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Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_438/2024 (f) du 24.06.2026, destiné à la publication – Cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre – Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_438/2024 (f) du 24.06.2026, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre – Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins / 25 LAMal – 26 LAMal – 33 LAMal – Annexe 1 OPAS

Prestation générale en cas de maladie vs mesure de prévention

Caractère non exhaustif de la liste de l’annexe 1 OPAS et absence de silence qualifié

 

Résumé
Le Tribunal fédéral précise les conditions de prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, de l’extraction et de la cryoconservation de spermatozoïdes chez une personne présentant une dysphorie de genre et traitée par œstrogènes. Il rappelle que l’annexe 1 à l’OPAS, qui mentionne les mesures de conservation de la fertilité chez les personnes recevant des traitements nuisant à celle-ci, ne constitue pas une liste positive exhaustive, mais un catalogue de caractère déclaratoire : l’énumération des indications donnant droit à la prise en charge n’est pas limitative. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie (CFPP) ni écartée par un silence qualifié, la présomption légale que le traitement est efficace, approprié et économique s’applique pleinement.

Le Tribunal fédéral retient que la cryoconservation litigieuse ne relève pas de la prévention, mais constitue une prestation générale en cas de maladie. Chez les patientes transgenres traitées par œstrogènes, l’azoospermie est en effet une conséquence directe et certaine du traitement, et non un simple effet secondaire éventuel, de sorte que la mesure remédie à une atteinte secondaire de la dysphorie de genre. Aucun silence qualifié ne pouvant être admis quant à cette indication, la prestation bénéficie de la présomption légale, dont le caractère efficace, adéquat et économique n’était au demeurant pas contesté.

Le Tribunal fédéral écarte enfin l’argument selon lequel l’assurée solliciterait la conservation d’un organe auquel elle ne s’identifie pas. Les spermatozoïdes ne sont pas des organes génitaux, mais des gamètes, et leur conservation vise à préserver la possibilité d’une parentalité biologique dans le cadre de la loi sur la procréation médicalement assistée.

 

Faits
Assurée, née en 1999 de sexe masculin, présente une dysphorie de genre et prend des hormones dans ce cadre.

Elle a demandé le 21 septembre 2021 à sa caisse-maladie la prise en charge des coûts liés à la congélation et à la cryoconservation de spermatozoïdes. Par décision du 06.01.2022, confirmée sur opposition le 30.03.2022, la caisse-maladie a refusé ces prestations au titre de l’assurance obligatoire des soins, au motif que la cryoconservation n’était prise en charge que dans le cadre de certaines thérapies, notamment oncologiques, de transplantations de cellules souches ou de traitements au cyclophosphamide.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/484/2024 – consultable ici)

Après avoir recueilli notamment l’avis de l’OFSP (08.03.2023) et des renseignements auprès des médecins traitants de l’assurée, la juridiction cantonale a admis le recours par arrêt du 21.06.2024, annulant la décision sur opposition et reconnaissant le droit de l’assurée à la prise en charge des coûts d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes.

 

TF

Consid. 2
Le litige porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts afférents à l’extraction et à la cryoconservation des spermatozoïdes dans le cadre de la dysphorie de genre présentée par l’assurée, dont la valeur de maladie (sur ce point, cf. arrêt 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1; ATF 114 V 153) n’est pas contestée par les parties.

Consid. 3.2
Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition (ATF 121 V 21 consid 5b). L’art. 33 al. 1 LAMal se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal (qui prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques et que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques). D’après l’art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l’art. 33 let. a et c OAMal, qui reprend textuellement les règles posées à l’art. 33 al. 1 et 3 LAMal), a promulgué l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS).

Conformément à l’art. 1 al. 1 OPAS, figurent à l’annexe 1 les prestations visées par l’art. 33 let. a et c OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie (CFPP) et dont l’assurance obligatoire des soins: prend en charge les coûts; prend en charge les coûts à certaines conditions; ne prend pas en charge les coûts. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (ATF 142 V 249 consid. 4.2).

En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n’ont pas été soumises à l’avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d’appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l’annexe 1 à l’OPAS (arrêts 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2 et 6.1; K 9/05 du 12 mai 2005 consid. 4.1).

Consid. 3.3
Aux termes du chiffre 3 « Gynécologie et obstétrique, médecine de la procréation » de l’annexe 1 de l’OPAS, dans sa version en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 148 V 21 consid. 5.3; 136 I 121 consid. 4.1), les « Mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité » sont obligatoirement prises en charge par l’assurance-maladie pour les adolescents post-pubères et les adultes jusqu’à l’âge de 40 ans: présentant, en raison d’un traitement contre le cancer, un risque moyen ou élevé (> 20 %) d’aménorrhée permanente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) par suite d’un traitement, ou recevant une transplantation de cellules souches en raison d’une maladie non-oncologique, ou traités par cyclophosphamide et présentant un risque moyen ou élevé (> 20 %) d’aménorrhée permanente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) par suite d’un traitement. Parmi les mesures chez les hommes, figure la cryoconservation de spermatozoïdes. La cryoconservation est de cinq ans au plus. Une prolongation de cinq ans supplémentaires est possible uniquement en cas d’azoospermie.

Consid. 4.1 [résumé]
Se référant à l’avis de l’OFSP du 08.03.2023, la juridiction cantonale a d’abord admis que la cryoconservation de spermatozoïdes constituait une prestation prescrite par un médecin pour une indication (la dysphorie de genre) non soumise à l’avis de la CFPP, de sorte que la présomption légale de conformité du traitement aux exigences d’efficacité, d’adéquation et d’économicité s’appliquait pleinement. Examinant ensuite si le traitement litigieux servait à traiter une maladie et ses séquelles au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal, elle l’a admis, après avoir exclu que cette mesure, réalisée alors que l’assurée ne présentait aucun symptôme concret de stérilité, pût être qualifiée de mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Les conditions d’efficacité, d’adéquation et d’économicité étant satisfaites, il incombait à la caisse-maladie d’en prendre en charge les coûts.

Consid. 4.2 [résumé]
Invoquant une violation du droit fédéral (arbitraire dans l’établissement des faits [art. 9 Cst.] et violation du droit d’être entendu [art. 29 Cst.], de la maxime inquisitoire [art. 61 let. c LPGA], ainsi que des art. 25 à 33 LAMal), la caisse-maladie soutient que l’OPAS ne comporte aucune lacune, la cryoconservation n’étant prise en charge que dans les situations expressément prévues, à l’exclusion de la dysphorie de genre. Se référant à l’arrêt K 23/04 du 17 février 2005, elle qualifie en outre la mesure de prestation préventive au sens de l’art. 26 LAMal, et non de prestation générale selon l’art. 25 LAMal ; faute de figurer à l’art. 12 OPAS, elle ne serait pas à charge de l’assurance obligatoire des soins.

La caisse-maladie reproche également à l’instance cantonale d’avoir passé sous silence la question de savoir si, au regard de la LAMal et du principe de l’égalité, l’assurée pouvait prétendre à la conservation, aux frais de l’assurance-maladie, d’un « (ancien) organe génital » masculin qu’elle voulait pourtant abandonner – et avait abandonné – par sa transition.

Consid. 4.3 [résumé]
En réponse au recours, l’assurée soutient que lui refuser la cryoconservation de ses gamètes, alors que son traitement entraîne une stérilité complète, reviendrait à lui imposer une stérilisation involontaire en raison de son état de personne transgenre, en violation notamment des art. 3 et 8 CEDH. Elle conteste par ailleurs tout « double discours », sa volonté de changer de sexe tout en faisant conserver ses spermatozoïdes ne pouvant être tenue pour contradictoire que si l’on confond les concepts juridiques de caractère sexuel primaire et de gamète.

Consid. 5.2.1
À la suite de l’instance cantonale, on rappellera que selon l’art. 26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Les mesures de prévention dont l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts font l’objet d’une liste positive et exhaustive, qui figure à l’art. 12 OPAS (arrêt K 23/04 du 17 février 2005 consid. 2.1).

Consid. 5.2.2
Les mesures de prévention (art. 26 LAMal) ne doivent pas être confondues avec les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui sont des prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 1 LAMal) : alors que pour être prises en charge les premières doivent être prescrites ou effectuées en l’absence de tout symptôme concret de maladie, de tout indice ou suspicion de maladie ou de menace fondée d’atteinte à la santé, afin de détecter à temps ou d’éviter une maladie dont la survenance apparaît comme une simple possibilité théorique, comme une possibilité lointaine, les secondes sont dispensées dans le cadre de l’examen ou du traitement d’une atteinte manifeste à la santé (le risque assuré, c’est-à-dire l’atteinte à la santé, s’est réalisé), en cas de suspicion concrète d’une maladie (la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante) ou encore à un stade précoce du processus pathologique. Le degré de vraisemblance de survenance de l’atteinte à la santé constitue le critère pour déterminer s’il s’agit d’une mesure de prophylaxie (art. 26 LAMal) ou d’une mesure diagnostique ou thérapeutique (art. 25 LAMal; arrêt K 55/05 du 24 octobre 2005 consid. 1; cf. aussi STÉPHANIE PERRENOUD, L’assurance-maladie, in: Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, Berne 2015, n. 160 et 275).

Consid. 5.2.3
Comme le fait valoir l’OFAS, les mesures médicales visant à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie et à remédier à ceux-ci, ne constituent pas des mesures diagnostiques ou thérapeutiques au sens de l’art. 25 LAMal. Il s’agit de mesures de prévention (art. 26 LAMal) qu’il incombe à l’assurance-maladie obligatoire de prendre en charge, dans la mesure où celles-ci s’inscrivent dans la liste positive énoncée aux art. 12a-e OPAS. Dans ce contexte, le Tribunal fédéral a jugé qu’une cryoconservation préventive du sperme dans le cas d’un assuré souffrant de la maladie de Hodgkin constitue une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal; dès lors que la mesure en cause ne figure pas dans la liste exhaustive des art. 12 à 12e OPAS, il a nié que ses coûts dussent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (arrêt K 23/04 précité consid. 2).

Consid. 5.3
La cryoconservation des spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre ne constitue pas une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Elle ne vise en effet pas à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie, mais à remédier à une conséquence directe et certaine d’un traitement contre une maladie, comme l’ont dûment expliqué les juges cantonaux. Il ressort à cet égard de leurs constatations que pour les patientes transgenres traitées par oestrogènes, comme c’est le cas de l’assurée en l’occurrence, l’azoospermie est une conséquence directe et certaine du traitement entrepris, ce que la caisse-maladie recourante ne conteste pas. Le traitement litigieux est donc une prestation générale en cas de maladie au sens de l’art. 25 LAMal, plus spécifiquement une mesure visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité selon le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS. On se trouve en effet dans un cas de suspicion concrète d’une maladie, l’azoospermie devant être considérée comme une atteinte secondaire de la dysphorie de genre (qui constitue la maladie initiale).

Dans ce contexte, c’est en vain que la caisse-maladie se prévaut de l’arrêt K 23/04 précité pour affirmer que la cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre constitue une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Dans cet arrêt, l’azoospermie constituait en effet seulement un éventuel effet secondaire indésirable du traitement de chimiothérapie suivi par un assuré souffrant de la maladie de Hodgkin, non pas une conséquence certaine dudit traitement (cf. arrêt K 23/04 précité consid. 2.2).

Consid. 6.1
Ensuite, il est constant que la cryoconservation des spermatozoïdes constitue une prestation (au sens de l’art. 25 LAMal) dont la prise en charge a été admise à certaines conditions par le DFI (au sens de l’art. 1 al. 1 let. b OPAS, en relation avec les art. 33 let. a OAMal et 33 al. 1 LAMal), pour certaines indications qui n’incluent pas la dysphorie de genre (cf. le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS; supra consid. 3.3).

On rappellera à cet égard que la présomption que les médecins et les chiropraticiens appliquent des traitements et des mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal découle de l’art. 33 al. 1 LAMal. En vertu de cette présomption, les prestations médicales fournies par un médecin sont considérées comme des prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire (à moins que leur conformité aux exigences de la loi quant à leur efficacité et leur caractère approprié et économique ne soit remise en cause par l’assureur-maladie; cf. ATF 129 V 167 consid. 3.2 et 4; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.3). Elles sont en principe remboursées sans contrôle préalable de leur caractère efficace, adéquat et économique, ce qui permet un accès rapide aux innovations incontestées (cf. Détermination et contrôle des prestations médicales dans l’assurance obligatoire des soins, Rapport du Contrôle parlementaire de l’administration à l’attention de la Commission de gestion du Conseil national du 21 août 2008 [ci-après: rapport], FF 2009 5041, 5042). Le remboursement par l’assurance obligatoire des soins n’est soumis à évaluation que lorsqu’une prestation est controversée ou que son évaluation est demandée. Lorsqu’une demande est déposée, la CFPP procède alors à l’évaluation en se fondant sur le dossier que lui a remis le requérant (cf. rapport, FF 2009 5041, 5066 ss, ch. 3.4) et en fonction des indications médicales invoquées. Le résultat obtenu est consigné dans l’annexe 1 à l’OPAS, qui, en tant que liste ouverte, est loin de déterminer toutes les prestations obligatoirement remboursables, puisqu’elle contient seulement les prestations qui ont été dûment examinées et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge (art. 1 OPAS; cf. rapport, FF 2009 5041, 5050, ch. 1.2). L’annexe 1 à l’OPAS n’est donc pas une liste positive exhaustive, mais seulement un catalogue « négatif » ou « conditionnel » restreint (Message concernant la révision de l’assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 77, 144, ch. 3; cf. aussi rapport, FF 2009 5041, 5058, ch. 3.1).

Consid. 6.2
Le Tribunal fédéral examine en principe librement la légalité des dispositions d’application prises par le Conseil fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI n’échappent pas au contrôle du juge, sous l’angle de leur légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu’il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d’un département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l’autorité exécutive ou si, pour d’autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l’examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l’autorité dont émane la réglementation en cause. Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral est en principe habilité à examiner le contenu d’une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s’impose une grande retenue dans cet examen. D’une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l’avis d’experts. D’autre part, l’ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 142 V 249 consid. 4.3; 125 V 21 consid. 6a et les arrêts cités; cf. aussi ATF 130 V 472 consid. 6.2).

Dans ces conditions, la sécurité du droit, de même que l’égalité de traitement postulent que l’annexe 1 à l’OPAS vaut comme liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu’à preuve concrète d’une lacune de la liste. Si les listes « négatives » de prestations contenues à l’annexe 1 OPAS (prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance-maladie) sont ainsi en principe exhaustives (ATF 125 V 21 consid. 6a; arrêt 9C_281/2024 précité consid. 4.3), tel n’est en revanche pas le cas des listes positives (prestations qui sont prises en charge par l’assurance-maladie).

Consid. 6.3
En d’autres termes, pour la prise en charge des prestations médicales au sens de l’art. 33 al. 1 LAMal, il n’existe pas de liste positive qui aurait un effet constitutif, en tant que condition à ladite prise en charge et ce également dans les cas où des prestations particulières figurent précisément dans la liste de l’OPAS. Cette liste positive a un caractère déclaratoire, dans la mesure où elle confirme que la prestation médicale qui y figure (en tant que prestation prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire) réalise les conditions relatives à l’efficacité, ainsi que le caractère approprié et économique de la prestation. L’absence de caractère exhaustif de la liste vaut pour la prestation médicale en tant que telle mais également pour les indications pour lesquelles sa prise en charge est prévue par le DFI. Le seul fait qu’une prestation médicale particulière a été examinée par le DFI, à l’aide de la CFPP, sous l’angle des exigences d’efficacité, d’adéquation et du caractère économique, en lien avec des indications particulières ne suffit pas pour nier d’emblée la réalisation de ces exigences pour les autres indications non examinées. Pour exclure que la prestation médicale réalise ces exigences pour des indications qui n’ont pas été mentionnées, il faut un silence qualifié (cf. arrêts 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 5.1; 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 6.1; 9C_739/2012 du 7 février 2013 consid. 4.1).

Consid. 6.4
Dans ce cadre, le DFI dispose d’une large compétence pour déterminer les prestations dont la prise en charge est admise et pour en définir les conditions. Compte tenu de la grande retenue que s’impose le Tribunal fédéral dans l’examen de l’OPAS et de ses annexes (consid. 6.2 supra), il n’intervient pas en cas de silence qualifié, soit lorsqu’il apparaît que le DFI – avec l’aide de la CFPP – s’est penché sur une indication particulière qu’il a implicitement exclue (cf. arrêt 9C_739/2012 du 7 février 2013 consid. 4). Le point de savoir si un tel silence existe doit être déterminé par l’interprétation de la disposition de l’OPAS en cause. Un silence qualifié a par exemple été admis en présence d’une liste de types de tumeur, plusieurs fois actualisée, dans laquelle manquait une tumeur précise (arrêt 9C_739/2012 précité consid. 4.2).

Consid. 6.5.1 [résumé]
Comme l’OFSP l’a exposé en procédure cantonale (prise de position du 08.03.2023) puis confirmé devant le Tribunal fédéral, la CFPP, lorsqu’elle a introduit sous le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS, en 2019 et 2020, les mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes recevant des traitements qui nuisent à la fertilité, ne s’est pas prononcée sur leur prise en charge en cas de dysphorie de genre. Aucune demande n’a du reste été soumise à la commission en vue d’étendre les indications à cette situation, la CFPP ne s’étant prononcée qu’à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d’indications médicales.

Aucun élément ne permet du reste d’inférer que la CFPP aurait voulu limiter la prise en charge des mesures visant à conserver la fertilité aux situations explicitement mentionnées dans la liste figurant sous le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS. Partant, on ne peut pas parler de silence qualifié en ce qui concerne l’indication du traitement en cause pour une dysphorie de genre.

Consid. 6.5.2
Dans ces circonstances, ni la caisse-maladie ni l’OFAS ne sauraient être suivis lorsqu’ils affirment que les prestations inscrites dans l’annexe 1 à l’OPAS le sont dans un cadre positif et exhaustif et qu’elles ne peuvent plus être soumises de fait au principe de la confiance pour d’autres indications. L’énumération des situations dans lesquelles des mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité sont prises en charge n’est pas exhaustive. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission ou qui n’a pas été écartée implicitement – au sens d’un silence qualifié – par celle-ci, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement (ATF 129 V 167 consid. 4), quoi qu’en disent la caisse-maladie et l’OFAS à cet égard. D’innombrables prestations médicales – ici indications médicales – ne figurent pas dans l’annexe 1 de l’OPAS parce que la CFPP ne les a pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens, respectivement de demande du fournisseur (arrêt 9C_328/2016 précité consid. 6.1).

Par ailleurs, les arrêts 9C_305/2008 du 5 novembre 2008 et 9C_56/2008 du 6 octobre 2008 auxquels se réfère l’OFSP ne sont pas pertinents, dès lors qu’ils ont trait à la prise en charge de médicaments et non pas à celle des prestations fournies par un médecin (ou un chiropraticien) au sens de l’art. 33 al. 1 et 3 LAMal. Or en ce qui concerne les prestations énumérées à l’art. 25 al. 2 let. b LAMal (analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques), le législateur a prévu un système dit de liste positive, qui est à la fois exhaustif et contraignant, à la différence du catalogue de certaines prestations fournies par les médecins de l’annexe 1 à l’OPAS (cf. ATF 130 V 532 consid. 3.4; 129 V 167 consid. 3.4).

Consid. 6.5.3
En définitive, il convient de nier un silence qualifié quant à l’indication du traitement en cause pour une dysphorie de genre, lequel ne pourrait pas non plus être déduit du fait que ce diagnostic est fort éloigné du spectre des indications prévues par le ch. 3 de l’annexe à l’OPAS. En conséquence, en tant que prestation figurant à l’annexe 1 à l’OPAS, dont la prise en charge des coûts a été admise à certaines conditions (au sens de l’art. 1 al. 1 let. b OPAS, en relation avec les art. 33 let. a OAMal et 33 al. 1 LAMal), pour certaines indications qui n’incluent pas la dysphorie de genre, la cryoconservation de spermatozoïdes bénéficie de la présomption légale lorsqu’elle est dispensée pour cette indication médicale.

Dans la mesure où la caisse-maladie ne conteste pas l’examen du caractère efficace, adéquat et économique des mesures d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre auquel la juridiction cantonale a procédé, il n’y a pas lieu de s’écarter du résultat de son appréciation. Pour admettre que la mesure en cause était efficace et appropriée dans le cas d’espèce, les juges cantonaux se sont fondés sur l’avis du docteur C.__ du 07.07.2023, qui avait notamment indiqué que la cryoconservation des spermatozoïdes permettait d’obtenir le résultat recherché, à savoir préserver la fertilité. En l’absence d’alternative thérapeutique, il n’y avait pas lieu de se poser la question de l’économicité (cf. arrêt 9C_331/2020 du 29 septembre 2020 consid. 6.3.2.3).

Consid. 7
Quant à l’argumentation de la caisse-maladie relative à « la conservation d’un organe reproducteur auquel l’assurée ne s’identifie pas », elle n’est pas davantage fondée.

La caisse-maladie se prévaut à cet égard d’un « double discours » de l’assurée allant « jusqu’à s’opposer à l’un des critères nécessaires pour être en présence d’une dysphorie de genre, à savoir un désir marqué d’être débarrassé de ses caractéristiques sexuelles primaires ». Dans ce contexte, l’azoospermie de l’assurée ne serait pas une « séquelle au sens de la LAMal », mais bien « une des conséquences du rétablissement de la dysphorie de genre de l'[i]ntimée à la suite de sa transition ».

À la suite de l’assurée, on rappellera que les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et qui apparaissent in utero après quelques semaines de gestation (arrêt 9C_123/2022 du 28 novembre 2022 consid. 3.3). Contrairement à l’avis de la caisse-maladie, les spermatozoïdes ne sont pas des organes génitaux. Il s’agit de gamètes, c’est-à-dire de cellules germinatives (produites par les organes reproducteurs) dont l’information génétique est transmise aux descendants (art. 2 let. e et f de la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 [LPMA; RS 810.11]). On peine dès lors à suivre la caisse-maladie lorsqu’elle affirme qu’en requérant la congélation de ses spermatozoïdes, l’assurée demande la conservation de son « (ancien) organe génital », soit la conservation de l’une « des causes de la dysphorie de genre ». La cryoconservation permet de préserver la possibilité d’une parentalité biologique par le biais d’une grossesse par insémination artificielle. Cette possibilité existe dans le cas de l’assurée conformément au cadre posé par la LPMA, puisque les spermatozoïdes conservés peuvent être utilisés pour induire une grossesse chez une partenaire éventuelle (cf. art. 3 al. 2 LPMA). Dans ce contexte, le grief de la caisse-maladie tiré d’une violation de son droit d’être entendue en lien avec un défaut de motivation de la juridiction cantonale (art. 29 al. 2 Cst., en relation avec l’art. 61 let. h LPGA) est mal fondé, dans la mesure où il répond aux exigences des art. 42 al. 1 et 2 et 106 al. 2 LTF. Le recours se révèle en tous points mal fondé.

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

Arrêt 9C_438/2024 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

9C_110/2019 (f) du 22.07.2019 – Restitution de prestations complémentaires indûment touchées – 25 LPGA / Calcul de la prestation complémentaire pour un assuré résidant dans un home – 10 LPC / Prise en compte de l’allocation pour impotent dans le calcul des revenus déterminants / Prise en charge par la LAMal d’une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS – Prestations de soins au sens de l’art. 7 OPAS

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_110/2019 (f) du 22.07.2019

 

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Restitution de prestations complémentaires indûment touchées / 25 LPGA

Calcul de la prestation complémentaire pour un assuré résidant dans un home / 10 LPC

Prise en compte de l’allocation pour impotent dans le calcul des revenus déterminants

Prise en charge par la LAMal d’une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS – Prestations de soins au sens de l’art. 7 OPAS

 

Assuré, né en 1936 et marié, est au bénéfice d’une rente AVS. Il séjourne depuis le mois de février 2016 dans un établissement médico-social (EMS), reconnu d’utilité publique. A partir du mois d’octobre 2016, la caisse cantonale de compensation (ci-après : la caisse) lui a alloué des prestations complémentaires d’un montant de 2’067 fr. par mois (décision du 12.09.2016). Le 12.12.2016, la caisse a lui a reconnu le droit à une allocation pour impotent de degré moyen dès le 01.01.2017.

Par décision du 24.11.2017, confirmée sur opposition, la caisse a demandé à l’assuré la restitution d’un montant de 6’468 fr. correspondant aux prestations complémentaires versées en trop du 01.01.2017 au 30.11.2017. En bref, elle a considéré que l’intéressé ne lui avait pas annoncé toucher une allocation pour impotent depuis janvier 2017, de sorte que cette prestation n’avait à tort pas été prise en considération dans le calcul des prestations complémentaires ; aussi devait-elle reconsidérer « ses précédentes décisions » et fixer à nouveau les prestations en cause à 1’479 fr. par mois depuis le 01.01.2017, la différence d’avec les prestations versées devant être restituée par l’ayant droit.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 04.01.2019, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

 

Restitution de prestations indûment touchées

Selon l’art. 25 al. 1 LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile. L’obligation de restituer les prestations accordées implique que soient réunies les conditions d’une reconsidération (cf. art. 53 al. 2 LPGA) ou d’une révision procédurale (cf. art. 53 al. 1er LPGA) de la décision par laquelle les prestations ont été accordées (ATF 130 V 318 consid. 5.2 p. 319 sv.). Conformément à l’art. 53 al. 2 LPGA, l’assureur peut revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition entrées en force lorsqu’elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable.

 

Calcul de la prestation complémentaire pour un assuré résidant dans un home

La prestation complémentaire annuelle (art. 3 al. 1 let. a LPC) correspond à la part des dépenses reconnues qui excède les revenus déterminants (art. 9 al. 1 LPC). Les allocations pour impotent des assurances sociales ne sont pas prises en compte (art. 11 al. 3 let. d LPC). Si la taxe journalière d’un home ou d’un hôpital comprend les frais de soins en faveur d’une personne impotente, l’allocation pour impotent de l’AVS, de l’AI, de l’assurance militaire ou de l’assurance-accidents sera prise en compte comme revenus (art. 15b OPC-AVS/AI).

Selon l’art. 10 al. 2 let. a, première et deuxième phrases, LPC, pour les personnes qui vivent en permanence ou pour une longue période dans un home ou dans un hôpital (personnes vivant dans un home ou un hôpital), les dépenses reconnues comprennent la taxe journalière; les cantons peuvent fixer la limite maximale des frais à prendre en considération en raison du séjour dans un home ou dans un hôpital.

Pour l’année 2017, le Conseil d’Etat de la République et canton de Neuchâtel a fixé à 122 fr. 80 la taxe d’hébergement dans les EMS, soit la limite maximale à prendre en considération en raison du séjour dans un tel établissement. Cette taxe est augmentée, en cas de séjour dans un EMS reconnu LAMal, de la participation au coût des soins à charge des résidents fixé dans l’arrêté y relatif.

Pour l’année 2017, le Conseil d’Etat de la République et canton de Neuchâtel a fixé le « prix de pension » pour l’EMS en question à 157 fr. 60 pour une chambre à deux lits et à 172 fr. 60 pour une chambre à un lit. Toujours pour l’année 2017, la part à charge des résidents des tarifs journaliers des soins de longue durée au sens de l’art. 25a LAMal dispensés en EMS a été fixée à 21 fr. 60 par jour pour les « autres degrés de soins » (supérieurs au degré de soins 3) par le Conseil d’Etat neuchâtelois.

 

Prise en compte de l’allocation pour impotent dans le calcul des revenus déterminants

L’introduction de l’exception au principe selon lequel l’allocation pour impotent n’est pas prise en compte dans le calcul des revenus déterminants pour fixer le montant de la prestation complémentaire remonte à l’entrée en vigueur, le 1er janvier 1987, de la deuxième révision de la loi du 19 mars 1965 sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 19 mars 1965 (aLPC). Cette révision a entrainé des modifications de l’ordonnance du 15 janvier 1971 sur les prestations complémentaires à l’AVS/AI (OPC, puis OPC-AVS/AI; RS 831.301). En particulier, l’art. 1a OPC a été adapté pour régler le calcul des prestations complémentaires lorsqu’il s’agit de personnes demeurant dans des homes ou des établissements hospitaliers. Cette modification faisait suite à celle de l’art. 3 al. 4 let. e aLPC quant à la déduction des « frais de home » du revenu déterminant et de l’art. 3 al. 4bis, 2ème phrase, aLPC, selon lequel le Conseil fédéral précise notamment « les frais de home » qui peuvent être déduits (Modification de la LPC du 4 octobre 1985 [2e révision de la LPC], RO 1986 699).

Aux termes de l’art. 1a al. 5 OPC, « si la taxe journalière du home ou de l’établissement hospitalier comprend également les frais de soins en faveur d’une personne impotente, l’allocation pour impotent de l’AVS, de l’AI ou de l’assurance-accidents ainsi que la contribution aux soins spéciaux au sens de l’art. 20, 1er alinéa, LAI seront ajoutées au revenu » (Modification de l’OPC du 16 juin 1986, entrée en vigueur le 1er janvier 1987; RO 1986 1204 s.). Selon les explications de l’OFAS, l’allocation pour impotent de l’assurance sociale est ajoutée au revenu si la taxe journalière du home comprend également les frais de soins. Lorsqu’un home facture séparément le montant de cette allocation, ces frais ne sont pas pris en compte, de même que l’allocation (Commentaires sur les modifications de l’OPC, in RCC 1986 p. 391 s.).

Ce n’est que lors de la troisième révision de la LPC, entrée en vigueur le 1er janvier 1998 (RO 1997 2952, 2960), que la compétence du Conseil fédéral de déterminer à quelles conditions les allocations pour impotent (alors de l’AVS ou de l’AI) doivent être prises en compte comme revenu a été expressément inscrite dans la loi (art. 3c al. 3 aLPC; Modification de la LPC du 20 juin 1997, RO 1997 2952, 2955 s.). Il s’agissait de maintenir l’exception au principe d’une non-prise en compte de l’allocation pour impotent à titre de revenu, qui reposait sur la compétence accordée par l’art. 3 al. 4bis aLPC au Conseil fédéral de préciser les frais de home qui pouvaient être déduits (Message du Conseil fédéral concernant la troisième révision de la LPC [3e révision PC] du 20 novembre 1996; FF 1997 I 1137, ch. 221, p. 1154 et ch. 62, p. 1162). Cette compétence est désormais prévue à l’art. 11 al. 4 LPC, tandis que les conditions de la prise en considération des allocations pour impotent des assurances sociales sont définies par l’art. 15b OPC-AVS/AI (qui a repris la règle de l’art. 1a al. 5 OPC-AVS/AI à la suite de la 3ème révision de la LPC [Modification de l’OPC-AVS/AI du 26 novembre 1997, entrée en vigueur le 1er janvier 1998; RO 1997 2952, 2964]).

L’allocation pour impotent est allouée aux personnes qui sont impotentes au sens de l’art. 9 LPGA, soit celles qui, en raison d’une atteinte à la santé, ont besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. Il s’agit d’une prestation en espèces dont le montant est déterminé en fonction des besoins personnels concrets d’aide et de surveillance déterminant le degré de gravité de l’impotence (léger, moyen ou grave; cf. art. 42ter LAI et art. 37 RAI), indépendamment des coûts effectifs des prestations de tiers et de l’étendue réelle de ces prestations. L’allocation pour impotent a pour fonction de couvrir les coûts supplémentaires des prestations d’assistance nécessitées par l’impotence et ne sert pas à la couverture des besoins vitaux. Elle ne doit donc en principe pas être prise en considération à titre de revenu déterminant dans le calcul des prestations complémentaires. L’art. 15b OPC-AVS/AI (en relation avec l’art. 11 al. 4 LPC) prévoit cependant une exception à ce principe lorsque l’application de celui-ci conduirait en quelque sorte à une double couverture des coûts de l’impotence. Il s’agit des situations dans lesquelles les frais de l’assistance due à l’impotence entrent dans le calcul des prestations complémentaires en tant que dépenses reconnues au sens de l’art. 10 LPC. Tel est le cas pour une personne qui séjourne dans un home (au sens de la LPC) et bénéficie d’une allocation pour impotent, lorsque les coûts des prestations du home en raison de l’impotence surviennent de manière régulière et lui sont facturées – en tant que composante de la taxe journalière – de manière forfaitaire.

Pour la « taxe journalière » mentionnée à l’art. 10 al. 2 let. a LPC, aucune distinction n’est faite entre la part de la taxe journalière qui couvre les coûts des besoins vitaux et du logement et la part qui repose sur les prestations d’assistance liées à l’impotence. Si, dans une telle situation, l’allocation pour impotent n’était pas prise en compte comme revenu, les coûts de l’impotence seraient doublement couverts, premièrement par le biais de cette allocation et deuxièmement par le biais des prestations complémentaires, sur la base de la taxe journalière. Le but de l’art. 15b OPC-AVS/AI est donc d’éviter un cumul indésirable de prestations: les prestations complémentaires sont « réduites » dans la mesure où l’allocation pour impotent de la personne résidant dans un home est comptée comme revenu, lorsque la taxe journalière doit également couvrir les coûts des prestations d’assistance nécessaires liées à l’impotence (sur l’ensemble de la question, RALPH JÖHL/PATRICIA USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3ème éd. 2016, p. 1917 n° 230). Du moment que les coûts pour les soins de la personne impotente sont compris dans la taxe journalière du home, l’allocation pour impotent doit être prise en considération en tant que revenu (STEFAN WERLEN, Der Anspruch auf Ergänzungsleistungen und deren Berechnung, 1995, p. 238 s.).

 

Prise en charge par la LAMal d’une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS

Depuis l’introduction du nouveau régime de financement des soins, le 1er janvier 2011 (Loi fédérale du 13 juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins [RO 2009 3517]), les assureurs-maladie prennent en charge une partie des coûts des prestations de soins fournis par les EMS à hauteur d’un forfait déterminé en fonction du besoin en soins du résident (art. 25a al. 1 et 3 LAMal en relation avec les art. 33 let. b OAMal, art. 7 al. 1 let. c et al. 2 et art. 7a al. 3 OPAS). Les assureurs-maladie doivent verser 9 fr. par jour pour 20 minutes de soins, soit 108 fr. au maximum (niveau 12 de soins « plus de 220 minutes de soins requis »). Conformément à l’art. 25a al. 5 LAMal (dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2018), seul au maximum 20 % de ce montant, soit 21 fr. 60 par jour (20 % de 108 fr.), peuvent être facturés aux résidents au titre des soins définis à l’art. 7 al. 2 OPAS; il incombe aux cantons de régler le financement résiduel des soins (sur ce point, ATF 144 V 280).

Les soins prévus par l’art. 7 OPAS comprennent aussi les « soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que (…) aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche, aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter. » (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Or ce type de soins, à l’inverse des prestations selon l’art. 7 al. 2 let. a et b OPAS, comprend des mesures qui sont en relation directe avec l’impotence du patient, dès lors qu’elles servent à aider ou à surveiller la personne impotente pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. Selon la jurisprudence, même si l’allocation pour impotent de l’AVS/AI et les prestations de soins de l’assurance-maladie obligatoire prévues à l’art. 7 al. 2 OPAS sont de nature foncièrement différente – la première étant une prestation en espèces calculée indépendamment du coût effectif des services fournis par des tiers mais en fonction du degré d’impotence, tandis que les secondes sont des prestations en nature sous la forme d’un remboursement tarifaire des frais effectifs occasionnés par les soins administrés -, les prestations comprenant les soins de base de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS se recoupent avec celles qui sont couvertes par l’allocation pour impotent. Les soins de base comprennent cependant aussi des mesures liées à la (seule) maladie, tandis que l’allocation pour impotent sert également à couvrir les coûts de prestations de tiers qui ne font pas partie des prestations de soins de l’assurance-maladie, comme l’établissement ou l’entretien de contacts avec l’entourage. Un cumul des prestations de soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c OPAS et de l’allocation pour impotent est donc admissible, sous réserve d’une surindemnisation; celle-ci n’entre pas en considération du moment que le montant de l’allocation pour impotent est moins élevé que l’ensemble des coûts dus à l’impotence et supportés par la personne assurée (arrêts 9C_886/2010 du 10 juin 2011 consid. 4 et 9C_43/2012 du 12 juillet 2012 consid. 2; ATF 125 V 297 consid. 5 p. 304 ss; 127 V 94 consid. 3 et 4 p. 96 ss; cf. aussi GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3ème éd. 2016, p. 522 n° 380).

 

Sous l’angle des prestations complémentaires, il y a lieu de constater que l’assistance couverte par l’allocation pour impotent ne se recoupe que partiellement avec les prestations de soins au sens de l’art. 7 OPAS, de sorte qu’on ne saurait admettre, de manière générale, que la participation au coût des soins à charge de la personne assurée au sens de l’art. 25a LAMal correspond aux prestations fournies par le personnel de l’EMS en raison de l’impotence.

En d’autres termes, une partie de l’assistance apportée en l’espèce à l’assuré par le personnel de l’EMS correspond à des prestations de soins qui ne sont pas prises en charge par l’assurance-maladie (ni par l’assuré, à raison de 20 % au maximum). On peut parler, à cet égard, de prestations d’assistance, qui comprennent les prestations de soins en EMS qui ne sont pas couvertes par l’assurance-maladie et ne ressortissent pas non plus aux prestations d’hôtellerie, lesquelles recouvrent toutes les prestations de l’EMS liées à l’hébergement (sur l’ensemble des prestations fournies et facturées aux résidents des EMS en Suisse, voir le Rapport de la Surveillance des prix [SPR], décembre 2018 [consulté sous https://www.preisueberwacher.admin.ch, sous Thèmes, Homes médicalisés], ci-après Rapport SPR, p. 2 ss).

Du point de vue des tarifs des EMS fixés par le canton de Neuchâtel, on constate que la réglementation cantonale ne fait pas de distinction entre la taxe liée aux prestations d’hôtellerie et la taxe relative à l’assistance, mais fixe un tarif de séjour global (cf. aussi, Rapport SPR, p. 6 ch. 4). En effet, la prestation socio-hôtelière de base comprend toutes les prestations fournies aux résidents par les EMS, hormis les prestations journalières LAMal et les prestations spécifiques, conformément aux art. 18, 20 et 21 de la loi de la République et canton de Neuchâtel sur le financement des établissements médico-sociaux du 28 septembre 2010 (RSN 832.20; LFinEMS).

Le « prix de pension » de 172 fr. 60 par jour pour la Résidence B.__ SA, en chambre individuelle, couvre donc également certaines prestations d’assistance liées à l’impotence de l’intimé qui sont fournies par le personnel de l’EMS (et ne relèvent pas de l’assurance-maladie obligatoire). Par conséquent, les frais de l’assistance due à l’impotence sont comprises de manière forfaitaire dans la taxe journalière et sont, de ce fait, prises en compte dans le calcul des prestations complémentaires en tant que dépenses reconnues, tout comme, du reste, les prestations journalières LAMal au sens de l’art. 25a LAMal. Aussi, l’allocation pour impotent allouée à l’intimé depuis le 01.01.2017 doit-elle être, en contrepartie considérée exceptionnellement comme un revenu, en application de l’art. 15b OPC-AVS/AI.

L’allocation pour impotent devait être prise en considération dans le calcul des prestations complémentaires de l’assuré pour la période courant depuis le 01.01.2017, de sorte que celui-ci a perçu des prestations en trop entre cette date et le 30.11.2017, à hauteur d’un montant qui n’est pas contesté en tant que tel. La caisse de compensation était donc en droit d’en demander la restitution, conformément à l’art. 25 al. 1, 1ère phrase, LPGA.

 

C’est le lieu de préciser que le point de savoir si l’assuré a violé son obligation de renseigner quant au versement de l’allocation pour impotent n’a aucune influence sur l’issue du présent litige, l’obligation de restituer des prestations complémentaires en cas de versement ultérieur d’une prestation considérée comme un revenu n’étant pas liée à une violation de l’obligation de renseigner (ATF 122 V 134 consid. 2 p. 139; arrêt 8C_689/2016 du 5 juillet 2017 consid. 3.1). Cette question joue en revanche un rôle pour la remise de l’obligation de restituer au sens de l’art. 25 al. 1, 2ème phrase, LPGA, qui doit faire l’objet d’une procédure séparée (arrêt 8C_804/2017 du 9 octobre 2018 consid. 2 in fine et les arrêts cités). Il appartiendra à la caisse de la trancher en premier lieu, pour autant que l’assuré lui demande en temps voulu la remise de son obligation de restituer à la suite du présent arrêt (cf. art. 4 al. 3 OPGA).

 

Le TF admet le recours de la caisse cantonale de compensation, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition de la caisse de compensation.

 

 

Arrêt 9C_110/2019 consultable ici

 

 

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Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

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Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

 

Le 26.06.2019, le Conseil fédéral a chargé le DFI de consulter les cantons, les partis politiques, les associations faîtières des communes, des villes et des régions de montagne qui œuvrent au niveau national, les associations faîtières de l’économie qui œuvrent au niveau national et les milieux intéressés sur la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Le projet mis en consultation contient une nouvelle réglementation qui prévoit que, les psychologues-psychothérapeutes autorisés doivent pouvoir fournir de manière indépendante et pour leur propre compte toutes les prestations de psychothérapie sur la base d’une ordonnance médicale. Le changement vers un modèle de prescription est inscrit dans l’ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal), qui prévoit désormais aussi l’admission des psychologues-psychothérapeutes. En parallèle, les conditions réglant la prise en charge des coûts de la psychothérapie pratiquée par des médecins ou des psychologues sont adaptées dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Par ailleurs, le projet permet de coordonner les conditions d’admission avec celles des groupes professionnels visés par la loi fédérale sur les professions de la santé (LPSan), qui entrera bientôt en vigueur.

Date limite de la consultation : 17.10.2019

 

Situation de départ

Contexte

Dans sa réponse du 23 novembre 2011, à la question 11.1068 Prelicz-Huber « Prise en charge des psychothérapies non médicales par l’assurance-maladie de base » le Conseil fédéral a annoncé que la future loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy) harmoniserait la formation de base et la formation postgrade des psychologues-psychothérapeutes à l’échelle nationale et fixerait les exigences à un niveau élevé. Par conséquent, il examinerait, d’une part, différents modèles visant à autoriser les psychologues-psychothérapeutes à facturer leurs prestations et, d’autre part, des propositions concrètes pour remplacer le modèle actuel des psychothérapies dites déléguées.

La nouvelle loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy ; RS 935.81) et l’ordonnance sur les professions de la psychologie (OPsy ; RS 935.811), entrées en vigueur le 1er avril 2013, ont introduit des dénominations professionnelles protégées et réglementent de manière uniforme à l’échelle nationale la formation de base et la formation postgrade ainsi que l’exercice de la profession de psychologue-psychothérapeute.

Parmi les autres interventions parlementaires déposées dans ce contexte, il faut citer les interpellations suivantes : 16.3060 Eder « Assurance de base. Garantir le traitement des maladies psychiques », 18.3446 Marchand-Balet, « Modèle de prescription pour les psychologues », 18.3864 Kälin, « Psychothérapie pratiquée par des psychologues. Passer à un modèle de prescription et prise en charge par l’assurance de base », 18.3946 Weibel, « Garantir un accès à la psychothérapie psychologique dans l’ensemble des assurances sociales », 18.4016 Marchand-Balet, « Que fait le Conseil fédéral pour remédier à la pénurie et à l’offre nettement insuffisante dans le domaine de la santé psychique et garantir un accès aux soins à la population ? », 18.4186 Marchand-Balet « Ne faut-il pas mettre en œuvre le modèle de prescription des psychologues-psychothérapeutes pour garantir une offre de soins assurés par des professionnels formés en Suisse plutôt que par une relève étrangère ? », 18.4187 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral compte-t-il résoudre le fait que l’assurance de qualité garantie par la loi sur les professions de la psychologie soit neutralisée, voire annulée par le modèle de délégation encore en vigueur ? » et 19.3245 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral envisage-t-il de tenir compte de l’important volume d’économies indirectes dans son analyse financière globale du passage au modèle de prescription pour les psychologues ? ».

 

Réglementation actuelle relative aux psychologues-psychothérapeutes dans l’assurance obligatoire des soins (AOS)

À l’heure actuelle, les soins prodigués par des psychologues-psychothérapeutes ne peuvent être facturés à l’AOS que si les prestations en question ont été déléguées et fournies sous la surveillance de médecins autorisés dans les locaux de ces derniers. Elles sont alors réputées prestations médicales. Les psychologues-psychothérapeutes fournissent dans leurs cabinets les mêmes prestations, qui sont alors payées par les patients eux-mêmes, ou sont prises en charge par des assurances complémentaires.

Le modèle de la délégation fait figure d’exception dans l’AOS. Il existe depuis 1981 à la suite d’un arrêt du Tribunal fédéral (ATF 107 V 46), qui l’a qualifié expressément de réglementation transitoire jusqu’à ce que la profession de psychologue-psychothérapeute soit réglementée par la loi.

Or, l’admission de la psychothérapie déléguée pratiquée par des psychologues n’est pas réglementée à ce jour. En principe, dans le modèle de la délégation, des personnes soumises uniquement à la surveillance de médecins délégants peuvent fournir des prestations même si elles ne satisfont pas aux exigences de la LPsy. Selon la Convention sur la reconnaissance des unités fonctionnelles TARMED, les psychothérapeutes délégués doivent satisfaire à des exigences équivalant dans une large mesure à la possession d’un titre postgrade fédéral. Les personnes au bénéfice d’un titre postgrade étranger doivent obtenir une reconnaissance de la Commission des professions de la psychologie (PsyCo).

En outre, la psychothérapie déléguée est réglementée dans certains cantons et soumise à une autorisation cantonale.

 

Résumé de la situation de prise en charge actuelle

Il est impossible de chiffrer l’ampleur de la pénurie des soins et des soins inadaptés en Suisse, car :

  • les données en matière de prévalence, de besoin de traitement et de recours aux soins sont insuffisantes, et
  • les patients atteints de troubles psychiques ne souhaitent tous pas être traités par un psychiatre ou un psychologue.

Les informations qualitatives indiquent quelles sont les principales problématiques en termes de pénurie de soins et de soins inadaptés :

  • enfants et adolescents : capacités insuffisantes en termes d’établissements appropriés et de médecins spécialistes, aucune assertion sûre possible concernant les lacunes en matière de psychothérapie pratiquée par des psychologues ;
  • adultes : manque de professionnels et d’offres rapidement accessibles en situation de crise ou en cas d’urgence ; indices d’un possible manque de soins psychiatriques et psychologiques dans les régions rurales ;
  • manque d’offres intermédiaires avec des équipes interdisciplinaires proposant également un encadrement social et un soutien au quotidien ;
  • répartition des offres entre les milieux hospitalier, intermédiaire et ambulatoire (médecins et psychologues-psychothérapeutes) ne correspondant pas au besoin ; les cabinets individuels ne couvrent pas les besoins de traitement et d’encadrement des groupes de patients particulièrement affectés par la pénurie ;
  • problèmes de financement des prestations de coordination et des offres sociales et de soutien au quotidien compliquant la mise en place d’offres intermédiaires ; cela échappe toutefois au champ d’application de la LAMal.

Les systèmes de soins de tous les pays faisant l’objet de la comparaison internationale sont structurés différemment et répartissent la charge de travail sur davantage de groupes professionnels tout en impliquant plus de personnel non médical dans les soins de santé mentale. En Suisse, les équipes interprofessionnelles ne sont guère encore établies, notamment dans les domaines ambulatoire et intermédiaire.

 

Objectif de la nouvelle réglementation

La situation en matière de soins devrait s’améliorer grâce au passage du modèle de la délégation au modèle de la prescription pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues.

Le passage à un modèle permettant aux psychologues-psychothérapeutes d’exercer à titre indépendant sur prescription médicale devrait apporter des améliorations pour les patients en raison des aspects suivants :

a. Meilleur accès à la psychothérapie grâce à :

  • une offre élargie de fournisseurs de prestations (deux groupes de fournisseurs de prestations avec différents points forts) ;
  • une prescription par les médecins de premier recours (accès facilité par rapport à une consultation auprès d’un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, moins de barrières culturelles, stigmatisation moindre, temps d’attente plus court).

b. Soins améliorés en situation de crise et en cas d’urgence grâce à la disponibilité de davantage de fournisseurs de prestations.

c. Qualité accrue des prestations de psychothérapie fournies par des psychologues en raison des obligations inscrites dans la LPsy concernant la qualification (les exigences de la LPsy n’ont pas de validité directe pour les rapports de délégation) et la nouvelle possibilité pour les psychologues-psychothérapeutes et les assureurs de conclure directement des contrats de garantie de la qualité au sens de l’art. 77 OAMal ou de convenir de mesures telles que prévues par le projet de révision de la LAMal (15.083) « Renforcement de la qualité et de l’économicité ».

L’amélioration de la situation d’approvisionnement en soins permettra de traiter plus rapidement les maladies psychiques et d’empêcher que celles-ci ne deviennent chroniques, avec les traitements à long terme que cela implique, et, dans certains cas, de réduire le risque de rentes octroyées par l’assurance-invalidité. Par ailleurs, un traitement psychothérapeutique peut également réduire le besoin en médicaments.

Il faut néanmoins souligner que, pour améliorer la situation de l’approvisionnement en soins des personnes atteintes de maladies psychiques, diverses autres modifications et mesures en matière de structures de soins et de coordination entre les prestataires sont nécessaires. Ces dernières relèvent de la responsabilité des différents acteurs tels que, notamment, les fournisseurs de prestations, les associations professionnelles et les cantons.

 

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

Projet de modification de l’OAMal disponible ici

Projet de modification de l’OPAS disponible ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux

LAMal : Nouveautés en 2019

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LAMal : Nouveautés en 2019

 

Lettre d’information aux assureurs-maladie, réassureurs et à l‘Institution commune LAMal du 14.12.2018 consultable ici

 

  1. Modification de la LAMal et de l’OAMal au 01.01.2019

Le 15 novembre 2017, le Conseil fédéral a adopté une modification de l’OAMal, qui concrétise notamment la révision de la LAMal décidée par le Parlement le 30 septembre 2016 (« Adaptation de dispositions à caractère international » ). La plupart de ces adaptations sont déjà en vigueur depuis le 01.01.2018. Les dispositions suivantes, qui concernent les personnes résidant dans un État membre de l’UE ou de l’AELE et assurées en Suisse (assurés UE/AELE), ne s’appliqueront qu’au 01.01.2019.

A partir de cette date, les cantons devront prendre en charge la part cantonale (au moins 55 %) des traitements hospitaliers effectués en Suisse pour les assurés UE/AELE, comme ils le font déjà pour les assurés résidant en Suisse (art. 41, al. 2bis et 21er, 49a, al. 2, let. b, 2bis et 3bis et 79a LAMal). Les assureurs assumeront le reste des coûts.

Pour les frontaliers et les membres de leur famille, pour les membres non actifs de la famille des personnes qui sont titulaires d’une autorisation de séjour en Suisse et pour les personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille, l’art. 41, al. 2bis, LAMal prévoit que le canton avec lequel l’assuré a un lien de rattachement doit prendre en charge la part cantonale. Il s’agit des mêmes cantons que ceux qui accordent une réduction des primes aux assurés UE/AELE en vertu de l’art 65a LAMal, en vigueur depuis le 01.06.2002. Le canton dans lequel la personne active réside ou, si elle réside dans un pays de l’UE ou de l’AELE, dans lequel elle travaille, est responsable tant de l’assuré actif que des membres de sa famille. Pour les assurés qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille, la responsabilité revient au dernier canton de résidence ou de travail de la personne au chômage.

Pour les rentiers et les membres de leur famille, les cantons sont tenus d’assumer collectivement la prise en charge de la part cantonale fixée par le canton où se situe l’hôpital, répartie entre eux proportionnellement à leur population résidante (art. 41, al. 21er et 49a, al. 3bis, LAMal). Une procédure simple menée par l’institution commune (IC) est définie au niveau de l’ordonnance pour permettre la mise en œuvre de ces dispositions (art. 19a, 22, al. 3, let. d et 3bis et 36b, al. 2, OAMal). Elle prévoit que les assureurs-maladie remettent la part cantonale à l’hôpital à titre de prestation préalable, puis qu’ils présentent à l’IC leurs créances envers les cantons. Celle-ci calcule les montants pour chaque canton, en exige le paiement, puis règle les créances des assureurs. Dans l’optique de mettre en œuvre ces dispositions en collaboration avec les cantons et les assureurs-maladie, l’IC a adopté le « Règlement sur la répartition de la part cantonale entre les cantons en cas de traitement hospitalier suivi par des rentiers qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ou par des membres de leur famille ».

En outre, l’art. 41, al. 2, LAMal prévoit explicitement que, désormais, en cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés UE/AELE pourront également sélectionner librement un établissement figurant sur la liste des hôpitaux. Pour les frontaliers et les membres de leur famille, pour les membres non actifs de la famille des personnes qui sont titulaires d’une autorisation de séjour en Suisse et pour les personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille, l’assureur et le canton assument la rémunération à concurrence du tarif applicable dans le canton où la personne travaille (art. 41, al. 2bis, LAMal). Pour les rentiers et les membres de leur famille, le Conseil fédéral a désigné le canton de Berne comme canton de référence (art. 41, al. 21er, LAMal et art. 36b, al. 1, OAMal).

Sur le plan matériel, le nouvel art. 37 OAMal correspond à l’art. 37, let. b, OAMal en vigueur jusqu’ici. Par conséquent, dans le cas des personnes qui résident dans un État membre de l’UE ou de l’AELE, qui, dans ce pays, sont soumises au régime d’assurance-maladie prévu par la loi et qui ont droit à l’entraide internationale en matière de prestations pour les traitements en Suisse, c’est à l’assureur étranger d’assumer l’intégralité des coûts hospitaliers.

Pour les travailleurs détachés (art. 4 OAMal) et les personnes relevant d’un service public qui séjournent à l’étranger (art. 5 OAMal), qui ont déplacé leur domicile à l’étranger (à l’intérieur ou à l’extérieur de l’espace UE/AELE), les assureurs doivent également prendre en charge la part cantonale pour les traitements hospitaliers en Suisse.

 

  1. Autres modifications d’ordonnances au 01.01.2019

Modification de l’ordonnance sur les régions de primes

La révision de l’ordonnance du département fédéral de l’intérieur (DFI) sur les régions de primes (RS 832.106) a été adoptée le 14.09.2018 et entrera en vigueur le 01.01.2019 (RO 2018 3749).

Elle concerne la mise à jour des communes dans l’annexe, conformément au répertoire officiel des communes de l’Office fédéral de la statistique. Toutes les fusions de communes approuvées par les autorités cantonales jusqu’à la fin août 2018 et qui sont entrées en vigueur au cours de l’année 2018 ou qui entreront en vigueur le 01.01.2019 ont été prises en compte.

 

Ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie

Le 17 mars 2017, l’Assemblée fédérale a décidé d’alléger la compensation des risques des jeunes adultes. Le 11 avril 2018, le Conseil fédéral a adapté en conséquence la formule de calcul relative à la compensation des risques figurant dans l’ordonnance en la matière (OCoR) et fixé au 01.01.2019 l’entrée en vigueur de la modification de la LAMal (RO 2018 1845 et RO 2018 1847). Il est ainsi possible aux assureurs de proposer aux jeunes adultes des primes moins élevées dès le 01.01.2019.

Le dernier calcul de la compensation des risques utilisant l’indicateur « coût des médicaments dépassant 5000 francs au cours de l’année précédente » sera effectué en 2020 pour la compensation des risques 2019.

En ce qui concerne le recours à l’indicateur « Groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) » dans la compensation des risques, nous précisons les éléments suivants :

  • Le premier calcul ordinaire effectué à l’aide des PCG sera réalisé en 2021 pour la compensation des risques 2020.
  • Durant le second semestre 2019, le DFI adoptera l’ordonnance sur la mise en œuvre de la compensation des risques dans l’assurance-maladie, dont l’annexe présentera la liste des groupes de coûts pharmaceutiques (liste des PCG). L’ordonnance du DFI fixera la hiérarchie des PCG et le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard à atteindre pour qu’un assuré soit attribué à un tel groupe. En outre, cette ordonnance déterminera le calcul du facteur de renchérissement des coûts. Le DFI planifie de soumettre le projet d’ordonnance et de liste à l’IC, aux associations d’assureurs et à la Commission fédérale des médicaments au printemps 2019, dans le cadre d’une consultation informelle restreinte. Les médicaments figurant sur cette liste seront à nouveau actualisés avant le premier calcul ordinaire.
  • Au cours du premier semestre 2019, l’IC, en collaboration avec l’OFSP, prévoit de mener un deuxième test accompagné d’un calcul prospectif, comme requis pour la compensation des risques ordinaire. Ce test permettra de faire une simulation de l’année de compensation 2018. Les critères retenus seront les effectifs des assurés de l’année 2018 ainsi que les prestations de l’année 2017. L’IC a besoin que les assureurs livrent les données d’ici au 22.03.2019, dans l’optique de mettre les résultats du deuxième test à la disposition des assureurs au plus tard le 26.04.2019. Elle leur fournira de plus amples informations ultérieurement. L’OFSP recommande à tous les assureurs de participer au deuxième test.

 

Modifications de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) et de ses annexes

Vaccinations prophylactiques (art. 12a OPAS)

L’art. 12a, let. k, (Vaccination contre le papillomavirus humain [HPV]) est adapté pour signifier la prise en charge de cette vaccination avec le nouveau vaccin nonavalent. Cependant, cette prise en charge est temporaire et soumise à une évaluation jusqu’au 31.12.2022. Par ailleurs, les limites d’âge des groupes cibles seront mieux précisées.

 

Prestations temporairement prises en charge

L’obligation de prise en charge, temporaire, est prolongée pour certaines prestations dont l’évaluation n’est pas encore achevée : implantation transcathéter de valve aortique (TAVI), test d’expression multigénique en cas de cancer du sein, certaines applications de la tomographie par émission de positrons, hyperthermie profonde régionale lors de traitement tumoral combinée avec une radiothérapie et gilet avec défibrillateur (position 09.03.01.00.2 de la LiMA).

 

Transfert du stationnaire vers l’ambulatoire

L’adaptation de l’OPAS axée sur « l’ambulatoire avant le stationnaire » entrera en vigueur le 01.01.2019. L’annexe 1a, tableau I, OPAS, définit six groupes d’interventions, prises en charge uniquement si elles sont réalisées en milieu ambulatoire, à moins que des conditions particulières s’appliquent. Ces conditions, qui peuvent justifier le traitement stationnaire, sont précisées sous la forme de critères médicaux et d’autres facteurs à l’annexe 1a, tableau II, OPAS. Si l’intervention doit être effectuée dans le secteur stationnaire pour d’autres raisons, il convient d’obtenir au préalable une garantie de prise en charge auprès de l’assureur. Des informations détaillées sur le thème « l’ambulatoire avant le stationnaire » sont publiées sur le site de l’OFSP (Projets de révision en cours > L’ambulatoire avant le stationnaire).

 

Pas d’augmentation du prix des médicaments

Le DFI a décidé que le prix des médicaments figurant dans la liste des spécialités ne pourrait pas être augmenté en 2019. La durée de validité de l’art. 35 OPAS sera, par conséquent, prolongée d’un an.

 

  1. Nouvelles conventions de sécurité sociale

La Suisse a conclu les conventions suivantes en matière de sécurité sociale :

La Convention avec la République populaire de Chine est entrée en vigueur le 19.06.2017 (RS 0.831.109.249.1). Elle est applicable à l’AVS et à l’AI, mais n’a qu’un effet indirect sur l’assurance-maladie. La durée du détachement est de 6 ans.

La Convention avec la Serbie et la Convention avec le Monténégro (FF 2018 1109) entreront en vigueur au 01.01.2019. Ces deux conventions concernent l’AVS et l’AI, mais n’ont qu’un effet indirect sur l’assurance-maladie. La durée du détachement est de 2 ans. Dès l’entrée en vigueur de ces deux conventions, la Convention de sécurité sociale avec l’Ex-Yougoslavie (RS 0.831.109.818.1) sera uniquement applicable à la Bosnie-Herzégovine.

Effets de ces trois conventions sur l’assurance-maladie :

Pour les travailleurs détachés de Suisse vers ces États contractants, ainsi que pour les membres de leur famille sans activité lucrative qui les accompagnent, la prolongation de l’assurance correspond à la durée de détachement autorisée par la convention en question (art. 4, al. 4 OAMal). Si ces personnes sont obligatoirement assurées contre la maladie dans l’État de l’activité temporaire, elles peuvent, sur demande, être exemptées de l’obligation de s’assurer en Suisse (art. 2 al. 2 OAMal).

Les travailleurs détachés de ces États contractants en Suisse, ainsi que les membres de leur famille sans activité lucrative qui les accompagnent, sont soumis à l’obligation de s’assurer en Suisse. Ils peuvent en être exemptés conformément à l’article 2 alinéa 5 OAMal.

 

  1. Brexit

Le Royaume-Uni devrait quitter l’Union européenne au 29.03.2019. Les réglementations qui s’appliqueront à la coordination des assurances sociales ne sont pas encore connues. Nous tenons cependant à vous indiquer que nous ne pourrons vous informer qu’ultérieurement des conséquences concrètes de cette sortie de l’UE.

 

  1. Contrôle des factures

Dans le cadre du projet maîtrise des coûts, nous axerons nos audits auprès des assureurs en 2019 sur le contrôle des factures et de l’économicité. La section Audit évaluera l’adéquation et l’efficacité des processus déterminants, du système de contrôle interne (SCI) et des instruments utilisés pour le contrôle des factures par l’assureur audité. Si des points faibles sont constatés, l’assureur sera invité à prendre les mesures nécessaires pour améliorer et renforcer ses processus ou son système de contrôle.

 

 

Lettre d’information aux assureurs-maladie, réassureurs et à l‘Institution commune LAMal du 14.12.2018 consultable ici

Lettre d’information aux gouvernements cantonaux aux services cantonaux responsable du contrôle du respect de l’obligation de s’assurer du 14.12.2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Assurance obligatoire des soins : Modification de l’OPAS

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Assurance obligatoire des soins : Modification de l’OPAS

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 19.06.2018 consultable ici

 

Les montants maximaux de remboursement des bandelettes de test pour la glycémie pris en charge par l’assurance obligatoire des soins baissent une nouvelle fois. Le Département fédéral de l’intérieur a également décidé que les coûts des transplantations de cellules souches seront désormais remboursés à certains patients atteints de sclérose en plaques. La liste des analyses est, en outre, mise à jour : des positions obsolètes sont supprimées et celles faisant l’objet de plusieurs tarifications sont simplifiées.

 

Bandelettes de test pour la glycémie : nouvelle baisse des montants maximaux de remboursement

L’abaissement des montants maximaux de remboursement (MMR) des réactifs pour les tests de glycémie sera progressif : le MMR diminuera, selon la taille de l’emballage, de 10% au 1er juillet 2018. Puis une nouvelle baisse prendra effet au 1er janvier 2019, cette fois indépendamment de la taille de l’emballage. Au total, on table sur des économies de l’ordre de 10 millions de francs par an pour l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les MMR avaient déjà été réduits de 10% le 1er janvier 2017, dans le cadre des mesures immédiates.

 

Prise en charge des coûts lors de transplantations de cellules souches et de graisse

À compter du 1er juillet 2018, l’assurance obligatoire des soins remboursera les coûts des transplantations de cellules souches réalisées dans le cadre d’une étude à l’Hôpital universitaire de Zurich en vue de traiter certains patients atteints de sclérose en plaques. La prise en charge est limitée à fin 2024 ; ce délai sera mis à profit pour évaluer l’efficacité des traitements. Sont concernées les interventions menées sur les patients atteints de la forme agressive de la maladie.

À partir du 1er juillet 2018, les transplantations de graisse prélevée sur la patiente elle-même aux fins d’une reconstruction mammaire seront également prises en charge à la condition suivante : l’intervention devra être effectuée par un spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique suite à une mastectomie partielle ou totale médicalement indiquée. Soumise à évaluation, cette prestation sera prise en charge jusqu’au 30 juin 2023.

 

Révision de la liste des analyses

La liste des analyses (LA) a été entièrement révisée et est entrée en vigueur le 1er juillet 2009. Vu la vitesse à laquelle évoluent les techniques d’analyse de laboratoire, la LA doit être régulièrement mise à jour. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) procède donc à une nouvelle révision de la LA (projet transAL), qui s’inscrit dans la stratégie Santé2020. Dans une première étape, prévue au 1er septembre 2018, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a décidé de supprimer 30 positions et d’en adapter 89 autres en fonction des connaissances scientifiques et des techniques de laboratoire actuelles.

 

Fin de la révision des chapitres sur le matériel de pansement et les appareils de mesure pour diabétiques

La révision de la liste des moyens et appareils s’est poursuivie, et les chapitres sur le matériel de pansement et les appareils de mesure pour diabétiques sont désormais clos.

 

Convertir les prestations stationnaires en prestations ambulatoires

À partir du 1er janvier 2019, six groupes d’interventions seront pris en charge par l’AOS uniquement à la condition d’être réalisés en ambulatoire. Le DFI avait déjà pris cette décision en février 2018. Les conditions particulières qui peuvent justifier une intervention dans le domaine stationnaire ont été définies en amont et figurent dans l’ordonnance sur les prestations de soins (annexe 1a). Les partenaires tarifaires sont à présent tenus de se concerter pour mettre en place les procédures de contrôle correspondantes. L’OFSP encadre les travaux.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 19.06.2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

L’ambulatoire avant le stationnaire : la liste des interventions a été approuvée

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L’ambulatoire avant le stationnaire : la liste des interventions a été approuvée

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.02.2018 consultable ici : http://bit.ly/2of8h68

 

Dès le 1er janvier 2019, six groupes d’interventions chirurgicales seront pris en charge par l’Assurance obligatoire des soins (AOS) uniquement en ambulatoire. Ainsi en a décidé le Département fédéral de l’intérieur (DFI). Un traitement stationnaire pourra être pris en charge par l’assurance obligatoire en cas de motifs justifiés. Par cette décision, le DFI compte encourager les prestations ambulatoires dans l’intérêt des patients et contribuer à freiner la hausse des coûts dans le domaine de la santé.

En Suisse, les interventions chirurgicales se déroulent plus souvent dans le secteur stationnaire qu’à l’étranger, alors même qu’une une prise en charge ambulatoire serait plus indiquée d’un point de vue médical, mieux adaptée aux patients et nécessiterait moins de ressources.

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a donc décidé que les six groupes d’interventions suivants ne seraient pris en charge qu’en ambulatoire à l’avenir :

  • opérations unilatérales des veines variqueuses des jambes
  • interventions pour hémorroïdes
  • opérations unilatérales de hernies inguinales
  • examens / interventions au niveau du col utérin ou de l’utérus
  • arthroscopies du genou, y compris opérations du ménisque
  • opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes

La décision du DFI vise à créer une réglementation uniforme de ces interventions pour tous les assurés en Suisse. Certains cantons (AG, LU, VS, ZG, ZH) appliquent déjà leurs propres listes, qui s’étendent parfois au-delà des six groupes mentionnés ; ces réglementations pourront rester en vigueur.

L’adaptation en la matière de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) entrera en vigueur le 1er janvier 2019. Tous les acteurs concernés ont pris part à l’élaboration de ce projet. Le délai transitoire permettra aux hôpitaux et aux assureurs de s’organiser. Sont en outre en cours de définition les critères selon lesquels les interventions pourront également être prises en charge dans le domaine stationnaire.

 

Potentiel de transfert et d’économies

En 2016, le potentiel de transfert était de 33’000 cas traités dans le secteur stationnaire, mais qui auraient pu être opérés en ambulatoire. L’étude commandée par l’Office fédéral de la santé publique à l’Observatoire suisse de la santé s’inscrit dans cette perspective. Par sa décision, le DFI encourage les prestations ambulatoires et contribue à freiner la hausse des coûts dans le domaine de la santé. L’étude révèle en effet un potentiel d’économie dans les cantons de près de 90 millions de francs pour les interventions réalisées en ambulatoire à partir de 2019.

 

Monitorage et évaluation

Afin d’observer les effets des mesures sur les patients, les fournisseurs de prestations et les assureurs, un monitorage sera mis en place. Il sera ensuite décidé de l’opportunité d’étendre la liste des interventions à effectuer en ambulatoire.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.02.2018 consultable ici : http://bit.ly/2of8h68

Modification de l’OPAS parue dans le RO du 06.03.2018 : RO 2018 967

Version provisoire de l’Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS) consultable ici : http://bit.ly/2CA0RyH

Document de référence de l’OFSP, Liste des interventions à effectuer en ambulatoire, Version 1.0 du 23.11.2017, Version provisoire consultable ici : http://bit.ly/2FlXjDm

Rapport « Le potentiel de transfert du stationnaire vers l’ambulatoire – Analyse pour une sélection d’interventions chirurgicales. Étude réalisée sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) [Obsan Rapport 68] » de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) consultable ici : http://bit.ly/2BEYw90