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4A_477/2022 (f) du 06.02.2024 – Tarif des traitements stationnaires – Assurance complémentaire d’hospitalisation – Interprétation des CGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 (f) du 06.02.2024

 

Consultable ici

 

Tarif des traitements stationnaires – Assurance complémentaire d’hospitalisation – Interprétation des CGA

Fixation par l’assureur des tarifs maximaux lorsqu’il ne reconnaît pas les tarifs d’une division hospitalière et des honoraires médicaux stationnaires privés

 

L’assurée bénéficie d’une couverture d’assurance maladie obligatoire (LAMal) ainsi que de trois couvertures d’assurances complémentaires (LCA) auprès d’une caisse-maladie (ci-après: l’assureur), dont l’une couvre les prestations d’hospitalisation en division « mi-privée » avec libre choix du médecin et de l’hôpital (ci-après: l’assurance-hospitalisation).

Par courrier du 03.12.2018, l’assureur a fait savoir à l’Association D.__ que les tarifs pratiqués par bon nombre de ses médecins adhérents pour les traitements stationnaires qu’ils prodiguaient à charge de l’assurance complémentaire d’hospitalisation étaient excessifs; il avait tenté de négocier avec l’Association D.__ pour instaurer des tarifs dans le cadre de cette assurance; au vu de l’échec de ces négociations, il en était réduit à faire figurer la « facturation stationnaire » des médecins hospitaliers du canton de Genève (pour les interventions semi-privées et privées effectuées dans les cliniques privées du canton) sur la liste des hôpitaux sans couverture intégrale des frais pour les assurances-hospitalisation. En conséquence, à compter du 01.01.2019, les « prestations LCA » des médecins (salariés ou agréés) pratiquant en division semi-privée et privée dans les cliniques privées du canton pourraient seulement être remboursées à hauteur des tarifs et règles qu’un autre assureur (E.__ SA) avait conclu avec l’Association D.__ (ci-après : la convention D.__-E.__) avec effet au 01.01.2018. En cas de traitement dans l’un des établissements concernés, l’assureur ne pourrait donc pas garantir la prise en charge intégrale des coûts.

L’assurée ayant appris dans le courant du mois d’octobre 2018 qu’elle était enceinte, elle a pris contact avec l’établissement Clinique F.__ SA (ci-après: la clinique) en vue de son accouchement. De son côté, la clinique a fait parvenir à l’assureur, le 28.02.2019, une demande de garantie de paiement en division semi-privée, en prévision du terme qui était prévu le 07.06.2019.

Par pli du 17.05.2019, l’assureur a informé la clinique, avec copie à l’assurée et à son médecin-traitant, qu’il accordait la garantie de paiement demandée avec la restriction suivante: la convention D.__-E.__ servirait de référence tarifaire.

Par courrier séparé du 17.05.2019 à l’assurée, l’assureur s’est dit au regret de lui signaler qu’il se pouvait qu’une partie des coûts de son futur séjour hospitalier ne soit pas couverte : malgré les démarches entreprises, l’assureur n’avait pas été en mesure de trouver un accord avec les médecins de la clinique. Aussi a-t-il recommandé à l’assurée de demander à tous ses médecins traitants de confirmer préalablement par écrit qu’ils respecteraient la convention D.__-E.__. A défaut, il se pouvait qu’elle doive faire face à des coûts non couverts. Des documents étaient joints pour signature par lesdits médecins.

Le 29.05.2019, l’assurée a écrit à l’assureur pour lui faire part de sa surprise de découvrir, à trois semaines du terme prévu de sa grossesse, les restrictions tarifaires évoquées. L’assureur lui a alors répondu qu’il ne pouvait aller au-delà des tarifs en cause, par égard pour l’ensemble des assurés soumis aux mêmes restrictions.

Le 14.06.2019, l’assurée a accouché à la clinique, où elle a séjourné jusqu’au 20.06.2019. Sur l’ensemble des factures remboursées par l’assureur, il subsiste une différence de 1’222 fr. que l’assurée a réglée elle-même.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/776/2022 – consultable ici)

Par jugement du 06.09.2022, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.1
Les dispositions contractuelles et les conditions générales d’assurance expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes principes juridiques (ATF 142 III 671 consid. 3.3; 135 III 1 consid. 2, 410 consid. 3.2; 133 III 675 consid. 3.3).

En présence d’un litige sur l’interprétation d’une clause contractuelle, le juge doit tout d’abord s’efforcer de déterminer la réelle et commune intention des parties, sans s’arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO); s’il y parvient, il s’agit d’une constatation de fait qui lie en principe le Tribunal fédéral conformément à l’art. 105 LTF.

Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de la confiance; il recherchera ainsi comment une déclaration ou une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l’ensemble des circonstances (ATF 142 III 671 consid. 3.3; 140 III 134 consid. 3.2; 138 III 29 consid. 2.2.3). L’application du principe de la confiance est une question de droit que le Tribunal peut examiner librement (art. 106 al. 1 LTF); cependant, pour trancher cette question, il doit se fonder sur le contenu de la manifestation de volonté et sur les circonstances, dont la constatation relève du fait (ATF 135 III 410 consid. 3.2).

Consid. 4.2
Lorsque l’assureur, au moment de conclure le contrat, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions; si une volonté réelle concordante n’a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, même si elle ne correspond pas à la volonté intime de l’assureur (cf. ATF 136 III 186 consid. 3.2.1; 135 III 295 consid. 5.2).

Si l’interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l’assureur qui les a rédigées, en vertu de la règle « in dubio contra stipulatorem » (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3; 126 V 499 consid. 3b; 124 III 155 consid. 1b; 122 III 118 consid. 2a; 119 II 368 consid. 4b). L’art. 33 LCA, en tant qu’il prévoit que les clauses d’exclusion sont opposables à l’assuré uniquement si elles sont rédigées de façon précise et non équivoque, est une concrétisation de ce principe (ATF 115 II 264 consid. 5a; arrêt 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). Conformément au principe de la confiance, c’est en effet à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3; sous une forme résumée: ATF 135 III 410 consid. 3.2). Pour que cette règle trouve à s’appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (« zweideutig ») et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a; 100 II 144 consid. 4c).

Consid. 4.3
De surcroît, la validité d’une clause contenue dans des conditions générales préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite (ATF 135 III 1 consid. 2.1), laquelle soustrait de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales, toutes les clauses insolites sur lesquelles l’attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n’a pas été spécialement attirée (sur la notion de clause insolite : ATF 138 III 411 consid. 3.1; 135 III 1 consid. 2.1, 225 consid. 1.3). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 et les références).

 

Consid. 5
La cour cantonale a bâti son raisonnement sur ce canevas.

L’art. 4.6 CCA 2010 était rédigé comme suit: « Lorsqu’un hôpital ne connaît aucun critère de classification pour les divisions hospitalières ou en applique d’autres que ceux mentionnés ci-dessus ou lorsque les tarifs d’une division ne sont pas reconnus par l’assureur, il s’agit alors d’une division privée. L’assureur peut fixer des tarifs maximaux, considérés comme critère pour le classement des divisions assurées. L’assureur tient une liste des hôpitaux qui ne disposent d’aucune division privée, mi-privée ou commune au sens des présentes dispositions. Cette liste est constamment mise à jour et peut être consultée auprès de l’assureur ou un extrait peut en être demandé. ».

Le Tribunal fédéral s’était déjà penché sur le sens de cette disposition contractuelle dans une affaire opposant l’assureur à un autre assuré (cf. arrêt 4A_578/2019 du 16 avril 2020 consid. 4.4 à 4.6.3). Procédant à une interprétation objective, il avait jugé qu’elle constituait un droit formateur contractuellement réservé permettant à l’assureur de fixer des tarifs maximaux s’il ne reconnaissait pas les tarifs d’une division hospitalière.

Contrairement à ce que l’assurée professait, cet article ne visait pas exclusivement les frais de séjour hospitaliers, mais également les honoraires médicaux stationnaires privés (frais de traitement prodigués par les médecins salariés ou agréés par la clinique). Tel était le résultat d’une interprétation selon le principe de la confiance. Il fallait en effet lire l’art. 4.6 CCA 2010 en parallèle de l’art. 36.1 CGA 2007 selon lequel « les honoraires convenus entre l’assuré et le fournisseur de prestations n’engagent pas l’assureur. L’assureur ne s’engage à verser des prestations que dans le cadre des tarifs qu’il reconnaît » et l’art. 7.1 CCA 2010 aux termes duquel « si et aussi longtemps que les conditions relatives à l’octroi des prestations sont remplies, les prestations couvrent tous les frais de séjour et de traitement scientifiquement reconnus, dans un hôpital de soins aigus, ainsi que les frais de traitement des médecins en fonction de l’assurance convenue (division commune, mi-privée ou privée) et selon le tarif reconnu par l’assureur ».

Cette clause n’avait rien d’insolite. Un raisonnement a maiore ad minus fondé sur un arrêt du Tribunal fédéral relatif à une clause plus incisive, puisqu’elle prévoyait que les prestations ne seraient versées qu’en cas de séjour dans un hôpital avec lequel une convention tarifaire avait été conclue (ATF 133 III 607), le mettait en lumière. Par ailleurs, dans le cadre des assurances complémentaires, les restrictions à la couverture d’assurance étaient courantes. L’art. 4.6 CCA 2010 s’inscrivait bien dans cette ligne.

Enfin, cette clause n’était pas contraire au principe de la bonne foi. L’assureur avait averti l’assurée le 17.05.2019 qu’il entendait fixer un plafond correspondant aux tarifs figurant dans la convention D.__-E.__, dans le cadre du séjour que l’assurée entendait faire à la clinique; la garantie de paiement en vue de cette hospitalisation serait octroyée dans la limite de ces tarifs. A quoi s’ajoutait que la convention D.__-E.__ liait une association importante du corps médical local à un acteur majeur de l’assurance-maladie en Suisse; les limites tarifaires prévues dans ce document avaient dès lors une certaine représentativité. Finalement, il existait une différence assez faible entre les frais facturés et ceux pris en charge par l’assureur. Et s’il importait à l’assurée d’être intégralement remboursée, son choix aurait pu se porter sur un autre établissement, dont les tarifs en division semi-privée étaient reconnus par l’assureur.

Pour tous ces motifs, la demande en paiement se révélait mal fondée.

 

Consid. 6
L’assurée décoche une série de griefs à l’encontre de cette analyse.

Consid. 6.1
En premier lieu, le tarif médical privé pratiqué par ses médecins constituerait, à l’en croire, un « tarif privé usuel » au sens de l’art. 36 al. 2 CGA 2007 lequel dispose : « L’assureur reconnaît les tarifs acceptés par les assurances sociales suisses et les tarifs privés usuels. Les dispositions des Conditions complémentaires d’assurance qui diffèrent de celles-ci demeurent réservées ».

L’assurée ne prétend toutefois avoir allégué quoi que ce soit dans ses écritures à ce sujet, elle ne se réfère à aucun élément de preuve au dossier corroborant son affirmation et l’arrêt attaqué est muet sur cette thématique. Même si le présent différend est régi par la maxime inquisitoire sociale, l’assurée était tenue de soumettre au tribunal la trame factuelle sur laquelle le jugement devait porter. Elle n’affirme pas l’avoir fait sur le point qui l’occupe. Certes, elle soutient que la différence « assez faible » entre les prestations remboursées et celles demeurant à sa charge en serait la démonstration éloquente. Cela étant, cette différence ne lui a pas paru si minime lorsqu’elle a formé recours. Pour finir, l’art. 36 al. 1 CGA 2007 réserve expressément les dispositions contraires des CCA et l’art. 4.6 CCA compte parmi celles-ci. Partant, le grief doit être rejeté dans la mesure où il est recevable.

 

Consid. 6.2
L’assurée fait valoir que l’adaptation du contrat d’assurance aurait nécessité une information préalable, laquelle lui aurait ouvert le droit de résilier ledit contrat pour la prochaine échéance. Elle laisse toutefois le lecteur dans l’expectative sur les conséquences à en tirer, de sorte que cette ébauche de grief s’avère irrecevable.

 

Consid. 6.4
Dans un grief subsidiaire, l’assurée fait valoir que l’interprétation de l’article querellé selon le principe de la confiance mènerait à un tout autre résultat que celui auquel ont abouti les juges cantonaux.

Sa vision restrictive de l’art. 4.6 CCA 2010 ne convainc toutefois pas. L’art. 36.1 CGA 2007 ainsi que l’art. 7.1 CCA 2010 apportent un éclairage suffisamment révélateur : l’assurée ne pouvait comprendre en toute bonne foi, si elle lisait ces dispositions en parallèle, que seuls les frais de séjour hospitaliers – à l’exclusion des frais de traitement des médecins salariés ou agréés par l’hôpital en cause – étaient susceptibles d’être plafonnés par un tarif. Il ne s’agit pas de deux domaines complètement distincts et l’assureur ne les a pas disséqués de la sorte dans les conditions d’assurance. Certes, pour répondre à un autre argument de l’assurée, l’assureur eût pu être encore plus explicite dans les termes utilisés. Ceci ne change toutefois rien à la rectitude de l’analyse opérée par les juges cantonaux, dans la droite ligne de l’arrêt 4A_578/2019 déjà cité lequel, n’en déplaise à l’assurée, portait non seulement sur des frais de séjour à l’hôpital mais aussi sur des prestations médicales supplémentaires non-couvertes par l’assurance obligatoire.

Consid. 6.5
Dans un baroud d’honneur, l’assurée estime qu’une semblable restriction, larvée dans une clause ambiguë, aurait dû lui être clairement présentée. Elle semble vouloir tirer avantage du principe in dubio contra stipulatorem qui ne trouve pourtant pas vocation à s’appliquer puisque les juges cantonaux ont dégagé le sens de la clause querellée en faisant appel au principe de la confiance. Cet ultime grief doit donc être rejeté, tout comme les précédents.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 4A_477/2022 consultable ici

 

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Premier paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts validé

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Premier paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts validé

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.06.2021 consultable ici

 

Le premier paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts de la santé est sous toit. Après le National, le Conseil des Etats a validé lundi à l’unanimité le compromis trouvé par la conférence de conciliation.

La proposition de la conférence de conciliation suit les ultimes précisions du Conseil des Etats sur les projets pilotes et les forfaits dans l’ambulatoire. Les Chambres ont longtemps été en désaccord sur ces deux points, inclus dans ce premier paquet de mesures présentées en 2019 par le Conseil fédéral.

Il sera désormais possible de réaliser des projets pilotes dérogeant à la loi sur l’assurance maladie afin d’expérimenter de nouveaux modèles. Ils seront encadrés par une définition claire des domaines dans lesquels ils peuvent être menés et viseront une meilleure maîtrise des coûts, un renforcement de la qualité et des avancées en matière numérique.

Les tarifs forfaitaires seront encouragés pour les prestations ambulatoires. La loi prévoit néanmoins la possibilité de déroger à l’exigence d’une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse. Les partenaires tarifaires pourront le faire lorsque les circonstances régionales l’exigent.

 

Organisation tarifaire

Le projet prévoit aussi la création d’une organisation tarifaire nationale pour le domaine ambulatoire. Cette structure devra être élaborée par les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs. Le Conseil fédéral pourra intervenir si l’organisation ne satisfait pas aux exigences légales ou si les partenaires ne parviennent pas à s’entendre.

A l’instar des fournisseurs de prestations, les assureurs devront également communiquer gratuitement à cette organisation les données qui sont nécessaires à l’élaboration, au développement et à la maintenance des structures tarifaires pour les traitements ambulatoires.

Enfin, la révision règle la transmission de la facture au patient. Les assurés pourront contrôler la facture du médecin. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestation devra transmettre à l’assuré une copie de la facture sans que ce dernier en fasse la demande.

Parallèlement à ces quatre premières mesures, le Parlement s’est attaqué en octobre dernier aux cinq autres qui étaient prévues dans ce premier volet. Le Conseil fédéral veut notamment introduire un prix de référence pour des médicaments dont le brevet a expiré.

Ces médicaments sont deux fois plus chers en Suisse que dans les pays européens. Mais le National a déjà refusé par 114 voix contre 65 cette mesure phare du projet.

 

Deuxième volet

Le Conseil fédéral a consulté l’année dernière les milieux concernés sur un deuxième volet visant à freiner la hausse des coûts. Confédération et cantons devront définir chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, dans les soins stationnaires, les traitements ambulatoires ou les médicaments. Une économie d’un milliard de francs est attendue.

C’est sur cette base que le Conseil fédéral va fonder son contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses » lancée par Le Centre.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.06.2021 consultable ici

 

 

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Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

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Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral entend réduire la charge que les primes font peser sur les ménages en Suisse. Lors de sa séance du 19.08.2020, il a adopté un deuxième volet de mesures visant à poursuivre l’amélioration des soins médicaux et à freiner l’augmentation des coûts de la santé. Le potentiel d’économies s’élève à près d’un milliard de francs. La consultation prendra fin le 19.11.2020.

En adoptant ce deuxième volet de mesures, le Conseil fédéral met en œuvre sa décision du 20.05.2020 de présenter un contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses – Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » du Parti démocrate-chrétien (PDC).

L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) constitue la mesure centrale du projet du Conseil fédéral. Pour ce faire, la Confédération et les cantons définissent chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, par exemple pour les soins hospitaliers stationnaires, les traitements médicaux ambulatoires ou les médicaments. Les principaux acteurs sont donc impliqués, car ce sont eux qui déterminent en premier lieu quelles mesures doivent être prises lorsque les objectifs ne sont pas respectés. Toutefois, les patients ont en tout temps accès à toutes les prestations de l’AOS. À l’heure actuelle, des réflexions systématiques sur la croissance des coûts appropriée dans chaque domaine font défaut. L’objectif de maîtrise des coûts améliore la transparence, renforce la responsabilité et réduit les prestations inutiles d’un point de vue médical.

L’objectif de maîtrise des coûts répond aux demandes formulées dans l’initiative du PDC pour un frein aux coûts et indique en outre comment atteindre les objectifs de croissance fixés sans devoir rationner les prestations nécessaires d’un point de vue médical.

 

Améliorer la coordination

En outre, le Conseil fédéral souhaite introduire trois mesures pour renforcer la coordination, pour éviter les traitements inutiles et, ainsi, pour améliorer la qualité des soins. Toutes les personnes en Suisse doivent choisir un premier point de contact auquel elles peuvent s’adresser dans un premier temps en cas de problème de santé. Il peut s’agir, par exemple, d’un médecin de famille, d’un cabinet HMO ou d’un centre de télémédecine. Ces points de contact conseillent les patients, les traitent eux-mêmes ou les adressent à un spécialiste. Les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations, comme celui du médecin de famille, ont fait leurs preuves et sont aujourd’hui largement acceptés.

Les réseaux de soins coordonnés représentent la deuxième mesure visant à renforcer la qualité des soins. Des spécialistes issus de différentes professions de la santé se regroupent et proposent un accompagnement médical coordonné. Ces réseaux profitent avant tout aux patients souffrant de plusieurs maladies chroniques (diabète, maladies cardiaques, arthrose), qui sont accompagnés par des professionnels tout au long de la chaîne de traitement. À l’heure actuelle, les nombreuses interfaces et le manque de structure dans les mesures isolées entraînent une charge supplémentaire et des erreurs médicales. En outre, les programmes coordonnés auxquels participent différents spécialistes tout au long du traitement permettent d’améliorer les soins et de les rendre plus efficaces, par exemple pour certaines maladies chroniques comme le diabète ou pour des programmes de prévention contre le cancer du côlon. Le Conseil fédéral souhaite régler les conditions de prise en charge des coûts de ces programmes de prise en charge des patients.

 

Modèles de prix pour les médicaments

Enfin, le Conseil fédéral souhaite garantir un accès rapide et le plus avantageux possible aux médicaments innovants et coûteux. À cet effet, il s’agit de fixer au niveau de la loi la pratique actuelle consistant à prévoir des conventions avec les entreprises pharmaceutiques (« modèles de prix »). Dans ce cadre, celles-ci doivent rembourser aux assureurs une partie des coûts. Des modèles de prix avec restitution sur le prix, sur le volume du chiffre d’affaires ou en raison d’un manque d’effets sont notamment fixés.

Le volet comprend encore d’autres mesures : examen différencié de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des médicaments, des analyses ainsi que des moyens et appareils ; introduction de tarifs de référence équitables pour garantir la concurrence entre les hôpitaux ; obligation de transmettre les factures par voie électronique selon des standards uniformes.

 

Un milliard de francs d’économies

Ces mesures recèlent un potentiel d’économies de près d’un milliard de francs, soit environ 3% sur le montant des primes. L’objectif de maîtrise des coûts et le premier point de contact apportent la principale contribution. Les expériences tirées de différents modèles d’assurance laissent supposer que le premier point de contact permettra d’économiser plusieurs centaines de millions de francs. La mise en œuvre des mesures déterminera dans quelle proportion les coûts seront effectivement maîtrisés.

 

Le programme de maîtrise des coûts

En mars 2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts contenant deux volets législatifs. Le premier, sur lequel le Parlement est en train de débattre, prévoit notamment l’introduction d’un article relatif aux projets pilotes, la création d’une organisation tarifaire nationale et un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. Le potentiel d’économies s’élève à plusieurs centaines de millions de francs. Le deuxième volet est en consultation jusqu’au 19.11.2020.

Ces dernières années, le Conseil fédéral a déjà pris différentes mesures pour réduire la hausse des coûts de la santé, notamment en ce qui concerne le prix des médicaments, le tarif médical Tarmed ou la liste des moyens et appareils (LiMA). Grâce à ces mesures également, la hausse des primes a été inférieure à la moyenne ces deux dernières années.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 19.08.2020 relatif à la modification la LAMal (mesures visant à freiner la hausse des coûts, 2e volet) à titre de contre-projet indirect à l’initiative populaire fédérale « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » disponible ici

Fiche d’information « Premier point de contact » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Modèles de prix pour médicaments » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Objectif de maîtrise des coûts dans le système de santé » du 19.08.2020 disponible ici

Aperçu des « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins : deuxième volet en consultation » disponible ici

 

 

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LAA et AI : Couverture des coûts des prestations pendant la pandémie COVID-19

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LAA et AI : Couverture des coûts des prestations pendant la pandémie COVID-19

 

Information du Service central des tarifs médicaux SCTM consultable ici

 

La CTM et le SCTM ont reçu des demandes relatives à la prise en charge des coûts par l’assurance accident obligatoire pour les prestations ambulatoires et hospitalières. Afin de clarifier le plus rapidement possible les questions ouvertes, la SCTM participe à des groupes de travail hebdomadaires avec l’OFSP et les deux associations d’assureurs-maladie (santésuisse et curafutura).

Les fiches d’information ci-jointes contiennent une liste des options de facturation des consultations téléphoniques qui s’appliquent actuellement aux groupes de fournisseurs de prestations concernés.

Les recommandations de l’OFSP et du CTM décrivent également des solutions temporaires pour la facturation des consultations à distance au lieu des consultations au cabinet ou au domicile du patient.

La fiche d’information de l’OFSP « Prise en charge des coûts des traitements stationnaires dans le cadre de la pandémie COVID-19 » réglemente le remboursement des prestations stationnaires pour les cas COVID-19 fournies dans les hôpitaux de soins aigus, les cliniques de réadaptation et les maisons de repos. Les cas de COVID-19 dans les hôpitaux de soins aigus sont facturés selon SwissDRG. Les cliniques de réadaptation et les maisons de repos sont soumises à une taxe spécifique.

En coordination avec l’OFAS et l’AI, une fiche d’information pour le remboursement des moyens auxiliaires a été élaborée.

Les recommandations de l’OFSP et de la CTM ont pour but de garantir une pratique uniforme dans toute la Suisse.

Les écarts tarifaires spécifiques par rapport aux tarifs de la CTM sont indiqués séparément.

 

 

Information du Service central des tarifs médicaux SCTM consultable ici

Fiche d’information du SCTM pour les prestations médicales ambulatoires pendant la pandémie COVID-19 (uniquement en allemand) disponible ici

Fiche d’information pour les prestations paramédicales ambulatoires pendant la pandémie COVID-19 (uniquement en allemand) disponible ici

Fiche d’information pour les moyens auxiliaires pendant la pandémie COVID-19 (uniquement en allemand) disponible ici

Fiche d’information de l’OFSP « Prise en charge des coûts des traitements stationnaires dans le cadre de la pandémie COVID-19 » (en français) disponible ici

 

 

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Remplacement du Tarmed : Le TARDOC a été remis au Conseil fédéral

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Le TARDOC a été remis au Conseil fédéral

 

Communiqué de presse du 12.07.2019 consultable ici

 

Après plus de trois ans et demi de travaux, la nouvelle structure tarifaire ambulatoire TARDOC de l’organisation tarifaire commune ats-tms SA est prête. Elle remplacera le TARMED. Les partenaires tarifaires, la FMH et curafutura, ont remis le TARDOC au Conseil fédéral pour approbation en vue d’une entrée en vigueur au 01.01.2021.

 

Depuis 2004, les prestations médicales ambulatoires sont facturées avec le TARMED, qui reprend toutes les prestations ambulatoires du médecin. Le TARMED est désormais dépassé et sa révision était devenue inévitable.

Qu’est-ce qui est nouveau ?

Il s’est avéré extrêmement difficile d’élaborer une structure tarifaire acceptable et susceptible de faire le consensus entre les partenaires tarifaires. Les modèles de coûts utilisés ont été adaptés au niveau actuel de la médecine, de la technique médicale et des coûts de personnel d’aujourd’hui. La durée de traitement des différentes prestations a été actualisée. Les progrès de la médecine et les avancées technologiques ont réduit le temps de nombreux examens et ouvert la voie à de nouvelles prestations. La professionnalisation rapide du personnel paramédical de ces 20 dernières années s’est aussi traduite par de nouvelles prestations, inexistantes dans le TARMED actuel. La structure tarifaire a donc été simplifiée. Les prestations purement stationnaires ont été supprimées et le catalogue de prestations réduit de 4600 à près de 2700 positions. Enfin, les règles d’application et de facturation ont été redéfinies en concertation avec les sociétés de discipline médicale.

Quelles sont les prochaines étapes ?

La FMH et curafutura ont remis la structure tarifaire TARDOC au Conseil fédéral. La CTM n’est pas tenue de déposer une demande.

La FMH et curafutura adhèrent au principe de la neutralité des coûts conformément à l’article 59c, al. 1, let. c OAMal. Les fournisseurs de prestations et les assureurs ont toutefois une approche différente sur la manière de mettre en œuvre la transition neutre en termes de coûts entre le TARMED et le TARDOC. Les deux versions diffèrent uniquement sur le nombre de points tarifaires.

La structure tarifaire TARDOC peut être consultée sur le lien suivant : https://tardoc.ats-tms.ch/

 

À propos d’ats-tms SA

ats-tms SA a été fondée en 2016 avec l’objectif d’élaborer une structure tarifaire révisée des prestations médicales ambulatoires et de poursuivre son développement en continu. Elle réunit l’association des assureurs-maladie curafutura, la Fédération des médecins suisses (FMH) et la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM).

 

 

Communiqué de presse du 12.07.2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

Arrêt du TAF C-5017/2015 (f) du 16.01.2019 – La planification hospitalière du canton de Genève viole le droit fédéral

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Arrêt du Tribunal administratif fédéral C-5017/2015 (f) du 16.01.2019

 

Communiqué de presse du TAF du 23.01.2019 disponible ici

Arrêt C-5017/2015 consultable ici

 

Le Tribunal administratif fédéral annule la décision issue de la procédure de la planification hospitalière du Conseil d’Etat genevois vis-à-vis de La Tour Hôpital Privé SA, qui prévoyait de limiter le budget global maximal et le nombre de cas annuel par pôle d’activités attribués à la Tour.

Par arrêté du 24 juin 2015 du Conseil d’Etat genevois, La Tour Hôpital Privé SA a été habilitée à traiter avec effet rétroactif dès le 1er janvier 2015 des patients pour le compte de l’assurance obligatoire des soins (AOS) dans différents pôles d’activités. Ceux-ci incluent, entre autres, la chirurgie cardio-vasculaire, la cardiologie interventionnelle ou encore la gynécologie. Le Conseil d’Etat a demandé à l’hôpital genevois La Tour de restreindre leur budget global à un montant ne pouvant excéder CHF 3’462’751. Il a également limité le nombre de cas par pôle d’activités. L’hôpital désapprouve cette décision et reproche au Conseil d’Etat d’avoir établi de manière illicite la planification hospitalière et les limitations quantitatives (budget et nombre de cas annuel). Par conséquent, l’hôpital de La Tour a interjeté recours le 13 juillet 2015 auprès du Tribunal administratif fédéral (TAF) contre cette décision.

 

Non-respect des critères de planification

Le Tribunal constate que la planification hospitalière genevoise au stade de l’évaluation des besoins et du choix de l’offre s’écarte des critères minimaux impératifs fixés dans la législation fédérale sur l’assurance maladie et la réglementation correspondante. Il a été ainsi omis, à tort, de prendre en compte par exemple le flux des patients intercantonaux ainsi que le critère de l’économicité. Cette évaluation de base étant erronée, la suite de la planification hospitalière l’est également, notamment l’attribution du mandat de prestations à La Tour.

 

Limitations quantitatives illicites

La limitation quantitative du nombre de cas – telle qu’appliquée dans le cas d’espèce – est contraire au sens et à l’esprit de la loi. En effet, cette limitation a été appliquée de manière systématique aux établissements hospitaliers genevois privés et à tous les pôles d’activité (moyen de pilotage politique), de sorte que la planification hospitalière tend à un financement par établissement et non à un financement par prestations. De plus, ce pilotage étant statique, il rend une concurrence entre hôpitaux impossible. Enfin, cette limitation étant imposée aux seuls hôpitaux « privés » et non aux hôpitaux « publics », elle viole l’égalité de traitement entre concurrents en ne reposant sur aucun critère objectif.

 

Budget global également illicite

Le TAF arrive à la conclusion que la fixation d’un budget global viole également le droit pour les mêmes motifs que la limitation quantitative du nombre de cas. En effet, le budget global étant une conséquence du nombre de cas attribués aux hôpitaux, son calcul est faussé. Le tribunal révoque ainsi la liste hospitalière et renvoie la cause au Conseil d’Etat genevois pour nouvel examen.

 

Cet arrêt est définitif et n’est pas susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt C-5017/2015 consultable ici

Communiqué de presse du TAF du 23.01.2019 disponible ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI

Lettre circulaire AI n° 384 : Nouveau tarif de l’aide et des soins à domicile le 1er janvier 2019

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Lettre circulaire AI n° 384 : Nouveau tarif de l’aide et des soins à domicile le 1er janvier 2019

 

LCAI 384 du 09.01.2019 consultable ici

 

L’assurance-accidents, l’assurance militaire et l’assurance-invalidité ont conclu avec l’association Aide et soins à domicile Suisse et l’Association Spitex privée Suisse (ASPS) une convention tarifaire sur l’aide et les soins à domicile, qui entrera en vigueur le 1er janvier 2019. Vous trouverez la convention et ses annexes, le tarif et la liste des organisations d’aide et de soins à domicile signataires sur le site Internet de la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM : https://www.mtk-ctm.ch/fr/tarifs/tarif-aide-et-soins-a-domicile/). Il s’agit d’un tarif horaire pour l’évaluation en francs suisses des prestations individuelles qui sont imputées sur le code tarifaire 533. Il remplace le tarif AI de 98 francs par heure pour les prestations d’évaluation et de conseil et de 93 francs par heure pour les prestations d’examen et de traitement, qui est valable jusqu’au 31 décembre 2018.

 

Étendue des prestations

La liste des prestations qui figure dans la lettre circulaire AI no 362 reste valable, à une exception près. Pour la prestation « Détermination et documentation des soins nécessaires et de l’environnement du patient (de l’assuré), et planification des mesures nécessaires (= diagnostic et objectifs des soins) en accord avec le médecin, l’assuré et d’autres services éventuellement impliqués (y compris détermination ultérieure des besoins et consultations médicales par téléphone) », le temps maximal pouvant être pris en charge s’élève désormais à huit heures (au lieu de cinq). Les « explications concernant le tableau » et la « délimitation d’avec l’assurance-maladie, API / SSI / surveillance » contenues dans la lettre circulaire AI no 362 restent également valables.

Le tarif comprend dorénavant des indemnités forfaitaires de dérangement, mais celles-ci ne peuvent être facturées que si une intervention d’aide et de soins à domicile déjà planifiée ne peut être effectuée en raison d’une hospitalisation imprévue ou urgente de l’assuré. Les organisations d’aide et de soins à domicile n’ont pas droit à une indemnisation de la part des assureurs pour les interventions qui n’avaient pas été planifiées ou qui sont annulées pour d’autres raisons.

 

Parties à la convention

Le nouveau tarif de l’aide et des soins à domicile ne peut être appliqué que par les organisations signataires. Il ne s’applique pas aux infirmières et infirmiers indépendants. C’est la convention tarifaire conclue avec l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI) qui reste valable dans ce cas. Cette convention peut également être consultée sur le site Internet de la CTM : https://www.mtk-ctm.ch/fr/tarifs/tarif-des-soins-infirmiers-sbk-asi/). Veuillez prendre note que tous les membres actifs des associations cantonales Aide et soins à domicile et de l’ASPS ont automatiquement le statut d’organisation contractuelle (art. 3 de la convention tarifaire). Les dispositions de l’art. 24, al. 3, du règlement sur l’assurance-invalidité (RAI) s’appliquent aux organisations d’aide et de soins à domicile qui n’adhèrent pas à la convention tarifaire (organisations non contractuelles).

 

Facturation

Sur la facture, l’organisation d’aide et de soins à domicile indiquera pour chaque prestation le numéro GLN de l’infirmière ou de l’infirmier qui a fourni la prestation ou, dans certains cas, qui a supervisé le travail d’une infirmière ou d’un infirmier en formation. Cette personne doit toujours être titulaire d’un diplôme de niveau tertiaire tel qu’indiqué à l’annexe 1 des dispositions d’exécution. Les professionnels titulaires d’un diplôme de niveau tertiaire sont inscrits au Registre national des professions de la santé (NAREG ; https://www.nareg.ch/). Les offices AI peuvent ainsi vérifier leurs qualifications, le cas échéant de façon manuelle. En outre, une interface automatisée entre le registre NAREG et la suite Sumex sera mise en place afin que la Centrale de compensation puisse, à l’avenir, vérifier automatiquement que les prestations sont fournies par des personnes autorisées à travailler à la charge de l’AI.

 

Réglementation transitoire du 1er janvier au 30 juin 2019

En raison de difficultés techniques apparues lors de la mise en place, la facturation électronique n’est pas encore possible au 1er janvier 2019 ; on continuera donc pour un temps à établir des factures papier. Toutes les organisations d’aide et de soins à domicile ne seront pas non plus en mesure d’indiquer sur la facture le numéro GLN avant le 30 juin 2019. Il est néanmoins impératif que les prestations fournies à partir du 1er janvier 2019 soient facturées conformément au nouveau tarif (y c. indication des positions tarifaires) et soient fournies par du personnel qualifié au sens de l’art. 2 de la convention tarifaire et de l’art. 2 des dispositions d’application. En cas de doute, dans un cas particulier, sur la qualification du personnel, il est possible d’exiger de l’organisation d’aide et de soins à domicile qu’elle fournisse la preuve de celle-ci. À partir du 1er juillet 2019, la facturation devra se faire exclusivement par voie électronique, avec indication du numéros GLN.

 

 

LCAI 384 du 09.01.2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral appelle tous les acteurs à leur responsabilité

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Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral appelle tous les acteurs à leur responsabilité

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.09.2018 consultable ici

 

Lors de sa séance du 14.09.2018, le Conseil fédéral a envoyé en consultation un premier volet de mesures visant à maîtriser la hausse des coûts de la santé. Les mesures proposées s’adressent à tous les acteurs du système de santé. A long terme, elles permettront des économies pouvant aller jusqu’à plusieurs centaines de millions de francs par année. Le Conseil fédéral invite les partenaires tarifaires, les cantons, les entreprises pharmaceutiques et les assurés à assumer leurs responsabilités pour freiner l’augmentation des coûts.

 

Le 28.03.2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts, basé sur le rapport d’experts visant à freiner la hausse des coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Il a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’examiner et d’appliquer les nouvelles mesures en deux volets et par étapes, d’ici à l’automne 2018 et à la fin 2019. Le DFI a maintenant élaboré la première série de mesures. Le Conseil fédéral fournit ainsi aux partenaires tarifaires des instruments supplémentaires pour corriger les inefficiences du système de santé et contribuer à la maîtrise des coûts à la charge de l’AOS. Par ailleurs, il les invite, dans l’intérêt des payeurs de primes et des contribuables, à prendre leurs responsabilités dans le cadre des tâches qui leur incombent.

 

Article relatif aux projets pilotes, système de prix de référence et tarifs

Un article relatif aux projets pilotes sera introduit afin de pouvoir réaliser, en dehors du cadre de la loi sur l’assurance-maladie, des projets novateurs axés sur la réduction des coûts. Des projets pilotes visant à financer de manière uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires ou des essais dans le domaine des soins intégrés seraient envisageables.

Un système de prix de référence applicable aux médicaments dont le brevet a expiré sera également introduit. Un prix maximal (prix de référence) sera fixé pour les médicaments composés des mêmes substances actives. L’AOS ne prendra en charge que le prix de référence.

Une organisation tarifaire nationale doit être mise en place pour remédier aux blocages lors des négociations tarifaires comme dans le cas du tarif médical TARMED. Les forfaits dans le domaine ambulatoire doivent être encouragés afin de gagner en efficience. Afin que l’augmentation des coûts reste dans une limite qui se justifie d’un point de vue médical, les assureurs et les fournisseurs de prestations sont en outre tenus de prévoir, dans les conventions valables au niveau national, des mesures permettant de corriger une augmentation injustifiée du volume des prestations ou des coûts.

 

Le rapport du Conseil fédéral pour une organisation tarifaire nationale

Parallèlement à l’ouverture de la consultation, le Conseil fédéral a adopté le rapport en réponse au postulat 11.4018 « Critères de représentativité lors de la signature de conventions tarifaires dans le domaine de la santé ». Ce rapport parvient à la conclusion que l’approbation d’une convention tarifaire requiert une majorité des partenaires tarifaires. Si une convention tarifaire est soumise par une minorité, elle peut cependant être examinée sur le fond. Pour autant qu’elle satisfasse aux exigences légales, une structure tarifaire peut être définie par le Conseil fédéral comme structure nationale uniforme. Cette manière de procéder incite chaque partenaire tarifaire à développer la structure tarifaire. Dans le rapport, la création d’une organisation tarifaire nationale, à l’image de celle désormais proposée dans le cadre de la maîtrise des coûts, est considérée comme judicieuse pour améliorer la situation entre les partenaires tarifaires.

 

Contrôle des factures et droit de recours

Le premier volet du programme contient encore d’autres mesures. Ainsi, après chaque traitement, les fournisseurs de prestations doivent envoyer aux personnes assurées une copie de la facture. Le patient peut ainsi mieux contrôler si les prestations indiquées correspondent au traitement reçu. En outre, tous les partenaires tarifaires sont tenus de fournir des données au Conseil fédéral afin que ce dernier puisse approuver les structures tarifaires soumises, adapter celles qui sont déjà appliquées ou en fixer pour tous les fournisseurs de prestations d’un domaine donné.

Les fédérations des assureurs disposeront d’un droit de recours contre les décisions des cantons concernant la liste des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux. Cette mesure permettra d’éviter une offre excédentaire coûteuse et de décharger les payeurs de primes et les contribuables.

 

Conséquences financières

La nouvelle réglementation a pour objectif de freiner les coûts des prestations à la charge de l’AOS et de limiter l’augmentation des primes payées par les assurés. Des économies à long terme au profit de l’AOS, de plusieurs centaines de millions de francs par année, seront ainsi possibles. Ce résultat dépendra toutefois de l’application systématique, par les acteurs concernés, des mesures proposées.

 

Prochaines étapes

La consultation sur le premier volet de mesures durera jusqu’au 14.12.2018. Le Conseil fédéral enverra le second volet en consultation d’ici la fin 2019 au plus tard. Cette deuxième série de mesures met l’accent sur les médicaments, des soins adaptés et la transparence. Les données devront être mieux mises en réseau au niveau national, plus accessibles et plus complètes.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.09.2018 consultable ici

« Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) : 1er volet de mesures pour la consultation » du 14.09.2018 consultable ici

Fiche d’information « Système de prix de référence pour les médicaments » du 14.09.2018 consultable ici

Rapport explicatif du 14.09.2018 relatif à la révision partielle de la LAMal « Mesures visant à freiner la hausse des coûts, 1er volet », Ouverture de la procédure de consultation, consultable ici

Modification de la LAMal (projet) consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Dossier électronique du patient, admission des fournisseurs de prestations et pratique à la charge de l’assurance de base

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Dossier électronique du patient, admission des fournisseurs de prestations et pratique à la charge de l’assurance de base

 

Communiqué de presse du Parlement du 31.08.2018 consultable ici

 

Le dossier électronique du patient doit être introduit dans les hôpitaux d’ici 2020 et d’ici 2022 dans les établissements médico-sociaux. Par contre, aucun délai n’a été fixé aux médecins libéraux lors de l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP) au printemps 2017. Dans le cadre de l’objet 18.047 n «LAMal. Admission des fournisseurs de prestations», la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) propose aujourd’hui, par 19 voix contre 1 et 3 abstentions, que, à l’avenir seuls soient admis à pratiquer à la charge de l’assurance de base les médecins affiliés à une communauté certifiée au sens de la LDEP. Comme autre condition, elle propose, par 14 voix contre 7 et 2 abstentions, que les médecins doivent avoir travaillé pendant au moins deux ans dans un établissement suisse, dans le domaine de spécialité concerné, et une année dans un « hôpital de soins de base » suisse, et disposer des compétences linguistiques nécessaires. Soucieux de trouver une solution aussi eurocompatible que possible, le Conseil fédéral avait proposé que les médecins passent un examen visant à apporter la preuve qu’ils possèdent les connaissances du système de santé suisse pour être à même de fournir un travail de qualité; les fournisseurs de prestations qui ont travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse seraient dispensés de l’examen (art. 37).

Pour pouvoir piloter l’offre, les cantons doivent être tenus de définir des fourchettes, à savoir un nombre maximal et un nombre minimal de médecins admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire (art. 55a; par 12 voix contre 10 et 1 abstention). Les critères et les méthodes visant à définir les plafonds devront être fixés par le Conseil fédéral (par 14 voix contre 7 et 2 abstentions). A titre de solution de rechange, les cantons pourraient assouplir l’obligation de contracter (par 15 voix contre 8). Si les coûts augmentent de manière disproportionnée dans un domaine particulier, les cantons doivent refuser d’admettre de nouveaux médecins (par 12 voix contre 10 et 1 abstention). La majorité de la commission entend lier de manière contraignante le projet, qui donne aux cantons de nouvelles possibilités de pilotage, à un modèle de financement uniforme des prestations du secteur ambulatoire et du secteur stationnaire (par 16 voix contre 7). La commission mettra un terme à la discussion par article après la session d’automne 2018. Afin que le Parlement dispose de suffisamment de temps pour examiner minutieusement le projet, la commission soumet à son conseil un projet, assorti d’un rapport, visant la prolongation pour une durée déterminée de la limitation de l’admission à pratiquer définie à l’art. 55a LAMal (18.440 n, iv. pa. CSSS-N). Par 20 voix contre 0 et 1 abstention, elle propose que le régime actuel soit prorogé jusqu’à la fin juin 2021.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 31.08.2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Vers des forfaits aussi dans le domaine ambulatoire

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LAMal : Vers des forfaits aussi dans le domaine ambulatoire

 

Communiqué de presse du 30.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2JevPE3

 

Face au blocage entre médecins et assureurs, qui n’arrivent pas à se mettre d’accord sur la tarification médicale (Tarmed), le Parlement met la pression. Le Conseil des Etats a transmis mercredi une motion PLR du National qui demande des modifications, par exemple en introduisant des forfaits dans l’ambulatoire.

Le Conseil fédéral a récemment dû imposer une adaptation du Tarmed, entrée en vigueur début 2018. Pour le PLR, cette solution doit rester provisoire. Dans sa motion, approuvée tacitement par les sénateurs, le parti demande de revoir la loi sur l’assurance maladie pour garantir les futures adaptations de la grille tarifaire.

Un des modèles à suivre pourrait être le recours à des forfaits par cas comme c’est le cas dans le domaine stationnaire hospitalier. La tarification à la prestation serait conservée, mais les partenaires tarifaires auraient parallèlement la possibilité de convenir d’autres formes de facturation. Le PLR souhaite en outre qu’aucun des acteurs du domaine de la santé ne détienne un droit de veto.

Faute d’être revue, la grille tarifaire Tarmed incite à un accroissement du volume des prestations, pointe du doigt le PLR. Les soins excédentaires qui en résultent coûtent cher et exposent les patients à des risques inutiles pour leur santé. Des procédures qui sont devenues meilleur marché sont rémunérées à un tarif trop élevé, attisant inutilement la hausse des primes.

Les indemnités forfaitaires ont l’avantage de favoriser la réalisation efficace de prestations de soins et d’être facilement mises en œuvre.

 

Le Conseil fédéral ouvert

Le Conseil fédéral est ouvert à une telle solution, a expliqué le ministre de la santé Alain Berset. Il a rappelé que le groupe d’experts institué par son département s’est lui aussi attelé à cette question dans son rapport d’août 2017 intitulé « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins ».

Un premier paquet de mesure sera mis en consultation avant la fin de l’année, a annoncé M. Berset. Un des éléments de ce paquet sera précisément les forfaits dans le domaine des soins ambulatoires.

 

Déjà un accord signé

Certains acteurs de la santé ont déjà pris les devants. En février, l’association d’assureurs maladie santésuisse et les ophtalmologues ont signé un accord sur des forfaits. Ils s’appliqueront désormais aux opérations de la cataracte et du glaucome ainsi qu’aux injections intravitréennes (intervention sur le corps vitré).

Ce tarif doit encore être approuvé par les directeurs cantonaux de la santé. L’adhésion est facultative pour les médecins spécialistes. D’autres forfaits pour la chirurgie de la main, la radiologie, la chirurgie pédiatrique et l’orthopédie sont en préparation.

 

Communiqué de presse du 30.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2JevPE3

Bulletin officiel, Conseil des Etats Session d’été 2018, séance du 30.05.2018 : https://bit.ly/2srPOop

Motion Moret 17.3607 « LAMal. Adaptation régulière des tarifs pour garantir des soins de qualité à des coûts abordables » consultable ici : https://bit.ly/2sugk0l