Archives par mot-clé : Tribunal arbitral

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_33/2024 (d) du 24.06.2024 – Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / Restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024

 

Consultable ici

 

Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / 43 LAMal – Tarmed

Principe de restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

 

La permanence A.__ SA gère un centre d’urgence et de santé ou un cabinet d’urgence et de médecine générale. Celui-ci peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents.

Le 12.07.2021, vingt-cinq assureurs-maladie ont entamé une procédure contre la permanence A.__ devant le tribunal arbitral en matière de litiges d’assurances sociales, en demandant que celui-ci soit condamné à leur verser un montant total d’au moins CHF 1’177’038.62. Ils ont motivé leur demande en substance par le fait que la permanence A.__ a facturé à tort l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F selon TARMED pour les traitements qu’elle a effectués durant la période du 01.01.2016 au 30.04.2021.

Par jugement du 04.12.2023 (arrêt SR.2021.00006), le tribunal arbitral a rejeté la demande dans son intégralité.

 

TF

Consid. 3.1
Conformément à l’art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Conformément à l’art. 44 al. 1 LAMal (protection tarifaire), ils doivent s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités et ne peuvent pas facturer de rémunérations plus élevées pour les prestations fournies en vertu de la LAMal. La protection tarifaire, dans une acception large, englobe l’obligation pour les fournisseurs de prestations et les assureurs de respecter les tarifs et les prix applicables, tant dans leurs relations mutuelles que dans leurs rapports avec les assurés (ATF 144 V 138 consid. 2.1 ; 131 V 133 consid. 6). Dans le cadre du contrôle des factures – à distinguer du contrôle de l’économicité – les assureurs-maladie vérifient l’exactitude des notes d’honoraires des fournisseurs de prestations, notamment en ce qui concerne le respect des règles tarifaires et des limitations particulières de prestations (arrêt 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.1).

 

Consid. 3.2
Le droit tarifaire vise – par l’obligation faite aux fournisseurs de prestations de s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités (art. 44 al. 1 LAMal) – à garantir une rémunération contrôlée des prestations dans l’assurance-maladie obligatoire et à contribuer à la maîtrise des coûts. Il a ainsi également pour but d’assurer l’économicité des prestations, respectivement d’empêcher des prestations non économiques et/ou inappropriées (arrêt précité 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.6).

Consid. 3.3
Des sanctions sont prises à l’encontre des fournisseurs de prestations qui contreviennent aux exigences d’économicité et de qualité prévues par la loi (art. 56, 58a et 58h LAMal) ou aux accords contractuels (art. 42 LAMal) ainsi qu’aux dispositions relatives à la facturation (art. 59 al. 1 LAMal). Outre les sanctions prévues dans les contrats de qualité, elles comprennent notamment le remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations inappropriées (art. 59 al. 1 let. b LAMal).

Consid. 3.4
Depuis le 01.01.2004, les prestations médicales fournies en ambulatoire dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) sont facturées de manière uniforme via le système tarifaire TARMED. La base en est notamment la convention-cadre TARMED conclue le 13.05.2002 entre les parties contractantes (santésuisse, FMH, H+, CTM) représentant les assureurs et les fournisseurs de prestations et – en tant que partie intégrante de cette convention – la structure tarifaire TARMED.

Consid. 3.5
Selon la position tarifaire TARMED 00.2505, le forfait d’urgence F peut être facturé en cas de consultations ou visites urgentes en dehors des heures de consultation régulières, ainsi que du lundi au vendredi de 19 à 22 heures, le samedi de 7 à 19 heures et le dimanche de 7 à 19 heures. Les critères tarifaires d’urgence définis dans cette position tarifaire doivent être remplis. De plus, la disposition de cette position tarifaire précise qu’elle ne peut pas être facturée « dans le cadre d’une consultation régulière (consultation en soirée, consultation régulière le dimanche) ».

Consid. 3.6
Le point de départ de toute interprétation est le libellé de la norme applicable. Si le texte n’est pas tout à fait clair et que différentes interprétations sont possibles, il convient de rechercher la véritable portée de la disposition, en tenant compte de tous les éléments d’interprétation (pluralisme des méthodes). Il faut alors tenir compte de l’objectif de la réglementation, des valeurs sous-jacentes au texte ainsi que du contexte dans lequel la norme s’insère. Les travaux préparatoires ne sont certes pas directement déterminants, mais servent d’instrument pour cerner le sens de la norme. Ces travaux préparatoires revêtent une importance particulière, notamment pour l’interprétation de textes récents qui se heurtent encore à des circonstances et à une compréhension du droit qui n’ont guère évolué. Il est possible de s’écarter du texte lorsqu’il existe des raisons valables de penser qu’il ne reflète pas le véritable sens de la réglementation. Si plusieurs interprétations sont possibles, il faut choisir celle qui correspond le mieux à la Constitution. Cependant, une interprétation conforme à la Constitution trouve aussi ses limites dans le libellé clair et le sens d’une disposition légale (ATF 141 V 221 consid. 5.2.1 et les références ; 140 V 449 consid. 4.2 et les références ; concernant l’interprétation de la structure tarifaire TARMED, cf. également l’arrêt 9C_664/2023 du 24 juin 2024 consid. 4).

Consid. 4.1
Il est établi et non contesté que la permanence A.__ exploite un cabinet d’urgence qui peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents. Selon les constatations du tribunal arbitral cantonal, aucun rendez-vous n’est pris pour ce cabinet d’urgence. Par ailleurs, la permanence A.__ exploite dans les mêmes locaux un cabinet de médecine générale où des consultations peuvent être programmées pendant les horaires habituels les jours ouvrables. En l’espèce, seule la facturation des traitements effectués par le cabinet d’urgence entre 19 et 22 heures du lundi au vendredi et entre 7 et 22 heures le samedi et le dimanche (ci-après : heures litigieuses) est contestée.

Consid. 4.2
Le tribunal arbitral cantonal a considéré en substance que la permanence A.__ fonctionnait avec une double structure. D’une part, elle gère un cabinet de médecine générale, dans lequel des consultations peuvent être convenues aux heures habituelles. D’autre part, elle exploite un cabinet d’urgence au même endroit ; les traitements litigieux en l’espèce ont été facturés pour ce cabinet. Ce cabinet d’urgence était exploité exclusivement comme une structure « walk-in », pour lequel il n’est pas possible de convenir à l’avance des heures de consultation. Le cabinet d’urgence n’a donc pas d’heures de consultation régulières, ce qui l’autorise en principe à facturer le forfait d’urgence F pour les traitements effectués pendant les heures litigieuses. Les longues heures d’ouverture publiées n’y changeaient rien, puisqu’elles n’auraient pas été choisies volontairement, mais seraient dues à l’accomplissement d’une obligation légale (assurer les soins d’urgence pour la ville et la région de U.__).

Consid. 4.3
Selon le texte du TARMED, l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F ne peut être facturée que pour des traitements qui ne sont pas effectués pendant une heure de consultation régulière. Or, un traitement pendant les plages horaires litigieuses n’est pas automatiquement considéré comme se déroulant en dehors des heures régulières ; ainsi, le TARMED réserve expressément les heures de consultation du soir ou les heures de consultation régulières du dimanche. La réglementation ne distingue cependant pas si ces horaires sont proposés volontairement ou pour remplir des obligations légales ou contractuelles. Ce qui compte, c’est uniquement si ces horaires constituent des «heures régulières de consultation». Il n’est donc pas nécessaire en l’espèce de se prononcer sur la question de savoir si la permanence A.__ pouvait choisir librement les heures d’ouverture de son cabinet de garde ou si elle était tenue de maintenir une certaine offre en raison de directives des autorités ou d’accords contractuels avec le corps médical de la région U.__. La question de savoir si les heures d’ouverture des cabinets de garde sont des heures régulières ou non est donc sans objet.

Consid. 4.4
La question se pose donc de savoir ce qu’il faut entendre par heure de consultation «régulière» au sens du TARMED – qui exclut la facturation du forfait litigieux en l’espèce. Le tribunal arbitral cantonal a considéré à ce sujet que seules les heures durant lesquelles il est possible de convenir d’heures de consultation doivent être considérées comme des heures régulières de consultation.

Toutefois, le tribunal arbitral cantonal part toutefois d’une notion trop étroite des heures de consultation «régulières» : le forfait litigieux vise à compenser l’inconvénient subi par un médecin contraint de traiter un patient de manière urgente en dehors de ses heures de travail normales. À l’inverse, un médecin ne subit aucun inconvénient digne d’être indemnisé au sens de cette position tarifaire lorsqu’il effectue un traitement pendant des plages horaires où il est, de toute façon, présent dans son cabinet. Ainsi, un traitement effectué pendant les heures d’ouverture publiées est considéré comme effectué pendant les heures «régulières» de consultation. Si un cabinet propose de longues heures d’ouverture, en fait la publicité et oriente ainsi en quelque sorte son modèle économique vers le traitement de patients en dehors des heures habituelles, il en résulte qu’il n’est pas autorisé à facturer le forfait litigieux pour les traitements effectués pendant durant ces horaires.

Consid. 4.5
En résumé, il faut retenir que la permanence A.__ n’était pas autorisée à facturer les indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F (position tarifaire TARMED 00.2505) pour les traitements effectués pendant les heures d’ouverture qu’elle a rendues publiques. Par conséquent, le recours doit être admis en ce sens qu’il faut admettre le principe d’une obligation de remboursement. Le jugement de l’instance précédente doit être annulé dans la mesure où il concerne les recourantes et l’affaire doit être renvoyée au tribunal arbitral pour qu’il fixe le montant du remboursement. Le recours est rejeté pour le surplus.

 

Le TF admet le recours des caisses-maladies.

 

 

Arrêt 9C_33/2024 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2024/12/9c_33-2024)

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_664/2023 (d) du 24.06.2024, destiné à la publication – Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence / Interprétation d’« institut » au sens du Tarmed (00.2510, 00.2520, 00.2530) / Restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_664/2023 (d) du 24.06.2024, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence / 43 LAMal – Tarmed

Interprétation d’« institut » au sens du Tarmed (00.2510, 00.2520, 00.2530) / 35 al. 2 let. n LAMal – 36a aLAMal

Restitution par le fournisseur de soins des prestations indues / 25 LPGA

 

Par requête datée du 20.06.2022 (postée le 20.07.2022, reçue le 21.07.2022), une caisse-maladie a procédé auprès du Tribunal arbitral contre A.__ SA. Elle a notamment demandé que A.__ SA soit tenue de payer CHF 352’071 (avec intérêt de 5%) pour des indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F (position tarifaire TARMED 00.2505), des indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence A et B (positions tarifaires TARMED 00.2510 et 00.2520) ainsi que des majorations en pourcents pour urgence B (position tarifaire TARMED 00.2530) pour la période du 01.01.2018 au 31.05.2022 et que A.__ SA devait être tenu de facturer à l’avenir ces forfaits conformément aux règles.

Par arrêt du 08.09.2023, le Tribunal arbitral a condamné A.__ SA à rembourser à la caisse-maladie la somme de CHF 393’295.–.

 

TF

Consid. 2.2.1
Sous le titre « Principe », l’art. 43 LAMal contient notamment les règles suivantes concernant la fixation des tarifs : Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée (art. 43 al. 4, 1e et 2e phrases, LAMal). Les tarifs à la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux traitements ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse (art. 43 al. 5, 1e phrase, LAMal). Le Conseil fédéral peut procéder à des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s’avère inappropriée et que les parties ne peuvent s’entendre sur une révision de la structure (art. 43 al. 5bis LAMal). Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMal). Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation (art. 43 al. 7, 1e phrase, LAMal). Ensuite, l’art. 46 al. 4 LAMal précise ce qui suit : La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s’étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L’autorité d’approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l’équité et qu’elle satisfait au principe d’économie (ATF 144 V 138 consid. 2.2.1 et les références).

Consid. 2.2.2
Depuis le 1er janvier 2004, les prestations médicales ambulatoires fournies dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins sont facturées de manière uniforme via le système tarifaire TARMED. Ce système se fonde notamment sur la convention-cadre TARMED conclue le 13 mai 2002 entre les associations santésuisse et H+ ainsi que– en tant que partie intégrante de cette convention – sur la structure tarifaire TARMED. Les prestations médicales et techniques sont saisies dans cette dernière et se voient attribuer des points tarifaires. Le montant des points tarifaires (en francs et en centimes) est fixé au moyen de conventions tarifaires au niveau cantonal. Le prix de chaque unité de prestation résulte de la multiplication des points de taxation par la valeur du point de taxation.

Le 15 juin 2012, le Conseil fédéral a approuvé la structure tarifaire TARMED version 1.08 convenue par les partenaires tarifaires. En édictant l’ordonnance du 20 juin 2014 sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance‑maladie (RS 832.102.5 ; ci-après : ordonnance sur l’adaptation), il est intervenu lui-même pour la première fois dans la structure tarifaire. Le Conseil fédéral a abrogé ces dispositions à la fin de l’année 2016 ; en contrepartie, il a approuvé, le 23 novembre 2016, la convention des partenaires tarifaires prévoyant le maintien de la structure tarifaire existante (y compris les adaptations mentionnées) jusqu’à la fin de l’année 2017. Au 1er janvier 2018, il a de nouveau modifié l’ordonnance d’adaptation et donc la structure tarifaire TARMED (cf. ATF 144 V 138, état de fait let. A.a.). Les adaptations effectuées se trouvent à l’annexe 1 de l’ordonnance et la structure tarifaire version 1.09 valable à partir du 1er janvier 2018 à l’annexe 2.

Consid. 2.2.3
Conformément à l’art. 25 al. 2 LPGA (dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2021) en relation avec l’art. 56 al. 2 LAMal (cf. ATF 133 V 579 consid. 4.1), le droit de demander la restitution s’éteint trois ans (d’un an selon l’art. 25 al. 2 LPGA dans sa version en vigueur jusqu’à fin 2020) après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Les délais mentionnés sont des délais de péremption (ATF 140 V 521 consid. 2.1 avec renvois).

Si le versement indu de la prestation repose sur une erreur de l’administration, le délai de péremption relatif ne commence à courir qu’à partir de ce que l’on appelle la « deuxième circonstance » [« zweiten Anlass »]. En revanche, la connaissance raisonnablement attendue de la situation déclenche déjà le délai lorsque le caractère indu de la prestation fournie ressort directement du dossier et qu’il n’y a donc pas (ou plus) besoin de clarifier les éléments constitutifs de la demande de restitution. La question de savoir si et dans quelle mesure la demande de restitution est périmée est une question de droit que le Tribunal fédéral peut examiner librement (ATF 148 V 217 consid. 2.2 et 5 et les références).

Consid. 4.2
Selon les interprétations correspondantes de la structure tarifaire TARMED version 1.09, les indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence A et B ainsi que la majoration en pourcents pour urgence B (positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530) ne peuvent être facturés que par des médecins spécialistes non rémunérés de manière fixe par l’hôpital ou l’institut.

En ce qui concerne le terme «institut» (allemand : «Institut» ; italien : «istituti»), il faut convenir avec la recourante [A.__ SA] que le libellé n’est pas clair d’emblée. L’OFSP fait également remarquer à juste titre que, contrairement à la notion d’«hôpital» (cf. art. 35 al. 2 let. h et art. 39 LAMal), la LAMal ne contient pas de catégorie de fournisseurs de prestations analogue. En particulier, les termes utilisés à l’art. 35 al. 2 let. n LAMal ne correspondent pas, du moins dans les versions allemande («Einrichtungen») et française (« institutions»), aux termes utilisés dans les interprétations des positions tarifaires TARMED 00.2510 à 00.2530 (allemand : «Institut» ; français : «institut») ; dans la version italienne, les termes sont en revanche identiques (respectivement «istituti»). Il n’en va pas autrement en ce qui concerne l’art. 36a aLAMal, encore en vigueur lors de la formulation de la structure tarifaire TARMED version 1.08, qui utilisait la même terminologie que l’art. 35 al. 2 let. n LAMal.

Si la structure tarifaire TARMED avait effectivement voulu reprendre la terminologie de la LAMal en suivant l’argumentation de l’instance précédente, on aurait pu s’attendre à ce qu’une terminologie uniforme ne se limite pas à la version italophone. Le terme «institut» (allemand : «Institut» ; italien : «istituti») utilisé dans la structure tarifaire n’est donc pas clair et il faut, puisque différentes interprétations sont possibles, en rechercher la véritable portée à l’aide d’autres éléments d’interprétation.

Consid. 4.3
A.__ SA objecte à juste titre qu’avec l’ordonnance d’adaptation du Conseil fédéral, c’est une ordonnance dépendante qui est au cœur de l’examen (ATF 144 V 138 consid. 2.4). Il convient néanmoins de tenir compte, lors de l’interprétation, du fait que la structure tarifaire TARMED version 1.09 repose en grande partie sur une structure tarifaire convenue au préalable entre les représentants des assureurs et des fournisseurs de prestations, et donc sur un contrat de droit public (cf . ATF 139 V 82 consid. 3.1.1 et 3.1.2 ainsi que décision du Conseil fédéral du 5 octobre 2001 dans la cause Verband Krankenversicherer St. Gallen-Thurgau gegen Regierungsrat des Kantons St. Gallen betreffend Festsetzung der Tarife des Kantonsspitals und der Regionalspitäler, in: RKUV 2002 Nr. KV 215 S. 210ff.). C’est précisément la condition négative formulée dans les positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 «Ne peut être facturé que par des spécialistes qui ne sont pas salariés d’un hôpital ou d’un institut» qui a été reprise telle quelle dans la structure tarifaire TARMED version 1.09, à l’exception d’une simple modification rédactionnelle (le singulier «istituto» a été remplacé par le pluriel «istituti» dans la version italophone).

La fixation autonome des tarifs par les partenaires tarifaires constitue la règle en matière de tarification des prestations (cf. message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie, BBl 1992 I 93, 180 [en français : FF 1992 I 77, 162). En conséquence, le législateur a souligné, en introduisant l’art. 43 al. 5bis LAMal, l’importance de l’autonomie tarifaire et la subsidiarité des compétences accordées au Conseil fédéral (cf. rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 1er septembre 2011 sur l’initiative parlementaire « Tarmed : compétence subsidiaire du Conseil fédéral », BBl 2011 7385 (en français : FF 2011 6793) ; cf. sur l’ensemble l’arrêt 9C_524/2013 du 21 janvier 2014 consid. 3 et les références). Il se justifie donc de prendre également en considération, dans le cadre de l’interprétation (historique), ce que les partenaires contractuels avaient voulu à l’époque en formulant que les positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 ne pouvaient être facturées que par des médecins spécialistes qui ne sont pas salariés d’un hôpital ou d’un institut.

Consid. 4.3.1
Les parties s’accordent à dire que A.__ SA exploite un cabinet médical de type walk-in et qu’elle est une institution au sens de l’art. 35 al. 2 let. n LAMal (resp. art. 36a aLAMal ; cf. à ce sujet l’ATF 135 V 237) avec des médecins à rémunération fixe. Dans le cadre de son interprétation historique et téléologique, elle souligne à juste titre que la proposition de modifications de la structure tarifaire TARMED de mars 2017, mise en consultation, selon laquelle les positions tarifaires TARMED 00.2510 à 00.2590 auraient dû être précisées notamment en ce sens qu’elles ne pouvaient plus, de manière générale (c.-à-d. indépendamment d’autres critères), être utilisées par des institutions au sens de l’art. 36a aLAMal, a finalement été rejetée par le Conseil fédéral. La solution prévue dans un premier temps avait été justifiée par le fait que les institutions au sens de l’art. 36a aLAMal (institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins) avaient explicitement axé leur infrastructure et leur personnel sur les cas d’urgence. Une urgence ne constituerait pas plus un inconvénient pour de telles institutions que pour les hôpitaux (cf. modification proposée par l’OFSP de l’ordonnance sur la détermination et l’adaptation des structures tarifaires dans l’assurance-maladie de mars 2017, p. 12). Selon le rapport de l’OFSP du 18 octobre 2017 sur les résultats de la consultation, les réactions (des cantons, des partis politiques et des commissions, des organisations du système de santé [assureurs et patients] ainsi que des fournisseurs de prestations) ont cependant montré qu’une distinction claire entre les diverses offres n’était guère réalisable et que celles-ci contribuaient dans certains cantons au financement des soins ambulatoires d’urgence (p. 23 ss du rapport ; cf. également la fiche d’information de l’OFSP sur les adaptations du tarif médical TARMED du 18 octobre 2017). En conséquence, le passage décrit dans la proposition, selon lequel les positions tarifaires 00.2510 à 00.2590 ne sont généralement plus prises en charge par les institutions au sens de l’art. 36a LAMal, a été supprimé et les critères d’urgence sont restés plus stricts.

A la lumière de ce qui vient d’être exposé, on peut conclure avec A.__ SA que l’OFSP et le Conseil fédéral étaient tous deux partis du principe que les institutions au sens de l’art. 36a aLAMal pouvaient facturer les forfaits d’urgence en présence des critères correspondants (éventuellement négatifs). C’était déjà le cas dans le cadre de la structure tarifaire TARMED version 1.08, où le chapitre 00.08 (suppléments pour cas urgents et suppléments d’urgence) indiquait encore expressément qu’il s’agissait de la facturation « par des institutions ambulatoires (p. ex. permanences, centres médicaux, etc.) ».

Consid. 4.3.2
En guise de conclusion intermédiaire, il convient de retenir que la structure tarifaire TARMED, ni dans sa version 1.09, ni dans sa version 1.08, n’exclut ou n’a exclu de manière générale – et donc indépendamment de la question d’une rémunération fixe – les médecins d’institutions au sens de l’art. 35 al. 2 let. n LAMal (ou de l’art. 36a aLAMal) de la facturation des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530. A.__ SA ne peut toutefois pas en déduire quoi que ce soit en sa faveur. En particulier, on ne peut pas en conclure qu’un cabinet walk-in tel que celui qu’elle exploite est de ce fait libéré de la condition négative «Ne peut être facturé que par des spécialistes qui ne sont pas salariés d’un hôpital ou d’un institut» (cf. également à ce sujet consid. 4.3.6 infra).

Consid. 4.3.3
Les interprétations des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 ne définissent pas ce qu’il faut entendre par «institut». Elles expliquent toutefois, à la suite de la phrase «Ne peut être facturé que par des spécialistes qui ne sont pas salariés d’un hôpital ou d’un institut», que lors d’interventions à l’hôpital ou dans un institut, la règle suivante est applicable : « Le spécialiste doit, depuis l’extérieur, venir d’urgence et de manière imprévue à l’hôpital ou à l’institut. L’indemnité de déplacement est alors comprise. Les spécialistes qui touchent un salaire fixe, entier ou partiel, de la part de l’hôpital ou de l’institut ne peuvent pas facturer cette position. »

Les interprétations expliquent ainsi ce qu’il faut entendre par dérangement en cas d’urgence et justifient pourquoi les médecins à rémunération fixe ne peuvent pas la facturer. L’intention est d’indemniser les médecins qui se rendent de manière non planifiée à l’hôpital ou à l’institut en raison d’une urgence, sans être indemnisés pour ce dérangement personnel dans le cadre d’une rémunération fixe.

Dans ce contexte, il ne faut pas seulement considérer l’indemnité de déplacement explicitement mentionnée dans les interprétations, mais également prendre en compte le fait que le médecin appelé qui effectue un service de garde est limité dans ses activités privées et doit éventuellement les interrompre immédiatement à un moment inopportun. En conséquence, les positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 font partie des groupes de prestations LG-59 et LG-63 et ne peuvent être revendiquées, selon la structure tarifaire TARMED, que dans les rôles définis de médecin de cabinet ou de médecin agréé.

Consid. 4.3.4
A.__ SA n’explique pas de manière compréhensible et on ne voit pas non plus pourquoi une interdiction de facturer devrait s’appliquer au personnel médical à rémunération fixe d’un hôpital ou d’un autre institut, mais pas au personnel médical à rémunération fixe d’un «walk-in practice». Outre le fait que A.__ SA ne parvient pas à démontrer quels autres fournisseurs de prestations devraient être couverts par la notion d’«institut» à sa place, une interprétation conforme à la lecture de la recourante ne serait guère compatible avec les interprétations des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 présentées précédemment au consid. 4.3.3. Il n’en va pas autrement de l’avis de l’OFSP, selon lequel le terme «institut» ne doit désigner que les établissements situés dans un environnement proche de l’hôpital ou les instituts gérés par des hôpitaux.

Dans leurs objections, A.__ SA et l’OFSP ne tiennent pas compte du fait que le point de rattachement essentiel est l’absence de rémunération fixe pour un dérangement subi personnellement par le médecin et non la forme d’organisation du côté de l’employeur.

A la lumière de ce qui précède, les réserves exprimées lors de la consultation sur l’adaptation prévue de la structure tarifaire TARMED, selon lesquelles il ne serait pas approprié d’exclure de manière générale toutes les institutions au sens de l’art. 35 al. 2 let. n LAMal (resp. art. 36a aLAMal) de la facturation des positions tarifaires TARMED 00.2510 à 00.2590, notamment en raison du nombre d’offres insuffisamment distinctes, prennent tout leur sens (cf. consid. 4.3.1 supra). Ainsi, il est tout à fait concevable – comme c’est le cas pour les hôpitaux explicitement mentionnés dans les interprétations (on pense en particulier aux médecins agréés) – que, selon les offres, des médecins exercent également dans les institutions constituées en personnes morales (cf. à ce sujet l’ATF 135 V 237), qui ne sont pas rémunérés de manière fixe.

Consid. 4.3.5
Il faut donc partir du principe, avec l’instance précédente, que les cabinets walk-in comme celui de la recourante doivent être considérés comme des instituts au sens des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530, si bien que leurs médecins à rémunération fixe ne sont pas autorisés à facturer ces positions tarifaires. Ce n’est qu’à la condition négative qu’un cabinet sans rendez-vous (walk-in practice) ne rémunère pas ses médecins de manière fixe, qu’une facturation des indemnités forfaitaires correspondantes peut entrer en ligne de compte (cf. consid. 4.3.1 supra).

Consid. 4.3.6 [résumé]
La recourante semble être d’avis qu’il existe une catégorie de fournisseurs de prestations avec des médecins à salaire fixe qui ne relèvent pas des notions d’hôpital ou d’institut au sens des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530 et qui peuvent donc toujours facturer les forfaits correspondants lorsque les critères médicaux d’urgence sont remplis. La question de savoir ce qu’il en est peut rester ouverte ici, compte tenu de ce qui a été exposé au considérant 4.3.5. Il n’en va pas autrement du grief formulé dans ce contexte, selon lequel cette catégorie de fournisseurs de prestations serait privilégiée et qu’il y aurait donc une violation du principe de l’égalité.

Par ailleurs, il convient de souligner avec le tribunal arbitral qu’il est objectivement justifié de distinguer, pour le droit à la facturation, si les médecins sont rémunérés de manière fixe et donc indemnisés pour les inconvénients personnels ou non. Une distinction objective ferait plutôt défaut si, selon l’argumentation de la recourante, les médecins à rémunération fixe d’un cabinet walk-in pouvaient facturer les positions tarifaires 00.2510, 00.2520 et 00.2530, alors que leurs collègues d’un hôpital ou d’un institut, également à rémunération fixe, n’y seraient pas autorisés.

Consid. 4.3.7
En suivant le Tribunal arbitral et en considérant la recourante comme un institut au sens des positions tarifaires TARMED 00.2510, 00.2520 et 00.2530, le Tribunal fédéral ne néglige pas non plus le fait que les urgences peuvent également causer des inconvénients dans les cabinets sans rendez-vous et les permanences. Il faut notamment penser au fait que les traitements de patients réguliers sont retardés en raison des urgences et qu’il en résulte des temps d’attente. De tels désagréments n’affectent toutefois pas les médecins engagés à titre permanent par les cabinets médicaux et se trouvant sur place, et sont – dans la mesure où ils concernent ces derniers – indemnisés par un salaire correspondant. Le Tribunal fédéral ne méconnaît pas non plus le fait que les cabinets walk-in et les permanences peuvent, en raison du service d’urgence proposé, présenter des frais d’exploitation plus élevés que les cabinets qui n’entretiennent pas un tel service. Il n’est pas non plus contesté que de tels services d’urgence déchargent les hôpitaux ayant éventuellement des structures de cabinet encore plus élevées et qu’ils puissent ainsi avoir une influence positive sur les coûts de la santé. Dans la structure tarifaire TARMED version 1.08 et version 1.09, rien n’indique toutefois que les positions tarifaires litigieuses visent, au-delà de l’indemnisation des inconvénients personnels des médecins décrits dans les interprétations, à indemniser les employeurs disposant de structures de cabinet coûteuses ou à financer un service d’urgence. Le fait que de telles considérations (de politique de santé) aient pu jouer un rôle dans le cadre de la tentative, finalement rejetée, d’exclure totalement les institutions au sens de l’art. 35 al. 2 let. n LAMal (resp. art. 36a aLAMal) du droit de facturer (cf. consid. 4.3.1 supra), n’y change rien.

 

Consid. 5
Il convient d’examiner si le droit de demander la restitution est périmé dans la mesure où il concerne des indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F décomptés à tort avant le 01.01.2020.

Consid. 5.1
En se référant à l’ATF 133 V 579 consid. 4.3.5 ainsi qu’à l’absence de procédure de conciliation obligatoire dans le canton de Berne, le délai de péremption relatif peut être respecté par un acte préalable par lequel l’assureur-maladie a fait valoir de manière appropriée sa créance de remboursement envers le débiteur. Dans le cas présent, cela a été fait en temps utile avec les deux courriers du 04.11.2020 et du 08.10.2021.

Consid. 5.2
La recourante objecte que le Tribunal fédéral n’a pas du tout traité, dans l’ATF 133 V 579, la question de savoir comment le délai de péremption devait être respecté lorsque la procédure (art. 44 et 45 des Gesetzes betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfall- und die Militärversicherung des Kantons Bern [EG KUMV; BSG 842.11]) ne prévoient pas de procédure de conciliation obligatoire. Si, dans de telles constellations, l’ayant droit au remboursement renonce à une procédure de conciliation, seule la requête peut être considérée comme respectant le délai. En l’espèce, la caisse-maladie a déposé sa demande le 22.06.2022. Sur la base du délai de péremption relatif d’un an en vigueur à l’époque, la péremption est donc intervenue pour toutes les indemnités forfaitaires de dérangement F versés avant le 01.01.2020.

Consid. 5.3
Par ce grief, la recourante ne tient pas compte du fait qu’un assureur-maladie n’a pas la possibilité, selon les art. 44 et 45 EG KUMV, de se prononcer pour ou contre la mise en œuvre d’une procédure de conciliation. Il peut certes déposer une demande en ce sens, mais il appartient en fin de compte uniquement au président du tribunal arbitral de décider de la mise en œuvre ou non d’une telle procédure. La question de savoir si de telles requêtes sont susceptibles de respecter les délais n’a pas besoin d’être clarifiée ici.

Ainsi, dans l’ATF 133 V 579, consid. 4.3.5, le Tribunal fédéral a expressément et sans équivoque considéré que, contrairement à l’arrêt K 167/04 du 18 mars 2005 du Tribunal fédéral des assurances, la question de l’effet sur la conservation du délai d’autres actions devait être approuvée, chaque fois qu’il n’existe pas de procédure d’arbitrage obligatoire. Dans la présente constellation, il est incontestable qu’il n’existe pas de procédure arbitrale obligatoire, de sorte que d’autres actes, comme c’est en principe le cas en droit public (cf. ATF 133 V 579 consid. 4.3.1), ont un effet sur le respect des délais. Aucun motif visible ou invoqué à bon droit ne justifie de s’écarter de cette jurisprudence claire.

 

Le TF rejette le recours de A.__ SA.

 

Arrêt 9C_664/2023 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_664/2023 (d) du 24.06.2024, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2024/11/9c_664-2023)

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_77/2019+9C_85/2019 (f) du 27.09.2019 – Contestation d’une facture d’ambulance – Système du tiers garant / Tribunal arbitral – 89 LAMal / Interprétation de la convention tarifaire – Facturation des frais de « nettoyage du véhicule »

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_77/2019+9C_85/2019 (f) du 27.09.2019

 

Consultable ici

 

Contestation d’une facture d’ambulance – Système du tiers garant

Tribunal arbitral / 89 LAMal

Interprétation de la convention tarifaire – Facturation des frais de « nettoyage du véhicule »

 

Le dimanche 22.05.2016, B.__, née en 1954, s’est plainte de douleurs thoraciques et de dyspnée. Après qu’un membre de la famille a appelé la Centrale d’appel 144 à 05.15 heures, le régulateur des urgences sanitaires a dépêché en priorité 1 deux ambulanciers et un médecin du Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) au domicile de l’intéressée. Les transporteurs sont partis à 05.22 heures et l’intervention s’est terminée à 06.50 heures.

Le 12.10.2016, l’Hôpital A.__ a facturé à B.__ un montant de 1’322 fr. 60 pour la prestation, soit 300 fr. de taxe de base et d’urgence externe (en priorité 1), 57 fr. 60 de taxe kilométrique (12.80 km x 4 fr. 50/km), 420 fr. de frais par ambulancier et par quart d’heure entamé (35 fr. x 2 x 6), 105 fr. de majoration sur le travail de nuit (420 fr. x 0.25), 140 fr. (forfait d’acheminement du médecin, chauffeur inclus) et 300 fr. (intervention du médecin). Il a adressé un rappel les 13.02.2017 et 13.03.2017, puis requis la notification d’un commandement de payer auquel B.__ a fait opposition totale. L’Hôpital A.__ a ensuite transmis la facture à l’Organisation cantonale vaudoise des secours (OCVS).

Le 20.02.2018, l’OCVS a condamné B.__ à verser à l’Hôpital A.__ la somme de 1’322 fr. 60 avec intérêts à 5% dès le 12.12.2016, plus les frais de rappel de 30 fr. et de poursuite de 73 fr. 30. L’OCVS a maintenu sa position, après que B.__ a formé une réclamation contre cette décision.

 

Procédure cantonale

La cour cantonale a retenu que la désinfection, le nettoyage et le lavage du véhicule sont inclus dans la position 9401 de la convention tarifaire (taxe de base de 300 fr.), si bien que la durée de ces travaux n’avait pas à être facturée au titre des coûts de personnel de la position 9411. A ce défaut, le débiteur payerait à double la même prestation. Dans la mesure où l’Hôpital A.__ avait allégué de façon crédible un trajet aller de 13 minutes de l’ambulance, la juridiction cantonale a considéré que le trajet retour n’avait pas été plus bref. Il convenait encore d’ajouter une dizaine de minutes pour la prise en charge de l’assurée, tant sur le site qu’à l’Hôpital A.__. Les ambulanciers avaient dès lors travaillé pendant trois quarts d’heure entamés, pendant un horaire de nuit. Ce faisant, les premiers juges ont condamné B.__ à payer 1’015 fr. 30, avec intérêts à 5% dès le 12 décembre 2018 (300 fr. de taxe de base, 12 fr. 80 d’indemnité kilométrique, 210 fr. de frais de personnel [3 quarts d’heure x 2 [personnes] x 35 fr./quart d’heure], 52 fr. 50 de majoration pour travail de nuit, 140 fr. de forfait d’acheminement SMUR et 300 fr. d’intervention du médecin du SMUR), auxquels s’ajoutaient les frais de rappel (30 fr.) et de poursuite (73 fr. 30).

Par jugement du 07.12.2018, admission partielle du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 44 al. 1, 1ère phrase, LAMal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). Comme l’indique expressément cette disposition, la protection tarifaire est limitée aux prestations de soins accordées selon la LAMal, pour lesquelles une facturation supplémentaire est exclue (arrêt 9C_627/2010 du 3 octobre 2011 consid. 3.2 et la référence; MATHIAS BOSCHUNG, Der bodengebundene Rettungsdienst, 2010, p. 335 n° 567 et p. 361 n° 618). Cette protection s’adresse à l’assuré en tant que débiteur des coûts des soins, comme à son assureur en sa qualité de tiers garant.

 

Selon l’art. 89 al. 1 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral. La notion de litige susceptible d’être soumis au tribunal arbitral doit être entendue au sens large. Il est cependant nécessaire que soient en cause des rapports juridiques qui résultent de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette loi. Sont ainsi considérées comme litige dans le cadre de la LAMal les contestations portant sur des questions relatives aux honoraires ou aux tarifs. Il doit par ailleurs s’agir d’un litige entre un assureur-maladie et la personne appelée à fournir des prestations, ce qui se détermine en fonction des parties qui s’opposent en réalité. En d’autres termes, le litige doit concerner la position particulière de l’assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal (ATF 141 V 557 consid. 2.1 p. 560; 132 V 303 consid. 4.1 p. 303 et les références). Si tel n’est pas le cas, ce sont les autorités, civiles ou administratives, désignées par le droit de procédure applicable qui sont compétentes pour examiner le litige (ATF 132 V 352 consid. 2.1 p. 353; 132 V 303 consid. 4.1 p. 303 et les références; s’agissant d’un fournisseur de prestations de droit public, voir ATF 134 V 269 consid. 2.6 p. 275; arrêt 9C_152/2007 du 19 octobre 2007 consid. 2.4).

En vertu de l’art. 89 al. 3 LAMal, le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant; art. 42 al. 1 LAMal); en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès. Cette disposition a pour but d’empêcher que l’assuré dans le système du tiers garant n’ait à supporter les coûts d’une prestation, lorsque le fournisseur établit une facture contraire aux tarifs applicables, en violation de la réglementation tarifaire ou lorsque la prestation ne remplit pas la condition du caractère économique. Lors de l’introduction de la norme originaire dans l’ancienne loi fédérale sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents du 13 juin 1911 (LAMA), il s’agissait de donner à la caisse-maladie le droit de représenter l’assuré, à sa demande, devant le tribunal arbitral afin de lui épargner les complications qu’entraînait un procès (dont la poursuite requiert suivant les cas des connaissances spéciales), mais aussi celui d’intenter elle-même action (même si l’assuré avait déjà payé les honoraires), car les assurés souvent n’osaient pas agir contre le fournisseur de prestations, parce qu’ils dépendaient de lui ou se sentaient dépendants de lui. L’art. 89 al. 3 LAMal vise donc les situations où l’assuré, soit pour lui son assureur-maladie, conteste la rémunération des prestations facturées par le fournisseur de prestations en application d’une convention tarifaire (arrêts 9C_479/2013 du 9 septembre 2014 consid. 4; 9C_320/2010 du 2 décembre 2010 consid. 4.5 et les références).

B.__ est débitrice de la rémunération envers le fournisseur de prestations (l’Hôpital A.__) d’une facture de secours; elle a, dans ce cas, le droit d’être remboursée par son assureur (art. 42 al. 1 LAMal), aux conditions énumérées par les art. 25 al. 1 et al. 2 let. g LAMal et 26 s. OPAS. L’assurée avait ainsi la faculté de demander à sa caisse-maladie de saisir le tribunal arbitral désigné par la législation valaisanne pour contester la rémunération de l’Hôpital A.__ (art. 89 al. 3 et 4 LAMal) en application de la convention tarifaire, ce qu’elle ne prétend pas avoir fait.

Selon les règles définies par le législateur cantonal valaisan, le fournisseur de prestations qui entend procéder au recouvrement d’une créance de secours doit requérir en premier lieu la poursuite puis, en cas d’opposition par l’assuré au commandement de payer, agir par la voie de la procédure administrative pour faire reconnaître son droit. L’OCVS doit alors rendre une décision condamnant le débiteur à payer au fournisseur de prestations une somme d’argent. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base d’une décision passée en force du juge civil qui écarte expressément l’opposition (art. 79, 2ème phrase, LP; à ce sujet, voir ATF 134 III 115 consid. 4.1.2 p. 120).

 

La convention du 16 septembre 2013 (n° 45.500.0560H) entre l’OCVS, représentant les entreprises valaisannes de secours, et tarifsuisse SA, représentant certains assureurs-maladie (ci-après : la convention tarifaire), prévoit que l’entreprise de transport établit à l’attention de l’assuré (système du tiers garant) une facture; les tarifs sont fixés dans l’annexe 1 (art. 5 et 6 de la convention).

En l’espèce, selon la convention tarifaire, l’intervention de l’entreprise de secours commence dès la connaissance de la mission et se termine lorsque le véhicule utilisé est à nouveau prêt à intervenir. Les prestations de transport d’urgence d’une personne vers un lieu où elle pourra bénéficier des soins médicaux nécessaires comprennent dès lors l’intervalle de temps entre l’alarme du service et l’arrivée sur le site (délai de réponse), le temps sur le site, le temps de transport et le délai de rétablissement. Lorsqu’il y a une seconde intervention avant la fin de la première intervention, les frais de remise en état du véhicule sont partagés entre les personnes prises en charge (art. 2 de l’annexe 1 de la convention tarifaire).

Le fait que le délai de rétablissement de l’ambulance est pris en considération dans le temps total de l’intervention et que les frais de remise en état du véhicule sont partagés entre les personnes prises en charge ne dit pas encore si les opérations de désinfection, nettoyage et lavage du véhicule doivent être facturées au moyen d’une rémunération forfaitaire (art. 43 al. 2 let. c LAMal) ou du temps consacré (art. 43 al. 2 let. a LAMal). Contrairement à ce que soutient l’Hôpital A.__, il n’est par ailleurs pas établi, par sa seule affirmation non documentée, que toutes les entreprises de secours de Suisse considèrent que le délai de rétablissement doit être facturé en fonction du temps consacré. Selon l’enquête réalisée par le Surveillant des prix, seuls les services de l’Hôpital cantonal de Uri ont indiqué expressément que les frais de nettoyage du véhicule étaient facturés de cette manière (SIMON ISELIN, Gesamtschweizerischer Tarifvergleich 2014 im Bereich Bodenrettung, 2014, p. 19).

Quoi qu’il en soit, la convention tarifaire en cause a été discutée et élaborée par l’OCVS et tarifsuisse SA. Ce sont ces derniers qui peuvent le mieux apprécier ce qui est équitable et requis dans les circonstances concrètes auxquelles les entreprises de secours ont à faire face; ils disposent à cet égard d’un large pouvoir d’appréciation (cf. ATF 126 V 344 consid. 4a p. 349; 125 V 101 consid. 3c p. 104; arrêt 9C_252/2011 du 14 juillet 2011 consid. 5.2). Or, selon les termes clairs de l’article 3 de l’annexe 1 de la convention tarifaire, la taxe de base englobe l’organisation, les coûts d’infrastructure et le service de permanence (y compris désinfection/nettoyage/lavage du véhicule). On ne voit pas qu’en considérant que les frais de désinfection, nettoyage et lavage du véhicule étaient inclus dans la taxe de base, la juridiction cantonale ait contrevenu à une interprétation littérale stricte de la convention tarifaire. La distinction proposée par l’Hôpital A.__ entre les frais de nettoyage extérieur (pare-brises, rétroviseurs, vitres, feux bleus, sirènes, carrosserie, porte arrière, etc.) et de la cellule intérieure du véhicule ne trouve aucun ancrage concret dans le texte de la convention et de son annexe. Il n’y a dès lors pas lieu de s’écarter de l’interprétation donnée par les juges cantonaux de la convention tarifaire et qui conduit à retenir que les frais de désinfection, nettoyage et lavage du véhicule (y compris de sa cellule intérieure) sont inclus dans la taxe de base de 300 fr.

 

Finalement, le recourant met en évidence à juste titre une inadvertance manifeste des juges cantonaux. En effet, ils ont omis de multiplier le trajet parcouru (12.80 km) par l’indemnité (4 fr. 50 / km). L’indemnité kilométrique s’élève dès lors à 57 fr. 60 (12.80 km x 4 fr. 50 / km) et non pas à 12 fr. 80. Pour le reste, le recourant ne conteste pas le taux d’intérêt fixé à 5% dès le 12.12.2018 par la juridiction cantonale, si bien qu’il n’y a pas lieu d’examiner plus avant ce point.

En conséquence de ce qui précède, le recours doit être partiellement admis, en ce sens que B.__ est condamnée à verser à l’Hôpital A.__ le montant de 1’060 fr. 10, avec intérêts à 5% dès le 12.12.2018 (300 fr. de taxe de base, 57 fr. 60 d’indemnité kilométrique, 210 fr. de frais de personnel, 52 fr. 50 de majoration pour travail de nuit, 140 fr. de forfait d’acheminement SMUR et 300 fr. d’intervention du médecin du SMUR), auquel s’ajoutent les frais de rappel (30 fr.) et de poursuite (73 fr. 30).

 

Le recours de l’Hôpital A.__ (cause 9C_77/2019) est partiellement admis. Le recours de l’OCVS (cause 9C_85/2019) est irrecevable.

 

 

 

Arrêt 9C_77/2019+9C_85/2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_232/2018 (f) du 08.06.2018 – Garanties de procédure judiciaire – Composition irrégulière du tribunal – 30 al. 1 Cst. / Composition du Tribunal arbitral – 89 LAMal – 42 LaLAMal/GE

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_232/2018 (f) du 08.06.2018

 

Consultable ici

 

Garanties de procédure judiciaire – Composition irrégulière du tribunal / 30 al. 1 Cst.

Composition du Tribunal arbitral / 89 LAMal – 42 LaLAMal/GE

 

Par arrêt du 12.12.2017 (9C_778/2016), le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours en matière de droit public formé par A.__ contre le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève (ci-après: le Tribunal arbitral) du 16.09.2016. Il a réformé le jugement en ce sens que A.__, en sa qualité de prestataire de soins, était condamnée à restituer, pour l’année 2013, la somme de 96’930 fr. à différentes caisses-maladie. Il a en outre renvoyé la cause à l’autorité précédente pour nouvelle décision sur les frais et dépens de la procédure antérieure.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/88/2018 – consultable ici)

Statuant le 06.02.2018, la Présidente suppléante du Tribunal arbitral a mis les frais du Tribunal et l’émolument à la charge, d’une part, de A.__ à hauteur de 5’736 fr. 80 et, d’autre part, à la charge des caisses-maladie, prises conjointement et solidairement, à hauteur de 12’210 fr. 45; elle a par ailleurs compensé les dépens.

 

TF

Selon l’art. 30 al. 1 Cst., toute personne dont la cause doit être jugée dans une procédure judiciaire a droit à ce qu’elle soit portée devant un tribunal établi par la loi, compétent, indépendant et impartial. Autrement dit, cette disposition confère au justiciable le droit de voir les litiges auxquels il est partie soumis à un tribunal régulièrement constitué d’après une organisation judiciaire et une procédure déterminées par un texte légal (ATF 131 I 31 consid. 2.1.2.1 p. 34; 129 V 335 consid. 1.3.1 p. 338 et les références).

Dans le domaine de l’assurance-maladie, l’art. 89 al. 1 et 4 première et deuxième phrases LAMal, prévoit que le Tribunal arbitral, compétent pour les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations et désigné par les cantons, se compose d’un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d’une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d’autre part. Selon la jurisprudence, la composition paritaire du Tribunal arbitral sous la présidence d’un membre neutre, prévue à l’art. 89 al. 4 LAMal, est une caractéristique essentielle de la procédure devant le Tribunal arbitral et doit être suivie par les cantons (art. 49 al. 1 Cst.). Le caractère paritaire doit être respecté par le tribunal arbitral pour toutes les décisions d’ordre matériel, y compris lorsqu’il examine l’entrée en matière sur une demande, statue sur celle-ci et la déclare irrecevable à défaut de compétence en raison de la matière; une décision rendue par un juge unique peut tout au plus être envisagée en cas de retrait de recours ou de transaction (arrêt [du Tribunal fédéral des assurances] K 139/04 du 29 mars 2006 consid. 3.3.1 non publié in ATF 132 V 303; arrêt 9C_149/2007 du 4 juin 2007 consid. 2.2.2).

L’art. 42 LaLAMal (loi [de la République et canton de Genève] du 29 mai 1997 d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [LaLAMal; RSG J 3 05]) sur la composition du Tribunal arbitral, prévoit qu’il siège à trois juges, y compris le président; le droit cantonal ne prévoit aucune exception (cf. art. 39 à 46 LaLAMal).

La décision entreprise a été rendue par un juge unique. Comme l’admet du reste le Tribunal arbitral, elle a été prononcée dans une composition irrégulière. En effet, l’art. 42 LaLAMal prévoit que le Tribunal arbitral statue dans une composition à trois juges, ce qui est conforme au nombre minimum prévu par l’art. 89 al. 4 LAMal. Le droit cantonal ne prévoit par ailleurs aucune exception quant à une composition inférieure à trois juges. De plus, le jugement attaqué porte sur les frais et dépens et a été prononcé accessoirement à la décision sur le fond; il ne s’agit donc pas d’une décision purement formelle au sens de la jurisprudence rappelée ci-avant. Partant, le Tribunal arbitral aurait dû statuer dans une composition à trois juges. Le grief est dès lors bien fondé.

 

Compte tenu des circonstances, il n’est pas perçu de frais judiciaires (art. 66 al. 1 deuxième phrase LTF). Le canton de Genève versera à A.__ une indemnité de dépens (art. 66 al. 3 en relation avec l’art. 68 al. 4 LTF). Les intimées, qui s’en sont remis à justice dans une brève écriture, n’ont pas droit à des dépens.

 

Le TF admet le recours de A.__, annule le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève et renvoie la cause à cette autorité pour nouvelle décision au sens des considérants.

 

 

Arrêt 9C_232/2018 consultable ici