Arrêt du Tribunal fédéral 9C_449/2025 (f) du 03.02.2026, proposé à la publication
Maintien de l’affiliation LAMal d’une personne licenciée, domiciliée en France, mais percevant des indemnités journalières LCA / 3 al. 3 let. a LAMal – 11 Règl. n° 883/2004
Résumé
L’arrêt porte sur la question de savoir si une assurée domiciliée en France, ayant exercé une activité salariée en Suisse, restait soumise à l’assurance-maladie obligatoire suisse après la fin de ses rapports de travail, durant la période pendant laquelle elle percevait des indemnités journalières perte de gain maladie versées par son employeur en vertu d’un contrat soumis à la LCA. L’assureur-maladie avait résilié rétroactivement l’affiliation de l’assurée et réclamé la restitution des prestations versées pour la période litigieuse, au motif que les indemnités journalières LCA ne relevaient pas du champ d’application du droit de coordination européen applicable via l’ALCP.
Le Tribunal fédéral rappelle que l’art. 11 par. 2, première phrase, du Règl. (CE) n° 883/2004 institue une fiction en vertu de laquelle les personnes qui perçoivent une prestation en espèces en raison ou à la suite de leur activité lucrative salariée sont considérées comme exerçant cette activité et demeurent soumises à la législation de l’État d’emploi. Compte tenu des particularités du droit suisse en matière d’assurance perte de gain maladie, le Tribunal fédéral retient qu’il ne se justifie pas de distinguer, pour l’application de cette disposition, selon que les indemnités journalières maladie sont versées en vertu d’un contrat collectif soumis à la LAMal ou à la LCA. L’application du droit de coordination des systèmes de sécurité sociale ne saurait dépendre de la seule volonté de l’employeur quant au choix du régime d’assurance collective souscrit.
Le Tribunal fédéral confirme en conséquence que les personnes temporairement au bénéfice d’indemnités journalières maladie versées par leur employeur – que celles-ci relèvent de la LAMal ou de la LCA – en raison d’une incapacité de travail pour cause de maladie sont considérées comme exerçant une activité lucrative au sens de l’art. 11 par. 2 du Règlement n° 883/2004, indépendamment du maintien des rapports de travail, et demeurent soumises à la législation suisse en tant que législation de l’État d’emploi, sauf exercice du droit d’option. La résiliation rétroactive de l’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire et la demande de restitution des prestations correspondantes ont dès lors été jugées contraires au droit.
Faits
Assurée résidait à Genève et travaillait au service de B.__ depuis le 22.08.2016. Elle avait déménagé en France le 12.10.2018 avant de revenir en Suisse, dans la commune genevoise de V.__, à partir du 19.02.2024.
Affiliée auprès d’Helsana Assurances SA (ci-après: Helsana) depuis le 01.01.2021 dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins – successivement dans les modèles « Progrès BASIS à l’étranger » puis « Helsana BASIS à l’étranger » –, l’assurée a présenté une incapacité de travail à partir du 21.01.2021. Elle a bénéficié d’indemnités journalières de l’assurance perte de gain maladie de son employeur (assureur LCA), laquelle lui a versé des indemnités journalières du 25.01.2021 au 31.01.2021, puis du 12.02.2021 au 04.02.2023. Les rapports de travail ont pris fin au 31.07.2022. À partir du 15.11.2022, A.__ a bénéficié d’indemnités journalières de l’AI dans le cadre d’un entraînement progressif, prolongé jusqu’au 27.08.2023.
Par courriers des 07.07.2023 et 08.07.2023, Helsana a réclamé la restitution de CHF 4820.85, invoquant une double affiliation à l’assurance de base pour la période du 01.08.2022 au 14.11.2022. Par décision du 15.01.2024, elle a ramené sa prétention à CHF 3’957.20, correspondant aux prestations versées selon le système du tiers payant entre les 03.08.2022 et 04.11.2022, au motif que l’obligation d’assurance-maladie avait cessé avec la fin des rapports de travail et que seules des indemnités journalières allouées dans le cadre de la LAMal auraient permis le maintien de l’assurance de base. L’assurée s’y est opposée, sans succès : Helsana a maintenu sa demande de restitution par décision sur opposition du 30.05.2024.
Procédure cantonale (arrêt ATAS/479/2025 – consultable ici)
Par jugement du 24.06.2025, admission du recours par le tribunal cantonal.
TF
Consid. 2.1 [résumé]
Le litige porte sur la restitution de CHF 3’957.20 de prestations de l’assurance obligatoire des soins versées par Helsana pour le compte de l’assurée. Helsana a fondé sa demande de restitution sur la résiliation rétroactive de l’affiliation au 31.07.2022, date de la fin des rapports de travail. La juridiction cantonale a en revanche retenu que l’affiliation avait perduré au-delà de cette date, au motif que l’assurée avait perçu des indemnités perte de gain maladie de son ancien employeur et devait à ce titre être considérée comme exerçant une activité lucrative salariée au sens du droit communautaire. La question déterminante est donc celle de savoir si l’assurée était soumise à l’assurance-maladie obligatoire en Suisse durant la période litigieuse ; en cas de réponse affirmative, aucune obligation de restitution ne saurait être retenue.
Consid. 2.2
Le droit communautaire auquel s’est référée la juridiction cantonale – en raison du caractère transfrontalier des faits déterminants (domicile en France de l’assurée, exercice d’une activité salariée en Suisse [jusqu’au 31 juillet 2022]; consid. 4 infra) – correspond aux dispositions de droit européen auxquelles renvoie l’annexe II de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP), à savoir en particulier le Règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (ci-après: le règlement n° 883/2004).
À cet égard, à la suite de la juridiction cantonale, qui a exposé de manière complète les dispositions de droit européen nécessaires à la résolution du litige (consid. 5.2 de l’arrêt entrepris auquel il peut être renvoyé), il sied de rappeler la teneur de l’art. 11 par. 1 à 3 du règlement n° 883/2004, sous le titre II (Détermination de la législation applicable) :
« 1. Les personnes auxquelles le présent règlement est applicable ne sont soumises qu’à la législation d’un seul État membre. Cette législation est déterminée conformément au présent titre.
2. Pour l’application du présent titre, les personnes auxquelles est servie une prestation en espèces du fait ou à la suite de l’exercice de son activité salariée ou non salariée sont considérées comme exerçant cette activité. Cela ne s’applique pas aux pensions d’invalidité, de vieillesse ou de survivant, ni aux rentes pour accident de travail ou maladie professionnelle, ni aux prestations de maladie en espèces couvrant des soins à durée illimitée.
3. Sous réserve des art. 12 à 16: a) la personne qui exerce une activité salariée ou non salariée dans un État membre est soumise à la législation de cet État membre; (…) e) les personnes autres que celles visées aux let. a) à d) sont soumises à la législation de l’État membre de résidence, sans préjudice d’autres dispositions du présent règlement qui leur garantissent des prestations en vertu de la législation d’un ou de plusieurs autres États membres. »
Consid. 3 [résumé]
La cour cantonale a retenu que l’affiliation de l’assurée à Helsana avait perduré au-delà du 31.07.2022. Ayant perçu des indemnités journalières de l’assurance perte de gain de son ancien employeur, l’assurée devait être considérée comme exerçant une activité salariée au sens de l’art. 11 par. 2 et par. 3 let. a du règlement n° 883/2004. N’ayant pas exercé son droit d’option en faveur de l’assurance-maladie sociale française (ATF 142 V 192 consid. 3), elle restait soumise à la législation suisse en tant que législation du lieu de travail, et partant à l’obligation d’assurance découlant de l’art. 3 al. 3 let. a LAMal en lien avec l’art. 1 al. 2 let. d OAMal. Par ailleurs, le droit de coordination maintient l’application de la législation de l’État d’emploi aux personnes ayant cessé leur activité lucrative qui perçoivent une indemnité de remplacement de revenu, de sorte que même à supposer que l’assurée ait cessé toute activité, elle demeurait soumise à la législation suisse tant qu’elle percevait de telles indemnités au sens de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004. La juridiction cantonale en a conclu qu’Helsana n’était pas légitimée à mettre fin à l’affiliation de l’assurée pour la période du 01.08.2022 au 14.11.2022.
Consid. 4.1
Helsana fait tout d’abord valoir que l’assurée n’entrerait pas dans le champ d’application matériel et personnel du règlement n° 883/2004, parce que pendant la période litigieuse le seul point de rattachement (avec la Suisse) était, outre la nationalité de l’intéressée, la perception d’indemnités journalières maladie selon la LCA, lesquelles étaient exclues dudit champ d’application. Selon elle, l’assurée n’était plus soumise au droit social européen pendant cette période.
Consid. 4.2
Ce raisonnement, qui part d’une approche séquentielle de la situation de l’assurée – limitée à la seule période du 01.08.2022 au 14.11.2022 – et méconnaît les art. 2 et 3 du règlement n° 883/2004 sur le champ d’application respectivement personnel et matériel de celui-ci, ne peut être suivi. Selon les constatations de la juridiction cantonale, qui ne sont pas contestées par Helsana, l’assurée, de nationalité suisse et domiciliée en France durant la période litigieuse, exerçait une activité lucrative en Suisse, avant de présenter une incapacité de travail à partir du 21.001.2021, en raison de laquelle elle a perçu des indemnités journalières perte de gain en cas de maladie, en vertu d’un contrat conclu par son employeur selon la LCA; licenciée au 31.07.2022, elle a suivi des mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité et a bénéficié à ce titre d’indemnités journalières de cette assurance à partir du 15.11.2022.
Dans ces circonstances, il est manifeste que l’assurée entre dans le champ d’application personnel du règlement n° 883/2004: elle est ressortissante de l’un des États membres – la Suisse étant réputée État membre dans ce contexte (cf. consid. 3.2 de l’arrêt C 226/04 du 8 février 2006 non publié in ATF 132 V 196) -, réside (au moment des faits déterminants) dans un autre État membre et est ou a été soumise à la législation (au sens de l’art. 1 let. l du règlement n° 883/2004) d’un ou de plusieurs États membres au sens de l’art. 2 par. 1 du règlement n° 883/2004 (champ d’application personnel), en raison de l’exercice d’une activité lucrative salariée en Suisse. Il n’est pas déterminant, dans ce contexte, qu’elle n’exerçait plus d’activité lucrative puisqu’elle était ou a été affiliée au régime de sécurité sociale suisse contre les risques correspondant aux branches couvertes par le champ d’application matériel du règlement n° 883/2004, défini à son art. 3 (cf., sous l’empire du règlement [CEE] n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté [RO 2004 121], ATF 134 V 236 consid. 5.2.3; 133 V 265 consid. 4.2.3 et les références aux arrêts de la Cour de justice de l’Union européenne).
Par ailleurs, les prestations à la base du litige entre les parties – dont la restitution a été requise par la caisse-maladie – relèvent de l’assurance-maladie obligatoire selon la LAMal et donc de la première des branches de sécurité sociale mentionnée à l’art. 3 par. 1 (let. a) du règlement n° 883/2004 sur le champ d’application matériel de celui-ci. La juridiction cantonale a dès lors examiné à juste titre le litige à la lumière du règlement n° 883/2004.
Consid. 5.1 [résumé]
Helsana reproche à la juridiction cantonale d’avoir qualifié à tort l’assurée de travailleuse frontalière durant la période litigieuse, au motif que la perception d’indemnités journalières maladie selon la LCA ne saurait constituer une activité salariée. À l’appui de cette thèse, elle se fonde sur l’arrêt 4A_329/2016 du 20 septembre 2016 consid. 4, dont elle tire que la notion de travailleur frontalier ne peut s’appliquer à une personne percevant des indemnités journalières LCA, ces prestations n’entrant pas dans le champ d’application du droit communautaire selon l’ALCP.
Cet argument ne peut être suivi. Dans cet arrêt, le litige portait sur une créance que faisait valoir une personne de nationalité autrichienne contre son (ancien) employeur suisse à titre d’indemnités journalières maladie selon la LCA et sur l’interprétation des conditions générales du contrat d’assurance. Or à cette occasion, le Tribunal fédéral ne s’est pas prononcé sur l’application du règlement n° 883/2004, la référence à celui-ci au consid. 4 de son arrêt relevant de l’exposé des considérations de l’autorité judiciaire de première instance dont le jugement avait été porté devant lui. En tout état de cause, les indemnités journalières LCA ne constituent pas des prestations qui entrent dans le champ d’application du règlement n° 883/2004 (consid. 5.3.1 infra), mais cet aspect n’est pas déterminant en l’espèce, comme il ressort des considérations qui suivent.
Consid. 5.2
Helsana invoque ensuite le principe selon lequel la question de savoir si une personne exerce une activité salariée ou non salariée au sens de l’art. 13 du règlement n° 883/2004 doit être résolue en fonction de la législation nationale de l’État membre dans lequel l’activité respective est exercée (arrêt 9C_603/2019 du 17 février 2020 consid. 3.1.2; cf. ATF 139 V 297 consid. 2).
En l’occurrence, il est constant que l’assurée a exercé une activité qualifiée de salariée en droit suisse au service de B.__ du 22.08.2016 au 31.07. 2022. Au regard de la réglementation de droit communautaire – singulièrement de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 -, la question ici déterminante est toutefois celle de savoir si, malgré la fin des rapports de travail, l’assurée doit être assimilée à une personne exerçant une activité (salariée) parce qu’elle perçoit des prestations en espèces à la suite de l’exercice d’une telle activité, qu’elle est empêchée d’effectuer en raison d’une incapacité de travail due à une maladie.
La réponse à cette question relève de l’application de l’art. 11 du règlement n° 883/2004 et non de l’art. 13 du règlement cité par Helsana (qui règle la question de la législation applicable à la personne qui exerce des activités [salariées ou non salariées] dans deux ou plusieurs États membres), de sorte que l’argumentation de Helsana n’est pas pertinente. C’est le lieu d’ajouter que de manière générale, la survenance d’un cas d’assurance ne met pas un terme à la qualification une fois établie de rapports de travail au sens de l’art. 1 let. a du règlement n° 883/2004 (cf. ATF 133 V 265 consid. 4.2.3 et les références aux arrêts de la Cour de justice des Communautés européennes; SUSANNE DERN, Verordnung zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, in VO [EG] Nr. 883/2004, 2012, n° 12 ad art. 1 Règlement n° 883/2004).
Consid. 5.3
Reprochant à la juridiction cantonale une violation du droit, Helsana soutient que l’assurée ne saurait être assimilée à une personne visée par l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, dès lors qu’elle avait touché uniquement des indemnités journalières LCA qui ne constituaient pas des prestations entrant dans le champ d’application du droit de coordination (pendant la période en cause).
Consid. 5.3.1
Il est constant que les indemnités journalières perte de gain en cas de maladie selon la LCA ne correspondent pas à des prestations prévues par l’art. 3 par. 1 du règlement n° 883/2004 (cf. art. 1 let. l, seconde phrase, du règlement n° 883/2004; GEBHARD EUGSTER, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, n° 73; voir aussi ch. 1036 des Directives de l’OFAS sur l’assujettissement aux assurances AVS et AI du 1er janvier 2009 (DAA; dans leur version en vigueur au 1er janvier 2026, précisée par rapport à celle valable à partir du 1er janvier 2024). Cela n’exclut toutefois pas d’emblée qu’elles puissent être qualifiées de « prestations en espèces [servies] du fait ou à la suite de l’exercice d[‘une] activité salariée ou non salariée » au sens de l’art. 11 par. 2, 1re phrase, du règlement n° 883/2004 (consid. 2.2 supra). Pour définir ce qu’il y a lieu d’entendre par ces prestations, il convient d’examiner le but et la portée de la norme en cause (sur les principes d’interprétation de l’ALCP et des dispositions auxquelles il renvoie, ATF 147 V 387 consid. 3.2 et 3.3; MARGIT MOSER-SZELESS, Le droit international de la sécurité sociale: son interprétation à travers la jurisprudence du Tribunal fédéral, in Mélanges pour les 150 ans du Tribunal fédéral, 2025, p. 736 ss).
Consid. 5.3.2
L’art. 11 par. 2, 1re phrase, du règlement n° 883/2004 prévoit une fiction selon laquelle les personnes qui perçoivent une prestation en espèces en raison ou à la suite de leur activité lucrative (salariée ou non salariée) exercent cette activité. Il permet d’éviter des problèmes de délimitation en cas de perception de prestations qui remplacent le salaire. Les personnes qui sont temporairement incapables de travailler en raison d’une maladie sont considérées comme exerçant une activité lucrative si elles ont travaillé auparavant en qualité de salarié ou à titre indépendant. La disposition ne fait pas de différence entre l’interruption de l’activité lucrative et la résiliation des rapports de travail, de sorte qu’elle s’applique également aux personnes aux chômage qui sont au bénéfice d’indemnités journalières de l’assurance-chômage. De même, la perception d’indemnités en cas de maladie (« Krankengeldbezug ») tombe sous le coup de la norme (FRANK SCHREIBER, in VO [EG] Nr. 883/2004, 2012, n° 28 ad art. 11 Règlement n° 883/2004).
En revanche, il n’y a pas de motifs objectifs pour une telle fiction en cas de prestations qui couvrent des risques dans le cadre desquels il n’est pas ou plus possible de compter rapidement sur la reprise d’une activité lucrative. C’est pourquoi de telles prestations, singulièrement les rentes d’invalidité, les rentes de vieillesse et de survivants, les rentes en cas d’accidents de travail ou de maladie professionnelle ou les prestations en espèces en cas de maladie qui couvrent des soins illimités sont exceptés de la fiction en vertu de la seconde phrase de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 (SCHREIBER, op. cit., n° 29 ad art. 11 Règlement n° 883/2004; STAMATIA DEVETZI, in EU-Sozialrecht, Kommentar, 2023, n° 20 ad art. 11 Règlement n° 883/2004). En d’autres termes, l’art. 11 par. 2 du Règlement n° 883/2004 clarifie, par une fiction, le laps de temps pendant lequel le rattachement à l’activité lucrative – et donc à la lex loci laboris – est maintenu (SCHREIBER, op. cit., n° 4 ad art. 11 Règlement n° 883/2004).
Consid. 5.3.3
Au regard de ce qui précède, les prestations visées par l’art. 11 par. 2, 1re phrase, du règlement n° 883/2004 en cas d’incapacité de travail correspondent à celles qui remplacent le salaire pendant un temps limité – indépendamment du maintien des rapports de travail (EUGSTER, op. cit., n° 78) -, les prestations de remplacement de longue durée étant réglées par la seconde phrase de la disposition. Il s’agit de prestations – versées pendant une durée limitée – que le bénéficiaire reçoit en tant que conséquence de son activité lucrative salariée ou non salariée. La perception de prestations de maladie (« sickness benefit ») implique donc que le bénéficiaire continue à être considéré comme employé et est, en conséquence, soumis à la législation de l’État de l’emploi, pour autant que ces prestations soient versées en relation avec la qualité d’employé (FRANS PENNINGS, European Social Security Law, 7e éd. 2022, p. 94). Pour que la présomption posée par l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 s’applique, il suffit de constater que la personne concernée perçoit une prestation en espèces qui lui est accordée sur la base des rapports de travail dépendant ou de l’activité exercée à titre indépendant (HEINZ-DIETRICH STEINMEYER, in Europäisches Sozialrecht, 8e éd. 2022, n° 8 ad art. 11 Règlement n° 883/2004).
Consid. 5.3.4.1
En droit suisse, l’assurance perte de gain en cas de maladie, qui vise à protéger la personne assurée contre la perte de revenus en cas d’incapacité de travail causée par une maladie, relève d’un régime facultatif tant pour les personnes salariées que pour celles qui ont le statut d’indépendant (sous réserve de la conclusion obligatoire d’assurances perte de gain maladie pour certains travailleurs salariés prévue par des conventions collectives de travail dans des secteurs d’activités particuliers [cf. PÄRLI/HUG, in Recht der Sozialen Sicherheit, 2014, § 15 n° 15.28 ss]). Elle est mise en oeuvre soit par l’assurance facultative d’indemnités journalières au sens des art. 67 ss LAMal, soit par l’assurance privée au sens de la LCA; ces deux modèles d’assurance coexistent parallèlement et conjointement, l’une n’ayant pas vocation de remplacer ou de compléter l’autre (LUCILE BONAZ, L’assurance perte de gain maladie en droit suisse: Analyse croisée des modèles LAMal et LCA, 2025, n° 126 s. p. 61).
Si ces deux assurances relèvent de régimes légaux différents – régime de droit des assurances sociales pour l’assurance facultative d’indemnités journalières LAMal et régime de droit privé pour l’assurance perte de gain maladie LCA -, elles couvrent toutes deux le même risque et sont entièrement facultatives, la première faisant partie intégrante de l’assurance-maladie obligatoire et la seconde étant qualifiée d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale (au sens de l’art. 2 de la loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale [loi sur la surveillance de l’assurance-maladie {LSAMal; RS 832.12}]; ATF 138 III 2 consid. 2; BONAZ, op. cit., n° 132 p. 63 et n° 142 p. 68). À ce titre, l’assurance perte de gain maladie LCA présente un lien de connexité avec l’assurance sociale (Bonaz, op. cit., n° 144 p. 69 sv.).
Consid. 5.3.4.2
En particulier, un employeur peut choisir de conclure un contrat d’assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie conformément à l’art. 67 al. 3 let. a LAMal (qualifié de contrat de droit public [ATF 126 V 499 consid. 2a]) ou aux règles de la LCA (qualifié de contrat de droit privé). Il fait alors usage de la possibilité prévue par l’art. 324a al. 4 CO de substituer une couverture d’assurance à son obligation légale de payer le salaire en cas d’incapacité de travail de ses employés pour cause de maladie selon les art. 324a al. 1 à 3 CO (ATF 141 III 112 consid. 4.1; STÉPHANIE PERRENOUD, in Commentaire romand, Code des obligations I, 3e éd. 2021, n° 77 ad art. 324a CO; PORTMANN/RUDOLPH, in Basler Kommentar, Obligationenrecht I, 7e éd., 2020, n° 50 ad art. 324a CO). Que ce soit par le biais de l’assurance perte de gain selon la LAMal ou selon la LCA, l’employeur qui use de la faculté conférée par l’art. 324a al. 4 CO est tenu de souscrire une assurance qui garantit au travailleur des prestations au moins équivalentes à celles qu’il doit en vertu de l’art. 324a al. 1 à 3 CO (« régime de base »; ATF 135 III 640 consid. 2.3.2; 131 III 623 consid. 2.2; cf. aussi GUY LONGCHAMP, in Commentaire du contrat de travail, 2e éd. 2022, n° 39 ad art. 324a CO).
Dans les deux cas, l’assurance collective d’indemnités journalières, qui relève de la volonté du preneur d’assurance, vise à couvrir le même risque et à garantir le maintien de tout ou partie du revenu de la personne assurée en cas de survenance d’une incapacité de travail due à une maladie. Il s’agit d’un risque qui fait partie de tout régime de protection sociale dès lors qu’il a pour but de garantir les moyens d’existence (Bonaz, op. cit., n° 144 p. 70), même s’il s’est produit dans ce domaine un transfert de l’assurance-maladie sociale vers l’assurance privée, de plus en plus marqué avec le temps (cf. les estimations dans le Rapport de l’Office fédéral de la santé publique [OFSP] du 5 avril 2024 à l’intention de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États, en lien avec la motion 21.4209 Assurance perte de gain obligatoire en cas de maladie, p. 2 [qui peut être consulté sous <https://www.parlament.ch/fr/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20214209>, consulté le 14 janvier 2026]; cf. ATF 126 V 499 consid. 2b; cf. SOLUNA GIRÓN, Nachleistungsausschlüsse in der Krankenversicherung nach VVG im Lichte der Inhaltskontrolle von AVB, 2025, n° 36 p. 22).
Consid. 5.4.1
Compte tenu des particularités du régime de l’assurance perte de gain en cas de maladie en droit suisse, mises en évidence ci-avant (consid. 5.3 supra), il ne se justifie pas, pour l’application de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, de faire une distinction entre la situation dans laquelle la personne concernée est assurée par le biais d’une assurance collective relevant du régime de la LAMal et celle où elle est assurée par son employeur en vertu d’une assurance collective selon un contrat soumis à la LCA.
Dans les deux cas, le législateur n’impose pas la conclusion d’une telle assurance, que celle-ci fasse partie intégrante de l’assurance-maladie obligatoire ou relève de l’assurance complémentaire à celle-ci. L’application de cette disposition du droit de la coordination des régimes de sécurité sociale ne saurait dépendre de la seule volonté de l’employeur des salariés concernés relevant de la législation suisse, lorsqu’il conclut une assurance collective perte de gain en cas de maladie sous le régime du droit privé et non celle relevant de la LAMal.
Consid. 5.4.2
C’est en vain que Helsana se réfère dans ce contexte au Guide de l’Institution commune LAMal concernant l’assurance-maladie en rapport avec l’UE/AELE et le Royaume-Uni et l’entraide en matière de prestations pour les personnes assujetties à l’assurance-maladie obligatoire (LAMal) en Suisse (ci-après: Guide [édition 2025], qui peut être consulté sous <https://www.kvg.org/fr/assureurs/droit-de-coordination/>, puis Guide). L’Institution commune LAMal y indique qu’une personne percevant une indemnité journalière LCA n’est plus soumise à l’obligation d’assurance-maladie suisse à partir de la fin du contrat de travail, parce que l’indemnité journalière selon la LCA constitue une prestation réglée par contrat qui n’entre pas dans le champ d’application du droit de coordination, à l’inverse de la personne au bénéfice d’une indemnité journalière LAMal, qui reste assurée tant qu’elle se voit verser les prestations correspondantes (Guide, p. 35 sv.). Ce point de vue – tout comme celui exprimé au ch. 1036 DAA (consid. 5.3.1 supra) – ne prend pas en considération que l’élément déterminant, sous l’angle de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, est la perception, par la personne concernée, d’une prestation en espèces qui lui est accordée sur la base des rapports de travail dépendant (consid. 5.3.3 supra); une telle prestation en droit suisse relève d’une assurance facultative d’indemnités journalières en cas de maladie (consid. 5.3.4 supra).
Helsana ne saurait rien déduire non plus en sa faveur de l’arrêt C-285/20 de la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) du 30 septembre 2021, en invoquant « une thématique proche ». Elle omet en effet de mentionner – outre que cet arrêt a été rendu après la signature de l’ALCP le 21 juin 1999 (art. 16 par. 2 ALCP; cf. ATF 138 V 258 consid. 5.3.2) – que dans cette cause concernant l’interprétation de l’art. 65 par. 2 et 5 du règlement n° 883/2004 en lien avec une personne en chômage complet qui avait transféré sa résidence dans un autre État membre (que celui de l’emploi) pendant qu’elle percevait des prestations de maladie, la CJUE a précisément retenu que cette disposition, qui figure dans le titre III du règlement n° 883/2004, ne saurait être interprétée au regard de l’art. 11 par. 2 dudit règlement, dès lors qu’il ressort expressément du libellé de cette norme qu’elle s’applique aux fins du titre II du même règlement. Or, en l’occurrence, il s’agit de l’interprétation de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004 en lien avec la détermination de la législation applicable, et non pas de l’interprétation d’une disposition ouvrant, le cas échéant, le droit à une prestation de chômage de la part de l’institution du lieu de résidence.
Consid. 5.4.3
En conclusion, avec la juridiction cantonale, qui se réfère à juste titre à la doctrine (EUGSTER, op. cit., n° 78), il y a lieu de retenir que les personnes qui sont temporairement mises au bénéfice d’indemnités journalières en cas de maladie, en vertu du contrat conclu par leur employeur selon la LAMal ou selon la LCA, à cause d’une incapacité de travail due à une maladie (ou qui continuent à percevoir leur salaire de la part de l’employeur), sont considérées comme des personnes exerçant une activité lucrative, indépendamment du maintien des rapports de travail. Sous l’angle de la législation applicable au sens de l’art. 11 par. 2 du règlement n° 883/2004, ces personnes restent soumises à la législation de l’État d’emploi, singulièrement de l’ancien emploi – soit à la législation suisse -, à moins qu’elles aient fait usage du droit d’option.
Consid. 5.5
Il suit de ce qui précède que l’assurée est soumise à la législation suisse pour la période en cause, parce qu’elle est considérée comme une personne exerçant une activité lucrative en Suisse. Pour le reste, Helsana ne conteste pas les considérations de la juridiction cantonale quant à l’application des art. 3 al. 3 let. a LAMal et 1 al. 2 let. d OAMal, en vertu du rattachement de l’assurée au droit de l’assurance-maladie obligatoire suisse. En conséquence, l’assurée devait rester affiliée à Helsana, de sorte que la résiliation de son contrat d’assurance et la demande de restitution de prestations correspondante sont contraires au droit. Les conclusions de Helsana sont, partant, entièrement mal fondées.
Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.
Arrêt 9C_449/2025 consultable ici
