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Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_477/2022 (f) du 06.02.2024 – Tarif des traitements stationnaires – Assurance complémentaire d’hospitalisation – Interprétation des CGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 (f) du 06.02.2024

 

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Tarif des traitements stationnaires – Assurance complémentaire d’hospitalisation – Interprétation des CGA

Fixation par l’assureur des tarifs maximaux lorsqu’il ne reconnaît pas les tarifs d’une division hospitalière et des honoraires médicaux stationnaires privés

 

L’assurée bénéficie d’une couverture d’assurance maladie obligatoire (LAMal) ainsi que de trois couvertures d’assurances complémentaires (LCA) auprès d’une caisse-maladie (ci-après: l’assureur), dont l’une couvre les prestations d’hospitalisation en division « mi-privée » avec libre choix du médecin et de l’hôpital (ci-après: l’assurance-hospitalisation).

Par courrier du 03.12.2018, l’assureur a fait savoir à l’Association D.__ que les tarifs pratiqués par bon nombre de ses médecins adhérents pour les traitements stationnaires qu’ils prodiguaient à charge de l’assurance complémentaire d’hospitalisation étaient excessifs; il avait tenté de négocier avec l’Association D.__ pour instaurer des tarifs dans le cadre de cette assurance; au vu de l’échec de ces négociations, il en était réduit à faire figurer la « facturation stationnaire » des médecins hospitaliers du canton de Genève (pour les interventions semi-privées et privées effectuées dans les cliniques privées du canton) sur la liste des hôpitaux sans couverture intégrale des frais pour les assurances-hospitalisation. En conséquence, à compter du 01.01.2019, les « prestations LCA » des médecins (salariés ou agréés) pratiquant en division semi-privée et privée dans les cliniques privées du canton pourraient seulement être remboursées à hauteur des tarifs et règles qu’un autre assureur (E.__ SA) avait conclu avec l’Association D.__ (ci-après : la convention D.__-E.__) avec effet au 01.01.2018. En cas de traitement dans l’un des établissements concernés, l’assureur ne pourrait donc pas garantir la prise en charge intégrale des coûts.

L’assurée ayant appris dans le courant du mois d’octobre 2018 qu’elle était enceinte, elle a pris contact avec l’établissement Clinique F.__ SA (ci-après: la clinique) en vue de son accouchement. De son côté, la clinique a fait parvenir à l’assureur, le 28.02.2019, une demande de garantie de paiement en division semi-privée, en prévision du terme qui était prévu le 07.06.2019.

Par pli du 17.05.2019, l’assureur a informé la clinique, avec copie à l’assurée et à son médecin-traitant, qu’il accordait la garantie de paiement demandée avec la restriction suivante: la convention D.__-E.__ servirait de référence tarifaire.

Par courrier séparé du 17.05.2019 à l’assurée, l’assureur s’est dit au regret de lui signaler qu’il se pouvait qu’une partie des coûts de son futur séjour hospitalier ne soit pas couverte : malgré les démarches entreprises, l’assureur n’avait pas été en mesure de trouver un accord avec les médecins de la clinique. Aussi a-t-il recommandé à l’assurée de demander à tous ses médecins traitants de confirmer préalablement par écrit qu’ils respecteraient la convention D.__-E.__. A défaut, il se pouvait qu’elle doive faire face à des coûts non couverts. Des documents étaient joints pour signature par lesdits médecins.

Le 29.05.2019, l’assurée a écrit à l’assureur pour lui faire part de sa surprise de découvrir, à trois semaines du terme prévu de sa grossesse, les restrictions tarifaires évoquées. L’assureur lui a alors répondu qu’il ne pouvait aller au-delà des tarifs en cause, par égard pour l’ensemble des assurés soumis aux mêmes restrictions.

Le 14.06.2019, l’assurée a accouché à la clinique, où elle a séjourné jusqu’au 20.06.2019. Sur l’ensemble des factures remboursées par l’assureur, il subsiste une différence de 1’222 fr. que l’assurée a réglée elle-même.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/776/2022 – consultable ici)

Par jugement du 06.09.2022, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.1
Les dispositions contractuelles et les conditions générales d’assurance expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes principes juridiques (ATF 142 III 671 consid. 3.3; 135 III 1 consid. 2, 410 consid. 3.2; 133 III 675 consid. 3.3).

En présence d’un litige sur l’interprétation d’une clause contractuelle, le juge doit tout d’abord s’efforcer de déterminer la réelle et commune intention des parties, sans s’arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO); s’il y parvient, il s’agit d’une constatation de fait qui lie en principe le Tribunal fédéral conformément à l’art. 105 LTF.

Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de la confiance; il recherchera ainsi comment une déclaration ou une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l’ensemble des circonstances (ATF 142 III 671 consid. 3.3; 140 III 134 consid. 3.2; 138 III 29 consid. 2.2.3). L’application du principe de la confiance est une question de droit que le Tribunal peut examiner librement (art. 106 al. 1 LTF); cependant, pour trancher cette question, il doit se fonder sur le contenu de la manifestation de volonté et sur les circonstances, dont la constatation relève du fait (ATF 135 III 410 consid. 3.2).

Consid. 4.2
Lorsque l’assureur, au moment de conclure le contrat, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions; si une volonté réelle concordante n’a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, même si elle ne correspond pas à la volonté intime de l’assureur (cf. ATF 136 III 186 consid. 3.2.1; 135 III 295 consid. 5.2).

Si l’interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l’assureur qui les a rédigées, en vertu de la règle « in dubio contra stipulatorem » (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3; 126 V 499 consid. 3b; 124 III 155 consid. 1b; 122 III 118 consid. 2a; 119 II 368 consid. 4b). L’art. 33 LCA, en tant qu’il prévoit que les clauses d’exclusion sont opposables à l’assuré uniquement si elles sont rédigées de façon précise et non équivoque, est une concrétisation de ce principe (ATF 115 II 264 consid. 5a; arrêt 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). Conformément au principe de la confiance, c’est en effet à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3; sous une forme résumée: ATF 135 III 410 consid. 3.2). Pour que cette règle trouve à s’appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (« zweideutig ») et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a; 100 II 144 consid. 4c).

Consid. 4.3
De surcroît, la validité d’une clause contenue dans des conditions générales préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite (ATF 135 III 1 consid. 2.1), laquelle soustrait de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales, toutes les clauses insolites sur lesquelles l’attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n’a pas été spécialement attirée (sur la notion de clause insolite : ATF 138 III 411 consid. 3.1; 135 III 1 consid. 2.1, 225 consid. 1.3). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 et les références).

 

Consid. 5
La cour cantonale a bâti son raisonnement sur ce canevas.

L’art. 4.6 CCA 2010 était rédigé comme suit: « Lorsqu’un hôpital ne connaît aucun critère de classification pour les divisions hospitalières ou en applique d’autres que ceux mentionnés ci-dessus ou lorsque les tarifs d’une division ne sont pas reconnus par l’assureur, il s’agit alors d’une division privée. L’assureur peut fixer des tarifs maximaux, considérés comme critère pour le classement des divisions assurées. L’assureur tient une liste des hôpitaux qui ne disposent d’aucune division privée, mi-privée ou commune au sens des présentes dispositions. Cette liste est constamment mise à jour et peut être consultée auprès de l’assureur ou un extrait peut en être demandé. ».

Le Tribunal fédéral s’était déjà penché sur le sens de cette disposition contractuelle dans une affaire opposant l’assureur à un autre assuré (cf. arrêt 4A_578/2019 du 16 avril 2020 consid. 4.4 à 4.6.3). Procédant à une interprétation objective, il avait jugé qu’elle constituait un droit formateur contractuellement réservé permettant à l’assureur de fixer des tarifs maximaux s’il ne reconnaissait pas les tarifs d’une division hospitalière.

Contrairement à ce que l’assurée professait, cet article ne visait pas exclusivement les frais de séjour hospitaliers, mais également les honoraires médicaux stationnaires privés (frais de traitement prodigués par les médecins salariés ou agréés par la clinique). Tel était le résultat d’une interprétation selon le principe de la confiance. Il fallait en effet lire l’art. 4.6 CCA 2010 en parallèle de l’art. 36.1 CGA 2007 selon lequel « les honoraires convenus entre l’assuré et le fournisseur de prestations n’engagent pas l’assureur. L’assureur ne s’engage à verser des prestations que dans le cadre des tarifs qu’il reconnaît » et l’art. 7.1 CCA 2010 aux termes duquel « si et aussi longtemps que les conditions relatives à l’octroi des prestations sont remplies, les prestations couvrent tous les frais de séjour et de traitement scientifiquement reconnus, dans un hôpital de soins aigus, ainsi que les frais de traitement des médecins en fonction de l’assurance convenue (division commune, mi-privée ou privée) et selon le tarif reconnu par l’assureur ».

Cette clause n’avait rien d’insolite. Un raisonnement a maiore ad minus fondé sur un arrêt du Tribunal fédéral relatif à une clause plus incisive, puisqu’elle prévoyait que les prestations ne seraient versées qu’en cas de séjour dans un hôpital avec lequel une convention tarifaire avait été conclue (ATF 133 III 607), le mettait en lumière. Par ailleurs, dans le cadre des assurances complémentaires, les restrictions à la couverture d’assurance étaient courantes. L’art. 4.6 CCA 2010 s’inscrivait bien dans cette ligne.

Enfin, cette clause n’était pas contraire au principe de la bonne foi. L’assureur avait averti l’assurée le 17.05.2019 qu’il entendait fixer un plafond correspondant aux tarifs figurant dans la convention D.__-E.__, dans le cadre du séjour que l’assurée entendait faire à la clinique; la garantie de paiement en vue de cette hospitalisation serait octroyée dans la limite de ces tarifs. A quoi s’ajoutait que la convention D.__-E.__ liait une association importante du corps médical local à un acteur majeur de l’assurance-maladie en Suisse; les limites tarifaires prévues dans ce document avaient dès lors une certaine représentativité. Finalement, il existait une différence assez faible entre les frais facturés et ceux pris en charge par l’assureur. Et s’il importait à l’assurée d’être intégralement remboursée, son choix aurait pu se porter sur un autre établissement, dont les tarifs en division semi-privée étaient reconnus par l’assureur.

Pour tous ces motifs, la demande en paiement se révélait mal fondée.

 

Consid. 6
L’assurée décoche une série de griefs à l’encontre de cette analyse.

Consid. 6.1
En premier lieu, le tarif médical privé pratiqué par ses médecins constituerait, à l’en croire, un « tarif privé usuel » au sens de l’art. 36 al. 2 CGA 2007 lequel dispose : « L’assureur reconnaît les tarifs acceptés par les assurances sociales suisses et les tarifs privés usuels. Les dispositions des Conditions complémentaires d’assurance qui diffèrent de celles-ci demeurent réservées ».

L’assurée ne prétend toutefois avoir allégué quoi que ce soit dans ses écritures à ce sujet, elle ne se réfère à aucun élément de preuve au dossier corroborant son affirmation et l’arrêt attaqué est muet sur cette thématique. Même si le présent différend est régi par la maxime inquisitoire sociale, l’assurée était tenue de soumettre au tribunal la trame factuelle sur laquelle le jugement devait porter. Elle n’affirme pas l’avoir fait sur le point qui l’occupe. Certes, elle soutient que la différence « assez faible » entre les prestations remboursées et celles demeurant à sa charge en serait la démonstration éloquente. Cela étant, cette différence ne lui a pas paru si minime lorsqu’elle a formé recours. Pour finir, l’art. 36 al. 1 CGA 2007 réserve expressément les dispositions contraires des CCA et l’art. 4.6 CCA compte parmi celles-ci. Partant, le grief doit être rejeté dans la mesure où il est recevable.

 

Consid. 6.2
L’assurée fait valoir que l’adaptation du contrat d’assurance aurait nécessité une information préalable, laquelle lui aurait ouvert le droit de résilier ledit contrat pour la prochaine échéance. Elle laisse toutefois le lecteur dans l’expectative sur les conséquences à en tirer, de sorte que cette ébauche de grief s’avère irrecevable.

 

Consid. 6.4
Dans un grief subsidiaire, l’assurée fait valoir que l’interprétation de l’article querellé selon le principe de la confiance mènerait à un tout autre résultat que celui auquel ont abouti les juges cantonaux.

Sa vision restrictive de l’art. 4.6 CCA 2010 ne convainc toutefois pas. L’art. 36.1 CGA 2007 ainsi que l’art. 7.1 CCA 2010 apportent un éclairage suffisamment révélateur : l’assurée ne pouvait comprendre en toute bonne foi, si elle lisait ces dispositions en parallèle, que seuls les frais de séjour hospitaliers – à l’exclusion des frais de traitement des médecins salariés ou agréés par l’hôpital en cause – étaient susceptibles d’être plafonnés par un tarif. Il ne s’agit pas de deux domaines complètement distincts et l’assureur ne les a pas disséqués de la sorte dans les conditions d’assurance. Certes, pour répondre à un autre argument de l’assurée, l’assureur eût pu être encore plus explicite dans les termes utilisés. Ceci ne change toutefois rien à la rectitude de l’analyse opérée par les juges cantonaux, dans la droite ligne de l’arrêt 4A_578/2019 déjà cité lequel, n’en déplaise à l’assurée, portait non seulement sur des frais de séjour à l’hôpital mais aussi sur des prestations médicales supplémentaires non-couvertes par l’assurance obligatoire.

Consid. 6.5
Dans un baroud d’honneur, l’assurée estime qu’une semblable restriction, larvée dans une clause ambiguë, aurait dû lui être clairement présentée. Elle semble vouloir tirer avantage du principe in dubio contra stipulatorem qui ne trouve pourtant pas vocation à s’appliquer puisque les juges cantonaux ont dégagé le sens de la clause querellée en faisant appel au principe de la confiance. Cet ultime grief doit donc être rejeté, tout comme les précédents.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 4A_477/2022 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_288/2022 (f) du 01.06.2023 – Réticence admise – Omission de déclarer une hernie ombilicale asymptomatique / 4 aLCA – 6 aLCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_288/2022 (f) du 01.06.2023

 

Consultable ici

 

Réticence admise – Omission de déclarer une hernie ombilicale asymptomatique / 4 aLCA – 6 aLCA

 

Assuré a conclu avec la société d’assurance une police d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie obligatoire comprenant trois produits, soit une couverture du séjour en division semi-privée, une assurance d’indemnités journalières en cas d’hospitalisation et un capital de 2’500 fr. en cas d’hospitalisation.

Le 02.11.2018, il a rempli et signé un questionnaire de santé en vue de la conclusion de cette assurance et a répondu «non» aux deux questions suivantes:

  • question 5b: «Etes-vous actuellement ou avez-vous été en traitement au cours des cinq dernières années auprès d’un médecin ?»;
  • question 8: «Présentez-vous des séquelles de maladie, d’accident, d’infirmité, d’intoxication ou avez-vous connaissance de problèmes liés à votre état de santé (par ex. maladie congénitale) qui n’ont pas encore fait l’objet de traitement ?».

Le 27.11.2019, demande de garantie en lien avec une hospitalisation de l’assuré prévue le 12.12.2019 en division semi-privée. Rapport du spécialiste FMH en chirurgie et chirurgie viscérale : diagnostic de hernie ombilicale symptomatique ; l’affection n’a pas fait l’objet de traitements antérieurs auprès d’un autre médecin, le premier traitement pour cette affection étant prévu le 12.12.2019. Interrogé sur la «date d’apparition des symptômes perceptibles par le patient», il a répondu que l’assuré présentait une gêne et des douleurs «depuis quelques mois». Quant à la date à laquelle le patient avait eu connaissance du diagnostic précis de l’affection, il a indiqué: «première consultation juillet 2018». Il pronostiquait une évolution favorable après la cure du 12.12.2019.

Par courrier recommandé du 03.12.2019, la société d’assurance a résilié le contrat d’assurance complémentaire avec effet rétroactif au 30.11.2019, au motif que l’assuré avait donné une réponse incorrecte en déclarant «non» aux questions 5b et 8 de son questionnaire de santé: il avait omis de mentionner la hernie ombilicale pour laquelle il devait prochainement être hospitalisé, alors qu’il avait déjà consulté le spécialiste en chirurgie viscérale au sujet de cette affection en juillet 2018. Si cette affection avait été mentionnée dans la proposition d’assurance, la société d’assurance aurait proposé une réserve.

Dans un courrier du 09.12.2019, le spécialiste en chirurgie viscérale a invité la société d’assurance à reconsidérer sa décision: le patient l’avait consulté en juillet 2018 pour obtenir un avis chirurgical concernant une hernie ombilicale. A l’époque, cette hernie était asymptomatique et de petite taille, de sorte qu’il n’avait pas retenu d’indication opératoire. Il avait proposé une abstention thérapeutique et recommandé au patient de ne pas se focaliser sur cette découverte clinique. Il n’était pas étonné que son patient ne l’ait pas mentionnée puisqu’il l’avait rassuré à ce propos et que l’intéressé ne s’en plaignait pas. La hernie avait augmenté depuis quelques mois seulement et était devenue symptomatique, raison pour laquelle une intervention correctrice avait été envisagée.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/452/2022 – consultable ici)

Le spécialiste en chirurgie viscérale a été entendu comme témoin. Selon ses déclarations, le patient l’avait consulté en juillet 2018 parce que son nombril avait changé de forme. L’investigation avait révélé une hernie ombilicale pour laquelle il n’y avait pas d’indication opératoire. Il l’avait donc rassuré en affirmant qu’aucun traitement n’était à envisager. Il l’avait néanmoins prévenu que la situation pouvait évoluer, la hernie devenir symptomatique et nécessiter un traitement dans le futur. De nombreux patients vivaient sans problème avec une telle hernie. A son sens, la situation était comparable à celle des personnes souffrant d’un hallux valgus: ce genre de constatation physique n’impliquait pas forcément qu’une opération serait nécessaire un jour.

Par jugement du 12.05.2022, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3
Le litige porte sur l’existence d’une réticence au sens de l’art. 6 LCA, que la société d’assurance a invoqué pour résilier le contrat la liant à l’assuré.

La réticence se définit comme l’omission de déclarer, ou le fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion du contrat, un fait important que celui ayant l’obligation de déclarer connaissait ou devait connaître (art. 6 al. 1 aLCA, dans sa teneur antérieure au 1er janvier 2022, ici déterminante). Cette notion renvoie aux déclarations obligatoires imposées par l’art. 4 aLCA. Selon l’alinéa 1 de cette disposition, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. La question posée doit être précise et non équivoque (cf. art. 4 al. 3 i.f. aLCA; ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt 4A_555/2019 du 28 août 2020 consid. 2). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi. Il n’y a pas de réponse inexacte si la question est ambiguë et que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3).

Pour qu’il y ait réticence, il faut, d’un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3). D’un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité. Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.3; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

Il faut en plus que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 aLCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 aLCA). L’art. 4 al. 3 aLCA présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Une telle présomption peut cependant être renversée. Ce n’est certes pas au proposant de déterminer à la place de l’assureur quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque, mais il pourra renverser la présomption en démontrant qu’il a omis un fait objectivement insignifiant. Ainsi, n’enfreint pas son devoir de renseigner celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechute ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë (ATF 136 III 334 consid. 2.4 et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

En cas de réticence, l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 aLCA); s’il exerce ce droit, il est autorisé à refuser également sa prestation pour les sinistres déjà survenus lorsque le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (art. 6 al. 3 LCA). Le droit de résilier s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence (art. 6 al. 2 LCA). La résiliation due à la réticence doit être motivée avec précision: la déclaration de résiliation doit mentionner la question qui a reçu une réponse inexacte et préciser de façon circonstanciée en quoi consiste le fait important non déclaré ou inexactement déclaré (ATF 129 III 713 consid. 2.1; arrêt 4A_376/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.3.1).

Consid. 6
L’assuré invoque une violation des art. 4 et 6 aLCA: en présence d’une question évasive, une approche restrictive eût été de rigueur. Or, la cour cantonale aurait conduit son raisonnement dans une toute autre optique, admettant largement la réticence alors que l’assuré, à l’issue de sa consultation chez un spécialiste, aurait obtenu l’assurance qu’il n’avait rien ni aucun traitement à entreprendre, ses symptômes se réduisant à une élévation indolore au niveau du ventre.

L’assuré fonde son argument sur des faits qui s’écartent de ceux retenus dans l’arrêt attaqué. En réalité, quelques mois à peine avant de remplir le questionnaire de santé, il était allé consulter un spécialiste parce que son nombril avait changé de forme et qu’il s’en inquiétait. Ce spécialiste a diagnostiqué une hernie ombilicale, certes en se montrant rassurant et en indiquant qu’il n’y avait pas de raison de s’inquiéter, aucun traitement n’étant à envisager. Il a cependant émis une réserve, en ce sens que les choses pouvaient évoluer, la hernie devenir symptomatique et nécessiter un traitement. Si tel était le cas, il se tenait à disposition du patient. Dans ces conditions, l’assuré ne pouvait en toute bonne foi, quelques mois plus tard, répondre «non» à la question de savoir s’il avait connaissance de «problèmes liés à [son] état de santé» n’ayant «pas encore fait l’objet de traitement». Comme l’a relevé l’autorité précédente de façon convaincante, une hernie ombilicale a valeur de maladie selon la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10). Il ne s’agit donc pas d’une indisposition sporadique que l’assuré pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagère. D’autant moins que son médecin l’avait expressément informé du risque d’évolution néfaste.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_288/2022 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_327/2016 (d) du 27.09.2016, publié aux ATF 142 III 767 – Droit aux indemnités journalières maladie LCA – Convention de libre passage (CLP) – Pas de notion d’assurance rétroactive – 9 aLCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_327/2016 (d) du 27.09.2016, publié aux ATF 142 III 767

 

ATF 142 III 767 consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Droit aux indemnités journalières maladie LCA – Convention de libre passage (CLP) – Pas de notion d’assurance rétroactive / 9 aLCA

 

TF

Consid. 7.1
La Convention de libre passage (CLP) est un accord entre les assureurs ; ceux-ci ne sont pas (directement) liés entre eux par l’art. 9 LCA, étant donné que l’art. 9 LCA concerne la conclusion du contrat d’assurance, c’est-à-dire la relation entre l’assureur et l’assuré ou le preneur d’assurance. La doctrine présente différentes opinions sur la manière de classer juridiquement cette CLP. Selon l’avis de l’Association Suisse d’Assurances elle-même, il ne s’agit pas d’un vrai contrat au bénéfice de tiers qui accorde aux assurés un droit direct contre les assureurs concernés. Dans cette mesure, il n’y a pas de conflit avec l’art. 9 LCA (Thomas Mattig, Freizügigkeit in der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 106 s. ; suivi par Häberli/Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, p. 208). Selon un autre avis, le contenu de l’accord fait partie « de manière évidente du contrat collectif individuel [respectif] », car la CLP engage tous les principaux assureurs d’indemnités journalières LCA à fournir ces prestations. Toutefois, dans la mesure où la CLP promet une couverture pour des événements qui remplissent les conditions de l’art. 9 LCA, la personne assurée ne peut pas faire valoir de droit contractuel à l’encontre de l’assureur, mais tout au plus un droit à des dommages-intérêts, si tant est qu’il faille lui reconnaître un droit de créance autonome (Gebhard Eugster, Vergleich der Krankentaggeldversicherung [KTGV] nach KVG und nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 72 f.)

L’assuré soutient qu’il s’agit d’un contrat au bénéfice de tiers. Il fonde son argumentation sur l’art. 5 al. 1 CLP, selon lequel le nouvel assureur doit accorder les conditions de passage prévue par la CLP sans demande particulière du preneur d’assurance. Cette disposition indique que le nouvel assureur a cette obligation, mais elle ne précise pas envers qui – cette question n’est justement pas résolue.

La question de savoir s’il s’agit d’un contrat au bénéfice de tiers peut finalement rester ouverte ici. En effet, en application de la CLP, l’art. 9 al. 1 lit. a des Conditions générales d’assurance (ci-après: CGA) de la compagnie d’assurance dispose qu’il n’y a pas de couverture d’assurance pour les maladies qui existent au moment de l’entrée en service ou du début de l’assurance, tant qu’elles entraînent une incapacité de travail, « sauf si [la compagnie d’assurance] ne doive garantir le maintien de la couverture d’assurance en vertu d’accords de libre passage entre assureurs ». Dans la mesure où la CLP oblige à prendre en charge un cas de sinistre en cours ou une rechute, le contrat d’assurance lui-même confère ainsi aux assurés un droit direct correspondant à l’encontre de la compagnie d’assurance intimée. Il est donc décisif de savoir si la CLP contient des dispositions dont le contenu contrevient à l’interdiction de l’assurance rétroactive selon l’art. 9 LCA et qui, en conséquence, ne peuvent pas être convenues entre l’assureur et l’assuré ou le preneur d’assurance (par exemple – comme c’est le cas ici – en incluant la CLP dans les CGA).

 

Consid. 7.2
En l’espèce,  il n’est plus contesté que l’incapacité de travail à partir du 14 mars 2014 constitue une rechute.

Cette situation est couverte par l’art. 4 al. 2 CLP, selon lequel le nouvel assureur doit prendre en charge le sinistre en cours (voir également l’exemple correspondant dans Mattig, op. cit., p. 105). L’art. 4 al. 4 CLP contient en outre une disposition spécifique concernant la rechute. Si l’on considère isolément la nouvelle relation d’assurance avec l’assureur du nouvel employeur, cela constituerait un cas d’assurance rétroactive interdite selon l’art. 9 LCA (comme le soutient également Mattig, op. cit., p. 106 ; Eugster, op. cit., p. 73 ; Häberli/Husmann, op. cit., p. 208), si cela était également applicable ici.

Or, limiter l’analyse au seul contrat d’assurance avec l’assureur du nouvel employeur ignore le fait qu’il s’agit ici d’une coordination entre deux assureurs collectifs. C’est pourquoi il convient d’examiner s’il est conforme au sens et au but de l’art. 9 LCA d’interdire également une telle réglementation de coordination. L’assuré invoque implicitement ce point de vue lorsqu’il affirme qu’il s’agit d’une reprise de contrat (de l’ancien contrat d’assurance) par le nouvel assureur et non d’une assurance rétroactive. Il ne s’agit manifestement pas d’une reprise de contrat à proprement parler, car l’ancien contrat d’assurance n’est pas repris dans son intégralité. Il s’agit plutôt d’un problème de «prolongation de la couverture», c’est-à-dire de la responsabilité pour les sinistres en cours au-delà de la fin du contrat d’assurance. Dans le cas d’une véritable prolongation de la couverture, l’incapacité de travail survient après la fin des rapports de travail (ou de la durée du contrat).

Dans la pratique, les CGA des différents assureurs régissent ces cas de manière très différente. Par exemple, selon le chiffre 6 des CGA d’un assureur, la couverture d’assurance s’éteint à la fin des rapports de travail (c’est-à-dire lorsque l’assuré quitte le cercle des personnes assurées) ; une telle disposition laisse finalement ouverte la question de savoir comment la prolongation de la couverture est réglée (Stephan Fuhrer, Kollektive Krankentaggeldversicherung – aktuelle Fragen, in : Jahrbuch SGHVR 2014 p. 88 et note de bas de page 73, en se référant expressément au chiffre 6 de ces CGA). Dans une affaire où l’incapacité de travail était déjà survenue pendant la période d’assurance précédente et persistait à la fin de la relation de travail (cas d’assurance dit étendu ; cf. Fuhrer, op. cit., p. 87), le Tribunal fédéral a reconnu qu’en l’absence de clauses contractuelles contraires, l’assuré conserve son droit aux prestations même après la fin de la relation d’assurance et ce jusqu’à l’épuisement de la durée des prestations (ATF 127 III 106 consid. 3b ; cf. aussi Eugster, op. cit., p. 63). Certains estiment en outre qu’une disposition des CGA selon laquelle, dans les «cas d’assurance étendus», l’assureur ne doit plus verser de prestations lorsque le travailleur quitte l’entreprise assurée, serait inhabituelle et donc inadmissible (Fuhrer, op. cit., p. 89 s.).

En tout état de cause, rien ne s’opposerait à ce que l’ancien assureur d’indemnités journalières collectives assume expressément la prolongation de la couverture pour les sinistres en cours ou les rechutes. La réglementation contenue dans la CLP n’est rien d’autre, sur le fond, que la garantie d’une telle prolongation de la couverture pour les maladies qui existaient dans l’ancien rapport de travail et ayant déjà entraîné une incapacité de travail. Comme l’assuré le mentionne à juste titre, le fait qu’il s’agisse d’une prolongation de la couverture selon le contrat d’assurance en vigueur jusqu’alors ressort également du fait que les prestations doivent être versées selon les conditions du contrat existant auprès de l’ancien assureur et non selon le nouveau contrat d’assurance ; et ce aussi bien en ce qui concerne le montant de l’indemnité journalière, le délai d’attente et la durée des prestations (art. 4 al. 2 CLP) qu’en ce qui concerne la prise en compte des indemnités journalières déjà versées par l’ancien assureur dans la durée des prestations (art. 4 al. 4 CLP). On ne voit pas pourquoi un accord entre les assureurs, selon lequel le nouvel assureur assume cette prolongation de la couverture à la place de l’ancien assureur, aux conditions de l’ancien contrat d’assurance et de manière limitée à la durée des prestations de ce dernier, ne serait pas admissible sur le fond.

Il ne s’agit pas d’une « opération de contournement » interdite (cf. toutefois Eugster, op. cit., p. 72 à la note 76). Dans un cas de passage de l’assurance collective d’indemnités journalières à l’assurance individuelle d’indemnités journalières (du même assureur), dans laquelle l’assureur avait repris en tant qu’assureur individuel une éventuelle prolongation de la couverture résultant de l’assurance collective, le Tribunal fédéral a jugé qu’il n’y avait pas dans ce cas d’assurance rétroactive interdite, car la rechute en question était déjà assurée dans l’assurance collective (arrêt 4A_39/2009 du 7 avril 2009 consid. 3.5.2).

Par conséquent, l’assuré a droit, sur la base de l’art. 9 al. 1 lit. a CGA en relation avec l’art. 4 al. 2 et 4 de la CLP, à ce que la compagnie d’assurance intimée fournisse à son égard les prestations relevant de la prolongation de couverture aux conditions de l’ancien contrat d’assurance et limitées à la durée des prestations de celui-ci ; cela ne constitue aucunement une infraction à l’art. 9 LCA.

 

ATF 142 III 767 consultable ici

 

Proposition de citation : ATF 142 III 767, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2023/09/142_III_767)

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_563/2019 (f) du 14.07.2020 – ATF 146 III 339 – Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie LCA – Distinction entre une assurance de sommes et une assurance de dommages

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_563/2019 (f) du 14.07.2020, ATF 146 III 339

 

Arrêt 4A_563/2019 consultable ici – ATF 146 III 339

 

Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie LCA – Distinction entre une assurance de sommes et une assurance de dommages

Droit à l’indemnité journalière après résiliation des rapports de travail – Vraisemblance de l’exercice d’une activité lucrative sans l’atteinte à la santé

 

L’entreprise C.__ AG a engagé l’assuré en qualité de chef de projet, par contrat de travail prenant effet le 01.02.2016 avec un temps d’essai de trois mois. A ce titre, le prénommé bénéficiait de l’assurance collective perte de gain maladie conclue par l’employeuse auprès de la compagnie B.__ SA (ci-après : la société d’assurance).

Le 10.03.2016, l’assuré a été licencié pour le 20.03.2016, « conformément au délai légal de 7 jours durant la période d’essai ». Ce même jour, il a consulté son psychiatre traitant, qui a diagnostiqué un épisode dépressif sévère. Le médecin a délivré un certificat d’incapacité de travail à 100 % renouvelé chaque mois depuis lors. A l’expiration d’un délai d’attente de 60 jours, la société d’assurance a versé à l’assuré de pleines indemnités journalières du 09.05.2016 au 14.06.2016, puis des demi-indemnités du 15.06.2016 au 14.07.2016.

Atteint d’une maladie polykystique rénale, l’assuré souffre d’une insuffisance rénale qui s’est aggravée au point d’annihiler sa capacité de travail depuis le 30.05.2016. Ultérieurement, il est apparu que l’assuré avait besoin d’une dialyse, voire d’une transplantation.

Le 21.08.2016, l’assuré a déposé une demande de prestations auprès de l’assurance-invalidité en raison d’un état anxio-dépressif dû à un conflit au travail (depuis le 10.03.2016) et un début d’insuffisance rénale (dès le 30.05.2016). Le service médical régional de l’assurance-invalidité a considéré que la capacité de travail de l’assuré était nulle dans toute activité dès le 10.03.2016. L’office AI a mis l’assuré au bénéfice d’une rente entière d’invalidité, à compter du 01.03.2017.

L’assuré a vainement demandé à la société d’assurance qu’elle poursuive le versement des indemnités journalières. La société d’assurance a confirmé son refus de prester en arguant du fait que l’assuré n’éprouvait aucun dommage. Même sans l’affection qui s’était déclarée le jour du licenciement, il n’aurait pas pu toucher des indemnités de chômage – le délai-cadre d’indemnisation ayant été épuisé -, et il n’y avait pas lieu de penser qu’il aurait retrouvé, rapidement ou non, un nouvel emploi. C’était donc à tort que des indemnités journalières lui avaient été servies du 09.05.2016 au 14.07.2016. Eu égard au délai écoulé et afin de ne pas placer l’assuré dans la gêne, la société d’assurance renonçait à demander la restitution du montant corrélatif; en revanche, elle excluait de verser de plus amples prestations.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/890/2019 – consultable ici)

Par jugement du 01.10.2019, rejet intégral de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5.1
La Cour de justice genevoise a jugé en substance que pour avoir droit à des indemnités journalières, l’assuré devait subir une perte effective sur le plan économique du fait de l’état dépressif affectant sa capacité de travail. L’assurance en cause était une assurance collective qui, de par sa nature, était généralement conclue sous la forme d’une assurance de dommages. Cet axiome était en l’occurrence confirmé par les conditions générales : le montant de l’indemnité dépendait de l’importance de l’incapacité de travail; elle était calculée sur la base du salaire effectif et pouvait être diminuée en cas de surindemnisation.

L’assuré était tombé malade consécutivement à la résiliation de son contrat de travail. Il avait épuisé son droit aux prestations de l’assurance-chômage antérieurement à son engagement du 01.02.2016 et n’avait pas cotisé suffisamment pour entraîner l’ouverture d’un nouveau délai-cadre d’indemnisation. Il devait ainsi établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu’il aurait exercé une activité lucrative s’il n’avait pas souffert de troubles psychiques. Or, il avait échoué à rapporter une telle preuve. En effet, il n’avait pas établi avoir été l’objet d’une offre d’emploi sérieuse, les deux attestations produites étant inopérantes. Au demeurant, l’atteinte rénale dont il souffrait ne permettait pas de considérer qu’il aurait été apte à reprendre une quelconque activité, même en l’absence de troubles psychiques.

Consid. 5.2.3
La distinction entre assurance de sommes et assurance de dommages a occupé de longue date la doctrine et la jurisprudence. L’assurance de sommes garantit une prestation prédéfinie lors de la conclusion du contrat, qui doit être versée si l’événement assuré survient, sans égard à ses conséquences pécuniaires et à l’existence d’un possible dommage. En revanche, dans une assurance contre les dommages, les cocontractants font de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations; une telle assurance vise à compenser totalement ou partiellement un dommage effectif. Toute assurance vise à parer à d’éventuels revers de fortune. Le critère de distinction ne réside donc pas dans le but, mais bien dans les conditions de la prestation d’assurance (cf. entre autres ATF 119 II 361 consid. 4 p. 364 s.; ATF 104 II 44 consid. 4c; arrêts 4A_367/2016 du 20 mars 2017 consid. 3.2; 4A_53/2007 du 26 septembre 2007 consid. 4.4.2; GERHARD STOESSEL, Schadens- und Summenversicherung: Diskussion seit hundert Jahren, in Mélanges du Bureau National Suisse d’Assurance […], 2000, p. 504; VINCENT BRULHART, Droit des assurances privées [ci-après: Assurances privées], 2e éd. 2017, p. 521 s.).

L’assurance de sommes permet à l’assuré de cumuler les prétentions en versement des indemnités journalières prévues par le contrat d’assurance avec d’autres prétentions découlant du même événement dommageable. La surindemnisation est possible; conformément à l’art. 96 LCA (RS 221.229.1), les droits que l’ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l’assureur (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5). L’assurance de dommages, en revanche, est gouvernée par le principe indemnitaire; pour éviter le cumul, l’art. 72 LCA a institué un droit de recours de l’assureur à l’encontre du tiers responsable (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2; BRULHART, Assurances privées, op. cit., p. 521).

Savoir si l’on est en présence d’une assurance de sommes ou de dommages dépend en définitive du contrat d’assurance et des conditions générales. L’expression « incapacité de gain » n’est pas déterminante dans la mesure où elle est parfois utilisée comme un synonyme de l’incapacité de travail (cf. arrêt 4A_332/2010 du 22 février 2011 consid. 5.2.4). Les règles usuelles d’interprétation des contrats sont applicables (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2). Lorsque l’interprétation ainsi dégagée laisse subsister un doute sur leur sens, les conditions générales doivent être interprétées en défaveur de leur auteur, conformément à la règle dite des clauses ambiguës (Unklarheitsregel, in dubio contra stipulatorem; ATF 124 III 155 consid. 1b p. 158; ATF 122 III 118 consid. 2a; arrêt 4A_177/2015 du 16 juin 2015 consid. 3.2).

D’aucuns font observer que les conditions générales d’assurance ne formulent pas toujours explicitement l’exigence d’un dommage, laquelle peut aussi découler de l’interprétation qui doit s’étendre le cas échéant aux autres documents contractuels. S’il en résulte que la prestation d’assurance est conditionnée à une perte patrimoniale déclenchée par l’événement assuré, il s’agit d’une assurance de dommages, quand bien même l’étendue de la prestation est jusqu’à un certain point forfaitisée – ce qui arrive fréquemment pour des raisons pratiques (STOESSEL, op. cit., p. 510 § 1 et p. 511 § 2; sur la forfaitisation, cf. aussi HÄBERLI/HUSMANN, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, p. 9 s. n. 36).

Divers auteurs constatent en outre que les assurances collectives conclues par une entreprise pour le personnel sont typiquement des assurances de dommages (MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16; IVANO RANZANICI, Les effets de l’incapacité de travailler pour cause d’une maladie successive à la résolution du contrat de travail, in Regards croisés sur le droit du travail: Liber Amicorum pour Gabriel Aubert, 2015, p. 276; STEPHAN FUHRER, Kollektive Krankentaggeldversicherung – aktuelle Fragen, in Annales SDRCA 2014 [ci-après: Annales 2014], p. 86). L’employeur a en effet l’obligation de verser, pour un temps limité, le salaire du travailleur empêché de travailler pour cause de maladie (art. 324a CO). Pour autant qu’elle offre des prestations équivalentes, une assurance collective couvrant tout le personnel de l’entreprise peut libérer cette dernière d’une telle obligation, le risque lié à l’incapacité de travail étant alors assumé par l’assureur (cf. art. 324a al. 4 CO; cf. entre autres RANZANICI, op. cit., p. 272-274; VINCENT BRULHART, L’assurance collective contre la perte de gain en cas de maladie [ci-après: Assurance collective], in Le droit social dans la pratique de l’entreprise, 2006, p. 99 s.; cf. ATF 141 III 112 consid. 4.1-4.3). Le fait que l’assurance couvre des personnes non nommément désignées comme le fait qu’elle se réfère au dernier salaire AVS touché dans l’entreprise plaident en faveur d’une assurance de dommages (HANS-RUDOLF MÜLLER, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 29-31; HÄBERLI/ HUSMANN, op. cit., p. 11 n. 42; MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16).

L’assurance collective peut voir co-exister une assurance de dommages pour le personnel salarié et une assurance de sommes pour le chef d’entreprise/employeur (MÜLLER, op. cit., p. 30; HÄBERLI/HUSMANN, op. cit., p. 10 n. 40; RUDOLF LUGINBÜHL, Krankentaggeldversicherungen, Allgemeiner Überblick und aktuelle Probleme, in Arbeitsunfähigkeit und Taggeld, 2010, p. 20); l’assurance de sommes est en effet fréquente s’agissant des indépendants (HÄBERLI/ HUSMANN, op. cit., p. 9 n. 33; cf. BRULHART, Assurance collective, op. cit., p. 110 s.).

Les tribunaux ont (trop) souvent été occupés par des litiges sur la nature de l’assurance contractée, qui eussent pu aisément être évités si les assureurs avaient indiqué clairement dans leurs conditions générales quel type d’assurance était offert (cf. FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s.).

Le législateur a toutefois fait en sorte de remédier à cette situation. Dans un premier temps, il avait été envisagé d’instituer un jeu de présomptions inférant que les assurances de personnes sont des assurances de sommes et les autres assurances, des assurances de dommages (cf. art. 28 de l’Avant-projet de la Commission d’experts du 31 juillet 2006; FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s. et la sous-note 66). Une autre solution a finalement été trouvée. Le Parlement vient d’adopter le 19 juin 2020 une modification de la LCA comprenant un nouvel art. 3 al. 1 let. b, en vertu duquel l’assureur doit « renseigner le preneur d’assurance, de manière compréhensible et par un moyen permettant d’en établir la preuve par un texte », en particulier « sur l’étendue de la couverture d’assurance et sa nature, c’est-à-dire la question de savoir s’il s’agit d’une assurance de sommes ou d’une assurance dommages » (cf. FF 2020 5496, avec délai référendaire au 8 octobre 2020; cf. aussi le Message du 28 juin 2017 concernant la révision de la LCA, FF 2017 4787 s. et 4818).

Consid. 5.2.4
En l’occurrence, l’assurance convenue tend expressément à parer aux « conséquences économiques de l’incapacité de travail due à une maladie » (art. B 1 al. 1 CGA). Cet élément n’est pas décisif, puisque le but d’une telle assurance – qu’elle soit de sommes ou de dommages – vise à obvier à la perte financière découlant d’une maladie (cf. ATF 119 II 361 consid. 4 p. 365).

Importent au premier chef les conditions entourant l’obligation de prester (cf. consid. 5.2.3 supra). En l’occurrence, il appert que l’assureur doit payer des indemnités journalières « lorsque […] l’assuré est dans l’incapacité de travailler », ces indemnités étant « calculées sur la base du dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée » avant la maladie (art. B 8 al. 1 et B 6 al. 1 CGA). Pris à la lettre, l’art. B 8 al. 1 CGA implique que l’incapacité de travail suffit à entraîner le versement de l’indemnité, ce qui pourrait en soi plaider en faveur d’une assurance de sommes. On ne discerne en effet nul réquisit quant à un éventuel dommage ou autre perte de gain. Il n’est pas précisé que l’indemnité journalière est versée en cas d’incapacité de travail « jusqu’à concurrence de la perte de gain établie » (cf. par exemple art. 14 al. 1 CGA de l’assurance collective proposée par X., éd. 2012 et 2015, accessibles sur Internet […]); il n’est pas non plus énoncé que l’assureur renonce à exiger la preuve d’une perte de gain concrète, tout en se réservant le droit d’exiger une telle preuve dans des cas individuels (cf. art. 5.4 let. d CGA de l’assurance perte de gain maladie offerte par Y., éd. juillet 2019, également sur Internet […]). Cela étant, il faut se garder de conclusions trop hâtives fondées sur la seule lettre de l’art. B 8 al. 1 CGA et privilégier une approche globale. L’on gardera ainsi à l’esprit que l’assuré bénéficie de cette assurance collective en tant que salarié de l’entreprise qui est la preneuse d’assurance. Il n’apparaît pas que le personnel assuré, et l’assuré en particulier, ait été nommément désigné. Est déterminant le salaire effectif de l’ayant droit, soit le dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée avant le début de la maladie; comme le souligne la doctrine, ces éléments plaident pour une assurance de dommages. Qui plus est, l’arrêt attaqué précise, en évoquant l’art. B 10 CGA, que l’indemnité peut être réduite en cas de surindemnisation, les prestations de tiers étant prises en compte sauf si le contraire a été expressément convenu (assurance de sommes). Cet élément, typique d’une assurance de dommages fondée sur le principe de l’indemnisation, n’est certes pas un critère absolu. Doctrine et jurisprudence ont relevé qu’il peut se retrouver exceptionnellement dans une assurance de sommes si les conditions générales le prévoient (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5 in fine et la réf. à ROLAND BREHM, L’assurance privée contre les accidents, 2001, p. 191-192 n. 376). Le présent régime contractuel fait toutefois prévaloir la règle générale: les prestations de tiers sont imputées, sauf si le contraire est exprimé, auquel cas il s’agit d’une assurance de sommes. Autrement dit, les assurances dans lesquelles les prestations de tiers sont imputées constituent des assurances de dommages.

Sur la base des éléments limités dont on dispose – à savoir certains articles des conditions générales cités ou mentionnés (art. B 10) dans l’arrêt attaqué, à l’exclusion de la police d’assurance topique -, il faut bien admettre que l’autorité précédente n’a pas enfreint le droit fédéral en considérant que l’assurance en question était une assurance de dommages. L’assuré se réfère à d’autres clauses CGA qui ne figurent pas dans l’arrêt attaqué, sans satisfaire aux exigences nécessaires pour obtenir un complètement de l’état de fait (cf. ATF 140 III 86 consid. 2 p. 90). Au demeurant, l’art. B 11 al. 7 CGA n’a pas l’importance que lui prête l’assuré. Cette clause, relative au droit de passage dans l’assurance individuelle, précise que le montant maximum assurable est celui qui résulte ou résulterait des indemnités de chômage; cela n’exclut pas, dans le contexte précité, d’apposer à l’assurance collective l’étiquette d’une assurance de dommages.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_563/2019 consultable ici – ATF 146 III 339

 

L’ATF 146 III 339 a été confirmé par l’ATF 147 III 73 : La présomption de fait selon laquelle, sans la maladie qui l’affecte, une personne sans emploi exercerait une activité lucrative ne s’applique que si l’incapacité de travail est survenue avant la signification du congé (confirmation de la jurisprudence; consid. 3.2 et 3.3).

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_22/2022 (f) du 21.02.2023, destiné à la publication – Conseils juridiques par l’assureur de protection juridique – Violation du devoir de diligence causant un préjudice à l’assuré / Délai de prescription de la prétention en responsabilité de l’assuré / Interprétation de l’art. 46 al. 1 aLCA et 46 al. 1 LCA par le TF

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_22/2022 (f) du 21.02.2023, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Conseils juridiques par l’assureur de protection juridique – Violation du devoir de diligence causant un préjudice à l’assuré

Délai de prescription de la prétention en responsabilité de l’assuré – 46 al. 1 aLCA vs 127 CO

Interprétation de l’art. 46 al. 1 aLCA et 46 al. 1 LCA par le TF

 

Assuré a contracté auprès de B.__ SA une assurance de protection juridique.

Suite à la réception d’un préavis du 05.06.2015 de l’Office AI prévoyant de lui octroyer trois quarts de rente invalidité, il a fait appel à son assureur pour l’assister dans ses démarches auprès dudit office. Représenté par l’entreprise d’assurance, l’assuré a émis des objections à l’encontre dudit préavis le 21.07.2015. L’Office AI a alors rendu un nouveau préavis remplaçant et annulant le précédent et indiquant qu’il n’existait finalement aucun droit à une rente invalidité. Toujours représenté par l’entreprise d’assurance, l’assuré a formulé des objections à l’encontre de ce préavis. Par décision du 14.12.2015, l’Office AI a refusé d’octroyer une rente invalidité à l’assuré. Il a indiqué avoir procédé à des investigations supplémentaires suite aux objections formulées et être arrivé à la conclusion que les conditions d’octroi d’une rente invalidité n’étaient pas remplies. Par jugement du 21.06.2016, le Tribunal administratif du canton de Berne a rejeté le recours formé par l’assuré, représenté par l’entreprise d’assurance, à l’encontre de cette décision.

 

Procédures cantonales

Après que la tentative de conciliation a échoué, l’assuré a déposé sa demande auprès du Tribunal régional le 26.06.2020, concluant à ce que l’entreprise d’assurance fût condamnée à lui payer la somme de 30’000 fr., intérêts en sus. En substance, l’assuré reproche à l’entreprise d’assurance d’avoir manqué de diligence dans les conseils prodigués et estime qu’elle aurait dû le rendre attentif aux risques que comportait la formulation d’objections suite au premier préavis.

Après avoir limité la procédure à la question de la prescription, le tribunal a rejeté la demande par décision du 29.03.2021. Il a considéré que le fait générateur de responsabilité résidait dans le dommage que l’assuré aurait subi suite à un manque de diligence de l’entreprise d’assurance, que ledit dommage était intervenu lors de l’entrée en force de chose jugée formelle de la décision de refus d’octroi de rente assurance-invalidité, soit avec la décision du Tribunal administratif du 21.06.2016, que la prescription avait été interrompue par requête de conciliation du 14.05.2020 et que la prétention éventuelle de l’assuré était dès lors prescrite en vertu de l’art. 46 al. 1 LCA.

Par décision du 03.12.2021 rendue en français, la 2e Chambre civile de la Cour suprême du canton de Berne a rejeté l’appel formé par l’assuré.

 

TF

Consid. 5
Est litigieuse la question de savoir si, lorsque l’assureur de protection juridique donne des conseils juridiques et qu’il viole à cette occasion son devoir de diligence et cause un préjudice à l’assuré, le délai de prescription de la prétention en responsabilité de l’assuré est régi par le délai plus court de l’art. 46 al. 1 LCA ou par le délai de dix ans de l’art. 127 CO.

Pour résoudre cette question, il y a lieu de procéder à l’interprétation de l’art. 46 al. 1 LCA, l’art. 127 CO n’entrant en considération que si l’art. 46 al. 1 LCA n’est pas applicable (art. 100 al. 1 LCA).

Consid. 5.1
La loi s’interprète en premier lieu selon sa lettre (interprétation littérale). Si le texte se prête à plusieurs interprétations, s’il y a de sérieuses raisons de penser qu’il ne correspond pas à la volonté du législateur, il convient de rechercher sa véritable portée au regard notamment des travaux préparatoires (interprétation historique), du but de la règle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose, singulièrement de l’intérêt protégé (interprétation téléologique) ou encore de sa relation avec d’autres dispositions légales (interprétation systématique) (arrêt 4A_531/2021 du 18 juillet 2022 consid. 5.2, destiné à la publication; ATF 147 III 78 consid. 6.4; 138 III 166 consid. 3.2; 136 III 283 consid. 2.3.1; 135 III 640 consid. 2.3.1). Lorsqu’il est appelé à interpréter une loi, le Tribunal fédéral adopte une position pragmatique en suivant ces différentes interprétations, sans les soumettre à un ordre de priorité (arrêt 4A_531/2021 précité consid. 5.2, destiné à la publication; ATF 147 III 78 consid. 6.4; 137 III 344 consid. 5.1; 133 III 257 consid. 2.4; 131 III 623 consid. 2.4.4 et les références citées).

Consid. 5.2
Selon l’art. 46 al. 1, 1e phrase, LCA, entré en vigueur le 01.01.2022, les créances qui découlent du contrat d’assurance se prescrivent par cinq ans à compter de la survenance du fait duquel naît l’obligation (« Die Forderungen aus dem Versicherungsvertrag verjähren […] fünf Jahre nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. »; « […] i crediti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in cinque anni dal fatto su cui è fondato l’obbligo di fornire la prestazione »). À part la durée du délai de prescription, qui a été portée de deux ans à cinq ans, la réserve de l’al. 3 et des modifications rédactionnelles, la nouvelle teneur n’a rien changé à la disposition précédemment en vigueur dans leurs versions en français et en allemand et applicable en l’espèce. Outre la réserve de l’al. 3 et la prolongation du délai de prescription, la version en italien a, quant à elle, précisé que ledit délai commence à courir non plus « dal fatto su cui è fondata l’obbligazione », mais « dal fatto su cui è fondato l’obbligo di fornire la prestazione ».

Pour répondre à la question litigieuse, il faut tenir compte non seulement des termes « créances qui découlent du contrat d’assurance », mais également de la précision apportée s’agissant du point de départ de la prescription de ces créances, à savoir les termes « fait duquel naît l’obligation », « Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet » et « fatto su cui è fondato l’obbligo di fornire la prestazione ».

Consid. 5.2.1
Comme l’indiquent plus précisément les versions en allemand et en italien de l’art. 46 al. 1 LCA, l’ « obligation » visée par cette disposition est celle de l’assureur de fournir les prestations prévues dans le contrat d’assurance, par exemple, dans l’assurance-accidents, de verser les prestations convenues à raison de l’événement assuré (ATF 119 II 468 consid. 2a; 118 II 447 consid. 2b). Le « fait » est la réalisation du risque qui donne naissance à cette obligation de l’assureur. Ce « fait » n’est pas le même pour les prétentions issues des diverses catégories d’assurances (ATF 118 II 447 consid. 2b).

Consid. 5.2.2
Dans l’assurance de protection juridique, l’assureur fournit, d’une part, un service sous forme d’assistance juridique et, d’autre part, une prestation pécuniaire, ainsi que, dès le début du litige, l’obligation de garantir à son assuré le paiement des frais du litige (ATF 119 II 468 consid. 2c).

Selon la jurisprudence, dans cette assurance, le « fait » duquel naît l’obligation de l’assureur correspond à la réalisation du risque, à savoir l’apparition du besoin d’assistance juridique (ATF 126 III 278 consid. 7a; 119 II 468 consid. 2c; arrêt 4A_609/2010 du 7 février 2011 consid. 1.2.1). Le point de départ (dies a quo) du délai de prescription de l’art. 46 al. 1 LCA court donc dès ce moment-là, et non dès le début du litige avec celui qui est appelé à devenir la partie adverse au procès, ni dès la fin du procès, par jugement définitif ou transaction (ATF 119 II 468 consid. 2c; arrêt 4A_609/2010 précité consid. 1.2.1). Ainsi, notamment, dès la survenance du besoin d’assistance, l’assuré peut prétendre à une garantie de couverture; si l’assureur accorde sa garantie pour une partie du litige, cela équivaut au paiement d’un acompte (art. 135 ch. 1 CO), qui interrompt la prescription pour l’entier de la créance de l’assuré; si l’assureur refuse de garantir les frais de défense de son assuré, celui-ci peut ouvrir, aux fins de l’y contraindre, une action, qui est interruptive de la prescription. Une fois le litige clos, le paiement ne constitue que l’exécution d’un engagement préexistant (ATF 119 II 468 consid. 2c).

Les « créances [de l’assuré] qui découlent du contrat d’assurance » sont donc seulement celles dont l’assureur assume l’obligation en raison (née du fait) de la survenance du risque couvert, qui est le besoin d’assistance juridique, soit concrètement l’obligation de couvrir les frais d’un litige et/ou l’obligation de fournir des conseils. Il s’ensuit que la créance en dommages-intérêts, fondée sur la responsabilité contractuelle, qui est subséquente à la prestation d’assurance – les conseils fournis – et découle de la violation du devoir de diligence de l’assureur de protection juridique qui a fourni ces conseils, n’est pas visée par la lettre de l’art. 46 al. 1 LCA.

Consid. 5.3
On ne peut rien déduire des travaux préparatoires en ce qui concerne les créances visées par cette disposition.

Selon le Message du Conseil fédéral, la brièveté du délai (de deux ans) correspond avant tout à un besoin pressant de la pratique des affaires; il faut qu’après un laps de temps assez court, l’assureur puisse être au clair sur sa situation pécuniaire (Message du 2 février 1904 sur le projet d’une loi fédérale concernant le contrat d’assurance, FF 1904 I 292 ad art. 43).

La révision de la LCA du 19 juin 2020 n’apporte pas d’élément nouveau. Certes, le Conseil fédéral a considéré que la proposition d’un allongement du délai de prescription à dix ans paraissait problématique du point de vue de la sécurité du droit, car des besoins spécifiques à l’assurance en matière de surveillance de la situation financière de l’entreprise d’assurance ne seraient pas suffisamment pris en considération, raison pour laquelle il a proposé une prolongation du délai de prescription à cinq ans, les parties pouvant prévoir contractuellement un délai plus long (Message du 28 juin 2017 concernant la révision de la loi fédérale sur le contrat d’assurance, FF 2017 4781 ch. 1.6.3; cf. VINCENT BRULHART, Droit des assurances privées, 2e éd. 2017, p. 543 s. n. 1124; DIDIER ELSIG, in Commentaire romand, Loi sur le contrat d’assurance, 2022, no 1 ad art. 46 LCA).

Consid. 5.4
Admettre le délai de prescription de dix ans de l’art. 127 CO, dès lors que l’art. 46 al. 1 LCA n’est pas applicable (art. 100 al. 1 LCA), n’entre pas en conflit avec le but de l’art. 46 al. 1 LCA. En effet, contrairement aux prétentions de l’assuré nées du risque couvert au sens de l’art. 46 al. 1 LCA et ignorées de l’assureur tant que l’assuré ne les fait pas valoir, la créance en dommages-intérêts est fondée sur des faits dont l’assureur a connaissance.

Consid. 5.5
La soumission de la créance en dommages-intérêts au délai de prescription de dix ans de l’art. 127 CO est d’ailleurs approuvée par une partie de la doctrine qui s’est prononcée sur cette question.

Ainsi, KRAUSKOPF/MÄRKI considèrent que, puisque les conditions de la prétention en dommages-intérêts trouvent leur fondement dans le Code des obligations (art. 398 et 97 CO), il y a lieu de donner la préférence à l’art. 127 CO. En outre, l’art. 46 al. 1 LCA n’est pas adapté aux prétentions contractuelles en dommages-intérêts puisqu’il ne tient pas compte de moments subjectifs, tel que celui de la connaissance du dommage, de sorte que ces prétentions pourraient se prescrire avant même que l’assuré lésé ne connaisse ou puisse connaître son dommage. Par ailleurs, le but de tenir compte des besoins des entreprises d’assurance visé par l’art. 46 al. 1 LCA ne vaut pas pour les prétentions en dommages-intérêts qui découlent de la violation du contrat d’assurance et qui doivent se prescrire, comme pour les prétentions contre un avocat, selon l’art. 127 CO (KRAUSKOPF/MÄRKI, Juristische Dienstleistungen des Rechtsschutzversicherers, in Rechtsschutzversicherung und Anwalt, 2017, p. 179 s.).

ANDREA EISNER-KIEFER, qui cite ces premiers auteurs, estime que l’appréciation de la violation du devoir de diligence s’apprécie selon les règles du mandat, de sorte qu’il paraît plus adapté d’appliquer l’art. 127 CO, et qu’il n’y a pas de motif fondé de prévoir que le délai de prescription serait plus court pour l’assureur que pour tous les autres débiteurs (ANDREA EISNER-KIEFER, Verjährung in der Privatversicherung, in Die Verjährung, 2018, p. 108 s.).

Au contraire, d’autres auteurs soutiennent que l’art. 46 al. 1 LCA est applicable. Dès lors qu’ils ne prennent en considération que les termes « créances qui découlent du contrat d’assurance » et font abstraction de la fin de l’alinéa et/ou ne discutent pas spécialement des créances en dommages-intérêts pour les conseils en matière d’assurance de protection juridique, leur position ne convainc pas.

Il en va ainsi de CHRISTOPH K. GRABER, qui considère que la prétention en dommages-intérêts pour violation du devoir de diligence constitue bien une prétention contractuelle découlant du rapport d’assurance (CHRISTOPH K. GRABER, in Basler Kommentar, Versicherungsvertragsgesetz, 2e éd. 2022, no 9 ad art. 46 LCA), de PASCAL PICHONNAZ, qui affirme que l’art. 46 al. 1 LCA est applicable (PASCAL PICHONNAZ, in Commentaire romand, Code des obligations, 3 e éd. 2021, n o 28 ad art. 127 CO p. 1116), de DIDIER ELSIG, qui mentionne uniquement les « prétentions en dommages-intérêts découlant du contrat d’assurance » (ELSIG, op. cit., no 12 ad art. 46 LCA), et de KELLER/ROELLI, qui se contentent de mentionner les prétentions contractuelles en dommages-intérêts dans une liste de prétentions qui sont, selon eux, soumises à l’art. 46 al. 1 LCA (KELLER/ROELLI, Kommentar zum Schweizerischen Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, t. I, 2 e éd. 1968, p. 665).

Consid. 5.6
En conclusion, dès lors que la créance litigieuse est fondée sur le prétendu dommage qu’aurait causé l’entreprise d’assurance intimée en prodiguant à l’assuré recourant des conseils juridiques et en violant prétendument à cette occasion son devoir de diligence, c’est à tort que la cour cantonale a appliqué le délai de prescription de l’art. 46 al. 1 aLCA. La question de savoir si, comme elle l’affirme, l’entreprise d’assurance est assurée en responsabilité civile n’est pas déterminante, pas plus que ne l’est la constitution d’une provision spécifique au présent litige, dès lors que le délai de prescription n’influe ici ni sur la durée de la procédure judiciaire ni sur celle de la provision. Le délai de prescription décennal de l’art. 127 CO étant applicable, la prétention invoquée par le demandeur recourant n’est pas prescrite.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

Arrêt 4A_22/2022 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_428/2021+4A_432/2021 (f) du 20.05.2022 – Indemnités journalières LCA – Assurance de sommes vs assurance de dommage / Conclusion du contrat – Réelle et commune intention des parties – 18 CO

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_428/2021+4A_432/2021 (f) du 20.05.2022

 

Consultable ici

 

Indemnités journalières LCA pour un médecin-dentiste – Assurance de sommes vs assurance de dommage

Conclusion du contrat – Réelle et commune intention des parties / 18 CO

 

B.__ (ci-après: le preneur) exerce la profession de médecin-dentiste, exploitant son propre cabinet dentaire. A.__ SA (ci-après: l’assureur) est une assurance offrant notamment des services d’assurance complémentaire à l’assurance maladie et accident.

Le 30.06.2006, le preneur a souscrit auprès d’une assurance à laquelle A.__ SA a succédé dès le 01.01.2013, une assurance collective de perte de gain. La police prévoyait une assurance du 01.07.2006 au 31.12.2006 et assurait le preneur à concurrence de 100% de la somme annuelle des salaires assurés. Le salaire annuel fixe indiqué était de 300’000 fr. avec un délai d’attente de 60 jours pour chaque cas d’assurance et une durée de prestations de 730 jours sous déduction du délai d’attente.

Le 19.11.2012, le preneur a conclu une nouvelle police d’assurance avec l’assureur, remplaçant celle du 30.06.2006, avec effet au 01.01.2013 et jusqu’au 31.12.2015. Des conditions générales d’assurance datées de 2006 faisaient partie intégrante de la police. Le preneur était couvert à concurrence de 100% de la masse salariale annuelle convenue, laquelle s’élevait à 300’000 fr.

Le contrat prévoyait sous le chapitre « salaire maximal assurable » qu’en dérogation aux conditions générales, le salaire annuel maximal assurable par personne correspondait au montant convenu contractuellement pour le cercle des personnes concerné. De plus, sous le chapitre « masse salariale fixe » le contrat prévoyait que « les prestations contractuelles se calculent sur la base de la masse salariale annuelle convenue » et que « en dérogation aux conditions générales, l’assurance d’indemnités journalières conclue est une assurance de sommes. En cas d’incapacité de travail, il n’est pas demandé de justificatif relatif au revenu perdu » et enfin que « en dérogation aux conditions générales, les éventuelles prestations allouées par d’autres assureurs ne sont pas déduites des prestations versées ». La durée des prestations était également de 730 jours après un délai d’attente de 60 jours.

Le preneur a connu une période d’incapacité de travail à différents taux, provoquée par deux événements distincts : le preneur a souffert de troubles dépressifs dès le mois de mai 2011. Il a ensuite subi une infection profonde et osseuse au talon dont il a soutenu qu’elle avait été provoquée par un accident qui serait survenu le 15.07.2011.

En tout, le preneur a été en incapacité de travail entre le 01.05.2011 et le 14.05.2013. Les parties sont en litige sur le taux d’aptitude au travail du preneur entre le 05.04.2012 et le 30.04.2013.

Par lettre du 25.03.2013, l’assureur a manifesté auprès du preneur son souhait de pouvoir confier un audit des affaires du preneur à un tiers afin d’examiner l’effet de son incapacité de travail sur ses affaires et déterminer ainsi son degré d’incapacité de travail. A cette occasion, l’assureur a indiqué ne pas contester que le preneur avait conclu un contrat d’assurance « avec somme fixe de 300’000 fr. », et vouloir uniquement comparer le volume d’affaires de l’entreprise avant, pendant et après les cas d’incapacité du preneur. Le preneur a accepté de se soumettre à l’audit, ainsi qu’à un nouveau bilan de santé réalisé par un expert.

Le 12.03.2014, le cabinet d’audit mandaté par l’assureur a rendu son rapport, lequel conclut que le salaire indiqué par le preneur de 300’000 fr. est très largement supérieur au revenu du preneur déclaré auprès de la caisse de compensation AVS, qui s’élève, depuis l’an 2000, à 100’000 fr. annuel en moyenne. Le chiffre d’affaires du cabinet réalisé entre 2007 et 2010, en revanche, s’élève à plus de 300’000 fr.

Compte tenu de cet audit, l’assureur a persisté dans son refus de verser de nouvelles prestations au preneur à compter du 01.09.2012. Par courrier du 19.03.2014, l’assureur a écrit au preneur que celui-ci pouvait exercer son travail à 80% au minimum.

 

Procédures cantonales

Par jugement du 10.09.2020, la Chambre patrimoniale cantonale a condamné l’assureur à verser au preneur des indemnités journalières de 821 fr. 92 (300’000 fr. / 365 jours) pour un montant de 169’479 fr. 35 avec intérêts dès le 07.03.2013 ainsi que pour un montant de 39’945 fr. 21 avec intérêts dès le 04.04.2013 et a rejeté toute autre conclusion.

Statuant sur appel de l’assureur et appel joint du preneur, la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal a rejeté les deux appels, statué sans frais et compensé les dépens.

 

TF

Consid. 5
Sous le titre de la violation de l’art. 18 CO, l’assureur reproche à la cour cantonale d’avoir considéré que l’assurance découlant de la police du 30.06.2006 devait être considérée comme une assurance de sommes et non, comme elle le soutient, comme une assurance de dommages.

Consid. 5.1
Pour rappel, l’assurance de sommes garantit une prestation prédéfinie lors de la conclusion du contrat, qui doit être versée si l’événement assuré survient, sans égard à ses conséquences pécuniaires et à l’existence d’un possible dommage. En revanche, dans une assurance contre les dommages, les cocontractants font de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations; une telle assurance vise à compenser totalement ou partiellement un dommage effectif. Toute assurance vise à parer à d’éventuels revers de fortune. Le critère de distinction ne réside donc pas dans le but, mais bien dans les conditions de la prestation d’assurance. Savoir si l’on est en présence d’une assurance de sommes ou de dommages dépend en définitive du contrat d’assurance et des conditions générales. L’expression « incapacité de gain » n’est pas déterminante dans la mesure où elle est parfois utilisée comme un synonyme de l’incapacité de travail (cf. arrêt 4A_332/2010 du 22 février 2011 consid. 5.2.4). Les règles usuelles d’interprétation des contrats sont applicables (arrêt 4A_53/2007 du 26 septembre 2007 consid. 4.4.2). Lorsque l’interprétation ainsi dégagée laisse subsister un doute sur leur sens, les conditions générales doivent être interprétées en défaveur de leur auteur, conformément à la règle dite des clauses ambiguës (Unklarheitsregel, in dubio contra stipulatorem; ATF 146 III 339 consid. 5.2.3; 124 III 155 consid. 1b; 122 III 118 consid. 2a; arrêt 4A_177/2015 du 16 juin 2015 consid. 3.2).

Consid. 5.2
En vertu de l’art. 18 CO, la question de savoir si les parties ont conclu un accord est soumise au principe de la priorité de la volonté subjective sur la volonté objective (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1; 123 III 35 consid. 2b).

Lorsque les parties se sont exprimées de manière concordante (échange de manifestations de volonté concordantes; übereinstimmende Willenserklärungen), qu’elles se sont effectivement comprises et, partant, ont voulu se lier, il y a accord de fait (tatsächlicher Konsens); si au contraire, alors qu’elles se sont comprises, elles ne sont pas parvenues à s’entendre, ce dont elles étaient d’emblée conscientes, il y a un désaccord patent (offener Dissens) et le contrat n’est pas conclu (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1).

Subsidiairement, si les parties se sont exprimées de manière concordante, mais que l’une ou les deux n’ont pas compris la volonté interne de l’autre, ce dont elles n’étaient pas conscientes dès le début, il y a désaccord latent (versteckter Dissens) et le contrat est conclu dans le sens objectif que l’on peut donner à leurs déclarations de volonté selon le principe de la confiance; en pareil cas, l’accord est de droit (ou normatif) (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1; 123 III 35 consid. 2b; GAUCH/SCHLUEP/SCHMID, Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner Teil, vol. I, 11e éd. 2020, n. 308 ss).

 

Consid. 5.3.1
En procédure, le juge doit rechercher, dans un premier temps, la réelle et commune intention des parties (interprétation subjective), le cas échéant empiriquement, sur la base d’indices. Constituent des indices en ce sens non seulement la teneur des déclarations de volonté – écrites ou orales -, mais encore le contexte général, soit toutes les circonstances permettant de découvrir la volonté réelle des parties, qu’il s’agisse de déclarations antérieures à la conclusion du contrat ou de faits postérieurs à celle-ci, (ATF 144 III 93 consid. 5.2.2; arrêt 4A_643/2020 du 22 octobre 2021 consid. 4.2.3).

Consid. 5.3.2
Si le juge ne parvient pas à déterminer la volonté réelle et commune des parties – parce que les preuves font défaut ou ne sont pas concluantes – ou s’il constate qu’une partie n’a pas compris la volonté exprimée par l’autre à l’époque de la conclusion du contrat – ce qui ne ressort pas déjà du simple fait qu’elle l’affirme en procédure, mais doit résulter de l’administration des preuves -, il doit recourir à l’interprétation normative (ou objective), à savoir rechercher leur volonté objective, en déterminant le sens que, d’après les règles de la bonne foi, chacune d’elles pouvait et devait raisonnablement prêter aux déclarations de volonté de l’autre. Il s’agit d’une interprétation selon le principe de la confiance (ATF 144 III 93 consid. 5.2.3 et les arrêts cités).

La détermination de la volonté objective des parties, selon le principe de la confiance, est une question de droit, que le Tribunal fédéral examine librement; pour la trancher, il faut cependant se fonder sur le contenu des manifestations de volonté et sur les circonstances, lesquelles relèvent du fait. Les circonstances déterminantes à cet égard sont uniquement celles qui ont précédé ou accompagné la manifestation de volonté, mais non pas les événements postérieurs (ATF 144 III 93 consid. 5.2.3; 133 III 61 consid. 2.2.1 et les arrêts cités).

 

Consid. 5.4
En l’espèce, la cour cantonale a déterminé la volonté subjective des parties.

La cour cantonale a d’abord considéré la lettre de la police du 30.06.2006, laquelle prévoit que l’assurance correspondra à une assurance de dommages et que les prestations versées par des tiers, comme la caisse de pension, seront imputées sur le résultat des prestations à verser par l’assureur, pour en déduire à un stade intermédiaire que cela pouvait à première vue faire référence à une assurance de dommages.

La cour cantonale a ensuite examiné la police du 19.11.2012 pour en déduire que celle-ci prévoyait expressément que le contrat liant les parties était une assurance de sommes. De plus, cette police reprenait l’indication, tirée de la police précédente, que le montant était en substance assuré à concurrence de 100% de la masse salariale annuelle convenue, soit 300’000 fr. La cour cantonale a considéré que cette police clarifiait la police précédente.

La cour cantonale a encore tenu compte d’un courriel de l’agent d’assurance au preneur du 15.02.2013, soit ultérieur à l’émission de la seconde police, qui précisait que l’assurance indemnités journalières était une assurance de sommes et qu’en cas d’incapacité de travail, il n’était pas demandé de justificatif relatif au revenu perdu. La cour cantonale a encore considéré un courrier du 25.03.2013 de l’assureur au preneur, dans lequel il qualifiait également l’assurance d’assurance de sommes.

La cour cantonale a eu recours aux moyens complémentaires d’interprétation subjective, à savoir en particulier au comportement ultérieur des parties établissant quelles étaient leurs conceptions du contrat à l’époque de la conclusion. La cour cantonale a par conséquent établi le fait que les parties ont eu la volonté de conclure un contrat d’assurance de sommes. L’assureur ne conteste pas cette constatation des faits sous l’angle de l’arbitraire, de sorte que son grief, uniquement fondé sur une violation de l’art. 18 CO, doit être rejeté.

Il s’ensuit que le Tribunal fédéral est lié par la constatation de la cour cantonale, que les parties ont conclu une assurance de sommes.

 

Consid. 7.2.3
[…] La cour cantonale se trompe lorsqu’elle retient qu’il revenait au preneur de contester le contenu de l’expertise psychiatrique. Celle-ci ne contredit pas l’expertise orthopédique. Elle avait uniquement pour but de se prononcer sur les certificats médicaux ne faisant état que de la maladie psychiatrique à la demande même de l’assureur. Le preneur n’avait ainsi pas à remettre en question cette expertise dont il ne critique d’ailleurs pas les conclusions. L’expertise ne présente toutefois que partiellement l’état de santé du preneur.

Consid. 7.3
En conclusion, le preneur a allégué et prouvé son incapacité à 100% durant la période du 05.04.2012 au 30.04.2013.

Consid. 8
Au vu de ce qui précède, le recours du preneur doit être partiellement admis. L’arrêt attaqué est réformé dans ce sens que la conclusion subsidiaire du preneur en appel tendant au paiement de 210’082 fr. est admise à hauteur de 209’424 fr. 66 avec intérêts à 5% l’an dès le 07.03.2013, et celle tendant au paiement du montant de 44’383 fr. 55 est entièrement admise avec intérêts à 5% l’an dès le 04.04.2013.

 

Le TF admet partiellement le recours du preneur et rejette le recours de l’assureur.

 

 

Arrêt 4A_428/2021+4A_432/2021 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_18/2022 (f) du 22.04.2022 – Contrat d’assurance – Déclaration de santé – Réticence confirmée – 4 LCA – 6 LCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_18/2022 (f) du 22.04.2022

 

Consultable ici

 

Contrat d’assurance – Déclaration de santé – Réticence confirmée / 4 LCA – 6 LCA

Examens planifiés en lien avec un potentiel problème d’infertilité – Faits importants pour l’assureur

 

L’assurée était assurée auprès de B.__ SA (ci-après: la compagnie d’assurances) depuis 2016 au titre des assurances complémentaires www et xxx. Jusqu’en 2017, la gynécologue de l’assurée était la Dresse C.__. En 2015, cette dernière a diagnostiqué la présence de deux fibromes utérins (aussi appelés myomes) asymptomatiques et sans conséquence sur la fertilité.

Le 03.10.2018, l’assurée s’est rendue chez la Dresse D.__, gynécologue, pour une première consultation. La spécialiste a prescrit des examens complémentaires en lien avec un bilan d’infertilité pour l’assurée et son conjoint. Elle a notamment réalisé un bilan hormonal le 17.10.2018 et une échographie le 26.10.2018. Une hystérosalpingographie était en outre prévue pour début décembre.

Le 26.11.2018, l’assurée a complété une offre à destination de la compagnie d’assurances relative aux assurances complémentaires yyy, pour des prestations ambulatoires non prises en charge par l’assurance de base, et zzz, pour une hospitalisation flexible avec libre choix de la division hospitalière au cas par cas. A la même date, l’assurée a répondu à un questionnaire de la compagnie d’assurances intitulé « Déclaration de santé ». Elle a répondu par la négative aux questions suivantes: « 2a) Etes-vous actuellement traitée ou suivie par un médecin, dentiste, naturopathe, thérapeute, etc. ou cela est-il prévu? 2b) Vous a-t-on recommandé une visite médicale/des examens médicaux, qui n’ont toutefois pas encore été effectués? 3) Au cours des cinq dernières années, avez-vous suivi un traitement/contrôle/examen ambulatoire ou stationnaire dispensé par un médecin/dentiste/naturopathe/thérapeute ? ».

Le 07.12.2018, l’assurée a subi d’importants saignements vaginaux accompagnés de fièvre. Elle s’est rendue le lendemain aux urgences. Le 10.12.2018, elle a discuté avec la Dresse D.__, laquelle lui a prescrit des médicaments et a fixé un examen plus poussé au 17.12.2018.

Par courrier du 10.12.2018, la compagnie d’assurances a envoyé à l’assurée une nouvelle police d’assurance complémentaire valable dès le 01.01.2019 et remplaçant toute police antérieure entre les parties. Cette police comprenait les assurances www, yyy et zzz susmentionnées.

Lors de l’examen du 17.12.2018, la Dresse D.__ a réalisé une échographie ayant mis en évidence un myome important d’une taille de 6 cm, diagnostic qui a été confirmé par une IRM effectuée le 20.12.2018. Le 07.01.2019, l’assurée et son conjoint ont consulté la Dresse D.__. Elle les a dirigés vers un confrère, qui a planifié une opération chirurgicale pour le 08.02.2019 afin de retirer les myomes.

Le 15.01.2019, la Clinique a requis de la compagnie d’assurances une garantie d’hospitalisation pour un séjour de quatre jours en division semi-privée en lien avec l’opération planifiée. La compagnie d’assurances a ensuite demandé des informations complémentaires, notamment auprès de la Dresse D.__.

Par courrier du 29.01.2019, la compagnie d’assurances a résilié les assurances complémentaires yyy et zzz pour le 31.01.2019 en invoquant une réticence liée notamment au bilan d’infertilité à effectuer. Elle a ajouté que ces faits importants auraient dû être signalés sur la déclaration de santé, aux questions nos 2 et 3.

Le 31.01.2019, la Dresse D.__ a écrit à la compagnie d’assurances que l’assurée n’avait pas été en traitement d’infertilité jusqu’à ce jour mais qu’un bilan d’infertilité était prévu en décembre 2018. Il n’avait toutefois pas pu être effectué à cause des métrorragies subies par l’assurée, qui avaient conduit au diagnostic du myome symptomatique et à l’indication opératoire.

Le 06.02.2019, la compagnie d’assurances a maintenu sa résiliation du 29.01.2019 en affirmant qu’un traitement était prévu lors de la réponse au questionnaire.

Le 08.02.2019, l’assurée a subi une intervention chirurgicale à la Clinique. La facture établie s’élevait à 19’670 fr., après déduction d’une somme de 4’271 fr. 72 couverte par l’assurance de base. De ce dernier montant, l’assurée a pris en charge 742 fr. 10 à titre de franchise 2019, de quote-part et de contribution journalière aux frais de séjour hospitalier.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1222/2021 – consultable ici)

L’assurée a déposé auprès du tribunal cantonal compétent une demande tendant à la condamnation de la compagnie d’assurances à lui verser, sur la base des assurances complémentaires zzz et yyy, le montant de 18’412 fr. 10 pour l’opération du 08.02.2019 et celui de 4’250 fr. à titre de frais d’avocat hors procès, le tout avec intérêts.

Par jugement du 29.11.2021, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5
La réticence se définit comme l’omission de déclarer ou le fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion du contrat, un fait important que celui ayant l’obligation de déclarer connaissait ou devait connaître (art. 6 al. 1 LCA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, ici déterminante). La notion renvoie aux déclarations obligatoires au sens de l’art. 4 LCA. Selon l’alinéa 1 de cette disposition, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. La question posée par l’assureur doit être rédigée de manière précise et non équivoque (cf. art. 4 al. 3 LCA; ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt 4A_555/2019 du 28 août 2020 consid. 2). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi; il n’y a pas de réponse inexacte si la question est ambiguë, de telle sorte que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3).

Pour qu’il y ait réticence, il faut, d’un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3). D’un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité. Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.3; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

Il faut en plus que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 LCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 LCA). L’art. 4 al. 3 LCA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Il s’agit toutefois d’une présomption susceptible d’être renversée. S’il n’appartient pas au proposant de déterminer – à la place de l’assureur – quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque, il n’en demeure pas moins que la présomption sera renversée si le proposant a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Ainsi, la jurisprudence a admis que celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechutes ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë, ne viole pas son devoir de renseigner (ATF 136 III 334 consid. 2.4 et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

En cas de réticence, l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 LCA); s’il exerce ce droit, il est autorisé à refuser également sa prestation pour les sinistres déjà survenus, si le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (art. 6 al. 3 LCA). Le droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence ( art. 6 al. 2 LCA).

La jurisprudence exige que la résiliation (comme conséquence de la réticence) soit motivée avec précision; la déclaration de résiliation doit mentionner la question qui a reçu une réponse inexacte et préciser de façon circonstanciée en quoi consiste le fait important non déclaré ou inexactement déclaré (ATF 129 III 713 consid. 2.1; arrêt 4A_376/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.3.1).

 

Consid. 6.1
La cour cantonale a considéré qu’il apparaissait certes qu’aucun « traitement » contre l’infertilité n’était planifié au dernier jour précédant la conclusion du contrat, soit le 10.12.2018, mais que les questions nos 2b et 3 de la déclaration de santé faisaient également mention des termes « contrôle » et « examen ». On pouvait douter que la simple visite du 03.10.2018 de l’assurée chez la Dresse D.__ pour discuter d’une possible infertilité avec anamnèse du couple doive être mentionnée par une personne de bonne foi en réponse à ces questions. Cependant, l’activité de la Dresse D.__ en lien avec le bilan d’infertilité ne s’était pas limitée à cet entretien. Elle avait réalisé un bilan hormonal le 17.10.2018 et une échographie le 26.10.2018. Une hystérosalpingographie était en outre planifiée pour début décembre 2018. Or, cet examen, comportant l’introduction dans les trompes de Fallope de la patiente d’un produit de contraste et une exposition à des rayons-X était typique de la médecine de fertilité et allait au-delà d’un contrôle gynécologique usuel.

La cour cantonale a ajouté que l’assurée s’était rendue aux urgences le 08.12.2018 en raison de saignements. Le 10.12.2018, elle avait fixé avec la Dresse D.__ un rendez-vous pour un examen gynécologique plus poussé, qui avait eu lieu le 17.12.2018. Le moment déterminant pour juger de la réponse de bonne foi aux questions écrites d’un assureur était, jusqu’au 31 décembre 2021, le moment de la conclusion du contrat et non celui de la signature de la déclaration de santé (cf. art. 6 al. 1 LCA dans sa teneur en vigueur jusqu’à cette date).

Ainsi, selon la cour cantonale, à la question n° 2b « vous a-t-on recommandé une visite médicale/des examens médicaux, qui n’ont toutefois pas encore été effectués? » l’assurée aurait de bonne foi dû mentionner, à tout le moins, l’hystérosalpingographie planifiée pour décembre 2018. De plus, elle aurait dû annoncer spontanément à B.__ la planification d’un examen médical plus poussé à la suite des saignements suspects avec de la fièvre survenus les 7 et 8 décembre 2018. Ces symptômes l’avaient déterminée à consulter rapidement à nouveau une spécialiste. Ces différents événements constituaient précisément le genre d’éléments dont la compagnie d’assurances cherchait à déterminer l’existence avec les questions nos 2a et 2b entendues de bonne foi. En réfléchissant sérieusement à ces questions, l’assurée ne pouvait donc se contenter d’y répondre par la négative, respectivement se dispenser d’une information à l’assurance préalablement à la conclusion des contrats en cause.

Par ailleurs, la cour cantonale a considéré que les examens gynécologiques d’ores et déjà planifiés avec la Dresse D.__ jusqu’au 10.12.2018, en particulier ceux liés à un potentiel problème d’infertilité, apparaissaient comme des faits importants pour que l’assurance puisse apprécier les probabilités de réalisation des risques couverts par les assurances complémentaires zzz et yyy, au vu des conditions supplémentaires d’assurance de ces contrats. Certains traitements contre l’infertilité n’étaient pas pris en charge par la LAMal. Il ne pouvait être exclu que de tels traitements entraîneraient une prise en charge par la compagnie d’assurances.

En conclusion, la cour cantonale a retenu que la résiliation de l’assurance pour cause de réticence était valable en tant qu’elle se fondait sur une réponse incorrecte à la question n° 2 du formulaire en relation avec les examens prescrits par la Dresse D.__ liés à de potentiels problèmes de fertilité de l’assurée. La résiliation ayant produit son effet le 31.01.2019, les contrats d’assurance zzz et yyy ne pouvaient obliger la compagnie d’assurances à prendre en charge les frais liés à l’opération de l’assurée du 08.02.2019.

Consid. 6.3.1
Tout d’abord, en tant que l’assurée soutient qu’elle ne suivait aucun « traitement », elle ne discute pas les développements formulés par la cour cantonale à cet égard, ce qui lui appartenait pourtant de faire. Ensuite, on doit retenir avec la cour cantonale que l’assurée ne pouvait pas de bonne foi occulter – à tout le moins – l’existence de l’hystérosalpingographie planifiée pour le début du mois de décembre 2018. Ce d’autant plus qu’elle avait subi deux examens plus poussés en lien avec une potentielle infertilité quelques semaines avant la conclusion du contrat d’assurance et qu’elle savait que ce nouvel examen avait été fixé dans un avenir proche. Ces examens dépassent clairement le cadre d’un simple contrôle annuel. En outre, dès lors qu’ils excèdent également le cadre d’une première discussion en lien avec un bilan d’infertilité, on ne saurait voir de contradiction dans les considérations de l’autorité précédente à ce propos. Par ailleurs, à la lecture des questions posées, l’assurée ne pouvait de bonne foi comprendre qu’elles concernaient uniquement les (futurs) suivis et examens médicaux en lien avec une maladie, ce terme n’étant pas mentionné dans ces questions.

Consid. 6.3.2
En outre, la cour cantonale était fondée à retenir que les examens planifiés en lien avec un potentiel problème d’infertilité devaient être qualifiés de faits importants pour l’assureur. La présomption selon laquelle il s’agissait de faits importants pour l’appréciation du risque – au vu des questions écrites de la compagnie d’assurances – ne peut être renversée que si l’assurée a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Or, ces examens ne sont pas objectivement insignifiants.

Par ailleurs, l’arrêt 9C_768/2016 du 15 mars 2017 invoqué par l’assurée ne lui est d’aucun secours, puisqu’elle en fait une lecture partielle. Dans cet arrêt, l’assuré n’avait pas annoncé à l’assureur qu’il avait subi un traumatisme cervico-crânien. Le Tribunal fédéral a relevé qu’il ne s’agissait que d’un épisode sans conséquence et sans importance pour l’évaluation du risque (il avait été qualifié de léger, n’avait justifié qu’une très courte période d’incapacité de travail et le traitement médical n’avait consisté qu’en quelques consultations médicales, sans laisser de séquelles), que cet événement était ancien puisqu’il s’était produit plus de dix ans avant la conclusion du contrat et que la question posée par l’assureur était particulièrement vague car elle ne comportait notamment aucune limite de date. Dès lors, il a confirmé que l’assuré n’avait pas violé son obligation de renseigner en omettant de communiquer cet élément à l’assureur (consid. 6.4 de l’arrêt précité). Or, en l’espèce, les examens en lien avec la fertilité étaient clairement d’actualité au moment de la conclusion du contrat. De plus, les questions formulées par la compagnie d’assurances étaient limitées à une période de cinq ans en arrière. L’assurée devait ainsi annoncer ces examens, à tout le moins s’agissant de l’hystérosalpingographie.

Le fait que cette dernière n’a finalement pas eu lieu n’est pas déterminant, puisqu’il ressort des constatations de la cour cantonale qu’elle a été annulée uniquement à la suite des saignements subis par l’assurée, lesquels ont conduit à l’indication opératoire.

Consid. 6.4
En conclusion, la cour cantonale a jugé à bon droit que l’assurée avait commis une réticence en ne mentionnant pas à tout le moins l’hystérosalpingographie en réponse à la question n° 2 de la déclaration de santé et, partant, que la résiliation de l’assureur – faisant état d’une réticence liée notamment au bilan d’infertilité à effectuer – était valable à cet égard.

La résiliation ayant pris effet le 31.01.2019, la compagnie d’assurances n’avait pas à prendre en charge les frais liés à l’opération du 08.02.2019.

Consid. 7
Au vu de ce qui précède, la cour cantonale était également fondée à rejeter la conclusion de l’assurée tendant au remboursement de ses frais d’avocat avant procès. En effet, le refus de prise en charge des frais liés à l’opération du 08.02.2019 n’était pas injustifié. L’assurée ne fait pas valoir d’autres arguments à cet égard.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 4A_18/2022 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_309/2021 (f) du 18.01.2022 – Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie relevant de la LCA / Droit à la preuve de la compagnie d’assurance – Appréciation anticipée des preuves par le tribunal cantonal

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_309/2021 (f) du 18.01.2022

 

Consultable ici

 

Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie relevant de la LCA

Droit à la preuve de la compagnie d’assurance – Appréciation anticipée des preuves par le tribunal cantonal

 

B.__ (ci-après : l’assuré ou le demandeur) a travaillé comme peintre en bâtiment. A partir du 31.08.2017, il a notamment été engagé par C.__ SA (ci-après : l’employeuse), entreprise de location de services et de placement fixe de travailleurs, pour plusieurs missions temporaires auprès d’une entreprise active dans les domaines de la gypserie, de la peinture et de la plâtrerie. Ces contrats de travail ont porté successivement sur des périodes de trois mois au maximum, à partir du 31.08.2017, du 17.01.2018, du 20.06.2018, du 13.12.2018 et du 15.01.2019, la dernière mission ayant pris fin le 14.04.2019.

Le demandeur était assuré auprès de A.__ SA (ci-après : l’assurance ou la défenderesse) pour le risque de perte de gain due à la maladie, dans le cadre d’un contrat d’assurance-maladie collective d’indemnités journalières conclu avec l’employeuse.

L’art. 11 ch. 2 des conditions générales d’assurance (CGA, édition 2012) liées à ce contrat d’assurance énonce ce qui suit:  « La couverture d’assurance de l’assuré considéré individuellement commence au jour de l’entrée en vigueur de son contrat de travail conclu avec l’entreprise assurée, mais au plus tôt à la date du début du contrat mentionnée dans ce dernier. Si, toutefois, la personne se trouve dans l’incapacité totale ou partielle de commencer son travail, l’assurance n’entre en vigueur qu’à compter du jour où elle a retrouvé sa capacité complète de travailler au taux d’occupation convenu. Les personnes frappées d’emblée d’une incapacité de travail ou de gain ne sont assurées que dans les limites de leur capacité résiduelle de travail, respectivement de gain. »

Selon l’art. 13 des CGA, si la personne assurée se trouve dans l’incapacité de travailler et que celle-ci est attestée médicalement, l’assureur verse, dans la mesure où ladite incapacité est totale, l’indemnité journalière convenue dans le contrat, toutefois au maximum jusqu’à concurrence de la perte de gain établie (al. 1). En cas d’incapacité de travail partielle égale ou supérieure à 25%, l’indemnité journalière est versée proportionnellement au degré de ladite incapacité (al. 2).

L’incapacité de travail est définie à l’art. 7 al. 2 des CGA comme toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de la personne assurée à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé d’elle, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique (art. 6 LPGA).

L’assuré s’est trouvé en incapacité de travail en raison d’une hernie discale pendant une mission qu’il exécutait auprès de D.__ SA. Il a subi une opération chirurgicale le 05.03.2018. L’assurance lui a versé des indemnités journalières du 29.01.2018 au 20.06.2018.

Par contrat du 22.05.2019, l’assuré a été engagé par l’employeuse pour une mission temporaire de durée indéterminée cette fois-ci auprès de E.__ SA, société également active dans le domaine de la peinture, de la tapisserie et de la gypserie. Le travail devait débuter le 23.05.2019.

Le premier jour de cet engagement, l’assuré a interrompu son travail et s’est rendu au service des urgences de l’hôpital cantonal. Une incapacité de travail de 100% a été attestée. Le 17.07.2019, il a subi une spondylodèse L5-S1 en raison d’une hernie récidivante, dans les suites de l’opération du 05.03.2018.

L’assurance a versé des indemnités journalières pour la période du 23.05.2019 au 14.07.2019. Puis, par courrier du 17.09.2019, après avoir reçu une copie du contrat de mission du 22.05.2019 et d’un certificat médical attestant une incapacité de travail du 23.05.2019 au 28.05.2019, elle a indiqué à l’assuré qu’elle ne pourrait lui verser de prestations, car son état de santé ne lui permettait pas de prendre une activité professionnelle le 23.05.2019, de sorte qu’il n’était pas couvert par ses conditions d’assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2019 321 – consultable ici)

Par demande du 06.12.2019, l’assuré a conclu au paiement par l’assurance d’un montant de 46’243 fr. avec intérêts. Il a fait valoir en substance qu’il était entièrement capable de travailler au moment où il a débuté la mission le 23.05.2019, qu’il avait commencé à travailler ce jour-là à 6 h 45 et que, durant la matinée, il avait ressenti de vives douleurs dorsales pendant qu’il effectuait des travaux de peinture. L’incapacité de travail survenue le 23.05.2019 étant une rechute de celle qui avait débuté le 29.01.2018, l’assurance était tenue de verser des indemnités journalières tant que durait l’incapacité de travail dans la période de 900 jours consécutifs à partir de cette date-ci, soit jusqu’au 16.07.2020. Le capital réclamé correspondait à 353 indemnités journalières de 131 fr.

Par arrêt du 09.04.2021, admission de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3
L’employeuse, entreprise de location de services et de placement fixe de travailleurs, a conclu pour ses employés une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie relevant de la LCA auprès de la recourante. Durant une mission de travail temporaire, l’assuré s’est trouvé en incapacité de travail en raison d’une hernie discale, qui a donné lieu à une première opération en date du 05.03.2018; l’assurance lui a alors versé des indemnités journalières du 29.01.2018 au 20.06.2018. Par la suite, l’assuré a conclu avec l’employeuse des contrats de travail d’une durée de trois mois maximum le 20.06.2018, le 13.12.2018 et le 15.01.2019. Après une période de chômage, il a conclu un nouveau contrat de travail avec l’employeuse le 22.05.2019, pour une mission temporaire de durée indéterminée débutant le lendemain.

L’assuré fait valoir son droit à des indemnités journalières à la suite d’une incapacité de travail survenue le 23.05.2019, liée à la récidive de la hernie discale, qui conduira à une deuxième opération le 17.07.2019. La cour cantonale a admis que l’assuré était couvert par l’assurance perte de gain le 23.05.2019, dès lors qu’il avait travaillé ce jour-là et qu’il disposait d’une pleine capacité de travail lors de son entrée en service. Elle a jugé par ailleurs que la perte de gain résultait bien d’une maladie, et non d’un accident. En ce qui concerne la durée et l’ampleur de l’incapacité de travail, la cour cantonale a retenu que l’assuré présentait dès le 23.05.2019 une incapacité de travail totale dans son activité habituelle de peintre, pour une durée indéterminée.

 

Consid. 4.1
Le droit à la preuve est une composante du droit d’être entendu garanti par l’art. 29 al. 2 Cst.; il se déduit également de l’art. 8 CC et trouve désormais une consécration expresse à l’art. 152 CPC (ATF 143 III 297 consid. 9.3.2; 138 III 374 consid. 4.3.1). Il confère au justiciable le droit de faire administrer les moyens de preuve adéquats qu’il propose régulièrement et en temps utile à l’appui de faits pertinents pour le sort du litige (ATF 140 I 99 consid. 3.4; 133 III 295 consid. 7.1; 129 III 18 consid. 2.6). Ce droit à la preuve est notamment violé lorsqu’un tribunal ne dispose pas des connaissances techniques nécessaires pour trancher une certaine question et qu’il refuse de désigner un expert, nonobstant une réquisition conforme aux exigences procédurales (arrêts 4A_307/2013 du 6 janvier 2014 consid. 2.1.1; 4A_52/2008 du 29 avril 2008 consid. 3.4, in sic! 2008 p. 643). Cela étant, les art. 8 CC et 152 CPC ne régissent pas l’appréciation des preuves et ne disent pas quelles mesures probatoires doivent être ordonnées, ni ne dictent au juge civil comment forger sa conviction (ATF 130 III 591 consid. 5.4; 128 III 22 consid. 2d; 127 III 519 consid. 2a). En outre, le droit à la preuve n’interdit pas au juge de mettre un terme à l’instruction lorsque les preuves administrées lui ont permis d’acquérir une conviction et qu’à l’issue d’une appréciation anticipée des moyens de preuves qui lui sont encore proposés, il a la certitude que ceux-ci ne pourraient pas l’amener à modifier son opinion (ATF 143 III 297 consid. 9.3.2; 141 I 60 consid. 3.3).

Consid. 4.2
La cour cantonale a retenu que l’assuré avait bel et bien travaillé le 23.05.2019 en se fondant sur ses déclarations précises et circonstanciées lors de son interrogatoire, confirmées par le témoignage du fils du directeur de E.__ SA, responsable des travaux et présent le jour en question. Aucun des éléments avancés par l’assurance, qui ne sont pas des preuves directes contrairement au témoignage précité, ne fait apparaître ce fait comme manifestement inexact. Au surplus, dans la mesure où le témoin précité a déclaré que l’employé lui avait demandé, lors de l’une des deux pauses du matin, à pouvoir aller à l’hôpital en raison d’un fort mal de dos, on ne voit pas en quoi une éventuelle requête d’un intérimaire de remplacement ce matin-là serait propre à démontrer que l’assuré n’avait pas commencé sa mission le 23.05.2019.

 

Consid. 4.3
La cour cantonale s’est prononcée sur sa demande d’expertise médicale relative à la capacité de travail de l’assuré lors de l’entrée en mission, le 23.05.2019: elle l’a expressément écartée pour des motifs d’appréciation anticipée des preuves. Pour les juges cantonaux, il était en effet douteux que ce moyen de preuve puisse être utile pour établir que la récidive de la hernie discale n’était en réalité pas survenue alors que l’assuré travaillait le 23.05.2019, mais à un autre moment durant les jours précédents. Cela étant, le Tribunal fédéral ne cerne pas pour quel motif cette expertise se serait imposée avec une telle acuité sur un aspect qui paraît aussi difficile à reconstituer a posteriori. Dans le cas d’espèce, l’appréciation anticipée des preuves à laquelle la cour cantonale s’est livrée n’enfreint donc pas le droit à la preuve de l’assurance.

Autre est la question de savoir si l’autorité précédente a fait preuve d’arbitraire en procédant à cette appréciation. La cour cantonale a tenu pour établi que l’assuré disposait d’une capacité de travail entière lorsqu’il a débuté sa mission temporaire le 23.05.2019. Elle relève à cet égard que l’employé a « travaillé régulièrement dans sa profession de peintre en bâtiment durant les mois précédents, sous réserve de périodes de chômage, en dernier lieu du 15.04.2019 au 22.05.2019, durant lesquelles il a perçu des indemnités sur la base d’une pleine aptitude au placement ».

 

Consid. 5.1
La défenderesse soutenait que l’atteinte à la santé subie par l’assuré était liée à une chute survenue en décembre 2017 alors que l’assuré portait des sacs de plâtre, et non à un processus évolutif. Selon l’arrêt attaqué, l’existence d’une chute remontant à décembre 2017 était certes rapportée par l’assuré lui-même. Cet événement ne paraissait toutefois pas avoir revêtu une importance particulière, ni avoir été de nature à entraîner une lésion du disque intervertébral. Les symptômes d’une hernie discale étaient apparus fin janvier 2018 pour la première fois, soit bien après. La récidive survenue le 23.05.2019 n’était donc pas en lien de causalité avec cette chute, pas plus qu’avec un hypothétique autre événement accidentel survenu le 23.05.2019.

Consid. 5.2
Le grief tiré d’une violation de l’art. 29 al. 2 Cst. tombe à faux, peu importe l’angle sous lequel on l’examine. D’une part, la cour cantonale s’est exprimée sur les raisons pour lesquelles elle rejetait la requête d’expertise médicale formulée par l’assurance afin d’établir l’origine maladive ou accidentelle de la hernie discale. Elle s’estimait en effet suffisamment renseignée par les éléments au dossier pour pouvoir se dispenser d’y recourir. Autre est la question de savoir si la cour cantonale a rejeté de manière arbitraire la requête d’expertise médicale. Cela étant, le Tribunal fédéral ne décèle nul élément dans l’argumentation de l’assurance qui n’aurait guère laissé d’autre choix au juge que d’y recourir.

En bref, nulle violation du droit fédéral n’affecte l’arrêt cantonal sur ce point.

 

Consid. 6.1
L’assurance a admis l’existence d’une incapacité totale jusqu’au 23.10.2019, mais pas au-delà. D’après elle, l’assuré pouvait mettre à profit sa capacité de travail dans une autre profession. La cour cantonale ne s’est pas rangée à cet avis. Elle a relevé que l’assuré avait subi une intervention neurochirurgicale importante le 17.07.2019. Usuellement, les arrêts de travail après spondylodèse allaient de trois mois à une année, pour autant que l’activité professionnelle soit adaptée à l’atteinte. Dans le cas de l’assuré, il ne pouvait être exigé de lui, alors qu’il suivait divers traitements en vue d’améliorer sa mobilité et d’atténuer ses douleurs, de reprendre une activité telle que celle qu’il exerçait précédemment, qui exigeait par nature le port de charges et des mouvements sollicitant fortement la colonne vertébrale. Celle-ci aurait non seulement été contre-indiquée au regard des traitements en cours, mais elle aurait aussi présenté le risque évident d’une nouvelle récidive, à l’image de celle survenue le 23.05.2019. Par ailleurs, si l’art. 7 al. 2 des CGA précisait qu’après trois mois d’incapacité de travail, l’activité susceptible d’être exigée de la personne assurée pouvait aussi relever d’une autre profession dans un autre domaine d’activité, la cour cantonale constatait que l’assurance n’avait pas averti l’assuré de la nécessité de se reclasser avant le 20.04.2020 et ne lui avait imparti aucun délai aux fins d’un semblable reclassement, de sorte qu’elle ne pouvait s’appuyer sur cette disposition pour mettre fin aux indemnités journalières.

Consid. 6.2
Le grief tiré de la violation de l’art. 29 al. 2 Cst. est manifestement mal fondé. La cour cantonale a considéré que l’expertise requise par la défenderesse n’était pas susceptible de modifier son appréciation. […] Par ailleurs, la cour cantonale a indiqué de manière détaillée les éléments objectifs ressortant des rapports des médecins traitants qui empêchaient l’assuré d’exercer sa profession de peintre en bâtiment même au-delà du 23.10.2019. La recourante ne démontre nullement en quoi cette appréciation des preuves serait insoutenable.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance.

 

 

Arrêt 4A_309/2021 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_426/2021 (f) du 15.02.2022 – Contrat d’assurance de protection juridique – For – Compétence à raison du lieu – 32 al. 1 CPC / Conditions générales d’assurance contenant expressément une clause sur le for de l’action du consommateur

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_426/2021 (f) du 15.02.2022

 

Consultable ici

 

Contrat d’assurance de protection juridique – For – Compétence à raison du lieu / 32 al. 1 CPC

Conditions générales d’assurance contenant expressément une clause sur le for de l’action du consommateur

Question de savoir si l’agence régional de l’assureur constitue un établissement restée indécise

 

A.__ est domicilié dans le canton de Vaud. B.__ SA (ci-après: B.__) a pour but l’exploitation d’une assurance de protection juridique. Son siège est dans le canton de Zurich. B.__ est une société du Groupe X.__.

A.__ (ci-après: l’assuré) et B.__ sont liés par un contrat d’assurance de protection juridique combinée. L’assuré a également souscrit au supplément de protection juridique pour immeuble, avec une somme garantie s’élevant à 100’000 fr. Le contrat d’assurance a été conclu le 15.12.2016 auprès de C.__ (ci-après: l’Agence), à Genève. Il a été signé par l’assuré et B.__ et renvoie aux conditions générales de l’assurance de protection juridique.

Le 10.05.2018, l’assuré a informé B.__ de l’existence d’un litige survenu avec le bureau d’architecte D.__ SA et l’entreprise de gypserie-peinture E.__ SA, mandatés dans le cadre d’un projet de rénovation de sa villa. Il a sollicité une couverture d’assurance de protection juridique, laquelle a été refusée par B.__.

 

Procédures cantonales

Après une tentative infructueuse de conciliation, l’assuré a saisi le Tribunal de première instance du canton de Genève. Dans sa réponse, B.__ a conclu, préalablement, à ce que le tribunal déclare la demande irrecevable faute de compétence à raison du lieu. Statuant le 11.11.2020, le tribunal a accueilli l’exception d’incompétence et a déclaré la demande irrecevable.

Par arrêt du 29.06.2021 (arrêt ACJC/853/2021), la Chambre civile de la Cour de justice du canton de Genève a rejeté l’appel formé par l’assuré et a confirmé le jugement attaqué. Elle a relevé que l’Agence ne constituait pas un établissement de B.__ au sens de l’art. 12 CPC. Par ailleurs, le contrat signé entre les parties renvoyait aux conditions générales de l’assurance de protection juridique, lesquelles prévoyaient au point D1 que les plaintes du preneur d’assurance contre B.__ devaient être déposées au domicile suisse de celui-ci, in casu dans le canton de Vaud, ou au siège de B.__ à…. Ces conditions générales étaient conformes au texte de l’art. 32 CPC, applicable en l’espèce.

 

TF

Consid. 3
Le recourant dénonce une violation de l’art. 12 CPC, dans la mesure où la cour cantonale a nié l’application du for de l’établissement ou de la succursale prévu par cette disposition. Il soutient que l’Agence constitue un établissement de B.__ à Genève. Il fait également valoir, en se fondant sur l’art. 32 CPC, que le for de l’art. 12 CPC est partiellement impératif et que la limitation du for au domicile du preneur d’assurance, en l’occurrence dans le canton de Vaud, ou au siège de B.__, telle que prévue par les conditions générales, n’est pas valable.

Il n’y a pas besoin d’examiner si B.__ dispose d’un établissement au sens de l’art. 12 CPC à Genève, dès lors que le for de cette disposition n’est pas applicable en l’espèce, pour les motifs qui suivent.

Consid. 3.1.1
En vertu de l’art. 17 al. 1 CPC, sauf disposition contraire de la loi, les parties peuvent convenir d’un for pour le règlement d’un différend présent ou à venir résultant d’un rapport de droit déterminé; sauf disposition conventionnelle contraire, l’action ne peut être intentée que devant le for élu.

Consid. 3.1.2
En cas de litige concernant un contrat conclu avec un consommateur, comme en l’espèce, l’art. 32 al. 1 CPC prévoit que le for est celui du domicile ou du siège de l’une des parties lorsque l’action est intentée par le consommateur (let. a), ou celui du domicile du défendeur lorsque l’action est intentée par le fournisseur (let. b).

Le législateur fédéral a rangé cette disposition dans la catégorie des fors partiellement impératifs, instituée par l’art. 35 CPC. Ces derniers découlent du concept de procès civil à caractère social et visent à assurer la protection de la partie dite faible au contrat, tel que le consommateur (art. 35 al. 1 let. a CPC). L’art. 35 al. 1 CPC interdit ainsi à ces parties de renoncer à l’avance ou par acceptation tacite aux fors spéciaux prévus aux art. 32 à 34 CPC (cf. ATF 137 III 311 consid. 4.1.1 et les références citées).

Consid. 3.1.3
Selon l’art. 12 CPC, le tribunal du domicile ou du siège du défendeur ou du lieu où il a son établissement ou sa succursale est compétent pour statuer sur les actions découlant des activités commerciales ou professionnelles d’un établissement ou d’une succursale.

De telles actions peuvent être introduites, en matière de droit des contrats, aux fors spéciaux prévus par les art. 31 à 34 CPC et au for de l’établissement ou d’une succursale de l’art. 12 CPC (for alternatif; cf. ATF 129 III 31 consid. 3.2 concernant une action fondée sur le droit du travail).

La loi ne prévoit pas que le for institué par l’art. 12 CPC serait partiellement impératif, ou impératif (cf. art. 9 CPC). Il doit ainsi être considéré comme un for dispositif (cf. DOMINIK INFANGER, in Basler Kommentar, Schweizerische Zivilprozessordnung, 3e éd. 2017, n° 2 ad art. 12 CPC; FELLER/BLOCH, Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, 3e éd. 2016, no 2 ad art. 12 CPC; IVO SCHWANDER, in ZPO Schweizerische Zivilprozessordnung, 2e éd. 2016, n° 2 ad art. 12 CPC; BERNHARD BERGER, in Berner Kommentar, 2012, no 4 ad art. 12 CPC; FRANZ SCHENKER, in Schweizerische Zivilprozessordnung [ZPO], Baker & McKenzie [éd.], 2010, n° 3 ad art. 12 CPC; voir également FABIENNE HOHL, Procédure civile, t. II, 2e éd. 2010, n° 164 p. 48). L’art. 12 CPC n’est donc pas réservé par l’art. 17 al. 1 in initio CPC, de sorte que les parties peuvent convenir librement d’un autre for (cf. art. 17 et 18 CPC).

Consid. 3.2
En l’espèce, la cour cantonale retient que les conditions générales auxquelles renvoie le contrat signé par les parties contiennent expressément une clause sur le for de l’action du consommateur. La cour cantonale relève que cette clause prévoit que les plaintes du preneur d’assurance contre B.__ doivent être déposées à son domicile suisse ou au siège de B.__ à…, ce qui est conforme au texte de l’art. 32 al. 1 let. a CPC.

Tel est bien le cas. On doit toutefois également considérer que cette clause limite les fors de l’action du consommateur à ceux prévus par l’art. 32 al. 1 let. a CPC uniquement. Elle ne prévoit pas le for de la succursale ou de l’établissement, de sorte que le for dispositif de l’art. 12 CPC est exclu, et l’action ne peut y être intentée (cf. art. 17 al. 1, 2ème phrase, CPC).

Contrairement à ce que soutient le recourant, le fait que le for au domicile ou au siège du défendeur est partiellement impératif lorsque l’action est intentée par le consommateur (art. 32 al. 1 let. a CPC en lien avec l’art. 35 al. 1 let. a CPC) n’a pas pour effet de rendre également partiellement impératif le for du lieu de la succursale ou de l’établissement (art. 12 CPC). Les deux références doctrinales auxquelles il renvoie n’appuient pas cette thèse. PATRICIA DIETSCHY-MARTENET relève d’ailleurs expressément que le for de l’art. 12 CPC est dispositif (in Code de procédure civile, Petit commentaire, Chabloz et al. [éd.], 2021, n° 2 ad art. 12 CPC). Le recourant n’élève pas d’autres critiques à l’encontre de cette clause d’élection de for.

B.__ a excipé de l’incompétence du tribunal saisi (cf. art. 18 CPC) en se fondant sur cette clause. Ainsi, la cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral en retenant que ce tribunal était incompétent à raison du lieu.

Dans ces conditions, la question de savoir si l’Agence constitue un établissement de B.__ au sens de l’art. 12 CPC peut rester indécise. Les arguments du recourant à cet égard n’ont donc pas à être analysés.

 

Le TF rejette le recours de A.__.

 

Arrêt 4A_426/2021 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_271/2021 (f) du 07.02.2022 – Assurance ménage Objets de valeur / Justification des prétentions – Perte d’une montre de CHF 165’000 – 39 LCA / Violation du contrat – 45 LCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_271/2021 (f) du 07.02.2022

 

Consultable ici

 

Assurance ménage Objets de valeur

Justification des prétentions – Perte d’une montre de CHF 165’000 / 39 LCA

Violation du contrat / 45 LCA

 

En 2013 ou 2014, l’assuré a acheté une montre valant 165’000 fr. à la société horlogère H.__ SA.

Le 22.12.2014, il a contracté auprès d’une compagnie d’assurances une assurance ménage couvrant notamment les dommages causés par le vol, la perte ou la disparition d’objets de valeur. Il a déclaré à ce titre la montre précitée en précisant que ce bijou valant 165’000 fr. était en or rouge 18 carats, assorti de 445 brillants.

Le 28.12.2015, l’assuré a annoncé la perte de sa montre à la compagnie d’assurances. Il a expliqué avoir constaté cette perte le 26.12.2015 après avoir livré des marchandises de Genève à Fribourg. L’incident était probablement survenu lors du chargement ou du déchargement. Il avait dû s’accrocher à quelque chose et provoquer l’ouverture du bracelet de la montre, lequel se fermait au moyen d’un aiguillon.

Le 26.01.2016, l’assuré a rempli une déclaration de perte sur le site Internet www.easyfind.com (application en ligne du Service suisse des objets trouvés).

Le 17.02.2016, la compagnie d’assurances lui a demandé de fournir l’écrin de la montre « volée », le contrat de vente et la preuve du paiement. Le 29.02.2016, elle lui a envoyé un rappel en l’invitant à transmettre dans les quinze jours le certificat de la montre « volée », son écrin, le contrat de vente et la preuve du paiement. L’assuré a répondu que « l’écrin de la montre volée » serait remis lors du règlement du sinistre; quant au contrat de vente et à la preuve du paiement, ils n’étaient « pas disponible[s] ».

La société d’assurances a encore demandé à d’autres reprises la production du certificat d’authenticité original, de l’écrin, du contrat de vente et d’une preuve de paiement. En vain.

Dans une missive du 28.04.2016, la compagnie a rappelé à l’assuré le contenu de l’art. 39 LCA en lui fixant un délai au 09.05.2016 pour produire les quatre éléments précités, non sans l’avertir qu’une fois cette échéance passée, elle ne fournirait aucune prestation. Constatant que l’assuré ne s’était pas exécuté, elle lui a signifié le 11.05.2016 qu’il était déchu de ses droits aux prestations. L’assuré a répondu le même jour qu’elle pouvait passer voir l’écrin de la montre à son bureau et qu’il ne possédait au surplus aucune facture ni contrat de vente.

 

Procédure cantonale

Le 17.11.2017, l’assuré a assigné la compagnie d’assurances en conciliation devant la Chambre patrimoniale vaudoise. Il a ensuite déposé une demande en paiement de 165’000 fr.

Entendue comme témoin, l’administratrice de la société horlogère a jugé possible que la pique du fermoir apposé sur le bracelet d’une de leurs montres se détache à la faveur d’un accrochage banal ou d’une mauvaise insertion de la pique dans le fermoir.

L’assuré a été débouté en première instance comme en appel.

 

TF

Consid. 2.1
L’assuré a conclu une assurance « ménage » régie par la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), qui couvrait notamment la perte d’objets de valeur. Il a déclaré avoir perdu sa montre valant 165’000 fr.

Conformément à l’art. 8 CC, il devait prouver les faits sous-tendant sa prétention contre la compagnie d’assurances (ATF 130 III 321 consid. 3.1), en particulier la forme et l’étendue de son dommage – comme le rappelle l’art. B2 let. b CGA. Par ailleurs, l’art. 39 LCA prévoit une obligation de renseigner ici renforcée par le contrat d’assurance (cf. art. B1 let. c CGA). Ces deux questions doivent être distinguées, bien qu’étant liées puisque la fourniture de renseignements sert à établir la prétention (WILLY KÖNIG, Der Versicherungsvertrag, in TDP VII/2, 1979, p. 530-532).

Lorsque l’ayant droit enfreint son obligation de renseigner, la sanction découlant de la LCA n’est qu’indirecte, à savoir que les prétentions d’assurance restent inexigibles aussi longtemps que l’assureur n’a pas obtenu les renseignements requis (cf. art. 41 al. 1 LCA; VINCENT BRULHART, Droit des assurances privées, 2e éd. 2017, n. 744 et 746; JÜRG NEF, in Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), 2011, nos 15-16 ad art. 39 LCA; ROELLI/KELLER, Kommentar zum Schweizerischen Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, vol. I, 1968, p. 565 s.).

Ceci dit, les parties peuvent prévoir d’autres sanctions: l’art. 39 al. 2 LCA, dans sa teneur actuelle comme dans la version en vigueur à l’époque (cf. RO 24 [1908] 749), énonce ce qui suit:
« 2 Il peut être convenu:
-..]
2. que, sous peine d’être déchu de son droit aux prestations de l’assurance, l’ayant droit devra faire les communications prévues à l’alinéa 1er et à l’alinéa 2, chiffre 1er, du présent article, dans un délai déterminé suffisant. Ce délai court du jour où l’assureur a mis par écrit l’ayant droit en demeure de faire ces communications, en lui rappelant les conséquences de la demeure. »

Dans son ancienne teneur (RO 24 751 et art. 103a LCA), l’art. 45 al. 1 aLCA, jadis intitulé « Violation du contrat sans faute du preneur d’assurance ou de l’ayant droit », limitait ainsi la liberté contractuelle existant en la matière:
 » 1 Lorsqu’une sanction a été stipulée pour le cas où le preneur d’assurance ou l’ayant droit violerait l’une de ses obligations, cette sanction n’est pas encourue s’il résulte des circonstances que la faute n’est pas imputable au preneur ou à l’ayant droit. »

L’ayant droit pouvait donc faire obstacle à la clause de déchéance en prouvant son absence de faute (arrêts 4A_14/2021 du 15 février 2021 consid. 7.2; 4A_490/2019 du 26 mai 2020 consid. 5.3.4; 4A_349/2010 du 29 septembre 2010 consid. 4.2; NEF, op. cit., no 17 ad art. 39 LCA et nos 9-11 ad art. 45 LCA; ROELLI/KELLER, op. cit., p. 573 et 576; cf. aussi BRULHART, op. cit., n° 748; KÖNIG, op. cit., p. 531). En revanche, la clause s’appliquait sans égard au lien de causalité que le manquement pouvait avoir avec le dommage, sauf disposition contractuelle contraire (arrêt précité 4A_349/2010 consid. 4.2; NEF, op. cit., nos 15-16 ad art. 39 LCA; PASCAL GROLIMUND, Obliegenheiten: Alte und neue Abgrenzungs- und Anwendungsfragen, REAS 2020 p. 127 ch. III; MARKUS SCHMID, Die VVG-Revision aus der Sicht der Anwaltschaft, REAS 2020 p. 306 s. ch. VIII); une telle solution n’était pas du goût de tous les auteurs (cf. par exemple ALFRED MAURER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3e éd. 1995, p. 309 et KÖNIG, op. cit., p. 559 s.).

Désormais, le nouvel art. 45 al. 1 LCA, intitulé « Violation du contrat », contient une réserve en ce sens:
« 1 […], cette sanction n’est pas encourue dans les cas suivants:
a. il résulte des circonstances que la violation n’est pas imputable au preneur d’assurance ou à l’ayant droit;
b. le preneur d’assurance apporte la preuve que la violation n’a pas eu d’incidence sur le sinistre et sur l’étendue des prestations dues par l’entreprise d’assurance. »

Dans les versions allemande et italienne, les lettres a et b sont séparées par la conjonction de coordination  » oder « / « o « .

En d’autres termes, l’assureur ne pourra désormais plus refuser ou réduire ses prestations si l’intéressé établit que la violation des obligations n’a eu aucune incidence sur la survenance du sinistre ou sur l’étendue des prestations (cf. Révision de la LCA, Rapport explicatif du 6 juillet 2016 ch. 2.1.8 ad art. 45, accessible sur le site Internet www.admin.ch > Droit fédéral > Procédures de consultation > terminées > 2016 > DF des finances; Message du 28 juin 2017 concernant la révision de la LCA, FF 2017 p. 4777 i.f. et s. [peu clair dans les trois langues] et p. 4798 s. ad art. 45 al. 1).

 

Consid. 2.2
La Cour d’appel a trouvé deux motifs indépendants de rejeter la prétention émise par l’assuré/ayant droit:

  • D’une part, il n’avait pas prouvé son dommage.
    On pouvait certes admettre, sous l’angle de la vraisemblance prépondérante, qu’il avait démontré avoir acquis une montre valant 165’000 fr. avant de conclure le contrat d’assurance. Ce fait résultait d’une attestation rédigée par la société horlogère et du témoignage de son administratrice. La question n’était pas pour autant réglée.

    En effet, l’assuré devait encore prouver qu’il était toujours propriétaire de la montre au moment de sa prétendue perte, et établir sa valeur. Ces deux éléments importaient pour arrêter le montant de l’indemnisation. Or, il n’avait produit aucune preuve significative. Tout au plus avait-il proposé une photographie le révélant paré d’une montre à son poignet, mais cette pièce ne comportait aucune date et n’attestait pas de façon certaine qu’il s’agissait réellement de la montre litigieuse. En outre, il n’avait pas produit, comme requis, l’écrin de la montre et le certificat d’authenticité original. Or, ces deux éléments eussent constitué des indices concrets d’un droit de propriété actuel, à l’aune de la vraisemblance prépondérante; il était en effet usuel de transférer une montre de luxe avec son écrin et l’original du certificat d’authenticité.

  • D’autre part, en refusant systématiquement de fournir les deux pièces requises, l’assuré avait violé son devoir d’information. L’art. 9 de l' »Information à la clientèle » contenait une clause de déchéance des droits à la prétention, concrétisant l’art. 39 al. 2 ch. 2 LCA. La compagnie d’assurances avait satisfait aux exigences formelles prévues par cette disposition, si bien que la sanction contractuelle était applicable.

Consid. 3
La critique de l’état de fait doit cibler des éléments pertinents pour le sort de la cause (cf. art. 97 al. 1 i.f. LTF). En outre, dans la mesure où elle porte sur l’appréciation des preuves, l’assuré doit soulever le grief d’arbitraire (art. 9 Cst.) et expliquer de façon circonstanciée en quoi les juges d’appel auraient versé dans ce travers (cf. par ex. ATF 140 III 264 consid. 2.3 p. 266; 133 II 249 consid. 1.4.3 p. 255).

L’assuré méconnaît en bonne partie ces principes et ne soulève aucun argument qui fasse mouche :

  • De son point de vue, la compagnie d’assurances aurait omis d’alléguer qu’il n’était plus propriétaire de la montre au moment de sa perte, et que sa demande relative à l’écrin et au certificat original de la montre visait précisément à établir la persistance de son droit de propriété. En réalité, il incombait à l’assuré d’alléguer et de prouver les faits sous-tendant sa prétention. Au surplus, préciser quels faits devaient être prouvés pour établir sa créance, ou juger de la pertinence des documents réclamés par l’assureur revenait à trancher des questions relevant du droit (à l’instar du degré de preuve requis) ou de l’appréciation des preuves, mais ne nécessitait en tout cas pas des allégations.
  • La Cour d’appel aurait méconnu que la photo produite datait du 01.05.2015.

    L’assuré a certes soutenu lors d’une réunion avec l’assureur que le cliché portait cette date (le premier jugement s’en fait du reste l’écho), ce qui ne signifie pas encore que tel était bien le cas. De surcroît, l’assuré ne contre pas le second argument des juges cantonaux, qui n’étaient même pas certains que ladite photo représentât la montre assurée. On ajoutera que le prétendu sinistre n’est censé être survenu qu’à la fin du mois de décembre 2015.

  • Ces mêmes juges n’ont pas méconnu que l’assuré avait fini par proposer le 11.05.2016 de présenter l’écrin de la montre à son bureau, et on peut lui donner acte du fait qu’il a rappelé avoir fait cette proposition dans un courrier ultérieur – tout en répétant qu’il ne voyait aucune raison de le remettre à l’assurance tant qu’elle ne l’aurait pas indemnisé. Ces indications n’ont toutefois pas la portée impérieuse que leur prête l’assuré, que ce soit au niveau de l’appréciation des preuves ou du devoir d’information.
  • Enfin, il faut concéder à l’assuré que dans son premier courrier du 17.02.2016, la compagnie d’assurances lui a demandé de fournir « le certificat et/ou la facture de la montre volée », en plus de l’écrin, de « la preuve de paiements » et du contrat de vente. Cette précision reste toutefois sans incidence pour l’issue de la cause.

 

Consid. 4
L’on gardera à l’esprit que la Cour d’appel a trouvé deux raisons distinctes de rejeter la demande en paiement de l’assuré, dont la première résidait dans l’absence de preuve du dommage.

Or, force est d’admettre que l’assuré ne parvient pas à remettre en cause le bien-fondé de cette analyse-ci.

Tout d’abord, il ne soulève aucune critique quant au degré de preuve appliqué (vraisemblance prépondérante).

Ensuite, il se borne à contester pro forma l’analyse selon laquelle il avait en définitive échoué à établir la perte de sa montre. Vu les circonstances nébuleuses et étranges dans lesquelles la montre avait prétendument été perdue, on pouvait effectivement admettre que la production de l’écrin et de l’original du certificat d’authenticité eussent fourni des indices sérieux que l’assuré ne s’était pas défait volontairement du bijou.

Au surplus, déterminer si l’assuré avait prouvé son dommage ressortissait à l’appréciation des preuves. Or, l’argumentation proposée dans son mémoire, outre qu’elle est peu étayée, ne parvient pas à insuffler le moindre sentiment d’arbitraire. Certes, dans un premier temps, la compagnie d’assurances a demandé le certificat et/ou la facture de la montre (ainsi que son écrin, le contrat de vente et la preuve du paiement), ce qui pouvait laisser entendre qu’elle mettait l’accent sur l’acquisition de la propriété de la montre. Cela étant, elle a ensuite réclamé plus d’une fois l’écrin et l’original du certificat d’authenticité, en particulier dans son ultimatum du 28.04.2016; la pertinence de ses réquisitions vient d’être confirmée. L’assuré a étrangement répondu qu’il montrerait l’écrin lors du règlement du sinistre, qu’il avait déjà produit une copie du certificat à la conclusion de l’assurance, ou encore que sa cocontractante s’était mal comportée et utilisait des mesures d’enquête dépourvues de bienveillance. Or, son attitude – décrite de façon plus détaillée dans les décisions cantonales, qui révèlent aussi des explications peu convaincantes quant au refus de fournir d’autres pièces et des signes d’un esprit rebelle -, conjuguée à l’incongruité de la thèse selon laquelle il aurait porté une montre aussi chère et raffinée, garnie de plus de 400 brillants, pour effectuer un transport de marchandises, laissait aux juges cantonaux toute liberté de constater sans arbitraire l’échec de la preuve de la perte dudit objet de valeur. Peu importe que l’assuré ait finalement proposé de présenter l’écrin à son bureau alors que l’ultimatum avait expiré. Au surplus, si la Cour d’appel s’est distanciée de la compagnie d’assurances et des premiers juges en tenant pour prouvée l’acquisition de la montre, on ne saurait pour autant lui reprocher d’avoir versé dans l’arbitraire en refusant d’épouser plus avant la thèse de l’assuré selon laquelle il avait établi la perte de cette montre.

En bref, le premier argument proposé par la Cour d’appel ne heurte en rien le droit fédéral.

 

Consid. 5
Les considérations qui précèdent privent d’objet les griefs dénonçant de prétendues violations de l’art. 39 al. 2 ch. 2 LCA et des CGA, respectivement un soi-disant abus de droit, puisqu’ils ciblent une argumentation alternative dont le bien- ou mal-fondé ne modifie en rien l’issue du procès.

Cela étant, les moyens soulevés appellent par surabondance deux brèves réflexions:

Consid. 5.1
L’assuré conteste que les parties aient convenu d’une clause de déchéance: rien de tel ne pourrait se déduire de l’art. 9 de l' »Information à la clientèle ».

L’art. 39 al. 2 LCA est clair: une convention doit prévoir que l’ayant droit est déchu de son droit aux prestations de l’assurance (« il peut être convenu »/ « Der Vertrag kann verfügen »/ « Il contratto può disporre »). Les textes allemand et italien évoquent la perte du droit aux prestations (« Verlust des Versicherungsanspruches »/ « perdita del diritto derivante dall’assicurazione »).

L’art. 9 de l' »Information à la clientèle » ne prévoit certes pas la déchéance du droit aux prestations, mais précise que la société d’assurances sera « libérée de ses engagements ». Dans la mesure où ceux-ci consistent principalement à verser l’indemnisation prévue par la police en cas de réalisation du sinistre, une telle formulation devrait en tout cas priver l’assuré de son droit à être dédommagé pour le sinistre, et partant conduire au rejet de sa demande en paiement (cf. mutatis mutandis arrêt 4C.314/1992 du 11 décembre 2001 consid. 3a et 3b/bb, qui voit dans une clause similaire [l’assureur « est libér[é] de ses obligations « ] l’institution d’une déchéance des droits de l’assuré; dans le même ordre d’idées arrêt 5C.55/2005 du 6 juin 2005 let. A.a i.f. et consid. 3.1, cité dans l’arrêt 4A_490/2019 consid. 5.10.3.1).

Consid. 5.2
L’assuré reproche aussi aux juges cantonaux d’avoir méconnu la teneur complète de l’art. 9 de l' »Information à la clientèle », qui libérerait selon lui l’assureur sauf dans deux hypothèses, soit l’absence de faute ou l’absence d’influence sur le dommage.

Il semble bien que cette disposition, interprétée selon le principe de la confiance, permette à l’ayant droit de tenir en échec la clause de déchéance, soit en prouvant son absence de faute, soit en démontrant l’absence de causalité entre son défaut de collaboration et le dommage. Ce principe apparaît aussi à l’art. 7 des Dispositions communes. A défaut de grief, l’autorité précédente ne s’est pas prononcée sur la question du lien de causalité entre le manquement et la survenance ou l’étendue du sinistre. Il est superflu d’en discourir plus avant, dans le présent contexte.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_271/2021 consultable ici