Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_165/2020 (f) du 15.06.2020 – Reconsidération d’une décision d’octroi d’allocation pour impotent – 53 al. 2 LPGA / Doutes raisonnables sur le caractère erroné de la décision initiale / Divergence d’appréciation de l’un des aspects des conditions du droit à la prestation litigieuse pour une situation demeure exactement la même

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_165/2020 (f) du 15.06.2020

 

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Reconsidération d’une décision d’octroi d’allocation pour impotent / 53 al. 2 LPGA

Doutes raisonnables sur le caractère erroné de la décision initiale

Divergence d’appréciation de l’un des aspects des conditions du droit à la prestation litigieuse pour une situation demeure exactement la même

 

Assuré, né en 1971, souffrant d’un état dépressif moyen avec syndrome somatique (F32.11) survenu en relation avec un diagnostic de carcinome cortico-surrénalien, est au bénéfice d’une rente entière AI. Le droit aux prestations a été confirmé à deux reprises, en dernier lieu par communication du 03.04.2017.

1e révision du droit à la rente en avril 2014. Assuré a indiqué qu’il avait un besoin de soins durables et d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie. Rapport suite à l’enquête à domicile : l’assuré présente un besoin d’aide pour faire sa toilette (sollicitation et surveillance) et un besoin d’accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie. L’office AI a reconnu le droit de l’assuré à une allocation pour impotent de degré faible dès le 01.01.2013 (décision du 09.06.2015).

Révision d’office du droit à l’allocation pour impotent initiée en janvier 2018. Selon le rapport de la nouvelle enquête à domicile, la situation est exactement la même que lors de la visite de 2015 : l’assuré a un besoin d’aide pour faire sa toilette (sollicitation et surveillance) ; l’enquêteur n’a en revanche pas retenu le besoin régulier d’accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie, au motif que l’épouse de l’assuré, qui exerce une activité lucrative à temps partiel à raison de deux heures par jour, est en mesure d’apporter l’aide nécessaire en vertu de l’obligation de réduire le dommage. En se fondant sur ces conclusions, l’administration a reconsidéré sa décision du 09.06.2015 et supprimé le droit à l’allocation pour impotent de degré faible avec effet au 01.07.2019.

 

Procédure cantonale

La juridiction cantonale a considéré que l’enquêtrice avait, en 2015, évalué le besoin objectif d’accompagnement du recourant pour faire face aux nécessités de la vie sans examiner la question de l’aide apportée par les membres de la famille et l’entourage. L’office AI avait ainsi fait une application non conforme au droit des dispositions relatives à l’évaluation du besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie en relation avec la prise en compte de l’aide exigible des proches. Dès lors que la situation médicale et factuelle était superposable à celle de 2015 et que le recourant présentait seulement un besoin d’aide dans un acte ordinaire de la vie (faire sa toilette), les premiers juges ont confirmé l’absence de droit à une allocation pour impotent dès le 01.07.2019 (jugement du 28.01.2020).

 

TF

Le grief tiré de la présence de « doutes raisonnables sur le caractère erroné de la décision initiale » est bien fondé.

Dans la mesure où la juridiction cantonale a considéré que les divergences entre les deux enquêtes économiques sur le ménage relèvent surtout d’une appréciation différente du taux de participation exigible de la part des membres de la famille, elle ne pouvait ensuite admettre que la décision du 09.06.2015, fondée sur le premier rapport d’enquête à domicile, était manifestement erronée.

Pour pouvoir qualifier une décision de manifestement erronée, il ne suffit pas que l’assureur social ou le juge, en réexaminant l’un ou l’autre aspect du droit à la prestation d’assurance, procède simplement à une appréciation différente de celle qui avait été effectuée à l’époque et qui était, en soi, soutenable. Le caractère inexact de l’appréciation doit bien plutôt résulter de l’ignorance ou de l’absence – à l’époque – de preuves de faits essentiels (ATF 140 V 77 consid. 3.1 p. 79 s.; arrêt 9C_308/2018 précité consid. 2.2 et les références). Or en retenant que la différence dans le résultat des deux enquêtes en question repose avant tout sur une divergence d’appréciation de l’un des aspects des conditions du droit à la prestation litigieuse, l’autorité cantonale de recours ne met pas en évidence le caractère inadmissible de la décision initiale de l’office AI.

Certes, on constate qu’en 2015, l’enquêtrice n’a pas expressément abordé la question de l’obligation de diminuer le dommage des membres de la famille, pour déterminer si et dans quelle mesure une aide était exigible d’eux. Cela étant, en ce qu’elle a indiqué que l’épouse de l’assuré avait dû réduire son taux d’activité de 100% à 50%, la collaboratrice de l’office AI a effectivement pris en considération l’aide que l’épouse indiquait devoir désormais fournir pour pallier l’incapacité de l’assuré à participer à la gestion des tâches ménagères en raison de son état de santé, sous l’angle de l’obligation de réduire le dommage des membres de la famille. Le fait que l’épouse a dû diminuer son taux d’activité pour s’occuper de son époux contribue en effet déjà à diminuer le dommage de manière déterminante. On ne saurait dès lors retenir qu’en accordant le droit à l’allocation pour impotent, le 09.06.2015, en se fondant sur les constatations ressortant du rapport d’enquête, l’office AI a rendu une décision entachée d’une inexactitude manifeste.

 

Le TF admet le recours de l’assuré et annule le jugement cantonal et la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_165/2020 consultable ici

 

 

Assurance-chômage LACI, Jurisprudence

6B_488/2020 (f) du 03.09.2020 – Escroquerie à l’assurance-chômage – 146 CP / Assuré résidant en France mentionnant une adresse en Suisse pour percevoir des prestations de l’assurance-chômage helvétique

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Arrêt du Tribunal fédéral 6B_488/2020 (f) du 03.09.2020

 

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Escroquerie à l’assurance-chômage / 146 CP

Assuré résidant en France mentionnant une adresse en Suisse pour percevoir des prestations de l’assurance-chômage helvétique

 

A.__, né en 1979, a été arrêté le 29.03.2017, dans le cadre d’une large enquête de police portant sur des cambriolages commis en Suisse romande. Il est alors apparu que le prénommé, officiellement domicilié à B.__ dans un appartement qu’il sous-louait à un tiers, habitait en réalité en France.

A.__ a bénéficié à deux reprises de prestations de l’assurance-chômage, soit entre 2004 et 2006, puis entre 2013 et 2015.

Son contrat de travail ayant été résilié pour fin décembre 2015, le prénommé s’est à nouveau inscrit auprès de l’ORP, le 08.12.2015, afin de bénéficier des prestations de l’assurance-chômage. Il a alors indiqué son adresse à B.__.

Par la suite, A.__ a signé divers courriers de convocation, soit entre janvier 2016 et mars 2017, sur lesquels était mentionnée son adresse à B.__. Il a en outre adressé à l’Office cantonal de l’emploi (ci-après : OCE) un certificat de travail, daté du 25.01.2016, mentionnant son domicile à B.__, et signé deux confirmations d’inscription auprès de l’ORP – datées du 07.03.2017 – comportant cette adresse, ainsi que la mention suivante : « par votre signature, vous confirmez avoir pris connaissance de ces données et de leur exactitude. Tout changement devra être communiqué à l’ORP dans les plus brefs délais ». Il a enfin reçu de nombreux courriers adressés par l’OCE à B.__, sans que ceux-ci fussent retournés à leur expéditeur avec la mention d’un changement d’adresse.

 

Procédures cantonales

Par jugement du 03.07.2019, le tribunal correctionnel a condamné A.__, pour tentative de vol, vol, dommages à la propriété, dommages considérables à la propriété, violation de domicile, escroquerie, violation grave des règles de la circulation routière et infraction à la législation sur les étrangers, à une peine privative de liberté de dix mois.

Par arrêt du 02.03.2020 (arrêt AARP/92/2020), la Chambre pénale d’appel et de révision de la Cour de justice genevoise a partiellement admis l’appel formé par A.__ et a réformé celui-ci en ce sens que le prénommé est condamné, pour tentative de vol, vol, dommages considérables à la propriété, violation de domicile, escroquerie, violation grave des règles de la circulation routière et infraction à la législation sur les étrangers, à une peine privative de liberté de neuf mois.

La cour cantonale a exposé que A.__ s’était inscrit au chômage en décembre 2015 afin de bénéficier de prestations de l’assurance concernée, indiquant une adresse à B.__. Selon les propres déclarations de l’intéressé, ce dernier avait déménagé en France durant la première moitié de l’année 2016, aux environs du mois de mai, cela sans indiquer de changement d’adresse. A.__ avait, à de nombreuses reprises, signé des courriers de convocation à des entretiens, sur lesquels figurait son adresse à B.__, validant ainsi celle-ci aux yeux de l’OCE. Il avait agi ainsi au moins à cinq reprises depuis la date approximative de son déménagement, confortant l’office dans son erreur quant à son domicile réel et à son droit d’obtenir des prestations de l’assurance-chômage. Il était en tous les cas certain que l’intéressé avait déjà déménagé en France le 07.03.2017, lorsqu’il avait signé deux confirmations d’inscription auprès de l’ORP mentionnant également son adresse en Suisse, alors même que les documents en question attiraient son attention sur l’obligation d’exactitude des données et sur le fait que tout changement devait être communiqué dans les plus brefs délais. A.__ avait donc adopté, à réitérées reprises, un comportement actif, punissable au regard de l’art. 146 al. 1 CP. En plus d’avoir été actif, le comportement de A.__ s’était révélé astucieux. Ce dernier avait laissé son nom sur la boîte à lettres de l’appartement de B.__, ainsi que sur la porte – sur laquelle le nom du nouveau locataire ne figurait pas -, durant près d’une année, ce qui avait permis à l’intéressé de relever son courrier, notamment les plis de l’OCE. A.__ savait ainsi qu’il serait difficile, voire impossible, pour les autorités de découvrir son déménagement en France, cela d’autant qu’il n’avait pas non plus annoncé le changement de domicile à l’Office cantonal de la population et des migrations. L’intéressé avait donc amené, par son comportement astucieux, l’OCE à lui verser indûment des prestations.

 

TF

Aux termes de l’art. 146 al. 1 CP, se rend coupable d’escroquerie celui qui, dans le dessein de se procurer ou de procurer à un tiers un enrichissement illégitime, aura astucieusement induit en erreur une personne par des affirmations fallacieuses ou par la dissimulation de faits vrais ou l’aura astucieusement confortée dans son erreur et aura de la sorte déterminé la victime à des actes préjudiciables à ses intérêts pécuniaires ou à ceux d’un tiers.

L’escroquerie consiste à tromper la dupe. Pour qu’il y ait escroquerie, une simple tromperie ne suffit cependant pas; il faut qu’elle soit astucieuse. Il y a tromperie astucieuse, au sens de l’art. 146 CP, lorsque l’auteur recourt à un édifice de mensonges, à des manoeuvres frauduleuses ou à une mise en scène, mais aussi lorsqu’il donne simplement de fausses informations, si leur vérification n’est pas possible, ne l’est que difficilement ou ne peut raisonnablement être exigée, de même que si l’auteur dissuade la dupe de vérifier ou prévoit, en fonction des circonstances, qu’elle renoncera à le faire en raison d’un rapport de confiance particulier (ATF 142 IV 153 consid. 2.2.2 p. 154 s.; 135 IV 76 consid. 5.2 p. 79 s.). L’astuce n’est pas réalisée si la dupe pouvait se protéger avec un minimum d’attention ou éviter l’erreur avec le minimum de prudence que l’on pouvait attendre d’elle. Il n’est cependant pas nécessaire qu’elle ait fait preuve de la plus grande diligence ou qu’elle ait recouru à toutes les mesures possibles pour éviter d’être trompée. L’astuce n’est exclue que si elle n’a pas procédé aux vérifications élémentaires que l’on pouvait attendre d’elle au vu des circonstances. Une co-responsabilité de la dupe n’exclut toutefois l’astuce que dans des cas exceptionnels (ATF 142 IV 153 consid. 2.2.2 p. 155; 135 IV 76 consid. 5.2 p. 81).

La définition générale de l’astuce est également applicable à l’escroquerie en matière d’assurances et d’aide sociale. L’autorité agit de manière légère lorsqu’elle n’examine pas les pièces produites ou néglige de demander à celui qui requiert des prestations les documents nécessaires afin d’établir ses revenus et sa fortune, comme par exemple sa déclaration fiscale, une décision de taxation ou des extraits de ses comptes bancaires. En revanche, compte tenu du nombre de demandes d’aide sociale, une négligence ne peut être reprochée à l’autorité lorsque les pièces ne contiennent pas d’indice quant à des revenus ou à des éléments de fortune non déclarés ou qu’il est prévisible qu’elles n’en contiennent pas. En l’absence d’indice lui permettant de suspecter une modification du droit du bénéficiaire à bénéficier des prestations servies, l’autorité d’assistance n’a pas à procéder à des vérifications particulières (arrêts 6B_346/2020 du 21 juillet 2020 consid. 1.2; 6B_152/2020 du 1er avril 2020 consid. 3.2; 6B_1369/2019 du 22 janvier 2020 consid. 1.1.2).

L’infraction d’escroquerie se commet en principe par une action. Tel est le cas lorsqu’elle est perpétrée par actes concluants (ATF 140 IV 11 consid. 2.3.2 p. 14). L’assuré, qui a l’obligation de communiquer toute modification importante des circonstances déterminantes pour l’octroi d’une prestation, ne respecte pas cette obligation et continue à percevoir les prestations allouées initialement à juste titre, n’adopte pas un comportement actif de tromperie. Le fait de continuer à percevoir les prestations allouées ne saurait être interprété comme la manifestation positive – par acte concluant – du caractère inchangé de la situation. Il convient en revanche d’analyser la situation de façon différente lorsque la perception de prestations est accompagnée d’autres actions permettant objectivement d’interpréter le comportement de l’assuré comme étant l’expression du caractère inchangé de la situation. Tel sera le cas lorsque l’assuré ne répond pas ou pas de manière conforme à la vérité aux questions explicites de l’assureur destinées à établir l’existence de modification de la situation personnelle, médicale ou économique; il n’est en effet plus question alors d’une escroquerie par omission, mais d’une tromperie active (ATF 140 IV 206 consid. 6.3.1.3 p. 209 et les références citées).

 

A.__ admet avoir omis de communiquer son changement de domicile après avoir commencé à percevoir des prestations de l’assurance-chômage, mais conteste avoir commis tout acte de tromperie à cet égard.

Les confirmations d’inscription signées le 07.03.2017 par A.__ ont permis à celui-ci de se réinscrire auprès de l’OCE et comportaient les renseignements pertinents à cet égard, ainsi les coordonnées personnelles, l’état civil, le statut professionnel, le taux d’activité ou encore le lieu de travail. Ils précisaient en outre que, par sa signature, la personne concernée confirmait l’exactitude des données mentionnées. A cet égard, A.__ a bien – en signant ces documents faisant faussement état d’un domicile en Suisse – adopté un comportement actif visant à tromper la dupe, soit à faire accroire qu’il était domicilié dans ce pays.

Cette tromperie était bien astucieuse, car, en l’absence de toute annonce de changement de domicile par A.__, l’autorité ne disposait d’aucun indice qui lui aurait permis de suspecter une modification du droit de l’intéressé à bénéficier des prestations servies et n’avait pas à procéder à des vérifications particulières.

Dans la mesure où A.__ soutient qu’il n’aurait pas eu l’intention de tromper astucieusement l’OCE en confirmant faussement qu’il était domicilié en Suisse, celui-ci s’écarte de l’état de fait de la cour cantonale (cf. ATF 141 IV 369 consid. 6.3 p. 375), par lequel le Tribunal fédéral est lié (cf. art. 105 al. 1 LTF) et dont il ne prétend ni ne démontre qu’il aurait été arbitrairement établi (cf. art. 97 al. 1 LTF).

Cependant, comme le relève A.__, on ignore, à la lecture de l’arrêt attaqué, si des prestations de l’assurance-chômage lui ont été versées sur la base des documents signés le 07.03.2017, soit postérieurement à cette date encore. Il n’est ainsi pas possible, au vu de l’état de fait de la cour cantonale, d’examiner si l’infraction d’escroquerie a ou non été consommée. Le recours doit être admis sur ce point, l’arrêt attaqué annulé et la cause renvoyée à l’autorité cantonale afin que celle-ci complète son état de fait et examine à nouveau si A.__ a pu, par la tromperie astucieuse opérée le 07.03.2017, réaliser les éléments constitutifs d’une infraction à l’art. 146 al. 1 CP (cf. art. 112 al. 3 LTF).

 

Le TF admet le recours de A.__.

 

 

Arrêt 6B_488/2020 consultable ici

 

 

Jurisprudence

2C_243/2020 (f) du 25.06.2020 – Devoir professionnel de l’avocat – 12 LLCA / L’avocat doit s’abstenir de tenir des propos inutilement blessants et de menacer d’un dépôt d’une plainte pénale sans aucun fondement

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Arrêt du Tribunal fédéral 2C_243/2020 (f) du 25.06.2020

 

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Devoir professionnel de l’avocat / 12 LLCA

L’avocat doit s’abstenir de tenir des propos inutilement blessants et de menacer d’un dépôt d’une plainte pénale sans aucun fondement

 

L’art. 12 let. a LLCA dispose que l’avocat exerce sa profession avec soin et diligence. Cette disposition constitue une clause générale, qui permet d’exiger de l’avocat qu’il se comporte correctement dans l’exercice de sa profession (ATF 144 II 473 consid. 4.1 p. 476 et les références citées). Elle ne se limite pas aux rapports professionnels de l’avocat avec ses clients, mais comprend aussi les relations avec les confrères et les autorités (ATF 144 II 473 consid. 4.1 p. 476). L’art. 12 let. a LLCA suppose l’existence d’un manquement significatif aux devoirs de la profession (ATF 144 II 473 consid. 4.1 p. 476).

En l’occurrence, il est reproché à l’avocat recourant d’avoir violé son devoir de diligence à trois reprises: tout d’abord en remettant à sa cliente qui se trouvait en détention un courrier de son concubin, puis en dénonçant disciplinairement à tort un confrère et, enfin, en menaçant ouvertement la directrice de C.__ Sàrl – Institut d’action et de développement en psychologie du trafic (ci-après: C.__) de poursuites pénales sans fondement, ainsi qu’en adoptant à l’égard de celle-ci un ton inacceptable pour un avocat.

 

Le premier devoir professionnel de l’avocat consiste à défendre les intérêts de ses clients et il dispose d’une large marge de manœuvre pour déterminer quels sont les moyens et les stratégies qui, selon lui, sont les plus aptes à réaliser ce but (ATF 144 II 473 consid. 4.3 p. 477; 131 IV 154 consid. 1.3.2 p. 158). L’avocat peut défendre les intérêts de ses clients de manière vigoureuse et s’exprimer de manière énergique et vive. Il n’est pas tenu de choisir la formulation la plus mesurée à l’encontre de la partie adverse, ni de peser tous ses mots. Une certaine marge d’exagération, voire même de provocation, doit ainsi être acceptée (ATF 131 IV 154 consid. 1.3.2 p. 158; 130 II 270 consid. 3.2.2 p. 278; arrêts 2C_307/2019 du 8 janvier 2020 consid. 7.1.2; 2C_507/2019 du 14 novembre 2019 consid. 5.1.3; 2C_907/2017 du 13 mars 2018 consid. 3.2; 2C_620/2016 du 30 novembre 2016 consid. 2.2; 2C_103/2016 du 30 août 2016 consid. 3.2.1).

Tous les moyens ne sont toutefois pas permis. Un comportement inutilement agressif ne correspond pas à une manière d’exercer la profession avec soin et diligence au sens de l’art. 12 let. a LLCA (ATF 130 II 270 consid. 3.2.2 p. 277; arrêt 2C_307/2019 du 8 janvier 2020 consid. 5.1.3). L’avocat assume une tâche essentielle à l’administration de la justice, en garantissant le respect des droits des justiciables, et joue ainsi un rôle important pour le bon fonctionnement des institutions judiciaires au sens large. Il est partant tenu de s’abstenir de tout acte susceptible de remettre en cause la confiance qui doit pouvoir être placée dans la profession et faire montre d’un comportement correct dans son activité (ATF 144 II 473 consid. 4.3 p. 477 et les références; 130 II 270 consid. 3.2.2 p. 277 s.). Il doit contribuer à ce que les conflits juridiques se déroulent de manière appropriée et professionnelle et s’abstenir de tenir des propos inutilement blessants (ATF 131 IV 154 consid. 1.3.2 p. 158; arrêt 2C_307/2019 du 8 janvier 2020 consid. 5.1.3 et les arrêts cités). L’avocat n’agit pas dans l’intérêt de son client s’il se livre à des attaques excessives inutiles, susceptibles de durcir les fronts et de conduire à une escalade dans le conflit (ATF 130 II 270 consid. 3.2.2 p. 277; arrêt 2C_307/2019 du 8 janvier 2020 consid. 5.1.3 et les arrêts cités).

Par ailleurs, l’avocat ne peut en règle générale se servir de moyens juridiques inadéquats pour exercer des pressions (cf. arrêts 2C_782/2015 du 19 janvier 2016 consid. 5.2; 2C_247/2014 du 26 novembre 2014 consid. 2.2; 2A.448/2003 du 3 août 2004 consid. 6; par ex. la menace du dépôt d’une plainte pénale: arrêts 2C_1180/2013 du 24 octobre 2014 consid. 4.1.1; 2P.130/1997 du 30 juin 1997 in RDAT 1998 I n. 10 p. 37 consid. 5 c).

 

En l’espèce, d’après le jugement entrepris, la directrice de C.__ avait été mandatée pour effectuer une expertise visant à déterminer l’aptitude à la conduite de l’un des clients du recourant. Insatisfait du résultat de cette expertise, l’avocat recourant avait notamment écrit à C.__ que l’expertise n’avait pas été réalisée dans les règles de l’art et que les conclusions étaient « iniques et arbitraires ». Par la suite, l’avocat recourant avait invoqué une inexécution du contrat de mandat. Après que la directrice de C.__ avait formé une dénonciation à la Chambre de surveillance, l’avocat recourant lui avait en outre adressé un courrier lui impartissant un unique délai pour la retirer, en se réservant le « droit d’envisager la piste pénale » et en citant l’art. 181 CP (contrainte).

On ne voit aucune utilité dans la bonne défense des intérêts d’un client à qualifier les conclusions d’une expertise « d’iniques ». En outre, il résulte de la lecture complète des critiques du recourant figurant au dossier (cf. art. 105 al. 2 LTF) que celui-ci s’en est pris, sans aucune raison, personnellement à l’experte, en lui reprochant notamment une « désinvolture » et une « vision arbitraire », au lieu de s’en tenir à une critique factuelle du contenu de l’expertise. Le fait que l’avocat recourant ait tenu ces propos non pas oralement dans le feu d’une séance mais par écrit, mode d’expression qui laisse en règle générale l’opportunité de la réflexion et de la mesure des mots employés, constitue une circonstance aggravante (cf. arrêt 2C_247/2014 du 26 novembre 2014 consid. 2.3). Il est impossible dans ces conditions de considérer que les critiques de l’avocat sont restées dans la mesure de l’acceptable comme il le prétend.

A cela s’ajoute que rien ne justifiait que l’avocat recourant exigeât de la directrice de C.__ le retrait de sa dénonciation auprès de la Chambre de surveillance, en précisant envisager la piste pénale le cas échéant. Si l’avocat recourant estimait que les écrits qu’il avait envoyés à la directrice de C.__ n’avaient aucun contenu inutilement vexatoire ou attentatoire à l’honneur, il n’avait qu’à le faire valoir devant la Commission de surveillance, dès lors que celle-ci avait déjà été saisie. L’avocat recourant prétend n’avoir fait que formuler une « réserve usuelle de la part d’un avocat ». L’argument frise la témérité. La menace du dépôt d’une plainte pénale sans aucun fondement – on ne voit en effet aucunement en quoi le fait que la directrice de C.__ se soit adressée à la Commission de surveillance aurait pu constituer une tentative de contrainte – afin d’obtenir le retrait d’une dénonciation est inacceptable (cf. arrêt 6B_275/2016 du 9 décembre 2016 consid. 4.2.2; ATF 120 IV 17 consid. 2 p. 19).

Sur le vu de ces circonstances, c’est à bon droit que le Tribunal cantonal a confirmé que l’avocat recourant avait violé son devoir de diligence par son comportement à l’égard de la directrice de C.__.

 

Le TF rejette le recours de l’avocat.

 

 

Arrêt 2C_243/2020 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_72/2020 (d) du 26.08.2020, destiné à la publication – Obligation d’annonce du cas à l’assurance-invalidité et devoir de collaborer de la personne assurée – 51 al. 2 OLAA / Reconsidération d’une décision de rente d’invalidité AA – 53 al. 2 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_72/2020 (d) du 26.08.2020, destiné à la publication

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du TF du 16.09.2020 disponible ici

 

Obligation d’annonce du cas à l’assurance-invalidité et devoir de collaborer de la personne assurée / 51 al. 2 OLAA

Reconsidération d’une décision de rente d’invalidité / 53 al. 2 LPGA

 

Le Tribunal fédéral admet partiellement un recours de la Suva. L’injonction de la Suva d’annoncer son cas à un autre assureur social susceptible d’être tenu de verser des prestations peut survenir à plusieurs reprises, même après l’octroi initial des prestations. L’obligation d’annoncer comprend également le devoir de collaborer dans la procédure établissant le droit aux prestations.

En décembre 2010, un assuré s’est blessé à la main gauche après avoir été victime d’un accident professionnel. La Suva a octroyé les prestations légales. En mars 2013, le médecin d’arrondissement a certifié que l’assuré était pleinement apte, sur le plan physique, à travailler dans une activité adaptée. Il a également attesté d’un état psychique altéré de l’assuré. Après avoir été sommé à trois reprises par la Suva d’annoncer son cas à l’assurance-invalidité (AI), l’assuré a déposé une demande de prestations auprès de l’AI. En 2014, l’office AI compétent a refusé à l’assuré le droit à des mesures professionnelles et à une rente d’invalidité, au motif qu’il ne s’était pas soumis à l’expertise psychiatrique demandée. Par la suite, la Suva lui a alloué une rente d’invalidité de 100% et une indemnité pour atteinte à l’intégrité. L’indemnité pour atteinte à l’intégrité a été ajustée en 2015. Aucune de ces décisions de la Suva n’a été contestée.

En 2018, compte tenu de la violation par l’assuré de son devoir de collaborer dans la procédure AI, la Suva a recalculé ses prestations et lui a alloué une rente complémentaire. L’assuré s’étant opposé à cette décision, la Suva a remplacé celle-ci par une sommation à l’assuré de communiquer son cas à l’AI et de respecter son devoir de collaborer, à défaut de quoi seule une rente complémentaire lui serait allouée. L’assuré a demandé une décision susceptible de recours et la récusation de l’employé de la Suva en charge de son cas. Sur quoi, la Suva a décidé de verser ses prestations sous forme de rente complémentaire à partir du 01.04.2019. Le Tribunal administratif du canton de Thurgovie a annulé la décision sur opposition de la Suva. La Suva forme un recours devant le Tribunal fédéral qui l’admet partiellement et renvoie la cause à la juridiction cantonale pour nouvelle décision.

Le litige porte sur la question de savoir si la Suva avait le droit de réduire ses prestations à une rente complémentaire, au motif que l’assuré n’avait pas respecté son devoir de collaborer dans la procédure AI. Il ne peut pas être déduit du libellé de l’art. 51 al. 2 OLAA que la sommation de communiquer son cas à un autre assureur social ne peut survenir qu’une seule fois. Pas non plus, que cette sommation ne peut être prononcée qu’avant l’octroi initial des prestations. Appelé à interpréter cette disposition légale, le Tribunal fédéral arrive à la conclusion que l’assureur-accidents est tenu de verser uniquement les prestations dont il devrait vraisemblablement s’acquitter, si l’assuré s’était conformé à ses obligations dans le cadre de la procédure AI. Dès lors, l’injonction d’annoncer son cas à un autre assureur social susceptible d’être tenu de verser des prestations peut être faite plusieurs fois et même après l’octroi initial de prestations. L’obligation d’annonce du cas comprend ainsi le devoir de collaborer dans la mesure nécessaire à l’établissement du droit aux prestations.

En l’espèce, la Suva était en outre autorisée à revenir sur ses décisions formellement passées en force, car elles ont manifestement été rendues en violation du droit fédéral. Il existait, par conséquent, un motif de reconsidération. Partant, les conditions requises pour un examen du droit aux prestations futures de l’assuré sont remplies.

 

 

Arrêt 8C_72/2020 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 16.09.2020 disponible ici

 

 

Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Pas de précipitations sur le dossier de l’AVS

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Pas de précipitations sur le dossier de l’AVS

 

Communiqué de presse du Parlement du 21.09.2020 consultable ici

 

Le Conseil des Etats ne veut pas se précipiter dans le projet de l’AVS du Conseil fédéral. Il a tacitement renvoyé en commission lundi une motion de Ruedi Noser (PLR/ZH) demandant de relever l’âge de la retraite à 67 ans et de donner deux semaines de vacances supplémentaires à tous.

Ces vingt dernières années, malgré un urgent besoin de réforme, tous les projets de refonte de l’AVS et du 2e pilier ont échoué. Le Conseil fédéral a déjà transmis au Parlement un nouveau projet de stabilisation de l’AVS.

Celui-ci prévoit notamment l’alignement de l’âge de retraite des femmes sur celui des hommes, aussi bien dans l’AVS que dans la prévoyance professionnelle obligatoire.

Les sénateurs ont préféré renvoyer en commission le texte de M. Noser. Celui-ci explique que la motion permettra de réduire de moitié un déficit de financement qui se creusera fortement dans les années à venir.

Cette réduction améliorera sensiblement, de quelque 0,5%, le taux de conversion minimum LPP, sans que ce taux ne soit relevé ni que les futurs retraités ne subissent de pertes, et sans augmentation des déductions salariales ni de la TVA.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 21.09.2020 consultable ici

Motion Noser 20.3225 « Une meilleure qualité de vie et des rentes plus sûres pour tous » consultable ici

 

 

News - Informations, Prévoyance professionnelle

Questions-réponses concernant l’art. 47a LPP (Interruption de l’assurance obligatoire à partir de 58 ans)

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Questions-réponses concernant l’art. 47a LPP

 

Bulletin de la prévoyance professionnelle n° 153 (publication de l’OFAS), ch. 1039 consultable ici

 

Questions-réponses concernant l’art. 47a LPP (Interruption de l’assurance obligatoire à partir de 58 ans)

 

Art. 47a LPP – Interruption de l’assurance obligatoire à partir de 58 ans (paru in RO 2020 585, p. 595 s. ; entrée en vigueur : 01.01.2021)

1 L’assuré qui, après avoir atteint l’âge de 58 ans, cesse d’être assujetti à l’assurance obligatoire en raison de la dissolution des rapports de travail par l’employeur peut maintenir son assurance en vertu de l’art. 47, ou exiger que son assurance soit maintenue dans la même mesure que précédemment auprès de la même institution de prévoyance en vertu des al. 2 à 7 du présent article.

2 Pendant la période de maintien de l’assurance, il peut augmenter sa prévoyance vieillesse en versant des cotisations. La prestation de sortie reste dans l’institution de prévoyance même si l’assuré n’augmente plus sa prévoyance vieillesse. Si l’assuré entre dans une nouvelle institution de prévoyance, l’institution de prévoyance précédente doit verser la prestation de sortie à cette nouvelle institution dans la mesure qui peut être utilisée pour le rachat des prestations réglementaires complètes.

3 L’assuré verse des cotisations pour la couverture des risques de décès et d’invalidité ainsi que des frais d’administration. S’il continue à augmenter sa prévoyance vieillesse, il verse en outre les cotisations correspondantes.

4 L’assurance prend fin à la survenance du risque de décès ou d’invalidité ou lorsque l’assuré atteint l’âge ordinaire réglementaire de la retraite. Si l’assuré entre dans une nouvelle institution de prévoyance, l’assurance prend fin si plus de deux tiers de la prestation de sortie sont nécessaires au rachat de toutes les prestations réglementaires dans la nouvelle institution. L’assurance peut être résiliée par l’assuré en tout temps; elle peut l’être par l’institution de prévoyance en cas de non-paiement des cotisations.

5 Les assurés qui maintiennent leur assurance en vertu du présent article ont les mêmes droits que ceux qui sont assurés au même collectif sur la base d’un rapport de travail existant, en particulier s’agissant de l’intérêt, du taux de conversion et des versements effectués par leur dernier employeur ou un tiers.

6 Si le maintien de l’assurance a duré plus de deux ans, les prestations sont versées sous forme de rente; le versement anticipé ou la mise en gage de la prestation de sortie en vue de l’acquisition d’un logement pour ses propres besoins ne sont plus possibles. Les dispositions réglementaires prévoyant le versement de prestations sous forme de capital uniquement demeurent réservées.

7 L’institution de prévoyance peut prévoir dans son règlement le maintien de l’assurance conformément au présent article dès l’âge de 55 ans. Elle peut aussi y prévoir la possibilité pour l’assuré de maintenir sa prévoyance professionnelle ou sa seule prévoyance vieillesse pour un salaire inférieur au dernier salaire assuré.

 

Une personne assurée au titre de l’art. 47a LPP qui a opté pour une assurance avec ou sans cotisations d’épargne peut-elle modifier l’option choisie après le début du maintien facultatif de l’assurance ?

La réponse à cette question dépend de la situation de départ.

(1) Si un assuré commence par verser des cotisations d’épargne, puis souhaite mettre fin à ces versements pendant la période de maintien facultatif de l’assurance, rien dans le libellé de la disposition n’indique que l’institution de prévoyance peut lui refuser de procéder à un tel changement. L’intention du législateur était que les assurés qui perdent leur emploi quelques années avant d’atteindre l’âge de la retraite puissent choisir de maintenir leur assurance en vertu de l’art. 47a LPP, avec ou sans cotisations d’épargne. La situation financière des chômeurs, en particulier des chômeurs de longue durée, peut se détériorer au fil des ans, surtout s’ils arrivent en fin de droit dans l’assurance-chômage. Refuser à une personne de maintenir son assurance en vertu de l’art. 47a LPP parce qu’elle décide de ne plus verser de cotisations d’épargne serait donc contraire au sens et au but de la disposition de loi.

(2) Selon l’OFAS, il n’en va pas de même dans le cas inverse, c’est-à-dire lorsqu’un assuré opte d’abord pour le maintien de l’assurance sans cotisations d’épargne. Une personne qui choisit l’option d’un maintien facultatif de l’assurance sans versement de cotisations d’épargne n’a aucun droit légal à verser ultérieurement de telles cotisations. On ne peut, dans ce cas, parler de « maintien » des cotisations d’épargne. Cela dit, le libellé de l’art. 47a LPP n’interdit pas aux institutions de prévoyance d’offrir aux assurés qui ont initialement choisi l’option sans cotisations d’épargne la possibilité de passer ensuite, dans le cadre du maintien facultatif de l’assurance, à l’option avec cotisations d’épargne. On peut concevoir qu’un assuré hésite à s’engager à verser des cotisations d’épargne élevées immédiatement après avoir perdu son emploi et qu’il ne décide que plus tard, par exemple après avoir trouvé un appartement meilleur marché et adapté ses dépenses courantes à sa nouvelle situation financière, d’améliorer sa future rente de vieillesse en versant des cotisations supplémentaires.

 

L’institution de prévoyance doit-elle continuer à tenir le compte témoin pendant la période de maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47a LPP ?

L’institution de prévoyance est expressément tenue de traiter les assurés qui maintiennent facultativement leur assurance en vertu de l’art. 47a LPP de la même manière que les autres assurés pour ce qui est du taux d’intérêt et du taux de conversion (voir l’al. 5). Pour pouvoir garantir cette égalité de traitement, elle doit continuer à tenir le compte témoin et calculer le taux d’intérêt minimal sur l’avoir de vieillesse LPP, comme elle le ferait pour tout autre assuré. C’est la seule façon pour une institution de prévoyance de prouver que sa prestation dans un cas concret est conforme aux prescriptions minimales de la LPP.

 

Y a-t-il un droit à la majoration prévue à l’art. 17, al. 1, LFLP en cas de sortie de l’institution de prévoyance ?

L’OFAS considère que, comme dans le cas du maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47 LPP, la majoration prévue à l’art. 17 LFLP ne doit pas être calculée en cas de maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47a LPP. La possibilité offerte à l’art. 47a LPP est une forme particulière de maintien de l’assurance après l’interruption de l’assurance obligatoire. Comme c’est déjà le cas depuis longtemps pour le maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47 LPP, l’assuré doit s’acquitter à la fois de la part de l’employé et de la part de l’employeur lorsqu’il verse les cotisations pour la couverture des risques et des frais d’administration et, le cas échéant, les cotisations d’épargne. Le fait qu’une personne assurée à titre facultatif – que ce soit en vertu de l’art. 47 ou de l’art. 47a LPP – doive également s’acquitter de la part de l’employeur aux cotisations d’épargne ne signifie pas qu’elle pourrait prétendre, en plus du total des cotisations d’épargne versées, à la majoration prévue à l’art. 17 LFLP en cas de sortie de l’institution de prévoyance. Pour ce qui est des assurés qui maintiennent leur assurance en vertu de l’art. 47a LPP, une telle majoration dans le calcul de la prestation de sortie serait en outre contraire à l’art. 47a, al. 5, LPP, qui précise expressément qu’ils doivent être traités sur un pied d’égalité avec les autres assurés.

 

 

Comment la prestation de sortie obligatoire et surobligatoire est-elle débitée si une partie de la prestation de sortie est transférée à une autre institution de prévoyance et comment le compte témoin de l’institution de prévoyance transférante est-il adapté dans ce cas ?

Si un assuré entre dans une autre institution de prévoyance et qu’une partie seulement de la prestation de sortie y est transférée sans que le maintien facultatif de l’assurance en vertu de l’art. 47a LPP dans la première institution soit résilié, la question se pose de savoir comment cette première institution doit débiter le transfert partiel de la prestation de sortie obligatoire et surobligatoire. Il faut également déterminer comment le compte témoin pour le maintien de la prévoyance en vertu de l’art. 47a LPP doit être adapté dans cette institution (pour l’adaptation du salaire assuré, voir le Bulletin de la prévoyance professionnelle no 152, ch. 1032, question 3.1).

Lors du transfert d’une partie de la prestation de sortie, il est conseillé de procéder à un retrait proportionnel à la fois de la partie obligatoire et de la partie surobligatoire de la prestation de sortie existante. Aucune des deux parties ne fera ainsi l’objet d’une augmentation ou d’une réduction excessive. Cela correspond probablement mieux à l’intention du législateur, qui tenait à ce que le maintien de l’assurance se fasse le plus possible aux mêmes conditions que précédemment, notamment pour ce qui est du taux de conversion. Par exemple, si 55% de la prestation de sortie existante sont transférés à une nouvelle institution de prévoyance (voir l’exemple au ch. 1032), le transfert doit porter sur 55% de l’avoir de vieillesse LPP et 55% de la prestation de sortie surobligatoire. Pour le salaire encore assuré en vertu de l’art. 47a LPP dans la première institution de prévoyance, une réduction de 55% doit également être appliquée au compte témoin au cas où des cotisations d’épargne supplémentaires sont versées.

 

Une résiliation est-elle également possible si les cotisations de risque sont versées, mais pas les cotisations pour la prévoyance vieillesse (cotisations d’épargne) ?

Selon l’art. 47a, al. 4, LPP, l’institution de prévoyance peut résilier l’assurance en cas de non-paiement des cotisations. Si un assuré a choisi l’option avec cotisations d’épargne, mais qu’il cesse de les verser après un certain temps, il s’agit d’un cas de non-paiement des cotisations. On peut toutefois concevoir que l’assuré ne soit plus en mesure de payer les cotisations d’épargne pour des raisons financières. Dans ce cas, un maintien de l’assurance sans cotisations d’épargne resterait possible (voir question 1). L’assuré serait alors uniquement tenu de payer les cotisations de risque. Dès lors que les cotisations de risque continuent d’être versées, l’institution de prévoyance ne devrait pas résilier l’assurance, mais traiter le non-paiement des cotisations d’épargne comme un choix du maintien de l’assurance sans cotisations d’épargne. Le droit au maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47a LPP ne saurait être remis en cause par une résiliation précipitée.

 

La prestation de sortie reste-t-elle dans l’institution de prévoyance si l’assurance est maintenue, en vertu de l’art. 47a, al. 7, LPP, pour un salaire inférieur au dernier salaire assuré ?

Deux cas de figure doivent être distingués. Si une personne assurée en vertu de l’art. 47a LPP ne réduit le salaire assuré précédent que pour les cotisations d’épargne, mais continue de verser des cotisations de risque au niveau du dernier salaire assuré, la totalité de la prestation de sortie reste dans l’institution de prévoyance. En effet, selon l’al. 2, la prestation de sortie reste dans l’institution de prévoyance même si l’assuré n’augmente plus sa prévoyance vieillesse.

Par contre, si un assuré réduit le salaire assuré pour l’ensemble de la prévoyance professionnelle (c’est-à-dire pour les cotisations d’épargne et de risque), la procédure à suivre doit être la même que celle appliquée à une personne toujours employée et assurée dans le même collectif, mais dont le salaire assuré diminue dans les mêmes proportions. Si le règlement prévoit, dans un tel cas, que la partie de la prestation de sortie ainsi libérée doit être transférée à une institution de libre passage, cela s’applique également aux personnes assurées en vertu de l’art. 47a LPP. De nombreuses institutions de prévoyance prévoient néanmoins des solutions plus favorables, par analogie avec l’art. 20, al. 2, LFLP.

Selon l’OFAS, il n’est pas possible de réduire le salaire assuré à 0 pour l’ensemble de la prévoyance (c’est-à-dire aussi pour les risques de décès et d’invalidité), et donc de maintenir l’assurance sans verser de cotisations. Si le salaire assuré est réduit à 0 à la fois pour l’épargne vieillesse et pour les risques de décès et d’invalidité, il n’y a plus de maintien de la prévoyance professionnelle. Il s’agit d’un cas de libre passage ou, selon la teneur du règlement de l’institution de prévoyance, d’un cas de prévoyance (perception anticipée de la prestation de vieillesse).

 

Un retrait en capital de la prestation de vieillesse est-il encore possible si un assuré a maintenu son rapport de prévoyance en faisant usage de l’art. 47a LPP ?

L’art. 47a, al. 6, LPP prévoit le versement des prestations sous forme de rente uniquement si l’assurance a duré plus de deux ans. Une exception existe si les dispositions réglementaires d’une institution de prévoyance prévoient qu’un versement de prestations en capital est stipulé. Concrètement, cela signifie que si le règlement d’une institution de prévoyance prévoit qu’une partie de la prestation de vieillesse est obligatoirement versée sous forme de capital, alors cette partie de la prestation ne peut pas être versée sous forme de rente. Ce cas de figure peut se présenter dans certaines institutions de prévoyance enveloppantes.

Si le règlement de l’institution de prévoyance donne la possibilité à ses assurés de choisir entre un versement sous forme de rente ou de capital, alors seule la rente peut être versée dans le cadre de l’al. 6, car le règlement ne prévoit pas un versement en capital uniquement.

 

Une institution de prévoyance purement surobligatoire doit-elle ou peut-elle appliquer l’art. 47a LPP ?

Non, une institution de prévoyance ne pratiquant que la prévoyance surobligatoire ne doit ni ne peut introduire l’art. 47a LPP dans son règlement. En effet, pour cela, il aurait fallu modifier l’art. 89a CC.

De telles institutions versent généralement le capital de vieillesse à leurs assurés lors de leur départ en retraite. L’art. 47a LPP, introduit par la réforme des PC, cherche à permettre aux assurés qui perdent leur emploi peu de temps avant la retraite de pouvoir percevoir une rente à la retraite. Il ne se justifie pas d’introduire l’art. 47a LPP pour des institutions versant un capital à leurs assurés à la retraite. Cette disposition ne concerne donc que les institutions de prévoyance qui ont l’obligation légale de verser des rentes.

 

Que se passe-t-il pour les personnes assurées en vertu de l’art. 47a LPP en cas de changement d’affiliation de la caisse de prévoyance ?

À l’art. 47a, al. 5, LPP, le législateur a voulu que les personnes assurées à titre facultatif en vertu de cet article soient assurées aux mêmes conditions que leurs anciens collègues qui n’ont pas été licenciés. Les personnes qui maintiennent leur assurance restent donc assurées, avec leurs anciens collègues, auprès de la même caisse de prévoyance et en vertu du même contrat d’affiliation. En cas de changement de caisse de prévoyance, elles changent de contrat d’affiliation au même titre que les autres assurés du même collectif.

 

Dans quels cas la dissolution des rapports de travail est-elle considérée comme le fait de l’employeur ?

Le maintien de l’assurance en vertu de l’art. 47a LPP n’est proposé qu’aux assurés auxquels le motif de la dissolution des rapports de travail ne peut être imputé ou reproché personnellement. Ainsi, lorsqu’un assuré cesse d’être assujetti à l’assurance obligatoire parce que c’est lui qui résilie volontairement les rapports de travail sur lesquels sont fondés ces rapports d’assurance ou parce que les rapports de travail avaient d’emblée été convenus pour une durée déterminée, il ne peut pas maintenir son assurance en vertu de l’art. 47a LPP. Selon l’OFAS, la dissolution des rapports de travail peut également être considérée comme étant le fait de l’employeur lorsque l’employeur et l’employé concluent une convention visant à régler plus en détail la résiliation du contrat (indemnité, suspension, délai de congé plus long), mais qu’il peut être prouvé que l’initiative de cette résiliation vient de l’employeur. En cas de doute, il appartient à l’employé d’apporter cette preuve.

 

Une institution de prévoyance est-elle tenue de verser une rente à une personne qui a maintenu son assurance en vertu de l’art. 47a LPP dès lors que cette assurance est résiliée avant l’âge ordinaire de la retraite ?

Dans un tel cas, ce sont les dispositions réglementaires de l’institution de prévoyance qui s’appliquent. Comme cela ressort déjà des réponses aux questions 3.2 et 3.4 dans le Bulletin de la prévoyance professionnelle no 152, ch. 1032, l’intention du législateur en introduisant l’art. 47a LPP était de garantir le versement d’une rente. Par conséquent, si le règlement de l’institution de prévoyance autorise la perception anticipée de la prestation de vieillesse et ne prévoit pas une prestation en capital dans le cas précis, l’institution de prévoyance est en principe tenue de verser une rente. À l’inverse, si le règlement ne prévoit pas la possibilité d’une perception anticipée pour les assurés du collectif concerné, il s’agit d’un cas de libre passage.

 

 

Questions-réponses concernant l’art. 47a LPP in Bulletin de la prévoyance professionnelle n° 153, ch. 1039, consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

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Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut un calcul des primes plus précis. Les assurés ne doivent en principe pas payer des primes trop élevées et recevoir après coup un remboursement. Ils doivent par ailleurs pouvoir bénéficier des réserves excédentaires de certains assureurs. Le Conseil fédéral entend donc préciser les conditions d’application de la réduction volontaire des réserves et du remboursement des primes encaissées en trop par les assureurs. Il a ouvert lors de sa séance du 18.09.2020 la consultation concernant la modification de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal). L’entrée en vigueur est prévue pour juin 2021.

Les assureurs fixent leurs primes en se fondant sur les coûts de l’année précédente, les projections pour l’année en cours et les estimations pour l’année suivante. En raison d’événements imprévisibles, il arrive que les primes payées soient nettement plus élevées que les coûts effectifs. La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) et l’OSAMal prévoient deux mécanismes pour corriger a posteriori de trop grandes différences entre les primes et les coûts : la réduction volontaire des réserves et le remboursement des primes encaissées en trop. La réduction volontaire des réserves profite à tous les assurés de l’assureur concerné. Le remboursement des primes encaissées en trop est quant à lui accordé uniquement aux assurés des cantons où les primes ont nettement dépassé les coûts.

 

Faciliter le recours à la réduction volontaire des réserves

Le Conseil fédéral estime que les réserves très élevées de certains assureurs devraient être réduites au profit des assurés. Il propose ainsi de simplifier les conditions nécessaires pour qu’un assureur puisse recourir à une réduction volontaire des réserves. Actuellement, les réserves disponibles après une réduction doivent dans tous les cas être supérieures de 50% au niveau minimal fixé par les prescriptions légales. Avec la révision, il suffira de respecter le niveau minimal. L’objectif de la modification de l’OSAMal est aussi d’éviter que les assureurs utilisent les deux instruments correctifs à des fins commerciales, pour acquérir de nouveaux assurés.

 

La proposition du Conseil fédéral renforce la sécurité du droit en définissant dans l’ordonnance, plutôt que dans une circulaire de l’OFSP, les conditions requises pour une réduction volontaire des réserves. Selon la loi, l’OFSP n’approuve pas des primes qui entraînent des réserves excessives. Afin d’éviter des réserves excédentaires, les assureurs devraient fixer leurs primes de l’année suivante au plus juste.

Le Conseil fédéral définira en outre le rapport entre les coûts et les recettes de primes (combined ratio) qu’un assureur doit présenter pour que sa demande de compensation des primes encaissées en trop soit approuvée. La modification de l’ordonnance devrait entrer en vigueur en juin 2021 et s’appliquer pour la première fois dans le cadre de l’approbation des primes 2022.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

Rapport de septembre 2020, Teneur des modifications et commentaire, consultable ici

Projet de modification de l’OSAMal consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_706/2019 (d) du 28.08.2020, destiné à la publication – Assurance-accidents : adaptation des indemnités pour soins allouées aux modifications des bases légales applicables / 18 al. 2 OLAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_706/2019 (d) du 28.08.2020, destiné à la publication

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 16.09.2020 disponible ici

 

La modification de l’art. 18 al. 2 OLAA, entrée en force le 01.01.2017, s’applique également aux accidents survenus avant le changement de loi. Les prestations accordées sur la base d’une décision entrée en force doivent être réexaminées à la lumière de cette nouvelle disposition et, cas échéant, ajustées pour l’avenir.

En 2014, une assurée a été renversée par un cycliste alors qu’elle marchait dans la rue. Elle a notamment subi un grave traumatisme cranio-cérébral qui a entraîné un besoin de soins permanent. La Suva a octroyé les prestations légales. En juillet 2015, la Suva a alloué à l’assurée une allocation pour impotence grave ainsi qu’une indemnité pour soins. En septembre 2015, l’assurée a en outre bénéficié d’une rente d’invalidité de 100 % ainsi que d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité. En novembre 2015, la Suva a décidé de lui verser la rente allouée sous forme de rente complémentaire. En 2017, la Suva a rejeté la demande de reconsidération ainsi que la demande en révision de la décision octroyant une indemnité pour soins. Sur quoi l’assurée a formé une opposition, laquelle a également été rejetée. Entre-temps, l’indemnité pour soins a été ajustée aux tarifs plus élevés de Spitex. Le Tribunal cantonal des assurances du canton de Zurich (Tribunal des assurances sociales) a rejeté le recours de l’assurée contre la décision sur l’opposition. L’assurée forme un recours devant le Tribunal fédéral. Ce dernier admet le recours, annule la décision du Tribunal des assurances sociales ainsi que la décision sur l’opposition de la Suva et renvoie la cause à cette dernière pour nouvelle décision.

Le litige porte sur la question de savoir si l’art. 18 al. 2 OLAA portant sur l’aide et les soins à domicile, dans sa version révisée au 01.01.2017, s’applique à un accident survenu en 2014. La loi ne régit pas le cas d’une décision devenue juridiquement inexacte après un changement de la base légale applicable. Conformément à la jurisprudence, les décisions portant sur des prestations de longue durée doivent, en principe, être adaptées, lorsqu’un changement de loi survient. Selon la LAA, le Conseil fédéral fixe à quelles conditions et dans quelle mesure l’assuré a droit aux prestations de soins à domicile (art. 10 al. 3 LAA). Cette disposition a été modifiée dans le cadre de la révision de la LAA. En vertu d’engagements internationaux, le Conseil fédéral n’était pas autorisé à restreindre les soins à domicile, si ses conditions d’octroi étaient remplies. Selon les dispositions transitoires de cette révision de la LAA, les prestations d’assurance pour les accidents survenus avant le 01.01.2017 sont octroyées selon l’ancien droit.

L’art. 10 al. 3 LAA confère au Conseil fédéral une compétence étendue en matière d’ordonnances législatives, laquelle comprend également celle d’édicter d’éventuelles dispositions transitoires. En ce qui concerne la nouvelle réglementation sur l’aide et les soins à domicile, l’OLAA ne contient aucune disposition transitoire excluant la possibilité d’adapter une décision entrée en force à un changement législatif. En outre, rien ne laisse supposer que le Conseil fédéral ait eu conscience du problème posé par le droit transitoire lors de la révision de l’art. 18 al. 2 OLAA. Pas non plus qu’il se soit laissé guider par les dispositions transitoires de la LAA et qu’il se soit ainsi délibérément abstenu d’adopter une réglementation transitoire spéciale dans l’OLAA. Dans le cadre de la consultation sur la révision de l’OLAA, la participation volontaire aux frais résultant de l’aide et des soins à domicile procurés par une personne non autorisée, a été abandonnée par souci d’égalité. Ainsi, le législateur n’avait, d’une part, pas envisagé l’art. 18 OLAA au moment de l’adoption des dispositions transitoires de la LAA. D’autre part, rien ne permet d’affirmer que le Conseil fédéral voulait exclure tout ajustement des cas survenus sous l’ancien droit aux modifications de l’OLAA. Pour toutes ces raisons, le Tribunal fédéral arrive à la conclusion que l’art. 18 OLAA, dans sa teneur en vigueur depuis le 01.01.2017, est également applicable aux accidents survenus avant la modification légale. Sur la base de cet article, seules les prestations pour l’avenir peuvent être ajustées.

 

 

Arrêt 8C_706/2019 consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 16.09.2020 disponible ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_412/2019 (f) du 09.07.2020 – Lésion assimilée (tendon du sous-épineux et du tendon du sus-épineux) / 6 al. 2 LAA [dans sa teneur en vigueur dès le 01.01.2017] / Lien de causalité naturelle / Appréciation des preuves – Doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil – Ad mise en œuvre d’une expertise médicale (44 LPGA)

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_412/2019 (f) du 09.07.2020

 

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Lésion assimilée (tendon du sous-épineux et du tendon du sus-épineux) / 6 al. 2 LAA [dans sa teneur en vigueur dès le 01.01.2017]

Lien de causalité naturelle

Appréciation des preuves – Doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil – Ad mise en œuvre d’une expertise médicale (44 LPGA)

 

Assuré, né en 1971, employé de production depuis le 15.08.1994. Le 21.08.2017, alors qu’il était en train de nettoyer la machine à dosettes, il s’est cogné l’épaule droite dans la porte de la machine en se relevant. IRM le 11.09.2017 faisant état d’une déchirure transfixiante du tendon du sous-épineux et du tendon du sus-épineux. Le spécialiste FMH en chirurgie orthopédique consulté a attesté une incapacité de travail de 50% dès le 04.10.2017, puis de 100% dès le 13.11.2017, date à laquelle l’assuré s’est soumis à une réparation arthroscopique de la coiffe droite par suture du sus-épineux et du sous-épineux. A partir du 24.04.2018, il a progressivement repris son travail.

D’après les constatations du médecin-conseil, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, il était vraisemblable qu’une atteinte dégénérative ait joué un rôle important, voire prépondérant dans la survenance de la lésion. Le médecin-conseil a exclu un lien de causalité naturelle entre l’événement du 21.08.2017 et les troubles allégués par l’assuré pour les raisons suivantes : l’âge du patient ; l’action vulnérante de l’événement ; le fait qu’il n’y avait pas eu d’arrêt de travail dans les suites de cet événement ; l’IRM du 11.09.2017. D’après ce dernier, une contusion simple de l’épaule guérissait sans séquelles en moins d’un mois, de sorte qu’il fallait considérer que le statu quo sine de l’événement du 21.08.2017 avait été retrouvé à cette échéance, notamment après l’IRM qui avait permis d’exclure la présence de lésions traumatiques objectivables.

L’assurance-accidents a rendu une décision, confirmée sur opposition, par laquelle elle a mis un terme au versement de ses prestations au 11.09.2017, au motif qu’à partir de cette date, il n’existait plus de lien de causalité entre l’événement assuré et les troubles allégués.

 

Procédure cantonale

Admettant qu’il était certes probable qu’une atteinte dégénérative ait exercé une influence déterminante sur la survenance des lésions constatées, la cour cantonale a néanmoins considéré que le rapport du médecin-conseil ne suffisait pas pour établir de façon manifeste le caractère exclusivement dégénératif de ces lésions, ni au moment de l’accident ni postérieurement.

Par jugement du 10.05.2019, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision attaquée et renvoyant la cause à l’assurance-accidents pour nouvelle décision au sens des considérants.

 

TF

En l’espèce, le jugement attaqué s’analyse comme une décision de renvoi qui, en tant qu’elle oblige l’assurance-accidents à allouer les prestations d’assurance au-delà du 11.09.2017, à charge pour elle d’examiner à nouveau à partir de quelle date le statu quo sine vel ante aura été atteint, ne laisse aucune latitude de jugement à l’assureur-accidents appelé à statuer à nouveau et doit donc être assimilée à une décision finale.

 

Dans la mesure où l’accident est survenu le 21.08.2017, la loi sur l’assurance-accidents (LAA) dans sa teneur en vigueur dès le 01.01.2017 s’applique au cas d’espèce (cf. par. 1 des dispositions transitoires sur la modification de la LAA du 25 septembre 2015, RO 2016 4375, 4388).

Les parties s’accordent sur l’existence d’une lésion qui entre dans la liste de l’art. 6 al. 2 let. f LAA (déchirure des tendons du sous- et du sus-épineux).

Dans l’arrêt 8C_22/2019 du 24 septembre 2019 (publié aux ATF 146 V 51), le Tribunal fédéral a examiné les répercussions de la modification législative relative aux lésions corporelles assimilées à un accident. Il s’est notamment penché sur la question de savoir quelle disposition était désormais applicable lorsque l’assureur-accidents avait admis l’existence d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA et que l’assuré souffrait d’une lésion corporelle au sens de l’art. 6 al. 2 LAA. Le Tribunal fédéral a admis que dans cette hypothèse, l’assureur-accidents devait prendre en charge les suites de la lésion en cause sur la base de l’art. 6 al. 1 LAA. En revanche, en l’absence d’un accident au sens juridique, le cas devait être examiné sous l’angle de l’art. 6 al. 2 LAA (ATF 146 V 51 consid. 9.1 p. 70; résumé dans la RSAS 1/2020 p. 33 ss; arrêt 8C_169/2019 du 10 mars 2020 consid. 5.2).

En l’espèce, la recourante a admis – à juste titre – que l’événement du 21.08.2017 était constitutif d’un accident. Dès lors, la cause doit être examinée exclusivement sous l’angle de l’art. 6 al. 1 LAA. Le jugement attaqué ayant été rendu le 10 mai 2019, soit avant l’arrêt 8C_22/2019 du 24 septembre 2019 précité, la cour cantonale n’a pas pu tenir compte de la nouvelle jurisprudence fédérale en matière de lésions corporelles assimilées à un accident, de sorte qu’on ne saurait lui reprocher une violation du droit fédéral à cet égard.

 

Il reste à examiner la question du lien de causalité entre les lésions constatées et l’accident du 21.08.2017.

Lorsqu’un cas d’assurance est réglé sans avoir recours à une expertise dans une procédure au sens de l’art. 44 LPGA, l’appréciation des preuves est soumise à des exigences sévères : s’il existe un doute même minime sur la fiabilité et la validité des constatations d’un médecin de l’assurance, il y a lieu de procéder à des investigations complémentaires (ATF 139 V 225 consid. 5.2 p. 229; 135 V 465 consid. 4.4 p. 470).

En l’espèce, il existe bien de tels doutes sur les conclusions du médecin-conseil. Dans son rapport du 27.03.2018, le chirurgien traitant a exposé que les imageries réalisées trois semaines après l’évènement accidentel démontraient bel et bien l’existence d’éléments parlant en faveur d’une origine traumatique des atteintes. Il a notamment relevé la présence d’une contusion modérée du muscle sous-épineux dans sa partie distale. Cet aspect, qui correspond par ailleurs aux constatations faites dans le rapport d’IRM, n’a pourtant pas été abordé par le médecin-conseil. Ce dernier a affirmé de manière péremptoire que l’IRM ne montrait aucune lésion traumatique, notamment de la face supérieure de l’épaule qui avait heurté la face inférieure de la portière de l’armoire. Les appréciations des deux médecins s’opposent aussi quant à l’existence respectivement à l’absence d’une amyotrophie des muscles concernés (sous-épineux et sus-épineux), laquelle serait même « avancée » selon les dires du médecin-conseil, alors que dans le rapport d’IRM il est indiqué « absence d’atrophie musculaire ». Les autres facteurs cités par le médecin-conseil, tels que l’âge de l’assuré, l’absence d’arrêt de travail dans les suites immédiates de l’accident ou encore la présence d’un état antérieur à l’épaule droite sont, certes, à prendre en considération dans une appréciation globale. Toutefois, compte tenu de la période relativement courte entre la survenance de l’accident et la cessation des prestations d’assurance, ces facteurs ne sauraient avoir une prévalence sur les constatations faites par imageries, dont l’interprétation est contestée de manière circonstanciée.

Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/2019 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3 et ses références). Dès lors, la cause ne sera pas renvoyée à l’autorité précédente, comme le requiert l’assurance-accidents, mais à cette dernière, afin qu’elle mette en œuvre une expertise dans une procédure au sens de l’art. 44 LPGA et qu’elle rende une nouvelle décision.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal et renvoie la cause à l’assurance-accidents pour instruction complémentaire et nouvelle décision.

 

 

Arrêt 8C_412/2019 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_195/2020 (f) du 10.07.2020 – Révision de rente AI – Travail au noir – Surveillance par détective / 17 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_195/2020 (f) du 10.07.2020

 

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Révision de rente AI – Travail au noir – Surveillance par détective / 17 LPGA

Diminution de la rente avec effet rétroactif

 

Assuré, né en 1966, a exercé l’activité de ferblantier-couvreur jusqu’en 2008. L’office AI lui a reconnu le droit à une rente entière d’invalidité, assortie de cinq rentes pour enfant, dès le 01.06.2008, à une demi-rente dès le 01.05.2009, puis à une rente entière dès le 01.06.2010. Le droit aux prestations a été maintenu par communication du 24.02.2015.

A la suite d’un contrôle du Service de protection des travailleurs et des relations du travail (SPT) en octobre 2016, en application de la législation fédérale sur le travail au noir, au cours duquel l’assuré a été vu apporter de l’aide à son fils, gérant d’un restaurant, en s’occupant de l’entretien et en officiant comme agent de sécurité privé, l’office AI a initié une révision du droit à la rente et diligenté des mesures d’observation. Après avoir notamment convoqué l’assuré pour un entretien, l’office AI a suspendu la rente d’invalidité de l’intéressé, ainsi que les rentes complémentaires pour enfant, avec effet au 31.07.2017.

L’office AI a soumis l’assuré à un examen clinique bidisciplinaire auprès de son Service médical régional (SMR). Dans son rapport, le spécialiste en médecine physique et réadaptation et en rhumatologie a posé le diagnostic de spondylarthrite (M45.0); il a conclu à une capacité de travail de 50% dans une activité adaptée aux limitations fonctionnelles qu’il a décrites, dès le 28.01.2009. Quant au spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, il a exclu toute symptomatologie psychiatrique incapacitante, à tout le moins depuis les premières mesures de surveillance mises en œuvre en octobre 2016.

Par décision, l’office AI a diminué la rente entière d’invalidité à une demi-rente, avec effet rétroactif au 01.02.2017. En bref, elle a considéré que dès octobre 2016, l’assuré présentait une capacité de travail de 50%, et qu’il ne l’avait fautivement pas informée de l’amélioration de son état de santé.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 04.02.2020, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Au regard de la jurisprudence du Tribunal fédéral – applicable en l’espèce au regard de la période temporelle où sont survenus les faits juridiquement déterminants (sur ce point, cf. ATF 130 V 445 consid. 1.2.1 p. 447; 129 V 1 consid. 1.2 p. 4) -, le défaut de base légale pour la surveillance des assurés ne signifie pas une interdiction d’utiliser le matériel d’observation. Les moyens de preuve résultant des mesures de surveillance peuvent en effet être exploités dans le cadre de la procédure dans la mesure où ils ont été récoltés dans le respect de certaines conditions (à ce sujet, ATF 143 I 377 consid. 4 et 5 p. 384 ss; cf. aussi arrêts 9C_817/2016 du 15 septembre 2017 consid. 3; 8C_570/2016 du 8 novembre 2017 consid. 1).

En l’espèce, la juridiction cantonale a admis que ces conditions étaient remplies et, partant, que le matériel recueilli dans le cadre de la surveillance constituait un moyen de preuve qui pouvait être exploité. En particulier, l’assuré avait été surveillé pendant trois jours et sans être influencé, et la surveillance avait été effectuée en raison de doutes concrets, et depuis le domaine public. L’argumentation de l’assuré ne suffit pas à établir le caractère arbitraire ou autrement contraire au droit de l’appréciation des premiers juges. Contrairement à ce qu’il affirme, la surveillance mise en œuvre par l’office AI n’a pas eu un « caractère systématique » et l’assuré n’a pas été observé dans le cadre du domaine privé (« à son domicile »). Selon le rapport d’observation, l’assuré a été surveillé durant trois jours consécutifs, à raison de douze heures environ, soit durant une très courte période, et depuis le domaine public. De plus, le dossier des prises de vue du SPT comprend des photographies prises le même jour sur la terrasse du restaurant géré par le fils de l’assuré. La surveillance s’est limitée à la voie publique ou à des lieux immédiatement visibles depuis l’espace public. Le rapport d’observation (voire le rapport de contrôle du SPT) n’avait pas à être écarté du dossier.

 

Le Tribunal fédéral conclut qu’il n’a pas à s’écarter des constatations des premiers juges quant à l’amélioration de l’état de santé psychique de l’assuré depuis la décision du 12.07.2011, conduisant à la réduction de son droit à une rente entière d’invalidité à une demi-rente avec effet rétroactif au 01.02.2017.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_195/2020 consultable ici