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Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral adopte le message sur le contre-projet à l’initiative d’allègement des primes

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Le Conseil fédéral adopte le message sur le contre-projet à l’initiative d’allègement des primes

 

Message de l’OFSP du 17.09.2021 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions des primes d’assurance-maladie. Lors de sa séance du 17 septembre 2021, il a adopté et transmis au Parlement le message qui propose le rejet de l’initiative « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) » au profit d’un contre-projet indirect. Celui-ci prévoit de lier la contribution minimale de chaque canton versée à titre de réductions de primes à un pourcentage des coûts de la santé.

L’initiative du Parti socialiste demande qu’aucun assuré ne doive payer plus de 10% de son revenu disponible pour les primes d’assurance maladie. Pour y parvenir, elle prévoit que la Confédération et les cantons contribuent davantage aux réductions de primes. La Confédération prendrait en charge deux tiers des dépenses, les cantons assumant le reste des dépenses.

Le Conseil fédéral s’oppose à l’initiative. Celle-ci exige en effet de la Confédération de contribuer majoritairement aux réductions de primes, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales, par exemple s’agissant de la planification hospitalière. De plus, l’initiative tient compte uniquement du financement des primes, sans incitation à freiner la hausse des coûts de la santé.

Dans son message envoyé au Parlement, le Conseil fédéral reconnaît le problème de la charge des primes d’assurance-maladie qui pèse sur les ménages suisses. Il relève aussi que ces dernières années, certains cantons n’ont pas augmenté leur contribution aux réductions de primes dans les mêmes proportions que la Confédération, et ce malgré la hausse continue des coûts de la santé. En 2020, la contribution de la Confédération aux réductions de primes s’élevait à 2,9 milliards de francs et celle des cantons à 2,6 milliards de francs. Les contributions des cantons sont toutefois très variables, représentant entre 12 et 67% du total.

 

Lier la contribution cantonale aux coûts bruts de l’assurance maladie obligatoire

Le contre-projet du Conseil fédéral demande à chaque canton d’affecter aux réductions de primes un montant qui correspond à un pourcentage minimal des coûts bruts de l’assurance obligatoire des soins (AOS) générés par les assurés domiciliés sur son territoire. Ce pourcentage dépendra de la charge que les primes font peser sur les 40% des assurés aux revenus les plus bas. La contribution fédérale, qui est déjà liée aux coûts, resterait en revanche inchangée.

Si le montant des primes à payer représente moins de 10% du revenu, le pourcentage minimal des coûts bruts de l’AOS s’élève à 5%. Si elles représentent 18,5% ou plus du revenu, le pourcentage minimal s’élève à 7,5%, comme le subside de la Confédération. Entre ces limites, le pourcentage minimal augmente de manière linéaire. Les deux premières années après l’entrée en vigueur, il ne s’élève qu’à 5% pour tous les cantons.

Le contre-projet du Conseil fédéral doit permettre d’agir plus efficacement et durablement sur la charge financière que représentent les primes pour le budget des ménages. Il incite en plus les cantons à maîtriser les coûts bruts de l’AOS. Selon les estimations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), les coûts supplémentaires à la charge des cantons générés par le contre-projet s’élèvent, pour l’année 2024, à environ 600 millions francs. En cas d’acceptation de l’initiative, les coûts supplémentaires à la charge des cantons s’élèveraient à 1,1 milliard de francs.

 

 

Message de l’OFSP du 17.09.2021 consultable ici

Fiche d’information « Contre-projet indirect à l’initiative d’allègement des primes » du 17.09.2021 consultable ici

Modification de la LAMal (réduction des primes) à titre de contre-projet indirect à l’initiative d’allègement des primes, site de l’OFSP, consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Conseil des Etats : Non à la création d’institutions cantonales d’assurance maladie

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Conseil des Etats : Non à la création d’institutions cantonales d’assurance maladie

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.09.2021 consultable ici

 

Les cantons ne devraient pas pouvoir créer des institutions cantonales, régionales ou intercantonale d’assurance maladie. Le Conseil des Etats a rejeté mercredi par 26 voix contre 9 une initiative du canton de Neuchâtel en ce sens.

Pour le Grand Conseil neuchâtelois, qui a approuvé cette initiative début 2020, la création d’une telle institution « répond à la préoccupation de l’augmentation des primes maladie, devenue un souci populaire et politique majeur ». Une caisse maladie cantonale permettrait notamment « un contrôle des dépenses ou des financements et de mutualiser les flux financiers ».

Cette proposition comporterait « une modification fondamentale » de la loi sur l’assurance maladie. Elle impliquerait un « changement radical de paradigme » en ce qui concerne la fixation et la perception des primes ainsi que le financement de l’assurance obligatoire des soins, a souligné Josef Dittli (PLR/UR) au nom de la commission.

Plusieurs mesures visant à réduire et maîtriser les coûts pour freiner la hausse des primes sont déjà en cours d’examen, a-t-il ajouté. En outre, la mise en oeuvre de cette initiative comporterait de nombreuses difficultés, notamment en ce qui concerne le statut juridique d’une telle institution ainsi que par rapport à la surveillance de son travail, a ajouté le sénateur uranais.

La gauche a plaidé en vain en faveur d’un texte qui vise à simplifier le système actuel et à en combattre les lacunes. Une caisse maladie cantonale pourrait se concentrer sur l’encaissement des primes et le remboursement des frais médicaux, a souligné Marina Carobbio (PS/TI).

Elle n’exclut pas la coexistence entre différentes assurances, comme le montre par exemple le cas de l’assurance chômage, a-t-elle ajouté. Selon elle, les difficultés mentionnées par M. Dittli pourraient faire l’objet d’une analyse plus approfondie lors de la deuxième phase.

Le Conseil national doit encore se prononcer sur cette initiative, qui a vu le jour après le refus par le peuple suisse de l’initiative fédérale pour une caisse publique en 2014. Les Neuchâtelois avaient accepté ce texte, tout comme les Vaudois, les Genevois et les Jurassiens.

Le canton de Vaud a déposé une initiative similaire. Le texte a été approuvé en février dernier par le Grand Conseil.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.09.2021 consultable ici

Bulletin officiel, Conseil des Etats, session d’automne 2021, séance du 15.09.2021 disponible ici

Initiative 20.315 « Pour introduire la possibilité pour les cantons de créer ou non une institution cantonale, régionale ou intercantonale d’assurance-maladie » consultable ici

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du 09.08.2021 disponible ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Evaluation des mécanismes incitant ou limitant le nombre d’interventions chirurgicales – Rapport du Contrôle fédéral des finances

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Evaluation des mécanismes incitant ou limitant le nombre d’interventions chirurgicales – Rapport du Contrôle fédéral des finances

 

Résumé du CDF consultable ici

 

La croissance des coûts de la santé est une source de préoccupation importante de la population et du monde politique. Entre 2013 et 2018, les dépenses annuelles ont augmenté en moyenne de 4,3 % pour atteindre 85 milliards de francs. Le Conseil fédéral multiplie les interventions dans l’assurance-maladie pour maîtriser cette évolution. Selon un groupe d’experts mandaté par la Département fédéral de l’Intérieur (DFI), il existerait un potentiel d’économie de quelque 20 % des dépenses.

Le Contrôle fédéral des finances (CDF) a vérifié si les prestations médicales remboursées par l’assurance-maladie sont efficaces, adéquates et économiques (critères légaux EAE). En d’autres termes, s’il existe des incitations financières à produire des prestations au-delà du nécessaire et si ces incitations sont bien maîtrisées. Pour cela, le CDF a examiné trois prestations chirurgicales : l’angioplastie élective (pose de stents), l’ablation de la prostate ainsi que la cyphoplastie / vertébroplastie en cas de tassement des vertèbres. En 2017, le coût de ces interventions frôlait 250 millions de francs, elles concernaient près de 20 000 patients.

Dans cette évaluation, le CDF émet huit recommandations à l’intention de l’Office fédéral de la santé publique. Elles visent à renforcer la connaissance des interventions chirurgicales problématiques et à améliorer les règles présentes dans le catalogue délimitant les prestations non remboursées par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), ainsi que leur surveillance. Le catalogue des prestations reste le moyen d’action de la Confédération le mieux à même de réguler le recours aux interventions chirurgicales qui ne respectent pas les critères EAE. Enfin, le CDF déplore la rareté des études portant sur les effets des différents mécanismes incitatifs dans ce domaine

 

Des incitations financières importantes aux effets peu connus

Des incitations financières existent dans le système de l’assurance-maladie. La plus importante d’entre elles résulte du lien entre la rémunération des médecins et les revenus du traitement de patients bénéficiaires d’assurances complémentaires. Le CDF a observé une rémunération quatre fois plus élevée dans le cas d’une prostatectomie radicale réalisée sur un patient privé. En cas d’intervention non nécessaire incitée par une rémunération privée élevée, l’assurance de base est aussi impactée puisqu’elle rembourse plus de la moitié du montant fixé par le tarif admis légalement.

Dans un système de marché, tous les hôpitaux doivent dégager des marges bénéficiaires et assurer ainsi leurs investissements. De plus, les hôpitaux privés doivent garantir la rémunération de leurs propriétaires, d’où des objectifs financiers bien supérieurs au secteur public. Ces stratégies génèrent une pression économique indirecte sur les médecins. Ainsi, les facteurs financiers influencent clairement le mode de prise en charge de l’angioplastie en incitant à opérer en ambulatoire les patients en assurance de base, alors que les patients privés le sont en stationnaire.

Il y a peu, le Conseil fédéral a décidé d’agir contre ce type d’incitations financières. Il propose par voie d’ordonnance de retirer d’ici à 2025 les mandats aux hôpitaux avec des incitations financières inadéquates. Ce premier pas important doit être concrétisé.

 

Des différences de prix incompréhensibles pour le matériel à usage courant et les implants

Le CDF a constaté que le même stent (angioplastie) pouvait être facturé à la LAMal à des prix variant de 1200 à 3500 francs, en toute opacité. L’enjeu se chiffre pourtant en plusieurs dizaines de millions de francs.

En ambulatoire, les fournisseurs ne sont pas incités à négocier des prix intéressants, car ils peuvent répercuter le prix d’achat à l’assurance-maladie. La recommandation du surveillant des prix de recourir aux importations parallèles paraît peu appliquée. Il existe aux yeux du CDF un manque de transparence dans ce domaine

 

Absence de contrôle des indications par les acteurs institutionnels

Avec le catalogue de prestations, la Confédération dispose d’un instrument pour limiter la prise en charge par la LAMal de certaines prestations ne remplissant pas les critères EAE. Comme il ne couvre qu’un nombre très réduit de prestations chirurgicales, cet instrument ne joue actuellement qu’un rôle marginal. Par ailleurs, les assureurs peinent à contrôler le respect de certaines limitations, ce qui réduit encore davantage la portée pratique de cet outil.

Les assureurs sont censés contrôler que les prestations individuelles facturées à la LAMal remplissent les conditions fixées par la loi. Or, ces derniers n’ont quasiment pas la possibilité de vérifier la pertinence des indications médicales. Leur activité de contrôle porte avant tout sur la conformité de la facturation des traitements.

Les cantons imposent aux hôpitaux, souvent de manière détaillée, des procédures visant à garantir la qualité des prestations médicales. Ils n’accordent par contre que peu d’attention au contrôle de la nécessité médicale des prestations dans les cas d’espèce.

 

L’autorégulation, des mesures de portée inégale

Le contrôle de la qualité des indications médicales se déroule au niveau des fournisseurs, des médecins et des hôpitaux. Tous les hôpitaux visités par le CDF avec des médecins salariés connaissent des dispositifs délibératifs lors de la pose des indications. Ces systèmes sont le plus souvent élaborés à l’initiative des médecins. Ils prennent des formes très différentes dans les institutions et ne sont pas toujours obligatoires. Ils sont plus rares dans les cliniques, l’indication reposant alors plus souvent sur l’appréciation d’un seul médecin.

Les sociétés médicales jouent aussi un rôle essentiel dans l’harmonisation de la pratique médicale. Elles élaborent des recommandations et en assurent leur diffusion. Si ces recommandations sont de qualité, bien établies et font l’objet d’une large adhésion dans la communauté des spécialistes, elles parviennent à réduire de manière claire la variabilité de la pratique médicale. C’est le constat établit par le CDF dans cette évaluation.

La qualité de l’information reçue par le patient lors du choix des traitements est centrale, car c’est lui qui décide au final. Les retours des patients montrent une situation plutôt positive mais aussi leur dépendance par rapport au médecin. Un second avis médical paraît alors constituer un outil judicieux pour valider les choix. Il n’existe malheureusement aucune information sur sa fréquence, ses modalités et ses effets.

 

 

Résumé du CDF du 12.05.2021 consultable ici

Rapport « Evaluation des mécanismes incitant ou limitant le nombre d’interventions chirurgicales » du CDF du 12.05.2021 disponible ici

Enquête auprès des hôpitaux sur les mécanismes d’incitation et de contrôle, Infras (allemand) disponible ici

Évaluation du rôle des sociétés médicales dans l’élaboration et la diffusion de directives médicales, socialdesign (allemand) disponible ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral propose une prise en charge des coûts de certains produits médicaux en provenance de l’étranger

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Le Conseil fédéral propose une prise en charge des coûts de certains produits médicaux en provenance de l’étranger

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 01.09.2021 consultable ici

 

Si une personne assurée en Suisse par l’assurance obligatoire des soins (AOS) se procure des moyens et des appareils à l’étranger, les coûts ne sont aujourd’hui en principe pas pris en charge (principe de territorialité). Lors de sa séance du 01.09.2021, le Conseil fédéral a décidé que les assureurs-maladie devront à l’avenir rembourser les coûts de certains produits obtenus à l’étranger, tels que le matériel de pansement ou les aides pour l’incontinence. Il a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’élaborer les bases légales correspondantes.

La proposition du Conseil fédéral se fonde sur le rapport publié aujourd’hui concernant la prise en charge de produits de la liste des moyens et appareils (LiMA) achetés à l’étranger à titre privé. Le principe de territorialité doit à l’avenir être supprimé pour les produits dont les exigences sont basses en matière de remise et d’utilisation. En font notamment partie les fournitures, comme les pansements ou les aides pour l’incontinence, qui représentent environ 60% des produits pris en charge dans la LiMA. La nouvelle réglementation doit s’appliquer au sein de l’Espace économique européen (EEE).

Les produits de la LiMA, comme les prothèses, pour lesquels les exigences en matière d’instructions, d’utilisation et d’adaptations individuelles sont élevées, ne doivent pas non plus être pris en charge par l’AOS lorsqu’ils sont obtenus à l’étranger. Pour ces produits, il existe un risque que l’instruction ou les adaptations soient insuffisantes et qu’ils doivent par conséquent être de nouveau achetés puis remboursés en Suisse. En outre, les assureurs en Suisse ne peuvent pas évaluer sur une base forfaitaire si la remise des produits de la LiMA à l’étranger correspond aux critères d’efficacité et d’adéquation.

Le rapport du Conseil fédéral a été établi sur la base de la motion 16.3169 « Faire obligation aux caisses-maladie de rembourser les moyens et appareils médicaux achetés à l’étranger » de l’ancienne conseillère nationale Bea Heim. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a été chargé des travaux préparatoires en vue de la suppression du principe de territorialité pour des groupes de produits spécifiques de la LiMA.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 01.09.2021 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Lettre d’information de l’OFSP du 26.03.2021 : Pas d’entraide en matière de prestations pour les ressortissants de pays tiers

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Lettre d’information de l’OFSP aux associations de fournisseurs de prestations du 26.03.2021 : Pas d’entraide en matière de prestations pour les ressortissants de pays tiers

 

Consultable ici

 

Manière de procéder à l’avenir avec les ressortissants de pays tiers (UE/AELE non compris) qui possèdent la carte européenne d’assurance-maladie (CEAM) d’un pays de l’UE ou de l’AELE et se font soigner en Suisse

Sur la base du règlement (UE) n° 1231/2010 (Règlement (UE) n° 1231/2010), la majorité des États de l’UE/AELE applique les dispositions de coordination relevant du droit de la sécurité sociale également aux ressortissants de pays tiers qui résident légalement dans l’UE ou l’AELE. Ces dispositions sont fixées dans le règlement (CE) no 883/2004 (Règlement (CE) n° 883/2004) et dans le règlement (CE) n° 987/2009 (Règlement (CE) n° 987/2009). Les personnes concernées disposent donc d’une CEAM qui les autorise à bénéficier de l’entraide en matière de prestations dans la plupart des États de l’UE ou de l’AELE. En Suisse, les ressortissants de pays tiers ne peuvent cependant recourir aux prestations de la CEAM que s’ils sont membres de la famille d’un citoyen de l’UE ou de l’AELE, ou de la Suisse. La même règle s’applique également aux apatrides et aux réfugiés ainsi qu’aux membres de leurs familles s’ils habitent dans un pays de l’UE ou de l’AELE. La Suisse n’a pas repris le règlement (UE) n° 1231/2010.

Jusqu’ici, seuls les organismes d’assurance-maladie espagnols renvoient les demandes de remboursement de l’Institution commune LAMal (IC LAMal) lorsqu’elles concernent les traitements de ressortissants de pays tiers. Par conséquent, les prestations ne sont plus prises en charge par l’IC LAMal via l’entraide en matière de prestations (cf. lettre d’information de l’OFSP du 09.03.2012, ch. 8). D’autres États ont cependant également commencé à contester les demandes de remboursement de frais concernant des ressortissants de pays tiers. Il existe un risque croissant que les remboursements de coûts demandés par la Suisse via l’entraide en matière de prestations pour des traitements médicaux de ressortissants d’États tiers de l’UE ou de l’AELE ne soient plus effectués par l’assureur maladie étranger compétent.

Afin de prévenir d’autres défauts de paiement, les personnes qui possèdent une CEAM ou un certificat provisoire de remplacement devront à l’avenir prouver leur nationalité (UE/AELE ou suisse) s’ils souhaitent recevoir des soins médicaux en Suisse. Dès le 1er juin 2021, les fournisseurs de prestations devront exiger une copie d’une pièce d’identité (p. ex. carte d’identité, passeport). Les ressortissants d’États tiers ne peuvent prétendre à l’entraide en matière de prestations que s’ils sont membres de la famille d’un citoyen de l’UE ou de l’AELE, ou de la Suisse, s’ils sont apatrides ou réfugiés ou que des membres de leurs familles habitent dans un pays de l’UE ou de l’AELE. Outre la demande de garantie pour la prise en charge des coûts ou la facture, les fournisseurs de prestations doivent remettre à l’IC LAMal une copie de la CEAM ainsi que de la pièce d’identité.

Les coûts des traitements de ressortissants d’États tiers qui ne peuvent prétendre à l’entraide en matière de prestations ne seront plus pris en charge par l’IC LAMal. Les personnes concernées seront traitées comme celles au bénéfice d’une assurance privée. En cas de traitement médical, les fournisseurs de prestations doivent s’assurer que le patient dispose d’une couverture d’assurance suffisante ou d’une garantie de prise en charge. Le cas échéant, les fournisseurs de prestations peuvent exiger une avance sur les coûts.

Ne sont pas concernées par cette mesure les personnes possédant une CEAM délivrée par l’Allemagne. En effet, les coûts pour les ressortissants d’États tiers qui résident en Allemagne sont pris en charge dans le cadre de l’accord de sécurité sociale entre l’Allemagne et la Suisse.

 

 

Lettre d’information de l’OFSP aux associations de fournisseurs de prestations du 26.03.2021 (Pas d’entraide en matière de prestations pour les ressortissants de pays tiers) consultable ici

Version allemande : Informationsschreiben an die Verbände der Leistungserbringer vom 26. März 2021 (Keine Leistungsaushilfe für Drittstaatsangehörige) consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Motion Marti 19.3660 « Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base »

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Motion Marti 19.3660 « Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base »

 

Consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de faciliter l’accès aux moyens de contraception sur prescription médicale pour tous les groupes de population en inscrivant ces contraceptifs dans le catalogue des prestations de l’assurance de base.

 

Développement

L’accès à la contraception fait partie des besoins fondamentaux et des droits génésiques. Il garantit l’autodétermination et améliore la santé publique. Le problème est qu’il est cher. Pour les jeunes adultes, les personnes en formation et les personnes à bas revenus, il est un vrai poids financier. Aussi renoncent-ils souvent aux contraceptifs ou prennent-ils le risque d’une grossesse non désirée ou d’une infection sexuellement transmissible. Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base permettrait de tenir compte du droit fondamental à la contraception et à la protection contre les maladies, tout en sachant qu’il ne s’agit pas du traitement d’une maladie, mais bien d’une mesure de prévention médicale et que celle-ci relève de l’assurance obligatoire des soins.

 

Avis du Conseil fédéral du 21.08.2019

Avec la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), la Confédération dispose effectivement d’un instrument permettant de régler le remboursement de médicaments soumis à ordonnance. Toutefois, comme le Conseil fédéral l’a déjà exposé entre autres dans ses réponses aux interpellations Gilli 10.3104, « Sexualité féminine et procréation. Une affaire privée? » et Seydoux 10.3765, « Remise d’échantillons gratuits de contraceptifs oraux aux mains des médecins prescripteurs et aux plannings familiaux », tout comme dans son avis aux motions Stump 10.3306, « Des moyens de contraception accessibles à tous les groupes de population », et Stump 10.4119, « Moyens de contraception pour les jeunes et les personnes en situation précaire », (Hodgers) Gilli 13.3494, « Gratuité des moyens contraceptifs pour les femmes de moins de 20 ans », et au postulat Feri Yvonne 18.4228, « Garantir à tous l’accès à la contraception », la remise de moyens contraceptifs ne relève pas de l’assurance-maladie.

L’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts des prestations servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie, de certaines mesures médicales de prévention, ainsi que des prestations en cas de maternité. Or, les contraceptifs oraux et les stérilets ne servent ni à prévenir ni à traiter une maladie et ne constituent pas une prestation en cas de maternité. Leur remboursement ne relève donc pas de l’AOS. Comme dans la réponse à la question Stump 10.5073, « Accès gratuit aux contraceptifs pour tous », le Conseil fédéral estime qu’il est de la propre responsabilité des assurés d’éviter les grossesses non désirées.

Le soutien aux personnes se trouvant dans une situation financière précaire incombe aux cantons et aux communes.

Le « Schweizerischer Verhütungsbericht » du 23 juin 2017 démontre qu’en Suisse 80 pour cent des personnes sexuellement actives âgées de 15 à 49 ans ont recours à une méthode contraceptive. Ces chiffres sont plutôt élevés en comparaison internationale, et sont en légère hausse ces dernières années. Il convient également de noter qu’en comparaison internationale, la Suisse présente de faibles taux d’interruptions de grossesse. Les contraceptifs les plus fréquemment utilisés sont le préservatif ou la contraception hormonale. L’utilisation du préservatif par les hommes entre 15 et 74 ans est en légère hausse; il a passé de 23,8 pour cent (2002) à 27,5 pour cent (2012). En Suisse, les préservatifs sont facilement accessibles. Contrairement à d’autres contraceptifs, ils protègent non seulement contre les grossesses non désirées, mais aussi contre les maladies sexuellement transmissibles et ils n’ont aucun effet secondaire sur la santé.

Le Conseil fédéral estime qu’il n’est pas nécessaire de remettre gratuitement des moyens de contraceptions.

 

Proposition du Conseil fédéral du 21.08.2019

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

Séance du Conseil national du 09.06.2021, Session d’été 2021 (bulletin officiel)

Marti Samira (S, BL): Mit meiner Motion fordere ich, dass medizinisch verschriebene Verhütungsmittel für alle Bevölkerungsgruppen leichter zugänglich gemacht werden, indem sie in den Grundkatalog der Krankenversicherung aufgenommen werden. Zur Transparenz: Ich habe diesen Vorstoss im Rahmen des Projektes « engage.ch » mit einer jungen Frau ausgearbeitet, bei dem junge Menschen aus der ganzen Schweiz ihre Ideen ins Bundesparlament tragen lassen können. Sie hat sich mit dieser Idee an mich gewendet; ich fand sie überzeugend.

Der Zugang zu Verhütungsmitteln gehört nämlich zu den grundlegenden Bedürfnissen und zu den reproduktiven Rechten. Sie gewährleistet die persönliche Selbstbestimmung und stärkt die öffentliche Gesundheit. Im europäischen Schnitt schneidet die Schweiz in Sachen Zugang zu Verhütungsmitteln nur gerade mittelmässig ab. Wir sind etwa auf dem Niveau von Italien oder der Türkei. Während wir in Sachen Zugang zu Informationen und Beratung sehr gut unterwegs sind, ist die Finanzierung von Verhütungsmittel eben noch ungenügend; denn diese sind in der Schweiz sehr teuer. Gerade für junge Frauen, für junge Erwachsene und generell Menschen mit tiefen Einkommen bedeutet sie real eine finanzielle Belastung. Gerade, wenn das Thema in der Familie und mit den Eltern nur schwer oder gar nicht thematisiert werden kann, führt das nicht selten dazu, dass darauf gänzlich verzichtet wird. Eine ungewollte Schwangerschaft oder auch die Ansteckung mit sexuell übertragbaren Krankheiten wird damit in Kauf genommen.

Der European Contraception Atlas 2020 empfiehlt deshalb, dass die Schweiz sich auf die Kostenrückerstattung für alle Frauen im reproduktiven Alter konzentriert und vor allem sicherstellt, dass vulnerable Gruppen und Jugendliche unterstützt sind, wie das in mehreren europäischen Ländern der Fall ist. Verhütung soll als wesentliche Gesundheitsdienstleistung und als Teil der allgemeinen Gesundheitsversorgung behandelt werden.

In der Schweiz könnte nun mit der Aufnahme in den Grundkatalog der Krankenversicherungen diesem fundamentalen Anspruch auf Verhütung und Schutz vor übertragbaren Krankheiten Rechnung getragen werden.

Der Bundesrat argumentiert in seiner ablehnenden Stellungnahme damit, dass es sich dabei nicht um die Behandlung einer Krankheit handelt. Das stimmt natürlich. Aber wir verstehen die Gesundheitsversorgung ja wohl als einiges komplexer als nur als direkte Behandlung spezifischer Erkrankungen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt auch die Kosten für Diagnosen und Behandlungen von Krankheiten, für medizinische Präventionsmassnahmen und für gewisse Leistungen während der Mutterschaft. Die Verhütung ist also auch eine medizinische Präventionsmassnahme, gerade mit Blick auf die Gefahr der übertragbaren Krankheiten, deren Behandlung ja dann wiederum von den Versicherern abgedeckt ist.

Es handelt sich also um eine Lücke, die wir heute schliessen könnten, oder zumindest könnten wir den ersten Schritt tun, um Lösungen in diesem Bereich zu finden. Die Zeiten sind vorbei, in denen wir hier das Thema Verhütung und die reproduktiven Rechte der Menschen einfach ausblenden und die Folgen von unzureichender Aufklärung und Verfügbarkeit von Verhütungsmitteln die Jungen – bei Schwangerschaft insbesondere die Frauen – tragen lassen können.

Ich bitte Sie deshalb, meine Motion anzunehmen.

 

Berset Alain, conseiller fédéral: La demande formulée dans la motion est claire. Elle vient d’être rappelée. Il s’agirait d’inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins. Il est vrai que, dans son avis, le Conseil fédéral a rappelé que les contraceptifs ne servent ni à prévenir, ni à traiter une maladie et ne constituent pas une prestation en cas de maternité.

Je dois également attirer votre attention sur le fait que si vous souhaitiez aller dans le sens de la motion, alors on devrait changer l’esprit et le sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). On ne pourrait pas, de notre point de vue, simplement mettre en oeuvre ce qui est demandé dans le texte de la motion sans modifier la LAMal. C’est-à-dire que ce que demande, au sens strict, la motion, de notre point de vue, c’est une pratique qui serait illégale. La LAMal ne permet pas au Conseil fédéral d’inscrire les contraceptifs dans le catalogue des prestations de l’assurance de base sans que l’on modifie d’abord la loi. Il faudrait donc, si vous souhaitez aller dans cette direction, vraisemblablement que nous interprétions la motion comme une demande de présenter au Parlement une modification de la LAMal pour pouvoir créer une base légale pour la prise en charge des contraceptifs, ou alors une nouvelle motion qui irait dans ce sens.

Nous sommes donc très réservés, non seulement pour des raisons formelles, mais également pour des raisons matérielles. Il faut dire aussi que l’enquête suisse sur la santé – c’est un élément qui joue un rôle dans le débat qui nous occupe actuellement -, de 1992 à 2017, précise que les préservatifs et la contraception hormonale représentent les méthodes contraceptives les plus utilisées en 2017. Le préservatif est un contraceptif abordable qui protège contre les maladies sexuellement transmissibles et ne provoque pas d’effets secondaires sur la santé. Ainsi, les contraceptifs accessibles existent sans devoir les inscrire dans le catalogue des prestations de l’assurance de base et sans engendrer des coûts supplémentaires pour l’assurance obligatoire des soins.

Pour le reste, nous avons pris connaissance du fait qu’il existe des disparités cantonales importantes pour ce qui concerne l’accès aux moyens de contraception pour les personnes se trouvant dans une situation financière précaire. Les soutiens possibles incombent en fait aux cantons et aux communes.

C’est avec cette argumentation que je vous invite à rejeter la motion.

 

 

Conseil national : Rejet

 

 

Motion Marti 19.3660 « Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base » consultable ici

Bulletin officiel, Conseil national, Session d’été 2021, Séance du 09.06.2021, consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Les cantons autorisés à tenir des listes noires des mauvais payeurs

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LAMal : Les cantons autorisés à tenir des listes noires des mauvais payeurs

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2021 consultable ici

 

Les cantons devraient pouvoir tenir des listes noires d’assurés en retard dans le paiement de leurs primes d’assurance maladie. Le Conseil des Etats a approuvé lundi grâce à la voix prépondérante de son président un projet en ce sens de sa commission.

Actuellement, seuls les cantons d’Argovie, de Lucerne, du Tessin, de Zoug et de Thurgovie utilisent les listes d’assurés en retard de paiement. Le gouvernement du canton de Saint-Gall a voté en février leur abolition. Depuis le début de l’année, plus aucun canton n’inclut les mineurs dans les listes.

Les personnes figurant sur ces listes ne peuvent être traitées qu’en cas d’urgence. Cette notion a été précisée dans la loi. Les assurés qui ne paient pas leur prime, leur franchise ou leur quote-part malgré les poursuites devraient en outre être limités dans leur choix de fournisseur de prestations. Ils ne pourront changer d’assureur ou de forme d’assurance que s’ils ont réglé leurs dettes ou si le canton reprend l’acte de défaut de bien.

 

Forcer le gens à se prendre en main

Les représentants des cantons disposant de cet instrument ont loué son efficacité. En trois ans, le nombre de personnes ne pouvant pas payer leurs primes a baissé de 250, a ainsi souligné Brigitte Häberli-Koller (Centre/TG).

L’inscription sur une liste noire est souvent le seul moyen de forcer une personne à accepter de suivre un suivi personnalisé, a renchéri Jakob Stark (UDC/TG). Supprimer cette possibilité serait une entorse au fédéralisme, a-t-il ajouté.

Une minorité a dénoncé une mesure qui peut compromettre les soins médicaux de base des personnes les plus modestes et avoir de « graves conséquences sanitaires », comme l’a souligné Marina Carobbio (PS/TI). L’utilité de ces listes noires n’a jamais été prouvée, a renchéri Maya Graf (Verts/BL).

Le ministre de la santé Alain Berset a de son côté dénoncé « une mauvaise réponse à un problème réel« . Et a rappelé que 19 cantons, la conférence des directeurs cantonaux de la santé, la FMH et les deux organisations d’assureurs demandent l’abolition de ces listes noires, ce qui est « assez rare pour être souligné ».

 

Enfants non responsables

La Chambre des cantons a encore tacitement accepté que les enfants ne doivent plus être tenus pour responsables des primes impayées par leurs parents. Ils ne devront ainsi plus figurer sur les listes noires. Les poursuites introduites à leur encontre pour les primes d’assurance-maladie et les participations aux coûts sont nulles.

Le nombre de poursuites sera limité à deux par année. Les montants des frais de rappel et de sommations des assureurs devraient également être limités. Ils devraient refléter uniquement les frais effectifs des assureurs.

Le projet fait suite à une initiative thurgovienne. Il prévoit aussi que les cantons le souhaitant puissent reprendre des assureurs les actes de défaut de bien à hauteur de 90% de la créance et les gérer eux-mêmes. Cela permettrait de libérer les assurés et de leur permettre de changer de caisse-maladie et de modèle d’assurance.

En 2018, les cantons ont dû prendre en charge plus de 385 millions de francs, sans pouvoir influencer la procédure de recouvrement.

Le Conseil national doit encore se prononcer.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2021 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Soins podologiques médicaux : le Conseil fédéral améliore l’accès pour les personnes diabétiques et clarifie la participation aux frais hospitaliers

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Soins podologiques médicaux : le Conseil fédéral améliore l’accès pour les personnes diabétiques et clarifie la participation aux frais hospitaliers

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 26.05.2021 consultable ici

 

Lors de sa séance du 26.05.2021, le Conseil fédéral a décidé que les soins podologiques médicaux dispensés sur prescription médicale par des podologues à des personnes diabétiques seront désormais pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS). L’accès à ces soins spécifiques sera ainsi amélioré. Au cours de la même séance, le Conseil fédéral a en outre précisé les jours pour lesquels les personnes hospitalisées doivent payer une contribution aux frais de séjour.

Grâce à des soins podologiques médicaux réguliers, les personnes diabétiques peuvent éviter des plaies ouvertes, des infections et des amputations d’orteils, voire du pied entier, qui peuvent s’ensuivre.

 

Personnel qualifié requis

Les soins podologiques médicaux doivent être effectués par des professionnels particulièrement qualifiés. Actuellement, l’AOS ne les rembourse que s’ils sont prodigués par du personnel infirmier. Cependant, ce dernier ne dispose souvent ni de l’expérience requise ni de l’équipement adapté, et la demande n’est donc pas couverte. Le Conseil fédéral souhaite pallier ce manque de personnel qualifié et garantir l’accès aux soins podologiques médicaux. Les traitements effectués par des podologues spécialement formés seront à l’avenir remboursés par l’AOS. Afin de pouvoir facturer en tant que fournisseurs de prestations à charge de l’AOS, les podologues devront disposer d’une autorisation cantonale et attester leur qualification et leur expérience.

 

Le risque sanitaire est déterminant

L’ampleur du risque de complications sanitaires au pied déterminera si les personnes atteintes de diabète sucré pourront se faire rembourser les séances par l’AOS et, le cas échéant, leur nombre. Les soins podologiques médicaux apportés aux personnes diabétiques ne courant pas un tel risque ou pour d’autres maladies ne seront pas pris en charge par l’AOS. Il en va de même pour les soins podologiques simples ou les pédicures également effectués par des podologues. L’AOS peut rembourser les pédicures des personnes malvoyantes ou à mobilité réduite du pied si elles sont fournies par du personnel infirmier dans le cadre des soins de base.

La prise en charge par l’AOS des coûts liés aux soins podologiques médicaux entraînera certes des coûts supplémentaires, mais elle se traduira également par des économies, du fait que ces soins réduisent le nombre de complications sanitaires. Les coûts annuels supplémentaires sont estimés à 16 millions une fois les cinq premières années écoulées et baisseront à 10 millions après cinq autres années.

L’inclusion de la podologie dans l’AOS requiert des adaptations dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) et dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Les modifications entreront en vigueur le 01.01.2022.

 

Le Conseil fédéral règle la participation aux frais hospitaliers

Les patients sont tenus de participer aux frais de leur séjour hospitalier. Afin de déterminer le nombre de jours à payer, le Conseil fédéral a décidé de clarifier l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).

Les assurés sont tenus de contribuer à hauteur de quinze francs par jour aux frais de leur séjour hospitalier. Toutefois, la réglementation actuelle ne précise pas comment les assureurs doivent déterminer le nombre de jours pour calculer la contribution des patients. Le Conseil fédéral a décidé d’apporter une précision à l’OAMal selon laquelle la contribution n’est pas due pour le jour de sortie ni pour les jours de congé.

Le Conseil fédéral clarifie ainsi le nombre de jours que les patients doivent payer. Cette disposition, qui entraînera des surcoûts de 22 millions de francs par année au maximum pour les assureurs, entrera en vigueur le 01.01.2022.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 26.05.2021 consultable ici

Modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie et de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins – Teneur des modifications et commentaire, OFSP, mai 2021 : disponible ici

Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), modification du 26.05.2021, publié au RO 2021 323

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), modification du 26.05.2021, publié au RO 2021 324

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_789/2020 (f) du 19.04.2021 – Lésion dentaire – Notion d’accident – Facteur extérieur de caractère extraordinaire – 4 LPGA / Se faire heurter le bas du visage par son petit-fils de deux ans en l’installant dans la voiture est un accident / Adéquation du traitement pour restaurer la capacité de mastication – Critère de l’économicité des prestations – 31 LAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_789/2020 (f) du 19.04.2021

 

Consultable ici

 

Lésion dentaire – Notion d’accident – Facteur extérieur de caractère extraordinaire / 4 LPGA

Se faire heurter le bas du visage par son petit-fils de deux ans en l’installant dans la voiture est un accident

Adéquation du traitement pour restaurer la capacité de mastication – Critère de l’économicité des prestations / 31 LAMal

 

A.__, née en 1954, est assurée en assurance-maladie obligatoire des soins. Le 15.09.2018, alors qu’elle installait son petit-fils de deux ans dans la voiture, l’assurée s’est penchée en avant en même temps que l’enfant et a heurté son front avec le bas de son visage. Consultée le 20.09.2018, la dentiste traitante a constaté une fracture de couronne avec lésion de la pulpe des dents 31 et 41 et procédé à un traitement d’urgence. Le même jour, l’assurée a envoyé une déclaration d’accidents à la caisse-maladie.

Le 20.11.2018, la caisse-maladie a octroyé une garantie de paiement pour le traitement dentaire occasionné par l’événement du 15.09.2018, conformément au devis établi, selon lequel l’extraction des dents 31 et 41 et la pose de deux implants étaient prévues, pour un montant estimé à 8299 fr. 30. Un devis complémentaire portant sur une augmentation osseuse au niveau des dents 31 et 41 avant implantations, dont les coûts étaient estimés à 1175 fr. 40, a ensuite été soumis à la caisse-maladie pour approbation.

Par décision du 12.08.2019, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a refusé de prendre en charge les coûts liés à la pose d’implants. En bref, elle a considéré que le traitement envisagé ne répondait plus au critère de l’économicité étant donné qu’une augmentation osseuse constituait un préalable nécessaire à la pose des implants. Elle a également expliqué que comme le fournisseur de prestations faisait dépendre le traitement projeté d’une nouvelle intervention, il était légitime de réexaminer l’entier du traitement sous l’angle de l’art. 32 LAMal, et qu’elle prendrait en charge les coûts de ponts collés, traitement qui constituait selon elle une alternative plus économique. Dans la décision sur opposition, la caisse-maladie a par ailleurs nié que l’événement du 15.09.2018 pût être constitutif d’un accident, à défaut de cause extérieure.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2019 306 – consultable ici)

La juridiction cantonale a admis qu’il s’agissait d’un accident, dès lors que la lésion avait été provoquée par le heurt du bas du visage de l’assurée contre la tête de l’enfant qui s’était penché au même moment et dans la même direction qu’elle. Les juges cantonaux ont ensuite constaté que le traitement proposé par la caisse-maladie, soit la confection d’un pont collé, ne constituait pas une solution définitive et ne répondait donc pas au critère d’adéquation. A défaut d’alternative thérapeutique appropriée, la juridiction cantonale a considéré que l’augmentation osseuse suivie d’une pose d’implants selon les devis était conforme au critère d’économicité. Aussi a-t-elle admis l’obligation de la caisse-maladie de prendre en charge les coûts du traitement dentaire sollicité par l’assurée.

Par jugement du 10.11.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, annulation de la décision sur opposition. La juridiction cantonale a condamné la caisse-maladie à prendre en charge les frais relatifs à une augmentation osseuse suivie de la pose d’implants selon les devis établis en conformité avec les tarifs en vigueur.

 

TF

Notion d’accident

L’argumentation de la caisse-maladie selon laquelle le fait que la lésion dentaire est survenue dans le cadre d’un « quotidien banal », alors que l’assurée installait son petit-fils dans sa voiture, soit une « opération réfléchie et prévisible » qui s’inscrit dans « les activités normales de tous les grands-parents s’occupant à l’occasion de leurs petits-enfants » et qui s’accompagne du risque prévisible que « les deux têtes, de l’adulte et de l’enfant, rentrent en contact », n’est pas fondée. Comme le relève à juste titre l’assurée, de nombreux accidents peuvent survenir à l’occasion d’activités qui font partie de la vie quotidienne, comme il en va, par exemple, lorsqu’une personne chute dans les escaliers. Selon l’art. 4 LPGA, est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Le facteur extérieur extraordinaire à l’origine de l’atteinte à la santé ne réside pas dans l’activité effectuée, mais bien dans la chute, respectivement, comme en l’espèce, dans le choc entre la tête de l’assurée et celle de son petit-fils. Selon la jurisprudence, lors d’un mouvement corporel, l’exigence d’une incidence extérieure est en principe remplie lorsque le déroulement naturel du mouvement est influencé par un phénomène extérieur (« mouvement non programmé »). Dans le cas d’un tel mouvement, l’existence du facteur extérieur extraordinaire doit être admise, car le facteur extérieur – l’interaction entre le corps et l’environnement – constitue en même temps le facteur extraordinaire en raison de l’interruption du déroulement naturel du mouvement. Le caractère extraordinaire peut ainsi être admis, notamment, lorsque l’assuré s’encouble ou se heurte à un objet (ATF 130 V 117 consid. 2.1 p. 118 et les arrêts cités; arrêt U 220/05 du 22 mai 2006 consid. 3.3 et les arrêts cités).

La juridiction cantonale n’a pas constaté arbitrairement que le heurt entre le front de l’enfant et le bas du visage de l’assurée, qui a occasionné la lésion dentaire, était survenu parce que l’enfant s’était penché en avant en même temps que sa grand-mère. A la lecture de la déclaration d’accident du 20.09.2018, remplie en allemand, on constate que l’enfant a bien effectué un mouvement vers l’avant en même temps que l’assurée (« beugten wir beide gleichzeitig nach vorne »). Le fait que le petit-fils de l’assurée ait ou non effectué un mouvement n’est du reste pas décisif pour déterminer si l’événement du 15.09.2018 répond à la définition juridique de l’accident. Selon la jurisprudence, la cause extérieure extraordinaire nécessaire pour pouvoir qualifier une atteinte à la santé d’accident peut résider dans un mouvement corporel qui est perturbé par un choc contre un objet qui n’est pas lui-même en mouvement. Ainsi, le Tribunal fédéral a par exemple jugé que l’assuré qui se cogne la tête contre un panneau d’information et subit de ce fait une lésion dentaire est victime d’un accident au sens juridique du terme, sans qu’il soit nécessaire de déterminer si le choc est survenu parce que l’assuré a, au préalable, trébuché ou été poussé (arrêt 9C_776/2012 du 8 janvier 2013 consid. 5.2 et les arrêts cités).

 

Les juges cantonaux n’ont pas considéré que l’avis du dentiste traitant l’emportait sur celui du médecin-dentiste conseil de la caisse-maladie. Il ressort à cet égard des constatations cantonales que bien qu’ayant été formellement invitée par la juridiction de première instance à déposer une éventuelle prise de position écrite de son dentiste consultant, la caisse-maladie n’a pas versé la pièce requise au dossier. La caisse-maladie ne le conteste du reste pas puisqu’elle indique qu’il ne pouvait pas être attendu d’elle qu’elle « sollicite sérieusement » un nouvel avis de son médecin-dentiste conseil. Quoi qu’en dise la caisse-maladie à cet égard, le seul avis médical au dossier est celui du docteur D.__, médecin-dentiste spécialiste en chirurgie orale et dentiste traitant. Tout au plus, dans le cadre de la procédure administrative, la caisse-maladie s’est référée à un avis de son dentiste-conseil antérieur à celui du docteur D.__, qui ne figure pas au dossier. Dans une correspondance du 05.06.2019, la caisse-maladie avait en effet informé l’assurée de son refus de prendre en charge les coûts du traitement sollicité, en indiquant qu’après avoir soumis le dossier à son dentiste consultant, ledit traitement ne répondait plus aux critères d’économicité au vu de la nécessité d’effectuer une augmentation osseuse préalablement à la pose d’implants, sans étayer davantage son point de vue.

 

En ce qu’elle allègue ensuite que la dentition de l’assurée aurait, avant l’accident, déjà fait l’objet de plusieurs traitements et devait encore faire l’objet de plusieurs traitements, et qu’une solution au moyen d’un pont adhésif ou d’une prothèse partielle avec deux éléments dentaires serait tout aussi efficace et rapide, mais nettement plus économique pour restaurer la capacité de mastication que la pose d’implants, la caisse-maladie ne remet pas en cause de manière convaincante les conclusions du dentiste traitant, qui ont été suivies par les juges cantonaux. D’une part, la caisse-maladie développe son argumentation en se référant à l’opinion émise par son médecin-dentiste conseil antérieurement à l’avis du docteur D.__ du 26.06.2019, sans produire cette pièce. D’autre part, le docteur D.__ a expliqué que le traitement proposé par la caisse-maladie, soit la confection d’un pont collé, ne constituait pas une alternative thérapeutique, étant donné que la durée moyenne d’une telle réhabilitation était de cinq ans et qu’il ne s’agissait donc pas d’une solution définitive. Dans son courrier du 26.06.2019, le dentiste traitant a également indiqué que si un devis complémentaire avait été soumis à la caisse-maladie le 15.05.2019, c’est en raison du fait que la perte de la densité osseuse en tant que suite de l’accident ne pouvait être quantifiée avant l’extraction des dents endommagées (qui a eu lieu le 14.12.2018) et la cicatrisation des plaies. La caisse-maladie ne peut donc pas être suivie lorsqu’elle affirme de manière péremptoire que le docteur D.__ n’aurait pas expliqué pourquoi ce n’est qu’après près de six mois qu’il a considéré qu’un nouveau traitement, sous la forme d’une augmentation osseuse, était nécessaire. Elle ne saurait non plus reprocher à ce médecin de ne pas s’être prononcé sur l’état de la dentition de l’assurée avant l’accident, ni sur l’objectif et le caractère économique du traitement qu’il a préconisé, dès lors déjà qu’elle avait accordé, le 20.11.2018, une garantie de paiement pour le traitement dentaire ayant fait l’objet du devis établi le 18.10.2018 (extraction des dents 31 et 41 et pose de deux implants, pour un montant estimé à 8299 fr. 30). Dans la correspondance qu’elle avait adressée à l’assurée le 20.11.2018, la caisse-maladie avait en effet admis que ledit traitement constituait une prestation obligatoire dont elle était tenue de prendre en charge les coûts. Au vu de l’obligation des caisses-maladie de prendre en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (art. 24 al. 1 LAMal), il s’agissait donc d’un traitement adéquat pour restaurer la capacité de mastication et qui satisfaisait au critère de l’économicité des prestations.

La caisse-maladie aurait dû savoir qu’après le laps de temps nécessaire et obligatoire entre l’extraction des dents et la pose des implants, il était possible que la densité osseuse pût s’avérer insuffisante pour assurer la fixation de ceux-ci. A cet égard, on ajoutera que la caisse-maladie aurait à tout le moins dû solliciter des renseignements auprès de son dentiste consultant avant d’octroyer une garantie de paiement sans réserve le 20.11.2018. Dans ces circonstances, la juridiction cantonale a considéré que le principe de la confiance obligeait également la caisse-maladie à prendre en charge le traitement litigieux, ce d’autant plus que le devis complémentaire ne s’élevait qu’à environ 10 % du devis initial (1175 fr. 40). Quoi qu’il en soit, dans la mesure où l’avis du docteur D.__ selon lequel le traitement proposé par la caisse-maladie ne constituait pas une alternative thérapeutique adéquate, n’est pas contesté par une opinion médicale contraire, c’est à bon droit que la juridiction cantonale a admis que l’augmentation osseuse suivie de la pose d’implants ne pouvait pas être considérée comme non conforme au critère d’économicité.

En conclusion, si la caisse-maladie entendait contester l’avis du dentiste traitant, il lui eût appartenu de fournir un avis médical contraire, ce qu’elle n’a pas fait, malgré l’injonction de la juridiction cantonale. On rappellera à ce propos que la maxime inquisitoire (art. 61 let. c LPGA) ne dispense pas les parties de l’obligation d’apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi la partie concernée s’expose à devoir supporter les conséquences de l’absence de preuve (ATF 125 V 193 consid. 2 p. 195; 117 V 264 consid. 3b et les arrêts cités). En conséquence, les considérations des juges cantonaux, selon lesquelles la caisse-maladie doit prendre en charge les frais relatifs à l’augmentation osseuse suivie de la pose d’implants conformément aux devis des 18.10.2018 et 15.05.2019, doivent être confirmées.

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_789/2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal

Primes d’assurance-maladie impayées : le Conseil fédéral veut protéger les enfants

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Primes d’assurance-maladie impayées : le Conseil fédéral veut protéger les enfants

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

 

Le Conseil fédéral estime que les enfants ne doivent pas être tenus pour responsables des primes d’assurance-maladie impayées par leurs parents. Il souhaite également supprimer les listes d’assurés en retard de paiement. Lors de sa séance du 28 avril 2021, il a pris position sur le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) concernant l’exécution de l’obligation de payer les primes d’assurance-maladie. Le Parlement devra se prononcer.

Le rapport de la CSSS-E fait suite à l’initiative du canton de Thurgovie déposée en 2016 qui demande d’adapter la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) concernant la prise en charge des primes impayées. Dans sa prise de position, le Conseil fédéral salue les propositions de la commission concernant les mineurs, qui ne seront plus tenus pour responsables des primes impayées par leurs parents et qui ne pourront plus figurer sur les listes d’assurés en retard de paiement. Le Conseil fédéral propose en plus d’inscrire dans la loi la nullité des poursuites à l’encontre des mineurs pour les primes d’assurance-maladie et les participations aux coûts.

Le Conseil fédéral soutient aussi la proposition de la commission de limiter le nombre de poursuites à deux par année, dans le but de réduire les frais à la charge des assurés et des cantons. Il souhaite également limiter les montants des frais de rappel et de sommations des assureurs, qui devraient refléter uniquement les frais effectifs des assureurs.

 

Contre les listes d’assurés en retard de paiement

Contrairement à la majorité de la commission, le Conseil fédéral souhaite en revanche abolir les listes d’assurés en retard de paiement. Il estime en effet que ces listes peuvent compromettre les soins médicaux de base des personnes les plus modestes et que leur utilité n’a jamais été prouvée.

Actuellement, seuls les cantons d’Argovie, Lucerne, Tessin, Zoug et Thurgovie utilisent les listes d’assurés en retard de paiement. Le parlement du canton de Saint-Gall a récemment voté leur abolition. Depuis le début de l’année 2021, plus aucun canton n’inclut les mineurs dans les listes.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

Avis du Conseil fédéral du 28 avril 2021 sur le Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États du 27 janvier 2021 paru in FF 2021 1058