les coûts des médicaments, le tarif des prestations médicales TARMED et la liste des moyens et appareils (LiMA). S’agissant des médicaments, l’examen triennal a permis de réaliser depuis 2012 des économies de 950 millions de francs (de 2012 à 2014, 600 millions ; depuis 2017, 350 millions de francs). Les prestations TARMED facturées à l’AOS en 2018 ont diminué d’environ 100 millions de francs par rapport à l’année précédente. Tels sont les premiers résultats du monitorage sur les adaptations du TARMED. Le monitorage de la révision de la LiMA débutera l’année prochaine.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

Fiche d’information « Système de prix de référence pour les médicaments » du 21.08.2019 consultable ici

Fiche d’information « Mesures visant à freiner la hausse des coûts – 1er volet : vue d’ensemble » du 21.08.2019 consultable ici

 

 

 

Le Conseil fédéral veut clarifier l’utilisation des données individuelles dans l’assurance maladie obligatoire

Le Conseil fédéral veut clarifier l’utilisation des données individuelles dans l’assurance maladie obligatoire

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

 

Le Conseil fédéral souhaite pouvoir récolter les données individuelles des assurés tout en garantissant la protection de la personnalité et le respect du principe de proportionnalité. Lors de sa séance du 21.08.2019, il a approuvé la proposition de la majorité de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-CE) de préciser les bases légales régissant la transmission de données des assureurs. Il soutient en plus la proposition de la minorité de la Commission qui prévoit la possibilité de récolter des données individuelles dans le domaine des médicaments et des moyens et appareils.

Les données individuelles sont très importantes pour le fonctionnement du système de santé. Elles permettent d’améliorer la transparence et de mettre en place des mesures qui contribuent à maîtriser les coûts de la santé. Le Conseil fédéral estime que l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a besoin d’accéder aux données agrégées et, si nécessaires, individuelles. En effet, dans le cadre de ses missions, notamment pour le développement de la compensation des risques, ces informations sont essentielles. Les dispositions légales actuelles permettent déjà la récolte des données individuelles mais une formulation plus précise garantira une meilleure sécurité juridique.

Suite à l’acceptation de l’initiative parlementaire 16.411 « Surveillance de l’assurance-maladie. Garantir la protection de la personnalité », la CSSS-CE a élaboré un avant-projet de loi sur la transmission de données dans l’assurance obligatoire des soins. Le Conseil fédéral approuve la position de la majorité de la commission qui demande de modifier la Loi sur l’assurance-maladie obligatoire (LAMal) et la Loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal).

L’avant-projet de loi précise l’étendue et les objectifs de la récolte des données par l’OFSP, ainsi que les modalités d’exploitation. La récolte de données agrégées est privilégiée mais des exceptions permettant de recenser des données individuelles, c’est-à-dire par assuré, sont prévues. La proposition permettra notamment de récolter des données individuelles détaillées et anonymisées, par type de prestation et par prestataire. L’OFSP sera toutefois limité à collecter les données adéquates et nécessaires à l’exercice de ses tâches.

Le Conseil fédéral soutient en plus la proposition de la minorité de la Commission qui prévoit la possibilité de récolter des données individuelles dans le domaine des médicaments et des moyens et appareils. Il estime en effet que ces données apporteront des informations pertinentes, par exemple pour déterminer de manière fiable le chiffre d’affaires à la charge de l’assurance-maladie obligatoire réalisé avec un nouveau médicament très onéreux.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

Avis du Conseil fédéral du 21.08.2019 disponible ici

 

 

Financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires : le Conseil fédéral prend position

Financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires : le Conseil fédéral prend position

Initiative parlementaire Financement moniste des prestations de soins

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.08.2019 consultable ici

 

Un projet de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) prévoit que les assureurs-maladie et les cantons financent de manière uniforme les traitements dans les secteurs ambulatoire et stationnaire. Le 14 août 2019, le Conseil fédéral a pris position sur le projet de la CSSS-N. Il approuve un financement uniforme sur le principe. Dans le même temps, il exige que les demandes des cantons soient davantage prises en compte lors de la réforme.

Dans les domaines stationnaire et ambulatoire, les prestations sont actuellement financées de différentes manières. Dans le secteur stationnaire, les cantons financent les prestations à hauteur d’au moins 55 %, les assureurs-maladie à hauteur d’au maximum 45 %. Dans le secteur ambulatoire, les prestations sont prises en charge à 100 % par les assureurs-maladie.

Cette différence de financement engendre des incitations inopportunes : les cantons et les assureurs-maladie sont incités à mener les négociations tarifaires avec les fournisseurs de prestations de manière à garantir leurs intérêts financiers, ce qui entrave la fixation de tarifs appropriés. Le transfert des prestations stationnaires vers l’ambulatoire, souhaité afin de réduire les coûts, entraîne actuellement une charge supplémentaire pour les assurés. Avec le financement actuel, il est également difficile d’assurer une couverture médicale qui soit coordonnée sur toute la chaîne de traitement et qui réduise les coûts. Cette situation engendre des coûts inutiles pour le système de santé.

 

Le Conseil fédéral favorable au projet

Le Conseil fédéral s’est déjà prononcé à maintes reprises en faveur du financement uniforme. Il partage l’avis de la CSSS-N, selon lequel un financement uniforme dans les secteurs stationnaire et ambulatoire favorise les soins coordonnés et le transfert du secteur stationnaire vers le secteur ambulatoire, et allège aussi la charge pesant sur les assurés. Il est donc en principe favorable au projet de la CSSS-N et approuve l’adaptation de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

 

Pas de réforme sans les cantons

Le Conseil fédéral est d’avis qu’un financement uniforme devrait être mis en œuvre en collaboration avec les cantons. Des adaptations tenant compte des souhaits des cantons sont encore nécessaires. Leurs demandes doivent donc être soigneusement examinées et si possible prises en compte afin de s’assurer que le projet recueille une majorité.

Le Conseil fédéral soutient par conséquent la proposition de la CSSS-N d’axer la contribution cantonale aux assureurs-maladie sur les coûts effectifs et non sur le risque attendu. En outre, pour le Conseil fédéral, un financement uniforme doit pouvoir entrer en vigueur uniquement si les cantons ont la possibilité de réglementer l’admission des fournisseurs de prestations ambulatoires. Il soutient également les propositions de minorité formulées par la CSSS-N : la contribution cantonale doit se baser sur les coûts nets des prestations fournies (à l’exclusion de la franchise et de la quote-part) et non sur les coûts bruts ; on évite ainsi que les cantons participent aux coûts que les assureurs-maladie n’ont pas financé.

 

Enfin, le Conseil fédéral est favorable à l’intégration à un financement uniforme des prestations de soins fournies à domicile et dans les établissements médico-sociaux. Toutefois, il convient d’abord de créer les conditions nécessaires.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.08.2019 consultable ici

Avis détaillé du Conseil fédéral du 14.08.2019 disponible ici (version provisoire)

 

 

Initiative parlementaire « Surveillance de l’assurance-maladie. Garantir la protection de la personnalité » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

Initiative parlementaire 16.411 « Surveillance de l’assurance-maladie. Garantir la protection de la personnalité » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

 

Paru in FF 2019 5177 disponible ici

 

La loi fédérale sur la transmission de données des assureurs dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) vise à préciser à quelles fins les assureurs sont tenus de transmettre des données à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et sous quelle forme ils doivent le faire (données agrégées ou données par assuré). Elle précise en outre que l’OFSP est responsable de garantir l’anonymat des assurés.

Depuis 2014, l’OFSP collecte auprès des assureurs des données anonymisées concernant tous les assurés de l’AOS (Efind). Le formulaire Efind1 sert à la collecte de données démographiques, et le formulaire Efind2 à la collecte de données relatives aux primes et aux coûts des traitements. L’OFSP utilise ces données pour exécuter les tâches qui lui sont assignées en vertu de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) et pour surveiller l’évolution générale des coûts dans l’AOS. Par ailleurs, l’OFSP prévoyait déjà à l’époque trois autres relevés, portant sur les coûts par prestataire (Efind3), les médicaments (Efind5) et les moyens et appareils (Efind6), qui devaient lui permettre de surveiller l’évolution des coûts par type de prestations et par fournisseur de prestations, d’analyser de manière approfondie les effets de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et d’examiner plus en détail la qualité et le caractère économique des prestations.

Le présent acte modificateur unique vise à ce que les bases légales régissant la transmission de données des assureurs soient précisées dans la LAMal et dans la LSAMal. Des dispositions formulées de manière plus précise seront gages d’une meilleure sécurité juridique et garantiront que la proportionnalité sera respectée lors de la collecte de données.

La commission entend préciser les bases légales régissant les relevés de données que l’OFSP effectue auprès des assureurs et, ce faisant, améliorer la sécurité du droit. En outre, elle veut veiller au respect du principe de proportionnalité : l’OFSP ne doit collecter que les données adéquates et nécessaires à l’exercice de ses tâches et dont on peut raisonnablement exiger la livraison de la part des assureurs.

Le projet de la commission se fonde sur les principes suivants:

  • Afin de clarifier les choses sur le plan législatif et d’éliminer la confusion provoquée par le fait que la LSAMal est en partie explicitée dans l’OAMal (art. 35, al. 2, LSAMal et art. 28 OAMal; cf. ch. 2.2), la collecte des données dont l’OFSP a besoin doit être régie dans la LSAMal et l’OSAMal pour ce qui est de la surveillance des assureurs, et dans la LAMal et l’OAMal pour ce qui est des tâches assignées à l’OFSP par la LAMal.
  • La collecte et le traitement des données doivent être effectués sous une forme agrégée. Plus les données des assurés seront synthétisées sans pour autant en réduire trop fortement le contenu informatif, moins il y aura de risque d’identification.
  • Si des données agrégées ne sont pas suffisantes pour accomplir une tâche et que les données nécessaires ne peuvent pas être obtenues autrement, l’OFSP doit pouvoir collecter des données individuelles anonymisées. Les tâches concernées doivent être décrites dans la loi le plus clairement possible. A titre subsidiaire, le Conseil fédéral peut être autorisé à définir ces tâches et les données à collecter par voie d’ordonnance.

Les données devront être transmises sous une forme agrégée. Si des données agrégées ne sont pas suffisantes pour que l’OFSP puisse accomplir les tâches qui lui sont assignées et que des données individuelles anonymisées ne peuvent pas être obtenues autrement, les assureurs seront tenus de transmettre à l’OFSP les données par assuré nécessaires à l’exécution des tâches suivantes :

  • surveiller l’évolution des coûts par type de prestations et par fournisseur de prestations et élaborer les bases de décision pour les mesures visant à maitriser l’évolution des coûts (art. 21, al. 2, let. a, LAMal) ;
  • effectuer une analyse des effets de la loi et de ses dispositions d’exécution et préparer les bases de décision en vue d’une révision de la loi et de ses dispositions d’exécution (art. 21, al. 2, let. b, LAMal);
  • évaluer la compensation des risques (art. 21, al. 2, let. c, LAMal);
  • accomplir les tâches de surveillance prévues par la LSAMal (art. 35, al. 2, LSAMal).

Le projet de la majorité de la commission prévoit que l’OFSP pourrait poursuivre les relevés de données Efind1 et Efind2 et les compléter avec Efind3 (collecte de données relatives aux coûts par type de prestations et prestataire). Cet avant-projet ne prévoit par contre aucune base légale pour les relevés de données Efind5 et Efind6, chose que propose une minorité de la commission (art. 21, al. 2, let. d).

 

 

Rapport de la CSSS-E du 16.05.2019, paru in FF 2019 5177 (06.08.2019) consultable ici

Projet de la Loi fédérale sur la transmission de données des assureurs dans l’assurance obligatoire des soins, paru in FF 2019 5209, consultable ici

 

 

Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

 

Le 26.06.2019, le Conseil fédéral a chargé le DFI de consulter les cantons, les partis politiques, les associations faîtières des communes, des villes et des régions de montagne qui œuvrent au niveau national, les associations faîtières de l’économie qui œuvrent au niveau national et les milieux intéressés sur la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Le projet mis en consultation contient une nouvelle réglementation qui prévoit que, les psychologues-psychothérapeutes autorisés doivent pouvoir fournir de manière indépendante et pour leur propre compte toutes les prestations de psychothérapie sur la base d’une ordonnance médicale. Le changement vers un modèle de prescription est inscrit dans l’ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal), qui prévoit désormais aussi l’admission des psychologues-psychothérapeutes. En parallèle, les conditions réglant la prise en charge des coûts de la psychothérapie pratiquée par des médecins ou des psychologues sont adaptées dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Par ailleurs, le projet permet de coordonner les conditions d’admission avec celles des groupes professionnels visés par la loi fédérale sur les professions de la santé (LPSan), qui entrera bientôt en vigueur.

Date limite de la consultation : 17.10.2019

 

Situation de départ

Contexte

Dans sa réponse du 23 novembre 2011, à la question 11.1068 Prelicz-Huber « Prise en charge des psychothérapies non médicales par l’assurance-maladie de base » le Conseil fédéral a annoncé que la future loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy) harmoniserait la formation de base et la formation postgrade des psychologues-psychothérapeutes à l’échelle nationale et fixerait les exigences à un niveau élevé. Par conséquent, il examinerait, d’une part, différents modèles visant à autoriser les psychologues-psychothérapeutes à facturer leurs prestations et, d’autre part, des propositions concrètes pour remplacer le modèle actuel des psychothérapies dites déléguées.

La nouvelle loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy ; RS 935.81) et l’ordonnance sur les professions de la psychologie (OPsy ; RS 935.811), entrées en vigueur le 1er avril 2013, ont introduit des dénominations professionnelles protégées et réglementent de manière uniforme à l’échelle nationale la formation de base et la formation postgrade ainsi que l’exercice de la profession de psychologue-psychothérapeute.

Parmi les autres interventions parlementaires déposées dans ce contexte, il faut citer les interpellations suivantes : 16.3060 Eder « Assurance de base. Garantir le traitement des maladies psychiques », 18.3446 Marchand-Balet, « Modèle de prescription pour les psychologues », 18.3864 Kälin, « Psychothérapie pratiquée par des psychologues. Passer à un modèle de prescription et prise en charge par l’assurance de base », 18.3946 Weibel, « Garantir un accès à la psychothérapie psychologique dans l’ensemble des assurances sociales », 18.4016 Marchand-Balet, « Que fait le Conseil fédéral pour remédier à la pénurie et à l’offre nettement insuffisante dans le domaine de la santé psychique et garantir un accès aux soins à la population ? », 18.4186 Marchand-Balet « Ne faut-il pas mettre en œuvre le modèle de prescription des psychologues-psychothérapeutes pour garantir une offre de soins assurés par des professionnels formés en Suisse plutôt que par une relève étrangère ? », 18.4187 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral compte-t-il résoudre le fait que l’assurance de qualité garantie par la loi sur les professions de la psychologie soit neutralisée, voire annulée par le modèle de délégation encore en vigueur ? » et 19.3245 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral envisage-t-il de tenir compte de l’important volume d’économies indirectes dans son analyse financière globale du passage au modèle de prescription pour les psychologues ? ».

 

Réglementation actuelle relative aux psychologues-psychothérapeutes dans l’assurance obligatoire des soins (AOS)

À l’heure actuelle, les soins prodigués par des psychologues-psychothérapeutes ne peuvent être facturés à l’AOS que si les prestations en question ont été déléguées et fournies sous la surveillance de médecins autorisés dans les locaux de ces derniers. Elles sont alors réputées prestations médicales. Les psychologues-psychothérapeutes fournissent dans leurs cabinets les mêmes prestations, qui sont alors payées par les patients eux-mêmes, ou sont prises en charge par des assurances complémentaires.

Le modèle de la délégation fait figure d’exception dans l’AOS. Il existe depuis 1981 à la suite d’un arrêt du Tribunal fédéral (ATF 107 V 46), qui l’a qualifié expressément de réglementation transitoire jusqu’à ce que la profession de psychologue-psychothérapeute soit réglementée par la loi.

Or, l’admission de la psychothérapie déléguée pratiquée par des psychologues n’est pas réglementée à ce jour. En principe, dans le modèle de la délégation, des personnes soumises uniquement à la surveillance de médecins délégants peuvent fournir des prestations même si elles ne satisfont pas aux exigences de la LPsy. Selon la Convention sur la reconnaissance des unités fonctionnelles TARMED, les psychothérapeutes délégués doivent satisfaire à des exigences équivalant dans une large mesure à la possession d’un titre postgrade fédéral. Les personnes au bénéfice d’un titre postgrade étranger doivent obtenir une reconnaissance de la Commission des professions de la psychologie (PsyCo).

En outre, la psychothérapie déléguée est réglementée dans certains cantons et soumise à une autorisation cantonale.

 

Résumé de la situation de prise en charge actuelle

Il est impossible de chiffrer l’ampleur de la pénurie des soins et des soins inadaptés en Suisse, car :

  • les données en matière de prévalence, de besoin de traitement et de recours aux soins sont insuffisantes, et
  • les patients atteints de troubles psychiques ne souhaitent tous pas être traités par un psychiatre ou un psychologue.

Les informations qualitatives indiquent quelles sont les principales problématiques en termes de pénurie de soins et de soins inadaptés :

  • enfants et adolescents : capacités insuffisantes en termes d’établissements appropriés et de médecins spécialistes, aucune assertion sûre possible concernant les lacunes en matière de psychothérapie pratiquée par des psychologues ;
  • adultes : manque de professionnels et d’offres rapidement accessibles en situation de crise ou en cas d’urgence ; indices d’un possible manque de soins psychiatriques et psychologiques dans les régions rurales ;
  • manque d’offres intermédiaires avec des équipes interdisciplinaires proposant également un encadrement social et un soutien au quotidien ;
  • répartition des offres entre les milieux hospitalier, intermédiaire et ambulatoire (médecins et psychologues-psychothérapeutes) ne correspondant pas au besoin ; les cabinets individuels ne couvrent pas les besoins de traitement et d’encadrement des groupes de patients particulièrement affectés par la pénurie ;
  • problèmes de financement des prestations de coordination et des offres sociales et de soutien au quotidien compliquant la mise en place d’offres intermédiaires ; cela échappe toutefois au champ d’application de la LAMal.

Les systèmes de soins de tous les pays faisant l’objet de la comparaison internationale sont structurés différemment et répartissent la charge de travail sur davantage de groupes professionnels tout en impliquant plus de personnel non médical dans les soins de santé mentale. En Suisse, les équipes interprofessionnelles ne sont guère encore établies, notamment dans les domaines ambulatoire et intermédiaire.

 

Objectif de la nouvelle réglementation

La situation en matière de soins devrait s’améliorer grâce au passage du modèle de la délégation au modèle de la prescription pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues.

Le passage à un modèle permettant aux psychologues-psychothérapeutes d’exercer à titre indépendant sur prescription médicale devrait apporter des améliorations pour les patients en raison des aspects suivants :

a. Meilleur accès à la psychothérapie grâce à :

  • une offre élargie de fournisseurs de prestations (deux groupes de fournisseurs de prestations avec différents points forts) ;
  • une prescription par les médecins de premier recours (accès facilité par rapport à une consultation auprès d’un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, moins de barrières culturelles, stigmatisation moindre, temps d’attente plus court).

b. Soins améliorés en situation de crise et en cas d’urgence grâce à la disponibilité de davantage de fournisseurs de prestations.

c. Qualité accrue des prestations de psychothérapie fournies par des psychologues en raison des obligations inscrites dans la LPsy concernant la qualification (les exigences de la LPsy n’ont pas de validité directe pour les rapports de délégation) et la nouvelle possibilité pour les psychologues-psychothérapeutes et les assureurs de conclure directement des contrats de garantie de la qualité au sens de l’art. 77 OAMal ou de convenir de mesures telles que prévues par le projet de révision de la LAMal (15.083) « Renforcement de la qualité et de l’économicité ».

L’amélioration de la situation d’approvisionnement en soins permettra de traiter plus rapidement les maladies psychiques et d’empêcher que celles-ci ne deviennent chroniques, avec les traitements à long terme que cela implique, et, dans certains cas, de réduire le risque de rentes octroyées par l’assurance-invalidité. Par ailleurs, un traitement psychothérapeutique peut également réduire le besoin en médicaments.

Il faut néanmoins souligner que, pour améliorer la situation de l’approvisionnement en soins des personnes atteintes de maladies psychiques, diverses autres modifications et mesures en matière de structures de soins et de coordination entre les prestataires sont nécessaires. Ces dernières relèvent de la responsabilité des différents acteurs tels que, notamment, les fournisseurs de prestations, les associations professionnelles et les cantons.

 

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

Projet de modification de l’OAMal disponible ici

Projet de modification de l’OPAS disponible ici

 

 

Médicaments: remboursement provisoire des grands emballages

Médicaments: remboursement provisoire des grands emballages

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2019 consultable ici

 

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) accepte que les assureurs maladie prennent en charge, jusqu’au 30 juin 2020, certains grands emballages de médicaments, afin de ne pas engendrer de hausse supplémentaire des coûts. Il s’agit d’une solution provisoire qui sera appliquée jusqu’à ce que le remboursement de ces emballages soit définitivement réglé.

Par le passé, l’OFSP est intervenu à plusieurs reprises auprès des assureurs maladie pour empêcher les pratiques de facturation non autorisées.  La législation ne permet pas la prise en charge d’emballages non admis dans la liste des spécialités (LS). L’OFSP avait, par conséquent, contesté le remboursement de grands emballages qui ne figurent pas sur cette liste.

Cette démarche aurait toutefois débouché sur une hausse des coûts, car les grands emballages jusqu’alors pris en charge par les assureurs maladie reviennent moins chers que les plus petits conditionnements admis dans la LS.

Ainsi, en accord avec les demandes des hôpitaux, des pharmacies, des établissements médico-sociaux et des assureurs maladie, l’OFSP accepte que les emballages en question continuent d’être remboursés jusqu’au 30 juin 2020.

 

Discussion en vue d’une solution définitive

L’OFSP souhaite admettre les grands emballages dans la LS d’ici le 30 juin 2020 et a, dans cette perspective, convié des représentants de l’industrie pharmaceutique et des hôpitaux ainsi que des pharmaciens et des assureurs à se réunir pour en discuter. Tous ont fait part de leur volonté de trouver une solution commune qui s’inscrive dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Après avoir fait le point, l’OFSP invitera donc les entreprises pharmaceutiques à déposer, selon la procédure simplifiée, une demande d’admission dans la LS pour les grands emballages manquants. L’office en a entre-temps informé les assurances maladie.

Plus de 9000 tailles d’emballages sont aujourd’hui inscrites sur la LS. En principe, seuls ces conditionnements peuvent être pris en charge dans le cadre de l’AOS. Environ 500 grands emballages ne figurent actuellement pas sur la LS. L’OFSP estime, d’après le soutien et l’intérêt manifestés par l’industrie pharmaceutique, que les emballages concernés pourront être admis dans la LS d’ici le 30 juin 2020, sans surcoûts pour l’AOS.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2019 consultable ici

 

 

LAMal : Les assurés pourront continuer de changer de franchise tous les ans

LAMal : Les assurés pourront continuer de changer de franchise tous les ans

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.06.2019 consultable ici

 

Les assurés pourront continuer de changer leur franchise chaque année. Le Conseil national a tacitement enterré mercredi un projet visant à bloquer les contrats pendant trois ans.

Les députés ont finalement abandonné cette révision de loi après son rejet par le Conseil des Etats. Reprenant les arguments des sénateurs, Philippe Nantermord (PLR/VS) a expliqué au nom de la commission que le projet risque non pas de renforcer, mais d’affaiblir la responsabilité individuelle.

Les assurés ont tendance à prendre peu de risques. Avec une franchise bloquée durant trois ans, ils pourraient opter pour une franchise basse afin d’éviter de débourser de grosses sommes en cas de problème de santé. L’administration a dévoilé que seul 0,17% des assurés changent de franchise en fonction de leur situation médicale, a précisé le Valaisan.

De plus, les économies escomptées seraient très faibles : 5 millions de francs sur un total de 28 milliards de prestations nettes.

Le texte avait été élaboré sur la base d’une initiative parlementaire de l’ancien conseiller national Roland Borer (UDC/SO). Il visait à fixer la durée des contrats à trois ans. Durant cette période, les assurés auraient pu changer d’assureur, mais auraient été tenus de conserver la même franchise.

De plus, a rappelé M. Nantermod, le Conseil fédéral a déjà annoncé vouloir réexaminer l’introduction d’une durée pluriannuelle obligatoire des contrats pour certaines formes d’assurances. “Il sera toujours temps d’analyser alors une limitation.”

 

Assurance abordable

Dans la foulée, les députés ont tacitement chargé le Conseil fédéral d’examiner comment la couverture des besoins en soins hospitaliers peut être garantie de manière optimale dans l’ensemble de la Suisse.

La Confédération est responsable au premier chef de l’assurance obligatoire des soins, donc également de l’évolution des coûts et du financement. Elle doit développer des modèles et des scénarios fiables sur la couverture optimale des besoins. Le Conseil fédéral partage l’objectif du postulat. Les cantons devront toutefois être impliqués dans le travail, a précisé le conseiller fédéral Alain Berset.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.06.2019 consultable ici

 

 

LAMal : Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation – Rapport de la CSSS-CN

LAMal : Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation – Rapport de la CSSS-CN

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-CN) du 05.04.2019 paru in FF 2019 3411

 

Condensé

Les prestations prises en charge conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) font l’objet d’un financement différent selon qu’elles sont dispensées en mode ambulatoire ou dans un hôpital. Les prestations ambulatoires sont entièrement financées par les assureurs, au moyen des primes. Le financement des prestations hospitalières est assuré à 55% au moins par les cantons et à 45% au plus par les assureurs. Cette règle peut, directement ou indirectement, créer des incitations négatives qui vont à l’encontre de l’objectif d’un traitement peu coûteux et de qualité.

Avec son projet de modification de la LAMal « Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation », la commission vise trois objectifs. Premièrement, elle veut encourager le transfert des prestations du secteur hospitalier au secteur ambulatoire quand cela se révèle pertinent du point de vue médical. Les traitements ambulatoires étant généralement meilleur marché, la croissance des coûts s’en trouvera globalement ralentie. Une coordination des soins, qui évite une hospitalisation grâce à des traitements ambulatoires effectués suffisamment tôt, devient aussi plus attrayante. Deuxièmement, la commission entend stabiliser les parts financées par les primes et celles financées par les impôts pour ce qui est des frais de maladie concernés par l’assurance obligatoire ; faute de données fiables, les soins de longue durée ne sont pas concernés : dans un premier temps, ils continueront d’être rémunérés selon les règles actuelles relatives au financement des soins. Troisièmement, la commission souhaite favoriser une tarification adéquate.

Désormais, les caisses-maladie devront rembourser tous les traitements ambulatoires et stationnaires. La participation des cantons s’élèvera à 22,6% au moins des coûts bruts. Ce pourcentage, qui aurait correspondu à une moyenne annuelle de 7,5 milliards de francs pour les années 2012 à 2015, est déterminé de telle sorte que le passage à un financement uniforme demeure dans l’ensemble sans incidence sur le budget des cantons et des assureurs.

Une minorité propose de ne pas entrer en matière sur le projet. A ses yeux, celui-ci engendre de nouvelles incitations négatives et ne tient pas suffisamment compte des souhaits des cantons ; par conséquent, il n’est pas susceptible de recueillir une majorité. En raison de la charge administrative et pour des motifs de droit constitutionnel, une autre minorité souhaite fixer la contribution cantonale en fonction des coûts nets qui restent à la charge des assureurs après déduction des franchises et des quotes-parts assumées par les assurés. Une autre minorité ne veut pas que l’argent des cantons aille aux assureurs sur la base des coûts occasionnés, mais en fonction d’un montant forfaitaire par assuré ; en relation avec la compensation des risques, cette méthode inciterait davantage les assureurs à s’engager en faveur d’un approvisionnement efficient. Certaines dispositions ont donné lieu à d’autres propositions de minorité.

 

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-CN) du 05.04.2019 paru in FF 2019 3411

Modifications de la LAMal (projet), parues in FF 2019 3449

Initiative parlementaire Humbel 09.528 « Financement moniste des prestations de soins » consultable ici

 

 

Motion Hardegger 19.3352 « Changement d’assureur-maladie malgré des retards de paiement et un acte de défaut de biens » – Avis du Conseil fédéral

Motion Hardegger 19.3352 « Changement d’assureur-maladie malgré des retards de paiement et un acte de défaut de biens » – Avis du Conseil fédéral

 

Consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de modifier la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) de manière à ce que:

  1. les assurés qui ont des retards de paiement ou un acte de défaut de biens puissent, à titre exceptionnel et sur demande motivée, changer au moins une fois d’assureur;
  2. des tiers (par ex. services de conseils en désendettement) aient la possibilité de racheter des actes de défaut de biens détenus par des assurances-maladie; à cet effet, un plafond socialement supportable sera fixé pour de tels rachats.

 

Développement

Aux termes de l’art. 64a, al. 6, LAMal, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur tant qu’il n’a pas payé les participations aux coûts arriérées et toutes les créances qui découlent d’une poursuite. Les actes de défaut de biens ne se prescrivant qu’au bout de 20 ans, les assurés qui ne peuvent honorer les créances pour des raisons financières ne peuvent donc résilier le contrat qui les lie à une assurance onéreuse. Aussi accumulent-ils sur des années les frais de sommation et de poursuite pour la participation aux coûts. Les personnes à l’aide sociale doivent ainsi payer une part des primes alors même que le service des assurances sociales acquitte la part de primes qu’ils doivent vraiment verser.

La nouvelle réglementation doit profiter aux personnes qui vivent de manière avérée dans des conditions économiques qui ne leur permettent pas d’honorer les créances de leur assurance-maladie portant sur la participation aux coûts. Elle vise à sortir les personnes concernées de la spirale de l’endettement.

 

Avis du Conseil fédéral du 15.05.2019

1. L’assureur ne peut pas juger si un assuré vit dans des conditions économiques qui lui permettent de payer ses primes et de participer aux coûts, car il ne connaît pas sa situation financière. Une exemption de l’interdiction de changer d’assureur ne peut donc pas être justifiée par la situation de l’assuré. Pour cette raison, un changement ” à titre exceptionnel et sur demande motivée ” est difficilement réalisable.

2. Un plafond socialement supportable pour la cession des actes de défaut de biens permet aux assurés de payer leurs dettes dans un délai raisonnable, sans plonger dans la détresse. Cette limite doit être fixée individuellement en fonction de la situation financière et personnelle de l’assuré. Si celui-ci n’est pas intéressé par un assainissement de ses dettes, la question ne se pose pas. Un plafond général priverait non seulement les assureurs et leurs payeurs de primes, mais aussi les cantons et leurs contribuables d’une partie de leur créance. Cette solution est donc problématique à plusieurs égards.

Le Parlement examine actuellement la législation sur les primes et les participations aux coûts non payées. L’initiative 16.312 du canton de Thurgovie (” Exécution de l’obligation de payer les primes. Modification de l’article 64a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie “) vise à donner au canton la possibilité de se faire céder par les assureurs les créances avec acte de défaut de biens envers les assurés qui n’ont pas payé leurs primes et leurs participations aux coûts. Le canton sait grâce aux données des impôts s’il vaut la peine d’engager une nouvelle poursuite. Il peut, tout comme les communes, conseiller l’assuré en fonction de sa situation financière et convenir individuellement avec lui d’un remboursement échelonné.

En outre, le Parlement traite la motion 18.3708 ” Listes noires. Définition de la médecine d’urgence “, déposée par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national.

Le Conseil fédéral estime que le Parlement peut s’appuyer sur ces propositions pour modifier de façon adéquate, si nécessaire, la législation sur le non-paiement des primes (art. 64a loi fédérale sur l’assurance-maladie, LAMal).

 

Proposition du Conseil fédéral du 15.05.2019

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

Motion Hardegger 19.3352 « Changement d’assureur-maladie malgré des retards de paiement et un acte de défaut de biens » consultable ici

 

 

ATFA A-3548/2018 (d) du 19.03.2019 – Traitement des données par «Helsana+» en partie illicite

Arrêt du Tribunal administratif fédéral ATFA A-3548/2018 (d) du 19.03.2019

 

Communiqué de presse du Tribunal administratif fédéral du 29.03.2019 disponible ici

Arrêt du TAF consultable ici

 

La collecte des données dans le cadre du programme de bonus « Helsana+ », disponible sous forme d’appli, ne satisfait pas complètement les dispositions de la loi sur la protection des données. Mais l’utilisation de données acquises légalement auprès de personnes au seul bénéfice de l’assurance de base est licite. Telle est la décision du Tribunal administratif fédéral.

Le programme de bonus « Helsana+ », sous forme d’appli, est géré par la société Helsana Assurances complémentaires SA. Par le biais de diverses activités, les participants au programme collectent des points Plus qu’ils peuvent ensuite convertir en versements en espèces, prestations concrètes ou bons pour des entreprises partenaires. Seuls les assurés du groupe Helsana, comprenant Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Assurances SA et Progrès Assurances SA, ont droit aux bonus. Les personnes ayant conclu exclusivement l’assurance de base auprès de la caisse-maladie font également partie des bénéficiaires. Pour procéder aux contrôles nécessaires, Helsana Assurances complémentaires SA exige, lors du processus d’inscription sur l’appli, une autorisation des participants lui permettant d’accéder aux données de l’assurance obligatoire des soins.

 

Plainte du PFPDT

Considérant ce procédé comme une violation des dispositions en matière de protection des données, le préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) a édicté en avril 2018 des recommandations à l’attention de Helsana Assurances complémentaires SA. Il estime ainsi que la caisse-maladie doit renoncer, dans le cadre du programme « Helsana+ », à saisir et traiter des données issues de l’assurance de base et à demander une autorisation pour ledit traitement. Il conviendrait également qu’elle évite le versement de remboursements en espèces aux personnes couvertes exclusivement par l’assurance de base. Helsana Assurances complémentaires SA a refusé de mettre en œuvre ces recommandations, sur quoi le DFPDT a déposé plainte en mai 2018 auprès du Tribunal administratif fédéral (TAF).

 

Collecte de données illicite

Dans son arrêt, le TAF constate que l’autorisation obtenue par l’appli pour la collecte de données personnelles auprès des assurances de base du groupe Helsana (Helsana Assurances SA et Progrès Assurances SA) ne répond pas aux prescriptions du droit de la protection des données. En conséquence, Helsana Assurances complémentaires SA n’est pas autorisée à utiliser les données collectées et doit renoncer dès à présent à collecter ces données sous cette forme.

 

Utilisation des données conforme à la loi

Si les données concernant des personnes couvertes uniquement par l’assurance de base sont collectées de manière licite, leur utilisation n’est en soi pas contraire à la loi sur la protection des données. Et quand bien même la caisse-maladie poursuivait ainsi un but illégal, notamment le remboursement indirect des primes de l’assurance obligatoire des soins, son comportement ne s’avérerait contestable au regard du droit de la protection des données que si elle violait une norme visant à protéger la personnalité des débiteurs de prime. Or, les dispositions de la loi sur l’assurance-maladie ne prévoient rien de tel. Dans ce sens, le traitement de données dans le cadre du programme de bonus « Helsana+ » est donc licite du point de vue de la loi sur la protection des données. Compte tenu de cette issue, il n’est plus nécessaire d’examiner la question de savoir si le programme de bonus équivaut à une réduction dissimulée des primes et si, de ce fait, Helsana Assurances complémentaires SA violerait la loi sur l’assurance-maladie.

 

Cet arrêt est susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt ATFA A-3548/2018 consultable ici

Communiqué de presse du 29.03.2019 du Tribunal administratif fédéral disponible ici

Communiqué de presse du 29.03.2019 du Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) disponible ici