Archives par mot-clé : Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales

Nouveautés concernant les expertises médicales dans les assurances sociales

Nouveautés concernant les expertises médicales dans les assurances sociales

 

Article de Ralf Kocher paru in Sécurité sociale CHSS, juin 2022, consultable ici

 

Ces dernières années, les expertises médicales ont pris une importance considérable dans la procédure d’instruction de l’AI. Le Développement de l’AI apporte plusieurs nouveautés concernant la procédure et les expertises médicales, qui sont souvent nécessaires pour déterminer si une personne a droit à des prestations.

 

Clarifier les questions en suspens

Le rôle des expertises médicales dans la procédure d’instruction de l’AI a pris une importance considérable ces dernières années. Des questions de procédure de plus en plus nombreuses ont été soulevées à l’occasion de recours, ce qui a conduit le Tribunal fédéral à rendre deux arrêts de principe (ATF 137 V 210 et 139 V 349).

Certaines questions pratiques importantes restaient malgré tout sans réponse. C’est pourquoi le Conseil fédéral a proposé, dans son message concernant le Développement continu de l’AI (FF 2017 2363), quelques adaptations dans le domaine du droit de procédure et des expertises médicales.

 

Débats au Parlement

En ce qui concerne le domaine du droit de procédure, le Parlement a suivi la demande du Conseil fédéral de renforcer la procédure d’instruction menée d’office. Des compétences claires concernant l’attribution des mandats d’expertise et des délais légaux ont par conséquent été introduits dans la procédure. Cependant, le Parlement voulait aussi améliorer la transparence dans l’attribution et la réalisation des expertises. Il a donc inscrit dans la loi que les entretiens entre l’assuré et l’expert doivent faire l’objet d’enregistrements sonores, lesquels sont conservés dans le dossier de l’assureur. De leur côté, les offices AI doivent tenir à jour et publier une liste contenant des indications sur tous les experts et centres d’expertises mandatés. Les exigences professionnelles pour les experts médicaux sont définies au niveau de l’ordonnance, et le Parlement a créé la base légale pour la mise en place d’une commission extraparlementaire chargée de veiller à la qualité des expertises médicales et d’émettre des recommandations publiques.

 

Mise en place des expertises

La procédure d’instruction menée d’office doit garantir un traitement aussi simple et rapide que possible des procédures en matière d’assurances sociales. À l’occasion du Développement continu de l’AI, les droits de participation des assurés ainsi que le rôle et les compétences des organes d’exécution ont été inscrits dans la loi pour toutes les assurances sociales. Il a ainsi été précisé que l’assureur détermine la nature et l’étendue de l’instruction nécessaire et qu’il définit le type d’expertise externe devant être sollicité (expertises monodisciplinaires, bidisciplinaires ou pluridisciplinaires, c’est-à-dire faisant appel à trois disciplines médicales ou plus). Pour les expertises monodisciplinaires et bidisciplinaires, il est de la responsabilité et de la compétence de l’assureur de déterminer à titre définitif les disciplines médicales. Pour les expertises complexes et pluridisciplinaires, c’est le centre d’expertises qui détermine les disciplines médicales.

L’assureur doit communiquer à l’assuré le nom des experts prévus. Le législateur a prévu un délai légal de dix jours pendant lequel l’assuré peut récuser un expert ou poser des questions complémentaires par écrit. L’assureur décide en dernier ressort de transmettre ou non ces questions aux experts.

 

Exigences professionnelles applicables aux experts

Afin de garantir la qualité des expertises, le Parlement a chargé le Conseil fédéral d’édicter des critères pour l’admission des experts médicaux et des experts en neuropsychologie. En ce qui concerne les compétences professionnelles, les experts doivent disposer d’un titre de médecin spécialiste, être inscrits au registre des professions médicales (MedReg), posséder une autorisation de pratiquer valable et disposer d’au moins cinq ans d’expérience clinique. Dans le domaine de la médecine des assurances, la certification de l’association Médecine d’assurance suisse (SIM) est nécessaire pour les disciplines les plus demandées.

Il est possible de déroger à ces exigences dans des situations objectivement justifiées. Le Conseil fédéral a prévu cette exception pour les médecins-chefs et les chefs de service des hôpitaux universitaires.

Les données du MedReg sont accessibles sur Internet ce qui permet de porter ces informations à la connaissance du public. Les assurés ont ainsi la garantie de pouvoir vérifier facilement et rapidement que les experts possèdent la formation universitaire, postgrade et continue nécessaire. Il est également facile de vérifier la certification SIM sur Internet.

Il peut arriver qu’une expertise soit nécessaire dans une discipline médicale qui n’est que très rarement demandée (par ex. en cas de maladie rare, d’expert à l’étranger). Dans un tel cas, il doit être possible de mandater un expert qui, bien que compétent dans sa discipline, ne remplit pas forcément toutes les conditions requises par l’ordonnance. Dans l’esprit d’une expertise consensuelle, l’assuré doit alors donner son consentement à une telle procédure.

Les experts neuropsychologues doivent remplir les exigences définies à l’art. 50b OAMal, mais aucune autre condition n’est requise.

 

Améliorer la transparence lors du choix des experts

Afin d’assurer la plus grande transparence possible lors de l’attribution des mandats d’expertise, le législateur oblige les organes d’exécution de l’AI à tenir une liste publique comprenant les informations suivantes :

  • informations concernant tous les experts et centres d’expertises mandatés, classés par domaine de spécialisation ;
  • nombre annuel de cas ayant fait l’objet d’une expertise ;
  • rémunération globale pour les expertises demandées ;
  • incapacités de travail attestées dans l’activité habituelle et dans une activité adaptée ;
  • force probante des expertises devant les tribunaux concernés.

Comme les centres d’expertises et les experts réalisent des mandats pour plusieurs offices AI, l’OFAS publiera une vue d’ensemble pour toute la Suisse, dans un souci de transparence totale. Les données seront saisies du 1er janvier au 31 décembre et publiées par les offices AI le 1er mars de l’année suivante.

 

Choix des experts

Les assureurs sont en principe libres de choisir la façon dont ils attribuent les mandats aux experts ou aux centres d’expertises. Cela signifie qu’ils peuvent choisir directement les experts et attribuer les mandats de gré à gré. Le Conseil fédéral peut néanmoins édicter des règles sur le mode d’attribution des expertises pour certaines assurances sociales.

Or, il apparaît que l’attribution aléatoire des mandats d’expertise, conjointement avec les autres prescriptions visées à l’ATF 137 V 210 (consid. 2.4, 237), apaise généralement les craintes concernant le manque d’indépendance et d’impartialité qui découlent des conditions générales des expertises. C’est pourquoi, depuis 2012, les mandats d’expertises pluridisciplinaires de l’AI sont répartis de manière aléatoire entre les quelque 30 centres d’expertises accrédités.

Pour le Conseil fédéral, la nécessité de réglementer le mode d’attribution des expertises ne s’impose actuellement que dans l’AI. Selon la complexité des questions médicales en suspens, l’AI a besoin d’une expertise impliquant deux disciplines médicales. Ces expertises bidisciplinaires imposent aux experts des exigences plus élevées que les expertises monodisciplinaires, car les deux expertises partielles doivent être fusionnées en vue de former une évaluation globale et consensuelle des conséquences de l’atteinte à la santé. De plus, comme pour les expertises pluridisciplinaires, seul un nombre limité d’experts est disponible pour ces mandats. C’est pourquoi, à l’instar des expertises pluridisciplinaires, ces expertises sont désormais attribuées dans l’AI de manière aléatoire et uniquement à des centres d’expertises ou à des équipes d’experts fixes ayant conclu une convention tarifaire avec l’AI. Cela garantit que l’attribution des mandats d’expertises bi- et pluridisciplinaires se fera uniformément de manière aléatoire et que les offices AI n’auront plus d’influence directe sur le choix des experts.

Lors d’une attribution de gré à gré d’un mandat d’expertise médicale, l’assureur désigne les experts nécessaires. L’assuré peut faire valoir des motifs de récusation ou d’autres objections à leur encontre. Lorsque de telles objections sont formulées, l’assureur doit les examiner et, dans la mesure du possible, parvenir à un consensus sur la désignation des experts dans le cadre d’une procédure de conciliation. Cette dernière peut se faire oralement ou par écrit et doit être consignée dans le dossier. Dans l’AI, une telle procédure n’est appliquée qu’en cas d’expertise monodisciplinaire.

La procédure présentée, combinée aux autres mesures prévues par la loi, notamment la liste des experts publiée par les offices AI et les exigences professionnelles minimales, permettra un choix plus transparent et plus compréhensible des experts (voir à ce sujet « Evaluation der medizinischen Begutachtung in der Invalidenversicherung », rapport d’experts du 10 août 2020 sur mandat du Département fédéral de l’intérieur (DFI).

 

Enregistrement sonore de l’entretien

Le législateur exige que les entretiens entre l’assuré et l’expert fassent l’objet d’enregistrements sonores. Dans le contexte de l’introduction de cette mesure, la citation suivante, tirée des débats au Parlement, est intéressante, car elle donne des indications sur ses motivations : « Aujourd’hui, la question de savoir ce qui a exactement été dit lors de l’expertise donne souvent lieu à des litiges juridiques de longue durée. L’enregistrement des entretiens tel que nous le proposons apporte de la clarté en la matière et protège les deux parties. Cette mesure n’est donc pas seulement dans l’intérêt de l’assuré – qui est ainsi protégé si des indications figurant dans l’expertise sont ou lui semblent être erronées –, mais aussi dans celui des experts. » (CE Bruderer Wyss, session d’automne 2019).

Le terme « entretien » est introduit dans la loi, mais n’y est pas défini. C’est pourquoi l’ordonnance précise qu’il inclut l’anamnèse et la description, par l’assuré, de l’atteinte à sa santé (ces deux termes se réfèrent à la structure déjà utilisée pour les expertises médicales dans l’AI). Les explications et déclarations personnelles de l’assuré sont placées au premier plan. L’enregistrement sonore doit garantir que les déclarations de l’assuré sont saisies correctement et reprises avec exactitude dans le rapport de l’expert.

L’assureur informe l’assuré qu’un enregistrement sera réalisé et dans quel but et qu’il a la possibilité d’y renoncer. Si l’assuré souhaite renoncer à l’enregistrement sonore de l’entretien, il doit le confirmer par écrit à l’assureur. La décision ne peut être communiquée qu’à l’assureur, ce qui évite que l’assuré se sente influencé dans son choix par l’expert.

Afin de respecter le devoir de diligence accru dans le traitement de ces données sensibles, l’enregistrement sonore ne peut être écouté que sur demande de l’assuré dans le cadre de la procédure administrative, de la procédure d’opposition, de la procédure de préavis, de la révision et de la reconsidération, de la procédure de recours cantonale et de la procédure devant le Tribunal fédéral. Il est ainsi garanti que l’enregistrement ne sera écouté qu’en cas de litige et uniquement par l’assuré lui-même, par l’assureur ayant mandaté l’expertise et par les tribunaux (tribunaux cantonaux des assurances sociales, Tribunal administratif fédéral, Tribunal fédéral) impliqués dans la procédure de recours. Les tiers disposant d’un droit de recours ne doivent pas pouvoir écouter l’enregistrement sonore. En cas de demande de consultation du dossier, l’enregistrement sonore ne doit pas être joint à l’envoi, même si la demande émane d’un autre assureur. Si l’expertise n’est pas contestée, les enregistrements sonores ne sont pas utilisés et sont donc protégés contre toute écoute par des tiers.

 

Qualité des expertises

La Suisse ne disposait jusqu’à présent d’aucune institution indépendante en charge des questions de qualité et d’assurance qualité des expertises médico-assurantielles. Ni la réalisation de ces expertises ni leur évaluation n’étaient par conséquent soumises à des exigences et des prescriptions de qualité contraignantes.

Le Parlement a chargé le Conseil fédéral d’instituer une commission extraparlementaire consacrée à cette thématique. Cette commission se penchera sur des questions relatives à la médecine des assurances, aux expertises de manière générale et, bien sûr, à leur qualité. Elle se compose d’un président et de douze membres représentant les assurances sociales, les organisations de patients et de personnes en situation de handicap, les médecins, les centres d’expertises, les neuropsychologues et les milieux scientifiques. La commission a été officiellement instituée par le Conseil fédéral en novembre 2021. Le Pr Michael Liebrenz a été nommé comme son premier président.

La commission émettra des recommandations publiques dans les domaines suivants :

  • exigences et normes de qualité pour le processus d’expertise (qualité de la procédure) ;
  • critères relatifs à l’activité et à la formation universitaire, postgrade et continue des experts (qualité des structures) ;
  • critères relatifs à l’accréditation des centres d’expertises et à leur activité (qualité des structures) ;
  • critères et outils pour l’évaluation qualitative des expertises (contrôle de la qualité) ;
  • respect des critères par les experts et les centres d’expertises (contrôle de la qualité).

 

En un coup d’œil

  • Afin d’harmoniser la réglementation pour toutes les assurances sociales, les droits de participation des assurés et le rôle des organes d’exécution dans l’examen du droit aux prestations sont désormais inscrits dans la LPGA.
  • Étant donné que c’est surtout dans l’AI qu’une intervention était nécessaire, cette question a été traitée dans le cadre du Développement continu de l’AI.
  • Les mesures d’instruction et la procédure ayant trait aux expertises médicales ont notamment fait l’objet d’une réglementation uniforme.
  • Lors de l’attribution des mandats d’expertise, l’assurance et l’assuré doivent se mettre d’accord, dans la mesure du possible, sur le choix de l’expert. Le fait que les entretiens soient enregistrés permet de renforcer la transparence dans les expertises.
  • Afin d’évaluer et de garantir la qualité des expertises, une commission extraparlementaire indépendante a été mise en place.

 

Article de Ralf Kocher paru in Sécurité sociale CHSS, juin 2022, consultable ici

Neuerungen bei medizinischen Begutachtungen in den Sozialversicherungen hier verfügbar

 

Centre de déclaration au sujet des expertises de l’AI : Graves défauts de qualité des expertises médicales

Centre de déclaration au sujet des expertises de l’AI : Graves défauts de qualité des expertises médicales

 

Communiqué de presse d’Inclusion Handicap du 26.01.2022 consultable ici

 

Il ressort d’une évaluation du Centre de déclaration en matière d’expertises de l’AI que certains instituts d’expertise et expert-e-s maintes fois cités n’ont pas respecté certaines conditions de base essentielles à l’établissement d’une expertise. La grande majorité des personnes concernées fait état d’un mauvais climat lors de l’entretien, du désintérêt à leur égard et de manquements dans le déroulement de l’entretien. Par conséquent, l’association faîtière des organisations de personnes handicapées demande à la commission d’assurance qualité, qui fait office d’organe de surveillance, ainsi qu’aux responsables au sein de l’AI d’analyser la collaboration avec les instituts d’expertise et les expert-e-s qui ne respectent pas les standards de qualité minimaux.

Les expertises médicales jouent un rôle déterminant dans l’évaluation de la capacité de travail des personnes en situation de handicap et donc aussi de leurs droits à une rente de l’AI. C’est pourquoi il est d’une très haute importance que le processus d’expertise soit équitable. Or, l’évaluation des déclarations faites par des personnes assurées entre fin février 2020 et fin octobre 2021 met en évidence de graves défauts de qualité de la part de certains instituts d’expertises et expert-e-s épinglés par un grand nombre de personnes assurées. 74% des personnes concernées qualifient le climat durant l’entretien de très mauvais ou mauvais. 87% d’entre elles signalent même que les expert-e-s ne se sont aucunement ou quasiment pas intéressés à leur atteinte à la santé, leur handicap ou toute autre limitation de leurs capacités. Dans un mauvais climat lors de l’entretien, sans intérêt manifesté à l’égard de la personne examinée et avec des manquements dans le déroulement de l’entretien, il n’est en effet pas possible d’établir des expertises qui soient d’une qualité suffisante.

 

Nouvelles dispositions de l’AI certes importantes, mais insuffisantes à elles seules

Les nouvelles réglementations des expertises médicales, p. ex. l’amélioration de la transparence par l’enregistrement sonore de l’entretien d’expertise, doivent être saluées. « Les nouveautés applicables depuis le 1.1.2022 n’améliorent toutefois pas à elles seules la situation de l’ensemble des personnes assurées », dit Petra Kern, cheffe du Département Assurances sociales chez Inclusion Handicap. « Les instituts d’expertise et les expert-e-s douteux sont connus de tous. Il convient donc d’analyser la collaboration avec eux. Les cas basés sur leurs expertises doivent être passés au crible et le droit à la rente des personnes concernées est à réexaminer. » Inclusion Handicap s’engage afin que la commission d’assurance qualité des expertises médicales, qui vient d’être créée, définisse les critères et processus d’expertise de sorte à faciliter l’éviction des expertises d’une qualité insuffisante.

 

Soutien aux personnes concernées lors de l’attribution des expertises AI

Les expertises sont trop souvent attribuées et rédigées dans le but qu’il n’en résulte si possible aucune rente AI. Selon la nouvelle réglementation applicable depuis le 1.1.2022, les expertises monodisciplinaires de l’AI ne donnent lieu à une procédure de conciliation que si la personne se prononce activement contre l’expert-e désigné-e par l’AI. Or, cela ne change malheureusement pas grand-chose au fait que certains offices AI attribuent les mandats d’expertise de façon volontairement axée sur le résultat. Il est d’autant plus important que les personnes assurées aient le moyen d’éviter les expert-e-s peu sérieux. À cette fin, Inclusion Handicap met à disposition sur son site Web, avec effet immédiat, des informations et aides concernant le processus d’attribution des expertises et la marche à suivre en cas de récusation de l’expert-e.

 

Infobox Centre de déclaration

Des articles parus dans les médias fin 2019 ont mis en lumière de façon réitérée un certain nombre de dysfonctionnements dans le domaine des expertises médicales. Ils ont donné lieu à plusieurs interventions politiques au Parlement. Par la suite, le conseiller fédéral Alain Berset a annoncé le lancement d’une enquête externe chargée d’analyser ces dysfonctionnements et de déterminer les mesures à prendre. Les résultats sont disponibles depuis l’automne 2020. Inclusion Handicap a salué le lancement de cette analyse externe et mis en ligne, début 2020, un Centre de déclaration en matière d’expertises de l’AI. Entre février 2020 et octobre, plus de 700 déclarations ont été recensées, émanant de personnes assurées, de leurs représentant-e-s légaux et médecins traitants. L’évaluation de 613 déclarations effectuées par des personnes assurées entre fin février 2020 et fin octobre 2021 a permis de détecter un grand nombre de dysfonctionnements. Le rapport, dont certains passages ont été noircis pour des raisons de protection des données, peut être obtenu ici. Le Centre de déclaration reste opérationnel.

 

 

Communiqué de presse d’Inclusion Handicap du 26.01.2022 consultable ici

Rapport d’évaluation des déclarations au sujet des expertises AI consultable ici

 

 

Assurances sociales : ce qui va changer en 2022

Assurances sociales : ce qui va changer en 2022

 

Article de Mélanie Sauvain paru in Sécurité sociale CHSS consultable ici

 

Le projet Développement continu de l’AI entre en vigueur le 1er janvier 2022, avec notamment l’introduction d’un système linéaire de rentes. C’est la principale modification dans le domaine des assurances sociales suisses. La présente contribution donne un aperçu de ce qui change en 2022, sur la base des informations disponibles mi-novembre 2021.

Changements au 1er janvier 2022

  • Assurance-invalidité (AI)

Le projet Développement continu de l’AI s’inscrit dans la lignée des réformes précédentes qui ont transformé l’AI en une assurance de réadaptation grâce à l’introduction et l’extension d’une multitude de mesures d’intégration et de réintégration professionnelle. Les nouvelles dispositions (RO 2021 706), adoptées en juin 2020 par le Parlement et en vigueur dès le 1er janvier 2022, se concentrent sur trois groupes-cibles : les enfants, les jeunes adultes et les personnes atteintes dans leur santé psychique. Elles visent en premier lieu à intensifier le suivi des personnes concernées, à étendre des mesures qui ont déjà fait leurs preuves et à renforcer la collaboration avec les médecins traitants et les employeurs.

La principale mesure qui concerne les enfants est l’actualisation de la liste des infirmités congénitales (IC ou OIC-DFI ; RO 2021 708), révisée pour la dernière fois en 1985. Le but était d’adapter la liste à l’état actuel des connaissances scientifiques. Certaines maladies, pouvant être aujourd’hui facilement traitées, ont été retirées de la liste et sont désormais prises en charge par l’assurance-maladie. D’autres affections sont simplement regroupées sous une nouvelle position, en l’occurrence un nouveau chiffre, et restent donc à la charge de l’AI. Enfin, plusieurs maladies ont été ajoutées à cette liste : c’est le cas de certaines maladies rares dorénavant considérées comme des infirmités congénitales. En parallèle, les critères pour définir une IC figurent désormais dans la loi (art. 13 LAI), ce qui apporte clarté et sécurité juridique pour les personnes assurées, ainsi que pour les organes d’exécution. En cas d’atteintes à la santé complexes, un accompagnement plus étroit sera proposé à l’enfant et à sa famille par l’AI. Les traitements médicaux seront mieux coordonnés afin de favoriser une réadaptation professionnelle ultérieure. Dans cette optique, l’AI renforce sa collaboration avec les médecins traitants.

Pour les adolescents et jeunes adultes atteints dans leur santé, notamment psychique, des mesures ciblées sont mises en place pour éviter autant que possible qu’ils ne touchent une rente d’invalidité dès leur entrée dans la vie adulte. Améliorer les transitions entre scolarité obligatoire et formation professionnelle, et entre formation professionnelle et marché du travail, est une priorité. En ce sens, il s’agit d’intervenir le plus vite possible auprès de ce public. Si un jeune présente par exemple une psychose, l’extension de la détection précoce augmente les chances d’une prise en charge rapide. Il pourra ainsi bénéficier d’un accompagnement continu par exemple ou/et d’une mesure de réinsertion visant à structurer sa journée. Pour lui permettre d’achever sa formation, les mesures médicales de réadaptation de l’AI pourront désormais lui être octroyées jusqu’à l’âge de 25 ans au besoin. Une autre mesure importante est le renforcement de la collaboration avec les médecins traitants, pour que ces derniers mettent rapidement leurs patients en contact avec l’AI et soutiennent les mesures de celle-ci.

Plusieurs nouvelles dispositions visent à améliorer la (ré)-insertion professionnelle des personnes atteintes dans leur santé psychique, ces troubles étant la cause la plus fréquente d’octroi d’une rente AI. Les prestations de conseil et de suivi sont davantage adaptées aux besoins des assurés avec une augmentation de leur continuité et de leur durée. La détection précoce sera étendue afin que l’AI puisse fournir un soutien dès que les premiers signes annonçant une incapacité de travail se manifestent. Les mesures de réinsertion seront octroyées de manière plus souple et pourront notamment être reconduites. Une nouvelle mesure d’ordre professionnel est mise en place après avoir fait ses preuves lors de projets-pilote : la location de services. Elle permet à une entreprise de faire connaissance avec un futur employé potentiel sans engagement. L’employeur n’a pas besoin de conclure un contrat de travail et est exempté de l’obligation d’assurance. La démarche permet à la personne assurée de mettre un pied dans le marché primaire du travail, de se faire connaître, d’élargir son expérience professionnelle et d’augmenter ses chances d’être engagée.

Le principal changement pour tous les assurés est le passage à un nouveau système de rentes linéaire. Il s’appliquera à tout nouveau bénéficiaire dès le 1er janvier 2022. Les rentes en cours seront calculées selon le nouveau système si, lors d’une révision, le taux d’invalidité a subi une modification d’au moins 5 points. Les rentes des bénéficiaires de moins de 30 ans seront transposées dans le système linéaire dans les dix ans à venir au maximum. Les droits acquis sont garantis pour les personnes de 55 ans et plus. Avec l’introduction du nouveau modèle, la quotité de la rente d’invalidité est fixée en pourcentage d’une rente entière, et non plus par paliers de quarts de rente. Comme jusqu’ici, l’assuré a droit à une rente à partir d’un taux d’invalidité de 40% ; à une rente entière à partir d’un taux d’invalidité de 70%. Pour un taux d’invalidité compris entre 50 et 69%, la quotité de la rente correspond désormais précisément au taux d’invalidité. Pour les taux d’invalidité compris entre 40 et 49%, la rente s’échelonne de 25 à 47,5% (voir graphique). Le nouvel échelonnement en pourcentage exact est utilisé dans l’assurance-invalidité et dans la prévoyance professionnelle obligatoire. En faisant disparaître les effets de seuil sur le revenu disponible, dus aux quatre paliers, le législateur a voulu encourager la reprise d’une activité lucrative ou l’augmentation du taux d’occupation des bénéficiaires de rente.

Systèmes de rente, avant et après le Développement continu de l’AI

 

La méthode pour fixer le taux d’invalidité de personnes travaillant à temps partiel a également été modifiée sur le fond. Désormais, on considère systématiquement que les personnes à temps partiel accomplissent également des travaux habituels (ménage) qui doivent être pris en compte dans le calcul.

Le Développement continu de l’AI introduit aussi plusieurs nouveautés concernant les expertises médicales, expertises souvent nécessaires lors de l’instruction pour déterminer si une personne a droit aux prestations de l’AI. La voie du consensus est privilégiée dans l’attribution du mandat d’expertise, la personne assurée devant être concertée si elle le souhaite. L’expérience a montré qu’une expertise décidée par consensus est mieux acceptée par la personne concernée. La transparence des expertises est aussi améliorée, puisque les entretiens entre experts et assurés font désormais l’objet d’un enregistrement sonore, joint au dossier. Les offices AI tiennent eux une liste publique contenant des informations sur les experts auxquels ils font appel. Désormais, les expertises bidisciplinaires sont attribuées de manière aléatoire comme c’était déjà le cas pour les expertises pluridisciplinaires.

Dans un souci d’évaluer et de garantir la qualité de ces expertises, une commission extraparlementaire indépendante entrera en fonction au 1er janvier 2022. Elle a pour tâche de surveiller l’accréditation des centres d’expertises, la procédure d’établissement des expertises médicales et les résultats de celles-ci. Sa composition n’était pas encore connue au moment de la rédaction de cet article. Elle comprendra des représentants des différentes assurances sociales, du corps médical, des experts, des milieux scientifiques, des institutions de formation de la médecine des assurances, ainsi que des organisations de patients et des organisations d’aide aux personnes handicapées.

Le projet Développement continu de l’AI a été conçu comme une révision visant à améliorer le système de l’AI, neutre en termes de coûts. Cela veut dire que les coûts supplémentaires et les économies réalisées devraient s’équilibrer. À plus long terme, le renforcement de la réadaptation doit permettre un allègement des finances de l’AI.

 

  • Contribution d’assistance de l’AI

Le montant du forfait de nuit de la contribution d’assistance est relevé, de 88 fr. 50 à 160 fr. 50 dès 2022. L’évaluation de cette prestation, entre 2012 et 2019, a mis en évidence l’insuffisance de ces montants pour rémunérer les assistants conformément aux dispositions figurant dans les contrats-types de travail pour les travailleurs de l’économie domestique (Guggisberg 2020).

 

  • Assurance-maladie

En 2022 et pour la première fois depuis 2008, la prime moyenne de l’assurance obligatoire des soins va diminuer. La prime mensuelle s’élèvera à 315.30 francs par mois, en baisse de 0,2% par rapport à 2021.

Cette diminution est à mettre sur le compte de la révision de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie, entrée en vigueur en juin 2021 (RO 2021 254). La réforme incite les assureurs, d’une part, à calculer les primes au plus juste et, d’autre part, à recourir aux réductions volontaires des réserves. L’Office fédéral de la santé publique a ainsi approuvé pour 2022 une baisse volontaire des réserves de certains assureurs à hauteur de 380 millions de francs (28 millions en 2021). Les réserves cumulées dépassent encore les 12,4 milliards, ce qui plaide pour d’autres réductions à l’avenir.

Pour le moment, il n’est pas encore possible de connaître l’impact de la pandémie de Covid-19 sur les coûts de la santé, et donc sur les futures primes-maladie. Le Conseil fédéral publiera un rapport sur le sujet à la fin de 2022.

Le 1er janvier 2022 entre en vigueur l’ordonnance sur l’assurance-maladie révisée (RO 2021 439) avec de nouvelles dispositions relatives aux critères d’admission et à la planification des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux. Les cantons appliqueront désormais des critères uniformes en vue d’améliorer la coordination entre eux. Les hôpitaux qui figurent sur les listes cantonales ne sont eux plus autorisés à offrir des rémunérations ou des bonus liés au volume. L’objectif consiste à lutter contre la multiplication des prestations non justifiées du point de vue médical.

 

  • Prévoyance professionnelle : pas de retrait du capital en cas de créance d’entretien

Il sera plus difficile de retirer son capital de prévoyance professionnelle en cas de manquement à l’obligation d’entretien. Les offices actifs dans l’aide au recouvrement et les institutions de prévoyance devront se conformer à de nouvelles obligations d’annonce dès le 1er janvier 2022 (RO 2020 7) Concrètement, l’institution de prévoyance et de libre passage d’une personne qui manque à son obligation d’entretien, par exemple envers son enfant, sera informée de cette créance par l’office de recouvrement compétent. L’institution de prévoyance sera ensuite tenue de communiquer sans délai une éventuelle échéance d’un versement sous forme de capital. Ces annonces permettront d’engager à temps des démarches judiciaires en vue de garantir les créances d’entretien.

 

  • Adaptation des rentes invalidité et survivants de la PP

Certaines rentes de survivants et d’invalidité de la prévoyance professionnelle obligatoire seront adaptées pour la première fois à l’évolution des prix au 1er janvier 2022. Le taux d’adaptation sera de 0,3% pour les rentes ayant pris naissance en 2018 ; de 0,1% pour celles nées en 2012.

 

  • Taux d’intérêt minimal dans la PP

Le taux d’intérêt minimal dans la prévoyance professionnelle (PP) obligatoire reste fixé à 1% en 2022. Le taux d’intérêt minimal ne concerne que les avoirs relevant du domaine obligatoire du 2e pilier. Pour le reste, les instituts de prévoyance sont libres de fixer une autre rémunération. Le taux de 1% est en vigueur depuis 2017.

 

  • Numéro AVS : utilisation étendue

Les autorités seront autorisées dès le 1er janvier 2022 à utiliser systématiquement le numéro AVS comme identificateur de personnes pour accomplir leurs tâches légales. Cette modification de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants (LAVS) (RO 2021 758) doit rendre plus efficaces les procédures administratives et permettre d’éviter des confusions lors du traitement de dossiers personnels. L’utilisation étendue du numéro AVS contribue à la mise en œuvre de la stratégie suisse de cyberadministration. L’accès aux banques de données utilisant le numéro AVS sera sécurisé de manière optimale (droits d’accès limités, transmission sécurisée, cryptage, protection antivirus, etc.).

 

Changements courant 2022

  • Assurance-maladie : prise en charge des psychothérapies

Les psychologues-psychothérapeutes pourront dès le 1er juillet 2022 fournir leurs prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) (RO 2021 188) sur prescription médicale. Le but de la révision de l’ordonnance correspondante est de faciliter et d’accélérer la prise en charge des personnes atteintes de troubles psychiques. Une prescription par un médecin de famille remplacera le modèle actuel de la délégation qui nécessite de consulter au préalable un médecin spécialiste en psychothérapie ou psychiatrie. Une prescription médicale donne droit à quinze séances au maximum. À partir de 30 séances, il faut consulter l’assureur afin de prolonger la thérapie. Dans le cadre d’une situation de crise ou d’une thérapie de courte durée chez les patients atteints de maladies graves, tous les médecins peuvent prescrire une fois dix séances au maximum. Cette disposition doit prévenir une augmentation injustifiée des prestations et encourager la coordination entre les médecins et les psychothérapeutes. Selon les estimations du Conseil fédéral, l’AOS remboursera à l’avenir un montant de 100 millions de francs pour des prestations payées auparavant par les patients eux-mêmes. Les répercussions de cette nouvelle réglementation au niveau des coûts et des soins feront l’objet d’une évaluation ces prochaines années.

 

  • APG : congé d’adoption

Le Parlement a donné son feu vert à l’introduction d’un congé d’adoption (13.478) de deux semaines, indemnisé par les allocations perte de gain (APG), en automne 2021. Le délai référendaire pour combattre ce projet court jusqu’au 20 janvier 2022 (FF 2021 2323). S’il n’y a pas d’opposition, la date d’entrée en vigueur sera alors fixée par le Conseil fédéral. Cela pourra être à la mi-2022 ou en 2023. Ce congé sera réservé aux parents adoptifs d’enfant de moins de 4 ans et qui exercent une activité lucrative. Les parents adoptifs pourront choisir lequel des deux bénéficiera du congé ou de le partager entre eux. Les deux semaines pourront être prises en bloc ou sous forme de 10 jours de congé isolés.

 

Principaux chantiers 2022

  • Prévoyance vieillesse : réformes et initiatives

Les projets de Stabilisation de l’AVS (AVS 21, 19.050) et réforme de la prévoyance professionnelle (Réforme LPP 2021, 20.089) se trouvent à des stades différents au Parlement. La première est bientôt sous toit (session d’hiver 2021 ou session de printemps 2022), alors que la seconde va être examinée par la première chambre.

Deux initiatives populaires en lien avec la prévoyance vieillesse ont par ailleurs abouti et vont être mises en votation ces prochaines années. La première demande le versement d’une 13e rente AVS (FF 2021 1505). La seconde, nommée initiative sur les rentes (FF 2021 1957), veut dans une première phase augmenter l’âge de la retraite à 66 ans pour tout le monde, et dans une deuxième phase lier cet âge à l’espérance de vie de la population à 65 ans. Ces deux initiatives ont déjà été rejetées par le Conseil fédéral.

 

  • Assurance-maladie : initiative et contre-projet

Le Conseil fédéral a transmis au Parlement un contre-projet indirect (FF 2021 2383) à l’initiative populaire « Maximum 10 % du revenu pour les primes d’assurance-maladie » qu’il propose de rejeter. L’initiative dite d’allègement des primes vise à ce que les assurés ne doivent pas consacrer plus de 10% de leur revenu disponible au paiement de leurs primes-maladie. La réduction des primes serait financée à raison de deux tiers au moins par la Confédération, le reste par les cantons. Comme contre-projet, le Conseil fédéral propose une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie : les cantons seront tenus de réglementer la réduction des primes de telle sorte que le montant annuel accordé en ce sens corresponde au moins à un pourcentage déterminé des coûts de la santé. Pour ce faire, ils devront tenir compte du poids des primes sur le budget des assurés aux revenus les plus faibles du canton. Les cantons continueront à organiser comme ils l’entendent la réduction des primes.

 

 

Article de Mélanie Sauvain paru in Sécurité sociale CHSS consultable ici

Article «Sozialversicherungen: Was ändert sich 2022?» disponible ici

 

 

Expertises et assurances sociales : mise en place d’une commission d’assurance qualité

Expertises et assurances sociales : mise en place d’une commission d’assurance qualité

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 24.11.2021 consultable ici

 

Lors de sa séance du 24.11.2021, le Conseil fédéral a mis en place la Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales et a élu ses membres. La commission débutera ses activités le 01.01.2022. Elle surveillera, pour toutes les assurances sociales, l’habilitation des centres d’expertises, le processus d’expertise ainsi que les résultats des expertises médicales, et formulera des recommandations officielles sur ces thématiques. L’Assemblée fédérale avait décidé de la création de cette commission dans le cadre de la réforme « Développement continu de l’assurance-invalidité ».

La qualité des expertises médicales dans les assurances sociales, en particulier celles relevant de l’assurance-invalidité (AI), a fait l’objet d’une attention croissante au cours des dernières années. Dans le cadre de la réforme « Développement continu de l’AI », qui entrera en vigueur le 01.01.2022, les parlementaires se sont également penchés sur cette question et ont décidé de la création d’une nouvelle commission extraparlementaire dédiée à la qualité et à l’assurance qualité des expertises médicales. Jusqu’à présent, aucune institution indépendante n’était chargée de cette mission en Suisse.

 

Promouvoir la qualité des expertises réalisées pour les assurances sociales

La Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales a pour tâche d’élaborer des recommandations sur les points suivants :

  • exigences et normes de qualité pour le processus de réalisation des expertises,
  • critères relatifs à l’activité des spécialistes (expertes et experts) ainsi qu’à leur formation universitaire, postgrade et continue,
  • critères relatifs à l’accréditation des centres d’expertises et à leur activité,
  • critères et outils relatifs à l’évaluation qualitative des expertises.

Elle surveillera en outre si ces critères sont respectés par les experts et les centres d’expertises et pourra formuler des recommandations officielles.

La commission sera dirigée par une présidente ou un président et sera composée de douze membres. Le Conseil fédéral a nommé les membres jusqu’à la fin 2023, date à laquelle prend fin le mandat actuel des commissions extraparlementaires. La commission comptera des représentants des médecins (trois personnes), des assurances sociales (AI et assurance-accidents, deux personnes), des organisations de patients et des organisations d’aide aux personnes handicapées (deux personnes), des milieux scientifiques (deux personnes), des centres d’expertises (une personne), des neuropsychologues (une personne) ainsi que du secteur de la formation en médecine des assurances (une personne).

Sur le plan organisationnel, la commission dépend administrativement du Département fédéral de l’intérieur (DFI). Son secrétariat est rattaché à l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS).

La base légale de la Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales est ancrée dans la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). L’activité de la commission s’étend à toutes les assurances soumises à la LPGA (en particulier l’AI, l’assurance-accidents, l’assurance militaire et l’assurance-maladie).

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 24.11.2021 consultable ici

Membres de la Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales élus le 24.11.2021 (liste consultable ici)

Décision du Conseil fédéral consultable ici (en allemand)