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9C_33/2024 (d) du 24.06.2024 – Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / Restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024

 

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Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / 43 LAMal – Tarmed

Principe de restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

 

La permanence A.__ SA gère un centre d’urgence et de santé ou un cabinet d’urgence et de médecine générale. Celui-ci peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents.

Le 12.07.2021, vingt-cinq assureurs-maladie ont entamé une procédure contre la permanence A.__ devant le tribunal arbitral en matière de litiges d’assurances sociales, en demandant que celui-ci soit condamné à leur verser un montant total d’au moins CHF 1’177’038.62. Ils ont motivé leur demande en substance par le fait que la permanence A.__ a facturé à tort l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F selon TARMED pour les traitements qu’elle a effectués durant la période du 01.01.2016 au 30.04.2021.

Par jugement du 04.12.2023 (arrêt SR.2021.00006), le tribunal arbitral a rejeté la demande dans son intégralité.

 

TF

Consid. 3.1
Conformément à l’art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Conformément à l’art. 44 al. 1 LAMal (protection tarifaire), ils doivent s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités et ne peuvent pas facturer de rémunérations plus élevées pour les prestations fournies en vertu de la LAMal. La protection tarifaire, dans une acception large, englobe l’obligation pour les fournisseurs de prestations et les assureurs de respecter les tarifs et les prix applicables, tant dans leurs relations mutuelles que dans leurs rapports avec les assurés (ATF 144 V 138 consid. 2.1 ; 131 V 133 consid. 6). Dans le cadre du contrôle des factures – à distinguer du contrôle de l’économicité – les assureurs-maladie vérifient l’exactitude des notes d’honoraires des fournisseurs de prestations, notamment en ce qui concerne le respect des règles tarifaires et des limitations particulières de prestations (arrêt 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.1).

 

Consid. 3.2
Le droit tarifaire vise – par l’obligation faite aux fournisseurs de prestations de s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités (art. 44 al. 1 LAMal) – à garantir une rémunération contrôlée des prestations dans l’assurance-maladie obligatoire et à contribuer à la maîtrise des coûts. Il a ainsi également pour but d’assurer l’économicité des prestations, respectivement d’empêcher des prestations non économiques et/ou inappropriées (arrêt précité 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.6).

Consid. 3.3
Des sanctions sont prises à l’encontre des fournisseurs de prestations qui contreviennent aux exigences d’économicité et de qualité prévues par la loi (art. 56, 58a et 58h LAMal) ou aux accords contractuels (art. 42 LAMal) ainsi qu’aux dispositions relatives à la facturation (art. 59 al. 1 LAMal). Outre les sanctions prévues dans les contrats de qualité, elles comprennent notamment le remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations inappropriées (art. 59 al. 1 let. b LAMal).

Consid. 3.4
Depuis le 01.01.2004, les prestations médicales fournies en ambulatoire dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) sont facturées de manière uniforme via le système tarifaire TARMED. La base en est notamment la convention-cadre TARMED conclue le 13.05.2002 entre les parties contractantes (santésuisse, FMH, H+, CTM) représentant les assureurs et les fournisseurs de prestations et – en tant que partie intégrante de cette convention – la structure tarifaire TARMED.

Consid. 3.5
Selon la position tarifaire TARMED 00.2505, le forfait d’urgence F peut être facturé en cas de consultations ou visites urgentes en dehors des heures de consultation régulières, ainsi que du lundi au vendredi de 19 à 22 heures, le samedi de 7 à 19 heures et le dimanche de 7 à 19 heures. Les critères tarifaires d’urgence définis dans cette position tarifaire doivent être remplis. De plus, la disposition de cette position tarifaire précise qu’elle ne peut pas être facturée « dans le cadre d’une consultation régulière (consultation en soirée, consultation régulière le dimanche) ».

Consid. 3.6
Le point de départ de toute interprétation est le libellé de la norme applicable. Si le texte n’est pas tout à fait clair et que différentes interprétations sont possibles, il convient de rechercher la véritable portée de la disposition, en tenant compte de tous les éléments d’interprétation (pluralisme des méthodes). Il faut alors tenir compte de l’objectif de la réglementation, des valeurs sous-jacentes au texte ainsi que du contexte dans lequel la norme s’insère. Les travaux préparatoires ne sont certes pas directement déterminants, mais servent d’instrument pour cerner le sens de la norme. Ces travaux préparatoires revêtent une importance particulière, notamment pour l’interprétation de textes récents qui se heurtent encore à des circonstances et à une compréhension du droit qui n’ont guère évolué. Il est possible de s’écarter du texte lorsqu’il existe des raisons valables de penser qu’il ne reflète pas le véritable sens de la réglementation. Si plusieurs interprétations sont possibles, il faut choisir celle qui correspond le mieux à la Constitution. Cependant, une interprétation conforme à la Constitution trouve aussi ses limites dans le libellé clair et le sens d’une disposition légale (ATF 141 V 221 consid. 5.2.1 et les références ; 140 V 449 consid. 4.2 et les références ; concernant l’interprétation de la structure tarifaire TARMED, cf. également l’arrêt 9C_664/2023 du 24 juin 2024 consid. 4).

Consid. 4.1
Il est établi et non contesté que la permanence A.__ exploite un cabinet d’urgence qui peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents. Selon les constatations du tribunal arbitral cantonal, aucun rendez-vous n’est pris pour ce cabinet d’urgence. Par ailleurs, la permanence A.__ exploite dans les mêmes locaux un cabinet de médecine générale où des consultations peuvent être programmées pendant les horaires habituels les jours ouvrables. En l’espèce, seule la facturation des traitements effectués par le cabinet d’urgence entre 19 et 22 heures du lundi au vendredi et entre 7 et 22 heures le samedi et le dimanche (ci-après : heures litigieuses) est contestée.

Consid. 4.2
Le tribunal arbitral cantonal a considéré en substance que la permanence A.__ fonctionnait avec une double structure. D’une part, elle gère un cabinet de médecine générale, dans lequel des consultations peuvent être convenues aux heures habituelles. D’autre part, elle exploite un cabinet d’urgence au même endroit ; les traitements litigieux en l’espèce ont été facturés pour ce cabinet. Ce cabinet d’urgence était exploité exclusivement comme une structure « walk-in », pour lequel il n’est pas possible de convenir à l’avance des heures de consultation. Le cabinet d’urgence n’a donc pas d’heures de consultation régulières, ce qui l’autorise en principe à facturer le forfait d’urgence F pour les traitements effectués pendant les heures litigieuses. Les longues heures d’ouverture publiées n’y changeaient rien, puisqu’elles n’auraient pas été choisies volontairement, mais seraient dues à l’accomplissement d’une obligation légale (assurer les soins d’urgence pour la ville et la région de U.__).

Consid. 4.3
Selon le texte du TARMED, l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F ne peut être facturée que pour des traitements qui ne sont pas effectués pendant une heure de consultation régulière. Or, un traitement pendant les plages horaires litigieuses n’est pas automatiquement considéré comme se déroulant en dehors des heures régulières ; ainsi, le TARMED réserve expressément les heures de consultation du soir ou les heures de consultation régulières du dimanche. La réglementation ne distingue cependant pas si ces horaires sont proposés volontairement ou pour remplir des obligations légales ou contractuelles. Ce qui compte, c’est uniquement si ces horaires constituent des «heures régulières de consultation». Il n’est donc pas nécessaire en l’espèce de se prononcer sur la question de savoir si la permanence A.__ pouvait choisir librement les heures d’ouverture de son cabinet de garde ou si elle était tenue de maintenir une certaine offre en raison de directives des autorités ou d’accords contractuels avec le corps médical de la région U.__. La question de savoir si les heures d’ouverture des cabinets de garde sont des heures régulières ou non est donc sans objet.

Consid. 4.4
La question se pose donc de savoir ce qu’il faut entendre par heure de consultation «régulière» au sens du TARMED – qui exclut la facturation du forfait litigieux en l’espèce. Le tribunal arbitral cantonal a considéré à ce sujet que seules les heures durant lesquelles il est possible de convenir d’heures de consultation doivent être considérées comme des heures régulières de consultation.

Toutefois, le tribunal arbitral cantonal part toutefois d’une notion trop étroite des heures de consultation «régulières» : le forfait litigieux vise à compenser l’inconvénient subi par un médecin contraint de traiter un patient de manière urgente en dehors de ses heures de travail normales. À l’inverse, un médecin ne subit aucun inconvénient digne d’être indemnisé au sens de cette position tarifaire lorsqu’il effectue un traitement pendant des plages horaires où il est, de toute façon, présent dans son cabinet. Ainsi, un traitement effectué pendant les heures d’ouverture publiées est considéré comme effectué pendant les heures «régulières» de consultation. Si un cabinet propose de longues heures d’ouverture, en fait la publicité et oriente ainsi en quelque sorte son modèle économique vers le traitement de patients en dehors des heures habituelles, il en résulte qu’il n’est pas autorisé à facturer le forfait litigieux pour les traitements effectués pendant durant ces horaires.

Consid. 4.5
En résumé, il faut retenir que la permanence A.__ n’était pas autorisée à facturer les indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F (position tarifaire TARMED 00.2505) pour les traitements effectués pendant les heures d’ouverture qu’elle a rendues publiques. Par conséquent, le recours doit être admis en ce sens qu’il faut admettre le principe d’une obligation de remboursement. Le jugement de l’instance précédente doit être annulé dans la mesure où il concerne les recourantes et l’affaire doit être renvoyée au tribunal arbitral pour qu’il fixe le montant du remboursement. Le recours est rejeté pour le surplus.

 

Le TF admet le recours des caisses-maladies.

 

 

Arrêt 9C_33/2024 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2024/12/9c_33-2024)

 

 

Assurances sociales : ce qui va changer en 2025

Assurances sociales : ce qui va changer en 2025

 

Article de Mélanie Sauvain, paru in Sécurité sociale CHSS du 26.11.2024, consultable ici

 

À l’instar des rentes AVS et AI, plusieurs prestations sociales vont augmenter au 1er janvier 2025. C’est également à partir de cette date que l’âge de référence des femmes passera progressivement de 64 à 65 ans.

Plusieurs nouvelles mesures entrent en vigueur début 2025. Afin que les assurés, les employeurs et les personnes actives dans le domaine des assurances sociales aient une vue d’ensemble, le présent article résume les principaux changements, sur la base des informations disponibles à la fin novembre 2024. Au moment de la rédaction de cet article, le recours contre le relèvement de l’âge de la retraite des femmes est toujours pendant au Tribunal fédéral.

 

1er pilier : hausse des rentes et des allocations pour impotent

Les rentes du 1er pilier augmentent de 2,9% dès le 1er janvier 2025. La rente minimale dans l’assurance-vieillesse et survivants (AVS) et dans l’assurance-invalidité (AI) passe ainsi de 1’225 à 1’260 francs par mois ; la rente maximale pour une durée de cotisation complète de 2’450 à 2’520 francs. La rente AVS pour couples mariés s’élève désormais à 3’780 francs. La dernière adaptation de ces rentes à l’évolution des prix et des salaires datait de 2023.

En parallèle, le montant de la cotisation minimale AVS/AI/APG pour les indépendants et les personnes sans activité lucrative passe à 530 francs par an ; celui de la cotisation minimale dans l’AVS/AI facultative à 1’010 francs.

Destinées aux bénéficiaires de rentes tributaires de l’aide d’autrui, les allocations pour impotent dans l’AVS et l’AI sont également relevées. Leurs montants dépendent du degré de l’impotence. Enfin, dans l’AI, la contribution d’assistance se monte désormais à 35.30 francs par heure (+ 1 franc) et à 169.10 francs par nuit (+ 4.65 francs).

 

Besoins vitaux : hausse des PC et des Ptra

Les prestations complémentaires (PC) et les prestations transitoires (Ptra) augmentent également. Le forfait annuel pour couvrir les besoins vitaux passe à 20’670 francs pour les personnes seules (+ 570 francs) ; à 31’005 francs pour les couples (+ 855 francs) ; à 10’815 francs pour les enfants âgés de plus de 11 ans (+ 300 francs) et à 7’590 francs pour les enfants de moins de 11 ans (+ 210 francs).

Les montants maximaux des loyers pris en compte dans le cadre des PC et des Ptra sont aussi adaptés au renchérissement. Ils s’élèvent désormais à 18’900 francs dans les grands centres urbains (région 1), à 18’300 francs dans les villes (région 2) et à 16’680 francs à la campagne (région 3). Enfin, les franchises sur le revenu de l’activité lucrative sont relevées de 1’000 à 1’300 francs par an pour les personnes seules ; de 1’500 à 1’950 francs par an pour les couples ou les personnes avec enfant.

 

Allocations familiales : hausse des montants minimaux

Dans le domaine des allocations familiales, les montants minimaux fixés par la Confédération sont revus à la hausse en 2025. L’allocation pour enfant s’élève désormais à 215 francs par mois au lieu de 200 francs ; l’allocation de formation à 268 francs par mois au lieu de 250 francs.

Cette augmentation concerne en premier lieu les parents travaillant dans les cantons qui versent les montants minimaux, à savoir Argovie, Bâle-Campagne, Glaris, Soleure, Tessin, Thurgovie et Zurich. Les autres cantons, qui prévoient déjà des allocations plus élevées, ne sont pas obligés de procéder à une hausse.

 

2e et 3e piliers : nouveaux montants

Liés aux rentes du 1er pilier, plusieurs montant de la prévoyance professionnelle subissent aussi des changements début 2025. La déduction de coordination dans le régime obligatoire (LPP) passe à 26’460 francs ; le seuil d’entrée à 22’680 francs. Pour le 3e pilier (3a), la déduction fiscale autorisée par année s’élève désormais à 7’258 francs pour les personnes avec un 2e pilier et à 36’288 francs pour celles qui n’en ont pas.

Les rentes de survivants et d’invalidité de la LPP sont également adaptées. Elles augmentent de 0,8% si elles ont été adaptées pour la première fois en 2024 ; de 2,5% si leur dernière adaptation a eu lieu en 2023. Dans le régime surobligatoire, c’est l’organe suprême de l’institution de prévoyance qui décide chaque année si et dans quelle mesure les rentes doivent être adaptées.

Le taux d’intérêt minimal dans la LPP reste inchangé à 1,25% en 2025. Le Conseil fédéral a suivi les recommandations de la Commission fédérale de la prévoyance professionnelle pour fixer l’intérêt minimal auquel doivent être rémunérés les avoirs de vieillesse de la LPP.

Enfin, dans la prévoyance individuelle liée (pilier 3a), il sera désormais possible d’effectuer des rachats à certaines conditions. Concrètement, une personne exerçant une activité lucrative en Suisse et qui n’aura pas versé chaque année la cotisation maximale autorisée dans son 3e pilier pourra la verser rétroactivement dans les dix années qui suivent. Seules les lacunes de cotisation survenant après l’entrée en vigueur du projet pourront être rachetées. Les lacunes étant apparues avant 2025 ne peuvent donc pas être comblées. Ce rachat sera autorisé en plus de la cotisation ordinaire et pourra également être déduit du revenu imposable.

 

AVS 21 : 2e étape

La deuxième étape de la réforme Stabilisation de l’AVS (AVS 21) entre en vigueur début 2025. Seules les femmes nées après 1960 sont concernées. Leur âge de référence (auparavant «âge de la retraite») va augmenter progressivement jusqu’en 2028 pour s’établir finalement à 65 ans comme pour les hommes.

 

L’âge de référence indique l’âge auquel une personne peut percevoir sa rente de vieillesse sans réduction ni supplément. Il n’est pas contraignant. Depuis 2024, il est en effet possible de prendre sa retraite entre 63 et 70 ans ; et cela également de manière partielle. En cas de départ à la retraite avant 65 ans, la rente est réduite ; si la retraite est repoussée après 65 ans, la rente est augmentée (Sauvain, 2023). Les taux de réduction et d’ajournement seront prochainement revus à la baisse, probablement en 2027, afin de mieux tenir compte de l’allongement de l’espérance de vie.

L’augmentation de l’âge de référence s’accompagne de mesures de compensation (OFAS, 2022). Ainsi, les femmes nées entre 1961 et 1969 ont droit dès 2025 à un supplément de rente pour autant qu’elles perçoivent leur rente de vieillesse à l’âge de référence ou ultérieurement. Les femmes qui choisissent d’anticiper leur rente n’ont pas droit à ce supplément, mais elles bénéficient de taux de réduction plus favorables.

Le supplément de rente est échelonné en fonction du revenu et de l’année de naissance. Il s’élève entre 13 et 160 francs par mois. Il n’est pas soumis au plafonnement des rentes pour les couples mariés et est versé même si le montant de la rente maximale est dépassé. Versé à vie, il n’entraîne pas de réduction du montant des prestations complémentaires.

AMal : hausse des primes et règles pour les courtiers

Les primes de l’assurance-maladie obligatoire (AMal) augmentent pour toutes les catégories d’âge en 2025. La prime mensuelle moyenne s’élèvera à 378.70 francs, ce qui correspond à une augmentation de 6% par rapport à 2024. La prime moyenne est calculée en additionnant toutes les primes payées en Suisse et en les divisant par le nombre total d’assurés. La hausse moyenne pour les jeunes adultes et pour les enfants sera un peu moins élevée, respectivement de 5.4% et 5.8%.

L’annonce de cette augmentation de primes a pour la première fois été accompagnée de règles contraignantes pour les intermédiaires d’assurances. Ainsi, le démarchage téléphonique à froid, c’est-à-dire la prise de contact avec une personne qui n’a jamais été assurée auprès de l’assureur en question ou qui ne l’est plus depuis trois ans, est interdit. De plus, l’intermédiaire a l’obligation d’établir un procès-verbal lors de ses entretiens-conseils et de le faire signer par le client. Quant à sa rémunération, elle est dorénavant limitée. Les assureurs qui contreviennent à ces règles, entrées en vigueur en septembre 2024, encourent une amende pouvant aller jusqu’à 100’000 francs.

 

Social et santé : numérisation en marche

La numérisation des assurances sociales franchit une nouvelle étape avec la possibilité pour les personnes effectuant un service (militaire, civil, Protection civile) de demander en ligne leurs allocations pour perte de gain (APG). Les modifications légales en ce sens entrent en vigueur début 2025. Les formulaires papier seront dès 2026 progressivement remplacés par une procédure numérisée, plus simple et plus efficace. Le changement de loi vise à alléger les démarches administratives, tant pour les assurés que pour leurs employeurs.

Dans le domaine de la santé, un jalon important pour le dossier électronique du patient (DEP) est posé. La Confédération soutient désormais financièrement les fournisseurs de DEP. Cette mesure visant à diffuser et promouvoir le dossier électronique est transitoire jusqu’à ce que la révision de la loi correspondante soit adoptée et mise en œuvre. Le message sur cette révision complète doit être transmis au Parlement au printemps 2025.

 

Protection de la jeunesse renforcée

La première étape de la nouvelle loi sur la protection des mineurs dans les secteurs du film et du jeu vidéo entre en vigueur en 2025. Les enfants et les adolescents seront ainsi mieux protégés face aux contenus de films et de jeux vidéo susceptibles de les heurter, notamment les contenus violents ou sexuellement explicites. La loi harmonise à l’échelle du pays, le système de classification et de contrôle de l’âge en matière d’accès aux films et jeux vidéo.

 

Champ d’action élargi pour les fonds patronaux

Les fonds patronaux de bienfaisance pourront élargir leur champ d’action dès 2025. Jusqu’ici limités aux situations de détresse, ils peuvent désormais accorder des prestations visant à prévenir les risques financiers liés à la maladie, aux accidents et au chômage. De nouvelles mesures pour soutenir la formation continue, la conciliation entre vie familiale et professionnelle, ainsi que la promotion de la santé, seront également possibles. La modification du Code civil en ce sens vise à encourager ces fondations d’entreprise à caractère social.

 

 

Bibliographie :

OFAS (2024). Montants valables dès le 1er janvier 2025.

Sauvain, Mélanie (2023). Entre le travail et la retraite : plus grande flexibilité dès 2024, Sécurité sociale CHSS. 21 novembre.

OFAS (2022). Fiche d’information AVS 21 : Conséquences pour les femmes

 

Assurances sociales : ce qui va changer en 2025, article de Mélanie Sauvain, paru in Sécurité sociale CHSS du 26.11.2024, consultable ici

Sozialversicherungen: Was ändert sich 2025?, Artikel von Mélanie Sauvain, in Soziale Sicherheit CHSS vom 26.11.2024 erschienen, hier abrufbar

 

9C_340/2024 (d) du 04.10.2024 – Assurance-maladie : premier point de contact en cas de «doctor shopping» / Traitements psychiatriques efficaces, appropriées et économiques («critères EAE»)

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_340/2024 (d) du 04.10.2024, destiné à la publication

 

Consultable ici

Communiqué de presse du TF du 11.11.2024 disponible ici

 

Assurance-maladie : premier point de contact en cas de «doctor shopping»

Traitements psychiatriques efficaces, appropriées et économiques («critères EAE»)

 

Les caisses maladie ont le droit d’instaurer un premier point de contact («gatekeeper») dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) lorsque la personne assurée a recours à des prestations médicales non coordonnées qui, sur la base d’évaluations faites par des experts, se révèlent dans l’ensemble comme étant un traitement inefficace, inapproprié et par conséquent non économique. Instaurer un «gatekeeper» est dans ce cas compatible avec le principe du libre choix du médecin et le système des prestations obligatoires.

Une assurée a eu recours, principalement dans le domaine psychiatrique, à différentes prestations médicales non coordonnées entre elles (pratique dite du «doctor shopping»). Elle avait souscrit auprès de sa caisse-maladie le modèle d’assurance standard, avec libre choix entre les fournisseurs de prestations admis. En 2023, la caisse-maladie, se fondant sur une expertise psychiatrique de l’assurée, a rendu une décision relative à la prise en charge future des coûts dans le cadre de l’AOS. En 2023 également, le Tribunal des assurances argovien a décidé que la caisse-maladie ne devra prendre en charge plus que les coûts des prestations fournies par un premier point de contact autorisé (gatekeeper) ou par un prestataire tiers vers lequel celui-ci aura orienté l’intéressée, sauf cas d’urgence et examens gynécologiques préventifs.

Le Tribunal fédéral rejette le recours déposé par l’assurée contre cette décision. En vertu de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’AOS prend en charge les coûts des prestations médicales, à condition qu’elles soient efficaces, appropriées et économiques («critères EAE»). Les assureurs-maladie sont tenus de vérifier que ces conditions sont remplies. En l’espèce, la caisse-maladie est arrivée à la conclusion, confirmée par l’instance précédente qui se fondait sur ladite expertise, que la recourante a bénéficié de prestations médicales jusqu’alors non coordonnées, ce qui constituait une méthode de traitement inefficace et inappropriée, rendant nécessaire un plan de traitement par une institution médicale coordinatrice faisant fonction de gatekeeper. Cette approche est compatible avec le principe du libre choix du médecin et le système des prestations obligatoires. En matière de prestations médicales obligatoires, il existe certes une présomption légale selon laquelle celles-ci remplissent les conditions de prise en charge des coûts par l’AOS. Cette présomption peut toutefois être renversée par l’assureur-maladie. Le libre choix du médecin est également soumis aux critères EAE. Le fait qu’il ne s’agisse pas dans le cas d’espèce d’une mesure thérapeutique isolée, mais d’une approche globale coordonnée par le biais du gatekeeping n’y change rien. Enfin, la décision litigieuse ne constitue pas non plus une atteinte illicite aux droits fondamentaux de la recourante. Il convient par ailleurs de souligner que la démarche de la caisse-maladie peut s’avérer dans l’intérêt de l’assurée elle-même, qui est ainsi protégée contre les traitements ou interventions objectivement inutiles d’un point de vue médical.

 

Arrêt 9C_340/2024 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 11.11.2024 disponible ici

 

Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

 

Communiqué de presse du Parlement du 27.09.2024 consultable ici

Si une personne assurée se rend aux urgences hospitalières pour une consultation sans y avoir été adressée par un médecin, un centre de télémédecine ou un pharmacien, le montant maximal annuel de la quote-part à sa charge sera augmenté de 50 francs. En renforçant la prise de conscience des coûts et la responsabilité individuelle la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) entend décharger les urgences des hôpitaux. La commission ouvre la procédure de consultation sur son avant-projet.

Le projet de modification législative élaboré par la CSSS-N en réponse à l’Iv. pa. (Weibel) Bäumle. Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins (17.480) prévoit d’augmenter de 50 francs le montant maximal annuel de la quote-part à la charge de la personne assurée qui se rend dans un service d’urgence hospitalier sans demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine ou d’un pharmacien. Cette réglementation ne concernerait pas les femmes enceintes et les enfants. Elle s’appliquerait uniquement aux personnes assujetties à l’assurance obligatoire des soins (AOS). La décision d’introduire une telle réglementation est laissée aux cantons. Sa mise en œuvre requiert l’introduction d’un nouvel art. 64 al. 3bis LAMal.

La commission constate que le recours aux urgences hospitalières augmente régulièrement, entraînant une hausse de la charge de travail pour le personnel médical et soignant et une augmentation des délais d’attente. Afin de réduire la surcharge des services d’urgence des hôpitaux et assurer ainsi le bon fonctionnement d’un élément essentiel du système de santé suisse, la commission souhaite introduire une incitation financière. Celle-ci doit pouvoir permettre de détourner les cas bénins des urgences et de les orienter vers une prise en charge plus adéquate et économique.

La commission met en consultation l’avant-projet, accompagné d’un rapport explicatif, jusqu’au 10 janvier 2025.

 

Rapport explicatif de la CSSS-N 15.08.2024 disponible ici

Champ d’application et exemptions de l’augmentation du montant maximal de la quote-part en cas de consultation aux urgences hospitalières

La réglementation proposée s’applique uniquement aux personnes assujetties à l’AOS. Elle ne concerne pas les patients au bénéfice d’une assurance selon la LAA ou la LAM.

Sont exemptés de l’augmentation du montant maximal de la quote-part les femmes enceintes jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les enfants jusqu’à 18 ans ainsi que les personnes adressées par écrit aux urgences par un médecin, un centre de télémédecine ou un pharmacien.

Femmes enceintes
Il est prévu d’exempter les personnes enceintes de l’augmentation du montant maximal de la quote-part. Les prestations de maternité prévues à l’art. 29 al. 2 LAMal sont exonérées de la participation aux coûts dès le début de la grossesse, conformément à l’art. 64 al. 7 let. a LAMal. Conformément au droit en vigueur, l’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations de diagnostic et de traitement des maladies qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement (art. 64 al. 7 let. b LAMal). La modification de la LAMal [FF 2022 2428] concernant le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts prévoit d’ailleurs de faire débuter cette exception à la participation aux coûts non plus à partir de la 13e semaine de grossesse, mais dès la constatation de la grossesse par un médecin ou une sage-femme.

Pour des raisons de sécurité juridique, il est judicieux d’appliquer également, dans ce projet, la même définition du début de grossesse à l’exception de l’augmentation du montant maximal de la quote-part en cas de consultation aux urgences hospitalières.

Enfants
Il est prévu d’exclure les enfants de l’augmentation du montant maximal de la quote-part. La quote-part applicable aux enfants s’élève à la moitié de celle valable pour un adulte. L’échelonnement selon le groupe d’âge s’effectue d’après l’année de naissance.

Personnes disposant d’une demande écrite
Le projet prévoit de recourir à la demande écrite. À cet égard, la forme écrite ne se réfère pas aux dispositions du CO. Le terme « demande » apparaît pour la première fois dans la LAMal. Dans ce cadre, il ne désigne pas une ordonnance médicale au sens de la loi, mais le transfert par un professionnel (médecin, pharmacien) vers un autre, après un examen ou d’éventuels diagnostics et traitements dans le cadre de son domaine de compétences.

Demande écrite par un médecin
La loi fédérale sur les professions médicales universitaires (LPMéd) autorise les médecins à poser un diagnostic médical et à proposer un traitement approprié pour traiter un trouble de la santé (art. 8 let. b LPMéd). Conformément à l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend ces prestations en charge pour autant qu’elles soient dispensées par un médecin ou une institution de soins ambulatoires dispensés par un médecin admis à charge de l’AOS (cf. art. 35 al. 2 let. a et n LAMal). Les conditions d’admission pour les médecins et les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins figurent respectivement aux art. 38 et 39 OAMal. Cela concerne donc également l’évaluation médicale et la demande écrite d’une personne vers les urgences hospitalières. Le remboursement de ces prestations s’effectue conformément aux dispositions légales et aux réglementations tarifaires déterminantes (TARMED).

Demande écrite par le médecin d’un centre de télémédecine
Par «centres de télémédecine», on entend en principe des institutions dirigées par des médecins. D’autres professionnels y travaillent, notamment du personnel infirmier. Conformément aux dispositions légales, la compétence de poser un diagnostic et de transférer les patients vers les urgences hospitalières incombe, toutefois, aux médecins. En ce qui concerne l’admission dans le cadre de l’AOS, les conditions sont les mêmes que celles mentionnées pour les médecins.

Demande écrite par un pharmacien
Selon la LPMéd, les pharmaciens contribuent à la promotion et à la préservation de la santé ainsi qu’à la prévention des maladies. Ils disposent de connaissances de base appropriées concernant le diagnostic et le traitement des maladies et des troubles de la santé courants (art. 9 let. j LPMéd). Actuellement, la LAMal ne prévoit pas que les pharmaciens fournissent des prestations de diagnostic et de traitement, comme décider d’envoyer un patient aux urgences hospitalières. Par conséquent, l’AOS ne peut pas prendre ces prestations en charge lorsqu’elles sont fournies par des pharmaciens.

 

Responsabilité
Un médecin peut engager à la fois sa responsabilité contractuelle, lorsqu’il faillit à la bonne exécution de son mandat, et sa responsabilité délictuelle, lorsqu’il porte atteinte, dans le cadre du traitement, à un droit absolu du patient.

Pour faire valoir une responsabilité civile, trois conditions doivent être remplies :

  1. Le professionnel de la santé a manqué à son devoir de diligence.
  2. Le patient a subi un préjudice.
  3. Il existe un lien de causalité entre la violation du devoir de diligence et le préjudice subi

Des procédures civiles permettent de déterminer s’il y a eu violation du devoir de diligence (ATF 133 III 121). Il s’agit de déterminer si l’acte ou l’omission du professionnel de la santé peut être considéré comme une négligence dans les circonstances données. Cette situation est similaire à celle où un médecin généraliste ou un pharmacien adresse un patient à un spécialiste. Les mêmes principes de diligence et de responsabilité s’appliquent dans ces cas.

La LPMéd demande expressément que les médecins contractent une assurance responsabilité civile professionnelle offrant une couverture adaptée à la nature et à l’étendue des risques liés à leur activité. Par ailleurs, la FMH les oblige à disposer d’une assurance suffisante couvrant les éventuelles réclamations liées à leur responsabilité civile professionnelle. Un médecin qui exerce sans assurance responsabilité civile professionnelle contrevient donc directement à ses obligations professionnelles.

Les pharmaciens, tout comme les médecins, sont tenus de remplir leur devoir de diligence. En outre, ils sont soumis à l’art. 40 let. h LPMéd, qui exige de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle offrant une couverture adaptée à la nature et à l’étendue des risques liés à son activité, sauf si cette dernière est régie par le droit de la responsabilité étatique.

 

Communiqué de presse du Parlement du 27.09.2024 consultable ici

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » consultable ici

Rapport complémentaire de l’Office fédéral de la santé publique du 07.11.2023 à l’intention de la CSSS-N disponible ici

Comparaison des propositions de mise en œuvre, OFSP, 26.03.2024, disponible ici

Rapport explicatif de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 15.08.2024 disponible ici

Projet mis en consultation consultable ici

 

Les soins dentaires ne seront pas couverts par l’assurance de base

Les soins dentaires ne seront pas couverts par l’assurance de base

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.04.2024 consultable ici

 

L’assurance maladie ne prendra pas en charge les soins dentaires. Le National a rejeté le 15.04.2024, par 123 voix contre 62, une initiative parlementaire de Katharina Prelicz-Huber (Vert-e-s/ZH) en ce sens.

Les soins dentaires ne sont pas couverts par l’assurance de base, mais par une assurance complémentaire. Toutefois, rappelle la Zurichoise, ces assurances dentaires sont chères et ne couvrent pas tous les coûts.

Les familles avec des revenus faibles ou moyens n’arrivent pas à payer des traitements qui peuvent rapidement atteindre plusieurs milliers de francs. Elles préfèrent renoncer aux soins nécessaires, avec parfois des conséquences importantes sur la santé.

Les conséquences peuvent être gravissimes voire fatales, a appuyé Léonore Porchet (Vert-e-s/VD). Des bactéries peuvent se propager dans tout l’organisme et provoquer des pneumonies, des douleurs lombaires ou cervicales, voire des crises cardiaques ou des attaques cérébrales. Ces complications occasionnent des coûts subséquents élevés alors qu’elles pourraient être évitées.

La Vaudoise a estimé que « c’est le serpent qui se mord la queue ». L’Office fédéral de la santé publique refuse le remboursement des soins dentaires au motif qu’il faut avoir une bonne hygiène bucco-dentaire. Or des contrôles réguliers sont nécessaires pour maintenir cette bonne hygiène, selon Mme Porchet.

Mme Prelicz-Huber propose donc que l’assurance maladie prenne en charge les contrôles réguliers et les soins d’hygiène dentaire. Un blanchiment ou un traitement orthodontique ne serait par contre pas pris en charge. Ces soins dentaires devront être financés solidairement, à savoir par des fonds fédéraux et non par une augmentation des primes d’assurance-maladie.

 

Pas nécessaire

Au nom de la commission, Martina Bircher (UDC/AG) s’est opposée à toute extension des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins, craignant une hausse des primes d’assurance-maladie. Cela irait aussi à l’encontre de l’objectif d’unifier le financement des soins de santé.

De plus, la mesure n’est pas nécessaire. La santé dentaire de la population en Suisse s’est améliorée significativement pendant les 50 dernières années grâce à la prévention et à la responsabilité individuelle en matière d’hygiène dentaire. Dans les situations où des soins nécessaires seraient impossibles à payer, l’aide sociale, les prestations complémentaires ou, dans les cas qui passent entre les mailles du filet social, des aides venant de fondations peuvent pallier ces difficultés, a rappelé Mme Bircher.

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.04.2024 consultable ici

Initiative parlementaire Prelicz-Huber 22.487 « Rendre les soins dentaires abordables » consultable ici

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du 18.01.2024 disponible ici

 

Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national a précisé ses propositions visant à réduire les cas bénins dans les services des urgences des hôpitaux.

Au cours des derniers mois, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a analysé de manière approfondie plusieurs options visant à mettre en œuvre l’iv. pa. (Weibel) Bäumle. Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins (17.480). Pour réduire la surcharge des urgences hospitalières, l’initiative prône l’introduction d’une dissuasion financière en mesure de détourner les cas bénins des urgences et de les réorienter vers une prise en charge plus adéquate et économique.

Suite au constat que l’introduction d’une taxe, telle que souhaitée par l’initiative parlementaire, n’est pas conforme à la Constitution, la commission a identifié dans l’augmentation ciblée de la participation aux coûts à la charge du patient en cas de recours non justifié aux urgences une solution pragmatique permettant d’assurer un cadre d’application clair et uniforme. Lors des travaux préparatoires en vue de l’ouverture d’une procédure de consultation, la commission s’est penchée sur deux options. Une première variante prévoit d’augmenter le plafond annuel de la quote-part de 50 francs pour chaque recours non justifié aux urgences hospitalières. Dans la deuxième variante, plus incisive, la participation aux coûts est conçue sous la forme d’un supplément à la quote-part de 50 francs, qui interviendrait donc avant que l’assuré ait atteint le plafond annuel de la quote-part. Un rapport rédigé par l’OFSP a mis en lumière les différences entre les deux variantes, notamment en ce qui concerne leurs effets sur les assurés. Par 13 voix contre 12, la commission a soutenu la première variante. La deuxième sera également soumise à la procédure de consultation en tant que proposition de minorité.

Dans les deux variantes, la commission prévoit d’exempter les enfants, les femmes enceintes, ainsi que les personnes qui se rendent aux urgences hospitalières sur demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine ou d’un pharmacien. De plus, elle propose de déléguer aux cantons le choix d’introduire ou non cet instrument. Dans le vote sur l’ensemble, la commission a adopté son avant-projet par 13 voix contre 11 et 1 abstention. Une minorité propose de ne pas entrer en matière.

La procédure de consultation sera ouverte lors du troisième trimestre, une fois que la commission aura adopté également son rapport explicatif.

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

Comparaison des propositions de mise en œuvre relative à l’initiative parlementaire 17.480 (Weibel) Bäumle « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins », rapport de l’OFAS du 26.03.2024 consultable ici

 

Lettre d’information LAMal de l’OFSP – Nouveautés au 01.01.2024

Lettre d’information LAMal de l’OFSP – Nouveautés au 01.01.2024

 

Lettre d’information du 15.12.2023 de l’OFSP aux assureurs LAMal, à leurs réassureurs et à l’Institution commune LAMal consultable ici

 

  1. Modifications d’ordonnance
  • Contribution de LR sur la modification d’ordonnances du 22.9.23 (modification OAMal/OPAS : mesures relatives aux médicaments, y compris remboursement dans des cas particuliers)

Le 22 septembre 2023, le Conseil fédéral a adopté le train d’ordonnances «Mesures relatives aux médicaments, modification de l’OAMal et de l’OPAS». Les nouvelles dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2024.

En ce qui concerne la prise en charge dans des cas particuliers, les modifications améliorent l’égalité de traitement entre assurés tout en allégeant la charge administrative des assureurs. Cette amélioration est obtenue par l’obligation d’utiliser un outil uniforme pour évaluer le bénéfice avec des catégories de bénéfices définies. De plus, la possibilité d’une évaluation commune du bénéfice par les assureurs-maladie est prévue. Le recours à des experts lors du développement de l’outil d’évaluation constitue un élément important du projet. Des experts doivent également être consultés lorsqu’un refus de prise en charge est envisagé pour des maladies rares. En outre, la transparence est accrue concernant la prise en charge des cas particuliers. D’une part, les évaluations communes du bénéfice seront publiées à l’intention des assureurs et des sociétés de discipline. D’autre part, en cas de refus de prise en charge, la décision devra être motivée auprès des médecins et des patients au moyen de l’évaluation du bénéfice réalisée. Enfin, l’introduction d’écarts de prix fixes par rapport aux prix pratiqués à l’étranger ou au prix défini dans la liste des spécialités (LS) garantira une évaluation plus uniforme du critère d’économicité. Ce changement devrait aussi rendre l’admission dans la LS plus intéressante.

Un relèvement de la quote-part de 20 à 40% pour les médicaments trop chers en comparaison des produits contenant le même principe actif a également été décidé. De plus, les dispositions relatives à la quote-part s’appliqueront désormais aussi aux substances actives biologiques (préparations de référence et biosimilaires). Cette mesure doit servir de frein pour éviter que les patients se procurent des préparations originales onéreuses lorsqu’il existe des génériques moins chers et que ce choix ne se justifie pas médicalement. Dans ce contexte, les modifications accroissent aussi la pression sur les fournisseurs de prestations afin qu’ils ne prescrivent pas des préparations plus chères. Désormais, toute nécessité médicale imposant l’utilisation d’une préparation originale plus chère sans majoration de la participation aux coûts devra être prouvée et documentée dans le dossier de la personne assurée [les raisons médicales possibles sont présentées dans le commentaire des modifications (p. 10 ss)]. Les assureurs pourront vérifier le bien-fondé de telles prescriptions par des contrôles aléatoires.

Enfin, la révision comprend d’autres mesures visant notamment à optimiser le processus d’admission des médicaments dans la LS. Ainsi, pour les médicaments importants, les entreprises pharmaceutiques pourront solliciter un entretien préalable («Early Dialogue») avec l’OFSP, ce qui devrait accélérer l’admission et, partant, le remboursement de ces médicaments

 

  1. Volet 1b de mesures visant à freiner la hausse des coûts

Les Chambres fédérales ont adopté le 30 septembre 2022 la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) concernant les mesures visant à freiner la hausse des coûts (volet 1b). Le 25 octobre 2023 le Conseil fédéral a fixé l’entrée en vigueur des mesures au 1er janvier 2024. Le volet 1b  comprend quatre mesures qui contribuent à limiter la hausse des coûts à ce qui est justifié médicalement:

  • Les partenaires tarifaires seront tenus de convenir de mesures visant à surveiller les coûts. Pour ce faire, ils doivent, dans les domaines dans lesquels ils concluent des contrats tarifaires, convenir d’un monitorage commun de l’évolution des quantités, des volumes et des coûts ainsi que des mesures correctives correspondantes en cas d’évolution non explicable des quantités, des volumes et des coûts.
  • Un droit de recours sera introduit pour les fédérations d’assureurs contre les décisions des gouvernements cantonaux concernant la planification des hôpitaux et d’autres institutions. Ce droit garantit que les cantons tiennent compte de manière équilibrée des demandes émanant non seulement des fournisseurs de prestations, mais aussi des assureurs – qui représentent les intérêts des assurés – dans le cadre de la planification.
  • La loi sur les produits thérapeutiques (LPTh) sera modifiée de sorte à simplifier l’étiquetage et l’information sur les médicaments dans le cas des importations parallèles.
  • La LAMal précise que les pharmaciens peuvent remettre un médicament meilleur marché lorsque plusieurs produits pharmaceutiques contenant la même substance active figurent dans la liste des spécialités. À l’avenir, ce droit de substitution impliquera une «même adéquation du point de vue médical» pour la personne assurée et sera étendu aux biosimilaires.

Outre LAMal et LPTh, les mesures concernent la loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI), la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA) et la loi fédérale sur l’assurance militaire (LAM).

 

  1. Conventions de sécurité sociale
  • Nouvelle convention internationale de sécurité sociale avec l’Albanie

La Convention de sécurité sociale entre la Confédération suisse et la République d’Albanie (RS 0.831.109.123.1) est entrée en vigueur le 1er octobre 2023. Elle concerne l’AVS et l’AI et n’a qu’un effet indirect sur l’assurance-maladie. Conformément à l’art. 4 al. 4 OAMal, les travailleurs détachés de Suisse en Albanie et les membres de leur famille sans activité lucrative qui les accompagnent restent soumis à l’obligation de s’assurer en Suisse, et cela pour toute la durée du détachement (deux ans au maximum). Si ces personnes sont assujetties obligatoirement assurées contre la maladie en Albanie, elles peuvent, sur demande, être exemptées de l’obligation de s’assurer en Suisse (art. 2 al. 2 OAMal). Les travailleurs détachés d’Albanie en Suisse et les membres de leur famille sans activité lucrative qui les accompagnent sont soumis à l’obligation de s’assurer en Suisse. Ils peuvent être exemptés de cette obligation en vertu de l’art. 2 al. 5 OAMal.

 

  • Nouvelle convention internationale de sécurité sociale avec le Royaume-Uni

La Convention de sécurité sociale entre la Suisse et le Royaume-Uni (RS 0.831.109.367.2) est entrée en vigueur le 1er octobre 2023. Ce nouvel accord, qui coordonne les systèmes de sécurité sociale des deux États après le Brexit, est appliqué à titre provisoire depuis le 1er novembre 2021. C’est pourquoi, depuis cette date, les dispositions de la LAMal et de la LSAMal qui concernent les assurés de l’UE s’appliquent également au Royaume-Uni. Les révisions de ces lois doivent par conséquent entrer en vigueur avec effet rétroactif au 1er novembre 2021, ce qui relève de la compétence du Conseil fédéral. Les dispositions de l’OAMal ont déjà été adaptées au 1er janvier 2023.

La convention reprend dans les grandes lignes les dispositions qui étaient applicables en vertu de l’Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP). En ce qui concerne l’obligation de s’assurer, le principe du lieu de travail s’applique. La règle spécifique selon laquelle les membres de la famille d’une personne assurée en Suisse qui résident au Royaume-Uni doivent s’assurer dans le pays de résidence a toutefois été maintenue. Comme la convention avec le Royaume-Uni ne prévoit pas l’exportation des prestations de chômage, l’art. 2 al. 1 let. d OAMal n’est plus applicable aux ressortissants du Royaume-Uni. Les chômeurs qui quittent leur ancien État de travail pour s’installer dans l’autre État et les frontaliers au chômage doivent s’assurer dans leur pays de résidence.

Les attestations de droit aux prestations médicales dans l’autre État sont les mêmes que dans les relations avec l’UE/AELE (CEAM, attestations S1 et S2). Pour les traitements dont ils ont besoin en Suisse, les assurés du service national de santé (National Health Service, NHS) présentent la UK Global Health Insurance Card (GHIC), dont un modèle est disponible sur le site Internet de l’Institution commune LAMal : www.kvg.org/fr >> Fournisseurs de prestations >> Attestation de droit. L’échange de données se fait en principe, comme avec les États de l’UE, via le système EESSI (Electronic Exchange of Social Security Information).

 

  1. Questions de mise en œuvre

 

  • Sans-papiers

La circulaire 02/10 du 19 décembre 2002 de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), compétent à l’époque, sur les conditions d’affiliation des sans-papiers à l’assurance-maladie obligatoire est, en partie, devenue obsolète.

Règles à respecter concernant l’affiliation des sans-papiers :

L’art. 3 LAMal définit l’ensemble des personnes tenues de s’assurer. Toute personne domiciliée en Suisse au sens des art. 23 à 26 du Code civil (CC) est tenue de s’assurer (art. 1 al. 1 OAMal ; art. 13 LPGA). Les personnes en provenance de l’étranger sont tenues de s’assurer dans les trois mois qui suivent leur prise de domicile en Suisse. L’obligation de s’assurer s’applique en principe, avec des exceptions spécifiques définies par le Conseil fédéral dans l’OAMal, à toutes les personnes qui séjournent plus de trois mois en Suisse, indépendamment de leur nationalité ou de leur statut de séjour légal. Les personnes sans permis de séjour sont elles aussi soumises à cette obligation, pour autant qu’elles prennent domicile en Suisse conformément aux art. 23 à 26 CC, et doivent conclure une assurance-maladie. L’obligation de s’assurer s’applique donc aussi aux sans-papiers, de même qu’aux requérants d’asile qui ont l’obligation de quitter le territoire et qui ne s’y conforment pas.

De leur côté, les assureurs-maladie sont tenus d’accepter sans réserve les demandes d’assurance de ces personnes. Dans un arrêt du 24 décembre 2002 (ATF 129 V 77), le Tribunal fédéral des assurances a confirmé l’obligation d’assurance des sans-papiers. Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, une personne assurée ne peut pas être exclue de l’assurance-maladie pour non-paiement des primes (ATF 126 V 265). Aux termes de l’art. 5 al. 3 LAMal, la couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse d’être soumis à l’obligation de s’assurer. L’art. 7 al. 3bis et 5 OAMal fixe cette échéance – selon le statut de la personne – à la date de l’arrêt de l’activité lucrative en Suisse, du départ effectif de la Suisse ou du décès.

Les assurés de condition économique modeste ont droit, en vertu de l’art. 65 al. 1 LAMal, à la réduction des primes. Cela peut aussi concerner les sans-papiers. La définition des conditions d’octroi et le versement de la réduction des primes relèvent de la compétence des cantons. L’art. 92d OAMal règle les primes des bénéficiaires de l’aide d’urgence.

Les assureurs sont tenus de garder le secret à l’égard des tiers (art. 33 LPGA en relation avec les art. 84 ss LAMal). Ils ne sont pas autorisés à dénoncer des personnes qui séjournent en Suisse sans statut de séjour valable. L’assureur qui viole cette obligation peut, en vertu de l’art. 54 al. 1 let. d LSAMal, être puni d’une amende.

 

  • Droit à l’entraide en matière de prestations en Suisse des personnes assurées de l’UE, de l’AELE et du Royaume-Uni

Lors d’un séjour temporaire en Suisse, les personnes assurées de l’UE, de l’AELE et du Royaume-Uni (ci-après UK) ont droit aux prestations en nature qui s’avèrent médicalement nécessaires, compte tenu de la nature de la prestation et de la durée prévue de leur séjour en Suisse (article 19, paragraphe 1, du règlement (CE) n° 883/2004).

Pour faire valoir leur droit à l’entraide en matière de prestations, les personnes assurées présentent au fournisseur de prestations un document attestant leur droit aux prestations en nature [article 25, paragraphe 1, première phrase, du règlement (CE) n° 987/2009]. En règle générale, les personnes assurées resp. les patients portent sur eux une carte européenne d’assurance maladie ou un certificat provisoire de remplacement qu’ils présentent au fournisseur de prestations au début du traitement.

Si les patients ne disposent pas d’une attestation de droit ou si celle-ci n’est plus valable, ils s’adressent à l’Institution commune LAMal (IC LAMal) en sa qualité d’institution d’entraide en Suisse. Ils transmettent les informations nécessaires pour que l’IC LAMal puisse demander une attestation de remplacement à l’assurance-maladie sociale de l’État de l’UE/AELE concerné ou de l’UK [article 25, paragraphe 1, deuxième phrase, du règlement (CE) n° 987/2009]. Jusqu’à présent, les fournisseurs de prestations demandaient souvent eux-mêmes les certificats de remplacement à l’assurance-maladie compétente à l’étranger. Cette procédure pragmatique n’est pas conforme aux dispositions des règlements (CE) n° 883/2004 et n° 987/2009 relatifs à l’entraide internationale en matière de prestations et ne peut pas être maintenue. C’est la raison pour laquelle les fournisseurs de prestations en Suisse reçoivent de plus en plus de refus de la part de l’assurance-maladie compétente à l’étranger, avec l’indication que seule l’IC LAMal peut demander l’attestation de droit.

L’IC LAMal demande l’attestation de droit à l’assurance-maladie à l’étranger via la plateforme EESSI et transmet en même temps les informations obligatoires. Cette procédure est prédéfinie et doit être respectée. La personne assurée fait la demande de délivrance d’un certificat de remplacement au moyen de l’application «GE KVG Check-In» et transmet ainsi les informations obligatoires à l’IC LAMal. Tant la personne assurée que le fournisseur de prestations sont informés du résultat de la demande auprès de l’assurance-maladie compétente. Afin de pouvoir satisfaire aux exigences légales ainsi qu’à la transparence, la personne assurée doit impérativement faire la demande via l’application «GE KVG Check-In».

Tant les fournisseurs de prestations que les patients profitent de l’examen direct du droit aux prestations et de la communication immédiate du résultat, à savoir si les coûts de traitement peuvent être réglés en Suisse par l’entraide internationale en matière de prestations ou non. La plateforme est mise gratuitement à la disposition de tous les fournisseurs de prestations. L’application est proposée dans toutes les langues officielles de l’UE/AELE/de l’UK.

Si vous avez d’autres questions, vous pouvez vous adresser directement à l’Institution commune LAMal (Institution commune LAMal, Industriestrasse 78, CH-4600 Olten, www.kvg.org).

 

Lettre d’information du 15.12.2023 de l’OFSP aux assureurs LAMal, à leurs réassureurs et à l’Institution commune LAMal consultable ici

 

Assurances sociales : ce qui va changer en 2024

Assurances sociales : ce qui va changer en 2024

 

Article de Mélanie Sauvain paru in Sécurité Sociale CHSS, 27.11.2023, consultable ici

 

Partir progressivement à la retraite devient possible. C’est l’un des changements concrets que les assurés suisses verront en 2024. D’autres modifications de loi, comme la modernisation de la surveillance du 1er pilier, seront moins tangibles mais tout aussi importantes pour la solidité des assurances sociales.

En un coup d’œil

  • La réforme AVS21 introduit diverses options pour passer de la vie active à la retraite de manière progressive.
  • Les réelles possibilités de revenu des personnes atteintes dans leur santé sont mieux prises en compte dans le calcul du taux d’invalidité.
  • En cas de décès d’un parent peu après la naissance d’un enfant, les congés de maternité, respectivement de paternité, sont prolongés pour le parent survivant.
  • Un monitorage pour surveiller l’évolution des coûts de la santé est introduit dans les conventions tarifaires entre prestataires de soins et assureurs.

 

Plusieurs nouvelles dispositions entrent en vigueur en 2024. Afin que les assurés, les employeurs et les personnes actives dans le domaine des assurances sociales aient une vue d’ensemble, le présent article résume les principaux changements, sur la base des informations disponibles à la mi-novembre 2023.

 

Stabilisation de l’AVS (AVS21)

Les différentes mesures de la réforme Stabilisation de l’assurance-vieillesse et survivants (AVS 21) entrent en vigueur de manière échelonnée (voir graphique). A partir du 1er janvier 2024, les assurés peuvent aménager leur passage de la vie active à la retraite de manière plus flexible et progressive. Ils peuvent notamment anticiper une partie de leur rente de vieillesse et ajourner une autre partie, dans l’AVS et la prévoyance professionnelle (pour plus de détails, voir Sauvain 2023).

À partir de la même date, il sera possible de choisir de continuer à payer des cotisations sur l’entier de son salaire en cas de poursuite de l’activité lucrative après l’âge de 65 ans, fixé comme âge de référence. La franchise sur la part du salaire inférieure à 1400 francs par mois devient en effet facultative. Cette possibilité permet de combler d’éventuelles lacunes de cotisations et d’augmenter sa rente future. Par ailleurs, le délai de carence pour obtenir une allocation pour impotent de l’AVS est abaissé à 6 mois au lieu d’une année jusqu’ici.

La réforme AVS21 entraîne aussi une hausse du taux ordinaire de la TVA de 0,4 point à 8,1% ; le taux réduit (biens de première nécessité) et le taux spécial (hébergement) augmentent de 0,1 point, passant respectivement à 2,6% et 3,8%. Les recettes ainsi engrangées sont entièrement versées à l’AVS, en plus de celles provenant du «point de pourcentage démographique» que l’assurance reçoit déjà.

Échelons de l’entrée en vigueur de la réforme AVS21

Échelons de l’entrée en vigueur de la réforme AVS21
Échelons de l’entrée en vigueur de la réforme AVS21

 

AI : revenu hypothétique plus réaliste 

Le taux d’invalidité est décisif pour déterminer s’il existe un droit à une rente invalidité et, le cas échéant, pour calculer le montant de cette rente. Pour évaluer ce taux, les offices AI comparent les revenus de l’assuré avant et après la survenance de l’invalidité. Lorsque l’assuré ne travaille plus, les montants utilisés sont hypothétiques et se basent sur des barèmes statistiques de salaires (OFAS 2023a).

A partir du 1er janvier 2024, ces revenus hypothétiques en cas d’invalidité seront réduits de 10% afin de mieux tenir compte des réelles possibilités de revenu des personnes atteintes dans leur santé qui sont souvent moins élevées que les montants de référence des barèmes de salaires. Cette adaptation devrait conduire à une augmentation du taux d’invalidité des personnes concernées et donc à une hausse de leur rente, ainsi qu’à un plus grand nombre de reclassements.

La nouvelle déduction forfaitaire de 10% est appliquée uniquement aux nouveaux cas (dès 2024) dans lesquels un revenu hypothétique doit être pris en compte, faute de revenu effectif après l’invalidité. Les rentes en cours, elles, devront être révisées par les offices AI réviser dans un délai de trois ans. Les autres méthodes de calcul du taux d’invalidité ne sont pas concernées.

 

APG : congé pour le parent survivant prolongé

Le régime des allocations pour perte de gain (APG) est adapté au 1er janvier 2024 pour faire face au décès d’un parent peu après la naissance d’un enfant. Le parent survivant bénéficie d’une prolongation à 16 semaines de son congé de maternité, respectivement de paternité. Si une mère décède dans les 14 semaines après son accouchement, le père de l’enfant – respectivement l’épouse de la mère – se voit octroyer un congé de 14 semaines qui s’ajoute aux 2 semaines auxquelles il (ou elle) avait déjà droit. En cas de décès du père ou de l’épouse de la mère au cours des six mois suivant la naissance de l’enfant, la mère survivante a droit à un congé supplémentaire de 2 semaines.

Cette adaptation des APG s’accompagne de modifications rédactionnelles. Les termes de «congé paternité» et «allocation de paternité» laissent place dans la loi aux «congé de l’autre parent» et «allocation à l’autre parent» afin de tenir compte de l’introduction du mariage civil pour tous en 2022. L’épouse de la mère est reconnue comme parent légal si l’enfant a été conçu au moyen de don de sperme. Et en français, on parle désormais d’ordonnance sur les allocations pour perte de gain (OAPG) et non plus de règlement (RAPG).

 

PC : fin de la période transitoire

Dans les prestations complémentaires (PC), 2024 marque la fin des dispositions transitoires de la réforme entrée en vigueur en 2021. Ces dispositions ont été prévues pour les personnes qui étaient déjà au bénéfice de PC et qui auraient vu leur situation se détériorer à la suite de la réforme. Les anciennes règles en vigueur avant 2021 leur ont été appliquées durant trois ans afin de leur permettre d’adapter leur situation personnelle, notamment en ce qui concerne le loyer.

D’autres nouveautés en lien avec la fortune, respectivement les renonciations de fortune, sont désormais aussi appliquées à ces personnes. Le seuil de fortune introduit en 2021 (100’000 francs pour une personne seule ; 200’000 pour un couple) peut par exemple conduire à la fin du droit aux PC pour les personnes qui possèdent un patrimoine supérieur à ces montants (la valeur du logement qui sert d’habitation et dont l’assuré est propriétaire n’est pas prise en compte).

 

Modernisation de la surveillance

Des instruments modernes de gestion des risques, de gestion de la qualité et de contrôle interne sont mis en place par les organes d’exécution dans l’AVS, les PC, le régime des APG et les allocations familiales dans l’agriculture. C’est l’une des mesures du projet «Modernisation de la surveillance» qui vise un renforcement de la gouvernance ainsi qu’une amélioration du pilotage et de la surveillance des systèmes d’information du 1er pilier. Dans ce but, les rôles et obligations des organes d’exécution et de l’autorité de surveillance sont précisés. Toutes ces mesures entrent en vigueur le 1er janvier 2024.

Dans le 2e pilier, des améliorations ponctuelles de la surveillance ont aussi lieu. Les adaptations visent en premier lieu à régler la reprise des effectifs de bénéficiaires de rentes. Les tâches des experts en matière de prévoyance professionnelle sont également précisées (Baumann, 2020).

 

AMal : mesures de maîtrise des coûts et hausse des primes

Quatre dispositions visant à limiter la hausse des coûts de la santé à ce qui est justifié médicalement entrent en vigueur le 1er janvier 2024. Elles composent le volet 1b d’un paquet plus global de mesures, dont le 2e volet (incluant la question des réseaux de soins coordonnés) est en cours de traitement au Parlement.

Un monitorage est désormais introduit dans les conventions tarifaires entre fournisseurs de prestations et assureurs. Les deux parties sont tenues de prendre des mesures pour surveiller l’évolution des quantités, des volumes et des coûts. Ils devront prendre des mesures correctives en cas de hausses excessives.

La modification de la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit aussi que les pharmaciens peuvent remettre un médicament meilleur marché lorsque plusieurs produits pharmaceutiques contenant la même substance active figurent dans la liste des spécialités. Dans ce cas de figure, la quote-part assumée par la personne assurée s’élève à 10% seulement.

Les associations d’assureurs obtiennent le droit de recourir auprès du Tribunal administratif fédéral contre les décisions des cantons en lien avec les listes des hôpitaux. Seules les organisations d’importance nationale ou régionale qui se consacrent à la défense des intérêts de leurs membres disposent de ce droit de recours. Enfin, la quatrième mesure concerne les médicaments ayant fait l’objet d’une importation parallèle : leur étiquetage et les textes d’information qui les accompagnent pourront être simplifiés.

En parallèle, le Conseil fédéral a mis en œuvre différentes mesures visant à promouvoir l’utilisation de génériques et de biosimilaires moins coûteux. Diverses ordonnances ont été révisées en ce sens.

Ce paquet de mesures intervient alors que les primes de l’assurance-maladie obligatoire prennent l’ascenseur. En 2024, la prime moyenne mensuelle s’élève à 359,50 francs, ce qui correspond à une hausse de 28,70 francs ou 8,7% par rapport à 2023. La prime moyenne des adultes atteint 426,70 francs (+ 8,6%) et celle des jeunes adultes 300,60 francs (+ 8,6%). La prime moyenne des enfants se monte à 111,80 francs (+ 7,7%). Toutes les données relatives aux primes peuvent être téléchargées à partir du portail Open Data.

Une autre modification de la LAMal au 1er janvier 2024 vise à aider le désendettement des plus jeunes. Les mineurs ne seront désormais plus poursuivis pour les primes et les participations aux coûts impayées par leurs parents. Ce changement mettra fin au régime actuel selon lequel chaque assuré, mineur ou majeur, est personnellement débiteur des primes d’assurance-maladie le concernant.

 

LPP : hausse du taux d’intérêt minimal

Dans la prévoyance professionnelle obligatoire (LPP), le taux d’intérêt minimal est relevé de 0,25 point à 1,25% en 2024 (OFAS 2023b). Le Conseil fédéral a suivi les recommandations de la Commission fédérale de la prévoyance professionnelle pour fixer l’intérêt minimal auquel doivent être rémunérés les avoirs de vieillesse de la LPP. L’élément déterminant pour fixer ce taux à 1,25% est l’évolution du rendement des obligations de la Confédération qui a considérablement augmenté, ainsi que l’évolution des actions, des obligations et de l’immobilier.

 

Mélanie Sauvain, Assurances sociales : ce qui va changer en 2024, in Sécurité Sociale CHSS, 27.11.2023, consultable ici

Mélanie Sauvain, Sozialversicherungen: Was ändert sich 2024?, in Soziale Sicherheit CHSS, 27.11.2023, hier abrufbar

 

Assurance-maladie des personnes détenues : ouverture d’une procédure de consultation

Assurance-maladie des personnes détenues : ouverture d’une procédure de consultation

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.11.2023 consultable ici

 

Lors de sa séance du 22 novembre 2023, le Conseil fédéral a ouvert la procédure de consultation relative à une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Cette modification introduit l’obligation de s’assurer pour les personnes détenues qui ne sont pas domiciliées en Suisse. L’objectif est ainsi de garantir l’égalité de traitement médical dans le cadre de la privation de liberté. Les cantons doivent en outre avoir le droit de restreindre le choix de l’assureur et du modèle d’assurance pour les personnes concernées.

Le 28 avril 2021, le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’étendre l’obligation de s’assurer contre la maladie à toutes les personnes détenues afin de garantir l’égalité de traitement médical en cas de privation de liberté. Le DFI doit lui présenter une adaptation correspondante de la LAMal.

Selon la Statistique de la privation de liberté 2021 de l’Office fédéral de la statistique, un tiers des personnes détenues en Suisse, soit environ 2000 personnes, ne sont pas assurées au titre de l’assurance obligatoire des soins. En effet, non domiciliées en Suisse, elles ne sont pas soumises à l’obligation de s’assurer.

En Suisse, les cantons sont compétents pour l’exécution des peines et des mesures. Actuellement, les frais de santé occasionnés par ces personnes sont pris en charge par les cantons et financés par les impôts cantonaux. Le financement des soins médicaux dans les établissements pénitentiaires n’est cependant pas réglé de manière uniforme entre les cantons. Les coûts ne sont pas plafonnés. Ils sont pris en charge par différentes institutions de justice ou d’exécution des peines, par les autorités sanitaires ou par les autorités communales chargées de l’aide sociale.

En vertu des droits fondamentaux et des droits de l’homme inscrits dans la Constitution et dans les traités internationaux, l’État assume une responsabilité étendue en ce qui concerne la santé des personnes détenues. Indépendamment de leur autorisation de séjour ou de leur nationalité, ces personnes ont droit à une prise en charge médicale équivalente à celle des personnes en liberté.

Avec la modification proposée de la LAMal, toutes les personnes détenues non domiciliées en Suisse seront à l’avenir assurées contre la maladie. Ce changement garantira l’égalité de traitement médical. En outre, les coûts occasionnés seront plus faciles à calculer pour les cantons. Les personnes placées en détention auront donc toutes l’obligation de s’assurer contre la maladie et devront s’acquitter elles-mêmes des primes d’assurance. Les cantons pourront réduire ces primes le cas échéant.

 

Contrats-cadres entre les cantons et les assureurs-maladie

En outre, les cantons devront assurer les personnes détenues en Suisse par le biais de contrats-cadres et, à cet effet, pouvoir convenir avec les assureurs-maladie de formes d’assurance particulières accessibles aux personnes détenues. Il est prévu que les cantons puissent restreindre le choix de l’assureur et de la forme d’assurance des personnes détenues, indépendamment de leur domicile.

Ce changement permettra de réduire les coûts qui incombent à la collectivité. Il limitera aussi la charge administrative.

La consultation se déroule jusqu’au 7 mars 2024.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.11.2023 consultable ici

Projet de loi disponible ici

Rapport explicatif du 22.11.2023 pour l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Vue d’ensemble de la modification consultable ici

 

Assicurazione malattie di persone detenute: il Consiglio federale avvia la procedura di consultazione, communicato stampa disponibile qui

Krankenversicherung von inhaftierten Personen: Der Bundesrat eröffnet das Vernehmlassungsverfahren, Medienmitteilung hier abrufbar

 

Primes LAMal non payées : aide au désendettement plus efficace pour les mineurs et les assurés

Primes LAMal non payées : aide au désendettement plus efficace pour les mineurs et les assurés

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.11.2023 consultable ici

 

Les mineurs ne pourront plus être poursuivis pour les primes non payées par leurs parents. Lors de sa séance du 22 novembre 2023, le Conseil fédéral a fixé l’entrée en vigueur de la modification de la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal), de la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et faillites (LP) et de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) concernant l’obligation de payer les primes. Les assureurs pourront par ailleurs engager deux procédures de poursuite au maximum par année et par assuré. Quant aux cantons, ils pourront se faire céder les actes de défauts de biens et agir ainsi plus efficacement contre l’endettement des assurés.

Grâce à la modification de la LAMal, les mineurs ne pourront plus être poursuivis pour les primes et les participations aux coûts impayées par leurs parents. Ce changement mettra fin au régime actuel selon lequel chaque assuré, mineur ou majeur, est personnellement débiteur des primes d’assurance-maladie le concernant. Le Conseil fédéral a fixé l’entrée en vigueur de cette modification au 1er janvier 2024.

Afin de limiter les dépenses liées aux frais de poursuite, les assureurs pourront engager au maximum deux procédures de poursuite par année contre le même assuré. Les assureurs devant adapter leurs systèmes informatiques pour mettre en œuvre cette modification, sa mise en vigueur interviendra au 1er janvier 2025.

 

Reprise des actes de défaut de biens par les cantons

La modification de la LAMal donne aussi la possibilité aux cantons de reprendre les actes de défaut de bien des assurés et de leur offrir une aide au désendettement. Un canton pourra ainsi se faire céder les actes de défaut de biens s’il prend en charge 90% de l’ensemble des créances annoncées par l’assureur. Actuellement, les cantons doivent payer 85% des créances à l’assureur qui conserve l’acte de défaut de biens. Les cantons auront le choix entre une reprise annuelle ou trimestrielle des actes de défaut de biens. Les assurés pourront ainsi changer plus rapidement de caisse-maladie et s’affilier auprès d’un assureur avec des primes plus avantageuses. Actuellement, ce n’est pas possible tant que leurs créances envers un assureur n’ont pas été réglées. Cette modification entrera en vigueur au 1er juillet 2025 pour permettre aux cantons et aux assureurs d’adapter leurs systèmes d’échange électronique des données.

Le Parlement a également accepté une modification de la LP ayant pour objectif d’aider les assurés à sortir de la spirale de l’endettement. Les assurés faisant l’objet d’une saisie de revenus ont la possibilité de charger l’office des poursuites de payer leurs primes courantes. Cette modification entrera en vigueur au 1er juillet 2024.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.11.2023 consultable ici

Modification de l’OAMal disponible ici

Rapport explicatif du 22.11.2023 sur la modification de l’OAMal disponible ici

Rapport sur les résultats de la consultation, juin 2023, disponible ici

 

Premi LAMal non pagati : un aiuto più efficace contro l’indebitamento dei minorenni e degli assicurati, communicato stampa disponibile qui

Krankenkassenprämien nicht bezahlt : effizientere Hilfe beim Schuldenabbau für Minderjährige und andere Versicherte, Medienmitteilung hier abrufbar