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Assurance-maladie LAMal

Primes d’assurance-maladie impayées : le Conseil fédéral veut protéger les enfants

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Primes d’assurance-maladie impayées : le Conseil fédéral veut protéger les enfants

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

 

Le Conseil fédéral estime que les enfants ne doivent pas être tenus pour responsables des primes d’assurance-maladie impayées par leurs parents. Il souhaite également supprimer les listes d’assurés en retard de paiement. Lors de sa séance du 28 avril 2021, il a pris position sur le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) concernant l’exécution de l’obligation de payer les primes d’assurance-maladie. Le Parlement devra se prononcer.

Le rapport de la CSSS-E fait suite à l’initiative du canton de Thurgovie déposée en 2016 qui demande d’adapter la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) concernant la prise en charge des primes impayées. Dans sa prise de position, le Conseil fédéral salue les propositions de la commission concernant les mineurs, qui ne seront plus tenus pour responsables des primes impayées par leurs parents et qui ne pourront plus figurer sur les listes d’assurés en retard de paiement. Le Conseil fédéral propose en plus d’inscrire dans la loi la nullité des poursuites à l’encontre des mineurs pour les primes d’assurance-maladie et les participations aux coûts.

Le Conseil fédéral soutient aussi la proposition de la commission de limiter le nombre de poursuites à deux par année, dans le but de réduire les frais à la charge des assurés et des cantons. Il souhaite également limiter les montants des frais de rappel et de sommations des assureurs, qui devraient refléter uniquement les frais effectifs des assureurs.

 

Contre les listes d’assurés en retard de paiement

Contrairement à la majorité de la commission, le Conseil fédéral souhaite en revanche abolir les listes d’assurés en retard de paiement. Il estime en effet que ces listes peuvent compromettre les soins médicaux de base des personnes les plus modestes et que leur utilité n’a jamais été prouvée.

Actuellement, seuls les cantons d’Argovie, Lucerne, Tessin, Zoug et Thurgovie utilisent les listes d’assurés en retard de paiement. Le parlement du canton de Saint-Gall a récemment voté leur abolition. Depuis le début de l’année 2021, plus aucun canton n’inclut les mineurs dans les listes.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

Avis du Conseil fédéral du 28 avril 2021 sur le Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États du 27 janvier 2021 paru in FF 2021 1058

 

 

 

Assurance-maladie LAMal

Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral décide des prochaines étapes

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Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral décide des prochaines étapes

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

 

En 2018, le Conseil fédéral a lancé un programme visant à freiner la hausse des coûts et contenant deux volets de mesures. Lors de sa séance du 28 avril 2021, il a décidé d’adopter d’ici novembre 2021 l’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts, qui faisait partie de la consultation relative au deuxième volet, pour en faire un contre-projet indirect à l’initiative populaire proposant un frein aux coûts. Le message concernant le deuxième volet de mesures sera adopté au premier trimestre 2022.

L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) constitue une mesure essentielle pour freiner la hausse des coûts de la santé. Lors de sa séance, le Conseil fédéral a décidé d’extraire cet objectif du deuxième volet de mesures et de l’utiliser comme unique contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » lancée par Le Centre. Initialement, c’était l’ensemble du deuxième volet de mesures qui devait servir de contre-projet indirect à cette initiative.

L’objectif de maîtrise des coûts prévoit que la Confédération et les cantons définissent chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, par exemple pour les soins hospitaliers stationnaires, les traitements médicaux ambulatoires ou les médicaments. À cette fin, ils impliquent les principaux acteurs. Ce sont eux qui déterminent en premier lieu les mesures à prendre lorsque les objectifs sont dépassés. Toutefois, les patients ont en tout temps accès à toutes les prestations de l’AOS. À l’heure actuelle, des réflexions systématiques sur la croissance des coûts appropriée dans chaque domaine font défaut. L’objectif de maîtrise des coûts améliore la transparence, renforce la responsabilité et réduit les prestations inutiles d’un point de vue médical.

L’objectif de maîtrise des coûts répond aux demandes formulées dans l’initiative du Centre pour un frein aux coûts ; elle indique en outre comment atteindre les objectifs de croissance fixés sans devoir rationner les prestations nécessaires d’un point de vue médical.

 

Prendre en compte les retours des cantons et des acteurs concernés

Sur la base du rapport de consultation, le Conseil fédéral a décidé de séparer la proposition d’un objectif de maîtrise des coûts du deuxième volet de mesures, de l’approfondir et de l’adopter séparément. Il s’agit d’examiner de manière approfondie les possibilités de décharger les cantons lors de la mise en œuvre des mesures et d’optimiser les procédures visant à définir des objectifs en matière de coûts.

Les autres mesures contenues dans le deuxième volet seront également réexaminées en tenant compte des avis formulés dans le cadre de la consultation. Elles concernent les points suivants : soins coordonnés, prix des médicaments, tarifs de référence pour les traitements hospitaliers dans un établissement hors canton choisi par l’assuré et obligation de transmettre les factures par voie électronique. Le Conseil fédéral adoptera le message concernant le deuxième volet de mesures au premier trimestre 2022.

Le premier volet de mesures, sur lequel le Parlement est en train de débattre, prévoit notamment l’introduction d’un article relatif aux projets pilotes, la création d’une organisation tarifaire nationale et un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. Le potentiel d’économies s’élève à plusieurs centaines de millions de francs.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

Page internet « Maîtrise des coûts » de l’OFSP consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_324/2020 (f) du 05.02.2021 – Lésions dentaires chez une assurée de 78 ans à la suite d’un accident / Causalité naturelle– Atteinte à la santé en grande partie imputable à un état antérieur massif (in casu : parodontite de sévère à très sévère) / Cause partielle / Causalité adéquate en cas de lésions dentaires et physiques

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_324/2020 (f) du 05.02.2021

 

Consultable ici

 

Lésions dentaires chez une assurée de 78 ans à la suite d’un accident / 4 LPGA – 1 al. 2 lit. b LAMal – 28 LAMal – 31 al. 2 LAMal

Lien de causalité naturelle entre l’accident et l’atteinte à la santé – Atteinte à la santé en grande partie imputable à un état antérieur massif (in casu : parodontite de sévère à très sévère) / Cause partielle

Causalité adéquate en cas de lésions dentaires et physiques

Pas d’arbitraire dans l’appréciation des preuves et l’établissement des faits

 

Assurée, née en 1939, a chuté sur le visage le 12.06.2017, ce qui a notamment entraîné des dommages dentaires (fractures des racines des dents 12 et 21, luxations des dents 11, 12 et 21, subluxation de la dent 22).

Le 26.06.2017, le dentiste traitant, a établi un devis de 10’373 fr. 40 pour la réalisation d’un pont pour quatre incisives et deux implants. Après avoir soumis le cas à son médecin-conseil, la caisse-maladie a fait savoir à l’assurée qu’elle allait refuser la prise en charge du traitement tel que devisé par le dentiste traitant vu l’état parodontal préexistant, car l’accident n’expliquait pas les dégâts constatés.

Par décision, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a refusé d’intervenir.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/230/2020 – consultable ici)

Examinant les divergences de vues entre les médecins-conseils de l’assureur et les dentistes de l’assurée, les juges cantonaux ont admis que le dossier ne permettait pas de considérer qu’une sollicitation quotidienne normale, soit l’acte de mastiquer, aurait entraîné une luxation, une subluxation ou encore une fracture des dents en question, à peu près au même moment que l’accident. Même si les dents étaient déjà branlantes avant l’accident, rien au dossier ne justifiait de retenir que le fait de mastiquer les aurait déplacées ou entraîné une fracture de la racine en juin 2017. Les juges cantonaux en ont déduit que l’accident ne constituait pas une cause fortuite, de sorte que le lien de causalité naturelle devait être admis, de même que le lien de causalité adéquate puisque les conditions pour admettre son interruption étaient identiques.

Par jugement du 16.03.2020, admission partielle du recours, annulation de la décision litigieuse, constant que l’atteinte dentaire était en lien de causalité avec l’accident assuré. La cause est renvoyée à la caisse-maladie pour instruction et décision sur le montant de la prise en charge.

 

TF

En ce qui concerne l’exigence d’un lien de causalité naturelle et adéquate entre l’accident et l’atteinte à la santé, la responsabilité de l’assurance ne peut être exclue au motif qu’une atteinte à la santé est en grande partie imputable à un état antérieur massif et que l’événement accidentel n’a qu’une importance secondaire (cf. ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, 402 consid. 4.3.1 p. 406 et les arrêts cités; arrêt 9C_242/2010 du 29 novembre 2010 consid. 3.2). En présence d’un état antérieur, ce n’est que si une sollicitation quotidienne aurait pu causer les mêmes dommages au même moment en raison de cet état que la causalité naturelle peut être niée (arrêt 9C_242/2010 cité consid. 3.2).

 

Selon la jurisprudence, l’arbitraire dans l’appréciation des preuves et l’établissement des faits ne résulte pas du seul fait qu’une autre solution serait envisageable ou même préférable. Le Tribunal fédéral n’annule la décision attaquée que lorsque celle-ci est manifestement insoutenable, qu’elle se trouve en contradiction claire avec la situation de fait, qu’elle viole gravement une norme ou un principe juridique indiscuté, ou encore lorsqu’elle heurte de manière choquante le sentiment de la justice et de l’équité (cf. ATF 141 I 49 consid. 3.4 p. 53 et les arrêts cités). Pour qu’une décision soit annulée au titre de l’arbitraire au sens de l’art. 9 Cst., il ne suffit pas qu’elle se fonde sur une motivation insoutenable; encore faut-il qu’elle apparaisse arbitraire dans son résultat (ATF 137 I 1 consid. 2.4 p. 5 et les arrêts cités). En ce qui concerne plus précisément l’appréciation des preuves et l’établissement des faits, il y a arbitraire lorsque l’autorité ne prend pas en compte, sans aucune raison sérieuse, un élément de preuve propre à modifier la décision, lorsqu’elle se trompe manifestement sur son sens et sa portée, ou encore lorsque, en se fondant sur les éléments recueillis, elle en tire des constatations insoutenables (ATF 140 III 264 consid. 2.3 p. 266).

 

En ce qui concerne l’état de la dentition au moment de l’accident, la caisse-maladie soutient que si l’assurée avait croqué normalement des aliments, ses incisives se seraient luxées ou subluxées, car ces dents ne supportaient plus une charge normale en raison de l’état d’avancement de la parodontite. On ne saurait toutefois suivre ce raisonnement à la lumière des déclarations de son médecin-conseil. En effet, ce dernier a retenu que l’assurée pouvait encore croquer doucement avec ses incisives (l’attache osseuse étant de 3mm), car la résistance existait encore avant l’accident même si elle était fortement diminuée. Lors de l’audience d’enquêtes, le médecin-conseil a certes qualifié la parodontite de sévère à très sévère et indiqué que le pronostic était clairement mauvais. Néanmoins, s’agissant de la mobilité des dents, il a précisé qu’il ne pouvait pas contredire les affirmations du dentiste traitant, selon lequel il n’y avait aucune mobilité des incisives avant l’accident, même si ce fait pouvait être suspecté. De plus, si le dentiste-conseil s’est étonné du pronostic évoqué par le dentiste traitant, qui était d’avis que les dents auraient encore été en place dans cinq ans, il ne l’a cependant pas contredit quant à cette durée.

En l’espèce, il incombait à la partie recourante d’établir en quoi les premiers juges auraient constaté les faits de manière manifestement inexacte en n’ayant pas retenu qu’une sollicitation quotidienne des dents aurait pu produire les mêmes dommages à peu près au moment de l’accident. L’affirmation de la caisse-maladie selon laquelle “les incisives de l’assurée étaient condamnées” ne suffit pas. A la lumière des avis médicaux qui lui étaient soumis, la juridiction cantonale n’a pas tiré de constatations insoutenables en écartant cette éventualité, nonobstant la fragilité avérée des dents en raison de l’étendue de la perte osseuse (parodontite). L’instance cantonale pouvait ainsi admettre que l’état antérieur de la dentition n’avait constitué qu’une cause partielle de la perte des incisives et que celles-ci n’auraient pas été endommagées de la même manière sans l’accident.

 

Quant au lien de causalité adéquate, la caisse-maladie se réfère à la jurisprudence en matière de cas dentaires (ATF 114 V 169 consid. 3b p. 171). En tant qu’elle se réfère à une condition particulière concernant la causalité adéquate, elle semble ignorer que la jurisprudence prévoit une analogie entre la causalité naturelle et la causalité adéquate dans ce domaine (arrêt 9C_242/2010 cité consid. 3.3 avec la référence à l’ATF 114 V 169). Une violation du droit fédéral à cet égard ne saurait être reprochée aux juges cantonaux.

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_324/2020 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral améliore l’accès à la psychothérapie

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Le Conseil fédéral améliore l’accès à la psychothérapie

 

Communiqué de l’OFSP du 19.03.2021 consultable ici

 

Lors de sa séance du 19.03.2021, le Conseil fédéral a décidé que les psychologues-psychothérapeutes pourront facturer leurs prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) à titre indépendant. Une prescription médicale sera nécessaire. Les personnes atteintes de troubles psychiques auront ainsi plus facilement et rapidement accès à la psychothérapie. Aujourd’hui, le Conseil fédéral a adopté les modifications correspondantes de l’ordonnance.

Afin de faciliter l’accès aux prestations psychothérapeutiques et de garantir une prise en charge adaptée, le Conseil fédéral a adopté un changement de système, passant du modèle de la délégation, qui nécessitait la surveillance d’un médecin, au modèle de la prescription. Les psychologues-psychothérapeutes pourront ainsi fournir leurs prestations à titre indépendant sur prescription médicale, dans le cadre de l’AOS, à condition qu’ils disposent d’une qualification correspondante et d’une autorisation cantonale de pratiquer.

 

Éviter les thérapies de longue durée et la chronicisation des maladies

Le passage du modèle de la délégation à celui de la prescription vise à améliorer la situation de prise en charge pour les enfants et les adolescents ainsi que pour les adultes en situation de crise et d’urgence. La prescription d’un médecin de famille facilite et accélère l’accès à la psychothérapie, à la différence du modèle de la délégation, qui nécessitait de consulter au préalable un médecin spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie. Cette procédure permet ainsi de réduire les thérapies de longue durée et la chronicisation des maladies.

Les troubles psychiques comptent en effet parmi les maladies les plus fréquentes et les plus handicapantes. Les enquêtes et les estimations réalisées démontrent que, au cours d’une année, jusqu’à un tiers de la population suisse est touché par une maladie psychique à traiter dans la majorité des cas. Il s’agit principalement de dépressions, de troubles de l’anxiété et d’addictions.

 

Mesures pour contrer une augmentation des volumes non justifiée

Le Conseil fédéral a également pris des mesures afin de prévenir une augmentation injustifiée des prestations et encourager la coordination entre les médecins et les psychothérapeutes. Seules les prescriptions de médecins de premier recours ou de médecins spécialistes en psychiatrie ou en psychothérapie sont autorisées. Une prescription médicale donne droit à 15 séances de psychothérapie au maximum. À partir de 30 séances, il faut consulter l’assureur afin de prolonger la thérapie. Dans le cadre d’une situation de crise ou d’une thérapie de courte durée chez les patients atteints de maladies graves, tous les médecins peuvent prescrire une fois dix séances au maximum.

 

Répercussions financières

Selon les estimations du Conseil fédéral, l’AOS remboursera à l’avenir un montant de 100 millions de francs pour des prestations payées aujourd’hui par les patients eux-mêmes. À long terme, l’augmentation prévue des volumes mènera à des surcoûts annuels chiffrés à environ 170 millions de francs. Un monitorage et une évaluation seront effectués ces prochaines années afin de surveiller les répercussions de cette nouvelle réglementation au niveau des coûts et des soins et, le cas échéant, de l’adapter. La modification de l’ordonnance entrera en vigueur le 01.07.2022.

 

 

 

Communiqué de l’OFSP du 19.03.2021 consultable ici

Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Lettre d’information de l’OFSP du 08.12.2020 – Informations concernant les conséquences du Brexit sur l’assurance-maladie sociale

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Lettre d’information de l’OFSP du 08.12.2020 – Informations concernant les conséquences du Brexit sur l’assurance-maladie sociale

 

Consultable ici

 

La présente lettre a pour objectif de vous informer sur l’avenir des relations entre le Royaume-Uni et la Suisse en ce qui concerne l’assurance-maladie.

 

1. Contexte

Le 20.01.2020, nous vous avons déjà fourni des précisions au sujet de la sortie du Royaume-Uni de l’Union européenne (UE) au 31.01.2020. Nous vous avons notamment communiqué que 1’accord entre la Confédération suisse, d’une part, et 1’UE et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP) ainsi que le droit européen de coordination des assurances sociales (règlements [CE] n° 883/2004 et n° 987/2009) continuaient à s’appliquer sans changement jusqu’au 31.12.2020.

La Suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord ont conclu, le 25.02.2019, un accord relatif aux droits des citoyens à la suite du retrait du Royaume-Uni de 1’UE et de la fin de l’applicabilité de 1’accord sur la libre circulation des personnes. En outre, le Comité mixte prépare actuellement une décision visant à modifier l’annexe II de I’ALCP relative à la coordination des systèmes de sécurité sociale entre la Suisse et 1’UE. Ces deux actes protègent les droits acquis sous le régime de I’ALCP qui ont un lien avec le Royaume-Uni.

 

2. Maintien des droits acquis

Le maintien des droits acquis signifie que les dispositions du droit européen de coordination des systèmes de sécurité sociale (règlements [CE] n° 883/2004 et n° 987/2009) continueront à s’appliquer aux personnes qui étaient soumises à I’ALCP avant le 01.01.2021, aussi longtemps qu’elles se trouvent dans une situation transfrontalière. Seront notamment protégés les droits qu’ont acquis les ressortissants suisses et britanniques, les citoyens d’un Etat membre de 1’UE, les réfugiés, les apatrides ou les membres de leurs familles dans le cadre d’une situation transfrontalière impliquant la Suisse et le Royaume-Uni. Les droits acquis par les ressortissants britanniques dans une situation transfrontalière entre la Suisse et un Etat membre de 1’UE ou ceux acquis par les ressortissants suisses dans une situation transfrontalière entre un Etat membre de l’UE et le Royaume-Uni seront, eux aussi, protégés. Ainsi, les droits d’un citoyen britannique assuré contre la maladie en Suisse et vivant en Allemagne seront protégés.

 

2.1 Conséquences pour les personnes couvertes par l’assurance-maladie sociale (AMal) en Suisse

Les frontaliers, les bénéficiaires d’une rente suisse ou d’une prestation de l’assurance-chômage suisse ainsi que les travailleurs détachés résidant au Royaume-Uni devront continuer à s’assurer contre la maladie en Suisse. Les attestations A1 et S1 resteront en vigueur, de même que les droits et obligations qui en découlent. Les coûts des traitements médicaux seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Les touristes et les étudiants qui se trouveront au Royaume-Uni le 31.12.2020 continueront à bénéficier des droits fondés sur la carte européenne d’assurance-maladie (CEAM) après cette date, c’est-à-dire qu’ils auront droit à tous les soins médicaux nécessaires sur le plan médical, compte tenu de la nature des prestations requises et de la durée prévue du séjour. Les coûts seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Les assurés qui, avant le 31.12.2020, ont commencé à suivre un traitement programmé au Royaume-Uni sur la base d’une attestation S2 pourront y poursuivre le traitement après cette date et les coûts seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Les règlements (CE) n° 883/2004 et n° 987/2009 continueront à s’appliquer à certaines personnes, même si elles ne se trouvent pas ou plus dans une situation transfrontalière, à condition qu’elles aient le droit de travailler ou de vivre dans l’autre Etat. Lors de séjours au Royaume-Uni, les assurés qui travaillent en Suisse après la fin de leur détachement continueront à bénéficier des droits fondés sur la CEAM. Les coûts des traitements médicaux nécessaires seront alors couverts par l’entraide en matière de prestations. Il en sera de même pour les assurés qui cessent d’exercer une activité lucrative en Suisse et qui continuent à y vivre.

 

2.1 .1 Certificat spécial

Pour suivre un traitement médical au Royaume-Uni, l’assuré ne pourra pas seulement présenter sa CEAM. Il devra se procurer un certificat spécial délivré par l’assureur-maladie suisse et prouvant qu’il bénéficie du maintien des droits acquis. Ce certificat pourra aussi être commandé rétroactivement lorsqu’un assuré nécessite un traitement. Les assureurs-maladie auront l’obligation de délivrer un certificat à la demande de l’assuré. Il devra ressortir de la période de validité inscrite sur ce certificat que les droits ont été acquis avant le 01.01.2021 et qu’ils sont garantis après cette date. À ce stade, nous ne savons pas encore s’il y aura une solution à l’échelle de I’UE. Pour l’instant, le certificat peut être téléchargé sous le site Internet de l’Institution commune : www.kvg.org – Assureurs – Droit de coordination – Documents UE/AELE. Les assureurs maladie y trouveront également des informations sur la manière de l’utiliser. En cas de changement ultérieur, les assureurs seront également informés sous ce site. L’assuré qui demande un tel certificat après Le 31.12.2020 devra pouvoir prouver de manière crédible à l’assureur-maladie qu’il a acquis des droits sous le régime de I’ALCP (le début des études, l’établissement de la résidence, le début des vacances, etc. doivent être antérieurs au 01.01.2021).

 

2.2 Conséquences pour les personnes couvertes par le système de santé publique du Royaume-Uni (National Health Service, NHS)

Tous les cas mentionnés au ch. 2.1 s’appliquent selon la même logique aux personnes couvertes par le NHS qui résident en Suisse ou y séjournent temporairement.

Les attestations A1 et S1 délivrées au Royaume-Uni avant le 01.01.2021 resteront valables. Les traitements programmés en Suisse qui ont commencé sur la base d’une attestation S2 avant le 01.01.2021 pourront y être poursuivis après cette date et les coûts seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Le Royaume-Uni a d’ores et déjà créé deux CEAM spéciales avec son blason, qu’il remettra à ses assurés bénéficiant de droits acquis. Les étudiants du NHS à l’étranger ont leur propre CEAM. Les étudiants ne peuvent utiliser la CEAM pour effectuer les traitements nécessaires que dans le pays où ils étudient. Ce pays est donc indiqué dans la section 6 à la fin du code PIN de la carte d’étudiant. S’ils étudient en Suisse, l’abréviation CH apparaît après le code PIN.

À partir du 01.01.2021, les personnes couvertes par le NHS qui recevront des soins médicaux en Suisse sur la base de la CEAM ne pourront se faire rembourser les coûts des traitements par l’entraide en matière de prestations que si elles disposent de cette carte. L’abréviation CRA (Citizens Rights Agreement) ou CH doit figurer sous le chiffre 6 de la carte.

Les assurés couverts par la NHS qui ne seront pas en possession d’une CEAM spéciale ou d’un certificat provisoire de remplacement ad hoc délivré par la NHS Business Services Authority (NHSBSA) devront être traités par les fournisseurs de prestations suisses de la même façon que les ressortissants de pays tiers. La NHS ne prend pas en charge les coûts des traitements médicaux dispensés à l’étranger. De ce fait, les personnes couvertes par la NHS devront souscrire une couverture d’assurance suffisante ou pouvoir présenter une garantie de prise en charge. Sinon, les fournisseurs de prestations pourront exiger une avance sur les coûts.

 

3. Assurés ne bénéficiant pas de droits acquis

Les règlements (CE) n° 883/2004 et n° 987/2009 ne s’appliqueront plus aux personnes dont la situation transfrontalière aura commencé après le 31.12.2020 (début des vacances ou des études, de l’établissement de résidence, d’un traitement programmé au Royaume-Uni ou en Suisse, etc. ultérieur au 31.12.2020). A partir du 01.01.2021, le droit national respectif sera applicable.

 

3.1 Conséquences

En vertu de 1’art. 3 LAMal, l’obligation de s’assuré en Suisse est liée au domicile. De ce fait, les personnes qui transfèrent leur domicile de la Suisse au Royaume-Uni ne peuvent pas rester assurées en Suisse contre la maladie. À l’inverse, les personnes qui transfèrent leur domicile du Royaume-Uni en Suisse ont l’obligation d’y conclure une assurance-maladie.

Conformément à l’art. 3 OAMal, les frontaliers de nationalité britannique qui exercent une activité lucrative en Suisse et les membres de leur famille sont soumis à l’assurance-maladie suisse sur requête de leur part.

L’art. 4 OAMal concerne les personnes qui sont détachées de Suisse au Royaume-Uni. En vertu de la convention de sécurité sociale de 1968 conclue entre la Suisse et le Royaume-Uni, qui sera probablement de nouveau applicable, la durée du détachement est de deux ans ; les parties contractantes peuvent convenir d’une période plus longue dans un cas particulier. Les personnes détachées qui doivent également s’assurer au Royaume-Uni peuvent présenter une demande d’exemption de l’assurance-maladie obligatoire sur la base de 1’art. 2 al. 2 OAMal. Les personnes détachées du Royaume-Uni peuvent présenter en Suisse une demande d’exemption de l’assurance-maladie obligatoire sur la base de l’art. 2 al. 5 OAMal.

Les touristes et les étudiants suisses qui sont assurés en vertu de la LAMal et qui séjournent temporairement au Royaume-Uni y ont droit à un traitement médical en cas d’urgence. L’assureur-maladie prend en charge les coûts d’un tel traitement jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé en Suisse (art. 36 al. 2 et 4 OAMal).

Comme il ressort du ch. 2.2, les personnes couvertes par le NHS qui séjournent temporairement en Suisse doivent être traitées de la même façon que les ressortissants de pays tiers. En cas de traitement médical, les fournisseurs de prestations suisses doivent s’assurer que le patient dispose d’une couverture d’assurance suffisante ou d’une garantie de prise en charge. Sinon, ils peuvent exiger une avance sur les coûts.

 

3.2 Future réglementation

Il est prévu que les relations entre la Suisse et le Royaume-Uni feront à l’avenir l’objet de nouvelles règles de coordination ; les dispositions correspondantes sont en cours de négociation. Nous vous informerons dès que possible à ce sujet.

Les informations les plus récentes sur le Brexit se trouvent sur les pages suivantes du site Internet de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS).

https://www.bsv.admin.ch/bsv/fr/home/assurances-sociales/int/brexit.html

https://www.bsv.admin.ch/bsv/fr/home/assurances-sociales/int/brexit-sozialversicherungen.html

 

 

Lettre d’information de l’OFSP du 08.12.2020 – Informations concernant les conséquences du Brexit sur l’assurance-maladie sociale consultable ici

 

 

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Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

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Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

Les patients ne seront plus privés d’un accès au matériel de soins parce que les coûts ne sont pas couverts par l’assurance maladie obligatoire. Les Chambres se sont accordées lundi sur ce projet d’uniformisation du remboursement de ce matériel.

Les assureurs maladie devront rembourser les gants, masques ou autres thermomètres médicaux prescrits par un médecin quel que soit l’utilisateur. Pour l’instant, la prise en charge diffère selon que le matériel est utilisé directement par le patient, un intervenant non professionnel ou du personnel soignant.

Un remboursement séparé est prévu pour le matériel de la liste des moyens et appareils que le patient utilise directement ou avec l’aide d’intervenants non professionnels. Par contre, ce n’est pas le cas pour le matériel de soins utilisé par le personnel soignant dans les EMS et pour les soins ambulatoires.

La révision mettra fin à cette insécurité juridique. L’abolition de la distinction entre les deux modes d’utilisation permettra un remboursement uniforme du matériel de soins dans toute la Suisse. Elle supprimera en outre les charges administratives des assureurs et des fournisseurs de prestation. Les assureurs pourront mieux contrôler les factures.

 

Disposition transitoire

Les sénateurs ont toutefois ajouté une disposition transitoire au texte. Celle-ci vise à éviter des problèmes de financement en attendant les dispositions du gouvernement. Dans ce cas, c’est l’ancien système qui restera en vigueur pendant une année après l’entrée en vigueur de la loi. Le National s’est tacitement rallié à cette proposition.

Le Conseil fédéral a soutenu cette proposition, dont la mise en œuvre est simple et ne retarde pas les travaux. Sans cela, des problèmes de financement du matériel pourraient surgir, notamment dans la situation particulière des “enfants papillons”, qui souffrent d’une maladie rare.

 

65 millions par an

La nouvelle réglementation fera gonfler les dépenses de l’assurance obligatoire d’environ 65 millions de francs par an, soit de 0,2% des coûts totaux. Cantons et communes seront déchargés du même montant.

Les coûts bruts des produits figurant sur la liste des moyens et appareils facturés à la charge de l’assurance de base s’élevaient à 720 millions de francs en 2017 et représentaient 2,2 % des coûts totaux.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_331/2020 (f) du 29.09.2020 – Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre / Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal / Traitement médical efficace, approprié et économique

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_331/2020 (f) du 29.09.2020

 

Consultable ici

 

Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre

Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal

Traitement médical efficace, approprié et économique

 

Assurée A.__, née B.__ en 1991, présente une dysphorie de genre. Elle a requis la prise en charge de plusieurs opérations visant à lui conférer une apparence féminine. La caisse-maladie a accédé à sa demande en tant qu’elle concernait une augmentation mammaire mais l’a rejetée en tant qu’elle portait sur une rhinoplastie, des injections de toxine botulique au niveau des masséters, ainsi qu’une transplantation de cheveux au niveau frontal. A la suite de l’opposition de l’assurée, elle a toutefois accepté d’assumer le coût de la rhinoplastie mais a confirmé son refus de prendre en charge les injections de toxine botulique et la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/247/2020 – consultable ici)

Le tribunal cantonal a constaté l’existence d’une perte de cheveux au niveau fronto-temporal, qu’il a qualifiée de calvitie masculine antérieure et temporale, ainsi que la nécessité de pratiquer une greffe capillaire pour féminiser les traits du visage. Ces constatations sont tirées des avis de plusieurs médecins.

L’assureur maladie admettait le caractère sexuel secondaire typiquement masculin de la calvitie présentée par l’assurée, au motif qu’elle relevait d’un processus de vieillissement qui survenait plutôt chez les hommes. Il a dès lors considéré que dans le contexte d’une dysphorie de genre, la modification de ce caractère par une greffe capillaire devait être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans la mesure où cette intervention était en l’espèce efficace, appropriée et économique.

Par jugement du 17.03.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, reconnaissant le droit de l’assurée à la prise en charge par l’assureur-maladie de la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

TF

L’opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou troubles de l’identité sexuelle) doit être envisagée de façon globale tant pour des raisons physiques que psychologiques. Aussi lorsque les conditions justifiant l’opération chirurgicale évoquée sont réalisées, les interventions complémentaires visant à modifier les caractères sexuels secondaires font en principe partie des prestations obligatoires devant être mises à la charge des assureurs-maladie pour autant que les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (ATF 142 V 316 consid. 5.1 p. 320; 120 V 463 consid. 6b p. 471).

Les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et apparaissent in utero après quelques semaines de gestation. On les distingue des caractères sexuels secondaires qui confèrent également à l’individu une apparence féminine ou masculine mais apparaissent à la puberté. Sous l’angle médical, sont notamment mentionnés à cet égard l’apparition d’une pilosité du visage ainsi que d’autres partie du corps, la mue de la voix due à une modification du larynx ou l’augmentation du volume musculaire pour les hommes et le développement de la poitrine ainsi que des capacités de sécrétion lactée ou l’apparition des cycles menstruels chez les femmes (cf. dictionnaire médical Pschyrembel Online, sous www.pschyrembel.de, ad Geschlechtsmerkmale). La chevelure n’est pas considérée comme un caractère sexuel secondaire. Elle joue toutefois un rôle important du point de vue esthétique et participe en principe de l’apparence féminine ou masculine d’un individu. Il en va de même de la calvitie en tant qu’elle est une absence totale ou partielle définitive de cheveux. Celle-ci est une particularité physique qui est certes présente avant tout chez les hommes à l’instar de la pilosité du visage et de celle plus marquée de certaines parties du corps (cf. ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320) mais qui peut néanmoins également se manifester chez les femmes. Si une calvitie totale ou partielle n’est pas inhabituelle chez les hommes (arrêt 9C_550/2012 du 13 juillet 2013 consid. 2, in SVR 2013 IV n° 39 p. 117), une perte de cheveux d’une certaine ampleur – typiquement masculine – n’est en revanche pas compatible avec une apparence féminine (arrêt 9C_550/2012 cité consid. 3).

Par conséquent, dans le contexte d’une dysphorie de genre avec indication d’opération de changement de sexe, une calvitie d’une ampleur typiquement masculine, en tant que particularité physique incompatible avec une apparence féminine, doit être assimilée à un caractère sexuel secondaire. Le traitement visant à y remédier doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins à l’instar d’une intervention complémentaire destinée à modifier un caractère sexuel secondaire pour autant que cette mesure fasse partie d’un programme thérapeutique global établi en fonction de tous les éléments recueillis et puisse être considérée comme efficace, appropriée et économique à l’intérieur de ce plan. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui ne constitue en soi pas une mesure à la charge de l’assurance obligatoire des soins (ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320 et la référence).

 

Dans la mesure où les médecins consultés parlent effectivement unanimement de calvitie et de nécessité de féminiser les traits du visage par une transplantation de cheveux, on ne saurait d’emblée qualifier la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale de manifestement inexacte ou d’arbitraire. Par ailleurs, l’argumentation de l’assureur maladie ne démontre pas que tel serait le cas. En effet, celui-ci n’invoque d’abord aucun document médical qui attesterait que l’implantation haute de la chevelure serait naturelle. Même dans cette hypothèse, cela ne signifierait pas pour autant que l’éventualité du caractère typiquement masculin devrait automatiquement être niée. L’invocation ensuite d’une origine probablement génétique plutôt que physiologique de l’absence de cheveux sur le haut du front ou de manque de cheveux sur les tempes ne change rien à ce qui précède. A supposer qu’il faille comprendre par cette argumentation que l’origine physiologique d’une calvitie impliquerait un processus progressif typiquement masculin et qu’une origine génétique sous-entendrait l’existence d’une caractéristique esthétique inscrite dans le génome et commune aux deux sexes – ce qu’aucun des documents médicaux figurant au dossier n’atteste -, rien n’empêche que des calvities d’origine physiologique ou génétique puissent évoluer de la même manière et aboutir à un même résultat, c’est-à-dire à une absence de cheveux projetant une image typiquement masculine. De plus, dans le cas particulier, le spécialiste en endocrinologie auquel se réfère la caisse-maladie pour étayer son raisonnement, a seulement fait état d’une probabilité quant à l’origine génétique de la calvitie et cela l’a malgré tout amené à soutenir la demande de greffe capillaire dans l’optique de féminiser les traits du visage ou, autrement dit, de rendre ce visage moins masculin en raison de la calvitie apparente.

Compte tenu de ce qui précède, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux d’avoir fait preuve d’arbitraire en retenant que la calvitie telle que présentée en l’occurrence conférait à l’assurée une apparence typiquement masculine.

 

Reste dès lors à déterminer si la greffe capillaire envisagée pour remédier à la calvitie conférant à l’assurée une apparence masculine est efficace, appropriée et économique, auquel cas elle devrait être mise à la charge de l’assureur maladie.

Les caractères efficace et approprié d’une mesure médicale s’examinent à la lumière du bénéfice thérapeutique escompté d’une telle mesure (résultat ou bilan diagnostique ou thérapeutique selon l’ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et 4.4.2 p. 139 s.) On précisera que, dans les limites de l’assurance-maladie, le but d’un traitement médical est pour l’essentiel d’éliminer de la façon la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé (ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134 s.). Or le diagnostic pour le traitement duquel une transplantation de cheveux est envisagée en l’espèce est celui de dysphorie de genre ou de transsexualisme. Il est indubitable que ce diagnostic a valeur de maladie au sens juridique dès lors qu’il a atteint une ampleur et une intensité ayant rendu indispensables des soins médicaux (sur la notion juridique de maladie, cf. arrêt 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1, in SVR 2011 KV n° 11 p. 144). L’assureur maladie ne saurait le contester valablement dès lors qu’il a accepté de prendre en charge les coûts d’une hormonothérapie, d’une vaginoplastie, d’une augmentation mammaire et d’une rhinoplastie.

Comme l’a rappelé la juridiction cantonale, le diagnostic en question est non seulement défini comme un désir de vivre ou d’être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé mais il inclut également l’élément de malaise ou d’inadaptation accompagné d’une détresse cliniquement significative et d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (à ce propos, cf. aussi P. PÉCOUD/F. PRALONG/O. BAUQUIS/F. STIEFEL, Transsexualisme: enjeux et spécificités liés à la prise en charge d’une demande de réassignation sexuelle, in Revue médicale suisse 2011, p. 395 ss). Ces aspects du diagnostic se retrouvent dans les Standards de Soins pour la santé des personnes transsexuelles, transgenres et de genre non-conforme (7e éd., septembre 2013), publiés par l’Association mondiale des professionnels pour la santé transgenre (The World Professional Association for Transgender Health [WPATH]). Selon ces Standards, en relation avec la chirurgie de réassignation (et des autres procédures chirurgicales pour le traitement des patients présentant une dysphorie de genre), “si beaucoup de personnes transsexuelles, transgenres ou de genre non-conforme trouvent un confort avec leur rôle, expression et identité de genre sans la chirurgie, pour beaucoup d’autres elle est essentielle et médicalement nécessaire pour soulager leur dysphorie de genre. Pour ce dernier groupe, le soulagement de la dysphorie ne peut être atteint sans la modification des caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires pour une meilleure harmonie avec leur identité de genre” (p. 60). De plus, la chirurgie peut aider ces personnes à se sentir plus à l’aise en présence de tiers avec un effet bénéfique sur leur bien-être subjectif (Standards cité p. 61). Il apparaît dès lors que l’objectif thérapeutique recherché dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre doit être non seulement d’accéder au désir de la personne concernée de changer de sexe mais aussi de soulager les effets négatifs du diagnostic, c’est-à-dire de procurer à la personne concernée un bien-être subjectif en éliminant ou en réduisant le malaise et la détresse cliniquement significatifs liés aux difficultés d’ordre somatique et psychique rencontrés lors d’une réassignation sexuelle.

Cet objectif implique le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe, conformément à la jurisprudence citée par la caisse-maladie (cf. p. ex. ATF 120 V 463 consid. 6a p. 471). Il ne relève toutefois pas du seul désir de l’intéressée. Au contraire, encore faut-il que le caractère sexuel secondaire dont la modification est envisagée présente une apparence typique de l’autre sexe que celui attribué, faute de quoi l’opération projetée relèverait de la chirurgie esthétique (à ce propos, cf. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134). Il faut également que la mesure médicale envisagée soit susceptible de soulager la dysphorie de genre (cf. consid. 6.3.2 infra).

On ne saurait dès lors reprocher à la juridiction cantonale d’avoir violé le droit fédéral en se méprenant sur le but de la transplantation de cheveux et en érigeant ainsi le bien-être ou l’épanouissement des personnes transgenres en objectif thérapeutique.

 

Pour apprécier si la mesure envisagée permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (critère d’efficacité, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 p. 139 s. et les références) ou pour évaluer les effets de ladite mesure et les comparer avec ceux résultant de mesures alternatives ou de la solution qui consisterait à renoncer à toute mesure (critère d’adéquation, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références), la caisse-maladie part de la prémisse selon laquelle le but du traitement à évaluer concrètement consiste à déterminer si la transplantation de cheveux est de nature à supprimer des attributs masculins qui altèrent l’apparence féminine de l’assurée mais ne s’exprime pas sur le point de savoir si cette opération est susceptible de soulager la dysphorie de genre voire de la faire disparaître. Son argumentation ne permet dès lors déjà pas de remettre en question les constatations cantonales. On rappellera en outre que le critère d’adéquation d’une mesure est rempli – ce qui présuppose que son caractère efficace le soit aussi – lorsque l’indication médicale est clairement établie (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références). Or, se référant aux avis des divers médecins, la juridiction cantonale est parvenue à la conclusion que tel était le cas en l’espèce, de sorte que le caractère approprié de l’intervention chirurgicale devait être admis. En se contentant de faire valoir son opinion personnelle quant à l’impression féminine ou masculine produite par la chevelure de l’assurée, forgée sur une analyse subjective de photographies et non sur les rapports médicaux cités ou d’autres rapports médicaux figurant au dossier, l’assureur maladie ne développe pas d’argumentation pertinente susceptible de remettre valablement en cause l’établissement des faits ou l’appréciation des preuves par les premiers juges.

Dès lors que l’indication de la transplantation de cheveux a clairement été établie par les médecins cités par le tribunal cantonal, l’effort de l’assuré d’adopter des coiffures adaptées pour cacher sa calvitie, exigible de sa part selon la caisse-maladie, ne saurait être pris en considération au titre de l’obligation de diminuer le dommage.

Le raisonnement de l’assureur maladie n’est pas davantage fondé en tant qu’il porte sur l’existence d’une alternative thérapeutique efficace et appropriée à la transplantation de cheveux. A cet égard, le tribunal cantonal a relevé que, dans l’optique de la suppression la plus complète possible de la dysphorie de genre, la médecin-cheffe de l’Unité de médecine sexuelle et de sexologie de l’Hôpital F.__ et le psychologue avaient explicitement attesté le caractère plus approprié de la greffe capillaire par rapport au port d’une perruque et que le spécialiste en endocrinologie avait émis des doutes quant à l’influence bénéfique sur le diagnostic psychiatrique du port d’une perruque. Il a déduit de ces informations médicales que seule la transplantation de cheveux était appropriée. Le fait d’affirmer que le port d’une perruque serait tout aussi efficace que la greffe capillaire pour faire disparaître la calvitie ne repose sur aucun avis médical et, par conséquent, ne remet pas valablement en question la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale. De surcroît, cette affirmation démontre une fois de plus que l’assureur maladie se méprend sur l’objectif thérapeutique à atteindre, à savoir l’élimination la plus complète possible de la dysphorie de genre par la suppression d’une particularité physique dont il a échoué à démontrer qu’elle ne conférait pas à l’assurée une apparence typiquement masculine. A cet égard, on précisera que la référence à un cas dans lequel des douleurs dorsales provoquées par une hypertrophie mammaire avaient été traitées par physiothérapie plutôt que par réduction mammaire n’est d’aucune utilité à la caisse-maladie puisque l’objectif visé dans ce cas était la disparition des douleurs et non celle d’un trouble psychique découlant de la situation. Par ailleurs, l’invocation générale de risques inhérents à toute intervention chirurgicale, non étayés médicalement, ne saurait établir le caractère inapproprié de l’opération envisagée.

Compte tenu de ce qui précède, il y a lieu d’admettre que la transplantation de cheveux au niveau frontal est en l’occurrence le seul moyen efficace et approprié en relation avec la calvitie pour faire diminuer la dysphorie de genre persistante.

Dans la mesure où il n’y a pas d’alternative thérapeutique, il n’y a pas lieu de se poser la question de son économicité. L’assureur maladie ne conteste de toute façon pas ce point. L’absence d’alternative thérapeutique en l’espèce rend en outre inutile l’examen de la question de la coordination avec l’assurance-invalidité. Par ailleurs, la jurisprudence sur les défauts esthétiques (cf. p. ex. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134) ne trouve pas application dès lors que la calvitie est en l’espèce assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin dont la modification, dans le cadre d’une dysphorie de genre, doit être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins (cf. arrêt 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 6.1).

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_331/2020 consultable ici

 

 

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Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions de primes

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Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions de primes

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral rejette l’initiative populaire « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) ». Il lui oppose un contre-projet indirect et propose que la part cantonale versée pour les réductions de primes soit liée aux coûts bruts de la santé. Le Conseil fédéral a ouvert lors de sa séance du 21.10.2020 la consultation relative à une modification de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal).

L’initiative demande que les primes d’assurance-maladie obligatoire ne dépassent pas le 10% du revenu disponible. Pour y parvenir, la réduction des primes (RP) serait financée pour au moins deux tiers par la Confédération et le reste par les cantons. Le Conseil fédéral est conscient que les primes d’assurance-maladie constituent une charge importante dans le budget des ménages. Il s’oppose toutefois à l’initiative car celle-ci se concentre uniquement sur le financement des subsides et ne prend pas en compte la maîtrise des coûts de la santé. Pour améliorer le financement des réductions de primes, le Conseil fédéral propose un contre-projet indirect qui prévoit de lier la contribution des cantons à leurs coûts de la santé.

 

Les cantons sont tenus de verser une contribution minimale

Les réductions de primes sont financées par la Confédération et les cantons. Ces derniers cantons sont tenus par la loi d’accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. En 2019, plus de 27% des assurés ou 2 millions de personnes en bénéficiaient. Au cours des dernières années, certains cantons ont réduit leur contribution, entraînant une grande disparité des subsides accordés. En 2010, les cantons contribuaient encore pour 50% aux réductions de primes. Ce taux ne s’élevait plus qu’à 43% en 2019 alors que dans le même intervalle la prime moyenne de l’assurance-maladie a augmenté de 3,2% par an en moyenne.

Le contre-projet du Conseil fédéral prévoit que chaque canton verse une contribution minimale liée à ses coûts bruts. Cette contribution minimale correspond à un pourcentage des coûts bruts cantonaux. Ceux-ci sont calculés en additionnant les primes d’assurance-maladie payées par les assurés du canton et la participation aux coûts payés par les assurés. Si les primes payées par les assurés d’un canton représentent en moyenne plus de 14% de leur revenu disponible, le canton en question devra consacrer un montant équivalent à 7,5% des coûts bruts pour réduire les primes des assurés. Si les primes représentent en moyenne 10% au plus du revenu disponible, le pourcentage minimal ne s’élèvera qu’à 4%. Si elles représentent en moyenne entre 10 et 14%, le montant à verser par le canton s’élèvera à 5% des coûts bruts.

Avec le contre-projet, les cantons ayant des coûts de santé plus élevés et dans lesquels la charge des primes pesant sur les ménages est plus importante devraient globalement payer plus que les cantons avec des coûts plus bas. Les cantons seront ainsi incités à limiter la hausse des coûts de la santé. La contribution fédérale resterait en revanche inchangée, à 7,5% des coûts bruts.

 

Pas d’incitation à faire des économies

Le Conseil fédéral reproche à l’initiative d’exiger que la Confédération contribue majoritairement aux réductions de primes, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales. C’est par exemple le cas avec la planification hospitalière ou les tarifs de certains professionnels de soins. Dans ce sens, l’initiative ne crée pas suffisamment d’incitation à maîtriser les coûts de la santé.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 21.10.2020 pour l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Avant-projet de modification de la LAMal consultable ici

 

 

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L’assurance-maladie continuera de prendre en charge les coûts des certificats médicaux

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L’assurance-maladie continuera de prendre en charge les coûts des certificats médicaux

 

Communiqué de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

 

Délivrer un certificat médical engendre des coûts, assumés par l’assurance obligatoire des soins (AOS). À la suite d’un postulat, le Conseil fédéral a été chargé d’examiner des sources de financement alternatives. Dans le rapport adopté lors de sa séance du 21.10.2020, il propose de maintenir la solution actuelle.

Les employeurs exigent souvent de leurs salariés qu’ils présentent une attestation médicale après un ou trois jours d’absence pour cause de maladie. Nombre de ces consultations pourraient être évitées, car certaines maladies comme la grippe ne nécessitent pas toujours une visite chez le médecin. Les coûts engendrés sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

C’est pourquoi le Parlement a chargé le Conseil fédéral (postulat 13.3224 Ruth Humbel) de chiffrer les coûts liés à la délivrance de certificats médicaux assumés par l’assurance obligatoire des soins. Il a également étudié la possibilité que ces coûts soient reportés sur les partenaires sociaux, dans la mesure où ils concernent la relation de travail.

Dans son rapport, le Conseil fédéral écrit que les coûts liés à la délivrance de certificats médicaux sont difficiles à chiffrer. Il n’existe pas d’informations spécifiques sur le nombre de certificats médicaux établis, car l’attestation de l’incapacité de travail fait partie intégrante de la consultation et n’est pas facturée séparément.

Le Conseil fédéral a également étudié quelles alternatives seraient possibles pour financer les certificats médicaux. Il ressort d’une enquête que les employeurs ne seraient pas prêts à en assumer les coûts. Si ces coûts étaient à la charge de l’employé, cela pourrait pousser de nombreuses personnes à renoncer à un traitement médical pour des motifs économiques. La maladie pourrait alors s’aggraver et d’autres collaborateurs pourraient être contaminés. En fin de compte, le coût total pour l’ensemble de la société serait plus lourd.

La délivrance du certificat médical par téléphone figure aussi parmi les alternatives étudiées. Elle se prête bien aux cas bénins et permet de réduire les coûts. Toutefois, ces certificats ont une force probante plus faible et ne suffisent pas à prouver la maladie en cas de litige. Les certificats médicaux par téléphone sont toutefois appelés à se développer à l’avenir en cas de crise sanitaire. Ils se sont par exemple avérés utiles lors de la pandémie de coronavirus alors que l’accès aux cabinets médicaux était restreint.

 

Potentiel d’économie limité

Compte tenu du caractère incertain du potentiel d’économie et faute d’alternatives envisageables, le Conseil fédéral estime que l’assurance obligatoire des soins doit continuer à rembourser les attestations médicales.

Pour contribuer à la baisse des coûts générés par l’établissement de certificats médicaux, les employeurs peuvent toutefois prolonger la période d’exemption. Nombre d’entre eux renoncent d’ailleurs déjà à demander des certificats médicaux pour des absences de courte durée. La loi leur laisse une grande marge de manœuvre à cet égard, car ni le code des obligations ni la loi sur le travail ne précisent à partir de quelle durée un certificat doit être présenté.

 

 

Communiqué de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 21.10.2020 donnant suite au postulat 13.3224 Humbel consultable ici

 

 

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Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

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Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut un calcul des primes plus précis. Les assurés ne doivent en principe pas payer des primes trop élevées et recevoir après coup un remboursement. Ils doivent par ailleurs pouvoir bénéficier des réserves excédentaires de certains assureurs. Le Conseil fédéral entend donc préciser les conditions d’application de la réduction volontaire des réserves et du remboursement des primes encaissées en trop par les assureurs. Il a ouvert lors de sa séance du 18.09.2020 la consultation concernant la modification de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal). L’entrée en vigueur est prévue pour juin 2021.

Les assureurs fixent leurs primes en se fondant sur les coûts de l’année précédente, les projections pour l’année en cours et les estimations pour l’année suivante. En raison d’événements imprévisibles, il arrive que les primes payées soient nettement plus élevées que les coûts effectifs. La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) et l’OSAMal prévoient deux mécanismes pour corriger a posteriori de trop grandes différences entre les primes et les coûts : la réduction volontaire des réserves et le remboursement des primes encaissées en trop. La réduction volontaire des réserves profite à tous les assurés de l’assureur concerné. Le remboursement des primes encaissées en trop est quant à lui accordé uniquement aux assurés des cantons où les primes ont nettement dépassé les coûts.

 

Faciliter le recours à la réduction volontaire des réserves

Le Conseil fédéral estime que les réserves très élevées de certains assureurs devraient être réduites au profit des assurés. Il propose ainsi de simplifier les conditions nécessaires pour qu’un assureur puisse recourir à une réduction volontaire des réserves. Actuellement, les réserves disponibles après une réduction doivent dans tous les cas être supérieures de 50% au niveau minimal fixé par les prescriptions légales. Avec la révision, il suffira de respecter le niveau minimal. L’objectif de la modification de l’OSAMal est aussi d’éviter que les assureurs utilisent les deux instruments correctifs à des fins commerciales, pour acquérir de nouveaux assurés.

 

La proposition du Conseil fédéral renforce la sécurité du droit en définissant dans l’ordonnance, plutôt que dans une circulaire de l’OFSP, les conditions requises pour une réduction volontaire des réserves. Selon la loi, l’OFSP n’approuve pas des primes qui entraînent des réserves excessives. Afin d’éviter des réserves excédentaires, les assureurs devraient fixer leurs primes de l’année suivante au plus juste.

Le Conseil fédéral définira en outre le rapport entre les coûts et les recettes de primes (combined ratio) qu’un assureur doit présenter pour que sa demande de compensation des primes encaissées en trop soit approuvée. La modification de l’ordonnance devrait entrer en vigueur en juin 2021 et s’appliquer pour la première fois dans le cadre de l’approbation des primes 2022.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

Rapport de septembre 2020, Teneur des modifications et commentaire, consultable ici

Projet de modification de l’OSAMal consultable ici