Archives par mot-clé : Expertise médicale

9C_651/2023 (f) du 22.01.2024 – Valeur probante de l’expertise médicale administrative – 44 LPGA / Expertise médicale judiciaire à charge de l’office AI – 45 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_651/2023 (f) du 22.01.2024

 

Consultable ici

 

Valeur probante de l’expertise médicale administrative / 44 LPGA

Expertise médicale judiciaire à charge de l’office AI – Lien entre défauts de l’instruction administrative et nécessité de mettre en œuvre une expertise judiciaire / 45 LPGA

 

A la suite d’un premier refus de prestations AI, l’assuré, né en 1962, a déposé une nouvelle demande de prestations en juillet 2019. Entre autres mesures d’instruction, l’office AI a soumis l’assuré à une expertise (rapport du Dr B.__, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, du 29.07.2021) et à un examen neuropsychologique (rapport du neuropsychologue C.__ du 10.03.2021). Par décision du 03.11.2021, il a nié le droit de l’assuré à une rente.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 95/14 – 85/2015 – consultable ici)

Expertise psychiatrique judiciaire mise en œuvre. Dans son rapport du 05.07.2023, la Dre D.__, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, a retenu les diagnostics d’épisode dépressif sévère sans symptômes psychotiques (F32.2), d’état de stress post-traumatique (F43.1) et de traits de personnalité dépendante; elle a conclu à une incapacité totale de travail dans toute activité depuis 2019.

Invitée à se prononcer sur l’expertise, l’administration a admis que les conclusions de la Dre D.__ sur la capacité de travail pouvaient être suivies et qu’il se justifiait de reconnaître le droit de A.__ à une rente entière d’invalidité depuis le 01.07.2020. L’assuré a conclu à l’octroi d’une rente entière d’invalidité à compter de juillet 2019.

Par jugement du 20.09.2023, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision du 03.11.2021. La cour cantonale a reconnu le droit de l’assuré à une rente entière d’invalidité depuis le 01.05.2020 et mis les frais de l’expertise judiciaire, à hauteur de 7’105 fr. 69, à la charge de l’office AI.

 

TF

Consid. 3.2
Conformément à la jurisprudence du Tribunal fédéral en matière d’assurance-invalidité (cf. ATF 139 V 496 consid. 4.3; 139 V 349 consid. 5.4), les frais qui découlent de la mise en œuvre d’une expertise judiciaire peuvent le cas échéant être mis à la charge de l’assurance-invalidité. En effet, lorsque l’autorité judiciaire de première instance ordonne la réalisation d’une expertise judiciaire parce qu’elle estime que l’instruction menée par l’autorité administrative est insuffisante (au sens du consid. 4.4.1.4 de l’ATF 137 V 210), elle intervient dans les faits en lieu et place de l’autorité administrative qui aurait dû, en principe, mettre en œuvre cette mesure d’instruction dans le cadre de la procédure administrative. Dans ces conditions, les frais de l’expertise ne constituent pas des frais de justice au sens de l’art. 69 al. 1bis LAI, mais des frais relatifs à la procédure administrative au sens de l’art. 45 LPGA qui doivent être pris en charge par l’assurance-invalidité. Cette règle ne saurait entraîner la mise systématique des frais d’une expertise judiciaire à la charge de l’autorité administrative. Encore faut-il que l’autorité administrative ait procédé à une instruction présentant des lacunes ou des insuffisances caractérisées et que l’expertise judiciaire serve à pallier les manquements commis dans la phase d’instruction administrative. En d’autres mots, il doit exister un lien entre les défauts de l’instruction administrative et la nécessité de mettre en œuvre une expertise judiciaire (ATF 137 V 210 consid. 4.4.2; arrêt 9C_758/2019 du 4 février 2020 consid. 3.2; sur l’ensemble de la question, cf. aussi ERIK FURRER, Rechtliche und praktische Aspekte auf dem Weg zum Gerichtsgutachten in der Invalidenversicherung, RSAS 2019, p. 14).

Consid. 3.3
En l’espèce, le motif retenu par les juges cantonaux pour mettre les frais d’expertise en question à la charge de l’office AI met en évidence un lien entre des défauts de l’instruction administrative et la nécessité de mandater la Dre D.__. Ils ont considéré qu’il s’était avéré indispensable d’ordonner une expertise judiciaire en raison du fait que celle du Dr B.__ n’était pas probante. A cet égard, on constate, à la suite de la Cour de justice, que le Dr B.__ a rédigé son rapport sans tenir compte du rapport du Dr E.__, spécialiste en neurologie, du 27 mai 2021 (cf. la synthèse du dossier figurant sous le ch. 2 de l’expertise, où le dernier rapport mentionné est celui de la Dre F.__, médecin, du 16.02.2021). Si l’absence de prise en compte du rapport du Dr E.__ peut s’expliquer par le fait que le Dr B.__ a reçu le dossier de l’administration le 09.12.2020 et qu’il a vu l’expertisé le 22.01.2021, en revanche l’expert avait connaissance du rapport du neuropsychologue C.__ du 10.03.2021 au moment où il a rédigé son rapport, le 29.07.2021. A la lecture de l’expertise, on constate en effet que le Dr B.__ a mentionné le rapport du neuropsychologue C.__ dans les sources qu’il a utilisées (cf. ch. 1.3 de l’expertise). Or comme l’a expliqué de manière circonstanciée la juridiction cantonale dans son ordonnance d’expertise du 02.11.2022, le neuropsychologue C.__ avait suggéré, dans son rapport du 10.03.2021, de réaliser un examen neurologique avec une imagerie cérébrale si un doute subsistait quant à une possible étiologie démentielle. En l’occurrence, un tel doute subsistait puisque le Dr E.__ avait indiqué, dans son rapport du 27.05.2021, que le fonctionnement cognitif de l’assuré était très altéré et qu’un début de détérioration dû à une maladie neurodégénérative n’était pas exclu. Il n’y a dès lors pas lieu de s’écarter de la considération de la juridiction cantonale, selon laquelle cet élément remettait sérieusement en doute le diagnostic de majoration des symptômes psychiques et neuropsychologiques pour des raisons psychologiques et/ou simulation de symptômes psychiques et neuropsychologiques posé par le Dr B.__.

On ajoutera que l’instance cantonale a mis en évidence d’autres incohérences contenues dans le rapport du Dr B.__. Elle a notamment exposé de manière convaincante, concernant l’état dépressif de l’assuré, que le Dr B.__ avait exclu la présence d’un trouble dépressif récurrent pour le motif qu’il n’y avait pas eu d’épisode antérieur, alors même qu’il y en avait pourtant eu au moins deux (à savoir une période critique du 16.10.2017 au mois de janvier 2018 et une hospitalisation pour un soutien psychologique du 27.06.2019 au 11.07.2019 en raison d’un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen à sévère). Partant, quoi qu’en dise l’office AI, ce ne sont pas des motifs d’opportunité qui ont conduit la juridiction cantonale à mettre en œuvre une expertise judiciaire, mais bien le fait que les conclusions du Dr B.__ n’étaient pas assez probantes. Dans ces conditions, l’instruction était lacunaire, de sorte que les frais de l’expertise judiciaire pouvaient être mis à la charge de l’office AI. Le recours est mal fondé.

 

Le TF rejette le recours de l’office AI.

 

Arrêt 9C_651/2023 consultable ici

 

8C_514/2023+8C_516/2023 (f) du 12.12.2023 – Efficacité et adéquation d’une mesure médicale – 10 LAA / Base prospective de l’évaluation de l’indication opératoire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_514/2023+8C_516/2023 (f) du 12.12.2023

 

Consultable ici

 

Efficacité et adéquation d’une mesure médicale / 10 LAA

Base prospective de l’évaluation de l’indication opératoire

Causalité naturelle / 6 LAA

 

Assuré, né en 1967, travaillait comme chauffeur de poids lourds. Le 10.03.2020, alors qu’il était en train de charger un camion, il a glissé sur une passerelle mouillée, puis il est tombé de sa hauteur en se réceptionnant « sur sa main et son genou ». Il a été en incapacité de travail du 12.03.2020 au 27.03.2020. Dans le rapport médical initial, le médecin traitant a précisé que l’assuré avait chuté avec réception sur le genou gauche.

Le 10.06.2020, une IRM des deux genoux a été réalisée. Une intervention chirurgicale sur le genou gauche a été pratiquée le 10.07.2020 par le docteur C.__, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique. Celui-ci a attesté une incapacité de travail totale dès cette date.

Le 23.07.2020, l’assurance-accidents a reçu une nouvelle demande de garantie pour le cas d’hospitalisation. Le 02.09.2020, une arthroscopie, cette fois-ci du genou droit, a été effectuée par le docteur C.__.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a mis fin aux prestations d’assurance avec effet au 01.09.2020, au motif que selon l’appréciation du médecin-conseil, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, les troubles au-delà du 31.08.2020 n’avaient plus aucun lien avec l’accident.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/457/2023 – consultable ici)

La cour cantonale a mis en œuvre une expertise judiciaire qu’elle a confiée au docteur E.__, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur.

Par arrêt du 20.06.2023, la cour cantonale a annulé la décision sur opposition et a condamné l’assurance-accidents « à prendre en charge l’arthroscopie du 02.09.2020 et les contrôles post-opératoires y relatifs, ainsi qu’à verser les indemnités journalières pour l’incapacité de travail en septembre 2020, pour autant que ces prestations n’aient pas été accordées par l’assureur-maladie et l’assurance perte de gain de l’employeur ».

 

TF

Consid. 2.1
On précisera que s’agissant de l’atteinte au genou gauche, la cessation des prestations d’assurance au 01.09.2020 n’est pas contestée. Le litige porte donc en premier lieu sur le droit de l’assuré à des prestations d’assurance-accidents pour les troubles de son genou droit.

Consid. 3.2.2
Les prestations pour soins sont des prestations en nature fournies par l’assurance-accidents. Le traitement doit être efficace, approprié et économique, l’efficacité devant être démontrée selon des méthodes scientifiques (ATF 123 V 53 consid. 2b/bb; cf. ég. arrêt 8C_55/2015 du 12 février 2016 consid. 6.2, publié in: SVR 2016 UV n° 37 p. 125). Une prestation médicale est ainsi considérée comme efficace lorsqu’il est largement admis par les chercheurs et les scientifiques, dans le domaine médical, qu’elle permet objectivement d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1; 139 V 135 consid. 4.4.1; 133 V 115 consid. 3.1). L’adéquation d’une mesure nécessite d’évaluer de manière prospective, toujours sur la base de critères scientifiques, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure. Est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145 V 116 consid. 3.2.2; 139 V 135 consid. 4.4.2). La question de l’adéquation se confond normalement avec celle de l’indication médicale: lorsque l’indication médicale est établie, il convient d’admettre que l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 cité). Le prestataire de soins doit limiter ses prestations à ce qui est indiqué dans l’intérêt du patient et nécessaire à la réussite du traitement (ATF 145 V 116 consid. 3.2.3).

Consid. 4.1
Appelé à se déterminer sur la prise en charge de l’intervention du genou droit, le médecin-conseil a indiqué que l’assuré avait annoncé son problème au genou droit plusieurs mois après le sinistre. Il n’y avait aucune information concernant ce genou droit dans le rapport établi le 12.03.2020 par le médecin traitant de l’assuré. Des éléments dégénératifs nombreux du genou droit, comme la méniscose externe et les fissures cartilagineuses, étaient présents. Ces fissurations n’étaient pas associées à un œdème osseux, ce qui serait visible en cas de lésion récente. Une entorse du ligament interne était signalée, mais deux ménisques étaient atteints. Or, un traumatisme ne pouvait pas entraîner des lésions des deux ménisques en même temps, sauf en cas de traumatisme à très haute énergie, ce qui n’était pas le cas du sinistre présent. Les lésions constatées comme le kyste du ménisque interne avec remaniements kystiques et graisseux dans le tibia proximal et antérieur ne pouvaient pas être en lien de causalité avec l’accident, un kyste ayant besoin de plusieurs mois pour se développer et l’accident du 10.03.2020 ayant été annoncé sans lésion clinique initiale du genou droit. En plus de l’absence de manifestation clinique de ce genou, le temps écoulé entre l’accident et les premières investigations (IRM) était de six mois. De ce fait, ces lésions étaient à considérer comme anciennes.

Consid. 4.2
Dans son rapport d’expertise, le docteur E.__ a posé le diagnostic d’une gonarthrose varisante bilatérale débutante symptomatique. A la question de l’existence d’un rapport de causalité entre les atteintes constatées au genou droit et l’accident du 10.03.2020, l’expert a indiqué qu’il ne pensait pas que les atteintes cartilagineuses et méniscales à droite étaient en rapport de causalité avec l’accident. Il a motivé ses conclusions en se référant à un article publié dans la revue médicale suisse, qui démontrait que les lésions méniscales dégénératives étaient définies comme des lésions non traumatiques se développant progressivement sous forme d’une fissure horizontale au sein du ménisque chez un patient de plus de 35 ans. Plus loin, il a ajouté que l’accident du 10.03.2020 avait décompensé une gonarthrose débutante et que cette décompensation avait atteint le statu quo sine en février 2022, soit le moment où le patient avait retrouvé une stabilité symptomatique des deux genoux. Il a précisé en outre qu’il partageait parfaitement l’avis du médecin-conseil, selon lequel la nature des lésions était en rapport avec un état maladif, sauf l’entorse du ligament collatéral interne du stade II, dont il estimait qu’elle était en relation de causalité avec l’accident. Le médecin-expert a nié, enfin, l’indication opératoire pour le traitement des troubles dégénératifs constatés, considérant qu’on ne pouvait pas attendre de cette intervention un réel bénéfice.

Consid. 4.3
Procédant à l’appréciation des preuves, en particulier à celle du rapport d’expertise, la cour cantonale a retenu qu’une pleine valeur probante pouvait en principe lui être attribuée, « sous réserve de ce qui suit ». D’après l’expert la symptomatologie douloureuse s’était stabilisée en février 2022 et c’était à ce moment que le statu quo sine avait été atteint. Il n’y avait aucune raison de douter de ce que la symptomatologie douloureuse était encore présente plus de cinq mois après l’accident en rapport avec celui-ci, comme admis par l’expert, dans la mesure où l’assuré ne souffrait pas des genoux auparavant et où il ne présentait qu’une arthrose débutante. Rien n’indiquait que celle-ci se serait tout d’un coup aggravée après mars 2020, sans la survenance de l’accident, au point de nécessiter des interventions chirurgicales. Il paraissait donc convaincant d’admettre une décompensation temporaire des lésions dégénératives des genoux, en particulier du genou droit, encore en septembre 2020. La cour cantonale a retenu qu’aussi longtemps que les suites de l’accident du 10.03.2020 constituaient encore une cause, même partielle, d’un traitement médical ou d’incapacité de travail, l’assurance-accidents devait fournir des prestations d’assurance à l’assuré, et ce, jusqu’à ce qu’il soit établi que les atteintes causées par cet accident ne constituaient plus une cause, même partielle des troubles du genou droit du recourant. En l’occurrence, en septembre 2020, la symptomatologie douloureuse était encore due à la décompensation des lésions dégénératives suite à l’accident. S’agissant de l’indication opératoire pour le traitement du genou droit, la cour cantonale s’est écartée des constatations de l’expert au motif que les lésions traitées étaient d’origine traumatique selon le chirurgien traitant, les douleurs étant apparues dans les suites de l’accident. Sous cet angle, la nécessité d’une arthroscopie du genou droit ne paraissait donc pas critiquable. Par ailleurs, l’assuré avait pu reprendre le travail rapidement après l’opération, soit après moins d’un mois, et il ne semblait plus avoir été en incapacité de travail par la suite, cela sans physiothérapie ni infiltrations. Cette évolution permettait de conclure que le traitement chirurgical avait été efficace, quand bien même ni l’expert judiciaire, ni le médecin-conseil, ne l’auraient préconisé.

Consid. 4.4.1
Le raisonnement de la cour cantonale n’est pas fondé. Les prestations d’assurance initiales, comme celles pour l’opération du 11.07.2020, ont été allouées par l’assurance-accidents en relation avec les troubles du genou gauche. Concernant les atteintes du genou droit, comme relevé à juste titre par le médecin-conseil, ce n’est que le 23.07.2020, soit plusieurs mois après l’accident, que l’assuré en a informé l’assurance-accidents. Contrairement à l’appréciation des juges cantonaux, le seul fait que les symptômes douloureux se soient manifestés après la survenance d’un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet évènement (raisonnement « post hoc ergo propter hoc »; ATF 119 V 335 consid. 2b/bb; arrêt U 215/97 du 23 février 1999 consid. 3b, in RAMA 1999 n° U 341 p. 407). En l’occurrence, tant le médecin-conseil que le médecin-expert s’entendent à qualifier les lésions méniscales et cartilagineuses constatées au genou droit comme étant de nature maladive.

Consid. 4.4.2
Il est vrai que le médecin-expert estime que l’accident a «décompensé» les atteintes dégénératives et qu’il admet l’origine accidentelle de l’atteinte ligamentaire, sans toutefois donner d’explication à ce dernier constat. Mais quoi qu’il en soit, l’ensemble des atteintes constatées au genou droit n’a entraîné aucune incapacité de travail jusqu’à l’intervention du 02.09.2020. En effet, l’incapacité de travail attestée par le chirurgien-traitant dès le 10.07.2020 était liée à l’opération pratiquée sur le genou gauche, l’assuré disposant auparavant d’une pleine capacité de travail et se plaignant uniquement «d’anomalies» au genou droit. L’incapacité de travail attestée ensuite en raison des troubles de genou droit, qui a persisté jusqu’au 30.09.2020, était donc due à l’arthroscopie et à la période de récupération nécessaire. Par ailleurs, cette intervention ne portait aucunement sur l’atteinte ligamentaire et l’expert judiciaire a nié l’indication opératoire. Contrairement aux considérations des juges cantonaux, on ne peut pas déduire du rétablissement du patient dans un bref délai après cette intervention qu’elle était indiquée. L’évaluation de l’indication opératoire doit reposer sur base prospective, en se demandant, avant le traitement et non après, si l’on peut en escompter un bénéfice thérapeutique, compte tenu également des risques existants. Statuer sur une base uniquement rétrospective reviendrait notamment à évacuer la question du risque de l’intervention et de ses incertitudes; une amélioration des plaintes après un traitement ne permet par ailleurs pas forcément de constater que son efficacité devrait désormais être scientifiquement reconnue.

Consid. 4.5
Il résulte de ce qui précède que l’assurance-accidents n’est pas tenue de prendre en charge l’intervention pratiquée le 02.09.2020, dont l’indication n’est pas établie en l’état du dossier et qui portait, quoi qu’il en soit, sur des lésions qui ne sont pas d’origine accidentelle. L’assurance-accidents n’a pas davantage à verser des indemnités journalières pour la période d’incapacité de travail qui en a découlé.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré et admet le recours de l’assurance-accidents, annulant le jugement cantonal et confirmant la décision sur opposition.

 

Arrêt 8C_514/2023+8C_516/2023 consultable ici

 

8C_122/2023 (d) du 26.02.2024 – Exigences strictes en matière de valeur probante des expertises AI du centre d’expertises PMEDA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_122/2023 (d) du 26.02.2024

 

Consultable ici (arrêt à 5 juges non prévu à publication)

Communiqué de presse du TF du 06.03.2024 disponible ici

 

Exigences strictes en matière de valeur probante des expertises AI du centre d’expertises PMEDA

 

L’assurance-invalidité ayant mis fin en 2023 à l’attribution d’expertises au centre d’expertises PMEDA, il convient de poser des exigences strictes en matière d’appréciation de la valeur probante des expertises PMEDA déjà ordonnées dans les procédures encore pendantes. Des doutes relativement faibles quant à la fiabilité et à la pertinence d’une expertise PMEDA suffisent déjà pour ordonner une nouvelle expertise de la personne assurée ou pour demander une expertise judiciaire.

En 2022, l’office AI du canton de Zurich avait nié le droit d’un assuré à une rente d’invalidité sur la base d’une expertise confiée au centre d’expertises PMEDA (Polydisziplinäre Medizinische Abklärungen, Zurich). Le Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich a rejeté le recours de l’assuré, en reconnaissant une pleine valeur probante à l’expertise PMEDA.

Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours de l’assuré. Par communiqué de presse du 4 octobre 2023, l’Office fédéral des assurances sociales a informé que l’assurance-invalidité n’attribuait plus d’expertises bi- et pluridisciplinaires au centre d’expertises PMEDA, suivant ainsi la recommandation de la Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales (COQEM) publiée le même jour. Selon la jurisprudence, les tribunaux peuvent accorder une pleine valeur probante aux expertises de médecins spécialistes externes ordonnées par les assureurs et mises en œuvre dans le respect des exigences légales, aussi longtemps qu’aucun indice concret ne permette de douter de leur bien-fondé. Après l’arrêt des mandats d’expertise au centre d’expertises PMEDA, il se justifie de poser des exigences plus strictes en matière d’appréciation de la valeur probante des expertises PMEDA déjà ordonnées dans les procédures encore en cours. Des doutes relativement faibles quant à la fiabilité et à la pertinence d’une expertise PMEDA suffisent déjà pour ordonner une nouvelle expertise de la personne assurée ou pour demander une expertise judiciaire. Dans le cas d’espèce, l’expertise PMEDA se révèle contradictoire et non concluante sur des points essentiels concernant l’atteinte à la santé et ses effets sur la capacité de travail de l’assuré. L’instance précédente devra ordonner une expertise judiciaire, portant notamment sur la capacité de travail de l’assuré, et rendre une nouvelle décision.

 

Arrêt 8C_122/2023 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 06.03.2024 disponible ici

 

Esigenze severe per il valore probatorio delle perizie AI del centro peritale PMEDA, Comunicato stampa del Tribunale federale, 06.03.2024, disponibile qui

Strenge Anforderungen an Beweiswert von IV-Gutachten der PMEDA, Medienmitteilung des Bundesgerichts, 06.03.2024, hier abrufbar

 

8C_59/2023 (f) du 12.09.2023 – Morsure de tique et neuroborréliose – Valeur probante d’une expertise judiciaire / Vraisemblance d’une perte de rendement en lien avec l’accident

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_59/2023 (f) du 12.09.2023

 

Consultable ici

 

Morsure de tique et neuroborréliose – Valeur probante d’une expertise judiciaire

Capacité de travail exigible – Vraisemblance d’une perte de rendement en lien avec l’accident (morsure de tique) / 16 LPGA

 

Assuré, maçon, a annoncé le 18.02.2009, s’être fait piquer par une tique en automne 2008 et qu’il était en incapacité de travail en raison de douleurs et enflures des deux genoux.

Par décision du 12.11.2014, l’assurance-accidents a retenu que l’assuré n’avait plus besoin de traitement médical pour les suites de son accident et qu’une pleine capacité de travail devait lui être reconnue, respectivement que sa capacité de gain n’était pas diminuée de manière importante et a mis un terme aux prestations d’assurance avec effet au 01.12.2014. Après avoir mis en œuvre d’autres mesures d’instruction et notamment après avoir pris connaissance de l’expertise pluridisciplinaire mise en œuvre par l’assurance-invalidité, l’assurance-accidents a confirmé cette décision le 04.05.2018.

 

Procédure cantonale

Mise en œuvre de l’expertise judiciaire pluridisciplinaire le 06.04.2021. Rapport rendu le 06.12.2021. Dans sa prise de position du 14.01.2022, l’assurance-accidents a contesté les conclusions du rapport d’expertise, en produisant une appréciation de son médecin-conseil, spécialiste FMH en neurologie. L’assuré, quant à lui, a pris note des résultats de l’expertise, qui à ses yeux apparaissait totalement probante et conforme aux exigences jurisprudentielles en la matière.

Par arrêt du 13.12.2022, la cour cantonale a admis le recours de l’assuré et a renvoyé la cause à l’assurance-accidents pour qu’elle procède à l’examen du droit à une éventuelle rente d’invalidité de l’assuré, en tenant compte s’agissant de la capacité de travail résiduelle, d’une diminution de rendement de 20% dans une activité adaptée aux limitations d’ordre neurologique et neuropsychologique et rende une nouvelle décision.

 

TF

Consid. 3.2
S’agissant de la valeur probante d’une expertise judiciaire, le juge ne s’écarte en principe pas sans motifs impérieux des conclusions d’une expertise médicale judiciaire (ATF 143 V 269 consid. 6.2.3.2), la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut notamment constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut pas exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 135 V 465 consid. 4.4 et la référence citée).

 

Consid. 4.1
Les médecins-experts ont retenu à titre de diagnostics avec effet sur la capacité de travail, une fatigue d’origine neurologique dans un contexte séquellaire de status post-neuroborréliose avec méningo-encéphalite et vasculite concomitante avec infarctus multiples des deux côtés dès mi-août ainsi qu’un syndrome de fatigue chronique. Sur le plan neurologique et neuropsychologique, en tenant compte des limitations fonctionnelles, il existait une légère baisse de rendement consécutive aux séquelles de la neuroborréliose et probablement aux conséquences de l’éthylisme chronique. Sous le chapitre de la motivation interdisciplinaire de l’incapacité de travail, ils ont indiqué qu’une activité adaptée aux limitations fonctionnelles ostéo-articulaires était possible sur le plan neurologique, rhumatologique et de la médecine interne « avec une baisse de rendement de 20% motivée par l’atteinte neurologique à 100% horaire depuis novembre 2014 ». L’experte neurologue a précisé que l’atteinte neurologique et neuropsychologique due à la neuroborréliose était stabilisée depuis 2014 et correspondait à une discrète séquelle neurologique (légère hyperréflexie tricipitale et achilléenne relative droite) non handicapante; de possibles séquelles neuropsychologiques ne pouvaient être objectivées en raison de la collaboration insuffisante de l’expertisé. En particulier, une aggravation du tableau cognitif avait été constatée par l’experte neuropsychologue qui ne s’expliquait pas par les éléments médicaux. En raison des inconsistances entre les différentes évaluations et au sein des domaines cognitifs évalués, des résultats aux différents éléments de validation des performances, un défaut d’effort avec majoration des symptômes avait été relevé. L’experte a conclu que les éventuels troubles et leur intensité en lien avec l’AVC ou la neuroborréliose ne pouvaient pas être évoqués, de surcroît chez un patient qui présentait une thymie abaissée, qui avait une consommation excessive d’alcool et qui était cognitivement déconditionné.

Consid. 4.2
Avec la recourante, force est d’admettre que la baisse de rendement retenue par les experts apparaît en contradiction avec les résultats des examens cliniques, la validation des symptômes et la cohérence du tableau. En effet, s’agissant de la (seule) séquelle neurologique (légère hyperréflexie tricipitale et achilléenne relative droite), elle n’a pas d’influence sur la capacité de travail. Quant à la fatigue, elle est d’étiologie multifactorielle, n’a pas pu être validée par les examens neuropsychologiques et, de surcroît, ne s’explique pas par les antécédents médicaux. Comme l’a à juste titre évoqué le médecin-conseil dans son appréciation du 12.01.2022, la baisse de rendement attestée par les experts se fonde ainsi sur une hypothèse médico-théorique, qui prend en compte que l’assuré a présenté une neuroborréliose et des AVC dans le passé, sachant que de telles pathologies peuvent engendrer des pertes cognitives. Cela ne suffit toutefois pas pour établir, au degré de la vraisemblance prépondérante applicable en droit des assurances sociales (ATF 126 V 353 consid. 5b; 125 V 195 consid. 2), l’existence d’une incapacité de travail au-delà du 30.11.2014 en lien avec la morsure de tique en 2008, qui a ensuite déclenché une neuroborréliose.

Consid. 5
Au vu de ce qui précède, l’assurance-accidents était fondée à retenir qu’il n’existait plus, au-delà du 30.11.2014, une incapacité de travail de l’assuré en lien avec la morsure de tique en 2008. Le recours doit donc être admis, l’arrêt cantonal annulé et la décision litigieuse confirmée en tant qu’elle ne reconnaît pas le droit de l’assuré à une rente d’invalidité.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents.

 

Arrêt 8C_59/2023 consultable ici

 

9C_580/2022 (f) du 03.10.2023 – Rapport d’expertise et rapport du médecin-traitant – Valeur probante / Vraisemblance d’un syndrome douloureux régional complexe (SDRC ; CRPS) – Critères de Budapest

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_580/2022 (f) du 03.10.2023

 

Consultable ici

 

Rapport d’expertise et rapport du médecin-traitant – Valeur probante

Vraisemblance d’un syndrome douloureux régional complexe (SDRC ; CRPS) – Critères de Budapest

Capacité de travail exigible

 

Assurée exerçant la profession de logisticienne à temps partiel (80%) argue souffrir de séquelles incapacitantes d’un syndrome douloureux chronique (apparu en 2014). Dépôt de la demande ai le 19.04.2016.

Au cours de la procédure d’instruction, l’office AI a sollicité l’avis du médecin traitant. Outre un syndrome douloureux chronique, affectant les bras et les jambes, la spécialiste en médecine interne générale a mentionné un probable syndrome de Sudeck résultant d’un traumatisme de la main gauche survenu au mois de février 2017 et fait état d’une incapacité totale de travail dans l’activité habituelle depuis le 24.05.2017. L’office AI s’est également procuré une copie du dossier de l’assureur-accidents et a mis en œuvre une expertise médicale. Le spécialiste en rhumatologie et le spécialiste en psychiatrie et psychothérapie ont retenu une incapacité totale de travail dans l’activité habituelle et une capacité résiduelle de travail dans une activité adaptée de 70% depuis le mois de juillet 2016. Ils ont justifié leur conclusion par la fatigue engendrée par le syndrome douloureux chronique diagnostiqué (d’origine indéterminée en tant qu’il affecte les quatre membres et le bassin et apparu après un événement traumatique mineur en tant qu’il affecte la main gauche). Ils ont encore conclu que les autres pathologies constatées (status post-cure d’un syndrome du tunnel carpien gauche, troubles statiques et dégénératifs du rachis, trouble somatoforme indifférencié) n’avaient pas d’incidence sur la capacité de travail. En plus d’une enquête économique sur le ménage, l’administration a aussi recueilli des informations auprès du spécialiste en anesthésiologie, qui a estimé que sa patiente n’était pas apte à exercer une activité lucrative ni à suivre des mesures de réadaptation en raison du syndrome douloureux chronique généralisé, du CRPS au bras gauche (complex regional pain syndrom; SDRC syndrome douloureux régional complexe) et des polyarthralgies observés.

L’office AI a rejeté la demande au motif que le taux d’invalidité de 4,14% en 2016/2017 et de 19,80% dès 2018 ne donnait aucun droit à des prestations.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2022 34 – consultable ici)

Par jugement du 24.01.2022, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4
En réponse à l’argumentation de l’assurée, ne portant que sur l’appréciation de son état de santé sur le plan somatique, la cour cantonale a toutefois plus particulièrement relevé que l’avis de l’expert en rhumatologie à propos de l’existence d’un SDRC affectant le bras ou la main gauche et des effets de ce trouble sur la capacité de travail divergeait totalement de celui du spécialiste en anesthésiologie traitant. Elle a considéré qu’il n’y avait pas lieu de s’écarter de l’avis de l’expert dans la mesure où il avait établi dans son rapport que les critères diagnostiques d’un SDRC n’étaient pas remplis au moment de l’expertise. Elle a également retenu que l’avis du spécialiste en anesthésiologie traitant ne remettait pas valablement en question le rapport d’expertise dès lors que ce dernier ne mentionnait aucun élément objectif nouveau qui aurait été ignoré par l’expert, fondait certaines de ses conclusions sur les allégations de sa patiente et attestait sans autre motivation une incapacité totale de travail. Elle a dès lors suivi les conclusions des médecins experts et confirmé le taux d’invalidité fixé par l’office AI.

Consid. 6
En l’occurrence, la cour cantonale a considéré que le SDRC n’était pas présent ou plus d’actualité lors de l’expertise au plus tard dès lors que le médecin-expert rhumatologue avait démontré que les critères diagnostiques nécessaires pour retenir une telle pathologie n’étaient pas remplis. Elle a abouti à cette conclusion en se basant sur les « critères de Budapest », fixés par la doctrine médicale. Elle a relevé que l’expert avait attesté l’existence d’une douleur continue, disproportionnée par rapport à l’événement initial (critère 1), ainsi que de symptômes dans les quatre catégories somatosensorielle, vasomotrice, sudomotrice/oedème et motrice/trophique (critère 2), mais qu’il n’avait en revanche observé qu’un signe clinique dans ces mêmes catégories alors qu’il en fallait au moins deux pour retenir le critère 3 et – partant – le SDRC. Elle a par ailleurs considéré que le spécialiste en anesthésiologie traitant n’attestait aucun élément médical nouveau et que, même s’il faisait état d’un œdème à l’index de la main gauche (soit un signe supplémentaire dans les catégories du 3e critère diagnostique du syndrome litigieux) dans son rapport ultérieur, son évaluation des limitations fonctionnelles et de la capacité de travail était dénuée de toute valeur probante. On peut douter que, comme le fait valoir l’assurée, la juridiction cantonale pouvait légitimement nier d’emblée l’existence d’un SDRC. En effet, l’œdème à l’index de la main gauche signalé par le spécialiste en anesthésiologie traitant est de toute évidence un élément objectif nouveau par rapport aux constatations de l’expert rhumatologue, qu’il s’agit d’une atteinte objectivée et présente lors du prononcé de la décision litigieuse (sur l’état de fait déterminant pour apprécier la légalité de décisions administratives, cf. notamment ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et les références) et que, si on intégrait l’œdème à l’analyse des critères diagnostiques d’un SDRC par les juges cantonaux, il semblerait que le diagnostic en question puisse être retenu (cf. arrêt 8C_416/2019 du 15 juillet 2020 consid. 5.1).

Quoi qu’il en soit, le résultat auquel a abouti le tribunal cantonal n’est pas arbitraire (sur cette notion, cf. p. ex. ATF 139 III 334 consid. 3.2.5 et les références). En effet, l’expert n’a pas retenu un SDRC sur la base des constatations qu’il avait faites lors de son examen clinique. Il n’a toutefois ignoré ni les douleurs à la main gauche ni l’incidence de ces douleurs sur la capacité de travail au contraire de ce que l’assurée laisse entendre. Il a diagnostiqué un syndrome de douleurs chroniques de la main gauche après un événement traumatique mineur survenu le 5 février 2017 et retenu le port de charges de plus de 5 kg et les activités manuelles complexes parmi les limitations permettant la pratique d’une activité adaptée à 70%. Cette appréciation – reprise par la cour cantonale – ne peut pas valablement être mise en doute par l’allégation générale d’une douleur disproportionnée par rapport à l’événement déclenchant ou d’une impossibilité objective d’utiliser le bras gauche et d’exercer une activité autre que monomanuelle, qui ne ressort au demeurant pas des rapports établis par le spécialiste en anesthésiologie traitant.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_580/2022 consultable ici

 

Expertises médicales : des indicateurs pour mesurer la qualité

Expertises médicales : des indicateurs pour mesurer la qualité

 

Article de Roman Schleifer, Markus Braun et Michael Liebrenz paru in Sécurité sociale CHSS, consultable ici

 

En un coup d’œil

  • La Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales (COQEM) a recours à six nouveaux indicateurs pour mesurer la qualité des expertises.
  • Un indicateur de qualité est une mesure qui sert à surveiller et à identifier des aspects potentiellement problématiques ; il ne permet toutefois pas de tirer des conclusions définitives.
  • Après avoir défini ces indicateurs, la COQEM établira au début de l’année 2024 des critères pour les opérationnaliser.

 

Les expertises médicales jouent un rôle central dans les assurances sociales. Rien que pour l’assurance-invalidité, plus de 11’000 expertises externes ont été réalisées en 2022 (OFAS 2023). Ces dernières années, la qualité de ces expertises a fait l’objet d’une attention croissante.

Les critiques portent en particulier sur les divergences dans l’évaluation des cas individuels, sur le manque de cohérence entre les experts et sur les lacunes dans le contrôle du respect des normes de qualité (Müller et al. 2020). Cependant, on observe aussi des évolutions positives : l’introduction de directives d’expertise par la Swiss Insurance Medicine (SIM) et par de nombreuses sociétés de discipline médicale, l’élaboration par l’OFAS de prescriptions contraignantes concernant la structure des expertises, la formulation d’exigences de qualification claires pour les experts (art. 7m OPGA) et la possibilité d’effectuer des enregistrements sonores (art. 44 al. 6 LPGA) sont autant d’éléments qui contribuent à la qualité.

Mise en place par le Conseil fédéral, la COQEM a commencé ses activités en 2022. L’une de ses tâches principales est de formuler des critères transparents pour évaluer la qualité des expertises médicales. Le fait de disposer de critères qui soient compréhensibles et intelligibles tant pour le grand public que pour les praticiens du droit ne peut que renforcer la confiance dans la qualité des expertises.

 

Comment mesurer la qualité ?

Peu après sa création, la COQEM a lancé une réflexion sur la mesure de la qualité. Elle a mis en place un groupe de travail chargé d’élaborer des indicateurs de qualité pour les expertises médicales. Ces indicateurs sont des «instruments de mesure» qui permettent de suivre et d’évaluer la qualité des expertises médicales. Ils servent à attirer l’attention sur les aspects potentiellement problématiques qui appellent un examen approfondi. L’objectif est d’améliorer la qualité des expertises, de les rendre plus transparentes pour le public et de favoriser le dialogue sur la qualité entre les mandants, les centres d’expertises et les experts.

Comme la qualité n’est pas directement mesurable, elle doit être examinée à l’aide d’exigences mesurables préalablement définies (Blumenstock 2011). Une base importante est le modèle d’Avedis Donabedian, qui mesure la qualité à l’aide des trois dimensions que sont la «structure», le «processus» et le «résultat» (Donabedian 2005). La qualité de la structure fait référence aux conditions générales de l’expertise, y compris la qualification des experts. La qualité du processus porte sur le processus d’expertise proprement dit, les aspects pertinents étant notamment l’approche méthodologique, le respect des normes et la collaboration interdisciplinaire. Enfin, la qualité des résultats fait référence au résultat final de l’expertise, par exemple le fait qu’elle soit correcte sur le plan technique et utilisable sur le plan juridique.

 

Six indicateurs de qualité

Sur la base de ce modèle, la COQEM a développé six indicateurs de qualité. Comme critères de sélection, elle a retenu l’importance de l’indicateur, la possibilité pour les experts de les influencer, la mesurabilité, les preuves scientifiques et l’intelligibilité pour le grand public (MacLean et al. 2018).

Trois indicateurs de qualité portent sur les modalités de l’examen médical et la façon d’établir l’expertise. Les trois autres se concentrent sur les résultats de l’expertise : ils examinent la précision et la fiabilité de l’appréciation de l’état de santé ou de la capacité de travail d’une personne. Ces six indicateurs de qualité sont présentés ci-dessous.

 

#1 Les délais de traitement sont courts

Il est important qu’un rapport d’expertise soit rédigé dans les meilleurs délais après l’examen médical. Des délais d’attente plus longs peuvent être une source d’incertitudes. La mémoire des détails de l’entretien peut, par exemple, se brouiller avec le temps, ce qui risque d’affecter la qualité du rapport. La situation de la personne examinée peut également changer, ce qui nuirait au caractère exhaustif du rapport. C’est pourquoi le premier indicateur de qualité mesure si les expertises ont été établies dans les 100 jours qui suivent la date de l’examen. Dans le cas des expertises bidisciplinaires ou pluridisciplinaires, on calcule la moyenne du délai pour établir les expertises partielles.

 

#2 La durée de l’entrevue de bilan est appropriée

Le deuxième indicateur détermine si la durée du bilan est proportionnelle à la complexité du cas. La durée de l’entrevue doit correspondre à la difficulté et à l’étendue des questions à aborder. Pour les cas particulièrement complexes, il est nécessaire de prolonger l’entretien, voire d’en mener plusieurs. Un entretien trop bref peut signifier que toutes les informations importantes n’ont pas été recueillies, ce qui est susceptible de conduire à une évaluation incomplète ou imprécise.

 

#3 L’équité du processus est garantie

Le troisième indicateur de qualité vérifie que les principes éthiques fondamentaux de l’entretien ont été respectés. Cela suppose que les experts expliquent clairement et de façon compréhensible le déroulement de l’examen. Ils doivent traiter la personne examinée de manière aimable et respectueuse, mais aussi lui poser toutes les questions qui doivent l’être, même si elles sont gênantes pour elle. La personne examinée doit néanmoins avoir suffisamment de temps pour parler de ses problèmes et de ses expériences.

 

#4 Les divergences avec les rapports antérieurs sont justifiées

L’expertise discute-t-elle les rapports antérieurs concernant l’état de santé, la situation professionnelle et la réadaptation de manière compréhensible ? C’est ce que mesure le quatrième indicateur. Si l’expertise actuelle diverge des diagnostics et des évaluations antérieures de la capacité de travail, l’expert doit justifier ces divergences de manière claire et compréhensible. L’absence de clarification des divergences peut conduire à une évaluation erronée de la capacité de travail. Une justification claire et compréhensible garantit l’équité et la transparence du processus d’expertise et prévient d’éventuels malentendus ou décisions erronées. Cela favorise l’acceptation du résultat.

 

#5 Les ressources, contraintes et limitations fonctionnelles sont prises en compte

Le cinquième indicateur détermine si l’expertise prend en compte et évalue de manière compréhensible les ressources, les contraintes et les limitations fonctionnelles de la personne examinée. L’évaluation de la capacité de travail doit ainsi prêter attention à l’ensemble des caractéristiques physiques et psychiques, à la personnalité et aux facteurs environnementaux pertinents d’une personne. Cela comprend aussi bien ses forces et ses capacités (ressources) que les limitations fonctionnelles liées à sa personnalité et les défis et contraintes auxquels elle peut être confrontée dans le contexte professionnel.

 

#6 La cohérence et la plausibilité sont justifiées

Enfin, le sixième indicateur vérifie que des contrôles de cohérence et de plausibilité ont bien été effectués et qu’ils sont justifiés de manière compréhensible dans le rapport d’expertise. L’évaluation des experts doit tenir compte des informations contenues dans les dossiers antérieurs, des indications fournies par la personne examinée, des plaintes et des constatations. Les contrôles de cohérence et de plausibilité consistent à examiner si les informations médicales sont concordantes et si les symptômes rapportés correspondent aux résultats des examens et aux thérapies suivies. Lorsque certaines informations sont contradictoires ou ne semblent pas logiques, il importe d’en déterminer la raison. Il est possible que ces contradictions soient dues à la maladie ou à d’autres causes. Les éventuelles contradictions doivent être documentées et discutées dans l’expertise à l’aide d’exemples concrets.

 

Projet de mesure avec évaluation par les pairs

Si les indicateurs sont clairement définis, la façon de les mesurer n’est pas encore définitivement établie. La COQEM entend procéder à cette opérationnalisation des indicateurs dans le courant de l’année 2024.

Pour cinq des six indicateurs, cette opérationnalisation prendra la forme de questions dans le cadre d’une procédure d’évaluation par les pairs. Autrement dit, des experts indépendants devront évaluer les expertises sur la base d’échantillons. En 2023, la COQEM a mené une étude pilote sur l’application de la procédure d’évaluation par les pairs. Elle publiera les questions servant à l’évaluation dans les prochains mois. Dès que les bases de la procédure d’évaluation par les pairs seront publiées, la COQEM pourra commencer à mesurer les cinq indicateurs en question. Cela devrait être le cas au plus tôt au second semestre 2024.

Le troisième indicateur, qui se concentre sur l’équité du processus, fait figure d’exception. La commission prévoit de valider une enquête auprès des assurés à l’aide d’un questionnaire portant sur la façon dont ils ont vécu la situation d’expertise (voir l’expertise de Muschalla et al. 2023). Une fois cette première enquête réalisée et évaluée, la COQEM précisera le contenu de cet indicateur. Elle décidera des étapes ultérieures dans le courant de l’année 2024.

Il est possible que la COQEM développe d’autres indicateurs de qualité après avoir réalisé des évaluations ou identifié des erreurs fréquentes. Inversement, certains indicateurs pourraient perdre de leur importance si la qualité des expertises devait s’améliorer durablement.

 

Une étape importante dans l’assurance qualité

Les indicateurs de qualité présentés par la COQEM constituent une étape importante sur la voie vers un système d’expertises médicales plus fiable et plus efficace pour les assurances sociales. Leur mise en œuvre favorise le respect des normes minimales et des directives éthiques dans le processus d’expertise, ce qui améliore également la transparence.

Si les indicateurs de qualité offrent une base pour l’assurance qualité au sein des centres d’expertises, ils permettront également de procéder à des comparaisons externes, c’est-à-dire de comparer des experts ou des centres d’expertises sous l’angle de la qualité. S’il apparaît que certains des indicateurs définis ne sont pas respectés, il sera possible de mettre en place une confrontation constructive dans un souci d’amélioration.

Dans le même temps, il est important de souligner que les indicateurs de qualité servent de point de départ pour améliorer en permanence la qualité des expertises et établir des normes de qualité. Ils ne constituent que des repères pour le respect des objectifs de qualité. Il va de soi que les lignes directrices des sociétés de discipline médicale et les prescriptions de l’OFAS pour l’établissement des expertises relevant du droit des assurances sociales priment pour la COQEM.

Si les indicateurs de qualité peuvent contribuer à la qualité des expertises, ils ne sauraient la garantir. De plus, une focalisation excessive sur ces indicateurs risque de faire perdre de vue les particularités d’une situation et d’autres aspects importants pour la qualité.

 

Bibliographie

Blumenstock, Gunnar (2011). Zur Qualität von Qualitätsindikatoren. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz, 54(2), 154-159.

Donabedian, Avedis (2005). Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Quarterly, 83(4), 691-729.

MacLean, Catherine H. ; Kerr, Eve A. ; Qaseem, Amir (2018). Time out — Charting a Path for Improving Performance Measurement. New England Journal of Medicine, 378(19), 1757-1761.

Müller Franziska ; Liebrenz, Michael ; Schleifer Roman ; Schwenkel Christof ; Balthasar Andreas (2020). Evaluation der medizinischen Begutachtung in der Invalidenversicherung. Bericht zuhanden des Generalsekretariats des Eidgenössischen Departements des Innern EDI. 10 août.

Muschalla, Beate ; Fischer, Felix ; Meier-Credner, Anne ; Linden, Michael (2023). Utilité des enquêtes auprès des personnes concernées pour l’assurance qualité des expertises médico-assurantielles, particulièrement, en termes d’équité et de satisfaction à l’égard du déroulement des expertises.

OFAS (2023). Liste publique des experts et centres d’expertises mandatés dans l’assurance-invalidité – 2022. 3 juillet.

 

Expertises médicales : des indicateurs pour mesurer la qualité, article de Roman Schleifer, Markus Braun et Michael Liebrenz paru in Sécurité sociale CHSS, consultable ici

 

Medizinische Begutachtung: Qualität anhand von Indikatoren messen, Artikel von Roman Schleifer, Markus Braun und Michael Liebrenz erschienen in Soziale Sicherheit CHSS, hier abrufbar

 

8C_152/2023 (f) du 14.11.2023 – Mise en œuvre d’une expertise bidisciplinaire et bilan psychologique et neuropsychologique – 44 LPGA / Invocation du motif de récusation tardif / Traduction réalisée par la sœur de l’expertisée

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_152/2023 (f) du 14.11.2023

 

Consultable ici

 

Mise en œuvre d’une expertise bidisciplinaire et bilan psychologique et neuropsychologique / 44 LPGA

Invocation du motif de récusation tardif

Bilan psychologique – Traduction réalisée par la sœur de l’expertisée

 

Assurée, née en 1981, exerçait l’activité de garde d’enfants à domicile et d’aide soignante de personnes âgées et handicapées. Elle a déposé une demande de prestations auprès l’office AI sur la base d’une incapacité totale de travail depuis le 01.11.2019.

Mise en œuvre par l’office AI d’une expertise bidisciplinaire neurologique et psychiatrique avec bilan neuropsychologique, confiée à un centre d’expertise, plus particulièrement la Dre  B.__, spécialiste FMH en neurologie, et Dre C.__, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. L’expertise a été réalisée le 25.08.2021. Sur demande des expertes, une psychologue FSP a effectué un bilan psychologique. Puis une spécialiste en neuropsychologie FSP a évalué l’assurée dans son cabinet et a établi un rapport neuropsychologique à l’attention du centre d’expertise. Tous deux rapports ont été intégrés dans le rapport d’expertise en tant que documents annexes. Le 04.11.2021, les expertes ont transmis leur rapport à l’office AI, concluant à une pleine capacité de travail de l’expertisée dans l’activité professionnelle habituelle et dans une activité adaptée. Le 08.11.2021, le SMR a proposé à l’office AI de suivre les conclusions des expertes, selon lui claires, motivées et cohérentes. L’office AI a rejeté la demande AI.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/47/2023 – consultable ici)

Dans le cadre de son recours, l’assurée a déposé des rapports de sa psychiatre traitante. Dans sa réponse, l’office AI a reconsidéré sa décision en ce sens que l’intéressée ne pouvait plus exercer son activité habituelle de garde d’enfants et d’auxiliaire de santé, mais avait une capacité de travail de 60% dès août 2020 puis de 100% à partir d’août 2021 dans une activité adaptée, ouvrant ainsi le droit à un quart de rente limité dans le temps de février à novembre 2021.

Par arrêt du 31 janvier 2023, la cour cantonale a partiellement admis le recours et a réformé la décision en ce sens que l’assurée avait droit à un quart de rente d’invalidité du 01.02.2021 au 30.11.2021. Elle a confirmé la décision pour le surplus.

 

TF

Consid. 3.2
Selon l’art. 44 LPGA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, si l’assureur doit recourir aux services d’un expert indépendant pour élucider les faits, il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties. Du point de vue de l’assuré, la communication du nom de l’expert doit lui permettre de reconnaître s’il s’agit d’une personne à l’encontre de laquelle il pourrait disposer d’un motif de récusation (ATF 146 V 9 consid. 4.2.1). Ce droit à la communication, en tant que droit de participation de l’assuré à la procédure d’expertise, constitue un aspect du droit d’être entendu (cf. arrêt 8C_741/2009 du 11 mai 2010 consid. 3.3, Revue de l’avocat 9/2010 p. 376). Comme la connaissance du nom des experts doit permettre à l’intéressé de faire valoir un motif de récusation, le défaut de communication constitue un vice de procédure, dont la personne concernée doit faire état le plus tôt possible, conformément au principe de la bonne foi en procédure (arrêt 8C_805/2018 du 21 février 2019 consid. 7.3.5). L’invocation d’un vice de forme trouve en effet ses limites dans le principe de la bonne foi (art. 5 al. 3 Cst.), qui oblige celui qui s’estime victime d’une violation de son droit d’être entendu ou d’un autre vice de procédure de le signaler immédiatement, à la première occasion possible (ATF 143 V 66 consid. 4.3; arrêt 9C_557/2021 du 20 octobre 2022 consid. 5.3.2 et les arrêts cités). En particulier, la partie qui a connaissance d’un motif de récusation doit l’invoquer aussitôt, sous peine d’être déchue du droit de s’en prévaloir ultérieurement (ATF 140 I 271 consid. 8.4.3 et les arrêts cités). Il est en effet contraire aux règles de la bonne foi de garder en réserve le moyen tiré d’une suspicion de prévention pour ne l’invoquer qu’en cas d’issue défavorable (ATF 148 V 225 consid. 3.2; arrêt 8C_358/2022 du 12 avril 2023 consid. 4.2.6).

Consid. 3.3
Le point de savoir si une expertise réalise les exigences de l’art. 44 LPGA constitue une question de droit que le Tribunal fédéral examine librement (ATF 146 V 9 consid. 4.1).

 

Consid. 4.1
Invoquant une violation de l’art. 44 LPGA, l’assurée reproche aux juges cantonaux de ne pas avoir eu la possibilité de formuler des objections quant aux domaines concernés (neuropsychologie et psychologie) et aux choix des psychologues avant les examens effectués aux cabinets de celles-ci ni d’avoir pu faire valoir d’éventuels motifs de récusation contre elles.

Consid. 4.2
Dans le cadre de l’expertise, l’assurée a été convoquée dans les cabinets respectifs de la psychologue et de la neuropsychologue les 04.10.2021 et 12.10.2021, où elle a été évaluée. Elle a donc nécessairement eu connaissance de l’identité des (neuro) psychologues, ainsi que de leur domaine de spécialisation avant la réalisation de ces examens et aurait déjà pu, à ce moment-là, récuser les expertes pour des raisons pertinentes et présenter des contre-propositions. Ce n’est finalement que le 17.03.2022, dans son complément de recours, que l’assurée s’est plainte de ne pas avoir pu exercer son droit d’être entendue, tant à propos des domaines concernés (neuropsychologie et psychologie) que sur le choix des expertes. Aussi, en vertu du principe de la bonne foi, si elle estimait avoir des objections quant aux domaines de spécialisation ou des motifs de récusation contre la neuropsychologue ou la psychologue, elle aurait dû s’en prévaloir immédiatement, sous peine d’en être déchue. Au demeurant, comme l’ont dûment constaté les juges cantonaux, l’assurée n’a toujours pas exposé quels motifs de récusation elle aurait souhaité soulever, ni pour quels motifs des examens psychologiques et neuropsychologiques n’auraient pas dû être ordonnés.

Consid. 4.3
En ce qui concerne le grief de l’absence de traducteur pour les examens auxiliaires, on rappellera que la question de savoir si, dans un cas concret, un examen médical doit se dérouler dans la langue maternelle de l’assuré ou avec l’assistance d’un interprète, est en principe laissée à la libre appréciation de l’expert, responsable de la bonne exécution du mandat (arrêts 9C_295/2021 du 23 novembre 2021 consid. 4.1.1; 9C_509/2010 du 4 février 2011 consid. 4.1.1). En l’occurrence, l’examen neuropsychologique a été effectué en italien, soit dans la langue maternelle de l’assurée. Quant à l’examen psychologique, il est établi et non contesté que lors de l’examen, l’assurée était assistée de sa sœur qui était chargée d’assumer la traduction. Sur ce point, l’experte a précisé dans son rapport que l’assurée s’exprimait dans un français approximatif et qu’il a été possible de se comprendre sans traducteur externe. Même s’il n’est dans ce contexte pas idéal que la sœur de l’assurée ait été chargée de cette tâche, cela ne suffit pas pour nier d’emblée la valeur probante du rapport établi par la psychologue. On relèvera au demeurant que l’assurée ne soutient pas que, dans le cadre de l’expertise, ses propos auraient été mal retranscrits ou de manière lacunaire, ni qu’elle n’aurait pas compris certaines questions.

 

Consid. 5.2.1
Dans leur rapport d’expertise, les doctoresses B.__ et C.__ ont diagnostiqué, sur le plan somatique, des céphalées tensionnelles chroniques et, sur le plan psychique, une anxiété généralisée (CIM-10 F41.1) ainsi qu’un trouble mixte de la personnalité évitante et schizoïde (CIM-10 F61.0). Elles ont indiqué que la capacité de travail de l’expertisée – tant sur le plan somatique que psychique – était entière depuis toujours dans l’activité professionnelle habituelle et dans une activité adaptée, en précisant que les seules limitations fonctionnelles mises en évidence étaient le fait qu’elle ne pouvait pas effectuer les travaux de nuit à des horaires irréguliers.

Consid. 5.2.2
Le SMR a d’abord proposé à l’office AI de suivre les conclusions claires, motivées et cohérentes des expertes. En procédure de recours toutefois, après notamment avoir pris connaissance des derniers rapports de la psychiatre traitante de l’assurée, faisant état d’une évolution positive depuis août/septembre 2022 avec une capacité de travail de 80% à 100% dans une activité adaptée, le SMR a modifié son appréciation. Dans son avis du 08.04.2022, il a retenu que la capacité de travail de l’assurée était nulle dans l’activité habituelle dès le 01.11.2019. Dans une activité adaptée, elle était de 60% dès août 2020, puis entière dès août 2021, en respectant les limitations fonctionnelles suivantes : les activités habituelles de garde d’enfants et d’auxiliaire de santé, qui impliquent une responsabilité, la capacité de prendre des décisions et peuvent impliquer un certain niveau de stress ne sont plus exigibles, l’assurée ne pouvant exercer qu’une activité en tant qu’exécutante.

Consid. 5.3
A juste titre, les juges cantonaux ne se sont pas limités à constater que les réquisits jurisprudentiels pour accorder pleine valeur probante à l’expertise des doctoresses B.__ et C.__ étaient remplis. En effet, le fait d’accorder pleine valeur probante à un rapport médical ne délie pas le juge de son obligation d’apprécier librement les preuves (art. 61 let. c LPGA), notamment en confrontant les conclusions des divers rapports médicaux versés au dossier (cf. arrêt 8C_711/2020 consid. 4.3 du 2 juillet 2021; publié in SVR 2022 UV n° 18 p. 75). C’est bien ce à quoi la cour cantonale a procédé. Après avoir passé en revue les rapports des différents médecins traitants de l’assurée et comparé les conclusions des expertes avec celles du SMR du 08.04.2022, les juges cantonaux ont retenu que ces dernières ne remettaient pas en cause la pleine valeur de l’expertise, mais qu’elles s’en écartaient sur deux seuls points: premièrement, l’évolution de l’état de santé et la capacité de travail de l’assurée avant les examens cliniques du 25.08.2021 (effectués par lesdites expertes), soit sur des circonstances dont celles-ci ne pouvaient pas avoir une connaissance directe, et, deuxièmement, la prise en compte des limitations fonctionnelles, celles retenues par le SMR tenant notamment compte des difficultés et limites de l’assurée au plan cognitif. Se fondant sur les conclusions du SMR ainsi que du psychiatre traitant, les juges cantonaux ont retenu l’existence d’une amélioration sensible de l’état de santé et de la capacité de travail de l’assurée à partir d’août 2021.

En affirmant qu’elle peinait à comprendre comment les juges cantonaux pouvaient accorder pleine valeur probante au rapport d’expertise des doctoresse C.__ et B.__, alors que les conclusions du SMR s’en écartaient sur des points essentiels, l’assurée passe sous silence l’appréciation des preuves minutieuse à laquelle ont procédé les juges cantonaux et ne parvient pas à démontrer que celle-ci serait contraire au droit fédéral. On précisera dans ce contexte que les juges cantonaux ont dûment exposé pour quels motifs ils ne tenaient pas pour probantes les dernières attestations de la psychiatre traitante (jugement entrepris consid. 10.4.5), sans que l’assurée soulève de grief précis sur ce point.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 8C_152/2023 consultable ici

 

8C_613/2022 (d) du 06.10.2023 – Automutilation – 37 al. 1 LAA / Valeur probante de l’expertise médicale pluridisciplinaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_613/2022 (d) du 06.10.2023

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Automutilation / 37 al. 1 LAA

Valeur probante de l’expertise médicale pluridisciplinaire

 

Assurée, pizzaiola née en 1983, s’est blessée le 03.02.2018 au pied gauche sur le bord d’une marche d’escalier (perforation avec une barre de fer). Traitement initial aux services des urgences. Par la suite, le médecin de famille a refermé la plaie, d’abord laissée ouverte, mais qui s’est rouverte dix jours plus tard et a entraîné par la suite de nombreux traitements en raison d’un trouble de la cicatrisation.

Expertise pluridisciplinaire (orthopédie, psychiatrie et neurologie) mise en œuvre par l’assurance-accidents. Rapport d’expertise du 30.09.2020 et rapport complémentaire du 30.03.2021. Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a suspendu les prestations avec effet rétroactif au 29.10.2020, en se basant sur les évaluations des experts. Elle a expliqué que l’automutilation de l’assurée avait entraîné des complications qui avaient nécessité d’autres traitements. Les troubles actuels ne seraient, selon toute vraisemblance, pas en lien de causalité avec l’accident du 03.02.2018.

 

Procédure cantonale (arrêt VBE.2021.502 – consultable ici)

Par jugement du 16.09.2022, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.1
L’assurée conteste en premier lieu la valeur probante (cf. ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a) de l’expertise pluridisciplinaire. Elle fait valoir qu’il aurait encore fallu faire appel à un expert en plaies ainsi qu’à un médecin spécialisé en infectiologie.

Consid. 4.2
Les experts disposent d’un large pouvoir d’appréciation dans le choix des méthodes d’examen (cf. par ex. les arrêts 8C_260/2016 du 13 juillet 2016 consid. 5.1 et les références; 8C_780/2014 du 25 mars 2015 consid. 5.1 et les références). Le choix des examens médicaux spécialisés à effectuer en fait également partie (arrêt 8C_820/2016 du 27 septembre 2017 consid. 5.5 et les références). Il appartient donc aux personnes chargées de l’expertise de décider si le recours à d’autres spécialités est nécessaire (arrêt 8C_495/2021 du 16 mars 2022 consid. 4.3 et les référence). Selon le texte introductif de l’expertise, l’assurance-accidents a accordé aux experts du centre d’expertises la possibilité de faire appel à d’autres spécialistes, après consultation avec elle. Les experts ont manifestement estimé être en mesure d’évaluer de manière définitive l’état de santé avec les disciplines de l’orthopédie, de la psychiatrie et de la neurologie, raison pour laquelle on ne peut pas reprocher à l’instance cantonale d’avoir accordé à l’expertise une valeur probante même en l’absence de spécialistes supplémentaires.

 

Consid. 5.2
Selon l’art. 37 al. 1 LAA, l’automutilation et le suicide présupposent un acte intentionnel. Le dol éventuel est également suffisant (ATF 143 V 285 consid. 4.2.4). La question de savoir si l’on est en présence d’une automutilation s’apprécie selon le degré de preuve de la vraisemblance prépondérante, usuel en droit des assurances sociales. En l’occurrence, compte tenu des difficultés pratiques de preuve, il ne faut pas poser d’exigences excessives à la preuve d’une automutilation volontaire (arrêts 8C_828/2019 du 17 avril 2020 consid. 4.4.1 ; 8C_663/2009 du 27 avril 2010 consid. 2.4 et les références). Contrairement au suicide, l’automutilation ne bénéficie pas de la présomption naturelle selon laquelle, en raison de la puissance de l’instinct de conservation, il faut généralement partir du principe qu’un tel acte est involontaire (cf. arrêts 8C_591/2015 du 19 janvier 2016 consid. 3.1 ; 8C_663/2009 du 27 avril 2010 consid. 2.3 et 2.4).

 

Consid. 5.3.1
Les médecins experts ont pris connaissance du rapport du médecin traitant, le professeur E.__, spécialiste en chirurgie. Celui-ci s’est exprimé sur les résultats qui, selon lui, indiquaient une automutilation. Dans le cadre de l’anamnèse, le centre d’expertises a contacté le professeur E.__ par téléphone. Il a confirmé une nouvelle fois ce qui avait déjà été dit dans le rapport d’opération. Il a fait remarquer que lors de la révision de la plaie, des germes tout à fait inhabituels pour des infections cutanées (deux germes intestinaux et Klebsiella) avaient été mis en évidence. En outre, lors d’une intervention chirurgicale, il avait découvert au microscope un point de piqûre dorsal par rapport à la blessure initiale, raison pour laquelle il avait soupçonné une automutilation avec un instrument en forme d’aiguille. Par la suite, il a administré le « scotchcast » pendant le traitement chirurgical et a ainsi étanchéifié toute la zone d’infection. L’assurée n’a ensuite plus pu manipuler la plaie. Pendant ce temps, la situation s’est calmée et aucune autre infection n’est survenue. Selon le professeur E.__, il a été frappé par le fait que la dernière infection était survenue alors que l’assurée n’était pas sous surveillance médicale ou thérapeutique. Cette circonstance a clairement renforcé ses soupçons d’une infection auto-infligée.

L’expert orthopédique a rapporté que la blessure subie par l’assurée le 03.02.2018 aurait guéri au plus tard après six à neuf mois, même en cas d’apparition d’une infection dans la profondeur de la jambe gauche. L’état déplorable constaté lors des examens était exclusivement lié à la maladie. Il ressort de l’expertise psychiatrique que l’automutilation est un trouble auto-infligé (CIM-10 F68.10). Le psychiatre a précisé que le seul critère diagnostique à remettre en question était la condition selon laquelle le comportement manifesté ne pouvait pas être mieux expliqué par un autre trouble psychique (p. ex. un trouble délirant ou un autre trouble psychotique). Il a conclu qu’il existait chez l’assurée une suspicion de trouble de la personnalité borderline (CIM-10 F60.31). Les automutilations sont relativement fréquentes dans ce trouble. De plus, selon le rapport de sortie de la clinique F.__, des phénomènes psychotiques et de déréalisation auraient été observés chez l’assurée. Cependant, dans les troubles de la personnalité borderline ainsi que dans les troubles psychotiques, les comportements d’automutilation ne sont généralement pas dissimulés. De plus, dans le cas d’automutilations liées à des troubles mentaux, l’assistance médicale n’est généralement pas l’objectif premier de la personne concernée. Dans le cas d’espèce, la simulation évidente d’un trouble a apparemment eu pour effet de la considérer comme handicapée, et par conséquent, aucune activité professionnelle ne lui serait plus exigible dans ce contexte. Les circonstances présentes plaident donc plutôt contre une automutilation due à un trouble mental.

Dans leur avis complémentaire, les experts ont à nouveau confirmé que le trouble de la cicatrisation avait été causé par une automutilation. Il est difficile de déterminer quand celle-ci a commencé. Au plus tard depuis que le professeur E.__ a pris en charge le traitement chirurgical et pris des mesures (« Scotchcast »), le soupçon d’automutilation s’est renforcé.

Consid. 5.3.2
La cour cantonale a reconnu qu’il était établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que les limitations encore présentes reposaient sur une automutilation intentionnelle. L’assurée ne présente aucun élément concret qui contredise l’appréciation des preuves de la juridiction cantonale. Elle expose essentiellement sa propre vision de la manière dont le trouble de la cicatrisation s’est développé, comment interpréter les documents médicaux, et quelles conclusions en tirer. Cela n’est pas suffisant pour rendre l’appréciation de la cour cantonale contraire au droit fédéral (arrêt 8C_380/2022 du 27 décembre 2022 consid. 11.1 et la référence).

L’assurée affirme notamment que le canal de piqûre, dont le professeur E.__ et les médecins-experts déduiraient l’automutilation, serait dû au fait que des abcès auraient été percés à la fois à l’hôpital et à la clinique F.__. Or, comme elle le constate elle-même, cela n’est pas documenté dans les rapports respectifs. De plus, l’allégation de la recourante selon laquelle les professionnels de la santé l’auraient traitée à plusieurs reprises sans gants d’hygiène n’est pas étayée. En outre, l’instance cantonale a correctement constaté que, pour les médecins-experts, il était resté incertain depuis quand exactement les germes inhabituels étaient présents dans la plaie.

Ils sont toutefois partis du principe que cela avait été le cas au plus tard à partir de la date du traitement par le professeur E.__ (date de l’opération : 17.02.2020). On ne voit pas dans quelle mesure le tribunal cantonal aurait violé le droit fédéral en se basant sur le moment fixé par l’expertise pour déterminer le moment de l’automutilation. Comme le fait remarquer à juste titre l’assurée, il n’est pas exclu que la contamination de la plaie ait eu lieu plus tôt, mais cela ne changerait rien en sa faveur quant à la fin du droit aux prestations à compter du 29.10.2020.

Pour la même raison, le renvoi de l’assurée au rapport de la clinique F.__ du 21.11.2019 et le reproche qui y est lié, à savoir qu’une manipulation (de la plaie) n’était pas reconnaissable à l’époque, est sans objet. A ce sujet également, il convient de noter que les médecins-experts n’ont admis l’existence d’une automutilation qu’à une date ultérieure et que l’assurance-accidents a en conséquence cessé de prester qu’en octobre 2020.

 

Consid. 5.4.1
Au vu de ce qui précède, l’instance cantonale a, dans une appréciation anticipée des preuves (arrêt 144 V 361 consid. 6.5), renoncé à d’autres investigations, conformément au droit fédéral. Conformément à l’expertise pluridisciplinaire, la cour cantonale a jugé que les troubles encore présents étaient attribuables à l’automutilation, position qui peut être suivie. La conclusion du tribunal cantonal selon lequel les causes dues à l’accident, étayées par les résultats de l’expertise, auraient guéri sans conséquences notables au plus tard neuf mois après l’événement du 03.02.2018, en l’absence du trouble auto-infligé, n’est pas non plus critiquable. Comme l’a à juste titre retenu la cour cantonale, il faut partir du principe que l’atteinte à la santé a été auto-infligée (au moins par dol éventuel) (cf. art. 37 al. 1 LAA et consid. 5.2 ci-dessus).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_613/2022 consultable ici

 

Proposition de citation : 8C_613/2022 (d) du 06.10.2023, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2023/11/8c_613-2022)

 

9C_584/2022 (f) du 12.07.2023 – Impotence de degré faible – 37 al. 3 lit. e RAI – 38 RAI / Accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_584/2022 (f) du 12.07.2023

 

Consultable ici

 

Impotence de degré faible / 37 al. 3 lit. e RAI – 38 RAI

Accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie

Examen de l’octroi de l’API sur la base de l’enquête à domicile et non uniquement sur une expertise médicale

 

Assuré, née en 1970, a travaillé notamment comme nettoyeuse jusqu’au 31.01.2007. Elle a été victime d’un accident vasculaire cérébral (AVC) en 2008. Octroi d’un quart de rente AI dès le 01.02.2009. Après révision, l’office AI a mis l’assurée au bénéfice de trois quarts de rente de l’assurance-invalidité dès le 01.07.2017. Entre autres éléments, il a considéré qu’elle disposait d’une capacité de travail de 50% dans une activité adaptée.

Entre-temps, l’assurée a déposé une demande d’allocation pour impotent le 06.11.2017. L’office AI a réalisé une enquête ménagère à domicile le 25.11.2020 (rapport du 26.11.2020). Rejet de la demande par décision du 25.01.2021.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 70/21 – 338/2022 – consultable ici)

Par jugement du 11.11.2022, admission du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision en ce sens que l’assurée a droit à une allocation pour impotent de degré faible à compter du 01.09.2020.

 

TF

Consid. 2.2
L’impotence est faible notamment si la personne assurée, même avec des moyens auxiliaires, a besoin d’un accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie au sens de l’art. 38 RAI (art. 37 al. 3 let. e RAI). Selon cette disposition, ce besoin existe lorsque la personne assurée ne peut pas en raison d’une atteinte à la santé vivre de manière indépendante sans l’accompagnement d’une tierce personne (art. 38 al. 1 let. a RAI), faire face aux nécessités de la vie et établir des contacts sociaux sans l’accompagnement d’une tierce personne (art. 38 al. 1 let. b RAI), ou éviter un risque important de s’isoler durablement du monde extérieur (art. 38 al. 1 let. c RAI). Dans la première éventualité, l’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie doit permettre à la personne concernée de gérer elle-même sa vie quotidienne. Il intervient lorsque la personne nécessite de l’aide pour au moins l’une des activités suivantes: structurer la journée, faire face aux situations qui se présentent tous les jours (p. ex. problèmes de voisinage, questions de santé, d’alimentation et d’hygiène, activités administratives simples) et tenir son ménage (aide directe ou indirecte d’un tiers; ATF 133 V 450 consid. 10). Dans la deuxième éventualité (accompagnement pour les activités hors du domicile), l’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie doit permettre à la personne assurée de quitter son domicile pour certaines activités ou rendez-vous nécessaires, tels les achats, les loisirs ou les contacts avec les services officiels, le personnel médical ou le coiffeur. Dans la troisième éventualité, l’accompagnement en cause doit prévenir le risque d’isolement durable ainsi que de la perte de contacts sociaux et, par là, la péjoration subséquente de l’état de santé de la personne assurée (arrêt 9C_308/2022 du 28 mars 2023 consid. 3.3 et la référence).

Consid. 2.3
La nécessité de l’aide apportée par une tierce personne doit être examinée de manière objective, selon l’état de santé de la personne assurée, indépendamment de l’environnement dans lequel celle-ci se trouve; seul importe le point de savoir si, dans la situation où elle ne dépendrait que d’elle-même, la personne assurée aurait besoin de l’aide d’un tiers. L’assistance que lui apportent les membres de sa famille a trait à l’obligation de diminuer le dommage et ne doit être examinée que dans une seconde étape (cf. arrêts 9C_330/2017 du 14 décembre 2017 consid. 4; 9C_410/2009 du 1 er avril 2010 consid. 5.1, in SVR 2011 IV n° 11 p. 29; voir aussi arrêt 9C_425/2014 du 26 septembre 2014 consid. 4.2).

Consid. 3.1
La juridiction cantonale a retenu que l’assurée avait droit à une allocation pour impotent de degré faible dès le 01.09.2020. Elle a constaté tout d’abord que l’assurée était en mesure d’accomplir cinq des six actes ordinaires de la vie (se vêtir et se dévêtir; se lever, s’asseoir, se coucher; manger; faire sa toilette; aller aux toilettes), mais pas celui de se déplacer à l’extérieur. En revanche, l’assurée n’était pas capable de vivre de manière indépendante, sans l’accompagnement d’une tierce personne et requérait une aide constante. Il ressortait en effet de l’expertise pluridisciplinaire des médecins de l’Unité d’expertises médicales, du 01.09.2020, mise en œuvre au cours de la procédure de révision de la rente, que le mari de l’assurée réalisait la quasi-totalité de l’entretien du domicile et qu’il préparait le repas de midi la plupart du temps. Dans les cas où l’assurée préparait à manger, son époux se chargeait de la cuisson. De plus, dès lors qu’elle ne parvenait pas à se baisser, l’assurée utilisait difficilement le lave-vaisselle et ne pouvait pas remplir le lave-linge. Le mari de l’assurée effectuait encore les courses pendant qu’elle l’attendait au restaurant du magasin. L’assurée présentait enfin un cas lourd de pathologies, avec de nombreuses comorbidités somatiques et psychiques, et de multiples limitations fonctionnelles.

Consid. 4.1
Selon la jurisprudence, la nécessité de l’assistance d’un tiers pour la réalisation des tâches ménagères peut justifier à elle seule la reconnaissance du besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie (arrêt 9C_330/2017 du 14 décembre 2017 consid. 4). La nécessité de l’aide apportée par une tierce personne doit cependant être examinée de manière objective, selon l’état de santé de la personne assurée, indépendamment de l’environnement dans lequel celle-ci se trouve. A cet égard, l’enquête effectuée au domicile de la personne assurée constitue en principe une base appropriée et suffisante pour évaluer l’étendue des empêchements dans la vie quotidienne (sur les exigences relatives à la valeur probante d’un tel rapport d’enquête, cf. ATF 140 V 543 consid. 3.2.1; 133 V 450 consid. 11.1.1 et les références).

Consid. 4.2
En l’espèce, si la juridiction cantonale se réfère certes à la description de la vie quotidienne donnée par l’assurée aux experts du centre d’expertises, elle ne discute en revanche nullement les constatations et conclusions de l’enquête du 25.11.2020. Or cette enquête avait pour objet de préciser et de compléter sur un plan objectif la description des empêchements de l’assurée dans la vie quotidienne. Dans cette mesure, l’enquêtrice a constaté que l’assurée préparait ses repas assise à table, qu’elle pouvait cuire des choses simples, comme des pâtes (si elle n’avait pas trop mal au dos), qu’elle pouvait mettre des objets dans le lave-vaisselle, qu’elle pouvait charger le panier de son rollator et se rendre au lave-linge à l’étage, qu’elle y était autonome, qu’elle passait la panosse, qu’elle nettoyait le lavabo et les toilettes et qu’elle faisait des commissions simples, avec son rollator (lorsqu’elle se sentait assez bien). De son côté, l’époux de l’assurée se chargeait des paiements, cuisait les repas avec son épouse, complétait le ménage avec une femme de ménage (mise à disposition par le centre médico-social), faisait parfois des rappels de rendez-vous à son épouse et l’accompagnait à certains rendez-vous si elle était moins bien.

En omettant de prendre en considération l’enquête à domicile, la juridiction cantonale s’est fondée, en violation du droit fédéral, sur la manière dont l’assurée a elle-même décrit aux experts du centre d’expertises ses facultés à assumer sa vie quotidienne (préparation des repas, utilisation du lave-vaisselle, besoin d’aide dans le ménage, etc.), alors qu’il y avait lieu d’établir la mesure de ce qui était raisonnablement exigible d’elle le plus objectivement possible. En se référant ensuite à la rente allouée à l’assurée en raison des pathologies dont elle souffre, sans en tirer de constatations quant à d’éventuels empêchement effectifs pour accomplir certaines tâches, les premiers juges n’ont pas mis en évidence d’éléments déterminants sous l’angle du besoin d’accompagnement durable. Or, en prenant en considération le résultat de l’enquête à domicile, on constate que l’assurée est en mesure de structurer ses journées, de faire face aux situations qui se présentent tous les jours et de tenir son ménage, même si des aides ont été mises en place pour la décharger partiellement de ses tâches ménagères. L’assurée peut donc vivre de manière indépendante sans l’accompagnement d’une tierce personne. Elle ne présente en particulier pas le risque d’être placée en institution si elle était livrée à elle-même. Il y a donc lieu de nier la réalisation des conditions de l’art. 38 al. 1 let. a RAI.

 

Le TF admet le recours de l’office AI.

 

Arrêt 9C_584/2022 consultable ici

 

Suspension de l’attribution de mandats de l’AI au centre d’expertises PMEDA

Suspension de l’attribution de mandats de l’AI au centre d’expertises PMEDA

 

Consultable ici

 

L’assurance-invalidité n’attribue plus d’expertise médicale à la société PMEDA. Elle suit ainsi la recommandation de la Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales (COQEM), qui a relevé des insuffisances dans la forme et le fond des expertises médicales de PMEDA.

Jusqu’ici, la société PMEDA réalisait, pour le compte des offices AI, des expertises bi- ou pluridisciplinaires, c’est-à-dire des expertises impliquant deux ou plusieurs spécialités médicales. Depuis le 1er juillet 2023, elle n’a plus accepté aucun mandat et a résilié les contrats relatifs à l’activité d’expertise.

L’OFAS a chargé les offices AI de soumettre à un contrôle de qualité supplémentaire les expertises déjà réalisées par PMEDA pour lesquelles aucune décision d’octroi de prestation n’a encore été rendue. Les décisions d’octroi de prestations déjà entrées en force sont maintenues.

La COQEM n’a encore communiqué, ni ses recommandations concernant les exigences et normes de qualité à appliquer (art. 7p, al. 1, let. a, OPGA), ni aucune information sur les insuffisances qu’elle a constatées dans la forme et le fond des expertises de PMEDA. Dès que l’OFAS aura reçu ces informations, il en instruira les offices AI et les services médicaux régionaux (SMR). Si une expertise satisfait aux critères de la COQEM, l’office AI pourra rendre sa décision. Dans le cas contraire, il devra ordonner une nouvelle expertise.

Actuellement, 16 expertises bidisciplinaires et 55 expertises pluridisciplinaires – attribuées avant le 1er juillet – sont encore en cours chez PMEDA. Celles-ci devront également être soumises à un contrôle de qualité dès qu’elles seront en la possession de l’office AI.

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 04.10.2023 consultable ici

Recommandation de la COQEM du 04.10.2023 disponible ici