8C_22/2019 (d) du 24.09.2019 [publié aux ATF 146 V 51] – arrêt traduit – Statu quo sine vel ante pour un accident ayant occasionné une lésion assimilée / Rappel historique et jurisprudentiel de la lésion assimilée à un accident – 9 al. 2 OLAA / Lésion assimilée selon le nouveau droit – Interprétation du nouvel art. 6 al. 2 LAA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_22/2019 (d) du 24.09.2019, publié aux ATF 146 V 51

 

NB : traduction personnelle, seul le texte de l’arrêt fait foi. L’arrêt du TF est fort complet, reprenant en détails la notion de la lésion assimilée selon l’ancien et le nouveau droit. Au vu de l’importance de l’arrêt dans la pratique quotidienne, nous le traduisons dans sa quasi-totalité.

 

Arrêt 8C_22/2019 consultable ici

ATF 146 V 51 consultable ici

 

Statu quo sine vel ante pour un accident ayant occasionné une lésion assimilée / 4 LPGA – 6 al. 1 LAA – 6 al. 2 LAA

Rappel historique et jurisprudentiel de la lésion assimilée à un accident / 9 al. 2 OLAA

Lésion assimilée selon le nouveau droit – Interprétation du nouvel art. 6 al. 2 LAA

 

Assuré, né en 1956, employé de montage depuis 1979, s’est cogné le genou intérieur droit sur une plate-forme de levage le 04.05.2017. L’IRM réalisée le 11.05.2017 a révélé une déchirure horizontale de la corne postérieure du ménisque interne, une chondropathie du 3e au 4e degré dans le compartiment médian et des lésions cartilagineuses au-dessus de la trochlée fémorale et du plateau tibial latéral. Le spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur traitant a ensuite une infiltration corticoïde intra-articulaire. Lors de la consultation du 06.06.2017, il a été provisoirement mis fin au traitement, en l’absence de plainte. L’assurance-accidents a octroyé les prestations légales (traitement médical).

En raison d’une nouvelle douleur au genou droit, le traitement médical a été repris le 09.01.2018. Le chirurgien orthopédique traitant a réalisé une arthroscopie du genou avec méniscectomie partielle de la corne postérieure interne et lissage du cartilage du condyle fémoral interne le 11.01.2018.

Par courrier du 14.02.2018, l’assurance-accidents a informé l’assuré qu’elle procéderait à des investigations complémentaires quant à son obligation de verser des prestations.

Sur la base du rapport rédigé par le médecin-conseil, l’assurance-accidents a mis un terme aux prestations au 31.12.2017, les conséquences de l’accident ayant guéri après six à douze semaines en cas d’ecchymose et les plaintes au-delà n’étant très probablement pas attribuables à l’événement du 04.05.2017.

Dans sa décision d’opposition confirmant la décision, l’assurance-accidents a déclaré qu’il était hautement probable que l’événement du 04.05.2017 n’avait pas entraîné de lésions structurelles, mais seulement une contusion au genou, c’est-à-dire un symptôme douloureux temporaire, et que le statu quo sine a été atteint au plus tard après douze semaines. Pour ce faire, elle s’est essentiellement appuyée sur l’appréciation du médecin-conseil, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, selon laquelle l’événement du 04.05.2017 n’avait pas été approprié pour réaliser la pathologie qui avait justifié l’indication opératoire du 11.01.2018. Les modifications dégénératives du ménisque interne et du cartilage prouvées par l’IRM ne sont vraisemblablement pas susceptibles d’être accidentelles. Seul un impact direct de l’articulation du genou s’était produit ; il n’y a pas eu de distorsion. Il est en outre précisé que le chirurgien traitant avait initialement facturé les consultations depuis début 2018 à la caisse-maladie. Etant donné qu’un événement accidentel s’est produit au sens juridique du terme, l’obligation de verser des prestations au sens de l’art. 6 al. 2 let. c LAA ne devait pas être examinée. Selon l’assurance-accidents, si les conséquences d’un accident se sont éteintes, il n’y a pas de responsabilité subsidiaire au sens de l’art. 6 al. 2 LAA pour les mêmes dommages pour la santé. Les deux dispositions servent à protéger les personnes accidentées. Toutefois, il s’agit de dispositions complémentaires et non congruentes/concordantes.

 

Procédure cantonale

Après avoir examiné les dossiers médicaux, le tribunal cantonal est parvenu à la conclusion que les douleurs au genou étaient manifestement dues (plus de 50%) à l’usure ou à la maladie.

Par jugement du 12.11.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Fin aux prestations avec effet ex nunc et pro futuro

L’assurance-accidents peut mettre fin aux prestations temporaires avec effet ex nunc et pro futuro sans invoquer un motif de révision ou de reconsidération, par exemple en faisant valoir qu’il n’y a pas d’événement assuré selon une appréciation correcte de la situation (ATF 130 V 380 consid. 2.3.1 p. 384) ou que le lien de causalité entre l’accident et l’atteinte à la santé donnant droit à ces prestations était éteint (arrêt 8C_155/2012 [erreur de citation dans l’arrêt] du 9 janvier 2013 consid. 6.1). Une telle suppression peut également être rétroactive si, comme c’est le cas en l’espèce, l’assureur-accidents ne souhaite pas demander le remboursement des prestations (arrêt 8C_487/2017 du 9 novembre 2017 en référence à l’ATF 133 V 57 consid. 6.8 p. 65).

 

Causalité naturelle d’une lésion du ménisque

Lorsqu’un état maladif préexistant est aggravé ou, de manière générale, apparaît consécutivement à un accident, le devoir de l’assurance-accidents d’allouer des prestations cesse si l’accident ne constitue pas la cause naturelle (et adéquate) du dommage, soit lorsque ce dernier résulte exclusivement des causes étrangères à l’accident. Tel est le cas lorsque l’état maladif antérieur est revenu au stade où il se trouvait avant l’accident (statu quo ante) ou à celui qui existerait même sans l’accident par suite d’un développement ordinaire (statu quo sine) (SVR 2011 UV N° UVR. 4 p. 12, 8C_901/2009 consid. 3.2 ; arrêt 8C_269/2016 du 10 août 2016 consid. 2.4 ; RAMA 1994 n° U 206 p. 328, U 180/93 consid. 3b et les références). L’extinction du lien de causalité doit être établie au degré de la vraisemblance prépondérante requis dans le domaine de la sécurité sociale. Puisqu’il s’agit d’une question de fait à l’encontre d’un dommage, la charge de la preuve – à la différence de la question de savoir si un lien de causalité naturel est établi – ne repose pas sur la personne assurée, mais sur l’assureur accident (RAMA 2000 n° U 363 p. 46 consid. 2 [U 355/98] et les références).

Le tribunal cantonal a considéré que le médecin-conseil avait conclu que l’accident du 04.05.2017 n’avait pas été de nature à provoquer une déchirure du ménisque. L’IRM du 11.05.2017 a objectivé des altérations dégénératives, c’est-à-dire une dégénérescence mucoïde notable du ménisque interne. Par ailleurs, une lésion traumatique du ménisque interne est rare. En outre, la rupture du ménisque a été décrite comme étant horizontale, ce qui suggère également une cause dégénérative. La cour cantonale a ainsi nié l’existence d’un lien de causalité naturel entre l’événement du 04.05.2017 et les douleurs au genou dont se plaignait l’assuré au-delà du 31.12.2017, c’est-à-dire également en ce qui concerne la rupture du ménisque diagnostiquée. Selon le Tribunal fédéral, il n’y a pas lieu de s’y opposer. L’événement n’a eu qu’un impact direct sur l’articulation du genou. En revanche, il n’y a pas eu de distorsion ; ceci est confirmé par le rapport médical du premier médecin-traitant qui décrit l’accident comme une contusion du genou droit. Dans ses rapports, le chirurgien traitant a énuméré un état après contusion du genou droite parmi les diagnostics. Il a également facturé le cas par le biais de la caisse-maladie. Il a également coché « maladie » dans la prescription de physiothérapie. Apparemment, la causalité d’un accident n’a été discutée que lorsque l’employeur de l’assuré est intervenu auprès du chirurgien traitant et a demandé que les certificats du médecin soient changés en « accident ».

En outre, on peut supposer une importante altération dégénérative antérieure. Une semaine après l’accident l’IRM a objectivé une dégénérescence mucoïde distincte du « pars intermedia » du ménisque interne ainsi qu’une chondropathie de grade 3-4. Le cartilage du compartiment médial a été décrit comme partiellement absent et notablement aminci. Le 22.05.2017, le chirurgien traitant a diagnostiqué une lésion du ménisque interne et une lésion du cartilage du 3ème au 4ème degré. L’arthroscopie réalisée le 11.01.2018 a également révélé des modifications dégénératives importantes du compartiment médian. Dans ce contexte, il est compréhensible que le médecin-conseil ait supposé une aggravation simplement temporaire d’une altération dégénérative antérieure.

En conclusion, l’accident du 04.05.2017 a entraîné une ecchymose au genou avec aggravation temporaire d’un état dégénératif antérieur, l’état antérieur étant rétabli au plus tard après douze semaines.

 

Statu quo sine vel ante pour un accident ayant occasionné une lésion assimilée

Notion de lésion assimilée selon l’ancien droit (consid. 7)

Sous l’ancienne LAMA, la Suva a inventé l’expression « lésion à caractère accidentel » et, sous ce titre, a fourni volontairement des prestations pour certains dommages physiques à la santé (sur ce point et les suivants : ALFRED BÜHLER, Die unfallähnliche Körperschädigung, in: SZS 1996 Nr. 2 p. 83 s.; cf. aussi ALFRED MAURER, Recht und Praxis der schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 2. Aufl. 1963, p. 99 s.; le même, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 1985, p. 201). Il s’agissait de dommages à la santé qui, bien que soudains et donc considérés comme accidentels, ne remplissaient pas toutes les caractéristiques du terme accident en raison de l’absence d’un facteur extraordinaire. En détail, il s’agissait de déchirures musculaires, de lésions du ménisque, de déchirures des tendons et de fractures osseuses survenues soudainement, mais dans le cadre d’un effort normal ou d’une activité sportive qui n’a été perturbée par aucune mouvement non programmé (Programmwidrigkeit). Dans la pratique administrative de la Suva, un groupe aussi étroitement limité de blessures subites, qui ne pouvaient pas être qualifiées juridiquement d’accidents mais qui ne pouvaient pas non plus être facilement qualifiées de maladies du point de vue médical, étaient traitées de la même manière que les accidents et indemnisées (volontairement) comme telles. La condition préalable, cependant, était que toute influence causale, même partielle, d’un état pathologique antérieur puisse être exclue.

La pratique administrative de la Suva devait être légalisée par la réorganisation de l’assurance accident sociale et transposée dans la nouvelle loi. Afin de permettre une adaptation flexible aux besoins pratiques, l’art. 6 al. 2 LAA confère au Conseil fédéral le pouvoir d’inclure dans l’assurance des lésions corporelles qui sont semblables aux conséquences d’un accident. Cette délégation de pouvoir a été utilisée par le Conseil fédéral à l’art. 9 al. 2 OLAA. Cette disposition contient, d’une part, une définition juridique des lésions corporelles assimilées à un accident et, d’autre part, une liste (exhaustive) des lésions corporelles assimilées à un accident.

En conséquence, le Tribunal fédéral des assurances a supposé qu’à l’exception du facteur extérieur de caractère extraordinaire, toutes les caractéristiques du terme « accident » doivent également être remplies dans le cas des lésions énumérées à l’art. 9 al. 2 OLAA. Pour que l’assurance-accidents soit soumise à l’obligation de verser des prestations, un événement soudain, dommageable et involontaire doit donc survenir (ATF 114 V 298 consid. 3b p. 300). La lésion qui s’est produite exclusivement à la suite d’un processus pathologique n’a pas pu être reconnue comme un dommage similaire à un accident. […] Il est essentiel qu’un événement soudain, par exemple un mouvement violent ou une levée soudaine d’un squat, provoque l’une des lésions mentionnées à l’art. 9 al. 2 lit. a-h OLAA. En termes de temps également, ce moment causant des lésions corporelles doit être considéré comme un « événement accidentel ». En l’absence d’un tel événement immédiat, et si la lésion est plutôt due à des microtraumatismes répétés dans la vie quotidienne, qui provoquent une usure progressive, qui finit par atteindre l’ampleur des lésions nécessitant un traitement, il n’y a pas d’accident mais une maladie.

De l’ATF 123 V 43, on peut déduire que, dans le cas des lésions mentionnées à l’art. 9 al. 2 lit. a-h OLAA, un effet externe dommageable doit être ajouté, au moins dans le sens d’un facteur de déclenchement, aux causes pathologiques ou dégénératives (préexistantes ou dominantes) pour qu’il y ait une lésion assimilée à un accident (consid. 2b avec référence à l’ATF 116 V 145 consid. 2c p. 45 ; 114 V 298 consid. 3c p. 301). Une déchirure de la coiffe des rotateurs peut donc être incluse dans les déchirures des tendons visées à l’art. 9 al. 2 lit. f OLAA, à condition qu’à l’exception du facteur extérieur extraordinaire, les [autres] caractéristiques de la notion d’accident soient respectées.

Avec l’ATF 129 V 466, le Tribunal fédéral des assurances s’est conformé à l’exigence du facteur extérieur – également selon la version de l’art. 9 al. 2 OLAA en vigueur au 1er janvier 1998. […] L’ancien TFA a rappelé que la condition préalable à une cause extérieure, c’est-à-dire un événement similaire à un accident, externe au corps humain, susceptible d’être constaté de manière objective et qui présente une certaine importance, revêtait ici une importance particulière. En l’absence d’une telle cause extérieure, fût-ce comme simple facteur déclenchant des lésions corporelles énumérées à l’art. 9 al. 2 lit. a-h OLAA, il y a une lésion corporelle manifestement imputable à une maladie ou à des phénomènes dégénératifs. Cette approche, sur laquelle se fonde déjà l’ATF 123 V 43, est tout à fait compatible avec la notion d’assurance-accidents obligatoire et sa différenciation par rapport à l’assurance maladie […]. Le Tribunal fédéral des assurances a rejeté l’argument de l’OFAS en faveur de l’abandon de l’exigence de l’influence extérieure. Une telle renonciation ne tiendrait pas compte de la « similitude requise des accidents », car les cas liés à la maladie ou à des phénomènes dégénératifs, dans lesquels l’assureur-accidents ne pourrait apporter une preuve médicale, seraient couverts par l’assurance accident (ATF 129 V 466 consid. 3 p.468).

Depuis lors, le Tribunal fédéral soutient qu’en cas de lésions corporelles assimilées à un accident au sens de l’art. 9 al. 2 OLAA, à l’exception du caractère « extraordinaire » de la cause extérieure, toutes les autres conditions constitutives de la notion d’accident doivent être réalisées (cf. art. 4 LPGA) (ATF 143 V 285 consid. 2.3 p. 288 ; 139 V 327 consid. 3.1 p. 328). Le préjudice peut également être causé par les mouvements du corps, mais l’apparition de douleurs n’est pas considérée comme un facteur extérieur au sens de la jurisprudence de l’art. 9 al. 2 OLAA. Tel n’est pas le cas lorsque la personne assurée identifie (pour la première fois) l’apparition de la douleur sans qu’interfère un phénomène extérieur reconnaissable. La notion de cause extérieure présuppose qu’un événement générant un risque de lésion accru survienne. Lorsqu’un tel événement n’a pas eu lieu, même s’il ne constitue qu’un déclencheur d’une atteinte à la santé visée à l’art. 9 al. 2 let. a-h OLAA, il y a manifestement atteinte à la santé causée par une maladie ou des phénomènes dégénératifs (ATF 129 V 466 consid. 2.2 p. 467 ; voir également arrêts 8C_61/2016 du 19 décembre 2016 consid. 5.1 ; 8C_763/2015 du 11 juillet 2016 consid. 3.3 ; 8C_606/2013 du 24 juin 2014 consid. 3.3 ; 8C_347/2013 du 18 février 2014 consid. 3.2 ; 8C_698/2007 du 27 octobre 2008 consid. 4.2 ; 8C_357/2007 du 31 janvier 2008 consid. 3.2).

 

Notion de lésion assimilée selon le nouveau droit (consid. 8)

Avec la première révision de la LAA (en vigueur depuis le 1er janvier 2017), la notion des lésions corporelles accidentelles a été transféré de l’ordonnance à la loi.

L’art. 6 al. 1 LAA stipule toujours que, sauf disposition contraire de la loi, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle. Selon l’art. 4 LPGA, est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Le nouvel alinéa 2 de l’article 6 se lit comme suit dans les trois versions linguistiques :

« Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: »

« L’assurance alloue aussi ses prestations pour les lésions corporelles suivantes, pour autant qu’elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie : »

« L’assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali seguenti, sempre che non siano dovute prevalentemente all’usura o a una malattia: »

La liste des lésions corporels, adoptée sans modification par rapport à l’art. 9 al. 2 OLAA, est désormais ancrée au niveau législatif.

Alors que l’ancienne loi au niveau de l’ordonnance se référait à l’équivalence des lésions corporelles énumérées avec les accidents, elle stipule désormais au niveau de la loi que l’assurance alloue aussi ses prestations pour les lésions corporels en question. En outre, il n’est plus fait référence aux critères de la définition de l’accident au sens de l’art. 4 LPGA et les termes « corporelles assimilées à un accident » ne sont pas utilisés. Le libellé indique donc que l’assureur-accidents alloue des prestations non seulement pour des accidents et des maladies professionnelles, mais aussi pour certaines lésions corporelles, indépendamment de l’existence des critères particuliers de l’accident au sens de l’art. 4 LPGA. Cela ne signifie pas pour autant que les critères d’accident ne sont plus du tout pertinents. Toute événement dommageable doit être pris en compte. Comme le montre également la genèse de la notion de la lésion assimilée à un accident (cf. supra), il s’agit de problème de santé qui surviennent généralement de manière soudaine et donc considérés comme accidentels.

En vertu de l’art. 6 al. 2 LAA, l’assurance alloue aussi ses prestations pour certaines lésions corporelles, pour autant qu’elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie. La deuxième partie de la phrase stipule que l’assureur-accidents a la possibilité de se décharger de son obligation de verser des prestations. A cette fin, il doit prouver que la lésion corporelle est « de manière prépondérante » imputable à « à l’usure ou à une maladie ». Selon l’ancienne loi, les assureurs-accidents pouvaient également se libérer de l’obligation de verser des prestations, mais seulement s’ils pouvaient prouver que la lésion corporelle était « eindeutig » (« manifestement », « indubbiamente ») imputable à une maladie ou à des phénomènes dégénératifs (cf. art. 9 al. 2 OLAA). Les exigences en matière de preuve ont donc été réduites par la modification de la loi.

Ce que l’on entend par « vorwiegend » (« préponderante »; « prevalentemente ») n’est pas défini plus avant dans la disposition. La juridiction cantonale suppose qu’il s’agit d’une proportion d’« usure ou de maladie » de plus de 50%. Cette opinion est approuvée par le Tribunal fédéral.

Le terme « vorwiegend » (« préponderante »; « prevalentemente ») est également utilisé dans le cadre de la reconnaissance maladies professionnelles (art. 9 al. 1 LAA). Selon la jurisprudence en la matière, une cause « prépondérante » de maladies par des substances nocives ou à certains travaux n’est donnée que si celles-ci pèsent plus que toutes les autres causes en présence, c’est-à-dire si elles représentent plus de 50% de l’ensemble des causes (ATF 119 V 200 consid. 2a p. 200 s. et la référence). Il n’y a aucune raison d’interpréter ce terme différemment dans le cadre de l’art. 6 al. 2 LAA. En conséquence, l’assurance-accidents a fourni une contre-preuve si plus de 50% du diagnostic de la liste est basé sur « l’usure ou la maladie » (cf. KASPAR GEHRING, in: Kieser/Gehring/Bollinger [Hrsg.], KVG UVG Kommentar, 2018, N 11 zu Art. 6 UVG; ANDRÉ NABOLD, in: Hürzeler/Kieser [Hrsg.], Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, UVG, 2018, N 44 zu Art. 6 UVG; MARKUS HÜSLER, Erste UVG-Revision, in: SZS 1/2017 p. 34; mais inversement EVALOTTA SAMUELSSON, Neuregelung der unfallähnlichen Körperschädigung, in: SZS 4/2018 S. 348 ss).

La question se pose alors de savoir ce que l’on entend par « Abnützung oder Erkrankung » (« usure ou maladie »; « usura o malattia »).

Selon KASPAR GEHRING, la notion d’usure est assimilée à l’abrasion, à l’usure et, dans la terminologie médicale technique, à l’« Usur » (KASPAR GEHRING, op. cit., N 9 f. ad art. 6 LAA). L’objectif était d’exclure les situations dans lesquelles les lésions corporelles sont causées par des contraintes récurrentes et toujours identiques. Selon les appréciations du législateur, les conséquences de tels événements ne devraient pas être couvertes par une assurance-accidents. La notion de maladie est fondée sur l’art. 3 LPGA, qui définit comme maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident. KASPAR GEHRING précise en outre que l’assurance-maladie n’est tenue de payer pour les lésions de la liste que dans des cas exceptionnels, à savoir uniquement si l’assureur-accidents peut prouver que les lésions corporelles sont de manière prépondérante dues à l’usure ou à la maladie. Selon l’intention claire du législateur, aucun « événement similaire à un accident » n’est requis (KASPAR GEHRING, op. cit., N 5 et N 12 ad Art. 6 LAA).

ANDRÉ NABOLD, en revanche, interprète « l’usure et la maladie » de manière distincte (ANDRÉ NABOLD, op. cit., N 45 ad Art. 6 LAA). Selon l’auteur, ce double terme fait référence à « l’opposé d’un traumatisme médical ». L’obligation de verser des prestations de l’assurance-accidents est donc donnée si une lésion de la liste est médicalement imputable à un traumatisme et donc à un dommage physique aigu avec lésions tissulaires causées par des influences extérieures (ANDRÉ NABOLD, op. cit., N 45 ad Art. 6 LAA ; le même, Sportunfall, in: Kieser/Landolt (Hrsg.), Unfall? Novembertagung 2015 zum Sozialversicherungsrecht, 2016, p. 73).

De même, pour MARKUS HÜSLER, il semble pour le moins peu clair si le législateur a réellement voulu que l’obligation de verser des prestations d’assurance-accidents devait être assumée dès le diagnostic d’une lésion de la liste, indépendamment du fait que la personne assurée ait ou non été en mesure d’identifier un événement. Selon lui, cela serait en contradiction avec la règle relative à la possibilité pour l’assureur accident d’être exonéré de responsabilité. Le droit présumé aux prestations ne peut être contesté par l’assureur que s’il peut prouver au degré de la vraisemblance prépondérante que les lésions corporelles sont dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie.

Toutefois, si l’existence d’un événement n’est plus une condition préalable à l’octroi des prestations, pour quelle autre raison (s’il ne s’agit pas d’un accident) la lésion devrait être attribué principalement à l’usure ou à la maladie. Seule la jurisprudence apportera des précisions sur ce point (MARKUS HÜSLER, op. cit., p. 33).

Selon EVALOTTA SAMUELSSON, la (contre) preuve de la pathogenèse à prédominance pathologique ou dégénérative du diagnostic de liste est apportée s’il y a plus d’indicateurs de plausibilité de lésions du ménisque dégénératives ou pathologiques que pour une « pathogenèse traumatique » (EVALOTTA SAMUELSSON, op. cit., p. 355 s.). A cet égard, l’auteure semble – à l’instar d’ANDRÉ NABOLD – définir les deux termes « usure ou maladie » comme une contrepartie/le pendant [« Gegenstück »] d’une genèse traumatique. D’autres auteurs ne précisent pas explicitement ce qu’ils entendent par usure et maladie. Toutefois, ils estiment qu’en cas de lésions selon la liste, l’assurance-accidents est généralement tenue d’allouer les prestations (cf. FRÉSARD/MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3ème éd., 2016, p. 947 no 147; ANNA BÖHME, Der medizinische Sachverständigenbeweis in der obligatorischen Unfallversicherung, Luzerner Beiträge zur Rechtswissenschaft [LBR], Bd. 125, 2018, S. 29; STEFANIE J. HEINRICH, 1. UVG-Revision, in: Kieser/Lendfers [Hrsg.]: Jahrbuch zum Sozialversicherungsrecht 2017, p. 21 s.; KILIAN RITLER, Die unfallähnliche Körperschädigung, in: Kieser/Landolt [Hrsg.]: Unfall? Novembertagung 2015 zum Sozialversicherungsrecht, 2016, p. 133; David Ionta, Révision de la loi fédérale sur l’assurance-accidents, in : Jusletter 30 janvier 2017, no 33).

Dans la logique de la possibilité prévue à l’art. 6 al. 2 LAA d’apporter à l’assureur-accidents la preuve de l’exonération, il découle que les termes usure et maladie doivent être la contrepartie complémentaire (le « pendant ») d’un événement spécifique.

Il ressort des documents de la première révision LAA que l’existence d’une lésion corporelle assimilée à un accident à charge de l’assureur-accidents ne doit plus dépendre de l’existence d’un facteur extérieur. Dans la pratique, il aurait été très difficile de prouver l’existence de lésions corporelles similaires à celles d’un accident. La jurisprudence en la matière a parfois entraîné des difficultés pour les assureurs-accidents et des incertitudes chez les assurés. C’est la raison pour laquelle une nouvelle réglementation a été proposée, qui renonçait au critère du facteur externe, comme avait été d’ailleurs la volonté du législateur de l’époque, conformément au message du 18 août 1976 relatif à la LAA […]. L’existence d’une lésion corporelle au sens de l’art. 6 al. 2 LAA laisse supposer qu’il s’agit d’une lésion corporelle assimilée à un accident, qui doit être assumé par l’assureur-accidents. Ce dernier pourrait se libérer de l’obligation de verser des prestations s’il prouve que le dommage corporel est principalement imputable à l’usure ou à la maladie (FF 2014, 7934 s. ch. 2.4). Dans son analyse d’impact de la révision LAA, le Conseil fédéral a supposé que le système d’assurance-maladie sociale tendrait à être assoupli par la nouvelle ordonnance sur les lésions corporelles de type accident. Dans le message précité de 1976, il était indiqué que le Conseil fédéral devait être autorisé à traiter comme accidents les lésions corporelles accidentelles, tels que les déchirures des tendons ou les lésions musculaires causées sans influence extérieure (message du 18 août 1976 sur la loi fédérale sur l’assurance accidents, FF 1976 III 165 no 33).

Le procès-verbal de la séance du Conseil national de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS-N) du 16 avril 2015 montre également que la nouvelle réglementation vise l’allocation de prestations par l’assurance-accidents en cas de lésions corporelles de la liste (p. 7 ss). Dans la pratique, cette présomption se traduirait par une simplification substantielle. […] L’article 6 ne parle plus de critères d’accident. En principe, ces lésions corporelles doivent être considérées comme des lésions assimilées à un accident. Cela a éliminé toute discussion sur les éléments de la notion d’accident, à moins, par exemple, qu’il ne s’agisse d’une « pathologie complète du genou » [ein völlig erkranktes Knie], qui a entraîné des lésions correspondantes. Il est donc à nouveau possible à l’assureur de prouver qu’une usure ou une maladie est présente. Dans le cas contraire, l’assureur-accidents est a priori tenu de prendre en charge ces lésions. Cette disposition a été incluse dans la loi parce qu’il était spécial que quelque chose soit inclus dans le catalogue des prestations de l’assureur accident sans que tous les éléments de la notion d’accident doivent être remplis. […] Au cours du débat parlementaire, il a été regretté que la loi ne prévoie pas une distinction plus claire entre maladie et accident dans le domaine des lésions assimilées à un accident afin d’éviter à l’avenir des litiges longs et coûteux (cf. Votum Nationalrat de Courten, BO 2015 p. 878). Le projet du Conseil fédéral a finalement été approuvé par le Conseil national et le Conseil des Etats.

A l’aune de ce qui précède, le législateur s’est efforcé de simplifier la distinction entre maladie et accident. L’objectif principal de la révision est de faciliter la preuve en faveur des personnes assurées au moyen d’une présomption légale : selon ce principe, l’assureur-accidents est tenu de prester en cas de lésions selon la liste, à moins qu’il ne puisse prouver prendre en charge une indemnité en cas de violation de la liste, sauf s’il est en mesure d’apporter la preuve de la « décharge » [= apporter la preuve que la lésion est due de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie].

La notion de lésions corporelles assimilées à un accident a toujours eu pour but d’éviter la distinction souvent difficile entre accident et maladie en faveur de l’assuré (ATFF 139 V 327 consid. 3.1 p. 328 ; 123 V 43 consid. 2b p. 44 s. ; 116 V 145 consid. 6c p. 155 ; voir ALFRED BÜHLER, op. cit., p. 84), d’autant plus qu’en cas de l’une des lésions corporelles énumérées à l’art. 9 al. 2 let. a-h aOLAA, il existe pratiquement toujours des causes de maladie et/ou des causes dégénératives (partielles) en jeu (voir ATF 129 V 466 consid. 2.1 p. 467 et la référence). Les assureurs-accidents sociaux doivent donc assumer un risque qui, selon la définition actuelle des accidents et maladies, serait attribuable à ces dernières (ATF 116 V 145 consid. 6c p. 155 ; 114 V 298 consid. 3c p. 301). La nouvelle teneur de l’art. 6 al. 2 LAA doit – comme il ressort également de l’interprétation historique – aller de pair avec une simplification supplémentaire.

En termes systématiques, il faut tenir compte du fait que les lésions corporelles assimilées à un accident sont désormais inscrites à l’art. 6 al. 2 LAA. L’alinéa 1 réglemente la prise en charge par l’assurance-accidents des accidents professionnels, non professionnels et les maladies professionnelles. Conformément à l’al. 3, l’assurance alloue en outre ses prestations pour les lésions causées à l’assuré victime d’un accident lors du traitement médical. Le système juridique suggère que le paragraphe 1 (accident) et le paragraphe 2 (lésions selon la liste) sont indépendants l’un de l’autre et que, en principe, chaque situation doit être examinée individuellement. En ce qui concerne la cessation des prestations, il convient toutefois de tenir compte des éléments suivants : Alors qu’en cas d’accident au sens de l’art. 4 LPGA, l’obligation de l’assurance-accident de prester ne prend fin que lorsque l’accident ne constitue plus une cause partielle, même mineure, de lésions corporelles, l’assureur-accident est libéré de son obligation de prester dans le cadre d’une lésion assimilée à un accident si cette dernière est attribuable à plus de 50% à une usure ou à la maladie.

Il résulte de l’interprétation que l’application de l’art. 6 al. 2 LAA ne présuppose aucun facteur extérieur et donc aucun événement accidentel ou générant un risque de lésion accru au sens de la jurisprudence sur l’art. 9 al. 2 aOLAA. A cet égard, l’existence même d’une lésion corporelle visée à l’art. 6 al. 2 let. a-h LAA conduit à présumer qu’il s’agit d’une lésion corporelle assimilée à un accident, qui doit être assumé par l’assureur accident. Cependant, la possibilité de « prouver le contraire » au sens de l’art. 6 al. 2 LAA oblige toujours à distinguer la lésion corporelle assimilée à un accident selon la liste, à charge de l’assurance-accidents, d’une lésion due à l’usure et à la maladie, à charge de l’assurance maladie. A cet égard, la question d’un événement initial reconnaissable et identifiable est également pertinente après la révision LAA – notamment en raison de l’importance d’un lien temporel (couverture d’assurance ; compétence de l’assureur accident ; calcul du gain assuré ; questions juridiques intertemporelles ; voir MARKUS HÜSLER, op. cit. p. 36 ; voir également UELI KIESER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, 2. Aufl. 2017, S. 240 Fn. 97). […]

Il convient toutefois de souligner que l’assurance-accidents est généralement tenue de verser des prestations en cas de lésions selon la liste [art. 6 al. 2 LAA], pour autant qu’elle ne prouve pas l’existence d’une pathologie prédominante due à l’usure ou à la maladie. Cela suppose que, dans le cadre de son devoir de clarification (cf. art. 43 al. 1 LPGA), l’assureur-accidents clarifie les circonstances exactes à réception de l’annonce d’une lésion selon la liste. Si aucun événement initial ne peut être établi, ou si seul un événement bénin ou anodin peut être établi, cela simplifie de toute évidence la preuve de la libération pour l’assureur accident. Car c’est l’ensemble des causes des atteintes corporelles en question qui doit être pris en compte dans la question de la délimitation, qui doit être évaluée avant tout par des spécialistes de la santé [medizinischen Fachpersonen]. Outre la condition précédente, les circonstances de la première apparition des troubles doivent également être examinées de plus près (par exemple, un bilan traumatologique du genou peut être utilisé pour aider à l’évaluation médicale des blessures au genou, publié dans SÄZ 2016 p. 1742 ss). Les différents indices qui parlent pour ou contre l’usure ou la maladie doivent être pondérés d’un point de vue médical. L’assureur accident doit prouver, sur la base d’évaluations médicales concluantes – au degré de la vraisemblance prépondérante – que la lésion en question est due de manière prépondérante à l’usure ou à la maladie, c’est-à-dire plus de 50% de tous les facteurs en cause. Si la « palette des causes » se compose uniquement d’éléments indiquant une usure ou une maladie, il s’ensuit inévitablement que l’assureur-accidents a apporté la preuve de la « libération » et qu’il n’est pas nécessaire d’apporter des clarifications supplémentaires.

 

En résumé

De ce qui précède, il découle que l’assureur-accidents doit clarifier les circonstances exactes à réception de l’annonce d’une lésion assimilée. Si la lésion de la liste [au sens de l’art. 6 al. 2 LAA] est imputable à un événement accidentel au sens de l’art. 4 LPGA, l’assureur-accidents est tenu de verser des prestations jusqu’à ce que l’accident ne représente plus la cause naturelle et adéquate, c.-à-d. lorsque l’atteinte à la santé repose uniquement sur des causes sans rapport avec l’accident. Si, en revanche, tous les éléments de la notion de l’accident au sens de l’art. 4 LPGA ne sont pas remplis, l’assureur-accidents doit en général prester pour la lésion selon la liste de l’art. 6 al. 2 LAA dans sa version valable depuis le 1er janvier 2017, à moins qu’il ne puisse prouver que la lésion due de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie.

 

Dans le cas d’espèce, l’assurance-accidents a reconnu l’événement du 04.05.2017 comme un accident au sens de l’art. 4 LPGA et a initialement prévu des prestations pour ses conséquences. Les examens médicaux ont toutefois révélé par la suite que la lésion du ménisque diagnostiquée n’était pas due à l’accident du 04.05.2017. L’accident n’a entraîné qu’une ecchymose au genou avec aggravation temporaire d’un état antérieur dégénératif. L’assurance-accidents a démontré que l’accident du 04.05.2017 n’est même pas une cause partielle de la lésion du ménisque. Par ailleurs, l’assurance-accidents a été établi que cette lésion selon la liste est imputable de manière prépondérante, c’est-à-dire à plus de 50%, à l’usure ou à la maladie, d’autant plus qu’il n’y a aucune indication d’un événement survenu après l’accident du 04.05.2017, qui pourrait donner lieu à de nouveaux développements. La présomption de l’obligation de verser des prestations selon l’art. 6 al. 2 LAA a donc été renversée et l’assureur accidents est libéré de son obligation.

En ce sens, le point de vue de l’assurance-accidents et de l’OFSP peut être acceptée, selon laquelle, en l’absence d’un lien de causalité naturel entre un accident au sens de l’art. 4 LPGA et une lésion figurant dans la liste [de l’art. 6 al. 2 LAA], il n’est pas nécessaire d’examiner l’obligation de verser des prestations selon l’art. 6 al. 2 LAA, au moins tant qu’aucun autre événement ne peut être considéré comme la cause de la lésion.

En conclusion, il est manifeste que la lésion du ménisque n’est pas imputable à l’accident du 04.05.2017. Étant donné qu’il n’y a pas non plus d’indication d’un autre événement survenu après l’accident, il n’est pas nécessaire de procéder à un examen à la lumière des lésions corporelles énumérées à l’art. 6 al. 2 LAA dans la version en vigueur depuis le 1er janvier 2017.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_22/2019 consultable ici

ATF 146 V 51 consultable ici

Proposition de citation : ATF 146 V 51 – 8C_22/2019 (d) du 24.09.2019 – Statu quo sine vel ante pour un accident ayant occasionné une lésion assimilée, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2019/10/8c_22-2019-atf-146-v-51)

 

NB : traduction personnelle. Nous vous remercions de bien vouloir nous excuser les éventuelle imprécisions de traduction.

9C_160/2019 (f) du 20.08.2019, destiné à la publication – Refus de la caisse-maladie de la proposition de l’assuré de racheter, à un montant inférieur à leur valeur, des actes de défaut de biens relatifs aux primes d’assurance-maladie et participations aux coûts arriérées postérieures au 01.01.2012

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_160/2019 (f) du 20.08.2019, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Refus de la caisse-maladie de la proposition de l’assuré de racheter, à un montant inférieur à leur valeur, des actes de défaut de biens relatifs aux primes d’assurance-maladie et participations aux coûts arriérées postérieures au 01.01.2012

Notion de « paiement intégral » des créances arriérées – Interprétation de l’art. 64a al. 1 à 5 LAMal / Rappel de l’interprétation du TF de l’art. 64a al. 6 LAMal

Le mécanisme prévu à l’art. 64a al. 5 LAMal, favorable aux assureurs-maladie, n’est pas abusif

 

A.___, né en 1984, est assuré au titre de l’assurance obligatoire des soins auprès de la caisse-maladie, depuis le 01.01.2007.

En raison du non-paiement de primes relatives à l’assurance obligatoire des soins et de participations aux coûts depuis le mois de juillet 2011, la caisse-maladie a engagé plusieurs poursuites contre l’assuré, qui ont abouti à des actes de défaut de biens.

Par courrier du 03.09.2015, l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci-après : l’OVAM) a indiqué à la caisse-maladie qu’il était intervenu dans la prise en charge des arriérés de l’assuré à hauteur de 85%, du 01.10.2011 au 31.03.2014, pour un montant total de 3’752 fr. 86. S’il a accepté le plan de désendettement que l’assuré lui a soumis, ainsi que le rachat des actes de défaut de biens concernant les avances qu’il avait faites à hauteur de 47,40%, il n’a en revanche pas souhaité renoncer au 50% de rétrocession du montant que la caisse-maladie pourrait obtenir. L’assuré a également soumis à la caisse-maladie un plan de désendettement selon lequel il lui proposait de rembourser ses dettes à hauteur de 47,40% de leur valeur (soit un montant de 4’841 fr. 50, sur un total dû de 10’214 fr.).

Par décision, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a refusé la proposition de l’assuré de racheter, à un montant inférieur à leur valeur, les actes de défaut de biens relatifs aux créances arriérées postérieures au 01.01.2012 ; en bref, elle a considéré qu’une telle possibilité était exclue par la législation en vigueur depuis le 01.01.2012, qui exigeait de l’assureur qu’il conservât les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 61/17 – 3/2019 – consultable ici)

Par jugement du 21.01.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’art. 64a al. 1 à 5 LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 01.01.2012, prévoit que : Lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l’objet de poursuites (al. 2). L’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun, le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins (primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à l’organe de contrôle désigné par le canton d’attester l’exactitude des données communiquées et transmet cette attestation au canton (al. 3). Le canton prend en charge 85% des créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue à l’al. 3 (al. 4). L’assureur conserve les actes de défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Dès que l’assuré a payé tout ou partie de sa dette à l’assureur, celui-ci rétrocède au canton 50% du montant versé par l’assuré (al. 5).

La loi s’interprète en premier lieu selon sa lettre (interprétation littérale). Si le texte n’est pas absolument clair, si plusieurs interprétations de celui-ci sont possibles, le juge recherchera la véritable portée de la norme au regard notamment de la volonté du législateur telle qu’elle ressort notamment des travaux préparatoires (interprétation historique), du but de la règle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose, singulièrement de l’intérêt protégé (interprétation téléologique) ou encore de sa relation avec d’autres dispositions légales (interprétation systématique). Lorsqu’il est appelé à interpréter une loi, le Tribunal fédéral adopte une position pragmatique en suivant ces différentes interprétations, sans les soumettre à un ordre de priorité (ATF 140 III 315 consid. 5.2.1 et les arrêts cités).

Il est vrai que la lettre de l’art. 64a al. 5 LAMal n’est pas absolument claire. Le texte de cette disposition ne donne en effet pas de réponse directe à la question de savoir si la notion de « paiement intégral » au sens de l’art. 64a al. 5 LAMal (« vollständige Bezahlung », « pagamento integrale ») englobe ou non la part des créances prises en charge par le canton à hauteur de 85% en application de l’art. 64a al. 4 LAMal. Le Tribunal fédéral a d’ailleurs déjà eu l’occasion de relever que les termes « a payé intégralement » (« vollständig beglichen ») les dettes (notamment primes et participations aux coûts), prévus par l’art. 64a al. 6 LAMal pour un changement d’assureur, ne sont pas suffisamment clairs pour permettre une interprétation littérale (ATF 144 V 380 consid. 6.2.1 p. 384).

En ce qui concerne les travaux préparatoires relatifs à l’art. 64a al. 5 LAMal, le Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national d’août 2009 comprend le passage suivant : « L’assureur garde l’acte de défaut de biens ou le titre équivalent afin de pouvoir continuer à faire valoir ce titre au-delà et indépendamment de la prise en charge par le canton prévue à l’al. 4. L’assureur conserve ce titre conformément aux règles de la LP et jusqu’à ce que l’assuré ait payé intégralement les primes et les participations aux coûts fondées sur un acte de défaut de biens ou sur un titre équivalent ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. Lorsque l’assureur obtient de l’assuré le paiement de tout ou partie d’arriérés, l’assureur doit reverser au canton la moitié des montants payés par l’assuré. En effet, comme l’assureur demeure le créancier vis-à-vis de ses assurés, il demeure seul en mesure d’obtenir de nouveaux paiements de la part des assurés débiteurs que ce soit sur la base de nouvelles poursuites ou d’un accord. Il est dès lors justifié que l’assureur conserve la moitié des paiements eu égard aux coûts comme il est juste que le canton puisse récupérer une partie des paiements exécutés pour l’assuré » (Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 28 août 2009 sur l’initiative parlementaire « Article 64a LAMal et primes non payées », FF 2009 5973, 5977 s.).

Comme le Tribunal fédéral a eu l’occasion de le retenir, toujours en relation avec l’art. 64a al. 6 LAMal, ces explications ne permettent pas de répondre de manière définitive à la question de savoir si le « paiement intégral » au sens de l’art. 64a al. 5 LAMal comprend la part cantonale selon l’art. 64a al. 4 LAMal (ATF 144 V 380 consid. 6.2.3.2 p. 385 s.). On peut cependant en déduire que l’art. 64a LAMal n’interfère pas dans la relation contractuelle entre l’assureur et l’assuré. Même si le canton prend en charge 85% des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré, l’assureur reste le seul et unique créancier de l’assuré. L’art. 64a LAMal ne prévoit pas une subrogation du canton dans les droits de l’assureur à concurrence du montant pris en charge. D’après la volonté claire du législateur, l’assureur demeure seul habilité à obtenir le paiement des créances impayées, que ce soit par le biais de la poursuite pour dettes au sens de la LP ou d’une convention de remboursement. Conformément à l’art. 64a al. 5 LAMal, l’assureur est ainsi tenu de garder les actes de défaut de biens et les titres équivalents afin de pouvoir faire valoir ces titres au-delà et indépendamment de la prise en charge par le canton jusqu’au paiement intégral des créances arriérées. Afin d’inciter l’assureur à obtenir ce paiement, l’art. 64a al. 5 LAMal prévoit expressément que celui-ci puisse conserver la moitié des montants récupérés (cf. ATF 144 V 380 consid. 6.2.3.2 p. 385 s.; 141 V 175 consid. 4.4 p. 182). L’objectif consiste ainsi à permettre à l’assureur-maladie, à moyen terme, de récupérer auprès de l’assuré la totalité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens, et non pas seulement la part non couverte par le canton de 15%. On peut donc en conclure que l’assuré demeure le débiteur de l’assureur-maladie de l’entier de la créance faisant l’objet de l’acte de défaut de biens, même si le canton a pris en charge 85% de celle-ci (ATF 144 V 380 consid. 6.2.3.2 p. 385 s.).

De ces éléments d’interprétation, renforcés par l’aspect téléologique (ATF 144 V 380 consid. 6.2.4 p. 386), le Tribunal fédéral a conclu que le paiement intégral des dettes d’une personne assurée se rapporte au montant total de la créance constatée par un acte de défaut de biens, même lorsque le canton a pris en charge la part de 85% selon l’art. 64a al. 3 et 4 LAMal.

En conséquence de l’interprétation donnée par le Tribunal fédéral de l’art. 64a al. 6 LAMal, il n’y a pas lieu d’interpréter différemment, sous l’angle systématique également, les termes « paiement intégral » de l’art. 64a al. 5 LAMal. Le but de l’art. 64a al. 6 LAMal ne vise pas le rétablissement économique de la personne assurée en tant que tel, mais sert l’économie de la procédure administrative. La disposition vise à éviter que plusieurs assureurs-maladie ne doivent introduire des poursuites contre la personne assurée en demeure de payer ses créances. L’aspect du rétablissement économique de l’assuré a été évoqué en lien avec la sanction de l’interdiction de changer d’assureur, mais pas en tant qu’intérêt protégé par l’art. 64a al. 6 LAMal (ATF 144 V 380 consid. 6.2.4.1 p. 386).

S’agissant de l’al. 5 ici en cause, le but en est de permettre à l’assureur-maladie d’être payé intégralement, dans l’idéal en récupérant auprès de l’assuré la totalité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens. Le législateur a toutefois prévu un remboursement de l’assureur-maladie qui peut aller au-delà du paiement intégral des créances, puisqu’il n’est tenu de rétrocéder au canton que 50% du montant versé par l’assuré (cf. art. 64a al. 5 LAMal, 2e phrase; infra consid. 6.2). En conclusion, la dette de l’assuré à l’égard de son assureur-maladie au sens de l’art. 64a al. 5 LAMal n’est pas diminuée par la prise en charge par le canton de 85% des créances. La notion de « paiement intégral » des créances arriérées au sens de cette disposition signifie que l’assureur conserve les actes de défaut de biens aussi longtemps que l’assuré ne s’est pas acquitté, à son égard, de la totalité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens ; une déduction de la part des créances prises en charge par le canton à hauteur de 85% en application de l’art. 64a al. 4 LAMal n’est pas prévue.

 

Sous l’angle matériel, l’assuré fait valoir qu’une interprétation de l’art. 64a al. 5 LAMal en ce sens que la notion de « paiement intégral » n’englobe pas la part cantonale selon l’art. 64a al. 4 LAMal, a pour conséquence que les cantons enregistrent une perte allant jusqu’à 35%, alors que les caisses-maladie récupèrent jusqu’à 135% de la créance initiale, étant donné que l’assureur-maladie n’a l’obligation de rétrocéder au canton que 50% du montant versé par l’assuré afin de s’acquitter de ses créances arriérées (art. 64a al. 5 LAMal). La plus-value ainsi réalisée par l’assureur-maladie serait abusive.

Bien que le mécanisme prévu à l’art. 64a al. 5 LAMal se révèle favorable aux assureurs-maladie, cela ne suffit pas encore pour conclure qu’il est abusif. La clef de répartition fixée par le législateur à l’art. 64a al. 4 et 5 LAMal a pour but de diviser la perte financière en cas de non-paiement de la part de l’assuré entre la caisse-maladie et le canton et non de libérer l’assuré du paiement de l’entier des primes d’assurance et participations aux coûts dues ; elle concerne uniquement les relations entre les assureurs-maladie et les cantons. Le système mis en place doit également inciter les assureurs à entreprendre les démarches administratives nécessaires au recouvrement des primes et participations aux coûts impayées, procédé qui s’inscrit dans l’intérêt de la communauté des assurés. Par ailleurs, lorsque les assureurs entreprennent des démarches pour recouvrer le montant de créances arriérées, ils font face à des coûts administratifs et ne sont pas certains de récupérer les montants dus. Il ressort des débats parlementaires que le partage des sommes recouvrées par l’assureur-maladie par moitié entre celui-ci et le canton ayant pris en charge 85% des créances selon l’art. 64a al. 4 LAMal a été considéré comme une solution équilibrée, un tel partage ne supprimant pas toute incitation pour l’assureur de récupérer le montant dû (cf. les interventions du Conseiller fédéral Burkhalter [BO 2009 CE 1240] et du Conseiller national Rossini [BO 2010 CN 47]).

A l’inverse de ce que fait valoir l’assuré, l’assureur-maladie ne réalise pas un profit « sur le dos des assurés » puisque ceux-ci ne sont pas tenus de s’acquitter d’une somme plus élevée que les créances arriérées faisant l’objet de l’acte de défaut de biens. Quant à la situation résultant du système prévu par l’art. 64a al. 3 à 5 LAMal pour les cantons, qui conduirait à permettre aux caisses-maladie de récupérer jusqu’à 135% de la créance initiale alors que les cantons pourraient enregistrer une perte allant jusqu’à 35%, elle a incité le canton de Thurgovie à déposer une initiative. Celle-ci propose d’amender l’art. 64a al. 4 LAMal en ce sens que moyennant une prise en charge à hauteur de 90% des créances arriérées par le canton, celui-ci deviendrait le créancier de l’assuré et pourrait alors entreprendre auprès de lui les démarches visant à recouvrer l’intégralité du montant figurant dans l’acte de défaut de biens. La solution envisagée modifie ainsi la clef de répartition du risque financier entre caisses-maladie et cantons (Initiative cantonale « Exécution de l’obligation de payer les primes. Modification de l’article 64a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie » [16.312; Thurgovie] déposée le 30 mai 2016, à laquelle les Commissions de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats et du Conseil national ont donné suite en date respectivement des 28 mars 2017 et 25 janvier 2018). L’initiative ne touche en revanche pas à l’obligation de l’assuré de s’acquitter intégralement des primes d’assurance et participations aux coûts arriérées.

 

Compte tenu de ce précède, quand bien même la caisse-maladie réaliserait une plus-value en cas de remboursement intégral, par l’assuré, de ses dettes, cette plus-value ne pourrait être considérée comme abusive au regard de l’art. 64a al. 5 LAMal. Le système de répartition de la perte financière entre l’assureur-maladie et le canton décidé par le législateur ne concerne pas l’assuré, qui demeure tenu au paiement de l’entier de ses dettes.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_160/2019 consultable ici

 

 

8C_709/2018 (f) du 18.06.2019 – Rente d’invalidité – 16 LPGA / Revenu sans invalidité – Perte de l’emploi est due à des motifs étrangers à l’invalidité / Détermination du revenu sans invalidité selon la moyenne du salaire auprès de 5 entreprises de la région

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_709/2018 (f) du 18.06.2019

 

Consultable ici

 

Rente d’invalidité / 16 LPGA

Revenu sans invalidité – Perte de l’emploi est due à des motifs étrangers à l’invalidité

Détermination du revenu sans invalidité selon la moyenne du salaire auprès de 5 entreprises de la région

 

Assuré, né en 1969, a travaillé à partir de janvier 2002 en qualité de mécanicien. En 2010, la société a cessé ses activités, de sorte que le prénommé a perdu son emploi (licenciement pour des raisons économiques).

Le 15.05.2011, alors qu’il pratiquait la course à pied, l’assuré s’est blessé au genou gauche. Il a été opéré à trois reprises entre le 03.02.2012 et le 13.05.2013. A l’époque de l’accident, il était inscrit au chômage.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a nié le droit de l’assuré à une rente d’invalidité, motif pris que le taux d’incapacité de gain était inférieur à 10%. Entre autres éléments de calcul, l’assurance-accidents a pris en compte un revenu sans invalidité de 64’568 fr. en se fondant sur les données de cinq entreprises situées dans le canton de Neuchâtel auxquelles elle avait demandé le montant du salaire versé en 2015 à un mécanicien sur machines sans CFC qui aurait été engagé en 2002.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 118/17 – 104/2018 – consultable ici)

Par jugement du 06.09.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le revenu hypothétique de la personne valide se détermine en établissant au degré de la vraisemblance prépondérante ce qu’elle aurait effectivement pu réaliser au moment déterminant si elle était en bonne santé. Il doit être évalué de la manière la plus concrète possible; c’est pourquoi il se déduit en principe du salaire réalisé en dernier lieu par la personne assurée avant l’atteinte à la santé, en tenant compte de l’évolution des salaires jusqu’au moment de la naissance du droit à la rente (ATF 134 V 322 consid. 4.1 p. 325; 129 V 222 consid. 4.3.1 p. 224 et les références).

Toutefois, lorsque la perte de l’emploi est due à des motifs étrangers à l’invalidité, le salaire doit être établi sur la base de valeurs moyennes (arrêt 9C_212/2015 du 9 juin 2015 consid. 5.4). Autrement dit, n’est pas déterminant pour la fixation du revenu hypothétique de la personne valide le salaire que la personne assurée réaliserait actuellement auprès de son ancien employeur, mais bien plutôt celui qu’elle réaliserait si elle n’était pas devenue invalide (arrêt 9C_394/2013 du 27 septembre 2013 consid. 3.3 et les références; ULRICH MEYER/MARCO REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3e éd. 2014, n° 50 ad art. 28a et MICHEL VALTERIO, Droit de l’assurance-vieillesse et survivants [AVS] et de l’assurance-invalidité [AI], 2011, p. 552 n. 2082).

En l’occurrence, l’assuré a perdu son emploi pour des motifs étrangers à l’invalidité, de sorte que le revenu qu’il percevait auprès de son dernier employeur n’est pas déterminant. En tout état de cause, lorsque le salaire réalisé en dernier lieu par la personne assurée est supérieur à la moyenne, il ne peut être pris en considération au titre de revenu sans invalidité que s’il est établi au degré de la vraisemblance prépondérante que la personne assurée aurait continué à le percevoir (cf. arrêt 8C_124/2018 du 25 mai 2018 consid. 5.3). Or, l’assuré n’est pas parvenu à démontrer qu’il aurait pu continuer à percevoir le même salaire qu’il obtenait auprès de son ancien employeur, se bornant à indiquer qu’il n’est pas possible d’exclure cette possibilité.

Quant à la méthode utilisée par l’assurance-accidents pour fixer le revenu sans invalidité, soit la détermination d’une moyenne résultant d’informations reçues par un certain nombre d’entreprises, l’assuré n’a pas démontré qu’elle était contraire au droit. Les cinq entreprises sélectionnées ont indiqué le salaire qu’elles auraient versé en 2015 à un mécanicien sans CFC, engagé auprès d’elles en 2002, ce qui correspond à la situation de l’assuré et permet donc de déterminer de manière relativement concrète le salaire qu’il pourrait réaliser s’il n’était pas devenu invalide. En tant que l’assuré soutient que le revenu sans invalidité retenu aurait été plus élevé si l’assurance-accidents s’était référée à des grandes entreprises, il n’apporte aucun élément de preuve concret à l’appui de cette allégation.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_709/2018 consultable ici

 

 

4A_179/2019 (d) du 24.09.2019, destiné à la publication – Principe de la publicité de la justice – Les pourparlers transactionnels dans un procès civil ne sont pas publics – Exclusion justifiée d’une journaliste

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_179/2019 (d) du 24.09.2019, destiné à la publication

 

Arrêt 4A_179/2019 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 14.10.2019 disponible ici

 

Principe de la publicité de la justice – Les pourparlers transactionnels dans un procès civil ne sont pas publics

Exclusion justifiée d’une journaliste

 

Les discussions transactionnelles menées dans le cadre d’un procès civil ne sont pas soumises au principe de la publicité de la justice, car elles ne font pas partie de l’activité juridictionnelle du tribunal. Une journaliste s’est ainsi vu refuser à juste titre le droit d’assister à des pourparlers transactionnels devant le Tribunal des prud’hommes de Zurich.

En 2018, le Tribunal des prud’hommes de Zurich avait refusé la présence d’une chroniqueuse judiciaire accréditée lors de pourparlers transactionnels qui avaient lieu à l’issue d’une audience des débats principaux. Après avoir attaqué sans succès la décision du Tribunal des prud’hommes devant la Cour suprême du canton de Zurich, la journaliste a recouru au Tribunal fédéral.

Le Tribunal fédéral rejette le recours. Conformément à l’article 30 alinéa 3 de la Constitution fédérale (Cst.), l’audience et le prononcé du jugement sont publics. Selon l’article 54 du Code de procédure civile (CPC), qui concrétise le principe constitutionnel pour la procédure civile, les débats et une éventuelle communication orale du jugement sont publics. Des exceptions sont possibles. Dans la procédure de conciliation, l’audience n’est pas publique (article 203 CPC). La publicité tend à assurer la transparence de la jurisprudence et à renforcer ainsi la confiance dans la justice. Par leurs comptes-rendus de l’activité judiciaire, les médias assurent un rôle important de transmission. Ils rendent l’activité du juge accessible à un public plus large.

Le principe de la publicité de la justice ne s’applique pas à toutes les phases de la procédure. La notion d’audience ne se rapporte qu’aux débats où les parties sont confrontées l’une à l’autre devant le tribunal, lorsqu’il est procédé aux auditions, à l’administration des preuves et aux plaidoiries. Sont compris uniquement les éléments de la procédure qui constituent le fondement permettant de liquider le litige par un jugement. Les pourparlers transactionnels n’en font pas partie. Ils ont pour but le règlement à l’amiable du litige. Le tribunal tient alors le rôle de médiateur entre les parties. La teneur des discussions transactionnelles ne figure pas dans le procès-verbal et ne peut pas servir de base à un éventuel jugement. Les pourparlers transactionnels ne représentent ainsi pas une étape nécessaire en vue de la décision judiciaire sur l’objet du litige. Dans la mesure où les discussions transactionnelles se tiennent dans ce cadre, il ne s’agit alors pas d’une activité juridictionnelle du tribunal, dont la transparence est garantie par la Cst. et le CPC.

 

 

Arrêt 4A_179/2019 consultable ici

 

 

Les assureurs versent dix millions de francs pour les victimes de l’amiante

Les assureurs versent dix millions de francs pour les victimes de l’amiante

 

Article de l’ASA du 01.10.2019 consultable ici

 

L’amiante a longtemps été considéré comme un matériau d’avenir. Il a fallu des années avant de se rendre compte que les personnes en contact avec des fibres d’amiante risquaient de développer de graves maladies. La fondation Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante EFA a pour but d’apporter une aide financière aux malades ne disposant pas d’une couverture d’assurance suffisante. Acteurs économiques, les assureurs assument leur responsabilité sociale et versent dix millions de francs.

Chaque année en Suisse, un mésothéliome malin, c’est-à-dire une tumeur maligne dans le péritoine ou la plèvre, se déclare chez près de 120 personnes. Ceci parce que, des années auparavant, elles ont inhalé une grande quantité de fibres d’amiante dangereuses pour la santé. Une fois déclarée, la maladie conduit rapidement au décès du patient.

Nombre de personnes touchées ont travaillé dans l’industrie ou la construction. Si le contact avec l’amiante a eu lieu dans le cadre de l’exercice d’une activité professionnelle, alors les affections secondaires sont couvertes à titre de maladie professionnelle par le biais de l’assurance-accidents obligatoire. Mais, des particuliers peuvent aussi être touchés. «Il peut s’agir de bricoleurs du dimanche qui ont été en contact avec des matériaux contenant de l’amiante ou des proches qui ont par exemple nettoyé pendant des années des vêtements contaminés», explique Hubert Bär. Représentant du secteur de l’assurance, ce dernier siège au conseil de fondation du Fonds d’indemnisation EFA, créé en 2017. «On estime à une trentaine de nouveaux cas, le nombre de malades par an qui ne perçoivent pas de prestations appropriées des assurances sociales.»

 

Soutien psychosocial et financier pour les victimes de l’amiante et leurs proches

La Fondation EFA a été créée dans le but d’aider rapidement et sans bureaucratie inutile les personnes atteintes d’un mésothéliome malin et leurs proches. Le conseil de fondation comprend des représentants d’associations et d’entreprises contribuant au financement de la fondation EFA, ainsi que des représentants des victimes de l’amiante et des syndicats.

La fondation a réussi à rallier les ligues pulmonaires de différentes régions de Suisse pour mettre en place des services de soutien psychosocial, lesdits care services. Du personnel dûment formé offre un soutien individuel aux victimes et à leurs proches pour toutes les questions relatives à une maladie liée à l’amiante. En Suisse, les personnes ou les proches de personnes ayant déclaré un mésothéliome malin après 2006 suite à une exposition à l’amiante peuvent déposer une demande d’aide financière auprès de la fondation EFA depuis juillet 2017.

 

La fondation a besoin de dons

La fondation EFA a été créée en mars 2017 avec un capital de départ de six millions de francs. Afin d’aider le plus grand nombre possible de personnes touchées, elle a besoin de dons. Au regard du nombre de maladies professionnelles actuellement déclarées en lien avec l’amiante, la fondation estime à quelque 100 millions de francs les moyens supplémentaires nécessaires pour remplir son objectif. Les assureurs privés ont déjà procédé au versement des dix millions de francs auxquels ils s’étaient engagés et ont ainsi tenu leur promesse sans tarder.

 

Les assureurs assument leur responsabilité sociale

En contribuant au Fonds d’indemnisation, les assureurs entendent donner ainsi une chance aux victimes d’obtenir compensation. «Les assureurs ne veulent pas se dérober à leur responsabilité. Au contraire», explique Hubert Bär qui précise: «Jusqu’en 1990, l’amiante était un matériau autorisé. Toute personne qui met en cause la responsabilité d’une autre doit apporter la preuve qu’il y a un lien de causalité avec le dommage subi. Or, lorsque les dommages ne surviennent qu’à retardement, cet apport de la preuve est pratiquement impossible puisque plusieurs dizaines d’années après, les preuves ont disparu. Quand bien même, des preuves subsisteraient, les responsables ne sont alors bien souvent pas identifiables ou l’assureur responsable difficile à déterminer.» C’est la raison pour laquelle il s’agit ici d’assumer notre responsabilité sociale et non d’éviter de verser des prestations de responsabilité civile.

L’apport de la preuve est une procédure de longue haleine. Or, un mésothéliome entraîne généralement le décès rapide du malade. Hubert Bär: «Les assureurs ont préféré offrir une reconnaissance rapide de leur statut de victimes aux patients et ont donc décidé d’assumer leur responsabilité sociale, alors qu’ils n’y étaient aucunement obligés.»

 

Les assureurs indemnisent également les dommages professionnels

La fondation entend essentiellement indemniser de manière appropriée les dommages longue durée non couverts car ne relevant pas de l’exercice d’une activité professionnelle. Lorsque l’amiante est reconnu comme élément déclencheur d’une maladie professionnelle, cela est alors couvert par le biais des assurances-accidents. Dans ce cas, la Suva ainsi que les assureurs privés sont déjà amenés à verser des prestations importantes. Au final, les assureurs privés versent bien plus que les «seuls» dix millions de francs évoqués.

 

Les acteurs économiques et la société doivent aussi être mis à contribution

«En fait, il serait normal que tous ceux qui ont vanté les propriétés de ce matériau, l’ont réclamé à cor et à cri ou ont travaillé avec assument aujourd’hui également leur responsabilité compte tenu de ses répercussions inattendues», déclare Hubert Bär. Chaque entreprise sait pertinemment la manière dont elle a géré ce risque. Que ceux qui ont besoin de davantage d’informations pour se décider consultent la fiche très instructive de la Suva indiquant le nombre de décès dus à l’amiante par branche considérée. Ceci pourrait donner de précieuses indications à ceux qui devraient également s’engager dans la lutte contre les maladies non professionnelles dues à l’amiante. Hubert Bär de conclure: «L’important pour les donateurs potentiels, c’est d’avoir conscience qu’ils témoignent ainsi la reconnaissance sociale qu’elles méritent aux victimes innocentes.»

Depuis sa création en 2017 à mi-2019, le fonds a déjà versé sept millions de francs à des victimes et à leurs proches.

 

Fondation Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante EFA

Contact : +41 41 418 89 79

 

 

Article de l’ASA du 01.10.2019 consultable ici

Interview par l’ASA de Urs Berger, président de la Fondation Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante EFA, du 02.10.2019 disponible ici

 

 

Enregistrement du temps de travail : Etude sur les nouvelles règles de 2016

Enregistrement du temps de travail : Etude sur les nouvelles règles de 2016

 

Communiqué de presse du SECO du 29.09.2019 consultable ici

 

Les personnes qui renoncent à enregistrer leur temps de travail ou qui effectuent un enregistrement simplifié travaillent plus longtemps et ont plus fréquemment des horaires atypiques. Du moment où leur entreprise introduit des mesures d’accompagnement, ils ne sont pas en moins bonne santé et ne sont pas davantage stressées que les personnes qui enregistrent systématiquement leur temps de travail. Ces résultats relèvent d’une étude de l’Université de Genève qui a évalué l’impact de ces mesures.

Le SECO a mandaté l’Université de Genève pour évaluer l’impact des mesures d’accompagnement sur la durée du travail effectif, le stress au travail, la conciliation famille-travail et la santé des travailleurs. 2013 travailleurs dans huit entreprises des différents secteurs assurances, télécommunications, industrie et commerce de détail ont participé à l’enquête. Aucune entreprise du secteur bancaire n’a accepté de participer à l’étude, malgré un recours fréquent aux dérogations permises par la loi du travail.

 

Renoncer à l’enregistrement systématique – travailler davantage

Selon l’étude, les travailleurs qui ont renoncé à l’enregistrement travaillent 45.6 heures en moyenne contre 41.8 heures pour les travailleurs au bénéfice de l’enregistrement simplifié et 39.6 heures dans le cas d’un enregistrement systématique du temps de travail. La probabilité d’une durée hebdomadaire du travail très élevée, c’est-à-dire dépassant 55 heures, est plus grande pour les modalités dérogatoires d’enregistrement : 11.7 pour cent des travailleurs qui ont renoncé à l’enregistrement du temps de travail, contre 3.4 pour cent de ceux au bénéfice de l’enregistrement simplifié et seulement 1.3 pour cent de ceux qui enregistrent toutes leurs heures.

Les horaires atypiques concernent davantage les travailleurs qui ont renoncé à l’enregistrement du temps de travail. C’est le cas pour le travail du soir dont 60 pour cent des travailleurs ont renoncé à l’enregistrement du temps de travail contre 35.2 pour cent en moyenne, le travail du samedi où 79.2 pour cent ne l’enregistrent pas contre une moyenne de 59,0 pour cent et le travail du dimanche où c’est le cas pour 59.2 pour cent contre une moyenne de 38.9 pour cent.

 

Stress, conciliation travail-famille et santé : Effets indirects et complexes

L’étude ne permet pas d’observer un lien direct entre la modalité d’enregistrement du temps de travail et l’exposition à un risque de stress important. Cependant, l’absence de mesures d’accompagnement dans l’entreprise et l’insatisfaction vis-à-vis du mode d’enregistrement des heures de travail sont significativement corrélées avec un niveau de stress élevé. C’est particulièrement le cas là où des personnes soumises aux art. 73a et 73b souhaiteraient enregistrer l’entièreté de leurs heures. Cela suggère un effet protecteur à la fois du libre choix des travailleurs quant aux modalités d’enregistrement du temps de travail et de la présence de mesures d’accompagnement dans les entreprises telles qu’exigées par la loi.

La conciliation travail-famille est généralement considérée comme bonne. Toutefois, cette conciliation est plus difficile pour les travailleurs qui ont renoncé à l’enregistrement du temps de travail. C’est également le cas dans une moindre mesure, pour ceux qui bénéficient de l’enregistrement simplifié face aux participants qui enregistrent systématiquement les heures de travail.

 

Pas de conclusion définitive – corrélations complexes

Les résultats de cette étude ne permettent pas de tirer des conclusions définitives sur le lien entre modalités d’enregistrement du temps de travail et état de santé des personnes concernées. Des effets à court terme n’ont pas été mis en évidence. Les associations parfois complexes observées avec des variables qui sont scientifiquement connues pour influencer la santé comme la durée hebdomadaire de travail, le stress ou la conciliation travail-famille suggèrent que des effets indirects ou à plus long terme sont toutefois possibles.

 

Des dispositions de l’ordonnance 1 à la loi sur le travail en vigueur depuis le 01.01.2016 permettent à des travailleurs répondant à certains critères de renoncer complètement à l’enregistrement du temps de travail (art. 73a) ou de bénéficier de la possibilité d’effectuer un enregistrement simplifié (art. 73b). La Commission fédérale du travail a conclu, à la fin 2017, à la pertinence de mener une étude permettant d’évaluer la mise en œuvre de ces dérogations dans les entreprises ainsi que leurs effets, notamment sur la santé des collaborateurs touchés. Le SECO a mandaté l’équipe du Professeur J.-M. Bonvin de l’Université de Genève pour réaliser cette étude qui a débuté au printemps 2018.

 

 

Communiqué de presse du SECO du 29.09.2019 consultable ici

Rapport « Évaluation des effets des modifications aux règles concernant l’enregistrement du temps de travail (art. 73a et 73b OLT 1) entrées en vigueur le 1.1.2016 » disponible ici

 

 

6B_1188/2018 (d) du 26.09.2019, destiné à la publication – Condamnation fondée sur les enregistrements d’une dashcam : le recours de la conductrice est admis

Arrêt du Tribunal fédéral 6B_1188/2018 (d) du 26.09.2019, destiné à la publication

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du TF du 10.10.2019 disponible ici

 

Le Tribunal fédéral annule la condamnation d’une conductrice qui avait été reconnue coupable de multiples violations des règles de la circulation routière sur la base des enregistrements de la dashcam d’un autre usager de la route. L’exploitation, comme moyen de preuve, des prises de vue obtenues en violation de la Loi sur la protection des données, n’est pas admissible dès lors que les violations des règles de la circulation routière en question ne constituent pas des infractions graves. Le Tribunal fédéral n’a pas dû trancher la question de savoir si une exploitation des enregistrements à titre de preuve aurait été licite en cas d’infractions graves.

L’intéressée avait été condamnée en 2018 par le Tribunal de district de Bülach à une peine pécuniaire avec sursis ainsi qu’à une amende de 4000 francs pour de multiples violations des règles de la circulation routière, pour partie graves, sur la base des enregistrements de la dashcam d’un autre usager de la route. Le Tribunal cantonal du canton de Zurich a confirmé le jugement.

Le Tribunal fédéral admet le recours de l’intéressée et annule le jugement du Tribunal cantonal. Les enregistrements privés de la dashcam ont été obtenus en violation de la Loi sur la protection des données (LPD), et donc de manière illégale. Puisque la réalisation de prises de vue depuis un véhicule n’est pas aisément reconnaissable pour les autres usagers de la route, il s’agit d’un traitement secret de données au sens de l’article 4 alinéa 4 LPD, constitutif d’une atteinte à la personnalité.

Le Code de procédure pénale (CPP) règle l’exploitabilité des preuves qui ont été obtenues illégalement par les autorités publiques. Le CPP ne règle pas expressément la question de savoir dans quelle mesure cette inexploitabilité s’applique également aux preuves recueillies par une personne privée. Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, les moyens de preuve collectés illégalement par des personnes privées ne peuvent être exploités que lorsque les deux conditions cumulatives suivantes sont remplies : en premier lieu, les moyens de preuve collectés par une personne privée auraient pu être collectés de manière légale par les autorités de poursuite pénales ; en second lieu, une pesée des intérêts doit pencher en faveur de leur exploitation.

En rapport avec les moyens de preuve qui ont été recueillis illégalement par les autorités de poursuite pénales, le CPP procède lui-même à cette pesée des intérêts. Il en découle que de telles preuves ne peuvent être exploitées que lorsqu’elles sont indispensables pour élucider des infractions graves. Il apparaît approprié d’appliquer le même critère aux moyens de preuve obtenus illégalement par des personnes privées puisque, du point de vue de la personne concernée, il est sans importance de savoir qui a collecté les preuves auxquelles elle est confrontée dans le cadre de la procédure pénale.

Dans le cas d’espèce, le Tribunal cantonal a qualifié le comportement de l’automobiliste en partie de violations simples, et en partie de violations graves des règles de la circulation routière. Ces infractions constituent des contraventions et des délits, que la jurisprudence du Tribunal fédéral ne qualifie pas d’infractions graves au sens du CPP. La pesée des intérêts va ainsi à l’encontre d’une exploitabilité des prises de vue en tant que preuves. Dans ces circonstances, la question de savoir si la condition supplémentaire permettant l’exploitabilité des prises de vue en cause était remplie, soit que les enregistrements auraient pu être collectés légalement par les autorités de poursuite pénales, peut rester ouverte.

 

 

Arrêt 6B_1188/2018 consultable ici

 

 

9C_65/2019 (f) du 26.07.2019 – Expertise médicale – Choix de l’expert – 44 LPGA / Données médicales priment sur les constatations d’ordre médical effectuées lors d’un stage d’observation professionnelle

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_65/2019 (f) du 26.07.2019

 

Consultable ici

 

Expertise médicale – Choix de l’expert / 44 LPGA

Données médicales priment sur les constatations d’ordre médical effectuées lors d’un stage d’observation professionnelle

 

TF

Aucune disposition légale n’octroie aux parties le droit de choisir l’expert (ATF 137 V 210 consid. 2.1 p. 229 ss; 9C_692/2016 du 30 janvier 2017 consid. 4.2). L’art. 44 LPGA accorde en revanche aux parties la possibilité de participer à la désignation de l’expert. Celles-là doivent notamment pouvoir prendre connaissance du nom de celui-ci et le récuser pour des raisons pertinentes (ATF 137 V 210 consid. 3.4.2.6 p. 256). Or cette procédure a été respectée en l’occurrence. Le nom de l’experte a été transmis à l’assuré le 17.06.2015. Ce dernier n’a fait aucun commentaire ni soulevé aucun motif de récusation à la suite de cette communication. Si un tel motif avait existé – ce que le recourant n’allègue du reste pas dans la mesure où il se contente de déplorer le fait de s’être vu imposer le choix de ce médecin -, il ne pourrait le faire valoir aujourd’hui dès lors que celui qui omet de dénoncer immédiatement un tel vice et laisse la procédure se dérouler sans intervenir agit contrairement à la bonne foi et voit se périmer son droit de se plaindre ultérieurement (ATF 132 II 485 consid. 4.3 p. 496 s.).

S’agissant des conclusions soi-disant contradictoires du rapport d’observation professionnelle, on rappellera que les données médicales permettent généralement une appréciation plus objective du cas et l’emportent, en principe, sur les constatations d’ordre médical qui peuvent être faites à l’occasion d’un stage d’observation professionnelle, qui sont susceptibles d’être influencées par des éléments subjectifs liés au comportement de la personne assurée pendant le stage (cf. arrêt 9C_329/2015 du 20 novembre 2015 consid. 7.3). De surcroît, le service de réadaptation de l’office AI a mis en évidence l’absence de raison médicale à l’interruption du stage. On précisera finalement que l’influence des limitations fonctionnelles sur la capacité de travail de l’assuré n’a pas à faire l’objet d’investigations plus concrètes dans la mesure où l’experte était parfaitement consciente de l’existence de ces limitations et en a dûment tenu compte dans son analyse.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_65/2019 consultable ici

 

 

8C_873/2018 (f) du 22.07.2019 – Rente d’invalidité – Revenu d’invalide dans la profession apprise – 16 LPGA / Changement de carrière professionnelle après l’accident – Pas d’application de l’art. 28 al. 1 OLAA

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_873/2018 (f) du 22.07.2019

 

Consultable ici

 

Rente d’invalidité – Revenu d’invalide dans la profession apprise / 16 LPGA

Changement de carrière professionnelle après l’accident – Pas d’application de l’art. 28 al. 1 OLAA

 

Le 08.09.1992, l’assurée a été victime d’une chute à cyclomoteur, tombant sur son épaule droite dans un talus. A cette époque, elle effectuait un apprentissage d’employée de commerce. Le médecin consulté a diagnostiqué une périarthrite post-traumatique et prescrit un traitement conservateur.

En 1995, l’assurée a terminé son apprentissage avec l’obtention d’un CFC d’employée de commerce. A partir d’avril 1996, elle a travaillé à plein temps dans une banque. Elle a ensuite diminué son temps de travail pour suivre une formation pré-professionnelle en percussion classique au conservatoire (1998). A partir d’août 2000, elle a arrêté son activité d’employée de commerce pour se consacrer entièrement à sa formation musicale (études en section professionnelle), tout en donnant en parallèle des cours privés à des élèves et en collaborant avec divers orchestres. En automne 2003, elle a définitivement dû abandonner ses études musicales en raison de problèmes à son épaule droite.

Entre 1995 et fin 2010, l’assurée a subi cinq interventions à son épaule droite qui ont été prises en charge à titre de rechutes de l’accident initial de 1992. En mai 1998, elle s’est vu allouer une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 10%. Pour faire le point sur l’état de santé de l’assurée après la cinquième opération, l’assurance-accidents a mis sur pied une expertise médicale. Le médecin-expert a indiqué qu’il était encore trop tôt pour savoir si le taux d’atteinte à l’intégrité devait être revu à la hausse.

Par lettre du 22.03.2013, l’assurée a requis de l’assurance-accidents de réviser le taux d’atteinte à l’intégrité et de statuer sur son droit à une rente LAA. Faisant valoir qu’elle avait dû abandonner ses études musicales en raison des séquelles à son épaule droite, elle a demandé que son degré d’invalidité soit évalué en fonction du revenu qu’elle aurait pu obtenir en qualité d’enseignante de musique diplômée.

Une nouvelle expertise médicale a été réalisée. Le médecin-expert a posé les diagnostics d’épaule droite multi-opérée et status post transposition du grand pectoral, de status post-arthroscopie de l’épaule et du poignet gauches et d’hyperlaxité constitutionnelle. Il a déclaré que seul le premier diagnostic était en relation de causalité probable avec l’accident du 08.09.1992. A la question de savoir quelle était l’incapacité de travail résultant de cet événement dans l’activité professionnelle d’employée de commerce, le médecin a répondu qu’un certain nombre d’activités ne seraient pas possibles et qu’il fallait tenir compte de certaines limitations fonctionnelles dans le choix de cette activité: le port de charges n’était pas recommandé au-dessus du buste (classement par exemple); les gestes répétitifs étaient à proscrire pour le membre supérieur droit; les postures prolongées en rotation externe également; l’usage de l’épaule droite était limité en durée et en force. Prenant position sur les limitations fonctionnelles décrites dans cette expertise, le médecin-conseil de l’assurance-accidents a considéré qu’avec des moyens ergonomiques adaptés et en tenant compte d’une accoutumance au handicap avec le temps, la capacité de travail de l’assurée était totale comme employée de commerce.

Par décision confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a refusé, d’allouer une rente LAA et de procéder à une révision du taux d’indemnité pour atteinte à l’intégrité.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2017 281 – consultable ici)

Le médecin traitant de l’assurée a souligné que sa patiente présentait une diminution de la force et surtout une limitation de la mobilité de la rotation externe de l’épaule droite. Elle devait éviter le port de charges de 5 kg, les positions statiques prolongées où le bras doit être soutenu longuement par la musculature de l’épaule (telles que l’utilisation prolongée de l’ordinateur), ainsi que les mouvements répétitifs (sortir et rentrer des dossiers). Le médecin-conseil de l’assurance-accidents a indiqué qu’il n’était pas d’accord avec les remarques de son confrère. Une diminution de la force de l’épaule droite n’avait aucune incidence sur des activités de bureau. En outre, de telles activités n’impliquaient pas, pour les membres supérieurs, des positions monotones en continu et il était possible d’aménager le poste de travail.

Par jugement du 05.11.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

A titre préalable, on observera que c’est à juste titre que l’assurée ne prétend plus que l’évaluation de son invalidité devrait être examinée en fonction d’une carrière d’enseignante de musique diplômée, en application de la disposition spéciale de l’art. 28 al. 1 OLAA. En effet, le cas de figure visé par cette disposition n’est pas réalisé en l’espèce dès lors qu’elle n’a pas été empêchée, à cause de son invalidité, d’achever la formation d’employée de commerce qu’elle avait entreprise au moment de son accident. Par ailleurs, une nouvelle activité lucrative différente de celle exercée auparavant ne saurait être prise en considération que dans la mesure où des indices concrets de changement de profession existaient avant l’accident déjà (SVR 2013 UV n° 4 p. 13, arrêt 8C_145/2012). Tel n’est manifestement pas le cas, si bien qu’il y a lieu d’examiner si l’assurée subit une perte de gain dans l’exercice d’une activité d’employée de commerce compte tenu de l’état de son épaule droite après sa cinquième opération.

Cette question s’apprécie d’abord à l’aune des renseignements médicaux. C’est en effet la tâche du médecin d’indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l’assuré est incapable de travailler. En l’occurrence, le médecin-expert, qui avait à se prononcer sur l’exigibilité de l’activité d’employée de commerce, a décrit des limitations fonctionnelles mais n’en a déduit aucune incapacité de travail ni diminution de rendement liées, en particulier, à l’utilisation d’un ordinateur (en raison par exemple de la nécessité d’aménager des pauses ou d’une moindre résistance à la fatigue). Le médecin-traitant n’a pas non plus attesté une diminution de la capacité de travail. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient l’assurée, on ne voit pas en quoi les considérations du médecin-conseil sur la compatibilité d’une activité d’employée de commerce avec les limitations fonctionnelles existantes ne seraient pas concluantes. Il n’est en effet pas douteux qu’il existe des postes comprenant des tâches suffisamment variées pour éviter une position statique fixe pendant une période prolongée et qu’il est possible de limiter une surcharge pour les membres supérieurs par la mise en place de mesures ergonomiques appropriées. Cela étant, l’existence d’une incapacité de gain de 10% ne repose que sur les propres allégations de l’assurée, ce qui est insuffisant à fonder le droit à une rente LAA.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 8C_873/2018 consultable ici

 

 

8C_540/2018 (f) du 22.07.2019 – Causalité naturelle – Affection psychique additionnelle à une atteinte à la santé physique – 6 LAA / Vraisemblance prépondérante d’un état de stress post-traumatique / Expertise médicale de l’assurance-accidents vs expertise médicale privée

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_540/2018 (f) du 22.07.2019

 

Consultable ici

 

Décision de renvoi causant un préjudice irréparable

Causalité naturelle – Affection psychique additionnelle à une atteinte à la santé physique / 6 LAA

Vraisemblance prépondérante d’un état de stress post-traumatique

Expertise médicale de l’assurance-accidents vs expertise médicale privée

 

Assurée, née en 1976, d’enseignante, a été victime d’un accident de la circulation routière. Selon le rapport de police, un conducteur a causé plusieurs accidents de la circulation routière lors d’une course-poursuite sur l’autoroute A1 le 18.06.2014, au volant d’un véhicule volé (Audi RS5) :

« Remarquant que l’espace était insuffisant, [le conducteur en fuite] a effectué un freinage, en vain. En effet, sa vitesse étant trop élevée, comprise entre 100 et 180 km/h, il a perdu la maîtrise de son véhicule lequel est venu percuter, de son avant gauche, le côté droit de la Suzuki Swift de Mme E.__, qui se trouvait en dernière position, sur la voie de présélection gauche […]. Dans un deuxième temps, l’Audi RS5 a heurté violemment, de son avant droit, l’arrière de la Citroën C3 de [l’assurée], qui se trouvait en dernière position sur la voie de présélection droite. Suite à ce choc, l’auto de [l’assurée] a été propulsée contre la voiture de livraison de M. F.__, laquelle a été propulsée, à son tour, contre l’arrière de la voiture de livraison de M. G.__. Relevons que lors de ce carambolage, l’auto de [l’assurée] s’est soulevée et a fait un demi-tour, pour se retrouver à contresens, sur sa voie de circulation initiale. [L’assurée], prisonnière de son véhicule, a dû être désincarcérée ».

L’assureur-accidents a soumis l’assurée à une expertise bidisciplinaire. La spécialiste en neurologie et la spécialiste en psychiatrie et psychothérapie ont diagnostiqué une distorsion cervicale (ou « whiplash ») sans constat organique de perte de fonction (de degré 1 à 2, selon la classification de la Québec Task Force [QTFC]) s’inscrivant dans le contexte d’un trouble somatoforme (autre trouble somatoforme, d’origine psychogène), un traumatisme crânien simple, ainsi qu’un trouble de l’adaptation (jusqu’au 31.12.2014). Pour ce qui était des seules suites de l’accident du 18.06.2014, les médecins ont indiqué que l’assurée avait retrouvé une capacité de travail entière depuis le 01.01.2015 et que le traitement médical était à charge de l’assureur-accidents jusqu’au 30.06.2015.

Par décision, l’assureur-accidents a pris en charge les suites de l’accident de l’assurée jusqu’au 30.06.2015 et a retenu que l’assurée présentait une capacité de travail complète depuis le 01.01.2015. L’assurée s’est opposée à cette décision, produisant notamment les rapports d’un psychologue spécialiste en psychothérapie et d’un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie (expert privé). Le psychiatre a diagnostiqué en particulier un trouble de stress post-traumatique chronique, de degré modéré, et un autre trouble somatoforme; il a indiqué une incapacité de travail de longue durée de 75% en raison de l’état de stress post-traumatique. Les médecins-experts ont pris position sur les avis médicaux produits par l’assurée. Par décision sur opposition, l’assurance-accidents a maintenu la décision.

Parallèlement, l’office AI a octroyé à l’assurée une rente entière d’invalidité du 01.06.2015 au 30.09.2015, trois quarts de rente du 01.10.2015 au 31.03.2016, puis une rente entière dès le 01.04.2016.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 29/17 – 69/2018 – consultable ici)

En se fondant sur les conclusions du spécialiste en psychiatrie et psychothérapie (expert privé) transmises par l’assurée lors de l’opposition, la juridiction cantonale a admis l’existence d’un lien de causalité naturelle entre les troubles psychiques de l’assurée et l’accident du 18.06.2014. La juridiction cantonale a constaté que les médecins-experts avaient, pour nier un diagnostic d’état de stress post-traumatique, accordé un poids considérable au fait que l’assurée n’avait ni vu ni entendu les collisions préalables au choc impliquant son véhicule, à l’absence de blessures importantes et à son amnésie circonstancielle. Ce faisant, elles avaient négligé clairement le fait que l’assurée avait présenté une amnésie de très courte durée et qu’elle se souvenait des suites immédiates de l’accident, de l’arrivée des secours, de l’agitation des sauveteurs, de l’arrestation du conducteur fautif par la police et du processus de désincarcération.

En revanche, les juges cantonaux se sont déclarés convaincus par les conclusions de l’expert privé selon lesquelles les manifestations et symptômes physiques constatés chez l’assurée remplissaient tous les critères pour diagnostiquer un état de stress post-traumatique. Même si le décès de l’époux de l’assurée survenu en janvier 2015 avait eu un impact aggravant, puisqu’il semblait avoir réactivé les symptômes de l’état de stress post-traumatique, l’accident du 18.06.2014 restait selon l’expert privé l’une des causes, certes partielle, des symptômes présentés par l’assurée au-delà de juin 2015.

La juridiction cantonale a retenu que l’événement du 18.06.2014 devait être qualifié d’accident grave. Même si l’on devait considérer que l’accident était de gravité moyenne à la limite d’un accident grave, la cour cantonale a indiqué que le rapport de causalité adéquate devait également être admis. L’accident s’était en effet déroulé dans des circonstances particulièrement impressionnantes.

Par jugement du 14.06.2018, admission du recours par le tribunal cantonal, annulation de la décision sur opposition et renvoi de la cause à l’assureur-accidents pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants.

 

TF

En règle générale, une décision de renvoi ne met pas fin à la procédure (ATF 142 V 551 consid. 3.2 p. 555) et n’est pas non plus de nature à causer un préjudice irréparable aux parties, le seul allongement de la durée de la procédure ou le seul fait que son coût s’en trouve augmenté n’étant pas considéré comme un élément constitutif d’un tel dommage (ATF 140 V 282 consid. 4.2.2 p. 287 et les références). Dans le cas particulier, la cour cantonale a admis l’existence d’un rapport de causalité naturelle et adéquate entre l’accident du 18.06.2014 et les troubles psychiques de l’assurée persistants au-delà du 30.06.2015. Sur ces points, le jugement attaqué contient une instruction contraignante à destination de l’assureur-accidents et ne lui laisse plus aucune latitude de jugement pour la suite de la procédure. En cela, la recourante subit un préjudice irréparable au sens de l’art. 93 al. 1 let. a LTF (arrêt 8C_488/2011 du 19 décembre 2011 consid. 1; cf. ATF 144 V 280 consid. 1.2 p. 283; 133 V 477 consid. 5.2.4 p. 484). Il y a dès lors lieu d’entrer en matière sur le recours.

 

D’après une jurisprudence constante, l’assureur-accidents est tenu, au stade de la procédure administrative, de confier une expertise à un médecin indépendant, si une telle mesure se révèle nécessaire (arrêt 8C_36/2017 du 5 septembre 2017 consid. 5.2.3). Lorsque de telles expertises sont établies par des spécialistes reconnus, sur la base d’observations approfondies et d’investigations complètes, ainsi qu’en pleine connaissance du dossier, et que les experts aboutissent à des résultats convaincants, le juge ne saurait les écarter aussi longtemps qu’aucun indice concret ne permet de douter de leur bien-fondé (ATF 135 V 465 consid. 4.4 p. 469; 125 V 351 consid. 3b/bb p. 353). Quant à la valeur probante du rapport établi par le médecin traitant, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, celui-ci est généralement enclin, en cas de doute, à prendre partie pour son patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à ce dernier (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc p. 353; VSI 2001 p. 106, I 128/98 consid. 3b/cc). Cependant, le simple fait qu’un certificat médical est établi à la demande d’une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa valeur probante. Ainsi, une expertise présentée par une partie peut également valoir comme moyen de preuve. Le juge est donc tenu d’examiner si elle est propre à mettre en doute, sur les points litigieux importants, l’opinion et les conclusions de l’expert (ATF 125 V 351 consid. 3c p. 354).

Les juges cantonaux ont constaté en l’occurrence de manière convaincante que l’assurée n’avait ni vu ni entendu les chocs préalables au sien et avait présenté une amnésie circonstancielle lors de l’événement du 18.06.2014. Après avoir souffert de cette amnésie de moins d’une minute, l’assurée s’est retrouvée prisonnière de l’habitacle de son véhicule (avec tous les airbags déployés), à contre-sens sur la voie de sortie de l’autoroute, avec du sang sur le visage, des hématomes, des contusions et des douleurs multiples à la nuque, au dos et à la jambe droite. Des officiers de police procédaient de plus à l’arrestation du fuyard, qui opposait une vive résistance, et plusieurs autres personnes impliquées dans la collision en chaîne nécessitaient des premiers soins.

On doit dès lors admettre que les médecins-experts mandatés par l’assurance-accidents ont négligé dans leurs conclusions le fait que l’assurée n’a subi qu’une amnésie circonstancielle de courte durée. En ce sens, l’expert privé apporte des éléments utiles à l’examen du lien de causalité naturelle en exposant que l’assurée souffre notamment de reviviscences répétées du processus de désincarcération (avec cauchemars et flashbacks), d’un évitement comportemental, d’une hypervigilance et d’une détresse significative.

L’expert privé a indiqué ensuite qu’il était « tout à fait vraisemblable [que l’assurée] ait eu le temps de percevoir, juste avant le choc, d’entendre (bruits des chocs précédents) ou de voir (dans le rétroviseur) ce qui était en train de se produire sur la chaussée, et donc qu’elle ait pu, même en une fraction de seconde, ressentir le danger imminent et un sentiment de peur très aigu ». Ces suppositions, qui ne reposent sur aucun élément objectif au dossier, ne sauraient être suivies. Elles paraissent cependant avoir joué un rôle considérable dans les conclusions du psychiatre, celui-ci retenant l’hypothèse d’un accident de la « circulation extrêmement violent et menaçant » et donc l’existence d’une peur intégrée au moment de celui-ci. Dans ces conditions, à la lumière de la règle du degré de la vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l’appréciation des preuves dans l’assurance sociale (ATF 142 V 435 consid. 1 p. 438 et les références), la juridiction cantonale n’était pas en droit, sur le seul fondement des conclusions de l’expert privé, d’admettre l’existence d’un rapport de causalité naturelle entre l’accident et le trouble de stress post-traumatique chronique, de degré modéré, diagnostiqué par ce médecin. Les indices mis en avant par le psychiatre en faveur d’un tel diagnostic devaient encore être corroborés ou infirmés par une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise psychiatrique indépendante conforme aux règles de l’art.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assurance-accidents. La décision sur opposition et le jugement cantonal sont annulés, la cause étant renvoyée à l’assureur-accidents pour complément d’instruction, qui prendra la forme d’une expertise psychiatrique indépendante.

 

 

Arrêt 8C_540/2018 consultable ici