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Pour une meilleure prise en charge des prothèses

Pour une meilleure prise en charge des prothèses

 

Communiqué de presse du Parlement du 04.12.2019 consultable ici

 

Les prothèses et autres moyens auxiliaires destinés aux personnes handicapées devraient être conformes aux progrès technologiques tout en étant économiques. Le Conseil des Etats a adopté mercredi tacitement un postulat chargeant le Conseil fédéral d’examiner les adaptations nécessaires.

Le texte qui émane de sa commission de la sécurité sociale vise à garantir l’accès “le plus complet possible” aux moyens modernes. Afin d’éviter que les assurances sociales doivent prendre en charge des coûts déraisonnables, le gouvernement devra étudier si l’Office fédéral des assurances sociales ne peut pas fixer lui-même les prix des moyens auxiliaires comme le fait l’Office de la santé publique pour les médicaments remboursés sur ordonnance.

Les sénateurs ont en revanche enterré deux motions du National. Déposées par Balthasar Glättli (Verts/ZH) et l’ancien conseiller national Roger Golay (MCG/GE), les textes exigeaient que les assurances sociales prennent en charge les prothèses et autres moyens “optimaux”, et pas seulement ceux qui remplissent les critères de simplicité, d’adéquation et d’économie.

“Ces critères sont clairs et n’empêchent pas la prise en compte des progrès techniques”, a relevé le conseiller fédéral Alain Berset. Avec les motions, les fabricants pourraient fixer des prix et les assurances sociales ne pourraient que les accepter, cela tirerait l’ensemble des prix vers le haut et n’est pas judicieux. Il y a toutefois matière à optimisation sur le sujet, a-t-il estimé en soutenant le postulat.

 

Communiqué de presse du Parlement du 04.12.2019 consultable ici

 

 

 

Le National veut une meilleure prise en charge des prothèses

Le National veut une meilleure prise en charge des prothèses

 

Communiqué de presse du Parlement du 19.09.2018 consultable ici

 

Les assurances sociales devraient mieux prendre en charge les prothèses destinées aux personnes handicapées. Le National a adopté mercredi par 119 voix contre 57 deux motions de Balthasar Glättli (Verts/ZH) et Roger Golay (MCG/GE). Le Conseil des Etats doit encore se prononcer.

On ne peut pas parler de luxe lorsqu’on évoque une prothèse, a lancé Balthasar Glättli. Ces moyens auxiliaires ne peuvent jamais remplacer le membre perdu. Il faut améliorer les conditions de vie des personnes concernées, a renchéri Roger Golay.

La Suisse n’est pas un modèle: les assurances ne prennent en charge que les prothèses qui remplissent les critères de simplicité, d’adéquation et d’économie. Les évolutions techniques et esthétiques ne sont pas prises en compte. Il ne devrait pas avoir d’inégalité de traitement entre les personnes concernées, a poursuivi le Genevois.

Et Balthasar Glättli de citer le cas d’un couple où l’homme a eu droit, en raison de son activité professionnelle, à une meilleure prothèse que son épouse. Et les deux motionnaires de relever que la facture ne serait pas exorbitante. Les prothèses représentent actuellement, avec 9,2 millions de francs par an, un pour mille des coûts de l’assurance invalidité (AI).

 

Doutes

Le Conseil fédéral a émis des doutes sur la façon d’appliquer la motion. Il faut cibler au mieux les besoins de l’assuré tout en assurant un prix juste. Ce qui est optimal pour une personne ne l’est peut-être pas pour une autre.

La prise en compte de critères subjectifs ne permettrait pas que l’on assure une égalité de traitement tout en n’abusant de la solidarité. Les progrès techniques ont en outre été pris en compte ces dernières années, a souligné le ministre de la santé Alain Berset. Et d’appeler les parlementaires à profiter de la révision de la loi sur l’AI pour régler les problèmes concrets.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 19.09.2018 consultable ici

Bulletin officiel, Conseil national Session d’automne 2018, Séance du 19.09.2018 (texte provisoire) consultable ici

Motion Glättli 16.3880 « Améliorer l’accompagnement vers l’autonomie et l’intégration sociale des personnes en situation de handicap » consultable ici

Motion Golay 16.3881 « Améliorer l’accompagnement vers l’autonomie et l’intégration sociale des personnes en situation de handicap » consultable ici

 

 

 

9C_457/2016 (f) du 13.02.2017 – Moyens auxiliaires – Prothèse fémorale classique vs prothèses avec genou électronique de type C-Leg ou Genium – 23 al. 3 LAI

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_457/2016 (f) du 13.02.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2nVbZz6

 

Moyens auxiliaires – Prothèse fémorale classique vs prothèses avec genou électronique de type C-Leg ou Genium / 21 al. 1 LAI – 23 al. 3 LAI

Refus de prise en charge d’une prothèse avec genou électronique de type Genium ou C-Leg confirmé par le TF

 

Assuré, né en 1967, maître de l’enseignement secondaire, ayant subi une amputation en 1995. Première demande de remise de prothèse fémorale le 07.12.2005, accepté par l’office AI.

Le 29.08.2012, dans le cadre d’une demande de prestations qui portait sur la délivrance d’une prothèse de course, l’assuré et son orthopédiste ont sollicité un renouvellement de la prothèse utilisée quotidiennement en comparant les mérites d’une prothèse avec genou électronique de type Genium et de deux autres prothèses, avec genou électronique de type C-Leg ou classique. Après expertise par la Fédération suisse de consultation en moyens auxiliaires pour personnes handicapées et âgées (ci-après: la FSCMA), l’office AI a accepté la prise en charge des frais suscités par la délivrance d’une prothèse fémorale classique, uniquement.

Après renvoi de la cause par le tribunal cantonal, l’office AI a interrogé l’assuré, s’est procuré le cahier des charges de sa fonction et a sollicité de la FSCMA qu’elle mette en œuvre une nouvelle expertise. L’office AI a accepté la prise en charge d’une prothèse fémorale classique, à l’exclusion d’une prothèse avec genou électronique de type Genium ou de type C-Leg.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/405/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2nJwUpA)

Par jugement du 23.05.2016, le tribunal cantonal a partiellement admis le recours en ce sens qu’il a reconnu que l’assuré pouvait prétendre la prise en charge par l’office AI d’une prothèse avec genou électronique de type C-leg (et non de type Genium).

 

TF

Selon la jurisprudence, la prise en charge d’une prothèse C-Leg par l’assurance-invalidité reste limitée aux cas dans lesquels il existe un besoin de réadaptation particulièrement élevé ou, autrement dit, des exigences professionnelles spéciales (cf. arrêt 8C_279/2014 du 10 juillet 2015 consid. 7.4 in SVR 2016 UV n° 3 p. 5). L’octroi d’une prothèse C-Leg suppose que ce moyen auxiliaire soit nécessaire pour que l’assuré puisse exercer son métier dans des conditions satisfaisantes (cf. ATF 141 V 30 consid. 3.2.3 p. 34 s.).

 

L’argumentation par laquelle l’office AI conteste l’éviction de la prothèse fémorale avec genou mécanique est fondée. Les premiers juges ont fait preuve d’arbitraire (à ce sujet, cf. ATF 140 III 16 consid. 2.1 p. 18) en justifiant ladite éviction par le simple fait que l’assuré avait augmenté son temps de travail de 50 à 100% et que, selon la littérature médicale versée en cause, le port de ce genre de prothèse pouvait engendrer des douleurs dorsales.

Conformément à ce que soutient de façon pertinente l’office recourant, ces éléments ne sont pas suffisants ni convaincants. En effet, d’une part, dans la mesure où l’augmentation du temps de travail est survenue en 2008, selon les propres constatations de la juridiction cantonale, il apparaît que l’assuré n’a jamais été empêché d’exercer son métier de manière adéquate jusqu’au moment du dépôt de sa nouvelle requête de moyen auxiliaire le 29.08.2012.

Les motifs invoqués pour justifier le dépôt de cette nouvelle demande sont l’usure de la prothèse classique avec genou mécanique ou les avantages à utiliser le résultat d’une évolution technologique concrétisé dans la prothèse avec genou électronique de type Genium, mais pas les difficultés ou les douleurs suscitées par l’utilisation de la prothèse avec genou mécanique. De surcroît, dans son premier rapport d’expertise, la FSCMA a attesté que la prothèse conventionnelle permettait à l’assuré de pratiquer son activité professionnelle et de se déplacer de manière autonome.

La seule commercialisation d’un moyen auxiliaire plus performant ne peut faire apparaître l’ancien comme inadéquat aussi longtemps que celui-ci répond aux besoins de l’assuré, en particulier en l’espèce au regard de l’intégration professionnelle (à ce propos, cf. arrêt 9C_600/2011 du 20 avril 2014 consid. 4.3 in fine in RSAS 2012 p. 444).

D’autre part, le tribunal cantonal n’a signalé aucun rapport médical susceptible de justifier concrètement l’existence des douleurs qui, selon la littérature médicale, seraient potentiellement causées par la prothèse avec genou mécanique. Certes, comme le fait valoir l’assuré, l’utilisation de la prothèse avec genou électronique de type Genium engendrerait moins de douleurs dorsales que l’utilisation de la prothèse classique avec genou mécanique. Cependant, l’assuré n’a pas prétendu que ces douleurs l’empêchaient d’exercer son métier d’enseignant dans des conditions satisfaisantes, ni justifié sa demande de remplacement par des problèmes de santé liés au port de la prothèse avec genou mécanique. Cet empêchement ne ressort pas non plus des considérations du spécialiste en chirurgie orthopédique, qui ne mentionne la diminution des douleurs que comme une conséquence indirecte du surcroît de confort et de sécurité apporté par l’usage d’une prothèse avec genou électronique de type Genium.

Le second rapport d’expertise de la FSCMA ne permet pas d’aboutir à une autre conclusion dans la mesure où, si elle admet que la prothèse avec genou électronique de type Genium ou C-Leg permet la pratique de l’activité professionnelle de manière idéale, cette institution ne nie pas que la prothèse fémorale avec genou mécanique permet à l’assuré de travailler de manière satisfaisante, ni ne met en évidence des exigences professionnelles spéciales au sens de la jurisprudence.

Le même raisonnement peut être fait pour le risque de chute invoqué par l’assuré. Si la prothèse avec genou électronique de type Genium ou C-Leg renforce la sécurité, la prothèse avec genou mécanique n’a pas empêché l’assuré de se déplacer et de pratiquer son métier d’enseignant. Le risque de chute n’a pas été invoqué à l’appui de la demande d’août 2012, mais mis en en relation avec les bénéfices de la prothèse électronique de type Genium. Quant aux considérations de la juridiction cantonale sur la dignité de l’enseignant, elles ne sont pas corroborées par les pièces au dossier: la FSCMA a attesté l’absence de problème d’intégration et d’image dans l’activité professionnelle, également pour la période antérieure à 2012.

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annulée le jugement cantonal et confirme la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_457/2016 consultable ici : http://bit.ly/2nVbZz6