Archives par mot-clé : Assurance obligatoire des soins (AOS)

9C_45/2024 (f) du 11.09.2026 – Chiropraxie – Fréquence des séances – Dépendance thérapeutique (syndrome douloureux somatoforme persistant) – Principe d’économicité

16 octobre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_45/2024 (f) du 11.09.2026

Chiropraxie – Fréquence des séances – Dépendance thérapeutique (syndrome douloureux somatoforme persistant) – Principe d’économicité / 25 LAMal – 32 LAMal – 56 LAMal

Résumé
Dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, le Tribunal fédéral rappelle que les prestations fournies par un chiropraticien sont présumées remplir les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité de l’art. 32 LAMal. L’assureur-maladie peut toutefois renverser cette présomption dans un cas particulier, sur la base d’une instruction appropriée. Il retient que le droit aux prestations ne s’étend pas à toute mesure procurant un soulagement : plus un traitement est fréquent, prolongé et éloigné de l’usage thérapeutique habituel, plus la justification de son intensité doit être convaincante. Ni la préférence de la personne assurée, ni la qualité de l’alliance thérapeutique, ni l’hypothèse d’éviter des mesures plus onéreuses ne peuvent se substituer à cette démonstration.

En l’espèce, une assurée souffrant d’un syndrome douloureux somatoforme persistant a bénéficié durant plusieurs années d’une à trois séances de chiropraxie par semaine, sans amélioration objective proportionnée. Le Tribunal fédéral souligne que ce type de pathologie chronique expose la personne concernée à un risque de dépendance thérapeutique, même inconsciente, et de contacts répétés avec des professionnels de la santé. La juridiction cantonale pouvait donc, sans arbitraire, accorder une importance particulière à cet aspect. La nécessité d’une fréquence aussi élevée ne pouvait ainsi se fonder ni sur le besoin subjectif d’accompagnement de l’assurée, ni sur la stabilité de la relation thérapeutique, ni sur le caractère complexe de ses douleurs.

Le Tribunal fédéral juge que la limitation de la prise en charge à 36 séances annuelles, fondée sur une expertise judiciaire convaincante, trouve un fondement suffisant dans l’art. 32 LAMal, interprété à la lumière du principe d’économicité de l’art. 56 LAMal. Il laisse ouverte la question de la transposition par analogie du régime de la physiothérapie à la chiropraxie.

Faits
Assurée, née en 1975, suivait depuis la fin de l’année 2007 deux à trois séances de chiropraxie par semaine auprès du Dr B.__, spécialiste en chiropratique, en raison de cervicoscapulalgies chroniques.

Après avoir consulté ses médecins-conseils, la caisse-maladie a limité, par décision du 27.08.2010, la prise en charge à 36 séances par année, physiothérapie comprise. L’assurée a formé opposition et s’est référée à l’avis des Drs B.__ et E.__, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Le Dr D.__, médecin praticien mandaté comme expert, a diagnostiqué le 22.06.2011 des cervicoscapulalgies chroniques dans un contexte de troubles statiques et dégénératifs et de déconditionnement musculaire et psychique, ainsi qu’un état anxieux probable. Il a recommandé deux traitements de chiropraxie par semaine pendant six mois, suivies d’une réévaluation. D’autres avis médicaux ont été recueillis entre 2013 et 2016.

Saisie d’un recours pour déni de justice, le tribunal cantonal l’a admis le 02.05.2017. Par décision sur opposition du 27.07.2017, la caisse-maladie a confirmé la limitation à 36 séances annuelles, a réservé une réévaluation ultérieure et a retiré l’effet suspensif à un éventuel recours.

Procédure cantonale (arrêt AM 49/17 – 29/2023 – consultable ici)

Sur recours de l’assurée, la juridiction cantonale a d’abord constaté la péremption du droit au remboursement de certaines factures (arrêt préjudiciel du 12.02.2020), puis a ordonné une expertise pluridisciplinaire, avec un volet chiropratique. Le Dr H.__, spécialiste en chiropratique, a conclu le 10.03.2023 au respect des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Dans un rapport du 31.03.2023, les Drs I.__, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, et J.__, spécialiste en médecine interne générale et en rhumatologie, ont notamment diagnostiqué un syndrome somatoforme douloureux persistant, un status après entorse cervicale bénigne en 2004 et une discopathie C6-C7 dès 2006. Les deux médecins-experts ont indiqué qu’ils n’avaient pas de réponse définitive. Ils ont relevé que l’assurance obligatoire des soins admettait quatre séries de neuf séances par année de physiothérapie pour des pathologies chroniques et qu’on pourrait admettre par analogie 36 séances par année de 2010 à 2017 dans le cas présent.

Le tribunal cantonal a tenu une audience de débats publics le 06.11.2023. Par arrêt du même jour, il a partiellement admis le recours et réformé la décision sur opposition en ce sens que l’assurée a droit au remboursement de ses traitements de chiropraxie à concurrence de 36 séances par année du 27.08.2010 au 31.12.2017. Pour le surplus, il a renvoyé la cause à l’assureur pour calcul du montant des prétentions dans le sens des considérants.

Consid. 3.2 [résumé]
On rappellera que le contenu et la portée d’un arrêt ressortent en premier lieu de son dispositif. Seul le dispositif de la décision est en principe revêtu de l’autorité de la chose jugée, à l’exclusion de ses considérants, ce quand bien même l’analyse de ceux-ci est parfois nécessaire à la compréhension de celui-là (ATF 141 III 229 consid. 3.2.6; 128 III 191 consid. 4a; arrêt 4A_355/2021 du 18 janvier 2022 consid. 6.1). Il est parfois indispensable de se référer aux considérants pour déterminer la portée précise du dispositif, notamment lorsque celui-ci se borne à indiquer que la demande est rejetée (ATF 136 III 345 consid. 2.1; 121 III 474 consid. 4a; 116 II 738 consid. 2a; arrêt 4A_536/2018 du 16 mars 2020 consid. 3.1.1). Lorsque le dispositif se réfère aux motifs, ceux-ci en deviennent partie intégrante et acquièrent force matérielle, dans la mesure où ils font partie de l’objet du litige (arrêts 9C_457/2022 du 3 avril 2023 consid. 1.1; 1C_125/2018 du 8 mai 2019 consid. 3.1, non publié in ATF 145 II 218).

L’assurée conteste la limitation de la prise en charge à fin 2017. La juridiction cantonale n’a toutefois, à juste titre, pas étendu le cadre temporel du litige au-delà de cette date (cf. toutefois consid. 7 infra). Au chiffre II de son dispositif, elle a réformé la décision sur opposition entreprise en reconnaissant le droit au remboursement de 36 séances de chiropraxie par année du 27.08.2010 au 31.12.2017. Au chiffre III, elle a renvoyé la cause à la caisse-maladie pour le calcul des prétentions dans le sens des considérants. Les juges cantonaux ont certes indiqué que le remboursement devait prendre fin au 31.12.2017 (arrêt attaqué consid. 4c in fine). Ils n’ont cependant pas statué de manière contraignante sur la période postérieure à cette date. Celle-ci n’entrait pas dans le cadre temporel du litige, fixé notamment par la décision sur opposition (consid. 7 infra), dans laquelle la caisse-maladie avait expressément indiqué que « pour l’avenir, le dossier pourra être réévalué médicalement ».

Consid. 4.1
L’arrêt entrepris expose de manière complète les bases légales – dans leur version applicable au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 146 V 364 consid. 7.1; 140 V 41 consid. 6.3.1) – et la jurisprudence sur la notion de maladie (art. 3 LPGA) et les conditions dans lesquelles l’assurance-maladie obligatoire prend en charge les coûts des prestations dispensés par un médecin (art. 25 et 32 LAMal; ATF 129 V 173 consid. 4), en particulier des prestations prescrites par un chiropraticien (art. 4 OPAS). Il suffit d’y renvoyer.

Consid. 4.2
On rappellera, à la suite des juges cantonaux, que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). À ce titre, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations, qui comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire par les médecins et les chiropraticiens (art. 25 al. 2 let. a ch. 1 et 2 LAMal), doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité énoncés dans cette disposition constituent les conditions fondamentales cumulatives que doit remplir toute prestation. Ils ont pour but de garantir des soins de santé efficaces, de haute qualité et appropriés à un coût aussi bas que possible (ATF 151 V 158 consid. 3.2). Tous les acteurs du domaine de l’assurance obligatoire des soins doivent s’orienter vers cet objectif (ATF 127 V 80 consid. 3c/aa; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.2). Les fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, 1 re phrase, LAMal)

Consid. 4.3
Pour garantir que les prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire remplissent les exigences de l’efficacité, de l’adéquation et du caractère économique, l’art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations susceptibles d’être prises en charge. Ce système distingue selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée et est concrétisé par l’art. 33 OAMal (ATF 151 V 158 consid. 3.4 et la référence).

Ainsi, la LAMal distingue les fournisseurs de prestations qui pratiquent directement à la charge de l’assurance obligatoire des soins, tels que les médecins et les chiropraticiens (les professions médicales; art. 25 al. 2 let. a ch. 1 et 2 LAMal et 35 al. 2 let. a et c LAMal), d’une part, des personnes qui prodiguent des soins à titre indépendant à leur compte sur prescription médicale ou sur mandat médical (les professions paramédicales; art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal et 35 al. 2 let. e LAMal), tels que les physiothérapeutes (art. 47 OAMal; voir ATF 129 V 167 consid. 3.2; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.3), d’autre part. Ainsi, selon l’art. 33 al. 1 et 2 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (art. 33 al. 1 LAMal), tandis qu’il désigne en détail les autres prestations prévues à l’art. 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29 al. 2 let. a et c et 31 al. 1 LAMal (art. 33 al. 2 LAMal).

Cette distinction signifie que toutes les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien – qui sont placées sur un pied d’égalité du point de vue de la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins – sont réputées a priori à la charge de l’assurance obligatoire des soins, dès lors qu’ il n’existe pas de catalogue « positif » (respectivement exhaustif) de prestations. Elle se fonde sur la présomption que les médecins et les chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal (arrêt 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2).

Le Conseil fédéral peut en revanche dresser un catalogue « négatif » (respectivement conditionnel) des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition (ATF 151 V 158 consid. 3.4 et les références; arrêt 9C_438/2024 du 24 juin 2026 consid. 6.1 – 6.3, destiné à la publication).

Si un assureur-maladie estime qu’un traitement médical ou chiropratique déterminé, qui n’est pas exclu, est inefficace, inappropriée ou non économique (art. 32 al. 1 LAMal), il lui appartient, conformément à la maxime inquisitoire, d’élucider les circonstances, par exemple en ordonnant une expertise, puis de statuer sur l’obligation de prester dans le cas particulier (ATF 129 V 167 consid. 3.2 et 4; cf. également ATF 136 V 84 consid. 2.1). La présomption du caractère obligatoire de la prise en charge de la prestation peut ainsi être renversée, dans un cas particulier, par l’assureur-maladie dans le cadre d’une décision, ou, sur la base de l’art. 33 al. 1 LAMal, par une liste négative exhaustive (arrêt 9C_702/2023 du 15 février 2024 consid. 4.3 et les références, in SVR 2024 KV n° 8 p. 34).

Consid. 5.1 [résumé]
La juridiction cantonale a d’abord retenu que l’efficacité des traitements de chiropraxie, à la fréquence observée, n’était pas démontrée selon les standards scientifiques exigés par l’art. 32 al. 1 LAMal, sans remettre en cause la perception subjective de l’assurée. Sur l’économicité, elle s’est fondée sur l’expertise judiciaire. Selon les experts, les patients souffrant d’un syndrome douloureux somatoforme persistant manifestent fréquemment une demande accrue de soins. En l’espèce, ils ont envisagé une dépendance, même inconsciente, de l’assurée à l’égard de la thérapie ou des thérapeutes. Une telle situation aurait commandé, dès les premiers mois, une réorientation vers une stratégie d’autonomisation et de réduction progressive de la consommation médicale. Faute de pouvoir déterminer précisément quels actes étaient médicalement indiqués et conformes aux exigences d’économicité (art. 32 et 56 LAMal), les experts ont raisonné par analogie avec la prise en charge de quatre séries de neuf séances annuelles de physiothérapie pour les pathologies chroniques, toute poursuite au-delà de 36 séances étant subordonnée à un rapport motivé au médecin-conseil (art. 5 al. 2 et 4 OPAS). La juridiction cantonale en a déduit que la limitation à 36 séances par année de 2010 à 2017 satisfaisait au critère d’économicité. Aucun élément objectif n’établissait le caractère exceptionnel de l’atteinte à la santé justifiant une dérogation durable à ce cadre. Les autres rapports médicaux confirmaient d’ailleurs la nécessité d’une approche thérapeutique plus active.

Par surabondance, la juridiction cantonale a relevé que la solution consistant à limiter la prise en charge à 36 séances par année s’inscrivait dans la systématique de l’art. 4 let. e OPAS (prestations prescrites par les chiropraticiens), qui renvoie à l’art. 5 OPAS pour la physiothérapie prescrite par les chiropraticiens. Selon l’art. 5 al. 4 OPAS, toute poursuite du traitement au-delà de 36 séances devait être justifiée par un rapport médical circonstancié, adressé au médecin-conseil de la caisse-maladie, accompagné d’une proposition motivée. Aucun rapport ni proposition de cette nature n’avaient cependant été soumis après chacune des échéances annuelles de 36 séances. Les médecins-experts comme la caisse-maladie avaient au demeurant admis ce quota.

Consid. 5.2 [résumé]
L’assurée reproche à la juridiction cantonale d’avoir arbitrairement limité la prise en charge à 36 séances annuelles. S’appuyant principalement sur le rapport du docteur H.__ du 10.03.2023, elle soutient que tous les traitements étaient médicalement indiqués, efficaces, adéquats et économiques, leur efficacité ayant été attestée au degré de la vraisemblance prépondérante. Elle conteste l’exigence d’un rapport après chaque série de 36 séances : l’opposition était pendante, le Dr B.__ a largement motivé la prise en charge dans ses rapports des 30.09.2010 et 22.11.2013, et la caisse-maladie s’est abstenue d’instruire durant plusieurs années.

Consid. 6.1
L’autorité cantonale a tout d’abord constaté, d’une manière qui lie le Tribunal fédéral, que l’assurée souffrait d’un syndrome douloureux somatoforme persistant. Dans ce type de pathologie chronique, la jurisprudence a déjà mis en évidence le risque pour la personne concernée de développer une dépendance thérapeutique, même inconsciente, et un contact répété avec des professionnels de la santé (ATF 141 V 281 consid. 2.1.1).

Les juges cantonaux ont dès lors attribué sans arbitraire à cet aspect une importance particulière dans le cas d’espèce. La prise en charge chiropratique s’est en effet prolongée selon une fréquence de consultations à intervalles très rapprochés d’une à trois séances par semaine pendant plusieurs années. À l’inverse de ce que soutient l’assurée, en se référant notamment à l’avis de l’expert chiropraticien H.__, la nécessité d’un traitement d’une telle fréquence ne saurait trouver son fondement dans son besoin subjectivement éprouvé de bénéficier d’un accompagnement régulier, dans la stabilité de la relation thérapeutique, dans le risque de la multiplication d’autres consultations et, de façon plus générale, dans le caractère complexe et singulier de ses douleurs chroniques.

Le droit aux prestations de l’assurance obligatoire des soins ne se détermine pas en fonction de la seule préférence de la personne concernée ni de la seule qualité subjective de l’alliance thérapeutique. Ces éléments peuvent faire partie de l’appréciation globale, mais ils ne sauraient se substituer à la démonstration de l’adéquation, de l’économicité et de l’efficacité de la prestation dans son étendue concrète. On ne saurait en particulier justifier la prise en charge d’une prestation au motif qu’elle éviterait hypothétiquement d’autres mesures éventuellement plus onéreuses.

Consid. 6.2
Les faits constatés par l’autorité cantonale ne font ensuite apparaître aucune amélioration objective qui soit proportionnée à la durée et à l’intensité exceptionnelle de la prise en charge. Ils mettent au contraire en évidence la persistance des plaintes sur une très longue période, leur caractère chronique ainsi que le maintien, voire l’ancrage, d’un besoin ressenti de traitements rapprochés. Une amélioration durable et objectivable, proportionnée à l’intensité de la prise en charge, n’est ainsi nullement démontrée.

Dans ces circonstances, l’absence d’évolution thérapeutique significative malgré la fréquence élevée des séances constituait, quoi qu’en dise l’assurée, un indice sérieux que la poursuite de la prise en charge selon les mêmes modalités n’était pas susceptible de procurer un bénéfice médical correspondant aux moyens engagés. Il ne saurait dès lors être reproché à l’autorité cantonale d’avoir examiné de manière critique la nécessité de maintenir un dispositif chiropratique aussi intensif.

Consid. 6.3 [résumé]
Selon les médecins-experts, la situation thérapeutique aurait imposé de rechercher beaucoup plus tôt une diminution de la consommation médicale et une autonomisation progressive de l’assurée. Cette dernière objecte que la fréquence des séances a favorisé sa reprise professionnelle et une certaine stabilisation. Même admis, ces éléments n’établissent pas la nécessité d’une telle fréquence au sens de la LAMal. Le droit aux prestations de l’assurance obligatoire des soins ne s’étend pas à toute mesure susceptible d’apporter un soulagement, mais couvre les prestations dont l’utilité médicale et l’intensité sont suffisamment établies. Plus un traitement est fréquent, prolongé et éloigné d’un usage thérapeutique habituel, plus la justification de cette intensité doit être convaincante. En l’espèce, la preuve d’un bénéfice additionnel propre à une fréquence aussi élevée n’a pas été apportée. Le chiropracteur traitant a d’ailleurs lui-même envisagé, dans son avis du 22.11.2013, de réduire la fréquence de trois séances hebdomadaires à deux, voire une. Il admettait ainsi que cette fréquence excédait ce qu’il estimait objectivement nécessaire.

Les avis médicaux convergent en outre depuis le début du traitement. En cas de douleurs chroniques persistantes, la stratégie thérapeutique ne saurait se réduire à la répétition d’une prise en charge intensive, mais doit favoriser l’autonomisation, le reconditionnement et l’activité physique adaptée. Le simple fait qu’un traitement procure un soulagement transitoire ou qu’il soit ressenti comme sécurisant pour la personne concernée ne suffit nullement, comme déjà mentionné, à justifier la nécessité d’une telle intensité.

Les différents experts ont certes relevé que la littérature scientifique ne fixait aucun nombre maximal de séances chiropratiques pour une affection douloureuse chronique. Cet argument mis en évidence par l’assurée n’est cependant pas décisif.

L’absence de seuil scientifique ne conduit pas à reconnaître un droit à une fréquence de consultation quasi illimitée. Elle impose au contraire d’apprécier avec soin le cas individuel, au moyen d’une expertise, en fonction de l’évolution clinique, des objectifs thérapeutiques, des alternatives disponibles et du bénéfice que l’on peut attendre de séances aussi fréquentes. Sur la base de l’expertise judiciaire, la juridiction cantonale a retenu sans arbitraire une limite de 36 séances annuelles. Cette solution intermédiaire tient compte de la chronicité du trouble et du bénéfice symptomatique possible de la chiropraxie, tout en imposant un espacement compatible avec l’objectif d’autonomisation et de mobilisation active. Elle correspond globalement à la fréquence que le chiropracteur traitant envisageait déjà en 2013.

Consid. 6.4
Ensuite des éléments qui précèdent, il n’est pas nécessaire de déterminer si la réglementation applicable à la physiothérapie peut être transposée, par analogie, à la fréquence des traitements chiropratiques. Il suffit de constater que, dans le cas concret, la limite de 36 séances annuelles repose sur une expertise judiciaire suffisamment motivée.

Même en faisant abstraction de toute comparaison avec la physiothérapie, les conclusions des experts sont convaincantes. Elles se fondent sur la nature chronique du trouble, l’absence de preuve scientifique en faveur de traitements physiques très rapprochés sur une longue durée, la nécessité d’une approche multimodale, l’objectif d’autonomisation et l’absence de démonstration d’un bénéfice supplémentaire propre à la fréquence supérieure. L’assurée n’établit en outre pas que les experts se seraient limités à transposer le régime de la physiothérapie à la chiropraxie. Les experts ont en réalité recherché une intensité de soins qui demeure compatible avec le maintien d’un accompagnement thérapeutique sans consacrer une dépendance durable à des mesures passives. Il n’y a dès lors pas lieu de se prononcer sur la portée des art. 4 et 5 OPAS dans le domaine de la chiropraxie. La limitation à 36 séances annuelles trouve un fondement suffisant dans l’art. 32 LAMal, interprété à la lumière du principe d’économicité consacré par l’art. 56 LAMal et dans l’appréciation des experts du CEMed. Il n’y a pas lieu de s’écarter de l’appréciation de la juridiction cantonale.

Consid. 7
Au terme de son raisonnement, la juridiction cantonale a retenu que le remboursement des prestations litigieuses devait prendre fin au 31.12.2017. Elle s’est dès lors écartée, au bénéfice de l’assurée, du principe selon lequel elle devait statuer jusqu’au 27.07.2017, soit jusqu’au prononcé attaqué (s’agissant du cadre temporel de l’état de fait soumis au juge, voir ATF 132 V 215 consid. 3.1.1). Sous réserve des considérations déjà exposées (consid. 3.2 supra), il n’appartient pas au Tribunal fédéral d’aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il ne saurait dès lors réformer l’arrêt entrepris au détriment de l’assurée.

Le TF rejette le recours de l’assurée.

Arrêt 9C_45/2024 consultable ici

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_9/2025 (d) du 23.02.2026 – Soins à domicile (Spitex) – Prestations de soins fournies par une proche aidante – Point de départ temporel de la prise en charge

25 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_9/2025 (d) du 23.02.2026

Consultable ici
NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

Assurance obligatoire des soins – Soins à domicile (Spitex) – Prestations de soins fournies par une proche aidante – Point de départ temporel de la prise en charge / 25a LAMal – 7 OPAS – 8 OPAS

Exigence d’une prescription médicale préalable – Exclusion d’une « autorisation » médicale rétroactive

Résumé
Le Tribunal fédéral précise le point de départ, dans le temps, de l’obligation de prester de l’assurance obligatoire des soins pour des prestations de soins à domicile dispensées par une proche aidante. Sous l’empire du droit en vigueur jusqu’au 30.06.2024, seules les prestations fournies sur prescription ou mandat médical sont rémunérées, de sorte que la prescription doit intervenir avant l’exécution de la mesure ; une simple approbation médicale rétroactive de prestations déjà fournies ne suffit pas à fonder l’obligation de prise en charge. Le Tribunal fédéral rappelle toutefois que le médecin ne peut pas temporiser et doit agir sans délai dès réception de l’évaluation des besoins.

En l’espèce, aucune prescription médicale ni aucun autre document médical ne permet d’établir une prescription antérieure au 27.04.2023. L’évaluation des besoins effectuée auparavant et l’engagement de la mère de l’assurée comme proche aidante dès le 01.01.2023 ne suffisent pas à déclencher l’obligation de l’assureur. Le Tribunal fédéral a dès lors confirmé que la prise en charge ne pouvait commencer qu’à compter du 27.04.2023.

Faits
Assurée, née en 1992, souffrait d’un syndrome dysmorphique (Dysmorphie-Syndrom) et dépendait de l’aide de tiers pour les activités de la vie quotidienne. Elle était prise en charge dans un foyer (Wohngruppe) durant la semaine et par ses parents le week-end.

Depuis le 01.01.2023, sa mère était employée par B.__ Sàrl en qualité de proche aidante. Cette société a demandé à la caisse-maladie la prise en charge des prestations de soins, en produisant une évaluation des besoins des 16/30 mars 2023 et une prescription médicale de prestations de soins à domicile (Spitex) du 27.04.2023.

Par décision du 28.11.2023, confirmée sur opposition le 18.06.2024, la caisse-maladie a accepté de prendre en charge, à compter du 16.03.2023 (début de l’évaluation des besoins) et jusqu’à nouvel avis, des prestations de soins à hauteur de 35h par mois.

Procédure cantonale

Après que l’assurée a formé recours contre la décision sur opposition devant l’instance cantonale, celle-ci a envisagé une reformatio in peius et donné à l’assurée l’occasion de se déterminer, respectivement de retirer éventuellement son recours. L’assurée ayant maintenu ses conclusions, le tribunal cantonal a rejeté le recours par jugement du 21.11.2024 et modifié la décision sur opposition en ce sens qu’il a reconnu l’obligation de prester de la caisse-maladie à compter du 27.04.2023 (et non plus du 16.03.2023).

Consid. 2.2
Le tribunal cantonal a exposé correctement les dispositions applicables. Il est en particulier exact que, selon les dispositions applicables dans leur version déterminante en l’espèce, en vigueur jusqu’au 30.06.2024, l’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge une contribution aux prestations de soins qui sont fournies en ambulatoire sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré (art. 25a al. 1 LAMal).

Selon l’art. 7 al. 1 OPAS, sont réputés prestations au sens de l’art. 33 let. b OAMal les examens, les traitements et les soins qui, sur la base de l’évaluation des besoins prévue à l’al. 2 let. a et à l’art. 8 OPAS, sont fournis sur prescription médicale ou sur mandat médical, notamment par les organisations de soins et d’aide à domicile.

L’art. 8 al. 1 OPAS précise que la prescription ou le mandat médical détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l’art. 7 al. 2 OPAS ou de prestations de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a al. 2 LAMal. Dans la prescription, le médecin peut déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l’art. 7 al. 2 OPAS. L’évaluation des besoins doit être effectuée par le personnel infirmier en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat de l’évaluation des besoins doit être transmis sans délai, pour information, au médecin qui a donné la prescription ou le mandat médical (art. 8a al. 1 OPAS).

Consid. 3.1
L’instance précédente a considéré que, conformément à l’art. 34 al. 1 LAMal, l’assureur-maladie ne pouvait prendre en charge d’autres coûts que ceux afférents aux prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. Selon l’art. 25a LAMal, respectivement les art. 7 ss OPAS, seules les prestations prescrites par un médecin pouvaient être remboursées. La prescription doit toujours intervenir avant l’exécution de la mesure concernée, la preuve correspondante pouvant aussi être apportée sur la base d’inscriptions dans le dossier du patient (Patientenkarte) ou par d’autres moyens de preuve. En matière de soins extrahospitaliers (spitalexterne Krankenpflege), des exigences particulières supplémentaires s’ajoutent en outre à la prescription médicale (art. 8 al. 1 et 4 OPAS).

Les mesures effectuées avant la prescription médicale n’étant ainsi, en principe, pas susceptibles d’être remboursées, l’obligation de prester de la caisse-maladie n’a commencé que le 27.04.2023. Le texte des art. 7 s. OPAS plaide également en ce sens, selon lequel les prestations de soins peuvent être facturées sur la base de l’évaluation des besoins et sur prescription médicale, ce qui indique une succession chronologique claire.

Il ne résulte rien d’autre de l’arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3 cité par l’assurée, lequel ne couvre pas l’admissibilité de prescriptions rétroactives. La prescription étant intervenue seulement après des mesures déjà fournies, la question de savoir quand l’évaluation des besoins a effectivement eu lieu et dans quelle mesure celle-ci aurait fait naître une obligation de remboursement peut rester indécise.

Consid. 4.1.1
L’art. 7 al. 1 OPAS définit le domaine des prestations de l’assurance obligatoire des soins par les prestations qui sont fournies « sur prescription médicale ou sur mandat médical ». La prise en charge de prestations de soins ambulatoires extrahospitaliers suppose ainsi un mandat médical clair ou une prescription médicale claire quant aux mesures nécessaires, lesquelles doivent être décrites de manière plus précise sur la base de l’évaluation des besoins et de la planification commune (arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3).

À la différence de l’ancien droit (à ce sujet ATF 103 V 79 consid. b), la prescription ne doit pas nécessairement revêtir la forme écrite. Elle peut aussi résulter des circonstances, notamment du dossier du patient, dans la mesure où l’on peut en déduire à partir de quel moment, selon l’appréciation médicale, le besoin en soins invoqué est devenu nécessaire. Une « autorisation » (Genehmigung) rétrospective des prestations déjà fournies ne suffit toutefois pas à elle seule.

Le Tribunal fédéral a considéré, à l’ATF 145 V 161 consid. 5.1.3, que, s’agissant de prestations fournies par des proches aidants, un examen particulièrement soigneux est nécessaire pour déterminer si les prestations sont efficaces, appropriées et économiques au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal. C’est dans ce contexte que doit également être comprise la vérification médicale préalable, requise selon l’état du droit déterminant en l’espèce, de l’évaluation des besoins établie par le personnel infirmier. Seuls les médecins doivent pouvoir prescrire des mesures thérapeutiques ou des soins pris en charge par l’assurance-maladie sociale. Il est dès lors toujours nécessaire que la prescription intervienne avant l’exécution de la mesure concernée (cf. aussi MIRJAM OLAH, in: Gabor P. Blechta et al. [Hrsg.], Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 60 zu Art. 25 KVG).

La marge d’appréciation reconnue au personnel infirmier dans l’évaluation du besoin en soins concret (tant du point de vue temporel qu’en ce qui concerne la forme et le contenu ; cf. arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3) n’y change rien. Le fait que, avec l’entrée en vigueur de la première étape de l’initiative « Pour des soins infirmiers forts (initiative sur les soins infirmiers) » le 01.07.2024, la possibilité pour le personnel infirmier de fournir et de facturer directement des prestations de soins de base a été introduite reste sans incidence pour le cas d’espèce.

Consid. 4.1.2
Par ailleurs, les médecins ne sont pas libres de simplement attendre après avoir reçu l’évaluation des besoins. L’art. 8a al. 1 OPAS (dernière phrase) prévoit que le résultat de cette évaluation doit être transmis immédiatement aux médecins (consid. 2.2 supra). Dans la mesure où l’assurée se prévaut du contrat administratif Spitex du 01.05.2023 – lequel n’est toutefois pas déterminant pour B.__ Sàrl, comme elle l’a elle-même fait valoir dans la procédure devant l’instance cantonale –, celui-ci prévoit que l’évaluation des besoins doit être achevée dans les 14 jours suivant son ouverture.

Il découle naturellement de la mise en œuvre diligente de l’évaluation des besoins, prescrite (également) par la loi et qui doit être comprise à la lumière du fait que l’obligation de prester des caisses-maladie se limite aux prestations prescrites médicalement, que les médecins sont eux aussi tenus de traiter sans délai les évaluations des besoins qui leur sont soumises.

Consid. 4.2.1 [résumé]
Sur le plan chronologique, le tribunal cantonal n’a retenu que le principe selon lequel la prescription médicale doit toujours intervenir avant l’exécution de la mesure.

Le tribunal cantonal a seulement retenu que la prescription médicale devait intervenir avant l’exécution de la mesure concernée, sans se prononcer sur l’ordre de succession entre la prescription médicale et l’évaluation des besoins. Certes, l’art. 8a al. 1, première phrase, OPAS pourrait suggérer que la prescription médicale précède l’évaluation des besoins, mais cette question n’a pas été tranchée.

Il est par ailleurs douteux que la première évaluation du 16.12.2022 ait constitué une évaluation des besoins au sens de l’art. 8a OPAS, dès lors que le formulaire prévu par l’art. 8a al. 4 OPAS, comprenant les mesures nécessaires d’évaluation et de conseils (art. 7 al. 2 let. a OPAS) ainsi que de soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS), n’a été rempli que les 16/30 mars 2023. Cette question n’a toutefois pas à être tranchée, pas plus qu’est pertinente la conclusion du contrat de travail avec effet au 1er janvier 2023.

Consid. 4.2.2
Il est établi et non contesté que la prescription médicale date du 27.04.2023. Selon ce qui précède, une « autorisation » médicale rétroactive de prestations déjà fournies ne suffit pas à elle seule à faire naître l’obligation de prise en charge de la caisse-maladie. L’assurée ne fait pas valoir, et le dossier ne contient aucun indice en ce sens, notamment pas de la documentation complète relative aux soins produite par la caisse-maladie en exécution de son devoir d’instruction, que la prescription des prestations de soins fournies pourrait être attestée, au moyen d’autres documents médicaux, à une date antérieure.

Dans ces circonstances, le tribunal cantonal a considéré à juste titre que la prescription du 27.04.2023 était déterminante pour le déclenchement des prestations.

Au demeurant, le contrat administratif Spitex du 01.05.2023 (dont il est incontesté qu’il ne lie pas B.__ Sàrl ; consid. 4.1.2 supra) prévoit lui aussi qu’aucune prestation n’est remboursée sans annonce valable des besoins et que les prescriptions rétroactives ne sont pas admises (art. 8 al. 2 et 3 du contrat administratif Spitex du 01.05.2023).

Consid. 4.2.3
Dans la mesure où l’assurée fait valoir que la date de la signature du médecin serait fortuite, il y a lieu de retenir, avec le tribunal cantonal et conformément à ce qui précède (consid. 4.1.2 supra), que le médecin ne peut pas différer l’examen et la prescription, mais doit agir après réception de l’évaluation des besoins. La question de savoir quelle durée de traitement (« délai de tolérance ») doit être reconnue au médecin peut demeurer ouverte en l’espèce.

L’assurée ne soutient pas, et rien ne permet non plus de retenir, que le médecin compétent aurait temporisé de manière indue avant de signer la prescription.

Le fait que B.__ Sàrl ait apparemment attendu, après l’entretien initial du 16.12.2022, jusqu’aux 16/30 mars 2023 pour procéder à l’évaluation des besoins ne saurait faire naître une obligation de prise en charge de la caisse-maladie à une date antérieure.

Le TF rejette le recours de l’assurée.

Arrêt 9C_9/2025 consultable ici

Proposition de citation : 9C_9/2025 (d) du 23.02.2026, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2026/09/9c_9-2025)

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_438/2024 (f) du 24.06.2026, destiné à la publication – Cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre – Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins

14 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_438/2024 (f) du 24.06.2026, destiné à la publication

Consultable ici

Cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre – Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins / 25 LAMal – 26 LAMal – 33 LAMal – Annexe 1 OPAS

Prestation générale en cas de maladie vs mesure de prévention

Caractère non exhaustif de la liste de l’annexe 1 OPAS et absence de silence qualifié

Résumé
Le Tribunal fédéral précise les conditions de prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, de l’extraction et de la cryoconservation de spermatozoïdes chez une personne présentant une dysphorie de genre et traitée par œstrogènes. Il rappelle que l’annexe 1 à l’OPAS, qui mentionne les mesures de conservation de la fertilité chez les personnes recevant des traitements nuisant à celle-ci, ne constitue pas une liste positive exhaustive, mais un catalogue de caractère déclaratoire : l’énumération des indications donnant droit à la prise en charge n’est pas limitative. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie (CFPP) ni écartée par un silence qualifié, la présomption légale que le traitement est efficace, approprié et économique s’applique pleinement.

Le Tribunal fédéral retient que la cryoconservation litigieuse ne relève pas de la prévention, mais constitue une prestation générale en cas de maladie. Chez les patientes transgenres traitées par œstrogènes, l’azoospermie est en effet une conséquence directe et certaine du traitement, et non un simple effet secondaire éventuel, de sorte que la mesure remédie à une atteinte secondaire de la dysphorie de genre. Aucun silence qualifié ne pouvant être admis quant à cette indication, la prestation bénéficie de la présomption légale, dont le caractère efficace, adéquat et économique n’était au demeurant pas contesté.

Le Tribunal fédéral écarte enfin l’argument selon lequel l’assurée solliciterait la conservation d’un organe auquel elle ne s’identifie pas. Les spermatozoïdes ne sont pas des organes génitaux, mais des gamètes, et leur conservation vise à préserver la possibilité d’une parentalité biologique dans le cadre de la loi sur la procréation médicalement assistée.

Faits
Assurée, née en 1999 de sexe masculin, présente une dysphorie de genre et prend des hormones dans ce cadre.

Elle a demandé le 21 septembre 2021 à sa caisse-maladie la prise en charge des coûts liés à la congélation et à la cryoconservation de spermatozoïdes. Par décision du 06.01.2022, confirmée sur opposition le 30.03.2022, la caisse-maladie a refusé ces prestations au titre de l’assurance obligatoire des soins, au motif que la cryoconservation n’était prise en charge que dans le cadre de certaines thérapies, notamment oncologiques, de transplantations de cellules souches ou de traitements au cyclophosphamide.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/484/2024 – consultable ici)

Après avoir recueilli notamment l’avis de l’OFSP (08.03.2023) et des renseignements auprès des médecins traitants de l’assurée, la juridiction cantonale a admis le recours par arrêt du 21.06.2024, annulant la décision sur opposition et reconnaissant le droit de l’assurée à la prise en charge des coûts d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes.

Consid. 2
Le litige porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts afférents à l’extraction et à la cryoconservation des spermatozoïdes dans le cadre de la dysphorie de genre présentée par l’assurée, dont la valeur de maladie (sur ce point, cf. arrêt 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1; ATF 114 V 153) n’est pas contestée par les parties.

Consid. 3.2
Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition (ATF 121 V 21 consid 5b). L’art. 33 al. 1 LAMal se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal (qui prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques et que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques). D’après l’art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l’art. 33 let. a et c OAMal, qui reprend textuellement les règles posées à l’art. 33 al. 1 et 3 LAMal), a promulgué l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS).

Conformément à l’art. 1 al. 1 OPAS, figurent à l’annexe 1 les prestations visées par l’art. 33 let. a et c OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie (CFPP) et dont l’assurance obligatoire des soins: prend en charge les coûts; prend en charge les coûts à certaines conditions; ne prend pas en charge les coûts. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (ATF 142 V 249 consid. 4.2).

En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n’ont pas été soumises à l’avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d’appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l’annexe 1 à l’OPAS (arrêts 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2 et 6.1; K 9/05 du 12 mai 2005 consid. 4.1).

Consid. 3.3
Aux termes du chiffre 3 « Gynécologie et obstétrique, médecine de la procréation » de l’annexe 1 de l’OPAS, dans sa version en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 148 V 21 consid. 5.3; 136 I 121 consid. 4.1), les « Mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité » sont obligatoirement prises en charge par l’assurance-maladie pour les adolescents post-pubères et les adultes jusqu’à l’âge de 40 ans: présentant, en raison d’un traitement contre le cancer, un risque moyen ou élevé (> 20 %) d’aménorrhée permanente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) par suite d’un traitement, ou recevant une transplantation de cellules souches en raison d’une maladie non-oncologique, ou traités par cyclophosphamide et présentant un risque moyen ou élevé (> 20 %) d’aménorrhée permanente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) par suite d’un traitement. Parmi les mesures chez les hommes, figure la cryoconservation de spermatozoïdes. La cryoconservation est de cinq ans au plus. Une prolongation de cinq ans supplémentaires est possible uniquement en cas d’azoospermie.

Consid. 4.1 [résumé]
Se référant à l’avis de l’OFSP du 08.03.2023, la juridiction cantonale a d’abord admis que la cryoconservation de spermatozoïdes constituait une prestation prescrite par un médecin pour une indication (la dysphorie de genre) non soumise à l’avis de la CFPP, de sorte que la présomption légale de conformité du traitement aux exigences d’efficacité, d’adéquation et d’économicité s’appliquait pleinement. Examinant ensuite si le traitement litigieux servait à traiter une maladie et ses séquelles au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal, elle l’a admis, après avoir exclu que cette mesure, réalisée alors que l’assurée ne présentait aucun symptôme concret de stérilité, pût être qualifiée de mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Les conditions d’efficacité, d’adéquation et d’économicité étant satisfaites, il incombait à la caisse-maladie d’en prendre en charge les coûts.

Consid. 4.2 [résumé]
Invoquant une violation du droit fédéral (arbitraire dans l’établissement des faits [art. 9 Cst.] et violation du droit d’être entendu [art. 29 Cst.], de la maxime inquisitoire [art. 61 let. c LPGA], ainsi que des art. 25 à 33 LAMal), la caisse-maladie soutient que l’OPAS ne comporte aucune lacune, la cryoconservation n’étant prise en charge que dans les situations expressément prévues, à l’exclusion de la dysphorie de genre. Se référant à l’arrêt K 23/04 du 17 février 2005, elle qualifie en outre la mesure de prestation préventive au sens de l’art. 26 LAMal, et non de prestation générale selon l’art. 25 LAMal ; faute de figurer à l’art. 12 OPAS, elle ne serait pas à charge de l’assurance obligatoire des soins.

La caisse-maladie reproche également à l’instance cantonale d’avoir passé sous silence la question de savoir si, au regard de la LAMal et du principe de l’égalité, l’assurée pouvait prétendre à la conservation, aux frais de l’assurance-maladie, d’un « (ancien) organe génital » masculin qu’elle voulait pourtant abandonner – et avait abandonné – par sa transition.

Consid. 4.3 [résumé]
En réponse au recours, l’assurée soutient que lui refuser la cryoconservation de ses gamètes, alors que son traitement entraîne une stérilité complète, reviendrait à lui imposer une stérilisation involontaire en raison de son état de personne transgenre, en violation notamment des art. 3 et 8 CEDH. Elle conteste par ailleurs tout « double discours », sa volonté de changer de sexe tout en faisant conserver ses spermatozoïdes ne pouvant être tenue pour contradictoire que si l’on confond les concepts juridiques de caractère sexuel primaire et de gamète.

Consid. 5.2.1
À la suite de l’instance cantonale, on rappellera que selon l’art. 26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Les mesures de prévention dont l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts font l’objet d’une liste positive et exhaustive, qui figure à l’art. 12 OPAS (arrêt K 23/04 du 17 février 2005 consid. 2.1).

Consid. 5.2.2
Les mesures de prévention (art. 26 LAMal) ne doivent pas être confondues avec les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui sont des prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 1 LAMal) : alors que pour être prises en charge les premières doivent être prescrites ou effectuées en l’absence de tout symptôme concret de maladie, de tout indice ou suspicion de maladie ou de menace fondée d’atteinte à la santé, afin de détecter à temps ou d’éviter une maladie dont la survenance apparaît comme une simple possibilité théorique, comme une possibilité lointaine, les secondes sont dispensées dans le cadre de l’examen ou du traitement d’une atteinte manifeste à la santé (le risque assuré, c’est-à-dire l’atteinte à la santé, s’est réalisé), en cas de suspicion concrète d’une maladie (la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante) ou encore à un stade précoce du processus pathologique. Le degré de vraisemblance de survenance de l’atteinte à la santé constitue le critère pour déterminer s’il s’agit d’une mesure de prophylaxie (art. 26 LAMal) ou d’une mesure diagnostique ou thérapeutique (art. 25 LAMal; arrêt K 55/05 du 24 octobre 2005 consid. 1; cf. aussi STÉPHANIE PERRENOUD, L’assurance-maladie, in: Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, Berne 2015, n. 160 et 275).

Consid. 5.2.3
Comme le fait valoir l’OFAS, les mesures médicales visant à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie et à remédier à ceux-ci, ne constituent pas des mesures diagnostiques ou thérapeutiques au sens de l’art. 25 LAMal. Il s’agit de mesures de prévention (art. 26 LAMal) qu’il incombe à l’assurance-maladie obligatoire de prendre en charge, dans la mesure où celles-ci s’inscrivent dans la liste positive énoncée aux art. 12a-e OPAS. Dans ce contexte, le Tribunal fédéral a jugé qu’une cryoconservation préventive du sperme dans le cas d’un assuré souffrant de la maladie de Hodgkin constitue une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal; dès lors que la mesure en cause ne figure pas dans la liste exhaustive des art. 12 à 12e OPAS, il a nié que ses coûts dussent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (arrêt K 23/04 précité consid. 2).

Consid. 5.3
La cryoconservation des spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre ne constitue pas une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Elle ne vise en effet pas à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie, mais à remédier à une conséquence directe et certaine d’un traitement contre une maladie, comme l’ont dûment expliqué les juges cantonaux. Il ressort à cet égard de leurs constatations que pour les patientes transgenres traitées par oestrogènes, comme c’est le cas de l’assurée en l’occurrence, l’azoospermie est une conséquence directe et certaine du traitement entrepris, ce que la caisse-maladie recourante ne conteste pas. Le traitement litigieux est donc une prestation générale en cas de maladie au sens de l’art. 25 LAMal, plus spécifiquement une mesure visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité selon le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS. On se trouve en effet dans un cas de suspicion concrète d’une maladie, l’azoospermie devant être considérée comme une atteinte secondaire de la dysphorie de genre (qui constitue la maladie initiale).

Dans ce contexte, c’est en vain que la caisse-maladie se prévaut de l’arrêt K 23/04 précité pour affirmer que la cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre constitue une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Dans cet arrêt, l’azoospermie constituait en effet seulement un éventuel effet secondaire indésirable du traitement de chimiothérapie suivi par un assuré souffrant de la maladie de Hodgkin, non pas une conséquence certaine dudit traitement (cf. arrêt K 23/04 précité consid. 2.2).

Consid. 6.1
Ensuite, il est constant que la cryoconservation des spermatozoïdes constitue une prestation (au sens de l’art. 25 LAMal) dont la prise en charge a été admise à certaines conditions par le DFI (au sens de l’art. 1 al. 1 let. b OPAS, en relation avec les art. 33 let. a OAMal et 33 al. 1 LAMal), pour certaines indications qui n’incluent pas la dysphorie de genre (cf. le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS; supra consid. 3.3).

On rappellera à cet égard que la présomption que les médecins et les chiropraticiens appliquent des traitements et des mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal découle de l’art. 33 al. 1 LAMal. En vertu de cette présomption, les prestations médicales fournies par un médecin sont considérées comme des prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire (à moins que leur conformité aux exigences de la loi quant à leur efficacité et leur caractère approprié et économique ne soit remise en cause par l’assureur-maladie; cf. ATF 129 V 167 consid. 3.2 et 4; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.3). Elles sont en principe remboursées sans contrôle préalable de leur caractère efficace, adéquat et économique, ce qui permet un accès rapide aux innovations incontestées (cf. Détermination et contrôle des prestations médicales dans l’assurance obligatoire des soins, Rapport du Contrôle parlementaire de l’administration à l’attention de la Commission de gestion du Conseil national du 21 août 2008 [ci-après: rapport], FF 2009 5041, 5042). Le remboursement par l’assurance obligatoire des soins n’est soumis à évaluation que lorsqu’une prestation est controversée ou que son évaluation est demandée. Lorsqu’une demande est déposée, la CFPP procède alors à l’évaluation en se fondant sur le dossier que lui a remis le requérant (cf. rapport, FF 2009 5041, 5066 ss, ch. 3.4) et en fonction des indications médicales invoquées. Le résultat obtenu est consigné dans l’annexe 1 à l’OPAS, qui, en tant que liste ouverte, est loin de déterminer toutes les prestations obligatoirement remboursables, puisqu’elle contient seulement les prestations qui ont été dûment examinées et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge (art. 1 OPAS; cf. rapport, FF 2009 5041, 5050, ch. 1.2). L’annexe 1 à l’OPAS n’est donc pas une liste positive exhaustive, mais seulement un catalogue « négatif » ou « conditionnel » restreint (Message concernant la révision de l’assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 77, 144, ch. 3; cf. aussi rapport, FF 2009 5041, 5058, ch. 3.1).

Consid. 6.2
Le Tribunal fédéral examine en principe librement la légalité des dispositions d’application prises par le Conseil fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI n’échappent pas au contrôle du juge, sous l’angle de leur légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu’il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d’un département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l’autorité exécutive ou si, pour d’autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l’examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l’autorité dont émane la réglementation en cause. Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral est en principe habilité à examiner le contenu d’une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s’impose une grande retenue dans cet examen. D’une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l’avis d’experts. D’autre part, l’ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 142 V 249 consid. 4.3; 125 V 21 consid. 6a et les arrêts cités; cf. aussi ATF 130 V 472 consid. 6.2).

Dans ces conditions, la sécurité du droit, de même que l’égalité de traitement postulent que l’annexe 1 à l’OPAS vaut comme liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu’à preuve concrète d’une lacune de la liste. Si les listes « négatives » de prestations contenues à l’annexe 1 OPAS (prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance-maladie) sont ainsi en principe exhaustives (ATF 125 V 21 consid. 6a; arrêt 9C_281/2024 précité consid. 4.3), tel n’est en revanche pas le cas des listes positives (prestations qui sont prises en charge par l’assurance-maladie).

Consid. 6.3
En d’autres termes, pour la prise en charge des prestations médicales au sens de l’art. 33 al. 1 LAMal, il n’existe pas de liste positive qui aurait un effet constitutif, en tant que condition à ladite prise en charge et ce également dans les cas où des prestations particulières figurent précisément dans la liste de l’OPAS. Cette liste positive a un caractère déclaratoire, dans la mesure où elle confirme que la prestation médicale qui y figure (en tant que prestation prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire) réalise les conditions relatives à l’efficacité, ainsi que le caractère approprié et économique de la prestation. L’absence de caractère exhaustif de la liste vaut pour la prestation médicale en tant que telle mais également pour les indications pour lesquelles sa prise en charge est prévue par le DFI. Le seul fait qu’une prestation médicale particulière a été examinée par le DFI, à l’aide de la CFPP, sous l’angle des exigences d’efficacité, d’adéquation et du caractère économique, en lien avec des indications particulières ne suffit pas pour nier d’emblée la réalisation de ces exigences pour les autres indications non examinées. Pour exclure que la prestation médicale réalise ces exigences pour des indications qui n’ont pas été mentionnées, il faut un silence qualifié (cf. arrêts 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 5.1; 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 6.1; 9C_739/2012 du 7 février 2013 consid. 4.1).

Consid. 6.4
Dans ce cadre, le DFI dispose d’une large compétence pour déterminer les prestations dont la prise en charge est admise et pour en définir les conditions. Compte tenu de la grande retenue que s’impose le Tribunal fédéral dans l’examen de l’OPAS et de ses annexes (consid. 6.2 supra), il n’intervient pas en cas de silence qualifié, soit lorsqu’il apparaît que le DFI – avec l’aide de la CFPP – s’est penché sur une indication particulière qu’il a implicitement exclue (cf. arrêt 9C_739/2012 du 7 février 2013 consid. 4). Le point de savoir si un tel silence existe doit être déterminé par l’interprétation de la disposition de l’OPAS en cause. Un silence qualifié a par exemple été admis en présence d’une liste de types de tumeur, plusieurs fois actualisée, dans laquelle manquait une tumeur précise (arrêt 9C_739/2012 précité consid. 4.2).

Consid. 6.5.1 [résumé]
Comme l’OFSP l’a exposé en procédure cantonale (prise de position du 08.03.2023) puis confirmé devant le Tribunal fédéral, la CFPP, lorsqu’elle a introduit sous le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS, en 2019 et 2020, les mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes recevant des traitements qui nuisent à la fertilité, ne s’est pas prononcée sur leur prise en charge en cas de dysphorie de genre. Aucune demande n’a du reste été soumise à la commission en vue d’étendre les indications à cette situation, la CFPP ne s’étant prononcée qu’à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d’indications médicales.

Aucun élément ne permet du reste d’inférer que la CFPP aurait voulu limiter la prise en charge des mesures visant à conserver la fertilité aux situations explicitement mentionnées dans la liste figurant sous le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS. Partant, on ne peut pas parler de silence qualifié en ce qui concerne l’indication du traitement en cause pour une dysphorie de genre.

Consid. 6.5.2
Dans ces circonstances, ni la caisse-maladie ni l’OFAS ne sauraient être suivis lorsqu’ils affirment que les prestations inscrites dans l’annexe 1 à l’OPAS le sont dans un cadre positif et exhaustif et qu’elles ne peuvent plus être soumises de fait au principe de la confiance pour d’autres indications. L’énumération des situations dans lesquelles des mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité sont prises en charge n’est pas exhaustive. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission ou qui n’a pas été écartée implicitement – au sens d’un silence qualifié – par celle-ci, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement (ATF 129 V 167 consid. 4), quoi qu’en disent la caisse-maladie et l’OFAS à cet égard. D’innombrables prestations médicales – ici indications médicales – ne figurent pas dans l’annexe 1 de l’OPAS parce que la CFPP ne les a pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens, respectivement de demande du fournisseur (arrêt 9C_328/2016 précité consid. 6.1).

Par ailleurs, les arrêts 9C_305/2008 du 5 novembre 2008 et 9C_56/2008 du 6 octobre 2008 auxquels se réfère l’OFSP ne sont pas pertinents, dès lors qu’ils ont trait à la prise en charge de médicaments et non pas à celle des prestations fournies par un médecin (ou un chiropraticien) au sens de l’art. 33 al. 1 et 3 LAMal. Or en ce qui concerne les prestations énumérées à l’art. 25 al. 2 let. b LAMal (analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques), le législateur a prévu un système dit de liste positive, qui est à la fois exhaustif et contraignant, à la différence du catalogue de certaines prestations fournies par les médecins de l’annexe 1 à l’OPAS (cf. ATF 130 V 532 consid. 3.4; 129 V 167 consid. 3.4).

Consid. 6.5.3
En définitive, il convient de nier un silence qualifié quant à l’indication du traitement en cause pour une dysphorie de genre, lequel ne pourrait pas non plus être déduit du fait que ce diagnostic est fort éloigné du spectre des indications prévues par le ch. 3 de l’annexe à l’OPAS. En conséquence, en tant que prestation figurant à l’annexe 1 à l’OPAS, dont la prise en charge des coûts a été admise à certaines conditions (au sens de l’art. 1 al. 1 let. b OPAS, en relation avec les art. 33 let. a OAMal et 33 al. 1 LAMal), pour certaines indications qui n’incluent pas la dysphorie de genre, la cryoconservation de spermatozoïdes bénéficie de la présomption légale lorsqu’elle est dispensée pour cette indication médicale.

Dans la mesure où la caisse-maladie ne conteste pas l’examen du caractère efficace, adéquat et économique des mesures d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre auquel la juridiction cantonale a procédé, il n’y a pas lieu de s’écarter du résultat de son appréciation. Pour admettre que la mesure en cause était efficace et appropriée dans le cas d’espèce, les juges cantonaux se sont fondés sur l’avis du docteur C.__ du 07.07.2023, qui avait notamment indiqué que la cryoconservation des spermatozoïdes permettait d’obtenir le résultat recherché, à savoir préserver la fertilité. En l’absence d’alternative thérapeutique, il n’y avait pas lieu de se poser la question de l’économicité (cf. arrêt 9C_331/2020 du 29 septembre 2020 consid. 6.3.2.3).

Consid. 7
Quant à l’argumentation de la caisse-maladie relative à « la conservation d’un organe reproducteur auquel l’assurée ne s’identifie pas », elle n’est pas davantage fondée.

La caisse-maladie se prévaut à cet égard d’un « double discours » de l’assurée allant « jusqu’à s’opposer à l’un des critères nécessaires pour être en présence d’une dysphorie de genre, à savoir un désir marqué d’être débarrassé de ses caractéristiques sexuelles primaires ». Dans ce contexte, l’azoospermie de l’assurée ne serait pas une « séquelle au sens de la LAMal », mais bien « une des conséquences du rétablissement de la dysphorie de genre de l'[i]ntimée à la suite de sa transition ».

À la suite de l’assurée, on rappellera que les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et qui apparaissent in utero après quelques semaines de gestation (arrêt 9C_123/2022 du 28 novembre 2022 consid. 3.3). Contrairement à l’avis de la caisse-maladie, les spermatozoïdes ne sont pas des organes génitaux. Il s’agit de gamètes, c’est-à-dire de cellules germinatives (produites par les organes reproducteurs) dont l’information génétique est transmise aux descendants (art. 2 let. e et f de la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 [LPMA; RS 810.11]). On peine dès lors à suivre la caisse-maladie lorsqu’elle affirme qu’en requérant la congélation de ses spermatozoïdes, l’assurée demande la conservation de son « (ancien) organe génital », soit la conservation de l’une « des causes de la dysphorie de genre ». La cryoconservation permet de préserver la possibilité d’une parentalité biologique par le biais d’une grossesse par insémination artificielle. Cette possibilité existe dans le cas de l’assurée conformément au cadre posé par la LPMA, puisque les spermatozoïdes conservés peuvent être utilisés pour induire une grossesse chez une partenaire éventuelle (cf. art. 3 al. 2 LPMA). Dans ce contexte, le grief de la caisse-maladie tiré d’une violation de son droit d’être entendue en lien avec un défaut de motivation de la juridiction cantonale (art. 29 al. 2 Cst., en relation avec l’art. 61 let. h LPGA) est mal fondé, dans la mesure où il répond aux exigences des art. 42 al. 1 et 2 et 106 al. 2 LTF. Le recours se révèle en tous points mal fondé.

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

Arrêt 9C_438/2024 consultable ici

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_449/2025 (f) du 03.02.2026, proposé à la publication – Maintien de l’affiliation LAMal d’une personne licenciée, domiciliée en France, mais percevant des indemnités journalières LCA – 3 al. 3 let. a LAMal – 11 Règl. n° 883/2004

16 juillet 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_449/2025 (f) du 03.02.2026, proposé à la publication

Consultable ici

Maintien de l’affiliation LAMal d’une personne licenciée, domiciliée en France, mais percevant des indemnités journalières LCA / 3 al. 3 let. a LAMal – 11 Règl. n° 883/2004

Résumé
L’arrêt porte sur la question de savoir si une assurée domiciliée en France, ayant exercé une activité salariée en Suisse, restait soumise à l’assurance-maladie obligatoire suisse après la fin de ses rapports de travail, durant la période pendant laquelle elle percevait des indemnités journalières perte de gain maladie versées par son employeur en vertu d’un contrat soumis à la LCA. L’assureur-maladie avait résilié rétroactivement l’affiliation de l’assurée et réclamé la restitution des prestations versées pour la période litigieuse, au motif que les indemnités journalières LCA ne relevaient pas du champ d’application du droit de coordination européen applicable via l’ALCP.

Le Tribunal fédéral rappelle que l’art. 11 par. 2, première phrase, du Règl. (CE) n° 883/2004 institue une fiction en vertu de laquelle les personnes qui perçoivent une prestation en espèces en raison ou à la suite de leur activité lucrative salariée sont considérées comme exerçant cette activité et demeurent soumises à la législation de l’État d’emploi. Compte tenu des particularités du droit suisse en matière d’assurance perte de gain maladie, le Tribunal fédéral retient qu’il ne se justifie pas de distinguer, pour l’application de cette disposition, selon que les indemnités journalières maladie sont versées en vertu d’un contrat collectif soumis à la LAMal ou à la LCA. L’application du droit de coordination des systèmes de sécurité sociale ne saurait dépendre de la seule volonté de l’employeur quant au choix du régime d’assurance collective souscrit.

Le Tribunal fédéral confirme en conséquence que les personnes temporairement au bénéfice d’indemnités journalières maladie versées par leur employeur – que celles-ci relèvent de la LAMal ou de la LCA – en raison d’une incapacité de travail pour cause de maladie sont considérées comme exerçant une activité lucrative au sens de l’art. 11 par. 2 du Règlement n° 883/2004, indépendamment du maintien des rapports de travail, et demeurent soumises à la législation suisse en tant que législation de l’État d’emploi, sauf exercice du droit d’option. La résiliation rétroactive de l’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire et la demande de restitution des prestations correspondantes ont dès lors été jugées contraires au droit.

Faits
Assurée résidait à Genève et travaillait au service de B.__ depuis le 22.08.2016. Elle avait déménagé en France le 12.10.2018 avant de revenir en Suisse, dans la commune genevoise de V.__, à partir du 19.02.2024.

Affiliée auprès d’Helsana Assurances SA (ci-après: Helsana) depuis le 01.01.2021 dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins – successivement dans les modèles « Progrès BASIS à l’étranger » puis « Helsana BASIS à l’étranger » –, l’assurée a présenté une incapacité de travail à partir du 21.01.2021. Elle a bénéficié d’indemnités journalières de l’assurance perte de gain maladie de son employeur (assureur LCA), laquelle lui a versé des indemnités journalières du 25.01.2021 au 31.01.2021, puis du 12.02.2021 au 04.02.2023. Les rapports de travail ont pris fin au 31.07.2022. À partir du 15.11.2022, A.__ a bénéficié d’indemnités journalières de l’AI dans le cadre d’un entraînement progressif, prolongé jusqu’au 27.08.2023.

Par courriers des 07.07.2023 et 08.07.2023, Helsana a réclamé la restitution de CHF 4820.85, invoquant une double affiliation à l’assurance de base pour la période du 01.08.2022 au 14.11.2022. Par décision du 15.01.2024, elle a ramené sa prétention à CHF 3’957.20, correspondant aux prestations versées selon le système du tiers payant entre les 03.08.2022 et 04.11.2022, au motif que l’obligation d’assurance-maladie avait cessé avec la fin des rapports de travail et que seules des indemnités journalières allouées dans le cadre de la LAMal auraient permis le maintien de l’assurance de base. L’assurée s’y est opposée, sans succès : Helsana a maintenu sa demande de restitution par décision sur opposition du 30.05.2024.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/479/2025 – consultable ici)

Par jugement du 24.06.2025, admission du recours par le tribunal cantonal.

Consid. 2.1 [résumé]
Le litige porte sur la restitution de CHF 3’957.20 de prestations de l’assurance obligatoire des soins versées par Helsana pour le compte de l’assurée. Helsana a fondé sa demande de restitution sur la résiliation rétroactive de l’affiliation au 31.07.2022, date de la fin des rapports de travail. La juridiction cantonale a en revanche retenu que l’affiliation avait perduré au-delà de cette date, au motif que l’assurée avait perçu des indemnités perte de gain maladie de son ancien employeur et devait à ce titre être considérée comme exerçant une activité lucrative salariée au sens du droit communautaire. La question déterminante est donc celle de savoir si l’assurée était soumise à l’assurance-maladie obligatoire en Suisse durant la période litigieuse ; en cas de réponse affirmative, aucune obligation de restitution ne saurait être retenue.

Consid. 2.2
Le droit communautaire auquel s’est référée la juridiction cantonale – en raison du caractère transfrontalier des faits déterminants (domicile en France de l’assurée, exercice d’une activité salariée en Suisse [jusqu’au 31 juillet 2022]; consid. 4 infra) – correspond aux dispositions de droit européen auxquelles renvoie l’annexe II de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP), à savoir en particulier le Règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (ci-après: le règlement n° 883/2004).

À cet égard, à la suite de la juridiction cantonale, qui a exposé de manière complète les dispositions de droit européen nécessaires à la résolution du litige (consid. 5.2 de l’arrêt entrepris auquel il peut être renvoyé), il sied de rappeler la teneur de l’art. 11 par. 1 à 3 du règlement n° 883/2004, sous le titre II (Détermination de la législation applicable) :

« 1. Les personnes auxquelles le présent règlement est applicable ne sont soumises qu’à la législation d’un seul État membre. Cette législation est déterminée conformément au présent titre.

2. Pour l’application du présent titre, les personnes auxquelles est servie une prestation en espèces du fait ou à la suite de l’exercice de son activité salariée ou non salariée sont considérées comme exerçant cette activité. Cela ne s’applique pas aux pensions d’invalidité, de vieillesse ou de survivant, ni aux rentes pour accident de travail ou maladie professionnelle, ni aux prestations de maladie en espèces couvrant des soins à durée illimitée.

3. Sous réserve des art. 12 à 16: a) la personne qui exerce une activité salariée ou non salariée dans un État membre est soumise à la législation de cet État membre; (…) e) les personnes autres que celles visées aux let. a) à d) sont soumises à la législation de l’État membre de résidence, sans préjudice d’autres dispositions du présent règlement qui leur garantissent des prestations en vertu de la législation d’un ou de plusieurs autres États membres. »

Consid. 3 [résumé]
La cour cantonale a retenu que l’affiliation de l’assurée à Helsana avait perduré au-delà du 31.07.2022. Ayant perçu des indemnités journalières de l’assurance perte de gain de son ancien employeur, l’assurée devait être considérée comme exerçant une activité salariée au sens de l’art. 11 par. 2 et par. 3 let. a du règlement n° 883/2004. N’ayant pas exercé son droit d’option en faveur de l’assurance-maladie sociale française (ATF 142 V 192 consid. 3), elle restait soumise à la législation suisse en tant que législation du lieu de travail, et partant à l’obligation d’assurance découlant de l’art. 3 al. 3 let. a LAMal en lien avec l’art. 1 al. 2 let. d OAMal. Par ailleurs, le droit de coordination maintient l’application de la législation de l’État d’emploi aux personnes ayant cessé leur activité lucrative qui perçoivent une indemnité de remplacement de revenu, de sorte que même à supposer que l’assurée ait cessé toute activité, elle demeurait soumise à la législation suisse tant qu’elle percevait de telles indemnités au sens de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004. La juridiction cantonale en a conclu qu’Helsana n’était pas légitimée à mettre fin à l’affiliation de l’assurée pour la période du 01.08.2022 au 14.11.2022.

Consid. 4.1
Helsana fait tout d’abord valoir que l’assurée n’entrerait pas dans le champ d’application matériel et personnel du règlement n° 883/2004, parce que pendant la période litigieuse le seul point de rattachement (avec la Suisse) était, outre la nationalité de l’intéressée, la perception d’indemnités journalières maladie selon la LCA, lesquelles étaient exclues dudit champ d’application. Selon elle, l’assurée n’était plus soumise au droit social européen pendant cette période.

Consid. 4.2
Ce raisonnement, qui part d’une approche séquentielle de la situation de l’assurée – limitée à la seule période du 01.08.2022 au 14.11.2022 – et méconnaît les art. 2 et 3 du règlement n° 883/2004 sur le champ d’application respectivement personnel et matériel de celui-ci, ne peut être suivi. Selon les constatations de la juridiction cantonale, qui ne sont pas contestées par Helsana, l’assurée, de nationalité suisse et domiciliée en France durant la période litigieuse, exerçait une activité lucrative en Suisse, avant de présenter une incapacité de travail à partir du 21.001.2021, en raison de laquelle elle a perçu des indemnités journalières perte de gain en cas de maladie, en vertu d’un contrat conclu par son employeur selon la LCA; licenciée au 31.07.2022, elle a suivi des mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité et a bénéficié à ce titre d’indemnités journalières de cette assurance à partir du 15.11.2022.

Dans ces circonstances, il est manifeste que l’assurée entre dans le champ d’application personnel du règlement n° 883/2004: elle est ressortissante de l’un des États membres – la Suisse étant réputée État membre dans ce contexte (cf. consid. 3.2 de l’arrêt C 226/04 du 8 février 2006 non publié in ATF 132 V 196) -, réside (au moment des faits déterminants) dans un autre État membre et est ou a été soumise à la législation (au sens de l’art. 1 let. l du règlement n° 883/2004) d’un ou de plusieurs États membres au sens de l’art. 2 par. 1 du règlement n° 883/2004 (champ d’application personnel), en raison de l’exercice d’une activité lucrative salariée en Suisse. Il n’est pas déterminant, dans ce contexte, qu’elle n’exerçait plus d’activité lucrative puisqu’elle était ou a été affiliée au régime de sécurité sociale suisse contre les risques correspondant aux branches couvertes par le champ d’application matériel du règlement n° 883/2004, défini à son art. 3 (cf., sous l’empire du règlement [CEE] n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté [RO 2004 121], ATF 134 V 236 consid. 5.2.3; 133 V 265 consid. 4.2.3 et les références aux arrêts de la Cour de justice de l’Union européenne).

Par ailleurs, les prestations à la base du litige entre les parties – dont la restitution a été requise par la caisse-maladie – relèvent de l’assurance-maladie obligatoire selon la LAMal et donc de la première des branches de sécurité sociale mentionnée à l’art. 3 par. 1 (let. a) du règlement n° 883/2004 sur le champ d’application matériel de celui-ci. La juridiction cantonale a dès lors examiné à juste titre le litige à la lumière du règlement n° 883/2004.

Consid. 5.1 [résumé]
Helsana reproche à la juridiction cantonale d’avoir qualifié à tort l’assurée de travailleuse frontalière durant la période litigieuse, au motif que la perception d’indemnités journalières maladie selon la LCA ne saurait constituer une activité salariée. À l’appui de cette thèse, elle se fonde sur l’arrêt 4A_329/2016 du 20 septembre 2016 consid. 4, dont elle tire que la notion de travailleur frontalier ne peut s’appliquer à une personne percevant des indemnités journalières LCA, ces prestations n’entrant pas dans le champ d’application du droit communautaire selon l’ALCP.

Cet argument ne peut être suivi. Dans cet arrêt, le litige portait sur une créance que faisait valoir une personne de nationalité autrichienne contre son (ancien) employeur suisse à titre d’indemnités journalières maladie selon la LCA et sur l’interprétation des conditions générales du contrat d’assurance. Or à cette occasion, le Tribunal fédéral ne s’est pas prononcé sur l’application du règlement n° 883/2004, la référence à celui-ci au consid. 4 de son arrêt relevant de l’exposé des considérations de l’autorité judiciaire de première instance dont le jugement avait été porté devant lui. En tout état de cause, les indemnités journalières LCA ne constituent pas des prestations qui entrent dans le champ d’application du règlement n° 883/2004 (consid. 5.3.1 infra), mais cet aspect n’est pas déterminant en l’espèce, comme il ressort des considérations qui suivent.

Consid. 5.2
Helsana invoque ensuite le principe selon lequel la question de savoir si une personne exerce une activité salariée ou non salariée au sens de l’art. 13 du règlement n° 883/2004 doit être résolue en fonction de la législation nationale de l’État membre dans lequel l’activité respective est exercée (arrêt 9C_603/2019 du 17 février 2020 consid. 3.1.2; cf. ATF 139 V 297 consid. 2).

En l’occurrence, il est constant que l’assurée a exercé une activité qualifiée de salariée en droit suisse au service de B.__ du 22.08.2016 au 31.07. 2022. Au regard de la réglementation de droit communautaire – singulièrement de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 -, la question ici déterminante est toutefois celle de savoir si, malgré la fin des rapports de travail, l’assurée doit être assimilée à une personne exerçant une activité (salariée) parce qu’elle perçoit des prestations en espèces à la suite de l’exercice d’une telle activité, qu’elle est empêchée d’effectuer en raison d’une incapacité de travail due à une maladie.

La réponse à cette question relève de l’application de l’art. 11 du règlement n° 883/2004 et non de l’art. 13 du règlement cité par Helsana (qui règle la question de la législation applicable à la personne qui exerce des activités [salariées ou non salariées] dans deux ou plusieurs États membres), de sorte que l’argumentation de Helsana n’est pas pertinente. C’est le lieu d’ajouter que de manière générale, la survenance d’un cas d’assurance ne met pas un terme à la qualification une fois établie de rapports de travail au sens de l’art. 1 let. a du règlement n° 883/2004 (cf. ATF 133 V 265 consid. 4.2.3 et les références aux arrêts de la Cour de justice des Communautés européennes; SUSANNE DERN, Verordnung zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, in VO [EG] Nr. 883/2004, 2012, n° 12 ad art. 1 Règlement n° 883/2004).

Consid. 5.3
Reprochant à la juridiction cantonale une violation du droit, Helsana soutient que l’assurée ne saurait être assimilée à une personne visée par l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, dès lors qu’elle avait touché uniquement des indemnités journalières LCA qui ne constituaient pas des prestations entrant dans le champ d’application du droit de coordination (pendant la période en cause).

Consid. 5.3.1
Il est constant que les indemnités journalières perte de gain en cas de maladie selon la LCA ne correspondent pas à des prestations prévues par l’art. 3 par. 1 du règlement n° 883/2004 (cf. art. 1 let. l, seconde phrase, du règlement n° 883/2004; GEBHARD EUGSTER, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, n° 73; voir aussi ch. 1036 des Directives de l’OFAS sur l’assujettissement aux assurances AVS et AI du 1er janvier 2009 (DAA; dans leur version en vigueur au 1er janvier 2026, précisée par rapport à celle valable à partir du 1er janvier 2024). Cela n’exclut toutefois pas d’emblée qu’elles puissent être qualifiées de « prestations en espèces [servies] du fait ou à la suite de l’exercice d[‘une] activité salariée ou non salariée » au sens de l’art. 11 par. 2, 1re phrase, du règlement n° 883/2004 (consid. 2.2 supra). Pour définir ce qu’il y a lieu d’entendre par ces prestations, il convient d’examiner le but et la portée de la norme en cause (sur les principes d’interprétation de l’ALCP et des dispositions auxquelles il renvoie, ATF 147 V 387 consid. 3.2 et 3.3; MARGIT MOSER-SZELESS, Le droit international de la sécurité sociale: son interprétation à travers la jurisprudence du Tribunal fédéral, in Mélanges pour les 150 ans du Tribunal fédéral, 2025, p. 736 ss).

Consid. 5.3.2
L’art. 11 par. 2, 1re phrase, du règlement n° 883/2004 prévoit une fiction selon laquelle les personnes qui perçoivent une prestation en espèces en raison ou à la suite de leur activité lucrative (salariée ou non salariée) exercent cette activité. Il permet d’éviter des problèmes de délimitation en cas de perception de prestations qui remplacent le salaire. Les personnes qui sont temporairement incapables de travailler en raison d’une maladie sont considérées comme exerçant une activité lucrative si elles ont travaillé auparavant en qualité de salarié ou à titre indépendant. La disposition ne fait pas de différence entre l’interruption de l’activité lucrative et la résiliation des rapports de travail, de sorte qu’elle s’applique également aux personnes aux chômage qui sont au bénéfice d’indemnités journalières de l’assurance-chômage. De même, la perception d’indemnités en cas de maladie (« Krankengeldbezug ») tombe sous le coup de la norme (FRANK SCHREIBER, in VO [EG] Nr. 883/2004, 2012, n° 28 ad art. 11 Règlement n° 883/2004).

En revanche, il n’y a pas de motifs objectifs pour une telle fiction en cas de prestations qui couvrent des risques dans le cadre desquels il n’est pas ou plus possible de compter rapidement sur la reprise d’une activité lucrative. C’est pourquoi de telles prestations, singulièrement les rentes d’invalidité, les rentes de vieillesse et de survivants, les rentes en cas d’accidents de travail ou de maladie professionnelle ou les prestations en espèces en cas de maladie qui couvrent des soins illimités sont exceptés de la fiction en vertu de la seconde phrase de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 (SCHREIBER, op. cit., n° 29 ad art. 11 Règlement n° 883/2004; STAMATIA DEVETZI, in EU-Sozialrecht, Kommentar, 2023, n° 20 ad art. 11 Règlement n° 883/2004). En d’autres termes, l’art. 11 par. 2 du Règlement n° 883/2004 clarifie, par une fiction, le laps de temps pendant lequel le rattachement à l’activité lucrative – et donc à la lex loci laboris – est maintenu (SCHREIBER, op. cit., n° 4 ad art. 11 Règlement n° 883/2004).

Consid. 5.3.3
Au regard de ce qui précède, les prestations visées par l’art. 11 par. 2, 1re phrase, du règlement n° 883/2004 en cas d’incapacité de travail correspondent à celles qui remplacent le salaire pendant un temps limité – indépendamment du maintien des rapports de travail (EUGSTER, op. cit., n° 78) -, les prestations de remplacement de longue durée étant réglées par la seconde phrase de la disposition. Il s’agit de prestations – versées pendant une durée limitée – que le bénéficiaire reçoit en tant que conséquence de son activité lucrative salariée ou non salariée. La perception de prestations de maladie (« sickness benefit ») implique donc que le bénéficiaire continue à être considéré comme employé et est, en conséquence, soumis à la législation de l’État de l’emploi, pour autant que ces prestations soient versées en relation avec la qualité d’employé (FRANS PENNINGS, European Social Security Law, 7e éd. 2022, p. 94). Pour que la présomption posée par l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 s’applique, il suffit de constater que la personne concernée perçoit une prestation en espèces qui lui est accordée sur la base des rapports de travail dépendant ou de l’activité exercée à titre indépendant (HEINZ-DIETRICH STEINMEYER, in Europäisches Sozialrecht, 8e éd. 2022, n° 8 ad art. 11 Règlement n° 883/2004).

Consid. 5.3.4.1
En droit suisse, l’assurance perte de gain en cas de maladie, qui vise à protéger la personne assurée contre la perte de revenus en cas d’incapacité de travail causée par une maladie, relève d’un régime facultatif tant pour les personnes salariées que pour celles qui ont le statut d’indépendant (sous réserve de la conclusion obligatoire d’assurances perte de gain maladie pour certains travailleurs salariés prévue par des conventions collectives de travail dans des secteurs d’activités particuliers [cf. PÄRLI/HUG, in Recht der Sozialen Sicherheit, 2014, § 15 n° 15.28 ss]). Elle est mise en oeuvre soit par l’assurance facultative d’indemnités journalières au sens des art. 67 ss LAMal, soit par l’assurance privée au sens de la LCA; ces deux modèles d’assurance coexistent parallèlement et conjointement, l’une n’ayant pas vocation de remplacer ou de compléter l’autre (LUCILE BONAZ, L’assurance perte de gain maladie en droit suisse: Analyse croisée des modèles LAMal et LCA, 2025, n° 126 s. p. 61).

Si ces deux assurances relèvent de régimes légaux différents – régime de droit des assurances sociales pour l’assurance facultative d’indemnités journalières LAMal et régime de droit privé pour l’assurance perte de gain maladie LCA -, elles couvrent toutes deux le même risque et sont entièrement facultatives, la première faisant partie intégrante de l’assurance-maladie obligatoire et la seconde étant qualifiée d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale (au sens de l’art. 2 de la loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale [loi sur la surveillance de l’assurance-maladie {LSAMal; RS 832.12}]; ATF 138 III 2 consid. 2; BONAZ, op. cit., n° 132 p. 63 et n° 142 p. 68). À ce titre, l’assurance perte de gain maladie LCA présente un lien de connexité avec l’assurance sociale (Bonaz, op. cit., n° 144 p. 69 sv.).

Consid. 5.3.4.2
En particulier, un employeur peut choisir de conclure un contrat d’assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie conformément à l’art. 67 al. 3 let. a LAMal (qualifié de contrat de droit public [ATF 126 V 499 consid. 2a]) ou aux règles de la LCA (qualifié de contrat de droit privé). Il fait alors usage de la possibilité prévue par l’art. 324a al. 4 CO de substituer une couverture d’assurance à son obligation légale de payer le salaire en cas d’incapacité de travail de ses employés pour cause de maladie selon les art. 324a al. 1 à 3 CO (ATF 141 III 112 consid. 4.1; STÉPHANIE PERRENOUD, in Commentaire romand, Code des obligations I, 3e éd. 2021, n° 77 ad art. 324a CO; PORTMANN/RUDOLPH, in Basler Kommentar, Obligationenrecht I, 7e éd., 2020, n° 50 ad art. 324a CO). Que ce soit par le biais de l’assurance perte de gain selon la LAMal ou selon la LCA, l’employeur qui use de la faculté conférée par l’art. 324a al. 4 CO est tenu de souscrire une assurance qui garantit au travailleur des prestations au moins équivalentes à celles qu’il doit en vertu de l’art. 324a al. 1 à 3 CO (« régime de base »; ATF 135 III 640 consid. 2.3.2; 131 III 623 consid. 2.2; cf. aussi GUY LONGCHAMP, in Commentaire du contrat de travail, 2e éd. 2022, n° 39 ad art. 324a CO).

Dans les deux cas, l’assurance collective d’indemnités journalières, qui relève de la volonté du preneur d’assurance, vise à couvrir le même risque et à garantir le maintien de tout ou partie du revenu de la personne assurée en cas de survenance d’une incapacité de travail due à une maladie. Il s’agit d’un risque qui fait partie de tout régime de protection sociale dès lors qu’il a pour but de garantir les moyens d’existence (Bonaz, op. cit., n° 144 p. 70), même s’il s’est produit dans ce domaine un transfert de l’assurance-maladie sociale vers l’assurance privée, de plus en plus marqué avec le temps (cf. les estimations dans le Rapport de l’Office fédéral de la santé publique [OFSP] du 5 avril 2024 à l’intention de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États, en lien avec la motion 21.4209 Assurance perte de gain obligatoire en cas de maladie, p. 2 [qui peut être consulté sous <https://www.parlament.ch/fr/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20214209>, consulté le 14 janvier 2026]; cf. ATF 126 V 499 consid. 2b; cf. SOLUNA GIRÓN, Nachleistungsausschlüsse in der Krankenversicherung nach VVG im Lichte der Inhaltskontrolle von AVB, 2025, n° 36 p. 22).

Consid. 5.4.1
Compte tenu des particularités du régime de l’assurance perte de gain en cas de maladie en droit suisse, mises en évidence ci-avant (consid. 5.3 supra), il ne se justifie pas, pour l’application de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, de faire une distinction entre la situation dans laquelle la personne concernée est assurée par le biais d’une assurance collective relevant du régime de la LAMal et celle où elle est assurée par son employeur en vertu d’une assurance collective selon un contrat soumis à la LCA.

Dans les deux cas, le législateur n’impose pas la conclusion d’une telle assurance, que celle-ci fasse partie intégrante de l’assurance-maladie obligatoire ou relève de l’assurance complémentaire à celle-ci. L’application de cette disposition du droit de la coordination des régimes de sécurité sociale ne saurait dépendre de la seule volonté de l’employeur des salariés concernés relevant de la législation suisse, lorsqu’il conclut une assurance collective perte de gain en cas de maladie sous le régime du droit privé et non celle relevant de la LAMal.

Consid. 5.4.2
C’est en vain que Helsana se réfère dans ce contexte au Guide de l’Institution commune LAMal concernant l’assurance-maladie en rapport avec l’UE/AELE et le Royaume-Uni et l’entraide en matière de prestations pour les personnes assujetties à l’assurance-maladie obligatoire (LAMal) en Suisse (ci-après: Guide [édition 2025], qui peut être consulté sous <https://www.kvg.org/fr/assureurs/droit-de-coordination/>, puis Guide). L’Institution commune LAMal y indique qu’une personne percevant une indemnité journalière LCA n’est plus soumise à l’obligation d’assurance-maladie suisse à partir de la fin du contrat de travail, parce que l’indemnité journalière selon la LCA constitue une prestation réglée par contrat qui n’entre pas dans le champ d’application du droit de coordination, à l’inverse de la personne au bénéfice d’une indemnité journalière LAMal, qui reste assurée tant qu’elle se voit verser les prestations correspondantes (Guide, p. 35 sv.). Ce point de vue – tout comme celui exprimé au ch. 1036 DAA (consid. 5.3.1 supra) – ne prend pas en considération que l’élément déterminant, sous l’angle de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, est la perception, par la personne concernée, d’une prestation en espèces qui lui est accordée sur la base des rapports de travail dépendant (consid. 5.3.3 supra); une telle prestation en droit suisse relève d’une assurance facultative d’indemnités journalières en cas de maladie (consid. 5.3.4 supra).

Helsana ne saurait rien déduire non plus en sa faveur de l’arrêt C-285/20 de la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) du 30 septembre 2021, en invoquant « une thématique proche ». Elle omet en effet de mentionner – outre que cet arrêt a été rendu après la signature de l’ALCP le 21 juin 1999 (art. 16 par. 2 ALCP; cf. ATF 138 V 258 consid. 5.3.2) – que dans cette cause concernant l’interprétation de l’art. 65 par. 2 et 5 du règlement n° 883/2004 en lien avec une personne en chômage complet qui avait transféré sa résidence dans un autre État membre (que celui de l’emploi) pendant qu’elle percevait des prestations de maladie, la CJUE a précisément retenu que cette disposition, qui figure dans le titre III du règlement n° 883/2004, ne saurait être interprétée au regard de l’art. 11 par. 2 dudit règlement, dès lors qu’il ressort expressément du libellé de cette norme qu’elle s’applique aux fins du titre II du même règlement. Or, en l’occurrence, il s’agit de l’interprétation de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 en lien avec la détermination de la législation applicable, et non pas de l’interprétation d’une disposition ouvrant, le cas échéant, le droit à une prestation de chômage de la part de l’institution du lieu de résidence.

Consid. 5.4.3
En conclusion, avec la juridiction cantonale, qui se réfère à juste titre à la doctrine (EUGSTER, op. cit., n° 78), il y a lieu de retenir que les personnes qui sont temporairement mises au bénéfice d’indemnités journalières en cas de maladie, en vertu du contrat conclu par leur employeur selon la LAMal ou selon la LCA, à cause d’une incapacité de travail due à une maladie (ou qui continuent à percevoir leur salaire de la part de l’employeur), sont considérées comme des personnes exerçant une activité lucrative, indépendamment du maintien des rapports de travail. Sous l’angle de la législation applicable au sens de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, ces personnes restent soumises à la législation de l’État d’emploi, singulièrement de l’ancien emploi – soit à la législation suisse -, à moins qu’elles aient fait usage du droit d’option.

Consid. 5.5
Il suit de ce qui précède que l’assurée est soumise à la législation suisse pour la période en cause, parce qu’elle est considérée comme une personne exerçant une activité lucrative en Suisse. Pour le reste, Helsana ne conteste pas les considérations de la juridiction cantonale quant à l’application des art. 3 al. 3 let. a LAMal et 1 al. 2 let. d OAMal, en vertu du rattachement de l’assurée au droit de l’assurance-maladie obligatoire suisse. En conséquence, l’assurée devait rester affiliée à Helsana, de sorte que la résiliation de son contrat d’assurance et la demande de restitution de prestations correspondante sont contraires au droit. Les conclusions de Helsana sont, partant, entièrement mal fondées.

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

Arrêt 9C_449/2025 consultable ici

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral met en consultation l’augmentation de la franchise minimale

19 mars 2026 Ionta Laisser un commentaire

Le Conseil fédéral met en consultation l’augmentation de la franchise minimale

Le 13 mars 2026, le Conseil fédéral a mis en consultation une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), visant l’adaptation de la franchise ordinaire. Ce projet s’inscrit dans le cadre de l’exécution de la motion Friedli 24.3636, adoptée par le Parlement en mars 2025. L’objectif principal de cette révision est de renforcer la responsabilité individuelle des assurés afin de contribuer à la maîtrise des coûts de la santé.

La mesure principale de ce projet prévoit de porter la franchise minimale de 300 à 400 francs dès l’entrée en vigueur de la modification législative. Ce montant n’avait pas été ajusté depuis 2004, année où il était passé de 230 à 300 francs. Cette hausse immédiate vise à refléter l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire des soins constatée au cours des deux dernières décennies.

Au-delà de cette augmentation initiale, le projet introduit un mécanisme d’adaptation automatique de la franchise. Le Conseil fédéral sera désormais chargé d’ajuster son montant lorsque la part de la participation aux coûts des assurés par rapport à l’ensemble des prestations descend en dessous d’un seuil déterminé. Ce mécanisme vise à garantir que la participation directe des assurés reste proportionnelle aux coûts globaux du système.

Plus précisément, le nouvel art. 64 al. 3 LAMal prévoit que si la part des participations aux coûts de tous les assurés est inférieure à 13,5%, le Conseil fédéral devra adapter la franchise pour que cette part se situe à nouveau entre 13,5% et 14%. Cette indexation permettra une évolution régulière de la franchise en fonction de la consommation réelle des prestations médicales.

Les autorités fédérales estiment que ces mesures inciteront les assurés à faire preuve d’une plus grande retenue dans leur recours aux soins, ce qui devrait entraîner une légère diminution des primes d’assurance-maladie à terme. Le projet précise toutefois que ces ajustements doivent rester modérés pour éviter tout renoncement aux soins, particulièrement pour les personnes vulnérables.

Cette révision ne modifie pas les exceptions existantes pour les enfants, qui demeurent exemptés de franchise. De même, les dispositifs de soutien tels que les réductions de primes ou les prestations complémentaires continuent de jouer leur rôle de protection sociale pour les assurés en situation de précarité financière.

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.03.2026 consultable ici

Rapport explicatif relatif à l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_460/2024 (f) du 08.09.2025 – Obligation d’assurance et affiliation d’office / Exceptions au principe de l’obligation d’assurance – Nette dégradation de la protection d’assurance ou de la couverture des frais

12 novembre 2025 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_460/2024 (f) du 08.09.2025

Consultable ici

Obligation d’assurance et affiliation d’office / 3 al. 1 LAMal – 6 LAMal – 1 al. 1 OAMal

Exceptions au principe de l’obligation d’assurance – Nette dégradation de la protection d’assurance ou de la couverture des frais / 3 al. 2 LAMal – 2 al. 8 OAMal

Résumé
Le Tribunal fédéral a confirmé le refus de dispenser une ressortissante helvético-allemande de l’obligation de s’assurer en Suisse selon la LAMal. Bien qu’ayant été auparavant couverte via l’assurance du personnel des institutions internationales où travaillaient ses parents, cette couverture avait pris fin lorsqu’elle a atteint l’âge de trente ans. Restée domiciliée en Suisse, elle devait dès lors s’affilier auprès d’un assureur LAMal. Le Tribunal fédéral a jugé que l’exception prévue à l’art. 2 al. 8 OAMal ne trouvait pas à s’appliquer à sa situation.

L’examen des conditions de son assurance a révélé des lacunes de prestations, notamment pour les cures de désintoxication, excluant l’existence d’une couverture plus étendue que celle offerte par l’assurance suisse. Le Tribunal fédéral a en outre écarté tout manquement de l’autorité cantonale à son devoir d’information, relevant que la recourante, domiciliée en Suisse depuis toujours, ne pouvait invoquer ni la bonne foi (art. 9 Cst.) ni l’art. 27 al. 1 LPGA pour justifier sa non-affiliation prolongée.

Faits
A.__, ressortissante suisse et allemande domiciliée à U.__ depuis sa naissance en décembre 1981, a – pour la couverture des risques maladie et accident – été affiliée en partie (80%) à l’assurance du personnel des institutions internationales pour lesquelles ses parents travaillaient et en partie (20%) à B.__ AG jusqu’à ses 30 ans.

Dès le 01.01.2012, elle n’a plus été affiliée qu’à B.__ AG. À la suite d’accidents survenus en 2017 et 2018, elle a souffert de rachialgies et de coxalgies et bénéficié de traitements de longue durée d’ostéopathie et de physiothérapie.

Informée de son obligation de s’assurer auprès d’un assureur autorisé à pratiquer l’assurance-maladie sociale, elle a entrepris des démarches pour régulariser sa situation et a demandé au Service de l’assurance-maladie (SAM) de la dispenser de cette obligation (courriel du 03.09.2021). Malgré cette demande, elle a été affiliée d’office à C.__ SA dès le 01.04.2023 par décision du 04.04.2023, affiliation suspendue jusqu’à la décision du SAM. Par décision du 23.05.2023, confirmée sur opposition le 19.10.2023, le SAM a rejeté la dispense, considérant qu’elle ne remplissait pas les conditions de l’art. 2 al. 8 OAMal et qu’elle ne disposait pas d’une couverture plus étendue que celle qu’elle pourrait obtenir auprès d’une assurance suisse.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/514/2024 – consultable ici)

Par jugement du 26.06.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

Consid. 4
L’arrêt attaqué expose les normes et la jurisprudence indispensables à la résolution du cas, plus particulièrement celles portant sur l’obligation d’assurance (art. 3 al. 1 LAMal et 1 al. 1 OAMal; ATF 129 V 77 consid. 4), son contrôle et l’affiliation d’office (art. 6 LAMal, 4 et 6 de la loi d’application de la République et canton de Genève du 29 mai 1997 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [LaLAMal; rs/GE J 3 05] ainsi que les art. 4 à 6 du règlement d’exécution de la République et canton de Genève du 15 décembre 1997 de la loi d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [RaLAMal; rs/GE J 3 05.01]; ATF 126 V 265 consid. 3b). Il en va de même des règles sur les exceptions au principe de l’obligation d’assurance (art. 3 al. 2 LAMal) en lien notamment avec les personnes jouissant de privilèges en vertu du droit international (art. 6 al. 1 et 4 OAMal) ou celles pour lesquelles leurs conditions d’assurance seraient nettement dégradées par l’affiliation à une assurance-maladie suisse (art. 2 al. 8 OAMal; ATF 132 V 310 consid. 8.5.6; arrêt 9C_8/2017 du 20 juin 2017 consid. 2.2.1). Il suffit d’y renvoyer.

On rappellera que, selon l’art. 2 al. 8, première phrase, OAMal, sont exceptées de l’obligation de s’assurer sur requête les personnes dont l’adhésion à l’assurance suisse engendrerait une nette dégradation de la protection d’assurance ou de la couverture des frais et qui, en raison de leur âge et/ou de leur état de santé, ne pourraient pas conclure une assurance complémentaire ayant la même étendue ou ne pourraient le faire qu’à des conditions difficilement acceptables.

Consid. 5.1 [résumé]
Le tribunal cantonal a constaté que la recourante, binationale suisse et allemande, domiciliée en Suisse depuis sa naissance en 1981, avait été assurée par les assurances-maladie de ses parents employés d’organisations internationales, situation justifiant probablement une dispense de l’obligation d’assurance en raison d’une équivalence de couverture. Cette dispense avait toutefois pris fin le 31 décembre 2011, date à laquelle, après ses 30 ans, elle devait s’assurer auprès d’un assureur agréé selon la LAMal, ce qu’elle n’avait pas fait pendant près de dix ans.

Consid. 5.2 [résumé]
La juridiction cantonale a ensuite examiné si une dispense pouvait lui être accordée sous l’angle de l’art. 2 al. 8 OAMal. Elle a laissé ouverte la question de savoir si cette disposition s’appliquait uniquement aux personnes venant de l’étranger ou pouvait aussi viser la recourante, constatant de toute manière que la condition de la «nette dégradation» de la couverture d’assurance n’était pas remplie.

Après examen des conditions générales de B.__ AG, elle a constaté que les mesures de sevrage et les cures de désintoxication n’étaient prises en charge que de manière limitée et que les maladies et accidents causés par des actes de guerre ou de manière intentionnelle étaient exclus de la couverture d’assurance. Elle a considéré que, conformément à ce qu’avait retenu la doctrine (cf. notamment GEBHARD EUGSTER, in Basler Kommentar zum KVG/KVAG, 2020, n° 75-76 ad art. 3 LAMal), le défaut de prestations pour des mesures de sevrage était une lacune importante dans la couverture d’assurance. De plus, même si cette doctrine jugeait peu importante l’exclusion des risques d’atteintes à la santé provoquées par des actes de guerre ou intentionnellement dans le contexte d’une équivalence des couvertures d’assurance, tel n’était pas le cas lorsque, comme en l’occurrence, la couverture d’assurance étrangère devait être plus étendue que celle résultant de l’affiliation à l’assurance suisse. Elle a dès lors confirmé la décision administrative litigieuse au motif que la recourante ne pouvait pas se prévaloir d’une couverture d’assurance plus étendue.

Consid. 7.1 [résumé]
Les critiques de la recourante à l’encontre de l’appréciation de la cour cantonale concernant la comparaison des couvertures d’assurance au sens de l’art. 2 al. 8 OAMal semblent fondées. la cour cantonale s’est limitée à examiner la stricte concordance des prestations prises en charge ou des risques couverts, se fondant de surcroît sur des éléments jugés marginaux (en fonction de la situation personnelle de l’intéressée; maladies et accidents causés intentionnellement ou résultant d’actes de guerre; cf. notamment arrêt 9C_510/2011 du 12 septembre 2011 consid. 4.4.3), sans examiner si d’éventuelles prestations plus favorables offertes par B.__ AG, notamment en matière d’hospitalisation ou de soins dentaires, pouvaient compenser les lacunes constatées, lesquelles ne semblaient pas d’emblée significatives.

Consid. 7.2
Il n’est toutefois pas nécessaire d’approfondir cette question en l’occurrence ni de renvoyer la cause à la juridiction cantonale pour qu’elle le fasse dans la mesure où l’art. 2 al. 8 OAMal ne s’applique effectivement pas à la situation de la recourante. Contrairement à ce que celle-ci soutient, le tribunal cantonal n’a pas admis qu’en raison de son statut, elle entrait dans le champ d’application de la disposition mentionnée. Il a laissé ouverte la question de savoir si, en raison de son statut, la recourante pouvait être assimilée à une personne venant de l’étranger et pouvait ainsi bénéficier de la dispense requise. Or il n’est pas nécessaire de déterminer si la recourante peut être assimilée à une personne venant de l’étranger avec sa propre assurance dès lors qu’au moment de la naissance de l’obligation d’assurance, elle était de toute façon domiciliée en Suisse (depuis toujours) et ne bénéficiait plus d’une couverture d’assurance. Sa couverture d’assurance auprès de l’assurance du personnel des institutions internationales pour lesquelles ses parents travaillaient (80%) et de B.__ AG (20%) avait effectivement expiré le 31.12.2011 et une nouvelle assurance auprès de B.__ AG (100%, avec changement de tarif) avait été conclue pour la suite. Cette assurance a pris effet le 01.01.2012. Dans ces circonstances, la recourante ne pouvait donc pas se prévaloir de l’exception prévue à l’art. 2 al. 8 OAMal.

Consid. 7.3
La recourante ne peut par ailleurs pas invoquer la protection de la bonne foi (art. 9 Cst.). L’art. 5 al. 1 RaLAMal prévoit certes que l’intimé doit informer toute personne tenue de s’assurer. Cependant, conformément à l’art. 4 RaLAMal, ce devoir dépend de communications de l’Office cantonal de la population et des migrations concernant les départs, décès, arrivées et naissances ainsi que les types de permis et leurs modifications. Or, comme indiqué, la recourante, de nationalité suisse, était domiciliée à U.__ au moment de la naissance de l’obligation d’assurance et l’avait toujours été. L’Office genevois de la population et des migrations n’avait dès lors aucun moyen de connaître le changement de statut de la recourante vis-à-vis de l’assurance-maladie ni n’était tenu d’en informer l’intimé pour qu’il contrôlât le respect de l’obligation d’assurance. De surcroît, sans information de la part de la recourante, l’intimé ne pouvait pas savoir que la dispense dont celle-ci disposait en vertu de l’art. 6 al. 1 et 4 OAMal avait expiré. En effet, l’art. 20 al. 1 let. d et al. 2 let. c de l’ordonnance du 7 décembre 2007 relative à la loi fédérale sur les privilèges, les immunités et les facilités, ainsi que sur les aides financières accordés par la Suisse en tant qu’État hôte (OLEH; RS 192.121) en lien avec l’art. 2 al. 2 let. c de la loi fédérale du 22 juin 2007 sur les privilèges, les immunités et les facilités, ainsi que sur les aides financières accordés par la Suisse en tant qu’État hôte (LEH; RS 192.12) prévoit que la dispense prévue pour les enfants de fonctionnaires internationaux au sens de l’art. 6 al. 4 OAMal peut ne pas être limitée dans le temps et perdurer aussi longtemps que les enfants célibataires âgés de plus de vingt-cinq ans sont entièrement à la charge de leurs parents. Dans ces circonstances, la recourante ne saurait valablement reprocher à la cour cantonale d’avoir estimé que l’intimé n’a pas violé son devoir d’information.

Consid. 7.4
On ajoutera encore que l’art. 27 al. 1 LPGA, également invoqué par la recourante, ne change rien à ce qui précède. Cette disposition impose effectivement aux assureurs et organes d’exécution des diverses assurances sociales une obligation – générale – de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations. Elle ne saurait dès lors imposer en l’occurrence à l’intimé un devoir d’information plus étendu que celui de l’art. 5 al. 1 RaLAMal, qui porte spécifiquement sur ce devoir en lien avec l’obligation d’assurance auprès d’un assureur-maladie en Suisse.

Le TF rejette le recours de l’assurée.

Arrêt 9C_460/2024 consultable ici

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Rémunération des proches aidants : le Conseil fédéral veut assurer la qualité et l’économicité des prestations

15 octobre 2025 Ionta Laisser un commentaire

Rémunération des proches aidants : le Conseil fédéral veut assurer la qualité et l’économicité des prestations

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.10.2025 consultable ici

Lors de sa séance du 15 octobre 2025, le Conseil fédéral a adopté le rapport «Prestations de soins fournies par les proches aidants dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins» qui relève que l’implication des proches est un pilier important des soins de santé. La possibilité pour les proches aidants d’être engagés et rémunérés aux frais de l’assurance maladie devrait être maintenue, pour autant que les exigences en matière d’économicité et de qualité prévues par la LAMal soient respectées. Le Conseil fédéral charge l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) d’accompagner et de soutenir les acteurs responsables (fournisseurs de prestations, cantons et assureurs) dans la mise en œuvre des mesures recommandées dans le rapport.

Depuis un arrêt du Tribunal fédéral des assurances en 2006, les proches de personnes nécessitant des soins peuvent être indemnisés pour les soins de base qu’ils leur prodiguent, s’ils sont employés par une organisation d’aide et de soins à domicile. Cette pratique s’est considérablement développée ces dernières années et certaines organisations emploient presque exclusivement des proches aidants. Cette évolution a suscité des critiques, notamment en raison des bénéfices potentiellement élevés de ces organisations qui grèvent l’assurance-maladie, les cantons et les communes de coûts supplémentaires. C’est cette tendance qu’analyse le rapport «Prestations de soins fournies par les proches aidants dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins», en réponse à plusieurs interventions parlementaires.

Un rôle essentiel dans le domaine des soins

Le rapport relève que les proches aidants jouent un rôle essentiel pour le système de santé et contribuent à atténuer les effets de la pénurie de personnel qualifié dans le domaine des soins. Dans ce contexte, la Confédération évalue de manière positive la possibilité de se faire engager par une organisation de soins et d’aide à domicile pour prodiguer des soins à des proches, pour autant que les exigences en matière d’économicité et de qualité prévues par la loi sur l’assurance maladie (LAMal) soient garanties.

La rémunération des prestations de soins fournies par des proches employés par une organisation de soins et d’aide à domicile est régie par les dispositions de la LAMal. Le rapport arrive à la conclusion que ces prestations sont suffisamment définies et limitées par la jurisprudence et les dispositions légales. Les organisations qui emploient des proches aidants sont tenues de respecter les exigences en matière d’économicité et de qualité. Les cantons et les assureurs disposent d’instruments pour garantir que ces organisations satisfont aux exigences légales y relatives. Dans le cadre de l’autorisation d’exercer à la charge de l’AOS, les cantons peuvent par exemple exiger que tous les employés aient la formation nécessaire ou que les organisations de soins et d’aide à domicile disposent du personnel requis pour accompagner et superviser les proches aidants engagés. Les associations des organisations de soins et d’aide à domicile peuvent fixer, notamment dans le cadre de la convention de qualité prévue par la loi, des règles uniformes pour toutes les organisations actives en Suisse. Les assureurs maladie doivent notamment vérifier si les prestations ont été fournies de manière économique.

Par ailleurs, le fait que de telles organisations réalisent des bénéfices n’est en principe pas contraire à la LAMal, pour autant que leurs prestations soient efficaces, économiques et de qualité adéquate. Dans le cadre actuel du financement des soins, les cantons peuvent limiter la rémunération des prestations de soins fournies par les proches, pour empêcher la réalisation de profits indûment élevés et garantir une rémunération appropriée et économique qui ne crée pas de fausses incitations financières.

L’OFSP accompagnera cantons et acteurs responsables

Si les acteurs responsables disposent d’instruments suffisants pour contrer les effets indésirables de l’engagement de proches aidants, ces instruments ne sont pas encore mis en œuvre de manière suffisamment systématique et cohérente afin d’assurer la qualité et l’économicité des prestations. Le Conseil fédéral propose ainsi aux acteurs différentes mesures pour y remédier. Il recommande par exemple aux cantons d’édicter des directives précises pour l’engagement de proches aidants, notamment de prévoir un nombre suffisant de personnes soutenant les proches-aidants. Les organisations de soins à domicile devraient également systématiquement déclarer dans leurs factures si des prestations ont été fournies par des proches aidants. Le Conseil fédéral charge l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) d’accompagner et de soutenir les acteurs responsables (fournisseurs de prestations, cantons et assureurs) dans la mise en œuvre des mesures recommandées dans le rapport.

Résumé

Le rapport du Conseil fédéral du 15 octobre 2025 rappelle le cadre légal et les compétences des acteurs: l’assurance-maladie finance les soins de base selon les règles de la LAMal et de son ordonnance, tandis que les cantons autorisent et surveillent les organisations de soins et d’aide à domicile; les assureurs, de leur côté, disposent d’instruments pour contrôler l’économicité et la qualité. Aucune révision matérielle des bases fédérales n’est jugée nécessaire; l’accent est mis sur une meilleure utilisation des marges de manœuvre existantes au niveau cantonal, conventionnel et assurantiel.

Sur la base d’une enquête nationale menée au printemps 2025 auprès des organisations de soins et d’aide à domicile (OSAD), le Conseil fédéral constate une hausse marquée des engagements de proches aidants salariés, en particulier depuis 2023, avec une poursuite attendue de cette tendance. Ces conclusions s’appuient sur le rapport BASS mandaté par l’OFSP, qui documente l’ampleur du phénomène, les volumes de travail et les mécanismes de supervision clinique mis en place.

Depuis 2006, puis à la faveur d’évolutions plus récentes, il est admis que les proches peuvent fournir des soins de base à la charge de l’AOS lorsqu’ils sont employés par une organisation autorisée, pour autant qu’une surveillance et une instruction adéquates par du personnel diplômé soient garanties, ce que confirment les analyses reprises par l’étude BASS. Cette exigence de supervision constitue l’un des piliers de la garantie de qualité.

Sur le plan de l’économicité, le Conseil fédéral relève que certaines organisations se sont spécialisées presque exclusivement dans l’emploi de proches aidants, ce qui a suscité des critiques liées au niveau des rémunérations et à la charge financière pour l’assurance-maladie et les collectivités. Le Conseil fédéral ne propose pas d’interdire ce modèle, mais insiste sur l’usage systématique des instruments existants pour prévenir des effets indésirables, y compris des exigences d’admission, de contrôle des prestations facturées et de convention de qualité. En particulier, il conviendrait, selon le Conseil fédéral, d’exiger que lorsqu’un employé d’une OSAD ne soigne que des personnes proches, l’efficacité, l’adéquation et le caractère économiques des prestations, selon l’art. 32 al. 1 LAMal, soient, le cas échéant, examinés de plus près par le médecin-conseil au sens de l’art. 57 LAMal.

Le thème de la qualité est développé en détail. Il comprend la définition des prestations de soins de base admissibles, la formation minimale attendue des personnes employées, l’obligation d’accompagnement et d’évaluation par des professionnels diplômés, ainsi que la traçabilité des actes. Le Conseil fédéral invite les associations faîtières et les cantons à formaliser ces exigences, notamment dans le cadre de la convention de qualité prévue par la loi et lors des procédures d’autorisation à pratiquer à la charge de l’AOS.

Le rapport du Conseil fédéral aborde également le thème du « devoir d’assistance et obligation de réduire le dommage ». Le principe selon lequel il est possible de ne pas facturer à la charge de l’AOS les soins pouvant être raisonnablement demandés au titre de l’obligation de réduire le dommage et du devoir d’assistance est apparemment largement admis dans la pratique. Le Conseil fédéral suggère que l’étendue de l’obligation de réduire le dommage et du devoir d’assistance soit définie au cas par cas en tenant compte de la situation particulière où le devoir d’assistance devrait concerner en premier lieu les prestations d’accompagnement et d’aide, les prestations de soins venant ensuite.

Le Conseil fédéral met en avant la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches. L’emploi auprès d’une organisation peut sécuriser des revenus lorsque la personne – surtout les femmes – a réduit ou interrompu son activité habituelle, mais il suppose aussi un accompagnement pour éviter la surcharge, une formation adaptée et un soutien dans la durée. Les mesures recommandées visent à professionnaliser l’engagement des proches sans nier la spécificité de leur relation de soins.

Les recommandations du Conseil fédéral sont essentiellement opérationnelles. Le DFI/l’OFSP est chargé d’accompagner et de soutenir les cantons, les assureurs et les organisations dans la mise en œuvre, en veillant à ce que les exigences de qualité et d’économicité soient concrétisées dans les autorisations, les conventions et les pratiques de contrôle. Le message politique transmis est qu’une réglementation fédérale plus poussée n’est pas opportune à ce stade si les acteurs utilisent pleinement les outils déjà disponibles.

En résumé, le Conseil fédéral entérine la possibilité d’employer et de rémunérer des proches aidants à la charge de l’AOS, appelle à une mise en œuvre plus systématique des exigences de qualité et d’économicité, et rappelle que ces rapports d’emploi ne dérogent ni au droit du travail ni aux standards professionnels applicables aux soins. La mise en œuvre, sous l’égide de l’OFSP et des cantons, devra faire la preuve de son efficacité dans les prochains mois sur la base des constats empiriques dressés par l’étude BASS.

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.10.2025 consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 15.10.2025 consultable ici

Rapport de recherche « Umfrage bei den Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex) zu angestellten Angehörigen », Büro BASS, 26.05.2025, disponible ici

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_275/2025 (f) du 07.08.2025 – Affiliation à l’assurance-maladie obligatoire d’un pensionné AVS domicilié en France – Devoir d’information relatif au droit d’option

10 octobre 2025 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_275/2025 (f) du 07.08.2025

Consultable ici

Affiliation à l’assurance-maladie obligatoire d’un pensionné AVS domicilié en France – Droit d’option / 2 al. 6 OAMal – 11 Règl. n° 883/2004 – 24 Règl. n° 883/2004

Devoir d’information relatif au droit d’option

Résumé
Un rentier AVS de nationalité suisse domicilié en France a demandé son exemption de l’assurance-maladie obligatoire en Suisse plusieurs années après son départ. L’Institution commune LAMal a refusé sa demande au motif qu’il n’avait pas exercé son droit d’option dans le délai de trois mois prévu et qu’aucun défaut d’information ne pouvait être reproché à l’assureur, l’assuré n’ayant pas signalé son changement de domicile. Les griefs formulés contre les organismes français sont sans pertinence, le devoir d’information sur le droit d’option relevant uniquement des assureurs et des cantons suisses. Le Tribunal fédéral a confirmé ce refus et rejeté le recours.

Faits
Au bénéfice d’une rente de vieillesse de l’AVS suisse depuis le mois de mai 2009, l’assuré ressortissant suisse né en 1943, a sollicité la résiliation de son contrat d’assurance-maladie suisse, le 13 juillet 2020, pour la fin de ce mois. Il faisait en substance valoir qu’il était désormais affilié au système général d’assurance-maladie français, indiquant une adresse en France.

Le 10.08.2020, la caisse-maladie a répondu à son assuré, qu’en sa qualité de bénéficiaire d’une rente de l’AVS suisse, il était soumis à l’obligation d’assurance en Suisse, mais qu’il avait la possibilité de faire usage du « droit d’option » afin de s’affilier au système de sécurité sociale de son pays de résidence (la France). La caisse-maladie a joint à son courrier une demande d’exemption à l’assurance-maladie suisse, ainsi que le formulaire « Choix du système d’assurance-maladie ». Elle a précisé que ces documents devaient être adressés à l’Institution commune LAMal (ci-après: l’institution commune), accompagnés d’une preuve de l’affiliation en France, et que la résiliation du contrat d’assurance deviendrait effective dès réception de l’exemption de l’obligation de s’assurer en Suisse délivrée par l’institution commune.

Le 09.09.2020, l’assuré a déposé une telle demande auprès de l’institution commune. Le 02.11.2020, il a complété son dossier, sans toutefois fournir le formulaire requis, expliquant l’avoir envoyé à la Caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) le 04.09.2020 sans retour. Entre novembre 2020 et mars 2021, l’institution commune l’a relancé à plusieurs reprises en l’invitant à transmettre le formulaire signé et timbré par la CPAM, en l’avertissant qu’à défaut, sa demande serait considérée comme sans objet et qu’il demeurerait affilié à l’assurance obligatoire suisse.

Faute d’avoir produit le document requis dans le délai imparti, l’institution commune a, par décision du 21.06.2021, confirmée sur opposition le 18.08.2021, rejeté la demande d’exemption pour dossier incomplet.

Procédure au TAF (arrêt C-4364/2021 – consultable ici)

Par jugement du 17.03.2025, rejet du recours par le Tribunal administratif fédéral.

Consid. 2.2
Au regard du caractère transfrontalier des faits déterminants, il est incontesté que le litige doit être résolu à la lumière des dispositions de droit européen auxquelles renvoie l’annexe II de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP), à savoir en particulier le Règlement (CE) n° 883/2004 (ci-après: règlement n° 883/2004).

Consid. 2.3
L’arrêt entrepris expose de manière complète les dispositions de droit européen nécessaires à la résolution du litige, en particulier celles sur la détermination de la législation nationale applicable (art. 11 du règlement n° 883/2004), ainsi que les dispositions particulières en matière de prestations de maladie, de maternité et de paternité assimilées applicables aux titulaires de pension (art. 23 s. du règlement n° 883/2004; cf. aussi ATF 146 V 290 consid. 3).

Consid. 2.4
On rappellera, à la suite des juges précédents, que l’Annexe XI du règlement n° 883/2004 (Suisse, ch. 3, let. a, sous ii et let. b) prévoit que les personnes pour lesquelles la Suisse assumera la charge des prestations en vertu des art. 24, 25 et 26 du règlement n° 883/2004 peuvent, à leur demande, être exemptées de l’assurance obligatoire tant qu’elles résident dans l’un des États suivants et qu’elles prouvent qu’elles y bénéficient d’une couverture en cas de maladie: l’Allemagne, l’Autriche, la France et l’Italie. Cette demande – appelée « droit d’option » – doit être déposée dans les trois mois qui suivent la prise de domicile à l’étranger (cf. aussi art. 2 al. 6 de l’OAMal, en relation avec les art. 3 al. 3 LAMal et 1 al. 2 let. d OAMal; ATF 147 V 402 consid. 4.1 à 4.3).

Si le « droit d’option » ne peut en principe pas être exercé au-delà du délai de trois mois suivant le départ à l’étranger, l’Annexe XI du règlement n° 883/2004 prévoit néanmoins que dans certains « cas justifiés », le « droit d’option » peut être exercé au-delà de ce délai (Suisse, ch. 3, let. b, sous aa). Selon la jurisprudence, tel est le cas notamment lorsque l’assuré a été empêché de faire valoir son « droit d’option » en raison d’un manque d’information (ATF 136 V 295 consid. 5.8-5.10), l’assuré devant être informé de l’existence du « droit d’option » et des modalités de son exercice (cf. arrêt 9C_531/2019 du 17 février 2020 consid. 6.2). L’obligation d’informer l’assuré sur son « droit d’option » incombe aux assureurs et aux cantons (cf. art. 6a al. 1 let. c LAMal et art. 7b OAMal; cf. également arrêt 9C_531/2019 précité consid. 6.2).

Consid. 3.1 [résumé]
Le Tribunal administratif fédéral a retenu que l’assuré, domicilié en France depuis le 01.01.2017, demeurait soumis à l’assurance-maladie obligatoire suisse conformément à l’art. 24 par. 1 et par. 2 let. a du règlement n° 883/2004, puisqu’il percevait exclusivement une rente AVS suisse. Il a constaté que l’intéressé n’avait pas exercé son droit d’option dans le délai de trois mois prévu, arrivé à échéance le 31.03.2017, dès lors qu’il n’avait déposé sa demande d’exemption qu’en septembre 2020. Le refus de l’institution commune d’exempter l’assuré était ainsi justifié. Le Tribunal administratif fédéral a en outre écarté l’existence d’un « cas justifié » fondé sur un défaut d’information : l’assureur ne pouvait se voir reprocher une telle omission, l’assuré n’ayant signalé son départ à sa caisse-maladie qu’en juillet 2020, soit plus de trois ans après son installation en France. L’assureur avait par ailleurs correctement informé l’assuré, le 10.08.2020, des démarches à suivre pour exercer le droit d’option conformément à l’ALCP et aux règlements européens applicables.

Consid. 3.2
À l’appui de son recours, l’assuré fait en substance valoir qu’il est domicilié en France depuis le 18.04.2018 et qu’il ne peut pas lui être reproché de n’avoir pas respecté le délai de trois mois suivant sa prise de domicile en France pour exercer son « droit d’option » au vu « du manque d’informations et de la lenteur des services concernés ».

Consid. 4.1 [résumé]
C’est en vain, d’abord, que l’assuré se réfère à un arrêt rendu le 14 mai 2019 par la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud, qui selon lui aurait « mis en évidence » qu’il était domicilié en Suisse en 2016 et 2017. À l’inverse de ce qu’affirme l’assuré, la juridiction cantonale a constaté qu’il était domicilié en France, à tout le moins déjà depuis le 1er janvier 2015 (cf. consid. 3c de cet arrêt cantonal [cause AM 43/17 – 20/2019]). Faute d’avoir exercé son droit d’option, l’intéressé restait ainsi soumis à l’assurance-maladie obligatoire suisse (cf. consid. 5d et 6 de l’arrêt cantonal précité).

Consid. 4.2 [résumé]
L’assuré ne peut invoquer un défaut d’information de l’assureur ou de l’institution commune. Il n’a pas entrepris de démarches dans le délai de trois mois suivant son installation en France, soit avant le 01.04.2017, et n’avait informé sa caisse-maladie de son départ qu’en 2019. Son argumentation, essentiellement appellatoire et dirigée contre la décision de l’institution commune du 18.08.2021, ne satisfaisait pas aux exigences de motivation de l’art. 105 al. 2 LTF. Dès lors, aucune violation du devoir d’informer ne pouvait être reprochée à l’assureur tant que le départ et l’intention de résiliation n’avaient pas été communiqués.

Quant aux démarches que l’assuré allègue avoir entreprises dès 2017 auprès de compagnies d’assurance françaises, en leur reprochant une méconnaissance de la réglementation et un manque d’informations et de conseils, elles ne lui sont d’aucun secours. Le devoir d’information relatif au « droit d’option » et aux modalités d’exercice de celui-ci incombe en effet aux assureurs et aux cantons suisses (consid. 2.4 supra), comme l’ont dûment rappelé les premiers juges.

Le TF rejette le recours de l’assuré.

Arrêt 9C_275/2025 consultable ici

Assurance-maladie LAMal

Taxe pour les consultations aux urgences : le Conseil fédéral rejette le projet

20 août 2025 Ionta Laisser un commentaire

Taxe pour les consultations aux urgences : le Conseil fédéral rejette le projet

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.08.2025 consultable ici

Le Conseil fédéral estime qu’une taxe pour les consultations aux urgences ne permettrait pas de décharger ces dernières. Il a décidé le 20 août 2025 de répondre en ce sens au rapport publié par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national sur l’initiative parlementaire 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins ». Le projet visait à donner aux cantons la compétence d’appliquer un supplément de 50 francs maximum sur la quote-part à la charge des patients pour chaque consultation aux urgences. Le Conseil fédéral propose de ne pas entrer en matière.

Ces dernières années, le nombre de consultations des patientes et patients aux urgences a augmenté. Les hôpitaux indiquent que beaucoup d’entre elles concernent des cas bénins. Dans le cadre de l’initiative parlementaire 17.480 Bäumle, le Parlement a débattu de la possibilité d’introduire une taxe pour ces situations, afin de mieux diriger les patients et de décharger les urgences. Cependant, le projet de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) ne se limite plus aux cas bénins mais il prévoit que toute personne se rendant aux urgences sans demande écrite – d’un médecin, d’un pharmacien, d’un centre de télémédecine ou d’un numéro d’urgence cantonal – paie un supplément à la quote-part de 50 francs au maximum.

Cette disposition ne s’appliquerait pas aux femmes enceintes, aux enfants et aux personnes emmenées par les entreprises de transport ou de sauvetage. Chaque canton déciderait de l’introduction ou non d’un tel supplément et en fixerait le montant.

Effet dissuasif limité

Le Conseil fédéral partage l’objectif du projet : décharger les urgences hospitalières pour qu’elles puissent se concentrer sur leur mission première, c’est-à-dire le traitement rapide et efficace des cas graves. Il estime cependant que le projet ne permet pas d’atteindre ce but, un avis partagé par la grande majorité des acteurs (hôpitaux, médecins, assureurs maladie, cantons) concernés et exprimé dans près de 87% des retours reçus lors de la consultation.

En effet, si l’on souhaite rediriger les patients, il y a besoin d’une solution alternative. Or, les urgences sont souvent le seul accès aux soins médicaux, surtout en dehors des heures de bureau et pendant les week-ends. Dans les régions rurales, il est particulièrement difficile de trouver un généraliste disponible.

Hausse de la charge administrative et surcoûts

Le Conseil fédéral tient à ce que la charge administrative des fournisseurs de prestations médicales reste raisonnable, afin que leur personnel, parfois limité, puisse se consacrer à la prise en charge et au traitement des patients. Les fournisseurs de prestations comprennent notamment les hôpitaux, les médecins prescripteurs, les pharmacies ou les centres de télémédecine.

Dans ce contexte, le Conseil fédéral, la faîtière des hôpitaux H+ et un nombre d’autres acteurs estiment que l’application de la nouvelle réglementation augmenterait la charge administrative des cantons, des assureurs-maladie et des fournisseurs de prestations, tout en compliquant l’accès aux soins pour les assurés. Par exemple, les cantons devraient adapter leur législation, surveiller la mise en œuvre, mener des campagnes d’information et régler des questions de responsabilité. Les assureurs devraient, eux, déterminer après chaque consultation si la personne réside dans un canton ayant introduit la taxe et vérifier si elle disposait d’une demande écrite ou s’il s’agissait d’une urgence. Quant aux fournisseurs de prestations, ils devraient émettre et contrôler les demandes.

Ces charges administratives supplémentaires pourraient générer des surcoûts disproportionnés par rapport à l’efficacité probablement discutable de la mesure. Le Conseil fédéral propose de ne pas entrer en matière.

Le Conseil fédéral estime qu’un accès facilité à de bonnes offres médicales de base ainsi qu’une information et une sensibilisation mieux ciblées peuvent contribuer à réduire le nombre de de personnes se rendant aux urgences pour des cas bénins.

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.08.2025 consultable ici

Avis du Conseil fédéral (version provisoire) consultable ici

Initiative parlementaire 17.480 Bäumle « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » consultable ici

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

Jugement de la CrEDH – Affaire B.R. c. Suisse (Requête no 2933/23) du 08.07.2025 / Refus de l’assurance maladie de prendre en charge le coût très onéreux du médicament de la requérante souffrant d’une maladie rare

10 juillet 2025 Ionta Laisser un commentaire

Jugement de la CrEDH – Affaire B.R. c. Suisse (Requête no 2933/23) du 08.07.2025

Consultable ici

Refus de l’assurance maladie de prendre en charge le coût très onéreux du médicament de la requérante souffrant d’une maladie rare / 71a LAMal – 71b LAMal

Évaluation de l’efficacité d’un médicament / 65a LAMal

Respect de la vie privée (8 CEDH) et de la dignité humaine (3 CEDH), discrimination fondée sur son état de santé (14 CEDH)

Résumé
la Cour européenne des droits de l’homme (CrEDH) a examiné la requête d’une femme atteinte de SMA de type 2, à qui les autorités suisses avaient refusé la prise en charge du traitement médicamenteux Spinraza. À une majorité de quatre voix contre trois, la Cour a jugé qu’il n’y avait pas eu violation de l’article 8 de la Convention, estimant que les juridictions suisses n’avaient pas outrepassé leur marge d’appréciation en appliquant strictement les exigences du droit interne, notamment quant à la preuve scientifique d’un bénéfice thérapeutique élevé. Les griefs tirés des articles 3 et 14 ont été déclarés irrecevables. Trois juges ont exprimé une opinion dissidente, reprochant aux autorités internes de ne pas avoir pris en compte de manière suffisante la situation concrète de la requérante et les effets concrets du traitement sur son autonomie, sa communication et sa dignité.

Faits
La requérante, née en 1988, souffre depuis l’âge de 8 mois d’une amyotrophie spinale de type 2, responsable d’une tétraplégie. Elle se déplace en fauteuil roulant depuis l’âge de 3 ans, est alimentée par sonde depuis 2003, trachéotomisée depuis 2007 et sous ventilation continue depuis 2016. Elle peut communiquer à l’aide du « pavé tactile » d’un ordinateur portable et utiliser le « joystick » de son fauteuil roulant. Elle a obtenu un master en linguistique en 2015, travaille comme assistante scientifique à l’université de Zurich et poursuit un doctorat. En novembre 2017 et janvier 2018, son médecin a sollicité auprès de la caisse-maladie la prise en charge du traitement par Spinraza (substance active : Nusinersen), médicament autorisé en Suisse depuis septembre 2017 mais non inscrit sur la liste des spécialités de l’OFSP. La caisse-maladie a rejeté cette demande en décembre 2017 et février 2018, puis rendu une décision formelle de refus le 29 mai 2018, confirmée sur opposition le 28 août 2018, au motif que les études disponibles ne démontraient pas un bénéfice thérapeutique élevé du Spinraza dans un cas comme celui de l’assurée.

Par arrêt du 20.03.2020, le tribunal cantonal a rejeté le recours, niant toute violation des art. 3, 8 et 14 CEDH.

Le même jour, l’assurée a fait parvenir au tribunal une étude scientifique (T. Hagenacker et al., « Nusinersen in adults with 5q spinal muscular atrophy: a non-interventional, multicentre, observational cohort study », The Lancet Neurology, vol. 19, avril 2020, pp. 317-25 – accessible en ligne dès le 18.03.2020) dont l’objet consistait en l’examen de la fiabilité et de l’efficacité du traitement sur des patients adultes atteints de SMA, peu de données étant alors disponibles sur ce sujet. Réalisée à partir d’un groupe de patients âgés de 16 à 65 ans, l’étude en question utilisait comme critère principal d’évaluation une modification d’au moins trois points (sur un total de 66 points) du score HFMSE (Hammersmith Functional Motor Scale Expanded). Une amélioration cliniquement significative du score HFMSE avait été mesurée chez 35 patients (28%) ayant bénéficié de six mois de traitement, chez 33 patients (35%) ayant suivi 10 mois de traitement et chez 23 patients (40%) ayant eu un traitement de 14 mois. Les conclusions de la recherche étaient toutefois plus nuancées concernant les patients souffrant de SMA de type 2, pour lesquels les scores étaient moins élevés : une amélioration cliniquement significative avait ainsi été relevée auprès de 1 patient (2%) après 6 mois de traitement, de 2 patients (7%) après 10 mois et de 1 patient (5%) après 14 mois. Les résultats obtenus indiquaient donc une efficacité du traitement généralement plus élevée pour des patients présentant une forme de la maladie de moindre gravité.

L’étude n’ayant pu être prise en compte, l’assurée a déposé le 18.05.2020 une demande de révision de l’arrêt du 20.03.2020 et un recours au Tribunal fédéral.

L’assurée a produit une expertise médicale favorable au traitement, rédigée par deux spécialistes de la clinique universitaire d’Essen, dont l’un était co-auteur de l’étude scientifique de 2020.

Le 01.07.2020, le Spinraza a été inscrit sur la liste des spécialités de l’OFSP, avec une restriction excluant les patients de plus de 20 ans sous ventilation continue ou trachéotomisés, sauf s’ils avaient commencé le traitement avant leurs 20 ans pris en charge par l’assurance-invalidité. Le prix du médicament était fixé à CHF 80’595.95.

Le tribunal cantonal a rejeté la demande de révision par arrêt du 22.09.2021.

Le Tribunal fédéral a, par arrêt 9C_318/2020+9C_606/2021 du 16 août 2022, rejeté le recours, estimant que l’efficacité clinique individuelle n’était pas suffisante pour fonder une obligation de prise en charge et que l’inscription ultérieure du Spinraza sur la liste des spécialités ne modifiait pas la situation juridique, l’assurée étant expressément exclue de la couverture. Il a considéré qu’aucune discrimination au sens de l’art. 14 CEDH n’était identifiable.

CrEDH

Pratique interne pertinente

Le Tribunal fédéral considère, dans sa jurisprudence, que la réglementation pertinente (art. 52 al. let. b LAMal ; art. 34 et 64 ss OAMal ; art. 30 ss OPAS) exclut en principe la prise en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, des coûts des médicaments qui ne figurent pas sur la « liste des spécialités », laquelle est exhaustive et contraignante. Quant aux médicaments inscrits sur ladite liste, ils ne sont pris en charge que s’ils sont prescrits pour un usage autorisé par l’Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic) dans le cadre des art. 9 et suivants de la loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux (LPTh). Cette restriction vise à assurer, d’une part, que seuls des médicaments sûrs et effectifs selon la législation sur les produits thérapeutiques sont facturés à l’assurance obligatoire des soins et, d’autre part, que des coûts des prestations, au sens de l’art. 32 de la LAMal, sont contrôlés, les médicaments figurant sur la « liste des spécialités » ne pouvant être facturés à un prix plus élevé que celui qui leur est attribué dans celle-ci. Outre la prévention d’abus, pareil contrôle des prix poursuit l’objectif de maintenir un rapport coûts / bénéfices approprié (ATF 136 V 395, consid. 5.1).
Dans un arrêt de 2010, soit avant l’entrée en vigueur des art. 71a ss OAMal, le Tribunal fédéral a jugé que les coûts d’un médicament prescrit pour une indication autre que celle pour laquelle il a été autorisé (prise en charge « hors étiquette » (off label)) devaient être pris en charge à titre exceptionnel lorsque l’utilisation dudit médicament constituait un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation largement prédominante et prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, ou s’il permettait d’escompter un bénéfice élevé (curatif ou palliatif) à l’égard d’une maladie potentiellement mortelle pour l’assuré ou susceptible à tout le moins de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques alors que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existait pas d’autre traitement efficace autorisé (ATF 136 V 395 consid. 5.2). Ces critères ont par la suite été repris à l’art. 71a OAMal.
Le Tribunal fédéral a précisé que de telles exceptions entraient notamment en ligne de compte concernant des produits pharmaceutiques traitant de maladies tellement rares que les fabricants de médicament renonçaient à en demander l’autorisation (utilisation orpheline ou maladies orphelines). Toutefois, l’usage hors étiquette ne pouvait être admis quel que fût l’ampleur du bénéfice thérapeutique attendu, sans quoi l’appréciation de l’existence d’un tel bénéfice aurait remplacé le système légal fondé sur des listes exhaustives. Celui-ci visant également à assurer le caractère économique des prestations, il importait en particulier d’éviter qu’une pratique extensive de la prise en charge à titre exceptionnel conduisît à évincer la voie ordinaire de l’inscription sur liste au profit d’une appréciation au cas par cas et que, de ce fait, le contrôle du caractère économique des traitements, assuré par la « liste des spécialités », ne fût contourné (ATF 136 V 395 consid. 5.2).
Selon l’approche constante retenue par le Tribunal fédéral, le point de savoir si un médicament présente un bénéfice thérapeutique est une question de fait, alors que l’appréciation du caractère élevé ou non d’un tel bénéfice constitue une question de droit (ATF 136 V 395 consid. 6.3 ; ATF 144 V 333 consid. 11.1.3, avec renvois).
Le tribunal a indiqué en outre que les conditions générales prévues à l’art. 32 LAMal, selon lesquelles une prestation doit être efficace, appropriée et économique, valaient aussi pour les médicaments orphelins, l’efficacité devant de surcroît être démontrée par des méthode scientifiques. Ainsi, l’examen relatif à ce critère ne saurait être effectué uniquement au regard du cas individuel concerné. Pareille conclusion découle, de plus, de la législation sur les produits thérapeutiques, celle-ci retenant également l’exigence d’un bénéfice thérapeutique élevé comme condition posée à l’autorisation à durée limitée de médicaments agissant contre les maladies susceptibles d’entraîner la mort ou une invalidité au sens de l’art. 9a al. 1 lettre b de la LPTh, en conséquence de quoi la demande d’une telle autorisation présuppose qu’il existe au moins des résultats intermédiaires d’études cliniques indiquant que l’utilisation du médicament procurera un bénéfice thérapeutique notable (en allemand : « grosser therapeutischer Nutzen », cf. art. 19 al. 1 lettre c de l’ordonnance de l’Institut suisse des produits thérapeutiques du 22 juin 2006 sur l’autorisation simplifiée de médicaments et l’autorisation de médicaments fondée sur une déclaration [OASMéd, RS 812.212.23]). Cependant, pour ce qui est des médicaments orphelins, en raison de la rareté des maladies qu’ils concernent et du non-recours à la procédure ordinaire d’autorisation, il n’existe souvent pas autant de résultats scientifiques que pour les autres médicaments, et la preuve de leur efficacité générale ne peut donc être soumise aux mêmes exigences que celles qui s’appliquent aux fins d’une inscription sur la « liste des spécialités » (cf. art. 26 al. 1 OASMéd). Toutefois, leur efficacité thérapeutique ne saurait être admise, en l’absence d’études cliniques susceptibles de la démontrer, du seul fait que le médicament concerné a produit un effet curatif dans le cas particulier dont il est question, car procéder de la sorte reviendrait à déduire un lien de causalité entre deux événements successifs au simple motif de leur chronologie (raisonnement post hoc ergo propter hoc) alors que l’amélioration d’un état de santé peut aussi survenir de manière spontanée ou pour d’autres raisons que le traitement reçu. Par conséquent, la question de savoir si l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé doit être examinée aussi bien de manière générale qu’en relation avec le cas concret (ATF 136 V 395 consid. 6.5).
Enfin, se référant aux dispositions des art. 9a LPTh et 26 al. 1 OASMéd, le Tribunal fédéral a jugé que la preuve d’un bénéfice thérapeutique élevé, au sens de l’art. 71a al. b OAMal devait être apportée sous la forme soit d’études cliniques publiées présentant des résultats à tout le moins intermédiaires de nature à soutenir une conclusion en faveur d’un effet curatif important, soit d’autres résultats publiés permettant une appréciation scientifique de l’efficacité du médicament dans le nouveau domaine d’application en question et sur le fondement desquels il existerait, parmi les spécialistes de la pathologie dont s’agit, un consensus dans le sens d’un probable bénéfice élevé (ATF 142 V 325 consid. 2.3.2.2 ; 146 V 240 consid. 6.2.2).

SUR LA VIOLATION ALLÉGUÉE DE L’ART. 8 DE LA CONVENTION

La requérante soutient que le refus de prise en charge, dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, du médicament Spinraza a emporté violation du droit au respect de sa vie privée, au sens de l’art. 8 de la Convention. Elle reproche en outre aux autorités internes de ne pas avoir dûment examiné ses griefs, notamment en ce qui concerne l’efficacité du médicament Spinraza.

L’appréciation de la Cour

Principes généraux applicables [résumé]

La Convention ne garantit pas le droit à la santé en tant que tel (Vasileva c. Bulgarie, no 23796/10, § 63, 17 mars 2016) ni celui à un traitement médical précis souhaité par un patient (Wenner, précité, §§ 55-58), ni, encore moins, un droit à la gratuité des soins médicaux (Pentiacova et autres c. Moldova (déc.), no 14462/03, CEDH 2005‑I). La Cour peut, en revanche, examiner si l’intéressé a accès au niveau de soins de santé dont bénéficie la population dans son ensemble (Pentiacova et autres, décision précitée, et Abdyusheva et autres c. Russie, nos 58502/11 et 2 autres, § 131, 26 novembre 2019).
Des griefs relatifs au refus de certains traitements ou médicaments ont été examinés sous l’angle de l’art. 8 CEDH, en tant que composante de la vie privée, englobant l’autonomie personnelle, le développement individuel et la dignité humaine.
Les questions de santé publique relèvent d’une large marge d’appréciation des autorités nationales, mieux placées pour déterminer les priorités et l’allocation des ressources (Abdyusheva et autres, § 112 ; Shelley c. Royaume-Uni (déc.), no 23800/06 ; Hristozov et autres, § 119 ; Durisotto, § 36). Cette marge varie selon les circonstances et s’élargit en l’absence de consensus entre États membres, notamment lorsque sont en jeu des questions morales ou éthiques sensibles (Dubská et Krejzová c. République tchèque [GC], nos 28859/11 et 28473/12, § 178 ; Parrillo c. Italie [GC], no 46470/11, § 169). En matière économique ou sociale, une large latitude est habituellement reconnue à l’État, dont les choix ne sont remis en cause que s’ils sont manifestement dépourvus de base raisonnable (Dubská et Krejzová, § 179 ; Shelley ; Hristozov et autres, § 119).
L’art. 8 impose également des obligations positives visant à assurer un respect effectif de la vie privée, en plus de l’interdiction des ingérences arbitraires. Que les obligations soient positives ou négatives, il convient de ménager un juste équilibre entre les intérêts de l’individu et ceux de la collectivité, l’État disposant dans les deux cas d’une certaine marge d’appréciation (Pentiacova et autres ; Hristozov et autres, § 117).

Application des principes susmentionnés au cas d’espèce

Sur la question de savoir s’il y avait une obligation positive ou s’il y a eu une ingérence dans l’exercice du droit invoqué [résumé]

Dans des affaires relatives à l’accès à des médicaments, la Cour a examiné si la mesure contestée constituait une restriction de la liberté de choisir un traitement médical, donc une ingérence dans l’exercice du droit au respect de la vie privée, ou s’il s’agissait d’un manquement de l’État à son obligation positive de mettre en place un cadre réglementaire garantissant ce droit. Elle a jugé inutile de trancher entre ces deux approches, les frontières entre obligations positives et négatives au titre de l’art. 8 n’étant pas nettement définies, les principes applicables étant similaires dans les deux cas. Elle a retenu que l’analyse devait porter sur le respect du juste équilibre entre les intérêts de l’individu et ceux de la collectivité (Hristozov et autres, § 117 ; Abdyusheva et autres, § 114). En l’espèce, la Cour ne voit pas de raison de s’écarter de cette analyse. La question qui se pose est précisément celle de savoir si pareil équilibre a été ménagé, compte tenu de la marge d’appréciation de l’État dans ce domaine.

Sur la marge d’appréciation et la mise en balance des intérêts concurrents en présence

La Cour doit dès lors répondre à la question de savoir si un juste équilibre a été ménagé entre les intérêts concurrents de l’individu et de la collectivité. Dans cet exercice, et compte tenu des principes rappelés ci‑dessus, elle gardera à l’esprit que les autorités internes sont généralement mieux placées pour évaluer les besoins et possibilités médicaux en recherchant un juste équilibre entre les intérêts concurrents de l’individu et de la collectivité.
La Cour considère que dans la présente affaire, elle se trouve confrontée à l’interprétation à la lumière du droit suisse d’opinions scientifiques et d’expertises médicales. Sensible à la nature subsidiaire de sa mission, elle estime qu’il ne lui appartient pas de se prononcer sur des questions relevant exclusivement du champ de l’expertise médicale (Abdyusheva et autres, précité, § 118).
La Cour rappelle que, si au moment où les cours nationales ont statué sur les demandes de la requérante, le Spinraza était autorisé en Suisse et figurait sur la liste des médicaments pris en charge par l’assurance obligatoire, il faisait l’objet d’une limitation qui excluait, en principe, la prise en charge de son coût pour des patients qui, comme l’intéressée, étaient âgés de 20 ans ou plus et avaient besoin d’une ventilation continue (paragraphe 15 ci-dessus). Cependant, en vertu du droit suisse pertinent, les assurances maladies avaient également l’obligation, à titre exceptionnel, de prendre en charge les médicaments faisant l’objet d’une limitation si l’usage du médicament en question permettait d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existait pas d’autre traitement efficace autorisé (art. 71a al. 1b OAMal ; paragraphe 20 ci-dessus). D’après la jurisprudence du Tribunal fédéral, le bénéfice élevé devait être prouvé pour le cas concret de l’assuré concerné, ainsi que de manière générale, selon des standards scientifiques, de sorte que la preuve d’un bénéfice dans un cas particulier ne suffisait pas pour que la condition fût remplie (paragraphe 25 ci-dessus).
En l’espèce, les instances internes ont estimé que les études médicales concernant le Spinraza qui avaient été produites devant elles ne permettaient pas d’apporter la preuve scientifique d’un bénéfice élevé du médicament pour des malades souffrant de SMA de type 2 âgés d’au moins vingt ans et ayant besoin d’une ventilation permanente. Du reste, elles ont laissé ouverte la question de savoir si le traitement en question avait un bénéfice élevé pour la requérante, considérant qu’en tout état de cause l’efficacité du médicament dans un cas particulier ne pourrait à elle seule remplacer la preuve générale fondée sur des connaissances scientifiques.
La Cour ne perd pas de vue qu’il revient au premier chef aux autorités nationales, particulièrement aux instances juridictionnelles, d’interpréter et d’appliquer le droit interne (voir, parmi d’autres, Naït-Liman c. Suisse [GC], no 51357/07, § 116, 15 mars 2018, et les affaires y citées). La Cour ne peut dès lors mettre en cause l’appréciation des autorités internes quant à de prétendues erreurs de droit que lorsque celles-ci sont arbitraires ou manifestement déraisonnables (voir, dans ce sens, Anheuser-Busch Inc. c. Portugal [GC], no 73049/01, §§ 85 et 86, CEDH 2007‑I).
Concernant, tout d’abord, le système en place en Suisse, la Cour estime que les règles pertinentes du droit suisse impliquent a priori, notamment à travers les conditions d’« efficacité, [d’]adéquation, et [tenant au] caractère économique », une pesée entre, d’une part, l’intérêt de la communauté des assurés et la protection des ressources limitées de l’État et, d’autre part, l’intérêt privé d’une personne malade à recevoir un traitement donné onéreux. Dans ce contexte, la Cour, dans les limites de son contrôle européen, ne considère pas la différence de traitement basée sur l’âge des patients comme étant dépourvue de fondement. Selon la Cour, il en va de même de l’exigence d’un « bénéfice élevé » du médicament pour les malades souffrant de SMA de type 2 ayant dépassé une certaine limite d’âge et ayant besoin d’une ventilation permanente, comme c’est le cas de la requérante.
Par ailleurs, les tribunaux internes ont expliqué de manière explicite et compréhensible pour quelles raisons la question de savoir si l’usage du médicament permettait d’escompter un bénéfice élevé devait être examinée aussi bien de manière générale qu’en relation avec le cas concret (voir notamment la pratique interne pertinente, en particulier au paragraphe 25 ci-dessus). De surcroît, il ressort de la pratique interne pertinente que la preuve d’un bénéfice thérapeutique élevé, au sens de l’art. 71a al. b OAMal, devait être apportée notamment par des études cliniques, permettant une appréciation scientifique de l’efficacité du médicament dans le nouveau domaine d’application en question et sur le fondement desquels il pouvait être établi qu’il existait, parmi les spécialistes de la pathologie concernée, un consensus dans le sens d’un probable bénéfice élevé.
Pour ce qui est ensuite de l’application des règles pertinentes au cas d’espèce, la Cour est d’avis que l’interprétation faite par les instances internes du droit interne, notamment du concept de « bénéfice élevé », n’était pas davantage arbitraire ou manifestement déraisonnable. En particulier, elle n’aperçoit rien d’inapproprié dans le fait pour les instances internes de retenir que les études scientifiques disponibles ne permettaient pas de conclure que le médicament Spinraza présentait un bénéfice thérapeutique élevé dans des cas tel celui de la requérante, et que la condition prévue par la réglementation à cet égard faisait par conséquent défaut en l’espèce (voir notamment le paragraphe 6 ci-dessus).
En ce qui concerne plus spécifiquement l’étude transmise par la requérante le 20.03.2020, le tribunal cantonal, dans son arrêt du 22.09.2021 (paragraphe 16 ci-dessus), a estimé que celle-ci ne fournissait pas, s’agissant des patients adultes dans la situation de la requérante, à savoir des malades atteints de SMA de type 2 et souffrant de graves déficiences, de résultats suffisamment différenciés et clairs d’un point de vue probatoire. Ainsi, selon le tribunal, l’étude en question ne permettait pas de conclure assurément et avec une probabilité prépondérante à un bénéfice thérapeutique élevé pour cette catégorie de patients.
Concernant, enfin, l’expertise médicale du 13.10.2020 (paragraphe 14 ci-dessus), il a retenu que, même en admettant que le médicament Spinraza avait un bénéfice élevé pour la requérante compte tenu de la situation particulière de celle-ci, il n’en découlait aucune obligation de prise en charge dudit médicament par l’assurance au regard du droit suisse dès lors que le critère d’efficacité devait être établi selon des méthodes scientifiques et que, par conséquent, le cas individuel d’un patient traité avec succès ne suffisait pas à prouver l’efficacité requise. Il s’ensuit que le fait d’avoir laissé ouverte la question de savoir si le traitement en question apportait un bénéfice élevé à la requérante ne saurait être critiqué par la Cour, considérant que, selon le système en place, l’efficacité dans un cas particulier ne pouvait à elle seule remplacer la preuve générale fondée sur des connaissances scientifiques.
Compte tenu de ce qui précède, la Cour estime que ni le système en place en Suisse, ni son application par les instances internes dans le cas concret n’apparaissent comme arbitraires ou manifestement déraisonnables en vertu du droit suisse, ni contraire à l’art. 8 de la Convention.
[résumé] La Cour relevait aussi que la requérante avait pu faire valoir ses arguments dans un cadre juridique approprié et contradictoire, que les juridictions avaient répondu de manière détaillée à ses griefs, y compris ceux tirés de la Convention. L’absence de réponse du Tribunal des assurances sociales aux griefs conventionnels dans l’arrêt du 22 septembre 2021 n’était pas critiquable puisque la demande devait être rejetée en tout état.
En conclusion, tout en reconnaissant l’extrême difficulté de la situation de la requérante, la Cour est d’avis que les autorités, qui disposent de ressources limitées, se voient parfois confrontées à des choix très difficiles. Même en admettant l’hypothèse selon laquelle un certain bénéfice découlant du traitement sollicité était réel chez la requérante, il reste que celle-ci devait être traitée selon les règles internes applicables et de manière égale à d’autres demandeurs potentiels, et que ses intérêts privés devaient être comparés aux intérêts opposés de l’État, notamment concernant les coûts liés au système de santé publique et des assurances sociales. Or, le médicament demandé était très onéreux, puisqu’il coûtait plus de CHF 80’000 par flacon, et la requérante avait besoin de plusieurs doses par an (paragraphe 15 ci-dessus). Dès lors, dans le cadre de son contrôle limité, la Cour ne voit pas que les autorités aient dépassé leur marge d’appréciation en refusant à la requérante le traitement demandé.
Il s’ensuit qu’il n’y a pas eu violation de l’art. 8 de la Convention.

GRIEF RELATIF À L’ART. 3 DE LA CONVENTION

La requérante soutient que le refus de prendre en charge, dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, les coûts liés au médicament Spinraza constitue une négation de sa dignité humaine et, dès lors, une violation de l’art. 3.

Appréciation de la Cour

Principes applicables [résumé]

L’art. 3 de la Convention, qui prohibe en termes absolus la torture ainsi que les peines ou traitements inhumains ou dégradants, constitue une valeur fondamentale des sociétés démocratiques. Pour relever de cette disposition, un mauvais traitement doit atteindre un seuil minimal de gravité, seuil dont l’évaluation est relative et dépend du contexte, notamment de la durée, des effets physiques ou mentaux, et parfois du sexe, de l’âge ou de l’état de santé de la victime (Bouyid c. Belgique [GC], no 23380/09, §§ 86-87, CEDH 2015).
Si l’art. 3 est généralement appliqué à des actes intentionnels émanant d’agents de l’État, il peut aussi s’appliquer à d’autres situations, compte tenu de la souplesse nécessaire dans son interprétation (Pretty c. Royaume-Uni, no 2346/02, § 50, CEDH 2002-III). Ainsi, la souffrance liée à une maladie peut entrer dans le champ de l’art. 3 si elle est aggravée par un traitement imputable aux autorités. Dans ce contexte, le seuil requis est élevé, dès lors que le préjudice découle de la maladie elle-même et non d’un comportement intentionnel des autorités (Paposhvili, § 183 ; confirmé par Savran c. Danemark [GC], no 57467/15, § 133, 7 décembre 2021).

Application des principes susmentionnés en l’espèce

La Cour considère que la présente espèce se distingue des affaires où des personnes gravement malades ne pourraient bénéficier d’un traitement médical si elles étaient éloignées vers leur pays d’origine ne disposant pas de moyens médicaux adéquats (voir, notamment, les affaires précitées, Paposhvili, Savran, et N. c. Royaume-Uni). En effet, contrairement auxdites affaires, où l’état de santé précaire des intéressés aurait pu être davantage aggravé par la décision des autorités de les expulser dans leurs pays d’origine, la Suisse n’a pas directement contribué aux souffrances de la requérante, pour laquelle la maladie SMA de type 2, à l’origine d’une tétraplégie, a été détectée quand l’intéressée était âgée de 8 mois (paragraphe 4 ci-dessus).
En revanche, la situation de la requérante se rapproche de celles examinées dans les affaires Hristozov et autres et Abdyusheva et autres (précitées), dans lesquelles les requérants s’étaient vu refuser un traitement avec des substances interdites, qu’ils jugeaient nécessaires. Or, dans ces arrêts, la Cour a conclu que le refus des autorités de donner accès aux médicaments souhaités n’avait pas atteint un seuil de gravité suffisant pour pouvoir être qualifié de traitement inhumain. Ainsi, en l’absence d’intention d’humiliation ou de rabaissement de la part des autorités en question, voire de souffrances infligées directement par les agents de l’État, elle a conclu à la non-violation de l’art. 3 de la Convention dans l’affaire Hristozov et autres (précité, §§ 113-115), et à l’irrecevabilité du grief dans l’affaire Abdyusheva et autres (précité, §§ 167 et 168).
La Cour se rallie à ce raisonnement dans la présente affaire. Elle considère que le grief de la requérante procède d’une interprétation de l’art. 3 qui confère à la notion de traitements inhumains ou dégradants une portée plus étendue que celle qu’elle a en réalité et que, dès lors, elle ne peut souscrire au raisonnement de l’intéressée. En particulier, l’on ne saurait prétendre qu’en refusant à la requérante la prise en charge d’un traitement médical très coûteux dont l’efficacité, considérée de manière générale pour la catégorie de patients dont elle fait partie, n’était pas établie de manière probante, les autorités auraient directement ajouté à ses souffrances, certes importantes, mais qu’elle subit naturellement depuis sa prime enfance (voir, mutatis mutandis, Hristozov et autres, précité, § 113). L’allégation de la requérante selon laquelle le médicament demandé déployait une certaine efficacité dans son cas individuel est sans pertinence à cet égard. En effet, dans la mesure où la Convention, même au regard de l’art. 3, ne garantit pas d’accès libre à tout traitement médical, si souhaitable qu’il soit, et eu égard au fait que les États membres ne disposent que de ressources limitées, de nombreux individus se voient refuser des traitements, même essentiels, surtout s’ils sont permanents et coûteux (dans ce sens, Wiater c. Pologne (déc.), no 42290/08, § 36, 15 mai 2012).

Conclusion

Compte tenu de ce qui précède, le grief formulé sur le terrain de l’art. 3 est manifestement mal fondé au sens de l’art. 35 § 3 a) et doit être rejeté en application de l’art. 35 § 4.

GRIEF RELATIF À L’ART. 14, COMBINÉ AVEC LES ART. 3 ET 8 DE LA CONVENTION

Enfin, la requérante estime avoir subi une discrimination fondée sur son état de santé, en méconnaissance de l’art. 14 de la Convention, combiné avec les art. 3 et 8.

Appréciation de la Cour

Principes applicables [résumé]

L’art. 14 de la Convention n’a pas d’existence autonome ; il complète les autres dispositions normatives en garantissant l’absence de discrimination dans la jouissance des droits qu’elles protègent (Beeler c. Suisse [GC], no 78630/12, § 47 ; Şahin c. Allemagne [GC], no 30943/96, § 85 ; Fábián c. Hongrie [GC], no 78117/13, § 112).
Il n’est pas nécessaire qu’un droit matériel ait été violé pour qu’il trouve à s’appliquer ; il suffit que les faits de la cause relèvent d’un art. de la Convention. Cette interdiction de discrimination s’étend aux droits additionnels que les États choisissent de protéger. Ce principe est profondément ancré dans la jurisprudence de la Cour (voir, parmi beaucoup d’autres, Beeler, précité, § 48, Konstantin Markin c. Russie [GC], no 30078/06, § 124, CEDH 2012 (extraits), Petrovic c. Autriche, 27 mars 1998, § 22, Recueil des arrêts et décisions 1998-II ; Yocheva et Ganeva c. Bulgarie, nos 18592/15 et 43863/15, § 71, 11 mai 2021, et Stec et autres c. Royaume-Uni(déc.) [GC], nos 65731/01 et 65900/01, § 39, CEDH 2005-X).
Selon la jurisprudence constante de la Cour, pour qu’un problème se pose au regard de cette disposition, il doit y avoir une différence dans le traitement de personnes placées dans des situations analogues ou comparables. Une telle différence est discriminatoire si elle ne repose pas sur une justification objective et raisonnable, c’est-à-dire si elle ne poursuit pas un but légitime ou s’il n’y a pas un rapport raisonnable de proportionnalité entre les moyens employés et le but visé (voir, parmi d’autres, Beeler, précité, § 93, Biao c. Danemark [GC], no 38590/10, § 90, 24 mai 2016, et Khamtokhu et Aksenchik c. Russie [GC], no 60367/08 et 961/11, § 64, 24 janvier 2017).
Les États jouissent d’une certaine marge d’appréciation pour juger si des différences de situation justifient des traitements différenciés (voir, par exemple, Hämäläinen c. Finlande [GC], no 37359/09, § 108, CEDH 2014, X et autres c. Autriche, [GC], no 19010/07, § 98, CEDH 2013, et Vallianatos et autres c. Grèce [GC], nos 29381/09 et 32684/09, § 76, CEDH 2013 (extraits)). Cette marge d’appréciation varie selon les domaines et le contexte, étant en principe plus large en matière économique ou sociale (Burden c. Royaume‑Uni [GC], no 13378/05, § 60, CEDH 2008, Şerife Yiğit c. Turquie [GC], no 3976/05, § 70, 2 novembre 2010, et Stummer c. Autriche [GC], no 37452/02, § 89, CEDH 2011).
Enfin, en ce qui concerne la charge de la preuve sur le terrain de l’art. 14 de la Convention, la Cour a jugé par le passé que lorsqu’un requérant a établi l’existence d’une différence de traitement, il incombe au Gouvernement de démontrer que cette différence de traitement était justifiée (Beeler, § 94, Biao, § 92, et Khamtokhu et Aksenchik, § 65, tous précités).

Application des principes susmentionnés au cas d’espèce

La Cour estime d’emblée que la requérante peut prétendre être victime d’une discrimination fondée sur son état de santé, voire son handicap, pareil critère relevant de l’art. 14 de la Convention (voir, par exemple, l’arrêt Glor, précité, § 80).
[résumé] Elle note que le grief tombait sous l’empire de l’art. 8, ce qui rendait l’art. 14 applicable, et laissait ouverte la question d’un éventuel rattachement à l’art. 3, ce dernier ayant déjà été écarté (paragraphe 89 ci-dessus).
[résumé] Concernant les comparaisons invoquées par la requérante, la Cour observe un certain flottement dans l’argumentation de l’intéressée : devant les juridictions internes, elle se comparait à des personnes traitées pour le cancer ou bénéficiant de l’assurance invalidité avant 20 ans (paragraphes 7 ci-dessus), tandis qu’auprès de la Cour, elle dénonçait aussi une différence de traitement par rapport aux personnes non handicapées, puis, dans ses observations, par rapport à des patients atteints de SMA de plus de 20 ans qui n’ont pas besoin d’une ventilation continue ou d’une trachéotomie permanente.
La Cour considère tout d’abord que pour ce qui est de la discrimination dénoncée par rapport aux personnes sans handicap, le grief n’a pas été soulevé au niveau interne. La Cour estime que, outre le fait que ledit grief ne satisfait pas, dès lors, à la condition de l’épuisement des voies de recours internes prévue à l’art. 35 § 1 de la Convention, la requérante, lourdement handicapée, ne peut en tout état de cause prétendre se trouver dans une situation analogue ou similaire à celle d’une personne sans handicap. Quant à la discrimination alléguée par rapport aux personnes souffrant de SMA qui bénéficient d’une prise en charge du traitement par Spinraza, ainsi que par rapport aux patients souffrant d’un cancer, la Cour a exposé dans le cadre de son examen du grief formulé sous l’angle de l’art. 8 de la Convention que les tribunaux internes avaient justifié de manière très détaillée, au regard du droit interne, la différence de traitement réservée à ces diverses catégories de patients, notamment à la lumière des principes d’efficacité et d’économie. Sur la base de l’état de la science actuelle et d’une pesée adéquate et complète des intérêts privés et de ceux de l’État, notamment concernant les coûts liés au système de santé publique et des assurances sociales, ils ont indiqué de manière approfondie les raisons pour lesquelles ils aboutissaient à la conclusion que la demande de prise en charge devait être rejetée dans le cas de la requérante. Rappelant qu’une ample latitude est normalement laissée à l’État pour prendre des mesures d’ordre général en matière économique ou sociale, la Cour ne voit pas, dans le cadre de son examen limité, que les autorités aient dépassé leur marge d’appréciation en refusant à la requérante le traitement demandé tout en le garantissant à d’autres catégories de patients, ou que les décisions des tribunaux internes aient été inappropriées pour d’autres motifs. Il s’ensuit que les autorités internes pouvaient se prévaloir d’une justification objective et raisonnable, au sens de la jurisprudence précitée (paragraphe 95 ci-dessus), pour la différence de traitement dont se plaint la requérante.

Conclusion

Compte tenu de ce qui précède, le grief portant sur l’art. 14, combiné avec les art. 3 et 8 de la Convention, est manifestement mal fondé au sens de l’art. 35 § 3 a) et doit être rejeté en application de l’art. 35 § 4.

La Cour a déclaré, à la majorité, recevable le grief tiré de l’art. 8 de la Convention, et a jugé le reste de la requête irrecevable. Par quatre voix contre trois, elle a conclu à l’absence de violation de l’art. 8 de la Convention.

OPINION DISSIDENTE DU JUGE SERGHIDES [résumé]

Le juge Serghides exprime son désaccord avec le point 1 du dispositif, en ce qu’il déclare irrecevables les griefs fondés sur les articles 3 et 14 de la Convention, lesquels ne sont pas examinés dans l’arrêt. Il conteste à la fois l’absence d’examen de ces griefs et leur rejet au stade de la recevabilité sans analyse au fond. Il fait valoir des préoccupations similaires dans plusieurs autres opinions séparées, notamment L.F. et autres c. Italie, no 52854/18, 6 mai 2025, Kavečanský c. Slovaquie, no 49617/22, 29 avril 2025, Adamčo c. Slovaquie (no 2), nos 55792/20, 35253/21 et 41955/22, 12 décembre 2024, ainsi que dans mon opinion partiellement dissidente commune avec la juge Adamska-Gallant dans Cioffi c. Italie, no 17710/15, 5 juin 2025.

OPINION DISSIDENTE COMMUNE AUX JUGES SERGHIDES, ZÜND ET KOVATCHEVA [résumé]

Les juges dissidents estiment qu’il y a eu violation de l’article 8 de la Convention. Ils reprochent à la majorité, ainsi qu’aux juridictions internes, de ne pas avoir appréhendé de manière effective la portée de la garantie conventionnelle de la vie privée. S’ils reconnaissent que les autorités nationales ont examiné la demande de prise en charge du Spinraza à la lumière du droit interne, ils considèrent que les griefs fondés sur la Convention ont été traités de manière lacunaire, voire éludés, en particulier par le Tribunal des assurances sociales et le Tribunal fédéral.

Ils soulignent que les tribunaux ont appliqué de manière rigide les exigences scientifiques sans évaluer concrètement les effets positifs du traitement dans la situation particulière de la requérante, notamment quant à son autonomie et sa capacité de communication. Ils estiment que l’absence de prise en compte du bénéfice individuel, documenté par une expertise médicale du 13 octobre 2020, et l’absence de réponse aux griefs relatifs aux droits garantis par l’article 8 (développement personnel, relations sociales, autonomie) constituent un manquement grave.

Ils relèvent également que l’argument du Gouvernement fondé sur le risque d’un raisonnement post hoc ergo propter hoc ne peut être retenu dans le contexte d’une maladie comme la SMA de type 2, qui ne présente aucune possibilité de guérison spontanée.

En conclusion, les juges estiment que les juridictions internes ont méconnu les obligations positives découlant de l’article 8 CEDH, notamment en ce qui concerne la situation concrète d’une personne vulnérable, et qu’il y a dès lors eu violation de cette disposition.

Jugement de la CrEDH – Affaire B.R. c. Suisse (Requête no 2933/23) du 08.07.2025 consultable ici

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_45/2024 (f) du 11.09.2026

Chiropraxie – Fréquence des séances – Dépendance thérapeutique (syndrome douloureux somatoforme persistant) – Principe d’économicité / 25 LAMal – 32 LAMal – 56 LAMal

Partager :

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_9/2025 (d) du 23.02.2026

Assurance obligatoire des soins – Soins à domicile (Spitex) – Prestations de soins fournies par une proche aidante – Point de départ temporel de la prise en charge / 25a LAMal – 7 OPAS – 8 OPAS

Exigence d’une prescription médicale préalable – Exclusion d’une « autorisation » médicale rétroactive

Partager :

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_438/2024 (f) du 24.06.2026, destiné à la publication

Cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre – Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins / 25 LAMal – 26 LAMal – 33 LAMal – Annexe 1 OPAS

Prestation générale en cas de maladie vs mesure de prévention

Caractère non exhaustif de la liste de l’annexe 1 OPAS et absence de silence qualifié

Partager :

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_449/2025 (f) du 03.02.2026, proposé à la publication

Maintien de l’affiliation LAMal d’une personne licenciée, domiciliée en France, mais percevant des indemnités journalières LCA / 3 al. 3 let. a LAMal – 11 Règl. n° 883/2004

Partager :

Le Conseil fédéral met en consultation l’augmentation de la franchise minimale

Partager :

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_460/2024 (f) du 08.09.2025

Obligation d’assurance et affiliation d’office / 3 al. 1 LAMal – 6 LAMal – 1 al. 1 OAMal

Exceptions au principe de l’obligation d’assurance – Nette dégradation de la protection d’assurance ou de la couverture des frais / 3 al. 2 LAMal – 2 al. 8 OAMal

Partager :

Rémunération des proches aidants : le Conseil fédéral veut assurer la qualité et l’économicité des prestations

Résumé

Partager :

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_275/2025 (f) du 07.08.2025

Affiliation à l’assurance-maladie obligatoire d’un pensionné AVS domicilié en France – Droit d’option / 2 al. 6 OAMal – 11 Règl. n° 883/2004 – 24 Règl. n° 883/2004

Devoir d’information relatif au droit d’option

Partager :

Taxe pour les consultations aux urgences : le Conseil fédéral rejette le projet

Partager :

Jugement de la CrEDH – Affaire B.R. c. Suisse (Requête no 2933/23) du 08.07.2025

Refus de l’assurance maladie de prendre en charge le coût très onéreux du médicament de la requérante souffrant d’une maladie rare / 71a LAMal – 71b LAMal

Évaluation de l’efficacité d’un médicament / 65a LAMal

Respect de la vie privée (8 CEDH) et de la dignité humaine (3 CEDH), discrimination fondée sur son état de santé (14 CEDH)

Partager :

Suisse