Archives par mot-clé : LAMal

9C_384/2019 (f) du 01.10.2019 – Refus de prise en charge d’une abdominoplastie après perte pondérale importante post-pose d’un anneau gastrique – 24 LAMal – 32 LAMal / Rappel de la notion de défauts esthétiques / Trouble psychique pas prouvé

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_384/2019 (f) du 01.10.2019

 

Consultable ici

 

Refus de prise en charge d’une abdominoplastie après perte pondérale importante post-pose d’un anneau gastrique / 24 LAMal – 32 LAMal

Rappel de la notion de défauts esthétiques

Trouble psychique pas prouvé

 

Assurée, née en 1971, a adressé à sa caisse-maladie, par l’intermédiaire de son médecin traitant, une demande de prise en charge d’une abdominoplastie et d’une dermolipectomie aux bras et aux cuisses. Le médecin y indiquait que les interventions envisagées étaient justifiées par une perte pondérale d’environ 70 kg, survenue à la suite de la pose d’un anneau gastrique en décembre 2015. Il mentionnait également que cette perte de poids était responsable de la présence d’excès de peau qui occasionnaient des dermatites à répétition et posaient des problèmes à sa patiente pour s’habiller ; il s’agissait en outre de défauts esthétiques nécessitant un accompagnement psychologique de l’assurée.

Par décision du 8 juin 2018, confirmée sur opposition le 5 octobre suivant, la caisse-maladie a refusé la prise en charge requise. En bref, elle a considéré que les interventions chirurgicales en cause n’étaient pas justifiées par un état pathologique de l’assurée.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2018 287 – consultable ici)

L’avis du médecin traitant, selon lequel les excès de peau consécutifs à la perte pondérale de sa patiente constituaient un problème médical justifiant la prise en charge d’une abdominoplastie et d’une dermolipectomie aux bras et aux cuisses, avait été soumis au médecin-conseil de la caisse-maladie, qui l’avait écarté. Selon ce médecin, hormis les dermatites, pour lesquelles des traitements dermatologiques efficaces et reconnus par l’assurance-maladie obligatoire existaient, l’assurée ne présentait aucune pathologie ayant valeur de maladie. A cet égard, la cour cantonale a notamment considéré que le médecin traitant n’avait pas attesté que la mobilité de sa patiente fût réduite, de sorte qu’une telle limitation ne pouvait pas être retenue. Par ailleurs, aucun rapport concernant l’accompagnement psychologique dont avait bénéficié l’assurée n’avait été produit au dossier, si bien qu’un trouble psychique, en particulier une altération profonde de l’identité de l’assurée, ne pouvait pas être établi. En conséquence, les juges cantonaux ont confirmé le refus de la caisse-maladie de prendre en charge les coûts des interventions médicales dont l’assurée avait sollicité le remboursement.

Par jugement du 23.04.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Les défauts esthétiques en tant que conséquence d’une maladie ou d’un accident n’ont en principe pas valeur de maladie. Sont cependant réservées, entre autres situations, celles où l’altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en est ainsi, par exemple, de cicatrices qui provoquent d’importantes douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité, ou d’un trouble dépressif récurrent causé par le défaut esthétique (ATF 134 V 83 consid. 3.2 p. 85 et les références; arrêts 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 3.2 et 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.2).

 

La violation de la maxime inquisitoire, telle qu’invoquée par l’assurée, est une question qui se confond et qui n’a pas de portée propre par rapport au grief tiré d’une mauvaise appréciation des preuves (voir arrêt 8C_15/2009 du 11 janvier 2010 consid. 3.2, in SVR 2010 IV n° 42 p. 132). L’assureur ou le juge peut effectivement renoncer à accomplir certains actes d’instruction sans que cela n’entraîne une violation du devoir d’administrer les preuves nécessaires (art. 43 al. 1 et 61 let. c LPGA) s’il est convaincu, en se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves (cf. ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352), que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation (sur l’appréciation anticipée des preuves en général, cf. ATF 140 I 285 consid. 6.3.1 p. 298 s. et les références). L’appréciation (anticipée) des preuves doit être arbitraire non seulement en ce qui concerne les motifs évoqués par la juridiction cantonale, mais également dans son résultat (cf. ATF 140 I 201 consid. 6.1 p. 205; cf. aussi arrêt 9C_839/2017 du 24 avril 2018 consid. 5.2).

La maxime d’office doit par ailleurs être relativisée par son corollaire, le devoir de collaborer des parties, lequel comprend l’obligation d’apporter, dans la mesure où cela est raisonnablement exigible, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués. Si le principe inquisitoire dispense les parties de l’obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve, dans la mesure où, en cas d’absence de preuve, c’est en principe à la partie qui voulait en déduire un droit d’en supporter les conséquences (ATF 139 V 176 consid. 5.2 et les références; cf. aussi arrêt 8C_747/2018 du 20 mars 2019 consid. 2.2).

En l’espèce, la caisse-maladie indique que si elle n’a pas requis de plus amples informations quant à une éventuelle atteinte à la santé psychique de l’assurée auprès du Centre métabolique C.__, c’est en raison du fait qu’elle n’avait “pas eu connaissance d’un quelconque suivi psychologique de la part d’un spécialiste en psychiatrie ou en psychologie”. On constate à cet égard que dans les courriers qu’il lui a adressés, le médecin traitant a indiqué que sa patiente bénéficiait d’un “accompagnement psychologique”, respectivement d’une “prise en charge psychologique”. Dans la mesure où le médecin n’a fait aucune mention d’une possible pathologie psychique, la caisse-maladie ne pouvait déduire de ces correspondances que l’assurée était suivie en raison d’une atteinte psychiatrique. Les termes utilisés par le médecin traitant permettaient en effet de penser qu’il faisait référence à un suivi psychologique général pour faire face aux conséquences de l’intervention chirurgicale que sa patiente avait subie en décembre 2015.

Par ailleurs, l’assurée n’a produit aucun rapport médical établi par un spécialiste en psychiatrie ou en psychologie attestant d’une atteinte à la santé psychique. Dans ces conditions, on ne saurait reprocher une instruction défaillante à la caisse-maladie, respectivement à la juridiction cantonale, quant à l’existence d’un éventuel trouble psychique. Dans la mesure où la preuve annoncée – dont la pertinence éventuelle n’avait pas échappé à l’assurée – n’a pas été déposée, l’autorité judiciaire n’a pas fait preuve d’arbitraire en renonçant à demander des renseignements supplémentaires.

 

La juridiction cantonale était ainsi en droit de confirmer le refus de prise en charge des coûts en cause par l’assureur-maladie.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_384/2019 consultable ici

 

 

9C_652/2019 (f) du 06.12.2019 – Modèle alternatif d’assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées – Pas de droit à la substitution de la prestation – 41 LAMal / Recours téméraire – 61 lit. a LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_652/2019 (f) du 06.12.2019

 

Consultable ici

 

Modèle alternatif d’assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées – Pas de droit à la substitution de la prestation / 41 LAMal

Recours téméraire / 61 lit. a LPGA

 

Assuré, né en 1966, a adhéré à un modèle alternatif d’assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées (PharMed) auprès de son assurance obligatoire des soins.

Les 29.03.2018 et 16.04.2018, l’assuré a acheté des médicaments sur ordonnance auprès d’une pharmacie, pour des montants de 67 fr. et 83 fr. 15. Saisie d’une demande de remboursement de ces prestations, la caisse-maladie l’a rejetée par décision du 20.09.2018, confirmée sur opposition. En bref, l’assurance obligatoire des soins a considéré que les frais ne correspondaient pas aux conditions d’assurance du modèle PharMed, dès lors que la pharmacie ne figurait pas sur la liste des pharmacies agréées pour la ville de Fribourg.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2018 345 – consultable ici)

Par jugement du 12.09.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal. Par ailleurs, la juridiction cantonale a considéré que le recours était téméraire et a mis à la charge du recourant des frais de justice de 400 fr.

 

TF

Modèle alternatif d’assurance

L’art. 41 al. 4 LAMal ne peut pas être interprété en ce sens qu’il garantit à l’assuré qui a opté pour un modèle d’assurance impliquant un choix restreint des fournisseurs de prestations, un droit à la substitution de la prestation, lorsqu’il se procure des prestations auprès d’un fournisseur qui ne fait pas partie des fournisseurs agréés conformément au modèle alternatif d’assurance qu’il a choisi.

L’art. 41 al. 4 LAMal offre à l’assuré la possibilité, en accord avec l’assureur, de limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses, l’assureur ne prenant alors en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs. L’assuré qui opte pour un modèle d’assurance impliquant une limitation du choix des fournisseurs de prestations s’acquitte en contrepartie de primes d’assurance-maladie réduites (art. 62 al. 1 et 3 LAMal).

On constate que le texte de l’art. 41 al. 4 LAMal est clair, y compris dans ses versions allemande et italienne. Il prévoit que lorsque l’assuré a opté pour un modèle d’assurance impliquant une limitation du choix des fournisseurs de prestations, “l’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs” (“Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden”, “L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni”). Un droit au remboursement des prestations à hauteur des coûts que l’assureur aurait été tenu de prendre en charge si celles-ci avaient été prodiguées à l’assuré par un fournisseur de prestations autorisé ne peut pas être déduit de l’art. 41 al. 4 LAMal.

Dans l’arrêt 9C_471/2018 du 25 septembre 2018, la Haute Cour a jugé qu’il n’existait aucun droit à la substitution de la prestation lorsque l’assuré se procurait des médicaments auprès de son médecin de famille plutôt qu’auprès d’une pharmacie figurant sur la liste des pharmacies agréées conformément au modèle d’assurance impliquant un choix restreint des fournisseurs de prestations choisi. Elle a également rappelé la jurisprudence constante selon laquelle si le droit à la substitution de la prestation est une institution reconnue en matière d’assurance-maladie, il ne doit cependant pas aboutir à ce qu’une prestation obligatoirement à la charge de l’assurance soit remplacée par une prestation qui ne l’est pas (cf. ATF 133 V 218 consid. 6 p. 220 ss; 126 V 330 consid. 1b p. 332 s. et les références; arrêt 9C_471/2018 précité consid. 2.3). En l’espèce, un droit à la substitution de la prestation ne peut pas être reconnu à l’assuré compte tenu déjà de la jurisprudence selon laquelle lorsque l’assuré ne respecte pas ses obligations issues de la limitation du choix des fournisseurs de prestations, l’assureur n’a pas l’obligation de prendre en charge ces prestations (arrêt K 133/98 du 20 décembre 1999 consid. 2b, RAMA 2000 n° KV 108 p. 74; cf. aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). La restriction du choix des fournisseurs de prestations convenue entre les parties en application de l’art. 41 al. 4 LAMal a précisément pour effet d’exclure une prise en charge des prestations dispensées par un fournisseur autre que ceux prévus par le contrat d’assurance. Admettre le contraire reviendrait à vider l’art. 41 al. 4 LAMal de sa substance (arrêt K 133/98 précité consid. 2b).

 

Recours téméraire

L’acte de recours déposé le 21.12.2018 devant la juridiction cantonale était pour le moins sommaire, puisque l’assuré s’est limité à affirmer “qu’une lecture correcte de l’art. 41 al. 4 LAMal impos[ait] à [la caisse-maladie] de rembourser les montants qu’elle aurait dû payer si les médicaments avaient été achetés auprès de son fournisseur agréé”.

Par ailleurs, au vu du texte clair de l’art. 41 al. 4 LAMal et de la jurisprudence, l’assuré ne saurait valablement soutenir qu’il avait “de bons arguments en faveur de sa thèse et que la question litigieuse n’a pas encore été tranchée par la jurisprudence du Tribunal fédéral”. Il faut bien plutôt admettre que l’intéressé aurait subjectivement pu se rendre compte, avec l’attention et la réflexion que l’on pouvait attendre de lui, de l’absence de toutes chances de succès de sa démarche, ce d’autant plus qu’il dispose d’une formation d’avocat (sur la notion de témérité, cf. arrêt 9C_438/2014 du 23 décembre 2014 consid. 6.1 et les arrêts cités).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_652/2019 consultable ici

 

 

LAMal : La franchise de référence n’augmentera pas à 1500 francs

LAMal : La franchise de référence n’augmentera pas à 1500 francs

 

Communiqué de presse du Parlement du 10.12.2019 consultable ici

 

La franchise de référence ne devrait pas passer à 1500 francs. Le Conseil national n’a pas donné suite par 116 voix contre 26 et 45 abstentions à une initiative parlementaire de Philippe Nantermord (PLR/VS) qui proposait d’augmenter le montant de référence pour réduire les coûts des primes de l’assurance-maladie de base.

Une franchise de référence fixée à 1500 francs provoquerait des augmentations de primes pour les assurés qui ont choisi une franchise peu élevée à cause des coûts importants liés à leur état de santé. Les primes pour les personnes qui choisiraient une franchise à 300 francs augmenteraient en conséquence, a expliqué Benjamin Roduit (PDC/VS) au nom de la commission.

Cette situation est contraire au principe de solidarité qui constitue le fondement du système de l’assurance-maladie en Suisse. Ce modèle ne permet pas non plus de réduire les coûts. Ce seraient en premier lieu les assurés dont les coûts de la santé sont moindres qui opteraient pour une franchise plus élevée, ce qui aurait pour effet de diminuer les recettes, a relevé M. Roduit.

Par ailleurs, la question d’une augmentation de la franchise a été débattue à plusieurs reprises au Parlement et plusieurs propositions en ce sens ont été rejetées, a-t-il rappelé.

Malgré l’introduction d’une franchise de référence à 1500 francs, les franchises de 300 ou 2500 francs pourront toujours être proposées, a répondu Philippe Nantermod. Son modèle entraînerait une baisse des primes pour les franchises moyennes et élevées. Une franchise de référence représenterait aussi un pas important vers davantage de responsabilité individuelle de la part des assurés.

 

Maladies chroniques

Dans la foulée, par 111 voix contre 76, les députés ont rejeté une deuxième initiative de M. Nantermod pour la création de programme de suivi des traitements pour les personnes souffrant de maladies chroniques. Selon une étude, 40% de ces patients ne se conforment pas au traitement qui leur est prescrit, ce qui met leur vie en danger et provoque des surcoûts annuels estimés à 4 milliards de francs à la charge du système de santé.

Il existe un fort potentiel d’économie dans le domaine des maladies chroniques, selon le libéral-radical valaisan. Par son initiative, il proposait que les personnes qui se conforment au traitement prescrit soient exemptées de la participation aux coûts. De nouvelles incitations sont nécessaires pour que les patients se tiennent au plan de traitement qui leur a été prescrit.

Une telle initiative engendrerait une charge de travail administratif supplémentaire, a expliqué Benjamin Roduit. Le Conseil fédéral planche en outre déjà sur plusieurs interventions.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 10.12.2019 consultable ici

 

 

 

LAMal : les enfants ne doivent pas devenir les débiteurs de leurs parents

LAMal : les enfants ne doivent pas devenir les débiteurs de leurs parents

 

Communiqué de presse du Parlement du 04.12.2019 consultable ici

 

Les jeunes adultes ne doivent pas glisser dans la spirale de l’endettement en raison de primes maladie non payées par leurs parents. Le Conseil des Etats a transmis mercredi au Conseil fédéral deux motions en ce sens du Conseil national.

En vertu de l’obligation d’entretien, les parents sont tenus de payer les primes de leurs enfants, mais les enfants restent débiteurs des primes. A leur majorité, si les parents n’ont pas payé leurs primes, les enfants sont endettés, parfois à hauteur de plusieurs milliers de francs, a expliqué Erich Ettlin (PDC/OW) au nom de la commission.

Cela constitue un lourd fardeau pour ces jeunes. L’inscription au registre des poursuites complique les débuts professionnels et rend pratiquement impossible de trouver un logement.

Selon les motions déposées par Bea Heim (PS/SO) en 2017 et Heinz Brand (UDC/GR) en 2018, le problème serait réglé si les parents devenaient débiteurs des primes. Les enfants dont les primes ont été impayées ne devraient ni être endettés, ni être poursuivis une fois l’âge de la majorité atteint.

En 2017, le Conseil fédéral ne voulait pas agir. Sur cette question, son avis a mûri, a expliqué le ministre de la santé Alain Berset, désormais favorable à ces motions. Entre-temps, l’Office fédéral de la santé publique a en effet constaté que les primes impayées ne cessent d’augmenter. Le montant total est passé de 305,4 millions de francs en 2016 à 346,5 millions en 2017.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 04.12.2019 consultable ici

 

 

Cf. également :

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_835/2018 (f) du 24.01.2019 – Enfant devenue majeure reconnue débitrice des primes LAMal impayées avant sa majorité / Pas de revirement de la jurisprudence à ce sujet selon le TF

Motion Brand 18.4176 « LAMal. Les parents restent débiteurs des primes des enfants à charge » – Avis du Conseil fédéral

 

 

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » – Le Conseil national y donne suite

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » – Le Conseil national y donne suite

 

Communiqué de presse du Parlement du 03.12.2019 consultable ici

Initiative parlementaire 17.480 consultable ici

 

Le Conseil national a donné suite, par 108 voix contre 85, à une initiative parlementaire de Thomas Weibel (PVL/ZH) visant à réduire les coûts à la charge de l’assurance-maladie. Les patients, qui se rendent aux urgences pour des cas bénins, devront s’acquitter d’une taxe de prise en charge.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 03.12.2019 consultable ici

Initiative parlementaire 17.480 consultable ici

Bulletin officiel, Conseil national, Session d’hiver 2019, Séance du 03.12.2019 (version provisoire) disponible ici

Assurances sociales : ce qui va changer en 2020

Assurances sociales : ce qui va changer en 2020

 

Articles de Mélanie Sauvain paru in CHSS n° 3 ⁄ septembre 2019, consultable ici

 

Les dispositions de la loi sur la Réforme fiscale et le financement de l’AVS (RFFA) entrent en vigueur en 2020. C’est la principale nouveauté dans les assurances sociales suisses. Le présent article donne un bref aperçu de ce qui change en 2020 et des principaux chantiers, sur la base des informations disponibles mi-novembre 2019.

 

Changements en 2020

1er pilier

  • Financement de l’AVS : hausse des cotisations : Approuvée le 19 mai 2019 par le peuple, la Réforme fiscale et financement de l’AVS (RFFA) entre en vigueur le 1er janvier 2020. Si la majorité des nouvelles dispositions concernent l’imposition des entreprises, trois d’entre elles visent à augmenter les recettes de l’AVS de près de 2 milliards de francs par an.

    Pour la première fois en plus de quarante ans, le taux de cotisation à l’AVS est relevé, en l’occurrence de 0,3 point pour les personnes salariées. Il passe ainsi de 8,4 à 8,7 %. La majoration est prise en charge pour moitié par les employés (0,15 point) et pour moitié par leurs employeurs (0,15 point). Les cotisations AVS/AI/APG/AC prélevées sur le salaire se montent au final à 12,75 % en 2020 (contre 12,45 % en 2019). Les indépendants assument seuls la majoration de 0,3 point. Leur taux de cotisation AVS passe de 7,8 à 8,1 % en cas de salaire supérieur à 56 900 francs par an. Pour les revenus plus bas, un barème dégressif est utilisé avec des échelons qui vont désormais de 7,55 % à 4,35 %. Si le revenu annuel est égal ou inférieur à 9400 francs, l’indépendant paie la cotisation AVS minimale qui passe de 395 à 409 francs. Pour les personnes sans activité lucrative, la cotisation minimale AVS/AI/APG passe de 482 à 496 francs par an ; la cotisation maximale de 24 100 à 24 800 francs par an. Dans l’assurance AVS/AI facultative, la cotisation minimale est portée de 922 à 950 francs ; la cotisation maximale de 23 050 à 23 750 francs. Cette mesure devrait rapporter quelque 1,2 milliard de francs supplémentaire à l’AVS par an. La deuxième disposition est l’attribution de la totalité du point de TVA lié à la démographie – prélevé depuis 1999 – à l’AVS. Actuellement, 17 % de ce « pour-cent démographique » ne reviennent pas à l’AVS, mais à la Confédération, qui finance ainsi sa part aux dépenses de l’AVS. En 2020, cette réaffectation devrait entraîner des recettes supplémentaires pour l’AVS de l’ordre de 520 millions de francs.

    La Confédération augmente par ailleurs sa contribution à l’AVS, de 19,55 % à 20,2 % des dépenses de l’assurance. En 2020, près de 300 millions de francs supplémentaires devraient être versées à l’AVS par ce biais.

 

Prévoyance professionnelle

  • Taux d’intérêt minimal : Le taux d’intérêt minimal dans la prévoyance professionnelle (PP) obligatoire reste fixé à 1 % en 2020. Le Conseil fédéral a suivi la Commission fédérale LPP qui lui recommandait de le maintenir au niveau des années précédentes. Le taux d’intérêt minimal ne concerne que les avoirs relevant du domaine obligatoire du 2e pilier. Pour le reste, les instituts de prévoyance sont libres de fixer une autre rémunération. Le taux de 1 %, en vigueur depuis 2017, est le plus bas de l’histoire de la prévoyance professionnelle suisse.
  • Adaptations des rentes : Au 1er janvier 2020, certaines rentes de survivants et d’invalidité de la prévoyance professionnelle obligatoire sont adaptées pour la première fois à l’évolution des prix. Les rentes ayant pris naissance en 2016 sont augmentées de 1,8 % ; celles nées en 2010, 2013 et 2014 de 0,1 %.

 

Assurance-maladie

  • Hausse des primes maladie : En 2020, la prime moyenne de l’assurance obligatoire des soins augmente de 0,2 % pour s’établir à 315,14 francs. Dans dix cantons (AG, BE, BS, LU, SH, SO, SZ, VD ZG et ZH), l’évolution est inférieure à 0 %. Dans cinq cantons (AR, GR, NE, TI et VS), elle dépasse les 1,5 % et dans les onze cantons restants, la hausse se situe entre 0 et 1,5 %.
  • Produits thérapeutiques : De nouvelles règles s’appliquent dès 2020 en matière d’intégrité et de transparence des produits thérapeutiques. Ainsi, les avantages matériels perçus par un médecin ou un pharmacien lors de la remise de médicaments soumis à ordonnance seront largement restreints, ils seront même interdits s’ils sont susceptibles d’influencer le choix du traitement. Les rabais et les ristournes obtenus lors de l’achat de produits thérapeutiques (médicaments et dispositifs médicaux) seront également davantage réglementés. Eux-aussi ne seront autorisés que s’ils n’influencent pas le choix du traitement. Et les professionnels de soins seront tenus de répercuter ces rabais auprès de leurs patients ou de leurs assureurs, à l’exception d’une petite partie qui pourrait servir à financer des mesures en vue d’améliorer la qualité du traitement. L’octroi et la perception de ce genre d’avantages seront aussi soumis à plus de transparence. Les rabais et ristournes devront être déclarés, sur demande, à l’Office fédéral de la santé publique qui est compétent pour les contrôles et les éventuelles sanctions.

    Ces modifications interviennent dans le cadre de la révision ordinaire de la Loi sur les produits thérapeutiques, adoptée en 2016 par le Parlement. Les deux ordonnances en découlant – l’ordonnance sur l’intégrité et la transparence dans le domaine des produits thérapeutiques et l’ordonnance sur l’assurance-maladie – entrent en vigueur le 1er janvier 2020.

  • Contribution aux soins : La contribution des assureurs maladie aux prestations des soins est augmentée dès le 1er janvier 2020, de 83 millions de francs par an. Le Département fédéral de l’intérieur a constaté que le principe de neutralité des coûts – inscrit dans le nouveau régime de financement des soins de 2011 – n’est plus respecté. Il est apparu que les contributions aux soins relevant de l’assurance obligatoire des soins (AOS) ont été sous-estimées. L’AOS participera donc davantage aux coûts, notamment des EMS, alors que les cantons seront déchargés.

 

Politique sociale et de la santé

  • Plateforme consacrée à la démence : La Stratégie nationale en matière de démence arrive à terme fin 2019, après six ans d’activité. Elle sera intégrée dès 2020 dans une plateforme nationale. Grâce à elle, 18 projets ont vu le jour qui ont permis d’élaborer des normes de qualité pour le diagnostic, de sensibiliser la population ou de poser des directives médico-éthiques pour l’accompagnement et le traitement des personnes atteintes de démence. En parallèle, plusieurs cantons ont développé leur stratégie dans ce domaine. La Plateforme nationale consacrée à la démence est lancée par la Confédération et les cantons. L’objectif est de pérenniser les effets des projets soutenus par la stratégie nationale. Les différentes activités liées à la démence seront coordonnées au niveau national, cantonal et communal. Leur visibilité en sera aussi augmentée.

 

Principaux chantiers 2020

DON D’ORGANES Courant 2020, le Conseil fédéral transmettra son message de modification de la Loi sur la transplantation d’organes. Mis en consultation fin 2019, son projet de loi vise à introduire le principe du consentement présumé : les personnes qui refusent le prélèvement d’organes après leur décès doivent le déclarer. En l’absence de refus explicite, des organes et des tissus peuvent être prélevés après le décès. Les proches continueront toutefois à être consultés. Ce projet de loi doit servir de contre-projet à l’initiative populaire « Pour sauver des vies en favorisant le don d’organes » déposée le 22 mars 2019.

 

RÉFORMES DE LA PRÉVOYANCE VIEILLESSE Après l’échec de Prévoyance vieillesse 2020, le Conseil fédéral a décidé de réformer les 1er et 2e piliers de manière séparée. La réforme visant la stabilisation de l’AVS (AVS 21) est depuis fin août 2019 entre les mains du Parlement. Elle prévoit de relever l’âge de référence des femmes à 65 ans, avec des mesures de compensation, de flexibiliser davantage les départs à la retraite, ainsi que d’augmenter la TVA pour financer l’AVS. Les mesures de la réforme de la prévoyance professionnelle (LPP) seront connues fin 2019 – début 2020, le projet devant être mis en consultation dans cet horizon.

 

PRESTATION TRANSITOIRE POUR CHÔMEURS ÂGÉS La nouvelle loi sur les prestations transitoires pour les chômeurs âgés pourrait être mise sous toit durant la première moitié de 2020. Le message a été adopté par le Conseil fédéral le 30 octobre 2019 et le Parlement a déjà entamé les discussions. La loi prévoit de verser, sous certaines conditions, une prestation aux personnes de plus de 60 ans qui sont arrivées au bout de leurs indemnités de chômage en attendant qu’elles puissent percevoir leur rente vieillesse.

 

RÉVISION DE L’ASSURANCE-CHÔMAGE Le Parlement continuera en 2020 de débattre de la révision de l’assurance-chômage qui pourrait entrer en vigueur en 2021. Le Conseil National a déjà donné son feu vert au projet qui prévoit notamment des mesures pour faciliter le chômage partiel. Une personne au chômage partiel ne devrait par exemple plus être obligée de chercher une occupation provisoire ou d’en accepter une durant la période de réduction de l’horaire de travail ou lors d’intempéries.

 

 

Articles de Mélanie Sauvain paru in CHSS n° 3 ⁄ septembre 2019, consultable ici

 

 

 

AOS : Taxe pour les cas bénins en cas d’urgence hospitalière

AOS : Taxe pour les cas bénins en cas d’urgence hospitalière

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.11.2019 consultable ici

 

Par 16 voix contre 6, La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) propose à son conseil de donner suite à l’initiative parlementaire «Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins» (17.480). Déposée par le conseiller national Thomas Weibel, cette initiative prévoit l’instauration d’une taxe d’environ 50 francs pour toute admission aux urgences hospitalières. Les enfants et les adolescents, les patients envoyés aux urgences par un médecin et les personnes dont le traitement requiert par la suite une hospitalisation seraient exemptés de cette taxe. La majorité de la commission entend créer une base légale permettant aux cantons qui le souhaitent, notamment Zurich, d’introduire une telle taxe. Une minorité rejette l’initiative, estimant que sa mise en œuvre sera très lourde sur le plan administratif.

Par 12 voix contre 8 et 1 abstention, la commission propose par contre à son conseil de ne pas donner suite à l’initiative parlementaire «Renforcer la responsabilité individuelle dans le système de santé» (17.452). Déposée par le conseiller national Thomas Burgherr, cette initiative vise à instituer en principe une taxe pour chaque nouvelle consultation ambulatoire en cabinet ou à l’hôpital.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.11.2019 consultable ici

 

 

La baisse du prix des médicaments entraîne des économies de 100 millions de francs en 2019

La baisse du prix des médicaments entraîne des économies de 100 millions de francs en 2019

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 25.10.2019 consultable ici

 

Dans le cadre du réexamen triennal 2019, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a baissé de 16,3% en moyenne le prix de 257 préparations originales. Des économies de 100 millions de francs sont escomptées à partir du 1er décembre 2019. Pour la période de réexamen de 2017 à 2019, les économies réalisées s’élèvent à près de 450 millions de francs.

Depuis 2017, l’OFSP analyse chaque année pour un tiers des médicaments de la liste des spécialités (LS) s’ils satisfont aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. En 2019, l’OFSP a contrôlé le dernier tiers ; il s’agit notamment de médicaments utilisés en infectiologie, en ophtalmologie et pour les affections cardio-vasculaires. À la suite de cet examen, l’OFSP a ordonné des diminutions de prix pour 257 préparations originales sur les 478 examinées (54%). Aucune baisse n’est nécessaire pour les préparations restantes, car elles restent économiques en comparaison avec les prix pratiqués dans les pays de référence et d’autres médicaments. Les réductions prévues pour 10 préparations originales demeurent en suspens, étant donné que des recours sont annoncés.

Parallèlement, les génériques et les médicaments en co-marketing correspondants ont également été réexaminés. Dans 178 cas sur 313 (57%), les prix seront également réduits. Aucun biosimilaire n’a été évalué cette année.

L’examen de cette année est terminé pour près de 90% des médicaments et les baisses de prix seront mises en œuvre au 01.12.2019 comme communiqué. Quant aux médicaments restants, leur réexamen pourra, pour la majorité, être clôturé au 01.02.2020.

L’année prochaine, le cycle de réexamen triennal recommencera. Comme pour l’année 2017, les contrôles porteront notamment sur les prix des médicaments utilisés en gastroentérologie et en oncologie.

 

Répartition en groupes thérapeutiques

Tous les trois ans, l’OFSP réexamine les conditions d’admission et notamment les prix des médicaments figurant sur la LS, qui sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins. L’OFSP a répartis ces médicaments en trois blocs de taille équivalente. Un bloc contient différents groupes thérapeutiques et près de 1’000 médicaments au total. Pour des raisons d’égalité de traitement, l’analyse s’effectue simultanément sur tous les médicaments d’un groupe thérapeutique.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 25.10.2019 consultable ici

Rapport « Fin du premier cycle de réexamen » disponible ici

 

 

9C_160/2019 (f) du 20.08.2019, destiné à la publication – Refus de la caisse-maladie de la proposition de l’assuré de racheter, à un montant inférieur à leur valeur, des actes de défaut de biens relatifs aux primes d’assurance-maladie et participations aux coûts arriérées postérieures au 01.01.2012

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_160/2019 (f) du 20.08.2019, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Refus de la caisse-maladie de la proposition de l’assuré de racheter, à un montant inférieur à leur valeur, des actes de défaut de biens relatifs aux primes d’assurance-maladie et participations aux coûts arriérées postérieures au 01.01.2012

Notion de “paiement intégral” des créances arriérées – Interprétation de l’art. 64a al. 1 à 5 LAMal / Rappel de l’interprétation du TF de l’art. 64a al. 6 LAMal

Le mécanisme prévu à l’art. 64a al. 5 LAMal, favorable aux assureurs-maladie, n’est pas abusif

 

A.___, né en 1984, est assuré au titre de l’assurance obligatoire des soins auprès de la caisse-maladie, depuis le 01.01.2007.

En raison du non-paiement de primes relatives à l’assurance obligatoire des soins et de participations aux coûts depuis le mois de juillet 2011, la caisse-maladie a engagé plusieurs poursuites contre l’assuré, qui ont abouti à des actes de défaut de biens.

Par courrier du 03.09.2015, l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci-après : l’OVAM) a indiqué à la caisse-maladie qu’il était intervenu dans la prise en charge des arriérés de l’assuré à hauteur de 85%, du 01.10.2011 au 31.03.2014, pour un montant total de 3’752 fr. 86. S’il a accepté le plan de désendettement que l’assuré lui a soumis, ainsi que le rachat des actes de défaut de biens concernant les avances qu’il avait faites à hauteur de 47,40%, il n’a en revanche pas souhaité renoncer au 50% de rétrocession du montant que la caisse-maladie pourrait obtenir. L’assuré a également soumis à la caisse-maladie un plan de désendettement selon lequel il lui proposait de rembourser ses dettes à hauteur de 47,40% de leur valeur (soit un montant de 4’841 fr. 50, sur un total dû de 10’214 fr.).

Par décision, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a refusé la proposition de l’assuré de racheter, à un montant inférieur à leur valeur, les actes de défaut de biens relatifs aux créances arriérées postérieures au 01.01.2012 ; en bref, elle a considéré qu’une telle possibilité était exclue par la législation en vigueur depuis le 01.01.2012, qui exigeait de l’assureur qu’il conservât les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 61/17 – 3/2019 – consultable ici)

Par jugement du 21.01.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’art. 64a al. 1 à 5 LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 01.01.2012, prévoit que : Lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l’objet de poursuites (al. 2). L’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l’organe de contrôle désigné par le canton d’attester l’exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton (al. 3). Le canton prend en charge 85% des créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue à l’al. 3 (al. 4). L’assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l’assuré a payé tout ou partie de sa dette à l’assureur, celui-ci rétrocède au canton 50% du montant versé par l’assuré (al. 5).

La loi s’interprète en premier lieu selon sa lettre (interprétation littérale). Si le texte n’est pas absolument clair, si plusieurs interprétations de celui-ci sont possibles, le juge recherchera la véritable portée de la norme au regard notamment de la volonté du législateur telle qu’elle ressort notamment des travaux préparatoires (interprétation historique), du but de la règle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose, singulièrement de l’intérêt protégé (interprétation téléologique) ou encore de sa relation avec d’autres dispositions légales (interprétation systématique). Lorsqu’il est appelé à interpréter une loi, le Tribunal fédéral adopte une position pragmatique en suivant ces différentes interprétations, sans les soumettre à un ordre de priorité (ATF 140 III 315 consid. 5.2.1 et les arrêts cités).

Il est vrai que la lettre de l’art. 64a al. 5 LAMal n’est pas absolument claire. Le texte de cette disposition ne donne en effet pas de réponse directe à la question de savoir si la notion de “paiement intégral” au sens de l’art. 64a al. 5 LAMal (“vollständige Bezahlung”, “pagamento integrale”) englobe ou non la part des créances prises en charge par le canton à hauteur de 85% en application de l’art. 64a al. 4 LAMal. Le Tribunal fédéral a d’ailleurs déjà eu l’occasion de relever que les termes “a payé intégralement” (“vollständig beglichen”) les dettes (notamment primes et participations aux coûts), prévus par l’art. 64a al. 6 LAMal pour un changement d’assureur, ne sont pas suffisamment clairs pour permettre une interprétation littérale (ATF 144 V 380 consid. 6.2.1 p. 384).

En ce qui concerne les travaux préparatoires relatifs à l’art. 64a al. 5 LAMal, le Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national d’août 2009 comprend le passage suivant : “L’assureur garde l’acte de défaut de biens ou le titre équivalent afin de pouvoir continuer à faire valoir ce titre au-delà et indépendamment de la prise en charge par le canton prévue à l’al. 4. L’assureur conserve ce titre conformément aux règles de la LP et jusqu’à ce que l’assuré ait payé intégralement les primes et les participations aux coûts fondées sur un acte de défaut de biens ou sur un titre équivalent ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. Lorsque l’assureur obtient de l’assuré le paiement de tout ou partie d’arriérés, l’assureur doit reverser au canton la moitié des montants payés par l’assuré. En effet, comme l’assureur demeure le créancier vis-à-vis de ses assurés, il demeure seul en mesure d’obtenir de nouveaux paiements de la part des assurés débiteurs que ce soit sur la base de nouvelles poursuites ou d’un accord. Il est dès lors justifié que l’assureur conserve la moitié des paiements eu égard aux coûts comme il est juste que le canton puisse récupérer une partie des paiements exécutés pour l’assuré” (Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 28 août 2009 sur l’initiative parlementaire “Article 64a LAMal et primes non payées”, FF 2009 5973, 5977 s.).

Comme le Tribunal fédéral a eu l’occasion de le retenir, toujours en relation avec l’art. 64a al. 6 LAMal, ces explications ne permettent pas de répondre de manière définitive à la question de savoir si le “paiement intégral” au sens de l’art. 64a al. 5 LAMal comprend la part cantonale selon l’art. 64a al. 4 LAMal (ATF 144 V 380 consid. 6.2.3.2 p. 385 s.). On peut cependant en déduire que l’art. 64a LAMal n’interfère pas dans la relation contractuelle entre l’assureur et l’assuré. Même si le canton prend en charge 85% des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré, l’assureur reste le seul et unique créancier de l’assuré. L’art. 64a LAMal ne prévoit pas une subrogation du canton dans les droits de l’assureur à concurrence du montant pris en charge. D’après la volonté claire du législateur, l’assureur demeure seul habilité à obtenir le paiement des créances impayées, que ce soit par le biais de la poursuite pour dettes au sens de la LP ou d’une convention de remboursement. Conformément à l’art. 64a al. 5 LAMal, l’assureur est ainsi tenu de garder les actes de défaut de biens et les titres équivalents afin de pouvoir faire valoir ces titres au-delà et indépendamment de la prise en charge par le canton jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Afin d’inciter l’assureur à obtenir ce paiement, l’art. 64a al. 5 LAMal prévoit expressément que celui-ci puisse conserver la moitié des montants récupérés (cf. ATF 144 V 380 consid. 6.2.3.2 p. 385 s.; 141 V 175 consid. 4.4 p. 182). L’objectif consiste ainsi à permettre à l’assureur-maladie, à moyen terme, de récupérer auprès de l’assuré la totalité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens, et non pas seulement la part non couverte par le canton de 15%. On peut donc en conclure que l’assuré demeure le débiteur de l’assureur-maladie de l’entier de la créance faisant l’objet de l’acte de défaut de biens, même si le canton a pris en charge 85% de celle-ci (ATF 144 V 380 consid. 6.2.3.2 p. 385 s.).

De ces éléments d’interprétation, renforcés par l’aspect téléologique (ATF 144 V 380 consid. 6.2.4 p. 386), le Tribunal fédéral a conclu que le paiement intégral des dettes d’une personne assurée se rapporte au montant total de la créance constatée par un acte de défaut de biens, même lorsque le canton a pris en charge la part de 85% selon l’art. 64a al. 3 et 4 LAMal.

En conséquence de l’interprétation donnée par le Tribunal fédéral de l’art. 64a al. 6 LAMal, il n’y a pas lieu d’interpréter différemment, sous l’angle systématique également, les termes “paiement intégral” de l’art. 64a al. 5 LAMal. Le but de l’art. 64a al. 6 LAMal ne vise pas le rétablissement économique de la personne assurée en tant que tel, mais sert l’économie de la procédure administrative. La disposition vise à éviter que plusieurs assureurs-maladie ne doivent introduire des poursuites contre la personne assurée en demeure de payer ses créances. L’aspect du rétablissement économique de l’assuré a été évoqué en lien avec la sanction de l’interdiction de changer d’assureur, mais pas en tant qu’intérêt protégé par l’art. 64a al. 6 LAMal (ATF 144 V 380 consid. 6.2.4.1 p. 386).

S’agissant de l’al. 5 ici en cause, le but en est de permettre à l’assureur-maladie d’être payé intégralement, dans l’idéal en récupérant auprès de l’assuré la totalité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens. Le législateur a toutefois prévu un remboursement de l’assureur-maladie qui peut aller au-delà du paiement intégral des créances, puisqu’il n’est tenu de rétrocéder au canton que 50% du montant versé par l’assuré (cf. art. 64a al. 5 LAMal, 2e phrase; infra consid. 6.2). En conclusion, la dette de l’assuré à l’égard de son assureur-maladie au sens de l’art. 64a al. 5 LAMal n’est pas diminuée par la prise en charge par le canton de 85% des créances. La notion de “paiement intégral” des créances arriérées au sens de cette disposition signifie que l’assureur conserve les actes de défaut de biens aussi longtemps que l’assuré ne s’est pas acquitté, à son égard, de la totalité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens ; une déduction de la part des créances prises en charge par le canton à hauteur de 85% en application de l’art. 64a al. 4 LAMal n’est pas prévue.

 

Sous l’angle matériel, l’assuré fait valoir qu’une interprétation de l’art. 64a al. 5 LAMal en ce sens que la notion de “paiement intégral” n’englobe pas la part cantonale selon l’art. 64a al. 4 LAMal, a pour conséquence que les cantons enregistrent une perte allant jusqu’à 35%, alors que les caisses-maladie récupèrent jusqu’à 135% de la créance initiale, étant donné que l’assureur-maladie n’a l’obligation de rétrocéder au canton que 50% du montant versé par l’assuré afin de s’acquitter de ses créances arriérées (art. 64a al. 5 LAMal). La plus-value ainsi réalisée par l’assureur-maladie serait abusive.

Bien que le mécanisme prévu à l’art. 64a al. 5 LAMal se révèle favorable aux assureurs-maladie, cela ne suffit pas encore pour conclure qu’il est abusif. La clef de répartition fixée par le législateur à l’art. 64a al. 4 et 5 LAMal a pour but de diviser la perte financière en cas de non-paiement de la part de l’assuré entre la caisse-maladie et le canton et non de libérer l’assuré du paiement de l’entier des primes d’assurance et participations aux coûts dues ; elle concerne uniquement les relations entre les assureurs-maladie et les cantons. Le système mis en place doit également inciter les assureurs à entreprendre les démarches administratives nécessaires au recouvrement des primes et participations aux coûts impayées, procédé qui s’inscrit dans l’intérêt de la communauté des assurés. Par ailleurs, lorsque les assureurs entreprennent des démarches pour recouvrer le montant de créances arriérées, ils font face à des coûts administratifs et ne sont pas certains de récupérer les montants dus. Il ressort des débats parlementaires que le partage des sommes recouvrées par l’assureur-maladie par moitié entre celui-ci et le canton ayant pris en charge 85% des créances selon l’art. 64a al. 4 LAMal a été considéré comme une solution équilibrée, un tel partage ne supprimant pas toute incitation pour l’assureur de récupérer le montant dû (cf. les interventions du Conseiller fédéral Burkhalter [BO 2009 CE 1240] et du Conseiller national Rossini [BO 2010 CN 47]).

A l’inverse de ce que fait valoir l’assuré, l’assureur-maladie ne réalise pas un profit “sur le dos des assurés” puisque ceux-ci ne sont pas tenus de s’acquitter d’une somme plus élevée que les créances arriérées faisant l’objet de l’acte de défaut de biens. Quant à la situation résultant du système prévu par l’art. 64a al. 3 à 5 LAMal pour les cantons, qui conduirait à permettre aux caisses-maladie de récupérer jusqu’à 135% de la créance initiale alors que les cantons pourraient enregistrer une perte allant jusqu’à 35%, elle a incité le canton de Thurgovie à déposer une initiative. Celle-ci propose d’amender l’art. 64a al. 4 LAMal en ce sens que moyennant une prise en charge à hauteur de 90% des créances arriérées par le canton, celui-ci deviendrait le créancier de l’assuré et pourrait alors entreprendre auprès de lui les démarches visant à recouvrer l’intégralité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens. La solution envisagée modifie ainsi la clef de répartition du risque financier entre caisses-maladie et cantons (Initiative cantonale “Exécution de l’obligation de payer les primes. Modification de l’article 64a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie” [16.312; Thurgovie] déposée le 30 mai 2016, à laquelle les Commissions de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats et du Conseil national ont donné suite en date respectivement des 28 mars 2017 et 25 janvier 2018). L’initiative ne touche en revanche pas à l’obligation de l’assuré de s’acquitter intégralement des primes d’assurance et participations aux coûts arriérées.

 

Compte tenu de ce précède, quand bien même la caisse-maladie réaliserait une plus-value en cas de remboursement intégral, par l’assuré, de ses dettes, cette plus-value ne pourrait être considérée comme abusive au regard de l’art. 64a al. 5 LAMal. Le système de répartition de la perte financière entre l’assureur-maladie et le canton décidé par le législateur ne concerne pas l’assuré, qui demeure tenu au paiement de l’entier de ses dettes.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_160/2019 consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral adopte neuf mesures contre l’augmentation des coûts de la santé

Le Conseil fédéral adopte neuf mesures contre l’augmentation des coûts de la santé

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

 

Le Conseil fédéral a approuvé le premier des deux volets de mesures prévus dans son programme de maîtrise des coûts de la santé. Lors de sa séance du 21.08.2019, il a adopté neuf mesures. Tous les acteurs obtiennent ainsi des instruments pour freiner la hausse des coûts. Le potentiel d’économie est de plusieurs centaines de millions de francs par année.

L’une des mesures importantes du premier volet est l’article relatif aux projets pilotes. Il permettra de tester, en dehors du cadre légal, des projets pilotes innovants et visant à maîtriser les coûts, de façon à décharger les payeurs de primes. Aujourd’hui déjà, il est possible d’en lancer certains, mais la marge de manœuvre juridique est étroite et trop peu exploitée par les cantons et les partenaires tarifaires. De nouveaux modèles d’assurance ou des projets dans les soins intégrés sont ainsi envisageables.

 

Mieux structurer les négociations tarifaires

Afin de professionnaliser les négociations tarifaires et de mieux les structurer, les partenaires devront mettre en place une organisation tarifaire nationale pour le secteur ambulatoire. Une telle organisation existe d’ailleurs déjà pour le secteur stationnaire. À l’heure actuelle, les négociations entre fournisseurs de prestations et assureurs font encore trop souvent l’objet de blocages, si bien qu’il n’est pas possible d’adapter des tarifs obsolètes. De plus, le Conseil fédéral entend obliger les fournisseurs de prestations et les assureurs à conclure, dans certains secteurs de la santé, des conventions nationales prévoyant des mesures correctives pour les augmentations injustifiées de coûts et de volumes de prestations. Il s’agit ici de limiter la hausse des coûts à ce qui est médicalement justifiable.

 

Baisser le prix des génériques

Le Conseil fédéral entend également responsabiliser les entreprises pharmaceutiques en introduisant un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. En Suisse, les génériques sont en effet plus de deux fois plus chers qu’à l’étranger. Le système de prix de référence permettra de plafonner le prix des médicaments ayant le même principe actif. L’assurance obligatoire des soins (AOS) ne remboursera pas au-delà de ce prix de référence.

 

Améliorer le contrôle des factures

Une autre mesure permettra d’améliorer le contrôle des factures par les patients. Jusqu’ici, ils ne pouvaient pas toujours les contrôler parce que beaucoup d’hôpitaux, en particulier, ne leur envoyaient pas de copies. Désormais, il est prévu que les prestataires y soient obligés.

 

Ce premier volet comprend quatre autres mesures. Elles concernent les tarifs forfaitaires pour les prestations ambulatoires, la livraison de données des partenaires tarifaires au Conseil fédéral et aux autorités cantonales, le droit de recours contre les listes hospitalières ainsi que le montant maximal de l’amende contre les fournisseurs de prestations en cas d’infraction aux dispositions légales ou contractuelles. (voir le document « 1er volet de mesures visant à maîtriser les coûts »)

 

Des économies de plusieurs centaines de millions de francs par année

Le but de ces mesures est de limiter la hausse des coûts à la charge de l’AOS à un niveau justifié sur le plan médical et de freiner ainsi l’augmentation des primes de l’assurance-maladie. Le système de prix de référence permettra à l’AOS de réaliser des économies annuelles estimées entre 300 à 500 millions de francs. Avec les autres mesures, ces économies devraient à long terme se monter à plusieurs centaines de millions de francs par année. Toutefois, les retombées financières dépendront en grande partie de la manière dont les acteurs concernés mettront en œuvre ces mesures.

 

Programme visant à maîtriser les coûts

Ce programme de maîtrise des coûts a été approuvé par le Conseil fédéral en mars 2018. Il s’appuie sur un rapport d’experts et se décline en deux volets. Le deuxième portera principalement sur l’instauration d’un objectif de maîtrise des coûts de la santé et le renforcement des soins coordonnés. Il est prévu de le mettre en consultation début 2020.

 

Ces dernières années, le Conseil fédéral et le Département fédéral de l’intérieur ont déjà introduit plusieurs mesures pour freiner les coûts de la santé. Elles concernent notamment les coûts des médicaments, le tarif des prestations médicales TARMED et la liste des moyens et appareils (LiMA). S’agissant des médicaments, l’examen triennal a permis de réaliser depuis 2012 des économies de 950 millions de francs (de 2012 à 2014, 600 millions ; depuis 2017, 350 millions de francs). Les prestations TARMED facturées à l’AOS en 2018 ont diminué d’environ 100 millions de francs par rapport à l’année précédente. Tels sont les premiers résultats du monitorage sur les adaptations du TARMED. Le monitorage de la révision de la LiMA débutera l’année prochaine.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

Fiche d’information « Système de prix de référence pour les médicaments » du 21.08.2019 consultable ici

Fiche d’information « Mesures visant à freiner la hausse des coûts – 1er volet : vue d’ensemble » du 21.08.2019 consultable ici