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Financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires : le Conseil fédéral prend position

Financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires : le Conseil fédéral prend position

Initiative parlementaire Financement moniste des prestations de soins

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.08.2019 consultable ici

 

Un projet de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) prévoit que les assureurs-maladie et les cantons financent de manière uniforme les traitements dans les secteurs ambulatoire et stationnaire. Le 14 août 2019, le Conseil fédéral a pris position sur le projet de la CSSS-N. Il approuve un financement uniforme sur le principe. Dans le même temps, il exige que les demandes des cantons soient davantage prises en compte lors de la réforme.

Dans les domaines stationnaire et ambulatoire, les prestations sont actuellement financées de différentes manières. Dans le secteur stationnaire, les cantons financent les prestations à hauteur d’au moins 55 %, les assureurs-maladie à hauteur d’au maximum 45 %. Dans le secteur ambulatoire, les prestations sont prises en charge à 100 % par les assureurs-maladie.

Cette différence de financement engendre des incitations inopportunes : les cantons et les assureurs-maladie sont incités à mener les négociations tarifaires avec les fournisseurs de prestations de manière à garantir leurs intérêts financiers, ce qui entrave la fixation de tarifs appropriés. Le transfert des prestations stationnaires vers l’ambulatoire, souhaité afin de réduire les coûts, entraîne actuellement une charge supplémentaire pour les assurés. Avec le financement actuel, il est également difficile d’assurer une couverture médicale qui soit coordonnée sur toute la chaîne de traitement et qui réduise les coûts. Cette situation engendre des coûts inutiles pour le système de santé.

 

Le Conseil fédéral favorable au projet

Le Conseil fédéral s’est déjà prononcé à maintes reprises en faveur du financement uniforme. Il partage l’avis de la CSSS-N, selon lequel un financement uniforme dans les secteurs stationnaire et ambulatoire favorise les soins coordonnés et le transfert du secteur stationnaire vers le secteur ambulatoire, et allège aussi la charge pesant sur les assurés. Il est donc en principe favorable au projet de la CSSS-N et approuve l’adaptation de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

 

Pas de réforme sans les cantons

Le Conseil fédéral est d’avis qu’un financement uniforme devrait être mis en œuvre en collaboration avec les cantons. Des adaptations tenant compte des souhaits des cantons sont encore nécessaires. Leurs demandes doivent donc être soigneusement examinées et si possible prises en compte afin de s’assurer que le projet recueille une majorité.

Le Conseil fédéral soutient par conséquent la proposition de la CSSS-N d’axer la contribution cantonale aux assureurs-maladie sur les coûts effectifs et non sur le risque attendu. En outre, pour le Conseil fédéral, un financement uniforme doit pouvoir entrer en vigueur uniquement si les cantons ont la possibilité de réglementer l’admission des fournisseurs de prestations ambulatoires. Il soutient également les propositions de minorité formulées par la CSSS-N : la contribution cantonale doit se baser sur les coûts nets des prestations fournies (à l’exclusion de la franchise et de la quote-part) et non sur les coûts bruts ; on évite ainsi que les cantons participent aux coûts que les assureurs-maladie n’ont pas financé.

 

Enfin, le Conseil fédéral est favorable à l’intégration à un financement uniforme des prestations de soins fournies à domicile et dans les établissements médico-sociaux. Toutefois, il convient d’abord de créer les conditions nécessaires.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.08.2019 consultable ici

Avis détaillé du Conseil fédéral du 14.08.2019 disponible ici (version provisoire)

 

 

Le Conseil fédéral veut soutenir les personnes actives s’occupant de proches malades

Le Conseil fédéral veut soutenir les personnes actives s’occupant de proches malades

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.05.2019 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut améliorer la situation des proches aidants. Lors de sa séance du 22.05.2019, il a transmis au Parlement le message relatif à la Loi fédérale sur l’amélioration de la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches. La nouvelle loi règle le maintien du salaire pour les absences de courte durée, crée un congé indemnisé pour la prise en charge d’un enfant gravement malade ou victime d’un accident, étend les bonifications pour tâches d’assistance dans l’AVS et adapte le droit à l’allocation pour impotent.

Le travail des proches aidants est très important pour la société et constitue une part importante des soins. Concilier la prise en charge de malades avec une activité professionnelle est toutefois difficile. Actuellement, environ deux tiers des entreprises accordent des congés à leurs employés, en partie rémunérés, en cas d’absence de courte durée pour prodiguer des soins à un parent ou un proche. La nouvelle loi prévoit d’inscrire dans le code des obligations le droit à un congé payé pour permettre de prendre en charge les soins d’un membre de la famille ou du partenaire. Ce congé ne devra toutefois pas dépasser trois jours par cas et dix jours au plus par année. Cette mesure permet d’octroyer des conditions uniformes à tous les employés et de garantir une sécurité juridique. Les coûts supplémentaires pour l’économie sont estimés entre 90 et 150 millions de francs.

 

Allocation de prise en charge pour un enfant gravement malade ou accidenté

Lorsqu’un enfant est gravement atteint dans sa santé en raison d’une maladie ou d’un accident, les parents exerçant une activité lucrative se retrouvent dans une situation très difficile. Actuellement, ils n’ont pas d’autre option que de demander un congé non payé, de devoir se mettre en arrêt maladie ou d’arrêter de travailler un certain temps. Chaque année, environ 4500 familles sont concernées. Pour les soutenir, le Conseil fédéral prévoit d’introduire un congé de 14 semaines au plus, devant être pris en l’espace de 18 mois, indemnisé par une allocation de prise en charge. Cette allocation sera intégrée au régime des allocations pour perte de gain en cas de service ou de maternité. Son coût, estimé à 74 millions de francs, peut être financé sans modifier le taux actuel de cotisation de 0,45%.

 

Bonifications pour tâches d’assistance dans l’AVS

La nouvelle base légale prévoit également d’étendre le droit aux bonifications pour tâches d’assistance dans l’AVS. Actuellement, les proches aidants touchent cette bonification si la personne nécessitant des soins est au bénéfice d’une allocation pour impotence de degré moyen ou grave. Ce critère sera élargi pour inclure également les personnes avec une allocation pour impotence faible. Elle représente un coût supplémentaire pour l’AVS de 1 million de francs par année. Ce droit aux bonifications sera par ailleurs étendu aux concubins, à la condition que le couple fasse ménage commun depuis au moins cinq ans. Cette mesure permettra d’aider davantage de personnes impotentes à mener une existence indépendante chez elles.

 

Adaptation du droit à l’allocation pour impotent et au supplément pour soins intenses

Enfin, le versement de l’allocation pour impotent et du supplément pour soins intenses de l’AI à un enfant sera adapté. Aujourd’hui, le droit est supprimé chaque jour que l’enfant passe à l’hôpital. A l’avenir, il sera interrompu uniquement dès que l’enfant aura passé un mois civil entier à l’hôpital. Cette mesure, dont le coût s’élève à 2,5 millions de francs par année pour l’AI, améliore la situation des parents d’enfants handicapés en leur donnant la possibilité d’accompagner leur enfant lors d’un séjour à l’hôpital sans subir une perte considérable de revenu.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.05.2019 consultable ici

Loi fédérale sur l’amélioration de la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches, Avant-projet et rapport explicatif, Rapport sur les résultats de la consultation, mars 2019, disponible ici

Message concernant la loi fédérale sur l’amélioration de la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches (projet) disponible ici

Projet de la loi fédérale sur l’amélioration de la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches disponible ici

 

 

Lettre circulaire AI n° 384 : Nouveau tarif de l’aide et des soins à domicile le 1er janvier 2019

Lettre circulaire AI n° 384 : Nouveau tarif de l’aide et des soins à domicile le 1er janvier 2019

 

LCAI 384 du 09.01.2019 consultable ici

 

L’assurance-accidents, l’assurance militaire et l’assurance-invalidité ont conclu avec l’association Aide et soins à domicile Suisse et l’Association Spitex privée Suisse (ASPS) une convention tarifaire sur l’aide et les soins à domicile, qui entrera en vigueur le 1er janvier 2019. Vous trouverez la convention et ses annexes, le tarif et la liste des organisations d’aide et de soins à domicile signataires sur le site Internet de la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM : https://www.mtk-ctm.ch/fr/tarifs/tarif-aide-et-soins-a-domicile/). Il s’agit d’un tarif horaire pour l’évaluation en francs suisses des prestations individuelles qui sont imputées sur le code tarifaire 533. Il remplace le tarif AI de 98 francs par heure pour les prestations d’évaluation et de conseil et de 93 francs par heure pour les prestations d’examen et de traitement, qui est valable jusqu’au 31 décembre 2018.

 

Étendue des prestations

La liste des prestations qui figure dans la lettre circulaire AI no 362 reste valable, à une exception près. Pour la prestation « Détermination et documentation des soins nécessaires et de l’environnement du patient (de l’assuré), et planification des mesures nécessaires (= diagnostic et objectifs des soins) en accord avec le médecin, l’assuré et d’autres services éventuellement impliqués (y compris détermination ultérieure des besoins et consultations médicales par téléphone) », le temps maximal pouvant être pris en charge s’élève désormais à huit heures (au lieu de cinq). Les « explications concernant le tableau » et la « délimitation d’avec l’assurance-maladie, API / SSI / surveillance » contenues dans la lettre circulaire AI no 362 restent également valables.

Le tarif comprend dorénavant des indemnités forfaitaires de dérangement, mais celles-ci ne peuvent être facturées que si une intervention d’aide et de soins à domicile déjà planifiée ne peut être effectuée en raison d’une hospitalisation imprévue ou urgente de l’assuré. Les organisations d’aide et de soins à domicile n’ont pas droit à une indemnisation de la part des assureurs pour les interventions qui n’avaient pas été planifiées ou qui sont annulées pour d’autres raisons.

 

Parties à la convention

Le nouveau tarif de l’aide et des soins à domicile ne peut être appliqué que par les organisations signataires. Il ne s’applique pas aux infirmières et infirmiers indépendants. C’est la convention tarifaire conclue avec l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI) qui reste valable dans ce cas. Cette convention peut également être consultée sur le site Internet de la CTM : https://www.mtk-ctm.ch/fr/tarifs/tarif-des-soins-infirmiers-sbk-asi/). Veuillez prendre note que tous les membres actifs des associations cantonales Aide et soins à domicile et de l’ASPS ont automatiquement le statut d’organisation contractuelle (art. 3 de la convention tarifaire). Les dispositions de l’art. 24, al. 3, du règlement sur l’assurance-invalidité (RAI) s’appliquent aux organisations d’aide et de soins à domicile qui n’adhèrent pas à la convention tarifaire (organisations non contractuelles).

 

Facturation

Sur la facture, l’organisation d’aide et de soins à domicile indiquera pour chaque prestation le numéro GLN de l’infirmière ou de l’infirmier qui a fourni la prestation ou, dans certains cas, qui a supervisé le travail d’une infirmière ou d’un infirmier en formation. Cette personne doit toujours être titulaire d’un diplôme de niveau tertiaire tel qu’indiqué à l’annexe 1 des dispositions d’exécution. Les professionnels titulaires d’un diplôme de niveau tertiaire sont inscrits au Registre national des professions de la santé (NAREG ; https://www.nareg.ch/). Les offices AI peuvent ainsi vérifier leurs qualifications, le cas échéant de façon manuelle. En outre, une interface automatisée entre le registre NAREG et la suite Sumex sera mise en place afin que la Centrale de compensation puisse, à l’avenir, vérifier automatiquement que les prestations sont fournies par des personnes autorisées à travailler à la charge de l’AI.

 

Réglementation transitoire du 1er janvier au 30 juin 2019

En raison de difficultés techniques apparues lors de la mise en place, la facturation électronique n’est pas encore possible au 1er janvier 2019 ; on continuera donc pour un temps à établir des factures papier. Toutes les organisations d’aide et de soins à domicile ne seront pas non plus en mesure d’indiquer sur la facture le numéro GLN avant le 30 juin 2019. Il est néanmoins impératif que les prestations fournies à partir du 1er janvier 2019 soient facturées conformément au nouveau tarif (y c. indication des positions tarifaires) et soient fournies par du personnel qualifié au sens de l’art. 2 de la convention tarifaire et de l’art. 2 des dispositions d’application. En cas de doute, dans un cas particulier, sur la qualification du personnel, il est possible d’exiger de l’organisation d’aide et de soins à domicile qu’elle fournisse la preuve de celle-ci. À partir du 1er juillet 2019, la facturation devra se faire exclusivement par voie électronique, avec indication du numéros GLN.

 

 

LCAI 384 du 09.01.2019 consultable ici

 

 

Soins à domicile – Egalité juridique entre les organisations d’aide à domicile publiques et privées

Soins à domicile – Egalité juridique entre les organisations d’aide à domicile publiques et privées

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mHjNGX

 

Le Conseil national a adopté par 114 voix contre 61 un postulat de sa commission de la santé qui demande des mesures pour éliminer les disparités entre organisations d’aide à domicile privées et publiques. L’approvisionnement en soins est une tâche qui relève des cantons, a rappelé en vain le ministre de la santé Alain Berset.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mHjNGX

Bulletin officiel (version provisoire) – Débats du 13.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2lVJt4b

Postulat CSSS-CN 16.3909 « Egalité juridique entre les organisations d’aide à domicile publiques et privées » : http://bit.ly/2mHk5Ob

 

 

8C_332/2012 (f) du 18.04.2013 – Prise en charge des frais médicaux après l’octroi d’une rente – 10 LAA – 21 LAA / Soins à domicile – 10 al. 3 LAA – 18 OLAA / Reconsidération avec effet ex nunc et pro futuro et protection de la bonne foi

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_332/2012 (f) du 18.04.2013

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Ri2JAC

 

Prise en charge des frais médicaux après l’octroi d’une rente – 10 LAA – 21 LAA

Soins à domicile – 10 al. 3 LAA – 18 OLAA

Reconsidération avec effet ex nunc et pro futuro et protection de la bonne foi

 

Assuré atteint de tétraplégie, au bénéfice, notamment, d’une rente d’invalidité ainsi que d’une allocation pour impotence grave.

Visite par une IS Suva au domicile de l’assuré le 26.01.2011 pour une enquête sur le déroulement de sa journée. Un rapport détaillé de cette visite donne la description des soins (médicaux et non médicaux) prodigués à l’assuré et évalue le temps qui leur est consacré.

Se fondant sur les observations de son inspectrice, l’assurance-accidents a retenu que les soins à domicile duraient 105 minutes par jour, dont 66 minutes constituaient des examens et traitements et 20 minutes des soins de base prodigués par une personne autorisée. Le tarif local des organisations de soins à domicile était de 65 fr. 40 pour les examens et traitements et de 54 fr. 60 pour les soins de base. Le reste représentait 9 minutes d’examens et traitements et 10 minutes de soins de base prodigués par une aide à domicile et non par une infirmière. L’assurance-accidents a rappelé que selon les dispositions légales, l’assureur pouvait à titre exceptionnel participer aux frais résultant des soins à domicile donnés par une personne non autorisée. Pour ces prestations, un salaire horaire de 32 fr. pour les examens et traitements et de 25 fr. pour les soins de base était pris en compte. Par décision du 29.04.2011, confirmée sur opposition le 20.07.2011, l’assurance-accidents a accepté la prise en charge mensuelle d’un montant de 3’015 fr.

 

Prise en charge des frais médicaux après l’octroi d’une rente – 10 LAA – 21 LAA

Le droit au traitement médical cesse dès la naissance du droit à la rente (art. 19 al. 1, 2ème phrase, LAA). Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13 LAA) sont accordées à son bénéficiaire aux conditions énumérées à l’art. 21 al. 1 LAA, litt. a à d.

Ainsi, les conditions du droit à la prise en charge des frais de traitement médical diffèrent selon que l’assuré est ou n’est pas au bénéfice d’une rente (ATF 116 V 41 consid. 3b p. 45). Dans l’éventualité visée à l’art. 10 al. 1 LAA, un traitement doit être pris en charge lorsqu’il est propre à entraîner une amélioration de l’état de santé ou à éviter une péjoration de cet état. Il n’est pas nécessaire qu’il soit de nature à rétablir ou à augmenter la capacité de gain (Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd., p. 891 n° 138). En revanche, dans l’éventualité visée à l’art. 21 al. 1 LAA, un traitement ne peut être pris en charge qu’aux conditions énumérées à cette disposition.

Ainsi que cela résulte de l’art. 21 al. 1 let. d LAA, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais sont accordées à son bénéficiaire lorsqu’il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci subisse une notable détérioration. On vise ici les assurés totalement invalides dont l’état de santé peut être amélioré ou tout au moins stabilisé grâce à des mesures médicales, même si cela reste sans influence sur leur capacité de gain. La prise en charge de telles mesures par l’assureur-accidents ne fait pas obstacle au maintien du droit de l’assuré à une indemnité pour impotence grave (ATF 124 V 52 consid. 4 p. 57 et l’arrêt cité).

 

Soins à domicile – 10 al. 3 LAA – 18 OLAA

Faisant usage de la délégation de compétence prévue à l’art. 10 al. 3 LAA, le Conseil fédéral a édicté l’art. 18 OLAA relatif aux soins à domicile. Selon cette disposition, l’assuré a droit aux soins à domicile prescrits par un médecin, à condition qu’ils soient donnés par une personne ou une organisation autorisées, conformément aux art. 49 et 51 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie. L’assureur peut, à titre exceptionnel, participer aux frais qui résultent des soins à domicile donnés par une personne non autorisée.

Dans un arrêt paru aux ATF 116 V 41, notamment 47 consid. 5, l’ancien Tribunal fédéral des assurances a eu l’occasion de préciser ce qu’il y avait lieu d’entendre par soins à domicile au sens de ces dispositions. Cette notion englobe d’abord le traitement médical dispensé à domicile dans un but thérapeutique, appliqué ou ordonné par un médecin. Elle comprend également les soins médicaux au sens de soins infirmiers, sans action thérapeutique mais qui sont toutefois indispensables au maintien de l’état de santé. Il s’agit en particulier des mesures médicales au sens de l’art. 21 al. 1 let. d LAA, qui maintiennent, soutiennent, assurent ou remplacent pour ainsi dire les fonctions organiques vitales. Une troisième forme de soins à domicile est constituée par les soins non médicaux, soit aussi bien l’aide personnelle fournie à l’intéressé pour les actes ordinaires de la vie (soins corporels, nourriture, par exemple) que l’aide dans l’environnement de l’assuré (par exemple, tenue du ménage) (ATF 116 V 41 consid. 5a p. 47).

Les assureurs sociaux ne doivent pas intervenir pour l’ensemble des soins à domicile mais uniquement pour ceux pour lesquels la loi ou l’ordonnance qu’ils appliquent leur impose le versement d’une prestation. En matière d’assurance-accidents, l’obligation de l’assureur de verser des prestations pour soins à domicile est clairement réglée par l’art. 18 OLAA. Cette disposition oblige au versement de prestations pour les “soins à domicile prescrits par un médecin” (al. 1er). Il en découle que l’obligation de prester doit être limitée au traitement thérapeutique et aux soins médicaux. On ne saurait en effet parler de prescription médicale que lorsqu’il s’agit de mesures ayant un caractère médical; des soins non médicaux ne sont, par nature, pas subordonnés à une indication médicale. Une prescription médicale formelle n’est toutefois pas nécessaire; il suffit que les mesures médicales qui doivent être appliquées à la maison soient médicalement indiquées (ATF 116 V 41 consid. 5b et c p. 47 s.). Dès lors, l’assureur-accidents n’est tenu à prestations que dans la mesure où il s’agit d’un traitement médical ou de soins médicaux au sens de l’art. 10 al. 1 LAA, soit pour les soins à domicile au sens des deux premières catégories précitées.

En l’espèce, les prétentions à la prise en charge de la totalité des soins à domicile formulées par l’assuré ne sont pas fondées. En effet, contrairement à la situation qui prévaut en matière d’assurance-maladie où les soins de base sont pris en charge (cf. art. 7 al. 2 let. c OPAS; ATF 127 V 94 au sujet de la coordination avec l’allocation pour impotence grave de l’AVS/AI), seuls les soins proprement médicaux et infirmiers à l’exclusion des autres soins comme l’aide pour les actes ordinaires de la vie et les soins corporels peuvent être pris en charge par l’assureur-accidents, aux conditions des art. 21 al. 1 LAA et 18 OLAA.

 

Reconsidération avec effet ex nunc et pro futuro et protection de la bonne foi

L’assuré se prévaut encore du droit à la protection de la bonne foi. Il fait valoir que l’assurance-accidents a pris en charge tous les frais de soins à domicile pendant onze ans, sans faire la moindre réserve. Pour l’assuré, l’assurance-accidents aurait ainsi créé l’apparence que, sauf changement dans sa situation personnelle, ces prestations continueraient à lui être versées.

S’agissant d’une reconsidération avec effet ex nunc et pro futuro, la jurisprudence a limité la portée du principe de la bonne foi. Elle a considéré qu’en présence d’une telle décision, l’administré ne peut pas, en principe, se prévaloir du droit à la protection de la bonne foi, puisque, justement, l’autorité est revenue sur la décision erronée qui avait fondé la confiance de l’intéressé. Même si l’administré a pris des dispositions qui continuent de produire des effets dans l’avenir et sur lesquelles il ne peut revenir, les principes de la légalité et de l’égalité de traitement l’emportent, dans ce cas, sur le droit à la protection de la bonne foi (SVR 2004 IV n° 23 p. 69, I 453/02 consid. 4.2.2). Ceci vaut a fortiori dans l’hypothèse où, comme en l’espèce, l’assureur LAA n’a pas rendu de décision ni donné par le passé des assurances particulières qui auraient incité l’assuré à croire qu’il pourrait toujours bénéficier de prestations ne reposant sur aucune base légale et que l’assureur-accidents ne peut en principe accorder qu’à bien plaire.

 

 

Arrêt 8C_332/2012 consultable ici : http://bit.ly/1Ri2JAC