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Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_45/2024 (f) du 11.09.2026 – Chiropraxie – Fréquence des séances – Dépendance thérapeutique (syndrome douloureux somatoforme persistant) – Principe d’économicité

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_45/2024 (f) du 11.09.2026

 

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Chiropraxie – Fréquence des séances – Dépendance thérapeutique (syndrome douloureux somatoforme persistant) – Principe d’économicité / 25 LAMal – 32 LAMal – 56 LAMal

 

Résumé
Dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, le Tribunal fédéral rappelle que les prestations fournies par un chiropraticien sont présumées remplir les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité de l’art. 32 LAMal. L’assureur-maladie peut toutefois renverser cette présomption dans un cas particulier, sur la base d’une instruction appropriée. Il retient que le droit aux prestations ne s’étend pas à toute mesure procurant un soulagement : plus un traitement est fréquent, prolongé et éloigné de l’usage thérapeutique habituel, plus la justification de son intensité doit être convaincante. Ni la préférence de la personne assurée, ni la qualité de l’alliance thérapeutique, ni l’hypothèse d’éviter des mesures plus onéreuses ne peuvent se substituer à cette démonstration.

En l’espèce, une assurée souffrant d’un syndrome douloureux somatoforme persistant a bénéficié durant plusieurs années d’une à trois séances de chiropraxie par semaine, sans amélioration objective proportionnée. Le Tribunal fédéral souligne que ce type de pathologie chronique expose la personne concernée à un risque de dépendance thérapeutique, même inconsciente, et de contacts répétés avec des professionnels de la santé. La juridiction cantonale pouvait donc, sans arbitraire, accorder une importance particulière à cet aspect. La nécessité d’une fréquence aussi élevée ne pouvait ainsi se fonder ni sur le besoin subjectif d’accompagnement de l’assurée, ni sur la stabilité de la relation thérapeutique, ni sur le caractère complexe de ses douleurs.

Le Tribunal fédéral juge que la limitation de la prise en charge à 36 séances annuelles, fondée sur une expertise judiciaire convaincante, trouve un fondement suffisant dans l’art. 32 LAMal, interprété à la lumière du principe d’économicité de l’art. 56 LAMal. Il laisse ouverte la question de la transposition par analogie du régime de la physiothérapie à la chiropraxie.

 

Faits
Assurée, née en 1975, suivait depuis la fin de l’année 2007 deux à trois séances de chiropraxie par semaine auprès du Dr B.__, spécialiste en chiropratique, en raison de cervicoscapulalgies chroniques.

Après avoir consulté ses médecins-conseils, la caisse-maladie a limité, par décision du 27.08.2010, la prise en charge à 36 séances par année, physiothérapie comprise. L’assurée a formé opposition et s’est référée à l’avis des Drs B.__ et E.__, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Le Dr D.__, médecin praticien mandaté comme expert, a diagnostiqué le 22.06.2011 des cervicoscapulalgies chroniques dans un contexte de troubles statiques et dégénératifs et de déconditionnement musculaire et psychique, ainsi qu’un état anxieux probable. Il a recommandé deux traitements de chiropraxie par semaine pendant six mois, suivies d’une réévaluation. D’autres avis médicaux ont été recueillis entre 2013 et 2016.

Saisie d’un recours pour déni de justice, le tribunal cantonal l’a admis le 02.05.2017. Par décision sur opposition du 27.07.2017, la caisse-maladie a confirmé la limitation à 36 séances annuelles, a réservé une réévaluation ultérieure et a retiré l’effet suspensif à un éventuel recours.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 49/17 – 29/2023 – consultable ici)

Sur recours de l’assurée, la juridiction cantonale a d’abord constaté la péremption du droit au remboursement de certaines factures (arrêt préjudiciel du 12.02.2020), puis a ordonné une expertise pluridisciplinaire, avec un volet chiropratique. Le Dr H.__, spécialiste en chiropratique, a conclu le 10.03.2023 au respect des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Dans un rapport du 31.03.2023, les Drs I.__, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, et J.__, spécialiste en médecine interne générale et en rhumatologie, ont notamment diagnostiqué un syndrome somatoforme douloureux persistant, un status après entorse cervicale bénigne en 2004 et une discopathie C6-C7 dès 2006. Les deux médecins-experts ont indiqué qu’ils n’avaient pas de réponse définitive. Ils ont relevé que l’assurance obligatoire des soins admettait quatre séries de neuf séances par année de physiothérapie pour des pathologies chroniques et qu’on pourrait admettre par analogie 36 séances par année de 2010 à 2017 dans le cas présent.

Le tribunal cantonal a tenu une audience de débats publics le 06.11.2023. Par arrêt du même jour, il a partiellement admis le recours et réformé la décision sur opposition en ce sens que l’assurée a droit au remboursement de ses traitements de chiropraxie à concurrence de 36 séances par année du 27.08.2010 au 31.12.2017. Pour le surplus, il a renvoyé la cause à l’assureur pour calcul du montant des prétentions dans le sens des considérants.

 

TF

Consid. 3.2 [résumé]
On rappellera que le contenu et la portée d’un arrêt ressortent en premier lieu de son dispositif. Seul le dispositif de la décision est en principe revêtu de l’autorité de la chose jugée, à l’exclusion de ses considérants, ce quand bien même l’analyse de ceux-ci est parfois nécessaire à la compréhension de celui-là (ATF 141 III 229 consid. 3.2.6; 128 III 191 consid. 4a; arrêt 4A_355/2021 du 18 janvier 2022 consid. 6.1). Il est parfois indispensable de se référer aux considérants pour déterminer la portée précise du dispositif, notamment lorsque celui-ci se borne à indiquer que la demande est rejetée (ATF 136 III 345 consid. 2.1; 121 III 474 consid. 4a; 116 II 738 consid. 2a; arrêt 4A_536/2018 du 16 mars 2020 consid. 3.1.1). Lorsque le dispositif se réfère aux motifs, ceux-ci en deviennent partie intégrante et acquièrent force matérielle, dans la mesure où ils font partie de l’objet du litige (arrêts 9C_457/2022 du 3 avril 2023 consid. 1.1; 1C_125/2018 du 8 mai 2019 consid. 3.1, non publié in ATF 145 II 218).

L’assurée conteste la limitation de la prise en charge à fin 2017. La juridiction cantonale n’a toutefois, à juste titre, pas étendu le cadre temporel du litige au-delà de cette date (cf. toutefois consid. 7 infra). Au chiffre II de son dispositif, elle a réformé la décision sur opposition entreprise en reconnaissant le droit au remboursement de 36 séances de chiropraxie par année du 27.08.2010 au 31.12.2017. Au chiffre III, elle a renvoyé la cause à la caisse-maladie pour le calcul des prétentions dans le sens des considérants. Les juges cantonaux ont certes indiqué que le remboursement devait prendre fin au 31.12.2017 (arrêt attaqué consid. 4c in fine). Ils n’ont cependant pas statué de manière contraignante sur la période postérieure à cette date. Celle-ci n’entrait pas dans le cadre temporel du litige, fixé notamment par la décision sur opposition (consid. 7 infra), dans laquelle la caisse-maladie avait expressément indiqué que « pour l’avenir, le dossier pourra être réévalué médicalement ».

Consid. 4.1
L’arrêt entrepris expose de manière complète les bases légales – dans leur version applicable au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 146 V 364 consid. 7.1; 140 V 41 consid. 6.3.1) – et la jurisprudence sur la notion de maladie (art. 3 LPGA) et les conditions dans lesquelles l’assurance-maladie obligatoire prend en charge les coûts des prestations dispensés par un médecin (art. 25 et 32 LAMal; ATF 129 V 173 consid. 4), en particulier des prestations prescrites par un chiropraticien (art. 4 OPAS). Il suffit d’y renvoyer.

Consid. 4.2
On rappellera, à la suite des juges cantonaux, que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). À ce titre, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations, qui comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire par les médecins et les chiropraticiens (art. 25 al. 2 let. a ch. 1 et 2 LAMal), doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité énoncés dans cette disposition constituent les conditions fondamentales cumulatives que doit remplir toute prestation. Ils ont pour but de garantir des soins de santé efficaces, de haute qualité et appropriés à un coût aussi bas que possible (ATF 151 V 158 consid. 3.2). Tous les acteurs du domaine de l’assurance obligatoire des soins doivent s’orienter vers cet objectif (ATF 127 V 80 consid. 3c/aa; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.2). Les fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, 1 re phrase, LAMal)

Consid. 4.3
Pour garantir que les prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire remplissent les exigences de l’efficacité, de l’adéquation et du caractère économique, l’art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations susceptibles d’être prises en charge. Ce système distingue selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée et est concrétisé par l’art. 33 OAMal (ATF 151 V 158 consid. 3.4 et la référence).

Ainsi, la LAMal distingue les fournisseurs de prestations qui pratiquent directement à la charge de l’assurance obligatoire des soins, tels que les médecins et les chiropraticiens (les professions médicales; art. 25 al. 2 let. a ch. 1 et 2 LAMal et 35 al. 2 let. a et c LAMal), d’une part, des personnes qui prodiguent des soins à titre indépendant à leur compte sur prescription médicale ou sur mandat médical (les professions paramédicales; art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal et 35 al. 2 let. e LAMal), tels que les physiothérapeutes (art. 47 OAMal; voir ATF 129 V 167 consid. 3.2; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.3), d’autre part. Ainsi, selon l’art. 33 al. 1 et 2 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (art. 33 al. 1 LAMal), tandis qu’il désigne en détail les autres prestations prévues à l’art. 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29 al. 2 let. a et c et 31 al. 1 LAMal (art. 33 al. 2 LAMal).

Cette distinction signifie que toutes les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien – qui sont placées sur un pied d’égalité du point de vue de la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins – sont réputées a priori à la charge de l’assurance obligatoire des soins, dès lors qu’ il n’existe pas de catalogue « positif » (respectivement exhaustif) de prestations. Elle se fonde sur la présomption que les médecins et les chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal (arrêt 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2).

Le Conseil fédéral peut en revanche dresser un catalogue « négatif » (respectivement conditionnel) des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition (ATF 151 V 158 consid. 3.4 et les références; arrêt 9C_438/2024 du 24 juin 2026 consid. 6.1 – 6.3, destiné à la publication).

Si un assureur-maladie estime qu’un traitement médical ou chiropratique déterminé, qui n’est pas exclu, est inefficace, inappropriée ou non économique (art. 32 al. 1 LAMal), il lui appartient, conformément à la maxime inquisitoire, d’élucider les circonstances, par exemple en ordonnant une expertise, puis de statuer sur l’obligation de prester dans le cas particulier (ATF 129 V 167 consid. 3.2 et 4; cf. également ATF 136 V 84 consid. 2.1). La présomption du caractère obligatoire de la prise en charge de la prestation peut ainsi être renversée, dans un cas particulier, par l’assureur-maladie dans le cadre d’une décision, ou, sur la base de l’art. 33 al. 1 LAMal, par une liste négative exhaustive (arrêt 9C_702/2023 du 15 février 2024 consid. 4.3 et les références, in SVR 2024 KV n° 8 p. 34).

Consid. 5.1 [résumé]
La juridiction cantonale a d’abord retenu que l’efficacité des traitements de chiropraxie, à la fréquence observée, n’était pas démontrée selon les standards scientifiques exigés par l’art. 32 al. 1 LAMal, sans remettre en cause la perception subjective de l’assurée. Sur l’économicité, elle s’est fondée sur l’expertise judiciaire. Selon les experts, les patients souffrant d’un syndrome douloureux somatoforme persistant manifestent fréquemment une demande accrue de soins. En l’espèce, ils ont envisagé une dépendance, même inconsciente, de l’assurée à l’égard de la thérapie ou des thérapeutes. Une telle situation aurait commandé, dès les premiers mois, une réorientation vers une stratégie d’autonomisation et de réduction progressive de la consommation médicale. Faute de pouvoir déterminer précisément quels actes étaient médicalement indiqués et conformes aux exigences d’économicité (art. 32 et 56 LAMal), les experts ont raisonné par analogie avec la prise en charge de quatre séries de neuf séances annuelles de physiothérapie pour les pathologies chroniques, toute poursuite au-delà de 36 séances étant subordonnée à un rapport motivé au médecin-conseil (art. 5 al. 2 et 4 OPAS). La juridiction cantonale en a déduit que la limitation à 36 séances par année de 2010 à 2017 satisfaisait au critère d’économicité. Aucun élément objectif n’établissait le caractère exceptionnel de l’atteinte à la santé justifiant une dérogation durable à ce cadre. Les autres rapports médicaux confirmaient d’ailleurs la nécessité d’une approche thérapeutique plus active.

Par surabondance, la juridiction cantonale a relevé que la solution consistant à limiter la prise en charge à 36 séances par année s’inscrivait dans la systématique de l’art. 4 let. e OPAS (prestations prescrites par les chiropraticiens), qui renvoie à l’art. 5 OPAS pour la physiothérapie prescrite par les chiropraticiens. Selon l’art. 5 al. 4 OPAS, toute poursuite du traitement au-delà de 36 séances devait être justifiée par un rapport médical circonstancié, adressé au médecin-conseil de la caisse-maladie, accompagné d’une proposition motivée. Aucun rapport ni proposition de cette nature n’avaient cependant été soumis après chacune des échéances annuelles de 36 séances. Les médecins-experts comme la caisse-maladie avaient au demeurant admis ce quota.

Consid. 5.2 [résumé]
L’assurée reproche à la juridiction cantonale d’avoir arbitrairement limité la prise en charge à 36 séances annuelles. S’appuyant principalement sur le rapport du docteur H.__ du 10.03.2023, elle soutient que tous les traitements étaient médicalement indiqués, efficaces, adéquats et économiques, leur efficacité ayant été attestée au degré de la vraisemblance prépondérante. Elle conteste l’exigence d’un rapport après chaque série de 36 séances : l’opposition était pendante, le Dr B.__ a largement motivé la prise en charge dans ses rapports des 30.09.2010 et 22.11.2013, et la caisse-maladie s’est abstenue d’instruire durant plusieurs années.

Consid. 6.1
L’autorité cantonale a tout d’abord constaté, d’une manière qui lie le Tribunal fédéral, que l’assurée souffrait d’un syndrome douloureux somatoforme persistant. Dans ce type de pathologie chronique, la jurisprudence a déjà mis en évidence le risque pour la personne concernée de développer une dépendance thérapeutique, même inconsciente, et un contact répété avec des professionnels de la santé (ATF 141 V 281 consid. 2.1.1).

Les juges cantonaux ont dès lors attribué sans arbitraire à cet aspect une importance particulière dans le cas d’espèce. La prise en charge chiropratique s’est en effet prolongée selon une fréquence de consultations à intervalles très rapprochés d’une à trois séances par semaine pendant plusieurs années. À l’inverse de ce que soutient l’assurée, en se référant notamment à l’avis de l’expert chiropraticien H.__, la nécessité d’un traitement d’une telle fréquence ne saurait trouver son fondement dans son besoin subjectivement éprouvé de bénéficier d’un accompagnement régulier, dans la stabilité de la relation thérapeutique, dans le risque de la multiplication d’autres consultations et, de façon plus générale, dans le caractère complexe et singulier de ses douleurs chroniques.

Le droit aux prestations de l’assurance obligatoire des soins ne se détermine pas en fonction de la seule préférence de la personne concernée ni de la seule qualité subjective de l’alliance thérapeutique. Ces éléments peuvent faire partie de l’appréciation globale, mais ils ne sauraient se substituer à la démonstration de l’adéquation, de l’économicité et de l’efficacité de la prestation dans son étendue concrète. On ne saurait en particulier justifier la prise en charge d’une prestation au motif qu’elle éviterait hypothétiquement d’autres mesures éventuellement plus onéreuses.

Consid. 6.2
Les faits constatés par l’autorité cantonale ne font ensuite apparaître aucune amélioration objective qui soit proportionnée à la durée et à l’intensité exceptionnelle de la prise en charge. Ils mettent au contraire en évidence la persistance des plaintes sur une très longue période, leur caractère chronique ainsi que le maintien, voire l’ancrage, d’un besoin ressenti de traitements rapprochés. Une amélioration durable et objectivable, proportionnée à l’intensité de la prise en charge, n’est ainsi nullement démontrée.

Dans ces circonstances, l’absence d’évolution thérapeutique significative malgré la fréquence élevée des séances constituait, quoi qu’en dise l’assurée, un indice sérieux que la poursuite de la prise en charge selon les mêmes modalités n’était pas susceptible de procurer un bénéfice médical correspondant aux moyens engagés. Il ne saurait dès lors être reproché à l’autorité cantonale d’avoir examiné de manière critique la nécessité de maintenir un dispositif chiropratique aussi intensif.

Consid. 6.3 [résumé]
Selon les médecins-experts, la situation thérapeutique aurait imposé de rechercher beaucoup plus tôt une diminution de la consommation médicale et une autonomisation progressive de l’assurée. Cette dernière objecte que la fréquence des séances a favorisé sa reprise professionnelle et une certaine stabilisation. Même admis, ces éléments n’établissent pas la nécessité d’une telle fréquence au sens de la LAMal. Le droit aux prestations de l’assurance obligatoire des soins ne s’étend pas à toute mesure susceptible d’apporter un soulagement, mais couvre les prestations dont l’utilité médicale et l’intensité sont suffisamment établies. Plus un traitement est fréquent, prolongé et éloigné d’un usage thérapeutique habituel, plus la justification de cette intensité doit être convaincante. En l’espèce, la preuve d’un bénéfice additionnel propre à une fréquence aussi élevée n’a pas été apportée. Le chiropracteur traitant a d’ailleurs lui-même envisagé, dans son avis du 22.11.2013, de réduire la fréquence de trois séances hebdomadaires à deux, voire une. Il admettait ainsi que cette fréquence excédait ce qu’il estimait objectivement nécessaire.

Les avis médicaux convergent en outre depuis le début du traitement. En cas de douleurs chroniques persistantes, la stratégie thérapeutique ne saurait se réduire à la répétition d’une prise en charge intensive, mais doit favoriser l’autonomisation, le reconditionnement et l’activité physique adaptée. Le simple fait qu’un traitement procure un soulagement transitoire ou qu’il soit ressenti comme sécurisant pour la personne concernée ne suffit nullement, comme déjà mentionné, à justifier la nécessité d’une telle intensité.

Les différents experts ont certes relevé que la littérature scientifique ne fixait aucun nombre maximal de séances chiropratiques pour une affection douloureuse chronique. Cet argument mis en évidence par l’assurée n’est cependant pas décisif.

L’absence de seuil scientifique ne conduit pas à reconnaître un droit à une fréquence de consultation quasi illimitée. Elle impose au contraire d’apprécier avec soin le cas individuel, au moyen d’une expertise, en fonction de l’évolution clinique, des objectifs thérapeutiques, des alternatives disponibles et du bénéfice que l’on peut attendre de séances aussi fréquentes. Sur la base de l’expertise judiciaire, la juridiction cantonale a retenu sans arbitraire une limite de 36 séances annuelles. Cette solution intermédiaire tient compte de la chronicité du trouble et du bénéfice symptomatique possible de la chiropraxie, tout en imposant un espacement compatible avec l’objectif d’autonomisation et de mobilisation active. Elle correspond globalement à la fréquence que le chiropracteur traitant envisageait déjà en 2013.

Consid. 6.4
Ensuite des éléments qui précèdent, il n’est pas nécessaire de déterminer si la réglementation applicable à la physiothérapie peut être transposée, par analogie, à la fréquence des traitements chiropratiques. Il suffit de constater que, dans le cas concret, la limite de 36 séances annuelles repose sur une expertise judiciaire suffisamment motivée.

Même en faisant abstraction de toute comparaison avec la physiothérapie, les conclusions des experts sont convaincantes. Elles se fondent sur la nature chronique du trouble, l’absence de preuve scientifique en faveur de traitements physiques très rapprochés sur une longue durée, la nécessité d’une approche multimodale, l’objectif d’autonomisation et l’absence de démonstration d’un bénéfice supplémentaire propre à la fréquence supérieure. L’assurée n’établit en outre pas que les experts se seraient limités à transposer le régime de la physiothérapie à la chiropraxie. Les experts ont en réalité recherché une intensité de soins qui demeure compatible avec le maintien d’un accompagnement thérapeutique sans consacrer une dépendance durable à des mesures passives. Il n’y a dès lors pas lieu de se prononcer sur la portée des art. 4 et 5 OPAS dans le domaine de la chiropraxie. La limitation à 36 séances annuelles trouve un fondement suffisant dans l’art. 32 LAMal, interprété à la lumière du principe d’économicité consacré par l’art. 56 LAMal et dans l’appréciation des experts du CEMed. Il n’y a pas lieu de s’écarter de l’appréciation de la juridiction cantonale.

Consid. 7
Au terme de son raisonnement, la juridiction cantonale a retenu que le remboursement des prestations litigieuses devait prendre fin au 31.12.2017. Elle s’est dès lors écartée, au bénéfice de l’assurée, du principe selon lequel elle devait statuer jusqu’au 27.07.2017, soit jusqu’au prononcé attaqué (s’agissant du cadre temporel de l’état de fait soumis au juge, voir ATF 132 V 215 consid. 3.1.1). Sous réserve des considérations déjà exposées (consid. 3.2 supra), il n’appartient pas au Tribunal fédéral d’aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il ne saurait dès lors réformer l’arrêt entrepris au détriment de l’assurée.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 9C_45/2024 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_449/2025 (f) du 03.02.2026, proposé à la publication – Maintien de l’affiliation LAMal d’une personne licenciée, domiciliée en France, mais percevant des indemnités journalières LCA – 3 al. 3 let. a LAMal – 11 Règl. n° 883/2004

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_449/2025 (f) du 03.02.2026, proposé à la publication

 

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Maintien de l’affiliation LAMal d’une personne licenciée, domiciliée en France, mais percevant des indemnités journalières LCA / 3 al. 3 let. a LAMal – 11 Règl. n° 883/2004

 

Résumé
L’arrêt porte sur la question de savoir si une assurée domiciliée en France, ayant exercé une activité salariée en Suisse, restait soumise à l’assurance-maladie obligatoire suisse après la fin de ses rapports de travail, durant la période pendant laquelle elle percevait des indemnités journalières perte de gain maladie versées par son employeur en vertu d’un contrat soumis à la LCA. L’assureur-maladie avait résilié rétroactivement l’affiliation de l’assurée et réclamé la restitution des prestations versées pour la période litigieuse, au motif que les indemnités journalières LCA ne relevaient pas du champ d’application du droit de coordination européen applicable via l’ALCP.

Le Tribunal fédéral rappelle que l’art. 11 par. 2, première phrase, du Règl. (CE) n° 883/2004 institue une fiction en vertu de laquelle les personnes qui perçoivent une prestation en espèces en raison ou à la suite de leur activité lucrative salariée sont considérées comme exerçant cette activité et demeurent soumises à la législation de l’État d’emploi. Compte tenu des particularités du droit suisse en matière d’assurance perte de gain maladie, le Tribunal fédéral retient qu’il ne se justifie pas de distinguer, pour l’application de cette disposition, selon que les indemnités journalières maladie sont versées en vertu d’un contrat collectif soumis à la LAMal ou à la LCA. L’application du droit de coordination des systèmes de sécurité sociale ne saurait dépendre de la seule volonté de l’employeur quant au choix du régime d’assurance collective souscrit.

Le Tribunal fédéral confirme en conséquence que les personnes temporairement au bénéfice d’indemnités journalières maladie versées par leur employeur – que celles-ci relèvent de la LAMal ou de la LCA – en raison d’une incapacité de travail pour cause de maladie sont considérées comme exerçant une activité lucrative au sens de l’art. 11 par. 2 du Règlement n° 883/2004, indépendamment du maintien des rapports de travail, et demeurent soumises à la législation suisse en tant que législation de l’État d’emploi, sauf exercice du droit d’option. La résiliation rétroactive de l’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire et la demande de restitution des prestations correspondantes ont dès lors été jugées contraires au droit.

 

Faits
Assurée résidait à Genève et travaillait au service de B.__ depuis le 22.08.2016. Elle avait déménagé en France le 12.10.2018 avant de revenir en Suisse, dans la commune genevoise de V.__, à partir du 19.02.2024.

Affiliée auprès d’Helsana Assurances SA (ci-après: Helsana) depuis le 01.01.2021 dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins – successivement dans les modèles « Progrès BASIS à l’étranger » puis « Helsana BASIS à l’étranger » –, l’assurée a présenté une incapacité de travail à partir du 21.01.2021. Elle a bénéficié d’indemnités journalières de l’assurance perte de gain maladie de son employeur (assureur LCA), laquelle lui a versé des indemnités journalières du 25.01.2021 au 31.01.2021, puis du 12.02.2021 au 04.02.2023. Les rapports de travail ont pris fin au 31.07.2022. À partir du 15.11.2022, A.__ a bénéficié d’indemnités journalières de l’AI dans le cadre d’un entraînement progressif, prolongé jusqu’au 27.08.2023.

Par courriers des 07.07.2023 et 08.07.2023, Helsana a réclamé la restitution de CHF 4820.85, invoquant une double affiliation à l’assurance de base pour la période du 01.08.2022 au 14.11.2022. Par décision du 15.01.2024, elle a ramené sa prétention à CHF 3’957.20, correspondant aux prestations versées selon le système du tiers payant entre les 03.08.2022 et 04.11.2022, au motif que l’obligation d’assurance-maladie avait cessé avec la fin des rapports de travail et que seules des indemnités journalières allouées dans le cadre de la LAMal auraient permis le maintien de l’assurance de base. L’assurée s’y est opposée, sans succès : Helsana a maintenu sa demande de restitution par décision sur opposition du 30.05.2024.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/479/2025 – consultable ici)

Par jugement du 24.06.2025, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 2.1 [résumé]
Le litige porte sur la restitution de CHF 3’957.20 de prestations de l’assurance obligatoire des soins versées par Helsana pour le compte de l’assurée. Helsana a fondé sa demande de restitution sur la résiliation rétroactive de l’affiliation au 31.07.2022, date de la fin des rapports de travail. La juridiction cantonale a en revanche retenu que l’affiliation avait perduré au-delà de cette date, au motif que l’assurée avait perçu des indemnités perte de gain maladie de son ancien employeur et devait à ce titre être considérée comme exerçant une activité lucrative salariée au sens du droit communautaire. La question déterminante est donc celle de savoir si l’assurée était soumise à l’assurance-maladie obligatoire en Suisse durant la période litigieuse ; en cas de réponse affirmative, aucune obligation de restitution ne saurait être retenue.

Consid. 2.2
Le droit communautaire auquel s’est référée la juridiction cantonale – en raison du caractère transfrontalier des faits déterminants (domicile en France de l’assurée, exercice d’une activité salariée en Suisse [jusqu’au 31 juillet 2022]; consid. 4 infra) – correspond aux dispositions de droit européen auxquelles renvoie l’annexe II de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP), à savoir en particulier le Règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (ci-après: le règlement n° 883/2004).

À cet égard, à la suite de la juridiction cantonale, qui a exposé de manière complète les dispositions de droit européen nécessaires à la résolution du litige (consid. 5.2 de l’arrêt entrepris auquel il peut être renvoyé), il sied de rappeler la teneur de l’art. 11 par. 1 à 3 du règlement n° 883/2004, sous le titre II (Détermination de la législation applicable) :

« 1. Les personnes auxquelles le présent règlement est applicable ne sont soumises qu’à la législation d’un seul État membre. Cette législation est déterminée conformément au présent titre.

2. Pour l’application du présent titre, les personnes auxquelles est servie une prestation en espèces du fait ou à la suite de l’exercice de son activité salariée ou non salariée sont considérées comme exerçant cette activité. Cela ne s’applique pas aux pensions d’invalidité, de vieillesse ou de survivant, ni aux rentes pour accident de travail ou maladie professionnelle, ni aux prestations de maladie en espèces couvrant des soins à durée illimitée.

3. Sous réserve des art. 12 à 16: a) la personne qui exerce une activité salariée ou non salariée dans un État membre est soumise à la législation de cet État membre; (…) e) les personnes autres que celles visées aux let. a) à d) sont soumises à la législation de l’État membre de résidence, sans préjudice d’autres dispositions du présent règlement qui leur garantissent des prestations en vertu de la législation d’un ou de plusieurs autres États membres. »

Consid. 3 [résumé]
La cour cantonale a retenu que l’affiliation de l’assurée à Helsana avait perduré au-delà du 31.07.2022. Ayant perçu des indemnités journalières de l’assurance perte de gain de son ancien employeur, l’assurée devait être considérée comme exerçant une activité salariée au sens de l’art. 11 par. 2 et par. 3 let. a du règlement n° 883/2004. N’ayant pas exercé son droit d’option en faveur de l’assurance-maladie sociale française (ATF 142 V 192 consid. 3), elle restait soumise à la législation suisse en tant que législation du lieu de travail, et partant à l’obligation d’assurance découlant de l’art. 3 al. 3 let. a LAMal en lien avec l’art. 1 al. 2 let. d OAMal. Par ailleurs, le droit de coordination maintient l’application de la législation de l’État d’emploi aux personnes ayant cessé leur activité lucrative qui perçoivent une indemnité de remplacement de revenu, de sorte que même à supposer que l’assurée ait cessé toute activité, elle demeurait soumise à la législation suisse tant qu’elle percevait de telles indemnités au sens de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004. La juridiction cantonale en a conclu qu’Helsana n’était pas légitimée à mettre fin à l’affiliation de l’assurée pour la période du 01.08.2022 au 14.11.2022.

Consid. 4.1
Helsana fait tout d’abord valoir que l’assurée n’entrerait pas dans le champ d’application matériel et personnel du règlement n° 883/2004, parce que pendant la période litigieuse le seul point de rattachement (avec la Suisse) était, outre la nationalité de l’intéressée, la perception d’indemnités journalières maladie selon la LCA, lesquelles étaient exclues dudit champ d’application. Selon elle, l’assurée n’était plus soumise au droit social européen pendant cette période.

Consid. 4.2
Ce raisonnement, qui part d’une approche séquentielle de la situation de l’assurée – limitée à la seule période du 01.08.2022 au 14.11.2022 – et méconnaît les art. 2 et 3 du règlement n° 883/2004 sur le champ d’application respectivement personnel et matériel de celui-ci, ne peut être suivi. Selon les constatations de la juridiction cantonale, qui ne sont pas contestées par Helsana, l’assurée, de nationalité suisse et domiciliée en France durant la période litigieuse, exerçait une activité lucrative en Suisse, avant de présenter une incapacité de travail à partir du 21.001.2021, en raison de laquelle elle a perçu des indemnités journalières perte de gain en cas de maladie, en vertu d’un contrat conclu par son employeur selon la LCA; licenciée au 31.07.2022, elle a suivi des mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité et a bénéficié à ce titre d’indemnités journalières de cette assurance à partir du 15.11.2022.

Dans ces circonstances, il est manifeste que l’assurée entre dans le champ d’application personnel du règlement n° 883/2004: elle est ressortissante de l’un des États membres – la Suisse étant réputée État membre dans ce contexte (cf. consid. 3.2 de l’arrêt C 226/04 du 8 février 2006 non publié in ATF 132 V 196) -, réside (au moment des faits déterminants) dans un autre État membre et est ou a été soumise à la législation (au sens de l’art. 1 let. l du règlement n° 883/2004) d’un ou de plusieurs États membres au sens de l’art. 2 par. 1 du règlement n° 883/2004 (champ d’application personnel), en raison de l’exercice d’une activité lucrative salariée en Suisse. Il n’est pas déterminant, dans ce contexte, qu’elle n’exerçait plus d’activité lucrative puisqu’elle était ou a été affiliée au régime de sécurité sociale suisse contre les risques correspondant aux branches couvertes par le champ d’application matériel du règlement n° 883/2004, défini à son art. 3 (cf., sous l’empire du règlement [CEE] n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté [RO 2004 121], ATF 134 V 236 consid. 5.2.3; 133 V 265 consid. 4.2.3 et les références aux arrêts de la Cour de justice de l’Union européenne).

Par ailleurs, les prestations à la base du litige entre les parties – dont la restitution a été requise par la caisse-maladie – relèvent de l’assurance-maladie obligatoire selon la LAMal et donc de la première des branches de sécurité sociale mentionnée à l’art. 3 par. 1 (let. a) du règlement n° 883/2004 sur le champ d’application matériel de celui-ci. La juridiction cantonale a dès lors examiné à juste titre le litige à la lumière du règlement n° 883/2004.

Consid. 5.1 [résumé]
Helsana reproche à la juridiction cantonale d’avoir qualifié à tort l’assurée de travailleuse frontalière durant la période litigieuse, au motif que la perception d’indemnités journalières maladie selon la LCA ne saurait constituer une activité salariée. À l’appui de cette thèse, elle se fonde sur l’arrêt 4A_329/2016 du 20 septembre 2016 consid. 4, dont elle tire que la notion de travailleur frontalier ne peut s’appliquer à une personne percevant des indemnités journalières LCA, ces prestations n’entrant pas dans le champ d’application du droit communautaire selon l’ALCP.

Cet argument ne peut être suivi. Dans cet arrêt, le litige portait sur une créance que faisait valoir une personne de nationalité autrichienne contre son (ancien) employeur suisse à titre d’indemnités journalières maladie selon la LCA et sur l’interprétation des conditions générales du contrat d’assurance. Or à cette occasion, le Tribunal fédéral ne s’est pas prononcé sur l’application du règlement n° 883/2004, la référence à celui-ci au consid. 4 de son arrêt relevant de l’exposé des considérations de l’autorité judiciaire de première instance dont le jugement avait été porté devant lui. En tout état de cause, les indemnités journalières LCA ne constituent pas des prestations qui entrent dans le champ d’application du règlement n° 883/2004 (consid. 5.3.1 infra), mais cet aspect n’est pas déterminant en l’espèce, comme il ressort des considérations qui suivent.

Consid. 5.2
Helsana invoque ensuite le principe selon lequel la question de savoir si une personne exerce une activité salariée ou non salariée au sens de l’art. 13 du règlement n° 883/2004 doit être résolue en fonction de la législation nationale de l’État membre dans lequel l’activité respective est exercée (arrêt 9C_603/2019 du 17 février 2020 consid. 3.1.2; cf. ATF 139 V 297 consid. 2).

En l’occurrence, il est constant que l’assurée a exercé une activité qualifiée de salariée en droit suisse au service de B.__ du 22.08.2016 au 31.07. 2022. Au regard de la réglementation de droit communautaire – singulièrement de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 -, la question ici déterminante est toutefois celle de savoir si, malgré la fin des rapports de travail, l’assurée doit être assimilée à une personne exerçant une activité (salariée) parce qu’elle perçoit des prestations en espèces à la suite de l’exercice d’une telle activité, qu’elle est empêchée d’effectuer en raison d’une incapacité de travail due à une maladie.

La réponse à cette question relève de l’application de l’art. 11 du règlement n° 883/2004 et non de l’art. 13 du règlement cité par Helsana (qui règle la question de la législation applicable à la personne qui exerce des activités [salariées ou non salariées] dans deux ou plusieurs États membres), de sorte que l’argumentation de Helsana n’est pas pertinente. C’est le lieu d’ajouter que de manière générale, la survenance d’un cas d’assurance ne met pas un terme à la qualification une fois établie de rapports de travail au sens de l’art. 1 let. a du règlement n° 883/2004 (cf. ATF 133 V 265 consid. 4.2.3 et les références aux arrêts de la Cour de justice des Communautés européennes; SUSANNE DERN, Verordnung zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, in VO [EG] Nr. 883/2004, 2012, n° 12 ad art. 1 Règlement n° 883/2004).

Consid. 5.3
Reprochant à la juridiction cantonale une violation du droit, Helsana soutient que l’assurée ne saurait être assimilée à une personne visée par l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, dès lors qu’elle avait touché uniquement des indemnités journalières LCA qui ne constituaient pas des prestations entrant dans le champ d’application du droit de coordination (pendant la période en cause).

Consid. 5.3.1
Il est constant que les indemnités journalières perte de gain en cas de maladie selon la LCA ne correspondent pas à des prestations prévues par l’art. 3 par. 1 du règlement n° 883/2004 (cf. art. 1 let. l, seconde phrase, du règlement n° 883/2004; GEBHARD EUGSTER, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, n° 73; voir aussi ch. 1036 des Directives de l’OFAS sur l’assujettissement aux assurances AVS et AI du 1er janvier 2009 (DAA; dans leur version en vigueur au 1er janvier 2026, précisée par rapport à celle valable à partir du 1er janvier 2024). Cela n’exclut toutefois pas d’emblée qu’elles puissent être qualifiées de « prestations en espèces [servies] du fait ou à la suite de l’exercice d[‘une] activité salariée ou non salariée » au sens de l’art. 11 par. 2, 1re phrase, du règlement n° 883/2004 (consid. 2.2 supra). Pour définir ce qu’il y a lieu d’entendre par ces prestations, il convient d’examiner le but et la portée de la norme en cause (sur les principes d’interprétation de l’ALCP et des dispositions auxquelles il renvoie, ATF 147 V 387 consid. 3.2 et 3.3; MARGIT MOSER-SZELESS, Le droit international de la sécurité sociale: son interprétation à travers la jurisprudence du Tribunal fédéral, in Mélanges pour les 150 ans du Tribunal fédéral, 2025, p. 736 ss).

Consid. 5.3.2
L’art. 11 par. 2, 1re phrase, du règlement n° 883/2004 prévoit une fiction selon laquelle les personnes qui perçoivent une prestation en espèces en raison ou à la suite de leur activité lucrative (salariée ou non salariée) exercent cette activité. Il permet d’éviter des problèmes de délimitation en cas de perception de prestations qui remplacent le salaire. Les personnes qui sont temporairement incapables de travailler en raison d’une maladie sont considérées comme exerçant une activité lucrative si elles ont travaillé auparavant en qualité de salarié ou à titre indépendant. La disposition ne fait pas de différence entre l’interruption de l’activité lucrative et la résiliation des rapports de travail, de sorte qu’elle s’applique également aux personnes aux chômage qui sont au bénéfice d’indemnités journalières de l’assurance-chômage. De même, la perception d’indemnités en cas de maladie (« Krankengeldbezug ») tombe sous le coup de la norme (FRANK SCHREIBER, in VO [EG] Nr. 883/2004, 2012, n° 28 ad art. 11 Règlement n° 883/2004).

En revanche, il n’y a pas de motifs objectifs pour une telle fiction en cas de prestations qui couvrent des risques dans le cadre desquels il n’est pas ou plus possible de compter rapidement sur la reprise d’une activité lucrative. C’est pourquoi de telles prestations, singulièrement les rentes d’invalidité, les rentes de vieillesse et de survivants, les rentes en cas d’accidents de travail ou de maladie professionnelle ou les prestations en espèces en cas de maladie qui couvrent des soins illimités sont exceptés de la fiction en vertu de la seconde phrase de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 (SCHREIBER, op. cit., n° 29 ad art. 11 Règlement n° 883/2004; STAMATIA DEVETZI, in EU-Sozialrecht, Kommentar, 2023, n° 20 ad art. 11 Règlement n° 883/2004). En d’autres termes, l’art. 11 par. 2 du Règlement n° 883/2004 clarifie, par une fiction, le laps de temps pendant lequel le rattachement à l’activité lucrative – et donc à la lex loci laboris – est maintenu (SCHREIBER, op. cit., n° 4 ad art. 11 Règlement n° 883/2004).

Consid. 5.3.3
Au regard de ce qui précède, les prestations visées par l’art. 11 par. 2, 1re phrase, du règlement n° 883/2004 en cas d’incapacité de travail correspondent à celles qui remplacent le salaire pendant un temps limité – indépendamment du maintien des rapports de travail (EUGSTER, op. cit., n° 78) -, les prestations de remplacement de longue durée étant réglées par la seconde phrase de la disposition. Il s’agit de prestations – versées pendant une durée limitée – que le bénéficiaire reçoit en tant que conséquence de son activité lucrative salariée ou non salariée. La perception de prestations de maladie (« sickness benefit ») implique donc que le bénéficiaire continue à être considéré comme employé et est, en conséquence, soumis à la législation de l’État de l’emploi, pour autant que ces prestations soient versées en relation avec la qualité d’employé (FRANS PENNINGS, European Social Security Law, 7e éd. 2022, p. 94). Pour que la présomption posée par l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 s’applique, il suffit de constater que la personne concernée perçoit une prestation en espèces qui lui est accordée sur la base des rapports de travail dépendant ou de l’activité exercée à titre indépendant (HEINZ-DIETRICH STEINMEYER, in Europäisches Sozialrecht, 8e éd. 2022, n° 8 ad art. 11 Règlement n° 883/2004).

Consid. 5.3.4.1
En droit suisse, l’assurance perte de gain en cas de maladie, qui vise à protéger la personne assurée contre la perte de revenus en cas d’incapacité de travail causée par une maladie, relève d’un régime facultatif tant pour les personnes salariées que pour celles qui ont le statut d’indépendant (sous réserve de la conclusion obligatoire d’assurances perte de gain maladie pour certains travailleurs salariés prévue par des conventions collectives de travail dans des secteurs d’activités particuliers [cf. PÄRLI/HUG, in Recht der Sozialen Sicherheit, 2014, § 15 n° 15.28 ss]). Elle est mise en oeuvre soit par l’assurance facultative d’indemnités journalières au sens des art. 67 ss LAMal, soit par l’assurance privée au sens de la LCA; ces deux modèles d’assurance coexistent parallèlement et conjointement, l’une n’ayant pas vocation de remplacer ou de compléter l’autre (LUCILE BONAZ, L’assurance perte de gain maladie en droit suisse: Analyse croisée des modèles LAMal et LCA, 2025, n° 126 s. p. 61).

Si ces deux assurances relèvent de régimes légaux différents – régime de droit des assurances sociales pour l’assurance facultative d’indemnités journalières LAMal et régime de droit privé pour l’assurance perte de gain maladie LCA -, elles couvrent toutes deux le même risque et sont entièrement facultatives, la première faisant partie intégrante de l’assurance-maladie obligatoire et la seconde étant qualifiée d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale (au sens de l’art. 2 de la loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale [loi sur la surveillance de l’assurance-maladie {LSAMal; RS 832.12}]; ATF 138 III 2 consid. 2; BONAZ, op. cit., n° 132 p. 63 et n° 142 p. 68). À ce titre, l’assurance perte de gain maladie LCA présente un lien de connexité avec l’assurance sociale (Bonaz, op. cit., n° 144 p. 69 sv.).

 

Consid. 5.3.4.2
En particulier, un employeur peut choisir de conclure un contrat d’assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie conformément à l’art. 67 al. 3 let. a LAMal (qualifié de contrat de droit public [ATF 126 V 499 consid. 2a]) ou aux règles de la LCA (qualifié de contrat de droit privé). Il fait alors usage de la possibilité prévue par l’art. 324a al. 4 CO de substituer une couverture d’assurance à son obligation légale de payer le salaire en cas d’incapacité de travail de ses employés pour cause de maladie selon les art. 324a al. 1 à 3 CO (ATF 141 III 112 consid. 4.1; STÉPHANIE PERRENOUD, in Commentaire romand, Code des obligations I, 3e éd. 2021, n° 77 ad art. 324a CO; PORTMANN/RUDOLPH, in Basler Kommentar, Obligationenrecht I, 7e éd., 2020, n° 50 ad art. 324a CO). Que ce soit par le biais de l’assurance perte de gain selon la LAMal ou selon la LCA, l’employeur qui use de la faculté conférée par l’art. 324a al. 4 CO est tenu de souscrire une assurance qui garantit au travailleur des prestations au moins équivalentes à celles qu’il doit en vertu de l’art. 324a al. 1 à 3 CO (« régime de base »; ATF 135 III 640 consid. 2.3.2; 131 III 623 consid. 2.2; cf. aussi GUY LONGCHAMP, in Commentaire du contrat de travail, 2e éd. 2022, n° 39 ad art. 324a CO).

Dans les deux cas, l’assurance collective d’indemnités journalières, qui relève de la volonté du preneur d’assurance, vise à couvrir le même risque et à garantir le maintien de tout ou partie du revenu de la personne assurée en cas de survenance d’une incapacité de travail due à une maladie. Il s’agit d’un risque qui fait partie de tout régime de protection sociale dès lors qu’il a pour but de garantir les moyens d’existence (Bonaz, op. cit., n° 144 p. 70), même s’il s’est produit dans ce domaine un transfert de l’assurance-maladie sociale vers l’assurance privée, de plus en plus marqué avec le temps (cf. les estimations dans le Rapport de l’Office fédéral de la santé publique [OFSP] du 5 avril 2024 à l’intention de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États, en lien avec la motion 21.4209 Assurance perte de gain obligatoire en cas de maladie, p. 2 [qui peut être consulté sous <https://www.parlament.ch/fr/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20214209>, consulté le 14 janvier 2026]; cf. ATF 126 V 499 consid. 2b; cf. SOLUNA GIRÓN, Nachleistungsausschlüsse in der Krankenversicherung nach VVG im Lichte der Inhaltskontrolle von AVB, 2025, n° 36 p. 22).

Consid. 5.4.1
Compte tenu des particularités du régime de l’assurance perte de gain en cas de maladie en droit suisse, mises en évidence ci-avant (consid. 5.3 supra), il ne se justifie pas, pour l’application de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, de faire une distinction entre la situation dans laquelle la personne concernée est assurée par le biais d’une assurance collective relevant du régime de la LAMal et celle où elle est assurée par son employeur en vertu d’une assurance collective selon un contrat soumis à la LCA.

Dans les deux cas, le législateur n’impose pas la conclusion d’une telle assurance, que celle-ci fasse partie intégrante de l’assurance-maladie obligatoire ou relève de l’assurance complémentaire à celle-ci. L’application de cette disposition du droit de la coordination des régimes de sécurité sociale ne saurait dépendre de la seule volonté de l’employeur des salariés concernés relevant de la législation suisse, lorsqu’il conclut une assurance collective perte de gain en cas de maladie sous le régime du droit privé et non celle relevant de la LAMal.

Consid. 5.4.2
C’est en vain que Helsana se réfère dans ce contexte au Guide de l’Institution commune LAMal concernant l’assurance-maladie en rapport avec l’UE/AELE et le Royaume-Uni et l’entraide en matière de prestations pour les personnes assujetties à l’assurance-maladie obligatoire (LAMal) en Suisse (ci-après: Guide [édition 2025], qui peut être consulté sous <https://www.kvg.org/fr/assureurs/droit-de-coordination/>, puis Guide). L’Institution commune LAMal y indique qu’une personne percevant une indemnité journalière LCA n’est plus soumise à l’obligation d’assurance-maladie suisse à partir de la fin du contrat de travail, parce que l’indemnité journalière selon la LCA constitue une prestation réglée par contrat qui n’entre pas dans le champ d’application du droit de coordination, à l’inverse de la personne au bénéfice d’une indemnité journalière LAMal, qui reste assurée tant qu’elle se voit verser les prestations correspondantes (Guide, p. 35 sv.). Ce point de vue – tout comme celui exprimé au ch. 1036 DAA (consid. 5.3.1 supra) – ne prend pas en considération que l’élément déterminant, sous l’angle de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, est la perception, par la personne concernée, d’une prestation en espèces qui lui est accordée sur la base des rapports de travail dépendant (consid. 5.3.3 supra); une telle prestation en droit suisse relève d’une assurance facultative d’indemnités journalières en cas de maladie (consid. 5.3.4 supra).

Helsana ne saurait rien déduire non plus en sa faveur de l’arrêt C-285/20 de la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) du 30 septembre 2021, en invoquant « une thématique proche ». Elle omet en effet de mentionner – outre que cet arrêt a été rendu après la signature de l’ALCP le 21 juin 1999 (art. 16 par. 2 ALCP; cf. ATF 138 V 258 consid. 5.3.2) – que dans cette cause concernant l’interprétation de l’art. 65 par. 2 et 5 du règlement n° 883/2004 en lien avec une personne en chômage complet qui avait transféré sa résidence dans un autre État membre (que celui de l’emploi) pendant qu’elle percevait des prestations de maladie, la CJUE a précisément retenu que cette disposition, qui figure dans le titre III du règlement n° 883/2004, ne saurait être interprétée au regard de l’art. 11 par. 2 dudit règlement, dès lors qu’il ressort expressément du libellé de cette norme qu’elle s’applique aux fins du titre II du même règlement. Or, en l’occurrence, il s’agit de l’interprétation de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 en lien avec la détermination de la législation applicable, et non pas de l’interprétation d’une disposition ouvrant, le cas échéant, le droit à une prestation de chômage de la part de l’institution du lieu de résidence.

Consid. 5.4.3
En conclusion, avec la juridiction cantonale, qui se réfère à juste titre à la doctrine (EUGSTER, op. cit., n° 78), il y a lieu de retenir que les personnes qui sont temporairement mises au bénéfice d’indemnités journalières en cas de maladie, en vertu du contrat conclu par leur employeur selon la LAMal ou selon la LCA, à cause d’une incapacité de travail due à une maladie (ou qui continuent à percevoir leur salaire de la part de l’employeur), sont considérées comme des personnes exerçant une activité lucrative, indépendamment du maintien des rapports de travail. Sous l’angle de la législation applicable au sens de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, ces personnes restent soumises à la législation de l’État d’emploi, singulièrement de l’ancien emploi – soit à la législation suisse -, à moins qu’elles aient fait usage du droit d’option.

Consid. 5.5
Il suit de ce qui précède que l’assurée est soumise à la législation suisse pour la période en cause, parce qu’elle est considérée comme une personne exerçant une activité lucrative en Suisse. Pour le reste, Helsana ne conteste pas les considérations de la juridiction cantonale quant à l’application des art. 3 al. 3 let. a LAMal et 1 al. 2 let. d OAMal, en vertu du rattachement de l’assurée au droit de l’assurance-maladie obligatoire suisse. En conséquence, l’assurée devait rester affiliée à Helsana, de sorte que la résiliation de son contrat d’assurance et la demande de restitution de prestations correspondante sont contraires au droit. Les conclusions de Helsana sont, partant, entièrement mal fondées.

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

Arrêt 9C_449/2025 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Prévoyance professionnelle

Assurances sociales : ce qui va changer en 2026

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Assurances sociales : ce qui va changer en 2026

 

Article de Mélanie Sauvain, paru in Sécurité sociale CHSS du 25.11.2025 consultable ici

 

Fin 2026, la 13e rente de vieillesse de l’AVS sera versée pour la première fois, en même temps que la rente de vieillesse de décembre. D’autres nouveautés entreront également en vigueur en 2026, comme le nouveau système tarifaire pour les prestations médicales Tardoc.

Plusieurs nouvelles dispositions entrent en vigueur en 2026. Afin que les assurés, les employeurs et les personnes actives dans le domaine social et de la santé aient une vue d’ensemble, le présent article résume les principaux changements, sur la base des informations disponibles à la mi-novembre 2026.

 

1er pilier : 13e rente AVS

Les personnes à la retraite toucheront pour la première fois une 13e rente AVS en 2026. Le montant perçu correspondra à un douzième (8,3333%) de l’ensemble des rentes mensuelles de vieillesse effectivement perçues de janvier à décembre 2026 (voir tableaux 1 et 2). La 13e rente sera versée sous forme de supplément en même temps que la rente de vieillesse de décembre. Cela veut dire que seuls les assurés ayant droit à une rente de vieillesse au mois de décembre percevront ce supplément. Les caisses de compensation AVS sont compétentes pour le calcul et le versement de cette 13e rente.

 

Exemple 1 : Calcul de la 13e rente de vieillesse de l’AVS

La personne A prend sa retraite le 1er mars 2026

 

Exemple 2 : Calcul de la 13e rente de vieillesse de l’AVS

La personne B est à la retraite depuis 2020. Son conjoint part à la retraite le 1er juillet 2026. La rente de B est recalculée (plafonnement des rentes des couples mariés) pour juillet 2026.

Les rentes pour enfant, les rentes complémentaires et les suppléments de rente pour les femmes de la génération transitoire AVS 21 sont versées douze fois et ne sont pas pris en compte dans le calcul de la 13e rente. Les rentes de survivants dues aux veuves, aux veufs et aux orphelins, de même que les rentes de l’assurance-invalidité, continueront aussi d’être versées douze fois par année.

La 13e rente de vieillesse ne doit pas conduire à une réduction ou à une suppression des prestations complémentaires (PC). Elle est donc explicitement exclue des revenus déterminants dans le calcul des PC. Le versement d’une 13e rente de vieillesse a été décidé en 2024 par la population suisse.

Le Parlement s’est rapidement mis d’accord sur les modalités de versement. La question du financement est en revanche toujours en cours de discussion (voir Erni, 2024).

 

1er pilier : cotisations AVS

La couverture sociale de personnes employées pour de courtes missions dans quatre secteurs de la culture et des médias est améliorée dès 2026. Leur salaire, même très faible, est désormais soumis à cotisation. Cotiser à l’AVS donne ensuite droit à des prestations de vieillesse et de survivants.

Les salaires qui n’excèdent pas 2500 francs par an ne sont généralement pas soumis à l’obligation de cotiser dans l’AVS, sauf si l’assuré en fait expressément la demande. Ainsi, les personnes qui enchaînent les emplois de courte durée et perçoivent un salaire de minime importance ne sont en principe pas assujetties aux assurances sociales. Pour que ces assurés bénéficient quand même d’une prévoyance vieillesse suffisante, le Conseil fédéral a prévu des exceptions où l’obligation de cotiser à l’AVS s’applique dès le premier franc. Cette règle s’appliquait déjà jusqu’ici aux personnes employées dans des ménages privés et dans certains domaines de la culture (danse, théâtre, orchestres) et des médias (radios, télévision).

Le Conseil fédéral a décidé d’étendre ces exceptions à quatre nouvelles catégories d’employeurs : les chœurs, les entreprises de design, les musées et les médias électroniques et imprimés. Ainsi les personnes engagées ponctuellement dans ces secteurs verront l’entier de leur salaire soumis à l’AVS.

Toujours dans le cadre des cotisations AVS, les personnes indépendantes cessant leur activité verront elles aussi leur situation s’améliorer. Lorsqu’une personne indépendante réalise un bénéfice au moment de liquider son entreprise, elle est tenue de s’acquitter de cotisations. Comme il est souvent difficile d’estimer à l’avance ce bénéfice, la différence entre les acomptes versés et les cotisations définitivement dues peut être très grande. Jusqu’ici, des intérêts moratoires élevés étaient prélevés dans ces cas-là. Dès 2026, la personne indépendante ne devra plus payer d’intérêts moratoires si d’une part, elle communique son bénéfice à sa caisse de compensation au plus tard à la fin de l’année suivant l’année où a été réalisé le bénéfice et si d’autre part, elle paie dans le délai prescrit les acomptes et cotisations dues.

 

AMal : primes-maladie et participation des cantons

Les primes de l’assurance-maladie obligatoire (AMal) augmentent pour toutes les catégories d’âge en 2026. La prime mensuelle moyenne s’élèvera à 393.30 francs, ce qui correspond à une hausse de 4,4 % par rapport à 2025. La prime moyenne est calculée en additionnant toutes les primes payées en Suisse et en les divisant par le nombre total d’assurés. L’augmentation moyenne la plus forte (4,9 %) touche les primes pour enfants.

Le contre-projet à l’initiative populaire « Maximum 10 % du revenu pour les primes d’assurance-maladie » entre en vigueur en 2026. Les cantons sont désormais tenus d’apporter une contribution minimale au financement de la réduction des primes. Le but est de garantir que ces réductions progressent également et de veiller à ce que la charge financière reste soutenable pour les ménages. Les cantons doivent de plus définir un objectif social, soit la charge maximale que les primes doivent représenter par rapport au revenu disponible.

Ils conservent leur marge de manœuvre pour déterminer qui a droit aux réductions et quel en sera le montant.

 

AMal : nouveau système tarifaire global

Le nouveau système tarifaire global (composé de TARDOC et de forfaits ambulatoires) entre en vigueur le 1er janvier 2026 en remplacement de TARMED. La facturation des prestations médicales ambulatoires en Suisse s’effectuera désormais soit via la structure tarifaire à la prestation, soit via les forfaits. Une facturation mixte n’est pas permise.

D’une façon générale, TARDOC simplifie la facturation des prestations à l’acte notamment en diminuant le nombre de positions tarifaires et en améliorant leur hiérarchisation. Il permet une facturation plus précise des durées de consultation et tient mieux compte des spécificités et des besoins de la médecine de famille. Le tarif à la prestation s’appliquera principalement dans les infrastructures simples (par exemple, consultation médicale de base ou ultrasons).

Les forfaits permettent de simplifier les factures et de limiter les incitations à accroître les quantités de prestations facturées. Les forfaits ambulatoires seront principalement appliqués dans des infrastructures à utilisation intensive de ressources (par exemple, interventions chirurgicales ou endoscopies).

Les deux structures tarifaires attribuent à chaque prestation un certain nombre de points tarifaires. Plus une prestation nécessite de ressources en personnel ou en infrastructures, plus haute est sa rémunération.

Le nouveau système doit être globalement neutre au niveau des coûts pour les assureurs. Cela signifie que le changement ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires qui lui soient directement imputables. Si l’offre de prestations reste la même (qualité et quantité identiques), il ne doit en principe pas y avoir de hausse des coûts. Le nouveau système entraîne en revanche une redistribution des revenus entre les spécialités médicales. Le changement s’applique dans l’assurance-maladie, mais aura aussi des répercussions dans les tarifs pratiqués dans l’assurance-invalidité, accidents ou militaire.

La nouvelle convention tarifaire régissant la rémunération des pharmaciens entre également en vigueur au 1er janvier 2026. Elle règle notamment la rémunération des prestations de conseil fournies par les pharmacies lors de la délivrance de médicaments soumis à prescription médicale.

Enfin, les principales vaccinations et conseils relatifs sont exemptés de la franchise dans l’assurance de base dès le 1er janvier 2026. Cette mesure s’applique par exemple aux vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, les pneumocoques ou les méningocoques et vise à augmenter le taux de vaccination en Suisse. La quote-part reste inchangée pour les assurés.

 

APG : numérisation en marche

Le régime des allocations pour perte de gain (APG) se numérise. À partir de février 2026, les personnes au service de Jeunesse + Sport (J+S) pourront soumettre leurs demandes d’allocations pour perte de gain par voie numérique (voir Frei 2025).

Cette possibilité sera ensuite offerte de manière échelonnée jusqu’à la fin de l’année aux personnes faisant du service civil, de la protection civile ou du service militaire. L’inscription sur papier restera possible pour les personnes effectuant un service.

 

Rachats rétroactifs dans le 3e pilier

Les personnes qui n’ont pas eu les moyens ou qui ont oublié de cotiser au pilier 3a en 2025 peuvent pour la première fois en 2026 rattraper leur cotisation manquante. Elles doivent remplir plusieurs conditions notamment verser l’entier de la cotisation due en 2026 avant de verser en une fois celle de 2025.

En cas de lacune de cotisation au cours d’une année, le rachat peut se faire dans les 10 ans. Ces rachats rétroactifs sont fiscalement déductibles l’année où ils sont effectués. Les personnes salariées et indépendantes peuvent en bénéficier.

 

Adaptation dans le 2e pilier

Les rentes de survivants et d’invalidité de la prévoyance professionnelle obligatoire (LPP) ayant pris naissance en 2022 seront adaptées à l’évolution des prix pour la première fois en 2026. Le taux d’adaptation est de 2,7 %. Les rentes ayant débuté avant 2022 seront adaptées au plus tôt en 2027, en même temps que les rentes AVS. Les rentes de vieillesse de la LPP sont adaptées par les institutions de prévoyance dans les limites de leurs possibilités financières. Le taux d’intérêt minimal dans la LPP reste à 1,25 % en 2026.

 

Article de Mélanie Sauvain, paru in Sécurité sociale CHSS du 25.11.2025 consultable ici

Sozialversicherungen: Was ändert sich 2026?, , Artikel von Mélanie Sauvain, in Soziale Sicherheit CHSS vom 25.11.2025 erschienen, hier abrufbar

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_275/2025 (f) du 07.08.2025 – Affiliation à l’assurance-maladie obligatoire d’un pensionné AVS domicilié en France – Devoir d’information relatif au droit d’option

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_275/2025 (f) du 07.08.2025

 

Consultable ici

 

Affiliation à l’assurance-maladie obligatoire d’un pensionné AVS domicilié en France – Droit d’option / 2 al. 6 OAMal – 11 Règl. n° 883/2004 – 24 Règl. n° 883/2004

Devoir d’information relatif au droit d’option

 

Résumé
Un rentier AVS de nationalité suisse domicilié en France a demandé son exemption de l’assurance-maladie obligatoire en Suisse plusieurs années après son départ. L’Institution commune LAMal a refusé sa demande au motif qu’il n’avait pas exercé son droit d’option dans le délai de trois mois prévu et qu’aucun défaut d’information ne pouvait être reproché à l’assureur, l’assuré n’ayant pas signalé son changement de domicile. Les griefs formulés contre les organismes français sont sans pertinence, le devoir d’information sur le droit d’option relevant uniquement des assureurs et des cantons suisses.  Le Tribunal fédéral a confirmé ce refus et rejeté le recours.

 

Faits
Au bénéfice d’une rente de vieillesse de l’AVS suisse depuis le mois de mai 2009, l’assuré ressortissant suisse né en 1943, a sollicité la résiliation de son contrat d’assurance-maladie suisse, le 13 juillet 2020, pour la fin de ce mois. Il faisait en substance valoir qu’il était désormais affilié au système général d’assurance-maladie français, indiquant une adresse en France.

Le 10.08.2020, la caisse-maladie a répondu à son assuré, qu’en sa qualité de bénéficiaire d’une rente de l’AVS suisse, il était soumis à l’obligation d’assurance en Suisse, mais qu’il avait la possibilité de faire usage du « droit d’option » afin de s’affilier au système de sécurité sociale de son pays de résidence (la France). La caisse-maladie a joint à son courrier une demande d’exemption à l’assurance-maladie suisse, ainsi que le formulaire « Choix du système d’assurance-maladie ». Elle a précisé que ces documents devaient être adressés à l’Institution commune LAMal (ci-après: l’institution commune), accompagnés d’une preuve de l’affiliation en France, et que la résiliation du contrat d’assurance deviendrait effective dès réception de l’exemption de l’obligation de s’assurer en Suisse délivrée par l’institution commune.

Le 09.09.2020, l’assuré a déposé une telle demande auprès de l’institution commune. Le 02.11.2020, il a complété son dossier, sans toutefois fournir le formulaire requis, expliquant l’avoir envoyé à la Caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) le 04.09.2020 sans retour. Entre novembre 2020 et mars 2021, l’institution commune l’a relancé à plusieurs reprises en l’invitant à transmettre le formulaire signé et timbré par la CPAM, en l’avertissant qu’à défaut, sa demande serait considérée comme sans objet et qu’il demeurerait affilié à l’assurance obligatoire suisse.

Faute d’avoir produit le document requis dans le délai imparti, l’institution commune a, par décision du 21.06.2021, confirmée sur opposition le 18.08.2021, rejeté la demande d’exemption pour dossier incomplet.

 

Procédure au TAF (arrêt C-4364/2021 – consultable ici)

Par jugement du 17.03.2025, rejet du recours par le Tribunal administratif fédéral.

 

TF

Consid. 2.2
Au regard du caractère transfrontalier des faits déterminants, il est incontesté que le litige doit être résolu à la lumière des dispositions de droit européen auxquelles renvoie l’annexe II de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP), à savoir en particulier le Règlement (CE) n° 883/2004 (ci-après: règlement n° 883/2004).

Consid. 2.3
L’arrêt entrepris expose de manière complète les dispositions de droit européen nécessaires à la résolution du litige, en particulier celles sur la détermination de la législation nationale applicable (art. 11 du règlement n° 883/2004), ainsi que les dispositions particulières en matière de prestations de maladie, de maternité et de paternité assimilées applicables aux titulaires de pension (art. 23 s. du règlement n° 883/2004; cf. aussi ATF 146 V 290 consid. 3).

Consid. 2.4
On rappellera, à la suite des juges précédents, que l’Annexe XI du règlement n° 883/2004 (Suisse, ch. 3, let. a, sous ii et let. b) prévoit que les personnes pour lesquelles la Suisse assumera la charge des prestations en vertu des art. 24, 25 et 26 du règlement n° 883/2004 peuvent, à leur demande, être exemptées de l’assurance obligatoire tant qu’elles résident dans l’un des États suivants et qu’elles prouvent qu’elles y bénéficient d’une couverture en cas de maladie: l’Allemagne, l’Autriche, la France et l’Italie. Cette demande – appelée « droit d’option » – doit être déposée dans les trois mois qui suivent la prise de domicile à l’étranger (cf. aussi art. 2 al. 6 de l’OAMal, en relation avec les art. 3 al. 3 LAMal et 1 al. 2 let. d OAMal; ATF 147 V 402 consid. 4.1 à 4.3).

Si le « droit d’option » ne peut en principe pas être exercé au-delà du délai de trois mois suivant le départ à l’étranger, l’Annexe XI du règlement n° 883/2004 prévoit néanmoins que dans certains « cas justifiés », le « droit d’option » peut être exercé au-delà de ce délai (Suisse, ch. 3, let. b, sous aa). Selon la jurisprudence, tel est le cas notamment lorsque l’assuré a été empêché de faire valoir son « droit d’option » en raison d’un manque d’information (ATF 136 V 295 consid. 5.8-5.10), l’assuré devant être informé de l’existence du « droit d’option » et des modalités de son exercice (cf. arrêt 9C_531/2019 du 17 février 2020 consid. 6.2). L’obligation d’informer l’assuré sur son « droit d’option » incombe aux assureurs et aux cantons (cf. art. 6a al. 1 let. c LAMal et art. 7b OAMal; cf. également arrêt 9C_531/2019 précité consid. 6.2).

Consid. 3.1 [résumé]
Le Tribunal administratif fédéral a retenu que l’assuré, domicilié en France depuis le 01.01.2017, demeurait soumis à l’assurance-maladie obligatoire suisse conformément à l’art. 24 par. 1 et par. 2 let. a du règlement n° 883/2004, puisqu’il percevait exclusivement une rente AVS suisse. Il a constaté que l’intéressé n’avait pas exercé son droit d’option dans le délai de trois mois prévu, arrivé à échéance le 31.03.2017, dès lors qu’il n’avait déposé sa demande d’exemption qu’en septembre 2020. Le refus de l’institution commune d’exempter l’assuré était ainsi justifié. Le Tribunal administratif fédéral a en outre écarté l’existence d’un « cas justifié » fondé sur un défaut d’information : l’assureur ne pouvait se voir reprocher une telle omission, l’assuré n’ayant signalé son départ à sa caisse-maladie qu’en juillet 2020, soit plus de trois ans après son installation en France. L’assureur avait par ailleurs correctement informé l’assuré, le 10.08.2020, des démarches à suivre pour exercer le droit d’option conformément à l’ALCP et aux règlements européens applicables.

Consid. 3.2
À l’appui de son recours, l’assuré fait en substance valoir qu’il est domicilié en France depuis le 18.04.2018 et qu’il ne peut pas lui être reproché de n’avoir pas respecté le délai de trois mois suivant sa prise de domicile en France pour exercer son « droit d’option » au vu « du manque d’informations et de la lenteur des services concernés ».

Consid. 4.1 [résumé]
C’est en vain, d’abord, que l’assuré se réfère à un arrêt rendu le 14 mai 2019 par la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud, qui selon lui aurait « mis en évidence » qu’il était domicilié en Suisse en 2016 et 2017. À l’inverse de ce qu’affirme l’assuré, la juridiction cantonale a constaté qu’il était domicilié en France, à tout le moins déjà depuis le 1er janvier 2015 (cf. consid. 3c de cet arrêt cantonal [cause AM 43/17 – 20/2019]). Faute d’avoir exercé son droit d’option, l’intéressé restait ainsi soumis à l’assurance-maladie obligatoire suisse (cf. consid. 5d et 6 de l’arrêt cantonal précité).

Consid. 4.2 [résumé]
L’assuré ne peut invoquer un défaut d’information de l’assureur ou de l’institution commune. Il n’a pas entrepris de démarches dans le délai de trois mois suivant son installation en France, soit avant le 01.04.2017, et n’avait informé sa caisse-maladie de son départ qu’en 2019. Son argumentation, essentiellement appellatoire et dirigée contre la décision de l’institution commune du 18.08.2021, ne satisfaisait pas aux exigences de motivation de l’art. 105 al. 2 LTF. Dès lors, aucune violation du devoir d’informer ne pouvait être reprochée à l’assureur tant que le départ et l’intention de résiliation n’avaient pas été communiqués.

Quant aux démarches que l’assuré allègue avoir entreprises dès 2017 auprès de compagnies d’assurance françaises, en leur reprochant une méconnaissance de la réglementation et un manque d’informations et de conseils, elles ne lui sont d’aucun secours. Le devoir d’information relatif au « droit d’option » et aux modalités d’exercice de celui-ci incombe en effet aux assureurs et aux cantons suisses (consid. 2.4 supra), comme l’ont dûment rappelé les premiers juges.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_275/2025 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal

Taxe pour les consultations aux urgences : le Conseil fédéral rejette le projet

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Taxe pour les consultations aux urgences : le Conseil fédéral rejette le projet

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.08.2025 consultable ici

 

Le Conseil fédéral estime qu’une taxe pour les consultations aux urgences ne permettrait pas de décharger ces dernières. Il a décidé le 20 août 2025 de répondre en ce sens au rapport publié par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national sur l’initiative parlementaire 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins ». Le projet visait à donner aux cantons la compétence d’appliquer un supplément de 50 francs maximum sur la quote-part à la charge des patients pour chaque consultation aux urgences. Le Conseil fédéral propose de ne pas entrer en matière.

 

Ces dernières années, le nombre de consultations des patientes et patients aux urgences a augmenté. Les hôpitaux indiquent que beaucoup d’entre elles concernent des cas bénins. Dans le cadre de l’initiative parlementaire 17.480 Bäumle, le Parlement a débattu de la possibilité d’introduire une taxe pour ces situations, afin de mieux diriger les patients et de décharger les urgences. Cependant, le projet de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) ne se limite plus aux cas bénins mais il prévoit que toute personne se rendant aux urgences sans demande écrite – d’un médecin, d’un pharmacien, d’un centre de télémédecine ou d’un numéro d’urgence cantonal – paie un supplément à la quote-part de 50 francs au maximum.

Cette disposition ne s’appliquerait pas aux femmes enceintes, aux enfants et aux personnes emmenées par les entreprises de transport ou de sauvetage. Chaque canton déciderait de l’introduction ou non d’un tel supplément et en fixerait le montant.

 

Effet dissuasif limité

Le Conseil fédéral partage l’objectif du projet : décharger les urgences hospitalières pour qu’elles puissent se concentrer sur leur mission première, c’est-à-dire le traitement rapide et efficace des cas graves. Il estime cependant que le projet ne permet pas d’atteindre ce but, un avis partagé par la grande majorité des acteurs (hôpitaux, médecins, assureurs maladie, cantons) concernés et exprimé dans près de 87% des retours reçus lors de la consultation.

En effet, si l’on souhaite rediriger les patients, il y a besoin d’une solution alternative. Or, les urgences sont souvent le seul accès aux soins médicaux, surtout en dehors des heures de bureau et pendant les week-ends. Dans les régions rurales, il est particulièrement difficile de trouver un généraliste disponible.

 

Hausse de la charge administrative et surcoûts

Le Conseil fédéral tient à ce que la charge administrative des fournisseurs de prestations médicales reste raisonnable, afin que leur personnel, parfois limité, puisse se consacrer à la prise en charge et au traitement des patients. Les fournisseurs de prestations comprennent notamment les hôpitaux, les médecins prescripteurs, les pharmacies ou les centres de télémédecine.

Dans ce contexte, le Conseil fédéral, la faîtière des hôpitaux H+ et un nombre d’autres acteurs estiment que l’application de la nouvelle réglementation augmenterait la charge administrative des cantons, des assureurs-maladie et des fournisseurs de prestations, tout en compliquant l’accès aux soins pour les assurés. Par exemple, les cantons devraient adapter leur législation, surveiller la mise en œuvre, mener des campagnes d’information et régler des questions de responsabilité. Les assureurs devraient, eux, déterminer après chaque consultation si la personne réside dans un canton ayant introduit la taxe et vérifier si elle disposait d’une demande écrite ou s’il s’agissait d’une urgence. Quant aux fournisseurs de prestations, ils devraient émettre et contrôler les demandes.

Ces charges administratives supplémentaires pourraient générer des surcoûts disproportionnés par rapport à l’efficacité probablement discutable de la mesure. Le Conseil fédéral propose de ne pas entrer en matière.

Le Conseil fédéral estime qu’un accès facilité à de bonnes offres médicales de base ainsi qu’une information et une sensibilisation mieux ciblées peuvent contribuer à réduire le nombre de de personnes se rendant aux urgences pour des cas bénins.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.08.2025 consultable ici

Avis du Conseil fédéral (version provisoire) consultable ici

Initiative parlementaire 17.480 Bäumle « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 10 avril 2025

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Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 10 avril 2025

 

Paru in FF 2025 1705

 

Condensé
Ce projet vise à conférer aux cantons la compétence d’appliquer un supplément de 50 francs au maximum à la quote-part pour chaque consultation aux urgences hospitalières. Sont exemptés de cette réglementation les femmes enceintes, les enfants, les personnes emmenées aux urgences des hôpitaux par les entreprises de transport ou de sauvetage ainsi que celles ayant été adressées aux urgences sur demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine, d’un pharmacien ou par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal. L’argument financier a pour objectif de dissuader les assurés de se rendre aux urgences pour des cas bénins. Du point de vue de la commission, renforcer la prise de conscience des coûts et la responsabilité individuelle permettra de décharger les urgences des hôpitaux.

 

Contexte

Le taux de recours aux urgences hospitalières augmente régulièrement, entraînant une hausse de la charge de travail pour le personnel médical et soignant et une augmentation des délais d’attente. Forte de ces constats, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS‑N) considère qu’il y a lieu d’agir pour réduire la surcharge des services d’urgence des hôpitaux. L’initiative parlementaire (Weibel) Bäumle «Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins» (17.480) demande l’introduction d’une «taxe» pour les cas bénins, qui permettrait de créer un effet dissuasif et de les détourner des urgences en les orientant vers une prise en charge plus adéquate et économique. La commission a analysé la compatibilité d’une telle solution avec les dispositions constitutionnelles et évalué plusieurs options de mise en œuvre. Après de longues délibérations, elle a identifié une solution pragmatique et efficace, sous la forme d’une augmentation ciblée de la participation aux coûts à la charge des assurés.

 

Contenu du projet

Ce projet prévoit d’appliquer un supplément de 50 francs au maximum à la quote-part à la charge de la personne assurée qui se rend dans un service d’urgence hospitalier sans demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine ou d’un pharmacien, ou par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal. Cette réglementation ne concernerait pas les femmes enceintes, les enfants et les personnes emmenées aux urgences des hôpitaux par les entreprises de transport ou de sauvetage. Elle s’appliquerait uniquement aux personnes assujetties à l’assurance obligatoire des soins (AOS). La décision d’introduire une telle réglementation est laissée aux cantons.

Sa mise en œuvre requiert l’introduction d’un nouvel art. 64 al. 3bis LAMal.

 

Solutions étudiées et solution retenue

Notion d’urgence et de cas bénin

Une difficulté concerne les notions de «urgence» et de «cas bénin». L’objectif de l’initiative est de créer un effet dissuasif permettant d’orienter les «cas bénins» vers d’autres formes de prise en charge, en préservant les capacités d’accueil des services d’urgence des hôpitaux pour les véritables «urgences». La notion de «cas bénins» n’est pourtant définie ni dans la loi ni dans la pratique médicale.

La notion d’urgence a, quant à elle, été définie dans le cadre d’une révision de la LAMal visant la mise en œuvre de l’initiative cantonale du canton de Thurgovie 16.312 «Exécution de l’obligation de payer les primes. Modification de l’art. 64a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie». Le nouvel art. 64a, al. 7, LAMal, entré en vigueur le 1er janvier 2024, définit une urgence comme suit: Une prestation relevant de la médecine d’urgence consiste en une prestation qui ne peut pas être repoussée. C’est le cas lorsque l’assuré, en l’absence d’un traitement immédiat, doit craindre une atteinte à la santé, voire la mort, ou qu’il peut mettre en danger la santé d’autres personnes.

Si le but est de détourner les «cas bénins» des urgences hospitalières, une approche possible est de se baser sur une définition négative et prévoir ainsi l’acquittement du supplément pour tout cas n’étant pas une urgence au sens de l’art. 64a al. 7 LAMal. Cette variante aurait le mérite de faire une distinction entre les personnes se rendant aux urgences hospitalières suite à une véritable urgence et celles qui y font recours pour des cas bénins, en prévoyant l’acquittement d’un émolument de 50 francs uniquement dans le deuxième cas de figure. En même temps, cette évaluation pèserait davantage sur les épaules des professionnels de la santé, qui seraient appelés à juger si une personne s’est rendue aux urgences en raison d’une véritable urgence ou s’il s’agit d’un cas bénin. Cette appréciation comporterait des tâches supplémentaires et des formalités administratives pour le personnel actif sur le terrain, allant à l’encontre de l’objectif, et elle risquerait même d’être source d’insécurité juridique pour les personnes concernées.

La commission a ainsi analysé la possibilité de s’éloigner de la distinction entre «urgence» et «cas bénin» et de prévoir l’introduction d’un supplément systématique pour toute consultation aux urgences hospitalières. Il serait possible de définir les exceptions à ce supplément de manière exhaustive. Le fait d’éviter l’appréciation subjective de la notion d’urgence permettrait de garantir la sécurité juridique de cette mesure et n’engendrerait guère de démarches administratives supplémentaires pour le personnel des urgences.

 

Solution retenue

Après avoir étudié deux approches différentes pour la mise en œuvre de l’initiative, la commission, sur la base des constats précédents, a opté pour une solution qui puisse être compatible avec les dispositions constitutionnelles et le champ d’application de la LAMal actuels. Elle propose ainsi de concrétiser la taxe incitative visée par l’initiative parlementaire par une augmentation ciblée de la quote-part à la charge du patient pour toute consultation auprès d’un service d’urgence des hôpitaux. Aux yeux de la commission, il s’agit d’une solution pragmatique permettant d’assurer un cadre d’application clair et uniforme. La commission a analysé deux variantes:

  • une première variante prévoit d’augmenter le montant maximal annuel de la quote-part de 50 francs pour chaque recours non justifié aux urgences hospitalières.
  • Dans la deuxième variante, plus incisive, la participation aux coûts est conçue sous la forme d’un supplément à la quote-part de 50 francs, qui interviendrait donc avant que l’assuré ait atteint le plafond annuel de la quote-part.

Dans le cadre de ses travaux préparatoires, la commission avait décidé, par 13 voix contre 12, de mettre en consultation la première variante (augmentation de la quote-part) comme variante proposée par la majorité. Le 10 avril 2025, sur la base des réponses obtenues lors de la consultation et dans le but de renforcer l’effet dissuasif de la mesure, la commission a opté, par 13 voix contre 8 et 4 abstentions, pour la plus incisive des deux variantes (supplément à la quote-part) dans le projet qu’elle a adopté à l’intention du Conseil national.

La commission a également voulu renoncer à une distinction entre véritables «urgences» et «cas bénins». Une telle démarche aurait impliqué une insécurité juridique et alourdi la charge de travail du personnel médical et soignant. La disposition doit donc prévoir comme mécanisme de base un supplément systématique à la quote-part pour toute consultation dans un service d’urgence d’un hôpital, indépendamment de la nature urgente ou bénigne du cas traité. Une fois ce principe de base établi, la commission a déterminé les exceptions à cette réglementation, qui sont définies de manière exhaustive. Sont exemptées du supplément les personnes qui se rendent aux urgences après avoir préalablement consulté un médecin, un centre de télémédecine ou un pharmacien. Dans tous ces cas, les patients auraient contacté, en amont, un autre prestataire de soins, ce qui revient au but de l’initiative, c’est-à-dire la réorientation des cas bénins vers d’autres formes de prise en charge médicale. De plus, les enfants de moins de 18 ans et les femmes enceintes sont exemptés de cette participation supplémentaire aux frais. Le 10 avril 2025, sur la base des réponses obtenues lors de la consultation, la commission a décidé, par 20 voix contre 4 et 1 abstention, d’étendre la liste des exceptions. Le projet prévoit désormais que les personnes adressées aux urgences par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal et les personnes emmenées aux urgences par les entreprises de transport ou de sauvetage seront elles aussi exemptées du supplément à la quote-part.

La commission ne souhaite pas introduire ce système dans toute la Suisse, elle préfère prévoir cette possibilité dans le cadre légal fédéral et laisser ensuite le choix aux différents cantons. Cette solution est compatible avec la conception du système de santé suisse, qui confère de vastes compétences en matière de planification et d’organisation des soins aux cantons, et permet une prise en compte de la grande disparité entre les cantons en matière de recours aux urgences.

 

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 10 avril 2025, paru in FF 2025 1705

Projet de modification de la LAMal (Quote-part pour les consultations aux urgences des hôpitaux), paru in FF 2025 1706

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_645/2024 (f) du 16.04.2025 – Tribunal arbitral des assurances / 89 LAMal – Garantie d’un juge indépendant et impartial – Récusation du juge arbitre désigné / 30 al. 1 Cst. – 6 par. 1 CEDH

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_645/2024 (f) du 16.04.2025

 

Consultable ici

 

Tribunal arbitral des assurances / 89 LAMal

Garantie d’un juge indépendant et impartial – Récusation du juge arbitre désigné / 30 al. 1 Cst. – 6 par. 1 CEDH

 

Résumé
Le Tribunal fédéral a rejeté le recours de A.__ dirigé contre le refus de récusation d’un juge arbitre désigné par une caisse-maladie dans une procédure devant le Tribunal arbitral des assurances. Il a jugé, à la lumière de l’art. 89 al. 4 LAMal et des garanties d’un tribunal impartial prévues par les art. 30 al. 1 Cst. et 6 par. 1 CEDH, qu’aucune apparence objective de partialité ne résultait ni des anciens rapports professionnels de B.__ avec l’assureur maladie, interrompus depuis près de dix ans, ni de son activité actuelle non dirigeante au sein de santésuisse. Le TF a confirmé que les exigences en matière d’indépendance sont allégées pour les juges arbitres désignés par les parties, dès lors que leur désignation s’inscrit dans une composition paritaire voulue par le législateur.

 

Faits

Le 20.04.2021, trois caisses-maladies ont saisi le Tribunal arbitral d’une demande en réparation d’un dommage dirigée contre A.__. Par la suite, une des caisses-maladies a repris les droits et obligations des deux autres assureurs, lesquels ont été radiés du Registre du commerce à la suite de fusions.

Dans le cadre de la procédure arbitrale, la caisse-maladie a désigné B.__, responsable de formation pour la Suisse romande auprès de santésuisse, en qualité d’arbitre. Le prénommé a accepté sa nomination. A.__ s’y est opposé et a demandé la récusation du juge arbitre désigné. La caisse-maladie a persisté dans son choix.

Par décision du 15.10.2024 (arrêt ATAS/799/2024), la Délégation du Tribunal arbitral des assurances en matière de récusation a rejeté la demande de récusation dans la mesure de sa recevabilité.

 

TF

Consid. 2.2
Selon l’art. 89 al. 1 LAMal, le Tribunal arbitral des assurances est compétent pour juger des litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Aux termes de l’art. 89 al. 4 LAMal, les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide; le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.

Consid. 2.3
Dans le canton de Genève, la procédure applicable devant le Tribunal arbitral des assurances est prévue par les art. 39 ss de la loi d’application de la LAMal (LaLAMal; rs/GE J 3 05). D’après l’art. 45 al. 3 LaLAMal, les dispositions de la loi genevoise sur la procédure administrative (LPA; rs/GE E 5 10) s’appliquent, notamment en ce qui concerne la récusation des membres du tribunal arbitral. Les causes de récusation sont énoncées à l’art. 15A al. 1 LPA. Au-delà des causes de récusation objectives visées aux let. a à e de cette disposition, se récuse le juge qui pourrait être prévenu de toute autre manière, notamment en raison d’un rapport d’amitié ou d’inimitié avec une partie ou son représentant (art. 15A al. 1 let. f LPA).

Consid. 2.4
La garantie d’un juge indépendant et impartial telle qu’elle résulte des art. 30 al. 1 Cst. et 6 par. 1 CEDH – lesquels ont, de ce point de vue, la même portée – permet, indépendamment du droit de procédure (en l’occurrence l’art. 15A al. 1 LPA), de demander la récusation d’un magistrat dont la situation ou le comportement est de nature à susciter des doutes quant à son impartialité. Elle vise à éviter que des circonstances extérieures à la cause ne puissent influencer le jugement en faveur ou au détriment d’une partie. Elle n’impose pas la récusation uniquement lorsqu’une prévention effective est établie, car une disposition interne de la part du juge ne peut être prouvée; il suffit que les circonstances donnent l’apparence d’une prévention et fassent redouter une activité partiale du magistrat; cependant, seules les circonstances objectivement constatées doivent être prises en considération, les impressions purement individuelles n’étant pas décisives (ATF 144 I 159 consid. 4.3 et les arrêts cités).

De jurisprudence constante, des liens d’amitié ou une inimitié peuvent créer une apparence objective de partialité à condition qu’ils soient d’une certaine intensité. En revanche, des rapports de voisinage, des études ou des obligations militaires communes ou des contacts réguliers dans un cadre professionnel ne suffisent en principe pas. Plus généralement, pour être à même de trancher un différend avec impartialité, un juge ne doit pas se trouver dans la sphère d’influence des parties (ATF 144 I 159 consid. 4.3 et les arrêts cités).

Consid. 4.1
En ce qui concerne les juges du Tribunal arbitral cantonal, il convient de tenir compte de l’art. 89 al. 4 LAMal. Avec cette disposition, le législateur a voulu laisser la possibilité aux cercles intéressés mentionnés de faire participer au sein des tribunaux arbitraux des personnes de confiance, afin de transmettre les connaissances spécifiques en la matière et faire connaître les aspects particuliers de la branche si bien que les circonstances parlant en faveur ou en défaveur des parties puissent pleinement être prises en considération et être soigneusement appréciées.

Selon la jurisprudence, le droit à un juge impartial vaut certes aussi pour les juges arbitres siégeant aux côtés du président. En raison de leurs liens avec les cercles intéressés, ces juges ne peuvent guère, d’expérience, apparaître comme entièrement indépendants. Il est inhérent au système prévu que les représentants désignés par les parties vont avant tout essayer de s’engager pour que les prétentions et les besoins de leur cercle d’intérêts soient pris en considération dans un procès, en raison de leurs relations avec la partie correspondante. De même, ils vont sans doute se donner la peine de mettre en évidence les circonstances qui parlent en faveur de la partie impliquée dans le litige. De tels juges arbitres ne sont donc guère indépendants de la même manière que l’est le juge d’un autre tribunal étatique qui n’est pas composé de manière paritaire, ce qui vaut cependant aussi pour la partie adverse. Ceci doit être accepté comme conséquence de la conception de l’art. 89 al. 4 LAMal voulue par le législateur, qui prévoit que deux cercles d’intérêts se font face dans le tribunal arbitral; dans cette mesure, l’indépendance du tribunal arbitral n’est pas seulement garantie par l’indépendance individuelle des juges arbitres mais également par la composition paritaire. En conséquence, pour les juges arbitres désignés par les parties, il n’y a pas lieu de poser les mêmes exigences sévères à leur indépendance que pour les autres juges (ATF 124 V 22 consid. 5a; arrêt 9C_535/2021 du 13 mai 2022 consid. 2.3; REGINA KIENER, Richterliche Unabhängigkeit Verfassungsrechgliche Anforderungen an Richter und Gerichte, 2001, p. 117 ss).

La participation paritaire ne constitue cependant pas une défense unilatérale des intérêts d’une partie au procès. Le juge arbitre ne peut se voir comme l’avocat d’une partie revêtu de la robe du juge et défendre unilatéralement les seuls intérêts de la partie qui lui est proche du point de vue professionnel. La partialité, et donc l’obligation de se récuser, doivent toujours être admises lorsque le juge arbitre exerce des fonctions auprès d’une des parties impliquées dans le procès. Pour des motifs compréhensibles, la partie adverse peut avoir l’impression qu’un tel juge arbitre a un intérêt direct à ce que cette partie obtienne gain de cause. Ceci vaut pour les organes mais de manière identique pour chaque fonctionnaire ou collaborateur (RAMA 1997 n° KV 14 p. 309 consid. 5b [arrêt K 49/97 du 31 juillet 1997], et les références aux ATF 114 V 292 et ATF 115 V 257). Selon la jurisprudence (voir l’aperçu dans l’arrêt K 29/04 du 29 juillet 2004 consid. 2.3), l’obligation de récusation est régulièrement admise pour des personnes qui sont des membres dirigeants d’une association d’assureurs ou d’une organisation de fournisseurs de prestations (arrêts 9C_535/2021 du 13 mai 2022 consid. 2.3; 9C_149/2007 du 4 juin 2007 consid. 4.2 et les références).

Consid. 4.2.1
Tout d’abord, au regard de la jurisprudence sur l’art. 89 al. 4 LAMal rappelée ci-avant (consid. 4.1 supra), l’appréciation de l’instance cantonale peut être partagée en tant qu’elle a admis que l’existence de longs rapports de service avec la caisse-maladie impliquée dans le procès, mais il y a plus de dix ans environ au moment de la désignation du juge arbitre en cause, ne suffisait pas à justifier à elle seule la suspicion de partialité de celui-ci. Vu le nombre d’années écoulées depuis la fin des rapports de travail entre B.__ et la caisse-maladie, le fait que le prénommé avait travaillé longtemps pour l’intimée ne constitue pas un motif de récusation (comp. arrêt K 127/01 du 26 juin 2003 consid. 3.2.1, où une durée de cinq ans et plus depuis la fin des rapports de travail examinés a été jugée suffisante pour nier le devoir de récusation).

Consid. 4.2.2
Ensuite, B.__ est, dans le cadre de ses fonctions au sein de santésuisse, amené à entretenir des contacts réguliers avec des responsables de formation, intervenants et experts actifs au sein du groupe de la caisse-maladie, dont fait partie l’intimée. On constate par ailleurs que le prénommé n’est pas un organe ou un membre exerçant une fonction dirigeante de santésuisse (dont le but est de préserver et de représenter, en tant qu’association faîtière représentative, les intérêts communs de ses membres ainsi que de s’investir pour la sauvegarde d’une assurance-maladie libérale).

Selon les indications qu’il a données au Tribunal arbitral, B.__ travaille pour le département formation de santésuisse, ce qui le met en contact avec tous les assureurs-maladie soutenant et encourageant la formation de leurs collaboratrices et collaborateurs, « c’est à dire pratiquement tous en Suisse romande ». Or si l’activité du prénommé, qui n’implique pas de fonction au sein de l’organe dirigeant de santésuisse, comprend forcément des contacts et des relations avec les assureurs-maladie faisant appel à santésuisse pour la formation de leurs collaboratrices et collaborateurs, elle n’entraîne pas une proximité qualifiée ou des liens particuliers avec le groupe de la caisse-maladie, puisqu’il s’agit avant tout de coordonner la formation des personnes concernées dans le domaine de l’assurance-invalidité, sans lien avec la stratégie du groupe ou de ses membres à l’égard des fournisseurs de prestations ou avec des dossiers concrets de ceux-ci, singulièrement de la caisse-maladie impliquée dans la présente procédure.

C’est en vain que le recourant soutient à ce sujet que « des liens de fidélité et de confiance particuliers subsistent nécessairement entre un ancien cadre et son ex-employeur pour lequel il a travaillé pendant 20 ans. Ce d’autant qu’en l’occurrence, ces liens sont entretenus par des contacts réguliers ». Ce faisant, il omet que les rapports de travail entre le juge arbitre et la caisse-maladie qui l’a choisi ont pris fin depuis près de dix ans au moment de la désignation et que l’activité exercée depuis lors par B.__ pour santésuisse n’implique pas de liens avec la caisse-maladie tels qu’ils créeraient une apparence de prévention de sa part.

Consid. 4.3
En conséquence de ce qui précède, la décision entreprise ne repose par sur une violation des garanties prévues par les art. 29 al. 1 et 30 Cst., ainsi que l’art. 6 par. 1 CEDH, en lien avec l’art. 89 al. 4 LAMal.

 

Le TF rejette le recours de A.__.

 

Arrêt 9C_645/2024 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral souhaite permettre le remboursement des moyens et appareils médicaux provenant de l’Espace économique européen

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Le Conseil fédéral souhaite permettre le remboursement des moyens et appareils médicaux provenant de l’Espace économique européen

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.12.2024 consultable ici

 

Le Conseil fédéral propose que l’assurance obligatoire des soins (AOS) prenne à l’avenir en charge les coûts de certains moyens et appareils médicaux achetés par les assurés à titre privé dans l’Espace économique européen. Les prix à l’étranger étant en partie inférieurs, cette mesure permettrait de maîtriser les coûts et de favoriser la concurrence. Lors de sa séance du 13 décembre 2024, le Conseil fédéral a mis en consultation une modification correspondante de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

L’AOS prend en charge les moyens et appareils prescrits par un médecin et servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Il s’agit par exemple du matériel de pansement, de bandelettes de test de la glycémie, ou encore d’orthèses. Tous les produits de ce type couverts par l’AOS figurent dans la liste des moyens et appareils (LiMA). Après consultation de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA), le Département fédéral de l’intérieur (DFI) décide si une prestation est ajoutée à la LiMA et remboursée.

Actuellement, les moyens et appareils qu’une personne assurée en Suisse acquiert à titre privé à l’étranger ne sont en règle générale pas remboursés par l’AOS. C’est le principe dit de territorialité. Les assureurs et l’AOS ne peuvent donc profiter qu’exceptionnellement (p. ex. en cas d’urgence) de prix plus bas pratiqués à l’étranger.

Le Conseil fédéral propose maintenant une adaptation permettant la prise en charge par l’AOS de certains produits achetés dans l’Espace économique européen. Cette catégorie comprendrait en particulier le matériel à usage unique, qui représente un peu plus de 50 % du volume des coûts des moyens et appareils remboursés par l’AOS. En 2021, le volume des coûts liés à la LiMA était d’environ 630 millions de francs. La proposition du Conseil fédéral se fonde sur un rapport qu’il a fait élaborer en réponse à une motion sur la mise en place d’une obligation de remboursement pour les moyens et appareils achetés à l’étranger (motion 16.3169 Heim « Faire obligation aux caisses-maladie de rembourser les moyens et appareils médicaux achetés à l’étranger »).

 

Une adaptation pour mieux maîtriser les coûts

La prise en charge des produits achetés à l’étranger peut aider à maîtriser les coûts des moyens et appareils à la charge de l’AOS, tout en favorisant la concurrence. Le Conseil fédéral fixerait des règles de mise en œuvre à l’échelon réglementaire et définirait concrètement les moyens et appareils remboursables en cas d’acquisition dans l’Espace économique européen. Le Conseil fédéral a envoyé la modification correspondante en consultation lors de sa séance du 13 décembre 2024. La consultation dure jusqu’au 31 mars 2025.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.12.2024 consultable ici

Rapport explicatif du 13.12.2024 relatif à l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Projet mis en consultation disponible ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_241/2024 (f) du 21.10.2024 – Indemnité journalière LAMal / Epuisement partiel du droit aux prestations, surindemnisation et montant des primes d’assurance encore dues

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_241/2024 (f) du 21.10.2024

 

Consultable ici

 

Indemnité journalière LAMal / 67 ss LAMal

Epuisement partiel du droit aux prestations, surindemnisation et montant des primes d’assurance encore dues / 72 al. 4 LAMal – 72 al. 5 LAMal

 

Assurée, née en 1972, employée agricole pour le compte de l’Association B.__ du 01.01.2014 au 31.10.2020. À ce titre, elle était assurée dans le cadre d’un contrat d’assurance collective, pour des indemnités journalières en cas de maladie. À compter du 01.11.2020, elle a été assurée auprès du même assureur, à titre individuel. La prime mensuelle a été fixée à CHF 178.45, puis à CHF 190.35 dès le 01.01.2021.

L’assurée a connu deux périodes d’incapacité de travail : du 13.06.2019 au 21.07.2019, puis à partir du 07.01.2020. L’assureur-maladie a versé des indemnités journalières jusqu’au 15.12.2021, date à laquelle il a résilié la couverture d’assurance, estimant que l’assurée avait épuisé son droit aux prestations (730 indemnités journalières sur 900 jours ; décision du 16.12.2021).

Le 09.08.2022, l’office AI a accordé à l’assurée une rente entière d’invalidité à compter du 01.12.2020. En raison d’une surindemnisation, l’office AI a versé CHF 26’047.35 à l’assureur-maladie pour la période du 01.12.2020 au 15.12.2021.

A la suite de ce remboursement, l’assureur-maladie a révisé sa décision du 16.12.2021, « réactivant » la couverture d’assurance à partir du 16.12.2021 et reportant la date d’épuisement du droit aux prestations au 16.10.2027, sous réserve de modifications ultérieures de la situation de l’assurée (décision de révision du 21.11.2022, confirmée sur opposition).

 

Procédure cantonale (arrêt AM 17/23 – 8/2024 – consultable ici)

Par jugement du 19.03.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
L’assurée fait en substance valoir qu’elle ne bénéficie plus d’une couverture d’assurance « au sens strict », étant donné qu’elle est en « incapacité de travail complète » et qu’elle s’est déjà intégralement acquittée de la prime d’assurance pour la période de perception des indemnités journalières de 730 jours prévue par l’art. 7 ch. 1 des CGA applicables (ouverte jusqu’au 15.12.2021 à la suite de son incapacité de travail survenue le 10.06.2019, puis le 07.01.2020). L’instance cantonale ne pouvait dès lors pas considérer qu’elle était tenue de s’acquitter d’une prime entière jusqu’à l’épuisement de son droit aux indemnités journalières, le 16.10.2027. Selon l’assurée, pareille conclusion reviendrait à ne pas respecter les règles d’équivalence prévues à l’art. 72 al. 5 LAMal, car les primes seraient complètement disproportionnées par rapport au montant des prestations et donc sans lien avec un risque assuré; autrement dit, l’assureur serait ainsi autorisé à facturer des primes sans contre-prestation adéquate.

Consid. 3.2.1
L’argumentation de l’assurée est mal fondée. Quoi qu’elle en dise, en cas d’épuisement partiel du droit aux prestations selon l’art. 72 al. 4 et 5 LAMal, la loi ne prévoit pas le droit de l’assuré de payer des primes réduites (cf. arrêt 9C_790/2018 du 9 avril 2019 consid. 3.4.4), comme l’a dûment exposé la juridiction cantonale. Certes, en cas de réduction des indemnités journalières pour cause d’incapacité partielle de travail (art. 72 al. 4 LAMal) et de surindemnisation (art. 72 al. 5 LAMal), la durée de l’indemnisation doit être prolongée jusqu’au moment où la personne assurée a perçu l’équivalent des indemnités journalières auxquelles elle aurait eu droit durant la période minimale de 720 jours (selon l’art. 72 al. 3 LAMal, respectivement de 730 jours selon les CGA applicables en l’occurrence), en fonction du taux de l’incapacité partielle de travail et à défaut de surindemnisation (cf. ATF 127 V 88 consid. 1d; 125 V 106 consid. 2b et 2c). Cela étant, la prolongation des délais relatifs à l’octroi des indemnités journalières en fonction de la réduction (conformément à l’art. 72 al. 4-5 LAMal) ne signifie pas que le montant des primes doit être diminué, voire qu’aucune prime ne doit plus être prélevée. Comme le fait valoir l’assureur-maladie, le rapport d’équivalence doit en effet être réalisé entre le montant de la prime (en l’occurrence CHF 190.35 dès le 01.01.2021) et le montant assuré (correspondant à 730 indemnités journalières complètes d’un montant de CHF 74.35 chacune).

Consid. 3.2.2
Dans ce contexte, on rappellera que le droit aux prestations d’un assureur-maladie est lié à l’affiliation (ATF 125 V 106 consid. 3) et que l’indemnité journalière n’est versée que si la prime a aussi été payée pour la période correspondante (cf. Évaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme, Rapport du Conseil fédéral du 30 septembre 2009 en réponse au postulat 04.3000 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national, du 16 janvier 2004, p. 12). Par ailleurs si le législateur a adopté des dispositions légales minimales impératives qui encadrent la pratique de l’assurance facultative d’une indemnité journalière (cf. art. 67 à 77 LAMal), notamment quant à la durée du droit à l’indemnité (art. 72 al. 3 LAMal), à la réduction de la prestation en cas d’incapacité partielle de travail (art. 72 al. 4 LAMal) et à la surindemnisation (art. 72 al. 5 LAMal), la réglementation d’autres aspects relève de la liberté contractuelle des parties (cf. arrêt K 74/02 du 16 avril 2004 consid. 2.1 et les références). Or s’agissant des primes des assurés, l’art. 76 LAMal prévoit que l’assureur en fixe le montant (al. 1 LAMal) et qu’une réduction doit intervenir si un délai d’attente est applicable au versement de l’indemnité journalière (art. 76 al. 2 LAMal). Une obligation de l’assureur de réduire le montant des primes d’assurance dans une hypothèse autre que celle visée à l’art. 76 al. 2 LAMal, notamment en cas de prolongation du versement des indemnités journalières par suite de surindemnisation selon l’art. 72 al. 5 LAMal, n’est ainsi pas prévue par la loi. Une telle obligation ne découle par ailleurs pas des CGA applicables en l’espèce. Sur ce point, on constate que l’art. 24 ch. 1 des CGA donne la possibilité à l’assureur d’adapter annuellement le taux des primes en fonction de l’évolution des sinistres, sans prévoir une telle adaptation dans le cas de la réactivation du versement d’indemnités journalières à la suite de surindemnisation. À cet égard, l’assurée ne saurait rien tirer en sa faveur de l’art. 24 ch. 2 des CGA. S’il réserve une adaptation immédiate du taux de prime lors de l’entrée en vigueur de nouvelles circonstances, celles-ci englobent les cas de fusion, de scission ou d’absorption, soit des circonstances qui concernent l’assureur. Ne sont donc pas visés les « cas de diminution importante du risque » comme il en va, selon l’assurée, lorsque la durée de versement des indemnités journalières a été prolongée conformément à l’art. 72 al. 5 LAMal.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_241/2024 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_33/2024 (d) du 24.06.2024 – Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / Restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024

 

Consultable ici

 

Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / 43 LAMal – Tarmed

Principe de restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

 

La permanence A.__ SA gère un centre d’urgence et de santé ou un cabinet d’urgence et de médecine générale. Celui-ci peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents.

Le 12.07.2021, vingt-cinq assureurs-maladie ont entamé une procédure contre la permanence A.__ devant le tribunal arbitral en matière de litiges d’assurances sociales, en demandant que celui-ci soit condamné à leur verser un montant total d’au moins CHF 1’177’038.62. Ils ont motivé leur demande en substance par le fait que la permanence A.__ a facturé à tort l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F selon TARMED pour les traitements qu’elle a effectués durant la période du 01.01.2016 au 30.04.2021.

Par jugement du 04.12.2023 (arrêt SR.2021.00006), le tribunal arbitral a rejeté la demande dans son intégralité.

 

TF

Consid. 3.1
Conformément à l’art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Conformément à l’art. 44 al. 1 LAMal (protection tarifaire), ils doivent s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités et ne peuvent pas facturer de rémunérations plus élevées pour les prestations fournies en vertu de la LAMal. La protection tarifaire, dans une acception large, englobe l’obligation pour les fournisseurs de prestations et les assureurs de respecter les tarifs et les prix applicables, tant dans leurs relations mutuelles que dans leurs rapports avec les assurés (ATF 144 V 138 consid. 2.1 ; 131 V 133 consid. 6). Dans le cadre du contrôle des factures – à distinguer du contrôle de l’économicité – les assureurs-maladie vérifient l’exactitude des notes d’honoraires des fournisseurs de prestations, notamment en ce qui concerne le respect des règles tarifaires et des limitations particulières de prestations (arrêt 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.1).

 

Consid. 3.2
Le droit tarifaire vise – par l’obligation faite aux fournisseurs de prestations de s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités (art. 44 al. 1 LAMal) – à garantir une rémunération contrôlée des prestations dans l’assurance-maladie obligatoire et à contribuer à la maîtrise des coûts. Il a ainsi également pour but d’assurer l’économicité des prestations, respectivement d’empêcher des prestations non économiques et/ou inappropriées (arrêt précité 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.6).

Consid. 3.3
Des sanctions sont prises à l’encontre des fournisseurs de prestations qui contreviennent aux exigences d’économicité et de qualité prévues par la loi (art. 56, 58a et 58h LAMal) ou aux accords contractuels (art. 42 LAMal) ainsi qu’aux dispositions relatives à la facturation (art. 59 al. 1 LAMal). Outre les sanctions prévues dans les contrats de qualité, elles comprennent notamment le remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations inappropriées (art. 59 al. 1 let. b LAMal).

Consid. 3.4
Depuis le 01.01.2004, les prestations médicales fournies en ambulatoire dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) sont facturées de manière uniforme via le système tarifaire TARMED. La base en est notamment la convention-cadre TARMED conclue le 13.05.2002 entre les parties contractantes (santésuisse, FMH, H+, CTM) représentant les assureurs et les fournisseurs de prestations et – en tant que partie intégrante de cette convention – la structure tarifaire TARMED.

Consid. 3.5
Selon la position tarifaire TARMED 00.2505, le forfait d’urgence F peut être facturé en cas de consultations ou visites urgentes en dehors des heures de consultation régulières, ainsi que du lundi au vendredi de 19 à 22 heures, le samedi de 7 à 19 heures et le dimanche de 7 à 19 heures. Les critères tarifaires d’urgence définis dans cette position tarifaire doivent être remplis. De plus, la disposition de cette position tarifaire précise qu’elle ne peut pas être facturée « dans le cadre d’une consultation régulière (consultation en soirée, consultation régulière le dimanche) ».

Consid. 3.6
Le point de départ de toute interprétation est le libellé de la norme applicable. Si le texte n’est pas tout à fait clair et que différentes interprétations sont possibles, il convient de rechercher la véritable portée de la disposition, en tenant compte de tous les éléments d’interprétation (pluralisme des méthodes). Il faut alors tenir compte de l’objectif de la réglementation, des valeurs sous-jacentes au texte ainsi que du contexte dans lequel la norme s’insère. Les travaux préparatoires ne sont certes pas directement déterminants, mais servent d’instrument pour cerner le sens de la norme. Ces travaux préparatoires revêtent une importance particulière, notamment pour l’interprétation de textes récents qui se heurtent encore à des circonstances et à une compréhension du droit qui n’ont guère évolué. Il est possible de s’écarter du texte lorsqu’il existe des raisons valables de penser qu’il ne reflète pas le véritable sens de la réglementation. Si plusieurs interprétations sont possibles, il faut choisir celle qui correspond le mieux à la Constitution. Cependant, une interprétation conforme à la Constitution trouve aussi ses limites dans le libellé clair et le sens d’une disposition légale (ATF 141 V 221 consid. 5.2.1 et les références ; 140 V 449 consid. 4.2 et les références ; concernant l’interprétation de la structure tarifaire TARMED, cf. également l’arrêt 9C_664/2023 du 24 juin 2024 consid. 4).

Consid. 4.1
Il est établi et non contesté que la permanence A.__ exploite un cabinet d’urgence qui peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents. Selon les constatations du tribunal arbitral cantonal, aucun rendez-vous n’est pris pour ce cabinet d’urgence. Par ailleurs, la permanence A.__ exploite dans les mêmes locaux un cabinet de médecine générale où des consultations peuvent être programmées pendant les horaires habituels les jours ouvrables. En l’espèce, seule la facturation des traitements effectués par le cabinet d’urgence entre 19 et 22 heures du lundi au vendredi et entre 7 et 22 heures le samedi et le dimanche (ci-après : heures litigieuses) est contestée.

Consid. 4.2
Le tribunal arbitral cantonal a considéré en substance que la permanence A.__ fonctionnait avec une double structure. D’une part, elle gère un cabinet de médecine générale, dans lequel des consultations peuvent être convenues aux heures habituelles. D’autre part, elle exploite un cabinet d’urgence au même endroit ; les traitements litigieux en l’espèce ont été facturés pour ce cabinet. Ce cabinet d’urgence était exploité exclusivement comme une structure « walk-in », pour lequel il n’est pas possible de convenir à l’avance des heures de consultation. Le cabinet d’urgence n’a donc pas d’heures de consultation régulières, ce qui l’autorise en principe à facturer le forfait d’urgence F pour les traitements effectués pendant les heures litigieuses. Les longues heures d’ouverture publiées n’y changeaient rien, puisqu’elles n’auraient pas été choisies volontairement, mais seraient dues à l’accomplissement d’une obligation légale (assurer les soins d’urgence pour la ville et la région de U.__).

Consid. 4.3
Selon le texte du TARMED, l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F ne peut être facturée que pour des traitements qui ne sont pas effectués pendant une heure de consultation régulière. Or, un traitement pendant les plages horaires litigieuses n’est pas automatiquement considéré comme se déroulant en dehors des heures régulières ; ainsi, le TARMED réserve expressément les heures de consultation du soir ou les heures de consultation régulières du dimanche. La réglementation ne distingue cependant pas si ces horaires sont proposés volontairement ou pour remplir des obligations légales ou contractuelles. Ce qui compte, c’est uniquement si ces horaires constituent des «heures régulières de consultation». Il n’est donc pas nécessaire en l’espèce de se prononcer sur la question de savoir si la permanence A.__ pouvait choisir librement les heures d’ouverture de son cabinet de garde ou si elle était tenue de maintenir une certaine offre en raison de directives des autorités ou d’accords contractuels avec le corps médical de la région U.__. La question de savoir si les heures d’ouverture des cabinets de garde sont des heures régulières ou non est donc sans objet.

Consid. 4.4
La question se pose donc de savoir ce qu’il faut entendre par heure de consultation «régulière» au sens du TARMED – qui exclut la facturation du forfait litigieux en l’espèce. Le tribunal arbitral cantonal a considéré à ce sujet que seules les heures durant lesquelles il est possible de convenir d’heures de consultation doivent être considérées comme des heures régulières de consultation.

Toutefois, le tribunal arbitral cantonal part toutefois d’une notion trop étroite des heures de consultation «régulières» : le forfait litigieux vise à compenser l’inconvénient subi par un médecin contraint de traiter un patient de manière urgente en dehors de ses heures de travail normales. À l’inverse, un médecin ne subit aucun inconvénient digne d’être indemnisé au sens de cette position tarifaire lorsqu’il effectue un traitement pendant des plages horaires où il est, de toute façon, présent dans son cabinet. Ainsi, un traitement effectué pendant les heures d’ouverture publiées est considéré comme effectué pendant les heures «régulières» de consultation. Si un cabinet propose de longues heures d’ouverture, en fait la publicité et oriente ainsi en quelque sorte son modèle économique vers le traitement de patients en dehors des heures habituelles, il en résulte qu’il n’est pas autorisé à facturer le forfait litigieux pour les traitements effectués pendant durant ces horaires.

Consid. 4.5
En résumé, il faut retenir que la permanence A.__ n’était pas autorisée à facturer les indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F (position tarifaire TARMED 00.2505) pour les traitements effectués pendant les heures d’ouverture qu’elle a rendues publiques. Par conséquent, le recours doit être admis en ce sens qu’il faut admettre le principe d’une obligation de remboursement. Le jugement de l’instance précédente doit être annulé dans la mesure où il concerne les recourantes et l’affaire doit être renvoyée au tribunal arbitral pour qu’il fixe le montant du remboursement. Le recours est rejeté pour le surplus.

 

Le TF admet le recours des caisses-maladies.

 

 

Arrêt 9C_33/2024 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2024/12/9c_33-2024)