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9C_384/2019 (f) du 01.10.2019 – Refus de prise en charge d’une abdominoplastie après perte pondérale importante post-pose d’un anneau gastrique – 24 LAMal – 32 LAMal / Rappel de la notion de défauts esthétiques / Trouble psychique pas prouvé

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_384/2019 (f) du 01.10.2019

 

Consultable ici

 

Refus de prise en charge d’une abdominoplastie après perte pondérale importante post-pose d’un anneau gastrique / 24 LAMal – 32 LAMal

Rappel de la notion de défauts esthétiques

Trouble psychique pas prouvé

 

Assurée, née en 1971, a adressé à sa caisse-maladie, par l’intermédiaire de son médecin traitant, une demande de prise en charge d’une abdominoplastie et d’une dermolipectomie aux bras et aux cuisses. Le médecin y indiquait que les interventions envisagées étaient justifiées par une perte pondérale d’environ 70 kg, survenue à la suite de la pose d’un anneau gastrique en décembre 2015. Il mentionnait également que cette perte de poids était responsable de la présence d’excès de peau qui occasionnaient des dermatites à répétition et posaient des problèmes à sa patiente pour s’habiller ; il s’agissait en outre de défauts esthétiques nécessitant un accompagnement psychologique de l’assurée.

Par décision du 8 juin 2018, confirmée sur opposition le 5 octobre suivant, la caisse-maladie a refusé la prise en charge requise. En bref, elle a considéré que les interventions chirurgicales en cause n’étaient pas justifiées par un état pathologique de l’assurée.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2018 287 – consultable ici)

L’avis du médecin traitant, selon lequel les excès de peau consécutifs à la perte pondérale de sa patiente constituaient un problème médical justifiant la prise en charge d’une abdominoplastie et d’une dermolipectomie aux bras et aux cuisses, avait été soumis au médecin-conseil de la caisse-maladie, qui l’avait écarté. Selon ce médecin, hormis les dermatites, pour lesquelles des traitements dermatologiques efficaces et reconnus par l’assurance-maladie obligatoire existaient, l’assurée ne présentait aucune pathologie ayant valeur de maladie. A cet égard, la cour cantonale a notamment considéré que le médecin traitant n’avait pas attesté que la mobilité de sa patiente fût réduite, de sorte qu’une telle limitation ne pouvait pas être retenue. Par ailleurs, aucun rapport concernant l’accompagnement psychologique dont avait bénéficié l’assurée n’avait été produit au dossier, si bien qu’un trouble psychique, en particulier une altération profonde de l’identité de l’assurée, ne pouvait pas être établi. En conséquence, les juges cantonaux ont confirmé le refus de la caisse-maladie de prendre en charge les coûts des interventions médicales dont l’assurée avait sollicité le remboursement.

Par jugement du 23.04.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Les défauts esthétiques en tant que conséquence d’une maladie ou d’un accident n’ont en principe pas valeur de maladie. Sont cependant réservées, entre autres situations, celles où l’altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en est ainsi, par exemple, de cicatrices qui provoquent d’importantes douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité, ou d’un trouble dépressif récurrent causé par le défaut esthétique (ATF 134 V 83 consid. 3.2 p. 85 et les références; arrêts 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 3.2 et 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.2).

 

La violation de la maxime inquisitoire, telle qu’invoquée par l’assurée, est une question qui se confond et qui n’a pas de portée propre par rapport au grief tiré d’une mauvaise appréciation des preuves (voir arrêt 8C_15/2009 du 11 janvier 2010 consid. 3.2, in SVR 2010 IV n° 42 p. 132). L’assureur ou le juge peut effectivement renoncer à accomplir certains actes d’instruction sans que cela n’entraîne une violation du devoir d’administrer les preuves nécessaires (art. 43 al. 1 et 61 let. c LPGA) s’il est convaincu, en se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves (cf. ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352), que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation (sur l’appréciation anticipée des preuves en général, cf. ATF 140 I 285 consid. 6.3.1 p. 298 s. et les références). L’appréciation (anticipée) des preuves doit être arbitraire non seulement en ce qui concerne les motifs évoqués par la juridiction cantonale, mais également dans son résultat (cf. ATF 140 I 201 consid. 6.1 p. 205; cf. aussi arrêt 9C_839/2017 du 24 avril 2018 consid. 5.2).

La maxime d’office doit par ailleurs être relativisée par son corollaire, le devoir de collaborer des parties, lequel comprend l’obligation d’apporter, dans la mesure où cela est raisonnablement exigible, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués. Si le principe inquisitoire dispense les parties de l’obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve, dans la mesure où, en cas d’absence de preuve, c’est en principe à la partie qui voulait en déduire un droit d’en supporter les conséquences (ATF 139 V 176 consid. 5.2 et les références; cf. aussi arrêt 8C_747/2018 du 20 mars 2019 consid. 2.2).

En l’espèce, la caisse-maladie indique que si elle n’a pas requis de plus amples informations quant à une éventuelle atteinte à la santé psychique de l’assurée auprès du Centre métabolique C.__, c’est en raison du fait qu’elle n’avait “pas eu connaissance d’un quelconque suivi psychologique de la part d’un spécialiste en psychiatrie ou en psychologie”. On constate à cet égard que dans les courriers qu’il lui a adressés, le médecin traitant a indiqué que sa patiente bénéficiait d’un “accompagnement psychologique”, respectivement d’une “prise en charge psychologique”. Dans la mesure où le médecin n’a fait aucune mention d’une possible pathologie psychique, la caisse-maladie ne pouvait déduire de ces correspondances que l’assurée était suivie en raison d’une atteinte psychiatrique. Les termes utilisés par le médecin traitant permettaient en effet de penser qu’il faisait référence à un suivi psychologique général pour faire face aux conséquences de l’intervention chirurgicale que sa patiente avait subie en décembre 2015.

Par ailleurs, l’assurée n’a produit aucun rapport médical établi par un spécialiste en psychiatrie ou en psychologie attestant d’une atteinte à la santé psychique. Dans ces conditions, on ne saurait reprocher une instruction défaillante à la caisse-maladie, respectivement à la juridiction cantonale, quant à l’existence d’un éventuel trouble psychique. Dans la mesure où la preuve annoncée – dont la pertinence éventuelle n’avait pas échappé à l’assurée – n’a pas été déposée, l’autorité judiciaire n’a pas fait preuve d’arbitraire en renonçant à demander des renseignements supplémentaires.

 

La juridiction cantonale était ainsi en droit de confirmer le refus de prise en charge des coûts en cause par l’assureur-maladie.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_384/2019 consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral veut améliorer la planification hospitalière et la fixation des tarifs hospitaliers / Modification du remboursement des coûts à l’hôpital par l’assurance-accidents

Le Conseil fédéral veut améliorer la planification hospitalière et la fixation des tarifs hospitaliers / Modification du remboursement des coûts à l’hôpital par l’assurance-accidents

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 12.02.2020 consultable ici

 

Les patients doivent avoir accès à des prestations stationnaires efficientes et de qualité sur l’ensemble du territoire suisse. Lors de sa séance du 12 février 2020, le Conseil fédéral a décidé d’uniformiser davantage les critères de planification des hôpitaux et des établissements médico-sociaux. En outre, les tarifs du secteur stationnaire devraient, à l’avenir, être déterminés de la même manière dans toute la Suisse. Ces mesures visent à accroître la qualité des soins et à maîtriser les coûts dans ce secteur. La consultation relative à la modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) durera jusqu’au 20 mai 2020.

Le Conseil fédéral continue d’uniformiser les critères appliqués par les cantons pour la planification des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux. Les exigences relatives à la présence des médecins, aux unités de soins intensifs, aux nombres minimaux de cas et au contrôle de l’économicité sont spécifiques aux hôpitaux ; les exigences en matière de qualité, elles, s’appliquent à toutes les institutions.

Les cantons doivent mieux coordonner la planification des hôpitaux et des établissements médico-sociaux. Par ailleurs, les hôpitaux qui figurent sur les listes cantonales ne sont plus autorisés à offrir des rémunérations ou des bonus liés au volume. L’objectif consiste à lutter contre la multiplication des prestations non justifiées du point de vue médical.

 

Calcul des tarifs : réglementation uniforme

Le Conseil fédéral prévoit en outre d’uniformiser les règles sur lesquelles se basent les partenaires tarifaires et les cantons pour fixer les tarifs des prestations hospitalières stationnaires. Actuellement, la méthode de calcul de ces forfaits par cas varie selon les cantons. La nouvelle réglementation, uniforme au niveau fédéral, s’applique aux modèles de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups) ; elle garantit qu’à l’avenir, les tarifs seront déterminés de façon économique et transparente.

 

Remboursement des coûts à l’hôpital par l’assurance-accidents

La collaboration et les tarifs sont fixés sous la forme d’accords conventionnels entre les assureurs et les fournisseurs de prestations dans l’assurance-accidents obligatoire ; la primauté des contrats s’applique (art. 56, al. 1, LAA). Cela signifie que les assureurs-accidents déterminent, dans le cadre de la garantie d’une prise en charge suffisante, avec quels hôpitaux ils concluent une convention tarifaire et quels hôpitaux ils reconnaissent ainsi comme fournisseurs de prestations à la charge de l’assurance-accidents obligatoire. Le libre choix de l’hôpital par la personne assurée évoqué à l’art. 10, al. 2, LAA n’est pas illimité, mais se réfère au cercle des hôpitaux conventionnés des assureurs-accidents. L’art. 15, al. 1, OLAA dispose ainsi que la personne assurée a droit au traitement, à la nourriture et au logement dans la division commune d’un hôpital avec lequel une convention réglant les tarifs a été conclue. L’assurance-accidents obligatoire se fonde en outre sur le principe de la prestation en nature. Celui-ci prévoit que l’assureur accorde à la personne assurée un traitement complet, économique, approprié et efficace. La prestation médicale est mandatée par l’assureur et représente une prestation en nature de sa part, ce qui lui permet d’influer sur le déroulement ainsi que sur l’évolution des traitements et des mesures médicales. D’un autre côté, l’assureur est le débiteur du fournisseur de prestations.

Des problèmes se posent actuellement dans la pratique, parce que les interprétations du tarif applicable par analogie à l’art. 15, al. 2, OLAA diffèrent. Ainsi, les cas où des traitements sont effectués dans un hôpital non conventionné sans garantie de prise en charge des coûts préalable de l’assureur-accidents se multiplient. L’hôpital traitant adresse ensuite une facture à l’assureur compétent et invoque la règle relative au tarif applicable par analogie et réclame la même rémunération que l’hôpital conventionné le plus proche. Or, ce n’est pas le principe de la prestation en nature qui s’applique lors de la réalisation d’un traitement dans un hôpital non conventionné sans garantie de prise en charge des coûts préalable, mais le principe de la prise en charge des coûts. L’hôpital n’a par conséquent pas de droit direct à la rémunération vis-à-vis de l’assureur, mais uniquement envers la personne assurée. Il ne peut en outre revendiquer sans autre le même tarif que l’hôpital conventionné le plus proche.

 

Modification de l’art. 15, al. 2, OLAA

Il n’existe pas de libre choix illimité de l’hôpital dans l’assurance-accidents obligatoire. Un tel choix aurait pour conséquence que les assureurs seraient tenus de rembourser le traitement dans tous les hôpitaux et pas seulement dans ceux avec lesquels ils ont conclu une convention réglant la collaboration et les tarifs, comme le prévoient la loi (art. 56, al. 1, LAA) et l’ordonnance (art. 68, al. 3, OLAA). Les principes de la primauté des contrats et de la prestation en nature, fondamentaux pour le droit de l’assurance-accidents, seraient totalement sapés, si l’institution non conventionnée n’était pas tenue de respecter des obligations contractuelles, mais pouvait néanmoins exiger une rémunération tarifaire à l’instar d’un hôpital conventionné en vertu du tarif applicable par analogie. L’intérêt des hôpitaux de respecter des conventions avec la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) serait faible, car les patients au bénéfice d’une assurance-accidents pourraient être traités dans tous les cas. Les assureurs perdraient alors l’influence dans le cadre du principe de la prestation en nature au profit des fournisseurs de prestations ; de plus, ils ne seraient plus en mesure de lier leur obligation de paiement selon le tarif au respect des exigences d’adéquation (art. 48, LAA) et d’économicité (art. 54, LAA) des prestations et à la garantie de la qualité.

L’art. 15, al. 2, OLAA doit être amendé en conséquence afin de préciser que les patients au bénéfice d’une assurance-accidents doivent en principe se faire soigner dans un hôpital conventionné et qu’il n’est possible de déroger à ce principe que pour des raisons médicales. La notion de raisons médicales est définie dans le nouvel art. 15, al. 2bis, OLAA. Une exception au traitement dans un hôpital conventionné n’est donc expressément autorisée que dans une situation d’urgence médicale et en l’absence d’une offre de soins médicaux.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 12.02.2020 consultable ici

Projet de modifications de l’OAMal, de l’OCP et de l’OLAA consultables ici

Rapport explicatif de la modification OAMal, OCP et OLAA disponible ici

 

 

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » – Le Conseil national y donne suite

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » – Le Conseil national y donne suite

 

Communiqué de presse du Parlement du 03.12.2019 consultable ici

Initiative parlementaire 17.480 consultable ici

 

Le Conseil national a donné suite, par 108 voix contre 85, à une initiative parlementaire de Thomas Weibel (PVL/ZH) visant à réduire les coûts à la charge de l’assurance-maladie. Les patients, qui se rendent aux urgences pour des cas bénins, devront s’acquitter d’une taxe de prise en charge.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 03.12.2019 consultable ici

Initiative parlementaire 17.480 consultable ici

Bulletin officiel, Conseil national, Session d’hiver 2019, Séance du 03.12.2019 (version provisoire) disponible ici

AOS : Taxe pour les cas bénins en cas d’urgence hospitalière

AOS : Taxe pour les cas bénins en cas d’urgence hospitalière

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.11.2019 consultable ici

 

Par 16 voix contre 6, La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) propose à son conseil de donner suite à l’initiative parlementaire «Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins» (17.480). Déposée par le conseiller national Thomas Weibel, cette initiative prévoit l’instauration d’une taxe d’environ 50 francs pour toute admission aux urgences hospitalières. Les enfants et les adolescents, les patients envoyés aux urgences par un médecin et les personnes dont le traitement requiert par la suite une hospitalisation seraient exemptés de cette taxe. La majorité de la commission entend créer une base légale permettant aux cantons qui le souhaitent, notamment Zurich, d’introduire une telle taxe. Une minorité rejette l’initiative, estimant que sa mise en œuvre sera très lourde sur le plan administratif.

Par 12 voix contre 8 et 1 abstention, la commission propose par contre à son conseil de ne pas donner suite à l’initiative parlementaire «Renforcer la responsabilité individuelle dans le système de santé» (17.452). Déposée par le conseiller national Thomas Burgherr, cette initiative vise à instituer en principe une taxe pour chaque nouvelle consultation ambulatoire en cabinet ou à l’hôpital.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.11.2019 consultable ici

 

 

Le rapport national sur la qualité indique un grand potentiel d’amélioration du système de santé suisse

Le rapport national sur la qualité indique un grand potentiel d’amélioration du système de santé suisse

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 08.11.2019 consultable ici

« Améliorer la qualité et la sécurité des soins » – Rapport national sur la qualité et la sécurité des soins en Suisse, commandé par l’Office fédéral de la santé publique disponible ici (pdf)

 

La qualité des soins doit être améliorée en Suisse. C’est ce que montre le rapport national sur la qualité élaboré sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Le rapport critique surtout le manque de transparence en lien avec la qualité. Les informations disponibles sont trop restreintes pour apporter des améliorations. La révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), décidée récemment, donne à la Confédération les bases légales et les moyens financiers pour renforcer durablement la qualité et la sécurité des patients.

La Suisse dispose d’un système de santé bon, mais onéreux. Cependant, on estime qu’environ 10% des patients subissent un dommage au cours d’un traitement médical, dont la moitié pourrait être évitée. Il faut agir en premier lieu dans les domaines de la médication et des infections associées aux soins.

Les chiffres montrent les progrès, importants, à faire pour améliorer la qualité des soins. Le rapport national sur la qualité et la sécurité des soins en Suisse, que publie l’OFSP, présente pour la première fois un état des lieux détaillé de la situation dans notre pays. Rédigé sous la houlette du professeur Charles Vincent, de l’université d’Oxford, et d’Anthony Staines, chargé de la qualité des soins au sein de la Fédération des hôpitaux vaudois, ce document s’appuie notamment sur 28 rapports succincts (short reports) élaborés par les acteurs principaux du domaine de la qualité des soins en Suisse.

 

Un manque d’informations fiables

On sait encore peu de choses au sujet des standards de soins pratiqués en Suisse. Comparé aux autres pays européens, les indicateurs nationaux sont très rares et les systèmes de monitorage des standards de soins au sein des organisations et entre les régions semblent très peu nombreux. L’OCDE a déclaré il y a quelques années que l’évaluation de la qualité des soins dans l’ensemble du système n’était tout simplement pas suffisante pour surveiller les standards de soins ou pour permettre aux patients, aux assureurs et au gouvernement de prendre des décisions éclairées concernant les prestataires et les procédures thérapeutiques (OCDE, 2011). L’OCDE a formulé de sévères critiques à l’encontre du niveau de disponibilité des informations mais aussi des mécanismes d’assurance qualité, jugés fragmentés et insuffisants, notamment dans le secteur des soins ambulatoires (De Pietro et al., 2015). Un effort national général doit être entrepris pour améliorer les données sur la qualité et la sécurité des soins dans l’ensemble du système

Le manque d’informations utilisables et accessibles freine les progrès dans la qualité des traitements. Ces données sont pourtant nécessaires pour surveiller les standards de traitement et évaluer l’impact des interventions. La mise à disposition d’informations fiables constitue un enjeu majeur dans le système de santé complexe et organisé de manière fédéraliste. C’est en effet un élément essentiel pour garantir des soins sûrs et de qualité. Le développement d’indicateurs de qualité et de sécurité valables pour toute la Suisse permettrait de remédier aux lacunes les plus évidentes.

 

Qualité et sécurité des soins en Suisse : quelques faits préoccupants

Selon une étude récente basée sur des données provenant de quatre assureurs-maladie, 22,5% des Suisses âgés de plus de 65 ans prennent une médication potentiellement inappropriée, ce qui est associé à un risque accru d’admission aux urgences dans les hôpitaux.

Entre 8% et 15% des patients sont victimes d’un événement indésirable médicamenteux au cours de leur séjour à l’hôpital.

Une étude menée dans un hôpital suisse suggère que 12,3% des patients subissent un préjudice quelconque lors de leur séjour. Pour la plupart, il s’agit de préjudices mineurs mais certains sont graves voire mortels. Près de la moitié des cas de préjudice auraient pu être empêchés avec un niveau de soins approprié. Les conclusions de cette étude et d’études menées à l’échelle internationale laissent présumer qu’environ 100’000 patients hospitalisés en Suisse subissent chaque année des préjudices liés aux soins.

Les associations professionnelles recommandent la mise en place d’une conciliation médicamenteuse systématique au moment de l’admission à l’hôpital. Pour l’instant, un seul hôpital suisse pratique ce contrôle de façon systématique.

Parmi les adultes hospitalisés, le taux d’escarres est de 4% tandis que le taux de chutes s’élève à 3,8%.

Lors de la dernière campagne nationale relative à l’hygiène des mains, l’évaluation a révélé que le personnel hospitalier ne respecte les directives en matière d’hygiène des mains que dans 53% des cas.

Une étude nationale conduite dans 163 EMS a déterminé que, durant leur séjour, 1,7% des résidents ont développé des escarres, 2,0% ont fait une chute ayant entraîné des blessures et 5,1% ont contracté une infection urinaire lors des 30 derniers jours. Environ 10% du personnel soignant a déclaré assister à une situation de maltraitance sur personne âgée plus d’une fois par mois, que ce soit sous forme de violence verbale ou psychologique ou de négligence de la part du personnel.

Les hôpitaux suisses sont lents à mettre en place des politiques d’annonce des erreurs. En 2011, une étude transversale réalisée dans les hôpitaux suisses a montré que 38% des hôpitaux (78 sur 205) ne prévoyaient pas de mettre en place une politique encourageant le personnel à discuter ouvertement des erreurs avec les patients.

Lors d’une enquête menée en 2012/2013 auprès des anesthésistes suisses afin d’étudier l’impact émotionnel des erreurs médicales, seuls 10% des anesthésistes ont estimé que leur hôpital leur apportait un soutien adéquat dans la gestion du stress lié aux erreurs médicales et peu d’entre eux avaient reçu une formation concernant la communication des erreurs aux patients.

 

Plus de formation et d’implication des patients

Le rapport national sur la qualité comporte un catalogue de recommandations qui s’adresse à tous les acteurs du système de santé. L’accent est en particulier mis sur la formation du personnel de santé dans le domaine de la qualité, la promotion d’une culture de la qualité au sein des établissements et l’élaboration d’autres programmes nationaux en la matière. Par ailleurs, le rapport recommande de renforcer l’implication des patients et des proches. Leurs expériences et leurs avis sont bien trop peu utilisés en Suisse.

 

Droits des patients

Il n’existe pas de texte fédéral spécifique qui résume les droits des patients de façon claire et complète (De Pietro et al., 2015). Dans le domaine des droits des patients, ce sont les cantons qui légifèrent dans la plupart des cas. Par conséquent, les droits et les responsabilités des patients varient fortement à travers le pays. Il existe bien une législation cantonale relative aux droits des patients, mais les lois de chaque canton varient considérablement en termes de contenu et de degré de spécificité. Les associations de patients sont parfois en mesure d’informer et de conseiller les patients au sujet de leurs droits et de leurs options. Toutefois, elles n’ont pas de pouvoir légal. Pourtant, les droits et compétences des associations de consommateurs et des organisations de promotion de l’égalité hommes-femmes sont quant eux stipulés dans la loi fédérale. Un rapport de l’OFSP a proposé que les associations de patients soient elles aussi reconnues légalement (Office fédéral de la santé publique, 2015).

Les dispositions en matière de responsabilité varient également en fonction des frontières cantonales. Il est donc difficile pour les patients et les aidants ayant subi un préjudice d’obtenir une indemnisation appropriée. Le fardeau de la preuve incombe à la personne touchée ou à son représentant légal. Les personnes touchées doivent aussi assumer elles-mêmes les coûts liés aux enquêtes, à moins qu’elles aient souscrit une assurance couvrant les frais juridiques. Si l’on ajoute à cela l’absence de toute responsabilité légale concernant la divulgation des événements préjudiciables, il apparaît clairement que les patients ayant subi un préjudice font face à des barrières considérables pour obtenir des explications ou une indemnisation (Guillod et Christinat, 2019 ; Ziltener, 2019).

 

Meilleure coordination de la qualité et de la sécurité

La révision de la LAMal qui vise à renforcer la qualité et l’économicité, adoptée par le Parlement en juin 2019, octroie à la Confédération la base légale et les moyens financiers pour renforcer durablement la qualité et la sécurité des patients. Les fédérations des assureurs et des fournisseurs de prestations auront ainsi l’obligation, à partir de 2021, de conclure conjointement des conventions de qualité pour l’ensemble de la Suisse. Celles-ci fixent des mesures d’amélioration contraignantes et des examens réguliers. Une commission fédérale pour la qualité lancera à l’avenir des programmes portant sur la qualité et déterminera d’autres indicateurs nationaux de mesure en la matière. Par ailleurs, la commission conseillera le Conseil fédéral et les acteurs. Le gouvernement définira le cadre stratégique, qui comportera, entre autres, les objectifs pour les quatre années à venir. Les nouvelles dispositions entreront en vigueur en 2021.

 

Conclusion du rapport

Le rapport répertorie et aborde de nombreux problèmes à résoudre, et l’on pourrait croire, à tort, que les auteurs n’ont pas confiance dans le système de santé suisse. Au contraire, les auteurs admirent et respectent les soins prodigués ainsi que le dévouement des professionnels de santé et des personnes qui gèrent et régissent le système de santé. Les auteurs du rapport ressentent toutefois une certaine frustration face à tout ce qui pourrait encore être accompli pour améliorer les soins dispensés et remédier aux lacunes les plus évidentes.

Ils espèrent que ce rapport, produit en collaboration avec de nombreux collègues suisses, servira de fondement à des efforts nationaux mieux coordonnés et de plus grande envergure visant à améliorer la qualité et la sécurité des soins. Ils souhaitent que leur rapport, ainsi que les rapports succincts qui l’accompagnent, encouragent les législateurs, les dirigeants politiques, les responsables, les fonctionnaires, les enseignants, les professionnels de santé et les patients à s’impliquer dans cette quête de soins sûrs et de qualité en Suisse. Il s’agit d’une démarche nationale de longue haleine, un parcours d’apprentissage collectif, mais nous pouvons l’entamer dès aujourd’hui.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 08.11.2019 consultable ici

« Améliorer la qualité et la sécurité des soins » – Présentation du 08.11.2019 consultable ici

« Améliorer la qualité et la sécurité des soins » – Rapport national sur la qualité et la sécurité des soins en Suisse, commandé par l’Office fédéral de la santé publique disponible ici (pdf)

 

 

La baisse du prix des médicaments entraîne des économies de 100 millions de francs en 2019

La baisse du prix des médicaments entraîne des économies de 100 millions de francs en 2019

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 25.10.2019 consultable ici

 

Dans le cadre du réexamen triennal 2019, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a baissé de 16,3% en moyenne le prix de 257 préparations originales. Des économies de 100 millions de francs sont escomptées à partir du 1er décembre 2019. Pour la période de réexamen de 2017 à 2019, les économies réalisées s’élèvent à près de 450 millions de francs.

Depuis 2017, l’OFSP analyse chaque année pour un tiers des médicaments de la liste des spécialités (LS) s’ils satisfont aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. En 2019, l’OFSP a contrôlé le dernier tiers ; il s’agit notamment de médicaments utilisés en infectiologie, en ophtalmologie et pour les affections cardio-vasculaires. À la suite de cet examen, l’OFSP a ordonné des diminutions de prix pour 257 préparations originales sur les 478 examinées (54%). Aucune baisse n’est nécessaire pour les préparations restantes, car elles restent économiques en comparaison avec les prix pratiqués dans les pays de référence et d’autres médicaments. Les réductions prévues pour 10 préparations originales demeurent en suspens, étant donné que des recours sont annoncés.

Parallèlement, les génériques et les médicaments en co-marketing correspondants ont également été réexaminés. Dans 178 cas sur 313 (57%), les prix seront également réduits. Aucun biosimilaire n’a été évalué cette année.

L’examen de cette année est terminé pour près de 90% des médicaments et les baisses de prix seront mises en œuvre au 01.12.2019 comme communiqué. Quant aux médicaments restants, leur réexamen pourra, pour la majorité, être clôturé au 01.02.2020.

L’année prochaine, le cycle de réexamen triennal recommencera. Comme pour l’année 2017, les contrôles porteront notamment sur les prix des médicaments utilisés en gastroentérologie et en oncologie.

 

Répartition en groupes thérapeutiques

Tous les trois ans, l’OFSP réexamine les conditions d’admission et notamment les prix des médicaments figurant sur la LS, qui sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins. L’OFSP a répartis ces médicaments en trois blocs de taille équivalente. Un bloc contient différents groupes thérapeutiques et près de 1’000 médicaments au total. Pour des raisons d’égalité de traitement, l’analyse s’effectue simultanément sur tous les médicaments d’un groupe thérapeutique.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 25.10.2019 consultable ici

Rapport « Fin du premier cycle de réexamen » disponible ici

 

 

Lettre d’information de l’OFSP aux assureurs-maladie du 03.07.2019 : Mise en œuvre de l’arrêt du Tribunal fédéral du 14.05.2019 (9C_716/2018)

Lettre d’information de l’OFSP aux assureurs-maladie du 03.07.2019 : Mise en œuvre de l’arrêt du Tribunal fédéral du 14.05.2019 (9C_716/2018)

 

Lettre d’information de l’OFSP aux assureurs-maladie du 03.07.2019 disponible ici

 

Dans son arrêt du 14.05.2019, le Tribunal fédéral a statué sur le recours d’un assuré dont la franchise était supérieure à la facture de l’hôpital. Il a indiqué l’ordre dans lequel les différents éléments prévus à l’art. 64 al. 2 et 5 LAMal doivent être prélevés : 1. Contribution aux frais de séjour hospitalier ; 2. Franchise ; 3. Quote-part. Cette jurisprudence concerne en premier lieu l’assuré et l’assureur impliqués dans la procédure. Elle s’applique immédiatement et aux affaires pendantes (voir les chiffres 2 et 3 ci-dessous) au moment où elle a été adoptée. En revanche, elle ne déploie pas d’effet rétroactif au sens propre, c’est-à-dire qu’elle ne s’applique pas aux affaires définitivement réglées avant le 14.05.2019.

L’envoi à l’assuré de la facture relative à la participation aux coûts équivaut à une décision rendue selon la procédure simplifiée par application analogique de l’art. 80 al. 1 LAMal (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, 3ème éd., n° 1537). L’assuré est censé avoir accepté la facture s’il n’exige pas une décision écrite dans un délai de 90 jours dès la communication de la décision rendue selon la procédure simplifiée (art. 51 al. 2 LPGA ; ATF 8C_789/2012).

Au vu des explications qui précèdent, les assureurs doivent appliquer l’ordre de prélèvement fixé par le Tribunal fédéral dans son arrêt du 14.05.2019 dans les trois situations suivantes :

  1. La communication de la facture à l’assuré intervient après le 14.05.2019.
  2. La facture a été communiquée à l’assuré avant le 14.05.2019 et ce dernier a demandé une décision écrite au sens de l’art. 51 al. 2 LPGA dans les 90 jours suivant la communication de la facture. Dans cette hypothèse, le fait que l’assuré se soit déjà acquitte de la facture n’est pas déterminant.
  3. La décision de l’assureur relative à la facture de l’hôpital, rendue en vertu de l’art. 49 LPGA, n’était pas encore entrée en force le 14.05.2019 et l’assuré a forme opposition dans le délai légal de 30 jours (art. 52 al. 1 LPGA).

En vertu de l’art. 27 al. 1 LPGA, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs sont tenus de renseigner les assurés sur leurs droits et obligations. L’OFSP invite les assureurs-maladie à fournir à leurs assurés les renseignements qu’ils souhaiteront obtenir au sujet de la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral,

 

 

Lettre d’information de l’OFSP aux assureurs-maladie du 03.07.2019 disponible ici

Arrêt 9C_716/2018 (d) du 14.05.2019 consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral adopte neuf mesures contre l’augmentation des coûts de la santé

Le Conseil fédéral adopte neuf mesures contre l’augmentation des coûts de la santé

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

 

Le Conseil fédéral a approuvé le premier des deux volets de mesures prévus dans son programme de maîtrise des coûts de la santé. Lors de sa séance du 21.08.2019, il a adopté neuf mesures. Tous les acteurs obtiennent ainsi des instruments pour freiner la hausse des coûts. Le potentiel d’économie est de plusieurs centaines de millions de francs par année.

L’une des mesures importantes du premier volet est l’article relatif aux projets pilotes. Il permettra de tester, en dehors du cadre légal, des projets pilotes innovants et visant à maîtriser les coûts, de façon à décharger les payeurs de primes. Aujourd’hui déjà, il est possible d’en lancer certains, mais la marge de manœuvre juridique est étroite et trop peu exploitée par les cantons et les partenaires tarifaires. De nouveaux modèles d’assurance ou des projets dans les soins intégrés sont ainsi envisageables.

 

Mieux structurer les négociations tarifaires

Afin de professionnaliser les négociations tarifaires et de mieux les structurer, les partenaires devront mettre en place une organisation tarifaire nationale pour le secteur ambulatoire. Une telle organisation existe d’ailleurs déjà pour le secteur stationnaire. À l’heure actuelle, les négociations entre fournisseurs de prestations et assureurs font encore trop souvent l’objet de blocages, si bien qu’il n’est pas possible d’adapter des tarifs obsolètes. De plus, le Conseil fédéral entend obliger les fournisseurs de prestations et les assureurs à conclure, dans certains secteurs de la santé, des conventions nationales prévoyant des mesures correctives pour les augmentations injustifiées de coûts et de volumes de prestations. Il s’agit ici de limiter la hausse des coûts à ce qui est médicalement justifiable.

 

Baisser le prix des génériques

Le Conseil fédéral entend également responsabiliser les entreprises pharmaceutiques en introduisant un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. En Suisse, les génériques sont en effet plus de deux fois plus chers qu’à l’étranger. Le système de prix de référence permettra de plafonner le prix des médicaments ayant le même principe actif. L’assurance obligatoire des soins (AOS) ne remboursera pas au-delà de ce prix de référence.

 

Améliorer le contrôle des factures

Une autre mesure permettra d’améliorer le contrôle des factures par les patients. Jusqu’ici, ils ne pouvaient pas toujours les contrôler parce que beaucoup d’hôpitaux, en particulier, ne leur envoyaient pas de copies. Désormais, il est prévu que les prestataires y soient obligés.

 

Ce premier volet comprend quatre autres mesures. Elles concernent les tarifs forfaitaires pour les prestations ambulatoires, la livraison de données des partenaires tarifaires au Conseil fédéral et aux autorités cantonales, le droit de recours contre les listes hospitalières ainsi que le montant maximal de l’amende contre les fournisseurs de prestations en cas d’infraction aux dispositions légales ou contractuelles. (voir le document « 1er volet de mesures visant à maîtriser les coûts »)

 

Des économies de plusieurs centaines de millions de francs par année

Le but de ces mesures est de limiter la hausse des coûts à la charge de l’AOS à un niveau justifié sur le plan médical et de freiner ainsi l’augmentation des primes de l’assurance-maladie. Le système de prix de référence permettra à l’AOS de réaliser des économies annuelles estimées entre 300 à 500 millions de francs. Avec les autres mesures, ces économies devraient à long terme se monter à plusieurs centaines de millions de francs par année. Toutefois, les retombées financières dépendront en grande partie de la manière dont les acteurs concernés mettront en œuvre ces mesures.

 

Programme visant à maîtriser les coûts

Ce programme de maîtrise des coûts a été approuvé par le Conseil fédéral en mars 2018. Il s’appuie sur un rapport d’experts et se décline en deux volets. Le deuxième portera principalement sur l’instauration d’un objectif de maîtrise des coûts de la santé et le renforcement des soins coordonnés. Il est prévu de le mettre en consultation début 2020.

 

Ces dernières années, le Conseil fédéral et le Département fédéral de l’intérieur ont déjà introduit plusieurs mesures pour freiner les coûts de la santé. Elles concernent notamment les coûts des médicaments, le tarif des prestations médicales TARMED et la liste des moyens et appareils (LiMA). S’agissant des médicaments, l’examen triennal a permis de réaliser depuis 2012 des économies de 950 millions de francs (de 2012 à 2014, 600 millions ; depuis 2017, 350 millions de francs). Les prestations TARMED facturées à l’AOS en 2018 ont diminué d’environ 100 millions de francs par rapport à l’année précédente. Tels sont les premiers résultats du monitorage sur les adaptations du TARMED. Le monitorage de la révision de la LiMA débutera l’année prochaine.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

Fiche d’information « Système de prix de référence pour les médicaments » du 21.08.2019 consultable ici

Fiche d’information « Mesures visant à freiner la hausse des coûts – 1er volet : vue d’ensemble » du 21.08.2019 consultable ici

 

 

 

Le Conseil fédéral veut clarifier l’utilisation des données individuelles dans l’assurance maladie obligatoire

Le Conseil fédéral veut clarifier l’utilisation des données individuelles dans l’assurance maladie obligatoire

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

 

Le Conseil fédéral souhaite pouvoir récolter les données individuelles des assurés tout en garantissant la protection de la personnalité et le respect du principe de proportionnalité. Lors de sa séance du 21.08.2019, il a approuvé la proposition de la majorité de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-CE) de préciser les bases légales régissant la transmission de données des assureurs. Il soutient en plus la proposition de la minorité de la Commission qui prévoit la possibilité de récolter des données individuelles dans le domaine des médicaments et des moyens et appareils.

Les données individuelles sont très importantes pour le fonctionnement du système de santé. Elles permettent d’améliorer la transparence et de mettre en place des mesures qui contribuent à maîtriser les coûts de la santé. Le Conseil fédéral estime que l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a besoin d’accéder aux données agrégées et, si nécessaires, individuelles. En effet, dans le cadre de ses missions, notamment pour le développement de la compensation des risques, ces informations sont essentielles. Les dispositions légales actuelles permettent déjà la récolte des données individuelles mais une formulation plus précise garantira une meilleure sécurité juridique.

Suite à l’acceptation de l’initiative parlementaire 16.411 « Surveillance de l’assurance-maladie. Garantir la protection de la personnalité », la CSSS-CE a élaboré un avant-projet de loi sur la transmission de données dans l’assurance obligatoire des soins. Le Conseil fédéral approuve la position de la majorité de la commission qui demande de modifier la Loi sur l’assurance-maladie obligatoire (LAMal) et la Loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal).

L’avant-projet de loi précise l’étendue et les objectifs de la récolte des données par l’OFSP, ainsi que les modalités d’exploitation. La récolte de données agrégées est privilégiée mais des exceptions permettant de recenser des données individuelles, c’est-à-dire par assuré, sont prévues. La proposition permettra notamment de récolter des données individuelles détaillées et anonymisées, par type de prestation et par prestataire. L’OFSP sera toutefois limité à collecter les données adéquates et nécessaires à l’exercice de ses tâches.

Le Conseil fédéral soutient en plus la proposition de la minorité de la Commission qui prévoit la possibilité de récolter des données individuelles dans le domaine des médicaments et des moyens et appareils. Il estime en effet que ces données apporteront des informations pertinentes, par exemple pour déterminer de manière fiable le chiffre d’affaires à la charge de l’assurance-maladie obligatoire réalisé avec un nouveau médicament très onéreux.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2019 consultable ici

Avis du Conseil fédéral du 21.08.2019 disponible ici

 

 

Remplacement du Tarmed : Le TARDOC a été remis au Conseil fédéral

Le TARDOC a été remis au Conseil fédéral

 

Communiqué de presse du 12.07.2019 consultable ici

 

Après plus de trois ans et demi de travaux, la nouvelle structure tarifaire ambulatoire TARDOC de l’organisation tarifaire commune ats-tms SA est prête. Elle remplacera le TARMED. Les partenaires tarifaires, la FMH et curafutura, ont remis le TARDOC au Conseil fédéral pour approbation en vue d’une entrée en vigueur au 01.01.2021.

 

Depuis 2004, les prestations médicales ambulatoires sont facturées avec le TARMED, qui reprend toutes les prestations ambulatoires du médecin. Le TARMED est désormais dépassé et sa révision était devenue inévitable.

Qu’est-ce qui est nouveau ?

Il s’est avéré extrêmement difficile d’élaborer une structure tarifaire acceptable et susceptible de faire le consensus entre les partenaires tarifaires. Les modèles de coûts utilisés ont été adaptés au niveau actuel de la médecine, de la technique médicale et des coûts de personnel d’aujourd’hui. La durée de traitement des différentes prestations a été actualisée. Les progrès de la médecine et les avancées technologiques ont réduit le temps de nombreux examens et ouvert la voie à de nouvelles prestations. La professionnalisation rapide du personnel paramédical de ces 20 dernières années s’est aussi traduite par de nouvelles prestations, inexistantes dans le TARMED actuel. La structure tarifaire a donc été simplifiée. Les prestations purement stationnaires ont été supprimées et le catalogue de prestations réduit de 4600 à près de 2700 positions. Enfin, les règles d’application et de facturation ont été redéfinies en concertation avec les sociétés de discipline médicale.

Quelles sont les prochaines étapes ?

La FMH et curafutura ont remis la structure tarifaire TARDOC au Conseil fédéral. La CTM n’est pas tenue de déposer une demande.

La FMH et curafutura adhèrent au principe de la neutralité des coûts conformément à l’article 59c, al. 1, let. c OAMal. Les fournisseurs de prestations et les assureurs ont toutefois une approche différente sur la manière de mettre en œuvre la transition neutre en termes de coûts entre le TARMED et le TARDOC. Les deux versions diffèrent uniquement sur le nombre de points tarifaires.

La structure tarifaire TARDOC peut être consultée sur le lien suivant : https://tardoc.ats-tms.ch/

 

À propos d’ats-tms SA

ats-tms SA a été fondée en 2016 avec l’objectif d’élaborer une structure tarifaire révisée des prestations médicales ambulatoires et de poursuivre son développement en continu. Elle réunit l’association des assureurs-maladie curafutura, la Fédération des médecins suisses (FMH) et la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM).

 

 

Communiqué de presse du 12.07.2019 consultable ici