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Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_33/2024 (d) du 24.06.2024 – Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / Restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024

 

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Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / 43 LAMal – Tarmed

Principe de restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

 

La permanence A.__ SA gère un centre d’urgence et de santé ou un cabinet d’urgence et de médecine générale. Celui-ci peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents.

Le 12.07.2021, vingt-cinq assureurs-maladie ont entamé une procédure contre la permanence A.__ devant le tribunal arbitral en matière de litiges d’assurances sociales, en demandant que celui-ci soit condamné à leur verser un montant total d’au moins CHF 1’177’038.62. Ils ont motivé leur demande en substance par le fait que la permanence A.__ a facturé à tort l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F selon TARMED pour les traitements qu’elle a effectués durant la période du 01.01.2016 au 30.04.2021.

Par jugement du 04.12.2023 (arrêt SR.2021.00006), le tribunal arbitral a rejeté la demande dans son intégralité.

 

TF

Consid. 3.1
Conformément à l’art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Conformément à l’art. 44 al. 1 LAMal (protection tarifaire), ils doivent s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités et ne peuvent pas facturer de rémunérations plus élevées pour les prestations fournies en vertu de la LAMal. La protection tarifaire, dans une acception large, englobe l’obligation pour les fournisseurs de prestations et les assureurs de respecter les tarifs et les prix applicables, tant dans leurs relations mutuelles que dans leurs rapports avec les assurés (ATF 144 V 138 consid. 2.1 ; 131 V 133 consid. 6). Dans le cadre du contrôle des factures – à distinguer du contrôle de l’économicité – les assureurs-maladie vérifient l’exactitude des notes d’honoraires des fournisseurs de prestations, notamment en ce qui concerne le respect des règles tarifaires et des limitations particulières de prestations (arrêt 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.1).

 

Consid. 3.2
Le droit tarifaire vise – par l’obligation faite aux fournisseurs de prestations de s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités (art. 44 al. 1 LAMal) – à garantir une rémunération contrôlée des prestations dans l’assurance-maladie obligatoire et à contribuer à la maîtrise des coûts. Il a ainsi également pour but d’assurer l’économicité des prestations, respectivement d’empêcher des prestations non économiques et/ou inappropriées (arrêt précité 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.6).

Consid. 3.3
Des sanctions sont prises à l’encontre des fournisseurs de prestations qui contreviennent aux exigences d’économicité et de qualité prévues par la loi (art. 56, 58a et 58h LAMal) ou aux accords contractuels (art. 42 LAMal) ainsi qu’aux dispositions relatives à la facturation (art. 59 al. 1 LAMal). Outre les sanctions prévues dans les contrats de qualité, elles comprennent notamment le remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations inappropriées (art. 59 al. 1 let. b LAMal).

Consid. 3.4
Depuis le 01.01.2004, les prestations médicales fournies en ambulatoire dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) sont facturées de manière uniforme via le système tarifaire TARMED. La base en est notamment la convention-cadre TARMED conclue le 13.05.2002 entre les parties contractantes (santésuisse, FMH, H+, CTM) représentant les assureurs et les fournisseurs de prestations et – en tant que partie intégrante de cette convention – la structure tarifaire TARMED.

Consid. 3.5
Selon la position tarifaire TARMED 00.2505, le forfait d’urgence F peut être facturé en cas de consultations ou visites urgentes en dehors des heures de consultation régulières, ainsi que du lundi au vendredi de 19 à 22 heures, le samedi de 7 à 19 heures et le dimanche de 7 à 19 heures. Les critères tarifaires d’urgence définis dans cette position tarifaire doivent être remplis. De plus, la disposition de cette position tarifaire précise qu’elle ne peut pas être facturée « dans le cadre d’une consultation régulière (consultation en soirée, consultation régulière le dimanche) ».

Consid. 3.6
Le point de départ de toute interprétation est le libellé de la norme applicable. Si le texte n’est pas tout à fait clair et que différentes interprétations sont possibles, il convient de rechercher la véritable portée de la disposition, en tenant compte de tous les éléments d’interprétation (pluralisme des méthodes). Il faut alors tenir compte de l’objectif de la réglementation, des valeurs sous-jacentes au texte ainsi que du contexte dans lequel la norme s’insère. Les travaux préparatoires ne sont certes pas directement déterminants, mais servent d’instrument pour cerner le sens de la norme. Ces travaux préparatoires revêtent une importance particulière, notamment pour l’interprétation de textes récents qui se heurtent encore à des circonstances et à une compréhension du droit qui n’ont guère évolué. Il est possible de s’écarter du texte lorsqu’il existe des raisons valables de penser qu’il ne reflète pas le véritable sens de la réglementation. Si plusieurs interprétations sont possibles, il faut choisir celle qui correspond le mieux à la Constitution. Cependant, une interprétation conforme à la Constitution trouve aussi ses limites dans le libellé clair et le sens d’une disposition légale (ATF 141 V 221 consid. 5.2.1 et les références ; 140 V 449 consid. 4.2 et les références ; concernant l’interprétation de la structure tarifaire TARMED, cf. également l’arrêt 9C_664/2023 du 24 juin 2024 consid. 4).

Consid. 4.1
Il est établi et non contesté que la permanence A.__ exploite un cabinet d’urgence qui peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents. Selon les constatations du tribunal arbitral cantonal, aucun rendez-vous n’est pris pour ce cabinet d’urgence. Par ailleurs, la permanence A.__ exploite dans les mêmes locaux un cabinet de médecine générale où des consultations peuvent être programmées pendant les horaires habituels les jours ouvrables. En l’espèce, seule la facturation des traitements effectués par le cabinet d’urgence entre 19 et 22 heures du lundi au vendredi et entre 7 et 22 heures le samedi et le dimanche (ci-après : heures litigieuses) est contestée.

Consid. 4.2
Le tribunal arbitral cantonal a considéré en substance que la permanence A.__ fonctionnait avec une double structure. D’une part, elle gère un cabinet de médecine générale, dans lequel des consultations peuvent être convenues aux heures habituelles. D’autre part, elle exploite un cabinet d’urgence au même endroit ; les traitements litigieux en l’espèce ont été facturés pour ce cabinet. Ce cabinet d’urgence était exploité exclusivement comme une structure « walk-in », pour lequel il n’est pas possible de convenir à l’avance des heures de consultation. Le cabinet d’urgence n’a donc pas d’heures de consultation régulières, ce qui l’autorise en principe à facturer le forfait d’urgence F pour les traitements effectués pendant les heures litigieuses. Les longues heures d’ouverture publiées n’y changeaient rien, puisqu’elles n’auraient pas été choisies volontairement, mais seraient dues à l’accomplissement d’une obligation légale (assurer les soins d’urgence pour la ville et la région de U.__).

Consid. 4.3
Selon le texte du TARMED, l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F ne peut être facturée que pour des traitements qui ne sont pas effectués pendant une heure de consultation régulière. Or, un traitement pendant les plages horaires litigieuses n’est pas automatiquement considéré comme se déroulant en dehors des heures régulières ; ainsi, le TARMED réserve expressément les heures de consultation du soir ou les heures de consultation régulières du dimanche. La réglementation ne distingue cependant pas si ces horaires sont proposés volontairement ou pour remplir des obligations légales ou contractuelles. Ce qui compte, c’est uniquement si ces horaires constituent des «heures régulières de consultation». Il n’est donc pas nécessaire en l’espèce de se prononcer sur la question de savoir si la permanence A.__ pouvait choisir librement les heures d’ouverture de son cabinet de garde ou si elle était tenue de maintenir une certaine offre en raison de directives des autorités ou d’accords contractuels avec le corps médical de la région U.__. La question de savoir si les heures d’ouverture des cabinets de garde sont des heures régulières ou non est donc sans objet.

Consid. 4.4
La question se pose donc de savoir ce qu’il faut entendre par heure de consultation «régulière» au sens du TARMED – qui exclut la facturation du forfait litigieux en l’espèce. Le tribunal arbitral cantonal a considéré à ce sujet que seules les heures durant lesquelles il est possible de convenir d’heures de consultation doivent être considérées comme des heures régulières de consultation.

Toutefois, le tribunal arbitral cantonal part toutefois d’une notion trop étroite des heures de consultation «régulières» : le forfait litigieux vise à compenser l’inconvénient subi par un médecin contraint de traiter un patient de manière urgente en dehors de ses heures de travail normales. À l’inverse, un médecin ne subit aucun inconvénient digne d’être indemnisé au sens de cette position tarifaire lorsqu’il effectue un traitement pendant des plages horaires où il est, de toute façon, présent dans son cabinet. Ainsi, un traitement effectué pendant les heures d’ouverture publiées est considéré comme effectué pendant les heures «régulières» de consultation. Si un cabinet propose de longues heures d’ouverture, en fait la publicité et oriente ainsi en quelque sorte son modèle économique vers le traitement de patients en dehors des heures habituelles, il en résulte qu’il n’est pas autorisé à facturer le forfait litigieux pour les traitements effectués pendant durant ces horaires.

Consid. 4.5
En résumé, il faut retenir que la permanence A.__ n’était pas autorisée à facturer les indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F (position tarifaire TARMED 00.2505) pour les traitements effectués pendant les heures d’ouverture qu’elle a rendues publiques. Par conséquent, le recours doit être admis en ce sens qu’il faut admettre le principe d’une obligation de remboursement. Le jugement de l’instance précédente doit être annulé dans la mesure où il concerne les recourantes et l’affaire doit être renvoyée au tribunal arbitral pour qu’il fixe le montant du remboursement. Le recours est rejeté pour le surplus.

 

Le TF admet le recours des caisses-maladies.

 

 

Arrêt 9C_33/2024 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2024/12/9c_33-2024)

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_664/2023 (d) du 24.06.2024, destiné à la publication – Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence / Interprétation d’« institut » au sens du Tarmed (00.2510, 00.2520, 00.2530) / Restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_664/2023 (d) du 24.06.2024, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence / 43 LAMal – Tarmed

Interprétation d’« institut » au sens du Tarmed (00.2510, 00.2520, 00.2530) / 35 al. 2 let. n LAMal – 36a aLAMal

Restitution par le fournisseur de soins des prestations indues / 25 LPGA

 

Par requête datée du 20.06.2022 (postée le 20.07.2022, reçue le 21.07.2022), une caisse-maladie a procédé auprès du Tribunal arbitral contre A.__ SA. Elle a notamment demandé que A.__ SA soit tenue de payer CHF 352’071 (avec intérêt de 5%) pour des indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F (position tarifaire TARMED 00.2505), des indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence A et B (positions tarifaires TARMED 00.2510 et 00.2520) ainsi que des majorations en pourcents pour urgence B (position tarifaire TARMED 00.2530) pour la période du 01.01.2018 au 31.05.2022 et que A.__ SA devait être tenu de facturer à l’avenir ces forfaits conformément aux règles.

Par arrêt du 08.09.2023, le Tribunal arbitral a condamné A.__ SA à rembourser à la caisse-maladie la somme de CHF 393’295.–.

 

TF

Consid. 2.2.1
Sous le titre « Principe », l’art. 43 LAMal contient notamment les règles suivantes concernant la fixation des tarifs : Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée (art. 43 al. 4, 1e et 2e phrases, LAMal). Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse (art. 43 al. 5, 1e phrase, LAMal). Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s’avère inappropriée et que les parties ne peuvent s’entendre sur une révision de la structure (art. 43 al. 5bis LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMal). Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation (art. 43 al. 7, 1e phrase, LAMal). Ensuite, l’art. 46 al. 4 LAMal précise ce qui suit : La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s’étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L’autorité d’approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l’équité et qu’elle satisfait au principe d’économie (ATF 144 V 138 consid. 2.2.1 et les références).

Consid. 2.2.2
Depuis le 1er janvier 2004, les prestations médicales ambulatoires fournies dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins sont facturées de manière uniforme via le système tarifaire TARMED. Ce système se fonde notamment sur la convention-cadre TARMED conclue le 13 mai 2002 entre les associations santésuisse et H+ ainsi que– en tant que partie intégrante de cette convention – sur la structure tarifaire TARMED. Les prestations médicales et techniques sont saisies dans cette dernière et se voient attribuer des points tarifaires. Le montant des points tarifaires (en francs et en centimes) est fixé au moyen de conventions tarifaires au niveau cantonal. Le prix de chaque unité de prestation résulte de la multiplication des points de taxation par la valeur du point de taxation.

Le 15 juin 2012, le Conseil fédéral a approuvé la structure tarifaire TARMED version 1.08 convenue par les partenaires tarifaires. En édictant l’ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance‑maladie (RS 832.102.5 ; ci-après : ordonnance sur l’adaptation), il est intervenu lui-même pour la première fois dans la structure tarifaire. Le Conseil fédéral a abrogé ces dispositions à la fin de l’année 2016 ; en contrepartie, il a approuvé, le 23 novembre 2016, la convention des partenaires tarifaires prévoyant le maintien de la structure tarifaire existante (y compris les adaptations mentionnées) jusqu’à la fin de l’année 2017. Au 1er janvier 2018, il a de nouveau modifié l’ordonnance d’adaptation et donc la structure tarifaire TARMED (cf. ATF 144 V 138, état de fait let. A.a.). Les adaptations effectuées se trouvent à l’annexe 1 de l’ordonnance et la structure tarifaire version 1.09 valable à partir du 1er janvier 2018 à l’annexe 2.

Consid. 2.2.3
Conformément à l’art. 25 al. 2 LPGA (dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2021) en relation avec l’art. 56 al. 2 LAMal (cf. ATF 133 V 579 consid. 4.1), le droit de demander la restitution s’éteint trois ans (d’un an selon l’art. 25 al. 2 LPGA dans sa version en vigueur jusqu’à fin 2020) après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Les délais mentionnés sont des délais de péremption (ATF 140 V 521 consid. 2.1 avec renvois).

Si le versement indu de la prestation repose sur une erreur de l’administration, le délai de péremption relatif ne commence à courir qu’à partir de ce que l’on appelle la « deuxième circonstance » [« zweiten Anlass »]. En revanche, la connaissance raisonnablement attendue de la situation déclenche déjà le délai lorsque le caractère indu de la prestation fournie ressort directement du dossier et qu’il n’y a donc pas (ou plus) besoin de clarifier les éléments constitutifs de la demande de restitution. La question de savoir si et dans quelle mesure la demande de restitution est périmée est une question de droit que le Tribunal fédéral peut examiner librement (ATF 148 V 217 consid. 2.2 et 5 et les références).

Consid. 4.2
Selon les interprétations correspondantes de la structure tarifaire TARMED version 1.09, les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence A et B ainsi que la majoration en pourcents pour urgence B (positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530) ne peuvent être facturés que par des médecins spécialistes non rémunérés de manière fixe par l’hôpital ou l’institut.

En ce qui concerne le terme «institut» (allemand : «Institut» ; italien : «istituti»), il faut convenir avec la recourante [A.__ SA] que le libellé n’est pas clair d’emblée. L’OFSP fait également remarquer à juste titre que, contrairement à la notion d’«hôpital» (cf. art. 35 al. 2 let. h et art. 39 LAMal), la LAMal ne contient pas de catégorie de fournisseurs de prestations analogue. En particulier, les termes utilisés à l’art. 35 al. 2 let. n LAMal ne correspondent pas, du moins dans les versions allemande («Einrichtungen») et française (« institutions»), aux termes utilisés dans les interprétations des positions tarifaires TARMED 00.2510 à 00.2530 (allemand : «Institut» ; français : «institut») ; dans la version italienne, les termes sont en revanche identiques (respectivement «istituti»). Il n’en va pas autrement en ce qui concerne l’art. 36a aLAMal, encore en vigueur lors de la formulation de la structure tarifaire TARMED version 1.08, qui utilisait la même terminologie que l’art. 35 al. 2 let. n LAMal.

Si la structure tarifaire TARMED avait effectivement voulu reprendre la terminologie de la LAMal en suivant l’argumentation de l’instance précédente, on aurait pu s’attendre à ce qu’une terminologie uniforme ne se limite pas à la version italophone. Le terme «institut» (allemand : «Institut» ; italien : «istituti») utilisé dans la structure tarifaire n’est donc pas clair et il faut, puisque différentes interprétations sont possibles, en rechercher la véritable portée à l’aide d’autres éléments d’interprétation.

Consid. 4.3
A.__ SA objecte à juste titre qu’avec l’ordonnance d’adaptation du Conseil fédéral, c’est une ordonnance dépendante qui est au cœur de l’examen (ATF 144 V 138 consid. 2.4). Il convient néanmoins de tenir compte, lors de l’interprétation, du fait que la structure tarifaire TARMED version 1.09 repose en grande partie sur une structure tarifaire convenue au préalable entre les représentants des assureurs et des fournisseurs de prestations, et donc sur un contrat de droit public (cf . ATF 139 V 82 consid. 3.1.1 et 3.1.2 ainsi que décision du Conseil fédéral du 5 octobre 2001 dans la cause Verband Krankenversicherer St. Gallen-Thurgau gegen Regierungsrat des Kantons St. Gallen betreffend Festsetzung der Tarife des Kantonsspitals und der Regionalspitäler, in: RKUV 2002 Nr. KV 215 S. 210ff.). C’est précisément la condition négative formulée dans les positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 «Ne peut être facturé que par des spécialistes qui ne sont pas salariés d’un hôpital ou d’un institut» qui a été reprise telle quelle dans la structure tarifaire TARMED version 1.09, à l’exception d’une simple modification rédactionnelle (le singulier «istituto» a été remplacé par le pluriel «istituti» dans la version italophone).

La fixation autonome des tarifs par les partenaires tarifaires constitue la règle en matière de tarification des prestations (cf. message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie, BBl 1992 I 93, 180 [en français : FF 1992 I 77, 162). En conséquence, le législateur a souligné, en introduisant l’art. 43 al. 5bis LAMal, l’importance de l’autonomie tarifaire et la subsidiarité des compétences accordées au Conseil fédéral (cf. rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 1er septembre 2011 sur l’initiative parlementaire « Tarmed : compétence subsidiaire du Conseil fédéral », BBl 2011 7385 (en français : FF 2011 6793) ; cf. sur l’ensemble l’arrêt 9C_524/2013 du 21 janvier 2014 consid. 3 et les références). Il se justifie donc de prendre également en considération, dans le cadre de l’interprétation (historique), ce que les partenaires contractuels avaient voulu à l’époque en formulant que les positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 ne pouvaient être facturées que par des médecins spécialistes qui ne sont pas salariés d’un hôpital ou d’un institut.

Consid. 4.3.1
Les parties s’accordent à dire que A.__ SA exploite un cabinet médical de type walk-in et qu’elle est une institution au sens de l’art. 35 al. 2 let. n LAMal (resp. art. 36a aLAMal ; cf. à ce sujet l’ATF 135 V 237) avec des médecins à rémunération fixe. Dans le cadre de son interprétation historique et téléologique, elle souligne à juste titre que la proposition de modifications de la structure tarifaire TARMED de mars 2017, mise en consultation, selon laquelle les positions tarifaires TARMED 00.2510 à 00.2590 auraient dû être précisées notamment en ce sens qu’elles ne pouvaient plus, de manière générale (c.-à-d. indépendamment d’autres critères), être utilisées par des institutions au sens de l’art. 36a aLAMal, a finalement été rejetée par le Conseil fédéral. La solution prévue dans un premier temps avait été justifiée par le fait que les institutions au sens de l’art. 36a aLAMal (institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins) avaient explicitement axé leur infrastructure et leur personnel sur les cas d’urgence. Une urgence ne constituerait pas plus un inconvénient pour de telles institutions que pour les hôpitaux (cf. modification proposée par l’OFSP de l’ordonnance sur la détermination et l’adaptation des structures tarifaires dans l’assurance-maladie de mars 2017, p. 12). Selon le rapport de l’OFSP du 18 octobre 2017 sur les résultats de la consultation, les réactions (des cantons, des partis politiques et des commissions, des organisations du système de santé [assureurs et patients] ainsi que des fournisseurs de prestations) ont cependant montré qu’une distinction claire entre les diverses offres n’était guère réalisable et que celles-ci contribuaient dans certains cantons au financement des soins ambulatoires d’urgence (p. 23 ss du rapport ; cf. également la fiche d’information de l’OFSP sur les adaptations du tarif médical TARMED du 18 octobre 2017). En conséquence, le passage décrit dans la proposition, selon lequel les positions tarifaires 00.2510 à 00.2590 ne sont généralement plus prises en charge par les institutions au sens de l’art. 36a LAMal, a été supprimé et les critères d’urgence sont restés plus stricts.

A la lumière de ce qui vient d’être exposé, on peut conclure avec A.__ SA que l’OFSP et le Conseil fédéral étaient tous deux partis du principe que les institutions au sens de l’art. 36a aLAMal pouvaient facturer les forfaits d’urgence en présence des critères correspondants (éventuellement négatifs). C’était déjà le cas dans le cadre de la structure tarifaire TARMED version 1.08, où le chapitre 00.08 (suppléments pour cas urgents et suppléments d’urgence) indiquait encore expressément qu’il s’agissait de la facturation « par des institutions ambulatoires (p. ex. permanences, centres médicaux, etc.) ».

Consid. 4.3.2
En guise de conclusion intermédiaire, il convient de retenir que la structure tarifaire TARMED, ni dans sa version 1.09, ni dans sa version 1.08, n’exclut ou n’a exclu de manière générale – et donc indépendamment de la question d’une rémunération fixe – les médecins d’institutions au sens de l’art. 35 al. 2 let. n LAMal (ou de l’art. 36a aLAMal) de la facturation des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530. A.__ SA ne peut toutefois pas en déduire quoi que ce soit en sa faveur. En particulier, on ne peut pas en conclure qu’un cabinet walk-in tel que celui qu’elle exploite est de ce fait libéré de la condition négative «Ne peut être facturé que par des spécialistes qui ne sont pas salariés d’un hôpital ou d’un institut» (cf. également à ce sujet consid. 4.3.6 infra).

Consid. 4.3.3
Les interprétations des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 ne définissent pas ce qu’il faut entendre par «institut». Elles expliquent toutefois, à la suite de la phrase «Ne peut être facturé que par des spécialistes qui ne sont pas salariés d’un hôpital ou d’un institut», que lors d’interventions à l’hôpital ou dans un institut, la règle suivante est applicable : « Le spécialiste doit, depuis l’extérieur, venir d’urgence et de manière imprévue à l’hôpital ou à l’institut. L’indemnité de déplacement est alors comprise. Les spécialistes qui touchent un salaire fixe, entier ou partiel, de la part de l’hôpital ou de l’institut ne peuvent pas facturer cette position. »

Les interprétations expliquent ainsi ce qu’il faut entendre par dérangement en cas d’urgence et justifient pourquoi les médecins à rémunération fixe ne peuvent pas la facturer. L’intention est d’indemniser les médecins qui se rendent de manière non planifiée à l’hôpital ou à l’institut en raison d’une urgence, sans être indemnisés pour ce dérangement personnel dans le cadre d’une rémunération fixe.

Dans ce contexte, il ne faut pas seulement considérer l’indemnité de déplacement explicitement mentionnée dans les interprétations, mais également prendre en compte le fait que le médecin appelé qui effectue un service de garde est limité dans ses activités privées et doit éventuellement les interrompre immédiatement à un moment inopportun. En conséquence, les positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 font partie des groupes de prestations LG-59 et LG-63 et ne peuvent être revendiquées, selon la structure tarifaire TARMED, que dans les rôles définis de médecin de cabinet ou de médecin agréé.

Consid. 4.3.4
A.__ SA n’explique pas de manière compréhensible et on ne voit pas non plus pourquoi une interdiction de facturer devrait s’appliquer au personnel médical à rémunération fixe d’un hôpital ou d’un autre institut, mais pas au personnel médical à rémunération fixe d’un «walk-in practice». Outre le fait que A.__ SA ne parvient pas à démontrer quels autres fournisseurs de prestations devraient être couverts par la notion d’«institut» à sa place, une interprétation conforme à la lecture de la recourante ne serait guère compatible avec les interprétations des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 présentées précédemment au consid. 4.3.3. Il n’en va pas autrement de l’avis de l’OFSP, selon lequel le terme «institut» ne doit désigner que les établissements situés dans un environnement proche de l’hôpital ou les instituts gérés par des hôpitaux.

Dans leurs objections, A.__ SA et l’OFSP ne tiennent pas compte du fait que le point de rattachement essentiel est l’absence de rémunération fixe pour un dérangement subi personnellement par le médecin et non la forme d’organisation du côté de l’employeur.

A la lumière de ce qui précède, les réserves exprimées lors de la consultation sur l’adaptation prévue de la structure tarifaire TARMED, selon lesquelles il ne serait pas approprié d’exclure de manière générale toutes les institutions au sens de l’art. 35 al. 2 let. n LAMal (resp. art. 36a aLAMal) de la facturation des positions tarifaires TARMED 00.2510 à 00.2590, notamment en raison du nombre d’offres insuffisamment distinctes, prennent tout leur sens (cf. consid. 4.3.1 supra). Ainsi, il est tout à fait concevable – comme c’est le cas pour les hôpitaux explicitement mentionnés dans les interprétations (on pense en particulier aux médecins agréés) – que, selon les offres, des médecins exercent également dans les institutions constituées en personnes morales (cf. à ce sujet l’ATF 135 V 237), qui ne sont pas rémunérés de manière fixe.

Consid. 4.3.5
Il faut donc partir du principe, avec l’instance précédente, que les cabinets walk-in comme celui de la recourante doivent être considérés comme des instituts au sens des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530, si bien que leurs médecins à rémunération fixe ne sont pas autorisés à facturer ces positions tarifaires. Ce n’est qu’à la condition négative qu’un cabinet sans rendez-vous (walk-in practice) ne rémunère pas ses médecins de manière fixe, qu’une facturation des indemnités forfaitaires correspondantes peut entrer en ligne de compte (cf. consid. 4.3.1 supra).

Consid. 4.3.6 [résumé]
La recourante semble être d’avis qu’il existe une catégorie de fournisseurs de prestations avec des médecins à salaire fixe qui ne relèvent pas des notions d’hôpital ou d’institut au sens des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 et qui peuvent donc toujours facturer les forfaits correspondants lorsque les critères médicaux d’urgence sont remplis. La question de savoir ce qu’il en est peut rester ouverte ici, compte tenu de ce qui a été exposé au considérant 4.3.5. Il n’en va pas autrement du grief formulé dans ce contexte, selon lequel cette catégorie de fournisseurs de prestations serait privilégiée et qu’il y aurait donc une violation du principe de l’égalité.

Par ailleurs, il convient de souligner avec le tribunal arbitral qu’il est objectivement justifié de distinguer, pour le droit à la facturation, si les médecins sont rémunérés de manière fixe et donc indemnisés pour les inconvénients personnels ou non. Une distinction objective ferait plutôt défaut si, selon l’argumentation de la recourante, les médecins à rémunération fixe d’un cabinet walk-in pouvaient facturer les positions tarifaires 00.2510, 00.2520 et 00.2530, alors que leurs collègues d’un hôpital ou d’un institut, également à rémunération fixe, n’y seraient pas autorisés.

Consid. 4.3.7
En suivant le Tribunal arbitral et en considérant la recourante comme un institut au sens des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530, le Tribunal fédéral ne néglige pas non plus le fait que les urgences peuvent également causer des inconvénients dans les cabinets sans rendez-vous et les permanences. Il faut notamment penser au fait que les traitements de patients réguliers sont retardés en raison des urgences et qu’il en résulte des temps d’attente. De tels désagréments n’affectent toutefois pas les médecins engagés à titre permanent par les cabinets médicaux et se trouvant sur place, et sont – dans la mesure où ils concernent ces derniers – indemnisés par un salaire correspondant. Le Tribunal fédéral ne méconnaît pas non plus le fait que les cabinets walk-in et les permanences peuvent, en raison du service d’urgence proposé, présenter des frais d’exploitation plus élevés que les cabinets qui n’entretiennent pas un tel service. Il n’est pas non plus contesté que de tels services d’urgence déchargent les hôpitaux ayant éventuellement des structures de cabinet encore plus élevées et qu’ils puissent ainsi avoir une influence positive sur les coûts de la santé. Dans la structure tarifaire TARMED version 1.08 et version 1.09, rien n’indique toutefois que les positions tarifaires litigieuses visent, au-delà de l’indemnisation des inconvénients personnels des médecins décrits dans les interprétations, à indemniser les employeurs disposant de structures de cabinet coûteuses ou à financer un service d’urgence. Le fait que de telles considérations (de politique de santé) aient pu jouer un rôle dans le cadre de la tentative, finalement rejetée, d’exclure totalement les institutions au sens de l’art. 35 al. 2 let. n LAMal (resp. art. 36a aLAMal) du droit de facturer (cf. consid. 4.3.1 supra), n’y change rien.

 

Consid. 5
Il convient d’examiner si le droit de demander la restitution est périmé dans la mesure où il concerne des indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F décomptés à tort avant le 01.01.2020.

Consid. 5.1
En se référant à l’ATF 133 V 579 consid. 4.3.5 ainsi qu’à l’absence de procédure de conciliation obligatoire dans le canton de Berne, le délai de péremption relatif peut être respecté par un acte préalable par lequel l’assureur-maladie a fait valoir de manière appropriée sa créance de remboursement envers le débiteur. Dans le cas présent, cela a été fait en temps utile avec les deux courriers du 04.11.2020 et du 08.10.2021.

Consid. 5.2
La recourante objecte que le Tribunal fédéral n’a pas du tout traité, dans l’ATF 133 V 579, la question de savoir comment le délai de péremption devait être respecté lorsque la procédure (art. 44 et 45 des Gesetzes betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung des Kantons Bern [EG KUMV; BSG 842.11]) ne prévoient pas de procédure de conciliation obligatoire. Si, dans de telles constellations, l’ayant droit au remboursement renonce à une procédure de conciliation, seule la requête peut être considérée comme respectant le délai. En l’espèce, la caisse-maladie a déposé sa demande le 22.06.2022. Sur la base du délai de péremption relatif d’un an en vigueur à l’époque, la péremption est donc intervenue pour toutes les indemnités forfaitaires de dérangement F versés avant le 01.01.2020.

Consid. 5.3
Par ce grief, la recourante ne tient pas compte du fait qu’un assureur-maladie n’a pas la possibilité, selon les art. 44 et 45 EG KUMV, de se prononcer pour ou contre la mise en œuvre d’une procédure de conciliation. Il peut certes déposer une demande en ce sens, mais il appartient en fin de compte uniquement au président du tribunal arbitral de décider de la mise en œuvre ou non d’une telle procédure. La question de savoir si de telles requêtes sont susceptibles de respecter les délais n’a pas besoin d’être clarifiée ici.

Ainsi, dans l’ATF 133 V 579, consid. 4.3.5, le Tribunal fédéral a expressément et sans équivoque considéré que, contrairement à l’arrêt K 167/04 du 18 mars 2005 du Tribunal fédéral des assurances, la question de l’effet sur la conservation du délai d’autres actions devait être approuvée, chaque fois qu’il n’existe pas de procédure d’arbitrage obligatoire. Dans la présente constellation, il est incontestable qu’il n’existe pas de procédure arbitrale obligatoire, de sorte que d’autres actes, comme c’est en principe le cas en droit public (cf. ATF 133 V 579 consid. 4.3.1), ont un effet sur le respect des délais. Aucun motif visible ou invoqué à bon droit ne justifie de s’écarter de cette jurisprudence claire.

 

Le TF rejette le recours de A.__ SA.

 

Arrêt 9C_664/2023 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_664/2023 (d) du 24.06.2024, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2024/11/9c_664-2023)

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_639/2023 (f) du 25.09.2024 – Troubles psychiques – Causalité adéquate – 6 LAA / Collisions moto-auto – Scootériste percutée par un véhicule qui ne lui a pas accordé la priorité (« stop »)

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_639/2023 (f) du 25.09.2024

 

Consultable ici

 

Troubles psychiques – Causalité adéquate / 6 LAA

Collisions moto-auto – Scootériste percutée par un véhicule qui ne lui a pas accordé la priorité (« stop ») – Rappel de la casuistique pour la catégorisation de l’accident – Moyen stricto sensu in casu

Critère des difficultés apparues au cours de la guérison et complications importantes admis – Processus de guérison compliqué par le développement d’un SDRC et de deux thromboses veineuses profondes

Critère des douleurs physiques persistantes admis en raison notamment du SDRC

Critère de la durée anormalement longue du traitement médical admis

 

Assurée, née en 1970, a été victime d’un accident de la circulation routière le 22.01.2018 alors qu’elle circulait à scooter. Elle a subi une fracture du plateau tibial gauche justifiant des interventions chirurgicales le 30.01.2018 et le 21.06.2018, puis une ablation du matériel d’ostéosynthèse (AMO) le 09.04.2019. L’assurée a présenté des douleurs persistantes au genou et à la cheville gauches, avec des sensations de blocage, nécessitant l’utilisation de béquilles.

L’assurée a repris son activité professionnelle en août 2019, de façon progressive jusqu’à un taux de 70%. Dès le 19.06.2020, elle a présenté une incapacité de travail de 50% pour des motifs psychiques.

Le 16.02.2021, le médecin-conseil a retenu les diagnostics de fracture du plateau tibial gauche, de syndrome douloureux régional complexe (SDRC), de douleurs neuropathiques du membre inférieur gauche et de raideur de la cheville gauche. La capacité de travail était diminuée de 20% jusqu’à l’échéance des deux ans post-opératoires puis, dans le futur, de 10% pour une activité sédentaire stricte. L’état était stabilisé à deux ans de la dernière intervention du 09.04.2019. Ce médecin a fixé le taux de l’IPAI à 25%. Le 30.04.2021, il a réévalué la baisse de rendement à 5%.

Par décision, confirmée sur opposition le 16.09.2021, l’assurance-accidents a refusé à l’assurée le droit à une rente d’invalidité et fixé une IPAI de 25%. Du point de vue somatique, la capacité de travail dans une activité adaptée était de 100% avec une diminution de rendement de 5%. La relation de causalité adéquate entre les troubles psychiques et l’accident était exclue.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/662/2023 – consultable ici)

Par jugement du 04.09.2023, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, condamnant notamment l’assurance-accidents à verser à l’assurée une rente fondée sur un taux d’invalidité de 50% dès le 01.09.2021, ainsi qu’une IPAI de 40%, sous déduction des prestations déjà versées.

 

TF

Consid. 4.2.1
Les juges cantonaux ont considéré, sur la base de la jurisprudence fédérale, que les collisions entre motocycles et voitures de tourisme devaient généralement être qualifiées d’accidents de gravité moyenne au sens strict, en l’absence de circonstances aggravantes supplémentaires. En l’occurrence, ils ont noté qu’un taxi avait coupé la route à l’assurée alors que celle-ci circulait en scooter; ensuite de la chute, elle s’était retrouvée coincée en partie sous le taxi, avec le scooter sur sa jambe. Au vu de la jurisprudence, ils ont qualifié cet événement d’accident de gravité moyenne au sens strict.

Consid. 4.2.2
La casuistique des accidents impliquant des motocyclistes percutés par un véhicule automobile classe le choc d’un motocycliste roulant à une vitesse comprise entre 50 km/h et 70 km/h avec un automobiliste en train de bifurquer dans la catégorie des accidents de gravité moyenne stricto sensu (arrêt 8C_99/2019 du 8 octobre 2019 consid. 4.4.1 et les arrêts cités). Les cas d’un motocycliste projeté à une dizaine de mètres du point d’impact et d’une collision frontale entre un scooter et une camionnette ont pour leur part été considérés comme des accidents de gravité moyenne à la limite des cas graves (arrêts 8C_134/2015 du 14 septembre 2015 consid. 5.3; 8C_917/2010 du 28 septembre 2011 consid. 5.3).

Au vu de la jurisprudence, les circonstances invoquées par l’assurance-accidents, à savoir le fait que l’assurée n’ait pas été projetée et qu’il n’y ait pas eu d’impact direct avec le véhicule, auraient été susceptibles d’aggraver la qualification de l’accident si elles avaient été réalisées. Leur absence ne saurait cependant remettre en cause la classification opérée par les juges cantonaux. En particulier, dans le premier arrêt que l’assurance-accidents invoque à l’appui de son argumentation (arrêt 8C_235/2020 du 15 février 2021), un automobiliste avait heurté avec l’avant droit de sa voiture l’avant du scooter de l’assuré et l’avait ainsi projeté par-dessus la voiture; la classification de l’accident (gravité moyenne au sens strict) n’avait toutefois pas été remise en question devant le Tribunal fédéral et donc pas été examinée par celui-ci (consid. 4.2), qui avait cependant jugé que la projection en l’air conférait un caractère impressionnant à l’accident (consid. 4.3.1). Dans le second cas invoqué par l’assurance-accidents, qualifié d’accident de peu de gravité à la limite supérieure (arrêt 8C_105/2012 du 23 juillet 2012 consid. 5.4), l’assuré, surpris par une manœuvre de freinage de son fils qui roulait devant lui, avait dû freiner brusquement et avait chuté de son scooter sur l’épaule droite. Cette constellation n’est cependant pas comparable avec le cas sous revue, où l’assurée s’est fait couper la route et a été percutée par un véhicule qui ne lui a pas accordé la priorité en quittant une route marquée d’un signal « stop ».

Consid. 4.2.3
Au vu de ce qui précède, c’est à bon droit que la cour cantonale a considéré que l’accident entrait dans la catégorie des accidents de gravité moyenne au sens strict. Pour cette catégorie d’accident, trois critères jurisprudentiels doivent être remplis ou l’un des critères doit s’être manifesté de manière particulièrement marquante pour que le lien de causalité adéquate entre les troubles psychiques et l’accident puisse être admis (cf. arrêt 8C_418/2022 du 1 er mars 2023 consid. 4.1 et l’arrêt cité).

Consid. 4.4.1
Concernant l’existence de difficultés apparues au cours de la guérison et les complications importantes, ces deux aspects ne doivent pas être remplis de manière cumulative. Il doit toutefois exister des motifs particuliers ayant entravé ou ralenti la guérison (arrêts 8C_236/2023 du 22 février 2014 consid. 3.4.5; 8C_400/2022 du 21 décembre 2022 consid. 4.3.4 et les arrêts cités).

De tels motifs existent en l’espèce puisque le processus de guérison de l’assurée a été compliqué par le développement d’un SDRC avec allodynie et des douleurs aux épaules, ce qui a prolongé le traitement médical et nécessité des infiltrations. L’assurée a en outre subi deux opérations imposées par des complications, soit une AMO partielle (le matériel gênant le glissement des tissus mous périarticulaires), doublée d’une intervention pour redonner de la mobilité au genou gauche, et une AMO complète (en raison de l’équin de la cheville gauche et pour obtenir une cheville plus mobile). L’assurée a également subi des complications en raison de deux thromboses veineuses profondes, d’une plaie chirurgicale qui a mis du temps à se fermer, d’une raideur du genou, d’arthrose et de douleurs aux épaules nécessitant des soins continus. Le fait que l’assurance-accidents juge ces difficultés comme surmontables dès lors que l’assurée avait pu reprendre le travail à temps partiel plus d’un an et demi après l’accident n’affecte pas leur réalité. Le critère en cause est ainsi réalisé.

Consid. 4.4.2
S’agissant du critère des douleurs physiques persistantes, il faut que des douleurs importantes aient existé sans interruption notable durant tout le temps écoulé entre l’accident et la clôture du cas (cf. art. 19 al. 1 LAA). L’intensité des douleurs est examinée au regard de leur crédibilité ainsi que de l’empêchement qu’elles entraînent dans la vie quotidienne (ATF 134 V 109 consid. 10.2.4; arrêt 8C_565/2022 du 23 mai 2023 consid. 4.2.7 et l’arrêt cité).

En l’occurrence, il n’est pas contesté que l’assurée souffre d’un SDRC en lien de causalité naturelle avec l’accident. Or l’un des critères (dits de Budapest) pour admettre l’existence d’un SDRC est la présence d’une douleur persistante disproportionnée par rapport à l’événement initial (cf. arrêt 8C_416/2019 du 15 juillet 2020 consid. 5.1). L’expertise atteste par ailleurs des douleurs physiques persistantes dues à l’allodynie et à l’arthrose du genou gauche. Les différents médecins, y compris le médecin-conseil, rapportent d’intenses douleurs et le taux de travail de l’assurée a précisément dû être revu à la baisse en raison notamment de ses douleurs, ce qui illustre leur impact sur sa vie quotidienne. Les critiques de l’assurance-accidents à cet égard sont manifestement mal fondées et doivent être écartées.

Consid. 4.4.3
Comme retenu à juste titre par l’instance cantonale, le critère de la durée anormalement longue du traitement médical (cf. à ce titre ATF 148 V 138 consid. 5.3.1) doit également être admis, au vu de la nature et de l’intensité des nombreux traitements et interventions subis par l’assurée (cf. consid. 4.4.1 supra). L’assurance-accidents ne le conteste d’ailleurs pas.

Consid. 4.5
Les trois critères jurisprudentiels retenus par les juges cantonaux sont ainsi réalisés, de sorte que le lien de causalité adéquate entre les troubles psychiques de l’assurée et l’accident doit être confirmé. Le grief de l’assurance-accidents doit être rejeté sans qu’il soit nécessaire d’examiner ses critiques dirigées contre les critères que la juridiction cantonale a laissé ouverts.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents.

 

Arrêt 8C_639/2023 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_104/2024 (d) du 22.10.2024, destiné à la publication – Prestations de l’assurance-invalidité en cas d’obésité : adaptation de la jurisprudence

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_104/2024 (d) du 22.10.2024, destiné à la publication

 

Arrêt 8C_104/2024 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 21.11.2024 consultable ici

 

Prestations de l’assurance-invalidité en cas d’obésité : adaptation de la jurisprudence

 

Le Tribunal fédéral adapte sa jurisprudence concernant le droit aux prestations de l’assurance-invalidité en cas d’obésité. Le fait que l’obésité soit en principe accessible à un traitement ne s’oppose ainsi plus d’emblée au droit à une rente. Il peut toutefois être attendu des personnes concernées qu’elles suivent des traitements qui peuvent raisonnablement être exigés d’elles pour remédier à l’atteinte, tels qu’une thérapie diététique ou un programme d’activité physique.

Conformément à la jurisprudence antérieure, l’obésité (surpoids important) n’entraînait en principe pas d’invalidité donnant droit à une rente. Une obésité ne relevait de l’assurance-invalidité que s’il en résultait une atteinte à la santé physique ou psychique ou si de telles atteintes en étaient la cause. Cette jurisprudence considérait en fin de compte que le surpoids important pouvait être surmonté par un effort de volonté. Cette pratique s’était développée sur la base de celle concernant les addictions. Le Tribunal fédéral a par la suite cependant adapté (suite également à la modification de sa pratique concernant les troubles dépressifs légers ou moyens) sa jurisprudence en la matière (ATF 145 V 215, communiqué de presse du 5 août 2019). Selon dite jurisprudence, il faudrait à l’avenir déterminer dans chaque cas, dans le cadre d’une procédure probatoire structurée, dans quelle mesure l’atteinte influe sur la capacité de travail de la personne assurée.

On ne voit pas de raison de maintenir la jurisprudence spécifique rendue jusqu’ici en matière d’obésité. A cet égard, il convient de tenir compte du fait que l’obésité est une maladie somatique (physique) chronique et complexe. La jurisprudence doit par conséquent être modifiée en ce sens que le fait qu’un traitement de l’obésité soit en principe possible ne s’oppose pas per se à un droit à la rente. Il convient ainsi de se demander pour chaque cas particulier dans quelle mesure la maladie restreint la capacité de travail. Bien évidemment, l’obligation de diminuer le dommage s’applique aussi en cas d’obésité. Un droit à une rente d’invalidité suppose en ce sens que la personne concernée entreprenne les traitements qui peuvent raisonnablement être exigés d’elle, tels que des thérapies diététiques, médicamenteuses ou comportementales ou encore un programme d’activité physique.

Dans le cas concret, le Tribunal fédéral admet partiellement le recours d’une femme présentant une obésité de classe III et un indice de masse corporelle de 58, qui avait demandé sans succès une rente d’invalidité. Il va de soi que la recourante n’a en tous les cas pas la possibilité de retrouver immédiatement une capacité de travail à 100%. L’Office AI devra rendre une nouvelle décision ; à cet effet, des examens médicaux devront également être effectués au regard de l’obligation de réduire le dommage.

 

Arrêt 8C_104/2024 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 21.11.2024 consultable ici

 

NB : le même jour que le communiqué de presse du TF, l’office fédéral de la statistique a publié les résultats de l’enquête suisse sur la santé (communiqué de presse de l’OFS du 21.11.2024).

En 2022, 31% des personnes de 15 ans ou plus vivant en Suisse étaient en surpoids et 12% étaient obèses. La proportion de personnes présentant ces affections variait toutefois selon le groupe de population. Les hommes étaient par exemple davantage touchés que les femmes. Les personnes obèses ou en surpoids souffraient plus fréquemment de maladies cardiovasculaires, de diabète ou d’autres maladies chroniques que les personnes de poids normal. L’obésité allait en outre plus souvent de pair avec des symptômes sévères de dépression. Ce sont là quelques-uns des résultats de la nouvelle publication de l’OFS consacrée au surpoids et à l’obésité.

Selon l’OFS, le surpoids et l’obésité peuvent favoriser l’apparition de maladies chroniques, provoquer des troubles physiques et détériorer la qualité de vie des personnes atteintes. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) reconnaît l’obésité comme une maladie chronique complexe. Critère essentiel en la matière, le poids corporel est notamment influencé par le sexe, l’âge et le niveau de formation.

Les personnes sans formation post-obligatoire souffraient davantage de surpoids et d’obésité en 2022. Le gradient social s’est fait sentir davantage chez les femmes que chez les hommes : en tenant compte de l’âge, les hommes sans formation post-obligatoire avaient respectivement 2,4 et 1,4 fois plus de risques d’être obèses ou en surpoids que les hommes ayant achevé une formation du degré tertiaire. Les femmes sans formation post-obligatoire présentaient un risque 2,9 fois plus élevé d’être obèses et un risque 2,0 fois plus grand d’être en surpoids que les femmes titulaires d’un diplôme du degré tertiaire

Publication de l’OFS « Enquête suisse sur la santé 2022 – Surpoids et obésité » disponible ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_236/2024 (f) du 23.10.2024 – Allocation pour impotent pour mineurs / 9 LPGA – 42 LAI – 37 RAI / Actes « se vêtir/se dévêtir » et « faire sa toilette » admis – Besoin de surveillance personnelle permanente nié

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_236/2024 (f) du 23.10.2024

 

Consultable ici

 

Allocation pour impotent pour mineurs / 9 LPGA – 42 LAI – 37 RAI

Actes « se vêtir/se dévêtir » et « faire sa toilette » admis – Besoin de surveillance personnelle permanente nié

 

Invoquant un besoin d’aide pour accomplir certains actes ordinaires de la vie en raison des différents troubles (trouble déficitaire de l’attention, dyspraxie, dysgraphie) dont il souffrait, l’assuré, né en 2013, a présenté le 11.05.2022 une demande d’allocation pour impotent à l’office AI. Ce dernier a recueilli l’avis de la médecin traitant, spécialiste en pédiatrie. Il a en outre mis en œuvre une enquête à domicile. Il a averti l’assuré que, compte tenu des informations récoltées, il entendait rejeter sa demande. En dépit des critiques de l’intéressé contre ce projet, soutenues par son spécialiste en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, l’office AI a entériné le refus d’octroyer des prestations (décision du 24.05.2023).

 

Procédure cantonale (arrêt AI 191/23 – 99/2024 – consultable ici)

Par jugement du 26.03.2024, admission du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision entreprise en ce sens que l’assuré avait droit dès le 01.05.2021 à une allocation pour impotent de degré moyen.

 

TF

Consid. 4.2.1
À propos de l’acte « se vêtir/se dévêtir », la juridiction cantonale a relevé que, selon le rapport d’enquête et sous réserve d’injonctions, l’assuré était capable de s’habiller et se déshabiller tout seul, de lacer ses chaussures et de choisir ses habits en fonction de la météorologie, bien qu’il rencontrât des difficultés avec la fermeture de certains types de boutons. Elle a en revanche tiré de la demande du 11.05.2022 et des témoignages produits durant la procédure cantonale de recours que la présence d’un tiers était nécessaire pour éviter que l’habillage ne se prolongeât ou que des habits ne fussent enfilés dans un mauvais sens ou ne fussent choisis de façon inadéquate selon l’activité à entreprendre ou la météorologie. Elle a inféré de ces éléments que l’aide indirecte et régulière d’un tiers était requise, faute de quoi l’acte en question serait accompli imparfaitement et à contre-temps.

Consid. 4.2.2
Pour ce qui concerne l’acte « faire sa toilette », la cour cantonale a inféré du rapport d’enquête que l’assuré se montrait autonome pour se brosser les dents et se laver, sauf pour le réglage de la température de l’eau, même s’il fallait lui rappeler de se savonner. Par contre, elle a déduit des témoignages, rapports médicaux et photographies produits en première instance qu’une incitation permanente était impérative afin que les gestes utiles fussent concrètement réalisés. Elle a aussi retenu que l’intervention de tiers était indispensable pour que certaines zones du corps fussent lavées correctement. Elle a déduit de ces éléments que l’aide indirecte et régulière d’un tiers était requise pour la réalisation de l’acte en question.

Consid. 4.2.3
S’agissant de la surveillance personnelle permanente, le tribunal cantonal a constaté que, selon le rapport d’enquête, la mise en place de mesures de sécurité n’avait pas été jugée utile dès lors que l’assuré respectait les règles de la maison, qu’il pouvait jouer dans une pièce sans surveillance et être laissé un moment seul à domicile avec son petit frère, qu’il ne présentait pas de comportement auto ni hétéro-agressif et qu’il ne jetait ni ne cassait d’objets. Il a en revanche inféré des témoignages et rapports médicaux produits pendant la procédure cantonale de recours que l’assuré ne pouvait pas être laissé sans surveillance dans la mesure où, en raison de sa dyspraxie et de son trouble déficitaire de l’attention, il avait souvent été victime de blessures et en avait causé à son frère. Il a déduit de ces éléments que l’assuré nécessitait une surveillance personnelle permanente qui excédait celle devant être portée à un enfant du même âge.

Consid. 4.3
Compte tenu de ce qui précède, les juges cantonaux ont considéré que l’assuré avait besoin d’aide pour réaliser trois actes ordinaires de la vie et d’une surveillance personnelle permanente, de sorte que son droit à une allocation pour impotent de degré moyen devait être reconnu dès le 01.05.2021.

 

 

Consid. 6.1.1
S’agissant d’abord de l’acte « se vêtir/se dévêtir », on relèvera que la description faite par l’enquêtrice de l’administration de l’aide requise pour réaliser cet acte est foncièrement identique à celle décrite par les membres de la famille de l’assuré. Ce dernier était apte du point de vue fonctionnel à se vêtir et à se dévêtir tout seul. Il avait toutefois besoin de rappels ou d’injonctions pour que l’acte fût accompli correctement, de façon adéquate selon l’activité à entreprendre ou la météorologie et dans un laps de temps raisonnable. Les juges cantonaux ont considéré que ces rappels ou injonctions constituaient une aide indirecte et régulière de la part d’un tiers. Leur appréciation est conforme au droit dès lors que, selon la jurisprudence, un assuré qui doit être cadré quotidiennement dans le choix de ses vêtements en fonction du temps qu’il fait remplit les conditions de l’art. 37 RAI concernant l’aide requise (cf. arrêt 9C_138/2022 du 3 août 2022 consid. 4.2.1).

 

Consid. 6.1.2
En ce qui concerne l’acte « faire sa toilette », on relèvera que la juridiction cantonale s’est non seulement fondée sur les déclarations et les témoignages écrits des parents, mais également sur les déclarations du spécialiste en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents traitant, qui confirment et complètent celles des parents. Dans la mesure où toutes ces observations concordent quant au besoin d’aide notamment pour régler la température de l’eau et accomplir certains gestes utiles ou quant au besoin d’incitations permanentes pour éviter que l’assuré ne se laisse distraire, on ne saurait valablement reprocher au tribunal cantonal d’avoir fait preuve d’arbitraire en admettant le besoin d’aide indirecte et régulière pour accomplir l’acte en question.

Consid. 6.1.3
S’agissant finalement du besoin de surveillance personnelle permanente, les juges cantonaux se sont contentés de se référer d’une manière générale aux témoignages ou aux rapports du Service des urgences de l’Hôpital de l’enfance (cinq rapports entre 2018 et 2023) pour en déduire un comportement dangereux de l’assuré envers lui-même ou autrui, sans expliquer pourquoi les éléments contraires retenus dans le rapport d’enquête à domicile – correspondant aux premières déclarations des parents de l’assuré – seraient manifestement erronés. On relèvera à cet égard que les blessures ayant amené l’assuré à consulter des services d’urgence (contusion nasale après s’être cogné le nez contre un bob; brûlure au deuxième degré après s’être versé du bouillon sur la jambe; plaie superficielle après s’être encoublé dans un fil de fer barbelé; traumatisme crânien mineur après une chute de trente centimètres) ne présentent pas un degré particulier de gravité, ne se sont heureusement pas produites à une fréquence singulièrement élevée et ne sont pas inhabituelles chez un enfant de moins de dix ans au point de justifier une surveillance constante par un tiers.

Consid. 6.2
Compte tenu de ce qui précède, les conditions d’une impotence de degré moyen au sens de l’art. 37 al. 2 let. b RAI ne sont pas réalisées, mais celles d’une impotence de degré faible au sens de l’art. 37 al. 3 let. a RAI le sont (trois actes ordinaires de la vie, à savoir « manger », « se vêtir/se dévêtir » et « faire sa toilette »). Il convient dès lors de réformer l’arrêt attaqué et la décision administrative litigieuse en ce sens que l’assuré a droit à une allocation pour impotent de degré léger dès le 01.05.2021.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’office AI.

 

Arrêt 9C_236/2024 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

2C_69/2023 & 2C_72/2023 (d) du 15.10.2024 – «Pilule du lendemain» toujours uniquement en pharmacie et sur conseil spécialisé

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Arrêt du Tribunal fédéral 2C_69/2023, destinés à la publication, et 2C_72/2023 (d) du 15.10.2024

 

Arrêt 2C_69/2023 consultable ici et arrêt 2C_72/2023 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 13.11.2024 disponible ici

 

«Pilule du lendemain» toujours uniquement en pharmacie et sur conseil spécialisé

 

La «pilule du lendemain» ne pourra, à l’avenir également, être délivrée qu’en pharmacie et suite à un entretien de conseil avec la pharmacienne ou le pharmacien. Le Tribunal fédéral rejette les recours de la titulaire de l’autorisation de mise sur le marché. Cette dernière demandait que ses deux préparations soient classées dans une catégorie de médicaments qui permettrait une remise en droguerie sur conseil spécialisé.

La catégorie de remise (C), dans laquelle étaient classées les deux préparations autorisées en Suisse en tant que «pilule du lendemain» depuis 2002, respectivement 2016, a été supprimée lors de la révision du droit sur les produits thérapeutiques en 2019. Selon cette classification, ces préparations n’étaient certes pas soumises à ordonnance, mais elles ne pouvaient cependant être remises qu’en pharmacie, après un entretien de conseil spécialisé avec une pharmacienne ou un pharmacien. C’était également la condition pour que leur mise sur le marché suisse soit autorisée. À la suite de la révision du droit sur les produits thérapeutiques, Swissmedic a classé ces préparations dans la catégorie des médicaments soumis à ordonnance (B), qui peuvent toutefois continuer à être remis sans ordonnance en pharmacie sur conseil spécialisé. La titulaire de l’autorisation de mise sur le marché, qui demandait une remise en droguerie sur conseil spécialisé (catégorie D), a déposé plusieurs recours auprès du Tribunal administratif fédéral, sans succès.

Le Tribunal fédéral rejette également les recours de l’intéressée. Le conseil d’une personne exerçant une profession médicale (médecin, pharmacienne/pharmacien) reste nécessaire pour protéger l’utilisatrice. L’objectif de cet entretien est d’une part de déterminer si et quelle préparation est appropriée pour l’utilisatrice concernée, car tel n’est pas toujours le cas lors de maladies préexistantes, prédispositions et autres médications, en raison d’interactions médicamenteuses ou contre-indications connues. D’autre part, l’entretien permet d’informer sur les effets indésirables et la manière d’y faire face, afin que la préparation puisse déployer l’effet souhaité – prévenir une grossesse – et non la favoriser, tel que cela peut être le cas lors de la prise simultanée des préparations ou en raison de l’effet réduit d’autres contraceptifs hormonaux. Seul un entretien avec une pharmacienne ou un pharmacien permet d’atteindre l’objectif qui est d’identifier individuellement pour chaque utilisatrice et en connaissance de cause les risques et le caractère approprié du traitement et de lui prodiguer des informations sur les interactions médicamenteuses et les effets indésirables. Grâce à leurs études, les pharmaciennes et pharmaciens disposent des connaissances spécialisées nécessaires en matière de produits thérapeutiques, connaissances qui font défaut aux droguistes. Le Tribunal fédéral confirme la décision de Swissmedic de classer la «pilule du lendemain» dans la catégorie des médicaments en principe soumis à ordonnance, mais pouvant être remis sans ordonnance en pharmacie suite à un entretien de conseil.

 

Arrêt 2C_69/2023 consultable ici et arrêt 2C_72/2023 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 13.11.2024 disponible ici

 

 

Jurisprudence

9C_290/2024 (d) du 03.10.2024, destiné à la publication – Extinction anticipée du droit à l’allocation de maternité – 16d LAPG

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_290/2024 (d) du 03.10.2024, destiné à la publication

 

Consultable ici

Communiqué de presse du TF du 05.11.2024 disponible ici

 

Extinction anticipée du droit à l’allocation de maternité / 16d LAPG

 

Le Tribunal fédéral rejette le recours d’une conseillère nationale en lien avec l’extinction de son droit à l’allocation de maternité. Il rappelle que l’allocation de maternité ne peut continuer d’être perçue en cas de reprise du travail par la mère pendant la période de 14 semaines de droit à l’allocation que s’il s’agit d’une activité accessoire marginale avec un salaire maximal annuel de 2’300 francs. Tel n’est pas le cas en l’espèce.

Conformément à la loi fédérale sur les allocations pour perte de gain (LAPG), les femmes ont droit à l’allocation de maternité pendant 14 semaines après la naissance d’un enfant. Ce droit s’éteint de manière anticipée si la mère reprend une activité lucrative (article 16d LAPG). En 2022, le Tribunal fédéral a jugé (ATF 148 V 253, communiqué de presse du 04.04.2022), sur recours d’une conseillère nationale, que le mandat de conseillère nationale est également considéré comme une activité lucrative au sens de cet article. Par la suite, la LAPG a été complétée en ce sens que le droit à l’allocation de maternité ne s’éteint pas de manière anticipée si la mère participe, en tant que députée, à des séances d’un parlement ou d’une commission parlementaire au niveau fédéral, cantonal ou communal pour lesquelles une suppléance n’est pas prévue. Avant même l’entrée en vigueur de cette disposition au 1er juillet 2024, la conseillère nationale a pris part à des séances parlementaires pendant qu’elle percevait une nouvelle allocation de maternité. La caisse de compensation l’a par conséquent astreinte au remboursement des indemnités journalières versées au titre de l’allocation de maternité reçues depuis lors. Le Tribunal administratif du canton de Berne a rejeté le recours de l’intéressée.

Le Tribunal fédéral rejette également le recours de la conseillère nationale. Cette dernière demandait implicitement que le droit à l’allocation de maternité ne s’éteigne que si l’activité lucrative de la mère lui procure un revenu supérieur à 2’300 francs durant la période d’allocation de 14 semaines. Selon le Tribunal fédéral, cette conception est en contradiction avec les dispositions légales claires. Il n’y a pas de raisons valables de s’en écarter. On ne saurait non plus déduire autre chose de l’ATF 139 V 250 de 2013. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral était arrivé à la conclusion qu’il n’y avait pas d’activité lucrative au sens de l’article 16 LAPG lorsque celle-ci ne procure qu’un salaire de minime importance (actuellement 2’300 francs par année) ; il fallait dans ce cas considérer qu’il s’agit d’une activité lucrative marginale qui n’entraîne pas l’extinction anticipée du droit à l’allocation de maternité. Cela n’a toutefois pas défini une sorte de «franchise» pour toute activité lucrative exercée durant la perception de l’allocation. Dans le cas concret, il est établi qu’un mandat de conseillère nationale ne constitue pas une activité accessoire marginale compte tenu du revenu annuel ainsi obtenu.

 

Arrêt 9C_290/2024 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 05.11.2024 disponible ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_340/2024 (d) du 04.10.2024 – Assurance-maladie : premier point de contact en cas de «doctor shopping» / Traitements psychiatriques efficaces, appropriées et économiques («critères EAE»)

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_340/2024 (d) du 04.10.2024, destiné à la publication

 

Consultable ici

Communiqué de presse du TF du 11.11.2024 disponible ici

 

Assurance-maladie : premier point de contact en cas de «doctor shopping»

Traitements psychiatriques efficaces, appropriées et économiques («critères EAE»)

 

Les caisses maladie ont le droit d’instaurer un premier point de contact («gatekeeper») dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) lorsque la personne assurée a recours à des prestations médicales non coordonnées qui, sur la base d’évaluations faites par des experts, se révèlent dans l’ensemble comme étant un traitement inefficace, inapproprié et par conséquent non économique. Instaurer un «gatekeeper» est dans ce cas compatible avec le principe du libre choix du médecin et le système des prestations obligatoires.

Une assurée a eu recours, principalement dans le domaine psychiatrique, à différentes prestations médicales non coordonnées entre elles (pratique dite du «doctor shopping»). Elle avait souscrit auprès de sa caisse-maladie le modèle d’assurance standard, avec libre choix entre les fournisseurs de prestations admis. En 2023, la caisse-maladie, se fondant sur une expertise psychiatrique de l’assurée, a rendu une décision relative à la prise en charge future des coûts dans le cadre de l’AOS. En 2023 également, le Tribunal des assurances argovien a décidé que la caisse-maladie ne devra prendre en charge plus que les coûts des prestations fournies par un premier point de contact autorisé (gatekeeper) ou par un prestataire tiers vers lequel celui-ci aura orienté l’intéressée, sauf cas d’urgence et examens gynécologiques préventifs.

Le Tribunal fédéral rejette le recours déposé par l’assurée contre cette décision. En vertu de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’AOS prend en charge les coûts des prestations médicales, à condition qu’elles soient efficaces, appropriées et économiques («critères EAE»). Les assureurs-maladie sont tenus de vérifier que ces conditions sont remplies. En l’espèce, la caisse-maladie est arrivée à la conclusion, confirmée par l’instance précédente qui se fondait sur ladite expertise, que la recourante a bénéficié de prestations médicales jusqu’alors non coordonnées, ce qui constituait une méthode de traitement inefficace et inappropriée, rendant nécessaire un plan de traitement par une institution médicale coordinatrice faisant fonction de gatekeeper. Cette approche est compatible avec le principe du libre choix du médecin et le système des prestations obligatoires. En matière de prestations médicales obligatoires, il existe certes une présomption légale selon laquelle celles-ci remplissent les conditions de prise en charge des coûts par l’AOS. Cette présomption peut toutefois être renversée par l’assureur-maladie. Le libre choix du médecin est également soumis aux critères EAE. Le fait qu’il ne s’agisse pas dans le cas d’espèce d’une mesure thérapeutique isolée, mais d’une approche globale coordonnée par le biais du gatekeeping n’y change rien. Enfin, la décision litigieuse ne constitue pas non plus une atteinte illicite aux droits fondamentaux de la recourante. Il convient par ailleurs de souligner que la démarche de la caisse-maladie peut s’avérer dans l’intérêt de l’assurée elle-même, qui est ainsi protégée contre les traitements ou interventions objectivement inutiles d’un point de vue médical.

 

Arrêt 9C_340/2024 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 11.11.2024 disponible ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9F_11/2024 (f) du 16.09.2024 – Demande de révision d’un arrêt du Tribunal fédéral / Nouvelle expertise – Appréciation différente insuffisante comme motif de révision

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Arrêt du Tribunal fédéral 9F_11/2024 (f) du 16.09.2024

 

Consultable ici

 

Demande de révision d’un arrêt du Tribunal fédéral / 123 LTF – 124 LTF

Nouvelle expertise – Appréciation différente insuffisante comme motif de révision

 

Par décision du 12.04.2018, l’office AI a reconnu le droit de l’assuré à une rente entière d’invalidité du 01.12.2016 au 30.06.2017. Saisi d’un recours du prénommé contre cette décision, le tribunal cantonal l’a rejeté. Statuant le 14.05.2019 sur le recours formé par l’assuré contre cet arrêt, le Tribunal fédéral l’a rejeté (arrêt 9C_146/2019).

Le 29.05.2024, l’assuré a présenté une demande de révision de l’arrêt du Tribunal fédéral 9C_146/2019 du 14.05.2019 fondée sur l’art. 123 al. 2 let. a LTF. Sur le rescindant, il requiert l’annulation de cet arrêt (ainsi que celles de l’arrêt cantonal et de la décision administrative). Sur le rescisoire, il conclut principalement à l’octroi de trois quarts de rente d’invalidité à compter du 01.12.2016 et subsidiairement au renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour complément d’instruction et nouvelle décision « tenant compte des faits pertinents découverts après coup invoqués à l’appui de la présente demande de révision ».

 

TF

Consid. 1
Le Tribunal fédéral n’ayant pas le droit de procéder à une reformatio in pejus (cf. art. 107 al. 1 LTF), il n’y a pas lieu de revenir sur le droit du requérant à une rente entière d’invalidité du 01.12.2016 au 30.06.2017. Sa conclusion principale tendant à l’octroi de trois quarts de rente d’invalidité à compter du 01.12.2016 doit dès lors être interprétée en ce sens qu’il requiert la reconnaissance du droit à trois quarts de rente à partir du 01.07.2017.

Consid. 2
En vertu de l’art. 123 al. 2 let. a LTF, la révision peut être demandée dans les affaires civiles et les affaires de droit public, si le requérant découvre après coup des faits pertinents ou des moyens de preuve concluants qu’il n’avait pas pu invoquer dans la procédure précédente, à l’exclusion des faits ou moyens de preuve postérieurs à l’arrêt.

Selon la jurisprudence, ne peuvent justifier une révision que les faits qui se sont produits jusqu’au moment où, dans la procédure principale, des allégations de faits étaient encore recevables, mais qui n’étaient pas connus du requérant malgré toute sa diligence; en outre, ces faits doivent être pertinents, c’est-à-dire qu’ils doivent être de nature à modifier l’état de fait qui est à la base de l’arrêt entrepris et à conduire à un jugement différent en fonction d’une appréciation juridique correcte (ATF 134 III 669 consid. 2.2 et les références). Les preuves, quant à elles, doivent servir à prouver soit les faits nouveaux importants qui motivent la révision, soit des faits qui étaient certes connus lors de la procédure précédente, mais qui n’avaient pas pu être prouvés, au détriment du requérant. Si les nouveaux moyens sont destinés à prouver des faits allégués antérieurement, le requérant doit aussi démontrer qu’il ne pouvait pas les invoquer dans la précédente procédure. Une preuve est considérée comme concluante lorsqu’il faut admettre qu’elle aurait conduit le juge à statuer autrement s’il en avait eu connaissance dans la procédure principale. Ce qui est décisif, c’est que le moyen de preuve ne serve pas à l’appréciation des faits seulement, mais à l’établissement de ces derniers. Ainsi, il ne suffit pas qu’une nouvelle expertise donne une appréciation différente des faits; il faut bien plutôt des éléments de fait nouveaux, dont il résulte que les bases de la décision entreprise comportaient des défauts objectifs. Pour justifier la révision d’une décision, il ne suffit pas que l’expert tire ultérieurement, des faits connus au moment du jugement principal, d’autres conclusions que le tribunal. Il n’y a pas non plus motif à révision du seul fait que le tribunal paraît avoir mal interprété des faits connus déjà lors de la procédure principale. L’appréciation inexacte doit être, bien plutôt, la conséquence de l’ignorance ou de l’absence de preuve de faits essentiels pour le jugement (cf. ATF 127 V 353 consid. 5b et les références; cf. également arrêt 8F_2/2016 du 27 juin 2016 consid. 1).

Consid. 3
Aux termes de l’art. 124 al. 1 let. d LTF, une demande de révision fondée sur l’art. 123 al. 2 let. a LTF doit être déposée devant le Tribunal fédéral dans les 90 jours qui suivent la découverte du motif de révision, mais au plus tôt dès la notification de l’expédition complète de l’arrêt. En l’espèce, le requérant n’a eu connaissance du motif de révision invoqué qu’à réception du projet de décision daté du 29.02.2024. L’office AI lui indiquait qu’il entendait rejeter la nouvelle demande de prestations qu’il avait présentée en avril 2020, en l’informant qu’il ressortait de l’expertise rhumatologique diligentée auprès de la Dre B.__, spécialiste en médecine physique et réadaptation et en rhumatologie (rapport du 15.12.2023 et complément du 07.02.2024), qu’il existait potentiellement des faits nouveaux en relation avec la demande de prestations qu’il avait déposée en mai 2016. Agissant par acte du 29.05.2024, l’assuré a donc respecté le délai légal de 90 jours.

Consid. 4.1
À l’appui de sa demande de révision, le requérant invoque l’existence d’un moyen de preuve nouveau, à savoir le rapport d’expertise de la Dre B.__. Il expose que le médecin y a indiqué qu’un examen supplémentaire de scintigraphie osseuse SPECT-CT avait été effectué le 24.10.2023 et qu’il avait mis en évidence qu’il présentait une instabilité L5-S1 et une pseudarthrose de la cage depuis l’intervention de spondylodèse dorsale L5-S5 et fusion intercorporelle avec cage (TLIF) qu’il avait subie le 09.06.2016, dont le Dr C.__, spécialiste en médecine interne générale et en rhumatologie et médecin au SMR, n’avait pas eu connaissance lors de l’examen clinique rhumatologique qu’il avait réalisé le 06.09.2017. En se référant à l’avis de la Dre B.__, qui a été confirmé par le Dr D.__, médecin au SMR (rapport du 12.02.2024), le requérant affirme que ce nouveau diagnostic justifie de retenir une capacité de travail de 50% dans une activité adaptée, avec une diminution de rendement de 10% depuis juin 2016, en lieu et place de la capacité de travail de 75% retenue à l’époque par le Dr C.__ depuis le 10.03.2017, tant dans l’activité habituelle de polisseur que dans une activité adaptée. Le requérant soutient que les faits mis en évidence par la Dre B.__ sont des faits nouveaux pertinents, de nature à modifier l’état de fait sur lequel il y a lieu de se fonder afin d’évaluer son taux d’invalidité. Il en déduit que si le Tribunal fédéral avait disposé d’un « état de fait complet » au moment de rendre l’arrêt 9C_146/2019 du 14.05.2019, le droit à « trois quarts de rente » lui eût été reconnu, avec pour conséquence qu’il eût admis le recours qu’il avait déposé contre l’arrêt du 21.01.2019.

Consid. 4.2 [résumé]
L’argumentation du requérant est mal fondée. Quoi qu’il en dise, le rapport d’expertise de la Dre B.__ et son complément ne sont pas un motif de révision de l’arrêt 9C_146/2019 du 14.05.2019, conformément à la jurisprudence précédemment rappelée (consid. 2 supra). En effet, selon celle-ci, il ne suffit pas, pour justifier la révision d’une décision, que l’expert tire ultérieurement, des faits connus au moment du jugement principal, d’autres conclusions que le tribunal. Autrement dit, la seule éventualité que les troubles de la personne assurée – connus et dont les conséquences ont été soigneusement examinées – soient qualifiés différemment ne constitue pas un fait pertinent au sens de la jurisprudence (cf. arrêt 9F_5/2014 du 8 mai 2014).

En l’espèce, l’état de santé de l’assuré était connu au moment où le Tribunal fédéral avait rendu l’arrêt 9C_146/2019 du 14.05.2019 et les conséquences de ses atteintes à la santé avaient été examinées. Un examen rhumatologique réalisé par le Dr C.__ avait diagnostiqué des lombosciatalgies chroniques et des discopathies, concluant à une capacité de travail totale avec une diminution de rendement de 25%. L’assuré avait également produit des rapports de ses médecins traitants mentionnant un « failed back surgery syndrome » et une incapacité totale de travail. Dans l’arrêt initial, le Tribunal avait noté que le Dr C.__ avait relativisé ce diagnostic, ses conclusions étant corroborées par celles du Dr E.__, neurologue.

Le rapport d’expertise de la Dre B.__, présenté comme motif de révision, ne concernait que l’appréciation des faits déjà établis et non l’établissement de nouveaux faits déterminants. Par conséquent, ce rapport ne constitue pas un motif de révision au sens de l’art. 123 al. 2 let. a LTF. La demande de révision est par conséquent mal fondée.

 

Le TF rejette la demande de révision de l’assuré.

 

Arrêt 9F_11/2024 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_100/2024 (f) du 12.08.2024 – Nouvelle demande AI après un précédent refus / Pas de révision procédurale ni de reconsidération

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_100/2024 (f) du 12.08.2024

 

Consultable ici

 

Nouvelle demande AI après un précédent refus / 17 LPGA – 87 al. 2 et 3 RAI

Pas de révision procédurale ni de reconsidération / 53 al. 1 LPGA – 53 al. 2 LPGA

 

Assuré, né en 1982, a bénéficié d’une demi-rente de l’assurance-invalidité du 01.09.2016 au 30.11.2017 (décision du 21.05.mai 2019, confirmée par arrêt du tribunal cantonal du 19.06.2020). L’administration a ensuite rejeté une nouvelle demande de prestations présentée par le prénommé en relation avec une aggravation de son état de santé qu’il avait annoncée en novembre 2021 (décision du 19.07.2022). Saisi d’une nouvelle demande de l’assuré en novembre 2022, l’office AI a refusé d’entrer en matière sur celle-ci (décision du 20.02.2023).

 

Procédure cantonale

Par jugement du 08.01.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
Le litige porte sur le droit de l’assuré à une rente de l’assurance-invalidité, dans le cadre de la nouvelle demande de prestations qu’il a déposée en novembre 2022, en relation avec une aggravation de son état de santé (cf. art. 17 al. 1 LPGA, applicable par analogie, en lien avec l’art. 87 al. 2 et 3 RAI; voir aussi ATF 147 V 167 consid. 4.1; 133 V 108 consid. 5 et les arrêts cités). Il s’agit de trancher le point de savoir si la juridiction cantonale était en droit de confirmer le refus de l’office AI d’entrer en matière sur cette demande, au motif que l’intéressé n’avait pas rendu plausible une modification de son état de santé susceptible d’influencer ses droits depuis la dernière décision entrée en force reposant sur un examen matériel du droit à la rente (soit la décision du 19.07.2022).

Consid. 3.3
On rappellera qu’en vertu de l’art. 87 al. 2 et 3 RAI, lorsque la rente a été refusée parce que le taux d’invalidité était insuffisant, la nouvelle demande ne peut être examinée que si l’assuré rend plausible que son invalidité s’est modifiée de manière à influencer ses droits. Cette exigence doit permettre à l’administration qui a précédemment rendu une décision de refus de prestations entrée en force d’écarter sans plus ample examen de nouvelles demandes dans lesquelles l’assuré se borne à répéter les mêmes arguments, sans alléguer une modification des faits déterminants (ATF 133 V 108 consid. 5.2 et 5.3; 130 V 64 consid. 5.2.3; 117 V 198 consid. 4b et les références). Lorsqu’elle est saisie d’une nouvelle demande, l’administration doit commencer par examiner si les allégations de l’assuré sont, d’une manière générale, plausibles. Si tel n’est pas le cas, l’affaire est liquidée d’entrée de cause et sans autres investigations par un refus d’entrer en matière (ATF 117 V 198 consid. 3a).

Consid. 5.1
À l’appui de son recours, l’assuré se prévaut d’une violation du droit suisse, en particulier des art. 17 et 53 al. 1 et 2 LPGA, ainsi que de l’art. 87 al. 2 et 3 RAI. D’une part, il reproche à la juridiction cantonale d’avoir considéré qu’il n’avait pas rendu plausible une aggravation de son état de santé. D’autre part, l’assuré invoque l’existence d’un motif de révision procédurale (art. 53 al. 1 LPGA), en affirmant aussi que les conditions d’une reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA) sont remplies.

Consid. 5.2 [résumé]
L’assuré invoque une violation de l’art. 17 LPGA, soutenant que le rapport de son médecin traitant, spécialiste en médecine physique et réhabilitation, indiquerait une aggravation de son état de santé, avec une incapacité totale de travailler dans toute activité. Cet argument est mal fondé, car le même médecin avait déjà attesté d’une capacité de travail nulle dans ses rapports précédents de février et avril 2022, où il avait mentionné que la situation physique de l’assuré était « très limitante » et ne permettait pas d’envisager une activité adaptée à ses handicaps. De plus, l’assuré ne conteste pas que le dernier rapport du médecin ne signale aucune nouvelle atteinte à la santé. L’appréciation de l’instance cantonale n’apparaît donc ni arbitraire ni contraire au droit. Il n’y a dès lors pas lieu de s’écarter de son appréciation. Le recours est mal fondé sur ce point.

Consid. 5.3.1
En ce qu’il allègue que le rapport de son médecin traitant du 24.10.2022 constitue un moyen de preuve nouveau propre à apporter la preuve de son incapacité totale de travailler, l’assuré méconnaît les conditions de la révision procédurale selon l’art. 53 al. 1 LPGA (sur ces conditions, cf. arrêt 9C_64/2023 du 6 décembre 2023 consid. 2.2 et les références). En effet, la révision procédurale permet de corriger une constatation inexacte des faits (inexactitude initiale sur les faits). Or dans la mesure où l’assuré se prévaut d’un rapport médical qui porte sur des faits survenus postérieurement à la décision du 19.07.2022, il ne fait pas état de faits nouveaux importants au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA, c’est-à-dire de faits de nature à modifier l’état de fait qui est à la base de la décision (du 19.07.2022) et à conduire à un jugement différent en fonction d’une appréciation juridique correcte. Dans son rapport du 24.10.2022, le médecin traitant a en effet indiqué que son patient est « [a]ctuellement » incapable de travailler à 100%.

Consid. 5.3.2
Sous l’angle ensuite de la reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA), l’assuré soutient que la décision du 19.07.2022 serait manifestement erronée, « en particulier s’agissant de l’évaluation incorrecte de [son] invalidité ». Il reproche à la juridiction cantonale de n’avoir pas examiné si les conditions de l’art. 53 al. 2 LPGA étaient réalisées. Ce faisant, l’assuré omet qu’avec sa décision du 20.02.2023, l’office AI s’est prononcé uniquement sur la non-entrée en matière sur la nouvelle demande de prestations, sans examiner l’éventualité d’une reconsidération de sa décision précédente du 19.07.2022. Or, de jurisprudence constante, l’administration n’est pas tenue de reconsidérer ses décisions: l’art. 53 al. 2 LPGA lui en donne simplement la faculté et ni l’assuré ni le juge ne peuvent l’y contraindre (ATF 133 V 50 consid. 4.1; 119 V 475 consid. 1b/cc; arrêt 9C_229/2024 du 27 juin 2024 consid. 5). À défaut d’une décision de reconsidération de l’office AI, les juges cantonaux n’avaient pas à examiner la contestation sous cet angle, étant précisé que l’éventualité d’un raisonnement par substitution de motifs n’entrait pas en ligne de compte en l’occurrence, étant donné la décision administrative litigieuse de non-entrée en matière (sur les conditions d’une substitution de motifs dans ce contexte, arrêt 8C_634/2017 du 20 février 2018 consid. 5.4 et les références). Le grief de l’assuré tiré de la violation de l’art. 53 al. 2 LPGA est également mal fondé.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_100/2024 consultable ici