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9C_662/2020 (f) du 16.09.2021 – Révision procédurale niée – 53 al. 1 LPGA / Expertises médicales – Faits nouveaux vs Appréciation divergente d’un même état de fait

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_662/2020 (f) du 16.09.2021

 

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Révision procédurale niée / 53 al. 1 LPGA

Expertises médicales – Faits nouveaux vs Appréciation divergente d’un même état de fait

 

Assurée, née en 1957, a requis des prestations de l’assurance-invalidité en raison de différents troubles somatiques et psychiques le 14.05.2004. L’office AI lui a accordé une rente entière d’invalidité à partir du 01.10.2003. Sa décision reposait sur une expertise psychiatrique du docteur B.__. Dans son rapport du 16.03.2004, l’expert avait fait état d’un trouble dépressif majeur et d’un trouble de la personnalité dépendante à l’origine d’une incapacité totale de travail à compter du mois d’août 2002.

En juillet 2006, l’office AI a entrepris une procédure de révision, à l’issue de laquelle il a supprimé la rente avec effet au 01.01.2010 (décision du 18.11.2009). Sa décision se fondait sur un examen clinique rhumato-psychiatrique des docteurs C.__ et D.__, médecins de son Service médical régional (SMR). Ces médecins avaient observé une amélioration de l’état de santé, avec un trouble dépressif en rémission complète ainsi qu’un trouble mixte non décompensé de la personnalité (avec des traits dépendants) autorisant la reprise à plein temps, depuis le 01.12.2005, d’une activité adaptée à des limitations fonctionnelles dues à des douleurs rachidiennes (rapport du 02.11.2007). La décision du 18.11.2009 est entrée en force après que le Tribunal cantonal vaudois a déclaré irrecevable le recours formé par l’assurée (arrêt du 13.10.2011, confirmé par arrêt 9C_893/2011 du Tribunal fédéral du 30.04.2012).

L’intéressée a de nouveau sollicité des prestations le 03.09.2013. L’administration n’est pas entrée en matière sur cette requête (décision du 12.02.2015).

L’assurée s’est à nouveau annoncée à l’assurance-invalidité le 21.07.2015. L’office AI est entré en matière sur la nouvelle demande de prestations et a fait réaliser une nouvelle expertise. Les experts E.__ et F.__, spécialistes en psychiatrie et psychothérapie, ont retenu un trouble de la personnalité paranoïaque totalement incapacitant dès 2002 mais autorisant la reprise à mi-temps d’une activité impliquant un minimum d’interactions sociales dès 2006 (rapport du 04.12.2017). Considérant cependant que les circonstances personnelles de l’intéressée rendaient inexploitable une quelconque capacité de travail depuis le mois de janvier 2016, l’administration a reconnu le droit de l’assurée à une rente entière d’invalidité depuis le 01.01.2017 (décision du 12.09.2018).

 

Le 12.10.2018, l’assurée a sollicité de l’office AI la révision procédurale et/ou la reconsidération des décisions des 18.11.2009 et 12.02.2015. L’office AI n’est pas entré en matière sur la demande de reconsidération (courrier du 21.01.2019). Il a rejeté la demande de révision procédurale de la décision du 18.11.2009 (décision du 10.02.2020).

 

Procédure cantonale (arrêt AI 307/18 & 86/20 – 313/20 – consultable ici)

Le 12.10.2018, l’assurée a déféré la décision du 12.09.2018 et, le 16.03.2020, la décision du 10.02.2020 au tribunal cantonal. Les causes ont été jointes.

Par jugement du 15.09.2020, la cour cantonale a rejeté le recours contre la décision du 10.02.2020 et admis partiellement celui contre la décision du 12.09.2018, qu’il a réformée en ce sens que la rente entière d’invalidité était octroyée à l’assurée dès le 01.01.2016.

 

TF

Etant donné les motifs et les conclusions recevables du recours, selon lesquels seule la période de novembre 2009 à décembre 2015 est litigieuse sous l’angle de la révision procédurale de la décision du 18.11.2009, seule reste à trancher la question de savoir si la juridiction cantonale pouvait confirmer le rejet de cette demande.

 

Le tribunal cantonal a retenu que les conditions d’une révision procédurale au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA n’étaient pas remplies en l’occurrence. Il a admis que les experts E.__ et F.__ avaient posé un nouveau diagnostic (trouble de la personnalité paranoïaque) mais considéré que ce diagnostic reposait sur une nouvelle appréciation d’un état de fait connu depuis la décision d’octroi de rente du 08.11.2005. Selon les juges cantonaux, la différence de qualification du trouble de la personnalité (paranoïaque en 2017 par rapport à dépendante en 2004 et 2007) se fondait essentiellement sur des symptômes (plus particulièrement sur les difficultés à gérer les relations interpersonnelles) décrits par le docteur G.__de l’Institut für Medizinisch-Psychiatrische Expertise dans son rapport du 18.08.2003, qui avait certes été écarté dans la mesure où il avait été jugé confus mais dont de larges extraits avaient été repris par le docteur B.__. Les juges cantonaux ont par ailleurs considéré sous l’angle de l’art. 17 al. 1 LPGA que les rapports produits par les médecins traitants et les experts établissaient au degré de la vraisemblance prépondérante une modification notable de l’état de santé de l’assurée (décompensation psychique) qui justifiait l’incapacité de travail constatée par les docteurs E.__ et F.__ à compter du mois de janvier 2015. Ils ont dès lors fixé la naissance du droit à la rente au 01.01.2016.

 

Contrairement à ce que fait valoir l’assurée, le tribunal cantonal ne s’est pas interdit d’examiner la situation antérieure à 2016 ou ne s’est pas trompé d’approche dans son analyse. En effet, il s’est dans un premier temps attaché à déterminer si le trouble de la personnalité paranoïaque diagnostiqué par les docteurs E.__ et F.__ en 2017 constituait un fait nouveau qui pouvait justifier la modification de la qualification de l’affection retenue dans la décision initiale du 08.11.2005 et si l’incapacité de travail engendrée par cette affection à partir de 2002 d’après les médecins cités pouvait justifier la révision procédurale de la décision de suppression de rente du 18.11.2009. Ce n’est que dans un second temps que les juges cantonaux ont restreint leur examen aux événements postérieurs à la dernière décision entrée en force du 12.02.2015 pour déterminer sous l’angle de l’art. 17 al. 1 LPGA et à la lumière des informations transmises par les docteurs E.__ et F.__ si l’état de santé de l’assurée s’était éventuellement aggravé.

On relèvera ensuite que conformément à ce qu’a retenu la juridiction cantonale, si le trouble diagnostiqué par les docteurs E.__ et F.__ est différent de celui retenu par les docteurs B.__ ou C.__ et D.__ auparavant, il résulte d’une appréciation divergente d’un même état de fait. Tous ont fait état d’un « trouble spécifique de la personnalité » (F 60 de la CIM-10). Seule la qualification de ce trouble diffère selon les médecins. Les docteurs B.__ ainsi que C.__ et D.__ ont considéré que l’assurée présentait une « personnalité dépendante » (F 60.7 CIM-10) tandis que les docteurs E.__ et F.__ qu’elle présentait une « personnalité paranoïaque » (F 60.0 CIM-10).

De plus, la qualification spécifique du trouble de la personnalité (F….0 ou F….7) dépend des symptômes observés concrètement. Or, à ce propos, le tribunal cantonal a à juste titre nié l’existence de faits nouveaux au motif que les docteurs E.__ et F.__ s’étaient fondés sur des éléments constatés par le docteur G.__ (notamment les difficultés à gérer les relations interpersonnelles) et connus du docteur B.__ pour qualifier rétrospectivement différemment le trouble de la personnalité unanimement admis. Le fait pour l’assurée d’affirmer péremptoirement que les docteurs B.__, C.__ et D.__ avaient totalement omis de tenir compte dans leur appréciation des difficultés qu’elle avait rencontrées dans son enfance, dans la mesure où ils avaient focalisé leur attention sur la problématique dépressive, ne remet pas valablement en cause l’arrêt cantonal et ne démontre pas la découverte de faits nouveaux. En effet, l’assurée se contente ainsi d’alléguer l’existence de difficultés sans en préciser la nature. En tout état de cause, on constate à la lecture des rapports des docteurs B.__, C.__ et D.__ ainsi que E.__ et F.__ que les éléments anamnestiques concernant les difficultés rencontrées durant l’enfance sont décrits d’une manière foncièrement identique, ce qui relativise en outre la portée des propos du docteur H.__ quant à la superficialité de l’anamnèse du rapport des docteurs C.__ et D.__. L’argument y relatif tombe donc à faux.

Il est aussi erroné de prétendre, comme le fait l’assurée, que l’attention des experts et médecins examinateurs avait initialement été concentrée sur la problématique dépressive. Le docteur B.__ décrivait effectivement le trouble dépressif comme étant en rémission partielle et de gravité actuelle mineure. En revanche, il liait la reprise d’une activité lucrative avant tout à l’amendement du fort aspect dépendant du trouble de la personnalité. Les docteurs C.__ et D.__ s’étaient certes exprimés sur la problématique dépressive (en rémission complète) mais avaient également déduit de leurs investigations que le trouble de la personnalité n’était pas décompensé.

Compte tenu de ce qui précède, il apparaît que le tribunal cantonal n’a pas fait preuve d’arbitraire (sur cette notion, cf. ATF 137 I 58 consid. 4.1.2) ni violé l’art. 53 al. 1 LPGA en concluant que les docteurs E.__ et F.__ avaient procédé rétrospectivement à une appréciation divergente d’un état de fait connu et n’avaient pas mis en évidence de faits nouveaux justifiant une appréciation différente de l’évolution de la capacité de travail de l’assurée depuis 2002.

Les autres éléments critiqués par l’assurée (la référence des juges cantonaux à l’avis de ses médecins traitants et à l’instauration d’une curatelle en 2014) ne laissent pas non plus apparaître l’existence de tels faits.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_662/2020 consultable ici

 

 

8C_614/2020 (f) du 07.09.2021 – TCC sans preuve d’un déficit organique objectivable vs avec lésions traumatiques objectivables d’un point de vue organique – 6 LAA / Troubles vestibulaires

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_614/2020 (f) du 07.09.2021

 

Consultable ici

 

TCC sans preuve d’un déficit organique objectivable vs avec lésions traumatiques objectivables d’un point de vue organique / 6 LAA

Troubles vestibulaires

Résultats de l’investigation (médicale) susceptibles d’être confirmés en cas de répétition de l’examen

 

Assuré, né en 1987, joueur de hockey sur glace professionnel au Club B.__ du 01.05.2013 au 30.04.2016, date à laquelle son engagement a été résilié.

Le 22.01.2015, lors d’un match, l’assuré a été victime d’une charge (mise en échec) par un joueur de l’équipe adverse qu’il n’avait pas vu venir (sur la déclaration d’accident du 27.01.2015, le Club B.__ a mentionné un « violent choc à la tête donné par un adversaire »; A.__ déclarera ultérieurement avoir pris l’épaule du joueur adverse sur le côté droit de la figure sans perte de conscience). Il a immédiatement ressenti des vertiges, des maux de tête et une vision floue; il a dû interrompre le jeu et a été pris de vomissements à deux reprises dans les vestiaires. Il a été suivi par le médecin du club, qui a posé le diagnostic de concussion et a prescrit une incapacité de travail de 100% dès le jour de l’accident. L’assuré a poursuivi son traitement à Stockholm (Suède), où il a effectué le 21.06.2015 un CT-scan cérébral montrant un status normal. Il s’est également rendu aux Etats-Unis pour y subir un bilan et une rééducation vestibulaires.

Vu l’absence d’amélioration notable de l’état de santé de l’assuré, l’assurance-accidents a mis en œuvre une expertise neurologique auprès du docteur G.__ avec un volet neuropsychologique. Dans son rapport du 21.01.2016, ce médecin n’a pas constaté d’anomalie spécifique, si ce n’est une gêne subjective lors des mouvements des yeux ou lors des tests vestibulo-oculaires; compte tenu du tableau post-traumatique (céphalées au moindre effort, hypersensibilité au bruit et à la lumière, fatigue significative), il a suggéré des investigations complémentaires par imagerie pour exclure une lésion contusionnelle fronto-temporale ainsi qu’une dissection artérielle. Quant à l’examen neuropsychologique, il n’a révélé chez l’assuré aucun déficit exécutif, attentionnel ou mnésique; les scores obtenus montraient toutefois une certaine lenteur par rapport à ce qui pouvait être attendu d’un sportif professionnel.

Par décision du 29.03.2016, l’assurance-accidents a mis fin à ses prestations, au motif qu’il n’y avait pas de lien de causalité adéquate entre les troubles présentés par l’assuré et l’accident du 22.01.2015. L’assuré a formé opposition, en invoquant une instruction incomplète.

Au mois d’août 2016, l’assuré a subi des examens vestibulaires spécialisés dont les résultats ont conduit les médecins (neurologue et oto-neurologue), à faire état de ce qui suit: « Contusio cerebelli/Contusio trunci cerebri mit okulären Fixationsstörungen im Sinne von mikro-square-wave jerks und konsekutiv reduziertem dynamischem Visus […], SOT [Sensory Organization Test] mit deutlicher Einschränkung vestibulär visuell und propriozeptiv » (rapport du 25 août 2016). L’assuré a également produit un rapport d’un spécialiste en médecine du sport.

De son côté, l’assurance-accidents a demandé au docteur G.__ de procéder à une expertise complémentaire. Le neurologue s’est adjoint les services d’un spécialiste en oto-neurologie, qui s’est limité à pratiquer un audiogramme vu les tests vestibulaires déjà exécutés en août 2016. Cet examen a montré une audition normale des deux côtés avec cependant une légère asymétrie des seuils en défaveur de la gauche pouvant suggérer une commotion labyrinthique. Le docteur G.__ a également complété les examens d’imagerie et refait passer à l’assuré un examen neuropsychologique. Dans son rapport du 02.12.2016, l’expert neurologue a posé les diagnostics de status après traumatisme crânien et de commotion vestibulaire en janvier 2015. Il a confirmé l’absence d’anomalie neurologique au status et à l’imagerie. A la question de savoir si les plaintes émises et les troubles constatés étaient dus à l’accident du 22.01.2015, il a répondu que hormis les sensations vertigineuses fluctuantes qui étaient compatibles de façon probable avec les séquelles de la commotion vestibulaire, les autres plaintes (céphalées quotidiennes, fatigue, difficultés de concentration) avaient une relation de causalité improbable avec l’accident. Il a précisé que même si les séquelles vestibulaires étaient minimes, elles étaient incompatibles avec une activité de hockeyeur professionnel ou d’autres sports de haut niveau impliquant le même type de stimulation. En revanche, il n’existait aucune limitation pour une activité professionnelle de la vie sédentaire usuelle.

Le 09.11.2017, l’assurance-accidents a rejeté l’opposition de l’assuré et maintenu sa décision initiale du 29.03.2016.

 

Procédure cantonale (arrêt (AA 159/17-121/2020 – consultable ici)

Se fondant sur le rapport du docteur G.__ auquel elle a accordé pleine valeur probante, la cour cantonale a retenu que l’accident du 22.01.2015 n’avait causé aucune lésion organique. Cela étant, la cour cantonale a laissé ouverte la question de la causalité naturelle entre les troubles (sans substrat organique) dont se plaignait encore l’assuré et l’événement accidentel, considérant que le caractère adéquat de ces troubles pouvait de toute façon être nié. Pour cet examen, elle a fait application de la jurisprudence en matière de traumatisme du type coup du lapin ou de traumatisme cranio-cérébral sans preuve d’un déficit organique objectivable. Après avoir classé l’accident dans la catégorie des accidents de gravité moyenne à la limite des accidents peu graves, elle n’a admis la réalisation que d’un seul des critères déterminants consacrés par la jurisprudence précitée, à savoir celui de l’importance de l’incapacité de travail en dépit des efforts reconnaissables de l’assuré. Ce critère ne s’était toutefois pas manifesté de manière particulièrement marquante en l’espèce, dès lors que l’assuré avait été considéré apte à reprendre une activité adaptée dès le 01.05.2016. La cour cantonale a donc nié l’existence d’un lien de causalité adéquate et a confirmé le refus de l’assureur-accidents de prester au-delà du 30 avril 2016.

Par jugement du 18.08.2020, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le droit à des prestations de l’assurance-accidents suppose un lien de causalité naturelle et adéquate entre l’événement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé (sur ces notions ATF 129 V 177 consid. 3.1 et 3.2). En présence d’une atteinte à la santé physique en relation de causalité naturelle avec l’accident, le problème de la causalité adéquate ne se pose guère car l’assureur répond aussi des atteintes qui ne se produisent habituellement pas selon l’expérience médicale (ATF 127 V 102 consid. 5b/bb et les références).

En revanche, en cas d’accident ayant entraîné un traumatisme de type « coup du lapin » à la colonne cervicale, un traumatisme analogue à la colonne cervicale ou un traumatisme cranio-cérébral sans preuve d’un déficit organique objectivable, le Tribunal fédéral a développé une jurisprudence particulière en matière de causalité adéquate (cf. ATF 138 V 248 consid. 4; 134 V 109 consid. 10 et les arrêts cités). La raison en est que dans ces cas, il est plus difficile d’apprécier juridiquement si l’accident revêt une importance déterminante dans la survenance du résultat.

Sont considérés comme objectivables les résultats de l’investigation (médicale) susceptibles d’être confirmés en cas de répétition de l’examen, lorsqu’ils sont indépendants de la personne de l’examinateur ainsi que des indications données par le patient. On ne peut ainsi parler de lésions traumatiques objectivables d’un point de vue organique que lorsque les résultats obtenus sont confirmés par des investigations réalisées au moyen d’appareils diagnostiques ou d’imagerie et que les méthodes utilisées sont reconnues scientifiquement (ATF 138 V 248 consid. 5.1; SVR 2012 UV n° 5 p. 17; arrêt 8C_816/2012 du 4 septembre 2013 consid. 6 et les références).

Dans un arrêt récent (8C_591/2018 du 29 janvier 2020), le Tribunal fédéral avait à juger le cas d’une assurée souffrant de vertiges à la suite d’un accident de la circulation lui ayant occasionné un traumatisme crânien ainsi qu’une contusion labyrinthique bilatérale. Selon les conclusions de l’expert spécialiste en oto-neurologie mandaté par l’assureur-accidents, elle présentait un déficit vestibulaire bilatéral sous-compensé en lien probable avec cet accident. Même si les examens d’imagerie effectués s’étaient révélés normaux, le Tribunal fédéral a considéré que dans la mesure où le diagnostic de déficit vestibulaire bilatéral sous-compensé avait été posé sur la base d’observations cliniques reproductibles et issues d’appareils diagnostiques spécialisés propres au domaine ORL [oto-rhino-laryngologie] dont le caractère scientifiquement reconnu n’était pas douteux, il constituait une atteinte à la santé objectivée sur le plan médical. En conséquence, c’était à tort que la cour cantonale avait assimilé les symptômes d’instabilité de l’assurée aux tableaux cliniques sans preuve de déficit organique. Dans cette affaire, le Tribunal fédéral a néanmoins renvoyé la cause à la cour cantonale pour complément d’instruction médicale, au motif qu’il existait une divergence de vues inconciliables entre l’expert neurologue, pour lequel il n’y avait pas d’atteinte vestibulaire résiduelle mais une ataxie statique liée à une neuropathie des membres inférieurs, et l’expert oto-neurologue, qui réfutait que cette maladie préexistante chez l’assurée pût jouer un rôle prépondérant dans les symptômes d’instabilité.

 

Dans la mesure où elle porte sur le refus de réaliser une expertise judiciaire, la violation du droit d’être entendu invoquée par l’assuré est une question qui n’a pas de portée propre par rapport au grief tiré d’une mauvaise appréciation des preuves (arrêt 8C_15/2009 du 11 janvier 2010 consid. 3.2, in SVR 2010 IV n° 42 p. 132, et les arrêts cités). Elle sera donc examinée sous cet angle. Compte tenu des principes jurisprudentiels régissant le droit aux prestations de l’assurance-accidents, la première question à trancher est de déterminer si, au vu des pièces médicales à sa disposition, la cour cantonale a admis à juste titre que l’accident du 22.01.2015 n’avait causé aucune atteinte organique.

Dans son rapport du 2 décembre 2016, comme cela lui était demandé (question 3.1 de la mission d’expertise), le docteur G.__ a fait état de ses propres constatations et a pris position sur celles des autres médecins, en particulier sur les résultats des tests vestibulaires réalisés en août 2016. Il a confirmé que l’assuré ne présentait aucune anomalie neurologique objectivable au status et à l’imagerie et a pris acte de ce que ses confrères neurologue et oto-neurologue mettaient en évidence une « dysfonction vestibulaire sous forme de troubles de la fixation avec micro-ondes carrées et troubles visuels aux mouvements ». Dans la mesure où lui-même n’a pas trouvé d’anomalie significative à l’issue de son examen clinique (poursuite oculaire, examen des saccades, coordination visuo-oculomotrice), il s’est exprimé sur cette « apparente contradiction » en déclarant qu’elle ne s’expliquait pas par une amélioration intervenue entre les examens pratiqués en août 2016 et les siens propres, mais qu’elle « témoign[ait] d’une modestie ou du peu de signification clinique des anomalies détectées lors des tests appareillés à Zurich ». Plus loin (question 3.4), le docteur G.__ a indiqué qu’il voyait une corrélation entre le syndrome vertigineux fluctuant et les anomalies constatées en août 2016, tout en précisant encore une fois qu’il ne pouvait s’agir que d’une atteinte sous-jacente légère en considération de la normalité des tests visuo-oculomoteurs auxquels il avait lui-même procédé. A la question relative au lien de causalité, l’expert a affirmé que ce syndrome vertigineux était « compatible de façon probable avec les séquelles d’une commotion vestibulaire, dont les séquelles objectivables actuellement [étaient] cependant minimes », étant rappelé que ledit expert a posé les diagnostics de status après traumatisme crânien et de commotion vestibulaire en janvier 2015. Finalement, en ce qui concerne la capacité de travail, le docteur G.__ a exposé ce qui suit: « On doit accepter que la probabilité des séquelles vestibulaires persistantes, même légères, soient incompatibles avec la reprise d’une activité de hockeyeur professionnel, même à temps partiel; en effet, l’alternance des stimulations posturales lentes et rapides, multidirectionnelle, avec l’interaction nécessaire entre l’oculomotricité, la vision et la proprioception peut être altérée de façon non compatible avec cette activité, même lors de séquelles mineures au niveau du système vestibulaire; ceci est de même pour toutes activités sportives de haut niveau impliquant le même type de stimulation; en revanche, il n’existe aucune limitation organique pour toute activité de la vie sédentaire usuelle notamment sur le plan professionnel ».

En l’occurrence, si ces considérations médicales tendent à remettre en cause la constatation, par la cour cantonale, d’un tableau clinique uniquement dominé par des troubles sans preuve d’un déficit organique, elles ne permettent pas, en l’état, de retenir l’existence d’une atteinte objectivable d’un point de vue organique au sens de la jurisprudence. Lorsque le docteur G.__ conclut que l’assuré présente des séquelles mineures « objectivables » au niveau du système vestibulaire, il se fonde exclusivement sur les observations faites en août 2016 puisqu’il n’a lui-même trouvé aucune anomalie à l’issue de ses propres examens cliniques. A la lecture du rapport y relatif, on constate que les examens spécialisés vestibulaires réalisés ont montré des résultats normaux hormis une diminution de l’acuité visuelle dynamique et la présence de nombreuses micro-ondes carrées (« Vestibuläre apparative Diagnostik: VKIT-normal, grob pathologische DVA [pour dynamic visual acuity] links 1.18, rechts 1.36, auffällig häufige micro-square-wave jerks »); il est également fait mention d’un test d’organisation sensorielle avec des performances apparemment déficitaires (« Sensory Organisation Test: Beeinträchtigung für vestibulär, visuell, propriozeptiv »). Aucune explication n’accompagne toutefois les données cliniques obtenues et les résultats détaillés des examens ne sont pas non plus joints au rapport, de sorte qu’on ne sait pas s’il s’agit de résultats susceptibles d’être confirmés en cas de répétition de l’examen, c’est-à-dire qui ne dépendent ni de la personne de l’examinateur ni des indications données par le patient. En l’absence d’informations complémentaires de la part de l’expert neurologue à ce sujet, il n’est donc pas possible pour le Tribunal fédéral de vérifier la réalisation de ces conditions, contrairement à ce qui était le cas dans l’affaire qui a donné lieu à l’arrêt 8C_591/2018 du 29 janvier 2020. A cela s’ajoute qu’il ne ressort pas de manière assez claire et détaillée de l’expertise du neurologue comment il est parvenu à la conclusion qu’il existe un lien de causalité entre les séquelles vestibulaires et l’événement du 22.01.2015. En effet, en août 2016, ses confrères neurologue et oto-neurologue n’ont pas véritablement pris position sur la question du lien de causalité – ce qui n’était pas leur mission -, mentionnant seulement l’existence de signes évocateurs dans ce sens (« Neben dem am ehesten atypisch migräniformen Kopfschmerz mit ausgeprägter Photophobie bestehen anamnestisch, klinisch und apparativ Hinweise für die seltene Commotio Variante Contusio cerebelli/Contusio trunci cerebri (vestibulär apparativ: okuläre Fixationsstörung im Sinne von mikro-square-wave jerks und konsekutiv massiv reduziertem dynamischem Visus bei normalen Video-Kopfimpulstest). »).

Il convient donc de renvoyer la cause à la cour cantonale pour qu’elle complète l’instruction médicale sur les deux points décrits ci-dessus et rende un nouvel arrêt. S’agissant du complément d’instruction, il lui est loisible de solliciter une nouvelle prise de position du docteur G.__ ou de nommer le cas échéant un nouvel expert. Il incombera à l’expert médical désigné de fournir une réponse motivée aux questions de savoir si les résultats cliniques constatés en août 2016 constituent une atteinte à la santé objectivable au sens de la jurisprudence (ATF 138 V 248 consid. 5.1) et si cette atteinte est, au degré de la vraisemblance prépondérante, en lien de causalité avec l’accident du 22.01.2015.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assuré, annulant le jugement cantonal et renvoyant la cause à la cour cantonale.

 

Arrêt 8C_614/2020 consultable ici

 

 

Assurances sociales : ce qui va changer en 2022

Assurances sociales : ce qui va changer en 2022

 

Article de Mélanie Sauvain paru in Sécurité sociale CHSS consultable ici

 

Le projet Développement continu de l’AI entre en vigueur le 1er janvier 2022, avec notamment l’introduction d’un système linéaire de rentes. C’est la principale modification dans le domaine des assurances sociales suisses. La présente contribution donne un aperçu de ce qui change en 2022, sur la base des informations disponibles mi-novembre 2021.

Changements au 1er janvier 2022

  • Assurance-invalidité (AI)

Le projet Développement continu de l’AI s’inscrit dans la lignée des réformes précédentes qui ont transformé l’AI en une assurance de réadaptation grâce à l’introduction et l’extension d’une multitude de mesures d’intégration et de réintégration professionnelle. Les nouvelles dispositions (RO 2021 706), adoptées en juin 2020 par le Parlement et en vigueur dès le 1er janvier 2022, se concentrent sur trois groupes-cibles : les enfants, les jeunes adultes et les personnes atteintes dans leur santé psychique. Elles visent en premier lieu à intensifier le suivi des personnes concernées, à étendre des mesures qui ont déjà fait leurs preuves et à renforcer la collaboration avec les médecins traitants et les employeurs.

La principale mesure qui concerne les enfants est l’actualisation de la liste des infirmités congénitales (IC ou OIC-DFI ; RO 2021 708), révisée pour la dernière fois en 1985. Le but était d’adapter la liste à l’état actuel des connaissances scientifiques. Certaines maladies, pouvant être aujourd’hui facilement traitées, ont été retirées de la liste et sont désormais prises en charge par l’assurance-maladie. D’autres affections sont simplement regroupées sous une nouvelle position, en l’occurrence un nouveau chiffre, et restent donc à la charge de l’AI. Enfin, plusieurs maladies ont été ajoutées à cette liste : c’est le cas de certaines maladies rares dorénavant considérées comme des infirmités congénitales. En parallèle, les critères pour définir une IC figurent désormais dans la loi (art. 13 LAI), ce qui apporte clarté et sécurité juridique pour les personnes assurées, ainsi que pour les organes d’exécution. En cas d’atteintes à la santé complexes, un accompagnement plus étroit sera proposé à l’enfant et à sa famille par l’AI. Les traitements médicaux seront mieux coordonnés afin de favoriser une réadaptation professionnelle ultérieure. Dans cette optique, l’AI renforce sa collaboration avec les médecins traitants.

Pour les adolescents et jeunes adultes atteints dans leur santé, notamment psychique, des mesures ciblées sont mises en place pour éviter autant que possible qu’ils ne touchent une rente d’invalidité dès leur entrée dans la vie adulte. Améliorer les transitions entre scolarité obligatoire et formation professionnelle, et entre formation professionnelle et marché du travail, est une priorité. En ce sens, il s’agit d’intervenir le plus vite possible auprès de ce public. Si un jeune présente par exemple une psychose, l’extension de la détection précoce augmente les chances d’une prise en charge rapide. Il pourra ainsi bénéficier d’un accompagnement continu par exemple ou/et d’une mesure de réinsertion visant à structurer sa journée. Pour lui permettre d’achever sa formation, les mesures médicales de réadaptation de l’AI pourront désormais lui être octroyées jusqu’à l’âge de 25 ans au besoin. Une autre mesure importante est le renforcement de la collaboration avec les médecins traitants, pour que ces derniers mettent rapidement leurs patients en contact avec l’AI et soutiennent les mesures de celle-ci.

Plusieurs nouvelles dispositions visent à améliorer la (ré)-insertion professionnelle des personnes atteintes dans leur santé psychique, ces troubles étant la cause la plus fréquente d’octroi d’une rente AI. Les prestations de conseil et de suivi sont davantage adaptées aux besoins des assurés avec une augmentation de leur continuité et de leur durée. La détection précoce sera étendue afin que l’AI puisse fournir un soutien dès que les premiers signes annonçant une incapacité de travail se manifestent. Les mesures de réinsertion seront octroyées de manière plus souple et pourront notamment être reconduites. Une nouvelle mesure d’ordre professionnel est mise en place après avoir fait ses preuves lors de projets-pilote : la location de services. Elle permet à une entreprise de faire connaissance avec un futur employé potentiel sans engagement. L’employeur n’a pas besoin de conclure un contrat de travail et est exempté de l’obligation d’assurance. La démarche permet à la personne assurée de mettre un pied dans le marché primaire du travail, de se faire connaître, d’élargir son expérience professionnelle et d’augmenter ses chances d’être engagée.

Le principal changement pour tous les assurés est le passage à un nouveau système de rentes linéaire. Il s’appliquera à tout nouveau bénéficiaire dès le 1er janvier 2022. Les rentes en cours seront calculées selon le nouveau système si, lors d’une révision, le taux d’invalidité a subi une modification d’au moins 5 points. Les rentes des bénéficiaires de moins de 30 ans seront transposées dans le système linéaire dans les dix ans à venir au maximum. Les droits acquis sont garantis pour les personnes de 55 ans et plus. Avec l’introduction du nouveau modèle, la quotité de la rente d’invalidité est fixée en pourcentage d’une rente entière, et non plus par paliers de quarts de rente. Comme jusqu’ici, l’assuré a droit à une rente à partir d’un taux d’invalidité de 40% ; à une rente entière à partir d’un taux d’invalidité de 70%. Pour un taux d’invalidité compris entre 50 et 69%, la quotité de la rente correspond désormais précisément au taux d’invalidité. Pour les taux d’invalidité compris entre 40 et 49%, la rente s’échelonne de 25 à 47,5% (voir graphique). Le nouvel échelonnement en pourcentage exact est utilisé dans l’assurance-invalidité et dans la prévoyance professionnelle obligatoire. En faisant disparaître les effets de seuil sur le revenu disponible, dus aux quatre paliers, le législateur a voulu encourager la reprise d’une activité lucrative ou l’augmentation du taux d’occupation des bénéficiaires de rente.

Systèmes de rente, avant et après le Développement continu de l’AI

 

La méthode pour fixer le taux d’invalidité de personnes travaillant à temps partiel a également été modifiée sur le fond. Désormais, on considère systématiquement que les personnes à temps partiel accomplissent également des travaux habituels (ménage) qui doivent être pris en compte dans le calcul.

Le Développement continu de l’AI introduit aussi plusieurs nouveautés concernant les expertises médicales, expertises souvent nécessaires lors de l’instruction pour déterminer si une personne a droit aux prestations de l’AI. La voie du consensus est privilégiée dans l’attribution du mandat d’expertise, la personne assurée devant être concertée si elle le souhaite. L’expérience a montré qu’une expertise décidée par consensus est mieux acceptée par la personne concernée. La transparence des expertises est aussi améliorée, puisque les entretiens entre experts et assurés font désormais l’objet d’un enregistrement sonore, joint au dossier. Les offices AI tiennent eux une liste publique contenant des informations sur les experts auxquels ils font appel. Désormais, les expertises bidisciplinaires sont attribuées de manière aléatoire comme c’était déjà le cas pour les expertises pluridisciplinaires.

Dans un souci d’évaluer et de garantir la qualité de ces expertises, une commission extraparlementaire indépendante entrera en fonction au 1er janvier 2022. Elle a pour tâche de surveiller l’accréditation des centres d’expertises, la procédure d’établissement des expertises médicales et les résultats de celles-ci. Sa composition n’était pas encore connue au moment de la rédaction de cet article. Elle comprendra des représentants des différentes assurances sociales, du corps médical, des experts, des milieux scientifiques, des institutions de formation de la médecine des assurances, ainsi que des organisations de patients et des organisations d’aide aux personnes handicapées.

Le projet Développement continu de l’AI a été conçu comme une révision visant à améliorer le système de l’AI, neutre en termes de coûts. Cela veut dire que les coûts supplémentaires et les économies réalisées devraient s’équilibrer. À plus long terme, le renforcement de la réadaptation doit permettre un allègement des finances de l’AI.

 

  • Contribution d’assistance de l’AI

Le montant du forfait de nuit de la contribution d’assistance est relevé, de 88 fr. 50 à 160 fr. 50 dès 2022. L’évaluation de cette prestation, entre 2012 et 2019, a mis en évidence l’insuffisance de ces montants pour rémunérer les assistants conformément aux dispositions figurant dans les contrats-types de travail pour les travailleurs de l’économie domestique (Guggisberg 2020).

 

  • Assurance-maladie

En 2022 et pour la première fois depuis 2008, la prime moyenne de l’assurance obligatoire des soins va diminuer. La prime mensuelle s’élèvera à 315.30 francs par mois, en baisse de 0,2% par rapport à 2021.

Cette diminution est à mettre sur le compte de la révision de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie, entrée en vigueur en juin 2021 (RO 2021 254). La réforme incite les assureurs, d’une part, à calculer les primes au plus juste et, d’autre part, à recourir aux réductions volontaires des réserves. L’Office fédéral de la santé publique a ainsi approuvé pour 2022 une baisse volontaire des réserves de certains assureurs à hauteur de 380 millions de francs (28 millions en 2021). Les réserves cumulées dépassent encore les 12,4 milliards, ce qui plaide pour d’autres réductions à l’avenir.

Pour le moment, il n’est pas encore possible de connaître l’impact de la pandémie de Covid-19 sur les coûts de la santé, et donc sur les futures primes-maladie. Le Conseil fédéral publiera un rapport sur le sujet à la fin de 2022.

Le 1er janvier 2022 entre en vigueur l’ordonnance sur l’assurance-maladie révisée (RO 2021 439) avec de nouvelles dispositions relatives aux critères d’admission et à la planification des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux. Les cantons appliqueront désormais des critères uniformes en vue d’améliorer la coordination entre eux. Les hôpitaux qui figurent sur les listes cantonales ne sont eux plus autorisés à offrir des rémunérations ou des bonus liés au volume. L’objectif consiste à lutter contre la multiplication des prestations non justifiées du point de vue médical.

 

  • Prévoyance professionnelle : pas de retrait du capital en cas de créance d’entretien

Il sera plus difficile de retirer son capital de prévoyance professionnelle en cas de manquement à l’obligation d’entretien. Les offices actifs dans l’aide au recouvrement et les institutions de prévoyance devront se conformer à de nouvelles obligations d’annonce dès le 1er janvier 2022 (RO 2020 7) Concrètement, l’institution de prévoyance et de libre passage d’une personne qui manque à son obligation d’entretien, par exemple envers son enfant, sera informée de cette créance par l’office de recouvrement compétent. L’institution de prévoyance sera ensuite tenue de communiquer sans délai une éventuelle échéance d’un versement sous forme de capital. Ces annonces permettront d’engager à temps des démarches judiciaires en vue de garantir les créances d’entretien.

 

  • Adaptation des rentes invalidité et survivants de la PP

Certaines rentes de survivants et d’invalidité de la prévoyance professionnelle obligatoire seront adaptées pour la première fois à l’évolution des prix au 1er janvier 2022. Le taux d’adaptation sera de 0,3% pour les rentes ayant pris naissance en 2018 ; de 0,1% pour celles nées en 2012.

 

  • Taux d’intérêt minimal dans la PP

Le taux d’intérêt minimal dans la prévoyance professionnelle (PP) obligatoire reste fixé à 1% en 2022. Le taux d’intérêt minimal ne concerne que les avoirs relevant du domaine obligatoire du 2e pilier. Pour le reste, les instituts de prévoyance sont libres de fixer une autre rémunération. Le taux de 1% est en vigueur depuis 2017.

 

  • Numéro AVS : utilisation étendue

Les autorités seront autorisées dès le 1er janvier 2022 à utiliser systématiquement le numéro AVS comme identificateur de personnes pour accomplir leurs tâches légales. Cette modification de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants (LAVS) (RO 2021 758) doit rendre plus efficaces les procédures administratives et permettre d’éviter des confusions lors du traitement de dossiers personnels. L’utilisation étendue du numéro AVS contribue à la mise en œuvre de la stratégie suisse de cyberadministration. L’accès aux banques de données utilisant le numéro AVS sera sécurisé de manière optimale (droits d’accès limités, transmission sécurisée, cryptage, protection antivirus, etc.).

 

Changements courant 2022

  • Assurance-maladie : prise en charge des psychothérapies

Les psychologues-psychothérapeutes pourront dès le 1er juillet 2022 fournir leurs prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) (RO 2021 188) sur prescription médicale. Le but de la révision de l’ordonnance correspondante est de faciliter et d’accélérer la prise en charge des personnes atteintes de troubles psychiques. Une prescription par un médecin de famille remplacera le modèle actuel de la délégation qui nécessite de consulter au préalable un médecin spécialiste en psychothérapie ou psychiatrie. Une prescription médicale donne droit à quinze séances au maximum. À partir de 30 séances, il faut consulter l’assureur afin de prolonger la thérapie. Dans le cadre d’une situation de crise ou d’une thérapie de courte durée chez les patients atteints de maladies graves, tous les médecins peuvent prescrire une fois dix séances au maximum. Cette disposition doit prévenir une augmentation injustifiée des prestations et encourager la coordination entre les médecins et les psychothérapeutes. Selon les estimations du Conseil fédéral, l’AOS remboursera à l’avenir un montant de 100 millions de francs pour des prestations payées auparavant par les patients eux-mêmes. Les répercussions de cette nouvelle réglementation au niveau des coûts et des soins feront l’objet d’une évaluation ces prochaines années.

 

  • APG : congé d’adoption

Le Parlement a donné son feu vert à l’introduction d’un congé d’adoption (13.478) de deux semaines, indemnisé par les allocations perte de gain (APG), en automne 2021. Le délai référendaire pour combattre ce projet court jusqu’au 20 janvier 2022 (FF 2021 2323). S’il n’y a pas d’opposition, la date d’entrée en vigueur sera alors fixée par le Conseil fédéral. Cela pourra être à la mi-2022 ou en 2023. Ce congé sera réservé aux parents adoptifs d’enfant de moins de 4 ans et qui exercent une activité lucrative. Les parents adoptifs pourront choisir lequel des deux bénéficiera du congé ou de le partager entre eux. Les deux semaines pourront être prises en bloc ou sous forme de 10 jours de congé isolés.

 

Principaux chantiers 2022

  • Prévoyance vieillesse : réformes et initiatives

Les projets de Stabilisation de l’AVS (AVS 21, 19.050) et réforme de la prévoyance professionnelle (Réforme LPP 2021, 20.089) se trouvent à des stades différents au Parlement. La première est bientôt sous toit (session d’hiver 2021 ou session de printemps 2022), alors que la seconde va être examinée par la première chambre.

Deux initiatives populaires en lien avec la prévoyance vieillesse ont par ailleurs abouti et vont être mises en votation ces prochaines années. La première demande le versement d’une 13e rente AVS (FF 2021 1505). La seconde, nommée initiative sur les rentes (FF 2021 1957), veut dans une première phase augmenter l’âge de la retraite à 66 ans pour tout le monde, et dans une deuxième phase lier cet âge à l’espérance de vie de la population à 65 ans. Ces deux initiatives ont déjà été rejetées par le Conseil fédéral.

 

  • Assurance-maladie : initiative et contre-projet

Le Conseil fédéral a transmis au Parlement un contre-projet indirect (FF 2021 2383) à l’initiative populaire « Maximum 10 % du revenu pour les primes d’assurance-maladie » qu’il propose de rejeter. L’initiative dite d’allègement des primes vise à ce que les assurés ne doivent pas consacrer plus de 10% de leur revenu disponible au paiement de leurs primes-maladie. La réduction des primes serait financée à raison de deux tiers au moins par la Confédération, le reste par les cantons. Comme contre-projet, le Conseil fédéral propose une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie : les cantons seront tenus de réglementer la réduction des primes de telle sorte que le montant annuel accordé en ce sens corresponde au moins à un pourcentage déterminé des coûts de la santé. Pour ce faire, ils devront tenir compte du poids des primes sur le budget des assurés aux revenus les plus faibles du canton. Les cantons continueront à organiser comme ils l’entendent la réduction des primes.

 

 

Article de Mélanie Sauvain paru in Sécurité sociale CHSS consultable ici

Article «Sozialversicherungen: Was ändert sich 2022?» disponible ici

 

 

8C_452/2020 (f) du 07.10.2021 – Récusation d’un expert – Pas d’inimitié marquée de l’expert à l’encontre de l’avocat de l’assuré – 44 LPGA / Tentative de désignation consensuelle préalable pas applicable en assurance-accidents

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_452/2020 (f) du 07.10.2021

 

Consultable ici

NB: arrêt du TF détaillé , avec de nombreuses références. Arrêt d’une grande utilité dans la pratique quotidienne, tant pour les assurés (pour motiver une récusation) que pour les assureurs-accidents.

 

Récusation d’un expert – Pas d’inimitié marquée de l’expert à l’encontre de l’avocat de l’assuré / 44 LPGA

Procédure de mise en œuvre d’une expertise – Tentative de désignation consensuelle préalable pas applicable en assurance-accidents – Pas de droit justiciable de l’assuré à la mise en œuvre d’une expertise sur une base consensuelle

 

 

Assuré, né en 1972, peintre, a été victime le 28.10.2013 d’une chute qui a entraîné une contusion lombaire.

Par courrier du 09.05.2019, l’assurance-accidents a informé l’assuré qu’elle estimait une expertise nécessaire et qu’elle entendait la confier au CEMED à Nyon, plus particulièrement au professeur C.__ pour le volet orthopédie-chirurgie du rachis, au docteur D.__ pour le volet neurologique et au docteur E.__ pour le volet psychiatrique ; elle invitait l’assuré à prendre position sur l’opportunité de l’expertise en soi, le centre d’expertise proposé et les questions qu’elle entendait poser aux experts.

Le 05.06.2019, l’assuré, sous la plume de son avocat, a approuvé le principe de l’expertise et les questions posées. Il s’est toutefois opposé à la désignation en tant qu’expert du docteur D.__, au motif que celui-ci avait montré, par le passé, « une remarquable propension à ne pas faire la part des choses entre attaques ad hominem et sa mission d’expertise, en s’en prenant à un expertisé en raison du fait que [son avocat avait] émis des critiques quant à sa nomination en qualité d’expert ». Il se référait à cet égard au ch. 70 d’un arrêt ATAS/818/2017 rendu le 25.09.2017 par la Chambre des assurances sociales dans une cause concernant une autre assurée représentée par le même avocat. Estimant ainsi qu’en raison de l’animosité dont il avait fait preuve par le passé envers son avocat, le docteur D.__ « ne [remplissait] pas les conditions nécessaires pour être nommé expert au sens de l’art. 44 LPGA », l’assuré proposait les noms de trois autres médecins neurologues.

Par décision incidente du 13.06.2019, l’assurance-accidents a rejeté la demande de récusation du docteur D.__, au motif que les griefs évoqués dans le courrier du 05.06.2019 ne constituaient pas des motifs de récusation pertinents au sens des dispositions légales applicables ou de la jurisprudence du Tribunal fédéral.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/444/2020 – consultable ici)

Par arrêt du 08.06.2020, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Recevabilité du recours

Une décision porte sur une demande de récusation lorsqu’elle tranche la question de la récusation d’un membre de l’autorité, tel qu’un juge; la jurisprudence a cependant admis que l’art. 92 LTF s’applique aussi à la décision sur la récusation d’un expert (BERNARD CORBOZ, in Commentaire de la LTF, 2e éd. 2014, n° 15 ad art. 92 LTF; ATF 138 V 271 consid. 2.2.1). Doit en outre être assimilée à une décision sur une demande de récusation au sens de l’art. 92 LTF toute décision qui se prononce séparément sur la composition régulière de l’autorité qui entend statuer ensuite sur le fond; il s’agit en effet d’une question préliminaire qui doit être définitivement liquidée sans attendre la suite de la procédure (arrêt 4A_141/2018 du 4 septembre 2018 consid. 1.2, avec référence à CORBOZ, op. cit., n° 18 ad art. 92 LTF, et au Message du Conseil fédéral, FF 2001 p. 4131).

Un préjudice au sens de l’art. 93 al. 1 let. a LTF ne peut être qualifié d’irréparable que s’il cause un dommage de nature juridique qui ne peut pas être réparé ultérieurement par un jugement final ou une autre décision favorable au recourant; en revanche, un dommage de pur fait, comme la prolongation de la procédure ou un accroissement des frais de celle-ci, n’est pas considéré comme irréparable (ATF 133 IV 139 consid. 4 et les arrêts cités). Il appartient à la partie recourante, sous peine d’irrecevabilité, non seulement d’alléguer, mais aussi d’établir la possibilité que la décision incidente lui cause un dommage irréparable, à moins que celui-ci ne fasse d’emblée aucun doute (ATF 133 III 629 consid. 2.3.1).

En l’espèce, l’arrêt attaqué constitue indubitablement une décision préjudicielle ou incidente qui porte sur une demande de récusation, au sens exposé ci-dessus, en tant qu’il statue sur la question de la récusation de l’expert D.__. Dans cette mesure, le recours est donc recevable au regard de l’art. 92 LTF. Il y a lieu d’admettre que l’assuré peut aussi, dans le cadre de ce recours, contester la composition régulière de la Chambre des assurances sociales. Il peut également invoquer la violation de ses droits de participation sur le choix de l’expert, dans la mesure où il risquerait de subir un préjudice irréparable au sens de l’art. 93 al. 1 let. a LTF s’il ne pouvait le faire que dans le cadre d’un recours contre la décision finale (cf. ATF 137 V 210 consid. 3.4.2.7; 141 V 330 consid. 5.2 et 7.1).

 

Récusation d’un expert – 44 LPGA

Selon l’art. 44 LPGA, si l’assureur doit recourir aux services d’un expert indépendant pour élucider les faits, il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties; celles-ci peuvent récuser l’expert pour des raisons pertinentes et présenter des contre-propositions. La communication du nom de l’expert doit notamment permettre à l’assuré de reconnaître s’il s’agit d’une personne à l’encontre de laquelle il pourrait disposer d’un motif de récusation (ATF 146 V 9 consid. 4.2). Lorsque l’assureur social et l’assuré ne s’entendent pas sur le choix de l’expert, l’administration doit rendre une décision directement soumise à recours (ATF 137 V 210 consid. 3.4.2.6; 138 V 318 consid. 6.1).

Les objections que peut soulever l’assuré à l’encontre de la personne de l’expert peuvent être de nature formelle ou matérielle; les motifs de récusation formels sont ceux prévus par la loi (cf. art. 10 al. 1 PA et 36 al. 1 LPGA); d’autres motifs, tels que le manque de compétence dans le domaine médical retenu ou encore un manque d’adéquation personnelle de l’expert, sont de nature matérielle (ATF 132 V 93 consid. 6.5; arrêt 9C_180/2013 du 31 décembre 2013 consid. 2.3; JACQUES OLIVIER PIGUET, in Commentaire romand de la LPGA, 2018, n° 24 ad art. 44 LPGA).

S’agissant des motifs de récusation formels d’un expert, il y a lieu selon la jurisprudence d’appliquer les mêmes principes que pour la récusation d’un juge (ATF 137 V 210 consid. 2.1.3; 132 V 93 consid. 7.1; 120 V 357 consid. 3a) et qui découlent directement du droit constitutionnel à un tribunal indépendant et impartial garanti par l’art. 30 al. 1 Cst. – qui en la matière a la même portée que l’art. 6 par. 1 CEDH (ATF 134 I 20 consid. 4.2) – respectivement, pour un expert, des garanties générales de procédure de l’art. 29 al. 1 Cst., qui assure à cet égard une protection équivalente à celle de l’art. 30 al. 1 Cst. (arrêt 5A_484/2015 du 2 octobre 2015 consid. 2.3.2 et les références).

Un expert passe ainsi pour prévenu lorsqu’il existe des circonstances propres à faire naître un doute sur son impartialité. Dans ce domaine, il s’agit toutefois d’un état intérieur dont la preuve est difficile à apporter. C’est pourquoi il n’est pas nécessaire de prouver que la prévention est effective pour récuser un expert. Il suffit que les circonstances donnent l’apparence de la prévention et fassent redouter une activité partiale de l’expert. L’appréciation des circonstances ne peut pas reposer sur les seules impressions de l’expertisé, la méfiance à l’égard de l’expert devant au contraire apparaître comme fondée sur des éléments objectifs (ATF 132 V 93 consid. 7.1; 128 V 82 consid. 2a).

Selon l’art. 58 al. 1 PCF, applicable par renvoi de l’art. 55 LPGA à travers l’art. 19 PA, les cas de récusation prévus à l’art. 34 LTF s’appliquent par analogie à la récusation des experts. Selon l’art. 34 let. e LTF – qui, à l’instar de l’art. 56 let. f CPP ou de l’art. 47 al. 1 let. f CPC, ne fait que concrétiser les principes découlant de l’art. 6 par. 1 CEDH et de l’art. 30 al. 1 Cst. et a la portée d’une clause générale (ATF 143 IV 69 consid. 3.2; arrêt 4A_586/2008 du 12 juin 2009 consid. 2) -, un juge peut être récusé s’il peut être prévenu de toute autre manière, notamment en raison d’une amitié étroite ou d’une inimitié personnelle avec une partie ou son mandataire.

En ce qui concerne l’inimitié, il faut qu’il y ait un antagonisme passionné (« leidenschaftliche Gegnerschaft ») (arrêts 1P.340/1993 du 8 septembre 1993 consid. 2a; 1P.559/1992 du 11 novembre 1992 consid. 2c; P.373/1982 du 30 novembre 1982 consid. 4a) ou à tout le moins un différend marqué (« besonderes Zerwürfnis ») ou des tensions prononcées (« ausgeprägte Spannungen ») entre le juge et une partie, ce qui, d’un point de vue objectif, suggère une inimitié (ISABELLE HÄNER, in Basler Kommentar zum Bundesgerichtsgesetz, 3e éd. 2018, n° 16 ad art. 34 LTF; REGINA KIENER, Richterliche Unabhängigkeit, 2001, p. 99). Ainsi, un juge qui a déposé une plainte pénale et pris des conclusions civiles en réparation du tort moral pour atteinte à l’honneur est tenu de se récuser dans une procédure ultérieure impliquant l’auteur de l’atteinte (ATF 134 I 20 consid. 4). En revanche, de simples déclarations d’un magistrat portant une appréciation sur la personne ou le comportement d’une partie (« wertende Äusserungen »; cf. HÄNER, op. cit., n° 16 ad art. 34 LTF; KIENER, op. cit., p. 100 ss) doivent être interprétées de manière objective, en tenant compte de leur contexte, de leurs modalités et du but apparemment recherché par leur auteur (arrêt 1B_255/2021 du 27 juillet 2021 consid. 3.1). Ainsi, par exemple, le seul fait qu’un juge ait utilisé dans son jugement des termes inadéquats et contraires à l’exigence d’humanité et de respect du justiciable (traitant celui-ci de « justiciable querelleur, menteur, ergoteur et vindicatif », ayant « des comportements querelleurs, ergoteurs et pénibles que rien n’excuse ») ne justifie pas sa récusation lorsqu’aucune marque de prévention antérieure à la rédaction du jugement de condamnation ne ressortait du procès-verbal ou du déroulement de l’audience (arrêt 1B_255/2021 précité consid. 3.3).

Il convient d’examiner en premier lieu le grief selon lequel les juges cantonaux auraient violé le droit fédéral en retenant qu’il n’existait pas de motif de récusation formel à l’encontre du docteur D.__.

Après avoir rappelé les principes applicables à la récusation d’un expert, la cour cantonale a exposé que l’assuré reprochait au docteur D.__ d’éprouver une inimitié marquée à l’encontre de son mandataire, comme cela ressortirait de la procédure ayant abouti à l’arrêt ATAS/818/2017 du 25 septembre 2017, dans laquelle ce médecin aurait déclaré à la personne qu’il devait expertiser que son avocat  » lui avait fait du mal, car il l’avait critiqué (…). Lorsque la consultation [avait] repris, il [était] à nouveau revenu sur le problème avec [son] avocat qui avait, selon lui, écrit de mauvaises choses sur lui. A la fin, il [avait] également dit la même chose à [la fille de l’expertisée]. (…) il [était] revenu sur le sujet, en disant que ce que M e Maugué affirmait était de la diffamation. (…). Il [avait dit à la fille de l’expertisée] qu’il allait le faire en attaquant certainement Me M.__ en diffamation ». Comme cela ressortait de la doctrine et de la jurisprudence, il fallait un désaccord particulier ou une tension prononcée entre le docteur D.__ et l’avocat, suggérant une inimitié, pour que le motif de récusation prévu par l’art. 34 al. 1 let. e LTF pût être retenu. Or force était de constater que les propos reprochés au médecin précité, pour autant qu’ils eussent été effectivement tenus, l’avaient été dans le cadre de l’expertise d’une autre assurée. Le comportement reproché au docteur D.__ ne semblait pas avoir fait l’objet d’une dénonciation à l’autorité de surveillance des médecins. De même, le comportement reproché à l’avocat n’avait pas été porté à la connaissance du Bâtonnier ou de la commission du barreau. Il ne ressortait pas non plus de l’arrêt du 25 septembre 2017 invoqué par l’assuré que le comportement du docteur D.__ aurait eu des répercussions sur l’appréciation faite par ce médecin, la valeur probante de son rapport n’ayant en particulier été remise en question ni par l’assurée ni par la Chambre des assurances sociales. Enfin, l’assuré ne prétendait pas non plus que lesdites dissensions, pour autant qu’elles eussent existé, auraient perduré au-delà de la procédure ayant conduit à l’arrêt du 25 septembre 2017 précité. En réalité, les commentaires du docteur D.__, pour autant qu’ils eussent effectivement été tenus, l’avaient été dans une procédure particulière, à laquelle les prétendues dissensions entre l’expert et l’avocat susmentionné semblaient se limiter. Dans ces circonstances, on ne pouvait pas parler d’inimitié entre les deux intéressés, de sorte que c’était à juste titre que l’assurance-accidents avait refusé de récuser le docteur D.__.

Cette appréciation de la cour cantonale échappe à la critique au regard des faits sur lesquels elle se fonde, lesquels ne sont pas remis en cause par l’assuré et lient le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 et 2 LTF). L’assuré se contente de maintenir que la « virulence » des propos qu’aurait tenus le docteur D.__ à l’encontre de son conseil en 2015 (cf. ch. 55 et 59 de l’arrêt ATAS/818/2017 du 25 septembre 2017) dénoterait une animosité qui dépasserait largement le cadre de la procédure dans laquelle ils auraient été tenus. Toutefois, force est de constater que le fait que le docteur D.__ ait mal pris les critiques dont il avait fait l’objet de la part de l’avocat alors que ce dernier défendait une autre assurée il y a une demi-douzaine d’années ne permet nullement de retenir qu’il existerait actuellement entre le premier – qui n’a pas saisi la justice pénale ou civile ni même la commission du Barreau – et le second un antagonisme passionné ou même seulement des tensions prononcées qui seraient de nature à jeter un doute sur l’impartialité de l’expert à l’égard de l’assuré.

 

Tentative de désignation consensuelle préalable

Dans un arrêt de principe publié à l’ATF 137 V 210, le Tribunal fédéral a modifié sa jurisprudence antérieure (ATF 132 V 93) selon laquelle la mise en œuvre d’une expertise par l’assureur social ne revêtait pas le caractère d’une décision; il a jugé qu’en l’absence d’accord entre les parties, une telle mise en œuvre devait revêtir la forme d’une décision, qui pouvait être attaquée devant les tribunaux cantonaux des assurances sociales, respectivement devant le Tribunal administratif fédéral (consid. 3.4.2.6 et 3.4.2.7). Par la suite, le Tribunal fédéral a précisé que dans le domaine de l’assurance-accidents également, il fallait ordonner une expertise en cas de désaccord, par le biais d’une décision incidente sujette à recours auprès du tribunal cantonal des assurances, respectivement auprès du Tribunal administratif fédéral (ATF 138 V 318 consid. 6.1).

À l’ATF 139 V 349, le Tribunal fédéral a considéré qu’il était conforme au droit de limiter l’attribution des mandats d’expertise selon le principe aléatoire – tel que requis depuis l’ATF 137 V 210 pour les mandats d’expertises médicales confiées à un COMAI – aux expertises comprenant trois ou plus de trois disciplines médicales selon l’art. 72bis RAI (consid. 2.2 et 5.4). Il a relevé que pour les expertises médicales mono- et bidisciplinaires qui n’étaient pas attribuées selon le principe aléatoire (consid. 4.2), l’incombance (Obliegenheit) de l’Office AI et de la personne assurée de s’efforcer d’aboutir à une désignation consensuelle de l’expert ou des experts prenait une importance particulière et que, lorsqu’il entendait confier une telle expertise à un COMAI, l’Office AI avait l’obligation d’entreprendre cette procédure de désignation consensuelle (consid. 5.4).

Examinant le grief de l’assuré selon lequel l’assurance-accidents n’aurait pas recherché un accord sur la personne de l’expert et n’aurait ainsi pas respecté ses droits de participation, la Chambre des assurances sociales a indiqué qu’elle avait été amenée à rendre des arrêts de principe sur le sujet en 2013, dans lesquels elle avait alors jugé qu’indépendamment des griefs invoqués par l’assuré à l’encontre de l’expert, la cause devait être renvoyée à l’Office AI, au motif que ce dernier n’avait pas essayé de parvenir à un accord avec l’assuré sur le choix de l’expert, ce qui violait les droits de participation de l’assuré dans la procédure de désignation de l’expert (ATAS/226/2013 du 28 février 2013 et ATAS/263/2013 du 13 mars 2013). Toutefois, ces deux arrêts, qu’elle avait ensuite régulièrement mentionnés dans sa jurisprudence, avaient été rendus en matière d’assurance-invalidité et ce antérieurement à l’ATF 139 V 349, dans lequel le Tribunal fédéral avait évoqué une incombance (cf. consid. 2.4.2 supra). En revanche, le Tribunal administratif fédéral et plusieurs juridictions cantonales s’étaient prononcés postérieurement à l’ATF 139 V 349 précité et avaient, de manière générale, considéré que l’assuré n’avait pas de droit justiciable à la mise en œuvre d’une expertise sur une base consensuelle (cf. arrêt du Tribunal administratif fédéral C-463/2013 du 1 er mai 2014; arrêt de la Cour des assurances sociales du canton de Vaud Al 143/12 du 26 août 2013; arrêt du Tribunal des assurances sociales de Bâle-Ville IV.2018.37 du 23 juillet 2018; arrêts du Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich UV.2019.00276 du 13 mars 2020, UV.2017.00202 du 23 février 2018 et IV.2016.00514 du 8 novembre 2016; arrêt du Tribunal administratif, division des assurances sociales, du canton de Berne 200 17 517 IV du 29 août 2017; arrêt de la Cour de justice d’Appenzell Rhodes-Extérieures O3V 14 15 du 18 février 2015).

Au vu de l’ATF 139 V 349, il fallait considérer que la désignation consensuelle d’un expert ne constituait pas un droit pouvant être déduit en justice, dès lors qu’il s’agissait d’une simple incombance et non d’une obligation, et que le caractère obligatoire de la procédure de désignation consensuelle se limitait aux cas dans lesquels l’Office AI souhaitait confier une expertise mono- ou bidisciplinaire à un COMAI. En effet, le Tribunal fédéral avait considéré que dans de tels cas, il existait un risque d’abus de la part de l’OAI, en ce sens que cet office pouvait être tenté de renoncer à une ou plusieurs disciplines médicales pour s’épargner la procédure d’attribution aléatoire qui prévalait en cas d’expertises pluridisciplinaires (ATF 139 V 349 consid. 5.4; arrêt 9C_718/2013 du 12 août 2014 consid. 4). En revanche, il n’était pas nécessaire de prévoir un tel correctif en matière d’assurance-accidents, dans laquelle la procédure d’attribution ne s’appliquait pas.

En l’espèce, la cour cantonale a constaté que l’assurance-accidents avait informé l’assuré de la mise en œuvre de l’expertise, en lui indiquant le nom de l’organisme envisagé et des médecins pressentis pour la réaliser (avec leurs spécialités) et en lui soumettant la liste des questions envisagées. L’assuré s’était catégoriquement opposé à ce que le docteur D.__ fût retenu en tant qu’expert au motif que celui-ci avait par le passé montré un comportement critiquable à l’encontre de son avocat dans le cadre d’une cause concernant une autre assurée. En l’absence de consensus sur le choix de l’expert, c’était à juste titre que l’assurance-accidents avait statué sur la question par une décision incidente, dans laquelle elle avait motivé sa position, sans qu’un nouvel échange à ce propos fût nécessaire. Au surplus, il ressortait des écritures de l’assuré que celui-ci était catégoriquement opposé à la désignation du docteur D.__. Or dans de telles circonstances, renvoyer la cause pour une désignation consensuelle de l’expert reviendrait à reconnaître un droit de véto à l’assuré et à exiger de l’assurance-accidents qu’elle renonce à l’expert choisi afin d’arriver à un consensus, ce qui ne correspondait pas à la jurisprudence fédérale.

L’assuré reproche à la cour cantonale d’avoir violé les « règles relatives à un procès équitable » en retenant que les droits de participation de l’assuré tels que consacrés par la jurisprudence du Tribunal fédéral ne sont pas des droits justiciables dans le champ de l’assurance-accidents, mais une simple incombance.

La question de savoir s’il existe un droit justiciable à la désignation consensuelle de l’expert en matière d’assurance-accidents peut demeurer indécise en l’espèce. Il n’est en effet pas contesté que le principe de l’attribution aléatoire des mandats d’expertises pluridisciplinaires développé en matière d’assurance-invalidité ne s’applique pas à l’assurance-accidents (cf. consid. 2.4.2 supra). Si l’assureur-accidents – comme l’Office AI pour les expertises mono- ou bidisciplinaires – doit s’efforcer de mettre en œuvre une expertise sur une base consensuelle et prendre en considération les objections soulevées par l’assuré quant à la personne de l’expert, le Tribunal fédéral a clairement rejeté la conception selon laquelle un expert ne pourrait être désigné qu’avec le consentement de l’assuré dès que celui-ci émet des objections sur la personne de l’expert, car cela reviendrait à reconnaître un droit de veto à l’assuré; il a précisé que même en cas d’objection justifiée de l’assuré, l’assureur n’est pas tenu de suivre sans autre les contre-propositions de l’assuré (ATF 139 V 349 consid. 5.2.1).

En l’espèce, la seule objection soulevée par l’assuré à l’encontre de la désignation du docteur D.__ tenait à la prétendue inimitié de celui-ci envers son avocat, qui aurait constitué un motif formel de récusation. Or comme cette objection était dénuée de fondement, l’assurance-accidents n’avait pas, en l’absence de toute objection de nature matérielle envers la personne du docteur D.__, à continuer de rechercher une désignation consensuelle de l’expert. En effet, cela serait revenu à admettre un droit de veto de l’assuré à l’encontre du docteur D.__ en dépit de l’inexistence de motifs de récusation. C’est ainsi à juste titre que l’assurance-accidents a statué sur la question par une décision incidente. Le grief de l’assuré doit dès lors être rejeté.

 

Droit à un tribunal établi par la loi

L’assuré reproche enfin à la Chambre des assurances sociales d’avoir violé son droit à un tribunal établi par la loi (art. 30 al. 1 Cst. et 6 par. 1 CEDH). Il invoque à cet égard l’art. 133 al. 2 de la loi cantonale genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ/GE; RS/GE E 2 05), qui dispose que lorsqu’elle entend se prononcer sur une question de principe ou modifier la jurisprudence, la chambre des assurances sociales siège dans la composition de cinq juges et deux juges assesseurs, et non dans sa composition ordinaire d’un juge et deux juges assesseurs (cf. art. 133 al. 1 LOJ/GE). Il soutient qu’en considérant que la désignation consensuelle d’un expert ne constituait pas un droit pouvant être déduit en justice, la cour cantonale aurait modifié sa jurisprudence antérieure, selon laquelle le droit de l’assuré à une tentative de désignation consensuelle de l’expert, consacré par les ATF 137 V 210 et 138 V 318, était un droit justiciable. Il se réfère à quatre arrêts de la Chambre des assurances sociales, tous rendus en matière d’assurance-accidents (ATAS/1138/2017 du 13 décembre 2017; ATAS/1109/2019 du 27 novembre 2019; ATAS/178/2020 du 4 mars 2020; ATAS/362/2020 du 7 mai 2020).

Ce grief est dénué de fondement. En effet, la cour cantonale a rejeté le recours au motif que l’assuré est catégoriquement opposé à la désignation comme expert du docteur D.__, à l’encontre duquel il n’existe pas de motif de récusation, et que dans de telles circonstances, renvoyer la cause pour une désignation consensuelle de l’expert reviendrait à reconnaître un droit de veto à l’assuré, ce qui ne correspondrait pas à la jurisprudence publiée à l’ATF 139 V 349. Comme on l’a vu, une telle motivation échappe à la critique indépendamment du point de savoir s’il existe un droit justiciable à la désignation consensuelle de l’expert en matière d’assurance-accidents. Dans la mesure où l’arrêt attaqué n’opère pas un revirement de la jurisprudence de la Chambre des assurances sociales mais se fonde sur la jurisprudence publiée du Tribunal fédéral, il n’avait pas à être rendu dans la composition prévue par l’art. 133 al. 2 LOJ/GE.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_452/2020 consultable ici

 

 

Expertises et assurances sociales : mise en place d’une commission d’assurance qualité

Expertises et assurances sociales : mise en place d’une commission d’assurance qualité

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 24.11.2021 consultable ici

 

Lors de sa séance du 24.11.2021, le Conseil fédéral a mis en place la Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales et a élu ses membres. La commission débutera ses activités le 01.01.2022. Elle surveillera, pour toutes les assurances sociales, l’habilitation des centres d’expertises, le processus d’expertise ainsi que les résultats des expertises médicales, et formulera des recommandations officielles sur ces thématiques. L’Assemblée fédérale avait décidé de la création de cette commission dans le cadre de la réforme « Développement continu de l’assurance-invalidité ».

La qualité des expertises médicales dans les assurances sociales, en particulier celles relevant de l’assurance-invalidité (AI), a fait l’objet d’une attention croissante au cours des dernières années. Dans le cadre de la réforme « Développement continu de l’AI », qui entrera en vigueur le 01.01.2022, les parlementaires se sont également penchés sur cette question et ont décidé de la création d’une nouvelle commission extraparlementaire dédiée à la qualité et à l’assurance qualité des expertises médicales. Jusqu’à présent, aucune institution indépendante n’était chargée de cette mission en Suisse.

 

Promouvoir la qualité des expertises réalisées pour les assurances sociales

La Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales a pour tâche d’élaborer des recommandations sur les points suivants :

  • exigences et normes de qualité pour le processus de réalisation des expertises,
  • critères relatifs à l’activité des spécialistes (expertes et experts) ainsi qu’à leur formation universitaire, postgrade et continue,
  • critères relatifs à l’accréditation des centres d’expertises et à leur activité,
  • critères et outils relatifs à l’évaluation qualitative des expertises.

Elle surveillera en outre si ces critères sont respectés par les experts et les centres d’expertises et pourra formuler des recommandations officielles.

La commission sera dirigée par une présidente ou un président et sera composée de douze membres. Le Conseil fédéral a nommé les membres jusqu’à la fin 2023, date à laquelle prend fin le mandat actuel des commissions extraparlementaires. La commission comptera des représentants des médecins (trois personnes), des assurances sociales (AI et assurance-accidents, deux personnes), des organisations de patients et des organisations d’aide aux personnes handicapées (deux personnes), des milieux scientifiques (deux personnes), des centres d’expertises (une personne), des neuropsychologues (une personne) ainsi que du secteur de la formation en médecine des assurances (une personne).

Sur le plan organisationnel, la commission dépend administrativement du Département fédéral de l’intérieur (DFI). Son secrétariat est rattaché à l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS).

La base légale de la Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales est ancrée dans la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). L’activité de la commission s’étend à toutes les assurances soumises à la LPGA (en particulier l’AI, l’assurance-accidents, l’assurance militaire et l’assurance-maladie).

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 24.11.2021 consultable ici

Membres de la Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales élus le 24.11.2021 (liste consultable ici)

Décision du Conseil fédéral consultable ici (en allemand)

 

 

Développement continu de l’AI : entrée en vigueur le 01.01.2022

Développement continu de l’AI : entrée en vigueur le 01.01.2022

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 03.11.2021 consultable ici
(version italienne / allemande)

 

Le Développement continu de l’AI entrera en vigueur le 01.01.2022. Le Conseil fédéral l’a décidé lors de sa séance du 03.11.2021. Cette révision de loi apporte des améliorations en particulier en faveur des enfants, des jeunes et des personnes atteintes de troubles psychiques. Les expertises médicales feront l’objet de mesures visant à garantir la qualité et à améliorer la transparence. La mise en œuvre de la révision implique d’importantes modifications au niveau réglementaire, lesquelles ont été soumises à consultation. Le Conseil fédéral a pris connaissance des résultats et adapté quelques dispositions en conséquence.

Le Développement continu de l’AI vise notamment à soutenir, de façon encore plus ciblée, les enfants et les jeunes en situation de handicap ainsi que les personnes atteintes dans leur santé psychique, ceci afin de renforcer leur potentiel de réadaptation et d’améliorer leur aptitude au placement. À cette fin, l’AI intensifiera la collaboration avec les acteurs impliqués, en particulier les médecins traitants et les employeurs. En outre, les mesures en faveur des jeunes seront coordonnées et davantage orientées vers le marché primaire du travail. Les prestations de conseil et de suivi seront étoffées et consolidées pour profiter tant aux jeunes assurés qu’aux professionnels de l’enseignement et de la formation. Les instruments de détection précoce et les mesures de réinsertion socioprofessionnelles qui ont fait leurs preuves auprès des adultes seront étendus aux jeunes.

 

Expertises médicales : amélioration de la qualité et de la transparence

Dans le cadre du Développement continu de l’AI, les mesures d’instruction et la procédure liée aux expertises médicales seront uniformisées pour toutes les assurances sociales. Lors de l’attribution des mandats d’expertise, l’assurance et la personne assurée devront se mettre d’accord sur un mandataire. En outre, les expertises deviendront plus transparentes : les entretiens entre experts et assurés feront désormais l’objet d’un enregistrement sonore, qui sera joint au dossier. En ce qui concerne l’AI en particulier, les offices AI tiendront une liste publique contenant des informations sur les experts auxquels ils font appel (nombre d’expertises effectuées, remboursements, incapacités de travail attestées, appréciation des expertises dans le cadre de décisions de justice).

 

Les expertises bidisciplinaires seront confiées exclusivement et de manière aléatoire à des centres agréés ou à des binômes d’experts, comme c’était le cas pour les seules expertises pluridisciplinaires (trois disciplines ou plus) jusqu’ici. Une commission extraparlementaire indépendante sera instituée pour veiller à la qualité des expertises. Ses tâches et compétences seront réglées par voie d’ordonnance. À la demande des participants à la consultation, le nombre de représentants du corps médical au sein de la commission diminue au profit de celui des organisations de patients et d’aide aux personnes handicapées. Par ailleurs, des exigences relatives aux qualifications professionnelles des experts médicaux seront définies.

 

Évaluation du taux d’invalidité : une réglementation plus claire

Un système de rentes linéaire est introduit pour les nouveaux bénéficiaires de rente, afin de les inciter à augmenter le taux de leur activité lucrative. Dans le système actuel à quatre échelons, de nombreux bénéficiaires de rente AI n’ont pas intérêt à travailler davantage, car cela n’augmenterait pas leur revenu disponible en raison d’effets de seuil. Une rente entière sera octroyée, comme aujourd’hui, à partir d’un taux d’invalidité de 70%.

Avec l’introduction d’un système de rentes linéaire, l’exactitude du taux d’invalidité revêtira une plus grande importance. En effet, dans ce nouveau système, chaque point de pourcentage sera déterminant pour le calcul du montant de la rente. Afin d’accroître la sécurité juridique et l’uniformité, les principes essentiels de l’évaluation du taux d’invalidité seront désormais définis au niveau d’une ordonnance et non plus par voie de directive. La réforme clarifie en outre les dispositions applicables aux cas suivants : personnes travaillant à temps partiel, comparaison du revenu réalisé avant la survenance de l’invalidité avec celui réalisable après, personnes sans diplôme professionnel, invalides précoces ou de naissance et revenus particulièrement bas avant la survenance de l’invalidité. Ces modifications devraient profiter aux personnes assurées à différents égards. Les participants à la consultation ont en particulier critiqué la réglementation sur l’abattement en raison d’une atteinte à la santé et l’application des tableaux de l’Enquête suisse sur la structure des salaires pour la détermination d’un revenu réalisable. Le Conseil fédéral a décidé de s’en tenir à cette pratique tout en chargeant l’Office fédéral des assurances sociales d’examiner la possibilité de développer de nouvelles bases spécifiques à l’AI.

[NB : le communiqué de presse ne mentionne pas l’abandon de l’abattement sur les salaires statistiques utilisés pour le revenu avec invalidité (nouvelle appellation du revenu d’invalide). Cf. à ce sujet les commentaires de l’art. 26bis al. 3 P-RAI dans le rapport explicatif pour la situation dès le 01.01.2022 et les prises de position dans le rapport sur les résultats de la consultation (p. 48).]

 

Infirmités congénitales : mise à jour de la liste

L’AI finance le traitement médical de certaines infirmités congénitales qui touchent les enfants et les jeunes. La réforme prévoit d’inscrire dans la loi des critères clairs pour déterminer si une maladie est assimilée à une infirmité congénitale, et donc si l’AI prend en charge les coûts de son traitement. La liste des infirmités congénitales sera mise à jour. Les affections qui peuvent être traitées facilement seront désormais prises en charge par l’assurance-maladie. À l’inverse, de nouvelles maladies, en particulier des maladies rares, seront prises en charge par l’AI. La tenue de la liste des infirmités congénitales sera confiée au Département fédéral de l’intérieur (DFI). L’ordonnance actuelle du Conseil fédéral sera donc remplacée par une ordonnance départementale, ce qui facilitera la mise à jour régulière de la liste.

 

Prise en charge de médicaments : création d’un centre de compétences

Pour les infirmités congénitales reconnues, l’AI prend aussi en charge les coûts des médicaments. Afin de simplifier la procédure et de concentrer les compétences techniques, une liste des spécialités sera créée pour l’AI (liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales, LS IC). Elle recensera les médicaments pris en charge par l’AI ainsi que leur prix maximal. Pour être admis sur la liste, les médicaments devront faire l’objet d’un examen selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, sur le modèle de la procédure appliquée dans l’assurance-maladie. La nouvelle LS IC remplacera l’actuelle liste des médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales. Lorsqu’une personne assurée atteint l’âge de 20 ans, les médicaments remboursés par l’AI seront pris en charge dans la même mesure par l’assurance obligatoire des soins.

Un centre de compétences sera créé auprès de l’Office fédéral de la santé publique pour la procédure d’admission et la tenue de la LS IC. En effet, cet office étant responsable de la liste des spécialités de l’assurance-maladie, il dispose déjà de l’expérience nécessaire en la matière.

 

Aides financières de l’AI : ajournement de l’ordre de priorité

Les organisations faîtières de l’aide privée aux personnes en situation de handicap peuvent recevoir des aides financières de l’AI. Dans le cadre du Développement continu de l’AI, il était prévu que le Conseil fédéral détermine un ordre de priorité suivant lequel répartir ces aides dans les limites du montant fixé. S’étant heurtée à une vive opposition lors de la consultation, cette réglementation est pour l’heure abandonnée. Un éventuel ajustement sera envisagé de concert avec les organisations concernées pour la prochaine période contractuelle 2024-2027.

 

Nouvelle ordonnance du département sur les prestations de soins

Le DFI met en vigueur une nouvelle ordonnance sur les prestations de soins au 01.01.2022. Celle-ci désigne les prestations de soins ambulatoires (par exemple soins prodigués par des organisations d’aide et de soins à domicile) fournies aux enfants et aux adolescents qui seront prises en charge par l’AI. En faisant édicter une ordonnance du ressort du DFI, le Conseil fédéral répond à un mandat découlant du Développement continu de l’AI.

 

 

Quelques précisions (données issues du rapport explicatif)

 

Optimisation de la réadaptation

  • Formation professionnelle initiale

Pour que la formation professionnelle initiale (FPI) puisse être menée à bien et déboucher sur une intégration au marché du travail (primaire) aussi durable que possible, il est important qu’elle corresponde aux aptitudes et au niveau de développement de l’assuré (cf. art. 8, al. 1bis, LAI).

Avec le Développement continu de l’AI (DC AI), l’art. 16 LAI a été complété de sorte que la FPI vise si possible l’insertion professionnelle sur le marché du travail primaire et soit mise en œuvre sur ce dernier. La norme de délégation de l’al. 4 donnera au Conseil fédéral la compétence de fixer les conditions d’octroi de mesures de formation pratiques et à bas seuil en ce qui concerne leur nature, leur durée et leur étendue.

La réglementation de la FPI doit également être concrétisée au niveau de l’ordonnance. Les points suivants seront inscrits dans le RAI : Définition du recoupement avec l’art. 15 LAI (Orientation professionnelle) (art. 5, al. 2, PRAI) ; Définition de la réussite d’une FPI (art. 5, al. 3, P-RAI) ; Précision de la norme de délégation donnée au Conseil fédéral (art. 5, al. 4 et 5, P-RAI) ; Définition du recoupement avec l’art. 17 LAI (Reclassement) (art. 5bis, al. 1, P-RAI).

 

  • Indemnité journalière de l’AI

La nouvelle réglementation de la LAI relative aux indemnités journalières vise à mettre les jeunes atteints dans leur santé sur un pied d’égalité financière avec les personnes du même âge en bonne santé. Elle permet d’éviter que, pendant la formation, les premiers ne reçoivent des indemnités journalières plus élevées que le salaire perçu par les seconds. Le droit aux indemnités journalières sera ouvert dès le début de la formation, et cela même en l’absence d’une perte de gain et avant l’âge de 18 ans. Ce modèle permettra à l’assuré de percevoir un vrai salaire, directement versé par l’employeur en contrepartie du travail fourni.

Le RAI doit être modifié en conséquence, en particulier en ce qui concerne les modalités d’octroi des indemnités journalières durant l’instruction (art. 17, al. 2, P-RAI) et durant le délai d’attente (art. 18 P-RAI) et les bases de calcul du montant des indemnités journalières (art. 21octies, al. 3, et 22, P-RAI).

 

  • Couverture accidents

L’assurance-accidents de personnes bénéficiant de mesures de l’AI (AA AI), introduite par le Développement continu de l’AI (DC AI), offre une sécurité juridique à toutes les personnes concernées, ce qui favorisera la réadaptation. Les nouvelles dispositions permettent à l’AI de prendre en charge les coûts et obligations notamment des employeurs, dans l’optique d’inciter ces derniers à proposer des mesures de réadaptation.

En 2018, le Tribunal fédéral a, pour la première fois, jugé (ATF 144 V 411) qu’une mesure de réadaptation de l’AI (concrètement, un placement à l’essai au sens de l’art. 18a LAI) était assujettie à la couverture accidents selon la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA). Les dispositions relatives à la couverture accidents contenues dans le message relatif au DC AI ont donc été adaptées à la nouvelle jurisprudence.

La mise en œuvre de l’AA AI nécessite plusieurs modifications dans le RAI et l’OLAA (notamment les art. 88sexies ss P-RAI ainsi que le titre 8a P-OLAA [art. 132 ss P-OLAA]]). Ces adaptations concernent principalement la procédure relative à la nouvelle branche d’assurance. Au vu de la situation spécifique des assurés bénéficiant de mesures de réadaptation, il est également nécessaire de préciser certaines modalités (notamment calcul des prestations en cas d’accident).

 

Mesures médicales

  • Mesures médicales de réadaptation

Dans le DC AI, la limite d’âge pour les mesures médicales de réadaptation de l’art. 12 LAI a été relevée. Les assurés participant à une mesure de réadaptation d’ordre professionnel bénéficieront désormais de mesures médicales de réadaptation jusqu’à 25 ans. Les modalités de l’enchaînement de mesures de réadaptation d’ordre professionnel doivent être réglées dans le RAI (art. 2bis P-RAI). En outre, les conditions régissant la prise en charge des coûts doivent être concrétisées de sorte qu’une mesure médicale de réadaptation doit être demandée avant le début du traitement (art. 2, al. 3, P-RAI). Cette modification entend alléger la charge administrative liée à la procédure de délimitation des compétences entre les assureurs-maladie et l’AI.

 

Système de rentes

  • Système de rentes linéaire

Avec l’introduction du système de rentes linéaire dans l’AI, le montant du droit aux prestations sera fixé en pourcentage d’une rente complète, et non plus par paliers d’un quart de rente. La disparition du système de paliers entraîne des adaptations formelles du RAI et du RAVS (art. 33bis, al. 2, et art. 38, al. 2, P-RAI ; art. 51, al. 5, RAVS) ; une disposition transitoire portant sur la diminution des deux rentes d’un couple sera également nécessaire. Par ailleurs, les tables de rentes seront remplacées par des prescriptions relatives au calcul du montant des rentes (art. 53, al. 1, P-RAVS).

Comme le nouvel échelonnement du droit à la rente s’appliquera également aux prestations d’invalidité de la prévoyance professionnelle obligatoire, les art. 4 et 15 P-OPP 2 ainsi que l’art. 3 de l’ordonnance sur la prévoyance professionnelle obligatoire des chômeurs seront modifiés.

 

  • Évaluation du taux d’invalidité

La norme de délégation accordée au Conseil fédéral par le DC AI pour le calcul du revenu déterminant a été précisée (art. 28a, al. 1, LAI). Celui-ci pourra donc régler par voie d’ordonnance le revenu avec et sans invalidité ainsi que les facteurs de correction applicables.

Le nouveau système de rentes linéaire revalorisera les prestations au pourcentage près du taux d’invalidité. Pour un taux d’invalidité compris entre 40% et 70%, chaque pour cent modifiera le montant de la rente. La pratique actuelle, fondée principalement sur les directives et tirée en grande partie de la jurisprudence, sera inscrite dans la législation par voie d’ordonnance dans le cadre de la norme de délégation accordée au Conseil fédéral. L’objectif est de créer la plus grande sécurité juridique possible afin de prévenir autant que possible les litiges relatifs au calcul du taux d’invalidité.

Dans un premier temps, il s’agira de déterminer le statut de l’assuré, à savoir si ce dernier exerce une activité lucrative, n’exerce pas d’activité lucrative ou exerce une activité lucrative à temps partiel (art. 24septies P-RAI). Ensuite, les principes généraux applicables à la comparaison des revenus, et en particulier à la date déterminante et à l’application des valeurs statistiques, seront fixés (art. 25 P-RAI).

L’art. 25 al. 2 P-RAI dispose que la situation et les salaires sur le marché suisse du travail sont déterminants pour le calcul du taux d’invalidité. Dans des cas particuliers dûment motivés, l’office AI pour les assurés résidant à l’étranger peut également établir les revenus à comparer sur la base du marché du travail étranger, notamment quand les revenus effectifs sur ce marché sont connus et qu’ils ne peuvent pas être convertis sans autres sur le marché suisse du travail. Cela suppose toutefois que les deux revenus à comparer sont déterminés sur le même marché du travail étranger.

Le revenu avec et sans invalidité sera défini, si possible sur la base du revenu effectif, sinon, sur la base de valeurs statistiques (art. 26 et 26bis P-RAI). En principe, il faut utiliser à cet effet les tableaux de l’ESS ; d’autres valeurs statistiques peuvent être utilisées lorsque le revenu en question n’est pas représenté dans l’ESS.

Pour le calcul du taux d’invalidité, il est prévu d’appliquer les principes généraux aux invalides précoces ou de naissance et de renoncer à l’actuel classement par groupe d’âge jusqu’à 30 ans (art. 26, al. 5 et 6, P-RAI). L’inégalité de traitement sera ainsi supprimée. Les jeunes assurés en possession d’une attestation de formation professionnelle ou d’un certificat fédéral de capacité selon la LFPr doivent être considérés comme les autres jeunes du même âge sans atteinte à la santé.

Une parallélisation sera effectuée pour les revenus sans invalidité, lorsque le salaire de l’assuré est inférieur de plus de 5% au salaire usuel dans la branche (art. 26, al. 2, P-RAI). La nouvelle réglementation est plus avantageuse que la réglementation actuelle pour les assurés, parce qu’il n’est plus nécessaire d’examiner quels sont précisément les facteurs à l’origine d’un revenu inférieur à la moyenne ou si, éventuellement, l’assuré ne se serait pas satisfait d’un revenu aussi modeste. On part plutôt du principe qu’un salarié n’aurait vraisemblablement pas accepté volontairement un revenu aussi faible. La parallélisation doit par conséquent être systématiquement effectuée lorsque le revenu effectivement réalisé selon l’al. 1 est inférieur de 5%, voire davantage au revenu médian usuel dans la branche selon l’ESS. Contrairement à la pratique du Tribunal fédéral, une parallélisation est ici aussi pratiquée lorsque l’assuré réalise le salaire minimum prévu par convention collective de travail (CCT) ou contrat-type de travail (CTT) mais que celui-ci reste néanmoins inférieur de 5 %, voire davantage au revenu médian usuel dans la branche selon l’ESS. Une CCT ou un CTT ne réglemente que le salaire minimum, généralement pas le revenu usuel. Enfin, de nombreuses CCT et CTT ne s’appliquent que régionalement. Le travail des organes d’exécution serait considérable s’il fallait vérifier dans chaque cas qu’une CCT ou un CTT s’applique. Avec l’application automatique de la parallélisation pour les salariés, tous les facteurs économiques pouvant être pris en considération pour un abattement en raison d’une atteinte à la santé sont déjà pris en compte.

Pour les assurés qui sont invalides de naissance ou invalides précoces, le revenu sans invalidité est fixé sur la base de valeurs statistiques non spécifiques au sexe (cf. art. 26, al. 6, P-RAI). Pour éviter toute distorsion, le revenu avec invalidité doit donc lui aussi être déterminé sur la base de valeurs indépendantes du sexe.

S’agissant du revenu avec invalidité, l’abattement en raison d’une atteinte à la santé n’est désormais plus appliqué (cf. commentaires de l’art. 26bis al. 3 P-RAI).

Les règles s’appliquant au calcul du taux d’invalidité des assurés exerçant une activité lucrative à temps partiel ou n’exerçant pas d’activité lucrative resteront largement inchangées (art. 27 et 27bis P-RAI). Toutefois, le calcul applicable au temps partiel sera uniformisé et égalitaire du point de vue juridique. Les activités lucratives et les travaux habituels seront désormais considérés comme complémentaires, de sorte que tout ce qui n’est pas réputé activité lucrative relèvera des travaux habituels (art. 27bis, al. 1, P-RAI).

 

Procédure et expertises

La procédure d’instruction menée d’office vise à garantir un traitement aussi simple et rapide que possible des procédures en matière d’assurances sociales. Les droits de participation des assurés ainsi que les rôles et les compétences des organes d’exécution seront réglés dans la LPGA pour toutes les assurances sociales. De plus, les mesures en matière de procédure d’instruction sont clarifiées et uniformisées, notamment s’agissant des expertises médicales :

  • si un assureur et un assuré ne parviennent pas à s’entendre sur un expert, l’assureur communique sa conclusion par décision incidente (art. 44, al. 4, LPGA). Pour que l’expert puisse être choisi de manière consensuelle, les parties doivent, si possible, parvenir à un accord avant la décision. La procédure de consensus est précisée dans l’OPGA (art. 7j P-OPGA). La possibilité d’une recherche de consensus ne prive pas l’assureur de sa compétence s’agissant de la désignation de l’expert. La jurisprudence actuelle selon laquelle l’assuré ne peut se prévaloir d’aucun droit à la désignation d’un expert de son choix continue de s’appliquer.
  • S’agissant de l’attribution des mandats d’expertise, le Conseil fédéral peut édicter des règles pour chaque domaine des assurances sociales (art. 44, al. 7, LPGA). Les règles s’appliquant au domaine de l’AI méritent d’être révisées. Ainsi, en vue de garantir la qualité et à l’instar des expertises multidisciplinaires, les expertises bidisciplinaires sont attribuées uniquement, et de manière aléatoire, à des centres d’expertises ou à des binômes d’experts autorisés (art. 72bis, al. 1bis, P-RAI). De plus, les exigences relatives à la qualification professionnelle des experts médicaux désireux de travailler sur mandat d’une assurance sociale sont définies au plan fédéral (art. 7l P-OPGA).
  • Les entretiens entre l’expert et l’assuré sont enregistrés (enregistrement sonore) et joints au dossier. Le terme «entretien» est employé dans la loi (art. 44, al. 6, LPGA), mais n’y est pas défini. Il doit donc être précisé dans le règlement (art. 7k P-OPGA). Par entretien, on entend l’anamnèse et la description par l’assuré de l’atteinte à sa santé. Les explications et déclarations personnelles de l’assuré sont placées au premier plan. L’enregistrement sonore doit garantir que les déclarations de l’assuré sont saisies correctement et reprises avec exactitude dans le rapport de l’expert. La partie consacrée à l’évaluation psychologique dans les expertises psychiatriques, neurologiques et neuropsychologiques ne peut pas être enregistrée. Lorsque l’assuré souhaite renoncer à l’enregistrement sonore de l’entretien, il doit en aviser par écrit l’assureur. La renonciation ne peut être communiquée qu’à l’organe d’exécution. Si l’assuré décide seulement après coup qu’il ne souhaite pas d’enregistrement, il doit demander à l’organe d’exécution, dans les dix jours qui suivent l’entretien, la destruction de l’enregistrement (art. 7k al. 3 lit. b P-OPGA). En règle générale, l’expertise n’est pas encore terminée à ce stade, ce qui signifie que l’expert n’enverra que son rapport écrit à l’organe d’exécution.
  • Les offices AI géreront une liste publique en vue d’assurer un maximum de transparence en matière de répartition des mandats d’expertise (art. 57, al. 1, let. n, LAI). Ces deux nouveautés sont précisées par voie d’ordonnance (art. 7k et 7l P-OPGA ; art. 41b P-RAI).
  • En vue de l’établissement d’expertises, les médecins doivent avoir suivi une formation postgrade en tant que spécialiste, mais aussi dans le domaine des expertises médicales. L’exigence relative à la possession d’une certification de l’association Médecine d’assurance suisse (Swiss Insurance Medicine, SIM) garantit que les médecins spécialistes qui réalisent des expertises pour les assurances sociales en tant qu’experts ont suivi une formation proposée en Suisse dans le domaine des expertises médicales (art. 7m al. 2 P-OPGA). Le respect de cette condition professionnelle peut également être vérifié sur Internet et dans un registre librement accessible. La qualification en médecine des assurances est requise uniquement pour les disciplines médicales les plus demandées (spécialistes en médecine interne générale, en psychiatrie et en psychothérapie, en neurologie, en rhumatologie, en orthopédie ou en chirurgie orthopédique et en traumatologie de l’appareil locomoteur).
  • Par ailleurs, une commission extra-parlementaire indépendante chargée de veiller à la qualité des expertises est créée (art. 44, al. 7, let. c, LPGA ; art. 7o ss P-OPGA). Ses tâches et compétences sont réglées par voie d’ordonnance. Concrètement, il est prévu qu’elle élabore et contrôle des directives et des instruments en la matière (accréditation des centres d’expertises, normes de qualité pour les expertises, outils standardisés de contrôle de la qualité des expertises, formation de base et formation continue des experts, etc.), qu’elle émette des recommandations et en assure la surveillance (art. 7p P-OPGA).

Plusieurs de ces mesures prises aux niveaux de la loi et de l’ordonnance, comme la création d’une commission indépendante, la fixation de critères d’admission pour les experts médicaux et l’attribution aléatoire des mandats d’expertise bidisciplinaires, correspondent aux recommandations du rapport d’experts sur les expertises médicales dans l’AI, publié à l’automne 2020. L’étude a été rédigée par l’entreprise Interface Politikstudien Forschung Beratung, en collaboration avec le service de psychiatrie forensique de l’Université de Berne. Elle a été faite sur demande du DFI datant de fin 2019 et analyse le système de l’activité d’expert et l’attribution des mandats.

 

Autres mesures du Développement continu de l’AI

  • Indemnité journalière de l’assurance-chômage

Actuellement, les bénéficiaires d’une rente AI dont la rente a été réduite ou supprimée suite à une révision (art. 17 LPGA ou art. 8a LAI) ont droit à 90 indemnités journalières de l’assurance-chômage au plus (art. 27, al. 4, de la loi fédérale sur l’assurance-chômage obligatoire et l’indemnité en cas d’insolvabilité ; LACI). Les nouveaux art. 68septies LAI et 27, al. 5, et 94a, LACI étendent ce droit à 180 indemnités journalières et autorisent l’AI à prendre en charge les indemnités journalières dès le 91e jour. Le nouvel art. 120a P-OACI réglera la procédure de décompte des coûts entre l’AI et l’assurance-chômage débutant le 91e jour des indemnités journalières.

 

Mesures sans lien avec le Développement continu de l’AI

  • Contribution d’assistance

L’évaluation de la contribution d’assistance (2012 à 2019) a mis en évidence que les forfaits de nuits étaient insuffisants. L’urgence d’un ajustement dans ce domaine est devenue encore plus marquée avec le modèle complétant les contrats-types de travail (CTT) cantonaux pour les travailleurs de l’économie domestique mis à la disposition des cantons par le Secrétariat d’État à l’économie (SECO). Le modèle CTT a pour objectif d’améliorer la situation des personnes qui s’occupent 24 heures sur 24 de personnes âgées ou en situation de handicap. Les actuels forfaits de nuit de la contribution d’assistance ne permettent pas de rémunérer les assistants conformément à ces dispositions.

Afin de trouver une solution à cette problématique, un groupe de travail, constitué de représentants de l’OFAS, de la COAI, des organisations pour personnes en situation de handicap, de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux des affaires sociales (CDAS) et de la Conférence des chefs des départements cantonaux de l’économie publique (CDEP), a analysé plusieurs possibilités et retenu une variante. Celle-ci prévoit, conformément aux recommandations du SECO, de relever le montant du forfait de nuit de 88 fr. 55 à 160 fr. 50 (art. 39f, al. 3, P-RAI).

Il est également prévu de supprimer la limitation du droit à des prestations de conseil, actuellement fixée à une seule fois. Cette modification découle des discussions menées avec les organisations pour personnes en situation de handicap suite à l’évaluation de la contribution d’assistance. Certes, les prestations de conseil sont surtout demandées en début de contrat, et servent à organiser la prestation (engager du personnel, établir des contrats de travail, souscrire des assurances perte de gain, etc.). Toutefois, la pratique montre qu’elles s’avèrent aussi nécessaires par la suite, contrairement à ce qui était attendu, et ceci dans une mesure qui dépasse les quelques heures qui avaient été estimées.

 

Dispositions transitoires (selon le texte actuellement disponible)

a. Indemnités journalières

Le début effectif de la mesure est déterminant pour la détermination du droit aux indemnités journalières.

b. Évaluation du taux d’invalidité

Si une rente AI a été octroyée avant l’entrée en vigueur de la modification du … à un assuré qui, en raison de son invalidité, n’a pas pu acquérir de connaissances professionnelles suffisantes et si cet assuré n’avait pas encore 30 ans au moment de l’entrée en vigueur de la modification, le droit à la rente AI doit être révisé selon les nouvelles dispositions dans l’année qui suit. En sont exclus les assurés qui perçoivent déjà une rente entière. Une éventuelle augmentation de la rente a lieu au moment de l’entrée en vigueur de la modification du ….

c. Système de rentes

Si les let. b et c des dispositions transitoires de la modification du 19 juin 2020 de la LAI34 sont applicables à un conjoint, la réduction des deux rentes AI du couple en vertu de l’art. 37, al. 1bis, LAI s’effectue, en dérogation à l’art. 32, al. 2, en fonction du droit du conjoint dont la rente AI équivaut au pourcentage le plus élevé d’une rente entière.

d. Révision du montant de la contribution d’assistance pour les prestations de nuit

Le montant des contributions d’assistance allouées pour les prestations de nuit auxquelles les assurés avaient droit au moment de l’entrée en vigueur de la modification du … est adapté conformément à la modification. L’adaptation du montant déploie ses effets au moment de l’entrée en vigueur de la modification en question.

e. Conventions existantes concernant le remboursement de médicaments par l’assurance-invalidité

Les conventions existantes entre l’OFAS et les titulaires d’autorisation qui ont été conclues avant l’entrée en vigueur de la modification du… restent applicables jusqu’à l’inscription du médicament sur la liste des spécialités ou sur la liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 03.11.2021 consultable ici

Modification du RAI – Rapport explicatif (après la procédure de consultation) consultable ici

Modification de la LAI publié au RO 2021 705 et du RAI publié in RO 2021 706

Rapport sur les résultats de la consultation consultable ici

Ordonnance du DFI concernant les infirmités congénitales (OIC-DFI) et rapport explicatif consultables ici et la publication au RO 2021 708

Ordonnance du DFI sur les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire et rapport explicatif consultables ici et la publication au RO 2021 707

 

Cf. également le communiqué de presse d’Inclusion Handicap du 03.11.2021 consultable ici (version allemande ici)

 

Version italienne :

 

Version allemande :

 

 

8C_441/2017 (f) du 06.06.2018 – Troubles psychiques – ESPT – Rappel de la notion de la causalité naturelle – 6 LAA / Expertise médicale – Considérations d’ordre général vs données individuelles de l’assurée

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_441/2017 (f) du 06.06.2018

 

Consultable ici

 

Troubles psychiques – ESPT – Rappel de la notion de la causalité naturelle / 6 LAA

Expertise médicale – Considérations d’ordre général vs données individuelles de l’assurée

 

Assurée, née en 1953, travaillait à plein temps en qualité d’assistante de police. Le 26.02.2011 en début d’après-midi, alors qu’elle effectuait son service, elle a été la cible de plusieurs coups de feu tirés au niveau de ses jambes et de son bassin par un homme qui se trouvait derrière elle à une trentaine de mètres. Deux balles l’ont atteinte dont l’une s’est arrêtée dans le fémur tandis que l’autre est ressortie. L’homme a pris la fuite peu après. Il s’est dénoncé à la police deux jours plus tard, avouant avoir tiré sur l’assurée qu’il avait choisie par hasard car il en voulait aux assistants de police.

L’assurée a subi une fracture sous-trochantérienne du fémur droit et a été opérée le jour même de l’accident au service de traumatologie de l’hôpital B.__. L’assurance-accidents a pris en charge le cas qui a nécessité un suivi médical tant sur le plan orthopédique que psychiatrique, l’assurée ayant développé des crises d’angoisse durant son hospitalisation.

L’assurée a recommencé à travailler le 01.03.2012 à 50% dans un nouveau poste au sein du secrétariat des unités de circulation.

Une expertise orthopédique-psychiatrique a été mise en œuvre par l’assurance-accidents (rapports en septembre 2013). Le médecin orthopédiste a constaté que sur le plan osseux, la fracture s’était bien consolidée. L’assurée, dont l’état était stabilisé, présentait une insuffisance du muscle fessier qui avait été touché par la deuxième balle, ainsi qu’une hypoesthésie perdurante plantaire, entraînant une boiterie de Trendelenburg et de Duchenne. L’atteinte à l’intégrité s’élevait à 10%. Une activité essentiellement debout n’était plus possible contrairement à celle en position semi-assise qui était réalisable à 100% avec tout au plus une diminution de rendement de 10%. Quant au médecin psychiatre, il a retenu les diagnostics de trouble dépressif récurrent (épisode actuellement moyen) (F33.1) et d’état de stress post-traumatique [ESPT] (F43.1). Selon lui, la causalité naturelle entre ces affections – qui entraînaient une incapacité de travail de 50% – et l’accident était actuellement donnée. Il suggérait cependant une réévaluation du cas au début de l’année 2015 vu les antécédents psychiatriques de l’assurée sous la forme d’épisodes anxio-dépressifs et de trouble panique avec agoraphobie.

Par décision du 23.10.2013, l’assurance-accidents a mis fin au traitement médical physique et alloué à A.__ une indemnité pour atteinte à l’intégrité d’un taux de 10%.

L’assurée a été réexaminée par l’expert psychiatre en janvier 2015. Ce médecin est parvenu à la conclusion que depuis le 26.02.2015, les facteurs étrangers à l’événement traumatique étaient la cause prépondérante du maintien et de la gravité des troubles psychiques actuels de l’assurée avec un degré de vraisemblance plus grand que 75%.

Informée par courrier de la fin des prestations envisagée par l’assurance-accidents, la prénommée a produit un rapport de son médecin traitant psychiatre critiquant l’expertise. Invité à se déterminer, l’expert psychiatre a établi un complément d’expertise dans lequel il confirmait ses conclusions.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a mis un terme à toutes ses prestations avec effet au 31.03.2015.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 25/16 – 41/2017 – consultable ici)

Par jugement du 26.04.2017, admission du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision litigieuse en ce sens que l’assurance-accidents est tenue de prendre en charge les suites de l’événement accidentel du 26.02.2011 au-delà du 31.03.2015.

 

TF

La condition du lien de causalité naturelle est réalisée lorsqu’il y a lieu d’admettre que, sans l’événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière. Il n’est pas nécessaire que l’accident soit la cause unique ou immédiate de l’atteinte à la santé: il suffit qu’associé éventuellement à d’autres facteurs, il ait provoqué l’atteinte à la santé, c’est-à-dire qu’il apparaisse comme la condition sine qua non de cette atteinte. Savoir si l’événement assuré et l’atteinte en question sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que l’administration ou, le cas échéant, le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d’ordre médical, et qui doit être tranchée à la lumière de la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l’appréciation des preuves dans l’assurance sociale (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

Si un accident n’a fait que déclencher un processus qui serait de toute façon survenu sans cet événement, le lien de causalité naturelle entre les symptômes présentés par l’assuré et l’accident doit être nié lorsque l’état maladif antérieur est revenu au stade où il se trouvait avant l’accident (statu quo ante) ou s’il est parvenu au stade d’évolution qu’il aurait atteint sans l’accident (statu quo sine) (RAMA 1992 n° U 142 p. 75 consid. 4b). Le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu’après la survenance d’un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident (raisonnement « post hoc, ergo propter hoc »; cf. ATF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341 s.; RAMA 1999 n° U 341 p. 408 s., consid. 3b). Il convient en principe d’en rechercher l’étiologie et de vérifier, sur cette base, l’existence du rapport de causalité avec l’événement assuré.

Dans le contexte de la suppression du droit à des prestations, la règle selon laquelle le fardeau de la preuve appartient à la partie qui invoque la suppression du droit (RAMA 2000 n° U 363 p. 46 consid. 2 et la référence), entre seulement en considération s’il n’est pas possible, dans le cadre du principe inquisitoire, d’établir sur la base d’une appréciation des preuves un état de fait qui au degré de vraisemblance prépondérante corresponde à la réalité (ATF 117 V 261 consid. 3b p. 264 et les références). La preuve de la disparition du lien de causalité naturelle ne doit pas être apportée par la preuve de facteurs étrangers à l’accident. Il est encore moins question d’exiger de l’assureur-accidents la preuve négative qu’aucune atteinte à la santé ne subsiste plus ou que la personne assurée est dorénavant en parfaite santé. Est seul décisif le point de savoir si les causes accidentelles d’une atteinte à la santé ne jouent plus de rôle et doivent ainsi être considérées comme ayant disparu (cf. arrêt 8C_464/2014 du 17 juillet 2015 consid. 3.3).

En l’occurrence, on doit admettre avec les juges cantonaux que la dernière expertise de l’expert psychiatre ne saurait servir de fondement à la décision de suppression litigieuse.

La raison principale qui a conduit l’expert à retenir que les facteurs étrangers avaient pris une valeur prépondérante depuis le 26.02.2015 est qu’il considère qu’un événement de l’ordre de celui subi par l’assurée ne représente pas un facteur de stress assez grave pour « provoquer per se un [ESPT] qui dure pendant des années ». En raisonnant de la sorte, l’expert psychiatre se prononce selon une approche théorique détachée du cas concret. Il porte un jugement de valeur qui repose davantage sur des considérations d’ordre général (l’expérience médicale et le cours ordinaire des choses) que sur les données individuelles de l’assurée. De plus, la conclusion à laquelle il a abouti contraste singulièrement avec ses observations cliniques puisqu’il mentionne, en janvier 2015, un tableau clinique toujours dominé par des flash-back de l’accident, une hypervigilance, de même qu’une anxiété en relation avec la peur d’être la cible d’un tir par balle en terrain dégagé, soit des symptômes en correspondance avec le traumatisme initial et typiques d’un ESPT. De telles constatations – qui rejoignent au demeurant celles faites par le psychiatre traitant – tendent à démontrer au contraire que l’événement auquel l’assurée a été confrontée joue encore un rôle, ne serait-ce que partiellement, dans son état psychique actuel. Enfin, le seul constat d’antécédents psychiatriques ne prouve pas la disparition du lien de causalité naturelle du moment qu’il suffit que l’accident soit la condition sine qua non de l’atteinte à la santé, même s’il n’en est pas la cause unique. D’ailleurs, l’expert psychiatre ne dit pas que le statu quo sine a été atteint le 26.02.2015, c’est-à-dire que l’assurée est parvenue à un état psychique similaire à celui qu’elle aurait vraisemblablement eu sans l’accident par suite d’un développement ordinaire de ses affections psychiques antérieures. En définitive, et indépendamment des objections soulevées par le médecin traitant à propos de l’influence du passé psychiatrique de l’assurée, la seule conclusion que l’on peut tirer de l’ensemble des considérations de l’expert est qu’il apparaît probable que celle-ci présente un état antérieur de fragilité qui contribue au maintien de ses troubles. On ne saurait pour autant en déduire que l’effet causal de l’accident dans l’apparition et le développement de ces troubles a disparu au sens de la jurisprudence applicable.

Au vu des avis médicaux en présence qui ne sont pas fondamentalement opposés, les juges cantonaux étaient par conséquent fondés à retenir que les troubles psychiques de l’assurée sont encore en relation de causalité naturelle avec l’accident assuré, sans qu’un complément d’instruction soit nécessaire. On peut également se rallier à leur motifs convaincants en ce qui concerne la continuation du traitement médical. Pour terminer, il n’y a pas lieu d’examiner la manière dont ils ont tranché la question de la causalité adéquate, faute de grief soulevé dans le mémoire de recours.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_441/2017 consultable ici

 

 

9C_299/2021 (f) du 11.08.2021 – Rente d’invalidité AI – Capacité de travail exigible – 16 LPGA / Contestation des conclusions d’une expertise pluridisciplinaire – 44 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_299/2021 (f) du 11.08.2021

 

Consultable ici

 

Rente d’invalidité AI – Capacité de travail exigible / 16 LPGA

Contestation des conclusions d’une expertise pluridisciplinaire / 44 LPGA

Possibilités de réadaptation concrètes existantes pour la personne assurée du seul ressort de l’AI (et non des médecins)

 

Assuré, ressortissant étranger né en 1968 et domicilié à l’étranger, a travaillé comme boucher puis responsable de production. A la suite d’une première demande de prestations déposée en 2005, l’office AI a pris en charge le reclassement professionnel de l’intéressé comme opérateur en horlogerie, puis comme horloger-praticien (CFC en 2011). Le 13.10.2011, l’office AI a ensuite nié le droit de l’assuré à une rente d’invalidité.

Le 14.03.2014, l’assuré a déposé une 2e demande de prestations. Le 15.05.2015, l’office AI a rejeté la demande en tant qu’elle portait sur l’octroi d’une rente de l’assurance-invalidité. L’administration a en revanche reclassé l’assuré comme formateur d’adultes spécialisé en horlogerie. Le 01.08.2016, l’assuré a été engagé à plein temps dans cette nouvelle activité.

L’assuré a déposé une 3e demande de prestations le 11.07.2017. Dans le cadre de l’instruction, l’office AI a recueilli l’avis des médecins traitants, puis soumis l’assuré à une expertise médicale pluridisciplinaire. Dans un rapport du 26.09.2018, les experts ont diagnostiqué – avec incidence sur la capacité de travail – une arthrose majeure du genou droit secondaire à une fracture ancienne de la rotule, une arthrose cervicale avec discopathies cervicalgies et hernies discales multiples, une arthrose étagée lombaire avec phénomène de vides discaux depuis L3 jusqu’à L5 et canal lombaire rétréci en L4-L5 et une arthrose fémoro-patellaire débutante du genou gauche. Les médecins ont indiqué que l’assuré disposait d’une capacité de travail de 100% dans le travail en horlogerie qu’il exerçait auparavant, à condition d’éviter les modifications de poste (avec une reprise de l’activité à compter de janvier 2018, à raison de deux heures par jour et d’une augmentation du temps de travail progressive), ou dans toute autre activité adaptée aux limitations fonctionnelles décrites. Par décision du 07.01.2019, l’office AI a, en application de la méthode ordinaire de comparaison des revenus, nié le droit de l’intéressé à une rente d’invalidité.

 

Procédure cantonale (arrêt C-726/2019 – consultable ici)

En se fondant sur les conclusions de l’expertise pluridisciplinaire, le Tribunal administratif fédéral a retenu que l’état de santé de l’assuré n’avait pas connu d’aggravation depuis la décision de l’office AI du 15.05.2015. Hormis quelques incohérences négligeables, respectivement corrigées par l’office AI dans la décision du 07.01.2019, le rapport d’expertise renfermait des conclusions convaincantes et dûment motivées. En particulier, si les limitations fonctionnelles décrites par les experts s’apparentaient plutôt à l’activité d’opérateur en horlogerie qu’à celle de formateur d’adultes dans l’horlogerie, cette incohérence ne revêtait pas une importance significative. L’office AI avait en effet évalué l’invalidité de l’assuré au regard d’une activité totalement adaptée à ses problèmes de santé et précisé que l’activité d’opérateur en horlogerie n’entrait pas en considération.

Par jugement du 13.04.2021, rejet du recours par le Tribunal administratif fédéral.

 

TF

A l’inverse de ce que soutient l’assuré, pour remettre en cause le résultat de l’appréciation des preuves des premiers juges, il ne suffit pas de relever que les conclusions de l’appréciation médicale suivie par les premiers juges sont « incohérentes » ou divergent de celles de ses médecins traitants. Pour qu’il en aille différemment, il appartient à la partie recourante de mettre en évidence des éléments objectivement vérifiables – de nature notamment clinique ou diagnostique – qui auraient été ignorés dans le cadre de l’appréciation et qui seraient suffisamment pertinents pour remettre en cause le point de vue des premiers juges ou établir le caractère incomplet de celui-ci.

Or l’assuré n’explique nullement en quoi le point de vue des médecins traitants serait mieux fondé objectivement que celui des experts consultés par l’office AI ou justifierait, à tout le moins, la mise en œuvre d’une mesure d’instruction complémentaire. Au contraire, il relève expressément que les médecins traitants ont fondé leurs conclusions sur les mêmes éléments diagnostiques que ceux retenus par les experts. Par ailleurs, si l’assuré se plaint d’un manque d’explications de ces derniers concernant notamment la répercussion de son « impression de céphalée » sur sa capacité de travail, il ne prétend pas que ses médecins traitants qualifieraient cette « impression de céphalée » d’invalidante. Il est enfin sans importance que les médecins du centre d’expertise ont retenu que la précédente activité « en horlogerie » était exigible de la part de l’assuré (moyennant quelques aménagements). Il revient en effet aux organes de l’assurance-invalidité, et non pas aux médecins, d’examiner quelles possibilités de réadaptation concrètes existent pour la personne assurée, compte tenu de l’ensemble des circonstances, en particulier de ses caractéristiques physiques et psychiques ainsi que de sa situation professionnelle et sociale, considérées de manière objective (ATF 113 V 28 consid. 4a; 109 V 28). La seule référence au fait que les premiers juges n’ont pas suivi les recommandations des médecins du centre d’expertise quant à l’exigibilité de la précédente activité professionnelle ne révèle aucune trace d’arbitraire. Il n’y a pas lieu de s’écarter de l’appréciation de l’autorité précédente.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_299/2021 consultable ici

 

 

 

Lignes directrices pour l’expertise en médecine d’assurance (neurologie)

Lignes directrices pour l’expertise en médecine d’assurance (neurologie)

 

Article de Gantenbein et al. paru in Forum Med Suisse. 2021;21(2526):435-440, consultable librement ici

 

Introduction

La Société Suisse de Neurologie (SSN) a été l’initiatrice de l’élaboration d’une partie générale des «Lignes ­directrices pour l’expertise en médecine d’assurance», dans laquelle elle a également joué un rôle de premier plan. Ainsi, la partie générale des lignes directrices pour l’expertise représente déjà dans une large mesure le point de vue spécialisé de la neurologie, raison pour laquelle elle est considérée comme faisant partie intégrante de la partie spécifique à la neurologie désormais présentée ici.

Les messages déterminants relevant de la médecine d’assurance, qui sont décisifs pour la qualité d’une expertise médicale, sont présentés dans la partie générale. Cette partie spécifique doit uniquement être considérée comme un complément et il est dès lors ­vivement recommandé de consulter la partie générale. Les deux parties des lignes directrices pour l’expertise sont approuvées par la SSN et sont publiées sur son site internet (www.swissneuro.ch). Dans l’espace germanophone, il existe en outre des lignes directrices exhaustives pour l’expertise qui ont été émises par la Société allemande de neurologie («Deutsche Gesellschaft für Neurologie» [DGN]).

 

Pour le détail, nous vous renvoyons à l’article de Gantenbein et al., Lignes directrices pour l’expertise en médecine d’assurance, in Forum Med Suisse.

 

 

Gantenbein et al., Lignes directrices pour l’expertise en médecine d’assurance, in Forum Med Suisse. 2021;21(2526):435-440 consultable librement ici

 

Voir également :

 

 

4A_558/2020 (f) du 18.05.2021 – Lien de causalité naturelle entre le fait générateur de responsabilité et le dommage / Allégation globale d’un ensemble de faits par simple référence aux pièces produites pas suffisante – 55 CPC / Causalité naturelle en responsabilité civile – Statu quo sine vel ante

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_558/2020 (f) du 18.05.2021

 

Consultable ici

 

Lien de causalité naturelle entre le fait générateur de responsabilité et le dommage

Question de fait qui doit être tranché selon la règle du degré de la vraisemblance prépondérante

Allégation globale d’un ensemble de faits par simple référence aux pièces produites pas suffisante / 55 CPC

Causalité naturelle en responsabilité civile – Statu quo sine vel ante

 

B.__, né en 1960, travaillait comme chauffeur de véhicule léger dans le cadre de contrats de durée déterminée pour les Etablissements C.__ lorsqu’il a été victime d’un accident de la circulation, le 26 août 1998. Son véhicule a été embouti par l’arrière et est venu percuter le véhicule qui se trouvait devant lui. Il a qualifié le choc subi lors de l’accident de violent ou, en tous cas, l’a ressenti comme tel. Le delta-v (modification de vitesse du véhicule induite par la collision ou coefficient d’accélération) se situait entre 7 et 13 km/h.

L’employeur a annoncé le cas à l’assurance-accidents D.__ en évoquant une atteinte à la nuque de leur employé avec « coup du lapin ». L’assureur accident versera des indemnités journalières à l’assuré du 1er octobre 1998, date correspondant à la fin de son contrat de travail de durée déterminée auprès des Etablissements C.__ (qui ne sera pas renouvelé), jusqu’au 1er juin 1999. A compter de cette date, l’assureur accident estimera, d’entente avec l’assuré avec lequel il passera une convention le 4 juin 1999, qu’il ne subsistait plus de lien de causalité entre ses troubles et l’accident du 26 août 1998.

A compter de juin 1999, la victime a été indemnisée par l’assurance chômage dans un délai cadre qui a pris fin le 31 mai 2001.

Le 7 décembre 1999, B.__ a déposé une demande de prestations AI en vue d’une rééducation dans la même profession ou de mesures médicales de réadaptation. Dans le cadre de la procédure AI, de nombreuses expertises, examens et rapports ont été effectués. A l’issue d’une procédure qui a mené l’intéressé au Tribunal fédéral et abouti à un renvoi au Tribunal cantonal des assurances, celui-ci a rendu un jugement, le 7 juillet 2008, aux termes duquel il a finalement retenu une incapacité de travail durable de 40 % dans toute activité depuis le 1er septembre 2004 et renvoyé la cause à l’OAI pour calcul de l’incapacité de gain. Ce jugement constate que, sur le plan psychique, l’assuré souffre d’un épisode dépressif moyen avec syndrome somatique depuis plusieurs années, probablement avant 1999, soit avant l’apparition de la fibromyalgie. Le diagnostic de fibromyalgie d’origine psychologique est retenu. Le recours formé par l’assuré contre ce jugement sera rejeté par arrêt du Tribunal fédéral du 15 septembre 2009 (9C_775/2008). Consécutivement, il a été mis au bénéfice d’une demi-rente AI depuis le 1er septembre 2005. Cette rente s’élevait à 408 fr. pour lui et 164 fr. pour chacun de ses deux enfants en juillet 2010.

L’auteur de l’accident était assuré en responsabilité civile auprès de A1.__, devenue A.__ SA (ci-après: la société d’assurances ou la recourante).

 

Procédures cantonales

Par demande du 21 novembre 2011, déclarée non conciliée et portée le 17 janvier 2012 devant le Tribunal de première instance de Genève, la victime a assigné la société d’assurances en paiement de 1’352’061 fr. 30 à titre de perte de gain actuelle et future, de dommage de rente, de dommage ménager actuel et futur, de tort moral et de frais avant procès. Le tribunal a limité la procédure à l’examen de l’existence d’un acte illicite et d’un lien de causalité naturelle et adéquate entre l’acte en question et l’atteinte à la santé, la question du dommage étant réservée.

Par jugement du 16 décembre 2014, le tribunal a considéré que c’était à juste titre que les parties ne contestaient pas l’existence d’un acte illicite. Il a admis l’existence d’un lien de causalité naturelle et adéquate entre l’accident de circulation du 26 août 1998 et les atteintes à la santé alléguées par le demandeur ainsi que le dommage qui en résultait, en se fondant sur l’expertise judiciaire, laquelle avait conclu que – sans l’accident – la victime n’aurait vraisemblablement pas présenté un état dépressif aussi intense.

Statuant sur appel de la société d’assurances, la Cour de justice du canton de Genève a, par arrêt du 11 janvier 2016, annulé ce jugement et renvoyé la cause au Tribunal de première instance pour complément d’instruction et nouvelle décision.

Le 31 mai 2016, la société d’assurances a déposé une requête d’admission de faits et moyens de preuve nouveaux portant sur un rapport de surveillance effectuée sur la victime du 16 au 21 novembre 2014, du 14 au 20 décembre 2015 et du 23 au 29 janvier 2016, ainsi que sur des vidéos prises à l’occasion de ces surveillances. Ces faits et moyens de preuve nouveaux ont été admis à la procédure.

Sur les vidéos de surveillance précitées, l’on voit la victime conduire, accompagner son fils en voiture à l’école, faire ses courses à la… (étant précisé qu’il s’agit de petits sachets déposés dans un petit sac en papier ou pris à la main, exceptée la vidéo 23 qui montre deux sacs en papier), discuter avec des personnes dans la rue et aider ponctuellement un ami à faire le service dans son restaurant.

Par jugement du 22 octobre 2019, le Tribunal de première instance a dit que l’accident du 26 août 1998 était en lien de causalité naturelle avec les diagnostics d’épisode dépressif moyen avec syndrome somatique et de syndrome douloureux somatoforme persistant dont souffrait le demandeur, réservé la suite de la procédure et débouté les parties de toutes autres conclusions.

La société d’assurances a appelé de ce jugement. Par arrêt du 25 août 2020 (ACJC/1163/2020), la Cour de justice du canton de Genève a confirmé le jugement attaqué.

La cour cantonale s’est prononcée uniquement sur l’existence d’un lien de causalité naturelle entre l’accident du 26 août 1998 et l’atteinte à la santé dont souffrait l’intimé. Il s’agit d’un fait pour le constat duquel elle a eu recours à une expertise judiciaire pluridisciplinaire.

La Cour s’est exprimée sur la nature de cette atteinte à la santé, en s’en référant aux conclusions du rapport d’expertise judiciaire complémentaire du 22 janvier 2019, qui corroboraient celles du précédent rapport du 4 avril 2014. L’expert confirmait le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme et d’épisode dépressif moyen avec syndrome somatique. Il s’agissait d’atteintes essentiellement psychiques.

La Cour a constaté que l’expert répondait affirmativement à la question de l’existence d’un lien de causalité naturelle entre l’accident de la circulation du 26 août 1998 et l’atteinte à la santé. Avant d’entériner cette conclusion, elle a procédé à l’examen critique de ce rapport complémentaire, savoir si les lacunes que présentait le rapport initial avaient été comblées.

Après avoir rejeté les multiples griefs soulevés par la société d’assurances, respectivement considéré que le complément d’expertise avait été mené dans les règles de l’art, était complet, n’était entaché d’aucune erreur manifeste et ne présentait aucune contradiction, de sorte qu’il revêtait une pleine force probante, la Cour cantonale s’est rangée à ses conclusions.

 

TF

 

Règle du degré de la vraisemblance prépondérante (consid. 4)

Selon la jurisprudence, l’arbitraire ne résulte pas du seul fait qu’une autre solution serait envisageable ou même préférable. Le Tribunal fédéral n’annule la décision attaquée que lorsque celle-ci est manifestement insoutenable, qu’elle se trouve en contradiction claire avec la situation de fait, qu’elle viole gravement une norme ou un principe juridique indiscuté ou encore lorsqu’elle heurte de manière choquante le sentiment de la justice et de l’équité. Pour qu’une décision soit annulée au titre de l’arbitraire, il ne suffit pas qu’elle se fonde sur une motivation insoutenable; encore faut-il qu’elle apparaisse arbitraire dans son résultat (ATF 136 III 552 consid. 4.2; 135 V 2 consid. 1.3; 134 I 140 consid. 5.4, 263 consid. 3.1).

S’agissant plus précisément de l’appréciation des preuves et de l’établissement des faits, il y a arbitraire lorsque l’autorité ne prend pas en compte, sans aucune raison sérieuse, un élément de preuve propre à modifier la décision, lorsqu’elle se trompe manifestement sur son sens et sa portée, ou encore lorsque, en se fondant sur les éléments recueillis, elle en tire des constatations insoutenables (ATF 136 III 552 consid. 4.2; 134 V 53 consid. 4.3; 129 I 8 consid. 2.1).

Lorsque la juridiction cantonale se rallie au résultat d’une expertise, le Tribunal fédéral n’admet le grief d’appréciation arbitraire des preuves que si l’expert n’a pas répondu aux questions, si ses conclusions sont contradictoires ou si, de quelque autre manière, l’expertise est entachée de défauts à ce point évidents et reconnaissables, même en l’absence de connaissances ad hoc, qu’il n’était tout simplement pas possible de les ignorer. L’autorité cantonale n’est pas tenue de contrôler à l’aide d’ouvrages spécialisés l’exactitude scientifique des avis de l’expert. Il n’appartient pas non plus au Tribunal fédéral de vérifier que toutes les affirmations de l’expert sont exemptes d’arbitraire; sa tâche se limite à examiner si l’autorité cantonale pouvait, sans arbitraire, faire siennes les conclusions de l’expertise (ATF 133 II 384 consid. 4.2.3; 132 II 257 consid. 4.4.1; arrêts 4A_543/2014 du 30 mars 2015 consid. 5, non publié à l’ATF 141 III 97; 4A_5/2011 du 24 mars 2011 consid. 4.2).

L’existence d’un lien de causalité naturelle entre le fait générateur de responsabilité et le dommage est une question de fait que le juge doit trancher selon la règle du degré de la vraisemblance prépondérante. Dans ce cas, l’allègement de la preuve se justifie par le fait que, en raison de la nature même de l’affaire, une preuve stricte n’est pas possible ou ne peut être raisonnablement exigée de celui qui en supporte le fardeau (ATF 133 III 81 consid. 4.2.2, 462 consid. 4.4.2). Ceci étant rappelé, le grief de la recourante est mal fondé comme cela saute aux yeux à la lecture de l’arrêt attaqué, qui rappelle que les faits pertinents doivent être établis au degré de la vraisemblance prépondérante. C’est ce même degré de preuve que l’expert a observé pour affirmer qu’il existait un lien de causalité naturelle entre l’accident de la circulation et l’atteinte à la santé de l’intimé. L’usage d’une expression isolée, respectivement tronquée, dans l’expertise ne contredit pas ce qui précède. Le grief ne peut qu’être rejeté.

 

Allégations des faits – 55 CPC

La cour cantonale a estimé que, bien que la recourante ait produit cette pièce en première instance, le passage de ce document qu’elle alléguait pour la première fois en appel constituait un fait nouveau irrecevable. A juste titre. Comme elle l’a justement évoqué, le procès doit en principe se conduire entièrement devant les juges du premier degré; l’appel est ensuite disponible mais il est destiné à permettre la rectification des erreurs intervenues dans le jugement plutôt qu’à fournir aux parties une occasion de réparer leurs propres carences. En particulier, une partie ne saurait se réserver des moyens d’attaquer le jugement à venir en déposant délibérément, en première instance, des pièces sans lien avec l’argumentation qu’elle développe, dans la perspective de les exploiter plus tard au stade de l’appel. Les faits doivent au contraire être allégués et énoncés de façon suffisamment détaillée dès les écritures de première instance, de manière à circonscrire le cadre du procès, assurer une certaine transparence et, en particulier, permettre une contestation efficace par l’adverse partie (FABIENNE HOHL, Procédure civile, Berne 2016, vol. I, nos 1258 s. p. 207 s.). L’allégation globale d’un ensemble de faits par simple référence aux pièces produites n’est pas suffisante (HOHL, ibid; CHRISTOPH HURNI, in Commentaire bernois, 2012, n° 21 ad art. 55 CPC); à plus forte raison, un ensemble de faits passé entièrement sous silence dans les mémoires, même s’il peut être reconstitué par l’étude des pièces, n’est pas valablement introduit dans le procès et il est donc nouveau si une partie s’avise de s’en prévaloir en appel uniquement (arrêt 4A_309/2013 du 16 décembre 2013 consid. 3.2).

Ceci ne laisse nulle possibilité à ce grief de prospérer.

 

Causalité naturelle en responsabilité civile – Statu quo sine vel ante (consid. 7)

Il y a causalité naturelle entre deux événements lorsque, sans le premier, le second ne se serait pas produit; il n’est pas nécessaire que l’événement considéré soit la cause unique ou immédiate du résultat, mais il doit se présenter comme une condition « sine qua non » du dommage (ATF 96 II 396 consid. 1; arrêt 5C.125/2003 du 31 octobre 2003 consid. 3.2).

Dans un arrêt remontant à 2010, le Tribunal fédéral a évoqué que la définition du lien de causalité naturelle était identique en droit de la responsabilité civile et en droit des assurances sociales (arrêt 4A_65/2009 du 17 février 2010 consid. 5.1). Cela étant, la notion de statu quo sine vel ante avait été développée en matière d’assurance-accidents (ibid., consid. 5.3). En droit de la responsabilité civile, il suffisait que le lien de causalité naturelle entre l’événement dommageable et le dommage soit donné au moment de cet événement (ibid., consid. 5.4), ce qui était le cas dans cette affaire du moment que l’expertise judiciaire avait établi que l’accident était à l’origine des problèmes de santé du recourant qui était devenu depuis lors complètement et définitivement incapable de travailler. Ceci suffisait pour admettre l’existence d’un rapport de causalité naturelle entre l’accident et le dommage (ibid., consid. 5.4). Ce qui ne signifiait pas pour autant qu’un état maladif préexistant (prédisposition constitutionnelle) de la victime ne soit pas du tout pris en compte en droit de la responsabilité civile; il l’est dans le cadre de la fixation du dommage (art. 42 CO) ou de la réduction des dommages-intérêts (art. 44 CO), s’il a contribué à la survenance du dommage ou à son aggravation (ibid., consid. 5.5).

Cet arrêt a suscité des commentaires et interrogations de la doctrine. La question s’est posée de savoir si la causalité naturelle était donnée une fois pour toutes ou si elle pouvait également cesser en droit de la responsabilité civile, si l’assureur apportait la preuve de cette disparition avec le degré de la vraisemblance prépondérante requise (dans ce dernier sens, STÉPHANIE NEUHAUS-DESCUVES/PETER HAAS/IRIS HERZOG-ZWITTER, Droit de la responsabilité civile: disparition du lien de causalité naturelle, in Jusletter du 9 mai 2011, ch. marg. 35; WALTER FELLMANN, Entwicklungen – Neues aus dem Haftpflichtrecht, in Personen-Schaden-Forum 2011, p. 257 s.; contra, VOLKER PRIBNOW, Kein Wegfall einer einmal gegebenen Haftung, in Have 2/2010 p. 156; voir également BRUNO HÄFLIGER, Die wichtigsten Entscheide im Haftpflichtrecht, Plädoyer 5/2010, ch. 3, p. 41).

Il n’est toutefois pas nécessaire de trancher cette question dans le cas présent.

En effet, si la recourante était par hypothèse admise à démontrer que le lien de causalité naturelle a disparu à un moment ou à un autre, elle devrait disposer d’éléments sérieux à l’appui de cette thèse.

Tel n’est pas le cas ici. Si l’expertise judiciaire s’exprime sur cette problématique, elle va dans un sens diamétralement contraire. A la question de savoir si les lésions physiques constatées chez l’intimé seraient également apparues sans l’accident et le cas échéant à quel moment (statu quo sine) et si l’intimé aurait, consécutivement à l’apparition de ces lésions, développé des troubles psychiques de même nature que ceux qu’il présentait actuellement, l’expert a répondu comme suit sur la base de l’ensemble des renseignements médicaux fournis et en tenant compte des facteurs étrangers et des prédispositions constitutionnelles: le développement de douleurs progressives en lien avec des altérations dégénératives du rachis n’aurait vraisemblablement pas été de nature à produire de tels effets sur le fonctionnement psychique de l’intimé. Ce faisant, l’expert a confirmé que dans le cas de l’intimé, les seules atteintes dégénératives dont il souffrait n’auraient pas engendré chez lui les troubles psychiques diagnostiqués, excluant ainsi qu’un statu quo sine vel ante soit survenu sur le plan psychiatrique, étant rappelé que les diagnostics posés relevaient exclusivement de ce domaine médical.

La recourante s’en réfère exclusivement à l’avis du Dr L.__ selon lequel l’accident avait anticipé de cinq ans l’apparition des symptômes liés aux troubles dégénératifs préexistants de l’intimé. Cela étant, ni le Prof. Q.__ auteur de l’expertise initiale, ni le Dr R.__ auteur de l’expertise complémentaire, ne se rangent à cette opinion dont le fondement demeure assez obscur, comme la cour cantonale l’a déjà souligné.

Il n’y a dès lors nulle violation du droit dont la recourante est fondée à se plaindre.

 

Le rejette le recours de l’assureur RC.

 

 

Arrêt 4A_558/2020 consultable ici