Archives par mot-clé : Couverture d’assurance

Assurance-accidents pour les personnes participant à des mesures de l’AI

Assurance-accidents pour les personnes participant à des mesures de l’AI

 

Article de Maya Umher paru in Sécurité sociale CHSS, juin 2022, consultable ici

 

Depuis l’entrée entrée en vigueur du Développement continu de l’AI le 1er janvier 2022, la loi fédérale sur l’assurance-accidents comprend une quatrième branche d’assurance : l’assurance-accidents pour les personnes qui participent à des mesures de l’assurance-invalidité (AA AI).

Dans le cadre de la réforme « Développement continu de l’AI » (DC AI), une nouvelle couverture d’assurance-accidents a été introduite, l’AA AI, à l’intention des personnes qui travaillent dans le cadre des mesures de l’AI et dont la situation est, de ce fait, « analogue à celle qui résulterait d’un contrat de travail ». Cette adaptation doit permettre d’atteindre un double objectif : il s’agit, d’une part, de renforcer la sécurité juridique. Cela concerne avant tout les assurés en cours de réadaptation professionnelle et les prestataires de ces mesures. D’autre part, cette modification vise à promouvoir la réadaptation, en encourageant les employeurs à s’engager en faveur de la réinsertion des assurés sur le marché du travail.

Les bases légales de l’AA AI se trouvent dans la loi fédérale sur l’assurance-invalidité (art. 11 LAI) et dans la loi fédérale sur l’assurance-accidents (art. 1a al. 1 let. c LAA), ainsi que dans les ordonnances correspondantes. Le cercle des assurés défini par la loi est composé de personnes qui participent à des mesures de l’assurance-invalidité dans un établissement ou un atelier au sens de l’art. 27 al. 1 LAI ou dans une entreprise, dès lors que leur situation est analogue à celle qui résulterait d’un contrat de travail.

Mais que faut-il entendre par « situation analogue à celle qui résulterait d’un contrat de travail » ? Cette notion trouve son origine dans la jurisprudence : lorsqu’une personne, dans un but lucratif ou de formation et sans devoir supporter de risque économique propre, exécute durablement ou provisoirement un travail pour un employeur auquel elle est plus ou moins subordonnée (cf. ATF 115 V 55), sa situation est réputée analogue à celle qui résulterait d’un contrat de travail.

 

Couverture d’assurance-accidents dans le cadre des mesures de réadaptation

En appliquant la condition énoncée précédemment, à savoir que la situation doit être « analogue à celle qui résulterait d’un contrat de travail », la pratique montre que la plupart des mesures de l’AI exécutées sans contrat de travail, d’apprentissage ou de formation remplissent les critères définis. Cela signifie que les assurés qui participent à ces mesures disposent d’une couverture d’assurance-accidents AA AI auprès de la SUVA.

Les mesures impliquant un contrat de travail, d’apprentissage ou de formation, ainsi que les mesures qui n’établissent pas de situation analogue à celle qui résulterait d’un contrat de travail sont exclues de la couverture AA AI. Les assurés qui participent à ce type de mesures restent assurés contre le risque d’accident par l’employeur, c’est-à-dire auprès de l’assureur-accidents de ce dernier. Dans certains cas, il peut arriver que la mesure n’établisse pas une situation analogue à celle qui résulterait d’un contrat de travail. L’assuré doit alors contracter une couverture d’assurance-accidents auprès de son assureur-maladie.

Lorsqu’il octroie une mesure, l’office AI compétent examine au cas par cas si les critères pour une couverture AA AI sont remplis, et informe l’assuré par écrit de son niveau de couverture en cas d’accident. Lors de l’examen préalable de la couverture AA AI, l’office AI se fonde sur un schéma décisionnel. La SUVA suit l’avis de l’office AI. Ce schéma décisionnel a été élaboré conjointement par la SUVA et l’OFAS et peut être consulté dans le «guide AA AI».

 

Collaboration entre la SUVA et les offices AI

Que se passe-t-il concrètement si un assuré est victime d’un accident durant l’accomplissement d’une mesure avec couverture AA AI ? Afin que le cas puisse être traité le plus efficacement possible et que les prestations d’assurance soient versées à temps, il est essentiel que l’assuré informe l’office AI le plus rapidement possible de l’accident. L’office AI transmet à son tour immédiatement la déclaration de l’accident à la SUVA avec toutes les informations nécessaires. Il avise également tous les acteurs concernés de l’accident (prestataire de la mesure et caisse de compensation compétente, entre autres). La SUVA examine le droit aux prestations et informe ensuite l’assuré et l’office AI du résultat de l’examen.

En principe, un assuré qui est victime d’un accident a droit aux prestations régulières de l’AA dans le cadre de l’AA AI. Ces prestations comprennent entre autres des indemnités journalières, des rentes, des indemnités pour atteinte à l’intégrité et un traitement curatif. Lors du calcul de l’indemnité journalière de l’AA ainsi que pour déterminer le gain assuré, les différentes constellations de réadaptations doivent être prises en compte. Le montant de l’indemnité journalière de l’AA est par exemple calculé de manière différente selon que l’assuré touche une rente AI, une indemnité journalière de l’AI ou aucune indemnité journalière de l’AI dans le cadre de la mesure.

En cas d’incapacité de travail prolongée de l’assuré ayant été victime d’un accident, l’office AI poursuit son accompagnement dans le cadre de la gestion de cas, tandis que la SUVA est responsable de toutes les démarches liées à l’accident. Afin de pouvoir reprendre la mesure de réadaptation de l’AI après un accident, l’échange et la coordination réciproques sont indispensables. Tout au long de cette procédure, l’intérêt de l’assuré et sa réadaptation priment.

 

En un coup d’œil

  • Les personnes qui participent à des mesures de l’AI et dont la « situation est analogue à celle qui résulterait d’un contrat de travail » sont désormais couvertes par l’assurance-accidents, AA AI.
  • La SUVA et les offices AI collaborent étroitement, aussi bien pour la déclaration de l’accident que pour la reprise de la mesure.
  • Même en cas d’incapacité de travail prolongée, l’office AI se charge de l’accompagnement de l’assuré dans le cadre de la gestion de cas, tandis que la SUVA est responsable de toutes les démarches liées à l’accident.
  • Cette nouvelle branche d’assurance renforce la sécurité juridique tant pour les assurés que pour les prestataires de mesures d’ordre professionnel. Elle encourage également la disposition des employeurs à œuvrer en faveur de l’intégration.

 

 

Article de Maya Umher paru in Sécurité sociale CHSS, juin 2022, consultable ici

Unfallversicherung von Personen in Massnahmen der Invalidenversicherung, hier verfügbar

 

8C_587/2021 (d) du 04.02.2022 – Couverture contre les accidents non professionnels – Durée hebdomadaire d’au moins 8h par semaine chez un employeur / Rapport de travail sur appel – Vrai travail sur appel vs faux travail sur appel

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_587/2021 (d) du 04.02.2022

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Couverture contre les accidents non professionnels – Durée hebdomadaire d’au moins 8h par semaine chez un employeur / 7 LAA – 13 OLAA – la Recommandation ad hoc n° 7/87

Rapport de travail sur appel – Vrai travail sur appel vs faux travail sur appel

 

Assuré, né en 1992, employé depuis le 01.11.2018 comme agent de sécurité par la société B.__ Sàrl (ci-après B.__), avec un salaire horaire. Le 29.11.2020, il a été déclaré à l’assurance-accidents que, le 09.11.2020, l’assuré avait voulu, sous le coup de la colère, piquer un oreiller avec un petit couteau de cuisine dentelé, qu’il avait glissé et que son bras gauche avait été touché près de l’artère; en retirant le couteau, « pratiquement tout a été sectionné à 100% ». Selon le rapport de sortie de l’hôpital, l’assuré a subi des lésions du nerf médian, de l’artère radiale, du nerf ulnaire ainsi que de différents tendons, qui ont dû être traités chirurgicalement. Par la suite, l’assurance-accidents a demandé des informations sur la relation de travail et a procédé à des clarifications supplémentaires. Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a qualifié l’événement du 09.11.2020 comme accident non professionnel. Puisque l’assuré travaillait moins de huit heures par semaine pour B.__, il n’y avait pas de couverture d’assurance et, partant, une obligation de prester était niée.

 

Procédure cantonale (arrêt UV.2021.00070 – consultable ici)

Par jugement du 15.06.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 2.1
La question contestée et à examiner est celle de savoir si l’instance cantonale a violé le droit fédéral en niant que l’assuré était couvert contre le risque d’accidents non professionnels auprès de l’assurance-accidents par l’intermédiaire de l’employeur B.__. La question centrale est de savoir si l’assuré a atteint le minimum de huit heures de travail par semaine pour être assuré contre les accidents non professionnels.

Consid. 2.2
Dès lors, peut être laissée indécise, comme dans l’arrêt attaqué et la décision sur opposition, la question de savoir si, au vu de la description de l’événement faite par l’assuré, nous sommes en présence d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA, notamment si le critère du dommage non intentionnel est rempli (cf. ATF 143 V 285).

 

Consid. 3.1
Sauf disposition contraire de la loi, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle (art. 6 al. 1 LAA).

Sont réputés accidents professionnels les accidents dont est victime l’assuré lorsqu’il exécute des travaux sur ordre de son employeur ou dans son intérêt (art. 7 al. 1 lit. a LAA), au cours d’une interruption de travail, de même qu’avant ou après le travail, lorsqu’il se trouve, à bon droit, au lieu de travail ou dans la zone de danger liée à son activité professionnelle (art. 7 al. 1 lit. b LAA). Sont réputés accidents non professionnels tous les accidents qui ne sont pas des accidents professionnels (art. 8 al. 1 LAA).

Les travailleurs à temps partiel occupés chez un employeur au moins huit heures par semaine sont également assurés contre les accidents non professionnels (art. 13 al. 1 OLAA). Pour les travailleurs à temps partiel dont la durée hebdomadaire de travail n’atteint pas le minimum susdit, les accidents subis pendant le trajet entre leur domicile et leur lieu de travail sont réputés accidents professionnels (art. 13 al. 2 OLAA).

Consid. 3.2
Pour déterminer si une personne travaillant irrégulièrement à temps partiel atteint la limite minimale de huit heures de travail par semaine pour être assurée contre les accidents non professionnels, on peut se baser sur la méthode de calcul proposée par la Commission ad hoc Sinistres LAA dans la recommandation n° 7/87 du 4 septembre 1987 (révision du 5 avril 2019; ci-après : recommandation n° 7/87). Même si celle-ci ne lie pas le tribunal, elle prévoit des critères simples à appliquer et permet une égalité de traitement entre les assurés. Elle n’apparaît donc pas comme contraire à la loi, notamment dans la mesure où elle impose aux assureurs de n’additionner que les semaines de travail effectives pour calculer la durée hebdomadaire moyenne de travail sur une période déterminante de trois ou douze mois précédant l’accident (ATF 139 V 457 consid. 7).

Consid. 3.3
Selon la recommandation n° 7/87, il convient de prendre en considération, dans la mesure du possible, l’activité moyenne dans l’année précédant l’accident. Le calcul s’opère sur les 3 ou 12 derniers mois précédents l’accident; la variante la plus favorable pour les assurés est déterminante (point 1). Il convient de ne prendre en considération que des semaines entières. Si le début ou la fin de périodes déterminantes tombe entre deux fins de semaines, les semaines entamées ne sont pas prises en compte (point 2). Si pendant la période déterminante les semaines au cours desquelles l’assuré a effectivement travaillé sont prépondérantes, seules les semaines au cours desquelles l’assuré a effectivement travaillé sont prises en compte dans le calcul. Cela vaut également pour les semaines durant lesquelles seule 1 heure de travail a été effectuée (point 3). En premier ressort comptent les heures de travail effectives. Si ces dernières ne permettent pas de constater l’existence d’une couverture ANP, les heures de travail quotidien non effectuées en raison d’accident ou de maladie sont complétées par la prise en compte de la durée de travail moyenne quotidienne – arrondie à l’heure pleine suivante. Par contre il n’y a pas lieu de retenir d’autres compléments, par exemple pour combler les jours de vacances, de service militaire ou les jours fériés (chiffre 4).

Consid. 4.1
L’instance cantonale a d’abord retenu que l’assuré recourant avait travaillé pendant 6.25 heures au cours des trois mois précédant l’événement du 09.11.2020, soit à partir d’août 2020, et uniquement en septembre 2020. Ensuite, elle a retenu comme suit les heures travaillées les 12 mois précédant l’événement, soit à partir de novembre 2019 : 0h en novembre 2019, 28h en décembre 2019, 10.25h en janvier 2020, 8.5h en février, 3h en mars 2020, 8.25h en avril, 0h en mai, juin, juillet et août 2020, 6.25h en septembre 2020 et 0h en octobre et novembre 2020.

La cour cantonale a, à juste titre, conclu que l’assuré n’avait pas travaillé plus de huit heures par semaine. Même la prise en compte de l’arrêt de travail pour cause de maladie du 01.02.2020, qui n’y figure pas encore, n’y change rien. Même si l’on admettait en faveur de l’assuré qu’il a travaillé plus de huit heures certaines semaines, il en résulterait au maximum trois semaines en décembre ainsi qu’une semaine en janvier, février et avril 2020, pendant lesquelles il aurait fourni les huit heures requises. Il est donc clair que le nombre de semaines où il n’a pas effectué les heures minimales requises est nettement supérieur à celui des semaines où il a travaillé au moins huit heures.

Consid. 4.3
Par ailleurs, l’employeur B.__ avait indiqué dans un courriel du 10.12.2020 que l’assuré n’avait pas travaillé pour lui durant la période d’avril à août 2020, car il était encore employé auprès d’un autre employeur jusqu’au 30.09.2020. Sur la base de ces éléments, l’instance cantonale a considéré qu’il n’était pas vraisemblable que, sans la pandémie de Covid 19, l’assuré aurait travaillé plus d’heures pour B.__ à partir d’avril 2020. Par conséquent, il ne s’est pas non plus avéré pertinent de prendre en compte les douze mois précédant l’épidémie de Covid-19 (mars 2019 à mars 2020) pour calculer les heures hebdomadaires travaillées.

Consid. 4.3.3.1
Avec le « contrat de travail à durée indéterminée pour collaborateurs rémunérés à l’heure » du 28.10.2018, B.__ et l’assuré ont incontestablement créé un rapport de travail sur appel. Dans de tels accords, il convient de distinguer entre le vrai travail sur appel et le faux travail sur appel. En cas de véritable travail sur appel, l’employeur peut appeler unilatéralement le travailleur, ce dernier ayant alors une obligation d’intervention (ATF 124 III 249 consid. 3 ; arrêts 4A_334/2017 du 4 octobre 2017 consid. 2.2 ; 4A_509/2009 du 7 janvier 2009 consid. 2.3 avec d’autres références). Dans le cas du faux travail sur appel, le travailleur n’a pas d’obligation d’affectation, mais un droit de refus, car une affectation résulte à chaque fois d’un accord mutuel (arrêts 4A_334/2017 du 4 octobre 2017, consid. 2.2 ; 4A_94/2009 du 7 janvier 2010 consid. 2.3).

Alors que dans le cas du faux travail sur appel, l’employeur n’est en principe pas en demeure d’accepter le travail s’il ne l’attribue pas (arrêt 4A_509/2009 du 7 janvier 2010 consid. 2.3 ; cf. cependant 4C.29/2006 du 21 mars 2006 consid. 3), elle peut, dans le cas d’un véritable travail sur appel, être en retard dans l’acceptation si elle attribue soudainement beaucoup moins de travail ou renonce complètement à une affectation du travailleur. Comme le travailleur s’engage pour les missions auprès de l’employeuse, il doit aussi pouvoir compter sur un certain taux d’engagement pendant toute la durée des rapports de travail. Le travailleur a donc droit, pendant la durée des rapports de travail (y compris le délai de congé), à un salaire calculé sur la base de la moyenne des revenus perçus pendant une période raisonnable (ATF 125 III 65, p. 70 ; arrêts 4A_534/2017 du 27 août 2018, consid. 4.1 ; 4A_509/2009 du 7 janvier 2010, consid. 2. 3 ; Ullin Streiff/Adrian Von Kaenel/Roger Rudolph, Contrat de travail – Commentaire pratique des art. 319 à 362 CO, 7e éd. 2012, n. 18 concernant l’art. 319 CO, avec d’autres renvois, et n. 14 sur l’art. 324 CO ; Clemens Von Zedtwitz/Sarah Keller, in : Boris Etter/Nicolas Facincani/Reto Sutter [éd.], Arbeitsvertrag, Berne 2021, n. 21 sur l’art. 324 CO).

Selon la doctrine dominante, l’employeur ne devrait toutefois être en demeure que si les interventions ont auparavant acquis une certaine régularité et durée (Christian Bruchez/Patrick Mangold/Jean Christophe Schwaab, Commentaire du contrat de travail, 4e éd. 2019, n. 15 avec référence au n. 14 concernant l’art. 319 CO ; Manfred Rehbinder/Jean-Fritz Stöckli, Berner Kommentar, 3e éd. 2010, n. 35 concernant l’art. 319 CO ; S TREIFF/VON KAENEL/RUDOLPH, op. cit, n. 18 concernant l’art. 319 et n. 14 concernant l’art. 324 CO avec d’autres références ; Von Zedtwitz/Keller, op. cit., n. 22). Selon la jurisprudence relative au droit de l’assurance-chômage, il n’existe en principe pas non plus de garantie d’un volume d’activité déterminé dans le cas de rapports de travail non résiliés sur appel (de sorte que la personne assurée ne subit pas de perte de travail et de gain selon l’art. 11 al. 1 LACI pendant la période où elle n’est pas appelée à travailler). Une perte de temps de travail à prendre en compte ne peut survenir que si une durée normale de travail hebdomadaire avait été convenue entre l’employeur et l’employé. Selon le Tribunal fédéral, il est possible de déroger à ce principe si le temps de travail effectué sur appel avant la perte de l’emploi a été régulier pendant une longue période et n’a pas connu de variations importantes, sachant que pour déterminer le temps de travail normal, il faut en principe se baser sur une période d’observation des douze derniers mois de la relation de travail. Pour que l’on puisse partir d’une durée normale du travail, les fluctuations au cours des différents mois ne doivent pas dépasser 20% vers le bas ou vers le haut par rapport aux heures de travail effectuées en moyenne mensuelle (sur l’ensemble : arrêt 8C_379/2010 du 28 février 2011 avec référence à l’ATF 107 V 59 consid. 1, in : RDA 2011 p. 149 ; cf. ATF 146 V 112 consid. 3.3 ; 139 V 259 consid. 5.3.1 ; 8C_812/2017 du 23 août 2018 consid. 5.3.1 ; cf. Streiff/Von Kaenel/Rudolph, op. cit., n. 18 ad art. 319 CO ; cf. aussi Olivier Subilia/Jean-Louis Duc, Droit du travail, 2e éd. 2010, n. 41 s. ad art. 319 CO).

Consid. 4.3.3.2
La question de savoir si B.__ était en demeure de proposer le travail paraît déjà douteuse du fait que l’assuré a travaillé pour un autre employeur d’avril à septembre 2020 et que B.__ l’a indiqué comme motif pour ne pas l’avoir employé durant cette période. En outre, dans le contrat de travail du 28.10.2018, l’employeur et le travailleur n’ont pas convenu d’une durée mensuelle minimale ou normale de travail. De même, le relevé des heures de travail de janvier 2019 à mars 2020 fait état de variations importantes du nombre d’heures de travail effectuées d’un mois à l’autre. Par exemple, il indique 44 h pour janvier 2019, 26.5 h pour février 2019, 42.25 h pour mars 2019, 22.5 h pour avril 2019, avec un maximum de 50.75 h en novembre 2019 et un minimum de 10.25 h en janvier 2020. On ne peut donc pas considérer qu’il y a une fréquence constante des appels ou un engagement régulier, tout en laissant ouverte la question de savoir si les mois de janvier à mars 2019 doivent être pris en compte et s’il s’agissait d’un vrai ou d’un faux travail sur appel. C’est sans succès que l’assuré invoque le fait que l’employeur aurait dû lui proposer du travail ou qu’un droit à la poursuite de l’activité dans son volume habituel pour en déduire qu’il aurait atteint le nombre minimal d’heures prévu par l’art. 13 al. 1 OLAA durant les mois d’avril à novembre 2020.

Consid. 4.3.4
A l’aune de ce qui précède, la conclusion de l’instance cantonale selon laquelle l’assuré n’aurait pas travaillé plus d’heures pour B.__ à partir d’avril 2020, même sans la pandémie Covid 19, ne s’avère pas manifestement erronée ou arbitraire. Le fait que B.__ ait versé a posteriori au travailleur un paiement pour les mois d’avril à novembre 2020 n’y change rien, puisqu’il s’agit là d’une vraie nova. Par ailleurs, dans la procédure de première instance, le recourant avait simplement constaté qu’aucune réduction de l’horaire de travail n’avait été annoncée, de sorte qu’aucune violation du devoir d’instruction ne peut être reprochée à la cour cantonale à cet égard.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_587/2021 consultable ici

 

Proposition de citation : 8C_587/2021 (d) du 04.02.2022, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2022/06/8c_587-2021)

 

4A_330/2021 (d) du 05.01.2022, destiné à la publication – Absence de couverture d’assurance pour une perte d’exploitation due à la pandémie de coronavirus

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_330/2021 (d) du 05.01.2022, destiné à la publication

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle, seul l’arrêt fait foi

 

 

Absence de couverture d’assurance pour une perte d’exploitation due à la pandémie de coronavirus

Conditions générales d’assurance faisant partie intégrante du contrat – Règle dite de l’insolite

Interprétation des conditions générales – Règle dite de l’ambiguïté (règle « in dubio contra assicuratorem »)

 

La société B.__ SA exploite un restaurant et bar. Elle a conclu auprès de A.__ SA une « Assurance commerce PME ». Selon la police du 17.08.2018, l’assurance Choses (assurance mobilière) comprend également, sous la rubrique « Autres risques », l’assurance pour perte d’exploitation et frais supplémentaires à la suite d’une épidémie, jusqu’à un montant maximal de 2’000’000 fr. ainsi qu’une franchise de 200 fr.

Le 16.03.2020, le Conseil fédéral a qualifié la situation en Suisse en rapport avec la propagation du coronavirus de situation extraordinaire au sens de l’art. 7 de la loi fédérale sur la lutte contre les maladies transmissibles de l’homme (loi sur les épidémies ; LEp). Il a ordonné la fermeture des établissements ouverts au public, en particulier les restaurants et les bars, avec effet au 17.03.2020 (art. 6 al. 2 let. b et c de l’ordonnance 2 sur les mesures de lutte contre le coronavirus [COVID-19] ; [ordonnance COVID-19 2 ; modification du 16.03.2020]). Les établissements de restauration et les bars n’étaient à nouveau accessibles au public qu’à partir du 11.05.2020, sous réserve de conditions restrictives (art. 6 al. 3 let. b bis de l’ordonnance 2 COVID-19 [étape de transition 2 : établissements de restauration ; modification du 08.05.2020]).

La fermeture de l’établissement à partir du 18.03.2020 a entraîné un manque à gagner pour B.__ SA. Le 18.03.2020, elle a calculé un dommage de perte d’exploitation à attendre jusqu’au 30.04.2020 de 75’397 francs et a demandé à l’assurance, par courrier du 19.03.2020, de fournir les prestations assurées. Par courriel du 23.03.2020 et par lettre du 25.03.2020, l’assurance A.__ SA a refusé de verser des prestations en rapport avec le coronavirus.

 

Procédures cantonales

Le 21 avril 2020, B.__ SA a intenté une action partielle auprès du tribunal compétent (tribunal de commerce du canton d’Argovie), demandant à ce que l’assurance soit obligée de lui verser 40 000 francs pour la perte d’exploitation et les frais supplémentaires dus à l’épidémie, avec un intérêt de 5% à compter du jour du dépôt de l’action. Elle s’est réservé le droit de faire valoir d’autres prétentions.

Par jugement du 17.05.2021, le tribunal de commerce a admis la demande – à l’exception du début des intérêts moratoires – et a obligé l’assurance à payer à la demanderesse la somme de 40’000 francs, majorée d’un intérêt de 5% à compter du 24.04.2020 (arrêt HOR.2020.18).

 

TF

Les conditions complémentaires applicables à l’« Assurance commerce PME » sont divisées en deux rubriques : Dans la première, figurent les dispositions relatives aux risques en principe couverts (« Sont assurés »), dans la deuxième, celles relatives aux exclusions de couverture (« Ne sont pas assurés »).

Dans la rubrique « Sont assurés », la clause B1 stipule, sous le titre mis en évidence « Epidémie », que les dommages sont assurés « à la suite de mesures ordonnées par une autorité compétente suisse ou liechtensteinoise en vertu de dispositions légales, afin d’empêcher la propagation de maladies transmissibles par : a) la fermeture ou la mise en quarantaine d’entreprises ou de parties d’entreprises ainsi que des restrictions de l’activité de l’entreprise […] ».

Dans la rubrique « Ne sont pas assurés », la clause B2 décrit, également sous le titre mis en évidence « Epidémie », les risques qui sont exclus de la couverture d’assurance dans ce domaine. Selon cette clause, ne sont pas assurés « les dommages dus aux virus de l’influenza et aux maladies à prions (tremblante du mouton, maladie de la vache folle, Creutzfeldt-Jakob, etc.) ainsi qu’aux agents pathogènes pour lesquels les niveaux de pandémie 5 ou 6 de l’OMS sont applicables au niveau national ou international ».

Selon les constatations non contestées de l’instance cantonale, ces niveaux de pandémie se trouvent dans le « WHO global influenza preparedness plan » de 2005, rédigé en anglais, et se présentent comme suit : « Phase 5: Larger cluster (s) but human-to-human spread still localized, suggesting that the virus is becoming increasingly better adapted to humans, but may not be fully transmissible (substantial pandemic risk). Phase 6: Pandemic: increased and sustained transmission in general population ».

Les parties conviennent que la classification des pandémies en six phases ou niveaux selon le plan précité de l’OMS était déjà obsolète avant la conclusion du contrat d’assurance ici litigieux, qui se situe entre le 12.10.2017 (proposition de B.__ SA) et le 17.08.2018 (établissement de la police par l’assurance), et qu’elle n’était plus utilisée. Depuis 2013, l’OMS suit un système de quatre phases de pandémie. Les pandémies seraient depuis lors décrites par l’OMS de manière dynamique et leur déroulement serait représenté dans un graphique, ce qui ressortirait du manuel de l’OMS « Pandemic influenza risk management » de mai 2017.

En revanche, est contesté le passage de la clause B2 des conditions complémentaires, selon lequel les dommages ne sont pas couverts, entre autres « en raison d’agents pathogènes pour lesquels les niveaux 5 ou 6 de pandémie de l’OMS sont applicables au niveau national ou international », excluant la couverture pour le dommage de B.__ SA en relation avec le coronavirus (Covid-19). Cela soulève la question de la validité des conditions complémentaires en tant que conditions générales et de leur contenu.

 

Les conditions générales sont des dispositions contractuelles qui ont été préformulées de manière générale en vue de la conclusion future d’un grand nombre de contrats (cf. arrêts 4A_47/2015 du 2 juin 2015 consid. 5.1 ; 4C.282/2003 du 15 décembre 2003 consid. 3.1 ; 4P.135/2002 du 28 novembre 2002 consid. 3.1).

 

Conditions générales d’assurance faisant partie intégrante du contrat – Règle dite de l’insolite

Les conditions générales ne s’appliquent que et dans la mesure où les parties les ont reprises expressément ou implicitement pour leur contrat (ATF 118 II 295 consid. 2a ; arrêts 4A_47/2015 du 2 juin 2015 consid. 5.1 ; 4A_548/2013 du 31 mars 2014 consid. 3.3.1 ; 4C.282/2003 du 15 décembre 2003 consid. 3.1). Dans un premier temps, il convient donc de vérifier si les conditions générales font partie intégrante du contrat.

Consid. 2.1.1
Les conditions générales ne s’appliquent que s’il n’existe pas d’accords individuels dérogeant aux conditions générales (primauté de l’accord individuel ; ATF 135 III 225 consid. 1.4 ; 125 III 263 consid. 4b/bb ; 123 III 35 consid. 2c/bb ; arrêt 4A_503/2020 du 19 janvier 2021 consid. 5.3 et les références).

Consid. 2.1.2
Les conditions générales ne peuvent faire l’objet d’un consensus que si, lors de la conclusion du contrat, la partie qui y a consenti a au moins eu la possibilité de prendre connaissance de leur contenu d’une manière raisonnable (règle dite de l’accessibilité ; cf. ATF 139 III 345 consid. 4.4 ; 77 II 154 consid. 4 p. 156 ; arrêt 4A_47/2015 du 2 juin 2015 consid. 5.4.1). Pour le contrat d’assurance, l’art. 3 al. 2 LCA précise en outre que le preneur d’assurance doit être en possession des conditions générales d’assurance lorsqu’il fait la proposition de contrat d’assurance ou qu’il l’accepte.

Consid. 2.1.3
Si la partie a accepté globalement la reprise des conditions générales, c’est-à-dire sans les lire, sans en prendre connaissance ou en comprendre la portée (acceptation dite globale ; ATF 119 II 443 consid. 1a ; 109 II 452 consid. 4 ; arrêt 4C.282/2003 du 15 décembre 2003 consid. 3.1), la validité des conditions générales est limitée par la règle dite de l’insolite [Ungewöhnlichkeitsregel] : En vertu du principe de la confiance, celui qui incorpore des conditions générales dans le contrat doit s’attendre à ce que son partenaire contractuel n’adhère pas à ces clauses insolites (arrêt 4A_499/2018 du 10 décembre 2018 consid. 3.3.3). En conséquence, des clauses insolites, sur l’existence desquelles l’attention du cocontractant n’a pas été spécialement attirée, sont soustraites de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 135 III 1 consid. 2.1, 225 consid. 1.3 ; 119 II 443 consid. 1a). Pour déterminer si une clause est insolite, il faut se placer du point de vue de celui qui y consent, au moment de la conclusion du contrat (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 135 III 1 consid. 2.1 ; 119 II 443 consid. 1a) en tenant compte des circonstances du cas d’espèce (ATF 135 III 1 consid. 2.1 ; 119 II 443 consid. 1a).

Consid. 2.1.3.1
La règle de l’insolite est un instrument de la théorie du consensus (arrêt 4A_499/2018 du 10 décembre 2018 consid. 3.3.2). Elle concrétise le principe de la confiance (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 135 III 1 consid. 2.1 p. 7). Celui-ci a pour but de protéger la bonne foi dans les relations commerciales et ne vise pas en premier lieu à protéger la partie la plus faible ou inexpérimentée contre la partie la plus forte ou expérimentée. Pour que la règle de l’insolite s’applique, il n’est donc pas nécessaire que l’auteur du consentement soit une partie faible ou inexpérimentée. Même une partie contractante plus forte et expérimentée dans les affaires ou la branche peut être surprise par une clause reprise globalement dans des conditions générales et invoquer la règle de l’insolite (arrêt 4A_499/2018 du 10 décembre 2018 consid. 3.3.2 et les références). Néanmoins, la position et l’expérience de la personne qui donne son consentement ne sont pas sans importance, mais jouent un rôle pour déterminer si la clause est subjectivement insolite.

Consid. 2.1.3.2
La clause des conditions générales doit d’abord être subjectivement insolite pour la partie qui l’accepte. Il faut notamment tenir compte de la connaissance des affaires et de la branche par la personne qui donne son accord : moins elle a d’expérience des affaires ou de la branche, plus une clause aura de chances d’être insolite pour elle (arrêt 4A_499/2018 du 10 décembre 2018 consid. 3.3.3). Ainsi, des clauses usuelles dans la branche économique en question peuvent être inhabituelles pour une personne qui y est étrangère, mais pas pour une personne la connaissant (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 119 II 443 consid. 1a). La connaissance de la branche ou l’expérience commerciale n’exclut toutefois pas nécessairement le caractère insolite. Même pour une personne connaissant la branche ou ayant de l’expérience dans les affaires, une clause des conditions générales peut, dans certaines circonstances, être insolite (arrêt 4A_499/2018 du 10 décembre 2018 consid. 3.3.3).

Consid. 2.1.3.3
Outre le caractère subjectif, la clause en question doit objectivement présenter un contenu qui déroge à la nature de l’affaire pour que la règle de l’insolite s’applique. Elle doit donc être objectivement insolite. Cette condition est remplie lorsqu’elle en modifie de manière essentielle la nature ou sort notablement du cadre légal d’un type de contrat. Plus une clause porte préjudice à la position juridique du partenaire contractuel, plus elle sera susceptible d’être qualifiée d’insolite (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 135 III 1 consid. 2.1, 225 consid. 1.3).

Pour les contrats d’assurance, il faut également tenir compte des attentes légitimes en matière de couverture (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; arrêts 4A_232/2019 du 18 novembre 2019 consid. 2.2 ; 4A_48/2015 du 29 avril 2015 consid. 2.1). De même, la règle de l’insolite s’applique lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance décrite par la désignation et la publicité, au point que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; arrêts 4A_176/2018 du 6 août 2018 consid. 4.2 ; 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 ; 4A_187/2007 du 9 mai 2008 consid. 5.4.2 ; 5C.134/2004 du 1er octobre 2004 consid. 4.2 ; 5C.53/2002 du 6 juin 2002 consid. 3.1).

Consid. 2.1.3.4
Le Tribunal fédéral examine librement, en tant que question de droit, l’application de la règle de l’insolite (art. 106 al. 1 LTF ; ATF 142 V 466 consid. 6.2 ; 140 V 50 consid. 2.3). Il est en principe lié par les constatations des tribunaux cantonaux sur les circonstances extérieures ainsi que sur la connaissance et la volonté des parties (art. 105 al. 1 LTF ; ATF 138 III 411 consid. 3.4).

 

Interprétation des conditions générales

Consid. 2.2.1
Les conditions générales doivent en principe être interprétées selon les mêmes principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 142 III 671 consid. 3.3 ; 135 III 1 consid. 2). Ce qui est donc déterminant, c’est en premier lieu la volonté réelle et commune des parties ; dans un second lieu, si une telle intention ne peut être établie, les déclarations des parties doivent être interprétées selon le principe de la confiance (ATF 142 III 671 consid. 3.3 ; 140 III 391 consid. 2.3).

Pour ce faire, il faut partir du texte des déclarations, qui ne doivent toutefois pas être appréciées isolément, mais en fonction de leur sens concret (ATF 146 V 28 consid. 3.2 ; 142 III 671 consid. 3.3 ; 140 III 391 consid. 2.3). Même si le texte semble clair à première vue, il ne faut donc pas s’en tenir à une interprétation purement littéral (ATF 131 III 606 consid. 4.2 ; 130 III 417 consid. 3.2 ; 129 III 702 consid. 2.4.1 ; 127 III 444 consid. 1b). Les déclarations des parties doivent au contraire être interprétées de la manière dont elles pouvaient et devaient être comprises en fonction de leur formulation et de leur contexte ainsi que de l’ensemble des circonstances (ATF 146 V 28 consid. 3.2 ; 145 III 365 consid. 3.2.1 ; 144 III 327 consid. 5.2.2.1).

Le tribunal doit également tenir compte du but poursuivi par l’auteur de la clause, tel que le destinataire pouvait et devait la comprendre de bonne foi (ATF 146 V 28 consid. 3.2 ; 142 III 671 consid. 3.3 ; 140 III 391 consid. 2.3). Pour l’interprétation d’une disposition contractuelle rédigée par une partie contractante, il est donc déterminant de savoir quel objectif l’autre cocontractant pouvait et devait raisonnablement y reconnaître, en tant que partenaire commercial de bonne foi (arrêts 4A_203/2019 du 11 mai 2020 consid. 3.3.2.2., non publié dans ATF 146 III 254 ; 4A_652/2017 du 24 août 2018 consid. 5.1.2 ; 4C.443/1996 du 26 mars 1997 consid. 2a).

En règle générale, il faut partir du principe que le destinataire de la clause pouvait supposer que son auteur visait une convention raisonnable et approprié (arrêt 4A_652/2017 du 24 août 2018 consid. 5.1.2 ; 4C.443/1996 du 26 mars 1997 consid. 2a).

Le Tribunal fédéral examine cette interprétation objective des déclarations de volonté en tant que question de droit, étant entendu qu’il est en principe lié par les constatations du tribunal cantonal concernant les circonstances extérieures ainsi que la connaissance et la volonté des parties (art. 105 al. 1 LTF ; ATF 146 V 28 consid. 3.2 ; 144 III 93 consid. 5.2.3 ; 142 III 671 consid. 3.3).

Consid. 2.2.2
Les clauses ambiguës des conditions générales doivent être interprétées en cas de doute au détriment de la partie qui les a rédigées (règle dite de l’ambiguïté [Unklarheitsregel ; règle « in dubio contra stipulatorem »]). Dans les conditions générales d’assurance, les clauses ambiguës doivent donc être interprétées contre l’assureur en tant que leur auteur (ATF 146 III 339 consid. 5.2.3 ; 133 III 61 consid. 2.2.2.3 ; 133 III 607 E. 2.2 ; 124 III 155 E. 1b) [règle « in dubio contra assicuratorem »]. Pour le contrat d’assurance, l’art. 33 LCA concrétise cette règle en ce sens que l’assureur répond de tous les événements qui portent en eux les caractéristiques du risque assuré, à moins que le contrat n’exclue certains événements d’une manière précise et non équivoque (arrêt 4A_92/2020 du 5 août 2020 consid. 3.2.2). Il appartient donc à l’assureur de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre (ATF 135 III 410 consid. 3.2 ; 133 III 675 E. 3.3 ; concernant l’art. 33 LCA, cf. également l’arrêt 4A_153/2015 du 25 juin 2015 consid. 4.1).

La règle de l’ambiguïté ne s’applique toutefois qu’à titre subsidiaire, lorsque tous les autres moyens d’interprétation échouent (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3 ; 122 III 118 consid. 2a et consid. 2d ; arrêts 4A_279/2020 du 23 février 2021 consid. 6.2 ; 4A_81/2020 du 2 avril 2020 consid. 3.1). Pour que cette règle s’applique, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (ATF 118 II 342 consid. 1a) et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (arrêts 4A_92/2020 du 5 août 2020 consid. 3.2.2 ; 4A_186/2018 du 4 juillet 2019 consid. 4.1 ; 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.2).

Comme pour l’application de la règle de l’insolite, le Tribunal fédéral examine librement l’application de la règle de l’ambiguïté en tant que question de droit.

 

Dans le cas d’espèce

En résumé, l’instance cantonale est arrivée à la conclusion que la clause B2 litigieuse des conditions complémentaires n’est pas (objectivement) insolite. Le fait que les niveaux de pandémie de l’OMS n’aient pas été décrits ou déterminés de manière détaillée ne nuit pas à la reprise de la clause dans le contrat. Le document de l’OMS définissant ces niveaux était accessible au public sur Internet au moment de la conclusion du contrat et l’est toujours aujourd’hui. Par ailleurs, la clause B2 n’a pas un contenu qui déroge à la nature de l’affaire. Elle ne sort pas du cadre légal du type de contrat, puisque les exclusions de couverture se retrouvent dans de nombreux contrats du droit des assurances privées. Cette clause ne modifie pas non plus la nature du contrat d’assurance. La clause n’est qu’une des nombreuses dispositions des conditions complémentaires qui limitent la prestation d’assurance en excluant certains risques de la couverture sous le titre « Ne sont pas assurés ».

 

Consid. 4.2.4
Selon les constatations non contestées de l’instance cantonale, la société B.__ SA a conclu avec la compagnie d’assurances A.__ SA une « Assurance commerce PME », comprenant une assurance Choses (assurance mobilière) ainsi qu’une assurance d’entreprise et accidents. L’assurance Choses comprend également, sous la rubrique « Autres risques », l’assurance pour perte d’exploitation et frais supplémentaires à la suite d’une épidémie. Il ne peut donc pas être retenu que les parties aient conclu une véritable « assurance épidémie ».

Consid. 4.2.5
L’épidémie n’est qu’un risque parmi d’autres couverts par l’assurance conclue par B.__ SA. En revanche, la couverture dans ce domaine est exclue pour les dommages dus à des « agents pathogènes pour lesquels les niveaux de pandémie 5 ou 6 de l’OMS sont applicables au niveau national ou international ». Cette exclusion ne réduit pas la couverture telle que décrite par « Assurance commerce PME » dans la mesure où les risques les plus fréquents ne seraient plus couverts. Au contraire, avec l’exclusion de la pandémie, un risque rare – risque spécial pour les dommages dus à des « agents pathogènes pour lesquels les niveaux de pandémie 5 ou 6 de l’OMS sont applicables au niveau national ou international » – est exclu de la couverture d’assurance – à savoir du risque d’épidémie assuré.

Comme l’a considéré à juste titre l’instance cantonale, cette clause d’exclusion est l’une des nombreuses dispositions des conditions complémentaires dans lesquelles la compagnie d’assurances A.__ SA a limité sa prestation d’assurance, ce qui ne modifie pas fondamentalement le caractère de « Assurance commerce PME » et ne la ferait pas sortir dans une mesure importante du cadre légal du type de contrat. B.__ SA ne démontre pas suffisamment dans quelle mesure, dans ces circonstances concrètes du cas d’espèce, des attentes légitimes de couverture au sens de la jurisprudence du Tribunal fédéral auraient été déçues. Pour qu’une clause soit insolite, il ne suffit pas qu’elle limite le risque assuré, car même le preneur d’assurance moyen sait qu’une assurance ne couvre pas tous les risques. De même, B.__ SA devait s’attendre à ce que, dans le cadre de son « Assurance commerce PME », la compagnie d’assurances A.__ SA exclut la couverture de risques spécifiques – notamment en relation avec des épidémies.

B.__ SA n’est donc pas en mesure de démontrer que la clause B2 des conditions complémentaires, contestée en l’espèce, est objectivement insolite.

 

L’instance cantonale a ensuite interprété la clause B2. Elle n’a pas fait de constatations effectives sur la volonté interne des parties, mais a interprété la disposition sous le titre « interprétation objective » selon le principe de la confiance.

Consid. 5.1
Les juges cantonaux ont considéré d’une part que la clause B2 n’avait pas de sens en soi et qu’elle s’avérait incompréhensible. Si la compagnie d’assurances A.__ SA avait voulu déclarer applicables les niveaux 5 et 6 de pandémie de l’OMS, qui ne sont en principe plus valables, elle n’aurait pas dû se contenter de les mentionner. Au contraire, elle aurait été obligée d’inclure les « catalogues de critères ou définitions correspondants » dans le texte du contrat ou au moins d’indiquer un lien Internet valable. Comme elle a omis de le faire, les anciens niveaux 5 et 6 de pandémie de l’OMS n’auraient pas été intégrés dans le contrat d’assurance et ne pourraient pas être utilisés pour justifier l’exclusion de la couverture.

Selon le Tribunal fédéral : Ce point de vue ne peut être suivi. Il est certes exact que l’interprétation selon le principe de la confiance doit se fonder sur le texte du contrat. Mais celui-ci ne doit pas être interprété isolément. De même, le texte du contrat ne doit pas être compréhensible par lui-même, comme si l’interprétation devait se fonder uniquement sur le texte du contrat et ne pas tenir compte de toutes les autres circonstances. La déclaration doit plutôt être interprétée de la manière dont elle pouvait et devait être comprise en fonction de son libellé et de son contexte ainsi que de l’ensemble des circonstances.

 

Consid. 5.2.1
D’autre part, l’instance cantonale a considéré que les conditions de la clause B2 n’étaient pas remplies. Pour ce faire, elle s’est penchée sur le libellé de la clause et l’a interprétée en relation avec la clause B1 des conditions complémentaires.

Consid. 5.2.2
En revanche, la compagnie d’assurances A.__ SA fait valoir à juste titre que l’instance cantonale n’a pas tenu compte de tous les moyens d’interprétation dans cette appréciation et qu’elle s’est principalement fondée sur le libellé de la clause B2. Si toutes les circonstances constatées dans la décision de l’instance cantonale sont prises en compte dans l’interprétation de la clause B2 des conditions complémentaires, il en résulte une interprétation contraire.

Consid. 5.2.2.1
Selon la clause B1 des conditions complémentaires, dans la rubrique « Sont assurés », sous le titre « Epidémie », sont assurés les dommages résultant de mesures ordonnées par une autorité compétente suisse ou liechtensteinoise en vertu de dispositions légales afin d’empêcher la propagation de maladies transmissibles. Les différentes mesures sont énumérées aux lettres a à h de la clause B1. Dans la rubrique « Ne sont pas assurés », la clause B2 figure également sous le titre « Epidémie ». D’un point de vue systématique, la clause B2 est donc liée à la clause B1 : La clause B1 définit les risques couverts par l’assurance en cas d’« épidémie » et la clause B2 exclut certains risques de la couverture.

Dans la clause B2, trois groupes d’événements sont exclus de la couverture d’assurance pour le risque « épidémie », à savoir les dommages dus aux « virus de la grippe », aux « maladies à prions (tremblante, maladie de la vache folle, Creutzfeldt-Jakob, etc.) » ainsi qu’aux « agents pathogènes pour lesquels les niveaux de pandémie 5 ou 6 de l’OMS sont applicables au niveau national ou international », ce qui est contesté ici. Ce dernier point se réfère à un système de niveaux de l’OMS, sans que ce système ne soit défini ou concrétisé dans les conditions complémentaires ou dans d’autres éléments du contrat.

Consid. 5.2.2.2
Selon les constatations de l’instance précédente, qui lient le Tribunal fédéral, on peut attendre d’un preneur d’assurance étranger à la branche qu’il sache ce qu’est une pandémie, à savoir une épidémie largement répandue, touchant des pays ou des régions entières ou une épidémie s’étendant à de grandes parties d’un pays ou d’un continent, une épidémie de grande ampleur.

Mais celui qui sait ce qu’est une pandémie peut voir dans le texte de la clause B2 que de telles pandémies sont classées en différents niveaux selon le système de l’OMS mentionné dans la clause B2, et que les niveaux 5 et 6 sont exclus de la couverture d’assurance. Si certains niveaux de pandémie sont exclus, B.__ SA pouvait comprendre de bonne foi que les niveaux de pandémie 5 et 6 désignaient les deux niveaux de pandémie les plus élevés, même si elle ne connaissait pas (en détail) le système des niveaux de pandémie de l’OMS. Un système de niveaux est généralement compréhensible. B.__ SA ne fait d’ailleurs pas valoir qu’une telle conclusion n’est pas admissible ou qu’elle aurait supposé qu’il y avait encore d’autres niveaux après le niveau 6. Au contraire, elle admet elle-même qu’il n’est « en soi pas fondamentalement faux » que, dans un système de niveaux, les niveaux les plus graves soient exclus de la couverture d’assurance et que la clause stipule « que les niveaux supérieurs ne sont pas couverts ».

Par conséquent, B.__ SA devait comprendre la clause B2 comme excluant de la couverture d’assurance les deux niveaux les plus élevés du système de niveaux pandémiques de l’OMS. Un tel résultat d’interprétation est également conforme à l’objectif visé par la compagnie d’assurances – que B.__ SA devait reconnaître en tant que partenaire commerciale de bonne foi –, c’est-à-dire exclure du risque d’épidémie par cette clause les manifestations les plus étendues d’une pandémie, à savoir les deux niveaux les plus élevés du système de classification des pandémies de l’OMS.

Consid. 5.2.2.3
L’instance cantonale défend le point de vue selon lequel ces niveaux de pandémie doivent être « en vigueur » ou « déterminants » ou qu’une autorité doit se référer aux niveaux de pandémie de l’OMS pour que l’exclusion de la couverture s’applique. Elle s’appuie pour cela sur le libellé de la clause, selon lequel les niveaux doivent être « applicables » au niveau national ou international. Une telle interprétation n’est pas convaincante:

Premièrement, un preneur d’assurance ne doit pas comprendre le terme « valent » exclusivement dans le sens de « ont une validité ». Au contraire, « valoir » peut aussi être interprété comme signifiant que quelque chose est estimé ou jugé d’une certaine manière. En conséquence, le preneur d’assurance B.__ SA pouvait aussi comprendre la formulation selon laquelle les niveaux de pandémie 5 et 6 de l’OMS sont valables dans le sens que l’exclusion de la couverture s’applique lorsqu’une pandémie est évaluée au niveau national ou international comme étant de niveau 5 ou 6 selon le système de niveaux de pandémie de l’OMS, sans que ces niveaux soient effectivement en vigueur au moment en question. Contrairement à l’avis de l’instance cantonale, on ne peut pas non plus déduire du texte de la clause qu’une telle évaluation d’une pandémie nécessite une annonce officielle par une autorité.

Deuxièmement, l’interprétation selon le principe de confiance ne peut de toute façon pas s’arrêter à une interprétation purement littérale. Il convient au contraire de tenir compte du contexte et de l’ensemble des circonstances. Il convient également de tenir compte de l’objectif visé par cette exclusion de couverture. Comme la compagnie d’assurances recourante le critique à juste titre, l’instance cantonale ne tient pas compte de l’objectif de la clause : L’exigence d’une référence des autorités aux niveaux de pandémie 5 et 6 de l’OMS n’est jamais remplie, ne serait-ce que parce que l’OMS a déjà modifié le système de classification des pandémies avant la conclusion du contrat d’assurance et que, par conséquent, ni l’OMS ni aucune autorité suisse ou liechtensteinoise n’a jamais fait référence à de tels niveaux de pandémie pendant la durée de validité du présent contrat d’assurance. L’absence d’annonce du niveau de pandémie 5 ou 6 est donc une conséquence du fait que le système de classification de l’OMS n’était déjà plus pratiqué au moment de la conclusion du contrat.

L’interprétation contraire – telle que défendue par l’instance cantonale – aurait donc pour conséquence que l’exclusion de la couverture décrite dans la clause B2 ne pourrait jamais s’appliquer et resterait donc lettre morte. Comme la compagnie d’assurances le fait valoir à juste titre, cela ne constitue toutefois pas une interprétation appropriée. En effet, cela signifierait que la compagnie d’assurances aurait voulu inclure dans le contrat une exclusion de couverture pour les pandémies qui, en réalité, ne pourrait jamais s’appliquer. Il devait également être clair pour le preneur d’assurance, en tant que partenaire commerciale de bonne foi, que la compagnie d’assurances ne voulait pas avoir recours à une telle disposition vide de sens. Il en va de même pour l’avis de l’instance cantonale selon lequel les niveaux 5 et 6 de pandémie de l’OMS devaient être en vigueur au niveau national ou international pour que la clause soit applicable. Cela a également conduit à ce que l’exclusion concrète de la couverture n’aurait jamais pu être appliquée, car le système de classification n’était plus utilisé. La clause B2 repose plutôt sur l’intention manifeste de la compagnie d’assurances d’exclure de la couverture d’assurance les pandémies les plus graves, c’est-à-dire celles qui remplissent les conditions du niveau de pandémie 5 ou 6 de l’OMS.

Compte tenu de l’objectif de la disposition, la manière dont il faut comprendre la clause B2 est donc claire : le preneur d’assurance pouvait et devait savoir que les risques les plus graves étaient exclus de la couverture des dommages en cas d’épidémies (clause B1), à savoir, selon la clause B2, les pandémies évaluées aux niveaux 5 et 6 de l’OMS.

Le fait que ce système de niveaux n’était déjà plus utilisé par l’OMS au moment de la conclusion du contrat ne change rien à ce résultat d’interprétation. On ne voit pas pourquoi la compagnie d’assurance n’aurait pas dû se référer aux anciens niveaux de pandémie de l’OMS pour décrire l’exclusion de la couverture d’assurance en cas d’épidémie.

Consid. 5.2.3
Il résulte également de ce qui précède que la clause ne peut pas être interprétée de bonne foi comme signifiant que les niveaux 5 et 6 de pandémie de l’OMS doivent être « en vigueur » ou « déterminants » ou qu’une autorité doit se référer à un niveau de pandémie de l’OMS pour que l’exclusion de la couverture s’applique. En conséquence, on ne peut pas non plus dire que la clause B2 peut être comprise de différentes manières selon les règles de la bonne foi. Au contraire, la signification de la clause B2 se révèle dans le contexte global, ce qui ne laisse aucune place à l’application de la règle de l’ambiguïté [règle « in dubio contra assicuratorem »]. Celle-ci ne s’applique qu’à titre subsidiaire, lorsque tous les autres moyens d’interprétation échouent.

Consid. 5.2.5
En résumé, selon la clause B2 des conditions complémentaires, sont notamment exclues de la couverture d’assurance les pandémies qui répondent aux critères définis par les niveaux 5 et 6 de pandémie de l’OMS.

Consid. 5.3
La compagnie d’assurances A.__ SA invoque le fait que la pandémie Corona (Covid-19) remplit toutes les conditions d’une pandémie de niveau 6 selon la définition pertinente de l’OMS. Les parties s’accordent à dire que la pandémie Covid-19 correspondrait « en substance » au niveau 5 ou 6 de la pandémie si les pandémies étaient encore classées selon l’ancien système de niveaux. En d’autres termes, la pandémie Covid-19 est jugée à l’unanimité et à juste titre par les parties comme une pandémie des niveaux de pandémie 5 ou 6 de l’OMS, de sorte qu’il n’y a pas de couverture d’assurance selon la clause B2, contrairement à l’avis de l’instance cantonale.

Consid. 5.4
Dans le présent procès, il convient d’examiner les prétentions invoquées par le preneur d’assurance. Il s’agit donc d’évaluer si la pandémie Covid-19 remplit les conditions du niveau 5 ou 6 selon le système des niveaux de pandémie de l’OMS et si, par conséquent, l’exclusion de la couverture selon la clause B2 des conditions complémentaires s’applique. Ces deux conditions sont clairement remplies. En revanche, il n’y a pas lieu de décider en l’espèce si d’autres événements remplissent ces niveaux ou, de manière générale, où il convient de tracer la limite entre la couverture d’assurance et l’exclusion dans le cadre de cette clause.

 

Le TF admet le recours de la compagnie d’assurances A.__ SA et annule le jugement du tribunal du commerce.

 

 

Arrêt 4A_330/2021 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 28.01.2022 consultable ici

 

 

Proposition de citation : 4A_330/2021 (d) du 05.01.2022 – Absence de couverture d’assurance pour une perte d’exploitation due à la pandémie de coronavirus, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2022/02/4a_330-2021)

Guide «Assurance-accidents des personnes bénéficiant de mesures de l’AI (AA AI)» / Handbuch «Unfallversicherung von Personen in Massnahmen der Invalidenversicherung (UV IV)»

Guide «Assurance-accidents des personnes bénéficiant de mesures de l’AI (AA AI)» / Handbuch «Unfallversicherung von Personen in Massnahmen der Invalidenversicherung (UV IV)»

 

L’OFAS a rédigé le guide en collaboration avec la CNA (Suva) et l’OFSP afin de faciliter l’exécution et la vue d’ensemble de la mise en œuvre de l’assurance-accidents des assurés bénéficiant de mesures de l’AI (AA AI).

L’objet de ce guide n’est pas de répondre de manière exhaustive à toutes les questions qui pourraient se poser.

 

Le guide est disponible ici en français.

 

 

Das BSV hat in Zusammenarbeit mit der Suva und dem BAG Handbuch erstellt, um den Vollzug und die Übersicht der Durchführung der Unfallversicherung für versicherte Personen in Massnahmen der IV (UV IV) zu erleichtern.

Dieses Handbuch hat nicht den Anspruch, auf alle Fragen eine Antwort geben zu können.

 

Das Handbuch ist hier auf Deutsch verfügbar.

 

 

Sfortunatamente, il manuale non è disponibile in italiano.

 

 

9C_490/2020 (f) du 30.06.2021 – destiné à la publication – Droit d’option en matière d’assurance-maladie / Règl. (CE) n° 883/2004 et Annexe XI du Règl. (CE) n° 883/2004, « Suisse » – 2 al. 6 OAMal / Notion de changement de circonstances survenant pour l’un des parents de membres de la famille / Collision entre les deux droits dérivés des enfants

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_490/2020 (f) du 30.06.2021, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Fors alternatifs subsidiaires en cas de domicile à l’étranger / 58 LPGA

Droit d’option en matière d’assurance-maladie / art. 11 par. 3 let. a Règl. (CE) n° 883/2004 – Annexe XI du Règl. (CE) n° 883/2004, « Suisse » – 2 al. 6 OAMal – 3 al. 3 let. a LAMal – 1 al. 2 let. d OAMal

Assurance des membres de la famille / art. 32 Règl. (CE) n° 883/2004

Notion de changement de circonstances survenant pour l’un des parents de membres de la famille

Collision entre les deux droits dérivés des enfants

 

Domiciliés en France depuis le 01.08.2015, les époux D.__ et C.__ ont deux enfants, A.__ né en 2014 et B.__ né en 2017. Alors qu’il allait reprendre une activité lucrative en Suisse à partir du 01.09.2017, l’époux C.__ a indiqué à la Caisse Primaire d’Assurances Maladie de Haute-Savoie (CPAM Haute-Savoie) qu’il exerçait son droit d’option pour le régime français de l’assurance-maladie et demandait à être affilié à celui-ci, pour lui et ses enfants. L’époux C.__ et les deux enfants ont été affiliés à la CPAM Haute-Savoie dès le 01.09.2017.

L’épouse D.__, qui avait travaillé du 01.09.2015 au 31.01.2018 en Suisse, puis du 01.02.2018 au 31.08.2018 en France, a été engagée auprès du canton de Genève dès le 01.09.2018. A cette occasion, elle a demandé à une caisse-maladie suisse de l’assurer, elle et ses enfants, pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. La caisse-maladie l’a informée qu’elle n’était pas en mesure d’affilier les enfants à l’assurance-maladie obligatoire suisse, en raison des dispositions du droit communautaire en matière de coordination des régimes de la sécurité sociale. Le 04.07.2019, la caisse-maladie a rendu une décision par laquelle elle a refusé d’affilier les deux enfants à l’assurance-maladie obligatoire. Sur opposition des époux D.__ et C.__, elle a maintenu son point de vue par décision sur opposition du 16.08.2019.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 31/19 – 16/2020 – consultable ici)

La juridiction cantonale a considéré qu’il existait un conflit entre les règles ordinaires régissant l’affiliation à l’assurance-maladie et celles régissant le droit d’option. Alors que, selon les premières, les membres de la famille d’un travailleur exerçant une activité salariée en Suisse qui ne travaillent pas ni ne résident dans cet État sont également tenus de s’affilier en Suisse à titre individuel, les secondes prévoient que les membres de la famille d’un travailleur exerçant une activité salariée en Suisse qui a irrévocablement fait usage de son droit d’option sont liés par le choix du travailleur.

Selon les juges cantonaux, en fonction du choix de chacun des parents des enfants, deux possibilités d’assurance théoriques s’offraient à A.__ et B.__: la première par le biais de leur père qui avait exercé son droit d’option et avait demandé à être exempté de l’obligation de s’assurer en Suisse; la seconde par le biais de leur mère qui avait décidé de s’assurer en Suisse. Dans les deux éventualités, les enfants étaient titulaires d’un droit dérivé découlant de la soumission de l’un de leurs parents à un régime d’assurance-maladie.

De l’avis de l’autorité judiciaire cantonale, dès lors qu’une telle situation pouvait aboutir à une double affiliation qu’il y avait lieu d’éviter, il convenait de s’inspirer de l’art. 32 par. 1 du Règlement n° 883/2004 – qui n’était pas directement applicable à défaut d’aborder expressément le présent cas de figure – pour en déduire la solution suivante. Dans la mesure où le rattachement des enfants au régime français de l’assurance-maladie par le truchement de leur père existait uniquement en raison du lieu de résidence de celui-ci, il devait céder le pas au rattachement à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie par le truchement de leur mère fondé sur l’exercice d’une activité lucrative en Suisse. Aussi, l’adhésion des enfants à l’assurance-maladie suisse à partir du 01.09.2018 devait-elle être admise.

Par jugement du 04.06.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision sur opposition en ce sens que les enfants sont assurés pour l’assurance obligatoire des soins auprès de la caisse-maladie depuis le 01.09.2018.

 

TF

Fors alternatifs subsidiaires en cas de domicile à l’étranger – 58 LPGA

Le Tribunal fédéral examine d’office les conditions formelles de validité et de régularité de la procédure de première instance (ATF 135 V 124 consid. 3.1; 132 V 93 consid. 1.2 et les références; cf. aussi ULRICH MEYER/JOHANNA DORMANN, in Commentaire bâlois, Bundesgerichtsgesetz, 3e éd. 2018, n° 8 ad art. 106), parmi lesquelles figure la compétence à raison du lieu du tribunal qui a statué.

Cette compétence est mise en doute par l’OFSP, selon lequel la procédure en Suisse aurait dû être entamée dans le canton de Genève, lieu d’activité de D.__, qui avait directement demandé à la caisse-maladie de l’affilier elle et ses enfants, sans passer par l’institution compétente du lieu de sa résidence (la CPAM). Ce doute est mal fondé : en tant que destinataires de la décision administrative, les époux D.__ et C.__ étaient en droit de saisir le tribunal des assurances du canton du dernier domicile en Suisse de leurs parents (cf. art. 23 et 25 al. 1 CC), conformément à l’art. 58 al. 2 LPGA. Cette disposition prévoit deux fors alternatifs subsidiaires en cas de domicile à l’étranger, la partie recourante ayant le choix entre celui au lieu du dernier domicile en Suisse et celui au lieu de domicile du dernier employeur en Suisse (JEAN MÉTRAL, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 7 ad art. 58; IVO SCHWEGLER, in Commentaire bâlois, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, n° 18 ad art. 58; UELI KIESER, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], 4e éd. 2020, n° 33 ad art. 58).

 

Droit d’option en matière d’assurance-maladie

En relation avec le droit d’option en matière d’assurance-maladie, qui peut être exercé notamment par les personnes soumises aux dispositions légales suisses qui résident en France, on rappellera à la suite des juges cantonaux que le ch. 3 let. a de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004 (complété par l’annexe II de l’ALCP, section A ch. 1 let. i « Suisse », ch. 3 let. a) définit les catégories de personnes qui, bien que ne résidant pas en Suisse, sont soumises au droit de l’assurance-maladie suisse. Parmi celles-ci, figurent les personnes qui exercent une activité salariée ou non salariée en Suisse (ch. 3 let. a, sous i, de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse » en relation avec l’art. 11 par. 3 let. a du Règlement n° 883/2004), ainsi que les membres de leur famille, sous réserve d’exceptions non pertinentes en l’espèce (annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse », ch. 3 let. a, sous iv). Les membres de la famille des travailleurs salariés ou non salariés concernés sont en principe tenus de s’assurer également en Suisse, dans l’optique d’une couverture d’assurance familiale. Le droit (ou l’obligation) des membres de la famille correspond à un droit dérivé, lié à celui du travailleur. Ce droit n’existe cependant que si le membre de la famille ne dispose pas lui-même d’un droit (ou d’une obligation) propre fondé sur l’exercice d’une activité lucrative ou sur la perception d’une rente propre ou de prestations en espèces de l’assurance-chômage (ATF 143 V 52 consid. 6.2.2.2; JEAN MÉTRAL/ANDREA ROCHAT, Assurances sociales et aide sociale: jurisprudence du Tribunal fédéral relative à l’Accord sur la libre circulation des personnes, Annuaire suisse de droit européen 2017/2018, p. 537).

Ensuite, le ch. 3 let. b de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse », prévoit notamment que les personnes soumises aux dispositions juridiques suisses en vertu du titre II du règlement (let. a, sous i) peuvent, à leur demande, être exemptées de l’assurance (-maladie) obligatoire tant qu’elles résident en France (parmi d’autres États énumérés) et qu’elles prouvent qu’elles y bénéficient d’une couverture en cas de maladie. Cette possibilité est appelée « droit d’option ». La demande y relative doit être déposée dans les trois mois qui suivent la survenance de l’obligation de s’assurer en Suisse (ch. 3 let. b, sous aa, première phrase). Elle vaut pour l’ensemble des membres de la famille résidant dans le même État (ch. 3 let. b, sous bb).

S’agissant des modalités d’exercice du droit d’option entre la Suisse et la France, les deux États parties ont convenu de l’Accord du 7 juillet 2016 entre les autorités compétentes de la Confédération suisse et de la République française concernant la possibilité d’exemption de l’assurance-maladie suisse (entré en vigueur le 1er octobre 2016; ci-après: accord du 7 juillet 2016), dont l’objet est de préciser dans les relations suisso-françaises les conditions d’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse en application du ch. 3 let. b, « Suisse », de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004 et la procédure y relative (art. 1 par. 1).

L’art. 2 par. 2 de l’accord du 7 juillet 2016 prévoit que « l’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse prévue à la lettre b du chiffre 3 sous ‘Suisse’ de l’annexe Xl du règlement (CE) no 883/2004 est définitive et irrévocable, sous réserve de la survenance d’un nouveau fait générateur de son exercice. Les faits générateurs de l’exercice de cette exemption se limitent à la prise d’activité en Suisse, à la reprise d’activité en Suisse après une période de chômage, à la prise de domicile en France ou au passage du statut de travailleur à celui de pensionné. Les modifications de l’état civil ou les changements de composition de la cellule familiale (par exemple naissance ou décès d’un membre de la famille) ne sont pas considérés comme de nouveaux faits générateurs ».

Le caractère relativement irrévocable du droit d’option – en ce sens qu’il peut être exercé une nouvelle fois lorsqu’un nouveau fait générateur se produit (arrêt 9C_561/2016 du 27 mars 2017 consid. 7 et 8) – avait déjà été arrêté par les autorités compétentes en Suisse et en France dès 2002 et figuraient dès 2008 dans une « Note conjointe relative à l’exercice du droit d’option en matière d’assurance maladie dans le cadre de l’Accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et l’Union européenne ». Cette Note a été plusieurs fois modifiée par la suite afin d’unifier la procédure d’exercice dudit droit, l’exercice unique du droit d’option ayant été maintenu (cf. Introduction de la Note conjointe du 23 mai 2014 [« Le droit d’option ne peut être exercé qu’une seule fois, à moins qu’un nouveau fait générateur de son exercice ne survienne. »], document consultable sous https://www.bsv.admin.ch/dam/bsv/de/dokumente/int/andere/note_conjointe_relativealexercicedudroitdoptionenmatieredassuran.pdf.download.pdf/note_conjointe_relativealexercicedudroitdoptionenmatieredassuran.pdf; voir également, GHISLAINE RIONDEL, La prise en charge des soins de santé dans un contexte transfrontalier européen, 2016, no 675 p. 344; GEBHARD EUGSTER, in Commentaire bâlois, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, n° 113 ad art. 3 LAMal).

Le droit suisse a été adapté pour tenir compte du droit d’option instauré par la réglementation européenne. Selon l’art. 2 al. 6 OAMal – disposition qui doit être lue en corrélation avec les art. 3 al. 3 let. a LAMal et 1 al. 2 let. d OAMal -, sont, sur requête, exceptées de l’obligation de s’assurer les personnes qui résident dans un État membre de l’UE, pour autant qu’elles puissent être exceptées de l’obligation de s’assurer en vertu de l’ALCP et de son annexe II et qu’elles prouvent qu’elles bénéficient dans l’État de résidence et lors d’un séjour dans un autre État membre de l’Union européenne et en Suisse d’une couverture en cas de maladie.

 

Assurance des membres de la famille

Pour éviter une double assurance des membres de la famille, qui pourrait résulter d’une situation où leur droit (ou obligation) dérivé dans un État partie entre en collision avec leur droit (ou obligation) propre ou autonome à s’assurer dans un autre État partie, ainsi que pour assurer une répartition des charges à l’intérieur de l’Union européenne, dans la mesure où des systèmes fondés sur une couverture d’assurance universelle, financée par les impôts et ouverte à toutes les personnes domiciliées sur le territoire de l’État membre, sont concernés, l’art. 32 du Règlement n° 883/2004 prévoit une règle de conflit (ATF 143 V 52 consid. 6.3.2; MÉTRAL/ROCHAT, op. cit., p. 537). Les termes en sont les suivants:

  1. « Un droit à prestations en nature autonome découlant de la législation d’un État membre ou du présent chapitre prévaut sur un droit à prestations dérivé bénéficiant aux membres de la famille. Par contre, un droit à prestations en nature dérivé prévaut sur les droits autonomes lorsque le droit autonome dans l’État membre de résidence découle directement et exclusivement du fait que la personne concernée réside dans cet État membre.
  2. Lorsque les membres de la famille d’une personne assurée résident dans un État membre selon la législation duquel le droit aux prestations en nature n’est pas subordonné à des conditions d’assurance ou d’activité salariée ou non salariée, les prestations en nature sont servies pour le compte de l’institution compétente de l’État membre où ils résident, pour autant que le conjoint ou la personne qui a la garde des enfants de la personne assurée exerce une activité salariée ou non salariée dans ledit État membre ou perçoive une pension de cet État membre sur la base d’une activité salariée ou non salariée. »

Il s’agit d’une disposition qui ne règle pas seulement la priorité entre les droits propres et les droits dérivés des membres de la famille, mais d’une norme de conflit qui détermine de façon complète et étendue le droit applicable également en ce qui concerne le statut en tant que personne assurée, y compris une éventuelle obligation de cotisations (ATF 143 V 52 consid. 6.3.2; FRANK SCHREIBER, in Schreiber/Wunder/Dern, VO [EG] Nr. 883/2004, Verordnung zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, Kommentar, 2012, n° 1 ad art. 32 Règlement n° 883/2004; KARL-JÜRGEN BIEBACK, in Maximilian Fuchs [éd.], Europäisches Sozialrecht, 7e éd. 2013, Baden-Baden, n° 3 ss ad art. 32 Règlement n° 883/2004).

L’art. 32 du Règlement n° 883/2004 pose le principe qu’un droit autonome a la priorité sur un droit dérivé, à moins que le droit autonome ne repose directement et exclusivement sur la résidence. Le droit autonome fondé sur la seule résidence cède alors exceptionnellement le pas au droit dérivé fondé sur l’assurance. En revanche – selon le second par. de la disposition -, lorsque le conjoint ou la personne qui a la garde des enfants exerce une activité salariée ou non salariée dans l’État de résidence de la famille ou perçoit une rente d’une institution de cet État, les droits de l’État de résidence ont la priorité (ATF 143 V 52 consid. 6.3.2.1, ainsi que sur l’examen du droit propre ou du droit dérivé à une prestation en nature, consid. 6.3.2.2; BIEBACK, op. cit., n° 3 ss ad art. 32 Règlement n° 883/2004).

 

La présente constellation soulève la question de savoir si un changement de circonstances survenant pour l’un des parents de membres de la famille, et qui lui ouvre le droit d’exercer le choix du système d’assurance-maladie (droit d’option), est susceptible d’entraîner également une modification pour ces membres de la famille, dont l’affiliation à l’assurance-maladie – qui relève d’un droit dérivé – découlait jusque-là du statut de l’autre parent. Concrètement, pour la mère des enfants, la reprise d’une activité salariée en Suisse, alors qu’elle est domiciliée en France, lui permettait d’exercer le droit d’option en faveur de l’assurance-maladie française. Il s’agit, en tant que tel, d’un fait correspondant à l’une des éventualités mentionnées à titre de faits générateurs par les deux États parties concernés. L’épouse D.__ n’a cependant pas fait usage du droit d’option. Elle a dès lors été assurée à l’assurance-maladie obligatoire suisse, conformément au ch. 3 let. a, sous i, de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse », en relation avec l’art. 11 par. 3 let. a du Règlement n° 883/2004, ce dont se prévalent les enfants intimés en invoquant ledit ch. 3 let. a, sous iv, pour fonder leur droit à être assurés en Suisse.

Le ch. 3 let. a et b de l’annexe XI, « Suisse » du Règlement n° 883/2004 ne répond pas directement à la question soulevée, pas plus qu’une autre disposition de ce règlement.

Conformément au ch. 3 let. b de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004, la demande présentée (notamment) par la personne soumise aux dispositions juridiques suisses en vertu du titre II du règlement vaut pour l’ensemble des membres de la famille résidant dans le même État (ch. 3 let. b, sous bb). Elle ne concerne que les membres de la famille de la personne concernée qui ne disposent pas d’un statut propre du droit des assurances sociales (« Sozialrechtsstatut ») du fait, par exemple, qu’ils exerceraient eux-mêmes une activité lucrative. Il s’agit d’un mécanisme d’affiliation familiale, dans lequel la qualité du chef de la famille s’étend à l’ensemble de ses membres. En raison de la dépendance de l’obligation d’assurance des membres de la famille de celle de la personne exerçant l’activité lucrative en Suisse, le droit d’option ne peut pas être exercé par chaque membre de la famille individuellement (EUGSTER, op. cit., n° 110).

La disposition, qui ne comprend pas de règle détaillée sur les modalités de l’exercice du droit d’option, a été précisée en ce sens que la mise en œuvre de ce droit pour les relations entre la Suisse et la France a fait l’objet d’une pratique commune et d’un accord entre les deux États, comme indiqué ci-avant.

En l’occurrence, deux éléments déterminants résultent de l’accord du 7 juillet 2016 et de la procédure qui y a été prévue (art. 3 par. 1 relatif au formulaire conjoint). En premier lieu, le choix du système d’assurance-maladie applicable est irrévocable et ne peut pas être modifié ultérieurement, sous réserve d’un nouveau fait générateur de son exercice (cf. « Choix du système d’assurance-maladie », formulaire de choix du système d’assurance-maladie à l’intention de ressortissants suisses ou communautaires résidant en France et exerçant une activité en Suisse ou bénéficiant exclusivement d’une rente du régime suisse de sécurité sociale [accessible sur le site Internet de l’OFSP, www.bag.admin.ch, sous Thèmes, Assurance-maladie, Affaires internationales UE/AELE, Obligation de s’assurer]). En second lieu, les membres inactifs de la famille d’un travailleur frontalier résidant dans le même État suivent le sort de celui-ci, dès lors que son choix vaut aussi pour ceux-là. On peut en déduire que le droit d’option est considéré comme immuable en principe, les conditions d’un nouvel exercice étant énumérées de façon restrictive; il s’agit ainsi d’éviter un changement réitéré entre les deux systèmes d’assurance-maladie. Par ailleurs, le rattachement des membres de la famille au travailleur frontalier est maintenu aussi longtemps qu’ils n’exercent pas eux-mêmes une activité salariée ou non salariée et qu’ils peuvent alors, selon les circonstances, exercer leur propre droit d’option autonome.

En conséquence, compte tenu de la dépendance entre l’affiliation des membres de la famille à l’assurance-maladie du lieu de résidence et celle du travailleur frontalier en vertu du choix exercé par celui-ci en faveur de ce système d’assurance, le nouveau fait générateur permettant de modifier l’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse doit survenir en la personne même des membres de la famille concernés ou du travailleur frontalier. L’affiliation des membres de la famille en cause (qui relève d’un droit dérivé) constitue en effet la conséquence de l’exercice du droit d’option par leur parent travailleur frontalier à la suite de la prise d’activité lucrative en Suisse. Tant que la situation de celui-ci ou des membres de sa famille ne se modifie pas sous l’angle des faits générateurs reconnus comme tels, l’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse doit être considérée comme définitive et irrévocable.

En l’espèce, l’époux C.__ a fait usage du droit d’option au sens du ch. 3 let. b de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004, à partir du 01.09.2017, en raison de l’exercice d’une activité salariée en Suisse dès cette date. Il est incontesté que la demande qu’il a alors déposée valait pour l’ensemble des membres de la famille résidant en France (let. b, sous bb, de la disposition) et incluait les enfants, l’exercice du droit d’option par leur père entraînant pour eux un droit dérivé d’être affiliés au même régime d’assurance-maladie que lui. Les enfants le relèvent du reste en indiquant que les membres inactifs de la famille d’un travailleur frontalier suivent le sort de la personne active dans la famille selon le ch. 3 de l’Annexe XI, « Suisse ». Or conformément aux modalités d’exercice du droit d’option convenues entre la Suisse et la France prévues par l’accord du 7 juillet 2016, l’exemption de l’assurance-maladie suisse pour laquelle a opté l’époux C.__, et qui s’applique également aux enfants, ne peut pas être révoquée à moins que ne survienne un nouveau fait générateur de son exercice en la personne du prénommé ou de ses enfants.

En constatant que deux possibilités d’assurance théoriques s’offraient aux enfants du fait des choix respectifs de leurs parents, la juridiction cantonale n’a pas suffisamment pris en considération que le choix de l’époux C.__ a été exercé antérieurement à l’affiliation de la mère des enfants à l’assurance-maladie suisse. Ce choix a entraîné la soumission des enfants au régime d’assurance-maladie français, sans qu’une modification ne soit survenue par la suite à titre de fait générateur.

L’obligation d’affiliation de leur mère à l’assurance-maladie suisse – et sa décision de ne pas faire usage du droit d’option – ne constitue pas un tel événement pour les enfants, dans la mesure où il n’est pas survenu en la personne de leur père, dont dépend leur affiliation au régime d’assurance-maladie français. Il n’en est pas non plus résulté un risque de double affiliation puisque les enfants ont été exemptés de l’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire suisse antérieurement au changement d’assurance survenu pour leur mère. Dans cette mesure, ils ne sont pas visés par les dispositions de l’accord du 7 juillet 2016 concernant « les modalités d’exemption de l’assurance-maladie suisse et de radiation de l’assurance-maladie française des personnes en situation d’affiliation simultanée aux régimes suisse et français d’assurance-maladie, qui n’ont pas demandé formellement une exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse selon la lettre b du chiffre 3 sous ‘Suisse’ de l’annexe XI du règlement (CE) n° 883/2004 » (cf. art. 1 par. 2 dudit accord), dont l’art. 6 règle les situations d’affiliation simultanée). En conséquence, comme les règles particulières prévues par le ch. 3 let. b de l’Annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004 ont valablement trouvé application, on ne saurait considérer que l’exercice de la nouvelle activité salariée de la mère à Genève, et son affiliation à l’assurance-maladie suisse, a ouvert une nouvelle possibilité d’assurance pour les enfants, ou une nouvelle obligation d’assurance, dès lors qu’ils ont été exemptés valablement de l’assurance-maladie obligatoire suisse conformément aux modalités d’exercice du droit d’option dont avait fait usage leur père.

 

Collision entre les deux droits dérivés des enfants

La solution du litige n’est pas différente sous l’angle d’une collision entre les deux droits dérivés des intimés, le premier lié au droit autonome de leur père à s’affilier au régime d’assurance français en vertu du ch. 3 let. b de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004, le second au droit autonome (respectivement à l’obligation) de leur mère de s’affilier à l’assurance-maladie obligatoire suisse conformément à la let. a sous i de cette norme.

L’art. 32 par. 1 du Règlement n° 883/2004 ne traite pas de la présente situation, où sont en cause des droits dérivés de chacun des parents des enfants, mais de l’ordre de priorité entre un droit autonome et un droit dérivé dont bénéficie un membre de la famille. En outre, le rattachement des enfants au régime français de l’assurance-maladie par le biais de l’exercice du droit d’option par leur père ne peut pas être considéré comme étant fondé directement et uniquement sur le lieu de résidence de celui-ci. Le droit découlant « directement et exclusivement du fait que la personne concernée réside dans cet Etat membre » est défini par le par. 2 de la disposition, en ce sens qu’il « n’est pas subordonné à des conditions d’assurance ou d’activité salariée ou non salariée » (BIEBACK, op. cit., n° 5 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Tel n’est pas le cas du droit autonome du père ni du droit dérivé des enfants à l’affiliation au régime français d’assurance, déjà parce que c’est l’exercice d’une activité salariée en Suisse qui avait ouvert la possibilité de choisir ce régime; ces droits ne découlent dès lors pas « directement et exclusivement du fait que la personne concernée réside » en France, au sens de l’art. 32 par. 1, 2e phrase, du Règlement n° 883/2004.

La réglementation des situations de collision prévue par l’art. 32 du Règlement n° 883/2004 n’est pas complète. Elle ne règle pas la collision entre deux droit dérivés, qualifiée de plutôt invraisemblable par la doctrine (SCHREIBER, op. cit., n° 9 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Pour un tel cas, lorsque les enfants peuvent faire valoir des droits dérivés à la fois à l’égard de l’État compétent du père et de celui de la mère, la doctrine donne la priorité à la prétention à l’encontre de l’institution du lieu de résidence (SCHREIBER, loc. cit.; cf. aussi BIEBACK, op. cit., n° 9 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Il y a lieu, en effet, en l’absence d’un autre point de rattachement, de se référer au principe juridique de l’art. 11 par. 3 let. e du Règlement n° 883/2004 (soumission à la législation de l’État de résidence) et d’admettre la priorité de la prétention à l’encontre de l’institution du lieu de résidence (STÉPHANIE KLEIN, in Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, EU-Sozialrecht, 2010, n° 11 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Il s’agit aussi d’éviter que le droit des membres de la famille de choisir entre deux institutions compétentes puisse être exercé à de multiples occasions, où l’État compétent peut être changé « à volonté » (voir à ce sujet, ainsi que de manière générale sur la lacune relative à l’art. 32 du Règlement n° 883/2004 et les propositions d’amendement en cours, FILIP VAN OVERMEIREN [éd.], Impact assessment of the revision of selected provisions of Regulations 883/2004 and 987/2009, Analytical Study 2013, trESS Training and reporting on European Social Security, p. 21 in fine et p. 19 ss).

Il résulte de ce qui précède que les enfants n’ont pas à être assurés à l’assurance obligatoire des soins suisse à partir du 01.09.2018, le refus prononcé par la caisse-maladie le 16.08.2019 étant conforme au droit.

 

Le TF admet le recours de la caisse-maladie, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 9C_490/2020 consultable ici

 

 

9C_106/2021 (d) du 06.07.2021 – destiné à la publication – Début de la couverture d’assurance LPP d’un chômeur – 10 al. 1 LPP / Début (théorique) du droit à l’indemnité chômage / 8 LACI – 28 LACI / Confirmation et précision de la jurisprudence (ATF 139 V 579)

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_106/2021 (d) du 06.07.2021, destiné à la publication

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt original fait foi

Cf. également le résumé in Bulletin de la prévoyance professionnelle n° 157 consultable ici

 

Début de la couverture d’assurance LPP d’un chômeur / 10 al. 1 LPP – 1 al. 1 Ordonnance sur la prévoyance professionnelle obligatoire des chômeurs

Début (théorique) du droit à l’indemnité chômage / 8 LACI – 28 LACI

Confirmation et précision de la jurisprudence (ATF 139 V 579)

 

Assuré, né en 1958, a été employé comme directeur général d’une société anonyme jusqu’au 31.10.2014.

En juin 2013, il a déposé une demande AI en raison de troubles psychiques et cardiaques. L’office AI a octroyé des mesures d’intervention précoce et de réinsertion du 01.02.2014 au 30.04.2015.

Le 30.06.2015, l’assuré s’est inscrit au chômage afin de bénéficier d’indemnités journalières. L’office cantonal de l’économie et du travail a constaté que l’assuré était apte au placement à partir du 01.08.2015 et devait se conformer aux prescriptions de contrôle à partir de cette date.

Dès le 22.09.2015, l’assuré a été en incapacité de travail. L’assuré aurait eu droit à des indemnités chômage dès le 01.08.2015 (selon la décision de l’office cantonal de l’économique et du travail) ; lors de la survenance de l’incapacité de travail, il n’avait pas encore reçu de prestations de l’assurance chômage car il percevait encore des indemnités journalières de maladie pour la même période.

Par décision du 02.05.2018, l’office AI a reconnu le droit de l’assuré à une demi-rente AI (degré d’invalidité de 55%) avec effet rétroactif au 01.09.2016.

De l’expertise médicale pluridisciplinaire, il appert que depuis le 18.11.2013, aucune incapacité de travail n’a été médicalement attestée en son temps et qu’une incapacité durable de travail, de 50%, dans l’activité habituelle existe à compter du 22.09.2015, soit depuis la récidive des troubles cardiaques. Les médecins-experts ont tenu compte des rapports des médecins-traitants et des résultats des examens qu’ils ont eux-mêmes réalisés. La capacité de travail de l’assuré n’était plus limitée d’un point de vue psychologique au-delà de fin juin 2013. La capacité de travail n’était pas non plus restreinte sur le plan pneumologique, mais l’était uniquement sur le plan cardiologique en raison de la rechute subie en septembre 2015. Les experts ont ainsi conclu qu’une incapacité de travail de 50% n’a existé qu’à partir du 22.09.2015.

En juin 2018, l’assuré a demandé des prestations d’invalidité au titre de la prévoyance professionnelle obligatoire pour les chômeurs auprès de la Fondation institution supplétive LPP (ci-après : institution supplétive). L’institution supplétive a rejeté la demande par courrier du 28.12.2018. Selon elle, il n’y avait pas de couverture d’assurance, l’assuré n’ayant pas perçu d’indemnités journalières chômage lorsqu’il est devenu invalide en septembre 2015. L’institution supplétive a maintenu cette position dans d’ultérieures correspondances.

 

Procédure cantonale (arrêt BV.2019.00061 – consultable ici)

La décision de rente de l’office AI n’étant pas contraignante, la question de la date de survenance de l’incapacité de travail dont la cause a conduit à l’invalidité (art. 23 lit. a LPP) a été examinée librement par le tribunal cantonal. La cour cantonale s’est essentiellement basée sur l’expertise pluridisciplinaire. Un lien de connexité matérielle a été retenu entre les troubles maladifs existant au moment du dépôt de la demande AI en juin 2013 et ceux attestés en septembre 2015, car les atteintes à la santé incluaient à la composante d’épuisement et le problème cardiaque. En revanche, elle a nié le lien de connexité temporelle : les juges cantonaux ont retenu que l’assuré avait retrouvé sa capacité de travail dès le 18.11.2013 avant de se retrouver à nouveau en incapacité de travail à 50% dès le 22.09.2015.

Par jugement du 17.12.2020, admission de la demande par le tribunal cantonal, condamnant l’institution supplétive a octroyé à l’assuré une demi-rente d’invalidité à compter du 01.09.2016, majorée d’un intérêt moratoire de 1%.

 

TF

En vertu de l’art. 23 lit. a LPP, ont droit à des prestations d’invalidité les personnes qui sont invalides à raison de 40 % au moins au sens de l’AI, et qui étaient assu­rées lorsqu’est survenue l’incapacité de travail dont la cause est à l’origine de l’invalidité. La condition préalable est l’existence d’une étroite connexité matérielle et temporelle entre l’incapacité de travail initiale et l’invalidité justifiant l’octroi d’une rente (ATF 134 V 20 consid. 3.2 et les références ; cf. ATF 144 V 58 pour la connexité temporelle).

Selon l’art. 2 al. 3 LPP, les bénéficiaires d’indemnités journalières de l’assurance-chômage sont soumis à l’assurance obligatoire en ce qui concerne les risques de décès et d’invalidité. Au sens de l’art. 10 al. 1 LPP, l’assurance obligatoire commence, pour les bénéficiaires d’indemnités journalières de l’assurance-chômage, le jour où ils perçoivent pour la première fois une indemnité de chômage (cf. SVR 2011 BVG Nr. 30 p. 114, 9C_793/2010 consid. 4). En vertu de l’art. 1 al. 1 de l’ordonnance sur la prévoyance professionnelle obligatoire des chômeurs (RS 837.174), sont soumis à l’assurance obligatoire pour les risques de décès et d’invalidité les chômeurs qui ont droit aux indemnités journalières de l’assurance-chômage en vertu de l’art. 8 LACI ou touchent des indemnités conformément à l’art. 29 LACI (lit. a), et qui réalisent un salaire journalier coordonné selon l’art. 4 ou 5 (lit. b). L’assurance correspondante est fournie par l’institution supplétive (art. 60 al. 2 lit. e LPP).

Dans l’ATF 139 V 579, le Tribunal fédéral a considéré qu’à l’art. 10 al. 1 LPP, le législateur avait en vue le jour précis donnant droit à une indemnité pour le début de l’assurance obligatoire dans les trois versions linguistiques. Il était clair, dès le processus d’élaboration de la législation, que l’objectif était de garantir une couverture d’assurance pour le décès et l’invalidité « pendant le chômage » (consid. 4.1). Cette volonté du législateur serait contredite par une solution qui n’admettrait une protection d’assurance qu’au moment du versement effectif d’indemnités chômage. Ce n’est donc pas le moment du premier versement effectif des indemnités journalières qui importe, mais le moment à partir duquel l’indemnité journalière était due en vertu du droit de l’assurance-chômage et aurait dû être versée si la caisse d’assurance-chômage avait procédé correctement. Si l’on se basait sur la perception effective de l’indemnité journalière, le début de la couverture d’assurance dépendrait des coïncidences de l’action administrative, ce qui n’est pas raisonnable. Est ainsi déterminant le moment où commencent les jours donnant droit à l’indemnité. Est assurée toute personne qui remplit les conditions de l’art. 8 LACI et qui réalisent un salaire journalier coordonné selon la LPP.

Les faits à l’origine de l’ATF 139 V 579 diffèrent de ceux examinés en l’espèce dans la mesure où l’indemnité journalière n’a été versée que plus tard en raison d’une erreur de la caisse d’assurance chômage (elle a supposé à tort un report des prestations [ATF 139 V 579 consid. 4.3.2]). Toutefois, au-delà de cette constellation de cas particuliers, le Tribunal fédéral, après avoir interprété la disposition de l’art. 10 al. 1 LPP dans le sens d’un principe général, a reconnu à l’époque que ce n’est pas le premier versement effectif de l’indemnité journalière qui est déterminant pour le début de l’assurance, mais bien le moment à partir duquel l’indemnité journalière est due en vertu du droit de l’assurance-chômage, lequel est déterminé par l’art. 8 LACI (ATF 139 V 579 consid. 4.2 ; cf. également Brechbühl/Geckeler Hunziker, in : Schneider/Geiser/Gächter [éd.], BVG und FZG, 2e éd. 2019, n. 9 sur l’art. 10 LPP).

Le fait que les indemnités chômage ne soient pas versées – quand bien même les conditions de l’art. 8 LACI sont réalisées – peut également être dû au fait que des indemnités journalières de maladie ou d’accident sont versées pour la même période, comme le démontrent les faits du cas d’espèce.

Afin d’éviter une surindemnisation en cas de cumul d’indemnités de chômage et d’indemnités journalières de maladie ou d’accident, l’art. 28 al. 2 LACI prévoit que Les indemnités journalières de l’assurance-maladie ou de l’assurance-accidents qui représentent une compensation de la perte de gain sont déduites de l’indemnité de chômage. L’assurance-chômage est subsidiaire à l’assurance privée couvrant la perte de gain pour cause de maladie ou d’accident (art. 28 al. 2 et 4 LACI ; SVR 2021 ALV n° 6 p. 18, arrêt 8C_385/2020 du 4 novembre 2020 consid. 5.1 et les références).

Ainsi, bien que l’assuré ait rempli les conditions de l’art. 8 LACI dès le 01.08.2015, il n’a pas bénéficié d’indemnités de chômage car il percevait des indemnités journalières de maladie pour la même période.

Il n’y a pas de raisons manifestes pour que la jurisprudence selon l’ATF 139 V 579 ne soit pas aussi applicable lorsque l’indemnité chômage n’est pas versée en raison de la disposition de coordination de l’art. 28 al. 2 LACI. Dans ce cas également, selon les considérations de l’époque, qui se fondent sur l’interprétation littérale, historique, téléologique et systématique de l’art. 10 al. 1 LPP, le droit découlant de l’art. 8 LACI est déterminant pour le début de la couverture d’assurance auprès de l’institution supplétive (ATF 139 V 579 consid. 4.1 et 4.2).

Le Tribunal fédéral ne suit pas l’institution supplétive recourante lorsqu’elle se réfère à l’art. 4 de l’ordonnance sur la prévoyance professionnelle obligatoire des chômeurs, selon lequel le salaire journalier coordonné doit être assuré (al. 1), soit la différence positive de l’indemnité journalière de chômage moins le montant de coordination calculé sur une base journalière selon l’art. 3 al. 1 (al. 2). Toutefois, il ne résulte pas de cette disposition que l’indemnité chômage doit être versée pour qu’il y ait une différence positive et donc un salaire journalier coordonné. Au contraire, la détermination du montant de l’indemnité journalière de chômage est également nécessaire à l’examen de la question de savoir si, après déduction des indemnités journalières de maladie ou d’accident, une indemnité de chômage doit encore être versée.

De même, le parallèle avec les personnes percevant un gain intermédiaire n’est pas convaincant. En règle générale, ces personnes sont assurées pour la couverture des risques de vieillesse, de décès et d’invalidité en vertu de ses rapports de travail auprès de l’institution de prévoyance de son employeur temporaire. Pour ce qui est des indemnités journalières, elles sont assurées auprès de l’institution supplétive pour la couverture des risques de décès et d’invalidité (cf. Bulletin de la prévoyance professionnelle no 38 du 12 mars 1997, p. 10). Cela signifie qu’elles bénéficient d’une manière ou d’une autre d’une couverture de prévoyance professionnelle.

Dans le cas contraire – c’est-à-dire faire en sorte que l’assurance ne commence qu’au moment où les indemnités journalières de maladie sont inférieures à l’indemnité de chômage ou cesse complètement, l’indemnité de chômage étant alors versée (cf. SVR 2021 ALV n° 6 p. 18, 8C_385/2020 du 4 novembre 2020 consid. 6.3.3) -, cela reviendrait à accepter une lacune d’assurance qui n’a pas été voulue par le législateur (cf. à ce sujet ATF 139 V 579 consid. 4.1 in fine). En effet, l’assurance d’indemnités journalières de maladie n’offre pas de protection correspondante contre les risques de décès et d’invalidité (contrairement, par exemple, au régime de prévoyance de l’employeur temporaire en cas de gain intermédiaire).

A l’aune de ce qui précède, l’assuré était couvert auprès de l’institution supplétive pour les risques de décès et d’invalidité au moment de la survenance de l’incapacité de travail invalidante le 22.09.2015.

En résumé, la cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral en obligeant l’institution supplétive, en tant que caisse de pension compétente au moment de l’incapacité de travail en septembre 2015, à verser à l’assuré une rente d’invalidité dès le 01.09.2016.

 

Le TF rejette le recours de l’institution supplétive.

 

 

Arrêt 9C_106/2021 consultable ici

Cf. également le résumé in Bulletin de la prévoyance professionnelle n° 157 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_106/2021 (d) du 06.07.2021 – Début de la couverture d’assurance LPP d’un chômeur, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2021/08/9c_106-2021)

 

4A_152/2017 (f) du 02.11.2017 – Interprétation des termes figurant dans des conditions générales (CGA) – 18 CO – 33 LCA / Pas d’application de la règle « in dubio contra assicuratorem », la clause litigieuse étant dépourvue d’ambiguïté

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_152/2017 (f) du 02.11.2017

 

Consultable ici

 

Interprétation des termes figurant dans des conditions générales (CGA) / 18 CO – 33 LCA

Pas d’application de la règle « in dubio contra assicuratorem » (clause litigieuse dépourvue d’ambiguïté)

 

En 2005, A.__, ingénieur civil de formation, a commencé à développer des activités immobilières par le biais de X.__ SA (ci-après: X.__), dont il a été l’administrateur unique jusqu’au 25 juin 2010. Selon les déclarations de A.__, cette société exerce une activité de direction des travaux dans le cadre de la construction de maisons ou de travaux de rénovation; elle s’occupe de la coordination et de la surveillance des travaux qu’elle fait intégralement exécuter par des sous-traitants, dans la mesure où elle n’emploie elle-même aucun ouvrier.

A.__ s’est adressé à Z.__ SA (ci-après: Z.__ ou l’assureur) afin d’être couvert pour ces activités.

Le 30.11.2005, le contrat d’assurance responsabilité civile professionnelle a été conclu avec Z.__. Le preneur d’assurance est « X.__ et A.__ SA». A.__ a déclaré ne pas avoir lu les CGA à l’époque de la conclusion du contrat.

Au début 2008, X.__ – sous la dénomination « X.__ SA Entreprise générale » – s’est engagée à édifier les habitations décrites dans une autorisation de construire délivrée en août 2007, en concluant des contrats de construction avec chacun des acquéreurs d’une promotion immobilière de neuf habitations contiguës. Elle a confié les travaux d’étanchéité de ce chantier à l’entreprise M.__. Dès 2010, en raison d’une mauvaise exécution de son travail par cette entreprise, des infiltrations d’eau, des taches d’humidité et de la moisissure sont progressivement apparues dans toutes les maisons. Après s’être adressée à M.__ – laquelle a minimisé le problème -, X.__ s’est tournée vers la société N.__ SA, qui a procédé aux travaux de réfection. Elle a ensuite tenté de faire intervenir l’assureur responsabilité civile de M.__, en vain, puisque l’assurance en cause était alors suspendue en raison du défaut de paiement des primes. La faillite de M.__ a été prononcée le 04.09.2007.

En juillet 2012, A.__ a rempli une déclaration de sinistre auprès de Z.__, en indiquant la référence d’une police établie en janvier 2008 en vue de la promotion immobilière précitée, laquelle regroupait à la fois une assurance travaux de construction et une assurance responsabilité civile du maître de l’ouvrage. L’assureur a refusé toute prise en charge, car, d’une part, les dégâts d’eau avaient pour origine des malfaçons dans l’exécution de la toiture par l’entreprise chargée de ces travaux, sans qu’aucun accident de construction n’apparaisse et, d’autre part, la police précitée avait pris fin le 02.07.2009.

En juillet 2013, X.__ a invité Z.__ à examiner la prise en charge du sinistre sur la base de la police d’assurance responsabilité civile du 30.11.2005. L’assureur n’est pas entré en matière, dès lors que le responsable du sinistre était l’exécutant, et non le preneur d’assurance. X.__ est revenue à la charge, en se référant notamment à l’extension de l’assurance responsabilité civile. En février 2014, Z.__ a maintenu son refus de couvrir le sinistre, au motif que la responsabilité de X.__ n’était pas engagée au titre de direction des travaux.

 

Procédures cantonales

X.__ a saisi le Tribunal de première instance d’une requête de conciliation puis, devant l’échec de celle-ci, d’une demande tendant à ce que Z.__ soit condamnée à lui payer la somme de 108’179 fr.80 avec intérêts. Le tribunal a débouté X.__ de ses conclusions.

Statuant sur appel de X.__, la Chambre civile de la Cour de justice a confirmé le jugement de première instance. En substance, elle a considéré que les CGA excluaient la couverture des activités de l’architecte ou de l’ingénieur liées à la direction des travaux dans les cas où il intervenait en qualité d’entrepreneur général ou total. Dans la mesure où il ne ressortait pas de la procédure que le défaut d’étanchéité serait imputable aux travaux de planification – seule activité couverte par la police d’assurance dans ce cas de figure -, le sinistre n’était pas couvert (jugement du 10.02.2017).

 

TF

Selon la jurisprudence, les dispositions d’un contrat d’assurance, de même que les conditions générales qui y ont été expressément incorporées, doivent être interprétées selon les principes qui gouvernent l’interprétation des contrats (ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 412).

En présence d’un litige sur l’interprétation d’une clause contractuelle, le juge doit tout d’abord s’efforcer de rechercher la réelle et commune intention des parties, sans s’arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO). Constituent des indices en ce sens non seulement la teneur des déclarations de volonté – écrites ou orales -, mais aussi le contexte général, soit toutes les circonstances permettant de découvrir la volonté des parties, qu’il s’agisse de déclarations antérieures à la conclusion du contrat, des projets de contrat, de la correspondance échangée ou encore de l’attitude des parties après la conclusion du contrat, établissant quelles étaient à l’époque les conceptions des contractants eux-mêmes (ATF 140 III 86 consid. 4.1; 125 III 263 consid. 4c; 118 II 365 consid. 1; arrêts 4A_200/2015 du 3 septembre 2015 consid. 4.1.1; 4A_65/2012 du 21 mai 2012 consid. 10.2). La recherche de la volonté réelle des parties est qualifiée d’interprétation subjective (ATF 131 III 606 consid. 4.1 p. 611; 125 III 305 consid. 2b p. 308). Déterminer ce qu’un cocontractant savait et voulait au moment de conclure relève des constatations de fait qui lient le Tribunal fédéral conformément à l’art. 105 LTF (ATF 132 III 268 consid. 2.3.2; 131 III 606 consid. 4.1 p. 611; 128 III 419 consid. 2.2 p. 422).

Si le juge ne parvient pas à déterminer la volonté réelle et commune des parties – parce que les preuves font défaut ou ne sont pas concluantes – ou s’il constate qu’une partie n’a pas compris la volonté exprimée par l’autre à l’époque de la conclusion du contrat (ATF 131 III 280 consid. 3.1 p. 286) – ce qui ne ressort pas déjà du simple fait qu’elle l’affirme en procédure, mais doit résulter de l’administration des preuves (arrêts 5C.252/2004 du 30 mai 2005 consid. 4.3; 4A_210/2015 du 2 octobre 2015 consid. 6.2.1) -, il doit recourir à l’interprétation normative (ou objective), à savoir rechercher leur volonté objective, en déterminant le sens que, d’après les règles de la bonne foi, chacune d’elles pouvait et devait raisonnablement prêter aux déclarations de volonté de l’autre (application du principe de la confiance; ATF 135 III 140 consid. 3.2; 133 III 61 consid. 2.2.1; 132 III 268 consid. 2.3.2 p. 274/275, 626 consid. 3.1 p. 632). Ce principe permet d’imputer à une partie le sens objectif de sa déclaration ou de son comportement, même si celui-ci ne correspond pas à sa volonté intime (ATF 130 III 417 consid. 3.2 p. 424 et les arrêts cités).

A cet égard, le juge part en premier lieu de la lettre du contrat. En principe, les expressions et termes choisis par les cocontractants doivent être compris dans leur sens objectif (ATF 131 III 606 consid. 4.2 p. 611). Toutefois, il ressort de l’art. 18 al. 1 CO que le sens d’un texte, même clair, n’est pas forcément déterminant. Même si la teneur d’une clause contractuelle paraît limpide à première vue, il peut résulter d’autres circonstances que le texte de la clause litigieuse ne restitue pas exactement le sens de l’accord conclu (ATF 136 III 86 consid. 3.2.1 p. 188). Ainsi, cette interprétation s’effectue non seulement d’après le texte et le contexte des déclarations, mais également sur le vu des circonstances qui les ont précédées et accompagnées (ATF 135 III 295 consid. 5.2 p. 302; 132 III 626 consid. 3.1. in fine; 131 III 377 consid. 4.2.1), à l’exclusion des circonstances postérieures (ATF 135 III 295 consid. 5.2 p. 302; 133 III 61 consid. 2.2.1 p. 67; 132 III 626 consid. 3.1). Cela étant, il n’y a pas lieu de s’écarter du sens littéral du texte adopté par les cocontractants lorsqu’il n’existe aucune raison sérieuse de penser qu’il ne correspond pas à leur volonté (ATF 136 III 186 consid. 3.2.1). L’application du principe de la confiance est une question de droit que le Tribunal fédéral peut examiner d’office (art. 106 al. 1 LTF); cependant, pour trancher cette question, il doit se fonder sur le contenu des manifestations de volonté et sur les circonstances, dont la constatation relève du fait (ATF 135 III 410 consid. 3.2).

Lorsqu’il présente des conditions générales au moment de conclure, l’assureur manifeste la volonté de s’engager selon la teneur de ces conditions. Si une volonté réelle et commune des parties contractantes n’a pas été constatée, comme c’est le cas en l’espèce, il convient de vérifier comment les destinataires de ces déclarations de volonté pouvaient les comprendre de bonne foi, en recourant à l’interprétation objective des termes figurant dans les conditions générales (ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 413 et l’arrêt cité).

Si l’interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l’assureur qui les a rédigées, en vertu de la règle « in dubio contra assicuratorem » (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3 p. 69; 126 V 499 consid. 3b; 124 III 155 consid. 1b p. 158; 122 III 118 consid. 2a p. 121; 119 II 368 consid. 4b p. 373). L’art. 33 LCA, en tant qu’il prévoit que les clauses d’exclusion sont opposables à l’assuré uniquement si elles sont rédigées de façon précise et non équivoque, en est une concrétisation (ATF 115 II 264 consid. 5a p. 269; arrêt 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). Ainsi, quand l’assureur entend apporter des restrictions ou des exceptions, il lui appartient de le dire clairement (ATF 133 III 675 consid. 3.3 p. 682). Conformément au principe de la confiance, c’est à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3 p. 682; sous une forme résumée: ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 413). Pour que cette règle trouve à s’appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (« zweideutig ») et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a p. 344; 100 II 144 consid. 4c p. 153).

Par ailleurs, la validité des conditions générales préformulées est limitée par la règle de la clause insolite. Sont ainsi soustraites de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales toutes les clauses insolites sur lesquelles l’attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n’a pas été spécialement attirée. Le rédacteur de conditions générales doit partir de l’idée, en vertu du principe de la confiance, qu’un partenaire contractuel inexpérimenté n’accepte pas des clauses insolites. Le caractère insolite d’une clause se détermine d’après la perception de celui qui l’accepte au moment de la conclusion du contrat. La règle dite de l’insolite ne trouve application que si, hormis la condition subjective du défaut d’expérience du domaine concerné, la clause a objectivement un contenu qui déroge à la nature de l’affaire. C’est le cas si la clause conduit à un changement essentiel du caractère du contrat ou si elle s’écarte de manière importante du cadre légal du type de contrat concerné. Plus une clause porte préjudice à la position juridique du partenaire contractuel, plus elle sera susceptible d’être qualifiée d’insolite (ATF 138 III 411 consid. 3.1 p. 412 s.; 135 III 1 consid. 2.1 p. 7, 225 consid. 1.3 p. 227 s.). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts, lorsque le sens et la portée d’une disposition sont travestis par une formulation compliquée ou lorsque, par son emplacement dans les conditions générales, elle apparaît surprenante et inattendue à l’assuré (cf. arrêt 5C.53/2002 du 6 juin 2002 consid. 3.1; CHRISTOPH BÜRGI, Allgemeine Versicherungsbedingungen im Lichte der neuesten Entwicklung auf dem Gebiet der Allgemeinen Geschäftsbedingungen, 1985, p. 162).

 

En l’espèce, X.__ soutient qu’ayant exposé à l’assureur sa volonté de faire assurer son activité d’entreprise générale, en tant que notamment directrice des travaux, responsable de la planification, de la coordination et de la surveillance de ceux-ci, elle pouvait légitimement partir de l’idée, selon le principe de la confiance, que l’ensemble de ces activités serait couvert par la police d’assurance responsabilité civile. Ce raisonnement ne convainc pas à cet égard. Si telle était la volonté qu’elle a exprimée, encore aurait-il fallu – pour que celle-ci soit commune – que l’assureur manifeste une volonté concordante.

L’assureur avait, en présentant les CGA, manifesté sa volonté de s’engager selon les termes de ces conditions générales, lesquelles prévoient une limitation de la couverture d’assurance aux dommages et défauts aux ouvrages imputables à des activités liées à la planification des travaux – à l’exclusion de celles liées à la direction des travaux – lorsque l’assuré intervient comme entrepreneur général ou entrepreneur total (article 1 let. b ch. 7 CGA).

La réelle et commune intention des parties n’étant ainsi pas établie, c’est à juste titre que la cour cantonale a eu recours à l’interprétation objective.

 

Selon le tribunal cantonal, l’article 1 let. b ch. 7 CGA déroge à l’article 3 CGA en ce sens que si, selon cette dernière disposition, l’assurance s’étend aux ouvrages réalisés sur la base des travaux de planification de l’assuré ou sous sa direction, la première disposition citée restreint la couverture d’assurance aux dommages imputables aux travaux de planification de l’assuré, dans le cas où celui-ci intervient en qualité d’entrepreneur général ou d’entrepreneur total. Cette exclusion ressort explicitement et de manière non équivoque de la disposition querellée, à telle enseigne que X.__ SA ne pouvait pas comprendre que les activités de direction des travaux qu’elle était amenée à déployer en qualité d’entrepreneur général seraient couvertes.

L’article 1 let. b ch. 7 CGA ne pouvait être compris d’une autre manière que celle retenue par l’autorité cantonale. Cet article n’a rien d’ambigu. Il n’est pas non plus contradictoire par rapport à l’article 3 CGA, auquel il fait expressément référence: il lui déroge dans un cas bien précis, celui où l’assuré intervient en tant qu’entrepreneur général ou total. Quant à la notion d’entrepreneur général, X.__ SA ne saurait de bonne foi prétendre méconnaître cette notion puisqu’elle déploie ses activités dans le domaine de la construction de maisons ou des travaux de rénovation et qu’elle est même désignée comme telle ( «X.__ SA Entreprise générale ») dans les contrats de construction qu’elle a conclus avec les acquéreurs de la promotion immobilière. Comme la clause litigieuse est dépourvue d’ambiguïté, il n’y a pas lieu d’appliquer la règle complémentaire d’interprétation « in dubio contra assicuratorem ».

 

On doit concéder que les deux clauses auraient pu être regroupées sous une seule et même disposition, pour en faciliter la compréhension. Le fait que la disposition dérogatoire précède celle à laquelle elle déroge ne concourt pas non plus à cet objectif. Si la clause ne s’avère pas insolite pour autant, il y aurait encore lieu d’examiner si elle a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance, de telle sorte que les risques les plus fréquents ne seraient plus couverts. Cet examen se révèle toutefois superflu. En effet, X.__ SA ne saurait être qualifiée de partenaire contractuel inexpérimenté, qu’il s’agirait de rendre attentive à toute clause insolite. Si elle avait lu les CGA, elle n’aurait certainement pas manqué de déceler la restriction litigieuse.

Au surplus, il convient de préciser que l’art. 8 LCD (RS 241), relatif à l’utilisation de conditions commerciales abusives, ne peut s’appliquer en l’espèce dès lors que X.__ SA ne rentre pas dans le cercle des consommateurs (cf. KRAMER/PROBST/PERRIG, Schweizerisches Recht der Allgemeinen Geschäftsbedingungen, 2016, n° 515 p. 325 s.; TERCIER/PICHONNAZ, Le droit des obligations, 5 e éd. 2012, n° 886 p. 196 s.).

Il s’ensuit que la cour cantonale n’a enfreint ni l’art. 18 al. 1 CO ni l’art. 33 LCA en interprétant la clause querellée.

 

Le TF rejette le recours de X.__ SA.

 

 

Arrêt 4A_152/2017 consultable ici

 

 

8C_44/2019 (f) du 19.05.2020 – Rapport d’assurance avec un assureur 68 LAA / Couverture d’assurance LAA – 59 LAA – 92 LAA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_44/2019 (f) du 19.05.2020

 

Consultable ici

 

Rapport d’assurance avec un assureur 68 LAA

Couverture d’assurance LAA – 59 LAA – 92 LAA

 

La société A.__ SA a pour but statutaire la formation, le coaching et les activités de conseils dans le domaine des ressources humaines, l’exploitation d’établissements, d’hôtels, de restaurants ou de maisons d’hôtes. Jusqu’en 2006, cette société avait pour raison sociale B.__ SA. A.__ SA exploite l’hôtel « C.__ ». Depuis le 01.07.2002, son personnel est assuré contre les accidents professionnels et non professionnels auprès d’un assureur-accidents LAA (selon l’art. 68 LAA).

Par contrat du 17.05.2014, A.__ SA a engagé D.__ comme responsable d’exploitation à plein temps à compter du 01.06.2014. Le 25.06.2014, il a été victime d’un accident professionnel. Il en est résulté des brûlures sur 35% de la surface corporelle. L’événement a été annoncé par l’employeur à l’assurance-accidents, avec la référence du contrat d’assurance en vigueur depuis le 01.07.2002. Après instruction, l’assurance-accidents a découvert que l’assuré ne travaillait pas pour l’hôtel « C.__ » mais pour le restaurant « E.__ », lequel était également géré par la société A.__ SA.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a refusé la prise en charge de l’accident du 25.06.2014, au motif qu’il n’existait pas à cette date de couverture d’assurance relative au restaurant « E.__ », et a invité A.__ SA à annoncer le cas à la Caisse supplétive LAA.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 134/17 – 147/2018 – consultable ici)

Les juges cantonaux ont considéré que si la demande d’affiliation ainsi que le questionnaire d’affiliation faisaient expressément mention – sous « établissement » – de l’hôtel « C.__ », rien ne permettait de penser que le risque était limité aux seules activités exercées au sein de cet établissement. En effet, selon l’art. 59 al. 2 LAA, le contrat d’assurance était passé entre un assureur et un employeur. Or la demande d’affiliation et le questionnaire d’affiliation précisaient, sans la moindre ambiguïté, que l’employeur était la société B.__ SA (aujourd’hui : A.__ SA), ce qui ressortait aussi de l’attestation de l’assurance-accidents du 29.01.2003 certifiant que l’ensemble des collaborateurs de B.__ SA était déclaré auprès de ses institutions sociales depuis le 01.07.2002. Au vu des documents relatifs à la relation contractuelle produits en instance cantonale, on ne trouvait aucun indice d’une volonté des parties au contrat de limiter la couverture d’assurance aux seules activités de l’hôtel « C.__ ». Une telle problématique n’avait pas non plus été évoquée en 2006 à l’occasion de la modification de la raison sociale de l’employeur et du but de la société (cf. art. 92 al. 4 LAA). En outre, la limitation de la couverture d’assurance aux seules activités de l’hôtel « C.__ » aurait constitué une clause insolite, à laquelle l’employeur aurait dû être rendu expressément attentif.

Par jugement du 28.11.2018, admission par le tribunal cantonal du recours formé par la Caisse supplétive LAA contre la décision sur opposition, réformée en ce sens que l’assurance-accidents est tenue de prendre en charge les suites de l’accident du 25.06.2014.

 

TF

Le litige porte sur la question de savoir si l’assuré était au bénéfice d’une couverture d’assurance auprès de l’assurance-accidents lors de l’accident du 25.06.2014. Il s’ensuit que le pouvoir d’examen du Tribunal fédéral dans la présente procédure se limite, en ce qui concerne les faits, aux constatations manifestement inexactes – c’est-à-dire arbitraire au sens de l’art. 9 Cst. (ATF 145 V 188 consid. 2 p. 190) – ou établies en violation du droit par les premiers juges (arrêts 8C_393/2011 du 13 février 2012 consid. 2; 8C_814/2009 du 5 août 2010 consid. 1.3; 8C_293/2009 du 23 octobre 2009 consid. 2.3 et les références).

 

Les travailleurs occupés en Suisse sont assurés à titre obligatoire (art. 1a al. 1 let. a LAA) contre les accidents professionnels, les accidents non professionnels et les maladies professionnelles (art. 6 al. 1 LAA). En cas d’accident professionnel, il incombe à l’assureur auprès duquel le travailleur était assuré au moment où est survenu l’accident d’allouer les prestations (art. 77 al. 1, 1 re phrase, LAA).

L’assurance-accidents est gérée, selon les catégories d’assurés, par la CNA ou par d’autres assureurs autorisés et par une caisse supplétive gérée par ceux-ci (art. 58 LAA). Selon l’art. 68 al. 1 LAA, les personnes que la CNA n’a pas la compétence d’assurer doivent être assurées contre les accidents par une entreprise d’assurance privée soumise à la loi fédérale sur la surveillance des assurances (LSA ; RS 961.01), par une caisse publique d’assurance-accidents ou par une caisse-maladie au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). L’employeur doit veiller à ce que les travailleurs qu’il emploie soient assurés auprès d’un des assureurs désignés à l’art. 68 LAA (art. 69 al. 1, 1e phrase, LAA). Si un travailleur soumis à l’assurance obligatoire n’est pas assuré au moment où survient un accident, la caisse supplétive lui alloue les prestations légales (art. 59 al. 3 LAA ; cf. art. 73 al. 1 LAA).

Alors que, dans l’assurance obligatoire, le rapport d’assurance avec la CNA est fondé sur la loi (art. 59 al. 1 LAA), le rapport d’assurance avec les autres assureurs est fondé sur un contrat passé entre l’employeur et l’assureur ou sur l’appartenance à une caisse résultant des rapports de travail (art. 59 al. 2 LAA). Aussi bien les entreprises d’assurance que les caisses maladies autorisées à pratiquer l’assurance-accidents au sens de l’art. 68 LAA agissent comme détentrices de la puissance publique, puisque la loi leur donne la compétence de rendre des décisions. Un tel pouvoir leur confère la possibilité de conclure des contrats d’assurance avec des employeurs et de réglementer des questions qui relèvent du droit public. Ces contrats peuvent être librement qualifiés de contrats spéciaux de droit public selon la LAA, qui ne sont liés ni aux règles de la LCA ni à celles de la LAMal. Dans la mesure où la LAA et son ordonnance d’exécution règlent l’assurance-accidents obligatoire de manière très détaillée, il ne reste que peu de place à l’autonomie contractuelle des parties. Les assureurs désignés à l’art. 68 LAA sont ainsi tenus d’établir conjointement un contrat-type – soumis à l’approbation du Conseil fédéral – contenant les clauses qui doivent obligatoirement figurer dans tout contrat d’assurance (art. 59a al. 1 et 3 LAA, en vigueur depuis le 01.12.2017; cf. art. 93 al. 1 OLAA dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31.12.2016). Dans ces limites, les parties peuvent toutefois régler librement différents points, tels que la durée ou les modalités de résiliation du contrat, ou encore l’échéance et le mode de paiement des primes. Les règles auxquelles sont soumis ces contrats doivent être déterminées par interprétation de la LAA ; le cas échéant, on comblera les lacunes de la loi en recourant aux règles de la LCA ou de la LAMal relatives au contrat d’assurance. Enfin, comme pour les contrats de droit public en général, on pourra faire appel à titre complémentaire aux règles du code des obligations, par exemple à celles relatives à la conclusion du contrat, aux vices de la volonté ou à la nullité du contrat. Lors de la reprise de règles du droit privé ou du droit public, il y a toujours lieu d’examiner si ces règles correspondent au sens, au but et au système de la LAA (cf. arrêt 8C_324/2007 du 12 février 2008 consid. 2.1 et les références, in SVR 2008 UV n°18 p. 65).

Selon l’art. 92 LAA, les assureurs fixent les primes en pour-mille du gain assuré (al. 1, 1e phrase). En vue de la fixation des primes pour l’assurance des accidents professionnels, les entreprises sont classées dans l’une des classes du tarif des primes et, à l’intérieur de ces classes, dans l’un des degrés prévus ; le classement tient compte de la nature des entreprises et de leurs conditions propres, notamment du risque d’accidents et de l’état des mesures de prévention ; les travailleurs d’une entreprise peuvent être classés par groupe, dans des classes et degrés différents (al. 2). Le changement de genre de l’entreprise et la modification de ses conditions propres doivent être annoncés dans les quatorze jours à l’assureur compétent ; si les changements sont importants, l’assureur peut modifier le classement de l’entreprise dans les classes et degrés du tarif des primes, le cas échéant avec effet rétroactif (al. 4). En vertu de l’art. 124 let. d OLAA, le classement initial d’une entreprise dans les classes et degrés du tarif des primes, de même que la modification de ce classement, doit faire l’objet d’une décision communiquée par écrit par l’assureur.

Aux termes de l’art. 93 LAA, l’employeur doit établir régulièrement un relevé de salaires donnant, pour chaque travailleur, des renseignements exacts sur le mode d’occupation, le salaire, le nombre et les dates des jours de travail (al. 1, 1e phrase). L’assureur évalue d’avance le montant des primes pour un exercice annuel entier et le porte à la connaissance de l’employeur ; en cas de modification importante, les primes peuvent être adaptées en cours d’année (al. 2). Les primes pour chaque exercice annuel sont payables d’avance (al. 3, 1e phrase). À la fin de l’exercice annuel, le montant des primes est définitivement calculé par l’assureur d’après le total effectif des salaires (al. 4, 1e phrase).

 

En l’espèce, rien n’établit que l’assurance-accidents n’aurait perçu aucune prime pour les employés de A.__ SA qui travaillaient dans le restaurant « E.__ », ni que les employés en question n’auraient jamais été annoncés dans les décomptes de salaires remis à l’assurance-accidents. Il sied de préciser qu’il n’est pas contesté que A.__ SA (alors B.__ SA) exploitait uniquement l’hôtel « C.__ » lorsqu’elle avait assuré son personnel auprès de l’assurance-accidents en 2002 et que ce n’est qu’en avril 2014 qu’elle avait en outre repris le restaurant « E.__ » en vue de son ouverture en juin 2014.

 

Par ailleurs, si des démarches ont été effectuées après l’accident de D.__ du 25.06.2014 afin que les employés de A.__ SA travaillant dans le restaurant « E.__ » soient affiliés sous un contrat distinct de la police n° yyy conclue en 2002, c’était pour répondre aux demandes de l’assurance-accidents, fondées apparemment sur sa pratique d’établir des contrats distincts pour chaque établissement géré par une même société. Or il n’y a pas de nécessité légale d’établir des polices distinctes pour des établissements exploités par le même employeur, puisque l’art. 92 LAA permet de classer les travailleurs d’une entreprise par groupe, dans des classes et degrés différents, de manière à appliquer des taux de primes nets différents en fonction des différentes classes de risque.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_44/2019 consultable ici

 

 

Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI) (Développement continu de l’AI) – Modification du 19.06.2020 / Quotité de la rente (rente linéaire) – révision de la rente – Expertise médicale – Couverture d’assurance LAA

Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI) (Développement continu de l’AI) – Modification du 19.06.2020 / Quotité de la rente (rente linéaire) – révision de la rente – Expertise médicale – Couverture d’assurance LAA

 

Loi publiée dans la FF 2020 5373

 

Les modifications de la LAI ont été publiée dans la FF 2020 5373. Le Conseil fédéral fixera la date de l’entrée en vigueur. Le délai référendaire est au 08.10.2020.

De nombreux changements auront une importance dans la pratique quotidienne. Parmi ceux-ci, les modifications concernant le montant de la rente (rente linéaire ; 28b LAI), la révision de la rente (17 LPGA), les expertises médicales (44 LPGA) et la couverture LAA des personnes qui participent à des mesures de l’assurance-invalidité dans un établissement ou un atelier (modifications de la LAA).

 

Rente d’invalidité linéaire

Art. 28a al. 1 LAI – Evaluation du taux d’invalidité

L’évaluation du taux d’invalidité des assurés exerçant une activité lucrative est régie par l’art. 16 LPGA. Le Conseil fédéral fixe les revenus déterminants pour l’évaluation du taux d’invalidité ainsi que les facteurs de correction applicables

 

Art. 28b LAI – Détermination de la quotité de la rente

1 La quotité de la rente est fixée en pourcentage d’une rente entière.

2 Pour un taux d’invalidité compris entre 50 et 69%, la quotité de la rente correspond au taux d’invalidité.

3 Pour un taux d’invalidité supérieur ou égal à 70%, l’assuré a droit à une rente entière.

4 Pour un taux d’invalidité inférieur à 50%, la quotité de la rente est la suivante:

 

Dispositions transitoires de la modification du 19 juin 2020 (Développement continu de l’AI)

[…]

  1. Adaptation des rentes en cours pour les bénéficiaires âgés de moins de 55 ans

1 Pour les bénéficiaires de rente dont le droit à la rente est né avant l’entrée en vigueur de la présente modification et qui n’avaient pas encore 55 ans à l’entrée en vigueur de cette modification, la quotité de la rente ne change pas tant que leur taux d’invalidité ne subit pas de modification au sens de l’art. 17, al. 1, LPGA.

2 La quotité de la rente reste également inchangée après une modification du taux d’invalidité au sens de l’art. 17, al. 1, LPGA si l’application de l’art. 28b de la présente loi se traduit par une baisse de la rente en cas d’augmentation du taux d’invalidité ou par une augmentation de la rente en cas de réduction.

3 Pour les bénéficiaires de rente dont le droit à la rente est né avant l’entrée en vigueur de la présente modification et qui n’avaient pas encore 30 ans à l’entrée en vigueur de cette modification, la réglementation relative au droit à la rente conformément à l’art. 28b de la présente loi s’applique au plus tard dix ans après ladite entrée en vigueur. En cas de baisse du montant de la rente par rapport au montant versé jusque-là, l’ancien montant continue d’être versé tant que le taux d’invalidité ne subit pas de modification au sens de l’art. 17, al. 1, LPGA.

  1. Exemption de l’adaptation des rentes en cours pour les bénéficiaires âgés d’au moins 55 ans

Pour les bénéficiaires de rente dont le droit à la rente est né avant l’entrée en vigueur de la présente modification et qui avaient au moins 55 ans à l’entrée en vigueur de cette modification, l’ancien droit reste applicable.

 

La LPP comportera des modifications similaires (art. 24a LPP – Echelonnement de la rente d’invalidité en fonction du taux d’invalidité ; Dispositions transitoires de la modification du 19 juin 2020).

 

 

17 LPGA – Révision de la rente d’invalidité

1 La rente d’invalidité est, d’office ou sur demande, révisée pour l’avenir, à savoir augmentée, réduite ou supprimée, lorsque le taux d’invalidité de l’assuré:

  1. subit une modification d’au moins 5 points de pourcentage, ou
  2. atteint 100%.

 

La LPP comportera un renvoi à l’art. 17 LPGA (art. 24b LPP – Révision de la rente d’invalidité)

 

 

Art. 44 LPGA – Expertise

1 Si l’assureur juge une expertise nécessaire dans le cadre de mesures d’instruction médicale, il en fixe le type selon les exigences requises; trois types sont possibles:

  1. expertise monodisciplinaire;
  2. expertise bidisciplinaire;
  3. expertise pluridisciplinaire.

2 Si l’assureur doit recourir aux services d’un ou de plusieurs experts indépendants pour élucider les faits dans le cadre d’une expertise, il communique leur nom aux parties. Les parties peuvent récuser les experts pour les motifs indiqués à l’art. 36, al. 1, et présenter des contre-propositions dans un délai de dix jours.

3 Lorsqu’il communique le nom des experts, l’assureur soumet aussi aux parties les questions qu’il entend poser aux experts et leur signale qu’elles ont la possibilité de remettre par écrit des questions supplémentaires dans le même délai. L’assureur décide en dernier ressort des questions qui sont posées aux experts.

4 Si, malgré la demande de récusation, l’assureur maintient son choix du ou des experts pressentis, il en avise les parties par une décision incidente.

5 Les disciplines médicales sont déterminées à titre définitif par l’assureur pour les expertises visées à l’al. 1, let. a et b, et par le centre d’expertises pour les expertises visées à l’al. 1, let. c.

6 Sauf avis contraire de l’assuré, les entretiens entre l’assuré et l’expert font l’objet d’enregistrements sonores, lesquels sont conservés dans le dossier de l’assureur.

7 Le Conseil fédéral:

  1. peut régler la nature de l’attribution du mandat à un centre d’expertises, pour les expertises visées à l’al. 1;
  2. édicte des critères pour l’admission des experts médicaux et des experts en neuropsychologie, pour les expertises visées à l’al. 1;
  3. crée une commission réunissant des représentants des différentes assurances sociales, des centres d’expertises, des médecins, des neuropsychologues, des milieux scientifiques, ainsi que des organisations d’aide aux patients et aux personnes en situation de handicap qui veille au contrôle de l’accréditation, du processus, et du résultat des expertises médicales. Elle émet des recommandations publiques.

 

Couverture LAA des personnes qui participent à des mesures de l’assurance-invalidité dans un établissement ou un atelier

Les modifications de la LAI apportent d’utiles précisions quant à la couverture LAA des personnes qui participent à des mesures de l’assurance-invalidité dans un établissement ou un atelier :

Art. 1a al. 1 let. c LAA – Assurés

1 Sont assurés à titre obligatoire conformément à la présente loi:

  1. les personnes qui participent à des mesures de l’assurance-invalidité dans un établissement ou un atelier au sens de l’art. 27, al. 1, de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité (LAI) ou dans une entreprise, dès lors que leur situation est analogue à celle qui résulterait d’un contrat de travail.

 

Art. 16 al. 5 LAA – Indemnité journalière – Droit

5 Les personnes visées à l’art. 1a, al. 1, let. c, qui reçoivent une rente conformément à l’art. 22bis, al. 5, LAI en relation avec l’art. 28 LAI n’ont pas droit à une indemnité journalière.

 

Art. 17 al. 4 LAA – Indemnité journalière – Montant

4 Le montant de l’indemnité journalière versée aux personnes visées à l’art. 1a, al. 1, let. c, correspond au montant net de l’indemnité journalière versée par l’assurance-invalidité.

 

Art. 45 al. 3bis LAA – Déclaration de l’accident

3bis La personne visée à l’art. 1a, al. 1, let. c, doit aviser sans retard l’office AI ou la CNA lorsqu’elle est victime d’un accident. Si l’assuré décède des suites de l’accident, cette obligation incombe aux survivants ayant droit à des prestations.

 

Art. 66 al. 3ter LAA – Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents – Domaine d’activité

3ter Les personnes visées à l’art. 1a, al. 1, let. c, sont assurées auprès de la CNA.

 

Art. 89 al. 2bis LAA – Normes comptables et classification des comptes

2bis La CNA tient en outre un compte distinct pour:

  1. l’assurance des personnes au chômage;
  2. l’assurance des personnes visées à l’art. 1a, al. 1, let. c.

 

Art. 90cbis LAA – Financement des allocations de renchérissement pour les assurés visés à l’art. 1a, al. 1, let. c

1 Pour garantir le financement des allocations de renchérissement pour les personnes visées à l’art 1a, al. 1, let. c, la CNA constitue des provisions distinctes.

2 Ces provisions distinctes sont financées par:

  1. les excédents d’intérêts sur les capitaux de couverture de l’assurance-accidents des assurés visés à l’art. 1a, al. 1, let. c;
  2. le rendement des capitaux constituant les provisions, et
  3. les éventuelles contributions du Fonds de compensation de l’assurance-invalidité.

3 Si le Conseil fédéral fixe une allocation de renchérissement, la CNA prélève le capital de couverture supplémentaire requis sur les provisions. Si les provisions ne suffisent pas à constituer le capital nécessaire pour financer les allocations de renchérissement, les moyens supplémentaires requis sont financés par les contributions du Fonds de compensation de l’assurance-invalidité.

4 La CNA fixe les contributions à verser par le Fonds de compensation de l’assurance-invalidité. Elle consulte préalablement le conseil d’administration de compenswiss.

 

Art. 91 al. 5 LAA – Obligation de payer les primes

5 L’assurance-invalidité prend en charge la prime de l’assurance obligatoire contre les accidents et les maladies professionnels ainsi que la prime de l’assurance obligatoire contre les accidents non professionnels pour les assurés visés à l’art. 1a, al. 1, let. c

 

Art. 11 LAI – Couverture d’assurance-accidents

1 L’assurance-invalidité peut déduire du montant de l’indemnité journalière deux tiers au maximum de la prime de l’assurance obligatoire contre les accidents non professionnels.

2 L’office AI fixe pour les assurés visés à l’art. 1a, al. 1, let. c, LAA un gain assuré au sens de l’art. 15, al. 2, LAA.

3 Le Conseil fédéral détermine le mode de calcul du gain assuré au sens de l’art. 15, al. 2, LAA en fonction de l’indemnité journalière perçue et règle la procédure.

 

 

Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI) (Développement continu de l’AI) – Modification du 19.06.2020, publiée dans la FF 2020 5373

Version allemande : BBl 2020 5535

Version italienne : FF 2020 4951

 

 

8C_500/2018 (f) du 18.09.2019 – Couverture d’assurance – Vraisemblance de l’existence de rapports de travail niée / 1a LAA – 1 OLAA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_500/2018 (f) du 18.09.2019

 

Consultable ici

 

Couverture d’assurance – Vraisemblance de l’existence de rapports de travail niée / 1a LAA – 1 OLAA

 

Par contrat de mission du 11.07.2016, A.__, né en 1979, a été engagé par B.__ SA pour travailler comme contremaître-constructeur en métallurgie pour le compte de l’entreprise C.__ à partir du 13 juillet 2016 et jusqu’au 15 août 2016 au plus tard. L’horaire de travail convenu était de 40 heures par semaine en moyenne et le salaire brut horaire était de 65 fr. 70, y compris les suppléments pour jours fériés, vacances et 13e salaire. Par déclaration de sinistre du 29.08.2016, B.__ SA a informé l’assurance-accidents que le 26.07.2016 A.__ s’était blessé au niveau du genou et de l’épaule droits sur un chantier en lâchant un cadre de fenêtre après avoir glissé sur un plastique.

Le 29.08.2016, D.__, chef de filiale chez B.__ SA, a fait part à l’assurance-accidents de ses soupçons quant à la réalité de l’activité déployée par A.__ et de la rupture du contrat avec ce dernier pour le 27.07.2016. Au cours d’un entretien dans les locaux de l’assurance-accidents qui s’est déroulé le 15.09.2016 en présence de son mandataire, A.__ a expliqué avoir été recruté par D.__, lequel connaissait le patron de C.__; il a en outre déclaré qu’il ne connaissait personne au sein de cette entreprise, hormis F.__, l’associé-gérant, mais seulement de vue.

Il ressort du procès-verbal d’interrogatoire de F.__ mené par l’Office cantonal des faillites du canton de Fribourg en octobre 2016 dans le cadre de la faillite de C.__ que la société précitée a cessé toute activité à la fin du mois de juin 2016.

Le 19.10.2016, A.__, agissant par l’entremise de son mandataire, a transmis à l’assurance-accidents les déclarations de G.__ et de H.__, lesquels auraient été employés par la société C.__ durant la période de mars à juin 2016. Le 02.12.2016, A.__ a communiqué à l’assurance-accidents une seconde attestation de H.__, dans laquelle ce dernier corrigeait ses affirmations précédentes.

Interrogé par l’assurance-accidents sur ses liens avec F.__, D.__ a indiqué dans un courriel du 13.12.2016 qu’il ne connaissait pas F.__ avant leur premier contact téléphonique en date du 11.07.2016.

Par décision du 22.12.2016, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a nié tout droit à des prestations d’assurance en faveur de A.__, au motif que plusieurs éléments conduisaient à nier l’existence de rapports de travail fondant une couverture d’assurance pour le sinistre annoncé le 29.08.2016.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2017 55 – consultable ici)

Les juges cantonaux ont retenu comme étant établi, au degré de la vraisemblance requise, que l’engagement de A.__ auprès de la société C.__ dans le cadre d’une location de services par B.__ SA à partir du 13.07.2016 avait été purement fictif et, partant, qu’un rapport d’assurance avec l’assurance-accidents n’était pas suffisamment établi.

En premier lieu, contrairement aux déclarations de A.__, ce n’était pas B.__ SA qui l’avait mis en contact avec F.__ et le contrat de mission n’avait pas été conclu parce que ce dernier connaissait bien un collaborateur de cette société de placement en personnel; c’était bien plutôt C.__ qui avait contacté B.__ SA pour lui proposer d’engager A.__ afin de le mettre à sa disposition en tant que travailleur temporaire. Selon les juges cantonaux, le contrat de mission n’était dès lors pas un élément déterminant pour établir que A.__ avait effectivement travaillé pour la société C.__.

Les conditions d’engagement de A.__ et les heures de travail effectuées par ce dernier pour le compte de C.__ paraissaient peu réalistes. Un salaire horaire de 65 fr. 70 était particulièrement élevé pour un employé, même expérimenté, de la branche, d’autant plus que la société était déjà confrontée à des difficultés financières.

Le décompte des heures effectuées par A.__ faisait ressortir un horaire journalier moyen de 11 heures du lundi au vendredi et de 9 heures le samedi, soit un horaire hebdomadaire de 64 heures, lequel était largement au-delà des 40 heures prévues contractuellement mais également des normes de la Convention collective de travail de la branche et de celles impératives posées par le droit public du travail. Au demeurant, outre l’évocation de quelques lieux de chantiers, A.__ n’avait fourni aucune indication précise sur les activités qu’il aurait effectuées durant les treize jours de travail décomptés.

Tous ces éléments étaient au demeurant peu compatibles avec le fait que C.__ avait cessé toute activité à la fin du mois de juin 2016, comme l’avait attesté le gérant de cette société.

Quant aux photographies prises sur un chantier le 23.07.2016 que A.__ avait transmises à l’assurance-accidents au cours de la procédure cantonale, les juges cantonaux ont considéré que compte tenu des nombreuses contradictions et incohérences relevées, elles ne permettaient pas d’attester de la réalité de son engagement auprès de C.__ à cette période.

Enfin, la cour cantonale a relevé que les éléments précités présentaient plusieurs similitudes avec ceux ressortant de causes ayant fait l’objet d’arrêts rendus par la même autorité le 24.07.2017, dans lesquelles les intéressés avaient sollicité des indemnités d’insolvabilité en lien avec un contrat de travail qui aurait été conclu avec la société I.__ SA, dont A.__ avait été l’administrateur. Or, dans l’ensemble de ces cas, des incohérences concernant en particulier des salaires contractuels trop élevés, des décomptes de salaires et d’heures de travail ne correspondant pas à la réalité, l’absence de toute comptabilité pour la période concernée et l’annonce aux assureurs sociaux de l’engagement de nombreux collaborateurs, sans que l’activité réelle de la société le justifie, avaient été relevées. La juridiction cantonale a indiqué que les intéressés ayant sollicité des indemnités d’insolvabilité avaient tous été déboutés et qu’il n’était au demeurant pas anodin de constater que F.__, associé unique de la société C.__, avait fait partie des personnes concernées.

Par jugement du 30.05.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 1a al. 1 let. a LAA, sont assurés à titre obligatoire contre les accidents les travailleurs occupés en Suisse. Est réputé travailleur selon l’art. 1a al. 1 LAA quiconque exerce une activité lucrative dépendante au sens de la législation fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants (art. 1 OLAA). De manière générale, la jurisprudence considère comme tel la personne qui, dans un but lucratif ou de formation, exécute durablement ou passagèrement un travail pour un employeur, auquel elle est plus ou moins subordonnée et sans avoir à supporter pour cela un risque économique (ATF 115 V 55 consid. 2d p. 58 s.; voir aussi SVR 2012 UV n° 9 p. 32, arrêt 8C_503/2011 du 8 novembre 2011 consid. 3.4). Ce sont donc avant tout les personnes au bénéfice d’un contrat de travail au sens des art. 319 ss CO ou qui sont soumises à des rapports de service de droit public qui sont ici visées. Dans le doute, la qualité de travailleur doit être déterminée, de cas en cas, à la lumière de l’ensemble des circonstances de l’espèce, notamment au regard de l’existence d’une prestation de travail, d’un lien de subordination et d’un droit au salaire sous quelque forme que ce soit (SVR 2016 UV n° 40 p. 135, arrêt 8C_176/2016 du 17 mai 2016 consid. 2; JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3 e éd., Bâle 2016, n° 2 p. 899).

 

En matière de constatation des faits et d’appréciation des preuves, l’autorité cantonale verse dans l’arbitraire (art. 9 Cst.) lorsqu’elle ne prend pas en compte, sans raison sérieuse, un élément de preuve propre à modifier la décision, lorsqu’elle se trompe manifestement sur son sens et sa portée, ou encore lorsqu’elle tire des conclusions insoutenables à partir des éléments recueillis (ATF 140 III 264 consid. 2.3 p. 266; 137 III 226 consid. 4.2 p. 234). La critique de l’état de fait retenu est soumise au principe strict de l’allégation énoncé par l’art. 106 al. 2 LTF. La partie qui entend attaquer les faits constatés par l’autorité précédente ne peut pas se borner à contredire les constatations litigieuses par ses propres allégations ou par l’exposé de sa propre appréciation des preuves; elle doit expliquer clairement et de manière circonstanciée, en partant de la décision attaquée, en quoi ces conditions seraient réalisées. Si la critique ne satisfait pas à ces exigences, les allégations relatives à un état de fait qui s’écarterait de celui de la décision attaquée ne pourront pas être prises en considération (ATF 140 III 16 consid. 1.3.1 p. 18 et les références), la critique étant irrecevable (ATF 140 III 264 consid. 2.3 précité et les références; 133 II 249 consid. 1.4.3 p. 255).

En l’espèce, l’argumentation développée par A.__ est largement appellatoire et ne permet pas de démontrer que les faits établis par la juridiction cantonale l’auraient été de manière arbitraire. En particulier, lorsqu’il affirme que son salaire horaire n’avait rien de « stratosphérique » et qu’on ne voit dès lors pas en quoi cet élément nuirait à la vraisemblance de son engagement, A.__ se contente de substituer sa version des faits à l’appréciation de la cour cantonale. Il en va de même lorsqu’il met en doute la constatation de la juridiction cantonale fondée sur les déclarations de F.__, selon laquelle la société aurait cessé ses activités à la fin du mois de juin 2016. Quant aux autres éléments de preuve et au faisceau d’indices interprétés par la juridiction cantonale, A.__ se limite à les mettre en doute sans dire en quoi l’appréciation de l’autorité précédente serait insoutenable.

Sur la base de ses constatations de fait, la cour cantonale était dès lors fondée à retenir que l’engagement de A.__ auprès de la société C.__ dans le cadre d’une location de services par B.__ SA à partir du 13.07.2016 avait été purement fictif et que, partant, l’assurance-accidents était en droit de refuser sa couverture d’assurance pour les troubles annoncés le 29.08.2016.

 

Le TF rejette le recours de A.__.

 

 

Arrêt 8C_500/2018 consultable ici