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Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

Jugement de la CrEDH – Affaire B.R. c. Suisse (Requête no 2933/23) du 08.07.2025 / Refus de l’assurance maladie de prendre en charge le coût très onéreux du médicament de la requérante souffrant d’une maladie rare

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Jugement de la CrEDH – Affaire B.R. c. Suisse (Requête no 2933/23) du 08.07.2025

 

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Refus de l’assurance maladie de prendre en charge le coût très onéreux du médicament de la requérante souffrant d’une maladie rare / 71a LAMal – 71b LAMal

Évaluation de l’efficacité d’un médicament / 65a LAMal

Respect de la vie privée (8 CEDH) et de la dignité humaine (3 CEDH), discrimination fondée sur son état de santé (14 CEDH)

 

Résumé
la Cour européenne des droits de l’homme (CrEDH) a examiné la requête d’une femme atteinte de SMA de type 2, à qui les autorités suisses avaient refusé la prise en charge du traitement médicamenteux Spinraza. À une majorité de quatre voix contre trois, la Cour a jugé qu’il n’y avait pas eu violation de l’article 8 de la Convention, estimant que les juridictions suisses n’avaient pas outrepassé leur marge d’appréciation en appliquant strictement les exigences du droit interne, notamment quant à la preuve scientifique d’un bénéfice thérapeutique élevé. Les griefs tirés des articles 3 et 14 ont été déclarés irrecevables. Trois juges ont exprimé une opinion dissidente, reprochant aux autorités internes de ne pas avoir pris en compte de manière suffisante la situation concrète de la requérante et les effets concrets du traitement sur son autonomie, sa communication et sa dignité.

 

Faits
La requérante, née en 1988, souffre depuis l’âge de 8 mois d’une amyotrophie spinale de type 2, responsable d’une tétraplégie. Elle se déplace en fauteuil roulant depuis l’âge de 3 ans, est alimentée par sonde depuis 2003, trachéotomisée depuis 2007 et sous ventilation continue depuis 2016. Elle peut communiquer à l’aide du « pavé tactile » d’un ordinateur portable et utiliser le « joystick » de son fauteuil roulant. Elle a obtenu un master en linguistique en 2015, travaille comme assistante scientifique à l’université de Zurich et poursuit un doctorat. En novembre 2017 et janvier 2018, son médecin a sollicité auprès de la caisse-maladie la prise en charge du traitement par Spinraza (substance active : Nusinersen), médicament autorisé en Suisse depuis septembre 2017 mais non inscrit sur la liste des spécialités de l’OFSP. La caisse-maladie a rejeté cette demande en décembre 2017 et février 2018, puis rendu une décision formelle de refus le 29 mai 2018, confirmée sur opposition le 28 août 2018, au motif que les études disponibles ne démontraient pas un bénéfice thérapeutique élevé du Spinraza dans un cas comme celui de l’assurée.

Par arrêt du 20.03.2020, le tribunal cantonal a rejeté le recours, niant toute violation des art. 3, 8 et 14 CEDH.

Le même jour, l’assurée a fait parvenir au tribunal une étude scientifique (T. Hagenacker et al., « Nusinersen in adults with 5q spinal muscular atrophy: a non-interventional, multicentre, observational cohort study », The Lancet Neurology, vol. 19, avril 2020, pp. 317-25 – accessible en ligne dès le 18.03.2020) dont l’objet consistait en l’examen de la fiabilité et de l’efficacité du traitement sur des patients adultes atteints de SMA, peu de données étant alors disponibles sur ce sujet. Réalisée à partir d’un groupe de patients âgés de 16 à 65 ans, l’étude en question utilisait comme critère principal d’évaluation une modification d’au moins trois points (sur un total de 66 points) du score HFMSE (Hammersmith Functional Motor Scale Expanded). Une amélioration cliniquement significative du score HFMSE avait été mesurée chez 35 patients (28%) ayant bénéficié de six mois de traitement, chez 33 patients (35%) ayant suivi 10 mois de traitement et chez 23 patients (40%) ayant eu un traitement de 14 mois. Les conclusions de la recherche étaient toutefois plus nuancées concernant les patients souffrant de SMA de type 2, pour lesquels les scores étaient moins élevés : une amélioration cliniquement significative avait ainsi été relevée auprès de 1 patient (2%) après 6 mois de traitement, de 2 patients (7%) après 10 mois et de 1 patient (5%) après 14 mois. Les résultats obtenus indiquaient donc une efficacité du traitement généralement plus élevée pour des patients présentant une forme de la maladie de moindre gravité.

L’étude n’ayant pu être prise en compte, l’assurée a déposé le 18.05.2020 une demande de révision de l’arrêt du 20.03.2020 et un recours au Tribunal fédéral.

L’assurée a produit une expertise médicale favorable au traitement, rédigée par deux spécialistes de la clinique universitaire d’Essen, dont l’un était co-auteur de l’étude scientifique de 2020.

Le 01.07.2020, le Spinraza a été inscrit sur la liste des spécialités de l’OFSP, avec une restriction excluant les patients de plus de 20 ans sous ventilation continue ou trachéotomisés, sauf s’ils avaient commencé le traitement avant leurs 20 ans pris en charge par l’assurance-invalidité. Le prix du médicament était fixé à CHF 80’595.95.

Le tribunal cantonal a rejeté la demande de révision par arrêt du 22.09.2021.

Le Tribunal fédéral a, par arrêt 9C_318/2020+9C_606/2021 du 16 août 2022, rejeté le recours, estimant que l’efficacité clinique individuelle n’était pas suffisante pour fonder une obligation de prise en charge et que l’inscription ultérieure du Spinraza sur la liste des spécialités ne modifiait pas la situation juridique, l’assurée étant expressément exclue de la couverture. Il a considéré qu’aucune discrimination au sens de l’art. 14 CEDH n’était identifiable.

 

CrEDH

Pratique interne pertinente

  1. Le Tribunal fédéral considère, dans sa jurisprudence, que la réglementation pertinente (art. 52 al. let. b LAMal ; art. 34 et 64 ss OAMal ; art. 30 ss OPAS) exclut en principe la prise en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, des coûts des médicaments qui ne figurent pas sur la « liste des spécialités », laquelle est exhaustive et contraignante. Quant aux médicaments inscrits sur ladite liste, ils ne sont pris en charge que s’ils sont prescrits pour un usage autorisé par l’Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic) dans le cadre des art. 9 et suivants de la loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux (LPTh). Cette restriction vise à assurer, d’une part, que seuls des médicaments sûrs et effectifs selon la législation sur les produits thérapeutiques sont facturés à l’assurance obligatoire des soins et, d’autre part, que des coûts des prestations, au sens de l’art. 32 de la LAMal, sont contrôlés, les médicaments figurant sur la « liste des spécialités » ne pouvant être facturés à un prix plus élevé que celui qui leur est attribué dans celle-ci. Outre la prévention d’abus, pareil contrôle des prix poursuit l’objectif de maintenir un rapport coûts / bénéfices approprié (ATF 136 V 395, consid. 5.1).
  2. Dans un arrêt de 2010, soit avant l’entrée en vigueur des art. 71a ss OAMal, le Tribunal fédéral a jugé que les coûts d’un médicament prescrit pour une indication autre que celle pour laquelle il a été autorisé (prise en charge « hors étiquette » (off label)) devaient être pris en charge à titre exceptionnel lorsque l’utilisation dudit médicament constituait un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation largement prédominante et prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, ou s’il permettait d’escompter un bénéfice élevé (curatif ou palliatif) à l’égard d’une maladie potentiellement mortelle pour l’assuré ou susceptible à tout le moins de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques alors que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existait pas d’autre traitement efficace autorisé (ATF 136 V 395 consid. 5.2). Ces critères ont par la suite été repris à l’art. 71a OAMal.
  3. Le Tribunal fédéral a précisé que de telles exceptions entraient notamment en ligne de compte concernant des produits pharmaceutiques traitant de maladies tellement rares que les fabricants de médicament renonçaient à en demander l’autorisation (utilisation orpheline ou maladies orphelines). Toutefois, l’usage hors étiquette ne pouvait être admis quel que fût l’ampleur du bénéfice thérapeutique attendu, sans quoi l’appréciation de l’existence d’un tel bénéfice aurait remplacé le système légal fondé sur des listes exhaustives. Celui-ci visant également à assurer le caractère économique des prestations, il importait en particulier d’éviter qu’une pratique extensive de la prise en charge à titre exceptionnel conduisît à évincer la voie ordinaire de l’inscription sur liste au profit d’une appréciation au cas par cas et que, de ce fait, le contrôle du caractère économique des traitements, assuré par la « liste des spécialités », ne fût contourné (ATF 136 V 395 consid. 5.2).
  4. Selon l’approche constante retenue par le Tribunal fédéral, le point de savoir si un médicament présente un bénéfice thérapeutique est une question de fait, alors que l’appréciation du caractère élevé ou non d’un tel bénéfice constitue une question de droit (ATF 136 V 395 consid. 6.3 ; ATF 144 V 333 consid. 11.1.3, avec renvois).
  5. Le tribunal a indiqué en outre que les conditions générales prévues à l’art. 32 LAMal, selon lesquelles une prestation doit être efficace, appropriée et économique, valaient aussi pour les médicaments orphelins, l’efficacité devant de surcroît être démontrée par des méthode scientifiques. Ainsi, l’examen relatif à ce critère ne saurait être effectué uniquement au regard du cas individuel concerné. Pareille conclusion découle, de plus, de la législation sur les produits thérapeutiques, celle-ci retenant également l’exigence d’un bénéfice thérapeutique élevé comme condition posée à l’autorisation à durée limitée de médicaments agissant contre les maladies susceptibles d’entraîner la mort ou une invalidité au sens de l’art. 9a al. 1 lettre b de la LPTh, en conséquence de quoi la demande d’une telle autorisation présuppose qu’il existe au moins des résultats intermédiaires d’études cliniques indiquant que l’utilisation du médicament procurera un bénéfice thérapeutique notable (en allemand : « grosser therapeutischer Nutzen », cf. art. 19 al. 1 lettre c de l’ordonnance de l’Institut suisse des produits thérapeutiques du 22 juin 2006 sur l’autorisation simplifiée de médicaments et l’autorisation de médicaments fondée sur une déclaration [OASMéd, RS 812.212.23]). Cependant, pour ce qui est des médicaments orphelins, en raison de la rareté des maladies qu’ils concernent et du non-recours à la procédure ordinaire d’autorisation, il n’existe souvent pas autant de résultats scientifiques que pour les autres médicaments, et la preuve de leur efficacité générale ne peut donc être soumise aux mêmes exigences que celles qui s’appliquent aux fins d’une inscription sur la « liste des spécialités » (cf. art. 26 al. 1 OASMéd). Toutefois, leur efficacité thérapeutique ne saurait être admise, en l’absence d’études cliniques susceptibles de la démontrer, du seul fait que le médicament concerné a produit un effet curatif dans le cas particulier dont il est question, car procéder de la sorte reviendrait à déduire un lien de causalité entre deux événements successifs au simple motif de leur chronologie (raisonnement post hoc ergo propter hoc) alors que l’amélioration d’un état de santé peut aussi survenir de manière spontanée ou pour d’autres raisons que le traitement reçu. Par conséquent, la question de savoir si l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé doit être examinée aussi bien de manière générale qu’en relation avec le cas concret (ATF 136 V 395 consid. 6.5).
  6. Enfin, se référant aux dispositions des art. 9a LPTh et 26 al. 1 OASMéd, le Tribunal fédéral a jugé que la preuve d’un bénéfice thérapeutique élevé, au sens de l’art. 71a al. b OAMal devait être apportée sous la forme soit d’études cliniques publiées présentant des résultats à tout le moins intermédiaires de nature à soutenir une conclusion en faveur d’un effet curatif important, soit d’autres résultats publiés permettant une appréciation scientifique de l’efficacité du médicament dans le nouveau domaine d’application en question et sur le fondement desquels il existerait, parmi les spécialistes de la pathologie dont s’agit, un consensus dans le sens d’un probable bénéfice élevé (ATF 142 V 325 consid. 2.3.2.2 ; 146 V 240 consid. 6.2.2).

SUR LA VIOLATION ALLÉGUÉE DE L’ART. 8 DE LA CONVENTION

  1. La requérante soutient que le refus de prise en charge, dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, du médicament Spinraza a emporté violation du droit au respect de sa vie privée, au sens de l’art. 8 de la Convention. Elle reproche en outre aux autorités internes de ne pas avoir dûment examiné ses griefs, notamment en ce qui concerne l’efficacité du médicament Spinraza.

L’appréciation de la Cour

Principes généraux applicables [résumé]

  1. La Convention ne garantit pas le droit à la santé en tant que tel (Vasileva c. Bulgarie, no 23796/10, § 63, 17 mars 2016) ni celui à un traitement médical précis souhaité par un patient (Wenner, précité, §§ 55-58), ni, encore moins, un droit à la gratuité des soins médicaux (Pentiacova et autres c. Moldova (déc.), no 14462/03, CEDH 2005‑I). La Cour peut, en revanche, examiner si l’intéressé a accès au niveau de soins de santé dont bénéficie la population dans son ensemble (Pentiacova et autres, décision précitée, et Abdyusheva et autres c. Russie, nos 58502/11 et 2 autres, § 131, 26 novembre 2019).
  2. Des griefs relatifs au refus de certains traitements ou médicaments ont été examinés sous l’angle de l’art. 8 CEDH, en tant que composante de la vie privée, englobant l’autonomie personnelle, le développement individuel et la dignité humaine.
  3. Les questions de santé publique relèvent d’une large marge d’appréciation des autorités nationales, mieux placées pour déterminer les priorités et l’allocation des ressources (Abdyusheva et autres, § 112 ; Shelley c. Royaume-Uni (déc.), no 23800/06 ; Hristozov et autres, § 119 ; Durisotto, § 36). Cette marge varie selon les circonstances et s’élargit en l’absence de consensus entre États membres, notamment lorsque sont en jeu des questions morales ou éthiques sensibles (Dubská et Krejzová c. République tchèque [GC], nos 28859/11 et 28473/12, § 178 ; Parrillo c. Italie [GC], no 46470/11, § 169). En matière économique ou sociale, une large latitude est habituellement reconnue à l’État, dont les choix ne sont remis en cause que s’ils sont manifestement dépourvus de base raisonnable (Dubská et Krejzová, § 179 ; Shelley ; Hristozov et autres, § 119).
  4. L’art. 8 impose également des obligations positives visant à assurer un respect effectif de la vie privée, en plus de l’interdiction des ingérences arbitraires. Que les obligations soient positives ou négatives, il convient de ménager un juste équilibre entre les intérêts de l’individu et ceux de la collectivité, l’État disposant dans les deux cas d’une certaine marge d’appréciation (Pentiacova et autres ; Hristozov et autres, § 117).

 

Application des principes susmentionnés au cas d’espèce

Sur la question de savoir s’il y avait une obligation positive ou s’il y a eu une ingérence dans l’exercice du droit invoqué [résumé]

  1. Dans des affaires relatives à l’accès à des médicaments, la Cour a examiné si la mesure contestée constituait une restriction de la liberté de choisir un traitement médical, donc une ingérence dans l’exercice du droit au respect de la vie privée, ou s’il s’agissait d’un manquement de l’État à son obligation positive de mettre en place un cadre réglementaire garantissant ce droit. Elle a jugé inutile de trancher entre ces deux approches, les frontières entre obligations positives et négatives au titre de l’art. 8 n’étant pas nettement définies, les principes applicables étant similaires dans les deux cas. Elle a retenu que l’analyse devait porter sur le respect du juste équilibre entre les intérêts de l’individu et ceux de la collectivité (Hristozov et autres, § 117 ; Abdyusheva et autres, § 114). En l’espèce, la Cour ne voit pas de raison de s’écarter de cette analyse. La question qui se pose est précisément celle de savoir si pareil équilibre a été ménagé, compte tenu de la marge d’appréciation de l’État dans ce domaine.

Sur la marge d’appréciation et la mise en balance des intérêts concurrents en présence

  1. La Cour doit dès lors répondre à la question de savoir si un juste équilibre a été ménagé entre les intérêts concurrents de l’individu et de la collectivité. Dans cet exercice, et compte tenu des principes rappelés ci‑dessus, elle gardera à l’esprit que les autorités internes sont généralement mieux placées pour évaluer les besoins et possibilités médicaux en recherchant un juste équilibre entre les intérêts concurrents de l’individu et de la collectivité.
  2. La Cour considère que dans la présente affaire, elle se trouve confrontée à l’interprétation à la lumière du droit suisse d’opinions scientifiques et d’expertises médicales. Sensible à la nature subsidiaire de sa mission, elle estime qu’il ne lui appartient pas de se prononcer sur des questions relevant exclusivement du champ de l’expertise médicale (Abdyusheva et autres, précité, § 118).
  3. La Cour rappelle que, si au moment où les cours nationales ont statué sur les demandes de la requérante, le Spinraza était autorisé en Suisse et figurait sur la liste des médicaments pris en charge par l’assurance obligatoire, il faisait l’objet d’une limitation qui excluait, en principe, la prise en charge de son coût pour des patients qui, comme l’intéressée, étaient âgés de 20 ans ou plus et avaient besoin d’une ventilation continue (paragraphe 15 ci-dessus). Cependant, en vertu du droit suisse pertinent, les assurances maladies avaient également l’obligation, à titre exceptionnel, de prendre en charge les médicaments faisant l’objet d’une limitation si l’usage du médicament en question permettait d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existait pas d’autre traitement efficace autorisé (art. 71a al. 1b OAMal ; paragraphe 20 ci-dessus). D’après la jurisprudence du Tribunal fédéral, le bénéfice élevé devait être prouvé pour le cas concret de l’assuré concerné, ainsi que de manière générale, selon des standards scientifiques, de sorte que la preuve d’un bénéfice dans un cas particulier ne suffisait pas pour que la condition fût remplie (paragraphe 25 ci-dessus).
  4. En l’espèce, les instances internes ont estimé que les études médicales concernant le Spinraza qui avaient été produites devant elles ne permettaient pas d’apporter la preuve scientifique d’un bénéfice élevé du médicament pour des malades souffrant de SMA de type 2 âgés d’au moins vingt ans et ayant besoin d’une ventilation permanente. Du reste, elles ont laissé ouverte la question de savoir si le traitement en question avait un bénéfice élevé pour la requérante, considérant qu’en tout état de cause l’efficacité du médicament dans un cas particulier ne pourrait à elle seule remplacer la preuve générale fondée sur des connaissances scientifiques.
  5. La Cour ne perd pas de vue qu’il revient au premier chef aux autorités nationales, particulièrement aux instances juridictionnelles, d’interpréter et d’appliquer le droit interne (voir, parmi d’autres, Naït-Liman c. Suisse [GC], no 51357/07, § 116, 15 mars 2018, et les affaires y citées). La Cour ne peut dès lors mettre en cause l’appréciation des autorités internes quant à de prétendues erreurs de droit que lorsque celles-ci sont arbitraires ou manifestement déraisonnables (voir, dans ce sens, Anheuser-Busch Inc. c. Portugal [GC], no 73049/01, §§ 85 et 86, CEDH 2007‑I).
  6. Concernant, tout d’abord, le système en place en Suisse, la Cour estime que les règles pertinentes du droit suisse impliquent a priori, notamment à travers les conditions d’« efficacité, [d’]adéquation, et [tenant au] caractère économique », une pesée entre, d’une part, l’intérêt de la communauté des assurés et la protection des ressources limitées de l’État et, d’autre part, l’intérêt privé d’une personne malade à recevoir un traitement donné onéreux. Dans ce contexte, la Cour, dans les limites de son contrôle européen, ne considère pas la différence de traitement basée sur l’âge des patients comme étant dépourvue de fondement. Selon la Cour, il en va de même de l’exigence d’un « bénéfice élevé » du médicament pour les malades souffrant de SMA de type 2 ayant dépassé une certaine limite d’âge et ayant besoin d’une ventilation permanente, comme c’est le cas de la requérante.
  7. Par ailleurs, les tribunaux internes ont expliqué de manière explicite et compréhensible pour quelles raisons la question de savoir si l’usage du médicament permettait d’escompter un bénéfice élevé devait être examinée aussi bien de manière générale qu’en relation avec le cas concret (voir notamment la pratique interne pertinente, en particulier au paragraphe 25 ci-dessus). De surcroît, il ressort de la pratique interne pertinente que la preuve d’un bénéfice thérapeutique élevé, au sens de l’art. 71a al. b OAMal, devait être apportée notamment par des études cliniques, permettant une appréciation scientifique de l’efficacité du médicament dans le nouveau domaine d’application en question et sur le fondement desquels il pouvait être établi qu’il existait, parmi les spécialistes de la pathologie concernée, un consensus dans le sens d’un probable bénéfice élevé.
  8. Pour ce qui est ensuite de l’application des règles pertinentes au cas d’espèce, la Cour est d’avis que l’interprétation faite par les instances internes du droit interne, notamment du concept de « bénéfice élevé », n’était pas davantage arbitraire ou manifestement déraisonnable. En particulier, elle n’aperçoit rien d’inapproprié dans le fait pour les instances internes de retenir que les études scientifiques disponibles ne permettaient pas de conclure que le médicament Spinraza présentait un bénéfice thérapeutique élevé dans des cas tel celui de la requérante, et que la condition prévue par la réglementation à cet égard faisait par conséquent défaut en l’espèce (voir notamment le paragraphe 6 ci-dessus).
  9. En ce qui concerne plus spécifiquement l’étude transmise par la requérante le 20.03.2020, le tribunal cantonal, dans son arrêt du 22.09.2021 (paragraphe 16 ci-dessus), a estimé que celle-ci ne fournissait pas, s’agissant des patients adultes dans la situation de la requérante, à savoir des malades atteints de SMA de type 2 et souffrant de graves déficiences, de résultats suffisamment différenciés et clairs d’un point de vue probatoire. Ainsi, selon le tribunal, l’étude en question ne permettait pas de conclure assurément et avec une probabilité prépondérante à un bénéfice thérapeutique élevé pour cette catégorie de patients.
  10. Concernant, enfin, l’expertise médicale du 13.10.2020 (paragraphe 14 ci-dessus), il a retenu que, même en admettant que le médicament Spinraza avait un bénéfice élevé pour la requérante compte tenu de la situation particulière de celle-ci, il n’en découlait aucune obligation de prise en charge dudit médicament par l’assurance au regard du droit suisse dès lors que le critère d’efficacité devait être établi selon des méthodes scientifiques et que, par conséquent, le cas individuel d’un patient traité avec succès ne suffisait pas à prouver l’efficacité requise. Il s’ensuit que le fait d’avoir laissé ouverte la question de savoir si le traitement en question apportait un bénéfice élevé à la requérante ne saurait être critiqué par la Cour, considérant que, selon le système en place, l’efficacité dans un cas particulier ne pouvait à elle seule remplacer la preuve générale fondée sur des connaissances scientifiques.
  11. Compte tenu de ce qui précède, la Cour estime que ni le système en place en Suisse, ni son application par les instances internes dans le cas concret n’apparaissent comme arbitraires ou manifestement déraisonnables en vertu du droit suisse, ni contraire à l’art. 8 de la Convention.
  12. [résumé] La Cour relevait aussi que la requérante avait pu faire valoir ses arguments dans un cadre juridique approprié et contradictoire, que les juridictions avaient répondu de manière détaillée à ses griefs, y compris ceux tirés de la Convention. L’absence de réponse du Tribunal des assurances sociales aux griefs conventionnels dans l’arrêt du 22 septembre 2021 n’était pas critiquable puisque la demande devait être rejetée en tout état.
  13. En conclusion, tout en reconnaissant l’extrême difficulté de la situation de la requérante, la Cour est d’avis que les autorités, qui disposent de ressources limitées, se voient parfois confrontées à des choix très difficiles. Même en admettant l’hypothèse selon laquelle un certain bénéfice découlant du traitement sollicité était réel chez la requérante, il reste que celle-ci devait être traitée selon les règles internes applicables et de manière égale à d’autres demandeurs potentiels, et que ses intérêts privés devaient être comparés aux intérêts opposés de l’État, notamment concernant les coûts liés au système de santé publique et des assurances sociales. Or, le médicament demandé était très onéreux, puisqu’il coûtait plus de CHF 80’000 par flacon, et la requérante avait besoin de plusieurs doses par an (paragraphe 15 ci-dessus). Dès lors, dans le cadre de son contrôle limité, la Cour ne voit pas que les autorités aient dépassé leur marge d’appréciation en refusant à la requérante le traitement demandé.
  14. Il s’ensuit qu’il n’y a pas eu violation de l’art. 8 de la Convention.

 

GRIEF RELATIF À L’ART. 3 DE LA CONVENTION

  1. La requérante soutient que le refus de prendre en charge, dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, les coûts liés au médicament Spinraza constitue une négation de sa dignité humaine et, dès lors, une violation de l’art. 3.

Appréciation de la Cour

Principes applicables [résumé]

  1. L’art. 3 de la Convention, qui prohibe en termes absolus la torture ainsi que les peines ou traitements inhumains ou dégradants, constitue une valeur fondamentale des sociétés démocratiques. Pour relever de cette disposition, un mauvais traitement doit atteindre un seuil minimal de gravité, seuil dont l’évaluation est relative et dépend du contexte, notamment de la durée, des effets physiques ou mentaux, et parfois du sexe, de l’âge ou de l’état de santé de la victime (Bouyid c. Belgique [GC], no 23380/09, §§ 86-87, CEDH 2015).
  2. Si l’art. 3 est généralement appliqué à des actes intentionnels émanant d’agents de l’État, il peut aussi s’appliquer à d’autres situations, compte tenu de la souplesse nécessaire dans son interprétation (Pretty c. Royaume-Uni, no 2346/02, § 50, CEDH 2002-III). Ainsi, la souffrance liée à une maladie peut entrer dans le champ de l’art. 3 si elle est aggravée par un traitement imputable aux autorités. Dans ce contexte, le seuil requis est élevé, dès lors que le préjudice découle de la maladie elle-même et non d’un comportement intentionnel des autorités (Paposhvili, § 183 ; confirmé par Savran c. Danemark [GC], no 57467/15, § 133, 7 décembre 2021).

 

Application des principes susmentionnés en l’espèce

  1. La Cour considère que la présente espèce se distingue des affaires où des personnes gravement malades ne pourraient bénéficier d’un traitement médical si elles étaient éloignées vers leur pays d’origine ne disposant pas de moyens médicaux adéquats (voir, notamment, les affaires précitées, Paposhvili, Savran, et N. c. Royaume-Uni). En effet, contrairement auxdites affaires, où l’état de santé précaire des intéressés aurait pu être davantage aggravé par la décision des autorités de les expulser dans leurs pays d’origine, la Suisse n’a pas directement contribué aux souffrances de la requérante, pour laquelle la maladie SMA de type 2, à l’origine d’une tétraplégie, a été détectée quand l’intéressée était âgée de 8 mois (paragraphe 4 ci-dessus).
  2. En revanche, la situation de la requérante se rapproche de celles examinées dans les affaires Hristozov et autres et Abdyusheva et autres (précitées), dans lesquelles les requérants s’étaient vu refuser un traitement avec des substances interdites, qu’ils jugeaient nécessaires. Or, dans ces arrêts, la Cour a conclu que le refus des autorités de donner accès aux médicaments souhaités n’avait pas atteint un seuil de gravité suffisant pour pouvoir être qualifié de traitement inhumain. Ainsi, en l’absence d’intention d’humiliation ou de rabaissement de la part des autorités en question, voire de souffrances infligées directement par les agents de l’État, elle a conclu à la non-violation de l’art. 3 de la Convention dans l’affaire Hristozov et autres (précité, §§ 113-115), et à l’irrecevabilité du grief dans l’affaire Abdyusheva et autres (précité, §§ 167 et 168).
  3. La Cour se rallie à ce raisonnement dans la présente affaire. Elle considère que le grief de la requérante procède d’une interprétation de l’art. 3 qui confère à la notion de traitements inhumains ou dégradants une portée plus étendue que celle qu’elle a en réalité et que, dès lors, elle ne peut souscrire au raisonnement de l’intéressée. En particulier, l’on ne saurait prétendre qu’en refusant à la requérante la prise en charge d’un traitement médical très coûteux dont l’efficacité, considérée de manière générale pour la catégorie de patients dont elle fait partie, n’était pas établie de manière probante, les autorités auraient directement ajouté à ses souffrances, certes importantes, mais qu’elle subit naturellement depuis sa prime enfance (voir, mutatis mutandis, Hristozov et autres, précité, § 113). L’allégation de la requérante selon laquelle le médicament demandé déployait une certaine efficacité dans son cas individuel est sans pertinence à cet égard. En effet, dans la mesure où la Convention, même au regard de l’art. 3, ne garantit pas d’accès libre à tout traitement médical, si souhaitable qu’il soit, et eu égard au fait que les États membres ne disposent que de ressources limitées, de nombreux individus se voient refuser des traitements, même essentiels, surtout s’ils sont permanents et coûteux (dans ce sens, Wiater c. Pologne (déc.), no 42290/08, § 36, 15 mai 2012).

Conclusion

  1. Compte tenu de ce qui précède, le grief formulé sur le terrain de l’art. 3 est manifestement mal fondé au sens de l’art. 35 § 3 a) et doit être rejeté en application de l’art. 35 § 4.

 

GRIEF RELATIF À L’ART. 14, COMBINÉ AVEC LES ART. 3 ET 8 DE LA CONVENTION

  1. Enfin, la requérante estime avoir subi une discrimination fondée sur son état de santé, en méconnaissance de l’art. 14 de la Convention, combiné avec les art. 3 et 8.

Appréciation de la Cour

Principes applicables [résumé]

  1. L’art. 14 de la Convention n’a pas d’existence autonome ; il complète les autres dispositions normatives en garantissant l’absence de discrimination dans la jouissance des droits qu’elles protègent (Beeler c. Suisse [GC], no 78630/12, § 47 ; Şahin c. Allemagne [GC], no 30943/96, § 85 ; Fábián c. Hongrie [GC], no 78117/13, § 112).
  2. Il n’est pas nécessaire qu’un droit matériel ait été violé pour qu’il trouve à s’appliquer ; il suffit que les faits de la cause relèvent d’un art. de la Convention. Cette interdiction de discrimination s’étend aux droits additionnels que les États choisissent de protéger. Ce principe est profondément ancré dans la jurisprudence de la Cour (voir, parmi beaucoup d’autres, Beeler, précité, § 48, Konstantin Markin c. Russie [GC], no 30078/06, § 124, CEDH 2012 (extraits), Petrovic c. Autriche, 27 mars 1998, § 22, Recueil des arrêts et décisions 1998-II ; Yocheva et Ganeva c. Bulgarie, nos 18592/15 et 43863/15, § 71, 11 mai 2021, et Stec et autres c. Royaume-Uni(déc.) [GC], nos 65731/01 et 65900/01, § 39, CEDH 2005-X).
  3. Selon la jurisprudence constante de la Cour, pour qu’un problème se pose au regard de cette disposition, il doit y avoir une différence dans le traitement de personnes placées dans des situations analogues ou comparables. Une telle différence est discriminatoire si elle ne repose pas sur une justification objective et raisonnable, c’est-à-dire si elle ne poursuit pas un but légitime ou s’il n’y a pas un rapport raisonnable de proportionnalité entre les moyens employés et le but visé (voir, parmi d’autres, Beeler, précité, § 93, Biao c. Danemark [GC], no 38590/10, § 90, 24 mai 2016, et Khamtokhu et Aksenchik c. Russie [GC], no 60367/08 et 961/11, § 64, 24 janvier 2017).
  4. Les États jouissent d’une certaine marge d’appréciation pour juger si des différences de situation justifient des traitements différenciés (voir, par exemple, Hämäläinen c. Finlande [GC], no 37359/09, § 108, CEDH 2014, X et autres c. Autriche, [GC], no 19010/07, § 98, CEDH 2013, et Vallianatos et autres c. Grèce [GC], nos 29381/09 et 32684/09, § 76, CEDH 2013 (extraits)). Cette marge d’appréciation varie selon les domaines et le contexte, étant en principe plus large en matière économique ou sociale (Burden c. Royaume‑Uni [GC], no 13378/05, § 60, CEDH 2008, Şerife Yiğit c. Turquie [GC], no 3976/05, § 70, 2 novembre 2010, et Stummer c. Autriche [GC], no 37452/02, § 89, CEDH 2011).
  5. Enfin, en ce qui concerne la charge de la preuve sur le terrain de l’art. 14 de la Convention, la Cour a jugé par le passé que lorsqu’un requérant a établi l’existence d’une différence de traitement, il incombe au Gouvernement de démontrer que cette différence de traitement était justifiée (Beeler, § 94, Biao, § 92, et Khamtokhu et Aksenchik, § 65, tous précités).

 

Application des principes susmentionnés au cas d’espèce

  1. La Cour estime d’emblée que la requérante peut prétendre être victime d’une discrimination fondée sur son état de santé, voire son handicap, pareil critère relevant de l’art. 14 de la Convention (voir, par exemple, l’arrêt Glor, précité, § 80).
  2. [résumé] Elle note que le grief tombait sous l’empire de l’art. 8, ce qui rendait l’art. 14 applicable, et laissait ouverte la question d’un éventuel rattachement à l’art. 3, ce dernier ayant déjà été écarté (paragraphe 89 ci-dessus).
  3. [résumé] Concernant les comparaisons invoquées par la requérante, la Cour observe un certain flottement dans l’argumentation de l’intéressée : devant les juridictions internes, elle se comparait à des personnes traitées pour le cancer ou bénéficiant de l’assurance invalidité avant 20 ans (paragraphes 7 ci-dessus), tandis qu’auprès de la Cour, elle dénonçait aussi une différence de traitement par rapport aux personnes non handicapées, puis, dans ses observations, par rapport à des patients atteints de SMA de plus de 20 ans qui n’ont pas besoin d’une ventilation continue ou d’une trachéotomie permanente.
  4. La Cour considère tout d’abord que pour ce qui est de la discrimination dénoncée par rapport aux personnes sans handicap, le grief n’a pas été soulevé au niveau interne. La Cour estime que, outre le fait que ledit grief ne satisfait pas, dès lors, à la condition de l’épuisement des voies de recours internes prévue à l’art. 35 § 1 de la Convention, la requérante, lourdement handicapée, ne peut en tout état de cause prétendre se trouver dans une situation analogue ou similaire à celle d’une personne sans handicap. Quant à la discrimination alléguée par rapport aux personnes souffrant de SMA qui bénéficient d’une prise en charge du traitement par Spinraza, ainsi que par rapport aux patients souffrant d’un cancer, la Cour a exposé dans le cadre de son examen du grief formulé sous l’angle de l’art. 8 de la Convention que les tribunaux internes avaient justifié de manière très détaillée, au regard du droit interne, la différence de traitement réservée à ces diverses catégories de patients, notamment à la lumière des principes d’efficacité et d’économie. Sur la base de l’état de la science actuelle et d’une pesée adéquate et complète des intérêts privés et de ceux de l’État, notamment concernant les coûts liés au système de santé publique et des assurances sociales, ils ont indiqué de manière approfondie les raisons pour lesquelles ils aboutissaient à la conclusion que la demande de prise en charge devait être rejetée dans le cas de la requérante. Rappelant qu’une ample latitude est normalement laissée à l’État pour prendre des mesures d’ordre général en matière économique ou sociale, la Cour ne voit pas, dans le cadre de son examen limité, que les autorités aient dépassé leur marge d’appréciation en refusant à la requérante le traitement demandé tout en le garantissant à d’autres catégories de patients, ou que les décisions des tribunaux internes aient été inappropriées pour d’autres motifs. Il s’ensuit que les autorités internes pouvaient se prévaloir d’une justification objective et raisonnable, au sens de la jurisprudence précitée (paragraphe 95 ci-dessus), pour la différence de traitement dont se plaint la requérante.

Conclusion

  1. Compte tenu de ce qui précède, le grief portant sur l’art. 14, combiné avec les art. 3 et 8 de la Convention, est manifestement mal fondé au sens de l’art. 35 § 3 a) et doit être rejeté en application de l’art. 35 § 4.

 

La Cour a déclaré, à la majorité, recevable le grief tiré de l’art. 8 de la Convention, et a jugé le reste de la requête irrecevable. Par quatre voix contre trois, elle a conclu à l’absence de violation de l’art. 8 de la Convention.

 

OPINION DISSIDENTE DU JUGE SERGHIDES [résumé]

Le juge Serghides exprime son désaccord avec le point 1 du dispositif, en ce qu’il déclare irrecevables les griefs fondés sur les articles 3 et 14 de la Convention, lesquels ne sont pas examinés dans l’arrêt. Il conteste à la fois l’absence d’examen de ces griefs et leur rejet au stade de la recevabilité sans analyse au fond. Il fait valoir des préoccupations similaires dans plusieurs autres opinions séparées, notamment L.F. et autres c. Italie, no 52854/18, 6 mai 2025, Kavečanský c. Slovaquie, no 49617/22, 29 avril 2025, Adamčo c. Slovaquie (no 2), nos 55792/20, 35253/21 et 41955/22, 12 décembre 2024, ainsi que dans mon opinion partiellement dissidente commune avec la juge Adamska-Gallant dans Cioffi c. Italie, no 17710/15, 5 juin 2025.

 

OPINION DISSIDENTE COMMUNE AUX JUGES SERGHIDES, ZÜND ET KOVATCHEVA [résumé]

Les juges dissidents estiment qu’il y a eu violation de l’article 8 de la Convention. Ils reprochent à la majorité, ainsi qu’aux juridictions internes, de ne pas avoir appréhendé de manière effective la portée de la garantie conventionnelle de la vie privée. S’ils reconnaissent que les autorités nationales ont examiné la demande de prise en charge du Spinraza à la lumière du droit interne, ils considèrent que les griefs fondés sur la Convention ont été traités de manière lacunaire, voire éludés, en particulier par le Tribunal des assurances sociales et le Tribunal fédéral.

Ils soulignent que les tribunaux ont appliqué de manière rigide les exigences scientifiques sans évaluer concrètement les effets positifs du traitement dans la situation particulière de la requérante, notamment quant à son autonomie et sa capacité de communication. Ils estiment que l’absence de prise en compte du bénéfice individuel, documenté par une expertise médicale du 13 octobre 2020, et l’absence de réponse aux griefs relatifs aux droits garantis par l’article 8 (développement personnel, relations sociales, autonomie) constituent un manquement grave.

Ils relèvent également que l’argument du Gouvernement fondé sur le risque d’un raisonnement post hoc ergo propter hoc ne peut être retenu dans le contexte d’une maladie comme la SMA de type 2, qui ne présente aucune possibilité de guérison spontanée.

En conclusion, les juges estiment que les juridictions internes ont méconnu les obligations positives découlant de l’article 8 CEDH, notamment en ce qui concerne la situation concrète d’une personne vulnérable, et qu’il y a dès lors eu violation de cette disposition.

 

Jugement de la CrEDH – Affaire B.R. c. Suisse (Requête no 2933/23) du 08.07.2025 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Primes maladie: la franchise minimale va augmenter en Suisse

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Primes maladie: la franchise minimale va augmenter en Suisse

 

Communiqué de presse du Parlement du 19.03.2025 consultable ici

 

La franchise minimale dans l’assurance maladie va augmenter. Le National a soutenu mercredi, par 118 voix contre 70, une motion UDC du Conseil des Etats qui propose une adaptation à l’évolution des coûts de la santé. Il a déjà accepté en décembre une motion semblable.

Le gouvernement avait été forcé de légiférer en ce sens en 2019. Il avait développé un concept qui ne concerne pas les enfants. Toutes les franchises des adultes devaient grimper de 50 francs dès que les coûts bruts moyens par assuré dépassaient treize fois la franchise ordinaire.

L’udc, qui avait retourné sa veste lors du vote final, et la gauche s’étaient alliés pour enterrer le projet. Un revirement qui avait agacé.

Aujourd’hui, l’UDC estime justifié d’augmenter le montant de la franchise minimale et de l’adapter périodiquement. La hausse de la franchise et le mécanisme d’adaptation devront être modérés, afin que la même franchise puisse être choisie pendant plusieurs années et que la stabilité du système soit garantie, a expliqué Cyril Aellen (PLR/GE) pour la commission. Comme dans le projet précédent, les franchises des enfants ne seront pas soumises au mécanisme.

Sensibiliser aux coûts

La franchise minimale n’a plus été augmentée depuis 2004, contrairement aux coûts de la santé, a souligné la co-rapportrice Diana Gutjahr (UDC/TG). Une hausse de la franchise permettrait de renforcer la responsabilité individuelle et la sensibilité aux coûts au sein de la population.

Cela inciterait celle-ci à changer de comportement, selon la Thurgovienne. Elle a encore relevé que la modification ne concernerait pas les bénéficiaires des prestations complémentaires ou de l’aide sociale, qui pourront continuer à demander un remboursement de leurs primes.

Vision « simpliste »

La gauche, suivie par quelques élus du Centre, du PVL et de l’UDC, s’est opposée au texte. Brigitte Crottaz (PS/VD) a estimé que c’était « simpliste » de penser qu’une hausse de la franchise permettrait une baisse des coûts de la santé. Cette augmentation ne ferait qu’aggraver les inégalités.

Les personnes qui choisissent la franchise la plus basse le font parce qu’elles n’ont pas le choix, parce qu’elles sont atteintes dans leur santé, a avancé Mme Crottaz, citant les personnes âgées ou les malades chroniques. Ces personnes paient déjà plus maintenant. La Vaudoise a encore rappelé la courbe exponentielle des primes depuis 20 ans, ce qui grève le budget des ménages, « bien plus que dans tous les pays qui nous entourent ».

La ministre de la santé Elisabeth Baume-Schneider était favorable au texte, bien qu’elle se soit montrée consciente du poids des primes sur les assurés. Les hausses devront rester modérées et intervenir à des intervalles raisonnables pour rester supportables. Il faudra aussi prendre en compte les assurés qui renoncent déjà aujourd’hui à consulter en raison des coûts à assumer.

 

Communiqué de presse du Parlement du 19.03.2025 consultable ici

Motion Friedli 24.3636 «Adapter la franchise minimale aux conditions réelles» consultable ici

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du 16.01.2025 sur la motion Friedli 24.3636 disponible ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_46/2024 (f) du 31.10.2024 – Changement de caisse-maladie d’assureur en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts ou de retard de paiement / Réparation du dommage résultant de l’impossibilité de changer d’assureur du fait de l’ancien assureur

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_46/2024 (f) du 31.10.2024

 

Consultable ici

 

Changement de caisse-maladie d’assureur en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts ou de retard de paiement / 7 LAMal – 64a LAMal – 105l OAMal

Réparation du dommage résultant de l’impossibilité de changer d’assureur du fait de l’ancien assureur / 7 al. 6 LAMal

Indemnité pour tort moral / 49 CO – 78 LPGA

Frais de défense engagés par les assurés comme un élément du dommage

 

Affiliés à Helsana pour l’assurance obligatoire des soins depuis le 01.01.2012, les conjoints A.__ et B.__ ont résilié leurs contrats pour le 31.12.2014 par courriers du 25.11.2014.

Le 09.01.2015, Helsana a d’abord refusé ces résiliations (au motif que toutes les factures qu’elle avait émises en 2014 n’avaient pas été payées), puis les a acceptées par courrier du 02.06.2015, sous réserve du paiement des primes échues et du dépôt d’une attestation d’affiliation à un autre assureur-maladie depuis le 01.01.2015. Faute pour les assurés d’avoir présenté l’attestation requise, le changement d’assureur-maladie n’a pas eu lieu.

Helsana a poursuivi les assurés pour des primes impayées entre novembre 2016 et janvier 2019, et a prononcé des mainlevées d’opposition. L’assureur a également refusé de résilier rétroactivement les contrats au 31.12.2014. Le tribunal cantonal, saisi de recours contre ces décisions, a annulé celles-ci et renvoyé l’affaire à Helsana pour qu’elle évalue le dommage causé aux assurés par le refus injustifié de résiliation. Le Tribunal fédéral, sur recours d’Helsana, a partiellement admis ce dernier, par arrêt 9C_203/2021 du 02.02.2022; il a annulé l’arrêt du 13.02.2021, en tant qu’il portait sur l’annulation des décisions sur opposition du 13.11.2019, et a rejeté le recours pour le surplus.

Helsana a ensuite évalué le dommage causé aux assurés à 1’983 fr. 60 pour A.__ et 1’618 fr. 80 pour B.__, correspondant à la différence entre les primes qu’ils auraient payées au nouvel assureur-maladie (soit Assura en l’occurrence) et celles d’Helsana en 2015. Après compensation avec les arriérés de primes dus par les assurés (29’172 fr. 50), Helsana a conclu n’avoir rien à leur verser.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/940/2023 – consultable ici)

Par jugement du 05.12.2023, admission partielle des recours par le tribunal cantonal, reformant les décisions sur opposition en ce sens que Helsana devait payer, à titre de dommage résultant de l’empêchement de changer d’assureur-maladie au 01.01.2015, les sommes de 10’071 fr. 40 à l’assuré et de 9’161 fr. 80 à l’assurée, avec intérêts à 5% l’an dès le 01.01.2019.

 

TF

Consid. 4
L’arrêt attaqué expose les normes et la jurisprudence nécessaires à la résolution du cas, plus particulièrement celles relatives au changement d’assureur (art. 7 LAMal) en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts (art. 64a LAMal) ou de retard de paiement (art. 105l OAMal) et à la réparation du dommage résultant de l’impossibilité de changer d’assureur du fait de l’ancien assureur (art. 7 al. 6 LAMal; cf. arrêt 9C_203/2021 du 2 février 2022 consid. 7.2). Il cite en outre la jurisprudence portant sur le niveau de vraisemblance qu’un fait doit atteindre pour être considéré comme établi (ATF 144 V 427 consid. 3.2) et l’appréciation anticipée des preuves (ATF 145 I 167 consid. 4.1). Il expose encore les dispositions légales et la jurisprudence concernant le principe de la bonne foi en relation avec la transmission de renseignements erronés (ATF 131 II 627 consid. 6), le droit à une réparation morale en relation avec une atteinte à la personnalité (art. 49 CO et 78 LPGA) et les frais de défense en tant que poste du dommage en matière de responsabilité civile (ATF 131 II 121 consid. 2.1; arrêt 4A_346/2023 du 13 juin 2024 consid. 5.1.3). Il suffit d’y renvoyer.

Consid. 5.1.1 [résumé]
La cour cantonale a estimé que l’assureur avait violé son devoir d’information en ne communiquant pas le montant des arriérés dus avant le 02.06.2015. Cette violation engendrait une obligation de réparation du dommage pour l’année 2015, mais pas pour les années suivantes, car les assurés restaient tenus de payer leurs primes malgré l’empêchement fautif de changer d’assureur. Cependant, la responsabilité de l’assureur concernant l’impossibilité de changer de caisse-maladie et le dommage en résultant s’étendait jusqu’au 31.12.2017. Cette extension de responsabilité était due à des courriers équivoques de l’assureur qui, jusqu’en 2017, avaient laissé croire aux assurés qu’une résiliation rétroactive de leurs contrats au 31.12.2014 était encore possible.

Consid. 5.1.2 [résumé]
Les recourants contestent la limitation de la période d’indemnisation au 31.12.2017, affirmant que le lien de causalité entre le comportement de leur caisse d’assurance-maladie et l’impossibilité de changer d’assureur s’étendait au-delà de cette date. Les recourants retracent la chronologie des événements, du refus d’Assura d’accepter leur affiliation rétroactive en avril 2017 jusqu’à l’arrêt du Tribunal fédéral en février 2022. Ils soutiennent que l’assureur n’a pas modifié son comportement, qualifié de fautif et manquant de transparence, jusqu’à la confirmation par le Tribunal fédéral en 2022. Par conséquent, ils estiment que la période d’indemnisation devrait être étendue jusqu’au 31.12.2022. Les recourants affirment également n’avoir jamais reçu le courrier d’Assura du 18.04.2017, remettant ainsi en question un élément clé de la chronologie établie par l’autorité cantonale.

Consid. 5.1.3
L’argumentation des assurés est infondée. Comme l’ont dûment indiqué les juges cantonaux, la conséquence légale de l’impossibilité de changer d’assureur du fait de l’ancien assureur ne consiste pas en une reconnaissance du changement d’assureur avec effet rétroactif, mais en l’obligation de l’ancien assureur de verser des dommages-intérêts conformément aux principes généraux du droit de la responsabilité civile. Elle suppose ainsi un acte ou une omission illicite, un dommage, un lien de causalité entre l’acte ou l’omission d’une part et le dommage d’autre part, ainsi qu’une faute (cf. art. 41 CO en lien avec l’art. 7 al. 6 LAMal; ATF 130 V 448 consid. 5.2). Or, en l’occurrence, la juridiction cantonale a considéré que le fait pour la caisse-maladie intimée de ne pas avoir chiffré le montant des arriérés de primes avant le 02.06.2015 constituait une violation de son obligation d’informer qui avait empêché les recourants de changer d’assureur et leur avait causé un dommage dû notamment à la différence entre les primes qu’ils auraient payées à Assura et celles qu’ils ont payées à l’assureur intimé en 2015. Elle a relevé que ce dernier avait du reste admis ce poste du dommage. Elle a en outre retenu que le fait pour la caisse-maladie intimée d’avoir laissé entendre aux assurés dans ses courriers des 02.06.2015 et 15.03.2017 que leurs contrats pourraient sous conditions particulières être résiliés de manière rétroactive au 31.12.2014 constituait une violation du principe de la bonne foi en lien avec la communication d’informations erronées, qui avait empêché les recourants de changer d’assureur et prolongé la période au cours de laquelle ils avaient subi un dommage jusqu’au mois de mai 2017.

On relèvera toutefois que, contrairement à ce que les recourants soutiennent, ils ne pouvaient plus dès le mois de mai 2017 se prévaloir d’un comportement fautif de la part de la caisse-maladie intimée ni de la communication de la part de celle-ci de renseignements erronés justifiant l’impossibilité de changer d’assureur et la persistance d’un dommage au-delà du 31 décembre 2017. En effet, par courrier du 18.04.2017, Assura avait clairement indiqué qu’elle avait annulé les contrats initialement conclus avec les assurés conformément à la loi (compte tenu de l’annonce de l’assureur intimé du 09.01.2015 relative au maintien de l’affiliation) et qu’elle n’entendait pas accéder à une demande d’affiliation rétroactive mais restait à disposition des assurés pour leur adresser une offre d’affiliation valable dès le 01.01.2018. Ce courrier avait été adressé au recourant qui gérait aussi les affaires de son épouse. Ces différents éléments avaient également été communiqués directement au mandataire (à l’époque) des assurés par courrier de l’assureur intimé du 15.05.2017, qui évoquait expressément le maintien de l’affiliation. Dans ces circonstances, les juges cantonaux n’ont pas fait preuve d’arbitraire ni violé le droit fédéral en excluant l’existence d’un dommage causé par un comportement fautif de la caisse-maladie intimée au-delà du 31.12.2017 et, partant, une obligation de le réparer.

Consid. 5.2.1 [résumé]
La juridiction cantonale a examiné les différents éléments du dommage subi par les recourants, en se concentrant particulièrement sur la différence de primes entre leur assureur actuel et Assura, l’assureur qu’ils auraient choisi.

Pour 2015, le tribunal a calculé un dommage de 1’983 fr. 60 pour le recourant et 1’618 fr. 80 pour la recourante, basé sur la différence entre les primes mensuelles payées à l’assureur actuel et celles qui auraient été payées à Assura.

Le calcul a été étendu aux années 2016 et 2017, en utilisant les mêmes modèles d’assurance choisis par les recourants auprès d’Assura et conclus avec l’assureur intimé. Le dommage total a été fixé à 4’108 fr. 80 pour le recourant et 3’564 fr. pour la recourante.

La cour a exclu du calcul la redistribution de la taxe environnementale et les subsides, considérant qu’ils ne variaient pas selon l’assureur. Elle a également rejeté l’hypothèse d’un modèle d’assurance plus avantageux à partir de 2016, estimant que cette possibilité n’était pas suffisamment établie. Cependant, elle a pris en compte l’absence de couverture du risque accident pour l’assurée en 2017.

Consid. 5.2.2
Les recourants contestent uniquement les montants retenus par le tribunal cantonal au titre des primes qu’ils auraient payées s’ils avaient pu changer d’assureur. Ils soutiennent en substance que, vu leur situation financière, rien ne démontre que les montants à prendre en compte seraient ceux figurant dans le contrat d’assurance conclu avec Assura, ni qu’ils n’auraient pas cherché à minimiser leurs coûts en renonçant à couvrir le risque accident dès 2015, comme l’art. 9 LAMal en lien avec l’art. 8 al. 1 LAMal le leur permettait, et en optant pour le modèle « médecin de famille » dès 2016.

Consid. 5.2.3
Cette argumentation n’est pas fondée. On rappellera que les juges cantonaux ont fixé le montant des primes 2015 en fonction de la police d’assurance conclue avec Assura. Or une police d’assurance est un certificat qui atteste le contrat passé entre l’assuré et sa caisse-maladie. Contrairement à ce qu’allèguent les assurés, il ne s’agit pas seulement d’un document démontrant la continuité de la couverture d’assurance obligatoire mais d’un véritable contrat décrivant précisément les conditions auxquelles la couverture d’assurance est accordée ou reprise. Il n’était dès lors pas arbitraire de la part de la juridiction cantonale de reprendre le montant des primes indiqué dans les polices d’assurance signées par les recourants.

On précisera que si l’art. 8 al. 1 LAMal permet à l’assuré de demander la suspension de la couverture du risque accident, cette suspension n’est qu’une possibilité et ne découle pas automatiquement de l’existence d’une couverture d’assurance au sens de la LAA. Elle est conditionnée notamment par une demande dont le dépôt éventuel en 2015 ou plus tard n’a en l’occurrence pas été rendu vraisemblable.

Une situation financière précaire ne suffit pas davantage à établir qu’une telle demande aurait été immanquablement déposée par les recourants. Le fait que la juridiction cantonale a admis que l’assurée aurait présenté une telle demande en 2017 en raison de la circonstance particulière d’une reprise d’une activité professionnelle cette année-là et qu’elle n’a pas pris en considération une telle éventualité pour le recourant dès 2015 n’apparaît pas arbitraire. Celui-ci était en effet déjà actif en 2015 et avait alors opté pour le modèle d’assurance pris en compte dans le calcul du dommage. On ajoutera par ailleurs que les considérations développées par les assurés à propos du choix du modèle « médecin de famille » dès 2016 ne sont que des éventualités qui, comme le tribunal cantonal l’a retenu à bon droit, n’ont pas été rendues suffisamment vraisemblables et qui, au demeurant, peuvent dépendre d’autres circonstances qu’une situation financière précaire.

Consid. 5.3.1
Les juges cantonaux ont encore examiné si les recourants avaient droit à une indemnité pour tort moral au sens de l’art. 49 CO que ceux-ci réclamaient en raison du stress, de la honte, du dépit et du désespoir ressentis face à la multiplication des poursuites et aux difficultés à éclaircir leur situation suscités par le comportement contraire au droit de l’assureur intimé. Ils ont laissé ouverte la question de savoir si le droit à une indemnité pour tort moral, constitutive du dommage dans le cadre général de l’art. 78 LPGA, existait également dans le cadre plus spécifique de l’art. 7 al. 6 LAMal. En effet, d’après eux, le comportement illicite et fautif de la caisse intimée n’était pas de nature à léser les assurés dans leurs droits de la personnalité mais seulement dans leurs intérêts pécuniaires, quand bien même ce comportement avait entraîné des difficultés et des souffrances réelles pour ceux-ci.

Consid. 5.3.2
Les recourants font grief au tribunal cantonal d’avoir fait montre d’arbitraire en reconnaissant que le comportement fautif de l’assureur intimé avait entraîné chez eux des difficultés et des souffrances réelles mais en rejetant leur droit à une réparation morale au motif qu’ils n’auraient été atteints que dans leurs intérêts patrimoniaux et pas dans leurs droits de la personnalité. Ils soutiennent que ce raisonnement est contradictoire, d’autant plus que les juges cantonaux n’ont pas donné suite à leur offre de preuve sur ce point.

Consid. 5.3.3
Cette argumentation n’est pas fondée. En effet, l’allocation d’une indemnité pour tort moral fondée sur l’art. 49 al. 1 CO suppose que l’atteinte présente une certaine gravité objective et qu’elle ait été ressentie par la victime comme une souffrance morale suffisamment forte pour qu’il apparaisse légitime qu’une personne dans ces circonstances s’adresse au juge pour obtenir réparation (cf. p. ex. arrêt 6B_1196/2022 du 26 janvier 2023 consid. 2.2 et les références). Pour admettre le droit à une indemnité pour tort moral, il faut donc que l’atteinte subie soit exceptionnelle aux yeux de tiers et pas seulement ressentie comme tel par la personne concernée (cf. p. ex. arrêt 8C_539/2015 du 13 novembre 2015 consid. 2.2). Or le fait d’être poursuivi en raison du non paiement de primes de l’assurance-maladie obligatoire ne saurait objectivement constituer une grave atteinte à la personnalité des recourants. Dans ces circonstances, il n’y a pas lieu d’examiner plus avant l’intensité de la douleur ressentie par ceux-ci. On ne saurait dès lors valablement reprocher aux juges cantonaux d’avoir violé le droit fédéral ou fait preuve d’arbitraire en niant le droit des recourants à une indemnité pour tort moral.

Consid. 5.4.1 [résumé]
La juridiction cantonale a examiné les frais de défense engagés par les assurés comme un élément du dommage. Elle a précisé que seuls les frais liés à l’obtention du changement d’assureur au 01.01.2015 et à la réparation du dommage causé par l’empêchement de ce changement pouvaient être pris en compte. Les frais relatifs au refus de payer les primes et aux poursuites en découlant ont été exclus.

Les assurés ont allégué des « frais juridiques nécessaires » non couverts par les indemnités de dépens, s’élevant à 14’036 fr. 10 pour le mandataire actuel et 940 fr. pour les anciens mandataires. Après examen, la cour cantonale a estimé que seule la moitié du montant facturé par le nouveau mandataire et la totalité du montant facturé par les anciens mandataires étaient en lien avec la question du changement d’assureur. Cette répartition correspondait à celle adoptée par le Tribunal fédéral dans l’arrêt 9C_203/2021 cité.

En conséquence, la juridiction cantonale a fixé le montant de ce poste du dommage à 3’979 fr. pour chacun des recourants.

Consid. 5.4.2
Les recourants semblent faire grief à la juridiction cantonale d’avoir divisé par deux le montant des honoraires que pouvait encore prétendre leur nouveau mandataire dans la mesure où elle avait limité la période d’indemnisation au 31.12.2017. Ils soutiennent en substance que, comme leur recours démontre la persistance du lien de causalité entre le comportement de l’assureur intimé et le dommage jusqu’au 31.12.2022, il n’y avait pas de raison de diviser par deux le montant des honoraires. Ils prétendent en outre que l’examen des notes de frais produites en première instance établit que seul un montant anecdotique correspond aux frais relatifs aux démarches entreprises dans le cadre de poursuites.

Consid. 5.4.3
Cette argumentation est mal fondée. Contrairement à ce que les assurés allèguent, les frais et honoraires pris en compte par le tribunal cantonal au titre du dommage couvrent les activités déployées par leur conseil actuel en lien avec le changement d’assureur et le dommage causé par l’empêchement de changer d’assureur jusqu’au 12.12.2022. Ils ont été divisés en deux par rapport au montant total réclamé (et répartis par moitié sur chacun des recourants) au motif que seule la moitié de ce montant devait être considérée comme « pertinent[e], justifié[e], nécessaires et adéquat[e] ». La prise en compte seulement de la moitié du montant réclamé n’a donc rien à voir avec la durée de la période d’indemnisation.

On ajoutera que, comme l’a relevé la juridiction cantonale, on ne peut pas aisément distinguer dans les notes de frais et d’honoraires produites pour quel type d’activité déployée des honoraires ont été réclamés. Ainsi, les intitulés « entretien (téléphonique) avec le client », « étude du dossier », « lettre à…/reçue et lue », « e-mail à…/reçu et lu », etc. ne permettent pas de déterminer si les démarches facturées sont plutôt liées à l’impossibilité de changer d’assureur qu’aux poursuites résultant du non paiement des primes de l’assurance obligatoire des soins. Dans ces circonstances, il n’apparaît pas arbitraire pour le tribunal cantonal de n’avoir pris en compte que la moitié des honoraires facturés au titre de réparation du dommage. On précisera que, quoi qu’en disent les assurés, il leur appartenait de produire d’emblée des notes d’honoraires suffisamment détaillées pour en déduire la légitimité des montants qu’ils réclamaient, une audition a posteriori de leur conseil n’étant plus susceptible d’objectiver les motifs des activités déployées.

 

Le TF rejette le recours des assurés.

 

Arrêt 9C_46/2024 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_33/2024 (d) du 24.06.2024 – Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / Restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024

 

Consultable ici

 

Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / 43 LAMal – Tarmed

Principe de restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

 

La permanence A.__ SA gère un centre d’urgence et de santé ou un cabinet d’urgence et de médecine générale. Celui-ci peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents.

Le 12.07.2021, vingt-cinq assureurs-maladie ont entamé une procédure contre la permanence A.__ devant le tribunal arbitral en matière de litiges d’assurances sociales, en demandant que celui-ci soit condamné à leur verser un montant total d’au moins CHF 1’177’038.62. Ils ont motivé leur demande en substance par le fait que la permanence A.__ a facturé à tort l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F selon TARMED pour les traitements qu’elle a effectués durant la période du 01.01.2016 au 30.04.2021.

Par jugement du 04.12.2023 (arrêt SR.2021.00006), le tribunal arbitral a rejeté la demande dans son intégralité.

 

TF

Consid. 3.1
Conformément à l’art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Conformément à l’art. 44 al. 1 LAMal (protection tarifaire), ils doivent s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités et ne peuvent pas facturer de rémunérations plus élevées pour les prestations fournies en vertu de la LAMal. La protection tarifaire, dans une acception large, englobe l’obligation pour les fournisseurs de prestations et les assureurs de respecter les tarifs et les prix applicables, tant dans leurs relations mutuelles que dans leurs rapports avec les assurés (ATF 144 V 138 consid. 2.1 ; 131 V 133 consid. 6). Dans le cadre du contrôle des factures – à distinguer du contrôle de l’économicité – les assureurs-maladie vérifient l’exactitude des notes d’honoraires des fournisseurs de prestations, notamment en ce qui concerne le respect des règles tarifaires et des limitations particulières de prestations (arrêt 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.1).

 

Consid. 3.2
Le droit tarifaire vise – par l’obligation faite aux fournisseurs de prestations de s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités (art. 44 al. 1 LAMal) – à garantir une rémunération contrôlée des prestations dans l’assurance-maladie obligatoire et à contribuer à la maîtrise des coûts. Il a ainsi également pour but d’assurer l’économicité des prestations, respectivement d’empêcher des prestations non économiques et/ou inappropriées (arrêt précité 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.6).

Consid. 3.3
Des sanctions sont prises à l’encontre des fournisseurs de prestations qui contreviennent aux exigences d’économicité et de qualité prévues par la loi (art. 56, 58a et 58h LAMal) ou aux accords contractuels (art. 42 LAMal) ainsi qu’aux dispositions relatives à la facturation (art. 59 al. 1 LAMal). Outre les sanctions prévues dans les contrats de qualité, elles comprennent notamment le remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations inappropriées (art. 59 al. 1 let. b LAMal).

Consid. 3.4
Depuis le 01.01.2004, les prestations médicales fournies en ambulatoire dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) sont facturées de manière uniforme via le système tarifaire TARMED. La base en est notamment la convention-cadre TARMED conclue le 13.05.2002 entre les parties contractantes (santésuisse, FMH, H+, CTM) représentant les assureurs et les fournisseurs de prestations et – en tant que partie intégrante de cette convention – la structure tarifaire TARMED.

Consid. 3.5
Selon la position tarifaire TARMED 00.2505, le forfait d’urgence F peut être facturé en cas de consultations ou visites urgentes en dehors des heures de consultation régulières, ainsi que du lundi au vendredi de 19 à 22 heures, le samedi de 7 à 19 heures et le dimanche de 7 à 19 heures. Les critères tarifaires d’urgence définis dans cette position tarifaire doivent être remplis. De plus, la disposition de cette position tarifaire précise qu’elle ne peut pas être facturée « dans le cadre d’une consultation régulière (consultation en soirée, consultation régulière le dimanche) ».

Consid. 3.6
Le point de départ de toute interprétation est le libellé de la norme applicable. Si le texte n’est pas tout à fait clair et que différentes interprétations sont possibles, il convient de rechercher la véritable portée de la disposition, en tenant compte de tous les éléments d’interprétation (pluralisme des méthodes). Il faut alors tenir compte de l’objectif de la réglementation, des valeurs sous-jacentes au texte ainsi que du contexte dans lequel la norme s’insère. Les travaux préparatoires ne sont certes pas directement déterminants, mais servent d’instrument pour cerner le sens de la norme. Ces travaux préparatoires revêtent une importance particulière, notamment pour l’interprétation de textes récents qui se heurtent encore à des circonstances et à une compréhension du droit qui n’ont guère évolué. Il est possible de s’écarter du texte lorsqu’il existe des raisons valables de penser qu’il ne reflète pas le véritable sens de la réglementation. Si plusieurs interprétations sont possibles, il faut choisir celle qui correspond le mieux à la Constitution. Cependant, une interprétation conforme à la Constitution trouve aussi ses limites dans le libellé clair et le sens d’une disposition légale (ATF 141 V 221 consid. 5.2.1 et les références ; 140 V 449 consid. 4.2 et les références ; concernant l’interprétation de la structure tarifaire TARMED, cf. également l’arrêt 9C_664/2023 du 24 juin 2024 consid. 4).

Consid. 4.1
Il est établi et non contesté que la permanence A.__ exploite un cabinet d’urgence qui peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents. Selon les constatations du tribunal arbitral cantonal, aucun rendez-vous n’est pris pour ce cabinet d’urgence. Par ailleurs, la permanence A.__ exploite dans les mêmes locaux un cabinet de médecine générale où des consultations peuvent être programmées pendant les horaires habituels les jours ouvrables. En l’espèce, seule la facturation des traitements effectués par le cabinet d’urgence entre 19 et 22 heures du lundi au vendredi et entre 7 et 22 heures le samedi et le dimanche (ci-après : heures litigieuses) est contestée.

Consid. 4.2
Le tribunal arbitral cantonal a considéré en substance que la permanence A.__ fonctionnait avec une double structure. D’une part, elle gère un cabinet de médecine générale, dans lequel des consultations peuvent être convenues aux heures habituelles. D’autre part, elle exploite un cabinet d’urgence au même endroit ; les traitements litigieux en l’espèce ont été facturés pour ce cabinet. Ce cabinet d’urgence était exploité exclusivement comme une structure « walk-in », pour lequel il n’est pas possible de convenir à l’avance des heures de consultation. Le cabinet d’urgence n’a donc pas d’heures de consultation régulières, ce qui l’autorise en principe à facturer le forfait d’urgence F pour les traitements effectués pendant les heures litigieuses. Les longues heures d’ouverture publiées n’y changeaient rien, puisqu’elles n’auraient pas été choisies volontairement, mais seraient dues à l’accomplissement d’une obligation légale (assurer les soins d’urgence pour la ville et la région de U.__).

Consid. 4.3
Selon le texte du TARMED, l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F ne peut être facturée que pour des traitements qui ne sont pas effectués pendant une heure de consultation régulière. Or, un traitement pendant les plages horaires litigieuses n’est pas automatiquement considéré comme se déroulant en dehors des heures régulières ; ainsi, le TARMED réserve expressément les heures de consultation du soir ou les heures de consultation régulières du dimanche. La réglementation ne distingue cependant pas si ces horaires sont proposés volontairement ou pour remplir des obligations légales ou contractuelles. Ce qui compte, c’est uniquement si ces horaires constituent des «heures régulières de consultation». Il n’est donc pas nécessaire en l’espèce de se prononcer sur la question de savoir si la permanence A.__ pouvait choisir librement les heures d’ouverture de son cabinet de garde ou si elle était tenue de maintenir une certaine offre en raison de directives des autorités ou d’accords contractuels avec le corps médical de la région U.__. La question de savoir si les heures d’ouverture des cabinets de garde sont des heures régulières ou non est donc sans objet.

Consid. 4.4
La question se pose donc de savoir ce qu’il faut entendre par heure de consultation «régulière» au sens du TARMED – qui exclut la facturation du forfait litigieux en l’espèce. Le tribunal arbitral cantonal a considéré à ce sujet que seules les heures durant lesquelles il est possible de convenir d’heures de consultation doivent être considérées comme des heures régulières de consultation.

Toutefois, le tribunal arbitral cantonal part toutefois d’une notion trop étroite des heures de consultation «régulières» : le forfait litigieux vise à compenser l’inconvénient subi par un médecin contraint de traiter un patient de manière urgente en dehors de ses heures de travail normales. À l’inverse, un médecin ne subit aucun inconvénient digne d’être indemnisé au sens de cette position tarifaire lorsqu’il effectue un traitement pendant des plages horaires où il est, de toute façon, présent dans son cabinet. Ainsi, un traitement effectué pendant les heures d’ouverture publiées est considéré comme effectué pendant les heures «régulières» de consultation. Si un cabinet propose de longues heures d’ouverture, en fait la publicité et oriente ainsi en quelque sorte son modèle économique vers le traitement de patients en dehors des heures habituelles, il en résulte qu’il n’est pas autorisé à facturer le forfait litigieux pour les traitements effectués pendant durant ces horaires.

Consid. 4.5
En résumé, il faut retenir que la permanence A.__ n’était pas autorisée à facturer les indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F (position tarifaire TARMED 00.2505) pour les traitements effectués pendant les heures d’ouverture qu’elle a rendues publiques. Par conséquent, le recours doit être admis en ce sens qu’il faut admettre le principe d’une obligation de remboursement. Le jugement de l’instance précédente doit être annulé dans la mesure où il concerne les recourantes et l’affaire doit être renvoyée au tribunal arbitral pour qu’il fixe le montant du remboursement. Le recours est rejeté pour le surplus.

 

Le TF admet le recours des caisses-maladies.

 

 

Arrêt 9C_33/2024 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2024/12/9c_33-2024)

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues : premier rapport de monitorage

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Nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues : premier rapport de monitorage

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 03.05.2024 consultable ici

 

En 2023, le modèle de la prescription a remplacé celui de la délégation pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues. Ce changement a entraîné une augmentation des coûts pour l’assurance obligatoire des soins (AOS) : tel est le résultat d’un rapport de monitorage commandé par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) concernant cette nouvelle réglementation. Après extrapolation, cette hausse se situe entre 175 et 200 millions de francs, dont plus de la moitié est due au nouveau tarif, plus élevé.

Depuis le 1er juillet 2022, les psychologues-psychothérapeutes pratiquant sous leur propre responsabilité professionnelle peuvent facturer à la charge de l’AOS les prestations prescrites par un médecin. Auparavant, leurs prestations étaient remboursées lorsqu’ils exerçaient sous la surveillance d’un médecin (modèle de la délégation). Lorsqu’ils travaillaient de manière indépendante, il était également possible que les assurances complémentaires prennent en charge leurs prestations, ou que les patients les paient de leur propre poche. Durant une phase transitoire s’étendant jusqu’à fin 2022, la psychothérapie psychologique pouvait encore être remboursée selon l’ancien modèle de la délégation, parallèlement au nouveau modèle de la prescription.

Pour surveiller les effets de la nouvelle réglementation sur les coûts et les soins, le Conseil fédéral a prévu un monitorage et une évaluation. Le premier rapport de monitorage est désormais disponible.

 

Causes de l’augmentation des coûts

Des données représentatives sont disponibles pour les thérapies facturées durant le premier semestre 2023. Au cours de cette période, les coûts de la psychothérapie pratiquée par des psychologues selon le modèle de la prescription s’élevaient à 373 millions de francs, contre 277 millions au premier semestre 2022 pour la psychothérapie déléguée.

Durant le second semestre de l’année, les factures des traitements parviennent parfois aux assureurs avec un certain retard. Cependant, les informations disponibles pour le second semestre 2023 permettent déjà d’établir des extrapolations : pour l’année de traitement 2023, la psychothérapie psychologique devrait engendrer des coûts de l’ordre de 700 à 750 millions de francs. L’augmentation en 2023 par rapport à 2022 devrait se situer entre 175 et 200 millions de francs.

En 2021, le Conseil fédéral avait estimé que le changement de modèle entraînerait pour l’AOS des coûts supplémentaires d’environ 100 millions de francs par an. Ce surplus est dû au fait qu’une partie des thérapies payées auparavant par les patients ou les assurances complémentaires sont désormais du ressort de l’AOS, puisque les psychothérapeutes qui pratiquaient alors de manière indépendante peuvent maintenant facturer à la charge de l’assurance de base. Les calculs se fondaient sur l’hypothèse selon laquelle le nouveau tarif horaire serait le même que pour la psychothérapie déléguée. Or, les analyses montrent que plus de la moitié de la hausse des coûts observée en 2023 est due à un tarif plus élevé. Faute d’une convention tarifaire conclue à l’échelle nationale par l’ensemble des partenaires tarifaires, des tarifs provisoires fixés au niveau cantonal s’appliquent à l’heure actuelle.

Les coûts supplémentaires s’expliquent en outre par l’évolution démographique et la tendance observée depuis de nombreuses années concernant la croissance des coûts et des prestations. Près de 30% de cette hausse pourraient être imputables au passage de l’assurance complémentaire et du domaine privé vers l’AOS ainsi qu’à d’autres facteurs. Par extrapolation, sur toute l’année 2023, le rapport fait état d’une croissance des coûts due au changement de modèle et à l’augmentation des prestations de l’ordre de 50 à 55 millions de francs – des valeurs inférieures aux estimations du Conseil fédéral avant la nouvelle réglementation (env. 100 millions de francs).

 

Analyses approfondies à venir

Des analyses détaillées concernant, par exemple, le volume de prestations transférées des assurances complémentaires privées vers l’AOS ainsi que les effets de la nouvelle réglementation sur la qualité des soins auront lieu dans le cadre de l’évaluation 2024/2025.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 03.05.2024 consultable ici

Rapport du 30.04.2024, Monitorage de la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues, disponible ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Les soins dentaires ne seront pas couverts par l’assurance de base

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Les soins dentaires ne seront pas couverts par l’assurance de base

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.04.2024 consultable ici

 

L’assurance maladie ne prendra pas en charge les soins dentaires. Le National a rejeté le 15.04.2024, par 123 voix contre 62, une initiative parlementaire de Katharina Prelicz-Huber (Vert-e-s/ZH) en ce sens.

Les soins dentaires ne sont pas couverts par l’assurance de base, mais par une assurance complémentaire. Toutefois, rappelle la Zurichoise, ces assurances dentaires sont chères et ne couvrent pas tous les coûts.

Les familles avec des revenus faibles ou moyens n’arrivent pas à payer des traitements qui peuvent rapidement atteindre plusieurs milliers de francs. Elles préfèrent renoncer aux soins nécessaires, avec parfois des conséquences importantes sur la santé.

Les conséquences peuvent être gravissimes voire fatales, a appuyé Léonore Porchet (Vert-e-s/VD). Des bactéries peuvent se propager dans tout l’organisme et provoquer des pneumonies, des douleurs lombaires ou cervicales, voire des crises cardiaques ou des attaques cérébrales. Ces complications occasionnent des coûts subséquents élevés alors qu’elles pourraient être évitées.

La Vaudoise a estimé que « c’est le serpent qui se mord la queue ». L’Office fédéral de la santé publique refuse le remboursement des soins dentaires au motif qu’il faut avoir une bonne hygiène bucco-dentaire. Or des contrôles réguliers sont nécessaires pour maintenir cette bonne hygiène, selon Mme Porchet.

Mme Prelicz-Huber propose donc que l’assurance maladie prenne en charge les contrôles réguliers et les soins d’hygiène dentaire. Un blanchiment ou un traitement orthodontique ne serait par contre pas pris en charge. Ces soins dentaires devront être financés solidairement, à savoir par des fonds fédéraux et non par une augmentation des primes d’assurance-maladie.

 

Pas nécessaire

Au nom de la commission, Martina Bircher (UDC/AG) s’est opposée à toute extension des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins, craignant une hausse des primes d’assurance-maladie. Cela irait aussi à l’encontre de l’objectif d’unifier le financement des soins de santé.

De plus, la mesure n’est pas nécessaire. La santé dentaire de la population en Suisse s’est améliorée significativement pendant les 50 dernières années grâce à la prévention et à la responsabilité individuelle en matière d’hygiène dentaire. Dans les situations où des soins nécessaires seraient impossibles à payer, l’aide sociale, les prestations complémentaires ou, dans les cas qui passent entre les mailles du filet social, des aides venant de fondations peuvent pallier ces difficultés, a rappelé Mme Bircher.

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.04.2024 consultable ici

Initiative parlementaire Prelicz-Huber 22.487 « Rendre les soins dentaires abordables » consultable ici

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du 18.01.2024 disponible ici

 

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Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

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Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national a précisé ses propositions visant à réduire les cas bénins dans les services des urgences des hôpitaux.

Au cours des derniers mois, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a analysé de manière approfondie plusieurs options visant à mettre en œuvre l’iv. pa. (Weibel) Bäumle. Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins (17.480). Pour réduire la surcharge des urgences hospitalières, l’initiative prône l’introduction d’une dissuasion financière en mesure de détourner les cas bénins des urgences et de les réorienter vers une prise en charge plus adéquate et économique.

Suite au constat que l’introduction d’une taxe, telle que souhaitée par l’initiative parlementaire, n’est pas conforme à la Constitution, la commission a identifié dans l’augmentation ciblée de la participation aux coûts à la charge du patient en cas de recours non justifié aux urgences une solution pragmatique permettant d’assurer un cadre d’application clair et uniforme. Lors des travaux préparatoires en vue de l’ouverture d’une procédure de consultation, la commission s’est penchée sur deux options. Une première variante prévoit d’augmenter le plafond annuel de la quote-part de 50 francs pour chaque recours non justifié aux urgences hospitalières. Dans la deuxième variante, plus incisive, la participation aux coûts est conçue sous la forme d’un supplément à la quote-part de 50 francs, qui interviendrait donc avant que l’assuré ait atteint le plafond annuel de la quote-part. Un rapport rédigé par l’OFSP a mis en lumière les différences entre les deux variantes, notamment en ce qui concerne leurs effets sur les assurés. Par 13 voix contre 12, la commission a soutenu la première variante. La deuxième sera également soumise à la procédure de consultation en tant que proposition de minorité.

Dans les deux variantes, la commission prévoit d’exempter les enfants, les femmes enceintes, ainsi que les personnes qui se rendent aux urgences hospitalières sur demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine ou d’un pharmacien. De plus, elle propose de déléguer aux cantons le choix d’introduire ou non cet instrument. Dans le vote sur l’ensemble, la commission a adopté son avant-projet par 13 voix contre 11 et 1 abstention. Une minorité propose de ne pas entrer en matière.

La procédure de consultation sera ouverte lors du troisième trimestre, une fois que la commission aura adopté également son rapport explicatif.

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

Comparaison des propositions de mise en œuvre relative à l’initiative parlementaire 17.480 (Weibel) Bäumle « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins », rapport de l’OFAS du 26.03.2024 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Lettre d’information LAMal de l’OFSP – Nouveautés au 01.01.2024

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Lettre d’information LAMal de l’OFSP – Nouveautés au 01.01.2024

 

Lettre d’information du 15.12.2023 de l’OFSP aux assureurs LAMal, à leurs réassureurs et à l’Institution commune LAMal consultable ici

 

  1. Modifications d’ordonnance
  • Contribution de LR sur la modification d’ordonnances du 22.9.23 (modification OAMal/OPAS : mesures relatives aux médicaments, y compris remboursement dans des cas particuliers)

Le 22 septembre 2023, le Conseil fédéral a adopté le train d’ordonnances «Mesures relatives aux médicaments, modification de l’OAMal et de l’OPAS». Les nouvelles dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2024.

En ce qui concerne la prise en charge dans des cas particuliers, les modifications améliorent l’égalité de traitement entre assurés tout en allégeant la charge administrative des assureurs. Cette amélioration est obtenue par l’obligation d’utiliser un outil uniforme pour évaluer le bénéfice avec des catégories de bénéfices définies. De plus, la possibilité d’une évaluation commune du bénéfice par les assureurs-maladie est prévue. Le recours à des experts lors du développement de l’outil d’évaluation constitue un élément important du projet. Des experts doivent également être consultés lorsqu’un refus de prise en charge est envisagé pour des maladies rares. En outre, la transparence est accrue concernant la prise en charge des cas particuliers. D’une part, les évaluations communes du bénéfice seront publiées à l’intention des assureurs et des sociétés de discipline. D’autre part, en cas de refus de prise en charge, la décision devra être motivée auprès des médecins et des patients au moyen de l’évaluation du bénéfice réalisée. Enfin, l’introduction d’écarts de prix fixes par rapport aux prix pratiqués à l’étranger ou au prix défini dans la liste des spécialités (LS) garantira une évaluation plus uniforme du critère d’économicité. Ce changement devrait aussi rendre l’admission dans la LS plus intéressante.

Un relèvement de la quote-part de 20 à 40% pour les médicaments trop chers en comparaison des produits contenant le même principe actif a également été décidé. De plus, les dispositions relatives à la quote-part s’appliqueront désormais aussi aux substances actives biologiques (préparations de référence et biosimilaires). Cette mesure doit servir de frein pour éviter que les patients se procurent des préparations originales onéreuses lorsqu’il existe des génériques moins chers et que ce choix ne se justifie pas médicalement. Dans ce contexte, les modifications accroissent aussi la pression sur les fournisseurs de prestations afin qu’ils ne prescrivent pas des préparations plus chères. Désormais, toute nécessité médicale imposant l’utilisation d’une préparation originale plus chère sans majoration de la participation aux coûts devra être prouvée et documentée dans le dossier de la personne assurée [les raisons médicales possibles sont présentées dans le commentaire des modifications (p. 10 ss)]. Les assureurs pourront vérifier le bien-fondé de telles prescriptions par des contrôles aléatoires.

Enfin, la révision comprend d’autres mesures visant notamment à optimiser le processus d’admission des médicaments dans la LS. Ainsi, pour les médicaments importants, les entreprises pharmaceutiques pourront solliciter un entretien préalable («Early Dialogue») avec l’OFSP, ce qui devrait accélérer l’admission et, partant, le remboursement de ces médicaments

 

  1. Volet 1b de mesures visant à freiner la hausse des coûts

Les Chambres fédérales ont adopté le 30 septembre 2022 la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) concernant les mesures visant à freiner la hausse des coûts (volet 1b). Le 25 octobre 2023 le Conseil fédéral a fixé l’entrée en vigueur des mesures au 1er janvier 2024. Le volet 1b  comprend quatre mesures qui contribuent à limiter la hausse des coûts à ce qui est justifié médicalement:

  • Les partenaires tarifaires seront tenus de convenir de mesures visant à surveiller les coûts. Pour ce faire, ils doivent, dans les domaines dans lesquels ils concluent des contrats tarifaires, convenir d’un monitorage commun de l’évolution des quantités, des volumes et des coûts ainsi que des mesures correctives correspondantes en cas d’évolution non explicable des quantités, des volumes et des coûts.
  • Un droit de recours sera introduit pour les fédérations d’assureurs contre les décisions des gouvernements cantonaux concernant la planification des hôpitaux et d’autres institutions. Ce droit garantit que les cantons tiennent compte de manière équilibrée des demandes émanant non seulement des fournisseurs de prestations, mais aussi des assureurs – qui représentent les intérêts des assurés – dans le cadre de la planification.
  • La loi sur les produits thérapeutiques (LPTh) sera modifiée de sorte à simplifier l’étiquetage et l’information sur les médicaments dans le cas des importations parallèles.
  • La LAMal précise que les pharmaciens peuvent remettre un médicament meilleur marché lorsque plusieurs produits pharmaceutiques contenant la même substance active figurent dans la liste des spécialités. À l’avenir, ce droit de substitution impliquera une «même adéquation du point de vue médical» pour la personne assurée et sera étendu aux biosimilaires.

Outre LAMal et LPTh, les mesures concernent la loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI), la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA) et la loi fédérale sur l’assurance militaire (LAM).

 

  1. Conventions de sécurité sociale
  • Nouvelle convention internationale de sécurité sociale avec l’Albanie

La Convention de sécurité sociale entre la Confédération suisse et la République d’Albanie (RS 0.831.109.123.1) est entrée en vigueur le 1er octobre 2023. Elle concerne l’AVS et l’AI et n’a qu’un effet indirect sur l’assurance-maladie. Conformément à l’art. 4 al. 4 OAMal, les travailleurs détachés de Suisse en Albanie et les membres de leur famille sans activité lucrative qui les accompagnent restent soumis à l’obligation de s’assurer en Suisse, et cela pour toute la durée du détachement (deux ans au maximum). Si ces personnes sont assujetties obligatoirement assurées contre la maladie en Albanie, elles peuvent, sur demande, être exemptées de l’obligation de s’assurer en Suisse (art. 2 al. 2 OAMal). Les travailleurs détachés d’Albanie en Suisse et les membres de leur famille sans activité lucrative qui les accompagnent sont soumis à l’obligation de s’assurer en Suisse. Ils peuvent être exemptés de cette obligation en vertu de l’art. 2 al. 5 OAMal.

 

  • Nouvelle convention internationale de sécurité sociale avec le Royaume-Uni

La Convention de sécurité sociale entre la Suisse et le Royaume-Uni (RS 0.831.109.367.2) est entrée en vigueur le 1er octobre 2023. Ce nouvel accord, qui coordonne les systèmes de sécurité sociale des deux États après le Brexit, est appliqué à titre provisoire depuis le 1er novembre 2021. C’est pourquoi, depuis cette date, les dispositions de la LAMal et de la LSAMal qui concernent les assurés de l’UE s’appliquent également au Royaume-Uni. Les révisions de ces lois doivent par conséquent entrer en vigueur avec effet rétroactif au 1er novembre 2021, ce qui relève de la compétence du Conseil fédéral. Les dispositions de l’OAMal ont déjà été adaptées au 1er janvier 2023.

La convention reprend dans les grandes lignes les dispositions qui étaient applicables en vertu de l’Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP). En ce qui concerne l’obligation de s’assurer, le principe du lieu de travail s’applique. La règle spécifique selon laquelle les membres de la famille d’une personne assurée en Suisse qui résident au Royaume-Uni doivent s’assurer dans le pays de résidence a toutefois été maintenue. Comme la convention avec le Royaume-Uni ne prévoit pas l’exportation des prestations de chômage, l’art. 2 al. 1 let. d OAMal n’est plus applicable aux ressortissants du Royaume-Uni. Les chômeurs qui quittent leur ancien État de travail pour s’installer dans l’autre État et les frontaliers au chômage doivent s’assurer dans leur pays de résidence.

Les attestations de droit aux prestations médicales dans l’autre État sont les mêmes que dans les relations avec l’UE/AELE (CEAM, attestations S1 et S2). Pour les traitements dont ils ont besoin en Suisse, les assurés du service national de santé (National Health Service, NHS) présentent la UK Global Health Insurance Card (GHIC), dont un modèle est disponible sur le site Internet de l’Institution commune LAMal : www.kvg.org/fr >> Fournisseurs de prestations >> Attestation de droit. L’échange de données se fait en principe, comme avec les États de l’UE, via le système EESSI (Electronic Exchange of Social Security Information).

 

  1. Questions de mise en œuvre

 

  • Sans-papiers

La circulaire 02/10 du 19 décembre 2002 de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), compétent à l’époque, sur les conditions d’affiliation des sans-papiers à l’assurance-maladie obligatoire est, en partie, devenue obsolète.

Règles à respecter concernant l’affiliation des sans-papiers :

L’art. 3 LAMal définit l’ensemble des personnes tenues de s’assurer. Toute personne domiciliée en Suisse au sens des art. 23 à 26 du Code civil (CC) est tenue de s’assurer (art. 1 al. 1 OAMal ; art. 13 LPGA). Les personnes en provenance de l’étranger sont tenues de s’assurer dans les trois mois qui suivent leur prise de domicile en Suisse. L’obligation de s’assurer s’applique en principe, avec des exceptions spécifiques définies par le Conseil fédéral dans l’OAMal, à toutes les personnes qui séjournent plus de trois mois en Suisse, indépendamment de leur nationalité ou de leur statut de séjour légal. Les personnes sans permis de séjour sont elles aussi soumises à cette obligation, pour autant qu’elles prennent domicile en Suisse conformément aux art. 23 à 26 CC, et doivent conclure une assurance-maladie. L’obligation de s’assurer s’applique donc aussi aux sans-papiers, de même qu’aux requérants d’asile qui ont l’obligation de quitter le territoire et qui ne s’y conforment pas.

De leur côté, les assureurs-maladie sont tenus d’accepter sans réserve les demandes d’assurance de ces personnes. Dans un arrêt du 24 décembre 2002 (ATF 129 V 77), le Tribunal fédéral des assurances a confirmé l’obligation d’assurance des sans-papiers. Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, une personne assurée ne peut pas être exclue de l’assurance-maladie pour non-paiement des primes (ATF 126 V 265). Aux termes de l’art. 5 al. 3 LAMal, la couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse d’être soumis à l’obligation de s’assurer. L’art. 7 al. 3bis et 5 OAMal fixe cette échéance – selon le statut de la personne – à la date de l’arrêt de l’activité lucrative en Suisse, du départ effectif de la Suisse ou du décès.

Les assurés de condition économique modeste ont droit, en vertu de l’art. 65 al. 1 LAMal, à la réduction des primes. Cela peut aussi concerner les sans-papiers. La définition des conditions d’octroi et le versement de la réduction des primes relèvent de la compétence des cantons. L’art. 92d OAMal règle les primes des bénéficiaires de l’aide d’urgence.

Les assureurs sont tenus de garder le secret à l’égard des tiers (art. 33 LPGA en relation avec les art. 84 ss LAMal). Ils ne sont pas autorisés à dénoncer des personnes qui séjournent en Suisse sans statut de séjour valable. L’assureur qui viole cette obligation peut, en vertu de l’art. 54 al. 1 let. d LSAMal, être puni d’une amende.

 

  • Droit à l’entraide en matière de prestations en Suisse des personnes assurées de l’UE, de l’AELE et du Royaume-Uni

Lors d’un séjour temporaire en Suisse, les personnes assurées de l’UE, de l’AELE et du Royaume-Uni (ci-après UK) ont droit aux prestations en nature qui s’avèrent médicalement nécessaires, compte tenu de la nature de la prestation et de la durée prévue de leur séjour en Suisse (article 19, paragraphe 1, du règlement (CE) n° 883/2004).

Pour faire valoir leur droit à l’entraide en matière de prestations, les personnes assurées présentent au fournisseur de prestations un document attestant leur droit aux prestations en nature [article 25, paragraphe 1, première phrase, du règlement (CE) n° 987/2009]. En règle générale, les personnes assurées resp. les patients portent sur eux une carte européenne d’assurance maladie ou un certificat provisoire de remplacement qu’ils présentent au fournisseur de prestations au début du traitement.

Si les patients ne disposent pas d’une attestation de droit ou si celle-ci n’est plus valable, ils s’adressent à l’Institution commune LAMal (IC LAMal) en sa qualité d’institution d’entraide en Suisse. Ils transmettent les informations nécessaires pour que l’IC LAMal puisse demander une attestation de remplacement à l’assurance-maladie sociale de l’État de l’UE/AELE concerné ou de l’UK [article 25, paragraphe 1, deuxième phrase, du règlement (CE) n° 987/2009]. Jusqu’à présent, les fournisseurs de prestations demandaient souvent eux-mêmes les certificats de remplacement à l’assurance-maladie compétente à l’étranger. Cette procédure pragmatique n’est pas conforme aux dispositions des règlements (CE) n° 883/2004 et n° 987/2009 relatifs à l’entraide internationale en matière de prestations et ne peut pas être maintenue. C’est la raison pour laquelle les fournisseurs de prestations en Suisse reçoivent de plus en plus de refus de la part de l’assurance-maladie compétente à l’étranger, avec l’indication que seule l’IC LAMal peut demander l’attestation de droit.

L’IC LAMal demande l’attestation de droit à l’assurance-maladie à l’étranger via la plateforme EESSI et transmet en même temps les informations obligatoires. Cette procédure est prédéfinie et doit être respectée. La personne assurée fait la demande de délivrance d’un certificat de remplacement au moyen de l’application «GE KVG Check-In» et transmet ainsi les informations obligatoires à l’IC LAMal. Tant la personne assurée que le fournisseur de prestations sont informés du résultat de la demande auprès de l’assurance-maladie compétente. Afin de pouvoir satisfaire aux exigences légales ainsi qu’à la transparence, la personne assurée doit impérativement faire la demande via l’application «GE KVG Check-In».

Tant les fournisseurs de prestations que les patients profitent de l’examen direct du droit aux prestations et de la communication immédiate du résultat, à savoir si les coûts de traitement peuvent être réglés en Suisse par l’entraide internationale en matière de prestations ou non. La plateforme est mise gratuitement à la disposition de tous les fournisseurs de prestations. L’application est proposée dans toutes les langues officielles de l’UE/AELE/de l’UK.

Si vous avez d’autres questions, vous pouvez vous adresser directement à l’Institution commune LAMal (Institution commune LAMal, Industriestrasse 78, CH-4600 Olten, www.kvg.org).

 

Lettre d’information du 15.12.2023 de l’OFSP aux assureurs LAMal, à leurs réassureurs et à l’Institution commune LAMal consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, News - Informations, Prévoyance professionnelle

Assurances sociales : ce qui va changer en 2024

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Assurances sociales : ce qui va changer en 2024

 

Article de Mélanie Sauvain paru in Sécurité Sociale CHSS, 27.11.2023, consultable ici

 

Partir progressivement à la retraite devient possible. C’est l’un des changements concrets que les assurés suisses verront en 2024. D’autres modifications de loi, comme la modernisation de la surveillance du 1er pilier, seront moins tangibles mais tout aussi importantes pour la solidité des assurances sociales.

En un coup d’œil

  • La réforme AVS21 introduit diverses options pour passer de la vie active à la retraite de manière progressive.
  • Les réelles possibilités de revenu des personnes atteintes dans leur santé sont mieux prises en compte dans le calcul du taux d’invalidité.
  • En cas de décès d’un parent peu après la naissance d’un enfant, les congés de maternité, respectivement de paternité, sont prolongés pour le parent survivant.
  • Un monitorage pour surveiller l’évolution des coûts de la santé est introduit dans les conventions tarifaires entre prestataires de soins et assureurs.

 

Plusieurs nouvelles dispositions entrent en vigueur en 2024. Afin que les assurés, les employeurs et les personnes actives dans le domaine des assurances sociales aient une vue d’ensemble, le présent article résume les principaux changements, sur la base des informations disponibles à la mi-novembre 2023.

 

Stabilisation de l’AVS (AVS21)

Les différentes mesures de la réforme Stabilisation de l’assurance-vieillesse et survivants (AVS 21) entrent en vigueur de manière échelonnée (voir graphique). A partir du 1er janvier 2024, les assurés peuvent aménager leur passage de la vie active à la retraite de manière plus flexible et progressive. Ils peuvent notamment anticiper une partie de leur rente de vieillesse et ajourner une autre partie, dans l’AVS et la prévoyance professionnelle (pour plus de détails, voir Sauvain 2023).

À partir de la même date, il sera possible de choisir de continuer à payer des cotisations sur l’entier de son salaire en cas de poursuite de l’activité lucrative après l’âge de 65 ans, fixé comme âge de référence. La franchise sur la part du salaire inférieure à 1400 francs par mois devient en effet facultative. Cette possibilité permet de combler d’éventuelles lacunes de cotisations et d’augmenter sa rente future. Par ailleurs, le délai de carence pour obtenir une allocation pour impotent de l’AVS est abaissé à 6 mois au lieu d’une année jusqu’ici.

La réforme AVS21 entraîne aussi une hausse du taux ordinaire de la TVA de 0,4 point à 8,1% ; le taux réduit (biens de première nécessité) et le taux spécial (hébergement) augmentent de 0,1 point, passant respectivement à 2,6% et 3,8%. Les recettes ainsi engrangées sont entièrement versées à l’AVS, en plus de celles provenant du «point de pourcentage démographique» que l’assurance reçoit déjà.

Échelons de l’entrée en vigueur de la réforme AVS21

Échelons de l’entrée en vigueur de la réforme AVS21
Échelons de l’entrée en vigueur de la réforme AVS21

 

AI : revenu hypothétique plus réaliste 

Le taux d’invalidité est décisif pour déterminer s’il existe un droit à une rente invalidité et, le cas échéant, pour calculer le montant de cette rente. Pour évaluer ce taux, les offices AI comparent les revenus de l’assuré avant et après la survenance de l’invalidité. Lorsque l’assuré ne travaille plus, les montants utilisés sont hypothétiques et se basent sur des barèmes statistiques de salaires (OFAS 2023a).

A partir du 1er janvier 2024, ces revenus hypothétiques en cas d’invalidité seront réduits de 10% afin de mieux tenir compte des réelles possibilités de revenu des personnes atteintes dans leur santé qui sont souvent moins élevées que les montants de référence des barèmes de salaires. Cette adaptation devrait conduire à une augmentation du taux d’invalidité des personnes concernées et donc à une hausse de leur rente, ainsi qu’à un plus grand nombre de reclassements.

La nouvelle déduction forfaitaire de 10% est appliquée uniquement aux nouveaux cas (dès 2024) dans lesquels un revenu hypothétique doit être pris en compte, faute de revenu effectif après l’invalidité. Les rentes en cours, elles, devront être révisées par les offices AI réviser dans un délai de trois ans. Les autres méthodes de calcul du taux d’invalidité ne sont pas concernées.

 

APG : congé pour le parent survivant prolongé

Le régime des allocations pour perte de gain (APG) est adapté au 1er janvier 2024 pour faire face au décès d’un parent peu après la naissance d’un enfant. Le parent survivant bénéficie d’une prolongation à 16 semaines de son congé de maternité, respectivement de paternité. Si une mère décède dans les 14 semaines après son accouchement, le père de l’enfant – respectivement l’épouse de la mère – se voit octroyer un congé de 14 semaines qui s’ajoute aux 2 semaines auxquelles il (ou elle) avait déjà droit. En cas de décès du père ou de l’épouse de la mère au cours des six mois suivant la naissance de l’enfant, la mère survivante a droit à un congé supplémentaire de 2 semaines.

Cette adaptation des APG s’accompagne de modifications rédactionnelles. Les termes de «congé paternité» et «allocation de paternité» laissent place dans la loi aux «congé de l’autre parent» et «allocation à l’autre parent» afin de tenir compte de l’introduction du mariage civil pour tous en 2022. L’épouse de la mère est reconnue comme parent légal si l’enfant a été conçu au moyen de don de sperme. Et en français, on parle désormais d’ordonnance sur les allocations pour perte de gain (OAPG) et non plus de règlement (RAPG).

 

PC : fin de la période transitoire

Dans les prestations complémentaires (PC), 2024 marque la fin des dispositions transitoires de la réforme entrée en vigueur en 2021. Ces dispositions ont été prévues pour les personnes qui étaient déjà au bénéfice de PC et qui auraient vu leur situation se détériorer à la suite de la réforme. Les anciennes règles en vigueur avant 2021 leur ont été appliquées durant trois ans afin de leur permettre d’adapter leur situation personnelle, notamment en ce qui concerne le loyer.

D’autres nouveautés en lien avec la fortune, respectivement les renonciations de fortune, sont désormais aussi appliquées à ces personnes. Le seuil de fortune introduit en 2021 (100’000 francs pour une personne seule ; 200’000 pour un couple) peut par exemple conduire à la fin du droit aux PC pour les personnes qui possèdent un patrimoine supérieur à ces montants (la valeur du logement qui sert d’habitation et dont l’assuré est propriétaire n’est pas prise en compte).

 

Modernisation de la surveillance

Des instruments modernes de gestion des risques, de gestion de la qualité et de contrôle interne sont mis en place par les organes d’exécution dans l’AVS, les PC, le régime des APG et les allocations familiales dans l’agriculture. C’est l’une des mesures du projet «Modernisation de la surveillance» qui vise un renforcement de la gouvernance ainsi qu’une amélioration du pilotage et de la surveillance des systèmes d’information du 1er pilier. Dans ce but, les rôles et obligations des organes d’exécution et de l’autorité de surveillance sont précisés. Toutes ces mesures entrent en vigueur le 1er janvier 2024.

Dans le 2e pilier, des améliorations ponctuelles de la surveillance ont aussi lieu. Les adaptations visent en premier lieu à régler la reprise des effectifs de bénéficiaires de rentes. Les tâches des experts en matière de prévoyance professionnelle sont également précisées (Baumann, 2020).

 

AMal : mesures de maîtrise des coûts et hausse des primes

Quatre dispositions visant à limiter la hausse des coûts de la santé à ce qui est justifié médicalement entrent en vigueur le 1er janvier 2024. Elles composent le volet 1b d’un paquet plus global de mesures, dont le 2e volet (incluant la question des réseaux de soins coordonnés) est en cours de traitement au Parlement.

Un monitorage est désormais introduit dans les conventions tarifaires entre fournisseurs de prestations et assureurs. Les deux parties sont tenues de prendre des mesures pour surveiller l’évolution des quantités, des volumes et des coûts. Ils devront prendre des mesures correctives en cas de hausses excessives.

La modification de la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit aussi que les pharmaciens peuvent remettre un médicament meilleur marché lorsque plusieurs produits pharmaceutiques contenant la même substance active figurent dans la liste des spécialités. Dans ce cas de figure, la quote-part assumée par la personne assurée s’élève à 10% seulement.

Les associations d’assureurs obtiennent le droit de recourir auprès du Tribunal administratif fédéral contre les décisions des cantons en lien avec les listes des hôpitaux. Seules les organisations d’importance nationale ou régionale qui se consacrent à la défense des intérêts de leurs membres disposent de ce droit de recours. Enfin, la quatrième mesure concerne les médicaments ayant fait l’objet d’une importation parallèle : leur étiquetage et les textes d’information qui les accompagnent pourront être simplifiés.

En parallèle, le Conseil fédéral a mis en œuvre différentes mesures visant à promouvoir l’utilisation de génériques et de biosimilaires moins coûteux. Diverses ordonnances ont été révisées en ce sens.

Ce paquet de mesures intervient alors que les primes de l’assurance-maladie obligatoire prennent l’ascenseur. En 2024, la prime moyenne mensuelle s’élève à 359,50 francs, ce qui correspond à une hausse de 28,70 francs ou 8,7% par rapport à 2023. La prime moyenne des adultes atteint 426,70 francs (+ 8,6%) et celle des jeunes adultes 300,60 francs (+ 8,6%). La prime moyenne des enfants se monte à 111,80 francs (+ 7,7%). Toutes les données relatives aux primes peuvent être téléchargées à partir du portail Open Data.

Une autre modification de la LAMal au 1er janvier 2024 vise à aider le désendettement des plus jeunes. Les mineurs ne seront désormais plus poursuivis pour les primes et les participations aux coûts impayées par leurs parents. Ce changement mettra fin au régime actuel selon lequel chaque assuré, mineur ou majeur, est personnellement débiteur des primes d’assurance-maladie le concernant.

 

LPP : hausse du taux d’intérêt minimal

Dans la prévoyance professionnelle obligatoire (LPP), le taux d’intérêt minimal est relevé de 0,25 point à 1,25% en 2024 (OFAS 2023b). Le Conseil fédéral a suivi les recommandations de la Commission fédérale de la prévoyance professionnelle pour fixer l’intérêt minimal auquel doivent être rémunérés les avoirs de vieillesse de la LPP. L’élément déterminant pour fixer ce taux à 1,25% est l’évolution du rendement des obligations de la Confédération qui a considérablement augmenté, ainsi que l’évolution des actions, des obligations et de l’immobilier.

 

Mélanie Sauvain, Assurances sociales : ce qui va changer en 2024, in Sécurité Sociale CHSS, 27.11.2023, consultable ici

Mélanie Sauvain, Sozialversicherungen: Was ändert sich 2024?, in Soziale Sicherheit CHSS, 27.11.2023, hier abrufbar

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Meilleure prise en charge de la maternité – Numérisation dans l’assurance-maladie

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Meilleure prise en charge de la maternité – Numérisation dans l’assurance-maladie

 

Communiqué de presse du Parlement du 28.09.2023 consultable ici

 

La maternité devrait être mieux prise en charge. Dans son examen du deuxième paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts de la santé, le Conseil national a élargi jeudi le remboursement des prestations et les compétences des sages-femmes.

Les femmes enceintes ne devraient payer aucun frais médical dès lors qu’un médecin ou une sage-femme a constaté la grossesse. Actuellement, les futures mères sont exemptées de participation aux coûts à partir de la 13e semaine de grossesse. Les coûts seront pris en charge indépendamment du développement de la grossesse, a précisé Andri Silberschmidt (PLR/ZH) au nom de la commission.

Le National a encore apporté plusieurs modifications concernant le remboursement des prestations durant la grossesse. Les analyses nécessaires pour la mère seront nouvellement prises en charge par l’assurance de base.

La Chambre du peuple a élargi les compétences des sages-femmes. Elles pourront réaliser des analyses chez l’enfant, comme la prise de sang pour contrôler la présence d’une éventuelle jaunisse, sans que celui-ci doive passer par le pédiatre. Elles doivent aussi pouvoir prescrire des médicaments, des appareils, tel un tire-lait pour la mère, si cela est nécessaire. Cela pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum.

 

Prestations des pharmaciens

La réglementation des prestations des pharmaciens sera aussi adaptée. Ceux-ci doivent pouvoir fournir des prestations indépendantes dans le cadre de programmes de prévention et des conseils pharmaceutiques pour optimiser la remise de médicaments.

Le National a même été plus loin que le Conseil fédéral en autorisant, au grand dam de l’UDC, davantage de prestations. Les pharmaciens doivent notamment pouvoir commander des analyses ou effectuer des mesures préventives.

Cela permettra de réelles économies, a expliqué Benjamin Roduit (C/VS) au nom de la commission. Elle évitera à de nombreux patients la case médecins, voire les urgences, a-t-il rappelé.

 

Numérisation

Le gouvernement propose également d’obliger tous les fournisseurs de prestations, stationnaires et ambulatoires, à transmettre leurs factures sous forme électronique. Toutefois, les assurés devront obtenir gratuitement les factures sur papier.

Par 101 voix contre 86, le National propose également que l’heure de début et de fin de la consultation figure sur la facture. Cela doit la rendre plus compréhensible. De plus, les assureurs pourront ainsi mieux contrôler les factures.

Tacitement, il entend aussi mettre sur pied d’égalité la carte d’assuré numérique et la carte physique. Cela doit permettre de favoriser la numérisation.

 

Assurances plus attractives

Dans la foulée, le National a adopté par 120 voix contre 67 une motion de commission visant à revoir la base de calcul pour les rabais sur les primes. Le but est de réduire davantage les primes des modèles alternatifs et de les rendre ainsi encore plus attrayants.

Il a également soutenu une motion visant à permettre la conclusion de contrats d’assurance maladie pluriannuels. Pour le Conseil fédéral, opposé au texte, de tels contrats entraîneraient des rabais importants qui ne correspondraient plus aux économies effectives. Ce système ne conduit pas à une réduction des coûts, mais à une diminution des recettes de primes qui devrait être compensée par d’autres assurés.

 

Communiqué de presse du Parlement du 28.09.2023 consultable ici