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4A_65/2019 (f) du 18.02.2020 – Responsabilité d’une permanence – 394 CO / Atteinte du nerf sciatique lors d’une opération (prothèse totale de hanche), nécessitée par la nécrose aseptique de la tête fémorale imputable au mauvais diagnostic posé initialement / Lien de causalité naturelle et adéquate entre le diagnostic erroné et le dommage admis

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_65/2019 (f) du 18.02.2020

 

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Responsabilité d’une permanence / 394 CO

Fracture du col fémoral (type Garden I) non diagnostiquée

Atteinte du nerf sciatique lors d’une opération (prothèse totale de hanche), nécessitée par la nécrose aseptique de la tête fémorale imputable au mauvais diagnostic posé initialement

Lien de causalité naturelle et adéquate entre le diagnostic erroné et le dommage admis

 

A la suite d’une chute survenue le 09.10.2003 aux environs de 21 30, B.___ s’est rendu à la permanence A.___ SA où il a été examiné par le Dr M.___. Celui-ci a diagnostiqué une “contusion à la hanche gauche”, sans effectuer de radiographie. Le patient en est sorti aux alentours de 00h30, sans béquilles et après avoir reçu une piqûre antalgique ainsi que des médicaments anti-inflammatoires. Aucun arrêt de travail n’ayant été prescrit, il a repris son activité professionnelle de cuisinier le même jour.

Le 10.10.2003 en fin de journée, devant la persistance des douleurs, il s’est rendu aux urgences des Etablissements C.___ qui ont diagnostiqué, sur radiographies, une “fracture de type Garden I du col fémoral gauche”. Le 11.10.2003 à 00h35, les Etablissements C.___ ont procédé à une première opération lors de laquelle le col du fémur gauche a été stabilisé par triple vissage. Le même jour dans l’après-midi, ils ont effectué une deuxième opération, après avoir constaté que les vis utilisées étaient trop longues. A l’issue d’un contrôle effectué trois mois après, le patient a été autorisé à reprendre son travail.

Au mois d’août 2004, en raison d’une recrudescence des douleurs, le patient a été examiné par les Etablissements C.___, lesquels ont diagnostiqué une “nécrose aseptique de la tête fémorale gauche”. Le 04.01.2005, il a subi une troisième opération visant à mettre en place une prothèse totale de la hanche gauche. Le 10.01.2005, un examen neurologique a mis en évidence une neurapraxie du nerf sciatique poplité externe gauche.

Confronté à des troubles moteurs du pied gauche et à des douleurs neurogènes, le patient a formé une demande de prestations d’invalidité. Dans le cadre de celle-ci, son état a été jugé stabilisé trois ans après la lésion, une amélioration n’étant plus probable ; l’exercice de l’activité de cuisinier lui était devenu impossible, mais il subsistait une capacité résiduelle de 50% en qualité de réceptionniste. Il a été mis au bénéfice d’une demi-rente d’invalidité dès le 01.04.2008.

 

Procédures cantonales

Le 31.10.2012, B.___ a ouvert action devant le Tribunal de première instance du canton de Genève contre la permanence A.___ SA et les Etablissements C.___.

De l’expertise judiciaire, il ressort que la prise en charge du patient par la permanence n’a pas été faite dans les règles de l’art, le diagnostic posé étant faux, voire ridicule. Quant à savoir si le risque de nécrose était accru en fonction du délai s’écoulant entre la fracture et l’opération, les études cliniques rétrospectives n’étaient pas probantes. L’attitude générale des orthopédistes en Suisse était de traiter une telle fracture sur une base urgente.Un diagnostic correct de la fracture de type “Garden I” du col fémoral aurait permis de diminuer ou de pallier le risque de nécrose aseptique de la tête fémorale gauche.

Quant à l’ostéosynthèse par triple vissage et la mise en place d’une prothèse totale de hanche, elles avaient été effectuées dans les règles de l’art. L’atteinte au nerf sciatique faisait partie des risques rares inhérents à la pose d’une prothèse totale de hanche, qui avait en l’occurrence été rendue nécessaire par la nécrose aseptique de la tête fémorale gauche. Il y avait dès lors un lien de causalité entre cette atteinte et l’erreur de diagnostic de la permanence.

A l’audience des débats principaux, l’expert judiciaire a précisé que la fracture était peu déplacée, de sorte qu’il n’y avait probablement pas de lésion vasculaire. L’accident avait provoqué des saignements qui avaient causé une pression dans l’articulation, ce qui avait interrompu la circulation sanguine. Si l’on intervenait dans un intervalle de 6 à 8 heures pour diminuer cette pression, on avait une meilleure chance de sauver la tête fémorale. Il était clair que si l’intervention s’était déroulée tout de suite après la lésion, les risques d’une nécrose auraient été minimisés. Le fait que les Etablissements C.___ aient utilisé des vis trop longues n’avait strictement aucune importance et n’avait rien à voir avec la nécrose.

Par jugement du 10.10.2017, le Tribunal de première instance a condamné la permanence à payer au patient un total de 39’662 fr. 60, portant intérêts.

Le patient a appelé de ce jugement. La permanence en a fait de même. La Cour de justice a jugé que la permanence avait violé son obligation de diligence en s’abstenant de procéder à un examen clinique correct et en posant un faux diagnostic : elle aurait dû constater une fracture de type “Garden I” du col fémoral gauche, alors qu’elle avait décelé uniquement une “contusion à la hanche gauche”. Pour tout traitement, elle avait prescrit une piqûre antalgique et des médicaments anti-inflammatoires, alors qu’elle aurait dû immédiatement diriger le patient vers un chirurgien, la règle étant d’opérer par vissage en urgence, si possible dans les 6 heures consécutives au traumatisme. Elle avait ainsi retardé la prise en charge chirurgicale du patient. En raison de ce retard, la tête fémorale gauche s’était nécrosée, ce qui avait ultérieurement nécessité une nouvelle intervention chirurgicale destinée à la pose d’une prothèse de la hanche. L’atteinte au nerf sciatique s’était produite durant cette opération. Celle-ci avait été effectuée dans les règles de l’art, mais ce risque était inhérent. Il y avait un lien de causalité tant naturelle qu’adéquate entre ce délai et l’atteinte en question. La permanence était dès lors responsable du dommage subi par le patient ensuite de son incapacité de travail et de l’atteinte portée à son avenir économique.

Par arrêt du 29.11.2018, la Cour de justice a réformé cette décision en ce sens qu’elle a condamné la permanence à payer au patient un total de 325’721 fr., intérêts en sus.

 

TF

Le patient a chargé le Dr. M.___, œuvrant au sein de la permanence (recourante) en qualité de médecin, d’examiner son état et de prendre les mesures thérapeutiques adéquates. Il s’agit d’un contrat de mandat au sens de l’art. 394 al. 1 CO (ATF 132 III 359 consid. 3.1 p. 362) et la responsabilité de la permanence s’analyse sous l’angle de l’art. 398 al. 1 CO, lequel renvoie aux règles régissant la responsabilité du travailleur dans les rapports de travail (art. 321e CO).

 

Lien de causalité naturelle entre le diagnostic erroné et le dommage

En matière de causalité hypothétique, la jurisprudence se satisfait du degré de la vraisemblance prépondérante (ATF 132 III 715 consid. 3.2 p. 720; 124 III 155 consid. 3d p. 165). La vraisemblance prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent raisonnablement en considération (ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 p. 89; 132 III 715 consid. 3.1 p. 720). Or, on peut inférer des explications de l’expert judiciaire qu’il n’existait certes pas d’absolue certitude, mais bel et bien une vraisemblance prépondérante selon laquelle la tête fémorale ne se serait pas nécrosée si l’intervention chirurgicale avait eu lieu sans tarder. La permanence ne convainc pas en proposant une autre lecture. L’appréciation des preuves à laquelle s’est livrée la cour cantonale n’a rien d’arbitraire.

Le pouvoir d’examen du Tribunal fédéral n’est pas illimité en cette matière. Certes, le Tribunal fédéral a coutume de préciser qu’il est lié, au sens de l’art. 105 al. 1 LTF, par les constatations concernant la causalité hypothétique lorsqu’elles reposent sur des faits ressortant de l’appréciation des preuves ; en revanche, si la causalité hypothétique est déduite exclusivement de l’expérience de la vie, il revoit librement cette question de droit (ATF 132 III 305 consid. 3.5 p. 311; 115 II 440 consid. 5b; arrêts 4A_403/2016 du 18 avril 2017 consid. 3.2, 4A_543/2016 du 1 er novembre 2016 consid. 3.2.3). En l’espèce, l’appréciation des juges cantonaux s’est fondée sur une expertise judiciaire définissant les standards de diligence que l’on pouvait attendre et les conséquences des manquements constatés. Il se justifie ainsi de restreindre à l’arbitraire le pouvoir d’examen du Tribunal fédéral. Cela étant, il est entendu que l’examen de la causalité adéquate, dans la mesure où il conserve un objet (cf. arrêt 4A_464/2008 du 22 décembre 2008 consid. 3.3.1), se fait avec un pouvoir d’examen libre (ATF 143 III 242 consid. 3.7  in fine; cf. consid. 5 infra).

La permanence affirme encore qu’un certain type de fracture favoriserait l’apparition d’une nécrose sans égard au délai de prise en charge. Certes, le Dr O.___, chef de clinique aux Etablissements C.___, a déclaré qu’il n’y avait dans la littérature aucune preuve formelle qu’un retard de 24 à 36 heures dans la prise en charge chirurgicale augmentait le risque de nécrose aseptique. Ce risque était à son avis lié au type de fracture et non pas à un délai de prise en charge chirurgicale. Toutefois, ce praticien a confirmé, comme deux autres médecins en sus de l’expert, qu’une prise en charge en urgence était indispensable. Au surplus, il n’y a rien à redire, sous l’angle de l’arbitraire, au fait que la cour cantonale ait accordé la préséance aux constatations de l’expert judiciaire, qui a – selon ses termes – poussé son analyse plus loin pour répondre à la question posée.

 

Lien de causalité adéquate entre l’erreur de diagnostic et le dommage

La permanence fait valoir que la lésion du nerf sciatique pendant l’opération de pose de prothèse de la hanche est exceptionnelle et imprévisible, ce qui ne permettrait pas d’admettre que cette opération était, selon le cours ordinaire des choses et l’expérience générale de la vie, propre à entraîner une telle lésion. Certes, il ressort du jugement cantonal que cette lésion survient dans un nombre très restreint de cas (1 à 2%). Cela étant, le caractère adéquat d’une cause ne suppose pas que l’effet considéré se produise généralement, ni même qu’il soit courant. Il suffit qu’il s’inscrive dans le champ raisonnable des possibilités objectivement prévisibles (ATF 143 III 242 consid. 3.7 p. 250; 139 V 176 consid. 8.4.2; 96 II 392 consid. 2). Tel est bien le cas ici. Il n’y a dès lors nulle violation du droit dont la permanence serait fondée à se plaindre.

La permanence soutient également que la troisième opération chirurgicale, lors de laquelle le nerf sciatique de le patient a été endommagé, a interrompu le lien de causalité adéquate. Certes, une telle interruption peut se concevoir en présence d’un événement extraordinaire ou exceptionnel auquel on ne pouvait s’attendre (force naturelle, fait du lésé ou d’un tiers) qui revêt une importance telle qu’il s’impose comme la cause la plus immédiate du dommage et relègue à l’arrière-plan les autres facteurs ayant contribué à le provoquer – y compris le fait imputable à la partie recherchée. Toutefois, il n’y a ici nulle faute des Etablissements C.___ susceptible d’intervenir à ce titre, ni intervention d’un élément naturel en tant que tel. De l’avis de l’expert, il s’agit d’un risque inhérent à l’opération, qui entre dans le champ du possible, mais se produit rarement ; or, l’opération comportant ce risque a été provoquée par la nécrose elle-même imputable au mauvais diagnostic de la permanence. Ce grief doit pareillement être rejeté.

 

 

Le TF rejette le recours de la permanence.

 

 

Arrêt 4A_65/2019 consultable ici

 

 

8C_418/2018 (f) du 12.07.2019 – Notion de l’accident – Critère du facteur extérieur – 4 LPGA / « Accident médical » – Notion d’erreur médical niée

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_418/2018 (f) du 12.07.2019

 

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Notion de l’accident – Critère du facteur extérieur / 4 LPGA

« Accident médical » – Notion d’erreur médical niée

 

Assuré, né en 1986, a subi le 09.01.2013 ostéotomie bi-maxillaire et une génioplastie en raison d’une difformité maxillo-faciale. Cette intervention, prise en charge par l’assurance-maladie, a été effectuée par le docteur C.__, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale. Elle a été suivie, dans la nuit du 11.01.2013 au 12.01.2013, d’un arrêt respiratoire qui a nécessité une intubation, un transfert aux soins intensifs puis une mise sous coma barbiturique. A sa sortie de l’hôpital, le 12.04.2013, les médecins ont posé le diagnostic principal d’encéphalopathie anoxique compliquée d’un état de mal épileptique avec syndrome de Lance-Adams, ataxie à la marche avec chutes à répétition sur myoclonies d’action et syndrome d’effrayement avec troubles mixtes de la personnalité.

L’assuré a requis l’octroi de prestations de l’assurance-accidents pour les suites de ces complications post-opératoires. L’assurance-accidents a refusé de prendre en charge l’atteinte à la santé, motif pris qu’à défaut d’une violation grossière et extraordinaire des règles de l’art, l’intervention du 09.01.2013 et ses complications post-opératoires ne constituaient pas un accident.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2018 9 – consultable ici)

La cour cantonale a considéré que, malgré les complications soudaines survenues après l’intervention chirurgicale, en l’espace de quelques heures, dans la nuit du 11.01.2013 au 12.01.2013, la succession des événements ne constitue toutefois pas un facteur extérieur extraordinaire en dépit de son caractère spectaculaire. D’une part, les juges cantonaux sont d’avis que l’opération, qui n’était pas, en soi, particulièrement risquée, s’est déroulée de façon tout à fait satisfaisante. D’autre part, aucun des rapports médicaux versés au dossier ne permet de retenir la commission d’une erreur médicale crasse dans la surveillance et les soins post-opératoires. La cour cantonale considère que les complications survenues dans la phase post-opératoire sont susceptibles de survenir dans les suites de tout acte médical et que l’œdème du visage constitue un aléa thérapeutique qui n’engage pas la responsabilité des médecins. Quant au médecin de l’assurance-accident, il indique que les éléments permettant de suspecter une prise en charge insuffisante du point de vue non médical entre le moment où l’assuré s’est présenté au bureau des infirmières pour recevoir de l’aide et le moment où l’anesthésiste a été appelé n’autorisent pas à retenir une attitude irresponsable ni un comportement violant de manière crasse les règles de l’art, même si l’on peut y voir une considération insuffisante de la gravité de la situation conduisant à la mise en œuvre de mesures inadéquates.

Par jugement du 23.04.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assurance-accidents est en principe tenue d’allouer ses prestations en cas d’accident professionnel ou non professionnel (art. 6 al. 1 LAA). Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d’accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable, le caractère soudain de l’atteinte, le caractère involontaire de l’atteinte, le facteur extérieur de l’atteinte, enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l’un d’entre eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse pas être qualifié d’accident (ATF 129 V 402 consid. 2.1 p. 404 et les références).

Le point de savoir si un acte médical est comme tel un facteur extérieur extraordinaire doit être tranché sur la base de critères médicaux objectifs. Le caractère extraordinaire d’une telle mesure est une exigence dont la réalisation ne saurait être admise que de manière sévère. Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l’acte médical s’écarte considérablement de la pratique courante en médecine et qu’il implique de ce fait objectivement de gros risques (ATF 121 V 35 consid. 1b p. 38; 118 V 283 consid. 2b p. 284). Le traitement d’une maladie en soi ne donne pas droit au versement de prestations de l’assureur-accidents, mais une erreur de traitement peut, à titre exceptionnel, être constitutive d’un accident, dès lors qu’il s’agit de confusions ou de maladresses grossières et extraordinaires, voire d’un préjudice intentionnel, avec lesquels personne ne comptait ni ne devait compter. La notion d’erreur médicale ne saurait en effet être étendue à toute faute du médecin, au risque de faire jouer à l’assurance-accidents le rôle d’une assurance de la responsabilité civile des fournisseurs de prestations médicales (arrêt 8C_234/2008 du 31 mars 2009 consid. 3.2, in SVR 2009 UV n° 47 p. 166). La question de l’existence d’un accident sera tranchée indépendamment du point de savoir si l’infraction aux règles de l’art dont répond le médecin entraîne une responsabilité (civile ou de droit public). Il en va de même à l’égard d’un jugement pénal éventuel sanctionnant le comportement du médecin (ATF 121 V 35 consid. 1b précité p. 39 et les références).

Pour répondre aux conditions de la notion juridique de l’accident, l’atteinte à la santé doit trouver son origine dans un facteur extérieur, c’est-à-dire qu’elle doit résulter d’une cause exogène au corps humain. Cet élément, qui s’oppose à la cause interne qui caractérise la maladie, permet de distinguer ces deux éventualités. La cause extérieure peut être d’origine mécanique (un choc, une chute, etc.), électrique (une électrocution, p. ex.), chimique (l’émanation de vapeurs toxiques, p. ex.), thermique (une explosion, une brûlure provoquée par de l’eau bouillante ou des jets de vapeur, etc.) ou encore ionisante (des radiations, p. ex.) (STÉPHANIE PERRENOUD, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, [Dupont/Moser-Szeless éd.], 2018, n. 19 ad art. 4 LPGA; voir également JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., n. 88 p. 921; ANDRÉ NABOLD, Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, [Hürzeler/Kieser éd.], 2018, ad art. 6 LAA, n. 20 ss). Un événement qui se produit à l’intérieur du corps (processus biologique, physiologique ou psychique), tel qu’une hémorragie cérébrale, un infarctus du myocarde ou encore la rupture d’une prothèse défectueuse de la hanche qui survient en l’absence de tout événement extérieur anormal (ATF 142 V 219) ne saurait être considéré comme un accident, faute de cause extérieure (STÉPHANIE PERRENOUD, op. cit., n. 22 ad art. 4 LPGA).

 

L’assuré soutient que le spécialiste en chirurgie maxillo-faciale a commis non pas une erreur d’appréciation à la suite d’une subite détérioration de son état de santé, mais bien plutôt qu’il est resté passif durant plus de deux jours face à une situation connue (pression de l’œdème sur les voies aériennes supérieures) et un risque évident (difficulté, gêne, puis détresse respiratoire et, enfin, arrêt). Aussi la cour cantonale devait-elle retenir que l’existence d’une erreur médicale grossière imputable au spécialiste en chirurgie maxillo-faciale ou au personnel infirmier de l’hôpital était établie et que durant la phase post-opératoire, l’assuré avait subi un accident au sens des art. 4 LPGA et 6 al. 1 LAA. Selon l’assuré, devant le risque prévisible d’une augmentation de l’œdème, le médecin aurait dû mettre en place une surveillance constante du patient, voire organiser un transfert dans le secteur des soins continus afin d’instaurer une assistance respiratoire. Se référant à un arrêt du Tribunal fédéral des assurances U 56/01 du 18 juillet 2003 (RAMA 2003 n° U 492 p. 371), l’assuré invoque une violation des art. 4 LPGA et 6 al. 1 LAA en tant que la cour cantonale a nié qu’une omission pût constituer un accident. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le critère du caractère extraordinaire de l’atteinte était réalisé dans un cas où, lors du retrait d’un cathéter vésical posé en raison d’une rétention urinaire, le médecin traitant n’avait pas vérifié s’il était complet, de sorte qu’une section d’une longueur importante (19 cm, soit près de la moitié de la longueur totale) était resté dans le corps du patient et avait entraîné des complications sous la forme d’une hématurie douloureuse. L’assuré infère de cette pratique qu’en l’occurrence, l’accident réside dans l’omission du docteur C.__ de mettre en œuvre des mesures médicales devant l’apparition de l’œdème entraînant une compression des voies aériennes supérieures sur une période de plus de cinquante heures.

Selon le TF : En l’occurrence, le parallèle établi par l’assuré entre l’omission reprochée au spécialiste en chirurgie maxillo-faciale durant la phase post-opératoire et l’état de fait ayant conduit à l’arrêt U 56/01 n’est pas pertinent. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que l’omission du médecin traitant de vérifier si le cathéter retiré était complet remplissait les conditions de la notion d’accident, notamment parce que la partie du cathéter restée dans la vessie constituait une cause exogène au corps humain, à l’origine d’une atteinte dommageable sous la forme d’une hématurie douloureuse. Or, en l’espèce, il n’y a pas de motif d’admettre que l’œdème ayant entraîné une compression des voies aériennes supérieures est le résultat d’une violation grossière des règles de l’art médical. En revanche, il est incontestable que ces complications apparues dans la phase post-opératoire sont survenues en l’absence de toute cause exogène au corps humain. A défaut d’un facteur extérieur, elles ne sauraient dès lors être qualifiées d’accident, sans qu’il soit nécessaire d’examiner si les autres conditions posées à l’art. 4 LPGA sont réalisées (voir p. ex. arrêt 8C_235/2018 du 16 avril 2019 consid. 6.3).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_418/2018 consultable ici

 

 

8C_235/2018 (f) du 16.04.2019 – Notion d’accident – Acte médical – « Accident médical » – 4 LPGA / Eventuelle maladresse du chirurgien n’atteint pas le degré de gravité suffisant pour être constitutive d’un accident / Possible rupture des sutures sans cause externe – Processus interne au corps – Notion d’accident niée

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_235/2018 (f) du 16.04.2019

 

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Notion d’accident – Acte médical – « Accident médical » / 4 LPGA

Eventuelle maladresse du chirurgien n’atteint pas le degré de gravité suffisant pour être constitutive d’un accident

Possible rupture des sutures sans cause externe – Processus interne au corps – Notion d’accident niée

 

Assuré, né en 1960, a subi une tonsillectomie le 14.01.2016, en raison d’angines à répétition. Cette opération a révélé la présence d’un carcinome épidermoïde invasif. Une IRM a confirmé une lésion tumorale de la loge amygdalienne droite et des ganglions du groupe IIa droit. Le 05.02.2016, le professeur E.__, médecin-adjoint du service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, et son équipe ont procédé à une pharyngectomie partielle droite. En peropératoire, l’assuré a présenté un saignement relativement important (environ un litre de sang). La pose de 8 compresses (paking) dans l’oropharynx et la cavité buccale a permis d’arrêter ce saignement. Le professeur E.__ et son équipe ont alors poursuivi la pharyngectomie en intervenant au niveau du cou. Après évidement des tissus tumoraux, le chirurgien a ligaturé avec un fil de Prolène 5.0 l’artère pharyngienne ascendante d’où semblait provenir le saignement, avec pour résultat une bonne hémostase. Au quatrième jour post-opératoire, vers quatre heures du matin, l’assuré a vomi abondamment du sang. Il a rapidement perdu connaissance et présenté un arrêt cardiaque. Malgré une réanimation avec intubation et ventilation de 26 minutes, les médecins de l’équipe de réanimation n’ont pas pu obtenir une reprise de l’activité cardiaque. Le décès du patient est constaté le 09.02.2016 à 4h51 du matin.

Selon le rapport d’autopsie, les différentes données permettaient d’attribuer le décès de l’assuré à un choc hémorragique consécutif à un saignement artériel dans la région de la loge amygdalienne droite. L’origine précise de ce saignement n’avait pas pu être identifiée. L’infection locale à Klebsiella oxytoca (bactérie de type nosocomial) avait potentiellement joué un rôle dans la survenue de saignement.

Le professeur E.__ a été auditionné par le Ministère public. A la question de savoir ce qui avait causé le saignement durant l’intervention, le chirurgien a notamment expliqué qu’en raison de la tonsillectomie déjà subie par l’assuré, il avait été nécessaire de réséquer à nouveau de manière plus large pour obtenir des marges saines; à cette occasion, une branche de l’artère carotide externe avait dû être sectionnée. En ce qui concernait la déclaration qu’il avait faite selon laquelle le décès était accidentel, le professeur E.__ a précisé qu’il ne faisait pas référence à la notion assécurologique; par accident, il voulait dire que les sutures du pharynx avaient dû lâcher ce qui, la salive étant corrosive, avait pu conduire soit au lâchage des sutures artérielles ou à l’érosion d’une autre artère. Ces phénomènes hémorragiques en présence d’un cancer étendu à proximité de la paroi des vaisseaux présentaient toujours le même mécanisme, mais il était rare qu’ils aboutissent à un décès.

Le Ministère public a ordonné le classement de la procédure, au motif que l’instruction n’avait mis en évidence aucune violation de diligence ou des règles de l’art médical.

L’assurance-accidents a refusé d’allouer à la veuve de l’assuré la prestation prévue pour le conjoint survivant. Elle a considéré que le décès de l’assuré n’était pas dû à un accident.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/116/2018 – consultable ici)

Par jugement du 08.02.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

« Accident médical »

Le point de savoir si un acte médical est comme tel un facteur extérieur extraordinaire doit être tranché sur la base de critères médicaux objectifs. Le caractère extraordinaire d’une telle mesure est une exigence dont la réalisation ne saurait être admise que de manière sévère. Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l’acte médical s’écarte considérablement de la pratique courante en médecine et qu’il implique de ce fait objectivement de gros risques (ATF 121 V 35 consid. 1b p. 38; 118 V 283 consid. 2b p. 284). Le traitement d’une maladie en soi ne donne pas droit au versement de prestations de l’assureur-accidents, mais une erreur de traitement peut, à titre exceptionnel, être constitutive d’un accident, dès lors qu’il s’agit de confusions ou de maladresses grossières et extraordinaires, voire d’un préjudice intentionnel, avec lesquels personne ne comptait ni ne devait compter. La notion d’erreur médicale ne saurait en effet être étendue à toute faute du médecin, au risque de faire jouer à l’assurance-accidents le rôle d’une assurance de la responsabilité civile des fournisseurs de prestations médicales (arrêt 8C_234/2008 du 31 mars 2009 consid. 3.2, in SVR 2009 UV n° 47 p. 166). La question de l’existence d’un accident sera tranchée indépendamment du point de savoir si l’infraction aux règles de l’art dont répond le médecin entraîne une responsabilité (civile ou de droit public). Il en va de même à l’égard d’un jugement pénal éventuel sanctionnant le comportement du médecin (ATF 121 V 35 consid. 1b précité p. 39 et les références).

Au cours de la pharyngectomie, une branche artérielle de la carotide externe de l’assuré a été touchée. Ce seul fait ne démontre toutefois pas encore une maladresse grossière et extraordinaire de la part du chirurgien opérateur. Tout geste chirurgical maladroit ou qui a été exécuté de manière imparfaite lors d’une intervention ne constitue pas une erreur médicale revêtant la qualité d’accident. Comme cela ressort des exemples tirés de la jurisprudence, l’atteinte en cause doit résulter d’une négligence grossière avec laquelle personne ne comptait ni ne devait compter. Ainsi, le Tribunal fédéral a déjà jugé que le sectionnement d’une veine épigastrique lors d’une intervention chirurgicale pour le traitement d’une hernie inguinale ne pouvait être considéré comme la conséquence d’une confusion ou d’une méprise grossière (SJ 1998 p. 430). Il a également nié l’existence d’un accident dans le cas d’une lésion de nerfs de la main survenue au cours d’une opération spécialement difficile et délicate sur un terrain cicatriciel dont l’anatomie était modifiée par de multiples opérations antérieures (ATF 121 V 35 consid. 2 p. 39 s.) ou d’une perforation de l’artère pulmonaire à l’occasion d’une bronchoscopie (arrêt U 15/87 du 14 octobre 1987 consid. 4, in RAMA 1988 n° U 36 p. 42) (pour un exemple où il avait été jugé qu’une expertise était nécessaire voir l’arrêt 8C_999/2012 du 28 octobre 2013 in SVR 2014 UV n° 5 p. 13).

En l’espèce, on peut en déduire des indications du professeur E.__ que la pharyngectomie présentait certaines difficultés et que le terrain de l’opération était délicat. Au demeurant, le saignement causé par le sectionnement de la branche artérielle a été maîtrisé au cours de l’intervention par la pose d’un paking puis par la ligature de l’artère touchée. Il n’y avait plus d’hémorragie à la fin de l’opération. En ce qui concerne les fils utilisés ou la technique de ligature artérielle employée, aucun élément ne vient étayer la thèse de la veuve d’une négligence ou d’une faute du médecin. On ne relève pas non plus de carences dans le suivi post-opératoire de l’assuré. Celui-ci avait été vu par un médecin tous les jours. Le professeur E.__, qui était passé le voir le lundi 08.02.2016, avait constaté que le drain était bien en place et qu’il n’y avait pas de saignement, ni de signe d’infection (l’assuré ne présentait pas de fièvre). Il a déclaré qu’il n’y avait rien d’inquiétant jusqu’à l’hémorragie subite ayant conduit au décès. Alors que l’autopsie n’a pas pu déterminer quelle était l’origine de cette hémorragie, le professeur E.__ a émis l’hypothèse d’un lâchage des sutures du pharynx, ce qui, sous l’effet corrosif de la salive, avait pu conduire soit au lâchage des sutures artérielles soit à l’érosion d’une autre artère. Quoi qu’il en soit, au vu des renseignements médicaux figurant au dossier, l’hémorragie ne saurait être considérée comme la conséquence d’une erreur de traitement grossière et extraordinaire. A supposer une maladresse de la part du chirurgien, celle-ci n’atteindrait pas le degré de gravité suffisant pour être constitutive d’un accident.

 

Notion d’accident

La veuve fait grief à la cour cantonale de ne pas avoir retenu que la rupture brutale des sutures du pharynx est un facteur extérieur extraordinaire. Le lâchage totalement imprévisible de fils de suture résultant d’une intervention chirurgicale devait être qualifié d’accident de la même manière qu’une béquille qui se briserait soudainement.

Pour répondre aux conditions de la notion juridique de l’accident, l’atteinte à la santé doit trouver son origine dans un facteur extérieur, c’est-à-dire qu’elle doit résulter d’une cause exogène au corps humain. Cet élément, qui s’oppose à la cause interne qui caractérise la maladie, permet de distinguer ces deux éventualités. La cause extérieure peut être d’origine mécanique (un choc, une chute, etc.), électrique (une électrocution, p. ex.), chimique (l’émanation de vapeurs toxiques, p. ex.), thermique (une explosion, une brûlure provoquée par de l’eau bouillante ou des jets de vapeur, etc.) ou encore ionisante (des radiations, p. ex.) (STÉPHANIE PERRENOUD, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, [Dupont/Moser-Szeless éd.], 2018, n. 19 ad. art. 4 LPGA; voir également JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., n. 88 p. 921; ANDRÉ NABOLD, Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, [Hürzeler/Kieser éd.], 2018, ad. art. 6 LAA, n. 20 ss). Un événement qui se produit à l’intérieur du corps (processus biologique, physiologique ou psychique), tel qu’une hémorragie cérébrale, un infarctus du myocarde ou encore la rupture d’une prothèse défectueuse de la hanche qui survient en l’absence de tout événement extérieur anormal (ATF 142 V 219) ne saurait être considéré comme un accident, faute de cause extérieure (STÉPHANIE PERRENOUD, op. cit., n. 22 ad. art. 4 LPGA).

En l’occurrence, le parallèle établi par la cour cantonale avec l’ATF 142 V 219, dans lequel le Tribunal fédéral avait jugé que la rupture d’une prothèse défectueuse de la hanche ne constituait pas un accident au sens juridique du terme est pertinent ; il s’agit aussi d’un processus interne au corps qui a agi dans la possible rupture des sutures chez l’assuré sans qu’une cause externe puisse être mise en cause. Que les fils de suture sont un élément étranger au corps, comme l’est d’ailleurs une prothèse de hanche, n’y change rien. Il n’y a pas d’accident dès lors que leur rupture ne peut être attribuée à une cause exogène au corps humain. De même, il n’est pas déterminant qu’une prothèse de hanche a pour fonction de remplacer de façon permanente une partie du corps tandis que des fils de suture sont posés de manière temporaire pour refermer une plaie. Tout autre est le cas de figure où une cause interne est à l’origine de l’accident ou favorise sa survenance. Mais l’événement accidentel doit alors pouvoir être considéré comme la cause directe et adéquate de l’atteinte. Ainsi la fracture d’une jambe à l’occasion d’une chute causée par la diminution intermittente de la pression sanguine constitue un accident (ATF 102 V 131). A l’évidence, on ne se trouve pas dans pareille hypothèse en l’espèce.

 

Le TF rejette le recours de la veuve.

 

 

Arrêt 8C_235/2018 consultable ici

 

 

Le National veut des mesures pour mieux protéger les patients

Le National veut des mesures pour mieux protéger les patients

 

Communiqué de presse du Parlement du 19.09.2018 consultable ici

 

Les patients devraient être mieux protégés, notamment contre les erreurs médicales. Le National a accepté mercredi par 178 voix contre 1 une motion de sa commission de la santé publique en ce sens. La Chambre des cantons doit encore se prononcer.

Le texte charge le Conseil fédéral de renforcer la protection des dommages. Il demande l’introduction d’une culture constructive en matière de sécurité et de traitement des erreurs médicales, l’amélioration de la responsabilité civile médicale, ainsi que l’établissement d’un état des lieux s’agissant de cette dernière.

Le droit de la responsabilité civile vise à compenser, dans des cas spécifiques, les dommages subis par un patient suite à une erreur médicale. Dans une telle situation, le fardeau de la preuve incombe au patient lésé.

 

Démarches déjà en cours

Il s’agit d’un dossier fondamental pour le Conseil fédéral, a souligné le ministre de la santé Alain Berset. La Confédération collabore déjà avec les cantons et les acteurs clés du domaine. Plusieurs démarches fédérales sont déjà en cours pour atteindre les objectifs du texte.

La Confédération soutient, à des fins préventives, les fournisseurs de prestations pour qu’ils prennent des mesures centrales de sécurités et se dotent de systèmes de gestion des risques. Elle entend en outre mettre en place des indicateurs de qualité médicaux pour favoriser la transparence, améliorer la situation en continu et évaluer le système dans son ensemble.

Il n’est pas pertinent de combiner les mesures générales pour le renforcement de la qualité et une simplification de la procédure juridique. Le rapport sur les droits des patients de juin 2015 préconise déjà de renforcer les offres de conseil et de soutien des patients.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 19.09.2018 consultable ici

Bulletin officiel, Conseil national Session d’automne 2018, Séance du 19.09.2018 (texte provisoire) consultable ici

Motion CSSS-CN 17.3974 « Prévention et gestion des dommages lors de traitements médicaux » consultable ici

 

 

8C_656/2016 (f) du 02.08.2017 – Notion d’accident – « Accident médical » et erreur médicale / 4 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_656/2016 (f) du 02.08.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2w2XLjj

 

Notion d’accident – « Accident médical » et erreur médicale / 4 LPGA

 

Le 08.04.2013, l’assurée qui demande à l’assurance-accidents de lui allouer des prestations de l’assurance-accidents pour une atteinte à la santé survenue à la suite de deux injections de Kenacort-A40 dans le cuir chevelu, auxquelles avait procédé son médecin traitant les 15.06.2012 et 20.07.2012 dans le contexte d’un traitement de céphalées.

L’assurance-accidents a nié le droit de l’assurée à des prestations de l’assurance-accidents motif pris de l’absence d’un événement de caractère accidentel.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 17.08.2016, la juridiction cantonale a rejeté le recours. Se fondant essentiellement sur le rapport d’expertise produit par l’assurée et son complément, elle a considéré que les injections de Kenacort constituaient une erreur médicale mais qu’elles n’avaient pas entraîné d’importants risques pour la santé de l’assurée, de sorte que le caractère extraordinaire d’un événement accidentel ne pouvait être retenu.

 

TF

Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA).

La notion d’accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable, le caractère soudain de l’atteinte, le caractère involontaire de l’atteinte, le facteur extérieur de l’atteinte, enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l’un d’entre eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse pas être qualifié d’accident (ATF 129 V 402 consid. 2.1 p. 404 et les références).

Le point de savoir si un acte médical est comme tel un facteur extérieur extraordinaire doit être tranché sur la base de critères médicaux objectifs. Le caractère extraordinaire d’une telle mesure est une exigence dont la réalisation ne saurait être admise que de manière sévère. Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l’acte médical s’écarte considérablement de la pratique courante en médecine et qu’il implique de ce fait objectivement de gros risques (ATF 121 V 35 consid. 1b p. 38; 118 V 283 consid. 2b p. 284). Le traitement d’une maladie en soi ne donne pas droit au versement de prestations de l’assureur-accidents, mais une erreur de traitement peut, à titre exceptionnel, être constitutive d’un accident, dès lors qu’il s’agit de confusions ou de maladresses grossières et extraordinaires, voire d’un préjudice intentionnel, avec lesquels personne ne comptait ni ne devait compter.

La notion d’erreur médicale ne saurait en effet être étendue à toute faute du médecin, au risque de faire jouer à l’assurance-accidents le rôle d’une assurance de la responsabilité civile des fournisseurs de prestations médicales (8C_234/2008 du 31 mars 2009 consid. 3.2, in SVR 2009 UV n° 47 p. 166). La question de l’existence d’un accident sera tranchée indépendamment du point de savoir si l’infraction aux règles de l’art dont répond le médecin entraîne une responsabilité (civile ou de droit public). Il en va de même à l’égard d’un jugement pénal éventuel sanctionnant le comportement du médecin (ATF 121 V 35 consid. 1b précité p. 39 et les références).

La jurisprudence a ainsi reconnu l’existence d’un accident dans le cas d’une transfusion de sang d’un groupe sanguin différent (ATFA 1961 p. 201 consid. 2a p. 205), d’un arrêt respiratoire à la suite d’une injection trop rapide par voie intraveineuse d’une dose excessive de produits anesthésiques (arrêt U 124/92 du 17 mai 1993 consid. 2b, in RAMA 1993 n° U 176 p. 204), d’un oubli d’une section de longueur importante d’un cathéter dans la vessie d’un patient (arrêt U 56/01 du 18 juillet 2003 consid. 3, in RAMA 2003 n° U 492 p. 371), ou dans le cas d’une mobilisation d’un genou occasionnant une nouvelle fracture d’une ostéotomie, alors que cette action était totalement contre-indiquée au regard du déroulement antérieur du traitement et des risques importants qu’elle comportait pour le patient (arrêt 8C_234/2008 du 31 mars 2009, in SVR 2009 UV n° 47 p. 166). En revanche, le Tribunal fédéral a nié l’existence d’un accident notamment dans le cas d’une lésion de nerfs de la main survenue au cours d’une opération spécialement difficile et délicate sur un terrain cicatriciel dont l’anatomie était modifiée par de multiples opérations antérieures (ATF 121 V 35 déjà cité consid. 2 p. 39 s.), d’une contamination d’une plaie chirurgicale par une mycobactérie (ATF 118 V 59 consid. 3 p. 62), ou d’une perforation de l’artère pulmonaire à l’occasion d’une bronchoscopie (arrêt U 15/87 du 14 octobre 1987 consid. 4, in RAMA 1988 n° U 36 p. 42; pour une casuistique plus complète voir arrêt 8C_767/2012 du 18 juillet 2013 consid. 3.3 et FRÉSARD/MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, n. 97 p. 924).

Enfin, dans son rapport complémentaire, à la question de savoir si l’injection sous-cutanée de Kenacort entraînait de gros risques, le docteur D.__ répond que “les réactions et risques au niveau du site d’injection sont connus, mais l’injection au niveau du scalp en région de peau saine ne fait pas partie des indications”. Cela étant, il se limite à évoquer les effets secondaires connus et à rappeler que, sauf dans un contexte dermatologique, les injections sous-cutanées ne sont pas indiquées. Or, à elle seule, la contre-indication d’une intervention médicale n’est pas suffisante pour juger si l’acte répond à la définition légale de l’accident (ATF 118 V 283).

En conclusion, il n’est pas possible de retenir que les injections sous-cutanées de Kenacort, du fait qu’elles ne sont pas indiquées pour le traitement des céphalées, s’écarteraient considérablement de la pratique et auraient impliqué de gros risques pour l’assurée, allant au-delà des effets secondaires connus. En outre, les séquelles invoquées par l’assurée – à savoir les douleurs et l’incapacité de travail – ne sauraient être prises en considération pour examiner si en soi l’acte médical impliquait objectivement de gros risques.

C’est dès lors à juste titre que le caractère extraordinaire des injections en cause et, partant, l’existence d’un accident, ont été niés.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 8C_656/2016 consultable ici : http://bit.ly/2w2XLjj