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8C_191/2018 (f) du 21.12.2018 – Notion d’accident – Dommage dentaire – 4 LPGA / Olive non dénoyautée dans une salade méditerranéenne prête à la consommation / Caractère extraordinaire de la cause extérieure nié

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_191/2018 (f) du 21.12.2018

 

Consultable ici

 

Notion d’accident – Dommage dentaire / 4 LPGA

Olive non dénoyautée dans une salade méditerranéenne prête à la consommation

Caractère extraordinaire de la cause extérieure nié

 

Assuré, né en 1964, s’est cassé une dent, le 29.11.2016, en croquant dans une olive non dénoyautée se trouvant dans une salade méditerranéenne prête à la consommation, préalablement achetée auprès d’un grand distributeur.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a refusé de prendre en charge le traitement dentaire qui en est résulté, au motif que l’événement ne constituait pas un accident en l’absence d’un facteur extérieur extraordinaire.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2017 137 – consultable ici)

Les juges cantonaux ont constaté que les olives – dénoyautées ou non – photographiées sur le paquet d’emballage de la salade achetée par l’assuré n’étaient que très peu visibles, de sorte qu’un consommateur moyen était bien en peine d’en déduire que ce produit contenait des olives dénoyautées. Ils ont considéré que la présence d’une olive non dénoyautée dans une salade – même déjà lavée et prête à la consommation – n’avait rien d’exceptionnel, d’autant que la description de l’article ne faisait nullement référence, dans sa composition, à des olives dénoyautées mais uniquement à des “olives vertes et noires”. En l’absence de précisions claires quant à la présence d’olives non dénoyautées, la présence d’une ou de plusieurs d’entre elles dans une salade n’avait rien de singulier.

Par jugement du 23.01.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). Il résulte de la définition même de l’accident que le caractère extraordinaire de l’atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu’il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l’on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d’habituels (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 p. 221; 129 V 402 consid. 2.1 p. 404; 121 V 35 consid. 1a p. 38).

Les lésions dentaires survenant lors de la mastication d’aliments revêtent le caractère d’accident lorsque les aliments contiennent un corps étranger dont la présence est extraordinaire. La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine mais il suffit qu’elle remplisse normalement sa fonction de mastication (ATF 114 V 169 consid. 3b p. 170). Dans ce contexte, la jurisprudence a admis par exemple que la présence d’un fragment de coquille de noix ou de noisette dans un pain aux noix, un gâteau aux noix, un croissant fourré ou un chocolat aux noisettes est extraordinaire en dépit du fait qu’on ne peut jamais exclure totalement la présence d’un fragment de coquille dans ces aliments (arrêt 8C_53/2016 du 9 novembre 2016 consid. 3.2, in SVR 2017 UV n°18 p. 61 et les références citées). L’existence d’un facteur extérieur extraordinaire a également été admise lorsqu’une personne se brise une dent sur un caillou en consommant une préparation de riz, même lorsque l’incident se produit à l’étranger dans un pays en voie de développement (arrêt U 165/98 du 21 avril 1999 consid. 3a, in RAMA 1999 n° U 349 p. 478) ou dans le cas d’une assurée qui s’est cassée une dent sur un noyau d’olive en mangeant un pain aux olives qu’elle avait confectionné avec des olives provenant d’un sachet indiquant pour contenu des “olives dénoyautées” dès lors qu’elle ne pouvait s’attendre à y trouver un noyau (arrêt 9C_985/2010 du 20 avril 2011 consid. 6.2). Il en va différemment lorsqu’une personne achète dans un magasin une pizza garnie d’olives sans qu’aucune précision ne soit fournie quant à celles-ci (arrêt U 454/04 du 14 février 2006 consid. 3.6). N’est pas non plus un accident le fait de se casser une dent en mangeant une tarte aux cerises non dénoyautées de sa propre confection (ATF 112 V 201 consid. 3c p. 205 s.). Dans ce cas, l’assuré pouvait s’attendre à trouver un noyau dans sa préparation. De même, la seule présence d’une noix ou d’une olive non dénoyautée dans une salade ne peut être considérée comme extraordinaire (arrêts 8C_750/2015 du 18 janvier 2016 consid. 5 et 8C_ 893/2014 du 27 janvier 2015 consid. 3.5), tout comme le fait de trouver un reste de projectile en mangeant au restaurant de la viande de chasse (arrêt U 367/04 du 18 octobre 2005 consid. 4.3).

Dans le cas d’espèce, si l’on peut distinguer, sur la photo de l’emballage de la salade figurant au dossier, deux olives vertes dénoyautées, on y voit également des olives noires, sans toutefois pouvoir déterminer si ces dernières sont dénoyautées ou non. On ne peut donc retenir que l’image des olives bicolores sur l’emballage reflète l’exact contenu de celui-ci. Aussi doit-on admettre avec la cour cantonale qu’un consommateur, même attentif, ne pouvait présumer à la simple vue de l’emballage que le produit ne contenait que des olives dénoyautées. Il n’est pas déterminant de savoir si celles-ci étaient ou non suffisamment visibles. De plus, il est établi que le produit ne mentionne pas expressément que les olives contenues dans la salade sont dénoyautées. Conformément à la jurisprudence précitée, l’incident du 29.11.2016 ne saurait dès lors être qualifié d’accident, faute de cause extérieure de caractère extraordinaire.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_191/2018 consultable ici

 

 

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9C_364/2017 (f) du 04.08.2017 – Refus de prise en charge d’un traitement dentaire après un shunt crânien – 31 al. 1 let. c LAMal – 19 let. a OPAS

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_364/2017 (f) du 04.08.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2hwcrCA

 

Refus de prise en charge d’un traitement dentaire après un shunt crânien / 31 al. 1 let. c LAMal – 19 let. a OPAS

 

Assurée présentant un status après shunt crânien en décembre 2012 et souffrant d’une ostéopénie lombaire et fémorale. Le 11.01.2015, elle a demandé la prise en charge de traitements dentaires. La caisse-maladie a partiellement admis la demande. L’assurée a contesté le prononcé en raison de la chirurgie vasculaire cérébrale subie en 2012 et requis la prise en charge de soins parodontaux supplémentaires. Après nouvelles investigations, la caisse-maladie a confirmé sa position.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 45/16 – 5/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2wj9YBm)

Après examen des avis médicaux, la juridiction cantonale a tout retenu que les fissures apparentes sur les parois des dents avaient certainement été provoquées par l’ancienneté des obturations, soit un problème uniquement mécanique qui ne relevait pas de l’assurance-maladie obligatoire. Quant au traitement parodontal, la juridiction cantonale a relevé que le médecin-dentiste traitant n’avait pas étayé les raisons pour lesquelles il retenait l’existence d’une parodontite “infectieuse” qui aurait déjà impérativement dû être traitée préalablement au shunt crânien. Plus de trois ans après la réalisation du shunt crânien, il n’existait aucune intervention vasculaire à réaliser ou à garantir et qui pourrait justifier la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins d’un tel traitement prophylactique.

Par jugement du 23.01.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le TF rappelle que la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance obligatoire des soins est exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 p. 467 et les références; arrêt 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3, in RtiD 2014 II p. 371). Selon les art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 let. a OPAS, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien. Ces dispositions exigent que les gestes destinés à assainir la cavité buccale soient entrepris préalablement à l’apparition du risque infectieux supplémentaire (cf. ATF 127 V 391 consid. 1 p. 392; arrêt 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). Aussi, le but de cette prise en charge est de préparer le patient à une intervention chirurgicale concrète (par exemple vasculaire cérébrale de type shunt crânien), non pas de mettre à la charge de l’assurance-maladie obligatoire des soins dentaires préventifs ou curatifs liés à des atteintes survenues seulement après les traitements médicaux mentionnés à l’art. 19 let. a OPAS (EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3ème éd. 2016, p. 558 n° 489).

Les frais afférents aux traitements dentaires envisagés – voire déjà réalisés – plusieurs années après la réalisation d’un shunt crânien ne sont par conséquent pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_364/2017 consultable ici : http://bit.ly/2hwcrCA

 

 

Les assureurs sociaux et les dentistes conviennent d’un nouveau tarif

Les assureurs sociaux et les dentistes conviennent d’un nouveau tarif

 

Communiqué de presse de la SSO du 05.05.2017 consultable ici : http://bit.ly/2rNS0YO

 

Les assureurs sociaux AA/AM/AI et la Société suisse des médecins-dentistes SSO ont signé la convention portant sur le tarif dentaire révisé. Le catalogue des prestations réactualisé correspond de nouveau à une médecine dentaire moderne. Les notes d’honoraires des médecins-dentistes gagneront en transparence, aussi bien pour les patients que pour les assureurs. Le tarif révisé entrera en vigueur le 1er janvier 2018.

 

Le 3 mai 2017, à Berne, la Société suisse des médecins-dentistes SSO et ses partenaires tarifaires des assurances-accidents (AA), militaire (AM) et invalidité (AI) ont signé la convention portant sur le tarif dentaire révisé. Ce dernier apportera une transparence accrue, aussi bien pour les patients que pour les assureurs. Les positions tarifaires qui composent le catalogue des prestations répondent de nouveau aux besoins d’une médecine dentaire moderne. Le modèle à la base de la structure tarifaire a lui aussi été actualisé afin de recoller à la réalité économique du cabinet dentaire d’aujourd’hui. Le tarif dentaire révisé entrera en vigueur le 1er janvier 2018.

Le tarif en vigueur date de 1994. Il est basé sur l’indice suisse des prix à la consommation de 1992. Le nouveau calcul permet une compensation partielle de l’augmentation des coûts à laquelle le cabinet dentaire a été exposé depuis lors. Cette adaptation ne concerne toutefois que les prix facturés aux assurances sociales (AA/AM/AI), soit quelque 2 à 3 % de l’ensemble des coûts annuels de la médecine dentaire. Cela étant, les prix facturés aux patients privés ne seront guère affectés par le tarif révisé, car les médecins-dentistes les ont régulièrement adaptés au renchérissement.

Entré en vigueur il y a plus de 20 ans, le tarif actuel n’est plus en phase avec la médecine dentaire moderne. Le catalogue de prestations actualisé intègre de nouvelles méthodes de traitement développées depuis l’introduction du tarif en vigueur. Cette révision était devenue indispensable pour que le patient dont les traitements sont pris en charge par les assurances sociales (AA/AM/AI) ait de nouveau accès aux techniques diagnostiques et thérapeutiques d’aujourd’hui.

 

8C_53/2016 (f) du 09.11.2016 – Notion d’accident niée – Dommage dentaire – 4 LPGA / Caillou dans les morilles achetées dans un commerce

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_53/2016 (f) du 09.11.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2gMDI4Q

 

Notion d’accident niée – Dommage dentaire / 4 LPGA

Caillou dans les morilles achetées dans un commerce

 

Assuré se casse une dent en mangeant des morilles le 11.02.2015. Dans sa déclaration d’accident, il a indiqué qu’un grain de sable s’était infiltré dans une dent de la mâchoire supérieure droite et l’avait cassée. Lors de l’opposition, il a expliqué, en rapport avec l’élément dur à l’origine de sa lésion, qu’il s’agissait d’un caillou, lequel se trouvait dans une sauce, à l’intérieur d’une morille, et que celle-ci provenait d’un paquet de morilles séchées acheté au supermarché.

La décision de refus a été confirmée sur opposition, par l’assureur-accidents, motif pris de l’absence de cause extérieure extraordinaire.

 

Procédure cantonale

Les juges cantonaux ont retenu que l’assuré s’était brisé une dent en mangeant des morilles, dont une contenait un élément dur et exogène. Se référant à un devis dentaire établi le 5 mars 2015, ils ont admis que la dent brisée était parfaitement saine et exclu que l’atteinte fût due à un acte banal de mastication. En outre, contrairement à des morilles cueillies, une morille provenant d’un paquet fermé de morilles séchées acheté dans un supermarché n’était pas supposée contenir d’éléments ou de parties assez durs pour provoquer la lésion constatée par le médecin-dentiste. Dans ces conditions, l’attention de l’assuré pouvait être moindre. Aussi bien l’autorité cantonale a-t-elle admis l’existence d’un facteur extérieur extraordinaire.

Par jugement du 15.12.2015, acceptation du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA).

Il résulte de la définition même de l’accident que le caractère extraordinaire de l’atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu’il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l’on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d’habituels (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 p. 221; 129 V 402 consid. 2.1 p. 404; 121 V 35 consid. 1a p. 38).

Les lésions dentaires survenant lors de la mastication d’aliments revêtent le caractère d’accident lorsque les aliments contiennent un corps étranger dont la présence est extraordinaire. La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine mais il suffit qu’elle remplisse normalement sa fonction de mastication (ATF 114 V 169 consid. 3b p. 170).

Dans ce contexte, la jurisprudence a admis par exemple que la présence d’un fragment de coquille de noix ou de noisette dans un pain aux noix, un gâteau aux noix, un croissant fourré ou un chocolat aux noisettes, est extraordinaire en dépit du fait qu’on ne peut jamais exclure totalement la présence d’un fragment de coquille dans ces aliments (arrêt 9C_553/2013 du 17 octobre 2013 consid. 2.2 et les références citées). L’existence d’un facteur extérieur extraordinaire a également été admise lorsqu’une personne se brise une dent sur un caillou en consommant une préparation de riz, même lorsque l’incident se produit à l’étranger dans un pays en voie de développement (arrêt U 165/98 du 21 avril 1999 consid. 3a, in RAMA 1999 n° U 349 p. 478) ou dans le cas d’une assurée qui s’est cassée une dent sur un noyau d’olive en mangeant un pain aux olives qu’elle avait confectionné avec des olives provenant d’un sachet indiquant pour contenu des ” olives dénoyautées ” dès lors qu’elle ne pouvait s’attendre à y trouver un noyau (arrêt 9C_985/2010 du 20 avril 2011 consid. 6.2). Il en va différemment lorsqu’une personne achète dans un magasin une pizza garnie d’olives sans qu’aucune précision ne soit fournie quant à celles-ci (arrêt U 454/04 du 14 février 2006 consid. 3.6). N’est pas non plus un accident le fait de se casser une dent en mangeant une tarte aux cerises non dénoyautées de sa propre confection (ATF 112 V 201 consid. 3c p. 205 s.). Dans ce cas, l’assuré pouvait s’attendre à trouver un noyau dans sa préparation. De même, la seule présence d’une noix ou d’une olive non dénoyautée dans une salade ne peut être considérée comme extraordinaire (arrêts 8C_750/2015 du 18 janvier 2016 consid. 5 et 8C_ 893/2014 du 27 janvier 2015 consid. 3.5), tout comme le fait de trouver un reste de projectile en mangeant au restaurant de la viande de chasse (arrêt U 367/04 du 18 octobre 2005 consid. 4.3).

En l’espèce, l’assurance-accidents conteste le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Comparant le cas d’espèce au fait de trouver un os ou un éclat d’os dans un morceau de viande, des résidus de plomb dans du gibier ou un noyau dans une tarte aux cerises, elle soutient que le consommateur doit s’attendre à trouver des restes de sable ou des petits cailloux dans une morille, qu’elle soit fraîche ou séchée. A ce dernier propos, elle soutient que dans le commerce, les emballages de champignons séchés mettent en garde sur la présence de corps étrangers.

Il ne ressort pas des constatations de la cour cantonale que le paquet de morilles acheté contenait la mise en garde évoquée par l’assurance-accidents et, contrairement à ce que celle-ci semble soutenir, il ne s’agit pas d’un fait notoire (sur la notion de fait notoire cf. BERNARD CORBOZ, Commentaire de la LTF, 2 e éd. 2014, n° 13b ad art. 99 LTF). Cependant, il faut admettre avec l’assurance-accidents que, selon l’expérience générale de la vie, l’on peut s’attendre, en mangeant des morilles, à y trouver des petits fragments de pierre, dont la présence n’a rien d’extraordinaire, même lorsqu’elles sont achetées dans le commerce.

Dans ces conditions, l’incident ne peut être qualifié d’accident, faute de cause extérieure de caractère extraordinaire. L’assurance-accidents n’est donc pas tenue de prendre en charge les frais de traitement de la lésion dentaire.

 

Le TF accepte le recours de l’assurance-accidents et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 8C_53/2016 consultable ici : http://bit.ly/2gMDI4Q

 

 

9C_189/2015 (f) du 11.09.2015 – Notion d’accident – Dommage dentaire lors d’une intubation – anesthésie / 4 LPGA

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_189/2015 (f) du 11.09.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1FBAUQn

 

Notion d’accident – Dommage dentaire lors d’une intubation – anesthésie / 4 LPGA

 

Le 03.06.2010, l’assurée a subi une opération des intestins; lors de cette intervention, le médecin spécialiste en anesthésiologie a pratiqué une anesthésie par intubation. Du 20.07.2010 au 09.08.2010, l’assurée a dû suivre un traitement dentaire. Elle a demandé la prise en charge de ce traitement à la caisse-maladie, considérant que l’atteinte dentaire était consécutive à l’anesthésie par intubation du 03.06.2010. Le dentiste-conseil de la caisse-maladie a mentionné qu’il n’était pas possible d’établir de quelle façon et pour quel motif la dent s’était fracturée.

Décision du 03.02.2012, confirmée sur opposition le 05.03.2014 : refus de prise en charge du traitement dentaire, motif pris que l’événement à l’origine de la fracture ne constituait pas un accident.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 10/14 – 7/2015  – consultable ici : http://bit.ly/1KQuZUc)

La juridiction cantonale a constaté qu’il n’était pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante que le bris de la dent était survenu à la suite de l’anesthésie le 3 juin 2010; la lésion ne résultait donc pas d’un accident. Par jugement du 3 février 2015, la juridiction cantonale a rejeté le recours.

 

TF

Selon le TF, la juridiction cantonale pouvait se fonder sur l’avis du médecin spécialiste en anesthésiologie. Ce médecin a indiqué avoir constaté après lecture du dossier de la patiente qu’aucune dent n’avait été touchée lors de l’intubation et tout au long de l’anesthésie. Il a par ailleurs précisé que l’assurée ne lui avait pas parlé de sa dent lors des visites subséquentes à l’intervention.

Le médecin-dentiste conseil avait retenu qu’il n’était pas possible de déterminer l’origine de la fracture de la dent, de sorte que le lien de causalité entre la lésion et l’intervention chirurgicale ne pouvait pas être établi; une carie pouvait également avoir joué un rôle. Le médecin-dentiste traitant n’a fourni aucune explication quant à la cause de la fracture de la dent et s’était limité à observer que la dent ne présentait aucune pathologie avant l’intervention chirurgicale du 03.06.2010 mais qu’à la consultation du 20.07.2010, elle était fracturée. Le seul fait invoqué par l’assurée que des symptômes ne se sont manifestés qu’après le survenance d’un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet événement (cf. ATF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 340).

Selon le TF, la lésion de la dent par intubation ne peut être considérée que comme une hypothèse parmi d’autres qui n’est pas établie au degré de la vraisemblance prépondérante. Le défaut de preuve va au détriment de l’assurée qui entendait tirer un droit du fait non prouvé.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_189/2015 consultable ici : http://bit.ly/1FBAUQn