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4A_428/2021+4A_432/2021 (f) du 20.05.2022 – Indemnités journalières LCA – Assurance de sommes vs assurance de dommage / Conclusion du contrat – Réelle et commune intention des parties – 18 CO

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_428/2021+4A_432/2021 (f) du 20.05.2022

 

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Indemnités journalières LCA pour un médecin-dentiste – Assurance de sommes vs assurance de dommage

Conclusion du contrat – Réelle et commune intention des parties / 18 CO

 

B.__ (ci-après: le preneur) exerce la profession de médecin-dentiste, exploitant son propre cabinet dentaire. A.__ SA (ci-après: l’assureur) est une assurance offrant notamment des services d’assurance complémentaire à l’assurance maladie et accident.

Le 30.06.2006, le preneur a souscrit auprès d’une assurance à laquelle A.__ SA a succédé dès le 01.01.2013, une assurance collective de perte de gain. La police prévoyait une assurance du 01.07.2006 au 31.12.2006 et assurait le preneur à concurrence de 100% de la somme annuelle des salaires assurés. Le salaire annuel fixe indiqué était de 300’000 fr. avec un délai d’attente de 60 jours pour chaque cas d’assurance et une durée de prestations de 730 jours sous déduction du délai d’attente.

Le 19.11.2012, le preneur a conclu une nouvelle police d’assurance avec l’assureur, remplaçant celle du 30.06.2006, avec effet au 01.01.2013 et jusqu’au 31.12.2015. Des conditions générales d’assurance datées de 2006 faisaient partie intégrante de la police. Le preneur était couvert à concurrence de 100% de la masse salariale annuelle convenue, laquelle s’élevait à 300’000 fr.

Le contrat prévoyait sous le chapitre « salaire maximal assurable » qu’en dérogation aux conditions générales, le salaire annuel maximal assurable par personne correspondait au montant convenu contractuellement pour le cercle des personnes concerné. De plus, sous le chapitre « masse salariale fixe » le contrat prévoyait que « les prestations contractuelles se calculent sur la base de la masse salariale annuelle convenue » et que « en dérogation aux conditions générales, l’assurance d’indemnités journalières conclue est une assurance de sommes. En cas d’incapacité de travail, il n’est pas demandé de justificatif relatif au revenu perdu » et enfin que « en dérogation aux conditions générales, les éventuelles prestations allouées par d’autres assureurs ne sont pas déduites des prestations versées ». La durée des prestations était également de 730 jours après un délai d’attente de 60 jours.

Le preneur a connu une période d’incapacité de travail à différents taux, provoquée par deux événements distincts : le preneur a souffert de troubles dépressifs dès le mois de mai 2011. Il a ensuite subi une infection profonde et osseuse au talon dont il a soutenu qu’elle avait été provoquée par un accident qui serait survenu le 15.07.2011.

En tout, le preneur a été en incapacité de travail entre le 01.05.2011 et le 14.05.2013. Les parties sont en litige sur le taux d’aptitude au travail du preneur entre le 05.04.2012 et le 30.04.2013.

Par lettre du 25.03.2013, l’assureur a manifesté auprès du preneur son souhait de pouvoir confier un audit des affaires du preneur à un tiers afin d’examiner l’effet de son incapacité de travail sur ses affaires et déterminer ainsi son degré d’incapacité de travail. A cette occasion, l’assureur a indiqué ne pas contester que le preneur avait conclu un contrat d’assurance « avec somme fixe de 300’000 fr. », et vouloir uniquement comparer le volume d’affaires de l’entreprise avant, pendant et après les cas d’incapacité du preneur. Le preneur a accepté de se soumettre à l’audit, ainsi qu’à un nouveau bilan de santé réalisé par un expert.

Le 12.03.2014, le cabinet d’audit mandaté par l’assureur a rendu son rapport, lequel conclut que le salaire indiqué par le preneur de 300’000 fr. est très largement supérieur au revenu du preneur déclaré auprès de la caisse de compensation AVS, qui s’élève, depuis l’an 2000, à 100’000 fr. annuel en moyenne. Le chiffre d’affaires du cabinet réalisé entre 2007 et 2010, en revanche, s’élève à plus de 300’000 fr.

Compte tenu de cet audit, l’assureur a persisté dans son refus de verser de nouvelles prestations au preneur à compter du 01.09.2012. Par courrier du 19.03.2014, l’assureur a écrit au preneur que celui-ci pouvait exercer son travail à 80% au minimum.

 

Procédures cantonales

Par jugement du 10.09.2020, la Chambre patrimoniale cantonale a condamné l’assureur à verser au preneur des indemnités journalières de 821 fr. 92 (300’000 fr. / 365 jours) pour un montant de 169’479 fr. 35 avec intérêts dès le 07.03.2013 ainsi que pour un montant de 39’945 fr. 21 avec intérêts dès le 04.04.2013 et a rejeté toute autre conclusion.

Statuant sur appel de l’assureur et appel joint du preneur, la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal a rejeté les deux appels, statué sans frais et compensé les dépens.

 

TF

Consid. 5
Sous le titre de la violation de l’art. 18 CO, l’assureur reproche à la cour cantonale d’avoir considéré que l’assurance découlant de la police du 30.06.2006 devait être considérée comme une assurance de sommes et non, comme elle le soutient, comme une assurance de dommages.

Consid. 5.1
Pour rappel, l’assurance de sommes garantit une prestation prédéfinie lors de la conclusion du contrat, qui doit être versée si l’événement assuré survient, sans égard à ses conséquences pécuniaires et à l’existence d’un possible dommage. En revanche, dans une assurance contre les dommages, les cocontractants font de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations; une telle assurance vise à compenser totalement ou partiellement un dommage effectif. Toute assurance vise à parer à d’éventuels revers de fortune. Le critère de distinction ne réside donc pas dans le but, mais bien dans les conditions de la prestation d’assurance. Savoir si l’on est en présence d’une assurance de sommes ou de dommages dépend en définitive du contrat d’assurance et des conditions générales. L’expression « incapacité de gain » n’est pas déterminante dans la mesure où elle est parfois utilisée comme un synonyme de l’incapacité de travail (cf. arrêt 4A_332/2010 du 22 février 2011 consid. 5.2.4). Les règles usuelles d’interprétation des contrats sont applicables (arrêt 4A_53/2007 du 26 septembre 2007 consid. 4.4.2). Lorsque l’interprétation ainsi dégagée laisse subsister un doute sur leur sens, les conditions générales doivent être interprétées en défaveur de leur auteur, conformément à la règle dite des clauses ambiguës (Unklarheitsregel, in dubio contra stipulatorem; ATF 146 III 339 consid. 5.2.3; 124 III 155 consid. 1b; 122 III 118 consid. 2a; arrêt 4A_177/2015 du 16 juin 2015 consid. 3.2).

Consid. 5.2
En vertu de l’art. 18 CO, la question de savoir si les parties ont conclu un accord est soumise au principe de la priorité de la volonté subjective sur la volonté objective (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1; 123 III 35 consid. 2b).

Lorsque les parties se sont exprimées de manière concordante (échange de manifestations de volonté concordantes; übereinstimmende Willenserklärungen), qu’elles se sont effectivement comprises et, partant, ont voulu se lier, il y a accord de fait (tatsächlicher Konsens); si au contraire, alors qu’elles se sont comprises, elles ne sont pas parvenues à s’entendre, ce dont elles étaient d’emblée conscientes, il y a un désaccord patent (offener Dissens) et le contrat n’est pas conclu (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1).

Subsidiairement, si les parties se sont exprimées de manière concordante, mais que l’une ou les deux n’ont pas compris la volonté interne de l’autre, ce dont elles n’étaient pas conscientes dès le début, il y a désaccord latent (versteckter Dissens) et le contrat est conclu dans le sens objectif que l’on peut donner à leurs déclarations de volonté selon le principe de la confiance; en pareil cas, l’accord est de droit (ou normatif) (ATF 144 III 93 consid. 5.2.1; 123 III 35 consid. 2b; GAUCH/SCHLUEP/SCHMID, Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner Teil, vol. I, 11e éd. 2020, n. 308 ss).

 

Consid. 5.3.1
En procédure, le juge doit rechercher, dans un premier temps, la réelle et commune intention des parties (interprétation subjective), le cas échéant empiriquement, sur la base d’indices. Constituent des indices en ce sens non seulement la teneur des déclarations de volonté – écrites ou orales -, mais encore le contexte général, soit toutes les circonstances permettant de découvrir la volonté réelle des parties, qu’il s’agisse de déclarations antérieures à la conclusion du contrat ou de faits postérieurs à celle-ci, (ATF 144 III 93 consid. 5.2.2; arrêt 4A_643/2020 du 22 octobre 2021 consid. 4.2.3).

Consid. 5.3.2
Si le juge ne parvient pas à déterminer la volonté réelle et commune des parties – parce que les preuves font défaut ou ne sont pas concluantes – ou s’il constate qu’une partie n’a pas compris la volonté exprimée par l’autre à l’époque de la conclusion du contrat – ce qui ne ressort pas déjà du simple fait qu’elle l’affirme en procédure, mais doit résulter de l’administration des preuves -, il doit recourir à l’interprétation normative (ou objective), à savoir rechercher leur volonté objective, en déterminant le sens que, d’après les règles de la bonne foi, chacune d’elles pouvait et devait raisonnablement prêter aux déclarations de volonté de l’autre. Il s’agit d’une interprétation selon le principe de la confiance (ATF 144 III 93 consid. 5.2.3 et les arrêts cités).

La détermination de la volonté objective des parties, selon le principe de la confiance, est une question de droit, que le Tribunal fédéral examine librement; pour la trancher, il faut cependant se fonder sur le contenu des manifestations de volonté et sur les circonstances, lesquelles relèvent du fait. Les circonstances déterminantes à cet égard sont uniquement celles qui ont précédé ou accompagné la manifestation de volonté, mais non pas les événements postérieurs (ATF 144 III 93 consid. 5.2.3; 133 III 61 consid. 2.2.1 et les arrêts cités).

 

Consid. 5.4
En l’espèce, la cour cantonale a déterminé la volonté subjective des parties.

La cour cantonale a d’abord considéré la lettre de la police du 30.06.2006, laquelle prévoit que l’assurance correspondra à une assurance de dommages et que les prestations versées par des tiers, comme la caisse de pension, seront imputées sur le résultat des prestations à verser par l’assureur, pour en déduire à un stade intermédiaire que cela pouvait à première vue faire référence à une assurance de dommages.

La cour cantonale a ensuite examiné la police du 19.11.2012 pour en déduire que celle-ci prévoyait expressément que le contrat liant les parties était une assurance de sommes. De plus, cette police reprenait l’indication, tirée de la police précédente, que le montant était en substance assuré à concurrence de 100% de la masse salariale annuelle convenue, soit 300’000 fr. La cour cantonale a considéré que cette police clarifiait la police précédente.

La cour cantonale a encore tenu compte d’un courriel de l’agent d’assurance au preneur du 15.02.2013, soit ultérieur à l’émission de la seconde police, qui précisait que l’assurance indemnités journalières était une assurance de sommes et qu’en cas d’incapacité de travail, il n’était pas demandé de justificatif relatif au revenu perdu. La cour cantonale a encore considéré un courrier du 25.03.2013 de l’assureur au preneur, dans lequel il qualifiait également l’assurance d’assurance de sommes.

La cour cantonale a eu recours aux moyens complémentaires d’interprétation subjective, à savoir en particulier au comportement ultérieur des parties établissant quelles étaient leurs conceptions du contrat à l’époque de la conclusion. La cour cantonale a par conséquent établi le fait que les parties ont eu la volonté de conclure un contrat d’assurance de sommes. L’assureur ne conteste pas cette constatation des faits sous l’angle de l’arbitraire, de sorte que son grief, uniquement fondé sur une violation de l’art. 18 CO, doit être rejeté.

Il s’ensuit que le Tribunal fédéral est lié par la constatation de la cour cantonale, que les parties ont conclu une assurance de sommes.

 

Consid. 7.2.3
[…] La cour cantonale se trompe lorsqu’elle retient qu’il revenait au preneur de contester le contenu de l’expertise psychiatrique. Celle-ci ne contredit pas l’expertise orthopédique. Elle avait uniquement pour but de se prononcer sur les certificats médicaux ne faisant état que de la maladie psychiatrique à la demande même de l’assureur. Le preneur n’avait ainsi pas à remettre en question cette expertise dont il ne critique d’ailleurs pas les conclusions. L’expertise ne présente toutefois que partiellement l’état de santé du preneur.

Consid. 7.3
En conclusion, le preneur a allégué et prouvé son incapacité à 100% durant la période du 05.04.2012 au 30.04.2013.

Consid. 8
Au vu de ce qui précède, le recours du preneur doit être partiellement admis. L’arrêt attaqué est réformé dans ce sens que la conclusion subsidiaire du preneur en appel tendant au paiement de 210’082 fr. est admise à hauteur de 209’424 fr. 66 avec intérêts à 5% l’an dès le 07.03.2013, et celle tendant au paiement du montant de 44’383 fr. 55 est entièrement admise avec intérêts à 5% l’an dès le 04.04.2013.

 

Le TF admet partiellement le recours du preneur et rejette le recours de l’assureur.

 

 

Arrêt 4A_428/2021+4A_432/2021 consultable ici

 

9C_650/2021 (f) du 07.11.2022, destiné à la publication – Validité d’une réserve d’assurance rétroactive par l’assureur-maladie – 69 LAMal / Réticence / Organisation des caisses-maladie et régime légal de la protection des données

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_650/2021 (f) du 07.11.2022, destiné à la publication

 

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Validité d’une réserve d’assurance rétroactive par l’assureur-maladie – Délai pour instituer une réserve / 69 LAMal

Signature d’une proposition d’assurance et accord au traitement des données personnelles de l’assuré, notamment tous les autres assureurs d’une holding (même groupe d’assureurs)

Réticence – Dies a quo de la connaissance par l’assureur – Pas d’imputation de la connaissance d’une information objectivement accessible au sein de son organisation

Organisation des caisses-maladie et régime légal de la protection des données

 

Assurée, employée comme infirmière à 80% auprès d’une clinique, assurée contre la perte de gain en cas de maladie par Mutuel Assurances (assurance selon la LCA).

Dans un rapport du 15.10.2017, le médecin traitant, spécialiste en médecine générale, a indiqué à la caisse-maladie que sa patiente était atteinte d’hydrocéphalie, ce diagnostic remontant à l’année 2014 environ; elle était limitée de manière intermittente par des céphalées et des vertiges devenant très gênants et présentait des phases d’incapacité entière de travail. Par la suite, il a mentionné que l’hydrocéphalie avait été diagnostiquée en mars 2017.

Entre-temps, l’assurée a commencé une activité accessoire d’infirmière indépendante à 20% depuis le début de l’année 2014. Afin de couvrir cette activité indépendante, elle a conclu une assurance individuelle facultative d’indemnités journalières selon la LAMal auprès d’Avenir Assurance le 13.09.2017, portant sur une indemnité journalière en cas de maladie de 50 fr. par jour, assortie d’un délai d’attente de sept jours pour les risques maladie et accident. Dans le document « Questionnaire de santé », l’assurée n’a pas indiqué de trouble de la santé. Entre autres réponses, elle a nié être alors (« actuellement ») ou avoir été en traitement au cours des cinq dernières années auprès d’un médecin ainsi que présenter des séquelles d’une maladie.

Le 29.08.2019, Avenir Assurance a reçu une déclaration d’incapacité de travail de l’assurée, selon laquelle elle avait travaillé la dernière fois le 15.03.2019 et était en incapacité de travail depuis le 16.03.2019 en raison d’une hydrocéphalie. Après avoir obtenu le 02.12.2019 l’autorisation de l’assurée pour traiter les données nécessaires à la détermination du droit aux prestations, notamment en requérant des informations auprès des autres assureurs sociaux ou privés, Avenir Assurance a obtenu le dossier médical de l’assurée de la part de Mutuel Assurances. Par décision du 09.01.2020, confirmée sur opposition, Avenir Assurance a institué une réserve rétroactive dès le 13.09.2017 pour hydrocéphalie et ses complications, en raison d’une réticence, ce pour une durée de cinq ans; elle a par ailleurs refusé toute indemnité pour l’incapacité de travail annoncée dès le 16.03.2019 et mis un terme au contrat d’assurance avec effet au 31.12.2019.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 08.11.2021, admission du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision sur opposition, renvoyant le dossier à Avenir Assurance pour « examen des autres conditions du droit aux indemnités journalières requises ».

 

TF

Consid. 4.1
La juridiction cantonale a constaté qu’au moment de son adhésion à Avenir Assurance, l’assurée avait passé sous silence des faits importants pour l’évaluation de son risque par l’assurance et manifestement commis une réticence. L’assurée avait ainsi omis d’indiquer qu’elle souffrait d’une hydrocéphalie (expliquant en grande partie les multiples maux récurrents dont elle souffrait depuis 2014 déjà), alors qu’elle ne pouvait ignorer cette atteinte et les répercussions de celle-ci depuis une IRM effectuée le 15.03.2017. Le fait qu’elle n’avait apparemment pas subi d’incapacité de travail durable avant mars 2019 en raison de cette maladie ne la dispensait pas de renseigner Avenir Assurance sur l’existence de ses problèmes de santé et les investigations prévues.

Quant au délai pour instituer une réserve – d’un an à compter du moment où l’assureur a eu ou aurait dû avoir connaissance de l’attitude répréhensible de l’assuré, mais au plus tard cinq ans depuis ledit comportement (ATF 110 V 308 consid. 2c) – la juridiction cantonale a retenu qu’il était échu au moment du prononcé de la décision du 09.01.2020. Selon elle, il convenait en application de l’arrêt 4A_294/2014 du 30 octobre 2014, de considérer que les rapports médicaux communiqués à Mutuel Assurances étaient réputés connus d’Avenir Assurance dès leur réception par la prénommée (soit le 25.10.2017, date à laquelle le rapport du médecin traitant du 15.10.2017 avait été transmis à Mutuel Assurances). En effet, les deux sociétés d’assurance avaient adopté une organisation et une administration communes et elles étaient donc autorisées à partager les données de leurs assurés communs. Les juges cantonaux ont conclu que la réserve devait être supprimée et Avenir Assurance être invitée à verser des prestations à l’assurée pour l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019, sous réserve de la réalisation des autres conditions légales.

Consid. 4.2
Invoquant une violation de la LPD, Avenir Assurance reproche à la juridiction cantonale d’avoir retenu que deux assurances d’un même groupe pratiquant « toutes deux l’assurance-maladie sociale » sont autorisées à adopter une organisation unique et, partant, à partager les données de leurs assurés communs. Elle soutient qu’elle avait agi en tant qu’assureur perte de gain maladie selon la LAMal, tandis que Mutuel Assurances était intervenue en tant qu’assureur perte de gain maladie selon la LCA. Dès lors que l’assureur LAMal devait être considéré comme un tiers par rapport à un assureur LCA (même dans l’éventualité où les deux domaines étaient exploités par la même personne morale), les données médicales ne pouvaient pas être transmises au premier assureur sans motifs justificatifs. Or Mutuel Assurances n’avait pas été autorisée à lui transmettre des données avant que l’assurée n’eût donné son accord pour ce faire, le 02.12.2019. Imposer à Avenir Assurance de consulter les données de l’assurée recueillies par Mutuel Assurances avant cette date reviendrait à une violation de la LPD.

 

Consid. 5.1
En tant que la juridiction cantonale a considéré qu’Avenir Assurance et Mutuel Assurances étaient toutes deux des assurances pratiquant l’assurance-maladie sociale selon la LAMal, elle a procédé à une constatation manifestement inexacte des faits, qu’il convient de rectifier. Elle a apparemment confondu Mutuel Assurances SA (aujourd’hui radiée du registre du commerce), dont le but social était « l’exploitation des branches d’assurances non vie », et Mutuel Assurance Maladie SA, dont le but est de « pratiquer en tant que caisse-maladie au sens de l’art. 12 LAMal l’assurance-maladie obligatoire et l’assurance facultative d’indemnités journalières ». Selon les constatations cantonales, l’assurée était assurée auprès de Mutuel Assurances pour la perte de gain. Or cette assurance n’était pas une caisse-maladie au sens de l’art. 12 LAMal, qui aurait pratiqué l’assurance facultative d’indemnités journalières, mais elle était active dans le domaine des assurances (complémentaires) soumises à la LCA, dont l’assurance indemnité journalière, soit dans le domaine des assurances privées.

Consid. 5.2
L’assurée soutient qu’elle avait, par sa signature de la proposition d’assurance du 13.09.2017, donné son accord au traitement de ses données personnelles et délié notamment tous les autres assureurs du Groupe Mutuel Holding SA (dont faisaient partie les deux assureurs en cause) de leur obligation de garder le secret, ce dans le cadre de vérifications nécessaires en cas de soupçons de réticence ou de fraude. Aussi, Mutuel Assurances était-elle autorisée à transmettre des données la concernant à Avenir Assurance, sans atteinte à sa personnalité, conformément à l’art. 12 al. 3 LPD, selon lequel il n’y a en règle générale pas atteinte à la personnalité lorsque la personne concernée a rendu les données accessibles à tout un chacun et ne s’est pas opposée formellement au traitement.

Quoi qu’en dise l’assurée, on ne saurait considérer que l’autorisation à laquelle elle se réfère justifiait que Mutuel Assurances transmît les rapports médicaux la concernant à Avenir Assurance à la date du 25.10.2017, considérée comme déterminante par la juridiction cantonale. Si l’assurée a bien accepté peu auparavant de lever l’obligation des « autres assureurs membres du Groupe Mutuel, Association d’assureurs » de garder le secret envers Avenir Assurance (cf. « Déclaration du proposant » signée par l’assurée le 13.09.2017), son accord porte sur des cas dans lesquels il existe des soupçons de réticence ou de fraude. Or elle n’allègue pas qu’Avenir Assurance aurait dû soupçonner une réticence ou une fraude au moment où Mutuel Assurances a reçu le rapport médical du 15.10.2017, dix-jours plus tard, ce qui aurait pu justifier qu’Avenir Assurance sollicitât des renseignements auprès de Mutuel Assurances. A cette date, en l’absence de tout soupçon, Avenir Assurance n’avait pas à vérifier l’éventualité d’une réticence ou d’une fraude, pas plus qu’elle n’avait non plus à faire spontanément des recherches auprès de l’assureur privé, « pour toutes les questions posées en rapport avec le questionnaire médical en vue de la conclusion du contrat » (cf. déclaration précitée). La juridiction cantonale le reconnaît du reste lorsqu’elle retient qu’on ne peut exiger d’une caisse-maladie qu’elle procède sans autre indice spontanément, et dans chaque cas, à une enquête sur d’éventuelles maladies antérieures de l’intéressée ou sur les prestations d’assurance qui pourraient lui avoir été allouées précédemment. L’accord de l’assurée ne constituait dès lors pas une autorisation générale donnée à Avenir Assurance d’avoir accès à toutes les données recueillies à son sujet par Mutuel Assurances.

 

Consid. 5.3.1
Cela étant, la question qui se pose au regard des considérations de la juridiction cantonale est de savoir si Avenir Assurance doit se voir imputer la connaissance qu’avait Mutuel Assurances des faits concernant l’assurée. A cet égard, la juridiction cantonale a fondé l’imputation de la connaissance sur le critère de l’accessibilité, selon lequel la personne morale est censée connaître des faits ou disposer de renseignements dès que l’information correspondante est accessible au sein de son organisation (cf. arrêt 4A_294/2014 cité consid. 4 et les arrêts cités).

Selon la jurisprudence en effet, une personne morale dispose de la connaissance, déterminante sous l’angle juridique, d’un état de fait lorsque l’information correspondante est objectivement accessible au sein de son organisation (ATF 109 II 338 consid. 2b; arrêts 4A_614/2016 du 3 juillet 2017 consid. 6.3.1 et les arrêts cités; 9C_199/2008 du 19 novembre 2008 consid. 4.1 [SVR 2009 BVG n° 12 p. 37]; B 50/02 du 1er décembre 2003 consid. 3 [SVR 2004 BVG n° 15 p. 49]). A cet égard, ce sont les circonstances du cas concret qui permettent de décider si l’on peut imputer à l’ayant droit la connaissance de certains actes, dont certains de ses collaborateurs ont eu vent dans l’exercice de leurs fonctions (arrêt 4C.371/2005 du 2 mars 2006 consid. 3.1, in SJ 2007 I p. 7, avec la référence à l’ATF 109 II 338 consid. 2b-e). Ainsi, les faits dont la société mère a connaissance sont opposables à la société fille lorsque les deux entités juridiques disposent d’une banque de données électronique commune et emploient les mêmes collaborateurs (cf. arrêt 5C.104/2001 du 21 août 2001 consid. 4c/bb et les références).

Consid. 5.3.2
En l’occurrence, le critère de l’accessibilité des données ne saurait être appliqué en faisant abstraction de la position particulière d’Avenir Assurance en tant qu’assureur-maladie social. La caisse-maladie, en pratiquant l’assurance-maladie sociale (y compris l’assurance d’indemnités journalières au sens de l’art. 67 LAMal) remplit une tâche publique de la Confédération et est soumise à des règles plus strictes en matière de protection des données que les entreprises n’ayant pas une telle fonction (cf. Rapport du Conseil fédéral, du 18 décembre 2013, en réponse au postulat Heim [08.3493], Protection des données des patients et protection des assurés, p. 4; cf. aussi les critiques sur le critère de l’accessibilité en lien avec les obligations de secret de ANNICK FOURNIER, L’imputation de la connaissance, Genève/Zurich/Bâle 2021, n° 767 ss p. 250 ss et n° 800 p. 263). Nonobstant l’organisation commune d’Avenir Assurance et de Mutuel Assurances, qui sont des personnes morales distinctes l’une de l’autre, la seconde est, à l’égard de la première, un tiers au sens de l’art. 84a al. 5 LAMal (arrêt A-3548/2018 du Tribunal administratif fédéral du 19 mars 2019 consid. 4.8.2; UELI KIESER, Kommentar ATSG, 4e éd. 2020, ad art. 33 n° 23 s.; ANNE-SYLVIE DUPONT, La protection des données confiées aux assureurs, in La protection des données dans les relations de travail, 2017, p. 212). Or dans les rapports avec des tiers, les aspects liés au transfert et au traitement des informations, voire d’éventuelles limites légales de la transmission des informations ont aussi leur importance (cf. arrêt 4C.44/1998 du 28 septembre 1999 consid. 2d/aa et les références, in sic! 5/2000 p. 407; cf. aussi arrêt 4C.335/1999 du 25 août 2000 consid. 5b, in SJ 2001 I p. 186). Lorsque, comme en l’espèce – et à la différence de la situation jugée par l’arrêt 4A_294/2014 cité, dans laquelle le Tribunal fédéral a retenu que l’assureur privé a concrètement eu connaissance des données en cause de l’assureur-maladie social -, est en cause le comportement d’un assureur-maladie social, il y a lieu de prendre en considération les caractéristiques de l’organisation des caisses-maladie qui se doit d’être conciliable avec le régime légal de la protection des données, auxquelles celles-ci sont soumises en tant qu’organe fédéral au sens de l’art. 3 let. h LPD (sur ce dernier point ATF 133 V 359 consid. 6.4 et les références; arrêt A-3548/2018 cité consid. 4.5.5 et les références). Dans le cadre de son organisation, la caisse-maladie est tenue de respecter les règles légales et ne peut contraindre ses organes ou collaborateurs à violer la loi.

En matière de protection des données, l’assureur-maladie social n’est en droit de traiter de données sensibles – dont les données sur la santé (art. 3 let. c LPD) – que si une loi au sens formel le prévoit expressément (cf., de manière générale, l’art. 84 LAMal) ou si, exceptionnellement (et entre autres éventualités), la personne concernée y a consenti ou a rendu ses données accessibles à tout un chacun et ne s’est pas opposée formellement au traitement (art. 17 al. 2 let. c LPD). Il est tenu de prendre les mesures techniques et organisationnelles nécessaires pour garantir la protection des données (art. 84b LAMal; cf. aussi l’art. 7 al. 1 LPD). Dans ce cadre, il doit assurer que le traitement des données, y compris la collecte des données et leur exploitation (cf. art. 3 let. e LPD), soit effectué en conformité à la loi. Or, celle-ci interdit un échange d’informations général entre la caisse-maladie et une assurance complémentaire privée, même si elles appartiennent à un même groupe d’assureurs, que le transfert de données se fasse de l’assureur-maladie social à l’assureur privé ou dans l’autre sens (Message du Conseil fédéral, du 20 septembre 2013, concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [Compensation des risques. Séparation de l’assurance de base et des assurances complémentaires], FF 2013 7135 ss, ch. 2 p. 7148 ad art. 13 al. 2 let. g P-LAMal). Une communication de ces données personnelles ne peut être envisagée qu’avec le consentement de la personne concernée (cf. art. 13 al. 1 LPD sur le consentement de l’intéressé et art. 84a al. 5 LAMal sur le transfert des données par la caisse-maladie au tiers), qui n’a pas été donné en l’espèce (consid. 5.2 supra). La référence que fait la juridiction cantonale à l’art. 84a al. 1 let. a et b LAMal (communication de données par l’assureur-maladie à d’autres organes d’application de la LAMal ou de la LSAMal [RS 832.12] et aux organes d’une autre assurance sociale) n’est pas pertinente, dès lors que le transfert de données ne concerne pas deux assureurs pratiquant tous deux l’assurance-maladie obligatoire.

Consid. 5.3.3
Par ailleurs, l’autorité de surveillance des assureurs-maladie sociaux exige de leur part de choisir et de mettre en place des voies de traitement des données séparées lorsque le recours aux mêmes flux de données personnelles pour l’assurance obligatoire des soins et pour les assurances régies par la LCA recèle un potentiel d’usage abusif (Circulaire n° 7.1 du 17 décembre 2015 de l’OFSP, Assureurs-maladie: organisation et processus conformes à la protection des données [aujourd’hui: Circulaire n° 7.1 du 20 décembre 2021, Surveillance par l’OFSP des domaines soumis aux dispositions de la LSAMal, de l’OSAMal, de la LAMal et de l’OAMal relatives à la protection des données], Annexe 2, p. 11; cf. aussi sur la nécessité d’un « mur de protection » des données à l’intérieur d’un groupe d’assureurs, GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung [E], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd. 2016, p. 871 n° 1551; YVONNE PRIEUR, Unzureichender Schutz der Gesundheitsdaten bei den Krankenversicherern, Jusletter du 18 février 2008, n° 4 ss).

A cet égard, Avenir Assurance fait valoir que les dossiers respectifs de l’assurée auprès d’elle et de Mutuel Assurances ont été enregistrés séparément sous des numéros différents et qu’ils sont traités par deux collaboratrices différentes qui n’ont pas un accès réciproque et systématique aux données de l’autre assureur, toute autre organisation violant les exigences de la LPD. Dans ces circonstances, rien n’indique que la collaboratrice chargée du traitement du dossier de l’assurée auprès d’Avenir Assurance aurait, en violation des règles en la matière, accédé spontanément aux données recueillies par Mutuel Assurances pour en prendre connaissance ou que celle-ci les aurait transmises et rendues ainsi accessibles à la caisse-maladie. On ne saurait donc admettre qu’Avenir Assurance a eu accès à l’information déterminante faisant partie des données de l’assurance privée, malgré leur organisation commune (cf. aussi l’art. 9 al. 1 let. g [en relation avec l’art. 20 al. 1 OLPD; RS 235.11], selon lequel les personnes autorisées ont accès uniquement aux données personnelles dont elles ont besoin pour accomplir leurs tâches). Il convient, en l’occurrence, de prendre en considération le fait que la collaboratrice d’Avenir Assurance chargée de la gestion du dossier de l’assurée n’avait en tout état de cause pas le droit d’accéder spontanément aux données concernant celle-ci aux mains de Mutuel Assurances; une imputation de la connaissance de données en cas de transfert illégal de celles-ci dans le domaine de l’assurance-maladie obligatoire apparaît problématique sous l’angle des obligations en matière de protection des données incombant à l’assureur-maladie social (cf. dans ce sens, de manière générale, FOURNIER, op. cit., n° 768 p. 251 et n° 1283 p. 414; HANS CASPAR VON DER CRONE/PATRICIA REICHMUTH, Aktuelle Rechtsprechung zum Aktienrecht, RSDA 4/2018, p. 413).

Consid. 5.3.4
Il suit de ce qui précède qu’Avenir Assurance n’a pas eu ou n’aurait pas dû avoir connaissance du rapport du médecin traitant du 15.10.2017 au moment où il a été transmis à Mutuel Assurances le 25.10.2017. Ce n’est qu’après avoir reçu l’autorisation de l’assurée, en décembre 2019, de requérir des renseignements auprès de tiers (procuration signée le 02.12.2019), dans le cadre de l’annonce du 29.08.2019 d’un arrêt de travail survenu en mars 2019, qu’Avenir Assurance a eu accès aux données recueillies par l’assurance privée (cf. « Dossier médical de Mutuel Assurances SA » produit par Avenir Assurance en instance cantonale), et donc pu avoir connaissance des faits dont elle pouvait déduire une situation de réticence. En conséquence, en décidant le 09.01.2020 d’émettre une réserve rétroactive en relation avec l’hydrocéphalie et ses complications dès le 13.09.2017 pour une durée de cinq ans, Avenir Assurance a agi dans le délai d’un an prévu par la jurisprudence (ATF 110 V 308 consid. 1; arrêt 9C_28/2007 du 22 juin 2007 consid. 2.2).

Pour le reste, l’assurée, dont la réponse porte exclusivement sur la violation de la LPD invoquée par Avenir Assurance, ne remet pas en cause les constatations de la juridiction cantonale sur l’existence d’une réticence en lien avec l’hydrocéphalie ainsi que sur le fait que c’est bien cette atteinte qui a provoqué l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019. Compte tenu de ces constatations et de la validité de la réserve émise par Avenir Assurance, celle-ci n’a pas à allouer d’indemnités journalières en raison de cette incapacité de travail. Les conclusions d’Avenir Assurance tendant à l’annulation de l’arrêt entrepris sur ce point sont bien fondées.

 

Le TF admet le recours d’Avenir Assurance, annule le jugement cantonal portant sur l’obligation de la caisse-maladie de verser des prestations à l’assurée pour l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019.

 

 

Arrêt 9C_650/2021 consultable ici

 

4A_309/2021 (f) du 18.01.2022 – Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie relevant de la LCA / Droit à la preuve de la compagnie d’assurance – Appréciation anticipée des preuves par le tribunal cantonal

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_309/2021 (f) du 18.01.2022

 

Consultable ici

 

Assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie relevant de la LCA

Droit à la preuve de la compagnie d’assurance – Appréciation anticipée des preuves par le tribunal cantonal

 

B.__ (ci-après : l’assuré ou le demandeur) a travaillé comme peintre en bâtiment. A partir du 31.08.2017, il a notamment été engagé par C.__ SA (ci-après : l’employeuse), entreprise de location de services et de placement fixe de travailleurs, pour plusieurs missions temporaires auprès d’une entreprise active dans les domaines de la gypserie, de la peinture et de la plâtrerie. Ces contrats de travail ont porté successivement sur des périodes de trois mois au maximum, à partir du 31.08.2017, du 17.01.2018, du 20.06.2018, du 13.12.2018 et du 15.01.2019, la dernière mission ayant pris fin le 14.04.2019.

Le demandeur était assuré auprès de A.__ SA (ci-après : l’assurance ou la défenderesse) pour le risque de perte de gain due à la maladie, dans le cadre d’un contrat d’assurance-maladie collective d’indemnités journalières conclu avec l’employeuse.

L’art. 11 ch. 2 des conditions générales d’assurance (CGA, édition 2012) liées à ce contrat d’assurance énonce ce qui suit:  « La couverture d’assurance de l’assuré considéré individuellement commence au jour de l’entrée en vigueur de son contrat de travail conclu avec l’entreprise assurée, mais au plus tôt à la date du début du contrat mentionnée dans ce dernier. Si, toutefois, la personne se trouve dans l’incapacité totale ou partielle de commencer son travail, l’assurance n’entre en vigueur qu’à compter du jour où elle a retrouvé sa capacité complète de travailler au taux d’occupation convenu. Les personnes frappées d’emblée d’une incapacité de travail ou de gain ne sont assurées que dans les limites de leur capacité résiduelle de travail, respectivement de gain. »

Selon l’art. 13 des CGA, si la personne assurée se trouve dans l’incapacité de travailler et que celle-ci est attestée médicalement, l’assureur verse, dans la mesure où ladite incapacité est totale, l’indemnité journalière convenue dans le contrat, toutefois au maximum jusqu’à concurrence de la perte de gain établie (al. 1). En cas d’incapacité de travail partielle égale ou supérieure à 25%, l’indemnité journalière est versée proportionnellement au degré de ladite incapacité (al. 2).

L’incapacité de travail est définie à l’art. 7 al. 2 des CGA comme toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de la personne assurée à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé d’elle, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique (art. 6 LPGA).

L’assuré s’est trouvé en incapacité de travail en raison d’une hernie discale pendant une mission qu’il exécutait auprès de D.__ SA. Il a subi une opération chirurgicale le 05.03.2018. L’assurance lui a versé des indemnités journalières du 29.01.2018 au 20.06.2018.

Par contrat du 22.05.2019, l’assuré a été engagé par l’employeuse pour une mission temporaire de durée indéterminée cette fois-ci auprès de E.__ SA, société également active dans le domaine de la peinture, de la tapisserie et de la gypserie. Le travail devait débuter le 23.05.2019.

Le premier jour de cet engagement, l’assuré a interrompu son travail et s’est rendu au service des urgences de l’hôpital cantonal. Une incapacité de travail de 100% a été attestée. Le 17.07.2019, il a subi une spondylodèse L5-S1 en raison d’une hernie récidivante, dans les suites de l’opération du 05.03.2018.

L’assurance a versé des indemnités journalières pour la période du 23.05.2019 au 14.07.2019. Puis, par courrier du 17.09.2019, après avoir reçu une copie du contrat de mission du 22.05.2019 et d’un certificat médical attestant une incapacité de travail du 23.05.2019 au 28.05.2019, elle a indiqué à l’assuré qu’elle ne pourrait lui verser de prestations, car son état de santé ne lui permettait pas de prendre une activité professionnelle le 23.05.2019, de sorte qu’il n’était pas couvert par ses conditions d’assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2019 321 – consultable ici)

Par demande du 06.12.2019, l’assuré a conclu au paiement par l’assurance d’un montant de 46’243 fr. avec intérêts. Il a fait valoir en substance qu’il était entièrement capable de travailler au moment où il a débuté la mission le 23.05.2019, qu’il avait commencé à travailler ce jour-là à 6 h 45 et que, durant la matinée, il avait ressenti de vives douleurs dorsales pendant qu’il effectuait des travaux de peinture. L’incapacité de travail survenue le 23.05.2019 étant une rechute de celle qui avait débuté le 29.01.2018, l’assurance était tenue de verser des indemnités journalières tant que durait l’incapacité de travail dans la période de 900 jours consécutifs à partir de cette date-ci, soit jusqu’au 16.07.2020. Le capital réclamé correspondait à 353 indemnités journalières de 131 fr.

Par arrêt du 09.04.2021, admission de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3
L’employeuse, entreprise de location de services et de placement fixe de travailleurs, a conclu pour ses employés une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie relevant de la LCA auprès de la recourante. Durant une mission de travail temporaire, l’assuré s’est trouvé en incapacité de travail en raison d’une hernie discale, qui a donné lieu à une première opération en date du 05.03.2018; l’assurance lui a alors versé des indemnités journalières du 29.01.2018 au 20.06.2018. Par la suite, l’assuré a conclu avec l’employeuse des contrats de travail d’une durée de trois mois maximum le 20.06.2018, le 13.12.2018 et le 15.01.2019. Après une période de chômage, il a conclu un nouveau contrat de travail avec l’employeuse le 22.05.2019, pour une mission temporaire de durée indéterminée débutant le lendemain.

L’assuré fait valoir son droit à des indemnités journalières à la suite d’une incapacité de travail survenue le 23.05.2019, liée à la récidive de la hernie discale, qui conduira à une deuxième opération le 17.07.2019. La cour cantonale a admis que l’assuré était couvert par l’assurance perte de gain le 23.05.2019, dès lors qu’il avait travaillé ce jour-là et qu’il disposait d’une pleine capacité de travail lors de son entrée en service. Elle a jugé par ailleurs que la perte de gain résultait bien d’une maladie, et non d’un accident. En ce qui concerne la durée et l’ampleur de l’incapacité de travail, la cour cantonale a retenu que l’assuré présentait dès le 23.05.2019 une incapacité de travail totale dans son activité habituelle de peintre, pour une durée indéterminée.

 

Consid. 4.1
Le droit à la preuve est une composante du droit d’être entendu garanti par l’art. 29 al. 2 Cst.; il se déduit également de l’art. 8 CC et trouve désormais une consécration expresse à l’art. 152 CPC (ATF 143 III 297 consid. 9.3.2; 138 III 374 consid. 4.3.1). Il confère au justiciable le droit de faire administrer les moyens de preuve adéquats qu’il propose régulièrement et en temps utile à l’appui de faits pertinents pour le sort du litige (ATF 140 I 99 consid. 3.4; 133 III 295 consid. 7.1; 129 III 18 consid. 2.6). Ce droit à la preuve est notamment violé lorsqu’un tribunal ne dispose pas des connaissances techniques nécessaires pour trancher une certaine question et qu’il refuse de désigner un expert, nonobstant une réquisition conforme aux exigences procédurales (arrêts 4A_307/2013 du 6 janvier 2014 consid. 2.1.1; 4A_52/2008 du 29 avril 2008 consid. 3.4, in sic! 2008 p. 643). Cela étant, les art. 8 CC et 152 CPC ne régissent pas l’appréciation des preuves et ne disent pas quelles mesures probatoires doivent être ordonnées, ni ne dictent au juge civil comment forger sa conviction (ATF 130 III 591 consid. 5.4; 128 III 22 consid. 2d; 127 III 519 consid. 2a). En outre, le droit à la preuve n’interdit pas au juge de mettre un terme à l’instruction lorsque les preuves administrées lui ont permis d’acquérir une conviction et qu’à l’issue d’une appréciation anticipée des moyens de preuves qui lui sont encore proposés, il a la certitude que ceux-ci ne pourraient pas l’amener à modifier son opinion (ATF 143 III 297 consid. 9.3.2; 141 I 60 consid. 3.3).

Consid. 4.2
La cour cantonale a retenu que l’assuré avait bel et bien travaillé le 23.05.2019 en se fondant sur ses déclarations précises et circonstanciées lors de son interrogatoire, confirmées par le témoignage du fils du directeur de E.__ SA, responsable des travaux et présent le jour en question. Aucun des éléments avancés par l’assurance, qui ne sont pas des preuves directes contrairement au témoignage précité, ne fait apparaître ce fait comme manifestement inexact. Au surplus, dans la mesure où le témoin précité a déclaré que l’employé lui avait demandé, lors de l’une des deux pauses du matin, à pouvoir aller à l’hôpital en raison d’un fort mal de dos, on ne voit pas en quoi une éventuelle requête d’un intérimaire de remplacement ce matin-là serait propre à démontrer que l’assuré n’avait pas commencé sa mission le 23.05.2019.

 

Consid. 4.3
La cour cantonale s’est prononcée sur sa demande d’expertise médicale relative à la capacité de travail de l’assuré lors de l’entrée en mission, le 23.05.2019: elle l’a expressément écartée pour des motifs d’appréciation anticipée des preuves. Pour les juges cantonaux, il était en effet douteux que ce moyen de preuve puisse être utile pour établir que la récidive de la hernie discale n’était en réalité pas survenue alors que l’assuré travaillait le 23.05.2019, mais à un autre moment durant les jours précédents. Cela étant, le Tribunal fédéral ne cerne pas pour quel motif cette expertise se serait imposée avec une telle acuité sur un aspect qui paraît aussi difficile à reconstituer a posteriori. Dans le cas d’espèce, l’appréciation anticipée des preuves à laquelle la cour cantonale s’est livrée n’enfreint donc pas le droit à la preuve de l’assurance.

Autre est la question de savoir si l’autorité précédente a fait preuve d’arbitraire en procédant à cette appréciation. La cour cantonale a tenu pour établi que l’assuré disposait d’une capacité de travail entière lorsqu’il a débuté sa mission temporaire le 23.05.2019. Elle relève à cet égard que l’employé a « travaillé régulièrement dans sa profession de peintre en bâtiment durant les mois précédents, sous réserve de périodes de chômage, en dernier lieu du 15.04.2019 au 22.05.2019, durant lesquelles il a perçu des indemnités sur la base d’une pleine aptitude au placement ».

 

Consid. 5.1
La défenderesse soutenait que l’atteinte à la santé subie par l’assuré était liée à une chute survenue en décembre 2017 alors que l’assuré portait des sacs de plâtre, et non à un processus évolutif. Selon l’arrêt attaqué, l’existence d’une chute remontant à décembre 2017 était certes rapportée par l’assuré lui-même. Cet événement ne paraissait toutefois pas avoir revêtu une importance particulière, ni avoir été de nature à entraîner une lésion du disque intervertébral. Les symptômes d’une hernie discale étaient apparus fin janvier 2018 pour la première fois, soit bien après. La récidive survenue le 23.05.2019 n’était donc pas en lien de causalité avec cette chute, pas plus qu’avec un hypothétique autre événement accidentel survenu le 23.05.2019.

Consid. 5.2
Le grief tiré d’une violation de l’art. 29 al. 2 Cst. tombe à faux, peu importe l’angle sous lequel on l’examine. D’une part, la cour cantonale s’est exprimée sur les raisons pour lesquelles elle rejetait la requête d’expertise médicale formulée par l’assurance afin d’établir l’origine maladive ou accidentelle de la hernie discale. Elle s’estimait en effet suffisamment renseignée par les éléments au dossier pour pouvoir se dispenser d’y recourir. Autre est la question de savoir si la cour cantonale a rejeté de manière arbitraire la requête d’expertise médicale. Cela étant, le Tribunal fédéral ne décèle nul élément dans l’argumentation de l’assurance qui n’aurait guère laissé d’autre choix au juge que d’y recourir.

En bref, nulle violation du droit fédéral n’affecte l’arrêt cantonal sur ce point.

 

Consid. 6.1
L’assurance a admis l’existence d’une incapacité totale jusqu’au 23.10.2019, mais pas au-delà. D’après elle, l’assuré pouvait mettre à profit sa capacité de travail dans une autre profession. La cour cantonale ne s’est pas rangée à cet avis. Elle a relevé que l’assuré avait subi une intervention neurochirurgicale importante le 17.07.2019. Usuellement, les arrêts de travail après spondylodèse allaient de trois mois à une année, pour autant que l’activité professionnelle soit adaptée à l’atteinte. Dans le cas de l’assuré, il ne pouvait être exigé de lui, alors qu’il suivait divers traitements en vue d’améliorer sa mobilité et d’atténuer ses douleurs, de reprendre une activité telle que celle qu’il exerçait précédemment, qui exigeait par nature le port de charges et des mouvements sollicitant fortement la colonne vertébrale. Celle-ci aurait non seulement été contre-indiquée au regard des traitements en cours, mais elle aurait aussi présenté le risque évident d’une nouvelle récidive, à l’image de celle survenue le 23.05.2019. Par ailleurs, si l’art. 7 al. 2 des CGA précisait qu’après trois mois d’incapacité de travail, l’activité susceptible d’être exigée de la personne assurée pouvait aussi relever d’une autre profession dans un autre domaine d’activité, la cour cantonale constatait que l’assurance n’avait pas averti l’assuré de la nécessité de se reclasser avant le 20.04.2020 et ne lui avait imparti aucun délai aux fins d’un semblable reclassement, de sorte qu’elle ne pouvait s’appuyer sur cette disposition pour mettre fin aux indemnités journalières.

Consid. 6.2
Le grief tiré de la violation de l’art. 29 al. 2 Cst. est manifestement mal fondé. La cour cantonale a considéré que l’expertise requise par la défenderesse n’était pas susceptible de modifier son appréciation. […] Par ailleurs, la cour cantonale a indiqué de manière détaillée les éléments objectifs ressortant des rapports des médecins traitants qui empêchaient l’assuré d’exercer sa profession de peintre en bâtiment même au-delà du 23.10.2019. La recourante ne démontre nullement en quoi cette appréciation des preuves serait insoutenable.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance.

 

 

Arrêt 4A_309/2021 consultable ici

 

4A_378/2021 (f) du 12.10.2021 – Indemnités journalières LCA – Prétentions frauduleuses / 40 LCA

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_378/2021 (f) du 12.10.2021

 

Consultable ici

 

Indemnités journalières LCA – Prétentions frauduleuses / 40 LCA

 

A.__ (ci-après: l’assurée), dont le mari est actif au sein de la société, a signé un contrat de travail daté du 01.11.2016 avec C.__ SA (ci-après: la société). Aux termes de ce contrat, elle était engagée à plein temps (soit 42 heures par semaine en moyenne) dès le 06.11.2016 comme gestionnaire administrative pour un salaire mensuel de 5’000 fr. payable treize fois par an. Depuis lors, elle a été assurée auprès de l’assurance pour l’indemnité journalière en cas de maladie auprès de B.__ SA (ci-après: l’assurance).

Le 06.04.2017, la société a annoncé à l’assurance que l’assurée était en incapacité de travail à 100% depuis le 16.03.2017 en raison de troubles liés à sa grossesse.

Lors d’un entretien entre les parties le 17.08.2017, l’assurée a indiqué (1) que son activité consistait à effectuer le planning des ouvriers, à vérifier les factures et à répondre au téléphone mais qu’elle ne s’occupait pas des devis, des appels d’offres et des paiements, (2) que son patron écrivait les courriers et qu’il corrigeait les fautes quand elle en écrivait, (3) qu’elle n’avait pas de formation, (4) qu’elle avait travaillé un mois auprès de D.__ SARL et douze mois auprès de la société lui ayant succédé, soit D1.__ Sàrl, sociétés dans lesquelles son mari était associé, puis que, contrairement à ce qu’indiquait son relevé AVS, elle avait continué à travailler au noir pendant dix mois pour cette société-ci, qui a ensuite été mise en faillite, (5) que, lors de ses deux précédentes grossesses, elle n’avait jamais eu le moindre problème et qu’elle avait pu travailler jusqu’à la fin de celles-ci et (6) qu’elle contestait les doutes de l’assurance sur le fait qu’elle avait réellement travaillé à temps plein pour la société.

Le lendemain, E.__, gérante liquidatrice de D1.__ Sàrl, a indiqué à l’assurance que l’assurée n’avait jamais travaillé pour cette société, qu’elle ne l’avait jamais vue au bureau et qu’elle pensait qu’elle avait été engagée quand bien même elle était enceinte afin de toucher de l’argent sans travailler.

Sur demande de l’assurance, la précédente assurance perte de gain maladie de l’assurée a indiqué que celle-ci avait fait valoir des prestations en indemnités journalières suite à une grossesse difficile en 2015.

L’administrateur de la société a expliqué à l’assurance que l’assurée avait été engagée pour s’occuper de l’administratif de la société, qu’elle gérait l’aspect comptable, que son salaire était très élevé pour la tâche qu’elle effectuait et ne se justifiait pas vraiment, et que l’assurée était limitée par la langue et par son absence de qualification dans le domaine. Il a ajouté que son engagement avait été effectué suite à la demande du mari de l’assurée, qu’il ne savait pas si l’assurée avait du travail pour s’occuper 42 heures par semaine, qu’il avait le sentiment qu’elle travaillait bien, qu’il avait confiance en elle et qu’il n’était pas choqué par le fait que l’on puisse engager son épouse pour un salaire élevé, cette pratique étant selon lui répandue dans les entreprises de la place et normale à son sens. Il connaissait par ailleurs l’assurée, qui venait du même village que lui au Kosovo. Il a précisé que la situation économique de la société était précaire, qu’il s’agissait d’une société trop petite pour entreprendre la construction d’échafaudages et que tout le travail était sous-traité.

À teneur d’attestations signées par la société et l’assurée, celle-ci recevait son salaire en mains propres de la part de celle-là.

Le 19.04.2018, l’assurance a informé l’assurée qu’elle était déchue de son droit aux prestations, dès lors qu’elle n’était toujours pas, sept mois après la première demande et malgré une mise en demeure le 16 mars 2018, en possession des documents sollicités, soit la comptabilité de la société depuis sa création et les déclarations fiscales de l’assurée depuis 2015.

Le 21.12.2018, la société a annoncé à l’assurance que l’assurée était à nouveau en incapacité de travail à 100% depuis le 29.11.2018, avec une reprise de travail prévue pour le 03.01.2019.

Le 10.04.2019, l’assurance a informé l’assurée qu’une capacité de travail de 50% serait exigible d’elle dès le 15.04.2019 et de 100% au 01.05.2019 dans son emploi actuel et qu’elle cesserait de lui verser des indemnités journalières à compter du 30.04.2019.

Le 17.06.2019, la médecin de l’assurée a informé l’assurance que sa patiente n’avait pas été en mesure de reprendre le travail aux dates proposées et lui a demandé de reconsidérer sa décision.

Entre le 25.01.2019 et le 20.05.2019, l’assurance a versé 22’116 fr. 85 à l’assurée, ce qui correspond aux indemnités journalières du 19.12.2018 au 30.04.2019.

 

Procédure cantonale

L’assurée a ouvert action contre l’assurance. Quant à elle, l’assurance a conclu à l’irrecevabilité et, subsidiairement, au rejet de l’action et, à titre reconventionnel, à ce que l’assurée soit condamnée à lui payer 22’116 fr. 80, avec intérêts à 5% l’an dès le 31 mars 2019.

Par arrêt du 9 juin 2021 (arrêt ATAS/590/2021) notifié à l’assurée le 14 juin 2021, la Cour de justice a rejeté la demande de l’assurée et pleinement admis la demande reconventionnelle de l’assurance.

 

TF

La cour cantonale a retenu qu’il n’apparaissait pas crédible que l’assurée ait réellement eu une activité à plein temps pour la société. Elle juge par ailleurs que les déclarations de l’assurée ne sont pas convaincantes. Une activité de l’assurée à plein temps pour la société n’est pas crédible, au vu notamment (1) des compétences limitées de l’assurée, (2) des déclarations du premier témoin, (3) du fait que son mari n’a travaillé pour la société qu’à 20% entre 2017 et 2018 en raison d’un accident, que l’activité de la société reposait essentiellement sur lui et qu’on voit mal dans ces circonstances que la société ait pu générer du travail administratif à 100% pour l’assurée, qui n’était pas capable d’écrire un courrier, ne s’occupait pas de la comptabilité et ne se rendait manifestement pas sur les chantiers, (4) du fait que la société n’avait sans doute pas une grande activité depuis novembre 2016, au vu notamment de sa situation économique précaire, (5) du paiement du salaire de l’assurée de la main à la main, (6) de son annonce très tardive à l’Office cantonal des assurances sociales du canton de Genève pour les années 2016 et 2017 et (7) de la difficulté de l’assurance à obtenir la comptabilité de la société et les déclarations fiscales de l’assurée.

L’assurée fait valoir que son rôle de gestionnaire administrative est nécessaire et indispensable pour la gestion de la société, qu’il n’est pas fictif, qu’elle était la seule employée à s’occuper des aspects administratifs de la société, qu’elle possède les capacités informatiques et intellectuelles pour exercer sa fonction, qu’il n’est pas nécessaire de disposer d’une formation pour son poste et qu’elle comprend et parle couramment le français. Enfin, elle avance que le fait d’être payée en liquide ne remet pas en cause son taux d’activité, qu’elle recevait une attestation signée selon laquelle elle recevait l’argent correspondant à son salaire, et qu’elle n’était pas en mesure d’obtenir immédiatement les documents demandés par l’assurance car elle n’était pas en charge de la comptabilité de la société. Dès lors, c’est selon elle à tort que la cour cantonale a retenu qu’elle ne travaillait pas à temps plein pour la société.

Contrairement à ce que l’assurée soutient, la cour cantonale a tenu compte du premier témoignage avec les réserves que les circonstances imposaient et uniquement dans la mesure où il était corroboré par d’autres éléments. En faisant valoir son rôle au sein de la société, ses compétences, le fait qu’elle n’était pas en mesure d’obtenir immédiatement les documents demandés par l’assurance car elle n’était pas en charge de la comptabilité de la société et l’existence prétendument incontestable de son contrat de travail, l’assurée ne fait que substituer sa propre version des faits à celle retenue par l’autorité précédente. Appellatoire, cette critique est irrecevable. Quant au paiement de l’assurée en liquide, il ne constitue que l’un des nombreux éléments retenus par la cour cantonale pour conclure au fait que l’assurée n’a pas travaillé à temps plein pour la société. Dans la mesure où l’assurée ne conteste pas les autres points relevés par l’autorité précédente, cette critique n’est pas à même de renverser l’appréciation de celle-ci.

Le grief doit dès lors être rejeté, dans la mesure où il est recevable.

 

Sous le titre marginal « prétention frauduleuse », l’art. 40 LCA prévoit que si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications que lui impose l’art. 39 LCA, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit. Selon l’art. 39 LCA, l’ayant droit doit fournir à l’assureur qui le demande tout renseignement sur les faits à sa connaissance qui peuvent servir à déterminer les circonstances dans lesquelles le sinistre s’est produit ou à fixer les conséquences du sinistre.

D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue; en d’autres termes, une communication correcte des faits conduirait l’assureur à verser une prestation moins importante, voire aucune. De plus, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l’intention de tromper. Il faut qu’il ait agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il a droit; peu importe à cet égard qu’il soit parvenu à ses fins. L’assureur peut alors refuser toute prestation, même si la fraude se rapporte à une partie seulement du dommage (arrêt 4A_536/2020 du 19 janvier 2021 consid. 5.1 et les références citées).

S’agissant d’un moyen libératoire, il incombe à l’assureur de prouver, au degré de la vraisemblance prépondérante, les faits permettant l’application de l’art. 40 LCA (arrêts 4A_20/2018 du 29 mai 2018 consid. 3.1; 4A_194/2016 du 8 août 2016 consid. 3.1).

Lorsqu’il est saisi du grief de violation de l’art. 8 CC, le Tribunal fédéral peut contrôler si l’autorité précédente est partie d’une juste conception du degré de la preuve. En revanche, le point de savoir si le degré requis – dont le juge a une juste conception – est atteint dans un cas concret relève de l’appréciation des preuves, que le Tribunal fédéral revoit uniquement sous l’angle de l’arbitraire (art. 97 al. 1 LTF; ATF 130 III 321 consid. 5; arrêt 4A_587/2020 du 28 mai 2021 consid. 3.1.3; cf. FABIENNE HOHL, Procédure civile, t. II, 2e éd. 2010, p. 528 n. 2986 s.).

En l’espèce, la cour cantonale a retenu qu’en signant un contrat de travail qui indiquait une activité à 100% et un salaire mensuel de 5’000 fr. qui ne correspondait pas à son activité réelle, l’assurée a fait une fausse déclaration ayant un effet sur l’obligation de prester de l’assurance, dès lors que les indemnités journalières sont fixées sur la base du salaire de l’assuré. La condition objective de la prétention frauduleuse est donc réalisée.

La condition subjective est également remplie, dans la mesure où l’assurée a déclaré faussement et à plusieurs reprises travailler à temps plein pour la société dans l’intention d’obtenir des prestations indues de l’assurance.

La cour cantonale a ainsi retenu qu’en application de l’art. 40 LCA, l’assurée n’avait pas droit aux prestations auxquelles elle avait conclu dans sa demande.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée, dans la mesure où il est recevable.

 

 

Arrêt 4A_378/2021 consultable ici

 

4A_151/2021 (f) du 09.09.2021 – IJ LCA – Incapacité de travail pendant une période de libération de l’obligation de travailler durant le délai de congé / Pas de légitimation active de l’employeur pour faire valoir des prétentions en paiement d’IJ

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_151/2021 (f) du 09.09.2021

 

Consultable ici

 

Indemnités journalières LCA

Incapacité de travail pendant une période de libération de l’obligation de travailler durant le délai de congé

Pas de légitimation active de l’employeur pour faire valoir des prétentions en paiement d’IJ

 

C.__ (ci-après: l’assuré ou l’employé) a été engagé par la société A.__ SA (ci-après: l’employeur). A ce titre, il bénéficiait de l’assurance collective d’indemnités journalières couvrant le risque de perte de gain dû à la maladie, conclue par l’employeur auprès de B.__ SA (ci-après: l’assurance).

L’employeur a résilié le contrat de travail de l’assuré et l’a libéré de son obligation de travailler durant le délai de congé, soit du 01.01.2018 au 28.02.2018. L’assuré a été en incapacité totale de travail du 05.01.2018 au 23.02.2018. L’assurance en a été informée.

Du fait de cette incapacité de travail, le délai de congé a été suspendu et les rapports de travail ont pris fin le 30.04.2018.

Pour la période du 01.03.2018 au 30.04.2018, aucune incapacité de travail n’a été annoncée à l’assurance.

L’assurance a refusé de verser des prestations.

 

Procédure cantonale

L’employeur a saisi le tribunal cantonal d’une demande dirigée contre l’assurance. Elle a conclu à ce que celle-ci soit condamnée à verser les prestations d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie en faveur de l’assuré, « par A.__ SA », pour une période de 31 jours, correspondant à un montant de 11’433 fr. 11.

La cour cantonale a considéré que A.__ SA n’avait pas la légitimation active pour faire valoir des prétentions en paiement d’indemnités journalières. Au surplus, A.__ SA n’avait subi aucun dommage économique en lien avec l’incapacité de travail de son ex-employé attestée du 05.01.2018 au 23.02.2018, puisqu’elle avait libéré son ex-employé de son obligation de travailler durant le délai de congé du 01.01.2018 au 28.02.2018. Pour la période postérieure, aucune incapacité de travail n’avait été annoncée à l’assurance. Le fait que l’employeur avait encore dû payer un salaire jusqu’au 30.04.2018 découlait des périodes de protection du travailleur prévues par le code des obligations. Il s’agissait ici de motifs indépendants de l’assurance perte de gain maladie, laquelle ne couvrait pas ce risque.

Par jugement du 04.02.2021, la cour cantonale a rejeté la demande.

 

TF

L’employeur ne conteste pas la constatation des juges cantonaux, selon laquelle il n’a pas subi de dommage pour la période du 01.01.2018 au 28.02.2018. En revanche, il fait valoir que l’incapacité de travail de son ancien employé lui a causé un dommage pour les mois de mars et avril 2018.

Or, pour les mois de mars et avril 2018, la cour cantonale a retenu qu’aucune incapacité de travail n’avait été annoncée. L’employeur ne parvient pas à démontrer que cette constatation serait arbitraire, puisqu’elle ne soutient même pas avoir effectivement annoncé une incapacité de travail de son ancien employé pour cette période.

Ensuite, la cour cantonale n’a pas traité de la question du dommage, mais a considéré que l’assurance perte de gain maladie ne couvrait pas le risque de prolongation du contrat de travail. L’employeur fonde la prétendue obligation de prester de l’assurance sur les conditions générales d’assurance de cette dernière. Toutefois, la teneur de la disposition des conditions générales dont l’employeur se prévaut – sans qu’elle ne précise de laquelle il s’agit, ni ne la reproduise explicitement – n’a pas été constatée par la cour cantonale. L’employeur base ainsi son argumentation sur un élément non constaté, sans pour autant invoquer, ni a fortiori démontrer que l’instance cantonale aurait établi les faits de manière arbitraire en ne reprenant pas la teneur de cette disposition. Au demeurant, l’employeur n’expose pas de façon précise, notamment par des renvois à ses écritures, avoir présenté ce point à la cour cantonale. La mention de la  » pièce 13  » n’est pas suffisante à cet égard. Sa critique est irrecevable.

 

Le TF rejette le recours de l’employeur, dans la faible mesure de sa recevabilité.

 

 

Arrêt 4A_151/2021 consultable ici

 

 

9C_287/2014 (f) du 16.06.2014 – Surindemnisation indemnités journalières LCA et rente AI / Versement des arriérés de la rente AI à l’assurance perte de gain maladie

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_287/2014 (f) du 16.06.2014

 

Consultable ici

 

Surindemnisation indemnités journalières LCA et rente AI

Versement des arriérés de la rente AI à l’assurance perte de gain maladie

 

Par décision du 21.12.1999, l’office AI a alloué à l’assuré une demi-rente d’invalidité à partir du 17.06.1998, fondée sur un taux d’invalidité de 50%. L’assurée a continué à exercer une activité d’employée de maison à environ 30%.

Au terme d’une procédure de révision initiée en mai 2011, l’office AI a indiqué à l’assurée qu’il considérait que son état de santé s’était aggravé depuis le mois de janvier 2011 et comptait la mettre au bénéfice d’une rente entière d’invalidité, fondée sur un degré d’invalidité de 70%, dès le 01.05.2011 (projet de décision du 25.09.2012). L’administration a été informée par l’assurance perte de gain maladie, auprès de laquelle l’assurée était assurée, qu’elle lui avait versé des indemnités journalières à partir du 12.08.2012, en raison d’une incapacité de travail depuis le 29.06.2012. Le 28.02.2013, l’office AI a alloué à l’assurée la prestation annoncée à partir du 01.03.2013 ; la rente entière d’invalidité s’élevait à 2’303 fr. par mois.

Par courrier du 05.03.2013, l’assurance perte de gain maladie a indiqué à l’assurée qu’elle n’avait pas droit à des indemnités journalières supérieures à la perte de revenu assurée, de sorte qu’elle allait réclamer les prestations versées en trop (à hauteur de 7’548 fr. 10) directement auprès de la caisse cantonale de compensation. Le 28.03.2013, l’office AI a mis la prénommée au bénéfice d’une rente entière d’invalidité d’un montant de 2’303 fr. par mois, pour la période du 01.05.2011 au 28.02.2013. Il a fixé à 17’573 fr. 90 le montant qui lui était dû à titre rétroactif, après déduction d’une somme de 7’548 fr. 10, qui correspondait à l’avance effectuée par l’assurance perte de gain maladie et qu’il versait à celle-ci.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 125/13 – 49/2014 consultable ici)

L’assurée a déféré cette décision au tribunal cantonal, en concluant à sa réforme, en ce sens que le montant de 7’548 fr. 10 lui soit versé en plus des arriérés de rentes déjà perçus.

Par jugement du 17.02.2014, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assurée ne s’en prend pas aux considérations de la juridiction cantonale selon lesquelles les conditions de l’art. 85bis RAI (en relation avec l’art. 23 des Conditions générales d’assurance [CGA] pour l’assurance d’indemnités journalières collective [contrat LCA]) pour le versement des arriérés de la rente d’invalidité à l’assurance perte de gain maladie, à titre de tiers ayant fait une avance, sont réalisées.

Elle reproche uniquement aux juges cantonaux d’avoir méconnu le principe de la surindemnisation prévu à l’art. 69 al. 2 LPGA. Elle soutient que les conditions d’une surindemnisation pour la période courant à partir du 01.05.2011 n’étaient pas réalisées, parce que le versement des indemnités journalières pour perte de gain n’a pas entraîné une augmentation de ses revenus totaux. Ces indemnités étaient destinées à couvrir l’incapacité de travail totale survenue à partir du 29.06.2012, alors que l’augmentation du taux d’invalidité de 50 à 70% reconnu par l’office AI, qui a conduit à l’allocation d’une rente entière d’invalidité dès le 01.05.2011, ne se rapportait pas à cette même incapacité de travail. Faute de concordance événementielle, voire matérielle entre les prestations de l’assurance-invalidité et celles de l’assurance perte de gain en cas de maladie, il ne pouvait y avoir surindemnisation et elle avait droit au cumul de celles-ci.

 

Au regard des motifs et conclusions du recours, seul est contesté par l’assurée le bien-fondé de la prétention en restitution que l’assurance perte de gain maladie a fait valoir auprès de l’office AI (respectivement la caisse cantonale de compensation AVS) à titre de surindemnisation. Comme l’a constaté la juridiction cantonale, les indemnités journalières perçues par l’assurée lui ont été versées par l’assurance perte de gain maladie en vertu d’un contrat conclu par l’employeur de l’intéressée en faveur de son personnel conformément à la LCA.

Or, le point de savoir si, et le cas échéant dans quelle mesure, l’assurance perte de gain en cas de maladie dispose d’une créance en restitution à l’encontre de l’assuré doit, en cas de litige, être tranché dans une procédure opposant l’assurance et l’assuré; celui-ci doit contester le principe de la restitution et, le cas échéant, l’étendue de celle-ci directement auprès de l’assurance perte de gain. La décision de l’office AI sur le paiement direct à l’assurance perte de gain en cas de maladie ne concerne que les modalités du versement, de sorte qu’elle ne déploie aucune force de chose décidée en ce qui concerne le bien-fondé et le montant de la créance en restitution de l’assurance (consid. 4.3 de l’arrêt 4A_24/2012 du 30 mai 2012, non publié in ATF 138 III 411; arrêt I 296/03 du 21 octobre 2004 consid. 4.2). Selon la jurisprudence (arrêts 8C_115/2013 du 30 septembre 2013 consid. 5.2 et I 296/03 cité, et les références), le principe selon lequel les contestations sur le bien-fondé et le montant de la créance de restitution de l’assureur perte de gain en cas de maladie doivent être résolues directement entre celui-ci et la personne assurée, et non pas dans la procédure en matière d’assurance-invalidité dans laquelle l’office AI n’a pas à traiter de ce rapport juridique, est valable de manière identique que les indemnités journalières de l’assureur perte de gain soient fondées sur le droit public (cf. art. 67 ss LAMal) ou sur le droit privé (LCA). Est seul déterminant que l’assuré dispose d’une voie de droit directe à l’encontre de l’assureur pour contester le bien-fondé et le montant de la prétention en restitution. Le fait qu’il s’agisse d’une question de surindemnisation et qu’il existe donc une certaine proximité avec une contestation du droit des assurances sociales ne suffit pas à soumettre le litige à la procédure de recours applicable en droit de l’assurance-invalidité.

Il résulte de ce qui précède que la juridiction cantonale n’était pas habilitée à statuer dans la procédure en matière d’assurance-invalidité sur le bien-fondé de la prétention en restitution de l’assurance perte de gain maladie. Dans la mesure où elle est entrée en matière sur ce point et s’est prononcée sur la prétention en restitution et son montant en admettant que l’assurée avait été «surindemnisée» par le versement des arriérés de rente d’invalidité, son arrêt est contraire au droit fédéral. Le jugement cantonal doit dès lors être réformé en ce sens et le recours rejeté.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré et le jugement cantonal est réformé en ce sens que le recours est rejeté, dans la mesure où il est recevable.

 

 

Arrêt 9C_287/2014 consultable ici

 

 

4A_300/2017 (i) du 30.01.2018 – Résiliation des rapports de travail – Devoir d’informer de l’employeur de la possibilité de passer de l’assurance maladie perte de gain collective à l’assurance individuelle – Causalité adéquate / 324a CO – 15 CCT

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_300/2017 (i) du 30.01.2018

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle, seul l’arrêt fait foi

 

Résiliation des rapports de travail – Devoir d’informer de l’employeur de la possibilité de passer de l’assurance maladie perte de gain collective à l’assurance individuelle – Causalité adéquate / 324a CO – 15 CCT (CCL per le falegnamerie e le fabbriche di mobili e serramenti del Cantone Ticino)

 

Du 01.04.1998 au 28.02.2003, C.__ a travaillé comme menuisier dans l’entreprise de A.__, qui a mis fin à son contrat de travail. Ce dernier avait souscrit une assurance collective d’indemnités journalières de maladie pour ses employés. Le 01.03.2003, B.__ Sàrl a engagé C.__. Cet employeur a tenté sans succès d’assurer le nouvel employé auprès de sa propre compagnie d’assurance et, le 12.05.2003, elle a demandé en vain à la compagnie d’assurance de A.__ de poursuivre l’assurance des indemnités journalières de maladie sur une base individuelle, car la demande a été faite après le délai de 30 jours prévu par les conditions générales. Après deux périodes d’incapacité de travail temporaire, l’incapacité de travail de C.__ est devenue permanente le 04.11.2003. Le 27.05.2004, C.__ a vainement assigné la compagnie d’assurance de A.__, demandant l’établissement de son droit au libre passage et le paiement des indemnités journalières.

 

Procédures cantonales

Par requête du 24.08.2011, C.__ a introduit action conjointement contre B.__ Sàrl et A.__. Par jugement du 11.08.2015, l’instance a partiellement admis la requête, condamnant B.__ Sàrl à verser à C.__ CHF 63’365,80 à titre d’indemnités journalières de maladie.

 

Tant C.__ que B.__ Sàrl ont formé un recours contre cet arrêt.

Le tribunal cantonal a tout d’abord indiqué que si l’employeur ne respecte pas ses obligations contractuelles en matière d’assurance perte de gain en cas de maladie, l’article 324a CO n’entre pas en considération, mais bien plutôt les règles générales de l’inexécution des contrats s’appliquent, de sorte qu’il doit payer, à titre de réparation du dommage, les montants qui auraient été versés par la compagnie d’assurance. Les juges cantonaux ont ensuite relevé que l’article 15 CCT imposait à l’employeur d’assurer le salarié par une police d’assurance permettant à ce dernier de passer, dans un délai de trois mois, d’une assurance collective à une assurance individuelle et de l’informer par écrit de ce droit. Or, il ne ressort pas du dossier que A.__ a rempli son devoir d’information (art. 331 al. 4 CO) en informant son ancien employé de la possibilité de passer d’une assurance collective à une assurance individuelle d’indemnités journalières et des modalités d’exercice de ce droit. La cour cantonale a également jugé que, puisqu’il avait souscrit une police d’assurance prévoyant une période de libre passage de 30 jours seulement, A.__ avait ici un devoir d’information accru, puisque l’employé pouvait de bonne foi croire qu’il pouvait plutôt bénéficier de la période de trois mois mentionnée dans la CCT.

Par arrêt du 02.05.2017, la cour cantonale a partiellement admis les deux recours et réformé le jugement de première instance en ce sens que, en acceptation partielle de la requête, les deux défendeurs sont condamnés solidairement à payer à C.__ CHF 63’365.80, plus les intérêts.

 

TF

Consid. 4.1

A.__ fait entre autres valoir que la cour cantonale n’a pas tenu compte des circonstances excluant un lien de causalité suffisant entre le dommage et le comportement qui lui est reproché. Il fait valoir que le comportement de l’employé, qui a commencé une nouvelle activité sans être correctement assuré, n’a pas été analysé et qu’il n’a pas été tenu compte du fait que B.__ Sàrl, bien que bénéficiant des services de travail de C.__, n’a pas fourni de couverture d’assurance.

Consid. 4.2

Constitue la cause adéquate d’un certain résultat tout fait qui, d’après le cours ordinaire des choses et l’expérience générale de la vie, est en soi propre à provoquer un effet du genre de celui qui s’est produit, de sorte que la survenance de ce résultat paraît de façon générale favorisée par le fait en question (ATF 139 V 176 consid. 8.4.2 p. 190 ; 129 II 312 consid. 3.3 p. 318 ; 123 III 110 consid. 3a p. 112). La faute du lésé ou d’un tiers rompt le lien de causalité adéquate si elle est si lourde et si déraisonnable qu’elle relègue le manquement en cause à l’arrière-plan, au point qu’il n’apparaisse plus comme la cause adéquate du dommage (ATF 127 III 453 consid. 5d avec références).

Concrètement, il convient tout d’abord de rappeler que A.__ a licencié C.__ pour manque de travail, de sorte qu’on ne comprend pas comment le début d’une nouvelle activité professionnelle peut être considéré comme une faute qui aurait rompu le lien de causalité. Le fait que B.__ Sàrl n’ait pas assuré l’employé n’interrompt pas non plus le lien de causalité, étant donné notamment que si A.__ avait souscrit une assurance conforme aux dispositions de l’article 15 CCT, la demande de C.__ à l’assurance du 12.05.2003 visant à maintenir l’assurance indemnités journalières maladie dans sa forme individuelle n’aurait pas été tardive.

 

Le TF rejette le recours de A.__.

 

 

Arrêt 4A_300/2017 consultable ici

 

 

Proposition de citation : 4A_300/2017 (i) du 30.01.2018 – Devoir d’informer de l’employeur de la possibilité de passer de l’assurance maladie perte de gain collective à l’assurance individuelle, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2022/01/4A_300-2017)

Motion Romano 21.4209 « Assurance perte de gain obligatoire en cas de maladie » – Avis du Conseil fédéral du 24.11.2021

Motion Romano 21.4209 « Assurance perte de gain obligatoire en cas de maladie » – Avis du Conseil fédéral du 24.11.2021

 

Motion consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé d’élaborer une base légale en vue d’obliger les employeurs à assurer leurs employés contre la perte de gain en cas de maladie.

 

Développement

Un nombre croissant d’employeurs ne concluent pas d’assurance perte de gain en cas de maladie. Les entreprises appliquent l’art. 324a CO, qui prévoit que l’employeur verse le salaire pour un temps limité, fixé par la jurisprudence de certains cantons (échelle bernoise, zurichoise ou bâloise). Dans le système suisse des assurances sociales, l’absence d’obligation de verser une indemnité pour perte de gain en cas de maladie constitue une lacune grave qu’il faut combler au plus vite. Les conséquences pour les personnes concernées s’avèrent si graves que beaucoup d’entre elles doivent demander l’aide sociale lorsque c’est possible, surtout en cas de maladie de longue durée.

Grâce à une solution équilibrée pour toutes les parties et présentant des coûts minimaux divisés équitablement entre l’employé et l’employeur (ce que font déjà la plupart des entreprises), nous pouvons éviter que des personnes non assurées se retrouvent sans revenu durant une maladie de longue durée. Côté employeurs, la charge salariale est allégée pendant l’absence des travailleurs.

De toute évidence, tout le monde y gagne; sans oublier les gains que cela représente pour l’Etat, puisque moins de personnes ont recours à l’aide sociale.

Un compromis équilibré pourrait donc être de rendre obligatoire l’assurance perte de gain en cas de maladie non professionnelle, en donnant la possibilité à l’assuré de s’assurer individuellement lorsque ses rapports de travail prennent fin et en obligeant l’assureur à accepter les demandes des employeurs. La durée de l’indemnité devrait être d’au moins 720 jours sur une période de 900 jours.

 

Avis du Conseil fédéral du 24.11.2021

La motion demande que l’assurance pour perte de gains en cas de maladie soit obligatoire pour tous les employés. Le Conseil fédéral a expliqué à plusieurs reprises (dernièrement dans sa prise de position sur la motion Gysi 21.3716) qu’il privilégie le maintien de la réglementation en vigueur, fondée principalement sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, à l’introduction d’une obligation légale. Même sans assurance obligatoire, la perte de gains en cas de maladie temporaire est largement couverte par les assurances d’indemnités journalières. L’assurance facultative offre une protection suffisante pour la plupart des salariés.

La perte de gains en cas de maladie peut être assurée à titre facultatif tant sous le régime de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) que sous celui de la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Le développement de la motion rappelle que de plus en plus d’employeurs ne souscrivent plus une assurance d’indemnités journalières et s’acquittent uniquement de leur obligation de continuer de verser le salaire pour une durée limitée. Il est vrai que le nombre d’assurances collectives selon la LAMal ne cesse de reculer et que celles-ci revêtent une importance mineure en tant qu’assurances pour perte de gains. La majorité des assurances pour perte de gains sont fondées sur un contrat d’assurance de droit privé conclu avec une assurance privée. Le volume de primes des contrats d’assurance de droit privé ne cesse d’augmenter depuis des années et se situait en 2019 à environ 4,3 milliards de francs suisses (source : Statistique de l’assurance-maladie obligatoire 2019, Office fédéral de la santé publique, T9.07). Les raisons sont multiples. Liés par un contrat collectif de travail, de nombreux employeurs du secteur public ont l’obligation de conclure une assurance pour perte de gains. En lien avec le report des rentes d’invalidité, les institutions de prévoyance du 2ème pilier exigent aussi, en règle générale, une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. Toutefois, les solutions d’assurance ont aussi un intérêt direct pour les employeurs, car sans assurance pour perte de gains, l’obligation pour l’employeur de poursuivre le versement du salaire peut s’avérer très coûteuse, par exemple si des salariés de longue date et bien rémunérés ne peuvent pas travailler pendant une durée prolongée pour des raisons de santé. Le Conseil fédéral n’a connaissance d’aucune source qui indiquerait une baisse du nombre d’assurances pour perte de gains. C’est pourquoi il maintient sa position selon laquelle, même sans assurance obligatoire, la perte de gains est suffisamment couverte grâce aux assurances d’indemnités journalières.

 

Proposition du Conseil fédéral du 24.11.2021

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

Motion Romano 21.4209 « Assurance perte de gain obligatoire en cas de maladie » consultable ici

 

 

Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » – Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » – Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

 

Motion Gysi 21.3716 consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour toutes les personnes exerçant une activité lucrative, qu’elles soient salariées ou indépendantes, qui permettra de couvrir les pertes de gain dues à une maladie ou à un accident. Son champ d’application sera clairement défini. En outre, la transparence, la solidarité et l’orientation sociale du système actuel seront renforcées.

 

Développement

La couverture insuffisante des travailleurs en cas de maladie et, parfois, d’accident, se traduit par des difficultés sociales et même des situations de détresse. La crise du coronavirus a non seulement mis en évidence les lacunes qui touchent les assurances sociales, mais elle les a même aggravées.

Le caractère facultatif de l’assurance indemnités journalières entraîne des carences dans cette couverture, qui peuvent notamment se faire sentir en cas d’absence prolongée pour cause de maladie ou, pour les travailleurs indépendants, à la suite d’un accident. Il peut également être à l’origine de discriminations sur le marché du travail, frappant par exemple les salariés âgés. La solidarité n’est pas garantie.

L’étude SUPSI Gli indipendenti in Svizzera – Composizione, protezione sociale, crisi pandemica montre les lacunes que présentent les assurances sociales des travailleurs indépendants, notamment en ce qui concerne la couverture maladie et accident. Rares sont en effet les indépendants à souscrire une assurance facultative. Or, une perte de gain qui se prolonge entraîne des problèmes financiers graves et affecte la prévoyance vieillesse.

Le droit actuel prévoit que l’assurance facultative d’indemnités journalières pour maladie peut être conclue soit selon la loi sur l’assurance-maladie, soit selon la loi sur le contrat d’assurance. La couverture accident est régie de son côté par la loi sur l’assurance-accidents : obligatoire pour les salariés, elle est facultative pour les indépendants. Ces réglementations sont dans l’ensemble insuffisantes et devraient donc être complétées.

Un autre problème réside actuellement dans les écarts de primes importants, tant entre sexes qu’entre branches d’activité, qui résultent notamment de l’absence de règles, d’un manque de transparence et du caractère facultatif du système, et qui entraînent des injustices supplémentaires. Il existe ainsi des branches d’activité où il n’est pas possible de s’assurer auprès de certaines compagnies d’assurance, ou alors très difficilement.

 

Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

Le Conseil fédéral s’est récemment penché sur la question d’une assurance d’indemnités journalières obligatoire à différentes occasions : notamment en juin 2017, dans le rapport rédigé en réponse au postulat Nordmann 12.3087 ; en mai 2018, dans sa réponse à l’interpellation Carobbio 18.3126 ; et en mai 2020, de manière marginale, dans sa réponse à l’interpellation Prelicz-Huber 20.3341. Dans le rapport mentionné, il a conclu que rien n’indiquait que les principaux obstacles à l’introduction d’une telle assurance obligatoire, à savoir les raisons financières et l’environnement politique, aient changé de manière significative depuis la publication le 30 septembre 2009 du rapport « Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme » (www.ofsp.admin.ch > L’OFSP > Publications > Rapports du Conseil fédéral > Rapports du Conseil fédéral de 2006 à 2015), rédigé en réponse au postulat 04.3000 de la CSSS-N. En mai 2018, il estimait en outre que  » l’aspect financier [fait] obstacle à l’instauration d’une assurance d’indemnités journalières obligatoire  » (prise de position à l’interpellation Carobbio 18.3126). Le système actuel, qui repose surtout sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, a fait ses preuves. L’assurance facultative offre une protection suffisante pour la plupart des indépendants et des salariés. Le Conseil fédéral ne dispose d’aucune donnée indiquant que cette situation a changé entre-temps. C’est pourquoi, comme il l’a exprimé à plusieurs reprises (dans ses prises de position aux motions Humbel 14.3861 et 10.3821, à la motion Poggia 12.3072, dans le rapport susmentionné rédigé en réponse au postulat Nordmann 12.3087 et dernièrement dans sa réponse à l’interpellation Carobbio 18.3126), il préfère encore aujourd’hui maintenir la réglementation en vigueur, fondée principalement sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, plutôt que d’introduire une obligation légale. De plus, il convient de noter que la plupart des pertes de revenu survenues durant la crise du coronavirus ne sont pas dues à une maladie ou à un accident, mais à des mesures étatiques, comme des fermetures ou des mises en quarantaine, qui ne sont pas couvertes par les assurances d’indemnités journalières.

Le Conseil fédéral n’estime pas non plus nécessaire d’introduire une obligation pour les indépendants dans l’assurance-accidents. En revanche, le rapport  » Numérisation – Examen d’une flexibilisation dans le droit des assurances sociales (« Flexi-Test ») « , actuellement en cours d’élaboration, se penche sur la manière de simplifier l’accès à l’assurance-accidents facultative pour les indépendants à faible revenu.

 

Proposition du Conseil fédéral du 08.09.2021

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

 

Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » consultable ici

Version italienne (Introdurre un’assicurazione obbligatoria d’indennità giornaliera in caso di perdita di guadagno dovuta a malattia o infortunio per tutti coloro che esercitano un’attività lucrativa) disponible ici

Version allemande (Einführung einer obligatorischen Taggeldversicherung bei Erwerbsausfall durch Krankheit oder Unfall für alle Erwerbstätigen) disponible ici

 

 

4A_536/2020 (f) du 19.01.2021 – Indemnité journalière LCA en cas de maladie / Dissimulation d’un voyage à l’étranger sans l’accord de l’assurance – Application de l’art. 40 LCA confirmée

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_536/2020 (f) du 19.01.2021

 

Consultable ici

 

Indemnité journalière LCA en cas de maladie

Dissimulation d’un voyage à l’étranger sans l’accord de l’assurance – Application de l’art. 40 LCA confirmée

 

Assuré, opérateur sur machines, bénéficiant de l’assurance-maladie collective d’indemnités journalières conclue par son employeur auprès de B.__ SA (ci-après : B.__ ou l’assurance).

La disposition B4, chiffre 5, des conditions générales applicables à cette assurance prévoit ce qui suit: « Lorsqu’un assuré malade part à l’étranger, le droit aux prestations cesse pendant toute la durée de son séjour hors de Suisse, sauf accord exprès de B.__ donné au préalable ».

L’assuré a été en incapacité totale de travail à partir du 14.10.2014. L’assurance a versé des prestations dès le 13.112014.

Par courriel du 06.07.2015, l’assuré a demandé à B.__ l’autorisation d’effectuer un voyage au Portugal du 21.07.2015 au 20.08.2015. L’assurance a communiqué son refus par courriel du 09.07.2015. Elle a confirmé sa position le 16.07.2015, en précisant que si l’assuré devait choisir de partir, ses indemnités journalières ne lui seraient pas versées. Le 06.08.2015, l’assuré s’est rendu au Portugal en avion.

Contacté par B.__ le 10.08.2015 afin de convenir d’un rendez-vous le jour-même, l’assuré a dissimulé sa présence au Portugal. Il a indiqué qu’il n’était pas disponible car il se trouvait en Valais. Un entretien a alors été fixé le lendemain à l’agence de B.__ à Sion. L’assuré a pris un avion le soir du 10.08.2015 pour revenir en Suisse et se présenter à cette entrevue. Il n’a pas évoqué ce voyage lors de cette dernière.

Le 08.09.2015, au cours d’un entretien auprès de l’agence de B.__ à Neuchâtel, l’assuré a admis avoir caché qu’il se trouvait au Portugal le 10.08.2015. Il a également concédé avoir pris un vol afin de pouvoir participer à l’entrevue fixée au 11.08.2015.

L’assurance a suspendu le versement des indemnités journalières de l’assuré à compter du 30.09.2015. Par courrier du 08.12.2015, elle l’a informé qu’elle considérait que son comportement tombait sous le coup de l’art. 40 LCA et qu’elle n’était dès lors pas liée par le contrat d’assurance.

 

Procédure cantonale

L’assuré réclame un montant de 63’617 fr. 40 avec intérêts, correspondant aux indemnités journalières pour la période du 30.09.2015 au 13.10.2016.

La cour cantonale a laissé ouverte la question de savoir si le refus de l’assureur d’autoriser ce voyage était ou non justifié sur le plan médical. Elle a considéré que la dissimulation dudit voyage, afin d’obtenir les prestations désirées, possiblement indues, suffisait à la dispenser de cet examen. Par ailleurs, les juges cantonaux ont constaté que l’assuré avait eu la possibilité de contester la position de l’assurance immédiatement après le courriel du 16.07.2015.

Par jugement du 31.03.2020, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Sous le titre marginal « prétention frauduleuse », l’art. 40 LCA prévoit que si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications que lui impose l’art. 39 LCA, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit. Selon l’art. 39 LCA, l’ayant droit doit fournir à l’assureur qui le demande tout renseignement sur les faits à sa connaissance qui peuvent servir à déterminer les circonstances dans lesquelles le sinistre s’est produit ou à fixer les conséquences du sinistre.

D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue; en d’autres termes, une communication correcte des faits conduirait l’assureur à verser une prestation moins importante, voire aucune. De plus, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l’intention de tromper. Il faut qu’il ait agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il a droit; peu importe à cet égard qu’il soit parvenu à ses fins (arrêts 4A_397/2018 du 5 septembre 2019 consid. 5.1; 4A_534/2018 du 17 janvier 2019 consid. 3.1; 4A_613/2017 du 28 septembre 2018 consid. 6.1.1). L’assureur peut alors refuser toute prestation, même si la fraude se rapporte à une partie seulement du dommage (arrêts précités 4A_397/2018 consid. 5.1; 4A_613/2017 consid. 6.1.2 et les références citées; cf. également VINCENT BRULHART, Droit des assurances privées, 2e éd. 2017, n. 815).

 

En l’espèce, la cour cantonale a retenu que l’assurance avait refusé d’autoriser l’assuré à voyager au Portugal, en lui précisant que s’il devait choisir de partir, ses indemnités journalières ne lui seraient pas versées. L’assuré avait ensuite dissimulé s’être rendu au Portugal. L’autorité cantonale a ainsi considéré que s’il avait informé l’assurance de son départ, cette dernière aurait suspendu ses prestations durant le voyage. Dès lors, la cour cantonale a retenu que les déclarations inexactes portaient sur des faits propres à influencer l’étendue de l’obligation de prester de l’assureur, de sorte que la condition objective prévue par l’art. 40 LCA était remplie. Ces considérations ne sont aucunement critiquables au vu des éléments susmentionnés. Contrairement à ce que soutient l’assuré, il importe peu que ses déclarations inexactes ne portaient pas sur les causes de son incapacité de travail ou le degré de celle-ci. Le fait qu’il ait été en incapacité totale de travailler n’est pas non plus pertinent dans ce contexte. En réalité, l’assuré fonde son argumentation sur une lecture stricte de l’art. 39 LCA, alors que la cour cantonale n’a même pas examiné spécifiquement cette disposition. L’art. 40 LCA ne s’applique en effet pas seulement en cas de violation de l’art. 39 LCA; il a une portée plus large.

Sur le plan subjectif, l’autorité cantonale a constaté que l’assuré avait admis avoir menti et qu’il avait la conscience et la volonté d’induire l’assurance en erreur pour obtenir les prestations voulues. Elle a mis en doute l’argumentation de celui-ci selon laquelle il aurait dissimulé ce voyage dans le seul but d’éviter une confrontation avec le représentant de l’assureur, qui aurait été agressif à son égard. Elle a expliqué qu’aucun élément au dossier ne venait corroborer cette thèse, à l’exception des déclarations de l’assuré. Ce dernier reproche aux juges cantonaux de ne pas avoir tenu compte de certaines preuves propres à démontrer, selon lui, l’agressivité de l’assureur envers sa personne. Il s’agit là d’une problématique d’appréciation des preuves que le Tribunal fédéral ne peut revoir que sous l’angle restreint de l’arbitraire (art. 9 Cst.). Or, l’assuré n’invoque pas ce moyen et se borne à opposer sa propre appréciation à celle de l’autorité précédente, sans en démontrer le caractère arbitraire. Son grief se révèle dès lors irrecevable. Pour le surplus, il importe peu que l’assuré ait été convaincu du bien-fondé de sa demande d’autorisation de voyager et, partant, de son départ au Portugal. Il aurait pu et dû contester le refus d’autorisation, mais il n’était en aucun cas dispensé d’informer l’assurance de son voyage hors de Suisse.

Au vu de ce qui précède, la cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral en retenant que les conditions d’application de l’art. 40 LCA étaient réalisées.

 

Enfin, l’assuré soutient que les éléments qu’il a dissimulés ne portaient pas sur des faits justificatifs de prétentions au sens de l’art. 39 LCA, de sorte que la sanction devait être régie exclusivement par la disposition B4, chiffre 5 des conditions générales de l’assurance.

La cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral en considérant que la disposition précitée des conditions générales de l’assurance ne faisait pas obstacle à l’application de l’art. 40 LCA, lequel était justement prévu pour les cas de tromperie de la part de l’assuré tel qu’en l’espèce. En effet, l’art. 40 LCA ne sanctionne pas l’assuré en raison du fait qu’il s’est rendu à l’étranger sans l’autorisation de l’assurance, mais au motif qu’il lui a sciemment dissimulé son voyage au Portugal.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_536/2020 consultable ici