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9C_457/2016 (f) du 13.02.2017 – Moyens auxiliaires – Prothèse fémorale classique vs prothèses avec genou électronique de type C-Leg ou Genium – 23 al. 3 LAI

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_457/2016 (f) du 13.02.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2nVbZz6

 

Moyens auxiliaires – Prothèse fémorale classique vs prothèses avec genou électronique de type C-Leg ou Genium / 21 al. 1 LAI – 23 al. 3 LAI

Refus de prise en charge d’une prothèse avec genou électronique de type Genium ou C-Leg confirmé par le TF

 

Assuré, né en 1967, maître de l’enseignement secondaire, ayant subi une amputation en 1995. Première demande de remise de prothèse fémorale le 07.12.2005, accepté par l’office AI.

Le 29.08.2012, dans le cadre d’une demande de prestations qui portait sur la délivrance d’une prothèse de course, l’assuré et son orthopédiste ont sollicité un renouvellement de la prothèse utilisée quotidiennement en comparant les mérites d’une prothèse avec genou électronique de type Genium et de deux autres prothèses, avec genou électronique de type C-Leg ou classique. Après expertise par la Fédération suisse de consultation en moyens auxiliaires pour personnes handicapées et âgées (ci-après: la FSCMA), l’office AI a accepté la prise en charge des frais suscités par la délivrance d’une prothèse fémorale classique, uniquement.

Après renvoi de la cause par le tribunal cantonal, l’office AI a interrogé l’assuré, s’est procuré le cahier des charges de sa fonction et a sollicité de la FSCMA qu’elle mette en œuvre une nouvelle expertise. L’office AI a accepté la prise en charge d’une prothèse fémorale classique, à l’exclusion d’une prothèse avec genou électronique de type Genium ou de type C-Leg.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/405/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2nJwUpA)

Par jugement du 23.05.2016, le tribunal cantonal a partiellement admis le recours en ce sens qu’il a reconnu que l’assuré pouvait prétendre la prise en charge par l’office AI d’une prothèse avec genou électronique de type C-leg (et non de type Genium).

 

TF

Selon la jurisprudence, la prise en charge d’une prothèse C-Leg par l’assurance-invalidité reste limitée aux cas dans lesquels il existe un besoin de réadaptation particulièrement élevé ou, autrement dit, des exigences professionnelles spéciales (cf. arrêt 8C_279/2014 du 10 juillet 2015 consid. 7.4 in SVR 2016 UV n° 3 p. 5). L’octroi d’une prothèse C-Leg suppose que ce moyen auxiliaire soit nécessaire pour que l’assuré puisse exercer son métier dans des conditions satisfaisantes (cf. ATF 141 V 30 consid. 3.2.3 p. 34 s.).

 

L’argumentation par laquelle l’office AI conteste l’éviction de la prothèse fémorale avec genou mécanique est fondée. Les premiers juges ont fait preuve d’arbitraire (à ce sujet, cf. ATF 140 III 16 consid. 2.1 p. 18) en justifiant ladite éviction par le simple fait que l’assuré avait augmenté son temps de travail de 50 à 100% et que, selon la littérature médicale versée en cause, le port de ce genre de prothèse pouvait engendrer des douleurs dorsales.

Conformément à ce que soutient de façon pertinente l’office recourant, ces éléments ne sont pas suffisants ni convaincants. En effet, d’une part, dans la mesure où l’augmentation du temps de travail est survenue en 2008, selon les propres constatations de la juridiction cantonale, il apparaît que l’assuré n’a jamais été empêché d’exercer son métier de manière adéquate jusqu’au moment du dépôt de sa nouvelle requête de moyen auxiliaire le 29.08.2012.

Les motifs invoqués pour justifier le dépôt de cette nouvelle demande sont l’usure de la prothèse classique avec genou mécanique ou les avantages à utiliser le résultat d’une évolution technologique concrétisé dans la prothèse avec genou électronique de type Genium, mais pas les difficultés ou les douleurs suscitées par l’utilisation de la prothèse avec genou mécanique. De surcroît, dans son premier rapport d’expertise, la FSCMA a attesté que la prothèse conventionnelle permettait à l’assuré de pratiquer son activité professionnelle et de se déplacer de manière autonome.

La seule commercialisation d’un moyen auxiliaire plus performant ne peut faire apparaître l’ancien comme inadéquat aussi longtemps que celui-ci répond aux besoins de l’assuré, en particulier en l’espèce au regard de l’intégration professionnelle (à ce propos, cf. arrêt 9C_600/2011 du 20 avril 2014 consid. 4.3 in fine in RSAS 2012 p. 444).

D’autre part, le tribunal cantonal n’a signalé aucun rapport médical susceptible de justifier concrètement l’existence des douleurs qui, selon la littérature médicale, seraient potentiellement causées par la prothèse avec genou mécanique. Certes, comme le fait valoir l’assuré, l’utilisation de la prothèse avec genou électronique de type Genium engendrerait moins de douleurs dorsales que l’utilisation de la prothèse classique avec genou mécanique. Cependant, l’assuré n’a pas prétendu que ces douleurs l’empêchaient d’exercer son métier d’enseignant dans des conditions satisfaisantes, ni justifié sa demande de remplacement par des problèmes de santé liés au port de la prothèse avec genou mécanique. Cet empêchement ne ressort pas non plus des considérations du spécialiste en chirurgie orthopédique, qui ne mentionne la diminution des douleurs que comme une conséquence indirecte du surcroît de confort et de sécurité apporté par l’usage d’une prothèse avec genou électronique de type Genium.

Le second rapport d’expertise de la FSCMA ne permet pas d’aboutir à une autre conclusion dans la mesure où, si elle admet que la prothèse avec genou électronique de type Genium ou C-Leg permet la pratique de l’activité professionnelle de manière idéale, cette institution ne nie pas que la prothèse fémorale avec genou mécanique permet à l’assuré de travailler de manière satisfaisante, ni ne met en évidence des exigences professionnelles spéciales au sens de la jurisprudence.

Le même raisonnement peut être fait pour le risque de chute invoqué par l’assuré. Si la prothèse avec genou électronique de type Genium ou C-Leg renforce la sécurité, la prothèse avec genou mécanique n’a pas empêché l’assuré de se déplacer et de pratiquer son métier d’enseignant. Le risque de chute n’a pas été invoqué à l’appui de la demande d’août 2012, mais mis en en relation avec les bénéfices de la prothèse électronique de type Genium. Quant aux considérations de la juridiction cantonale sur la dignité de l’enseignant, elles ne sont pas corroborées par les pièces au dossier: la FSCMA a attesté l’absence de problème d’intégration et d’image dans l’activité professionnelle, également pour la période antérieure à 2012.

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annulée le jugement cantonal et confirme la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_457/2016 consultable ici : http://bit.ly/2nVbZz6

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_422/2016 (f) du 23.01.2017 – Trouble dissociatif moteur – Trouble somatoforme douloureux ou d’autres troubles psychosomatiques comparables / Exception quant à la nécessité de disposer préalablement d’une expertise psychiatrique

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_422/2016 (f) du 23.01.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2lQFwdN

 

Trouble dissociatif moteur – Trouble somatoforme douloureux ou d’autres troubles psychosomatiques comparables – 7 LPGA – 8 LPGA – 4 LAI

Exception quant à la nécessité de disposer préalablement d’une expertise psychiatrique

 

Assurée atteinte d’une possible érythromélalgie et d’un éventuel tremblement essentiel avec hystérisation ou symptômes de conversion. L’office AI a rejeté la demande.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/370/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2lQTUTi)

Expertise judiciaire réalisées par deux spécialistes en neurologie. Les experts ont attesté un tremblement psychogène et un trouble moteur dissociatif, de nature psychologique probable. Ils ont conclu à une capacité résiduelle de travail de 60% dans une activité adaptée, en raison de l’impotence fonctionnelle du membre supérieur droit; toute activité nécessitant l’usage conjoint des deux membres supérieurs n’était plus adaptée. Pour les experts, qui n’ont décelé aucun problème orthopédique, un avis psychiatrique n’était pas nécessaire. L’office AI a proposé la mise en œuvre d’une expertise psychiatrique.

Par jugement du 12.05.2016, admission partielle du recours, annulation de la décision et fixation de l’étendue de la capacité résiduelle de travail de l’assurée à 60% dans une activité adaptée. La cause est renvoyée à l’office AI pour investigations complémentaires au sens des considérants, calcul du degré d’invalidité, examen de l’octroi éventuel de mesures de réadaptation et nouvelle décision.

 

TF

Le trouble dissociatif moteur – tel que diagnostiqué en l’espèce par les experts judiciaires – figure au ch. F44.4 de la Classification internationale des maladies (CIM-10), selon lequel « dans les formes les plus fréquentes, il existe une perte de la capacité de bouger une partie ou la totalité d’un membre ou de plusieurs membres; les manifestations de ce trouble peuvent ressembler à celles de pratiquement toutes les formes d’ataxie, d’apraxie, d’akinésie, d’aphonie, de dysarthrie, de dyskinésie, de convulsions ou de paralysie ».

Selon la doctrine médicale, le trouble dissociatif, dont la clinique neurologique atypique implique une démarche diagnostique complexe à l’interface de la neurologie et de la psychiatrie, se présente sous forme d’un syndrome « pseudo-neurologique » pouvant mimer une atteinte motrice, sensitive ou sensorielle, des crises de type épileptique ou des mouvements anormaux, dont des troubles de la marche. Le diagnostic repose sur la présence de signes dits « positifs » qui, lorsqu’ils sont présents, suggèrent fortement le diagnostic de trouble dissociatif. Si certains de ces signes ont été validés, la plupart n’ont pas de spécificité ni de sensibilité établies. C’est donc l’ensemble du tableau clinique qui permet au neurologue d’établir le diagnostic, en évitant de restreindre ce dernier à un diagnostic d’exclusion. Le tremblement dissociatif (le plus fréquent des mouvements anormaux dissociatifs) est reconnu lorsqu’il est variable, qu’il change lorsque le sujet est distrait ou qu’il est entraîné par une autre fréquence (lors d’un mouvement rythmique de l’autre main, par exemple) (M. HUBSCHMID/S. AYBEK/F. VINGERHOETS/A. BERNEY, Trouble dissociatif: une clinique à l’interface de la neurologie et de la psychiatrie, in Revue médicale suisse 2008 p. 412-413).

Selon la jurisprudence, la reconnaissance d’une invalidité ouvrant le droit à une rente en raison d’un trouble somatoforme douloureux ou d’autres troubles psychosomatiques comparables, dont les troubles moteurs dissociatifs (cf. ATF 140 V 8 consid. 2.2.1.3 p. 14; arrêt 9C_903/2007 du 30 avril 2008 consid. 3.4), suppose au préalable qu’un diagnostic psychiatrique relevant de ce champ pathologique ait été posé selon les règles de l’art (ATF 141 V 281 consid. 2 p. 285; arrêt 9C_905/2015 du 29 août 2016 consid. 5.3.1). En d’autres termes, l’avis d’un spécialiste, en l’occurrence d’un psychiatre, est en principe nécessaire lorsqu’il s’agit de se prononcer sur l’incapacité de travail que ce genre de troubles est susceptible d’entraîner chez l’assuré (cf. ATF 130 V 352 consid. 2.2.2 p. 353, 396 consid. 5.3.2 p. 398 ss).

Les constatations de la juridiction cantonale quant au diagnostic et aux répercussions de celui-ci sur la capacité de travail de l’assurée sont fondées sur une expertise réalisée par deux spécialistes en neurologie. Au regard des difficultés de délimitation du trouble dissociatif moteur quant à son origine neurologique ou psychiatrique, il convient de reconnaître aux experts judiciaires la compétence de poser le diagnostic de trouble dissociatif moteur et d’en évaluer les effets dans une certaine mesure, même s’ils ne sont pas spécialistes en psychiatrie. C’est le lieu de rappeler que la jurisprudence a déjà reconnu qu’un spécialiste en rhumatologie dispose d’une certaine compétence d’appréciation en relation avec un tableau clinique de troubles psychosomatiques. Il a ainsi la faculté de se prononcer sur le caractère invalidant des douleurs alléguées, mais il doit alors s’exprimer sur la nécessité de recueillir un avis psychiatrique (cf. arrêts 9C_621/2010 du 22 décembre 2010 consid. 2.2.2, résumé in RSAS 2011 p. 299, I 704/03 du 28 décembre 2004 consid. 4.1.1).

Le principe de la nécessité de disposer préalablement d’une expertise psychiatrique pour se prononcer sur le caractère invalidant d’un trouble somatoforme douloureux ou d’une affection psychosomatique comparable peut souffrir d’exceptions. Tel est le cas lorsque, comme en l’espèce, la manifestation du trouble moteur dissociatif – en l’occurrence, un tremblement du membre supérieur droit de repos, postural et d’action, asymétrique, dont la fréquence n’est pas identifiable, variable en amplitude et non inhibé sur la volonté – et ses conséquences sont mises en évidence de façon convaincante et motivée sur le plan médical, alors qu’une expertise complémentaire sur le plan psychiatrique ne changerait rien aux constatations médicales quant au caractère non surmontable, non maîtrisé et indépendant de la volonté de l’assurée de l’expression physique (tremblement) du trouble.

On rappellera à ce sujet que les constatations effectuées par le spécialiste en psychiatrie au regard des indicateurs définis par la jurisprudence (cf. ATF 141 V 281 consid. 4 p. 296) ont pour fonction d’apporter des indices afin de pallier le manque de preuves (directes) en relation avec l’évaluation de l’incapacité de travail des troubles somatoformes douloureux et d’autres troubles psychosomatiques semblables, lorsqu’il s’agit, en particulier, d’apprécier l’existence de douleurs et des ses effets, qui ne sont que très difficilement objectivables (ATF 141 V 281 consid. 4.1 in fine p. 298 en relation avec les consid. 3.4.1.2 et 3.7.2).

En l’occurrence, les constatations objectives des experts judiciaires suffisent à convaincre de l’existence des atteintes psychiques de l’assurée et surtout de leurs effets physiques, dûment mis en évidence et expliqués, sans qu’on distingue, dans l’argumentation de l’office recourant, quel indice supplémentaire admis par un psychiatre pourrait conduire à nier le tremblement du membre supérieur de l’assurée et ses effets incapacitants. Dans cette constellation particulière, la juridiction cantonale était en droit de renoncer (exceptionnellement) à l’administration de preuves requise par l’office AI, sans que son appréciation n’apparaisse insoutenable ou contraire à la jurisprudence en matière de troubles somatoformes douloureux. Par conséquent, il n’y a pas lieu de s’écarter des constatations des premiers juges quant à la capacité de travail résiduelle de l’assurée.

 

Le TF rejette le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_422/2016 consultable ici : http://bit.ly/2lQFwdN

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Le Conseil des Etats libère 26,5 millions pour les parents qui soignent à la maison des enfants gravement malades ou lourdement handicapés

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Le Conseil des Etats libère 26,5 millions pour les parents qui soignent à la maison des enfants gravement malades ou lourdement handicapés

 

Bulletin officiel du débat du 01.03.2017 (version provisoire) consultable ici : http://bit.ly/2mwduHt

Communiqué de presse du 01.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2lfQjkm

 

Les parents qui soignent à la maison des enfants gravement malades ou lourdement handicapés seront un peu mieux soutenus. Suivant le National, le Conseil des Etats a accepté mercredi sans opposition un coup de pouce qui coûtera 26,5 millions de francs à l’AI.

Les familles concernées ne doivent pas être moins bien loties que celles qui placent un enfant lourdement handicapé en foyer. Elles évitent une surcharge du système de santé et doivent recevoir un soutien ciblé pour leur permettre de souffler face à des contraintes énormes, a résumé Pirmin Bischof (PDC/SO).

La valeur sociale du soutien des proches est presque incalculable, a salué Pascale Bruderer Wyss (PS/AG). Tous les parents d’enfants gravement atteints dans leur santé doivent être mieux soutenus même s’ils n’ont pas droit à des prestations de l’AI, a estimé Liliane Maury Pasquier (PS/GE). Une révision de l’AI est en consultation et un plan d’action pour décharger les proches aidants est en cours d’élaboration, a rappelé le conseiller fédéral Alain Berset.

Dans la plupart des cas, l’enfant donne droit à une allocation pour impotent de l’assurance invalidité de degré moyen ou grave ainsi qu’à un supplément pour soins intenses. Le projet prévoit un relèvement échelonné de ce supplément. Ce dernier s’élèvera à 100% au lieu de 60% de la rente AVS maximale lorsque le besoin de soins découlant de l’invalidité est d’au moins huit heures par jour.

 

940 francs de plus

La part sera de 70% (au lieu de 40%) avec un besoin d’au moins six heures et de 40% (et pas 20%) pour au moins quatre heures. Le revenu mensuel à la disposition d »une famille sera ainsi d’au moins 1410 francs au lieu de 940 francs et d’au plus 4230 francs au lieu de 3290 francs. Suivant les cas, l’augmentation du budget familial ira jusqu’à 940 francs par mois.

Ce volet du projet occasionnera des coûts supplémentaires d’environ 20 millions. Le Conseil fédéral l’a soutenu. Il est nécessaire de décharger les parents, le projet est simple, adéquat et ciblé. Il n’empêchera en outre pas l’achèvement du désendettement de l’AI en 2030, a confirmé le ministre des assurances sociales.

 

Pas de déduction

Avec l’autre volet du projet, le supplément pour soins intenses ne devra plus être déduit du montant des contributions d’assistance, ce qui coûtera 6,5 millions de francs. Le Conseil fédéral s’y était déjà opposé en vain au National, arguant que cela entraînera une double indemnisation des mêmes prestations d’aide.

Il vaudrait mieux augmenter la contribution d’assistance dans les cas où il y a un besoin avéré, a argumenté sans espoir Alain Berset. Le Conseil des Etats n’a pas remis la déduction en question. Sans elle, les familles qui en ont le plus besoin ne seraient pas soulagées par le projet, a justifié M.Bischof (PDC/SO).

Les familles pourront dépenser librement l’argent pour des soins à domicile, pour le recours à du personnel aidant ou pour d’autres mesures permettant de les soulager. En 2014, 2700 enfants percevaient un supplément pour soins intenses. Le projet est issu d’une initiative parlementaire de l’ancien conseiller national Rudolf Joder (UDC/BE).

 

Voir aussi :

Le National pour un coup de pouce aux parents qui soignent à la maison des enfants gravement malades ou lourdement handicapés

La Confédération entend soutenir les proches aidants en leur accordant un congé et en les déchargeant sur le plan financier

Initiative parlementaire – Meilleur soutien pour les enfants gravement malades ou lourdement handicapés qui sont soignés à la maison

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_473/2016 (f) du 25.01.2017 – Méthode mixte d’évaluation de l’invalidité – 16 LPGA – 28a LAI / Référence à l’arrêt CourEDH Di Trizio contre Suisse

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_473/2016 (f) du 25.01.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2l7muTd

 

Méthode mixte d’évaluation de l’invalidité / 16 LPGA – 28a LAI

Référence à l’arrêt CourEDH Di Trizio contre Suisse

 

Assurée, divorcée, mère de deux enfants (nés en 1988 et 1990), aide-comptable auprès d’une étude d’avocats genevoise, en arrêt de travail à partir du 04.02.2009 en raison d’un état dépressif. L’assurée a repris une activité à 60% à partir du 14.01.2011. Octroi d’une rente entière d’invalidité du 01.05.2010 au 31.01.2011, puis d’un quart de rente du 01.02.2011 au 31.03.2011.

Nouvelle demande le 29.11.2013, en raison d’un trouble bipolaire avec décompensation maniaque. De l’enquête économique sur le ménage, il ressort que l’assurée avait retrouvé une activité à temps partiel (22 heures selon le contrat de travail) depuis le mois de mars 2014. Le taux d’empêchement dans les activités ménagères est de 22,46%, compte tenu de l’aide exigible de la famille, et de 41% sans celle-ci. Octroi d’une rente entière du 01.04.2013 au 31.05.2013, puis d’une demi-rente du 01.06.2013 au 31.03.2014. L’office AI a évalué le degré d’invalidité selon la méthode mixte, en retenant un statut de personne active à temps partiel (parts consacrées à l’activité professionnelle de 80% et aux activités ménagères de 20%).

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/427/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2moyU9j)

Par jugement du 30.05.2016, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, reconnaissance du droit à une rente entière du 01.04.2013 au 31.08.2013, à trois quarts de rente du 01.09.2013 au 28.02.2014, et à une demi-rente dès le 01.03.2014.

 

TF

Les premiers juges ont retenu que l’assurée devait être considérée comme une personne exerçant une activité à temps partiel (80%) et s’occupant de ses travaux ménagers le reste du temps (20%). Ils se sont fondés sur le fait que l’assurée avait déclaré à l’enquêtrice mandatée par l’office AI qu’elle aurait cherché un poste à 80% sans atteinte à la santé. Aussi, même si elle avait par la suite affirmé qu’elle aurait travaillé à plein temps, d’abord dans son recours, puis lors de son audition, il convenait de se fonder sur la « déclaration de la première heure » pour retenir qu’elle aurait exercé une activité à temps partiel, sans atteinte à la santé, l’assurée n’ayant pas contesté avoir tenu des propos correspondants à l’enquêtrice.

Les constatations contenues dans l’enquête économique sur le ménage, à défaut de tout indice que l’appréciation de l’auteur du rapport reposerait sur une erreur manifeste, constituent une base fiable de décision (cf. arrêt I 246/05 du 30 octobre 2007 consid. 5.2.1, non publié in ATF 134 V 9).

 

Selon l’arrêt de la Cour européenne des droits de l’homme [CourEDH] Di Trizio contre Suisse du 2 février 2016 (n° 7186/09), l’application dans l’assurance-invalidité de la méthode mixte d’évaluation de l’invalidité à une assurée qui, sans atteinte à la santé, n’aurait travaillé qu’à temps partiel après la naissance de ses enfants et s’est vue de ce fait supprimer la rente d’invalidité en application des règles sur la révision de la rente constitue une violation de l’art. 14 CEDH (interdiction de la discrimination) en relation avec l’art. 8 CEDH (droit au respect de la vie privée et familiale). A l’inverse de ce que prétend l’assurée, on ne saurait déduire des considérants de l’arrêt de la CourEDH que la méthode mixte d’évaluation de l’invalidité « viole la Convention » sans égard à la situation concrète dont avait à juger la CourEDH, dans laquelle le changement de statut de l’assurée – et la perte de la prestation de rente en conséquence – était lié exclusivement à la naissance de ses enfants et à la réduction (hypothétique) du taux d’activité qui s’en est suivie (cf. arrêt 9F_8/2016 du 20 décembre 2016, consid. 4.4, destiné à la publication; cf. aussi ANNE-SYLVIE DUPONT, Arrêt Di Trizio c. Suisse – une appréciation, REAS 2016 p. 479; THOMAS GÄCHTER/MICHAEL E. MEIER, Der Entscheid « Di Trizio »: Wirklich eine Rechtssache für den EGMR?, REAS 2016 p. 483 s.).

En l’espèce, l’assurée a présenté une seconde demande de prestations plus de deux ans et demi après l’octroi d’une rente d’invalidité limitée dans le temps, de sorte que la procédure ne relève pas d’une révision du droit aux prestations, singulièrement de l’octroi d’une rente suivi de la suppression de celle-ci à la suite d’une modification notable des circonstances (liée à la naissance d’un enfant et de l’intention, en conséquence, de travailler à temps partiel). Par ailleurs, l’assurée n’a plus à assumer de charges éducatives à l’égard d’enfants mineurs, ses enfants étant nés en 1988 et 1990, de sorte que la volonté (hypothétique) de travailler à temps partiel ne repose pas sur un motif d’ordre familial. Il n’y a donc pas de violation du droit au respect à la vie privée et familiale (cf. arrêt 9F_8/2016 du 20 décembre 2016, consid. 4.4), comme le fait valoir à juste titre l’OFAS.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_473/2016 consultable ici : http://bit.ly/2l7muTd

 

 

Assurance-invalidité AI, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_365/2016 (f) du 17.01.2017 – Mesures médicales pour un assuré mineur domicilié en France / Conditions d’assurances et accords bilatéraux – ALCP – Règl. (CEE) no 1408/71

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_365/2016 (f) du 17.01.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mgSmB3

 

Mesures médicales pour un assuré mineur domicilié en France

Conditions d’assurances et accords bilatéraux – ALCP – Règl. (CEE) no 1408/71

L’art. 9 al. 2 LAI ne contrevient pas au règl. no 1408/71

 

Assurée, née en 2000, domiciliée en France avec ses parents, ressortissants suisses, affiliée auprès de Swica Assurance-maladie SA pour l’assurance obligatoire des soins. Se fondant notamment sur le statut de travailleur frontalier de sa mère, l’enfant a demandé à l’Office AI pour les assurés résidant à l’étranger la prise en charge d’un corset en raison d’une scoliose lombaire. Rejet de la demande de prestations au motif que les conditions d’assurance n’étaient pas remplies.

 

Procédure cantonale (arrêt C-3391/2013 – consultable ici : http://bit.ly/2mh1R2U)

Par jugement du 14.04.2016, admission du recours de la caisse-maladie par le Tribunal administratif fédéral.

 

TF

En application de la seule législation interne suisse, l’assurance-invalidité n’a pas à prendre en charge la mesure litigieuse. L’enfant ne réalise en effet pas les conditions d’assurance prévues à l’art. 9 al. 2 LAI. Aux termes de cette disposition, une personne qui n’est pas ou n’est plus assujettie à l’assurance a droit aux mesures de réadaptation jusqu’à l’âge de 20 ans au plus si l’un de ses parents: a. est assuré facultativement ou b. est assuré obligatoirement pour une activité professionnelle exercée à l’étranger conformément à l’art. 1a al. 1 let. c LAVS (ch. 1), à l’art. 1a al. 3 let. a LAVS (ch. 2) ou en vertu d’une convention internationale (ch. 3). Selon les constatations de la juridiction cantonale, la mère de l’enfant est assurée obligatoirement à l’AVS/AI en raison d’une activité exercée en Suisse et non pas de manière facultative.

Le litige présente un caractère transfrontalier, de sorte qu’il doit être examiné à la lumière des dispositions de l’Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP; RS 0.142.112.681) et des règlements auxquels il renvoie (règlement (CEE) n° 1408/71 valable jusqu’au 31.03.2012).

La mesure médicale requise par l’enfant constitue une prestation en cas de maladie et de maternité au sens de l’art. 4 par. 1 let. a du règlement n° 1408/71. Le fait que selon le droit suisse elle doit en premier lieu être fournie par l’assurance-invalidité – et non par l’assurance-maladie – n’y change rien (cf. art. 64 al. 2 LPGA et art. 110 OAMal; ATF 133 V 320 consid. 5.6 p. 328).

En matière de prestations de maladie et de maternité, sous le titre « Résidence dans un Etat membre autre que l’Etat compétent – Règles générales », l’art. 19 par. 1 let. a du règlement n° 1408/71 prévoit que le travailleur salarié ou non salarié qui réside sur le territoire d’un Etat membre autre que l’Etat compétent et qui satisfait aux conditions requises par la législation de l’Etat compétent pour avoir droit aux prestations, compte tenu, le cas échéant, des dispositions de l’art. 18, bénéficie dans l’Etat de sa résidence des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de résidence, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme s’il y était affilié.

Selon l’art. 19 par. 2 du règlement n° 1408/71, les dispositions du par. 1 sont applicables par analogie aux membres de la famille qui résident sur le territoire d’un Etat membre autre que l’Etat compétent, pour autant qu’ils n’aient pas droit à ces prestations en vertu de la législation de l’Etat sur le territoire duquel ils résident. En cas de résidence des membres de la famille sur le territoire d’un Etat membre selon la législation duquel le droit aux prestations en nature n’est pas subordonné à des conditions d’assurance ou d’emploi, les prestations en nature qui leur sont servies sont censées l’être pour le compte de l’institution à laquelle le travailleur salarié ou non salarié est affilié, sauf si son conjoint ou la personne qui a la garde des enfants exerce une activité professionnelle sur le territoire dudit Etat membre.

Aux termes de l’art. 20 du règlement n° 1408/71 (« Travailleurs frontaliers et membres de leur famille – Règles particulières »), « le travailleur frontalier peut également obtenir les prestations sur le territoire de l’Etat compétent. Ces prestations sont servies par l’institution compétente selon les dispositions de la législation de cet Etat comme si l’intéressé résidait dans celui-ci. Les membres de sa famille peuvent bénéficier des prestations dans les mêmes conditions; toutefois, le bénéfice de ces prestations est, sauf en cas d’urgence, subordonné à un accord entre les Etats intéressés ou entre les autorités compétentes de ces Etats ou, à défaut, à l’autorisation préalable de l’institution compétente ». Cette disposition accorde aux travailleurs frontaliers le droit de choisir de bénéficier de prestations non seulement dans l’Etat de résidence, mais également dans l’Etat dans lequel ils exercent une activité lucrative (Etat de l’emploi). Les membres de la famille ne bénéficient en revanche pas automatiquement de ce choix, celui-ci étant subordonné à la réalisation de l’une des éventualités expressément mentionnées (Karl-Jürgen Bieback, in: Europäisches Sozialrecht, Maximilian Fuchs [édit.], 4ème éd. 2005, n° 3 ad art. 20 Règlement n° 1408/71).

Dans un arrêt récent 9C_337/2016 du 17 novembre 2016 (destiné à la publication), le Tribunal fédéral s’est prononcé sur le point de savoir si l’exclusion de prestations de l’assurance-invalidité selon l’art. 9 al. 2 LAI à un enfant qui réside dans un Etat membre de l’Union européenne et dont les parents travaillent en Suisse contrevient à l’art. 3 par. 1 du règlement n° 1408/71. Selon cette disposition, les personnes qui résident sur le territoire de l’un des Etats membres et auxquelles les dispositions du règlement sont applicables sont soumises aux obligations et sont admises au bénéfice de la législation de tout Etat membre dans les mêmes conditions que les ressortissants de celui-ci, sous réserve de dispositions particulières contenues dans le présent règlement. Elle interdit aussi bien les discriminations directes qu’indirectes (sur cette notion, ATF 136 V 182 consid. 7.1 p. 192; SILVIA BUCHER, L’ALCP et les règlements de coordination de l’Union européenne: la question des mesures médicales de l’assurance-invalidité pour les enfants de frontaliers, Cahiers genevois et romands de sécurité sociale [CGSS] Nr. 47/2011, p. 62 n° 12 s.).

Le Tribunal fédéral a considéré que le règlement n° 1408/71 aurait pu déclarer l’art. 20, première et deuxième phrase du règlement n° 1408/71 applicable aux membres de la famille de travailleurs frontaliers, qui résident sur le territoire d’un Etat membre autre que l’Etat de l’emploi, comme c’est le cas dans le cadre de la disposition générale de l’art. 19 (consid. 4.2 supra). Une telle extension n’a toutefois expressément pas été prévue, puisque l’art. 20 troisième phrase du règlement n° 1408/71 laisse, sauf en cas d’urgence, aux Etats membres la possibilité de prévoir entre eux des accords permettant aux membres de la famille de travailleurs frontaliers de bénéficier des prestations en nature sur le territoire de l’Etat compétent (au lieu de celui de l’Etat de résidence) et les modalités de l’exercice de ce droit. La seule limitation du point de vue du droit européen de coordination tient au fait que la position juridique de la personne concernée selon l’art. 19 par. 2 ne doit pas être touchée, voire péjorée. Les Etats membres ne sont toutefois pas tenus de prévoir une réglementation semblable à celle de l’art. 19 par. 2 en ce sens que les membres de la famille auraient le choix de bénéficier de prestations servies par l’institution compétente, respectivement par la branche d’assurance sociale dans l’Etat de l’emploi du travailleur frontalier, pour le compte duquel les prestations en nature sont servies dans l’Etat de résidence (arrêt 9C_337/2016 précité consid. 6.3.2.3).

Se référant au ch. 4 « Suisse » de l’Annexe VI du règlement n° 1408/71 (consid. 4.3 supra) – en relation avec le ch. 3 (« Assurance obligatoire dans l’assurance maladie suisse et possibilités d’exemption ») -, le Tribunal fédéral a retenu que cette disposition doit être interprétée en ce sens que le choix dont disposent les membres de la famille de travailleurs frontaliers exerçant leur activité lucrative en Suisse qui résident dans un des Etats membres mentionnés et sont soumis à l’assurance-maladie obligatoire selon la LAMal est limité aux seules prestations prises en charge par cette assurance. Aussi, les membres de la famille d’un travailleur frontalier concernés ne peuvent-ils pas bénéficier des prestations correspondantes de l’assurance-invalidité fédérale, même en cas de séjour en Suisse. Dans l’éventualité où ce résultat devrait être considéré comme une discrimination, elle est fondée sur l’art. 20 du règlement n° 1408/71, ce qui exclut de pouvoir invoquer avec succès l’art. 3 par. 1 du règlement. Inversement, les membres de la famille en cause sont tenus, en cas de traitement médical en Suisse à la charge de l’assurance-maladie obligatoire malgré leur résidence à l’étranger, de participer aux coûts dans la mesure prévue par les art. 64 LAMal et 103 ss OAMal pour des motifs liés à l’égalité de traitement (arrêt 9C_337/2016 précité consid. 6.3.2.3 et les références).

L’art. 9 al. 2 LAI, selon lequel les enfants de travailleurs frontaliers sont exclus de l’assujettissement à l’assurance-invalidité suisse, ne contrevient pas au règlement n° 1408/71.

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annule la décision du décision du Tribunal administratif fédéral et confirme la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_365/2016 consultable ici : http://bit.ly/2mgSmB3

 

 

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Motion 16.4065 Hess « Droit des assurances sociales. Il faut pouvoir poursuivre les observations » : avis du Conseil fédéral

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Motion 16.4065 Hess « Droit des assurances sociales. Il faut pouvoir poursuivre les observations » : avis du Conseil fédéral

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mfefRS

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de présenter un projet d’article qui fixe dans la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) la base légale nécessaire à la réalisation d’observations dans le domaine du droit des assurances sociales.

 

Avis du Conseil fédéral du 22.02.2017

L’arrêt de la Cour européenne des droits de l’homme (CrEDH) du 18 octobre 2016 dans l’affaire S. Vukota Bojic contre la Suisse a fait sensation et suscité certaines inquiétudes. En particulier les assureurs-accidents au sens de la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA ; RS 832.20) ne disposent pas des bases légales nécessaires pour effectuer des observations. Si, pour les compagnies d’assurance, l’observation n’est pas le seul instrument permettant d’empêcher la perception abusive de prestations, elle reste cependant un précieux outil. Le Conseil fédéral est conscient du fait qu’une lutte efficace contre les abus contribue à renforcer la confiance dans les assurances sociales.

Il est donc intéressé à ce que tous les assureurs sociaux puissent de nouveau recourir à cet instrument le plus rapidement possible. C’est pourquoi il a décidé d’agir au plus vite en élaborant un projet d’article de loi tenant compte des critères mentionnés dans l’arrêt de la CrEDH. Cette base juridique a été mise en consultation dans le cadre de la révision de la LPGA. En outre, la CSSS-E a décidé le 8 novembre 2016 de lancer une initiative parlementaire portant sur le même sujet. Il est donc vraisemblable que l’Assemblée fédérale puisse débattre dans les meilleurs délais d’un article de loi englobant les objectifs de la motion, même sans que celle-ci soit transmise.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

Voir aussi :

Base légale pour la surveillance des assurés

CSSS-N : Régler rapidement la question de la surveillance des assurés

Arrêt de la CrEDH Vukota-Bojić c. Suisse (en) du 18.10.2016 – Surveillance illicite d’une victime d’accident de la route par une compagnie d’assurances contraire à son droit à la vie privée

 

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La partie générale du droit des assurances sociales doit être révisée

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La partie générale du droit des assurances sociales doit être révisée

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.02.2017 consultable ici : http://bit.ly/2lyg8t6

 

 

Le Conseil fédéral entend créer une base légale uniforme dans le droit des assurances sociales afin de permettre à ces dernières de procéder à des observations. Il importe en outre d’adapter les dispositions relatives à la lutte contre les abus et d’optimiser l’application du droit. Lors de sa séance du 22 février 2017, le Conseil fédéral a lancé la procédure de consultation relative à la révision de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).

 

En Suisse, les bases légales sont insuffisantes pour que les assurances sociales puissent procéder à des observations lorsqu’elles soupçonnent un assuré d’abus. C’est ce qu’a établi en octobre 2016 la Cour européenne des droits de l’homme. Il importe donc d’inscrire dans la LPGA une norme qui le permette, et d’adapter simultanément quelques dispositions relatives à la lutte contre les abus. Par exemple, les prestations en espèces pourront être suspendues lorsqu’un assuré condamné pénalement se soustrait à l’exécution de la mesure ou de la peine prononcée contre lui. Actuellement, les versements ne peuvent être suspendus qu’à partir du moment où l’assuré purge effectivement sa peine. Le projet de révision prévoit en outre d’améliorer les dispositifs de lutte contre les abus dans l’assurance.

 

Autres adaptations

Le Conseil fédéral propose en parallèle d’autres adaptations, et notamment l’introduction d’une nouvelle règle soumettant à des frais de justice les procédures judiciaires devant les tribunaux cantonaux des assurances sociales. Toutes les assurances soumises à la LPGA pourront ainsi imposer aux parties des frais de justice pour les procédures de recours, ce qui n’est actuellement possible que pour le domaine de l’AI. Le Conseil fédéral met à cet effet deux variantes en consultation. Cette révision offre aussi l’occasion de mieux coordonner le système suisse de sécurité sociale avec celui de l’UE, notamment par des dispositions relatives à l’échange électronique de données. Enfin, la pratique actuelle selon laquelle les conventions de sécurité sociale ne sont pas sujettes au référendum facultatif, sera inscrite expressément dans la LPGA.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales contient des règles applicables en principe à l’ensemble de ces assurances, à l’exception de la prévoyance professionnelle. Depuis son entrée en vigueur, le 6 octobre 2000, elle a fait l’objet de plusieurs modifications ponctuelles, mais jamais d’une révision d’ensemble. Or, ces dernières années, les demandes de révision émanant du Parlement (motions 12.3753 Lustenberger, 13.3990 Schwaller et 09.3406 groupe UDC), de la jurisprudence, des autorités d’application ainsi que de la recherche se sont multipliées au point que le Conseil fédéral juge indiquée une première révision de la LPGA.

 

Procédure de consultation : date d’ouverture: 22.02.2017 / date limite: 29.05.2017

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.02.2017 consultable ici : http://bit.ly/2lyg8t6

Projet de modification de la LPGA : http://bit.ly/2l2HN3f

Rapport explicatif relatif à l’ouverture de la procédure de consultation : http://bit.ly/2mapLRG

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_403/2016 (f) du 12.01.2017 – Evaluation de l’invalidité d’un indépendant – méthode extraordinaire / 16 LPGA – 28a LAI

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_403/2016 (f) du 12.01.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2kDbb4L

 

Evaluation de l’invalidité d’un indépendant – méthode extraordinaire / 16 LPGA – 28a LAI

 

TF

Le choix de la méthode d’évaluation de l’invalidité est une question de droit sur laquelle le Tribunal fédéral se prononce librement (arrêt 9C_237/2016 du 24 août 2016 consid. 2.2).

Dans le cas d’espèce, postérieurement à la survenance de l’atteinte à la santé (en 2007) et jusqu’au jour où l’office AI a statué, le 17 mars 2015 (cette date marquant la limite temporelle du pouvoir d’examen du juge: cf. ATF 131 V 407 consid. 2.1.2.1 p. 412 et les références), le chiffre d’affaires et la masse salariale de l’entreprise de l’assuré ont progressé tandis que le bénéfice net a diminué. Il n’a cependant pas été possible d’établir si cette évolution était due exclusivement à l’invalidité, ou si elle avait aussi été influencée par le développement de l’entreprise. En d’autres termes, on ignore si la diminution de la capacité de rendement fonctionnelle de l’assuré entraîne une perte de gain de même importance, soit 20%. Contrairement à l’opinion de l’office AI, les circonstances justifient le choix des premiers juges (ATAS/331/2016) d’appliquer la méthode extraordinaire pour déterminer le taux d’invalidité de l’assuré.

Dès lors qu’il n’est pas possible de chiffrer la perte de gain liée à l’invalidité, il faut comparer les tâches que l’assuré exerce dans son activité professionnelle aux dates déterminantes, en faisant abstraction de tout revenu.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_403/2016 consultable ici : http://bit.ly/2kDbb4L

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence, Prévoyance professionnelle

6B_107/2016+6B_128/2016 (d) du 03.02.2017 – Fraude

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Arrêt du Tribunal fédéral 6B_107/2016+6B_128/2016 (d) du 03.02.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2m3A5rp

Article paru in Assurance Sociale Actualités no 04/17

 

Fraude

 

Le tribunal cantonal de Schwyz devra se repencher sur le cas d’un fraudeur à l’AI. Le Tribunal fédéral a partiellement accepté le recours du Ministère public. L’homme a fait une chute de cheval en septembre 2002. Il a ensuite trompé les médecins sur l’ampleur de ses problèmes de santé. Il s’est plaint de divers symptômes, déclarant qu’il passait la majorité de son temps chez lui. Mais dans les deux années qui ont suivi, il a exercé en secret le commerce de chevaux, réussissant à monter sa propre entreprise. Pendant ce temps, l’assurance-invalidité et d’autres assurances lui ont versé durant 10 ans des rentes et prestations d’assurance pour un montant total d’environ 1 mio de francs en vertu d’une incapacité de travail supposée de 100%. Suite à une dénonciation anonyme, l’homme a été placé sous surveillance et l’affaire a éclaté au grand jour. Le tribunal cantonal de Schwyz a uniquement condamné l’homme à une peine de prison avec sursis de deux ans, à une peine pécuniaire avec sursis et à une amende. Il n’a reconnu la tromperie que jusqu’en février 2006. D’après un rapport d’expertise établi à ce moment-là, des clarifications supplémentaires ont été demandées à l’office AI qui ne les a toutefois pas fournies. Cette évaluation n’a pas convaincu le Tribunal fédéral, qui a annulé le jugement du tribunal cantonal. Celui-ci va devoir rendre une nouvelle décision.

 

 

 

Arrêt 6B_107/2016+6B_128/2016 consultable ici : http://bit.ly/2m3A5rp

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Lettre circulaire AI n° 361 – Précisions concernant le chiffre OIC 381 (malformations du système nerveux et de ses enveloppes)

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Lettre circulaire AI n° 361 – Précisions concernant le chiffre OIC 381 (malformations du système nerveux et de ses enveloppes)

 

LCAI 361 consultable ici : http://bit.ly/2kYpqNL

 

Le chiffre marginal 381 de la CMRM a été complété en 2016 suite aux questions concernant le contenu de ce chiffre. En effet, la pratique entre les OAI n’était pas uniforme et il n’était pas rare que la liste entre parenthèse soit interprétée comme exhaustive, ce qui n’était pas correct. Il a donc été précisé que les affections énumérées entre parenthèses ne constituent pas une liste exhaustive et que ce chiffre comporte tant les malformations du système nerveux (par ex. malformation d’Arnold-Chiari) que celles de ses enveloppes.

A la suite de cet ajout, une autre question est survenue. Il s’agissait de savoir si, une malformation cérébrale qui n’est pas traitable (telle par exemple l’agénésie du corps calleux ou une lissencéphalie), devait être malgré tout prise en charge sous couvert du chiffre OIC 381.

La réponse est oui, ces malformations tombent sous le chiffre OIC 381 et doivent être prises en charge par l’AI pour les raisons suivantes :

La notion « traitable » signifie qu’un traitement reconnu susceptible d’influencer favorablement le cours de la maladie existe (ATF 114 V 26). L’annexe de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) contient de nombreuses maladies, pour lesquelles le traitement ne cible pas la cause mais ses conséquences. En voici quelques exemples : l’ostéogenèse imparfaite – maladie des os de verre – (chiffre OIC 126), les maladies métaboliques telles que les troubles congénitaux du métabolisme des purines et pyrimidines (chiffre OIC 455) ou les troubles congénitaux du métabolisme de l’hémoglobine comme la porphyrie (chiffre OIC 457). Pour ces maladies, la déficience de l’enzyme incriminé ne peut être corrigée, mais l’administration de médicaments et/ou une diète permettent d’en traiter les symptômes. Ces traitements symptomatiques permettent ainsi une amélioration significative de l’état de santé ou un maintien de certaines capacités.

En résumé : les malformations cérébrales, comme par exemple l’agénésie du corps calleux, la lissencéphalie, etc. sont incluses dans le chiffre 381 OIC.