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8C_270/2018 (f) du 06.06.2019 – Prise en charge du traitement médical postérieurement à la stabilisation de l’état de santé et en l’absence de rente d’invalidité – 10 LAA – 19 LAA – 21 LAA / Notion de la stabilisation de l’état de santé

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_270/2018 (f) du 06.06.2019

 

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Prise en charge du traitement médical postérieurement à la stabilisation de l’état de santé et en l’absence de rente d’invalidité / 10 LAA – 19 LAA – 21 LAA

Notion de la stabilisation de l’état de santé

 

Assuré, né en 1985, aide-cuisinier, a été agressé le 06.05.2012 par des individus qui l’ont frappé à la tête avec une bouteille, une boucle de ceinture et une barre de fer. L’assuré a subi des traumatismes cranio-cérébral et facial avec plaie au front, contusion à l’œil droit (hématomes à l’arcade sourcilière et péri-orbitaire, possibles atteintes du globe oculaire et du nerf optique) et fracture de l’os propre du nez. Consultés le lendemain de l’agression, les médecins de l’hôpital ophtalmique ont précisé que la contusion oculaire avait occasionné un hyphéma, un hématovitré, un œdème rétinien de Berlin et une rupture choroïdienne péri-papillaire. Ils ont procédé à un lavage de chambre antérieure le 14.05.2012.

L’assuré a aussi présenté des troubles psychiques incapacitants (épisode dépressif et état de stress post-traumatique). Ces troubles ont été refusé, en raison du défaut du rapport de causalité adéquate avec l’agression. Cette décision a été confirmée par la cour cantonale puis par le Tribunal fédéral (arrêt 8C_595/2015 du 23.08.2016).

La pathologie oculaire a évolué en parallèle. Selon le spécialiste en ophtalmologie et médecin traitant, la contusion et la perte fonctionnelle observées initialement étaient incapacitantes mais autorisaient la reprise à temps complet dès le 01.12.2012 de toute activité ne nécessitant pas une vision stéréoscopique. Ce praticien a maintenu son avis à la suite de l’opération d’une cataracte post-traumatique le 24.01.2013, même si la perte fonctionnelle évoquée à l’origine était désormais qualifiée de permanente. L’assuré a subi une seconde intervention chirurgicale de la cataracte (implantation secondaire) le 14.10.2013. Le nouveau médecin traitant, spécialiste en ophtalmologie, a estimé que la situation n’était désormais plus susceptible d’amélioration et qu’une irritation chronique devait être traitée au long cours (traitement anti-inflammatoire et contrôles ophtalmologiques). Il a attesté une incapacité de travail de 20% dès le 10.07.2014 et une atteinte à l’intégrité de 30%. Sur la base de ces éléments, l’assurance-accidents a mis fin à la prise en charge des frais de traitement à partir du 01.05.2016 et reconnu le droit de l’assuré à une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 30% (décision confirmée sur opposition le 26.09.2016).

 

Procédure cantonale

Par jugement du 27.02.2018, admission du recours par la juridiction cantonale en tant qu’il portait sur le remboursement des frais médicaux au-delà du 30.04.2016. Elle a annulé la décision sur opposition sur ce point et reconnu le droit de l’assuré à la prise en charge du traitement médical par l’assureur-accidents au-delà de la date indiquée. Elle a rejeté le recours pour le surplus.

 

TF

L’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident, à savoir notamment au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, ainsi qu’aux médicaments et analyses ordonnés par celui-ci (art. 10 al. 1 let. a et b LAA). Ce droit s’étend à toutes les mesures qui visent une amélioration de l’état de santé ou à éviter une péjoration de cet état (cf. ALEXIA HEINE, in: Kommentar zum Schweizerischen Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], 2018, n° 16 ad art. 10 p. 173 ss; JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3ème éd. 2016, no 194 p. 968). La preuve que la mesure envisagée permettra d’atteindre cet objectif doit être établie avec une vraisemblance suffisante; elle est rapportée dès que l’on peut admettre que le traitement envisagé ne représente pas seulement une possibilité lointaine d’amélioration (arrêt 8C_584/2009 consid. 2, in SVR 2011 UV n° 1 p. 1; arrêt 8C_112/2014 du 23 janvier 2015 consid. 2.1). Le traitement médical n’est alloué qu’aussi longtemps que sa continuation est susceptible d’apporter une amélioration sensible de l’état de santé de l’assuré. Il cesse dès la naissance du droit à la rente (art. 19 al. 1 seconde phrase LAA a contrario), une amélioration insignifiante n’étant pas suffisante. Il n’y a pas d’amélioration sensible de l’état de santé quand la mesure thérapeutique (p. ex. une cure annuelle) ne fait que soulager momentanément des douleurs occasionnées par un état par ailleurs stationnaire (arrêt U 244/04 du 20 mai 2005 consid. 3.1, in RAMA 2005 n° U 557 p. 388; arrêt 8C_215/2018 du 4 septembre 2018 consid. 5.2.2). Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13 LAA) sont accordées à son bénéficiaire aux conditions énumérées à l’art. 21 al. 1 LAA, soit notamment lorsqu’il a besoin de manière durable d’un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain (let. c). Ainsi, les conditions du droit à la prise en charge des frais de traitement médical diffèrent selon que l’assuré est ou n’est pas au bénéfice d’une rente (ATF 116 V 41 consid. 3b p. 45).

En l’espèce, il n’est pas contesté que l’affection oculaire dont souffrait l’assuré à la suite de son agression du 06.05.2012 était stabilisée et que le traitement médical n’était plus susceptible d’y apporter une amélioration sensible depuis (au plus tard) le dernier examen effectué par le nouveau médecin-traitant le 28.07.2014. Contrairement à ce qu’ont retenu les premiers juges, l’assureur-accidents était donc en droit de mettre fin au remboursement du traitement médical à compter du 01.05.2016 dans la mesure où l’art. 19 al. 1 LAA lie la fin du droit au traitement médical à la naissance du droit à la rente et la naissance du droit à la rente au fait qu’il n’y a plus lieu d’attendre une amélioration sensible de l’état de santé de l’assuré, mais ne subordonne pas la fin de la prise en charge du traitement médical à la décision de rente. En dehors des hypothèses prévues par l’art. 21 al. 1 LAA (non applicable au cas d’espèce dès lors que la décision de rente n’a pas encore été rendue), il n’existe pas de droit à la prise en charge d’un traitement par l’assureur-accidents postérieurement à la stabilisation du cas.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal dans la mesure où il porte sur le remboursement des frais médicaux et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 8C_270/2018 consultable ici

 

 

Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

 

Le 26.06.2019, le Conseil fédéral a chargé le DFI de consulter les cantons, les partis politiques, les associations faîtières des communes, des villes et des régions de montagne qui œuvrent au niveau national, les associations faîtières de l’économie qui œuvrent au niveau national et les milieux intéressés sur la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Le projet mis en consultation contient une nouvelle réglementation qui prévoit que, les psychologues-psychothérapeutes autorisés doivent pouvoir fournir de manière indépendante et pour leur propre compte toutes les prestations de psychothérapie sur la base d’une ordonnance médicale. Le changement vers un modèle de prescription est inscrit dans l’ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal), qui prévoit désormais aussi l’admission des psychologues-psychothérapeutes. En parallèle, les conditions réglant la prise en charge des coûts de la psychothérapie pratiquée par des médecins ou des psychologues sont adaptées dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Par ailleurs, le projet permet de coordonner les conditions d’admission avec celles des groupes professionnels visés par la loi fédérale sur les professions de la santé (LPSan), qui entrera bientôt en vigueur.

Date limite de la consultation : 17.10.2019

 

Situation de départ

Contexte

Dans sa réponse du 23 novembre 2011, à la question 11.1068 Prelicz-Huber « Prise en charge des psychothérapies non médicales par l’assurance-maladie de base » le Conseil fédéral a annoncé que la future loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy) harmoniserait la formation de base et la formation postgrade des psychologues-psychothérapeutes à l’échelle nationale et fixerait les exigences à un niveau élevé. Par conséquent, il examinerait, d’une part, différents modèles visant à autoriser les psychologues-psychothérapeutes à facturer leurs prestations et, d’autre part, des propositions concrètes pour remplacer le modèle actuel des psychothérapies dites déléguées.

La nouvelle loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy ; RS 935.81) et l’ordonnance sur les professions de la psychologie (OPsy ; RS 935.811), entrées en vigueur le 1er avril 2013, ont introduit des dénominations professionnelles protégées et réglementent de manière uniforme à l’échelle nationale la formation de base et la formation postgrade ainsi que l’exercice de la profession de psychologue-psychothérapeute.

Parmi les autres interventions parlementaires déposées dans ce contexte, il faut citer les interpellations suivantes : 16.3060 Eder « Assurance de base. Garantir le traitement des maladies psychiques », 18.3446 Marchand-Balet, « Modèle de prescription pour les psychologues », 18.3864 Kälin, « Psychothérapie pratiquée par des psychologues. Passer à un modèle de prescription et prise en charge par l’assurance de base », 18.3946 Weibel, « Garantir un accès à la psychothérapie psychologique dans l’ensemble des assurances sociales », 18.4016 Marchand-Balet, « Que fait le Conseil fédéral pour remédier à la pénurie et à l’offre nettement insuffisante dans le domaine de la santé psychique et garantir un accès aux soins à la population ? », 18.4186 Marchand-Balet « Ne faut-il pas mettre en œuvre le modèle de prescription des psychologues-psychothérapeutes pour garantir une offre de soins assurés par des professionnels formés en Suisse plutôt que par une relève étrangère ? », 18.4187 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral compte-t-il résoudre le fait que l’assurance de qualité garantie par la loi sur les professions de la psychologie soit neutralisée, voire annulée par le modèle de délégation encore en vigueur ? » et 19.3245 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral envisage-t-il de tenir compte de l’important volume d’économies indirectes dans son analyse financière globale du passage au modèle de prescription pour les psychologues ? ».

 

Réglementation actuelle relative aux psychologues-psychothérapeutes dans l’assurance obligatoire des soins (AOS)

À l’heure actuelle, les soins prodigués par des psychologues-psychothérapeutes ne peuvent être facturés à l’AOS que si les prestations en question ont été déléguées et fournies sous la surveillance de médecins autorisés dans les locaux de ces derniers. Elles sont alors réputées prestations médicales. Les psychologues-psychothérapeutes fournissent dans leurs cabinets les mêmes prestations, qui sont alors payées par les patients eux-mêmes, ou sont prises en charge par des assurances complémentaires.

Le modèle de la délégation fait figure d’exception dans l’AOS. Il existe depuis 1981 à la suite d’un arrêt du Tribunal fédéral (ATF 107 V 46), qui l’a qualifié expressément de réglementation transitoire jusqu’à ce que la profession de psychologue-psychothérapeute soit réglementée par la loi.

Or, l’admission de la psychothérapie déléguée pratiquée par des psychologues n’est pas réglementée à ce jour. En principe, dans le modèle de la délégation, des personnes soumises uniquement à la surveillance de médecins délégants peuvent fournir des prestations même si elles ne satisfont pas aux exigences de la LPsy. Selon la Convention sur la reconnaissance des unités fonctionnelles TARMED, les psychothérapeutes délégués doivent satisfaire à des exigences équivalant dans une large mesure à la possession d’un titre postgrade fédéral. Les personnes au bénéfice d’un titre postgrade étranger doivent obtenir une reconnaissance de la Commission des professions de la psychologie (PsyCo).

En outre, la psychothérapie déléguée est réglementée dans certains cantons et soumise à une autorisation cantonale.

 

Résumé de la situation de prise en charge actuelle

Il est impossible de chiffrer l’ampleur de la pénurie des soins et des soins inadaptés en Suisse, car :

  • les données en matière de prévalence, de besoin de traitement et de recours aux soins sont insuffisantes, et
  • les patients atteints de troubles psychiques ne souhaitent tous pas être traités par un psychiatre ou un psychologue.

Les informations qualitatives indiquent quelles sont les principales problématiques en termes de pénurie de soins et de soins inadaptés :

  • enfants et adolescents : capacités insuffisantes en termes d’établissements appropriés et de médecins spécialistes, aucune assertion sûre possible concernant les lacunes en matière de psychothérapie pratiquée par des psychologues ;
  • adultes : manque de professionnels et d’offres rapidement accessibles en situation de crise ou en cas d’urgence ; indices d’un possible manque de soins psychiatriques et psychologiques dans les régions rurales ;
  • manque d’offres intermédiaires avec des équipes interdisciplinaires proposant également un encadrement social et un soutien au quotidien ;
  • répartition des offres entre les milieux hospitalier, intermédiaire et ambulatoire (médecins et psychologues-psychothérapeutes) ne correspondant pas au besoin ; les cabinets individuels ne couvrent pas les besoins de traitement et d’encadrement des groupes de patients particulièrement affectés par la pénurie ;
  • problèmes de financement des prestations de coordination et des offres sociales et de soutien au quotidien compliquant la mise en place d’offres intermédiaires ; cela échappe toutefois au champ d’application de la LAMal.

Les systèmes de soins de tous les pays faisant l’objet de la comparaison internationale sont structurés différemment et répartissent la charge de travail sur davantage de groupes professionnels tout en impliquant plus de personnel non médical dans les soins de santé mentale. En Suisse, les équipes interprofessionnelles ne sont guère encore établies, notamment dans les domaines ambulatoire et intermédiaire.

 

Objectif de la nouvelle réglementation

La situation en matière de soins devrait s’améliorer grâce au passage du modèle de la délégation au modèle de la prescription pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues.

Le passage à un modèle permettant aux psychologues-psychothérapeutes d’exercer à titre indépendant sur prescription médicale devrait apporter des améliorations pour les patients en raison des aspects suivants :

a. Meilleur accès à la psychothérapie grâce à :

  • une offre élargie de fournisseurs de prestations (deux groupes de fournisseurs de prestations avec différents points forts) ;
  • une prescription par les médecins de premier recours (accès facilité par rapport à une consultation auprès d’un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, moins de barrières culturelles, stigmatisation moindre, temps d’attente plus court).

b. Soins améliorés en situation de crise et en cas d’urgence grâce à la disponibilité de davantage de fournisseurs de prestations.

c. Qualité accrue des prestations de psychothérapie fournies par des psychologues en raison des obligations inscrites dans la LPsy concernant la qualification (les exigences de la LPsy n’ont pas de validité directe pour les rapports de délégation) et la nouvelle possibilité pour les psychologues-psychothérapeutes et les assureurs de conclure directement des contrats de garantie de la qualité au sens de l’art. 77 OAMal ou de convenir de mesures telles que prévues par le projet de révision de la LAMal (15.083) « Renforcement de la qualité et de l’économicité ».

L’amélioration de la situation d’approvisionnement en soins permettra de traiter plus rapidement les maladies psychiques et d’empêcher que celles-ci ne deviennent chroniques, avec les traitements à long terme que cela implique, et, dans certains cas, de réduire le risque de rentes octroyées par l’assurance-invalidité. Par ailleurs, un traitement psychothérapeutique peut également réduire le besoin en médicaments.

Il faut néanmoins souligner que, pour améliorer la situation de l’approvisionnement en soins des personnes atteintes de maladies psychiques, diverses autres modifications et mesures en matière de structures de soins et de coordination entre les prestataires sont nécessaires. Ces dernières relèvent de la responsabilité des différents acteurs tels que, notamment, les fournisseurs de prestations, les associations professionnelles et les cantons.

 

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

Projet de modification de l’OAMal disponible ici

Projet de modification de l’OPAS disponible ici

 

 

L’assurance devrait rembourser le matériel utilisé dans les EMS

L’assurance devrait rembourser le matériel utilisé dans les EMS

 

Communiqué de presse du Parlement du 20.06.2019 consultable ici

 

L’assurance maladie devrait prendre entièrement à sa charge le matériel utilisé par le personnel soignant dans les EMS et dans les soins à domicile. Par 38 voix sans opposition, le Conseil des Etats a transmis jeudi une motion du National en ce sens. L’administration est déjà à l’œuvre pour trouver une solution.

Le Parlement a réagi à un arrêt du Tribunal administratif fédéral qui prévoit que le remboursement doit être réparti entre les caisses, les assurés et les cantons et communes. Ces derniers n’ont pas apprécié de se voir refiler la patate chaude.

Il faudrait mettre fin à la distinction entre, d’une part, le matériel utilisé par les patients eux-mêmes et celui appliqué par le personnel soignant, a expliqué Joachim Eder (PLR/ZG) au nom de la commission préparatoire.

Dans le domaine ambulatoire, il est très rare que le matériel soit utilisé uniquement par les patients ou le personnel soignant. Cela dépend souvent de l’importance des soins. Dans le secteur stationnaire, la remise de matériel aux patients afin qu’ils les utilisent eux-mêmes est très rare.

Le nouveau système de financement pourra prévoir des solutions distinctes pour les diverses catégories de matériel de soins ainsi qu’entre les soins stationnaires et ambulatoires, selon Joachim Eder (PLR/ZG). Un projet devrait être mis en consultation cet automne, a annoncé le ministre de la santé Alain Berset, promettant d’agir rapidement.

Entretemps, la transparence a déjà été faite: les coûts pour les EMS s’élevaient en 2017 à 58 millions de francs, ceux relevant des soins à domicile à 10 millions. La polémique ne date pas de la décision du Tribunal administratif fédéral, qui avait donné raison à l’interprétation faite par l’administration fédérale, a tenu à souligner le conseiller fédéral.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 20.06.2019 consultable ici

 

 

LAMal : Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation – Rapport de la CSSS-CN

LAMal : Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation – Rapport de la CSSS-CN

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-CN) du 05.04.2019 paru in FF 2019 3411

 

Condensé

Les prestations prises en charge conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) font l’objet d’un financement différent selon qu’elles sont dispensées en mode ambulatoire ou dans un hôpital. Les prestations ambulatoires sont entièrement financées par les assureurs, au moyen des primes. Le financement des prestations hospitalières est assuré à 55% au moins par les cantons et à 45% au plus par les assureurs. Cette règle peut, directement ou indirectement, créer des incitations négatives qui vont à l’encontre de l’objectif d’un traitement peu coûteux et de qualité.

Avec son projet de modification de la LAMal « Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation », la commission vise trois objectifs. Premièrement, elle veut encourager le transfert des prestations du secteur hospitalier au secteur ambulatoire quand cela se révèle pertinent du point de vue médical. Les traitements ambulatoires étant généralement meilleur marché, la croissance des coûts s’en trouvera globalement ralentie. Une coordination des soins, qui évite une hospitalisation grâce à des traitements ambulatoires effectués suffisamment tôt, devient aussi plus attrayante. Deuxièmement, la commission entend stabiliser les parts financées par les primes et celles financées par les impôts pour ce qui est des frais de maladie concernés par l’assurance obligatoire ; faute de données fiables, les soins de longue durée ne sont pas concernés : dans un premier temps, ils continueront d’être rémunérés selon les règles actuelles relatives au financement des soins. Troisièmement, la commission souhaite favoriser une tarification adéquate.

Désormais, les caisses-maladie devront rembourser tous les traitements ambulatoires et stationnaires. La participation des cantons s’élèvera à 22,6% au moins des coûts bruts. Ce pourcentage, qui aurait correspondu à une moyenne annuelle de 7,5 milliards de francs pour les années 2012 à 2015, est déterminé de telle sorte que le passage à un financement uniforme demeure dans l’ensemble sans incidence sur le budget des cantons et des assureurs.

Une minorité propose de ne pas entrer en matière sur le projet. A ses yeux, celui-ci engendre de nouvelles incitations négatives et ne tient pas suffisamment compte des souhaits des cantons ; par conséquent, il n’est pas susceptible de recueillir une majorité. En raison de la charge administrative et pour des motifs de droit constitutionnel, une autre minorité souhaite fixer la contribution cantonale en fonction des coûts nets qui restent à la charge des assureurs après déduction des franchises et des quotes-parts assumées par les assurés. Une autre minorité ne veut pas que l’argent des cantons aille aux assureurs sur la base des coûts occasionnés, mais en fonction d’un montant forfaitaire par assuré ; en relation avec la compensation des risques, cette méthode inciterait davantage les assureurs à s’engager en faveur d’un approvisionnement efficient. Certaines dispositions ont donné lieu à d’autres propositions de minorité.

 

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-CN) du 05.04.2019 paru in FF 2019 3411

Modifications de la LAMal (projet), parues in FF 2019 3449

Initiative parlementaire Humbel 09.528 « Financement moniste des prestations de soins » consultable ici

 

 

9C_744/2018 (d) du 01.04.2019, destiné à la publication – Assurance obligatoire des soins : pas de limite maximale absolue à la prise en charge d’un traitement hospitalier

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_744/2018 (d) du 01.04.2019, destiné à la publication

 

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 23.04.2019 consultable ici

Arrêt 9C_744/2018 consultable ici

 

Il n’existe pas de limite maximale absolue à la prise en charge des coûts d’un traitement hospitalier par l’assurance-maladie obligatoire. Tant que les mesures médicales en cause satisfont aux conditions légales, le devoir de prester de l’assurance-maladie est entier. Le Tribunal fédéral rejette le recours d’une caisse-maladie.

Un homme de 71 ans avait été admis dans un hôpital pour y subir une opération du genou. A la suite de l’intervention, il a été victime d’une crise cardiaque, d’une insuffisance rénale, ainsi que de nombreuses autres complications, engageant parfois le pronostic vital, qui ont toutes été traitées. Après 421 jours d’hospitalisation – dont une grande partie dans l’unité de soins intensifs – l’intéressé a pu quitter l’hôpital et entreprendre des mesures de réadaptation. Le coût total du traitement hospitalier s’est élevé à environ 2,4 millions de francs, dont 1,08 million de francs facturé à l’assurance-maladie obligatoire. La caisse-maladie de l’assuré a limité sa prise en charge à 300’000 francs, au motif que selon ses calculs, elle n’était pas tenue de verser une somme plus élevée à l’hôpital. En 2018, le Tribunal arbitral du canton de Bâle-Ville a admis la requête de l’hôpital et condamné la caisse-maladie au paiement du différentiel.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de la caisse-maladie. Celle-ci avait essentiellement fait valoir que selon la jurisprudence du Tribunal fédéral rendue en matière d’assurance-maladie, la méthode d’analyse des coûts par années de vie ajustées par la qualité (QALY) posait une limite maximale à la prise en charge des coûts par l’assurance-maladie obligatoire. Dans le cas d’espèce, au vu de l’âge de l’assuré (71 ans) et compte tenu d’une espérance de vie résiduelle de 14,8 ans avec une qualité de vie de 0,2 (étant donné qu’il était fortement atteint dans l’accomplissement de toutes les activités de la vie), on obtenait 2,96 QALY. En multipliant cette valeur par 100’000 francs, il en découlait que la participation de la caisse-maladie devait être limitée à un montant de 296’000 francs.

Contrairement à ce que soutient la caisse-maladie, la jurisprudence du Tribunal fédéral n’a jamais fixé une limite absolue au-delà de laquelle les coûts d’un traitement ne devraient plus être supportés par l’assurance-maladie obligatoire, ni considéré que la méthode QALY constituait un moyen déterminant pour arrêter une telle limite. L’économicité d’un traitement (en tant que condition préalable à la prise en charge des coûts par l’assurance-maladie obligatoire) ne peut être remise en cause en invoquant que la rémunération d’un grand nombre de prestations médicales intervient sur la base de forfaits. Selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), il existe une obligation de prise en charge illimitée dans la mesure où chaque prestation du traitement hospitalier répond aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Il convient de partir du principe que tel est le cas en l’espèce. Il n’y a en effet aucune indication et il n’est nullement allégué qu’une mesure médicale aurait été inutile ou aurait pu être remplacée par une autre présentant des coûts moins élevés. L’un des objectifs de la LAMal était précisément de garantir une couverture d’assurance-maladie illimitée dans le temps pour les traitements hospitaliers. Aucun principe ne postule un rationnement des soins, en ce sens que pour des raisons de maîtrise des coûts totaux, certaines prestations médicales nécessaires ne devraient pas être facturées à l’assurance-maladie obligatoire.

 

 

Arrêt 9C_744/2018 consultable ici

 

 

Le Parlement veut un plan de médication

Le Parlement veut un plan de médication

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2019 consultable ici

 

Les patients qui doivent prendre simultanément au moins trois médicaments devraient obtenir un plan de médication sous forme électronique ou sur papier. Suivant le Conseil des Etats, le National a tacitement transmis jeudi au Conseil fédéral une motion de Hans Stöckli (PS/BE) en ce sens.

La polymédication comporte des risques d’effets secondaires et d’interactions médicamenteuses, explique le Bernois dans son texte. Les erreurs de médication sont les plus fréquentes dans le domaine de la santé. Elles sont à l’origine de nombreuses hospitalisations et des coûts importants qui s’en suivent.

Un plan de médication permet de garantir la qualité des traitements et de prévenir les erreurs inutiles. On en dénombre 14’000 par année, selon M. Stöckli. De plus, il est important pour le médecin de connaître les médicaments pris afin de décider du traitement ou d’éventuelles solutions de remplacement. La proposition du Bernois vise à augmenter la sécurité de la médication, estiment les députés.

Le Conseil fédéral se déclare prêt à approfondir la problématique de la polymédication, notamment dans le cadre du futur dossier électronique du patient. La polymédication est une réalité. Les résidents des établissements spécialisés prennent plus de douze médicaments à la fois. Un plan de médication est utile aux professionnels et aux patients, estime-t-il.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2019 consultable ici

 

 

Vers un contrôle accru des implants et des prothèses

Vers un contrôle accru des implants et des prothèses

 

Communiqué de presse du Parlement du 06.03.2019 consultable ici

 

Les patients seront mieux protégés contre les implants et prothèses défectueux. Après le Conseil des Etats, le National a accepté mercredi d’adapter la loi au droit européen visant à renforcer les contrôles sur les dispositifs médicaux.

Adopté par 135 voix contre 45, le texte n’a été rejeté que par une partie de la droite PLR/UDC. Il veut à la fois améliorer la sécurité des patients et garantir à l’industrie suisse exportatrice le libre accès au marché européen, après plusieurs scandales ces dernières années en Europe.

Divers incidents impliquant des dispositifs médicaux, comme des implants mammaires en silicone non étanches ou des prothèses de hanches défectueuses, ont fait naître des doutes quant au système de contrôle dans l’UE. L’Union européenne a donc décidé de moderniser et durcir son cadre juridique. La Suisse, qui a des dispositions similaires, va adapter son droit. La nouvelle réglementation entrera en vigueur en mai 2020, en même temps que dans l’UE.

 

Intégrité élargie

S’il n’a pas remis en question la nécessité d’adapter la législation, le National s’est attardé un peu plus longuement sur le texte que son homologue. Il a d’abord tacitement décidé d’élargir la réglementation relative à l’intégrité pour qu’elle s’applique également aux dispositifs médicaux et non plus seulement aux médicaments soumis à ordonnance. Selon la nouvelle réglementation, les personnes qui prescrivent ou utilisent ceux-ci ne peuvent pas accepter d’avantages illicites en échange.

Les députés ont également accepté de serrer la vis en matière de déclarations d’intérêts. La gauche et l’UDC se sont unies pour faire passer une proposition exigeant que les fournisseurs de prestations déclarent leurs liens d’intérêts dans diverses situations.

Les autres propositions visant à compléter la loi ont fait chou blanc. Pas question de créer un système d’alerte pour rendre plus accessible les informations sur les effets indésirables d’un dispositif, d’interdire aux contrevenants d’exercer ou d’alourdir les sanctions. Le camp rose-vert avait proposé de décupler les amendes des contrevenants pour les délits les moins importants, celles-ci devant passer de 50’000 à 500’000 francs.

Concernant la surveillance du marché, les députés ont refusé un signalement des incidents impliquant des dispositifs médicaux défectueux aux assurances et aux cantons. “Une telle obligation d’annonce existe déjà”, a souligné Philippe Nantermod (PLR/VS) au nom de la commission. Swissmedic recueille les déclarations d’incident et les analyse. Des mesures peuvent être prises si nécessaire.

 

Reprise dynamique

Au grand dam de l’UDC, la Chambre du peuple a par ailleurs maintenu l’article permettant au Conseil fédéral de reprendre de manière dynamique certains développements du droit européen portant sur des modalités techniques ou administratives. Croyant sentir un parfum d’accord institutionnel avec l’UE, actuellement en consultation, Sebastian Frehner (UDC/BS) a dénoncé une reprise automatique.

Une affirmation dénoncée par le ministre de la santé. “Il n’y aura pas d’automatisme. Le Conseil fédéral pourra agir. Mais il ne le fera que dans l’intérêt du pays et sous des conditions strictes”, a corrigé Alain Berset. Et de préciser qu’il s’agit d”‘éviter les ennuis et les barrières inutiles pour les entreprises suisses”.

 

Traçabilité complète

Le reste de la loi n’a pas suscité de vifs débats. Le texte prévoit de renforcer les exigences pour tous les acteurs concernés et la surveillance du marché. Une identification claire de tous les produits devrait assurer une traçabilité complète. Et les données pertinentes pour le public devront être rendues accessibles sous une forme intelligible.

Parallèlement, patients et consommateurs continueront à profiter de tous les produits européens. Quant aux fabricants suisses, ils auront toujours accès au marché intérieur européen sans être désavantagés par rapport à leurs concurrents.

Le secteur des dispositifs médicaux représente un enjeu économique important en Suisse. Quelque 1350 entreprises y sont actives et totalisent près de 54’500 emplois, selon des chiffres de 2016. Près de la moitié des exportations, qui représentent les trois quarts de leur chiffre d’affaires, sont destinées à l’Union européenne.

Par dispositifs médicaux, on entend tous les produits, appareils et logiciels destinés à un usage médical, dont l’action principale n’est pas obtenue par un médicament. L’expression englobe aussi bien les pansements, les lentilles de contact et les déambulateurs, que les scanners, les robots ou encore les tests de laboratoire.

 

Le texte repasse jeudi à la Chambre des cantons.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 06.03.2019 consultable ici

 

 

Arrêt du TAF C-5017/2015 (f) du 16.01.2019 – La planification hospitalière du canton de Genève viole le droit fédéral

Arrêt du Tribunal administratif fédéral C-5017/2015 (f) du 16.01.2019

 

Communiqué de presse du TAF du 23.01.2019 disponible ici

Arrêt C-5017/2015 consultable ici

 

Le Tribunal administratif fédéral annule la décision issue de la procédure de la planification hospitalière du Conseil d’Etat genevois vis-à-vis de La Tour Hôpital Privé SA, qui prévoyait de limiter le budget global maximal et le nombre de cas annuel par pôle d’activités attribués à la Tour.

Par arrêté du 24 juin 2015 du Conseil d’Etat genevois, La Tour Hôpital Privé SA a été habilitée à traiter avec effet rétroactif dès le 1er janvier 2015 des patients pour le compte de l’assurance obligatoire des soins (AOS) dans différents pôles d’activités. Ceux-ci incluent, entre autres, la chirurgie cardio-vasculaire, la cardiologie interventionnelle ou encore la gynécologie. Le Conseil d’Etat a demandé à l’hôpital genevois La Tour de restreindre leur budget global à un montant ne pouvant excéder CHF 3’462’751. Il a également limité le nombre de cas par pôle d’activités. L’hôpital désapprouve cette décision et reproche au Conseil d’Etat d’avoir établi de manière illicite la planification hospitalière et les limitations quantitatives (budget et nombre de cas annuel). Par conséquent, l’hôpital de La Tour a interjeté recours le 13 juillet 2015 auprès du Tribunal administratif fédéral (TAF) contre cette décision.

 

Non-respect des critères de planification

Le Tribunal constate que la planification hospitalière genevoise au stade de l’évaluation des besoins et du choix de l’offre s’écarte des critères minimaux impératifs fixés dans la législation fédérale sur l’assurance maladie et la réglementation correspondante. Il a été ainsi omis, à tort, de prendre en compte par exemple le flux des patients intercantonaux ainsi que le critère de l’économicité. Cette évaluation de base étant erronée, la suite de la planification hospitalière l’est également, notamment l’attribution du mandat de prestations à La Tour.

 

Limitations quantitatives illicites

La limitation quantitative du nombre de cas – telle qu’appliquée dans le cas d’espèce – est contraire au sens et à l’esprit de la loi. En effet, cette limitation a été appliquée de manière systématique aux établissements hospitaliers genevois privés et à tous les pôles d’activité (moyen de pilotage politique), de sorte que la planification hospitalière tend à un financement par établissement et non à un financement par prestations. De plus, ce pilotage étant statique, il rend une concurrence entre hôpitaux impossible. Enfin, cette limitation étant imposée aux seuls hôpitaux « privés » et non aux hôpitaux « publics », elle viole l’égalité de traitement entre concurrents en ne reposant sur aucun critère objectif.

 

Budget global également illicite

Le TAF arrive à la conclusion que la fixation d’un budget global viole également le droit pour les mêmes motifs que la limitation quantitative du nombre de cas. En effet, le budget global étant une conséquence du nombre de cas attribués aux hôpitaux, son calcul est faussé. Le tribunal révoque ainsi la liste hospitalière et renvoie la cause au Conseil d’Etat genevois pour nouvel examen.

 

Cet arrêt est définitif et n’est pas susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt C-5017/2015 consultable ici

Communiqué de presse du TAF du 23.01.2019 disponible ici

 

 

8C_62/2018 (d) du 19.09.2018 – destiné à la publication – Traitements médicaux selon 21 al. 1 lit. c et d LAA sont des prestations durables – Applicabilité de l’art. 17 al. 2 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_62/2018 (d) du 19.09.2018, destiné à la publication

 

NB : traduction personnelle de l’arrêt

 

Consultable ici

 

Traitement médical après fixation de la rente d’invalidité

Traitements médicaux selon 21 al. 1 lit. c et d LAA sont des prestations durables – Applicabilité de l’art. 17 al. 2 LPGA

Traitements médicaux accordés dans la même décision que la rente – 21 al. 1 lit. c LAA – Révision uniquement sous l’angle de l’art. 17 al. 2 LPGA

 

Assuré, né en 1976, a été victime d’un accident de moto le 26.06.2007 et a subi un polytraumatisme avec de multiples lésions à l’extrémité inférieure gauche et une contusion à l’épaule gauche.

Par décision du 17.06.2013, l’assurance-accidents a accordé, outre une rente d’invalidité fondée sur un taux de 39% et une IPAI, la prise en charge du traitement médical au sens de l’art. 21 LAA. La décision précise que, selon l’avis des experts, des contrôles médicaux réguliers annuels ou bisannuels ainsi qu’un traitement régulier de physiothérapie ambulatoire (actuellement trois séances hebdomadaires) sont nécessaires.

Début janvier 2017, l’assurance-accidents a mis en œuvre une expertise médicale. Par décision du 27.03.2017, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a limité la prise en charge du traitement médical, se référant aux mesures recommandées par le centre d’expertise, à savoir : trois séries de neuf séances de physiothérapie par an ainsi que des traitements ostéopathiques, initialement une à deux par semaine, au maximum une par mois.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 15.12.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assuré a droit à un traitement médical aussi longtemps que l’on peut s’attendre à ce que la poursuite du traitement médical améliore sensiblement son état de santé.

Le droit aux prestations temporaires sous forme de traitement médical et d’indemnités journalières cesse lorsque le dossier est clos et le droit à la rente doit être examiné (cf. art. 19 al. 1 LAA ; ATF 134 V 109 consid. 4.1 p. 114).

Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13) sont accordées à son bénéficiaire que dans les cas déterminés au sens de l’art. 21 al. 1 LAA, à savoir en cas de maladie professionnelle (lit. a), de rechutes ou de séquelles tardives et que des mesures médicales amélioreraient notablement la capacité de gain ou empêcheraient une notable diminution de celle-ci (lit. b), si l’assuré a besoin de manière durable d’un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain (lit. c) ou pour améliorer notablement ou prévenir une notable détérioration de son état de santé en cas d’incapacité de gain (lit. d). Dans les autres cas, si, d’une part, la poursuite d’un traitement médical ne peut plus entraîner une amélioration significative au sens de l’art. 19 al. 1 LAA et, d’autre part, les conditions de l’art. 21 al. 1 LAA ne sont pas remplies, l’assureur accidents ne doit plus fournir de traitement médical ; il est remplacé par l’assurance-maladie obligatoire (ATF 140 V 130 consid. 2.2 p. 132 ; 134 V 109 consid. 4.2 p. 115).

 

Après analyse de la situation, le Tribunal fédéral arrive à la conclusion qu’en ce qui concerne les prestations de soins fondées sur l’art. 21 al. 1 lit. c et d LAA, LAA, quel que soit le type de prestation en question, une relation de prestations durables doit être présumée [consid. 3.3.2].

En conséquence, si les prestations de soins et les remboursements de frais accordés en vertu de l’art. 21 al. 1 lit. c LAA sont également considérées comme des prestations durable, de même que ceux accordés en vertu de l’art. 21 al. 1 lit. d LAA, leur annulation ou leur adaptation nécessite un motif de révision conformément à l’art. 17 al. 2 LPGA [consid. 3.4].

En l’espèce, le tribunal cantonal a considéré que l’assurance-accidents n’était pas revenu sur sa décision du 17.06.2013 de continuer à prendre les mesures nécessaires pour maintenir la capacité de gain. La prétention au titre de l’art. 21 al. 1 lit. c LAA n’a pas changé, mais uniquement des prestations de soins nécessaires ont été adaptées. Le droit au traitement médical accordé à l’assuré, bien qu’il n’ait pas été révoqué, est considérablement réduit par rapport à la mesure expressément reconnue dans la décision d’octroi de prestations du 17.06.2013, sans la preuve d’une modification substantielle des faits par rapport à l’octroi de prestations [consid. 4].

Selon les constatations du tribunal cantonal, l’assuré a besoin de diverses mesures pour maintenir sa capacité de gain. Ni l’assurance-accidents, ni le tribunal cantonal n’ont toutefois tranché la question de savoir si la différence entre les prestations de soins médicaux accordées par la décision du 17.06.2013 et le besoin nettement moins important constaté aujourd’hui est due à une modification notable des faits de l’affaire examinée ou à une simple appréciation différente d’un fait resté essentiellement le même (qui ne donnerait pas lieu à un motif de révision : ATF 131 V 84 consid. 3 p. 89 ; arrêt 8C_481/2013 consid. 2.2, non publié in ATF 139 V 585, mais in : SVR 2014 UV Nr. 7 p. 21 ; arrêt 8C_248/2017 du 28 mai 2018 consid. 3.2) [consid. 5].

 

Le TF admet le recours de l’assuré, annule le jugement cantonal et la décision de l’assurance-accidents et renvoie l’affaire à cette dernière pour nouvelle décision au sens des considérants.

 

 

Arrêt 8C_62/2018 consultable ici

 

 

8C_50/2018 (d) du 20.07.2018 – Traitement médical après fixation de la rente d’invalidité – 21 al. 1 lit. c LAA / Fin de la prise en charge des séances hebdomadaires de physiothérapie après 27 ans

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_50/2018 (d) du 20.07.2018

 

NB : traduction personnelle de l’arrêt

Consultable ici

 

Traitement médical après fixation de la rente d’invalidité / 21 al. 1 lit. c LAA

Arrêt de la prise en charge de séances hebdomadaires de physiothérapie après 27 ans

 

Assuré, né en 1964, vendeur depuis le 01.12.1985 au sein d’un magasin, a été victime d’un accident de la circulation le 24.09.1987. Il a subi un polytraumatisme avec traumatisme thoracique, fracture de la diaphyse fémorale à droite, luxation du coude droit, commotion cérébrale, rupture aortique traumatique et contusion de l’œil droit. Par décision du 01.06.1994, l’assurance-accidents a octroyé une rente d’invalidité à partir du 01.03.1994 pour un taux d’invalidité de 33,33%. Par la suite, l’assurance-accidents a porté le taux d’invalidité d’abord à 50% (décision du 09.09.1994), puis à 70% (décision du 05.10.2004, confirmée sur opposition le 10.02.2005).

En plus de la rente d’invalidité, l’assurance-accidents prenait en charge les frais pour les traitements physiothérapeutiques hebdomadaires. Le médecin d’arrondissement a nié la nécessité médicale d’autres traitements physiothérapeutiques réguliers sur la base de son examen du 23.09.2015 et a déclaré que la personne assurée pouvait effectuer les exercices nécessaires de manière autonome à domicile afin de maintenir son état antérieur, et qu’elle devrait être familiarisée avec ces exercices après 27 ans de physiothérapie.

Sur la base de ce rapport, l’assurance-accidents a, par décision du 20.01.2016 confirmée sur opposition, refusé la prise en charge des frais de traitement physiothérapeutique régulier à partir du 01.01.2016, les conditions de l’art. 21 LAA n’étant plus remplies. L’assurance-accidents a toutefois accepté de prendre en charge une série de neuf séances de physiothérapie par an afin que le programme à domicile puisse être revu et adapté si nécessaire.

 

Procédure cantonale (UV.2016.00140 consultable ici)

Le tribunal cantonal s’est essentiellement fondé sur l’évaluation du médecin d’arrondissement. L’assuré peut faire activement les exercices correspondants à la maison tous les jours afin de maintenir l’état antérieur. Ceux-ci devraient lui être familiers après plus de 27 ans de physiothérapie. D’un point de vue médical, il n’y a plus d’indication pour la physiothérapie dirigée.

Le tribunal cantonal a en outre estimé que l’argument de l’assuré selon lequel il ne pouvait effectuer les exercices que sous surveillance et contrôle constants n’était pas convaincant compte tenu de la durée de la thérapie, d’autant que, d’après ses propres déclarations et celles du personnel médical concerné, il pouvait également exercer diverses activités (notamment sportives) en dehors des séances thérapeutiques.

L’objection du médecin traitant, spécialiste en rhumatologie et médecine interne, selon laquelle seules des mesures manuelles aideraient à lutter contre les fortes tensions musculaires, a une certaine justification, puisque l’assuré ne peut se masser lui-même. Toutefois, pour des considérations juridiques, cette circonstance n’est pas pertinente. En effet, bien que le traitement soit incontestablement bénéfique pour l’assuré et améliore son bien-être, il n’a pas été démontré que ces mesures sont nécessaires pour maintenir sa capacité de gain restante. Le fait que l’assuré ait besoin d’un traitement et de soins permanents pour maintenir sa capacité de gain n’a été invoqué par aucun médecin spécialiste et ne découle ni des autres dossiers ni des conclusions de l’assuré. Au contraire, lui-même ne parlait que du maintien du bien-être (ou autre). Le tribunal de première instance a donc considéré que les conditions d’exécution de l’art. 21 al. 1 let. c LAA n’étaient pas remplies.

Par jugement du 29.11.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assuré a droit à un traitement médical aussi longtemps que l’on peut s’attendre à ce que la poursuite du traitement médical améliore sensiblement son état de santé.

Le droit aux prestations temporaires sous forme de traitement médical et d’indemnités journalières cesse lorsque le dossier est clos et le droit à la rente doit être examiné (cf. art. 19 al. 1 LAA ; ATF 134 V 109 consid. 4.1 p. 114).

Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13) sont accordées à son bénéficiaire que dans les cas déterminés au sens de l’art. 21 al. 1 LAA, à savoir en cas de maladie professionnelle (lit. a), de rechutes ou de séquelles tardives et que des mesures médicales amélioreraient notablement la capacité de gain ou empêcheraient une notable diminution de celle-ci (lit. b), si l’assuré a besoin de manière durable d’un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain (lit. c) ou pour améliorer notablement ou prévenir une notable détérioration de son état de santé en cas d’incapacité de gain (lit. d). Dans les autres cas, si, d’une part, la poursuite d’un traitement médical ne peut plus entraîner une amélioration significative au sens de l’art. 19 al. 1 LAA et, d’autre part, les conditions de l’art. 21 al. 1 LAA ne sont pas remplies, l’assureur accidents ne doit plus fournir de traitement médical ; il est remplacé par l’assurance-maladie obligatoire (ATF 140 V 130 consid. 2.2 p. 132 ; 134 V 109 consid. 4.2 p. 115).

 

L’assuré objecte que l’assurance-accidents a pris en charge les traitements hebdomadaires de physiothérapie pendant 27 ans.

Selon le TF, il ne peut être déduit des seuls remboursements de frais antérieurs que l’assurance-accidents soit obligé de le faire à l’avenir. D’autre part, la situation de l’assuré n’entre pas dans le champ d’application de l’art. 17 al. 2 LPGA. Il n’y a en effet pas de prestations de longue durée, au titre de cette disposition, même s’il a été versé sur de longues années (voir ATF 133 V 57 consid. 6, p. 61 ss ; arrêt 8C_179/2014 du 16 mars 2015 consid. 4.3). En outre, les garanties de prise en charge pour les traitements hebdomadaires avaient été accordés pour une période limitée, la dernière fois pour la période allant du 23.07.2014 au 31.07.2015, ce qui donnait à l’assurance-accidents la possibilité de revoir les bases des demandes avant le renouvellement de la garantie de prise en charge et d’ajuster ou de cesser les prestations si nécessaire.

La conclusion de la juridiction cantonale selon laquelle un programme à domicile (accompagné thérapeutiquement) est suffisant pour maintenir l’état antérieur et donc aussi la capacité de gain restante et qu’un traitement physiothérapeutique hebdomadaire n’est plus nécessaire à cette fin n’est donc pas contraire au droit fédéral. Elle a donc nié à juste titre l’obligation de l’assureur-accidents de prendre en charge les traitements physiothérapeutiques hebdomadaires réclamés.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_50/2018 consultable ici