Archives par mot-clé : Traitement médical – frais médicaux

8C_706/2019 (d) du 28.08.2020, destiné à la publication – Assurance-accidents : adaptation des indemnités pour soins allouées aux modifications des bases légales applicables / 18 al. 2 OLAA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_706/2019 (d) du 28.08.2020, destiné à la publication

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 16.09.2020 disponible ici

 

La modification de l’art. 18 al. 2 OLAA, entrée en force le 01.01.2017, s’applique également aux accidents survenus avant le changement de loi. Les prestations accordées sur la base d’une décision entrée en force doivent être réexaminées à la lumière de cette nouvelle disposition et, cas échéant, ajustées pour l’avenir.

En 2014, une assurée a été renversée par un cycliste alors qu’elle marchait dans la rue. Elle a notamment subi un grave traumatisme cranio-cérébral qui a entraîné un besoin de soins permanent. La Suva a octroyé les prestations légales. En juillet 2015, la Suva a alloué à l’assurée une allocation pour impotence grave ainsi qu’une indemnité pour soins. En septembre 2015, l’assurée a en outre bénéficié d’une rente d’invalidité de 100 % ainsi que d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité. En novembre 2015, la Suva a décidé de lui verser la rente allouée sous forme de rente complémentaire. En 2017, la Suva a rejeté la demande de reconsidération ainsi que la demande en révision de la décision octroyant une indemnité pour soins. Sur quoi l’assurée a formé une opposition, laquelle a également été rejetée. Entre-temps, l’indemnité pour soins a été ajustée aux tarifs plus élevés de Spitex. Le Tribunal cantonal des assurances du canton de Zurich (Tribunal des assurances sociales) a rejeté le recours de l’assurée contre la décision sur l’opposition. L’assurée forme un recours devant le Tribunal fédéral. Ce dernier admet le recours, annule la décision du Tribunal des assurances sociales ainsi que la décision sur l’opposition de la Suva et renvoie la cause à cette dernière pour nouvelle décision.

Le litige porte sur la question de savoir si l’art. 18 al. 2 OLAA portant sur l’aide et les soins à domicile, dans sa version révisée au 01.01.2017, s’applique à un accident survenu en 2014. La loi ne régit pas le cas d’une décision devenue juridiquement inexacte après un changement de la base légale applicable. Conformément à la jurisprudence, les décisions portant sur des prestations de longue durée doivent, en principe, être adaptées, lorsqu’un changement de loi survient. Selon la LAA, le Conseil fédéral fixe à quelles conditions et dans quelle mesure l’assuré a droit aux prestations de soins à domicile (art. 10 al. 3 LAA). Cette disposition a été modifiée dans le cadre de la révision de la LAA. En vertu d’engagements internationaux, le Conseil fédéral n’était pas autorisé à restreindre les soins à domicile, si ses conditions d’octroi étaient remplies. Selon les dispositions transitoires de cette révision de la LAA, les prestations d’assurance pour les accidents survenus avant le 01.01.2017 sont octroyées selon l’ancien droit.

L’art. 10 al. 3 LAA confère au Conseil fédéral une compétence étendue en matière d’ordonnances législatives, laquelle comprend également celle d’édicter d’éventuelles dispositions transitoires. En ce qui concerne la nouvelle réglementation sur l’aide et les soins à domicile, l’OLAA ne contient aucune disposition transitoire excluant la possibilité d’adapter une décision entrée en force à un changement législatif. En outre, rien ne laisse supposer que le Conseil fédéral ait eu conscience du problème posé par le droit transitoire lors de la révision de l’art. 18 al. 2 OLAA. Pas non plus qu’il se soit laissé guider par les dispositions transitoires de la LAA et qu’il se soit ainsi délibérément abstenu d’adopter une réglementation transitoire spéciale dans l’OLAA. Dans le cadre de la consultation sur la révision de l’OLAA, la participation volontaire aux frais résultant de l’aide et des soins à domicile procurés par une personne non autorisée, a été abandonnée par souci d’égalité. Ainsi, le législateur n’avait, d’une part, pas envisagé l’art. 18 OLAA au moment de l’adoption des dispositions transitoires de la LAA. D’autre part, rien ne permet d’affirmer que le Conseil fédéral voulait exclure tout ajustement des cas survenus sous l’ancien droit aux modifications de l’OLAA. Pour toutes ces raisons, le Tribunal fédéral arrive à la conclusion que l’art. 18 OLAA, dans sa teneur en vigueur depuis le 01.01.2017, est également applicable aux accidents survenus avant la modification légale. Sur la base de cet article, seules les prestations pour l’avenir peuvent être ajustées.

 

 

Arrêt 8C_706/2019 consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 16.09.2020 disponible ici

 

 

9C_222/2020 (f) du 18.06.2020 – Contestation par l’assuré de la prise en charge de médicaments par la caisse-maladie / Procédure simplifiée – 51 LPGA – 80 al. 1 LAMal / Obligation de rendre une décision en cas de désaccord – 49 LPGA / Recours (au tribunal cantonal) pour déni de justice – 56 al. 2 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_222/2020 (f) du 18.06.2020

 

Consultable ici

 

Contestation par l’assuré de la prise en charge de médicaments par la caisse-maladie

Procédure simplifiée / 51 LPGA – 80 al. 1 LAMal

Obligation de rendre une décision en cas de désaccord / 49 LPGA

Recours (au tribunal cantonal) pour déni de justice / 56 al. 2 LPGA

 

Assuré AOS qui, par courrier du 28.08.2019, a requis de la caisse-maladie la prise en charge de deux médicaments prescrits le 22.08.2019 par son médecin-dentiste traitant. Il lui demandait, en cas de refus, de rendre une “décision motivée, susceptible de recours et avec les voies de droit”.

La caisse-maladie a envoyé à l’assuré deux décomptes de prestations, datés des 06.09.2019 et 07.09.2019, selon lesquels les coûts des médicaments (de respectivement 27 fr. 10 et 16 fr. 15) étaient à la charge de l’assuré.

Le 13.10.2019, le prénommé a contesté les “décisions daté[es]” du 06.09.2019 et 07.09.2019 et réclamé leur annulation ainsi que le remboursement des médicaments en cause. Répondant le 27.12.2019, la caisse-maladie a refusé le remboursement des coûts au titre de l’assurance obligatoire des soins, parce que les médicaments en cause avaient été prescrits en lien avec un traitement dentaire qui n’était pas obligatoirement pris en charge par cette assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 6/20 – 5/2020 – consultable ici)

Par acte du 03.02.2020, l’assuré a saisi le tribunal cantonal d’un recours contre “la décision de la [caisse-maladie]” du 27.12.2019 dont il a demandé l’annulation ; il a conclu notamment à la prise en charge des médicaments.

La juridiction cantonale a considéré qu’au moment où elle a été saisie, la caisse-maladie n’avait pas rendu de décision sur opposition sujette à recours : le courrier de la caisse-maladie du 27.12.2019 ne constituait pas un tel prononcé, mais un acte rendu selon la procédure simplifiée de l’art. 51 al. 1 LPGA. Aussi, le recours formé devant elle était-il prématuré et l’assuré devait d’abord procéder en la forme prévue par l’art. 51 al. 2 LPGA.

Par jugement du 10.02.2020, la juridiction cantonale a déclaré le recours irrecevable.

 

TF

Selon l’art. 49 al. 1 LPGA, l’assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord. Les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées à l’art. 49 al. 1 peuvent être traitées selon une procédure simplifiée (art. 51 al. 1 LPGA), mais l’intéressé peut exiger qu’une décision soit rendue (art. 51 al. 2 LPGA).

Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues (art. 52 al. 1 LPGA) et les décisions sur opposition peuvent faire l’objet d’un recours devant le tribunal cantonal des assurances compétent (art. 56 al. 1 en relation avec les art. 57 al. 1 et 58 al. 1 LPGA).

En matière d’assurance-maladie obligatoire, les prestations d’assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l’art. 51 LPGA (art. 80 al. 1 LAMal). Cette règle, qui s’applique également, en dérogation à l’art. 49 al. 1 LPGA, aux prestations importantes (art. 80 al. 2 LAMal), ne modifie ni l’obligation de l’assureur-maladie de rendre une décision par écrit en cas de désaccord de l’assuré (prévue par l’art. 49 al. 1 LPGA), ni le droit de celui-ci d’exiger qu’une décision soit rendue, en vertu de l’art. 51 al. 2 LPGA (ATF 133 V 188 consid. 3.3 p. 190).

Comme le fait valoir à juste titre l’assuré, en le renvoyant à agir en la forme prévue par l’art. 51 al. 2 LPGA, soit en l’obligeant à exiger de la caisse-maladie qu’elle rende une décision, la juridiction cantonale a appliqué de façon incorrecte les art. 49 et 51 LPGA en relation avec l’art. 80 al. 1 LAMal.

En l’espèce, le 13.10.2019, l’assuré a exprimé son désaccord avec les décomptes de prestations des 06.07.2019 et 07.09.2019, par lesquels la caisse-maladie avait indiqué, selon la procédure simplifiée de l’art. 80 al. 1 LAMal, que les médicaments étaient à sa charge. Compte tenu de ce désaccord, du reste précédé par une demande tendant à ce que la caisse-maladie se prononce par une décision susceptible d’être attaquée en justice en cas de refus (courrier du 28.08.2019), il incombait à la caisse-maladie de rendre une décision conformément aux art. 49 al. 1 et 51 al. 2 LPGA. En réponse, la caisse-maladie a toutefois envoyé un courrier, le 27.12.2019, selon lequel elle refusait la prise en charge des coûts au titre de l’assurance-maladie obligatoire et espérait que ses explications contribueraient à clarifier la situation pour l’assuré. La lettre n’était pas intitulée comme décision et n’indiquait pas de voies de droit. Selon la jurisprudence relative à l’art. 49 al. 1 LPGA (ATF 134 V 145 consid. 3.2 in fine p. 148), à défaut de réaliser ces exigences, elle ne pouvait pas être considérée comme une décision, quoi qu’en dise l’assuré, qui se réfère à une situation où, à la différence d’avec son cas, l’acte qualifié de décision imposait de manière contraignante le paiement d’une prestation d’une somme d’argent à l’Etat (cf. ATF 143 III 162 consid. 2 p. 163).

A ce stade de la procédure, où il appartenait à la caisse-maladie de se prononcer par une décision formelle au sens de l’art. 49 al. 1 LPGA, dans un délai de trente jours (art. 127 OAMal), le recours dont a été saisie l’autorité de première instance apparaissait certes prématuré, faute de décision et décision sur opposition, susceptible de recours. Mais la juridiction cantonale ne pouvait pas se contenter de déclarer irrecevable le recours et de renvoyer l’assuré à exiger une nouvelle fois une décision de la part de la caisse-maladie, selon l’art. 51 al. 2 LPGA, alors qu’il s’était déjà conformé à cette disposition en exprimant son désaccord et en réclamant la décision que la caisse-maladie a manqué de rendre selon les formes prévues. Au vu des circonstances, l’autorité judiciaire de première instance aurait dû considérer le recours de l’assuré comme un recours au sens de l’art. 56 al. 2 LPGA, selon lequel le recours peut aussi être formé lorsque l’assureur, malgré la demande de l’intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition. Ce recours (pour déni de justice) a précisément pour but d’obtenir une décision de la part de l’assureur social (cf. ATF 133 V 188 consid. 3.2 p. 190; arrêt 8C_738/2016 du 28 mars 2017 consid. 3.1.1) dans une situation dans laquelle celui-ci est tenu d’en rendre une. Or l’assuré était confronté à l’absence de décision de la part de la caisse-maladie qui s’était prononcée à tort de manière informelle et non par le biais d’un prononcé au sens de l’art. 49 al. 1 LPGA, malgré sa requête dans ce sens (cf. ATF 134 V 145 consid. 5.1 p. 149; cf. KIESER, ATSG-Kommentar, 4e éd. 2020, ad art. 49 LPGA n° 39).

En conséquence, la juridiction cantonale aurait été tenue d’entrer en matière sur le recours conformément à l’art. 56 al. 2 LPGA. Dès lors que la cause est en l’état d’être jugée et que les parties ont eu l’occasion de se déterminer, il y a lieu, par économie de procédure, de réformer directement le jugement cantonal : à ce stade, il appartient à la caisse-maladie de rendre une décision conformément à l’art. 49 al. 1 LPGA, de sorte que l’autorité de première instance aurait dû admettre le recours dans ce sens. Aussi, la cause doit-elle être renvoyée à la caisse-maladie pour qu’elle se prononce dans les meilleurs délais.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, réforme le jugement cantonal en ce sens que le recours est admis et la cause est renvoyée à la caisse-maladie pour qu’elle rende une décision.

 

 

Arrêt 9C_222/2020 consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral entend réduire la charge que les primes font peser sur les ménages en Suisse. Lors de sa séance du 19.08.2020, il a adopté un deuxième volet de mesures visant à poursuivre l’amélioration des soins médicaux et à freiner l’augmentation des coûts de la santé. Le potentiel d’économies s’élève à près d’un milliard de francs. La consultation prendra fin le 19.11.2020.

En adoptant ce deuxième volet de mesures, le Conseil fédéral met en œuvre sa décision du 20.05.2020 de présenter un contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses – Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » du Parti démocrate-chrétien (PDC).

L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) constitue la mesure centrale du projet du Conseil fédéral. Pour ce faire, la Confédération et les cantons définissent chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, par exemple pour les soins hospitaliers stationnaires, les traitements médicaux ambulatoires ou les médicaments. Les principaux acteurs sont donc impliqués, car ce sont eux qui déterminent en premier lieu quelles mesures doivent être prises lorsque les objectifs ne sont pas respectés. Toutefois, les patients ont en tout temps accès à toutes les prestations de l’AOS. À l’heure actuelle, des réflexions systématiques sur la croissance des coûts appropriée dans chaque domaine font défaut. L’objectif de maîtrise des coûts améliore la transparence, renforce la responsabilité et réduit les prestations inutiles d’un point de vue médical.

L’objectif de maîtrise des coûts répond aux demandes formulées dans l’initiative du PDC pour un frein aux coûts et indique en outre comment atteindre les objectifs de croissance fixés sans devoir rationner les prestations nécessaires d’un point de vue médical.

 

Améliorer la coordination

En outre, le Conseil fédéral souhaite introduire trois mesures pour renforcer la coordination, pour éviter les traitements inutiles et, ainsi, pour améliorer la qualité des soins. Toutes les personnes en Suisse doivent choisir un premier point de contact auquel elles peuvent s’adresser dans un premier temps en cas de problème de santé. Il peut s’agir, par exemple, d’un médecin de famille, d’un cabinet HMO ou d’un centre de télémédecine. Ces points de contact conseillent les patients, les traitent eux-mêmes ou les adressent à un spécialiste. Les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations, comme celui du médecin de famille, ont fait leurs preuves et sont aujourd’hui largement acceptés.

Les réseaux de soins coordonnés représentent la deuxième mesure visant à renforcer la qualité des soins. Des spécialistes issus de différentes professions de la santé se regroupent et proposent un accompagnement médical coordonné. Ces réseaux profitent avant tout aux patients souffrant de plusieurs maladies chroniques (diabète, maladies cardiaques, arthrose), qui sont accompagnés par des professionnels tout au long de la chaîne de traitement. À l’heure actuelle, les nombreuses interfaces et le manque de structure dans les mesures isolées entraînent une charge supplémentaire et des erreurs médicales. En outre, les programmes coordonnés auxquels participent différents spécialistes tout au long du traitement permettent d’améliorer les soins et de les rendre plus efficaces, par exemple pour certaines maladies chroniques comme le diabète ou pour des programmes de prévention contre le cancer du côlon. Le Conseil fédéral souhaite régler les conditions de prise en charge des coûts de ces programmes de prise en charge des patients.

 

Modèles de prix pour les médicaments

Enfin, le Conseil fédéral souhaite garantir un accès rapide et le plus avantageux possible aux médicaments innovants et coûteux. À cet effet, il s’agit de fixer au niveau de la loi la pratique actuelle consistant à prévoir des conventions avec les entreprises pharmaceutiques (« modèles de prix »). Dans ce cadre, celles-ci doivent rembourser aux assureurs une partie des coûts. Des modèles de prix avec restitution sur le prix, sur le volume du chiffre d’affaires ou en raison d’un manque d’effets sont notamment fixés.

Le volet comprend encore d’autres mesures : examen différencié de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des médicaments, des analyses ainsi que des moyens et appareils ; introduction de tarifs de référence équitables pour garantir la concurrence entre les hôpitaux ; obligation de transmettre les factures par voie électronique selon des standards uniformes.

 

Un milliard de francs d’économies

Ces mesures recèlent un potentiel d’économies de près d’un milliard de francs, soit environ 3% sur le montant des primes. L’objectif de maîtrise des coûts et le premier point de contact apportent la principale contribution. Les expériences tirées de différents modèles d’assurance laissent supposer que le premier point de contact permettra d’économiser plusieurs centaines de millions de francs. La mise en œuvre des mesures déterminera dans quelle proportion les coûts seront effectivement maîtrisés.

 

Le programme de maîtrise des coûts

En mars 2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts contenant deux volets législatifs. Le premier, sur lequel le Parlement est en train de débattre, prévoit notamment l’introduction d’un article relatif aux projets pilotes, la création d’une organisation tarifaire nationale et un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. Le potentiel d’économies s’élève à plusieurs centaines de millions de francs. Le deuxième volet est en consultation jusqu’au 19.11.2020.

Ces dernières années, le Conseil fédéral a déjà pris différentes mesures pour réduire la hausse des coûts de la santé, notamment en ce qui concerne le prix des médicaments, le tarif médical Tarmed ou la liste des moyens et appareils (LiMA). Grâce à ces mesures également, la hausse des primes a été inférieure à la moyenne ces deux dernières années.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 19.08.2020 relatif à la modification la LAMal (mesures visant à freiner la hausse des coûts, 2e volet) à titre de contre-projet indirect à l’initiative populaire fédérale « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » disponible ici

Fiche d’information « Premier point de contact » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Modèles de prix pour médicaments » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Objectif de maîtrise des coûts dans le système de santé » du 19.08.2020 disponible ici

Aperçu des « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins : deuxième volet en consultation » disponible ici

 

 

Le Conseil fédéral souhaite faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical

Le Conseil fédéral souhaite faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral entend faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical. Lors de sa séance du 24 juin 2020, il a adopté le message à l’intention du Parlement portant sur la modification de la Loi sur les stupéfiants (LStup). Cette dernière prévoit que les patients puissent, sur prescription médicale, avoir accès aux traitements à base de cannabis. Cette prescription ne sera, à l’avenir, plus subordonnée à l’octroi d’une autorisation exceptionnelle de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Un suivi des prescriptions sera néanmoins mis en place. Rien ne change en revanche pour le cannabis récréatif qui continue d’être interdit.

Des milliers de patients reçoivent aujourd’hui déjà du cannabis médical dans le cadre de leur traitement. Cela concerne notamment les cas de cancer ou de sclérose en plaques pour lesquels il permet de soulager les douleurs chroniques.

A l’heure actuelle, les médecins qui souhaitent prescrire un traitement à base de cannabis doivent, dans la plupart des cas, faire une demande d’autorisation exceptionnelle auprès de l’OFSP. Cette procédure complique l’accès au traitement, retarde le début des thérapies et n’est plus adéquate vu le nombre croissant des demandes. En 2019, l’OFSP a délivré près de 3000 autorisations auxquelles viennent s’ajouter, au vu de la complexité de la procédure, les patients qui se fournissent directement sur le marché illicite du cannabis.

 

Levée de l’interdiction de l’usage du cannabis à des fins médicales

Afin de faciliter l’utilisation du cannabis à des fins médicales, le Conseil fédéral propose la suppression de l’interdiction actuelle dans la loi sur les stupéfiants. La décision de fond quant à l’opportunité de recourir à un médicament à base de cannabis sera prise entre le médecin et le patient. Le cannabis récréatif, en revanche, continue, lui, d’être interdit. Lors de la consultation, tant les cantons, que les partis politiques et les milieux concernés ont soutenu le principe de la modification de loi.

 

Culture et exportation autorisées

La culture, la fabrication et la mise sur le marché du cannabis à usage médical seront possibles dans le cadre du système d’autorisation et de contrôle assuré par Swissmedic. Il en va de même pour l’exportation du cannabis à des fins médicales. L’adaptation parallèle de la législation agricole permettra à l’agriculture de bénéficier aussi de la levée de l’interdiction.

 

Suivi et évaluation souhaités par les cantons

Afin de suivre l’évolution de l’utilisation du cannabis à usage médical et d’accroître les connaissances sur son efficacité, une collecte de données systématique d’une durée déterminée sera mise en place. Les médecins traitants auront ainsi l’obligation de transmettre à l’OFSP les données relatives au traitement incluant l’usage de médicaments à base de cannabis. Ces données serviront, d’une part, de base à l’évaluation scientifique des mesures découlant de cette révision et, d’autre part, de référence aux services des médecins et pharmaciens cantonaux, aux médecins prescripteurs et à la recherche clinique.

 

Examen d’un remboursement obligatoire

Le remboursement des traitements à base de cannabis par l’assurance obligatoire des soins n’a pas été abordé dans le cadre de cette modification de loi. Cet aspect fait l’objet d’une évaluation distincte. Celle-ci visera notamment à apprécier l’efficacité et l’économicité des traitements à base de cannabis pouvant ouvrir la voie à un remboursement. Le rapport sur ce sujet est attendu en 2021.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2020 consultable ici

Fiche d’information « Modification de la loi sur les stupéfiants : Médicaments à base de cannabis » disponible ici

Message concernant la modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (Médicaments à base de cannabis) [version provisoire] disponible ici

Rapport relatif aux résultats de la procédure de consultation « Modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (médicaments à base de cannabis) » disponible ici

Rapport explicatif « Modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (médicaments à base de cannabis) » de juin 2019 disponible ici

 

 

Réductions individuelles de primes : le Conseil fédéral veut lier la part cantonale aux coûts de la santé

Réductions individuelles de primes : le Conseil fédéral veut lier la part cantonale aux coûts de la santé

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral s’oppose à l’initiative populaire du Parti socialiste « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) ». Il reconnaît que les primes représentent une charge importante pour les ménages, mais déplore que l’initiative n’aborde pas la problématique des coûts. Lors de sa séance du 20.05.2020, il a décidé de proposer un contre-projet indirect à l’initiative, qui prévoit que la part cantonale versée pour les réductions de primes soit liée aux coûts bruts de la santé.

L’initiative du Parti socialiste (PS) demande que les primes d’assurance maladie obligatoire ne dépassent pas le 10% du revenu disponible. Pour y parvenir, la réduction individuelle des primes (RIP) serait financée pour au moins deux tiers par la Confédération et le reste par les cantons.

 

Pas d’incitation à faire des économies

Le Conseil fédéral reconnaît que les primes d’assurance-maladie représentent une charge toujours plus importante dans le budget des ménages. Au cours des dernières années, la part de certains cantons au financement des RIP a par ailleurs fortement diminué. Le Conseil fédéral reproche toutefois à l’initiative de se concentrer uniquement sur le financement des subsides, sans prendre en compte la maîtrise des coûts de la santé.

Le Conseil fédéral s’oppose notamment au fait que la Confédération doive contribuer majoritairement aux RIP, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales. C’est par exemple le cas avec la planification hospitalière ou les tarifs de certains professionnels de soins. Dans ce sens, l’initiative ne crée pas suffisamment d’incitation à maîtriser les coûts de la santé.

Les auteurs de l’initiative estiment que leur proposition coûtera entre 2,5 et 3 milliards de francs à la Confédération et entre 0,7 et 1 milliard aux cantons, soit un total de 3,2 à 4 milliards de francs selon les chiffres de 2016. Le Conseil fédéral estime de son côté que si l’initiative devait entrer en vigueur en 2025, les coûts supplémentaires s’élèveraient à 6 milliards de francs.

 

Une contribution plus importante dans les cantons où les primes sont élevées

Le contre-projet indirect du Conseil fédéral cherche à améliorer le financement des réductions individuelles de primes en créant parallèlement des incitations à limiter la hausse des coûts de la santé.

Le Conseil fédéral propose à l’avenir de calculer la contribution cantonale aux RIP en fonction de deux facteurs : les coûts bruts cantonaux (primes + participation aux coûts payés par les assurés) et la charge de la prime restante (prime à charge du ménage par rapport au revenu disponible). Les cantons avec des coûts plus élevés et dans lesquels la charge des primes pesant sur les ménages est plus importante devraient globalement payer plus que les cantons avec des coûts plus bas. La contribution fédérale, qui est déjà liée aux coûts, resterait en revanche inchangée.

L’objectif du contre-projet est d’agir plus efficacement et durablement sur la charge financière que représentent les primes pour le budget des ménages. L’OFSP a évalué son coût à 777 millions de francs pour les cantons, sur la base des chiffres de 2017. Par rapport à l’initiative populaire du PS, ces coûts supplémentaires augmenteront nettement moins au fil du temps.

Le contre-projet du Conseil fédéral est l’une des propositions faites dans le rapport répondant au postulat 17.3880 Humbel, qui demande de rendre plus efficace et plus équilibré le financement des RIP par la Confédération et les cantons. Le Conseil fédéral a également adopté ce rapport lors de sa séance du 20.05.2020.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

« Réduction des primes de l’assurance-maladie. Contrôle du financement. », Rapport du Conseil fédéral donnant suite au postulat 17.3880 Humbel du 29.9.2017, disponible ici

 

 

Les caisses-maladie doivent envoyer des copies des factures

Les caisses-maladie doivent envoyer des copies des factures

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.05.2020 consultable ici

 

Les assurés doivent toujours recevoir une copie de la facture que leur caisse-maladie a réglée. La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national souhaite impliquer les assureurs à cet égard et renforcer ainsi le contrôle des factures.

Après être entrée en matière à l’unanimité, le 20 février 2020, sur le premier volet des mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance-maladie (19.046), la commission en a entamé la discussion par article. Elle veut scinder le projet afin de pouvoir déjà présenter un premier train de mesures à son conseil à la session d’été. Ainsi, le volet 1a nouvellement créé comprend les mesures suivantes, proposées par le Conseil fédéral et partiellement retouchées par la commission :

  • contrôle des factures : par 12 voix contre 10 et 3 abstentions, la commission propose que, dans le système du tiers payant, l’assureur transmette à l’assuré, en même temps que le décompte des prestations, une copie de la facture du fournisseur de prestations. Le Conseil fédéral voulait inscrire dans la loi la réglementation actuelle, selon laquelle c’est le fournisseur de prestations qui est tenu de transmettre à l’assuré une copie de la facture adressée à l’assureur, afin de donner davantage de poids à cette obligation. Or, la commission estime qu’il est plus simple et finalement plus avantageux que les deux documents soient transmis à l’assuré par la même source ; cette méthode permettrait d’améliorer le contrôle des factures. En outre, la commission a décidé d’élaborer une motion (20.3452) chargeant le Conseil fédéral de modifier la loi fédérale sur le dossier électronique du patient afin que les fournisseurs de prestations puissent déposer des factures électroniques dans un volet particulier du dossier électronique du patient. Elle souhaite en effet créer une incitation supplémentaire en faveur de l’utilisation du dossier électronique du patient.
  • forfaits : par 17 voix contre 3 et 3 abstentions, la commission approuve les mesures préconisées par le Conseil fédéral en vue d’encourager les forfaits également dans le domaine ambulatoire. Elle part du principe que les prestations peuvent ainsi être fournies plus efficacement et que l’aspect administratif de la facturation peut être simplifié.
  • organisation tarifaire : par 16 voix contre 8 et 1 abstention, la commission salue la création d’une organisation tarifaire nationale dans le domaine ambulatoire. À la différence du Conseil fédéral, elle propose que les assureurs doivent eux aussi communiquer gratuitement à cette organisation les données qui sont nécessaires à l’élaboration, au développement et à la maintenance des structures tarifaires pour les traitements ambulatoires.
  • maintien de la structure tarifaire actuelle : par 17 voix contre 8, la commission approuve le fait que les fournisseurs de prestations et les assureurs doivent communiquer gratuitement au Conseil fédéral les données dont il a besoin pour approuver les tarifs et pouvoir éventuellement les fixer lui-même.
  • article autorisant les projets pilotes : l’introduction d’un article autorisant les projets pilotes dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), en vertu duquel des projets innovants sont possibles hors du cadre ordinaire de la LAMal, est en principe restée incontestée. La commission se prononcera à sa prochaine séance sur les modalités précises.

Plusieurs propositions de minorité seront déposées en vue de l’examen par le conseil. La commission se penchera de manière approfondie sur d’autres mesures, par exemple un système de prix de référence pour les médicaments, après la session d’été.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.05.2020 consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral favorable à l’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans le domaine de la santé

Le Conseil fédéral favorable à l’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans le domaine de la santé

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral partage sur le fond la requête de l’initiative populaire « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) », déposée par le Parti démocrate-chrétien (PDC) et visant à limiter la hausse des coûts dans le domaine de la santé. Jugeant toutefois le mécanisme de l’initiative trop rigide, il a rejeté cette dernière lors de sa séance du 20.05.2020. Il a décidé, à titre de contre-projet indirect, d’introduire un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS). Cette mesure fait partie du programme en cours de maîtrise des coûts.

L’initiative entend obliger le Conseil fédéral et les cantons à introduire un frein aux coûts. Si, deux ans après l’acceptation de l’initiative, la hausse des coûts moyens par assuré est supérieure de plus d’un cinquième à l’évolution des salaires nominaux, la Confédération prend, en collaboration avec les cantons, des mesures visant à faire baisser les coûts. Ces mesures prennent effet à partir de l’année suivante. Les coûts pourront ainsi évoluer conformément à l’économie nationale et aux salaires moyens, et les primes resteront abordables.

 

Lien avec l’évolution salariale insuffisant

Le Conseil fédéral est sur le fond favorable au texte de l’initiative, qui entend freiner la hausse des coûts dans l’AOS et alléger ainsi la charge pesant sur les payeurs de primes. Il estime cependant que le fait de combiner cette mesure avec l’évolution des salaires est trop rigide et pas assez nuancé. En effet, l’initiative ne prend pas en considération des facteurs comme la démographie, les progrès médico-techniques et le fait que les salaires dépendent de l’évolution conjoncturelle. Il y a un risque que cette règle fixe concernant les dépenses provoque, selon la mise en œuvre, un rationnement des prestations et une médecine à deux vitesses.

 

L’objectif de maîtrise des coûts répond aux exigences de l’initiative

Comme contre-projet indirect à l’initiative, le Conseil fédéral a décidé d’introduire un objectif visant à freiner la hausse des coûts dans l’AOS. Chaque année, la Confédération et les cantons établiront dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter dans les différents domaines de l’AOS. Ils impliqueront dans cette procédure les acteurs de la santé compétents. Ceux-ci définiront en premier lieu les mesures correctives à prendre si les objectifs sont dépassés.

Actuellement, il n’y a pas de réflexions systématiques pour déterminer quelle augmentation des coûts est appropriée dans les différents domaines de l’AOS. L’objectif de maîtrise des coûts ouvre le débat à ce propos. Il augmente la transparence et renforce le partenariat tarifaire. Les acteurs concernés sont responsabilisés et les prestations médicales inutiles réduites.

L’objectif de maîtrise des coûts répond à la demande formulée dans l’initiative et indique en outre la manière ainsi que les mesures permettant d’atteindre les buts fixés, sans entraîner un rationnement des prestations médicales nécessaires.

L’introduction de l’objectif visant à maîtriser les coûts nécessite une adaptation de la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Le Conseil fédéral enverra cette année encore en consultation une proposition à ce sujet. L’objectif en question constitue une mesure essentielle du programme de maîtrise des coûts du Conseil fédéral, actuellement en cours.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral décide d’une réglementation uniforme pour le remboursement du matériel de soins

Le Conseil fédéral décide d’une réglementation uniforme pour le remboursement du matériel de soins

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 27.05.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral a décidé qu’à l’avenir, le matériel de soins sera remboursé de manière uniforme dans toute la Suisse. Les assureurs devront le prendre en charge indépendamment du fait qu’il soit utilisé par un professionnel de soins ou par une autre personne. Le Conseil fédéral a adopté le message correspondant lors de sa séance du 27.05.2020.

L’assurance obligatoire des soins (AOS) prévoit actuellement de rembourser séparément le matériel que les patients utilisent directement, ou avec l’aide d’intervenants non professionnels, et qui figure sur la liste des moyens et appareils (LiMA). Par contre, une rémunération séparée n’est pas prévue pour le matériel de soins qu’utilise le personnel soignant dans les établissements médico-sociaux (EMS) et pour les soins ambulatoires (p. ex. aides pour l’incontinence, matériel de pansement). Le Conseil fédéral entend abolir la distinction entre les deux modes d’utilisation et assurer ainsi le financement du matériel de soins utilisé dans le secteur ambulatoire et dans les EMS. Le remboursement sera assuré exclusivement par le biais de l’AOS, ce qui écarte le risque que les patients n’aient pas accès au matériel de soins requis faute de couverture des coûts.

La réglementation proposée par le Conseil fédéral clarifie les modalités de facturation pour les fournisseurs de prestations et les assureurs et permet un remboursement uniforme du matériel de soins dans toute la Suisse. Elle élimine ainsi les redondances entre les assureurs maladie et les cantons dans le contrôle des factures ainsi que les différenciations par type d’utilisation exigées par le droit actuel.

 

Moins de coûts pour les cantons et les communes

La réglementation décidée par le Conseil fédéral devra être inscrite dans la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal). Les cantons et les communes seront soulagés d’un montant estimé à 65 millions de francs, qui sera pris en charge par l’AOS.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 27.05.2020 consultable ici

Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Rémunération du matériel de soins), version provisoire, disponible ici

Modification de la LAMal (Rémunération du matériel de soins), projet, disponible ici

 

 

CSSS-N : Pas de dividendes en cas de chômage partiel / Prise en charge des dépenses supplémentaires dans le domaine des soins de longue durée / Compte à intérêt nul pour la Fondation institution supplétive LPP / Prestations transitoires : rapprochement entre les conseils

Pas de dividendes en cas de chômage partiel

Prise en charge des dépenses supplémentaires dans le domaine des soins de longue durée

Compte à intérêt nul pour la Fondation institution supplétive LPP

Prestations transitoires : rapprochement entre les conseils

 

Communiqué de presse du Parlement du 29.04.2020 consultable ici

 

Pas de dividendes en cas de chômage partiel

A l’instar de son homologue du Conseil des Etats, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) avait écrit au Conseil fédéral pour lui recommander d’interdire aux entreprises qui perçoivent des indemnités pour réduction de l’horaire de travail de verser des dividendes. Vu que cette recommandation est restée lettre morte, la commission a décidé, par 19 voix contre 5 et 1 abstention, de revenir sur cette revendication en déposant la motion « Pas de dividendes en cas de chômage partiel » (20.3164). Cette motion charge le Conseil fédéral d’élaborer une réglementation interdisant aux entreprises à partir d’une certaine taille qui perçoivent des indemnités pour réduction de l’horaire de travail en raison de la crise du COVID-19 de verser des dividendes durant l’année en cours ainsi que l’année prochaine. Le Conseil fédéral est également prié de définir une règlementation analogue pour les entreprises qui ont déjà décidé de verser ou versé un dividende durant l’année en cours. Plusieurs membres de la commission ont fait valoir que la Confédération avait déjà débloqué 6 milliards de francs à fonds perdu pour permettre à l’assurance-chômage de supporter la hausse massive des indemnités pour réduction de l’horaire de travail. Une minorité propose de rejeter la motion.

 

Prise en charge des dépenses supplémentaires dans le domaine des soins de longue durée

La CSSS-N adresse également une lettre au Conseil fédéral pour lui recommander de veiller à ce que les dépenses supplémentaires résultant de la pandémie dans le domaine des soins de longue durée soient prises en charge en dehors du financement normal des soins et que ces coûts ne restent pas à la charge des organisations de soins à domicile, des établissements médico-sociaux ou des patients.

Par ailleurs, la commission a pris acte du fait que l’administration prévoit d’organiser, d’ici la fin de l’année, un sommet lors duquel des représentants de la Confédération, des cantons, des assureurs et des patients discuteront notamment de la situation financière des hôpitaux. Même si l’administration estime qu’il faut s’attendre à ce que les assureurs prennent en charge les dépenses supplémentaires résultant de la pandémie, on ne sait pas encore comment il faudra couvrir les baisses de recettes subies par les hôpitaux, ceux-ci n’ayant pu assurer que les traitements urgents entre le 16.03.2020 et le 27.04.2020.

 

Compte à intérêt nul pour la Fondation institution supplétive LPP

La CSSS-N écrit au Conseil fédéral pour lui recommander d’octroyer immédiatement à la Fondation institution supplétive LPP un compte à intérêt nul auprès de la Trésorerie fédérale ou auprès de la Banque nationale suisse. Cette institution gère notamment les avoirs de libre passage des actifs ayant perdu leur emploi. Contrairement aux autres institutions de libre passage, elle ne peut refuser les avoirs de libre passage. Or, elle se trouve dans une situation financière difficile en raison des pertes boursières résultant de la pandémie.

 

Prestations transitoires : rapprochement entre les conseils

La session de printemps ayant pris fin prématurément, la procédure d’élimination des divergences relative à la « Prestation transitoire pour les chômeurs âgés » (19.051 é) a été interrompue en dernière lecture. Deux divergences demeuraient alors entre les conseils. La commission propose désormais, par 20 voix contre 5, de fixer le plafond pour les prestations transitoires à 2,25 fois le montant de la part destinée à la couverture des besoins vitaux. Ce plafond doit inclure les frais de maladie et d’invalidité, qui sont remboursées séparément. La commission s’est ainsi rapprochée de la décision du Conseil des Etats. L’unique divergence restante concerne donc le montant du plafond pour les personnes seules, pour lequel le Conseil des Etats prévoit un facteur 2. Une minorité de la commission propose que la décision du Conseil national soit maintenue.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 29.04.2020 consultable ici

 

 

9C_77/2019+9C_85/2019 (f) du 27.09.2019 – Contestation d’une facture d’ambulance – Système du tiers garant / Tribunal arbitral – 89 LAMal / Interprétation de la convention tarifaire – Facturation des frais de “nettoyage du véhicule”

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_77/2019+9C_85/2019 (f) du 27.09.2019

 

Consultable ici

 

Contestation d’une facture d’ambulance – Système du tiers garant

Tribunal arbitral / 89 LAMal

Interprétation de la convention tarifaire – Facturation des frais de “nettoyage du véhicule”

 

Le dimanche 22.05.2016, B.__, née en 1954, s’est plainte de douleurs thoraciques et de dyspnée. Après qu’un membre de la famille a appelé la Centrale d’appel 144 à 05.15 heures, le régulateur des urgences sanitaires a dépêché en priorité 1 deux ambulanciers et un médecin du Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) au domicile de l’intéressée. Les transporteurs sont partis à 05.22 heures et l’intervention s’est terminée à 06.50 heures.

Le 12.10.2016, l’Hôpital A.__ a facturé à B.__ un montant de 1’322 fr. 60 pour la prestation, soit 300 fr. de taxe de base et d’urgence externe (en priorité 1), 57 fr. 60 de taxe kilométrique (12.80 km x 4 fr. 50/km), 420 fr. de frais par ambulancier et par quart d’heure entamé (35 fr. x 2 x 6), 105 fr. de majoration sur le travail de nuit (420 fr. x 0.25), 140 fr. (forfait d’acheminement du médecin, chauffeur inclus) et 300 fr. (intervention du médecin). Il a adressé un rappel les 13.02.2017 et 13.03.2017, puis requis la notification d’un commandement de payer auquel B.__ a fait opposition totale. L’Hôpital A.__ a ensuite transmis la facture à l’Organisation cantonale vaudoise des secours (OCVS).

Le 20.02.2018, l’OCVS a condamné B.__ à verser à l’Hôpital A.__ la somme de 1’322 fr. 60 avec intérêts à 5% dès le 12.12.2016, plus les frais de rappel de 30 fr. et de poursuite de 73 fr. 30. L’OCVS a maintenu sa position, après que B.__ a formé une réclamation contre cette décision.

 

Procédure cantonale

La cour cantonale a retenu que la désinfection, le nettoyage et le lavage du véhicule sont inclus dans la position 9401 de la convention tarifaire (taxe de base de 300 fr.), si bien que la durée de ces travaux n’avait pas à être facturée au titre des coûts de personnel de la position 9411. A ce défaut, le débiteur payerait à double la même prestation. Dans la mesure où l’Hôpital A.__ avait allégué de façon crédible un trajet aller de 13 minutes de l’ambulance, la juridiction cantonale a considéré que le trajet retour n’avait pas été plus bref. Il convenait encore d’ajouter une dizaine de minutes pour la prise en charge de l’assurée, tant sur le site qu’à l’Hôpital A.__. Les ambulanciers avaient dès lors travaillé pendant trois quarts d’heure entamés, pendant un horaire de nuit. Ce faisant, les premiers juges ont condamné B.__ à payer 1’015 fr. 30, avec intérêts à 5% dès le 12 décembre 2018 (300 fr. de taxe de base, 12 fr. 80 d’indemnité kilométrique, 210 fr. de frais de personnel [3 quarts d’heure x 2 [personnes] x 35 fr./quart d’heure], 52 fr. 50 de majoration pour travail de nuit, 140 fr. de forfait d’acheminement SMUR et 300 fr. d’intervention du médecin du SMUR), auxquels s’ajoutaient les frais de rappel (30 fr.) et de poursuite (73 fr. 30).

Par jugement du 07.12.2018, admission partielle du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 44 al. 1, 1ère phrase, LAMal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). Comme l’indique expressément cette disposition, la protection tarifaire est limitée aux prestations de soins accordées selon la LAMal, pour lesquelles une facturation supplémentaire est exclue (arrêt 9C_627/2010 du 3 octobre 2011 consid. 3.2 et la référence; MATHIAS BOSCHUNG, Der bodengebundene Rettungsdienst, 2010, p. 335 n° 567 et p. 361 n° 618). Cette protection s’adresse à l’assuré en tant que débiteur des coûts des soins, comme à son assureur en sa qualité de tiers garant.

 

Selon l’art. 89 al. 1 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral. La notion de litige susceptible d’être soumis au tribunal arbitral doit être entendue au sens large. Il est cependant nécessaire que soient en cause des rapports juridiques qui résultent de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette loi. Sont ainsi considérées comme litige dans le cadre de la LAMal les contestations portant sur des questions relatives aux honoraires ou aux tarifs. Il doit par ailleurs s’agir d’un litige entre un assureur-maladie et la personne appelée à fournir des prestations, ce qui se détermine en fonction des parties qui s’opposent en réalité. En d’autres termes, le litige doit concerner la position particulière de l’assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal (ATF 141 V 557 consid. 2.1 p. 560; 132 V 303 consid. 4.1 p. 303 et les références). Si tel n’est pas le cas, ce sont les autorités, civiles ou administratives, désignées par le droit de procédure applicable qui sont compétentes pour examiner le litige (ATF 132 V 352 consid. 2.1 p. 353; 132 V 303 consid. 4.1 p. 303 et les références; s’agissant d’un fournisseur de prestations de droit public, voir ATF 134 V 269 consid. 2.6 p. 275; arrêt 9C_152/2007 du 19 octobre 2007 consid. 2.4).

En vertu de l’art. 89 al. 3 LAMal, le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant; art. 42 al. 1 LAMal); en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès. Cette disposition a pour but d’empêcher que l’assuré dans le système du tiers garant n’ait à supporter les coûts d’une prestation, lorsque le fournisseur établit une facture contraire aux tarifs applicables, en violation de la réglementation tarifaire ou lorsque la prestation ne remplit pas la condition du caractère économique. Lors de l’introduction de la norme originaire dans l’ancienne loi fédérale sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents du 13 juin 1911 (LAMA), il s’agissait de donner à la caisse-maladie le droit de représenter l’assuré, à sa demande, devant le tribunal arbitral afin de lui épargner les complications qu’entraînait un procès (dont la poursuite requiert suivant les cas des connaissances spéciales), mais aussi celui d’intenter elle-même action (même si l’assuré avait déjà payé les honoraires), car les assurés souvent n’osaient pas agir contre le fournisseur de prestations, parce qu’ils dépendaient de lui ou se sentaient dépendants de lui. L’art. 89 al. 3 LAMal vise donc les situations où l’assuré, soit pour lui son assureur-maladie, conteste la rémunération des prestations facturées par le fournisseur de prestations en application d’une convention tarifaire (arrêts 9C_479/2013 du 9 septembre 2014 consid. 4; 9C_320/2010 du 2 décembre 2010 consid. 4.5 et les références).

B.__ est débitrice de la rémunération envers le fournisseur de prestations (l’Hôpital A.__) d’une facture de secours; elle a, dans ce cas, le droit d’être remboursée par son assureur (art. 42 al. 1 LAMal), aux conditions énumérées par les art. 25 al. 1 et al. 2 let. g LAMal et 26 s. OPAS. L’assurée avait ainsi la faculté de demander à sa caisse-maladie de saisir le tribunal arbitral désigné par la législation valaisanne pour contester la rémunération de l’Hôpital A.__ (art. 89 al. 3 et 4 LAMal) en application de la convention tarifaire, ce qu’elle ne prétend pas avoir fait.

Selon les règles définies par le législateur cantonal valaisan, le fournisseur de prestations qui entend procéder au recouvrement d’une créance de secours doit requérir en premier lieu la poursuite puis, en cas d’opposition par l’assuré au commandement de payer, agir par la voie de la procédure administrative pour faire reconnaître son droit. L’OCVS doit alors rendre une décision condamnant le débiteur à payer au fournisseur de prestations une somme d’argent. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base d’une décision passée en force du juge civil qui écarte expressément l’opposition (art. 79, 2ème phrase, LP; à ce sujet, voir ATF 134 III 115 consid. 4.1.2 p. 120).

 

La convention du 16 septembre 2013 (n° 45.500.0560H) entre l’OCVS, représentant les entreprises valaisannes de secours, et tarifsuisse SA, représentant certains assureurs-maladie (ci-après : la convention tarifaire), prévoit que l’entreprise de transport établit à l’attention de l’assuré (système du tiers garant) une facture; les tarifs sont fixés dans l’annexe 1 (art. 5 et 6 de la convention).

En l’espèce, selon la convention tarifaire, l’intervention de l’entreprise de secours commence dès la connaissance de la mission et se termine lorsque le véhicule utilisé est à nouveau prêt à intervenir. Les prestations de transport d’urgence d’une personne vers un lieu où elle pourra bénéficier des soins médicaux nécessaires comprennent dès lors l’intervalle de temps entre l’alarme du service et l’arrivée sur le site (délai de réponse), le temps sur le site, le temps de transport et le délai de rétablissement. Lorsqu’il y a une seconde intervention avant la fin de la première intervention, les frais de remise en état du véhicule sont partagés entre les personnes prises en charge (art. 2 de l’annexe 1 de la convention tarifaire).

Le fait que le délai de rétablissement de l’ambulance est pris en considération dans le temps total de l’intervention et que les frais de remise en état du véhicule sont partagés entre les personnes prises en charge ne dit pas encore si les opérations de désinfection, nettoyage et lavage du véhicule doivent être facturées au moyen d’une rémunération forfaitaire (art. 43 al. 2 let. c LAMal) ou du temps consacré (art. 43 al. 2 let. a LAMal). Contrairement à ce que soutient l’Hôpital A.__, il n’est par ailleurs pas établi, par sa seule affirmation non documentée, que toutes les entreprises de secours de Suisse considèrent que le délai de rétablissement doit être facturé en fonction du temps consacré. Selon l’enquête réalisée par le Surveillant des prix, seuls les services de l’Hôpital cantonal de Uri ont indiqué expressément que les frais de nettoyage du véhicule étaient facturés de cette manière (SIMON ISELIN, Gesamtschweizerischer Tarifvergleich 2014 im Bereich Bodenrettung, 2014, p. 19).

Quoi qu’il en soit, la convention tarifaire en cause a été discutée et élaborée par l’OCVS et tarifsuisse SA. Ce sont ces derniers qui peuvent le mieux apprécier ce qui est équitable et requis dans les circonstances concrètes auxquelles les entreprises de secours ont à faire face; ils disposent à cet égard d’un large pouvoir d’appréciation (cf. ATF 126 V 344 consid. 4a p. 349; 125 V 101 consid. 3c p. 104; arrêt 9C_252/2011 du 14 juillet 2011 consid. 5.2). Or, selon les termes clairs de l’article 3 de l’annexe 1 de la convention tarifaire, la taxe de base englobe l’organisation, les coûts d’infrastructure et le service de permanence (y compris désinfection/nettoyage/lavage du véhicule). On ne voit pas qu’en considérant que les frais de désinfection, nettoyage et lavage du véhicule étaient inclus dans la taxe de base, la juridiction cantonale ait contrevenu à une interprétation littérale stricte de la convention tarifaire. La distinction proposée par l’Hôpital A.__ entre les frais de nettoyage extérieur (pare-brises, rétroviseurs, vitres, feux bleus, sirènes, carrosserie, porte arrière, etc.) et de la cellule intérieure du véhicule ne trouve aucun ancrage concret dans le texte de la convention et de son annexe. Il n’y a dès lors pas lieu de s’écarter de l’interprétation donnée par les juges cantonaux de la convention tarifaire et qui conduit à retenir que les frais de désinfection, nettoyage et lavage du véhicule (y compris de sa cellule intérieure) sont inclus dans la taxe de base de 300 fr.

 

Finalement, le recourant met en évidence à juste titre une inadvertance manifeste des juges cantonaux. En effet, ils ont omis de multiplier le trajet parcouru (12.80 km) par l’indemnité (4 fr. 50 / km). L’indemnité kilométrique s’élève dès lors à 57 fr. 60 (12.80 km x 4 fr. 50 / km) et non pas à 12 fr. 80. Pour le reste, le recourant ne conteste pas le taux d’intérêt fixé à 5% dès le 12.12.2018 par la juridiction cantonale, si bien qu’il n’y a pas lieu d’examiner plus avant ce point.

En conséquence de ce qui précède, le recours doit être partiellement admis, en ce sens que B.__ est condamnée à verser à l’Hôpital A.__ le montant de 1’060 fr. 10, avec intérêts à 5% dès le 12.12.2018 (300 fr. de taxe de base, 57 fr. 60 d’indemnité kilométrique, 210 fr. de frais de personnel, 52 fr. 50 de majoration pour travail de nuit, 140 fr. de forfait d’acheminement SMUR et 300 fr. d’intervention du médecin du SMUR), auquel s’ajoutent les frais de rappel (30 fr.) et de poursuite (73 fr. 30).

 

Le recours de l’Hôpital A.__ (cause 9C_77/2019) est partiellement admis. Le recours de l’OCVS (cause 9C_85/2019) est irrecevable.

 

 

 

Arrêt 9C_77/2019+9C_85/2019 consultable ici