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Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues : premier rapport de monitorage

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Nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues : premier rapport de monitorage

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 03.05.2024 consultable ici

 

En 2023, le modèle de la prescription a remplacé celui de la délégation pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues. Ce changement a entraîné une augmentation des coûts pour l’assurance obligatoire des soins (AOS) : tel est le résultat d’un rapport de monitorage commandé par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) concernant cette nouvelle réglementation. Après extrapolation, cette hausse se situe entre 175 et 200 millions de francs, dont plus de la moitié est due au nouveau tarif, plus élevé.

Depuis le 1er juillet 2022, les psychologues-psychothérapeutes pratiquant sous leur propre responsabilité professionnelle peuvent facturer à la charge de l’AOS les prestations prescrites par un médecin. Auparavant, leurs prestations étaient remboursées lorsqu’ils exerçaient sous la surveillance d’un médecin (modèle de la délégation). Lorsqu’ils travaillaient de manière indépendante, il était également possible que les assurances complémentaires prennent en charge leurs prestations, ou que les patients les paient de leur propre poche. Durant une phase transitoire s’étendant jusqu’à fin 2022, la psychothérapie psychologique pouvait encore être remboursée selon l’ancien modèle de la délégation, parallèlement au nouveau modèle de la prescription.

Pour surveiller les effets de la nouvelle réglementation sur les coûts et les soins, le Conseil fédéral a prévu un monitorage et une évaluation. Le premier rapport de monitorage est désormais disponible.

 

Causes de l’augmentation des coûts

Des données représentatives sont disponibles pour les thérapies facturées durant le premier semestre 2023. Au cours de cette période, les coûts de la psychothérapie pratiquée par des psychologues selon le modèle de la prescription s’élevaient à 373 millions de francs, contre 277 millions au premier semestre 2022 pour la psychothérapie déléguée.

Durant le second semestre de l’année, les factures des traitements parviennent parfois aux assureurs avec un certain retard. Cependant, les informations disponibles pour le second semestre 2023 permettent déjà d’établir des extrapolations : pour l’année de traitement 2023, la psychothérapie psychologique devrait engendrer des coûts de l’ordre de 700 à 750 millions de francs. L’augmentation en 2023 par rapport à 2022 devrait se situer entre 175 et 200 millions de francs.

En 2021, le Conseil fédéral avait estimé que le changement de modèle entraînerait pour l’AOS des coûts supplémentaires d’environ 100 millions de francs par an. Ce surplus est dû au fait qu’une partie des thérapies payées auparavant par les patients ou les assurances complémentaires sont désormais du ressort de l’AOS, puisque les psychothérapeutes qui pratiquaient alors de manière indépendante peuvent maintenant facturer à la charge de l’assurance de base. Les calculs se fondaient sur l’hypothèse selon laquelle le nouveau tarif horaire serait le même que pour la psychothérapie déléguée. Or, les analyses montrent que plus de la moitié de la hausse des coûts observée en 2023 est due à un tarif plus élevé. Faute d’une convention tarifaire conclue à l’échelle nationale par l’ensemble des partenaires tarifaires, des tarifs provisoires fixés au niveau cantonal s’appliquent à l’heure actuelle.

Les coûts supplémentaires s’expliquent en outre par l’évolution démographique et la tendance observée depuis de nombreuses années concernant la croissance des coûts et des prestations. Près de 30% de cette hausse pourraient être imputables au passage de l’assurance complémentaire et du domaine privé vers l’AOS ainsi qu’à d’autres facteurs. Par extrapolation, sur toute l’année 2023, le rapport fait état d’une croissance des coûts due au changement de modèle et à l’augmentation des prestations de l’ordre de 50 à 55 millions de francs – des valeurs inférieures aux estimations du Conseil fédéral avant la nouvelle réglementation (env. 100 millions de francs).

 

Analyses approfondies à venir

Des analyses détaillées concernant, par exemple, le volume de prestations transférées des assurances complémentaires privées vers l’AOS ainsi que les effets de la nouvelle réglementation sur la qualité des soins auront lieu dans le cadre de l’évaluation 2024/2025.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 03.05.2024 consultable ici

Rapport du 30.04.2024, Monitorage de la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues, disponible ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Les soins dentaires ne seront pas couverts par l’assurance de base

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Les soins dentaires ne seront pas couverts par l’assurance de base

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.04.2024 consultable ici

 

L’assurance maladie ne prendra pas en charge les soins dentaires. Le National a rejeté le 15.04.2024, par 123 voix contre 62, une initiative parlementaire de Katharina Prelicz-Huber (Vert-e-s/ZH) en ce sens.

Les soins dentaires ne sont pas couverts par l’assurance de base, mais par une assurance complémentaire. Toutefois, rappelle la Zurichoise, ces assurances dentaires sont chères et ne couvrent pas tous les coûts.

Les familles avec des revenus faibles ou moyens n’arrivent pas à payer des traitements qui peuvent rapidement atteindre plusieurs milliers de francs. Elles préfèrent renoncer aux soins nécessaires, avec parfois des conséquences importantes sur la santé.

Les conséquences peuvent être gravissimes voire fatales, a appuyé Léonore Porchet (Vert-e-s/VD). Des bactéries peuvent se propager dans tout l’organisme et provoquer des pneumonies, des douleurs lombaires ou cervicales, voire des crises cardiaques ou des attaques cérébrales. Ces complications occasionnent des coûts subséquents élevés alors qu’elles pourraient être évitées.

La Vaudoise a estimé que « c’est le serpent qui se mord la queue ». L’Office fédéral de la santé publique refuse le remboursement des soins dentaires au motif qu’il faut avoir une bonne hygiène bucco-dentaire. Or des contrôles réguliers sont nécessaires pour maintenir cette bonne hygiène, selon Mme Porchet.

Mme Prelicz-Huber propose donc que l’assurance maladie prenne en charge les contrôles réguliers et les soins d’hygiène dentaire. Un blanchiment ou un traitement orthodontique ne serait par contre pas pris en charge. Ces soins dentaires devront être financés solidairement, à savoir par des fonds fédéraux et non par une augmentation des primes d’assurance-maladie.

 

Pas nécessaire

Au nom de la commission, Martina Bircher (UDC/AG) s’est opposée à toute extension des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins, craignant une hausse des primes d’assurance-maladie. Cela irait aussi à l’encontre de l’objectif d’unifier le financement des soins de santé.

De plus, la mesure n’est pas nécessaire. La santé dentaire de la population en Suisse s’est améliorée significativement pendant les 50 dernières années grâce à la prévention et à la responsabilité individuelle en matière d’hygiène dentaire. Dans les situations où des soins nécessaires seraient impossibles à payer, l’aide sociale, les prestations complémentaires ou, dans les cas qui passent entre les mailles du filet social, des aides venant de fondations peuvent pallier ces difficultés, a rappelé Mme Bircher.

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.04.2024 consultable ici

Initiative parlementaire Prelicz-Huber 22.487 « Rendre les soins dentaires abordables » consultable ici

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du 18.01.2024 disponible ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_477/2022 (f) du 06.02.2024 – Tarif des traitements stationnaires – Assurance complémentaire d’hospitalisation – Interprétation des CGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 (f) du 06.02.2024

 

Consultable ici

 

Tarif des traitements stationnaires – Assurance complémentaire d’hospitalisation – Interprétation des CGA

Fixation par l’assureur des tarifs maximaux lorsqu’il ne reconnaît pas les tarifs d’une division hospitalière et des honoraires médicaux stationnaires privés

 

L’assurée bénéficie d’une couverture d’assurance maladie obligatoire (LAMal) ainsi que de trois couvertures d’assurances complémentaires (LCA) auprès d’une caisse-maladie (ci-après: l’assureur), dont l’une couvre les prestations d’hospitalisation en division « mi-privée » avec libre choix du médecin et de l’hôpital (ci-après: l’assurance-hospitalisation).

Par courrier du 03.12.2018, l’assureur a fait savoir à l’Association D.__ que les tarifs pratiqués par bon nombre de ses médecins adhérents pour les traitements stationnaires qu’ils prodiguaient à charge de l’assurance complémentaire d’hospitalisation étaient excessifs; il avait tenté de négocier avec l’Association D.__ pour instaurer des tarifs dans le cadre de cette assurance; au vu de l’échec de ces négociations, il en était réduit à faire figurer la « facturation stationnaire » des médecins hospitaliers du canton de Genève (pour les interventions semi-privées et privées effectuées dans les cliniques privées du canton) sur la liste des hôpitaux sans couverture intégrale des frais pour les assurances-hospitalisation. En conséquence, à compter du 01.01.2019, les « prestations LCA » des médecins (salariés ou agréés) pratiquant en division semi-privée et privée dans les cliniques privées du canton pourraient seulement être remboursées à hauteur des tarifs et règles qu’un autre assureur (E.__ SA) avait conclu avec l’Association D.__ (ci-après : la convention D.__-E.__) avec effet au 01.01.2018. En cas de traitement dans l’un des établissements concernés, l’assureur ne pourrait donc pas garantir la prise en charge intégrale des coûts.

L’assurée ayant appris dans le courant du mois d’octobre 2018 qu’elle était enceinte, elle a pris contact avec l’établissement Clinique F.__ SA (ci-après: la clinique) en vue de son accouchement. De son côté, la clinique a fait parvenir à l’assureur, le 28.02.2019, une demande de garantie de paiement en division semi-privée, en prévision du terme qui était prévu le 07.06.2019.

Par pli du 17.05.2019, l’assureur a informé la clinique, avec copie à l’assurée et à son médecin-traitant, qu’il accordait la garantie de paiement demandée avec la restriction suivante: la convention D.__-E.__ servirait de référence tarifaire.

Par courrier séparé du 17.05.2019 à l’assurée, l’assureur s’est dit au regret de lui signaler qu’il se pouvait qu’une partie des coûts de son futur séjour hospitalier ne soit pas couverte : malgré les démarches entreprises, l’assureur n’avait pas été en mesure de trouver un accord avec les médecins de la clinique. Aussi a-t-il recommandé à l’assurée de demander à tous ses médecins traitants de confirmer préalablement par écrit qu’ils respecteraient la convention D.__-E.__. A défaut, il se pouvait qu’elle doive faire face à des coûts non couverts. Des documents étaient joints pour signature par lesdits médecins.

Le 29.05.2019, l’assurée a écrit à l’assureur pour lui faire part de sa surprise de découvrir, à trois semaines du terme prévu de sa grossesse, les restrictions tarifaires évoquées. L’assureur lui a alors répondu qu’il ne pouvait aller au-delà des tarifs en cause, par égard pour l’ensemble des assurés soumis aux mêmes restrictions.

Le 14.06.2019, l’assurée a accouché à la clinique, où elle a séjourné jusqu’au 20.06.2019. Sur l’ensemble des factures remboursées par l’assureur, il subsiste une différence de 1’222 fr. que l’assurée a réglée elle-même.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/776/2022 – consultable ici)

Par jugement du 06.09.2022, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.1
Les dispositions contractuelles et les conditions générales d’assurance expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes principes juridiques (ATF 142 III 671 consid. 3.3; 135 III 1 consid. 2, 410 consid. 3.2; 133 III 675 consid. 3.3).

En présence d’un litige sur l’interprétation d’une clause contractuelle, le juge doit tout d’abord s’efforcer de déterminer la réelle et commune intention des parties, sans s’arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO); s’il y parvient, il s’agit d’une constatation de fait qui lie en principe le Tribunal fédéral conformément à l’art. 105 LTF.

Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de la confiance; il recherchera ainsi comment une déclaration ou une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l’ensemble des circonstances (ATF 142 III 671 consid. 3.3; 140 III 134 consid. 3.2; 138 III 29 consid. 2.2.3). L’application du principe de la confiance est une question de droit que le Tribunal peut examiner librement (art. 106 al. 1 LTF); cependant, pour trancher cette question, il doit se fonder sur le contenu de la manifestation de volonté et sur les circonstances, dont la constatation relève du fait (ATF 135 III 410 consid. 3.2).

Consid. 4.2
Lorsque l’assureur, au moment de conclure le contrat, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions; si une volonté réelle concordante n’a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, même si elle ne correspond pas à la volonté intime de l’assureur (cf. ATF 136 III 186 consid. 3.2.1; 135 III 295 consid. 5.2).

Si l’interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l’assureur qui les a rédigées, en vertu de la règle « in dubio contra stipulatorem » (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3; 126 V 499 consid. 3b; 124 III 155 consid. 1b; 122 III 118 consid. 2a; 119 II 368 consid. 4b). L’art. 33 LCA, en tant qu’il prévoit que les clauses d’exclusion sont opposables à l’assuré uniquement si elles sont rédigées de façon précise et non équivoque, est une concrétisation de ce principe (ATF 115 II 264 consid. 5a; arrêt 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). Conformément au principe de la confiance, c’est en effet à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3; sous une forme résumée: ATF 135 III 410 consid. 3.2). Pour que cette règle trouve à s’appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (« zweideutig ») et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a; 100 II 144 consid. 4c).

Consid. 4.3
De surcroît, la validité d’une clause contenue dans des conditions générales préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite (ATF 135 III 1 consid. 2.1), laquelle soustrait de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales, toutes les clauses insolites sur lesquelles l’attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n’a pas été spécialement attirée (sur la notion de clause insolite : ATF 138 III 411 consid. 3.1; 135 III 1 consid. 2.1, 225 consid. 1.3). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 et les références).

 

Consid. 5
La cour cantonale a bâti son raisonnement sur ce canevas.

L’art. 4.6 CCA 2010 était rédigé comme suit: « Lorsqu’un hôpital ne connaît aucun critère de classification pour les divisions hospitalières ou en applique d’autres que ceux mentionnés ci-dessus ou lorsque les tarifs d’une division ne sont pas reconnus par l’assureur, il s’agit alors d’une division privée. L’assureur peut fixer des tarifs maximaux, considérés comme critère pour le classement des divisions assurées. L’assureur tient une liste des hôpitaux qui ne disposent d’aucune division privée, mi-privée ou commune au sens des présentes dispositions. Cette liste est constamment mise à jour et peut être consultée auprès de l’assureur ou un extrait peut en être demandé. ».

Le Tribunal fédéral s’était déjà penché sur le sens de cette disposition contractuelle dans une affaire opposant l’assureur à un autre assuré (cf. arrêt 4A_578/2019 du 16 avril 2020 consid. 4.4 à 4.6.3). Procédant à une interprétation objective, il avait jugé qu’elle constituait un droit formateur contractuellement réservé permettant à l’assureur de fixer des tarifs maximaux s’il ne reconnaissait pas les tarifs d’une division hospitalière.

Contrairement à ce que l’assurée professait, cet article ne visait pas exclusivement les frais de séjour hospitaliers, mais également les honoraires médicaux stationnaires privés (frais de traitement prodigués par les médecins salariés ou agréés par la clinique). Tel était le résultat d’une interprétation selon le principe de la confiance. Il fallait en effet lire l’art. 4.6 CCA 2010 en parallèle de l’art. 36.1 CGA 2007 selon lequel « les honoraires convenus entre l’assuré et le fournisseur de prestations n’engagent pas l’assureur. L’assureur ne s’engage à verser des prestations que dans le cadre des tarifs qu’il reconnaît » et l’art. 7.1 CCA 2010 aux termes duquel « si et aussi longtemps que les conditions relatives à l’octroi des prestations sont remplies, les prestations couvrent tous les frais de séjour et de traitement scientifiquement reconnus, dans un hôpital de soins aigus, ainsi que les frais de traitement des médecins en fonction de l’assurance convenue (division commune, mi-privée ou privée) et selon le tarif reconnu par l’assureur ».

Cette clause n’avait rien d’insolite. Un raisonnement a maiore ad minus fondé sur un arrêt du Tribunal fédéral relatif à une clause plus incisive, puisqu’elle prévoyait que les prestations ne seraient versées qu’en cas de séjour dans un hôpital avec lequel une convention tarifaire avait été conclue (ATF 133 III 607), le mettait en lumière. Par ailleurs, dans le cadre des assurances complémentaires, les restrictions à la couverture d’assurance étaient courantes. L’art. 4.6 CCA 2010 s’inscrivait bien dans cette ligne.

Enfin, cette clause n’était pas contraire au principe de la bonne foi. L’assureur avait averti l’assurée le 17.05.2019 qu’il entendait fixer un plafond correspondant aux tarifs figurant dans la convention D.__-E.__, dans le cadre du séjour que l’assurée entendait faire à la clinique; la garantie de paiement en vue de cette hospitalisation serait octroyée dans la limite de ces tarifs. A quoi s’ajoutait que la convention D.__-E.__ liait une association importante du corps médical local à un acteur majeur de l’assurance-maladie en Suisse; les limites tarifaires prévues dans ce document avaient dès lors une certaine représentativité. Finalement, il existait une différence assez faible entre les frais facturés et ceux pris en charge par l’assureur. Et s’il importait à l’assurée d’être intégralement remboursée, son choix aurait pu se porter sur un autre établissement, dont les tarifs en division semi-privée étaient reconnus par l’assureur.

Pour tous ces motifs, la demande en paiement se révélait mal fondée.

 

Consid. 6
L’assurée décoche une série de griefs à l’encontre de cette analyse.

Consid. 6.1
En premier lieu, le tarif médical privé pratiqué par ses médecins constituerait, à l’en croire, un « tarif privé usuel » au sens de l’art. 36 al. 2 CGA 2007 lequel dispose : « L’assureur reconnaît les tarifs acceptés par les assurances sociales suisses et les tarifs privés usuels. Les dispositions des Conditions complémentaires d’assurance qui diffèrent de celles-ci demeurent réservées ».

L’assurée ne prétend toutefois avoir allégué quoi que ce soit dans ses écritures à ce sujet, elle ne se réfère à aucun élément de preuve au dossier corroborant son affirmation et l’arrêt attaqué est muet sur cette thématique. Même si le présent différend est régi par la maxime inquisitoire sociale, l’assurée était tenue de soumettre au tribunal la trame factuelle sur laquelle le jugement devait porter. Elle n’affirme pas l’avoir fait sur le point qui l’occupe. Certes, elle soutient que la différence « assez faible » entre les prestations remboursées et celles demeurant à sa charge en serait la démonstration éloquente. Cela étant, cette différence ne lui a pas paru si minime lorsqu’elle a formé recours. Pour finir, l’art. 36 al. 1 CGA 2007 réserve expressément les dispositions contraires des CCA et l’art. 4.6 CCA compte parmi celles-ci. Partant, le grief doit être rejeté dans la mesure où il est recevable.

 

Consid. 6.2
L’assurée fait valoir que l’adaptation du contrat d’assurance aurait nécessité une information préalable, laquelle lui aurait ouvert le droit de résilier ledit contrat pour la prochaine échéance. Elle laisse toutefois le lecteur dans l’expectative sur les conséquences à en tirer, de sorte que cette ébauche de grief s’avère irrecevable.

 

Consid. 6.4
Dans un grief subsidiaire, l’assurée fait valoir que l’interprétation de l’article querellé selon le principe de la confiance mènerait à un tout autre résultat que celui auquel ont abouti les juges cantonaux.

Sa vision restrictive de l’art. 4.6 CCA 2010 ne convainc toutefois pas. L’art. 36.1 CGA 2007 ainsi que l’art. 7.1 CCA 2010 apportent un éclairage suffisamment révélateur : l’assurée ne pouvait comprendre en toute bonne foi, si elle lisait ces dispositions en parallèle, que seuls les frais de séjour hospitaliers – à l’exclusion des frais de traitement des médecins salariés ou agréés par l’hôpital en cause – étaient susceptibles d’être plafonnés par un tarif. Il ne s’agit pas de deux domaines complètement distincts et l’assureur ne les a pas disséqués de la sorte dans les conditions d’assurance. Certes, pour répondre à un autre argument de l’assurée, l’assureur eût pu être encore plus explicite dans les termes utilisés. Ceci ne change toutefois rien à la rectitude de l’analyse opérée par les juges cantonaux, dans la droite ligne de l’arrêt 4A_578/2019 déjà cité lequel, n’en déplaise à l’assurée, portait non seulement sur des frais de séjour à l’hôpital mais aussi sur des prestations médicales supplémentaires non-couvertes par l’assurance obligatoire.

Consid. 6.5
Dans un baroud d’honneur, l’assurée estime qu’une semblable restriction, larvée dans une clause ambiguë, aurait dû lui être clairement présentée. Elle semble vouloir tirer avantage du principe in dubio contra stipulatorem qui ne trouve pourtant pas vocation à s’appliquer puisque les juges cantonaux ont dégagé le sens de la clause querellée en faisant appel au principe de la confiance. Cet ultime grief doit donc être rejeté, tout comme les précédents.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 4A_477/2022 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

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Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national a précisé ses propositions visant à réduire les cas bénins dans les services des urgences des hôpitaux.

Au cours des derniers mois, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a analysé de manière approfondie plusieurs options visant à mettre en œuvre l’iv. pa. (Weibel) Bäumle. Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins (17.480). Pour réduire la surcharge des urgences hospitalières, l’initiative prône l’introduction d’une dissuasion financière en mesure de détourner les cas bénins des urgences et de les réorienter vers une prise en charge plus adéquate et économique.

Suite au constat que l’introduction d’une taxe, telle que souhaitée par l’initiative parlementaire, n’est pas conforme à la Constitution, la commission a identifié dans l’augmentation ciblée de la participation aux coûts à la charge du patient en cas de recours non justifié aux urgences une solution pragmatique permettant d’assurer un cadre d’application clair et uniforme. Lors des travaux préparatoires en vue de l’ouverture d’une procédure de consultation, la commission s’est penchée sur deux options. Une première variante prévoit d’augmenter le plafond annuel de la quote-part de 50 francs pour chaque recours non justifié aux urgences hospitalières. Dans la deuxième variante, plus incisive, la participation aux coûts est conçue sous la forme d’un supplément à la quote-part de 50 francs, qui interviendrait donc avant que l’assuré ait atteint le plafond annuel de la quote-part. Un rapport rédigé par l’OFSP a mis en lumière les différences entre les deux variantes, notamment en ce qui concerne leurs effets sur les assurés. Par 13 voix contre 12, la commission a soutenu la première variante. La deuxième sera également soumise à la procédure de consultation en tant que proposition de minorité.

Dans les deux variantes, la commission prévoit d’exempter les enfants, les femmes enceintes, ainsi que les personnes qui se rendent aux urgences hospitalières sur demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine ou d’un pharmacien. De plus, elle propose de déléguer aux cantons le choix d’introduire ou non cet instrument. Dans le vote sur l’ensemble, la commission a adopté son avant-projet par 13 voix contre 11 et 1 abstention. Une minorité propose de ne pas entrer en matière.

La procédure de consultation sera ouverte lors du troisième trimestre, une fois que la commission aura adopté également son rapport explicatif.

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

Comparaison des propositions de mise en œuvre relative à l’initiative parlementaire 17.480 (Weibel) Bäumle « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins », rapport de l’OFAS du 26.03.2024 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_514/2023+8C_516/2023 (f) du 12.12.2023 – Efficacité et adéquation d’une mesure médicale – 10 LAA / Base prospective de l’évaluation de l’indication opératoire

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_514/2023+8C_516/2023 (f) du 12.12.2023

 

Consultable ici

 

Efficacité et adéquation d’une mesure médicale / 10 LAA

Base prospective de l’évaluation de l’indication opératoire

Causalité naturelle / 6 LAA

 

Assuré, né en 1967, travaillait comme chauffeur de poids lourds. Le 10.03.2020, alors qu’il était en train de charger un camion, il a glissé sur une passerelle mouillée, puis il est tombé de sa hauteur en se réceptionnant « sur sa main et son genou ». Il a été en incapacité de travail du 12.03.2020 au 27.03.2020. Dans le rapport médical initial, le médecin traitant a précisé que l’assuré avait chuté avec réception sur le genou gauche.

Le 10.06.2020, une IRM des deux genoux a été réalisée. Une intervention chirurgicale sur le genou gauche a été pratiquée le 10.07.2020 par le docteur C.__, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique. Celui-ci a attesté une incapacité de travail totale dès cette date.

Le 23.07.2020, l’assurance-accidents a reçu une nouvelle demande de garantie pour le cas d’hospitalisation. Le 02.09.2020, une arthroscopie, cette fois-ci du genou droit, a été effectuée par le docteur C.__.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a mis fin aux prestations d’assurance avec effet au 01.09.2020, au motif que selon l’appréciation du médecin-conseil, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, les troubles au-delà du 31.08.2020 n’avaient plus aucun lien avec l’accident.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/457/2023 – consultable ici)

La cour cantonale a mis en œuvre une expertise judiciaire qu’elle a confiée au docteur E.__, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur.

Par arrêt du 20.06.2023, la cour cantonale a annulé la décision sur opposition et a condamné l’assurance-accidents « à prendre en charge l’arthroscopie du 02.09.2020 et les contrôles post-opératoires y relatifs, ainsi qu’à verser les indemnités journalières pour l’incapacité de travail en septembre 2020, pour autant que ces prestations n’aient pas été accordées par l’assureur-maladie et l’assurance perte de gain de l’employeur ».

 

TF

Consid. 2.1
On précisera que s’agissant de l’atteinte au genou gauche, la cessation des prestations d’assurance au 01.09.2020 n’est pas contestée. Le litige porte donc en premier lieu sur le droit de l’assuré à des prestations d’assurance-accidents pour les troubles de son genou droit.

Consid. 3.2.2
Les prestations pour soins sont des prestations en nature fournies par l’assurance-accidents. Le traitement doit être efficace, approprié et économique, l’efficacité devant être démontrée selon des méthodes scientifiques (ATF 123 V 53 consid. 2b/bb; cf. ég. arrêt 8C_55/2015 du 12 février 2016 consid. 6.2, publié in: SVR 2016 UV n° 37 p. 125). Une prestation médicale est ainsi considérée comme efficace lorsqu’il est largement admis par les chercheurs et les scientifiques, dans le domaine médical, qu’elle permet objectivement d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1; 139 V 135 consid. 4.4.1; 133 V 115 consid. 3.1). L’adéquation d’une mesure nécessite d’évaluer de manière prospective, toujours sur la base de critères scientifiques, la somme des effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute mesure. Est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145 V 116 consid. 3.2.2; 139 V 135 consid. 4.4.2). La question de l’adéquation se confond normalement avec celle de l’indication médicale: lorsque l’indication médicale est établie, il convient d’admettre que l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 cité). Le prestataire de soins doit limiter ses prestations à ce qui est indiqué dans l’intérêt du patient et nécessaire à la réussite du traitement (ATF 145 V 116 consid. 3.2.3).

Consid. 4.1
Appelé à se déterminer sur la prise en charge de l’intervention du genou droit, le médecin-conseil a indiqué que l’assuré avait annoncé son problème au genou droit plusieurs mois après le sinistre. Il n’y avait aucune information concernant ce genou droit dans le rapport établi le 12.03.2020 par le médecin traitant de l’assuré. Des éléments dégénératifs nombreux du genou droit, comme la méniscose externe et les fissures cartilagineuses, étaient présents. Ces fissurations n’étaient pas associées à un œdème osseux, ce qui serait visible en cas de lésion récente. Une entorse du ligament interne était signalée, mais deux ménisques étaient atteints. Or, un traumatisme ne pouvait pas entraîner des lésions des deux ménisques en même temps, sauf en cas de traumatisme à très haute énergie, ce qui n’était pas le cas du sinistre présent. Les lésions constatées comme le kyste du ménisque interne avec remaniements kystiques et graisseux dans le tibia proximal et antérieur ne pouvaient pas être en lien de causalité avec l’accident, un kyste ayant besoin de plusieurs mois pour se développer et l’accident du 10.03.2020 ayant été annoncé sans lésion clinique initiale du genou droit. En plus de l’absence de manifestation clinique de ce genou, le temps écoulé entre l’accident et les premières investigations (IRM) était de six mois. De ce fait, ces lésions étaient à considérer comme anciennes.

Consid. 4.2
Dans son rapport d’expertise, le docteur E.__ a posé le diagnostic d’une gonarthrose varisante bilatérale débutante symptomatique. A la question de l’existence d’un rapport de causalité entre les atteintes constatées au genou droit et l’accident du 10.03.2020, l’expert a indiqué qu’il ne pensait pas que les atteintes cartilagineuses et méniscales à droite étaient en rapport de causalité avec l’accident. Il a motivé ses conclusions en se référant à un article publié dans la revue médicale suisse, qui démontrait que les lésions méniscales dégénératives étaient définies comme des lésions non traumatiques se développant progressivement sous forme d’une fissure horizontale au sein du ménisque chez un patient de plus de 35 ans. Plus loin, il a ajouté que l’accident du 10.03.2020 avait décompensé une gonarthrose débutante et que cette décompensation avait atteint le statu quo sine en février 2022, soit le moment où le patient avait retrouvé une stabilité symptomatique des deux genoux. Il a précisé en outre qu’il partageait parfaitement l’avis du médecin-conseil, selon lequel la nature des lésions était en rapport avec un état maladif, sauf l’entorse du ligament collatéral interne du stade II, dont il estimait qu’elle était en relation de causalité avec l’accident. Le médecin-expert a nié, enfin, l’indication opératoire pour le traitement des troubles dégénératifs constatés, considérant qu’on ne pouvait pas attendre de cette intervention un réel bénéfice.

Consid. 4.3
Procédant à l’appréciation des preuves, en particulier à celle du rapport d’expertise, la cour cantonale a retenu qu’une pleine valeur probante pouvait en principe lui être attribuée, « sous réserve de ce qui suit ». D’après l’expert la symptomatologie douloureuse s’était stabilisée en février 2022 et c’était à ce moment que le statu quo sine avait été atteint. Il n’y avait aucune raison de douter de ce que la symptomatologie douloureuse était encore présente plus de cinq mois après l’accident en rapport avec celui-ci, comme admis par l’expert, dans la mesure où l’assuré ne souffrait pas des genoux auparavant et où il ne présentait qu’une arthrose débutante. Rien n’indiquait que celle-ci se serait tout d’un coup aggravée après mars 2020, sans la survenance de l’accident, au point de nécessiter des interventions chirurgicales. Il paraissait donc convaincant d’admettre une décompensation temporaire des lésions dégénératives des genoux, en particulier du genou droit, encore en septembre 2020. La cour cantonale a retenu qu’aussi longtemps que les suites de l’accident du 10.03.2020 constituaient encore une cause, même partielle, d’un traitement médical ou d’incapacité de travail, l’assurance-accidents devait fournir des prestations d’assurance à l’assuré, et ce, jusqu’à ce qu’il soit établi que les atteintes causées par cet accident ne constituaient plus une cause, même partielle des troubles du genou droit du recourant. En l’occurrence, en septembre 2020, la symptomatologie douloureuse était encore due à la décompensation des lésions dégénératives suite à l’accident. S’agissant de l’indication opératoire pour le traitement du genou droit, la cour cantonale s’est écartée des constatations de l’expert au motif que les lésions traitées étaient d’origine traumatique selon le chirurgien traitant, les douleurs étant apparues dans les suites de l’accident. Sous cet angle, la nécessité d’une arthroscopie du genou droit ne paraissait donc pas critiquable. Par ailleurs, l’assuré avait pu reprendre le travail rapidement après l’opération, soit après moins d’un mois, et il ne semblait plus avoir été en incapacité de travail par la suite, cela sans physiothérapie ni infiltrations. Cette évolution permettait de conclure que le traitement chirurgical avait été efficace, quand bien même ni l’expert judiciaire, ni le médecin-conseil, ne l’auraient préconisé.

Consid. 4.4.1
Le raisonnement de la cour cantonale n’est pas fondé. Les prestations d’assurance initiales, comme celles pour l’opération du 11.07.2020, ont été allouées par l’assurance-accidents en relation avec les troubles du genou gauche. Concernant les atteintes du genou droit, comme relevé à juste titre par le médecin-conseil, ce n’est que le 23.07.2020, soit plusieurs mois après l’accident, que l’assuré en a informé l’assurance-accidents. Contrairement à l’appréciation des juges cantonaux, le seul fait que les symptômes douloureux se soient manifestés après la survenance d’un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet évènement (raisonnement « post hoc ergo propter hoc »; ATF 119 V 335 consid. 2b/bb; arrêt U 215/97 du 23 février 1999 consid. 3b, in RAMA 1999 n° U 341 p. 407). En l’occurrence, tant le médecin-conseil que le médecin-expert s’entendent à qualifier les lésions méniscales et cartilagineuses constatées au genou droit comme étant de nature maladive.

Consid. 4.4.2
Il est vrai que le médecin-expert estime que l’accident a «décompensé» les atteintes dégénératives et qu’il admet l’origine accidentelle de l’atteinte ligamentaire, sans toutefois donner d’explication à ce dernier constat. Mais quoi qu’il en soit, l’ensemble des atteintes constatées au genou droit n’a entraîné aucune incapacité de travail jusqu’à l’intervention du 02.09.2020. En effet, l’incapacité de travail attestée par le chirurgien-traitant dès le 10.07.2020 était liée à l’opération pratiquée sur le genou gauche, l’assuré disposant auparavant d’une pleine capacité de travail et se plaignant uniquement «d’anomalies» au genou droit. L’incapacité de travail attestée ensuite en raison des troubles de genou droit, qui a persisté jusqu’au 30.09.2020, était donc due à l’arthroscopie et à la période de récupération nécessaire. Par ailleurs, cette intervention ne portait aucunement sur l’atteinte ligamentaire et l’expert judiciaire a nié l’indication opératoire. Contrairement aux considérations des juges cantonaux, on ne peut pas déduire du rétablissement du patient dans un bref délai après cette intervention qu’elle était indiquée. L’évaluation de l’indication opératoire doit reposer sur base prospective, en se demandant, avant le traitement et non après, si l’on peut en escompter un bénéfice thérapeutique, compte tenu également des risques existants. Statuer sur une base uniquement rétrospective reviendrait notamment à évacuer la question du risque de l’intervention et de ses incertitudes; une amélioration des plaintes après un traitement ne permet par ailleurs pas forcément de constater que son efficacité devrait désormais être scientifiquement reconnue.

Consid. 4.5
Il résulte de ce qui précède que l’assurance-accidents n’est pas tenue de prendre en charge l’intervention pratiquée le 02.09.2020, dont l’indication n’est pas établie en l’état du dossier et qui portait, quoi qu’il en soit, sur des lésions qui ne sont pas d’origine accidentelle. L’assurance-accidents n’a pas davantage à verser des indemnités journalières pour la période d’incapacité de travail qui en a découlé.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré et admet le recours de l’assurance-accidents, annulant le jugement cantonal et confirmant la décision sur opposition.

 

Arrêt 8C_514/2023+8C_516/2023 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_123/2022 (f) du 28.11.2022 – Dysphorie de genre – Traitement chirurgicale faciale consistant en un rabotage de l’arcade sourcilière – Caractères sexuels secondaires / Caractère efficace, approprié et économique du traitement médical

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_123/2022 (f) du 28.11.2022

 

Consultable ici

 

Dysphorie de genre – Traitement chirurgicale faciale consistant en un rabotage de l’arcade sourcilière – Caractères sexuels secondaires

Notion de maladie – Caractère efficace, approprié et économique du traitement médical / 3 LPGA – 32 al. 1 LAMal

Valeur probante des rapports médicaux

 

A la suite d’une dysphorie de genre due à son identité transgenre, l’assurée, née de sexe masculin, a entrepris une procédure de changement de sexe. Son acte de naissance a été modifié en janvier 2020 en ce sens qu’elle est de sexe féminin.

Le 18.10.2019, l’assurée a requis, par l’intermédiaire d’un spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, la prise en charge d’une chirurgie faciale consistant en un rabotage de l’arcade sourcilière, afin de féminiser le front. Elle a subi cette intervention sans attendre la garantie de paiement de la caisse-maladie qui, par décision du 03.07.2020, confirmée sur opposition le 07.12.2020, a refusé la prise en charge des coûts y afférents. En bref, la caisse-maladie a considéré que les arcades sourcilières ne faisaient pas partie des caractères sexuels secondaires et que les arcades sourcilières de l’assurée n’étaient pas particulièrement saillantes. Leur rabotage ne permettait pas d’obtenir un bénéfice thérapeutique clair et de diminuer les souffrances de l’intéressée, si bien que l’opération ne remplissait pas les critères d’efficacité et d’adéquation

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1372/2021 [arrêt de principe] – consultable ici)

Par jugement du 16.12.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 2.1
La doctrine médicale et en matière d’anthropologie médico-légale produite par l’assurée et par la caisse-maladie ne relève pas – en tant que littérature spécialisée accessible par tout un chacun – de l’interdiction des moyens de preuve nouveaux au sens de l’art. 99 al. 1 LTF, selon lequel aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté en procédure fédérale, à moins de résulter de la décision de l’autorité précédente (arrêt 9C_131/2021 du 24 novembre 2021 consid. 2 [in: SVR, 2022 KV n° 9 p. 52] et les arrêts cités). Cela étant, elle n’est pas utile pour juger de la présente cause.

Consid. 3.1
Le litige porte sur le droit de l’assurée à la prise en charge par la caisse-maladie, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de la chirurgie de rabotage des arcades sourcilières qu’elle a subie en octobre 2019 dans le cadre d’une dysphorie de genre (ou transsexualisme; CIM-10 F 64.0).

Consid. 3.3
On rappellera également, à la suite des juges cantonaux, que l‘opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou troubles de l’identité sexuelle) doit être envisagée de façon globale tant pour des raisons physiques que psychologiques. Aussi, lorsque les conditions justifiant l’opération chirurgicale évoquée sont réalisées, les interventions complémentaires visant à modifier les caractères sexuels secondaires font en principe partie des prestations obligatoires devant être mises à la charge des assureurs-maladie, pour autant que les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (ATF 142 V 316 consid. 5.1; 120 V 463 consid. 6b).

Les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et apparaissent in utero après quelques semaines de gestation. On les distingue des caractères sexuels secondaires qui confèrent également à l’individu une apparence féminine ou masculine mais apparaissent à la puberté. Sous l’angle médical, sont notamment mentionnés à cet égard l’apparition d’une pilosité du visage ainsi que d’autres parties du corps, la mue de la voix due à une modification du larynx ou l’augmentation du volume musculaire pour les hommes et le développement de la poitrine ainsi que des capacités de sécrétion lactée ou l’apparition des cycles menstruels chez les femmes (cf. dictionnaire médical Pschyrembel Online, sous www.pschyrembel.de, ad Geschlechtsmerkmale). Il existe encore des particularités physiques qui ont un rôle important du point de vue esthétique et participent en principe de l’apparence féminine ou masculine d’un individu. Il en va ainsi d’une calvitie d’une ampleur typiquement masculine. Dans le contexte d’une dysphorie de genre avec indication d’opération de changement de sexe, une particularité physique qui serait incompatible avec l’apparence féminine ou masculine recherchée doit être assimilée à un caractère sexuel secondaire. Le traitement visant à y remédier doit alors être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins comme c’est le cas d’une intervention complémentaire destinée à modifier un caractère sexuel secondaire pour autant que cette mesure fasse partie d’un programme thérapeutique global établi en fonction de tous les éléments recueillis et puisse être considérée comme efficace, appropriée et économique à l’intérieur de ce plan. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui ne constitue en soi pas une mesure à la charge de l’assurance obligatoire des soins (arrêt 9C_331/2020 du 29 septembre 2020 consid. 5.2.2, in: SVR 2022 KV n° 6 p. 35; ATF 142 V 316 consid. 5.2 et la référence).

 

Consid. 4.1
La juridiction cantonale a d’abord considéré que les arcades sourcilières ne correspondent pas à la définition restrictive, selon elle, des caractères sexuels secondaires appliquée par le Tribunal fédéral, si bien que leur rabotage n’est en principe pas à la charge de l’assurance-maladie des soins. Elle a ensuite examiné la question de savoir si la proéminence des arcades sourcilières de l’assurée, avant leur correction, constitue une particularité physique incompatible avec une apparence féminine pouvant être assimilée à un caractère sexuel secondaire. Elle a nié cela en se fondant sur l’avis du médecin-conseil de la caisse-maladie et a considéré pour le surplus qu’il n’était pas utile de mettre en œuvre une expertise médicale. Dans la mesure où une incompatibilité avec une apparence féminine n’a pas été établie, les juges cantonaux ont nié que les coûts de l’intervention litigieuse puissent être mis à la charge de la caisse-maladie.

Consid. 5.1
Quoi qu’en disent d’abord les parties, le point de savoir si les arcades sourcilières doivent être qualifiées de caractère sexuel secondaire ou de particularité physique ayant un rôle important du point de vue esthétique et participant en principe de l’apparence féminine ou masculine d’un individu peut en l’espèce être laissé ouvert. En effet, dans les deux hypothèses, une intervention complémentaire ne peut être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins pour autant que les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (consid. 3.3 supra). Pour cette raison déjà, c’est en vain que l’assurée reproche à la juridiction de première instance de ne pas l’avoir entendue sur son revirement de jurisprudence. Si la juridiction cantonale a certes considéré dans un arrêt rendu le 22 mai 2018 (ATAS/423/2018) que les arcades sourcilières étaient à qualifier de caractère sexuel secondaire, elle a alors retenu que la nécessité d’une intervention de correction de cet attribut doit être niée si, dans le cas concret, il n’est pas particulièrement développé, et en tout cas pas au point de provoquer une souffrance ou de participer à la détresse de la patiente. A cet égard, dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre, l’objectif thérapeutique recherché doit être non seulement d’accéder au désir de la personne concernée de changer de sexe mais aussi de soulager les effets négatifs du diagnostic, c’est-à-dire de procurer à la personne concernée un bien-être subjectif en éliminant ou en réduisant le malaise et la détresse cliniquement significatifs liés aux difficultés d’ordre somatique et psychique rencontrés lors d’une réassignation sexuelle. Cet objectif implique le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe (cf. p. ex. ATF 120 V 463 consid. 6b). Il ne relève toutefois pas du seul désir de l’intéressée. Au contraire, encore faut-il que le caractère sexuel secondaire dont la modification est envisagée présente une apparence typique de l’autre sexe que celui attribué, faute de quoi l’opération projetée relèverait de la chirurgie esthétique (à ce propos, cf. ATF 138 V 131 consid. 5.1).

Consid. 5.2.1
Pour parvenir à la conclusion que la protubérance des arcades sourcilières de l’assurée n’était pas incompatible avec une apparence féminine, la juridiction cantonale a apprécié les différents rapports médicaux versés au dossier, ainsi que les photos prises par le spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique avant et après l’intervention chirurgicale. Elle a d’abord constaté que ni les médecins interrogés ni la psychologue de l’assurée n’avaient voulu se prononcer sur la question de savoir si les arcades sourcilières de leur patiente étaient incompatibles avec une apparence féminine et a supposé que s’ils avaient jugé la protubérance supra-orbitale comme totalement incompatible avec une apparence féminine, ils n’auraient pas hésité à l’affirmer. Le médecin-conseil de la caisse-maladie, spécialiste en médecine légale, avait en revanche conclu, en se fondant sur les photos avant et après l’opération prises par le chirurgien plastique, que les arcades sourcilières de l’assurée n’étaient pas particulièrement proéminentes et qu’il n’était pas médicalement attesté qu’elles conféraient une apparence masculine à l’intéressée. Quant au chirurgien plastique, il avait qualifié le souhait de sa patiente de subir une intervention de rabotage des arcades sourcilières de compréhensible dans le cas d’espèce et indiqué que la protubérance supra-orbitale était très marquée et avait un aspect très masculin. Confrontés aux avis médicaux divergents du chirurgien et du médecin-conseil, les juges cantonaux ont examiné les photos et conclu qu’elles ne permettaient pas de constater que les arcades sourcilières de l’assurée étaient incompatibles avec une apparence féminine. Ils ont ensuite expliqué que dans la mesure où l’intervention litigieuse ne relève pas d’une question technique ou d’évaluation médicale d’une atteinte à la santé, mais d’une appréciation très subjective d’une apparence, une expertise médicale n’était pas nécessaire en l’espèce. Selon l’instance cantonale, un expert ne pourrait en effet se prononcer que sur la base des mêmes photos.

Consid. 5.2.2
Quoi qu’en dise l’assurée, l’appréciation de la juridiction cantonale n’est pas arbitraire. Parmi les médecins consultés, seul le chirurgien plastique a indiqué qu’avant son intervention, la protubérance des arcades sourcilières était très marquée et avait un aspect très masculin. En revanche, l’endocrinologue traitant a indiqué ne pas être en mesure de juger si les arcades sourcilières de sa patiente étaient « formellement compatibles ou incompatibles avec une apparence féminine avant l’intervention ». De son côté, le médecin-conseil a nié que les arcades sourcilières de l’assurée lui avaient conféré une apparence masculine. Dans ces circonstances, on ne saurait qualifier de manifestement inexactes les constatations cantonales selon lesquelles il n’est pas établi que la protubérance des arcades sourcilières de l’assurée est incompatible avec une apparence féminine, les juges cantonaux ayant par ailleurs eux-mêmes apprécié les photographies au dossier.

L’intervention litigieuse n’était donc pas nécessaire pour atteindre l’objectif thérapeutique visé dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre, à savoir principalement le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe. A cet égard, l’objectif thérapeutique visé ne doit pas seulement être examiné sous l’angle subjectif de la personne en traitement, mais également sous l’angle objectif. L’attribut dont la modification est envisagée doit en effet présenter une apparence typique de l’autre sexe que celui attribué, faute de quoi l’opération projetée relève de la chirurgie esthétique (consid. 5.1 supra). On ajoutera qu’une apparence extérieure correspondant au nouveau sexe ne signifie pas une apparence correspondant à l’idéal de beauté du nouveau sexe. Ainsi, dans un cas particulier, le Tribunal fédéral a considéré que lorsque l’hormonothérapie, dans le cadre d’une dysphorie de genre, a permis un accroissement mammaire correspondant à l’apparence caractéristique d’une poitrine du genre féminin, l’assureur-maladie n’avait pas à prendre en charge une intervention visant à une augmentation mammaire. En d’autres termes, une intervention chirurgicale qui avait pour but premier de contribuer à rendre la poitrine de l’intéressée plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales ne constituait pas une prestation obligatoire (arrêt 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 6).

Consid. 5.2.3
En conséquence de ce qui précède, les coûts de l’intervention subie par l’assurée n’ont pas à être pris en charge par l’assurance-maladie (art. 32 LAMal). Compte tenu des différents avis médicaux, ainsi que des autres pièces au dossier, la juridiction cantonale était en droit de se forger une conviction sans nouvelle mesure d’instruction. Le recours est mal fondé.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 9C_123/2022 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_620/2022 (d) du 21.09.2023, destiné à la publication – Prestations en faveur des bénéficiaires non limitées dans le temps en fonction de l’âge en vertu de l’art. 21 al. 1 let. c LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_620/2022 (d) du 21.09.2023

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du TF du 26.10.2023 consultable ici

 

Prestations en faveur des bénéficiaires de rentes partiellement invalides ne sont pas limitées dans le temps en fonction de l’âge en vertu de l’art. 21 al. 1 let. c LAA

 

Le Tribunal fédéral admet le recours d’une bénéficiaire de rente partiellement invalide dont l’assurance-accidents a supprimé les prestations à sa charge une fois atteint l’âge ordinaire de la retraite. La lettre, la genèse, le contexte et l’interprétation téléologique de l’art. 21 al. 1 let. c LAA s’opposent dans l’ensemble à une limitation dans le temps, en fonction de l’âge, des prestations en faveur des bénéficiaires de rentes partiellement invalides.

L’assurance-accidents verse depuis plusieurs années une rente d’invalidité à la recourante partiellement invalide et a jusqu’ici également pris en charge les frais d’une physiothérapie à long terme visant à maintenir sa capacité résiduelle de gain. Par décision, puis décision sur opposition, l’assurance-accidents a supprimé ces prestations de soins ainsi que le remboursement des frais au 31 mai 2020, au motif que la recourante allait atteindre l’âge de 64 ans à mi-mai 2020 et, par conséquent, l’âge ordinaire de la retraite. Le Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich a rejeté le recours formé contre cette décision. Le Tribunal fédéral admet le recours et annule la décision attaquée ainsi que la décision sur opposition.

Le Tribunal fédéral s’est penché de manière approfondie sur la teneur de l’art. 21 al. 1 let. c LAA. Il ressort de la lettre claire de ladite disposition qu’il n’est, premièrement, pas exigé de la personne assurée qu’elle fasse effectivement usage de sa capacité résiduelle de gain. De même, rien n’indique que les prestations en nature en faveur des bénéficiaires de rentes partielles ne soient plus dues une fois l’âge de la retraite AVS atteint. Deuxièmement, le processus législatif n’apporte pas d’indications utiles à cet égard. Troisièmement, et contrairement à ce qui est le cas pour la rente de l’assurance-accidents, il n’existe pas de disposition légale relative aux conséquences de l’âge de la retraite AVS sur le droit aux prestations prévues à l’art. 21 al. 1 LAA. Du point de vue systématique, rien ne permet non plus de conclure à une restriction, voire une limitation temporelle liées à l’âge. Quatrièmement, au regard du sens et du but de la disposition, il apparaît peu probable que le législateur ait voulu, en opérant la distinction entre les let. c et d, limiter le droit au traitement médical des personnes âgées partiellement invalides. En effet, en cas d’invalidité totale, la prise en charge par l’assurance-accidents des frais de traitement des bénéficiaires de rente est accordée aux conditions clairement énoncées à la let. d, indépendamment de l’âge. Il n’y a ainsi pas de raison de répercuter sur l’assurance-maladie le remboursement des frais causés par un accident dans le cas de bénéficiaires de rente partiellement invalides, à partir de l’âge de la retraite AVS.

En résumé, tant la lettre de la disposition que sa genèse, son contexte et son interprétation téléologique s’opposent dans l’ensemble à une limitation dans le temps en fonction de l’âge, fondée sur l’art. 21 al. 1 let. c LAA, des prestations en faveur des bénéficiaires de rentes partiellement invalides. Par conséquent, l’assurance-accidents reste, jusqu’à nouvel ordre, tenue de prendre en charge les coûts d’une physiothérapie à long terme visant à maintenir la capacité résiduelle de gain.

 

Arrêt 8C_620/2022 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 26.10.2023 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_39/2023 (f) du 14.07.2023 – Capacité de travail partielle et baisse de rendement post-TCC sévère – Pas d’abattement pour la capacité partielle ni la baisse de rendement – 19 LAA – 16 LPGA / Prise en charge des frais médicaux après stabilisation de l’état de santé

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_39/2023 (f) du 14.07.2023

 

Consultable ici

 

Rente d’invalidité / 19 LAA – 16 LPGA

Capacité de travail partielle et baisse de rendement post-TCC sévère – Pas d’abattement pour la capacité partielle ni la baisse de rendement

Prise en charge des frais médicaux après stabilisation de l’état de santé / 21 al. 1 LAA

 

Assuré, né en 1990, a débuté un apprentissage de cuisinier le 15.08.2006. Le 03.07.2008, il a été victime d’un accident alors qu’il circulait à scooter. Le diagnostic principal de polytraumatisme avec TCC sévère a été posé.

L’office AI a alloué à l’assuré une rente entière d’invalidité à compter du 01.09.2014.

Après expertise pluridisciplinaire (neurologie, psychiatrie et neuropsychologie), l’assureur-accidents a, par décision du 10.12.2019 confirmée sur opposition, alloué à l’assuré une rente d’invalidité fondée sur un taux de 18% à compter du 01.01.2015 et une IPAI de 35%.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 09.12.2022, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision en ce sens qu’une rente d’invalidité fondée sur un taux de 27% à partir du 01.01.2015 a été octroyée à l’assuré et que le droit au « remboursement des frais médicaux liés à l’accident du 03.07.2008 » (plus précisément, selon les considérants, le droit au remboursement au-delà du 31.08.2015 des frais occasionnés par un traitement psychotrope et un suivi psychiatrique) lui a été reconnu

 

TF

Consid. 3.2
La cour cantonale a constaté que l’expert en neurologie avait indiqué que la seule affection limitant la capacité de travail de l’assuré était un syndrome neuropsychologique en lien avec une contusion cérébrale; dans l’activité habituelle comme dans une activité adaptée, la capacité de travail était de 80% avec une perte de rendement de 20%. Dans le même sens, l’expert en neuropsychologie avait fait état d’une capacité de travail de 80% avec un rendement de 80%, soit une capacité de travail équivalant à 64%. Selon l’experte en psychiatrie, la capacité de travail pouvait être fixée à 80% avec une diminution de rendement de 20 à 25%. L’expert en neurologie avait précisé qu’en consensus, une capacité résiduelle de travail de 60% (80% avec une diminution de rendement de 20 à 25%) avait été retenue. L’instance cantonale a estimé que sur la base de cette appréciation consensuelle, une capacité résiduelle de travail de 60% dans une activité adaptée pouvait être retenue.

Consid. 3.4
Au terme d’une appréciation consensuelle, les experts ont fait état d’une « capacité de travail de 60% (80% de capacité de travail en taux horaire avec une diminution de rendement de 20-25% sur ce 80%) « . Ce taux de 60%, qui correspond à une capacité de travail de 80% avec une diminution de rendement de 25% sur ce 80%, entre bien dans la fourchette d’une baisse de rendement de 20 à 25% évoquée par l’experte en psychiatrie puis reprise en consensus. Il n’y a donc pas lieu de s’en s’écarter, quand bien même les experts n’ont pas exposé pour quelle raison ils ont finalement privilégié – toujours en consensus – une baisse de rendement de 25%.

 

Consid. 4.1.1
Le revenu d’invalide doit être évalué avant tout en fonction de la situation professionnelle concrète de l’assuré. En l’absence d’un revenu effectivement réalisé, soit lorsque la personne assurée, après la survenance de l’atteinte à la santé, n’a pas repris d’activité lucrative ou alors aucune activité normalement exigible, le revenu d’invalide peut être évalué sur la base de salaires fondés sur les données statistiques résultant de l’Enquête suisse sur la structure des salaires (ESS) (ATF 148 V 174 consid. 6.2; 139 V 592 consid. 2.3; 135 V 297 consid. 5.2). Aux fins de déterminer le revenu d’invalide, le salaire fixé sur cette base peut à certaines conditions faire l’objet d’un abattement de 25% au plus (ATF 148 V 174 consid. 6.3; 129 V 472 consid. 4.2.3; 126 V 75 consid. 5b/aa-cc).

Consid. 4.1.2
La mesure dans laquelle les salaires ressortant des statistiques doivent être réduits dépend de l’ensemble des circonstances personnelles et professionnelles du cas particulier (limitations liées au handicap, âge, années de service, nationalité/catégorie d’autorisation de séjour et taux d’occupation). Il n’y a pas lieu de procéder à des déductions distinctes pour chacun des facteurs entrant en considération. Il faut bien plutôt procéder à une évaluation globale, dans les limites du pouvoir d’appréciation, des effets de ces facteurs sur le revenu d’invalide, compte tenu de l’ensemble des circonstances du cas concret (ATF 148 V 174 consid. 6.3; 126 V 75 consid. 5b/bb; arrêt 8C_716/2021 du 12 octobre 2022 consid. 5.3 et les arrêts cités).

Consid. 4.1.3
Le point de savoir s’il y a lieu de procéder à un abattement sur le salaire statistique en raison de circonstances particulières (liées au handicap de la personne ou à d’autres facteurs) est une question de droit qui peut être examinée librement par le Tribunal fédéral (ATF 146 V 16 consid. 4.2; 142 V 178 consid. 2.5.9). En revanche, l’étendue de l’abattement sur le salaire statistique dans un cas concret constitue une question relevant du pouvoir d’appréciation, qui est soumise à l’examen du juge de dernière instance uniquement si la juridiction cantonale a exercé son pouvoir d’appréciation de manière contraire au droit, soit a commis un excès positif (« Ermessensüberschreitung ») ou négatif (« Ermessensunterschreitung ») de son pouvoir d’appréciation ou a abusé (« Ermessensmissbrauch ») de celui-ci (ATF 146 V 16 consid. 4.2; 137 V 71 consid. 5.1), notamment en retenant des critères inappropriés, en ne tenant pas compte de circonstances pertinentes, en ne procédant pas à un examen complet des circonstances pertinentes ou en n’usant pas de critères objectifs (ATF 135 III 179 consid. 2.1; 130 III 176 consid. 1.2).

Consid. 4.1.4
Le critère du taux d’occupation réduit peut être pris en compte pour déterminer l’étendue de l’abattement à opérer sur le salaire statistique d’invalide lorsque le travail à temps partiel se révèle proportionnellement moins rémunéré que le travail à plein temps. A cet égard, le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion de constater que le travail à plein temps n’est pas nécessairement proportionnellement mieux rémunéré que le travail à temps partiel; dans certains domaines d’activités, les emplois à temps partiel sont en effet répandus et répondent à un besoin de la part des employeurs, qui sont prêts à les rémunérer en conséquence (ATF 126 V 75 consid. 5a/cc; arrêt 9C_18/2022 du 9 novembre 2022 consid. 3.2 et les arrêts cités). Cela étant, le travail à temps partiel peut, selon les statistiques, être synonyme d’une perte de salaire pour les travailleurs de sexe masculin (arrêt 9C_18/2022 précité consid. 3.2 in fine et les arrêts cités).

Consid. 4.2
La cour cantonale a fixé le revenu d’invalide sur la base de l’ESS 2014, TA1_tirage_skill_level, niveau de compétence 1, total hommes. S’agissant de l’abattement, elle a retenu que les facteurs de la nationalité, de l’âge et des années de service n’entraient pas en ligne de compte. Il en allait de même des limitations fonctionnelles, dont il avait déjà été tenu compte pour déterminer la capacité de travail. En revanche, dès lors que « dans une activité adaptée, non seulement le rendement, mais aussi la capacité de travail […] a[vait] fait l’objet d’une diminution par les médecins-experts », un abattement de 5% était justifié. Compte tenu d’une capacité résiduelle de travail de 60% et d’un abattement de 5%, le revenu d’invalide s’élevait à 37’991 fr. 95. En présence d’un revenu sans invalidité non contesté de 52’074 fr., il en résultait un taux d’invalidité (arrondi) de 27%.

Consid. 4.4
Selon les médecins-experts, l’assuré doit limiter les activités impliquant un rythme de travail soutenu, la gestion du stress et la prise de responsabilités; des activités sans pression temporelle et interactions sociales « confrontantes » doivent également être privilégiées, l’intéressé présentant par ailleurs un besoin d’encadrement, une tendance à la désorganisation, de la fatigabilité et des troubles de l’attention. Ce sont précisément ces limitations fonctionnelles qui ont amené les experts à conclure que l’assuré disposait d’une capacité de travail de 80% avec une baisse de rendement de 25%, soit une capacité équivalant à une activité à 60% (cf. consid. 3.4 supra), de sorte qu’un abattement en raison des limitations fonctionnelles est exclu, comme retenu à juste titre par les juges cantonaux. En revanche, c’est à tort que ceux-ci ont appliqué un abattement de 5% au seul motif que l’assuré ne disposait pas d’une pleine capacité de travail avec un plein rendement. Dès lors que pour calculer le revenu d’invalide, ils ont multiplié par 60% le revenu annuel pour une activité à plein temps issu de l’ESS, le travail à temps partiel ne se révèle pas proportionnellement moins rémunéré que le travail à plein temps (cf. consid. 4.1.4 supra). Le revenu d’invalide, qui ne peut faire l’objet d’aucun abattement, doit ainsi être corrigé et s’élève à 39’991 fr. 54. Compte tenu d’un revenu sans invalidité de 52’074 fr., le taux d’invalidité doit être fixé à 23%.

 

Consid. 5.1
Selon l’art. 19 al. 1 LAA, le droit à la rente prend naissance dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme (première phrase); le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente (seconde phrase).

Aux termes de l’art. 21 al. 1 LAA, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13) sont accordées à son bénéficiaire dans les cas suivants: lorsqu’il souffre d’une maladie professionnelle (let. a); lorsqu’il souffre d’une rechute ou de séquelles tardives et que des mesures médicales amélioreraient notablement sa capacité de gain ou empêcheraient une notable diminution de celle-ci (let. b); lorsqu’il a besoin de manière durable d’un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain (let. c); lorsqu’il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration (let. d). Selon la jurisprudence, l’art. 21 al. 1 let. d LAA s’applique uniquement aux bénéficiaires d’une rente d’invalidité qui présentent une incapacité totale de travail (ATF 124 V 52 consid. 4; arrêts 8C_601/2022 du 31 mars 2023 consid. 5.2; 8C_434/2020 du 26 octobre 2020 consid. 4.3 et les arrêts cités).

Consid. 5.2
Les juges cantonaux ont souligné que l’assurance-accidents avait mis un terme au paiement du traitement médical à partir du 01.09.2015. Dans leur rapport, les médecins-experts avaient évoqué l’instauration d’un traitement psychotrope ou d’une thérapie psychiatrique en cas de péjoration de l’état de santé de l’assuré. Dans ces conditions, celui-ci avait droit, en application de l’art. 21 al. 1 let. d LAA, au remboursement des frais médicaux occasionnés par ces traitements au-delà du 31.08.2015.

Consid. 5.3
L’assurance-accidents soutient qu’aucun expert n’aurait estimé que des mesures médicales pourraient améliorer notablement l’état de santé de l’assuré ou empêcher une notable détérioration dudit état de santé. En outre, il ne serait pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante qu’un traitement psychotrope ou un suivi psychiatrique seraient de nature à avoir un impact sur l’état de santé de l’assuré.

Consid. 5.4
Dès lors que l’assuré n’est pas en incapacité totale de travail, l’art. 21 al. 1 let. d LAA ne trouve pas application. Il ne résulte pas non plus des faits constatés par le tribunal cantonal que l’un des autres cas de figure – exhaustifs (arrêt 8C_601/2022 précité consid. 5.1.1 et la référence) – prévus à l’art. 21 al. 1 LAA se présenterait. S’agissant en particulier de l’art. 21 al. 1 let. c LAA, les médecins-experts n’ont pas indiqué que des soins durables étaient nécessaires pour conserver la capacité résiduelle de travail fixée à 60%. L’experte en psychiatrie s’est limitée à relever qu’en cas d’aggravation de l’état de santé, un traitement psychotrope ou un suivi psychologique pouvait être instauré. Par conséquent, c’est à tort que les juges cantonaux ont estimé que l’assuré avait droit au remboursement des frais médicaux postérieurs au 31.08.2015.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assurance-accidents.

 

Arrêt 8C_39/2023 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

La prise en charge par l’AI de mesures médicales pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale sera améliorée

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La prise en charge par l’AI de mesures médicales pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale sera améliorée

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 06.09.2023 consultable ici

 

L’AI pourra rembourser certains moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques même s’ils ne figurent pas sur la liste des prestations payées par l’assurance-maladie. Lors de sa séance du 6 septembre 2023, le Conseil fédéral a adopté la modification du règlement sur l’assurance-invalidité concernant la prise en charge de mesures médicales par l’assurance-invalidité. Dans la pratique, les offices AI remboursent déjà des prestations n’y figurant pas ou dont le prix dépasse le tarif défini. Le règlement est modifié afin de garantir la conformité du droit.

Depuis la dernière révision de l’assurance-invalidité (AI), les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques remboursés par l’AI doivent figurer sur la liste des prestations remboursées par l’assurance-maladie (LAMal) dans le but d’harmoniser la pratique entre les deux assurances. L’AI se réfère à la liste des moyens et appareils (LiMA) pour le type de prestations et les tarifs maximaux remboursés au titre de mesures médicales. Pour être admises sur cette liste, les prestations sont évaluées sous l’angle des critères «efficaces, appropriés et économiques» (critères EAE) conformément à la loi sur l’assurance-invalidité et à l’assurance-maladie.

Ce printemps, cette nouvelle disposition, introduite début 2022, a suscité des incertitudes concernant les coûts qui dépassent les montants maximaux prévus dans la LiMA. Plus de 300 familles avec enfants atteints d’infirmités congénitales se sont vues facturer la différence de prix directement par un fournisseur de produits médicaux. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a immédiatement réagi en s’assurant que les familles soient déchargées de tout supplément de coût et a fait le nécessaire pour que l’AI continue de prendre en charge la totalité des frais des examens et des soins indispensables à leur enfant. Le 14 avril 2023, l’OFAS a chargé les offices AI de contacter et de rembourser (rétroactivement si nécessaire) les familles devant assumer le supplément de coût mentionné ici.

A la lumière de cette situation, le Conseil fédéral a décidé de procéder à une évaluation de la base légale et de sa conformité au droit. Il est parvenu à la conclusion qu’une adaptation était nécessaire. En effet, il s’avère que l’utilisation de la LiMA en tant que référence pour l’application des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) à la prise en charge du coût des moyens et appareils est justifiée. Toutefois, l’application de la liste est réglementée de manière trop restrictive. Il doit être possible de procéder à tout moment à un examen au cas par cas dans la décision de prise en charge d’appareils ne figurant pas dans la liste. C’est la raison pour laquelle le Conseil fédéral a adopté une modification de la disposition concernée dans le règlement sur l’assurance-invalidité (RAI).

 

Suppression de la condition de figurer à la liste pour un remboursement

Le RAI est adapté de sorte à ne plus lier le remboursement des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques à l’obligation stricte de figurer sur la LiMA. Il s’agit ici d’ancrer dans l’ordonnance la pratique déjà suivie par les offices AI. En effet, l’AI a aujourd’hui déjà la possibilité de rembourser des prestations dont le prix dépasse les tarifs de la LiMA ou qui ne sont pas mentionnées sur cette liste.

L’OFAS va également examiner la possibilité de conclure des conventions tarifaires avec des associations de professions médicales et paramédicales afin de simplifier les demandes de remboursement. En l’absence de telles conventions, la LiMA continuera de servir de référence pour vérifier que les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE) sont respectés lors de la prise en charge des moyens et appareils. Un examen au cas par cas restera cependant toujours possible lorsqu’un appareil ne figure pas sur la liste et que cela s’avère médicalement indiqué.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 06.09.2023 consultable ici

Projet de modification du RAI et rapport explicatif du 06.09.2023  consultable ici

 

Migliore assunzione da parte dell’AI dei provvedimenti sanitari per i bambini affetti da infermità congenite, Comunicato stampa dell’UFAS del 06.09.2023 disponibile qui

Medizinische Massnahmen bei Kindern mit Geburtsgebrechen: Vergütung durch IV wird verbessert, Medienmitteilung des BSV vom 06.09.2023 hier verfügbar

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_125/2022 (f) du 20.09.2022 – Droit au traitement médical après la fixation de la rente – 19 LAA – 21 LAA / Supports plantaires – Moyens auxiliaires destinés à compenser un dommage corporel ou la perte d’une fonction

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_125/2022 (f) du 20.09.2022

 

Consultable ici

 

Droit au traitement médical après la fixation de la rente / 19 LAA – 21 LAA

Supports plantaires – Moyens auxiliaires destinés à compenser un dommage corporel ou la perte d’une fonction / OMAA

 

Assurée victime, le 05.10.2012, d’un accident de la circulation routière, au cours duquel elle a subi un polytraumatisme touchant notamment le rachis, les membres inférieurs ainsi que la cheville gauche.

Expertise médicale confiée à un spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, ayant rendu son rapport le 31.05.2019 ainsi qu’un rapport complémentaire le 08.08.2019.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a mis un terme au versement des indemnités journalières avec effet au 31.10.2019 ainsi qu’à la prise en charge des frais de traitement à la même date, sous réserve de l’art. 21 LAA, et a reconnu à l’assurée le droit à une rente d’invalidité transitoire fondée sur un taux de 35% ainsi qu’à une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 30%. Elle a relevé que selon les conclusions du médecin-expert, il n’y avait plus de traitement médical susceptible d’influencer la capacité de travail, si bien qu’un tel traitement était à la charge de l’assurance-maladie obligatoire.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 58/20 – 4/2022 – consultable ici)

Par jugement du 03.01.2022, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
L’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident (art. 10 al. 1 LAA). Le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente, soit lorsqu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme (art. 19 al. 1 LAA). Le principe de la cessation de la prise en charge du traitement médical est toutefois relativisé par l’art. 21 al. 1 LAA, qui prévoit qu’au-delà de la fixation de la rente, le traitement médical est accordé à son bénéficiaire dans les cas énumérés aux lettres a à d, soit notamment lorsque le bénéficiaire a besoin de manière durable d’un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain (let. c).

Consid. 3.2
Les moyens auxiliaires peuvent faire partie d’un traitement médical (art. 10 let. e LAA) ou être destinés à compenser un dommage corporel ou la perte d’une fonction (art. 11 al. 1, 1re phrase, LAA). Ils apparaissent comme un complément du traitement médical selon l’art. 10 LAA (ATF 141 V 30 consid. 3.2.5 et les références citées). Toutefois, contrairement au traitement médical, les prestations prévues aux art. 11 à 13 LAA ne tombent pas sous le champ d’application de l’art. 19 al. 1 LAA; elles peuvent être allouées avant la fixation de la rente ou naître postérieurement à celle-ci, pour autant que les conditions énumérées de l’art. 21 al. 1 LAA soient remplies (ATF 143 V 148 consid. 5.2 et 5.3; arrêt 8C_776/2016 du 23 mai 2017 consid. 5.3 publié in SVR 2017 UV n° 42 p. 145).

Consid. 3.3
Pour les moyens auxiliaires qui sont destinés à compenser un dommage corporel ou la perte d’une fonction, le Conseil fédéral a été chargé d’établir une liste (art. 11 al. 1 LAA), ce qu’il a délégué au Département fédéral de l’intérieur (art. 19 OLAA). Ce département a édicté l’ordonnance du 18 octobre 1984 sur la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-accidents (OMAA) avec, en annexe, la liste des moyens auxiliaires. Dans la catégorie des chaussures orthopédiques, l’annexe à l’OMAA comprend notamment des supports plantaires (ch. 4.03).

 

Consid. 4.2
L’assurée ne fait que proposer sa propre interprétation des conclusions du médecin-expert. On ne voit pas – et l’assurée n’explique pas – en quoi une activité essentiellement assise, avec déplacements occasionnels et port de charge occasionnel d’un maximum de 5 kilos, nécessiterait une bonne mobilité des pieds. Il sied en effet de relever que c’est précisément pour les troubles à la cheville et au pied gauches qu’une activité principalement assise, telle qu’une activité de bureau, a été considérée comme exigible à plein temps, avec une baisse de rendement de 30% en raison notamment de la gêne au déplacement, ce que l’assurée ne conteste pas. […] La cour cantonale n’est pas tombée dans l’arbitraire en considérant que l’état de santé de l’assurée avait été considéré comme stabilisé en été 2018, tous les médecins consultés s’entendant sur le fait qu’il n’existait pas, pour les différentes atteintes, de mesures médicales de nature à améliorer notablement l’état de santé de l’assurée. C’est aussi à bon droit que les juges cantonaux ont considéré, pour ce qui concernait la période postérieure à la fixation de la rente, que les mesures préconisées par le médecin-expert n’étaient pas propres à améliorer de manière notable la capacité de gain de l’assurée. En effet, bien que le médecin-expert ait indiqué qu’une péjoration future de la cheville gauche était à craindre (30% à 50% de probabilité une arthrose grave de la sustalienne nécessitant une prothèse de la cheville d’ici 20 à 30 ans), il n’a cependant fait état d’aucun traitement médical ni de soins dont l’assurée aurait besoin de manière durable et qui seraient susceptibles de conserver sa capacité résiduelle de gain.

Consid. 5.1
Dans un deuxième grief, l’assurée reproche à la cour cantonale d’avoir traité la question du chaussage adapté sous l’angle de traitement médical, alors qu’il s’agirait d’un moyen auxiliaire (art. 11 LAA) destiné à faciliter la marche. Par ailleurs, la constatation de la cour cantonale selon laquelle « (…) les supports plantaires devraient être envisagés d’ici dix à vingt ans, à raison d’une à deux paires par année » ne serait pas documentée et ne ressortirait pas du rapport d’expertise du 31.05.2019 ni de son complément du 08.08.2019.

Consid. 5.2
En l’espèce, les supports plantaires sont destinés à compenser un dommage corporel et constituent donc des moyens auxiliaires au sens de l’art. 11 LAA (cf. arrêt 8C_126/2017 du 5 septembre 2017 consid. 3 et 3.3.2). Si l’on peut donner acte à l’assurée que les juges cantonaux ont traité son droit à un chaussage adapté sous l’angle du traitement médical, force est de constater qu’ils se sont néanmoins fondés sur la bonne base légale, soit l’art. 21 al. 1 let. c LAA, qui s’applique tant au traitement médical (art. 10 LAA) qu’aux moyens auxiliaires (art. 11 LAA) après la fixation de la rente. Aussi, en se référant à l’avis complémentaire du médecin-expert, la juridiction cantonale a constaté sans arbitraire que, s’agissant du pied gauche, des supports plantaires devraient être envisagés d’ici dix à vingt ans, à raison d’une à deux paires par année, de sorte que de tels supports ne sauraient en l’état être pris en charge par l’assurance-accidents.

Par conséquent, l’arrêt attaqué ne viole pas le droit fédéral dans son résultat et doit être confirmé en tant qu’il nie, en l’état actuel, le droit de l’assurée à des supports plantaires.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 8C_125/2022 consultable ici