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Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_817/2017 (f) du 31.08.2018 – Décision – Opposition – 49 LPGA – 52 LPGA – 10 OPGA / Opposition tardive / Rappels jurisprudentiels pour les assurés représentés par un mandataire professionnel

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_817/2017 (f) du 31.08.2018

 

Consultable ici

 

Décision – Opposition / 49 LPGA – 52 LPGA – 10 OPGA

Opposition provisoire sur un seul objet (IPAI) – Opposition motivée ultérieure sur les deux objets de la décision (IPAI + rente) – Opposition tardive pour le second objet (rente)

Rappels jurisprudentiels pour les assurés représentés par un mandataire professionnel

 

Le 27.11.2013, l’assuré a fait une chute dans les escaliers alors qu’il travaillait sur un chantier comme aide-peintre. Il en est résulté une fracture complexe de l’articulation de la cheville droite.

Par lettre du 19.08.2016, l’assurance-accidents a informé l’assuré qu’elle mettait un terme à la prise en charge du traitement médical (hormis les soins réservés par le médecin d’arrondissement) et qu’elle verserait les indemnités journalières sur la base d’une incapacité de travail de 100% encore jusqu’au 30.11.2016. Elle déclarait également qu’elle allait examiner son droit éventuel à une rente d’invalidité. Par décision du 23.11.2016, l’assurance-accidents a alloué à l’assuré une indemnité pour atteinte à l’intégrité d’un taux de 20%, mais lui a refusé l’octroi d’une rente d’invalidité, au motif que la perte de gain présentée était inférieure à 10%.

Dans une lettre du 02.12.2016, la mandataire de l’assuré a informé l’assurance-accidents qu’elle défendait les intérêts de l’assuré, lequel faisait élection de domicile en ses locaux. Elle y indiquait que son mandant – dont les médecins traitants estimaient qu’il avait une atteinte à l’intégrité non pas de 20% mais de 100% – formait opposition à la décision du 23.11.2016 et que les motifs de l’opposition seraient exposés de manière plus complète une fois qu’elle serait en possession du dossier administratif et médical. Elle demandait à l’assurance-accidents de lui transmettre ce dossier et concluait à l’annulation de la décision litigieuse et à la reconnaissance d’une atteinte à l’intégrité de 100%.

Après avoir requis et reçu de la mandataire la production d’une procuration, l’assureur-accidents lui a transmis, par lettre recommandée du 13.12.2016, la copie du dossier de l’assuré sous forme de CD-Rom en la priant de l’aviser, dans un délai de 30 jours dès réception de ce document, si elle maintenait l’opposition ou si elle la retirait.

Le 16.01.2017, la mandataire a sollicité l’octroi d’un délai supplémentaire jusqu’au 28.02.2017 pour déposer sa prise de position motivée car elle n’avait pas encore reçu les réponses qu’elle attendait des médecins traitants de l’assuré, délai accordé par l’assureur-accidents.

Le 28.02.2017, la mandataire a fait parvenir à l’assureur-accidents une écriture d’opposition motivée dans laquelle elle concluait à l’annulation de la décision du 23.11.2017, à l’octroi d’une rente d’invalidité ainsi qu’à l’allocation d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité supérieure à 20%.

L’assurance-accidents a rejeté l’opposition en tant qu’elle était recevable. En particulier, elle n’est pas entrée en matière sur la conclusion de l’assuré tendant à l’octroi d’une rente d’invalidité, considérant que sur ce point, la décision du 23.11.2016 était entrée en force. En effet, dans le délai légal d’opposition, l’assuré avait seulement contesté le taux de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité; il n’avait manifesté son désaccord par rapport au refus de rente que dans son écriture d’opposition du 28.02.2017, soit en dehors du délai d’opposition.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/918/2017 – consultable ici)

Par jugement du 16.10.2017, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, renvoyant la cause à l’assurance-accidents pour qu’elle rende une décision sur opposition sur la question du droit à la rente.

 

TF

Selon l’art. 52 LPGA, les décisions rendues en matière d’assurance sociale peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues, à l’exception des décisions d’ordonnancement de la procédure. L’art. 10 al. 1 OPGA, édicté sur la base de la délégation de compétence prévue à l’art. 81 LPGA, prévoit que l’opposition doit contenir des conclusions et être motivée. Si elle ne satisfait pas à ces exigences ou si elle n’est pas signée, l’assureur impartit un délai convenable pour réparer le vice, avec l’avertissement qu’à défaut, l’opposition ne sera pas recevable (art. 10 al. 5 OPGA).

L’opposition est un moyen de droit permettant au destinataire d’une décision d’en obtenir le réexamen par l’autorité, avant qu’un juge ne soit éventuellement saisi. Il appartient à l’assuré de déterminer l’objet et les limites de sa contestation, l’assureur devant alors examiner l’opposition dans la mesure où sa décision est entreprise (ATF 123 V 130 consid. 3a; 119 V 350 consid. 1b; arrêt U 259/00 du 18 mars 2001 in SJ 2001 II 212). C’est pourquoi la décision de l’assureur entre partiellement en force dans la mesure où elle n’est pas attaquée en procédure d’opposition (sur certains points), et ne fait pas l’objet d’un examen d’office (ATF 119 V 350 consid. 1b). Dans le cas d’une décision portant sur deux objets, il suffit néanmoins qu’il soit possible de déduire des conclusions de l’opposant interprétées au regard des griefs formulés une volonté de contester l’un et l’autre des objets (arrêt U 27/04 du 15 mars 2005 consid. 3).

Dans un arrêt récent (9C_191/2016 du 18 mai 2016), le Tribunal fédéral a rappelé que les art. 61 let. b LPGA et 10 al. 5 OPGA, qui prévoient l’octroi d’un délai supplémentaire pour régulariser un acte de recours respectivement une opposition, visent avant tout à protéger l’assuré sans connaissances juridiques qui, dans l’ignorance des exigences formelles de recevabilité, dépose une écriture dont la motivation est inexistante ou insuffisante peu avant l’échéance du délai de recours ou de l’opposition, pour autant qu’il en ressorte clairement que son auteur entend obtenir la modification ou l’annulation d’une décision le concernant et sous réserve de situations relevant de l’abus de droit (cf. ATF 134 V 162). Le Tribunal fédéral a ensuite souligné que l’existence d’un éventuel abus de droit peut être admise plus facilement lorsque l’assuré est représenté par un mandataire professionnel, dès lors que celui-ci est censé connaître les exigences formelles d’un acte de recours ou d’une opposition et qu’il lui est également connu qu’un délai légal n’est pas prolongeable. Aussi a-t-il jugé qu’en cas de représentation, l’octroi d’un délai supplémentaire en application des dispositions précitées s’impose uniquement dans la situation où l’avocat ou le mandataire professionnellement qualifié ne dispose plus de suffisamment de temps à l’intérieur du délai légal non prolongeable du recours, respectivement de l’opposition, pour motiver ou compléter la motivation insuffisante de l’écriture initiale. Il s’agit typiquement de la situation dans laquelle un assuré, qui n’est pas en possession du dossier le concernant, mandate tardivement un avocat ou un autre mandataire professionnellement qualifié et qu’il n’est pas possible à ce dernier, en fonction de la nature de la cause, de prendre connaissance du dossier et de déposer un recours ou une opposition motivés à temps. Il n’y a alors pas de comportement abusif de la part du mandataire professionnel s’il requiert immédiatement la consultation du dossier et motive ultérieurement l’écriture initiale qu’il a déposée dans le délai légal pour sauvegarder les droits de son mandant. En dehors du cas de figure décrit, le Tribunal fédéral a retenu a contrario que les conditions de l’octroi d’un délai supplémentaire en vertu des art. 61 let. b LPGA et 10 al. 5 OPGA ne sont pas données et qu’il n’y a pas lieu de protéger la confiance que le mandataire professionnel a placée dans le fait qu’un tel délai lui a été accordé (à tort).

Dans le cas dont la Cour fédérale avait à juger (arrêt 9C_191/2016 précité), la décision administrative litigieuse avait été notifiée à son destinataire le 01.04.2014 et le délai d’opposition échoyait le 16.05.2014 en tenant compte de la suspension des délais. L’avocat mandaté par l’assuré concerné avait formé une opposition non motivée le 02.04.2014 en demandant à consulter le dossier de son mandant ainsi qu’un délai supplémentaire de 30 jours pour motiver son opposition en référence à l’art. 10 al. 5 OPGA, ce qui lui avait été accordé (jusqu’au 30.05.2014). Le dossier fut communiqué à l’avocat le 10 ou le 11 avril 2014. Celui-ci déposait une opposition motivée le dernier jour du délai prolongé (le 30.05.2014). Vu le temps encore suffisant à disposition de l’avocat pour régulariser son opposition initiale à l’intérieur de délai légal, la Cour fédérale a considéré que l’administration n’avait pas respecté la ratio legis de l’art. 10 al. 5 OPGA en octroyant un délai supplémentaire au 30.05.2014, ce que le mandataire professionnel aurait dû reconnaître sachant que le délai d’opposition de 30 jours, en tant que délai légal, n’est pas prolongeable (art. 40 al. 1 LPGA). Celui-ci ne pouvait donc se prévaloir de bonne foi de l’octroi du délai prolongé à l’appui de la recevabilité de son opposition motivée. Cette écriture, parvenue à l’administration dans le délai supplémentaire accordé mais en dehors du délai légal de 30 jours, était par conséquent irrecevable. Celle, initiale, l’était également, faute de contenir une motivation.

En l’occurrence, on se trouve dans une situation similaire.

Le délai légal de 30 jours pour former opposition à la décision de l’assurance-accidents du 23.11.2016 arrivait à échéance au plus tôt le 09.01.2017. L’assuré a mandaté un défenseur, qui revêt la qualité d’un mandataire professionnellement qualifié en matière de droit des assurances sociales, pour la défense de ses intérêts dans la procédure d’opposition. Le 02.12.2016, soit à une date encore bien éloignée de l’échéance du délai légal d’opposition, la mandataire a déposé une écriture d’opposition en prenant uniquement une conclusion relative à l’indemnité pour atteinte à l’intégrité et dépourvue de grief et de conclusion sur l’aspect de la décision concernant la rente. Après avoir sollicité et obtenu de l’assurance-accidents la communication du dossier administratif et médical le 14.12.2016, il restait à la mandataire encore 26 jours avant l’échéance du délai légal, dont 10 en dehors de la période de suspension des délais, pour compléter le cas échéant les conclusions et la motivation de son écriture d’opposition initiale. Cet intervalle de temps doit être considéré comme suffisant au sens de la jurisprudence exposée ci-dessus, surtout que les exigences de motivation ne sont pas très élevées en procédure d’opposition. Il s’ensuit que la mandataire pouvait compter sur le fait qu’un délai supplémentaire lui avait été accordé jusqu’au 28.02.2017 pour indiquer à ce moment-là les points sur lesquelles la décision de l’assurance-accidents était attaquée et les motiver, alors qu’elle aurait pu le faire dans le délai légal.

Dès lors qu’il n’est pas possible de déduire de l’opposition du 02.12.2016 que l’assuré entendait contester la décision du 23.11.2016 sur ses deux objets, faute de grief et conclusion sur la question du droit à la rente, l’assurance-accidents était fondée à considérer que ladite décision était entrée en force sur ce point.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents et réforme le jugement cantonal en rejetant le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_817/2017 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral appelle tous les acteurs à leur responsabilité

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Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral appelle tous les acteurs à leur responsabilité

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.09.2018 consultable ici

 

Lors de sa séance du 14.09.2018, le Conseil fédéral a envoyé en consultation un premier volet de mesures visant à maîtriser la hausse des coûts de la santé. Les mesures proposées s’adressent à tous les acteurs du système de santé. A long terme, elles permettront des économies pouvant aller jusqu’à plusieurs centaines de millions de francs par année. Le Conseil fédéral invite les partenaires tarifaires, les cantons, les entreprises pharmaceutiques et les assurés à assumer leurs responsabilités pour freiner l’augmentation des coûts.

 

Le 28.03.2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts, basé sur le rapport d’experts visant à freiner la hausse des coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Il a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’examiner et d’appliquer les nouvelles mesures en deux volets et par étapes, d’ici à l’automne 2018 et à la fin 2019. Le DFI a maintenant élaboré la première série de mesures. Le Conseil fédéral fournit ainsi aux partenaires tarifaires des instruments supplémentaires pour corriger les inefficiences du système de santé et contribuer à la maîtrise des coûts à la charge de l’AOS. Par ailleurs, il les invite, dans l’intérêt des payeurs de primes et des contribuables, à prendre leurs responsabilités dans le cadre des tâches qui leur incombent.

 

Article relatif aux projets pilotes, système de prix de référence et tarifs

Un article relatif aux projets pilotes sera introduit afin de pouvoir réaliser, en dehors du cadre de la loi sur l’assurance-maladie, des projets novateurs axés sur la réduction des coûts. Des projets pilotes visant à financer de manière uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires ou des essais dans le domaine des soins intégrés seraient envisageables.

Un système de prix de référence applicable aux médicaments dont le brevet a expiré sera également introduit. Un prix maximal (prix de référence) sera fixé pour les médicaments composés des mêmes substances actives. L’AOS ne prendra en charge que le prix de référence.

Une organisation tarifaire nationale doit être mise en place pour remédier aux blocages lors des négociations tarifaires comme dans le cas du tarif médical TARMED. Les forfaits dans le domaine ambulatoire doivent être encouragés afin de gagner en efficience. Afin que l’augmentation des coûts reste dans une limite qui se justifie d’un point de vue médical, les assureurs et les fournisseurs de prestations sont en outre tenus de prévoir, dans les conventions valables au niveau national, des mesures permettant de corriger une augmentation injustifiée du volume des prestations ou des coûts.

 

Le rapport du Conseil fédéral pour une organisation tarifaire nationale

Parallèlement à l’ouverture de la consultation, le Conseil fédéral a adopté le rapport en réponse au postulat 11.4018 « Critères de représentativité lors de la signature de conventions tarifaires dans le domaine de la santé ». Ce rapport parvient à la conclusion que l’approbation d’une convention tarifaire requiert une majorité des partenaires tarifaires. Si une convention tarifaire est soumise par une minorité, elle peut cependant être examinée sur le fond. Pour autant qu’elle satisfasse aux exigences légales, une structure tarifaire peut être définie par le Conseil fédéral comme structure nationale uniforme. Cette manière de procéder incite chaque partenaire tarifaire à développer la structure tarifaire. Dans le rapport, la création d’une organisation tarifaire nationale, à l’image de celle désormais proposée dans le cadre de la maîtrise des coûts, est considérée comme judicieuse pour améliorer la situation entre les partenaires tarifaires.

 

Contrôle des factures et droit de recours

Le premier volet du programme contient encore d’autres mesures. Ainsi, après chaque traitement, les fournisseurs de prestations doivent envoyer aux personnes assurées une copie de la facture. Le patient peut ainsi mieux contrôler si les prestations indiquées correspondent au traitement reçu. En outre, tous les partenaires tarifaires sont tenus de fournir des données au Conseil fédéral afin que ce dernier puisse approuver les structures tarifaires soumises, adapter celles qui sont déjà appliquées ou en fixer pour tous les fournisseurs de prestations d’un domaine donné.

Les fédérations des assureurs disposeront d’un droit de recours contre les décisions des cantons concernant la liste des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux. Cette mesure permettra d’éviter une offre excédentaire coûteuse et de décharger les payeurs de primes et les contribuables.

 

Conséquences financières

La nouvelle réglementation a pour objectif de freiner les coûts des prestations à la charge de l’AOS et de limiter l’augmentation des primes payées par les assurés. Des économies à long terme au profit de l’AOS, de plusieurs centaines de millions de francs par année, seront ainsi possibles. Ce résultat dépendra toutefois de l’application systématique, par les acteurs concernés, des mesures proposées.

 

Prochaines étapes

La consultation sur le premier volet de mesures durera jusqu’au 14.12.2018. Le Conseil fédéral enverra le second volet en consultation d’ici la fin 2019 au plus tard. Cette deuxième série de mesures met l’accent sur les médicaments, des soins adaptés et la transparence. Les données devront être mieux mises en réseau au niveau national, plus accessibles et plus complètes.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.09.2018 consultable ici

« Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) : 1er volet de mesures pour la consultation » du 14.09.2018 consultable ici

Fiche d’information « Système de prix de référence pour les médicaments » du 14.09.2018 consultable ici

Rapport explicatif du 14.09.2018 relatif à la révision partielle de la LAMal « Mesures visant à freiner la hausse des coûts, 1er volet », Ouverture de la procédure de consultation, consultable ici

Modification de la LAMal (projet) consultable ici

 

 

Doctrine - Revue - Littérature, News - Informations, Prévoyance professionnelle

Avis de droit sur la question des intérêts négatifs sur des comptes de libre passage sous forme d’épargne pure

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Avis de droit sur la question des intérêts négatifs sur des comptes de libre passage sous forme d’épargne pure

 

Paru in Bulletin de la prévoyance professionnelle no 147

 

L’OFAS a publié sur internet un avis de droit de Me Jacques-André Schneider, avocat, docteur en droit et professeur à l’Université de Lausanne et de Me Céline Moullet, avocate, sur la possibilité d’imputer des intérêts négatifs sur les comptes de libre passage sous forme d’épargne pure. Cet avis de droit conclut que le prélèvement d’intérêts négatifs sur un compte de libre passage sous forme d’épargne pure n’est pas permis.

 

 

Avis de droit disponible ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Médicaments: la part relative à la distribution doit être abaissée – Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS

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Médicaments: la part relative à la distribution doit être abaissée – Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.09.2018 consultable ici

 

Les pharmaciens, les médecins et les hôpitaux doivent remettre plus de médicaments meilleur marché. En outre, les incitations à la remise de médicaments plus coûteux doivent être corrigées. Pour ce faire, il faut abaisser la part relative à la distribution, qui rémunère les prestations logistiques des pharmaciens, des médecins et des hôpitaux. Quelque 50 millions de francs seraient ainsi économisés chaque année dans l’assurance obligatoire des soins. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a ouvert la consultation relative à la modification de l’ordonnance correspondante.

 

Selon le rapport d’un groupe d’experts visant à maîtriser les coûts de la santé, publié le 24.08.2017, l’adaptation de la part relative à la distribution s’inscrit parmi les mesures encourageant la remise de médicaments et de génériques meilleur marché. Cela permettrait ainsi de réaliser des économies à moyen terme.

Dans le cadre de sa stratégie Santé2020, le Conseil fédéral prévoit de développer le système de fixation des prix des médicaments et d’encourager les génériques. Concernant la part relative à la distribution, il s’agit d’examiner son économicité et d’exploiter les éventuels potentiels d’économie. Sur cette base, le DFI a analysé certains paramètres du calcul de la part relative à la distribution. Les objectifs sont de réduire la part des incitations négatives lors de la remise et de la vente de médicaments, et d’encourager la remise de génériques meilleur marché. En outre, certains paramètres de ce calcul doivent être mis à jour.

 

Deux variantes

Le DFI met maintenant en consultation deux variantes concrètes pour adapter la part relative à la distribution. Avec le nouveau calcul des paramètres de la prime relative au prix et avec l’adaptation des classes de prix, il faut s’attendre à des économies en faveur de l’AOS d’environ 50 millions de francs par an avec chacune des deux variantes. La consultation se terminera le 14.12.2018.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.09.2018 consultable ici

Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS, Modifications prévues pour le 01.07.2019, Teneur des modifications et commentaire consultable ici

Modification de l’OPAS (projet), variante I consultable ici

Modification de l’OPAS (projet), variante II consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Principes de la désignation des médicaments

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Principes de la désignation des médicaments

 

Article de Andrea Rizzi et Jörg Indermitte paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) désigne les médicaments qui sont inscrits dans la liste dite des spécialités et qui sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS).
 Ces médicaments doivent être efficaces, appropriés et économiques. L’OFSP est conseillé dans cette tâche par la Commission fédérale des médicaments (CFM).

L’OFSP établit la liste des spécialités pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (ci-après liste des spécialités ou LS) en vertu de l’art. 52, al. 1, let. b, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). La LS comprend les préparations originales remboursées par l’AOS ainsi que les génériques les plus avantageux, et en indique les prix. Il s’agit là de prix maximaux, qui ne peuvent être dépassés et qui se composent du prix de fabrique, d’une part relative à la distribution et de la TVA. Pour qu’un médicament soit admis dans la LS, il doit remplir les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) énoncés à l’art. 32, al. 1, LAMal.

 

Processus de demande d’admission dans la liste des spécialités

Après un préavis favorable de Swissmedic, les entreprises pharmaceutiques peuvent déposer auprès de l’OFSP, 90 jours environ avant l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament, une demande d’admission dans la LS (art. 69 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, OAMal). Après réception de la demande, l’OFSP procède à un contrôle formel et vérifie que la demande est complète. Si elle ne l’est pas, il la retourne au requérant pour qu’il y remédie. La CFM conseille l’OFSP pour la détermination des médicaments qui seront obligatoirement pris en charge. À son intention, l’OFSP rédige pour chaque préparation une fiche d’information indiquant les valeurs repères sur l’efficacité, l’adéquation et l’économicité de celle-ci ainsi que celles sur l’autorisation de mise sur le marché en Suisse et à l’étranger. Cette fiche comprend également des questions concrètes à l’adresse de la CFM. L’OFSP transmet en outre à cette dernière les documents remis par les entreprises pharmaceutiques.

La CFM tient six séances par année. Les délais de dépôt des demandes et la date d’admission la plus proche possible sont déterminés par le calendrier des séances. Après avoir évalué le médicament à la lumière des critères EAE et pris en considération les autres éléments à apprécier, la commission recommande à l’OFSP l’acceptation ou le rejet de la demande. Pour ce faire, elle tient aussi compte du contexte sociétal et du cadre général de la politique de la santé dans notre pays. Dès que l’entreprise pharmaceutique a reçu l’autorisation définitive de Swissmedic et à condition que les critères EAE soient remplis, l’OFSP admet le médicament dans la LS par décision au sens de l’art. 5 de la loi sur la procédure administrative (PA). En règle générale, il rend cette décision dans les 60 jours suivant l’autorisation de Swissmedic (art. 31 b de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS). Seuls comptent pour ce délai les jours durant lesquels le dossier est en traitement à l’OFSP. La période pendant laquelle l’office attend la réponse de l’entreprise à ses demandes de précisions n’est pas prise en compte (stop the clock). Si les critères EAE ne sont pas remplis, l’OFSP rend en principe une décision de rejet. Cependant, l’entreprise pharmaceutique peut aussi lui demander qu’il s’abstienne de rendre une telle décision même si le délai est écoulé, en particulier lorsqu’une admission prochaine est probable parce que l’entreprise a déposé une nouvelle demande susceptible de répondre aux critères EAE. Dans ces cas, l’admission dans la LS est retardée, c.-à-d. qu’elle n’intervient pas dans le délai usuel de 60 jours à compter de l’autorisation de Swissmedic. Les entreprises pharmaceutiques concernées peuvent intenter un recours contre la décision de l’OFSP devant le Tribunal administratif fédéral.

 

Efficacité, adéquation et économicité des médicaments

Pour évaluer l’efficacité et l’adéquation d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui étaient déterminants pour l’enregistrement de celui-ci par Swissmedic, à savoir, des études cliniques contrôlées (art. 65a OAMal). Il est préférable que l’entreprise remette des études de phase III avec un médicament (comparateur) qui a déjà été évalué et considéré efficace, approprié et économique. Afin de disposer de suffisamment de bases de décision, l’OFSP peut exiger encore d’autres documents. Dans son évaluation, l’OFSP juge qu’un médicament est efficace si, comparé à d’autres médicaments déjà pris en charge pour le traitement de la même maladie, le rapport risques/bénéfices est favorable.

L’adéquation d’un médicament découle de son effet et de sa composition. Elle est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique ; l’examen porte également sur les effets secondaires et le danger d’un usage abusif (art. 33, al. 1, OPAS). Un médicament est jugé approprié s’il est efficace par rapport à d’autres médicaments qui peuvent aussi être employés et que cette efficacité est pertinente sur le plan clinique. Il faut en outre que sa distribution en Suisse réponde à un besoin médical et que les tailles d’emballage et les dosages garantissent une utilisation appropriée dans la pratique.

Le prix d’un médicament est fixé sur la base d’une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger (CPE), et plus précisément dans neuf pays de référence (AT, BE, DE, DK, FR, FI, GB, NL, SE), et d’une comparaison avec des préparations équivalentes sur le plan thérapeutique (CPET), c.-à-d. utilisées pour traiter la même maladie. La CPET se fonde sur le coût thérapeutique journalier moyen ou le coût d’une cure. S’il en ressort que le médicament représente un progrès thérapeutique significatif, l’OFSP peut accorder un supplément pour innovation de 20 % au maximum. Un prix correspondant à la moyenne entre la CPE et la CPET (supplément pour innovation éventuel inclus) est jugé économique.

Si d’autres éléments ou adaptations sont encore attendus pour l’évaluation des critères EAE, l’OFSP peut admettre le médicament dans la LS à titre provisoire en vertu de l’art. 33, al. 3, LAMal. Une admission provisoire est nécessaire en particulier lorsque l’utilité d’un médicament est prometteuse sur la base des premiers résultats, mais que l’on attend encore les résultats d’autres études. Au besoin, l’OFSP peut aussi fixer des charges et des conditions, notamment en matière de contrôle ou de maîtrise des coûts, surtout si le nouveau médicament risque de grever fortement le budget de l’AOS. L’OFSP peut en outre, en vertu de l’art. 73 OAMal, assortir la prise en charge d’un médicament d’une limitation se rapportant à une indication, à un groupe de patients, à une quantité ou à une durée de traitement donnés, ou précisant que le médicament doit être prescrit par un médecin spécialiste ou un centre spécialisé.

Après l’admission d’un médicament dans la LS ainsi qu’en cas d’extension des indications ou de modification des limitations, l’OFSP publie les bases de son évaluation de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité du médicament. Il publie en particulier des informations concernant la CPET effectuée ainsi que le supplément pour innovation accordé le cas échéant. Il communique également le prix moyen pris en considération sur la base de la CPE. Lorsqu’il admet le médicament pour une durée limitée, il publie la durée de l’admission (art. 71 OAMal).

 

Examen des demandes

Les demandes d’admission dans la LS sont traitées selon trois types de procédure.

Demandes soumises à la CFM:

  • Suivent une procédure d’admission ordinaire les demandes d’admission dans la LS de préparations originales (art. 31, al. 1, OPAS), les demandes d’augmentation de prix (art. 67, al. 2, OAMal) et les demandes de modification ou de suppression d’une limitation (art. 65f OAMal). Les communications des entreprises pharmaceutiques concernant les extensions des indications de médicaments figurant déjà sur la LS et non soumis à des limitations suivent aussi cette procédure. La procédure d’admission des préparations originales dure au minimum 18 mois. Il y a six échéances par année pour le dépôt des demandes d’admission, qui doivent être munies du préavis de Swissmedic, et être présentées deux mois environ avant la séance au cours de laquelle la CFM devrait les traiter.
  • Suivent une procédure rapide d’admission les préparations originales pour lesquelles Swissmedic accepte une procédure rapide d’autorisation (art. 31a OPAS). Dans la procédure rapide, le titulaire de l’autorisation peut présenter une demande jusqu’à 30 jours avant la séance au cours de laquelle la CFM devrait la traiter.

Demandes non soumises à la CFM:

  • Suivent une procédure d’admission simplifiée (art. 31, al. 2, OPAS) les demandes concernant les génériques, les médicaments en comarketing, les préparations avec des principes actifs connus, les nouvelles formes galéniques ainsi que les nouvelles tailles d’emballage et les nouveaux dosages. L’OFSP traite une fois par mois les demandes de ce type, à condition qu’elles soient accompagnées d’une autorisation de Swissmedic. La procédure simplifiée dure environ sept semaines.

 

Réexamen de médicaments de la liste des spécialités 

Même après l’admission d’un médicament dans la LS, il est nécessaire de vérifier périodiquement si celui-ci remplit toujours les critères EAE (art. 32, al. 2, LAMal) : cela se fait, d’une part, en cas de demande d’augmentation de prix ou après l’admission d’une autre indication et, d’autre part, après échéance du brevet et dans le cadre du réexamen périodique (triennal) des conditions d’admission. Pour ce dernier, les médicaments sont répartis selon leur appartenance à un groupe thérapeutique de la LS en trois blocs (art. 34d OPAS), qui font à tour de rôle l’objet de ce réexamen (art. 65d, al. 1, OAMal).

 

Instructions concernant la liste des spécialités

Les « Instructions concernant la liste des spécialités » décrivent les exigences que doivent remplir les demandes, les processus de demande et d’examen ainsi que la procédure de réexamen. Il s’agit d’une ordonnance administrative, qui garantit une pratique administrative uniforme et proportionnée, ainsi que l’égalité des droits et l’absence d’arbitraire dans le traitement des demandes. Elle constitue ainsi un instrument de travail utile à l’OFSP, aux entreprises pharmaceutiques ainsi qu’à d’autres autorités et organisations.

 

 

Article de Andrea Rizzi et Jörg Indermitte paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Désignation des prestations dans l’AOS : bases légales

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Désignation des prestations dans l’AOS : bases légales

 

Article de Karin Schatzmann paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Conseillés par trois commissions extraparlementaires, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) définissent les prestations qui sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Celles-ci sont évaluées à la lumière des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité inscrits dans la loi.

L’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts des prestations médicales qui sont efficaces, appropriées et économiques (critères EAE ; art. 32, al. 1, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie , LAMal; RS 832.10). Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou par un chiropraticien ne sont pas pris en charge par l’AOS ou ne le sont qu’à certaines conditions (art. 33, al. 1, LAMal). De plus i détermine dans quelle mesure l’AOS prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation (art. 33, al. 3, LAMal). Le Conseil fédéral détermine aussi quelles sont les prestations des autres prestataires (art. 33, al. 2, LAMal), les mesures médicales de prévention (art. 26 LAMal), les prestations en cas de maternité (art. 29, al. 2, LAMal), ainsi que les soins dentaires (art. 31, al. 1, LAMal) qui sont pris en charge. Il a délégué ces tâches au DFI respectivement l’OFSP (art. 33, al. 5, LAMal en relation avec l’art. 33 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie , OAMal; RS 832.102). Le DFI a également la compétence de désigner les analyses de laboratoire, les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale, ainsi que les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 à 3, LAMal) qui sont pris en charge ; l’OFSP a la même compétence pour les préparations pharmaceutiques et les médicaments confectionnés (liste des spécialités, LS ; art. 52, al. 1, let. b, LAMal).

 

Principe de la confiance appliqué aux prestations des médecins et des chiropraticiens

L’obligation de prise en charge au sens de l’art. 33, al. 1, LAMal est ainsi définie qu’elle signifie que, sauf disposition contraire, toutes les prestations des médecins et des chiropraticiens sont prises en charge par l’AOS. Il est donc présumé implicitement que ces prestations sont obligatoirement prises en charge (principe de la confiance). Les chiropraticiens sont placés sur un pied d’égalité avec les médecins dans leur domaine d’activité et peuvent pratiquer à la charge de l’assurance-maladie sociale sans prescription ni mandat. La présomption de prise en charge à titre obligatoire vaut pour eux au même titre que pour les médecins (cf. ATF 129 V 167, consid. 3.2). Les prestations médicales sont inscrites dans une liste ouverte en annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS, RS 832.112.31), qui énonce les règles de prise en charge des coûts pour des prestations spécifiques : elle précise si celles-ci sont obligatoirement prises en charge ou non, et indique également les limitations définies pour certaines indications, les prescriptions faites aux fournisseurs de prestations ou – pour les prestations visées à l’art. 33, al. 3, LAMal – si celles-ci sont prises en charge pour une durée déterminée à condition de faire l’objet d’une évaluation.

Le principe de la confiance ne s’applique pas aux autres prestations, qui sont toutes inscrites dans des listes exhaustives (dites positives, art. 33, al. 2, LAMal).

 

Commissions consultatives extraparlementaires

Au total trois commissions extraparlementaires conseillent le Conseil fédéral, respectivement le DFI et l’OFSP pour la désignation des prestations (art. 33, al. 4, LAMal ; art. 37a  ss OAMal) : la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP, compétente pour les prestations médicales générales et les questions de principe ; art. 37d OAMal), la Commission fédérale des médicaments (CFM, compétente pour les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale ainsi que pour les préparations pharmaceutiques et les médicaments confectionnés, inscrits par l’OFSP dans la liste des spécialités ; art. 37e OAMal) et la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA, compétente pour les analyses de laboratoire ainsi que pour les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ; art. 37f OAMal).

Les commissions extraparlementaires sont des commissions consultatives qui donnent des avis et préparent des projets. Elles n’ont aucun pouvoir de décision (art. 8a , al. 2, de l’ordonnance sur l’organisation du gouvernement et de l’administration , OLOGA ; RS 172.010.1). Elles examinent si les prestations remplissent les critères EAE, condition requise pour la prise en charge des coûts par l’AOS. Leurs recommandations ne sont pas contraignantes. Toutes les commissions ont leur propre règlement d’organisation, qui définit notamment leur mode de travail et la composition des sous-commissions éventuelles, mais qui contient aussi les directives et procédures relatives à la désignation des prestations, et qui règle la participation d’experts (art. 37b OAMal). Le secrétariat des commissions et des sous-commissions est assuré par l’OFSP (art. 37 b , al. 6, OAMal).

 

Publication

La désignation des prestations (à l’exception des médicaments) débouche en règle générale, deux fois par année, sur des adaptations de l’OPAS et de ses annexes. L’OPAS et ses annexes 1 (prestations médicales) et 1 a (restriction de prise en charge des coûts pour certaines interventions électives) sont publiées dans le recueil officiel (RO) et le recueil systématique (RS) du droit fédéral. En revanche, les annexes 2 (liste des moyens et appareils), 3 (liste des analyses) et 4 (liste des médicaments avec tarif) ne sont publiées que sur le site Internet de l’OFSP (art. 20a , 28, al. 2, et 29, al. 2, OPAS). La LS est publiée par l’OFSP (art. 71, al. 1, OAMal).

 

 

Article de Karin Schatzmann paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Obligation de prise en charge des prestations : évaluation à l’aide des critères EAE

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Obligation de prise en charge des prestations : évaluation à l’aide des critères EAE

 

Article de Stefan Otto paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Les prestations de santé qui sont remboursées par l’assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’opérationnalisation de ces critères sert d’instrument de travail aux commissions consultatives extraparlementaires.

L’art. 32 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit que les prestations qui sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) doivent être efficaces, appropriées et économiques (critères EAE). Leur efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Les commissions fédérales extraparlementaires compétentes (cf. Schatzmann) pour conseiller le Département fédéral de l’intérieur (DFI) ou l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ont précisé et opérationnalisé ces critères et leur application. Au niveau international, le terme d’évaluation des technologies de la santé (ETS, en anglais Health Technology Assessment, HTA) est utilisé pour désigner l’évaluation systématique de ces technologies. L’opérationnalisation des critères EAE s’inspire des méthodes ETS appliquées à l’international.

 

Remaniement de l’opérationnalisation des critères EAE

Un manuel de standardisation de l’évaluation médicale et économique des prestations médicales avait déjà été rédigé dans les années 1990 ; il servait de base pour la présentation des demandes et pour les travaux des commissions. Il a été développé sous la forme d’un document de travail, publié en 2011 et intitulé « Opérationnalisation des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité », qui décrit et commente les critères EAE pour l’évaluation de toutes les prestations AOS. Le remaniement de ce document, qui a commencé en 2015 et devrait être achevé à l’automne 2018, s’appuie sur les expériences faites par les commissions fédérales avec les procédures de demande, ainsi que sur l’évolution observée en Suisse et à l’étranger dans le domaine de l’ETS.

Le document remanié servira de ligne directrice aux requérants, aux commissions extraparlementaires ainsi qu’aux instances de décision. Des documents complémentaires plus détaillés préciseront l’application des critères EAE à des types de prestations spécifiques. Une partie de ces documents sont déjà disponibles (p. ex. processus et critères relatifs aux médecines complémentaires, instructions concernant la liste des spécialités [LS], listes de contrôle CED), d’autres sont en cours de remaniement ou d’élaboration. Le recours à de nouvelles prestations coûteuses ou rares, en particulier, confronte le système de santé à ses limites et exige, en Suisse aussi, une opérationnalisation plus poussée.

 

Efficacité, adéquation et économicité : définitions

Les trois critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité portent sur les caractéristiques spécifiques d’une prestation, mais ils sont aussi hautement interdépendants, ce qui se reflète dans leur définition.

  • Efficacité : Une prestation est efficace lorsqu’elle est propre à atteindre les objectifs diagnostiques et thérapeutiques visés, que son utilité est prouvée par des études cliniques, que le rapport entre bénéfices et dommages est favorable comparativement aux autres procédures diagnostiques ou thérapeutiques et que l’on peut admettre que les résultats de l’étude peuvent être transposés au cadre d’application suisse.
  • Adéquation : Une prestation est appropriée lorsqu’elle est pertinente par rapport aux autres prestations possibles et propre à soigner les patients, lorsqu’elle est compatible avec les conditions légales et les aspects ou les valeurs sociaux et éthiques, et que la qualité et une application appropriée sont garanties dans la pratique.
  • Économicité : Une prestation est économique lorsqu’elle présente un meilleur profil coût/bénéfice que les autres prestations possibles ou que son surcoût correspond à un bénéfice supplémentaire.

 

Bases d’évaluation pour la détermination des critères EAE

La préparation des informations et des bases scientifiques concernant une prestation (évaluation) doit tenir compte des éléments suivants :

Contexte médical de la prestation

  • Population cible
  • Domaine d’indication
  • Aspects épidémiologiques
  • Description de la prestation
  • Résultats pertinents (indicateurs relatifs au succès de la thérapie, p. ex. prolongement de la survie, disparition des douleurs)
  • Position de la prestation dans le processus de traitement 
(à l’intérieur d’une suite de mesures diagnostiques et théra­peutiques)
  • Diffusion de la prestation en Suisse
  • Professionnels/fournisseurs de prestations impliqués
  • Autorisation de mise sur le marché
  • Situation en matière de prise en charge dans d’autres pays

Aspects touchant l’efficacité

  • Efficacité démontrée par les études (efficacy) et efficacité ­selon l’usage courant (effectiveness)
  • Sécurité
  • Études en cours, carences dans les données factuelles

Aspects touchant l’adéquation

  • Exigences de qualité/garantie de la qualité
  • Position dans la pratique
  • Évolution attendue (sous l’angle des technologies médicales, de l’importance relative dans le processus de traitement) par rapport à la prestation
  • Aspects touchant l’adéquation du recours à la prestation (p. ex. risque d’offre excessive)
  • Aspects éthiques
  • Aspects sociaux
  • Aspects juridiques

Aspects touchant l’économicité

  • Coût de la prestation (par rapport aux autres prestations possibles et aux coûts à l’étranger)
  • Conséquences financières : prise en compte de ces conséquences pour les agents financeurs de l’AOS (assureurs, cantons), bilan des coûts supplémentaires et des coûts ­évités.
  • Rapport coût/bénéfice

Les répercussions sur les coûts hors de l’AOS (coûts indirects, p. ex. arrêts de travail) peuvent être prises en compte au titre des aspects sociaux dans le critère d’adéquation. Elles ne sont pas utilisées dans l’évaluation de l’économicité. On ne peut pas non plus, en général, les déterminer avec suffisamment de fiabilité ; elles admettent une grande marge d’appréciation, leur volume varie beaucoup et elles concernent d’autres budgets.

 

Appréciation EAE et recommandation relative à l’obligation de prise en charge

Se fondant sur les informations préparées dans l’évaluation, les commissions fédérales évaluent si les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité sont remplis et émettent une recommandation concernant l’obligation de prise en charge (appraisal). Cette appréciation ne consiste pas simplement en un « oui » ou un « non » ; il existe plusieurs degrés de satisfaction des critères (p. ex. le bénéfice clinique est moindre, équivalent ou plus grand que celui des autres options thérapeutiques ; les résultats de l’étude ne peuvent pas être transposés à la Suisse, peuvent l’être en partie ou en totalité ; la prestation est globalement inefficace, partiellement ou tout à fait efficace). Ces différents degrés de satisfaction ont un impact sur l’appréciation globale de la satisfaction des exigences EAE. Si par exemple une prestation présente un faible bénéfice supplémentaire, une qualité moyenne des données factuelles, une faible pertinence par rapport aux options existantes et des conséquences financières importantes, l’appréciation générale peut être négative. En revanche, pour une prestation dont le bénéfice thérapeutique attendu est moindre par rapport à certaines options, mais qui est pertinente en raison de sa plus grande simplicité d’application et d’un coût moins élevé, l’appréciation peut être positive. Si les critères EAE ne peuvent être évalués qu’incomplètement ou qu’il reste très incertain qu’ils soient vraiment remplis, la recommandation peut être une prise en charge provisoire de la prestation à condition que le fournisseur de prestations la soumette à une évaluation scientifique, qu’il peut effectuer lui-même ou confier à un tiers.

 

 

Article de Stefan Otto paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Désignation des moyens et appareils dans l’AOS

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Désignation des moyens et appareils dans l’AOS

 

Article de Daniel Pulfer paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) désigne les moyens et appareils qui sont remboursés dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Ceux-ci sont en règle générale inscrits sur demande dans la liste des moyens et appareils, qui est en cours de révision totale.

La liste des moyens et appareils (LiMA) constitue l’annexe 2 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; cf. Schatzmann). Elle est subdivisée en positions pour chacune desquelles les propriétés du moyen ou de l’appareil en question sont décrites en termes généraux. Tous les produits de marque ayant les caractéristiques mentionnées peuvent être remboursés. Ceux qui ne correspondent pas à la description d’une position de la LiMA ne peuvent pas être facturés à la charge de l’AOS.

Un montant maximal de remboursement (MMR) est défini pour chaque position de la LiMA. Il correspond au montant maximal qu’un assureur rembourse dans le cadre de l’AOS pour le produit inscrit sous une position donnée (art. 24, al. 1, OPAS). En règle générale, celui-ci équivaut au prix moyen des produits appropriés disponibles sur le marché, les prix pratiqués à l’étranger étant également pris en considération. L’assuré est libre de choisir un produit spécifique dans les limites du MMR. Lorsqu’un produit est facturé pour un montant supérieur, la différence est à la charge de l’assuré (art. 24, al. 2, OPAS). Les moyens et appareils ne sont pas soumis à la protection tarifaire (art. 44, al. 1, LAMal).

Les MMR sont fixés principalement en fonction de la médiane des prix publics suisses. La comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger influe directement sur les positions de la LiMA qui se rapportent à des biens commercialisés exclusivement sur le plan international. Le MMR ne doit pas être plus élevé que le prix résultant de cette comparaison. Celui-ci correspond à la médiane des prix pratiqués à l’étranger, corrigés de la TVA, avec prise en compte d’une correction de coût pour la distribution et la remise en Suisse.

En revanche, pour les produits fabriqués sur mesure en Suisse ou qui consistent pour une part essentielle en prestations de service fournies en Suisse, le prix pratiqué à l’étranger n’est pas directement déterminant. Tout au plus, le coût à l’étranger de produits comparables peut être pris en compte lors de la détermination du MMR.

 

Produits remboursés dans le cadre de la LiMA (art. 20 OPAS)

  • Moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d’une maladie et ses conséquences. En font notamment partie les bas de contention, le matériel de pansement et les tests d’autocontrôle de la glycémie.
  • Moyens et appareils remis sur prescription médicale par un centre de remise reconnu.
  • Moyens et appareils utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement (p. ex. un membre de la famille).

Produits remboursés hors LiMA (art. 20a, al. 2, OPAS)

  • Moyens et appareils qui sont implantés dans le corps.
  • Moyens et appareils qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations dans le cadre du traitement médical conformément à l’art. 35 LAMal (p. ex. par les médecins, les hôpitaux et les physiothérapeutes). Ceux-ci sont remboursés selon la convention tarifaire applicable (SwissDRG, Tarmed, tarif pour la physio­thérapie, etc.).
  • Moyens et appareils utilisés dans le contexte des soins donnés en EMS ou par les services de soins à domicile. Ceux-ci sont remboursés dans le cadre du régime de financement des soins.

 

Procédure de demande

Les positions de la LiMA n’étant définies qu’en fonction des caractéristiques essentielles qu’un produit doit présenter pour être admis dans la liste, les produits de marque nouveaux ou modifiés qui correspondent à une position donnée de la LiMA peuvent être directement facturés à la charge de l’AOS.

Une demande doit être déposée, en revanche, pour l’admission de nouvelles positions dans la LiMA. Les acteurs intéressés peuvent aussi demander la modification ou la suppression de positions existantes. La section compétente de l’OFSP examine si ces requètes sont complètes. Au besoin, elle réclame les informations manquantes, complète la demande au moyen de recherches et rédige un résumé standardisé incluant une estimation des conséquences financières. Elle soumet le dossier complet à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA), qui émet une recommandation à l’intention du DFI. Celui-ci décide à titre définitif de l’admission de la position, ainsi que du MMR.

 

Révision

Comme la LiMA n’a fait l’objet que d’adaptations partielles depuis 1996, une révision totale a été entamée en décembre 2015 et devrait s’achever fin 2019.

L’objectif principal du réexamen est d’adapter la structure de la LiMA et les MMR en fonction des progrès de la médecine et de l’évolution du marché. Cet examen se fait suivant les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Pour ce qui est de l’adéquation, on examine aussi si tous les produits se prêtent à être utilisés par l’assuré lui-même et si des suppressions ou limitations concernant notamment la quantité, la durée d’utilisation, l’indication médicale ou l’âge de l’assuré sont indiquées (art. 22 OPAS). Enfin, il s’agit aussi d’optimiser l’applicabilité de la LiMA (attribution des produits sans équivoque aux positions respectives, possibilité de vérification de la part des assureurs).

Des groupes de travail, organisés par catégories de produits (fabricants/importateurs, centres de remise, médecins prescripteurs, assureurs) réexaminent les chapitres de la liste. Leurs propositions sont discutées par la sous-commission LiMA de la CFAMA, puis soumises au DFI pour décision. Fin 2017, les produits pour diabétiques et le matériel de pansement et de stomie, qui représentent deux tiers environ des coûts au titre de la LiMA avaient été réexaminés. Les modifications relatives aux produits pour diabétiques et au matériel de pansement sont entrées en vigueur les 1er mars, 1er avril et 1er juillet 2018.

 

Réexamen périodique

Pour le réexamen périodique prévu à l’art. 32, al. 2, LAMal, un système de réexamen de la LiMA à intervalles réguliers est mis en place dans le cadre de la révision en cours. Il sera mis en application probablement en 2020, dès que les structures, les processus, les méthodes et le rythme de réexamen auront été définis.

 

 

Article de Daniel Pulfer paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Les mesures de réadaptation de l’AI vues par les bénéficiaires

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Les mesures de réadaptation de l’AI vues par les bénéficiaires

 

Article de Neisa Cuonz, Christine Besse, Michael Matt, Niklas Baer et Ulrich Frick paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Pour la première fois, des assurés atteints de troubles musculo-squelettiques ou de
maladies psychiques ont fait l’objet d’une enquête approfondie sur leur situation et sur les effets des mesures de réadaptation de l’AI. L’étude montre les liens étroits entre
handicap, réussite de la réadaptation et qualité de vie, et l’importance de la spécificité
des mesures et de l’aspect relationnel.

Les mesures d’ordre professionnel ont fait l’objet, dans le cadre du programme de recherche sur l’assurance-invalidité (PR-AI), de plusieurs études menées à partir de données de registres, de dossiers d’assurés ou de données administratives, mais jamais sur la base des renseignements fournis par les personnes assurées elles-mêmes. L’étude présentée ci-dessous vient combler ce manque : elle analyse non seulement leur état de santé, leur parcours professionnel et leur situation sociale, mais aussi la façon dont elles ont vécu les mesures de réadaptation de l’AI.

 

Questions et démarche de l’étude

L’étude s’intéresse, d’une part, à des caractères extérieurs tels que le statut professionnel, le revenu et le type de mesure de réadaptation, et, d’autre part, à des caractéristiques « intérieurs » ou subjectifs comme la qualité de vie, les espoirs et les peurs qui se manifestent au cours de la réadaptation. De plus, elle compare les bénéficiaires de mesures AI à la population suisse et fait le parallèle entre la situation des assurés atteints de troubles psychiques et celle des assurés qui présentent des troubles musculo-squelettiques.

L’étude comprend deux volets. Dans le premier, les auteurs analysent les facteurs qui prédisent au mieux la réussite de la réadaptation (étude partielle TS 1, Facteurs de réussite) ; dans le second, ils décrivent l’évolution de la situation et de la satisfaction au cours du processus (étude partielle TS 2, Évolution). La réadaptation est considérée comme réussie lorsque les assurés qui ont suivi leur dernière mesure d’ordre professionnel en 2014, gagnaient au moins 1000 francs par mois et ne touchaient ni prestations de l’assurance-chômage ni rente AI en 2015. Au total, 3600 assurés ont été invités à participer à l’enquête écrite, soit 1800 par étude partielle (900 intégrés et 900 non intégrés, et 900 qui commençaient une mesure et 900 qui en terminaient une). Le taux de retour a été de 25 % pour les deux échantillons (au total N = 916 personnes). En outre, les chercheurs ont mené des entretiens ouverts complémentaires avec 20 participants à l’enquête, sélectionnés dans tous les échantillons. Les résultats de l’enquête écrite que nous présentons ci-dessous tiennent compte des données obtenues lors de ces entretiens.

 

Description des bénéficiaires des mesures

Dans les deux études partielles, le sex-ratio est équilibré, un tiers des sondés ont moins de 35 ans et 80 % sont d’origine suisse ; le pourcentage d’étrangers est deux fois plus élevé dans les offices AI de Suisse latine (30 %) que dans ceux de Suisse alémanique (13 %). Parmi les personnes interrogées, 30 % se sont arrêtées à la fin de la scolarité obligatoire, 55 % ont une formation de degré secondaire et 15 % une formation de degré tertiaire. Le niveau général est ainsi nettement plus bas que dans la population générale. La moitié environ des sondés sont en couple, un tiers à un quart (selon l’étude partielle) vivent seuls et près de 10 % habitent chez leurs parents.

Bien que les étrangers soient beaucoup plus nombreux en Suisse romande et au Tessin et que seuls 60 % d’entre eux au maximum aient terminé la scolarité obligatoire, ces assurés ne sont pas moins souvent réinsérés que les assurés de Suisse alémanique. Ce phénomène s’explique probablement par le fait que les étrangers interrogés présentent beaucoup plus fréquemment un trouble musculo-squelettique que les sondés de nationalité suisse : les assurés présentant un trouble musculo-squelettique sont plus souvent réinsérés que ceux atteints d’une maladie psychique (45 contre 25 %), ce qui compense le taux de réussite inférieur des personnes sans formation professionnelle et de nationalité étrangère.

 

Importance du parcours professionnel

De manière générale, de nombreux assurés AI disent avoir eu des problèmes liés à leur santé dès l’école ou la formation professionnelle, ou durant leur parcours professionnel. C’est le cas principalement des personnes atteintes d’une maladie psychique. La moitié des sondés mentionnent des conflits avec leurs collègues de travail ou leur supérieur hiérarchique dans les postes occupés antérieurement, du harcèlement à l’école, pendant l’apprentissage ou au travail, des licenciements, des exigences trop élevées en matière de performance ou des absences prolongées justifiées par une incapacité de travail. Parmi les assurés atteints d’une maladie psychique, 30 % ont interrompu prématurément leur formation professionnelle. Dans les deux études partielles, 65 % des participants ont en outre connu des périodes où ils se sont retrouvés au chômage ou à l’aide sociale. Autrement dit, la majorité des personnes qui venaient de déposer une demande AI avaient depuis longtemps des problèmes au travail.

 

Santé psychique et physique

Un résultat important de cette enquête est la nette différence constatée entre les bénéficiaires de mesures de l’AI, en termes de santé psychique et physique, et la population générale suisse (PGS). Cette différence s’explique par la mission même de l’AI, mais elle indique aussi que l’on ne pourra jamais surestimer l’importance de l’état de santé pour la réadaptation.

Les participants à l’enquête ont indiqué deux à trois fois plus rarement disposer d’une bonne santé et d’une bonne vitalité que la moyenne de la population ; ensuite, ils présentent quatre fois plus souvent des troubles physiques ou psychiques importants ; enfin – et c’est là un point important à retenir pour la façon de concevoir la réadaptation – ils ont rarement un sentiment de contrôle, c’est-à-dire l’impression de pouvoir influer sur leur vie. Si l’on veut que les assurés puissent se ressentir comme sujets plutôt que comme « objets » des mesures, déterminés de l’extérieur, il est nécessaire de les impliquer le plus possible dans la planification de leur réadaptation.

La gravité de l’atteinte à la santé se reflète dans la quantité et la diversité des médicaments pris par les sondés : 60 % en prennent tous les jours (psychotropes, antalgiques, etc.), 20 % en prennent trois ou davantage par jour. Plus grand est le nombre de médicaments nécessaires, plus les sondés souffrent de leurs effets secondaires, ce qui est susceptible de diminuer leur capacité de travail.

Plus l’état de santé est bon et moins les troubles psychiques et physiques sont importants, plus grande est la réussite de la réadaptation professionnelle. Au cours du processus, la santé psychique des assurés s’améliore, alors que les troubles physiques restent inchangés. On remarquera que les troubles psychiques ou physiques isolés constituent l’exception : 80 % des assurés atteints de troubles psychiques ont des troubles physiques et 60 % des assurés présentant des troubles musculo-squelettiques ont des troubles psychiques. Ces chiffres, qui font ressortir le lien étroit existant entre difficultés psychiques et difficultés physiques, montrent que l’accompagnement psychologique est important aussi pour soutenir la réadaptation professionnelle des assurés présentant des troubles musculo-squelettiques.

 

Limitations fonctionnelles

Les assurés interrogés sont confrontés à d’importantes limitations dans leur vie quotidienne non seulement au travail, mais aussi dans la vie de couple, les contacts avec les amis, la tenue du ménage, la gestion des tâches administratives ou les loisirs hors domicile. En moyenne, ils sont notablement limités dans sept des seize domaines fonctionnels physiques et psychiques analysés. Si la réussite de la réadaptation dépend surtout, pour les déficits fonctionnels somatiques, du besoin de faire davantage de pauses en raison des douleurs, presque toutes les limitations psychiques sont corrélées avec la probabilité de réadaptation ; les principales sont le manque d’énergie, les limitations cognitives, l’instabilité, l’impulsivité, le perfectionnisme, le manque de flexibilité et les conduites d’évitement liées à l’angoisse.

L’analyse statistique des déficits fonctionnels relevés permet de distinguer cinq types de bénéficiaires de mesures. Il est ainsi évident que les assurés qui sont limités tant physiquement que psychiquement présentent des perspectives de réadaptation nettement plus mauvaises que ceux qui sont peu atteints :

  • relativement peu de limitations spécifiques (30 %), en général bonne formation, sexe masculin, pas de limitations importantes au quotidien, souvent bonne réinsertion (39 %) ;
  • déficits purement psychiques (20 %), souvent importantes limitations dans le quotidien, apparition précoce des problèmes à l’école, dans la formation ou au travail, et taux de réinsertion moyen (34 %) ;
  • limitations uniquement physiques (18 %), peu de limitations au quotidien, apparition tardive des problèmes, souvent formation de degré secondaire II, réinsertion dans la majorité des cas (61 %) ;
  • déficits principalement physiques, parfois associés à des déficits psychiques (19 %), limitations majeures au quotidien relativement fréquentes, souvent faible niveau de formation (scolarité obligatoire), forte proportion d’étrangers et rares réussites de la réadaptation (21 %) ;
  • troubles majeurs tant psychiques que physiques (13 %), généralement importantes limitations dans le quotidien, apparition des premiers problèmes le plus souvent après l’âge de 25 ans, plus grand pourcentage de formation limitée à la scolarité obligatoire et très rare réussite de la réadaptation (13 %).

 

Soutien social

Plus d’un tiers des assurés qui ont obtenu des mesures de l’AI n’ont pas de personne de confiance pour parler de problèmes personnels, pourcentage près de deux fois plus élevé que dans la population générale. L’appréciation subjective qu’ils portent sur leur qualité de vie est par ailleurs nettement moins bonne. Plus les limitations fonctionnelles sont importantes, moins les assurés ont une personne de confiance. Le type de limitations joue aussi un rôle : ceux qui présentent des problèmes d’énergie, un déficit cognitif, des peurs, des sautes d’humeur et de l’impulsivité ont rarement une personne de référence proche. Il en va de même pour les assurés qui vivent seuls, les personnes élevant seules leurs enfants et les jeunes qui habitent chez leurs parents.

La gravité des troubles influe sur l’importance du soutien que les sondés reçoivent de leur environnement social. Les assurés peu limités dans leur vie quotidienne bénéficient assez souvent du soutien de leur entourage : en particulier, dans 20 à 30 % des cas, les amis proches, mais aussi des connaissances, ainsi que d’anciens collègues et supérieurs hiérarchiques, les ont beaucoup aidés au moins une fois à rechercher un emploi, alors que ceux qui sont très limités et ont spécialement besoin de soutien ont rarement cette possibilité. On voit donc là que les handicaps les plus importants ne peuvent pas être compensés par l’environnement social, mais qu’ils sont (nécessairement) associés à un besoin élevé de soutien par des professionnels.

 

Vécu de la relation avec l’office AI et des mesures de réadaptation

La façon dont les assurés jugent les mesures de réadaptation est assez étroitement liée au sens que le dépôt d’une demande AI a eu pour eux. Parmi les sondés, 70 % ne souhaitaient pas, au départ, recourir à l’AI et 60 % de ceux qui ont franchi le pas ont eu un sentiment d’échec. Le dépôt d’une demande AI est un moment critique, marqué par de grands espoirs, mais aussi de nombreuses peurs : dans les deux études partielles, quatre assurés sur cinq étaient à ce stade plutôt ou très optimistes quant à l’utilité des mesures AI pour leur vie professionnelle, la moitié avaient peur d’un échec et étaient désorientés parce que leur thérapeute et l’office AI ne portaient pas le même jugement sur leur situation, ou encore craignaient que l’on ne comprenne pas leurs problèmes et leurs possibilités.

Ces réponses soulignent l’importance de la relation avec le conseiller AI. La majorité des sondés jugent celle-ci positive : dans les deux études partielles, 60 % estiment que le conseiller était plutôt ou tout à fait compétent, qu’il s’engageait et que cette relation était utile. Mais d’un autre côté, 30 % se sentent « à la merci » de l’AI et mis sous pression par elle. La majorité juge gênants les changements fréquents de conseiller. Bien que ces expériences négatives soient plus fréquentes chez les assurés très handicapés et n’ayant pas le sentiment de pouvoir influer sur leur vie, il faudrait à l’avenir garantir à tous les assurés qui bénéficient de mesures de l’AI une plus grande constance et une meilleure qualité relationnelles.

Toutes mesures de réadaptation confondues, le taux de réussite est de 33 %, les interventions précoces et les mesures de reclassement réussissant plus souvent, la formation professionnelle initiale plus rarement. Ces différences sont dues aux conditions initiales et aux objectifs de ces mesures : par exemple, les assurés qui n’avaient obtenu qu’une mesure d’intervention précoce disposaient souvent encore d’un emploi, contrairement à ceux qui avaient bénéficié d’une mesure de réinsertion. Indépendamment de la réussite de la réadaptation elle-même, les mesures d’ordre professionnel ont toutes un impact positif sur les capacités de travail de base et la confiance en soi.

Dans 50 à 70 % des cas, les sondés estiment (« plutôt » ou « tout à fait ») que les conseillers AI sont compétents, qu’ils ont examiné attentivement leur problématique professionnelle et leur ont apporté un soutien spécifique. Les mesures ont non seulement réussi à renforcer la capacité de travail de base et la confiance en soi, mais elles ont aussi souvent contribué à accroître le rythme de travail et à améliorer les compétences sociales, l’aptitude à l’effort et le comportement au travail.

Pour l’évaluation des mesures, il convient surtout de retenir que les assurés réinsérés jugent celles-ci plus de deux fois plus souvent « spécifiques » que les non-réinsérés. De ce fait, les offices AI devraient, plus systématiquement, prévoir des mesures mieux adaptées à la situation particulière de chaque assuré et s’en tenir plus rigoureusement à l’assessment de la problématique professionnelle pour formuler des solutions. Il faudrait également exiger que les centres chargés de l’exécution des mesures de réadaptation professionnelle proposent des interventions spécifiques et techniquement fondées.

Enfin, 30 % des sondés, parmi lesquels principalement les plus handicapés, disent que la ou les mesures ne leur ont pas été utiles, voire qu’elles ont aggravé leurs problèmes de santé. On remarquera que les assurés dont le conseiller AI, le médecin ou l’employeur ne se sont jamais rencontrés pour traiter du cas font le même constat. Le lien net entre absence de contact et atteinte à la santé devrait pousser l’analyse plus loin. Le cas échéant, des changements dans la collaboration s’imposent.

 

Facteurs de réussite de la réadaptation

L’analyse des facteurs de réussite de la réadaptation montre que de nombreux caractères, significatifs par eux-mêmes (univariés), font nettement la différence entre réussite et échec : les mesures qui visaient spécifiquement le handicap, qui sont parvenues à accroître le rythme de travail et le taux d’occupation, mais aussi à améliorer le comportement au travail, la confiance en soi et l’aptitude à travailler malgré les problèmes, sont nettement corrélées avec la réussite de la réadaptation. Le fait que le conseiller AI, de même que les personnes qui accompagnaient les assurés dans les centres d’exécution des mesures, aient compris leur problématique professionnelle, que l’AI les ait aidés à trouver un emploi et qu’elle les ait bien soutenus en cas de problème ou de crise est aussi un facteur de réussite. C’est là, entre autres, une invitation pour les offices AI à renforcer les mesures de placement concrètes sur le marché primaire du travail.

Enfin, l’analyse multivariée des facteurs influant sur la réussite de la réadaptation en met en évidence six qui prédisent le résultat au mieux, indépendamment de tous les autres :

  • une mauvaise qualité de vie diminue de 60 % les chances de réussite de la réinsertion professionnelle (par rapport à une bonne qualité de vie) ;
  • une maladie psychique divise par 2,2 les chances de réinsertion professionnelle par rapport à une atteinte musculo-squelettique ;
  • le manque de flexibilité (perfectionnisme et rigidité) est corrélé à 60 % de chances de réussite en moins ;
  • les problèmes liés à l’égalité d’humeur (impulsivité et comportement conflictuel) divisent par deux les chances de réussite ;
  • les personnes qui n’ont jamais été licenciées ont 70 % de chances de plus de se réinsérer ;
  • une formation de degré tertiaire augmente de 40 % les chances de réussite.

Les éléments déterminants pour la réussite de la réinsertion sont donc le vécu subjectif, le type de maladie, la structure de la personnalité, le comportement au travail, les capacités relationnelles, le parcours professionnel et le niveau de formation des assurés.

 

Conclusion

Les résultats de l’enquête auprès des assurés montrent que les bénéficiaires de mesures de l’AI présentent des handicaps généralement lourds et souvent chroniques avant de se décider à déposer une demande AI. Notamment ceux d’entre eux qui avaient travaillé pendant de nombreuses années ont vécu le dépôt de la demande comme un échec. Un accompagnement professionnel mettant l’accent sur la relation et les impliquant personnellement, ainsi que des mesures de réadaptation professionnelle ciblées et fondées, ont eu pour eux une importance capitale. Un cinquième des sondés – plus particulièrement les assurés pour qui aucune réunion n’a été organisée entre AI, médecin et, le cas échéant, employeur – estiment que les mesures ont aggravé leurs problèmes de santé. La réussite de la réadaptation est remarquable chez les assurés présentant des troubles musculo-squelettiques (45 %), mais faible chez les personnes atteintes de troubles psychiques (25 %). Les raisons de ces échecs fréquents sont certainement multiples ; elles tiennent aux limitations fonctionnelles propres à ces malades, mais aussi à la procédure elle-même. Ce résultat montre aussi qu’il faut accorder suffisamment de temps au processus de réadaptation, que la patience et la persévérance sont indispensables : même si de nombreux assurés ont fait de nets progrès grâce aux mesures, ils n’ont plus, quand la réinsertion n’a pas abouti du premier coup, ni accompagnement ni rente – principalement parce que la période durant laquelle il est possible de bénéficier de mesures est limitée. L’AI met désormais l’accent sur la réadaptation et la relation ; elle a pris ce tournant il y a dix ans et semble être maintenant sur le bon chemin. Elle doit toutefois veiller à continuer dans cette voie afin de renforcer durablement la réadaptation professionnelle.

 

Article de Neisa Cuonz, Christine Besse, Michael Matt, Niklas Baer et Ulrich Frick paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Le projet fiscal comprendra un volet social consacré à l’AVS

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Le projet fiscal comprendra un volet social consacré à l’AVS

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.09.2018 consultable ici

 

La réforme de l’imposition des entreprises comprendra un volet social consacré à l’AVS. Le National a soutenu mercredi le compromis du Conseil des Etats sur ce point. Il doit désormais se prononcer sur les autres points du projet fiscal, dont l’issue reste incertaine.

 

Après le rejet de la RIE III par le peuple, le Conseil fédéral s’est rallié à l’idée d’un volet social, consacré aux allocations familiales. Le Conseil des Etats a préféré miser sur l’AVS. Chaque franc d’impôt perdu par la Confédération, les cantons ou les communes via l’imposition des entreprises devrait être « compensé » par un franc au profit du 1er pilier.

Soit quelque deux milliards de francs. Une telle proposition permettrait de calmer un certain temps les débats sur la réforme de l’assurance et de garantir un répit de trois à quatre ans pour les finances de l’AVS.

 

Compromis sénatorial

Le taux de cotisation serait augmenté de trois pour mille (+0,15% à 4,35% pour l’employeur et +0,15%, à 4,35% pour le salarié). Cette mesure rapporterait 1,2 milliard de francs en 2020.

L’intégralité du pourcent démographique de la TVA irait à l’AVS. La Confédération ne garderait plus sa part de 17%. Le fonds de compensation pourrait ainsi compter avec 520 millions de plus dans deux ans.

Enfin, la Confédération relèverait progressivement sa contribution à l’AVS en fonction des répercussions de la réforme. Sa participation passerait ainsi en 2020 de 19,55 à 20,20%, soit une hausse des recettes de 300 millions.

 

Fronde à droite

L’UDC, le PVL et le PBD ont continué à ne rien vouloir savoir de ce volet consacré à l’AVS. Il faut une réelle réforme du 1er pilier. Avec ce financement supplémentaire, on ne fait que reporter le problème sur la prochaine génération, a critiqué Toni Brunner (UDC/SG).

Le National a toutefois refusé de faire une croix sur tout ce volet. Les Verts voulaient quant à eux deux projets distincts mais liés afin qu’en cas de votation, les citoyens puissent se prononcer séparément sur les deux volets. La proposition n’a pas passé la rampe: 101 députés contre 93 l’ont refusée.

A défaut de tordre le cou à tout le pan AVS, l’UDC a souhaité revoir son contenu. Par 127 voix contre 64, le National a refusé de profiter de l’occasion pour relever l’âge de la retraite des femmes à 65 ans plutôt que d’augmenter les cotisations salariales. Pour la majorité, cette question doit être réglée dans le cadre du projet de réforme que le ministre des affaires sociales Alain Berset vient de mettre en consultation au début de l’été.

Les propositions visant à faire une croix sur l’augmentation des cotisations ou à relever la contribution fédérale à 20,5% ont également été repoussées. L’idée d’une hausse de la TVA, qui nécessiterait de modifier la constitution, a été abandonnée car cela aurait fait perdre trop de temps.

L’UDC n’a pas eu plus de succès en proposant un tout autre modèle de compensation: couper dans l’aide aux sans-papiers, dans l’asile, dans l’aide au développement ou dans la coopération avec l’Europe de l’Est.

 

Suite des débats

Le débat se poursuit sur les autres points de la réforme. Font également partie du compromis du Conseil des Etats un relèvement moindre que prévu de l’imposition des dividendes, l’introduction d’une déduction pour autofinancement à Zurich et révision de principe de l’apport de capital pour atténuer les conséquences de la précédente réforme. D’autres points, comme le recours à la « patent box », sont prévus de longue date.

La gauche, qui craint que les allégements ne débouchent sur une concurrence fiscale néfaste entre cantons, voire avec les pays moins développés, va essayer d’en limiter autant que possible la portée. Quelques francs-tireurs pourraient jouer les jusqu’au-boutistes.

Le PS tient notamment à corriger le principe de l’apport de capital introduit dans la précédente réforme.

La droite va plutôt défendre les allégements. Les députés croiseront également le fer sur la hausse de la part cantonale de l’impôt fédéral direct prévue pour « compenser » les pertes des cantons des liées aux baisses du taux d’imposition du bénéfice des entreprises.

 

Cumul de mécontents

Les mécontentements pourraient croître au fil des débats et des décisions prises. Au dernier vote sur l’ensemble, un « non » n’est pas exclu. En commission préparatoire, il s’en était fallu d’une voix.

Un échec à ce stade nécessiterait de repartir de zéro. Or il est prévu de finaliser le projet durant cette session pour qu’une votation puisse se tenir au début de l’année prochaine. La pression internationale pour la suppression des statuts spéciaux est forte.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.09.2018 consultable ici