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Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_338/2021 (f) du 18.11.2021 – Refus de prise en charge, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de l’huile de cannabis utilisée à titre thérapeutique

7 février 2022 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_338/2021 (f) du 18.11.2021

Refus de prise en charge, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de l’huile de cannabis utilisée à titre thérapeutique / 25 al. 2 let. b LAMal – 32 ss LAMal – 52 al. 1 LAMal – 34 OAMal – 35a OAMal – 63 ss OAMal – 29 ss OPAS

Absence de bénéfice thérapeutique élevé en l’espèce

Rappel que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques

Assurée, souffrant notamment d’une arthrite rhumatoïde occasionnant de fortes douleurs, a présenté à sa caisse-maladie une demande de prise en charge pour de l’huile de cannabis, par l’intermédiaire de son médecin traitant. Par décision, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a rejeté la demande.

Procédure cantonale (arrêt AM 39/20 – 17/2021 – consultable ici)

Retenant que le traitement en cause est une formule magistrale au sens de l’art. 9 al. 2 let. b de la Loi fédérale du 15 décembre 2000 sur les médicaments et les dispositifs médicaux (Loi sur les produits thérapeutiques [LPTh]), dont le principe actif (le tétrahydrocannabinol) ne figure pas dans la liste des médicaments avec tarifs (LMT), la juridiction cantonale a examiné s’il remplissait les conditions posées par l’art. 71b al. 1 OAMal, en relation avec l’art. 71a al. 1 let. b OAMal, pour être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. Elle a nié cela en considérant que le traitement par huile de cannabis ne remplissait pas la condition du bénéfice thérapeutique élevé (au sens de l’art. 71a al. 1 let. b OAMal).

Par jugement du 27.04.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

Selon la jurisprudence, dûment rappelée par les juges cantonaux, la question de savoir s’il existe un bénéfice thérapeutique élevé – en tant que condition pour la prise en charge d’un médicament ne figurant pas dans la liste des spécialités ou d’une préparation magistrale (cf. art. 71b al. 1 OAMal, en relation avec l’art. 71a al. 1 let. b OAMal) – est une question de droit, qui doit être jugée en fonction non seulement du cas d’espèce, mais aussi d’un point de vue général. La preuve doit être apportée au moyen d’études cliniques publiées ou au moyen d’autres résultats scientifiques publiés (ATF 144 V 333 consid. 11.1.3 et les références citées).

Or en l’occurrence, l’assurée ne démontre pas, pas plus qu’elle ne l’allègue, que des études répondant aux critères scientifiques exigés par la LAMal établiraient que l’huile de cannabis présente un bénéfice thérapeutique élevé, que ce soit en lien avec l’arthrite rhumatoïde dont elle est atteinte ou en relation avec le traitement d’autres pathologies. A cet égard, comme l’ont expliqué de manière circonstanciée les premiers juges, en se référant notamment au Rapport du Conseil fédéral en réponse à la motion Kessler (14.4164) « Traiter les personnes gravement malades avec du cannabis » du 7 juillet 2018, en l’état actuel des connaissances, les preuves scientifiques sont globalement insuffisantes pour répondre aux exigences du droit de l’assurance-maladie pour une prise en charge des coûts pour les médicaments à base de cannabis. Seule l’efficacité du Sativex®, pour l’atténuation des symptômes de spasticité modérée à sévère due à une sclérose en plaques, a pu être démontrée. On ajoutera que dans le cadre de la révision de la Loi fédérale du 3 octobre 1951 sur les stupéfiants et les substances psychotropes (LStup), l’absence de données permettant d’établir l’efficacité des médicaments à base de cannabis a à nouveau été constatée par le Conseil fédéral, qui a indiqué que ces médicaments ne sont donc pas remboursés par l’assurance-maladie obligatoire des soins (cf. Message du 24 juin 2020 concernant la modification de la loi fédérale sur les stupéfiants [Médicaments à base de cannabis], FF 2020 5875 [5876 et 5883-5884]). Cette modification, qui a été adoptée le 19 mars 2021 (Loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes [Loi sur les stupéfiants, LStup], Modification du 19 mars 2021, FF 2021 666), vise essentiellement à lever l’interdiction légale de commercialiser, à des fins médicales, des stupéfiants ayant des effets de type cannabique en vue de simplifier leur utilisation et ne porte pas sur les questions relatives au remboursement, qui relèvent du droit de l’assurance-maladie (FF 2020 5875 [5876, 5887 et 5902]).

Pour le surplus, en ce qu’elle s’apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, l’argumentation de l’assurée, selon laquelle la jurisprudence relative aux « cas d’application des art. 71 ss OAMal » devrait être précisée afin que les effets bénéfiques d’un traitement soient appréciés à l’aune de son efficacité ressentie par le patient, c’est-à-dire en se fondant sur des éléments « essentiellement, pour ne pas dire exclusivement, subjectifs », n’est pas non plus fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d’une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l’évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l’intérêt de la sécurité du droit, doivent être d’autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2; 142 V 112 consid. 4.4 et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l’espèce. Les critiques développées par l’assurée ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations remboursées par l’assurance-maladie sociale doivent être efficaces, appropriées et économiques et que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Or en l’espèce, l’efficacité de l’huile de cannabis n’est pas établie d’un point de vue général, que ce soit sous l’angle de l’art. 32 LAMal ou de l’art. 71a OAMal, en relation avec l’art. 71b OAMal. En conséquence les coûts du traitement litigieux ne doivent pas être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

En l’absence d’études cliniques publiées ou d’autres résultats scientifiques publiés établissant que l’huile de cannabis présente un bénéfice thérapeutique élevé, c’est à bon droit que les premiers juges ont laissé ouverte la question de savoir s’il existait, en l’espèce, une alternative thérapeutique, quoi qu’en dise l’assurée à cet égard. Pour cette même raison, c’est en vain que l’assurée rappelle les motifs pour lesquels le traitement à base d’huile de cannabis lui a été prescrit (diagnostics de maladies graves engageant son pronostic vital et nécessité d’assouvir le besoin vital de se nourrir, notamment). L’existence d’un bénéfice thérapeutique élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques, ainsi que l’absence d’alternative thérapeutique au sens de l’art. 71a al. 1 lit. b OAMal, en relation avec l’art. 71b al. 1 OAMal, sont en effet des conditions qui doivent être remplies de manière cumulative pour fonder l’obligation de l’assurance obligatoire des soins de prendre en charge les coûts d’un médicament prêt à l’emploi autorisé par l’institut qui ne figure pas dans la liste des spécialités.

Le TF rejette le recours de l’assuré.

Arrêt 9C_338/2021 consultable ici

Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

9C_308/2017 (d) du 17.05.2018 – Travailleur dépendant vs indépendant – Statut de cotisant AVS / 5 al. 2 LAVS – 9 al. 1 LAVS

4 février 2022 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_308/2017 (d) du 17.05.2018, publié aux ATF 144 V 111

Arrêt 9C_308/2017 consultable ici
ATF 144 V 111 consultable ici

Paru in : Jurisprudence du Tribunal fédéral relative au droit des cotisations AVS – Sélection de l’OFAS – no 63 (disponible ici)

Travailleur dépendant vs indépendant – Statut de cotisant AVS / 5 al. 2 LAVS – 9 al. 1 LAVS

Le litige porte sur la question de savoir si le travail à temps partiel de l’assurée dans un institut en tant que psychothérapeute est une activité indépendante ou salariée.

Conformément à l’accord entre l’institut et la personne assurée, cette dernière peut utiliser une salle de thérapie et l’infrastructure du cabinet de psychothérapie pour une journée et demie par semaine, moyennant une contribution forfaitaire aux coûts. La personne assurée figure sur la page d’accueil de l’institut en tant que membre de l’équipe clinique. Cela signifie qu’il n’y a ni frais de publicité ni investissements substantiels. Bien que l’assurée doive supporter le risque de recouvrement et de ducroire, en cas de défaillance économique, moyennant un délai de préavis convenu de trois mois, elle peut se libérer dans un délai relativement court, sans perte de substance (pas d’obligation en ce qui concerne les salaires des salariés ou les locations à long terme). De ce fait, la personne assurée n’a pas à supporter de risque d’entreprise (consid. 6.2.1).

Certains éléments parlent en faveur de l’indépendance de l’assuré en matière d’organisation du travail (libre choix des patients et détermination des honoraires, pas d’interdiction de concurrence). Par contre, toutes les séances de thérapie ont lieu à l’Institut, ce qui révèle une incorporation de facto du point de vue de l’organisation du travail. Par ailleurs, en plus du nom de la personne assurée l’adresse de l’Institut figure également sur les factures, ce qui empêche de conclure que la personne apparaît envers les tiers comme agissant en son propre nom. Il en va de même pour la seule présence publicitaire de l’assurée se trouvant sur la page d’accueil de l’Institut (consid. 6.3.1). L’accord, selon lequel l’assurée participe « autant que possible » à des réunions cliniques internes et à des formations continues, indique également que l’assurée exerce une activité dépendante, car cela sert à satisfaire aux exigences qualitatives de l’institution et conduit à une intégration économique et scientifique (consid. 6.3.3.3). Est considéré en outre comme révélateur d’une relation de subordination comparable à un rapport salarié, le fait que la personne assurée doit se conformer à une obligation extrêmement étendue d’assurer les exigences qualitatives de l’institut et de contribuer au développement de nouveaux services aux patients (consid. 6.3.4). Selon le Tribunal fédéral, les critères en présence ne parviennent pas à faire pencher la balance du côté d’une l’activité lucrative indépendante, partant, la personne assurée est considérée comme étant salariée (consid. 6.4).

Arrêt 9C_308/2017 consultable ici
ATF 144 V 111 consultable ici

Paru in : Jurisprudence du Tribunal fédéral relative au droit des cotisations AVS – Sélection de l’OFAS – no 63 (disponible ici)

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum AHV-Beitragsrecht (Auswahl des BSV) – Nr. 63 : AHV-rechtliches Beitragsstatut

Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

9C_436/2021 (d) du 10.12.2021 – Cotisations AVS – Obligation de cotiser au titre de la propriété immobilière initialement dans la fortune commerciale / 4 al. 1 LAVS – 9 al. 1 LAVS – 17 RAVS – 18 al. 2 LIFD

4 février 2022 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_436/2021 (d) du 10.12.2021

Consultable ici

Jurisprudence du Tribunal fédéral relative au droit des cotisations AVS – Sélection de l’OFAS no 77 du 19.01.2022 disponible ici

Cotisations AVS – Obligation de cotiser au titre de la propriété immobilière initialement dans la fortune commerciale / 4 al. 1 LAVS – 9 al. 1 LAVS – 17 RAVS – 18 al. 2 LIFD

Si la propriété immobilière se trouve initialement dans la fortune commerciale et qu’après des investissements, il faut partir du principe qu’elle est désormais utilisée principalement à des fins privées, elle doit continuer à être attribuée à la fortune commerciale jusqu’à son transfert dans la fortune privée. Jusqu’à ce moment-là, les revenus y afférents sont soumis à l’obligation de cotiser. Cas d’application de la jurisprudence de l’ATF 140 V 241 consid. 4.2 et de l’ATF 134 V 250 consid. 5.2 (consid. 4.3).

En 1993, le requérant a repris de son père une entreprise de construction, qu’il a poursuivie jusqu’en 2020. Sur le terrain qui lui appartenait se trouvait un atelier à usage professionnel sur lequel des appartements ont été construits par la suite. En 2004, il est devenu propriétaire de l’immeuble et a fait construire pour lui-même un appartement en attique.

La qualification du bien immobilier est contestée devant le Tribunal fédéral. S’il fait partie de la fortune privée, aucune cotisation n’est due sur les revenus correspondants. En revanche, s’il s’agit d’une fortune commerciale, les revenus sont soumis à cotisations.

L’instance précédente reconnaît que les revenus locatifs de l’immeuble et de l’appartement situé en attique habité par le propriétaire parlent, certes, en faveur d’une utilisation principalement privée, mais qu’il n’y a pas eu de transfert fiscal dans la fortune privée jusqu’à la période déterminante de 2015. De plus, le financement par des tiers est important et la surface commerciale est plus grande que la surface utilisée à des fins privées.

Le Tribunal fédéral renvoie à sa jurisprudence de l’ATF 140 V 241 et de l’ATF 134 V 250 concernant le traitement en matière de cotisations de la propriété immobilière gérée dans la fortune commerciale lorsque l’activité commerciale est abandonnée. Tant que le transfert juridique de l’immeuble de la fortune commerciale à la fortune privée et la soumission à impôts et à cotisations correspondante du bénéfice de transfert n’ont pas eu lieu, les revenus provenant d’immeubles commerciaux sont considérés comme des revenus d’activité lucrative et sont soumis à l’obligation de cotiser (E. 4.2).

Cette jurisprudence s’applique également aux cas où, après des investissements, il faut partir du principe que l’utilisation de l’immeuble est désormais principalement privée (consid. 4.3).

Arrêt 9C_436/2021 consultable ici

Jurisprudence du Tribunal fédéral relative au droit des cotisations AVS – Sélection de l’OFAS no 77 du 19.01.2022 disponible ici

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Centre de déclaration au sujet des expertises de l’AI : Graves défauts de qualité des expertises médicales

2 février 2022 Ionta Laisser un commentaire

Centre de déclaration au sujet des expertises de l’AI : Graves défauts de qualité des expertises médicales

Communiqué de presse d’Inclusion Handicap du 26.01.2022 consultable ici

Il ressort d’une évaluation du Centre de déclaration en matière d’expertises de l’AI que certains instituts d’expertise et expert-e-s maintes fois cités n’ont pas respecté certaines conditions de base essentielles à l’établissement d’une expertise. La grande majorité des personnes concernées fait état d’un mauvais climat lors de l’entretien, du désintérêt à leur égard et de manquements dans le déroulement de l’entretien. Par conséquent, l’association faîtière des organisations de personnes handicapées demande à la commission d’assurance qualité, qui fait office d’organe de surveillance, ainsi qu’aux responsables au sein de l’AI d’analyser la collaboration avec les instituts d’expertise et les expert-e-s qui ne respectent pas les standards de qualité minimaux.

Les expertises médicales jouent un rôle déterminant dans l’évaluation de la capacité de travail des personnes en situation de handicap et donc aussi de leurs droits à une rente de l’AI. C’est pourquoi il est d’une très haute importance que le processus d’expertise soit équitable. Or, l’évaluation des déclarations faites par des personnes assurées entre fin février 2020 et fin octobre 2021 met en évidence de graves défauts de qualité de la part de certains instituts d’expertises et expert-e-s épinglés par un grand nombre de personnes assurées. 74% des personnes concernées qualifient le climat durant l’entretien de très mauvais ou mauvais. 87% d’entre elles signalent même que les expert-e-s ne se sont aucunement ou quasiment pas intéressés à leur atteinte à la santé, leur handicap ou toute autre limitation de leurs capacités. Dans un mauvais climat lors de l’entretien, sans intérêt manifesté à l’égard de la personne examinée et avec des manquements dans le déroulement de l’entretien, il n’est en effet pas possible d’établir des expertises qui soient d’une qualité suffisante.

Nouvelles dispositions de l’AI certes importantes, mais insuffisantes à elles seules

Les nouvelles réglementations des expertises médicales, p. ex. l’amélioration de la transparence par l’enregistrement sonore de l’entretien d’expertise, doivent être saluées. « Les nouveautés applicables depuis le 1.1.2022 n’améliorent toutefois pas à elles seules la situation de l’ensemble des personnes assurées », dit Petra Kern, cheffe du Département Assurances sociales chez Inclusion Handicap. « Les instituts d’expertise et les expert-e-s douteux sont connus de tous. Il convient donc d’analyser la collaboration avec eux. Les cas basés sur leurs expertises doivent être passés au crible et le droit à la rente des personnes concernées est à réexaminer. » Inclusion Handicap s’engage afin que la commission d’assurance qualité des expertises médicales, qui vient d’être créée, définisse les critères et processus d’expertise de sorte à faciliter l’éviction des expertises d’une qualité insuffisante.

Soutien aux personnes concernées lors de l’attribution des expertises AI

Les expertises sont trop souvent attribuées et rédigées dans le but qu’il n’en résulte si possible aucune rente AI. Selon la nouvelle réglementation applicable depuis le 1.1.2022, les expertises monodisciplinaires de l’AI ne donnent lieu à une procédure de conciliation que si la personne se prononce activement contre l’expert-e désigné-e par l’AI. Or, cela ne change malheureusement pas grand-chose au fait que certains offices AI attribuent les mandats d’expertise de façon volontairement axée sur le résultat. Il est d’autant plus important que les personnes assurées aient le moyen d’éviter les expert-e-s peu sérieux. À cette fin, Inclusion Handicap met à disposition sur son site Web, avec effet immédiat, des informations et aides concernant le processus d’attribution des expertises et la marche à suivre en cas de récusation de l’expert-e.

Infobox Centre de déclaration

Des articles parus dans les médias fin 2019 ont mis en lumière de façon réitérée un certain nombre de dysfonctionnements dans le domaine des expertises médicales. Ils ont donné lieu à plusieurs interventions politiques au Parlement. Par la suite, le conseiller fédéral Alain Berset a annoncé le lancement d’une enquête externe chargée d’analyser ces dysfonctionnements et de déterminer les mesures à prendre. Les résultats sont disponibles depuis l’automne 2020. Inclusion Handicap a salué le lancement de cette analyse externe et mis en ligne, début 2020, un Centre de déclaration en matière d’expertises de l’AI. Entre février 2020 et octobre, plus de 700 déclarations ont été recensées, émanant de personnes assurées, de leurs représentant-e-s légaux et médecins traitants. L’évaluation de 613 déclarations effectuées par des personnes assurées entre fin février 2020 et fin octobre 2021 a permis de détecter un grand nombre de dysfonctionnements. Le rapport, dont certains passages ont été noircis pour des raisons de protection des données, peut être obtenu ici. Le Centre de déclaration reste opérationnel.

Communiqué de presse d’Inclusion Handicap du 26.01.2022 consultable ici

Rapport d’évaluation des déclarations au sujet des expertises AI consultable ici

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_330/2021 (d) du 05.01.2022, destiné à la publication – Absence de couverture d’assurance pour une perte d’exploitation due à la pandémie de coronavirus

1 février 2022 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_330/2021 (d) du 05.01.2022, destiné à la publication

Consultable ici

NB : traduction personnelle, seul l’arrêt fait foi

Absence de couverture d’assurance pour une perte d’exploitation due à la pandémie de coronavirus

Conditions générales d’assurance faisant partie intégrante du contrat – Règle dite de l’insolite

Interprétation des conditions générales – Règle dite de l’ambiguïté (règle « in dubio contra assicuratorem »)

La société B.__ SA exploite un restaurant et bar. Elle a conclu auprès de A.__ SA une « Assurance commerce PME ». Selon la police du 17.08.2018, l’assurance Choses (assurance mobilière) comprend également, sous la rubrique « Autres risques », l’assurance pour perte d’exploitation et frais supplémentaires à la suite d’une épidémie, jusqu’à un montant maximal de 2’000’000 fr. ainsi qu’une franchise de 200 fr.

Le 16.03.2020, le Conseil fédéral a qualifié la situation en Suisse en rapport avec la propagation du coronavirus de situation extraordinaire au sens de l’art. 7 de la loi fédérale sur la lutte contre les maladies transmissibles de l’homme (loi sur les épidémies ; LEp). Il a ordonné la fermeture des établissements ouverts au public, en particulier les restaurants et les bars, avec effet au 17.03.2020 (art. 6 al. 2 let. b et c de l’ordonnance 2 sur les mesures de lutte contre le coronavirus [COVID-19] ; [ordonnance COVID-19 2 ; modification du 16.03.2020]). Les établissements de restauration et les bars n’étaient à nouveau accessibles au public qu’à partir du 11.05.2020, sous réserve de conditions restrictives (art. 6 al. 3 let. b bis de l’ordonnance 2 COVID-19 [étape de transition 2 : établissements de restauration ; modification du 08.05.2020]).

La fermeture de l’établissement à partir du 18.03.2020 a entraîné un manque à gagner pour B.__ SA. Le 18.03.2020, elle a calculé un dommage de perte d’exploitation à attendre jusqu’au 30.04.2020 de 75’397 francs et a demandé à l’assurance, par courrier du 19.03.2020, de fournir les prestations assurées. Par courriel du 23.03.2020 et par lettre du 25.03.2020, l’assurance A.__ SA a refusé de verser des prestations en rapport avec le coronavirus.

Procédures cantonales

Le 21 avril 2020, B.__ SA a intenté une action partielle auprès du tribunal compétent (tribunal de commerce du canton d’Argovie), demandant à ce que l’assurance soit obligée de lui verser 40 000 francs pour la perte d’exploitation et les frais supplémentaires dus à l’épidémie, avec un intérêt de 5% à compter du jour du dépôt de l’action. Elle s’est réservé le droit de faire valoir d’autres prétentions.

Par jugement du 17.05.2021, le tribunal de commerce a admis la demande – à l’exception du début des intérêts moratoires – et a obligé l’assurance à payer à la demanderesse la somme de 40’000 francs, majorée d’un intérêt de 5% à compter du 24.04.2020 (arrêt HOR.2020.18).

Les conditions complémentaires applicables à l’« Assurance commerce PME » sont divisées en deux rubriques : Dans la première, figurent les dispositions relatives aux risques en principe couverts (« Sont assurés »), dans la deuxième, celles relatives aux exclusions de couverture (« Ne sont pas assurés »).

Dans la rubrique « Sont assurés », la clause B1 stipule, sous le titre mis en évidence « Epidémie », que les dommages sont assurés « à la suite de mesures ordonnées par une autorité compétente suisse ou liechtensteinoise en vertu de dispositions légales, afin d’empêcher la propagation de maladies transmissibles par : a) la fermeture ou la mise en quarantaine d’entreprises ou de parties d’entreprises ainsi que des restrictions de l’activité de l’entreprise […] ».

Dans la rubrique « Ne sont pas assurés », la clause B2 décrit, également sous le titre mis en évidence « Epidémie », les risques qui sont exclus de la couverture d’assurance dans ce domaine. Selon cette clause, ne sont pas assurés « les dommages dus aux virus de l’influenza et aux maladies à prions (tremblante du mouton, maladie de la vache folle, Creutzfeldt-Jakob, etc.) ainsi qu’aux agents pathogènes pour lesquels les niveaux de pandémie 5 ou 6 de l’OMS sont applicables au niveau national ou international ».

Selon les constatations non contestées de l’instance cantonale, ces niveaux de pandémie se trouvent dans le « WHO global influenza preparedness plan » de 2005, rédigé en anglais, et se présentent comme suit : « Phase 5: Larger cluster (s) but human-to-human spread still localized, suggesting that the virus is becoming increasingly better adapted to humans, but may not be fully transmissible (substantial pandemic risk). Phase 6: Pandemic: increased and sustained transmission in general population ».

Les parties conviennent que la classification des pandémies en six phases ou niveaux selon le plan précité de l’OMS était déjà obsolète avant la conclusion du contrat d’assurance ici litigieux, qui se situe entre le 12.10.2017 (proposition de B.__ SA) et le 17.08.2018 (établissement de la police par l’assurance), et qu’elle n’était plus utilisée. Depuis 2013, l’OMS suit un système de quatre phases de pandémie. Les pandémies seraient depuis lors décrites par l’OMS de manière dynamique et leur déroulement serait représenté dans un graphique, ce qui ressortirait du manuel de l’OMS « Pandemic influenza risk management » de mai 2017.

En revanche, est contesté le passage de la clause B2 des conditions complémentaires, selon lequel les dommages ne sont pas couverts, entre autres « en raison d’agents pathogènes pour lesquels les niveaux 5 ou 6 de pandémie de l’OMS sont applicables au niveau national ou international », excluant la couverture pour le dommage de B.__ SA en relation avec le coronavirus (Covid-19). Cela soulève la question de la validité des conditions complémentaires en tant que conditions générales et de leur contenu.

Les conditions générales sont des dispositions contractuelles qui ont été préformulées de manière générale en vue de la conclusion future d’un grand nombre de contrats (cf. arrêts 4A_47/2015 du 2 juin 2015 consid. 5.1 ; 4C.282/2003 du 15 décembre 2003 consid. 3.1 ; 4P.135/2002 du 28 novembre 2002 consid. 3.1).

Conditions générales d’assurance faisant partie intégrante du contrat – Règle dite de l’insolite

Les conditions générales ne s’appliquent que et dans la mesure où les parties les ont reprises expressément ou implicitement pour leur contrat (ATF 118 II 295 consid. 2a ; arrêts 4A_47/2015 du 2 juin 2015 consid. 5.1 ; 4A_548/2013 du 31 mars 2014 consid. 3.3.1 ; 4C.282/2003 du 15 décembre 2003 consid. 3.1). Dans un premier temps, il convient donc de vérifier si les conditions générales font partie intégrante du contrat.

Consid. 2.1.1
Les conditions générales ne s’appliquent que s’il n’existe pas d’accords individuels dérogeant aux conditions générales (primauté de l’accord individuel ; ATF 135 III 225 consid. 1.4 ; 125 III 263 consid. 4b/bb ; 123 III 35 consid. 2c/bb ; arrêt 4A_503/2020 du 19 janvier 2021 consid. 5.3 et les références).

Consid. 2.1.2
Les conditions générales ne peuvent faire l’objet d’un consensus que si, lors de la conclusion du contrat, la partie qui y a consenti a au moins eu la possibilité de prendre connaissance de leur contenu d’une manière raisonnable (règle dite de l’accessibilité ; cf. ATF 139 III 345 consid. 4.4 ; 77 II 154 consid. 4 p. 156 ; arrêt 4A_47/2015 du 2 juin 2015 consid. 5.4.1). Pour le contrat d’assurance, l’art. 3 al. 2 LCA précise en outre que le preneur d’assurance doit être en possession des conditions générales d’assurance lorsqu’il fait la proposition de contrat d’assurance ou qu’il l’accepte.

Consid. 2.1.3
Si la partie a accepté globalement la reprise des conditions générales, c’est-à-dire sans les lire, sans en prendre connaissance ou en comprendre la portée (acceptation dite globale ; ATF 119 II 443 consid. 1a ; 109 II 452 consid. 4 ; arrêt 4C.282/2003 du 15 décembre 2003 consid. 3.1), la validité des conditions générales est limitée par la règle dite de l’insolite [Ungewöhnlichkeitsregel] : En vertu du principe de la confiance, celui qui incorpore des conditions générales dans le contrat doit s’attendre à ce que son partenaire contractuel n’adhère pas à ces clauses insolites (arrêt 4A_499/2018 du 10 décembre 2018 consid. 3.3.3). En conséquence, des clauses insolites, sur l’existence desquelles l’attention du cocontractant n’a pas été spécialement attirée, sont soustraites de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 135 III 1 consid. 2.1, 225 consid. 1.3 ; 119 II 443 consid. 1a). Pour déterminer si une clause est insolite, il faut se placer du point de vue de celui qui y consent, au moment de la conclusion du contrat (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 135 III 1 consid. 2.1 ; 119 II 443 consid. 1a) en tenant compte des circonstances du cas d’espèce (ATF 135 III 1 consid. 2.1 ; 119 II 443 consid. 1a).

Consid. 2.1.3.1
La règle de l’insolite est un instrument de la théorie du consensus (arrêt 4A_499/2018 du 10 décembre 2018 consid. 3.3.2). Elle concrétise le principe de la confiance (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 135 III 1 consid. 2.1 p. 7). Celui-ci a pour but de protéger la bonne foi dans les relations commerciales et ne vise pas en premier lieu à protéger la partie la plus faible ou inexpérimentée contre la partie la plus forte ou expérimentée. Pour que la règle de l’insolite s’applique, il n’est donc pas nécessaire que l’auteur du consentement soit une partie faible ou inexpérimentée. Même une partie contractante plus forte et expérimentée dans les affaires ou la branche peut être surprise par une clause reprise globalement dans des conditions générales et invoquer la règle de l’insolite (arrêt 4A_499/2018 du 10 décembre 2018 consid. 3.3.2 et les références). Néanmoins, la position et l’expérience de la personne qui donne son consentement ne sont pas sans importance, mais jouent un rôle pour déterminer si la clause est subjectivement insolite.

Consid. 2.1.3.2
La clause des conditions générales doit d’abord être subjectivement insolite pour la partie qui l’accepte. Il faut notamment tenir compte de la connaissance des affaires et de la branche par la personne qui donne son accord : moins elle a d’expérience des affaires ou de la branche, plus une clause aura de chances d’être insolite pour elle (arrêt 4A_499/2018 du 10 décembre 2018 consid. 3.3.3). Ainsi, des clauses usuelles dans la branche économique en question peuvent être inhabituelles pour une personne qui y est étrangère, mais pas pour une personne la connaissant (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 119 II 443 consid. 1a). La connaissance de la branche ou l’expérience commerciale n’exclut toutefois pas nécessairement le caractère insolite. Même pour une personne connaissant la branche ou ayant de l’expérience dans les affaires, une clause des conditions générales peut, dans certaines circonstances, être insolite (arrêt 4A_499/2018 du 10 décembre 2018 consid. 3.3.3).

Consid. 2.1.3.3
Outre le caractère subjectif, la clause en question doit objectivement présenter un contenu qui déroge à la nature de l’affaire pour que la règle de l’insolite s’applique. Elle doit donc être objectivement insolite. Cette condition est remplie lorsqu’elle en modifie de manière essentielle la nature ou sort notablement du cadre légal d’un type de contrat. Plus une clause porte préjudice à la position juridique du partenaire contractuel, plus elle sera susceptible d’être qualifiée d’insolite (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 135 III 1 consid. 2.1, 225 consid. 1.3).

Pour les contrats d’assurance, il faut également tenir compte des attentes légitimes en matière de couverture (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; arrêts 4A_232/2019 du 18 novembre 2019 consid. 2.2 ; 4A_48/2015 du 29 avril 2015 consid. 2.1). De même, la règle de l’insolite s’applique lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance décrite par la désignation et la publicité, au point que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; arrêts 4A_176/2018 du 6 août 2018 consid. 4.2 ; 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 ; 4A_187/2007 du 9 mai 2008 consid. 5.4.2 ; 5C.134/2004 du 1er octobre 2004 consid. 4.2 ; 5C.53/2002 du 6 juin 2002 consid. 3.1).

Consid. 2.1.3.4
Le Tribunal fédéral examine librement, en tant que question de droit, l’application de la règle de l’insolite (art. 106 al. 1 LTF ; ATF 142 V 466 consid. 6.2 ; 140 V 50 consid. 2.3). Il est en principe lié par les constatations des tribunaux cantonaux sur les circonstances extérieures ainsi que sur la connaissance et la volonté des parties (art. 105 al. 1 LTF ; ATF 138 III 411 consid. 3.4).

Interprétation des conditions générales

Consid. 2.2.1
Les conditions générales doivent en principe être interprétées selon les mêmes principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 142 III 671 consid. 3.3 ; 135 III 1 consid. 2). Ce qui est donc déterminant, c’est en premier lieu la volonté réelle et commune des parties ; dans un second lieu, si une telle intention ne peut être établie, les déclarations des parties doivent être interprétées selon le principe de la confiance (ATF 142 III 671 consid. 3.3 ; 140 III 391 consid. 2.3).

Pour ce faire, il faut partir du texte des déclarations, qui ne doivent toutefois pas être appréciées isolément, mais en fonction de leur sens concret (ATF 146 V 28 consid. 3.2 ; 142 III 671 consid. 3.3 ; 140 III 391 consid. 2.3). Même si le texte semble clair à première vue, il ne faut donc pas s’en tenir à une interprétation purement littéral (ATF 131 III 606 consid. 4.2 ; 130 III 417 consid. 3.2 ; 129 III 702 consid. 2.4.1 ; 127 III 444 consid. 1b). Les déclarations des parties doivent au contraire être interprétées de la manière dont elles pouvaient et devaient être comprises en fonction de leur formulation et de leur contexte ainsi que de l’ensemble des circonstances (ATF 146 V 28 consid. 3.2 ; 145 III 365 consid. 3.2.1 ; 144 III 327 consid. 5.2.2.1).

Le tribunal doit également tenir compte du but poursuivi par l’auteur de la clause, tel que le destinataire pouvait et devait la comprendre de bonne foi (ATF 146 V 28 consid. 3.2 ; 142 III 671 consid. 3.3 ; 140 III 391 consid. 2.3). Pour l’interprétation d’une disposition contractuelle rédigée par une partie contractante, il est donc déterminant de savoir quel objectif l’autre cocontractant pouvait et devait raisonnablement y reconnaître, en tant que partenaire commercial de bonne foi (arrêts 4A_203/2019 du 11 mai 2020 consid. 3.3.2.2., non publié dans ATF 146 III 254 ; 4A_652/2017 du 24 août 2018 consid. 5.1.2 ; 4C.443/1996 du 26 mars 1997 consid. 2a).

En règle générale, il faut partir du principe que le destinataire de la clause pouvait supposer que son auteur visait une convention raisonnable et approprié (arrêt 4A_652/2017 du 24 août 2018 consid. 5.1.2 ; 4C.443/1996 du 26 mars 1997 consid. 2a).

Le Tribunal fédéral examine cette interprétation objective des déclarations de volonté en tant que question de droit, étant entendu qu’il est en principe lié par les constatations du tribunal cantonal concernant les circonstances extérieures ainsi que la connaissance et la volonté des parties (art. 105 al. 1 LTF ; ATF 146 V 28 consid. 3.2 ; 144 III 93 consid. 5.2.3 ; 142 III 671 consid. 3.3).

Consid. 2.2.2
Les clauses ambiguës des conditions générales doivent être interprétées en cas de doute au détriment de la partie qui les a rédigées (règle dite de l’ambiguïté [Unklarheitsregel ; règle « in dubio contra stipulatorem »]). Dans les conditions générales d’assurance, les clauses ambiguës doivent donc être interprétées contre l’assureur en tant que leur auteur (ATF 146 III 339 consid. 5.2.3 ; 133 III 61 consid. 2.2.2.3 ; 133 III 607 E. 2.2 ; 124 III 155 E. 1b) [règle « in dubio contra assicuratorem »]. Pour le contrat d’assurance, l’art. 33 LCA concrétise cette règle en ce sens que l’assureur répond de tous les événements qui portent en eux les caractéristiques du risque assuré, à moins que le contrat n’exclue certains événements d’une manière précise et non équivoque (arrêt 4A_92/2020 du 5 août 2020 consid. 3.2.2). Il appartient donc à l’assureur de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre (ATF 135 III 410 consid. 3.2 ; 133 III 675 E. 3.3 ; concernant l’art. 33 LCA, cf. également l’arrêt 4A_153/2015 du 25 juin 2015 consid. 4.1).

La règle de l’ambiguïté ne s’applique toutefois qu’à titre subsidiaire, lorsque tous les autres moyens d’interprétation échouent (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3 ; 122 III 118 consid. 2a et consid. 2d ; arrêts 4A_279/2020 du 23 février 2021 consid. 6.2 ; 4A_81/2020 du 2 avril 2020 consid. 3.1). Pour que cette règle s’applique, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (ATF 118 II 342 consid. 1a) et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (arrêts 4A_92/2020 du 5 août 2020 consid. 3.2.2 ; 4A_186/2018 du 4 juillet 2019 consid. 4.1 ; 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.2).

Comme pour l’application de la règle de l’insolite, le Tribunal fédéral examine librement l’application de la règle de l’ambiguïté en tant que question de droit.

Dans le cas d’espèce

En résumé, l’instance cantonale est arrivée à la conclusion que la clause B2 litigieuse des conditions complémentaires n’est pas (objectivement) insolite. Le fait que les niveaux de pandémie de l’OMS n’aient pas été décrits ou déterminés de manière détaillée ne nuit pas à la reprise de la clause dans le contrat. Le document de l’OMS définissant ces niveaux était accessible au public sur Internet au moment de la conclusion du contrat et l’est toujours aujourd’hui. Par ailleurs, la clause B2 n’a pas un contenu qui déroge à la nature de l’affaire. Elle ne sort pas du cadre légal du type de contrat, puisque les exclusions de couverture se retrouvent dans de nombreux contrats du droit des assurances privées. Cette clause ne modifie pas non plus la nature du contrat d’assurance. La clause n’est qu’une des nombreuses dispositions des conditions complémentaires qui limitent la prestation d’assurance en excluant certains risques de la couverture sous le titre « Ne sont pas assurés ».

Consid. 4.2.4
Selon les constatations non contestées de l’instance cantonale, la société B.__ SA a conclu avec la compagnie d’assurances A.__ SA une « Assurance commerce PME », comprenant une assurance Choses (assurance mobilière) ainsi qu’une assurance d’entreprise et accidents. L’assurance Choses comprend également, sous la rubrique « Autres risques », l’assurance pour perte d’exploitation et frais supplémentaires à la suite d’une épidémie. Il ne peut donc pas être retenu que les parties aient conclu une véritable « assurance épidémie ».

Consid. 4.2.5
L’épidémie n’est qu’un risque parmi d’autres couverts par l’assurance conclue par B.__ SA. En revanche, la couverture dans ce domaine est exclue pour les dommages dus à des « agents pathogènes pour lesquels les niveaux de pandémie 5 ou 6 de l’OMS sont applicables au niveau national ou international ». Cette exclusion ne réduit pas la couverture telle que décrite par « Assurance commerce PME » dans la mesure où les risques les plus fréquents ne seraient plus couverts. Au contraire, avec l’exclusion de la pandémie, un risque rare – risque spécial pour les dommages dus à des « agents pathogènes pour lesquels les niveaux de pandémie 5 ou 6 de l’OMS sont applicables au niveau national ou international » – est exclu de la couverture d’assurance – à savoir du risque d’épidémie assuré.

Comme l’a considéré à juste titre l’instance cantonale, cette clause d’exclusion est l’une des nombreuses dispositions des conditions complémentaires dans lesquelles la compagnie d’assurances A.__ SA a limité sa prestation d’assurance, ce qui ne modifie pas fondamentalement le caractère de « Assurance commerce PME » et ne la ferait pas sortir dans une mesure importante du cadre légal du type de contrat. B.__ SA ne démontre pas suffisamment dans quelle mesure, dans ces circonstances concrètes du cas d’espèce, des attentes légitimes de couverture au sens de la jurisprudence du Tribunal fédéral auraient été déçues. Pour qu’une clause soit insolite, il ne suffit pas qu’elle limite le risque assuré, car même le preneur d’assurance moyen sait qu’une assurance ne couvre pas tous les risques. De même, B.__ SA devait s’attendre à ce que, dans le cadre de son « Assurance commerce PME », la compagnie d’assurances A.__ SA exclut la couverture de risques spécifiques – notamment en relation avec des épidémies.

B.__ SA n’est donc pas en mesure de démontrer que la clause B2 des conditions complémentaires, contestée en l’espèce, est objectivement insolite.

L’instance cantonale a ensuite interprété la clause B2. Elle n’a pas fait de constatations effectives sur la volonté interne des parties, mais a interprété la disposition sous le titre « interprétation objective » selon le principe de la confiance.

Consid. 5.1
Les juges cantonaux ont considéré d’une part que la clause B2 n’avait pas de sens en soi et qu’elle s’avérait incompréhensible. Si la compagnie d’assurances A.__ SA avait voulu déclarer applicables les niveaux 5 et 6 de pandémie de l’OMS, qui ne sont en principe plus valables, elle n’aurait pas dû se contenter de les mentionner. Au contraire, elle aurait été obligée d’inclure les « catalogues de critères ou définitions correspondants » dans le texte du contrat ou au moins d’indiquer un lien Internet valable. Comme elle a omis de le faire, les anciens niveaux 5 et 6 de pandémie de l’OMS n’auraient pas été intégrés dans le contrat d’assurance et ne pourraient pas être utilisés pour justifier l’exclusion de la couverture.

Selon le Tribunal fédéral : Ce point de vue ne peut être suivi. Il est certes exact que l’interprétation selon le principe de la confiance doit se fonder sur le texte du contrat. Mais celui-ci ne doit pas être interprété isolément. De même, le texte du contrat ne doit pas être compréhensible par lui-même, comme si l’interprétation devait se fonder uniquement sur le texte du contrat et ne pas tenir compte de toutes les autres circonstances. La déclaration doit plutôt être interprétée de la manière dont elle pouvait et devait être comprise en fonction de son libellé et de son contexte ainsi que de l’ensemble des circonstances.

Consid. 5.2.1
D’autre part, l’instance cantonale a considéré que les conditions de la clause B2 n’étaient pas remplies. Pour ce faire, elle s’est penchée sur le libellé de la clause et l’a interprétée en relation avec la clause B1 des conditions complémentaires.

Consid. 5.2.2
En revanche, la compagnie d’assurances A.__ SA fait valoir à juste titre que l’instance cantonale n’a pas tenu compte de tous les moyens d’interprétation dans cette appréciation et qu’elle s’est principalement fondée sur le libellé de la clause B2. Si toutes les circonstances constatées dans la décision de l’instance cantonale sont prises en compte dans l’interprétation de la clause B2 des conditions complémentaires, il en résulte une interprétation contraire.

Consid. 5.2.2.1
Selon la clause B1 des conditions complémentaires, dans la rubrique « Sont assurés », sous le titre « Epidémie », sont assurés les dommages résultant de mesures ordonnées par une autorité compétente suisse ou liechtensteinoise en vertu de dispositions légales afin d’empêcher la propagation de maladies transmissibles. Les différentes mesures sont énumérées aux lettres a à h de la clause B1. Dans la rubrique « Ne sont pas assurés », la clause B2 figure également sous le titre « Epidémie ». D’un point de vue systématique, la clause B2 est donc liée à la clause B1 : La clause B1 définit les risques couverts par l’assurance en cas d’« épidémie » et la clause B2 exclut certains risques de la couverture.

Dans la clause B2, trois groupes d’événements sont exclus de la couverture d’assurance pour le risque « épidémie », à savoir les dommages dus aux « virus de la grippe », aux « maladies à prions (tremblante, maladie de la vache folle, Creutzfeldt-Jakob, etc.) » ainsi qu’aux « agents pathogènes pour lesquels les niveaux de pandémie 5 ou 6 de l’OMS sont applicables au niveau national ou international », ce qui est contesté ici. Ce dernier point se réfère à un système de niveaux de l’OMS, sans que ce système ne soit défini ou concrétisé dans les conditions complémentaires ou dans d’autres éléments du contrat.

Consid. 5.2.2.2
Selon les constatations de l’instance précédente, qui lient le Tribunal fédéral, on peut attendre d’un preneur d’assurance étranger à la branche qu’il sache ce qu’est une pandémie, à savoir une épidémie largement répandue, touchant des pays ou des régions entières ou une épidémie s’étendant à de grandes parties d’un pays ou d’un continent, une épidémie de grande ampleur.

Mais celui qui sait ce qu’est une pandémie peut voir dans le texte de la clause B2 que de telles pandémies sont classées en différents niveaux selon le système de l’OMS mentionné dans la clause B2, et que les niveaux 5 et 6 sont exclus de la couverture d’assurance. Si certains niveaux de pandémie sont exclus, B.__ SA pouvait comprendre de bonne foi que les niveaux de pandémie 5 et 6 désignaient les deux niveaux de pandémie les plus élevés, même si elle ne connaissait pas (en détail) le système des niveaux de pandémie de l’OMS. Un système de niveaux est généralement compréhensible. B.__ SA ne fait d’ailleurs pas valoir qu’une telle conclusion n’est pas admissible ou qu’elle aurait supposé qu’il y avait encore d’autres niveaux après le niveau 6. Au contraire, elle admet elle-même qu’il n’est « en soi pas fondamentalement faux » que, dans un système de niveaux, les niveaux les plus graves soient exclus de la couverture d’assurance et que la clause stipule « que les niveaux supérieurs ne sont pas couverts ».

Par conséquent, B.__ SA devait comprendre la clause B2 comme excluant de la couverture d’assurance les deux niveaux les plus élevés du système de niveaux pandémiques de l’OMS. Un tel résultat d’interprétation est également conforme à l’objectif visé par la compagnie d’assurances – que B.__ SA devait reconnaître en tant que partenaire commerciale de bonne foi –, c’est-à-dire exclure du risque d’épidémie par cette clause les manifestations les plus étendues d’une pandémie, à savoir les deux niveaux les plus élevés du système de classification des pandémies de l’OMS.

Consid. 5.2.2.3
L’instance cantonale défend le point de vue selon lequel ces niveaux de pandémie doivent être « en vigueur » ou « déterminants » ou qu’une autorité doit se référer aux niveaux de pandémie de l’OMS pour que l’exclusion de la couverture s’applique. Elle s’appuie pour cela sur le libellé de la clause, selon lequel les niveaux doivent être « applicables » au niveau national ou international. Une telle interprétation n’est pas convaincante:

Premièrement, un preneur d’assurance ne doit pas comprendre le terme « valent » exclusivement dans le sens de « ont une validité ». Au contraire, « valoir » peut aussi être interprété comme signifiant que quelque chose est estimé ou jugé d’une certaine manière. En conséquence, le preneur d’assurance B.__ SA pouvait aussi comprendre la formulation selon laquelle les niveaux de pandémie 5 et 6 de l’OMS sont valables dans le sens que l’exclusion de la couverture s’applique lorsqu’une pandémie est évaluée au niveau national ou international comme étant de niveau 5 ou 6 selon le système de niveaux de pandémie de l’OMS, sans que ces niveaux soient effectivement en vigueur au moment en question. Contrairement à l’avis de l’instance cantonale, on ne peut pas non plus déduire du texte de la clause qu’une telle évaluation d’une pandémie nécessite une annonce officielle par une autorité.

Deuxièmement, l’interprétation selon le principe de confiance ne peut de toute façon pas s’arrêter à une interprétation purement littérale. Il convient au contraire de tenir compte du contexte et de l’ensemble des circonstances. Il convient également de tenir compte de l’objectif visé par cette exclusion de couverture. Comme la compagnie d’assurances recourante le critique à juste titre, l’instance cantonale ne tient pas compte de l’objectif de la clause : L’exigence d’une référence des autorités aux niveaux de pandémie 5 et 6 de l’OMS n’est jamais remplie, ne serait-ce que parce que l’OMS a déjà modifié le système de classification des pandémies avant la conclusion du contrat d’assurance et que, par conséquent, ni l’OMS ni aucune autorité suisse ou liechtensteinoise n’a jamais fait référence à de tels niveaux de pandémie pendant la durée de validité du présent contrat d’assurance. L’absence d’annonce du niveau de pandémie 5 ou 6 est donc une conséquence du fait que le système de classification de l’OMS n’était déjà plus pratiqué au moment de la conclusion du contrat.

L’interprétation contraire – telle que défendue par l’instance cantonale – aurait donc pour conséquence que l’exclusion de la couverture décrite dans la clause B2 ne pourrait jamais s’appliquer et resterait donc lettre morte. Comme la compagnie d’assurances le fait valoir à juste titre, cela ne constitue toutefois pas une interprétation appropriée. En effet, cela signifierait que la compagnie d’assurances aurait voulu inclure dans le contrat une exclusion de couverture pour les pandémies qui, en réalité, ne pourrait jamais s’appliquer. Il devait également être clair pour le preneur d’assurance, en tant que partenaire commerciale de bonne foi, que la compagnie d’assurances ne voulait pas avoir recours à une telle disposition vide de sens. Il en va de même pour l’avis de l’instance cantonale selon lequel les niveaux 5 et 6 de pandémie de l’OMS devaient être en vigueur au niveau national ou international pour que la clause soit applicable. Cela a également conduit à ce que l’exclusion concrète de la couverture n’aurait jamais pu être appliquée, car le système de classification n’était plus utilisé. La clause B2 repose plutôt sur l’intention manifeste de la compagnie d’assurances d’exclure de la couverture d’assurance les pandémies les plus graves, c’est-à-dire celles qui remplissent les conditions du niveau de pandémie 5 ou 6 de l’OMS.

Compte tenu de l’objectif de la disposition, la manière dont il faut comprendre la clause B2 est donc claire : le preneur d’assurance pouvait et devait savoir que les risques les plus graves étaient exclus de la couverture des dommages en cas d’épidémies (clause B1), à savoir, selon la clause B2, les pandémies évaluées aux niveaux 5 et 6 de l’OMS.

Le fait que ce système de niveaux n’était déjà plus utilisé par l’OMS au moment de la conclusion du contrat ne change rien à ce résultat d’interprétation. On ne voit pas pourquoi la compagnie d’assurance n’aurait pas dû se référer aux anciens niveaux de pandémie de l’OMS pour décrire l’exclusion de la couverture d’assurance en cas d’épidémie.

Consid. 5.2.3
Il résulte également de ce qui précède que la clause ne peut pas être interprétée de bonne foi comme signifiant que les niveaux 5 et 6 de pandémie de l’OMS doivent être « en vigueur » ou « déterminants » ou qu’une autorité doit se référer à un niveau de pandémie de l’OMS pour que l’exclusion de la couverture s’applique. En conséquence, on ne peut pas non plus dire que la clause B2 peut être comprise de différentes manières selon les règles de la bonne foi. Au contraire, la signification de la clause B2 se révèle dans le contexte global, ce qui ne laisse aucune place à l’application de la règle de l’ambiguïté [règle « in dubio contra assicuratorem »]. Celle-ci ne s’applique qu’à titre subsidiaire, lorsque tous les autres moyens d’interprétation échouent.

Consid. 5.2.5
En résumé, selon la clause B2 des conditions complémentaires, sont notamment exclues de la couverture d’assurance les pandémies qui répondent aux critères définis par les niveaux 5 et 6 de pandémie de l’OMS.

Consid. 5.3
La compagnie d’assurances A.__ SA invoque le fait que la pandémie Corona (Covid-19) remplit toutes les conditions d’une pandémie de niveau 6 selon la définition pertinente de l’OMS. Les parties s’accordent à dire que la pandémie Covid-19 correspondrait « en substance » au niveau 5 ou 6 de la pandémie si les pandémies étaient encore classées selon l’ancien système de niveaux. En d’autres termes, la pandémie Covid-19 est jugée à l’unanimité et à juste titre par les parties comme une pandémie des niveaux de pandémie 5 ou 6 de l’OMS, de sorte qu’il n’y a pas de couverture d’assurance selon la clause B2, contrairement à l’avis de l’instance cantonale.

Consid. 5.4
Dans le présent procès, il convient d’examiner les prétentions invoquées par le preneur d’assurance. Il s’agit donc d’évaluer si la pandémie Covid-19 remplit les conditions du niveau 5 ou 6 selon le système des niveaux de pandémie de l’OMS et si, par conséquent, l’exclusion de la couverture selon la clause B2 des conditions complémentaires s’applique. Ces deux conditions sont clairement remplies. En revanche, il n’y a pas lieu de décider en l’espèce si d’autres événements remplissent ces niveaux ou, de manière générale, où il convient de tracer la limite entre la couverture d’assurance et l’exclusion dans le cadre de cette clause.

Le TF admet le recours de la compagnie d’assurances A.__ SA et annule le jugement du tribunal du commerce.

Arrêt 4A_330/2021 consultable ici

Communiqué de presse du TF du 28.01.2022 consultable ici

Proposition de citation : 4A_330/2021 (d) du 05.01.2022 – Absence de couverture d’assurance pour une perte d’exploitation due à la pandémie de coronavirus, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2022/02/4a_330-2021)

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Réduction de l’horaire de travail : après la décision du Tribunal fédéral, la procédure de décompte a été adaptée

28 janvier 2022 Ionta Laisser un commentaire

Réduction de l’horaire de travail : après la décision du Tribunal fédéral, la procédure de décompte a été adaptée

Communiqué de presse du Seco du 27.01.2022 consultable ici

Dans son arrêt du 17 novembre 2021 [8C_272/2021], le Tribunal fédéral (TF) indique qu’en procédure de décompte sommaire, une part du salaire afférente aux vacances et aux jours fériés doit être prise en compte dans le calcul de l’indemnité en cas de réduction de l’horaire de travail (RHT) des employés percevant un salaire mensuel. Le Secrétariat d’État à l’économie (SECO) a créé les bases nécessaires afin que les caisses de chômage puissent verser les indemnités en cas de RHT conformément à l’arrêt du TF dès janvier 2022. Le Conseil fédéral décidera ultérieurement de la procédure conforme au TF à suivre s’agissant des périodes de décompte des années 2020 et 2021.

À la suite de la décision du Tribunal fédéral (TF), le SECO a adapté le formulaire de décompte pour l’indemnité en cas de RHT de telle sorte que les entreprises peuvent répartir leurs collaborateurs en employés payés au mois et en employés payés à l’heure. Ainsi, l’indemnité en cas de RHT pourra-t-elle être versée de manière conforme à l’arrêt du TF dès janvier 2022. Le formulaire de décompte corrigé et l’eService correspondant seront disponibles sur www.travail.swiss à partir de fin janvier 2022.

La décision du TF n’a aucune incidence sur les paiements des salaires aux employés. Par ailleurs, ces derniers n’ont subi aucune perte due à la méthode de calcul appliquée jusqu’à présent. Selon la loi, pendant la réduction de l’horaire de travail, les employés ont droit à au moins 80% de leur salaire; de décembre 2020 à décembre 2022, chez les personnes à bas revenu, l’indemnité en cas de RHT peut atteindre 100% du salaire.

L’indemnité supplémentaire en question correspond à une part du salaire en pour cent afférente aux vacances et aux jours fériés des employés payés au mois. Elle revient à l’employeur, qui est tenu de verser le salaire intégral de ses collaborateurs payés au mois lorsque ceux-ci prennent effectivement des vacances. Seuls les décomptes de la procédure de décompte sommaire sont concernés. De plus, il n’y a évidemment toujours aucun droit à l’indemnité en cas de RHT durant la prise de vacances et les jours fériés.

Concernant les périodes de décompte des années 2020 et 2021, le Conseil fédéral décidera ultérieurement de la procédure à suivre. Des clarifications juridiques et techniques approfondies sont actuellement en cours afin de trouver une solution qui soit conforme à la décision du TF. Les entreprises concernées seront informées en temps voulu. Avant une communication officielle du SECO, il est inutile d’adresser des demandes à ce sujet aux caisses de chômage.

La procédure de décompte sommaire a été introduite au début de la pandémie en vertu du droit de nécessité, dans le but d’alléger la charge administrative tant des entreprises concernées que des caisses de chômage. Cette procédure a permis, malgré le pic du nombre de demandes de RHT, de garantir des paiements rapides de l’indemnité. Aussi a-t-on pu assurer la liquidité des entreprises touchées et sauver de nombreux postes. La bonne santé actuellement affichée par le marché du travail – le taux de chômage s’élevait à 2,6% en décembre 2021 – montre de manière frappante que l’instrument de l’indemnité en cas de RHT atteint son objectif.

Communiqué de presse du Seco du 27.01.2022 consultable ici

Arrêt 8C_397/2014 (d) du 17.11.2021 – proposé à la publication – consultable ici

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_701/2020 (f) du 06.09.2021 – Evaluation de l’invalidité – Caractère invalidant de troubles psychiques et autres syndromes sans substrat organique (troubles somatoformes douloureux/fibromyalgie) – 16 LPGA – 28a LAI / Valeur probante d’une expertise judiciaire bidisciplinaire (rhumato-psy)

28 janvier 2022 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_701/2020 (f) du 06.09.2021

Consultable ici

Evaluation de l’invalidité – Caractère invalidant de troubles psychiques et autres syndromes sans substrat organique (troubles somatoformes douloureux) / 16 LPGA – 28a LAI

Evaluation de la fibromyalgie sur le plan de la capacité de travail soumise à la grille d’évaluation grille d’évaluation normative et structurée du caractère invalidant des troubles psychiques au moyen d’indicateurs standards

Valeur probante d’une expertise judiciaire bidisciplinaire (rhumato-psy)

Assurée, née en 1963, engagée depuis septembre 1992 comme conseillère de vente, à temps partiel.

En incapacité de travail depuis juin 2015, l’assurée a déposé le 08.01.2016 une demande de prestations AI, en invoquant souffrir depuis 2012 notamment de douleurs chroniques des épaules ainsi que de douleurs cervico-brachiales et lombaires.

L’office AI a versé à son dossier celui de l’assurance-maladie de l’assurée, qui contenait notamment un rapport d’expertise pluridisciplinaire du 26.02.2016. Par décision du 03.03.2017, l’office AI a rejeté la demande de l’assurée, au motif qu’elle ne présentait pas d’atteinte à la santé au sens de l’assurance-invalidité.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/821/2020 et ATAS/844/2020)

Entre autres mesures d’instruction et après avoir considéré que le rapport d’expertise pluridisciplinaire du 26.02.2016 n’était pas probant, la cour cantonale a ordonné une expertise psychiatrique et rhumatologique. Les experts ont rendu un avis consensuel le 23.04.2020, selon lequel l’assurée était totalement incapable de travailler dans toute activité depuis le mois de décembre 2015.

La cour cantonale a retenu que l’assurée était totalement incapable de travailler dans toute activité dès le mois de décembre 2015, en se fondant sur les conclusions des rapports d’expertise judiciaire, auxquelles elle a reconnu une pleine valeur probante. L’expert psychiatrique avait en particulier procédé à l’examen des indicateurs développés par le Tribunal fédéral, ce qui relevait de sa compétence. Il n’avait pas retenu une incapacité de travail sous l’angle purement psychiatrique, en réservant toutefois l’appréciation globale du cas, selon les conclusions de l’expert rhumatologue. Après avoir eu connaissance de ces dernières, il avait conclu de manière consensuelle avec l’expert rhumatologue que l’assurée était totalement incapable de travailler en raison de l’ensemble de ses atteintes physiques et psychiques, retenant que l’ensemble de ses atteintes réduisait ses ressources.

Par jugement du 30.09.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision de l’office AI en ce sens que l’assurée avait droit à une rente entière d’invalidité dès le 01.12.2016.

S’agissant de la valeur probante de rapports médicaux, que le juge ne s’écarte en principe pas sans motifs impérieux des conclusions d’une expertise judiciaire, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut notamment constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut pas exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 143 V 269 consid. 6.2.3.2; 135 V 465 consid. 4.4; arrêt 8C_711/2020 du 2 juillet 2021 consid. 3.2 et la référence citée).

Le Tribunal fédéral a considéré qu’il se justifiait sous l’angle juridique, en l’état des connaissances médicales, d’appliquer par analogie les principes développés par la jurisprudence en matière de troubles somatoformes douloureux à l’appréciation du caractère invalidant d’une fibromyalgie, vu les nombreux points communs entre ces troubles (ATF 132 V 65 consid. 4). Quand bien même le diagnostic de fibromyalgie était d’abord le fait d’un médecin rhumatologue, il convenait ici aussi d’exiger le concours d’un médecin spécialiste en psychiatrie. Une expertise interdisciplinaire tenant à la fois compte des aspects rhumatologiques et psychiques apparaissait donc la mesure pour établir de manière objective si l’assuré présentait un état douloureux d’une gravité telle que la mise en valeur de sa capacité de travail sur le marché du travail ne pouvait plus du tout ou seulement partiellement être exigible de sa part (ATF 132 V 65 consid. 4.3; arrêt 9C_176/2018 du 16 août 2018 consid. 3.2.2). La modification de la jurisprudence ayant conduit à l’introduction d’une grille d’évaluation normative et structurée du caractère invalidant des troubles psychiques au moyen d’indicateurs standards (ATF 143 V 409; 143 V 418; 141 V 281) n’a rien changé à cette pratique : la fibromyalgie est toujours considérée comme faisant partie des pathologies psychosomatiques et son évaluation sur le plan de la capacité de travail est par conséquent soumise à la grille d’évaluation mentionnée (cf. arrêt 9C_808/2019 du 18 août 2020 consid. 5.2 et la référence citée).

Dans leur appréciation consensuelle du 23.04.2020, les experts n’ont pas retenu, sur le plan psychique, l’existence d’une atteinte durablement incapacitante, mais ont indiqué qu’il existait une certaine fragilité au niveau de la personnalité et de l’humeur, ce qui entraînait une légère diminution des ressources adaptatives renforçant l’effet délétère des atteintes physiques. Sur le plan somatique, ils ont relevé « des atteintes cliniques et surtout une diminution sévère des ressources (cf. texte de l’expertise pour les détails) dans le cadre du syndrome douloureux chronique, la polyarthrose (périphérique et au rachis), la polytendinopathie avec des bursites ». Les experts ont conclu que l’état de santé de l’expertisée et les répercussions fonctionnelles entraînaient une incapacité de travail totale dans toute activité depuis décembre 2015.

A l’instar de l’office AI recourant, on ne saurait suivre le raisonnement des juges cantonaux, selon lequel l’avis consensuel du 23.04.2020 constitue un examen global de l’état de santé et de la capacité de travail de l’assurée. En effet, en l’absence de diagnostic psychiatrique invalidant et compte tenu du fait que l’assurée dispose, selon le volet psychiatrique de l’expertise, de ressources mobilisables suffisantes pour contrebalancer les effets limitatifs de la dysthymie de gravité légère à moyenne, l’appréciation du rhumatologue, qui semble attester une incapacité de travail totale principalement sur la base des troubles psychosomatiques (syndrome douloureux chronique; « syndrome anxio-dépressif sévère ») apparaît contradictoire. L’expert rhumatologue a indiqué que l’incapacité totale de travail s’explique « surtout par une réduction des ressources dans la globalité de la patiente » présentant un syndrome anxio-dépressif sévère, tandis que l’expert psychiatre n’a pas retenu un tel diagnostic, ni une autre atteinte de degré sévère.

S’agissant ensuite de la question des limitations fonctionnelles, même si l’on se réfère aux rapports d’expertise respectifs, on ne parvient pas à comprendre en quoi celles-ci consistent concrètement ou de quel diagnostic elles résultent précisément, ni pourquoi elles limitent entièrement la capacité de travail de l’assurée. Ainsi, dans son rapport, l’expert rhumatologue énumère une liste de syndromes et d’atteintes somatiques dont souffre l’assurée, en indiquant de manière très générale que « tous les mouvements de la performance physique globale sont très limités », il en déduit directement une incapacité totale de travail sans expliquer en quoi les diagnostics posés ont des répercussions sur la capacité de travail, ni en quoi consistent celles-ci. Cela étant, l’avis consensuel fait plutôt apparaître un manque de cohérence entre les deux rapports d’expertises, dans lesquels les spécialistes renvoient – à tour de rôle – à l’appréciation de l’autre expert, particulièrement s’agissant de la fibromyalgie respectivement du trouble somatoforme douloureux, sans qu’il soit possible pour l’organe d’application du droit de comprendre si les critères de classification sont effectivement remplis (ATF 141 V 281 consid. 2.1.1). Aussi, force est de constater qu’en l’état de l’instruction, la cour cantonale ne pouvait pas se fonder sur l’appréciation consensuelle du 23.04.2020 pour l’évaluation de la capacité de travail de l’assurée.

L’argumentation de l’office recourant est également fondée en tant qu’elle porte sur le grief selon lequel les juges cantonaux n’ont pas effectué d’évaluation du caractère invalidant des atteintes psychiatriques au regard des indicateurs développés par la jurisprudence (ATF 141 V 281). Dans la mesure où ils ont retenu une incapacité de travail totale sur la base de l’appréciation consensuelle, ils ne pouvaient pas renoncer à examiner les conclusions médicales en fonction de la grille d’évaluation déterminante. S’il est vrai qu’il appartient au médecin de poser un diagnostic selon les règles de la science médicale, il n’en demeure pas moins que l’évaluation du caractère invalidant au regard des indicateurs développés par la jurisprudence est du ressort de l’administration ou, en cas de litige, de celui du juge (cf. ATF 141 V 281 consid. 2.1.1. in initio, arrêt 9C_176/2018 du 16 août 2018 consid. 3.2.2 in fine).

En l’absence d’une appréciation globale interdisciplinaire suffisamment motivée et tenant à la fois compte des aspects rhumatologiques et psychiques pour établir de manière objective si l’assurée présente un état douloureux d’une gravité telle que la mise en valeur de sa capacité de travail sur le marché du travail ne pouvait plus du tout ou seulement partiellement être exigible de sa part, il s’avère nécessaire de faire compléter l’instruction médicale. Contrairement à ce que fait valoir l’office recourant, on ne saurait se fonder sur l’avis de son service médical du 19.05.2020, dès lors déjà que celui-ci constitue non pas une appréciation du cas à proprement parler, mais plutôt une critique à l’égard de l’expertise judiciaire. Par conséquent, il convient de renvoyer l’affaire à l’instance précédente afin qu’elle procède à un complément d’expertise, en demandant par exemple aux médecins-experts une nouvelle prise de position consensuelle dûment motivée mettant en lien de manière coordonnée les diagnostics retenus et leurs effets éventuels sur la capacité de travail de l’assurée. Au besoin, il lui est loisible d’ordonner une nouvelle expertise.

Le TF admet le recours de l’office AI et annule le jugement cantonal, renvoyant la cause à l’autorité cantonale pour qu’elle complète l’instruction au sens des considérants et rende un nouvel arrêt.

Arrêt 9C_701/2020 consultable ici

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Lettre d’information de l’OFSP du 17.12.2021 : Nouveautés LAMal au 01.01.2022

26 janvier 2022 Ionta Laisser un commentaire

Lettre d’information de l’OFSP du 17.12.2021 : Nouveautés LAMal au 01.01.2022

Lettre d’information du 17.12.2021 consultable ici
(version allemande)

Modifications d’ordonnances

1.1 Contribution aux frais de séjour hospitalier (art. 104 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie [OAMal)

Le 26 mai 2021, le Conseil fédéral a adopté une modification de l’OAMal concernant notamment la contribution de l’assuré aux frais de séjour hospitalier (RO 2021 323). Selon la nouvelle disposition, le jour de sortie et les jours de congé sont exclus du décompte des jours pour lesquels la contribution aux frais de séjour hospitalier est perçue. Les jours de congé sont calculés selon les règles de la structure tarifaire DRG. Ce complément permet de garantir une application uniforme pour tous les traitements hospitaliers. La disposition entre en vigueur le 1er janvier 2022.

[…]

Nouvelle convention de sécurité sociale avec la Bosnie-Herzégovine

La Convention de sécurité sociale entre la Confédération suisse et la Bosnie et Herzégovine (RS 0.831.109.191.1) est entrée en vigueur le 1er septembre 2021. Elle concerne les domaines de l’AVS et de l’AI ainsi que de l’AA et n’a qu’un effet indirect sur l’assurance-maladie. La convention de sécurité sociale avec l’ex-Yougoslavie (RS 0.831.109.818.1) a été abrogée dès l’entrée en vigueur de cette convention. Conformément à l’art. 4, al. 4, OAMal, les travailleurs détachés de Suisse en Bosnie-Herzégovine, ainsi que les membres de leur famille sans activité lucrative qui les accompagnent, restent soumis à l’obligation de s’assurer en Suisse, et cela pour toute la durée du détachement (deux ans, avec prolongation possible). Si ces personnes sont obligatoirement assurées en cas de maladie en Bosnie-Herzégovine, elles peuvent, sur demande, être exemptées de l’obligation de s’assurer en Suisse (art. 2, al. 2, OAMal). Les travailleurs détachés de Bosnie-Herzégovine en Suisse, ainsi que les membres de leur famille sans activité lucrative qui les accompagnent, sont soumis à l’obligation de s’assurer en Suisse. Ils peuvent en être exemptés conformément à l’art. 2, al. 5, OAMal.

La page Internet autres conventions de sécurité sociale ainsi que le tableau « Aperçu des conventions internationales de sécurité sociale conclues par la Suisse » ont déjà été adaptés en conséquence au 1er décembre 2021.

Ressortissants d’États tiers détenteurs d’une carte européenne d’assurance maladie venus de l’espace UE/AELE pour étudier en Suisse

Les ressortissants d’États de l’espace UE/AELE qui viennent en Suisse à des fins de formation et n’y exercent aucune activité lucrative ne sont en principe pas réputés domiciliés en Suisse. S’ils sont affiliés dans leur pays à l’assurance-maladie légale, ils ne sont pas soumis en Suisse à l’obligation de s’assurer. Ils sont suffisamment couverts pour des traitements en Suisse s’ils détiennent une carte européenne d’assurance maladie (CEAM) valable.

C’est ce que prévoient l’Accord sur la libre circulation des personnes et la Convention AELE, qui ne sont toutefois applicables qu’aux citoyens suisses et aux ressortissants d’États membres de l’UE ou de l’AELE. Jusqu’ici, on ne vérifiait pas le pays d’origine des personnes au bénéfice d’une CEAM se faisant traiter en Suisse. Un changement de pratique s’est imposé du fait que, de plus en plus souvent, des créances suisses de l’Institution commune LAMal (IC LAMal) n’ont pas été remboursées au motif qu’elles concernaient des ressortissants d’États tiers (hors espace UE/AELE).

Le 26 mars 2021, nous avons informé les fédérations des fournisseurs de prestations que, dès le 1er juin 2021, l’IC LAMal ne prendrait plus en charge les coûts des traitements médicaux administrés en Suisse à des ressortissants d’États tiers n’ayant pas droit à l’entraide en matière de prestations. En vertu du Règlement (UE) no 1231/2010, la majorité des États membres de l’UE ou de l’AELE appliquent également le droit européen de coordination des systèmes nationaux de sécurité sociale aux ressortissants d’États tiers qui séjournent légalement sur le territoire de l’UE ou de l’AELE. Ces personnes disposent donc d’une CEAM qui leur donne droit à l’entraide en matière de prestations dans la plupart des États de cet espace. La Suisse n’a toutefois pas repris ce règlement de l’UE. Par conséquent, ces personnes ne peuvent bénéficier en Suisse de prestations sur présentation de la CEAM que si elles sont membres de la famille d’un ressortissant d’un État de l’UE ou de l’AELE, ou de Suisse. Les apatrides et les réfugiés ainsi que les membres de leur famille ont également doit aux prestations s’ils résident dans un État membre de l’UE ou de l’AELE. Cette réglementation ne concerne pas les personnes dont la CEAM a été délivrée en Allemagne, les coûts des ressortissants d’États tiers en provenance d’Allemagne étant pris en charge dans le cadre de la convention de sécurité sociale conclue entre la Suisse et l’Allemagne.

Du fait qu’ils ne peuvent plus imputer les coûts des traitements reçus en Suisse à l’entraide internationale en matière de prestations, les ressortissants d’États tiers ne sont plus couverts pour ces traitements. C’est pourquoi, lorsqu’ils séjournent en Suisse à des fins de formation, ils sont soumis (hormis ceux venus d’Allemagne) à l’obligation de s’assurer en Suisse même s’ils disposent d’une CEAM valable. Ils doivent donc s’affilier en Suisse à l’assurance obligatoire des soins, mais peuvent être exceptés de cette obligation en vertu de l’art. 2, al. 4, OAMal s’ils bénéficient d’une couverture équivalente par une assurance privée. Cette règle ne s’applique pas aux membres de la famille de ressortissants d’un État membre de l’UE ou de l’AELE, ou de Suisse, non plus qu’aux apatrides et aux réfugiés ainsi qu’aux membres de leur famille, s’ils résident dans un État de l’espace UE/AELE. Ces personnes continuent d’avoir droit à l’entraide en matière de prestations grâce à la CEAM.

Respect de la réglementation des positions » maladies orphelines » de la liste des analyses (LA)

Il a été porté à la connaissance de l’autorité de surveillance que certaines assurances-maladie ne respectent pas la réglementation prévue dans les positions de maladies génétiques rares du chapitre B2 de la LA, qui détermine que « Si le médecin-conseil formule un avis négatif au sujet de la demande de prise en charge, il consulte un expert de la Société suisse de génétique médicale (SSGM) (www.sgmg.ch). Ces derniers émettent des recommandations sur la base des » Directives de la Société Suisse de Génétique Médicale (SSGM) concernant l’évaluation de demande pour le remboursement d’une position maladie orpheline (Orphan disease) de la liste des analyses » du 20 avril 2015 (www.ofsp.admin.ch/ref) ».

Dans ce cadre, il est rappelé aux assureurs-maladie que la réglementation des positions de maladies génétiques rares du chapitre B2 de la LA doit être appliquée telle que formulée. En conséquence, en cas d’avis négatif du médecin-conseil concernant la prise en charge d’une analyse » maladie orpheline » de la LA, les règles en vigueur imposent la consultation d’un expert de la SSGM. Le rapport de consultation de l’expert de la SSGM doit pouvoir être mis à la disposition de l’assuré, en cas de litige.

Admission des fournisseurs de prestations

[…]

Planification

[…]

Paquet 1a de mesures de maîtrise des coûts

Les Chambres fédérales ont adopté la modification de la LAMal concernant les mesures visant à freiner la hausse des coûts (volet 1a) le 18 juin 2021, avec pour objectif de freiner l’évolution des coûts des prestations à la charge de l’AOS et de limiter ainsi la hausse des primes payées par les assurés.

Poursuivant le même objectif de maîtrise des coûts, le Conseil fédéral a décidé, le 3 décembre 2021, que les mesures ne nécessitant aucune adaptation, sinon d’ordre technique, au niveau de l’ordonnance (art. 42, al. 3, 3e à 7e phrases, 47a et 59, titre, al. 1, partie introductive et let. c, 3, let. g et h, et 4, et disposition transitoire) entreraient en vigueur le 1er janvier 2022. Ces dispositions concernent la copie de la facture, l’organisation tarifaire pour les prestations ambulatoires et le montant maximal de l’amende. L’entrée en vigueur est possible, en ce qui concerne l’organisation tarifaire pour les prestations ambulatoires, le législateur ayant prévu un délai transitoire de deux ans pour la mise sur pied de celle-ci.

Rémunération du matériel de soins

La modification de la LAMal relative à la rémunération du matériel de soins a été adoptée par le Parlement le 18 décembre 2020 (FF 2020 9637). Le but était d’introduire un remboursement uniforme au niveau national pour le matériel de soins et de supprimer la distinction en matière de rémunération entre le matériel de soins utilisé par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel et celui utilisé par le personnel infirmier. La modification prévoit à cet effet que le matériel utilisé pour les soins visés à l’art. 25a, al. 1 et 2, LAMal fasse partie également des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques qui sont rémunérés séparément par l’AOS. Le Parlement a ajouté une disposition transitoire de manière à permettre pendant une année la rémunération selon l’ancien droit des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques utilisés par le personnel infirmier ne figurant pas encore sur la liste des moyens et appareils (LiMA) au moment de l’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation.

Lors de la séance du 4 juin 2021, le Conseil fédéral a fixé l’entrée en vigueur de la modification de la LAMal relative à la rémunération du matériel de soins au 1er octobre 2021 et adopté la modification de l’OAMal y relative. Cette nouvelle règlementation a aussi nécessité une modification de l’OPAS, par le Département fédéral de l’intérieur (DFI), qui est entrée en vigueur à la même date.

Dès le 1er octobre 2021, la LiMA s’applique ainsi non seulement en cas d’utilisation des moyens et appareils par les assurés eux-mêmes ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel comme auparavant, mais aussi en cas d’utilisation par des infirmiers indépendants ou employés dans des établissements médico-sociaux ou par des organisations d’aide et de soins à domicile. Pendant la période transitoire allant jusqu’au 30 septembre 2022, les moyens et appareils utilisés uniquement par le personnel infirmier peuvent être rémunérés selon la clé de répartition du financement des soins entre les trois agents payeurs (AOS, cantons et assurés) jusqu’à leur intégration dans la LiMA.

Modifications de l’OAMal en lien avec l’introduction de ST Reha

[…]

Lettre d’information du 17.12.2021 consultable ici

Informationsschreiben vom 17.12.2021

Malheureusement, pas de version italienne de la lettre d’information de l’OFSP.

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, News - Informations

Lettre circulaire AI no 412 – Questions de procédure dans le cadre d’expertises médicales

26 janvier 2022 Ionta Laisser un commentaire

Lettre circulaire AI no 412 – Questions de procédure dans le cadre d’expertises médicales

LCAI 412 du 20.01.2022 consultable ici
(version italienne / allemande)

Examens neuropsychologiques et ECF

Dans le cadre d’une expertise médicale, des examens neuropsychologiques ou une évaluation des capacités fonctionnelles (ECF) peuvent être exigés directement par l’office AI ou inclus par l’expert ou le centre d’expertises mandaté. Dans les deux cas, le nom de l’expert en neuropsychologie ou de l’expert médical doit être communiqué à l’assuré, afin que ce dernier puisse faire valoir ses droits de participation (art. 44 al. 2 LPGA).

Les entretiens entre l’expert et l’assuré doivent faire l’objet d’enregistrements sonores, lesquels doivent être conservés dans le dossier de l’assureur (art. 44 al. 6 LPGA). L’entretien comprend l’anamnèse et la description par l’assuré de l’atteinte à sa santé (art. 7k al. 1 OPGA). Dans le cadre des examens neuropsychologiques et des ECF, il faut partir du principe qu’une anamnèse et une description par l’assuré de l’atteinte à sa santé ont lieu. Par conséquent, ces examens sont également soumis à l’obligation d’enregistrement sonore.

La partie consacrée aux tests psychologiques dans les examens psychiatriques, neurologiques et neuropsychologiques ou aux tests réalisés dans le cadre des ECF ne peut toutefois pas être enregistrée.

Interruption de l’expertise lorsque la déclaration de renonciation fait défaut

Si l’assuré demande au moment de l’entretien à ce que celui-ci ne soit pas enregistré ou demande l’interruption de l’enregistrement en cours d’entretien, alors qu’aucune déclaration de renonciation n’a été déposée auprès de l’office AI, et si l’assuré ne souhaite pas faire valoir son droit à la destruction de l’enregistrement après l’entretien, l’expert interrompt l’entretien avec l’assuré et en informe l’office AI. L’office AI demande à l’assuré de lui remettre une déclaration de renonciation formellement correcte. Une fois que cela est fait, il faut convenir d’un nouveau rendez-vous avec le même expert.

Enregistrement sonore réalisé par l’assuré sur support privé

Sur la base des dispositions légales relatives à l’enregistrement sonore de l’entretien entre l’assuré et l’expert et en particulier sur la base de l’art. 7k al. 5 OPGA, qui prévoit que l’enregistrement sonore doit être réalisé par l’expert conformément à des prescriptions techniques simples, il n’existe aucun intérêt digne de protection ni aucun droit de l’assuré à réaliser un enregistrement sonore sur un support privé.

Lettre circulaire AI no 412 du 20.01.2022 consultable ici

IV-Rundschreiben Nr. 412 : Verfahrensfragen im Rahmen von medizinischen Gutachten

Lettera circolare AI n. 412 : Questioni procedurali nel contesto di perizie mediche

Jurisprudence, Prévoyance professionnelle

9C_682/2020 (f) du 03.11.2021 – Incapacité de travail pour troubles psychiques – Lien de connexité temporelle et matérielle – 23 let. a LPP / Absence de preuve d’une limitation de la capacité fonctionnelle de travail déterminante sous l’angle du droit de la prévoyance professionnelle

24 janvier 2022 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_682/2020 (f) du 03.11.2021

Consultable ici

Incapacité de travail pour troubles psychiques – Lien de connexité temporelle et matérielle / 23 let. a LPP

Absence de preuve d’une limitation de la capacité fonctionnelle de travail déterminante sous l’angle du droit de la prévoyance professionnelle

Assurée a travaillé en qualité d’enseignante à 60% dès le 15.08.2015, puis à 58% à partir du 01.08.2016 au service de l’école B.__. A ce titre, elle était assurée auprès de la caisse de pensions depuis le 01.08.2015 pour la prévoyance professionnelle.

L’assurée a été en arrêt de travail à 100% pour cause de maladie depuis le 06.02.2017. La caisse de pensions l’a mise au bénéfice d’une pension d’invalidité temporaire à partir du 28.03.2017. Le 21.08.2017, la caisse de pensions a fait savoir à son assurée qu’elle mettait fin au versement des prestations avec effet au 31.07.2017, date de la fin des rapports de service. L’assurée s’y étant opposée, la caisse de pensions a mandaté un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Dans son rapport, ce médecin a posé les diagnostics, ayant des répercussions sur la capacité de travail, de trouble anxieux généralisé (F41.1) et d’épisode dépressif encore léger (en rémission) (F32.0), à l’origine de l’incapacité de travail totale attestée depuis le 07.03.2017. Selon le médecin-expert, l’assurée pouvait reprendre son activité d’enseignante, d’abord à 50% (50% de 60%), puis à 80% (80% de 60%) depuis le 01.03.2018, et à 100% à compter du 01.04.2018. Le 26.04.2018, le Conseil d’administration de la caisse de pensions a confirmé que le versement de la rente temporaire n’était pas possible au-delà du 31.07.2017.

De son côté, l’office AI a mis en œuvre une expertise pluridisciplinaire qui a été réalisée par un spécialiste en oto-rhino-laryngologie, un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie un spécialiste en neurologie. Dans leur synthèse, les experts ont retenu une capacité de travail dans l’activité habituelle de 0% dès février 2017, de 20% dès février 2018 et de 40% dès janvier 2019. En cas de rémission des troubles psychiques, et après rééducation vestibulaire, la capacité de travail dans une activité adaptée resterait de 80% en raison de la pathologie ORL. Par décision du 21.01.2020, l’office AI a alloué à l’assurée une rente entière d’invalidité du 01.02.2018 au 31.03.2019, fondée sur un degré d’invalidité de 80%, puis trois-quarts de rente à compter du 01.04.2019 en raison d’un taux d’invalidité de 60%.

Procédure cantonale (arrêt PP 9/18 – 27/2020 – consultable ici)

Entre-temps, le 24.05.2018, l’assurée a ouvert action devant le tribunal cantonal, en concluant implicitement à l’octroi de prestations d’invalidité définitive au-delà du 31.07.2017 par la caisse de pensions.

Les juges cantonaux ont constaté que l’assurée ne présentait pas une capacité de travail diminuée de plus de 20% avant son engagement au service de l’école B.__ en se fondant sur le rapport de l’expertise pluridisciplinaire. Ils ont encore constaté que l’anxiété généralisée provoquée par l’activité au sein de l’école B.__ avait conduit à l’incapacité totale de travail à partir de février 2017, ce qui suffisait, conformément à la jurisprudence (cf. ATF 144 V 58 consid. 4.4 et 4.5), à interrompre le lien de causalité temporelle. Quant au lien de connexité matérielle, la juridiction cantonale a également nié son existence s’agissant du trouble anxieux généralisé apparu en février 2017 mais l’a admis pour le trouble vestibulaire présent depuis 2010. Dans ces conditions, l’art. 23 let. a LPP ne permettait pas à la caisse de pensions de refuser d’allouer ses prestations.

Par jugement du 22.09.2020, la juridiction cantonale a admis la demande en ce sens que la caisse de pensions a été condamnée à verser mensuellement à l’assurée, avec effet au 01.08.2017, une rente d’invalidité de 1327 fr. 95, valeur au 31.08.2015, et une rente-pont AI de 445 fr. 25, montants qu’il conviendra d’adapter au 01.08.2017, sous déduction de la rente de l’assurance-invalidité versée à l’assurée.

Les constatations de la juridiction cantonale relatives à l’incapacité de travail résultant d’une atteinte à la santé (survenance, degré, durée, pronostic) relèvent d’une question de fait et ne peuvent être examinées par le Tribunal fédéral que sous un angle restreint dans la mesure où elles reposent sur une appréciation des circonstances concrètes du cas d’espèce (art. 97 al. 1 et 105 al. 1 et 2 LTF). Les conséquences que tire la juridiction cantonale des constatations de fait quant à la connexité temporelle sont en revanche soumises au plein pouvoir d’examen du Tribunal fédéral (arrêt 9C_503/2013 du 25 février 2014 consid. 3.3, in SVR 2014 BVG n° 38 p. 143 et la référence).

Le rapport de l’expertise pluridisciplinaire mandaté par l’AI a force probante et permet de statuer en connaissance de cause. Dans l’anamnèse, les experts ont en effet clairement relaté l’évolution de l’état de santé depuis 2010 en mentionnant les affections psychiques et somatiques dont l’assurée avait été atteinte. S’ils ont attesté que l’incapacité totale de travail avait commencé en février 2017 en raison des troubles psychiques, les experts n’ont en revanche pas indiqué que ces affections auraient entraîné une incapacité de travail supérieure à 20%, tant au début des rapports de service en août 2015 que durant la période qui l’avait précédé. On ajoutera que l’expert psychiatre mandaté par la caisse de pensions n’a pas non plus fait état d’une incapacité de travail d’origine psychique antérieurement au mois de mars 2017 dans son rapport d’expertise, en précisant que l’anamnèse psychiatrique était vide.

Dans ce contexte, il faut rappeler que si la preuve d’une limitation de la capacité fonctionnelle de travail déterminante sous l’angle du droit de la prévoyance professionnelle (ATF 134 V 20 consid. 3.2.2) ne suppose pas forcément l’attestation médicale d’une incapacité de travail « en temps réel » (« echtzeitlich »), des considérations subséquentes et des suppositions spéculatives, comme par exemple, une incapacité médico-théorique établie rétroactivement après bien des années, ne suffisent pas. L’atteinte à la santé doit avoir eu des effets significatifs sur les rapports de travail; en d’autres termes, la diminution de la capacité fonctionnelle de travail doit s’être manifestée sous l’angle du droit du travail, notamment par une baisse des prestations dûment constatée, un avertissement de l’employeur ou une accumulation d’absences du travail liées à l’état de santé (arrêt 9C_556/2019 du 4 novembre 2019 consid. 4.3 et la référence). De tels éléments ne sont pourtant pas établis en l’espèce. En outre, les seuls problèmes d’ordre psychiatrique mentionnés par les experts mandatés par l’AI sur la base du dossier concernent un déconditionnement psychique survenu en février 2013, soit bien avant le début de l’activité au service de l’école B.__, le 01.08.2015. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient la caisse de pensions, rien ne permet d’admettre que l’assurée aurait d’emblée restreint son activité professionnelle en raison de son état de santé, lorsqu’elle a accepté l’emploi à temps partiel qui a commencé le 01.08.2015 (à 60% puis à 58%).

Vu ce qui précède, l’instance cantonale a admis à juste titre que l’activité déployée d’août 2015 à février 2017 avait interrompu le lien de connexité temporelle entre une éventuelle incapacité de travail pour troubles psychiques qui aurait existé avant le 01.08.2015 et celle qui est survenue en février 2017 (cf. ATF 144 V 58 consid. 4.4 et consid. 4.5), elle-même à l’origine de l’invalidité durable. C’est donc sans violation de l’art. 23 let. a LPP ainsi que des art. 59 et 60 du Règlement de la Caisse de pensions que l’obligation de l’institution de prévoyance de verser des prestations d’invalidité définitive à compter du 01.08.2017 a été reconnue. Sur ce point, le recours est mal fondé.

Le TF rejette – sur ce point – le recours de la caisse de pensions.

Arrêt 9C_682/2020 consultable ici

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_338/2021 (f) du 18.11.2021

Refus de prise en charge, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de l’huile de cannabis utilisée à titre thérapeutique / 25 al. 2 let. b LAMal – 32 ss LAMal – 52 al. 1 LAMal – 34 OAMal – 35a OAMal – 63 ss OAMal – 29 ss OPAS

Absence de bénéfice thérapeutique élevé en l’espèce

Rappel que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_308/2017 (d) du 17.05.2018, publié aux ATF 144 V 111

Travailleur dépendant vs indépendant – Statut de cotisant AVS / 5 al. 2 LAVS – 9 al. 1 LAVS

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_436/2021 (d) du 10.12.2021

Cotisations AVS – Obligation de cotiser au titre de la propriété immobilière initialement dans la fortune commerciale / 4 al. 1 LAVS – 9 al. 1 LAVS – 17 RAVS – 18 al. 2 LIFD

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Centre de déclaration au sujet des expertises de l’AI : Graves défauts de qualité des expertises médicales

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_330/2021 (d) du 05.01.2022, destiné à la publication

Absence de couverture d’assurance pour une perte d’exploitation due à la pandémie de coronavirus

Conditions générales d’assurance faisant partie intégrante du contrat – Règle dite de l’insolite

Interprétation des conditions générales – Règle dite de l’ambiguïté (règle « in dubio contra assicuratorem »)

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Réduction de l’horaire de travail : après la décision du Tribunal fédéral, la procédure de décompte a été adaptée

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Evaluation de l’invalidité – Caractère invalidant de troubles psychiques et autres syndromes sans substrat organique (troubles somatoformes douloureux) / 16 LPGA – 28a LAI

Evaluation de la fibromyalgie sur le plan de la capacité de travail soumise à la grille d’évaluation grille d’évaluation normative et structurée du caractère invalidant des troubles psychiques au moyen d’indicateurs standards

Valeur probante d’une expertise judiciaire bidisciplinaire (rhumato-psy)

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Lettre d’information de l’OFSP du 17.12.2021 : Nouveautés LAMal au 01.01.2022

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Lettre circulaire AI no 412 – Questions de procédure dans le cadre d’expertises médicales

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_682/2020 (f) du 03.11.2021

Incapacité de travail pour troubles psychiques – Lien de connexité temporelle et matérielle / 23 let. a LPP

Absence de preuve d’une limitation de la capacité fonctionnelle de travail déterminante sous l’angle du droit de la prévoyance professionnelle

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