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Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_722/2018 (f) du 12.12.2018 – Indemnité journalière maladie – 67 ss LAMal / Expertise médicale – Durée de l’examen pas per se un critère de la valeur probante d’un rapport médical / Libre appréciation des preuves / 61 let. c LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_722/2018 (f) du 12.12.2018

 

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Indemnité journalière maladie / 67 ss LAMal

Expertise médicale – Durée de l’examen pas per se un critère de la valeur probante d’un rapport médical

Libre appréciation des preuves / 61 let. c LPGA

 

Assurée, née en 1980, a travaillé en qualité d’aide-cuisinière du 16.04.2005 au 31.03.2016, date pour laquelle elle a résilié son contrat de travail. Annonce à l’assurance perte de gain maladie (selon la LAMal) le 23.10.2015 par l’employeur que l’assurée est totalement incapable de travailler depuis octobre 2015.

Entre autres mesures d’instruction, l’assurance perte de gain maladie a diligenté une expertise auprès d’une spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. L’experte a posé les diagnostics de trouble anxieux et dépressif mixte (F41.2), existant depuis février 2015 et incapacitant depuis août 2015, et de conflit avec l’employeur (Z 56) ; elle a conclu à une incapacité de travail totale du 17.08.2015 au 01.12.2015, de 50% dès le 02.12.2015, puis à une pleine capacité de travail dans une activité adaptée depuis le 08.01.2016. Par courrier du 17.02.2016, l’assurance perte de gain maladie a reconnu à l’assurée le droit à des indemnités journalières à hauteur de 50% jusqu’au 31.05.2016 au plus tard.

A la suite d’un complément d’expertise réalisé le 02.09.2016 (examen d’une durée entre 45 minutes et une heure), après que l’assurée a invoqué une péjoration de son état de santé et sollicité le réexamen de son droit aux prestations, l’assurance perte de gain maladie a confirmé par décision formelle la suppression du versement des indemnités journalières au 31.05.2016 ; la caisse a maintenu son point de vue par décision sur opposition.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 17.09.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon le Tribunal fédéral, les premiers juges ont dûment examiné les documents médicaux versés au dossier et expliqué les raisons qui leur ont fait suivre le point de vue de l’experte médicale et non celui du médecin-traitant. L’assurée oppose simplement l’avis de son psychiatre traitant à celui de l’experte psychiatre sans mettre en évidence d’élément objectif susceptible de démontrer que l’appréciation de l’experte serait erronée et sans expliquer en quoi les conclusions de l’expertise ou du rapport complémentaire seraient remises en cause, ni exposer les raisons pour lesquelles les premiers juges auraient établi les faits de manière manifestement inexacte. Une telle argumentation appellatoire ne suffit pas pour établir le caractère arbitraire des considérations des premiers juges. Par conséquent, il n’y a pas lieu de s’écarter des constatations de la juridiction cantonale quant à la capacité entière de travail de l’assurée dans une activité adaptée depuis le 08.01.2016.

S’agissant de l’argumentation avancée par l’assurée quant à la durée trop brève du complément d’expertise, elle ne met en évidence aucune irrégularité dans la constatation des faits par la juridiction cantonale. On rappellera que la durée de l’examen – qui n’est pas en soi un critère de la valeur probante d’un rapport médical -, ne saurait remettre en question la valeur du travail de l’expert, dont le rôle consiste notamment à se prononcer sur l’état de santé psychique de l’assuré dans un délai relativement bref (cf. arrêts 9C_133/2012 du 29 août 2012 consid. 3.2.1; 9C_443/2008 du 28 avril 2009 consid. 4.4.2 et les arrêts cités). En l’occurrence, on constate au demeurant que l’expertise et son complément ont été précédés d’entretiens téléphoniques avec les médecins-traitants et d’un entretien personnel avec l’assurée, à chaque fois en présence d’un interprète. Au total, l’experte s’est entretenue avec l’assurée durant trois heures trente (deux heures trente lors de l’expertise du 08.01.2016, respectivement environ une heure dans le cadre du complément de septembre 2016). Dans ces conditions, l’assurée ne peut donc pas être suivie lorsqu’elle affirme que la juridiction cantonale se serait fondée sur des « entretiens lapidaires », et le renvoi qu’elle opère à l’arrêt I 1094/06 du 14 novembre 2007 ne lui est non plus d’aucun secours.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_722/2018 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8F_8/2018 (f) du 07.01.2019 – Demande de révision d’un arrêt du Tribunal fédéral – 123 LTF / Expertise médicale réalisée en son temps par la Clinique Corela

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Arrêt du Tribunal fédéral 8F_8/2018 (f) du 07.01.2019

 

Consultable ici

 

Demande de révision d’un arrêt du Tribunal fédéral / 123 LTF

Expertise médicale réalisée en son temps par la Clinique Corela

 

Assurée, employée administrative, a été victime le 06.11.2014 d’un accident de la circulation qui a entraîné une contracture musculaire cervicale bilatérale et des cervicalgies post-traumatiques, post-AVP avec traumatisme cervical de décélération.

L’assurance-accidents a confié une expertise à la Clinique Corela. Se fondant sur les conclusions de l’expertise, l’assureur-accidents a rendu une décision, confirmée sur opposition, par laquelle il a supprimé le droit de l’assurée aux prestations d’assurance (frais de traitement et indemnité journalière) à compter du 26.11.2014.

Le recours a été rejeté par le tribunal cantonal. Par arrêt du 06.11.2017 (8C_221/2017), le Tribunal fédéral a rejeté le recours en matière de droit public formé par l’assurée contre le jugement cantonal.

Par lettre du 30.04.2018 (timbre postal), l’assurée demande la révision de l’arrêt du 06.11.2017.

 

TF

L’assurée se prévaut de faits constatés par le Tribunal fédéral dans un arrêt 2C_32/2017 rendu le 22.12.2017, dont elle a eu connaissance à la suite d’un article de presse publié par le site internet rts.ch.

Par arrêté du 25.06.2015, le Département de l’emploi, des affaires sociales et de la santé de la République et canton de Genève a retiré à la Clinique Corela l’autorisation d’exploiter une institution de santé pour une durée de trois mois. Ce retrait a été confirmé par le Tribunal fédéral en ce qui concerne du moins les départements « psychiatrie » et « expertise » de cet établissement, par l’arrêt cité du 22.12.2017; il a été effectif du 01.03.2018 au 01.06.2018 (publication de la Feuille d’avis officielle de la République et canton de Genève du 21.02.2018). A la suite de cet arrêt, la Cour de justice de la République et canton de Genève a publié un communiqué de presse (consultable sur le lien https://ge.ch/justice/clinique-corela-information-relative-une-demande-de-revision) aux termes duquel les assurés dont le droit à des prestations a été nié sur la base d’une expertise effectuée à la Clinique Corela ont la possibilité de demander la révision – devant l’autorité qui a statué en dernier lieu (Office cantonal de l’assurance-invalidité, CNA ou autre assurance, Chambre des assurances sociales de la Cour de justice ou Tribunal fédéral) – de la décision les concernant – sans garantie quant au succès de cette démarche – dans un délai de 90 jours depuis la connaissance des faits susmentionnés. La presse romande a fait largement état de la sanction en question et relayé le contenu du communiqué de presse de la Cour de justice, notamment le site internet rts.ch le 28.02.2018 (consultable sur le lien https://pages.rts.ch/la-1ere/programmes/on-en-parle/28-02-2018).

En conséquence, en déposant sa demande de révision moins de 90 jours après avoir eu connaissance du retrait de l’autorisation en cause par le biais des informations publiées par le site internet rts.ch le 28.02.2018, l’assurée a respecté le délai prévu par l’art. 124 al. 1 let. d LTF (sur la notion de connaissance suffisante, ATF 143 V 105 consid. 2.4 p. 108 et les arrêts cités). Par ailleurs, elle fonde sa demande sur des motifs prévus par la loi, de sorte que sa demande de révision est recevable.

L’art. 123 al. 2 let. a LTF prévoit que la révision peut être demandée dans les affaires civiles et dans les affaires de droit public, si le requérant découvre après coup des faits pertinents ou des moyens de preuve concluants qu’il n’avait pas pu invoquer dans la procédure précédente, à l’exclusion des faits ou moyens de preuve postérieurs à l’arrêt. La jurisprudence a précisé que ces faits doivent être pertinents, c’est-à-dire de nature à modifier l’état de fait qui est à la base de l’arrêt attaqué et à aboutir à un jugement différent en fonction d’une appréciation juridique correcte (ATF 143 V 105 consid. 2.3 p. 107; 143 III 272 consid. 2.2 p. 275 et les arrêts cités).

Dans l’arrêt dont la révision est demandée, le Tribunal fédéral a considéré que l’appréciation de l’autorité cantonale de recours selon laquelle l’expertise de la Clinique Corela avait valeur probante et pouvait être suivie malgré l’avis divergent des médecins de la Clinique F.__ n’était pas critiquable.

Dans son arrêt 2C_32/2017 cité, le Tribunal fédéral a retenu que les expertises pratiquées auprès du « département expertise » de la Clinique Corela ont un poids déterminant pour de nombreux justiciables, de sorte que l’on doit attendre de ces expertises qu’elles soient rendues dans les règles de l’art. Il existe ainsi un intérêt public manifeste à ce que des acteurs intervenant dans des procédures administratives en tant qu’experts, et qui au demeurant facturent d’importants montants à la charge de la collectivité, rendent des expertises dans lesquelles l’administré et l’autorité peuvent avoir pleine confiance, ceux-ci n’étant le plus souvent pas des spécialistes des domaines en cause. Or de très importants manquements ont été constatés dans la gestion de l’institution de santé et en particulier des graves violations des devoirs professionnels incombant à une personne responsable d’un tel établissement. En particulier, cette personne qui était responsable médical du « département expertise » avait modifié (notamment sur des points non négligeables) et signé des dizaines d’expertises sans avoir vu les assurés et sans l’accord de l’expert, ce qui constituait un comportement inadmissible relevant d’un manquement grave au devoir professionnel. C’est pourquoi le Tribunal fédéral a jugé qu’une mesure de retrait de trois mois de l’autorisation d’exploiter le « département expertise » n’était pas contraire au droit (consid. 6 et 7 de l’arrêt cité).

En droit des assurances sociales, une évaluation médicale effectuée dans les règles de l’art revêt une importance décisive pour l’établissement des faits pertinents (ATF 122 V 157 consid. 1b p. 159). Elle implique en particulier la neutralité de l’expert, dont la garantie vise à assurer notamment que ses conclusions ne soient pas influencées par des circonstances extérieures à la cause et à la procédure (cf. ATF 137 V 210 consid. 2.1.3 p. 231), ainsi que l’absence de toute intervention à l’insu de l’auteur de l’expertise, les personnes ayant participé à un stade ou à un autre aux examens médicaux ou à l’élaboration du rapport d’expertise devant être mentionnées comme telles dans celui-ci. Or les manquements constatés au sein du « département expertise » par le Tribunal fédéral dans la procédure relative au retrait de l’autorisation de la Clinique D.________ soulèvent de sérieux doutes quant à la manière dont des dizaines d’expertises ont été effectuées au sein de cet établissement (arrêt 2C_32/2017 cité consid. 7.1) et portent atteinte à la confiance que les personnes assurées et les organes des assurances sociales sont en droit d’accorder à l’institution chargée de l’expertise (voir aussi arrêts 9F_5/2018 du 16 août 2018 consid. 2.3.2; 8C_657/2017 du 14 mai 2018 consid. 5.2.2). Dès lors, de même que l’assureur-accidents ou le juge ne peut se fonder sur un rapport médical qui, en soi, remplit les exigences en matière de valeur probante (sur ce point, cf. ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) lorsqu’il existe des circonstances qui soulèvent des doutes quant à l’impartialité et l’indépendance de son auteur, fondés non pas sur une impression subjective mais une approche objective (ATF 137 V 210 consid. 6.1.2 p. 267; 132 V 93 consid. 7.1 p. 109 et la référence; arrêt 9C_104/2012 du 12 septembre 2012 consid. 3.1), il n’est pas admissible de reprendre les conclusions d’une expertise qui a été établie dans des circonstances ébranlant de manière générale la confiance placée dans l’institution mandatée pour l’expertise en cause.

 

En l’occurrence, l’expertise rendue par le spécialiste en neurochirurgie de la Clinique Corela, sur laquelle s’est essentiellement appuyée la juridiction cantonale pour nier le droit de l’assurée à des prestations de l’assurance-accidents à partir du 26.11.2014 et qui a été prise en considération dans la procédure principale par le Tribunal fédéral pour juger de la conformité au droit de l’appréciation des preuves par la cour cantonale, a été réalisée à une époque où le responsable médical du « département expertise » modifiait illicitement le contenu de rapports. En conséquence, cette expertise ne peut pas servir de fondement pour statuer sur le droit de l’assurée aux prestations de l’assurance-accidents. Peu importe le point de savoir si ledit responsable est concrètement intervenu dans la rédaction du rapport du spécialiste en neurochirurgie, voire en a modifié le contenu à l’insu de son auteur, parce qu’il n’est en tout état de cause pas possible d’accorder pleine confiance aux rapports, établis sous l’enseigne de la Clinique Corela. Les exigences liées à la qualité de l’exécution d’un mandat d’expertise médicale en droit des assurances sociales ne pouvaient être considérées comme suffisamment garanties au sein du « département expertise » de celle-ci (sur l’importance de la garantie de qualité de l’expertise administrative, SUSANNE LEUZINGER, Die Auswahl der medizinischen Sachverständigen im Sozialversicherungsverfahren [Art. 44 ATSG], in Soziale Sicherheit – Soziale Unsicherheit, Mélanges à l’occasion du 65ème anniversaire de Erwin Murer, 2010, p. 438). On relèvera à cet égard que les organes de l’assurance-invalidité ont renoncé à confier des mandats d’expertise à la Clinique Corela depuis 2015 (cf. réponse du Conseil fédéral à la question de Madame la Conseillère nationale Rebecca Ruiz 18.5054 « La clinique Corela a-t-elle encore la confiance de l’OFAS? »). Même si, comme le relève l’assurance-accidents dans sa réponse, l’assurée n’a pas contesté les conclusions du spécialiste en neurochirurgie au stade de la procédure de recours et que celles-ci, en soi, satisfont aux exigences en matière de valeur probante, on ne saurait toutefois s’y référer lorsque, comme en l’occurrence, il existe des circonstances qui soulèvent des doutes, fondés sur une approche objective, quant à l’impartialité et l’indépendance de son auteur.

Cela étant, les faits en cause sont de nature à modifier l’état de fait à la base de l’arrêt dont l’assurée demande la révision, dès lors que, eussent-ils été connus du Tribunal fédéral, ils auraient conduit celui-ci à donner une autre issue au litige, singulièrement à nier que l’expertise suivie par la juridiction cantonale pût servir de fondement pour la suppression du droit à prestations. Sur le rescindant, il s’impose dès lors d’annuler l’arrêt rendu le 06.11.2017 par la Ire Cour de droit social dans la cause 8C_221/2017.

 

Le TF admet la demande de révision et l’arrêt du Tribunal fédéral 8C_221/2017 est annulé. La cause est renvoyée à l’assurance-accidents pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants.

 

 

Arrêt 8F_8/2018 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_586/2018 (f) du 07.01.2019 – Révision procédurale – 53 al. 1 LPGA / Expertise médicale – Trouble factice – Faits nouveaux

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_586/2018 (f) du 07.01.2019

 

Consultable ici

 

Révision procédurale / 53 al. 1 LPGA

Expertise médicale – Trouble factice – Faits nouveaux

 

Assuré, né en 1963, serrurier de formation, occupait un poste de maître artisan chargé d’entretenir et de réparer le matériel au sein des ateliers d’une société. Le 09.09.2003, il a sollicité des prestations de l’AI en raison d’une atteinte à l’épaule droite qui l’empêchait d’exercer son métier depuis le 29.08.2002.

Après instruction habituelle et compte tenu de l’aggravation de la situation, le SMR a reconnu l’existence de différentes affections (état dépressif sévère, état de stress post-traumatique et retard mental sur le plan psychiatrique ; syndrome parkinsonien et syndrome de Meige sur le plan neurologique; status après opérations de la coiffe des rotateurs sur le plan rhumatologique) totalement incapacitantes depuis le mois de février 2006. Se fondant sur ces conclusions, l’office AI a dès lors alloué à l’assuré une rente entière d’invalidité à compter du 01.02.2007. L’administration a également pris en charge les coûts concernant deux appareils acoustiques (communication du 13.08.2009).

Au terme d’une procédure de révision initiée le 22.11.2012, l’office AI a constaté l’absence d’évolution de la situation médicale de l’assuré et confirmé son droit à une rente entière (communication du 20.12.2013).

Au cours de l’instruction d’une requête d’allocation pour impotent déposée le 28.01.2014, l’intéressé a averti l’administration qu’il avait été incarcéré du 12.05.2014 au 25.07.2014. Vu les informations recueillies auprès du Ministère public, l’office AI a d’abord suspendu le versement de la rente à compter du 30.04.2015 par voie de mesures pré-provisionnelles, puis provisionnelles. Il a ensuite requis un nouvel avis des médecins traitants qui ont pour l’essentiel confirmé leurs précédentes conclusions. Il a également mandaté la Clinique romande de réadaptation (CRR) pour qu’elle réalise une expertise pluridisciplinaire (rhumatologie/médecine interne, neurologie, psychiatrie). Les experts ont diagnostiqué un trouble factice, en plus de la surdité bilatérale et du status post-opératoire de l’épaule, et un possible blépharospasme n’influençant pas la capacité de travail dans une activité adaptée.

Se référant à l’expertise, l’office AI a considéré que l’assuré avait simulé les maladies qui lui avaient permis d’obtenir des prestations, ce qui constituait selon elle un fait nouveau, qui justifiait de revenir sur l’octroi de la prestation ; elle a supprimé la rente entière avec effet rétroactif au 01.02.2007.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 192/16 – 204/2018 – consultable ici)

La juridiction cantonale a considéré que les renseignements médicaux recueillis à l’époque de la décision d’octroi de 2007 et de la communication du 20.12.2013 ne permettaient pas d’exclure que les troubles constatés initialement aient cédé le pas à un contexte de simulation. Dès lors, le trouble factice retenu par les médecins de la CRR ne constituait pas un fait nouveau légitimant une révision au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA. La cour cantonale a aussi relevé que le trouble factice ne justifiait pas plus une reconsidération au sens de l’art. 53 al. 2 LPGA. Elle a encore apprécié le rapport d’expertise et l’a confronté aux autres rapports médicaux récoltés. Elle en a déduit une amélioration notable de l’état de santé de l’assuré au sens de l’art. 17 al. 1 LPGA et a fixé la survenance de cette amélioration au mois de février 2012 au regard du développement des activités délictueuses.

Par jugement du 12.07.2018, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision en ce sens que la rente entière d’invalidité était supprimée à partir du 01.02.2012.

 

TF

La révision au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA implique la découverte postérieure à la décision principale de faits nouveaux importants ou de nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient pas être produits auparavant. Comme l’a déjà indiqué le Tribunal fédéral, les maladies ne peuvent être différenciées clairement les unes des autres en fonction de leurs symptômes de sorte qu’il ne serait pas judicieux de voir dans chaque modification ou correction a posteriori d’un diagnostic un motif justifiant une révision procédurale au sens de la disposition légale citée (cf. arrêt 9C_955/2012 du 13 février 2013 consid. 3.3.4). Dans ce contexte, les nouveaux résultats d’examen peuvent toutefois constituer un fait nouveau et entrer en considération comme motif de révision s’ils démontrent que, dans la procédure initiale, le médecin examinateur et l’autorité compétente auraient dû exercer leur pouvoir d’appréciation d’une façon nécessairement différente et parvenir à un autre résultat (cf. arrêt 9C_955/2012 du 13 février 2013 consid. 3.1 et 3.3.4; à titre d’exemple de résultats d’examen justifiant une révision procédurale, arrêt 8C_120/2017 du 20 avril 2017 consid. 2).

Or de tels éléments font défaut en l’espèce. Les médecins de la CRR ont certes relevé qu’aucune des hypothèses diagnostiques qui avaient été émises depuis dix ans et justifié l’allocation des prestations n’avait pas résisté au temps ni à l’analyse critique. Ils en ont inféré l’existence d’un trouble factice englobant les plaintes dépressives, les symptômes de l’état de stress post-traumatique, les manifestations théâtrales et histrioniques ainsi que la symptomatologie exprimée sur le versant somatique, au lieu des différents troubles retenus sur les plans psychiatrique ainsi que neurologique. Il s’agit d’une déduction reposant sur une analyse a posteriori de l’absence d’évolution de la situation médicale au regard des diagnostics posés originellement et de l’échec des traitements entrepris. A cet égard, les experts n’ont pas conclu – ou du moins pas expressément – à la présence du trouble factice dans la procédure initiale déjà. On ne retrouve nulle part dans leur rapport des conclusions indiquant clairement que l’assuré n’avait jamais présenté d’atteintes à la santé. Si leur analyse sur le plan neurologique de la composante organique, qui devait être niée ou du moins minimisée selon eux, ou de la production de certains symptômes, qu’ils qualifiaient d’artefactuelle, laisse supposer que des troubles de ce registre n’ont jamais existé, tel n’est manifestement pas le cas de leur analyse des affections psychiatriques. Les médecins de la CRR font effectivement état de leurs observations au moment de la réalisation de l’expertise, qui leur permet de nier l’existence actuelle de troubles de ce registre. Mais ils ne se prononcent aucunement sur l’évolution ou la crédibilité des pathologies diagnostiquées à l’époque (singulièrement, sur l’évolution de la gravité des épisodes dépressifs ou de la crédibilité des symptômes de l’état de stress post-traumatique tels qu’ils avaient été rapportés par les médecins traitants de l’époque).

Compte tenu des conclusions médicales, l’administration ne peut pas être suivie lorsqu’elle fait remonter les effets – ou l’absence d’effet – du trouble factice sur la capacité de travail au moment de la décision initiale déjà. Son point de vue ne trouve pas appui sur une constatation fondée sur des éléments concrets établissant que ladite décision comporterait des défauts objectifs comme l’exige la jurisprudence citée par le tribunal cantonal pour admettre l’application de l’art. 53 al. 1 LPGA (cf. ATF 127 V 353 consid. 5b p. 358).

 

 

Le TF rejette le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_586/2018 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

La réforme de l’AI doit optimiser la réinsertion professionnelle

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La réforme de l’AI doit optimiser la réinsertion professionnelle

 

Communiqué de presse du Parlement du 06.03.2019 consultable ici

 

L’AI doit améliorer les chances sur le marché du travail des jeunes et des personnes souffrant de maladie psychique. Le National s’est lancé mercredi 06.03.2019 dans une réforme d’optimisation à laquelle il risque d’ajouter des mesures d’économies jeudi 07.03.2019.

Le projet s’inscrit dans une lignée d’autres visant à faciliter la réinsertion professionnelle des rentiers et ainsi réduire les coûts de l’assurance. L’AI ne devant plus avoir de dettes d’ici à 2031 selon les dernières prévisions, le gouvernement n’a pas inclus de grandes mesures d’économie dans sa copie, ce dont la gauche s’est réjouie.

La droite n’a pas renversé la vapeur mercredi, mais la Chambre du peuple n’a pas eu le temps de traiter plusieurs mesures d’austérités proposées par sa commission préparatoire. Elle examinera jeudi matin une réduction des rentes pour enfants et l’introduction d’un système de rentes linéaires à la place des quatre échelons de rente actuels.

En attendant, le National a soutenu des mesures visant à faciliter la réinsertion professionnelle des jeunes et des personnes atteints dans leur santé psychique. Pour favoriser la détection précoce, les mineurs pourront faire l’objet d’une communication auprès de l’AI dès 13 ans. Le signalement est aussi prévu pour les personnes menacées d’être en incapacité de travail.

Les jeunes en orientation ou formation professionnelle pourront de leur côté bénéficier de mesures médicales visant directement l’insertion dans la vie active jusqu’à l’âge de 25 ans. Le couperet tombe jusqu’ici à 20 ans. Les mesures de réinsertion professionnelle tout comme les conseils et suivis seront étendus dans le temps.

L’AI va réorienter les formations financées et baisser les indemnités journalières versées de manière à inciter les jeunes à trouver un travail. Les rentes seront réduites au salaire des apprentis, mais elles seront versées plus vite. Cela doit assurer une certaine égalité de traitement avec les jeunes apprentis pas à l’AI, a expliqué Philippe Nantermod (PLR/VS).

 

Maladies rares

L’AI devra également rembourser les frais médicaux de certaines maladies congénitales rares, même si l’efficacité des mesures médicales ne peut pas encore être démontrée scientifiquement. Le traitement d’autres maladies moins graves sera en revanche désormais pris en charge par l’assurance maladie.

La Chambre du peuple a refusé d’autoriser le Conseil fédéral à introduire une liste de mesures médicales non prises en charge. Dans le viseur du gouvernement, les frais d’ergothérapie et la physiothérapie. Mais cela pourrait aller plus loin, pas question de lui laisser les mains libres, a expliqué Maya Graf (Verts/BL).

Les coûts des mesures médicales de l’AI ont augmenté de plus de 90% depuis 2001, a rappelé le ministre des assurances sociales Alain Berset. Un meilleur encadrement des mesures médicales a été demandé par le Contrôle fédéral des finances, a-t-il ajouté. En vain.

 

Frais de voyage inchangés

Le National a par ailleurs refusé par 122 voix contre 53 de tailler dans le remboursement des frais de déplacements. Une minorité PLR/UDC voulait là aussi repêcher une mesure d’économie coulée par le Parlement avec une précédente réforme de l’assurance.

L’AI n’est de loin pas tirée d’affaire financièrement, a justifié Regine Sauter (PLR/ZH). Cela toucherait les familles ayant des enfants handicapés qui supportent déjà de lourdes charges, ont fustigé les partis de centre droit et la gauche. De plus, seuls 6 millions de francs pourraient être économisés. Il ne vaut pas la peine de détériorer la situation des familles.

 

Experts indépendants

La Chambre du peuple a encore inscrit dans la loi une obligation d’indépendance pour les experts. Le Conseil fédéral devra édicter des critères pour l’autorisation d’expertises médicales et instituer une commission réunissant tous les milieux concernés afin de surveiller de manière générale les expertises.

C’est de la surréglementation, a critiqué Thomas Weibel (PVL/ZH) au nom d’une minorité. La pratique actuelle a fait ses preuves et doit être maintenue, a-t-il ajouté. Le soutien du PBD, de l’UDC et d’une partie du PLR n’a pas suffi.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 06.03.2019 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_870/2017 (f) du 30.11.2018 – Hernie discale – Causalité naturelle – Statu quo sine 9 mois après l’accident – 6 LAA / Valeur probante du rapport d’expertise – 44 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_870/2017 (f) du 30.11.2018

 

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Hernie discale – Causalité naturelle – Statu quo sine 9 mois après l’accident / 6 LAA

Valeur probante du rapport d’expertise / 44 LPGA

 

Assuré, né en 1959, ostéopathe de profession, a subi l’événement suivant : le 12.02.2015, au moment où il chargeait deux sacs de courses dans le coffre de sa voiture, il a glissé sur une plaque de verglas et a chuté en arrière avec réception sur la région sacrée du côté gauche. Il a immédiatement ressenti des douleurs dans le bas du dos. Malgré ces douleurs et grâce à la prise d’analgésiques, il a continué à travailler dans son cabinet. La situation allant en s’aggravant, il a consulté le 23.02.2015 les urgences où le médecin a posé le diagnostic de sciatique trajet S1 et prescrit une incapacité de travail totale. Par la suite, l’assuré a été suivi par son médecin traitant.

Une IRM lombaire réalisée le 02.03.2015 a révélé la présence d’une hernie discale L5-S1 avec fragment dirigé vers le bas du côté gauche entraînant un clair conflit radiculaire S1, un syndrome facettaire intéressant les 3 derniers niveaux lombaires, un petit élément de déchirure de l’anneau fibreux au niveau du disque intersomatique L2-L3 sans conflit associé, ainsi que des modifications à composante inflammatoire des plateaux vertébraux adjacents à l’espace intersomatique L5-S1, mais aucun tassement vertébral ou lésion osseuse récents.

Le médecin traitant a préconisé un traitement conservateur et attesté une incapacité de travail à 100% jusqu’au 31.05.2015 puis une reprise progressive jusqu’au 10.05.2016.

Entre-temps, l’assurance-accidents a confié une expertise à un spécialiste en neurologie. Dans son rapport du 17.07.2015, le médecin-expert a posé le diagnostic de lombosciatalgies gauches non déficitaires sur hernie discale L5-S1 paramédiane gauche luxée vers le bas. Il a retenu que « la hernie discale [était] survenue à la faveur d’un état dégénératif du disque intervertébral sous-jacent évoluant vraisemblablement depuis longtemps et dont l’influence en termes relatifs [était] nettement supérieure à l’influence de l’événement accidentel », mais que l’on pouvait admettre une « influence causale partielle » de celui-ci vu les douleurs immédiates et l’absence d’antécédent. Il a fixé le statu quo sine au 12.11.2015.

Une nouvelle IRM du 05.11.2015 a permis de constater la disparition totale de la volumineuse hernie paramédiane gauche L5-S1 par rapport à l’IRM du mois de mars 2015 ; le reste de l’examen était superposable. Selon un rapport de consultation du service de neurochirurgie du 26.11.2015, l’évolution clinique et radiologique était favorable.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a mis fin à ses prestations avec effet au 12.11.2015, date au-delà de laquelle elle a retenu, en se fondant sur les conclusions du médecin-expert, que la persistance des troubles douloureux et l’incapacité de travail ne se trouvaient plus en lien de causalité avec l’événement assuré (statu quo sine).

 

Procédure cantonale

Par jugement du 06.11.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le jugement entrepris expose de manière exacte et complète les principes jurisprudentiels concernant les notions de causalité naturelle et adéquate, la jurisprudence particulière applicable en cas de hernie discale (voir RAMA 2000 n° U 378 p. 190 consid. 3; arrêts 8C_373/2013 du 11 mars 2014 consid. 3.3; 8C_1003/2010 du 22 novembre 2011 consid. 1.3), ainsi que l’étendue de la prise en charge du cas par l’assureur-accidents lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident (art. 36 LAA; statu quo ante / statu quo sine) (voir RAMA 1994 n° U 206 p. 326 consid. 3b et 1992 n° U 142 p. 75; arrêts 8C_1003/2010 précité consid. 1.2; 8C_552/2007 du 19 février 2008 consid. 2). Il suffit donc d’y renvoyer.

Selon le Tribunal fédéral, on doit convenir que la manière dont le médecin-expert a formulé ses conclusions prête à confusion. Toutefois, une lecture d’ensemble du document montre que l’expert est d’avis que la hernie discale est survenue à la faveur d’un état dégénératif sous-jacent – constitué par les troubles dégénératifs au niveau facettaire sur les disques sus-jacents à L5-S1 – dont l’influence est nettement supérieure à celle de l’accident, auquel il reconnaît cependant un rôle causal partiel pour une période de 9 mois au plus après l’événement. Il n’y a donc pas de contradiction intrinsèque dans son appréciation. Si le médecin-expert n’a certes pas explicité son point de vue quant aux effets des phénomènes dégénératifs qu’il a constatés sur le disque concerné par la hernie, comme cela aurait été souhaitable, la critique de l’assuré à cet égard n’est pas de nature à lui en ôter toute valeur probante. Le seul avis médical fourni par l’assuré et émanant de son médecin traitant ne contient aucun élément objectif permettant de remettre en cause la pertinence médicale des considérations du médecin-expert. Or, pour faire douter de la fiabilité d’une appréciation médicale d’un expert – au demeurant ici externe à l’assureur -, il ne suffit pas de lui opposer le seul désaccord d’un médecin traitant, dépourvu de toute explication circonstanciée et convaincante. On peut encore ajouter que la date du statu quo sine fixé par le médecin-expert correspond au moment où la hernie a disparu. De plus, selon le rapport de consultation du service de neurochirurgie du 26.11.2015, il n’y avait alors plus de syndrome radiculaire irritatif ni de syndrome vertébral franc et la mobilisation du rachis était possible. Le pronostic favorable effectué par le médecin-expert en se référant à son expérience médicale s’est donc avéré correct.

Il s’ensuit que la juridiction cantonale était fondée à s’en tenir aux conclusions de l’expert, selon lequel le statu quo sine était atteint le 12.11.2015 et, sur cette base, à confirmer la décision de l’assurance-accidents de limiter ses prestations à cette date.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_870/2017 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Fin de l’examen du développement continu de l’AI

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Fin de l’examen du développement continu de l’AI

 

Communiqué de presse du Parlement du 16.11.2018 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) entend faire en sorte que les expertises mandatées par l’AI soient établies avec équité et efficacité. Elle a adopté des propositions en ce sens lors de la clôture de ses travaux concernant le développement continu de l’AI.

Au vote sur l’ensemble, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a adopté le projet 17.022 n «LAI. Modification (Développement continu de l’AI)» par 15 voix contre 0 et 7 abstentions. Pour conclure la discussion par article du projet, la commission a examiné en détail les exigences relatives à l’établissement d’expertises, procédure qui doit être à la fois équitable et efficace. Si les exigences en question sont en principe valables pour toutes les assurances sociales (cf. art. 44 LPGA), dans les faits elles concernent surtout l’AI et l’assurance-accidents. La commission veut inscrire expressément dans la loi une obligation d’indépendance pour les experts. A l’unanimité, elle propose également que les entretiens entre experts et personnes expertisées fassent l’objet d’un procès-verbal. Par 17 voix contre 6, la CSSS-N veut en outre obliger le Conseil fédéral à édicter des critères applicables à l’autorisation d’expertises médicales et à instituer une commission réunissant des représentants de tous les milieux concernés afin de surveiller de manière générale les expertises. Grâce à ces mesures, la commission entend garantir la qualité des expertises. A l’instar du Conseil fédéral, elle veut par ailleurs renforcer les droits de participation des personnes qui doivent se soumettre à une expertise. La commission considère par contre qu’il ne serait pas judicieux d’étendre les possibilités de recours, sous peine de prolonger les procédures ; elle a donc rejeté des propositions formulées en ce sens.

Le projet est ainsi prêt à être examiné par le Conseil national ; celui-ci devrait s’y pencher à la session de printemps 2019. Lors de la discussion par article, la commission a largement suivi les propositions du Conseil fédéral. Différentes mesures doivent contribuer à ce que les jeunes adultes et les personnes atteintes dans leur santé psychique, en particulier, ne perçoivent pas précipitamment une rente, mais soient ou demeurent intégrés le plus possible dans la vie active. La révision vise en outre à substituer un système de rentes linéaire au modèle à quatre échelons en vigueur. S’écartant du point de vue du Conseil fédéral, la majorité de la commission propose d’abaisser le montant des rentes pour enfants, qui devraient à l’avenir être qualifiées d’allocations parentales, afin d’inciter davantage les parents de familles nombreuses à exercer une activité lucrative.

 

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 16.11.2018 consultable ici

Objet du Conseil fédéral 17.022 « LAI. Modification (Développement continu de l’AI) » consultable ici

Message du 15 février 2017 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité (Développement continu de l’AI), disponible in FF 2017 2363

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_340/2017+8C_341/2017 (f) du 01.02.2018 – Révision – 17 LPGA / Expertise médicale – Autolimitation et incohérences manifestes entre les plaintes et les constatations objectives / Preuve de la modification notable de la situation médicale

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_340/2017+8C_341/2017 (f) du 01.02.2018

 

Consultable ici

 

Révision / 17 LPGA

Expertise médicale – Autolimitation et incohérences manifestes entre les plaintes et les constatations objectives

Preuve de la modification notable de la situation médicale

 

Assuré, aide de maison au service des nettoyages, a été victime d’un accident de la circulation le 13.06.1996, à la suite duquel elle a souffert de troubles au niveau de l’épaule droite. Elle a perçu des prestations de son assureur-accidents en raison de cet événement.

Demande AI déposée le 03.11.1997. Après instruction usuelle, l’office AI est parvenu à la conclusion que l’assurée n’était plus en mesure d’exercer son activité habituelle et que seule une activité en milieu protégé était envisageable. Une rente entière d’invalidité fondée sur un taux d’incapacité de gain de 83% à compter du 01.11.1997 a été octroyée. De son côté, l’assurance-accidents a alloué à l’assurée une rente complémentaire LAA, fondée sur le même taux d’invalidité de 83%, à compter du 01.01.2001.

Le droit à une rente entière de l’assurance-invalidité a été maintenu à l’issue de plusieurs procédures de révision.

L’office AI a suspendu le versement de la rente d’invalidité avec effet au 30.06.2015, en raison du résultat d’expertises orthopédique et psychiatrique mises en œuvre par l’assureur-accidents dans le contexte d’une procédure de révision. Par la suite, le droit à la rente entière d’invalidité a été supprimé avec effet au 01.10.2013.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 273/15 – 90/2017 – consultable ici)

La cour cantonale a considéré que l’état de santé de l’assurée s’était amélioré depuis l’attribution de la rente et que les conditions d’une révision au sens de l’art. 17 LPGA étaient réunies. En effet, initialement, la rente entière d’invalidité était justifiée par l’impotence fonctionnelle qui frappait le membre supérieur droit et empêchait toute activité impliquant l’usage de celui-ci. Désormais, il ressortait des conclusions des médecins-experts mandatés par l’assurance-accidents que l’assurée ne présentait plus de trouble incapacitant au niveau de ce membre.

Par jugement du 27 27.03.2017, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, le droit à la rente d’invalidité étant supprimé avec effet au 01.11.2015.

 

TF

La violation du droit d’être entendu dans le sens invoqué par l’assurée est une question qui n’a pas de portée propre par rapport au grief tiré d’une mauvaise appréciation des preuves (voir arrêt 8C_15/2009 du 11 janvier 2010 consid. 3.2, in SVR 2010 IV n° 42 p. 132, et les arrêts cités). Le juge peut en effet renoncer à accomplir certains actes d’instruction, sans que cela n’entraîne une violation du droit d’être entendu, s’il est convaincu, en se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves (cf. ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352), que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation (ATF 140 I 285 consid. 6.3.1 p. 299; 130 II 425 consid. 2.1 p. 429). Il s’agit par conséquent d’un grief qu’il convient d’examiner avec le fond du litige.

 

Dans son rapport d’expertise, le docteur C.__ retient une autolimitation et des incohérences manifestes et massives entre les plaintes de l’assurée, d’une part, et une certaine réalité fonctionnelle d’utilisation de son membre supérieur droit, d’autre part. A cet égard, il se dit « frappé par un status dans les limites de la norme à part une restriction de la mobilité active et passive, largement en-dessous de l’horizontale, alors que les amplitudes articulaires décrites par le médecin traitant en octobre 2012 montrent des valeurs d’adduction à 110° (60° à ma consultation), une antépulsion à 100° (70° à ma consultation) « . Compte tenu de la péjoration des valeurs de mobilité active et passive, il s’étonne de la conservation d’une excellente musculature brachiale et antébrachiale, de même que thénarienne et hypothénarienne « contrastant totalement avec la quasi impossibilité d’utiliser le bras droit et la main droite en raison des douleurs ». Il oppose en outre les valeurs mesurées (au Jamar et au Pinch), proches de celles d’une main paralytique, à la poignée de main de l’assurée, au fait qu’elle porte son sac pour le passer de la main droite à la main gauche et à la présence de callosités à l’intérieur de la main droite témoignant d’une bonne utilisation de celle-ci. Cela étant, il préconise de mesurer la mobilité passive de l’épaule droite sous narcose et conclut qu’il existe une ankylose séquellaire certaine de l’épaule droite mais dont il peine à expliquer l’importance. Enfin, aux questions de l’assurance-accidents, il répond qu’il lui est impossible de déterminer clairement les limitations fonctionnelles actuelles de l’intéressée, compte tenu des incohérences et de l’autolimitation constatée, et qu’il ne peut, pour les mêmes raisons, attester que l’état de santé de cette dernière s’est amélioré.

Contrairement à ce qu’on retenu les premiers juges, on ne peut pas déduire de ce rapport d’expertise, singulièrement du reproche d’autolimitation, l’absence de tout trouble incapacitant et le recouvrement par l’assurée d’une pleine capacité de travail dans son activité habituelle. En effet, le rapport ne permet pas de statuer en connaissance de cause sur les limitations fonctionnelles de l’intéressée. On ignore également si les diagnostics posés par le docteur C.__ se rapportent à la situation médicale antérieure ou actuelle. La cour cantonale a fait preuve d’arbitraire en refusant, par une appréciation anticipée des preuves, de compléter l’instruction, cela d’autant moins que l’office AI n’avait lui-même entrepris aucune mesure médicale lors de la procédure de révision.

A l’inverse, il n’est pas possible d’exclure une modification notable de la situation médicale. En effet, le rapport d’expertise orthopédique fait état de signes patents d’utilisation du membre supérieur droit.

 

Le TF admet le recours de l’assurée, annulant le jugement cantonal et renvoyant la cause à la cour cantonale pour qu’elle ordonne la mise en œuvre d’une expertise judiciaire. Le TF ajoute qu’il lui est loisible de coordonner ou non le complément d’instruction médical avec l’assureur-accidents (voir arrêt du Tribunal fédéral du 01.02.2018 dans la cause 8C_339/2017 qui oppose l’assurée à l’assureur-accidents).

 

 

Arrêt 8C_340/2017+8C_341/2017 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9F_5/2018 (f) du 16.08.2018, destiné à la publication – Révision d’un arrêt du Tribunal fédéral – 123 al. 2 let. a LTF / Irrégularités lors de l’établissement d’expertises de l’AI par une clinique genevoise – 44 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9F_5/2018 (f) du 16.08.2018, destiné à la publication

 

Consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 04.09.2018 consultable ici

 

Révision d’un arrêt du Tribunal fédéral / 123 al. 2 let. a LTF

Irrégularités lors de l’établissement d’expertises de l’AI par une clinique genevoise / 44 LPGA

 

Assurée déposant en avril 2013 une seconde demande AI, après un premier refus. Au cours de l’instruction, l’office AI a obtenu copie du rapport du 21.03.2014 de l’expertise psychiatrique réalisée par la clinique S.__ sur mandat de l’assureur perte de gain de l’ancien employeur de l’assurée. Le docteur B.__, spécialiste en psychiatrie, y avait diagnostiqué un trouble obsessionnel compulsif et un trouble de l’adaptation, auquel s’associait une personnalité anankastique. Il avait retenu que ces troubles étaient sans incidence sur la capacité de travail de l’assurée, qui était entière depuis le 01.07.2013. Fort de ces conclusions, l’office AI a rejeté la demande de prestations. Le recours de l’assuré a été rejeté en instance cantonale.

Le Tribunal fédéral a examiné si la juridiction cantonale avait fait preuve d’arbitraire en suivant les conclusions d’une expertise psychiatrique réalisée par la clinique S.__ sur mandat de l’assureur perte de gain. Il a considéré que l’appréciation de l’autorité cantonale de recours selon laquelle cette expertise avait valeur probante et pouvait être suivie malgré les évaluations divergentes des médecins traitants de l’assurée était exempte d’arbitraire. En particulier, l’assurée n’avait pas mis en évidence des éléments objectivement vérifiables qui auraient été ignorés par l’expert et suffisamment pertinents pour remettre en cause le point de vue des premiers juges (arrêt du Tribunal fédéral 9C_587/2016 du 12.12.2016).

Par acte posté le 11.05.2018, l’assurée a présenté une demande en révision de l’arrêt du 12.12.2016. Elle conclut à l’annulation de cet arrêt et à ce que le Tribunal fédéral statue à nouveau dans le sens suivant: l’arrêt du Tribunal cantonal fribourgeois est annulé et, à titre principal, une rente entière d’invalidité est allouée à l’assurée ; à titre subsidiaire, la cause est renvoyée à l’autorité judiciaire cantonale pour complément d’instruction sur le plan médical.

 

TF

L’art. 123 al. 2 let. a LTF prévoit que la révision peut être demandée dans les affaires civiles et dans les affaires de droit public, si le requérant découvre après coup des faits pertinents ou des moyens de preuve concluants qu’il n’avait pas pu invoquer dans la procédure précédente, à l’exclusion des faits ou moyens de preuve postérieurs à l’arrêt. La jurisprudence a précisé que ces faits doivent être pertinents, c’est-à-dire de nature à modifier l’état de fait qui est à la base de l’arrêt attaqué et à aboutir à un jugement différent en fonction d’une appréciation juridique correcte (ATF 143 V 105 consid. 2.3 p. 107; 143 III 272 consid. 2.2 p. 275 et les arrêts cités).

En droit des assurances sociales, une évaluation médicale effectuée dans les règles de l’art revêt une importance décisive pour l’établissement des faits pertinents (ATF 122 V 157 consid. 1b p. 159). Elle implique en particulier la neutralité de l’expert, dont la garantie vise à assurer notamment que ses conclusions ne soient pas influencées par des circonstances extérieures à la cause et à la procédure (cf. ATF 137 V 210 consid. 2.1.3 p. 231), ainsi que l’absence de toute intervention à l’insu de l’auteur de l’expertise, les personnes ayant participé à un stade ou à un autre aux examens médicaux ou à l’élaboration du rapport d’expertise devant être mentionnées comme telles dans celui-ci. Or les manquements constatés au sein du « département expertise » par le Tribunal fédéral dans la procédure relative au retrait de l’autorisation de la clinique S.__ soulèvent de sérieux doutes quant à la manière dont des dizaines d’expertises ont été effectuées au sein de cet établissement (arrêt 2C_32/2017 consid. 7.1) et portent atteinte à la confiance que les personnes assurées et les organes de l’assurance-invalidité étaient en droit d’accorder à l’institution chargée de l’expertise (voir aussi arrêt 8C_657/2017 du 14 mai 2018 consid. 5.2.2). Dès lors, de même que l’organe d’exécution de l’assurance-invalidité ou le juge ne peut se fonder sur un rapport médical qui, en soi, remplit les exigences en matière de valeur probante (sur ce point, cf. ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) lorsqu’il existe des circonstances qui soulèvent des doutes quant à l’impartialité et l’indépendance de son auteur, fondés non pas sur une impression subjective mais une approche objective (ATF 137 V 210 consid. 6.1.2 p. 267; 132 V 93 consid. 7.1 p. 109 et la référence; arrêt 9C_104/2012 du 12 septembre 2012 consid. 3.1), il n’est pas admissible de reprendre les conclusions d’une expertise qui a été établie dans des circonstances ébranlant de manière générale la confiance placée dans l’institution mandatée pour l’expertise en cause.

En l’occurrence, l’expertise, sur laquelle s’est essentiellement appuyée la juridiction cantonale pour nier le droit de l’assurée à des prestations d’invalidité et qui a été prise en considération dans la procédure principale par le Tribunal fédéral pour juger de la conformité au droit de l’appréciation des preuves cantonale, a été réalisée à une époque où le responsable médical du « département expertise » modifiait illicitement le contenu de rapports. En conséquence, cette expertise ne peut pas servir de fondement pour statuer sur le droit de l’assurée aux prestations de l’assurance-invalidité. Peu importe le point de savoir si ledit responsable est concrètement intervenu dans la rédaction du rapport du docteur B.__, voire en a modifié le contenu à l’insu de son auteur, parce qu’il n’est en tout état de cause pas possible d’accorder pleine confiance au rapport du 21 mars 2014, établi sous l’enseigne de la clinique S.__. Les exigences liées à la qualité de l’exécution d’un mandat d’expertise médicale en droit des assurances sociales ne pouvaient être considérées comme suffisamment garanties au sein du « département expertise » de celle-ci (sur l’importance de la garantie de qualité de l’expertise administrative, SUSANNE LEUZINGER, Die Auswahl der medizinischen Sachverständigen im Sozialversicherungsverfahren [Art. 44 ATSG], in Soziale Sicherheit – Soziale Unsicherheit, Mélanges à l’occasion du 65ème anniversaire de Erwin Murer, 2010, p. 438).

Les faits en cause sont de nature à modifier l’état de fait à la base de l’arrêt dont l’assurée demande la révision, dès lors que, eussent-ils été connus du Tribunal fédéral, ils auraient conduit celui-ci à donner une autre issue au litige, singulièrement à nier que l’expertise suivie par la juridiction cantonale pût servir de fondement pour le refus de prestations. Sur le rescindant, il s’impose dès lors d’annuler l’arrêt rendu le 12.12.2016 par la IIe Cour de droit social dans la cause 9C_587/2016.

 

Le TF admet la demande de révision de l’assurée, annule le jugement cantonal et la décision AI et renvoie la cause à l’office AI pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants.

 

 

Arrêt 9F_5/2018 consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 04.09.2018 consultable ici

 

Voir également :

Une clinique genevoise sanctionnée par le Département de la santé

L’OFAS ne collabore plus depuis 2015 avec la clinique Corela

Interpellation Häsler 18.3188 « Dépendance économique des établissements spécialisés dans l’expertise médicale »

8C_657/2017 (f) du 14.05.2018 – Causalité naturelle – Valeur probante d’une expertise médicale réalisée par la Clinique Corela – 6 LAA – 44 LPGA

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_657/2017 (f) du 14.05.2018 – Causalité naturelle – Valeur probante d’une expertise médicale réalisée par la Clinique Corela – 6 LAA – 44 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_657/2017 (f) du 14.05.2018

 

Consultable ici

 

Causalité naturelle – Valeur probante d’une expertise médicale réalisée par la Clinique Corela / 6 LAA – 44 LPGA

 

Assuré, né en 1964, a subi un œdème et un hématome à la main droite lors d’un déménagement, le 19.05.1992. Cet accident a été annoncé à l’assureur-accidents de l’époque. Le 17.08.1992 le prénommé a été engagé en qualité de garçon d’office dans un restaurant d’entreprise. A ce titre, il était assuré obligatoirement contre le risque d’accident auprès d’une autre assurance-accidents. Le 23.02.1996, il a chuté sur le sol et s’est blessé à la main droite alors qu’il portait une grille d’évacuation d’eau. Plusieurs interventions chirurgicales ont été réalisées en particulier une arthrodèse de l’articulation trapézo-métacarpienne droite (le 03.09.1996) et une reprise d’arthrodèse, ainsi qu’une greffe et l’ablation du matériel d’ostéosynthèse (le 26.07.2004). Le 08.05.2012, il a été procédé à une désarthrodèse de la main droite et à la mise en place d’une prothèse Pi2 à droite.

Le dossier a été la source de diverses péripéties judiciaires (dont les arrêts U 270/00 du 31.01.2001, 8C_738/2008 du 14.10.2008 et 8C_221/2012 du 04.04.2013).

L’assurance-accidents a confié une expertise à un spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, de la Clinique Corela. Se fondant sur les conclusions de l’expert, elle a rendu une décision, confirmée sur opposition, par laquelle elle a nié le droit de l’assuré à des prestations d’assurance au motif que l’existence d’un lien de causalité naturelle entre les troubles et l’accident du 23.01.1996 n’était pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante. Aussi a-t-elle supprimé le droit aux prestations avec effet ex nunc et pro futuro en renonçant à réclamer la restitution des prestations déjà allouées. L’assurance-accidents a retenu que l’intéressé n’était pas tombé sur sa main lors de sa chute et n’avait pas non plus reçu la grille d’évacuation d’eau sur cette partie du corps. En revanche il avait été victime de plusieurs accidents avant le 23.02.1996, à savoir une chute sur le poignet droit le 20.04.1992, ainsi qu’une atteinte résultant de la chute d’un objet lourd sur cette partie du corps le 19.05.1992. Les examens radiologiques effectués après ces accidents avaient révélé une fracture intra-articulaire ancienne à la base du premier métacarpien droit, consolidée en position vicieuse, ainsi qu’un remaniement arthrosique de la base du pouce droit.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/686/2017 – consultable ici)

La cour cantonale a considéré que la question du droit de l’assuré à des prestations d’assurance pour la période antérieure au 30.09.2007 était définitivement tranchée étant donné notamment les décisions de l’assurance-accidents de prise en charge de l’intervention de reprise d’arthrodèse du 26.07.2004 et d’octroi d’une indemnité journalière depuis cette date jusqu’au 30.09.2007, ainsi que les jugements de la cour cantonale, entrés en force, et les arrêts du Tribunal fédéral excluant que le statu quo sine vel ante fût atteint avant le 30.09.2007. Par ailleurs la juridiction précédente a nié toute valeur probante aux conclusions de l’expert mandaté. En premier lieu elle reproche à cet expert de s’être fondé sur une fausse prémisse en tant qu’il retient que l’assuré n’a pas subi de choc à la main droite lors de sa chute, le 23.02.1996. Au surplus l’expert mandaté ne reproduit pas les plaintes de l’assuré et ne s’est pas prononcé sur le lien de causalité entre l’accident du 23.02.1996 et l’état pathologique au moment de l’examen, ni sur le point de savoir si le statu quo sine vel ante était atteint.

Par jugement du 14.08.2017, admission du recours par le tribunal cantonal, retenant que l’avènement du statu quo sine vel ante n’était pas établi sur la base d’un avis d’expert ayant valeur probante, de sorte que l’assurance-accidents était tenue de poursuivre le versement de ses prestations.

 

TF

Valeur probante d’une expertise médicale réalisée par la Clinique Corela

Outre le fait que le rapport de l’expert ne répond pas à la question de savoir si, et le cas échéant, à quel moment le statu quo sine vel ante a été atteint, il n’est pas certain que l’on puisse accorder pleine confiance aux conclusions de cette expertise pratiquée au sein du « département expertise » de la Clinique Corela. En effet, par arrêté du 25.06.2015 le Département de l’emploi, des affaires sociales et de la santé de la République et canton de Genève a retiré à cet établissement l’autorisation d’exploiter une institution de santé pour une durée de trois mois. Ce retrait a été confirmé par le Tribunal fédéral en ce qui concerne du moins les départements « psychiatrie » et « expertise » de cet établissement. Le Tribunal fédéral a retenu que les expertises pratiquées auprès du département en question ont un poids déterminant pour de nombreux justiciables, de sorte que l’on peut attendre de ces expertises qu’elles soient rendues dans les règles de l’art. Il existe ainsi un intérêt public manifeste à ce que des acteurs intervenant dans des procédures administratives en tant qu’experts, et qui au demeurant facturent d’importants montants à la charge de la collectivité, rendent des expertises dans lesquelles l’administré et l’autorité peuvent avoir pleine confiance, ceux-ci n’étant le plus souvent pas des spécialistes des domaines en cause. Or de très importants manquements ont été constatés dans la gestion de l’institution de santé et en particulier des graves violations des devoirs professionnels incombant à une personne responsable d’un tel établissement. C’est pourquoi le Tribunal fédéral a jugé qu’une mesure de retrait de trois mois de l’autorisation d’exploiter le département « expertise » n’était pas contraire au droit (arrêt 2C_32/2017 du 22 décembre 2017).

A la suite de cet arrêt, la Cour de justice de la République et canton de Genève a publié un communiqué de presse aux termes duquel les assurés dont le droit à des prestations a été nié sur la base d’une expertise effectuée à la Clinique Corela ont la possibilité de demander la révision – devant l’autorité qui a statué en dernier lieu (Office cantonal de l’assurance-invalidité, CNA ou autre assurance, chambre des assurances sociales de la Cour de justice ou Tribunal fédéral) – de la décision les concernant – sans garantie quant au succès de cette démarche – dans un délai de 90 jours depuis la connaissance des faits susmentionnés. De son côté, répondant à la question de Madame la Conseillère nationale Rebecca Ruiz (question 18.5054; consultable sur le lien https://www.parlament.ch/fr/ratsbetrieb/suche-curia-vista/geschaeft?AffairId=20185054), le Conseil fédéral a indiqué que les organes de l’assurance-invalidité avait renoncé à confier des mandats d’expertise à cette clinique depuis 2015 et qu’ils venaient de résilier la convention tarifaire conclue avec celle-ci.

Vu ce qui précède on ne saurait reprocher à la cour cantonale de s’être écartée – même si c’est pour d’autres motifs – des conclusions de l’expert mandaté par l’assurance-accidents et d’avoir renvoyé la cause à la recourante pour instruction complémentaire sur le point de savoir si le statu quo sine vel ante a été atteint, et le cas échéant, à quel moment.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_657/2017 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, Assurances privées LCA

Interpellation Häsler 18.3188 « Dépendance économique des établissements spécialisés dans l’expertise médicale »

Un commentaire

Interpellation Häsler 18.3188 « Dépendance économique des établissements spécialisés dans l’expertise médicale »

 

Consultable ici

 

Texte déposé

Les médias romands se sont fait l’écho de l’affaire qui touche la clinique genevoise Corela (aujourd’hui Medlex), spécialisée dans l’expertise médicale pour le compte de différents assureurs (caisses-maladie, assurance-accidents, assurance-invalidité) et qui a été suspendue durant trois mois pour avoir modifié des rapports d’expertise. Le Tribunal fédéral a considéré comme établi que le responsable de l’établissement avait, de sa propre initiative, modifié au détriment des assurés plusieurs rapports d’expertise, notamment en ce qui concerne les diagnostics, ce qui a conduit à priver de rente des personnes qui auraient dû y avoir droit.

Cette affaire montre de manière caricaturale que les établissements spécialisés dans l’expertise médicale sont souvent économiquement trop dépendants des assurances. De fait, le marché de l’expertise médicale est un marché lucratif : il représentait ainsi 97% de l’activité de Corela. Or, lorsqu’un tel établissement dépend économiquement des mandats que lui confient des assureurs, il risque de se laisser aller à réaliser des rapports favorables aux assurances, ou même de simple complaisance. L’affaire de la clinique Corela n’est pas un cas isolé : le responsable du centre d’expertise ABI, qui travaille pour l’AI, a lui aussi modifié a posteriori des rapports d’expertise – ce qui n’empêche pas l’AI de continuer à confier des mandats à ABI.

Aussi prié-je le Conseil fédéral de bien vouloir répondre aux questions suivantes :

  1. Dans combien d’expertises monodisciplinaires, bidisciplinaires et pluridisciplinaires Corela était-elle impliquée ?
  2. Le Conseil fédéral a-t-il connaissance d’affaires similaires touchant d’autres experts ou d’autres établissements spécialisés dans l’expertise médicale ?
  3. Que peut-on faire pour assurer un meilleur contrôle qualitatif sur ces établissements et pour éviter que de telles affaires ne se reproduisent ?
  4. Que peut-on faire pour éviter que les établissements spécialisés dans l’expertise médicale ne deviennent financièrement dépendants des assureurs ?
  5. Serait-il envisageable que l’OFAS tienne également une liste pour les affaires monodisciplinaires et bidisciplinaires avec la possibilité de biffer les entreprises qui ont manqué à leurs obligations ?
  6. Le Conseil fédéral peut-il envisager qu’un principe aléatoire soit également mis en place pour le choix du centre lorsqu’il s’agit d’expertises monodisciplinaires ou bidisciplinaires ?
  7. Peut-il envisager que, comme c’est le cas dans d’autres domaines du droit, les centres chargés d’établir les expertises soient composés paritairement et que les assurés disposent d’un droit de regard sur leur choix ?
  8. Peut-il envisager que les conclusions des rapports d’experts fassent l’objet de relevés statistiques et qu’elles soient rendues publiques, de manière à renforcer la transparence dans le domaine de l’expertise médicale ?

 

Avis du Conseil fédéral du 23.05.2018

  1. D’après le rapport de SuisseMED@P, l’AI a confié à la clinique Corela 44 mandats d’expertise pluridisciplinaire en 2013 [rapport et annexe], 24 en 2014 [rapport et annexe] et 40 en 2015 [rapport et annexe]. Les autorités genevoises estiment que le responsable de la clinique a modifié onze expertises sans l’accord des experts qui les ont réalisées; toutefois, elles n’ont pas pu, pour des raisons de protection des données, répondre aux demandes de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) qui souhaitait obtenir des renseignements et des documents sur la procédure suivie et les assurés de l’AI concernés. La clinique a indiqué avoir réalisé respectivement 982, 753 et 828 expertises pour des assureurs privés pendant ces trois années.
  2. Le Conseil fédéral n’a pas connaissance d’autres affaires dans lesquelles des expertises pluridisciplinaires ont été modifiées sans l’accord des experts, y compris dans des instituts d’expertises médicales ABI.
  3. Sur la base de l’uniformisation des mandats d’expertise et de la structure de l’expertise introduite dans l’AI en 2018, l’OFAS élabore actuellement une nouvelle convention tarifaire prévoyant des exigences accrues en matière de qualité processuelle et structurelle des centres d’expertise. Il vérifiera le respect de ces nouveaux critères et nouvelles exigences avant la conclusion du contrat. Le nouveau tarif s’appliquera dans un an environ. En outre, dans le cadre du développement continu de l’AI (FF 2017 2363), il est prévu d’introduire en droit fédéral des critères de qualité concernant l’admission des experts médicaux qui s’appliqueront pour toutes les assurances sociales. Par ailleurs, le Conseil fédéral doit se voir octroyer la possibilité de créer ou de mandater un service indépendant chargé de l’accréditation et du contrôle des centres d’expertise ainsi que de l’assurance qualité.
  4. Le Conseil fédéral estime que le système d’attribution aléatoire des mandats d’expertise utilisé actuellement constitue une bonne solution pour garantir l’indépendance des centres d’expertise (voir postulat Fridez 14.3816). C’est également le point de vue défendu par le Tribunal fédéral (voir ATF 139 V 349). En Suisse, l’offre d’experts médicaux qualifiés reste faible comparée à la forte demande d’expertises médicales dans l’AI (5800 pluridisciplinaires, 10 400 monodisciplinaires et bidisciplinaires en 2017). Malgré des interventions auprès des cantons, seuls quatre centres d’expertise de droit public continuent à travailler pour l’AI, les 27 centres d’expertise restants étant organisés selon le droit privé.
  5. En vertu de l’article 72bis du règlement sur l’assurance-invalidité (RAI), l’OFAS ne conclut des conventions tarifaires valables dans toute la Suisse que pour les expertises pluridisciplinaires complexes. Pour les expertises monodisciplinaires et bidisciplinaires, ce sont les offices AI qui choisissent les experts médicaux et leur attribuent un mandat, sans convention tarifaire spécifique. Cela permet de répartir les expertises de manière aussi rapide et équilibrée que possible dans les régions, et de contrôler directement la qualité des expertises réalisées. Les experts fautifs ou qui ne remplissent pas les critères de qualité requis peuvent être exclus rapidement et facilement de l’attribution d’autres expertises par les offices AI. Le Conseil fédéral ne voit donc aucune nécessité d’intervenir dans ce domaine.
  6. Le Conseil fédéral estime qu’il n’est pas nécessaire de recourir au principe aléatoire pour l’attribution des expertises monodisciplinaires et bidisciplinaires. Les experts ne sont confrontés ni à un conflit d’intérêts, ni à une dépendance financière, puisqu’il s’agit d’une activité accessoire en sus de leur activité en cabinet. C’est ce que montre une étude menée dans le cadre du programme de recherche sur l’AI (PR-AI) intitulée « Ärztliche Aus-, Weiter- und Fortbildung der medizinischen Gutachterinnen und Gutachter » (2018, rapport no 5/18). Par ailleurs, le nombre d’expertises monodisciplinaires et bidisciplinaires étant nettement plus élevé que celui des expertises pluridisciplinaires (voir ch. 4), une répartition aléatoire via une plateforme comme SuisseMED@P ne serait pas réalisable (voir postulat Fridez 14.3816).
  7. Dans les assurances sociales, les procédures se fondent sur la maxime d’office. Il incombe aux assureurs de prendre d’office les mesures d’instruction nécessaires. Les droits de participation de l’assuré dans les procédures de l’AI ont été fortement consolidés au cours des dernières années, ce dernier pouvant donner son avis quant au choix des experts. Si les objections et les motifs de récusation concrets de l’assuré à l’encontre des experts sont pertinents, un autre expert est mandaté. Dans le cas contraire, l’office AI rend une décision incidente, qui peut être examinée par un tribunal indépendant (voir ip. Heim 15.4093). Le développement continu de l’AI prévoit l’adaptation de l’article 44 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) visant à introduire dans la loi les principes dégagés par la jurisprudence en matière d’expertise. La réalisation d’expertises pluridisciplinaires complexes dans un délai raisonnable nécessite une certaine infrastructure et un réseau de médecins habitués à établir des expertises dans le contexte d’une recherche de consensus entre les spécialistes impliqués. C’est la raison pour laquelle ces centres d’expertise doivent être agréés par l’OFAS (voir ch. 5). Avec plus de 5000 expertises pluridisciplinaires, il n’est en l’état pas possible d’instaurer la parité au sein de l’équipe des experts. Le Conseil fédéral est donc d’avis que les mesures actuelles et prévues suffisent pour garantir le droit de codécision des assurés.
  8. Le rapport annuel sur SuisseMED@P assure la transparence en matière de répartition des expertises pluridisciplinaires dans l’AI. En vue d’assurer une communication transparente des résultats, la qualité et le caractère concluant d’une expertise donnée ne peuvent toutefois être appréciés qu’en fonction du cas d’espèce concerné. L’expert doit pouvoir être évalué d’après chacune de ses expertises, lesquelles doivent souvent résister à l’examen d’un tribunal indépendant. Le Conseil fédéral estime qu’il n’est pas judicieux de recenser l’ensemble des résultats (incapacité de travail attestée) ni de les publier (voir ip. Heim 15.4093). Le Tribunal fédéral considère lui aussi que de telles statistiques ne sont pas déterminantes (voir ATF 8C_599/2014).

 

Chronologie

30.05.2018 : L’objet est repris.

15.06.2018 : Conseil national – Discussion reportée.

 

 

Interpellation Häsler 18.3188 « Dépendance économique des établissements spécialisés dans l’expertise médicale » consultable ici

 

 

Remarques

Nous nous permettons de sortir – pour une fois – de notre réserve pour partager quelques questions restées sans réponse.

Le 05.03.2018, le Conseil fédéral mentionnait que l’AI avait renoncé à confier des mandats d’expertise à cette clinique depuis 2015 déjà (réponse du Conseil fédéral du 05.03.2018 à la quesiton Ruiz 18.5054 « La clinique Corela a-t-elle encore la confiance de l’OFAS? »). La réponse était la même le 12.03.2018 (cf. communiqué de presse du 12.03.2018 et réponse du Conseil fédéral du 12.03.2018 à la question Bauer 18.5130 « Centre d’expertise Corela et AI. Et maintenant? »).

Or, le rapport 2015 de SuisseMED@P fait mention de 40 mandats attribués à la Clinique Corela, soit une augmentation de 166% par rapport à 2014. Ce n’est qu’à partir de 2016, que le nombre de mandats attribués tombe à zéro (cf. rapport 2016 de SuisseMED@P). L’OFAS et le Conseil fédéral ont-ils fait une erreur de date ?

La transparence, évoquée à la réponse 8 du Conseil fédéral, ne semble pas avoir été mise en pratique. Malgré nos recherches, nous n’avons pas trouvé le rapport 2017 de SuisseMED@P ; il n’est pas non plus sur la page de l’OFAS dédiée aux expertises médicales de l’AI.

Par ailleurs, si l’OFAS ne confiait plus de mandat d’expertise à cette clinique, pourquoi cette dernière était toujours un centre d’expertises pluridisciplinaires lié à l’OFAS par une convention au sens de l’art. 72bis RAI en février 2018 (cf. notre article du 26.02.2018) ? Ce n’est que le 15.03.2018 que la Clinique Corela (devenue MedLex) n’apparaît plus sur la liste des centres d’expertises pluridisciplinaires liés à l’OFAS, soit après les échos parus dans la presse.

Une autre question serait de savoir pourquoi l’OFAS ne leur confiait plus de mandat. Sauf erreur de notre part, l’OFAS ne s’est pas exprimé à ce sujet.

Cette affaire met à mal la confiance des assurés dans le système des assurances sociales. Cette affaire jette le discrédit sur les centres d’expertises et les experts médicaux. Les pistes évoquées dans le cadre du développement continu de l’AI seront-elles suffisantes pour retrouver la confiance des administrés ?

Un tel climat n’est pas non plus propice à faire naître des vocations d’expert chez les médecins. Il ne faut pas non plus perdre de vue qu’il est nécessaire de trouver une relève aux médecins experts actuellement en exercice et que la Suisse romande, en particulier, souffre d’un manque chronique de médecins experts. N’oublions pas qu’un bon médecin ne fait pas – forcément – un bon expert. Cela est d’autant plus vrai lorsque la causalité naturelle et le critère de la vraisemblance prépondérante sont au centre du mandat d’expertise.

Nous relevons encore que cela intervient dans une période où se discute également la mise en œuvre de la surveillance des assurés. Nous avons connu période plus sereine.

Nous espérons que ces quelques questions auront, un jour, une réponse de la part de l’OFAS.