Archives par mot-clé : Expertise médicale

L’OFAS ne collabore plus depuis 2015 avec la clinique Corela

L’OFAS ne collabore plus depuis 2015 avec la clinique Corela

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2p35KMY

 

L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ne collabore plus depuis 2015 avec la clinique d’expertises Corela, sanctionnée par le canton de Genève. La convention tarifaire vient d’être résiliée. L’office compétent de l’assurance invalidité (AI) réevaluera la situation des personnes concernées.

L’office déterminera dans chaque cas si une nouvelle expertise est nécessaire. L’OFAS et l’AI n’étant pas partie à la procédure menée contre Corela, l’étendue et les circonstances exactes des manquements constatés restent à clarifier, a précisé lundi le ministre de la santé Alain Berset dans sa réponse écrite à une question du conseiller national Philippe Bauer (PLR/NE).

Le canton de Genève a retiré dès le 01.03.2018 et pour trois mois l’autorisation d’exploiter à Corela. Cette suspension confirmée par le Tribunal fédéral sanctionne d’importants manquements. Des rapports d’expertise modifiés et des médecins employés sans autorisation de pratiquer sont en cause.

La clinique n’accueillait pas de patients, mais procédait à des expertises pour les assurances. Elle a changé de raison sociale au début février. Désormais dénommée MedLex SA, cette société a pour but de fournir des prestations de services et de gestion spécialisée pour centres médicaux pluridisciplinaires.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2p35KMY

Question 18.5130 « Centre d’expertise Corela et AI. Et maintenant? » consultable ici : http://bit.ly/2HqogWf

 

Cf. également Question Ruiz 18.5054 du 28.02.2018 (réponse du Conseil fédéral du 05.03.2018).

 

 

2C_32/2017 (f) du 22.12.2017 – Retrait de l’autorisation d’exploiter une institution de santé pour les départements “psychiatrie” et “expertises” / Proportionnalité de la mesure – Intérêt personnel de la clinique vs intérêt public

Arrêt du Tribunal fédéral 2C_32/2017 (f) du 22.12.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2Fa5DIJ

 

Retrait temporaire de l’autorisation d’exploiter une institution de santé pour les départements “psychiatrie” et “expertises”

Proportionnalité de la mesure / Intérêt personnel de la clinique vs intérêt public

 

Le but de la société X.__ SA (ci-après : la clinique) est “l’exploitation d’un centre de traitement et d’expertises médicales”. La clinique a été autorisée à exploiter un établissement médical psychiatrique à Genève, aussi longtemps que le Docteur Y.__ en assumerait les fonctions de médecin répondant. La durée maximale de traitement ininterrompu a été limitée à quarante-huit heures, soit deux nuits consécutives au maximum.

La clinique est composée de trois départements indépendants. Le “département psychiatrie” est dédié aux soins psychiatriques semi-hospitaliers. Le “département expertises” est un cabinet de groupe effectuant des expertises pluridisciplinaires dans toutes les spécialités médicales, sur mandats de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) dans le domaine de l’assurance-invalidité, ainsi que d’assureurs-accidents ou d’assureurs-maladie. Le “département soins ambulatoires” est consacré aux soins relevant de la chirurgie et de l’otorhinolaryngologie. Ces soins représentent environ 3 à 4% des activités de la clinique, les expertises en constituant le solde. Le “département psychiatrie” n’a jamais déployé la moindre activité.

Au cours du premier semestre de l’année 2011, un litige est survenu entre la clinique et le Docteur Z.__, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. Depuis 2006, celui-ci s’était vu confier la réalisation d’expertises pour le compte de la clinique. A la suite d’une note adressée par le Service du médecin cantonal de la République et canton de Genève (ci-après : le Service), relative à l’absence d’autorisations de pratiquer de certains médecins travaillant pour la clinique, la Commission genevoise de surveillance des professions de la santé et des droits des patients (ci-après : la Commission) a ouvert une procédure administrative contre la clinique. Le Docteur Z.__ a notamment informé la Commission du fait que ses rapports d’expertise avaient, à compter de 2010, fait l’objet, sous la responsabilité du Docteur Y.__, de modifications importantes sans son accord. Il avait dès lors refusé de les signer. Le 07.10.2011, le bureau de la Commission a ouvert une procédure administrative contre le Docteur Y.__. Par préavis du 30.04.2015, elle a transmis la cause au Département de l’emploi, des affaires sociales et de la santé de la République et canton de Genève (ci-après : le Département), comme objet de sa compétence en raison de la gravité des comportements constatés et de la sanction à laquelle la clinique s’exposait. Par arrêté du 25.06.2015, le Département a retiré à la clinique l’autorisation d’exploiter une institution de santé pour une durée de trois mois.

 

Procédure cantonale (arrêt ATA/967/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2oF2q9G)

Par jugement du 15.11.2016, rejet du recours par la Chambre administrative de la Cour de justice de la République et canton de Genève (ci-après : la Cour de justice).

 

TF

Etablissement arbitraire des faits

Selon le TF, il est des plus douteux que les principes de la présomption d’innocence et “in dubio pro reo” s’appliquent à la présente procédure. En tout état de cause, dans la mesure où ces principes sont invoqués en relation avec l’appréciation des preuves, ils se confondent en définitive avec celui d’appréciation arbitraire des preuves (cf. arrêts 2C_66/2013 du 7 mai 2013 consid. 4.2; 2C_1022/2011 du 22 juin 2012 consid. 6.1, non publié in ATF 138 I 367).

La Cour de justice n’a pas exclu que les modifications des expertises du Docteur Z.__ aient initialement pu être validées par celui-ci. Elle a toutefois considéré que ce médecin était, à tout le moins, revenu sur ces validations à compter du moment où il avait manifesté sa volonté de vérifier le bien-fondé des modifications ou son désaccord avec celles-ci, en refusant de signer les rapports d’expertise litigieux.

Il ressort des constatations de fait de l’autorité cantonale que le Docteur Y.__ a reconnu avoir modifié des expertises sans avoir vu les expertisés, afin de ne pas les déranger six mois après la première expertise et ne pas avoir à établir de nouveaux rapports d’expertise. Le Docteur Y.__ a également expliqué avoir procédé à des modifications, afin de répondre aux critères de qualité jurisprudentiels des expertises et de “faire justice à la personne vue en expertise en ne lui collant pas un diagnostic loin d’être prouvé et laissant facilement voir que cela pouvait se discuter”. Il a précisé avoir pris sur lui de “finir” les rapports du Docteur Z.__ et de “ne pas laisser passer des choses qui seraient manifestement erronées”, dès lors qu’il signait “sous sa responsabilité”. Cela étant, il n’apparaît pas plausible que le Docteur Y.__ ait modifié et signé des rapports d’expertise que l’expert s’était justement refusé à signer lui-même dans un but autre que celui de les adresser aux mandants de la clinique.

En outre, la clinique ne prétend ni ne démontre, avoir allégué ou collaboré à établir, devant les instances précédentes, que les expertises litigieuses munies de la signature du Docteur Y.__ auraient été transmises à ses mandants dans une version non modifiée. Enfin, ni la clinique ni le Docteur Y.__ n’ont, y compris devant le Tribunal fédéral, jamais formellement contesté que les versions finales des expertises litigieuses transmises aux assureurs avaient été modifiées.

Dans ces circonstances, l’établissement et l’appréciation des faits par la Cour de justice ne sauraient être qualifiés d’insoutenables, étant précisé que la clinique n’a pas nié, devant le Tribunal fédéral, le caractère substantiel des modifications opérées.

 

Secret médical et protection des données

La clinique soutient que la Cour de justice aurait retenu à tort l’absence, au sein de la clinique, de toutes mesures nécessaires à la garantie du secret médical et de la protection des données. En réalité, la Cour de justice s’est limitée à constater que l’usage d’une adresse de courrier électronique non sécurisée par le Docteur Z.__ lors de ses échanges avec la clinique laissait craindre, à défaut d’autres éléments fournis par celle-ci, des manquements. La Cour de justice n’a en outre pas considéré que la clinique ou le Docteur Y.__ aurait violé le secret médical ou la protection des données. Le grief de la clinique tombe dès lors à faux.

 

Liberté économique

Invocable tant par les personnes physiques que morales, la liberté économique (art. 27 Cst.) protège toute activité économique privée, exercée à titre professionnel et tendant à la production d’un gain ou d’un revenu (ATF 140 I 218 consid. 6.3 p. 229 s. et les références citées). En tant qu’elle retire temporairement le droit d’exploiter une institution de santé, la mesure litigieuse porte atteinte à la liberté économique de la clinique garantie par l’art. 27 Cst. Il faut donc examiner si la restriction en cause remplit les conditions de l’art. 36 Cst., étant rappelé que le Tribunal fédéral s’impose une certaine retenue lorsqu’il s’agit d’apprécier des circonstances locales dont les autorités cantonales ont une meilleure connaissance (ATF 135 I 176 consid. 6.1 p. 181 s.; arrêt 2C_1017/2011 du 8 mai 2012 consid. 5.1).

Conformément à l’art. 36 Cst., toute restriction d’un droit fondamental doit reposer sur une base légale qui doit être de rang législatif en cas de restriction grave (al. 1); elle doit en outre être justifiée par un intérêt public ou par la protection d’un droit fondamental d’autrui (al. 2) et proportionnée au but visé (al. 3), sans violer l’essence du droit en question (al. 4).

Les restrictions graves à une liberté nécessitent une réglementation expresse dans une loi au sens formel (art. 36 al. 1 Cst.; ATF 139 I 280 consid. 5.1 p. 284 et les références citées). Savoir si une restriction à un droit fondamental est grave s’apprécie en fonction de critères objectifs (ATF 139 I 280 consid. 5.2 p. 285 s.). Selon la jurisprudence, le Tribunal fédéral revoit l’interprétation et l’application du droit cantonal effectuées par les autorités cantonales sous l’angle restreint de l’arbitraire lorsque l’atteinte à une liberté constitutionnelle n’est pas particulièrement grave (ATF 125 I 417 consid. 4c p. 423; 124 I 25 consid. 4a p. 32; arrêt 2C_138/2015 du 6 août 2015 consid. 4.2). En revanche, lorsque la restriction est grave, le Tribunal fédéral examine la base légale cantonale avec une pleine cognition (ATF 142 I 121 consid. 3.3 p. 125). En outre, en cas de restriction grave, le Tribunal fédéral examine également librement et avec plein pouvoir d’examen si l’exigence de l’intérêt public et le principe de la proportionnalité sont respectés. Il laisse cependant une certaine liberté à l’autorité disciplinaire dans le choix de la sanction à prononcer, à condition qu’elle respecte le principe de la proportionnalité (cf. arrêt 2C_500/2012 du 22 novembre 2012 consid. 3.2). Ce principe exige qu’une mesure restrictive soit apte à produire les résultats escomptés et que ceux-ci ne puissent être atteints par une mesure moins incisive; en outre, il interdit toute limitation allant au-delà du but visé et exige un rapport raisonnable entre celui-ci et les intérêts publics ou privés compromis (ATF 137 I 167 consid. 3.6 p. 175 s.; 135 I 233 consid. 3.1 p. 245 s.; 134 I 221 consid. 3.3 p. 227).

En l’occurrence, par le retrait de l’autorisation d’exploiter une institution de santé pour une durée de trois mois prononcé à l’encontre de la clinique, celle-ci se voit empêchée d’exercer toute activité, que ce soit dans son “département psychiatrie”, son “département expertises” ou son “département soins ambulatoires”. Sur le vu de la jurisprudence du Tribunal fédéral rendue dans des causes où l’exercice d’une activité lucrative était exclue définitivement (cf. arrêt 2C_500/2012 du 22 novembre 2012 consid. 3.2) ou pour une durée relativement semblable (cf. arrêts 2P.238/2006 du 11 janvier 2007 consid. 2.2; 2P.281/2003 du 19 mars 2004 consid. 3.1), il convient de retenir que la sanction litigieuse constitue une restriction grave de la liberté économique de la clinique (pour d’autres exemples, cf. arrêts 2P.301/2005 du 23 juin 2006 consid. 2.3; 2P.133/2003 du 28 juillet 2003 consid. 4).

La conclusion qui précède a pour conséquence que le Tribunal fédéral ne se limite pas dans son examen et revoit avec une pleine cognition la base légale cantonale, le principe de la proportionnalité et l’exigence de l’intérêt public.

Selon le TF, l’art. 130 LS/GE constitue une base légale suffisante permettant de prononcer le retrait de l’autorisation de la clinique dans la présente cause.

Le but de l’autorisation à laquelle sont soumises les institutions de santé est de protéger la santé des patients et de la population et de garantir des soins appropriés de qualité (art. 101 al. 1 LS/GE). Il s’agit là de l’intérêt public en cause. On ne voit pas en quoi la clinique considère que la sanction ne poursuivrait aucun intérêt public. Au contraire, elle permet d’assurer à la population, et plus spécifiquement aux patients, que l’institution de santé de la clinique remplit les exigences posées par la loi et qu’elle ne va pas mettre en danger leur santé ou prodiguer des soins qui ne seraient pas appropriés. En outre, il convient également de relever que les expertises pratiquées auprès de la clinique ont un poids déterminant pour de nombreux justiciables et qu’il doit être attendu que ces expertises soient rendues dans les règles de l’art. Il existe un intérêt public manifeste à ce que des acteurs intervenant dans des procédures administratives en tant qu’experts, et qui au demeurant facturent d’important montants à charge de la collectivité, rendent des expertises dans lesquelles l’administré et l’autorité peuvent avoir pleine confiance, ces derniers n’étant le plus souvent pas des spécialistes des domaines en cause.

 

Proportionnalité de la mesure

De l’arrêt entrepris, il ressort que le Docteur Y.__ a modifié (notamment sur des points non négligeables et en particulier des diagnostics) et signé des dizaines d’expertises sans avoir vu les expertisés et sans l’accord de l’expert. Les conclusions qu’en a tiré la Cour de justice, c’est-à-dire que le comportement du Docteur Y.__ était inadmissible et qu’il constituait un manquement au devoir professionnel, ne peuvent être que confirmées.

On relèvera d’emblée qu’il ressort de l’arrêt entrepris que le Docteur Y.__ était le responsable médical du “département psychiatrie” et du “département expertise” de la clinique et en particulier que, par son comportement, ce médecin ne s’acquittait pas, de manière grave et répétée, de ses devoirs découlant de la LS/GE (art. 130 al. 1 let. b LS/GE), raison pour laquelle l’autorisation d’exploiter devait être retirée. L’arrêt ne traite en revanche aucunement du “département soins ambulatoires”. Aucun fait retenu par la Cour de justice ne traite de l’organisation et du fonctionnement de ce dernier département et il ne ressort en particulier pas de l’arrêt contesté le fait de savoir si le Docteur Y.__ avait également une fonction de responsable dans ce département qui pourrait conduire à l’application d’une sanction prévue par l’art. 130 al. 1 LS/GE.

Par conséquent, en tant que le recours concerne le “département soins ambulatoires”, il doit être admis et la cause doit être renvoyée à l’autorité précédente, afin qu’elle examine s’il existe des éléments de fait suffisants permettant de retirer l’autorisation pour ce département sur la base de l’art. 130 LS/GE.

S’agissant des deux autres départements, un retrait pour trois mois de l’autorisation de les exploiter, alors que le Docteur Y.__ en était le responsable, est sans conteste une mesure apte à mettre un terme aux risques encourus par les patients et clients de la clinique, à tout le moins durant la période en cause.

Certes, la sanction prononcée contre la clinique n’est pas la moins incisive qu’il soit. Toutefois, au vu des très importants manquements dans la gestion de l’institution de santé et en particulier des graves violations des devoirs professionnels incombant à une personne responsable d’un tel établissement, une mesure de retrait de trois mois de l’autorisation d’exploiter n’est aucunement une mesure qu’il conviendrait de considérer comme étant disproportionnée car trop incisive. Il faut d’ailleurs également relever qu’en prononçant cette sanction, l’autorité s’est limitée à trois mois de retrait, alors qu’il n’aurait pas été exclu de prendre une mesure plus contraignante.

Finalement, l’intérêt personnel de la clinique, qu’il ne faut certes pas minimiser, ne saurait l’emporter sur l’intérêt public à ce qu’une institution de santé soit gérée dans le respect des dispositions légales et à ce que la personne qui en est responsable ne viole pas, de manière presque systématique, ses devoirs professionnels. Les intérêts des patients et des clients, dans un domaine dans lequel ceux-ci sont livrés aux conclusions de spécialistes, ne sauraient céder devant les intérêts personnels de ces derniers.

 

Le TF admet très partiellement le recours de la clinique, au sujet du retrait de l’autorisation relative au “département soins ambulatoires” de la clinique.

 

 

Arrêt 2C_32/2017 consultable ici : http://bit.ly/2Fa5DIJ

 

 

Une clinique genevoise sanctionnée par le Département de la santé

Une clinique genevoise sanctionnée par le Département de la santé

 

 

Le canton de Genève a retiré pour trois mois l’autorisation d’exploiter à la Clinique Corela SA, récemment renommée MedLex SA. Cette suspension confirmée par le Tribunal fédéral sanctionne d’importants manquements.

La décision a été publiée dans la Feuille d’avis officielle (FAO) du canton de Genève en date du 21.02.2018 (consultable ici). Le Département de l’emploi, des affaires sociales et de la santé retire à MedLex SA (anciennement Clinique Corela SA) l’autorisation d’exploiter une institution de santé, pour ce qui concerne les départements de psychiatrie et d’expertise. La sanction entre en vigueur le 01.03.2018 pour trois mois.

La Clinique Corela SA a changé de raison sociale le 07.02.2018, désormais dénommée MedLex SA (extrait du Registre du commerce consultable ici).

Comme l’a relevé Le Temps du 23.02.2018, à son adresse genevoise, une enseigne indique l’emplacement de la Clinique Corela. En réalité, l’établissement ne reçoit pas de patients. Il serait plus juste de parler de cabinet d’expertises médicales pluridisciplinaires, agissant sur mandat d’assurances sociales (AI) ou privées (accidents, pertes de gain, etc.).

La FAO cite un arrêt du Tribunal fédéral (TF) du 22.12.2017 (arrêt 2C_32/2017), publié initialement le 02.02.2018 sur le site internet du TF (page « Nouvelles décisions »). Après diverses recherches, il appert que ledit arrêt a été retiré du site (cf. également édito de la Tribune de Genève du 23.02.2018). Selon l’article du journal Le Temps, l’arrêt du TF parle de «très importants manquements dans la gestion de l’institution de santé». L’histoire commence au premier semestre 2011, sur dénonciation du docteur C., spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. Ce collaborateur de Corela se plaint que ses rapports d’expertise ont été modifiés de manière importante, sans son accord, à compter de 2010. Il détaille ses griefs durant la procédure administrative diligentée par la Commission genevoise de surveillance des professions de la santé et des droits des patients. Au moins onze expertises seraient concernées. On comprend des différents documents relatifs à l’affaire que les rapports auraient été modifiés pour complaire aux mandants de la clinique, à savoir les assurances.

L’article de la Tribune de Genève du 23.02.2018 apporte des détails supplémentaires. La clinique transmettait ensuite les rapports d’expertise «pour relecture et modifications, à des personnes non identifiées qui, dans la majorité des cas et jusqu’en 2012, ne disposaient pas de ce droit, certaines vivant et exerçant leur activité professionnelle à Madagascar; les modifications opérées sur les projets de rapports ne se cantonnaient pas toujours à de simples questions formelles et pouvaient être substantielles, et étaient effectuées par un scripteur qui n’avait pas vu l’expertisé». En outre, la commission estimait «ahurissant que les communications électroniques (…) qui contenaient notamment le nom de l’expertisé, se faisaient par le biais de boîtes non sécurisées, telles que Gmail.» Des circonstances «hautement problématiques s’agissant de données sensibles», sans qu’il s’agisse pour autant d’une violation du secret médical ou de la protection des données.

La Clinique Corela est toujours un centre d’expertises pluridisciplinaires lié à l’OFAS par une convention au sens de l’art. 72bis RAI (cf. site de l’OFAS et liste des centres d’expertises). Elle est également toujours mentionnée sur le site de Suissemed@p (consulté le 25.02.2018).

Dans son avis du 06.12.2013 à l’interpellation Kessler 13.3733, le Conseil fédéral précisait qu’il importe de s’attaquer à l’amélioration de la qualité de la structure et du déroulement des expertises pluridisciplinaires, maintenant que la procédure via SuisseMED@P est bien en place et répond aux exigences du Tribunal fédéral.

 

Ce qui est navrant avec cette affaire est que cela jette l’opprobre sur l’ensemble des centres d’expertises. Comme le mentionnait déjà la conseillère nationale Margrit Kessler dans son interpellation 13.3733, « cela attise la méfiance des personnes concernées quant à l’indépendance des experts : comme le dit le dicton, “qui paie le bal, mène la danse” ».

Le but principal pour une expertise médicale n’est, en définitive, pas de savoir qui doit indemniser ou pas ; il s’agit d’objectiver par un expert neutre et impartial des troubles et plaintes d’une personne assurée. Nous devons être convaincus par le rapport d’expertise afin d’avoir une base claire pour l’indemnisation et les éventuelles révisions de rente, p.ex., futures.

Nous espérons que cette affaire ne va pas mettre à mal l’entier du système. Il faut encore rappeler que la Suisse romande souffre d’un manque chronique de centres d’expertises pluridisciplinaires.

Enfin, dans un souci de transparence, nous espérons que le Tribunal fédéral remette sur son site internet l’arrêt 2C_32/2017 du 22.12.2017.

 

 

 

Publication de l’étude «Formation de base, postgrade et continue des experts médicaux»

Publication de l’étude «Formation de base, postgrade et continue des experts médicaux»

 

Rapport consultable ici : http://bit.ly/2nHN30i

 

Les experts médicaux auxquels ont recours les offices de l’assurance-invalidité (OAI) sont des acteurs centraux du processus d’instruction médicale de l’AI. Leurs expertises conditionnent le suivi des cas par les OAI tant pour le parcours de réadaptation, d’éventuels examens du droit à la rente ainsi que les révisions de rentes. La qualité des expertises est ainsi déterminante. Il en va de même pour l’existence d’une masse critique d’experts disponibles, permettant d’éviter de trop longues attentes dans l’exécution des mandats. Cette étude visait d’une part à avoir une vue d’ensemble de l’expertise médicale en Suisse. Il s’agissait notamment d’analyser qui fait des expertises, comment la formation de base, postgrade et continue des experts est organisée et qui offre ces formations. Il s’agissait d’autre part d’examiner la situation dans quelques pays voisins afin d’en tirer des leçons pour le développement continu de l’AI dans ce domaine. Le rapport est à disposition en allemand et contient des résumés en allemand, français, italien et anglais.

 

RÉSUMÉ

Le projet de recherche a été réalisé dans le cadre du troisième programme de recherche PR-AI de l’OFAS (2016-2020) qui couvre les besoins de recherche actuels dans le domaine de l’assurance-invalidité (AI). Un des domaines à explorer concerne les expertises de l’AI, qui font actuellement face à deux défis majeurs. Premièrement, l’effectif insuffisant d’experts médicaux, qui s’oppose parfois à ce que les expertises soient établies dans un délai satisfaisant. Deuxièmement, la qualité des expertises et les qualifications des experts, souvent remises en question par le public. L’objectif du projet de recherche était donc de dresser un état des lieux des exigences de qualité et des qualifications des experts médicaux en Suisse moyennant cinq méthodes empiriques et d’examiner les systèmes de quelques pays voisins.

 

Description du système d’expertises de l’AI

L’enquête menée auprès des offices AI a montré que, dans l’ensemble, la pratique d’attribution des mandats aux experts externes est homogène. En règle générale, les dossiers médicaux sont traités par le service médical régional (SMR) compétent au sein du canton qui recommande, si nécessaire, des expertises externes ou un complément d’expertise dans certaines disciplines. Sur la base de ces recommandations, les offices AI responsables chargent les experts externes d’établir des expertises monodisciplinaires ou bidisciplinaires. Les mandats d’expertise pluridisciplinaire (comptant plus de deux disciplines) sont attribués à des centres d’expertises pluridisciplinaires reconnus par l’OFAS au moyen d’une procédure aléatoire via la plateforme électronique SuisseMed@P.

 

Exigences posées par les offices AI et choix des experts médicaux

Tous les offices AI exigent que l’expert dispose d’un titre fédéral de spécialisation FMH ou d’une formation équivalente acquise à l’étranger. D’autres qualifications peuvent être exigées dans certains cas, mais elles ne sont généralement que considérées comme un atout. En font partie le certificat d’expert médical SIM, des expériences cliniques ou une expérience professionnelle en tant qu’expert. Tous les offices AI n’attachent pas la même importance à la qualité des expertises. Les expertises psychiatriques et pluridisciplinaires sont néanmoins évaluées selon les critères prescrits par l’OFAS. En outre, de nombreux offices AI évaluent la qualité des deux ou trois premières expertises rédigées par un nouvel expert. Pour le reste, environ la moitié des offices AI vérifient la forme et le contenu des expertises. Quelques offices AI enregistrent systématiquement les spécificités du travail fourni par les différents experts et en tiennent compte lors du choix ultérieur des experts pour d’autres mandats. Des entretiens d’embauche ne sont que rarement menés. Dix cantons ne disposent d’aucun contrôle de qualité systématique. Dans le cadre du processus d’évaluation, tous les offices AI vérifient si les expertises sont établies à satisfaction de droit, c’est-à-dire si elles supportent l’examen d’un juge.

 

Recrutement d’experts médicaux à l’étranger

Il est rare que des experts qui exercent leur activité principale de médecin à l’étranger soient engagés pour la réalisation d’expertises et, lorsque c’est le cas, plutôt pour des expertises pluridisciplinaires. Ils représentent environ 4% des experts interrogés. Pour les offices AI, ils présentent l’avantage de pallier la pénurie d’experts et de contribuer à réduire un peu les délais d’attente. Par contre, des connaissances insuffisantes du contexte suisse des assurances sociales peuvent constituer un inconvénient.

 

Nombre d’experts et nombre d’expertises monodisciplinaires, bidisciplinaires et pluridisciplinaires

2300 experts ont été mandatés en 2016 selon les informations de 23 offices AI. Ce chiffre n’est cependant qu’approximatif, car les centres d’expertises ayant plusieurs employés ont été comptés comme une seule unité. Par contre, il est probable que des personnes travaillant pour plus d’un office AI aient été comptées plusieurs fois. D’après les indications des offices AI, la moitié des 16 800 expertises réalisées en 2016 étaient monodisciplinaires (48%), un tiers pluridisciplinaires (34%) et un cinquième bidisciplinaires (18%). Il est frappant de constater que les cantons latins commandent moins d’expertises pluridisciplinaires que les cantons alémaniques (25% contre 37%). Cette différence pourrait être due au nombre insuffisant de centres d’expertises pluridisciplinaires en Suisse romande.

 

Offre et demande d’experts et besoin de développement

Dans l’ensemble, le nombre d’experts médicaux disponibles n’est pas un véritable problème pour de nombreux offices AI. Ces derniers déclarent que leur principale difficulté est de trouver des experts adéquats qui fournissent un travail de qualité. L’effectif devrait en particulier être développé dans certaines disciplines médicales (par ex. la psychiatrie et l’ophtalmologie) et dans le domaine des expertises pluridisciplinaires. Il existe un besoin particulier de développement en Suisse romande ainsi que dans les cantons périphériques, les petits cantons et les cantons bilingues. L’enquête menée auprès des experts montre qu’ils sont nombreux à travailler non seulement pour l’AI, mais aussi pour d’autres mandants. Au moins 40% des experts doivent refuser, du moins de temps à temps, des mandats de l’AI pour cause de surcharge de travail.

 

Profil des experts

Caractéristiques socio-démographiques et profil de formation des experts de l’AI

Selon l’enquête, deux tiers des experts médicaux sont des hommes, environ 90% ont une expérience professionnelle de 15 ans ou plus et près de 70% travaillent à plein temps. Environ 60% réalisent des expertises pour l’AI en Suisse alémanique, 38% en Suisse romande et 6% au Tessin.

Presque tous les experts AI interrogés détiennent un titre de médecin spécialiste, la plupart ont suivi une formation postgrade en psychiatrie ou en psychothérapie (44%), en médecine interne générale (20%), en neurologie (10%) ou en rhumatologie (8%). Globalement, les experts se recrutent dans une palette très étendue de disciplines médicales.

Les titulaires d’un certificat de formation continue en médecine des assurances sont nombreux (73%). Le certificat SIM est la formation continue la plus répandue dans le domaine de la médecine des assurances (> 50%) suivi du certificat de capacité de médecin-conseil SSMC. Le certificat du service médical régional SMR et les formations en médecine des assurances sanctionnées par un master, un certificat ou un diplôme (MAS/CAS ou DAS) sont très rares.

 

Liens institutionnels et importance de l’activité d’expert

La plupart des experts de l’AI sont des médecins indépendants qui ont pour principal lieu de travail un cabinet médical (60%). Un cinquième exercent en milieu hospitalier et 14% environ ont pour lieu de travail principal un centre d’expertises pluridisciplinaires. Toutefois, près de 60% des experts n’exerçant pas dans des centres d’expertises travaillent aussi occasionnellement pour eux. Les mandats confiés à des experts indépendants sont généralement liés à des cas spécifiques. C’est la forme la plus répandue d’expertises réalisées pour les centres d’expertises pluridisciplinaires. Par ailleurs, trois quarts des experts dont le lieu de travail principal est un centre d’expertises pluridisciplinaires travaillent aussi à titre indépendant.

L’importance que revêt l’activité d’expert dans la vie professionnelle des médecins interrogés varie d’une personne à l’autre et, en règle générale, les experts travaillent pour plusieurs mandants (par ex. assureurs-accidents). En moyenne (valeur médiane), les experts interrogés ont réalisé 25 expertises pour l’AI en 2016, mais le nombre effectif se situe entre 1 et 200 expertises par médecin. Près d’un quart des personnes interrogées travaillent essentiellement comme expert et consacrent plus de la moitié de leur temps aux expertises. Il s’agit avant tout des médecins engagés dans un centre d’expertises pluridisciplinaires. Quant aux médecins exerçant dans le secteur hospitalier, ils consacrent en général moins d’un cinquième de leur temps de travail aux expertises.

 

Variation du profil en fonction du type d’expertises (mono-, bi- ou pluridisciplinaire)

Le profil socio-démographique et professionnel des experts ne varie guère en fonction du type d’expertises réalisées. Suivant la complexité du cas, la proportion de médecins très expérimentés ou travaillant comme experts à temps partiel a néanmoins tendance à être un peu plus élevée.

Le profil de formation varie légèrement en fonction du type d’expertises. Parmi les médecins établissant des expertises monodisciplinaires, la part des spécialistes en psychiatrie ou en psychothérapie est plus élevée que parmi ceux qui réalisent des expertises pluridisciplinaires. Cette différence est vraisemblablement liée au fait qu’un plus grand nombre de disciplines médicales est nécessaire pour établir une expertise pluridisciplinaire. Les experts du domaine pluridisciplinaire sont un peu moins nombreux à posséder un certificat SIM (64%) que ceux qui établissent des expertises mono- ou bidisciplinaires (72% et 73%).

 

Formation en médecine des assurances

De nos jours, dans le cadre des études de médecine, on acquiert avant tout des connaissances de base du système de sécurité sociale. La médecine des assurances n’est pas explicitement abordée. Vu l’orientation générale des études de médecine, ce constat n’a rien d’étonnant.

Certains cursus de formation postgrade (psychiatrie, rhumatologie, neurologie, chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur) incluent des aspects de la médecine des assurances et certains exigent l’acquisition d’un titre de médecin spécialiste en expertises. Les résultats de l’enquête montrent qu’il existe au niveau de la formation postgrade un besoin d’approfondissement des aspects liés à l’évaluation de l’incapacité de travail. La formation pratique devrait être renforcée dans certaines spécialités médicales.

En Suisse, la médecine des assurances est surtout enseignée dans le cadre de la formation continue. Les offres structurées comprennent le certificat SIM, qui est actuellement développé et prendra la forme d’un certificat de capacité, le certificat de capacité de médecin-conseil de la Société suisse des médecins-conseils et médecins d’assurances (SSMC) et les filières de formation continue en médecine des assurances de l’Université de Bâle. Il existe par ailleurs un certificat SMR et des cours de formation sont organisés par différentes sociétés de discipline médicale et prestataires de formation en médecine des assurances. Si dans l’ensemble les experts sont satisfaits de l’offre de formation continue, un tiers considèrent que l’offre pourrait être améliorée. La plupart des personnes ayant identifié un potentiel d’optimisation souhaitent bénéficier de formations plus axées sur la pratique, comprenant des études de cas et des échanges entre experts (intervision). Elles apprécieraient par ailleurs des formations continues dans les différentes disciplines médicales (notamment en psychiatrie) et des formations interdisciplinaires médico-juridiques. Certains experts interrogés estiment que les assurances devraient également proposer des formations.

 

Systèmes dans d’autres pays

L’analyse des procédures suivies en Allemagne, en France et aux Pays-Bas montre à plusieurs égards des différences intéressantes par rapport au système suisse. Quelques-unes pourraient inspirer le développement futur de la procédure en Suisse

Exigences posées aux experts

Tout comme la Suisse, l’Allemagne et la France exigent un titre de médecin spécialiste. D’autres qualifications telles qu’un certificat de formation postgrade ou une formation postgrade en médecine sociale sont souhaitées sans constituer une exigence impérative. En France, les critères ont été assouplis pour réagir à la pénurie d’experts. Le système néerlandais diffère nettement de celui de la Suisse. Il ne repose pas sur des experts externes, mais tous les experts sont de (futurs) médecins des assurances et sont employés par l’établissement de rentes UWV.

 

Formation en matière de médecine des assurances

S’agissant de la formation, la situation des autres pays étudiés ressemble à celle de la Suisse ; la médecine des assurances ne joue qu’un rôle marginal ou insignifiant au cours des études de médecine.

Elle est plus ou moins bien représentée dans les filières de formation postgrade. En Allemagne, la médecine des assurances est enseignée dans le cadre d’une formation postgrade complémentaire en médecine sociale. En France, depuis 2017, les aspects liés à la médecine des assurances font partie de la formation postgrade en sciences forensiques et en expertise médicale. Aux Pays-Bas, il existe un titre de médecin spécialiste en médecine des assurances depuis plusieurs années déjà.

Soulignons qu’en Allemagne et aux Pays-Bas les institutions de l’assurance-invalidité participent activement à la formation continue des experts. Pour le reste, les trois pays disposent d’offres de formation continue différentes, qui sont cependant souvent axées sur les besoins des assureurs privés.

 

Assurance de la qualité

En comparaison de la France et de la Suisse, l’Allemagne et les Pays-Bas accordent davantage d’importance à l’assurance de la qualité. Premièrement, il existe en Allemagne et aux Pays-Bas des lignes directrices très complètes en matière d’assurance qualité. Celles-ci ont été élaborées par les sociétés de discipline médicale en étroite collaboration avec les assureurs. Deuxièmement, dans les deux pays, les experts sont très bien suivis et encadrés par les assureurs. L’apprentissage sur le tas y revêt une grande importance, en particulier aux Pays-Bas.

 

Nécessité d’agir du point de vue des acteurs interrogés et solutions proposées

Tous les acteurs interrogés ont identifié une nécessité d’agir dans différents domaines et proposent diverses mesures :

  • Les offices AI évoquent avant tout la pénurie d’experts qualifiés. La plupart d’entre eux mentionnent le nombre insuffisant d’experts et le manque de choix. Ils sont moins nombreux à déplorer un manque de connaissances en médecine des assurances. Parmi les solutions, ils proposent en premier lieu d’investir dans les offres de formations destinées aux experts et de renforcer l’assurance de la qualité.
  • Les responsables en matière de formation considèrent qu’il y a nécessité d’agir à tous les niveaux de la formation des médecins (formation de base, postgrade et continue). Parmi les solutions proposées, les acteurs citent la sensibilisation aux aspects de la médecine des assurances dans le cadre des études de médecine, une meilleure offre de formation postgrade concernant l’évaluation de l’incapacité de travail, un développement de la formation pratique des spécialistes de certaines disciplines médicales et des cours de formation continue réguliers, en particulier sur les aspects médico-juridiques. Ils demandent en outre que la transmission de compétences pratiques soit renforcée, par exemple par un coaching approfondi ou par un retour d’informations après les contrôles de qualité. Comme mesure servant à augmenter le nombre d’experts, les acteurs interrogés mentionnent les incitations financières, la sensibilisation des médecins-cadres et le recrutement de médecins très expérimentés ou de médecins à la retraite.
  • Deux tiers des experts interrogés déclarent rencontrer des défis particuliers en ce qui concerne leurs mandats pour l’AI. La principale difficulté est l’écart entre les exigences posées et la rémunération offerte. Les solutions proposées ciblent avant tout les défis mentionnés par les experts. Ces derniers suggèrent une meilleure rémunération, une précision accrue dans la formulation des mandats et la mise à disposition de dossiers mieux préparés. S’agissant des offres de formation, ils demandent avant tout des cours axés davantage sur la pratique et des formations dans le domaine médico-juridique.

 

Recommandations

Les résultats de l’étude permettent de formuler six recommandations articulées autour de la formation des experts médicaux.

 

 

 

Rapport « Ärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung der medizinischen Gutachterinnen und Gutachter (2018; No du rapport 5/18) » du 21.12.2017 consultable ici : http://bit.ly/2nHN30i

 

 

9C_175/2017 (f) du 30.06.2017 – Mise en œuvre expertise judiciaire refusée par le tribunal cantonal – Jugement confirmé par le TF

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_175/2017 (f) du 30.06.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2DAAQkX

 

AI – Mise en œuvre expertise judiciaire refusée par le tribunal cantonal – Jugement confirmé par le TF

 

TF

L’existence d’avis médicaux contradictoires et le dépôt d’une requête d’expertise ne suffisent pas, en soi, à justifier la mise en œuvre d’une telle mesure d’instruction au sens de l’ATF 135 V 465, lorsque ces éléments ont été examinés au cours de l’appréciation des preuves et écartés à l’issue de celle-ci. Le recourant doit dans ces circonstances établir en quoi l’appréciation non arbitraire des preuves aurait dû mener les premiers juges à constater l’existence d’un doute quant à la fiabilité des rapports des médecins rattachés à l’assureur-accidents, ce qu’il ne fait manifestement pas.

La qualité de médecin traitant, ou pas, n’est pas déterminante, ni même pertinente en l’occurrence. Si la juridiction cantonale a bien évoqué la jurisprudence relative à la manière d’aborder l’avis des médecins traitants en raison du rapport de confiance les liant à leurs patients, c’est bien la pertinence de l’avis du praticien évoqué qui a conduit à sa mise à l’écart (jugement cantonal du 27.01.2017). Quoi qu’en dise l’assuré, cette appréciation n’est nullement entachée d’arbitraire au regard des explications convaincantes des premiers juges.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_175/2017 consultable ici : http://bit.ly/2DAAQkX

 

 

Lettre circulaire AI no 367 – Expertise médicale : Exigences professionnelles relatives à l’exercice de la neuropsychologie

Lettre circulaire AI no 367 – Expertise médicale : Exigences professionnelles relatives à l’exercice de la neuropsychologie

 

Lettre circulaire AI no 367 du 21.08.2017 consultable ici : http://bit.ly/2im83d7

 

Depuis le 1er juillet 2017, l’assurance obligatoire des soins (AOS) applique de nouvelles exigences professionnelles minimales pour la fourniture de prestations neuropsychologiques. En réponse à cette évolution dans l’assurance-maladie, l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) exige des spécialistes qui effectuent des expertises de neuropsychologie dans l’assurance-invalidité les mêmes qualifications que de ceux qui fournissent des prestations neuropsychologiques dans l’AOS.

Depuis le 1er juillet 2017, les exigences minimales pour effectuer des expertises neuropsychologiques dans l’AI sont les suivantes :

  • être titulaire d’un diplôme en psychologie reconnu par la Confédération et d’un titre de spécialisation en neuropsychologie de la Fédération suisse des psychologues (FSP), ou
  • avoir achevé une formation initiale et postgrade jugée équivalente selon la convention tarifaire du 31 décembre 2003 passée entre H+ Les hôpitaux de Suisse et l’Association suisse des neuropsychologues, d’une part, et l’OFAS (pour l’assurance-invalidité), la Commission des tarifs médicaux (pour l’assurance-accidents) et l’Office fédéral de l’assurance militaire (pour l’assurance-militaire), d’autre part, ou
  • être titulaire d’un diplôme en psychologie reconnu par la Confédération et d’un titre postgrade fédéral en neuropsychologie ou reconnu équivalent selon la loi sur les professions de la psychologie (l’obtention du titre fédéral de spécialisation ne sera possible qu’après accréditation de la filière de formation postgrade).

En février 2017, les centres d’expertises ont été informés du fait que tous les mandats concernant des expertises neuropsychologiques qui leur seront attribués par le biais de la plateforme informatique à partir du 1er juillet 2017 devront être effectués par des neuropsychologues qui satisfont aux exigences professionnelles susmentionnées.

Pour garantir la qualité des expertises, chaque centre doit contrôler que ces exigences professionnelles minimales sont respectées pour tous les mandats d’expertises neuropsychologiques qui lui sont attribués par le biais de SuisseMED@P. Si ces exigences ne sont pas remplies, le centre d’expertises doit désigner un autre expert disposant des qualifications professionnelles requises. S’il n’est pas en mesure de le faire, le mandat doit être annulé et réattribué. Dans ce cas, aucune indemnisation ne doit être versée pour d’éventuels travaux préparatoires (étude du dossier), car le centre d’expertises ne remplit pas les exigences professionnelles minimales pour l’expertise considérée.

 

 

Lettre circulaire AI no 367 du 21.08.2017 consultable ici : http://bit.ly/2im83d7

 

 

8C_312/2016 (f) du 13.03.2017 – Frais de l’expertise judiciaire mis à charge – à tort – de l’AI

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_312/2016 (f) du 13.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2sS7ifr

 

Frais de l’expertise judiciaire mis à charge – à tort – de l’AI

 

Assurée, associée-gérante de deux Sàrl, exploite en cette qualité un magasin de sport et dispensait également des cours de plongée, entre autres activités, avant de subir plusieurs accidents au cours des années 2009 et 2010, pris en charge par l’assurance-accidents LAA. Dépôt d’une demande AI en raison d’une double hernie discale, opérée le 14.05.2010 selon Cloward avec exérèse des deux hernies et mise en place de deux cages. Dans la procédure opposant l’assurée à son assureur-accidents, une expertise pluridisciplinaire a été réalisée, où la capacité de travail a été considérée comme nulle en ce qui concernait les activités de plongée mais comme totale dans une activité adaptée.

L’office AI a nié le droit de l’assurée à des mesures professionnelles en raison d’un manque d’intérêt de sa part. En outre, il a refusé de lui allouer une rente d’invalidité, au motif que le taux d’invalidité (de 36% si des mesures de réorganisation de l’entreprise étaient exigibles et de 18% dans le cas contraire) n’était pas suffisant pour ouvrir droit à cette prestation.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/256/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2rSSbD8)

La cour cantonale a ordonné la mise en œuvre d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire. Les deux spécialistes en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur ont considéré que la capacité de travail était nulle dans toute activité. Le spécialiste en neurologie a, pour sa part, a retenu une capacité de travail de 25% dans une activité adaptée.

Par jugement du 24.03.2016, admission du recours par le tribunal cantonal qui a, en outre, mis les frais de l’expertise judiciaire à la charge de l’office AI.

 

TF

Conformément à la jurisprudence du Tribunal fédéral (cf. ATF 139 V 496 consid. 4.3 p. 501 s.), les frais qui découlent de la mise en œuvre d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire confiée à un Centre d’observation médicale de l’assurance-invalidité (COMAI) peuvent le cas échéant être mis à la charge de l’assurance-invalidité. En effet, lorsque l’autorité judiciaire de première instance décide de confier la réalisation d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire à un COMAI parce qu’elle estime que l’instruction menée par l’autorité administrative est insuffisante (au sens du consid. 4.4.1.4 de l’ATF 137 V 210), elle intervient dans les faits en lieu et place de l’autorité administrative qui aurait dû, en principe, mettre en œuvre cette mesure d’instruction dans le cadre de la procédure administrative. Dans ces conditions, les frais de l’expertise ne constituent pas des frais de justice au sens de l’art. 69 al. 1 bis LAI, mais des frais relatifs à la procédure administrative au sens de l’art. 45 LPGA qui doivent être pris en charge par l’assurance-invalidité.

Cette règle, qu’il convient également d’appliquer dans son principe aux expertises judiciaires mono- et bidisciplinaires (cf. ATF 139 V 349 consid. 5.4 p. 357), ne saurait entraîner la mise systématique des frais d’une expertise judiciaire à la charge de l’autorité administrative. Encore faut-il que l’autorité administrative ait procédé à une instruction présentant des lacunes ou des insuffisances caractérisées et que l’expertise judiciaire serve à pallier les manquements commis dans la phase d’instruction administrative. En d’autres mots, il doit exister un lien entre les défauts de l’instruction administrative et la nécessité de mettre en œuvre une expertise judiciaire (ATF 137 V 210 consid. 4.4.2 p. 265 s.). Tel est notamment le cas lorsque l’autorité administrative a laissé subsister, sans la lever par des explications objectivement fondées, une contradiction manifeste entre les différents points de vue médicaux rapportés au dossier, lorsqu’elle a laissé ouverte une ou plusieurs questions nécessaires à l’appréciation de la situation médicale ou lorsqu’elle a pris en considération une expertise qui ne remplissait manifestement pas les exigences jurisprudentielles relatives à la valeur probante de ce genre de documents (voir par exemple arrêt 8C_71/2013 du 27 juin 2013 consid. 2). En revanche, lorsque l’autorité administrative a respecté le principe inquisitoire et fondé son opinion sur des éléments objectifs convergents ou sur les conclusions d’une expertise qui répondait aux réquisits jurisprudentiels, la mise à sa charge des frais d’une expertise judiciaire ordonnée par l’autorité judiciaire de première instance, pour quelque motif que ce soit (à la suite par exemple de la production de nouveaux rapports médicaux ou d’une expertise privée), ne saurait se justifier (ATF 139 V 496 précité consid. 4.4 p. 502).

En l’espèce, l’office AI aurait dû procéder à des investigations complémentaires au niveau médical. En entreprenant aucune démarche dans ce sens, il a laissé ouverte une question nécessaire à l’appréciation de l’état de santé de l’assurée. Aussi, la cour cantonale pouvait-elle mettre à sa charge les frais de l’expertise judiciaire sans violer le droit fédéral.

 

 

Arrêt 8C_312/2016 consultable ici : http://bit.ly/2sS7ifr

 

 

8C_453/2016 (f) du 01.05.2017 – Suicide – 37 al. 1 LAA / Valeur probante de l’expertise psychiatrique post-mortem – 44 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_453/2016 (f) du 01.05.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2pOP5iA

 

Suicide – 37 al. 1 LAA

Valeur probante de l’expertise psychiatrique post-mortem – 44 LPGA

 

Assuré, responsable informatique, père de deux enfants, divorcé de son épouse depuis le 29.03.2011, consulte depuis 2011 plusieurs médecins en raison d’un état dépressif. Le 25.05.2012, vers 01h00, l’assuré a été retrouvé sans vie sur la voie publique, gisant au pied de son immeuble. Des premiers éléments de l’enquête policière, il ressort que le défunt était tombé du balcon de son domicile, au 4e étage. La porte de son appartement était fermée, mais pas verrouillée. Toutes les lumières de l’appartement étaient éteintes. Le défunt était probablement en train de manger un yaourt juste avant de chuter, ce yaourt et son contenu partiel ayant été retrouvés au sol à côté de lui. Aucune trace de lutte, de fouille ou de vol n’a été constatée dans l’appartement. Aucun message d’adieu n’a été trouvé. La présence de médicaments antidépresseurs et anxiolytiques a été constatée.

D’après le rapport d’expertise toxicologique, les analyses des échantillons biologiques indiquaient la présence dans le sang et l’urine d’antidépresseurs et de caféine. Toutefois les concentrations des antidépresseurs déterminées dans le sang se situaient en dessous de la fourchette des valeurs thérapeutiques. Les analyses n’avaient pas révélé la présence d’autres toxiques, stupéfiants ou médicaments courants en concentrations considérées comme significatives sur le plan toxicologique.

Le rapport d’autopsie revient plus précisément sur les constatations faites sur place. La porte-fenêtre de la cuisine était ouverte sur le balcon qui était bordé par une rambarde haute de 90 cm. Sur la droite de la rambarde, dans la direction du corps en contrebas qui se trouvait plusieurs mètres en avant de la rambarde, il a été observé une trace de ripage sous la forme d’un décollement de peinture. Au 1er étage, il y avait une marquise située juste en-dessous des balcons. Un skateboard se trouvait sur le sol juste à côté de la rambarde. Sur la table de nuit, il y avait des emballages de deux hypnotiques (Stilnox® et Zolpidem®) et d’une benzodiazépine (Temesta®), ainsi qu’une ordonnance pour du Cipralex® (antidépresseur). Dans la salle de bains, se trouvait du Tranxilium® (benzodiazépine). Les médecins légistes ont conclu à un décès consécutif à un polytraumatisme sévère. L’ensemble des lésions constatées était compatible avec une chute d’une hauteur du 4e étage.

Des investigations de l’assureur-accidents, il s’avère qu’un des psychiatres ayant suivi l’assuré a posé le diagnostic d’épisode dépressif sévère sans symptômes psychotiques (F32.2).

L’assureur-accidents a confié un mandat d’expertise à un spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. L’expert s’est entretenu avec le psychiatre-traitant ainsi qu’avec la mère du défunt. La mère considérait comme hautement improbable que son fils se fût suicidé. Dans un rapport dûment motivé, l’expert retient un épisode dépressif sévère, sans symptômes psychotiques (F32.2). Au regard des circonstances du décès et de la nature de la pathologie psychiatrique, il considère que le suicide demeure l’hypothèse la plus probable et ce, avec une vraisemblance prépondérante (> 50 %). Il se déclare convaincu, pour le cas où le suicide serait retenu, que l’assuré n’était pas totalement incapable d’agir raisonnablement au moment de l’acte.

Par décision confirmée sur opposition, l’assureur-accidents a statué qu’aucune prestation d’assurance ne pouvait être allouée, à l’exception de l’indemnité pour frais funéraires.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/437/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2pZRnGI)

Les premiers juges n’ont pas suivi les conclusions de l’expert et retiennent que les indices en faveur d’un suicide ne sont pas suffisamment convaincants pour exclure toute autre explication résultant des circonstances et renverser la présomption que la mort a été causée par un accident.

Par jugement du 01.06.2016, acceptation du recours par le tribunal cantonal et octroi de la rente d’orphelin dès le 01.06.2012.

 

TF

Selon l’art. 37 al. 1 LAA, si l’assuré a provoqué intentionnellement l’atteinte à la santé ou le décès, aucune prestation d’assurance n’est allouée, sauf l’indemnité pour frais funéraires. Même s’il est prouvé que l’assuré entendait se mutiler ou se donner la mort, l’art. 37 al. 1 LAA n’est pas applicable si, au moment où il a agi, l’assuré était, sans faute de sa part, totalement incapable de se comporter raisonnablement, ou si le suicide, la tentative de suicide ou l’automutilation est la conséquence évidente d’un accident couvert par l’assurance (art. 48 OLAA; voir à ce propos ATF 140 V 220 consid. 3 p. 222; 129 V 95).

Lorsqu’il y a doute sur le point de savoir si la mort est due à un accident ou à un suicide, il faut se fonder sur la force de l’instinct de conservation de l’être humain et poser comme règle générale la présomption naturelle du caractère involontaire de la mort, ce qui conduit à admettre la thèse de l’accident. Le fait que l’assuré s’est volontairement enlevé la vie ne sera considéré comme prouvé que s’il existe des indices sérieux excluant toute autre explication qui soit conforme aux circonstances. Il convient donc d’examiner dans de tels cas si les circonstances sont suffisamment convaincantes pour que soit renversée la présomption du caractère involontaire de la mort. Lorsque les indices parlant en faveur d’un suicide ne sont pas suffisamment convaincants pour renverser objectivement la présomption qu’il s’est agi d’un accident, c’est à l’assureur-accidents d’en supporter les conséquences (voir les arrêts 8C_773/2016 du 20 mars 2017 consid. 3.3; 8C_591/2015 du 19 janvier 2016 consid. 3.1; 8C_324/2010 du 16 mars 2011 consid. 3.2; 8C_550/2010 du 6 septembre 2010 consid. 2.3; RAMA 1996 n° U 247 p. 168 [U 21/95] consid. 2b).

Selon le TF

L’intervention d’une tierce personne est exclue, de même qu’une chute accidentelle sous l’emprise de médicaments ou de l’alcool.

En ce qui concerne le diagnostic, on ne saurait guère nier l’existence d’un état dépressif sévère clairement attesté par le psychiatre-traitant, lequel a encore vu son patient quelques heures avant son décès. Sur le plan personnel, l’assuré avait vécu et vivait une situation pénible. S’agissant des difficultés professionnelles, leur existence doit être considérée comme établie.

La présence d’un pot de yaourt et d’une cuillère au côté du cadavre était un fait connu de l’expert et discuté dans son rapport. Lors de son audition, l’expert psychiatre a précisé que l’on “ne pouvait rien en tirer”. La circonstance que le défunt avait préparé l’anniversaire de son fils n’apparaît pas non plus décisive. A ce propos l’expert a expliqué que l’assuré avait probablement des projets suicidaires “depuis pas mal de temps” et qu’il y a eu une conjonction d’événements qui ont fait qu’il a passé à l’acte “ce soir-là”. L’absence de signes de dépression ou de mal-être constatée par la mère la veille du drame, de même que l’absence d’un message d’adieu ou d’une lettre d’explications, ne sont pas des éléments de nature à exclure la thèse du suicide ni même à l’affaiblir. Il n’est pas rare qu’un suicide apparaisse aux yeux des membres de la famille ou des proches comme un événement totalement imprévisible et inexplicable (arrêt 8C_773/2016 du 20 mars 2017 consid. 4.2.3).

Les thèses retenues par la juridiction cantonale relèvent de la pure conjecture ou sont de simples suppositions. On peut penser qu’en cas de malaise, l’homme se serait affaissé et le corps, à supposer qu’il ait basculé par-dessus la rambarde, aurait vraisemblablement heurté la marquise en tombant. Le fait que le corps n’a pas heurté cet obstacle donne au contraire à penser que l’assuré s’est élancé de son propre mouvement dans le vide.

Il n’existe pas d’éléments suffisamment concrets en faveur d’un acte non intentionnel. Dans ces conditions, la juridiction cantonale n’avait pas de raison de s’écarter des conclusions de l’expert. Le fait que l’expertise contient certaines imprécisions, au demeurant sans importance pour l’appréciation du cas, n’est pas de nature à en amoindrir la valeur probante. De même, l’expert, qui n’avait pas une mission d’enquête, n’était pas tenu d’entendre les médecins qui ont successivement traité l’assuré. Le plus important était d’entendre le psychiatre qui avait soigné en dernier lieu le patient et qui l’avait vu en consultation peu de temps avant le décès. Enfin, le dossier contenait des renseignements qui étaient aussi de nature à permettre à l’expert d’éclairer l’assureur, respectivement le juge, sur des points pour lesquels le mandat d’expertise lui avait été confié. On notera, dans ce contexte, que le psychiatre-traitant n’a d’aucune manière infirmé les conclusions de l’expert.

A l’aune du degré de vraisemblance prépondérante qui est requis (cf. ATF 137 V 334 consid. 3.2 p. 338; 117 V 194 consid. 3b p. 194), la thèse du suicide doit être retenue.

On peut par ailleurs tenir pour établi, au vu des explications convaincantes fournies par l’expert que l’assuré n’était pas privé de sa capacité de discernement au moment de l’acte.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 8C_453/2016 consultable ici : http://bit.ly/2pOP5iA

 

 

9C_639/2016 (f) du 06.04.2017 – Evaluation de l’invalidité – Capacité de travail exigible – 16 LPGA / Rapport d’expertise médicale de l’assureur perte de gain maladie pris en compte par l’AI

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_639/2016 (f) du 06.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2qgaocw

 

Evaluation de l’invalidité – Capacité de travail exigible / 16 LPGA

Rapport d’expertise médicale de l’assureur perte de gain maladie pris en compte par l’AI

 

Assurée, titulaire d’un CFC de vendeuse, a travaillé auprès de la Coop du 05.04.1993 au 31.05.2012 (en dernier lieu à temps partiel, à 73%). Elle a subi l’implantation d’une prothèse totale de la hanche à droite le 01.04.2008, puis de multiples contusions consécutives à une chute sur son lieu de travail le 21.04.2009. Elle a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité, le 18.08.2011. Elle est en arrêt de travail depuis le 23.08.2011.

Divers rapports médicaux ont été demandés par l’office AI. Il a également versé au dossier le rapport du docteur F.__, spécialiste en rhumatologie, rédigé à la demande de l’assurance perte de gain en cas de maladie. L’instruction a encore été complétée par une enquête économique sur le ménage, laquelle a mis en évidence un empêchement de 15,70% dans l’accomplissement des travaux habituels.

Par décision du 12.03.2014, l’office AI a, en application de la méthode mixte de l’évaluation de l’invalidité, nié le droit de l’assurée à une rente. En substance, l’administration a retenu que l’assurée présentait une capacité de travail de 100% dans une activité adaptée dès le 26.04.2012 et un empêchement de 15,70% dans son ménage, soit un degré global d’invalidité de 4,20%, insuffisant pour ouvrir le droit à des prestations d’invalidité.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 74/14 – 205/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2qRktJ2)

Par jugement du 08.08.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Entre autres griefs, l’assurée conteste la valeur probante du rapport établi par le docteur F.__.

Dans un grief d’ordre formel qu’il convient d’examiner en premier, l’assurée reproche à la juridiction cantonale d’avoir accordé une valeur probante comparable à celle d’une expertise (au sens de l’art. 44 LPGA) aux conclusions du rapport du 26.04.2012. Elle relève que l’assurance perte de gain en cas de maladie ne lui a nullement donné l’occasion de s’exprimer préalablement à la désignation du docteur F.__, qui n’est à son avis pas expert des symptomatologies multiples dont elle souffre, et que ce mandat n’a pas été attribué de manière aléatoire.

Selon le TF, le fait que ce médecin a été mandaté par l’assurance perte de gain en cas de maladie et qu’il est qualifié d’expert par la juridiction cantonale ne change absolument rien au contenu de ses conclusions. Dans le cadre de la procédure de l’assurance-invalidité, le rapport de ce praticien est un document médical comme les autres auquel la juridiction cantonale a conféré une valeur probante prépondérante au terme de son appréciation des preuves. Toutes les critiques formelles soulevées par l’assurée contre les conclusions de ce rapport ne lui sont ainsi d’aucune utilité dans la mesure où l’administration n’a pas elle-même attribué un mandat à ce médecin, ni n’est intervenue dans sa mise en œuvre, par exemple en lui posant des questions complémentaires (ATF 136 V 113 consid. 5.4 p. 116). L’assurée n’expose pour le surplus pas précisément en quoi un spécialiste en rhumatologie ne pouvait pas s’exprimer sur sa capacité de travail.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_639/2016 consultable ici : http://bit.ly/2qgaocw

 

 

8C_249/2016 (f) du 01.03.2017 – Causalité naturelle et lésion assimilée à un accident – 6 LAA – 9 al. 2 OLAA / Fin avec effet ex nunc et pro futuro à son obligation de prester / Appréciation d’un rapport d’expertise

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_249/2016 (f) du 01.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2nQZmWd

 

Causalité naturelle et lésion assimilée à un accident / 6 LAA – 9 al. 2 OLAA

Fin avec effet ex nunc et pro futuro à son obligation de prester

Appréciation d’un rapport d’expertise

 

Assuré, serveur, glisse et tombe sur le sol le 25.10.2011 pendant son service. La chute a provoqué une contusion à l’épaule et l’hémithorax droits, nécessitant un traitement sous la forme de séances de physiothérapie. A partir du 13.02.2012, l’assuré a subi une incapacité totale de travail. Une IRM du 27.03.2012 a mis en évidence notamment une déchirure sans évidence d’un aspect transfixiant du tendon du sus-épineux.

L’assureur-accidents a mis un terme à son obligation de prester avec effet au 31.12.2011, date à laquelle elle a fixé le statu quo sine. Saisie d’une opposition, elle a ordonné la mise en œuvre d’une expertise médicale. Le médecin-expert a diagnostiqué un status après sévère contusion de l’épaule droite avec rupture du sus-épineux suturée en juillet 2012, “re-rupture” du sus-épineux et épaule partiellement gelée, et a conclu à une origine traumatique des lésions. L’assureur-accidents a annulé sa décision.

En 2014, l’assureur-accidents a mandaté un nouveau spécialiste en chirurgie orthopédique, pour une nouvelle expertise. Ce médecin a fixé le statu quo sine au 06.12.2011, soit à la fin du premier traitement physiothérapeutique de l’épaule, et indiqué que les lésions mises en évidence ultérieurement n’étaient pas en relation de causalité vraisemblable avec l’accident.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assureur-accidents a supprimé le droit de l’assuré aux prestations d’assurance avec effet au 07.12.2011.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 25.02.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Fin avec effet ex nunc et pro futuro à son obligation de prester

L’assuré fait valoir que la lettre de l’assurance-accidents, par laquelle elle a annulé sa première décision et confirmé la prise en charge du cas, est une décision qui est entrée en force. Selon lui, l’assurance-accidents ne pouvait donc plus supprimer le droit aux prestations rétroactivement au 07.12.2011 par sa seconde décision.

En l’occurrence, l’assureur-accidents a la possibilité de mettre fin avec effet ex nunc et pro futuro à son obligation de prester, qu’il avait initialement reconnue en versant des indemnités journalières et en prenant en charge les frais de traitement, sans devoir se fonder sur un motif de révocation (reconsidération ou révision procédurale), c’est-à-dire liquider le cas en invoquant le fait qu’un événement assuré – selon une appréciation correcte de la situation – n’est jamais survenu (ATF 130 V 380). En l’espèce, il ressort de la seconde décision de l’assurance-accidents, confirmée sur opposition, que celle-ci a renoncé à réclamer au recourant la restitution des prestations versées au-delà du 06.12.2011. Elle avait ainsi la possibilité de supprimer le droit aux prestations sans devoir invoquer un motif de révocation.

 

Appréciation d’un rapport d’expertise

La cour cantonale s’est fondée sur l’appréciation du second médecin-expert pour nier le droit de l’assuré à des prestations d’assurance à compter du 7 décembre 2011. Elle s’est écartée des conclusions du rapport d’expertise du premier médecin-expert en invoquant les motifs suivants: Le premier médecin-expert avait retenu de manière erronée que l’assuré avait consulté son médecin de famille le lendemain de sa chute. En réalité, il ne l’avait rencontré que six jours plus tard, soit le 31.10.2011. Vu ce laps de temps et le fait que l’assuré avait continué à travailler, les premiers juges ont considéré que les douleurs ressenties n’apparaissaient pas particulièrement importantes et mis en doute que la déchirure du tendon soit la conséquence de la chute. Par ailleurs, le premier médecin-expert n’avait pas tenu compte du diabète de l’assuré et avait qualifié la chute de traumatisme à haute énergie, ce qui n’était pas soutenable de l’avis de la cour cantonale. Quant au rapport d’expertise du second méecin-expert, il était plus complet et en accord avec les connaissances et l’expérience médicales relatives aux lésions tendineuses.

Le TF retient, en accord avec les constatations du second médecin-expert et des premiers juges, que les conséquences de la chute n’avaient plus d’incidence sur l’état de santé de l’assuré en tout cas entre la fin de son premier traitement, à savoir le 06.12.2011, et le 13.02.2012, début de l’incapacité de travail.

Quant aux troubles dégénératifs, s’il est vrai qu’ils ne peuvent pas exclure en soi l’existence d’une lésion corporelle assimilée, ils constituaient autant d’indices plaidant dans le sens d’une origine maladive des troubles. En conclusion, les arguments de l’assuré ne sont pas susceptibles de remettre en cause l’avis du second médecin-expert, selon lequel on ne pouvait rattacher les troubles diagnostiqués en 2012, en particulier la lésion du sus-épineux, à l’accident du 25.10.2011. On doit enfin admettre avec les premiers juges que le rapport d’expertise de ce médecin est plus complet que celui du premier médecin-expert et qu’il se fonde sur des considérations pertinentes et une version des faits plus proche de la réalité.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_249/2016 consultable ici : http://bit.ly/2nQZmWd