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Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » – Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » – Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

 

Motion Gysi 21.3716 consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour toutes les personnes exerçant une activité lucrative, qu’elles soient salariées ou indépendantes, qui permettra de couvrir les pertes de gain dues à une maladie ou à un accident. Son champ d’application sera clairement défini. En outre, la transparence, la solidarité et l’orientation sociale du système actuel seront renforcées.

 

Développement

La couverture insuffisante des travailleurs en cas de maladie et, parfois, d’accident, se traduit par des difficultés sociales et même des situations de détresse. La crise du coronavirus a non seulement mis en évidence les lacunes qui touchent les assurances sociales, mais elle les a même aggravées.

Le caractère facultatif de l’assurance indemnités journalières entraîne des carences dans cette couverture, qui peuvent notamment se faire sentir en cas d’absence prolongée pour cause de maladie ou, pour les travailleurs indépendants, à la suite d’un accident. Il peut également être à l’origine de discriminations sur le marché du travail, frappant par exemple les salariés âgés. La solidarité n’est pas garantie.

L’étude SUPSI Gli indipendenti in Svizzera – Composizione, protezione sociale, crisi pandemica montre les lacunes que présentent les assurances sociales des travailleurs indépendants, notamment en ce qui concerne la couverture maladie et accident. Rares sont en effet les indépendants à souscrire une assurance facultative. Or, une perte de gain qui se prolonge entraîne des problèmes financiers graves et affecte la prévoyance vieillesse.

Le droit actuel prévoit que l’assurance facultative d’indemnités journalières pour maladie peut être conclue soit selon la loi sur l’assurance-maladie, soit selon la loi sur le contrat d’assurance. La couverture accident est régie de son côté par la loi sur l’assurance-accidents : obligatoire pour les salariés, elle est facultative pour les indépendants. Ces réglementations sont dans l’ensemble insuffisantes et devraient donc être complétées.

Un autre problème réside actuellement dans les écarts de primes importants, tant entre sexes qu’entre branches d’activité, qui résultent notamment de l’absence de règles, d’un manque de transparence et du caractère facultatif du système, et qui entraînent des injustices supplémentaires. Il existe ainsi des branches d’activité où il n’est pas possible de s’assurer auprès de certaines compagnies d’assurance, ou alors très difficilement.

 

Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

Le Conseil fédéral s’est récemment penché sur la question d’une assurance d’indemnités journalières obligatoire à différentes occasions : notamment en juin 2017, dans le rapport rédigé en réponse au postulat Nordmann 12.3087 ; en mai 2018, dans sa réponse à l’interpellation Carobbio 18.3126 ; et en mai 2020, de manière marginale, dans sa réponse à l’interpellation Prelicz-Huber 20.3341. Dans le rapport mentionné, il a conclu que rien n’indiquait que les principaux obstacles à l’introduction d’une telle assurance obligatoire, à savoir les raisons financières et l’environnement politique, aient changé de manière significative depuis la publication le 30 septembre 2009 du rapport « Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme » (www.ofsp.admin.ch > L’OFSP > Publications > Rapports du Conseil fédéral > Rapports du Conseil fédéral de 2006 à 2015), rédigé en réponse au postulat 04.3000 de la CSSS-N. En mai 2018, il estimait en outre que ” l’aspect financier [fait] obstacle à l’instauration d’une assurance d’indemnités journalières obligatoire ” (prise de position à l’interpellation Carobbio 18.3126). Le système actuel, qui repose surtout sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, a fait ses preuves. L’assurance facultative offre une protection suffisante pour la plupart des indépendants et des salariés. Le Conseil fédéral ne dispose d’aucune donnée indiquant que cette situation a changé entre-temps. C’est pourquoi, comme il l’a exprimé à plusieurs reprises (dans ses prises de position aux motions Humbel 14.3861 et 10.3821, à la motion Poggia 12.3072, dans le rapport susmentionné rédigé en réponse au postulat Nordmann 12.3087 et dernièrement dans sa réponse à l’interpellation Carobbio 18.3126), il préfère encore aujourd’hui maintenir la réglementation en vigueur, fondée principalement sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, plutôt que d’introduire une obligation légale. De plus, il convient de noter que la plupart des pertes de revenu survenues durant la crise du coronavirus ne sont pas dues à une maladie ou à un accident, mais à des mesures étatiques, comme des fermetures ou des mises en quarantaine, qui ne sont pas couvertes par les assurances d’indemnités journalières.

Le Conseil fédéral n’estime pas non plus nécessaire d’introduire une obligation pour les indépendants dans l’assurance-accidents. En revanche, le rapport ” Numérisation – Examen d’une flexibilisation dans le droit des assurances sociales (« Flexi-Test ») “, actuellement en cours d’élaboration, se penche sur la manière de simplifier l’accès à l’assurance-accidents facultative pour les indépendants à faible revenu.

 

Proposition du Conseil fédéral du 08.09.2021

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

 

Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » consultable ici

Version italienne (Introdurre un’assicurazione obbligatoria d’indennità giornaliera in caso di perdita di guadagno dovuta a malattia o infortunio per tutti coloro che esercitano un’attività lucrativa) disponible ici

Version allemande (Einführung einer obligatorischen Taggeldversicherung bei Erwerbsausfall durch Krankheit oder Unfall für alle Erwerbstätigen) disponible ici

 

 

4A_536/2020 (f) du 19.01.2021 – Indemnité journalière LCA en cas de maladie / Dissimulation d’un voyage à l’étranger sans l’accord de l’assurance – Application de l’art. 40 LCA confirmée

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_536/2020 (f) du 19.01.2021

 

Consultable ici

 

Indemnité journalière LCA en cas de maladie

Dissimulation d’un voyage à l’étranger sans l’accord de l’assurance – Application de l’art. 40 LCA confirmée

 

Assuré, opérateur sur machines, bénéficiant de l’assurance-maladie collective d’indemnités journalières conclue par son employeur auprès de B.__ SA (ci-après : B.__ ou l’assurance).

La disposition B4, chiffre 5, des conditions générales applicables à cette assurance prévoit ce qui suit: “Lorsqu’un assuré malade part à l’étranger, le droit aux prestations cesse pendant toute la durée de son séjour hors de Suisse, sauf accord exprès de B.__ donné au préalable”.

L’assuré a été en incapacité totale de travail à partir du 14.10.2014. L’assurance a versé des prestations dès le 13.112014.

Par courriel du 06.07.2015, l’assuré a demandé à B.__ l’autorisation d’effectuer un voyage au Portugal du 21.07.2015 au 20.08.2015. L’assurance a communiqué son refus par courriel du 09.07.2015. Elle a confirmé sa position le 16.07.2015, en précisant que si l’assuré devait choisir de partir, ses indemnités journalières ne lui seraient pas versées. Le 06.08.2015, l’assuré s’est rendu au Portugal en avion.

Contacté par B.__ le 10.08.2015 afin de convenir d’un rendez-vous le jour-même, l’assuré a dissimulé sa présence au Portugal. Il a indiqué qu’il n’était pas disponible car il se trouvait en Valais. Un entretien a alors été fixé le lendemain à l’agence de B.__ à Sion. L’assuré a pris un avion le soir du 10.08.2015 pour revenir en Suisse et se présenter à cette entrevue. Il n’a pas évoqué ce voyage lors de cette dernière.

Le 08.09.2015, au cours d’un entretien auprès de l’agence de B.__ à Neuchâtel, l’assuré a admis avoir caché qu’il se trouvait au Portugal le 10.08.2015. Il a également concédé avoir pris un vol afin de pouvoir participer à l’entrevue fixée au 11.08.2015.

L’assurance a suspendu le versement des indemnités journalières de l’assuré à compter du 30.09.2015. Par courrier du 08.12.2015, elle l’a informé qu’elle considérait que son comportement tombait sous le coup de l’art. 40 LCA et qu’elle n’était dès lors pas liée par le contrat d’assurance.

 

Procédure cantonale

L’assuré réclame un montant de 63’617 fr. 40 avec intérêts, correspondant aux indemnités journalières pour la période du 30.09.2015 au 13.10.2016.

La cour cantonale a laissé ouverte la question de savoir si le refus de l’assureur d’autoriser ce voyage était ou non justifié sur le plan médical. Elle a considéré que la dissimulation dudit voyage, afin d’obtenir les prestations désirées, possiblement indues, suffisait à la dispenser de cet examen. Par ailleurs, les juges cantonaux ont constaté que l’assuré avait eu la possibilité de contester la position de l’assurance immédiatement après le courriel du 16.07.2015.

Par jugement du 31.03.2020, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Sous le titre marginal “prétention frauduleuse”, l’art. 40 LCA prévoit que si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications que lui impose l’art. 39 LCA, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit. Selon l’art. 39 LCA, l’ayant droit doit fournir à l’assureur qui le demande tout renseignement sur les faits à sa connaissance qui peuvent servir à déterminer les circonstances dans lesquelles le sinistre s’est produit ou à fixer les conséquences du sinistre.

D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue; en d’autres termes, une communication correcte des faits conduirait l’assureur à verser une prestation moins importante, voire aucune. De plus, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l’intention de tromper. Il faut qu’il ait agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il a droit; peu importe à cet égard qu’il soit parvenu à ses fins (arrêts 4A_397/2018 du 5 septembre 2019 consid. 5.1; 4A_534/2018 du 17 janvier 2019 consid. 3.1; 4A_613/2017 du 28 septembre 2018 consid. 6.1.1). L’assureur peut alors refuser toute prestation, même si la fraude se rapporte à une partie seulement du dommage (arrêts précités 4A_397/2018 consid. 5.1; 4A_613/2017 consid. 6.1.2 et les références citées; cf. également VINCENT BRULHART, Droit des assurances privées, 2e éd. 2017, n. 815).

 

En l’espèce, la cour cantonale a retenu que l’assurance avait refusé d’autoriser l’assuré à voyager au Portugal, en lui précisant que s’il devait choisir de partir, ses indemnités journalières ne lui seraient pas versées. L’assuré avait ensuite dissimulé s’être rendu au Portugal. L’autorité cantonale a ainsi considéré que s’il avait informé l’assurance de son départ, cette dernière aurait suspendu ses prestations durant le voyage. Dès lors, la cour cantonale a retenu que les déclarations inexactes portaient sur des faits propres à influencer l’étendue de l’obligation de prester de l’assureur, de sorte que la condition objective prévue par l’art. 40 LCA était remplie. Ces considérations ne sont aucunement critiquables au vu des éléments susmentionnés. Contrairement à ce que soutient l’assuré, il importe peu que ses déclarations inexactes ne portaient pas sur les causes de son incapacité de travail ou le degré de celle-ci. Le fait qu’il ait été en incapacité totale de travailler n’est pas non plus pertinent dans ce contexte. En réalité, l’assuré fonde son argumentation sur une lecture stricte de l’art. 39 LCA, alors que la cour cantonale n’a même pas examiné spécifiquement cette disposition. L’art. 40 LCA ne s’applique en effet pas seulement en cas de violation de l’art. 39 LCA; il a une portée plus large.

Sur le plan subjectif, l’autorité cantonale a constaté que l’assuré avait admis avoir menti et qu’il avait la conscience et la volonté d’induire l’assurance en erreur pour obtenir les prestations voulues. Elle a mis en doute l’argumentation de celui-ci selon laquelle il aurait dissimulé ce voyage dans le seul but d’éviter une confrontation avec le représentant de l’assureur, qui aurait été agressif à son égard. Elle a expliqué qu’aucun élément au dossier ne venait corroborer cette thèse, à l’exception des déclarations de l’assuré. Ce dernier reproche aux juges cantonaux de ne pas avoir tenu compte de certaines preuves propres à démontrer, selon lui, l’agressivité de l’assureur envers sa personne. Il s’agit là d’une problématique d’appréciation des preuves que le Tribunal fédéral ne peut revoir que sous l’angle restreint de l’arbitraire (art. 9 Cst.). Or, l’assuré n’invoque pas ce moyen et se borne à opposer sa propre appréciation à celle de l’autorité précédente, sans en démontrer le caractère arbitraire. Son grief se révèle dès lors irrecevable. Pour le surplus, il importe peu que l’assuré ait été convaincu du bien-fondé de sa demande d’autorisation de voyager et, partant, de son départ au Portugal. Il aurait pu et dû contester le refus d’autorisation, mais il n’était en aucun cas dispensé d’informer l’assurance de son voyage hors de Suisse.

Au vu de ce qui précède, la cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral en retenant que les conditions d’application de l’art. 40 LCA étaient réalisées.

 

Enfin, l’assuré soutient que les éléments qu’il a dissimulés ne portaient pas sur des faits justificatifs de prétentions au sens de l’art. 39 LCA, de sorte que la sanction devait être régie exclusivement par la disposition B4, chiffre 5 des conditions générales de l’assurance.

La cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral en considérant que la disposition précitée des conditions générales de l’assurance ne faisait pas obstacle à l’application de l’art. 40 LCA, lequel était justement prévu pour les cas de tromperie de la part de l’assuré tel qu’en l’espèce. En effet, l’art. 40 LCA ne sanctionne pas l’assuré en raison du fait qu’il s’est rendu à l’étranger sans l’autorisation de l’assurance, mais au motif qu’il lui a sciemment dissimulé son voyage au Portugal.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_536/2020 consultable ici

 

 

4A_563/2019 (f) du 14.07.2020, destiné à la publication – Assurance collective perte de gain maladie – Indemnité journalière LCA / Distinction entre assurance de sommes et assurance de dommages / Personne assurée sans emploi n’ayant pas droit à des indemnités de l’assurance-chômage – Preuve (au degré de la vraisemblance prépondérante) qu’elle exercerait une activité lucrative si elle n’était pas malade

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_563/2019 (f) du 14.07.2020, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Assurance collective perte de gain maladie – Indemnité journalière LCA

Distinction entre assurance de sommes et assurance de dommages

Personne assurée sans emploi n’ayant pas droit à des indemnités de l’assurance-chômage – Preuve (au degré de la vraisemblance prépondérante) qu’elle exercerait une activité lucrative si elle n’était pas malade

 

L’entreprise C.__ AG a engagé A.__ en qualité de chef de projet, par contrat de travail prenant effet le 01.02.2016 avec un temps d’essai de trois mois. A ce titre, le prénommé bénéficiait de l’assurance collective perte de gain maladie conclue par l’employeuse auprès de la compagnie B.__ SA (ci-après : la société d’assurance).

Le 10.03.2016, l’assuré a été licencié pour le 20.03.2016, “conformément au délai légal de 7 jours durant la période d’essai”.

Le même jour, il a consulté son psychiatre traitant, qui a diagnostiqué un épisode dépressif sévère. Le médecin a délivré un certificat d’incapacité de travail à 100% renouvelé chaque mois depuis lors. A la demande de la société d’assurance, l’intéressé a été examiné le 13.04.2016 par un spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, lequel a jugé que la capacité de travail serait recouvrée à 50% le 15.06.2016, puis à 100% le 15.07.2016.

A l’expiration d’un délai d’attente de 60 jours, la société d’assurance a versé à l’assuré de pleines indemnités journalières du 09.05.2016 au 14.06.2016, puis des demi-indemnités du 15.06.2016 au 14.07.2016, pour un montant total de 12’946 fr. 95.

Atteint d’une maladie polykystique rénale, l’assuré souffre d’une insuffisance rénale qui s’est aggravée au point d’annihiler sa capacité de travail depuis le 30.05.2016. Ultérieurement, il est apparu que l’assuré avait besoin d’une dialyse, voire d’une transplantation.

Le 16.05.2017, l’office AI a mis l’assuré au bénéfice d’une rente entière d’invalidité, à compter du 01.03.2017.

L’assuré a vainement demandé à la société d’assurance qu’elle poursuive le versement des indemnités journalières. Le 07.02.2018, la société d’assurance a confirmé son refus de prester en arguant du fait que l’assuré n’éprouvait aucun dommage. Même sans l’affection qui s’était déclarée le jour du licenciement, il n’aurait pas pu toucher des indemnités de chômage – le délai-cadre d’indemnisation ayant été épuisé -, et il n’y avait pas lieu de penser qu’il aurait retrouvé, rapidement ou non, un nouvel emploi. C’était donc à tort que des indemnités journalières lui avaient été servies du 09.05.2016 au 14.07.2016. Eu égard au délai écoulé et afin de ne pas placer l’assuré dans la gêne, la société d’assurance renonçait à demander la restitution du montant corrélatif ; en revanche, elle excluait de verser de plus amples prestations.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/890/2019 – consultable ici)

La Cour de justice a jugé en substance que pour avoir droit à des indemnités journalières, l’assuré devait subir une perte effective sur le plan économique du fait de l’état dépressif affectant sa capacité de travail. L’assurance en cause était une assurance collective qui, de par sa nature, était généralement conclue sous la forme d’une assurance de dommages. Cet axiome était en l’occurrence confirmé par les conditions générales (CGA) : le montant de l’indemnité dépendait de l’importance de l’incapacité de travail ; elle était calculée sur la base du salaire effectif et pouvait être diminuée en cas de surindemnisation.

L’assuré était tombé malade consécutivement à la résiliation de son contrat de travail. Il avait épuisé son droit aux prestations de l’assurance-chômage antérieurement à son engagement du 01.02.2016 et n’avait pas cotisé suffisamment pour entraîner l’ouverture d’un nouveau délai-cadre d’indemnisation. Il devait ainsi établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu’il aurait exercé une activité lucrative s’il n’avait pas souffert de troubles psychiques. Or, il avait échoué à rapporter une telle preuve. En effet, il n’avait pas établi avoir été l’objet d’une offre d’emploi sérieuse, les deux attestations produites étant inopérantes. Au demeurant, l’atteinte rénale dont il souffrait ne permettait pas de considérer qu’il aurait été apte à reprendre une quelconque activité, même en l’absence de troubles psychiques.

Par arrêt du 01.10.2019, rejet de la demande par la Cour de justice.

 

TF

La distinction entre assurance de sommes et assurance de dommages a occupé de longue date la doctrine et la jurisprudence. L’assurance de sommes garantit une prestation prédéfinie lors de la conclusion du contrat, qui doit être versée si l’événement assuré survient, sans égard à ses conséquences pécuniaires et à l’existence d’un possible dommage. En revanche, dans une assurance contre les dommages, les cocontractants font de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations; une telle assurance vise à compenser totalement ou partiellement un dommage effectif. Toute assurance vise à parer à d’éventuels revers de fortune. Le critère de distinction ne réside donc pas dans le but, mais bien dans les conditions de la prestation d’assurance (cf. entre autres ATF 119 II 361 consid. 4 p. 364 s.; 104 II 44 consid. 4c; arrêt 4A_367/2016 du 20 mars 2017 consid. 3.2; 4A_53/2007 du 26 septembre 2007 consid. 4.4.2; GERHARD STOESSEL, Schadens- und Summenversicherung: Diskussion seit hundert Jahren, in Mélanges du Bureau National Suisse d’Assurance […], 2000, p. 504; VINCENT BRULHART, Droit des assurances privées [cité ci-après: Assurances privées], 2e éd. 2017, p. 521 s.).

L’assurance de sommes permet à l’assuré de cumuler les prétentions en versement des indemnités journalières prévues par le contrat d’assurance avec d’autres prétentions découlant du même événement dommageable. La surindemnisation est possible; conformément à l’art. 96 LCA, les droits que l’ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l’assureur (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5). L’assurance de dommages, en revanche, est gouvernée par le principe indemnitaire; pour éviter le cumul, l’art. 72 LCA a institué un droit de recours de l’assureur à l’encontre du tiers responsable (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2; BRULHART, Assurances privées, op. cit., p. 521).

Savoir si l’on est en présence d’une assurance de sommes ou de dommages dépend en définitive du contrat d’assurance et des conditions générales. L’expression “incapacité de gain” n’est pas déterminante dans la mesure où elle est parfois utilisée comme un synonyme de l’incapacité de travail (cf. arrêt 4A_332/2010 du 22 février 2011 consid. 5.2.4). Les règles usuelles d’interprétation des contrats sont applicables (arrêt précité 4A_53/2007 consid. 4.4.2). Lorsque l’interprétation ainsi dégagée laisse subsister un doute sur leur sens, les conditions générales doivent être interprétées en défaveur de leur auteur, conformément à la règle dite des clauses ambiguës (Unklarheitsregel,  in dubio contra stipulatorem; ATF 124 III 155 consid. 1b p. 158; 122 III 118 consid. 2a; arrêt 4A_177/2015 du 16 juin 2015 consid. 3.2).

D’aucuns font observer que les conditions générales d’assurance ne formulent pas toujours explicitement l’exigence d’un dommage, laquelle peut aussi découler de l’interprétation qui doit s’étendre le cas échéant aux autres documents contractuels. S’il en résulte que la prestation d’assurance est conditionnée à une perte patrimoniale déclenchée par l’événement assuré, il s’agit d’une assurance de dommages, quand bien même l’étendue de la prestation est jusqu’à un certain point forfaitisée – ce qui arrive fréquemment pour des raisons pratiques (STOESSEL, op. cit., p. 510 § 1 et p. 511 § 2; sur la forfaitisation, cf. aussi HÄBERLI/HUSMANN, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, p. 9 s. n. 36).

Divers auteurs constatent en outre que les assurances collectives conclues par une entreprise pour le personnel sont typiquement des assurances de dommages (MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16; IVANO RANZANICI, Les effets de l’incapacité de travailler pour cause d’une maladie successive à la résolution du contrat de travail, in Regards croisés sur le droit du travail:  Liber Amicorum pour Gabriel Aubert, 2015, p. 276; STEPHAN FUHRER, Kollektive Krankentaggeldversicherung – aktuelle Fragen, in Annales SDRCA 2014 [cité ci-après: Annales 2014], p. 86). L’employeur a en effet l’obligation de verser, pour un temps limité, le salaire du travailleur empêché de travailler pour cause de maladie (art. 324a CO). Pour autant qu’elle offre des prestations équivalentes, une assurance collective couvrant tout le personnel de l’entreprise peut libérer cette dernière d’une telle obligation, le risque lié à l’incapacité de travail étant alors assumé par l’assureur (cf. art. 324a al. 4 CO; cf. entre autres RANZANICI, op. cit., p. 272-274; VINCENT BRULHART, L’assurance collective contre la perte de gain en cas de maladie [cité ci-après: Assurance collective], in Le droit social dans la pratique de l’entreprise, 2006, p. 99 s.; cf. ATF 141 III 112 consid. 4.1-4.3). Le fait que l’assurance couvre des personnes non nommément désignées comme le fait qu’elle se réfère au dernier salaire AVS touché dans l’entreprise plaident en faveur d’une assurance de dommages (HANS-RUDOLF MÜLLER, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, 2007, p. 29-31; HÄBERLI/HUSMANN, op. cit., p. 11 n. 42; MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16).

L’assurance collective peut voir co-exister une assurance de dommages pour le personnel salarié et une assurance de sommes pour le chef d’entreprise/employeur (MÜLLER, op. cit., p. 30; HÄBERLI/HUSMANN, op. cit., p. 10 n. 40; RUDOLF LUGINBÜHL, Krankentaggeldversicherungen, Allgemeiner Überblick und aktuelle Probleme, in Arbeitsunfähigkeit und Taggeld, 2010, p. 20); l’assurance de sommes est en effet fréquente s’agissant des indépendants (HÄBERLI/HUSMANN, op. cit., p. 9 n. 33; cf. BRULHART, Assurance collective, op. cit., p. 110 s.).

Les tribunaux ont (trop) souvent été occupés par des litiges sur la nature de l’assurance contractée, qui eussent pu aisément être évités si les assureurs avaient indiqué clairement dans leurs conditions générales quel type d’assurance était offert (cf. FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s.).

Le législateur a toutefois fait en sorte de remédier à cette situation. Dans un premier temps, il avait été envisagé d’instituer un jeu de présomptions inférant que les assurances de personnes sont des assurances de sommes et les autres assurances, des assurances de dommages (cf. art. 28 de l’Avant-projet de la Commission d’experts du 31 juillet 2006; FUHRER, Annales 2014, op. cit., p. 86 s. et la sous-note 66). Une autre solution a finalement été trouvée. Le Parlement vient d’adopter le 19 juin 2020 une modification de la LCA comprenant un nouvel art. 3 al. 1 let. b, en vertu duquel l’assureur doit “renseigner le preneur d’assurance, de manière compréhensible et par un moyen permettant d’en établir la preuve par un texte”, en particulier “sur l’étendue de la couverture d’assurance et sa nature, c’est-à-dire la question de savoir s’il s’agit d’une assurance de sommes ou d’une assurance dommages” (cf. FF 2020 5496, avec délai référendaire au 8 octobre 2020; cf. aussi le Message du 28 juin 2017 concernant la révision de la LCA, FF 2017 4787 s. et 4818).

 

Importent au premier chef les conditions entourant l’obligation de prester. En l’occurrence, il appert que l’assureur doit payer des indemnités journalières “lorsque […] l’assuré est dans l’incapacité de travailler”, ces indemnités étant “calculées sur la base du dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée” avant la maladie (art. B 8 al. 1 et B 6 al. 1 CGA). Pris à la lettre, l’art. B 8 al. 1 CGA implique que l’incapacité de travail suffit à entraîner le versement de l’indemnité, ce qui pourrait en soi plaider en faveur d’une assurance de sommes. On ne discerne en effet nul réquisit quant à un éventuel dommage ou autre perte de gain. Il n’est pas précisé que l’indemnité journalière est versée en cas d’incapacité de travail “jusqu’à concurrence de la perte de gain établie” (cf. par exemple art. 14 al. 1 CGA de l’assurance collective proposée par X.__, éd. 2012 et 2015, accessibles sur Internet […]); il n’est pas non plus énoncé que l’assureur renonce à exiger la preuve d’une perte de gain concrète, tout en se réservant le droit d’exiger une telle preuve dans des cas individuels (cf. art. 5.4 let. d CGA de l’assurance perte de gain maladie offerte par Y.__, éd. juillet 2019, également sur Internet […]). Cela étant, il faut se garder de conclusions trop hâtives fondées sur la seule lettre de l’art. B 8 al. 1 CGA et privilégier une approche globale. L’on gardera ainsi à l’esprit que l’assuré bénéficie de cette assurance collective en tant que salarié de l’entreprise qui est la preneuse d’assurance. Il n’apparaît pas que le personnel assuré, et l’assuré en particulier, ait été nommément désigné. Est déterminant le salaire effectif de l’ayant droit, soit le dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise assurée avant le début de la maladie ; comme le souligne la doctrine, ces éléments plaident pour une assurance de dommages. Qui plus est, l’arrêt attaqué précise, en évoquant l’art. B 10 CGA, que l’indemnité peut être réduite en cas de surindemnisation, les prestations de tiers étant prises en compte sauf si le contraire a été expressément convenu (assurance de sommes). Cet élément, typique d’une assurance de dommages fondée sur le principe de l’indemnisation, n’est certes pas un critère absolu. Doctrine et jurisprudence ont relevé qu’il peut se retrouver exceptionnellement dans une assurance de sommes si les conditions générales le prévoient (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5  in fineet la réf. à ROLAND BREHM, L’assurance privée contre les accidents, 2001, p. 191-192 n. 376). Le présent régime contractuel fait toutefois prévaloir la règle générale : les prestations de tiers sont imputées, sauf si le contraire est exprimé, auquel cas il s’agit d’une assurance de sommes. Autrement dit, les assurances dans lesquelles les prestations de tiers sont imputées constituent des assurances de dommages.

Sur la base des éléments limités dont on dispose – à savoir certains articles des conditions générales cités ou mentionnés (art. B 10) dans l’arrêt attaqué, à l’exclusion de la police d’assurance topique -, il faut bien admettre que l’autorité précédente n’a pas enfreint le droit fédéral en considérant que l’assurance en question était une assurance de dommages. Le recourant se réfère à d’autres clauses CGA qui ne figurent pas dans l’arrêt attaqué, sans satisfaire aux exigences nécessaires pour obtenir un complètement de l’état de fait (cf. ATF 140 III 86 consid. 2 p. 90).

On notera encore que la présente cause se démarque de l’affaire 4A_521/2015. L’associé unique d’une société à responsabilité limitée, employé par celle-ci comme gérant, avait contracté une assurance collective couvrant l’ensemble des employés de l’entreprise (lui compris), sur la base du dernier salaire AVS perçu dans l’entreprise avant le début de la maladie. Les conditions générales d’assurance ne subordonnaient pas expressément le versement des indemnités journalières à l’existence d’un dommage – à l’instar du cas présent. En revanche, il n’était pas établi que les conditions générales prévoyaient l’imputation des prestations de tiers ; a fortiori n’était-il pas précisé, comme ici, que cet élément distinguait une assurance de sommes d’une assurance de dommages. Considérant que des clauses ambiguës devaient de toute façon s’interpréter en faveur des assurés, le Tribunal fédéral a conclu qu’il s’agissait d’une assurance de sommes, avant de rejeter le grief relatif à l’obligation de réduire le dommage, laquelle prévaut pour les deux types d’assurances. Selon les décisions cantonales, il s’agissait là de l’unique point litigieux, les deux instances ayant même précisé que la qualification de l’assurance (sommes ou dommages) pouvait rester indécise (arrêt 4A_521/2015 du 7 janvier 2016, critiqué par MATTER/FREY, ius.focus 2016 p. 16, approuvé en revanche par STEPHAN FUHRER, REAS 2016 215).

 

L’assuré étant couvert par une assurance de dommages, il devait bel et bien établir qu’il subissait une perte de gain du fait de l’incapacité de travail imputable à son état dépressif. Le degré de preuve requis est la vraisemblance prépondérante (ATF 141 III 241 consid. 3.1 p. 242).

La jurisprudence a apporté des précisions et facilités à cet égard. Ainsi, lorsque la personne assurée est sans emploi et n’a pas droit à des indemnités de l’assurance-chômage, elle doit établir avec une vraisemblance prépondérante qu’elle exercerait une activité lucrative si elle n’était pas malade. Cette exigence vaut pour la personne qui était déjà sans emploi (arbeitslos) au moment de la survenance de la maladie. En revanche, dans le cas contraire, i.e. si elle avait encore un emploi à ce moment-là, elle bénéficie d’une présomption de fait en ce sens que sans la maladie qui l’affecte, elle exercerait encore une activité lucrative (ATF 141 III 241 consid. 3.2.3; arrêt 4A_360/2015 du 12 novembre 2015 consid. 6.2).

L’assuré soutient qu’il aurait dû être mis au bénéfice de cette présomption. Il plaide qu’il n’était pas “sans emploi” lorsque la maladie s’est déclarée le 10.03.2016, les rapports de travail ayant pris fin dix jours plus tard. En réalité, une lecture plus attentive de la jurisprudence révèle que le moment de la résiliation du contrat de travail est déterminant pour la présomption de fait : celle-ci s’applique si l’assuré est devenu incapable de travailler pour cause de maladie avant qu’il ne perde son emploi par résiliation (cf. ATF 141 III 241 consid. 3.2.1 en lien avec le consid. 3.2.3; arrêt précité 4A_360/2015 consid. 6.2 et la réf. à l’arrêt 9C_332/2007 du 29 mai 2008 consid. 2.2 et 4). Or, la Cour de justice a constaté souverainement que l’assuré était “tombé malade consécutivement à la résiliation de son contrat de travail”, ce qui exclut l’application de la présomption. Au demeurant, elle a aussi retenu que l’insuffisance rénale dont souffre l’assuré ne permettait pas d’inférer qu’il eût été apte à reprendre une quelconque activité même en l’absence de troubles psychiques ; cette affection somatique provoquait une incapacité de travail totale depuis le 30.05.2016. Ainsi, quand bien même la présomption revendiquée se serait appliquée, la cour cantonale aurait pu constater sans arbitraire, sur la base du seul constat relatif à l’insuffisance rénale, que la preuve d’une perte de gain couverte par l’assureur n’était pas établie. L’examen du solde du grief se révèle superflu.

Dans ces circonstances, la Cour de justice n’a pas enfreint le droit fédéral en considérant que l’assuré ne pouvait pas prétendre au versement d’indemnités journalières supplémentaires.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_563/2019 consultable ici

 

 

4A_273/2018 (f) du 11.06.2019 – Prétention frauduleuse – 40 LCA / Surveillance de l’assuré par un détective privé non soumise à une nouvelle évaluation médicale acceptée

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_273/2018 (f) du 11.06.2019

 

Consultable ici

 

Prétention frauduleuse / 40 LCA

Surveillance de l’assuré par un détective privé (licite) non soumise à une nouvelle évaluation médicale acceptée

 

Assuré, président des gérants d’une Sàrl, avec signature individuelle, avec un salaire, en 2015, de 156’000 fr. Le fils de l’assuré détient les parts sociales de la Sàrl depuis juin 2012.

Le 14.09.2015, l’assuré s’est plaint de dysphonie avec quelques périodes d’aphonie de courte durée dans le cadre d’un tabagisme chronique. Une laryngite subaiguë a été diagnostiquée. Le 03.11.2015, il a subi une laryngoscopie, une bronchoscopie et une œsophagoscopie sous anesthésie totale. La laryngoscopie indirecte a montré une laryngite chronique avec des zones leucoplasiques. Cette opération a été suivie d’une période de repos vocal. Le spécialiste FMH en ORL et chirurgie cervico-faciale a attesté d’une incapacité de travail totale du 14.09.2015 au 29.11.2015.

L’assuré a consulté également son médecin généraliste à sept reprises, entre le 14.09.2015 et le 26.02.2016. Ce praticien a également établi des certificats médicaux d’incapacité de travail pour la période du 14.09.2015 au 31.03.2016. En date du 15.04.2016, l’assuré a également vu un psychiatre, Dr N.__, lequel a diagnostiqué un épisode dépressif moyen.

L’assuré a annoncé la survenance de son cas de maladie par déclaration datée du 18.11.2015 et reçue par l’assureur le 26.11.2015. Lors de l’entretien téléphonique du 30.11.2015, l’interlocuteur de l’assuré auprès de l’assureur a relevé que l’assuré semblait en pleine forme “au téléphone en tout cas” et qu’il ne semblait souffrir d’aucun problème d’élocution. Lors d’un second entretien téléphonique en date du 21.01.2016, l’assuré a fait savoir que, depuis septembre 2015, il n’avait plus travaillé bien qu’il fût directeur et n’eût pas à se déplacer sur les chantiers ; parfois, sa gorge se coinçait et il ne pouvait plus parler. Le gestionnaire de sinistre qui s’entretenait avec lui a fait remarquer qu’il s’exprimait parfaitement bien, ce à quoi l’assuré a rétorqué qu’il n’était pas médecin.

A la suite de ces contacts, l’assureur a mandaté un détective privé afin de surveiller l’assuré. Cette mesure est intervenue pendant six jours, entre le 01.02.2016 et le 25.02.2016. En résumé, il apparaît que l’assuré s’est rendu à l’entreprise le matin et l’après-midi – son heure d’arrivée au bureau se situant entre 08h30 et 10h45 le matin -, qu’il y a retrouvé des personnes et notamment consulté des plans et qu’il s’est rendu sur des chantiers ainsi que chez des fournisseurs. A de nombreuses reprises, il a été vu en train de téléphoner.

Le 09.03.2016, un inspecteur de sinistres de l’assureur s’est entretenu avec l’assuré. Ce dernier a refusé que cet entretien soit enregistré. Selon le procès-verbal dressé par l’assureur que l’assuré a refusé de signer, l’assuré avait initialement conçu des craintes quant à la découverte d’une tumeur et malgré la biopsie qui s’était révélée négative, il n’avait pas été en mesure de se calmer et sa tension était restée très élevée; il a par ailleurs décrit ses activités quotidiennes en déclarant qu’il restait à la maison et regardait la télévision; il ne se rendait pas à son travail et ne s’occupait plus du tout des affaires de la société; avant son arrêt de travail, ses activités au sein de l’entreprise consistaient principalement à chercher des chantiers, contacter des clients et diriger les employés. Confronté aux résultats de la surveillance, l’assuré a reconnu avoir un peu menti, s’être rendu à son bureau pour voir les employés, les fournisseurs et les clients afin d’aider son fils qui avait beaucoup de travail ; finalement, il a expliqué qu’au bureau, il ne savait rien faire et qu’il s’y était rendu sans rien y faire, sinon donner un coup de main à son fils. A l’issue de cet entretien, l’assureur a avisé l’assuré qu’il entendait faire application de l’art. 40 LCA.

Par courrier du 29.03.2016, l’assureur a refusé d’entrer en matière sur le sinistre annoncé et a résilié immédiatement la police d’assurance en cause sur la base de la disposition légale précitée.

 

Procédure cantonale

La cour cantonale a donné raison à l’assureur en distinguant deux périodes. Certes, l’assuré avait été empêché de travailler du 14.09.2015 au 29.11.2015, ensuite d’une aphonie et d’une laryngite subaiguë ayant nécessité une opération suivie d’une période de repos vocal. Tel n’avait toutefois plus été le cas ultérieurement, contrairement à ce que l’assuré avait déclaré en particulier lors de l’entrevue du 09.03.2016 avec l’assureur et à ce que le médecin généraliste avait indiqué. Les certificats médicaux établis par ce dernier n’étaient pas suffisamment convaincants, d’autant qu’aucun autre praticien – et en particulier aucun psychiatre – n’avait confirmé la rémanence d’une incapacité de travail dont le motif serait lié à des causes essentiellement psychiques. Enfin, le diagnostic du médecin généraliste était contredit par les activités et l’attitude générale visibles sur les vidéos établies lors de la surveillance et dans le rapport d’activité du détective privé mandaté par l’assureur ; l’assuré y apparaissait actif, vif, souriant, attentif, sans fatigue apparente, se déplaçant fréquemment, y compris sur les chantiers, souvent au téléphone et en discussion avec des tiers, parfois avec des plans en mains, ceci à plusieurs moments différents de la journée. Même si l’assuré eût été fondé à réclamer des indemnités journalières pour la première période, le fait de les avoir sollicitées pour la seconde alors qu’il était rétabli autorisait la compagnie d’assurances à se départir du contrat et à refuser ses prestations.

Par arrêt du 29.03.2018, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

En l’espèce, la cour cantonale a jugé qu’une expertise ne permettrait pas d’établir quel était l’état de santé de l’assuré plusieurs années plus tôt, alors que l’incapacité alléguée était essentiellement imputable à des troubles psychiques. Ce faisant, elle a écarté la requête de l’assuré tendant à la mise en œuvre d’une expertise à la suite d’une appréciation anticipée des preuves. Comme l’art. 8 CC ne régit pas cette question, le grief tiré d’une violation de cette disposition tombe à faux.

 

L’autorité cantonale a jugé que la surveillance par le détective privé mandaté par l’assureur était licite, ce que l’assuré ne remet pas en cause. Elle a ensuite rappelé que les résultats de cette surveillance devaient en principe faire l’objet d’une évaluation médicale, tout en estimant que cette exigence était superflue dans le cas présent, puisque des certificats médicaux – ceux du médecin généraliste – figuraient déjà au dossier. Elle a poursuivi son raisonnement en expliquant les raisons pour lesquelles elle tenait ces certificats médicaux pour insuffisamment probants et en a conclu que l’assuré avait affirmé fallacieusement qu’après le 29.11.2015. Les motifs invoqués à cet égard dans l’arrêt cantonal sont multiples: tout d’abord, le médecin généraliste n’avait préconisé aucun arrêt de travail après la consultation du 14.09.2015; c’est uniquement le 17.11.2015 qu’il avait attesté, avec effet rétroactif, d’une incapacité de travail ayant débuté plus de deux mois auparavant et d’une durée indéterminée; la nature de la maladie n’avait pas été précisée initialement; c’est le 02.02.2016 seulement qu’il l’avait décrite en ces termes: “épuisement psycho-physique, début de dépression, décompensation, crise d’hyperglycémie, respiratoire, (détresse) “; le médecin généraliste n’était pas psychiatre mais généraliste; aucune thérapie ciblée n’avait été mise en œuvre (mis à part la prescription de Cipralex, Temesta, Glivazide 30 Voscort 40/5/12.5); le praticien avait constaté une incapacité de travail de 80% dès le 01.02.2016, alors qu’il n’avait pas revu son patient entre le 26.12.2015 et le 26.02.2016; aucun certificat médical attestant de l’incapacité de travail alléguée pour mars 2016 n’avait été produit, hormis le courrier du médecin généraliste du 17.01.2018 adressé au mandataire de l’assuré après l’introduction de la demande, faisant état d’une dépression qualifiée désormais de majeure; au surplus, le médecin prénommé certifiait dans ledit courrier que l’assuré avait consulté le Dr N.__, psychiatre, à plusieurs reprises en urgence, puis en suivi régulier et qu’il continuait à se rendre chez celui-ci, alors qu’auditionné à ce sujet, l’assuré avait tout d’abord déclaré ne pas connaître le Dr N.__, avant de préciser qu’il n’avait pu le consulter qu’une seule fois; or, cette unique consultation était intervenue le 15.04.2016, soit postérieurement à la fin de l’incapacité de travail alléguée.

 

En droit des assurances sociales, la jurisprudence a dégagé le principe selon lequel un rapport de surveillance ne constitue pas, à lui seul, un fondement sûr pour constater les faits relatifs à l’état de santé ou la capacité de travail de la personne assurée. Il peut tout au plus fournir des points de repère ou entraîner certaines présomptions. Seule l’évaluation par un médecin du matériel d’observation peut apporter une connaissance certaine des faits pertinents (ATF 137 I 327 consid. 7.1 p. 337; arrêts 8C_779/2012 du 25 juin 2013 consid. 2.3; 8C_434/2011 du 8 décembre 2011 consid. 4.2). Cette exigence d’une appréciation médicale sur le résultat de l’observation permet d’éviter une évaluation superficielle et hâtive de la documentation fournie par le détective privé (arrêt 8C_779/2012 précité consid. 2.3; MARGIT MOSER-SZELESS, La surveillance comme moyen de preuve en assurance sociale, in RSAS 57/2013 p. 129 ss, plus spécialement p. 152). L’évaluation du médecin est faite sur la base du résultat des mesures de surveillance, sans qu’il soit nécessaire d’ordonner dans tous les cas une expertise médicale. En effet, il appartient à l’assureur social ou au juge d’apprécier la portée du produit d’une surveillance en fonction du principe de la libre appréciation des preuves (arrêt 8C_779/2012 précité consid. 2.3; MOSER-SZELESS, op. cit., p. 153). Dans un arrêt récent, tout en se référant à l’ATF 137 I 327, le Tribunal fédéral a encore souligné que le matériel d’observation ne constituait en principe pas une base suffisante pour mettre fin définitivement à des prestations; il faut au surplus une évaluation médicale de l’état de santé et une appréciation de la capacité de travail (cf. arrêt 9C_483/2018 du 21 novembre 2018 consid. 4.1.2).

Si l’on s’en tient rigoureusement à ce principe, les résultats de la surveillance dont l’assuré a fait l’objet, du 01.02.2016 au 25.02.2016, auraient dû être soumis à un médecin. La tâche de celui-ci eût été d’évaluer si les activités de l’assuré, visibles sur les prises de vue ou rapportées par le détective privé, étaient cohérentes par rapport au degré d’incapacité de travail allégué. Pour ce faire, faute pour lui d’avoir reçu l’assuré en consultation à l’époque des faits, il n’aurait eu d’autre choix que de se fonder sur les documents médicaux remontant à la période litigieuse. En l’occurrence, il s’agirait exclusivement des certificats médicaux établis par le médecin généraliste. Or, celui-ci a posé un diagnostic à ce point vague qu’il n’est pas possible d’en tirer des déductions concrètes, s’agissant des activités que l’assuré pouvait ou non déployer. Il décrit en effet la maladie prétendue en ces termes: “épuisement psycho-physique, début de dépression, décompensation, crise d’hyperglycémie, respiratoire (détresse) “. On peut en déduire à peu près tout et n’importe quoi. Dans ces conditions, on ne voit guère comment un médecin aurait pu a posteriori apprécier, sur la base des prises de vue et du rapport du détective privé, si l’assuré avait franchi ou non les limitations qu’une telle affection lui imposait censément.

Certes, on pourrait argumenter que l’assureur aurait dû mandater un médecin afin de procéder à cette évaluation à l’époque des faits, soit en mars 2016. Ledit médecin aurait, le cas échéant, pu recevoir l’assuré en consultation pour établir lui-même un diagnostic. En principe, l’état de santé d’une personne n’évolue pas si vite qu’il ne subsiste pas le temps nécessaire pour procéder à une telle démarche. L’assuré fait toutefois exception à la règle puisque, de son propre aveu, il était totalement rétabli à la fin mars 2016. Dans ces conditions, on ne saurait exiger davantage de l’assureur. Ce d’autant que l’assuré s’est dispensé, à l’époque, de fournir un certificat médical attestant son incapacité de travail pour le mois en question. Il a attendu près de deux ans, soit le 17.01.2018, pour produire un document émanant du même médecin généraliste, dont il ressort qu’il aurait été incapable de travailler à 80% jusqu’au 15.03.2016, puis à 50% jusqu’au 31.03.2016. Dans le présent contexte, un tel procédé ne va pas de soi.

Il s’ensuit que c’est à juste titre que la cour cantonale a apprécié les preuves à disposition en les confrontant les unes aux autres, sans soumettre les résultats de la surveillance à une nouvelle évaluation médicale. Ce grief de l’assuré est également mal fondé.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_273/2018 consultable ici

 

 

4A_328/2018 (f) du 27.08.2019 – IJ maladie LCA et notion de « maladie » / Rappel des notions de causalité naturelle, symptômes de pont et rechute, propres à l’assurance sociale / Caractère post-traumatique d’une arthrose de la cheville 45 ans après un accident et références de la littérature scientifique idoine

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_328/2018 (f) du 27.08.2019

 

Consultable ici

 

IJ maladie LCA et notion de « maladie »

Rappel des notions de causalité naturelle, symptômes de pont et rechute, propres à l’assurance sociale

Caractère post-traumatique d’une arthrose de la cheville 45 ans après un accident et références de la littérature scientifique idoine

 

En 2006, l’assuré a conclu auprès d’une société d’assurances une assurance contre le risque de perte de gain en cas de maladie, prévoyant le versement d’indemnités journalières correspondant à la totalité du salaire assuré, fixé à 60’000 fr. par an, durant 730 jours, après un délai d’attente de 30 jours. L’article 3 CGA définissait la maladie comme « toute atteinte involontaire à la santé qui requiert un traitement médical et qui n’est pas la conséquence d’un accident ou des suites d’un accident ».

En février 2010, la société d’assurances a sommé l’assuré de payer sa prime 2010. Celui-ci s’est finalement exécuté le 01.09.2010.

Le 06.11.2010, l’assuré a annoncé à la société d’assurances qu’il avait subi, le 29.10.2010, une arthrodèse tibio-astragalienne suite à une arthrose de la cheville droite. Il a joint à son envoi une déclaration de maladie faisant état d’une cessation d’activité au 13.09.2010 et deux certificats médicaux établis par le Dr M1.__, spécialiste FMH en médecine interne et rhumatologie, attestant d’une incapacité de travail totale à compter du 13.09.2010.

Le 30.08.2010, le Dr M2.__, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et en traumatologie de l’appareil locomoteur, rapporte que le 26.08.2010, il a examiné pour la première fois l’assuré qui lui était adressé par son médecin traitant, soit le Dr M1.__. Le patient présentait depuis plusieurs années des douleurs de la cheville droite de type mécanique ; il avait été victime d’une fracture de cette cheville à la suite d’un accident de sport (football), fracture qui avait été traitée conservativement. Le patient marchait avec une canne depuis 2 ans. Depuis quelques mois, les douleurs étaient devenues invalidantes, en particulier en station debout et lors de marches en terrain irrégulier ou à la montée. Le médecin a posé le diagnostic de troubles dégénératifs de la cheville droite d’origine post-traumatique après légère antéposition et varisation du talus et fracture de la cheville à l’âge de 19 ans.

Le 14.12.2010, le Dr M1.__ a adressé un nouveau rapport à la société d’assurances indiquant que la cause des troubles était « maladive et accidentelle», les douleurs à caractère mécanique étant localisées à la cheville droite, depuis plusieurs années, à la suite d’un accident de sport.

Le Dr M2.__ a établi deux certificats de travail attestant d’une incapacité de travail jusqu’au 01.03.2011 ; le premier faisait remonter le départ de l’incapacité au 26.08.2010, le second au 09.09.2010.

Dans le cadre du suivi post-opératoire, le Dr M2.__ a réexaminé le patient le 26.10.2011. Dans son rapport, le chirurgien orthopédiste a indiqué comme diagnostic «S/p arthrodèse redressante tibio-astragalienne D dans le cadre d’une arthrose post-traumatique».

Par courrier du 10.02.2011, la société d’assurances a refusé ses prestations en raison d’une problématique de prime impayée. Des échanges de correspondances s’en sont suivis. Le 13.07.2012, la société d’assurances a annoncé à l’assuré que son dossier allait être transmis au service de sinistres afin que son « cas de maladie» puisse être traité normalement. La société d’assurances a versé à l’assuré la somme de 27’452 fr. représentant 167 indemnités journalières à 164 fr. 38 le jour, pour la période du 13.10.2010 au 28.03.2011.

Par courrier du 10.06.2013, l’assuré a vainement réclamé le paiement du solde des indemnités journalières par 92’548 fr. (soit 120’000 fr. – 27’452 fr.).

 

Procédure cantonale

A la suite d’un arrêt du Tribunal fédéral (ATF 141 III 479 consid. 2), le dossier a été transmis au Tribunal cantonal valaisan, en sa qualité d’instance cantonale unique en matière d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale.

Par jugement du 26.04.2018, le Tribunal cantonal a rejeté la demande. En substance, il a retenu que la couverture d’assurance, suspendue en février 2010 par la sommation de payer la prime 2010, était à nouveau en vigueur depuis quelques jours lorsque l’incapacité de travail de l’assuré avait débuté le 13.09.2010. Cela étant, la police d’assurance ne couvrait que les cas de maladie. Or, le Tribunal cantonal s’était convaincu que les troubles ayant occasionné l’incapacité de travail dès septembre 2010 étaient d’origine post-traumatique. Le Dr M2.__ avait «toujours affirmé de manière constante et cohérente que les troubles de la cheville droite étaient dus à une arthrose post-traumatique, au contraire du Dr M1.__ dont les appréciations sur ce point [avaie]nt constamment varié». L’avis selon lequel les douleurs de l’assuré étaient la conséquence de l’accident subi au football à l’âge de 19 ans était corroboré par le fait que l’intéressé souffrait de la cheville droite depuis plusieurs années, comme l’attestaient les deux médecins dans leurs rapports. En bref, l’atteinte à la santé était accidentelle et n’était pas couverte par la police en question. Les renseignements fournis par les Drs M1.__ et M2.__ étaient suffisants pour se forger une opinion, qu’un nouvel avis médical ne pourrait pas modifier; aussi convenait-il de rejeter la requête d’expertise médicale.

 

TF

En matière d’assurances sociales, la jurisprudence a développé les principes suivants :

  • La définition légale de la maladie englobe toutes les atteintes à la santé qui ne sont pas dues à un accident (cf. art. 3 al. 1 LPGA). Il s’ensuit qu’une atteinte à la santé est en principe imputable soit à une maladie, soit à un accident (arrêts 9C_537/2007 du 29 août 2008 consid. 3.3; 4C.230/2000 du 10 novembre 2000 consid. 3). Pour répondre à la notion juridique d’ «accident » (art. 4 LPGA), l’atteinte à la santé doit notamment trouver son origine dans un facteur extérieur, c’est-à-dire résulter d’une cause exogène au corps humain (arrêt 8C_235/2018 du 16 avril 2019 consid. 6.2). L’assurance-maladie sociale est tenue de provisoirement prendre en charge certaines prestations qui pourraient relever de l’assurance-accident, notamment lorsqu’est litigieuse la causalité de l’atteinte à la santé (art. 70 al. 2 let. a LPGA; cf. aussi art. 112 al. 1 OAMal; ATF 131 V 78 consid. 3; arrêt 8C_236/2008 du 14 octobre 2008 consid. 3.1). Dans ce contexte, l’assureur-maladie qui ne veut pas fournir de prestations doit ainsi prouver que la cause de l’atteinte est accidentelle (arrêt précité 4C.230/2000 consid. 3, cité par UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3e éd. 2015, n° 38 ad art. 3 LPGA).
  • La responsabilité de l’assureur-accident s’étend, en principe, à toutes les conséquences dommageables – y compris les rechutes et séquelles tardives – qui se trouvent dans un rapport de causalité naturelle et adéquate avec l’événement assuré. Les rechutes et les séquelles tardives ont ceci en commun qu’elles sont attribuables à une atteinte à la santé qui, en apparence seulement, mais non dans les faits, était considérée comme guérie. Il y a rechute lorsque c’est la même affection qui se manifeste à nouveau. On parle de séquelles tardives lorsqu’une atteinte apparemment guérie produit, au cours d’un laps de temps prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent à un état pathologique différent (ATF 118 V 293 consid. 2c p. 296; arrêt 8C_249/2018 du 12 mars 2019 consid. 4.1). Comme le souligne un auteur, sur le plan dogmatique les rechutes et séquelles tardives ne sont rien d’autre que les suites directes d’un accident. Elles se distinguent toutefois par le facteur temporel qui complique la preuve (THOMAS ACKERMANN, Kausalität, in Unfall und Unfallversicherung, 2009, p. 41). A cet égard, la jurisprudence en matière d’assurances sociales considère que plus le temps écoulé entre l’accident et la manifestation de l’affection est long, plus les exigences quant à la preuve du rapport de causalité naturelle, selon le degré de vraisemblance prépondérante, doivent être sévères (arrêts 8C_589/2017 du 21 février 2018 consid. 3.2.2; 8C_61/2016 du 19 décembre 2016 consid. 3.2).
  • La preuve de la causalité peut nécessiter d’établir des « symptômes de pont » (Brückensymptome), soit des signes (symptômes ou plaintes) du patient permettant d’opérer un lien (« pont ») entre l’événement dommageable et l’atteinte à la santé qui survient longtemps après (cf. arrêt 4A_432/2011 du 18 octobre 2011 consid. 3.1; GEORG GAHN, Neurologische Begutachtung: Schwierige Rechtsbegriffe, in Der medizinische Sachverständige 2017 p. 212 [accessible sur le site Internet www.medsach.de]). Pour illustrer le rôle des symptômes de pont, un neurologue cite l’exemple suivant : une épilepsie structurelle peut se manifester des années après une lésion neurologique substantielle causée par un accident, mais elle peut aussi apparaître chez des patients âgés comme cause primaire, non liée à un épisode traumatique. Il incombe à un expert de se prononcer sur le lien de causalité (GAHN, ibidem).
  • Dans ses considérants relatifs aux rechutes et séquelles tardives, la Ire Cour de droit social relève que lorsqu’un assuré émet des plaintes en les motivant par un accident, l’assureur-accident prend en charge les dommages causés par l’événement accidentel, mais couvre les atteintes à la santé ultérieures uniquement en présence de clairs symptômes de pont (eindeutige Brückensymptome, cf. par ex. arrêt précité 8C_589/2017 consid. 3.2.2; arrêts 8C_331/2015 du 21 août 2015 consid. 2.2.2; 8C_113/2010 du 7 juillet 2010 consid. 2.3).
  • Ladite Cour s’appuie également sur des règles d’expérience et des formes de présomption. On admet par exemple que la hernie discale est normalement due à un processus dégénératif des disques et ne découle qu’exceptionnellement d’un accident (arrêt 8C_614/2007 du 10 juillet 2008 consid. 4.1.1). Si l’assureur-accident doit prendre en charge la complication temporaire due à un accident, il ne couvre en principe pas les rechutes tardives, sauf s’il existe de clairs symptômes de pont entre l’accident et la rechute (arrêt 8C_755/2018 du 11 février 2019 consid. 4.4).
  • Cela étant, il faut garder à l’esprit que la preuve de la causalité naturelle dépend avant tout des renseignements donnés par les médecins (arrêt précité 8C_589/2017 consid. 3.2.4; arrêt 8C_571/2016 du 24 mars 2017 consid. 3 in fine; arrêt précité 8C_331/2015 consid. 2.2.3.1). Selon les circonstances d’espèce, l’absence de symptômes de pont n’exclut pas nécessairement la causalité naturelle (arrêt 8C_175/2009 du 26 juin 2009 consid. 3.2).

Il paraît pertinent de s’inspirer des principes précités développés en matière d’assurances sociales, tout en gardant à l’esprit qu’il est ici question d’une assurance privée. Il appartient à l’assuré d’établir son droit à la prestation, ce qui suppose notamment d’établir un cas de maladie. Cela étant, il est « aidé » par la définition y relative, en ce sens qu’une atteinte établie à la santé est une maladie du moment qu’elle ne résulte pas d’un accident.

En l’occurrence, dans tous ses rapports, au contraire des deux laconiques attestations d’incapacité, le spécialiste en orthopédie a attribué l’arthrose de la cheville droite à l’évolution post-traumatique, en évoquant la fracture subie à ce membre inférieur à l’âge de 19 ans.

L’assuré insiste sur l’écoulement du temps, en soulignant que près de 45 ans se sont écoulés entre la fracture et la survenance de l’incapacité de travail. Il précise avoir pu travailler et pratiquer de nombreux sports pendant ce laps de temps.

Le facteur temps n’a pas échappé aux deux médecins. Cela étant, sous réserve du cas marginal des deux attestations de février 2011, le spécialiste en orthopédie a toujours imputé l’arthrose à la fracture de la cheville droite.

Cette analyse va clairement dans le sens de la littérature scientifique, qui peut aisément être trouvée sur Internet (PubMed, US National Library of Medicine, à l’adresse https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Cf. notamment DELCO, KENNEDY ET ALII, Post-Traumatic Osteoarthritis of the Ankle: A Distinct Clinical Entity Requiring New Research Approaches,  in Journal of Orthopaedic Research 2017 440 ss; THOMAS, HUBBARD-TURNER ET ALII, Epidemiology of Posttraumatic Osteoarthritis,  in Journal of Athletic Training 2017 491 ss; BARG, PAGENSTERT ET ALII, Ankle Osteoarthritis, Etiology, Diagnostics, and Classification,  in Foot and Ankle Clinics 2013 411 ss; LÜBBEKE, SALVO ET ALII, Risk factors for post-traumatic osteoarthritis of the ankle: an eighteen year follow-up study,  in International Orthopaedics 2012 1403 ss; VALDERRABANO, HORISBERGER ET ALII, Etiology of Ankle Osteoarthritis,  in Clinical Orthopaedics and Related Research 2009 1800 ss; HORISBERGER ET ALII, Posttraumatic Ankle Osteoarthritis After Ankle-Related Fractures – Abstract,  in Journal of Orthopaedic Trauma 2009 60 ss; PATRICK VIENNE, Arthrose de la cheville: Possibilités de traitement chirurgical visant à conserver l’articulation,  in Schweizerische Zeitschrift für Sportmedizin und Sporttraumatologie 2008 13 ss; SALTZMAN, SALAMON ET ALII, Epidemiology of Ankle Arthritis: Report of A Consecutive Series of 639 Patients From a Tertiary Orthopaedic Center,  in The Iowa Orthopaedic Journal 2005 44 ss).

Il en ressort de façon consensuelle que l’arthrose de la cheville, au contraire de celle de la hanche ou du genou, est le plus fréquemment d’origine post-traumatique ; des taux de l’ordre de 70% à 80%, voire 90% sont avancés (cf. notamment DELCO, KENNEDY ET ALII, op. cit., p. 2 et 3; VIENNE, op. cit., p. 13; SALTZMAN, SALAMON ET ALII, op. cit., p. 44 et 46). Les fractures sont mentionnées au premier chef, ainsi que les entorses et déchirures ligamentaires. Le temps de latence entre la blessure et l’ultime degré de l’arthrose est généralement long; il est de plusieurs années, et même de décennies. Une étude retient un temps de latence moyen de 20,9 ans, dans une fourchette comprise entre 1 et 52 ans (HORISBERGER ET ALII, op. cit. [Abstract], cités par BARG, PAGENSTERT ET ALII, op. cit., p. 412). Cet élément dépend de facteurs tels que le type de fracture, les complications pendant la phase de guérison, l’âge au moment de la blessure, un mauvais alignement du varus ainsi qu’un indice de masse corporelle élevé (BARG, PAGENSTERT ET ALII, op. cit., p. 412 s. et les réf. citées); l’impact sur le cartilage lors du traumatisme initial semble être un facteur important (DELCO, KENNEDY ET ALII, op. cit., p. 3; cf. aussi BARG, PAGENSTERT ET ALII, op. cit., p. 413 et 415). Pour expliquer les singularités de l’arthrose de la cheville par rapport à celle de la hanche ou du genou (laquelle est généralement idiopathique), les chercheurs mettent en avant les caractéristiques anatomiques, biomécaniques et cartilagineuses de la cheville.

Dans le cas concret, les deux médecins soulignent que le patient souffrait depuis des années de douleurs localisées à la cheville droite, lesquelles se sont exacerbées et sont devenues invalidantes en 2010. L’assuré marchait déjà avec une canne depuis deux ans.

De l’arrêt attaqué, des rapports médicaux, certificats et autres renseignements écrits auxquels il se réfère, respectivement des explications de l’assuré, il ne ressort pas que celui-ci aurait eu les mêmes douleurs, symptômes et anomalies à la cheville gauche. Il n’apparaît pas non plus qu’une arthrose aiguë aurait également frappé d’autres régions de son corps, ni qu’il aurait souffert de polyarthrite rhumatoïde ou d’autres affections associées à une arthrose secondaire de la cheville (cf. BARG, PAGENSTERT ET ALII, op. cit., p. 412; VALDERRABANO, HORISBERGER ET ALII, op. cit., p. 1802).

Eu égard aux circonstances d’espèce et aux particularités de l’arthrose de la cheville, il n’était pas nécessaire d’exiger des symptômes de pont plus étayés et reculés. On ne discerne par ailleurs aucun arbitraire dans l’appréciation ayant conduit la cour cantonale à être convaincue par les conclusions du Dr M2.__, fondées sur les mêmes observations cliniques que le Dr M1.__ et qui s’inscrivent dans la droite ligne de la littérature scientifique.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_328/2018 consultable ici

 

 

4A_427/2019+4A_435/2019 (f) du 28.01.2020 – Indemnité journalière LCA – Somme de salaire fixe pour un indépendant – Assurance de sommes / Versement de rentes d’invalidité et concours avec les IJ LCA

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_427/2019+4A_435/2019 (f) du 28.01.2020

 

Consultable ici

 

Indemnité journalière LCA – Somme de salaire fixe pour un indépendant – Assurance de sommes

Versement de rentes d’invalidité et concours avec les IJ LCA

 

En 2011, l’assuré, conseiller indépendant en environnement intérieur de bâtiments, a souscrit auprès de A.__ SA (ci-après : l’assureur ou la compagnie d’assurance) une assurance contre le risque de perte de gain en cas de maladie et d’accident, soumise à la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA). En cas de maladie, la police prévoit le droit à des indemnités journalières correspondant à 100% de la « somme de salaire fixe » (48’000 fr. par an) pendant « 730 jours par cas sous déduction du délai d’attente », celui-ci étant de 30 jours.

Le 21.07.2014, l’assuré a informé la compagnie d’assurance qu’il était totalement incapable de travailler depuis le 01.07.2014 en raison d’une maladie. Le 29.07.2014, il a subi une intervention chirurgicale en vue de l’ablation d’une tumeur nerveuse bénigne en dehors de la moelle épinière. A partir du 31.07.2014, soit à l’échéance du délai d’attente de trente jours, l’assureur a versé à l’assuré des indemnités journalières de 131 fr. 50 (48’000 fr. / 365 jours).

Le 12.11.2014, l’assuré a déposé une demande AI. Par la suite, plusieurs médecins se sont prononcés sur l’état de santé de l’assuré et sa capacité de travail.

Le 21.01.2016, la compagnie d’assurance, se référant à deux projets de décisions de l’office AI refusant l’octroi d’une rente en faveur de l’assuré, a indiqué qu’elle cesserait le paiement des indemnités journalières à partir du 01.02.2016. Par lettre du 05.02.2016, l’assuré a vainement réclamé le maintien du versement des indemnités journalières.

Le 02.06.2016, l’assuré a indiqué à la compagnie d’assurance qu’il remplissait les conditions prévues pour prétendre à des indemnités journalières puisque, selon le rapport établi par le Prof. C.__, il était incapable d’exercer son activité habituelle. L’assureur lui a répondu, par pli du 17.06.2016, qu’il partageait l’avis du Prof. C.__ quant au fait que l’activité habituelle n’était plus exigible. Cependant, il estimait que l’assuré était pleinement capable d’exercer une activité légère et adaptée.

Le 26.07.2017, l’Office AI pour les assurés résidant à l’étranger (OAIE), qui avait repris la gestion du dossier AI compte tenu du nouveau domicile à l’étranger de l’assuré, a octroyé à l’assuré une demi-rente d’invalidité d’un montant mensuel de 912 fr. à compter du 01.07.2015.

 

Procédure cantonale

L’assuré a conclu au paiement de la somme de 18’198 fr., intérêts en sus, après prise en compte des prestations AI perçues entre le 01.02.2016 et le 31.07.2016 (23’670 – 5’472 [6 x 912]).

La cour cantonale, en procédant à l’interprétation des CGA, a constaté que le contrat d’assurance prévoit le versement d’indemnités journalières en faveur de l’assuré même lorsque celui-ci ne subit aucune perte effective sur le plan économique, puisque le montant de l’indemnité journalière varie exclusivement en fonction du degré d’incapacité de travail de l’assuré. Elle en a conclu qu’il s’agissait d’une assurance de sommes.

Les juges cantonaux ont considéré que l’assuré était totalement incapable d’exercer son activité habituelle d’indépendant. A cet égard, ils ont souligné que la compagnie d’assurance avait elle-même reconnu que l’assuré n’était plus apte à poursuivre son activité habituelle. Dans la mesure où elle n’avait pas formellement sommé l’assuré de reprendre une activité adaptée dans un délai approprié, la compagnie d’assurance ne pouvait pas interrompre le versement des indemnités journalières. L’assuré avait dès lors droit, après le délai d’attente de 30 jours, à 730 indemnités journalières de 131 fr. 50 chacune. L’assuré ayant déjà perçu 550 indemnités journalières entre le 31.07.2014 et le 31.01.2016, le montant encore dû s’élevait à 23’670 fr. (180 [730 – 550] x 131 fr. 50). Toutefois, la cour cantonale a estimé qu’il y avait lieu, selon les CGA, d’imputer sur ledit montant les demi-rentes d’invalidité versées à l’assuré, non pas à partir du 01.02.2016 comme le réclamait l’assuré, mais dès juillet 2015 – date du début du droit à la demi-rente d’invalidité – et ce jusqu’au 30.07.2016, date d’échéance du droit aux indemnités journalières. Le demandeur avait ainsi droit à 11’814 fr. (23’670 – 11’856 fr. [13 x 912 fr.]).

Par jugement du 10.07.2019, la cour cantonale a partiellement admis la demande et condamné l’assurance à verser à l’assuré la somme de 11’814 fr., avec intérêts à 5% l’an dès le 01.05.2016. Elle a fixé l’indemnité pour les dépens à 1’800 fr. dans la mesure où le demandeur avait partiellement obtenu gain de cause.

 

TF

La compagnie d’assurance fait valoir que l’autorité cantonale aurait violé les CGA en considérant qu’elle devait des indemnités journalières entières du 01.02.2016 au 30.07.2016, sous déduction de la demi-rente d’invalidité. A l’en croire, l’indemnité journalière due s’élèverait en réalité à 65 fr. 75 (131 fr. 50 / 2).

En l’espèce, l’autorité cantonale a retenu que le droit à une indemnité journalière ne suppose pas que l’assuré subisse une perte effective sur le plan économique, dès l’instant où un montant journalier forfaitaire est prévu en fonction du seul degré de l’incapacité de travail de l’assuré, celle-ci étant définie comme l’impossibilité d’exercer sa profession actuelle (art. 12, 13 et 16 CGA). Il s’agit dès lors d’une assurance de sommes. La cour cantonale a constaté que l’assuré présentait une incapacité totale d’exercer son activité habituelle. Aussi, est-ce à juste titre que l’autorité cantonale a considéré que l’assuré pouvait prétendre à des indemnités journalières entières soit de 131 fr. 50 chacune.

 

L’assuré reproche à la cour cantonale d’avoir imputé les demi-rentes d’invalidité dues pour la période du 01.07.2015 au 31.01.2016 sur le montant des indemnités journalières dues pour la période du 01.02.2016 au 31.07.2016.

Dans le cas d’une assurance de personnes conçue comme une assurance de sommes, l’assuré peut cumuler les prétentions en versement des indemnités journalières prévues par le contrat d’assurance avec d’autres prétentions en raison du même événement dommageable; la prestation de l’assureur de sommes est due indépendamment du point de savoir si l’ayant droit reçoit des prestations de la part d’autres assureurs ou d’un tiers responsable; la surindemnisation de l’ayant droit est possible et, conformément à l’art. 96 LCA, les droits que l’ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l’assureur. Les prestations versées par un assureur social ne peuvent pas être imputées sur les allocations journalières dues par l’assureur privé à moins, évidemment, que les conditions générales d’assurance ne prévoient une telle imputation (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5).

En l’espèce, l’art. 28 CGA prévoit certes la possibilité pour l’assureur d’exiger le remboursement des indemnités journalières versées à l’assuré lorsque celui-ci a aussi perçu des prestations d’un assureur social. Cependant, à teneur de ladite clause, le « remboursement porte sur un montant correspondant à la rente due au cours de la même période. » Or, dans sa demande en paiement, le recourant a réclamé le paiement des indemnités journalières dues pour la période comprise entre le 01.02.2016 et le 29.07.2016. Aussi est-ce à tort que la cour cantonale a tenu compte des demi-rentes d’invalidité se rapportant à la période comprise entre le 01.07.2015 et le 31.01.2016.

Au surplus, lorsqu’elle a été invitée à se déterminer sur le contenu du dossier AI de l’assuré, la compagnie d’assurance n’a jamais déclaré compenser les montants dus avec la prétention en remboursement des demi-rentes d’invalidité perçues par l’assuré entre le 01.07.2015 et le 31.01.2016, ni a fortiori chiffré sa créance compensante. Dans ces conditions, la cour cantonale a erré en déduisant du montant dû à l’assuré les rentes d’invalidité relatives à la période comprise entre le 01.07.2015 et le 31.01.2016.

En conclusion, le recours déposé par l’assuré doit être admis et le jugement attaqué réformé en ce sens que la compagnie d’assurance est condamnée à payer à l’assuré la somme de 18’198 fr., avec intérêts à 5% l’an dès le 01.05.2016, ce montant correspondant aux indemnités journalières dues entre le 01.02.2016 et le 29.07.2016 (23’670 [180 jours x 131 fr. 50]), sous déduction des demi-rentes d’invalidité versées au cours de cette même période (5’472 fr. [6 x 912 fr.]).

 

Le TF admet le recours de l’assuré et rejette le recours de l’assurance.

 

 

Arrêt 4A_427/2019+4A_435/2019 consultable ici

 

 

4A_58/2019 (f) du 13.01.2020 – Dies a quo de l’intérêt moratoire – 41 LCA – 100 LCA – 102 ss CO / Exigibilité de la créance

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_58/2019 (f) du 13.01.2020

 

Consultable ici

 

Dies a quo de l’intérêt moratoire / 41 LCA – 100 LCA – 102 ss CO

Exigibilité de la créance

 

L’employeur de l’assurée avait contracté pour cette dernière une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie auprès de B.__ SA. Le 25.01.2016, il a annoncé à cette société d’assurances que l’assurée était en incapacité de travail totale depuis le 21.01.2016. L’incapacité a tout d’abord été attestée par un spécialiste FMH en médecine interne générale puis par un spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. Ces derniers ont, dans leurs rapports respectifs, diagnostiqué un état anxio-dépressif sévère.

La société d’assurances a chargé la Clinique X.__ d’établir une expertise qui a été effectuée par une psychiatre auprès de cet établissement. Le 18.06.2016, ce médecin a indiqué à la société d’assurances que l’assurée disposait d’une pleine capacité de travail. Elle a diagnostiqué un trouble de l’adaptation avec une prédominance de la perturbation d’autres émotions, en cours de rémission.

La société d’assurances, qui avait commencé à verser des indemnités journalières dès le 21.03.2016, a interrompu ses prestations après le 21.06.2016. Par courrier du 20.07.2016, elle a informé l’assurée que, vu le rapport du médecin-expert, les conditions pour la prise en charge de son cas n’étaient plus remplies.

Le médecin généraliste traitant a attesté d’une totale incapacité de travail pour une durée d’un mois dès le 28.06.2016 en raison de douleurs lombaires et cervicales, avec des difficultés à se mobiliser. Mandaté par la compagnie d’assurances, un spécialiste en médecine interne et pneumologie auprès de la Clinique X.__ a pour sa part retenu une incapacité de travail de dix jours pour cet épisode de cervico-dorso-lombalgies, tout en soulignant que l’examen clinique était strictement normal.

Le psychiatre traitant a confirmé son premier diagnostic, non sans relever une péjoration de l’état de l’assurée, contestant les conclusions de l’expert psychiatre.

Le médecin généraliste traitant a également confirmé son diagnostic et répété que l’assurée était en totale incapacité de travail. Il a joint un rapport d’imagerie par résonance magnétique.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1216/2018 – consultable ici)

Le 15.11.2016, l’assurée a saisi la Cour de justice d’une demande contre la compagnie d’assurances. En dernier lieu, elle a conclu au paiement de 206’770 fr. 20 avec intérêts à 5% l’an dès le 20.03.2017, date moyenne.

Le 29.03.2017, l’assurée a informé la Cour que l’office AI lui avait reconnu une incapacité de travail totale dès le 01.01.2016. Une rente entière d’invalidité devait lui être octroyée dès le 01.01.2017.

La Cour de justice a chargé une spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie de réaliser une expertise judiciaire. Cette dernière a retenu les diagnostics de dépression sévère sans symptômes psychotiques et de personnalité anankastique. Elle a notamment procédé à un examen neuropsychologique. Elle s’est ralliée à l’avis du psychiatre traitant quant à la capacité de travail de l’assurée, jugeant que celle-ci avait été réduite à néant depuis le mois de janvier 2016. Elle a également exposé les raisons pour lesquelles les conclusions de la première expert psychiatre ne pouvaient à son sens être suivies.

La société d’assurances a indiqué qu’elle se ralliait aux conclusions de l’expertise judiciaire et reconnaissait ainsi le droit de l’assurée aux indemnités journalières querellées.

Par arrêt du 20.12.2018, la Cour de justice a admis la demande. Elle a retenu que l’assurée était incapable de travailler dès le 21.01.2016 et en tout cas jusqu’au 19.01.2018, terme de la couverture de 730 jours prévue par l’assurance. Elle a condamné la société d’assurances à verser un montant de 170’885 fr. à l’assurée, portant intérêts dès le 06.11.2018.

 

TF

Devant l’autorité précédente, l’assurée avait indiqué comme point de départ le 20.03.2017 (échéance moyenne). Les juges cantonaux ont retenu le 06.11.2018 en articulant les raisons suivantes : c’était seulement à réception du rapport d’expertise judiciaire que la société d’assurances avait pu se convaincre du droit de l’assurée à toucher des indemnités journalières au-delà du 21.06.2016 – date à laquelle les versements avaient été interrompus. Après cette date, différents certificats d’arrêt de travail avaient été établis ; toutefois, leurs conclusions étaient diamétralement opposées à celles des experts de la Clinique X.__. La société d’assurances pouvait ainsi concevoir des doutes sur l’étendue de ses obligations et ce, jusqu’à l’obtention du rapport d’expertise judiciaire, dont on pouvait admettre qu’il avait été reçu le 09.10.2018. La créance était échue quatre semaines plus tard par l’effet de l’art. 41 al. 1 LCA, soit le 06.11.2018.

 

Aux termes de l’art. 41 al. 1 LCA, la créance qui résulte du contrat d’assurance est échue quatre semaines après le moment où l’assureur a reçu les renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du bien-fondé de la prétention. Les “renseignements” au sens de l’art. 41 LCA visent des questions de fait, qui doivent permettre à l’assureur de se convaincre du bien-fondé de la prétention de l’assuré (cf. l’intitulé de l’art. 39 LCA). Ils correspondent aux devoirs de déclaration et de renseignement institués par les art. 38 et 39 LCA (cf. ATF 129 III 510 consid. 3 p. 512 ; arrêts 4A_489/2017 du 26 mars 2018 consid. 4.3; 4A_122/2014 du 16 décembre 2014 consid. 3.5; ROLAND BREHM, Le contrat d’assurance RC, 1997, nos 512 et 515 s.). Le délai de délibération de quatre semaines laissé à l’assureur ne court pas tant que l’ayant droit n’a pas suffisamment fondé sa prétention ; tel est par exemple le cas lorsque, dans l’assurance contre les accidents, l’état de santé véritable de l’ayant droit n’est pas éclairci parce que ce dernier empêche le travail des médecins (ARRÊT 4A_307/2008 DU 27 NOVEMBRE 2008 CONSID. 6.3.1; JÜRG NEF, in Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2001, n° 15 ad art. 41 LCA).

Le débiteur d’une obligation exigible est mis en demeure par l’interpellation du créancier (art. 102 al. 1 CO en lien avec l’art. 100 al. 1 LCA). L’intérêt moratoire de 5% l’an (art. 104 al. 1 CO) est dû à partir du jour suivant celui où le débiteur a reçu l’interpellation, ou, en cas d’ouverture d’une action en justice, dès le lendemain du jour où la demande en justice a été notifiée au débiteur (arrêt 5C.177/2005 du 25 février 2006 consid. 6.1). Toutefois, lorsque l’assureur refuse définitivement, à tort, d’allouer des prestations, on admet, par analogie avec l’art. 108 ch. 1 CO, qu’une interpellation n’est pas nécessaire ; l’exigibilité et la demeure sont alors immédiatement réalisées (arrêt 4A_16/2017 du 8 mai 2017 consid. 3.1; arrêt précité 4A_122/2014 consid. 3.5; arrêts 4A_206/2007 du 29 octobre 2007 consid. 6.3; 5C.18/2006 du 18 octobre 2006 consid. 6.1 in fine ; cf. NEF, op. cit., n° 20 in fine ad art. 41 LCA, et GROLIMUND/VILLARD, in Basler Kommentar, Nachführungsband 2012, n° 20 ad art. 41 LCA).

Est donc litigieux le moment à compter duquel l’assureur a reçu les renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du bien-fondé des prétentions de l’assurée.

Les rapports des médecins traitants attestaient d’un état anxio-dépressif sévère et d’une incapacité de travail totale. Qui plus est, dans son exposé du 27.04.2016, le psychiatre traitant a effectué une anamnèse précise du contexte dans lequel a surgi l’état maladif, décrit les symptômes et le traitement en cours. L’assurée s’est soumise sans discuter à l’ “expertise” requise par la société d’assurances en juin 2016. Ses médecins traitants ont encore confirmé leur premier diagnostic et l’incapacité de travail totale. Force est d’admettre que ce faisant, l’assurée s’est acquittée à satisfaction du devoir de transmettre à la compagnie d’assurances tous les renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du bien-fondé de ses prétentions. Si cette dernière a choisi de mandater une psychiatre expert afin de réaliser un contre-rapport, on ignore tout des motifs ayant déterminé ce choix. En particulier, il n’apparaît pas que les rapports produits par l’assurée aient été incomplets ou contradictoires, que l’anamnèse fondée sur les renseignements de l’intéressée ait été lacunaire ou inexacte. On ne tiendra pas rigueur à la société d’assurances de s’être tournée vers un établissement auquel de graves manquements ont ensuite été reprochés (cf. ATF 144 V 258 consid. 2.3), puisque la médiatisation de cette affaire est intervenue ultérieurement. Il n’en demeure pas moins que l’ “expertise” psychiatrique banalisait voire occultait certains signes cliniques et anamnésiques, selon l’experte judiciaire, reproches qui avaient déjà été formulés par le psychiatre traitant. La compagnie d’assurances s’est du reste enferrée dans sa position même après que l’office AI eut décidé d’octroyer une rente AI. Or, l’assureur ne peut pas retarder à loisir l’exigibilité de la créance en prétextant qu’il n’est lui-même pas convaincu du bien-fondé des prétentions émises par l’assuré (cf. arrêt 5C.97/1989 du 22 novembre 1990 consid. 4, in RBA XVIII no 7 p. 35 litt. b; cf. ROELLI/KELLER, Kommentar zum Schweizerischen Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, t. I, 2e éd. 1968, p. 588).

On ne saurait suivre la thèse de la société d’assurances selon laquelle l’expertise judiciaire aurait apporté des éléments nouveaux qui seuls lui auraient permis d’acquérir une conviction. En effet, l’experte judiciaire n’a fait que confirmer le diagnostic du psychiatre traitant. Certes, elle a étayé ce diagnostic par les résultats d’un examen neuropsychologique. Toutefois, si elle considérait vraiment que la réalisation d’un tel examen était cruciale, la société d’assurances aurait dû le requérir d’emblée, ce qu’elle n’a pas fait (cf. NEF, op. cit., n° 13 ad art. 41 LCA; ROELLI/KELLER, op. cit., p. 566 in fine et s.). Elle a beau jeu, a posteriori, d’invoquer qu’il serait prétendument incontournable, de sorte qu’elle ne saurait être suivie sur ce point. Partant, dans cette constellation particulière, la juridiction cantonale ne pouvait pas inférer que les renseignements propres à convaincre du bien-fondé de la prétention auraient été obtenus à réception seulement du rapport d’expertise judiciaire en octobre 2018. Il faut bien plutôt retenir que la société d’assurances était déjà en demeure avant d’en prendre connaissance.

S’agissant des indemnités journalières afférentes à la période du 22.06.2016 au 15.11.2016, l’assurée estime que le dies a quo des intérêts moratoires correspond au lendemain de la réception par la société d’assurances de la demande en justice, soit le 19.11.2016. L’on pourrait se demander s’ils ne courent pas à partir d’une date antérieure, mais ce débat n’a pas lieu d’être puisque le Tribunal fédéral est lié par les conclusions de la recourante.

Quant aux indemnités journalières relatives à la période du 16.11.2016 au 19.01.2018, l’assurée conclut au versement d’intérêts moratoires à compter d’une date moyenne, soit le 20.06.2017. La société d’assurances ne s’y oppose pas en soi, puisque son unique argument tient au rapport d’expertise judiciaire qui, seul, lui aurait permis de se forger une conviction. Cette date peut donc également être retenue.

 

Le TF admet le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 4A_58/2019 consultable ici

 

 

4A_578/2018 (f) du 25.11.2019 – Indemnité journalière maladie LCA / Incapacité de travail de nature psychique – Expertise médicale mandatée par l’assureur avec tests psychométriques

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_578/2018 (f) du 25.11.2019

 

Consultable ici

 

Indemnité journalière maladie LCA

Incapacité de travail de nature psychique – Expertise médicale mandatée par l’assureur avec tests psychométriques

 

Assuré, né en 1961, titulaire d’une licence en chimie, a travaillé dès septembre 1989 au service d’une société genevoise en qualité de directeur exécutif, puis de directeur général.

Comme l’ensemble du personnel, il était couvert par l’assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie que son employeuse avait souscrite auprès de la compagnie Z.__ SA. La police d’assurance prévoyait le versement d’indemnités pendant 730 jours, après un délai d’attente de 60 jours. L’indemnité équivalait à 80% du salaire assuré, plafonné à 250’000 fr. par an. Les conditions générales d’assurance (CGA) excluaient tout versement en cas d’incapacité de travail inférieure à 25%.

Le 21.04.2016, l’employeur l’a licencié pour le 31.07.2016 en le libérant immédiatement de son obligation de travailler.

En juin 2016, l’assuré a annoncé un cas de maladie à la compagnie d’assurances précitée en lui transmettant deux certificats établis par son médecin traitant, spécialiste FMH en cardiologie et médecine interne, attestant d’une incapacité de travail totale à compter du 25.05.2016.

Après l’écoulement du délai d’attente, la compagnie d’assurances a versé à l’assuré dès le 24.07.2016 des indemnités journalières calculées sur la base d’une incapacité de travail à 100%. A compter de la mi-août 2016, l’assuré a été suivi par une spécialiste FMH en psychiatrie, qui a attesté d’une incapacité de travail à 100%.

A la demande de la compagnie d’assurances, le médecin traitant a établi le 21.09.2016 un rapport faisant état d’un épisode dépressif de nature réactionnelle, induisant une incapacité de travail à 100% ; le pronostic était bon avec un suivi psychologique (psychothérapie).

Le 29.09.2016, la compagnie d’assurances a invité l’assuré, conformément aux CGA, à se présenter à la consultation d’un spécialiste FMH en neurologie, psychiatrie et psychothérapie. Ce dernier a procédé à l’examen psychiatrique de l’assuré le 18.10.2016. Le médecin-expert a retenu un trouble de l’adaptation avec prédominance de la perturbation d’autres émotions (F 42.23 CIM-10), consécutif à des conflits répétés sur le lieu de travail et à un licenciement signifié à la fin du mois d’avril 2016, chez un sujet dépourvu de tout antécédent psychiatrique. Sur les deux tests psychométriques effectués, l’échelle de Hamilton n’indique qu’un état dépressif léger, tandis que l’échelle de dépression M.A.D.R.S [Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, réd.] exclut même tout état dépressif. Dans son rapport, le médecin a conclu que l’assuré était capable de reprendre immédiatement une activité professionnelle à 50%, puis à 80% dès le 15.11.2016, et enfin à 100% dès le 01.12.2016.

Sur la base de cette analyse, la compagnie d’assurances a informé l’assuré par courrier du 03.11.2016 qu’elle mettrait fin à sa participation financière le 14.11.2016. L’intéressé a contesté la position de l’assurance par courrier du 07.11.2016.

Dans le courant du même mois, il a débuté une psychothérapie auprès d’une autre spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie.

La psychiatre traitant a attesté mensuellement d’une incapacité de travail à 100% dès le mois de décembre 2016 jusqu’à la fin mai 2017, puis d’une incapacité de 50% dès juin 2017, ayant pris fin le 31.08.2017.

Parallèlement, l’office AI a été saisi d’une demande de prestations signée par l’assuré le 10.10.2016. Par décision du 13.11.2017, il a refusé toute rente d’invalidité, de même que des mesures professionnelles.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/834/2018 – consultable ici)

L’assuré a déposé une demande en paiement contre la compagnie d’assurances auprès de la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice genevoise.

La première psychiatre traitant a vu l’assuré neuf fois entre le 11.08.2016 et le 17.11.2016. Ce médecin a contesté l’appréciation portée par le médecin-expert quant à la capacité de travail de l’assuré. La seconde psychiatre a commencé à suivre l’assuré dans le courant du mois de novembre 2016, à raison d’une fois par semaine, puis d’une fois tous les quinze jours. Selon ce médecin, l’assuré a initialement souffert d’un trouble de l’adaptation, qui s’est cependant accompagné de réactions anxieuses et dépressives de façon suffisamment durable pour engendrer un épisode dépressif d’intensité même sévère.

Le médecin-expert a notamment reproché à ses consoeurs d’avoir répété avec peu de recul critique les plaintes que l’assuré avait également présentées lors de l’examen d’expertise, en s’abstenant d’appliquer des échelles psychométriques standardisées pour objectiver la symptomatologie. Or, l’assuré avait pu maintenir un bon rythme journalier durant son arrêt de travail et avait même pu partir une semaine aux Etats-Unis, voyage peu compatible avec une symptomatologie dépressive moyenne à sévère, tout comme le fait de jouer au tennis une fois par semaine. Eu égard à son niveau d’activités dès la fin de l’année 2016, il était évident que sa symptomatologie anxio-dépressive n’était que d’intensité légère à moyenne au maximum, avec au demeurant un soutien pharmacologique minimal.

La cour cantonale a jugé que la preuve d’une incapacité de travail d’au moins 25% dès le 15.11.2016 n’était pas rapportée. Tous les médecins s’accordaient à dire que la symptomatologie était uniquement imputable aux conflits professionnels et au licenciement de l’assuré, et partant de nature purement réactionnelle. A cet élément, qui plaidait en faveur du diagnostic du médecin-expert, s’ajoutaient trois éléments. Premièrement, l’assuré – nonobstant quelques problèmes de motivation, notamment pour se lever le matin et sortir de chez lui – avait été capable de respecter une bonne structure journalière, d’assumer certaines tâches administratives, d’entretenir des contacts sociaux et de se lancer dans des activités (recherches d’emploi ; voyage aux Etats-Unis ; pratique du tennis, etc.). Deuxièmement, les tests psychométriques n’attestaient au pire que d’une symptomatologie anxio-dépressive d’intensité légère. Troisièmement, l’assuré présentait une blessure narcissique importante, le tout alors qu’il n’était au bénéfice que d’un soutien psychopharmaceutique minimal. Les deux psychiatres traitants n’avaient pas étayé leurs dires sur des tests psychométriques et n’avaient pas décrit de symptômes qui n’aient déjà été pris en compte par le médecin-expert. Dans l’intervalle avait été établi le rapport médical de ce dernier, ressenti négativement par l’assuré en tant qu’il le privait de l’assise médicale requise pour obtenir le versement des indemnités journalières. Qui plus est, les deux doctoresses avaient qualité de médecins traitants ; par la relation de confiance qui s’était tissée avec l’assuré, elles étaient enclines à soutenir peu objectivement les démarches visant à bénéficier de prestations au-delà de l’échéance retenue par la défenderesse.

Par jugement du 25.09.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assuré, qui prétend au versement d’indemnités journalières, doit établir la persistance d’une telle incapacité de travail à l’aune de la vraisemblance prépondérante (ATF 141 III 241 consid. 3.1; arrêt 4A_516/2014 du 11 mars 2015 consid. 4.1). Sa position est facilitée dans la mesure où il n’est pas contesté qu’il s’est trouvé en incapacité de travail jusqu’à une certaine date. Cela étant, ce n’est pas à la compagnie d’assurances de prouver un recouvrement total ou partiel de la capacité de travail. Dans le cadre de son droit à la contre-preuve, elle doit tout au plus apporter des éléments propres à instiller des doutes et à ébranler la vraisemblance prépondérante que l’assuré s’efforce d’établir ; ce genre de doutes peut découler déjà d’allégations de partie, respectivement d’expertises privées (ATF 130 III 321 consid. 3.4; arrêt 4A_85/2017 du 4 septembre 2017 consid. 2.3).

 

L’assuré tente de tirer argument du fait que le médecin-expert ne l’a reçu qu’une seule fois, tandis que ses deux psychiatres l’ont suivi régulièrement et ont ainsi pu attester d’une péjoration de son état de santé, qui se serait produite après la consultation du médecin précité.

La consultation en question s’est tenue le 18.10.2016. Or, la première psychiatre traitant a situé l’aggravation de son état au mois d’octobre 2016, respectivement à la mi-septembre 2016. Le rapport du médecin-expert évoque une augmentation de la dose d’antidépresseurs deux semaines avant la consultation précitée. L’argument d’une aggravation postérieure à la consultation du médecin-expert apparaît ainsi privé d’assise. Qui plus est, l’arrêt attaqué retient que les deux psychiatres n’ont mis en avant aucun nouveau symptôme qui n’aurait pas déjà été décrit par le médecin-expert.

 

L’assuré objecte en outre que la Cour de justice n’avait pas les connaissances nécessaires pour apprécier la pertinence de l’argument tiré des deux tests psychométriques et qu’elle aurait même dû ordonner une expertise. C’est toutefois méconnaître que ni les deux doctoresses, ni le médecin du service régional de l’AI n’ont critiqué la pertinence de ces tests, dont la littérature scientifique accessible sur Internet semble au demeurant admettre qu’ils restent très répandus, nonobstant les critiques qu’appellent immanquablement les tentatives de mesurer une affection psychique (cf. par ex. HELLEM, SCHOLL ET AL., Preliminary Psychometric Evaluation of the Hamilton Depression Rating Scale in Methamphetamine Dependence, in Journal of Dual Diagnosis 2017 p. 305 ss; CARNEIRO ET AL., Hamilton Depression Rating Scale and Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale in Depressed and Bipolar I Patients […], in Health and Quality of Life Outcomes 2015 13:42; RACHEL SHARP, The Hamilton Rating Scale for Depression, in Occupational Medicine 2015 65:340).

 

En définitive, la cour cantonale pouvait clairement exclure sans arbitraire la haute vraisemblance d’une incapacité de travail supérieure à 25%, des doutes suffisants s’opposant à un tel constat.

Dans ce cas de figure, le demandeur a encore la possibilité de rapporter la preuve par la mise en oeuvre d’une expertise judiciaire. Toutefois, dans sa réplique, l’intéressé concède avoir renoncé à requérir une telle expertise qui lui paraissait dépourvue de pertinence plus de deux ans après les faits (sur cette problématique, cf. arrêt 4A_66/2018 du 15 mai 2019 consid. 2.6.2). Cela suffit à clore toute discussion.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_578/2018 consultable ici

 

 

8C_215/2019 (f) du 24.10.2019 – Arrérage de rentes AI – Versement en mains d’un tiers – Opposition de l’assuré – 22 al. 2 LPGA – 85bis RAI / Surindemnisation de l’assurance-accident en complément à la LAA (LCA) – Interprétation des CGA – Droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI nié

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_215/2019 (f) du 24.10.2019

 

Consultable ici

 

Arrérage de rentes AI – Versement en mains d’un tiers – Opposition de l’assuré / 22 al. 2 LPGA – 85bis RAI

Surindemnisation de l’assurance-accident en complément à la LAA (LCA) – Interprétation des CGA – Droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI nié

 

Le 20.02.2011, l’assuré a été victime d’un accident, pour les suites duquel il a perçu des prestations d’une compagnie d’assurance en sa qualité d’assureur-accidents obligatoire et complémentaire.

Informée que l’assuré avait droit à des paiements rétroactifs de l’assurance-invalidité, l’assurance a procédé à un calcul de surindemnisation. Par lettre du 20.12.2016, elle a requis de l’assuré qu’il signe un formulaire destiné à lui permettre de compenser le montant de 36’787 fr. 10 par les paiements dus à titre rétroactif par l’assurance-invalidité. L’assuré a contesté le calcul de surindemnisation.

Par décision du 06.02.2018, complémentaire à une précédente décision du 10.02.2017, l’office AI a reconnu à l’assuré le droit des rentes d’invalidité à divers taux dès mai 2012. Sur la somme totale des prestations à verser à l’assuré, l’office AI a retenu un montant de 36’787 fr. en faveur de la compagnie d’assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/140/2019 – consultable ici)

L’assuré a formé un recours contre cette décision en concluant à son annulation en tant qu’elle admettait la retenue de 36’787 fr. en faveur de la compagnie d’assurance et à la constatation que la retenue ne saurait dépasser 14’912 fr. La compagnie d’assurance a été appelée en cause.

Après avoir relevé que les indemnités perçues par l’assuré au titre de l’assurance-accidents complémentaire avaient été versées en vertu d’une police régie par la LCA, la cour cantonale a constaté que l’assuré n’avait pas signé le formulaire que lui avait soumis la compagnie d’assurance et que cette dernière n’avait produit aucune pièce dont on pouvait déduire l’accord de l’assuré à un remboursement direct par l’office AI. En outre, au regard de la casuistique tirée de la jurisprudence, la norme invoquée par la compagnie d’assurance, à savoir l’art. 8 al. 2 des CGA, ne suffisait pas à lui conférer un droit sans équivoque à se faire rembourser par l’office AI les prestations versées à l’assuré.

Par jugement du 14.02.2019, le tribunal cantonal a admis le recours au sens des considérants et a annulé la décision entreprise en tant qu’elle portait sur la demande de compensation de la compagnie d’assurance.

 

TF

En vertu de l’art. 22 al. 2 LPGA, les prestations accordées rétroactivement par l’assureur social peuvent être cédées à l’employeur ou à une institution d’aide sociale publique ou privée dans la mesure où ceux-ci ont consenti des avances (let. a), ainsi qu’à l’assureur qui a pris provisoirement à sa charge des prestations (let. b).

L’art. 85bis al. 1 RAI, dont la base légale est l’art. 22 al. 2 LPGA (ATF 136 V 381 consid. 3.2 p. 384), prévoit que les employeurs, les institutions de prévoyance professionnelle, les assurances-maladie, les organismes d’assistance publics ou privés ou les assurances en responsabilité civile ayant leur siège en Suisse qui, en vue de l’octroi d’une rente de l’assurance-invalidité, ont fait une avance peuvent exiger qu’on leur verse l’arriéré de cette rente en compensation de leur avance et jusqu’à concurrence de celle-ci. Est cependant réservée la compensation prévue à l’art. 20 LAVS. Les organismes ayant consenti une avance doivent faire valoir leurs droits au moyen d’un formulaire spécial, au plus tôt lors de la demande de rente et au plus tard au moment de la décision de l’office AI.

Selon l’art. 85bis al. 2 RAI, sont considérées comme une avance les prestations librement consenties, que l’assuré s’est engagé à rembourser, pour autant qu’il ait convenu par écrit que l’arriéré serait versé au tiers ayant effectué l’avance (let. a), ainsi que les prestations versées contractuellement ou légalement, pour autant que le droit au remboursement, en cas de paiement d’une rente, puisse être déduit sans équivoque du contrat ou de la loi (let. b).

Les arrérages de rente peuvent être versés à l’organisme ayant consenti une avance jusqu’à concurrence, au plus, du montant de celle-ci et pour la période à laquelle se rapportent les rentes (art. 85bis al. 3 RAI).

L’utilisation du formulaire spécial prévu à l’art. 85bis al. 1 RAI est une prescription d’ordre (ATF 136 V 381 précité consid. 5.2 p. 389; 131 V 242 consid. 6.2 p. 249). Ainsi, le tiers qui veut obtenir directement un paiement de prestations rétroactives de l’AI peut établir l’accord du bénéficiaire de celles-ci par un autre moyen que le formulaire ad hoc.

Les avances librement consenties selon l’art. 85bis al. 2 let. a RAI supposent le consentement écrit de la personne intéressée pour que le créancier puisse en exiger le remboursement. Dans l’éventualité de l’art. 85bis al. 2 let. b RAI, le consentement n’est pas nécessaire; il est remplacé par l’exigence d’un droit au remboursement “sans équivoque”. Pour que l’on puisse parler d’un droit non équivoque au remboursement à l’égard de l’AI, il faut que le droit direct au remboursement découle expressément d’une disposition légale ou contractuelle (ATF 133 V 14 consid. 8.3 p. 21 et les références). Demeurent réservées des circonstances particulières, telles que celles qui prévalaient dans la cause jugée par arrêt I 405/92 du 3 décembre 1993, où l’ancien Tribunal fédéral des assurances a confirmé le versement en mains de tiers nonobstant l’absence d’une norme légale, au motif que l’octroi de prestations n’avait été prévu que sous la réserve expresse d’une compensation ultérieure avec des rentes de l’assurance-invalidité accordées rétroactivement pour la même période (arrêts 9C_318/2018 du 21 mars 2019 consid. 3.3; I 31/00 du 5 octobre 2000 consid. 3a/cc, in VSI 2003 p. 265). Le Tribunal fédéral a par la suite admis que le consentement écrit de l’assuré pour le versement direct en mains d’un tiers ayant versé des avances peut suffire lorsque les conditions générales d’assurance prévoient un devoir de remboursement de l’assuré (arrêts 9C_938/2008 du 26 novembre 2009 consid. 6.4; I 632/03 du 9 décembre 2005 consid. 3.3.4).

 

L’art. 8 (“Indemnité journalière”) des CGA (édition 2006) a la teneur suivante:

“1 [La compagnie d’assurance] verse l’indemnité journalière mentionnée dans la police en cas d’incapacité totale de travail. Si l’incapacité de travail est partielle, l’indemnité journalière est réduite en conséquence.

2 L’indemnité journalière est réduite dans la mesure où, ajoutée aux prestations des assurances sociales, elle excède le gain dont on peut présumer que l’assuré se trouve privé. Le gain, dont on peut présumer que l’assuré se trouve privé, correspond à celui qu’il pourrait réaliser s’il n’avait pas subi le dommage.

3 En outre, les dispositions de la LAA sont applicables; toutefois, [la compagnie d’assurance] renonce à déduire les frais d’entretien en cas de séjour dans un établissement hospitalier.”

On ne saurait déduire de l’art. 8 al. 2 des CGA, qui se limite à prévoir l’abattement sur l’indemnité journalière de la part excédant le gain déterminant, la possibilité pour l’assureur de s’adresser aux organes de l’assurance-invalidité et d’exiger le versement de l’arriéré de la rente d’invalidité en compensation de sa créance. Quant au renvoi à la LAA, on ne voit pas – et la compagnie d’assurance ne l’expose pas – quelle disposition de cette loi serait susceptible de lui conférer, en sa qualité d’assurance complémentaire, le droit à un paiement direct en application de l’art. 85bis RAI (cf. arrêt I 632/03 déjà cité consid. 3). Enfin, si l’assuré a reconnu dans son recours cantonal une surindemnisation à hauteur de 14’912 fr., cela ne signifie pas pour autant qu’il avait donné son consentement écrit à un versement direct de l’arriéré de la rente d’invalidité en mains de la compagnie d’assurance, d’autant moins qu’il était parti du principe – et soutient toujours – que les objections contre le montant de la créance opposée en compensation devraient pouvoir faire l’objet d’un examen dans la procédure de recours contre la décision AI (cf. à ce sujet arrêts 9C_225/2014 consid. 3.3.1 du 10 juillet 2014; 9C_287/2014 du 16 juin 2014 consid. 2.2).

Dans ces circonstances, la cour cantonale était fondée à nier le droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents complémentaire LAA.

 

 

Arrêt 8C_215/2019 consultable ici

 

 

4A_186/2018 (f) du 04.07.2019 – IJ en cas de maladie selon la LCA / Durée des prestations dues à l’assuré – Interprétation des CGA – 18 CO – 33 LCA / Clause ambiguë – Interprétation de la disposition litigieuse selon le principe de la confiance

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_186/2018 (f) du 04.07.2019

 

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Indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA

Durée des prestations dues à l’assuré – Interprétation des conditions générales d’assurance (CGA) / 18 CO – 33 LCA

Clause ambiguë – Interprétation de la disposition litigieuse selon le principe de la confiance – Règle in dubio contra stipulatorem

 

Assuré, né en 1975, travaillait comme grutier et était couvert par une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA, souscrite par son employeur. La police prévoyait le versement d’indemnités journalières durant 730 jours sur une période de 900 jours, à l’issue d’un délai d’attente d’un jour.

A partir du 20.03.2014, l’assuré s’est trouvé en arrêt de travail pour cause de maladie. L’assureur lui a versé des indemnités journalières à 100% dès le 21.03.2014, sur la base d’un revenu assuré de 191 fr.40 par jour.

Par courrier du 13.03.2015, l’assurance a indiqué à l’assuré que son médecin-conseil lui reconnaissait une incapacité de travail totale comme grutier, mais admettait qu’il demeurait capable d’exercer une activité adaptée, n’impliquant notamment ni travaux lourds, ni déplacement sur des terrains irréguliers, ni utilisation d’échelles ; l’assureur demandait à l’assuré de mettre à profit sa capacité de travail résiduelle dans une nouvelle activité, en vertu de son obligation de diminuer le dommage, tout en acceptant de lui verser des indemnités journalières “de transition” jusqu’au 30.06.2015.

Par pli du 20.03.2015, l’employeur a résilié le contrat de travail le liant à l’assuré pour le 30.06.2015.

Par lettre du 01.04.2015, l’assuré a informé l’assureur que l’AI lui avait accordé une mesure d’orientation professionnelle. Il a suivi cette mesure de reclassement du 13.04.2015 au 12.07.2015 (91 jours), période pendant laquelle l’AI lui a versé des indemnités journalières, à hauteur de 196 fr.80 par jour. La mesure n’a pas permis la mise en place d’un projet professionnel.

L’assurance a repris le versement des indemnités journalières à partir du 13.07.2015.

Par courrier du 11.03.2016, l’assurance a informé l’assuré qu’il avait épuisé le 08.03.2016 son droit à 720 (sic) indemnités journalières, compte tenu de son incapacité de travail née le 20.03.2014 et du délai d’attente d’un jour.

L’assuré a contesté ce calcul, faisant valoir qu’il n’y avait pas lieu de prendre en compte dans la durée des prestations les 91 jours durant lesquels il avait perçu des indemnités journalières de l’AI.

L’assureur a maintenu sa position, invoquant une disposition des conditions générales d’assurances relative au calcul de la durée des prestations, qui assimilait aux jours pleins les jours où les prestations étaient réduites en raison de prestations de tiers.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/107/2018 – consultable ici)

Selon l’assureur, le droit de l’assuré à des indemnités journalières était épuisé le 08.03.2016, soit 720 jours après le début de l’incapacité de travail, sous déduction du délai d’attente d’un jour. Dans son calcul, l’assurance a pris en compte les 628 indemnités qu’elle a versées du 21.03.2014 au 12.04.2015 et du 13.07.2015 au 08.03.2016, ainsi que les 91 indemnités journalières payées par l’AI du 13.04.2015 au 12.07.2015. La cour cantonale a validé ce calcul après avoir interprété les dispositions pertinentes des conditions générales de l’assurance collective d’indemnité journalière maladie, édition du 01.01.2011, applicables en l’espèce (ci-après: CGA).

Par jugement du 08.02.2018, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Contrairement à la LAMal (art. 67 ss), la LCA ne comporte pas de dispositions spécifiques à l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. En principe, le droit aux prestations se détermine donc d’après la convention des parties (ATF 133 III 185 consid. 2 p. 186).

Les dispositions contractuelles et les conditions générales d’assurance expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes principes juridiques (ATF 142 III 671 consid. 3.3 p. 675; 135 III 1 consid. 2 p. 6, 410 consid. 3.2 p. 412; 133 III 675 consid. 3.3 p. 681). Lorsque la volonté réelle et commune des parties ne peut être établie (cf. art. 18 CO), le juge interprétera les déclarations et les comportements selon la théorie de la confiance; il recherchera ainsi comment une déclaration ou une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l’ensemble des circonstances (ATF 142 III 671 consid. 3.3 p. 675; 140 III 134 consid. 3.2 p. 138 s.; 138 III 29 consid. 2.2.3 p. 35 s.).

Lorsque l’assureur, au moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions; si une volonté réelle concordante n’a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, même si elle ne correspond pas à la volonté intime de l’assureur (cf. ATF 136 III 186 consid. 3.2.1 p. 188; 135 III 295 consid. 5.2 p. 302). Si l’interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l’assureur qui les a rédigées, en vertu de la règle “in dubio contra stipulatorem” (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3 p. 69; 126 V 499 consid. 3b; 124 III 155 consid. 1b p. 158; 122 III 118 consid. 2a p. 121; 119 II 368 consid. 4b p. 373). L’art. 33 LCA, en tant qu’il prévoit que les clauses d’exclusion sont opposables à l’assuré uniquement si elles sont rédigées de façon précise et non équivoque, est une concrétisation de ce principe (ATF 115 II 264 consid. 5a p. 269; arrêt 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). Conformément au principe de la confiance, c’est en effet à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3 p. 682; sous une forme résumée: ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 413). Pour que cette règle trouve à s’appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (“zweideutig”) et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a p. 344; 100 II 144 consid. 4c p. 153).

De surcroît, la validité d’une clause contenue dans des conditions générales préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite (ATF 135 III 1 consid. 2.1 p. 7), laquelle soustrait de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales toutes les clauses insolites sur lesquelles l’attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n’a pas été spécialement attirée (sur la notion de clause insolite: ATF 138 III 411 consid. 3.1 p. 412 s.; 135 III 1 consid. 2.1 p. 7, 225 consid. 1.3 p. 227 s.). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 et les références).

 

Il n’est pas contesté que les prestations ici convenues relèvent de l’assurance contre les dommages (cf. art. 4 ch. 5 CGA), soumise au principe indemnitaire. L’art. 29 ch. 1 CGA prohibe expressément la surindemnisation de l’assuré en cas de concours entre les prestations de l’assureur et celles d’autres assurances, y compris sociales comme l’AI. L’art. 28 ch. 4 CGA précise que “l’assureur intervient subsidiairement pour la part de perte de gain ou de salaire non-couvert par un assureur social, et ceci dans les limites des prestations prévues dans la police”.

Selon l’art. 6 let. b CGA, la durée des prestations est, sauf disposition contraire, de 730 jours civils dans une période de 900 jours consécutifs pour une ou plusieurs incapacités de travail. Contrairement à l’avis de l’assuré, il n’est pas nécessaire de déterminer si, comme l’assurance le soutenait devant l’instance cantonale, une couverture de seulement 720 jours résulte en l’espèce des clauses contractuelles, dès lors que, ajoutées aux indemnités journalières déjà versées par l’assureur (628), les prestations réclamées par l’assuré pour la période du 09.03.2016 au 09.05.2016 (62) n’atteignent de toute manière pas le total de 720.

En ce qui concerne l’étendue des prestations, la disposition déterminante appliquée par l’assureur est l’art. 28 ch. 10 CGA, qui a la teneur suivante: “Pour le calcul de la durée des prestations, les jours où les prestations sont réduites en raison de prestations de tiers comptent comme jours pleins.”

La disposition litigieuse, relative au calcul de la durée des prestations en cas de prestations de tiers, précise ce qu’il faut entendre par droit aux prestations pendant 720 ou 730 jours civils dans une période de 900 jours consécutifs. Une interprétation de l’art. 28 ch. 10 CGA selon le principe de la confiance permet de comprendre, en tout cas, que la prestation par jour civil ne correspond pas nécessairement à une indemnité journalière complète, mais peut être réduite, ce qui se produit lorsque l’assureur est en droit d’imputer des prestations de tiers sur ses propres prestations. La même idée se retrouve à l’art. 12 ch. 21 CGA, qui prévoit que les “jours d’incapacité de travail partielle indemnisés sont comptés comme jours entiers”. En d’autres termes, l’assuré ne peut pas invoquer le fait que l’assureur ne doit que des indemnités journalières réduites – afin d’éviter une surindemnisation ou en raison d’une incapacité de travail partielle – pour exiger une prolongation proportionnelle de la durée des prestations. Ce genre de restriction est fréquent dans les contrats d’assurance perte de gain en cas de maladie selon la LCA, notamment lorsqu’il y est stipulé que la réduction de l’indemnité journalière en cas de concours avec un assureur social n’entraîne pas une prolongation de la durée de l’indemnisation (JEAN-LUC MERCIER, Le contrat d’assurance-maladie perte de salaire selon la LCA, in Colloques et journées d’étude organisés par l’IRAL, Lausanne 2002, p. 795 et p. 820). Il est à noter au passage que, dans l’assurance facultative d’indemnités journalières soumise à la LAMal, la loi prévoit au contraire que lorsque les indemnités journalières sont réduites en raison d’une surindemnisation, la personne atteinte d’une incapacité de travail a droit à l’équivalent de 720 indemnités journalières complètes, les délais relatifs à l’octroi des indemnités étant prolongés en fonction de la réduction (art. 72 al. 5 LAMal); dans ce régime-là, l’idée est que l’assuré ne perde pas, en raison d’une surindemnisation, le bénéfice des prestations de l’assurance-maladie qui lui sont acquises par le versement de ses primes (ATF 127 V 88 consid. 1c p. 91).

L’art. 28 ch. 10 CGA ne garantit donc pas, en cas d’incapacité de travail, le versement de l’équivalent de 720 ou 730 indemnités journalières pleines et entières. Est-ce que cela signifie pour autant que les jours où l’assureur ne fournit aucune prestation doivent être assimilés à ceux où sa prestation est simplement réduite? La réponse à cette question n’est pas univoque.

D’une part, comme l’assureur le soutient, il serait possible de prétendre qu’une indemnité supprimée est une indemnité réduite à zéro.

D’autre part, cette thèse heurte la logique qui veut qu’une prétention doit exister pour être réduite. Or, précisément, le principe de subsidiarité posé à l’art. 28 ch. 4 CGA a pour conséquence que l’assuré ne dispose d’aucune prétention envers l’assureur lorsque, comme en l’espèce pendant les 91 jours litigieux, les prestations versées par le tiers compensent entièrement la perte de gain de l’assuré. C’est le lieu d’ajouter à ce propos qu’une interruption dans le versement des indemnités journalières est conforme au système de calcul applicable in casu; en effet, selon les CGA, le droit de l’assuré à 720 ou 730 indemnités journalières ne s’épuise pas après l’écoulement de 720 ou 730 jours, mais s’inscrit dans une durée de 900 jours consécutifs, dont le terme constitue de toute manière la limite au versement des prestations dues par l’assureur.

Il convient enfin de relever que la disposition litigieuse suit directement l’art. 28 ch. 9 CGA, libellé ainsi: “L’assureur avance les prestations perte de gain aussi longtemps que l’assurance invalidité (LAI), une assurance accident (LAA), l’assurance militaire (LAM), une prévoyance professionnelle (LPP) voire un assureur étranger ou privé n’établissent pas un droit à une rente. Dès l’octroi de la rente par l’une ou plusieurs des institutions précitées, l’assureur est en droit de demander directement auprès de ces dernières ou d’un éventuel autre tiers le remboursement des avances concédées. La restitution du trop versé reste acquise à l’assureur.”

Cet enchaînement des deux dispositions susmentionnées exprime également l’idée que l’assureur doit avoir fourni une prestation perte de gain pour qu’un jour civil soit pris en compte dans la durée d’indemnisation.

Sur le vu de ce qui précède, l’art. 28 ch. 10 CGA peut être compris de bonne foi de deux façons et doit être qualifié ainsi de clause ambiguë. En vertu de la règle “in dubio contra stipulatorem”, il convient d’interpréter la disposition litigieuse en ce sens que les jours où l’assureur ne fournit aucune prestation en raison de prestations de tiers ne comptent pas comme jours d’indemnisation. Le grief tiré d’une violation de l’art. 18 CO est bien fondé dans cette mesure.

 

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_186/2018 consultable ici