Jurisprudence

9C_455/2021 (f) du 01.12.2021 – Remise de l’obligation de l’assuré de restituer des prestations complémentaires – Négligence grave dans le devoir d’annoncer – Bonne foi niée

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_455/2021 (f) du 01.12.2021

 

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Remise de l’obligation de l’assuré de restituer des prestations complémentaires / 25 LPGA – 4 OPGA – 5 OPGA

Négligence grave dans le devoir d’annoncer / 31 al. 1 LPGA – 24 OPC-AVS/AI

Bonne foi niée

 

Assuré, titulaire d’une rente AVS, au bénéfice de prestations complémentaires allouées par la Caisse cantonale de compensation (ci-après: la caisse) depuis le 01.02.2008. En raison de la naissance du droit à la rente AVS de l’épouse de l’ayant droit au 01.05.2018, la caisse a procédé à une révision dès avril 2018. Dans ce cadre, elle a appris que les époux avaient emménagé dans un appartement dont leur fils était propriétaire, depuis le 15.05.2014 et avaient mis en location leur propre bien immobilier dès le 01.06.2014. La caisse a dès lors réexaminé le droit de l’assuré aux prestations complémentaires à partir du 01.06.2014 et fixé à nouveau les prestations dès cette date; elle lui a demandé de restituer le montant de 43’878 francs perçu en trop pour la période du 01.06.2014 au 30.04.2018, par décision du 12.10.2018, confirmée sur opposition, laquelle est entrée en force. Le 04.06.2019, l’assuré a requis la remise de l’obligation de restitution. La caisse a rejeté cette demande.

 

Procédure cantonale

Le Tribunal cantonal a constaté pour l’essentiel que depuis 2014, l’assuré n’avait nullement jugé utile de signaler à la caisse qu’il avait déménagé chez son fils dès le 15.05.2014, qu’il percevait des loyers pour la location de son propre logement depuis juin 2014 et que sa belle-fille était ensuite venue vivre dans le logement commun, alors qu’il s’agissait de faits influençant la pondération de la participation au logement et donc les dépenses de l’assuré et de son épouse. Or vu ces importants changements, dont l’importance ne pouvait pas être ignorée de l’assuré, les calculs de prestations complémentaires qui lui avaient été notifiés étaient manifestement erronés. L’assuré avait donc fait preuve de négligence grave en omettant de les communiquer.

Par jugement du 07.07.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Dans le contexte de calculs erronés de prestations complémentaires, la personne assurée ne peut pas se prévaloir de sa bonne foi si elle a omis de contrôler ou a contrôlé de manière peu soigneuse la feuille de calcul et ne constate pas, de ce fait, une erreur facilement décelable (cf. par exemple arrêt 9C_318/2021 du 21 septembre 2021 consid. 3.2 et les arrêts cités). Constitue une question de fait celle de savoir si la personne assurée avait effectivement connaissance de l’erreur. En revanche, l’examen de l’attention exigible d’un ayant droit qui invoque sa bonne foi relève du droit et le Tribunal fédéral revoit librement ce point (art. 3 al. 2 CC; ATF 122 V 221 consid. 3; arrêt 9C_318/2021 précité consid. 3.3 et les références).

En l’espèce, l’assuré ne pouvait pas ignorer l’influence de sa situation locative sur le calcul des prestations complémentaires, en faisant preuve de l’attention requise de sa part, examinée à l’aune de ce qui peut raisonnablement être exigé d’une personne capable de discernement dans une situation identique et dans les mêmes circonstances (ATF 110 V 176 consid. 3d; SYLVIE PÉTREMAND, Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, ch. 63 ss ad art. 25). En effet, tant la demande initiale qu’il avait remplie que le formulaire qui lui avait été adressé dans le cadre d’une révision périodique en début de l’année 2014 comprenaient une rubrique relative au logement.

Par ailleurs, l’assuré n’a pas non plus réagi pendant plusieurs années consécutives à réception des feuilles de calcul respectives, alors que celles-ci étaient manifestement et de façon reconnaissable fondées sur un état de fait qui ne correspondait plus à la réalité depuis le mois de juin 2014. En particulier, l’assuré aurait, même s’il n’avait qu’une faible connaissance du français et un niveau de formation peu élevé, dû s’apercevoir du fait que les loyers perçus depuis le mois de juin 2014 pour la location de son propre appartement n’y figuraient pas sous la rubrique des revenus. La négligence dont il a fait preuve dans le contrôle des feuilles de calcul ne saurait dès lors être qualifiée de légère. A cet égard, il ne saurait invoquer avec succès « la mauvaise administration de la caisse » parce que celle-ci aurait dû réagir notamment lorsqu’un courrier adressé à l’ancienne adresse le 27.07.2015 lui était revenu avec la mention d’un déménagement. Nonobstant le moment à partir duquel la caisse a eu connaissance du changement d’adresse, cet élément ne libérait pas l’assuré de son obligation d’annoncer les nouveaux revenus résultant de la location de son appartement – soit un changement de sa situation économique – voire de vérifier les feuilles de calcul régulièrement reçues.

En conséquence, la juridiction cantonale n’a pas violé l’art. 25 LPGA en retenant une négligence grave de l’assuré et en confirmant que les conditions d’une remise n’étaient pas réalisées.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_455/2021 consultable ici

 

Assurance-chômage LACI, Jurisprudence

8C_527/2021 (f) du 16.12.2021 – Droit à l’indemnité de chômage – (in)aptitude au placement d’une assurée étudiante – 8 LACI

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_527/2021 (f) du 16.12.2021

 

Consultable ici

 

Droit à l’indemnité de chômage – (in)aptitude au placement d’une assurée étudiante / 8 LACI – 15 LACI

 

Assurée commençant en août 2017 une formation (25 périodes de cours et 15 périodes de travail personnel à domicile par semaine).

L’assurée a travaillé comme vendeuse auxiliaire auprès de C.__ SA du 23.03.2018 au 20.06.2018; son contrat lui garantissait 10 heures de travail par semaine. Elle a ensuite été engagée comme auxiliaire administrative pour l’association D.__ du 22.08.2018 au 22.11.2018; une durée hebdomadaire de 8 heures de travail lui était assurée.

Le 22.11.2018, l’assurée s’est inscrite en tant que demandeuse d’emploi à 50% auprès de l’ORP. Éprouvant des doutes quant à l’aptitude au placement de l’assurée, la caisse cantonale de chômage a soumis le dossier au Service de l’industrie, du commerce et du travail (ci-après: SICT). Ayant été invitée à se déterminer sur cette question, l’assurée a expliqué qu’elle avait à sa disposition trois après-midi libres en semaine ainsi que la journée du samedi, ce qui devait correspondre à un taux de 50%.

Par décision du 25.01.2019, confirmée sur opposition, le SICT a nié l’aptitude au placement de l’assurée à partir du 23.11.2018.

 

Procédure cantonale

La juridiction cantonale a entre autres considéré que la disponibilité de l’assurée ne suffisait pas à admettre son aptitude au placement ; d’après son programme d’études hebdomadaire, l’assurée terminait ses cours le mercredi à 13h40, ce qui ne lui permettait pas de commencer une activité en début d’après-midi. De plus, des oraux étaient prévus le jeudi après-midi dès la quatrième semaine de cours. Enfin, un cours était également planifié le vendredi dès 13h, sans que l’on en connût l’heure de fin. Par conséquent, l’assurée n’était véritablement disponible sans contrainte que la journée du samedi. La cour cantonale a retenu que sa disponibilité était encore restreinte eu égard à ses déplacements quotidiens entre son domicile et le lieu de sa formation, les trajets excédant deux heures par jour.

Par jugement du 14.06.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assuré n’a droit à l’indemnité de chômage que s’il est apte au placement (art. 8 al. 1 let. f LACI). Est réputé apte à être placé le chômeur qui est disposé à accepter un travail convenable et à participer à des mesures d’intégration et qui est en mesure et en droit de le faire (art. 15 al. 1 LACI). L’aptitude au placement comprend ainsi deux éléments: le premier est la capacité de travail, c’est-à-dire la faculté de fournir un travail – plus précisément d’exercer une activité lucrative salariée – sans que l’assuré en soit empêché pour des causes inhérentes à sa personne; le deuxième élément est la disposition à accepter un travail convenable au sens de l’art. 16 LACI, laquelle implique non seulement la volonté de prendre un tel travail s’il se présente, mais aussi une disponibilité suffisante quant au temps que l’assuré peut consacrer à un emploi et quant au nombre des employeurs potentiels (ATF 125 V 51 consid. 6a; 123 V 214 consid. 3; DTA 2004 n° 18 p. 186 [C 101/03] consid. 2.2).

L’aptitude au placement doit être admise avec beaucoup de retenue lorsque, en raison de l’existence d’autres obligations ou de circonstances personnelles particulières, un assuré désire seulement exercer une activité lucrative à des heures déterminées de la journée ou de la semaine. Un chômeur doit être en effet considéré comme inapte au placement lorsqu’une trop grande limitation dans le choix des postes de travail rend très incertaine la possibilité de trouver un emploi (ATF 112 V 326 consid. 1a et les références; DTA 2003 n° 14 p. 128 [C 234/01] consid. 2.1).

Partant de ces principes, le Tribunal fédéral a jugé qu’un étudiant est apte à être placé s’il est disposé et en mesure d’exercer de manière durable, tout en poursuivant ses études, une activité à plein temps ou à temps partiel. En revanche, il faut nier la disponibilité au placement d’un étudiant qui ne désire exercer une activité lucrative que pour de brèves périodes ou sporadiquement, notamment pendant les vacances (ATF 120 V 385 consid. 4, 392 consid. 2a et les références; cf. aussi BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l’assurance-chômage, 2e éd., 2014, n° 32 ad art. 15 LACI p. 156).

Lors de son inscription le 22.11.2018 auprès de l’ORP, l’assurée avait fait mention d’une disponibilité équivalant à un taux de 50%. Elle a expliqué plus tard avoir trois après-midi libres, soit le mercredi, le jeudi et le vendredi, ainsi que la journée du samedi.

S’il est vrai que l’assurée n’a pas apporté la preuve qu’elle avait travaillé à 50% au moins avant de s’annoncer au chômage, il est cependant établi que dans son poste de vendeuse chez C.__ SA puis dans son dernier emploi auprès de l’association D.__, respectivement 10 heures et 8 heures de travail hebdomadaire lui étaient garanties, soit l’équivalent d’un taux de travail d’au moins 20%. Le fait d’avoir des doutes quant au taux auquel l’assurée était non seulement disposée mais également en mesure de travailler – à savoir 50% – ne permettait pas à l’administration, respectivement à la juridiction cantonale, de conclure à un manque de disponibilité suffisante quant au temps que l’assurée pourrait consacrer à un emploi, ni donc de conclure à son inaptitude au placement. Dès lors qu’elle avait apporté la preuve qu’avant la survenance du chômage, elle était disposée et en mesure d’exercer une activité professionnelle sinon à 50%, du moins dans une mesure suffisante – selon la jurisprudence – pour admettre l’aptitude au placement d’au moins 20% d’une activité à plein temps (art. 5 OACI; ATF 115 V 434 consid. 2c), les juges cantonaux ne pouvaient pas nier purement et simplement son aptitude au placement.

Par ailleurs, au regard des postes recherchés (secteur administratif, vente, nettoyage) et des disponibilités invoquées par l’assurée (trois après-midi consécutifs ainsi que la journée entière du samedi), la possibilité de trouver un travail à temps partiel, avec, le cas échéant, des engagements à l’heure à différents moments de la journée ne pouvait pas être qualifiée d’incertaine.

Le fait d’avoir retrouvé un emploi dès le 15.03.2019 démontre en définitive que l’assurée était disposée à accepter durablement, au sens de la jurisprudence sur l’aptitude au placement des étudiants, une activité lucrative parallèlement à sa formation. Dans de telles circonstances, l’aptitude au placement de l’assurée doit être reconnue pour la période du 23.11.2018 au 14.03.2019 et le recours se révèle ainsi bien fondé.

 

Le TF admet le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 8C_527/2021 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Assurances privées LCA, Jurisprudence

9C_287/2014 (f) du 16.06.2014 – Surindemnisation indemnités journalières LCA et rente AI / Versement des arriérés de la rente AI à l’assurance perte de gain maladie

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_287/2014 (f) du 16.06.2014

 

Consultable ici

 

Surindemnisation indemnités journalières LCA et rente AI

Versement des arriérés de la rente AI à l’assurance perte de gain maladie

 

Par décision du 21.12.1999, l’office AI a alloué à l’assuré une demi-rente d’invalidité à partir du 17.06.1998, fondée sur un taux d’invalidité de 50%. L’assurée a continué à exercer une activité d’employée de maison à environ 30%.

Au terme d’une procédure de révision initiée en mai 2011, l’office AI a indiqué à l’assurée qu’il considérait que son état de santé s’était aggravé depuis le mois de janvier 2011 et comptait la mettre au bénéfice d’une rente entière d’invalidité, fondée sur un degré d’invalidité de 70%, dès le 01.05.2011 (projet de décision du 25.09.2012). L’administration a été informée par l’assurance perte de gain maladie, auprès de laquelle l’assurée était assurée, qu’elle lui avait versé des indemnités journalières à partir du 12.08.2012, en raison d’une incapacité de travail depuis le 29.06.2012. Le 28.02.2013, l’office AI a alloué à l’assurée la prestation annoncée à partir du 01.03.2013 ; la rente entière d’invalidité s’élevait à 2’303 fr. par mois.

Par courrier du 05.03.2013, l’assurance perte de gain maladie a indiqué à l’assurée qu’elle n’avait pas droit à des indemnités journalières supérieures à la perte de revenu assurée, de sorte qu’elle allait réclamer les prestations versées en trop (à hauteur de 7’548 fr. 10) directement auprès de la caisse cantonale de compensation. Le 28.03.2013, l’office AI a mis la prénommée au bénéfice d’une rente entière d’invalidité d’un montant de 2’303 fr. par mois, pour la période du 01.05.2011 au 28.02.2013. Il a fixé à 17’573 fr. 90 le montant qui lui était dû à titre rétroactif, après déduction d’une somme de 7’548 fr. 10, qui correspondait à l’avance effectuée par l’assurance perte de gain maladie et qu’il versait à celle-ci.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 125/13 – 49/2014 consultable ici)

L’assurée a déféré cette décision au tribunal cantonal, en concluant à sa réforme, en ce sens que le montant de 7’548 fr. 10 lui soit versé en plus des arriérés de rentes déjà perçus.

Par jugement du 17.02.2014, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assurée ne s’en prend pas aux considérations de la juridiction cantonale selon lesquelles les conditions de l’art. 85bis RAI (en relation avec l’art. 23 des Conditions générales d’assurance [CGA] pour l’assurance d’indemnités journalières collective [contrat LCA]) pour le versement des arriérés de la rente d’invalidité à l’assurance perte de gain maladie, à titre de tiers ayant fait une avance, sont réalisées.

Elle reproche uniquement aux juges cantonaux d’avoir méconnu le principe de la surindemnisation prévu à l’art. 69 al. 2 LPGA. Elle soutient que les conditions d’une surindemnisation pour la période courant à partir du 01.05.2011 n’étaient pas réalisées, parce que le versement des indemnités journalières pour perte de gain n’a pas entraîné une augmentation de ses revenus totaux. Ces indemnités étaient destinées à couvrir l’incapacité de travail totale survenue à partir du 29.06.2012, alors que l’augmentation du taux d’invalidité de 50 à 70% reconnu par l’office AI, qui a conduit à l’allocation d’une rente entière d’invalidité dès le 01.05.2011, ne se rapportait pas à cette même incapacité de travail. Faute de concordance événementielle, voire matérielle entre les prestations de l’assurance-invalidité et celles de l’assurance perte de gain en cas de maladie, il ne pouvait y avoir surindemnisation et elle avait droit au cumul de celles-ci.

 

Au regard des motifs et conclusions du recours, seul est contesté par l’assurée le bien-fondé de la prétention en restitution que l’assurance perte de gain maladie a fait valoir auprès de l’office AI (respectivement la caisse cantonale de compensation AVS) à titre de surindemnisation. Comme l’a constaté la juridiction cantonale, les indemnités journalières perçues par l’assurée lui ont été versées par l’assurance perte de gain maladie en vertu d’un contrat conclu par l’employeur de l’intéressée en faveur de son personnel conformément à la LCA.

Or, le point de savoir si, et le cas échéant dans quelle mesure, l’assurance perte de gain en cas de maladie dispose d’une créance en restitution à l’encontre de l’assuré doit, en cas de litige, être tranché dans une procédure opposant l’assurance et l’assuré; celui-ci doit contester le principe de la restitution et, le cas échéant, l’étendue de celle-ci directement auprès de l’assurance perte de gain. La décision de l’office AI sur le paiement direct à l’assurance perte de gain en cas de maladie ne concerne que les modalités du versement, de sorte qu’elle ne déploie aucune force de chose décidée en ce qui concerne le bien-fondé et le montant de la créance en restitution de l’assurance (consid. 4.3 de l’arrêt 4A_24/2012 du 30 mai 2012, non publié in ATF 138 III 411; arrêt I 296/03 du 21 octobre 2004 consid. 4.2). Selon la jurisprudence (arrêts 8C_115/2013 du 30 septembre 2013 consid. 5.2 et I 296/03 cité, et les références), le principe selon lequel les contestations sur le bien-fondé et le montant de la créance de restitution de l’assureur perte de gain en cas de maladie doivent être résolues directement entre celui-ci et la personne assurée, et non pas dans la procédure en matière d’assurance-invalidité dans laquelle l’office AI n’a pas à traiter de ce rapport juridique, est valable de manière identique que les indemnités journalières de l’assureur perte de gain soient fondées sur le droit public (cf. art. 67 ss LAMal) ou sur le droit privé (LCA). Est seul déterminant que l’assuré dispose d’une voie de droit directe à l’encontre de l’assureur pour contester le bien-fondé et le montant de la prétention en restitution. Le fait qu’il s’agisse d’une question de surindemnisation et qu’il existe donc une certaine proximité avec une contestation du droit des assurances sociales ne suffit pas à soumettre le litige à la procédure de recours applicable en droit de l’assurance-invalidité.

Il résulte de ce qui précède que la juridiction cantonale n’était pas habilitée à statuer dans la procédure en matière d’assurance-invalidité sur le bien-fondé de la prétention en restitution de l’assurance perte de gain maladie. Dans la mesure où elle est entrée en matière sur ce point et s’est prononcée sur la prétention en restitution et son montant en admettant que l’assurée avait été «surindemnisée» par le versement des arriérés de rente d’invalidité, son arrêt est contraire au droit fédéral. Le jugement cantonal doit dès lors être réformé en ce sens et le recours rejeté.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré et le jugement cantonal est réformé en ce sens que le recours est rejeté, dans la mesure où il est recevable.

 

 

Arrêt 9C_287/2014 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Assurances privées LCA, News - Informations, Prévoyance professionnelle

Colloque IDAT – Jeudi 2 juin 2022

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Colloque IDAT – Jeudi 2 juin 2022

 

Madame, Monsieur,

Le prochain Colloque IDAT mettra le focus sur des questions clés en rapport avec la position de l’employeur, les protections offertes aux travailleurs et la fin des rapports de travail. S’ajoutent les nouveaux défis qui nous attendent pour 2022 : mise en pratique de régimes récemment créés (APG), entrée en vigueur de la révision AI et modifications connexes (LPGA, LCA).

Les organisateurs espèrent vous accueillir nombreux à cette journée d’étude.

 

Contrat de travail et protection sociale : développement récents
Jeudi 2 juin 2022 – Unil IDHEAP de 09h00 à 16h15

 

Intervenants :
Bettina Hummer, Rémy Wyler (organisateurs), Semsija Etemi, Johan Juge, Corinne Monnard Séchaud, Stéphanie Perrenoud, Aurélien Witzig.

 

Programme consultable ici :  https://www.unil.ch/idat/colloque2022

Inscription : https://www.unil.ch/idat/colloque2022/inscription

 

Programme IDAT 2022

 

Programme et inscription ici :  https://www.unil.ch/idat/colloque2022

 

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Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_354/2021 (d) du 03.11.2021 – Revenu sans invalidité sur la base de la dernière activité et non selon ESS / Revenu d’invalide selon ESS – niveau de compétences 4

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_354/2021 (d) du 03.11.2021

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle, seul l’arrêt fait foi

 

Revenu sans invalidité sur la base de la dernière activité et non selon ESS

Revenu d’invalide selon ESS – niveau de compétences 4

 

Assuré, né en 1967, a travaillé du 01.07.2011 au 30.04.2016 (licenciement par l’employeur) en tant qu’informaticien de gestion senior. En avril 2016, il a déposé une demande de prestations AI, en raison d’une dépression accompagnée de troubles psychosomatiques. L’office AI a accordé à l’assuré un quart de rente d’invalidité dès le 01.09.2018 sur la base d’un taux d’invalidité de 40%.

 

Procédure cantonale (arrêt IV.2020.00680 – consultable ici)

La cour cantonale a constaté qu’il peut être exigé de l’assuré qu’il exerce depuis mi-2016, à raison d’un taux d’occupation de 60%, respectivement de 100% en cas de limitation des prestations de 40%, aussi bien son activité habituelle qu’une activité adaptée à son état de santé.

L’instance précédente a renoncé à déterminer précisément le revenu de valide et le revenu d’invalide au motif que les deux valeurs comparatives devaient être calculées sur la base du même salaire statistique, le degré d’invalidité correspondant ainsi au degré d’incapacité de travail. Etant donné que l’on peut raisonnablement exiger de l’assuré qu’il exerce à plein temps aussi bien son activité habituelle qu’une activité adaptée avec un rendement de 60%, il en résulte un degré d’invalidité de 40%.

Par jugement du 12.05.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Revenu sans invalidité (consid. 5)

Il ressort du dossier que l’assuré a été en incapacité de travail totale en raison de troubles psychiques à partir du 05.10.2015, soit durant son emploi d’informaticien de gestion senior, poste qu’il occupait depuis le 01.07.2011. En décembre 2015, il a fait une tentative reprise de travail à 20%, qui a toutefois échoué (dernier jour de travail : 12.01.2016). Fin avril 2016, l’employeur a résilié le contrat de travail. Aucun élément du dossier ne permet de conclure, et l’office AI ne fait pas non plus valoir, que l’assuré n’aurait probablement pas poursuivi, en cas de maladie, l’activité qu’il exerce depuis des années en tant qu’informaticien de gestion senior. Il faut donc partir de l’hypothèse d’une carrière sans invalidité (de valide) auprès de cet employeur.

Dans ces circonstances, il est indiqué de se baser sur le dernier salaire perçu par l’assuré auprès de son dernier employeur pour déterminer le revenu sans invalidité. Selon le relevé de du compte individuel, celui-ci s’élevait en moyenne à 181’198 fr. par an entre le 01.07.2011 et le 31.12.2015 (2011 [6 mois] : CHF 89’631.- ; 2012 : CHF 187’179.- ; 2013 : CHF 196’050.-, 2014 : CHF 185’570.-, 2015 : CHF 156’961.-), ce qui, adapté au renchérissement intervenu depuis lors, donne pour l’année de référence 2016 (0,5%) un revenu de CHF 182’104.

 

Revenu d’invalide (consid. 6.2)

On peut se référer à la valeur indiquée dans le tableau T1_tirage_skill_level de l’ESS 2016 pour les hommes travaillant dans le niveau de compétences le plus élevé (c.-à-d. le niveau de compétences 4). Contrairement à l’avis exprimé dans le recours, ce n’est toutefois pas le salaire moyen de 9524 francs qui est pertinent, car il se base sur l’ensemble du secteur des services (ch. 45-96). Le salaire moyen de 9615 francs calculé pour le secteur de l’information et de la communication (ch. 58-63) est beaucoup plus spécifique à la situation professionnelle de l’assuré et donc déterminant. En tenant compte d’un temps de travail de 41,7 heures usuel dans la branche, cette valeur correspond, pour l’année de référence 2016, à un revenu de 120’283.65 francs pour un temps plein (9615 francs : 40 x 41,7 x 12), ce qui donne un revenu d’invalide de 72’170.20 francs pour un pensum de 60%, comme on peut raisonnablement l’exiger de l’assuré.

 

La comparaison des deux revenus (revenu sans invalidité : CHF 182’104 ; revenu d’invalide : CHF 72’170.20) aboutit à un taux d’invalidité de 60,37% resp. 60% (arrondi), ce qui donne droit à trois-quarts de rente. Le jugement attaqué, qui confirme le quart de rente octroyé par l’office AI, viole le droit fédéral et doit être annulé.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_354/2021 consultable ici

 

 

Proposition de citation : 9C_354/2021 (d) du 03.11.2021, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2022/02/9c_354-2021)

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_653/2020 (f) du 03.09.2021 – Suppression par révision d’une allocation pour impotence grave – 42 LAI – 37 RAI – 17 LPGA / Déroulement de l’enquête à domicile non critiquable / Percevoir d’une API de longue date – Pas de violation des règles de la bonne foi

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_653/2020 (f) du 03.09.2021

 

Consultable ici

 

Suppression par révision d’une allocation pour impotence grave / 42 LAI – 37 RAI – 17 LPGA

Déroulement de l’enquête à domicile non critiquable

Percevoir d’une API de longue date – Pas de violation des règles de la bonne foi

Difficultés dans la tenue du ménage n’entrent pas en considération au titre des actes ordinaires de la vie dont il faut tenir compte pour évaluer l’impotence

 

Assuré, né en 1966, a été victime d’un accident de la circulation, à l’âge de 4 1/2 ans, qui a provoqué un TCC avec coma, un hémisyndrome moteur gauche, une paralysie totale du plexus brachial gauche avec luxation sternoclaviculaire gauche et une fracture de la 1ère côte gauche. En raison des séquelles de cet accident, il a bénéficié d’une rente entière de l’assurance-invalidité depuis le 01.11.1992, ainsi que d’une allocation pour impotent de degré faible dès le 01.12.1987, puis de degré moyen depuis le 01.07.1992. Par décision du 09.03.2000, l’office AI lui a reconnu le droit à une allocation pour impotence grave depuis le 01.03.1998.

Le 07.12.2016, l’assuré a déposé une demande de contribution d’assistance. L’office AI a mis en œuvre une enquête à domicile ainsi qu’un examen neuropsychologique.

Par décision du 29.03.2019, l’office AI a supprimé l’allocation pour impotent dès la fin du mois suivant la notification de la décision. Par une autre décision du même jour, l’administration a refusé l’octroi d’une contribution d’assistance.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2019 105 + 106  – consultable ici)

Les juges cantonaux ont comparé la situation qui prévalait au moment de la décision d’octroi de l’allocation pour impotent de degré grave, le 09.03.2000, avec celle qui se présentait au moment de la décision de suppression du 29.03.2019. Ils ont mis en évidence que les constatations faites lors de la visite domiciliaire étaient corroborées par les conclusions de l’expertise neuropsychologique, selon lesquelles l’assuré parvient désormais à effectuer seul et sans surveillance les actes ordinaires de la vie quotidienne, au prix d’une certaine lenteur. Ils ont constaté que nonobstant l’apparition de problèmes respiratoires, l’assuré avait, par la force des choses, réussi à se passer de l’aide quotidienne de ses proches, puisqu’il vivait seul depuis le décès de son père en février 2016. Ils ont retenu que les problèmes et difficultés rencontrés par l’assuré notamment dans la gestion de ses affaires administratives ou de son ménage constituaient des éléments qui ne faisaient pas partie des actes ordinaires de la vie susceptibles de justifier une allocation pour impotent.

Quant au besoin d’un accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie (art. 38 RAI), les juges cantonaux l’ont exclu compte tenu des constatations figurant dans le rapport d’enquête domiciliaire. En particulier, ils ont relevé que l’assuré pouvait communiquer sans aide, qu’il disposait d’une vie sociale et était en mesure de se déplacer aisément, alors que le risque d’isolement n’était pas avéré. Dès lors, les conditions d’une allocation pour impotent n’étaient plus justifiées.

Par jugement du 09.09.2020, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5.2

L’assuré se plaint ensuite du déroulement de l’enquête à domicile. Il soutient que l’office AI aurait dû demander à sa sœur, propriétaire de la maison familiale dans laquelle il habite, d’être présente lors de la visite des enquêteurs. A défaut, il s’est retrouvé seul face à deux fonctionnaires masculins de l’office AI, dont il présume qu’ils ne connaissaient rien à la gestion des tâches ménagères.

Cette argumentation n’est pas pertinente. D’une part, l’assuré invoque en vain une violation de la protection de la sphère privée de sa sœur (art. 13 al. 1 Cst.), dès lors que c’est lui seul qui est domicilié dans la maison familiale. D’autre part, le grief relatif aux compétences professionnelles de l’enquêteur et du collaborateur de l’office AI qui l’avait accompagné relève d’un simple parti pris à leur encontre, mais ne porte aucunement sur les critères objectifs posés par la jurisprudence (cf. ATF 140 V 543 consid. 3.2.1) qui ne sont pas abordés. Les juges cantonaux pouvaient donc se fonder sur les conclusions retenues dans le rapport d’enquête du 12 décembre 2017, aucun élément concret ne permettant de remettre en cause sa validité.

 

Consid. 5.3

L’assuré reproche ensuite à l’intimé d’avoir violé les règles de la bonne foi à son égard, car la qualité d’impotent qui lui avait été reconnue durant de très nombreuses années ne l’a subitement plus été, quand bien même son état de santé s’était aggravé.

Par ce grief, l’assuré semble plutôt invoquer une violation de l’art. 17 al. 2 LGPA. L’argumentation qu’il développe à ce sujet en énumérant les atteintes à la santé dont il souffre ne lui est toutefois d’aucun secours. En effet, en ce qui concerne le besoin d’aide de la part de tiers pour accomplir les actes ordinaires de la vie, le besoin d’un accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie, le besoin d’une surveillance personnelle et de soins continus (cf. art. 37 et 38 RAI), l’assuré oppose sa propre appréciation de la situation pour évaluer l’impotence à celle des juges cantonaux, sans dire en quoi ceux-ci auraient administré et apprécié les preuves, puis établi les faits déterminants de manière arbitraire (cf. art. 97 al. 1 LTF). En particulier, il n’expose pas en quoi les constatations de l’instance cantonale seraient manifestement erronées, en tant qu’elle a admis qu’il avait réussi à se passer de l’aide quotidienne de ses proches, vivant seul depuis février 2016.

Du rapport d’enquête domiciliaire du 12.12.2017, il ressort que l’assuré est en mesure d’accomplir seul les actes ordinaires de la vie, certes parfois avec lenteur, mais en tout cas dans une mesure qui ne justifie plus le maintien de l’allocation pour impotent. Ces conclusions été corroborées par le rapport d’expertise neuropsychologique, selon lequel l’assuré nécessitait seulement l’aide ponctuelle de sa sœur pour certains soins du corps et la préparation de repas élaborés. Quant aux difficultés observées dans la tenue du ménage, elles n’entrent pas en considération au titre des actes ordinaires de la vie dont il faut tenir compte pour évaluer l’impotence. De plus, en tant qu’il se limite à invoquer le « chaos total » régnant dans son habitat, l’assuré ne remet pas sérieusement en cause les constatations de la juridiction cantonale sur l’absence de besoin d’un accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_653/2020 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_239/2021 (f) du 14.12.2021 – Valeur probante du rapport d’expertise – 44 LPGA / Assuré de plus de 55 ans – Exigibilité sans examen préalable de mesures de réadaptation

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_239/2021 (f) du 14.12.2021

 

Consultable ici

 

Valeur probante du rapport d’expertise / 44 LPGA

Assuré de plus de 55 ans – Exigibilité sans examen préalable de mesures de réadaptation

 

1e demande AI le 15.05.1987 : assuré, manœuvre, présentant les séquelles incapacitantes d’une fracture-luxation du coude gauche. Les mesures de réadaptation mises en œuvre durant la procédure ayant permis à l’assuré de retrouver un emploi qui excluait le versement d’une rente d’invalidité, le dossier a été classé le 13.10.1992.

2e demande le 05.06.2008 : considérant que les suites de deux opérations réalisées à cause d’une rechute de l’atteinte au coude gauche n’empêchaient pas l’exercice, à plein temps mais avec diminution de rendement de 20%, d’une activité adaptée qui excluait le droit à la rente, l’office AI a rejeté la nouvelle requête de prestations (décision du 12.02.2009, confirmée tant au niveau cantonal que fédéral [arrêt 9C_467/2012 du 25.02.2013]).

3e demande le 07.11.2016 : se fondant essentiellement sur une expertise pluridisciplinaire réalisée (rapport du 15.01.2019), dont les auteurs avaient pris position sur les critiques émises par les médecins traitants, l’administration a à nouveau nié le droit de l’intéressé à une rente d’invalidité (décision du 22.11.2019).

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2020 8 – consultable ici)

Par jugement du 22.02.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Valeur probante du rapport d’expertise

Pour reconnaître valeur probante à l’expertise administrative, la juridiction cantonale s’est fondée en tout point sur les exigences tirées de la jurisprudence en la matière. Pour le reste, elle a expliqué de manière convaincante les raisons pour lesquelles elle faisait siennes les conclusions de l’expertise (à savoir, le fait que l’expert psychiatre a expliqué d’une façon circonstanciée pourquoi il excluait les diagnostics retenus par le psychiatre traitant, que l’avis de ce dernier était succinct et peu motivé, que l’expert, spécialiste en chirurgie orthopédique, avait également détaillé les raisons pour lesquelles il se distançait de l’avis des médecins traitants au sujet des seules questions controversées quant à l’exigibilité d’une activité adaptée ou à l’existence d’une détérioration de la situation et que tous les médecins consultés s’entendaient pour attester une capacité résiduelle de travail).

Or l’assuré se contente de présenter sa propre version des faits qui s’écarte ou complète celle constatée dans l’arrêt attaqué sans démontrer qu’elle serait manifestement inexacte ou arbitraire. Cette façon d’argumenter ne remplit pas les exigences de motivation dès lors que fait défaut une critique circonstanciée de l’appréciation de la juridiction cantonale (cf. ATF 145 V 188 consid. 2 et les références), dont il n’y a pas lieu de s’écarter.

 

Assuré de plus de 55 ans – Examen préalable de mesures de réadaptation

L’assuré fait enfin grief à la juridiction de première instance de ne pas avoir mis œuvre des mesures de réadaptation en raison de son âge (56 ans) à l’époque de la décision litigieuse et de son incapacité de travailler depuis plusieurs années.

Cette argumentation n’est pas fondée. L’assuré omet effectivement de prendre en compte que la jurisprudence citée à l’appui de son grief (cf. l’arrêt 9C_276/2020 du 18 décembre 2020) implique nécessairement la réduction ou la suppression d’une rente d’invalidité ou bien l’allocation d’une rente échelonnée et/ou limitée dans le temps (cf. ATF 145 V 209 consid. 5), ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_239/2021 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_627/2021 (d) du 25.11.2021 – Abattement sur le revenu d’invalide fixé selon l’ESS

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_627/2021 (d) du 25.11.2021

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle, seul l’arrêt fait foi

 

Revenu d’invalide – Capacité de travail entière avec baisse de rendement de 30% (CT exigible : 70%)

Abattement sur le revenu d’invalide fixé selon l’ESS / 16 LPGA

Pas d’abattement en raison de l’âge (même si cotisations LPP plus élevées) ni pour les difficultés linguistiques et analphabétisme

 

Assuré, né en 1964, a été employé en dernier lieu du 01.10.2010 au 05.09.2017 en tant qu’ouvrier du bâtiment. Son dernier jour de travail a été le 09.07.2015. Le 15.07.2015, il a subi une décompression microchirurgicale du disque L5/S1 gauche. Le 05.11.2015, l’assuré a déposé une demande AI. D’autres opérations du dos ont eu lieu les 14.03.2016 et 14.09.2016. L’office AI a accordé à l’assuré une rente entière d’invalidité du 01.07.2016 au 30.09.2017 et une demi-rente d’invalidité du 01.10.2017 au 31.12.2018.

 

Procédure cantonale (arrêt IV.2021.00339 – consultable ici)

Par jugement du 08.10.2020, le tribunal cantonal a partiellement admis le recours de l’assuré, réformant la décision en ce sens que le droit de l’assuré à une rente entière du 01.07.2016 au 30.09.2017, un trois-quarts de rente du 01.10.2017 au 31.12.2018 et un quart de rente à partir du 01.01.2019 lui est reconnu (dispositif ch. 1).

Le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours formé par l’assuré contre cette décision. Il a annulé le chiffre 1 du dispositif du jugement cantonal dans la mesure où il concernait le droit à un quart de rente à partir du 01.01.2019. Il a renvoyé l’affaire à la juridiction cantonale pour nouvelle décision (arrêt 8C_761/2020 du 29 avril 2021).

Par jugement du 29.06.2021, le tribunal cantonal a confirmé le ch. 1 du dispositif de son jugement du 08.10.2020. Sur le plan médical, l’instance cantonale a considéré en substance que les rapports du médecin du SMR, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie, avaient valeur de preuve. Le médecin du SMR a démontré de manière compréhensible que l’assuré n’était plus capable de travailler dans son activité habituelle d’ouvrier du bâtiment et que l’assuré avait une capacité de travail de 50% dans une activité adaptée à partir du 28.06.2017 et à 70% dès le 17.09.2018 (présence toute la journée avec rendement réduit de 30% en raison d’un besoin accru de pauses).

 

TF

Sur la base de l’arrêt de renvoi du Tribunal fédéral 8C_761/2020 du 29.04.2021 (ci-après : arrêt de renvoi), il est établi, sur la base du rapport du médecin du SMR, que l’assuré est capable de travailler à 70% dans des activités légères adaptées à son état de santé, avec une présence toute la journée (rendement réduit de 30% en raison d’un besoin accru de pauses) (sur le caractère contraignant des arrêts de renvoi du Tribunal fédéral, cf. ATF 135 III 334 consid. 2 ; 117 V 237 consid. 2a ; cf. également arrêt 8C_530/2019 du 20 novembre 2019 consid. 4). En outre, selon l’arrêt de renvoi, le revenu d’invalide doit être calculé sur la base du tableau TA1 de l’ESS 2016, valeur centrale des salaires mensuels bruts des hommes dans le domaine « Total » du secteur privé, niveau de compétences 1. Le revenu raisonnablement exigible est ainsi de 46’762 francs par an (taux d’occupation de 70%).

Selon l’arrêt de renvoi, l’instance cantonale devait uniquement juger si un abattement devait être effectuée sur ce revenu de 46 762 francs, conformément à l’ATF 126 V 75.

Consid. 5.2

Il est peut-être vrai que les travailleurs avec un rendement réduit utilisent l’infrastructure de l’employeur de manière plus inefficace et donc plus coûteuse que les travailleurs ayant un rendement illimité. Toutefois, il n’existe pas d’indices suffisants pour que cet effet ne soit pas compensé par les avantages de la présence du travailleur toute la journée (cf. arrêt 8C_211/2018 du 8 mai 2018 consid. 4.4 et les références). Il n’y a pas de raison apparente de déroger à cette règle (à ce sujet, cf. ATF 145 V 304 consid. 4.4).

 

Consid. 6.2

L’assuré fait valoir que les charges salariales plus élevées pour les cotisations patronales de prévoyance professionnelle ne sont pas prises en compte dans le salaire médian de l’ESS et que ce désavantage ne peut pas être compensé par des ressources, des compétences et/ou des capacités supérieures à la moyenne. Au contraire, l’assuré ne pourrait offrir sur le marché que des prestations inférieures à la moyenne. Un employeur aurait pour lui, par rapport à un jeune qui débute, des coûts supérieurs de plus de 6% rien que pour les cotisations LPP.

Selon le TF : Le seul fait qu’il y ait des charges salariales plus élevées et une durée d’activité plus courte ne justifie pas une déduction en raison du facteur « âge », car cela vaut pour tous les travailleurs et ne tient pas compte du cas particulier. En l’absence de bases statistiques fiables montrant les désavantages salariaux de l’âge avancé en cas de perte d’emploi, il n’est entre-temps pas possible d’en juger de manière générale et abstraite (arrêt 8C_841/2017 du 14 mai 2018 consid. 5.2.2.3).

 

Consid. 6.3

L’instance cantonale a considéré, eu égard à l’âge de l’assuré, qu’il avait travaillé pendant de nombreuses années comme ouvrier du bâtiment et qu’il avait également de l’expérience dans d’autres branches (service, cuisine, agriculture). Il pourrait profiter de sa longue expérience sur le marché du travail équilibré, d’autant plus qu’il dispose d’un très bon certificat de travail de son dernier employeur. Rien n’indique que sa capacité d’adaptation et d’apprentissage soit altérée. De même, au vu de son parcours professionnel réussi, rien n’indiquerait que ses capacités de négociation seraient limitées et qu’il serait concrètement désavantagé dans sa recherche d’emploi par rapport à d’autres candidats.

Selon le TF (consid. 6.3.2) : L’argument selon lequel ses activités antérieures dans le service, la cuisine et l’agriculture remontent à trop longtemps et ne peuvent plus être exigées de lui en raison de son état de santé n’est pas pertinent. En effet, cela ne change rien au fait que, selon la constatation des juges cantonaux qui n’est pas manifestement erronée, il dispose d’une longue expérience professionnelle dont il peut profiter sur un marché du travail équilibré. En particulier, il dispose d’une longue familiarité avec les postes de travail en Suisse depuis les années 1983 à 2000 et depuis janvier 2003 jusqu’à son dernier jour de travail le 09.07.2015. L’assuré ne fait pas valoir que son revenu en Suisse avant la survenance de l’invalidité ne correspondait pas aux revenus usuels de la branche ou qu’il était inférieur à la moyenne (cf. aussi ATF 146 V 16 consid. 6.2.3 et consid. 7.2.2). Il n’y a pas non plus de raison de supposer qu’il aurait été désavantagé sur le plan salarial dans une activité lucrative légère adaptée à son état de santé.

 

Consid. 7

L’assuré objecte en outre qu’après plus de 31 ans d’activité professionnelle en Suisse, il ne parle pas l’allemand. Cela le pénalise par rapport à ses concurrents sur le marché du travail, et ce aussi bien en ce qui concerne la communication et l’employabilité dans l’entreprise que la capacité de négociation. L’office AI n’aurait même pas pu lui proposer un placement, faute de connaissances linguistiques. Pour la recherche d’un emploi, il a dû faire appel à un prestataire de services qu’il a lui-même payé. L’analphabétisme va bien au-delà du manque de connaissances linguistiques et écrites. Il n’entre donc pas en ligne de compte pour des tâches de bureau et des fonctions de surveillance.

Selon le TF (consid. 7.2) : Au vu de l’activité lucrative que l’on peut raisonnablement attendre de l’assuré dans le niveau de compétence le plus bas, à savoir le niveau 1, il n’est pas possible de justifier dans la pratique un abattement sur le revenu statistique en raison de difficultés linguistiques ou d’analphabétisme (arrêts 8C_151/2020 du 15 juillet 2020 consid. 6.3.4 et 8C_328/2011 du 7 décembre 2011 consid. 10.2). Compte tenu également des activités professionnelles qu’il exerce depuis de nombreuses années en Suisse, on ne voit pas pourquoi l’assuré ne serait pas en mesure d’exercer des activités physiques légères ne nécessitant pas de connaissances linguistiques ou scolaires particulières (cf. consid. 6.3 ci-dessus ; arrêt 8C_370/2020 du 15 octobre 2020 consid. 11.2.2.1).

Le fait que la recherche d’emploi de l’assuré est rendue plus difficile pour des raisons linguistiques est, d’une part, étranger à l’invalidité et, d’autre part, sans pertinence dans le cadre de la question de l’abattement.

 

En conclusion, le TF confirme l’absence d’abattement et rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_627/2021 consultable ici

 

 

Proposition de citation : 8C_627/2021 (d) du 25.11.2021 – Abattement sur le revenu d’invalide fixé selon l’ESS, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2022/02/8c_627-2021)

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_338/2021 (f) du 18.11.2021 – Refus de prise en charge, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de l’huile de cannabis utilisée à titre thérapeutique

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_338/2021 (f) du 18.11.2021

 

Consultable ici

 

Refus de prise en charge, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de l’huile de cannabis utilisée à titre thérapeutique / 25 al. 2 let. b LAMal – 32 ss LAMal – 52 al. 1 LAMal – 34 OAMal – 35a OAMal – 63 ss OAMal – 29 ss OPAS

Absence de bénéfice thérapeutique élevé en l’espèce

Rappel que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques

 

Assurée, souffrant notamment d’une arthrite rhumatoïde occasionnant de fortes douleurs, a présenté à sa caisse-maladie une demande de prise en charge pour de l’huile de cannabis, par l’intermédiaire de son médecin traitant. Par décision, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a rejeté la demande.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 39/20 – 17/2021 – consultable ici)

Retenant que le traitement en cause est une formule magistrale au sens de l’art. 9 al. 2 let. b de la Loi fédérale du 15 décembre 2000 sur les médicaments et les dispositifs médicaux (Loi sur les produits thérapeutiques [LPTh]), dont le principe actif (le tétrahydrocannabinol) ne figure pas dans la liste des médicaments avec tarifs (LMT), la juridiction cantonale a examiné s’il remplissait les conditions posées par l’art. 71b al. 1 OAMal, en relation avec l’art. 71a al. 1 let. b OAMal, pour être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. Elle a nié cela en considérant que le traitement par huile de cannabis ne remplissait pas la condition du bénéfice thérapeutique élevé (au sens de l’art. 71a al. 1 let. b OAMal).

Par jugement du 27.04.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon la jurisprudence, dûment rappelée par les juges cantonaux, la question de savoir s’il existe un bénéfice thérapeutique élevé – en tant que condition pour la prise en charge d’un médicament ne figurant pas dans la liste des spécialités ou d’une préparation magistrale (cf. art. 71b al. 1 OAMal, en relation avec l’art. 71a al. 1 let. b OAMal) – est une question de droit, qui doit être jugée en fonction non seulement du cas d’espèce, mais aussi d’un point de vue général. La preuve doit être apportée au moyen d’études cliniques publiées ou au moyen d’autres résultats scientifiques publiés (ATF 144 V 333 consid. 11.1.3 et les références citées).

Or en l’occurrence, l’assurée ne démontre pas, pas plus qu’elle ne l’allègue, que des études répondant aux critères scientifiques exigés par la LAMal établiraient que l’huile de cannabis présente un bénéfice thérapeutique élevé, que ce soit en lien avec l’arthrite rhumatoïde dont elle est atteinte ou en relation avec le traitement d’autres pathologies. A cet égard, comme l’ont expliqué de manière circonstanciée les premiers juges, en se référant notamment au Rapport du Conseil fédéral en réponse à la motion Kessler (14.4164) « Traiter les personnes gravement malades avec du cannabis » du 7 juillet 2018, en l’état actuel des connaissances, les preuves scientifiques sont globalement insuffisantes pour répondre aux exigences du droit de l’assurance-maladie pour une prise en charge des coûts pour les médicaments à base de cannabis. Seule l’efficacité du Sativex®, pour l’atténuation des symptômes de spasticité modérée à sévère due à une sclérose en plaques, a pu être démontrée. On ajoutera que dans le cadre de la révision de la Loi fédérale du 3 octobre 1951 sur les stupéfiants et les substances psychotropes (LStup), l’absence de données permettant d’établir l’efficacité des médicaments à base de cannabis a à nouveau été constatée par le Conseil fédéral, qui a indiqué que ces médicaments ne sont donc pas remboursés par l’assurance-maladie obligatoire des soins (cf. Message du 24 juin 2020 concernant la modification de la loi fédérale sur les stupéfiants [Médicaments à base de cannabis], FF 2020 5875 [5876 et 5883-5884]). Cette modification, qui a été adoptée le 19 mars 2021 (Loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes [Loi sur les stupéfiants, LStup], Modification du 19 mars 2021, FF 2021 666), vise essentiellement à lever l’interdiction légale de commercialiser, à des fins médicales, des stupéfiants ayant des effets de type cannabique en vue de simplifier leur utilisation et ne porte pas sur les questions relatives au remboursement, qui relèvent du droit de l’assurance-maladie (FF 2020 5875 [5876, 5887 et 5902]).

Pour le surplus, en ce qu’elle s’apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, l’argumentation de l’assurée, selon laquelle la jurisprudence relative aux « cas d’application des art. 71 ss OAMal » devrait être précisée afin que les effets bénéfiques d’un traitement soient appréciés à l’aune de son efficacité ressentie par le patient, c’est-à-dire en se fondant sur des éléments « essentiellement, pour ne pas dire exclusivement, subjectifs », n’est pas non plus fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d’une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l’évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l’intérêt de la sécurité du droit, doivent être d’autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2; 142 V 112 consid. 4.4 et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l’espèce. Les critiques développées par l’assurée ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations remboursées par l’assurance-maladie sociale doivent être efficaces, appropriées et économiques et que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Or en l’espèce, l’efficacité de l’huile de cannabis n’est pas établie d’un point de vue général, que ce soit sous l’angle de l’art. 32 LAMal ou de l’art. 71a OAMal, en relation avec l’art. 71b OAMal. En conséquence les coûts du traitement litigieux ne doivent pas être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

En l’absence d’études cliniques publiées ou d’autres résultats scientifiques publiés établissant que l’huile de cannabis présente un bénéfice thérapeutique élevé, c’est à bon droit que les premiers juges ont laissé ouverte la question de savoir s’il existait, en l’espèce, une alternative thérapeutique, quoi qu’en dise l’assurée à cet égard. Pour cette même raison, c’est en vain que l’assurée rappelle les motifs pour lesquels le traitement à base d’huile de cannabis lui a été prescrit (diagnostics de maladies graves engageant son pronostic vital et nécessité d’assouvir le besoin vital de se nourrir, notamment). L’existence d’un bénéfice thérapeutique élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques, ainsi que l’absence d’alternative thérapeutique au sens de l’art. 71a al. 1 lit. b OAMal, en relation avec l’art. 71b al. 1 OAMal, sont en effet des conditions qui doivent être remplies de manière cumulative pour fonder l’obligation de l’assurance obligatoire des soins de prendre en charge les coûts d’un médicament prêt à l’emploi autorisé par l’institut qui ne figure pas dans la liste des spécialités.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_338/2021 consultable ici

 

 

Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

9C_308/2017 (d) du 17.05.2018 – Travailleur dépendant vs indépendant – Statut de cotisant AVS / 5 al. 2 LAVS – 9 al. 1 LAVS

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_308/2017 (d) du 17.05.2018, publié aux ATF 144 V 111

 

Arrêt 9C_308/2017 consultable ici
ATF 144 V 111 consultable ici

Paru in : Jurisprudence du Tribunal fédéral relative au droit des cotisations AVS – Sélection de l’OFAS – no 63 (disponible ici)

 

Travailleur dépendant vs indépendant – Statut de cotisant AVS / 5 al. 2 LAVS – 9 al. 1 LAVS

 

Le litige porte sur la question de savoir si le travail à temps partiel de l’assurée dans un institut en tant que psychothérapeute est une activité indépendante ou salariée.

Conformément à l’accord entre l’institut et la personne assurée, cette dernière peut utiliser une salle de thérapie et l’infrastructure du cabinet de psychothérapie pour une journée et demie par semaine, moyennant une contribution forfaitaire aux coûts. La personne assurée figure sur la page d’accueil de l’institut en tant que membre de l’équipe clinique. Cela signifie qu’il n’y a ni frais de publicité ni investissements substantiels. Bien que l’assurée doive supporter le risque de recouvrement et de ducroire, en cas de défaillance économique, moyennant un délai de préavis convenu de trois mois, elle peut se libérer dans un délai relativement court, sans perte de substance (pas d’obligation en ce qui concerne les salaires des salariés ou les locations à long terme). De ce fait, la personne assurée n’a pas à supporter de risque d’entreprise (consid. 6.2.1).

Certains éléments parlent en faveur de l’indépendance de l’assuré en matière d’organisation du travail (libre choix des patients et détermination des honoraires, pas d’interdiction de concurrence). Par contre, toutes les séances de thérapie ont lieu à l’Institut, ce qui révèle une incorporation de facto du point de vue de l’organisation du travail. Par ailleurs, en plus du nom de la personne assurée l’adresse de l’Institut figure également sur les factures, ce qui empêche de conclure que la personne apparaît envers les tiers comme agissant en son propre nom. Il en va de même pour la seule présence publicitaire de l’assurée se trouvant sur la page d’accueil de l’Institut (consid. 6.3.1). L’accord, selon lequel l’assurée participe « autant que possible » à des réunions cliniques internes et à des formations continues, indique également que l’assurée exerce une activité dépendante, car cela sert à satisfaire aux exigences qualitatives de l’institution et conduit à une intégration économique et scientifique (consid. 6.3.3.3). Est considéré en outre comme révélateur d’une relation de subordination comparable à un rapport salarié, le fait que la personne assurée doit se conformer à une obligation extrêmement étendue d’assurer les exigences qualitatives de l’institut et de contribuer au développement de nouveaux services aux patients (consid. 6.3.4). Selon le Tribunal fédéral, les critères en présence ne parviennent pas à faire pencher la balance du côté d’une l’activité lucrative indépendante, partant, la personne assurée est considérée comme étant salariée (consid. 6.4).

 

 

Arrêt 9C_308/2017 consultable ici
ATF 144 V 111 consultable ici

Paru in : Jurisprudence du Tribunal fédéral relative au droit des cotisations AVS – Sélection de l’OFAS – no 63 (disponible ici)

Rechtsprechung des Bundesgerichts zum AHV-Beitragsrecht (Auswahl des BSV) – Nr. 63 : AHV-rechtliches Beitragsstatut