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Jurisprudence, Prévoyance professionnelle

9C_449/2022 (d) du 29.11.2023, destiné à la publication – Demande de restitution de rentes : date de début et respect du délai relatif / 6 LPP – 35a al. 2 LPP – 135 CO

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_449/2022 (d) du 29.11.2023, destiné à la publication

 

Consultable ici

Résumé tiré du Bulletin de la prévoyance professionnelle n° 163, ch. 1135

 

Demande de restitution de rentes : date de début et respect du délai relatif / 6 LPP – 35a al. 2 LPP – 135 CO

 

Le délai relatif visé à l’art. 35a al. 2 LPP est un délai de péremption. Concernant le moment auquel le délai commence à courir, la jurisprudence relative à l’(ancien) art. 25 al. 2 LPGA s’applique par analogie ; concernant le respect du délai, l’art. 135 CO s’applique par analogie.

Dans un courrier de mai 2021, l’institution de prévoyance demande à l’assuré W. de lui restituer des prestations de rente versées en trop. En effet, en raison d’un calcul erroné de la surindemnisation basé sur une évaluation excessive des revenus avec et sans invalidité, elle lui versait une rente trop élevée depuis le 01.05.2016. L’assuré s’oppose à cette demande et porte l’affaire en justice. Selon lui, le droit de demander la restitution des prestations octroyées entre le 01.05.2016 et le 31.05.2021 est en grande partie déjà prescrit resp. frappé de péremption, car l’institution de prévoyance l’a fait valoir trop tard. De son côté, l’institution de prévoyance affirme dans sa réponse au recours du 23.11.2021 qu’elle n’a été informée ni par l’office AI ni par l’assuré de la révision à la baisse des revenus avec et sans invalidité, et qu’elle n’en a eu connaissance qu’à la réception du dossier AI complet en avril 2021.

Dans la présente procédure devant le Tribunal fédéral, la question litigieuse à examiner est notamment celle de la date de début et du respect du délai relatif visé à l’(ancien) art. 35a al. 2 LPP.

Le Tribunal fédéral constate d’abord qu’en l’absence de règles relatives aux conflits de lois dans la base légale applicable, il convient de se référer aux principes généraux du droit intertemporel. Ainsi, l’ancien art. 35a LPP était applicable jusqu’à l’entrée en vigueur de sa version révisée le 1er janvier 2021. À partir de ce moment, c’est le nouvel art. 35a qui s’applique, même pour les droits nés, devenus exigibles mais pas encore prescrits avant cette date. Dans la prévoyance professionnelle, il faut en outre tenir compte de l’art. 6 LPP : ainsi, si le règlement de prévoyance prévoit des dispositions plus avantageuses que la loi pour l’assuré, ce sont ces dispositions qui s’appliquent. Dans le cas présent, le règlement prévoit, même après le 1er janvier 2021, un délai de prescription, ce qui est plus avantageux pour l’assuré que le délai de péremption défini à l’art. 35a al. 2 LPP.

Concernant le moment auquel le délai relatif de prescription ou de péremption fixé à l’art. 35a al. 2 LPP [tant dans sa version actuelle que dans celle en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020] commence à courir, le Tribunal fédéral estime que la jurisprudence au sujet de l’(ancien) art. 25 al. 2 LPGA s’applique par analogie. Ainsi, le moment déterminant pour l’institution de prévoyance est celui auquel elle aurait pu ou dû reconnaître son erreur après avoir fixé le montant de la rente pour la première fois. Selon le Tribunal fédéral, en l’espèce, ce n’est pas la date à laquelle l’institution de prévoyance a reçu le dossier AI complet (avril 2021) qui est déterminante, mais celle à laquelle elle a procédé au premier recalcul de la rente (07.08.2018). Pour ce qui est du délai relatif de prescription ou de péremption visé à l’art. 35a al. 2 LPP, seules les actions citées à l’art. 135 CO sont pertinentes. On peut notamment considérer que l’institution de prévoyance a respecté le délai si elle fait valoir une exception devant un tribunal. Dans le cas présent, le courrier adressé à l’assuré en mai 2021 ne suffit donc pas.

Dans le cas concret, le Tribunal fédéral arrive à la conclusion qu’en vertu des principes du droit intertemporel et du règlement de prévoyance, on peut considérer que la réponse au recours (exception) de l’institution de prévoyance datée du 23.11.2021 respecte le délai relatif applicable à la demande de restitution pour les prestations versées du 23.11.2020 au 31.05.2021. Pour celles versées entre le 01.05.2016 et le 22.11.2020, en revanche, la demande a été faite trop tard.

 

Arrêt 9C_449/2022 consultable ici

Résumé tiré du Bulletin de la prévoyance professionnelle n° 163, ch. 1135

 

Jurisprudence

8C_438/2023 (i) du 18.03.2024, destiné à la publication – Prestations transitoires pour chômeurs âgés : la consommation excessive de la fortune, antérieure à la naissance du droit aux prestations, n’est pas prise en compte

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_438/2023 (i) du 18.03.2024, destiné à la publication

 

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Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 24.04.2024 consultable ici

 

Prestations transitoires pour chômeurs âgés : la consommation excessive de la fortune, antérieure à la naissance du droit aux prestations, n’est pas prise en compte / 13 LPtra

 

Pour décider d’un éventuel droit aux prestations transitoires pour les chômeurs âgés, le fait que la personne concernée ait auparavant consommé excessivement sa fortune n’est pas pris en compte, contrairement à ce qui est le cas en matière de prestations complémentaires. Le Tribunal fédéral rejette le recours de la Caisse de compensation du canton du Tessin.

En septembre 2022, une personne assurée, domiciliée dans le canton du Tessin, a demandé à percevoir des prestations transitoires pour les chômeurs âgés. Sa requête a été rejetée par la Caisse cantonale de compensation AVS/AI/APG, dès lors qu’au cours des dix-huit mois environ précédant le dépôt de la demande, l’assuré avait dépensé plus de 120’000 francs de son avoir de libre passage versé par sa caisse de pension, sans en indiquer le motif. De l’avis de la caisse de compensation, cela équivalait à un dessaisissement volontaire, par consommation excessive de la fortune, pour un montant de 71’000 francs. En tenant compte de ce montant, la fortune du requérant excédait le seuil d’éligibilité de 50’000 francs. En 2023, le Tribunal cantonal du canton du Tessin a admis le recours de la personne assurée ; selon la loi fédérale sur les prestations transitoires pour les chômeurs âgés (LPtra), entrée en vigueur le 1er juillet 2021, une consommation excessive de la fortune ne doit être prise en compte que si elle intervient après la naissance du droit aux prestations transitoires. Tel n’était pas le cas en espèce, puisque le droit du requérant n’avait en principe pris naissance qu’après le versement de la dernière prestation de l’assurance-chômage à fin novembre 2022. L’affaire a été renvoyée à la caisse de compensation pour nouvelle décision.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de la caisse de compensation. Cette dernière a notamment fait valoir que la décision du Tribunal cantonal créait des problèmes de coordination entre prestations transitoires et prestations complémentaires. Selon le Tribunal fédéral, la volonté claire du législateur était d’aligner autant que possible le système des prestations transitoires sur celui des prestations complémentaires. La jurisprudence en matière de prestations complémentaires peut ainsi en principe être prise en considération comme aide à l’interprétation des dispositions relatives aux prestations transitoires. Il s’agit toutefois de faire une exception pour le dessaisissement volontaire en cas de consommation excessive de la fortune. En vertu de l’art. 13 al. 3 LPtra, seul le temps écoulé à partir de la naissance du droit aux prestations est déterminant à cet égard. La loi ne prévoit pas de clause de rétroactivité, contrairement à ce qui est le cas en matière de prestations complémentaires ; une consommation excessive de la fortune est également prise en compte en matière de prestations complémentaires lorsqu’elle intervient dans les dix années qui précèdent la naissance du droit à la rente AVS.

 

Arrêt 8C_438/2023 consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 24.04.2024 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, Jurisprudence, News - Informations

Hausse des salaires nominaux de 1,7% en 2023 et baisse des salaires réels de 0,4%

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Hausse des salaires nominaux de 1,7% en 2023 et baisse des salaires réels de 0,4%

 

Communiqué de presse de l’OFS du 25.04.2024 consultable ici

 

L’indice suisse des salaires nominaux a augmenté en moyenne de 1,7% en 2023 par rapport à 2022. Il s’est ainsi établi à 102,4 points (base 2020 = 100). Compte tenu d’un taux d’inflation annuel moyen de +2,1%, les salaires réels ont baissé de 0,4% (96,9 points, base 2020 = 100), selon les calculs de l’Office fédéral de la statistique (OFS).

 

Nous vous rappelons l’importance de l’indexation dans la détermination du revenu d’invalide mais également du revenu sans invalidité en cas d’utilisation de l’ESS.

Notre page « Evolution des salaires » a été mise à jour, dans laquelle vous trouverez tous les liens pour l’indexation de 1993 à 2023.

 

 

Communiqué de presse de l’OFS du 25.04.2024 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_169/2023 (f) du 31.01.2024, destiné à la publication – Assurance complémentaire LCA d’un capital en cas d’invalidité – Notion d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale au sens de l’art. 7 CPC

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_169/2023 (f) du 31.01.2024, destiné à la publication

 

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Assurance complémentaire LCA d’un capital en cas d’invalidité – Notion d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale au sens de l’art. 7 CPC

Compétence ratione materiae de la Cour cantonale des assurances sociales

 

L’assuré a souscrit auprès de B.__ SA (ci-après: la société d’assurance) une « assurance d’un capital en cas d’invalidité ou décès par suite d’accident » (ci-après: l’assurance), qui indique que le risque assuré est celui de l’accident. L’assurance prévoit le versement d’un capital de 5’000 fr. en cas de décès et de 100’000 fr. en cas d’invalidité, ce montant-ci pouvant être augmenté en application des conditions particulières de l’assurance.

Dans la nuit du 25.07.2020 au 26.07.2020, l’assuré a subi un accident. Par décision du 12.02.2022, l’assurance-accidents a octroyé à l’assuré une rente d’invalidité et, en application des art. 24 et 25 LAA, une IPAI de 103’740 francs.

 

Procédure cantonale

Le 24.11.2022, l’assuré a ouvert une action en paiement auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la société d’assurance, concluant au versement d’un montant de 350’000 fr., intérêts en sus.

Par jugement du 16.02.2023, la Cour des assurances sociales a déclaré l’action irrecevable. La cour cantonale a jugé que l’assurance litigieuse ne pouvait être qualifiée d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale au sens de l’art. 7 CPC, de sorte qu’elle n’était pas compétente ratione materiae. En substance, la cour cantonale a retenu que le capital assuré en cas d’invalidité, soit 100’000 fr., excédait les limites de l’art. 14 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) et que le versement d’un capital invalidité n’était plus prévu par l’art. 1 let. a de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (OSAMal). En outre, ledit capital servait à couvrir non pas une perte de salaire due à une incapacité de travail pour cause de maladie, à l’instar des indemnités journalières prévues par la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) et qui sont complémentaires à l’assurance-maladie sociale, mais une incapacité de gain durable.

 

TF

Consid. 1
En tant qu’elle s’est déclarée incompétente ratione materiae, la cour cantonale a mis fin à la procédure devant elle. Contrairement à ce que soutient l’assuré, il ne s’agit donc pas d’une décision incidente portant sur la compétence (art. 92 LTF), mais d’une décision finale (art. 90 LTF; cf. arrêt 4A_275/2021 du 11 janvier 2022 consid. 2.1, non publié in ATF 148 III 172).

Dans la mesure où la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton du Valais a rendu la décision attaquée en qualité d’instance cantonale unique au sens de l’art. 7 CPC (art. 5 al. 1 let. a de la loi du canton du Valais du 11 février 2009 d’application du code de procédure civile suisse [LACPC/VS; RS/VS 270.1]; cf. art. 75 al. 2 let. a LTF et ATF 138 III 799 consid. 1.1), le présent recours est ouvert sans égard à la valeur litigieuse (art. 74 al. 2 let. b LTF). […]

 

Consid. 3.3
C’est à tort que la cour cantonale et l’assuré ont fait référence aux « autres branches d’assurance » au sens de l’art. 14 aOAMal et de l’art. 1 let. a OSAMal, dans la mesure où ces dispositions se réfèrent à l’actuel art. 2 al. 2 de la loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (LSAMal), qui ne vise que les caisses-maladie. Ce faisant, ils perdent en effet de vue qu’une assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale peut être conclue tant avec une caisse-maladie qu’avec une entreprise d’assurance privée (cf. infra consid. 4.2).

 

Consid. 4
Est litigieuse la compétence ratione materiae de la cour cantonale au regard de l’art. 7 CPC pour connaître du litige portant sur l’assurance complémentaire d’un capital en cas d’invalidité ou décès par suite d’accident, soumise à la LCA.

Consid. 4.1
Selon l’art. 7 CPC, les cantons peuvent instituer un tribunal qui statue en tant qu’instance cantonale unique sur les litiges portant sur les assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

Cette disposition a été introduite sur proposition des Chambres fédérales pour permettre aux cantons de déroger au double degré de juridiction qu’impose l’art. 75 LTF (cf. art. 75 al. 2 let. a LTF) et de conserver l’instance cantonale unique à laquelle ils étaient habitués et à laquelle étaient soumis les litiges relatifs tant à l’assurance-maladie sociale elle-même que ceux relatifs aux assurances complémentaires à celle-ci. Comme les litiges en matière d’assurance-maladie sociale ne sont, de par la loi, pas soumis à l’exigence d’un double degré de juridiction, les cantons devaient pouvoir prévoir qu’un tribunal unique puisse examiner aussi les litiges relatifs à l’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale. Cela devait permettre aussi au même tribunal de statuer sur ces deux types d’assurances (BO 2007 CE 500-501 et 644).

L’initiative parlementaire 13.441 déposée le 21 juin 2013 par Mauro Poggia, qui visait à également soumettre à un tribunal unique les litiges relevant de l’assurance complémentaire à l’assurance-accidents obligatoire, a été classée. Ces litiges ne sont donc pas soumis à l’art. 7 CPC (PATRICIA DIETSCHY-MARTENET, in Petit commentaire, Code de procédure civile, 2021, no 7 ad art. 7 CPC).

Selon la jurisprudence, si le canton a fait usage du choix que lui offre l’art. 7 CPC, il doit soumettre tous les litiges portant sur les assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale à un tribunal unique (ATF 138 III 558 consid. 3.1). Le tribunal unique appliquera la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) à la partie assurance-maladie sociale et la LCA à la partie assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale. C’est le recours en matière civile au Tribunal qui est ouvert contre la partie assurance complémentaire, sans égard à la valeur litigieuse (ATF 138 III 799 consid. 1.1, 2 consid. 1.2.2).

Consid. 4.2
Il découle du but visé par l’art. 7 CPC, à savoir de déroger au double degré de juridiction prévu par l’art. 75 LTF, que cette disposition doit être interprétée de manière restrictive.

Pour satisfaire au critère de la complémentarité à l’assurance-maladie sociale que l’art. 7 CPC exige, il faut que l’assurance soit complémentaire à la LAMal par les risques couverts et par les prestations qu’elle offre. Autrement dit, il faut, premièrement, que l’assurance complémentaire litigieuse couvre des risques prévus par la LAMal, c’est-à-dire la maladie, l’accident ou la maternité (ces trois risques étant visés par l’art. 1a al. 2 LAMal) et, secondement, que les prestations litigieuses soient destinées à compléter, c’est-à-dire à améliorer, les prestations de base prévues par la LAMal, à l’exclusion des prestations prévues par d’autres lois sociales (dans ce sens, arrêt 4A_12/2016 du 23 mai 2017 consid. 1.2; KATHARINA ANNA ZIMMERMANN, Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, 2022, p. 48 n. 89; HANS-JAKOB MOSIMANN, in Schweizerische Zivilprozessordnung, Brunner et al. [édit.], vol. I, 2e éd. 2016, no 2 ad art. 7 CPC et les références citées; DIETSCHY-MARTENET, op. cit., no 4 ad art. 7 CPC et les références citées; HAAS/SCHLUMPF, in Kurzkommentar, Schweizerische Zivilprozessordnung, 3e éd. 2021, no 5 ad art. 7 CPC). N’est en revanche pas déterminante la question de savoir si l’assureur est une caisse-maladie ou une entreprise d’assurance privée (ATF 141 III 479 consid. 2.1; DIETSCHY-MARTENET, op. cit., no 3 ad art. 7 CPC; HAAS/SCHLUMPF, loc. cit.).

Il en découle que si le risque assuré n’est pas l’un ou plusieurs des trois risques susmentionnés, l’art. 7 CPC n’est pas applicable. Cette disposition n’est pas non plus applicable si les prestations offertes ne complètent pas le catalogue de prestations de la LAMal, par exemple si les prestations sont destinées à améliorer les prestations de la LAA.

Consid. 4.3
En l’espèce, il faut donc examiner, dans une première étape, si le risque assuré par l’assurance litigieuse est l’un ou plusieurs des trois risques couverts par la LAMal, puis, si tel est le cas, déterminer, dans une seconde étape, si les prestations de l’assurance litigieuse viennent compléter celles de la LAMal ou d’une autre assurance.

Il n’est pas contesté que l’assurance litigieuse couvre le risque d’accident, de sorte que la condition exigée dans la première étape est remplie.

Il convient donc de déterminer si la prestation de l’assurance litigieuse, soit le versement d’un capital de 100’000 fr. en cas d’invalidité suite à un accident, vient compléter les prestations de la LAMal ou d’une autre assurance, par exemple la LAA. Comme l’admet lui-même l’assuré, dite prestation peut être qualifiée de complément à l’indemnité pour atteinte à l’intégrité au sens des art. 24 et 25 LAA. En l’occurrence, elle viendrait s’ajouter au montant en capital déjà octroyé à ce titre à l’assuré par l’assurance-accidents par décision du 12.02.2022. Force est donc de constater que la prestation litigieuse vient compléter le catalogue de prestations de la LAA et, donc, qu’elle ne constitue pas une assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale au sens de l’art. 7 CPC (cf. ZIMMERMANN, op. cit., p. 113 n. 222).

Dès lors, l’art. 7 CPC n’est pas applicable en l’espèce et c’est à bon droit que la cour cantonale s’est déclarée incompétente ratione materiae.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_169/2023 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Les soins dentaires ne seront pas couverts par l’assurance de base

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Les soins dentaires ne seront pas couverts par l’assurance de base

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.04.2024 consultable ici

 

L’assurance maladie ne prendra pas en charge les soins dentaires. Le National a rejeté le 15.04.2024, par 123 voix contre 62, une initiative parlementaire de Katharina Prelicz-Huber (Vert-e-s/ZH) en ce sens.

Les soins dentaires ne sont pas couverts par l’assurance de base, mais par une assurance complémentaire. Toutefois, rappelle la Zurichoise, ces assurances dentaires sont chères et ne couvrent pas tous les coûts.

Les familles avec des revenus faibles ou moyens n’arrivent pas à payer des traitements qui peuvent rapidement atteindre plusieurs milliers de francs. Elles préfèrent renoncer aux soins nécessaires, avec parfois des conséquences importantes sur la santé.

Les conséquences peuvent être gravissimes voire fatales, a appuyé Léonore Porchet (Vert-e-s/VD). Des bactéries peuvent se propager dans tout l’organisme et provoquer des pneumonies, des douleurs lombaires ou cervicales, voire des crises cardiaques ou des attaques cérébrales. Ces complications occasionnent des coûts subséquents élevés alors qu’elles pourraient être évitées.

La Vaudoise a estimé que « c’est le serpent qui se mord la queue ». L’Office fédéral de la santé publique refuse le remboursement des soins dentaires au motif qu’il faut avoir une bonne hygiène bucco-dentaire. Or des contrôles réguliers sont nécessaires pour maintenir cette bonne hygiène, selon Mme Porchet.

Mme Prelicz-Huber propose donc que l’assurance maladie prenne en charge les contrôles réguliers et les soins d’hygiène dentaire. Un blanchiment ou un traitement orthodontique ne serait par contre pas pris en charge. Ces soins dentaires devront être financés solidairement, à savoir par des fonds fédéraux et non par une augmentation des primes d’assurance-maladie.

 

Pas nécessaire

Au nom de la commission, Martina Bircher (UDC/AG) s’est opposée à toute extension des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins, craignant une hausse des primes d’assurance-maladie. Cela irait aussi à l’encontre de l’objectif d’unifier le financement des soins de santé.

De plus, la mesure n’est pas nécessaire. La santé dentaire de la population en Suisse s’est améliorée significativement pendant les 50 dernières années grâce à la prévention et à la responsabilité individuelle en matière d’hygiène dentaire. Dans les situations où des soins nécessaires seraient impossibles à payer, l’aide sociale, les prestations complémentaires ou, dans les cas qui passent entre les mailles du filet social, des aides venant de fondations peuvent pallier ces difficultés, a rappelé Mme Bircher.

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.04.2024 consultable ici

Initiative parlementaire Prelicz-Huber 22.487 « Rendre les soins dentaires abordables » consultable ici

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du 18.01.2024 disponible ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_477/2022 (f) du 06.02.2024 – Tarif des traitements stationnaires – Assurance complémentaire d’hospitalisation – Interprétation des CGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 (f) du 06.02.2024

 

Consultable ici

 

Tarif des traitements stationnaires – Assurance complémentaire d’hospitalisation – Interprétation des CGA

Fixation par l’assureur des tarifs maximaux lorsqu’il ne reconnaît pas les tarifs d’une division hospitalière et des honoraires médicaux stationnaires privés

 

L’assurée bénéficie d’une couverture d’assurance maladie obligatoire (LAMal) ainsi que de trois couvertures d’assurances complémentaires (LCA) auprès d’une caisse-maladie (ci-après: l’assureur), dont l’une couvre les prestations d’hospitalisation en division « mi-privée » avec libre choix du médecin et de l’hôpital (ci-après: l’assurance-hospitalisation).

Par courrier du 03.12.2018, l’assureur a fait savoir à l’Association D.__ que les tarifs pratiqués par bon nombre de ses médecins adhérents pour les traitements stationnaires qu’ils prodiguaient à charge de l’assurance complémentaire d’hospitalisation étaient excessifs; il avait tenté de négocier avec l’Association D.__ pour instaurer des tarifs dans le cadre de cette assurance; au vu de l’échec de ces négociations, il en était réduit à faire figurer la « facturation stationnaire » des médecins hospitaliers du canton de Genève (pour les interventions semi-privées et privées effectuées dans les cliniques privées du canton) sur la liste des hôpitaux sans couverture intégrale des frais pour les assurances-hospitalisation. En conséquence, à compter du 01.01.2019, les « prestations LCA » des médecins (salariés ou agréés) pratiquant en division semi-privée et privée dans les cliniques privées du canton pourraient seulement être remboursées à hauteur des tarifs et règles qu’un autre assureur (E.__ SA) avait conclu avec l’Association D.__ (ci-après : la convention D.__-E.__) avec effet au 01.01.2018. En cas de traitement dans l’un des établissements concernés, l’assureur ne pourrait donc pas garantir la prise en charge intégrale des coûts.

L’assurée ayant appris dans le courant du mois d’octobre 2018 qu’elle était enceinte, elle a pris contact avec l’établissement Clinique F.__ SA (ci-après: la clinique) en vue de son accouchement. De son côté, la clinique a fait parvenir à l’assureur, le 28.02.2019, une demande de garantie de paiement en division semi-privée, en prévision du terme qui était prévu le 07.06.2019.

Par pli du 17.05.2019, l’assureur a informé la clinique, avec copie à l’assurée et à son médecin-traitant, qu’il accordait la garantie de paiement demandée avec la restriction suivante: la convention D.__-E.__ servirait de référence tarifaire.

Par courrier séparé du 17.05.2019 à l’assurée, l’assureur s’est dit au regret de lui signaler qu’il se pouvait qu’une partie des coûts de son futur séjour hospitalier ne soit pas couverte : malgré les démarches entreprises, l’assureur n’avait pas été en mesure de trouver un accord avec les médecins de la clinique. Aussi a-t-il recommandé à l’assurée de demander à tous ses médecins traitants de confirmer préalablement par écrit qu’ils respecteraient la convention D.__-E.__. A défaut, il se pouvait qu’elle doive faire face à des coûts non couverts. Des documents étaient joints pour signature par lesdits médecins.

Le 29.05.2019, l’assurée a écrit à l’assureur pour lui faire part de sa surprise de découvrir, à trois semaines du terme prévu de sa grossesse, les restrictions tarifaires évoquées. L’assureur lui a alors répondu qu’il ne pouvait aller au-delà des tarifs en cause, par égard pour l’ensemble des assurés soumis aux mêmes restrictions.

Le 14.06.2019, l’assurée a accouché à la clinique, où elle a séjourné jusqu’au 20.06.2019. Sur l’ensemble des factures remboursées par l’assureur, il subsiste une différence de 1’222 fr. que l’assurée a réglée elle-même.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/776/2022 – consultable ici)

Par jugement du 06.09.2022, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.1
Les dispositions contractuelles et les conditions générales d’assurance expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes principes juridiques (ATF 142 III 671 consid. 3.3; 135 III 1 consid. 2, 410 consid. 3.2; 133 III 675 consid. 3.3).

En présence d’un litige sur l’interprétation d’une clause contractuelle, le juge doit tout d’abord s’efforcer de déterminer la réelle et commune intention des parties, sans s’arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO); s’il y parvient, il s’agit d’une constatation de fait qui lie en principe le Tribunal fédéral conformément à l’art. 105 LTF.

Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de la confiance; il recherchera ainsi comment une déclaration ou une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l’ensemble des circonstances (ATF 142 III 671 consid. 3.3; 140 III 134 consid. 3.2; 138 III 29 consid. 2.2.3). L’application du principe de la confiance est une question de droit que le Tribunal peut examiner librement (art. 106 al. 1 LTF); cependant, pour trancher cette question, il doit se fonder sur le contenu de la manifestation de volonté et sur les circonstances, dont la constatation relève du fait (ATF 135 III 410 consid. 3.2).

Consid. 4.2
Lorsque l’assureur, au moment de conclure le contrat, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions; si une volonté réelle concordante n’a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, même si elle ne correspond pas à la volonté intime de l’assureur (cf. ATF 136 III 186 consid. 3.2.1; 135 III 295 consid. 5.2).

Si l’interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l’assureur qui les a rédigées, en vertu de la règle « in dubio contra stipulatorem » (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3; 126 V 499 consid. 3b; 124 III 155 consid. 1b; 122 III 118 consid. 2a; 119 II 368 consid. 4b). L’art. 33 LCA, en tant qu’il prévoit que les clauses d’exclusion sont opposables à l’assuré uniquement si elles sont rédigées de façon précise et non équivoque, est une concrétisation de ce principe (ATF 115 II 264 consid. 5a; arrêt 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). Conformément au principe de la confiance, c’est en effet à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3; sous une forme résumée: ATF 135 III 410 consid. 3.2). Pour que cette règle trouve à s’appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (« zweideutig ») et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a; 100 II 144 consid. 4c).

Consid. 4.3
De surcroît, la validité d’une clause contenue dans des conditions générales préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite (ATF 135 III 1 consid. 2.1), laquelle soustrait de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales, toutes les clauses insolites sur lesquelles l’attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n’a pas été spécialement attirée (sur la notion de clause insolite : ATF 138 III 411 consid. 3.1; 135 III 1 consid. 2.1, 225 consid. 1.3). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 et les références).

 

Consid. 5
La cour cantonale a bâti son raisonnement sur ce canevas.

L’art. 4.6 CCA 2010 était rédigé comme suit: « Lorsqu’un hôpital ne connaît aucun critère de classification pour les divisions hospitalières ou en applique d’autres que ceux mentionnés ci-dessus ou lorsque les tarifs d’une division ne sont pas reconnus par l’assureur, il s’agit alors d’une division privée. L’assureur peut fixer des tarifs maximaux, considérés comme critère pour le classement des divisions assurées. L’assureur tient une liste des hôpitaux qui ne disposent d’aucune division privée, mi-privée ou commune au sens des présentes dispositions. Cette liste est constamment mise à jour et peut être consultée auprès de l’assureur ou un extrait peut en être demandé. ».

Le Tribunal fédéral s’était déjà penché sur le sens de cette disposition contractuelle dans une affaire opposant l’assureur à un autre assuré (cf. arrêt 4A_578/2019 du 16 avril 2020 consid. 4.4 à 4.6.3). Procédant à une interprétation objective, il avait jugé qu’elle constituait un droit formateur contractuellement réservé permettant à l’assureur de fixer des tarifs maximaux s’il ne reconnaissait pas les tarifs d’une division hospitalière.

Contrairement à ce que l’assurée professait, cet article ne visait pas exclusivement les frais de séjour hospitaliers, mais également les honoraires médicaux stationnaires privés (frais de traitement prodigués par les médecins salariés ou agréés par la clinique). Tel était le résultat d’une interprétation selon le principe de la confiance. Il fallait en effet lire l’art. 4.6 CCA 2010 en parallèle de l’art. 36.1 CGA 2007 selon lequel « les honoraires convenus entre l’assuré et le fournisseur de prestations n’engagent pas l’assureur. L’assureur ne s’engage à verser des prestations que dans le cadre des tarifs qu’il reconnaît » et l’art. 7.1 CCA 2010 aux termes duquel « si et aussi longtemps que les conditions relatives à l’octroi des prestations sont remplies, les prestations couvrent tous les frais de séjour et de traitement scientifiquement reconnus, dans un hôpital de soins aigus, ainsi que les frais de traitement des médecins en fonction de l’assurance convenue (division commune, mi-privée ou privée) et selon le tarif reconnu par l’assureur ».

Cette clause n’avait rien d’insolite. Un raisonnement a maiore ad minus fondé sur un arrêt du Tribunal fédéral relatif à une clause plus incisive, puisqu’elle prévoyait que les prestations ne seraient versées qu’en cas de séjour dans un hôpital avec lequel une convention tarifaire avait été conclue (ATF 133 III 607), le mettait en lumière. Par ailleurs, dans le cadre des assurances complémentaires, les restrictions à la couverture d’assurance étaient courantes. L’art. 4.6 CCA 2010 s’inscrivait bien dans cette ligne.

Enfin, cette clause n’était pas contraire au principe de la bonne foi. L’assureur avait averti l’assurée le 17.05.2019 qu’il entendait fixer un plafond correspondant aux tarifs figurant dans la convention D.__-E.__, dans le cadre du séjour que l’assurée entendait faire à la clinique; la garantie de paiement en vue de cette hospitalisation serait octroyée dans la limite de ces tarifs. A quoi s’ajoutait que la convention D.__-E.__ liait une association importante du corps médical local à un acteur majeur de l’assurance-maladie en Suisse; les limites tarifaires prévues dans ce document avaient dès lors une certaine représentativité. Finalement, il existait une différence assez faible entre les frais facturés et ceux pris en charge par l’assureur. Et s’il importait à l’assurée d’être intégralement remboursée, son choix aurait pu se porter sur un autre établissement, dont les tarifs en division semi-privée étaient reconnus par l’assureur.

Pour tous ces motifs, la demande en paiement se révélait mal fondée.

 

Consid. 6
L’assurée décoche une série de griefs à l’encontre de cette analyse.

Consid. 6.1
En premier lieu, le tarif médical privé pratiqué par ses médecins constituerait, à l’en croire, un « tarif privé usuel » au sens de l’art. 36 al. 2 CGA 2007 lequel dispose : « L’assureur reconnaît les tarifs acceptés par les assurances sociales suisses et les tarifs privés usuels. Les dispositions des Conditions complémentaires d’assurance qui diffèrent de celles-ci demeurent réservées ».

L’assurée ne prétend toutefois avoir allégué quoi que ce soit dans ses écritures à ce sujet, elle ne se réfère à aucun élément de preuve au dossier corroborant son affirmation et l’arrêt attaqué est muet sur cette thématique. Même si le présent différend est régi par la maxime inquisitoire sociale, l’assurée était tenue de soumettre au tribunal la trame factuelle sur laquelle le jugement devait porter. Elle n’affirme pas l’avoir fait sur le point qui l’occupe. Certes, elle soutient que la différence « assez faible » entre les prestations remboursées et celles demeurant à sa charge en serait la démonstration éloquente. Cela étant, cette différence ne lui a pas paru si minime lorsqu’elle a formé recours. Pour finir, l’art. 36 al. 1 CGA 2007 réserve expressément les dispositions contraires des CCA et l’art. 4.6 CCA compte parmi celles-ci. Partant, le grief doit être rejeté dans la mesure où il est recevable.

 

Consid. 6.2
L’assurée fait valoir que l’adaptation du contrat d’assurance aurait nécessité une information préalable, laquelle lui aurait ouvert le droit de résilier ledit contrat pour la prochaine échéance. Elle laisse toutefois le lecteur dans l’expectative sur les conséquences à en tirer, de sorte que cette ébauche de grief s’avère irrecevable.

 

Consid. 6.4
Dans un grief subsidiaire, l’assurée fait valoir que l’interprétation de l’article querellé selon le principe de la confiance mènerait à un tout autre résultat que celui auquel ont abouti les juges cantonaux.

Sa vision restrictive de l’art. 4.6 CCA 2010 ne convainc toutefois pas. L’art. 36.1 CGA 2007 ainsi que l’art. 7.1 CCA 2010 apportent un éclairage suffisamment révélateur : l’assurée ne pouvait comprendre en toute bonne foi, si elle lisait ces dispositions en parallèle, que seuls les frais de séjour hospitaliers – à l’exclusion des frais de traitement des médecins salariés ou agréés par l’hôpital en cause – étaient susceptibles d’être plafonnés par un tarif. Il ne s’agit pas de deux domaines complètement distincts et l’assureur ne les a pas disséqués de la sorte dans les conditions d’assurance. Certes, pour répondre à un autre argument de l’assurée, l’assureur eût pu être encore plus explicite dans les termes utilisés. Ceci ne change toutefois rien à la rectitude de l’analyse opérée par les juges cantonaux, dans la droite ligne de l’arrêt 4A_578/2019 déjà cité lequel, n’en déplaise à l’assurée, portait non seulement sur des frais de séjour à l’hôpital mais aussi sur des prestations médicales supplémentaires non-couvertes par l’assurance obligatoire.

Consid. 6.5
Dans un baroud d’honneur, l’assurée estime qu’une semblable restriction, larvée dans une clause ambiguë, aurait dû lui être clairement présentée. Elle semble vouloir tirer avantage du principe in dubio contra stipulatorem qui ne trouve pourtant pas vocation à s’appliquer puisque les juges cantonaux ont dégagé le sens de la clause querellée en faisant appel au principe de la confiance. Cet ultime grief doit donc être rejeté, tout comme les précédents.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 4A_477/2022 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_392/2023 (f) du 26.02.2024 – Révision d’une rente d’invalidité – 17 LPGA / Valeur probante du rapport médical (attestant une amélioration de la capacité de travail) niée

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_392/2023 (f) du 26.02.2024

 

Consultable ici

 

Révision d’une rente d’invalidité / 17 LPGA

Valeur probante du rapport médical (attestant une amélioration de la capacité de travail) du médecin traitant niée

La modification de la capacité de travail doit être corroborée par un changement clairement objectivé de la situation clinique

 

Par décisions des 03.01.2020 et 10.02.2020, l’office AI a reconnu le droit de l’assuré à une rente entière d’invalidité et à une allocation pour impotent de degré faible dès le 01.02.2019. L’administration a ensuite réduit la rente entière d’invalidité à trois quarts de rente à compter du 01.12.2020 (décision du 09.10.2020), au terme d’une procédure de révision initiée en mars 2020. Elle a également nié le droit de l’assuré à des mesures de réinsertion préparant à la réadaptation professionnelle et à des mesures d’ordre professionnel autres qu’une aide au placement (décision du 12.10.2020).

 

Procédure cantonale

La juridiction cantonale a examiné l’évolution de l’état de santé de l’assuré entre la décision du 03.01.2020, par laquelle l’office AI lui avait reconnu le droit à une rente entière d’invalidité dès le 01.02.2019, et la décision du 09.10.2020 de réduction de la rente entière à trois quarts de rente à compter du 01.12.2020. Elle est parvenue à la conclusion que les différents avis médicaux versés au dossier démontraient un changement important des circonstances propre à influencer le taux d’invalidité à compter du 10.12.2019, date à partir de laquelle l’assuré était en mesure d’exercer à mi-temps une activité adaptée respectant ses limitations fonctionnelles. En conséquence, elle a nié la nécessité d’une expertise indépendante, comme le requérait l’assuré.

Par jugement du 23.05.2023, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 2.3
Le Tribunal fédéral annule une décision au titre de l’arbitraire dans l’appréciation des preuves ou la constatation des faits uniquement si la décision litigieuse est manifestement insoutenable, si elle se trouve en contradiction claire avec la situation de fait, si elle viole gravement une disposition légale ou un principe juridique indiscuté ou si elle heurte de façon choquante le sentiment de la justice et de l’équité. Pour parvenir à une telle solution, non seulement la motivation, mais aussi le résultat de la décision doivent être arbitraires. L’existence d’une autre solution, même préférable à celle retenue, ne saurait suffire (cf. ATF 140 III 264 consid. 2.3; 139 III 334 consid. 3.2.5 et les références).

Consid. 3.2
A l’appui de son recours, l’assuré se prévaut d’une violation du droit (art. 28 ss LAI et art. 17 LPGA), ainsi que d’un établissement des faits et d’une appréciation des preuves arbitraires. Il reproche en substance à la juridiction cantonale de s’être fondée « entièrement » sur le rapport de la doctoresse B.__, spécialiste en médecine physique et réadaptation, du 08.04.2020, dont il remet en cause la valeur probante, pour admettre que sa capacité de travail s’était améliorée à compter du 10.12.2019. L’assuré conteste également l’évaluation de son taux d’invalidité, ainsi que le refus de lui octroyer un reclassement ou des mesures de réinsertion préparant à la réadaptation professionnelle.

Consid. 4.1
En l’espèce, l’assuré a présenté une incapacité totale de travail depuis le 11.02.2018 en relation avec une paraplégie AIS B de niveau D9 sur ischémie médullaire après dissection aortique de type Stanford B, à la suite de laquelle l’office AI lui a reconnu le droit à une rente entière d’invalidité à compter du 01.02.2019 (décision du 03.01.2020). Par décision du 09.10.2020, l’administration a ensuite diminué la rente entière à trois quarts de rente avec effet au 01.12.2020. Selon les docteurs D.__ et E.__, médecins au SMR de l’AI, les pièces médicales en leur possession démontraient une stabilité de l’état de santé et un degré d’autonomie compatible de l’assuré avec une capacité de travail de 50% dans une activité adaptée à compter du 10.12.2019. La juridiction cantonale a confirmé la décision du 09.10.2020, en se référant notamment à la jurisprudence selon laquelle une amélioration de la capacité de travail peut être atteinte même lorsque l’état de santé ne s’est pas modifié, parce que l’assuré a appris à gérer son handicap et à acquérir une certaine autonomie au quotidien (sur ce point, cf. ATF 147 V 167 consid. 4.1; 144 I 103 consid. 2.1; 130 V 343 consid. 3.5 et les références).

Consid. 4.2
S’agissant d’abord de l’évaluation de sa capacité de travail, l’assuré reproche à la juridiction de première instance d’avoir procédé à une « sélection médicale » afin de « brosser un tableau positif » de son état de santé et d’avoir passé sous silence ses très nombreuses limitations fonctionnelles. Il s’en prend également à la valeur probante du rapport de la doctoresse B.__ du 08.04.2020, qui, selon lui, aurait été rédigé à la « va-vite » et contiendrait des « erreurs multiples ». A cet égard, l’assuré affirme que sa médecin traitante se serait « manifestement trompée » quant à son état de santé sur plusieurs points et que l’instance précédente aurait dès lors dû accéder à sa demande de mettre en œuvre une expertise.

Consid. 4.3
L’argumentation de l’assuré est fondée en tant qu’elle démontre une constatation manifestement inexacte des faits et une appréciation arbitraire des preuves par la juridiction cantonale. Certes, après avoir d’abord attesté une incapacité totale de travail dans toute activité dès le 19.07.2018 (rapport de la doctoresse B.__ et des docteurs F.__, spécialiste en médecine interne générale, et G.__, médecin assistant, du 06.09.2018), la doctoresse B.__ a conclu à une capacité de travail de quatre heures par jour dans une activité adaptée (rapport du 08.04.2020). Cela étant, dans son rapport du 08.04.2020, la médecin traitante n’a pas motivé son point de vue, ni ne s’est référée à des observations qu’elle aurait faites lors de la consultation du 10.12.2019. Ainsi, à la question « Combien d’heures de travail par jour peut-on raisonnablement attendre de votre patient/patiente dans une activité qui tienne compte de l’atteinte à la santé? », la doctoresse B.__ a seulement répondu « 4 Hs ». Par ailleurs, dans ce même rapport du 08.04.2020, appelée à donner son pronostic quant à la capacité de travail de son patient, la doctoresse B.__ a fait état d’une évolution stable. Le simple fait que la médecin traitante ait attesté une capacité de travail différente à la suite d’un examen ultérieur ne saurait justifier, à lui seul, la révision du droit à la rente, dans la mesure où un tel constat ne permet pas d’exclure l’existence d’une appréciation différente d’un état de fait qui, pour l’essentiel, est demeuré inchangé. Un motif de révision ne saurait être admis que si la modification de la capacité de travail est corroborée par un changement clairement objectivé de la situation clinique, ce qui n’est pas le cas en l’occurrence (sur les exigences en matière de preuve pour une évaluation médicale dans le cadre d’une révision, voir arrêts 9C_418/2010 du 29 août 2011 consid. 4.2, in SVR 2012 IV n° 18 p. 81, et 8C_441/2012 du 25 juillet 2013 consid. 6, in SVR 2013 IV n° 44 p. 134).

On ajoutera que dans son rapport du 01.09.2020, le docteur F.__ a exprimé son doute quant à une potentielle activité adaptée pour l’assuré. Il a en effet expliqué qu’aucune activité ne lui paraissait envisageable, en précisant que l’absence d’activité adaptée aux capacités actuelles de l’assuré primait à ses yeux une éventuelle évaluation d’un pourcentage de capacité résiduelle de travail dans ladite activité, rendant caduque toute tentative de chiffrer une quelconque capacité résiduelle. Aussi, la juridiction cantonale ne pouvait-elle pas retenir que le docteur F.__ avait « entériné » la capacité de travail de quatre heures par jour de l’assuré dans une activité adaptée attestée par la doctoresse B.__ dans son rapport du 08.04.2020. Au demeurant, dans un rapport du 12.03.2021, produit dans le cadre de la procédure cantonale, la doctoresse B.__ est par la suite revenue partiellement sur son appréciation du 08.04.2020 et a attesté une incapacité totale de travail.

Dans ces circonstances, il était manifestement insoutenable de la part des juges cantonaux de retenir que le recouvrement, par l’assuré, d’une capacité de travail à mi-temps dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles dès le 10.12.2019, malgré la stabilité de son état de santé, constituait un changement important des circonstances propre à influencer le taux d’invalidité, justifiant la réduction de la rente entière à trois quarts de rente à compter du 01.12.2020. En particulier, on ne saurait inférer du rapport de la médecin traitante du 08.04.2020 que la capacité de travail de l’assuré s’était améliorée parce qu’il avait appris à gérer son handicap et à acquérir une certaine autonomie au quotidien, dès lors déjà que ledit rapport ne contient aucune constatation à ce propos. Le recours est bien fondé sur ce point.

Consid. 4.4
Le droit de l’assuré à une rente entière d’invalidité devant être maintenu au-delà du 30.11.2020, il n’est pas nécessaire d’examiner plus avant les griefs qu’il soulève en relation avec l’évaluation de son taux d’invalidité et le refus de lui octroyer un reclassement ou des mesures de réinsertion préparant à la réadaptation professionnelle.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_392/2023 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_660/2021 (f) du 30.11.2022 – Valeur probante du rapport d’expertise – 44 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_660/2021 (f) du 30.11.2022

 

Consultable ici

 

Valeur probante du rapport d’expertise / 44 LPGA

Obligation d’organiser des débats publics / 6 par. 1 CEDH

 

Dépôt de la demande AI en septembre 2016. Entre autres mesures d’instruction, l’office AI a mandaté un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie pour une expertise. Il a ensuite rejeté la demande, par décision du 11.11.2020.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 408/20 – 352/2021 – consultable ici)

Par jugement du 15.11.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.2
L’obligation d’organiser des débats publics au sens de l’art. 6 par. 1 CEDH suppose une demande formulée de manière claire et indiscutable de l’une des parties au procès. Une requête de preuve (demande tendant à la comparution personnelle, à l’interrogatoire des parties, à l’audition de témoins ou à une inspection locale) ne suffit pas à fonder une telle obligation (ATF 136 I 279 consid. 1 et les arrêts cités). Saisi d’une demande tendant à la mise en œuvre de débats publics, le juge doit en principe y donner suite. Il peut cependant s’en abstenir dans les cas prévus par l’art. 6 par. 1, deuxième phrase, CEDH, lorsque la demande est abusive, chicanière, ou dilatoire, lorsqu’il apparaît clairement que le recours est infondé, irrecevable ou, au contraire, manifestement bien fondé ou encore lorsque l’objet du litige porte sur des questions hautement techniques (ATF 136 I 279 consid. 1; 134 I 331 consid. 2.3; 122 V 47 consid. 3b). Le Tribunal fédéral a par ailleurs précisé qu’il ne pouvait être renoncé à des débats publics au motif que la procédure écrite convenait mieux pour discuter de questions d’ordre médical, même si l’objet du litige porte essentiellement sur la confrontation d’avis spécialisés au sujet de l’état de santé et de l’incapacité de travail d’un assuré en matière d’assurance-invalidité (ATF 136 I 279 précité consid. 3).

Consid. 4.3
En l’espèce, dans la procédure cantonale, l’assuré n’a pas formulé de demande claire et indiscutable pour la tenue de débats publics. Dans son recours à l’autorité cantonale et ses écritures, il a seulement demandé à être entendu « afin de présenter au mieux sa situation » et a requis l’audition de sa compagne et du psychiatre traitant en tant que témoins, ainsi que la mise en œuvre d’une nouvelle expertise. Cette requête correspond à une offre de preuve. Pour ce motif déjà, l’argumentation de l’assuré selon laquelle les juges cantonaux ne pouvaient pas invoquer la « spécialisation technique du débat » pour renoncer aux auditions qu’il avait sollicitées est mal fondée. A défaut de demande claire et indiscutable pour la tenue de débats publics, la juridiction cantonale n’a commis aucune violation de l’art. 6 par. 1 CEDH.

 

Consid. 5.2
Il appartient aux médecins d’évaluer l’état de santé d’un assuré (c’est-à-dire, de procéder aux constatations nécessaires en effectuant des examens médicaux appropriés, de tenir compte des plaintes de l’intéressé et de poser les diagnostics). En particulier, poser un diagnostic relève de la tâche exclusive des médecins. Il leur appartient aussi de décrire l’incidence de ou des atteintes à la santé constatées sur la capacité de travail. Leur compétence ne va cependant pas jusqu’à trancher définitivement cette question mais consiste à motiver aussi substantiellement que possible leur point de vue, qui constitue un élément important de l’appréciation juridique visant à évaluer quels travaux sont encore exigibles de l’assuré. Il revient en effet aux organes chargés de l’application du droit (soit à l’administration ou au tribunal en cas de litige) de procéder à l’appréciation définitive de la capacité de travail de l’intéressé (ATF 140 V 193 consid. 3.2; arrêt 9C_618/2019 du 16 mars 2020 consid. 7.1).

On ajoutera que l’évaluation de la capacité de travail par un médecin psychiatre est soumise à un contrôle (libre) des organes chargés de l’application du droit à la lumière de l’ATF 141 V 281 (ATF 145 V 361 consid. 4.3), dont les principes ont ultérieurement été étendus à l’ensemble des troubles psychiques ou psychosomatiques (cf. ATF 143 V 409 et 418; ATF 145 V 215).

 

Consid. 5.3.1
Contrairement à ce qu’affirme en premier lieu l’assuré, l’expert psychiatre n’a pas fait « aucune référence à [s]a vie professionnelle » dans son anamnèse (hormis la période d’activité indépendante). Sous le titre « Anamnèse professionnelle et sociale », le médecin a notamment indiqué, en se référant aussi aux extraits du compte AVS de l’assuré, qu’il avait travaillé pendant dix-sept ans dans différentes entreprises de charpente, sans période de chômage. Il a précisé que l’assuré avait ensuite travaillé dans une entreprise fabriquant des maisons clefs en main entre 2006 et 2009, puis qu’il s’était mis à son compte en 2009, avant d’accepter plusieurs engagements de courte durée dans des entreprises de charpente, entre 2011 et 2015.

Consid. 5.3.2
Quoi qu’en dise ensuite l’assuré, le rapport d’expertise ne contient pas de contradictions. En particulier, la constatation de l’expert psychiatre, selon laquelle l’assuré présente une intelligence dans la norme, n’est pas contradictoire, ni incomplète du seul fait invoqué que l’expert ne lui a pas fait passer de test d’intelligence. Elle résulte des observations faites par le médecin durant l’examen et a ensuite été confirmée par un test d’intelligence effectué par les psychologues (« efficience intellectuelle » et « indice d’aptitude générale » dans la zone dite « moyenne »), comme l’admet du reste l’intéressé. L’expert psychiatre ne s’est pas non plus contredit lorsqu’il a indiqué que la dépendance aux sédatifs n’avait pas de conséquence sur la capacité de travail et que la problématique anxieuse était objectivement modeste. S’agissant de la dépendance aux sédatifs, l’expert a posé le diagnostic de troubles mentaux et troubles du comportement liés à l’utilisation de sédatifs, utilisation continue sous prescription médicale (F 13.25). Il a expliqué les raisons pour lesquelles ce diagnostic n’était pas incapacitant. D’une part, l’expert psychiatre a exposé qu’il n’y avait jamais eu d’excès dans l’utilisation des sédatifs; d’autre part, le médecin a expliqué qu’un sevrage était exigible et techniquement possible et qu’il existait des alternatives médicamenteuses et non médicamenteuses. Concernant la problématique de l’anxiété, le médecin expert a posé le diagnostic d’autre trouble anxieux mixte, d’incidence clinique faible (F 41.3), après avoir confronté les plaintes de l’assuré aux résultats des tests psychologiques et complémentaires qu’il avait effectués et à ses propres constatations. Il a considéré que les « quelques traits anxieux constatés étaient très peu spécifiques, diffus et accentués de la part de l’assuré » et qu’ils n’atteignaient pas le niveau d’une « pathologie anxieuse sévère/significative/invalidante ». A cet égard, comme l’ont dûment expliqué les juges cantonaux, l’expert psychiatre a en particulier relevé un décalage entre l’importance des symptômes anxieux décrits par l’assuré et ses observations cliniques (« décalage entre subjectif et objectif »), ainsi que les effets positifs que pourrait avoir une médication anxiolytique ponctuelle.

Consid. 5.3.3
L’assuré reproche à l’expert psychiatre d’avoir accordé trop d’importances à ses publications sur les réseaux sociaux et affirme, en se référant aussi au rapport du psychiatre traitant, qu’il en aurait fait « une lecture au premier degré », sans tenir compte que celles-ci seraient « l’expression d’une personne mal assurée, qui a besoin de se mettre en valeur, d’une façon exagérée, afin de masquer ses troubles ». Cette argumentation ne suffit pas à mettre en doute les conclusions du médecin expert. A l’inverse de ce que suggère le psychiatre traitant, l’expert n’a pas fait état d’une « supposée simulation de la part de l’assuré »; il a relevé en revanche des éléments d’exagération. De plus, à la suite des juges cantonaux, on constate que le médecin expert a expliqué de manière objective et étayée les raisons pour lesquelles il convenait selon lui d’écarter les diagnostics posés par le psychiatre traitant (notamment, un trouble de la personnalité, F 60). A cet égard, le médecin expert n’a en particulier pas constaté de dysfonctionnement cognitif majeur dans l’examen clinique. S’agissant des axes « personnalité » et « contexte social », le médecin a retenu uniquement des traits de personnalité narcissique et indiqué que l’assuré disposait d’un bon réseau social, entretenait des relations positives avec sa famille et un cercle d’amis et organisait très régulièrement des loisirs. Sous l’angle également de la cohérence, l’expert psychiatre a qualifié les plaintes de l’assuré de particulièrement vagues et indiqué qu’elles ne se manifestaient pas en toutes circonstances, en particulier pas durant les activités de loisirs et très rarement dans les activités quotidiennes. Dans le complément du 26.10.2020, il a encore précisé les observations qui l’avaient amené à exclure le diagnostic posé précédemment par le psychiatre traitant.

Consid. 5.3.4
Quant au fait que le médecin expert a rencontré l’assuré à une seule reprise, durant trois heures et vingt minutes, il n’est pas non plus déterminant. Selon la jurisprudence, la durée de l’examen – qui n’est pas en soi un critère de la valeur probante d’un rapport médical -, ne saurait remettre en question la valeur du travail de l’expert, dont le rôle consiste notamment à se prononcer sur l’état de santé psychique de l’assuré dans un délai relativement bref (cf. arrêts 9C_457/2021 du 13 avril 2022 consid. 6.2; 9C_542/2020 du 16 décembre 2020 consid. 7.4 et les références).

Le fait que la position de l’expert psychiatre est « isolée » et partagée uniquement par le médecin au SMR de l’AI, ne suffit pas non plus pour nier la valeur probante de son expertise, sous l’angle du caractère convaincant des conclusions de celle-ci, quoi qu’en dise l’assuré à cet égard.

Consid. 5.4
L’assuré reproche ensuite aux juges cantonaux de ne pas avoir procédé à d’autres mesures d’instruction. Il allègue à cet égard, en se référant essentiellement aux avis de ses psychiatres traitants, qu’il présente une incapacité totale de travail à la suite d’une évolution défavorable de son état de santé et qu’il « est invalide ». Ce faisant, l’assuré ne critique pas l’appréciation de sa capacité de travail effectuée par la juridiction cantonale sous l’angle des indicateurs établis par l’ATF 141 V 281. Il ne met pas non plus en évidence des éléments concrets et objectifs susceptibles de remettre en cause les conclusions médicales suivies par les juges cantonaux, ni de motifs susceptibles d’établir le caractère arbitraire de leur appréciation. Il ne suffit pas à cet égard d’affirmer sans plus de précisions que « les indications qu’il [le rapport d’évaluation neuropsychologique du 22 février 2021] donne permettent de confirmer les problèmes psychiques de l’assuré ». En ce qu’elle tend à affirmer que la mise en œuvre de mesures d’instruction complémentaires pourrait apporter des renseignements supplémentaires, l’argumentation de l’assuré n’est par ailleurs pas suffisante pour mettre en évidence en quoi la juridiction cantonale aurait procédé de manière arbitraire à une appréciation anticipée des preuves (à ce sujet, voir ATF 140 I 285 consid. 6.3.1) ou aurait établi les faits de manière incomplète.

Quant à la considération de la juridiction cantonale selon laquelle la dépendance de l’assuré à l’égard de sa compagne ne constitue pas une atteinte à la santé, elle n’est pas manifestement erronée. A la lecture du rapport relatif à l’hospitalisation de l’assuré du 22.06.2018 au 27.06.2018, auquel l’intéressé se réfère, on constate qu’aucun diagnostic en lien avec une dépendance affective n’a été retenu. Les médecins ont en effet seulement fait état de « traits dépendants », en précisant qu’un diagnostic de trouble de la personnalité n’avait jamais été posé.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_660/2021 consultable ici

 

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Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

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Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national a précisé ses propositions visant à réduire les cas bénins dans les services des urgences des hôpitaux.

Au cours des derniers mois, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a analysé de manière approfondie plusieurs options visant à mettre en œuvre l’iv. pa. (Weibel) Bäumle. Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins (17.480). Pour réduire la surcharge des urgences hospitalières, l’initiative prône l’introduction d’une dissuasion financière en mesure de détourner les cas bénins des urgences et de les réorienter vers une prise en charge plus adéquate et économique.

Suite au constat que l’introduction d’une taxe, telle que souhaitée par l’initiative parlementaire, n’est pas conforme à la Constitution, la commission a identifié dans l’augmentation ciblée de la participation aux coûts à la charge du patient en cas de recours non justifié aux urgences une solution pragmatique permettant d’assurer un cadre d’application clair et uniforme. Lors des travaux préparatoires en vue de l’ouverture d’une procédure de consultation, la commission s’est penchée sur deux options. Une première variante prévoit d’augmenter le plafond annuel de la quote-part de 50 francs pour chaque recours non justifié aux urgences hospitalières. Dans la deuxième variante, plus incisive, la participation aux coûts est conçue sous la forme d’un supplément à la quote-part de 50 francs, qui interviendrait donc avant que l’assuré ait atteint le plafond annuel de la quote-part. Un rapport rédigé par l’OFSP a mis en lumière les différences entre les deux variantes, notamment en ce qui concerne leurs effets sur les assurés. Par 13 voix contre 12, la commission a soutenu la première variante. La deuxième sera également soumise à la procédure de consultation en tant que proposition de minorité.

Dans les deux variantes, la commission prévoit d’exempter les enfants, les femmes enceintes, ainsi que les personnes qui se rendent aux urgences hospitalières sur demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine ou d’un pharmacien. De plus, elle propose de déléguer aux cantons le choix d’introduire ou non cet instrument. Dans le vote sur l’ensemble, la commission a adopté son avant-projet par 13 voix contre 11 et 1 abstention. Une minorité propose de ne pas entrer en matière.

La procédure de consultation sera ouverte lors du troisième trimestre, une fois que la commission aura adopté également son rapport explicatif.

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

Comparaison des propositions de mise en œuvre relative à l’initiative parlementaire 17.480 (Weibel) Bäumle « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins », rapport de l’OFAS du 26.03.2024 consultable ici

 

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Personnes exerçant une activité indépendante : clarification de la situation juridique et amélioration de la couverture sociale

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Personnes exerçant une activité indépendante : clarification de la situation juridique et amélioration de la couverture sociale

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national souhaite augmenter la sécurité du droit pour les personnes exerçant une activité indépendante et pour de nouveaux modèles d’affaires, grâce à des critères clairs permettant de distinguer l’activité indépendante de l’activité salariée. Elle souhaite aussi introduire la possibilité pour les plateformes de verser les cotisations sociales des indépendants avec lesquels elles collaborent.

Par 17 voix contre 8, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a approuvé son avant-projet de mise en œuvre de l’iv. pa. Grossen Jürg. Accorder la qualité de personne exerçant une activité lucrative indépendante en tenant compte de la volonté des parties (18.455).

Lors de la discussion par article, elle a décidé, par 13 voix contre 12, de prévoir une procédure d’examen en deux étapes pour la distinction entre activité lucrative indépendante et activité salariée («statut de cotisant»). Il s’agira ainsi d’examiner d’abord la situation économique réelle de la personne concernée. Si les conditions économiques ne sont pas suffisamment claires pour déterminer son statut, il faudra se référer aux accords écrits passés entre les parties.

Par 17 voix contre 8, la commission souhaite que le Conseil fédéral règle plus précisément, au niveau de l’ordonnance, les critères appliqués pour déterminer le statut de cotisant, à savoir le degré de subordination d’un point de vue organisationnel, le degré de risque entrepreneurial et les accords passés entre les parties.

Par 13 voix contre 11 et 1 abstention, elle souhaite en outre que les partenaires contractuels des personnes indépendantes, tels que les plateformes numériques, puissent aider celles-ci, sur une base volontaire, à verser leurs cotisations sociales.

La commission a chargé l’administration de finaliser l’avant-projet et de procéder à des clarifications supplémentaires, notamment en ce qui concerne les modalités actuelles d’application et les conséquences pour la Suisse de la nouvelle directive européenne sur le travail via une plateforme. Elle lancera la procédure de consultation sur le projet vraisemblablement au troisième trimestre.

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.04.2024 consultable ici