Arrêt du Tribunal fédéral 9C_438/2024 (f) du 24.06.2026, destiné à la publication
Cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre – Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins / 25 LAMal – 26 LAMal – 33 LAMal – Annexe 1 OPAS
Prestation générale en cas de maladie vs mesure de prévention
Caractère non exhaustif de la liste de l’annexe 1 OPAS et absence de silence qualifié
Résumé
Le Tribunal fédéral précise les conditions de prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, de l’extraction et de la cryoconservation de spermatozoïdes chez une personne présentant une dysphorie de genre et traitée par œstrogènes. Il rappelle que l’annexe 1 à l’OPAS, qui mentionne les mesures de conservation de la fertilité chez les personnes recevant des traitements nuisant à celle-ci, ne constitue pas une liste positive exhaustive, mais un catalogue de caractère déclaratoire : l’énumération des indications donnant droit à la prise en charge n’est pas limitative. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie (CFPP) ni écartée par un silence qualifié, la présomption légale que le traitement est efficace, approprié et économique s’applique pleinement.
Le Tribunal fédéral retient que la cryoconservation litigieuse ne relève pas de la prévention, mais constitue une prestation générale en cas de maladie. Chez les patientes transgenres traitées par œstrogènes, l’azoospermie est en effet une conséquence directe et certaine du traitement, et non un simple effet secondaire éventuel, de sorte que la mesure remédie à une atteinte secondaire de la dysphorie de genre. Aucun silence qualifié ne pouvant être admis quant à cette indication, la prestation bénéficie de la présomption légale, dont le caractère efficace, adéquat et économique n’était au demeurant pas contesté.
Le Tribunal fédéral écarte enfin l’argument selon lequel l’assurée solliciterait la conservation d’un organe auquel elle ne s’identifie pas. Les spermatozoïdes ne sont pas des organes génitaux, mais des gamètes, et leur conservation vise à préserver la possibilité d’une parentalité biologique dans le cadre de la loi sur la procréation médicalement assistée.
Faits
Assurée, née en 1999 de sexe masculin, présente une dysphorie de genre et prend des hormones dans ce cadre.
Elle a demandé le 21 septembre 2021 à sa caisse-maladie la prise en charge des coûts liés à la congélation et à la cryoconservation de spermatozoïdes. Par décision du 06.01.2022, confirmée sur opposition le 30.03.2022, la caisse-maladie a refusé ces prestations au titre de l’assurance obligatoire des soins, au motif que la cryoconservation n’était prise en charge que dans le cadre de certaines thérapies, notamment oncologiques, de transplantations de cellules souches ou de traitements au cyclophosphamide.
Procédure cantonale (arrêt ATAS/484/2024 – consultable ici)
Après avoir recueilli notamment l’avis de l’OFSP (08.03.2023) et des renseignements auprès des médecins traitants de l’assurée, la juridiction cantonale a admis le recours par arrêt du 21.06.2024, annulant la décision sur opposition et reconnaissant le droit de l’assurée à la prise en charge des coûts d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes.
TF
Consid. 2
Le litige porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts afférents à l’extraction et à la cryoconservation des spermatozoïdes dans le cadre de la dysphorie de genre présentée par l’assurée, dont la valeur de maladie (sur ce point, cf. arrêt 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1; ATF 114 V 153) n’est pas contestée par les parties.
Consid. 3.2
Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition (ATF 121 V 21 consid 5b). L’art. 33 al. 1 LAMal se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal (qui prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques et que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques). D’après l’art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l’art. 33 let. a et c OAMal, qui reprend textuellement les règles posées à l’art. 33 al. 1 et 3 LAMal), a promulgué l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS).
Conformément à l’art. 1 al. 1 OPAS, figurent à l’annexe 1 les prestations visées par l’art. 33 let. a et c OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie (CFPP) et dont l’assurance obligatoire des soins: prend en charge les coûts; prend en charge les coûts à certaines conditions; ne prend pas en charge les coûts. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (ATF 142 V 249 consid. 4.2).
En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n’ont pas été soumises à l’avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d’appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l’annexe 1 à l’OPAS (arrêts 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2 et 6.1; K 9/05 du 12 mai 2005 consid. 4.1).
Consid. 3.3
Aux termes du chiffre 3 « Gynécologie et obstétrique, médecine de la procréation » de l’annexe 1 de l’OPAS, dans sa version en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 148 V 21 consid. 5.3; 136 I 121 consid. 4.1), les « Mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité » sont obligatoirement prises en charge par l’assurance-maladie pour les adolescents post-pubères et les adultes jusqu’à l’âge de 40 ans: présentant, en raison d’un traitement contre le cancer, un risque moyen ou élevé (> 20 %) d’aménorrhée permanente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) par suite d’un traitement, ou recevant une transplantation de cellules souches en raison d’une maladie non-oncologique, ou traités par cyclophosphamide et présentant un risque moyen ou élevé (> 20 %) d’aménorrhée permanente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) par suite d’un traitement. Parmi les mesures chez les hommes, figure la cryoconservation de spermatozoïdes. La cryoconservation est de cinq ans au plus. Une prolongation de cinq ans supplémentaires est possible uniquement en cas d’azoospermie.
Consid. 4.1 [résumé]
Se référant à l’avis de l’OFSP du 08.03.2023, la juridiction cantonale a d’abord admis que la cryoconservation de spermatozoïdes constituait une prestation prescrite par un médecin pour une indication (la dysphorie de genre) non soumise à l’avis de la CFPP, de sorte que la présomption légale de conformité du traitement aux exigences d’efficacité, d’adéquation et d’économicité s’appliquait pleinement. Examinant ensuite si le traitement litigieux servait à traiter une maladie et ses séquelles au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal, elle l’a admis, après avoir exclu que cette mesure, réalisée alors que l’assurée ne présentait aucun symptôme concret de stérilité, pût être qualifiée de mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Les conditions d’efficacité, d’adéquation et d’économicité étant satisfaites, il incombait à la caisse-maladie d’en prendre en charge les coûts.
Consid. 4.2 [résumé]
Invoquant une violation du droit fédéral (arbitraire dans l’établissement des faits [art. 9 Cst.] et violation du droit d’être entendu [art. 29 Cst.], de la maxime inquisitoire [art. 61 let. c LPGA], ainsi que des art. 25 à 33 LAMal), la caisse-maladie soutient que l’OPAS ne comporte aucune lacune, la cryoconservation n’étant prise en charge que dans les situations expressément prévues, à l’exclusion de la dysphorie de genre. Se référant à l’arrêt K 23/04 du 17 février 2005, elle qualifie en outre la mesure de prestation préventive au sens de l’art. 26 LAMal, et non de prestation générale selon l’art. 25 LAMal ; faute de figurer à l’art. 12 OPAS, elle ne serait pas à charge de l’assurance obligatoire des soins.
La caisse-maladie reproche également à l’instance cantonale d’avoir passé sous silence la question de savoir si, au regard de la LAMal et du principe de l’égalité, l’assurée pouvait prétendre à la conservation, aux frais de l’assurance-maladie, d’un « (ancien) organe génital » masculin qu’elle voulait pourtant abandonner – et avait abandonné – par sa transition.
Consid. 4.3 [résumé]
En réponse au recours, l’assurée soutient que lui refuser la cryoconservation de ses gamètes, alors que son traitement entraîne une stérilité complète, reviendrait à lui imposer une stérilisation involontaire en raison de son état de personne transgenre, en violation notamment des art. 3 et 8 CEDH. Elle conteste par ailleurs tout « double discours », sa volonté de changer de sexe tout en faisant conserver ses spermatozoïdes ne pouvant être tenue pour contradictoire que si l’on confond les concepts juridiques de caractère sexuel primaire et de gamète.
Consid. 5.2.1
À la suite de l’instance cantonale, on rappellera que selon l’art. 26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Les mesures de prévention dont l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts font l’objet d’une liste positive et exhaustive, qui figure à l’art. 12 OPAS (arrêt K 23/04 du 17 février 2005 consid. 2.1).
Consid. 5.2.2
Les mesures de prévention (art. 26 LAMal) ne doivent pas être confondues avec les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui sont des prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 1 LAMal) : alors que pour être prises en charge les premières doivent être prescrites ou effectuées en l’absence de tout symptôme concret de maladie, de tout indice ou suspicion de maladie ou de menace fondée d’atteinte à la santé, afin de détecter à temps ou d’éviter une maladie dont la survenance apparaît comme une simple possibilité théorique, comme une possibilité lointaine, les secondes sont dispensées dans le cadre de l’examen ou du traitement d’une atteinte manifeste à la santé (le risque assuré, c’est-à-dire l’atteinte à la santé, s’est réalisé), en cas de suspicion concrète d’une maladie (la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante) ou encore à un stade précoce du processus pathologique. Le degré de vraisemblance de survenance de l’atteinte à la santé constitue le critère pour déterminer s’il s’agit d’une mesure de prophylaxie (art. 26 LAMal) ou d’une mesure diagnostique ou thérapeutique (art. 25 LAMal; arrêt K 55/05 du 24 octobre 2005 consid. 1; cf. aussi STÉPHANIE PERRENOUD, L’assurance-maladie, in: Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, Berne 2015, n. 160 et 275).
Consid. 5.2.3
Comme le fait valoir l’OFAS, les mesures médicales visant à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie et à remédier à ceux-ci, ne constituent pas des mesures diagnostiques ou thérapeutiques au sens de l’art. 25 LAMal. Il s’agit de mesures de prévention (art. 26 LAMal) qu’il incombe à l’assurance-maladie obligatoire de prendre en charge, dans la mesure où celles-ci s’inscrivent dans la liste positive énoncée aux art. 12a-e OPAS. Dans ce contexte, le Tribunal fédéral a jugé qu’une cryoconservation préventive du sperme dans le cas d’un assuré souffrant de la maladie de Hodgkin constitue une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal; dès lors que la mesure en cause ne figure pas dans la liste exhaustive des art. 12 à 12e OPAS, il a nié que ses coûts dussent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (arrêt K 23/04 précité consid. 2).
Consid. 5.3
La cryoconservation des spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre ne constitue pas une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Elle ne vise en effet pas à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie, mais à remédier à une conséquence directe et certaine d’un traitement contre une maladie, comme l’ont dûment expliqué les juges cantonaux. Il ressort à cet égard de leurs constatations que pour les patientes transgenres traitées par oestrogènes, comme c’est le cas de l’assurée en l’occurrence, l’azoospermie est une conséquence directe et certaine du traitement entrepris, ce que la caisse-maladie recourante ne conteste pas. Le traitement litigieux est donc une prestation générale en cas de maladie au sens de l’art. 25 LAMal, plus spécifiquement une mesure visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité selon le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS. On se trouve en effet dans un cas de suspicion concrète d’une maladie, l’azoospermie devant être considérée comme une atteinte secondaire de la dysphorie de genre (qui constitue la maladie initiale).
Dans ce contexte, c’est en vain que la caisse-maladie se prévaut de l’arrêt K 23/04 précité pour affirmer que la cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre constitue une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Dans cet arrêt, l’azoospermie constituait en effet seulement un éventuel effet secondaire indésirable du traitement de chimiothérapie suivi par un assuré souffrant de la maladie de Hodgkin, non pas une conséquence certaine dudit traitement (cf. arrêt K 23/04 précité consid. 2.2).
Consid. 6.1
Ensuite, il est constant que la cryoconservation des spermatozoïdes constitue une prestation (au sens de l’art. 25 LAMal) dont la prise en charge a été admise à certaines conditions par le DFI (au sens de l’art. 1 al. 1 let. b OPAS, en relation avec les art. 33 let. a OAMal et 33 al. 1 LAMal), pour certaines indications qui n’incluent pas la dysphorie de genre (cf. le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS; supra consid. 3.3).
On rappellera à cet égard que la présomption que les médecins et les chiropraticiens appliquent des traitements et des mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal découle de l’art. 33 al. 1 LAMal. En vertu de cette présomption, les prestations médicales fournies par un médecin sont considérées comme des prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire (à moins que leur conformité aux exigences de la loi quant à leur efficacité et leur caractère approprié et économique ne soit remise en cause par l’assureur-maladie; cf. ATF 129 V 167 consid. 3.2 et 4; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.3). Elles sont en principe remboursées sans contrôle préalable de leur caractère efficace, adéquat et économique, ce qui permet un accès rapide aux innovations incontestées (cf. Détermination et contrôle des prestations médicales dans l’assurance obligatoire des soins, Rapport du Contrôle parlementaire de l’administration à l’attention de la Commission de gestion du Conseil national du 21 août 2008 [ci-après: rapport], FF 2009 5041, 5042). Le remboursement par l’assurance obligatoire des soins n’est soumis à évaluation que lorsqu’une prestation est controversée ou que son évaluation est demandée. Lorsqu’une demande est déposée, la CFPP procède alors à l’évaluation en se fondant sur le dossier que lui a remis le requérant (cf. rapport, FF 2009 5041, 5066 ss, ch. 3.4) et en fonction des indications médicales invoquées. Le résultat obtenu est consigné dans l’annexe 1 à l’OPAS, qui, en tant que liste ouverte, est loin de déterminer toutes les prestations obligatoirement remboursables, puisqu’elle contient seulement les prestations qui ont été dûment examinées et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge (art. 1 OPAS; cf. rapport, FF 2009 5041, 5050, ch. 1.2). L’annexe 1 à l’OPAS n’est donc pas une liste positive exhaustive, mais seulement un catalogue « négatif » ou « conditionnel » restreint (Message concernant la révision de l’assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 77, 144, ch. 3; cf. aussi rapport, FF 2009 5041, 5058, ch. 3.1).
Consid. 6.2
Le Tribunal fédéral examine en principe librement la légalité des dispositions d’application prises par le Conseil fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI n’échappent pas au contrôle du juge, sous l’angle de leur légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu’il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d’un département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l’autorité exécutive ou si, pour d’autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l’examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l’autorité dont émane la réglementation en cause. Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral est en principe habilité à examiner le contenu d’une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s’impose une grande retenue dans cet examen. D’une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l’avis d’experts. D’autre part, l’ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 142 V 249 consid. 4.3; 125 V 21 consid. 6a et les arrêts cités; cf. aussi ATF 130 V 472 consid. 6.2).
Dans ces conditions, la sécurité du droit, de même que l’égalité de traitement postulent que l’annexe 1 à l’OPAS vaut comme liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu’à preuve concrète d’une lacune de la liste. Si les listes « négatives » de prestations contenues à l’annexe 1 OPAS (prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance-maladie) sont ainsi en principe exhaustives (ATF 125 V 21 consid. 6a; arrêt 9C_281/2024 précité consid. 4.3), tel n’est en revanche pas le cas des listes positives (prestations qui sont prises en charge par l’assurance-maladie).
Consid. 6.3
En d’autres termes, pour la prise en charge des prestations médicales au sens de l’art. 33 al. 1 LAMal, il n’existe pas de liste positive qui aurait un effet constitutif, en tant que condition à ladite prise en charge et ce également dans les cas où des prestations particulières figurent précisément dans la liste de l’OPAS. Cette liste positive a un caractère déclaratoire, dans la mesure où elle confirme que la prestation médicale qui y figure (en tant que prestation prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire) réalise les conditions relatives à l’efficacité, ainsi que le caractère approprié et économique de la prestation. L’absence de caractère exhaustif de la liste vaut pour la prestation médicale en tant que telle mais également pour les indications pour lesquelles sa prise en charge est prévue par le DFI. Le seul fait qu’une prestation médicale particulière a été examinée par le DFI, à l’aide de la CFPP, sous l’angle des exigences d’efficacité, d’adéquation et du caractère économique, en lien avec des indications particulières ne suffit pas pour nier d’emblée la réalisation de ces exigences pour les autres indications non examinées. Pour exclure que la prestation médicale réalise ces exigences pour des indications qui n’ont pas été mentionnées, il faut un silence qualifié (cf. arrêts 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 5.1; 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 6.1; 9C_739/2012 du 7 février 2013 consid. 4.1).
Consid. 6.4
Dans ce cadre, le DFI dispose d’une large compétence pour déterminer les prestations dont la prise en charge est admise et pour en définir les conditions. Compte tenu de la grande retenue que s’impose le Tribunal fédéral dans l’examen de l’OPAS et de ses annexes (consid. 6.2 supra), il n’intervient pas en cas de silence qualifié, soit lorsqu’il apparaît que le DFI – avec l’aide de la CFPP – s’est penché sur une indication particulière qu’il a implicitement exclue (cf. arrêt 9C_739/2012 du 7 février 2013 consid. 4). Le point de savoir si un tel silence existe doit être déterminé par l’interprétation de la disposition de l’OPAS en cause. Un silence qualifié a par exemple été admis en présence d’une liste de types de tumeur, plusieurs fois actualisée, dans laquelle manquait une tumeur précise (arrêt 9C_739/2012 précité consid. 4.2).
Consid. 6.5.1 [résumé]
Comme l’OFSP l’a exposé en procédure cantonale (prise de position du 08.03.2023) puis confirmé devant le Tribunal fédéral, la CFPP, lorsqu’elle a introduit sous le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS, en 2019 et 2020, les mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes recevant des traitements qui nuisent à la fertilité, ne s’est pas prononcée sur leur prise en charge en cas de dysphorie de genre. Aucune demande n’a du reste été soumise à la commission en vue d’étendre les indications à cette situation, la CFPP ne s’étant prononcée qu’à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d’indications médicales.
Aucun élément ne permet du reste d’inférer que la CFPP aurait voulu limiter la prise en charge des mesures visant à conserver la fertilité aux situations explicitement mentionnées dans la liste figurant sous le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS. Partant, on ne peut pas parler de silence qualifié en ce qui concerne l’indication du traitement en cause pour une dysphorie de genre.
Consid. 6.5.2
Dans ces circonstances, ni la caisse-maladie ni l’OFAS ne sauraient être suivis lorsqu’ils affirment que les prestations inscrites dans l’annexe 1 à l’OPAS le sont dans un cadre positif et exhaustif et qu’elles ne peuvent plus être soumises de fait au principe de la confiance pour d’autres indications. L’énumération des situations dans lesquelles des mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité sont prises en charge n’est pas exhaustive. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission ou qui n’a pas été écartée implicitement – au sens d’un silence qualifié – par celle-ci, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement (ATF 129 V 167 consid. 4), quoi qu’en disent la caisse-maladie et l’OFAS à cet égard. D’innombrables prestations médicales – ici indications médicales – ne figurent pas dans l’annexe 1 de l’OPAS parce que la CFPP ne les a pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens, respectivement de demande du fournisseur (arrêt 9C_328/2016 précité consid. 6.1).
Par ailleurs, les arrêts 9C_305/2008 du 5 novembre 2008 et 9C_56/2008 du 6 octobre 2008 auxquels se réfère l’OFSP ne sont pas pertinents, dès lors qu’ils ont trait à la prise en charge de médicaments et non pas à celle des prestations fournies par un médecin (ou un chiropraticien) au sens de l’art. 33 al. 1 et 3 LAMal. Or en ce qui concerne les prestations énumérées à l’art. 25 al. 2 let. b LAMal (analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques), le législateur a prévu un système dit de liste positive, qui est à la fois exhaustif et contraignant, à la différence du catalogue de certaines prestations fournies par les médecins de l’annexe 1 à l’OPAS (cf. ATF 130 V 532 consid. 3.4; 129 V 167 consid. 3.4).
Consid. 6.5.3
En définitive, il convient de nier un silence qualifié quant à l’indication du traitement en cause pour une dysphorie de genre, lequel ne pourrait pas non plus être déduit du fait que ce diagnostic est fort éloigné du spectre des indications prévues par le ch. 3 de l’annexe à l’OPAS. En conséquence, en tant que prestation figurant à l’annexe 1 à l’OPAS, dont la prise en charge des coûts a été admise à certaines conditions (au sens de l’art. 1 al. 1 let. b OPAS, en relation avec les art. 33 let. a OAMal et 33 al. 1 LAMal), pour certaines indications qui n’incluent pas la dysphorie de genre, la cryoconservation de spermatozoïdes bénéficie de la présomption légale lorsqu’elle est dispensée pour cette indication médicale.
Dans la mesure où la caisse-maladie ne conteste pas l’examen du caractère efficace, adéquat et économique des mesures d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre auquel la juridiction cantonale a procédé, il n’y a pas lieu de s’écarter du résultat de son appréciation. Pour admettre que la mesure en cause était efficace et appropriée dans le cas d’espèce, les juges cantonaux se sont fondés sur l’avis du docteur C.__ du 07.07.2023, qui avait notamment indiqué que la cryoconservation des spermatozoïdes permettait d’obtenir le résultat recherché, à savoir préserver la fertilité. En l’absence d’alternative thérapeutique, il n’y avait pas lieu de se poser la question de l’économicité (cf. arrêt 9C_331/2020 du 29 septembre 2020 consid. 6.3.2.3).
Consid. 7
Quant à l’argumentation de la caisse-maladie relative à « la conservation d’un organe reproducteur auquel l’assurée ne s’identifie pas », elle n’est pas davantage fondée.
La caisse-maladie se prévaut à cet égard d’un « double discours » de l’assurée allant « jusqu’à s’opposer à l’un des critères nécessaires pour être en présence d’une dysphorie de genre, à savoir un désir marqué d’être débarrassé de ses caractéristiques sexuelles primaires ». Dans ce contexte, l’azoospermie de l’assurée ne serait pas une « séquelle au sens de la LAMal », mais bien « une des conséquences du rétablissement de la dysphorie de genre de l'[i]ntimée à la suite de sa transition ».
À la suite de l’assurée, on rappellera que les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et qui apparaissent in utero après quelques semaines de gestation (arrêt 9C_123/2022 du 28 novembre 2022 consid. 3.3). Contrairement à l’avis de la caisse-maladie, les spermatozoïdes ne sont pas des organes génitaux. Il s’agit de gamètes, c’est-à-dire de cellules germinatives (produites par les organes reproducteurs) dont l’information génétique est transmise aux descendants (art. 2 let. e et f de la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 [LPMA; RS 810.11]). On peine dès lors à suivre la caisse-maladie lorsqu’elle affirme qu’en requérant la congélation de ses spermatozoïdes, l’assurée demande la conservation de son « (ancien) organe génital », soit la conservation de l’une « des causes de la dysphorie de genre ». La cryoconservation permet de préserver la possibilité d’une parentalité biologique par le biais d’une grossesse par insémination artificielle. Cette possibilité existe dans le cas de l’assurée conformément au cadre posé par la LPMA, puisque les spermatozoïdes conservés peuvent être utilisés pour induire une grossesse chez une partenaire éventuelle (cf. art. 3 al. 2 LPMA). Dans ce contexte, le grief de la caisse-maladie tiré d’une violation de son droit d’être entendue en lien avec un défaut de motivation de la juridiction cantonale (art. 29 al. 2 Cst., en relation avec l’art. 61 let. h LPGA) est mal fondé, dans la mesure où il répond aux exigences des art. 42 al. 1 et 2 et 106 al. 2 LTF. Le recours se révèle en tous points mal fondé.
Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.
Arrêt 9C_438/2024 consultable ici
