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Les assurances sociales relèvent les défis du COVID long

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Les assurances sociales relèvent les défis du COVID long

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 20.06.2025 consultable ici

 

Les défis liés à l’affection post-COVID-19, communément appelée COVID long, ne posent pas de problèmes majeurs aux assurances sociales et à l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. C’est la conclusion à laquelle parvient le Conseil fédéral dans son rapport publié le 20 juin 2025 en réponse au postulat « Conséquences du Covid long ». Du point de vue de l’aide sociale, un certain risque de pauvreté peut être associé à l’affection post-COVID-19, mais il n’est pas plus important que pour d’autres maladies chroniques. Les améliorations recommandées concernant la procédure d’instruction et les possibilités de réadaptation peuvent être mises en œuvre dans le cadre des dispositions légales existantes.

Transmis le 16 juin 2021 par le Conseil national, le postulat 21.3454 « Conséquences du Covid long » demandait l’élaboration d’un rapport sur les conséquences de l’affection post-COVID-19 pour les diverses assurances sociales. Ce rapport devait mettre l’accent sur l’assurance-invalidité (AI) et le risque de pauvreté des personnes concernées, ainsi que sur la nécessité d’améliorer les interactions entre les assurances sociales.

 

Analyse de la situation du point de vue des assurances et de l’aide sociale

Le rapport du Conseil fédéral constate que l’assurance obligatoire des soins prend généralement en charge les prestations médicales nécessaires au traitement de l’affection post-COVID-19. Un précédent rapport avait déjà montré que le système suisse de santé a réagi rapidement et efficacement à cette nouvelle problématique. Pour l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie, le présent rapport conclut qu’en cas d’incapacité de travail durable, le dépôt rapide d’une demande à l’AI est essentiel pour éviter ou réduire autant que possible toute lacune entre les prestations des deux assurances.

Afin d’évaluer les conséquences de l’affection post-COVID-19 pour l’assurance-invalidité, la situation des personnes ayant déposé une demande à l’AI à la suite d’une infection au COVID-19 a fait l’objet d’une analyse approfondie. Les résultats de cette étude ont déjà été publiés fin janvier 2025. Ils montrent que l’AI parvient bien à relever ce défi avec les moyens et processus dont elle dispose, et que le nombre de rentes supplémentaires dues à l’affection post-COVID-19 n’est pas significatif. Néanmoins, les personnes qui déposent une demande à l’AI en raison de cette maladie présentent généralement des symptômes particulièrement graves et se voient plus souvent octroyer une rente que les assurés qui n’en sont pas atteints. L’assurance-accidents, quant à elle, est en particulier confrontée à la question de savoir si, dans des cas particuliers, l’affection post-COVID-19 peut être considérée comme une maladie professionnelle. Le nombre de ces cas est toutefois très faible. En ce qui concerne l’impact sur l’aide sociale, le rapport conclut que les personnes atteintes d’une affection post-COVID-19 peuvent être exposées à un risque de pauvreté ; ce risque n’est cependant pas plus élevé que pour d’autres maladies chroniques.

 

Améliorations recommandées

Le Conseil fédéral recommande différentes mesures pour améliorer l’efficacité des prestations octroyées par les assurances sociales aux personnes atteintes d’une affection post-COVID-19. Par exemple, il suggère d’indiquer aux médecins traitants de manière ciblée les données dont les offices AI ont besoin pour procéder à une instruction rapide et fondée. Par ailleurs, le Conseil fédéral recommande de définir des bonnes pratiques pour l’instruction des cas et la réadaptation des individus concernés, ainsi que de mener une enquête approfondie auprès des personnes atteintes de problèmes de santé chroniques et difficilement objectivables (pas seulement l’affection post-COVID-19) afin que les assurances puissent réagir plus rapidement aux nouvelles évolutions. Ces recommandations peuvent être mises en œuvre dans le cadre des dispositions légales existantes.

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 20.06.2025 consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 20.06.2025, Conséquences du « Covid long », disponible ici

Rapport de recherche 2/25, Auswirkungen von Long-Covid auf die Invalidenversicherung, disponible ici

Une étude fournit pour la première fois des données scientifiques sur le COVID long dans l’AI, article consultable ici

Postulat CSSS-N 21.3454 «Conséquences du « Covid long »» consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 10 avril 2025

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Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 10 avril 2025

 

Paru in FF 2025 1705

 

Condensé
Ce projet vise à conférer aux cantons la compétence d’appliquer un supplément de 50 francs au maximum à la quote-part pour chaque consultation aux urgences hospitalières. Sont exemptés de cette réglementation les femmes enceintes, les enfants, les personnes emmenées aux urgences des hôpitaux par les entreprises de transport ou de sauvetage ainsi que celles ayant été adressées aux urgences sur demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine, d’un pharmacien ou par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal. L’argument financier a pour objectif de dissuader les assurés de se rendre aux urgences pour des cas bénins. Du point de vue de la commission, renforcer la prise de conscience des coûts et la responsabilité individuelle permettra de décharger les urgences des hôpitaux.

 

Contexte

Le taux de recours aux urgences hospitalières augmente régulièrement, entraînant une hausse de la charge de travail pour le personnel médical et soignant et une augmentation des délais d’attente. Forte de ces constats, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS‑N) considère qu’il y a lieu d’agir pour réduire la surcharge des services d’urgence des hôpitaux. L’initiative parlementaire (Weibel) Bäumle «Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins» (17.480) demande l’introduction d’une «taxe» pour les cas bénins, qui permettrait de créer un effet dissuasif et de les détourner des urgences en les orientant vers une prise en charge plus adéquate et économique. La commission a analysé la compatibilité d’une telle solution avec les dispositions constitutionnelles et évalué plusieurs options de mise en œuvre. Après de longues délibérations, elle a identifié une solution pragmatique et efficace, sous la forme d’une augmentation ciblée de la participation aux coûts à la charge des assurés.

 

Contenu du projet

Ce projet prévoit d’appliquer un supplément de 50 francs au maximum à la quote-part à la charge de la personne assurée qui se rend dans un service d’urgence hospitalier sans demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine ou d’un pharmacien, ou par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal. Cette réglementation ne concernerait pas les femmes enceintes, les enfants et les personnes emmenées aux urgences des hôpitaux par les entreprises de transport ou de sauvetage. Elle s’appliquerait uniquement aux personnes assujetties à l’assurance obligatoire des soins (AOS). La décision d’introduire une telle réglementation est laissée aux cantons.

Sa mise en œuvre requiert l’introduction d’un nouvel art. 64 al. 3bis LAMal.

 

Solutions étudiées et solution retenue

Notion d’urgence et de cas bénin

Une difficulté concerne les notions de «urgence» et de «cas bénin». L’objectif de l’initiative est de créer un effet dissuasif permettant d’orienter les «cas bénins» vers d’autres formes de prise en charge, en préservant les capacités d’accueil des services d’urgence des hôpitaux pour les véritables «urgences». La notion de «cas bénins» n’est pourtant définie ni dans la loi ni dans la pratique médicale.

La notion d’urgence a, quant à elle, été définie dans le cadre d’une révision de la LAMal visant la mise en œuvre de l’initiative cantonale du canton de Thurgovie 16.312 «Exécution de l’obligation de payer les primes. Modification de l’art. 64a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie». Le nouvel art. 64a, al. 7, LAMal, entré en vigueur le 1er janvier 2024, définit une urgence comme suit: Une prestation relevant de la médecine d’urgence consiste en une prestation qui ne peut pas être repoussée. C’est le cas lorsque l’assuré, en l’absence d’un traitement immédiat, doit craindre une atteinte à la santé, voire la mort, ou qu’il peut mettre en danger la santé d’autres personnes.

Si le but est de détourner les «cas bénins» des urgences hospitalières, une approche possible est de se baser sur une définition négative et prévoir ainsi l’acquittement du supplément pour tout cas n’étant pas une urgence au sens de l’art. 64a al. 7 LAMal. Cette variante aurait le mérite de faire une distinction entre les personnes se rendant aux urgences hospitalières suite à une véritable urgence et celles qui y font recours pour des cas bénins, en prévoyant l’acquittement d’un émolument de 50 francs uniquement dans le deuxième cas de figure. En même temps, cette évaluation pèserait davantage sur les épaules des professionnels de la santé, qui seraient appelés à juger si une personne s’est rendue aux urgences en raison d’une véritable urgence ou s’il s’agit d’un cas bénin. Cette appréciation comporterait des tâches supplémentaires et des formalités administratives pour le personnel actif sur le terrain, allant à l’encontre de l’objectif, et elle risquerait même d’être source d’insécurité juridique pour les personnes concernées.

La commission a ainsi analysé la possibilité de s’éloigner de la distinction entre «urgence» et «cas bénin» et de prévoir l’introduction d’un supplément systématique pour toute consultation aux urgences hospitalières. Il serait possible de définir les exceptions à ce supplément de manière exhaustive. Le fait d’éviter l’appréciation subjective de la notion d’urgence permettrait de garantir la sécurité juridique de cette mesure et n’engendrerait guère de démarches administratives supplémentaires pour le personnel des urgences.

 

Solution retenue

Après avoir étudié deux approches différentes pour la mise en œuvre de l’initiative, la commission, sur la base des constats précédents, a opté pour une solution qui puisse être compatible avec les dispositions constitutionnelles et le champ d’application de la LAMal actuels. Elle propose ainsi de concrétiser la taxe incitative visée par l’initiative parlementaire par une augmentation ciblée de la quote-part à la charge du patient pour toute consultation auprès d’un service d’urgence des hôpitaux. Aux yeux de la commission, il s’agit d’une solution pragmatique permettant d’assurer un cadre d’application clair et uniforme. La commission a analysé deux variantes:

  • une première variante prévoit d’augmenter le montant maximal annuel de la quote-part de 50 francs pour chaque recours non justifié aux urgences hospitalières.
  • Dans la deuxième variante, plus incisive, la participation aux coûts est conçue sous la forme d’un supplément à la quote-part de 50 francs, qui interviendrait donc avant que l’assuré ait atteint le plafond annuel de la quote-part.

Dans le cadre de ses travaux préparatoires, la commission avait décidé, par 13 voix contre 12, de mettre en consultation la première variante (augmentation de la quote-part) comme variante proposée par la majorité. Le 10 avril 2025, sur la base des réponses obtenues lors de la consultation et dans le but de renforcer l’effet dissuasif de la mesure, la commission a opté, par 13 voix contre 8 et 4 abstentions, pour la plus incisive des deux variantes (supplément à la quote-part) dans le projet qu’elle a adopté à l’intention du Conseil national.

La commission a également voulu renoncer à une distinction entre véritables «urgences» et «cas bénins». Une telle démarche aurait impliqué une insécurité juridique et alourdi la charge de travail du personnel médical et soignant. La disposition doit donc prévoir comme mécanisme de base un supplément systématique à la quote-part pour toute consultation dans un service d’urgence d’un hôpital, indépendamment de la nature urgente ou bénigne du cas traité. Une fois ce principe de base établi, la commission a déterminé les exceptions à cette réglementation, qui sont définies de manière exhaustive. Sont exemptées du supplément les personnes qui se rendent aux urgences après avoir préalablement consulté un médecin, un centre de télémédecine ou un pharmacien. Dans tous ces cas, les patients auraient contacté, en amont, un autre prestataire de soins, ce qui revient au but de l’initiative, c’est-à-dire la réorientation des cas bénins vers d’autres formes de prise en charge médicale. De plus, les enfants de moins de 18 ans et les femmes enceintes sont exemptés de cette participation supplémentaire aux frais. Le 10 avril 2025, sur la base des réponses obtenues lors de la consultation, la commission a décidé, par 20 voix contre 4 et 1 abstention, d’étendre la liste des exceptions. Le projet prévoit désormais que les personnes adressées aux urgences par l’intermédiaire d’un numéro d’urgence cantonal et les personnes emmenées aux urgences par les entreprises de transport ou de sauvetage seront elles aussi exemptées du supplément à la quote-part.

La commission ne souhaite pas introduire ce système dans toute la Suisse, elle préfère prévoir cette possibilité dans le cadre légal fédéral et laisser ensuite le choix aux différents cantons. Cette solution est compatible avec la conception du système de santé suisse, qui confère de vastes compétences en matière de planification et d’organisation des soins aux cantons, et permet une prise en compte de la grande disparité entre les cantons en matière de recours aux urgences.

 

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 10 avril 2025, paru in FF 2025 1705

Projet de modification de la LAMal (Quote-part pour les consultations aux urgences des hôpitaux), paru in FF 2025 1706

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_645/2024 (f) du 16.04.2025 – Tribunal arbitral des assurances / 89 LAMal – Garantie d’un juge indépendant et impartial – Récusation du juge arbitre désigné / 30 al. 1 Cst. – 6 par. 1 CEDH

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_645/2024 (f) du 16.04.2025

 

Consultable ici

 

Tribunal arbitral des assurances / 89 LAMal

Garantie d’un juge indépendant et impartial – Récusation du juge arbitre désigné / 30 al. 1 Cst. – 6 par. 1 CEDH

 

Résumé
Le Tribunal fédéral a rejeté le recours de A.__ dirigé contre le refus de récusation d’un juge arbitre désigné par une caisse-maladie dans une procédure devant le Tribunal arbitral des assurances. Il a jugé, à la lumière de l’art. 89 al. 4 LAMal et des garanties d’un tribunal impartial prévues par les art. 30 al. 1 Cst. et 6 par. 1 CEDH, qu’aucune apparence objective de partialité ne résultait ni des anciens rapports professionnels de B.__ avec l’assureur maladie, interrompus depuis près de dix ans, ni de son activité actuelle non dirigeante au sein de santésuisse. Le TF a confirmé que les exigences en matière d’indépendance sont allégées pour les juges arbitres désignés par les parties, dès lors que leur désignation s’inscrit dans une composition paritaire voulue par le législateur.

 

Faits

Le 20.04.2021, trois caisses-maladies ont saisi le Tribunal arbitral d’une demande en réparation d’un dommage dirigée contre A.__. Par la suite, une des caisses-maladies a repris les droits et obligations des deux autres assureurs, lesquels ont été radiés du Registre du commerce à la suite de fusions.

Dans le cadre de la procédure arbitrale, la caisse-maladie a désigné B.__, responsable de formation pour la Suisse romande auprès de santésuisse, en qualité d’arbitre. Le prénommé a accepté sa nomination. A.__ s’y est opposé et a demandé la récusation du juge arbitre désigné. La caisse-maladie a persisté dans son choix.

Par décision du 15.10.2024 (arrêt ATAS/799/2024), la Délégation du Tribunal arbitral des assurances en matière de récusation a rejeté la demande de récusation dans la mesure de sa recevabilité.

 

TF

Consid. 2.2
Selon l’art. 89 al. 1 LAMal, le Tribunal arbitral des assurances est compétent pour juger des litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations. Aux termes de l’art. 89 al. 4 LAMal, les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide; le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.

Consid. 2.3
Dans le canton de Genève, la procédure applicable devant le Tribunal arbitral des assurances est prévue par les art. 39 ss de la loi d’application de la LAMal (LaLAMal; rs/GE J 3 05). D’après l’art. 45 al. 3 LaLAMal, les dispositions de la loi genevoise sur la procédure administrative (LPA; rs/GE E 5 10) s’appliquent, notamment en ce qui concerne la récusation des membres du tribunal arbitral. Les causes de récusation sont énoncées à l’art. 15A al. 1 LPA. Au-delà des causes de récusation objectives visées aux let. a à e de cette disposition, se récuse le juge qui pourrait être prévenu de toute autre manière, notamment en raison d’un rapport d’amitié ou d’inimitié avec une partie ou son représentant (art. 15A al. 1 let. f LPA).

Consid. 2.4
La garantie d’un juge indépendant et impartial telle qu’elle résulte des art. 30 al. 1 Cst. et 6 par. 1 CEDH – lesquels ont, de ce point de vue, la même portée – permet, indépendamment du droit de procédure (en l’occurrence l’art. 15A al. 1 LPA), de demander la récusation d’un magistrat dont la situation ou le comportement est de nature à susciter des doutes quant à son impartialité. Elle vise à éviter que des circonstances extérieures à la cause ne puissent influencer le jugement en faveur ou au détriment d’une partie. Elle n’impose pas la récusation uniquement lorsqu’une prévention effective est établie, car une disposition interne de la part du juge ne peut être prouvée; il suffit que les circonstances donnent l’apparence d’une prévention et fassent redouter une activité partiale du magistrat; cependant, seules les circonstances objectivement constatées doivent être prises en considération, les impressions purement individuelles n’étant pas décisives (ATF 144 I 159 consid. 4.3 et les arrêts cités).

De jurisprudence constante, des liens d’amitié ou une inimitié peuvent créer une apparence objective de partialité à condition qu’ils soient d’une certaine intensité. En revanche, des rapports de voisinage, des études ou des obligations militaires communes ou des contacts réguliers dans un cadre professionnel ne suffisent en principe pas. Plus généralement, pour être à même de trancher un différend avec impartialité, un juge ne doit pas se trouver dans la sphère d’influence des parties (ATF 144 I 159 consid. 4.3 et les arrêts cités).

Consid. 4.1
En ce qui concerne les juges du Tribunal arbitral cantonal, il convient de tenir compte de l’art. 89 al. 4 LAMal. Avec cette disposition, le législateur a voulu laisser la possibilité aux cercles intéressés mentionnés de faire participer au sein des tribunaux arbitraux des personnes de confiance, afin de transmettre les connaissances spécifiques en la matière et faire connaître les aspects particuliers de la branche si bien que les circonstances parlant en faveur ou en défaveur des parties puissent pleinement être prises en considération et être soigneusement appréciées.

Selon la jurisprudence, le droit à un juge impartial vaut certes aussi pour les juges arbitres siégeant aux côtés du président. En raison de leurs liens avec les cercles intéressés, ces juges ne peuvent guère, d’expérience, apparaître comme entièrement indépendants. Il est inhérent au système prévu que les représentants désignés par les parties vont avant tout essayer de s’engager pour que les prétentions et les besoins de leur cercle d’intérêts soient pris en considération dans un procès, en raison de leurs relations avec la partie correspondante. De même, ils vont sans doute se donner la peine de mettre en évidence les circonstances qui parlent en faveur de la partie impliquée dans le litige. De tels juges arbitres ne sont donc guère indépendants de la même manière que l’est le juge d’un autre tribunal étatique qui n’est pas composé de manière paritaire, ce qui vaut cependant aussi pour la partie adverse. Ceci doit être accepté comme conséquence de la conception de l’art. 89 al. 4 LAMal voulue par le législateur, qui prévoit que deux cercles d’intérêts se font face dans le tribunal arbitral; dans cette mesure, l’indépendance du tribunal arbitral n’est pas seulement garantie par l’indépendance individuelle des juges arbitres mais également par la composition paritaire. En conséquence, pour les juges arbitres désignés par les parties, il n’y a pas lieu de poser les mêmes exigences sévères à leur indépendance que pour les autres juges (ATF 124 V 22 consid. 5a; arrêt 9C_535/2021 du 13 mai 2022 consid. 2.3; REGINA KIENER, Richterliche Unabhängigkeit Verfassungsrechgliche Anforderungen an Richter und Gerichte, 2001, p. 117 ss).

La participation paritaire ne constitue cependant pas une défense unilatérale des intérêts d’une partie au procès. Le juge arbitre ne peut se voir comme l’avocat d’une partie revêtu de la robe du juge et défendre unilatéralement les seuls intérêts de la partie qui lui est proche du point de vue professionnel. La partialité, et donc l’obligation de se récuser, doivent toujours être admises lorsque le juge arbitre exerce des fonctions auprès d’une des parties impliquées dans le procès. Pour des motifs compréhensibles, la partie adverse peut avoir l’impression qu’un tel juge arbitre a un intérêt direct à ce que cette partie obtienne gain de cause. Ceci vaut pour les organes mais de manière identique pour chaque fonctionnaire ou collaborateur (RAMA 1997 n° KV 14 p. 309 consid. 5b [arrêt K 49/97 du 31 juillet 1997], et les références aux ATF 114 V 292 et ATF 115 V 257). Selon la jurisprudence (voir l’aperçu dans l’arrêt K 29/04 du 29 juillet 2004 consid. 2.3), l’obligation de récusation est régulièrement admise pour des personnes qui sont des membres dirigeants d’une association d’assureurs ou d’une organisation de fournisseurs de prestations (arrêts 9C_535/2021 du 13 mai 2022 consid. 2.3; 9C_149/2007 du 4 juin 2007 consid. 4.2 et les références).

Consid. 4.2.1
Tout d’abord, au regard de la jurisprudence sur l’art. 89 al. 4 LAMal rappelée ci-avant (consid. 4.1 supra), l’appréciation de l’instance cantonale peut être partagée en tant qu’elle a admis que l’existence de longs rapports de service avec la caisse-maladie impliquée dans le procès, mais il y a plus de dix ans environ au moment de la désignation du juge arbitre en cause, ne suffisait pas à justifier à elle seule la suspicion de partialité de celui-ci. Vu le nombre d’années écoulées depuis la fin des rapports de travail entre B.__ et la caisse-maladie, le fait que le prénommé avait travaillé longtemps pour l’intimée ne constitue pas un motif de récusation (comp. arrêt K 127/01 du 26 juin 2003 consid. 3.2.1, où une durée de cinq ans et plus depuis la fin des rapports de travail examinés a été jugée suffisante pour nier le devoir de récusation).

Consid. 4.2.2
Ensuite, B.__ est, dans le cadre de ses fonctions au sein de santésuisse, amené à entretenir des contacts réguliers avec des responsables de formation, intervenants et experts actifs au sein du groupe de la caisse-maladie, dont fait partie l’intimée. On constate par ailleurs que le prénommé n’est pas un organe ou un membre exerçant une fonction dirigeante de santésuisse (dont le but est de préserver et de représenter, en tant qu’association faîtière représentative, les intérêts communs de ses membres ainsi que de s’investir pour la sauvegarde d’une assurance-maladie libérale).

Selon les indications qu’il a données au Tribunal arbitral, B.__ travaille pour le département formation de santésuisse, ce qui le met en contact avec tous les assureurs-maladie soutenant et encourageant la formation de leurs collaboratrices et collaborateurs, « c’est à dire pratiquement tous en Suisse romande ». Or si l’activité du prénommé, qui n’implique pas de fonction au sein de l’organe dirigeant de santésuisse, comprend forcément des contacts et des relations avec les assureurs-maladie faisant appel à santésuisse pour la formation de leurs collaboratrices et collaborateurs, elle n’entraîne pas une proximité qualifiée ou des liens particuliers avec le groupe de la caisse-maladie, puisqu’il s’agit avant tout de coordonner la formation des personnes concernées dans le domaine de l’assurance-invalidité, sans lien avec la stratégie du groupe ou de ses membres à l’égard des fournisseurs de prestations ou avec des dossiers concrets de ceux-ci, singulièrement de la caisse-maladie impliquée dans la présente procédure.

C’est en vain que le recourant soutient à ce sujet que « des liens de fidélité et de confiance particuliers subsistent nécessairement entre un ancien cadre et son ex-employeur pour lequel il a travaillé pendant 20 ans. Ce d’autant qu’en l’occurrence, ces liens sont entretenus par des contacts réguliers ». Ce faisant, il omet que les rapports de travail entre le juge arbitre et la caisse-maladie qui l’a choisi ont pris fin depuis près de dix ans au moment de la désignation et que l’activité exercée depuis lors par B.__ pour santésuisse n’implique pas de liens avec la caisse-maladie tels qu’ils créeraient une apparence de prévention de sa part.

Consid. 4.3
En conséquence de ce qui précède, la décision entreprise ne repose par sur une violation des garanties prévues par les art. 29 al. 1 et 30 Cst., ainsi que l’art. 6 par. 1 CEDH, en lien avec l’art. 89 al. 4 LAMal.

 

Le TF rejette le recours de A.__.

 

Arrêt 9C_645/2024 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_659/2024 (f) du 20.02.2025 – Assistance judiciaire – Droit à l’assistance d’un avocat – 61 let. f LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_659/2024 (f) du 20.02.2025

 

Consultable ici

 

Assistance judiciaire – Droit à l’assistance d’un avocat / 61 let. f LPGA

Le fait que la partie adverse est assistée d’un avocat ne suffit pas en tant que tel pour admettre la nécessité de l’assistance d’un avocat

 

Assuré, né en 1960, est assuré pour l’assurance obligatoire des soins auprès d’une caisse-maladie. Par décision du 18.03.2024, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a prononcé la mainlevée définitive de l’opposition formée par l’assuré dans le cadre de la poursuite n° xxx, à concurrence de CHF 4’891.40, montant comprenant des primes et participations aux coûts d’assurance-maladie (CHF 4’817.40), ainsi que des frais de poursuite (CHF 74).

 

Procédure cantonale

L’assuré a déféré la décision sur opposition au tribunal cantonal et sollicité le bénéfice de l’assistance judiciaire. Par décision du 14.11.2024, la juridiction cantonale a mis l’assuré au bénéfice de l’assistance judiciaire partielle, limitée à la dispense des avances de frais et de sûretés ainsi que des émoluments de justice.

 

TF

Consid. 2.2
Le refus de l’assistance judiciaire et de la désignation d’un avocat d’office est susceptible de causer un préjudice irréparable lorsqu’une avance de frais doit être fournie dans un court délai (ATF 128 V 199 consid. 2b) ou lorsque le requérant est amené à devoir défendre ses intérêts sans l’assistance d’un mandataire (ATF 129 I 129 consid. 1.1; 129 I 281 consid. 1.1; arrêt 8C_480/2016 du 17 novembre 2016 consid. 1.4 ss). En l’espèce, la juridiction cantonale a mis l’assuré au bénéfice de l’assistance judiciaire partielle, limitée à la dispense des avances de frais et de sûretés ainsi que des émoluments de justice. La requête ne porte donc que sur le droit à l’assistance d’un avocat.

Consid. 3.2
La décision attaquée se fonde sur les art. 61 let. f LPGA et 2 de la loi valaisanne du 11 février 2009 sur l’assistance judiciaire (LAJ-VS; RS/VS 177.7), qui traitent des conditions du droit à l’assistance judiciaire, ainsi que sur les garanties minimales en la matière offertes par l’art. 29 al. 3 Cst. De manière générale, dans le domaine des assurances sociales, les conditions d’octroi du droit à l’assistance judiciaire en procédure cantonale sont réalisées si le requérant est indigent, si l’assistance d’un avocat est nécessaire ou du moins indiquée et si les conclusions du recours ne paraissent pas d’emblée vouées à l’échec (ATF 140 V 521 consid. 9.1 et les références; cf. aussi arrêt 9C_566/2020 du 16 juin 2021 consid. 6.2).

Si la juridiction cantonale a admis que l’assuré remplissait la condition d’indigence et que le recours formé contre la décision sur opposition du 23.07.2024 n’apparaissait pas d’emblée dénué de chances de succès, elle a toutefois nié que la désignation d’un avocat d’office fût nécessaire. Elle a justifié son point de vue en indiquant que ni la procédure applicable ni le litige qui lui était soumis ne soulevaient de difficultés particulières, sous l’angle des faits ou du droit.

Consid. 3.3
En ce que l’assuré se réfère à l’art. 118 CPC, soit à une disposition qui régit les conditions du droit à l’assistance judiciaire en matière civile, son argumentation est mal fondée. La question de l’assistance, nécessaire ou du moins indiquée, d’un avocat pour la procédure cantonale en matière d’assurance sociale, où la maxime inquisitoire s’applique (art. 61 let. c LPGA), doit être tranchée d’après les circonstances concrètes objectives et subjectives, en examinant si l’affaire soulève des difficultés en fait et en droit telles que la personne assurée n’est pas en mesure de les résoudre seule, comme l’a dûment rappelé l’instance précédente. Pratiquement, il faut se demander pour chaque cas particulier si, dans des circonstances semblables et dans l’hypothèse où le requérant ne serait pas dans le besoin, l’assistance d’un avocat serait judicieuse, compte tenu du fait que l’intéressé n’a pas lui-même des connaissances juridiques suffisantes et que l’intérêt au prononcé d’un jugement justifierait la charge des frais qui en découle (arrêt I 127/07 du 7 janvier 2008 consid. 4.2; cf. aussi ATF 125 V 32 consid. 4b; 103 V 46 consid. b, 98 V 115 consid. 3a et les références). Le fait que la partie adverse est assistée d’un avocat ne suffit dès lors pas en tant que tel pour admettre la nécessité de l’assistance d’un avocat.

Pour le surplus, en se limitant à affirmer que l’aide d’un avocat pourrait lui être précieuse, étant donné qu’il est étranger et qu’il ne maîtrise que partiellement les différentes lois suisses, l’assuré ne prend pas position sur les motifs qui ont conduit la juridiction cantonale à nier dans son cas la nécessité de l’aide d’un avocat, ni ne démontre en quoi celle-ci aurait fait une application arbitraire du droit cantonal ou violé l’art. 61 let. f LPGA ou l’art 29 al. 3 Cst. Il n’explique en particulier nullement en quoi sa cause soulèverait des difficultés particulières – sous l’angle des faits ou du droit – rendant nécessaire l’assistance d’un avocat. Partant, le recours ne répond pas aux exigences des art. 42 al. 1 et 2 et 106 al. 2 LTF sur ce point. Il est mal fondé pour le reste.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré dans la mesure où il est recevable.

 

Arrêt 9C_659/2024 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Primes maladie: la franchise minimale va augmenter en Suisse

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Primes maladie: la franchise minimale va augmenter en Suisse

 

Communiqué de presse du Parlement du 19.03.2025 consultable ici

 

La franchise minimale dans l’assurance maladie va augmenter. Le National a soutenu mercredi, par 118 voix contre 70, une motion UDC du Conseil des Etats qui propose une adaptation à l’évolution des coûts de la santé. Il a déjà accepté en décembre une motion semblable.

Le gouvernement avait été forcé de légiférer en ce sens en 2019. Il avait développé un concept qui ne concerne pas les enfants. Toutes les franchises des adultes devaient grimper de 50 francs dès que les coûts bruts moyens par assuré dépassaient treize fois la franchise ordinaire.

L’udc, qui avait retourné sa veste lors du vote final, et la gauche s’étaient alliés pour enterrer le projet. Un revirement qui avait agacé.

Aujourd’hui, l’UDC estime justifié d’augmenter le montant de la franchise minimale et de l’adapter périodiquement. La hausse de la franchise et le mécanisme d’adaptation devront être modérés, afin que la même franchise puisse être choisie pendant plusieurs années et que la stabilité du système soit garantie, a expliqué Cyril Aellen (PLR/GE) pour la commission. Comme dans le projet précédent, les franchises des enfants ne seront pas soumises au mécanisme.

Sensibiliser aux coûts

La franchise minimale n’a plus été augmentée depuis 2004, contrairement aux coûts de la santé, a souligné la co-rapportrice Diana Gutjahr (UDC/TG). Une hausse de la franchise permettrait de renforcer la responsabilité individuelle et la sensibilité aux coûts au sein de la population.

Cela inciterait celle-ci à changer de comportement, selon la Thurgovienne. Elle a encore relevé que la modification ne concernerait pas les bénéficiaires des prestations complémentaires ou de l’aide sociale, qui pourront continuer à demander un remboursement de leurs primes.

Vision « simpliste »

La gauche, suivie par quelques élus du Centre, du PVL et de l’UDC, s’est opposée au texte. Brigitte Crottaz (PS/VD) a estimé que c’était « simpliste » de penser qu’une hausse de la franchise permettrait une baisse des coûts de la santé. Cette augmentation ne ferait qu’aggraver les inégalités.

Les personnes qui choisissent la franchise la plus basse le font parce qu’elles n’ont pas le choix, parce qu’elles sont atteintes dans leur santé, a avancé Mme Crottaz, citant les personnes âgées ou les malades chroniques. Ces personnes paient déjà plus maintenant. La Vaudoise a encore rappelé la courbe exponentielle des primes depuis 20 ans, ce qui grève le budget des ménages, « bien plus que dans tous les pays qui nous entourent ».

La ministre de la santé Elisabeth Baume-Schneider était favorable au texte, bien qu’elle se soit montrée consciente du poids des primes sur les assurés. Les hausses devront rester modérées et intervenir à des intervalles raisonnables pour rester supportables. Il faudra aussi prendre en compte les assurés qui renoncent déjà aujourd’hui à consulter en raison des coûts à assumer.

 

Communiqué de presse du Parlement du 19.03.2025 consultable ici

Motion Friedli 24.3636 «Adapter la franchise minimale aux conditions réelles» consultable ici

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du 16.01.2025 sur la motion Friedli 24.3636 disponible ici

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Assurances privées LCA, News - Informations

Notifications par envoi postal le week-end : le délai ne commencera à courir que le lundi

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Notifications par envoi postal le week-end : le délai ne commencera à courir que le lundi

 

Communiqué de presse de l’OFJ du 12.02.2025 consultable ici

 

Lorsqu’une communication déclenchant un délai est remise le week-end par envoi postal, le délai ne commencera à courir que le premier jour ouvrable suivant la notification. Les destinataires de documents tels que des résiliations ou des jugements disposeront en conséquence de plus de temps pour réagir. Ce principe qui s’applique déjà en droit de la procédure civile s’étendra à l’ensemble du droit fédéral. Le Conseil fédéral a pris acte des résultats de la procédure de consultation et a adopté le projet et le message à l’intention du Parlement le 12 février 2025.

Le Conseil fédéral veut éviter que les destinataires de communications déclenchant un délai remises un samedi par envoi postal – par exemple une résiliation de contrat ou un jugement –, soient lésés. Après avoir pris acte des avis majoritairement positifs des participants à la consultation sur la révision de divers actes fédéraux, le Conseil fédéral a adopté lors de sa séance du 12 février 2025 le message relatif à un projet mettant en œuvre la motion 22.3381 « De l’harmonisation de la computation des délais » de la Commission des affaires juridiques du Conseil national.

À l’avenir, les communications déclenchant un délai déposées le week-end dans la boîte aux lettres du destinataire seront réputées notifiées le premier jour ouvrable qui suit. Ce principe figure déjà dans le code de procédure civile et, conformément à la proposition du Conseil fédéral, s’étendra à l’ensemble du droit fédéral. Les destinataires auront en conséquence plus de temps pour exercer leurs droits, notamment si, ne travaillant que les jours ouvrables, ils ne relèvent leur courrier que pendant la semaine. Les nouvelles règles accroîtront par ailleurs la sécurité juridique, puisque dans tous les cas, le délai ne commencera à courir que le premier jour ouvrable qui suit.

Dans le but d’étendre cette fiction de notification à l’ensemble du droit fédéral, le projet prévoit la modification de plusieurs lois : la loi fédérale sur la procédure administrative, la loi sur le Tribunal fédéral, le code pénal militaire, la procédure pénale militaire, la loi fédérale sur l’impôt fédéral direct et la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales.

Pour éviter les lacunes juridiques, le Conseil fédéral propose en outre d’inscrire ces nouvelles règles dans la loi fédérale sur la supputation des délais comprenant un samedi, afin de couvrir notamment les délais du droit privé matériel, par exemple en cas de résiliation du bail d’un logement, et ceux du droit pénal matériel, par exemple en cas de plainte pénale.

 

La fiction de notification s’appliquera au droit fiscal

Suite aux retours de la procédure de consultation, le Conseil fédéral a ajouté la loi fédérale sur l’harmonisation des impôts directs des cantons et des communes au projet. Les règles de notification des objets fiscaux le week-end et les jours fériés seront à l’avenir les mêmes en droit fédéral et en droit cantonal.

 

Modification des art. 38 et 38a LPGA et explications (cf. Message du Conseil fédéral [point 5.9, p. 27 s.])

Art. 38 LPGA – Calcul des délais

2bis Abrogé

3 Les communications ci-après, remises par envoi postal, sont réputées notifiées comme suit:
a. communications qui ne sont remises que contre la signature du destinataire ou d’un tiers habilité: au plus tard sept jours après la première tentative infructueuse de distribution;
b. communications qui sont remises un samedi, un dimanche ou un jour férié selon le droit fédéral ou cantonal sans qu’une signature soit requise: le premier jour ouvrable qui suit.

4 Lorsque le délai échoit un samedi, un dimanche ou un jour férié selon le droit fédéral ou cantonal, son terme est reporté au premier jour ouvrable qui suit.

5 Le droit cantonal déterminant pour les jours fériés est celui du canton où la partie ou son mandataire a son domicile ou son siège.

L’art. 38 LPGA régit le calcul et la suspension des délais pour les procédures relevant du droit des assurances sociales. Il n’y a pas en la matière d’obligation d’envoyer les communications par courrier recommandé. La situation est donc comparable à celle qui prévaut pour la procédure relevant du champ d’application de la PA. Une modification de l’art. 38 LPGA s’impose pour couvrir les cas où une communication des autorités est envoyée par courrier ordinaire et remise un samedi, un dimanche ou un jour férié sans qu’une signature du destinataire soit requise.

Afin d’améliorer la structure de la loi, le calcul et la suspension des délais sont réglés dans deux articles distincts. L’art. 38 ne réglera plus que le calcul des délais et aura de ce fait un nouveau titre correspondant, tandis que l’actuel al. 4 sur la suspension des délais figurera dans un nouvel art. 38a avec un titre adéquat.

La phraséologie de l’art. 38 LPGA est comparable à celle de l’art. 20 PA et la réunion de la notification contre signature et sans signature dans un nouvel al. 3, let. a (précédemment al. 2bis) et b (nouvelle) s’inspire de la solution intégrée dans la PA ; les explications fournies peuvent être reprises par analogie (voir le ch. 5.1).

L’al. 3 de la disposition en vigueur règle le cas dans lequel le délai échoit un samedi, un dimanche ou un jour férié. La première phrase reste inchangée, mais figurera au nouvel al. 4, tandis que le contenu de la deuxième est déplacé à l’al. 5.

L’al. 5 disposera donc, comme la deuxième phrase de l’al. 3 actuellement, que le droit cantonal déterminant pour les jours fériés est celui du canton où la partie ou son mandataire a son domicile ou son siège. Il n’y a pas de changement matériel

 

Art. 38a LPGA – Suspension des délais

Les délais en jours ou en mois fixés par la loi ou par l’autorité ne courent pas:
a. du 7e jour avant Pâques au 7e jour après Pâques inclusivement;
b. du 15 juillet au 15 août inclusivement;
c. du 18 décembre au 2 janvier inclusivement.

Le nouvel art. 38a LPGA reprend sans changement l’al. 4 de l’art. 38 LPGA en vigueur. Cela n’implique pas de changement matériel.

 

Communiqué de presse de l’OFJ du 12.02.2025 consultable ici

Message du Conseil fédéral concernant la loi fédérale sur les notifications d’actes le week-end et les jours fériés du 12 février 2025 paru in FF 2025 565 

Projet de modifications paru in FF 2025 566

 

Notificazione postale nei fine settimana: secondo il diritto federale il termine inizia a decorrere soltanto il lunedì, Comunicato stampa dell’Ufficio federale di giustizia del 12.02.2025 disponibile qui

Postzustellung am Wochenende: Fristenlauf soll im Bundesrecht erst am Montag beginnen, Medienmitteilung des Bundesamtes für Justiz vom 12.02.2025 hier abrufbar

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_46/2024 (f) du 31.10.2024 – Changement de caisse-maladie d’assureur en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts ou de retard de paiement / Réparation du dommage résultant de l’impossibilité de changer d’assureur du fait de l’ancien assureur

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_46/2024 (f) du 31.10.2024

 

Consultable ici

 

Changement de caisse-maladie d’assureur en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts ou de retard de paiement / 7 LAMal – 64a LAMal – 105l OAMal

Réparation du dommage résultant de l’impossibilité de changer d’assureur du fait de l’ancien assureur / 7 al. 6 LAMal

Indemnité pour tort moral / 49 CO – 78 LPGA

Frais de défense engagés par les assurés comme un élément du dommage

 

Affiliés à Helsana pour l’assurance obligatoire des soins depuis le 01.01.2012, les conjoints A.__ et B.__ ont résilié leurs contrats pour le 31.12.2014 par courriers du 25.11.2014.

Le 09.01.2015, Helsana a d’abord refusé ces résiliations (au motif que toutes les factures qu’elle avait émises en 2014 n’avaient pas été payées), puis les a acceptées par courrier du 02.06.2015, sous réserve du paiement des primes échues et du dépôt d’une attestation d’affiliation à un autre assureur-maladie depuis le 01.01.2015. Faute pour les assurés d’avoir présenté l’attestation requise, le changement d’assureur-maladie n’a pas eu lieu.

Helsana a poursuivi les assurés pour des primes impayées entre novembre 2016 et janvier 2019, et a prononcé des mainlevées d’opposition. L’assureur a également refusé de résilier rétroactivement les contrats au 31.12.2014. Le tribunal cantonal, saisi de recours contre ces décisions, a annulé celles-ci et renvoyé l’affaire à Helsana pour qu’elle évalue le dommage causé aux assurés par le refus injustifié de résiliation. Le Tribunal fédéral, sur recours d’Helsana, a partiellement admis ce dernier, par arrêt 9C_203/2021 du 02.02.2022; il a annulé l’arrêt du 13.02.2021, en tant qu’il portait sur l’annulation des décisions sur opposition du 13.11.2019, et a rejeté le recours pour le surplus.

Helsana a ensuite évalué le dommage causé aux assurés à 1’983 fr. 60 pour A.__ et 1’618 fr. 80 pour B.__, correspondant à la différence entre les primes qu’ils auraient payées au nouvel assureur-maladie (soit Assura en l’occurrence) et celles d’Helsana en 2015. Après compensation avec les arriérés de primes dus par les assurés (29’172 fr. 50), Helsana a conclu n’avoir rien à leur verser.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/940/2023 – consultable ici)

Par jugement du 05.12.2023, admission partielle des recours par le tribunal cantonal, reformant les décisions sur opposition en ce sens que Helsana devait payer, à titre de dommage résultant de l’empêchement de changer d’assureur-maladie au 01.01.2015, les sommes de 10’071 fr. 40 à l’assuré et de 9’161 fr. 80 à l’assurée, avec intérêts à 5% l’an dès le 01.01.2019.

 

TF

Consid. 4
L’arrêt attaqué expose les normes et la jurisprudence nécessaires à la résolution du cas, plus particulièrement celles relatives au changement d’assureur (art. 7 LAMal) en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts (art. 64a LAMal) ou de retard de paiement (art. 105l OAMal) et à la réparation du dommage résultant de l’impossibilité de changer d’assureur du fait de l’ancien assureur (art. 7 al. 6 LAMal; cf. arrêt 9C_203/2021 du 2 février 2022 consid. 7.2). Il cite en outre la jurisprudence portant sur le niveau de vraisemblance qu’un fait doit atteindre pour être considéré comme établi (ATF 144 V 427 consid. 3.2) et l’appréciation anticipée des preuves (ATF 145 I 167 consid. 4.1). Il expose encore les dispositions légales et la jurisprudence concernant le principe de la bonne foi en relation avec la transmission de renseignements erronés (ATF 131 II 627 consid. 6), le droit à une réparation morale en relation avec une atteinte à la personnalité (art. 49 CO et 78 LPGA) et les frais de défense en tant que poste du dommage en matière de responsabilité civile (ATF 131 II 121 consid. 2.1; arrêt 4A_346/2023 du 13 juin 2024 consid. 5.1.3). Il suffit d’y renvoyer.

Consid. 5.1.1 [résumé]
La cour cantonale a estimé que l’assureur avait violé son devoir d’information en ne communiquant pas le montant des arriérés dus avant le 02.06.2015. Cette violation engendrait une obligation de réparation du dommage pour l’année 2015, mais pas pour les années suivantes, car les assurés restaient tenus de payer leurs primes malgré l’empêchement fautif de changer d’assureur. Cependant, la responsabilité de l’assureur concernant l’impossibilité de changer de caisse-maladie et le dommage en résultant s’étendait jusqu’au 31.12.2017. Cette extension de responsabilité était due à des courriers équivoques de l’assureur qui, jusqu’en 2017, avaient laissé croire aux assurés qu’une résiliation rétroactive de leurs contrats au 31.12.2014 était encore possible.

Consid. 5.1.2 [résumé]
Les recourants contestent la limitation de la période d’indemnisation au 31.12.2017, affirmant que le lien de causalité entre le comportement de leur caisse d’assurance-maladie et l’impossibilité de changer d’assureur s’étendait au-delà de cette date. Les recourants retracent la chronologie des événements, du refus d’Assura d’accepter leur affiliation rétroactive en avril 2017 jusqu’à l’arrêt du Tribunal fédéral en février 2022. Ils soutiennent que l’assureur n’a pas modifié son comportement, qualifié de fautif et manquant de transparence, jusqu’à la confirmation par le Tribunal fédéral en 2022. Par conséquent, ils estiment que la période d’indemnisation devrait être étendue jusqu’au 31.12.2022. Les recourants affirment également n’avoir jamais reçu le courrier d’Assura du 18.04.2017, remettant ainsi en question un élément clé de la chronologie établie par l’autorité cantonale.

Consid. 5.1.3
L’argumentation des assurés est infondée. Comme l’ont dûment indiqué les juges cantonaux, la conséquence légale de l’impossibilité de changer d’assureur du fait de l’ancien assureur ne consiste pas en une reconnaissance du changement d’assureur avec effet rétroactif, mais en l’obligation de l’ancien assureur de verser des dommages-intérêts conformément aux principes généraux du droit de la responsabilité civile. Elle suppose ainsi un acte ou une omission illicite, un dommage, un lien de causalité entre l’acte ou l’omission d’une part et le dommage d’autre part, ainsi qu’une faute (cf. art. 41 CO en lien avec l’art. 7 al. 6 LAMal; ATF 130 V 448 consid. 5.2). Or, en l’occurrence, la juridiction cantonale a considéré que le fait pour la caisse-maladie intimée de ne pas avoir chiffré le montant des arriérés de primes avant le 02.06.2015 constituait une violation de son obligation d’informer qui avait empêché les recourants de changer d’assureur et leur avait causé un dommage dû notamment à la différence entre les primes qu’ils auraient payées à Assura et celles qu’ils ont payées à l’assureur intimé en 2015. Elle a relevé que ce dernier avait du reste admis ce poste du dommage. Elle a en outre retenu que le fait pour la caisse-maladie intimée d’avoir laissé entendre aux assurés dans ses courriers des 02.06.2015 et 15.03.2017 que leurs contrats pourraient sous conditions particulières être résiliés de manière rétroactive au 31.12.2014 constituait une violation du principe de la bonne foi en lien avec la communication d’informations erronées, qui avait empêché les recourants de changer d’assureur et prolongé la période au cours de laquelle ils avaient subi un dommage jusqu’au mois de mai 2017.

On relèvera toutefois que, contrairement à ce que les recourants soutiennent, ils ne pouvaient plus dès le mois de mai 2017 se prévaloir d’un comportement fautif de la part de la caisse-maladie intimée ni de la communication de la part de celle-ci de renseignements erronés justifiant l’impossibilité de changer d’assureur et la persistance d’un dommage au-delà du 31 décembre 2017. En effet, par courrier du 18.04.2017, Assura avait clairement indiqué qu’elle avait annulé les contrats initialement conclus avec les assurés conformément à la loi (compte tenu de l’annonce de l’assureur intimé du 09.01.2015 relative au maintien de l’affiliation) et qu’elle n’entendait pas accéder à une demande d’affiliation rétroactive mais restait à disposition des assurés pour leur adresser une offre d’affiliation valable dès le 01.01.2018. Ce courrier avait été adressé au recourant qui gérait aussi les affaires de son épouse. Ces différents éléments avaient également été communiqués directement au mandataire (à l’époque) des assurés par courrier de l’assureur intimé du 15.05.2017, qui évoquait expressément le maintien de l’affiliation. Dans ces circonstances, les juges cantonaux n’ont pas fait preuve d’arbitraire ni violé le droit fédéral en excluant l’existence d’un dommage causé par un comportement fautif de la caisse-maladie intimée au-delà du 31.12.2017 et, partant, une obligation de le réparer.

Consid. 5.2.1 [résumé]
La juridiction cantonale a examiné les différents éléments du dommage subi par les recourants, en se concentrant particulièrement sur la différence de primes entre leur assureur actuel et Assura, l’assureur qu’ils auraient choisi.

Pour 2015, le tribunal a calculé un dommage de 1’983 fr. 60 pour le recourant et 1’618 fr. 80 pour la recourante, basé sur la différence entre les primes mensuelles payées à l’assureur actuel et celles qui auraient été payées à Assura.

Le calcul a été étendu aux années 2016 et 2017, en utilisant les mêmes modèles d’assurance choisis par les recourants auprès d’Assura et conclus avec l’assureur intimé. Le dommage total a été fixé à 4’108 fr. 80 pour le recourant et 3’564 fr. pour la recourante.

La cour a exclu du calcul la redistribution de la taxe environnementale et les subsides, considérant qu’ils ne variaient pas selon l’assureur. Elle a également rejeté l’hypothèse d’un modèle d’assurance plus avantageux à partir de 2016, estimant que cette possibilité n’était pas suffisamment établie. Cependant, elle a pris en compte l’absence de couverture du risque accident pour l’assurée en 2017.

Consid. 5.2.2
Les recourants contestent uniquement les montants retenus par le tribunal cantonal au titre des primes qu’ils auraient payées s’ils avaient pu changer d’assureur. Ils soutiennent en substance que, vu leur situation financière, rien ne démontre que les montants à prendre en compte seraient ceux figurant dans le contrat d’assurance conclu avec Assura, ni qu’ils n’auraient pas cherché à minimiser leurs coûts en renonçant à couvrir le risque accident dès 2015, comme l’art. 9 LAMal en lien avec l’art. 8 al. 1 LAMal le leur permettait, et en optant pour le modèle « médecin de famille » dès 2016.

Consid. 5.2.3
Cette argumentation n’est pas fondée. On rappellera que les juges cantonaux ont fixé le montant des primes 2015 en fonction de la police d’assurance conclue avec Assura. Or une police d’assurance est un certificat qui atteste le contrat passé entre l’assuré et sa caisse-maladie. Contrairement à ce qu’allèguent les assurés, il ne s’agit pas seulement d’un document démontrant la continuité de la couverture d’assurance obligatoire mais d’un véritable contrat décrivant précisément les conditions auxquelles la couverture d’assurance est accordée ou reprise. Il n’était dès lors pas arbitraire de la part de la juridiction cantonale de reprendre le montant des primes indiqué dans les polices d’assurance signées par les recourants.

On précisera que si l’art. 8 al. 1 LAMal permet à l’assuré de demander la suspension de la couverture du risque accident, cette suspension n’est qu’une possibilité et ne découle pas automatiquement de l’existence d’une couverture d’assurance au sens de la LAA. Elle est conditionnée notamment par une demande dont le dépôt éventuel en 2015 ou plus tard n’a en l’occurrence pas été rendu vraisemblable.

Une situation financière précaire ne suffit pas davantage à établir qu’une telle demande aurait été immanquablement déposée par les recourants. Le fait que la juridiction cantonale a admis que l’assurée aurait présenté une telle demande en 2017 en raison de la circonstance particulière d’une reprise d’une activité professionnelle cette année-là et qu’elle n’a pas pris en considération une telle éventualité pour le recourant dès 2015 n’apparaît pas arbitraire. Celui-ci était en effet déjà actif en 2015 et avait alors opté pour le modèle d’assurance pris en compte dans le calcul du dommage. On ajoutera par ailleurs que les considérations développées par les assurés à propos du choix du modèle « médecin de famille » dès 2016 ne sont que des éventualités qui, comme le tribunal cantonal l’a retenu à bon droit, n’ont pas été rendues suffisamment vraisemblables et qui, au demeurant, peuvent dépendre d’autres circonstances qu’une situation financière précaire.

Consid. 5.3.1
Les juges cantonaux ont encore examiné si les recourants avaient droit à une indemnité pour tort moral au sens de l’art. 49 CO que ceux-ci réclamaient en raison du stress, de la honte, du dépit et du désespoir ressentis face à la multiplication des poursuites et aux difficultés à éclaircir leur situation suscités par le comportement contraire au droit de l’assureur intimé. Ils ont laissé ouverte la question de savoir si le droit à une indemnité pour tort moral, constitutive du dommage dans le cadre général de l’art. 78 LPGA, existait également dans le cadre plus spécifique de l’art. 7 al. 6 LAMal. En effet, d’après eux, le comportement illicite et fautif de la caisse intimée n’était pas de nature à léser les assurés dans leurs droits de la personnalité mais seulement dans leurs intérêts pécuniaires, quand bien même ce comportement avait entraîné des difficultés et des souffrances réelles pour ceux-ci.

Consid. 5.3.2
Les recourants font grief au tribunal cantonal d’avoir fait montre d’arbitraire en reconnaissant que le comportement fautif de l’assureur intimé avait entraîné chez eux des difficultés et des souffrances réelles mais en rejetant leur droit à une réparation morale au motif qu’ils n’auraient été atteints que dans leurs intérêts patrimoniaux et pas dans leurs droits de la personnalité. Ils soutiennent que ce raisonnement est contradictoire, d’autant plus que les juges cantonaux n’ont pas donné suite à leur offre de preuve sur ce point.

Consid. 5.3.3
Cette argumentation n’est pas fondée. En effet, l’allocation d’une indemnité pour tort moral fondée sur l’art. 49 al. 1 CO suppose que l’atteinte présente une certaine gravité objective et qu’elle ait été ressentie par la victime comme une souffrance morale suffisamment forte pour qu’il apparaisse légitime qu’une personne dans ces circonstances s’adresse au juge pour obtenir réparation (cf. p. ex. arrêt 6B_1196/2022 du 26 janvier 2023 consid. 2.2 et les références). Pour admettre le droit à une indemnité pour tort moral, il faut donc que l’atteinte subie soit exceptionnelle aux yeux de tiers et pas seulement ressentie comme tel par la personne concernée (cf. p. ex. arrêt 8C_539/2015 du 13 novembre 2015 consid. 2.2). Or le fait d’être poursuivi en raison du non paiement de primes de l’assurance-maladie obligatoire ne saurait objectivement constituer une grave atteinte à la personnalité des recourants. Dans ces circonstances, il n’y a pas lieu d’examiner plus avant l’intensité de la douleur ressentie par ceux-ci. On ne saurait dès lors valablement reprocher aux juges cantonaux d’avoir violé le droit fédéral ou fait preuve d’arbitraire en niant le droit des recourants à une indemnité pour tort moral.

Consid. 5.4.1 [résumé]
La juridiction cantonale a examiné les frais de défense engagés par les assurés comme un élément du dommage. Elle a précisé que seuls les frais liés à l’obtention du changement d’assureur au 01.01.2015 et à la réparation du dommage causé par l’empêchement de ce changement pouvaient être pris en compte. Les frais relatifs au refus de payer les primes et aux poursuites en découlant ont été exclus.

Les assurés ont allégué des « frais juridiques nécessaires » non couverts par les indemnités de dépens, s’élevant à 14’036 fr. 10 pour le mandataire actuel et 940 fr. pour les anciens mandataires. Après examen, la cour cantonale a estimé que seule la moitié du montant facturé par le nouveau mandataire et la totalité du montant facturé par les anciens mandataires étaient en lien avec la question du changement d’assureur. Cette répartition correspondait à celle adoptée par le Tribunal fédéral dans l’arrêt 9C_203/2021 cité.

En conséquence, la juridiction cantonale a fixé le montant de ce poste du dommage à 3’979 fr. pour chacun des recourants.

Consid. 5.4.2
Les recourants semblent faire grief à la juridiction cantonale d’avoir divisé par deux le montant des honoraires que pouvait encore prétendre leur nouveau mandataire dans la mesure où elle avait limité la période d’indemnisation au 31.12.2017. Ils soutiennent en substance que, comme leur recours démontre la persistance du lien de causalité entre le comportement de l’assureur intimé et le dommage jusqu’au 31.12.2022, il n’y avait pas de raison de diviser par deux le montant des honoraires. Ils prétendent en outre que l’examen des notes de frais produites en première instance établit que seul un montant anecdotique correspond aux frais relatifs aux démarches entreprises dans le cadre de poursuites.

Consid. 5.4.3
Cette argumentation est mal fondée. Contrairement à ce que les assurés allèguent, les frais et honoraires pris en compte par le tribunal cantonal au titre du dommage couvrent les activités déployées par leur conseil actuel en lien avec le changement d’assureur et le dommage causé par l’empêchement de changer d’assureur jusqu’au 12.12.2022. Ils ont été divisés en deux par rapport au montant total réclamé (et répartis par moitié sur chacun des recourants) au motif que seule la moitié de ce montant devait être considérée comme « pertinent[e], justifié[e], nécessaires et adéquat[e] ». La prise en compte seulement de la moitié du montant réclamé n’a donc rien à voir avec la durée de la période d’indemnisation.

On ajoutera que, comme l’a relevé la juridiction cantonale, on ne peut pas aisément distinguer dans les notes de frais et d’honoraires produites pour quel type d’activité déployée des honoraires ont été réclamés. Ainsi, les intitulés « entretien (téléphonique) avec le client », « étude du dossier », « lettre à…/reçue et lue », « e-mail à…/reçu et lu », etc. ne permettent pas de déterminer si les démarches facturées sont plutôt liées à l’impossibilité de changer d’assureur qu’aux poursuites résultant du non paiement des primes de l’assurance obligatoire des soins. Dans ces circonstances, il n’apparaît pas arbitraire pour le tribunal cantonal de n’avoir pris en compte que la moitié des honoraires facturés au titre de réparation du dommage. On précisera que, quoi qu’en disent les assurés, il leur appartenait de produire d’emblée des notes d’honoraires suffisamment détaillées pour en déduire la légitimité des montants qu’ils réclamaient, une audition a posteriori de leur conseil n’étant plus susceptible d’objectiver les motifs des activités déployées.

 

Le TF rejette le recours des assurés.

 

Arrêt 9C_46/2024 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral souhaite permettre le remboursement des moyens et appareils médicaux provenant de l’Espace économique européen

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Le Conseil fédéral souhaite permettre le remboursement des moyens et appareils médicaux provenant de l’Espace économique européen

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.12.2024 consultable ici

 

Le Conseil fédéral propose que l’assurance obligatoire des soins (AOS) prenne à l’avenir en charge les coûts de certains moyens et appareils médicaux achetés par les assurés à titre privé dans l’Espace économique européen. Les prix à l’étranger étant en partie inférieurs, cette mesure permettrait de maîtriser les coûts et de favoriser la concurrence. Lors de sa séance du 13 décembre 2024, le Conseil fédéral a mis en consultation une modification correspondante de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

L’AOS prend en charge les moyens et appareils prescrits par un médecin et servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Il s’agit par exemple du matériel de pansement, de bandelettes de test de la glycémie, ou encore d’orthèses. Tous les produits de ce type couverts par l’AOS figurent dans la liste des moyens et appareils (LiMA). Après consultation de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA), le Département fédéral de l’intérieur (DFI) décide si une prestation est ajoutée à la LiMA et remboursée.

Actuellement, les moyens et appareils qu’une personne assurée en Suisse acquiert à titre privé à l’étranger ne sont en règle générale pas remboursés par l’AOS. C’est le principe dit de territorialité. Les assureurs et l’AOS ne peuvent donc profiter qu’exceptionnellement (p. ex. en cas d’urgence) de prix plus bas pratiqués à l’étranger.

Le Conseil fédéral propose maintenant une adaptation permettant la prise en charge par l’AOS de certains produits achetés dans l’Espace économique européen. Cette catégorie comprendrait en particulier le matériel à usage unique, qui représente un peu plus de 50 % du volume des coûts des moyens et appareils remboursés par l’AOS. En 2021, le volume des coûts liés à la LiMA était d’environ 630 millions de francs. La proposition du Conseil fédéral se fonde sur un rapport qu’il a fait élaborer en réponse à une motion sur la mise en place d’une obligation de remboursement pour les moyens et appareils achetés à l’étranger (motion 16.3169 Heim « Faire obligation aux caisses-maladie de rembourser les moyens et appareils médicaux achetés à l’étranger »).

 

Une adaptation pour mieux maîtriser les coûts

La prise en charge des produits achetés à l’étranger peut aider à maîtriser les coûts des moyens et appareils à la charge de l’AOS, tout en favorisant la concurrence. Le Conseil fédéral fixerait des règles de mise en œuvre à l’échelon réglementaire et définirait concrètement les moyens et appareils remboursables en cas d’acquisition dans l’Espace économique européen. Le Conseil fédéral a envoyé la modification correspondante en consultation lors de sa séance du 13 décembre 2024. La consultation dure jusqu’au 31 mars 2025.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.12.2024 consultable ici

Rapport explicatif du 13.12.2024 relatif à l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Projet mis en consultation disponible ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_241/2024 (f) du 21.10.2024 – Indemnité journalière LAMal / Epuisement partiel du droit aux prestations, surindemnisation et montant des primes d’assurance encore dues

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_241/2024 (f) du 21.10.2024

 

Consultable ici

 

Indemnité journalière LAMal / 67 ss LAMal

Epuisement partiel du droit aux prestations, surindemnisation et montant des primes d’assurance encore dues / 72 al. 4 LAMal – 72 al. 5 LAMal

 

Assurée, née en 1972, employée agricole pour le compte de l’Association B.__ du 01.01.2014 au 31.10.2020. À ce titre, elle était assurée dans le cadre d’un contrat d’assurance collective, pour des indemnités journalières en cas de maladie. À compter du 01.11.2020, elle a été assurée auprès du même assureur, à titre individuel. La prime mensuelle a été fixée à CHF 178.45, puis à CHF 190.35 dès le 01.01.2021.

L’assurée a connu deux périodes d’incapacité de travail : du 13.06.2019 au 21.07.2019, puis à partir du 07.01.2020. L’assureur-maladie a versé des indemnités journalières jusqu’au 15.12.2021, date à laquelle il a résilié la couverture d’assurance, estimant que l’assurée avait épuisé son droit aux prestations (730 indemnités journalières sur 900 jours ; décision du 16.12.2021).

Le 09.08.2022, l’office AI a accordé à l’assurée une rente entière d’invalidité à compter du 01.12.2020. En raison d’une surindemnisation, l’office AI a versé CHF 26’047.35 à l’assureur-maladie pour la période du 01.12.2020 au 15.12.2021.

A la suite de ce remboursement, l’assureur-maladie a révisé sa décision du 16.12.2021, « réactivant » la couverture d’assurance à partir du 16.12.2021 et reportant la date d’épuisement du droit aux prestations au 16.10.2027, sous réserve de modifications ultérieures de la situation de l’assurée (décision de révision du 21.11.2022, confirmée sur opposition).

 

Procédure cantonale (arrêt AM 17/23 – 8/2024 – consultable ici)

Par jugement du 19.03.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
L’assurée fait en substance valoir qu’elle ne bénéficie plus d’une couverture d’assurance « au sens strict », étant donné qu’elle est en « incapacité de travail complète » et qu’elle s’est déjà intégralement acquittée de la prime d’assurance pour la période de perception des indemnités journalières de 730 jours prévue par l’art. 7 ch. 1 des CGA applicables (ouverte jusqu’au 15.12.2021 à la suite de son incapacité de travail survenue le 10.06.2019, puis le 07.01.2020). L’instance cantonale ne pouvait dès lors pas considérer qu’elle était tenue de s’acquitter d’une prime entière jusqu’à l’épuisement de son droit aux indemnités journalières, le 16.10.2027. Selon l’assurée, pareille conclusion reviendrait à ne pas respecter les règles d’équivalence prévues à l’art. 72 al. 5 LAMal, car les primes seraient complètement disproportionnées par rapport au montant des prestations et donc sans lien avec un risque assuré; autrement dit, l’assureur serait ainsi autorisé à facturer des primes sans contre-prestation adéquate.

Consid. 3.2.1
L’argumentation de l’assurée est mal fondée. Quoi qu’elle en dise, en cas d’épuisement partiel du droit aux prestations selon l’art. 72 al. 4 et 5 LAMal, la loi ne prévoit pas le droit de l’assuré de payer des primes réduites (cf. arrêt 9C_790/2018 du 9 avril 2019 consid. 3.4.4), comme l’a dûment exposé la juridiction cantonale. Certes, en cas de réduction des indemnités journalières pour cause d’incapacité partielle de travail (art. 72 al. 4 LAMal) et de surindemnisation (art. 72 al. 5 LAMal), la durée de l’indemnisation doit être prolongée jusqu’au moment où la personne assurée a perçu l’équivalent des indemnités journalières auxquelles elle aurait eu droit durant la période minimale de 720 jours (selon l’art. 72 al. 3 LAMal, respectivement de 730 jours selon les CGA applicables en l’occurrence), en fonction du taux de l’incapacité partielle de travail et à défaut de surindemnisation (cf. ATF 127 V 88 consid. 1d; 125 V 106 consid. 2b et 2c). Cela étant, la prolongation des délais relatifs à l’octroi des indemnités journalières en fonction de la réduction (conformément à l’art. 72 al. 4-5 LAMal) ne signifie pas que le montant des primes doit être diminué, voire qu’aucune prime ne doit plus être prélevée. Comme le fait valoir l’assureur-maladie, le rapport d’équivalence doit en effet être réalisé entre le montant de la prime (en l’occurrence CHF 190.35 dès le 01.01.2021) et le montant assuré (correspondant à 730 indemnités journalières complètes d’un montant de CHF 74.35 chacune).

Consid. 3.2.2
Dans ce contexte, on rappellera que le droit aux prestations d’un assureur-maladie est lié à l’affiliation (ATF 125 V 106 consid. 3) et que l’indemnité journalière n’est versée que si la prime a aussi été payée pour la période correspondante (cf. Évaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme, Rapport du Conseil fédéral du 30 septembre 2009 en réponse au postulat 04.3000 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national, du 16 janvier 2004, p. 12). Par ailleurs si le législateur a adopté des dispositions légales minimales impératives qui encadrent la pratique de l’assurance facultative d’une indemnité journalière (cf. art. 67 à 77 LAMal), notamment quant à la durée du droit à l’indemnité (art. 72 al. 3 LAMal), à la réduction de la prestation en cas d’incapacité partielle de travail (art. 72 al. 4 LAMal) et à la surindemnisation (art. 72 al. 5 LAMal), la réglementation d’autres aspects relève de la liberté contractuelle des parties (cf. arrêt K 74/02 du 16 avril 2004 consid. 2.1 et les références). Or s’agissant des primes des assurés, l’art. 76 LAMal prévoit que l’assureur en fixe le montant (al. 1 LAMal) et qu’une réduction doit intervenir si un délai d’attente est applicable au versement de l’indemnité journalière (art. 76 al. 2 LAMal). Une obligation de l’assureur de réduire le montant des primes d’assurance dans une hypothèse autre que celle visée à l’art. 76 al. 2 LAMal, notamment en cas de prolongation du versement des indemnités journalières par suite de surindemnisation selon l’art. 72 al. 5 LAMal, n’est ainsi pas prévue par la loi. Une telle obligation ne découle par ailleurs pas des CGA applicables en l’espèce. Sur ce point, on constate que l’art. 24 ch. 1 des CGA donne la possibilité à l’assureur d’adapter annuellement le taux des primes en fonction de l’évolution des sinistres, sans prévoir une telle adaptation dans le cas de la réactivation du versement d’indemnités journalières à la suite de surindemnisation. À cet égard, l’assurée ne saurait rien tirer en sa faveur de l’art. 24 ch. 2 des CGA. S’il réserve une adaptation immédiate du taux de prime lors de l’entrée en vigueur de nouvelles circonstances, celles-ci englobent les cas de fusion, de scission ou d’absorption, soit des circonstances qui concernent l’assureur. Ne sont donc pas visés les « cas de diminution importante du risque » comme il en va, selon l’assurée, lorsque la durée de versement des indemnités journalières a été prolongée conformément à l’art. 72 al. 5 LAMal.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_241/2024 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_33/2024 (d) du 24.06.2024 – Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / Restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024

 

Consultable ici

 

Notion d’indemnités forfaitaires de dérangement en cas d’urgence (Tarmed 00.2505) / 43 LAMal – Tarmed

Principe de restitution par le fournisseur de soins des prestations indues

 

La permanence A.__ SA gère un centre d’urgence et de santé ou un cabinet d’urgence et de médecine générale. Celui-ci peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents.

Le 12.07.2021, vingt-cinq assureurs-maladie ont entamé une procédure contre la permanence A.__ devant le tribunal arbitral en matière de litiges d’assurances sociales, en demandant que celui-ci soit condamné à leur verser un montant total d’au moins CHF 1’177’038.62. Ils ont motivé leur demande en substance par le fait que la permanence A.__ a facturé à tort l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F selon TARMED pour les traitements qu’elle a effectués durant la période du 01.01.2016 au 30.04.2021.

Par jugement du 04.12.2023 (arrêt SR.2021.00006), le tribunal arbitral a rejeté la demande dans son intégralité.

 

TF

Consid. 3.1
Conformément à l’art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Conformément à l’art. 44 al. 1 LAMal (protection tarifaire), ils doivent s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités et ne peuvent pas facturer de rémunérations plus élevées pour les prestations fournies en vertu de la LAMal. La protection tarifaire, dans une acception large, englobe l’obligation pour les fournisseurs de prestations et les assureurs de respecter les tarifs et les prix applicables, tant dans leurs relations mutuelles que dans leurs rapports avec les assurés (ATF 144 V 138 consid. 2.1 ; 131 V 133 consid. 6). Dans le cadre du contrôle des factures – à distinguer du contrôle de l’économicité – les assureurs-maladie vérifient l’exactitude des notes d’honoraires des fournisseurs de prestations, notamment en ce qui concerne le respect des règles tarifaires et des limitations particulières de prestations (arrêt 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.1).

 

Consid. 3.2
Le droit tarifaire vise – par l’obligation faite aux fournisseurs de prestations de s’en tenir aux tarifs et aux prix fixés par contrat ou par les autorités (art. 44 al. 1 LAMal) – à garantir une rémunération contrôlée des prestations dans l’assurance-maladie obligatoire et à contribuer à la maîtrise des coûts. Il a ainsi également pour but d’assurer l’économicité des prestations, respectivement d’empêcher des prestations non économiques et/ou inappropriées (arrêt précité 9C_201/2023 du 3 avril 2024 consid. 3.6).

Consid. 3.3
Des sanctions sont prises à l’encontre des fournisseurs de prestations qui contreviennent aux exigences d’économicité et de qualité prévues par la loi (art. 56, 58a et 58h LAMal) ou aux accords contractuels (art. 42 LAMal) ainsi qu’aux dispositions relatives à la facturation (art. 59 al. 1 LAMal). Outre les sanctions prévues dans les contrats de qualité, elles comprennent notamment le remboursement total ou partiel des honoraires perçus pour des prestations inappropriées (art. 59 al. 1 let. b LAMal).

Consid. 3.4
Depuis le 01.01.2004, les prestations médicales fournies en ambulatoire dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS) sont facturées de manière uniforme via le système tarifaire TARMED. La base en est notamment la convention-cadre TARMED conclue le 13.05.2002 entre les parties contractantes (santésuisse, FMH, H+, CTM) représentant les assureurs et les fournisseurs de prestations et – en tant que partie intégrante de cette convention – la structure tarifaire TARMED.

Consid. 3.5
Selon la position tarifaire TARMED 00.2505, le forfait d’urgence F peut être facturé en cas de consultations ou visites urgentes en dehors des heures de consultation régulières, ainsi que du lundi au vendredi de 19 à 22 heures, le samedi de 7 à 19 heures et le dimanche de 7 à 19 heures. Les critères tarifaires d’urgence définis dans cette position tarifaire doivent être remplis. De plus, la disposition de cette position tarifaire précise qu’elle ne peut pas être facturée « dans le cadre d’une consultation régulière (consultation en soirée, consultation régulière le dimanche) ».

Consid. 3.6
Le point de départ de toute interprétation est le libellé de la norme applicable. Si le texte n’est pas tout à fait clair et que différentes interprétations sont possibles, il convient de rechercher la véritable portée de la disposition, en tenant compte de tous les éléments d’interprétation (pluralisme des méthodes). Il faut alors tenir compte de l’objectif de la réglementation, des valeurs sous-jacentes au texte ainsi que du contexte dans lequel la norme s’insère. Les travaux préparatoires ne sont certes pas directement déterminants, mais servent d’instrument pour cerner le sens de la norme. Ces travaux préparatoires revêtent une importance particulière, notamment pour l’interprétation de textes récents qui se heurtent encore à des circonstances et à une compréhension du droit qui n’ont guère évolué. Il est possible de s’écarter du texte lorsqu’il existe des raisons valables de penser qu’il ne reflète pas le véritable sens de la réglementation. Si plusieurs interprétations sont possibles, il faut choisir celle qui correspond le mieux à la Constitution. Cependant, une interprétation conforme à la Constitution trouve aussi ses limites dans le libellé clair et le sens d’une disposition légale (ATF 141 V 221 consid. 5.2.1 et les références ; 140 V 449 consid. 4.2 et les références ; concernant l’interprétation de la structure tarifaire TARMED, cf. également l’arrêt 9C_664/2023 du 24 juin 2024 consid. 4).

Consid. 4.1
Il est établi et non contesté que la permanence A.__ exploite un cabinet d’urgence qui peut être consulté sans rendez-vous tous les jours (365 jours par an) de 7 à 22 heures en cas de problèmes médicaux urgents. Selon les constatations du tribunal arbitral cantonal, aucun rendez-vous n’est pris pour ce cabinet d’urgence. Par ailleurs, la permanence A.__ exploite dans les mêmes locaux un cabinet de médecine générale où des consultations peuvent être programmées pendant les horaires habituels les jours ouvrables. En l’espèce, seule la facturation des traitements effectués par le cabinet d’urgence entre 19 et 22 heures du lundi au vendredi et entre 7 et 22 heures le samedi et le dimanche (ci-après : heures litigieuses) est contestée.

Consid. 4.2
Le tribunal arbitral cantonal a considéré en substance que la permanence A.__ fonctionnait avec une double structure. D’une part, elle gère un cabinet de médecine générale, dans lequel des consultations peuvent être convenues aux heures habituelles. D’autre part, elle exploite un cabinet d’urgence au même endroit ; les traitements litigieux en l’espèce ont été facturés pour ce cabinet. Ce cabinet d’urgence était exploité exclusivement comme une structure « walk-in », pour lequel il n’est pas possible de convenir à l’avance des heures de consultation. Le cabinet d’urgence n’a donc pas d’heures de consultation régulières, ce qui l’autorise en principe à facturer le forfait d’urgence F pour les traitements effectués pendant les heures litigieuses. Les longues heures d’ouverture publiées n’y changeaient rien, puisqu’elles n’auraient pas été choisies volontairement, mais seraient dues à l’accomplissement d’une obligation légale (assurer les soins d’urgence pour la ville et la région de U.__).

Consid. 4.3
Selon le texte du TARMED, l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F ne peut être facturée que pour des traitements qui ne sont pas effectués pendant une heure de consultation régulière. Or, un traitement pendant les plages horaires litigieuses n’est pas automatiquement considéré comme se déroulant en dehors des heures régulières ; ainsi, le TARMED réserve expressément les heures de consultation du soir ou les heures de consultation régulières du dimanche. La réglementation ne distingue cependant pas si ces horaires sont proposés volontairement ou pour remplir des obligations légales ou contractuelles. Ce qui compte, c’est uniquement si ces horaires constituent des «heures régulières de consultation». Il n’est donc pas nécessaire en l’espèce de se prononcer sur la question de savoir si la permanence A.__ pouvait choisir librement les heures d’ouverture de son cabinet de garde ou si elle était tenue de maintenir une certaine offre en raison de directives des autorités ou d’accords contractuels avec le corps médical de la région U.__. La question de savoir si les heures d’ouverture des cabinets de garde sont des heures régulières ou non est donc sans objet.

Consid. 4.4
La question se pose donc de savoir ce qu’il faut entendre par heure de consultation «régulière» au sens du TARMED – qui exclut la facturation du forfait litigieux en l’espèce. Le tribunal arbitral cantonal a considéré à ce sujet que seules les heures durant lesquelles il est possible de convenir d’heures de consultation doivent être considérées comme des heures régulières de consultation.

Toutefois, le tribunal arbitral cantonal part toutefois d’une notion trop étroite des heures de consultation «régulières» : le forfait litigieux vise à compenser l’inconvénient subi par un médecin contraint de traiter un patient de manière urgente en dehors de ses heures de travail normales. À l’inverse, un médecin ne subit aucun inconvénient digne d’être indemnisé au sens de cette position tarifaire lorsqu’il effectue un traitement pendant des plages horaires où il est, de toute façon, présent dans son cabinet. Ainsi, un traitement effectué pendant les heures d’ouverture publiées est considéré comme effectué pendant les heures «régulières» de consultation. Si un cabinet propose de longues heures d’ouverture, en fait la publicité et oriente ainsi en quelque sorte son modèle économique vers le traitement de patients en dehors des heures habituelles, il en résulte qu’il n’est pas autorisé à facturer le forfait litigieux pour les traitements effectués pendant durant ces horaires.

Consid. 4.5
En résumé, il faut retenir que la permanence A.__ n’était pas autorisée à facturer les indemnités forfaitaires de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F (position tarifaire TARMED 00.2505) pour les traitements effectués pendant les heures d’ouverture qu’elle a rendues publiques. Par conséquent, le recours doit être admis en ce sens qu’il faut admettre le principe d’une obligation de remboursement. Le jugement de l’instance précédente doit être annulé dans la mesure où il concerne les recourantes et l’affaire doit être renvoyée au tribunal arbitral pour qu’il fixe le montant du remboursement. Le recours est rejeté pour le surplus.

 

Le TF admet le recours des caisses-maladies.

 

 

Arrêt 9C_33/2024 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_33/2024 (d) du 24.06.2024, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2024/12/9c_33-2024)