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La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États publie un rapport sur les effets du financement uniforme des prestations

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États publie un rapport sur les effets du financement uniforme des prestations

 

Communiqué de presse du Parlement du 09.02.2021 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États publie un rapport sur les effets d’un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (09.528) que le Département fédéral de l’intérieur a établi à sa demande.

Ce rapport clarifie notamment des questions concernant l’intégration des soins de longue durée dans un financement uniforme et l’évolution des flux financiers dans les différentes options, les possibilités de pilotage dont disposent les cantons, le calcul de la contribution cantonale et la répartition de cette contribution entre les assureurs, l’organisation tarifaire, le déroulement technique du modèle de financement et le contrôle des factures et du lieu de domicile des assurés, les hôpitaux conventionnés, le potentiel d’une maîtrise des coûts et les soins coordonnés. Le document présente également les conséquences possibles de la pandémie de Covid-19 sur le financement uniforme des prestations.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 09.02.2021 consultable ici

Rapport du Département fédéral de l’intérieur du 30.11.2020 « Rapport sur les effets d’un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires » consultable ici

 

 

 

Lettre d’information de l’OFSP du 08.12.2020 – Informations concernant les conséquences du Brexit sur l’assurance-maladie sociale

Lettre d’information de l’OFSP du 08.12.2020 – Informations concernant les conséquences du Brexit sur l’assurance-maladie sociale

 

Consultable ici

 

La présente lettre a pour objectif de vous informer sur l’avenir des relations entre le Royaume-Uni et la Suisse en ce qui concerne l’assurance-maladie.

 

1. Contexte

Le 20.01.2020, nous vous avons déjà fourni des précisions au sujet de la sortie du Royaume-Uni de l’Union européenne (UE) au 31.01.2020. Nous vous avons notamment communiqué que 1’accord entre la Confédération suisse, d’une part, et 1’UE et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP) ainsi que le droit européen de coordination des assurances sociales (règlements [CE] n° 883/2004 et n° 987/2009) continuaient à s’appliquer sans changement jusqu’au 31.12.2020.

La Suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord ont conclu, le 25.02.2019, un accord relatif aux droits des citoyens à la suite du retrait du Royaume-Uni de 1’UE et de la fin de l’applicabilité de 1’accord sur la libre circulation des personnes. En outre, le Comité mixte prépare actuellement une décision visant à modifier l’annexe II de I’ALCP relative à la coordination des systèmes de sécurité sociale entre la Suisse et 1’UE. Ces deux actes protègent les droits acquis sous le régime de I’ALCP qui ont un lien avec le Royaume-Uni.

 

2. Maintien des droits acquis

Le maintien des droits acquis signifie que les dispositions du droit européen de coordination des systèmes de sécurité sociale (règlements [CE] n° 883/2004 et n° 987/2009) continueront à s’appliquer aux personnes qui étaient soumises à I’ALCP avant le 01.01.2021, aussi longtemps qu’elles se trouvent dans une situation transfrontalière. Seront notamment protégés les droits qu’ont acquis les ressortissants suisses et britanniques, les citoyens d’un Etat membre de 1’UE, les réfugiés, les apatrides ou les membres de leurs familles dans le cadre d’une situation transfrontalière impliquant la Suisse et le Royaume-Uni. Les droits acquis par les ressortissants britanniques dans une situation transfrontalière entre la Suisse et un Etat membre de 1’UE ou ceux acquis par les ressortissants suisses dans une situation transfrontalière entre un Etat membre de l’UE et le Royaume-Uni seront, eux aussi, protégés. Ainsi, les droits d’un citoyen britannique assuré contre la maladie en Suisse et vivant en Allemagne seront protégés.

 

2.1 Conséquences pour les personnes couvertes par l’assurance-maladie sociale (AMal) en Suisse

Les frontaliers, les bénéficiaires d’une rente suisse ou d’une prestation de l’assurance-chômage suisse ainsi que les travailleurs détachés résidant au Royaume-Uni devront continuer à s’assurer contre la maladie en Suisse. Les attestations A1 et S1 resteront en vigueur, de même que les droits et obligations qui en découlent. Les coûts des traitements médicaux seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Les touristes et les étudiants qui se trouveront au Royaume-Uni le 31.12.2020 continueront à bénéficier des droits fondés sur la carte européenne d’assurance-maladie (CEAM) après cette date, c’est-à-dire qu’ils auront droit à tous les soins médicaux nécessaires sur le plan médical, compte tenu de la nature des prestations requises et de la durée prévue du séjour. Les coûts seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Les assurés qui, avant le 31.12.2020, ont commencé à suivre un traitement programmé au Royaume-Uni sur la base d’une attestation S2 pourront y poursuivre le traitement après cette date et les coûts seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Les règlements (CE) n° 883/2004 et n° 987/2009 continueront à s’appliquer à certaines personnes, même si elles ne se trouvent pas ou plus dans une situation transfrontalière, à condition qu’elles aient le droit de travailler ou de vivre dans l’autre Etat. Lors de séjours au Royaume-Uni, les assurés qui travaillent en Suisse après la fin de leur détachement continueront à bénéficier des droits fondés sur la CEAM. Les coûts des traitements médicaux nécessaires seront alors couverts par l’entraide en matière de prestations. Il en sera de même pour les assurés qui cessent d’exercer une activité lucrative en Suisse et qui continuent à y vivre.

 

2.1 .1 Certificat spécial

Pour suivre un traitement médical au Royaume-Uni, l’assuré ne pourra pas seulement présenter sa CEAM. Il devra se procurer un certificat spécial délivré par l’assureur-maladie suisse et prouvant qu’il bénéficie du maintien des droits acquis. Ce certificat pourra aussi être commandé rétroactivement lorsqu’un assuré nécessite un traitement. Les assureurs-maladie auront l’obligation de délivrer un certificat à la demande de l’assuré. Il devra ressortir de la période de validité inscrite sur ce certificat que les droits ont été acquis avant le 01.01.2021 et qu’ils sont garantis après cette date. À ce stade, nous ne savons pas encore s’il y aura une solution à l’échelle de I’UE. Pour l’instant, le certificat peut être téléchargé sous le site Internet de l’Institution commune : www.kvg.org – Assureurs – Droit de coordination – Documents UE/AELE. Les assureurs maladie y trouveront également des informations sur la manière de l’utiliser. En cas de changement ultérieur, les assureurs seront également informés sous ce site. L’assuré qui demande un tel certificat après Le 31.12.2020 devra pouvoir prouver de manière crédible à l’assureur-maladie qu’il a acquis des droits sous le régime de I’ALCP (le début des études, l’établissement de la résidence, le début des vacances, etc. doivent être antérieurs au 01.01.2021).

 

2.2 Conséquences pour les personnes couvertes par le système de santé publique du Royaume-Uni (National Health Service, NHS)

Tous les cas mentionnés au ch. 2.1 s’appliquent selon la même logique aux personnes couvertes par le NHS qui résident en Suisse ou y séjournent temporairement.

Les attestations A1 et S1 délivrées au Royaume-Uni avant le 01.01.2021 resteront valables. Les traitements programmés en Suisse qui ont commencé sur la base d’une attestation S2 avant le 01.01.2021 pourront y être poursuivis après cette date et les coûts seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Le Royaume-Uni a d’ores et déjà créé deux CEAM spéciales avec son blason, qu’il remettra à ses assurés bénéficiant de droits acquis. Les étudiants du NHS à l’étranger ont leur propre CEAM. Les étudiants ne peuvent utiliser la CEAM pour effectuer les traitements nécessaires que dans le pays où ils étudient. Ce pays est donc indiqué dans la section 6 à la fin du code PIN de la carte d’étudiant. S’ils étudient en Suisse, l’abréviation CH apparaît après le code PIN.

À partir du 01.01.2021, les personnes couvertes par le NHS qui recevront des soins médicaux en Suisse sur la base de la CEAM ne pourront se faire rembourser les coûts des traitements par l’entraide en matière de prestations que si elles disposent de cette carte. L’abréviation CRA (Citizens Rights Agreement) ou CH doit figurer sous le chiffre 6 de la carte.

Les assurés couverts par la NHS qui ne seront pas en possession d’une CEAM spéciale ou d’un certificat provisoire de remplacement ad hoc délivré par la NHS Business Services Authority (NHSBSA) devront être traités par les fournisseurs de prestations suisses de la même façon que les ressortissants de pays tiers. La NHS ne prend pas en charge les coûts des traitements médicaux dispensés à l’étranger. De ce fait, les personnes couvertes par la NHS devront souscrire une couverture d’assurance suffisante ou pouvoir présenter une garantie de prise en charge. Sinon, les fournisseurs de prestations pourront exiger une avance sur les coûts.

 

3. Assurés ne bénéficiant pas de droits acquis

Les règlements (CE) n° 883/2004 et n° 987/2009 ne s’appliqueront plus aux personnes dont la situation transfrontalière aura commencé après le 31.12.2020 (début des vacances ou des études, de l’établissement de résidence, d’un traitement programmé au Royaume-Uni ou en Suisse, etc. ultérieur au 31.12.2020). A partir du 01.01.2021, le droit national respectif sera applicable.

 

3.1 Conséquences

En vertu de 1’art. 3 LAMal, l’obligation de s’assuré en Suisse est liée au domicile. De ce fait, les personnes qui transfèrent leur domicile de la Suisse au Royaume-Uni ne peuvent pas rester assurées en Suisse contre la maladie. À l’inverse, les personnes qui transfèrent leur domicile du Royaume-Uni en Suisse ont l’obligation d’y conclure une assurance-maladie.

Conformément à l’art. 3 OAMal, les frontaliers de nationalité britannique qui exercent une activité lucrative en Suisse et les membres de leur famille sont soumis à l’assurance-maladie suisse sur requête de leur part.

L’art. 4 OAMal concerne les personnes qui sont détachées de Suisse au Royaume-Uni. En vertu de la convention de sécurité sociale de 1968 conclue entre la Suisse et le Royaume-Uni, qui sera probablement de nouveau applicable, la durée du détachement est de deux ans ; les parties contractantes peuvent convenir d’une période plus longue dans un cas particulier. Les personnes détachées qui doivent également s’assurer au Royaume-Uni peuvent présenter une demande d’exemption de l’assurance-maladie obligatoire sur la base de 1’art. 2 al. 2 OAMal. Les personnes détachées du Royaume-Uni peuvent présenter en Suisse une demande d’exemption de l’assurance-maladie obligatoire sur la base de l’art. 2 al. 5 OAMal.

Les touristes et les étudiants suisses qui sont assurés en vertu de la LAMal et qui séjournent temporairement au Royaume-Uni y ont droit à un traitement médical en cas d’urgence. L’assureur-maladie prend en charge les coûts d’un tel traitement jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé en Suisse (art. 36 al. 2 et 4 OAMal).

Comme il ressort du ch. 2.2, les personnes couvertes par le NHS qui séjournent temporairement en Suisse doivent être traitées de la même façon que les ressortissants de pays tiers. En cas de traitement médical, les fournisseurs de prestations suisses doivent s’assurer que le patient dispose d’une couverture d’assurance suffisante ou d’une garantie de prise en charge. Sinon, ils peuvent exiger une avance sur les coûts.

 

3.2 Future réglementation

Il est prévu que les relations entre la Suisse et le Royaume-Uni feront à l’avenir l’objet de nouvelles règles de coordination ; les dispositions correspondantes sont en cours de négociation. Nous vous informerons dès que possible à ce sujet.

Les informations les plus récentes sur le Brexit se trouvent sur les pages suivantes du site Internet de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS).

https://www.bsv.admin.ch/bsv/fr/home/assurances-sociales/int/brexit.html

https://www.bsv.admin.ch/bsv/fr/home/assurances-sociales/int/brexit-sozialversicherungen.html

 

 

Lettre d’information de l’OFSP du 08.12.2020 – Informations concernant les conséquences du Brexit sur l’assurance-maladie sociale consultable ici

 

 

Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

Les patients ne seront plus privés d’un accès au matériel de soins parce que les coûts ne sont pas couverts par l’assurance maladie obligatoire. Les Chambres se sont accordées lundi sur ce projet d’uniformisation du remboursement de ce matériel.

Les assureurs maladie devront rembourser les gants, masques ou autres thermomètres médicaux prescrits par un médecin quel que soit l’utilisateur. Pour l’instant, la prise en charge diffère selon que le matériel est utilisé directement par le patient, un intervenant non professionnel ou du personnel soignant.

Un remboursement séparé est prévu pour le matériel de la liste des moyens et appareils que le patient utilise directement ou avec l’aide d’intervenants non professionnels. Par contre, ce n’est pas le cas pour le matériel de soins utilisé par le personnel soignant dans les EMS et pour les soins ambulatoires.

La révision mettra fin à cette insécurité juridique. L’abolition de la distinction entre les deux modes d’utilisation permettra un remboursement uniforme du matériel de soins dans toute la Suisse. Elle supprimera en outre les charges administratives des assureurs et des fournisseurs de prestation. Les assureurs pourront mieux contrôler les factures.

 

Disposition transitoire

Les sénateurs ont toutefois ajouté une disposition transitoire au texte. Celle-ci vise à éviter des problèmes de financement en attendant les dispositions du gouvernement. Dans ce cas, c’est l’ancien système qui restera en vigueur pendant une année après l’entrée en vigueur de la loi. Le National s’est tacitement rallié à cette proposition.

Le Conseil fédéral a soutenu cette proposition, dont la mise en œuvre est simple et ne retarde pas les travaux. Sans cela, des problèmes de financement du matériel pourraient surgir, notamment dans la situation particulière des “enfants papillons”, qui souffrent d’une maladie rare.

 

65 millions par an

La nouvelle réglementation fera gonfler les dépenses de l’assurance obligatoire d’environ 65 millions de francs par an, soit de 0,2% des coûts totaux. Cantons et communes seront déchargés du même montant.

Les coûts bruts des produits figurant sur la liste des moyens et appareils facturés à la charge de l’assurance de base s’élevaient à 720 millions de francs en 2017 et représentaient 2,2 % des coûts totaux.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

 

 

9C_331/2020 (f) du 29.09.2020 – Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre / Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal / Traitement médical efficace, approprié et économique

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_331/2020 (f) du 29.09.2020

 

Consultable ici

 

Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre

Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal

Traitement médical efficace, approprié et économique

 

Assurée A.__, née B.__ en 1991, présente une dysphorie de genre. Elle a requis la prise en charge de plusieurs opérations visant à lui conférer une apparence féminine. La caisse-maladie a accédé à sa demande en tant qu’elle concernait une augmentation mammaire mais l’a rejetée en tant qu’elle portait sur une rhinoplastie, des injections de toxine botulique au niveau des masséters, ainsi qu’une transplantation de cheveux au niveau frontal. A la suite de l’opposition de l’assurée, elle a toutefois accepté d’assumer le coût de la rhinoplastie mais a confirmé son refus de prendre en charge les injections de toxine botulique et la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/247/2020 – consultable ici)

Le tribunal cantonal a constaté l’existence d’une perte de cheveux au niveau fronto-temporal, qu’il a qualifiée de calvitie masculine antérieure et temporale, ainsi que la nécessité de pratiquer une greffe capillaire pour féminiser les traits du visage. Ces constatations sont tirées des avis de plusieurs médecins.

L’assureur maladie admettait le caractère sexuel secondaire typiquement masculin de la calvitie présentée par l’assurée, au motif qu’elle relevait d’un processus de vieillissement qui survenait plutôt chez les hommes. Il a dès lors considéré que dans le contexte d’une dysphorie de genre, la modification de ce caractère par une greffe capillaire devait être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans la mesure où cette intervention était en l’espèce efficace, appropriée et économique.

Par jugement du 17.03.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, reconnaissant le droit de l’assurée à la prise en charge par l’assureur-maladie de la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

TF

L’opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou troubles de l’identité sexuelle) doit être envisagée de façon globale tant pour des raisons physiques que psychologiques. Aussi lorsque les conditions justifiant l’opération chirurgicale évoquée sont réalisées, les interventions complémentaires visant à modifier les caractères sexuels secondaires font en principe partie des prestations obligatoires devant être mises à la charge des assureurs-maladie pour autant que les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (ATF 142 V 316 consid. 5.1 p. 320; 120 V 463 consid. 6b p. 471).

Les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et apparaissent in utero après quelques semaines de gestation. On les distingue des caractères sexuels secondaires qui confèrent également à l’individu une apparence féminine ou masculine mais apparaissent à la puberté. Sous l’angle médical, sont notamment mentionnés à cet égard l’apparition d’une pilosité du visage ainsi que d’autres partie du corps, la mue de la voix due à une modification du larynx ou l’augmentation du volume musculaire pour les hommes et le développement de la poitrine ainsi que des capacités de sécrétion lactée ou l’apparition des cycles menstruels chez les femmes (cf. dictionnaire médical Pschyrembel Online, sous www.pschyrembel.de, ad Geschlechtsmerkmale). La chevelure n’est pas considérée comme un caractère sexuel secondaire. Elle joue toutefois un rôle important du point de vue esthétique et participe en principe de l’apparence féminine ou masculine d’un individu. Il en va de même de la calvitie en tant qu’elle est une absence totale ou partielle définitive de cheveux. Celle-ci est une particularité physique qui est certes présente avant tout chez les hommes à l’instar de la pilosité du visage et de celle plus marquée de certaines parties du corps (cf. ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320) mais qui peut néanmoins également se manifester chez les femmes. Si une calvitie totale ou partielle n’est pas inhabituelle chez les hommes (arrêt 9C_550/2012 du 13 juillet 2013 consid. 2, in SVR 2013 IV n° 39 p. 117), une perte de cheveux d’une certaine ampleur – typiquement masculine – n’est en revanche pas compatible avec une apparence féminine (arrêt 9C_550/2012 cité consid. 3).

Par conséquent, dans le contexte d’une dysphorie de genre avec indication d’opération de changement de sexe, une calvitie d’une ampleur typiquement masculine, en tant que particularité physique incompatible avec une apparence féminine, doit être assimilée à un caractère sexuel secondaire. Le traitement visant à y remédier doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins à l’instar d’une intervention complémentaire destinée à modifier un caractère sexuel secondaire pour autant que cette mesure fasse partie d’un programme thérapeutique global établi en fonction de tous les éléments recueillis et puisse être considérée comme efficace, appropriée et économique à l’intérieur de ce plan. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui ne constitue en soi pas une mesure à la charge de l’assurance obligatoire des soins (ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320 et la référence).

 

Dans la mesure où les médecins consultés parlent effectivement unanimement de calvitie et de nécessité de féminiser les traits du visage par une transplantation de cheveux, on ne saurait d’emblée qualifier la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale de manifestement inexacte ou d’arbitraire. Par ailleurs, l’argumentation de l’assureur maladie ne démontre pas que tel serait le cas. En effet, celui-ci n’invoque d’abord aucun document médical qui attesterait que l’implantation haute de la chevelure serait naturelle. Même dans cette hypothèse, cela ne signifierait pas pour autant que l’éventualité du caractère typiquement masculin devrait automatiquement être niée. L’invocation ensuite d’une origine probablement génétique plutôt que physiologique de l’absence de cheveux sur le haut du front ou de manque de cheveux sur les tempes ne change rien à ce qui précède. A supposer qu’il faille comprendre par cette argumentation que l’origine physiologique d’une calvitie impliquerait un processus progressif typiquement masculin et qu’une origine génétique sous-entendrait l’existence d’une caractéristique esthétique inscrite dans le génome et commune aux deux sexes – ce qu’aucun des documents médicaux figurant au dossier n’atteste -, rien n’empêche que des calvities d’origine physiologique ou génétique puissent évoluer de la même manière et aboutir à un même résultat, c’est-à-dire à une absence de cheveux projetant une image typiquement masculine. De plus, dans le cas particulier, le spécialiste en endocrinologie auquel se réfère la caisse-maladie pour étayer son raisonnement, a seulement fait état d’une probabilité quant à l’origine génétique de la calvitie et cela l’a malgré tout amené à soutenir la demande de greffe capillaire dans l’optique de féminiser les traits du visage ou, autrement dit, de rendre ce visage moins masculin en raison de la calvitie apparente.

Compte tenu de ce qui précède, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux d’avoir fait preuve d’arbitraire en retenant que la calvitie telle que présentée en l’occurrence conférait à l’assurée une apparence typiquement masculine.

 

Reste dès lors à déterminer si la greffe capillaire envisagée pour remédier à la calvitie conférant à l’assurée une apparence masculine est efficace, appropriée et économique, auquel cas elle devrait être mise à la charge de l’assureur maladie.

Les caractères efficace et approprié d’une mesure médicale s’examinent à la lumière du bénéfice thérapeutique escompté d’une telle mesure (résultat ou bilan diagnostique ou thérapeutique selon l’ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et 4.4.2 p. 139 s.) On précisera que, dans les limites de l’assurance-maladie, le but d’un traitement médical est pour l’essentiel d’éliminer de la façon la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé (ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134 s.). Or le diagnostic pour le traitement duquel une transplantation de cheveux est envisagée en l’espèce est celui de dysphorie de genre ou de transsexualisme. Il est indubitable que ce diagnostic a valeur de maladie au sens juridique dès lors qu’il a atteint une ampleur et une intensité ayant rendu indispensables des soins médicaux (sur la notion juridique de maladie, cf. arrêt 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1, in SVR 2011 KV n° 11 p. 144). L’assureur maladie ne saurait le contester valablement dès lors qu’il a accepté de prendre en charge les coûts d’une hormonothérapie, d’une vaginoplastie, d’une augmentation mammaire et d’une rhinoplastie.

Comme l’a rappelé la juridiction cantonale, le diagnostic en question est non seulement défini comme un désir de vivre ou d’être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé mais il inclut également l’élément de malaise ou d’inadaptation accompagné d’une détresse cliniquement significative et d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (à ce propos, cf. aussi P. PÉCOUD/F. PRALONG/O. BAUQUIS/F. STIEFEL, Transsexualisme: enjeux et spécificités liés à la prise en charge d’une demande de réassignation sexuelle, in Revue médicale suisse 2011, p. 395 ss). Ces aspects du diagnostic se retrouvent dans les Standards de Soins pour la santé des personnes transsexuelles, transgenres et de genre non-conforme (7e éd., septembre 2013), publiés par l’Association mondiale des professionnels pour la santé transgenre (The World Professional Association for Transgender Health [WPATH]). Selon ces Standards, en relation avec la chirurgie de réassignation (et des autres procédures chirurgicales pour le traitement des patients présentant une dysphorie de genre), “si beaucoup de personnes transsexuelles, transgenres ou de genre non-conforme trouvent un confort avec leur rôle, expression et identité de genre sans la chirurgie, pour beaucoup d’autres elle est essentielle et médicalement nécessaire pour soulager leur dysphorie de genre. Pour ce dernier groupe, le soulagement de la dysphorie ne peut être atteint sans la modification des caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires pour une meilleure harmonie avec leur identité de genre” (p. 60). De plus, la chirurgie peut aider ces personnes à se sentir plus à l’aise en présence de tiers avec un effet bénéfique sur leur bien-être subjectif (Standards cité p. 61). Il apparaît dès lors que l’objectif thérapeutique recherché dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre doit être non seulement d’accéder au désir de la personne concernée de changer de sexe mais aussi de soulager les effets négatifs du diagnostic, c’est-à-dire de procurer à la personne concernée un bien-être subjectif en éliminant ou en réduisant le malaise et la détresse cliniquement significatifs liés aux difficultés d’ordre somatique et psychique rencontrés lors d’une réassignation sexuelle.

Cet objectif implique le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe, conformément à la jurisprudence citée par la caisse-maladie (cf. p. ex. ATF 120 V 463 consid. 6a p. 471). Il ne relève toutefois pas du seul désir de l’intéressée. Au contraire, encore faut-il que le caractère sexuel secondaire dont la modification est envisagée présente une apparence typique de l’autre sexe que celui attribué, faute de quoi l’opération projetée relèverait de la chirurgie esthétique (à ce propos, cf. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134). Il faut également que la mesure médicale envisagée soit susceptible de soulager la dysphorie de genre (cf. consid. 6.3.2 infra).

On ne saurait dès lors reprocher à la juridiction cantonale d’avoir violé le droit fédéral en se méprenant sur le but de la transplantation de cheveux et en érigeant ainsi le bien-être ou l’épanouissement des personnes transgenres en objectif thérapeutique.

 

Pour apprécier si la mesure envisagée permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (critère d’efficacité, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 p. 139 s. et les références) ou pour évaluer les effets de ladite mesure et les comparer avec ceux résultant de mesures alternatives ou de la solution qui consisterait à renoncer à toute mesure (critère d’adéquation, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références), la caisse-maladie part de la prémisse selon laquelle le but du traitement à évaluer concrètement consiste à déterminer si la transplantation de cheveux est de nature à supprimer des attributs masculins qui altèrent l’apparence féminine de l’assurée mais ne s’exprime pas sur le point de savoir si cette opération est susceptible de soulager la dysphorie de genre voire de la faire disparaître. Son argumentation ne permet dès lors déjà pas de remettre en question les constatations cantonales. On rappellera en outre que le critère d’adéquation d’une mesure est rempli – ce qui présuppose que son caractère efficace le soit aussi – lorsque l’indication médicale est clairement établie (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références). Or, se référant aux avis des divers médecins, la juridiction cantonale est parvenue à la conclusion que tel était le cas en l’espèce, de sorte que le caractère approprié de l’intervention chirurgicale devait être admis. En se contentant de faire valoir son opinion personnelle quant à l’impression féminine ou masculine produite par la chevelure de l’assurée, forgée sur une analyse subjective de photographies et non sur les rapports médicaux cités ou d’autres rapports médicaux figurant au dossier, l’assureur maladie ne développe pas d’argumentation pertinente susceptible de remettre valablement en cause l’établissement des faits ou l’appréciation des preuves par les premiers juges.

Dès lors que l’indication de la transplantation de cheveux a clairement été établie par les médecins cités par le tribunal cantonal, l’effort de l’assuré d’adopter des coiffures adaptées pour cacher sa calvitie, exigible de sa part selon la caisse-maladie, ne saurait être pris en considération au titre de l’obligation de diminuer le dommage.

Le raisonnement de l’assureur maladie n’est pas davantage fondé en tant qu’il porte sur l’existence d’une alternative thérapeutique efficace et appropriée à la transplantation de cheveux. A cet égard, le tribunal cantonal a relevé que, dans l’optique de la suppression la plus complète possible de la dysphorie de genre, la médecin-cheffe de l’Unité de médecine sexuelle et de sexologie de l’Hôpital F.__ et le psychologue avaient explicitement attesté le caractère plus approprié de la greffe capillaire par rapport au port d’une perruque et que le spécialiste en endocrinologie avait émis des doutes quant à l’influence bénéfique sur le diagnostic psychiatrique du port d’une perruque. Il a déduit de ces informations médicales que seule la transplantation de cheveux était appropriée. Le fait d’affirmer que le port d’une perruque serait tout aussi efficace que la greffe capillaire pour faire disparaître la calvitie ne repose sur aucun avis médical et, par conséquent, ne remet pas valablement en question la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale. De surcroît, cette affirmation démontre une fois de plus que l’assureur maladie se méprend sur l’objectif thérapeutique à atteindre, à savoir l’élimination la plus complète possible de la dysphorie de genre par la suppression d’une particularité physique dont il a échoué à démontrer qu’elle ne conférait pas à l’assurée une apparence typiquement masculine. A cet égard, on précisera que la référence à un cas dans lequel des douleurs dorsales provoquées par une hypertrophie mammaire avaient été traitées par physiothérapie plutôt que par réduction mammaire n’est d’aucune utilité à la caisse-maladie puisque l’objectif visé dans ce cas était la disparition des douleurs et non celle d’un trouble psychique découlant de la situation. Par ailleurs, l’invocation générale de risques inhérents à toute intervention chirurgicale, non étayés médicalement, ne saurait établir le caractère inapproprié de l’opération envisagée.

Compte tenu de ce qui précède, il y a lieu d’admettre que la transplantation de cheveux au niveau frontal est en l’occurrence le seul moyen efficace et approprié en relation avec la calvitie pour faire diminuer la dysphorie de genre persistante.

Dans la mesure où il n’y a pas d’alternative thérapeutique, il n’y a pas lieu de se poser la question de son économicité. L’assureur maladie ne conteste de toute façon pas ce point. L’absence d’alternative thérapeutique en l’espèce rend en outre inutile l’examen de la question de la coordination avec l’assurance-invalidité. Par ailleurs, la jurisprudence sur les défauts esthétiques (cf. p. ex. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134) ne trouve pas application dès lors que la calvitie est en l’espèce assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin dont la modification, dans le cadre d’une dysphorie de genre, doit être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins (cf. arrêt 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 6.1).

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_331/2020 consultable ici

 

 

Les caisses-maladie doivent prendre en charge l’intégralité des coûts en cas de complications au début de la grossesse

Les caisses-maladie doivent prendre en charge l’intégralité des coûts en cas de complications au début de la grossesse

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.11.2020 consultable ici

 

Les femmes enceintes qui subissent des complications au cours des trois premiers mois de la grossesse ne devraient pas payer de franchise ni de quote-part pour les frais qui en découlent. La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États approuve une initiative et deux motions en ce sens.

Par 9 voix contre 2 et 2 abstentions, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (CSSS-E) a donné suite à l’initiative « Pour une prise en charge des frais médicaux lors de grossesses interrompues avant la treizième semaine » (19.308), déposée par le canton de Genève. Au préalable, elle avait auditionné des représentants du Grand Conseil genevois à ce sujet. Actuellement, les femmes qui subissent une fausse couche ou des complications pendant les douze premières semaines de la grossesse doivent participer aux coûts qui en découlent en raison de la franchise et de la quote-part. Ce n’est plus le cas pour les prestations fournies à partir de la 13e semaine de la grossesse. La commission estime que la question de l’égalité de traitement des patientes enceintes se pose. Par conséquent, elle propose également d’adopter deux motions visant à ce que les coûts des prestations fournies avant la 13e semaine de la grossesse soient intégralement pris en charge (19.3070 par 10 voix contre 0 et 3 abstentions et 19.3307 par 9 voix contre 0 et 4 abstentions). Son homologue du Conseil national doit encore se prononcer sur l’initiative du canton de Genève ; quant aux deux motions, elles peuvent être examinées par le Conseil des États.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.11.2020 consultable ici

 

 

9C_800/2019 (f) du 21.10.2020 – Traitements visant à remédier à des troubles de la fertilité (inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes) refusés en raison de l’âge de l’assurée (44 ans) / Conditions de la prise en charge de la prestation par l’assurance obligatoire des soins – 32 ss LAMal – ch. 3 annexe 1 OPAS

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_800/2019 (f) du 21.10.2020

 

Consultable ici

 

Traitements visant à remédier à des troubles de la fertilité (inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes) refusés en raison de l’âge de l’assurée (44 ans)

Conditions de la prise en charge de la prestation par l’assurance obligatoire des soins – Critère de la vraisemblance prépondérante / 32 ss LAMal – ch. 3 annexe 1 OPAS

Troubles liés à la fertilité et définition de la maladie

Pas de motifs pour changer la jurisprudence

 

Assurée, née en 1968 qui, à la suite d’un premier traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité, dont les coûts ont été pris en charge par la caisse-maladie, ayant échoué, a sollicité la prise en charge d’un second traitement (inséminations intra-utérines des 28.03.2012 et 31.08.2012 et stimulations ovariennes). Après avoir requis des renseignements auprès de la spécialiste en reproduction et endocrinologie gynécologique, et médecin traitant, et sollicité l’avis de son médecin-conseil, la caisse-maladie a refusé de rembourser le traitement. En bref, elle a considéré qu’en raison de l’âge de l’assurée, la stérilité ne constituait plus une maladie mais relevait d’un problème physiologique, et que le traitement prévu n’était plus efficace, dans la mesure où les chances de tomber enceinte et de mener une grossesse à terme étaient trop faibles.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 27/16 – 54/2019 – consultable ici)

Le recours a été admis (jugement du 15.05.2015). Le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours interjeté par la caisse-maladie, annulant le jugement cantonal et renvoyé la cause à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire et nouvelle décision dans le sens des considérants (ATF 142 V 249).

La juridiction cantonale a complété l’instruction sous l’angle médical. La cour cantonale a admis que la cause la plus vraisemblable des difficultés de l’assurée à tomber enceinte était son âge au moment des inséminations litigieuses. Dès lors que l’assurée souffrait d’une stérilité uniquement physiologique et non pathologique, et qu’il n’existait donc pas d’altération de la santé ayant valeur de maladie, elle a laissé ouverte la question de savoir si les inséminations intra-utérines pratiquées étaient efficaces et adéquates, et a confirmé le refus de la caisse-maladie de prendre en charge les coûts de celles-ci.

Par jugement du 25.10.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Troubles liés à la fertilité et définition de la maladie

Les troubles liés à la fertilité, notamment la stérilité, constituent une maladie à laquelle il peut être remédié au moyen d’un traitement par inséminations intra-utérines. Un tel traitement est alors obligatoirement à charge de la caisse-maladie, aux conditions fixées par la législation (cf. le ch. 3 “Gynécologie, obstétrique” de l’annexe 1 à l’OPAS, en relation avec les art. 25, 32 et 33 LAMal et 33 OAMal; ATF 142 V 249 consid. 4 p. 251 s.), le but étant l’induction d’une grossesse et la naissance d’un enfant (cf. ATF 121 V 302 consid. 3 p. 304 et 121 V 289 consid. 5 et 6 p. 295 ss). En revanche, l’état corporel lié au développement naturel de l’être humain n’est pas compris dans cette définition. La diminution de la fertilité due uniquement à l’âge est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie. C’est pourquoi les mesures médicales visant l’amélioration de la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l’âge ne constituent pas le traitement d’une maladie (ATF 142 V 249 consid. 6.1 p. 253 s.). Dans la mesure où une limite d’âge fixe à partir de laquelle une femme ne pourrait plus tomber enceinte ni mener une grossesse à terme n’a pas été arrêtée, et où les constatations médicales sont actuellement divergentes quant à l’éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en capacité de procréer, il convient, pour déterminer si la stérilité et les troubles de la fertilité ont ou non valeur de maladie, de procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente (ATF 142 V 249 consid. 6.3 et 6.4 p. 255 s.; cf. aussi STÉPHANIE PERRENOUD, La stérilité est-elle une maladie? Quelques considérations à la lumière de l’ATF 142 V 249, RSAS 2017, p. 101).

 

Pas de motifs pour changer la jurisprudence

L’assurée fait valoir que la juridiction cantonale aurait violé le droit fédéral et le droit international – en particulier l’art. 25 al. 1 LAMal, la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 (LPMA; RS 810.11) et l’art. 25 de la Convention du 13 décembre 2006 relative aux droits des personnes handicapées (CDPH; RS 0.109) -, en ce qu’elle a considéré que la diminution de la fertilité due uniquement à l’âge est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie, avec pour conséquence qu’elle a nié que les traitements d’inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes dont elle a bénéficié dussent être pris en charge par la caisse-maladie. L’assurée fait en substance valoir qu’il n’est pas possible d’exclure “l’état corporel lié au développement naturel de l’être humain” de la définition juridique de la maladie et donc “la diminution de la fertilité due uniquement à l’âge” de cette définition. Elle soutient à cet égard qu’un recours systématique au critère des “phénomènes dégénératifs naturels” pour “exclure des pathologies de la notion juridique de maladie” ne peut pas avoir lieu, dès lors que de très nombreuses maladies (les maladies coronariennes, les troubles de la fonction érectile, p. ex.), bien que liées au vieillissement et constituant donc des phénomènes dégénératifs naturels, fondent l’obligation de l’assurance-maladie d’allouer des prestations.

L’argumentation de l’assurée, qui s’apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, est mal fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d’une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l’évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l’intérêt de la sécurité du droit, doivent être d’autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2 p. 77 s. et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l’espèce. Les critiques développées par l’assurée ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l’art. 1a al. 2 LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations lors de la survenance de trois éventualités, à savoir la maladie (art. 3 LPGA), l’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge, et la maternité (art. 5 LPGA). Or comme le fait justement valoir la caisse-maladie, l’âge ne figure pas au sein de cette liste exhaustive d’éventualités fondant l’obligation de l’assurance-maladie d’allouer des prestations. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient l’assurée, les troubles de la fertilité dus à l’âge ne peuvent pas être comparés aux maladies liées à l’âge, compte tenu déjà de la cause rendant nécessaire le recours à des prestations médicales. Alors qu’une prise en charge médicale en cas de maladies liées à l’âge est nécessaire en raison d’une atteinte (ou d’un risque d’atteinte) à la santé, à l’inverse, la dispensation de prestations en cas de diminution de la fertilité liée à l’âge découle du désir d’enfant de la personne assurée, et ne trouve donc pas sa cause dans une maladie qui nécessiterait l’octroi de prestations pour traiter une atteinte à la santé ou en éviter la survenance (cf. art. 1a al. 2 let. a LAMal a contrario). En conséquence, en niant que les mesures médicales visant à améliorer la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l’âge puissent constituer le traitement d’une maladie, la juridiction cantonale n’a pas violé le droit, notamment l’art. 25 al. 1 LAMal.

 

Critère de la vraisemblance prépondérante

Le simple fait que l’on ne puisse “pas complètement exclure l’existence d’une pathologie préexistante des chromosomes chez [elle] ou [s]on conjoint” ne suffit pas pour admettre qu’une telle pathologie soit à l’origine des fausses couches qu’elle a subies. Le juge des assurances sociales fonde en effet sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante (ATF 144 V 427 consid. 3.2 p. 429). En l’espèce, dans son rapport, la médecin traitant a indiqué que ses investigations avaient mis en évidence comme seul facteur féminin de l’infertilité l’âge de la patiente, et qu’il s’agissait également du seul élément objectivé du risque de fausse couche. La possibilité que des anomalies chromosomiques préexistantes fussent à l’origine des fausses couches de l’assurée ne paraissait ainsi pas vraisemblable.

Concernant ensuite le facteur masculin de l’infertilité du couple, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux de ne pas l’avoir pris en considération. Dans son rapport, la médecin traitant a en effet seulement fait état d’une légère asthénozoospérmie (légère diminution de la mobilité des spermatozoïdes) et/ou tératozoospermie (légère diminution des formes normales des spermatozoïdes), sans indiquer que cette diminution de la qualité des spermatozoïdes puisse être due à une cause pathologie et non uniquement à l’âge de l’époux de l’assurée.

En conséquence de ce qui précède, pour admettre, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la cause la plus vraisemblable des difficultés de l’assurée à tomber enceinte était son âge au moment du traitement par inséminations intra-utérines des 28.03.2012 et 31.08.2012, et donc, pour nier la présence d’une maladie au sens juridique du terme, la juridiction cantonale n’a pas établi les faits de manière arbitraire, ni procédé à une appréciation des preuves contraire à l’art. 61 let. c LPGA.

 

Compte tenu de l’absence d’altération de la santé de l’assurée ayant valeur de maladie, c’est à bon droit que la juridiction cantonale a considéré que la question de l’examen de l’efficacité et de l’adéquation du traitement par inséminations artificielles pouvait rester ouverte à ce stade, dans le cas particulier. L’argumentation relative aux “critères d’efficacité et d’adéquation des traitements” développée dans l’écriture de recours n’a donc pas à être prise en considération.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_800/2019 consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions de primes

Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions de primes

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral rejette l’initiative populaire « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) ». Il lui oppose un contre-projet indirect et propose que la part cantonale versée pour les réductions de primes soit liée aux coûts bruts de la santé. Le Conseil fédéral a ouvert lors de sa séance du 21.10.2020 la consultation relative à une modification de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal).

L’initiative demande que les primes d’assurance-maladie obligatoire ne dépassent pas le 10% du revenu disponible. Pour y parvenir, la réduction des primes (RP) serait financée pour au moins deux tiers par la Confédération et le reste par les cantons. Le Conseil fédéral est conscient que les primes d’assurance-maladie constituent une charge importante dans le budget des ménages. Il s’oppose toutefois à l’initiative car celle-ci se concentre uniquement sur le financement des subsides et ne prend pas en compte la maîtrise des coûts de la santé. Pour améliorer le financement des réductions de primes, le Conseil fédéral propose un contre-projet indirect qui prévoit de lier la contribution des cantons à leurs coûts de la santé.

 

Les cantons sont tenus de verser une contribution minimale

Les réductions de primes sont financées par la Confédération et les cantons. Ces derniers cantons sont tenus par la loi d’accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. En 2019, plus de 27% des assurés ou 2 millions de personnes en bénéficiaient. Au cours des dernières années, certains cantons ont réduit leur contribution, entraînant une grande disparité des subsides accordés. En 2010, les cantons contribuaient encore pour 50% aux réductions de primes. Ce taux ne s’élevait plus qu’à 43% en 2019 alors que dans le même intervalle la prime moyenne de l’assurance-maladie a augmenté de 3,2% par an en moyenne.

Le contre-projet du Conseil fédéral prévoit que chaque canton verse une contribution minimale liée à ses coûts bruts. Cette contribution minimale correspond à un pourcentage des coûts bruts cantonaux. Ceux-ci sont calculés en additionnant les primes d’assurance-maladie payées par les assurés du canton et la participation aux coûts payés par les assurés. Si les primes payées par les assurés d’un canton représentent en moyenne plus de 14% de leur revenu disponible, le canton en question devra consacrer un montant équivalent à 7,5% des coûts bruts pour réduire les primes des assurés. Si les primes représentent en moyenne 10% au plus du revenu disponible, le pourcentage minimal ne s’élèvera qu’à 4%. Si elles représentent en moyenne entre 10 et 14%, le montant à verser par le canton s’élèvera à 5% des coûts bruts.

Avec le contre-projet, les cantons ayant des coûts de santé plus élevés et dans lesquels la charge des primes pesant sur les ménages est plus importante devraient globalement payer plus que les cantons avec des coûts plus bas. Les cantons seront ainsi incités à limiter la hausse des coûts de la santé. La contribution fédérale resterait en revanche inchangée, à 7,5% des coûts bruts.

 

Pas d’incitation à faire des économies

Le Conseil fédéral reproche à l’initiative d’exiger que la Confédération contribue majoritairement aux réductions de primes, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales. C’est par exemple le cas avec la planification hospitalière ou les tarifs de certains professionnels de soins. Dans ce sens, l’initiative ne crée pas suffisamment d’incitation à maîtriser les coûts de la santé.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 21.10.2020 pour l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Avant-projet de modification de la LAMal consultable ici

 

 

L’assurance-maladie continuera de prendre en charge les coûts des certificats médicaux

L’assurance-maladie continuera de prendre en charge les coûts des certificats médicaux

 

Communiqué de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

 

Délivrer un certificat médical engendre des coûts, assumés par l’assurance obligatoire des soins (AOS). À la suite d’un postulat, le Conseil fédéral a été chargé d’examiner des sources de financement alternatives. Dans le rapport adopté lors de sa séance du 21.10.2020, il propose de maintenir la solution actuelle.

Les employeurs exigent souvent de leurs salariés qu’ils présentent une attestation médicale après un ou trois jours d’absence pour cause de maladie. Nombre de ces consultations pourraient être évitées, car certaines maladies comme la grippe ne nécessitent pas toujours une visite chez le médecin. Les coûts engendrés sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

C’est pourquoi le Parlement a chargé le Conseil fédéral (postulat 13.3224 Ruth Humbel) de chiffrer les coûts liés à la délivrance de certificats médicaux assumés par l’assurance obligatoire des soins. Il a également étudié la possibilité que ces coûts soient reportés sur les partenaires sociaux, dans la mesure où ils concernent la relation de travail.

Dans son rapport, le Conseil fédéral écrit que les coûts liés à la délivrance de certificats médicaux sont difficiles à chiffrer. Il n’existe pas d’informations spécifiques sur le nombre de certificats médicaux établis, car l’attestation de l’incapacité de travail fait partie intégrante de la consultation et n’est pas facturée séparément.

Le Conseil fédéral a également étudié quelles alternatives seraient possibles pour financer les certificats médicaux. Il ressort d’une enquête que les employeurs ne seraient pas prêts à en assumer les coûts. Si ces coûts étaient à la charge de l’employé, cela pourrait pousser de nombreuses personnes à renoncer à un traitement médical pour des motifs économiques. La maladie pourrait alors s’aggraver et d’autres collaborateurs pourraient être contaminés. En fin de compte, le coût total pour l’ensemble de la société serait plus lourd.

La délivrance du certificat médical par téléphone figure aussi parmi les alternatives étudiées. Elle se prête bien aux cas bénins et permet de réduire les coûts. Toutefois, ces certificats ont une force probante plus faible et ne suffisent pas à prouver la maladie en cas de litige. Les certificats médicaux par téléphone sont toutefois appelés à se développer à l’avenir en cas de crise sanitaire. Ils se sont par exemple avérés utiles lors de la pandémie de coronavirus alors que l’accès aux cabinets médicaux était restreint.

 

Potentiel d’économie limité

Compte tenu du caractère incertain du potentiel d’économie et faute d’alternatives envisageables, le Conseil fédéral estime que l’assurance obligatoire des soins doit continuer à rembourser les attestations médicales.

Pour contribuer à la baisse des coûts générés par l’établissement de certificats médicaux, les employeurs peuvent toutefois prolonger la période d’exemption. Nombre d’entre eux renoncent d’ailleurs déjà à demander des certificats médicaux pour des absences de courte durée. La loi leur laisse une grande marge de manœuvre à cet égard, car ni le code des obligations ni la loi sur le travail ne précisent à partir de quelle durée un certificat doit être présenté.

 

 

Communiqué de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 21.10.2020 donnant suite au postulat 13.3224 Humbel consultable ici

 

 

Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral entend réduire la charge que les primes font peser sur les ménages en Suisse. Lors de sa séance du 19.08.2020, il a adopté un deuxième volet de mesures visant à poursuivre l’amélioration des soins médicaux et à freiner l’augmentation des coûts de la santé. Le potentiel d’économies s’élève à près d’un milliard de francs. La consultation prendra fin le 19.11.2020.

En adoptant ce deuxième volet de mesures, le Conseil fédéral met en œuvre sa décision du 20.05.2020 de présenter un contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses – Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » du Parti démocrate-chrétien (PDC).

L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) constitue la mesure centrale du projet du Conseil fédéral. Pour ce faire, la Confédération et les cantons définissent chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, par exemple pour les soins hospitaliers stationnaires, les traitements médicaux ambulatoires ou les médicaments. Les principaux acteurs sont donc impliqués, car ce sont eux qui déterminent en premier lieu quelles mesures doivent être prises lorsque les objectifs ne sont pas respectés. Toutefois, les patients ont en tout temps accès à toutes les prestations de l’AOS. À l’heure actuelle, des réflexions systématiques sur la croissance des coûts appropriée dans chaque domaine font défaut. L’objectif de maîtrise des coûts améliore la transparence, renforce la responsabilité et réduit les prestations inutiles d’un point de vue médical.

L’objectif de maîtrise des coûts répond aux demandes formulées dans l’initiative du PDC pour un frein aux coûts et indique en outre comment atteindre les objectifs de croissance fixés sans devoir rationner les prestations nécessaires d’un point de vue médical.

 

Améliorer la coordination

En outre, le Conseil fédéral souhaite introduire trois mesures pour renforcer la coordination, pour éviter les traitements inutiles et, ainsi, pour améliorer la qualité des soins. Toutes les personnes en Suisse doivent choisir un premier point de contact auquel elles peuvent s’adresser dans un premier temps en cas de problème de santé. Il peut s’agir, par exemple, d’un médecin de famille, d’un cabinet HMO ou d’un centre de télémédecine. Ces points de contact conseillent les patients, les traitent eux-mêmes ou les adressent à un spécialiste. Les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations, comme celui du médecin de famille, ont fait leurs preuves et sont aujourd’hui largement acceptés.

Les réseaux de soins coordonnés représentent la deuxième mesure visant à renforcer la qualité des soins. Des spécialistes issus de différentes professions de la santé se regroupent et proposent un accompagnement médical coordonné. Ces réseaux profitent avant tout aux patients souffrant de plusieurs maladies chroniques (diabète, maladies cardiaques, arthrose), qui sont accompagnés par des professionnels tout au long de la chaîne de traitement. À l’heure actuelle, les nombreuses interfaces et le manque de structure dans les mesures isolées entraînent une charge supplémentaire et des erreurs médicales. En outre, les programmes coordonnés auxquels participent différents spécialistes tout au long du traitement permettent d’améliorer les soins et de les rendre plus efficaces, par exemple pour certaines maladies chroniques comme le diabète ou pour des programmes de prévention contre le cancer du côlon. Le Conseil fédéral souhaite régler les conditions de prise en charge des coûts de ces programmes de prise en charge des patients.

 

Modèles de prix pour les médicaments

Enfin, le Conseil fédéral souhaite garantir un accès rapide et le plus avantageux possible aux médicaments innovants et coûteux. À cet effet, il s’agit de fixer au niveau de la loi la pratique actuelle consistant à prévoir des conventions avec les entreprises pharmaceutiques (« modèles de prix »). Dans ce cadre, celles-ci doivent rembourser aux assureurs une partie des coûts. Des modèles de prix avec restitution sur le prix, sur le volume du chiffre d’affaires ou en raison d’un manque d’effets sont notamment fixés.

Le volet comprend encore d’autres mesures : examen différencié de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des médicaments, des analyses ainsi que des moyens et appareils ; introduction de tarifs de référence équitables pour garantir la concurrence entre les hôpitaux ; obligation de transmettre les factures par voie électronique selon des standards uniformes.

 

Un milliard de francs d’économies

Ces mesures recèlent un potentiel d’économies de près d’un milliard de francs, soit environ 3% sur le montant des primes. L’objectif de maîtrise des coûts et le premier point de contact apportent la principale contribution. Les expériences tirées de différents modèles d’assurance laissent supposer que le premier point de contact permettra d’économiser plusieurs centaines de millions de francs. La mise en œuvre des mesures déterminera dans quelle proportion les coûts seront effectivement maîtrisés.

 

Le programme de maîtrise des coûts

En mars 2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts contenant deux volets législatifs. Le premier, sur lequel le Parlement est en train de débattre, prévoit notamment l’introduction d’un article relatif aux projets pilotes, la création d’une organisation tarifaire nationale et un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. Le potentiel d’économies s’élève à plusieurs centaines de millions de francs. Le deuxième volet est en consultation jusqu’au 19.11.2020.

Ces dernières années, le Conseil fédéral a déjà pris différentes mesures pour réduire la hausse des coûts de la santé, notamment en ce qui concerne le prix des médicaments, le tarif médical Tarmed ou la liste des moyens et appareils (LiMA). Grâce à ces mesures également, la hausse des primes a été inférieure à la moyenne ces deux dernières années.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 19.08.2020 relatif à la modification la LAMal (mesures visant à freiner la hausse des coûts, 2e volet) à titre de contre-projet indirect à l’initiative populaire fédérale « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » disponible ici

Fiche d’information « Premier point de contact » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Modèles de prix pour médicaments » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Objectif de maîtrise des coûts dans le système de santé » du 19.08.2020 disponible ici

Aperçu des « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins : deuxième volet en consultation » disponible ici

 

 

Le Conseil fédéral souhaite faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical

Le Conseil fédéral souhaite faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral entend faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical. Lors de sa séance du 24 juin 2020, il a adopté le message à l’intention du Parlement portant sur la modification de la Loi sur les stupéfiants (LStup). Cette dernière prévoit que les patients puissent, sur prescription médicale, avoir accès aux traitements à base de cannabis. Cette prescription ne sera, à l’avenir, plus subordonnée à l’octroi d’une autorisation exceptionnelle de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Un suivi des prescriptions sera néanmoins mis en place. Rien ne change en revanche pour le cannabis récréatif qui continue d’être interdit.

Des milliers de patients reçoivent aujourd’hui déjà du cannabis médical dans le cadre de leur traitement. Cela concerne notamment les cas de cancer ou de sclérose en plaques pour lesquels il permet de soulager les douleurs chroniques.

A l’heure actuelle, les médecins qui souhaitent prescrire un traitement à base de cannabis doivent, dans la plupart des cas, faire une demande d’autorisation exceptionnelle auprès de l’OFSP. Cette procédure complique l’accès au traitement, retarde le début des thérapies et n’est plus adéquate vu le nombre croissant des demandes. En 2019, l’OFSP a délivré près de 3000 autorisations auxquelles viennent s’ajouter, au vu de la complexité de la procédure, les patients qui se fournissent directement sur le marché illicite du cannabis.

 

Levée de l’interdiction de l’usage du cannabis à des fins médicales

Afin de faciliter l’utilisation du cannabis à des fins médicales, le Conseil fédéral propose la suppression de l’interdiction actuelle dans la loi sur les stupéfiants. La décision de fond quant à l’opportunité de recourir à un médicament à base de cannabis sera prise entre le médecin et le patient. Le cannabis récréatif, en revanche, continue, lui, d’être interdit. Lors de la consultation, tant les cantons, que les partis politiques et les milieux concernés ont soutenu le principe de la modification de loi.

 

Culture et exportation autorisées

La culture, la fabrication et la mise sur le marché du cannabis à usage médical seront possibles dans le cadre du système d’autorisation et de contrôle assuré par Swissmedic. Il en va de même pour l’exportation du cannabis à des fins médicales. L’adaptation parallèle de la législation agricole permettra à l’agriculture de bénéficier aussi de la levée de l’interdiction.

 

Suivi et évaluation souhaités par les cantons

Afin de suivre l’évolution de l’utilisation du cannabis à usage médical et d’accroître les connaissances sur son efficacité, une collecte de données systématique d’une durée déterminée sera mise en place. Les médecins traitants auront ainsi l’obligation de transmettre à l’OFSP les données relatives au traitement incluant l’usage de médicaments à base de cannabis. Ces données serviront, d’une part, de base à l’évaluation scientifique des mesures découlant de cette révision et, d’autre part, de référence aux services des médecins et pharmaciens cantonaux, aux médecins prescripteurs et à la recherche clinique.

 

Examen d’un remboursement obligatoire

Le remboursement des traitements à base de cannabis par l’assurance obligatoire des soins n’a pas été abordé dans le cadre de cette modification de loi. Cet aspect fait l’objet d’une évaluation distincte. Celle-ci visera notamment à apprécier l’efficacité et l’économicité des traitements à base de cannabis pouvant ouvrir la voie à un remboursement. Le rapport sur ce sujet est attendu en 2021.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2020 consultable ici

Fiche d’information « Modification de la loi sur les stupéfiants : Médicaments à base de cannabis » disponible ici

Message concernant la modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (Médicaments à base de cannabis) [version provisoire] disponible ici

Rapport relatif aux résultats de la procédure de consultation « Modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (médicaments à base de cannabis) » disponible ici

Rapport explicatif « Modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (médicaments à base de cannabis) » de juin 2019 disponible ici