Assurance-chômage LACI, Jurisprudence

8C_537/2019 (f) du 22.10.2020 – Délai-cadre d’indemnisation d’un assuré ayant entrepris une activité indépendante mais sans toucher de prestations de l’assurance-chômage pendant l’exercice de son activité indépendante – 9a LACI / Date de la cessation définitive de l’activité indépendante / Protection de la bonne foi – 27 LPGA – 19a OACI

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_537/2019 (f) du 22.10.2020

 

Consultable ici

 

Délai-cadre d’indemnisation d’un assuré ayant entrepris une activité indépendante mais sans toucher de prestations de l’assurance-chômage pendant l’exercice de son activité indépendante / 9a LACI

Date de la cessation définitive de l’activité indépendante

Protection de la bonne foi / 27 LPGA – 19a OACI

 

Assuré a travaillé dès le 01.02.2013 en qualité de chargé d’édition et traducteur pour le compte de B.__. L’employeur a résilié le contrat de travail pour motifs économiques avec effet au 31.03.2015. Le 01.04.2015, l’assuré s’est inscrit au chômage et un délai-cadre d’indemnisation lui a été ouvert à compter de cette date jusqu’au 31.03.2017.

Par contrat de traduction du 09.03.2015 conclu avec B.__, l’assuré a été chargé en qualité d’indépendant de la traduction d’un ouvrage qu’il lui appartenait de remettre au 31.12.2015. La caisse de chômage a pris en compte à titre de gain intermédiaire, réparti sur dix mois, le revenu retiré par le prénommé de cette activité.

Par contrat d’une durée de six mois conclu en 2015 avec l’Église C.__, l’assuré s’est vu confier, toujours en qualité d’indépendant, un mandat en lien avec la réalisation de projets culturels. En outre, du 01.01.2016 au 30.06.2017, l’association D.__ a engagé l’intéressé en qualité de directeur de production indépendant pour deux créations dans le domaine culturel.

Dans un courriel du 14.01.2016 adressé à l’ORP, l’assuré a indiqué avoir entamé une activité indépendante le 01.01.2016. Dès lors que celle-ci lui assurait pour une période d’au moins six mois un revenu supérieur au gain assuré, il déclarait sortir de l’assurance-chômage avec effet au 01.01.2016.

Le 11.07.2017, l’assuré s’est réinscrit à l’ORP comme demandeur d’emploi à 100%, sollicitant l’octroi d’une indemnité de chômage à compter de cette date. Le 18.07.2017, il a informé sa caisse AVS de son souhait d’interrompre ses activités d’indépendant avec effet au 10.07.2017.

Par décision du 01.09.2017, la caisse de chômage n’a pas donné suite à la demande d’indemnisation. Elle a constaté que durant son délai-cadre de cotisation courant du 11.07.2015 au 10.07.2017, l’assuré ne pouvait justifier d’aucune période de cotisation. En outre, dès lors que celui-ci avait exercé une activité indépendante et perçu des indemnités compensatoires de ce fait, il ne pouvait pas bénéficier d’une prolongation du délai-cadre d’indemnisation ouvert le 01.04.2015.

Le 09.02.2018, la caisse de chômage a rendu une décision sur opposition, confirmant sa décision du 01.09.2017, au motif cette fois qu’on ne pouvait pas considérer que l’assuré avait cessé définitivement son activité indépendante.

Dans un courrier du 19.03.2018, la caisse de chômage a constaté que l’intéressé avait définitivement cessé son activité indépendante au 01.03.2018 et que par conséquent, son délai-cadre d’indemnisation débuté le 01.04.2015 était prolongé à compter du 01.03.2018 jusqu’au 31.03.2019.

 

Procédure cantonale (arrêt ACH 5/18 – 97/2019 – consultable ici)

Par jugement du 11.06.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 9a LACI, le délai-cadre d’indemnisation de l’assuré qui a entrepris une activité indépendante sans toucher les prestations visées aux art. 71a à 71d est prolongé de deux ans aux conditions suivantes: un délai-cadre d’indemnisation courait au moment où l’assuré a entrepris l’activité indépendante (al. 1 let. a); l’assuré ne peut pas justifier d’une période de cotisation suffisante au moment où il cesse cette activité et du fait de celle-ci (al. 1 let. b). Le délai-cadre de cotisation de l’assuré qui a entrepris une activité indépendante sans toucher de prestations est prolongé de la durée de l’activité indépendante, mais de deux ans au maximum (al. 2). L’assuré ne peut pas toucher au total plus que le nombre maximum d’indemnités journalières fixé à l’art. 27 (al. 3). Aux termes de l’art. 3a al. 2 OACI, ne peut bénéficier de la prolongation du délai-cadre d’indemnisation l’assuré qui a touché des prestations de l’assurance-chômage pendant l’exercice de son activité indépendante. Selon la doctrine, sont visés par cette règle d’exclusion les assurés qui ont exercé une activité indépendante et dont les revenus ont été pris en compte à titre de gain intermédiaire selon l’art. 24 LACI (BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l’assurance-chômage, 2014, n° 6 ad art. 9a LACI; THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. XIV, Soziale Sicherheit, 3 e éd. 2016, n. 110 p. 2300).

L’art. 9a al. 1 LACI traite des délais-cadres d’indemnisation des personnes se retrouvant au chômage après avoir exercé une activité indépendante qui n’a pas fait l’objet d’un soutien de l’assurance-chômage selon les art. 71a ss LACI. Cette disposition leur permet, à certaines conditions, de bénéficier d’une indemnisation, en prolongeant la période où l’indemnisation peut avoir lieu. Elle vise donc à protéger les droits acquis des ex-salariés devenus indépendants et ayant cessé leur activité indépendante (BORIS RUBIN, op. cit., n° 1 ad art. 9a LACI).

La prolongation du délai-cadre suppose une cessation définitive de l’activité indépendante. La cessation de l’activité indépendante en tant que condition du droit à la prolongation du délai-cadre d’indemnisation se juge d’après les critères dégagés par la jurisprudence applicable aux personnes dont la position est assimilable à celle d’un employeur et qui, ensuite d’un licenciement, demandent l’indemnité de chômage (BORIS RUBIN, op. cit., n° 8 ad art. 9a LACI; arrêt 8C_925/2012 du 28 mai 2013 consid. 5.4 et la référence).

Selon cette jurisprudence, un travailleur qui jouit d’une situation professionnelle comparable à celle d’un employeur n’a pas droit à l’indemnité de chômage lorsque, bien que licencié formellement par une entreprise, il continue de fixer les décisions de l’employeur ou à influencer celles-ci de manière déterminante. Dans le cas contraire, en effet, on détournerait par le biais d’une disposition sur l’indemnité de chômage la réglementation en matière d’indemnités en cas de réduction de l’horaire de travail, en particulier l’art. 31 al. 3 let. c LACI. Selon cette disposition, n’ont pas droit à l’indemnité en cas de réduction de l’horaire de travail, notamment, les personnes qui fixent les décisions que prend l’employeur – ou peuvent les influencer considérablement – en qualité d’associé, de membre d’un organe dirigeant de l’entreprise ou encore de détenteur d’une participation financière à l’entreprise. Le Tribunal fédéral a identifié un risque de contournement de la clause d’exclusion de l’art. 31 al. 3 let. c LACI lorsque dans un contexte économique difficile, ces personnes procèdent à leur propre licenciement et revendiquent l’indemnité de chômage tout en conservant leurs liens avec l’entreprise. Dans une telle configuration, en effet, il est toujours possible pour elles de se faire réengager dans l’entreprise ultérieurement et d’en reprendre les activités dans le cadre de son but social. La situation est en revanche différente quand le salarié qui se trouve dans une position assimilable à celle de l’employeur quitte définitivement l’entreprise en raison de la fermeture de celle-ci. Dans ce cas, l’intéressé peut en principe prétendre à une indemnité de chômage (ATF 123 V 234 consid. 7b/bb p. 238; arrêt 8C_448/2018 du 30 septembre 2019 consid. 3).

Lorsqu’il s’agit de déterminer quelle est la possibilité effective d’un dirigeant d’influencer le processus de décision de l’entreprise, il convient de prendre en compte les rapports internes existant dans l’entreprise. Il n’est pas nécessaire d’examiner les circonstances concrètes du cas d’espèce lorsque le pouvoir décisionnel du dirigeant ressort de la loi. Tel est le cas des membres du conseil d’administration d’une SA et des associés d’une Sàrl (cf. art. 716 à 716b CO et art. 804 ss CO), pour qui le droit aux prestations peut dès lors être exclu sans qu’il soit nécessaire de déterminer plus concrètement les responsabilités qu’ils exercent au sein de la société (ATF 145 V 200 consid. 4.2 p. 203 s.; 122 V 270 consid. 3 p. 272 s.). C’est le cas également pour les membres de la direction d’une association (arrêt 8C_515/2007 du 8 avril 2008 consid. 3).

Dès lors que l’art. 3a al. 2 OACI ne fait pas la distinction entre activité indépendante principale et accessoire, la question se pose de savoir si les juges cantonaux ont à bon droit considéré que la perception par l’assuré d’indemnités compensatoires durant son activité indépendante exercée entre avril et décembre 2015 ne s’opposait pas à la prolongation de son délai-cadre d’indemnisation. Cette question peut cependant rester indécise, puisque, comme on le verra, l’assuré ne remplit de toute manière pas les conditions de l’art. 9a al. 1 LACI pour la période litigieuse courant du 18.07.2017 au 28.02.2018.

 

Il n’est pas contesté que l’assuré était inscrit au RC en qualité de membre du comité et vice-président avec signature collective à deux de l’association D.__ durant la période litigieuse, à savoir entre le 18.07.2017 et le 28.02.2018. Durant ladite période, l’assuré disposait ex lege au sein de cette association d’un pouvoir déterminant au sens de l’art. 31 al. 3 let. c LACI, de telle sorte à exclure son droit aux prestations de chômage sans qu’il soit nécessaire de déterminer concrètement les responsabilités qu’il y exerçait ou les opportunités qui auraient pu se présenter à lui. Par conséquent, sa seule inscription au RC suffit à nier la cessation définitive de son activité indépendante avant le 01.03.2018 et il ne peut de ce fait pas prétendre à une prolongation de son délai-cadre d’indemnisation avant cette date, d’autant moins qu’il ne conteste pas avoir obtenu deux mandats de l’association pendant son délai-cadre ouvert le 01.04.2015. Cela étant, il sied encore d’examiner s’il doit être mis au bénéfice de la protection de sa bonne foi en raison d’un défaut d’information de la caisse de chômage.

 

L’art. 27 LPGA prévoit que dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1) et que chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations (al. 2, première phrase). Selon l’art. 19a OACI, les organes d’exécution mentionnés à l’art. 76 al. 1 let. a à d LACI renseignent les assurés sur leurs droits et obligations, notamment sur la procédure d’inscription et leur obligation de prévenir et d’abréger le chômage (al. 1); les caisses renseignent les assurés sur leurs droits et obligations entrant dans le domaine d’activité des caisses (al. 2) tel que défini à l’art. 81 LACI.

Le défaut de renseignement ou un renseignement insuffisant dans une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l’assureur, est assimilé à une déclaration erronée qui peut, sous certaines conditions, obliger l’autorité (ou l’assureur) à consentir à un administré un avantage auquel il n’aurait pas pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l’art. 9 Cst. (ATF 146 I 105 consid. 5.1.1 p. 110; 143 V 341 consid. 5.2.1 p. 346; 131 V 472 consid. 5 p. 480).

En l’espèce, les juges cantonaux ont constaté que la caisse de chômage avait renseigné l’assuré sur le fait qu’il devait cesser définitivement son activité indépendante pour pouvoir prétendre à une prolongation de son délai-cadre d’indemnisation, et qu’elle l’avait invité à produire un extrait de la caisse AVS attestant qu’il n’y était plus affilié comme indépendant. Dans ce contexte, l’assuré indique lui-même qu’on lui a demandé s’il était inscrit au RC et il concède avoir répondu par la négative; ce faisant, il a manqué à son devoir de collaboration. En effet, il ne pouvait pas ignorer son inscription en qualité de membre du comité et de vice-président de l’association D.__, ni l’influence qu’il était de ce fait en mesure d’exercer sur les décisions de l’association, ni encore le fait qu’il venait d’obtenir deux mandats en tant qu’indépendant de la part de celle-ci. En d’autres termes, il avait connaissance du fait qu’il devait interrompre toute activité indépendante et il se savait également occuper une position susceptible d’influer sur ses activités d’indépendant. Son attention ayant par ailleurs été portée sur son inscription au RC, il en connaissait l’importance ou aurait à tout le moins dû la connaître. Dans ces conditions, on ne saurait reprocher à la caisse de chômage de s’être fiée aux informations fournies par l’assuré concernant son inscription au RC, de ne pas avoir requis de l’assuré un extrait de ce registre et de ne pas avoir elle-même consulté celui-ci. En définitive, l’assuré était suffisamment informé de ses droits et obligations en lien avec la prolongation de son délai-cadre d’indemnisation et il ne saurait se prévaloir d’un défaut de renseignement ou d’un renseignement insuffisant de la part de la caisse de chômage.

Le seul fait que l’assuré ait été inscrit au RC entre le 18.07.2017 et le 28.02.2018, sans pouvoir invoquer le principe de la protection de la bonne foi, exclut qu’il puisse percevoir des indemnités de l’assurance-chômage durant cette période. Dès lors, il est sans pertinence de savoir s’il a entrepris des démarches en vue d’exercer une activité indépendante ou s’il était disposé à accepter une telle activité.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_537/2019 consultable ici

 

 

Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Brexit : Coordination des prestations familiales entre la Suisse et le Royaume-Uni à partir du 01.01.2021

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Brexit : Coordination des prestations familiales entre la Suisse et le Royaume-Uni à partir du 01.01.2021

 

Communication concernant l’exécution des allocations familiales no 38 du 25.11.2020 consultable ici

 

Informations sur les changements liés à la coordination des prestations familiales entre la Suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne (ci-après Royaume-Uni) à partir du 01.01.2021 :

Le Royaume-Uni a quitté l’Union européenne (UE) le 31.01.2020. La période transitoire durant laquelle le droit de coordination européen en matière de sécurité sociale reste applicable prendra fin le 31.12.2020. À partir du 01.01.2021, l’accord sur la libre circulation des personnes et les règlements de coordination (CE) nos 883/2004 et 987/2009 ne s’appliqueront plus entre la Suisse et le Royaume-Uni.

 

Accord entre la Suisse et le Royaume-Uni sur les droits des citoyens

La Suisse et le Royaume-Uni ont conclu un accord sur les droits des citoyens, qui entrera en vigueur le 01.01.2021. L’objectif est qu’à partir de cette date, les personnes aujourd’hui concernées par l’ALCP subissent le moins de changements possible en matière de sécurité sociale et que les droits acquis en vertu de l’ALCP soient protégés.

L’accord prévoit que les règlements de coordination (CE) nos 883/2004 et 987/2009 restent applicables aux ressortissants suisses et britanniques se trouvant dans une situation transfrontalière entre ces deux pays avant le 01.01.2021, et ce tant que cette situation perdure.

Pour les questions liées au Royaume-Uni, à la Suisse et à l’UE, ces règlements continueront également de s’appliquer :

  • aux ressortissants britanniques qui se trouvent dans une situation transfrontalière entre la Suisse et un pays membre de l’UE;
  • aux ressortissants suisses qui se trouvent dans une situation transfrontalière entre le Royaume-Uni et un pays membre de l’UE;
  • aux ressortissants des États membres de l’UE qui se trouvent dans une situation transfrontalière entre la Suisse et le Royaume-Uni.

L’accord entre la Suisse et le Royaume-Uni sur les droits des citoyens doit en particulier permettre de maintenir les droits acquis ou en cours d’acquisition ainsi que le statut acquis lorsque les règlements (CE) no 883/2004 et 987/2009 étaient encore applicables en vertu de l’ALCP.

Les personnes qui se trouvent dans une situation transfrontalière à la date de référence conserveront donc leur droit à des prestations familiales en vertu des règlements (CE) nos 883/2004 et 987/2009, y compris pour les enfants nés après cette date.

Exemple :

Un salarié allemand qui travaillait exclusivement en Suisse avant la date de référence continuera à percevoir les allocations familiales (ou la différence) pour ses enfants domiciliés au Royaume-Uni. Il y aura également droit pour ses enfants nés après cette date au Royaume-Uni, pour autant que sa situation transfrontalière ne change pas.

 

Convention de sécurité sociale de 1968 entre la Suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord (RS 0.831.109.367.1)

L’accord entre la Suisse et le Royaume-Uni sur les droits des citoyens (ch. 1.2) ne protège que les droits acquis en vertu de l’ALCP et ne s’applique pas aux personnes qui se trouveront dans une nouvelle situation transfrontalière entre la Suisse et le Royaume-Uni après la date du 31.12.2020.

La Suisse négocie actuellement une convention avec le Royaume-Uni afin de coordonner la sécurité sociale des deux pays à l’avenir. Les dernières informations à ce sujet sont publiées sur le site Internet de l’OFAS (informations de l’OFAS sur le Brexit).

Selon l’état actuel des négociations, la convention bilatérale de sécurité sociale de 1968, qui avait été suspendue lors de l’entrée en vigueur de l’ALCP, s’appliquera vraisemblablement à nouveau pendant une période transitoire (jusqu’à l’entrée en vigueur du nouvel accord) aux personnes qui se trouveront dans une nouvelle situation transfrontalière entre la Suisse et le Royaume-Uni après la date du 31.12.2020.

Toutefois, cette convention ne couvre pas les prestations familiales (à l’exception de celles octroyées en vertu de la LFA). Pour les prestations familiales octroyées en vertu de la LAFam, le Royaume-Uni est donc considéré comme un État non contractant ; tant qu’aucune autre réglementation n’entre en vigueur, ces allocations ne pourront donc pas y être exportées.

 

 

 

Communication concernant l’exécution des allocations familiales no 38 du 25.11.2020 consultable ici

 

 

Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Assurances sociales suisses – Tableau synoptique des taux de cotisations et des primes applicables au 01.01.2021

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Assurances sociales suisses – Tableau synoptique des taux de cotisations et des primes applicables au 01.01.2021

 

 

Le tableau synoptique est disponible ici

 

 

Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Assurances sociales : ce qui va changer en 2021

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Assurances sociales : ce qui va changer en 2021

 

Article de Mélanie Sauvain, paru in Sécurité sociale CHSS n° 3, consultable ici

 

La sécurité sociale suisse s’étoffe en 2021 avec l’introduction de nouvelles prestations, comme le congé paternité. Des modifications importantes entrent aussi en vigueur, en particulier la réforme des prestations complémentaires. Le présent article donne un bref aperçu de ce qui change en 2021, sur la base des informations disponibles début novembre 2020.

 

Changements au 1er janvier 2021

Réforme des prestations complémentaires Adoptée en mars 2019 par le Parlement, la réforme des prestations complémentaires (PC) entre en vigueur le 1er janvier 2021. Les principales modifications touchent les conditions d’octroi, le calcul des prestations ainsi que leur montant.

 

  • Nouveaux montants maximaux pour les loyers Les frais de logement sont pris en compte dans le calcul des PC jusqu’à concurrence d’un certain montant. Ce plafond est désormais augmenté afin de tenir davantage compte des coûts effectifs. Il varie selon la taille des ménages concernés et de leur région d’habitation. Pour une personne seule habitant dans un grand centre urbain, le loyer maximum reconnu passe par exemple de 1100 à 1370 francs par mois. Pour une famille de 4 personnes habitant en zone rurale, les frais remboursés passent de 1250 à 1740 francs par mois.
  • Meilleure pris en compte de la fortune La fortune est désormais prise en compte lors de la détermination du droit aux PC. Seules les personnes dont la fortune est inférieure à 100 000 francs (200 000 francs pour les couples mariés) auront droit à ces prestations. Cette limite ne concerne pas les biens immobiliers servant d’habitation.

    Lors du calcul du montant de la PC, une part de la fortune – la franchise – n’est pas prise en compte. Le montant de ces franchises est abaissé, de 37 500 à 30 000 francs pour les personnes seules et de 60 000 à 50 000 francs pour les couples. La franchise pour les enfants reste inchangée à 15 000 francs. L’abaissement de ces franchises a pour conséquence que le revenu déterminant dans le calcul des PC augmente en cas de fortune supérieure à 30 000 francs. La notion de dessaisissement de fortune est par ailleurs étendue. Jusqu’ici, le calcul des PC tenait compte des éléments de fortune auxquels la personne avait volontairement renoncé, par exemple lors d’une donation. Dès le 1er janvier, les cas de consommation excessive de la fortune sont aussi pris en considération, par exemple si le bénéficiaire a dépensé plus de 10 % de sa fortune en une année sans raisons valables.

  • Nouveaux montants pour les enfants Deux modifications sont apportées au niveau de la couverture des besoins vitaux des Le montant octroyé pour les enfants de moins de 11 ans est revu à la baisse et se monte désormais à 7200 francs par an (pour le premier enfant, ensuite dégressif). En contrepartie, les frais de prise en charge extrafamiliale des enfants de moins de 11 ans sont reconnus comme dépenses dans le cadre du calcul des PC, pour autant que les deux parents travaillent. Pour les enfants à partir de 11 ans, le montant servant à couvrir leurs besoins vitaux s’élève à 10 260 francs.
  • Obligation de restitution Une nouvelle disposition sur la restitution des PC en cas de succession est appliquée dès janvier. Les prestations complémentaires qu’une personne aura touchées au cours des dix années précédant son décès devront être restituées par ses héritiers dans les cas où la succession est supérieure à 40 000 francs. Cette obligation s’applique uniquement sur la part dépassant ce montant. Si la succession est inférieure à 40 000 francs, il n’y a pas d’obligation de restituer. Cette disposition ne concerne que les PC touchées après le 1er janvier 2021.
  • Autres adaptations Plusieurs modifications touchent au calcul du montant des PC. Le revenu de l’activité lucrative du conjoint (sans PC) sera pris en compte à hauteur de 80 %, contre deux tiers jusqu’ici. Concernant la prime maladie reconnue comme dépense, c’est désormais le montant effectif qui est déterminant, mais au maximum la prime moyenne cantonale ou régionale.
  • Période transitoire de trois ans Les personnes qui bénéficiaient déjà de PC avant l’entrée en vigueur de la réforme sont soumises à une période transitoire de trois ans. Le nouveau droit leur est appliqué s’il leur est favorable, c’est- à-dire s’il entraîne une hausse de leurs prestations. À l’inverse, si les changements impliquent une baisse des prestations, voire la fin du droit aux PC, les personnes concernées auront trois ans avant que les dispositions ne leur soient appliquées. Cela afin qu’elles puissent s’adapter à leur nouvelle situation économique.

 

APG – Congé paternité Les pères dont l’enfant naît à partir du 1er janvier 2021 ont droit à un congé paternité payé de 10 jours. Ils peuvent prendre ce congé en bloc de deux semaines ou sous forme de jours isolés dans les 6 mois suivant la naissance. Pour 10 jours de congé pris, le père a droit à 14 indemnités journalières financées par le biais des allocations perte de gain (APG).

Certaines conditions doivent être remplies par les pères pour avoir droit au congé payé : exercer une activité lucrative au moment de la naissance de l’enfant, être assuré obligatoirement auprès de l’AVS pendant les neuf mois précédant la naissance et, au cours de cette période, avoir exercé une activité lucrative pendant au moins cinq mois. L’allocation est versée soit à l’employé directement, soit à l’employeur si celui-ci continue de lui verser son salaire pendant le congé.

Comme pour le congé maternité, l’allocation perte de gain correspond à 80 % du revenu moyen de l’activité lucrative obtenu avant la naissance de l’enfant, mais au maximum à 196 francs par jour.

Afin de financer ce congé de paternité, le taux de cotisation au régime des APG passe de 0,45 à 0,5 % dès le 1er janvier 2021. Pour les pères salariés, la moitié de cette augmentation est assumée par l’employeur.

 

Soutien aux proches aidants La nouvelle loi fédérale sur l’amélioration de la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches entre en vigueur en deux étapes : une première le 1er janvier 2021 et une seconde le 1er juillet 2021. Les proches aidants qui exercent une activité lucrative pourront s’absenter brièvement de leur travail, réduire leur taux d’occupation ou prendre un congé. Cette loi permet d’octroyer des conditions identiques à tous les employés.

  • Salaire payé en cas d’absence de courte durée Les dispositions légales en lien avec les courtes absences professionnelles pour prendre en charge un proche malade ou accidenté sont clarifiées et étendues dès le 1er janvier 2021. Ainsi, sont considérés comme proches plus seulement les enfants, les époux/épouses et les partenaires enregistrés, mais également les concubins, les parents, les beaux-parents et les frères/sœurs. La personne qui s’absente du travail pour prendre en charge un de ces proches a droit à son salaire durant 3 jours au maximum par cas, 10 jours au maximum dans l’année.
  • Extension des bonifications pour tâches d’assistance Le droit aux bonifications pour tâches d’assistance dans l’AVS est étendu aux proches aidants qui s’occupent d’une personne au bénéficie d’une allocation pour impotence faible. Auparavant, il fallait un degré d’impotence moyen ou grave. La prise en charge de son concubin – ménage commun d’au moins 5 ans – est désormais aussi reconnue, au même titre que celle des parents, beaux-parents, grands-parents, enfants, enfants du conjoint, conjoint et frères/sœurs. Les bonifications pour tâche d’assistance constituent un revenu fictif pris en compte lors du calcul de la rente AVS.
  • Allocation pour impotent et supplément pour soins intenses en cas d’hospitalisation La nouvelle loi prévoit que le versement de l’allocation pour impotent et du supplément pour soins intenses de l’AI en faveur des enfants ne sera plus interrompu en cas d’hospitalisation de l’enfant. Si le séjour à l’hôpital dure plus qu’un mois, ces aides ne seront versées que si la présence des parents est nécessaire. Les séjours en home ne sont pas concernés, l’enfant étant alors pris intégralement en charge par des tiers.

 

1er pilier

  • Hausse des rentes du 1er pilier et des PC Les rentes versées par l’AVS et l’AI augmentent en 2021. La rente minimale passe de 1185 à 1195 francs par mois ; la rente maximale de 2370 à 2390 francs par mois (pour une durée de cotisation complète).

    Les montants annuels des prestations complémentaires, destinées à couvrir les besoins vitaux, sont aussi revus à la hausse : de 19 450 à 19 610 francs pour les personnes seules et de 29 175 à 29 415 francs pour les couples. Pour les enfants, les montants passent à 10 260 francs pour les enfants âgés de 11 ans et plus. Ils diminuent à 7200 francs pour les enfants de moins de 11 ans à la suite de la réforme des PC.

  • Hausse des cotisations AVS/AI/APG Les cotisations AVS/ AI/APG augmentent, de 10,55 à 10,6 %. Pour les indépendants et les personnes sans activité lucrative, la cotisation minimale AVS/AI/APG est également adaptée, de 496 à 503 francs par an.

 

Prévoyance professionnelle

  • Adaptation des montants-limites Dans la prévoyance professionnelle, le salaire minimal annuel (ou seuil d’accès au 2e pilier) se monte dès le 1er janvier à 21 510 francs par an. La limite supérieure au salaire annuel s’élève de son côté à 86 040 francs. Le salaire coordonné minimal passe à 3585 francs ; la déduction de coordination à 25 095 francs par an. Pour le 3e pilier, la déduction fiscale maximale pour les salariés est désormais de 6883 francs ; pour les indépendants, de 34 416 francs.
  • Taux d’intérêt minimal Le taux d’intérêt minimal dans la prévoyance professionnelle (PP) obligatoire reste fixé à 1 % en 2021. Le taux d’intérêt minimal ne concerne que les avoirs relevant du domaine obligatoire du 2e pilier. Pour le reste, les instituts de prévoyance sont libres de fixer une autre rémunération. Le taux de 1 %, en vigueur depuis 2017, est le plus bas de l’histoire de la prévoyance professionnelle suisse.

 

Assurance-maladie

  • Hausse des primes maladie En 2021, la prime moyenne de l’assurance obligatoire des soins augmente de 0,5 %. Dans neuf cantons (AG, AI, AR, BS, NE, OW, SH, SZ, ZH), le montant de la prime moyenne n’augmente pas, voire diminue. La prime moyenne des adultes (375.40 francs) et celle des jeunes adultes (265.60 francs) tendent à augmenter, alors que celle des enfants (99.70 francs) baisse légèrement.

 

Assurance militaire

Le gain maximal assuré pris en compte pour calculer les rentes d’invalidité de l’assurance militaire est relevé à partir du 1er janvier 2021. Pour un taux d’invalidité de 100 %, la rente d’invalidité annuelle s’élève à 80 % du gain assuré qui est désormais plafonné à 156 560 francs par an (154 256 francs auparavant). L’assurance militaire verse des rentes d’invalidité aux personnes astreintes au service dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la poursuite du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme.

 

Exécution des traités internationaux en matière de sécurité sociale

La révision de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales entre en vigueur le 1er janvier 2021. Elle fixe les dispositions relatives à l’échange électronique de données dans le contexte international. La communication concernant les cas d’assurance sociale transfrontaliers passera par le système Electronic Exchange of Social Security Information (EESSI) mis à disposition par la Commission européenne. Comme tous les autres pays participants, la Suisse est tenue de mettre en place l’infrastructure informatique nécessaire au plan national.

 

Changements courant 2021

Soutien aux proches aidants La seconde partie de la nouvelle loi fédérale sur l’amélioration de la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches entrera en vigueur le 1er juillet 2021.

  • Congé payé de 14 semaines en cas de maladie grave d’un enfant Les parents auront droit à un congé payé de 14 semaines s’ils doivent s’occuper d’un enfant gravement atteint dans sa santé en raison d’une maladie ou d’un accident. Ils peuvent répartir le congé entre eux, le prendre en une fois ou sous forme de jours isolés. L’allocation de prise en charge est financée par les APG et est versée sous forme d’indemnités journalières. Elle s’élève à 80 % du revenu touché avant le congé, mais au maximum à 196 francs par jour. En parallèle, le parent bénéficie d’une protection contre le licenciement. Ses vacances ne peuvent pas être réduites.

 

Prestations transitoires Le référendum contre la nouvelle loi sur les prestations transitoires n’ayant pas abouti, plus rien ne s’oppose à l’introduction de cette nouvelle prestation. Le Conseil fédéral doit encore fixer la date d’entrée en vigueur, dans le courant 2021. Les personnes de 60 ans révolus ayant épuisé leurs indemnités de chômage pourront bénéficier d’une prestation transitoire avant de percevoir leur rente de vieillesse. Certaines conditions devront être encore remplies, comme avoir cotisé à l’AVS durant 20 ans au minimum et au moins 5 ans après avoir eu 50 ans. La personne ne devra en outre pas disposer d’une fortune supérieure à 50 000 francs (100 000 francs pour un couple).

La prestation transitoire sera calculée comme les prestations complémentaires (PC) en fonction des dépenses reconnues et des revenus du bénéficiaire. Son montant est toutefois plafonné à 2,25 fois le montant destiné à la couverture des besoins vitaux dans les PC : soit 43 762 francs par an pour une personne seule et 65 644 francs par an pour un couple marié (base de calcul 2020).

 

Assurance-maladie L’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie est adaptée afin d’inciter les assureurs-maladie à calculer les primes au plus juste et éviter des réserves excessives. Celles-ci se montaient en 2020 à 11 milliards de francs. Le but est que les assureurs recourent plus facilement à la réduction volontaire des réserves. En 2021, cette réduction devrait s’élever à 28 millions de francs. Combinés à la compensation des primes encaissées en trop, ce sont près de 211 millions qui devraient retourner aux assurés. La nouvelle ordonnance doit entrer en vigueur courant 2021.

 

Assurance-chômage L’entrée en vigueur de la révision partielle de l’assurance-chômage est aussi prévue courant 2021. Des mesures pour faciliter le chômage partiel seront notamment introduites. Une personne au chômage partiel ne sera par exemple plus obligée de chercher une occupation provisoire ou d’en accepter une durant la période de réduction de l’horaire de travail ou lors d’intempéries.

 

Principaux chantiers 2021

Réformes de la prévoyance vieillesse Après l’échec en 2017 de Prévoyance vieillesse 2020, le Conseil fédéral a décidé de réformer les 1er et 2e piliers de manière séparée. La réforme visant la stabilisation de l’AVS (AVS 21) est depuis fin août 2019 entre les mains du Parlement. Elle prévoit de relever l’âge de référence des femmes à 65 ans, avec des mesures de compensation, de flexibiliser davantage les départs à la retraite, ainsi que d’augmenter la TVA pour financer l’AVS. Les mesures de la réforme de la prévoyance professionnelle (LPP) devraient être connues d’ici la fin 2020 avec l’adoption du message par le Conseil fédéral.

 

Assurance-maladie : initiatives populaires et contre-projets Deux initiatives populaires visant à agir sur les primes maladie ont abouti : celle du PDC « Pour des primes plus basses » et celle du PS « Maximum 10 % du revenu pour les primes maladie ». Le Conseil fédéral leur oppose deux contre-projets indirects distincts. Les débats sur les initiatives et les contre-projets occuperont les Chambres fédérales ces prochaines années avant que le peuple ne doive se prononcer sur ces différents objets.

 

 

Article de Mélanie Sauvain, paru in Sécurité sociale CHSS n° 3, consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_331/2020 (f) du 29.09.2020 – Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre / Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal / Traitement médical efficace, approprié et économique

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_331/2020 (f) du 29.09.2020

 

Consultable ici

 

Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre

Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal

Traitement médical efficace, approprié et économique

 

Assurée A.__, née B.__ en 1991, présente une dysphorie de genre. Elle a requis la prise en charge de plusieurs opérations visant à lui conférer une apparence féminine. La caisse-maladie a accédé à sa demande en tant qu’elle concernait une augmentation mammaire mais l’a rejetée en tant qu’elle portait sur une rhinoplastie, des injections de toxine botulique au niveau des masséters, ainsi qu’une transplantation de cheveux au niveau frontal. A la suite de l’opposition de l’assurée, elle a toutefois accepté d’assumer le coût de la rhinoplastie mais a confirmé son refus de prendre en charge les injections de toxine botulique et la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/247/2020 – consultable ici)

Le tribunal cantonal a constaté l’existence d’une perte de cheveux au niveau fronto-temporal, qu’il a qualifiée de calvitie masculine antérieure et temporale, ainsi que la nécessité de pratiquer une greffe capillaire pour féminiser les traits du visage. Ces constatations sont tirées des avis de plusieurs médecins.

L’assureur maladie admettait le caractère sexuel secondaire typiquement masculin de la calvitie présentée par l’assurée, au motif qu’elle relevait d’un processus de vieillissement qui survenait plutôt chez les hommes. Il a dès lors considéré que dans le contexte d’une dysphorie de genre, la modification de ce caractère par une greffe capillaire devait être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans la mesure où cette intervention était en l’espèce efficace, appropriée et économique.

Par jugement du 17.03.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, reconnaissant le droit de l’assurée à la prise en charge par l’assureur-maladie de la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

TF

L’opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou troubles de l’identité sexuelle) doit être envisagée de façon globale tant pour des raisons physiques que psychologiques. Aussi lorsque les conditions justifiant l’opération chirurgicale évoquée sont réalisées, les interventions complémentaires visant à modifier les caractères sexuels secondaires font en principe partie des prestations obligatoires devant être mises à la charge des assureurs-maladie pour autant que les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (ATF 142 V 316 consid. 5.1 p. 320; 120 V 463 consid. 6b p. 471).

Les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et apparaissent in utero après quelques semaines de gestation. On les distingue des caractères sexuels secondaires qui confèrent également à l’individu une apparence féminine ou masculine mais apparaissent à la puberté. Sous l’angle médical, sont notamment mentionnés à cet égard l’apparition d’une pilosité du visage ainsi que d’autres partie du corps, la mue de la voix due à une modification du larynx ou l’augmentation du volume musculaire pour les hommes et le développement de la poitrine ainsi que des capacités de sécrétion lactée ou l’apparition des cycles menstruels chez les femmes (cf. dictionnaire médical Pschyrembel Online, sous www.pschyrembel.de, ad Geschlechtsmerkmale). La chevelure n’est pas considérée comme un caractère sexuel secondaire. Elle joue toutefois un rôle important du point de vue esthétique et participe en principe de l’apparence féminine ou masculine d’un individu. Il en va de même de la calvitie en tant qu’elle est une absence totale ou partielle définitive de cheveux. Celle-ci est une particularité physique qui est certes présente avant tout chez les hommes à l’instar de la pilosité du visage et de celle plus marquée de certaines parties du corps (cf. ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320) mais qui peut néanmoins également se manifester chez les femmes. Si une calvitie totale ou partielle n’est pas inhabituelle chez les hommes (arrêt 9C_550/2012 du 13 juillet 2013 consid. 2, in SVR 2013 IV n° 39 p. 117), une perte de cheveux d’une certaine ampleur – typiquement masculine – n’est en revanche pas compatible avec une apparence féminine (arrêt 9C_550/2012 cité consid. 3).

Par conséquent, dans le contexte d’une dysphorie de genre avec indication d’opération de changement de sexe, une calvitie d’une ampleur typiquement masculine, en tant que particularité physique incompatible avec une apparence féminine, doit être assimilée à un caractère sexuel secondaire. Le traitement visant à y remédier doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins à l’instar d’une intervention complémentaire destinée à modifier un caractère sexuel secondaire pour autant que cette mesure fasse partie d’un programme thérapeutique global établi en fonction de tous les éléments recueillis et puisse être considérée comme efficace, appropriée et économique à l’intérieur de ce plan. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui ne constitue en soi pas une mesure à la charge de l’assurance obligatoire des soins (ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320 et la référence).

 

Dans la mesure où les médecins consultés parlent effectivement unanimement de calvitie et de nécessité de féminiser les traits du visage par une transplantation de cheveux, on ne saurait d’emblée qualifier la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale de manifestement inexacte ou d’arbitraire. Par ailleurs, l’argumentation de l’assureur maladie ne démontre pas que tel serait le cas. En effet, celui-ci n’invoque d’abord aucun document médical qui attesterait que l’implantation haute de la chevelure serait naturelle. Même dans cette hypothèse, cela ne signifierait pas pour autant que l’éventualité du caractère typiquement masculin devrait automatiquement être niée. L’invocation ensuite d’une origine probablement génétique plutôt que physiologique de l’absence de cheveux sur le haut du front ou de manque de cheveux sur les tempes ne change rien à ce qui précède. A supposer qu’il faille comprendre par cette argumentation que l’origine physiologique d’une calvitie impliquerait un processus progressif typiquement masculin et qu’une origine génétique sous-entendrait l’existence d’une caractéristique esthétique inscrite dans le génome et commune aux deux sexes – ce qu’aucun des documents médicaux figurant au dossier n’atteste -, rien n’empêche que des calvities d’origine physiologique ou génétique puissent évoluer de la même manière et aboutir à un même résultat, c’est-à-dire à une absence de cheveux projetant une image typiquement masculine. De plus, dans le cas particulier, le spécialiste en endocrinologie auquel se réfère la caisse-maladie pour étayer son raisonnement, a seulement fait état d’une probabilité quant à l’origine génétique de la calvitie et cela l’a malgré tout amené à soutenir la demande de greffe capillaire dans l’optique de féminiser les traits du visage ou, autrement dit, de rendre ce visage moins masculin en raison de la calvitie apparente.

Compte tenu de ce qui précède, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux d’avoir fait preuve d’arbitraire en retenant que la calvitie telle que présentée en l’occurrence conférait à l’assurée une apparence typiquement masculine.

 

Reste dès lors à déterminer si la greffe capillaire envisagée pour remédier à la calvitie conférant à l’assurée une apparence masculine est efficace, appropriée et économique, auquel cas elle devrait être mise à la charge de l’assureur maladie.

Les caractères efficace et approprié d’une mesure médicale s’examinent à la lumière du bénéfice thérapeutique escompté d’une telle mesure (résultat ou bilan diagnostique ou thérapeutique selon l’ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et 4.4.2 p. 139 s.) On précisera que, dans les limites de l’assurance-maladie, le but d’un traitement médical est pour l’essentiel d’éliminer de la façon la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé (ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134 s.). Or le diagnostic pour le traitement duquel une transplantation de cheveux est envisagée en l’espèce est celui de dysphorie de genre ou de transsexualisme. Il est indubitable que ce diagnostic a valeur de maladie au sens juridique dès lors qu’il a atteint une ampleur et une intensité ayant rendu indispensables des soins médicaux (sur la notion juridique de maladie, cf. arrêt 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1, in SVR 2011 KV n° 11 p. 144). L’assureur maladie ne saurait le contester valablement dès lors qu’il a accepté de prendre en charge les coûts d’une hormonothérapie, d’une vaginoplastie, d’une augmentation mammaire et d’une rhinoplastie.

Comme l’a rappelé la juridiction cantonale, le diagnostic en question est non seulement défini comme un désir de vivre ou d’être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé mais il inclut également l’élément de malaise ou d’inadaptation accompagné d’une détresse cliniquement significative et d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (à ce propos, cf. aussi P. PÉCOUD/F. PRALONG/O. BAUQUIS/F. STIEFEL, Transsexualisme: enjeux et spécificités liés à la prise en charge d’une demande de réassignation sexuelle, in Revue médicale suisse 2011, p. 395 ss). Ces aspects du diagnostic se retrouvent dans les Standards de Soins pour la santé des personnes transsexuelles, transgenres et de genre non-conforme (7e éd., septembre 2013), publiés par l’Association mondiale des professionnels pour la santé transgenre (The World Professional Association for Transgender Health [WPATH]). Selon ces Standards, en relation avec la chirurgie de réassignation (et des autres procédures chirurgicales pour le traitement des patients présentant une dysphorie de genre), « si beaucoup de personnes transsexuelles, transgenres ou de genre non-conforme trouvent un confort avec leur rôle, expression et identité de genre sans la chirurgie, pour beaucoup d’autres elle est essentielle et médicalement nécessaire pour soulager leur dysphorie de genre. Pour ce dernier groupe, le soulagement de la dysphorie ne peut être atteint sans la modification des caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires pour une meilleure harmonie avec leur identité de genre » (p. 60). De plus, la chirurgie peut aider ces personnes à se sentir plus à l’aise en présence de tiers avec un effet bénéfique sur leur bien-être subjectif (Standards cité p. 61). Il apparaît dès lors que l’objectif thérapeutique recherché dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre doit être non seulement d’accéder au désir de la personne concernée de changer de sexe mais aussi de soulager les effets négatifs du diagnostic, c’est-à-dire de procurer à la personne concernée un bien-être subjectif en éliminant ou en réduisant le malaise et la détresse cliniquement significatifs liés aux difficultés d’ordre somatique et psychique rencontrés lors d’une réassignation sexuelle.

Cet objectif implique le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe, conformément à la jurisprudence citée par la caisse-maladie (cf. p. ex. ATF 120 V 463 consid. 6a p. 471). Il ne relève toutefois pas du seul désir de l’intéressée. Au contraire, encore faut-il que le caractère sexuel secondaire dont la modification est envisagée présente une apparence typique de l’autre sexe que celui attribué, faute de quoi l’opération projetée relèverait de la chirurgie esthétique (à ce propos, cf. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134). Il faut également que la mesure médicale envisagée soit susceptible de soulager la dysphorie de genre (cf. consid. 6.3.2 infra).

On ne saurait dès lors reprocher à la juridiction cantonale d’avoir violé le droit fédéral en se méprenant sur le but de la transplantation de cheveux et en érigeant ainsi le bien-être ou l’épanouissement des personnes transgenres en objectif thérapeutique.

 

Pour apprécier si la mesure envisagée permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (critère d’efficacité, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 p. 139 s. et les références) ou pour évaluer les effets de ladite mesure et les comparer avec ceux résultant de mesures alternatives ou de la solution qui consisterait à renoncer à toute mesure (critère d’adéquation, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références), la caisse-maladie part de la prémisse selon laquelle le but du traitement à évaluer concrètement consiste à déterminer si la transplantation de cheveux est de nature à supprimer des attributs masculins qui altèrent l’apparence féminine de l’assurée mais ne s’exprime pas sur le point de savoir si cette opération est susceptible de soulager la dysphorie de genre voire de la faire disparaître. Son argumentation ne permet dès lors déjà pas de remettre en question les constatations cantonales. On rappellera en outre que le critère d’adéquation d’une mesure est rempli – ce qui présuppose que son caractère efficace le soit aussi – lorsque l’indication médicale est clairement établie (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références). Or, se référant aux avis des divers médecins, la juridiction cantonale est parvenue à la conclusion que tel était le cas en l’espèce, de sorte que le caractère approprié de l’intervention chirurgicale devait être admis. En se contentant de faire valoir son opinion personnelle quant à l’impression féminine ou masculine produite par la chevelure de l’assurée, forgée sur une analyse subjective de photographies et non sur les rapports médicaux cités ou d’autres rapports médicaux figurant au dossier, l’assureur maladie ne développe pas d’argumentation pertinente susceptible de remettre valablement en cause l’établissement des faits ou l’appréciation des preuves par les premiers juges.

Dès lors que l’indication de la transplantation de cheveux a clairement été établie par les médecins cités par le tribunal cantonal, l’effort de l’assuré d’adopter des coiffures adaptées pour cacher sa calvitie, exigible de sa part selon la caisse-maladie, ne saurait être pris en considération au titre de l’obligation de diminuer le dommage.

Le raisonnement de l’assureur maladie n’est pas davantage fondé en tant qu’il porte sur l’existence d’une alternative thérapeutique efficace et appropriée à la transplantation de cheveux. A cet égard, le tribunal cantonal a relevé que, dans l’optique de la suppression la plus complète possible de la dysphorie de genre, la médecin-cheffe de l’Unité de médecine sexuelle et de sexologie de l’Hôpital F.__ et le psychologue avaient explicitement attesté le caractère plus approprié de la greffe capillaire par rapport au port d’une perruque et que le spécialiste en endocrinologie avait émis des doutes quant à l’influence bénéfique sur le diagnostic psychiatrique du port d’une perruque. Il a déduit de ces informations médicales que seule la transplantation de cheveux était appropriée. Le fait d’affirmer que le port d’une perruque serait tout aussi efficace que la greffe capillaire pour faire disparaître la calvitie ne repose sur aucun avis médical et, par conséquent, ne remet pas valablement en question la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale. De surcroît, cette affirmation démontre une fois de plus que l’assureur maladie se méprend sur l’objectif thérapeutique à atteindre, à savoir l’élimination la plus complète possible de la dysphorie de genre par la suppression d’une particularité physique dont il a échoué à démontrer qu’elle ne conférait pas à l’assurée une apparence typiquement masculine. A cet égard, on précisera que la référence à un cas dans lequel des douleurs dorsales provoquées par une hypertrophie mammaire avaient été traitées par physiothérapie plutôt que par réduction mammaire n’est d’aucune utilité à la caisse-maladie puisque l’objectif visé dans ce cas était la disparition des douleurs et non celle d’un trouble psychique découlant de la situation. Par ailleurs, l’invocation générale de risques inhérents à toute intervention chirurgicale, non étayés médicalement, ne saurait établir le caractère inapproprié de l’opération envisagée.

Compte tenu de ce qui précède, il y a lieu d’admettre que la transplantation de cheveux au niveau frontal est en l’occurrence le seul moyen efficace et approprié en relation avec la calvitie pour faire diminuer la dysphorie de genre persistante.

Dans la mesure où il n’y a pas d’alternative thérapeutique, il n’y a pas lieu de se poser la question de son économicité. L’assureur maladie ne conteste de toute façon pas ce point. L’absence d’alternative thérapeutique en l’espèce rend en outre inutile l’examen de la question de la coordination avec l’assurance-invalidité. Par ailleurs, la jurisprudence sur les défauts esthétiques (cf. p. ex. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134) ne trouve pas application dès lors que la calvitie est en l’espèce assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin dont la modification, dans le cadre d’une dysphorie de genre, doit être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins (cf. arrêt 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 6.1).

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_331/2020 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Développement continu de l’AI : ordonnances mises en consultation

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Développement continu de l’AI : ordonnances mises en consultation

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 04.12.2020 consultable ici

 

Le développement continu de l’assurance-invalidité (AI) apporte des améliorations en faveur des enfants et des jeunes ainsi que des personnes souffrant de troubles psychiques. L’objectif de la réforme est de mieux soutenir les personnes concernées afin de prévenir l’invalidité et de renforcer la réadaptation. Le Parlement a adopté la révision de la loi à l’été 2020 et son entrée en vigueur est prévue pour 2022. La mise en œuvre nécessite de nombreuses adaptations dans diverses ordonnances. Lors de sa séance du 04.12.2020, le Conseil fédéral a ouvert la procédure de consultation, qui durera jusqu’au 19.03.2021.

 

Les dispositions d’ordonnance concernent notamment les principales nouveautés exposées ci-après.

Renforcement des mesures de réadaptation professionnelle

Le développement continu de l’AI vise en particulier à soutenir de façon encore plus ciblée les enfants et les jeunes en situation de handicap ainsi que les personnes atteintes dans leur santé psychique, ceci afin de renforcer leur potentiel de réadaptation et d’améliorer leur aptitude au placement. A cette fin, un renforcement de la collaboration entre l’AI et les acteurs impliqués, en particulier les médecins traitants et les employeurs, sera notamment inscrit au niveau réglementaire. En outre, les mesures existantes et nouvelles en faveur des jeunes seront coordonnées et davantage orientées vers le marché primaire du travail.

 

Mise à jour de la liste des infirmités congénitales

La réforme inscrit dans la loi des critères clairs pour déterminer si une maladie est considérée comme une infirmité congénitale, et donc si l’AI prend en charge les coûts de son traitement. La liste des infirmités congénitales sera mise à jour. Les maladies qui peuvent aujourd’hui être traitées facilement seront à l’avenir prises en charge par l’assurance-maladie. À l’inverse, de nouvelles maladies, surtout des maladies rares, seront ajoutées à la liste et leurs frais de traitement seront remboursés par l’AI.

La tenue de la liste des infirmités congénitales sera désormais du ressort du Département fédéral de l’intérieur (DFI). L’ordonnance actuelle du Conseil fédéral sera donc remplacée par une ordonnance du département (OIC-DFI), ce qui facilitera la mise à jour régulière de la liste. Les critères d’admission des infirmités congénitales dans la liste seront définis en détail dans le règlement sur l’assurance-invalidité (RAI).

 

Remboursement de médicaments : création d’un centre de compétences

Pour les infirmités congénitales reconnues, l’AI prend aussi en charge les coûts des médicaments. Afin de simplifier la procédure et de concentrer les compétences techniques, une liste des spécialités sera créée pour l’AI (liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales, LS IC). Elle recensera les médicaments remboursés par l’AI ainsi que leur prix maximal. Pour être admis sur la liste, les médicaments devront faire l’objet d’un examen basé sur les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. La nouvelle liste des spécialités de l’AI remplacera l’actuelle liste des médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales (LMIC). Lorsqu’une personne assurée atteint l’âge de 20 ans, les médicaments remboursés par l’AI seront pris en charge dans la même mesure par l’assurance obligatoire des soins.

Un centre de compétences sera créé à l’Office fédéral de la santé publique pour la procédure d’admission et la tenue de la LS IC. En effet, l’office étant responsable de la liste des spécialités de l’assurance-maladie, il dispose déjà de l’expérience nécessaire en la matière.

 

Des mesures pour garantir la qualité et la transparence des expertises médicales

Dans le cadre du développement continu de l’AI, les mesures d’instruction et la procédure liée aux expertises médicales seront uniformisées pour toutes les assurances sociales. Lors de l’attribution de mandats d’expertise, l’assurance et la personne assurée devront se mettre d’accord sur un mandataire. En outre, les expertises deviendront plus transparentes : les entretiens entre experts et assurés feront désormais l’objet d’un enregistrement sonore, qui sera joint au dossier. En ce qui concerne l’AI en particulier, les offices AI tiendront une liste publique contenant des informations sur les experts auxquels ils font appel (nombre d’expertises effectuées, remboursements, incapacités de travail attestées, appréciations des expertises dans le cadre de décisions de justice).

Par ailleurs, les expertises bidisciplinaires seront désormais attribuées de manière aléatoire et uniquement à des centres d’expertises accrédités, comme c’est le cas aujourd’hui pour les expertises pluridisciplinaires. Afin de garantir la qualité des expertises, une commission extraparlementaire indépendante sera mise en place. Ses compétences et ses tâches seront définies au niveau réglementaire, tout comme les exigences relatives aux qualifications professionnelles des experts médicaux.

Plusieurs de ces mesures correspondent aux recommandations du rapport d’experts publié en octobre 2020 sur les expertises médicales dans l’assurance-invalidité.

 

Evaluation du taux d’invalidité : une réglementation plus claire

Avec l’introduction d’un système de rentes linéaire, l’exactitude du taux d’invalidité revêtira une plus grande importance. En effet, dans ce nouveau système, chaque point de pourcentage sera déterminant pour le calcul du montant de la rente. Afin d’accroître la sécurité juridique et l’uniformité, les principes essentiels de l’évaluation du taux d’invalidité seront désormais définis au niveau réglementaire et non plus par voie de directive. La réforme prévoit de nouvelles dispositions concernant les personnes travaillant à temps partiel, la comparaison du revenu réalisé avant la survenance de l’invalidité avec celui réalisable après, les personnes sans diplôme professionnel, les invalides précoces ou de naissance ainsi que les revenus particulièrement bas avant la survenance de l’invalidité. Ces nouveautés devraient profiter aux personnes assurées à différents égards.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 04.12.2020 consultable ici

Rapport explicatif pour la procédure de consultation du 04.12.2020 disponible ici

Modification du RAI consultable ici

Modification de l’OIC-DFI consultable ici

 

 

News - Informations

Les prestations complémentaires – L’essentiel expliqué simplement

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Les prestations complémentaires – L’essentiel expliqué simplement

 

La réforme sur les prestations complémentaires (PC) entre en vigueur le 01.01.2021. La brochure qui fournit les informations de base pour comprendre comment fonctionnent les PC, qui y a droit et comment les prestations sont calculées a été mise à jour. Elle est disponible sous forme PDF ou vous pouvez la commander sous forme imprimée.

 

 

Brochure « Les prestations complémentaires – L’essentiel expliqué simplement », édition 2021, disponible ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_19/2020 (f) du 21.09.2020 – Accident de ski – Lésion à une épaule – 6 LAA / Lien de causalité naturelle – Statu quo sine vel ante

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_19/2020 (f) du 21.09.2020

 

Consultable ici

 

Accident de ski – Lésion à une épaule / 6 LAA

Lien de causalité naturelle – Statu quo sine vel ante après 3 mois

 

Assuré, né en 1964, professeur de ski, s’est blessé, le 29.01.2017 à l’épaule droite lors d’une chute à ski. Malgré les douleurs, il a poursuivi son activité avant de consulter, le 14.04.2017, un spécialiste en médecine interne générale. Celui-ci a diagnostiqué une contusion de l’épaule droite avec rupture des muscles sous-scapulaire et sus-épineux et a prescrit un traitement antalgique, de la physiothérapie et du repos. Une IRM de l’épaule droite pratiquée le 20.04.2017 a mis en évidence une déchirure partielle du tendon du sous-scapulaire antérieurement proche de l’insertion humérale sans rupture complète, une déchirure à l’insertion humérale du tendon du sus-épineux sans rétractation significative, un remaniement inflammatoire modéré de l’articulation acromio-claviculaire, des signes d’insertionite chronique sur le trochiter avec plusieurs géodes sous-corticales, ainsi qu’un aspect dégénératif du bourrelet glénoïdien dans sa partie antérieure. Le 28.06.2017, l’assuré s’est soumis à une intervention chirurgicale de l’épaule droite (Schulterarthroskopie rechts, subacromiale Dekompression, Rotatorenmanschettennaht), pratiquée par un spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur.

Se fondant sur un avis du 26.09.2017 de son médecin-conseil, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, l’assurance-accidents a rendu une décision par laquelle elle a mis un terme aux prestations d’assurance avec effet au 30.04.2017. Elle a considéré qu’au-delà de trois mois après l’accident, les troubles de l’assuré n’étaient plus en lien de causalité naturelle avec celui-là. L’assurance-accidents a rejeté l’opposition formée par l’assuré, après avoir soumis le dossier médical à un second médecin-conseil, également spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 13.11.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut pas trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant, c’est que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient dûment motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 p. 232; 125 V 351 consid. 3a p. 352).

En l’espèce, les médecins-conseils de l’assurance-accidents ont nié l’existence d’un lien de causalité entre l’accident et les troubles révélés par l’IRM du 20.04.2017, lesquels ont notamment justifié l’opération chirurgicale du 28.06.2017. Eu égard au délai de plus de trois mois entre l’accident et les premiers soins, à l’absence d’impotence fonctionnelle et au fait que l’assuré pratiquait régulièrement le bodybuilding et le powerlifting, le premier médecin-conseil a considéré que la symptomatologie était en relation avec une lésion dégénérative classique chez un homme de 53 ans qui pratiquait des sports avec de lourdes charges répétées aux membres supérieurs. Le second médecin-conseil a relevé de son côté que des signes dégénératifs avaient été mis en évidence par l’IRM du 20.04.2017 sous la forme d’une lésion au niveau du labrum et lors l’arthroscopie per-opératoire, laquelle a montré un acromion agressif courbé en ricochet de stade III selon Bigliani. Il a en outre indiqué qu’il se produisait dans le cas de cette pathologie dégénérative une irritation du tendon du sus-épineux lors de mouvements d’élévation de l’épaule pouvant aboutir à une déchirure. Par ailleurs, dans le cas d’une rupture traumatique, on pouvait selon lui s’attendre à une impotence fonctionnelle immédiate avec, en tant que professeur de ski, une incapacité de travail dans les jours qui suivaient. Il en a conclu que seul le diagnostic de contusion de l’épaule était en lien de causalité avec l’événement accidentel et a confirmé un statu quo sine après trois mois.

On ne saurait reprocher aux deux médecins-conseil de n’avoir pas pris en considération les plaintes de l’assuré dans la mesure où ces derniers ne contestent pas en tant que telle l’existence d’une symptomatologie incapacitante perdurant au-delà du 30.04.2017 mais considèrent, au degré de la vraisemblance prépondérante, que celle-ci est d’origine dégénérative et non traumatique. S’il est vrai que les médecins-conseils n’ont pas examiné personnellement l’assuré, on ne voit pas en quoi un tel examen aurait pu les conduire à émettre un avis différent sur l’origine des troubles mis évidence par l’IRM du 20.04.2017. Ces spécialistes ont au contraire été en mesure de statuer sur la nature des lésions internes au niveau de l’épaule droite de l’assuré sur la base des pièces médicales. Quant au chirurgien traitant, s’il indique dans son rapport (succinct) que, de son point de vue, il existe clairement un lien de causalité entre l’accident et l’opération de l’épaule, il n’en reste pas moins que son appréciation n’est nullement étayée. Le fait qu’il a suivi l’évolution de l’état de santé de l’assuré et pratiqué l’opération du 28.06.2017 ne saurait pallier l’absence de toute motivation sur la nature des déchirures musculaires. Dans ces conditions, les premiers juges étaient fondés à privilégier l’avis motivé des médecins-conseils au rapport susmentionné du chirurgien traitant.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_19/2020 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

La contribution d’assistance encourage l’autonomie : le rapport final confirme les résultats précédents

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La contribution d’assistance encourage l’autonomie : le rapport final confirme les résultats précédents

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 19.11.2020 consultable ici

 

La contribution d’assistance encourage la vie autonome et responsable ainsi que la participation sociale : c’est ce que révèle le rapport final sur cet instrument introduit en 2012. Les personnes en situation de handicap qui ont régulièrement besoin d’aide pour gérer le quotidien peuvent ainsi continuer à vivre à domicile de manière indépendante.

Le rapport final confirme les résultats des autres rapports publiés jusqu’ici. Près de 81% des bénéficiaires adultes de la contribution d’assistance ayant participé à l’enquête sont satisfaits, voire très satisfaits de cette prestation. Selon trois-quarts d’entre eux, la contribution d’assistance a amélioré leur qualité de vie et leur a permis d’accroître leur autonomie. 70% des adultes interrogés déclarent en outre que la charge incombant aux proches a diminué depuis qu’ils perçoivent une contribution d’assistance. Le rapport final fournit également un éclairage sur l’évolution de la demande et des coûts, sur le montant et l’utilisation de la contribution d’assistance ainsi que sur les caractéristiques du groupe cible. Ce travail de recherche a été réalisé en collaboration étroite avec des représentants des offices AI et de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux des affaires sociales (CDAS).

 

Évolution de la demande et des coûts

Depuis l’introduction de la contribution d’assistance, le nombre de bénéficiaires a augmenté de façon constante. En 2019, 2612 adultes et 696 mineurs ont perçu une contribution d’assistance de l’assurance-invalidité, un résultat légèrement inférieur aux prévisions, qui tablaient sur 3000 adultes. Les coûts annuels d’environ 47 millions de francs avancés dans le message concernant les bénéficiaires adultes étaient par contre déjà dépassés en 2017 et n’ont cessé d’augmenter depuis lors. En 2019, le coût des prestations a atteint 63 millions de francs.

 

Réalisation des objectifs et taux de satisfaction

Selon la plupart des bénéficiaires de la contribution d’assistance, les objectifs de la mesure sont atteints. Ils estiment qu’elle encourage l’autonomie, la responsabilité et la participation sociale, et qu’elle leur offre la possibilité de vivre à domicile malgré un handicap. De plus, elle permet de décharger les proches. Une claire majorité des 1906 bénéficiaires adultes ayant participé à l’enquête sont satisfaits, voire très satisfaits de la contribution d’assistance. Les propositions d’amélioration ont trait principalement à la réduction de la charge administrative liée à la prestation.

 

Quelles sont les prochaines étapes ?

Le présent rapport final marque la fin de l’évaluation globale qui a porté sur plusieurs années. Un monitoring interne à l’OFAS permettra à l’avenir d’observer et d’analyser les paramètres centraux de la prestation. Des indicateurs relatifs à la mesure seront en outre repris dans la statistique standard de l’OFAS.

Diverses propositions d’amélioration, notamment dans le domaine du conseil et des montants du forfait de nuit, seront également reprises dans les travaux de mise en œuvre du Développement continu de l’AI.

 

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Introduite le 01.01.2012 à l’entrée en vigueur de la 6e révision de la loi sur l’assurance-invalidité, la contribution d’assistance a depuis lors fait l’objet d’évaluations approfondies. Durant cette période, 3466 adultes ont perçu au moins une fois une contribution d’assistance.

Depuis mai 2013, un questionnaire a été envoyé à 3876 bénéficiaires, dont 3056 adultes et 820 mineurs, pour s’enquérir de leurs expériences en la matière. Le taux de participation des adultes s’est élevé à 62% (1906 réponses), celui des mineurs à 67% (553 réponses).

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Communiqué de presse de l’OFAS du 19.11.2020 consultable ici

Rapport de recherche de l’OFAS no 16/20 « Evaluation Assistenzbeitrag 2012-2019 » (en allemand, avec résumés en français, en italien et en anglais) disponible ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_619/2019 (f) du 03.07.2020 – Objet du litige dans la procédure de recours / Valeur probante d’une expertise judiciaire / Pas de preuve d’une lésion assimilée à un accident – Absence de déchirure du tendon du sus-épineux – 9 al. 2 OLAA / Causalité naturelle et statu quo ante

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_619/2019 (f) du 03.07.2020

 

Consultable ici

 

Objet du litige dans la procédure de recours

Valeur probante d’une expertise judiciaire

Pas de preuve d’une lésion assimilée à un accident – Absence de déchirure du tendon du sus-épineux / 9 al. 2 OLAA (accident avant 2017)

Causalité naturelle et statu quo ante

 

Assuré, né en 1961, sertisseur, a été victime d’un accident le 05.01.2014 : alors qu’il disputait un match de football, le prénommé a chuté et s’est blessé au niveau de l’épaule et du coude droits. L’assurance-accidents a pris en charge le cas, ainsi que les rechutes de l’accident annoncées en février 2015 et juillet 2016.

Par décision du 01.12.2017, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a mis un terme au 25.10.2017 au droit de l’assuré à la prise en charge du traitement médical et de l’incapacité de travail pour les suites de l’accident, motif pris que les troubles subsistant après cette date étaient désormais de nature maladive.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/734/2019 – consultable ici)

La cour cantonale a ordonné la mise en œuvre d’une expertise orthopédique et l’a confiée à un spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur. L’expert conclut qu’à partir du 11.01.2016, date à laquelle l’assuré avait repris son activité à 100%, le statu quo ante avait été atteint et les facteurs étrangers étaient devenus les seules causes influant sur l’état de santé de celui-ci.

L’instance cantonale a considéré que le statu quo ante avait été atteint dès le 11.01.2016 et s’est ralliée à l’avis de ce médecin, selon lequel l’assuré ne présentait pas de déchirure du tendon du sus-épineux de l’épaule droite. Par ailleurs, les juges cantonaux ont relevé qu’il n’était pas possible de retenir en l’état que l’assuré souffrait d’une maladie professionnelle et, en toute hypothèse, que cette question outrepassait l’objet du litige, limité à la question du lien de causalité entre les affections de l’assuré et l’accident du 05.01.2014.

Par jugement du 19.08.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Droit applicable

Le 01.01.2017 est entrée en vigueur la modification du 25.09.2015 de la LAA. A juste titre, la cour cantonale a retenu que dans la mesure où l’événement litigieux était survenu avant cette date, le droit de l’assuré aux prestations d’assurance était soumis à l’ancien droit (cf. dispositions transitoires relatives à la modification du 25.09.2015 ; RO 2016 4375).

 

Objet du litige dans la procédure de recours

En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent en principe être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une manière qui la lie sous la forme d’une décision. Dans cette mesure, la décision détermine l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par la voie d’un recours. Le juge n’entre donc pas en matière, sauf exception, sur des conclusions qui vont au-delà de l’objet de la contestation (ATF 144 II 359 consid. 4.3 p. 362 s.; 134 V 418 consid. 5.2.1 p. 426 et les références).

L’objet du litige dans la procédure de recours est le rapport juridique réglé dans la décision attaquée dans la mesure où, d’après les conclusions du recours, il est remis en question par la partie recourante. L’objet de la contestation (Anfechtungsgegenstand) et l’objet du litige (Streitgegenstand) sont identiques lorsque la décision administrative est attaquée dans son ensemble. En revanche, les rapports juridiques non litigieux sont compris dans l’objet de la contestation, mais pas dans l’objet du litige (ATF 144 II 359 consid. 4.3 précité; 144 I 11 consid. 4.3 p. 14; 125 V 413 consid. 1b p. 414 s.). L’objet du litige peut donc être réduit par rapport à l’objet de la contestation. Il ne peut en revanche pas, sauf exception (consid. 4.2.2 infra), s’étendre au-delà de celui-ci (ATF 144 II 359 consid. 4.3 précité; 136 II 457 consid. 4.2 p. 463).

Selon une jurisprudence constante rendue dans le domaine des assurances sociales, la procédure juridictionnelle administrative peut être étendue pour des motifs d’économie de procédure à une question en état d’être jugée qui excède l’objet de la contestation, c’est-à-dire le rapport juridique visé par la décision, lorsque cette question est si étroitement liée à l’objet initial du litige que l’on peut parler d’un état de fait commun et à la condition que l’administration se soit exprimée à son sujet dans un acte de procédure au moins (ATF 130 V 501 consid. 1.2 p. 503 et les références; 122 V 34 consid. 2a p. 36; arrêt 9C_747/2018 du 12 mars 2019 consid. 3.5; voir aussi MEYER/VON ZWEHL, L’objet du litige en procédure de droit administratif fédéral, in Mélanges Pierre Moor, 2005, p. 446).

En l’espèce, la décision sur opposition déférée à la cour cantonale portait sur le droit de l’assuré à des prestations d’assurance au-delà du 25.10.2017, pour les suites de son accident du 05.01.2014. La question de l’existence d’une maladie professionnelle a été soulevée pour la première fois par l’assuré au stade de la procédure de recours cantonale, postérieurement à la reddition du rapport d’expertise judiciaire. Dans ces conditions, l’existence éventuelle d’une maladie professionnelle outrepassait l’objet de la contestation et les conditions pour étendre celui-ci n’étaient pas remplies, dans la mesure où l’assurance-accidents ne s’est pas exprimée à ce sujet en procédure cantonale. La juridiction cantonale était donc fondée à ne pas entrer en matière sur la question, qu’elle n’a d’ailleurs pas tranchée en se limitant à relever que le rapport d’expertise judiciaire ne permettait pas, en l’état, de confirmer l’existence d’une maladie professionnelle. Cela dit, rien n’empêche l’assuré de requérir des prestations à ce titre auprès de l’assurance-accidents et le prononcé d’une décision en la matière.

 

Valeur probante du rapport d’expertise – Lésion assimilée à un accident

Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut pas trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant, c’est que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient dûment motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352; 122 V 157 consid. 1c p. 160 et les références).

En principe, le juge ne s’écarte pas sans motifs impérieux des conclusions d’une expertise médicale judiciaire, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut notamment constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 précité consid. 3b/aa p. 352 s. et les références).

 

En ce qui concerne l’absence de déchirure du tendon du sus-épineux retenue dans le rapport d’expertise judiciaire, l’expert a exposé que malgré la mise en œuvre de cinq IRM au niveau de l’épaule droite, il n’y avait pas eu de consensus quant au diagnostic précis en ce qui concernait l’état du tendon du sus-épineux (tendinopathie du sus-épineux avec hypersignal selon l’IRM du 24.04.2014 ; lésion partielle communicante du sus-épineux en regard de l’éperon sous-acromial selon l’IRM du 24.09.2014 ; tendinopathie du sus-épineux sans rupture transfixiante selon l’IRM du 08.03.2016 ; absence de lésion du sus-épineux selon l’IRM du 30.01.2017 ; déchirure partielle profonde de type articular side du tendon du sus-épineux infra-centimétrique sub-transfixiante avec petite lamination du tendon selon l’arthro-IRM du 23.06.2017). Après avoir revu les imageries, le médecin-expert a conclu que le tendon du sus-épineux était globalement intact et qu’il n’y avait pas vraiment de déchirure (les deux examens décrivant une atteinte ou déchirure partielle ne démontraient une lésion compatible avec une déchirure partielle que sur une seule coupe dans le plan coronal). En outre, l’épaule droite avait fait l’objet d’une intervention chirurgicale le 19.12.2017 qui n’avait mis en évidence aucune lésion du tendon du côté articulaire ou bursal et aucune sanction thérapeutique ou chirurgie réparatrice au niveau du tendon n’avait été pratiquée à cette occasion. Selon le médecin-expert, on pouvait donc conclure qu’au niveau du tendon du sus-épineux, il y avait eu une irritation / tendinopathie post-traumatique transitoire, probablement accompagnée d’une capsulite […] et que le tout s’était progressivement résorbé dans les mois qui avaient suivi l’accident. Il avait alors subsisté par la suite un conflit sous-acromial […] levé et adressé par l’intervention du 19.12.2017. Il demeurait par contre un conflit mécanique / souffrance acromio-claviculaire droit, référence faite à un scanner de l’épaule droite du 09.01.2019.

Cela étant, l’expert a exposé les différentes appréciations des médecins au regard des IRM et arthro-IRM pratiquées et a expliqué de manière circonstanciée les raisons pour lesquelles il ne retenait pas de déchirure du tendon du sus-épineux, compte tenu notamment de l’intervention du 19.12.2017. Au vu de l’ensemble de ses explications, on ne saurait lui faire grief d’avoir indiqué que le tendon n’était « pas vraiment déchiré », ni de s’être écarté de l’avis d’un des radiologues qui n’est au demeurant pas partagé par l’ensemble des médecins consultés (cf. en particulier le rapport du docteur F.__ du 18.02.2016, dans lequel ce médecin indique que « l’arthro-IRM ne montre pas de déchirure mais une tendinopathie du sus-épineux »). A cela s’ajoute que le compte-rendu opératoire de l’intervention chirurgicale du 19.12.2017 mentionne expressément l’absence de lésion visualisée du sus-épineux. Dans ces conditions, il n’existe pas de motif impérieux de s’écarter de l’expertise judiciaire à propos de l’absence de déchirure du tendon du sus-épineux et la juridiction cantonale était fondée à renoncer à ordonner un complément d’expertise ou à donner suite à la requête d’audition de l’assuré.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_619/2019 consultable ici