Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_520/2023 (f) du 28.02.2024 – Valeur probante de l’expertise médicale – Contradiction entre les experts dans l’évaluation consensuelle – 44 LPGA / Vraisemblance d’un diagnostic somatique

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_520/2023 (f) du 28.02.2024

 

Consultable ici

 

Valeur probante de l’expertise médicale – Contradiction entre les experts dans l’évaluation consensuelle / 44 LPGA

Vraisemblance d’un diagnostic somatique

 

L’assurée, née en 1970 et domiciliée en France, a travaillé en Suisse dans la gestion de projets. Elle a subi deux accidents : une blessure à la main gauche le 28.03.2015 et une collision frontale en voiture le 02.03.2017, causant diverses contusions.

L’office AI a mis en œuvre une expertise pluridisciplinaire (médecine interne, psychiatrie, neurologie et orthopédie). Dans leur rapport du 30.10.2018, les experts n’ont diagnostiqué aucune atteinte ayant un impact sur sa capacité de travail, estimant celle-ci complète sauf pour de courtes périodes après les accidents et lors d’hospitalisations.

Dans un avis du 05.02.2019, la médecin du SMR, s’écartant des conclusions des médecins experts, a retenu que l’assurée avait présenté une incapacité de travail totale du 02.03.2017 au 31.10.2018, en raison d’un probable syndrome douloureux régional complexe (SDRC) à la main gauche, la capacité de travail étant entière à compter de cette dernière date.

Par décisions du 18.01.2021, l’Office de l’assurance-invalidité pour les assurés résidant à l’étranger (OAIE) a alloué à l’assurée un quart de rente d’invalidité pour la période du 01.10.2016 au 21.05.2017, une rente entière du 01.06.2017 au 31.01.2019, ainsi que les rentes pour enfants liées à ces prestations.

 

Procédure cantonale (arrêt C-884/2021 – consultable ici)

Par jugement du 08.06.2023, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 7.1 [résumé]
L’assurée conteste la décision de la juridiction de première instance, arguant d’un établissement inexact des faits et d’une appréciation arbitraire des preuves. Elle critique la primauté accordée aux conclusions des médecins experts sur les autres documents médicaux. Elle met en avant un rapport du Dr C.__, spécialiste en chirurgie thoracique, daté du 29.03.2019, qui pose un nouveau diagnostic : un syndrome du défilé thoracique à compensation neurogène et veineuse. Ce diagnostic, établi après un examen approfondi et des consultations avec d’autres spécialistes, expliquerait ses symptômes et remettrait en question le diagnostic d’entorse chondro-sternale. L’assurée souligne que ce nouveau diagnostic, ainsi que la proposition de prise en charge chirurgicale, démontreraient l’existence d’une pathologie somatique réelle, contrairement aux conclusions des experts. Elle argue que de nombreux documents médicaux confirment son incapacité de travail et ses limitations fonctionnelles. Elle estime que les experts, n’ayant pas eu connaissance de cette nouvelle appréciation, n’auraient pas dû être suivis dans leurs conclusions. Elle critique également le fait que les juges aient écarté les limitations fonctionnelles liées aux effets secondaires de sa médication.

 

Consid. 7.2.1
Selon les faits constatés par les premiers juges – qui lient le Tribunal fédéral – une IRM de la cage thoracique pratiquée le 05.07.2017 a mis en évidence une disjonction (ou entorse) chondro-sternale au niveau du premier arc à droite, associée à une importante réaction inflammatoire. Par la suite, ce diagnostic a été repris par plusieurs médecins, notamment ceux de la Clinique de réadaptation dans un rapport de sortie du 03.07.2018, certains, comme ceux de l’hôpital D.__, le qualifiant ou le mettant en lien avec une pseudarthrose.

Consid. 7.2.2
Il ressort en outre des constatations de la cour cantonale que les médecins experts ont fait état d’une douleur thoracique antérieure irradiant dans le membre supérieur droit, avec douleur non systématisée de la main droite depuis mars 2017 (pseudarthrose costale). Ils n’en ont toutefois déduit aucune incapacité de travail. Certaines de leurs explications – exposées dans l’arrêt entrepris – en lien avec la pathologie observée s’avèrent toutefois discordantes et donc peu convaincantes. Dans leur évaluation consensuelle, ils ont tout d’abord relevé, au plan orthopédique, que « la douleur costale droite séquellaire de l’accident de la circulation, avec pseudarthrose ostéo-chondrale de la première côte, et les douleurs de la main droite, [n’avaient] pas de substrat organique, la pseudarthrose [pouvant] provoquer une gêne mais pas [la] douleur ressentie par la personne assurée » (p. 8 du rapport). Ils ont ensuite indiqué, sur le plan neurologique, que « la douleur parfaitement crédible et objectivée radiologiquement d’une atteinte articulaire costo-sternale de l’articulation entre la première côte et le sternum, dans les suites du choc important que la personne assurée a subi, n'[était] pas discutable », en précisant que les conséquences fonctionnelles (impossibilité d’usage normal du membre supérieur droit) de cette atteinte n’étaient pas explicables par la simple douleur costo-sternale, qui restait aussi importante après une année d’évolution (p. 9 du rapport). Les experts semblent donc se contredire, en excluant d’abord que la pseudarthrose chondro-sternale puisse être à l’origine des douleurs de l’assurée, puis en imputant ces mêmes douleurs à cette atteinte costo-sternale objectivée par IRM. On peut se demander si les experts ont voulu distinguer l’existence ou non de douleurs dues à un substrat organique selon le point de vue orthopédique d’une part, et neurologique d’autre part; cela ne paraît toutefois pas être le cas, dès lors que même au plan neurologique, il est fait référence à une atteinte douloureuse articulaire. Quoi qu’il en soit, les experts ont ensuite exclu tout trouble sur le plan neurologique (p. 10 du rapport).

Consid. 7.2.3 [résumé]
Contrairement aux conclusions de l’expertise, plusieurs médecins ont rapporté des troubles neurologiques chez l’assurée. Le Dr E.__, anesthésiologue, a noté des douleurs sternales et des douleurs neurogènes au membre supérieur droit, avec une asymétrie de température et une tuméfaction de la main droite. La Dre F.__, neurologue, a mentionné des thoracodynies et brachialgies, évoquant une névralgie du nerf inter-costo-brachial, bien que l’examen électroneuromyographique, techniquement difficile, n’ait pu confirmer la pathologie.

Les médecins de l’hôpital D.__ ont diagnostiqué un déconditionnement sur douleur probablement neuropathique au membre supérieur droit, lié à une pseudarthrose chondro-sternale. Plusieurs médecins, dont la Dre F.__ et le Dr G.__, ont souligné la nécessité d’un traitement antalgique important, incluant une médication morphinique.

Consid. 7.2.4 [résumé]
C’est dans ce contexte que le Dr C.__ a émis deux avis sur le cas de l’assurée. Dans son premier avis du 20.03.2019, il a conclu à une entorse chondro-sternale du premier arc droit, sans lien apparent avec les brachialgies et troubles sensitifs décrits. Le 29.03.2019, après une analyse plus approfondie incluant la littérature médicale, la relecture de l’IRM et des discussions avec des collègues de différentes spécialités, il a proposé un nouveau diagnostic : un syndrome du défilé thoracique à composante neurogène et veineuse. Selon le Dr C.__, ce diagnostic expliquerait mieux l’ensemble des symptômes de l’assurée que la seule disjonction chondro-sternale. Il proposait, malgré le contexte psychologique et assécurologique défavorable, une résection de la première côte par voie transaxillaire droite, qui permettrait possiblement de soulager une partie des symptômes.

Les premiers juges ne pouvaient donc manifestement pas constater que le docteur C.__ ne faisait pas état d’éléments objectifs expliquant les plaintes de l’assurée. Quand bien même le syndrome du défilé thoracique n’est cité qu’à titre hypothétique et le rapport du 29.03.2019 est assez sommaire, l’avis du docteur C.__ fait naître, compte tenu des lacunes de l’expertise pluridisciplinaire (cf. consid. 7.2.2 supra) et des rapports faisant état d’une composante neurogène (cf. consid. 7.2.3 supra), de très sérieux doutes sur la pertinence des conclusions de l’expertise concernant l’origine et l’ampleur des atteintes thoraciques et au membre supérieur droit, ainsi que la capacité de travail qui en découle. On ajoutera que les médecine experts n’ont pas été confrontés aux avis postérieurs à leur expertise, en particulier à l’appréciation du docteur C.__.

En vue de lever ces doutes, un complément d’instruction est nécessaire, sous la forme d’une expertise judiciaire, compte tenu par ailleurs des discordances de l’expertise pluridisciplinaire mises en évidences au consid. 7.2.2. Etant donné la nature de l’affection évoquée par le docteur C.__ (syndrome du défilé thoracique à composante neurogène et veineuse), l’expertise devra comprendre un volet neurologique et un volet angiologique.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assurée.

 

Arrêt 8C_520/2023 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_291/2024 (f) du 02.09.2024 – Notion d’invalidité – Décision rendue par les autorités françaises relative au degré d’invalidité ne lie pas les autorités suisses / 7 LPGA – 8 LPGA – ALCP

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_291/2024 (f) du 02.09.2024

 

Consultable ici

 

Capacité de travail exigible – Valeur probante de l’expertise pluridisciplinaire / 16 LPGA – 44 LPGA

Notion d’invalidité – Décision rendue par les autorités françaises relative au degré d’invalidité ne lie pas les autorités suisses / 7 LPGA – 8 LPGA – ALCP

 

Assuré, né en 1979, de nationalité française et domicilié en France, a été victime d’un accident de la circulation le 17.02.2016. Le 29.12.2016, dépôt d’une demande AI. Après avoir recueilli le dossier médical de l’assuré auprès de l’assurance-accidents et de l’assureur perte de gain, a mis en œuvre une expertise pluridisciplinaire (rhumatologie, médecine générale, psychiatrie, neurologie et neuropsychologie ; rapport du 06.09.2019). Les experts ont conclu à l’absence de limitations fonctionnelles et à une capacité de travail de 100 % dans l’activité habituelle dès le 17.05.2016.

Par projet de décision du 13.09.2019, l’office AI a informé l’assuré qu’il entendait rejeter sa demande de prestations AI. L’assuré ayant contesté ce projet de décision, l’Office de l’assurance-invalidité pour les assurés résidant à l’étranger (ci-après: OAIE) a confirmé, par décision du 07.11.2019, le projet de décision du 13.09.2019.

 

Procédure cantonale (arrêt C-6396/2019 – consultable ici)

Par jugement du 08.04.2024, rejet du recours par le Tribunal administratif fédéral.

 

TF

Consid. 5.1
L’expertise pluridisciplinaire du 06.09.2019 a conclu à l’absence de diagnostics et de limitations fonctionnelles ayant un impact sur la capacité de travail de l’assuré. Plusieurs diagnostics sans incidence sur la capacité de travail ont été retenus, notamment des troubles de personnalité, des céphalées, et divers problèmes physiques. L’expertise a établi que la capacité de travail de l’assuré était de 100% dans son activité habituelle et adaptée, sur les plans psychiatrique, neurologique et de médecine interne. En rhumatologie, la capacité de travail était de 100% dès le 17.05.2016, soit trois mois après l’accident. La cour cantonale a jugé que l’expertise pluridisciplinaire avait pleine valeur probante, les experts ayant examiné toutes les atteintes alléguées par l’assuré, motivé leurs conclusions de manière claire et circonstanciée, et pris en compte les rapports médicaux antérieurs pertinents. Les conclusions de l’expertise ont été confirmées par le médecin du SMR.

Consid. 5.3
Compte tenu de son pouvoir d’examen restreint, il n’appartient pas au Tribunal fédéral de procéder une nouvelle fois à l’appréciation des preuves administrées, mais à la partie recourante d’établir en quoi celle opérée par l’autorité cantonale serait manifestement inexacte ou incomplète, ou en quoi les faits constatés auraient été établis au mépris des règles essentielles de procédure. En l’occurrence, la juridiction cantonale a rappelé que le rapport d’expertise pluridisciplinaire du 06.09.2019 avait pleine valeur probante et que les experts s’étaient prononcés sur l’ensemble de la documentation médicale pertinente ainsi que sur les atteintes alléguées par l’assuré. En se limitant à arguer qu’il y aurait lieu de réévaluer objectivement son taux invalidité en tenant compte des nombreux diagnostics retenus par ses médecins français, à savoir un syndrome cervico-céphalique avec raideur cervicale, un syndrome de stress post-traumatique sévère et une névrose post-traumatique sévère sans perspective évolutive, l’assuré ne tente nullement d’établir, au moyen d’une argumentation précise et étayée, le caractère insoutenable de la constatation des faits opérée par les premiers juges et de l’appréciation juridique qu’ils ont faite de la situation.

Consid. 5.4
C’est par ailleurs en vain que l’assuré se réfère à des décisions rendues par la caisse d’assurance maladie (CPAM) et la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) lui reconnaissant un état d’invalidité « réduisant des deux-tiers au moins ses capacités de travail et de gain » ainsi qu’une invalidité « Catégorie 2 » reconnaissant son incapacité d’exercer une quelconque profession à compter du 8 octobre 2019. Ces pièces ne sont en effet pas pertinentes pour l’issue du présent litige, parce que la reconnaissance par les autorités françaises compétentes d’une incapacité totale de travail n’aurait pas d’influence sur l’examen du droit à une rente de l’assurance-invalidité suisse. En effet, le degré d’invalidité d’un assuré qui prétend une telle prestation est déterminé exclusivement d’après le droit suisse, même lorsque, comme en l’espèce, les dispositions de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP; RS 0.142.112.681) sont applicables à la contestation devant les autorités suisses (ATF 130 V 253 consid. 2.4; arrêts 9C_315/2018 du 5 mars 2019 consid. 2.2, 9C_486/2022 du 17 août 2023 consid. 2.2). Contrairement à ce que soutient l’assuré, la décision rendue par les autorités françaises relative à son degré d’invalidité ne lie pas les autorités suisses en application de l’art. 46 par. 3 du Règlement CE n° 883/2004, dès lors que la concordance des conditions relatives au degré d’invalidité entre les législations suisse et française n’est pas reconnue à l’annexe VII.

Enfin les premiers juges ont dûment pris en considération les documents médicaux établis en France, dont ils ont apprécié la valeur probante comme ils l’ont fait pour les documents médicaux établis en Suisse.

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_291/2024 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, News - Informations

Atteinte à l’intégrité en cas de lésion oculaire – Révision de la table 11

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Atteinte à l’intégrité en cas de lésion oculaire – Révision de la table 11

 

Article de Dominik Gerber Hostettler/Karen Jäger, in Suva Medical du 30.09.2024 consultable ici

 

Vingt-six ans après sa dernière révision, le tableau IpAI 11 de la Suva, relatif aux lésions oculaires consécutives à un accident, a fait l’objet d’une nouvelle révision afin de tenir compte des progrès de la médecine. Les erreurs mathématiques ont été corrigées, les données concernant la restriction du champ visuel et la diplopie ont été intégrées dans un document, et la lisibilité a été simplifiée.

Situation initiale

La loi fédérale sur l’assurance-accidents de 1984 a introduit le versement d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité en cas de lésions corporelles importantes et persistantes. Dans l’ordonnance d’exécution de cette loi, le Conseil fédéral a défini des valeurs pour certains tableaux cliniques. Sur cette base, la Suva a développé différents tableaux afin d’uniformiser les évaluations correspondantes. Le tableau 11, révisé pour la dernière fois en 1998, concerne les lésions oculaires consécutives à un accident.

Cependant, certaines sections de ce tableau sont désormais obsolètes dans la pratique. Certaines ne semblent plus réalistes d’un point de vue médical, en tenant compte des progrès thérapeutiques et des avancées de la médecine.

De plus, une section comporte des erreurs mathématiques (tableau «Lésions oculaires combinées», dernière page du tableau 11 révisé en 1998), où des atteintes plus graves à la santé se traduisent parfois par une atteinte à l’intégrité plus faible.

En outre, les informations relatives à l’évaluation des atteintes à l’intégrité en cas de diplopie et de restrictions du champ visuel sont présentées de manière très sommaire. En interne, la Suva évaluait ces atteintes sur la base d’une publication élaborée en 1994 (Guide sur les lésions oculaires 1994, ABAS94, publication Suva 2293/5). Cette publication n’a pas été numérisée, ce qui la rendait quasiment inaccessible au grand public et aux experts.

Pour toutes ces raisons, il a été décidé de réviser le tableau 11. Cette révision vise à intégrer les progrès médicaux significatifs réalisés au cours des 25 dernières années, à corriger les erreurs mathématiques et à regrouper dans un seul document les informations concernant les restrictions du champ visuel et la diplopie.

Un autre objectif est de simplifier la lisibilité pour les utilisateurs et utilisatrices moins expérimentés.

Dans l’ensemble, il ne s’agit pas d’une révision complète, car l’évaluation des atteintes ophtalmologiques reste globalement inchangée, avec peu de modifications concernant les atteintes à l’intégrité correspondantes.

 

Réflexions et commentaires relatifs à la révision

Structure du tableau 11

En guise d’introduction, les remarques générales rappellent brièvement les bases juridiques, tandis que les autres sections fournissent des valeurs indicatives pour les atteintes à l’intégrité consécutives à différentes lésions ophtalmologiques, avec, le cas échéant, une brève justification.

 

Révision des paragraphes individuels

Introduction, remarques générales
Cette section présente brièvement les bases légales, à savoir la LAA et l’OLAA, pour l’évaluation de l’atteinte à l’intégrité, ainsi que certaines réflexions fondamentales.

La remarque relative aux tableaux de Rintelen, encore présente dans la révision de 1998, a été supprimée. Bien que ces tableaux de 1954 soient intéressants d’un point de vue historique, ils ne sont plus connus ni utilisés dans la pratique actuelle. Les principales réflexions qu’ils contiennent restent valables et ont été intégrées aux connaissances de base en ophtalmologie moderne. Il en va de même pour le Vademecum de la Société Suisse d’Ophtalmologie, qui n’a pas été mis à jour depuis plusieurs décennies et n’est plus disponible.

Il en est de même pour la remarque relative aux lésions préexistantes non assurées. Ces considérations restent valables dans une approche pluridisciplinaire des réflexions générales sur l’atteinte à l’intégrité. La remarque sur les risques de lésions ultérieures est également obsolète. En effet, selon l’art. 36 OLAA, il convient de tenir équitablement compte des aggravations prévisibles.

  1. Diminution unilatérale de la vision

L’indication de la vision de loin est reprise telle quelle de la révision de 1998, bien que la vision ne soit désormais plus exprimée en valeurs décimales (1,0 ; 0,9 ; 0,8 ; 0,7 ; … 0,1 ; 0), mais en échelle logarithmique (1,0 ; 0,8 ; 0,63 ; 0,5 ; … 0,16 ; 0,1 ; 0,08 ; 0,05 ; 0,0). Toutefois, dans la pratique clinique, les indications en échelle décimale sont encore couramment utilisées, et elles sont donc conservées pour l’évaluation de l’atteinte à l’intégrité. En plus du fait que des valeurs d’atteinte à l’intégrité étaient déjà attribuées dans la révision de 1998 pour des niveaux de vision plus faibles, cette reprise permet d’assurer l’égalité de traitement de tous les cas dans la révision actuelle.

L’objectif est de remédier à une incertitude fréquente dans l’estimation de l’atteinte à l’intégrité. Désormais, on accorde davantage d’importance au potentiel visuel, c’est-à-dire à la vision de loin probablement atteignable avec une correction optimale et après la clôture définitive du cas (voir également les paragraphes «Aphakie» et «Anisométropies»). Il n’est pas rare, dans la médecine des assurances, qu’une nouvelle intervention soit réalisée des années après la clôture du cas et l’évaluation de l’atteinte à l’intégrité, permettant ainsi de mieux exploiter le potentiel visuel. Par exemple, une cicatrice cornéenne, dont le traitement chirurgical avait été refusé au moment de la clôture (par les médecins traitants ou la personne assurée, par exemple en raison d’un risque jugé trop élevé), peut être opérée ultérieurement si une amélioration des techniques chirurgicales rend l’intervention plus facile, plus sûre et plus fiable. Dans un tel cas, l’atteinte à l’intégrité pourrait alors avoir été nettement surévaluée.

  1. Pseudophakie, aphakie

De nos jours, l’aphakie consécutive à un accident est rarement un état permanent. Dans la grande majorité des cas, la lentille intraoculaire manquante peut être remplacée ultérieurement par une lentille artificielle (implantation de lentille secondaire), parfois plusieurs années après. Il n’est donc plus justifié d’évaluer l’atteinte à l’intégrité séparément pour l’aphakie. Si la clôture administrative du cas est souhaitée, il convient plutôt de présumer une future pseudophakie (implantation d’une lentille artificielle après l’ablation du cristallin) pour estimer l’atteinte à l’intégrité. Si une implantation secondaire n’est pas pertinente ou possible médicalement, notamment en cas d’autres atteintes affectant la vision, l’atteinte à l’intégrité doit être évaluée selon le paragraphe 2 (Diminution unilatérale de la vision) ou le paragraphe 9 (Lésions oculaires combinées). Il est bien entendu possible de déroger à cette prescription avec une argumentation d’expert appropriée, c’est-à-dire en justifiant une autre évaluation de l’atteinte à l’intégrité.

  1. Anisométropies

À partir d’un certain degré, les anisométropies (importantes différences de réfraction entre les deux yeux) ne peuvent plus être corrigées par des lunettes, en principe lorsque la différence dépasse 3,0 dioptries entre les deux yeux. Dans ce cas, le traitement doit être réalisé avec des lentilles de contact ou par une intervention réfractive. Ainsi, l’évaluation de l’atteinte à l’intégrité doit prendre en compte la vision pouvant être obtenue après une correction optimale, conformément au paragraphe 2. Cette prescription peut également être contournée sur la base d’une argumentation d’expert appropriée.

  1. Dommages esthétiques

Les problèmes répartis sur différents paragraphes dans la révision de 1998 ont été regroupés en une seule section. Seuls les cas dûment justifiés donnent lieu à l’estimation d’une atteinte à l’intégrité supplémentaire de plus de 5%. Pour la perte de la vision d’un œil, le législateur fixe une atteinte à l’intégrité de 30% comme atteinte maximale. Par exemple, la fourniture d’une prothèse oculaire doit être évaluée avec une atteinte à l’intégrité de 35% (cela correspond à une cécité unilatérale totale associée à une altération esthétique, atteinte à l’intégrité 30 + 5 = 35%).

  1. Diplopie

La diplopie n’a été prise en compte que de manière sommaire dans la révision de 1998. Afin de préciser l’évaluation de l’atteinte à l’intégrité, la pratique interne de la Suva s’est référée à la publication 2293/5 de la Suva, le Guide sur les lésions oculaires 1994 (ABAS94), et a procédé à l’estimation de l’atteinte à l’intégrité conformément au chiffre 931. La publication ABAS94 n’a pas été mise à jour et n’a pas de version numérique. C’est pourquoi cette publication n’est plus accessible pour la plupart des utilisateurs et utilisatrices externes de la Suva. L’intégration du graphique correspondant dans le tableau 11 est donc logique.

  1. Restrictions du champ visuel

À l’instar de l’évaluation de la diplopie, l’évaluation des restrictions du champ visuel était également réalisée en interne par la Suva à l’aide du Guide ABAS94. Les valeurs ont été précisées et intégrées dans le tableau 11.

  1. Lésions oculaires combinées

Le tableau «Lésions oculaires combinées» de la révision de 1998 comportait des erreurs et a fait l’objet d’un nouveau calcul ainsi que d’un contrôle par l’actuaire interne de la Suva.

 

Résumé

Les auteurs de la révision de 2024 du tableau 11 ont visé à établir une publication indépendante permettant d’évaluer de manière cohérente les atteintes à l’intégrité sur la base des troubles de la santé ophtalmologiques consécutifs à un accident. Il s’agit d’une part de fournir suffisamment de points de repère, et d’autre part de laisser une marge de manœuvre suffisante aux différentes évaluations d’experts. Les écarts par rapport aux valeurs d’atteinte à l’intégrité dans le tableau 11 peuvent être justifiés par une argumentation d’expert.

La publication ABAS94, utilisée jusqu’à présent en interne à la Suva et quasiment inaccessible aux experts externes, a été intégrée au tableau 11.

On s’est en outre efforcé de mieux tenir compte des progrès de la médecine ophtalmologique. Cela concerne en particulier la meilleure vision atteignable, l’aphakie et l’anisométropie.

Enfin, la révision de 2024 doit fournir une application compréhensible également pour les utilisateurs les moins expérimentés.

 

Article de Dominik Gerber Hostettler/Karen Jäger, in Suva Medical du 30.09.2024 consultable ici

Nouvelle table 11 consultable ici

 

Dominik Gerber Hostettler/Karen Jäger, Integritätsschaden unfallbedingter Augenschäden: Revision Tabelle 11, Suva Medical 30.09.2024, hier abrufbar

 

NB : Notre page «Tables des indemnisations des atteintes à l’intégrité selon la LAA» a été mise à jour.

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

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Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

 

Communiqué de presse du Parlement du 27.09.2024 consultable ici

Si une personne assurée se rend aux urgences hospitalières pour une consultation sans y avoir été adressée par un médecin, un centre de télémédecine ou un pharmacien, le montant maximal annuel de la quote-part à sa charge sera augmenté de 50 francs. En renforçant la prise de conscience des coûts et la responsabilité individuelle la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) entend décharger les urgences des hôpitaux. La commission ouvre la procédure de consultation sur son avant-projet.

Le projet de modification législative élaboré par la CSSS-N en réponse à l’Iv. pa. (Weibel) Bäumle. Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins (17.480) prévoit d’augmenter de 50 francs le montant maximal annuel de la quote-part à la charge de la personne assurée qui se rend dans un service d’urgence hospitalier sans demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine ou d’un pharmacien. Cette réglementation ne concernerait pas les femmes enceintes et les enfants. Elle s’appliquerait uniquement aux personnes assujetties à l’assurance obligatoire des soins (AOS). La décision d’introduire une telle réglementation est laissée aux cantons. Sa mise en œuvre requiert l’introduction d’un nouvel art. 64 al. 3bis LAMal.

La commission constate que le recours aux urgences hospitalières augmente régulièrement, entraînant une hausse de la charge de travail pour le personnel médical et soignant et une augmentation des délais d’attente. Afin de réduire la surcharge des services d’urgence des hôpitaux et assurer ainsi le bon fonctionnement d’un élément essentiel du système de santé suisse, la commission souhaite introduire une incitation financière. Celle-ci doit pouvoir permettre de détourner les cas bénins des urgences et de les orienter vers une prise en charge plus adéquate et économique.

La commission met en consultation l’avant-projet, accompagné d’un rapport explicatif, jusqu’au 10 janvier 2025.

 

Rapport explicatif de la CSSS-N 15.08.2024 disponible ici

Champ d’application et exemptions de l’augmentation du montant maximal de la quote-part en cas de consultation aux urgences hospitalières

La réglementation proposée s’applique uniquement aux personnes assujetties à l’AOS. Elle ne concerne pas les patients au bénéfice d’une assurance selon la LAA ou la LAM.

Sont exemptés de l’augmentation du montant maximal de la quote-part les femmes enceintes jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les enfants jusqu’à 18 ans ainsi que les personnes adressées par écrit aux urgences par un médecin, un centre de télémédecine ou un pharmacien.

Femmes enceintes
Il est prévu d’exempter les personnes enceintes de l’augmentation du montant maximal de la quote-part. Les prestations de maternité prévues à l’art. 29 al. 2 LAMal sont exonérées de la participation aux coûts dès le début de la grossesse, conformément à l’art. 64 al. 7 let. a LAMal. Conformément au droit en vigueur, l’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations de diagnostic et de traitement des maladies qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement (art. 64 al. 7 let. b LAMal). La modification de la LAMal [FF 2022 2428] concernant le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts prévoit d’ailleurs de faire débuter cette exception à la participation aux coûts non plus à partir de la 13e semaine de grossesse, mais dès la constatation de la grossesse par un médecin ou une sage-femme.

Pour des raisons de sécurité juridique, il est judicieux d’appliquer également, dans ce projet, la même définition du début de grossesse à l’exception de l’augmentation du montant maximal de la quote-part en cas de consultation aux urgences hospitalières.

Enfants
Il est prévu d’exclure les enfants de l’augmentation du montant maximal de la quote-part. La quote-part applicable aux enfants s’élève à la moitié de celle valable pour un adulte. L’échelonnement selon le groupe d’âge s’effectue d’après l’année de naissance.

Personnes disposant d’une demande écrite
Le projet prévoit de recourir à la demande écrite. À cet égard, la forme écrite ne se réfère pas aux dispositions du CO. Le terme « demande » apparaît pour la première fois dans la LAMal. Dans ce cadre, il ne désigne pas une ordonnance médicale au sens de la loi, mais le transfert par un professionnel (médecin, pharmacien) vers un autre, après un examen ou d’éventuels diagnostics et traitements dans le cadre de son domaine de compétences.

Demande écrite par un médecin
La loi fédérale sur les professions médicales universitaires (LPMéd) autorise les médecins à poser un diagnostic médical et à proposer un traitement approprié pour traiter un trouble de la santé (art. 8 let. b LPMéd). Conformément à l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend ces prestations en charge pour autant qu’elles soient dispensées par un médecin ou une institution de soins ambulatoires dispensés par un médecin admis à charge de l’AOS (cf. art. 35 al. 2 let. a et n LAMal). Les conditions d’admission pour les médecins et les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins figurent respectivement aux art. 38 et 39 OAMal. Cela concerne donc également l’évaluation médicale et la demande écrite d’une personne vers les urgences hospitalières. Le remboursement de ces prestations s’effectue conformément aux dispositions légales et aux réglementations tarifaires déterminantes (TARMED).

Demande écrite par le médecin d’un centre de télémédecine
Par «centres de télémédecine», on entend en principe des institutions dirigées par des médecins. D’autres professionnels y travaillent, notamment du personnel infirmier. Conformément aux dispositions légales, la compétence de poser un diagnostic et de transférer les patients vers les urgences hospitalières incombe, toutefois, aux médecins. En ce qui concerne l’admission dans le cadre de l’AOS, les conditions sont les mêmes que celles mentionnées pour les médecins.

Demande écrite par un pharmacien
Selon la LPMéd, les pharmaciens contribuent à la promotion et à la préservation de la santé ainsi qu’à la prévention des maladies. Ils disposent de connaissances de base appropriées concernant le diagnostic et le traitement des maladies et des troubles de la santé courants (art. 9 let. j LPMéd). Actuellement, la LAMal ne prévoit pas que les pharmaciens fournissent des prestations de diagnostic et de traitement, comme décider d’envoyer un patient aux urgences hospitalières. Par conséquent, l’AOS ne peut pas prendre ces prestations en charge lorsqu’elles sont fournies par des pharmaciens.

 

Responsabilité
Un médecin peut engager à la fois sa responsabilité contractuelle, lorsqu’il faillit à la bonne exécution de son mandat, et sa responsabilité délictuelle, lorsqu’il porte atteinte, dans le cadre du traitement, à un droit absolu du patient.

Pour faire valoir une responsabilité civile, trois conditions doivent être remplies :

  1. Le professionnel de la santé a manqué à son devoir de diligence.
  2. Le patient a subi un préjudice.
  3. Il existe un lien de causalité entre la violation du devoir de diligence et le préjudice subi

Des procédures civiles permettent de déterminer s’il y a eu violation du devoir de diligence (ATF 133 III 121). Il s’agit de déterminer si l’acte ou l’omission du professionnel de la santé peut être considéré comme une négligence dans les circonstances données. Cette situation est similaire à celle où un médecin généraliste ou un pharmacien adresse un patient à un spécialiste. Les mêmes principes de diligence et de responsabilité s’appliquent dans ces cas.

La LPMéd demande expressément que les médecins contractent une assurance responsabilité civile professionnelle offrant une couverture adaptée à la nature et à l’étendue des risques liés à leur activité. Par ailleurs, la FMH les oblige à disposer d’une assurance suffisante couvrant les éventuelles réclamations liées à leur responsabilité civile professionnelle. Un médecin qui exerce sans assurance responsabilité civile professionnelle contrevient donc directement à ses obligations professionnelles.

Les pharmaciens, tout comme les médecins, sont tenus de remplir leur devoir de diligence. En outre, ils sont soumis à l’art. 40 let. h LPMéd, qui exige de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle offrant une couverture adaptée à la nature et à l’étendue des risques liés à son activité, sauf si cette dernière est régie par le droit de la responsabilité étatique.

 

Communiqué de presse du Parlement du 27.09.2024 consultable ici

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » consultable ici

Rapport complémentaire de l’Office fédéral de la santé publique du 07.11.2023 à l’intention de la CSSS-N disponible ici

Comparaison des propositions de mise en œuvre, OFSP, 26.03.2024, disponible ici

Rapport explicatif de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 15.08.2024 disponible ici

Projet mis en consultation consultable ici

 

Assurance-chômage LACI, Jurisprudence

8C_158/2024 (f) du 02.09.2024 – Droit à l’indemnité de chômage / Aptitude au placement vs inaptitude au placement en cas d’exercice d’une activité indépendante

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_158/2024 (f) du 02.09.2024

 

Consultable ici

 

Droit à l’indemnité de chômage / 8 LACI

Aptitude au placement vs inaptitude au placement en cas d’exercice d’une activité indépendante / 15 al. 1 LACI

 

Assuré, né en 1966, est inscrit au registre du commerce en qualité d’associé gérant avec signature individuelle de la société B.__ Sàrl depuis le 12.11.2018. Cette société a pour but « le conseil en stratégie et la gestion d’entreprises ». L’assuré a œuvré en qualité d’indépendant pour B.__ Sàrl jusqu’au 31.03.2022. Dès le 01.04.2022, il a été engagé comme consultant salarié par C.__ Ltd avec siège à Dublin et a cessé son activité d’indépendant. Il a été licencié pour le 30.09.2022 en raison d’une restructuration.

Le 18.11.2022, l’assuré s’est inscrit auprès de l’ORP comme demandeur d’emploi à 100% et a sollicité une indemnité de chômage à partir du 17.11.2022. Le 30.11.2022, l’autorité cantonale de l’emploi l’a informé qu’elle examinait son aptitude au placement et lui a demandé de répondre à un questionnaire, ce qu’il a fait le 07.12.2022. Par une décision, confirmée sur opposition le 20.02.2023, la Direction générale de l’emploi et du marché du travail (DGEM) a déclaré l’assuré inapte au placement. Elle a justifié cette décision en arguant que l’activité salariée de l’assuré avant son inscription n’était pas durable et que son objectif principal était de trouver des mandats pour travailler à plein temps comme indépendant. Les déclarations selon lesquelles il recherchait aussi un emploi salarié relevaient d’une réflexion consécutive à la réception de la décision et non de sa volonté première.

 

Procédure cantonale (arrêt ACH 30/23 – 21/2024 – consultable ici)

Par jugement du 02.02.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4
Les juges cantonaux ont exposé correctement les règles relatives au droit à l’indemnité de chômage (art. 8 al. 1 LACI), à l’aptitude au placement (art. 15 al. 1 LACI; ATF 146 V 210 consid. 3.1, 123 V 214 consid. 3 et les références) et à l’inaptitude au placement en cas d’exercice d’une activité indépendante (ATF 112 V 326 consid. 1a et les références; arrêt 8C_577/2019 du 13 octobre 2020 consid. 4.1). Est notamment réputé inapte au placement l’assuré qui n’a pas l’intention ou qui n’est pas à même d’exercer une activité salariée, parce qu’il a entrepris – ou envisage d’entreprendre – une activité lucrative indépendante, cela pour autant qu’il ne puisse plus être placé comme salarié ou qu’il ne désire pas ou ne puisse pas offrir à un employeur toute la disponibilité normalement exigible. On peut ainsi se référer à l’arrêt cantonal.

 

Consid. 5 [résumé]
Les juges cantonaux ont relevé que l’assuré avait toujours privilégié son activité indépendante, comme en témoignaient ses déclarations et ses réponses au questionnaire de l’ORP, où il exprimait clairement son souhait de retrouver des mandats de consultant pour redevenir l’employé unique de sa société, B.__ Sàrl. L’assuré n’avait jamais manifesté l’intention de renoncer à son activité indépendante, n’ayant pas liquidé sa société, et avait effectué peu de recherches d’emploi salarié avant son inscription au chômage, indiquant une faible motivation pour ce type d’emploi. De plus, il avait affirmé lors des entretiens qu’il « réseautait » pour trouver des mandats, renforçant l’idée qu’il privilégiait son activité de consultant. Les juges cantonaux ont estimé que ses explications sur une éventuelle acceptation d’un emploi salarié étaient apparues seulement après la réception de la décision sur opposition et ne reflétaient pas sa volonté première. L’assuré n’avait pas démontré qu’il était prêt à abandonner son activité indépendante, qui constituait une aspiration professionnelle de longue date. Sur cette base, la cour cantonale a conclu qu’il n’était pas apte au placement et a confirmé la décision sur opposition.

 

Consid. 6.1 [résumé]
L’assuré reproche notamment à la cour cantonale d’avoir établi les faits de manière arbitraire. Il soutient que la cour a omis de tenir compte de certaines de ses réponses au questionnaire du 07.12.2022, qui montraient son intention de redevenir employé à 100 %, et non de privilégier une activité indépendante.

Consid. 6.2
Les critiques de l’assuré doivent être écartées. À la lumière du contexte qu’il a souhaité présenter en guise d’introduction au questionnaire du 07.12.2022 et prises dans leur ensemble, il ressort clairement des réponses apportées par l’assuré, d’une part, que lorsqu’il évoque sa volonté de redevenir employé, il se réfère à son activité en tant que salarié unique de B.__ Sàrl. D’autre part, lorsqu’il évoque ses activités indépendantes, il se réfère à sa participation dans un fitness à Londres (par exemple: « 10. Le revenu tiré de ces activités [indépendantes]. 10. Aucun revenu, le fitness est encore en développement et ne gagne pas d’argent « ). Pour le surplus, l’assuré se prévaut de faits et moyens de preuve nouveaux qui sont inadmissibles en vertu de l’art. 99 al. 1 LTF. Il n’y a ainsi pas lieu de s’écarter des faits retenus par les juges cantonaux et qui lient le Tribunal fédéral.

 

Consid. 7.1 [résumé]
L’assuré reproche à la cour cantonale d’avoir enfreint le droit fédéral en refusant de reconnaître son aptitude au placement, arguant qu’il avait exprimé sa disponibilité pour un emploi salarié à plein temps, rendant sans importance son activité indépendante. Il souligne que son licenciement chez C.__ était dû à des motifs économiques et non à une préférence pour l’indépendance. Le fait qu’il n’ait pas liquidé B.__ Sàrl n’était pas pertinent, et il explique que, vu son âge, il était plus difficile de trouver un emploi salarié, ce qui pouvait donner l’impression qu’il priorisait l’indépendance.

Consid. 7.2
L’argumentation de l’assuré ne convainc pas. Comme indiqué plus haut et à la suite des juges cantonaux, il résulte des réponses de l’assuré au questionnaire du 07.12.2022 qu’il avait pour objectif de trouver de nouveaux mandats lui permettant à nouveau de se consacrer à plein temps à sa société. Quant à son activité pour C.__ et au maintien de B.__ Sàrl en parallèle, l’assuré se contente d’opposer de façon appellatoire son appréciation de la situation à celle de l’instance cantonale, sans démontrer ou même avancer qu’il aurait envisagé de mettre un terme définitif à ses activités de consulting indépendantes par exemple pour rejoindre définitivement C.__ en tant qu’employé. On peut au contraire même se demander si cela serait compatible avec la nature temporaire des tâches de « consultant et/ou interim manager » (cf. introduction de l’assuré au questionnaire du 07.12.2022), respectivement de conseil stratégique, que l’assuré souhaite continuer d’exercer. En toute hypothèse, il s’agit là uniquement d’indices qui viennent renforcer l’objectif exprimé par l’assuré de maintenir son activité indépendante. Les arguments liés à l’âge de l’assuré apparaissent en outre comme des prétextes pour justifier a posteriori, respectivement changer le sens des réponses qu’il a fournies le 07.12.2022. Mal fondé, le grief doit être écarté. La cour cantonale pouvait ainsi, sans violer le droit fédéral, nier l’aptitude au placement de l’assuré.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_158/2024 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, News - Informations

Les personnes accidentées avant l’âge d’être assurées seront mieux protégées en cas de rechute

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Les personnes accidentées avant l’âge d’être assurées seront mieux protégées en cas de rechute

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 27.09.2024 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut mieux protéger les personnes accidentées avant l’âge d’être assurées. Lors de sa séance du 27 septembre 2024, il a adopté le message relatif à la révision de la loi sur l’assurance-accidents pour mettre en œuvre la motion 11.3811 Darbellay « Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents ». Cette modification garantit le versement des indemnités journalières par l’assurance-accidents (LAA) dans les cas où l’incapacité de travail est due à une rechute ou aux séquelles tardives d’un accident survenu lorsque l’assuré était plus jeune et donc pas encore assuré à l’assurance-accidents.

Si une personne qui n’exerce pas encore d’activité professionnelle est victime d’un accident, les frais médicaux sont pris en charge par sa caisse-maladie. Plus tard, si elle souffre d’une rechute ou de séquelles liées à cet accident de jeunesse alors qu’elle a intégré le monde du travail, cette personne ne bénéficie pas d’indemnités journalières de la LAA, l’accident initial n’ayant pas été assuré. Cette personne doit donc se tourner vers sa caisse-maladie, qui prend en charge les frais médicaux aux conditions de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). La perte de gain est quant à elle assurée par l’employeur, mais pour une durée déterminée.

En réponse à la motion 11.3811 Darbellay « Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents », adoptée par le Parlement, le Conseil fédéral propose de modifier la LAA.  Dorénavant, les rechutes et les séquelles tardives à la suite d’un accident qui n’a pas été assuré par la LAA et qui est survenu avant l’âge de 25 ans seront considérées comme des accidents non professionnels et donneront droit aux indemnités journalières durant 720 jours au plus. Ce nouveau risque à charge des assureurs présentera un coût maximal estimé à 17 millions de francs par année. Il sera financé par une très légère adaptation des primes LAA.

 

Dans le détail et commentaires des articles par le Conseil fédéral

Nouvel art. 8 al. 3 LAA : « Les rechutes et les séquelles tardives dont souffre un assuré à la suite d’un accident (art. 4 LPGA) qui n’a pas été assuré par la présente loi et qui est survenu avant l’âge de 25 ans sont également réputées accidents non professionnels. L’al. 2 n’est pas applicable. Seules les prestations d’assurance visées à l’art. 16, al. 2bis, sont allouées. »

Les rechutes et les séquelles tardives dont souffre un assuré à la suite d’un accident non assuré par la LAA et survenu avant l’âge de 25 ans seront désormais considérées comme des accidents non professionnels. Il découle de cette disposition que tous les accidents qui n’ont initialement pas été pris en charge par un assureur-accidents suisse entrent en considération, qu’ils aient été pris en charge par un assureur-maladie, suisse ou étranger, ou en vertu de la loi fédérale du 13 juin 1911 sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents, abrogée en 1996.

Branche d’assurance concernée

Comme il n’existait pas de rapport de travail au moment de la survenance de l’accident, on ne peut logiquement pas comptabiliser les rechutes et autres séquelles tardives comme des accidents professionnels. Si tel était le cas, les employeurs pourraient au surplus se voir prétériter dans le cadre du calcul des primes selon le système dit de la tarification d’expérience, également appelé bonus-malus, alors même qu’ils n’ont absolument aucun lien avec l’accident initial. Les rechutes et autres séquelles tardives doivent donc être considérées comme des accidents non professionnels et il convient de le mentionner expressément.

Définition de la jeunesse

À l’instar de ce qui se pratique dans d’autres lois du domaine des assurances sociales (AVS, allocations familiales ou de formation), la limite de 25 ans a été retenue. L’accident doit donc avoir eu lieu avant le jour du 25e anniversaire.

Cercle des personnes assurées

N’octroyer des prestations en lien avec les événements en question qu’aux personnes également assurées contre les accidents non professionnels, c’est-à-dire travaillant au moins huit heures par semaine auprès d’un même employeur, irait à l’encontre de la motion. La lacune dénoncée ne serait en effet pas complètement comblée. Aussi est-il prévu que les personnes qui sont uniquement assurées contre les accidents professionnels puissent également prétendre à des indemnités journalières en vertu du nouveau droit. Cette solution, qui contrevient certes au principe d’équivalence entre prime et prestation, répond à la volonté du Parlement. Dans le domaine de l’assurance-accidents, d’autres exceptions au principe d’équivalence existent, notamment lorsque les rapports de travail ont duré moins d’une année, puisque le salaire reçu au cours de cette période est converti en gain annuel et que le gain assuré ne correspond ainsi plus aux primes versées. Logiquement, la nouvelle disposition précise que l’art. 8, al. 2, LAA, qui prévoit que les travailleurs occupés à temps partiel au sens de l’art. 7, al. 2, LAA ne sont pas assurés contre les accidents non professionnels, n’est pas applicable. L’exception prévue à l’art. 7, al. 2, LAA, à savoir que les accidents qui se produisent sur le trajet que l’assuré doit emprunter pour se rendre au travail sont réputés accidents professionnels pour les personnes travaillant moins de huit heures par semaine, ne s’applique pas non plus dans le cas présent puisqu’elle concerne les accidents professionnels.

Prestations

La troisième phrase du nouvel al. 3 précise que, conformément à la volonté exprimée par l’auteur de la motion, seules les prestations d’assurance visées à l’art. 16, al. 2bis, à savoir les indemnités journalières, sont allouées. La motion demande en effet de «garantir le versement des indemnités journalières dans les cas où l’incapacité de travail est due à une rechute ou aux séquelles tardives d’une blessure survenue lorsque l’assuré était plus jeune» et donc non assuré par la LAA. Le projet se limite donc à introduire une obligation de verser les indemnités journalières, et aucune autre prestation du catalogue de la LAA. Les soins médicaux continueront ainsi à être pris en charge par l’assurance-maladie, aux conditions de la LAMal, qui a dans la plupart des cas pris en charge l’accident initial. Une éventuelle rente serait quant à elle à la charge de l’assurance-invalidité.

 

Nouvel art. 16 al. 2bis LAA : « L’assuré a également droit à une indemnité journalière dans les cas visés à l’art. 8, al. 3. Le droit naît au moment où la perte de gain due à l’incapacité de travail n’est plus compensée par l’employeur ou par une assurance. En l’absence d’une telle compensation, il naît au début de l’incapacité de travail. Dans tous les cas, il s’éteint lorsque l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail ou qu’il décède, mais au plus tard après 720 jours. »

L’assuré aura désormais également droit à une indemnité journalière dans les cas de rechutes et de séquelles tardives dont il souffre à la suite d’un accident non assuré par la LAA et survenu avant l’âge de 25 ans. Le droit naît avec le début de l’incapacité de travail ou dès que la perte de gain due à l’incapacité de travail n’est plus compensée par l’employeur ou par une assurance. Il s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail ou dès qu’il décède, mais au plus tard après 720 jours.

Début de l’obligation de prester

Le droit à l’indemnité journalière naît avec le début de l’incapacité de travail ou dès que la perte de gain due à l’incapacité de travail n’est plus compensée par l’employeur ou par une assurance. L’art. 324a CO prévoit que si le travailleur est empêché de travailler sans faute de sa part, l’employeur lui verse le salaire pour un temps limité, à condition que les rapports de travail aient duré plus de trois mois ou aient été conclus pour plus de trois mois. En présence d’une assurance obligatoire, il doit également garantir le versement des quatre cinquièmes du salaire si la couverture d’assurance est inférieure ou si un délai d’attente est prévu (art. 324b CO). Le salaire n’est donc pas garanti dans tous les cas. Tous les travailleurs ne disposent pas non plus d’une assurance indemnisant la perte de salaire. Afin d’éviter une lacune de la couverture, le début de l’obligation de prester de l’assureur-LAA est donc fixé au moment où débute l’incapacité de travail ou dès que la perte de gain n’est plus compensée. Dans les cas où la compensation de la perte de gain par un quelconque assureur n’atteint pas 80% du gain assuré au sens de l’art. 17 LAA pour une incapacité totale de travail, l’assureur-LAA verse la différence entre le montant de l’indemnité journalière versé par l’assurance susmentionnée et 80% du gain assuré. Par ailleurs, le délai de carence traditionnel de la LAA (art. 16, al. 2, LAA) ne s’applique pas aux rechutes et autres séquelles tardives initialement non assurées, ce qui correspond à la pratique actuelle pour les rechutes et autres séquelles tardives assurées. Comme plusieurs jours peuvent parfois s’écouler entre la rechute effective, la consultation médicale, le début du traitement et l’incapacité de travail, cette solution s’impose.

Subsidiarité

Le nouveau droit est subsidiaire aux autres sources de perte de gain. L’assuré peut faire valoir son droit à l’indemnité journalière seulement lorsque la perte de gain n’est plus compensée par l’employeur, conformément à l’art. 324a CO, ou par une assurance perte de gain. L’éventuelle compensation par l’assureur-LAA de la différence entre la perte de gain versée par une assurance perte de gain et 80% du gain assuré est réservée.

Fin temporelle de la couverture

Les règles générales de la LAA s’appliquent pour déterminer l’âge jusqu’auquel un travailleur peut prétendre à des prestations en cas de rechute ou de séquelles tardives d’une blessure survenue lorsqu’il était jeune. Toute personne active et assurée peut donc prétendre à ces prestations, même si elle est employée après l’âge de référence de la retraite. Le cercle des personnes concernées correspond aux travailleurs actifs selon les règles générales de la LAA.

Fin de l’obligation de prester

Les règles générales en vigueur dans la LAA (art. 16, al. 2, LAA) prévoient que le droit à l’indemnité journalière s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou lorsque l’assuré décède. Il n’est toutefois pas possible ici de se référer à ces règles générales. En effet, conformément aux objectifs de la motion, le texte du projet se limite à introduire la prise en charge des indemnités journalières. Aucune rente LAA ne sera ainsi versée pour une rechute ou des séquelles tardives initialement non assurées. Le droit à l’indemnité journalière ne peut donc s’éteindre avec le versement d’une rente. Or, si l’assuré ne recouvre pas sa pleine capacité de travail, il paraît impensable que l’assureur verse des indemnités journalières jusqu’au décès de l’assuré. En conséquence, la nouvelle disposition prévoit que les prestations sont versées durant un temps limité, soit 720 jours au maximum par cas annoncé. Cette limite temporelle en cas d’incapacité de travail durable se calque sur les principes en vigueur dans le domaine des indemnités journalières en cas de maladie selon la LAMal. Si la perte de gain est initialement assurée par l’employeur ou par une autre assurance, cette durée de 720 jours est calculée non pas à partir du moment où débute l’incapacité de travail, mais à compter du moment où l’employeur ou l’assurance perte de gain cesse d’octroyer ses prestations. Dans les cas où l’assureur-LAA est appelé à verser la différence entre le montant de l’indemnité journalière de l’assurance susmentionnée et 80% du gain assuré, la durée de 720 jours est calculée à compter du moment où l’assureur-LAA verse le complément. Il s’agit donc d’un versement effectif des indemnités journalières durant 720 jours au plus, par cas annoncé.

Gain assuré déterminant

Le gain déterminant pour le versement de l’indemnité journalière en vertu de l’art. 16, al. 2bis, est celui prévu par les règles générales de la LAA (art. 15 LAA). Le gain déterminant en cas de rechute est celui que l’assuré a reçu juste avant celle-ci. L’art. 23, al. 8, OLAA, prévoit que ce gain ne saurait être inférieur à 10% du montant maximum du gain journalier assuré, sauf pour les bénéficiaires de rentes de l’assurance sociale. L’ordonnance d’application précisera que cette disposition s’applique par analogie dans les cas visés à l’art. 8, al. 3, de la loi.

Examen du lien de causalité

L’examen du lien de causalité, à l’instar de ce qui s’applique en général dans la LAA, doit être effectué par l’assureur-LAA auquel le cas a été annoncé. Cet examen classique doit permettre de déterminer si l’assureur est compétent pour prendre le cas en charge.

Financement

L’art. 92, al. 1, LAA prévoit que les primes se composent d’une prime nette correspondant aux risques et de différents suppléments. Les assureurs LAA devront donc intégrer le risque découlant du nouveau droit dans leurs calculs afin de fixer une prime conforme à l’état actuel des risques. Il en découlera une très légère augmentation des primes.

Coordination avec l’assurance-invalidité et l’assurance-chômage

La naissance du nouveau droit introduit par le présent projet ne remet pas en cause les règles générales en vigueur dans la LAA qui régissent la coordination entre les différentes branches d’assurance. Ainsi, l’indemnité journalière de l’assurance-accidents n’est pas allouée s’il existe un droit à une indemnité journalière de l’assurance-invalidité ou à une allocation de maternité, de paternité, de prise en charge ou d’adoption selon la LAPG (art. 16, al. 3, LAA). S’agissant de la coordination avec la loi fédérale du 25 juin 1982 sur l’assurance-chômage (LACI), l’assurance-accidents verse la prestation entière si l’incapacité de travail d’un assuré au chômage est supérieure à 50% et la moitié de la prestation si elle est supérieure à 25% mais inférieure ou égale à 50%. Une incapacité de travail de 25% ou moins ne donne pas droit à une indemnité journalière (art. 25, al. 3, OLAA).

 

Dispositions transitoires relatives à la modification du xx.xx.xxxxx

1 En cas de rechutes ou séquelles tardives survenues avant l’entrée en vigueur de la modification du … pour lesquelles l’employeur ou une assurance continue de verser une compensation de la perte de gain due à l’incapacité de travail après l’entrée en vigueur de cette modification, le droit à l’indemnité journalière prévu à l’art. 16, al. 2bis, naît dès que la perte de gain n’est plus compensée.

2 Si, à l’entrée en vigueur de la modification du …, l’assuré n’a pas droit à une compensation de la perte de gain de la part de son employeur ou d’une assurance, le droit à l’indemnité journalière prévu à l’art. 16, al. 2bis, naît à l’entrée en vigueur de cette modification.

Les rechutes survenues à compter de l’entrée en vigueur des modifications liées aux art. 8, al. 3, et 16, al. 2bis, LAA engendreront un droit à l’indemnité journalière.

Il en ira de même si une rechute ou séquelle tardive survient avant l’entrée en vigueur de la modification, mais que la compensation de la perte de gain due à l’incapacité de travail par l’employeur ou une assurance perte de gain ne prend fin qu’après son entrée en vigueur. Dans ce cas de figure, le droit à l’indemnité journalière naît dès que la perte de gain n’est plus compensée par l’employeur ou une assurance perte de gain et s’éteint au plus tard 720 jours après la fin de cette compensation.

Dans les cas où la compensation de la perte de gain due à l’incapacité de travail par l’employeur ou une assurance perte de gain a pris fin avant l’entrée en vigueur de la modification mais que l’incapacité de travail se poursuit, le droit à l’indemnité journalière naît à l’entrée en vigueur de la modification et s’éteint au plus tard après 720 jours. Il en va de même s’il n’existait pas de compensation de la perte de gain.

Les rechutes donnant lieu à une incapacité de travail, et donc à une compensation de la perte de gain par l’employeur ou une assurance perte de gain se terminant avant l’entrée en vigueur des modifications, n’engendrent aucun droit à l’indemnité journalière.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 27.09.2024 consultable ici

Message du Conseil fédéral du 27.09.2024 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-accident consultable ici

Modification de la LAA consultable ici

Condensé des résultats de la procédure de consultation (rapport sur les résultats) consultable ici

 Motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» consultable ici

Objet du Conseil fédéral 18.037 «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents. Rapport du Conseil fédéral sur le classement de la motion 11.3811 (Darbellay)» consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 28 mars 2018 relatif au classement de la motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» paru in FF 2018 2407

Le persone che subiscono un infortunio prima di essere assicurate saranno più tutelate in caso di ricaduta, comunicato stampa dell’UFSP del 27.09.2024 disponibile qui

Besserer Schutz für vor dem Versicherungsalter verunfallte Personen mit Rückfällen oder Spätfolgen, Medienmitteilung des BAG vom 27.09.2024 hier abrufbar

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_219/2024 (f) du 28.08.2024 – Réduction des prestations – Notion de rixe niée / Lien indirect entre une agression violente et une altercation antérieure – Pertinence limitée de cette disposition

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_219/2024 (f) du 28.08.2024

 

Consultable ici

 

Réduction des prestations – Notion de rixe niée / 39 LAA – 49 al. 2 OLAA

Lien de causalité entre le comportement de la personne assurée et le dommage survenu

Lien indirect entre une agression violente et une altercation antérieure – Pertinence limitée de cette disposition

 

L’assuré, né en 1975, chef de salle, a fait annoncer à l’assurance-accidents qu’il avait « ressenti des gestes brutaux », sans souvenirs précis, alors qu’il rentrait chez lui en date du 23.08.2021, ce qui avait entraîné son hospitalisation le jour même jusqu’au 08.09.2021. Diagnostic principal : TCC dans un contexte d’éthylisation aiguë sur probable chute et agression, avec fracture oblique de l’os occipital gauche et hématome épidural en regard, contusion hémorragique fronto-temporale droite et fracture/enfoncement du mur antérieur du sinus maxillaire droit. Il a ensuite été transféré dans une clinique de réadaptation, où il a séjourné jusqu’au 21.09.2021. Un examen neurologique réalisé dans cet établissement a révélé une amnésie pré- et post-traumatique de plusieurs minutes avant l’événement du 23.08.2021 jusqu’à un jour après celui-ci. Le 01.10.2021, l’assuré a déclaré à l’assurance-accidents que ses souvenirs de la soirée du 23.08.2021 n’étaient pas clairs, qu’il avait chuté et reçu des coups, que d’autres personnes étaient impliquées et que la police avait été informée de l’incident.

Par décision, confirmée sur opposition le 22.07.2022, l’assurance-accidents a réduit de moitié ses prestations en espèces en raison des circonstances de l’accident, survenu au cours d’une bagarre. Selon l’assureur-accidents, les dépositions de certains témoins confirmaient que l’assuré avait échangé des propos violents avec son agresseur dans les moments ayant précédé l’accident.

 

Procédure cantonale

L’assuré a recouru contre cette décision sur opposition. Lors de l’instruction de son recours, il a demandé, le 03.01.2024, la suspension de la procédure dans l’attente d’un jugement pénal dans l’affaire PXX, dans laquelle il devait être entendu comme partie plaignante lors des débats prévus le 29.01.2024. L’assuré a transmis le jugement pénal le 28.02.2024.

Par jugement du 29.02.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1 [résumé]
Selon l’art. 39 LAA, le Conseil fédéral peut définir des dangers extraordinaires et des comportements téméraires qui justifient, dans l’assurance des accidents non professionnels, soit un refus, soit une réduction des prestations en espèces. Cette disposition permet de déroger à l’art. 21 al. 1 à 3 LPGA. Sur cette base, l’art. 49 al. 2 OLAA prévoit que les prestations en espèces doivent être réduites d’au moins la moitié si un accident non professionnel survient dans les situations suivantes : participation à une rixe, sauf si l’assuré est blessé sans y participer activement ou en aidant une personne en danger (let. a) ; exposition volontaire à un danger en provoquant gravement autrui (let. b) ; ou participation à des désordres (let. c).

Consid. 3.2.1
La notion de rixe dans l’assurance-accidents est plus large que celle de l’art. 133 CP, même si elle en revêt les principales caractéristiques objectives (ATF 134 V 315 consid. 4.5.1.2). Par rixe ou bagarre, il faut entendre une querelle violente accompagnée de coups ou une mêlée de gens qui se battent (ATF 107 V 234 consid. 2a). Il y a participation à une rixe ou à une bagarre, au sens de l’art. 49 al. 2 let. a OLAA, non seulement quand l’intéressé prend part à de véritables actes de violence, mais déjà s’il s’est engagé dans l’altercation qui les a éventuellement précédés et qui, considérée dans son ensemble, recèle le risque qu’on pourrait en venir à des actes de violence (ATF 107 V 234 consid. 2a; 99 V 9 consid. 1; arrêt 8C_773/2021 du 24 mai 2022 consid. 3.2.2 et les arrêts cités). Il importe peu que l’assuré ait effectivement pris part activement aux faits ou qu’il ait ou non commis une faute, mais il faut au moins qu’il se soit rendu compte ou ait pu se rendre compte du danger (ATF 99 V 9 consid. 1; arrêt 8C_532/2021 du 9 décembre 2021 consid. 3.2 in fine et les arrêts cités). En revanche, il n’y a pas matière à réduction en cas de légitime défense ou plus généralement lorsque l’assuré se fait agresser physiquement, sans qu’il y ait eu au préalable une dispute, et qu’il frappe à son tour l’agresseur dans un mouvement réflexe de défense (arrêt 8C_773/2021 précité consid. 3.2.3 et les arrêts cités).

Consid. 3.2.2
Par ailleurs, il doit exister un lien de causalité entre le comportement de la personne assurée et le dommage survenu. Si l’attitude de l’assuré – qui doit être qualifiée de participation à une rixe ou à une bagarre – n’apparaît pas comme une cause essentielle de l’accident, l’assureur-accidents n’est pas autorisé à réduire ses prestations d’assurance. Il faut que le comportement à sanctionner soit propre, selon le cours ordinaire des choses et l’expérience générale de la vie, à provoquer une atteinte à la santé du genre de celle qui s’est produite (ATF 134 V 315 consid. 4.5.1.2; arrêt 8C_532/2021 précité consid. 3.3 et les arrêts cités).

Consid. 3.2.3
Une responsabilité réduite, voire une incapacité de discernement de la personne assurée, ne peut être admise que dans des cas tout à fait exceptionnels. Aussi, une capacité de discernement réduite en raison de la consommation d’alcool n’exclut pas l’application de l’art. 49 al. 2 let. a OLAA. Une responsabilité réduite peut en revanche être prise en compte dans le cadre du calcul de la réduction des prestations, qui doit être d’au moins 50% (arrêts 8C_579/2010 du 10 mars 2011 consid. 4; U 325/05 du 5 janvier 2006 consid. 1.2, non publié in ATF 132 V 27, et les références citées).

Consid. 3.2.4
Selon une jurisprudence constante, le juge des assurances sociales n’est pas lié par les constatations de fait et l’appréciation du juge pénal. Il ne s’en écarte cependant que si les faits établis au cours de l’instruction pénale et leur qualification juridique ne sont pas convaincants, ou s’ils se fondent sur des considérations spécifiques au droit pénal qui ne sont pas déterminantes en droit des assurances sociales (ATF 143 V 393 consid. 7.2; 125 V 237 consid. 6a; arrêt 8C_773/2021 précité consid. 3.3 et l’arrêt cité).

Consid. 4 [résumé]
Dans cette affaire, la cour cantonale a établi qu’une bagarre avait éclaté entre l’assuré, D.__, et C.__, avant que ce dernier n’agresse physiquement l’assuré. Plusieurs témoins présents, E.__ et F.__, ainsi que D.__ lui-même, ont confirmé que C.__ avait frappé l’assuré, le faisant chuter, avant de lui asséner des coups supplémentaires. L’assuré ne se souvenait pas de ces événements en raison de son état d’alcoolémie.

Selon les juges cantonaux, dès lors que D.__ était impliqué dans la bagarre, l’assuré aurait pu et dû se rendre compte du danger et du risque que la situation dégénérât, compte tenu des événements ayant eu lieu en début de soirée. En effet, D.__ avait déclaré s’être pris la tête avec l’assuré dans un bar plus tôt dans la soirée, des clients ayant dû les séparer avant que chacun soit parti de son côté. Ces éléments, corroborés par l’acte d’accusation et les déclarations de l’assuré, indiquaient que l’assuré avait pris un risque en continuant dans cette direction, se plaçant ainsi dans une situation dangereuse. La cour cantonale a estimé que lorsque l’assuré rentrait chez lui et qu’il était arrivé en direction de D.__, qui était accompagné de C.__, il aurait dû se rendre compte qu’une nouvelle bagarre pouvait se produire.

Les juges cantonaux ont conclu que, par son comportement, l’assuré s’était placé dans une zone de danger exclue de l’assurance. Il ne pouvait pas se prévaloir de son taux d’alcoolémie élevé pour se disculper. La réduction de 50% des prestations par l’assureur-accidents a été jugée correcte, tenant compte d’une éventuelle réduction de discernement due à l’alcoolémie.

Consid. 6.2.1 [résumé]
Selon le jugement pénal, il y a eu une altercation violente le 23.08.2021 entre C.__ et l’assuré, à la suite d’une rencontre fortuite. Après une première dispute entre l’assuré et D.__ plus tôt dans la soirée, C.__, en ayant été informé, a intercepté l’assuré et l’a violemment agressé sans provocation. C.__ lui a assené un coup de poing qui a fait tomber l’assuré au sol, sa tête heurtant les pavés. Alors que l’assuré était inconscient, C.__ a poursuivi l’agression en lui donnant des coups de pied au ventre et à la tête, avec prise d’élan, le retournant sur le dos. Avant de fuir, il a jeté une table de terrasse vers la victime. Le tribunal pénal a qualifié ces actes de tentative de meurtre par dol éventuel, reconnaissant la gravité et l’intention potentielle de l’agresseur.

Consid. 6.2.2
Les faits constatés par le tribunal pénal – qui correspondent dans une large mesure à ceux retenus par la cour cantonale – se fondent sur les déclarations circonstanciées de l’un des principaux protagonistes (D.__), confirmées pour l’essentiel par C.__ lui-même. Il est ainsi notamment établi que celui-ci, à la vue de l’assuré qui remontait la rue dans sa direction, s’est dirigé vers lui avec l’intention manifeste de le frapper, au vu des propos que lui a prêtés D.__ (« Je vais le sécher »), dont il n’y a pas lieu de douter. Quand bien même on ne peut pas exclure que de brefs éclats verbaux aient précédé le premier coup, on ne saurait en déduire que l’assuré a contribué à envenimer la situation, puisque C.__ s’est approché de lui déjà dans le but d’en découdre et de le molester. En outre, tout indique que l’assuré s’est retrouvé dans la même rue que D.__ par hasard, alors qu’il rentrait chez lui. Aucun élément ne permet de retenir qu’il marchait dans sa direction et celle de C.__ dans l’idée de se confronter une nouvelle fois à D.__. Lorsqu’il est arrivé à leur hauteur, c’est d’ailleurs C.__ qui s’est avancé vers lui, et non pas lui qui s’est rapproché de D.__. Par ailleurs, il ne connaissait pas et n’avait jamais vu C.__ auparavant, de sorte que même s’il avait aperçu D.__ dans la rue en amont – ce qui n’est pas établi –, il ne pouvait pas s’attendre, en continuant simplement son chemin en direction de son domicile, à être victime d’une agression de la part d’un inconnu, malgré l’altercation l’ayant opposé à D.__ plus tôt dans la soirée. On ne voit pas non plus qu’il aurait eu la moindre possibilité de prendre la fuite pour échapper à l’agression imprévisible, gratuite et très violente de C.__. En somme, on ne peut pas retenir qu’il aurait pu et dû se rendre compte du danger que représentait son agresseur et qu’il aurait pu s’y soustraire, ni que son comportement était de nature à entraîner une telle agression. Dans ces conditions, l’assurance-accidents et le tribunal cantonal ont violé le droit fédéral en réduisant les prestations en espèces en application de l’art. 49 al. 2 let. a OLAA. Le fait que l’agression de l’assuré, par une personne qui lui était inconnue, soit indirectement liée à une altercation qu’il avait eue plus tôt dans la soirée avec D.__, ne suffit pas à considérer que cette disposition serait pertinente en l’espèce.

Il s’ensuit que le recours doit être admis, avec pour conséquence l’annulation de l’arrêt attaqué et de la décision sur opposition.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_219/2024 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Le Conseil national approuve une motion pour renforcer la sécurité financière des demandeurs de l’AI – Vers une indemnité journalière durant le délai d’attente

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Le Conseil national approuve une motion pour renforcer la sécurité financière des demandeurs de l’AI – Vers une indemnité journalière durant le délai d’attente

 

Communiqué de presse du Parlement du 25.09.2024 consultable ici

 

La sécurité financière des personnes qui doivent demander des prestations à l’assurance invalidité doit être garantie durant le traitement de leur demande. Le Conseil national a soutenu mercredi par 125 voix contre 64 une motion de Patricia von Falkenstein (PLD/BS) en ce sens.

La conseillère nationale bâloise propose de passer par une indemnité journalière durant le délai d’attente. Cette indemnité serait versée entre la fin des mesures de réadaptation professionnelle et la décision relative au droit à la rente AI.

Selon Mme von Falkenstein, les assurés dont l’incapacité de travail est due à une maladie peuvent se retrouver dans des situations financières précaires. Les procédures d’examen du droit à la rente durent en effet souvent plusieurs années.

Ces personnes finissent par s’endetter et sont obligées de recourir à l’aide sociale. Les soucis financiers et le fait que le recours à l’aide sociale soit moins bien accepté par rapport à la perception d’une rente AI entraînent dans de nombreux cas une détérioration de l’état de santé.

 

Déjà des mesures

Le Conseil fédéral reconnaît que des procédures courtes sont essentielles. Il a déjà introduit diverses mesures visant à simplifier et à raccourcir les procédures des assurances sociales.

En principe, l’examen du droit à la rente doit être effectué en parallèle des mesures de réadaptation, de sorte qu’une fois la réadaptation terminée, le délai jusqu’à la décision relative à l’octroi de la rente soit le plus court possible.

Le gouvernement rappelle également que ce n’est pas à l’AI d’assurer la sécurité financière des assurés. D’autres prestations priment sur celles de l’assurance invalidité. En vain.

 

Communiqué de presse du Parlement du 25.09.2024 consultable ici

Motion von Falkenstein 23.3808 « Accélérer la procédure AI et garantir la sécurité financière des assurés durant celle-ci » consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_71/2024 (f) du 30.08.2024 – Vraisemblance d’un syndrome douloureux régional complexe / Obligation des médecins de motiver les diagnostics retenus / Diagnostic médical relève des experts non des juges – Inadéquation de l’examen des critères de Budapest par la juridiction cantonale

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_71/2024 (f) du 30.08.2024

 

Consultable ici

 

Causalité naturelle – Vraisemblance d’un syndrome douloureux régional complexe (SDRC ; CRPS) / 6 LAA

Valeur probante des expertises médicales – Obligation des médecins de motiver les diagnostics retenus

Diagnostic médical relève des experts non des juges – Inadéquation de l’examen des critères de Budapest par la juridiction cantonale

 

Assuré, née en 1990, gestionnaire dans un service Helpdesk. Le 14.06.2016, elle a été victime d’une électrisation de l’avant-bras gauche alors qu’elle contrôlait le fonctionnement d’un ordinateur portable. Dans les suites de cet événement, elle a présenté des douleurs du membre supérieur gauche, des troubles sensitifs, dysesthésiques et allodyniques du bras avec persistance d’un œdème, d’une rougeur de l’avant-bras et d’un manque de force de ce membre, qui l’ont menée à consulter différents médecins et à faire l’objet de nombreuses investigations médicales (bilans neurologiques avec ENMG, IRM du membre supérieur gauche, cervicale et cérébrale, scintigraphie osseuse). Ces examens se sont révélés dans la norme.

Expertise médicale mise en œuvre par l’assurance-accidents. Le spécialiste en neurologie et le spécialiste en psychiatrie et psychothérapie ont retenu un status après électrocution du membre supérieur gauche surchargé d’éléments sans substrat somatique évident, sans relation de causalité certaine avec l’événement accidentel, des troubles de l’adaptation avec réaction mixte anxieuse et dépressive et un probable syndrome douloureux somatoforme persistant (rapport du 08.12.2017). Par décision, confirmée sur opposition le 21.11.2018, l’assurance-accidents a mis un terme aux prestations d’assurance avec effet au 08.12.2017, considérant que le lien de causalité naturelle entre l’événement du 14.06.2016 et les troubles actuels n’était plus donné.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1018/2023 – consultable ici)

Après avoir requis le dossier de l’office AI et réceptionné un rapport d’expertise du service de neurologie des HUG établi à la demande dudit office – retenant le diagnostic de troubles neurologiques d’origine fonctionnelle (rapport du 29.11.2020) –, la cour cantonale a suspendu la procédure de recours jusqu’au prononcé de la décision de l’assurance-invalidité. L’office AI a mis en œuvre une nouvelle expertise pluridisciplinaire. Les experts (spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, médecin praticien et spécialiste en rhumatologie) ont posé le diagnostic – entre autres – de syndrome douloureux régional complexe (SDRC) du membre supérieur gauche (rapport du 28.06.2021). Après avoir soumis le dossier à son service de réadaptation, l’office AI a alloué à l’assurée une rente entière d’invalidité à compter du 01.06.2017.

Par jugement du 20.12.2023, admission du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision sur opposition dans le sens de la prise en charge par l’assurance-accidents des suites de l’accident du 14.06.2016 au-delà du 08.12.2017.

 

TF

Consid. 3.1 [résumé]
Selon l’art. 6 al. 1 LAA, l’assurance accorde des prestations en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel ou de maladie professionnelle. Pour qu’il y ait droit à des prestations, il doit exister un lien de causalité naturelle entre l’événement accidentel et l’atteinte à la santé. Ce lien est considéré comme établi si, sans l’événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit ou ne serait pas survenu de la même manière (ATF 148 V 356 consid. 3; 148 V 138 consid. 5.1.1; 142 V 435 consid. 1). La question de la causalité naturelle est une question de fait, que le juge ou l’administration doit examiner principalement sur la base d’avis médicaux, en appliquant la règle de la vraisemblance prépondérante pour évaluer les preuves (ATF 142 V 435 consid. 1; 129 V 177 consid. 3.1).

Consid. 3.2
Le droit à des prestations de l’assurance-accidents suppose en outre l’existence d’un lien de causalité adéquate entre l’accident et l’atteinte à la santé. La causalité est adéquate si, d’après le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s’est produit, la survenance de ce résultat paraissant de manière générale favorisée par une telle circonstance (ATF 148 V 356 consid. 3; 139 V 156 consid. 8.4.2; 129 V 177 consid. 3.2). En cas d’atteinte à la santé physique, la causalité adéquate se recoupe toutefois largement avec la causalité naturelle, de sorte qu’elle ne joue pratiquement pas de rôle (ATF 138 V 248 consid. 4 et les références). En cas d’atteinte à la santé psychique, les règles applicables en matière de causalité adéquate sont différentes selon qu’il s’agit d’un événement accidentel ayant entraîné une affection psychique additionnelle à une atteinte à la santé physique (ATF 115 V 133 consid. 6 et 403 consid. 5), d’un traumatisme psychique consécutif à un choc émotionnel (ATF 129 V 177 consid. 4.2), ou encore d’un traumatise de type « coup du lapin » à la colonne cervicale, d’un traumatisme analogue à la colonne cervicale ou d’un traumatisme cranio-cérébral (ATF 134 V 109).

Consid. 3.3
Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le juge apprécie les preuves médicales qu’il a recueillies sans être lié par des règles formelles. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient dûment motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3a).

Consid. 4 [résumé]
La cour cantonale a écarté l’expertise du docteur C.__ [spécialiste en neurologie ; expertise du 08.12.2017], estimant qu’elle n’était pas suffisamment probante sur la question de la causalité naturelle. Elle a préféré l’expertise des HUG, qui, répondant aux exigences jurisprudentielles, a diagnostiqué des troubles neurologiques d’origine fonctionnelle sans atteinte objectivable. Bien que ces troubles puissent être en lien de causalité naturelle avec l’événement du 14.06.2016, aucun lien de causalité adéquate n’a été retenu. Les juges ont ensuite constaté que l’expert G.__ [spécialiste en rhumatologie ; expertise du 28.06.2021] avait diagnostiqué un syndrome douloureux régional complexe (SDRC). Bien qu’il n’ait pas minutieusement examiné les critères de Budapest, ses observations étaient jugées suffisantes pour conclure à leur admission. Le docteur H.__ [spécialiste en anesthésiologie] avait également posé ce diagnostic dans un rapport antérieur, corroboré par plusieurs médecins notant la discordance entre la nature de l’électrisation et l’importance des troubles. Les juges ont finalement admis le lien de causalité entre le SDRC et l’événement, obligeant l’assurance-accidents à prendre en charge les suites de cet événement au-delà du 08.12.2017.

Consid. 6.1
En l’état, il est patent que les experts des trois expertises médicales ne s’accordent pas sur le diagnostic ni sur la nature somatique ou psychique des troubles présentés par l’assurée.

Consid. 6.1.1 [résumé]
Les premiers experts [rapport du 08.12.2017)] ont diagnostiqué chez l’assurée un état après électrisation du bras gauche, accompagné de troubles sans substrat somatique, ainsi que des troubles de l’adaptation avec réaction anxieuse et dépressive, et un probable syndrome douloureux somatoforme. L’expert neurologue a relevé des troubles sensitivomoteurs atypiques et un œdème modéré, avec pour seule anomalie somatique claire une petite rougeur à l’avant-bras. Il a noté une discordance entre la faible intensité de l’électrisation et la persistance des troubles, suggérant des facteurs de somatisation. L’apparition des troubles était probablement due à l’électrisation, mais le lien de causalité somatique avec l’accident était jugé uniquement possible. De plus, l’expert psychiatre a estimé que les troubles psychiques diagnostiqués n’étaient pas liés à l’accident en raison de sa faible gravité.

Consid. 6.1.2 [résumé]
Les experts des HUG [rapport du 29.11.2020] ont, quant à eux, retenu le seul diagnostic de troubles neurologiques d’origine fonctionnelle. Ils ont expliqué ce diagnostic par les nombreux symptômes neurologiques rapportés spontanément par l’assurée (troubles de la sensibilité de tout le membre supérieur gauche mais également de la partie supérieure du thorax gauche, hémiface gauche, membre inférieur gauche et péri-mamelon droit), par les plaintes exprimées (lâchage du membre inférieur gauche, faiblesse généralisée du bras gauche, vertiges et troubles de la concentration) ainsi que par l’absence d’atteintes nerveuses objectivées (IRM cervicale et cérébrale, ENMG). Ces experts ont en outre noté que les douleurs, comme les troubles sensitivomoteurs, pouvaient s’inscrire dans le trouble neurologique fonctionnel; cependant, la possibilité que ceux-ci s’intègrent plus largement dans un syndrome douloureux somatoforme ne relevait pas de leur domaine d’expertise, tout comme l’existence d’un SDRC surajouté.

 

Consid. 6.1.3 [résumé]
Les derniers experts [rapport du 28.06.2021] ont diagnostiqué plusieurs affections principales chez l’assurée : troubles neurologiques d’origine fonctionnelle à la suite d’une électrisation, syndrome douloureux régional complexe (SDRC), trouble anxieux et dépressif mixte, ainsi qu’une douleur et faiblesse du membre inférieur gauche sans base anatomique, et des vertiges périphériques. L’expert rhumatologue a relevé que bien que l’électrisation ait été de bas voltage, aucun signe neurologique objectif n’avait été constaté (électromyographie normale). L’augmentation du volume du bras et de l’avant-bras était la seule constatation clinique, sans changement dans les amplitudes articulaires, la température, la couleur, ou la transpiration du membre, suggérant une douleur disproportionnée par rapport à l’événement initial. L’expert rhumatologue a noté que tous les autres diagnostics avaient été éliminés et que « [t]out ceci répond[ait], en effet, aux critères de Budapest pour un syndrome douloureux régional complexe (CRPS) ». Il a en outre conclu à une capacité de travail de 100% « depuis toujours » dans une activité correspondant aux aptitudes de l’assurée.

Consid. 6.2
En ce qui concerne le syndrome douloureux régional complexe (ou complex regional pain syndrome [CRPS]), anciennement nommé algodystrophie ou maladie de Sudeck, on rappellera qu’il a été retenu en 1994 par un groupe de travail de l’International Association for the Study of Pain (IASP). Il constitue une entité associant la douleur à un ensemble de symptômes et de signes non spécifiques qui, une fois assemblés, fondent un diagnostic précis (DR F. LUTHI/DR. P.-A. BUCHARD/A. CARDENAS/C. FAVRE/DR M. FÉDOU/M. FOLI/DR J. SAVOY/DR J.-L. TURLAN/DR M. KONZELMANN, Syndrome douloureux régional complexe, in Revue médicale suisse 2019, p. 495). L’IASP a réalisé un consensus diagnostique aussi complet que possible avec la validation, en 2010, des critères dits de Budapest. La pose du diagnostic de SDRC requiert ainsi, selon les critères de Budapest, que les éléments caractéristiques suivants soient satisfaits (arrêt 8C_416/2019 du 15 juillet 2020 consid. 5.1; cf. également DAVID IONTA, Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) et causalité en LAA, in Jusletter 18 octobre 2021, ch. 19 et les références) :

  1. Une douleur persistante disproportionnée par rapport à l’événement déclencheur.
  2. Le patient doit rapporter au moins un symptôme dans trois des quatre catégories suivantes:
  • Sensorielle: hyperesthésie et/ou une allodynie
  • Vasomotrice: asymétrie au niveau de la température et/ou changement/asymétrie au niveau de la coloration de la peau
  • Sudomotrice/oedème: oedème et/ou changement/asymétrie au niveau de la sudation
  • Motrice/trophique: diminution de la mobilité et/ou dysfonction motrice (faiblesse, tremblements, dystonie) et/ou changements trophiques (poils, ongles, peau).
  1. Le patient doit démontrer au moment de l’examen au moins un signe clinique dans deux des quatre catégories suivantes:
  • Sensorielle: hyperalgésie (piqûre) et/ou allodynie (au toucher léger et/ou à la pression et/ou à la mobilisation)
  • Vasomotrice: différence de température et/ou changement/asymétrie de coloration de la peau
  • Sudomotrice/oedème: oedème et/ou changement/asymétrie au niveau de la sudation
  • Motrice/trophique: diminution de la mobilité et/ou dysfonction motrice (faiblesse, tremblement, dystonie) et/ou changements trophiques (poils, ongles, peau).
  1. Il n’existe aucun autre diagnostic permettant de mieux expliquer les symptômes et les signes cliniques.

Ces critères sont exclusivement cliniques et ne laissent que peu de place aux examens radiologiques (radiographie, scintigraphie, IRM). L’utilisation de l’imagerie fait l’objet d’une controverse dans le milieu médical, mais garde un rôle notamment dans la recherche de diagnostics différentiels, ou lorsque les signes cliniques sont discrets ou incomplets ainsi que dans certaines formes atypiques (DRS K. DISERENS/P. VUADENS/PR JOSEPH GHIKAIN, Syndrome douloureux régional complexe: rôle du système nerveux central et implications pour la prise en charge, in Revue médicale suisse 2020, p. 886; F. LUTHI/M. KONZELMANN, Le syndrome douloureux régional complexe [algodystrophie] sous toutes ses formes, in Revue médicale suisse 2014, p. 271). En pratique, si les critères 1 à 3 sont remplis et le critère 4 est respecté, on doit considérer que le patient souffre d’un SDRC; toutefois la valeur prédictive positive n’est que de 76%. Si les critères sont partiellement remplis, il faut poursuivre le diagnostic différentiel et réévaluer le patient. Si les critères ne sont pas remplis, le patient a une probabilité quasi nulle d’avoir un SDRC (DR F. LUTHI/DR P.-A. BUCHARD/A. CARDENAS/C. FAVRE/DR M. FÉDOU/M. FOLI/DR J. SAVOY/DR J.-L. TURLAN/DR M. KONZELMANN, op. cit., p. 498).

S’agissant de l’admission d’un lien de causalité entre un accident et une algodystrophie, le Tribunal fédéral a considéré, dans un arrêt 8C_384/2009 du 5 janvier 2010, que trois conditions cumulatives devaient être remplies: 1° la preuve d’une lésion physique après un accident (p. ex. un hématome ou une enflure) ou l’apparition d’une algodystrophie à la suite d’une opération nécessitée par l’accident; 2° l’absence d’un autre facteur causal de nature non traumatique (p. ex. état après un infarctus du myocarde, après une apoplexie, etc.); 3° une courte période de latence entre l’accident et l’apparition de l’algodystrophie (au maximum six à huit semaines). Dans un article paru dans la brochure actualisée et rééditée sous le titre « SDRC Syndrome douloureux régional complexe » (W. JÄNIG/R. SCHAUMANN/W. VOGT [éditeurs]) en 2013, ses auteurs expliquent que la question de la causalité entre un accident et un SDRC doit être résolue en étudiant en particulier l’évolution en fonction du temps et en prenant en compte les critères de Budapest ainsi que d’autres facteurs ayant marqué significativement le décours. Selon ces auteurs, ce n’est qu’une fois que l’expert a posé un diagnostic de SDRC qu’il faut, s’agissant de la causalité accidentelle, démontrer qu’une lésion corporelle de l’extrémité concernée s’est bien produite; si tel est le cas, se pose alors la question de savoir si le SDRC est apparu durant la période de latence correspondante de six à huit semaines (R. SCHAUMANN/W. VOGT/F. BRUNNER, Expertise, in: SDRC Syndrome douloureux régional complexe, 2013, p. 130 s.). Cette période de latence de six à huit semaines ne constitue qu’une valeur empirique et ne fait nullement l’objet d’un consensus médical. Au demeurant, elle a été proposée en 1998, soit avant que les critères diagnostiques du SDRC aient été établis. On ne saurait dès lors établir, sur le plan juridique, une règle absolue sur le délai dans lequel les symptômes du SDRC devraient se manifester (cf. arrêt 8C_416/2019 du 15 juillet 2020 consid. 5.2.1 et 5.2.2 et les références). Dans un arrêt 8C_177/2016 du 22 juin 2016, le Tribunal fédéral a du reste précisé, s’agissant du temps de latence entre l’événement accidentel et l’apparition du SDRC, qu’il n’est pas nécessaire qu’un SDRC ait été diagnostiqué dans les six à huit semaines après l’accident pour admettre son caractère causal avec l’événement accidentel; il est en revanche déterminant qu’on puisse conclure, en se fondant sur les constats médicaux effectués en temps réel, que la personne concernée a présenté, au moins partiellement, des symptômes typiques du SDRC durant la période de latence de six à huit semaines après l’accident (arrêt 8C_416/2019 du 15 juillet 2020 consid. 5.2.3 et les arrêts cités).

Consid. 6.3
En l’occurrence, l’expert rhumatologue [rapport du 28.06.2021] n’a pas motivé le diagnostic de SDRC ni exposé les éléments caractéristiques qui permettraient de confirmer ce diagnostic. Son rapport retranscrit l’anamnèse personnelle et l’anamnèse médicale de l’assurée, faisant apparaître des divergences qui n’ont pas été discutées dans le cadre de l’expertise. L’expert rhumatologue évoque les constats de son examen clinique, soit un membre supérieur gauche présentant une impotence fonctionnelle mais avec des amplitudes respectées, l’absence de rétractation articulaire, aucune asymétrie de température ni changement de couleur, pas d’hypersudation ni d’hyperpilosité. Il prétend ensuite que tous les autres diagnostics ont été éliminés et conclut sans autre démonstration que « tout ceci répond, en effet, aux critères de Budapest ». Cela est peu convainquant, d’autant que l’expert rhumatologue semble exclure tout autre diagnostic, sans pour autant discuter celui de trouble fonctionnel posé par le co-expert F.__ [médecin praticien], et avant lui par les experts des HUG [rapport du 29.11.2020]. Il paraît néanmoins admettre qu’une partie des symptômes relève de ce trouble fonctionnel – en tout cas s’agissant de l’hypoesthésie globale de la jambe gauche – mais n’en fait aucunement état au moment d’évoquer les critères diagnostics d’un SDRC.

Consid. 6.4
La juridiction cantonale a constaté les lacunes de l’expertise, en procédant elle-même à l’examen des éléments caractéristiques pour poser le diagnostic de SDRC. Or elle ne pouvait pas, comme elle l’a fait, admettre ce diagnostic en examinant si les critères de Budapest étaient effectivement présents. En effet, dès lors qu’il incombe au médecin d’évaluer l’état de santé et de poser le diagnostic (ATF 140 V 193 consid. 3.2), il n’appartient pas au juge de poser de son propre chef des conclusions qui relèvent de la science et des tâches du corps médical (arrêt 8C_724/2021 du 8 juin 2022 consid. 4.1.2 et les références). l’expert rhumatologue [rapport du 28.06.2021] n’ayant pas démontré si et dans quelle mesure les constatations qu’il a faites remplissaient les critères de Budapest, on ne saurait considérer le diagnostic de SDRC comme établi au degré de la vraisemblance prépondérante, pas plus que son lien de causalité avec l’accident.

En tout état de cause, l’avis médical du docteur H.__ [spécialiste en anesthésiologie] ne suffit pas à confirmer ce diagnostic dès lors qu’il s’est limité à noter que « les critères diagnostics (de Budapest) sont remplis », sans autre développement. Par ailleurs, on ne saurait suivre l’avis des juges cantonaux aux termes duquel le diagnostic de SDRC ne relevait pas de la spécialité de l’expert neurologue [(rapport du 08.12.2017]. Ils n’ont en outre pas exposé les raisons qui justifieraient que ce spécialiste en neurologie – contrairement au spécialiste en anesthésiologie (docteur H.__) – ne puisse pas apprécier les critères de Budapest et poser ou écarter le diagnostic de SDRC. Le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion de juger comme pleinement probant l’avis de médecins-experts, l’un spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, l’autre spécialiste en neurologie, qui s’étaient prononcés de manière compréhensible et convaincante sur le diagnostic de SDRC (arrêt 8C_231/2019 du 12 juillet 2019 consid. 3.2.1), étant au demeurant rappelé que le SDRC est une atteinte appartenant aux maladies neurologiques, orthopédiques et traumatologiques (arrêt 8C_234/2023 du 12 décembre 2023 consid. 3.2). Il s’ensuit que le fait que l’expert soit neurologue ne suffit pas à faire douter de la pertinence de son appréciation. Cela étant, cet expert ne s’est pas déterminé sur le diagnostic différentiel de SDRC, pourtant évoqué dans plusieurs rapports médicaux à sa disposition.

Consid. 6.5
En définitive, à la lecture de l’évaluation consensuelle des derniers experts [rapport du 28.06.2021], on constate qu’ils retiennent tout à la fois des troubles neurologiques d’origine fonctionnelle (troubles sensitivomoteurs mal systématisés, sans substrat neurologique périphérique ni central) et un SDRC. Une discussion relative à la compatibilité de ces deux diagnostics et à leurs éventuelles interactions aurait à tout le moins été nécessaire. En tout état de cause, il persiste des doutes sérieux quant aux diagnostics à retenir, à leur origine somatique ou psychiatrique, et au rôle que l’accident aurait joué dans le développement des troubles de l’assurée. Il convient par conséquent de renvoyer la cause à l’autorité cantonale pour qu’elle mette en œuvre une expertise judiciaire. Cette expertise devra revêtir une forme pluridisciplinaire (neurologique, rhumatologique, psychiatrique) intégrant une discussion de synthèse entre les divers experts consultés, lesquels devront notamment se prononcer sur les diagnostics, la causalité, éventuellement le statu quo sine vel ante ainsi que sur l’influence de ces diagnostics sur la capacité de travail et sur l’atteinte à l’intégrité.

Le TF admet partiellement le recours de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_71/2024 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_265/2023 (f) du 19.08.2024 – Atteinte à la santé – Syndrome douloureux somatoforme et affections psychosomatiques comparables – Indicateurs standards / Valeur probante de l’expertise médicale judiciaire vs de l’avis du SMR

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_265/2023 (f) du 19.08.2024

 

Consultable ici

 

Atteinte à la santé – Syndrome douloureux somatoforme et affections psychosomatiques comparables – Indicateurs standards / 6 LPGA – 7 LPGA – 8 LPGA – 16 LPGA

Valeur probante de l’expertise médicale judiciaire vs de l’avis du SMR

La capacité de réaliser des tâches spécifiques de manière isolée ne reflète en effet pas la capacité de travail ni l’adaptation sociale et professionnelle globale de l’assuré

 

Assuré, né en 1961, chauffeur professionnel. Dépôt de la demande AI le 26.06.2019.

L’office AI a recueilli notamment l’avis du psychiatre traitant, puis réalisé une expertise psychiatrique. Le médecin expert a diagnostiqué – sans répercussion sur la capacité de travail – des troubles dépressifs récurrents (moyens, puis légers depuis janvier 2016) ainsi que des traits de personnalité émotionnellement labile; l’assuré pouvait exercer son activité habituelle ou toute autre activité adaptée à ses aptitudes à 100% depuis janvier 2016. L’office AI a nié le droit de l’assuré à des prestations de l’assurance-invalidité.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/138/2023 – consultable ici)

La cour cantonale a tenu une audience de comparution personnelle des parties et entendu l’épouse de l’assuré ainsi que le psychiatre traitant et le médecin expert. Le tribunal cantonal a ensuite mis en œuvre une expertise psychiatrique, avec bilan neuropsychologique. L’expert médical judiciaire a diagnostiqué – avec répercussion sur la capacité de travail – un trouble de la personnalité narcissique (d’intensité moyenne à sévère) et une dysthymie (correspondant à des affects dépressifs chroniques d’intensité légère). Selon l’expert, l’assuré présentait une capacité de travail de 40% dans toute activité depuis 2013. L’office AI a déposé la prise de position de la Dre E.__, spécialiste en médecine interne générale et médecin auprès de son SMR.

Par jugement du 02.03.2023, admission du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision et renvoyant la cause pour nouvelle décision au sens des considérants.

 

TF

Consid. 3.2
Comme l’ont rappelé les juges cantonaux, le Tribunal fédéral a revu et modifié en profondeur le schéma d’évaluation de la capacité de travail, respectivement de l’incapacité de travail, en cas de syndrome douloureux somatoforme et d’affections psychosomatiques comparables. Il a notamment abandonné la présomption selon laquelle les troubles somatoformes douloureux ou leurs effets pouvaient être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible (ATF 141 V 281 consid. 3.4 et 3.5) et introduit un nouveau schéma d’évaluation au moyen d’un catalogue d’indicateurs (ATF 141 V 281 consid. 4). Le Tribunal fédéral a ensuite étendu ce nouveau schéma d’évaluation aux autres affections psychiques ou psychosomatiques (ATF 143 V 409 et 418; 145 V 215). Aussi, le caractère invalidant d’atteintes à la santé psychique doit être établi dans le cadre d’un examen global, en tenant compte de différents indicateurs, dont notamment les limitations fonctionnelles et les ressources de la personne assurée, de même que le critère de la résistance du trouble psychique à un traitement conduit dans les règles de l’art (ATF 143 V 409 consid. 4.4).

Consid. 4.1 [résumé]
La juridiction cantonale, se basant sur l’expertise judiciaire, a conclu que l’assuré disposait d’une capacité de travail de 40% dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles. L’expertise a été jugée conforme aux exigences, ayant été réalisée avec une connaissance approfondie du dossier médical et après plusieurs entretiens et une évaluation neuropsychologique. L’expert avait aussi consulté les proches de l’assuré ainsi que ses médecins traitants. L’analyse contenait une anamnèse détaillée et des diagnostics bien motivés. L’expert justifiait de manière convaincante son désaccord avec l’expertise antérieure, en expliquant les incohérences relevées chez l’assuré, notamment liées à un trouble de la personnalité narcissique. La juridiction a estimé qu’il n’y avait aucune raison de s’écarter des conclusions de cette expertise. Elle a ainsi renvoyé l’affaire à l’office AI pour qu’il procède à une comparaison des revenus, en prenant en compte une capacité de travail réduite à 40% à partir du 01.12.2019, six mois après la demande de prestations.

 

Consid. 5
En l’occurrence, mise à part l’affirmation générale que la « capacité de gain » (recte: l’incapacité de travail [art. 6 LPGA]) de l’assuré avait été correctement analysée à la lumière des indicateurs développés par la jurisprudence, l’arrêt attaqué ne comporte aucun exposé – même  succinct – des motifs pour lesquels les constatations de l’expert judiciaire permettaient de conclure à une capacité de travail de 40% à l’aune des indicateurs pertinents (ATF 141 V 281 consid. 7). La simple mention de l’absence de « contradiction manifeste » dans l’expertise est insuffisante.

L’atteinte à la santé ouvrant droit à des prestations de l’assurance-invalidité constitue une notion juridique, et non pas une notion médicale. L’appréciation de la capacité de travail ne saurait par conséquent se résumer à trancher, sur la base de critères formels, quel rapport médical remplit au mieux les critères jurisprudentiels en matière de valeur probante (arrêt 9C_55/2016 du 14 juillet 2016 consid. 3.2 et les références). Si la provenance et la qualité formelle sont des facteurs permettant d’apprécier la portée d’un document médical, l’autorité précédente devait cependant expliquer pourquoi et dans quelle mesure les constatations médicales permettaient de conclure à une incapacité de travail déterminante à l’aune des indicateurs pertinents. Elle ne pouvait pas déléguer cette appréciation juridique à un médecin (cf. ATF 141 V 281 consid. 7; arrêt 8C_824/2023 du 4 juillet 2024 consid. 2.3).

 

Consid. 6.1
Les indicateurs standards devant être pris en considération en général sont classés d’après leurs caractéristiques communes (sur les catégories et complexes d’indicateurs, cf. ATF 141 V 281 consid. 4.1.3). Les indicateurs appartenant à la catégorie « degré de gravité fonctionnel » forment le socle de base pour l’évaluation des troubles psychiques (ATF 141 V 281 consid. 4.3).

Consid. 6.2
Les diagnostics posés par l’expert judiciaire et les constatations médicales y relatives ont été exposés conformément aux exigences de la jurisprudence.

L’expert judiciaire a constaté que, dans le cadre d’une décompensation d’un trouble de la personnalité narcissique consécutivement à des événements de vie marquants depuis 2013 (faillite de son entreprise, péjoration du rapport avec les membres de sa famille, rupture de contact avec ses sœurs et conflit autour de son logement), l’assuré s’était installé dans une position victimaire cherchant réparation, avec une sensibilité accrue à la critique, une souffrance liée au décalage entre ses aspirations et la réalité, une irritabilité accrue, un désintérêt pour les relations de proximité, un refus de l’autorité et un repli sur soi. Le trouble narcissique, qui était le principal moteur de l’invalidité, impliquait une sensibilité accrue à la critique, une intolérance aux actes d’autorité, une difficulté à concilier les aspirations de grandeur (relevées par sa référence au passé) et sa réalité d’homme à l’aide sociale, et des réactions colériques avec irritabilité et repli sur soi face aux impératifs de vie familiale et sociale. Les affects dépressifs étaient de sévérité légère (dysthymie) et n’étaient pas « per se » invalidants. La dysthymie devenait en revanche invalidante dans son interaction avec le trouble de la personnalité. Elle ajoutait une vision pessimiste de l’avenir, une tristesse tenace sans possibilité de se projeter dans l’avenir et un repli sur soi qui empêchait des interactions sociales.

Consid. 6.3
Concernant le complexe « atteinte à la santé », les constatations sur les manifestations concrètes de l’atteinte à la santé diagnostiquée aident à séparer les limitations fonctionnelles qui sont dues à une atteinte à la santé des conséquences (directes) de facteurs non assurés (ATF 141 V 281 consid. 4.3.1.1 et la référence). Le point de départ est le degré de gravité minimal inhérent au diagnostic.

Consid. 6.3.1
On ne saurait déduire – comme semble le proposer le médecin du SMR dans son avis – l’absence de gravité des atteintes à la santé de l’assuré en raison de l’exercice d’une activité lucrative sans problème majeur apparent jusqu’à l’âge de 52 ans (2013). Une telle conclusion méconnaîtrait – surtout en l’absence d’une prise en charge médicale adéquate – la problématique de la décompensation d’un trouble de la personnalité (narcissique) consécutivement à des événements de vie. Cependant, le fait d’avoir pu travailler pendant une longue période est un élément important à considérer dans l’évolution de la situation médicale (dans ce sens, voir arrêt 9C_618/2019 du 16 mars 2020 consid. 8.2.1.2).

En ce qui concerne ensuite les circonstances indiquant une possible exagération, l’expert judiciaire a relevé que la symptomatologie était clairement majorée par l’assuré qui considérait que l’accès à une rente de l’assurance-invalidité était un droit dont il était privé. Ainsi, lors des entretiens, l’assuré avait été très peu authentique, utilisant des superlatifs pour décrire sa situation (contrastant avec une clinique pauvre en symptômes), et les tests neuropsychologiques avaient mis en évidence des éléments en faveur d’une majoration des symptômes. De plus, l’assuré s’était révélé rapidement irritable si l’expert n’épousait pas son point de vue, se montrant amer et désillusionné, et avait pu également tenir des discours contradictoires ou proposer des théories explicatives (p. ex. la mort accidentelle de son frère qui aurait changé toute sa vie) de manière très inauthentique avec un discours plaqué.

Consid. 6.3.2
S’agissant des manifestations concrètes de l’atteinte à la santé, l’assuré ne présentait pas de pathologie psycho-développementale ni de trouble addictologique. Son intelligence était préservée et l’atteinte neuropsychologique était modeste (compte tenu de la majoration des symptômes observée). Le trouble de la personnalité était de sévérité moyenne, réfractaire au traitement psychiatrique intégré et dont la plus-value était limitée. Le travail psychothérapeutique était nécessaire et entrepris, mais chez un assuré avec des faibles capacités de mentalisation et un attachement manifeste aux bénéfices secondaires escomptés. L’observance thérapeutique (« compliance ») était bonne, mais sans aucun effet notable.

La vie sociale et affective de l’assuré était affectée de manière très significative. Le poids de la souffrance endurée était moyen chez un homme détaché affectivement, adoptant une position victimaire, souffrant du décalage entre son image du passé et sa réalité actuelle, mais également très inauthentique au contact, majorant ses symptômes en partie à cause des bénéfices secondaires escomptés. En termes de ressources, celles-ci étaient limitées, mais existantes sur le plan intellectuel. La composante affective était en revanche très limitée avec son trouble de la personnalité et sa dysthymie. L’assuré bénéficiait d’un soutien familial significatif.

Consid. 6.3.3
En ce qui concerne la cohérence des troubles, l’assuré présentait des limitations relativement homogènes touchant l’intégration dans un groupe, l’adaptation aux règles et la flexibilité, la relation à deux, la proactivité, l’endurance et la résistance, la planification des tâches, et la capacité de contact et de conversation avec des tiers (associées à une atteinte légère, mais existante, de la flexibilité mentale, du contrôle inhibiteur, de l’auto-activation et de l’attention sélective mais aussi de la vitesse de traitement de l’information et de l’attention).

Les deux pathologies (trouble de la personnalité et dysthymie) avaient un caractère chronique, peu susceptible d’être modifié par des interventions pharmacologiques. Les ressources psychiques de l’assuré étaient limitées à cause de son trouble de la personnalité, qui impliquait une installation dans une position victimaire cherchant réparation à ce jour. Le trouble de la personnalité diminuait clairement les ressources adaptatives sur le plan mental et psychique. L’atteinte neuropsychologique était en revanche modeste, compte tenu de la majoration des symptômes observée, et touchait en premier lieu la vitesse de traitement, les fonctions exécutives et attentionnelles. L’expertisé pouvait compter sur le soutien de son épouse et de ses enfants, mais aussi sur celui d’une sœur. L’assuré bénéficiait d’un soutien familial significatif.

Consid. 6.4
Il résulte des éléments qui précèdent que l’expert judiciaire a clairement pris en considération le fait que l’assuré majorait ses symptômes, dans une tentative de renforcer sa revendication d’une rente de l’assurance-invalidité (consid. 6.3.1 supra). Dès lors, au moment de se prononcer sur la capacité de travail de l’assuré, l’expert a expliqué que ses conclusions tenaient compte des ressources, de l’analyse fonctionnelle, des indicateurs jurisprudentiels et de la majoration des symptômes. Cela démontre une approche rigoureuse et critique de l’expert, prenant en compte la possibilité de simulation ou d’exagération des symptômes pour des bénéfices secondaires. Tout au long de son rapport, l’expert a de plus insisté sur le fait que le trouble de la personnalité narcissique, de sévérité moyenne, diminuait significativement les ressources adaptatives de l’assuré sur le plan mental et psychique et était – quoi qu’en dise l’office AI – peu susceptible d’être modifié par des interventions pharmacologiques. Il a encore mis en évidence la complexité des symptômes et leur interaction avec la dysthymie.

Dans ce cadre, l’expert a retenu que l’assuré présentait des limitations relativement homogènes touchant l’intégration dans un groupe, l’adaptation aux règles et la flexibilité, la relation à deux, la proactivité, l’endurance et la résistance, la planification des tâches, et la capacité de contact et de conversation avec des tiers (associées à une atteinte légère, mais existante, de la flexibilité mentale, du contrôle inhibiteur, de l’auto-activation et de l’attention sélective mais aussi de la vitesse de traitement de l’information et de l’attention). Ces limitations, documentées et soutenues par des tests neuropsychologiques, illustrent une diminution réelle et mesurable des capacités adaptatives de l’assuré. On ne voit pas – et l’office AI ne l’explique pas – en quoi le fait que l’assuré peut conduire une voiture ou rédiger ses prises de position dans la présente procédure changerait quoi que ce soit aux conclusions de l’expert (qui lui reconnaît une capacité de travail de 40%). La capacité de réaliser des tâches spécifiques de manière isolée ne reflète en effet pas la capacité de travail ni l’adaptation sociale et professionnelle globale de l’assuré. Au demeurant, l’office AI admet que l’environnement psychosocial de l’assuré n’est plus « intact ».

Ainsi, les constatations et appréciations de l’expert sont fondées, cohérentes et prennent en compte tous les éléments pertinents pour évaluer la capacité de travail de l’assuré à l’aune des indicateurs pertinents, y compris les tentatives de l’assuré de majorer ses symptômes pour des bénéfices secondaires. Les limitations fonctionnelles de l’assuré et la nature chronique de ses troubles justifient les conclusions tirées par l’expert sur sa capacité de travail. Il n’y a pas lieu de s’écarter des conclusions de l’expertise judiciaire, suivies par les juges cantonaux.

Consid. 7
C’est finalement en vain que l’office AI affirme que la juridiction cantonale a écarté de manière arbitraire la première expertise psychiatrique. Compte tenu du trouble de la personnalité de l’assuré, qui le conduit à se montrer parfois « très théâtral », la juridiction cantonale a retenu sans arbitraire que l’assuré n’avait pas répondu de manière authentique aux questions posées par l’expert mandaté par l’office AI, de sorte que son rapport ne relevait pas d’une évaluation probante de la capacité de travail de l’assuré.

 

Le TF rejette le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_265/2023 consultable ici