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Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

Les patients ne seront plus privés d’un accès au matériel de soins parce que les coûts ne sont pas couverts par l’assurance maladie obligatoire. Les Chambres se sont accordées lundi sur ce projet d’uniformisation du remboursement de ce matériel.

Les assureurs maladie devront rembourser les gants, masques ou autres thermomètres médicaux prescrits par un médecin quel que soit l’utilisateur. Pour l’instant, la prise en charge diffère selon que le matériel est utilisé directement par le patient, un intervenant non professionnel ou du personnel soignant.

Un remboursement séparé est prévu pour le matériel de la liste des moyens et appareils que le patient utilise directement ou avec l’aide d’intervenants non professionnels. Par contre, ce n’est pas le cas pour le matériel de soins utilisé par le personnel soignant dans les EMS et pour les soins ambulatoires.

La révision mettra fin à cette insécurité juridique. L’abolition de la distinction entre les deux modes d’utilisation permettra un remboursement uniforme du matériel de soins dans toute la Suisse. Elle supprimera en outre les charges administratives des assureurs et des fournisseurs de prestation. Les assureurs pourront mieux contrôler les factures.

 

Disposition transitoire

Les sénateurs ont toutefois ajouté une disposition transitoire au texte. Celle-ci vise à éviter des problèmes de financement en attendant les dispositions du gouvernement. Dans ce cas, c’est l’ancien système qui restera en vigueur pendant une année après l’entrée en vigueur de la loi. Le National s’est tacitement rallié à cette proposition.

Le Conseil fédéral a soutenu cette proposition, dont la mise en œuvre est simple et ne retarde pas les travaux. Sans cela, des problèmes de financement du matériel pourraient surgir, notamment dans la situation particulière des “enfants papillons”, qui souffrent d’une maladie rare.

 

65 millions par an

La nouvelle réglementation fera gonfler les dépenses de l’assurance obligatoire d’environ 65 millions de francs par an, soit de 0,2% des coûts totaux. Cantons et communes seront déchargés du même montant.

Les coûts bruts des produits figurant sur la liste des moyens et appareils facturés à la charge de l’assurance de base s’élevaient à 720 millions de francs en 2017 et représentaient 2,2 % des coûts totaux.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

 

 

9C_331/2020 (f) du 29.09.2020 – Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre / Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal / Traitement médical efficace, approprié et économique

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_331/2020 (f) du 29.09.2020

 

Consultable ici

 

Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre

Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal

Traitement médical efficace, approprié et économique

 

Assurée A.__, née B.__ en 1991, présente une dysphorie de genre. Elle a requis la prise en charge de plusieurs opérations visant à lui conférer une apparence féminine. La caisse-maladie a accédé à sa demande en tant qu’elle concernait une augmentation mammaire mais l’a rejetée en tant qu’elle portait sur une rhinoplastie, des injections de toxine botulique au niveau des masséters, ainsi qu’une transplantation de cheveux au niveau frontal. A la suite de l’opposition de l’assurée, elle a toutefois accepté d’assumer le coût de la rhinoplastie mais a confirmé son refus de prendre en charge les injections de toxine botulique et la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/247/2020 – consultable ici)

Le tribunal cantonal a constaté l’existence d’une perte de cheveux au niveau fronto-temporal, qu’il a qualifiée de calvitie masculine antérieure et temporale, ainsi que la nécessité de pratiquer une greffe capillaire pour féminiser les traits du visage. Ces constatations sont tirées des avis de plusieurs médecins.

L’assureur maladie admettait le caractère sexuel secondaire typiquement masculin de la calvitie présentée par l’assurée, au motif qu’elle relevait d’un processus de vieillissement qui survenait plutôt chez les hommes. Il a dès lors considéré que dans le contexte d’une dysphorie de genre, la modification de ce caractère par une greffe capillaire devait être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans la mesure où cette intervention était en l’espèce efficace, appropriée et économique.

Par jugement du 17.03.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, reconnaissant le droit de l’assurée à la prise en charge par l’assureur-maladie de la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

TF

L’opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou troubles de l’identité sexuelle) doit être envisagée de façon globale tant pour des raisons physiques que psychologiques. Aussi lorsque les conditions justifiant l’opération chirurgicale évoquée sont réalisées, les interventions complémentaires visant à modifier les caractères sexuels secondaires font en principe partie des prestations obligatoires devant être mises à la charge des assureurs-maladie pour autant que les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (ATF 142 V 316 consid. 5.1 p. 320; 120 V 463 consid. 6b p. 471).

Les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et apparaissent in utero après quelques semaines de gestation. On les distingue des caractères sexuels secondaires qui confèrent également à l’individu une apparence féminine ou masculine mais apparaissent à la puberté. Sous l’angle médical, sont notamment mentionnés à cet égard l’apparition d’une pilosité du visage ainsi que d’autres partie du corps, la mue de la voix due à une modification du larynx ou l’augmentation du volume musculaire pour les hommes et le développement de la poitrine ainsi que des capacités de sécrétion lactée ou l’apparition des cycles menstruels chez les femmes (cf. dictionnaire médical Pschyrembel Online, sous www.pschyrembel.de, ad Geschlechtsmerkmale). La chevelure n’est pas considérée comme un caractère sexuel secondaire. Elle joue toutefois un rôle important du point de vue esthétique et participe en principe de l’apparence féminine ou masculine d’un individu. Il en va de même de la calvitie en tant qu’elle est une absence totale ou partielle définitive de cheveux. Celle-ci est une particularité physique qui est certes présente avant tout chez les hommes à l’instar de la pilosité du visage et de celle plus marquée de certaines parties du corps (cf. ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320) mais qui peut néanmoins également se manifester chez les femmes. Si une calvitie totale ou partielle n’est pas inhabituelle chez les hommes (arrêt 9C_550/2012 du 13 juillet 2013 consid. 2, in SVR 2013 IV n° 39 p. 117), une perte de cheveux d’une certaine ampleur – typiquement masculine – n’est en revanche pas compatible avec une apparence féminine (arrêt 9C_550/2012 cité consid. 3).

Par conséquent, dans le contexte d’une dysphorie de genre avec indication d’opération de changement de sexe, une calvitie d’une ampleur typiquement masculine, en tant que particularité physique incompatible avec une apparence féminine, doit être assimilée à un caractère sexuel secondaire. Le traitement visant à y remédier doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins à l’instar d’une intervention complémentaire destinée à modifier un caractère sexuel secondaire pour autant que cette mesure fasse partie d’un programme thérapeutique global établi en fonction de tous les éléments recueillis et puisse être considérée comme efficace, appropriée et économique à l’intérieur de ce plan. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui ne constitue en soi pas une mesure à la charge de l’assurance obligatoire des soins (ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320 et la référence).

 

Dans la mesure où les médecins consultés parlent effectivement unanimement de calvitie et de nécessité de féminiser les traits du visage par une transplantation de cheveux, on ne saurait d’emblée qualifier la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale de manifestement inexacte ou d’arbitraire. Par ailleurs, l’argumentation de l’assureur maladie ne démontre pas que tel serait le cas. En effet, celui-ci n’invoque d’abord aucun document médical qui attesterait que l’implantation haute de la chevelure serait naturelle. Même dans cette hypothèse, cela ne signifierait pas pour autant que l’éventualité du caractère typiquement masculin devrait automatiquement être niée. L’invocation ensuite d’une origine probablement génétique plutôt que physiologique de l’absence de cheveux sur le haut du front ou de manque de cheveux sur les tempes ne change rien à ce qui précède. A supposer qu’il faille comprendre par cette argumentation que l’origine physiologique d’une calvitie impliquerait un processus progressif typiquement masculin et qu’une origine génétique sous-entendrait l’existence d’une caractéristique esthétique inscrite dans le génome et commune aux deux sexes – ce qu’aucun des documents médicaux figurant au dossier n’atteste -, rien n’empêche que des calvities d’origine physiologique ou génétique puissent évoluer de la même manière et aboutir à un même résultat, c’est-à-dire à une absence de cheveux projetant une image typiquement masculine. De plus, dans le cas particulier, le spécialiste en endocrinologie auquel se réfère la caisse-maladie pour étayer son raisonnement, a seulement fait état d’une probabilité quant à l’origine génétique de la calvitie et cela l’a malgré tout amené à soutenir la demande de greffe capillaire dans l’optique de féminiser les traits du visage ou, autrement dit, de rendre ce visage moins masculin en raison de la calvitie apparente.

Compte tenu de ce qui précède, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux d’avoir fait preuve d’arbitraire en retenant que la calvitie telle que présentée en l’occurrence conférait à l’assurée une apparence typiquement masculine.

 

Reste dès lors à déterminer si la greffe capillaire envisagée pour remédier à la calvitie conférant à l’assurée une apparence masculine est efficace, appropriée et économique, auquel cas elle devrait être mise à la charge de l’assureur maladie.

Les caractères efficace et approprié d’une mesure médicale s’examinent à la lumière du bénéfice thérapeutique escompté d’une telle mesure (résultat ou bilan diagnostique ou thérapeutique selon l’ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et 4.4.2 p. 139 s.) On précisera que, dans les limites de l’assurance-maladie, le but d’un traitement médical est pour l’essentiel d’éliminer de la façon la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé (ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134 s.). Or le diagnostic pour le traitement duquel une transplantation de cheveux est envisagée en l’espèce est celui de dysphorie de genre ou de transsexualisme. Il est indubitable que ce diagnostic a valeur de maladie au sens juridique dès lors qu’il a atteint une ampleur et une intensité ayant rendu indispensables des soins médicaux (sur la notion juridique de maladie, cf. arrêt 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1, in SVR 2011 KV n° 11 p. 144). L’assureur maladie ne saurait le contester valablement dès lors qu’il a accepté de prendre en charge les coûts d’une hormonothérapie, d’une vaginoplastie, d’une augmentation mammaire et d’une rhinoplastie.

Comme l’a rappelé la juridiction cantonale, le diagnostic en question est non seulement défini comme un désir de vivre ou d’être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé mais il inclut également l’élément de malaise ou d’inadaptation accompagné d’une détresse cliniquement significative et d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (à ce propos, cf. aussi P. PÉCOUD/F. PRALONG/O. BAUQUIS/F. STIEFEL, Transsexualisme: enjeux et spécificités liés à la prise en charge d’une demande de réassignation sexuelle, in Revue médicale suisse 2011, p. 395 ss). Ces aspects du diagnostic se retrouvent dans les Standards de Soins pour la santé des personnes transsexuelles, transgenres et de genre non-conforme (7e éd., septembre 2013), publiés par l’Association mondiale des professionnels pour la santé transgenre (The World Professional Association for Transgender Health [WPATH]). Selon ces Standards, en relation avec la chirurgie de réassignation (et des autres procédures chirurgicales pour le traitement des patients présentant une dysphorie de genre), “si beaucoup de personnes transsexuelles, transgenres ou de genre non-conforme trouvent un confort avec leur rôle, expression et identité de genre sans la chirurgie, pour beaucoup d’autres elle est essentielle et médicalement nécessaire pour soulager leur dysphorie de genre. Pour ce dernier groupe, le soulagement de la dysphorie ne peut être atteint sans la modification des caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires pour une meilleure harmonie avec leur identité de genre” (p. 60). De plus, la chirurgie peut aider ces personnes à se sentir plus à l’aise en présence de tiers avec un effet bénéfique sur leur bien-être subjectif (Standards cité p. 61). Il apparaît dès lors que l’objectif thérapeutique recherché dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre doit être non seulement d’accéder au désir de la personne concernée de changer de sexe mais aussi de soulager les effets négatifs du diagnostic, c’est-à-dire de procurer à la personne concernée un bien-être subjectif en éliminant ou en réduisant le malaise et la détresse cliniquement significatifs liés aux difficultés d’ordre somatique et psychique rencontrés lors d’une réassignation sexuelle.

Cet objectif implique le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe, conformément à la jurisprudence citée par la caisse-maladie (cf. p. ex. ATF 120 V 463 consid. 6a p. 471). Il ne relève toutefois pas du seul désir de l’intéressée. Au contraire, encore faut-il que le caractère sexuel secondaire dont la modification est envisagée présente une apparence typique de l’autre sexe que celui attribué, faute de quoi l’opération projetée relèverait de la chirurgie esthétique (à ce propos, cf. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134). Il faut également que la mesure médicale envisagée soit susceptible de soulager la dysphorie de genre (cf. consid. 6.3.2 infra).

On ne saurait dès lors reprocher à la juridiction cantonale d’avoir violé le droit fédéral en se méprenant sur le but de la transplantation de cheveux et en érigeant ainsi le bien-être ou l’épanouissement des personnes transgenres en objectif thérapeutique.

 

Pour apprécier si la mesure envisagée permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (critère d’efficacité, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 p. 139 s. et les références) ou pour évaluer les effets de ladite mesure et les comparer avec ceux résultant de mesures alternatives ou de la solution qui consisterait à renoncer à toute mesure (critère d’adéquation, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références), la caisse-maladie part de la prémisse selon laquelle le but du traitement à évaluer concrètement consiste à déterminer si la transplantation de cheveux est de nature à supprimer des attributs masculins qui altèrent l’apparence féminine de l’assurée mais ne s’exprime pas sur le point de savoir si cette opération est susceptible de soulager la dysphorie de genre voire de la faire disparaître. Son argumentation ne permet dès lors déjà pas de remettre en question les constatations cantonales. On rappellera en outre que le critère d’adéquation d’une mesure est rempli – ce qui présuppose que son caractère efficace le soit aussi – lorsque l’indication médicale est clairement établie (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références). Or, se référant aux avis des divers médecins, la juridiction cantonale est parvenue à la conclusion que tel était le cas en l’espèce, de sorte que le caractère approprié de l’intervention chirurgicale devait être admis. En se contentant de faire valoir son opinion personnelle quant à l’impression féminine ou masculine produite par la chevelure de l’assurée, forgée sur une analyse subjective de photographies et non sur les rapports médicaux cités ou d’autres rapports médicaux figurant au dossier, l’assureur maladie ne développe pas d’argumentation pertinente susceptible de remettre valablement en cause l’établissement des faits ou l’appréciation des preuves par les premiers juges.

Dès lors que l’indication de la transplantation de cheveux a clairement été établie par les médecins cités par le tribunal cantonal, l’effort de l’assuré d’adopter des coiffures adaptées pour cacher sa calvitie, exigible de sa part selon la caisse-maladie, ne saurait être pris en considération au titre de l’obligation de diminuer le dommage.

Le raisonnement de l’assureur maladie n’est pas davantage fondé en tant qu’il porte sur l’existence d’une alternative thérapeutique efficace et appropriée à la transplantation de cheveux. A cet égard, le tribunal cantonal a relevé que, dans l’optique de la suppression la plus complète possible de la dysphorie de genre, la médecin-cheffe de l’Unité de médecine sexuelle et de sexologie de l’Hôpital F.__ et le psychologue avaient explicitement attesté le caractère plus approprié de la greffe capillaire par rapport au port d’une perruque et que le spécialiste en endocrinologie avait émis des doutes quant à l’influence bénéfique sur le diagnostic psychiatrique du port d’une perruque. Il a déduit de ces informations médicales que seule la transplantation de cheveux était appropriée. Le fait d’affirmer que le port d’une perruque serait tout aussi efficace que la greffe capillaire pour faire disparaître la calvitie ne repose sur aucun avis médical et, par conséquent, ne remet pas valablement en question la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale. De surcroît, cette affirmation démontre une fois de plus que l’assureur maladie se méprend sur l’objectif thérapeutique à atteindre, à savoir l’élimination la plus complète possible de la dysphorie de genre par la suppression d’une particularité physique dont il a échoué à démontrer qu’elle ne conférait pas à l’assurée une apparence typiquement masculine. A cet égard, on précisera que la référence à un cas dans lequel des douleurs dorsales provoquées par une hypertrophie mammaire avaient été traitées par physiothérapie plutôt que par réduction mammaire n’est d’aucune utilité à la caisse-maladie puisque l’objectif visé dans ce cas était la disparition des douleurs et non celle d’un trouble psychique découlant de la situation. Par ailleurs, l’invocation générale de risques inhérents à toute intervention chirurgicale, non étayés médicalement, ne saurait établir le caractère inapproprié de l’opération envisagée.

Compte tenu de ce qui précède, il y a lieu d’admettre que la transplantation de cheveux au niveau frontal est en l’occurrence le seul moyen efficace et approprié en relation avec la calvitie pour faire diminuer la dysphorie de genre persistante.

Dans la mesure où il n’y a pas d’alternative thérapeutique, il n’y a pas lieu de se poser la question de son économicité. L’assureur maladie ne conteste de toute façon pas ce point. L’absence d’alternative thérapeutique en l’espèce rend en outre inutile l’examen de la question de la coordination avec l’assurance-invalidité. Par ailleurs, la jurisprudence sur les défauts esthétiques (cf. p. ex. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134) ne trouve pas application dès lors que la calvitie est en l’espèce assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin dont la modification, dans le cadre d’une dysphorie de genre, doit être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins (cf. arrêt 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 6.1).

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_331/2020 consultable ici

 

 

8C_678/2019 (f) du 14.09.2020, destiné à la publication – Aide et soins à domicile – 18 OLAA / Examen des notions d’aides et de soins à domicile selon le nouveau droit (dès le 01.01.2017) / Interprétation de l’art. 18 al. 2 OLAA / Soins de base vs soins médicaux

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_678/2019 (f) du 14.09.2020, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Aide et soins à domicile / 18 OLAA

Droit applicable, nouvelle réglementation et droit transitoire

Examen des notions d’aides et de soins à domicile selon le nouveau droit (dès le 01.01.2017)

Soins médicaux à domicile prescrits par un médecin qui sont donnés par une personne ou une organisation autorisées (18 al. 1 OLAA) – Soins médicaux à domicile prescrits par un médecin qui sont dispensés par une personne non autorisée (18 al. 2 let. a OLAA) – Soins non médicaux à domicile (18 al. 2 let. b OLAA)

Interprétation de l’art. 18 al. 2 OLAA

Soins de base vs soins médicaux

 

Assuré a été victime en avril 1999 d’un accident de parapente qui a entraîné une tétraplégie complète. L’assurance-accidents lui a reconnu le droit à une rente entière d’invalidité, à une allocation pour impotent de degré grave, à l’achat de moyens auxiliaires et à une participation aux frais de soins à domicile. La participation aux soins à domicile à partir du 01.11.2012 a été arrêtée à 4424 fr. par mois.

Le 26.08.2015, l’assuré a fait l’objet d’une chirurgie plastique urétrale, une sonde cystofix ayant été placée directement à travers la paroi abdominale. Dans le cadre de l’instruction du dossier, l’assurance-accidents a diligenté une enquête sur le déroulement de la journée, laquelle a été réalisée par la Fédération suisse de consultation en moyens auxiliaires (ci-après: la FSCMA) le 26.11.2017. Le rapport avait été réalisé par une personne titulaire d’un diplôme d’assistante en soins et santé communautaire, au domicile de l’assuré, en présence de ce dernier, de son épouse, de l’infirmière responsable et d’un collaborateur de l’assurance-accidents. Il consistait en un examen, suivant le fil de la journée, des prestations d’aide et de soin effectuées. Chaque geste était décrit brièvement (avec notamment les gestes effectués, leurs motifs spécifiques et les éventuels risques) et se voyait indiquer l’auteur (famille et/ou service de soins à domicile) ainsi que sa fréquence journalière et hebdomadaire. Lorsqu’il n’était pas estimé que le geste était déjà indemnisé par le biais de l’allocation pour impotent, il était également précisé le temps de réalisation (en minutes) qui est attribué aux “soins médicaux spéciaux” (par opposition aux soins non médicaux réputés indemnisés par l’allocation pour impotent).

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a fixé à 3236 fr. 42 le montant versé mensuellement dès le 01.03.2018 à titre de participation aux frais résultant des soins à domicile.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2018 198 – consultable ici)

L’assuré proposait une autre évaluation du déroulement de sa journée, se prévalant de l’avis de ParaHelp, entité rattachée au Centre suisse des paraplégiques de Nottwil (CSP), qui se chargeait de son suivi médical.

Les juges cantonaux ont retenu que l’évaluation de la FSCMA était davantage apte à servir de base de décision que celle de ParaHelp, au motif que cette dernière comprenait des opérations qui n’étaient pas des soins à domicile au sens de l’art. 18 OLAA (telles que “l’évaluation, les conseils et la coordination”) et des prestations ne figurant ”pas dans la liste”. Deuxièmement, elle prenait en compte des gestes déjà totalement ou partiellement compris dans l’allocation pour impotent (tels que “toilette complète”, “toilette partielle”, “toilette intime”, “soins des ongles”, “brosser les dents”, “aide à l’habillage”, “aider à boire”, “aider à manger/à s’alimenter”, “lever/coucher” ou “accompagner à l’extérieur du logement”), qui ne pouvaient être indemnisés deux fois. Troisièmement, elle dépassait les prestations facturées par le service de soins à domicile, dans la mesure où elle retenait des prestations à hauteur de plus de 25 heures par semaine (soit environ 617 heures pour six mois) effectuées par le service de soins à domicile, alors que ce service avait, dans ses “évaluations des soins requis”, déclaré des prestations entre 432 et 456 heures par semestre.

Par jugement du 26.08.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Droit applicable, nouvelle réglementation et droit transitoire

Dans un arrêt 8C_706/2019 du 28 août 2020 destiné à la publication et portant sur la question de savoir si l’art. 18 al. 2 OLAA, dans sa version révisée au 01.01.2017, s’appliquait à un accident survenu en 2014, le Tribunal fédéral a tout d’abord rappelé que, conformément à la jurisprudence, il y avait en principe lieu d’adapter à une nouvelle loi les décisions portant sur des prestations durables et qui étaient entrées en force. L’art. 10 al. 3 LAA conférait au Conseil fédéral une compétence étendue en matière d’ordonnance législative, laquelle comprenait également la compétence d’édicter d’éventuelles dispositions de droit transitoire. En ce qui concernait la nouvelle réglementation sur l’aide et les soins à domicile, l’OLAA ne contenait aucune disposition transitoire excluant la possibilité d’adapter une décision entrée en force à ce changement législatif. En outre, rien ne laissait supposer que le Conseil fédéral avait eu conscience du problème posé par le droit transitoire lors de la révision de l’art. 18 al. 2 OLAA, ni qu’il se fût laissé guider par les dispositions transitoires de la LAA et qu’il se fût ainsi délibérément abstenu d’adopter une réglementation particulière dans l’OLAA. Certes, l’aide et les soins à domicile avaient également fait l’objet d’une modification au niveau de la loi, dans la mesure où le passage final de l’art. 10 al. 3 aOLAA, selon lequel le Conseil fédéral pouvait définir “la mesure dans laquelle [les soins à domicile] sont couverts”, avait été supprimé. En l’occurrence, l’indemnité pour soins litigieuse concernait une modification de l’ordonnance. La participation volontaire aux soins à domicile par une personne non autorisée avait été abandonnée par souci d’égalité et remplacée par le droit de l’assuré à une participation de l’assureur pour les soins médicaux à domicile dispensés par une personne non autorisée, à condition qu’ils soient donnés de manière appropriée (art. 18 al. 2 let. a OLAA), ainsi que pour les soins non médicaux, à condition qu’ils ne soient pas couverts par l’allocation pour impotent (art. 18 al. 2 let. b OLAA). Le Tribunal fédéral a rappelé que la participation volontaire aux frais résultant de l’aide et des soins à domicile donnés par une personne non autorisée avait été abandonnée seulement au stade de la procédure de consultation après que la CNA, l’association suisse des paraplégiques et l’association Inclusion Handicap l’eurent proposé. Par conséquent, l’introduction du droit aux prestations prévues aux art. 18 al. 2 let. a et let. b OLAA n’avait pas son origine dans la novelle de l’art. 10 al. 3 LAA, le législateur n’ayant pas pu envisager la teneur de l’art. 18 OLAA au moment de l’adoption des dispositions de la LAA. La modification de l’ordonnance était plutôt le résultat de la compétence étendue accordée par le législateur au Conseil fédéral. Ce dernier aurait pu exclure l’application immédiate du nouveau droit aux cas survenus avant son entrée en vigueur, mais il ne l’avait pas fait. Pour toutes ces raisons, le Tribunal fédéral a retenu qu’il y avait lieu d’appliquer ex nunc et pro futuro le nouveau droit, soit l’art. 18 OLAA dans sa teneur en vigueur dès le 01.01.2017, pour déterminer les prestations dues en lien avec un accident survenu avant l’entrée en vigueur, le 01.01.2017, de la modification du 25.09.2015 de la LAA.

En l’occurrence, il convient dès lors d’examiner le litige à l’aune de l’art. 18 OLAA dans sa teneur en vigueur depuis le 01.01.2017, lequel est au demeurant plus favorable à l’assuré.

 

Prestations pour soins

Les prestations pour soins en cas d’accident, à savoir les soins médicaux et non médicaux à domicile au sens des art. 10 al. 3 LAA et 18 OLAA, sont des prestations en nature (cf. art. 14 LPGA; UELI KIESER, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, LPGA, 4e éd., 2020, n° 54 ad art. 14 LPGA; STÉPHANIE PERRENOUD, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, [Dupont/Moser-Szeless éd.], 2018, n° 18 ad art. 14 LPGA; voir également JOHANNA DORMANN, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 3e éd. 2018, n° 42 s. ad art. 105 LTF), de sorte que l’exception prévue par l’art. 105 al. 3 en relation avec l’art. 97 al. 2 LTF ne s’applique pas (ATF 140 V 130 consid. 2.1 p. 132). Par conséquent, le Tribunal fédéral ne peut contrôler les constatations de fait de l’instance précédente que dans les limites de l’art. 105 al. 1 et 2 LTF (en relation avec l’art. 97 al. 1 LTF).

Selon l’art. 10 al. 3 LAA, dans sa formulation en vigueur depuis le 01.01.2017 – qui a remplacé dans la deuxième phrase la notion de “soins à domicile” par celle d'”aide et de soins à domicile” et a supprimé le passage final selon lequel le Conseil fédéral pouvait définir “la mesure dans laquelle ceux-ci sont couverts” (Message du 30 mai 2008 relatif à la modification de la LAA, FF 2008 4877, spéc. p. 4907, et Message additionnel du 19 septembre 2014 relatif à la modification de la LAA, FF 2014 7691, spéc. p. 7715) -, le Conseil fédéral peut définir les prestations obligatoirement à la charge de l’assurance et limiter la couverture des frais de traitement à l’étranger; il peut fixer les conditions que l’assuré doit remplir pour avoir droit à l’aide et aux soins à domicile.

Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté l’art. 18 OLAA relatif aux soins à domicile. Selon l’al. 1 (inchangé au 01.01.2017) de cette disposition, l’assuré a droit aux soins médicaux à domicile prescrits par un médecin, à condition qu’ils soient donnés par une personne ou une organisation autorisées, conformément aux art. 49 et 51 OAMal. Alors que l’al. 2 de l’art. 18 OLAA, dans sa teneur en vigueur avant le 01.01.2017, disposait que l’assureur pouvait, à titre exceptionnel, participer aux frais résultant des soins à domicile donnés par une personne non autorisée, il prévoit désormais que l’assureur participe aux soins médicaux à domicile prescrits par un médecin et dispensés par une personne non autorisée, à condition qu’ils soient donnés de manière appropriée (let. a), ainsi qu’aux soins non médicaux à domicile, à condition qu’ils ne soient pas couverts par l’allocation pour impotent selon l’art. 26 LAA (let. b).

Dans un arrêt paru aux ATF 116 V 41, rendu sous l’empire de l’ancien art. 18 OLAA, le Tribunal fédéral des assurances avait déjà eu l’occasion de préciser ce qu’il y avait lieu d’entendre par soins à domicile au sens de cette disposition. Cette notion englobe d’abord le traitement médical dispensé à domicile dans un but thérapeutique, appliqué ou ordonné par un médecin (prestations médicales, physiothérapie, ergothérapie, etc.). Elle comprend également les soins médicaux au sens de soins infirmiers, sans action thérapeutique mais qui sont toutefois indispensables au maintien de l’état de santé (par exemple pose de cathéters, traitement de plaies ou perfusions); il s’agit en particulier des mesures médicales au sens de l’art. 21 al. 1 let. d LAA, qui maintiennent, soutiennent, assurent ou remplacent pour ainsi dire les fonctions organiques vitales (cf. la notion d’examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins; OPAS). Une troisième forme de soins à domicile est constituée par les soins non médicaux, soit aussi bien l’aide personnelle fournie à l’intéressé pour les actes ordinaires de la vie (soins corporels, habillage et déshabillage, alimentation; cf. la notion de soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS) que l’aide dans l’environnement de l’assuré (par la tenue du ménage ou l’exécution d’autres tâches courantes; ATF 116 V 41 consid. 5a p. 47; cf. aussi arrêt U 188/02 du 14 mars 2003 consid. 2.2; HARDY LANDOLT, Unfallversicherungsrechtliche Pflegeentschädigung nach Inkrafttreten der Teilrevision, in: Pflegerecht – Pflegewissenschaft 2017 p. 130-139, spéc. p. 133 s. et 136 s.).

La Commission ad hoc sinistres LAA  a été créée en 1984 afin que les divers organismes appliquent la LAA de façon uniforme. Elle émet dans ce but des recommandations (consultables sur le site www.svv.ch), qui sont publiées avec l’approbation de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). C’est ainsi qu’elle a établi à l’intention des assureurs-accidents une recommandation pour l’application de l’art. 10 al. 3 LAA (Recommandation N° 7/90 intitulée “Aide et soins à domicile”, du 27 novembre 1990, révisée le 23 juin 2017). Il convient de rappeler que les recommandations de la Commission ad hoc sinistres LAA ne sont ni des ordonnances administratives, ni des directives de l’autorité de surveillance aux organes d’exécution de la loi; elles ne créent pas de nouvelles règles de droit; même si elles ne sont pas dépourvues d’importance sous l’angle de l’égalité de traitement des assurés, elles ne lient pas le juge (ATF 139 I 457 consid. 4.2 p. 460 s.; ATF 134 V 277 consid. 3.5 p. 283 et les références citées).

Conformément à l’art. 18 OLAA, il convient de distinguer :

  • les soins médicaux à domicile prescrits par un médecin qui sont donnés par une personne ou une organisation autorisées (art. 18 al. 1 OLAA),
  • les soins médicaux à domicile prescrits par un médecin qui sont dispensés par une personne non autorisée (art. 18 al. 2 let. a OLAA) et
  • les soins non médicaux à domicile (art. 18 al. 2 let. b OLAA).

 

Selon l’art. 18 al. 1 OLAA, l’assuré a droit aux soins médicaux à domicile prescrits par un médecin, à condition qu’ils soient donnés par une personne ou une organisation autorisées, conformément aux art. 49 et 51 OAMal.

La notion de soins médicaux au sens de cette disposition englobe tant le traitement médical dispensé à domicile dans un but thérapeutique que les soins infirmiers (Recommandation N° 7/90 précitée, ch. 1.1 et 1.2). La condition selon laquelle ces soins doivent avoir été prescrits ne doit toutefois pas être comprise dans le sens d’une prescription médicale formelle; il suffit que les mesures médicales qui doivent être appliquées à la maison soient médicalement indiquées (ATF 116 V 41 consid. 5c p. 48; cf. aussi arrêt U 188/02 du 14 mars 2003 consid. 2.2).

Dans la mesure où l’assureur-accidents obligatoire doit allouer ses prestations en nature, il doit en principe assumer la totalité des coûts effectifs des prestations assurées selon l’art. 18 al. 1 OLAA, qui au contraire de l’art. 18 al. 2 OLAA ne parle pas d’une “participation”; il doit ainsi rembourser la totalité des coûts effectifs des soins médicaux à domicile dispensés par une personne ou une organisation autorisées au sens des art. 49 (infirmières et infirmiers) et 51 (organisations de soins et d’aide à domicile) OAMal (arrêt 8C_569/2019 du 28 août 2020, destiné à la publication, consid. 9.3; LANDOLT, op. cit., p. 134 s.).

Lorsque l’assureur-accidents a conclu une convention tarifaire avec l’organisation autorisée dispensant les soins à domicile, le montant de la prise en charge se détermine sur la base de cette convention; pour les infirmiers et infirmières exerçant en tant qu’indépendants qui sont membres de l’Association suisse des infirmiers et infirmières (ASI), c’est la convention tarifaire du 25 octobre 1999 qui s’applique (LANDOLT, op. cit., p. 135).

L’art. 18 al. 2 let. a OLAA dispose que l’assureur participe aux soins médicaux à domicile prescrits par un médecin et dispensés par une personne non autorisée, à condition qu’ils soient donnés de manière appropriée.

Contrairement au régime en vigueur avant le 01.01.2017, l’assureur a désormais l’obligation de participer aux soins médicaux dispensés par une personne non autorisée (LANDOLT, op. cit., p. 134 s.; MARTINA FILIPPO, in: F RÉSARD FELLAY/LEUZINGER/PÄRLI (éd.), Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, 2019, n° 39 ad art. 10 LAA), à condition qu’ils soient donnés de manière appropriée, cette dernière exigence visant à protéger la personne assurée et à garantir une qualité de soins suffisante (LANDOLT, op. cit., p. 134 s.). Il peut s’agir notamment de proches, de connaissances ou de voisins de l’assuré (LANDOLT, op. cit., p. 136).

Au contraire de l’art. 18 al. 1 OLAA, l’art. 18 al. 2 let. a OLAA ne prévoit qu’une “participation” aux soins médicaux dispensés par une personne non autorisée (KASPAR GEHRING, in: UELI KIESER et al. (éd.), KVG/UVG Kommentar, éd. 2018, n° 24 ad art. 10 LAA; Recommandation N° 7/90 précitée, ch. 2.2; LANDOLT, op. cit., p. 136). Cette disposition ne dit rien quant à l’étendue de la participation de l’assureur. Celle-ci peut être fixée sur la base des coûts effectifs assumés par l’assuré, sur la base du manque à gagner effectif de la personne qui dispense les soins ou, indépendamment de ces deux critères, sur la base des coûts qu’occasionnerait le recours à une personne rémunérée selon les conditions du marché du travail (LANDOLT, op. cit., p. 136). La Commission ad hoc sinistres LAA propose de calculer le tarif horaire en se référant au tableau 1 ESS actualisé (T1 skill level), position 86-88 (santé et affaires sociales, niveau de compétences 2) (Recommandation N° 7/90 précitée, ch. 2.2), ce qui, adapté à l’horaire usuel dans les entreprises en 2016, donne un tarif horaire de 30 fr. en 2016, indexé à 30 fr. 12 en 2017 et à 30 fr. 27 en 2018 (cf. le site www.koordination.ch/de/online-handbuch/uvg/hilfe-und-pflege-zu-hause).

L’art. 18 al. 2 let. b OLAA dispose que l’assureur participe aux soins non médicaux à domicile, à condition qu’ils ne soient pas couverts par l’allocation pour impotent selon l’art. 26 LAA.

Comme pour les soins médicaux dispensés par une personne non autorisée, l’assureur a désormais l’obligation de participer aux soins non médicaux à domicile (LANDOLT, op. cit., p. 136), à condition qu’ils ne soient pas couverts par l’allocation pour impotent selon l’art. 26 LAA. Ces soins peuvent être dispensés aussi bien par une personne ou une organisation autorisée au sens de l’art. 18 al. 1 OLAA que par une personne ou une organisation non autorisée au sens de l’art. 18 al. 2 let. a OLAA (LANDOLT, op. cit., p. 137).

En ce qui concerne l’étendue de la participation de l’assureur, elle peut ici aussi être fixée sur la base des coûts occasionnés par le recours à une personne rémunérée selon les conditions du marché du travail (LANDOLT, op. cit., p. 137; cf. Recommandation N° 7/90 précitée, ch. 2.3). La Commission ad hoc sinistres LAA propose de calculer le tarif horaire en se référant au tableau 1 ESS actualisé (T1 skill level), position 86-88 (santé et affaires sociales, niveau de compétences 1) (Recommandation N° 7/90 précitée, ch. 2.3), ce qui, adapté à l’horaire usuel dans les entreprises en 2016, donne un tarif horaire de 27 fr. 06 en 2016, indexé à 27 fr. 17 en 2017 et à 27 fr. 30 en 2018 (cf. le site www.koordination.ch/de/online-handbuch/uvg/hilfe-und-pflege-zu-hause).

Conformément à l’art. 18 al. 2 let. b OLAA, l’assureur ne doit participer aux soins non médicaux à domicile qu’à condition que ceux-ci ne soient pas couverts par l’allocation pour impotent selon l’art. 26 LAA. Il y a ainsi lieu d’examiner concrètement pour chaque acte de soin si et dans quelle mesure il entre dans l’aide ou la surveillance (cf. arrêt 8C_457/2014 du 5 septembre 2014 consid. 3.2) couvertes par l’allocation pour impotent (arrêt 8C_1037/2012 du 12 juillet 2013 consid. 7.2 à 7.4).

 

Interprétation de l’art. 18 al. 2 OLAA

Le libellé de l’art. 18 al. 2 OLAA, à savoir que l’assureur “participe” aux soins à domicile, qu’ils soient médicaux ou non médicaux, ne donne pas d’indication claire sur l’étendue de la prise en charge par l’assureur-accidents desdits soins. En d’autres termes, le texte ne permet pas d’emblée de conclure que l’assureur doit couvrir partiellement seulement les soins à domicile prévus par l’art. 18 al. 2 OLAA ni, à l’inverse, qu’il doit prendre en charge l’entier des soins médicaux à domicile dispensés par une personne non autorisée et l’entier des soins non médicaux à domicile qui ne sont pas couverts par l’allocation pour impotent.

Dans sa teneur en vigueur avant le 01.01.2017, l’art. 18 OLAA ne distinguait pas entre les soins médicaux à domicile et les soins non médicaux à domicile; il distinguait uniquement entre les soins à domicile prescrits par un médecin et donnés par une personne ou une organisation autorisée au sens des art. 49 et 51 de l’OAMal (art. 18 al. 1 aOLAA) et les soins à domicile donnés par une personne non autorisée (art. 18 al. 2 aOLAA). L’assuré disposait d’un droit aux premiers tandis que les seconds étaient soumis au pouvoir d’appréciation de l’assureur, lequel pouvait participer à leur financement à titre exceptionnel. Désormais, dans le titre et aux al. 1 et 2 de l’art. 18 OLAA dans sa teneur en vigueur depuis le 01.01.2017, le terme de “soins à domicile” (“Hauspflege”) est remplacé, comme dans l’art. 10 al. 3 LAA, par celui d'”aide et de soins à domicile” (“Hilfe und Pflege zu Hause”). En outre, une clarification terminologique est apportée, à tout le moins dans le texte allemand, en ceci que le terme de “soins” (ou “Pflege”) est réservé au traitement médical de l’assuré, tandis que celui d'”aide” (ou “Hilfe”) désigne l’assistance non médicale apportée à celui-ci, traduite en français par “soins non médicaux”. Dans la version italienne, il est distingué entre les “cure mediche”, l'”assistenza medica” et l'”assistenza non medica”.

S’agissant de la prise en charge proprement dite des soins par l’assureur, la participation volontaire aux frais résultant de l’aide et des soins à domicile donnés par une personne non autorisée a été abandonnée dans le cadre de la modification de l’art. 18 al. 2 OLAA. En lieu et place, le droit aux prestations lorsque la personne non autorisée prodigue les soins médicaux à domicile de manière appropriée est inscrit dans l’ordonnance (art. 18 al. 2 let. a OLAA). Le droit à une participation aux frais d’aide non médicale à domicile, lorsque ceux-ci ne sont pas couverts par une allocation pour impotent, est également inscrit dans l’ordonnance (art. 18 al. 2 let. b OLAA). Ce qui a changé en substance depuis le 01.01.2017, c’est qu’il existe désormais un droit de l’assuré à bénéficier de prestations non seulement pour les soins (médicaux) dispensés par une personne autorisée (art. 18 al. 1 OLAA) mais également pour les soins (médicaux) dispensés par une personne non autorisée (art. 18 al. 2 let. a OLAA) et pour l’aide à domicile (art. 18 al. 2 let. b OLAA). Pour ces deux derniers, il existe un droit à une participation financière de l’assureur, laquelle est donc obligatoire et ne dépend plus de son bon vouloir. Autre est en revanche la question de savoir dans quelle mesure l’assureur doit prendre en charge les coûts de ces différents soins.

Dans son message relatif à la révision de la LAA du 01.01.2017, le Conseil fédéral indique qu’en tant que la loi (cf. art. 10 al. 3 dans sa teneur en vigueur avant le 01.01.2017) l’autorisait à fixer les conditions auxquelles l’assuré avait droit aux soins à domicile et la mesure dans laquelle ceux-ci étaient couverts, cette réglementation était contraire aux conventions internationales auxquelles la Suisse avait adhéré et qu’il ne pouvait de ce fait pas limiter l’octroi de soins à domicile lorsque l’assuré remplissait les conditions du droit à ces prestations. En effet, selon le Code européen de Sécurité sociale (CESS; RS 0.831.104) et la convention n° 102 de l’Organisation Internationale du Travail concernant la norme minimum de la sécurité sociale (Convention OIT n° 102; RS 0.831.102), les soins médicaux comprennent les soins infirmiers, soit à domicile, soit dans un hôpital ou dans une autre institution médicale. Aux termes de ces conventions, les soins à domicile doivent être pris en charge sans que l’on puisse exiger une participation de l’assuré à leurs coûts (cf. Message du 30 mai 2008 relatif à la modification de la LAA, FF 2008 4877 p. 4894 et 4907, et Message additionnel du 19 septembre 2014 relatif à la modification de la LAA, FF 2014 7691 p. 7703 et 7715).

Dans la mesure où le Conseil fédéral se réfère dans son message aux conventions CESS et OIT n° 102, on relèvera que sous la partie VI “Prestations en cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles”, ces conventions prévoient, à leurs art. 34 respectifs, que les prestations doivent comprendre les soins médicaux mentionnés aux par. 2 et 3 du présent article. Les soins médicaux mentionnés aux art. 34 de ces deux conventions comprennent notamment les soins de praticiens de médecine générale et de spécialistes à des personnes hospitalisées ou non hospitalisées, y compris les visites à domicile (§ 2 let. a), les soins d’infirmières, soit à domicile, soit dans un hôpital ou dans une autre institution médicale (§ 2 let. c), les soins fournis par un membre d’une autre profession légalement reconnue comme connexe à la profession médicale, sous la surveillance d’un médecin ou d’un dentiste (§2 let. f), ainsi que les soins de praticiens de médecine générale, y compris les visites à domicile (§ 3 let. a). Les deux conventions ne comprennent ni la notion de soins dispensés par des personnes non autorisées (telles que les membres de la famille), ni la notion de soins non médicaux au sens d’une aide à domicile. Aussi, il découle de ce qui précède que seul le traitement médical dispensé à domicile dans un but thérapeutique, prescrit par un médecin et donné par une personne ou une organisation autorisée, doit être entièrement pris en charge par l’assureur. En tant qu’il ne prévoit qu’une participation aux soins médicaux à domicile prescrits par un médecin et dispensés par une personne non autorisée (let. a) et aux soins non médicaux à domicile (let. b), l’art. 18 al. 2 OLAA est également compatible avec la CESS et la Convention OIT n° 102.

Au regard de ce qui précède, seuls les soins médicaux à domicile dispensés par une personne autorisée au sens de l’art. 18 al. 1 OLAA sont pris en charge par l’assureur sans que l’on puisse exiger une participation de l’assuré à leurs coûts. Pour les soins médicaux et non médicaux au sens de l’art. 18 al. 2 OLAA, une contribution de l’assureur est prévue et peut être fixée sur la base des coûts effectifs assumés par la personne assurée, sur la base du manque à gagner effectif de la personne qui dispense les soins ou, indépendamment de ces deux critères, sur la base des coûts qu’occasionnerait le recours à une personne rémunérée selon les conditions du marché du travail.

 

Rapport d’enquête de la FSCMA

A l’instar des principes développés en matière d’allocation pour impotent, une coopération étroite et complémentaire entre le médecin et l’administration est nécessaire pour déterminer les besoins en matière d’aide et de soins à domicile. Le premier doit indiquer dans quelle mesure les fonctions physiques ou mentales de la personne assurée sont limitées par l’affection. L’assureur peut procéder à d’autres clarifications sur place, de sorte que, en cas d’incertitudes sur les troubles physiques et mentaux et/ou leurs effets quotidiens, les questions aux médecins spécialistes ne sont pas seulement permises mais nécessaires. Il convient en outre de prendre en considération les indications des personnes prodiguant les soins, en mentionnant le cas échéant dans le rapport les opinions divergentes des participants. Le contenu du rapport doit être plausible, motivé et détaillé s’agissant de l’aide nécessitée pour chacun des actes ordinaires de la vie ainsi que s’agissant des faits permettant d’admettre la nécessité d’une surveillance personnelle ou de soins permanents. Il doit par ailleurs correspondre aux constatations faites sur place. Si le rapport d’enquête satisfait à ces exigences, il est pleinement probant et le tribunal n’intervient dans le pouvoir d’appréciation de la personne qui procède à l’enquête – laquelle est plus au fait de la situation concrète qu’un tribunal statuant sur recours – que s’il existe des erreurs d’appréciation clairement établies (ATF 133 V 450 consid. 11.1.1 p. 468; arrêt 8C_1037/2012 du 12 juillet 2013 consid. 6.1).

En l’espèce, la juridiction cantonale a retenu que le rapport d’enquête de la FSCMA était peu lisible et qu’il aurait été plus clair que l’enquête cite le temps nécessaire pour l’ensemble des gestes puis indique lesquels étaient pris en compte ou pas dans le calcul du droit aux prestations, comme c’était apparemment le cas dans les nouvelles enquêtes réalisées par la FSCMA. Elle a néanmoins estimé que le rapport était suffisant pour statuer sur le droit aux prestations de l’assuré dans la mesure où il procédait à la distinction entre les prestations qui étaient déjà indemnisées par le biais de l’allocation pour impotent, sans indication du temps de réalisation, et celles qui ne l’étaient pas (par exemple certains déplacements, l’installation dans le fauteuil roulant ou l’installation sur le lit lors de la sieste et le soir), avec indication du temps nécessaire. Ainsi, au vu des activités décrites (telles que “installation sur le côté”, “doucher, sécher dans la chaise de douche”, “vêtir”, “nettoyer les fesses”, “mettre des bas de compression”, ou encore différents transferts), on pouvait déduire que les activités non prises en compte dans le calcul du besoin d’aide correspondaient “à une part raisonnable de l’allocation pour impotent”.

Force est toutefois de constater qu’un tel procédé ne permet pas à l’assureur et au tribunal d’apprécier l’ampleur des opérations ainsi décrites, ni de disposer des indications nécessaires à la fixation du montant de la prise en charge au cas où il s’avérerait que, contrairement à l’appréciation de l’évaluatrice, les opérations en question ne sont pas couvertes par l’allocation pour impotent. En l’occurrence, certaines opérations indiquées comme étant indemnisées par l’allocation pour impotence grave sont effectivement couvertes par celle-ci, telles que la douche, l’habillage, ou la préparation des médicaments. En revanche, l’installation sur le côté en vue de l’administration d’un suppositoire (Bulboid liquid), qui est spécifiquement liée à cet acte médical, n’est pas couverte par l’allocation pour impotence grave, contrairement à l’appréciation de l’enquêtrice de la FSCMA. Aussi, en se fondant tout de même sur ce rapport lacunaire pour statuer sur l’étendue de la participation de l’assureur aux frais résultant des soins à domicile, arguant que l’on pouvait déduire que les activités non prises en compte dans le calcul du besoin d’aide correspondaient à une part raisonnable de l’allocation pour impotent, la juridiction cantonale a fait preuve d’arbitraire dans la constatation des faits pertinents et a violé le droit fédéral.

S’agissant de la critique de l’assuré ayant trait à la réduction arbitraire du minutage du poste “vidanges vésicales” et celui de “lavage de vessie” par l’enquêtrice de la FSCMA, la juridiction cantonale a constaté que celle-ci se basait le plus souvent sur les informations données par l’assuré, l’épouse de celui-ci et l’infirmière responsable pour fixer la durée des soins. Ce n’était que lorsqu’elle était en désaccord avec ces informations qu’elle procédait à sa propre évaluation. Dans ce dernier cas, il fallait admettre, selon les premiers juges, qu’elle ne donnait que peu de détails sur son raisonnement. Ainsi, pour le poste “vidanges vésicales”, elle se contentait d’indiquer un calcul de “4 min. pour vider l’urine moyennant la soupape Flip-Flow”. De même, elle calculait 15 minutes pour le poste “lavage de vessie” alors que le personnel soignant indiquait une durée de 25 minutes, affirmant seulement que cela “ne se justifiait pas à [son] avis”. La juridiction cantonale a néanmoins retenu l’évaluation de l’enquêtrice de la FSCMA, au motif que le temps de 4 minutes correspondait à l’acte médical proprement dit uniquement, soit en l’occurrence la vidange urinaire. Quant aux actes accessoires invoqués par l’assuré, à savoir se désinfecter les mains, lever les habits, remettre les habits en place et (re) positionner le patient sur le fauteuil roulant, les premiers juges ont retenu qu’ils ne semblaient pas avoir été ignorés par l’enquêtrice mais pris en compte sous d’autres postes, sauf lorsqu’ils avaient été considérés comme indemnisés par le biais de l’allocation pour impotent. En l’espèce, l’enquête de la FSCMA permettait, selon les juges cantonaux, de distinguer clairement l’acte médical pris en charge au titre de l’art. 18 al. 1 OLAA (la vidange urinaire) des autres prestations pour lesquelles il n’y avait qu’une participation (art. 18 al. 2 OLAA).

En tant que l’enquêtrice de la FSCMA s’est contentée de calculer “4 min. pour vider l’urine moyennant la soupape Flip-Flow” alors que le personnel soignant et l’épouse de l’assuré – tout comme le rapport de ParaHelp du 13 mars 2018 – indiquaient 15 minutes, cette réduction, nullement motivée, est arbitraire et aurait dû amener les premiers juges à s’écarter sur ce point de l’évaluation de l’enquêtrice et à retenir le temps effectif, comprenant les opérations accessoires nécessaires invoquées par l’assuré telles que se désinfecter les mains, lever les habits, remettre les habits en place et (re) positionner le patient sur le fauteuil roulant, dès lors que celles-ci sont indissociables de l’acte médical en cause. Contrairement à ce que semble penser l’autorité cantonale, on ne saurait faire abstraction de ces opérations au motif qu’il s’agirait d’actes accessoires non médicaux pour lesquels l’art. 18 al. 2 OLAA ne prévoit qu’une “participation”. En effet, un acte médical est pris en charge soit au titre de l’art. 18 al. 1 OLAA, soit au titre de l’art. 18 al. 2 let. a OLAA, selon qu’il est dispensé par une personne autorisée ou non autorisée. Dans les deux cas cependant, il convient de déterminer le temps nécessaire pour l’acte médical (acte technique et gestes accessoires liés à ce dernier) afin de pouvoir calculer la prise en charge par l’assureur, respectivement l’étendue de sa participation. En l’espèce, il ressort des constatations des premiers juges que la “vidange vésicale” constitue un acte médical au sens de l’art. 18 al. 1 OLAA, de sorte que le temps nécessaire à sa réalisation doit entièrement être pris en charge par l’assureur (arrêt 8C_569/2019 du 28 août 2020, destiné à la publication, consid. 9.3). Il en va de même s’agissant de l’acte médical “lavage de vessie” – dont la qualification de soin médical n’est pas remise en cause – pour lequel le personnel soignant et l’épouse de l’assuré indiquaient un temps de 25 minutes et le rapport de ParaHelp un temps de 30 minutes alors que l’enquêtrice de la FSCMA a réduit ce temps à 15 minutes, sans précisions. En tant que l’enquête de la FSCMA réduit le temps nécessaire pour effectuer certains actes médicaux à leur seule composante technique, elle ne peut pas, sur ce point, servir de base pour le calcul des prestations.

 

Soins de base vs soins médicaux

S’agissant du volet mobilisation, l’assuré prétend que les installations, les transferts et les mobilisations sont complexes et délicats en raison du risque de chute lié à la spasticité. En outre, un mauvais positionnement entraîne un risque de décubitus ou de contractures. Il se fonde sur un arrêt 8C_1037/2012 consid. 7.4.1 déjà cité, dans lequel le Tribunal fédéral aurait reconnu que ce type d’installations constitue des soins médicaux.

Dans l’arrêt 8C_1037/2012 rendu sous l’ancien droit, le Tribunal fédéral a constaté que l’assurance-accidents avait reconnu que la mobilisation de l’assuré, à raison de 30 minutes par jour, devait être prise en charge au titre de l’art. 18 al. 1 OLAA, à savoir en tant que soin médical. Le Tribunal fédéral avait confirmé cela, ajoutant que si la mobilisation nocturne de l’assuré dans son lit nécessitait de changer les draps mouillés par la sueur, ce geste faisait également partie des soins médicalement indiqués. Il en allait de même, selon le Tribunal fédéral, de l’installation de l’assuré aux fins de se nourrir ou de suivre un traitement respiratoire (cf. consid. 7.4.1). Il découle de ce qui précède que la mobilisation d’une personne tétraplégique correspond à un soin médical au sens de l’art. 18 al. 1 OLAA si elle est médicalement indiquée. En l’occurrence, il ressort des constatations cantonales que ces soins ont été pris en compte par l’assurance-accidents au titre de soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS et rémunérés à un tarif moins élevé que s’ils avaient été qualifiés de soins médicaux (examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS), alors même que la mobilisation active/passive afin d’apaiser les spasmes et le positionnement adéquat de l’assuré dans son fauteuil roulant ont été qualifiés de soins médicaux spéciaux par l’enquêtrice de la FSCMA. Cette manière de faire est contraire à l’art. 18 OLAA. En ne s’écartant pas du calcul des prestations de soins effectué par l’assurance-accidents sur ce point, la juridiction cantonale a violé le droit fédéral.

En ce qui concerne les soins corporels ou d’hygiène, il y a lieu d’admettre, à l’instar de ce qu’ont retenu les premiers juges, que le rapport de ParaHelp ne permet pas de distinguer selon qu’il s’agit de soins médicaux ou de soins non médicaux, voire de soins non médicaux déjà couverts par l’allocation pour impotent sous l’angle de l’acte “faire sa toilette” ou “aller aux WC”. Pour autant, la juridiction cantonale ne pouvait pas s’abstenir d’instruire ce point en arguant que les allégations de l’assuré se fondaient sur un rapport non probant. En l’occurrence, l’assuré nécessite des soins médicaux particuliers en raison de troubles de l’évacuation urinaire et intestinale. La toilette intime devant être faite après ces soins dépasse ainsi la simple assistance pour vérifier l’hygiène, qui est couverte par l’allocation pour impotent sous l’angle de l’acte “aller aux toilettes” (cf. Circulaire sur l’invalidité et l’impotence dans l’assurance-invalidité, ch. 8021). Elle doit par conséquent également être prise en charge par l’assureur en vertu de l’art. 18 al. 1 ou 18 al. 2 OLAA dans la mesure où elle n’est pas couverte par l’allocation pour impotent.

Quant à la pose de bas de compression, ce geste ne saurait en tous les cas pas être considéré comme déjà couvert par l’allocation pour impotent sous l’angle de l’acte “se vêtir et se dévêtir”. Il doit en revanche être pris en charge comme un soin médical ou non médical, pour lequel une participation de l’assureur est prévue par l’art. 18 al. 2 OLAA. Il conviendra également sur ce point de renvoyer la cause à l’assurance-accidents pour qu’elle requalifie ce soin et fixe le montant de sa participation.

S’agissant enfin du soin des ongles, il s’agit typiquement d’un soin corporel non médical au sens de l’art. 18 al. 2 let. b OLAA qui n’est pas couvert par l’allocation pour impotent dès lors qu’il va au-delà de l’acte ordinaire quotidien “faire sa toilette”, par lequel on entend se laver, se coiffer, se raser, prendre un bain ou se doucher (cf. Circulaire sur l’invalidité et l’impotence dans l’assurance-invalidité, ch. 8020). Il conviendra également sur ce point de renvoyer la cause à l’assurance-accidents afin qu’elle tienne compte de ce besoin en soin et fixe l’étendue de sa participation.

Il appert ainsi que l’évaluation de la FSCMA présente un certain nombre de lacunes, en ce sens qu’elle ne permet pas d’évaluer l’entier des besoins en soins et de fixer le montant de la prise en charge, par l’assureur-accidents, des soins à domicile qui ne sont pas couverts par l’allocation pour impotent selon l’art. 26 LAA. Quant à l’évaluation de ParaHelp, si elle est certes plus détaillée que celle de la FSCMA en ce qui concerne le besoin en soins de l’assuré, elle ne saurait servir de base de décision en tant que telle. En effet, alors que les circonstances n’ont pas significativement changé, elle aboutit à un montant de prise en charge (12’933 fr. 37 par mois) trois fois plus élevé que celui fixé en 2015 (4424 fr. par mois), que l’assuré n’avait pas contesté. Ce dernier ne démontre par ailleurs pas comment il est possible que l’évaluation à quelque 25 heures par semaine des prestations effectuées par le service de soins à domicile – lesquelles ne comprennent pas les prestations effectuées par l’épouse de l’assuré, mentionnées en sus à raison de 13 heures par semaine – dépasse de plus de 35 % les indications données par ledit service lui-même.

 

Tarif applicable

L’assurance-accidents a appliqué aux opérations effectuées par l’épouse de l’assuré un tarif horaire de 30 fr. pour les examens et traitements et de 27 fr. pour les soins de base. Faisant valoir que son épouse est elle-même infirmière et enregistrée auprès de la Croix-Rouge, de sorte qu’elle remplirait les conditions de l’art. 49 OAMal auquel renvoie l’art. 18 al. 1 OLAA, l’assuré soutient qu’il y aurait lieu de lui appliquer le même tarif horaire que celui appliqué au service de soins à domicile.

Ce grief est infondé. En effet, l’assuré ne prétend pas que son épouse, qui est employée comme infirmière auprès de l’Hôpital C.__, exercerait également sa profession en tant qu’indépendante – ce qui, comme le relève la cour cantonale, présupposerait qu’elle cotise aux assurances sociales pour cette activité indépendante – et pourrait se prévaloir, en tant que membre de l’Association suisse des infirmiers et infirmières (ASI), de la convention tarifaire. Le jugement attaqué échappe à la critique en tant qu’il confirme la prise en charge des prestations fournies par l’épouse de l’assuré – qui relèvent à tout le moins en partie de son devoir d’assistance (art. 159 al. 3 CC) – selon le tarif applicable aux proches, les tarifs horaires appliqués en l’espèce respectivement pour les soins médicaux et non médicaux étant d’ailleurs conformes à la Recommandation N° 7/90 de la Commission ad hoc sinistres LAA.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, annulant le jugement cantonal et la décision sur opposition et renvoyant la cause à l’assurance-accidents pour complément d’instruction et nouvelle décision.

 

 

Arrêt 8C_678/2019 consultable ici

 

 

NB : arrêt très complet et détaillé qui sera d’une grande aide dans la pratique, la jurisprudence en la matière (qui plus est en français) étant plutôt rare.

 

 

 

9C_800/2019 (f) du 21.10.2020 – Traitements visant à remédier à des troubles de la fertilité (inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes) refusés en raison de l’âge de l’assurée (44 ans) / Conditions de la prise en charge de la prestation par l’assurance obligatoire des soins – 32 ss LAMal – ch. 3 annexe 1 OPAS

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_800/2019 (f) du 21.10.2020

 

Consultable ici

 

Traitements visant à remédier à des troubles de la fertilité (inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes) refusés en raison de l’âge de l’assurée (44 ans)

Conditions de la prise en charge de la prestation par l’assurance obligatoire des soins – Critère de la vraisemblance prépondérante / 32 ss LAMal – ch. 3 annexe 1 OPAS

Troubles liés à la fertilité et définition de la maladie

Pas de motifs pour changer la jurisprudence

 

Assurée, née en 1968 qui, à la suite d’un premier traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité, dont les coûts ont été pris en charge par la caisse-maladie, ayant échoué, a sollicité la prise en charge d’un second traitement (inséminations intra-utérines des 28.03.2012 et 31.08.2012 et stimulations ovariennes). Après avoir requis des renseignements auprès de la spécialiste en reproduction et endocrinologie gynécologique, et médecin traitant, et sollicité l’avis de son médecin-conseil, la caisse-maladie a refusé de rembourser le traitement. En bref, elle a considéré qu’en raison de l’âge de l’assurée, la stérilité ne constituait plus une maladie mais relevait d’un problème physiologique, et que le traitement prévu n’était plus efficace, dans la mesure où les chances de tomber enceinte et de mener une grossesse à terme étaient trop faibles.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 27/16 – 54/2019 – consultable ici)

Le recours a été admis (jugement du 15.05.2015). Le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours interjeté par la caisse-maladie, annulant le jugement cantonal et renvoyé la cause à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire et nouvelle décision dans le sens des considérants (ATF 142 V 249).

La juridiction cantonale a complété l’instruction sous l’angle médical. La cour cantonale a admis que la cause la plus vraisemblable des difficultés de l’assurée à tomber enceinte était son âge au moment des inséminations litigieuses. Dès lors que l’assurée souffrait d’une stérilité uniquement physiologique et non pathologique, et qu’il n’existait donc pas d’altération de la santé ayant valeur de maladie, elle a laissé ouverte la question de savoir si les inséminations intra-utérines pratiquées étaient efficaces et adéquates, et a confirmé le refus de la caisse-maladie de prendre en charge les coûts de celles-ci.

Par jugement du 25.10.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Troubles liés à la fertilité et définition de la maladie

Les troubles liés à la fertilité, notamment la stérilité, constituent une maladie à laquelle il peut être remédié au moyen d’un traitement par inséminations intra-utérines. Un tel traitement est alors obligatoirement à charge de la caisse-maladie, aux conditions fixées par la législation (cf. le ch. 3 “Gynécologie, obstétrique” de l’annexe 1 à l’OPAS, en relation avec les art. 25, 32 et 33 LAMal et 33 OAMal; ATF 142 V 249 consid. 4 p. 251 s.), le but étant l’induction d’une grossesse et la naissance d’un enfant (cf. ATF 121 V 302 consid. 3 p. 304 et 121 V 289 consid. 5 et 6 p. 295 ss). En revanche, l’état corporel lié au développement naturel de l’être humain n’est pas compris dans cette définition. La diminution de la fertilité due uniquement à l’âge est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie. C’est pourquoi les mesures médicales visant l’amélioration de la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l’âge ne constituent pas le traitement d’une maladie (ATF 142 V 249 consid. 6.1 p. 253 s.). Dans la mesure où une limite d’âge fixe à partir de laquelle une femme ne pourrait plus tomber enceinte ni mener une grossesse à terme n’a pas été arrêtée, et où les constatations médicales sont actuellement divergentes quant à l’éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en capacité de procréer, il convient, pour déterminer si la stérilité et les troubles de la fertilité ont ou non valeur de maladie, de procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente (ATF 142 V 249 consid. 6.3 et 6.4 p. 255 s.; cf. aussi STÉPHANIE PERRENOUD, La stérilité est-elle une maladie? Quelques considérations à la lumière de l’ATF 142 V 249, RSAS 2017, p. 101).

 

Pas de motifs pour changer la jurisprudence

L’assurée fait valoir que la juridiction cantonale aurait violé le droit fédéral et le droit international – en particulier l’art. 25 al. 1 LAMal, la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 (LPMA; RS 810.11) et l’art. 25 de la Convention du 13 décembre 2006 relative aux droits des personnes handicapées (CDPH; RS 0.109) -, en ce qu’elle a considéré que la diminution de la fertilité due uniquement à l’âge est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie, avec pour conséquence qu’elle a nié que les traitements d’inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes dont elle a bénéficié dussent être pris en charge par la caisse-maladie. L’assurée fait en substance valoir qu’il n’est pas possible d’exclure “l’état corporel lié au développement naturel de l’être humain” de la définition juridique de la maladie et donc “la diminution de la fertilité due uniquement à l’âge” de cette définition. Elle soutient à cet égard qu’un recours systématique au critère des “phénomènes dégénératifs naturels” pour “exclure des pathologies de la notion juridique de maladie” ne peut pas avoir lieu, dès lors que de très nombreuses maladies (les maladies coronariennes, les troubles de la fonction érectile, p. ex.), bien que liées au vieillissement et constituant donc des phénomènes dégénératifs naturels, fondent l’obligation de l’assurance-maladie d’allouer des prestations.

L’argumentation de l’assurée, qui s’apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, est mal fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d’une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l’évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l’intérêt de la sécurité du droit, doivent être d’autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2 p. 77 s. et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l’espèce. Les critiques développées par l’assurée ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l’art. 1a al. 2 LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations lors de la survenance de trois éventualités, à savoir la maladie (art. 3 LPGA), l’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge, et la maternité (art. 5 LPGA). Or comme le fait justement valoir la caisse-maladie, l’âge ne figure pas au sein de cette liste exhaustive d’éventualités fondant l’obligation de l’assurance-maladie d’allouer des prestations. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient l’assurée, les troubles de la fertilité dus à l’âge ne peuvent pas être comparés aux maladies liées à l’âge, compte tenu déjà de la cause rendant nécessaire le recours à des prestations médicales. Alors qu’une prise en charge médicale en cas de maladies liées à l’âge est nécessaire en raison d’une atteinte (ou d’un risque d’atteinte) à la santé, à l’inverse, la dispensation de prestations en cas de diminution de la fertilité liée à l’âge découle du désir d’enfant de la personne assurée, et ne trouve donc pas sa cause dans une maladie qui nécessiterait l’octroi de prestations pour traiter une atteinte à la santé ou en éviter la survenance (cf. art. 1a al. 2 let. a LAMal a contrario). En conséquence, en niant que les mesures médicales visant à améliorer la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l’âge puissent constituer le traitement d’une maladie, la juridiction cantonale n’a pas violé le droit, notamment l’art. 25 al. 1 LAMal.

 

Critère de la vraisemblance prépondérante

Le simple fait que l’on ne puisse “pas complètement exclure l’existence d’une pathologie préexistante des chromosomes chez [elle] ou [s]on conjoint” ne suffit pas pour admettre qu’une telle pathologie soit à l’origine des fausses couches qu’elle a subies. Le juge des assurances sociales fonde en effet sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante (ATF 144 V 427 consid. 3.2 p. 429). En l’espèce, dans son rapport, la médecin traitant a indiqué que ses investigations avaient mis en évidence comme seul facteur féminin de l’infertilité l’âge de la patiente, et qu’il s’agissait également du seul élément objectivé du risque de fausse couche. La possibilité que des anomalies chromosomiques préexistantes fussent à l’origine des fausses couches de l’assurée ne paraissait ainsi pas vraisemblable.

Concernant ensuite le facteur masculin de l’infertilité du couple, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux de ne pas l’avoir pris en considération. Dans son rapport, la médecin traitant a en effet seulement fait état d’une légère asthénozoospérmie (légère diminution de la mobilité des spermatozoïdes) et/ou tératozoospermie (légère diminution des formes normales des spermatozoïdes), sans indiquer que cette diminution de la qualité des spermatozoïdes puisse être due à une cause pathologie et non uniquement à l’âge de l’époux de l’assurée.

En conséquence de ce qui précède, pour admettre, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la cause la plus vraisemblable des difficultés de l’assurée à tomber enceinte était son âge au moment du traitement par inséminations intra-utérines des 28.03.2012 et 31.08.2012, et donc, pour nier la présence d’une maladie au sens juridique du terme, la juridiction cantonale n’a pas établi les faits de manière arbitraire, ni procédé à une appréciation des preuves contraire à l’art. 61 let. c LPGA.

 

Compte tenu de l’absence d’altération de la santé de l’assurée ayant valeur de maladie, c’est à bon droit que la juridiction cantonale a considéré que la question de l’examen de l’efficacité et de l’adéquation du traitement par inséminations artificielles pouvait rester ouverte à ce stade, dans le cas particulier. L’argumentation relative aux “critères d’efficacité et d’adéquation des traitements” développée dans l’écriture de recours n’a donc pas à être prise en considération.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_800/2019 consultable ici

 

 

L’assurance-maladie continuera de prendre en charge les coûts des certificats médicaux

L’assurance-maladie continuera de prendre en charge les coûts des certificats médicaux

 

Communiqué de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

 

Délivrer un certificat médical engendre des coûts, assumés par l’assurance obligatoire des soins (AOS). À la suite d’un postulat, le Conseil fédéral a été chargé d’examiner des sources de financement alternatives. Dans le rapport adopté lors de sa séance du 21.10.2020, il propose de maintenir la solution actuelle.

Les employeurs exigent souvent de leurs salariés qu’ils présentent une attestation médicale après un ou trois jours d’absence pour cause de maladie. Nombre de ces consultations pourraient être évitées, car certaines maladies comme la grippe ne nécessitent pas toujours une visite chez le médecin. Les coûts engendrés sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

C’est pourquoi le Parlement a chargé le Conseil fédéral (postulat 13.3224 Ruth Humbel) de chiffrer les coûts liés à la délivrance de certificats médicaux assumés par l’assurance obligatoire des soins. Il a également étudié la possibilité que ces coûts soient reportés sur les partenaires sociaux, dans la mesure où ils concernent la relation de travail.

Dans son rapport, le Conseil fédéral écrit que les coûts liés à la délivrance de certificats médicaux sont difficiles à chiffrer. Il n’existe pas d’informations spécifiques sur le nombre de certificats médicaux établis, car l’attestation de l’incapacité de travail fait partie intégrante de la consultation et n’est pas facturée séparément.

Le Conseil fédéral a également étudié quelles alternatives seraient possibles pour financer les certificats médicaux. Il ressort d’une enquête que les employeurs ne seraient pas prêts à en assumer les coûts. Si ces coûts étaient à la charge de l’employé, cela pourrait pousser de nombreuses personnes à renoncer à un traitement médical pour des motifs économiques. La maladie pourrait alors s’aggraver et d’autres collaborateurs pourraient être contaminés. En fin de compte, le coût total pour l’ensemble de la société serait plus lourd.

La délivrance du certificat médical par téléphone figure aussi parmi les alternatives étudiées. Elle se prête bien aux cas bénins et permet de réduire les coûts. Toutefois, ces certificats ont une force probante plus faible et ne suffisent pas à prouver la maladie en cas de litige. Les certificats médicaux par téléphone sont toutefois appelés à se développer à l’avenir en cas de crise sanitaire. Ils se sont par exemple avérés utiles lors de la pandémie de coronavirus alors que l’accès aux cabinets médicaux était restreint.

 

Potentiel d’économie limité

Compte tenu du caractère incertain du potentiel d’économie et faute d’alternatives envisageables, le Conseil fédéral estime que l’assurance obligatoire des soins doit continuer à rembourser les attestations médicales.

Pour contribuer à la baisse des coûts générés par l’établissement de certificats médicaux, les employeurs peuvent toutefois prolonger la période d’exemption. Nombre d’entre eux renoncent d’ailleurs déjà à demander des certificats médicaux pour des absences de courte durée. La loi leur laisse une grande marge de manœuvre à cet égard, car ni le code des obligations ni la loi sur le travail ne précisent à partir de quelle durée un certificat doit être présenté.

 

 

Communiqué de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 21.10.2020 donnant suite au postulat 13.3224 Humbel consultable ici

 

 

8C_706/2019 (d) du 28.08.2020, destiné à la publication – Assurance-accidents : adaptation des indemnités pour soins allouées aux modifications des bases légales applicables / 18 al. 2 OLAA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_706/2019 (d) du 28.08.2020, destiné à la publication

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 16.09.2020 disponible ici

 

La modification de l’art. 18 al. 2 OLAA, entrée en force le 01.01.2017, s’applique également aux accidents survenus avant le changement de loi. Les prestations accordées sur la base d’une décision entrée en force doivent être réexaminées à la lumière de cette nouvelle disposition et, cas échéant, ajustées pour l’avenir.

En 2014, une assurée a été renversée par un cycliste alors qu’elle marchait dans la rue. Elle a notamment subi un grave traumatisme cranio-cérébral qui a entraîné un besoin de soins permanent. La Suva a octroyé les prestations légales. En juillet 2015, la Suva a alloué à l’assurée une allocation pour impotence grave ainsi qu’une indemnité pour soins. En septembre 2015, l’assurée a en outre bénéficié d’une rente d’invalidité de 100 % ainsi que d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité. En novembre 2015, la Suva a décidé de lui verser la rente allouée sous forme de rente complémentaire. En 2017, la Suva a rejeté la demande de reconsidération ainsi que la demande en révision de la décision octroyant une indemnité pour soins. Sur quoi l’assurée a formé une opposition, laquelle a également été rejetée. Entre-temps, l’indemnité pour soins a été ajustée aux tarifs plus élevés de Spitex. Le Tribunal cantonal des assurances du canton de Zurich (Tribunal des assurances sociales) a rejeté le recours de l’assurée contre la décision sur l’opposition. L’assurée forme un recours devant le Tribunal fédéral. Ce dernier admet le recours, annule la décision du Tribunal des assurances sociales ainsi que la décision sur l’opposition de la Suva et renvoie la cause à cette dernière pour nouvelle décision.

Le litige porte sur la question de savoir si l’art. 18 al. 2 OLAA portant sur l’aide et les soins à domicile, dans sa version révisée au 01.01.2017, s’applique à un accident survenu en 2014. La loi ne régit pas le cas d’une décision devenue juridiquement inexacte après un changement de la base légale applicable. Conformément à la jurisprudence, les décisions portant sur des prestations de longue durée doivent, en principe, être adaptées, lorsqu’un changement de loi survient. Selon la LAA, le Conseil fédéral fixe à quelles conditions et dans quelle mesure l’assuré a droit aux prestations de soins à domicile (art. 10 al. 3 LAA). Cette disposition a été modifiée dans le cadre de la révision de la LAA. En vertu d’engagements internationaux, le Conseil fédéral n’était pas autorisé à restreindre les soins à domicile, si ses conditions d’octroi étaient remplies. Selon les dispositions transitoires de cette révision de la LAA, les prestations d’assurance pour les accidents survenus avant le 01.01.2017 sont octroyées selon l’ancien droit.

L’art. 10 al. 3 LAA confère au Conseil fédéral une compétence étendue en matière d’ordonnances législatives, laquelle comprend également celle d’édicter d’éventuelles dispositions transitoires. En ce qui concerne la nouvelle réglementation sur l’aide et les soins à domicile, l’OLAA ne contient aucune disposition transitoire excluant la possibilité d’adapter une décision entrée en force à un changement législatif. En outre, rien ne laisse supposer que le Conseil fédéral ait eu conscience du problème posé par le droit transitoire lors de la révision de l’art. 18 al. 2 OLAA. Pas non plus qu’il se soit laissé guider par les dispositions transitoires de la LAA et qu’il se soit ainsi délibérément abstenu d’adopter une réglementation transitoire spéciale dans l’OLAA. Dans le cadre de la consultation sur la révision de l’OLAA, la participation volontaire aux frais résultant de l’aide et des soins à domicile procurés par une personne non autorisée, a été abandonnée par souci d’égalité. Ainsi, le législateur n’avait, d’une part, pas envisagé l’art. 18 OLAA au moment de l’adoption des dispositions transitoires de la LAA. D’autre part, rien ne permet d’affirmer que le Conseil fédéral voulait exclure tout ajustement des cas survenus sous l’ancien droit aux modifications de l’OLAA. Pour toutes ces raisons, le Tribunal fédéral arrive à la conclusion que l’art. 18 OLAA, dans sa teneur en vigueur depuis le 01.01.2017, est également applicable aux accidents survenus avant la modification légale. Sur la base de cet article, seules les prestations pour l’avenir peuvent être ajustées.

 

 

Arrêt 8C_706/2019 consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 16.09.2020 disponible ici

 

 

9C_222/2020 (f) du 18.06.2020 – Contestation par l’assuré de la prise en charge de médicaments par la caisse-maladie / Procédure simplifiée – 51 LPGA – 80 al. 1 LAMal / Obligation de rendre une décision en cas de désaccord – 49 LPGA / Recours (au tribunal cantonal) pour déni de justice – 56 al. 2 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_222/2020 (f) du 18.06.2020

 

Consultable ici

 

Contestation par l’assuré de la prise en charge de médicaments par la caisse-maladie

Procédure simplifiée / 51 LPGA – 80 al. 1 LAMal

Obligation de rendre une décision en cas de désaccord / 49 LPGA

Recours (au tribunal cantonal) pour déni de justice / 56 al. 2 LPGA

 

Assuré AOS qui, par courrier du 28.08.2019, a requis de la caisse-maladie la prise en charge de deux médicaments prescrits le 22.08.2019 par son médecin-dentiste traitant. Il lui demandait, en cas de refus, de rendre une “décision motivée, susceptible de recours et avec les voies de droit”.

La caisse-maladie a envoyé à l’assuré deux décomptes de prestations, datés des 06.09.2019 et 07.09.2019, selon lesquels les coûts des médicaments (de respectivement 27 fr. 10 et 16 fr. 15) étaient à la charge de l’assuré.

Le 13.10.2019, le prénommé a contesté les “décisions daté[es]” du 06.09.2019 et 07.09.2019 et réclamé leur annulation ainsi que le remboursement des médicaments en cause. Répondant le 27.12.2019, la caisse-maladie a refusé le remboursement des coûts au titre de l’assurance obligatoire des soins, parce que les médicaments en cause avaient été prescrits en lien avec un traitement dentaire qui n’était pas obligatoirement pris en charge par cette assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 6/20 – 5/2020 – consultable ici)

Par acte du 03.02.2020, l’assuré a saisi le tribunal cantonal d’un recours contre “la décision de la [caisse-maladie]” du 27.12.2019 dont il a demandé l’annulation ; il a conclu notamment à la prise en charge des médicaments.

La juridiction cantonale a considéré qu’au moment où elle a été saisie, la caisse-maladie n’avait pas rendu de décision sur opposition sujette à recours : le courrier de la caisse-maladie du 27.12.2019 ne constituait pas un tel prononcé, mais un acte rendu selon la procédure simplifiée de l’art. 51 al. 1 LPGA. Aussi, le recours formé devant elle était-il prématuré et l’assuré devait d’abord procéder en la forme prévue par l’art. 51 al. 2 LPGA.

Par jugement du 10.02.2020, la juridiction cantonale a déclaré le recours irrecevable.

 

TF

Selon l’art. 49 al. 1 LPGA, l’assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord. Les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées à l’art. 49 al. 1 peuvent être traitées selon une procédure simplifiée (art. 51 al. 1 LPGA), mais l’intéressé peut exiger qu’une décision soit rendue (art. 51 al. 2 LPGA).

Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues (art. 52 al. 1 LPGA) et les décisions sur opposition peuvent faire l’objet d’un recours devant le tribunal cantonal des assurances compétent (art. 56 al. 1 en relation avec les art. 57 al. 1 et 58 al. 1 LPGA).

En matière d’assurance-maladie obligatoire, les prestations d’assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l’art. 51 LPGA (art. 80 al. 1 LAMal). Cette règle, qui s’applique également, en dérogation à l’art. 49 al. 1 LPGA, aux prestations importantes (art. 80 al. 2 LAMal), ne modifie ni l’obligation de l’assureur-maladie de rendre une décision par écrit en cas de désaccord de l’assuré (prévue par l’art. 49 al. 1 LPGA), ni le droit de celui-ci d’exiger qu’une décision soit rendue, en vertu de l’art. 51 al. 2 LPGA (ATF 133 V 188 consid. 3.3 p. 190).

Comme le fait valoir à juste titre l’assuré, en le renvoyant à agir en la forme prévue par l’art. 51 al. 2 LPGA, soit en l’obligeant à exiger de la caisse-maladie qu’elle rende une décision, la juridiction cantonale a appliqué de façon incorrecte les art. 49 et 51 LPGA en relation avec l’art. 80 al. 1 LAMal.

En l’espèce, le 13.10.2019, l’assuré a exprimé son désaccord avec les décomptes de prestations des 06.07.2019 et 07.09.2019, par lesquels la caisse-maladie avait indiqué, selon la procédure simplifiée de l’art. 80 al. 1 LAMal, que les médicaments étaient à sa charge. Compte tenu de ce désaccord, du reste précédé par une demande tendant à ce que la caisse-maladie se prononce par une décision susceptible d’être attaquée en justice en cas de refus (courrier du 28.08.2019), il incombait à la caisse-maladie de rendre une décision conformément aux art. 49 al. 1 et 51 al. 2 LPGA. En réponse, la caisse-maladie a toutefois envoyé un courrier, le 27.12.2019, selon lequel elle refusait la prise en charge des coûts au titre de l’assurance-maladie obligatoire et espérait que ses explications contribueraient à clarifier la situation pour l’assuré. La lettre n’était pas intitulée comme décision et n’indiquait pas de voies de droit. Selon la jurisprudence relative à l’art. 49 al. 1 LPGA (ATF 134 V 145 consid. 3.2 in fine p. 148), à défaut de réaliser ces exigences, elle ne pouvait pas être considérée comme une décision, quoi qu’en dise l’assuré, qui se réfère à une situation où, à la différence d’avec son cas, l’acte qualifié de décision imposait de manière contraignante le paiement d’une prestation d’une somme d’argent à l’Etat (cf. ATF 143 III 162 consid. 2 p. 163).

A ce stade de la procédure, où il appartenait à la caisse-maladie de se prononcer par une décision formelle au sens de l’art. 49 al. 1 LPGA, dans un délai de trente jours (art. 127 OAMal), le recours dont a été saisie l’autorité de première instance apparaissait certes prématuré, faute de décision et décision sur opposition, susceptible de recours. Mais la juridiction cantonale ne pouvait pas se contenter de déclarer irrecevable le recours et de renvoyer l’assuré à exiger une nouvelle fois une décision de la part de la caisse-maladie, selon l’art. 51 al. 2 LPGA, alors qu’il s’était déjà conformé à cette disposition en exprimant son désaccord et en réclamant la décision que la caisse-maladie a manqué de rendre selon les formes prévues. Au vu des circonstances, l’autorité judiciaire de première instance aurait dû considérer le recours de l’assuré comme un recours au sens de l’art. 56 al. 2 LPGA, selon lequel le recours peut aussi être formé lorsque l’assureur, malgré la demande de l’intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition. Ce recours (pour déni de justice) a précisément pour but d’obtenir une décision de la part de l’assureur social (cf. ATF 133 V 188 consid. 3.2 p. 190; arrêt 8C_738/2016 du 28 mars 2017 consid. 3.1.1) dans une situation dans laquelle celui-ci est tenu d’en rendre une. Or l’assuré était confronté à l’absence de décision de la part de la caisse-maladie qui s’était prononcée à tort de manière informelle et non par le biais d’un prononcé au sens de l’art. 49 al. 1 LPGA, malgré sa requête dans ce sens (cf. ATF 134 V 145 consid. 5.1 p. 149; cf. KIESER, ATSG-Kommentar, 4e éd. 2020, ad art. 49 LPGA n° 39).

En conséquence, la juridiction cantonale aurait été tenue d’entrer en matière sur le recours conformément à l’art. 56 al. 2 LPGA. Dès lors que la cause est en l’état d’être jugée et que les parties ont eu l’occasion de se déterminer, il y a lieu, par économie de procédure, de réformer directement le jugement cantonal : à ce stade, il appartient à la caisse-maladie de rendre une décision conformément à l’art. 49 al. 1 LPGA, de sorte que l’autorité de première instance aurait dû admettre le recours dans ce sens. Aussi, la cause doit-elle être renvoyée à la caisse-maladie pour qu’elle se prononce dans les meilleurs délais.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, réforme le jugement cantonal en ce sens que le recours est admis et la cause est renvoyée à la caisse-maladie pour qu’elle rende une décision.

 

 

Arrêt 9C_222/2020 consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral entend réduire la charge que les primes font peser sur les ménages en Suisse. Lors de sa séance du 19.08.2020, il a adopté un deuxième volet de mesures visant à poursuivre l’amélioration des soins médicaux et à freiner l’augmentation des coûts de la santé. Le potentiel d’économies s’élève à près d’un milliard de francs. La consultation prendra fin le 19.11.2020.

En adoptant ce deuxième volet de mesures, le Conseil fédéral met en œuvre sa décision du 20.05.2020 de présenter un contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses – Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » du Parti démocrate-chrétien (PDC).

L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) constitue la mesure centrale du projet du Conseil fédéral. Pour ce faire, la Confédération et les cantons définissent chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, par exemple pour les soins hospitaliers stationnaires, les traitements médicaux ambulatoires ou les médicaments. Les principaux acteurs sont donc impliqués, car ce sont eux qui déterminent en premier lieu quelles mesures doivent être prises lorsque les objectifs ne sont pas respectés. Toutefois, les patients ont en tout temps accès à toutes les prestations de l’AOS. À l’heure actuelle, des réflexions systématiques sur la croissance des coûts appropriée dans chaque domaine font défaut. L’objectif de maîtrise des coûts améliore la transparence, renforce la responsabilité et réduit les prestations inutiles d’un point de vue médical.

L’objectif de maîtrise des coûts répond aux demandes formulées dans l’initiative du PDC pour un frein aux coûts et indique en outre comment atteindre les objectifs de croissance fixés sans devoir rationner les prestations nécessaires d’un point de vue médical.

 

Améliorer la coordination

En outre, le Conseil fédéral souhaite introduire trois mesures pour renforcer la coordination, pour éviter les traitements inutiles et, ainsi, pour améliorer la qualité des soins. Toutes les personnes en Suisse doivent choisir un premier point de contact auquel elles peuvent s’adresser dans un premier temps en cas de problème de santé. Il peut s’agir, par exemple, d’un médecin de famille, d’un cabinet HMO ou d’un centre de télémédecine. Ces points de contact conseillent les patients, les traitent eux-mêmes ou les adressent à un spécialiste. Les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations, comme celui du médecin de famille, ont fait leurs preuves et sont aujourd’hui largement acceptés.

Les réseaux de soins coordonnés représentent la deuxième mesure visant à renforcer la qualité des soins. Des spécialistes issus de différentes professions de la santé se regroupent et proposent un accompagnement médical coordonné. Ces réseaux profitent avant tout aux patients souffrant de plusieurs maladies chroniques (diabète, maladies cardiaques, arthrose), qui sont accompagnés par des professionnels tout au long de la chaîne de traitement. À l’heure actuelle, les nombreuses interfaces et le manque de structure dans les mesures isolées entraînent une charge supplémentaire et des erreurs médicales. En outre, les programmes coordonnés auxquels participent différents spécialistes tout au long du traitement permettent d’améliorer les soins et de les rendre plus efficaces, par exemple pour certaines maladies chroniques comme le diabète ou pour des programmes de prévention contre le cancer du côlon. Le Conseil fédéral souhaite régler les conditions de prise en charge des coûts de ces programmes de prise en charge des patients.

 

Modèles de prix pour les médicaments

Enfin, le Conseil fédéral souhaite garantir un accès rapide et le plus avantageux possible aux médicaments innovants et coûteux. À cet effet, il s’agit de fixer au niveau de la loi la pratique actuelle consistant à prévoir des conventions avec les entreprises pharmaceutiques (« modèles de prix »). Dans ce cadre, celles-ci doivent rembourser aux assureurs une partie des coûts. Des modèles de prix avec restitution sur le prix, sur le volume du chiffre d’affaires ou en raison d’un manque d’effets sont notamment fixés.

Le volet comprend encore d’autres mesures : examen différencié de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des médicaments, des analyses ainsi que des moyens et appareils ; introduction de tarifs de référence équitables pour garantir la concurrence entre les hôpitaux ; obligation de transmettre les factures par voie électronique selon des standards uniformes.

 

Un milliard de francs d’économies

Ces mesures recèlent un potentiel d’économies de près d’un milliard de francs, soit environ 3% sur le montant des primes. L’objectif de maîtrise des coûts et le premier point de contact apportent la principale contribution. Les expériences tirées de différents modèles d’assurance laissent supposer que le premier point de contact permettra d’économiser plusieurs centaines de millions de francs. La mise en œuvre des mesures déterminera dans quelle proportion les coûts seront effectivement maîtrisés.

 

Le programme de maîtrise des coûts

En mars 2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts contenant deux volets législatifs. Le premier, sur lequel le Parlement est en train de débattre, prévoit notamment l’introduction d’un article relatif aux projets pilotes, la création d’une organisation tarifaire nationale et un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. Le potentiel d’économies s’élève à plusieurs centaines de millions de francs. Le deuxième volet est en consultation jusqu’au 19.11.2020.

Ces dernières années, le Conseil fédéral a déjà pris différentes mesures pour réduire la hausse des coûts de la santé, notamment en ce qui concerne le prix des médicaments, le tarif médical Tarmed ou la liste des moyens et appareils (LiMA). Grâce à ces mesures également, la hausse des primes a été inférieure à la moyenne ces deux dernières années.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 19.08.2020 relatif à la modification la LAMal (mesures visant à freiner la hausse des coûts, 2e volet) à titre de contre-projet indirect à l’initiative populaire fédérale « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » disponible ici

Fiche d’information « Premier point de contact » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Modèles de prix pour médicaments » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Objectif de maîtrise des coûts dans le système de santé » du 19.08.2020 disponible ici

Aperçu des « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins : deuxième volet en consultation » disponible ici

 

 

Le Conseil fédéral souhaite faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical

Le Conseil fédéral souhaite faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral entend faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical. Lors de sa séance du 24 juin 2020, il a adopté le message à l’intention du Parlement portant sur la modification de la Loi sur les stupéfiants (LStup). Cette dernière prévoit que les patients puissent, sur prescription médicale, avoir accès aux traitements à base de cannabis. Cette prescription ne sera, à l’avenir, plus subordonnée à l’octroi d’une autorisation exceptionnelle de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Un suivi des prescriptions sera néanmoins mis en place. Rien ne change en revanche pour le cannabis récréatif qui continue d’être interdit.

Des milliers de patients reçoivent aujourd’hui déjà du cannabis médical dans le cadre de leur traitement. Cela concerne notamment les cas de cancer ou de sclérose en plaques pour lesquels il permet de soulager les douleurs chroniques.

A l’heure actuelle, les médecins qui souhaitent prescrire un traitement à base de cannabis doivent, dans la plupart des cas, faire une demande d’autorisation exceptionnelle auprès de l’OFSP. Cette procédure complique l’accès au traitement, retarde le début des thérapies et n’est plus adéquate vu le nombre croissant des demandes. En 2019, l’OFSP a délivré près de 3000 autorisations auxquelles viennent s’ajouter, au vu de la complexité de la procédure, les patients qui se fournissent directement sur le marché illicite du cannabis.

 

Levée de l’interdiction de l’usage du cannabis à des fins médicales

Afin de faciliter l’utilisation du cannabis à des fins médicales, le Conseil fédéral propose la suppression de l’interdiction actuelle dans la loi sur les stupéfiants. La décision de fond quant à l’opportunité de recourir à un médicament à base de cannabis sera prise entre le médecin et le patient. Le cannabis récréatif, en revanche, continue, lui, d’être interdit. Lors de la consultation, tant les cantons, que les partis politiques et les milieux concernés ont soutenu le principe de la modification de loi.

 

Culture et exportation autorisées

La culture, la fabrication et la mise sur le marché du cannabis à usage médical seront possibles dans le cadre du système d’autorisation et de contrôle assuré par Swissmedic. Il en va de même pour l’exportation du cannabis à des fins médicales. L’adaptation parallèle de la législation agricole permettra à l’agriculture de bénéficier aussi de la levée de l’interdiction.

 

Suivi et évaluation souhaités par les cantons

Afin de suivre l’évolution de l’utilisation du cannabis à usage médical et d’accroître les connaissances sur son efficacité, une collecte de données systématique d’une durée déterminée sera mise en place. Les médecins traitants auront ainsi l’obligation de transmettre à l’OFSP les données relatives au traitement incluant l’usage de médicaments à base de cannabis. Ces données serviront, d’une part, de base à l’évaluation scientifique des mesures découlant de cette révision et, d’autre part, de référence aux services des médecins et pharmaciens cantonaux, aux médecins prescripteurs et à la recherche clinique.

 

Examen d’un remboursement obligatoire

Le remboursement des traitements à base de cannabis par l’assurance obligatoire des soins n’a pas été abordé dans le cadre de cette modification de loi. Cet aspect fait l’objet d’une évaluation distincte. Celle-ci visera notamment à apprécier l’efficacité et l’économicité des traitements à base de cannabis pouvant ouvrir la voie à un remboursement. Le rapport sur ce sujet est attendu en 2021.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2020 consultable ici

Fiche d’information « Modification de la loi sur les stupéfiants : Médicaments à base de cannabis » disponible ici

Message concernant la modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (Médicaments à base de cannabis) [version provisoire] disponible ici

Rapport relatif aux résultats de la procédure de consultation « Modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (médicaments à base de cannabis) » disponible ici

Rapport explicatif « Modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (médicaments à base de cannabis) » de juin 2019 disponible ici

 

 

Réductions individuelles de primes : le Conseil fédéral veut lier la part cantonale aux coûts de la santé

Réductions individuelles de primes : le Conseil fédéral veut lier la part cantonale aux coûts de la santé

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral s’oppose à l’initiative populaire du Parti socialiste « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) ». Il reconnaît que les primes représentent une charge importante pour les ménages, mais déplore que l’initiative n’aborde pas la problématique des coûts. Lors de sa séance du 20.05.2020, il a décidé de proposer un contre-projet indirect à l’initiative, qui prévoit que la part cantonale versée pour les réductions de primes soit liée aux coûts bruts de la santé.

L’initiative du Parti socialiste (PS) demande que les primes d’assurance maladie obligatoire ne dépassent pas le 10% du revenu disponible. Pour y parvenir, la réduction individuelle des primes (RIP) serait financée pour au moins deux tiers par la Confédération et le reste par les cantons.

 

Pas d’incitation à faire des économies

Le Conseil fédéral reconnaît que les primes d’assurance-maladie représentent une charge toujours plus importante dans le budget des ménages. Au cours des dernières années, la part de certains cantons au financement des RIP a par ailleurs fortement diminué. Le Conseil fédéral reproche toutefois à l’initiative de se concentrer uniquement sur le financement des subsides, sans prendre en compte la maîtrise des coûts de la santé.

Le Conseil fédéral s’oppose notamment au fait que la Confédération doive contribuer majoritairement aux RIP, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales. C’est par exemple le cas avec la planification hospitalière ou les tarifs de certains professionnels de soins. Dans ce sens, l’initiative ne crée pas suffisamment d’incitation à maîtriser les coûts de la santé.

Les auteurs de l’initiative estiment que leur proposition coûtera entre 2,5 et 3 milliards de francs à la Confédération et entre 0,7 et 1 milliard aux cantons, soit un total de 3,2 à 4 milliards de francs selon les chiffres de 2016. Le Conseil fédéral estime de son côté que si l’initiative devait entrer en vigueur en 2025, les coûts supplémentaires s’élèveraient à 6 milliards de francs.

 

Une contribution plus importante dans les cantons où les primes sont élevées

Le contre-projet indirect du Conseil fédéral cherche à améliorer le financement des réductions individuelles de primes en créant parallèlement des incitations à limiter la hausse des coûts de la santé.

Le Conseil fédéral propose à l’avenir de calculer la contribution cantonale aux RIP en fonction de deux facteurs : les coûts bruts cantonaux (primes + participation aux coûts payés par les assurés) et la charge de la prime restante (prime à charge du ménage par rapport au revenu disponible). Les cantons avec des coûts plus élevés et dans lesquels la charge des primes pesant sur les ménages est plus importante devraient globalement payer plus que les cantons avec des coûts plus bas. La contribution fédérale, qui est déjà liée aux coûts, resterait en revanche inchangée.

L’objectif du contre-projet est d’agir plus efficacement et durablement sur la charge financière que représentent les primes pour le budget des ménages. L’OFSP a évalué son coût à 777 millions de francs pour les cantons, sur la base des chiffres de 2017. Par rapport à l’initiative populaire du PS, ces coûts supplémentaires augmenteront nettement moins au fil du temps.

Le contre-projet du Conseil fédéral est l’une des propositions faites dans le rapport répondant au postulat 17.3880 Humbel, qui demande de rendre plus efficace et plus équilibré le financement des RIP par la Confédération et les cantons. Le Conseil fédéral a également adopté ce rapport lors de sa séance du 20.05.2020.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

« Réduction des primes de l’assurance-maladie. Contrôle du financement. », Rapport du Conseil fédéral donnant suite au postulat 17.3880 Humbel du 29.9.2017, disponible ici