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Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

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Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

 

Le 26.06.2019, le Conseil fédéral a chargé le DFI de consulter les cantons, les partis politiques, les associations faîtières des communes, des villes et des régions de montagne qui œuvrent au niveau national, les associations faîtières de l’économie qui œuvrent au niveau national et les milieux intéressés sur la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Le projet mis en consultation contient une nouvelle réglementation qui prévoit que, les psychologues-psychothérapeutes autorisés doivent pouvoir fournir de manière indépendante et pour leur propre compte toutes les prestations de psychothérapie sur la base d’une ordonnance médicale. Le changement vers un modèle de prescription est inscrit dans l’ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal), qui prévoit désormais aussi l’admission des psychologues-psychothérapeutes. En parallèle, les conditions réglant la prise en charge des coûts de la psychothérapie pratiquée par des médecins ou des psychologues sont adaptées dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Par ailleurs, le projet permet de coordonner les conditions d’admission avec celles des groupes professionnels visés par la loi fédérale sur les professions de la santé (LPSan), qui entrera bientôt en vigueur.

Date limite de la consultation : 17.10.2019

 

Situation de départ

Contexte

Dans sa réponse du 23 novembre 2011, à la question 11.1068 Prelicz-Huber « Prise en charge des psychothérapies non médicales par l’assurance-maladie de base » le Conseil fédéral a annoncé que la future loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy) harmoniserait la formation de base et la formation postgrade des psychologues-psychothérapeutes à l’échelle nationale et fixerait les exigences à un niveau élevé. Par conséquent, il examinerait, d’une part, différents modèles visant à autoriser les psychologues-psychothérapeutes à facturer leurs prestations et, d’autre part, des propositions concrètes pour remplacer le modèle actuel des psychothérapies dites déléguées.

La nouvelle loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy ; RS 935.81) et l’ordonnance sur les professions de la psychologie (OPsy ; RS 935.811), entrées en vigueur le 1er avril 2013, ont introduit des dénominations professionnelles protégées et réglementent de manière uniforme à l’échelle nationale la formation de base et la formation postgrade ainsi que l’exercice de la profession de psychologue-psychothérapeute.

Parmi les autres interventions parlementaires déposées dans ce contexte, il faut citer les interpellations suivantes : 16.3060 Eder « Assurance de base. Garantir le traitement des maladies psychiques », 18.3446 Marchand-Balet, « Modèle de prescription pour les psychologues », 18.3864 Kälin, « Psychothérapie pratiquée par des psychologues. Passer à un modèle de prescription et prise en charge par l’assurance de base », 18.3946 Weibel, « Garantir un accès à la psychothérapie psychologique dans l’ensemble des assurances sociales », 18.4016 Marchand-Balet, « Que fait le Conseil fédéral pour remédier à la pénurie et à l’offre nettement insuffisante dans le domaine de la santé psychique et garantir un accès aux soins à la population ? », 18.4186 Marchand-Balet « Ne faut-il pas mettre en œuvre le modèle de prescription des psychologues-psychothérapeutes pour garantir une offre de soins assurés par des professionnels formés en Suisse plutôt que par une relève étrangère ? », 18.4187 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral compte-t-il résoudre le fait que l’assurance de qualité garantie par la loi sur les professions de la psychologie soit neutralisée, voire annulée par le modèle de délégation encore en vigueur ? » et 19.3245 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral envisage-t-il de tenir compte de l’important volume d’économies indirectes dans son analyse financière globale du passage au modèle de prescription pour les psychologues ? ».

 

Réglementation actuelle relative aux psychologues-psychothérapeutes dans l’assurance obligatoire des soins (AOS)

À l’heure actuelle, les soins prodigués par des psychologues-psychothérapeutes ne peuvent être facturés à l’AOS que si les prestations en question ont été déléguées et fournies sous la surveillance de médecins autorisés dans les locaux de ces derniers. Elles sont alors réputées prestations médicales. Les psychologues-psychothérapeutes fournissent dans leurs cabinets les mêmes prestations, qui sont alors payées par les patients eux-mêmes, ou sont prises en charge par des assurances complémentaires.

Le modèle de la délégation fait figure d’exception dans l’AOS. Il existe depuis 1981 à la suite d’un arrêt du Tribunal fédéral (ATF 107 V 46), qui l’a qualifié expressément de réglementation transitoire jusqu’à ce que la profession de psychologue-psychothérapeute soit réglementée par la loi.

Or, l’admission de la psychothérapie déléguée pratiquée par des psychologues n’est pas réglementée à ce jour. En principe, dans le modèle de la délégation, des personnes soumises uniquement à la surveillance de médecins délégants peuvent fournir des prestations même si elles ne satisfont pas aux exigences de la LPsy. Selon la Convention sur la reconnaissance des unités fonctionnelles TARMED, les psychothérapeutes délégués doivent satisfaire à des exigences équivalant dans une large mesure à la possession d’un titre postgrade fédéral. Les personnes au bénéfice d’un titre postgrade étranger doivent obtenir une reconnaissance de la Commission des professions de la psychologie (PsyCo).

En outre, la psychothérapie déléguée est réglementée dans certains cantons et soumise à une autorisation cantonale.

 

Résumé de la situation de prise en charge actuelle

Il est impossible de chiffrer l’ampleur de la pénurie des soins et des soins inadaptés en Suisse, car :

  • les données en matière de prévalence, de besoin de traitement et de recours aux soins sont insuffisantes, et
  • les patients atteints de troubles psychiques ne souhaitent tous pas être traités par un psychiatre ou un psychologue.

Les informations qualitatives indiquent quelles sont les principales problématiques en termes de pénurie de soins et de soins inadaptés :

  • enfants et adolescents : capacités insuffisantes en termes d’établissements appropriés et de médecins spécialistes, aucune assertion sûre possible concernant les lacunes en matière de psychothérapie pratiquée par des psychologues ;
  • adultes : manque de professionnels et d’offres rapidement accessibles en situation de crise ou en cas d’urgence ; indices d’un possible manque de soins psychiatriques et psychologiques dans les régions rurales ;
  • manque d’offres intermédiaires avec des équipes interdisciplinaires proposant également un encadrement social et un soutien au quotidien ;
  • répartition des offres entre les milieux hospitalier, intermédiaire et ambulatoire (médecins et psychologues-psychothérapeutes) ne correspondant pas au besoin ; les cabinets individuels ne couvrent pas les besoins de traitement et d’encadrement des groupes de patients particulièrement affectés par la pénurie ;
  • problèmes de financement des prestations de coordination et des offres sociales et de soutien au quotidien compliquant la mise en place d’offres intermédiaires ; cela échappe toutefois au champ d’application de la LAMal.

Les systèmes de soins de tous les pays faisant l’objet de la comparaison internationale sont structurés différemment et répartissent la charge de travail sur davantage de groupes professionnels tout en impliquant plus de personnel non médical dans les soins de santé mentale. En Suisse, les équipes interprofessionnelles ne sont guère encore établies, notamment dans les domaines ambulatoire et intermédiaire.

 

Objectif de la nouvelle réglementation

La situation en matière de soins devrait s’améliorer grâce au passage du modèle de la délégation au modèle de la prescription pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues.

Le passage à un modèle permettant aux psychologues-psychothérapeutes d’exercer à titre indépendant sur prescription médicale devrait apporter des améliorations pour les patients en raison des aspects suivants :

a. Meilleur accès à la psychothérapie grâce à :

  • une offre élargie de fournisseurs de prestations (deux groupes de fournisseurs de prestations avec différents points forts) ;
  • une prescription par les médecins de premier recours (accès facilité par rapport à une consultation auprès d’un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, moins de barrières culturelles, stigmatisation moindre, temps d’attente plus court).

b. Soins améliorés en situation de crise et en cas d’urgence grâce à la disponibilité de davantage de fournisseurs de prestations.

c. Qualité accrue des prestations de psychothérapie fournies par des psychologues en raison des obligations inscrites dans la LPsy concernant la qualification (les exigences de la LPsy n’ont pas de validité directe pour les rapports de délégation) et la nouvelle possibilité pour les psychologues-psychothérapeutes et les assureurs de conclure directement des contrats de garantie de la qualité au sens de l’art. 77 OAMal ou de convenir de mesures telles que prévues par le projet de révision de la LAMal (15.083) « Renforcement de la qualité et de l’économicité ».

L’amélioration de la situation d’approvisionnement en soins permettra de traiter plus rapidement les maladies psychiques et d’empêcher que celles-ci ne deviennent chroniques, avec les traitements à long terme que cela implique, et, dans certains cas, de réduire le risque de rentes octroyées par l’assurance-invalidité. Par ailleurs, un traitement psychothérapeutique peut également réduire le besoin en médicaments.

Il faut néanmoins souligner que, pour améliorer la situation de l’approvisionnement en soins des personnes atteintes de maladies psychiques, diverses autres modifications et mesures en matière de structures de soins et de coordination entre les prestataires sont nécessaires. Ces dernières relèvent de la responsabilité des différents acteurs tels que, notamment, les fournisseurs de prestations, les associations professionnelles et les cantons.

 

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

Projet de modification de l’OAMal disponible ici

Projet de modification de l’OPAS disponible ici

 

 

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Médicaments: remboursement provisoire des grands emballages

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Médicaments: remboursement provisoire des grands emballages

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2019 consultable ici

 

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) accepte que les assureurs maladie prennent en charge, jusqu’au 30 juin 2020, certains grands emballages de médicaments, afin de ne pas engendrer de hausse supplémentaire des coûts. Il s’agit d’une solution provisoire qui sera appliquée jusqu’à ce que le remboursement de ces emballages soit définitivement réglé.

Par le passé, l’OFSP est intervenu à plusieurs reprises auprès des assureurs maladie pour empêcher les pratiques de facturation non autorisées.  La législation ne permet pas la prise en charge d’emballages non admis dans la liste des spécialités (LS). L’OFSP avait, par conséquent, contesté le remboursement de grands emballages qui ne figurent pas sur cette liste.

Cette démarche aurait toutefois débouché sur une hausse des coûts, car les grands emballages jusqu’alors pris en charge par les assureurs maladie reviennent moins chers que les plus petits conditionnements admis dans la LS.

Ainsi, en accord avec les demandes des hôpitaux, des pharmacies, des établissements médico-sociaux et des assureurs maladie, l’OFSP accepte que les emballages en question continuent d’être remboursés jusqu’au 30 juin 2020.

 

Discussion en vue d’une solution définitive

L’OFSP souhaite admettre les grands emballages dans la LS d’ici le 30 juin 2020 et a, dans cette perspective, convié des représentants de l’industrie pharmaceutique et des hôpitaux ainsi que des pharmaciens et des assureurs à se réunir pour en discuter. Tous ont fait part de leur volonté de trouver une solution commune qui s’inscrive dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Après avoir fait le point, l’OFSP invitera donc les entreprises pharmaceutiques à déposer, selon la procédure simplifiée, une demande d’admission dans la LS pour les grands emballages manquants. L’office en a entre-temps informé les assurances maladie.

Plus de 9000 tailles d’emballages sont aujourd’hui inscrites sur la LS. En principe, seuls ces conditionnements peuvent être pris en charge dans le cadre de l’AOS. Environ 500 grands emballages ne figurent actuellement pas sur la LS. L’OFSP estime, d’après le soutien et l’intérêt manifestés par l’industrie pharmaceutique, que les emballages concernés pourront être admis dans la LS d’ici le 30 juin 2020, sans surcoûts pour l’AOS.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2019 consultable ici

 

 

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L’assurance devrait rembourser le matériel utilisé dans les EMS

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L’assurance devrait rembourser le matériel utilisé dans les EMS

 

Communiqué de presse du Parlement du 20.06.2019 consultable ici

 

L’assurance maladie devrait prendre entièrement à sa charge le matériel utilisé par le personnel soignant dans les EMS et dans les soins à domicile. Par 38 voix sans opposition, le Conseil des Etats a transmis jeudi une motion du National en ce sens. L’administration est déjà à l’œuvre pour trouver une solution.

Le Parlement a réagi à un arrêt du Tribunal administratif fédéral qui prévoit que le remboursement doit être réparti entre les caisses, les assurés et les cantons et communes. Ces derniers n’ont pas apprécié de se voir refiler la patate chaude.

Il faudrait mettre fin à la distinction entre, d’une part, le matériel utilisé par les patients eux-mêmes et celui appliqué par le personnel soignant, a expliqué Joachim Eder (PLR/ZG) au nom de la commission préparatoire.

Dans le domaine ambulatoire, il est très rare que le matériel soit utilisé uniquement par les patients ou le personnel soignant. Cela dépend souvent de l’importance des soins. Dans le secteur stationnaire, la remise de matériel aux patients afin qu’ils les utilisent eux-mêmes est très rare.

Le nouveau système de financement pourra prévoir des solutions distinctes pour les diverses catégories de matériel de soins ainsi qu’entre les soins stationnaires et ambulatoires, selon Joachim Eder (PLR/ZG). Un projet devrait être mis en consultation cet automne, a annoncé le ministre de la santé Alain Berset, promettant d’agir rapidement.

Entretemps, la transparence a déjà été faite: les coûts pour les EMS s’élevaient en 2017 à 58 millions de francs, ceux relevant des soins à domicile à 10 millions. La polémique ne date pas de la décision du Tribunal administratif fédéral, qui avait donné raison à l’interprétation faite par l’administration fédérale, a tenu à souligner le conseiller fédéral.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 20.06.2019 consultable ici

 

 

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LAMal : Les assurés pourront continuer de changer de franchise tous les ans

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LAMal : Les assurés pourront continuer de changer de franchise tous les ans

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.06.2019 consultable ici

 

Les assurés pourront continuer de changer leur franchise chaque année. Le Conseil national a tacitement enterré mercredi un projet visant à bloquer les contrats pendant trois ans.

Les députés ont finalement abandonné cette révision de loi après son rejet par le Conseil des Etats. Reprenant les arguments des sénateurs, Philippe Nantermord (PLR/VS) a expliqué au nom de la commission que le projet risque non pas de renforcer, mais d’affaiblir la responsabilité individuelle.

Les assurés ont tendance à prendre peu de risques. Avec une franchise bloquée durant trois ans, ils pourraient opter pour une franchise basse afin d’éviter de débourser de grosses sommes en cas de problème de santé. L’administration a dévoilé que seul 0,17% des assurés changent de franchise en fonction de leur situation médicale, a précisé le Valaisan.

De plus, les économies escomptées seraient très faibles : 5 millions de francs sur un total de 28 milliards de prestations nettes.

Le texte avait été élaboré sur la base d’une initiative parlementaire de l’ancien conseiller national Roland Borer (UDC/SO). Il visait à fixer la durée des contrats à trois ans. Durant cette période, les assurés auraient pu changer d’assureur, mais auraient été tenus de conserver la même franchise.

De plus, a rappelé M. Nantermod, le Conseil fédéral a déjà annoncé vouloir réexaminer l’introduction d’une durée pluriannuelle obligatoire des contrats pour certaines formes d’assurances. “Il sera toujours temps d’analyser alors une limitation.”

 

Assurance abordable

Dans la foulée, les députés ont tacitement chargé le Conseil fédéral d’examiner comment la couverture des besoins en soins hospitaliers peut être garantie de manière optimale dans l’ensemble de la Suisse.

La Confédération est responsable au premier chef de l’assurance obligatoire des soins, donc également de l’évolution des coûts et du financement. Elle doit développer des modèles et des scénarios fiables sur la couverture optimale des besoins. Le Conseil fédéral partage l’objectif du postulat. Les cantons devront toutefois être impliqués dans le travail, a précisé le conseiller fédéral Alain Berset.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.06.2019 consultable ici

 

 

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LAMal : Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation – Rapport de la CSSS-CN

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LAMal : Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation – Rapport de la CSSS-CN

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-CN) du 05.04.2019 paru in FF 2019 3411

 

Condensé

Les prestations prises en charge conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) font l’objet d’un financement différent selon qu’elles sont dispensées en mode ambulatoire ou dans un hôpital. Les prestations ambulatoires sont entièrement financées par les assureurs, au moyen des primes. Le financement des prestations hospitalières est assuré à 55% au moins par les cantons et à 45% au plus par les assureurs. Cette règle peut, directement ou indirectement, créer des incitations négatives qui vont à l’encontre de l’objectif d’un traitement peu coûteux et de qualité.

Avec son projet de modification de la LAMal « Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation », la commission vise trois objectifs. Premièrement, elle veut encourager le transfert des prestations du secteur hospitalier au secteur ambulatoire quand cela se révèle pertinent du point de vue médical. Les traitements ambulatoires étant généralement meilleur marché, la croissance des coûts s’en trouvera globalement ralentie. Une coordination des soins, qui évite une hospitalisation grâce à des traitements ambulatoires effectués suffisamment tôt, devient aussi plus attrayante. Deuxièmement, la commission entend stabiliser les parts financées par les primes et celles financées par les impôts pour ce qui est des frais de maladie concernés par l’assurance obligatoire ; faute de données fiables, les soins de longue durée ne sont pas concernés : dans un premier temps, ils continueront d’être rémunérés selon les règles actuelles relatives au financement des soins. Troisièmement, la commission souhaite favoriser une tarification adéquate.

Désormais, les caisses-maladie devront rembourser tous les traitements ambulatoires et stationnaires. La participation des cantons s’élèvera à 22,6% au moins des coûts bruts. Ce pourcentage, qui aurait correspondu à une moyenne annuelle de 7,5 milliards de francs pour les années 2012 à 2015, est déterminé de telle sorte que le passage à un financement uniforme demeure dans l’ensemble sans incidence sur le budget des cantons et des assureurs.

Une minorité propose de ne pas entrer en matière sur le projet. A ses yeux, celui-ci engendre de nouvelles incitations négatives et ne tient pas suffisamment compte des souhaits des cantons ; par conséquent, il n’est pas susceptible de recueillir une majorité. En raison de la charge administrative et pour des motifs de droit constitutionnel, une autre minorité souhaite fixer la contribution cantonale en fonction des coûts nets qui restent à la charge des assureurs après déduction des franchises et des quotes-parts assumées par les assurés. Une autre minorité ne veut pas que l’argent des cantons aille aux assureurs sur la base des coûts occasionnés, mais en fonction d’un montant forfaitaire par assuré ; en relation avec la compensation des risques, cette méthode inciterait davantage les assureurs à s’engager en faveur d’un approvisionnement efficient. Certaines dispositions ont donné lieu à d’autres propositions de minorité.

 

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-CN) du 05.04.2019 paru in FF 2019 3411

Modifications de la LAMal (projet), parues in FF 2019 3449

Initiative parlementaire Humbel 09.528 « Financement moniste des prestations de soins » consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_744/2018 (d) du 01.04.2019, destiné à la publication – Assurance obligatoire des soins : pas de limite maximale absolue à la prise en charge d’un traitement hospitalier

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_744/2018 (d) du 01.04.2019, destiné à la publication

 

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 23.04.2019 consultable ici

Arrêt 9C_744/2018 consultable ici

 

Il n’existe pas de limite maximale absolue à la prise en charge des coûts d’un traitement hospitalier par l’assurance-maladie obligatoire. Tant que les mesures médicales en cause satisfont aux conditions légales, le devoir de prester de l’assurance-maladie est entier. Le Tribunal fédéral rejette le recours d’une caisse-maladie.

Un homme de 71 ans avait été admis dans un hôpital pour y subir une opération du genou. A la suite de l’intervention, il a été victime d’une crise cardiaque, d’une insuffisance rénale, ainsi que de nombreuses autres complications, engageant parfois le pronostic vital, qui ont toutes été traitées. Après 421 jours d’hospitalisation – dont une grande partie dans l’unité de soins intensifs – l’intéressé a pu quitter l’hôpital et entreprendre des mesures de réadaptation. Le coût total du traitement hospitalier s’est élevé à environ 2,4 millions de francs, dont 1,08 million de francs facturé à l’assurance-maladie obligatoire. La caisse-maladie de l’assuré a limité sa prise en charge à 300’000 francs, au motif que selon ses calculs, elle n’était pas tenue de verser une somme plus élevée à l’hôpital. En 2018, le Tribunal arbitral du canton de Bâle-Ville a admis la requête de l’hôpital et condamné la caisse-maladie au paiement du différentiel.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de la caisse-maladie. Celle-ci avait essentiellement fait valoir que selon la jurisprudence du Tribunal fédéral rendue en matière d’assurance-maladie, la méthode d’analyse des coûts par années de vie ajustées par la qualité (QALY) posait une limite maximale à la prise en charge des coûts par l’assurance-maladie obligatoire. Dans le cas d’espèce, au vu de l’âge de l’assuré (71 ans) et compte tenu d’une espérance de vie résiduelle de 14,8 ans avec une qualité de vie de 0,2 (étant donné qu’il était fortement atteint dans l’accomplissement de toutes les activités de la vie), on obtenait 2,96 QALY. En multipliant cette valeur par 100’000 francs, il en découlait que la participation de la caisse-maladie devait être limitée à un montant de 296’000 francs.

Contrairement à ce que soutient la caisse-maladie, la jurisprudence du Tribunal fédéral n’a jamais fixé une limite absolue au-delà de laquelle les coûts d’un traitement ne devraient plus être supportés par l’assurance-maladie obligatoire, ni considéré que la méthode QALY constituait un moyen déterminant pour arrêter une telle limite. L’économicité d’un traitement (en tant que condition préalable à la prise en charge des coûts par l’assurance-maladie obligatoire) ne peut être remise en cause en invoquant que la rémunération d’un grand nombre de prestations médicales intervient sur la base de forfaits. Selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), il existe une obligation de prise en charge illimitée dans la mesure où chaque prestation du traitement hospitalier répond aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Il convient de partir du principe que tel est le cas en l’espèce. Il n’y a en effet aucune indication et il n’est nullement allégué qu’une mesure médicale aurait été inutile ou aurait pu être remplacée par une autre présentant des coûts moins élevés. L’un des objectifs de la LAMal était précisément de garantir une couverture d’assurance-maladie illimitée dans le temps pour les traitements hospitaliers. Aucun principe ne postule un rationnement des soins, en ce sens que pour des raisons de maîtrise des coûts totaux, certaines prestations médicales nécessaires ne devraient pas être facturées à l’assurance-maladie obligatoire.

 

 

Arrêt 9C_744/2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, Jurisprudence

ATFA A-3548/2018 (d) du 19.03.2019 – Traitement des données par «Helsana+» en partie illicite

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Arrêt du Tribunal administratif fédéral ATFA A-3548/2018 (d) du 19.03.2019

 

Communiqué de presse du Tribunal administratif fédéral du 29.03.2019 disponible ici

Arrêt du TAF consultable ici

 

La collecte des données dans le cadre du programme de bonus « Helsana+ », disponible sous forme d’appli, ne satisfait pas complètement les dispositions de la loi sur la protection des données. Mais l’utilisation de données acquises légalement auprès de personnes au seul bénéfice de l’assurance de base est licite. Telle est la décision du Tribunal administratif fédéral.

Le programme de bonus « Helsana+ », sous forme d’appli, est géré par la société Helsana Assurances complémentaires SA. Par le biais de diverses activités, les participants au programme collectent des points Plus qu’ils peuvent ensuite convertir en versements en espèces, prestations concrètes ou bons pour des entreprises partenaires. Seuls les assurés du groupe Helsana, comprenant Helsana Assurances complémentaires SA, Helsana Assurances SA et Progrès Assurances SA, ont droit aux bonus. Les personnes ayant conclu exclusivement l’assurance de base auprès de la caisse-maladie font également partie des bénéficiaires. Pour procéder aux contrôles nécessaires, Helsana Assurances complémentaires SA exige, lors du processus d’inscription sur l’appli, une autorisation des participants lui permettant d’accéder aux données de l’assurance obligatoire des soins.

 

Plainte du PFPDT

Considérant ce procédé comme une violation des dispositions en matière de protection des données, le préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) a édicté en avril 2018 des recommandations à l’attention de Helsana Assurances complémentaires SA. Il estime ainsi que la caisse-maladie doit renoncer, dans le cadre du programme « Helsana+ », à saisir et traiter des données issues de l’assurance de base et à demander une autorisation pour ledit traitement. Il conviendrait également qu’elle évite le versement de remboursements en espèces aux personnes couvertes exclusivement par l’assurance de base. Helsana Assurances complémentaires SA a refusé de mettre en œuvre ces recommandations, sur quoi le DFPDT a déposé plainte en mai 2018 auprès du Tribunal administratif fédéral (TAF).

 

Collecte de données illicite

Dans son arrêt, le TAF constate que l’autorisation obtenue par l’appli pour la collecte de données personnelles auprès des assurances de base du groupe Helsana (Helsana Assurances SA et Progrès Assurances SA) ne répond pas aux prescriptions du droit de la protection des données. En conséquence, Helsana Assurances complémentaires SA n’est pas autorisée à utiliser les données collectées et doit renoncer dès à présent à collecter ces données sous cette forme.

 

Utilisation des données conforme à la loi

Si les données concernant des personnes couvertes uniquement par l’assurance de base sont collectées de manière licite, leur utilisation n’est en soi pas contraire à la loi sur la protection des données. Et quand bien même la caisse-maladie poursuivait ainsi un but illégal, notamment le remboursement indirect des primes de l’assurance obligatoire des soins, son comportement ne s’avérerait contestable au regard du droit de la protection des données que si elle violait une norme visant à protéger la personnalité des débiteurs de prime. Or, les dispositions de la loi sur l’assurance-maladie ne prévoient rien de tel. Dans ce sens, le traitement de données dans le cadre du programme de bonus « Helsana+ » est donc licite du point de vue de la loi sur la protection des données. Compte tenu de cette issue, il n’est plus nécessaire d’examiner la question de savoir si le programme de bonus équivaut à une réduction dissimulée des primes et si, de ce fait, Helsana Assurances complémentaires SA violerait la loi sur l’assurance-maladie.

 

Cet arrêt est susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt ATFA A-3548/2018 consultable ici

Communiqué de presse du 29.03.2019 du Tribunal administratif fédéral disponible ici

Communiqué de presse du 29.03.2019 du Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) disponible ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Caisse-maladie : les franchises ne croîtront pas régulièrement

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Caisse-maladie : les franchises ne croîtront pas régulièrement

 

Communiqué de presse du Parlement du 22.03.2019 consultable ici

 

Les franchises de l’assurance maladie n’augmenteront pas régulièrement. La majorité de l’UDC et la gauche se sont alliées vendredi pour enterrer en votations finales la révision de la loi au National par 101 voix contre 63 et 28 abstentions.

Fixée à 150 francs en 1996, la franchise de base est passée à 230 francs dès 1998 puis à 300 francs dès 2004. Les franchises à option s’échelonnent quant à elles actuellement de 500 à 2500 francs.

Forcé de légiférer par le Parlement, le gouvernement a développé un concept qui ne concerne pas les enfants. Toutes les franchises des adultes devaient grimper de 50 francs dès que les coûts bruts moyens par assuré auraient dépassé treize fois la franchise ordinaire.

La prochaine étape devait être franchie lorsque les coûts par assuré auraient dépassé 3900 francs. En 2016, ils s’élevaient à 3777 francs. La franchise de base devait ainsi passer de 300 à 350 francs peu après l’entrée en vigueur de la loi.

Seul le camp rose-vert avait rejeté ce concept lors des débats dans les Chambres. Il dénonçait un projet inefficace et antisocial, pénalisant surtout les malades chroniques, les personnes âgées et celles qui ont un faible revenu. Le PS avait également annoncé vouloir combattre la révision de la loi par référendum.

 

Paquet global nécessaire

Vendredi 22.03.2019, la gauche a été rejointe par l’UDC pour faire capoter le projet. L’UDC est le seul parti à s’être battu contre la loi sur l’assurance maladie qui a conduit à l’explosion inévitable des coûts de la santé, a tempêté Thomas Aeschi (UDC/ZG). Il n’est pas question de soutenir le rafistolage d’un système en ruine sur le dos de la classe moyenne, il faut un paquet global.

Un argument repris par le PDC, dont une partie des membres s’est abstenue. La hausse des franchises ne frappera que les patients, il n’y a pas de symétrie des sacrifices avec les prestataires de soins, a souligné Leo Müller (PDC/LU). Le PDC ne peut pas soutenir une mesure isolée, les coûts ne pourront être réduits que via un paquet équilibré de mesures.

“C’est plus que grotesque”, a fustigé Lorenz Hess (PBD/BE), président de Visana. Le Parlement a longuement discuté de la hausse très modérée des franchises, a ajouté Beat Walti (PLR/ZH) en qualifiant le rejet du projet de “tragédie”.

Rien n’a changé depuis le soutien du National à la hausse des franchises, a insisté Lorenz Hess. Exclure la responsabilité individuelle pour des raisons politiques n’est pas cohérent. Pas plus que changer d’avis pour la simple raison qu’on est en année électorale.

 

Pirouettes électorales

La campagne électorale bat son plein, les partis s’exercent aux pirouettes, a également commenté Balthasar Glättli (Verts/ZH). L’UDC cherche surtout à éviter un débat sur la hausse des primes avant les élections pour reprendre les mesures en question dans un paquet global plus tard, l’a rejoint Roger Nordmann (PS/VD).

Les opposants au projet ne se sont pas laissé influencer par le verdict du Conseil des Etats. En début de matinée, les sénateurs avaient approuvé le projet en votations finales par 27 voix contre 14 et 3 abstentions.

Le dossier des franchises a beaucoup occupé les Chambres lors de la session. Le Conseil des Etats a d’abord refusé un nouveau tour de vis concernant la durée des contrats. Les députés voulaient la fixer à trois ans. Les sénateurs leur ont opposé un “niet” sonnant.

Ils ont par ailleurs balayé quatre motions visant à augmenter le montant de plusieurs franchises et adopter un mécanisme pour les adapter à l’évolution des coûts. Le National en a de son côté enterré une autre voulant faire passer la franchise de base à 500 francs aussi vite que possible.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 22.03.2019 consultable ici

 

 

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Caisse-maladie : les jeunes ne devraient pas s’endetter à cause des primes maladie

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Caisse-maladie : les jeunes ne devraient pas s’endetter à cause des primes maladie

 

Communiqué de presse du Parlement du 22.03.2019 consultable ici

 

Les jeunes adultes ne devraient pas glisser dans la spirale de l’endettement en raison de primes maladie impayées. Le National a tacitement adopté vendredi une motion exigeant que les parents restent débiteurs des primes de leurs enfants si ces derniers sont à charge.

Les enfants dont les primes ont été impayées ne devraient ni être endettés, ni être poursuivis une fois l’âge de la majorité atteint. La demande émane de Heinz Brand (UDC/GR) et elle était soutenue aussi bien à gauche qu’à droite. Un texte similaire avait été déposé par Bea Heim (PS/SO).

Le gouvernement avait refusé cette dernière en 2017, mais il a changé d’avis et veut bien modifier la loi. L’Office fédéral de la santé publique a constaté que les primes impayées ne cessent d’augmenter. Le montant total est passé de 305,4 millions de francs en 2016 à 346,5 millions en 2017. Le Conseil fédéral part du principe qu’il y a aussi une augmentation des primes d’enfants impayés.

Le Conseil des Etats doit encore se prononcer.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 22.03.2019 consultable ici

 

Voir aussi : Motion Brand 18.4176 « LAMal. Les parents restent débiteurs des primes des enfants à charge » – Avis du Conseil fédéral

 

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Les déductions fiscales des primes maladie pourraient doubler

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Les déductions fiscales des primes maladie pourraient doubler

 

Communiqué de presse du Parlement du 06.03.2019 consultable ici

 

Les déductions des primes maladie du revenu imposable pourraient doubler. Par 30 voix contre 13, le Conseil des Etats a transmis mercredi au Conseil fédéral une motion en ce sens. Il a en revanche refusé une déduction échelonnée en fonction du revenu.

Aujourd’hui, au niveau fédéral, les époux en ménage commun peuvent déduire jusqu’à 3500 francs et les autres contribuables jusqu’à 1700 francs. Avec la motion déposée par Jean-Pierre Grin (UDC/VD), la déduction pour une personne seule passerait à 3000 francs, celle pour couple marié serait de 6100 francs et celle pour enfant et personne à charge de 1200 francs, a expliqué Isidor Baumann (PDC/UR) au nom de la commission.

“Il est nécessaire d’agir”, estime ce dernier. Les primes d’assurance-maladie ne cessent d’augmenter et mènent à une perte réelle de salaire. Une augmentation des déductions paraît justifiée.

 

Peu d’effet

Pour Roberto Zanetti (PS/SO), une hausse des déductions profitera surtout aux hauts revenus. Pour les couples mariés avec des enfants, une telle déduction n’aura que peu d’effet.

Un avis que partage le ministre des finances Ueli Maurer. Cela coûtera 500 millions de francs à la Confédération. “L’argent ne pousse pas sur les arbres”, a-t-il lancé. Il faudra compenser cette perte par des augmentations d’impôts ailleurs ou par des coupes dans les budgets des collectivités publiques. Au final, les contribuables en feront les frais.

 

Entièrement déductible?

Pas question en revanche de déduire entièrement les primes si le revenu imposable est de 150’000 francs ou inférieur. Les sénateurs ont tacitement enterré une motion de Fabio Regazzi (PDC/TI). Le système aurait été dégressif. A partir de 301’000 francs, seuls 10% du total des primes versées auraient été déductibles.

Le Conseil des Etats a estimé que l’échelonnement des déductions était problématique et qu’il compliquerait le système fiscal. Le National avait accepté le texte en mai 2017 par 120 voix contre 53.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 06.03.2019 consultable ici