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8C_72/2020 (d) du 26.08.2020, destiné à la publication – Obligation d’annonce du cas à l’assurance-invalidité et devoir de collaborer de la personne assurée – 51 al. 2 OLAA / Reconsidération d’une décision de rente d’invalidité AA – 53 al. 2 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_72/2020 (d) du 26.08.2020, destiné à la publication

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du TF du 16.09.2020 disponible ici

 

Obligation d’annonce du cas à l’assurance-invalidité et devoir de collaborer de la personne assurée / 51 al. 2 OLAA

Reconsidération d’une décision de rente d’invalidité / 53 al. 2 LPGA

 

Le Tribunal fédéral admet partiellement un recours de la Suva. L’injonction de la Suva d’annoncer son cas à un autre assureur social susceptible d’être tenu de verser des prestations peut survenir à plusieurs reprises, même après l’octroi initial des prestations. L’obligation d’annoncer comprend également le devoir de collaborer dans la procédure établissant le droit aux prestations.

En décembre 2010, un assuré s’est blessé à la main gauche après avoir été victime d’un accident professionnel. La Suva a octroyé les prestations légales. En mars 2013, le médecin d’arrondissement a certifié que l’assuré était pleinement apte, sur le plan physique, à travailler dans une activité adaptée. Il a également attesté d’un état psychique altéré de l’assuré. Après avoir été sommé à trois reprises par la Suva d’annoncer son cas à l’assurance-invalidité (AI), l’assuré a déposé une demande de prestations auprès de l’AI. En 2014, l’office AI compétent a refusé à l’assuré le droit à des mesures professionnelles et à une rente d’invalidité, au motif qu’il ne s’était pas soumis à l’expertise psychiatrique demandée. Par la suite, la Suva lui a alloué une rente d’invalidité de 100% et une indemnité pour atteinte à l’intégrité. L’indemnité pour atteinte à l’intégrité a été ajustée en 2015. Aucune de ces décisions de la Suva n’a été contestée.

En 2018, compte tenu de la violation par l’assuré de son devoir de collaborer dans la procédure AI, la Suva a recalculé ses prestations et lui a alloué une rente complémentaire. L’assuré s’étant opposé à cette décision, la Suva a remplacé celle-ci par une sommation à l’assuré de communiquer son cas à l’AI et de respecter son devoir de collaborer, à défaut de quoi seule une rente complémentaire lui serait allouée. L’assuré a demandé une décision susceptible de recours et la récusation de l’employé de la Suva en charge de son cas. Sur quoi, la Suva a décidé de verser ses prestations sous forme de rente complémentaire à partir du 01.04.2019. Le Tribunal administratif du canton de Thurgovie a annulé la décision sur opposition de la Suva. La Suva forme un recours devant le Tribunal fédéral qui l’admet partiellement et renvoie la cause à la juridiction cantonale pour nouvelle décision.

Le litige porte sur la question de savoir si la Suva avait le droit de réduire ses prestations à une rente complémentaire, au motif que l’assuré n’avait pas respecté son devoir de collaborer dans la procédure AI. Il ne peut pas être déduit du libellé de l’art. 51 al. 2 OLAA que la sommation de communiquer son cas à un autre assureur social ne peut survenir qu’une seule fois. Pas non plus, que cette sommation ne peut être prononcée qu’avant l’octroi initial des prestations. Appelé à interpréter cette disposition légale, le Tribunal fédéral arrive à la conclusion que l’assureur-accidents est tenu de verser uniquement les prestations dont il devrait vraisemblablement s’acquitter, si l’assuré s’était conformé à ses obligations dans le cadre de la procédure AI. Dès lors, l’injonction d’annoncer son cas à un autre assureur social susceptible d’être tenu de verser des prestations peut être faite plusieurs fois et même après l’octroi initial de prestations. L’obligation d’annonce du cas comprend ainsi le devoir de collaborer dans la mesure nécessaire à l’établissement du droit aux prestations.

En l’espèce, la Suva était en outre autorisée à revenir sur ses décisions formellement passées en force, car elles ont manifestement été rendues en violation du droit fédéral. Il existait, par conséquent, un motif de reconsidération. Partant, les conditions requises pour un examen du droit aux prestations futures de l’assuré sont remplies.

 

 

Arrêt 8C_72/2020 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 16.09.2020 disponible ici

 

 

Pas de précipitations sur le dossier de l’AVS

Pas de précipitations sur le dossier de l’AVS

 

Communiqué de presse du Parlement du 21.09.2020 consultable ici

 

Le Conseil des Etats ne veut pas se précipiter dans le projet de l’AVS du Conseil fédéral. Il a tacitement renvoyé en commission lundi une motion de Ruedi Noser (PLR/ZH) demandant de relever l’âge de la retraite à 67 ans et de donner deux semaines de vacances supplémentaires à tous.

Ces vingt dernières années, malgré un urgent besoin de réforme, tous les projets de refonte de l’AVS et du 2e pilier ont échoué. Le Conseil fédéral a déjà transmis au Parlement un nouveau projet de stabilisation de l’AVS.

Celui-ci prévoit notamment l’alignement de l’âge de retraite des femmes sur celui des hommes, aussi bien dans l’AVS que dans la prévoyance professionnelle obligatoire.

Les sénateurs ont préféré renvoyer en commission le texte de M. Noser. Celui-ci explique que la motion permettra de réduire de moitié un déficit de financement qui se creusera fortement dans les années à venir.

Cette réduction améliorera sensiblement, de quelque 0,5%, le taux de conversion minimum LPP, sans que ce taux ne soit relevé ni que les futurs retraités ne subissent de pertes, et sans augmentation des déductions salariales ni de la TVA.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 21.09.2020 consultable ici

Motion Noser 20.3225 « Une meilleure qualité de vie et des rentes plus sûres pour tous » consultable ici

 

 

Questions-réponses concernant l’art. 47a LPP (Interruption de l’assurance obligatoire à partir de 58 ans)

Questions-réponses concernant l’art. 47a LPP

 

Bulletin de la prévoyance professionnelle n° 153 (publication de l’OFAS), ch. 1039 consultable ici

 

Questions-réponses concernant l’art. 47a LPP (Interruption de l’assurance obligatoire à partir de 58 ans)

 

Art. 47a LPP – Interruption de l’assurance obligatoire à partir de 58 ans (paru in RO 2020 585, p. 595 s. ; entrée en vigueur : 01.01.2021)

1 L’assuré qui, après avoir atteint l’âge de 58 ans, cesse d’être assujetti à l’assurance obligatoire en raison de la dissolution des rapports de travail par l’employeur peut maintenir son assurance en vertu de l’art. 47, ou exiger que son assurance soit maintenue dans la même mesure que précédemment auprès de la même institution de prévoyance en vertu des al. 2 à 7 du présent article.

2 Pendant la période de maintien de l’assurance, il peut augmenter sa prévoyance vieillesse en versant des cotisations. La prestation de sortie reste dans l’institution de prévoyance même si l’assuré n’augmente plus sa prévoyance vieillesse. Si l’assuré entre dans une nouvelle institution de prévoyance, l’institution de prévoyance précédente doit verser la prestation de sortie à cette nouvelle institution dans la mesure qui peut être utilisée pour le rachat des prestations réglementaires complètes.

3 L’assuré verse des cotisations pour la couverture des risques de décès et d’invalidité ainsi que des frais d’administration. S’il continue à augmenter sa prévoyance vieillesse, il verse en outre les cotisations correspondantes.

4 L’assurance prend fin à la survenance du risque de décès ou d’invalidité ou lorsque l’assuré atteint l’âge ordinaire réglementaire de la retraite. Si l’assuré entre dans une nouvelle institution de prévoyance, l’assurance prend fin si plus de deux tiers de la prestation de sortie sont nécessaires au rachat de toutes les prestations réglementaires dans la nouvelle institution. L’assurance peut être résiliée par l’assuré en tout temps; elle peut l’être par l’institution de prévoyance en cas de non-paiement des cotisations.

5 Les assurés qui maintiennent leur assurance en vertu du présent article ont les mêmes droits que ceux qui sont assurés au même collectif sur la base d’un rapport de travail existant, en particulier s’agissant de l’intérêt, du taux de conversion et des versements effectués par leur dernier employeur ou un tiers.

6 Si le maintien de l’assurance a duré plus de deux ans, les prestations sont versées sous forme de rente; le versement anticipé ou la mise en gage de la prestation de sortie en vue de l’acquisition d’un logement pour ses propres besoins ne sont plus possibles. Les dispositions réglementaires prévoyant le versement de prestations sous forme de capital uniquement demeurent réservées.

7 L’institution de prévoyance peut prévoir dans son règlement le maintien de l’assurance conformément au présent article dès l’âge de 55 ans. Elle peut aussi y prévoir la possibilité pour l’assuré de maintenir sa prévoyance professionnelle ou sa seule prévoyance vieillesse pour un salaire inférieur au dernier salaire assuré.

 

Une personne assurée au titre de l’art. 47a LPP qui a opté pour une assurance avec ou sans cotisations d’épargne peut-elle modifier l’option choisie après le début du maintien facultatif de l’assurance ?

La réponse à cette question dépend de la situation de départ.

(1) Si un assuré commence par verser des cotisations d’épargne, puis souhaite mettre fin à ces versements pendant la période de maintien facultatif de l’assurance, rien dans le libellé de la disposition n’indique que l’institution de prévoyance peut lui refuser de procéder à un tel changement. L’intention du législateur était que les assurés qui perdent leur emploi quelques années avant d’atteindre l’âge de la retraite puissent choisir de maintenir leur assurance en vertu de l’art. 47a LPP, avec ou sans cotisations d’épargne. La situation financière des chômeurs, en particulier des chômeurs de longue durée, peut se détériorer au fil des ans, surtout s’ils arrivent en fin de droit dans l’assurance-chômage. Refuser à une personne de maintenir son assurance en vertu de l’art. 47a LPP parce qu’elle décide de ne plus verser de cotisations d’épargne serait donc contraire au sens et au but de la disposition de loi.

(2) Selon l’OFAS, il n’en va pas de même dans le cas inverse, c’est-à-dire lorsqu’un assuré opte d’abord pour le maintien de l’assurance sans cotisations d’épargne. Une personne qui choisit l’option d’un maintien facultatif de l’assurance sans versement de cotisations d’épargne n’a aucun droit légal à verser ultérieurement de telles cotisations. On ne peut, dans ce cas, parler de « maintien » des cotisations d’épargne. Cela dit, le libellé de l’art. 47a LPP n’interdit pas aux institutions de prévoyance d’offrir aux assurés qui ont initialement choisi l’option sans cotisations d’épargne la possibilité de passer ensuite, dans le cadre du maintien facultatif de l’assurance, à l’option avec cotisations d’épargne. On peut concevoir qu’un assuré hésite à s’engager à verser des cotisations d’épargne élevées immédiatement après avoir perdu son emploi et qu’il ne décide que plus tard, par exemple après avoir trouvé un appartement meilleur marché et adapté ses dépenses courantes à sa nouvelle situation financière, d’améliorer sa future rente de vieillesse en versant des cotisations supplémentaires.

 

L’institution de prévoyance doit-elle continuer à tenir le compte témoin pendant la période de maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47a LPP ?

L’institution de prévoyance est expressément tenue de traiter les assurés qui maintiennent facultativement leur assurance en vertu de l’art. 47a LPP de la même manière que les autres assurés pour ce qui est du taux d’intérêt et du taux de conversion (voir l’al. 5). Pour pouvoir garantir cette égalité de traitement, elle doit continuer à tenir le compte témoin et calculer le taux d’intérêt minimal sur l’avoir de vieillesse LPP, comme elle le ferait pour tout autre assuré. C’est la seule façon pour une institution de prévoyance de prouver que sa prestation dans un cas concret est conforme aux prescriptions minimales de la LPP.

 

Y a-t-il un droit à la majoration prévue à l’art. 17, al. 1, LFLP en cas de sortie de l’institution de prévoyance ?

L’OFAS considère que, comme dans le cas du maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47 LPP, la majoration prévue à l’art. 17 LFLP ne doit pas être calculée en cas de maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47a LPP. La possibilité offerte à l’art. 47a LPP est une forme particulière de maintien de l’assurance après l’interruption de l’assurance obligatoire. Comme c’est déjà le cas depuis longtemps pour le maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47 LPP, l’assuré doit s’acquitter à la fois de la part de l’employé et de la part de l’employeur lorsqu’il verse les cotisations pour la couverture des risques et des frais d’administration et, le cas échéant, les cotisations d’épargne. Le fait qu’une personne assurée à titre facultatif – que ce soit en vertu de l’art. 47 ou de l’art. 47a LPP – doive également s’acquitter de la part de l’employeur aux cotisations d’épargne ne signifie pas qu’elle pourrait prétendre, en plus du total des cotisations d’épargne versées, à la majoration prévue à l’art. 17 LFLP en cas de sortie de l’institution de prévoyance. Pour ce qui est des assurés qui maintiennent leur assurance en vertu de l’art. 47a LPP, une telle majoration dans le calcul de la prestation de sortie serait en outre contraire à l’art. 47a, al. 5, LPP, qui précise expressément qu’ils doivent être traités sur un pied d’égalité avec les autres assurés.

 

 

Comment la prestation de sortie obligatoire et surobligatoire est-elle débitée si une partie de la prestation de sortie est transférée à une autre institution de prévoyance et comment le compte témoin de l’institution de prévoyance transférante est-il adapté dans ce cas ?

Si un assuré entre dans une autre institution de prévoyance et qu’une partie seulement de la prestation de sortie y est transférée sans que le maintien facultatif de l’assurance en vertu de l’art. 47a LPP dans la première institution soit résilié, la question se pose de savoir comment cette première institution doit débiter le transfert partiel de la prestation de sortie obligatoire et surobligatoire. Il faut également déterminer comment le compte témoin pour le maintien de la prévoyance en vertu de l’art. 47a LPP doit être adapté dans cette institution (pour l’adaptation du salaire assuré, voir le Bulletin de la prévoyance professionnelle no 152, ch. 1032, question 3.1).

Lors du transfert d’une partie de la prestation de sortie, il est conseillé de procéder à un retrait proportionnel à la fois de la partie obligatoire et de la partie surobligatoire de la prestation de sortie existante. Aucune des deux parties ne fera ainsi l’objet d’une augmentation ou d’une réduction excessive. Cela correspond probablement mieux à l’intention du législateur, qui tenait à ce que le maintien de l’assurance se fasse le plus possible aux mêmes conditions que précédemment, notamment pour ce qui est du taux de conversion. Par exemple, si 55% de la prestation de sortie existante sont transférés à une nouvelle institution de prévoyance (voir l’exemple au ch. 1032), le transfert doit porter sur 55% de l’avoir de vieillesse LPP et 55% de la prestation de sortie surobligatoire. Pour le salaire encore assuré en vertu de l’art. 47a LPP dans la première institution de prévoyance, une réduction de 55% doit également être appliquée au compte témoin au cas où des cotisations d’épargne supplémentaires sont versées.

 

Une résiliation est-elle également possible si les cotisations de risque sont versées, mais pas les cotisations pour la prévoyance vieillesse (cotisations d’épargne) ?

Selon l’art. 47a, al. 4, LPP, l’institution de prévoyance peut résilier l’assurance en cas de non-paiement des cotisations. Si un assuré a choisi l’option avec cotisations d’épargne, mais qu’il cesse de les verser après un certain temps, il s’agit d’un cas de non-paiement des cotisations. On peut toutefois concevoir que l’assuré ne soit plus en mesure de payer les cotisations d’épargne pour des raisons financières. Dans ce cas, un maintien de l’assurance sans cotisations d’épargne resterait possible (voir question 1). L’assuré serait alors uniquement tenu de payer les cotisations de risque. Dès lors que les cotisations de risque continuent d’être versées, l’institution de prévoyance ne devrait pas résilier l’assurance, mais traiter le non-paiement des cotisations d’épargne comme un choix du maintien de l’assurance sans cotisations d’épargne. Le droit au maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47a LPP ne saurait être remis en cause par une résiliation précipitée.

 

La prestation de sortie reste-t-elle dans l’institution de prévoyance si l’assurance est maintenue, en vertu de l’art. 47a, al. 7, LPP, pour un salaire inférieur au dernier salaire assuré ?

Deux cas de figure doivent être distingués. Si une personne assurée en vertu de l’art. 47a LPP ne réduit le salaire assuré précédent que pour les cotisations d’épargne, mais continue de verser des cotisations de risque au niveau du dernier salaire assuré, la totalité de la prestation de sortie reste dans l’institution de prévoyance. En effet, selon l’al. 2, la prestation de sortie reste dans l’institution de prévoyance même si l’assuré n’augmente plus sa prévoyance vieillesse.

Par contre, si un assuré réduit le salaire assuré pour l’ensemble de la prévoyance professionnelle (c’est-à-dire pour les cotisations d’épargne et de risque), la procédure à suivre doit être la même que celle appliquée à une personne toujours employée et assurée dans le même collectif, mais dont le salaire assuré diminue dans les mêmes proportions. Si le règlement prévoit, dans un tel cas, que la partie de la prestation de sortie ainsi libérée doit être transférée à une institution de libre passage, cela s’applique également aux personnes assurées en vertu de l’art. 47a LPP. De nombreuses institutions de prévoyance prévoient néanmoins des solutions plus favorables, par analogie avec l’art. 20, al. 2, LFLP.

Selon l’OFAS, il n’est pas possible de réduire le salaire assuré à 0 pour l’ensemble de la prévoyance (c’est-à-dire aussi pour les risques de décès et d’invalidité), et donc de maintenir l’assurance sans verser de cotisations. Si le salaire assuré est réduit à 0 à la fois pour l’épargne vieillesse et pour les risques de décès et d’invalidité, il n’y a plus de maintien de la prévoyance professionnelle. Il s’agit d’un cas de libre passage ou, selon la teneur du règlement de l’institution de prévoyance, d’un cas de prévoyance (perception anticipée de la prestation de vieillesse).

 

Un retrait en capital de la prestation de vieillesse est-il encore possible si un assuré a maintenu son rapport de prévoyance en faisant usage de l’art. 47a LPP ?

L’art. 47a, al. 6, LPP prévoit le versement des prestations sous forme de rente uniquement si l’assurance a duré plus de deux ans. Une exception existe si les dispositions réglementaires d’une institution de prévoyance prévoient qu’un versement de prestations en capital est stipulé. Concrètement, cela signifie que si le règlement d’une institution de prévoyance prévoit qu’une partie de la prestation de vieillesse est obligatoirement versée sous forme de capital, alors cette partie de la prestation ne peut pas être versée sous forme de rente. Ce cas de figure peut se présenter dans certaines institutions de prévoyance enveloppantes.

Si le règlement de l’institution de prévoyance donne la possibilité à ses assurés de choisir entre un versement sous forme de rente ou de capital, alors seule la rente peut être versée dans le cadre de l’al. 6, car le règlement ne prévoit pas un versement en capital uniquement.

 

Une institution de prévoyance purement surobligatoire doit-elle ou peut-elle appliquer l’art. 47a LPP ?

Non, une institution de prévoyance ne pratiquant que la prévoyance surobligatoire ne doit ni ne peut introduire l’art. 47a LPP dans son règlement. En effet, pour cela, il aurait fallu modifier l’art. 89a CC.

De telles institutions versent généralement le capital de vieillesse à leurs assurés lors de leur départ en retraite. L’art. 47a LPP, introduit par la réforme des PC, cherche à permettre aux assurés qui perdent leur emploi peu de temps avant la retraite de pouvoir percevoir une rente à la retraite. Il ne se justifie pas d’introduire l’art. 47a LPP pour des institutions versant un capital à leurs assurés à la retraite. Cette disposition ne concerne donc que les institutions de prévoyance qui ont l’obligation légale de verser des rentes.

 

Que se passe-t-il pour les personnes assurées en vertu de l’art. 47a LPP en cas de changement d’affiliation de la caisse de prévoyance ?

À l’art. 47a, al. 5, LPP, le législateur a voulu que les personnes assurées à titre facultatif en vertu de cet article soient assurées aux mêmes conditions que leurs anciens collègues qui n’ont pas été licenciés. Les personnes qui maintiennent leur assurance restent donc assurées, avec leurs anciens collègues, auprès de la même caisse de prévoyance et en vertu du même contrat d’affiliation. En cas de changement de caisse de prévoyance, elles changent de contrat d’affiliation au même titre que les autres assurés du même collectif.

 

Dans quels cas la dissolution des rapports de travail est-elle considérée comme le fait de l’employeur ?

Le maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47a LPP n’est proposé qu’aux assurés auxquels le motif de la dissolution des rapports de travail ne peut être imputé ou reproché personnellement. Ainsi, lorsqu’un assuré cesse d’être assujetti à l’assurance obligatoire parce que c’est lui qui résilie volontairement les rapports de travail sur lesquels sont fondés ces rapports d’assurance ou parce que les rapports de travail avaient d’emblée été convenus pour une durée déterminée, il ne peut pas maintenir son assurance en vertu de l’art. 47a LPP. Selon l’OFAS, la dissolution des rapports de travail peut également être considérée comme étant le fait de l’employeur lorsque l’employeur et l’employé concluent une convention visant à régler plus en détail la résiliation du contrat (indemnité, suspension, délai de congé plus long), mais qu’il peut être prouvé que l’initiative de cette résiliation vient de l’employeur. En cas de doute, il appartient à l’employé d’apporter cette preuve.

 

Une institution de prévoyance est-elle tenue de verser une rente à une personne qui a maintenu son assurance en vertu de l’art. 47a LPP dès lors que cette assurance est résiliée avant l’âge ordinaire de la retraite ?

Dans un tel cas, ce sont les dispositions réglementaires de l’institution de prévoyance qui s’appliquent. Comme cela ressort déjà des réponses aux questions 3.2 et 3.4 dans le Bulletin de la prévoyance professionnelle no 152, ch. 1032, l’intention du législateur en introduisant l’art. 47a LPP était de garantir le versement d’une rente. Par conséquent, si le règlement de l’institution de prévoyance autorise la perception anticipée de la prestation de vieillesse et ne prévoit pas une prestation en capital dans le cas précis, l’institution de prévoyance est en principe tenue de verser une rente. À l’inverse, si le règlement ne prévoit pas la possibilité d’une perception anticipée pour les assurés du collectif concerné, il s’agit d’un cas de libre passage.

 

 

Questions-réponses concernant l’art. 47a LPP in Bulletin de la prévoyance professionnelle n° 153, ch. 1039, consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut un calcul des primes plus précis. Les assurés ne doivent en principe pas payer des primes trop élevées et recevoir après coup un remboursement. Ils doivent par ailleurs pouvoir bénéficier des réserves excédentaires de certains assureurs. Le Conseil fédéral entend donc préciser les conditions d’application de la réduction volontaire des réserves et du remboursement des primes encaissées en trop par les assureurs. Il a ouvert lors de sa séance du 18.09.2020 la consultation concernant la modification de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal). L’entrée en vigueur est prévue pour juin 2021.

Les assureurs fixent leurs primes en se fondant sur les coûts de l’année précédente, les projections pour l’année en cours et les estimations pour l’année suivante. En raison d’événements imprévisibles, il arrive que les primes payées soient nettement plus élevées que les coûts effectifs. La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) et l’OSAMal prévoient deux mécanismes pour corriger a posteriori de trop grandes différences entre les primes et les coûts : la réduction volontaire des réserves et le remboursement des primes encaissées en trop. La réduction volontaire des réserves profite à tous les assurés de l’assureur concerné. Le remboursement des primes encaissées en trop est quant à lui accordé uniquement aux assurés des cantons où les primes ont nettement dépassé les coûts.

 

Faciliter le recours à la réduction volontaire des réserves

Le Conseil fédéral estime que les réserves très élevées de certains assureurs devraient être réduites au profit des assurés. Il propose ainsi de simplifier les conditions nécessaires pour qu’un assureur puisse recourir à une réduction volontaire des réserves. Actuellement, les réserves disponibles après une réduction doivent dans tous les cas être supérieures de 50% au niveau minimal fixé par les prescriptions légales. Avec la révision, il suffira de respecter le niveau minimal. L’objectif de la modification de l’OSAMal est aussi d’éviter que les assureurs utilisent les deux instruments correctifs à des fins commerciales, pour acquérir de nouveaux assurés.

 

La proposition du Conseil fédéral renforce la sécurité du droit en définissant dans l’ordonnance, plutôt que dans une circulaire de l’OFSP, les conditions requises pour une réduction volontaire des réserves. Selon la loi, l’OFSP n’approuve pas des primes qui entraînent des réserves excessives. Afin d’éviter des réserves excédentaires, les assureurs devraient fixer leurs primes de l’année suivante au plus juste.

Le Conseil fédéral définira en outre le rapport entre les coûts et les recettes de primes (combined ratio) qu’un assureur doit présenter pour que sa demande de compensation des primes encaissées en trop soit approuvée. La modification de l’ordonnance devrait entrer en vigueur en juin 2021 et s’appliquer pour la première fois dans le cadre de l’approbation des primes 2022.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

Rapport de septembre 2020, Teneur des modifications et commentaire, consultable ici

Projet de modification de l’OSAMal consultable ici

 

 

8C_706/2019 (d) du 28.08.2020, destiné à la publication – Assurance-accidents : adaptation des indemnités pour soins allouées aux modifications des bases légales applicables / 18 al. 2 OLAA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_706/2019 (d) du 28.08.2020, destiné à la publication

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 16.09.2020 disponible ici

 

La modification de l’art. 18 al. 2 OLAA, entrée en force le 01.01.2017, s’applique également aux accidents survenus avant le changement de loi. Les prestations accordées sur la base d’une décision entrée en force doivent être réexaminées à la lumière de cette nouvelle disposition et, cas échéant, ajustées pour l’avenir.

En 2014, une assurée a été renversée par un cycliste alors qu’elle marchait dans la rue. Elle a notamment subi un grave traumatisme cranio-cérébral qui a entraîné un besoin de soins permanent. La Suva a octroyé les prestations légales. En juillet 2015, la Suva a alloué à l’assurée une allocation pour impotence grave ainsi qu’une indemnité pour soins. En septembre 2015, l’assurée a en outre bénéficié d’une rente d’invalidité de 100 % ainsi que d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité. En novembre 2015, la Suva a décidé de lui verser la rente allouée sous forme de rente complémentaire. En 2017, la Suva a rejeté la demande de reconsidération ainsi que la demande en révision de la décision octroyant une indemnité pour soins. Sur quoi l’assurée a formé une opposition, laquelle a également été rejetée. Entre-temps, l’indemnité pour soins a été ajustée aux tarifs plus élevés de Spitex. Le Tribunal cantonal des assurances du canton de Zurich (Tribunal des assurances sociales) a rejeté le recours de l’assurée contre la décision sur l’opposition. L’assurée forme un recours devant le Tribunal fédéral. Ce dernier admet le recours, annule la décision du Tribunal des assurances sociales ainsi que la décision sur l’opposition de la Suva et renvoie la cause à cette dernière pour nouvelle décision.

Le litige porte sur la question de savoir si l’art. 18 al. 2 OLAA portant sur l’aide et les soins à domicile, dans sa version révisée au 01.01.2017, s’applique à un accident survenu en 2014. La loi ne régit pas le cas d’une décision devenue juridiquement inexacte après un changement de la base légale applicable. Conformément à la jurisprudence, les décisions portant sur des prestations de longue durée doivent, en principe, être adaptées, lorsqu’un changement de loi survient. Selon la LAA, le Conseil fédéral fixe à quelles conditions et dans quelle mesure l’assuré a droit aux prestations de soins à domicile (art. 10 al. 3 LAA). Cette disposition a été modifiée dans le cadre de la révision de la LAA. En vertu d’engagements internationaux, le Conseil fédéral n’était pas autorisé à restreindre les soins à domicile, si ses conditions d’octroi étaient remplies. Selon les dispositions transitoires de cette révision de la LAA, les prestations d’assurance pour les accidents survenus avant le 01.01.2017 sont octroyées selon l’ancien droit.

L’art. 10 al. 3 LAA confère au Conseil fédéral une compétence étendue en matière d’ordonnances législatives, laquelle comprend également celle d’édicter d’éventuelles dispositions transitoires. En ce qui concerne la nouvelle réglementation sur l’aide et les soins à domicile, l’OLAA ne contient aucune disposition transitoire excluant la possibilité d’adapter une décision entrée en force à un changement législatif. En outre, rien ne laisse supposer que le Conseil fédéral ait eu conscience du problème posé par le droit transitoire lors de la révision de l’art. 18 al. 2 OLAA. Pas non plus qu’il se soit laissé guider par les dispositions transitoires de la LAA et qu’il se soit ainsi délibérément abstenu d’adopter une réglementation transitoire spéciale dans l’OLAA. Dans le cadre de la consultation sur la révision de l’OLAA, la participation volontaire aux frais résultant de l’aide et des soins à domicile procurés par une personne non autorisée, a été abandonnée par souci d’égalité. Ainsi, le législateur n’avait, d’une part, pas envisagé l’art. 18 OLAA au moment de l’adoption des dispositions transitoires de la LAA. D’autre part, rien ne permet d’affirmer que le Conseil fédéral voulait exclure tout ajustement des cas survenus sous l’ancien droit aux modifications de l’OLAA. Pour toutes ces raisons, le Tribunal fédéral arrive à la conclusion que l’art. 18 OLAA, dans sa teneur en vigueur depuis le 01.01.2017, est également applicable aux accidents survenus avant la modification légale. Sur la base de cet article, seules les prestations pour l’avenir peuvent être ajustées.

 

 

Arrêt 8C_706/2019 consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 16.09.2020 disponible ici

 

 

8C_412/2019 (f) du 09.07.2020 – Lésion assimilée (tendon du sous-épineux et du tendon du sus-épineux) / 6 al. 2 LAA [dans sa teneur en vigueur dès le 01.01.2017] / Lien de causalité naturelle / Appréciation des preuves – Doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil – Ad mise en œuvre d’une expertise médicale (44 LPGA)

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_412/2019 (f) du 09.07.2020

 

Consultable ici

 

Lésion assimilée (tendon du sous-épineux et du tendon du sus-épineux) / 6 al. 2 LAA [dans sa teneur en vigueur dès le 01.01.2017]

Lien de causalité naturelle

Appréciation des preuves – Doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil – Ad mise en œuvre d’une expertise médicale (44 LPGA)

 

Assuré, né en 1971, employé de production depuis le 15.08.1994. Le 21.08.2017, alors qu’il était en train de nettoyer la machine à dosettes, il s’est cogné l’épaule droite dans la porte de la machine en se relevant. IRM le 11.09.2017 faisant état d’une déchirure transfixiante du tendon du sous-épineux et du tendon du sus-épineux. Le spécialiste FMH en chirurgie orthopédique consulté a attesté une incapacité de travail de 50% dès le 04.10.2017, puis de 100% dès le 13.11.2017, date à laquelle l’assuré s’est soumis à une réparation arthroscopique de la coiffe droite par suture du sus-épineux et du sous-épineux. A partir du 24.04.2018, il a progressivement repris son travail.

D’après les constatations du médecin-conseil, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, il était vraisemblable qu’une atteinte dégénérative ait joué un rôle important, voire prépondérant dans la survenance de la lésion. Le médecin-conseil a exclu un lien de causalité naturelle entre l’événement du 21.08.2017 et les troubles allégués par l’assuré pour les raisons suivantes : l’âge du patient ; l’action vulnérante de l’événement ; le fait qu’il n’y avait pas eu d’arrêt de travail dans les suites de cet événement ; l’IRM du 11.09.2017. D’après ce dernier, une contusion simple de l’épaule guérissait sans séquelles en moins d’un mois, de sorte qu’il fallait considérer que le statu quo sine de l’événement du 21.08.2017 avait été retrouvé à cette échéance, notamment après l’IRM qui avait permis d’exclure la présence de lésions traumatiques objectivables.

L’assurance-accidents a rendu une décision, confirmée sur opposition, par laquelle elle a mis un terme au versement de ses prestations au 11.09.2017, au motif qu’à partir de cette date, il n’existait plus de lien de causalité entre l’événement assuré et les troubles allégués.

 

Procédure cantonale

Admettant qu’il était certes probable qu’une atteinte dégénérative ait exercé une influence déterminante sur la survenance des lésions constatées, la cour cantonale a néanmoins considéré que le rapport du médecin-conseil ne suffisait pas pour établir de façon manifeste le caractère exclusivement dégénératif de ces lésions, ni au moment de l’accident ni postérieurement.

Par jugement du 10.05.2019, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision attaquée et renvoyant la cause à l’assurance-accidents pour nouvelle décision au sens des considérants.

 

TF

En l’espèce, le jugement attaqué s’analyse comme une décision de renvoi qui, en tant qu’elle oblige l’assurance-accidents à allouer les prestations d’assurance au-delà du 11.09.2017, à charge pour elle d’examiner à nouveau à partir de quelle date le statu quo sine vel ante aura été atteint, ne laisse aucune latitude de jugement à l’assureur-accidents appelé à statuer à nouveau et doit donc être assimilée à une décision finale.

 

Dans la mesure où l’accident est survenu le 21.08.2017, la loi sur l’assurance-accidents (LAA) dans sa teneur en vigueur dès le 01.01.2017 s’applique au cas d’espèce (cf. par. 1 des dispositions transitoires sur la modification de la LAA du 25 septembre 2015, RO 2016 4375, 4388).

Les parties s’accordent sur l’existence d’une lésion qui entre dans la liste de l’art. 6 al. 2 let. f LAA (déchirure des tendons du sous- et du sus-épineux).

Dans l’arrêt 8C_22/2019 du 24 septembre 2019 (publié aux ATF 146 V 51), le Tribunal fédéral a examiné les répercussions de la modification législative relative aux lésions corporelles assimilées à un accident. Il s’est notamment penché sur la question de savoir quelle disposition était désormais applicable lorsque l’assureur-accidents avait admis l’existence d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA et que l’assuré souffrait d’une lésion corporelle au sens de l’art. 6 al. 2 LAA. Le Tribunal fédéral a admis que dans cette hypothèse, l’assureur-accidents devait prendre en charge les suites de la lésion en cause sur la base de l’art. 6 al. 1 LAA. En revanche, en l’absence d’un accident au sens juridique, le cas devait être examiné sous l’angle de l’art. 6 al. 2 LAA (ATF 146 V 51 consid. 9.1 p. 70; résumé dans la RSAS 1/2020 p. 33 ss; arrêt 8C_169/2019 du 10 mars 2020 consid. 5.2).

En l’espèce, la recourante a admis – à juste titre – que l’événement du 21.08.2017 était constitutif d’un accident. Dès lors, la cause doit être examinée exclusivement sous l’angle de l’art. 6 al. 1 LAA. Le jugement attaqué ayant été rendu le 10 mai 2019, soit avant l’arrêt 8C_22/2019 du 24 septembre 2019 précité, la cour cantonale n’a pas pu tenir compte de la nouvelle jurisprudence fédérale en matière de lésions corporelles assimilées à un accident, de sorte qu’on ne saurait lui reprocher une violation du droit fédéral à cet égard.

 

Il reste à examiner la question du lien de causalité entre les lésions constatées et l’accident du 21.08.2017.

Lorsqu’un cas d’assurance est réglé sans avoir recours à une expertise dans une procédure au sens de l’art. 44 LPGA, l’appréciation des preuves est soumise à des exigences sévères : s’il existe un doute même minime sur la fiabilité et la validité des constatations d’un médecin de l’assurance, il y a lieu de procéder à des investigations complémentaires (ATF 139 V 225 consid. 5.2 p. 229; 135 V 465 consid. 4.4 p. 470).

En l’espèce, il existe bien de tels doutes sur les conclusions du médecin-conseil. Dans son rapport du 27.03.2018, le chirurgien traitant a exposé que les imageries réalisées trois semaines après l’évènement accidentel démontraient bel et bien l’existence d’éléments parlant en faveur d’une origine traumatique des atteintes. Il a notamment relevé la présence d’une contusion modérée du muscle sous-épineux dans sa partie distale. Cet aspect, qui correspond par ailleurs aux constatations faites dans le rapport d’IRM, n’a pourtant pas été abordé par le médecin-conseil. Ce dernier a affirmé de manière péremptoire que l’IRM ne montrait aucune lésion traumatique, notamment de la face supérieure de l’épaule qui avait heurté la face inférieure de la portière de l’armoire. Les appréciations des deux médecins s’opposent aussi quant à l’existence respectivement à l’absence d’une amyotrophie des muscles concernés (sous-épineux et sus-épineux), laquelle serait même “avancée” selon les dires du médecin-conseil, alors que dans le rapport d’IRM il est indiqué “absence d’atrophie musculaire”. Les autres facteurs cités par le médecin-conseil, tels que l’âge de l’assuré, l’absence d’arrêt de travail dans les suites immédiates de l’accident ou encore la présence d’un état antérieur à l’épaule droite sont, certes, à prendre en considération dans une appréciation globale. Toutefois, compte tenu de la période relativement courte entre la survenance de l’accident et la cessation des prestations d’assurance, ces facteurs ne sauraient avoir une prévalence sur les constatations faites par imageries, dont l’interprétation est contestée de manière circonstanciée.

Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/2019 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3 et ses références). Dès lors, la cause ne sera pas renvoyée à l’autorité précédente, comme le requiert l’assurance-accidents, mais à cette dernière, afin qu’elle mette en œuvre une expertise dans une procédure au sens de l’art. 44 LPGA et qu’elle rende une nouvelle décision.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal et renvoie la cause à l’assurance-accidents pour instruction complémentaire et nouvelle décision.

 

 

Arrêt 8C_412/2019 consultable ici

 

 

9C_195/2020 (f) du 10.07.2020 – Révision de rente AI – Travail au noir – Surveillance par détective / 17 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_195/2020 (f) du 10.07.2020

 

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Révision de rente AI – Travail au noir – Surveillance par détective / 17 LPGA

Diminution de la rente avec effet rétroactif

 

Assuré, né en 1966, a exercé l’activité de ferblantier-couvreur jusqu’en 2008. L’office AI lui a reconnu le droit à une rente entière d’invalidité, assortie de cinq rentes pour enfant, dès le 01.06.2008, à une demi-rente dès le 01.05.2009, puis à une rente entière dès le 01.06.2010. Le droit aux prestations a été maintenu par communication du 24.02.2015.

A la suite d’un contrôle du Service de protection des travailleurs et des relations du travail (SPT) en octobre 2016, en application de la législation fédérale sur le travail au noir, au cours duquel l’assuré a été vu apporter de l’aide à son fils, gérant d’un restaurant, en s’occupant de l’entretien et en officiant comme agent de sécurité privé, l’office AI a initié une révision du droit à la rente et diligenté des mesures d’observation. Après avoir notamment convoqué l’assuré pour un entretien, l’office AI a suspendu la rente d’invalidité de l’intéressé, ainsi que les rentes complémentaires pour enfant, avec effet au 31.07.2017.

L’office AI a soumis l’assuré à un examen clinique bidisciplinaire auprès de son Service médical régional (SMR). Dans son rapport, le spécialiste en médecine physique et réadaptation et en rhumatologie a posé le diagnostic de spondylarthrite (M45.0); il a conclu à une capacité de travail de 50% dans une activité adaptée aux limitations fonctionnelles qu’il a décrites, dès le 28.01.2009. Quant au spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, il a exclu toute symptomatologie psychiatrique incapacitante, à tout le moins depuis les premières mesures de surveillance mises en œuvre en octobre 2016.

Par décision, l’office AI a diminué la rente entière d’invalidité à une demi-rente, avec effet rétroactif au 01.02.2017. En bref, elle a considéré que dès octobre 2016, l’assuré présentait une capacité de travail de 50%, et qu’il ne l’avait fautivement pas informée de l’amélioration de son état de santé.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 04.02.2020, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Au regard de la jurisprudence du Tribunal fédéral – applicable en l’espèce au regard de la période temporelle où sont survenus les faits juridiquement déterminants (sur ce point, cf. ATF 130 V 445 consid. 1.2.1 p. 447; 129 V 1 consid. 1.2 p. 4) -, le défaut de base légale pour la surveillance des assurés ne signifie pas une interdiction d’utiliser le matériel d’observation. Les moyens de preuve résultant des mesures de surveillance peuvent en effet être exploités dans le cadre de la procédure dans la mesure où ils ont été récoltés dans le respect de certaines conditions (à ce sujet, ATF 143 I 377 consid. 4 et 5 p. 384 ss; cf. aussi arrêts 9C_817/2016 du 15 septembre 2017 consid. 3; 8C_570/2016 du 8 novembre 2017 consid. 1).

En l’espèce, la juridiction cantonale a admis que ces conditions étaient remplies et, partant, que le matériel recueilli dans le cadre de la surveillance constituait un moyen de preuve qui pouvait être exploité. En particulier, l’assuré avait été surveillé pendant trois jours et sans être influencé, et la surveillance avait été effectuée en raison de doutes concrets, et depuis le domaine public. L’argumentation de l’assuré ne suffit pas à établir le caractère arbitraire ou autrement contraire au droit de l’appréciation des premiers juges. Contrairement à ce qu’il affirme, la surveillance mise en œuvre par l’office AI n’a pas eu un “caractère systématique” et l’assuré n’a pas été observé dans le cadre du domaine privé (“à son domicile”). Selon le rapport d’observation, l’assuré a été surveillé durant trois jours consécutifs, à raison de douze heures environ, soit durant une très courte période, et depuis le domaine public. De plus, le dossier des prises de vue du SPT comprend des photographies prises le même jour sur la terrasse du restaurant géré par le fils de l’assuré. La surveillance s’est limitée à la voie publique ou à des lieux immédiatement visibles depuis l’espace public. Le rapport d’observation (voire le rapport de contrôle du SPT) n’avait pas à être écarté du dossier.

 

Le Tribunal fédéral conclut qu’il n’a pas à s’écarter des constatations des premiers juges quant à l’amélioration de l’état de santé psychique de l’assuré depuis la décision du 12.07.2011, conduisant à la réduction de son droit à une rente entière d’invalidité à une demi-rente avec effet rétroactif au 01.02.2017.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_195/2020 consultable ici

 

 

Initiative parlementaire 19.410 « Abolir le monopole partiel de la CNA » rejeté par le Conseil national

Initiative parlementaire 19.410 « Abolir le monopole partiel de la CNA » rejeté par le Conseil national

 

Initiative parlementaire 19.410 consultable ici

Bulletin officiel, session du 10.09.2020 disponible ici

 

L’initiative vise à abolir l’obligation, pour toutes les entreprises, de s’assurer auprès de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (CNA). Plus précisément, l’objectif de l’initiative parlementaire est de permettre à tous les employeurs de choisir leur institution d’assurance-accidents, ce qui permettrait de mettre fin au monopole partiel de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (CNA).

Lors du débat du 25.06.2020, la majorité de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-CN) a estimé que la réglementation actuelle a fait ses preuves et qu’il n’y a dès lors pas lieu de légiférer dans le domaine concerné. La majorité de la commission a considéré que la CNA, qui fait partie du système des assurances sociales, fournit du bon travail. Elle a rappelé que cette dernière investit beaucoup et avec succès dans la prévention des accidents du travail et que son monopole partiel lui permet d’assurer les mauvais risques et de proposer des primes plus basses. Selon la commission, en l’état, il manque une proposition définissant la manière dont les entreprises à hauts risques pourraient être assurées sans le monopole partiel de la CNA. Elle a ajouté que la LAA révisée n’est en vigueur que depuis le 01.01.2017 ; or, il s’agit d’une réforme qui a abouti en tant que proposition de révision consensuelle entre les partenaires sociaux, la CNA et l’Association suisse d’assurances, après un processus de plusieurs années et après l’échec d’un premier projet de révision.

La minorité de la commission a pensé que la levée du monopole partiel aurait permis d’accroître la concurrence et de baisser les primes. Elle a estimé que la CNA est solide, qu’elle peut rivaliser sur le marché et que plus de concurrence lui donnerait la possibilité de s’atteler à de nouveaux domaines. Par ailleurs, la minorité de la commission a critiqué le manque de transparence de la CNA en matière de gouvernance et de finances.

Lors de la session au Parlement du 10.09.2020, les rapporteurs de la commission (Katharina Prelicz-Huber et Benjamin Roduit) ont rappelé que la CNA faisait du bon boulot. Le rapporteur francophone a précisé que cela repose sur trois axes :

  • Premièrement, les prestations d’assurance : sa solide structure lui permet d’assurer les mauvais risques dans des branches qu’aucune assurance privée ne veut couvrir, si ce n’est avec des primes excessives.
  • Deuxièmement, la prévention des accidents du travail : la CNA s’investit avec beaucoup de visibilité, de compétence, d’efficacité. En dix ans, on assiste à une diminution des accidents mortels au travail de 90 à 60 par année.
  • Troisièmement, la rééducation : elle se situe à la pointe de ce qui se fait de mieux dans ce domaine au niveau international. Benjamin Roduit a invité ses collègues à venir en Valais, à Sion, visiter la clinique romande de réadaptation, dont le niveau est très haut. Les résultats sont là : 90 pour cent des assurés réintègrent le monde du travail et 20 pour cent pourront renoncer à la rente AI.

Katharina Prelicz-Huber a rappelé que le système obligatoire actuel a permis à la CNA d’avoir les primes les plus basses de tous les assureurs accidents, bien qu’elle assure également les « mauvais risques ». Cela signifie plus de pouvoir d’achat pour les employés et les employeurs, moins d’accidents, de meilleures prestations et des avantages plus étendus. La CNA peut également investir sur une période beaucoup plus longue et ainsi générer des réserves. La CNA ne peut pas fonctionner sur une base lucrative et ne verse pas de dividendes. Elle réalise ainsi des investissements qu’aucune compagnie d’assurance-accidents privée ne peut fournir. Elle permet une prévention efficace des accidents. Les normes de la CNA sont reconnues, efficaces et s’appliquent ensuite à tous. La sécurité des employés et du lieu de travail a été renforcée avec l’aide de la CNA, en particulier dans les cas spéciaux et complexes. C’est d’ailleurs l’une des raisons importantes qui ont motivé l’introduction de l’assurance obligatoire partielle. Elle mène également des recherches, des formations continues, gère des cliniques de réadaptation et joue un rôle de pionnier dans le domaine de la numérisation. Selon Katharina Prelicz-Huber, l’abolition du monopole entraînerait des coûts supplémentaires d’environ 1 milliard de francs. La commission veut conserver le système actuel ; en fait elle préférerait de loin voir une extension.

Lors des auditions menées par la commission le 25.06.2020, aucun partenaire n’a pu présenter une solution de rechange convaincante. Le rapporteur pose la question de savoir quelle assurance privée accepterait d’assurer de telles prestations, et cela à des prix défiants toute concurrence. Il ajoute que le nœud du problème se trouve là. La CNA, dont le monopole partiel est contrôlé par la Confédération, permet clairement de proposer des primes plus basses et stables.

Enfin, pour mémoire, la CNA concerne la moitié de la population active en Suisse, un peu plus d’une entreprise sur cinq. Elle gère aussi l’assurance militaire. Nous sommes conscients du fait qu’elle peut encore s’améliorer, en garantissant plus de transparence, en ayant moins de réserves et en assurant toujours une stabilité des primes. Cependant, il est bon de savoir que la gestion de la CNA est basée sur un vrai partenariat social, celle-ci étant dotée d’un conseil composé de seize représentants de travailleurs, seize représentants d’employeurs et huit représentants de la Confédération.

En conclusion, la majorité de la commission est d’avis que l’initiative s’appuie sur quelques mauvaises expériences liées à des cas particuliers et que, dans une démarche ultralibérale, elle remet en question l’une de nos assurances sociales, car c’en est une, des plus efficientes de notre pays.

L’initiative parlementaire a été rejetée par 104 voix contre 78 (et 3 abstentions).

 

 

Initiative parlementaire 19.410 « Abolir le monopole partiel de la CNA » consultable ici

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du 25.06.2020 consultable ici

Bulletin officiel, session du 10.09.2020 disponible ici

 

 

4A_140/2020 (f) du 09.07.2020 – Piéton traversant la chaussée en dehors d’un passage pour piétons – Collision avec une voiture à 4m80 du passage pour piétons / Faute grave exclusive du piéton – Absence de responsabilité de l’automobiliste – 58 al. 1 LCR – 59 al. 1 LCR

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_140/2020 (f) du 09.07.2020

 

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Piéton traversant la chaussée en dehors d’un passage pour piétons – Collision avec une voiture à 4m80 du passage pour piétons

Faute grave exclusive du piéton – Absence de responsabilité de l’automobiliste / 58 al. 1 LCR – 59 al. 1 LCR

 

Le 03.03.2010 vers 18h55, X.__ cheminait à pied sur un trottoir. Elle a entrepris de traverser la chaussée en dehors mais à moins de cinquante mètres d’un passage pour piétons. Au même moment, sur sa droite, une automobile conduite par W.__ sortait d’un giratoire, s’engageait dans l’avenue et franchissait le passage pour piétons le plus proche. L’avant gauche de cette automobile a heurté X.__, laquelle a subi de graves blessures. Il faisait nuit et la chaussée était mouillée.

 

Procédure cantonale

L’action ouverte contre la compagnie d’assurances devant le Tribunal de première instance a été rejeté le 19.06.2019, au motif que l’automobiliste n’était pas responsable. La Chambre civile de la Cour de justice a statué le 05.02.2020 sur l’appel de X.__ ; elle a confirmé le jugement (arrêt C/4705/2017, ACJC/201/2020).

 

TF

A teneur de l’art. 58 al. 1 LCR, la personne blessée par suite de l’emploi d’un véhicule automobile peut demander réparation au détenteur de ce véhicule ; l’art. 65 al. 1 LCR l’autorise à élever ses prétentions directement contre l’assureur de la responsabilité civile du détenteur.

En vertu de l’art. 59 al. 1 et 2 LCR, le détenteur et son assureur sont libérés de leur responsabilité s’ils prouvent que l’accident a été causé par la force majeure ou par une faute grave du lésé ou d’un tiers, sans que le détenteur ou les personnes dont il est responsable n’aient commis de faute, et sans qu’une défectuosité du véhicule n’ait contribué à l’accident (al. 1) ; si néanmoins le détenteur et l’assureur ne parviennent pas à se libérer mais prouvent qu’une faute du lésé a contribué à l’accident, le juge fixe l’indemnité en tenant compte de toutes les circonstances (al. 2).

Il est constant qu’aucune défectuosité de l’automobile conduite par W.__ n’a contribué à l’accident survenu le 03.03.2010. En l’état de la cause, il est également constant que ce conducteur n’a commis aucune faute. Pour le surplus, les autorités cantonales retiennent que la piétonne a commis, elle, une faute grave en traversant la chaussée hors d’un passage pour piétons et sans prêter une attention suffisante au trafic. Par suite, ces autorités exonèrent l’automobiliste de toute responsabilité sur la base de l’art. 59 al. 1 LCR.

 

Selon les constatations de la Cour de justice, le conducteur n’a pas vu la piétonne traverser la chaussée et son véhicule l’a heurtée à 4m80 du passage pour piétons. La vitesse du véhicule était comprise entre 10 et 20 km/h. La Cour a rejeté les allégations de la piétonne selon lesquelles le choc s’est produit sur le passage pour piétons, après qu’elle avait vu le véhicule approcher, croisé le regard du conducteur et cru que celui-ci la laisserait traverser.

La piétonne conteste qu’une faute grave lui soit imputable. Avec raison, elle souligne que la preuve de sa faute grave incombait à l’automobiliste, conformément au libellé de l’art. 59 al. 1 LCR (cf. ATF 124 III 182 consid. 4a p. 184). De cette règle, il ne résulte toutefois pas que ses propres allégations concernant notamment l’emplacement où la collision s’est produite, d’une part, et le contact visuel prétendument établi entre elle et le conducteur, d’autre part, dussent être présumées conformes à la vérité ; il lui appartenait au contraire d’en apporter la preuve.

Selon les constatations de la Cour de justice, la piétonne a entrepris de traverser la chaussée hors du passage pour piétons, soit selon une trajectoire où elle ne jouissait pas de la priorité, devant une automobile qui approchait. Aucun élément de la situation ne l’autorisait objectivement à présumer que le conducteur l’avait vue et s’arrêterait pour la laisser passer. « L’attention accrue » qui est exigée des conducteurs dans le voisinage des passages pour piétons, selon l’argumentation présentée, n’était à cet égard pas suffisante. La piétonne ne prétend pas avoir momentanément manqué de la capacité de discernement nécessaire (cf. ATF 105 II 209 consid. 3 p. 212). Elle a adopté un comportement très hautement dangereux, à l’opposé de celui attendu d’une personne raisonnablement préoccupée de sa propre sécurité. Conformément à l’appréciation des juges d’appel, ce comportement est une faute grave aux termes de l’art. 59 al. 1 LCR. Ainsi, toutes les conditions cumulatives prévues par cette disposition sont accomplies, d’où il résulte que l’automobiliste n’assume aucune responsabilité.

 

Le TF rejette le recours de la piétonne.

 

 

Arrêt 4A_140/2020 consultable ici

 

 

4A_563/2019 (f) du 14.07.2020, destiné à la publication – Assurance collective perte de gain maladie – Indemnité journalière LCA / Distinction entre assurance de sommes et assurance de dommages / Personne assurée sans emploi n’ayant pas droit à des indemnités de l’assurance-chômage – Preuve (au degré de la vraisemblance prépondérante) qu’elle exercerait une activité lucrative si elle n’était pas malade

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_563/2019 (f) du 14.07.2020, destiné à la publication

 

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Assurance collective perte de gain maladie – Indemnité journalière LCA

Distinction entre assurance de sommes et assurance de dommages

Personne assurée sans emploi n’ayant pas droit à des indemnités de l’assurance-chômage – Preuve (au degré de la vraisemblance prépondérante) qu’elle exercerait une activité lucrative si elle n’était pas malade

 

L’entreprise C.__ AG a engagé A.__ en qualité de chef de projet, par contrat de travail prenant effet le 01.02.2016 avec un temps d’essai de trois mois. A ce titre, le prénommé bénéficiait de l’assurance collective perte de gain maladie conclue par l’employeuse auprès de la compagnie B.__ SA (ci-après : la société d’assurance).

Le 10.03.2016, l’assuré a été licencié pour le 20.03.2016, “conformément au délai légal de 7 jours durant la période d’essai”.

Le même jour, il a consulté son psychiatre traitant, qui a diagnostiqué un épisode dépressif sévère. Le médecin a délivré un certificat d’incapacité de travail à 100% renouvelé chaque mois depuis lors. A la demande de la société d’assurance, l’intéressé a été examiné le 13.04.2016 par un spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, lequel a jugé que la capacité de travail serait recouvrée à 50% le 15.06.2016, puis à 100% le 15.07.2016.

A l’expiration d’un délai d’attente de 60 jours, la société d’assurance a versé à l’assuré de pleines indemnités journalières du 09.05.2016 au 14.06.2016, puis des demi-indemnités du 15.06.2016 au 14.07.2016, pour un montant total de 12’946 fr. 95.

Atteint d’une maladie polykystique rénale, l’assuré souffre d’une insuffisance rénale qui s’est aggravée au point d’annihiler sa capacité de travail depuis le 30.05.2016. Ultérieurement, il est apparu que l’assuré avait besoin d’une dialyse, voire d’une transplantation.

Le 16.05.2017, l’office AI a mis l’assuré au bénéfice d’une rente entière d’invalidité, à compter du 01.03.2017.

L’assuré a vainement demandé à la société d’assurance qu’elle poursuive le versement des indemnités journalières. Le 07.02.2018, la société d’assurance a confirmé son refus de prester en arguant du fait que l’assuré n’éprouvait aucun dommage. Même sans l’affection qui s’était déclarée le jour du licenciement, il n’aurait pas pu toucher des indemnités de chômage – le délai-cadre d’indemnisation ayant été épuisé -, et il n’y avait pas lieu de penser qu’il aurait retrouvé, rapidement ou non, un nouvel emploi. C’était donc à tort que des indemnités journalières lui avaient été servies du 09.05.2016 au 14.07.2016. Eu égard au délai écoulé et afin de ne pas placer l’assuré dans la gêne, la société d’assurance renonçait à demander la restitution du montant corrélatif ; en revanche, elle excluait de verser de plus amples prestations.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/890/2019 – consultable ici)

La Cour de justice a jugé en substance que pour avoir droit à des indemnités journalières, l’assuré devait subir une perte effective sur le plan économique du fait de l’état dépressif affectant sa capacité de travail. L’assurance en cause était une assurance collective qui, de par sa nature, était généralement conclue sous la forme d’une assurance de dommages. Cet axiome était en l’occurrence confirmé par les conditions générales (CGA) : le montant de l’indemnité dépendait de l’importance de l’incapacité de travail ; elle était calculée sur la base du salaire effectif et pouvait être diminuée en cas de surindemnisation.

L’assuré était tombé malade consécutivement à la résiliation de son contrat de travail. Il avait épuisé son droit aux prestations de l’assurance-chômage antérieurement à son engagement du 01.02.2016 et n’avait pas cotisé suffisamment pour entraîner l’ouverture d’un nouveau délai-cadre d’indemnisation. Il devait ainsi établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu’il aurait exercé une activité lucrative s’il n’avait pas souffert de troubles psychiques. Or, il avait échoué à rapporter une telle preuve. En effet, il n’avait pas établi avoir été l’objet d’une offre d’emploi sérieuse, les deux attestations produites étant inopérantes. Au demeurant, l’atteinte rénale dont il souffrait ne permettait pas de considérer qu’il aurait été apte à reprendre une quelconque activité, même en l’absence de troubles psychiques.

Par arrêt du 01.10.2019, rejet de la demande par la Cour de justice.

 

TF

La distinction entre assurance de sommes et assurance de dommages a occupé de longue date la doctrine et la jurisprudence. L’assurance de sommes garantit une prestation prédéfinie lors de la conclusion du contrat, qui doit être versée si l’événement assuré survient, sans égard à ses conséquences pécuniaires et à l’existence d’un possible dommage. En revanche, dans une assurance contre les dommages, les cocontractants font de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations; une telle assurance vise à compenser totalement ou partiellement un dommage effectif. Toute assurance vise à parer à d’éventuels revers de fortune. Le critère de distinction ne réside donc pas dans le but, mais bien dans les conditions de la prestation d’assurance (cf. entre autres ATF 119 II 361 consid. 4 p. 364 s.; 104 II 44 consid. 4c; arrêt 4A_367/2016 du 20 mars 2017 consid. 3.2; 4A_53/2007 du 26 septembre 2007 consid. 4.4.2; GERHARD STOESSEL, Schadens- und Summenversicherung: Diskussion seit hundert Jahren, in Mélanges du Bureau National Suisse d’Assurance […], 2000, p. 504; VINCENT BRULHART, Droit des assurances privées [cité ci-après: Assurances privées], 2e éd. 2017, p. 521 s.).

L’assurance de sommes permet à l’assuré de cumuler les prétentions en versement des indemnités journalières prévues par le contrat d’assurance avec d’autres prétentions découlant du même événement dommageable. La surindemnisation est possible; conformément à l’art. 96 LCA, les droits que l’ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l’assureur (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5). L’assurance de dommages, en revanche, est gouvernée par le principe indemnitaire; pour éviter le cumul, l’art. 72 LCA a institué un droit de recours de l’assureur à l’encontre du tiers responsable (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2; BRULHART, Assurances privées, op. cit., p. 521).

Savoir si l’on est en présence d’une assurance de sommes ou de dommages dépend en définitive du contrat d’assurance et des conditions générales. L’expression “incapacité de gain” n’est pas déterminante dans la mesure où elle est parfois utilisée comme un synonyme de l’incapacité de travail (cf. arrêt 4A_332/2010 du 22 février 2011 consid. 5.2.4). Les règles usuelles d’interprétation des contrats sont applicables (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2). Lorsque l’interprétation ainsi dégagée laisse subsister un doute sur leur sens, les conditions générales doivent être interprétées en défaveur de leur auteur, conformément à la règle dite des clauses ambiguës (Unklarheitsregel,  in dubio contra stipulatorem; ATF 124 III 155 consid. 1b p. 158; 122 III 118 consid. 2a; arrêt 4A_177/2015 du 16 juin 2015 consid. 3.2).

D’aucuns font observer que les conditions générales d’assurance ne formulent pas toujours explicitement l’exigence d’un dommage, laquelle peut aussi découler de l’interprétation qui doit s’étendre le cas échéant aux autres documents contractuels. S’il en résulte que la prestation d’assurance est conditionnée à une perte patrimoniale déclenchée par l’événement assuré, il s’agit d’une assurance de dommages, quand bien même l’étendue de la prestation est jusqu’à un certain point forfaitisée – ce qui arrive fréquemment pour des raisons pratiques (STOESSEL, op. cit., p. 510 § 1 et p. 511 § 2; sur la forfaitisation, cf. aussi HÄBERLI/HUSMANN, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, p. 9 s. n. 36).

Divers auteurs constatent en outre que les assurances collectives conclues par une entreprise pour le personnel sont typiquement des assurances de dommages (MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16; IVANO RANZANICI, Les effets de l’incapacité de travailler pour cause d’une maladie successive à la résolution du contrat de travail, in Regards croisés sur le droit du travail:  Liber Amicorum pour Gabriel Aubert, 2015, p. 276; STEPHAN FUHRER, Kollektive Krankentaggeldversicherung – aktuelle Fragen, in Annales SDRCA 2014 [cité ci-après: Annales 2014], p. 86). L’employeur a en effet l’obligation de verser, pour un temps limité, le salaire du travailleur empêché de travailler pour cause de maladie (art. 324a CO). Pour autant qu’elle offre des prestations équivalentes, une assurance collective couvrant tout le personnel de l’entreprise peut libérer cette dernière d’une telle obligation, le risque lié à l’incapacité de travail étant alors assumé par l’assureur (cf. art. 324a al. 4 CO; cf. entre autres RANZANICI, op. cit., p. 272-274; VINCENT BRULHART, L’assurance collective contre la perte de gain en cas de maladie [cité ci-après: Assurance collective], in Le droit social dans la pratique de l’entreprise, 2006, p. 99 s.; cf. ATF 141 III 112 consid. 4.1-4.3). Le fait que l’assurance couvre des personnes non nommément désignées comme le fait qu’elle se réfère au dernier salaire AVS touché dans l’entreprise plaident en faveur d’une assurance de dommages (HANS-RUDOLF MÜLLER, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 29-31; HÄBERLI/HUSMANN, op. cit., p. 11 n. 42; MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16).

L’assurance collective peut voir co-exister une assurance de dommages pour le personnel salarié et une assurance de sommes pour le chef d’entreprise/employeur (MÜLLER, op. cit., p. 30; HÄBERLI/HUSMANN, op. cit., p. 10 n. 40; RUDOLF LUGINBÜHL, Krankentaggeldversicherungen, Allgemeiner Überblick und aktuelle Probleme, in Arbeitsunfähigkeit und Taggeld, 2010, p. 20); l’assurance de sommes est en effet fréquente s’agissant des indépendants (HÄBERLI/HUSMANN, op. cit., p. 9 n. 33; cf. BRULHART, Assurance collective, op. cit., p. 110 s.).

Les tribunaux ont (trop) souvent été occupés par des litiges sur la nature de l’assurance contractée, qui eussent pu aisément être évités si les assureurs avaient indiqué clairement dans leurs conditions générales quel type d’assurance était offert (cf. FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s.).

Le législateur a toutefois fait en sorte de remédier à cette situation. Dans un premier temps, il avait été envisagé d’instituer un jeu de présomptions inférant que les assurances de personnes sont des assurances de sommes et les autres assurances, des assurances de dommages (cf. art. 28 de l’Avant-projet de la Commission d’experts du 31 juillet 2006; FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s. et la sous-note 66). Une autre solution a finalement été trouvée. Le Parlement vient d’adopter le 19 juin 2020 une modification de la LCA comprenant un nouvel art. 3 al. 1 let. b, en vertu duquel l’assureur doit “renseigner le preneur d’assurance, de manière compréhensible et par un moyen permettant d’en établir la preuve par un texte”, en particulier “sur l’étendue de la couverture d’assurance et sa nature, c’est-à-dire la question de savoir s’il s’agit d’une assurance de sommes ou d’une assurance dommages” (cf. FF 2020 5496, avec délai référendaire au 8 octobre 2020; cf. aussi le Message du 28 juin 2017 concernant la révision de la LCA, FF 2017 4787 s. et 4818).

 

Importent au premier chef les conditions entourant l’obligation de prester. En l’occurrence, il appert que l’assureur doit payer des indemnités journalières “lorsque […] l’assuré est dans l’incapacité de travailler”, ces indemnités étant “calculées sur la base du dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée” avant la maladie (art. B 8 al. 1 et B 6 al. 1 CGA). Pris à la lettre, l’art. B 8 al. 1 CGA implique que l’incapacité de travail suffit à entraîner le versement de l’indemnité, ce qui pourrait en soi plaider en faveur d’une assurance de sommes. On ne discerne en effet nul réquisit quant à un éventuel dommage ou autre perte de gain. Il n’est pas précisé que l’indemnité journalière est versée en cas d’incapacité de travail “jusqu’à concurrence de la perte de gain établie” (cf. par exemple art. 14 al. 1 CGA de l’assurance collective proposée par X.__, éd. 2012 et 2015, accessibles sur Internet […]); il n’est pas non plus énoncé que l’assureur renonce à exiger la preuve d’une perte de gain concrète, tout en se réservant le droit d’exiger une telle preuve dans des cas individuels (cf. art. 5.4 let. d CGA de l’assurance perte de gain maladie offerte par Y.__, éd. juillet 2019, également sur Internet […]). Cela étant, il faut se garder de conclusions trop hâtives fondées sur la seule lettre de l’art. B 8 al. 1 CGA et privilégier une approche globale. L’on gardera ainsi à l’esprit que l’assuré bénéficie de cette assurance collective en tant que salarié de l’entreprise qui est la preneuse d’assurance. Il n’apparaît pas que le personnel assuré, et l’assuré en particulier, ait été nommément désigné. Est déterminant le salaire effectif de l’ayant droit, soit le dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée avant le début de la maladie ; comme le souligne la doctrine, ces éléments plaident pour une assurance de dommages. Qui plus est, l’arrêt attaqué précise, en évoquant l’art. B 10 CGA, que l’indemnité peut être réduite en cas de surindemnisation, les prestations de tiers étant prises en compte sauf si le contraire a été expressément convenu (assurance de sommes). Cet élément, typique d’une assurance de dommages fondée sur le principe de l’indemnisation, n’est certes pas un critère absolu. Doctrine et jurisprudence ont relevé qu’il peut se retrouver exceptionnellement dans une assurance de sommes si les conditions générales le prévoient (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5  in fineet la réf. à ROLAND BREHM, L’assurance privée contre les accidents, 2001, p. 191-192 n. 376). Le présent régime contractuel fait toutefois prévaloir la règle générale : les prestations de tiers sont imputées, sauf si le contraire est exprimé, auquel cas il s’agit d’une assurance de sommes. Autrement dit, les assurances dans lesquelles les prestations de tiers sont imputées constituent des assurances de dommages.

Sur la base des éléments limités dont on dispose – à savoir certains articles des conditions générales cités ou mentionnés (art. B 10) dans l’arrêt attaqué, à l’exclusion de la police d’assurance topique -, il faut bien admettre que l’autorité précédente n’a pas enfreint le droit fédéral en considérant que l’assurance en question était une assurance de dommages. Le recourant se réfère à d’autres clauses CGA qui ne figurent pas dans l’arrêt attaqué, sans satisfaire aux exigences nécessaires pour obtenir un complètement de l’état de fait (cf. ATF 140 III 86 consid. 2 p. 90).

On notera encore que la présente cause se démarque de l’affaire 4A_521/2015. L’associé unique d’une société à responsabilité limitée, employé par celle-ci comme gérant, avait contracté une assurance collective couvrant l’ensemble des employés de l’entreprise (lui compris), sur la base du dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise avant le début de la maladie. Les conditions générales d’assurance ne subordonnaient pas expressément le versement des indemnités journalières à l’existence d’un dommage – à l’instar du cas présent. En revanche, il n’était pas établi que les conditions générales prévoyaient l’imputation des prestations de tiers ; a fortiori n’était-il pas précisé, comme ici, que cet élément distinguait une assurance de sommes d’une assurance de dommages. Considérant que des clauses ambiguës devaient de toute façon s’interpréter en faveur des assurés, le Tribunal fédéral a conclu qu’il s’agissait d’une assurance de sommes, avant de rejeter le grief relatif à l’obligation de réduire le dommage, laquelle prévaut pour les deux types d’assurances. Selon les décisions cantonales, il s’agissait là de l’unique point litigieux, les deux instances ayant même précisé que la qualification de l’assurance (sommes ou dommages) pouvait rester indécise (arrêt 4A_521/2015 du 7 janvier 2016, critiqué par MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16, approuvé en revanche par STEPHAN FUHRER, REAS 2016 215).

 

L’assuré étant couvert par une assurance de dommages, il devait bel et bien établir qu’il subissait une perte de gain du fait de l’incapacité de travail imputable à son état dépressif. Le degré de preuve requis est la vraisemblance prépondérante (ATF 141 III 241 consid. 3.1 p. 242).

La jurisprudence a apporté des précisions et facilités à cet égard. Ainsi, lorsque la personne assurée est sans emploi et n’a pas droit à des indemnités de l’assurance-chômage, elle doit établir avec une vraisemblance prépondérante qu’elle exercerait une activité lucrative si elle n’était pas malade. Cette exigence vaut pour la personne qui était déjà sans emploi (arbeitslos) au moment de la survenance de la maladie. En revanche, dans le cas contraire, i.e. si elle avait encore un emploi à ce moment-là, elle bénéficie d’une présomption de fait en ce sens que sans la maladie qui l’affecte, elle exercerait encore une activité lucrative (ATF 141 III 241 consid. 3.2.3; arrêt 4A_360/2015 du 12 novembre 2015 consid. 6.2).

L’assuré soutient qu’il aurait dû être mis au bénéfice de cette présomption. Il plaide qu’il n’était pas “sans emploi” lorsque la maladie s’est déclarée le 10.03.2016, les rapports de travail ayant pris fin dix jours plus tard. En réalité, une lecture plus attentive de la jurisprudence révèle que le moment de la résiliation du contrat de travail est déterminant pour la présomption de fait : celle-ci s’applique si l’assuré est devenu incapable de travailler pour cause de maladie avant qu’il ne perde son emploi par résiliation (cf. ATF 141 III 241 consid. 3.2.1 en lien avec le consid. 3.2.3; arrêt précité 4A_360/2015 consid. 6.2 et la réf. à l’arrêt 9C_332/2007 du 29 mai 2008 consid. 2.2 et 4). Or, la Cour de justice a constaté souverainement que l’assuré était “tombé malade consécutivement à la résiliation de son contrat de travail”, ce qui exclut l’application de la présomption. Au demeurant, elle a aussi retenu que l’insuffisance rénale dont souffre l’assuré ne permettait pas d’inférer qu’il eût été apte à reprendre une quelconque activité même en l’absence de troubles psychiques ; cette affection somatique provoquait une incapacité de travail totale depuis le 30.05.2016. Ainsi, quand bien même la présomption revendiquée se serait appliquée, la cour cantonale aurait pu constater sans arbitraire, sur la base du seul constat relatif à l’insuffisance rénale, que la preuve d’une perte de gain couverte par l’assureur n’était pas établie. L’examen du solde du grief se révèle superflu.

Dans ces circonstances, la Cour de justice n’a pas enfreint le droit fédéral en considérant que l’assuré ne pouvait pas prétendre au versement d’indemnités journalières supplémentaires.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_563/2019 consultable ici