Archives de catégorie : Assurances privées LCA

Procédure de consultation : Notification d’actes le week-end et les jours fériés par courrier A Plus : le délai commencera à courir plus tard

Procédure de consultation : Notification d’actes le week-end et les jours fériés par courrier A Plus : le délai commencera à courir plus tard

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.02.2024 consultable ici

 

La distribution d’envois postaux déclenchant des délais un samedi ne doit pas être source d’inconvénients juridiques pour les destinataires. Le Conseil fédéral propose une nouvelle règle applicable à l’ensemble du droit fédéral pour les communications assorties de délais qui sont remises le week-end. Celles-ci ne seront réputées notifiées que le premier jour ouvrable qui suit. Lors de sa séance du 14 février 2024, le Conseil fédéral a ouvert la consultation sur un avant-projet mettant en œuvre la motion 22.3381 « De l’harmonisation de la computation des délais » de la Commission des affaires juridiques du Conseil national (CAJ-N).

Depuis quelque temps, la Poste suisse propose des envois par courrier A Plus, dont la traçabilité est assurée y compris le samedi. Le destinataire n’a pas à en accuser réception et peut en subir des désavantages lorsqu’il s’agit de communications dont la notification déclenche un délai légal, telles que les résiliations, les décisions des autorités ou les jugements. Actuellement, le délai commence à courir le lendemain de la notification, en l’occurrence le dimanche. Il est donc déjà en cours si le destinataire ne sort la communication de sa boîte aux lettres que le lundi parce qu’il est absent le week-end. Il a donc d’autant moins de temps pour réagir dans le délai imparti. De plus, il ne sait pas si la communication a été remise le lundi ou le samedi puisque cette information ne figure pas sur l’envoi. Il risque de manquer le délai s’il se trompe sur la date de fin, et de perdre ses droits.

Lors de la révision récemment achevée du code de procédure civile (CPC), le Parlement a trouvé une solution à ce problème pour le domaine de la procédure civile. Une fiction de notification s’appliquera : une communication remise un samedi, un dimanche ou un jour férié ne sera réputée notifiée que le premier jour ouvrable qui suit. Les destinataires disposeront donc d’un jour ouvrable au moins pour en prendre connaissance avant que le délai ne commence à courir.

 

Extension de la fiction de notification à tous les délais du droit fédéral

La motion 22.3381 « De l’harmonisation de la computation des délais » de la CAJ-N charge le Conseil fédéral d’appliquer la solution trouvée dans le CPC à toutes les autres lois fédérales comportant des règles de computation des délais, afin de garantir que les mêmes règles s’appliquent à l’ensemble du droit fédéral.

Le Conseil fédéral poursuit deux approches simultanées pour mettre en œuvre la motion. Il complète d’une part les lois fédérales comportant des règles de computation des délais par une disposition analogue à celle inscrite dans le CPC. Les lois concernées sont la loi sur la procédure administrative (PA), la loi sur le Tribunal fédéral (LTF), le code pénal militaire (CPM), le code de procédure pénale militaire (PPM), la loi fédérale sur l’impôt fédéral direct (LIFD) et la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Le code de procédure pénale (CPP) ne subit pas de modification dans la mesure où il prescrit la notification contre accusé de réception.

D’autre part, le Conseil fédéral inscrit une disposition subsidiaire dans la loi fédérale sur la supputation des délais comprenant un samedi, de manière à couvrir les lois fédérales qui comportent des délais, mais aucune règle de computation. Cette disposition s’appliquera notamment aux délais du droit matériel privé, par exemple aux délais de résiliation.

La consultation prendra fin le 24 mai 2024.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.02.2024 consultable ici

Loi fédérale sur les notifications d’actes le week-end et les jours fériés – Rapport explicatif relatif à l’ouverture de la procédure de consultation, disponible ici

Avant-projet de la Loi fédérale sur les notifications d’actes le week-end et les jours fériés consultable ici

Tableau synoptique présentant les modifications prévues par rapport au droit en vigueur disponible ici

 

Notificazioni nei fine settimana e nei giorni festivi con posta A-Plus: il termine inizia a decorrere più tardi, comunicato stampa del Consiglio federale, 14.02.2024, disponibile qui

 

Zustellung an Wochenenden und Feiertagen mit « A-Post Plus »: Frist soll später beginnen, Medienmitteilung des Bundesrats, 14.02.2024, hier abrufbar

 

4A_271/2023 (d) du 14.11.2023 – Indemnités journalières maladie LCA / Notion d’incapacité de travail – Question de droit – Interprétation des CGA

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_271/2023 (d) du 14.11.2023

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle, seul l’arrêt fait foi

 

Indemnités journalières maladie LCA

Notion d’incapacité de travail – Question de droit – Interprétation des CGA

Caractéristique essentielle ou importante de l’activité professionnelle habituelle

 

Assuré, chef d’équipe CNC né en 1957, employé par C.__ SA. Déclaration de sinistre le 13.02.2019, annonçant une incapacité de travail depuis le 23.01.2019. Par lettre du 17.10.2019, l’employeur a résilié le contrat de travail avec l’assuré pour le 31.01.2020.

Sur la base du rapport du Dr D.__, l’assurance perte de gain maladie a informé l’assuré le 02.10.2019 qu’il était dès à présent apte à travailler à 100% à un autre poste. Elle a toutefois accepté de continuer à verser l’indemnité journalière à 100% jusqu’au 31.10.2019 et, après cette date, les indemnités journalières seraient versées en fonction de son incapacité de travail. Par courriel du 21.10.2019, l’assuré a fait part de son désaccord et a remis des rapports médicaux à l’assurance. Le 06.12.2019, l’assurance a informé l’intéressé que les documents médicaux remis se rapportaient au poste actuel et a rappelé que l’assuré disposait d’une pleine capacité de travail dans un autre poste. En guise de geste commercial, l’assurance a informé qu’elle continuerait à verser les indemnités journalières jusqu’au 31.01.2020 et qu’elle ne verserait plus d’indemnités journalières après cette date.

Le 19.06.2020, le médecin du SMR a estimé que l’assuré présentait une capacité de travail de 50 à 70%, tout en recommandant, en raison du déconditionnement probable entre-temps et dans l’optique d’une réinsertion professionnelle durable, de débuter avec un taux d’occupation de 50%.

Par courriel du 29.09.2020, l’assuré a demandé à l’assurance de continuer à verser l’indemnité journalière à 100% avec effet rétroactif. Par courrier du 23.10.2020, l’assurance l’a informé que, sur la base de l’évaluation du médecin du SMR, elle verserait l’indemnité journalière du 01.02.2020 au 18.06. 2020 sur la base d’une incapacité de travail de 100% et, à partir du 19.06.2020, sur la base d’une incapacité de travail de 50%. L’assurance a ensuite versé l’indemnité journalière jusqu’à l’épuisement du droit aux prestations (05.03.2021) sur la base d’une incapacité de travail de 50%.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 95/14 – 85/2015 – consultable ici)

L’instance cantonale a considéré que l’assurance avait à juste titre considéré que l’assuré avait une capacité de travail de 50% pour la période déterminante. Cette capacité de travail attestée s’applique ensuite à l’activité habituelle de l’intéressé. Dans ce contexte, elle a constaté qu’une activité adaptée supposait si possible de ne pas travailler de nuit, que les horaires de travail soient réguliers, que l’employeur soit bienveillant et compréhensif et que le lieu de travail soit calme. L’activité ne devait pas non plus, du moins au début, comporter de tâches de direction. Il ressort du questionnaire rempli par l’employeur le 25.07.2019 que l’activité de l’assuré consistait à diriger des collaborateurs (34 à 66%, soit 3 à 5,25 heures par jour), parfois à programmer et à effectuer des travaux de bureau (6 à 33% chacun, soit 0,5 à 3 heures par jour) et rarement à travailler à la machine CNC (1 à 5%, soit jusqu’à environ 0,5 heure par jour). Ces indications d’activités comportaient une marge de manœuvre relativement importante en termes de temps, de sorte qu’il n’était pas possible de déterminer avec précision l’étendue des tâches de direction et de gestion qui n’étaient pas possibles du point de vue psychiatrique. Toutefois, la cour cantonale est partie du postulat que l’assuré aurait pu exercer son activité habituelle ou une activité comparable à sa profession habituelle à un taux d’occupation de 50% depuis le 19.06.2020.

Par jugement du 19.04.2023, le tribunal cantonal a rejeté la demande de l’assuré.

 

TF

Consid. 3.1
Le 1er janvier 2022, la loi révisée sur le contrat d’assurance est entrée en vigueur. Conformément à la disposition transitoire de l’art. 103a LCA, les dispositions suivantes du nouveau droit s’appliquent aux contrats qui ont été conclus avant l’entrée en vigueur de la modification du 19 juin 2020 : les prescriptions en matière de forme (let. a) ; le droit de résiliation au sens des art. 35a et 35b (let. b). Toutes les autres dispositions ne s’appliquent qu’aux contrats nouvellement conclus (cf. message relatif à la modification de la loi sur le contrat d’assurance du 28 juin 2017, FF 2017 5089 ss, 5136 [en français : FF 2017 4767, 4812]). Le contrat d’assurance à l’origine du présent litige a été conclu avant le 19 juin 2020. A l’exception des prescriptions de forme et du droit de résiliation, les dispositions de la LCA dans sa version en vigueur jusqu’à fin 2021 (ci-après aLCA) sont donc applicables. A l’exception de l’art. 87 aLCA, qui norme le droit de créance du bénéficiaire dans l’assurance-accidents ou maladie collective, l’aLCA ne contient pas de dispositions spécifiques concernant les indemnités journalières en cas de maladie. Ce sont donc en premier lieu les conventions contractuelles qui sont déterminantes.

Consid. 3.2
Si l’assuré est en incapacité de travail après constatation médicale, l’assurance paie, conformément à l’art. B8 ch. 1 f. CGA, l’indemnité journalière est versée à l’expiration du délai d’attente convenu, au plus tard pendant la durée des prestations mentionnée dans la police. En cas d’incapacité de travail totale, l’assurance l’indemnité journalière mentionnée dans la police. En cas d’incapacité de travail partielle, le montant est déterminé en fonction de l’étendue de l’incapacité de travail. L’incapacité de travail est déterminée selon l’art. A4, ch. 2 CGA : l’incapacité totale ou partielle, due à une maladie, d’accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui. En cas d’incapacité de longue durée, l’activité raisonnablement exigible dans une autre profession ou un autre domaine de tâches est également prise en compte.

Consid. 4.3.1
L’assuré se plaint d’une application erronée de l’art. A4 ch. 2 CGA par l’instance cantonale. Selon lui, celui qui, pour des raisons de santé, ne peut plus exercer qu’une partie secondaire des activités nécessaires à son ancienne profession est totalement incapable de travailler dans celle-ci. Ainsi, un cuisinier qui, pour des raisons de santé, ne peut plus travailler en cuisine, mais qui est encore en mesure de passer des commandes de denrées alimentaires à l’ordinateur, doit être considéré comme totalement incapable de travailler dans son ancienne profession de cuisinier, tout comme un chef d’équipe CNC qui ne peut plus assumer de tâches de direction. L’assuré fait donc valoir en substance que l’instance cantonale s’est fondée sur une notion erronée de l’incapacité de travail dans l’ancienne profession. Alors que l’état de santé de l’assuré, la liste des tâches de l’ancienne profession ainsi que la détermination des activités professionnelles qui ne peuvent plus être exercées en raison de l’état de santé constituent des constatations de fait, la notion d’incapacité de travail constitue une notion juridique qui peut être librement examinée par le Tribunal fédéral (ULRICH MEYER – BLASER, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleichung in der Invaliditätsbemessung, in : Schaffhauser/Schlauri [Hrsg. ], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, 2003, p. 47 ss ; cf. aussi ATF 140 V 193 consid. 3.1). En conséquence, il convient de définir ci-après la notion d’incapacité de travail selon l’art. A4 ch. 2 CGA.

Consid. 4.3.2
Les CGA sont des conditions générales, donc des dispositions contractuelles, qui ont été préformulées de manière générale en vue de la conclusion future d’un grand nombre de contrats (ATF 148 III 57 consid. 2). Lorsqu’elles sont valablement intégrées dans des contrats, les conditions générales doivent en principe être interprétées selon les mêmes principes que les clauses contractuelles rédigées individuellement (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 et les références ; 142 III 671 consid. 3.3 et les références). Ce qui est donc déterminant, c’est en premier lieu la volonté réelle et commune des parties contractantes et, en second lieu, si une telle volonté ne peut être établie, l’interprétation des déclarations des parties sur la base du principe de la confiance (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 ; 142 III 671 consid. 3.3). Pour ce faire, il convient de partir du texte des déclarations, qui ne doivent toutefois pas être appréciées isolément, mais en fonction de leur sens concret (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 ; 146 V 28 consid. 3.2). Même si le texte semble clair à première vue, il ne faut donc pas s’en tenir à une interprétation purement littérale (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 ; 131 III 606 consid. 4.2). Les déclarations des parties doivent au contraire être interprétées de la manière dont elles pouvaient et devaient être comprises en fonction de leur teneur et de leur contexte ainsi que de l’ensemble des circonstances. Le juge doit prendre en considération le but réglementaire de la disposition contractuelle poursuivi par le déclarant, tel que le destinataire de la déclaration pouvait et devait le comprendre de bonne foi (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 ; 146 V 28 consid. 3.2). Par conséquent, ce qui est déterminant pour l’interprétation d’une disposition contractuelle rédigée par une partie contractante, c’est le but réglementaire que l’autre partie contractante pouvait et devait raisonnablement reconnaître dans la clause considérée en tant que partie contractante de bonne foi. En principe, il faut présumer que le destinataire de la déclaration peut supposer que le déclarant vise une règle raisonnable et appropriée (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1, avec références). L’examen d’une interprétation objective des déclarations de volonté est une question de droit, que le Tribunal fédéral examine librement, alors qu’il est en principe lié par les constatations de l’autorité cantonale concernant les circonstances extérieures ainsi que la connaissance et la volonté des parties (art. 105 al. 1 LTF ; ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 ; 146 V 28 consid. 3.2).

Consid. 4.3.3
Selon l’art. A4 ch. 2 CGA, l’incapacité de travail est définie comme l’incapacité totale ou partielle, due à une maladie, d’accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui. Il résulte du libellé de l’art. A4 ch. 2 CGA que le travailleur est partiellement apte à travailler tant que ses capacités restantes lui permettent d’accomplir un travail exigible dans sa profession actuelle. Il en découle en même temps que la seule incapacité du travailleur, due à la maladie, d’exercer une fonction déterminée (même si elle est essentielle) dans son ancienne profession ne conduit en principe pas à une incapacité de travail totale. Il en serait autrement si, en raison de la maladie, une caractéristique essentielle ou importante (« zwingende bzw. dominierende Eigenschaft ») pour l’exercice de la profession devenait impossible à tel point que la capacité de travail restante dans l’ancienne profession ne serait pas économiquement exploitable ou ne pourrait être raisonnablement exigée. Une capacité de travail résiduelle économiquement exploitable dans l’activité exercée jusqu’alors exclut ainsi, en règle générale, le droit à la totalité de l’indemnité journalière assurée (cf. ATF 114 V 281 consid. 3d). Le but de l’assurance d’indemnités journalières conclue plaide également en faveur d’une telle interprétation. Ainsi, une assurance d’indemnités journalières sert de revenu de substitution et ne remplace l’obligation de l’employeur de continuer à verser le salaire que dans la mesure et aussi longtemps que le travailleur n’est pas en mesure, pour des raisons de santé, de remplir tout ou partie de ses obligations contractuelles ou d’exercer une autre activité lucrative. Elle n’est toutefois pas destinée à compenser la perte de salaire d’un bénéficiaire qui pourrait à nouveau obtenir un revenu d’une activité lucrative (arrêt 9C_595/2008 du 5 novembre 2008 consid. 4.1).

On ne peut donc pas suivre l’assuré dans la mesure où il fait valoir qu’il est totalement incapable de travailler dans sa profession habituelle parce qu’il ne peut pas assumer de tâches de direction. Ainsi, dans son recours, il ne démontre pas suffisamment en quoi l’exercice de tâches de direction constitue une caractéristique essentielle de son activité professionnelle au point que la capacité de travail restante dans son ancienne profession n’aurait pas été économiquement exploitable ou n’aurait pas été exigible.

Le Tribunal fédéral confirme la conclusion de l’instance cantonale selon laquelle l’assuré avait une capacité de travail de 50% durant la période déterminante.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 4A_271/2023 consultable ici

 

Proposition de citation : 4A_271/2023 (d) du 14.11.2023, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2024/02/4a_271-2023)

 

Articles et ouvrages – Sélection novembre 2023

Voici une sélection (personnelle et subjective) des divers articles, contributions et ouvrages parus récemment :

 

  • Christoph Müller, avec la collaboration de Mathieu Singer, La responsabilité́ civile extracontractuelle, 2e éd., 2023

 

  • Patrick Stoudmann, Le divorce en pratique : entretien du conjoint et des enfants, partage de la prévoyance professionnelle, 2e éd., 2023

 

  • Laura Kunz/Pia Meier, Das Arbeits(un)fähigkeitszeugnis : Tour d’Horizon durch die verschiedenen Erscheinungsformen im Arbeits-, Privatversicherungs- und Sozialversicherungsrecht: rechtliche Grundlagen und aktuelle Kontroversen, in Jusletter, 13. November 2023

 

  • Kurt Pärli/Nic Frei, Konflikt, Krankheit, Kündigung – wenn es kracht am Arbeitsplatz : Fallkonstellationen und aktuelle Rechtsprechung, in Jusletter, 13. November 2023

 

  • Manon Schneider/Gaëtan Corthay, PPE et responsabilité civile : la lacune de protection du propriétaire d’étage et les moyens de la combler, in PPE 2023, p. 183-233

 

  • Grégory Bovey, Le pouvoir d’appréciation du juge en matière de responsabilité du propriétaire d’immeuble à la lumière d’exemples choisis, in Le juge apprécie, 2023, p. 29-44

 

  • Christine Chappuis, La perle, le tribunal et la loi fédérale sur la responsabilité du fait des produits, in Le juge apprécie, 2023, p. 45-59

 

  • Anne-Sylvie Dupont, Le prêt sur gage et la protection sociale, in Le juge apprécie, 2023, p. 61-69

 

  • Thierry Tanquerel, Le juge administratif n’apprécie pas, in Le juge apprécie, 2023, p. 315-332

 

  • Luc Thévenoz/Célian Hirsch, Le pouvoir du juge d’apprécier le dommage d’investissement (art. 42 al. 2 CO) in Le juge apprécie, 2023, p. 333-343

 

  • Anne-Sylvie Dupont, La «pantomime des gueux» : de la cour des miracles à la Cour des assurances sociales, in Le droit au service de l’humanité, 2023, p. 147-155

 

  • Michael Biot, Droit de participation des employés au choix de l’institution de prévoyance selon l’art. 11 LPP : étendue, modalités de mise en œuvre et conséquences en cas de non-respect de la loi, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 111-130

 

  • Jean-Philippe Dunand, De l’esclave Stichus au chauffeur Uber : six modalités du lien de subordination dans les relations de travail, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 209-254

 

  • Sandrine Kreiner, Le télétravail des frontaliers: quel impact sur l’imposition du revenu et l’assujettissement aux assurances sociales?, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 347-371

 

  • Gautier Lang, Droit au congé de paternité sous l’angle de l’art 329g CO; filiation reconnue à l’étranger et autres situations particulières, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 373-401

 

  • Sandeep Pai, « Incapacité » de travail : impossibilité ou confort?, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 509-539

 

  • Stéphanie Perrenoud, Allocations parentales : actualités et perspectives du régime des allocations pour perte de gain, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 541-566

 

  • Guylaine Riondel Besson, Le détachement des travailleurs dans les relations franco-suisses au sens de la sécurité sociale et du droit du travail, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 663-681

 

  • Sara Rousselle-Ruffieux/Paul Michel, L’indemnisation de la perte de gain maladie à la fin des rapports de travail, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 683-709

 

  • David Ternande, Coordination des indemnités de chômage avec les indemnités journalières des autres assureurs sociaux et privés, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 751-770

 

  • Gerd-Marko Ostendorf, Long-/Post-COVID : Probleme in der Begutachtung für die Privatversicherung, in Der medizinische Sachverständige, Jahrgang 119 (2023), Nummer 3, p. 116-121

 

  • Marco Weiss, Strafbestimmungen des AHVG, in Forum poenale, 16. Jahrgang (2023), Heft 3, p. 198-204

 

  • Davide Keller, Il certificato medico e le conseguenze penali di una scorretta certificazione, in Forum poenale, 16. Jahrgang (2023), Heft 5, p. 357-362

 

  • Marco Weiss, Strafbarkeit von versicherungsexternen medizinischen Gutachtern, in Forum poenale, 16. Jahrgang (2023), Heft 5, p. 363-367

 

  • Bernhard König, Die Haftung der Pistenhalter nach « Pistenschluss », in Zeitschrift für Verkehrsrecht, Jahrgang 68(2023), Heft 11, p. 423-425

 

  • Tiago Gomes, La subrogation de l’assureur social dans un contexte international, in Annuaire SDRCA 2022, p. 33-59

 

  • Muriel Vautier, Le calcul du dommage lorsque la victime est domiciliée à l’étranger, in Annuaire SDRCA 2022, p. 61-118

 

  • Ulrike Mönnich, Versicherungsaufsichtsrechtliche Risiken beim cross-border business, in Annuaire SDRCA 2022, p. 119-153

 

  • Guy Longchamp, Exigibilité des prestations de prévoyance professionnelle : questions choisies, in Annuaire SDRCA 2022, p. 215-228

 

  • Jacques Haldy, La révision en procédure civile, in Res iudicata – e poi?, Commissione ticinese per la formazione permanente dei giuristi, 2023, p. 3-16

 

  • Etienne Poltier, La modification des décisions administratives, in Res iudicata – e poi?, Commissione ticinese per la formazione permanente dei giuristi, 2023, p. 43-65

 

  • Andreas Zünd/Marco Savoldelli, La revisione di sentenze del Tribunale federale, in Res iudicata – e poi?, Commissione ticinese per la formazione permanente dei giuristi, 2023, p. 67-90

 

  • Francesco Parrino, Strumenti per correggere una decisione nell’ambito delle assicurazioni soziali : esempi tratti dalla recente giurisprudenza del Tribunale federale in Res iudicata – e poi?, Commissione ticinese per la formazione permanente dei giuristi, 2023, p. 115-145

 

  • Simon Gasser/Frédéric Lazeyras, Le remboursement des cotisations AVS en cas de départ de Suisse, Expert fiduciaire, Volume 30(2023), numéro 5, p. 300-304

 

 

Rachats ultérieurs dans le pilier 3a

Rachats ultérieurs dans le pilier 3a

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 22.11.2023 consultable ici

 

Il sera bientôt possible de combler des lacunes de cotisations dans le pilier 3a par des rachats ultérieurs. Cette mesure concerne les personnes qui, certaines années, n’ont pas pu effectuer de versement dans leur pilier 3a ou qui n’ont pu faire que des versements partiels. Lors de sa séance du 22 novembre 2023, le Conseil fédéral a mis en consultation une modification correspondante de l’ordonnance sur les déductions admises fiscalement pour les cotisations versées à des formes reconnues de prévoyance (OPP 3). Cette consultation dure jusqu’au 6 mars 2024.

L’introduction de nouvelles dispositions permettra de procéder à des rachats dans le pilier 3a. Le Conseil fédéral répond ainsi à la demande formulée dans la motion 19.3702 du conseiller aux États Erich Ettlin, «Autoriser les rachats dans le pilier 3a». Les lacunes de cotisations apparues après l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions pourront dès lors être comblées par des rachats ultérieurs. De cette manière, les personnes n’ayant pas pu effectuer certains versements dans leur pilier 3a ou n’ayant pu faire que des versements partiels pourront combler leurs lacunes de cotisations pour les dix années précédentes par des rachats ultérieurs donnant droit à une déduction fiscale. Cette mesure doit permettre de renforcer la prévoyance individuelle du pilier 3a.

Sont autorisés les rachats annuels dans le pilier 3a d’un montant équivalent à la «petite cotisation» (soit 7056 francs en 2023), en plus de la cotisation ordinaire. La limite de rachat s’applique également aux personnes qui ne sont pas assurées dans le deuxième pilier. Pour pouvoir effectuer un rachat, il faut être autorisé à verser des cotisations au pilier 3a, donc disposer d’un revenu soumis à l’AVS en Suisse et avoir versé la totalité de la cotisation annuelle ordinaire pour l’année du rachat. Le montant du rachat est entièrement déductible du revenu imposable, au même titre que les cotisations annuelles ordinaires.

Les rachats dans la prévoyance individuelle liée se font suivant le principe de l’autodéclaration. Les nouvelles dispositions réglementaires visent à garantir la légalité des rachats. De plus, les institutions devront fournir une attestation permettant un suivi ultérieur des rachats et, en particulier, un contrôle de conformité par les autorités fiscales compétentes.

La possibilité de verser sur un compte du pilier 3a des montants dépassant le maximum déductible afin de rattraper des versements pour des années passées profite surtout aux ménages disposant d’un revenu annuel imposable de plus de 100’000 francs. Selon la statistique sur l’impôt fédéral direct 2019, environ 10% des contribuables sont en mesure de bénéficier de la déduction fiscale maximale dans la prévoyance individuelle.

 

Conséquences financières

Selon une première estimation, les nouvelles dispositions entraîneront une diminution des recettes fiscales de l’ordre de 100 à 150 millions de francs pour l’impôt fédéral direct, dont 21,2% affecteront les cantons et 78,8% la Confédération.

L’estimation de la diminution des recettes de l’impôt sur le revenu perçu par les cantons et les communes se situe entre 200 et 450 millions de francs par année.

 

Rapport explicatif pour la procédure de consultation (disponible ici)

Principe et procédure d’élaboration des dispositions de l’ordonnance

L’adaptation de l’ordonnance crée la base légale demandée par la motion Ettlin 19.3702, «Autoriser les rachats dans le pilier 3a» pour effectuer dans le pilier 3a des rachats donnant droit à des déductions fiscales et permettant de combler des lacunes de cotisations dans la prévoyance individuelle liée. En ce qui concerne les conditions à remplir pour pouvoir procéder à un rachat, la mise en œuvre tient compte des principes du pilier 3a en tant qu’assurance du revenu : les rachats seront autorisés rétroactivement pour les années de cotisation au cours desquelles le preneur de prévoyance remplissait les conditions pour verser des cotisations dans le pilier 3a, c’est-à-dire touchait en Suisse un revenu d’une activité lucrative soumis à l’AVS. Le potentiel de rachat sera calculé en fonction de la ou des lacunes de cotisations annuelles à combler. Il sera possible de procéder à un rachat chaque année, mais au plus à hauteur de la «petite» déduction visée à l’art. 7, al. 1, let. a, OPP 3 (7056 francs en 2023) et pour une période limitée aux dix années de cotisation qui précèdent l’année du rachat.

 

La réglementation en bref

La modification de l’ordonnance définit les conditions nécessaires pour garantir que les rachats dans le pilier 3a soient, dès le départ, réalisés correctement et ainsi éviter que des rachats se révèlent inadmissibles ultérieurement, un risque notamment accru lorsqu’un preneur de prévoyance possède plusieurs comptes ou polices du pilier 3a. Les clarifications et les vérifications nécessaires à un versement correct incombent en priorité aux parties concernées, à savoir le preneur de prévoyance et son institution de la prévoyance individuelle liée. Le preneur de prévoyance devra formuler une demande préalable de rachat auprès de son institution et fournir certaines indications nécessaires pour déterminer la ou les lacunes de cotisations à combler et pour évaluer l’admissibilité du rachat demandé. Cette demande devra être faite par écrit et signée par son auteur, de préférence au moyen d’un formulaire prévu à cet effet par l’institution ou conforme aux usages de la branche. Avant d’accepter le rachat, l’institution devra vérifier ces indications et demander des informations complémentaires au preneur de prévoyance si elle a des doutes quant à l’admissibilité de sa demande. S’il est procédé au rachat, ces indications seront ajoutées à l’attestation qu’elle délivre au preneur de prévoyance comme justificatif du montant des cotisations donnant droit à une déduction fiscale. Le preneur de prévoyance dispose ainsi des informations nécessaires à l’évaluation de son potentiel de rachat résiduel et à la justification de futures demandes. Il incombe à l’institution de la prévoyance individuelle liée de traiter et conserver ces informations dans ses dossiers et, en cas de transfert du capital de prévoyance, de les transmettre à la nouvelle institution.

 

Disposition transitoire

L’al. 1 de la disposition transitoire prévoit que seules les lacunes de cotisations apparues après l’entrée en vigueur de la modification de l’ordonnance donnent droit à un rachat. Il n’est donc pas possible de combler les lacunes de cotisations antérieures à l’entrée en vigueur de la mesure concernant les rachats. Par exemple, si la modification de l’ordonnance entre en vigueur au début de l’année 2025, une lacune de cotisations donnant droit à un rachat ne peut apparaître pour la première fois que cette année-là. Cela signifie qu’un rachat au sens de l’art. 7a, al. 1, sera admis pour la première fois au cours de l’année de cotisation 2026. Par exemple, une personne assurée qui a cotisé pour la dernière fois en 2020 dans le pilier 3a peut combler pour la première fois en 2026 la lacune de cotisations de l’année 2025. En revanche, elle ne pourra pas combler les arriérés de cotisations plus anciens, datant des années 2021-2024.

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 22.11.2023 consultable ici

Rapport explicatif pour la procédure de consultation, novembre 2023 disponible ici

Texte de l’ordonnance OPP3 disponible ici

 

Il Consiglio federale intende consentire il riscatto retroattivo di prestazioni nel pilastro 3°, communicato stampa dell’UFAS disponibile qui

Rapporto esplicativo per la consultazione, novembre 2023 (disponibile qui)

Testo dell’ordinanza OPP3 (disponibile qui)

 

Bundesrat will nachträgliche Einkäufe in die Säule 3a ermöglichen, Medienmitteilung von BSV hier abrufbar

Erläuternder Bericht für die Vernehmlassung, November 2023 (hier abrufbar)

Verordnungstext BVV3 (hier abrufbar)

 

4A_288/2022 (f) du 01.06.2023 – Réticence admise – Omission de déclarer une hernie ombilicale asymptomatique / 4 aLCA – 6 aLCA

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_288/2022 (f) du 01.06.2023

 

Consultable ici

 

Réticence admise – Omission de déclarer une hernie ombilicale asymptomatique / 4 aLCA – 6 aLCA

 

Assuré a conclu avec la société d’assurance une police d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie obligatoire comprenant trois produits, soit une couverture du séjour en division semi-privée, une assurance d’indemnités journalières en cas d’hospitalisation et un capital de 2’500 fr. en cas d’hospitalisation.

Le 02.11.2018, il a rempli et signé un questionnaire de santé en vue de la conclusion de cette assurance et a répondu «non» aux deux questions suivantes:

  • question 5b: «Etes-vous actuellement ou avez-vous été en traitement au cours des cinq dernières années auprès d’un médecin ?»;
  • question 8: «Présentez-vous des séquelles de maladie, d’accident, d’infirmité, d’intoxication ou avez-vous connaissance de problèmes liés à votre état de santé (par ex. maladie congénitale) qui n’ont pas encore fait l’objet de traitement ?».

Le 27.11.2019, demande de garantie en lien avec une hospitalisation de l’assuré prévue le 12.12.2019 en division semi-privée. Rapport du spécialiste FMH en chirurgie et chirurgie viscérale : diagnostic de hernie ombilicale symptomatique ; l’affection n’a pas fait l’objet de traitements antérieurs auprès d’un autre médecin, le premier traitement pour cette affection étant prévu le 12.12.2019. Interrogé sur la «date d’apparition des symptômes perceptibles par le patient», il a répondu que l’assuré présentait une gêne et des douleurs «depuis quelques mois». Quant à la date à laquelle le patient avait eu connaissance du diagnostic précis de l’affection, il a indiqué: «première consultation juillet 2018». Il pronostiquait une évolution favorable après la cure du 12.12.2019.

Par courrier recommandé du 03.12.2019, la société d’assurance a résilié le contrat d’assurance complémentaire avec effet rétroactif au 30.11.2019, au motif que l’assuré avait donné une réponse incorrecte en déclarant «non» aux questions 5b et 8 de son questionnaire de santé: il avait omis de mentionner la hernie ombilicale pour laquelle il devait prochainement être hospitalisé, alors qu’il avait déjà consulté le spécialiste en chirurgie viscérale au sujet de cette affection en juillet 2018. Si cette affection avait été mentionnée dans la proposition d’assurance, la société d’assurance aurait proposé une réserve.

Dans un courrier du 09.12.2019, le spécialiste en chirurgie viscérale a invité la société d’assurance à reconsidérer sa décision: le patient l’avait consulté en juillet 2018 pour obtenir un avis chirurgical concernant une hernie ombilicale. A l’époque, cette hernie était asymptomatique et de petite taille, de sorte qu’il n’avait pas retenu d’indication opératoire. Il avait proposé une abstention thérapeutique et recommandé au patient de ne pas se focaliser sur cette découverte clinique. Il n’était pas étonné que son patient ne l’ait pas mentionnée puisqu’il l’avait rassuré à ce propos et que l’intéressé ne s’en plaignait pas. La hernie avait augmenté depuis quelques mois seulement et était devenue symptomatique, raison pour laquelle une intervention correctrice avait été envisagée.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/452/2022 – consultable ici)

Le spécialiste en chirurgie viscérale a été entendu comme témoin. Selon ses déclarations, le patient l’avait consulté en juillet 2018 parce que son nombril avait changé de forme. L’investigation avait révélé une hernie ombilicale pour laquelle il n’y avait pas d’indication opératoire. Il l’avait donc rassuré en affirmant qu’aucun traitement n’était à envisager. Il l’avait néanmoins prévenu que la situation pouvait évoluer, la hernie devenir symptomatique et nécessiter un traitement dans le futur. De nombreux patients vivaient sans problème avec une telle hernie. A son sens, la situation était comparable à celle des personnes souffrant d’un hallux valgus: ce genre de constatation physique n’impliquait pas forcément qu’une opération serait nécessaire un jour.

Par jugement du 12.05.2022, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3
Le litige porte sur l’existence d’une réticence au sens de l’art. 6 LCA, que la société d’assurance a invoqué pour résilier le contrat la liant à l’assuré.

La réticence se définit comme l’omission de déclarer, ou le fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion du contrat, un fait important que celui ayant l’obligation de déclarer connaissait ou devait connaître (art. 6 al. 1 aLCA, dans sa teneur antérieure au 1er janvier 2022, ici déterminante). Cette notion renvoie aux déclarations obligatoires imposées par l’art. 4 aLCA. Selon l’alinéa 1 de cette disposition, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. La question posée doit être précise et non équivoque (cf. art. 4 al. 3 i.f. aLCA; ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt 4A_555/2019 du 28 août 2020 consid. 2). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi. Il n’y a pas de réponse inexacte si la question est ambiguë et que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3).

Pour qu’il y ait réticence, il faut, d’un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3). D’un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité. Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.3; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

Il faut en plus que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 aLCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 aLCA). L’art. 4 al. 3 aLCA présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Une telle présomption peut cependant être renversée. Ce n’est certes pas au proposant de déterminer à la place de l’assureur quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque, mais il pourra renverser la présomption en démontrant qu’il a omis un fait objectivement insignifiant. Ainsi, n’enfreint pas son devoir de renseigner celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechute ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë (ATF 136 III 334 consid. 2.4 et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

En cas de réticence, l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 aLCA); s’il exerce ce droit, il est autorisé à refuser également sa prestation pour les sinistres déjà survenus lorsque le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (art. 6 al. 3 LCA). Le droit de résilier s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence (art. 6 al. 2 LCA). La résiliation due à la réticence doit être motivée avec précision: la déclaration de résiliation doit mentionner la question qui a reçu une réponse inexacte et préciser de façon circonstanciée en quoi consiste le fait important non déclaré ou inexactement déclaré (ATF 129 III 713 consid. 2.1; arrêt 4A_376/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.3.1).

Consid. 6
L’assuré invoque une violation des art. 4 et 6 aLCA: en présence d’une question évasive, une approche restrictive eût été de rigueur. Or, la cour cantonale aurait conduit son raisonnement dans une toute autre optique, admettant largement la réticence alors que l’assuré, à l’issue de sa consultation chez un spécialiste, aurait obtenu l’assurance qu’il n’avait rien ni aucun traitement à entreprendre, ses symptômes se réduisant à une élévation indolore au niveau du ventre.

L’assuré fonde son argument sur des faits qui s’écartent de ceux retenus dans l’arrêt attaqué. En réalité, quelques mois à peine avant de remplir le questionnaire de santé, il était allé consulter un spécialiste parce que son nombril avait changé de forme et qu’il s’en inquiétait. Ce spécialiste a diagnostiqué une hernie ombilicale, certes en se montrant rassurant et en indiquant qu’il n’y avait pas de raison de s’inquiéter, aucun traitement n’étant à envisager. Il a cependant émis une réserve, en ce sens que les choses pouvaient évoluer, la hernie devenir symptomatique et nécessiter un traitement. Si tel était le cas, il se tenait à disposition du patient. Dans ces conditions, l’assuré ne pouvait en toute bonne foi, quelques mois plus tard, répondre «non» à la question de savoir s’il avait connaissance de «problèmes liés à [son] état de santé» n’ayant «pas encore fait l’objet de traitement». Comme l’a relevé l’autorité précédente de façon convaincante, une hernie ombilicale a valeur de maladie selon la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10). Il ne s’agit donc pas d’une indisposition sporadique que l’assuré pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagère. D’autant moins que son médecin l’avait expressément informé du risque d’évolution néfaste.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_288/2022 consultable ici

 

4A_327/2016 (d) du 27.09.2016, publié aux ATF 142 III 767 – Droit aux indemnités journalières maladie LCA – Convention de libre passage (CLP) – Pas de notion d’assurance rétroactive – 9 aLCA

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_327/2016 (d) du 27.09.2016, publié aux ATF 142 III 767

 

ATF 142 III 767 consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Droit aux indemnités journalières maladie LCA – Convention de libre passage (CLP) – Pas de notion d’assurance rétroactive / 9 aLCA

 

TF

Consid. 7.1
La Convention de libre passage (CLP) est un accord entre les assureurs ; ceux-ci ne sont pas (directement) liés entre eux par l’art. 9 LCA, étant donné que l’art. 9 LCA concerne la conclusion du contrat d’assurance, c’est-à-dire la relation entre l’assureur et l’assuré ou le preneur d’assurance. La doctrine présente différentes opinions sur la manière de classer juridiquement cette CLP. Selon l’avis de l’Association Suisse d’Assurances elle-même, il ne s’agit pas d’un vrai contrat au bénéfice de tiers qui accorde aux assurés un droit direct contre les assureurs concernés. Dans cette mesure, il n’y a pas de conflit avec l’art. 9 LCA (Thomas Mattig, Freizügigkeit in der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 106 s. ; suivi par Häberli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, p. 208). Selon un autre avis, le contenu de l’accord fait partie « de manière évidente du contrat collectif individuel [respectif] », car la CLP engage tous les principaux assureurs d’indemnités journalières LCA à fournir ces prestations. Toutefois, dans la mesure où la CLP promet une couverture pour des événements qui remplissent les conditions de l’art. 9 LCA, la personne assurée ne peut pas faire valoir de droit contractuel à l’encontre de l’assureur, mais tout au plus un droit à des dommages-intérêts, si tant est qu’il faille lui reconnaître un droit de créance autonome (Gebhard Eugster, Vergleich der Krankentaggeldversicherung [KTGV] nach KVG und nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 72 f.)

L’assuré soutient qu’il s’agit d’un contrat au bénéfice de tiers. Il fonde son argumentation sur l’art. 5 al. 1 CLP, selon lequel le nouvel assureur doit accorder les conditions de passage prévue par la CLP sans demande particulière du preneur d’assurance. Cette disposition indique que le nouvel assureur a cette obligation, mais elle ne précise pas envers qui – cette question n’est justement pas résolue.

La question de savoir s’il s’agit d’un contrat au bénéfice de tiers peut finalement rester ouverte ici. En effet, en application de la CLP, l’art. 9 al. 1 lit. a des Conditions générales d’assurance (ci-après: CGA) de la compagnie d’assurance dispose qu’il n’y a pas de couverture d’assurance pour les maladies qui existent au moment de l’entrée en service ou du début de l’assurance, tant qu’elles entraînent une incapacité de travail, « sauf si [la compagnie d’assurance] ne doive garantir le maintien de la couverture d’assurance en vertu d’accords de libre passage entre assureurs ». Dans la mesure où la CLP oblige à prendre en charge un cas de sinistre en cours ou une rechute, le contrat d’assurance lui-même confère ainsi aux assurés un droit direct correspondant à l’encontre de la compagnie d’assurance intimée. Il est donc décisif de savoir si la CLP contient des dispositions dont le contenu contrevient à l’interdiction de l’assurance rétroactive selon l’art. 9 LCA et qui, en conséquence, ne peuvent pas être convenues entre l’assureur et l’assuré ou le preneur d’assurance (par exemple – comme c’est le cas ici – en incluant la CLP dans les CGA).

 

Consid. 7.2
En l’espèce,  il n’est plus contesté que l’incapacité de travail à partir du 14 mars 2014 constitue une rechute.

Cette situation est couverte par l’art. 4 al. 2 CLP, selon lequel le nouvel assureur doit prendre en charge le sinistre en cours (voir également l’exemple correspondant dans Mattig, op. cit., p. 105). L’art. 4 al. 4 CLP contient en outre une disposition spécifique concernant la rechute. Si l’on considère isolément la nouvelle relation d’assurance avec l’assureur du nouvel employeur, cela constituerait un cas d’assurance rétroactive interdite selon l’art. 9 LCA (comme le soutient également Mattig, op. cit., p. 106 ; Eugster, op. cit., p. 73 ; Häberli/Husmann, op. cit., p. 208), si cela était également applicable ici.

Or, limiter l’analyse au seul contrat d’assurance avec l’assureur du nouvel employeur ignore le fait qu’il s’agit ici d’une coordination entre deux assureurs collectifs. C’est pourquoi il convient d’examiner s’il est conforme au sens et au but de l’art. 9 LCA d’interdire également une telle réglementation de coordination. L’assuré invoque implicitement ce point de vue lorsqu’il affirme qu’il s’agit d’une reprise de contrat (de l’ancien contrat d’assurance) par le nouvel assureur et non d’une assurance rétroactive. Il ne s’agit manifestement pas d’une reprise de contrat à proprement parler, car l’ancien contrat d’assurance n’est pas repris dans son intégralité. Il s’agit plutôt d’un problème de «prolongation de la couverture», c’est-à-dire de la responsabilité pour les sinistres en cours au-delà de la fin du contrat d’assurance. Dans le cas d’une véritable prolongation de la couverture, l’incapacité de travail survient après la fin des rapports de travail (ou de la durée du contrat).

Dans la pratique, les CGA des différents assureurs régissent ces cas de manière très différente. Par exemple, selon le chiffre 6 des CGA d’un assureur, la couverture d’assurance s’éteint à la fin des rapports de travail (c’est-à-dire lorsque l’assuré quitte le cercle des personnes assurées) ; une telle disposition laisse finalement ouverte la question de savoir comment la prolongation de la couverture est réglée (Stephan Fuhrer, Kollektive Krankentaggeldversicherung – aktuelle Fragen, in : Jahrbuch SGHVR 2014 p. 88 et note de bas de page 73, en se référant expressément au chiffre 6 de ces CGA). Dans une affaire où l’incapacité de travail était déjà survenue pendant la période d’assurance précédente et persistait à la fin de la relation de travail (cas d’assurance dit étendu ; cf. Fuhrer, op. cit., p. 87), le Tribunal fédéral a reconnu qu’en l’absence de clauses contractuelles contraires, l’assuré conserve son droit aux prestations même après la fin de la relation d’assurance et ce jusqu’à l’épuisement de la durée des prestations (ATF 127 III 106 consid. 3b ; cf. aussi Eugster, op. cit., p. 63). Certains estiment en outre qu’une disposition des CGA selon laquelle, dans les «cas d’assurance étendus», l’assureur ne doit plus verser de prestations lorsque le travailleur quitte l’entreprise assurée, serait inhabituelle et donc inadmissible (Fuhrer, op. cit., p. 89 s.).

En tout état de cause, rien ne s’opposerait à ce que l’ancien assureur d’indemnités journalières collectives assume expressément la prolongation de la couverture pour les sinistres en cours ou les rechutes. La réglementation contenue dans la CLP n’est rien d’autre, sur le fond, que la garantie d’une telle prolongation de la couverture pour les maladies qui existaient dans l’ancien rapport de travail et ayant déjà entraîné une incapacité de travail. Comme l’assuré le mentionne à juste titre, le fait qu’il s’agisse d’une prolongation de la couverture selon le contrat d’assurance en vigueur jusqu’alors ressort également du fait que les prestations doivent être versées selon les conditions du contrat existant auprès de l’ancien assureur et non selon le nouveau contrat d’assurance ; et ce aussi bien en ce qui concerne le montant de l’indemnité journalière, le délai d’attente et la durée des prestations (art. 4 al. 2 CLP) qu’en ce qui concerne la prise en compte des indemnités journalières déjà versées par l’ancien assureur dans la durée des prestations (art. 4 al. 4 CLP). On ne voit pas pourquoi un accord entre les assureurs, selon lequel le nouvel assureur assume cette prolongation de la couverture à la place de l’ancien assureur, aux conditions de l’ancien contrat d’assurance et de manière limitée à la durée des prestations de ce dernier, ne serait pas admissible sur le fond.

Il ne s’agit pas d’une « opération de contournement » interdite (cf. toutefois Eugster, op. cit., p. 72 à la note 76). Dans un cas de passage de l’assurance collective d’indemnités journalières à l’assurance individuelle d’indemnités journalières (du même assureur), dans laquelle l’assureur avait repris en tant qu’assureur individuel une éventuelle prolongation de la couverture résultant de l’assurance collective, le Tribunal fédéral a jugé qu’il n’y avait pas dans ce cas d’assurance rétroactive interdite, car la rechute en question était déjà assurée dans l’assurance collective (arrêt 4A_39/2009 du 7 avril 2009 consid. 3.5.2).

Par conséquent, l’assuré a droit, sur la base de l’art. 9 al. 1 lit. a CGA en relation avec l’art. 4 al. 2 et 4 de la CLP, à ce que la compagnie d’assurance intimée fournisse à son égard les prestations relevant de la prolongation de couverture aux conditions de l’ancien contrat d’assurance et limitées à la durée des prestations de celui-ci ; cela ne constitue aucunement une infraction à l’art. 9 LCA.

 

ATF 142 III 767 consultable ici

 

Proposition de citation : ATF 142 III 767, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2023/09/142_III_767)

 

 

4A_563/2019 (f) du 14.07.2020 – ATF 146 III 339 – Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie LCA – Distinction entre une assurance de sommes et une assurance de dommages

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_563/2019 (f) du 14.07.2020, ATF 146 III 339

 

Arrêt 4A_563/2019 consultable ici – ATF 146 III 339

 

Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie LCA – Distinction entre une assurance de sommes et une assurance de dommages

Droit à l’indemnité journalière après résiliation des rapports de travail – Vraisemblance de l’exercice d’une activité lucrative sans l’atteinte à la santé

 

L’entreprise C.__ AG a engagé l’assuré en qualité de chef de projet, par contrat de travail prenant effet le 01.02.2016 avec un temps d’essai de trois mois. A ce titre, le prénommé bénéficiait de l’assurance collective perte de gain maladie conclue par l’employeuse auprès de la compagnie B.__ SA (ci-après : la société d’assurance).

Le 10.03.2016, l’assuré a été licencié pour le 20.03.2016, « conformément au délai légal de 7 jours durant la période d’essai ». Ce même jour, il a consulté son psychiatre traitant, qui a diagnostiqué un épisode dépressif sévère. Le médecin a délivré un certificat d’incapacité de travail à 100 % renouvelé chaque mois depuis lors. A l’expiration d’un délai d’attente de 60 jours, la société d’assurance a versé à l’assuré de pleines indemnités journalières du 09.05.2016 au 14.06.2016, puis des demi-indemnités du 15.06.2016 au 14.07.2016.

Atteint d’une maladie polykystique rénale, l’assuré souffre d’une insuffisance rénale qui s’est aggravée au point d’annihiler sa capacité de travail depuis le 30.05.2016. Ultérieurement, il est apparu que l’assuré avait besoin d’une dialyse, voire d’une transplantation.

Le 21.08.2016, l’assuré a déposé une demande de prestations auprès de l’assurance-invalidité en raison d’un état anxio-dépressif dû à un conflit au travail (depuis le 10.03.2016) et un début d’insuffisance rénale (dès le 30.05.2016). Le service médical régional de l’assurance-invalidité a considéré que la capacité de travail de l’assuré était nulle dans toute activité dès le 10.03.2016. L’office AI a mis l’assuré au bénéfice d’une rente entière d’invalidité, à compter du 01.03.2017.

L’assuré a vainement demandé à la société d’assurance qu’elle poursuive le versement des indemnités journalières. La société d’assurance a confirmé son refus de prester en arguant du fait que l’assuré n’éprouvait aucun dommage. Même sans l’affection qui s’était déclarée le jour du licenciement, il n’aurait pas pu toucher des indemnités de chômage – le délai-cadre d’indemnisation ayant été épuisé -, et il n’y avait pas lieu de penser qu’il aurait retrouvé, rapidement ou non, un nouvel emploi. C’était donc à tort que des indemnités journalières lui avaient été servies du 09.05.2016 au 14.07.2016. Eu égard au délai écoulé et afin de ne pas placer l’assuré dans la gêne, la société d’assurance renonçait à demander la restitution du montant corrélatif; en revanche, elle excluait de verser de plus amples prestations.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/890/2019 – consultable ici)

Par jugement du 01.10.2019, rejet intégral de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5.1
La Cour de justice genevoise a jugé en substance que pour avoir droit à des indemnités journalières, l’assuré devait subir une perte effective sur le plan économique du fait de l’état dépressif affectant sa capacité de travail. L’assurance en cause était une assurance collective qui, de par sa nature, était généralement conclue sous la forme d’une assurance de dommages. Cet axiome était en l’occurrence confirmé par les conditions générales : le montant de l’indemnité dépendait de l’importance de l’incapacité de travail; elle était calculée sur la base du salaire effectif et pouvait être diminuée en cas de surindemnisation.

L’assuré était tombé malade consécutivement à la résiliation de son contrat de travail. Il avait épuisé son droit aux prestations de l’assurance-chômage antérieurement à son engagement du 01.02.2016 et n’avait pas cotisé suffisamment pour entraîner l’ouverture d’un nouveau délai-cadre d’indemnisation. Il devait ainsi établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu’il aurait exercé une activité lucrative s’il n’avait pas souffert de troubles psychiques. Or, il avait échoué à rapporter une telle preuve. En effet, il n’avait pas établi avoir été l’objet d’une offre d’emploi sérieuse, les deux attestations produites étant inopérantes. Au demeurant, l’atteinte rénale dont il souffrait ne permettait pas de considérer qu’il aurait été apte à reprendre une quelconque activité, même en l’absence de troubles psychiques.

Consid. 5.2.3
La distinction entre assurance de sommes et assurance de dommages a occupé de longue date la doctrine et la jurisprudence. L’assurance de sommes garantit une prestation prédéfinie lors de la conclusion du contrat, qui doit être versée si l’événement assuré survient, sans égard à ses conséquences pécuniaires et à l’existence d’un possible dommage. En revanche, dans une assurance contre les dommages, les cocontractants font de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations; une telle assurance vise à compenser totalement ou partiellement un dommage effectif. Toute assurance vise à parer à d’éventuels revers de fortune. Le critère de distinction ne réside donc pas dans le but, mais bien dans les conditions de la prestation d’assurance (cf. entre autres ATF 119 II 361 consid. 4 p. 364 s.; ATF 104 II 44 consid. 4c; arrêts 4A_367/2016 du 20 mars 2017 consid. 3.2; 4A_53/2007 du 26 septembre 2007 consid. 4.4.2; GERHARD STOESSEL, Schadens- und Summenversicherung: Diskussion seit hundert Jahren, in Mélanges du Bureau National Suisse d’Assurance […], 2000, p. 504; VINCENT BRULHART, Droit des assurances privées [ci-après: Assurances privées], 2e éd. 2017, p. 521 s.).

L’assurance de sommes permet à l’assuré de cumuler les prétentions en versement des indemnités journalières prévues par le contrat d’assurance avec d’autres prétentions découlant du même événement dommageable. La surindemnisation est possible; conformément à l’art. 96 LCA (RS 221.229.1), les droits que l’ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l’assureur (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5). L’assurance de dommages, en revanche, est gouvernée par le principe indemnitaire; pour éviter le cumul, l’art. 72 LCA a institué un droit de recours de l’assureur à l’encontre du tiers responsable (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2; BRULHART, Assurances privées, op. cit., p. 521).

Savoir si l’on est en présence d’une assurance de sommes ou de dommages dépend en définitive du contrat d’assurance et des conditions générales. L’expression « incapacité de gain » n’est pas déterminante dans la mesure où elle est parfois utilisée comme un synonyme de l’incapacité de travail (cf. arrêt 4A_332/2010 du 22 février 2011 consid. 5.2.4). Les règles usuelles d’interprétation des contrats sont applicables (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2). Lorsque l’interprétation ainsi dégagée laisse subsister un doute sur leur sens, les conditions générales doivent être interprétées en défaveur de leur auteur, conformément à la règle dite des clauses ambiguës (Unklarheitsregel, in dubio contra stipulatorem; ATF 124 III 155 consid. 1b p. 158; ATF 122 III 118 consid. 2a; arrêt 4A_177/2015 du 16 juin 2015 consid. 3.2).

D’aucuns font observer que les conditions générales d’assurance ne formulent pas toujours explicitement l’exigence d’un dommage, laquelle peut aussi découler de l’interprétation qui doit s’étendre le cas échéant aux autres documents contractuels. S’il en résulte que la prestation d’assurance est conditionnée à une perte patrimoniale déclenchée par l’événement assuré, il s’agit d’une assurance de dommages, quand bien même l’étendue de la prestation est jusqu’à un certain point forfaitisée – ce qui arrive fréquemment pour des raisons pratiques (STOESSEL, op. cit., p. 510 § 1 et p. 511 § 2; sur la forfaitisation, cf. aussi HÄBERLI/HUSMANN, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, p. 9 s. n. 36).

Divers auteurs constatent en outre que les assurances collectives conclues par une entreprise pour le personnel sont typiquement des assurances de dommages (MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16; IVANO RANZANICI, Les effets de l’incapacité de travailler pour cause d’une maladie successive à la résolution du contrat de travail, in Regards croisés sur le droit du travail: Liber Amicorum pour Gabriel Aubert, 2015, p. 276; STEPHAN FUHRER, Kollektive Krankentaggeldversicherung – aktuelle Fragen, in Annales SDRCA 2014 [ci-après: Annales 2014], p. 86). L’employeur a en effet l’obligation de verser, pour un temps limité, le salaire du travailleur empêché de travailler pour cause de maladie (art. 324a CO). Pour autant qu’elle offre des prestations équivalentes, une assurance collective couvrant tout le personnel de l’entreprise peut libérer cette dernière d’une telle obligation, le risque lié à l’incapacité de travail étant alors assumé par l’assureur (cf. art. 324a al. 4 CO; cf. entre autres RANZANICI, op. cit., p. 272-274; VINCENT BRULHART, L’assurance collective contre la perte de gain en cas de maladie [ci-après: Assurance collective], in Le droit social dans la pratique de l’entreprise, 2006, p. 99 s.; cf. ATF 141 III 112 consid. 4.1-4.3). Le fait que l’assurance couvre des personnes non nommément désignées comme le fait qu’elle se réfère au dernier salaire AVS touché dans l’entreprise plaident en faveur d’une assurance de dommages (HANS-RUDOLF MÜLLER, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 29-31; HÄBERLI/ HUSMANN, op. cit., p. 11 n. 42; MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16).

L’assurance collective peut voir co-exister une assurance de dommages pour le personnel salarié et une assurance de sommes pour le chef d’entreprise/employeur (MÜLLER, op. cit., p. 30; HÄBERLI/HUSMANN, op. cit., p. 10 n. 40; RUDOLF LUGINBÜHL, Krankentaggeldversicherungen, Allgemeiner Überblick und aktuelle Probleme, in Arbeitsunfähigkeit und Taggeld, 2010, p. 20); l’assurance de sommes est en effet fréquente s’agissant des indépendants (HÄBERLI/ HUSMANN, op. cit., p. 9 n. 33; cf. BRULHART, Assurance collective, op. cit., p. 110 s.).

Les tribunaux ont (trop) souvent été occupés par des litiges sur la nature de l’assurance contractée, qui eussent pu aisément être évités si les assureurs avaient indiqué clairement dans leurs conditions générales quel type d’assurance était offert (cf. FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s.).

Le législateur a toutefois fait en sorte de remédier à cette situation. Dans un premier temps, il avait été envisagé d’instituer un jeu de présomptions inférant que les assurances de personnes sont des assurances de sommes et les autres assurances, des assurances de dommages (cf. art. 28 de l’Avant-projet de la Commission d’experts du 31 juillet 2006; FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s. et la sous-note 66). Une autre solution a finalement été trouvée. Le Parlement vient d’adopter le 19 juin 2020 une modification de la LCA comprenant un nouvel art. 3 al. 1 let. b, en vertu duquel l’assureur doit « renseigner le preneur d’assurance, de manière compréhensible et par un moyen permettant d’en établir la preuve par un texte », en particulier « sur l’étendue de la couverture d’assurance et sa nature, c’est-à-dire la question de savoir s’il s’agit d’une assurance de sommes ou d’une assurance dommages » (cf. FF 2020 5496, avec délai référendaire au 8 octobre 2020; cf. aussi le Message du 28 juin 2017 concernant la révision de la LCA, FF 2017 4787 s. et 4818).

Consid. 5.2.4
En l’occurrence, l’assurance convenue tend expressément à parer aux « conséquences économiques de l’incapacité de travail due à une maladie » (art. B 1 al. 1 CGA). Cet élément n’est pas décisif, puisque le but d’une telle assurance – qu’elle soit de sommes ou de dommages – vise à obvier à la perte financière découlant d’une maladie (cf. ATF 119 II 361 consid. 4 p. 365).

Importent au premier chef les conditions entourant l’obligation de prester (cf. consid. 5.2.3 supra). En l’occurrence, il appert que l’assureur doit payer des indemnités journalières « lorsque […] l’assuré est dans l’incapacité de travailler », ces indemnités étant « calculées sur la base du dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée » avant la maladie (art. B 8 al. 1 et B 6 al. 1 CGA). Pris à la lettre, l’art. B 8 al. 1 CGA implique que l’incapacité de travail suffit à entraîner le versement de l’indemnité, ce qui pourrait en soi plaider en faveur d’une assurance de sommes. On ne discerne en effet nul réquisit quant à un éventuel dommage ou autre perte de gain. Il n’est pas précisé que l’indemnité journalière est versée en cas d’incapacité de travail « jusqu’à concurrence de la perte de gain établie » (cf. par exemple art. 14 al. 1 CGA de l’assurance collective proposée par X., éd. 2012 et 2015, accessibles sur Internet […]); il n’est pas non plus énoncé que l’assureur renonce à exiger la preuve d’une perte de gain concrète, tout en se réservant le droit d’exiger une telle preuve dans des cas individuels (cf. art. 5.4 let. d CGA de l’assurance perte de gain maladie offerte par Y., éd. juillet 2019, également sur Internet […]). Cela étant, il faut se garder de conclusions trop hâtives fondées sur la seule lettre de l’art. B 8 al. 1 CGA et privilégier une approche globale. L’on gardera ainsi à l’esprit que l’assuré bénéficie de cette assurance collective en tant que salarié de l’entreprise qui est la preneuse d’assurance. Il n’apparaît pas que le personnel assuré, et l’assuré en particulier, ait été nommément désigné. Est déterminant le salaire effectif de l’ayant droit, soit le dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée avant le début de la maladie; comme le souligne la doctrine, ces éléments plaident pour une assurance de dommages. Qui plus est, l’arrêt attaqué précise, en évoquant l’art. B 10 CGA, que l’indemnité peut être réduite en cas de surindemnisation, les prestations de tiers étant prises en compte sauf si le contraire a été expressément convenu (assurance de sommes). Cet élément, typique d’une assurance de dommages fondée sur le principe de l’indemnisation, n’est certes pas un critère absolu. Doctrine et jurisprudence ont relevé qu’il peut se retrouver exceptionnellement dans une assurance de sommes si les conditions générales le prévoient (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5 in fine et la réf. à ROLAND BREHM, L’assurance privée contre les accidents, 2001, p. 191-192 n. 376). Le présent régime contractuel fait toutefois prévaloir la règle générale: les prestations de tiers sont imputées, sauf si le contraire est exprimé, auquel cas il s’agit d’une assurance de sommes. Autrement dit, les assurances dans lesquelles les prestations de tiers sont imputées constituent des assurances de dommages.

Sur la base des éléments limités dont on dispose – à savoir certains articles des conditions générales cités ou mentionnés (art. B 10) dans l’arrêt attaqué, à l’exclusion de la police d’assurance topique -, il faut bien admettre que l’autorité précédente n’a pas enfreint le droit fédéral en considérant que l’assurance en question était une assurance de dommages. L’assuré se réfère à d’autres clauses CGA qui ne figurent pas dans l’arrêt attaqué, sans satisfaire aux exigences nécessaires pour obtenir un complètement de l’état de fait (cf. ATF 140 III 86 consid. 2 p. 90). Au demeurant, l’art. B 11 al. 7 CGA n’a pas l’importance que lui prête l’assuré. Cette clause, relative au droit de passage dans l’assurance individuelle, précise que le montant maximum assurable est celui qui résulte ou résulterait des indemnités de chômage; cela n’exclut pas, dans le contexte précité, d’apposer à l’assurance collective l’étiquette d’une assurance de dommages.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_563/2019 consultable ici – ATF 146 III 339

 

L’ATF 146 III 339 a été confirmé par l’ATF 147 III 73 : La présomption de fait selon laquelle, sans la maladie qui l’affecte, une personne sans emploi exercerait une activité lucrative ne s’applique que si l’incapacité de travail est survenue avant la signification du congé (confirmation de la jurisprudence; consid. 3.2 et 3.3).

 

4A_22/2022 (f) du 21.02.2023, destiné à la publication – Conseils juridiques par l’assureur de protection juridique – Violation du devoir de diligence causant un préjudice à l’assuré / Délai de prescription de la prétention en responsabilité de l’assuré / Interprétation de l’art. 46 al. 1 aLCA et 46 al. 1 LCA par le TF

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_22/2022 (f) du 21.02.2023, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Conseils juridiques par l’assureur de protection juridique – Violation du devoir de diligence causant un préjudice à l’assuré

Délai de prescription de la prétention en responsabilité de l’assuré – 46 al. 1 aLCA vs 127 CO

Interprétation de l’art. 46 al. 1 aLCA et 46 al. 1 LCA par le TF

 

Assuré a contracté auprès de B.__ SA une assurance de protection juridique.

Suite à la réception d’un préavis du 05.06.2015 de l’Office AI prévoyant de lui octroyer trois quarts de rente invalidité, il a fait appel à son assureur pour l’assister dans ses démarches auprès dudit office. Représenté par l’entreprise d’assurance, l’assuré a émis des objections à l’encontre dudit préavis le 21.07.2015. L’Office AI a alors rendu un nouveau préavis remplaçant et annulant le précédent et indiquant qu’il n’existait finalement aucun droit à une rente invalidité. Toujours représenté par l’entreprise d’assurance, l’assuré a formulé des objections à l’encontre de ce préavis. Par décision du 14.12.2015, l’Office AI a refusé d’octroyer une rente invalidité à l’assuré. Il a indiqué avoir procédé à des investigations supplémentaires suite aux objections formulées et être arrivé à la conclusion que les conditions d’octroi d’une rente invalidité n’étaient pas remplies. Par jugement du 21.06.2016, le Tribunal administratif du canton de Berne a rejeté le recours formé par l’assuré, représenté par l’entreprise d’assurance, à l’encontre de cette décision.

 

Procédures cantonales

Après que la tentative de conciliation a échoué, l’assuré a déposé sa demande auprès du Tribunal régional le 26.06.2020, concluant à ce que l’entreprise d’assurance fût condamnée à lui payer la somme de 30’000 fr., intérêts en sus. En substance, l’assuré reproche à l’entreprise d’assurance d’avoir manqué de diligence dans les conseils prodigués et estime qu’elle aurait dû le rendre attentif aux risques que comportait la formulation d’objections suite au premier préavis.

Après avoir limité la procédure à la question de la prescription, le tribunal a rejeté la demande par décision du 29.03.2021. Il a considéré que le fait générateur de responsabilité résidait dans le dommage que l’assuré aurait subi suite à un manque de diligence de l’entreprise d’assurance, que ledit dommage était intervenu lors de l’entrée en force de chose jugée formelle de la décision de refus d’octroi de rente assurance-invalidité, soit avec la décision du Tribunal administratif du 21.06.2016, que la prescription avait été interrompue par requête de conciliation du 14.05.2020 et que la prétention éventuelle de l’assuré était dès lors prescrite en vertu de l’art. 46 al. 1 LCA.

Par décision du 03.12.2021 rendue en français, la 2e Chambre civile de la Cour suprême du canton de Berne a rejeté l’appel formé par l’assuré.

 

TF

Consid. 5
Est litigieuse la question de savoir si, lorsque l’assureur de protection juridique donne des conseils juridiques et qu’il viole à cette occasion son devoir de diligence et cause un préjudice à l’assuré, le délai de prescription de la prétention en responsabilité de l’assuré est régi par le délai plus court de l’art. 46 al. 1 LCA ou par le délai de dix ans de l’art. 127 CO.

Pour résoudre cette question, il y a lieu de procéder à l’interprétation de l’art. 46 al. 1 LCA, l’art. 127 CO n’entrant en considération que si l’art. 46 al. 1 LCA n’est pas applicable (art. 100 al. 1 LCA).

Consid. 5.1
La loi s’interprète en premier lieu selon sa lettre (interprétation littérale). Si le texte se prête à plusieurs interprétations, s’il y a de sérieuses raisons de penser qu’il ne correspond pas à la volonté du législateur, il convient de rechercher sa véritable portée au regard notamment des travaux préparatoires (interprétation historique), du but de la règle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose, singulièrement de l’intérêt protégé (interprétation téléologique) ou encore de sa relation avec d’autres dispositions légales (interprétation systématique) (arrêt 4A_531/2021 du 18 juillet 2022 consid. 5.2, destiné à la publication; ATF 147 III 78 consid. 6.4; 138 III 166 consid. 3.2; 136 III 283 consid. 2.3.1; 135 III 640 consid. 2.3.1). Lorsqu’il est appelé à interpréter une loi, le Tribunal fédéral adopte une position pragmatique en suivant ces différentes interprétations, sans les soumettre à un ordre de priorité (arrêt 4A_531/2021 précité consid. 5.2, destiné à la publication; ATF 147 III 78 consid. 6.4; 137 III 344 consid. 5.1; 133 III 257 consid. 2.4; 131 III 623 consid. 2.4.4 et les références citées).

Consid. 5.2
Selon l’art. 46 al. 1, 1e phrase, LCA, entré en vigueur le 01.01.2022, les créances qui découlent du contrat d’assurance se prescrivent par cinq ans à compter de la survenance du fait duquel naît l’obligation (« Die Forderungen aus dem Versicherungsvertrag verjähren […] fünf Jahre nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. »; « […] i crediti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in cinque anni dal fatto su cui è fondato l’obbligo di fornire la prestazione »). À part la durée du délai de prescription, qui a été portée de deux ans à cinq ans, la réserve de l’al. 3 et des modifications rédactionnelles, la nouvelle teneur n’a rien changé à la disposition précédemment en vigueur dans leurs versions en français et en allemand et applicable en l’espèce. Outre la réserve de l’al. 3 et la prolongation du délai de prescription, la version en italien a, quant à elle, précisé que ledit délai commence à courir non plus « dal fatto su cui è fondata l’obbligazione », mais « dal fatto su cui è fondato l’obbligo di fornire la prestazione ».

Pour répondre à la question litigieuse, il faut tenir compte non seulement des termes « créances qui découlent du contrat d’assurance », mais également de la précision apportée s’agissant du point de départ de la prescription de ces créances, à savoir les termes « fait duquel naît l’obligation », « Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet » et « fatto su cui è fondato l’obbligo di fornire la prestazione ».

Consid. 5.2.1
Comme l’indiquent plus précisément les versions en allemand et en italien de l’art. 46 al. 1 LCA, l’ « obligation » visée par cette disposition est celle de l’assureur de fournir les prestations prévues dans le contrat d’assurance, par exemple, dans l’assurance-accidents, de verser les prestations convenues à raison de l’événement assuré (ATF 119 II 468 consid. 2a; 118 II 447 consid. 2b). Le « fait » est la réalisation du risque qui donne naissance à cette obligation de l’assureur. Ce « fait » n’est pas le même pour les prétentions issues des diverses catégories d’assurances (ATF 118 II 447 consid. 2b).

Consid. 5.2.2
Dans l’assurance de protection juridique, l’assureur fournit, d’une part, un service sous forme d’assistance juridique et, d’autre part, une prestation pécuniaire, ainsi que, dès le début du litige, l’obligation de garantir à son assuré le paiement des frais du litige (ATF 119 II 468 consid. 2c).

Selon la jurisprudence, dans cette assurance, le « fait » duquel naît l’obligation de l’assureur correspond à la réalisation du risque, à savoir l’apparition du besoin d’assistance juridique (ATF 126 III 278 consid. 7a; 119 II 468 consid. 2c; arrêt 4A_609/2010 du 7 février 2011 consid. 1.2.1). Le point de départ (dies a quo) du délai de prescription de l’art. 46 al. 1 LCA court donc dès ce moment-là, et non dès le début du litige avec celui qui est appelé à devenir la partie adverse au procès, ni dès la fin du procès, par jugement définitif ou transaction (ATF 119 II 468 consid. 2c; arrêt 4A_609/2010 précité consid. 1.2.1). Ainsi, notamment, dès la survenance du besoin d’assistance, l’assuré peut prétendre à une garantie de couverture; si l’assureur accorde sa garantie pour une partie du litige, cela équivaut au paiement d’un acompte (art. 135 ch. 1 CO), qui interrompt la prescription pour l’entier de la créance de l’assuré; si l’assureur refuse de garantir les frais de défense de son assuré, celui-ci peut ouvrir, aux fins de l’y contraindre, une action, qui est interruptive de la prescription. Une fois le litige clos, le paiement ne constitue que l’exécution d’un engagement préexistant (ATF 119 II 468 consid. 2c).

Les « créances [de l’assuré] qui découlent du contrat d’assurance » sont donc seulement celles dont l’assureur assume l’obligation en raison (née du fait) de la survenance du risque couvert, qui est le besoin d’assistance juridique, soit concrètement l’obligation de couvrir les frais d’un litige et/ou l’obligation de fournir des conseils. Il s’ensuit que la créance en dommages-intérêts, fondée sur la responsabilité contractuelle, qui est subséquente à la prestation d’assurance – les conseils fournis – et découle de la violation du devoir de diligence de l’assureur de protection juridique qui a fourni ces conseils, n’est pas visée par la lettre de l’art. 46 al. 1 LCA.

Consid. 5.3
On ne peut rien déduire des travaux préparatoires en ce qui concerne les créances visées par cette disposition.

Selon le Message du Conseil fédéral, la brièveté du délai (de deux ans) correspond avant tout à un besoin pressant de la pratique des affaires; il faut qu’après un laps de temps assez court, l’assureur puisse être au clair sur sa situation pécuniaire (Message du 2 février 1904 sur le projet d’une loi fédérale concernant le contrat d’assurance, FF 1904 I 292 ad art. 43).

La révision de la LCA du 19 juin 2020 n’apporte pas d’élément nouveau. Certes, le Conseil fédéral a considéré que la proposition d’un allongement du délai de prescription à dix ans paraissait problématique du point de vue de la sécurité du droit, car des besoins spécifiques à l’assurance en matière de surveillance de la situation financière de l’entreprise d’assurance ne seraient pas suffisamment pris en considération, raison pour laquelle il a proposé une prolongation du délai de prescription à cinq ans, les parties pouvant prévoir contractuellement un délai plus long (Message du 28 juin 2017 concernant la révision de la loi fédérale sur le contrat d’assurance, FF 2017 4781 ch. 1.6.3; cf. VINCENT BRULHART, Droit des assurances privées, 2e éd. 2017, p. 543 s. n. 1124; DIDIER ELSIG, in Commentaire romand, Loi sur le contrat d’assurance, 2022, no 1 ad art. 46 LCA).

Consid. 5.4
Admettre le délai de prescription de dix ans de l’art. 127 CO, dès lors que l’art. 46 al. 1 LCA n’est pas applicable (art. 100 al. 1 LCA), n’entre pas en conflit avec le but de l’art. 46 al. 1 LCA. En effet, contrairement aux prétentions de l’assuré nées du risque couvert au sens de l’art. 46 al. 1 LCA et ignorées de l’assureur tant que l’assuré ne les fait pas valoir, la créance en dommages-intérêts est fondée sur des faits dont l’assureur a connaissance.

Consid. 5.5
La soumission de la créance en dommages-intérêts au délai de prescription de dix ans de l’art. 127 CO est d’ailleurs approuvée par une partie de la doctrine qui s’est prononcée sur cette question.

Ainsi, KRAUSKOPF/MÄRKI considèrent que, puisque les conditions de la prétention en dommages-intérêts trouvent leur fondement dans le Code des obligations (art. 398 et 97 CO), il y a lieu de donner la préférence à l’art. 127 CO. En outre, l’art. 46 al. 1 LCA n’est pas adapté aux prétentions contractuelles en dommages-intérêts puisqu’il ne tient pas compte de moments subjectifs, tel que celui de la connaissance du dommage, de sorte que ces prétentions pourraient se prescrire avant même que l’assuré lésé ne connaisse ou puisse connaître son dommage. Par ailleurs, le but de tenir compte des besoins des entreprises d’assurance visé par l’art. 46 al. 1 LCA ne vaut pas pour les prétentions en dommages-intérêts qui découlent de la violation du contrat d’assurance et qui doivent se prescrire, comme pour les prétentions contre un avocat, selon l’art. 127 CO (KRAUSKOPF/MÄRKI, Juristische Dienstleistungen des Rechtsschutzversicherers, in Rechtsschutzversicherung und Anwalt, 2017, p. 179 s.).

ANDREA EISNER-KIEFER, qui cite ces premiers auteurs, estime que l’appréciation de la violation du devoir de diligence s’apprécie selon les règles du mandat, de sorte qu’il paraît plus adapté d’appliquer l’art. 127 CO, et qu’il n’y a pas de motif fondé de prévoir que le délai de prescription serait plus court pour l’assureur que pour tous les autres débiteurs (ANDREA EISNER-KIEFER, Verjährung in der Privatversicherung, in Die Verjährung, 2018, p. 108 s.).

Au contraire, d’autres auteurs soutiennent que l’art. 46 al. 1 LCA est applicable. Dès lors qu’ils ne prennent en considération que les termes « créances qui découlent du contrat d’assurance » et font abstraction de la fin de l’alinéa et/ou ne discutent pas spécialement des créances en dommages-intérêts pour les conseils en matière d’assurance de protection juridique, leur position ne convainc pas.

Il en va ainsi de CHRISTOPH K. GRABER, qui considère que la prétention en dommages-intérêts pour violation du devoir de diligence constitue bien une prétention contractuelle découlant du rapport d’assurance (CHRISTOPH K. GRABER, in Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz, 2e éd. 2022, no 9 ad art. 46 LCA), de PASCAL PICHONNAZ, qui affirme que l’art. 46 al. 1 LCA est applicable (PASCAL PICHONNAZ, in Commentaire romand, Code des obligations, 3 e éd. 2021, n o 28 ad art. 127 CO p. 1116), de DIDIER ELSIG, qui mentionne uniquement les « prétentions en dommages-intérêts découlant du contrat d’assurance » (ELSIG, op. cit., no 12 ad art. 46 LCA), et de KELLER/ROELLI, qui se contentent de mentionner les prétentions contractuelles en dommages-intérêts dans une liste de prétentions qui sont, selon eux, soumises à l’art. 46 al. 1 LCA (KELLER/ROELLI, Kommentar zum Schweizerischen Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, t. I, 2 e éd. 1968, p. 665).

Consid. 5.6
En conclusion, dès lors que la créance litigieuse est fondée sur le prétendu dommage qu’aurait causé l’entreprise d’assurance intimée en prodiguant à l’assuré recourant des conseils juridiques et en violant prétendument à cette occasion son devoir de diligence, c’est à tort que la cour cantonale a appliqué le délai de prescription de l’art. 46 al. 1 aLCA. La question de savoir si, comme elle l’affirme, l’entreprise d’assurance est assurée en responsabilité civile n’est pas déterminante, pas plus que ne l’est la constitution d’une provision spécifique au présent litige, dès lors que le délai de prescription n’influe ici ni sur la durée de la procédure judiciaire ni sur celle de la provision. Le délai de prescription décennal de l’art. 127 CO étant applicable, la prétention invoquée par le demandeur recourant n’est pas prescrite.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

Arrêt 4A_22/2022 consultable ici

 

4A_428/2021+4A_432/2021 (f) du 20.05.2022 – Indemnités journalières LCA – Assurance de sommes vs assurance de dommage / Conclusion du contrat – Réelle et commune intention des parties – 18 CO

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_428/2021+4A_432/2021 (f) du 20.05.2022

 

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Indemnités journalières LCA pour un médecin-dentiste – Assurance de sommes vs assurance de dommage

Conclusion du contrat – Réelle et commune intention des parties / 18 CO

 

B.__ (ci-après: le preneur) exerce la profession de médecin-dentiste, exploitant son propre cabinet dentaire. A.__ SA (ci-après: l’assureur) est une assurance offrant notamment des services d’assurance complémentaire à l’assurance maladie et accident.

Le 30.06.2006, le preneur a souscrit auprès d’une assurance à laquelle A.__ SA a succédé dès le 01.01.2013, une assurance collective de perte de gain. La police prévoyait une assurance du 01.07.2006 au 31.12.2006 et assurait le preneur à concurrence de 100% de la somme annuelle des salaires assurés. Le salaire annuel fixe indiqué était de 300’000 fr. avec un délai d’attente de 60 jours pour chaque cas d’assurance et une durée de prestations de 730 jours sous déduction du délai d’attente.

Le 19.11.2012, le preneur a conclu une nouvelle police d’assurance avec l’assureur, remplaçant celle du 30.06.2006, avec effet au 01.01.2013 et jusqu’au 31.12.2015. Des conditions générales d’assurance datées de 2006 faisaient partie intégrante de la police. Le preneur était couvert à concurrence de 100% de la masse salariale annuelle convenue, laquelle s’élevait à 300’000 fr.

Le contrat prévoyait sous le chapitre « salaire maximal assurable » qu’en dérogation aux conditions générales, le salaire annuel maximal assurable par personne correspondait au montant convenu contractuellement pour le cercle des personnes concerné. De plus, sous le chapitre « masse salariale fixe » le contrat prévoyait que « les prestations contractuelles se calculent sur la base de la masse salariale annuelle convenue » et que « en dérogation aux conditions générales, l’assurance d’indemnités journalières conclue est une assurance de sommes. En cas d’incapacité de travail, il n’est pas demandé de justificatif relatif au revenu perdu » et enfin que « en dérogation aux conditions générales, les éventuelles prestations allouées par d’autres assureurs ne sont pas déduites des prestations versées ». La durée des prestations était également de 730 jours après un délai d’attente de 60 jours.

Le preneur a connu une période d’incapacité de travail à différents taux, provoquée par deux événements distincts : le preneur a souffert de troubles dépressifs dès le mois de mai 2011. Il a ensuite subi une infection profonde et osseuse au talon dont il a soutenu qu’elle avait été provoquée par un accident qui serait survenu le 15.07.2011.

En tout, le preneur a été en incapacité de travail entre le 01.05.2011 et le 14.05.2013. Les parties sont en litige sur le taux d’aptitude au travail du preneur entre le 05.04.2012 et le 30.04.2013.

Par lettre du 25.03.2013, l’assureur a manifesté auprès du preneur son souhait de pouvoir confier un audit des affaires du preneur à un tiers afin d’examiner l’effet de son incapacité de travail sur ses affaires et déterminer ainsi son degré d’incapacité de travail. A cette occasion, l’assureur a indiqué ne pas contester que le preneur avait conclu un contrat d’assurance « avec somme fixe de 300’000 fr. », et vouloir uniquement comparer le volume d’affaires de l’entreprise avant, pendant et après les cas d’incapacité du preneur. Le preneur a accepté de se soumettre à l’audit, ainsi qu’à un nouveau bilan de santé réalisé par un expert.

Le 12.03.2014, le cabinet d’audit mandaté par l’assureur a rendu son rapport, lequel conclut que le salaire indiqué par le preneur de 300’000 fr. est très largement supérieur au revenu du preneur déclaré auprès de la caisse de compensation AVS, qui s’élève, depuis l’an 2000, à 100’000 fr. annuel en moyenne. Le chiffre d’affaires du cabinet réalisé entre 2007 et 2010, en revanche, s’élève à plus de 300’000 fr.

Compte tenu de cet audit, l’assureur a persisté dans son refus de verser de nouvelles prestations au preneur à compter du 01.09.2012. Par courrier du 19.03.2014, l’assureur a écrit au preneur que celui-ci pouvait exercer son travail à 80% au minimum.

 

Procédures cantonales

Par jugement du 10.09.2020, la Chambre patrimoniale cantonale a condamné l’assureur à verser au preneur des indemnités journalières de 821 fr. 92 (300’000 fr. / 365 jours) pour un montant de 169’479 fr. 35 avec intérêts dès le 07.03.2013 ainsi que pour un montant de 39’945 fr. 21 avec intérêts dès le 04.04.2013 et a rejeté toute autre conclusion.

Statuant sur appel de l’assureur et appel joint du preneur, la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal a rejeté les deux appels, statué sans frais et compensé les dépens.

 

TF

Consid. 5
Sous le titre de la violation de l’art. 18 CO, l’assureur reproche à la cour cantonale d’avoir considéré que l’assurance découlant de la police du 30.06.2006 devait être considérée comme une assurance de sommes et non, comme elle le soutient, comme une assurance de dommages.

Consid. 5.1
Pour rappel, l’assurance de sommes garantit une prestation prédéfinie lors de la conclusion du contrat, qui doit être versée si l’événement assuré survient, sans égard à ses conséquences pécuniaires et à l’existence d’un possible dommage. En revanche, dans une assurance contre les dommages, les cocontractants font de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations; une telle assurance vise à compenser totalement ou partiellement un dommage effectif. Toute assurance vise à parer à d’éventuels revers de fortune. Le critère de distinction ne réside donc pas dans le but, mais bien dans les conditions de la prestation d’assurance. Savoir si l’on est en présence d’une assurance de sommes ou de dommages dépend en définitive du contrat d’assurance et des conditions générales. L’expression « incapacité de gain » n’est pas déterminante dans la mesure où elle est parfois utilisée comme un synonyme de l’incapacité de travail (cf. arrêt 4A_332/2010 du 22 février 2011 consid. 5.2.4). Les règles usuelles d’interprétation des contrats sont applicables (arrêt 4A_53/2007 du 26 septembre 2007 consid. 4.4.2). Lorsque l’interprétation ainsi dégagée laisse subsister un doute sur leur sens, les conditions générales doivent être interprétées en défaveur de leur auteur, conformément à la règle dite des clauses ambiguës (Unklarheitsregel, in dubio contra stipulatorem; ATF 146 III 339 consid. 5.2.3; 124 III 155 consid. 1b; 122 III 118 consid. 2a; arrêt 4A_177/2015 du 16 juin 2015 consid. 3.2).

Consid. 5.2
En vertu de l’art. 18 CO, la question de savoir si les parties ont conclu un accord est soumise au principe de la priorité de la volonté subjective sur la volonté objective (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1; 123 III 35 consid. 2b).

Lorsque les parties se sont exprimées de manière concordante (échange de manifestations de volonté concordantes; übereinstimmende Willenserklärungen), qu’elles se sont effectivement comprises et, partant, ont voulu se lier, il y a accord de fait (tatsächlicher Konsens); si au contraire, alors qu’elles se sont comprises, elles ne sont pas parvenues à s’entendre, ce dont elles étaient d’emblée conscientes, il y a un désaccord patent (offener Dissens) et le contrat n’est pas conclu (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1).

Subsidiairement, si les parties se sont exprimées de manière concordante, mais que l’une ou les deux n’ont pas compris la volonté interne de l’autre, ce dont elles n’étaient pas conscientes dès le début, il y a désaccord latent (versteckter Dissens) et le contrat est conclu dans le sens objectif que l’on peut donner à leurs déclarations de volonté selon le principe de la confiance; en pareil cas, l’accord est de droit (ou normatif) (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1; 123 III 35 consid. 2b; GAUCH/SCHLUEP/SCHMID, Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner Teil, vol. I, 11e éd. 2020, n. 308 ss).

 

Consid. 5.3.1
En procédure, le juge doit rechercher, dans un premier temps, la réelle et commune intention des parties (interprétation subjective), le cas échéant empiriquement, sur la base d’indices. Constituent des indices en ce sens non seulement la teneur des déclarations de volonté – écrites ou orales -, mais encore le contexte général, soit toutes les circonstances permettant de découvrir la volonté réelle des parties, qu’il s’agisse de déclarations antérieures à la conclusion du contrat ou de faits postérieurs à celle-ci, (ATF 144 III 93 consid. 5.2.2; arrêt 4A_643/2020 du 22 octobre 2021 consid. 4.2.3).

Consid. 5.3.2
Si le juge ne parvient pas à déterminer la volonté réelle et commune des parties – parce que les preuves font défaut ou ne sont pas concluantes – ou s’il constate qu’une partie n’a pas compris la volonté exprimée par l’autre à l’époque de la conclusion du contrat – ce qui ne ressort pas déjà du simple fait qu’elle l’affirme en procédure, mais doit résulter de l’administration des preuves -, il doit recourir à l’interprétation normative (ou objective), à savoir rechercher leur volonté objective, en déterminant le sens que, d’après les règles de la bonne foi, chacune d’elles pouvait et devait raisonnablement prêter aux déclarations de volonté de l’autre. Il s’agit d’une interprétation selon le principe de la confiance (ATF 144 III 93 consid. 5.2.3 et les arrêts cités).

La détermination de la volonté objective des parties, selon le principe de la confiance, est une question de droit, que le Tribunal fédéral examine librement; pour la trancher, il faut cependant se fonder sur le contenu des manifestations de volonté et sur les circonstances, lesquelles relèvent du fait. Les circonstances déterminantes à cet égard sont uniquement celles qui ont précédé ou accompagné la manifestation de volonté, mais non pas les événements postérieurs (ATF 144 III 93 consid. 5.2.3; 133 III 61 consid. 2.2.1 et les arrêts cités).

 

Consid. 5.4
En l’espèce, la cour cantonale a déterminé la volonté subjective des parties.

La cour cantonale a d’abord considéré la lettre de la police du 30.06.2006, laquelle prévoit que l’assurance correspondra à une assurance de dommages et que les prestations versées par des tiers, comme la caisse de pension, seront imputées sur le résultat des prestations à verser par l’assureur, pour en déduire à un stade intermédiaire que cela pouvait à première vue faire référence à une assurance de dommages.

La cour cantonale a ensuite examiné la police du 19.11.2012 pour en déduire que celle-ci prévoyait expressément que le contrat liant les parties était une assurance de sommes. De plus, cette police reprenait l’indication, tirée de la police précédente, que le montant était en substance assuré à concurrence de 100% de la masse salariale annuelle convenue, soit 300’000 fr. La cour cantonale a considéré que cette police clarifiait la police précédente.

La cour cantonale a encore tenu compte d’un courriel de l’agent d’assurance au preneur du 15.02.2013, soit ultérieur à l’émission de la seconde police, qui précisait que l’assurance indemnités journalières était une assurance de sommes et qu’en cas d’incapacité de travail, il n’était pas demandé de justificatif relatif au revenu perdu. La cour cantonale a encore considéré un courrier du 25.03.2013 de l’assureur au preneur, dans lequel il qualifiait également l’assurance d’assurance de sommes.

La cour cantonale a eu recours aux moyens complémentaires d’interprétation subjective, à savoir en particulier au comportement ultérieur des parties établissant quelles étaient leurs conceptions du contrat à l’époque de la conclusion. La cour cantonale a par conséquent établi le fait que les parties ont eu la volonté de conclure un contrat d’assurance de sommes. L’assureur ne conteste pas cette constatation des faits sous l’angle de l’arbitraire, de sorte que son grief, uniquement fondé sur une violation de l’art. 18 CO, doit être rejeté.

Il s’ensuit que le Tribunal fédéral est lié par la constatation de la cour cantonale, que les parties ont conclu une assurance de sommes.

 

Consid. 7.2.3
[…] La cour cantonale se trompe lorsqu’elle retient qu’il revenait au preneur de contester le contenu de l’expertise psychiatrique. Celle-ci ne contredit pas l’expertise orthopédique. Elle avait uniquement pour but de se prononcer sur les certificats médicaux ne faisant état que de la maladie psychiatrique à la demande même de l’assureur. Le preneur n’avait ainsi pas à remettre en question cette expertise dont il ne critique d’ailleurs pas les conclusions. L’expertise ne présente toutefois que partiellement l’état de santé du preneur.

Consid. 7.3
En conclusion, le preneur a allégué et prouvé son incapacité à 100% durant la période du 05.04.2012 au 30.04.2013.

Consid. 8
Au vu de ce qui précède, le recours du preneur doit être partiellement admis. L’arrêt attaqué est réformé dans ce sens que la conclusion subsidiaire du preneur en appel tendant au paiement de 210’082 fr. est admise à hauteur de 209’424 fr. 66 avec intérêts à 5% l’an dès le 07.03.2013, et celle tendant au paiement du montant de 44’383 fr. 55 est entièrement admise avec intérêts à 5% l’an dès le 04.04.2013.

 

Le TF admet partiellement le recours du preneur et rejette le recours de l’assureur.

 

 

Arrêt 4A_428/2021+4A_432/2021 consultable ici

 

9C_650/2021 (f) du 07.11.2022, destiné à la publication – Validité d’une réserve d’assurance rétroactive par l’assureur-maladie – 69 LAMal / Réticence / Organisation des caisses-maladie et régime légal de la protection des données

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_650/2021 (f) du 07.11.2022, destiné à la publication

 

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Validité d’une réserve d’assurance rétroactive par l’assureur-maladie – Délai pour instituer une réserve / 69 LAMal

Signature d’une proposition d’assurance et accord au traitement des données personnelles de l’assuré, notamment tous les autres assureurs d’une holding (même groupe d’assureurs)

Réticence – Dies a quo de la connaissance par l’assureur – Pas d’imputation de la connaissance d’une information objectivement accessible au sein de son organisation

Organisation des caisses-maladie et régime légal de la protection des données

 

Assurée, employée comme infirmière à 80% auprès d’une clinique, assurée contre la perte de gain en cas de maladie par Mutuel Assurances (assurance selon la LCA).

Dans un rapport du 15.10.2017, le médecin traitant, spécialiste en médecine générale, a indiqué à la caisse-maladie que sa patiente était atteinte d’hydrocéphalie, ce diagnostic remontant à l’année 2014 environ; elle était limitée de manière intermittente par des céphalées et des vertiges devenant très gênants et présentait des phases d’incapacité entière de travail. Par la suite, il a mentionné que l’hydrocéphalie avait été diagnostiquée en mars 2017.

Entre-temps, l’assurée a commencé une activité accessoire d’infirmière indépendante à 20% depuis le début de l’année 2014. Afin de couvrir cette activité indépendante, elle a conclu une assurance individuelle facultative d’indemnités journalières selon la LAMal auprès d’Avenir Assurance le 13.09.2017, portant sur une indemnité journalière en cas de maladie de 50 fr. par jour, assortie d’un délai d’attente de sept jours pour les risques maladie et accident. Dans le document « Questionnaire de santé », l’assurée n’a pas indiqué de trouble de la santé. Entre autres réponses, elle a nié être alors (« actuellement ») ou avoir été en traitement au cours des cinq dernières années auprès d’un médecin ainsi que présenter des séquelles d’une maladie.

Le 29.08.2019, Avenir Assurance a reçu une déclaration d’incapacité de travail de l’assurée, selon laquelle elle avait travaillé la dernière fois le 15.03.2019 et était en incapacité de travail depuis le 16.03.2019 en raison d’une hydrocéphalie. Après avoir obtenu le 02.12.2019 l’autorisation de l’assurée pour traiter les données nécessaires à la détermination du droit aux prestations, notamment en requérant des informations auprès des autres assureurs sociaux ou privés, Avenir Assurance a obtenu le dossier médical de l’assurée de la part de Mutuel Assurances. Par décision du 09.01.2020, confirmée sur opposition, Avenir Assurance a institué une réserve rétroactive dès le 13.09.2017 pour hydrocéphalie et ses complications, en raison d’une réticence, ce pour une durée de cinq ans; elle a par ailleurs refusé toute indemnité pour l’incapacité de travail annoncée dès le 16.03.2019 et mis un terme au contrat d’assurance avec effet au 31.12.2019.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 08.11.2021, admission du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision sur opposition, renvoyant le dossier à Avenir Assurance pour « examen des autres conditions du droit aux indemnités journalières requises ».

 

TF

Consid. 4.1
La juridiction cantonale a constaté qu’au moment de son adhésion à Avenir Assurance, l’assurée avait passé sous silence des faits importants pour l’évaluation de son risque par l’assurance et manifestement commis une réticence. L’assurée avait ainsi omis d’indiquer qu’elle souffrait d’une hydrocéphalie (expliquant en grande partie les multiples maux récurrents dont elle souffrait depuis 2014 déjà), alors qu’elle ne pouvait ignorer cette atteinte et les répercussions de celle-ci depuis une IRM effectuée le 15.03.2017. Le fait qu’elle n’avait apparemment pas subi d’incapacité de travail durable avant mars 2019 en raison de cette maladie ne la dispensait pas de renseigner Avenir Assurance sur l’existence de ses problèmes de santé et les investigations prévues.

Quant au délai pour instituer une réserve – d’un an à compter du moment où l’assureur a eu ou aurait dû avoir connaissance de l’attitude répréhensible de l’assuré, mais au plus tard cinq ans depuis ledit comportement (ATF 110 V 308 consid. 2c) – la juridiction cantonale a retenu qu’il était échu au moment du prononcé de la décision du 09.01.2020. Selon elle, il convenait en application de l’arrêt 4A_294/2014 du 30 octobre 2014, de considérer que les rapports médicaux communiqués à Mutuel Assurances étaient réputés connus d’Avenir Assurance dès leur réception par la prénommée (soit le 25.10.2017, date à laquelle le rapport du médecin traitant du 15.10.2017 avait été transmis à Mutuel Assurances). En effet, les deux sociétés d’assurance avaient adopté une organisation et une administration communes et elles étaient donc autorisées à partager les données de leurs assurés communs. Les juges cantonaux ont conclu que la réserve devait être supprimée et Avenir Assurance être invitée à verser des prestations à l’assurée pour l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019, sous réserve de la réalisation des autres conditions légales.

Consid. 4.2
Invoquant une violation de la LPD, Avenir Assurance reproche à la juridiction cantonale d’avoir retenu que deux assurances d’un même groupe pratiquant « toutes deux l’assurance-maladie sociale » sont autorisées à adopter une organisation unique et, partant, à partager les données de leurs assurés communs. Elle soutient qu’elle avait agi en tant qu’assureur perte de gain maladie selon la LAMal, tandis que Mutuel Assurances était intervenue en tant qu’assureur perte de gain maladie selon la LCA. Dès lors que l’assureur LAMal devait être considéré comme un tiers par rapport à un assureur LCA (même dans l’éventualité où les deux domaines étaient exploités par la même personne morale), les données médicales ne pouvaient pas être transmises au premier assureur sans motifs justificatifs. Or Mutuel Assurances n’avait pas été autorisée à lui transmettre des données avant que l’assurée n’eût donné son accord pour ce faire, le 02.12.2019. Imposer à Avenir Assurance de consulter les données de l’assurée recueillies par Mutuel Assurances avant cette date reviendrait à une violation de la LPD.

 

Consid. 5.1
En tant que la juridiction cantonale a considéré qu’Avenir Assurance et Mutuel Assurances étaient toutes deux des assurances pratiquant l’assurance-maladie sociale selon la LAMal, elle a procédé à une constatation manifestement inexacte des faits, qu’il convient de rectifier. Elle a apparemment confondu Mutuel Assurances SA (aujourd’hui radiée du registre du commerce), dont le but social était « l’exploitation des branches d’assurances non vie », et Mutuel Assurance Maladie SA, dont le but est de « pratiquer en tant que caisse-maladie au sens de l’art. 12 LAMal l’assurance-maladie obligatoire et l’assurance facultative d’indemnités journalières ». Selon les constatations cantonales, l’assurée était assurée auprès de Mutuel Assurances pour la perte de gain. Or cette assurance n’était pas une caisse-maladie au sens de l’art. 12 LAMal, qui aurait pratiqué l’assurance facultative d’indemnités journalières, mais elle était active dans le domaine des assurances (complémentaires) soumises à la LCA, dont l’assurance indemnité journalière, soit dans le domaine des assurances privées.

Consid. 5.2
L’assurée soutient qu’elle avait, par sa signature de la proposition d’assurance du 13.09.2017, donné son accord au traitement de ses données personnelles et délié notamment tous les autres assureurs du Groupe Mutuel Holding SA (dont faisaient partie les deux assureurs en cause) de leur obligation de garder le secret, ce dans le cadre de vérifications nécessaires en cas de soupçons de réticence ou de fraude. Aussi, Mutuel Assurances était-elle autorisée à transmettre des données la concernant à Avenir Assurance, sans atteinte à sa personnalité, conformément à l’art. 12 al. 3 LPD, selon lequel il n’y a en règle générale pas atteinte à la personnalité lorsque la personne concernée a rendu les données accessibles à tout un chacun et ne s’est pas opposée formellement au traitement.

Quoi qu’en dise l’assurée, on ne saurait considérer que l’autorisation à laquelle elle se réfère justifiait que Mutuel Assurances transmît les rapports médicaux la concernant à Avenir Assurance à la date du 25.10.2017, considérée comme déterminante par la juridiction cantonale. Si l’assurée a bien accepté peu auparavant de lever l’obligation des « autres assureurs membres du Groupe Mutuel, Association d’assureurs » de garder le secret envers Avenir Assurance (cf. « Déclaration du proposant » signée par l’assurée le 13.09.2017), son accord porte sur des cas dans lesquels il existe des soupçons de réticence ou de fraude. Or elle n’allègue pas qu’Avenir Assurance aurait dû soupçonner une réticence ou une fraude au moment où Mutuel Assurances a reçu le rapport médical du 15.10.2017, dix-jours plus tard, ce qui aurait pu justifier qu’Avenir Assurance sollicitât des renseignements auprès de Mutuel Assurances. A cette date, en l’absence de tout soupçon, Avenir Assurance n’avait pas à vérifier l’éventualité d’une réticence ou d’une fraude, pas plus qu’elle n’avait non plus à faire spontanément des recherches auprès de l’assureur privé, « pour toutes les questions posées en rapport avec le questionnaire médical en vue de la conclusion du contrat » (cf. déclaration précitée). La juridiction cantonale le reconnaît du reste lorsqu’elle retient qu’on ne peut exiger d’une caisse-maladie qu’elle procède sans autre indice spontanément, et dans chaque cas, à une enquête sur d’éventuelles maladies antérieures de l’intéressée ou sur les prestations d’assurance qui pourraient lui avoir été allouées précédemment. L’accord de l’assurée ne constituait dès lors pas une autorisation générale donnée à Avenir Assurance d’avoir accès à toutes les données recueillies à son sujet par Mutuel Assurances.

 

Consid. 5.3.1
Cela étant, la question qui se pose au regard des considérations de la juridiction cantonale est de savoir si Avenir Assurance doit se voir imputer la connaissance qu’avait Mutuel Assurances des faits concernant l’assurée. A cet égard, la juridiction cantonale a fondé l’imputation de la connaissance sur le critère de l’accessibilité, selon lequel la personne morale est censée connaître des faits ou disposer de renseignements dès que l’information correspondante est accessible au sein de son organisation (cf. arrêt 4A_294/2014 cité consid. 4 et les arrêts cités).

Selon la jurisprudence en effet, une personne morale dispose de la connaissance, déterminante sous l’angle juridique, d’un état de fait lorsque l’information correspondante est objectivement accessible au sein de son organisation (ATF 109 II 338 consid. 2b; arrêts 4A_614/2016 du 3 juillet 2017 consid. 6.3.1 et les arrêts cités; 9C_199/2008 du 19 novembre 2008 consid. 4.1 [SVR 2009 BVG n° 12 p. 37]; B 50/02 du 1er décembre 2003 consid. 3 [SVR 2004 BVG n° 15 p. 49]). A cet égard, ce sont les circonstances du cas concret qui permettent de décider si l’on peut imputer à l’ayant droit la connaissance de certains actes, dont certains de ses collaborateurs ont eu vent dans l’exercice de leurs fonctions (arrêt 4C.371/2005 du 2 mars 2006 consid. 3.1, in SJ 2007 I p. 7, avec la référence à l’ATF 109 II 338 consid. 2b-e). Ainsi, les faits dont la société mère a connaissance sont opposables à la société fille lorsque les deux entités juridiques disposent d’une banque de données électronique commune et emploient les mêmes collaborateurs (cf. arrêt 5C.104/2001 du 21 août 2001 consid. 4c/bb et les références).

Consid. 5.3.2
En l’occurrence, le critère de l’accessibilité des données ne saurait être appliqué en faisant abstraction de la position particulière d’Avenir Assurance en tant qu’assureur-maladie social. La caisse-maladie, en pratiquant l’assurance-maladie sociale (y compris l’assurance d’indemnités journalières au sens de l’art. 67 LAMal) remplit une tâche publique de la Confédération et est soumise à des règles plus strictes en matière de protection des données que les entreprises n’ayant pas une telle fonction (cf. Rapport du Conseil fédéral, du 18 décembre 2013, en réponse au postulat Heim [08.3493], Protection des données des patients et protection des assurés, p. 4; cf. aussi les critiques sur le critère de l’accessibilité en lien avec les obligations de secret de ANNICK FOURNIER, L’imputation de la connaissance, Genève/Zurich/Bâle 2021, n° 767 ss p. 250 ss et n° 800 p. 263). Nonobstant l’organisation commune d’Avenir Assurance et de Mutuel Assurances, qui sont des personnes morales distinctes l’une de l’autre, la seconde est, à l’égard de la première, un tiers au sens de l’art. 84a al. 5 LAMal (arrêt A-3548/2018 du Tribunal administratif fédéral du 19 mars 2019 consid. 4.8.2; UELI KIESER, Kommentar ATSG, 4e éd. 2020, ad art. 33 n° 23 s.; ANNE-SYLVIE DUPONT, La protection des données confiées aux assureurs, in La protection des données dans les relations de travail, 2017, p. 212). Or dans les rapports avec des tiers, les aspects liés au transfert et au traitement des informations, voire d’éventuelles limites légales de la transmission des informations ont aussi leur importance (cf. arrêt 4C.44/1998 du 28 septembre 1999 consid. 2d/aa et les références, in sic! 5/2000 p. 407; cf. aussi arrêt 4C.335/1999 du 25 août 2000 consid. 5b, in SJ 2001 I p. 186). Lorsque, comme en l’espèce – et à la différence de la situation jugée par l’arrêt 4A_294/2014 cité, dans laquelle le Tribunal fédéral a retenu que l’assureur privé a concrètement eu connaissance des données en cause de l’assureur-maladie social -, est en cause le comportement d’un assureur-maladie social, il y a lieu de prendre en considération les caractéristiques de l’organisation des caisses-maladie qui se doit d’être conciliable avec le régime légal de la protection des données, auxquelles celles-ci sont soumises en tant qu’organe fédéral au sens de l’art. 3 let. h LPD (sur ce dernier point ATF 133 V 359 consid. 6.4 et les références; arrêt A-3548/2018 cité consid. 4.5.5 et les références). Dans le cadre de son organisation, la caisse-maladie est tenue de respecter les règles légales et ne peut contraindre ses organes ou collaborateurs à violer la loi.

En matière de protection des données, l’assureur-maladie social n’est en droit de traiter de données sensibles – dont les données sur la santé (art. 3 let. c LPD) – que si une loi au sens formel le prévoit expressément (cf., de manière générale, l’art. 84 LAMal) ou si, exceptionnellement (et entre autres éventualités), la personne concernée y a consenti ou a rendu ses données accessibles à tout un chacun et ne s’est pas opposée formellement au traitement (art. 17 al. 2 let. c LPD). Il est tenu de prendre les mesures techniques et organisationnelles nécessaires pour garantir la protection des données (art. 84b LAMal; cf. aussi l’art. 7 al. 1 LPD). Dans ce cadre, il doit assurer que le traitement des données, y compris la collecte des données et leur exploitation (cf. art. 3 let. e LPD), soit effectué en conformité à la loi. Or, celle-ci interdit un échange d’informations général entre la caisse-maladie et une assurance complémentaire privée, même si elles appartiennent à un même groupe d’assureurs, que le transfert de données se fasse de l’assureur-maladie social à l’assureur privé ou dans l’autre sens (Message du Conseil fédéral, du 20 septembre 2013, concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [Compensation des risques. Séparation de l’assurance de base et des assurances complémentaires], FF 2013 7135 ss, ch. 2 p. 7148 ad art. 13 al. 2 let. g P-LAMal). Une communication de ces données personnelles ne peut être envisagée qu’avec le consentement de la personne concernée (cf. art. 13 al. 1 LPD sur le consentement de l’intéressé et art. 84a al. 5 LAMal sur le transfert des données par la caisse-maladie au tiers), qui n’a pas été donné en l’espèce (consid. 5.2 supra). La référence que fait la juridiction cantonale à l’art. 84a al. 1 let. a et b LAMal (communication de données par l’assureur-maladie à d’autres organes d’application de la LAMal ou de la LSAMal [RS 832.12] et aux organes d’une autre assurance sociale) n’est pas pertinente, dès lors que le transfert de données ne concerne pas deux assureurs pratiquant tous deux l’assurance-maladie obligatoire.

Consid. 5.3.3
Par ailleurs, l’autorité de surveillance des assureurs-maladie sociaux exige de leur part de choisir et de mettre en place des voies de traitement des données séparées lorsque le recours aux mêmes flux de données personnelles pour l’assurance obligatoire des soins et pour les assurances régies par la LCA recèle un potentiel d’usage abusif (Circulaire n° 7.1 du 17 décembre 2015 de l’OFSP, Assureurs-maladie: organisation et processus conformes à la protection des données [aujourd’hui: Circulaire n° 7.1 du 20 décembre 2021, Surveillance par l’OFSP des domaines soumis aux dispositions de la LSAMal, de l’OSAMal, de la LAMal et de l’OAMal relatives à la protection des données], Annexe 2, p. 11; cf. aussi sur la nécessité d’un « mur de protection » des données à l’intérieur d’un groupe d’assureurs, GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung [E], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd. 2016, p. 871 n° 1551; YVONNE PRIEUR, Unzureichender Schutz der Gesundheitsdaten bei den Krankenversicherern, Jusletter du 18 février 2008, n° 4 ss).

A cet égard, Avenir Assurance fait valoir que les dossiers respectifs de l’assurée auprès d’elle et de Mutuel Assurances ont été enregistrés séparément sous des numéros différents et qu’ils sont traités par deux collaboratrices différentes qui n’ont pas un accès réciproque et systématique aux données de l’autre assureur, toute autre organisation violant les exigences de la LPD. Dans ces circonstances, rien n’indique que la collaboratrice chargée du traitement du dossier de l’assurée auprès d’Avenir Assurance aurait, en violation des règles en la matière, accédé spontanément aux données recueillies par Mutuel Assurances pour en prendre connaissance ou que celle-ci les aurait transmises et rendues ainsi accessibles à la caisse-maladie. On ne saurait donc admettre qu’Avenir Assurance a eu accès à l’information déterminante faisant partie des données de l’assurance privée, malgré leur organisation commune (cf. aussi l’art. 9 al. 1 let. g [en relation avec l’art. 20 al. 1 OLPD; RS 235.11], selon lequel les personnes autorisées ont accès uniquement aux données personnelles dont elles ont besoin pour accomplir leurs tâches). Il convient, en l’occurrence, de prendre en considération le fait que la collaboratrice d’Avenir Assurance chargée de la gestion du dossier de l’assurée n’avait en tout état de cause pas le droit d’accéder spontanément aux données concernant celle-ci aux mains de Mutuel Assurances; une imputation de la connaissance de données en cas de transfert illégal de celles-ci dans le domaine de l’assurance-maladie obligatoire apparaît problématique sous l’angle des obligations en matière de protection des données incombant à l’assureur-maladie social (cf. dans ce sens, de manière générale, FOURNIER, op. cit., n° 768 p. 251 et n° 1283 p. 414; HANS CASPAR VON DER CRONE/PATRICIA REICHMUTH, Aktuelle Rechtsprechung zum Aktienrecht, RSDA 4/2018, p. 413).

Consid. 5.3.4
Il suit de ce qui précède qu’Avenir Assurance n’a pas eu ou n’aurait pas dû avoir connaissance du rapport du médecin traitant du 15.10.2017 au moment où il a été transmis à Mutuel Assurances le 25.10.2017. Ce n’est qu’après avoir reçu l’autorisation de l’assurée, en décembre 2019, de requérir des renseignements auprès de tiers (procuration signée le 02.12.2019), dans le cadre de l’annonce du 29.08.2019 d’un arrêt de travail survenu en mars 2019, qu’Avenir Assurance a eu accès aux données recueillies par l’assurance privée (cf. « Dossier médical de Mutuel Assurances SA » produit par Avenir Assurance en instance cantonale), et donc pu avoir connaissance des faits dont elle pouvait déduire une situation de réticence. En conséquence, en décidant le 09.01.2020 d’émettre une réserve rétroactive en relation avec l’hydrocéphalie et ses complications dès le 13.09.2017 pour une durée de cinq ans, Avenir Assurance a agi dans le délai d’un an prévu par la jurisprudence (ATF 110 V 308 consid. 1; arrêt 9C_28/2007 du 22 juin 2007 consid. 2.2).

Pour le reste, l’assurée, dont la réponse porte exclusivement sur la violation de la LPD invoquée par Avenir Assurance, ne remet pas en cause les constatations de la juridiction cantonale sur l’existence d’une réticence en lien avec l’hydrocéphalie ainsi que sur le fait que c’est bien cette atteinte qui a provoqué l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019. Compte tenu de ces constatations et de la validité de la réserve émise par Avenir Assurance, celle-ci n’a pas à allouer d’indemnités journalières en raison de cette incapacité de travail. Les conclusions d’Avenir Assurance tendant à l’annulation de l’arrêt entrepris sur ce point sont bien fondées.

 

Le TF admet le recours d’Avenir Assurance, annule le jugement cantonal portant sur l’obligation de la caisse-maladie de verser des prestations à l’assurée pour l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019.

 

 

Arrêt 9C_650/2021 consultable ici