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9C_607/2017 (f) du 15.12.2017 – Définition de l’infirmité congénitale – OIC / Prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_607/2017 (f) du 15.12.2017

 

Consultable ici : https://bit.ly/2JFzWpb

 

Définition de l’infirmité congénitale / OIC

Prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale

 

Assuré, né en 2006, a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité le 10.12.2014. Il y indiquait souffrir d’une infirmité congénitale (ch. 322 OIC ; anémies congénitales hypoplastiques ou aplastiques, leucopénies et thrombocytopénies congénitales). Par la suite, le 08.09.2015, il a requis des mesures médicales de l’AI en raison d’un syndrome de Wolff Parkinson White.

L’office AI a recueilli des renseignements auprès des médecins traitants de l’assuré. Le 07.10.2015, l’office AI a informé l’assuré qu’il prenait en charge les coûts du traitement de l’infirmité congénitale (diagnostic de Wolff Parkinson White, sous le ch. 313 OIC) du 08.09.2014 au 30.06.2026, mais qu’il comptait refuser les mesures médicales liées à la myélodysplasie avec monosomie 7.

Contestant ce refus, l’assuré a produit l’avis de ses médecins traitants. Ces derniers ont indiqué que leurs investigations avaient permis de mettre en évidence que la myélodysplasie avec monosomie 7 à l’origine de l’aplasie médullaire résultait d’un “SNP [single nucleotid polymorphysm] au niveau du gène TERC, se traduisant par un raccourcissement des télomères de tous les sous-types leucocytaires”, soit d’une “anomalie très suggestive d’un syndrome d’insuffisance médullaire d’origine génétique”. Le médecin du Service médical régional (SMR), spécialiste en pédiatrie, a retenu que l’insuffisance médullaire n’était pas d’origine congénitale. Le médecin du SMR précisait que l’assuré ne présentait pas une monosomie congénitale pour tout le corps, mais qu’une partie de ses cellules (les cellules souches de l’hématopoïèse) s’étaient transformées après la naissance pour une raison indéterminée et que l’examen de leur DNA relevait une monosomie 7. Sur cette base, l’office AI a rejeté la demande de prestations de l’assuré.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 22/16 – 190/2017 – consultable ici : https://bit.ly/2jhapHz)

La juridiction cantonale a constaté que l’assuré souffrait d’une aplasie médullaire sévère (pathologie initiale) et d’un syndrome myélodysplasique avec monosomie 7 (diagnostic secondaire), dont l’étiologie résidait dans la présence d’anomalies chromosomiques dans son patrimoine génétique (monosomie 7), ainsi que dans celui de ses parents (raccourcissement des télomères). Les juges se sont fondés sur les conclusions des médecins traitants de l’assuré, selon lesquels si le syndrome myélodysplasique avec monosomie 7 était certes une anomalie acquise des cellules hématopoïétiques, l’insuffisance médullaire, en tant que pathologie initiale, était en revanche d’origine congénitale. Ils ont écarté le nouvel avis contraire du SMR et ont admis l’existence d’un lien de causalité entre les mutations génétiques incriminées et l’insuffisance médullaire.

Par jugement du 29.06.2017, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 1 al. 1 OIC, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant. La condition de la présence de l’infirmité à la naissance est également réalisée lorsque l’infirmité congénitale n’est pas encore reconnaissable comme telle à ce moment-là, mais qu’apparaissent ultérieurement des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments nécessaires à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie de l’assuré (arrêt I 356/88 du 21 novembre 1988 consid. 3, RCC 1989 p. 222; Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI [CMRM], ch. 4, A 2). Selon les directives administratives (ch. 7 et 8, A 4, CMRM), lorsqu’une affection peut être aussi bien acquise que congénitale, et qu’il existe des doutes sur l’authenticité d’une infirmité congénitale, l’avis dûment motivé d’un médecin spécialisé, qui tient celle-ci pour hautement probable en se fondant sur l’enseignement médical actuel, est alors déterminant. Il ne suffit cependant pas que le diagnostic posé corresponde à l’une des infirmités figurant dans l’annexe de l’OIC. Encore faut-il, lorsqu’il n’y a pas d’indications suffisantes à ce sujet dans le rapport médical, examiner, en se fondant sur l’anamnèse, l’état de l’assuré et d’éventuelles instructions complémentaires, s’il s’agit bien de la forme congénitale de la maladie (cf. aussi arrêt 8C_196/2009 du 5 août 2009 consid. 2 et les références).

Selon le TF, on se retrouve en présence de deux thèses médicales contradictoires convaincantes qu’il n’est pas possible de départager sans une évaluation médicale supplémentaire. En particulier, au regard de la complexité de la situation médicale mise en évidence par les avis médicaux recueillis, il n’est pas possible de se prononcer sur le point de savoir si la mutation génétique en question constitue une prédisposition à l’infirmité congénitale ou un élément nécessaire à son émergence. A cet égard, la référence qu’ont faite les médecins traitants à l’avis d’une spécialiste en médecine interne générale et hématologie et cheffe du département d’hématologie, cellules souches hématopoïétiques et laboratoire moléculaire n’est pas suffisamment claire pour un non-spécialiste. Ce médecin a utilisé le terme de prédisposition, alors que ce qui est déterminant, sous l’angle juridique en relation avec la prise en charge par l’assurance-invalidité, c’est le caractère congénital et non acquis ou “prédisposant” de l’atteinte à la santé.

Dans ces circonstances, la cause ne pouvait pas être tranchée sans une investigation médicale complémentaire pour lever les doutes sur le caractère congénital de l’atteinte dont souffre l’assuré.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’office AI, annulant la décision de l’office AI et le jugement cantonal. La cause est renvoyée à l’office AI pour instruction complémentaire et nouvelle décision.

 

 

Arrêt 9C_607/2017 consultable ici : https://bit.ly/2JFzWpb

 

 

9C_622/2016 (f) du 30.03.2017 – Mesures médicales – Infirmité congénitale / 12 LAI – ch. 404 OIC

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_622/2016 (f) du 30.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2tro1qD

 

Mesures médicales – Infirmité congénitale / 12 LAI – ch. 404 OIC

 

Assuré, souffrant d’une infirmité congénitale, dépose une demande de prestations (mesures médicales) auprès de l’office AI. La spécialiste en pédiatrie et médecin traitant a diagnostiqué un tremblement essentiel entraînant des difficultés principalement dans la motricité fine et graphomotrices limitant les performances scolaires et a mentionné la nécessité d’un traitement par ergothérapie. A l’appui de ses constatations, elle a joint l’appréciation de l’ergothérapeute et de la spécialiste en neuropédiatrie. La première a constaté un temps d’attention très limité de l’assuré et exprimé ses doutes quant à l’origine des tremblements. La seconde a expliqué qu’au vu de l’importance de l’atteinte (tremblement essentiel), une IRM cérébrale était nécessaire; elle a fait état de troubles d’acquisition du langage, de troubles comportementaux et d’un niveau d’impulsivité élevé.

Se fondant sur l’appréciation de son Service médical régional (SMR), l’office AI a rejeté la demande. Il a en particulier considéré que le tremblement essentiel ne faisait pas partie de la liste des infirmités congénitales selon l’art. 13 LAI et que le traitement par ergothérapie n’était pas de nature à améliorer la capacité de gain au sens de l’art. 12 LAI.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 17.08.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus. Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées (art. 13 LAI).

Sont réputées infirmités congénitales les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2 OIC). Selon le ch. 404 de cette liste (dans sa version en vigueur à partir du 1 er mars 2012, applicable en l’espèce) – jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b p. 114) – plusieurs symptômes doivent être réunis avant l’âge de 9 ans pour qu’une infirmité congénitale soit retenue, à savoir des troubles du comportement des enfants doués d’une intelligence normale, au sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou de la capacité d’établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l’impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu’ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l’accomplissement de la neuvième année; l’annexe 7 de la Circulaire de l’OFAS concernant les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM), valable à partir du 1er juillet 2016, mentionne également des troubles de l’attention (ch. 2.1.5). Ces symptômes ne doivent pas nécessairement apparaître simultanément, mais peuvent, selon les circonstances, survenir les uns après les autres. Si, jusqu’au jour où l’enfant atteint l’âge de 9 ans, seuls certains des symptômes indiqués sont médicalement attestés, les conditions du ch. 404 OIC ne sont pas remplies. Dans ce cas, les SMR des offices AI doivent vérifier soigneusement si, sur le plan médical, les critères requis selon les directives médicales relatives au ch. 404 OIC sont effectivement remplis. L’office AI décide ensuite s’il faut, le cas échéant, consulter d’autres spécialistes (externes; cf. note marginale 404.5 de la CMRM).

En l’espèce, le (seul) médecin auprès duquel l’office AI a requis des informations a constaté que l’assuré souffrait d’un tremblement essentiel, maladie neurologique qui ne figure pas dans liste des infirmités congénitales de l’OIC donnant lieu à des mesures médicales. Cela étant, l’office AI et la juridiction cantonale auraient dû constater l’existence d’indices sérieux de symptômes figurant au ch. 404 OIC. Il incombait à l’office AI de prendre des renseignements plus précis à cet égard, ce que les premiers juges ont arbitrairement nié en confirmant la décision administrative litigieuse.

 

Le TF admet le recours de l’assuré et renvoie la cause à l’office AI pour qu’il réexamine, sur la base d’une analyse médicale détaillée, les troubles dont l’assuré est atteint et la prise en charge d’éventuelles mesures médicales par l’AI au titre des art. 12 ou 13 LAI.

 

 

Arrêt 9C_622/2016 consultable ici : http://bit.ly/2tro1qD

 

 

Arrêts publiés au Recueil officiel (Année 2016 (142), Volume V)

Arrêts publiés au Recueil officiel (Année 2016 (142), Volume V)

 

142 V 2 (f)  –  Résumé ici : http://bit.ly/2obThmZ

Regeste a

Art. 49 al. 2 LPGA; décision en constatation de droit; notion d’intérêt digne de protection.

Une personne assurée dispose d’un intérêt digne de protection à faire clarifier par la caisse de compensation compétente la question de savoir si les prestations d’assurance sociale qui lui sont actuellement allouées continueront à être versées en cas de départ à l’étranger (consid. 1).

Regeste b

Art. 42 al. 1 LAI; art. 7 du Règlement (CE) n° 883/2004; Protocole à l’annexe II ALCP; exportation de l’allocation pour impotent.

Compte tenu de la volonté clairement exprimée par l’Union européenne et la Suisse au ch. II du Protocole à l’annexe II ALCP, l’allocation pour impotent n’est pas soumise au principe de l’exportation des prestations tel qu’il est défini à l’art. 7 du Règlement (CE) n° 883/2004 (consid. 6).

 

142 V 12 (d)

Regeste

Art. 9 al. 2, art. 11 al. 1 let. a et g LPC; prise en compte d’un revenu hypothétique de l’épouse non-invalide d’un demandeur de prestations complémentaires bénéficiant d’une rente AVS de vieillesse; délai d’adaptation.

Un revenu hypothétique du conjoint (non-invalide) d’un requérant de prestations complémentaires (PC) doit en principe également être pris en considération au titre de dessaisissement de revenu imputable dans le calcul des prestations complémentaires (consid. 3). Il faut cependant octroyer au conjoint selon la jurisprudence un délai de transition réaliste pour la prise exigible d’une activité lucrative ou l’augmentation du taux d’activité aussi bien lorsque des prestations sont en cours que dans le cadre d’une première demande de PC. Ce principe ne vaut pas lorsqu’au vu de l’obtention prévisible des PC par l’un des conjoints, en raison par exemple de l’accession à l’âge de la retraite AVS et de la cessation de l’activité lucrative, l’autre conjoint a disposé de suffisamment de temps pour une intégration professionnelle (consid. 5.4).

 

142 V 20 (d)

Regeste

Art. 35a al. 2 LPP; art. 135 CO; prescription de la créance en restitution.

Le délai relatif d’une année et le délai de cinq ans pour faire valoir une créance en restitution de prestations de la prévoyance professionnelle touchées indûment sont des délais de prescription au sens du droit des obligations (consid. 3).

 

142 V 26 (d) – Résumé ici : http://bit.ly/2nOZdq4

Regeste

Art. 65d al. 1bis OAMal (dans sa teneur en vigueur du 1er juin 2013 au 31 mai 2015), en lien avec l’art. 32 al. 1 et 2 LAMal; réexamen tous les trois ans des conditions d’admission dans la liste des spécialités.

La notion de comparaison est essentielle pour le concept du caractère économique au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal (consid. 5.2.1). Dans la mesure où il existe plusieurs médicaments d’indication identique ou d’effet similaire, l’appréciation comparative ou plus précisément l’analyse du rapport entre coûts et utilité est un élément indispensable dans l’examen des conditions pour l’admission dans la liste des spécialités (consid. 5.2.2). Le réexamen périodique selon l’art. 32 al. 2 LAMal doit être réalisé de manière étendue et doit inclure une analyse coûts-utilité (consid. 5.2.3). Une analyse indirecte coûts-utilité est effectuée au moyen d’une comparaison thérapeutique (consid. 5.3). L’art. 65d al. 1bis OAMal, qui en règle générale prévoit un réexamen exclusivement relatif aux prix, contrevient au principe de la légalité (consid. 5.4).

 

142 V 43 (d)

Regeste

Art. 19 al. 2 et art. 25 al. 1 LPGA; art. 2 al. 1 let. c OPGA; art. 19 al. 2 LAPG; ch. 7009 des Directives concernant le régime des allocations pour perte de gain pour les personnes faisant du service et en cas de maternité (DAPG).

L’employeur, qui verse le salaire à la personne assurée pendant le service, ne fait pas office de simple organisme de paiement et peut ainsi être tenu à restitution d’allocations pour perte de gain payées en trop (consid. 3.1).

 

142 V 48 (f) – Résumé ici : http://bit.ly/2nY77Kp

Regeste

Art. 4 al. 3 LAFam; art. 7 al. 1 OAFam; art. 4, 15 et 16 de la Convention de sécurité sociale du 8 juin 1962 entre la Confédération suisse et la République Populaire Fédérative de Yougoslavie relative aux assurances sociales, restée applicable dans les relations entre la Suisse et le Kosovo jusqu’au 31 mars 2010.

Un ressortissant du Kosovo résidant en Suisse, sans activité lucrative, ne peut prétendre une allocation familiale pour ses enfants résidant au Kosovo, que ce soit en vertu du droit suisse ou en application de la Convention de sécurité sociale du 8 juin 1962 entre la Confédération suisse et la République Populaire Fédérative de Yougoslavie relative aux assurances sociales (consid. 2-5).

 

142 V 58 (d)

Regeste

Art. 3 al. 2 LPGA; art. 13 al. 1 et 2 LAI; art. 3 RAI; art. 1 et 2 al. 2 et 3 OIC; ch. 178 de l’annexe à l’OIC; infirmité congénitale; nécessité d’une opération comme condition du droit aux mesures médicales.

Le critère mentionné notamment au ch. 178 de l’annexe à l’OIC (“Torsion tibiale interne et externe, lorsque l’enfant a quatre ans révolus et pour autant qu’une opération soit nécessaire”) de la nécessité d’une opération sert à qualifier le degré de gravité de l’atteinte et à exclure la prise en charge de troubles de peu d’importance. Ce n’est qu’en présence d’une certaine thérapie, dont la nécessité doit être appréciée par un médecin spécialiste, qu’il y a une infirmité congénitale dont le traitement est pris en charge par l’assurance-invalidité (consid. 3-5).

 

142 V 67 (d)

Regeste a

Art. 58 al. 1 LPGA; défaut de compétence territoriale du tribunal cantonal des assurances.

Conditions auxquelles le Tribunal fédéral saisi d’un recours contre la décision d’un tribunal cantonal incompétent à raison du lieu peut selon la jurisprudence renoncer pour des raisons d’économie de procédure à annuler la décision attaquée et à renvoyer la cause à l’instance de recours compétente (consid. 2.1 in fine). Cas d’application. Décision d’un tribunal incompétent à raison du lieu portant sur la compétence territoriale du service mettant en œuvre la LPC (consid. 2.2).

Regeste b

Art. 21 al. 1 LPC; art. 13 al. 1 LPGA; art. 23 ss CC; compétence intercantonale pour la fixation et le versement des prestations complémentaires.

Le point de savoir si le droit à des prestations complémentaires est né déjà avant l’entrée dans un home, un hôpital ou un autre établissement, respectivement déjà avant le placement de la personne assistée dans une famille d’accueil, ou seulement pendant le séjour dans l’institution adéquate, respectivement dans la famille d’accueil, n’a aucune importance aussi bien pour la compétence territoriale des autorités chargées d’appliquer la LPC que pour la question d’une éventuelle constitution de domicile au lieu de l’institution. Est, respectivement reste compétent le canton dans lequel la personne assurée avait son domicile au sens du droit civil juste avant l’entrée dans le home ou l’établissement, respectivement juste avant le placement dans la famille d’accueil (consid. 3.1-3.3).

 

142 V 75 (f)

Regeste

Art. 34a LPP; art. 24 al. 2 OPP 2; principe de la concordance événementielle.

Situation dans laquelle le bénéficiaire d’une demi-rente AI et d’une rente de 50 % de la prévoyance professionnelle obligatoire subit une nouvelle atteinte à la santé conduisant à l’augmentation de sa rente AI (trois quarts), alors que ce cas d’assurance n’est plus couvert par l’institution de prévoyance. En l’absence de concordance événementielle, le Fonds de garantie LPP n’est pas autorisé à tenir compte de l’augmentation de la rente AI dans son calcul de surindemnisation (consid. 6).

 

142 V 87 (i)

Regeste

Art. 5 al. 1 et 3 LAMal; art. 90 OAMal; art. 24 al. 1 LCA; perception des primes.

Le principe de la divisibilité de la prime mensuelle vaut pour le début et la fin des rapports relevant de l’assurance obligatoire des soins (changement de jurisprudence; consid. 5).

Cf. aussi : Mise en œuvre de l’arrêt du Tribunal fédéral du 03.12.2015 (9C_268/2015) relatif à la divisibilité de la prime de l’assurance obligatoire des soins

 

142 V 94 (d)

Regeste

Art. 25a al. 5 LAMal; financement résiduel des coûts des soins.

Une infirmière indépendante a continué à dispenser des prestations après une réduction du montant résiduel des coûts des soins pris en charge par la collectivité publique. Elle avait pour ce motif la qualité pour recourir en procédure cantonale. Dans la mesure où il s’agit d’un litige (en matière de prestations) non pas abstrait mais concret, la IIe Cour de droit social du Tribunal fédéral est compétente pour statuer en dernière instance sur le recours (consid. 1).

Une réglementation cantonale, en vertu de laquelle les communes doivent prendre en charge au maximum le montant résiduel des coûts des soins qui prévaut pour les fournisseurs de prestations liés par une convention, si et pour autant qu’ils offrent des soins appropriés, respecte la compétence réglementaire allouée aux cantons par l’art. 25a al. 5 LAMal (consid. 5.3).

 

142 V 106 (d)

Regeste

Art. 4 al. 1 LAI; art. 6, art. 7 al. 2, art. 8 LPGA; affection psychosomatique et invalidité ouvrant droit à une rente; concrétisation de la jurisprudence de l’arrêt ATF 141 V 281.

Du point de vue de la science médicale déjà, les symptômes, décrits sur le plan psychiatrique, de douleur chronique où interviennent des facteurs somatiques et psychiques (CIM-10 F45.41) ne dénotent pas un lien avec le degré de gravité. L’incapacité de travail de 50 % attestée en relation avec ce diagnostic montre cependant qu’en médecine, on part d’une notion de maladie bio-psycho-sociale étendue, ce qui rend nécessaire une analyse juridique au sens de l’art. 6 LPGA (consid. 3.2 et 4.2).

Etant donné la prémisse de la “validité” et le principe de l’égalité de traitement au sens de l’art. 8 al. 2 Cst., il n’y a pas lieu de traiter plus favorablement les affections qui relèvent d’un diagnostic psychique (consid. 4.3).

 

142 V 112 (f)Résumé ici : http://bit.ly/2nKN5WJ

Regeste

Art. 20 ALCP; art. 8 par. 1 du Règlement (CE) n° 883/2004; art. 94 par. 1 du Règlement (CE) n° 987/2009.

La jurisprudence selon laquelle l’art. 20 ALCP n’exclut pas qu’un assuré – qui a exercé son droit à la libre circulation avant l’entrée en vigueur de cet accord – soit mis au bénéfice d’une disposition plus favorable d’une convention bilatérale de sécurité sociale (ATF 133 V 329) est aussi applicable au calcul d’une rente d’invalidité suisse. La question de savoir si cette jurisprudence et la jurisprudence européenne sur laquelle l’ATF 133 V 329 se fonde demeurent applicables sous le régime du règlement n° 883/2004 est laissée ouverte (consid. 4 et 5).

 

142 V 118 (f)  

Regeste

Art. 41 al. 2 et art. 66 al. 3 LPP; créance de l’employeur en restitution de cotisations non prélevées sur le salaire; prescription.

La créance de l’employeur à l’encontre du salarié en restitution de cotisations de la prévoyance professionnelle non prélevées sur le salaire est fondée sur l’art. 66 al. 3 LPP (consid. 5). Elle est soumise au délai de prescription de cinq ans prévu par l’art. 41 al. 2 LPP (consid. 6).

 

142 V 129 (d)

Regeste

Art. 2 al. 2, art. 16 al. 1-3, art. 17 al. 2 let. c et al. 5 LFLP; montant de la prestation de sortie dans les institutions de prévoyance appliquant le système de la primauté des prestations.

Pour le calcul de la valeur actuelle valent comme “prestations assurées” au sens de l’art. 16 al. 2 et 3 première phrase LFLP seulement les prestations de prévoyance mais pas le (pré)financement de telles prestations (consid. 5.3). Les prestations règlementaires en cas de retraite anticipée, qui sont prévues pour la période transitoire jusqu’à la rente de vieillesse de l’AVS et de la prévoyance professionnelle sont des “rentes transitoires” au sens de l’art. 17 al. 2 let. c LFLP (consid. 5.4). Pour trancher la question du système selon lequel sont financées les prestations d’une institution de prévoyance, l’aspect temporel n’est pas seul déterminant; est aussi décisif le point de savoir si les cotisations correspondantes conduisent à une constitution méthodique du capital de couverture (consid. 6.3). Si les fonds pour la prestation en question proviennent de la dissolution de provisions techniques, respectivement de fonds libres, alors cette prestation n’a pas été financée selon le système de capitalisation (consid. 6.5). Il existe seulement un droit à une prestation de sortie, c’est-à-dire une prestation de sortie intégrale; pour le calcul de celle-ci selon les dispositions légales, il n’y a pas de place pour un cumul à l’intérieur de ce régime (consid. 7.3).

 

142 V 144 (d)

Regeste

Art. 7 al. 1 let. b et 2 let. b ch. 9 OPAS; prestations de traitements et de soins effectués par des “organisations de soins et d’aide à domicile”.

La surveillance nocturne de l’appareil respiratoire, mesure nécessaire chez une personne assurée souffrant d’un syndrome d’Ondine et qui exige une attention constante de la part du personnel prodiguant les soins à domicile tout au long de la période de surveillance, constitue une prestation au sens de l’art. 7 al. 2 let. b ch. 9 OPAS (consid. 5.2). En l’absence d’alternative efficace et adéquate, la question de l’économicité des soins à domicile ne se pose pas (consid. 6). Négation d’une disproportion manifeste entre coûts et utilité (consid. 7).

 

142 V 152 (d)

Regeste

Art. 52 al. 1 LPGA; art. 10 OPGA; opposition par e-mail.

Une opposition contre une décision de l’assureur-accidents formée par e-mail n’est pas admissible car l’art. 10 al. 4 première phrase OPGA exige que l’opposition écrite soit signée (consid. 2.4 et 4.6).

Dans un tel cas, il n’y a pas de droit à l’octroi d’un délai supplémentaire (consid. 4.5 et 4.6).

Une réparation du vice peut avoir lieu dans le délai d’opposition, faculté à laquelle la personne assurée doit être rendue attentive le cas échéant (consid. 4.6).

Dans les circonstances particulières du cas, il n’était pas nécessaire d’avertir l’assuré du vice bien que le délai d’opposition ne fût pas encore échu (consid. 4.7).

 

142 V 162 (d)

Regeste

Art. 16 al. 2 let. i, art. 24 al. 1 et 3 LACI; art. 41a al. 5 OACI; déductions du revenu brut provenant d’une activité indépendante.

C’est contraire au droit fédéral, lors de la prise en compte d’un gain intermédiaire, de déduire des revenus bruts provenant d’une activité indépendante d’autres dépenses que celles prévues exhaustivement par l’art. 41a al. 5 phrase 2 OACI, à savoir (en sus de la déduction forfaitaire de 20 %) les frais attestés de matériel et de marchandise, comme par exemple des frais supplémentaires d’hébergement et de voyage lors d’un séjour professionnel à l’étranger (consid. 3.3).

 

142 V 169 (d)Résumé ici : http://bit.ly/2mXtVbA

Regeste

Art. 9 al. 2 let. e LAVS; déduction des versements à des institutions de prévoyance professionnelle effectués par des personnes exerçant une activité indépendante.

La déduction au titre de l’art. 9 al. 2 let. e LAVS ne peut s’élever au maximum qu’à la moitié du revenu (communiqué par les autorités fiscales) provenant d’une activité indépendante (consid. 4).

 

142 V 178 (d)

Regeste

Art. 28a LAI en corrélation avec les art. 16 et 17 LPGA; comparaison des revenus; détermination des revenus hypothétiques sur la base de l’Enquête suisse sur la structure des salaires 2012 de l’Office fédéral de la statistique (ESS 2012).

Différences entre les éditions antérieures à 2012 de l’ESS (jusqu’à l’ESS 2010) et l’ESS 2012 (consid. 2.5.3).

Application de l’ESS 2012 aux cas de premières demandes de rente et aux nouvelles demandes postérieures à un refus ou à une suppression de rente d’invalidité, ainsi qu’en procédure de révision (avec naissance de l’éventuel droit à la rente ou modification de la rente en cours en 2012 ou plus tard). Les rentes d’invalidité en cours allouées sur la base des éditions antérieures à 2012 de l’ESS ne sauraient être révisées au seul motif de l’application des données salariales résultant des statistiques de l’ESS 2012 (consid. 2.5.7 et 2.5.8.1).

La portée de la lettre circulaire AI n° 328 de l’OFAS du 22 octobre 2014, qui prévoit l’application de l’ESS 2012 à tous les cas de révision, doit être restreinte en ce sens que l’ESS 2012 est applicable à l’évaluation de l’invalidité effectuée dans le cadre d’une révision d’une rente d’invalidité allouée sur la base des éditions antérieures à 2012 de l’ESS, sauf si la modification du degré d’invalidité influençant le droit à la rente ne résulte que de la seule application de l’ESS 2012 (consid. 2.5.8.1).

Cf. aussi : ESS 2012 : Lettre circulaire AI no 349, complément à la lettre circulaire AI no 328

 

142 V 192 (f) – Résumé ici : http://bit.ly/2nP56mZ

Regeste

Art. 6a al. 3 LAMal; art. 2 al. 6 OAMal; art. 1 par. 1 annexe II ALCP; art. 4, art. 11 par. 1 et 3 let. a, art. 83 du Règlement (CE) n° 883/2004; annexe XI du Règlement (CE) n° 883/2004.

Assujettissement à l’assurance maladie d’un travailleur frontalier résidant en France et exerçant son droit d’option. La suppression à compter du 1er juin 2014 de la possibilité de bénéficier d’une couverture équivalente au régime général (français) de l’assurance maladie (couverture maladie universelle [CMU]) par le biais de la souscription d’une assurance maladie privée est un choix qui relève de la compétence exclusive du législateur français (consid. 5). Pas de violation du principe de l’égalité de traitement (consid. 6).

 

142 V 203 (f)

Regeste a

Art. 7 al. 2 let. a ch. 1 et 2 OPAS; définition des soins dispensés par un établissement médico-social.

La méthode PLAISIR, qui prévoit une durée de 11,5 minutes par jour et par résidant pour la catégorie “Communication au sujet du bénéficiaire” (CSB), peut servir pour déterminer les soins requis mais ne peut pas être utilisée, en l’état, pour facturer les prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins. En effet, seuls les soins effectifs peuvent être couverts par la LAMal. Une facturation forfaitaire n’est dès lors pas admissible (consid. 7.2.3). L’assurance obligatoire des soins doit prendre en charge les CSB, dans la mesure où elles sont indissociables des soins prévus par l’art. 7 al. 2 let. a ch. 1 et 2 OPAS (consid. 8.2).

Regeste b

Art. 25a et 89 al. 1 LAMal; compétence du Tribunal arbitral cantonal pour les litiges concernant la prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire de soins dispensés par un établissement médico-social (EMS).

Les prestations de soins en cas de maladie fournies par les EMS sont désormais fixées par un prix déterminé dans l’OPAS. Les parties n’ont donc plus la possibilité de conclure de conventions tarifaires. Par conséquent, les litiges en la matière entre assureurs et fournisseurs de prestations doivent être portés devant le Tribunal arbitral cantonal, et non plus devant le Tribunal administratif fédéral (consid. 9.3).

 

142 V 219 (i) – Résumé ici : http://bit.ly/2myM0kT

Regeste

Art. 4 LPGA; art. 9 al. 2 et 3 OLAA; notion d’accident, prothèse, lésion assimilée à un accident.

La rupture d’une prothèse ne constitue pas un accident au sens juridique du terme dès lors qu’il s’agit d’un processus qui s’est produit à l’intérieur du corps humain et qui, de surcroît, ne présente pas un caractère extraordinaire (consid. 4.3.2). On ne se trouve pas non plus en présence d’une lésion assimilée à un accident (consid. 5.3).

 

142 V 226 (f) – Résumé ici : http://bit.ly/2nYl2Al

Regeste

Art. 35 al. 1 LAI; art. 25 al. 5 LAVS; art. 49bis al. 3 RAVS; droit à la rente complémentaire pour enfants; enfant en formation.

L’art. 49bis al. 3 RAVS, d’après lequel un enfant qui exerce une activité lucrative lui procurant un revenu dépassant la limite fixée ne peut pas être considéré comme en formation, est conforme au droit fédéral (consid. 6 et 7).

 

142 V 233 (d)

Regeste

Art. 20a al. 1 let. a, art. 49 al. 2 ch. 3 LPP; prestations pour survivants de la prévoyance professionnelle étendue; capital décès; clause bénéficiaire en faveur du concubin survivant.

La déclaration de volonté formulée dans un testament de favoriser le concubin en ce qui concerne les prestations pour survivants nécessite une référence expresse aux dispositions règlementaires applicables ou au moins à la prévoyance professionnelle. Des dispositions pour cause de mort, selon lesquelles – comme ici – la concubine de l’assuré est (seulement) désignée comme héritière, ne permettent pas de conclure à une volonté de la favoriser sur le plan de la prévoyance professionnelle, quand bien même la partenaire est désignée comme unique héritière (consid. 2.3).

 

142 V 239 (d)

Regeste

Art. 51 al. 1 et 3 LPP; gestion paritaire de l’institution de prévoyance.

La disposition réglementaire d’une œuvre de prévoyance d’une fondation collective, selon laquelle les représentants sont désignés par les associations concernées, viole le principe de la parité lorsque seule une minorité des salariés affiliés est organisée sur le plan syndical (consid. 4.4.).

 

142 V 249 (f) – Résumé ici : http://bit.ly/2nYc8mb

Regeste

Art. 32 al. 1, art. 33 et 34 al. 1 LAMal; ch. 3 annexe 1 OPAS; conditions de la prise en charge de la prestation par l’assurance obligatoire des soins.

La loi ne prévoit pas de limite d’âge fixe pour le remboursement des frais liés au traitement par insémination artificielle. Quant aux constatations médicales, elles sont actuellement divergentes sur l’éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en mesure de procréer. Dès lors, et dans le mesure où il n’appartient pas au Tribunal fédéral de déterminer cette limite, il s’agit de procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente (consid. 6.4).

 

142 V 259 (d)

Regeste

Art. 18 al. 1 LAA; art. 25 al. 1, art. 53 al. 2 LPGA; reconsidération d’une rente avec effet rétroactif et restitution des mensualités.

L’art. 88bis al. 2 RAI ne s’applique pas par analogie à la suppression ou la réduction par voie de reconsidération d’une rente de l’assurance-accidents sociale. C’est pourquoi la suppression ou la réduction peut avoir lieu avec effet rétroactif (“ex tunc“) et les mensualités perçues ainsi indûment doivent être restituées même s’il n’y a pas eu violation de l’obligation d’annoncer (consid. 3.2).

 

142 V 263 (d)    Résumé ici : http://bit.ly/2nKOv3A

Regeste

Art. 8 al. 1 et art. 31 al. 3 let. c LACI; refus du droit à l’indemnité de chômage à des conjoints de personnes se trouvant dans une position assimilable à celle de l’employeur, qui sont occupés dans l’entreprise; séparation de corps.

Comme il existe un risque d’abus jusqu’au prononcé du divorce, des prestations de l’assurance-chômage ne sont pas dues avant ce moment-là, indépendamment du point de savoir si et depuis combien de temps les conjoints vivent séparés de fait ou de droit ou si des mesures de protection de l’union conjugale ont été ordonnées par un juge. En cas de continuation du mariage, le droit à une indemnité de chômage ne peut pas prendre naissance, en raison – comme dans le cas concret – d’un risque de contournement de la loi, même lorsque la volonté de divorcer des conjoints vivant séparés depuis longtemps apparaît absolument déterminée (consid. 5.2.2; réponse à la question laissée indécise dans les arrêts 8C_74/2011 du 3 juin 2011 et 8C_1032/2010 du 7 mars 2011).

 

142 V 271 (d)

Regeste

Art. 3 al. 1 et al. 2 let. a LAS; art. 3 LSu; § 7 al. 3 de la loi du canton de Zurich du 1er avril 1962 sur les foyers pour jeunes et l’assistance aux enfants placés; § 14 al. 1 et § 19 al. 1 de l’ordonnance du canton de Zurich du 4 octobre 1962 sur les foyers pour jeunes; prestations d’assistance à caractère de subventions.

Les pensions minimales d’entretien selon le § 19 al. 1 de l’ordonnance sur les foyers pour jeunes consistent, selon le droit cantonal, dans des contributions publiques sous forme de participation aux coûts; du point de vue du droit fédéral, elles sont considérées comme des contributions à caractère de subventions au sens de l’art. 3 al. 2 let. a LAS et ne sont pas soumises comme telles à remboursement du canton d’origine selon l’art. 16 LAS (consid. 7 et 8).

 

142 V 280 (f) – Résumé ici : http://bit.ly/2ocrPWw

Regeste

Art. 11 par. 1 et 3 let. a, art. 13 par. 1 let. a et b (dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2014), art. 87 par. 1, 3 et 8 du Règlement (CE) n° 883/2004; art. 14 par. 8 du Règlement (CE) n° 987/2009; art. 13 par. 1 et 2 let. a, art. 14 par. 2 let. b point i, art. 15 par. 2 du Règlement (CEE) n° 1408/71.

Détermination de la législation applicable à un ressortissant français, résidant en France, travaillant pour une entreprise sise en Suisse (consid. 6).

Conditions auxquelles une personne peut se prévaloir de l’art. 87 par. 8 du Règlement (CE) n° 883/2004 pour être soumise au droit applicable désigné par ce règlement (consid. 7.2).

In casu, le recourant, en incapacité totale de travail à la suite d’un accident survenu avant l’entrée en vigueur du Règlement (CE) n° 883/2004, ne peut se prévaloir de l’art. 13 par. 1 de ce règlement pour demander à être soumis à la législation suisse. En effet, en raison de son incapacité de travail, il ne pouvait de facto cumuler des activités salariées dans plusieurs Etats membres.

 

142 V 290 (d) – Résumé ici : http://bit.ly/2myJg7g

Regeste

Art. 28a al. 3 première phrase LAI en corrélation avec l’art. 16 LPGA; évaluation de l’invalidité pour les assurés exerçant une activité lucrative à temps partiel sans consacrer leur temps libre à l’accomplissement de travaux habituels.

La jurisprudence selon l’ATF 131 V 51 concernant la méthode de comparaison des revenus applicable aux personnes exerçant une activité lucrative à temps partiel sans consacrer leur temps libre à la réalisation de travaux habituels doit être précisée en ce sens que la limitation dans le domaine lucratif doit être prise en considération de façon proportionnelle – en fonction de l’étendue de l’hypothétique taux d’activité lucrative à temps partiel (consid. 7).

 

142 V 299 (d)

Regeste

Art. 9 al. 1, art. 10 al. 1 let. b et art. 14 al. 1 let. b, al. 2 et 3 LPC; art. 16c al. 1 et 2 OPC-AVS/AI; art. 9 al. 2 de l’ordonnance du canton de Saint-Gall du 11 décembre 2007 concernant le remboursement des frais de maladie et d’invalidité en cas de prestations complémentaires; déduction du loyer en cas de logement commun.

Lorsque des appartements ou des maisons familiales individuelles sont aussi habitées par des personnes qui ne sont pas incluses dans le calcul des PC, le loyer doit en principe être réparti à parts égales entre toutes les personnes. Les parts du loyer des personnes non-incluses dans le calcul des PC ne sont pas prises en compte dans le calcul de la prestation complémentaire annuelle (art. 16c al. 1 et 2 OPC-AVS/AI). Cette règle s’applique aussi dans le cas où, comme en l’espèce, la petite-fille soignait sa grand-mère, vivant dans le même foyer et bénéficiaire de PC, et ne participait de ce fait pas au paiement du loyer (consid. 5 et 6).

 

142 V 311 (d)

Regeste a

Art. 11 al. 1 let. c LPC; art. 17 al. 1 OPC-AVS/AI; art. 149 al. 1 LP; évaluation de la fortune prise en compte.

Généralisation et précision de la jurisprudence relative aux conditions auxquelles les dettes – en l’espèce celles pour lesquelles un acte de défaut de biens a été délivré – doivent être déduites de la fortune brute pour déterminer la fortune nette (consid. 3).

Regeste b

Art. 10 al. 3 let. b LPC; frais d’entretien des bâtiments.

La déduction des frais d’entretien des bâtiments présuppose l’existence d’un rendement de l’immeuble au moins aussi élevé (consid. 4).

 

142 V 316 (f) – Résumé ici : http://bit.ly/2mXyyT7

Regeste a

Art. 25 al. 2 let. a ch. 3, art. 35 al. 2 let. e et art. 38 LAMal; art. 46 al. 1 OAMal; droit au remboursement de prestations d’un fournisseur de prestations non admis.

Le refus de prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire de prestations effectuées par un fournisseur de prestations ne figurant pas dans la liste de l’art. 46 al. 1 OAMal (électrolyste) n’est pas contraire au droit (consid. 5.3).

Regeste b

Art. 8 al. 2 Cst.; interdiction de la discrimination indirecte.

Dans le contexte d’une dysphorie de genre, ce refus ne constitue pas une violation de l’interdiction de la discrimination indirecte (consid. 6).

 

142 V 325 (d)

Regeste

Art. 32 al. 1, art. 34 al. 1 et art. 52 al. 1 let. b LAMal; art. 71a al. 1 let. a et b ainsi qu’art. 73 OAMal; prise en charge des coûts d’un médicament qui figure sans limitation dans la liste des spécialités et est délivré à un dosage plus élevé que celui agréé par Swissmedic (Off-Label-Use).

Conditions pour la prise en charge des coûts d’un médicament utilisé à un dosage différent de celui approuvé selon les règles régissant l’homologation (consid. 2). Examen correspondant en ce qui concerne la préparation Sumatriptan-Mepha figurant dans la liste des spécialités comme anti-migraineux dans le cas d’un assuré souffrant d’une algie vasculaire de la face (“Cluster Headache”; consid. 3 et 4).

 

142 V 337 (d)

Regeste

Art. 52 al. 1, art. 53 al. 2, art. 61 let. d LPGA; art. 12 OPGA; modification de la décision au détriment de l’opposant dans la procédure d’opposition.

La reformatio in pejus dans la procédure d’opposition selon l’art. 52 al. 1 LPGA en relation avec l’art. 12 OPGA n’est pas soumise aux mêmes strictes conditions que celles exigées par la jurisprudence – sur le modèle de la reconsidération selon l’art. 53 al. 2 LPGA – dans une procédure de recours selon l’art. 61 let. d LPGA (consid. 3).

 

142 V 342 (d)

Regeste

Art. 4 al. 1 LAI; art. 6, art. 7 al. 2 et art. 8 LPGA; trouble de stress post-traumatique (TSPT).

La jurisprudence publiée aux ATF 141 V 281 est applicable à un TSPT (consid. 5.2).

Nonobstant la demande de l’OFAS, il n’est pas nécessaire, dans le présent contexte, de trancher le point de savoir si la jurisprudence publiée aux ATF 141 V 281 doit être étendue à toutes les affections (psychiques; consid. 5.3).

 

142 V 349 (i)

Regeste

Art. 14 et 16 LPC; art. 19b OPC-AVS/AI; art. 5 et 8 de la loi tessinoise d’application du 23 octobre 2007 de la loi fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI; remboursement par les cantons des frais de maladie et d’invalidité en lien avec une allocation pour impotent dans le domaine des prestations complémentaires.

A partir du 1er janvier 2008, il incombe aux cantons de préciser les modalités de remboursement des frais de maladie et d’invalidité. En l’absence d’une norme fédérale spécifique, décider si l’allocation pour impotent doit être déduite des frais au sens de l’art. 14 al. 1 let. b LPC lorsque ceux-ci sont inférieurs à 25’000 fr. relève en particulier de la compétence cantonale. Le droit fédéral prévoit au contraire une déduction de l’allocation pour impotent des frais à rembourser, mais seulement dans les cas prévus par l’art. 14 al. 4 LPC et l’art. 19b OPC-AVS/AI (consid. 6.3). Le droit cantonal tessinois prévoit le remboursement des frais de maladie et d’invalidité, qui ne sont pas déjà couverts par d’autres assurances, sans déduction de l’allocation pour impotent (consid. 7.2).

 

142 V 358 (d)

Regeste

Art. 35a al. 1 LPP; restitution d’un montant crédité par erreur sur le compte d’un assuré après son transfert dans le cadre de la prestation de sortie.

L’institution de prévoyance, qui a crédité par erreur un montant sur le compte d’un assuré et l’a transféré à une nouvelle institution de prévoyance dans le cadre de la prestation de sortie, peut réclamer le transfert effectué illégalement en application par analogie de l’art. 35a LPP (consid. 6.3).

L’institution de prévoyance tenue à restitution est celle auprès de laquelle se trouve l’avoir crédité (consid. 6.4).

Le délai absolu de prescription de cinq ans commence à courir au moment où l’institution de prévoyance, qui a crédité le montant de manière erronée, transfère la prestation de sortie (qui contient ce montant) à la nouvelle institution (consid. 7.2).

 

142 V 368 (d)

Regeste

 

Art. 65e OAMal (dans sa teneur en vigueur du 1er octobre 2009 au 31 mai 2015); réexamen des conditions d’admission à l’expiration du brevet.

Le réexamen du caractère économique à l’expiration du brevet selon l’art. 65e OAMal doit en principe être réalisé de manière étendue, c’est-à-dire sur la base d’une comparaison avec les prix à l’étranger et d’une comparaison thérapeutique. Le manuel du 1er septembre 2011 concernant la liste des spécialités (LS) publié par l’OFSP est contraire à la loi en tant qu’il prévoit à son ch. F.1.3 un examen du caractère économique avant tout au moyen d’une comparaison avec les prix à l’étranger (consid. 5).

 

142 V 380 (d) – Résumé ici : http://bit.ly/2ocwLL3

Regeste

Art. 15 al. 2 LACI en liaison avec l’art. 15 al. 3 OACI; art. 23 LACI; art. 40b OACI; gain assuré des handicapés.

En principe, seule la décision (non encore entrée en force) de l’assurance-invalidité ou d’une autre assurance sociale constitue la base suffisante pour adapter le gain assuré (consid. 5.5).

 

142 V 389 (d)

Regeste

Art. 48 al. 1 et art. 100 al. 1 LTF; preuve de la remise en temps utile du recours à la Poste suisse.

Lorsque la partie recourante convient d’un arrangement avec la Poste suisse pour que celle-ci prenne en charge ses envois postaux, et qu’elle lui remet par ce biais une écriture de recours, elle court un grand risque de ne pas pouvoir apporter la preuve de la remise en temps utile de l’envoi à la poste. En effet, le moment auquel la poste saisit pour la première fois les données de l’envoi dans le système “Easy Track”, qui ne correspond pas forcément à la date de sa remise, vaut comme date de dépôt de l’envoi en faveur aussi bien qu’en défaveur de l’expéditrice (consid. 3.3). La preuve stricte de la remise à la poste dans les délais ne peut pas être considérée comme rapportée par la référence au cours ordinaire des choses quant à la prise en charge des envois par la poste dans les locaux de la partie recourante sans indication concrète sur l’envoi en cause (consid. 3.4).

 

142 V 395 (i)

Regeste

Art. 89 al. 1 let. b et c LTF; art. 39 al. 1 et 3 LAMal; droit de recours; contrôle abstrait des normes; planification hospitalière; modification de la loi d’application tessinoise du 26 juin 1997 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie.

Un particulier n’est pas légitimé à introduire un recours en matière de droit public contre une modification législative cantonale dans le domaine de la planification hospitalière (introduction des reparti acuti a minore intensità et leur financement; consid. 4).

 

142 V 402 (d)

Regeste

Art. 10 al. 1 let. a ch. 1 LPC; montant destiné à la couverture des besoins vitaux d’une personne seule.

Pour une personne seule vivant dans une communauté domestique, il n’est pas possible, ni par interprétation de la loi ni par comblement d’une lacune, de réduire le montant légalement prévu pour la couverture des besoins vitaux au motif que le coût de la vie des bénéficiaires de prestations complémentaires serait plus bas que celui de personnes seules ayant leur propre ménage (consid. 5).

 

142 V 407 (d)

Regeste

Art. 10 al. 2 let. a et b LPC; art. 25a al. 1 OPC-AVS/AI; art. 3 al. 1, art. 4 ss, 8, 12 et 13 OPE; § 4 al. 3 de la loi du canton de Thurgovie du 25 avril 2007 sur les prestations complémentaires à l’AVS/AI; § 5b al. 1 ch. 5 et § 6 al. 1 de l’ordonnance du canton de Thurgovie du 11 décembre 2007 sur les prestations complémentaires à l’AVS/AI; § 6a, 6b al. 1 et § 6c al. 1 de la loi du canton de Thurgovie du 29 mars 1984 sur l’aide sociale; définition de la notion de home.

Pour la période en question, la famille d’accueil qui prend soin d’un mineur bénéficiaire de PC n’est pas assimilée à un home ou à une institution analogue au sens des dispositions fédérales et cantonales. Une taxe journalière plus basse trouve donc application (consid. 3-5). Les coûts supplémentaires engendrés par l’encadrement spécialisé des parents nourriciers par l’organisation du placement familial mandatée ne représentent pas une dépense reconnue en tant que frais personnels de l’enfant placé (consid. 6).

 

142 V 419 (d)

Regeste

Art. 26 al. 1 et 2, art. 34a al. 1 LPP; art. 24 OPP 2; art. 122 al. 1 et art. 124 al. 1 CC; réalisation du risque de prévoyance en cas d’invalidité.

La réduction complète d’une prétention à une rente d’invalidité de la prévoyance professionnelle à la suite d’une surindemnisation dans le cadre d’un divorce n’a pas d’effet sur la réalisation du risque de prévoyance en cas d’invalidité selon les règles du premier pilier (consid. 4; précision de la jurisprudence selon ATF 134 V 28 consid. 3.4.2 p. 32).

 

142 V 425 (d)

Regeste

Art. 27 et 52 al. 2 LAMal; art. 35 OAMal; liste des médicaments en matière d’infirmités congénitales (LMIC): mesures thérapeutiques en relation avec des infirmités congénitales.

En raison de la coordination entre assurance-invalidité et assurance obligatoire des soins voulue dans le domaine des infirmités congénitales, cette dernière doit assumer les coûts des produits alimentaires spéciaux “Damin Mehl” et “Aproten” au sens d’une mesure thérapeutique selon l’art. 52 al. 2 LAMal (consid. 8).

 

142 V 435 (f) – Résumé ici : http://bit.ly/2nuCsGS

Regeste

Art. 6 al. 1 LAA; art. 4 LPGA; cause naturelle ou accidentelle du décès.

Refus d’admettre le caractère accidentel d’un décès constaté à la suite d’une chute survenue lors d’une randonnée en montagne, au motif que la cause la plus probable du décès est une défaillance cardio-vasculaire (consid. 3).

 

142 V 442 (d)

Regeste

Art. 3 al. 1 let. b LAFam; art. 1 al. 1 OAFam en liaison avec art. 25 al. 5 LAVS et art. 49bis al. 3 RAVS; fixation du revenu déterminant.

Pour déterminer le revenu d’un enfant qui est en formation, il y a lieu de se fonder sur le revenu brut effectivement réalisé; la prise en considération d’un revenu hypothétique n’est pas admissible (consid. 5 et 6).

 

142 V 448 (d)

Regeste

Art. 28 al. 1, art. 95 al. 1 LACI en liaison avec l’art. 25 al. 1 LPGA, art. 95 al. 1bis LACI.

Si l’art. 28 al. 2 LACI dispose que les indemnités journalières en cas de maladie d’un assureur au sens de la LCA doivent être déduites de l’indemnité de chômage afin d’empêcher une surindemnisation en cas de cumul de différentes prestations d’assurance ayant une concordance fonctionnelle, une telle prestation de l’assurance-chômage, perçue indûment en raison de l’allocation à titre rétroactif pour la même période d’une indemnité journalière en cas de maladie selon la LCA, peut être réclamée en vertu de l’art. 95 al. 1 LACI. La question de savoir si une restitution d’indemnités de chômage perçues en trop peut se justifier également en vertu de l’art. 95 al. 1bis LACI a été laissée indécise (consid. 5.4).

 

142 V 457 (d)

Regeste

Art. 14 al. 4, 5 et 6 LPC; remboursement des frais de maladie et d’invalidité.

Le seuil fédéral minimal de l’art. 14 al. 3 let. a ch. 1 LPC est augmenté seulement pour des personnes qui ont, respectivement avaient droit à une allocation pour impotent de l’assurance-invalidité ou de l’assurance-accidents, mais pas pour celles à qui une allocation pour impotent de l’AVS est servie (consid. 3).

Pour les assurés qui ont un revenu excédentaire, celui-ci peut être imputé sur les frais de maladie et d’invalidité reconnus, c’est-à-dire sur ceux réduits en fonction d’un éventuel montant maximal de droit cantonal au sens de l’art. 14 al. 3 à 5 LPC (consid. 4).

 

142 V 466 (d)

Regeste

Art. 26 al. 2 LPP et art. 26 OPP 2; report du paiement de la rente d’invalidité.

La possibilité de l’institution de prévoyance, fondée sur l’art. 26 al. 2 LPP et l’art. 26 OPP 2, et prévue par son règlement, de différer les rentes existe même lorsque l’assureur perte de gain, qui a octroyé des indemnités journalières en raison d’une incapacité de travail, réclame ces prestations à hauteur de la rente de l’assurance-invalidité allouée ultérieurement. Changement de jurisprudence (consid. 3.4).

 

142 V 478 (d)Résumé ici : http://bit.ly/2njCS2t

Regeste

Art. 32 al. 1 et art. 52 al. 1 let. b LAMal; art. 34 et 64a ss OAMal; art. 30 ss OPAS; prise en charge des coûts d’un médicament figurant sur la liste des spécialités; examen du caractère économique.

Le médicament Myozyme© a été admis dans la liste des spécialités avec des limitations restrictives et, par rapport au prix initial, avec des coûts massivement diminués par flacon. Dans ces conditions, en cas de respect des limitations, il n’y a pas place pour l’examen du caractère économique dans un cas particulier.

Est laissée ouverte la question de savoir si les assureurs-maladie peuvent, dans un cas concret de traitement au moyen d’un médicament figurant sur la liste des spécialités, remettre en cause par la voie du recours l’absence du caractère économique (consid. 6.4).

 

142 V 488 (d)

Regeste

Art. 65d al. 1ter OAMal (dans sa teneur en vigueur du 1er mai 2012 au 30 juin 2015) et art. 35b OPAS en relation avec les dispositions transitoires de la modification de l’OPAS du 21 mars 2012 (valable du 1er mai 2012 au 31 décembre 2014); comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger; marge de tolérance avec le prix de fabrique moyen pratiqué dans les pays de référence.

Les conditions d’une admission temporaire dans la liste des spécialités ne peuvent plus être examinées lors de l’admission de durée indéterminée (consid. 5).

Lorsqu’un médicament est admis d’abord temporairement et tout de suite après pour une durée indéterminée dans la liste des spécialités, il n’existe pas de droit à l’octroi d’une marge de tolérance dans le cadre de l’examen du caractère économique lors de l’admission de durée indéterminée (consid. 6). Le refus d’une marge de tolérance ne contrevient pas à l’égalité de traitement (consid. 7.1) ni ne restreint la liberté économique (consid. 7.2).

 

142 V 502 (d)

Regeste

Art. 16b al. 3 LAPG; art. 29 let. b RAPG; art. 9 al. 3 et art. 9a al. 2 LACI; droit à l’allocation de maternité en cas de chômage.

La période de cotisation nécessaire selon la LACI pour percevoir une indemnité journalière, qui donne droit à une allocation de maternité lorsque la mère n’a pas perçu d’indemnités journalières de chômage jusqu’à la naissance de l’enfant (art. 29 let. b RAPG), ne doit pas avoir été accomplie nécessairement pendant le délai-cadre ordinaire de cotisation de deux ans prévu par l’art. 9 al. 3 LACI. Pour les mères ayant eu par le passé un statut d’indépendantes et qui à l’époque ont réalisé le changement vers une activité lucrative indépendante sans percevoir de prestations de l’assurance-chômage, le délai-cadre selon l’art. 9a al. 2 LACI sera prolongé de la durée de l’activité lucrative indépendante mais au maximum de deux ans (consid. 4.3).

 

142 V 513 (d)

Regeste

Art. 9 et 12 Cst.; loi et ordonnance sur l’aide sociale du canton de Zurich: prise en compte d’une contribution du concubin dans le budget de l’aide sociale.

Le budget CSIAS élargi du partenaire non soutenu doit être comparé à toutes les rentrées d’argent (revenu d’une activité lucrative ou revenu de remplacement y compris les prestations complémentaires). L’excédent en résultant est, en cas de concubinage stable, entièrement pris en compte comme revenu (contribution de concubinage) dans le budget de la personne requérante. Cette façon de faire ne viole ni l’égalité de traitement ni l’interdiction de l’arbitraire, ou encore le droit au minimum vital d’existence, également par rapport aux couples mariés (consid. 5).

 

142 V 523 (d)

Regeste

Art. 8 et 16 al. 2 let. a LAI; art. 5 RAI; droit à une seconde année de formation élémentaire AI.

Illégalité de la lettre circulaire AI n° 299 de l’OFAS du 30 mai 2011 (respectivement du ch. 3020 deuxième paragraphe CMRP) en tant qu’il y est exigé, pour la prise en charge d’une seconde année de formation élémentaire AI, qu’il existe de bonnes perspectives pour que la formation débouche sur une activité lucrative ayant une incidence sur la rente ou que l’on puisse en attendre une insertion sur le marché primaire de l’emploi (même s’il n’en découle à court terme aucune incidence sur la rente; consid. 5).

La réponse à la question de savoir si des prestations pour une seconde année de formation doivent être allouées dépend du point de savoir si les conditions du droit (caractère nécessaire, approprié et adéquat [obtention d’un salaire horaire d’au moins 2 fr. 55]) sont remplies dans le cas particulier (consid. 5.5). Le fait qu’une seconde année de formation n’est pas nécessaire ne doit pas être admis à la légère (consid. 6.5).

Cf. aussi : Modification au sujet des formations initiales octroyées par l’AI

 

142 V 538 (d)

Regeste

Art. 9 al. 2 LAI; ancien art. 22quater al. 2 RAI, en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007; art. 3 par. 1, art. 4 par. 1 let. a, art. 19 s. et ch. 4 annexe VI (Suisse) du Règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté (en vigueur jusqu’au 31 mars 2012): conditions d’assurance en relation avec des mesures de réadaptation dans le cas d’enfants de frontaliers travaillant en Suisse.

L’art. 9 al. 2 LAI et l’ancien art. 22quater al. 2 RAI, qui écartent de leur champ d’application les enfants des frontaliers actifs en Suisse en ce qui concerne l’assujettissement à l’assurance-invalidité suisse, restent valables dans le cadre du Règlement n° 1408/71 et ne contreviennent en particulier pas au principe de l’égalité de traitement de l’art. 3 par. 1 (consid. 6).

 

142 V 547 (d)

Regeste

Art. 28 al. 1 let. b et art. 29 al. 1 LAI; art. 29bis RAI; période d’attente dans le cas d’une nouvelle demande dans les trois ans suivant la suppression d’une rente d’invalidité, lorsque l’invalidité donnant droit à une rente doit être à nouveau ramenée à la même affection que celle qui était à l’origine de l’ancienne invalidité.

L’art. 29bis RAI est applicable seulement au calcul de la période d’attente selon l’art. 28 al. 1 let. b LAI, mais pas à la détermination de la période d’attente selon l’art. 29 al. 1 LAI (consid. 3).

 

142 V 551 (d)

Regeste a

Art. 5 al. 3 et art. 9 Cst.; art. 92, 93 et 100 LTF; principe de la protection de la confiance dans le cas de la modification de jurisprudence relative au début du délai pour contester la répartition des frais fixée par une décision de renvoi.

L’ancienne jurisprudence du Tribunal fédéral – modifiée par l’ATF 142 II 363 (arrêt 2C_309/2015 du 24 mai 2016) -, selon laquelle pour la répartition des frais fixée par la décision de renvoi seule l’entrée en force (et pas déjà la notification) de la nouvelle décision déclenchait le délai de recours, a avant tout été appliquée dans le domaine du droit des assurances sociales. Une décision de non-entrée en matière sur le recours déposé par l’office AI avant le 24 mai 2016 en raison du non-respect du délai violerait le principe de la protection de la confiance malgré l’application en règle générale immédiate de la modification des principes en matière de respect des délais de recours (consid. 3 et 4).

Regeste b

Art. 43 al. 1 et art. 61 let. c LPGA; art. 59 al. 3 LAI; art. 72bis RAI; valeur probante d’une expertise pluridisciplinaire.

La façon de voir de l’instance précédente, selon laquelle les expertises pluridisciplinaires, qui avaient été ordonnées après la diffusion de l’ATF 137 V 210 (arrêt 9C_243/2010 du 28 juin 2011) mais avant le 1er mars 2012 (entrée en vigueur de l’art. 72bis RAI ainsi que des directives administratives s’y rapportant), devaient déjà remplir toutes les exigences de l’arrêt de principe, se révèle contraire au droit fédéral en raison du caractère incitatif de certains correctifs nouvellement prévus (comme le caractère aléatoire de la répartition des mandats; consid. 7).

Regeste c

Art. 106 et 107 al. 1 let. e CPC; § 77 al. 1 et § 80 de la loi du canton de Soleure du 15 novembre 1970 sur la protection juridique en matière administrative; § 1 al. 3 de l’ordonnance du Grand Conseil soleurois du 22 septembre 1987 sur la procédure devant le tribunal des assurances et l’organisation et la procédure des tribunaux arbitraux des assurances sociales; répartition des frais de procédure et des dépens.

Lorsque la cause n’est pas renvoyée au tribunal cantonal pour une appréciation matérielle des preuves, parce que concrètement une seconde expertise médicale a déjà été réalisée à la suite d’un renvoi correspondant, sur la base de laquelle la procédure en matière d’assurance-invalidité a par la suite pu être terminée, le procès concernant la question des frais de procédure et des dépens de l’instance précédente doit être considéré comme devenu sans objet (consid. 7.4). Les frais de procédure et les dépens doivent être répartis dans ce cas en premier lieu selon l’issue probable du litige (consid. 8).

 

142 V 572 (f) – Résumé ici : http://bit.ly/2ocogQ6

Regeste

Art. 3 al. 1 let. b LAFam; art. 1 al. 1 OAFam; art. 25 al. 5 LAVS; art. 49bis RAVS; notion de formation professionnelle au sens de l’art. 49bis RAVS.

La requérante ne peut prétendre une allocation de formation professionnelle pour son fils du fait de l’activité de hockeyeur exercée par celui-ci. Eu égard au contenu du contrat d’usage (selon la terminologie du droit français) liant le joueur au club sportif ainsi qu’au niveau du championnat auquel il évolue, l’activité ne constitue pas une formation professionnelle au sens de l’art. 49bis RAVS (consid. 5.1).

 

142 V 577 (d)

Regeste

Art. 8 al. 1 Cst.; § 85ter al. 2 de la loi sociale du canton de Soleure du 31 janvier 2007; prestations complémentaires familiales.

En tant qu’il prévoit qu’il existe seulement une prétention aux prestations complémentaires familiales même lorsque les deux parents remplissent les conditions d’octroi des prestations, le § 85ter al. 2 de la loi sociale du canton de Soleure ne viole pas le principe d’égalité de traitement inscrit à l’art. 8 al. 1 Cst. (consid. 4 et 5).

 

142 V 583 (f)

Regeste

Art. 22 al. 1 let. b LACI; art. 19 et art. 7 al. 1 LAFam.

L’art. 22 al. 1 LACI introduit une règle de coordination claire entre la LACI et la LAFam en matière d’allocations familiales (consid. 4.1).

Même si l’ayant droit prioritaire en vertu de la LACI s’abstient d’exercer son droit aux allocations familiales, l’autre parent sans activité lucrative ne peut se prévaloir subsidiairement de sa qualité d’ayant droit en vertu de la LAFam pour se voir allouer les prestations. La disposition de l’art. 22 al. 1 LACI par laquelle est désigné l’ayant droit prioritaire aux prestations ne peut se trouver modifiée par le comportement des ayants droit, à l’instar de l’ordre de priorité instauré par l’art. 7 al. 1 LAFam (consid. 4.2).

Est laissée ouverte la question de savoir si, dans une pareille constellation, il se justifie de reconnaître à l’enfant concerné et à son représentant légal, un intérêt digne de protection à faire valoir lui-même le droit de l’ayant droit prioritaire auprès de la caisse compétente (consid. 4.3).

 

142 V 590 (f)

Regeste

Art. 1 let. f et j, 65 par. 2 et 5 let. a du Règlement (CE) n° 883/2004; art. 11 du Règlement (CE) n° 987/2009; détermination de la résidence pour l’indemnisation d’une travailleuse frontalière au chômage complet.

Au regard de la situation familiale et de la situation en matière de logement de la recourante, son statut fiscal particulier et le fait qu’elle avait auparavant résidé longtemps dans le pays d’emploi ne sont pas propres à fonder une résidence en Suisse au sens des art. 65 du règlement n° 883/2004 et 11 du règlement n° 987/2009.

 

Arrêts publiés au Recueil officiel, relatifs au domaine des assurances sociales, dans les autres volumes (I à IV)

 

142 I 1 (d)

Regeste a

Art. 12 Cst.; droit fondamental à l’aide d’urgence en cas de refus de participer à un programme d’occupation non rémunéré.

Il serait contraire à l’art. 12 Cst. de nier l’aide d’urgence (en tant que droit à des conditions minimales d’existence) en raison d’un refus de participer à un programme d’occupation, si la participation à ce programme n’était pas rémunérée et si le principe de subsidiarité ne pouvait donc pas s’appliquer (confirmation et précision de la jurisprudence; consid. 7.1-7.2.4, 7.2.6).

La question de savoir si l’aide d’urgence peut être refusée en cas d’abus de droit de la personne requérante est une nouvelle fois laissée ouverte (consid. 7.2.5).

Considérations sur d’éventuelles autres sanctions qui pourraient entrer en ligne de compte en cas de comportement récalcitrant de la personne requérante (par exemple: versement de prestations en nature; obligations/injonctions assorties de la menace d’une sanction pénale) (consid. 7.2.5).

Regeste b

Art. 5 al. 1, art. 5 al. 2, art. 9, art. 29 al. 1 Cst.; § 24a al. 1 de la loi sur l’aide sociale du canton de Zurich du 14 juin 1981.

Dans le cas d’espèce par contre, la suspension, prévue par le droit cantonal, de l’aide d’urgence qui va au-delà des conditions minimales d’existence garanties par l’art. 12 Cst. a été jugée conforme à la Constitution (consid. 7.3).

 

142 II 425 (d)

Regeste

Art. 8 al. 1 et art. 49 al. 1 Cst.; art. 16c al. 2 LAPG; § 20 al. 1 et § 22 de l’ordonnance du Grand Conseil du canton de Thurgovie du 18 novembre 1998 sur le traitement du personnel de l’Etat (ordonnance sur le traitement).

L’employée qui a demandé l’ajournement de l’allocation de maternité selon l’art. 16c al. 2 LAPG et qui, durant cette période et jusqu’à la sortie de son enfant de l’hôpital, est elle-même en incapacité de travail pour raison de santé, a droit au salaire de remplacement comme en cas de maladie; le § 22 de l’ordonnance sur le traitement contrevient au principe de l’égalité de traitement selon l’art. 8 al. 1 Cst. et à la primauté du droit fédéral selon l’art. 49 al. 1 Cst. (consid. 4-6).

 

142 III 599 (d)

Regeste

Art. 79 LP; art. 34 ss LPGA. Levée de l’opposition par l’assureur-maladie; notification.

L’assureur-maladie peut communiquer ses décisions, qui portent sur la levée d’une opposition, par courrier A Plus (consid. 2).

 

 

Lettre circulaire AI n° 361 – Précisions concernant le chiffre OIC 381 (malformations du système nerveux et de ses enveloppes)

Lettre circulaire AI n° 361 – Précisions concernant le chiffre OIC 381 (malformations du système nerveux et de ses enveloppes)

 

LCAI 361 consultable ici : http://bit.ly/2kYpqNL

 

Le chiffre marginal 381 de la CMRM a été complété en 2016 suite aux questions concernant le contenu de ce chiffre. En effet, la pratique entre les OAI n’était pas uniforme et il n’était pas rare que la liste entre parenthèse soit interprétée comme exhaustive, ce qui n’était pas correct. Il a donc été précisé que les affections énumérées entre parenthèses ne constituent pas une liste exhaustive et que ce chiffre comporte tant les malformations du système nerveux (par ex. malformation d’Arnold-Chiari) que celles de ses enveloppes.

A la suite de cet ajout, une autre question est survenue. Il s’agissait de savoir si, une malformation cérébrale qui n’est pas traitable (telle par exemple l’agénésie du corps calleux ou une lissencéphalie), devait être malgré tout prise en charge sous couvert du chiffre OIC 381.

La réponse est oui, ces malformations tombent sous le chiffre OIC 381 et doivent être prises en charge par l’AI pour les raisons suivantes :

La notion « traitable » signifie qu’un traitement reconnu susceptible d’influencer favorablement le cours de la maladie existe (ATF 114 V 26). L’annexe de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) contient de nombreuses maladies, pour lesquelles le traitement ne cible pas la cause mais ses conséquences. En voici quelques exemples : l’ostéogenèse imparfaite – maladie des os de verre – (chiffre OIC 126), les maladies métaboliques telles que les troubles congénitaux du métabolisme des purines et pyrimidines (chiffre OIC 455) ou les troubles congénitaux du métabolisme de l’hémoglobine comme la porphyrie (chiffre OIC 457). Pour ces maladies, la déficience de l’enzyme incriminé ne peut être corrigée, mais l’administration de médicaments et/ou une diète permettent d’en traiter les symptômes. Ces traitements symptomatiques permettent ainsi une amélioration significative de l’état de santé ou un maintien de certaines capacités.

En résumé : les malformations cérébrales, comme par exemple l’agénésie du corps calleux, la lissencéphalie, etc. sont incluses dans le chiffre 381 OIC.

 

 

Mesures médicales AI / OIC : prise en charge du Synagis® (Palivizumabum)

Mesures médicales AI / OIC : prise en charge du Synagis® (Palivizumabum)

 

Lettre circulaire AI no 353, 07.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29GPOIb

 

Synagis® est un anticorps monoclonal développé pour la vaccination passive pour la prophylaxie des infections respiratoires acquises causées par le virus respiratoire syncytial (VRS). Tout individu, indépendamment de son âge, est susceptible d’être infecté par le VRS qui est ubiquitaire, qui se propage annuellement durant la période hivernale et qui provoque des infections des voies respiratoires. Le VRS est la cause la plus fréquente d’infections respiratoires durant la première année de vie. Une infection ne conduit toutefois pas à l’immunité. La prise en charge par l’AI du vaccin Synagis® (palivizumab) constitue une exception car l’AI ne prend usuellement pas en charge les mesures médicales prophylactiques.

Un premier arrêt du TF (9C_530/2010) avait statué sur le remboursement par l’AI du vaccin, considérant que celui-ci « constituait une mesure essentielle pour garantir le résultat ainsi que le succès des efforts thérapeutiques conséquents consentis dans le but de soigner la malformation cardiaque congénitale ». Malgré le fait que l’OFAS avait fait valoir que le Synagis® était clairement une mesure prophylactique et que cette préparation n’était pas essentielle au traitement de l’infirmité congénitale, le TF a rejeté le 19 février 2016 le recours de l’OFAS confirmant ainsi sa première prise de position (9C_411/2015).

Le vaccin Synagis doit donc désormais être pris en charge par l’assurance-invalidité uniquement dans les situations suivantes :

Au début de la saison à VRS :

* Chez les enfants de < 12 mois d’âge chronologique avec dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) sévère selon la définition de A. H. Jobe1 durant la première année de vie, ayant nécessité un traitement de leur dysplasie avant la saison RSV (oxygène, diurétiques, corticoïdes),

* Chez les enfants jusqu’à l’âge de 2 ans souffrant d’une malformation cardiaque non corrigée, hémodynamiquement significative et avec facteurs de risque associés (malformation cyanogène, hypertension pulmonaire sévère secondaire à une cardiopathie, insuffisance cardiaque manifeste). Prescription uniquement par le pédiatre ou le cardiologue.

* Remboursement uniquement en cas d’accord préalable particulier de prise en charge par l’assurance-invalidité avec autorisation explicite du médecin SMR.

 

Un nouveau chiffre marginal 1023.1 sera intégré à la CMRM lors de sa prochaine adaptation.

 

 

LCAI no 353, 07.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29GPOIb

 

Lettre circulaire AI no 346 : Introduction de la trisomie 21 (syndrome de Down) dans la liste des infirmités congénitales

Lettre circulaire AI no 346 : Introduction de la trisomie 21 (syndrome de Down) dans la liste des infirmités congénitales

Lettre circulaire AI no 346 consultable ici : http://bit.ly/1QL9HcB

 

Suite à l’acceptation de la motion Zanetti (Mo 13.3720) par le parlement, la trisomie 21 (syndrome de Down) devra figurer dans la dans la liste des infirmités congénitales de l’annexe de l’Ordonnance sur les infirmités congénitales (RS 831.232.21). L’introduction de la trisomie 21 constitue un précédent et doit être considéré comme une exception puisque, comme la jurisprudence (BGE 114 V 22 S. 26) l’indique, une affection qui n’est pas traitable en soi ne constitue pas une infirmité congénitale au sens de l’art. 13 LAI.

Par une interpellation (Ip 15.3811), le conseiller national Roberto Zanetti a demandé que sa motion soit mise en œuvre rapidement et sans attendre le « développement continu de l’AI ». Le Conseil fédéral a répondu favorablement à cette interpellation de sorte que la trisomie 21 figure dans la liste des infirmités congénitales dès le 1er mars 2016.

La trisomie 21 apparaît sous le chiffre 489 dans le chapitre XIX (Malformations avec atteinte de plusieurs systèmes d’organe).

La plupart des composantes de la trisomie 21 figurent déjà sur la liste des infirmités congénitales (par exemple les malformations congénitales de cœur, chiffre 313). Son inscription en tant que telle permet désormais la prise en charge par l’AI de mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI en relation avec des affections qui n’étaient jusqu’ici pas prises en charge par l’AI telles que l’hypotonie musculaire, l’hyperlaxité ligamentaire et les problèmes orthopédiques en découlant ou le retard mental. Ainsi, l’ensemble des composantes de la trisomie 21 seront couvertes par l’AI.

A l’avenir, les diverses composantes de la trisomie 21 ne seront plus désignées par un code distinct, mais seront toutes regroupées au chiffre 489.

Les personnes atteintes de trisomie 21 ont en général aussi besoin de mesures médicales pour le traitement d’une hypotonie musculaire (sous forme de physiothérapie et de produits et conseils diététiques [en raison de l’hypotonie musculaire de l’appareil digestif]) et pour celui des conséquences psychiques de leur retard mental (sous forme de médicaments ou de psychothérapie). Ces prestations sont actuellement prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. La couverture par l’AI permettra ainsi aux personnes concernées d’être déchargées du paiement de la quote-part.

 

 

Lettre circulaire AI no 346 consultable ici : http://bit.ly/1QL9HcB

 

Voir également :

Modification de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) dès le 01.03.2016

La trisomie 21 est ajoutée à la liste des infirmités congénitales de l’AI

 

 

Modification de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) dès le 01.03.2016

Modification de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) dès le 01.03.2016

 

RO 2016 605 : http://bit.ly/1QzDmW3

 

L’OIC est officiellement modifiée dès le 01.03.2016, prenant en compte la trisomie 21 (syndrome de Down) au chiffre 489.

 

Voir également :

La trisomie 21 est ajoutée à la liste des infirmités congénitales de l’AI

Lettre circulaire AI no 346 : Introduction de la trisomie 21 (syndrome de Down) dans la liste des infirmités congénitales

 

La trisomie 21 est ajoutée à la liste des infirmités congénitales de l’AI

La trisomie 21 est ajoutée à la liste des infirmités congénitales de l’AI

Communiqué de presse de l’OFAS du 03.02.2016 consultable ici : http://bit.ly/1nPfwih

 

Infirmité congénitale / OIC

 

Le Conseil fédéral inscrit la trisomie 21 dans l’annexe de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales avec effet au 1er mars 2016. L’assurance-invalidité (AI) prendra donc en charge toutes les mesures médicales nécessaires pour traiter la trisomie 21, en particulier la faiblesse musculaire et le retard mental. A ce jour, les coûts de ces traitements sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS).

 

Les personnes atteintes de trisomie 21 (syndrome de Down) ont en général besoin de soins pour traiter une hypotonie musculaire (faiblesse musculaire) et, parfois, les conséquences psychiques d’une oligophrénie (retard mental). Il s’agit généralement de physio- et de psychothérapies. Pour les assurés de moins de 20 ans, ces traitements seront, à partir de mars 2016, pris en charge par l’AI et non plus par l’assurance-maladie. La plupart des autres troubles souvent associés à la trisomie 21 figurent aujourd’hui déjà sur la liste des infirmités congénitales.

Bien qu’il ne soit pas possible de chiffrer avec précision les coûts qui seront ainsi transférés de l’AOS à l’AI, on suppose qu’il s’agira de plusieurs millions de francs par an. Ce changement apportera un soulagement financier aux assurés concernés et à leurs familles, puisque l’AI ne déduit pas de franchise.

Le Conseil fédéral a été chargé d’ajouter la trisomie 21 à la liste des infirmités congénitales par la motion 13.3720 du conseiller aux États Zanetti [ndr : et interpellation 15.3811]. Cette liste – une annexe de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales – contient l’énumération exhaustive des infirmités congénitales pour lesquelles l’AI prend en charge les traitements médicaux nécessaires. L’AI est compétente pour les assurés jusqu’à l’âge de 20 ans, par la suite l’AOS est tenue d’allouer des prestations.

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 03.02.2016 consultable ici : http://bit.ly/1nPfwih

 

 

Voir également :

Modification de l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC) dès le 01.03.2016

Lettre circulaire AI no 346 : Introduction de la trisomie 21 (syndrome de Down) dans la liste des infirmités congénitales

 

 

Prise en charge des mesures médicales dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile (ch. 405 OIC)

Prise en charge des mesures médicales dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile (ch. 405 OIC)

 

Lettre circulaire AI no 344 consultable ici : http://bit.ly/1UTn2n2

 

Infirmité congénitale – OIC

 

Cadre général

Diverses méthodes d’intervention précoce intensive en thérapie comportementale (en général plus de 20 heures par semaine, idéalement avec des enfants en âge préscolaire) ont été développées aux Etats-Unis pour le traitement de l’autisme infantile. Quelques centres suisses ont mis sur pied des méthodes de traitement de ce type. Celles-ci sont multimodales, c.-à.-d. qu’elles comprennent des mesures aussi bien médicales (éléments relevant de la psychothérapie, de l’ergothérapie et de la physiothérapie) que pédago-thérapeutiques (éléments relevant de la logopédie et de la pédagogie curative, tant médicale que scolaire, et mesures d’éducation précoce). Les méthodes adoptées par ces centres diffèrent par la composition des groupes de thérapeutes, par les mesures de traitement appliquées, ainsi que par l’intensité du traitement.

A ce jour, le Tribunal fédéral ne considère pas encore les interventions précoces ou traitements intensifs de thérapie comportementale appliqués pour l’autisme infantile comme des mesures médicales scientifiques et adéquates (cf., pour la méthode ABA, les arrêts I 15/07 du 28.11.2007 et I 757/03 du 18.5.2004). C’est pourquoi les coûts de ces thérapies ne pouvaient pas être pris en charge par l’AI jusqu’ici. Mais depuis la publication des arrêts principaux mentionnés, de nouvelles études scientifiques menées dans différents pays ont permis d’observer une amélioration très prometteuse des symptômes. Pratiquement plus personne aujourd’hui, parmi les experts de l’autisme, ne doute de l’efficacité de ces méthodes. En août 2013, la Société suisse de psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents (SSPPEA) a rendu en outre un avis reconnaissant l’efficacité des méthodes de traitement intensif proposées pour l’autisme infantile par les centres de Genève, Muttenz, Riehen, Sorengo et Zurich.

 

Forfait par cas unique de 45’000.– francs

Se fondant sur cette évolution positive, l’OFAS a décidé que l’AI participera aux coûts des mesures médicales effectuées dans le cadre du traitement intensif de l’autisme infantile, pour autant que le traitement soit effectué dans un des six centres de l’autisme. La rémunération s’effectue sous forme d’un forfait par cas unique à hauteur de CHF 45’000 valable pour tous les six centres de l’autisme, indépendamment de la durée, de l’intensité et de la méthode du traitement intensif. Le montant de la contribution correspond au coût moyen des mesures médicales. Celles-ci comprennent les prestations des psychothérapeutes, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes ainsi que des médecins spécialistes (pédopsychiatres, neuropédiatres) des centres.

 

 

Lettre circulaire AI no 344 consultable ici : http://bit.ly/1UTn2n2