Lettre circulaire AI no 404 : Assurance-qualité des expertises médicales
LCAI 404 du 17.12.2020 consultable ici
Afin de garantir une qualité élevée des expertises médicales pour l’AI, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a chargé au printemps 2020 l’institut Interface Études politiques Recherche Conseil, en collaboration avec le service de psychiatrie forensique de l’Université de Berne, d’évaluer le système des expertises et l’attribution des mandats ainsi que de rédiger un rapport [1].
Plusieurs recommandations formulées dans ledit rapport se recoupent avec les mesures adoptées dans le cadre de la réforme « Développement continu de l’AI », qui seront appliquées dès 2022.
Du fait de la situation juridique actuelle, d’autres recommandations peuvent d’ores et déjà être mises en œuvre au 1er janvier 2021 ; l’OFAS s’en charge dans le cadre des présentes directives destinées aux offices AI.
- Optimisation et transparence dans l’attribution des expertises
1.1 Liste publique des experts
Dans le cadre du développement continu de l’AI, il est prévu que les offices AI devront tenir une liste publique contenant diverses informations sur les experts auxquels ils font appel. Les offices AI commenceront par publier sur Internet une liste des experts auxquels ils confient régulièrement des expertises mono- et bidisciplinaires. La publication doit avoir lieu conformément à la réglementation cantonale sur le principe de la transparence. La liste sera structurée en fonction des disciplines médicales. Le nom et le prénom de chaque expert, le lieu où les expertises se déroulent ainsi que le nombre d’expertises mandatées devront être saisis.
Discipline médicale (p. ex. psychiatrie)
| Titre | Nom | Prénom | NPA | Lieu | Nombre d’expertises mandatées | Numéro d’identification |
| Dr. med. | Exemple | Jacques | 1000 | Lausanne | 5 | NIF |
La liste (sans le numéro d’identification) doit être publiée sur internet à partir du 01.01.2021 et actualisée chaque trimestre (01.04.2021, 01.07.2021, 01.10.2021 et 01.01.2022). Les mandats d’expertises attribués chaque trimestre doivent être cumulés.
Les données statistiques (y compris le numéro d’identification) doivent être saisies dans le formulaire statistique prédéfini (format Excel) et transmis à l’OFAS (sekretariat.iv@bsv.admin.ch) en même temps que la publication sur Internet. Tous les documents nécessaires seront envoyés séparément aux offices AI.
Afin que la demande d’expertise soit la plus consensuelle possible, une procédure de conciliation est déjà aujourd’hui à la disposition des personnes assurées lorsque des objections à l’encontre de l’expert sont soulevées (cf. Circulaire sur la procédure dans l’assurance-invalidité, ch. 2076 ss). L’expérience a montré qu’une expertise décidée par consensus produit des preuves plus probantes. En vue d’une désignation consensuelle de l’expert, la liste doit donc servir à chercher autant que possible un accord entre l’office AI et la personne assurée lorsqu’il existe des motifs de récusation. La nouvelle liste créera plus de transparence et améliorera l’information pour les personnes assurées dans ce domaine.
À partir du 01.01.2021, les offices AI saisiront le nombre de procédures de conciliation menées ainsi que leur issue (accord / décision contestable). Ces informations devront être envoyées chaque trimestre à l’OFAS avec les données statistiques concernant les experts.
1.2 Collaboration avec les experts
Dans l’optique d’une collaboration avec un expert, l’office AI examine les exigences professionnelles et formelles (formation en médecine spécialisée, connaissances dans le domaine de la médecine des assurances, expérience clinique et autorisations cantonales de pratiquer) nécessaires à la réalisation d’expertises médicales pour l’AI.
L’office AI évalue toutes les expertises selon une structure uniforme (cf. ch. 2079 ss CPAI). Les éventuelles lacunes ou irrégularités sont à discuter avec l’expert dans le cadre de l’assurance-qualité. Les résultats du contrôle de qualité peuvent avoir une influence sur la poursuite de l’attribution des mandats. En particulier, les 3-5 premiers rapports d’expertise rédigés par tout nouvel expert devraient être utilisés pour atteindre une compréhension commune des exigences de qualité des expertises de la médecine d’assurance.
Les conséquences sur l’activité d’expert des éventuels avis et propos de l’expert et de ses conflits d’intérêts doivent être soigneusement étudiées. S’il y a des raisons de penser que le point de vue de l’expert pourrait influencer son activité d’expert, l’office AI établit le dialogue avec lui. Les conflits d’intérêt peuvent entraîner un retrait du mandat d’expertise.
Il n’existe pas de droit légal à des mandats d’expertise. Le nombre de mandats attribués peut fluctuer ; il dépend notamment de la demande et des capacités disponibles.
1.3 Adaptation de l’instruction médicale selon la complexité des cas
Dans l’optique d’une procédure rapide et au vu du nombre limité d’experts médicaux et de centres d’expertises qualifiés, les expertises médicales doivent être exigées de façon aussi ciblée que possible et ne l’être que dans des cas fondés. Les offices AI sont tenus de procéder à une instruction médicale adaptée aux circonstances particulières du cas en s’appuyant sur les informations déjà fournies par tous les acteurs et services concernés (assureurs impliqués, médecins traitants, etc.). Les offices AI et leurs médecins doivent évaluer et commenter les multiples informations disponibles sous la forme d’avis médicaux internes. Si le dossier reste incomplet après le premier examen effectué par l’office AI, que la situation n’est pas suffisamment clarifiée ou est contradictoire, il est possible de se procurer les informations manquantes au moyen d’un examen réalisé par le service médical régional (SMR). Une expertise externe peut être demandée, si les examens du SMR ne permettent pas de clarifier suffisamment l’état de fait médical ou si elle est nécessaire pour des raisons de preuve. Les directives correspondantes pour les instructions médicales doivent donc être scrupuleusement respectées (cf. ch. 2062 ss CPAI).
- Optimisation de l’assurance-qualité
2.1 Échange et formation avec les experts
Afin que les experts puissent aligner leur activité sur les besoins du mandant, les interactions entre mandants et experts sont recommandées. Le dialogue entre les parties peut servir à clarifier le mandat de l’expert, mais il est aussi et surtout destiné à assurer la qualité et à permettre un échange spécialisé entre experts et SMR ou offices AI. Le contact personnel est également l’occasion pour les mandants d’exprimer leur estime, ce qui constitue une motivation importante pour l’activité d’expert.
C’est pourquoi, à l’avenir, les SMR et les offices AI qui leur sont rattachés organiseront régulièrement avec les experts qui travaillent pour eux des séances d’information régionales sur des thématiques actuelles, des ateliers spécialisés ou des journées d’échange d’expériences en médecine des assurances. Ces rencontres doivent stimuler les échanges professionnels et permettre une compréhension commune des expertises et de leur qualité.
En outre, les arrêts dans lesquels des expertises ont servi de base à une décision de l’office AI doivent être envoyés systématiquement aux experts qui les ont réalisées, dans l’esprit d’un retour d’information (art.9b OPGA).
2.2 Mandat et préparation du dossier pour les expertises médicales
Il incombe aux offices AI de mettre à la disposition des experts des documents les plus informatifs possible sur la personne assurée en vue de l’expertise à venir. Avec le mandat d’expertise uniforme, qui ne requiert pas de questions détaillées, les offices AI placent une grande confiance dans les compétences professionnelles des experts. Le mandat doit donc être formulé clairement et les informations nécessaires mises à disposition.
L’office AI doit formuler le mandat d’expertise externe conformément aux directives correspondantes (ch. 2075 ss CPAI). Le dossier pour les experts doit être préparé et organisé de manière soigneuse, systématique et chronologique. Afin de permettre une vue d’ensemble rapide des documents, un bordereau complet donnant une indication claire des contenus doit être fourni (art. 8 OPGA[2]). Les dossiers présentés doivent permettre aux experts de passer en revue et de traiter rapidement et précisément les pièces pertinentes au vu de l’expertise à venir.
[1] https://www.newsd.admin.ch/newsd/message/attachments/63204.pdf (seulement en allemand)
[2] En vue des adaptations et compléments à apporter à la gestion des dossiers, les assureurs sont tenus de gérer les dossiers conformément à l’article 8 alinéa 2 OPGA au plus tard trois ans après l’entrée en vigueur de la modification de l’ordonnance du 07.06.2019, c’est-à-dire à partir du 01.10.2022.
LCAI 404 du 17.12.2020 consultable ici
