Archives de catégorie : Assurance-accidents LAA

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, News - Informations

Expertises médicales : des indicateurs pour mesurer la qualité

Laisser un commentaire

Expertises médicales : des indicateurs pour mesurer la qualité

 

Article de Roman Schleifer, Markus Braun et Michael Liebrenz paru in Sécurité sociale CHSS, consultable ici

 

En un coup d’œil

  • La Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales (COQEM) a recours à six nouveaux indicateurs pour mesurer la qualité des expertises.
  • Un indicateur de qualité est une mesure qui sert à surveiller et à identifier des aspects potentiellement problématiques ; il ne permet toutefois pas de tirer des conclusions définitives.
  • Après avoir défini ces indicateurs, la COQEM établira au début de l’année 2024 des critères pour les opérationnaliser.

 

Les expertises médicales jouent un rôle central dans les assurances sociales. Rien que pour l’assurance-invalidité, plus de 11’000 expertises externes ont été réalisées en 2022 (OFAS 2023). Ces dernières années, la qualité de ces expertises a fait l’objet d’une attention croissante.

Les critiques portent en particulier sur les divergences dans l’évaluation des cas individuels, sur le manque de cohérence entre les experts et sur les lacunes dans le contrôle du respect des normes de qualité (Müller et al. 2020). Cependant, on observe aussi des évolutions positives : l’introduction de directives d’expertise par la Swiss Insurance Medicine (SIM) et par de nombreuses sociétés de discipline médicale, l’élaboration par l’OFAS de prescriptions contraignantes concernant la structure des expertises, la formulation d’exigences de qualification claires pour les experts (art. 7m OPGA) et la possibilité d’effectuer des enregistrements sonores (art. 44 al. 6 LPGA) sont autant d’éléments qui contribuent à la qualité.

Mise en place par le Conseil fédéral, la COQEM a commencé ses activités en 2022. L’une de ses tâches principales est de formuler des critères transparents pour évaluer la qualité des expertises médicales. Le fait de disposer de critères qui soient compréhensibles et intelligibles tant pour le grand public que pour les praticiens du droit ne peut que renforcer la confiance dans la qualité des expertises.

 

Comment mesurer la qualité ?

Peu après sa création, la COQEM a lancé une réflexion sur la mesure de la qualité. Elle a mis en place un groupe de travail chargé d’élaborer des indicateurs de qualité pour les expertises médicales. Ces indicateurs sont des «instruments de mesure» qui permettent de suivre et d’évaluer la qualité des expertises médicales. Ils servent à attirer l’attention sur les aspects potentiellement problématiques qui appellent un examen approfondi. L’objectif est d’améliorer la qualité des expertises, de les rendre plus transparentes pour le public et de favoriser le dialogue sur la qualité entre les mandants, les centres d’expertises et les experts.

Comme la qualité n’est pas directement mesurable, elle doit être examinée à l’aide d’exigences mesurables préalablement définies (Blumenstock 2011). Une base importante est le modèle d’Avedis Donabedian, qui mesure la qualité à l’aide des trois dimensions que sont la «structure», le «processus» et le «résultat» (Donabedian 2005). La qualité de la structure fait référence aux conditions générales de l’expertise, y compris la qualification des experts. La qualité du processus porte sur le processus d’expertise proprement dit, les aspects pertinents étant notamment l’approche méthodologique, le respect des normes et la collaboration interdisciplinaire. Enfin, la qualité des résultats fait référence au résultat final de l’expertise, par exemple le fait qu’elle soit correcte sur le plan technique et utilisable sur le plan juridique.

 

Six indicateurs de qualité

Sur la base de ce modèle, la COQEM a développé six indicateurs de qualité. Comme critères de sélection, elle a retenu l’importance de l’indicateur, la possibilité pour les experts de les influencer, la mesurabilité, les preuves scientifiques et l’intelligibilité pour le grand public (MacLean et al. 2018).

Trois indicateurs de qualité portent sur les modalités de l’examen médical et la façon d’établir l’expertise. Les trois autres se concentrent sur les résultats de l’expertise : ils examinent la précision et la fiabilité de l’appréciation de l’état de santé ou de la capacité de travail d’une personne. Ces six indicateurs de qualité sont présentés ci-dessous.

 

#1 Les délais de traitement sont courts

Il est important qu’un rapport d’expertise soit rédigé dans les meilleurs délais après l’examen médical. Des délais d’attente plus longs peuvent être une source d’incertitudes. La mémoire des détails de l’entretien peut, par exemple, se brouiller avec le temps, ce qui risque d’affecter la qualité du rapport. La situation de la personne examinée peut également changer, ce qui nuirait au caractère exhaustif du rapport. C’est pourquoi le premier indicateur de qualité mesure si les expertises ont été établies dans les 100 jours qui suivent la date de l’examen. Dans le cas des expertises bidisciplinaires ou pluridisciplinaires, on calcule la moyenne du délai pour établir les expertises partielles.

 

#2 La durée de l’entrevue de bilan est appropriée

Le deuxième indicateur détermine si la durée du bilan est proportionnelle à la complexité du cas. La durée de l’entrevue doit correspondre à la difficulté et à l’étendue des questions à aborder. Pour les cas particulièrement complexes, il est nécessaire de prolonger l’entretien, voire d’en mener plusieurs. Un entretien trop bref peut signifier que toutes les informations importantes n’ont pas été recueillies, ce qui est susceptible de conduire à une évaluation incomplète ou imprécise.

 

#3 L’équité du processus est garantie

Le troisième indicateur de qualité vérifie que les principes éthiques fondamentaux de l’entretien ont été respectés. Cela suppose que les experts expliquent clairement et de façon compréhensible le déroulement de l’examen. Ils doivent traiter la personne examinée de manière aimable et respectueuse, mais aussi lui poser toutes les questions qui doivent l’être, même si elles sont gênantes pour elle. La personne examinée doit néanmoins avoir suffisamment de temps pour parler de ses problèmes et de ses expériences.

 

#4 Les divergences avec les rapports antérieurs sont justifiées

L’expertise discute-t-elle les rapports antérieurs concernant l’état de santé, la situation professionnelle et la réadaptation de manière compréhensible ? C’est ce que mesure le quatrième indicateur. Si l’expertise actuelle diverge des diagnostics et des évaluations antérieures de la capacité de travail, l’expert doit justifier ces divergences de manière claire et compréhensible. L’absence de clarification des divergences peut conduire à une évaluation erronée de la capacité de travail. Une justification claire et compréhensible garantit l’équité et la transparence du processus d’expertise et prévient d’éventuels malentendus ou décisions erronées. Cela favorise l’acceptation du résultat.

 

#5 Les ressources, contraintes et limitations fonctionnelles sont prises en compte

Le cinquième indicateur détermine si l’expertise prend en compte et évalue de manière compréhensible les ressources, les contraintes et les limitations fonctionnelles de la personne examinée. L’évaluation de la capacité de travail doit ainsi prêter attention à l’ensemble des caractéristiques physiques et psychiques, à la personnalité et aux facteurs environnementaux pertinents d’une personne. Cela comprend aussi bien ses forces et ses capacités (ressources) que les limitations fonctionnelles liées à sa personnalité et les défis et contraintes auxquels elle peut être confrontée dans le contexte professionnel.

 

#6 La cohérence et la plausibilité sont justifiées

Enfin, le sixième indicateur vérifie que des contrôles de cohérence et de plausibilité ont bien été effectués et qu’ils sont justifiés de manière compréhensible dans le rapport d’expertise. L’évaluation des experts doit tenir compte des informations contenues dans les dossiers antérieurs, des indications fournies par la personne examinée, des plaintes et des constatations. Les contrôles de cohérence et de plausibilité consistent à examiner si les informations médicales sont concordantes et si les symptômes rapportés correspondent aux résultats des examens et aux thérapies suivies. Lorsque certaines informations sont contradictoires ou ne semblent pas logiques, il importe d’en déterminer la raison. Il est possible que ces contradictions soient dues à la maladie ou à d’autres causes. Les éventuelles contradictions doivent être documentées et discutées dans l’expertise à l’aide d’exemples concrets.

 

Projet de mesure avec évaluation par les pairs

Si les indicateurs sont clairement définis, la façon de les mesurer n’est pas encore définitivement établie. La COQEM entend procéder à cette opérationnalisation des indicateurs dans le courant de l’année 2024.

Pour cinq des six indicateurs, cette opérationnalisation prendra la forme de questions dans le cadre d’une procédure d’évaluation par les pairs. Autrement dit, des experts indépendants devront évaluer les expertises sur la base d’échantillons. En 2023, la COQEM a mené une étude pilote sur l’application de la procédure d’évaluation par les pairs. Elle publiera les questions servant à l’évaluation dans les prochains mois. Dès que les bases de la procédure d’évaluation par les pairs seront publiées, la COQEM pourra commencer à mesurer les cinq indicateurs en question. Cela devrait être le cas au plus tôt au second semestre 2024.

Le troisième indicateur, qui se concentre sur l’équité du processus, fait figure d’exception. La commission prévoit de valider une enquête auprès des assurés à l’aide d’un questionnaire portant sur la façon dont ils ont vécu la situation d’expertise (voir l’expertise de Muschalla et al. 2023). Une fois cette première enquête réalisée et évaluée, la COQEM précisera le contenu de cet indicateur. Elle décidera des étapes ultérieures dans le courant de l’année 2024.

Il est possible que la COQEM développe d’autres indicateurs de qualité après avoir réalisé des évaluations ou identifié des erreurs fréquentes. Inversement, certains indicateurs pourraient perdre de leur importance si la qualité des expertises devait s’améliorer durablement.

 

Une étape importante dans l’assurance qualité

Les indicateurs de qualité présentés par la COQEM constituent une étape importante sur la voie vers un système d’expertises médicales plus fiable et plus efficace pour les assurances sociales. Leur mise en œuvre favorise le respect des normes minimales et des directives éthiques dans le processus d’expertise, ce qui améliore également la transparence.

Si les indicateurs de qualité offrent une base pour l’assurance qualité au sein des centres d’expertises, ils permettront également de procéder à des comparaisons externes, c’est-à-dire de comparer des experts ou des centres d’expertises sous l’angle de la qualité. S’il apparaît que certains des indicateurs définis ne sont pas respectés, il sera possible de mettre en place une confrontation constructive dans un souci d’amélioration.

Dans le même temps, il est important de souligner que les indicateurs de qualité servent de point de départ pour améliorer en permanence la qualité des expertises et établir des normes de qualité. Ils ne constituent que des repères pour le respect des objectifs de qualité. Il va de soi que les lignes directrices des sociétés de discipline médicale et les prescriptions de l’OFAS pour l’établissement des expertises relevant du droit des assurances sociales priment pour la COQEM.

Si les indicateurs de qualité peuvent contribuer à la qualité des expertises, ils ne sauraient la garantir. De plus, une focalisation excessive sur ces indicateurs risque de faire perdre de vue les particularités d’une situation et d’autres aspects importants pour la qualité.

 

Bibliographie

Blumenstock, Gunnar (2011). Zur Qualität von Qualitätsindikatoren. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz, 54(2), 154-159.

Donabedian, Avedis (2005). Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Quarterly, 83(4), 691-729.

MacLean, Catherine H. ; Kerr, Eve A. ; Qaseem, Amir (2018). Time out — Charting a Path for Improving Performance Measurement. New England Journal of Medicine, 378(19), 1757-1761.

Müller Franziska ; Liebrenz, Michael ; Schleifer Roman ; Schwenkel Christof ; Balthasar Andreas (2020). Evaluation der medizinischen Begutachtung in der Invalidenversicherung. Bericht zuhanden des Generalsekretariats des Eidgenössischen Departements des Innern EDI. 10 août.

Muschalla, Beate ; Fischer, Felix ; Meier-Credner, Anne ; Linden, Michael (2023). Utilité des enquêtes auprès des personnes concernées pour l’assurance qualité des expertises médico-assurantielles, particulièrement, en termes d’équité et de satisfaction à l’égard du déroulement des expertises.

OFAS (2023). Liste publique des experts et centres d’expertises mandatés dans l’assurance-invalidité – 2022. 3 juillet.

 

Expertises médicales : des indicateurs pour mesurer la qualité, article de Roman Schleifer, Markus Braun et Michael Liebrenz paru in Sécurité sociale CHSS, consultable ici

 

Medizinische Begutachtung: Qualität anhand von Indikatoren messen, Artikel von Roman Schleifer, Markus Braun und Michael Liebrenz erschienen in Soziale Sicherheit CHSS, hier abrufbar

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

Arrêts du TAF A-4721/2021 (d) et A-4350/2022 (d) du 03.01.2024 – La livraison de repas ne constitue pas un service postal

Laisser un commentaire

Arrêts du Tribunal administratif fédéral A-4721/2021 (d) du 03.01.2024

 

Arrêts du TAF A-4721/2021 et A-4350/2022

Communiqué de presse du TAF du 11.01.2024 consultable ici

 

La livraison de repas via une plateforme Internet ne constitue pas un service postal

 

Selon la loi sur la poste, les prestataires de services postaux sont soumis à l’obligation d’annonce, ce qui implique notamment qu’ils doivent garantir le respect des conditions de travail usuelles dans la branche et négocier une convention collective de travail avec les associations du personnel.

Après avoir observé que les envois express et de courrier relevaient de la loi sur la poste, l’autorité de régulation du marché postal PostCom a estimé que la livraison de repas devait être assimilée à un envoi postal, de sorte que Uber Portier B.V. et eat.ch GmbH étaient soumis à l’obligation d’annonce. Cette décision a été contestée par les deux entreprises devant le Tribunal administratif fédéral (TAF).

Selon la loi sur la poste, les prestataires de services postaux sont soumis à l’obligation d’annonce, ce qui implique notamment qu’ils doivent garantir le respect des conditions de travail usuelles dans la branche et négocier une convention collective de travail avec les associations du personnel.

Après avoir observé que les envois express et de courrier relevaient de la loi sur la poste, l’autorité de régulation du marché postal PostCom a estimé que la livraison de repas devait être assimilée à un envoi postal, de sorte que Uber Portier B.V. et eat.ch GmbH étaient soumis à l’obligation d’annonce. Cette décision a été contestée par les deux entreprises devant le Tribunal administratif fédéral (TAF).

 

Le transport de colis et de marchandises ne constitue pas un envoi postal

Le TAF estime que le législateur n’entendait pas déroger à la Constitution fédérale en soumettant les services express et de courrier à la loi sur la poste, de sorte que le transport de colis et de marchandises – dont les repas livrés – n’entre pas dans le champ d’application de cette loi. La livraison de repas ne saurait donc être assimilée à un envoi postal. Vu l’absence d’envois postaux, Uber Portier B.V. et eat.ch GmbH ne sont pas soumis à l’obligation d’annonce faite aux prestataires de services postaux. Leur recours doit donc être admis.

Les deux arrêts sont susceptibles de recours au Tribunal fédéral.

 

Arrêts du TAF A-4721/2021 et A-4350/2022

Communiqué de presse du TAF du 11.01.2024 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-vieillesse AVS, News - Informations, Prévoyance professionnelle

Rentes de veuves et de veufs de l’AVS: ouverture de la procédure de consultation

Laisser un commentaire

Rentes de veuves et de veufs de l’AVS: ouverture de la procédure de consultation

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 08.12.2023 consultable ici

 

Lors de sa séance du 8 décembre 2023, le Conseil fédéral a mis en consultation le projet de révision partielle de l’assurance-vieillesse et survivants (AVS) dans le but d’adapter les rentes de veuves et de veufs. Celui-ci prévoit de cibler les prestations de survivants sur la période éducative, indépendamment de l’état civil des parents. Les rentes actuelles des veuves et veufs de plus de 55 ans seraient maintenues, tandis que les personnes plus jeunes y auraient encore droit pendant deux ans. Ce projet répond à l’objectif d’éliminer la différence de traitement entre les veuves et les veufs relevée par la Cour européenne des droits de l’homme (CrDEH), d’adapter le système des rentes de survivants aux évolutions de la société et de répondre au besoin de financement de l’AVS et au mandat d’assainissement des finances de la Confédération. La consultation court jusqu’au 29 mars 2024.

En 2022, un arrêt de la Cour européenne des droits de l’homme (CrEDH) a constaté en Suisse une inégalité de traitement entre les sexes concernant le versement d’une rente de survivant, les veuves ayant droit à une rente à vie, les veufs uniquement jusqu’à la majorité du cadet de leurs enfants. Depuis, dans l’attente d’une adaptation des bases légales, la Suisse a mis en place un régime transitoire, octroyant aux veufs une rente à vie comme c’est le cas pour les veuves dans la même situation.

 

Egalité de traitement et adaptation à l’évolution de la société

Le projet de révision mis en consultation par le Conseil fédéral corrige l’inégalité de traitement entre hommes et femmes de manière socialement supportable pour les personnes concernées. Il permet d’adapter les conditions d’octroi à l’évolution de la société. Le système des rentes de veuves, introduit dès les débuts de l’AVS, ne correspond en effet plus aux réalités sociales actuelles.

Le projet de révision vise à soutenir temporairement les survivants durant la phase de transition suite à un décès ou tant qu’ils ont des enfants à charge. Il tient compte des personnes menacées de précarité par le veuvage ou des situations difficiles liées à l’âge. En dehors de ces périodes délicates, il n’est plus justifié de verser des rentes à vie, sans tenir compte de la situation financière de l’assuré.

 

Droit aux prestations si le cas de veuvage survient après l’entrée en vigueur des modifications législatives

  • Octroi d’une rente de survivant aux parents, jusqu’aux 25 ans de l’enfant, quel que soit leur état civil ; prolongation du versement au-delà de 25 ans en cas de prise en charge d’un enfant en situation de handicap donnant droit aux bonifications pour tâches d’assistance de l’AVS;
  • Octroi d’une rente de veuvage transitoire de deux ans pour les personnes n’ayant plus d’enfants à charge. Cela concerne les couples mariés, ainsi que les personnes divorcées qui recevaient une contribution d’entretien du défunt.
  • Prise en charge dans le régime des PC des veuves et des veufs âgés de 58 ans et plus au moment du décès et n’ayant plus d’enfants à charge, si le décès mène à la précarité;
  • Dans l’assurance-accidents : octroi d’une rente également aux veufs lorsque, au décès de leur conjointe, ils ont des enfants qui n’ont plus droit à une rente ou s’ils ont accompli leur 45ème année, comme c’est actuellement le cas pour les veuves.

 

Rentes de veuves et de veufs déjà en cours au moment de l’entrée en vigueur des modifications législatives

  • Maintien des rentes de veuve et de veuf en cours pour les personnes âgées de 55 ans et plus au moment de l’entrée en vigueur et sans enfant à charge ; suppression des rentes pour les personnes plus jeunes que 55 ans dans un délai de deux ans après l’entrée en vigueur de la modification (disposition transitoire);
  • Maintien des rentes de veuve et de veuf pour les bénéficiaires de prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI (PC) âgés de 50 ans et plus au moment de l’entrée en vigueur (disposition transitoire);

 

Cette réforme ne touche pas au droit à la rente de veuve et de veuf de la prévoyance professionnelle car il n’existe pas de différence de traitement entre hommes et femmes. La rente est en principe versée jusqu’au décès ou au remariage du conjoint survivant. De nombreuses institutions de prévoyance prévoient déjà aujourd’hui des prestations de survivants pour les personnes qui subviennent à l’entretien d’un enfant commun. Ces prestations réglementaires permettent, dès lors, de tenir compte des modes de vie actuels.

La réforme tient compte des besoins de financement de l’AVS et des finances de la Confédération. Si la réforme entre en vigueur en 2026, le nouveau régime déploiera pleinement ses effets en 2035 et permettra une diminution des dépenses d’environ 720 millions de francs dans l’AVS et d’environ 160 millions de francs pour la Confédération. La consultation publique dure jusqu’au 29 mars 2024.

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 08.12.2023 consultable ici

Révision partielle de la LAVS, Rapport explicatif relatif à l’ouverture de la procédure de consultation, 08.12.2023, disponible ici

Projet mis en consultation consultable ici

 

Rendite per vedove e per vedovi dell’AVS: avvio della procedura di consultazione, communicato stampa, 08.12.2023, disponibile qui

Witwen- und Witwerrenten der AHV: Eröffnung des Vernehmlassungsverfahrens, Medienmitteilung, 08.12.2023, hier abrufbar

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_159/2023 (f) du 09.11.2023 – Notion d’accident lors d’une activité sportive – 4 LPGA / Caractère extraordinaire du facteur extérieur – Rappel de la jurisprudence

2 commentaires

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_159/2023 (f) du 09.11.2023

 

Consultable ici

 

Notion d’accident lors d’une activité sportive / 4 LPGA

Caractère extraordinaire du facteur extérieur – Rappel de la jurisprudence

 

Assurée, née en 1974, est maîtresse en éducation physique. Par déclaration d’accident bagatelle du 04.01.2021, son employeur a annoncé qu’elle s’était tordue le coude en faisant une démonstration de passement sur un caisson le 24.09.2020. Par décision du 26.01.2022, confirmée sur opposition le 29.03.2022, l’assurance-accidents a nié son droit à des prestations d’assurance au motif que l’événement du 24.09.2020 n’était pas un accident.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/68/2023 – consultable ici)

Par jugement du 02.02.2023, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
L’assurance-accidents est en principe tenue d’allouer ses prestations en cas d’accident professionnel ou non professionnel (art. 6 al. 1 LAA). Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d’accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable, le caractère soudain de l’atteinte, le caractère involontaire de l’atteinte, le facteur extérieur de l’atteinte et, enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur; il suffit que l’un d’entre eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse pas être qualifié d’accident (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 p. 221; 129 V 402 consid. 2.1 p. 404 et les références; pour un aperçu de la jurisprudence cf. SELIN ELMIGER-NECIPOGLU, Unfallbegriff – Ein Blick auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts, in Kieser [éd.], Sozialversicherungsrechtstagung 2021, 2022, p. 1 ss. STÉPHANIE PERRENOUD, in Commentaire romand LPGA, n o 1 ss ad art. 4 LPGA).

Consid. 3.2
Pour admettre la présence d’un accident, il ne suffit pas que l’atteinte à la santé trouve sa cause dans un facteur extérieur. Encore faut-il que ce facteur puisse être qualifié d’extraordinaire. Cette condition est réalisée lorsque le facteur extérieur excède le cadre des événements et des situations que l’on peut objectivement qualifier de quotidiens ou d’habituels, autrement dit des incidents et péripéties de la vie courante. Le caractère extraordinaire de l’atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même (ATF 134 V 72 consid. 4.1; 129 V 402 consid. 2.1). L’existence d’un facteur extérieur est en principe admise en cas de « mouvement non coordonné », à savoir lorsque le déroulement habituel et normal d’un mouvement corporel est interrompu par un empêchement non programmé, lié à l’environnement extérieur, tel le fait de glisser, de trébucher, de se heurter à un objet ou d’éviter une chute, le facteur extérieur – modification entre le corps et l’environnement extérieur – constitue alors en même temps le facteur extraordinaire en raison du déroulement non programmé du mouvement (ATF 130 V 117 consid. 2.1; arrêts 8C_24/2022 du 20 septembre 2022 consid. 3.2 in SVR 2023 UV n° 13 p. 40; 8C_404/2020 du 11 juin 2021 consid. 3.1; avec les références). Ainsi, dans un arrêt récent, le Tribunal fédéral a nié le facteur extraordinaire chez un assuré qui avait monté un petit escalier normal en tenant quelque chose à la main. Cette action n’avait rien d’inhabituel, même si elle s’était produite avec la partie avant du pied et non avec toute la surface du pied sur la marche. L’affaissement du talon sur la marche inférieure ne dépassait pas le cadre de ce à quoi on pouvait s’attendre dans la situation initiale et ne constituait pas un incident particulier. En outre, l’assuré n’avait pas allégué qu’il n’aurait pas vu un pas, qu’il aurait perdu l’équilibre ou qu’il aurait marché dans le vide sans support. Il n’avait pas non plus fait valoir que la configuration de l’escalier aurait été particulière ou qu’il se serait trouvé dans un état particulier (p.ex. humide ou verglacé) en raison d’influences environnementales. Malgré l’atteinte à la santé qui s’était produite (rupture partielle du tendon d’Achille), le seul abaissement du talon lors de la montée quotidienne d’un escalier, sans autre perturbation, ne remplissait ainsi pas les exigences relatives au facteur extérieur indispensable à l’affirmation de la notion d’accident au sens de l’art. 4 LPGA (arrêt 8C_24/2022 du 20 septembre 2022, in SVR 2023 UV n° 13 p. 40).

Consid. 3.3
Pour les accidents survenus dans l’exercice du sport, l’existence d’un événement accidentel doit être niée lorsque et dans la mesure où le risque inhérent à l’exercice sportif en cause se réalise; autrement dit, le caractère extraordinaire de la cause externe doit être nié lorsqu’une atteinte à la santé se produit alors que le sport est exercé sans que survienne un incident particulier (arrêt 8C_410/2017 du 22 mars 2018 consid. 3.2). A titre d’exemples, le critère du facteur extérieur extraordinaire a été admis dans le cas d’une charge contre la balustrade subie par un hockeyeur (ATF 130 V 117 précité consid. 3), d’une réception au sol manquée par un gymnaste lors d’un « saut de carpe » (arrêt U 43/92 du 14 septembre 1992 consid. 3b, in RAMA 1992 n° U 156 p. 258), ou encore dans le cas d’un skieur dans un champ de bosses qui, après avoir perdu le contrôle de ses skis en raison d’une plaque de glace, aborde une nouvelle bosse qui le soulève et le fait retomber lourdement au sol. En revanche, il a été nié dans le cas d’une assurée qui, selon ses premières déclarations, a exécuté une culbute en arrière sans incidents particuliers et s’est alors blessée au niveau de la nuque et de l’épaule (arrêt U 322/02 du 7 octobre 2003). Il en est allé de même dans le cas d’une personne qui a exécuté une culbute « ratée » en arrière lors d’un entraînement de Ju-jitsu, le fait qu’elle a roulé non pas par-dessus son épaule, mais par-dessus sa nuque ne constituant pas un mouvement sortant de l’éventail ordinaire des mouvements exécutés dans la pratique de ce sport (arrêt 8C_189/2010 du 9 juillet 2010). Le Tribunal fédéral a également conclu à l’absence de facteur extraordinaire dans les cas suivants: une personne qui a trébuché sur une pierre, sans chuter, pendant une séance de nordic walking en extérieur (arrêt 8C_978/2010 du 3 mars 2011 consid. 4.2); une assurée qui s’est blessé à la nuque en effectuant une roulade en avant durant une leçon de gymnastique (arrêt U 98/01 du 28 juin 2002) ou en exécutant de manière légèrement imparfaite une figure de gymnastique ou un autre mouvement dans l’exercice d’un sport (arrêt U 134/00 du 21 septembre 2001; cf. pour un aperçu de la casuistique: MARTIN KAISER/JAVIER FERREIRO, Sozialversicherungsrechtliche Aspekte des Unfallbegriffs und des Wagnisses im Sport, in: RSAS 2013 p. 570 ss et 2014 p. 22 ss).

 

Consid. 4.1
Concernant le déroulement de l’événement, les juges cantonaux ont constaté – à l’instar de l’assurance-accidents – que l’assurée avait fait une démonstration de saut d’appui sur un caisson, lors duquel son coude droit était parti en arrière en lui provoquant des douleurs immédiates. Ils ont rajouté que l’assurée avait elle-même indiqué que la pratique de la gymnastique faisait partie de sa vie quotidienne. Dans le questionnaire à l’intention de l’assureur-accident, celle-ci avait répondu par la négative à la question de savoir s’il s’était passé quelque chose d’inhabituel. Cela étant, il n’en demeurait pas moins que, depuis ces déclarations et dans toutes ses écritures subséquentes, l’assurée avait indiqué que son « coude était parti vers l’arrière » alors qu’elle effectuait sa démonstration de saut sur le caisson. On pouvait en déduire que si un tel mouvement était habituel, l’assurée n’aurait pas pris la peine d’en faire état dans toutes ses descriptions successives de l’événement.

Ensuite la cour cantonale a examiné si ce mouvement inhabituel était suffisant aux yeux de la jurisprudence pour admettre l’existence d’un facteur extérieur extraordinaire. Elle a retenu que, si la figure à effectuer lors de la démonstration du saut était bien dans la norme des activités quotidiennes de l’assurée, la manière dont elle s’était réceptionnée sur le caisson sortait, elle, clairement de l’ordinaire. La situation était similaire à celle de la gymnaste s’étant mal réceptionnée à l’issue d’un saut de carpe, situation dans laquelle le Tribunal fédéral des assurances avait admis l’existence d’un accident (arrêt U 43/92 du 14 septembre 1992, in RAMA 1992 U n° 156 p. 258). En effet, il y avait bel et bien eu un mouvement incontrôlé du coude de l’assurée au moment de la figure et de la réception, mouvement devant être qualifié de facteur extérieur extraordinaire. Dès lors, c’était à tort que l’assurance-accidents avait nié le caractère accidentel de l’événement du 24.09.2020.

 

Consid. 4.2
L’assurance-accidents conteste que la condition d’un facteur extraordinaire soit remplie en l’espèce. Selon elle, le déroulement du mouvement initié par l’assurée (démonstration d’un saut en appui sur un caisson) n’aurait été interrompu par aucun empêchement non programmé lié à l’environnement extérieur. Le fait que le coude soit « parti en arrière » ne serait selon elle pas un élément déterminant dans ce contexte. Il s’agirait d’un facteur strictement interne et l’articulation du coude aurait « lâché » sans aucune influence extérieure, très probablement en raison d’un état de faiblesse préexistant dû à une épicondilyte médiale.

Cette argumentation ne peut être suivie. D’abord, elle repose sur plusieurs hypothèses non vérifiées, faute d’instruction sur le plan médical. Ensuite, dès ses premières déclarations, l’assurée a précisé que son coude s’était tordu lors de l’exécution de sa démonstration. Ce mouvement de torsion, non programmé, s’est effectué lors d’un enchaînement qui impliquait pour l’assurée de mettre tout le poids du corps sur son bras en appui, bloqué par un élément extérieur fixe (le caisson); la charge qui s’y exerçait était renforcée par la vitesse du mouvement. Ces circonstances permettent bien de constater l’existence d’un facteur extérieur extraordinaire et d’admettre, par conséquent, la survenance d’un accident au sens de l’art. 6 al. 1 LAA, comme l’ont fait les juges cantonaux.

Le point de savoir si l’épitrochléite constatée par la suite a été causée par l’accident ou s’il s’agissait d’une atteinte préexistante est une question de causalité qu’il appartiendra à l’assurance-accidents d’examiner.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents.

 

Arrêt 8C_159/2023 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_46/2023 (f) du 26.10.2023 – Evaluation du taux d’invalidité pour un employé avec un salaire fixe et un bonus variable (dépendant du résultat de l’exercice annuel de la société) – 16 LPGA

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_46/2023 (f) du 26.10.2023

 

Consultable ici

 

Evaluation du taux d’invalidité pour un employé avec un salaire fixe et un bonus variable (dépendant du résultat de l’exercice annuel de la société) / 16 LPGA

Nécessité d’un lien de causalité entre la perte de gain et l’atteinte à la santé

Conséquences de l’absence de preuve

 

Assuré, comptable depuis octobre 1983 au service de la fiduciaire B.__ SA, dont il est directeur et, depuis janvier 2015, administrateur avec droit de signature individuelle, après avoir été administrateur-secrétaire de 1998 à 2000 et administrateur-président de janvier 2010 à janvier 2015. Il est également administrateur-président de la société C.__ SA depuis décembre 2001, avec droit de signature individuelle. Ladite société est détenue par B.__ SA et sise à la même adresse que cette dernière.

Le 12.03.2015, l’assuré a été percuté par une camionnette, alors qu’il circulait à vélo. L’accident lui a causé un polytraumatisme impliquant de nombreuses fractures et notamment un traumatisme crânio-cérébral ainsi que des atteintes neurologiques. Generali a pris en charge le cas.

L’assuré, en incapacité totale de travail depuis l’accident, a pu reprendre son activité à 50% dès le 01.07.2015. Il a ensuite progressivement augmenté son taux d’activité, à 60% dès le 01.04.2016, puis à 75% dès le 01.07.2016 et à 100% dès le 01.01.2017, avant de connaître une nouvelle incapacité de travail de 10% dès le 01.03.2017, la tentative de reprise à plein temps s’étant soldée par un échec, en raison d’un état de fatigue accru.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a considéré que l’état de santé de l’assuré était stabilisé et a mis fin au versement de l’indemnité journalière et à la prise en charge du traitement médical avec effet au 31.08.2019. Elle a nié le droit de l’assuré à une rente d’invalidité, mais lui a alloué une indemnité pour atteinte à l’intégrité, fondée sur un taux de 32.5%, compte tenu des atteintes orthopédiques et neurologiques.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 108/20-154/2022 – consultable ici)

Par jugement du 14.12.2022, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision sur opposition dans le sens de la reconnaissance du droit à une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 37.5%.

 

TF

Consid. 3.2
Chez les assurés exerçant une activité lucrative, le taux d’invalidité doit être évalué sur la base d’une comparaison des revenus. Pour cela, le revenu que l’assuré aurait pu réaliser s’il n’était pas invalide est comparé avec celui qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré (art. 16 LPGA). La comparaison des revenus s’effectue, en règle générale, en chiffrant aussi exactement que possible les montants de ces deux revenus et en les confrontant l’un avec l’autre, la différence permettant de calculer le taux d’invalidité (méthode ordinaire de la comparaison des revenus; ATF 137 V 334 consid. 3.1.1). Dans certaines circonstances, il est possible de fixer la perte de gain d’un assuré directement sur la base de son incapacité de travail en faisant une comparaison en pour-cent (arrêt 9C_237/2016 du 24 août 2016 consid. 2.2). Cette méthode constitue une variante admissible de la comparaison des revenus basée sur des données statistiques: le revenu hypothétique réalisable sans invalidité équivaut alors à 100%, tandis que le revenu d’invalide est estimé à un pourcentage plus bas, la différence en pour-cent entre les deux valeurs exprimant le taux d’invalidité (arrêt 9C_237/2016 du 24 août 2016 consid. 6.2.2 et les arrêts cités). L’application de cette méthode se justifie notamment lorsque les salaires avant et/ou après invalidité ne peuvent pas être déterminés ou lorsque l’activité exercée précédemment est encore possible (en raison par exemple du contrat de travail qui n’a pas été résilié) (arrêt 9C_237/2016 précité consid. 2.2; MARGIT MOSER-SZELESS, in Commentaire romand, LPGA, 2018, n° 44 s. ad art. 16 LPGA).

Consid. 3.3
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde généralement sa décision sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible; la vraisemblance prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres possibilités revêtent une importance significative ou entrent raisonnablement en considération. Il n’existe par conséquent pas de principe selon lequel l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 135 V 39). Par ailleurs, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d’office par le juge. Ce principe n’est cependant pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l’instruction de l’affaire. Celui-ci comprend en particulier l’obligation des parties d’apporter, dans la mesure où cela peut raisonnablement être exigé d’elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l’absence de preuves (cf. art. 43 et 61 let. c LPGA; voir également ATF 139 V 176 consid. 5.2; 125 V 193 consid. 2).

 

Consid. 4.1
La cour cantonale a retenu que l’assuré présentait une diminution de rendement de 10% due aux séquelles de l’accident du 12.03.2015. Dans la mesure où il avait repris le travail en juillet 2015 en qualité de comptable et directeur de B.__ SA, et qu’il s’agissait-là d’une activité stable dont on pouvait admettre qu’elle mettait pleinement en valeur sa capacité résiduelle de travail et de gain, l’invalidité devait être calculée en fonction de sa situation professionnelle concrète.

Consid. 4.2
Sur le plan économique, les juges cantonaux ont constaté que l’assuré était rémunéré d’une double manière, à savoir par un salaire fixe et par un bonus variable, résultant de la répartition entre les associés d’une enveloppe de direction déterminée chaque printemps en fonction du résultat de l’exercice annuel précédent.

En ce qui concernait la rémunération fixe, la cour cantonale a retenu que, depuis le 01.09.2019, l’assuré avait perçu un salaire fixe inférieur de 10% au salaire qui aurait été le sien sans invalidité. S’agissant de la rémunération variable (bonus), l’éventuel préjudice économique subi par l’assuré ne pouvait pas être évalué en valeurs absolues. Une comparaison en francs des bonus avec et sans atteinte à la santé n’était pas représentative, puisque le montant versé à l’assuré était tributaire de la valeur de l’enveloppe à répartir, autrement dit du résultat réalisé par l’entreprise. Il n’était dès lors pas possible de distinguer une éventuelle influence des limitations fonctionnelles de l’assuré sur le montant perçu d’une simple variation du bénéfice de la société due à d’autres facteurs. Ce constat s’illustrait notamment s’agissant du bonus alloué à l’assuré pour les années 2016 et 2018, qui avait été respectivement de 93’072 fr. 93 et de 60’075 fr.40, alors que la clé de répartition de l’enveloppe était identique avec 66,66% en faveur de l’assuré contre 33,33% en faveur de D.__. Une comparaison du bonus s’imposait mais elle devait s’opérer sur des valeurs relatives, à savoir sur les proportions de la clé de répartition de l’enveloppe de direction. Or les documents produits par l’assuré en réponse à une mesure d’instruction du 26.08.2022 ne permettaient pas de vérifier les allégations de celui-ci, selon lesquelles la proportion en sa faveur était passée de 66,66% à 60%. En effet, le ratio de deux tiers pour lui et un tiers pour D.__ n’avait été appliqué que depuis 2016, soit précisément l’année qui avait suivi l’accident. Le bonus alloué à l’assuré pour 2013, première année de partage de l’enveloppe de direction avec D.__, représentait 70% de l’enveloppe. En 2014, année précédant l’accident, sa part avait chuté à 37% contre 63% pour D.__, étant précisé que selon une attestation du 07.09.2022 de cette dernière, le bonus décidé début 2015 pour l’année 2014 tenait également compte de l’absence très fréquente de l’assuré en 2014 en raison d’un important conflit familial. En 2015, la part de l’assuré au bonus s’était à nouveau limitée à 34%. Ces chiffres étaient bien loin d’une clé de répartition linéaire et durable de 66,66% en faveur de l’assuré et de 33,33% en faveur de D.__. Au final, la clé de répartition du bonus entre les intéressés avait constamment varié au fil des années, sans que l’assuré parvienne à démontrer que ces variations seraient attribuables aux séquelles de son accident et à sa capacité résiduelle de travail. Alors que l’assuré annonçait une diminution de sa part de 66,66% à 60% dès 2019 pour tenir compte de son incapacité de travail de 10%, sa part s’était ensuite encore réduite à 55% en 2020, puis à 50% en 2021, alors que son incapacité de travail, inchangée, était toujours de 10%. Ainsi, la part de l’assuré au bonus avait varié de manière substantielle entre 2013 et 2021, pour passer de très faible certaines années avant l’accident (2014 et 2015), à haute alors même que l’assuré travaillait à un taux d’activité réduit en raison des séquelles de son accident (2016 à 2018). Il ne pouvait donc pas être retenu comme établi au degré de la vraisemblance prépondérante que les variations de la part de l’assuré au bonus étaient en lien de causalité avec les séquelles de l’accident du 12.03.2015 et sa capacité de travail désormais réduite.

Consid. 4.3
Enfin, les explications données par B.__ SA, sous signature de l’assuré, au sujet de l’évolution de sa rémunération en fonction de son état de santé avaient varié au fil du temps, de sorte qu’elles semblaient dénuées de cohérence, voire contradictoires. En définitive, dès lors que l’assuré avait échoué à rendre vraisemblable une réduction de sa part au bonus annuel de minimum 10% qui pourrait être mise en lien de causalité avec l’accident assuré, la seule diminution de 10% de son salaire fixe ne suffisait pas à établir à satisfaction une différence de 10% au moins entre les revenus globaux sans et avec invalidité. C’était ainsi de manière fondée que l’assurance-accidents avait considéré que l’assuré ne présentait pas une invalidité au moins égale à 10% et lui avait refusé l’octroi d’une rente de l’assurance-accidents.

 

Consid. 5.1.2
Il est vrai que le bonus afférent à l’année 2015, alloué début 2016, porte sur l’année de l’accident, survenu en mars 2015. Cela ne change toutefois rien au raisonnement des juges cantonaux en tant que ceux-ci ne voient pas de corrélation entre les clés de répartition de l’enveloppe des bonus et la capacité résiduelle de travail de l’assuré due à son accident. En effet, il n’est pas contesté que la clé de répartition était moins favorable à l’assuré en 2014 (37%) que de 2016 à 2021 (de 50 à 66,66%). Quand bien même l’année 2014 fut marquée par des absences liées à un conflit familial, il n’est pas possible d’en déduire que la clé aurait été supérieure à 66,66% s’il avait été plus présent. En tant que l’assuré soutient qu’il aurait fallu se fonder sur davantage d’années, il perd de vue que l’argumentation des juges cantonaux visait à répondre à son allégation selon laquelle avant l’accident, la clé de répartition était de 66,66% en sa faveur. En outre, à la lecture du tableau produit par l’assuré en instance cantonale ce n’est qu’à partir de 2014 que le bonus (afférent à 2013) a été fixé sur la base d’une enveloppe de direction à partager avec D.__ selon une clé de répartition. Autrement dit, il n’est pas possible d’opérer un examen de la clé de répartition sur trois ou quatre années avant l’accident. En tout état de cause, le fait que les proportions ont varié entre 2019 et 2021, alors que la capacité de travail résiduelle était stabilisée, montre qu’il n’y a pas de lien direct entre celle-ci et la répartition de l’enveloppe. Dans cette mesure, les conclusions des juges cantonaux sur l’absence de rapport de causalité entre les séquelles de l’accident et les variations de la part au bonus échappent à la critique.

 

Consid. 5.3.1
L’assuré procède ensuite à son propre calcul des revenus avec et sans invalidité. Sur la base de l’extrait du compte individuel AVS et des fiches de salaire, il invoque un revenu sans invalidité de 255’509 fr. 55 (moyenne des années 2011 à 2014) et un revenu avec invalidité de 204’229 fr. 95 (moyenne des années 2015 à 2019, hors indemnités journalières). Il n’est selon lui pas compréhensible que la cour cantonale n’ait pas considéré ces chiffres et qu’elle se soit fondée sur la clé de répartition du bonus, qui ne serait pas déterminante. Il faudrait bien plus se fonder sur le bénéfice effectivement réparti.

Consid. 5.3.2
En l’occurrence, les juges cantonaux ont refusé de se fonder sur les valeurs absolues du bonus au motif que celui-ci était tributaire du résultat réalisé par l’entreprise, lequel ne permettait pas de distinguer l’influence des limitations fonctionnelles de l’assuré d’une simple variation du bénéfice due à d’autres facteurs. Cela étant, le raisonnement des juges cantonaux n’est pas incompréhensible, ni contraire au droit. La jurisprudence reconnaît d’ailleurs que les données comptables ne permettent pas de tirer des conclusions valables sur la diminution de la capacité de gain due à l’invalidité lorsque les résultats de l’exploitation ont été influencés par des facteurs étrangers à l’invalidité (cf. arrêts 8C_1/2020 du 15 octobre 2020 consid. 3.2; 9C_826/2017 du 28 mai 2018 consid. 5.2; 9C_106/2011 du 14 octobre 2011 consid. 4.3 et les références). En outre, si l’examen auquel a procédé la cour cantonale sur la base de la clé de répartition de l’enveloppe n’a pas permis d’établir une perte de gain suffisante liée à l’accident, l’argumentation de l’assuré ne le permet pas non plus. A cet égard, il ne suffit pas de se prévaloir d’une diminution des revenus effectivement perçus. Encore faut-il que la baisse éventuelle du bénéfice de la société, en fonction duquel est calculé le montant de l’enveloppe des bonus à répartir, soit imputable à l’accident de l’assuré, étant précisé que, selon un rapport de visite du 10.10.2019, B.__ SA compte plusieurs associés, dont trois travaillent dans l’entreprise, et emploie, avec la société C.__ SA, neuf collaborateurs en tout.

 

Consid. 6.2
La diminution de 10% du salaire fixe de l’assuré à compter de la fin de son droit aux indemnités journalières (pour tenir compte d’une capacité de travail de 90%), se distingue manifestement de la question du bonus. En effet, le bonus – dont il n’est pas contesté qu’il est fixé en fonction du bénéfice de la société et de la clé de répartition – ne dépend pas, à tout le moins pas directement ni uniquement, de la capacité de travail de l’assuré. Or, comme on l’a déjà dit (cf. consid. 5.3.2), pour reconnaître le droit de l’assuré à une éventuelle rente d’invalidité, il faut que la perte de gain (à déterminer selon une des méthodes reconnues par la jurisprudence) soit imputable à l’accident assuré (sur la nécessité d’un lien de causalité entre la perte de gain et l’atteinte à la santé, cf. MOSER-SZELESS, op. cit. n° 28 s. ad art. 7 LPGA). A la lecture du tableau récapitulatif des bonus produit par l’assuré en procédure cantonale, on observe que l’enveloppe à répartir est passée de 84’239 fr. 24 en 2015 (pour l’année 2014) à 98’625 fr. 47 en 2016 (pour l’année 2015). Autrement dit, l’enveloppe des bonus, qui dépend du bénéfice de la société, a augmenté l’année de l’accident par rapport à l’année précédente. Elle est même passée à 139’609 fr. 40 en 2017 (bonus afférents à l’année 2016). On ne voit toutefois pas en quoi le versement des indemnités journalières par l’assurance-accidents permettrait d’expliquer la hausse de l’enveloppe des bonus à répartir. Dans ces conditions, on ne peut que confirmer l’absence de lien de causalité entre la diminution des revenus alléguée par l’assuré et son incapacité de travail de 10%. Enfin, les faits de la présente cause se distinguent de ceux qui ont fait l’objet de l’arrêt 9C_237/2016 du 24 août 2016 où la méthode de comparaison en pour-cent a été appliquée. En effet, la rémunération de l’assurée concernée était certes composée d’une part fixe et d’une part variable, mais cette dernière dépendait des commissions perçues par l’assurée et non du bénéfice de la société. De surcroît, il n’y a pas lieu d’appliquer la méthode en pour-cent en l’espèce car la difficulté de la cause ne consiste pas dans l’impossibilité à chiffrer les revenus sans et avec invalidité mais dans la reconnaissance d’une perte de gain (suffisante) imputable à l’accident, ce que les pièces au dossier n’ont précisément pas permis d’établir. Un renvoi de la cause apparaît par ailleurs superflu. Il s’ensuit que l’assuré devra supporter les conséquences de l’absence de preuve (cf. consid. 3.3).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_46/2023 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Assurances privées LCA, Doctrine - Revue - Littérature, Prévoyance professionnelle, Responsabilité civile RC

Articles et ouvrages – Sélection novembre 2023

Laisser un commentaire

Voici une sélection (personnelle et subjective) des divers articles, contributions et ouvrages parus récemment :

 

  • Christoph Müller, avec la collaboration de Mathieu Singer, La responsabilité́ civile extracontractuelle, 2e éd., 2023

 

  • Patrick Stoudmann, Le divorce en pratique : entretien du conjoint et des enfants, partage de la prévoyance professionnelle, 2e éd., 2023

 

  • Laura Kunz/Pia Meier, Das Arbeits(un)fähigkeitszeugnis : Tour d’Horizon durch die verschiedenen Erscheinungsformen im Arbeits-, Privatversicherungs- und Sozialversicherungsrecht: rechtliche Grundlagen und aktuelle Kontroversen, in Jusletter, 13. November 2023

 

  • Kurt Pärli/Nic Frei, Konflikt, Krankheit, Kündigung – wenn es kracht am Arbeitsplatz : Fallkonstellationen und aktuelle Rechtsprechung, in Jusletter, 13. November 2023

 

  • Manon Schneider/Gaëtan Corthay, PPE et responsabilité civile : la lacune de protection du propriétaire d’étage et les moyens de la combler, in PPE 2023, p. 183-233

 

  • Grégory Bovey, Le pouvoir d’appréciation du juge en matière de responsabilité du propriétaire d’immeuble à la lumière d’exemples choisis, in Le juge apprécie, 2023, p. 29-44

 

  • Christine Chappuis, La perle, le tribunal et la loi fédérale sur la responsabilité du fait des produits, in Le juge apprécie, 2023, p. 45-59

 

  • Anne-Sylvie Dupont, Le prêt sur gage et la protection sociale, in Le juge apprécie, 2023, p. 61-69

 

  • Thierry Tanquerel, Le juge administratif n’apprécie pas, in Le juge apprécie, 2023, p. 315-332

 

  • Luc Thévenoz/Célian Hirsch, Le pouvoir du juge d’apprécier le dommage d’investissement (art. 42 al. 2 CO) in Le juge apprécie, 2023, p. 333-343

 

  • Anne-Sylvie Dupont, La «pantomime des gueux» : de la cour des miracles à la Cour des assurances sociales, in Le droit au service de l’humanité, 2023, p. 147-155

 

  • Michael Biot, Droit de participation des employés au choix de l’institution de prévoyance selon l’art. 11 LPP : étendue, modalités de mise en œuvre et conséquences en cas de non-respect de la loi, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 111-130

 

  • Jean-Philippe Dunand, De l’esclave Stichus au chauffeur Uber : six modalités du lien de subordination dans les relations de travail, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 209-254

 

  • Sandrine Kreiner, Le télétravail des frontaliers: quel impact sur l’imposition du revenu et l’assujettissement aux assurances sociales?, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 347-371

 

  • Gautier Lang, Droit au congé de paternité sous l’angle de l’art 329g CO; filiation reconnue à l’étranger et autres situations particulières, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 373-401

 

  • Sandeep Pai, « Incapacité » de travail : impossibilité ou confort?, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 509-539

 

  • Stéphanie Perrenoud, Allocations parentales : actualités et perspectives du régime des allocations pour perte de gain, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 541-566

 

  • Guylaine Riondel Besson, Le détachement des travailleurs dans les relations franco-suisses au sens de la sécurité sociale et du droit du travail, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 663-681

 

  • Sara Rousselle-Ruffieux/Paul Michel, L’indemnisation de la perte de gain maladie à la fin des rapports de travail, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 683-709

 

  • David Ternande, Coordination des indemnités de chômage avec les indemnités journalières des autres assureurs sociaux et privés, in Panorama IV en droit du travail, 2023, p. 751-770

 

  • Gerd-Marko Ostendorf, Long-/Post-COVID : Probleme in der Begutachtung für die Privatversicherung, in Der medizinische Sachverständige, Jahrgang 119 (2023), Nummer 3, p. 116-121

 

  • Marco Weiss, Strafbestimmungen des AHVG, in Forum poenale, 16. Jahrgang (2023), Heft 3, p. 198-204

 

  • Davide Keller, Il certificato medico e le conseguenze penali di una scorretta certificazione, in Forum poenale, 16. Jahrgang (2023), Heft 5, p. 357-362

 

  • Marco Weiss, Strafbarkeit von versicherungsexternen medizinischen Gutachtern, in Forum poenale, 16. Jahrgang (2023), Heft 5, p. 363-367

 

  • Bernhard König, Die Haftung der Pistenhalter nach « Pistenschluss », in Zeitschrift für Verkehrsrecht, Jahrgang 68(2023), Heft 11, p. 423-425

 

  • Tiago Gomes, La subrogation de l’assureur social dans un contexte international, in Annuaire SDRCA 2022, p. 33-59

 

  • Muriel Vautier, Le calcul du dommage lorsque la victime est domiciliée à l’étranger, in Annuaire SDRCA 2022, p. 61-118

 

  • Ulrike Mönnich, Versicherungsaufsichtsrechtliche Risiken beim cross-border business, in Annuaire SDRCA 2022, p. 119-153

 

  • Guy Longchamp, Exigibilité des prestations de prévoyance professionnelle : questions choisies, in Annuaire SDRCA 2022, p. 215-228

 

  • Jacques Haldy, La révision en procédure civile, in Res iudicata – e poi?, Commissione ticinese per la formazione permanente dei giuristi, 2023, p. 3-16

 

  • Etienne Poltier, La modification des décisions administratives, in Res iudicata – e poi?, Commissione ticinese per la formazione permanente dei giuristi, 2023, p. 43-65

 

  • Andreas Zünd/Marco Savoldelli, La revisione di sentenze del Tribunale federale, in Res iudicata – e poi?, Commissione ticinese per la formazione permanente dei giuristi, 2023, p. 67-90

 

  • Francesco Parrino, Strumenti per correggere una decisione nell’ambito delle assicurazioni soziali : esempi tratti dalla recente giurisprudenza del Tribunale federale in Res iudicata – e poi?, Commissione ticinese per la formazione permanente dei giuristi, 2023, p. 115-145

 

  • Simon Gasser/Frédéric Lazeyras, Le remboursement des cotisations AVS en cas de départ de Suisse, Expert fiduciaire, Volume 30(2023), numéro 5, p. 300-304

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_275/2023 (f) du 18.10.2023 – Notion d’accident – Gelure aux doigts et aux orteils lors de l’ascension du Cervin – 4 LPGA / Caractère extraordinaire – Examen de la jurisprudence en matière de lésions provoquées par le froid

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_275/2023 (f) du 18.10.2023

 

Consultable ici

 

Notion d’accident – Gelure aux doigts et aux orteils lors de l’ascension du Cervin / 4 LPGA

Caractère extraordinaire – Examen de la jurisprudence en matière de lésions provoquées par le froid

 

Le 09.10.2021, vers 3h30, l’assuré, né en 1983, a entamé depuis la cabane Hörnli l’ascension de la face nord du Cervin par la voie Schmidt, avec un compagnon de cordée. Après avoir atteint le sommet, les deux alpinistes ont rejoint le bivouac de Solvay vers 6h30 le 10.10.2021 et ont dormi quelques heures. A leur réveil, vers midi, ils ont remarqué qu’ils avaient des gelures sévères aux extrémités et ont appelé les secours. Héliportés à l’Hôpital C.__, ils ont ensuite été transférés à l’Hôpital D.__, où le diagnostic de gelures des orteils et des doigts a été posé chez l’assuré. Ces lésions ont conduit à l’amputation de l’ensemble des orteils du pied droit et à l’amputation partielle d’un doigt de la main gauche et de trois doigts de la main droite.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a refusé d’octroyer des prestations à l’assuré, au motif que l’événement survenu les 9 et 10 octobre 2021 ne pouvait pas être qualifié d’accident et que les atteintes subies ne constituaient pas des lésions corporelles assimilées à un accident.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 24/22 – 32/2023 – consultable ici)

Par jugement du 13.03.2023, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1.1
L’assurance-accidents est en principe tenue d’allouer ses prestations en cas d’accident professionnel ou non professionnel (art. 6 al. 1 LAA). Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d’accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable, le caractère soudain de l’atteinte, le caractère involontaire de l’atteinte, le facteur extérieur de l’atteinte et, enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur; il suffit que l’un d’entre eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse pas être qualifié d’accident (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1; 129 V 402 consid. 2.1).

Consid. 3.1.2
Suivant la définition même de l’accident, le caractère extraordinaire de l’atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu’il excède le cadre des événements et des situations que l’on peut objectivement qualifier de quotidiens ou d’habituels, autrement dit des incidents et péripéties de la vie courante (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1; 134 V 72 consid. 4.1).

Consid. 3.2
La jurisprudence en matière de lésions provoquées par le froid, correctement exposée par la juridiction cantonale, peut être résumée ainsi.

Consid. 3.2.1
L’ancien Tribunal fédéral des assurances s’est tout d’abord penché sur les atteintes dues à la chaleur. Il a retenu qu’une insolation, un coup de soleil ou un coup de chaleur ne résultaient pas de l’action d’un facteur extérieur extraordinaire et ne répondaient donc pas, en règle générale, à la notion d’accident. Il en allait toutefois différemment lorsque les effets dommageables se produisaient ensuite d’événements extraordinaires, par exemple si un assuré se cassait une jambe, ne pouvait plus bouger et était exposé au soleil. Ce n’était que dans de tels cas exceptionnels qu’une insolation, un coup de soleil ou un coup de chaleur pouvaient être qualifiés d’accident (ATF 98 V 165).

Consid. 3.2.2
Par la suite, le Tribunal fédéral des assurances a appliqué par analogie la jurisprudence précitée aux affections causées par le froid. Il avait à juger le cas d’une personne qui, lors d’une randonné à ski entre 3’500 et 3’600 mètres d’altitude, avait subi des gelures aux mains. Niant l’existence d’un facteur extérieur extraordinaire, les juges fédéraux ont considéré que les conditions météorologiques décrites par l’intéressé (à savoir des températures très froides et un fort vent) se situaient dans le cadre de ce à quoi l’on pouvait s’attendre lors d’une randonnée en haute montagne, au mois de mars et à une altitude de plus de 3’500 mètres. Rien n’indiquait non plus que les gelures étaient dues à un événement extérieur significatif (comme par exemple une jambe cassée ou une chute dans une crevasse suivie d’une hypothermie). En l’absence de circonstances particulières faisant apparaître l’exposition au froid comme un événement inhabituel, il ne s’agissait pas d’un accident (arrêt U 109/86 du 21 avril 1987 consid. 3, in RAMA 1987 n° U 25 p. 373).

Consid. 3.2.3
Le Tribunal fédéral des assurances a également examiné le cas d’un assuré victime d’engelures à huit doigts ensuite d’une excursion en haute montagne. Il était admis que les engelures avaient été provoquées par l’action du froid consécutive à la déchirure de gants en laine et à l’utilisation d’une seconde paire de gants qui, par un effet de compression, avait brusquement et rapidement altéré la microcirculation, déclenchant un processus d’hypothermie, lequel avait occasionné les lésions observées en l’espace de quelques dizaines de minutes. Les juges fédéraux ont estimé que ces circonstances, imprévisibles, excédaient le cadre de ce qui pouvait raisonnablement être classé comme habituel dans les activités de montagne. Les atteintes subies par l’intéressé n’étaient pas imputables aux seuls effets climatiques, mais à la déchirure imprévue de gants en laine appropriés à l’activité. Dans des conditions normales, à savoir en l’absence de cet événement imprévisible, l’atteinte à la santé ne se serait pas produite, de sorte qu’il convenait d’admettre la condition du caractère extraordinaire du facteur extérieur. La condition de la soudaineté était également remplie (arrêt U 430/00 du 18 juillet 2001 consid. 4).

Consid. 3.2.4
Dans un cas plus récent, le Tribunal fédéral a rappelé que les effets de la météo échappent à la notion d’accident lorsqu’ils entraînent des insolations, des coups de soleil, des coups de chaleur ou des gelures. En l’occurrence, il s’agissait d’un individu mort d’hypothermie alors qu’il effectuait une randonnée de plusieurs jours en Islande. L’hypothermie avait été causée par un rapide changement de temps, caractérisé par de fortes pluies, du vent, du brouillard et des températures proches du point de congélation. Le Tribunal fédéral a confirmé que le critère du caractère extraordinaire du facteur extérieur n’était pas rempli. La météo exceptionnellement mauvaise, évoquée par le gardien du parc, ne dépassait pas ce qui était quotidien ou habituel dans les hautes terres d’Islande et n’avait donc pas un caractère extraordinaire. Le fait que l’assuré n’ait pas pu se mettre à l’abri sur le chemin de randonnée, choisi par beau temps, ou quitter le terrain de lave en raison de la visibilité réduite par le brouillard n’y changeait rien (arrêt 8C_268/2019 du 2 juillet 2019 consid. 6).

 

Consid. 4
En l’espèce, les juges cantonaux ont constaté qu’au moment où l’assuré et son compagnon de cordée avaient quitté la cabane Hörnli, le 9 octobre 2021 vers 3h30, la température avoisinait les 0°C et le vent était limité, si bien que les conditions pouvaient être considérées comme favorables. Selon l’assuré, la cordée aurait été confrontée à un orage soudain en fin d’après-midi, alors qu’elle se trouvait à 200 mètres du sommet. Un vent ascendant violent serait venu frapper son visage et arracher l’une de ses guêtres, causant des gelures soudaines aux yeux et une hypothermie des extrémités. Sans option de retraite, la cordée aurait terminé son ascension puis rejoint le bivouac de Solvay à 6h30 le lendemain. Au réveil vers midi, les alpinistes se seraient rendu compte qu’ils présentaient des gelures sévères aux extrémités. La cour cantonale a toutefois retenu qu’il ne ressortait pas des pièces produites en cours de procédure, de manière objective et plausible, que la cordée aurait été confrontée à un phénomène orageux au cours de son ascension.

Tout d’abord, il n’était pas fait mention, dans les premières pièces versées au dossier de l’assurance-accidents (à savoir les rapports médicaux de l’Hôpital D.__ ainsi que les réponses données par l’assuré aux questions de l’intimé le 01.11.2021), d’un phénomène météorologique soudain et violent, mais bien plutôt d’une exposition prolongée au froid et à des vents violents, avec l’apparition des premiers symptômes dans l’après-midi. En outre, les données issues de la montre GPS de l’assuré montraient une ascension régulière, voire légèrement plus rapide sur la fin. Malgré un temps d’arrêt d’environ une demi-heure vers 18h, ces données n’indiquaient pas une immobilisation totale de la cordée, celle-ci étant légèrement redescendue au cours de cette période. Elles ne permettaient pas d’attribuer l’interruption de l’ascension à la survenance d’un orage. Enfin, selon une attestation de MétéoSuisse – relative aux conditions météorologiques des 9 et 10 octobre 2021 pour la région du Cervin – sollicitée par le juge instructeur, le temps était clair, sans nuage ni précipitations; l’occurrence d’orage et de précipitations sur la face nord du Cervin le 9 octobre 2021 vers 16h30 était exclue; le vent soufflait sur cette face avec une vitesse modérée, estimée à 40 km/h environ; le ciel était clair et sans nuages; la température était d’environ -7°C (température ressentie de -17°C); la survenue d’un phénomène localisé caractérisé par l’apparition soudaine de vents violents pouvait être quasiment exclue.

L’instance cantonale en a conclu qu’il n’était pas établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que l’assuré avait été confronté à des circonstances extraordinaires particulières, qui seraient venues s’ajouter aux conditions météorologiques auxquelles sont habituellement confrontés les alpinistes en haute montagne (froid et vent) et à la durée particulièrement longue de l’ascension entreprise. Partant, les circonstances qui avaient entraîné l’atteinte à la santé ne relevaient pas d’un accident, faute de caractère extraordinaire du facteur extérieur dommageable.

 

Consid. 5.2.2
S’agissant des conditions météorologiques, l’assuré a initialement indiqué à l’assurance-accidents qu’un « vent très fort et froid » avait commencé à souffler dans l’après-midi du 9 octobre 2021, alors que la cordée se trouvait proche du sommet, à environ 4’200 mètres d’altitude. Dans son opposition, puis dans son recours cantonal, il a parlé d’un « violent orage inattendu » à 200 mètres du sommet. Dans son attestation du 29 juillet 2022, critiquée par l’assuré, MétéoSuisse a dit « exclure l’occurrence de précipitations dans la face nord du Cervin le 9 octobre 2021 vers 16h30 et en particulier d’orage », et « également quasiment exclure la survenue d’un phénomène localisé caractérisé par l’apparition soudaine de vents violents ». MétéoSuisse a donc exclu la survenance d’un orage, tel qu’évoqué par l’assuré dès le stade de l’opposition, et a mis sérieusement en doute l’apparition soudaine de vents violents. Sur cette base et compte tenu des données de la montre GPS de l’assuré ainsi que des premières déclarations de celui-ci, la cour cantonale a retenu que l’intéressé et son compagnon de cordée n’avaient été confrontés ni à un phénomène orageux ni, de manière générale, à des conditions météorologiques qui sortiraient du cadre habituel prévalant en haute montagne, caractérisé par le froid et le vent. Cette appréciation, qui repose sur un faisceau d’indices, ne prête pas le flanc à la critique. Dans ses écritures, l’assuré ne fait plus allusion à un orage, mais uniquement à un vent violent qui serait soudainement apparu, mettant en cause sur ce point l’attestation de MétéoSuisse. Or, même à suivre l’assuré, un vent fort et changeant, voire soudain, en haute montagne ne saurait de toute manière être assimilé à un phénomène inhabituel, de surcroît à 4’200 mètres d’altitude. Les conditions météorologiques auxquelles a été confronté l’assuré n’ont pas un caractère extraordinaire au sens de la jurisprudence afférente à l’art. 4 LPGA.

Consid. 5.2.3
L’assuré n’a pas non plus dû faire face à d’autres circonstances imprévisibles en l’absence desquelles les atteintes qu’il a subies ne se seraient pas produites. En ce qui concerne plus particulièrement la perte d’une guêtre à la jambe droite, force est de constater que l’intéressé en a fait état tardivement, au stade du recours cantonal. Quoi qu’il en soit, il est constant qu’il a subi des gelures à l’ensemble des orteils des deux pieds et que quatre doigts ont dû être partiellement amputés, de sorte que l’on ne peut pas retenir, sous l’angle de la vraisemblance prépondérante, que les lésions seraient imputables à la perte de cette guêtre.

Consid. 5.2.4
Au vu de ce qui précède, l’audition du compagnon de cordée de l’assuré, en vue de confirmer la survenue d’un vent violent et la perte d’une guêtre par ce dernier, n’apparaissait pas nécessaire. Il en allait de même de l’expertise sollicitée par l’assuré, dès lors que même s’il fallait retenir que les engelures étaient dues à une brève exposition à un vent violent par temps froid, le caractère extraordinaire d’une telle exposition en haute montagne devrait de toute manière être nié. L’autorité précédente n’a donc pas versé dans l’arbitraire en ne donnant pas suite aux réquisitions de preuve de l’assuré (cf. ATF 145 I 167 consid. 4.1; 144 II 427 consid. 1.3; 141 I 60 consid. 3.3).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_275/2023 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS

Motion de Courten 23.4060 «Assurances sociales. Créer une base juridique complète et uniforme pour la procédure électronique (eLPGA)» – Réponses du Conseil fédéral

Laisser un commentaire

Motion 23.4060 de Courten  «Assurances sociales. Créer une base juridique complète et uniforme pour la procédure électronique (eLPGA)» – Réponses du Conseil fédéral

 

Motion 23.4060 de Courten  consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de présenter une modification de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1) qui crée une base juridique complète et globale instituant une procédure électronique pour toutes les assurances sociales (eLPGA).

 

Développement

Des services numériques modernes dans le domaine des services publics, en particulier dans celui des assurances sociales, sont d’une grande importance pour la Suisse. Les services des assurances sociales devraient également être disponibles sous forme électronique, tant pour les assurés que pour leurs employeurs et tous les autres acteurs de la procédure.

Dans le cadre des débats parlementaires sur le projet «Modernisation de la surveillance dans le 1er pilier» (19.080), le Conseil des États a proposé d’adopter une nouvelle norme pour introduire la procédure électronique. Le Conseil national, en tant que deuxième conseil, a rejeté l’article de loi proposé au motif que cette question ne concernait pas seulement les caisses de compensation, mais bien toutes les assurances sociales. La porte-parole de la commission du Conseil national a indiqué qu’il n’y avait pas de divergence au sein de la commission en ce qui concerne l’intention d’instaurer une communication électronique, mais qu’il s’agissait de mettre en place une solution globale. Elle a aussi indiqué que le Conseil fédéral souhaitait résoudre de manière plus complète et globale la question de la numérisation dans le droit des assurances sociales. L’introduction d’une procédure électronique unique pour toutes les branches des assurances sociales correspond à la volonté déclarée du Parlement.

Le professeur Ueli Kieser, spécialiste du droit de la procédure reconnu dans toute la Suisse, a formulé une proposition qui montre comment il est possible de régler de manière complète et globale la question de la procédure électronique dans les assurances sociales (eLPGA) par une révision partielle, qui remplirait ainsi le mandat politique. Nous chargeons le Conseil fédéral de présenter une révision de la LPGA qui règle de manière complète et globale la question de la communication électronique dans les assurances sociales.

 

Avis du Conseil fédéral du 22.11.2023

Le Conseil fédéral reconnaît la nécessité d’agir pour promouvoir la communication numérique dans le domaine des assurances sociales. Or, diverses dispositions légales empêchent aujourd’hui les administrations publiques d’offrir leurs prestations sous une forme moderne et numérique. C’est pourquoi un projet de loi est en cours d’élaboration, qui porte sur la communication numérique dans les assurances sociales du 1er pilier et les allocations familiales (DIKOS).

Le projet vise à créer, par un nouvel acte législatif, les bases légales pour un canal de communication numérique facile d’accès pour les assurés du 1er pilier via une plateforme centralisée et accessible dans toute la Suisse, afin que tous les assurés puissent bénéficier des mêmes services numériques. Cette nouvelle base légale doit également réglementer de manière transparente les systèmes d’information du 1er pilier existants et à venir. De plus, le projet prévoit d’adapter les dispositions de procédure de la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1) à la communication numérique. La procédure de consultation à ce sujet doit être lancée dans les prochains mois.

La proposition de l’auteur de la motion vise au contraire à créer une base juridique complète et uniforme pour la procédure électronique dans la LPGA (eLPGA). Cette réglementation s’étendrait ainsi à l’assurance-maladie, à l’assurance-accidents et à l’assurance-chômage, ce qui rendrait la situation sensiblement plus complexe. En effet, il serait nécessaire d’introduire des dispositions de renvoi dans les lois existantes pour exclure l’application de la procédure électronique à ces assurances. De fait, l’assurance-maladie, l’assurance-accidents et l’assurance-chômage entendent suivre leur propre voie en matière de numérisation et devraient avoir la possibilité de le faire. Un exemple en est le projet DigiSanté, lancé par la DFI et qui sera également accompagné d’un projet législatif. L’assurance-chômage a déjà mis en place les bases légales pour ses systèmes d’information et pour la procédure administrative électronique. De plus, en l’absence de bases légales garantissant la protection des données pour de nouveaux systèmes d’information, la proposition eLPGA empêcherait le développement d’une plateforme d’assurances sociales uniforme pour toute la Suisse, avec une identité électronique unique au niveau fédéral. Elle entraverait sensiblement les services uniformisés de la Confédération à l’intention des assurés, par exemple l’extrait numérique du compte individuel de l’AVS (voir aussi Ip. 23.3984 Silberschmidt), et réduirait fortement la convivialité de la plateforme.

La proposition eLPGA obligerait en outre tous les organes d’exécution à développer un portail eux-mêmes (ou en collaboration avec d’autres organes d’exécution), ce qui entraînerait des coûts considérables pour les employeurs et ne permettrait pas de garantir que tous les assurés bénéficient des mêmes services numériques.

Le Conseil fédéral estime donc que, pour mettre en place la communication numérique dans les assurances sociales du 1er pilier et les allocations familiales, le projet DIKOS est mieux à même d’atteindre l’objectif qu’une modification de la LPGA. Les attentes de l’auteur de la motion seront ainsi largement satisfaites.

 

Proposition du Conseil fédéral

Rejet

 

Motion 23.4060 de Courten «Assurances sociales. Créer une base juridique complète et uniforme pour la procédure électronique (eLPGA)» consultable ici

Mozione 23.4060 de Courten «Assicurazioni sociali. Creare una base legale globale e uniforme per la procedura elettronica» disponibile qui

Motion 23.4060 de Courten «Sozialversicherung. Umfassende und einheitliche Rechtsgrundlage für das elektronische Verfahren schaffen (eATSG)» hier abrufbar

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_613/2022 (d) du 06.10.2023 – Automutilation – 37 al. 1 LAA / Valeur probante de l’expertise médicale pluridisciplinaire

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_613/2022 (d) du 06.10.2023

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Automutilation / 37 al. 1 LAA

Valeur probante de l’expertise médicale pluridisciplinaire

 

Assurée, pizzaiola née en 1983, s’est blessée le 03.02.2018 au pied gauche sur le bord d’une marche d’escalier (perforation avec une barre de fer). Traitement initial aux services des urgences. Par la suite, le médecin de famille a refermé la plaie, d’abord laissée ouverte, mais qui s’est rouverte dix jours plus tard et a entraîné par la suite de nombreux traitements en raison d’un trouble de la cicatrisation.

Expertise pluridisciplinaire (orthopédie, psychiatrie et neurologie) mise en œuvre par l’assurance-accidents. Rapport d’expertise du 30.09.2020 et rapport complémentaire du 30.03.2021. Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a suspendu les prestations avec effet rétroactif au 29.10.2020, en se basant sur les évaluations des experts. Elle a expliqué que l’automutilation de l’assurée avait entraîné des complications qui avaient nécessité d’autres traitements. Les troubles actuels ne seraient, selon toute vraisemblance, pas en lien de causalité avec l’accident du 03.02.2018.

 

Procédure cantonale (arrêt VBE.2021.502 – consultable ici)

Par jugement du 16.09.2022, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.1
L’assurée conteste en premier lieu la valeur probante (cf. ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a) de l’expertise pluridisciplinaire. Elle fait valoir qu’il aurait encore fallu faire appel à un expert en plaies ainsi qu’à un médecin spécialisé en infectiologie.

Consid. 4.2
Les experts disposent d’un large pouvoir d’appréciation dans le choix des méthodes d’examen (cf. par ex. les arrêts 8C_260/2016 du 13 juillet 2016 consid. 5.1 et les références; 8C_780/2014 du 25 mars 2015 consid. 5.1 et les références). Le choix des examens médicaux spécialisés à effectuer en fait également partie (arrêt 8C_820/2016 du 27 septembre 2017 consid. 5.5 et les références). Il appartient donc aux personnes chargées de l’expertise de décider si le recours à d’autres spécialités est nécessaire (arrêt 8C_495/2021 du 16 mars 2022 consid. 4.3 et les référence). Selon le texte introductif de l’expertise, l’assurance-accidents a accordé aux experts du centre d’expertises la possibilité de faire appel à d’autres spécialistes, après consultation avec elle. Les experts ont manifestement estimé être en mesure d’évaluer de manière définitive l’état de santé avec les disciplines de l’orthopédie, de la psychiatrie et de la neurologie, raison pour laquelle on ne peut pas reprocher à l’instance cantonale d’avoir accordé à l’expertise une valeur probante même en l’absence de spécialistes supplémentaires.

 

Consid. 5.2
Selon l’art. 37 al. 1 LAA, l’automutilation et le suicide présupposent un acte intentionnel. Le dol éventuel est également suffisant (ATF 143 V 285 consid. 4.2.4). La question de savoir si l’on est en présence d’une automutilation s’apprécie selon le degré de preuve de la vraisemblance prépondérante, usuel en droit des assurances sociales. En l’occurrence, compte tenu des difficultés pratiques de preuve, il ne faut pas poser d’exigences excessives à la preuve d’une automutilation volontaire (arrêts 8C_828/2019 du 17 avril 2020 consid. 4.4.1 ; 8C_663/2009 du 27 avril 2010 consid. 2.4 et les références). Contrairement au suicide, l’automutilation ne bénéficie pas de la présomption naturelle selon laquelle, en raison de la puissance de l’instinct de conservation, il faut généralement partir du principe qu’un tel acte est involontaire (cf. arrêts 8C_591/2015 du 19 janvier 2016 consid. 3.1 ; 8C_663/2009 du 27 avril 2010 consid. 2.3 et 2.4).

 

Consid. 5.3.1
Les médecins experts ont pris connaissance du rapport du médecin traitant, le professeur E.__, spécialiste en chirurgie. Celui-ci s’est exprimé sur les résultats qui, selon lui, indiquaient une automutilation. Dans le cadre de l’anamnèse, le centre d’expertises a contacté le professeur E.__ par téléphone. Il a confirmé une nouvelle fois ce qui avait déjà été dit dans le rapport d’opération. Il a fait remarquer que lors de la révision de la plaie, des germes tout à fait inhabituels pour des infections cutanées (deux germes intestinaux et Klebsiella) avaient été mis en évidence. En outre, lors d’une intervention chirurgicale, il avait découvert au microscope un point de piqûre dorsal par rapport à la blessure initiale, raison pour laquelle il avait soupçonné une automutilation avec un instrument en forme d’aiguille. Par la suite, il a administré le « scotchcast » pendant le traitement chirurgical et a ainsi étanchéifié toute la zone d’infection. L’assurée n’a ensuite plus pu manipuler la plaie. Pendant ce temps, la situation s’est calmée et aucune autre infection n’est survenue. Selon le professeur E.__, il a été frappé par le fait que la dernière infection était survenue alors que l’assurée n’était pas sous surveillance médicale ou thérapeutique. Cette circonstance a clairement renforcé ses soupçons d’une infection auto-infligée.

L’expert orthopédique a rapporté que la blessure subie par l’assurée le 03.02.2018 aurait guéri au plus tard après six à neuf mois, même en cas d’apparition d’une infection dans la profondeur de la jambe gauche. L’état déplorable constaté lors des examens était exclusivement lié à la maladie. Il ressort de l’expertise psychiatrique que l’automutilation est un trouble auto-infligé (CIM-10 F68.10). Le psychiatre a précisé que le seul critère diagnostique à remettre en question était la condition selon laquelle le comportement manifesté ne pouvait pas être mieux expliqué par un autre trouble psychique (p. ex. un trouble délirant ou un autre trouble psychotique). Il a conclu qu’il existait chez l’assurée une suspicion de trouble de la personnalité borderline (CIM-10 F60.31). Les automutilations sont relativement fréquentes dans ce trouble. De plus, selon le rapport de sortie de la clinique F.__, des phénomènes psychotiques et de déréalisation auraient été observés chez l’assurée. Cependant, dans les troubles de la personnalité borderline ainsi que dans les troubles psychotiques, les comportements d’automutilation ne sont généralement pas dissimulés. De plus, dans le cas d’automutilations liées à des troubles mentaux, l’assistance médicale n’est généralement pas l’objectif premier de la personne concernée. Dans le cas d’espèce, la simulation évidente d’un trouble a apparemment eu pour effet de la considérer comme handicapée, et par conséquent, aucune activité professionnelle ne lui serait plus exigible dans ce contexte. Les circonstances présentes plaident donc plutôt contre une automutilation due à un trouble mental.

Dans leur avis complémentaire, les experts ont à nouveau confirmé que le trouble de la cicatrisation avait été causé par une automutilation. Il est difficile de déterminer quand celle-ci a commencé. Au plus tard depuis que le professeur E.__ a pris en charge le traitement chirurgical et pris des mesures (« Scotchcast »), le soupçon d’automutilation s’est renforcé.

Consid. 5.3.2
La cour cantonale a reconnu qu’il était établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que les limitations encore présentes reposaient sur une automutilation intentionnelle. L’assurée ne présente aucun élément concret qui contredise l’appréciation des preuves de la juridiction cantonale. Elle expose essentiellement sa propre vision de la manière dont le trouble de la cicatrisation s’est développé, comment interpréter les documents médicaux, et quelles conclusions en tirer. Cela n’est pas suffisant pour rendre l’appréciation de la cour cantonale contraire au droit fédéral (arrêt 8C_380/2022 du 27 décembre 2022 consid. 11.1 et la référence).

L’assurée affirme notamment que le canal de piqûre, dont le professeur E.__ et les médecins-experts déduiraient l’automutilation, serait dû au fait que des abcès auraient été percés à la fois à l’hôpital et à la clinique F.__. Or, comme elle le constate elle-même, cela n’est pas documenté dans les rapports respectifs. De plus, l’allégation de la recourante selon laquelle les professionnels de la santé l’auraient traitée à plusieurs reprises sans gants d’hygiène n’est pas étayée. En outre, l’instance cantonale a correctement constaté que, pour les médecins-experts, il était resté incertain depuis quand exactement les germes inhabituels étaient présents dans la plaie.

Ils sont toutefois partis du principe que cela avait été le cas au plus tard à partir de la date du traitement par le professeur E.__ (date de l’opération : 17.02.2020). On ne voit pas dans quelle mesure le tribunal cantonal aurait violé le droit fédéral en se basant sur le moment fixé par l’expertise pour déterminer le moment de l’automutilation. Comme le fait remarquer à juste titre l’assurée, il n’est pas exclu que la contamination de la plaie ait eu lieu plus tôt, mais cela ne changerait rien en sa faveur quant à la fin du droit aux prestations à compter du 29.10.2020.

Pour la même raison, le renvoi de l’assurée au rapport de la clinique F.__ du 21.11.2019 et le reproche qui y est lié, à savoir qu’une manipulation (de la plaie) n’était pas reconnaissable à l’époque, est sans objet. A ce sujet également, il convient de noter que les médecins-experts n’ont admis l’existence d’une automutilation qu’à une date ultérieure et que l’assurance-accidents a en conséquence cessé de prester qu’en octobre 2020.

 

Consid. 5.4.1
Au vu de ce qui précède, l’instance cantonale a, dans une appréciation anticipée des preuves (arrêt 144 V 361 consid. 6.5), renoncé à d’autres investigations, conformément au droit fédéral. Conformément à l’expertise pluridisciplinaire, la cour cantonale a jugé que les troubles encore présents étaient attribuables à l’automutilation, position qui peut être suivie. La conclusion du tribunal cantonal selon lequel les causes dues à l’accident, étayées par les résultats de l’expertise, auraient guéri sans conséquences notables au plus tard neuf mois après l’événement du 03.02.2018, en l’absence du trouble auto-infligé, n’est pas non plus critiquable. Comme l’a à juste titre retenu la cour cantonale, il faut partir du principe que l’atteinte à la santé a été auto-infligée (au moins par dol éventuel) (cf. art. 37 al. 1 LAA et consid. 5.2 ci-dessus).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_613/2022 consultable ici

 

Proposition de citation : 8C_613/2022 (d) du 06.10.2023, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2023/11/8c_613-2022)

 

Assurance-accidents LAA, News - Informations

Dédommagement des victimes de l’amiante : ouverture de la consultation

Laisser un commentaire

Dédommagement des victimes de l’amiante : ouverture de la consultation

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.11.2023 consultable ici

 

La Suva devrait pouvoir soutenir financièrement la Fondation Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (EFA). Lors de sa séance du 22 novembre 2023, le Conseil fédéral a mis en consultation l’introduction un nouvel article de la loi sur l’assurance accident (LAA) afin de créer les conditions juridiques permettant à la Suva de participer au financement de la fondation.

La Fondation EFA a été créée pour indemniser financièrement les personnes souffrant de maladies liées à l’amiante qui ne sont pas couvertes par des prestations d’assurance. Toutefois, le financement de cette fondation s’est avéré de plus en plus difficile ces dernières années. Pour que celui-ci puisse être assuré à long terme, il convient de créer une nouvelle base légale afin que la Suva puisse contribuer à son financement.

Conformément au nouvel article 67b LAA, la Suva pourra verser exclusivement les excédents de recettes résultant de l’assurance contre les accidents et les maladies professionnels, de sorte que les primes d’assurance ne seront pas touchées. Le Conseil de la Suva a la compétence exclusive de décider si et dans quelle mesure la Fondation EFA doit être soutenue financièrement. L’entrée en vigueur de cette disposition est prévue pour le 1er janvier 2026.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.11.2023 consultable ici

Fiche d’information «De l’interdiction de l’amiante aux premières indemnisations des victimes» disponible ici

Site de la Fondation EFA : https://www.stiftung-efa.ch/fr/

 

Indennizzazione delle vittime dell’amianto: apertura della consultazione, communicato stampa disponibile qui

Entschädigung von Asbestopfern: Eröffnung der Vernehmlassung, Medienmitteilung hier abrufbar