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Rapport relatif au classement de la motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents»

Rapport relatif au classement de la motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents»

 

Paru in FF 2018 2407 du 01.05.2018

 

Avec cette motion, le Conseil fédéral est chargé de modifier la LAA et/ou d’autres dispositions pertinentes, afin de garantir le versement des indemnités journalières dans les cas où l’incapacité de travail est due à une rechute ou aux séquelles tardives d’une blessure survenue lorsque l’assuré était plus jeune. Sur la base d’une analyse de toutes les branches d’assurances sociales connaissant les indemnités journalières au rang de leur catalogue de prestations, un rapport a démontré qu’il n’existe pas de solution convaincante, dans aucun de ces domaines, pour la mise en œuvre de la motion. La Parlement est ainsi invité à classer la motion.

 

Contexte et interventions parlementaires

Le 31.03.2011, la Radio Télévision Suisse (RTS) relatait le cas d’un apprenti de 18 ans qui s’était luxé l’épaule dans un accident de VTT à l’âge de quinze ans.

Au cours de son apprentissage de mécanicien automobile, le jeune homme a souffert de séquelles de son accident. Comme il n’était pas assuré selon la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA) au moment de l’accident initial, la rechute a été prise en charge par l’assurance-maladie selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). L’employeur a versé son salaire à l’apprenti pour un temps limité, conformément à l’obligation qui lui incombait en vertu de l’art. 324a du code des obligations (CO). L’incapacité de travail a toutefois duré plus longtemps, de sorte que l’apprenti a dû vivre sans salaire pendant quatre mois, l’assurance-maladie concernée ne prévoyant pas d’indemnités journalières obligatoires dans ce cas de figure.

Cette situation a retenu l’attention des milieux politiques. Une interpellation (11.3474 Comte «Accidents non couverts par l’assurance-accidents pour cause de récidive d’une lésion antérieure. Combler une lacune juridique») et une motion (11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents») ont été déposées sur ce sujet.

 

Analyse du problème et manière de procéder

Droit applicable

Tous les travailleurs occupés en Suisse sont obligatoirement assurés contre les accidents conformément à la LAA. Ceux qui travaillent plus de huit heures par semaine sont également assurés contre les accidents non professionnels. Toutefois, les prestations en vertu de la LAA ne sont allouées pour les rechutes et les séquelles tardives que si l’assuré était couvert selon la LAA au moment de l’accident.

Toutes les personnes qui ne sont pas assurées contre les accidents selon la LAA (par ex., les enfants, les étudiants n’exerçant pas d’activité dépendante ou encore les hommes et femmes au foyer) sont couvertes contre les accidents par une caisse-maladie, l’assurance-maladie sociale allouant également des prestations en cas d’accident dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge. Les frais induits par des rechutes ou des séquelles tardives d’un accident pour lequel l’assurance-maladie a dû verser des prestations sont mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins, même si un assuré a suspendu sa couverture accidents auprès de sa caisse-maladie au moment d’exercer une activité salariée et d’être assuré en vertu de la LAA.

Qu’ils relèvent de la LAMal ou de la LAA, les frais de traitement liés à des rechutes ou à des séquelles tardives sont couverts par les assurances sociales. Lorsque la LAMal est tenue d’allouer des prestations, l’assuré assume une partie des frais au titre de la participation aux coûts (franchise et quote-part), ce qui n’est pas le cas sous le régime de la LAA.

Il en va différemment de la perte de gain. Si l’accident à l’origine de rechutes et de séquelles tardives n’était pas couvert par la LAA, l’assuré ne peut pas prétendre à des indemnités journalières de la LAA. Pour sa part, la LAMal ne prévoit pas de versement obligatoire d’indemnités journalières. Ainsi, l’assuré dans l’incapacité de travailler du fait d’une rechute ou de séquelles tardives imputables à un accident survenu dans sa jeunesse est considéré comme une personne active se trouvant dans l’incapacité de travailler pour cause de maladie. Dans les deux cas, la compensation de revenu en cas d’incapacité de travail est uniquement assurée par l’obligation contractuelle de l’employeur de verser le salaire pour un temps limité. Le cas échéant, les conventions collectives ou les contrats-types de travail contraignent l’employeur à conclure une assurance collective d’indemnités journalières dont les prestations vont au-delà de la durée légale de versement du salaire. Si une incapacité de travail liée à un accident qu’un assuré a subi pendant sa jeunesse, donc un accident non couvert par la LAA, dure plus longtemps que l’obligation de versement du salaire en vertu du code des obligations, d’une convention collective ou d’un contrat-type de travail, l’assuré doit vivre sans compensation de salaire.

 

Manière de procéder

Dans un premier temps (ch. 2.3), les auteurs du rapport analysent les questions en lien avec la demande de versement d’indemnités journalières dans les cas où la perte de gain est associée à une rechute ou à des séquelles tardives imputables à un accident subi par l’assuré pendant sa jeunesse. Ils traitent ensuite de la délimitation entre maladie et accident (ch. 2.4) et de l’interdiction de conclure des assurances avec effet rétroactif (ch. 3).

Dans un deuxième temps, les auteurs s’interrogent sur les assurances sociales, dont les catégories de prestations prévoient actuellement déjà le versement d’indemnités journalières, dans lesquelles il serait envisageable d’introduire le principe du versement d’indemnités journalières en cas de perte de gain associée à une rechute ou à des séquelles tardives imputables un accident dont un assuré a été victime dans sa jeunesse (ch. 5).

 

Conclusion

Après avoir procédé à une analyse détaillée, les auteurs estiment que plusieurs éléments objectifs s’opposent à une mise en œuvre de la motion dans le cadre des assurances sociales soumises à examen.

Sur la base de l’analyse qui a été effectuée et des incompatibilités relevées en lien avec la réalisation, dans les assurances sociales sous revue, d’une assurance d’indemnités journalières couvrant les rechutes et les séquelles tardives imputables aux accidents survenus pendant la jeunesse, le Conseil fédéral propose de classer la motion.

 

 

Rapport du 28.03.2018 relatif au classement de la motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents», paru in FF 2018 2407 du 01.05.2018, consultable ici : https://bit.ly/2JELU2m

Motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» consultable ici : https://bit.ly/2w1vlM7

Objet du Conseil fédéral 18.037 « Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents. Rapport du Conseil fédéral sur le classement de la motion 11.3811 (Darbellay) » consultable ici : https://bit.ly/2FxlInJ

 

 

NB : nous conseillons vivement aux personnes traitant tant de la LAA que de l’assurance-maladie la lecture de cet intéressant rapport.

 

 

Le Préposé fédéral à la protection des données a émis une recommandation concernant le programme de bonus “Helsana+”

Le Préposé fédéral à la protection des données a émis une recommandation concernant le programme de bonus “Helsana+”

 

Communiqué de presse du Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence du 27.04.2018 consultable ici : https://bit.ly/2KqI5Pw

 

L’application «Helsana+» traite les données des clients qui ne disposent que de l’assurance de base auprès du groupe Helsana à des fins de remboursement partiel de leurs primes. Faute de base légale, le Préposé a recommandé de cesser ce traitement.

Le 11.10.2017, le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) a ouvert une procédure d’établissement des faits contre la société Helsana Assurances complémentaires SA en vertu de la loi fédérale sur la protection des données concernant le programme de bonus «Helsana+», lancé le 25.09.2017. Ce programme vise à inciter les participants à adopter un mode de vie sain et sportif : en téléchargeant l’application «Helsana+» sur leur téléphone mobile, les clients d’Helsana peuvent ainsi récolter des « points Plus » pour toute une série d’activités et les échanger contre des versements en espèces et des offres de partenaires.

 

Pas de flux de données issues de l’assurance de base lors de l’enregistrement

En s’enregistrant sur l’application Helsana+, les assurés d’Helsana Assurances complémentaires SA donnent leur accord à ce qu’on vérifie qu’ils sont assurés auprès du groupe Helsana pour l’assurance de base. Faute de base légale, la récolte de ces données relatives à l’assurance de base par l’assurance complémentaire et leur traitement subséquent par l’assurance complémentaire sont illégaux du point de vue de la protection des données et le consentement recueilli par l’application n’a aucun effet juridique. Le PFPDT recommande donc à Helsana Assurances complémentaires SA de mettre un terme à ce traitement de données de l’assurance de base. Il se félicite qu’Helsana ait annoncé qu’elle allait suivre sa recommandation, même si elle conteste toute obligation légale, en adaptant volontairement le processus d’enregistrement, du moins jusqu’à ce que les tribunaux rendent une décision et que celle-ci soit entrée en force.

 

Pas de traitement de données visant à obtenir des remboursements de primes

Les points récoltés grâce au programme de bonus peuvent être convertis en avantages pécuniaires, sous la forme de versements en espèces ou de rabais auprès d’entreprises partenaires d’Helsana. Tant les personnes disposant d’une assurance complémentaire auprès d’Helsana que celles qui n’ont conclu que l’assurance de base avec elle ont cette possibilité. Pour ces dernières, les versements en espèces sont plafonnés à 75 francs par an. Faute de base légale, cette prestation s’avère illégale étant donné qu’elle revient à rembourser une partie des primes de l’assurance de base. Le PFPDT recommande donc à Helsana Assurances complémentaires SA de mettre un terme au traitement de données visant à calculer et à effectuer des remboursements sous forme pécuniaire pour les clients qui ne disposent que de l’assurance de base auprès d’Helsana.

Helsana Assurances complémentaires SA a 30 jours pour communiquer au PFPDT si elle accepte ou refuse cette recommandation. En cas de refus ou de non-observation de la recommandation, le PFPDT peut porter l’affaire devant le Tribunal administratif fédéral.

 

 

Communiqué de presse du 27.04.2018 consultable ici : https://bit.ly/2KqI5Pw

 

 

Montant des franchises adapté à l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire

Montant des franchises adapté à l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 28.03.2018 consultable ici : https://bit.ly/2Gfx7d1

 

Le montant des franchises doit être adapté à l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire. Le Conseil fédéral a décidé lors de sa séance du 28 mars 2018 de transmettre au Parlement un message dans ce sens, donnant suite à une motion votée par les chambres fédérales.

Depuis 1996, les primes de l’assurance-maladie ont plus que doublé, alors que les salaires et les rentes n’ont pas suivi le même rythme. Dans ce contexte, le Parlement a voté à la fin 2016 une motion du conseiller aux Etats Ivo Bischofberger (15.4157). Celle-ci charge le Conseil fédéral de modifier la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) afin d’adapter le montant des franchises à l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire.

Le Conseil fédéral propose d’augmenter de CHF 50.- toutes les franchises des assurés adultes dès que les coûts dépassent un certain seuil. La fréquence des augmentations de franchises sera donc variable, en fonction de l’augmentation des coûts. Avec ce nouveau mode de calcul, tous les assurés adultes devront contribuer davantage aux coûts.

L’objectif de cette motion est de renforcer la responsabilité individuelle des assurés face au recours aux prestations médicales et à limiter la hausse des coûts de la santé, et donc des primes.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 28.03.2018 consultable ici : https://bit.ly/2Gfx7d1

Modification de la LAMal (projet) consultable ici : https://bit.ly/2pReWED

Message du Conseil fédéral concernant la modification de la LAMal (Adaptation des franchises à l’évolution des coûts), version provisoire, consultable ici : https://bit.ly/2GDMcIO

Modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (adaptation des franchises à l’évolution des coûts) – Rapport sur les résultats de la consultation, décembre 2017, consultable ici : https://bit.ly/2pLxjuo

 

 

Économies de 190 millions de francs au niveau des médicaments

Économies de 190 millions de francs au niveau des médicaments

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.03.2018 consultable ici : https://bit.ly/2pAUeYH

 

Le réexamen triennal du prix des médicaments de la liste des spécialités (LS) a abouti à des économies de 190 millions de francs pour l’année 2017. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a baissé le prix de plus de 400 médicaments d’environ 18% en moyenne.

Une partie du réexamen de 2017 portait sur des médicaments contre le cancer relativement chers. Le potentiel d’économie était donc élevé. Pour environ la moitié des médicaments, aucune baisse n’a été nécessaire, dans la mesure où ils demeurent économiques au vu des comparaisons réalisées avec les prix pratiqués à l’étranger ainsi qu’avec d’autres médicaments en Suisse.

Le réexamen de 2017 n’est pas encore terminé pour certains médicaments qui nécessitent de plus amples clarifications. En outre, 25 médicaments pour lesquels des recours ont été déposés ou annoncés ne sont pour le moment pas concernés par cette baisse. C’est également le cas pour 24 génériques dont les prix, dépendant de préparations originales, ne peuvent pas être adaptés.

 

Contrôle tous les trois ans

Tous les trois ans, l’OFSP réexamine les conditions d’admission et notamment les prix des médicaments figurant sur la liste des spécialités, qui contient tous les médicaments remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Lors du réexamen pour la période 2012-2014, les prix ont pu être baissés d’environ 600 millions de francs. En 2015 et en 2016, aucun réexamen n’a pu avoir lieu car les dispositions de l’ordonnance ont dû être révisées, en raison notamment d’un arrêt du Tribunal fédéral. Le réexamen des prix a dû se baser sur une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger et sur une comparaison thérapeutique, les deux paramètres ayant la même importance pour l’évaluation.

L’OFSP les a répartis dans trois blocs de taille équivalente. Une unité contient plusieurs groupes thérapeutiques différents et près de 1’000 médicaments au total. Pour des raisons d’égalité de traitement, les groupes thérapeutiques complets sont réexaminés en même temps. Cette mesure garantit que des produits concurrents sont réexaminés la même année.

 

Réexamen des prix 2018

Entre-temps, l’OFSP a commencé le réexamen des prix 2018. Par rapport à 2017, il s’agit de médicaments moins chers, par exemple, utilisés en dermatologie ou psychotropes. Les réductions de prix de la deuxième partie du réexamen seront appliquées le 01.12.2018.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.03.2018 consultable ici : https://bit.ly/2pAUeYH

Informations sur la liste des spécialités (LS) consultables ici : https://bit.ly/2CUyThy

 

 

LAMal : Bronca parlementaire contre les rabais liés aux franchises

LAMal : Bronca parlementaire contre les rabais liés aux franchises

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2tPrjFw

 

Le projet d’Alain Berset de revoir les rabais liés aux franchises dans l’assurance maladie n’a pas survécu au Parlement. Comme le National en décembre et par 29 voix contre 10, le Conseil des Etats a adopté jeudi une motion exigeant de maintenir le rabais maximal à 70% du risque encouru.

Fin juin, le gouvernement a annoncé son intention de moduler les rabais maximaux. Selon lui, un taux uniforme de 70% n’est pas optimal. La réduction de prime pour la franchise de 500 francs devrait augmenter à 80% (soit de 140 à 160 francs).

Le taux de 70% serait maintenu pour la franchise de 1000 francs, et il baisserait à 60,55 et 50% pour les franchises de 1500, 2000 et 2500 francs. Pour les franchises à option des enfants, le taux diminuerait de 5% par tranche de 100 francs supplémentaire, de 85% pour 100 francs à 60% pour 600 francs.

 

Critique

Cette proposition est très mal passée. Par 118 voix contre 54, le National a déjà adopté en une motion réclamant le statu quo. Le Conseil des Etats a désormais fait de même.

Les propositions du ministre de la santé Alain Berset sanctionnent les assurés responsables qui choisissent des franchises à option, font preuve de solidarité et contribuent à limiter les coûts dans le domaine de la santé, a estimé la majorité.

Seule la gauche s’est portée au secours du conseiller fédéral. Un échelonnement est nécessaire car les rabais actuellement concédés sont plus importants que les baisses de coûts engendrés, a plaidé Hans Stöckli. Le socialiste bernois n’a pas eu plus de succès avec une proposition de compromis.

Dans une motion, rejetée par 22 voix contre 14, il voulait charger de fixer à 80% le rabais maximal pour les franchises de 500 francs. Même Alain Berset s’y est opposé, estimant qu’il fallait revoir tous les rabais via un échelonnement.

 

Prêt à discuter

Le ministre de la santé s’est dit déçu du manque de fair-play du Parlement. Il ne faut pas bétonner la situation actuelle où il n’y aurait six franchises que sur le papier, a plaidé en vain le ministre de la santé. Dans les faits, deux seules sont valables, la plus haute et la plus basse.

Et Alain Berset de répéter qu’il était disposé à trouver une solution équilibrée et à poursuivre le débat dans le cadre plus général des projets visant à adapter le montant des franchises à l’évolution des coûts et à ne plus permettre de changer de modèle pendant trois ans.

 

Plan plus vaste

Le projet du conseiller fédéral était contesté depuis le début. Alain Berset l’avait lancé dans le cadre d’un plan plus vaste visant à simplifier la jungle de quelque 250’000 tarifs de primes différents dans l’assurance de base. Il était alors aussi question de supprimer certaines franchises peu utilisées.

Le ministre de la santé a toutefois fait marche arrière face à la levée de boucliers. Ce large plan étant désormais laissé de côté et par souci de cohérence, le Conseil des Etats s’est rallié à une motion du National demandant d’y renoncer.

 

Assurés fantômes

Dans la foulée, les sénateurs ont avalisé tacitement une motion du National demandant que les assurés partis sans laisser d’adresse et ne pouvant plus être contactés soient exclus de la compensation des risques entre assureurs maladie. Le Conseil fédéral est disposé à légiférer.

Le motionnaire Heinz Brand (UDC/GR), président de santésuisse, s’inquiète de la présence de ces assurés “fantômes” sur les listes des caisses maladie. Il s’agit le plus souvent de personnes disposant d’un passeport suisse ou européen qui partent à l’étranger sans aviser leur commune de domicile dans les règles.

Puisque les assurés qui ont disparu doivent être comptabilisés pour la compensation des risques, les assureurs sont tenus de verser indéfiniment les redevances de risque correspondantes sans pouvoir encaisser les primes. Par ailleurs, les indemnités usuelles que les cantons versent aux assureurs pour les primes non payées n’entrent pas en considération dans ce cas de figure.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2tPrjFw

Bulletin officiel (version provisoire), Session de printemps 2018, séance 15.03.2018 [motion Brand 17.3311 « Compensation des risques. Supprimer les assurés fantômes »] : http://bit.ly/2FRkzvJ

Bulletin officiel (version provisoire), Session de printemps 2018, séance 15.03.2018 [motion CSSS-CE 17.3637 « Rabais maximal applicable aux franchises à option. Ne pas sanctionner les assurés qui font des choix responsables »] : http://bit.ly/2FJqhwb

Bulletin officiel (version provisoire), Session de printemps 2018, séance 15.03.2018 [motion Weibel 15.4222 « Franchises à option. Donner les bons signaux » et motion Stöckli 17.3771 « Assurance-maladie. Fixer à 80 pour cent le rabais maximal pour la franchise à option de 500 francs »] : http://bit.ly/2FD6RNx

 

 

 

LAMal : Pour une franchise ordinaire à 400 francs

LAMal : Pour une franchise ordinaire à 400 francs

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2FtOSos

 

La franchise ordinaire de l’assurance maladie devrait être augmentée à 400 francs. Le National a accepté par 140 voix contre 52 une motion de Martin Landolt (PBD/GL), contre l’avis du Conseil fédéral. Le Conseil des Etats doit encore se prononcer.

 

Actuellement, la franchise ordinaire est fixée à 300 francs. Mais selon Martin Landolt (PBD/GL), elle perd de son efficacité, parce qu’elle est trop rapidement atteinte. L’augmenter renforcerait la responsabilité individuelle des assurés et diminuerait les consultations pour des bagatelles. Les coûts qui pèsent sur système de santé seraient allégés, estime le Glaronais.

Selon lui, une hausse se justifie au vu de l’évolution de coûts bruts. Ceux-ci s’élevaient à 2592 francs par assuré en 2004. Dix ans plus tard ils sont passés à 3515 francs, soit une augmentation de 35%. La faîtière des assureurs santésuisse a elle aussi réclamé récemment une hausse de la franchise, de 300 à 500 francs par an.

 

Changement en cours

Alain Berset a rappelé en vain, que le Parlement avait déjà adopté une motion d’Ivo Bischofberger (PDC/AI). Celle-ci demandait d’adapter régulièrement les franchises. Sa mise en œuvre est en cours. Un message sera prochainement transmis au Parlement.

La franchise minimale serait portée à 350 francs. Un saut important pour les assurés car les salaires n’ont pas augmenté autant que leur participation aux coûts. “Il n’est pas nécessaire de la porter à un montant plus élevé.” “On ne réduit pas les coûts. Seule la répartition sera différente: les assurés devront plus puiser dans leurs poches”, a conclu M. Berset.

 

Franchises plus élevées

Dans la foulée, le National a accepté par 140 voix contre 53 une motion du groupe libéral-radical pour une adaptation régulière des franchises à l’évolution des coûts et des salaires. Le groupe libéral voulait ainsi éviter d’attendre plusieurs années avant d’avoir une nouvelle adaptation. Régine Sauter (PLR/ZH) a nommé les mêmes arguments que M. Landolt peu auparavant.

Les députés ont également adopté deux autres motions déposées par le groupe PLR. L’une aurait voulu introduire une nouvelle franchise maximale au-delà de 2500 francs (118 voix contre 75). L’autre demandait au gouvernement d’augmenter la franchise minimale (138 contre 55).

 

Analyses en laboratoire

Une motion de Lorenz Hess (PBD/BE) a également été adoptée par 140 voix contre 52. Le Bernois demandait que les tarifs des analyses pratiquées par des laboratoires médicaux soient négociés par les partenaires tarifaires.

 

Pour M. Berset, le système actuel fonctionne bien. Aujourd’hui déjà, rien ne s’oppose à ce que les partenaires s’entendent sur les tarifs définis par le Département fédéral de l’intérieur. “Mais ils ne le font pas.” Et de rappeler en vain: “Nous avons attendus des années pour qu’ils se mettent d’accord sur le TARMED”. Le partenariat n’est donc pas si évident.

 

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2FtOSos

Motion Landolt 16.3084 « Assurance-maladie. Adapter le montant de la franchise ordinaire » consultable ici : http://bit.ly/2Fm2iHl

 

 

L’ambulatoire avant le stationnaire : la liste des interventions a été approuvée

L’ambulatoire avant le stationnaire : la liste des interventions a été approuvée

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.02.2018 consultable ici : http://bit.ly/2of8h68

 

Dès le 1er janvier 2019, six groupes d’interventions chirurgicales seront pris en charge par l’Assurance obligatoire des soins (AOS) uniquement en ambulatoire. Ainsi en a décidé le Département fédéral de l’intérieur (DFI). Un traitement stationnaire pourra être pris en charge par l’assurance obligatoire en cas de motifs justifiés. Par cette décision, le DFI compte encourager les prestations ambulatoires dans l’intérêt des patients et contribuer à freiner la hausse des coûts dans le domaine de la santé.

En Suisse, les interventions chirurgicales se déroulent plus souvent dans le secteur stationnaire qu’à l’étranger, alors même qu’une une prise en charge ambulatoire serait plus indiquée d’un point de vue médical, mieux adaptée aux patients et nécessiterait moins de ressources.

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a donc décidé que les six groupes d’interventions suivants ne seraient pris en charge qu’en ambulatoire à l’avenir :

  • opérations unilatérales des veines variqueuses des jambes
  • interventions pour hémorroïdes
  • opérations unilatérales de hernies inguinales
  • examens / interventions au niveau du col utérin ou de l’utérus
  • arthroscopies du genou, y compris opérations du ménisque
  • opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes

La décision du DFI vise à créer une réglementation uniforme de ces interventions pour tous les assurés en Suisse. Certains cantons (AG, LU, VS, ZG, ZH) appliquent déjà leurs propres listes, qui s’étendent parfois au-delà des six groupes mentionnés ; ces réglementations pourront rester en vigueur.

L’adaptation en la matière de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) entrera en vigueur le 1er janvier 2019. Tous les acteurs concernés ont pris part à l’élaboration de ce projet. Le délai transitoire permettra aux hôpitaux et aux assureurs de s’organiser. Sont en outre en cours de définition les critères selon lesquels les interventions pourront également être prises en charge dans le domaine stationnaire.

 

Potentiel de transfert et d’économies

En 2016, le potentiel de transfert était de 33’000 cas traités dans le secteur stationnaire, mais qui auraient pu être opérés en ambulatoire. L’étude commandée par l’Office fédéral de la santé publique à l’Observatoire suisse de la santé s’inscrit dans cette perspective. Par sa décision, le DFI encourage les prestations ambulatoires et contribue à freiner la hausse des coûts dans le domaine de la santé. L’étude révèle en effet un potentiel d’économie dans les cantons de près de 90 millions de francs pour les interventions réalisées en ambulatoire à partir de 2019.

 

Monitorage et évaluation

Afin d’observer les effets des mesures sur les patients, les fournisseurs de prestations et les assureurs, un monitorage sera mis en place. Il sera ensuite décidé de l’opportunité d’étendre la liste des interventions à effectuer en ambulatoire.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.02.2018 consultable ici : http://bit.ly/2of8h68

Modification de l’OPAS parue dans le RO du 06.03.2018 : RO 2018 967

Version provisoire de l’Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS) consultable ici : http://bit.ly/2CA0RyH

Document de référence de l’OFSP, Liste des interventions à effectuer en ambulatoire, Version 1.0 du 23.11.2017, Version provisoire consultable ici : http://bit.ly/2FlXjDm

Rapport « Le potentiel de transfert du stationnaire vers l’ambulatoire – Analyse pour une sélection d’interventions chirurgicales. Étude réalisée sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) [Obsan Rapport 68] » de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) consultable ici : http://bit.ly/2BEYw90

 

 

Lettre d’information du 13.12.2017 aux assureurs LAMal : Nouveautés en 2018

Lettre d’information de l’OFSP du 13.12.2017 aux assureurs LAMal : Nouveautés en 2018

 

Consultable ici : http://bit.ly/2Dbcwt0

 

Thèmes abordés dans la lettre d’information du 13.12.2017 de l’OFSP :

  • Modification de la LAMal et de l’OAMal au 01.01.2018
  • Autres modifications d’ordonnances au 01.01.2018
  • Publication du système de rémunération et des indemnités des organes dirigeants
  • Motif d’exemption selon l’art. 2 al. 8 OAMal
  • Début et fin de l’assurance en cas de séjour de courte durée et dans d’autres cas spéciaux
  • Modification de l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie, de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) concernant TARPSY et de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

 

 

« Lettre d’information aux assureurs LAMal, leurs réassureurs et l’Institution commune LAMal du 13.12.2017 : Nouveautés en 2018 » consultable ici : http://bit.ly/2Dbcwt0

 

 

Le National veut maintenir les rabais liés aux franchises

Le National veut maintenir les rabais liés aux franchises

 

Communiqué de presse du Parlement du 11.12.2017 consultable ici : http://bit.ly/2ksRWYP

 

Le Conseil national ne veut pas d’un échelonnement des rabais pour les franchises à option dans l’assurance maladie. Il a adopté lundi, par 118 voix contre 54, une motion de sa commission de la santé publique chargeant le Conseil fédéral de maintenir le rabais maximal à 70% du risque encouru.

 

Fin juin, le gouvernement avait annoncé son intention de moduler les rabais maximaux. Selon lui, un taux uniforme de 70% n’est pas optimal. La réduction de prime pour la franchise de 500 francs devrait augmenter à 80% (soit de 140 à 160 francs).

Le taux de 70% serait maintenu pour la franchise de 1000 francs, et il baisserait à 60, 55 et 50% pour les franchises de 1500, 2000 et 2500 francs. Pour les franchises à option des enfants, le taux diminuerait de 5% par tranche de 100 francs supplémentaire, de 85% pour 100 francs à 60% pour 600 francs.

Pour le Conseil national, une telle solution pénaliserait avant tout les assurés qui assument une plus grande responsabilité en optant pour la franchise maximale. Or, ces assurés font preuve d’un esprit de solidarité notable et contribuent à limiter les coûts dans le domaine de la santé, a expliqué Bruno Pezzatti (PLR/ZG) au nom de la commission.

 

Assurés pénalisés

Avec la proposition du Conseil fédéral, un certain nombre d’effets pervers en matière de coûts sont à craindre, selon lui. Pour la minorité socialiste, toutes les franchises devraient bénéficier financièrement aux assurés. Sous prétexte de responsabilité individuelle, on pénalise les personnes malades ou souffrantes, a expliqué la Tessinoise Marina Carobbio.

“Actuellement, nous avons l’illusion qu’il y a six franchises mais il n’y en a que deux qui sont économiquement rationnelles”, a renchéri le conseiller fédéral Alain Berset. La motion bétonne ce système. Le chef du Département fédéral de l’intérieur a toutefois rappelé être disposé à dialoguer sur la question.

Le projet est contesté depuis le début. La commission compétente du Conseil des Etats a elle aussi élaboré une motion. Alain Berset avait lancé le projet dans le cadre d’un plan plus vaste visant à simplifier la jungle de quelque 250’000 tarifs de primes différents dans l’assurance de base.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 11.12.2017 consultable ici : http://bit.ly/2ksRWYP

 

 

La coopération transfrontalière dans le domaine de la santé devient durable

La coopération transfrontalière dans le domaine de la santé devient durable

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 15.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zZimvk

 

Lors de sa séance du 15 novembre 2017, le Conseil fédéral a adopté les bases légales qui permettront d’établir durablement dans le domaine de la santé la coopération entre les régions frontalières. L’assurance-maladie assumera, à certaines conditions, les coûts afférents.

Depuis 2006, l’assurance obligatoire des soins (AOS) peut, dans le cadre de projets pilotes menés par les cantons et les assureurs, prendre en charge les coûts de traitements médicaux fournis à l’étranger en zone frontalière. Deux projets de ce type sont en cours dans les régions de Bâle/Lörrach et de Saint-Gall/Liechtenstein. Les nouvelles bases légales, qui entreront en vigueur au 1er janvier 2018, permettront de poursuivre ces projets sur le long terme. En outre, les cantons auront la possibilité de déposer des demandes d’autorisation pour d’autres programmes illimités de coopération transfrontalière dans les zones proches de la frontière. Les assurés pourront choisir librement de se faire traiter par les fournisseurs de prestations admis à pratiquer dans le cadre de ces programmes.

Par ailleurs, à partir du 1er janvier 2018 également, toutes les personnes assurées en Suisse pourront librement choisir leur médecin et d’autres fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire partout en Suisse, et ce, sans subir de préjudice financier. Jusqu’ici, l’AOS prenait en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs. Si les coûts du traitement effectué ailleurs étaient plus élevés, l’assuré devait financer lui-même la différence.

D’autres modifications entreront en vigueur le 1er janvier 2019. Elles concernent notamment les frontaliers ainsi que les retraités et les membres de leur famille qui sont affiliés à l’AOS et habitent dans un État de l’UE ou de l’AELE. Pour ces assurés, les cantons devront financer la moitié des coûts des traitements hospitaliers stationnaires effectués en Suisse, au même titre que pour les assurés domiciliés en Suisse. L’assurance-maladie assumera l’autre moitié des coûts. Ces assurés ont, en cas de traitement hospitalier, le libre choix entre les hôpitaux répertoriés. Pour les frontaliers, les coûts seront pris en charge jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où se situe leur lieu de travail tandis que, pour les retraités, le Conseil fédéral a désigné le canton de Berne comme référence.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 15.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zZimvk

Modification de l’OAMal (projet) : http://bit.ly/2zEGVNS

Rapport explicatif des modifications de l’AOS prévues pour le 01.01.2018 et le 01.01.2019 : http://bit.ly/2AKaIkZ