Assurance-maladie LAMal

CSSS-E : Nouvel examen du projet d’ordonnance du DFI sur les régions de primes

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CSSS-E : Nouvel examen du projet d’ordonnance du DFI sur les régions de primes

 

Communiqué de presse du Parlement du 28.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mRwaSN

 

Une fois les résultats de la consultation connus, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) s’est à nouveau penchée sur le projet d’ordonnance du DFI sur les régions de primes. La majorité des cantons concernés et des partis politiques déplorent la délimitation des régions de primes sur la base des districts, que la commission avait déjà critiquée au mois de janvier. Compte tenu des sérieuses réserves exprimées, le projet va être remanié en collaboration avec les cercles concernés et soumis une nouvelle fois à la commission sous une forme consolidée d’ici à la fin de l’été. L’ordonnance entrera donc en vigueur au plus tôt en 2019. Pour l’instant, la commission a suspendu l’examen de la motion 16.4083 é « Régions de primes de l’assurance-maladie. Ne pas changer une formule qui a fait ses preuves», déposée par le conseiller aux Etats Hannes Germann.

La commission a siégé les 27 et 28 mars 2017 à Berne, sous la présidence du député au Conseil des Etats Konrad Graber (PDC, LU) et, pour partie, en présence du conseiller fédéral Alain Berset.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 28.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mRwaSN

Voir aussi :

LAMal : Ordonnance du DFI sur les régions de primes – Procédure de consultation

LAMal : Nouvelle délimitation des régions de primes

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_528/2016 (d) du 28.02.2017 – Prise en charge obligatoire de médicaments contenant des opioïdes dans le traitement d’un trouble somatoforme douloureux

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_528/2016 (d) du 28.02.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2nbzbIG

Communiqué de presse du TF du 22.03.2017 : http://bit.ly/2nuUOav

 

Prise en charge obligatoire de médicaments contenant des opioïdes dans le traitement d’un trouble somatoforme douloureux

 

Le traitement d’un trouble somatoforme douloureux au moyen de médicaments contenant des opioïdes doit, malgré le risque de dépendance, en principe être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, pour autant que le médicament figure sur la liste des médicaments obligatoirement à charge des caisses-maladie (également) pour le traitement de douleurs chroniques. La caisse-maladie peut toutefois refuser de poursuivre la prise en charge des coûts, lorsque le traitement perd son caractère efficace et approprié.

La patiente en cause souffrait d’un syndrome somatoforme douloureux, pour le traitement duquel l’administration de médicaments contenant un opioïde (buprénorphine et morphine) lui avait été prescrite. Durant des années, ces médicaments ont été pris en charge par l’assurance-accidents, jusqu’à la fin du mois de janvier 2014. Ils ont ensuite été remboursés par l’assurance obligatoire des soins. Par décision du 1er octobre 2014, la caisse-maladie a refusé de financer la poursuite du traitement et a réclamé la restitution des paiements effectués depuis février 2014. La caisse a motivé ses prétentions par le fait que l’usage des deux médicaments n’était ni efficace ni approprié, en raison du manque d’effet curatif ainsi que du risque élevé de dépendance qui s’est d’ailleurs concrétisé. Le Tribunal administratif du canton de Berne a rejeté le recours de l’assurée.

Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours de l’assurée. Les deux médicaments en cause ont été admis sans limitation dans la liste des médicaments à charge des caisses (liste des spécialités), entre autre pour le traitement de douleurs chroniques et donc implicitement aussi des troubles somatoformes douloureux. Il est vrai que l’Office fédéral de la santé publique a constaté que l’usage de médicaments contenant des opioïdes pour le traitement de troubles somatoformes douloureux a donné lieu à des controverses médicales. Les autorités compétentes semblent avoir renoncé à prendre en considération ces publications scientifiques lorsqu’elles se sont prononcées sur le caractère efficace et approprié des deux médicaments. Comme aucun motif ne s’opposait à l’utilisation des médicaments au début du traitement, ceux-ci constituaient en principe des prestations obligatoirement à charge de l’assurance. Certes, la caisse-maladie pouvait refuser d’en poursuivre la prise en charge à partir du moment où il avait été constaté que la patiente en faisait un usage nocif et que les médicaments ne réduisaient plus les douleurs. Une obligation de l’assurée de rembourser doit toutefois être niée, car la caisse-maladie avait accepté sans réserve la prise en charge des coûts jusqu’en octobre 2014. Afin que l’administration de morphine puisse être réduite par paliers, la caisse-maladie devra continuer d’en supporter les coûts, éventuellement de façon décroissante, durant une période transitoire.

 

 

Arrêt 9C_528/2016 consultable ici : http://bit.ly/2nbzbIG

Communiqué de presse du TF du 22.03.2017 : http://bit.ly/2nuUOav

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Modification du 17.03.2017 de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal)

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Modification du 17.03.2017 de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal)

 

Publié dans la FF, consultable ici : FF 2017 2213

 

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie est modifiée comme suit:

Art. 16, al. 5

5 Les assurés âgés de moins de 19 ans le 31 décembre de l’année concernée (enfants) sont exclus de l’effectif des assurés déterminant.

 

Art. 16a Allégement

1 Les assureurs bénéficient d’un allégement de la compensation des risques pour les assurés âgés de 19 à 25 ans le 31 décembre de l’année concernée (jeunes adultes).

2 L’allégement s’élève à 50 % de la différence entre les coûts moyens des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des assurés adultes et ceux des prestations payées par les assureurs pour l’ensemble des jeunes adultes.

3 Il est financé de manière uniforme au moyen d’une augmentation des redevances de risque et d’une diminution des contributions de compensation pour les assurés âgés de 26 ans et plus le 31 décembre de l’année concernée.

4 Sont réputés adultes les jeunes adultes et les assurés qui ont plus de 26 ans le 31 décembre de l’année concernée.

 

Art. 61, al. 3

3 Pour les enfants et les jeunes adultes, l’assureur fixe une prime plus basse que celle des autres assurés; la prime des enfants doit être inférieure à celle des jeunes adultes.

 

Art. 65, al. 1bis

1bis Pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 80 % au moins les primes des enfants et de 50 % au moins celles des jeunes adultes en formation.

 

Disposition finale de la modification du 18 mars 2005 (Réduction des primes)

Abrogée

 

Disposition transitoire de la modification du 17 mars 2017

Les cantons mettent en œuvre le système de réduction des primes pour les enfants prévu à l’art. 65, al. 1bis, dans un délai de deux ans à compter de l’entrée en vigueur de la modification du 17 mars 2017.

 

La présente loi est sujette au référendum (délai référendaire: 06.07.2017).

 

 

Publié dans la FF, consultable ici : FF 2017 2213

 

 

Assurance-vieillesse AVS, News - Informations, Prévoyance professionnelle

Loi fédérale sur la réforme de la prévoyance vieillesse 2020 du 17.03.2017

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Loi fédérale sur la réforme de la prévoyance vieillesse 2020 du 17.03.2017

 

Publié dans la FF, consultable ici : FF 2017 2217

 

Nous renvoyons le lecteur à la FF 2017 2217 ss.

 

Délai référendaire: 06.07.2017

 

 

Voir également :

Prévoyance vieillesse 2020 : le projet en détail

Prévoyance vieillesse 2020 – Débats au Conseil national du 13.03.2017

Publication de nouveaux documents sur la réforme de la prévoyance vieillesse 2020

Mot clé : Prévoyance vieillesse 2020

 

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Modification du 17.03.2017 de la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI)

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Modification du 17.03.2017 de la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI)

 

Publié dans la FF, consultable ici : FF 2017 2211

 

La loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité est modifiée comme suit:

Art. 42ter, al. 3, 2e phrase

3 …. Le montant mensuel de ce supplément s’élève à 100 % du montant maximum de la rente de vieillesse au sens de l’art. 34, al. 3 et 5, LAVS, lorsque le besoin de soins découlant de l’invalidité est de 8 heures par jour au moins, à 70 % de ce montant maximum lorsque le besoin est de 6 heures par jour au moins, et à 40 % de ce montant maximum lorsque le besoin est de 4 heures par jour au moins. …

 

Art. 42sexies, al. 1, let. a

1 Le temps nécessaire aux prestations d’aide est déterminant pour le calcul de la contribution d’assistance. Le temps nécessaire aux prestations relevant des contributions suivantes est déduit:

a. l’allocation pour impotent visée aux art. 42 à 42ter, à l’exception du supplément pour soins intenses visé à l’art. 42ter, al. 3;

La présente loi est sujette au référendum (délai référendaire: 06.07.2017).

 

 

Publié dans la FF, consultable ici : FF 2017 2211

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_196/2016 (f) du 09.02.2017 – Causalité adéquate selon 115 V 133 – Troubles psychiques – 6 LAA / Casuistique des accidents impliquant des cyclistes percutés par un autre usager de la route – Accident de gravité moyenne au sens strict

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_196/2016 (f) du 09.02.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mLVdCH

 

Causalité adéquate selon 115 V 133 – Troubles psychiques / 6 LAA

Casuistique des accidents impliquant des cyclistes percutés par un autre usager de la route – Accident de gravité moyenne au sens strict

Critère de la nature particulière des lésions physiques admis

Critère du degré et de la durée de l’incapacité de travail et celui des difficultés apparues au cours de la guérison et des complications importantes niés

 

Assurée circulant à vélo qui, le 06.10.1999, est percutée par un trolleybus. Selon le rapport des pandores, le chauffeur n’avait pas laissé une distance latérale suffisante en dépassant l’assurée, de sorte qu’un choc s’était produit entre l’avant droit du trolleybus et le flanc gauche du vélo. La chute a provoqué une plaie ouverte du bras et de certaines parties de l’avant-bras, une contusion-abrasion du coude, ainsi qu’une contusion de la cheville gauche, nécessitant une hospitalisation jusqu’au 29.11.1999. L’assurée a subi trois greffes cutanées au niveau du bras gauche et suivi des séances de physiothérapie.

L’assurée a souffert d’un syndrome de stress post-traumatique et d’un état dépressif moyen. L’assureur-accidents a mis fin à son obligation de prester avec effet au 31.07.2007. Des conclusions de l’expertise pluridisciplinaire, il apparaît que l’assurée souffrait depuis l’enfance d’un trouble de la personnalité relativement sévère, que son état de stress post-traumatique avait cessé d’être incapacitant au milieu de l’année 2005 et que son trouble dépressif récurrent était dû à d’autres facteurs que l’accident.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/106/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2mZYTkS)

Laissant la question de la causalité naturelle ouverte, les premiers juges ont nié l’existence d’un lien de causalité adéquate entre l’accident du 06.10.1999 et les troubles psychiques présentés par l’assurée. À ce propos, ils ont classé l’accident dans la catégorie des accidents de gravité moyenne stricto sensu. Par jugement du 10.02.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Classification de l’accident

Pour procéder à la classification de l’accident dans l’une des trois catégories prévues par la jurisprudence, il faut uniquement se fonder, d’un point de vue objectif, sur l’événement accidentel lui-même. Sont déterminantes les forces générées par l’accident et non pas les conséquences qui en résultent. La gravité des lésions subies – qui constitue l’un des critères objectifs pour juger du caractère adéquat du lien de causalité – ne doit être prise en considération à ce stade de l’examen que dans la mesure où elle donne une indication sur les forces en jeu lors de l’accident (arrêts 8C_818/2015 du 15 novembre 2016 consid. 5.1 et 8C_1007/2012 du 11 décembre 2013 consid. 5.3.1).

Si l’on se réfère à la casuistique des accidents impliquant des cyclistes percutés par un autre usager de la route (véhicule automobile ou cyclomoteur), les cas classés dans la catégorie des accidents de gravité moyenne ont en commun le fait que la collision s’est produite alors que le véhicule impliqué circulait à une vitesse plutôt modérée (arrêts 8C_62/2013 du 11 septembre 2013 consid. 7.3; 8C_816/2012 du 4 septembre 2013 consid. 7.1; 8C_530/2007 du 10 juin 2008 consid. 5.2.2). En revanche, dans deux arrêts récents, le Tribunal fédéral a considéré que l’accident subi par un cycliste violemment percuté par une voiture et projeté à 30 mètres de la zone de choc, de même que la collision d’un cycliste, projeté à plus de 20 mètres de la zone de choc, avec un véhicule roulant à une vitesse de 60 à 70 km/h, devaient être qualifiés d’accidents de gravité moyenne à la limite des cas graves (arrêts 8C_929/2015 du 5 décembre 2016 consid. 4.3.3 et 8C_818/2015 du 15 novembre 2016 consid. 5.3).

En l’espèce, au moment du choc, la vitesse du trolleybus était de l’ordre de 26 à 27 km/h. En outre, le point de chute de l’assurée se situait après des traces de ripages du cycle d’une longueur de 3 mètres 30. Au vu de ces éléments, la violence du choc apparaît de moindre importance que dans les deux cas précités. Dès lors, il ne se justifie pas de classer l’accident du 06.10.1999 dans la catégorie des accidents de gravité moyenne à la limite des cas graves. C’est donc à juste titre que les juges cantonaux ont rangé l’événement du 06.10.1999 parmi les accidents de gravité moyenne au sens strict, conformément à la casuistique citée plus haut.

 

Examen du lien de causalité adéquate en présence d’un accident de gravité moyenne

En présence d’un accident de gravité moyenne, il faut prendre en considération un certain nombre de critères, dont les plus importants sont les suivants (ATF 115 V 133 consid. 6c/aa p. 140, 403 consid. 5c/aa p. 409) :

  • les circonstances concomitantes particulièrement dramatiques ou le caractère particulièrement impressionnant de l’accident;
  • la gravité ou la nature particulière des lésions physiques, compte tenu notamment du fait qu’elles sont propres, selon l’expérience, à entraîner des troubles psychiques;
  • la durée anormalement longue du traitement médical;
  • les douleurs physiques persistantes;
  • les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l’accident;
  • les difficultés apparues au cours de la guérison et des complications importantes;
  • le degré et la durée de l’incapacité de travail due aux lésions physiques.

Il n’est pas nécessaire que soient réunis dans chaque cas tous les critères afin que la causalité adéquate soit admise. Dans le cas d’un accident de gravité moyenne proprement dit, il faut un cumul de trois critères sur les sept ou au moins que l’un des critères retenus se soit manifesté de manière particulièrement marquante pour l’accident (arrêt 8C_897/2009 du 29 janvier 2010 consid. 4.5, in SVR 2010 UV n° 25 p. 100 ss.).

 

Critère de la nature particulière des lésions physiques admis

Compte tenu de la lésion au membre supérieur gauche (plaie avec perte de substance de certaines parties de l’avant-bras) et de l’aspect séquellaire peu esthétique, il faut admettre avec les premiers juges que le critère de la nature particulière des lésions physiques est réalisé.

 

Critère du degré et de la durée de l’incapacité de travail nié

L’assurée a repris son activité professionnelle (à titre thérapeutique) à 25% en mars 2000, soit environ cinq mois après l’accident, avant de l’interrompre en avril 2001 et d’être licenciée pour le 31.01.2002. En outre, la présence de troubles psychiques incapacitants a rapidement été décelée. Un état dépressif aurait déjà été relevé en janvier 2000. Les premiers juges admettent d’ailleurs que les pièces du dossier médical ne permettent pas de déterminer le degré et la durée de l’incapacité de travail due aux seuls troubles physiques. Dans ces conditions, on ne saurait considérer, même dans le doute, que le critère est réalisé.

 

Critère des difficultés apparues au cours de la guérison et des complications importantes

L’existence de difficultés apparues au cours de la guérison et de complications importantes au motif de douleurs persistantes et des limitations fonctionnelles ne peut être admise. En effet, il doit exister des motifs particuliers ayant entravé la guérison, et ce même s’il n’a pas été possible de supprimer les douleurs de l’intéressée, ni même de rétablir une capacité de travail entière (cf. arrêts 8C_252/2007 du 16 mai 2008 consid. 7.6 et 8C_57/2008 du 16 mai 2008 consid. 9.6.1). Par ailleurs si le chirurgien orthopédique fait état en novembre 2000 de l’apparition de troubles dystrophiques sous la forme principalement d’une capsulite rétractile, il indique toutefois dans un rapport subséquent (avril 2001) que ces troubles sont en voie d’amélioration, puis n’en fait plus mention. A propos de la capsulite rétractile, un des médecins-expert, spécialiste en rhumatologie, médecine physique et réadaptation, parle d’ailleurs d’une évolution « naturelle ». On ne peut dès lors pas parler de difficultés ou de complications significatives. Quant à la fracture de la corne de l’os naviculaire posé en 2004, il s’agit d’une lésion provoquée par l’accident et non d’une complication séquellaire. Même si elle n’a été diagnostiquée qu’en 2004, on ne voit pas en quoi elle aurait entravé la guérison, ce d’autant moins qu’elle n’a pas nécessité d’intervention chirurgicale ni de traitement médical particulier (si ce n’est le port d’une semelle).

 

Critère de la persistance des douleurs physiques

Il ressort du rapport d’expertise une discordance entre les signes cliniques objectifs relevés et les douleurs alléguées par l’assurée, lesquelles sont associées à une importante composante psychogène. En outre, un des médecins-expert, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, a mis en évidence que l’assurée avait suspendu la prise de son traitement antalgique depuis quelques mois. La question de savoir si le critère relatif à la persistance des douleurs doit tout de même être admis au regard de la zone cicatricielle particulièrement sensible peut rester ouverte.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 8C_196/2016 consultable ici : http://bit.ly/2mLVdCH

 

 

News - Informations, Prévoyance professionnelle

Résultats de la statistique des nouvelles rentes 2015 – Prestations de la prévoyance vieillesse (piliers 2 et 3a): écarts importants selon le sexe et le groupe d’âges

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Résultats de la statistique des nouvelles rentes 2015 – Prestations de la prévoyance vieillesse (piliers 2 et 3a): écarts importants selon le sexe et le groupe d’âges

 

Communiqué de presse de l’OFS du 24.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2nVVN4z

 

Quelque 33’000 personnes ont touché pour la première fois en 2015 une rente de la prévoyance professionnelle (2e pilier) et 41’000 personnes se sont fait verser un capital vieillesse par ce même pilier. Les prestations du 2e pilier touchées par les hommes sont nettement plus élevées que celles perçues par les femmes. Les rentes versées avant l’âge légal de la retraite ont été les plus élevées en moyenne. Ce sont-là quelques-uns des premiers résultats de la statistique des nouvelles rentes, un nouveau relevé de l’Office fédéral de la statistique (OFS).

Les rentes de la prévoyance professionnelle versées pour la première fois en 2015 ont atteint 3278 francs par mois en moyenne pour les hommes contre 1839 francs pour les femmes. Les montants moyens des versements en capital ont avoisiné 210’000 francs chez les premiers et 93’000 francs chez les secondes. Quelque 68’000 personnes se sont fait verser en 2015 un capital vieillesse du pilier 3a. Dans ce groupe, les hommes ont touché 66’000 francs en moyenne, contre près de 51’000 francs pour les femmes. Ces écarts importants entre les sexes s’expliquent en grande partie par les différences de parcours professionnel entre les hommes et les femmes (interruption de l’activité professionnelle ou travail à temps partiel chez les femmes pour des raisons familiales).

 

Les rentes anticipées de la prévoyance professionnelle sont les plus élevées

Le montant des prestations de la prévoyance professionnelle varie aussi selon les groupes d’âges. Les hommes qui n’avaient pas encore atteint l’âge légal de la retraite, soit 65 ans au moment de toucher leur première rente ont obtenu le montant moyen le plus élevé (4242 francs par mois); ils sont suivis par ceux ayant travaillé au-delà de l’âge légal de la retraite (3066 francs). Les rentes des hommes partis à la retraite à l’âge légal sont les plus faibles (2306 francs). On observe chez les femmes un schéma identique, mais à un niveau de rentes inférieur. Les rentes de vieillesse de l’AVS (1er pilier) atteignent en revanche des montants relativement homogènes selon les sexes et les groupes d’âges.

 

Les prestations en capital sont les plus élevées chez les hommes ayant retardé leur retraite

Les prestations en capital moyennes les plus élevées de la prévoyance professionnelle (247’000 francs) sont allées aux hommes qui ont travaillé au-delà de l’âge légal de la retraite (65 ans); viennent ensuite les hommes ayant perçu le versement avant l’âge légal (210’000 francs). Les versements en capital sont les plus faibles pour les hommes partis à la retraite à l’âge légal (190’000 francs). Les femmes ont reçu des versements de la prévoyance professionnelle nettement plus bas, mais les montants perçus par les différents groupes d’âges ont été relativement proches, contrairement à ce que l’on observe pour les hommes. Les écarts entre les groupes d’âges sont également minimes pour les versements provenant de la prévoyance individuelle liée (pilier 3a) ; dans cette dernière, les montants diffèrent aussi relativement peu entre les sexes.

 

48’000 versements en capital pour l’encouragement à la propriété du logement

Les prestations en capital de la prévoyance professionnelle et de la prévoyance individuelle liée (pilier 3a) peuvent aussi être perçues pour financer l’achat d’un logement. Près de 16’000 personnes, dont 41% de femmes, se sont fait verser à cette fin en 2015 un capital de la prévoyance professionnelle. Les montants touchés se sont élevés à environ 77’000 francs en moyenne. Quelque 32’000 personnes, dont 38% de femmes, ont touché un capital du pilier 3a pour financer l’achat d’un logement. Le montant de ce capital s’est élevé à 36’000 francs en moyenne, soit moitié moins que les versements provenant de la prévoyance professionnelle.

 

Statistique des nouvelles rentes 2015

Les données collectées pour 2015 dans le cadre de la statistique des nouvelles rentes (NRS) livrent pour la première fois des informations détaillées sur les personnes qui perçoivent une nouvelle prestation de la prévoyance vieillesse (rentes ou versements en capital). A noter qu’on ne dispose pas d’informations sur les versements en capital effectués avant 2015 ni sur les rentes qui ont commencé à être versées avant 2015. La NRS permettra à terme de mieux cerner la phase du passage à la retraite, souvent marquée par la perception successive de différentes prestations du système de la prévoyance vieillesse. De plus, le montant des prestations versées au titre des différents piliers permettra de mesurer l’importance de chacun d’eux pour le financement de la retraite.

 

 

Communiqué de presse de l’OFS du 24.03.2017 et tableaux consultables ici : http://bit.ly/2n8UtYe

Statistique des nouvelles rentes : http://bit.ly/2nVX0c0

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Soins pédiatriques à domicile d’après l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 14 LAI

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Soins pédiatriques à domicile d’après l’art. 13 LAI en relation avec l’art. 14 LAI

 

Lettre circulaire AI no 362 du 23.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2nqWodn

Remplace la lettre circulaire AI no 308 du 27 février 2012

 

La lettre circulaire AI no 362 constitue une mise à jour de la lettre circulaire AI no 308 du 27.02.2012 pour la mise en œuvre de l’arrêt 9C_299/2016 du Tribunal fédéral (TF) concernant la limitation à 8 heures par jour du temps imputable aux soins médicaux

L’expérience montre qu’il est souvent difficile d’effectuer, dans l’instruction concernant une allocation pour impotent (API) ou un supplément pour soins intenses (SSI), la distinction requise entre les mesures médicales prévues à l’art. 13 LAI (en relation avec l’art. 14 LAI) et les prestations en espèces de l’API ou du SSI. Régulièrement portée devant la justice, cette question a largement été clarifiée par l’arrêt du TF 8C_81/2010 du 7 juillet 2010, dont voici le résumé : « Des dispositions en vue de soins à domicile, dont la mise en œuvre ne nécessite pas de qualification professionnelle du point de vue médical, ne constituent pas des mesures médicales au sens de l’art. 13, al. 1, en liaison avec l’art. 14, al. 1, let. a, LAI et l’art. 2, al. 3, OIC, mais elles ouvrent droit, le cas échéant, à une allocation pour impotent et à un supplément pour soins intenses (consid. 7 et 10). »

Cet arrêt du TF a permis d’établir une liste exhaustive des prestations de soins pédiatriques à domicile qui peuvent être prises en charge par l’AI en tant que mesures médicales au sens des art. 13 et 14 LAI.

 

Délimitation d’avec l’assurance-maladie, API / SSI / surveillance

Pour les mesures médicales, toutes les prestations en nature nécessaires sont en principe prises en charge intégralement. C’est pourquoi certaines prestations de l’assurance-maladie ne sont pas imputées aux prestations en nature. L’on peut tout au plus vérifier que des prestations de même nature ne soient pas remboursées à double, à savoir, par l’AI et par la caisse-maladie.

Prestations de soins de base : API et SSI2 ne constituent qu’une contribution pour couvrir les soins de base ; il y a donc ici de la marge pour une participation financière d’un autre agent payeur. Du fait que l’AI, conformément à l’art. 70 LPGA, est tenue à prestation préalable, API et SSI sont versés indépendamment de l’existence ou non de prestations des caisses-maladie. Il n’y a pas ici besoin de coordination ; c’est à la caisse-maladie, qui prend en charge, le cas échéant, les coûts des soins de base non couverts par l’API et le SSI, de vérifier qu’il n’y a pas surindemnisation.

 

 

Lettre circulaire AI no 362 du 23.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2nqWodn

Arrêt du TF du 13.02.2017 9C_270/2016, 9C_299/2016 : http://bit.ly/2nYICjz

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Éviter l’octroi de rentes AI aux jeunes : stratégies de cinq pays européens examinées

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Éviter l’octroi de rentes AI aux jeunes : stratégies de cinq pays européens examinées

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 23.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mTrB5w

 

À l’heure actuelle, le lien entre le relèvement de l’âge minimal pour l’octroi d’une rente d’invalidité et une meilleure réadaptation professionnelle n’est pas prouvé. Telle est l’une des conclusions de l’étude comparative sur les réformes engagées dans cinq pays européens afin d’éviter le recours aux rentes d’invalidité. Les résultats de cette étude confortent l’objectif de la révision « Développement continu de l’AI » : plus une personne est jeune, plus les efforts déployés pour l’insérer doivent être intenses. Le rapport de recherche démontre en outre que les pays concernés poursuivent les mêmes objectifs que la Suisse. Ils font avancer la coordination des mesures de réadaptation pour que les rentes ne soient octroyées qu’en cas de nécessité effective et le plus tard possible.

 

Le rapport de recherche élaboré sur mandat de l’Office fédéral des assurances sociales porte sur les systèmes d’allocations d’invalidité et de réadaptation du Danemark, de la Grande-Bretagne, de l’Autriche, de la Suède et des Pays-Bas. Ces systèmes sont comparables à ceux mis en place en Suisse et visent à insérer les jeunes atteints dans leur santé sur le marché primaire de l’emploi, évitant ainsi qu’ils ne deviennent tributaires d’une rente AI. À cette fin, trois des pays étudiés (DK, SE et NL) ont relevé l’âge minimal pour l’octroi d’une rente d’invalidité. En Suisse, il est de 18 ans.

D’après cette étude, aucun lien de causalité certain entre le relèvement de cet âge minimal et la réadaptation des jeunes sur le marché primaire de l’emploi ne peut actuellement être démontré. Cela étant, force est de reconnaître que les réformes en question sont en majorité récentes et que certaines n’ont pas encore été intégralement mises en œuvre. Il conviendra de procéder à un nouvel examen dans quelques années afin d’analyser l’impact à long terme des réformes et la manière dont certains problèmes ont été résolus.

Si ces pays ont durci les conditions d’octroi de rentes, ils ont aussi créé des programmes alternatifs destinés aux jeunes et, en particulier, des offres visant à renforcer leur insertion sociale et professionnelle et à améliorer leur formation. Ces programmes imposent des exigences élevées en matière de coopération interinstitutionnelle. Par ailleurs, il est essentiel de garantir aux jeunes des moyens d’existence suffisants. C’est pourquoi, dans les cinq pays étudiés, les mesures d’encouragement sont accompagnées de prestations en espèces. Il peut s’agir d’indemnités journalières couplées aux mesures de réadaptation, à l’instar de ce qui se fait en Suisse, de rentes temporaires ou d’aide sociale.

Les dernières réformes de l’AI introduites en Suisse poursuivent les mêmes objectifs que celles entreprises dans ces cinq pays, à savoir améliorer l’intégration sur le marché primaire de l’emploi et renforcer la coopération institutionnelle.

Le message sur le « Développement continu de l’AI », adopté en février 2017 par le Conseil fédéral, est principalement tourné vers les jeunes : l’objectif est de réduire au maximum le nombre de jeunes qui entre dans la vie adulte en étant bénéficiaire d’une rente AI. Raison pour laquelle le principe suivant sera inscrit dans la loi : plus une personne est jeune, plus les efforts déployés pour l’insérer doivent être intenses. Une rente ne sera octroyée qu’une fois tout le potentiel de réadaptation de l’assuré épuisé. Cela suppose aussi que tout soit mis en place pour que les mesures portent leurs fruits : il ne faut pas se contenter d’une seule tentative et il faut les modifier lorsque cela est nécessaire. Des mesures spécialement adaptées aux besoins des enfants et des jeunes assurés seront développées.

 

Résumé du rapport

Contexte et but de l’étude

L’augmentation de la proportion de jeunes qui entrent dans le système des rentes d’invalidité inquiète. Cela vaut en particulier pour les jeunes atteints dans leur psychisme. Dans ces conditions, l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) est très intéressé à connaître les enseignements qui sont tirés de réformes entreprises dans d’autres pays. La présente étude examine différentes réformes mises en œuvre à l’étranger qui se focalisent entièrement ou dans une mesure importante sur des mesures visant à prévenir la dépendance (des jeunes) aux rentes d’invalidité.

 

Méthodologie et rapports produits

Le projet a été réalisé entre mai et octobre 2016. Les pays choisis sont cinq pays d’Europe occidentale dans lesquels un changement de cap et des réformes pertinentes ont eu lieu : le Danemark, la Suède, l’Autriche, le Royaume-Uni et les Pays-Bas. Dans chacun de ces pays, un expert indépendant a réuni des informations sur la base d’un canevas commun. Cinq rapports nationaux ont ainsi été produits, ainsi que la présente synthèse. Celle-ci compare les réformes, leur contexte, des aspects de la mise en œuvre, les effets produits et les leçons tirées. Elle contient aussi des fiches d’information par pays qui résument les réformes, leur contexte, leur impact et les enseignements.

 

Pays et réformes

Pays et réformes choisis pour la présente étude :

  1. Le Danemark a introduit des restrictions d’âge pour prétendre à la rente d’invalidité et un programme de soutien spécial ; ces mesures ont été mises en œuvre en janvier 2013.
  2. La Suède a restreint l’accès à la rente d’invalidité dès 2003 : les personnes de moins de 30 ans ne peuvent plus prétendre qu’à une allocation temporaire.
  3. Récemment (2014), l’Autriche a renforcé le principe « la réadaptation prime la rente » (Rehabilitation vor Pension), durci les conditions du droit à la rente d’invalidité et introduit des indemnités de réadaptation. En 2011, elle avait introduit un dispositif de services préventifs.
  4. Le Royaume-Uni a introduit des mesures visant à stopper l’entrée des jeunes et d’autres catégories de personnes dans le système de prestations d’invalidité. Elles incluent l’adaptation des seuils donnant droit aux prestations financières et des programmes d’activation et de soutien ciblés.
  5. Les Pays-Bas ont réformé en 2010 leur système d’allocations d’invalidité pour les jeunes en situation de handicap. L’objectif était de réduire la dépendance aux prestations financières, de développer l’activation et de fluidifier le passage des écoles (spécialisées) vers le marché du travail.

 

Objectifs des réformes

L’objectif déclaré de certaines réformes était de stopper ou de réduire l’admission de jeunes atteints dans leur santé dans les prestations financières d’invalidité octroyées à long terme (rentes), comme par exemple en Suède (2003) et au Danemark (2013). Dans de nombreux pays, les réformes étaient censées répondre à l’échec de mesures antérieures ou un rapprochement explicite a été fait entre la volonté de réforme et l’augmentation des problèmes psychiques chez les jeunes demandeurs de prestations d’invalidité. Dans trois pays, des mesures d’austérité et le besoin de réduire la croissance des dépenses des assurances sociales faisaient partie des raisons d’agir.

 

Différences s’agissant des mesures introduites

Dans de nombreux pays, un élément de la réforme est le durcissement des critères donnant droit aux prestations d’invalidité (rente) et l’adaptation des conditions de paiement.

Un deuxième axe important est l’introduction (ou l’amélioration) des mesures de soutien pour accroître la participation sociale et l’emploi des jeunes atteints dans leur santé. Cela peut inclure des programmes de soutien spéciaux, l’intervention à un stade précoce de la maladie (si des indemnités maladie sont versées par ex.) ou des mesures préventives telles que des services de conseil individuel ou pour les entreprises (Autriche).

 

Mise en œuvre

Les réformes appellent des changements considérables pour l’accomplissement des tâches courantes. A titre d’exemple : de nouvelles équipes de terrain ou de nouveaux gestionnaires de cas, ou encore de nouveaux outils sont souvent nécessaires. Deuxièmement, l’acceptation et l’utilisation des nouvelles mesures est souvent lente et demande du temps. Troisièmement, la mise en place de nouvelles procédures, des nouveaux outils ou des nouvelles prestations de service est souvent accompagnée de problèmes initiaux d’organisation, comme par exemple : manque d’effectifs (ou d’expertise) ou sensibilisation insuffisante du public aux nouveaux services proposés (campagnes d’information, etc.).

Des complexités ou des points faibles au niveau de l’administration (publique) ont également été observées. Par exemple : le cloisonnement strict de la réadaptation médicale (qui a souvent lieu pendant le congé maladie) et de la réadaptation professionnelle (à laquelle il est souvent procédé après stabilisation de l’état de santé). Des différences régionales ou les responsabilités financières dans de nouvelles coopérations méritent attention également. Un point faible cité fréquemment est la prise en compte (insuffisante) du rôle et des besoins des employeurs.

 

Impact des réformes

  1. La modification des conditions du droit aux rentes d’invalidité réduit en général les taux d’inscription et d’entrée des jeunes dans le système (ex. : Autriche, Danemark, Suède).
  2. Les taux d’accès à l’emploi varient selon le groupe cible. Ces taux (ou les taux de retour au travail) sont souvent (très) bas. Mais dans certains pays (ex. : Autriche, Royaume-Uni), les taux de placement sont nettement meilleurs pour les jeunes atteints dans leur santé et sans emploi.
  3. Il n’en demeure pas moins qu’une proportion considérable de jeunes en situation de handicap continue, après avoir participé à un programme spécifique, à dépendre de certaines prestations, par exemple les indemnités maladie (Suède) ou l’aide sociale (Autriche).

 

Enseignements concernant l’organisation et la coordination

Aucune des réformes analysées ne se contente de modifier un seul dispositif : plusieurs programmes ou mesures sont introduits simultanément. De plus, les réformes n’ont pas lieu en vase clos. Le contexte institutionnel et les paradigmes prédominants dans les politiques gouvernementales peuvent changer en même temps (mesures d’austérité et suppression des ateliers protégés au Royaume-Uni par ex.). De plus, les nouvelles structures organisationnelles ont besoin de temps pour apprendre à travailler dans le nouveau cadre (nouvelles attributions, coopération et coordination [y c. conditions financières]). Des problèmes de coordination ont également été rapportés au sein des (nouvelles) équipes interdisciplinaires : les acteurs des organismes d’assurance sociale, des services de l’emploi, du système de santé, des communes ou des prestataires de services sont souvent attachés à leurs procédures, attributions ou priorités « traditionnelles » s’agissant des catégories de clients. Par ailleurs, dans certains pays (fidèles à une longue tradition), les mesures de réadaptation médicale continuent à jouer un rôle prédominant tandis que la réadaptation professionnelle ou la recherche d’emploi sont négligés dans les programmes de soutien individuel au client.

 

Perspective

Dans certains pays, les dernières réformes sont encore trop récentes pour décider de nouveaux réaménagements. Dans d’autres, des révisions sont en cours ou sont envisagées dans le monde politique. De plus, des changements dans la composition peuvent venir modifier l’agenda politique. Les réaménagements participent souvent d’un projet plus vaste (axé sur la politique de l’emploi ou de l’inclusion sociale en général ou nouveau train de réformes des politiques d’assurance sociale par ex.). Dans certains pays, il est prévu de développer certains éléments de réformes introduites. A titre d’exemple, on peut signaler des modèles de soutien dont l’efficacité a été prouvée seront incorporés à plus large échelle aux programmes d’activation des jeunes atteints dans leur psychisme (Royaume-Uni). En Autriche, la prévention sera revalorisée : il est prévu de développer les prestations de conseil pour les employés en incapacité de travail (congé maladie) et leurs employeurs.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 23.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mTrB5w

Rapport de recherche OFAS n°3/17 « Jeunes atteints dans leur santé : mesures d’activation et de prévention de la dépendance aux allocations d’invalidité. Aperçu de réformes menées, d’expériences faites et d’enseignements tirés dans cinq pays » : http://bit.ly/2mXIbSx

 

 

News - Informations

Coup d’envoi du dossier électronique du patient

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Coup d’envoi du dossier électronique du patient

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2nG9nsF

 

Le Conseil fédéral a adopté les ordonnances relatives à la loi fédérale sur le dossier électronique du patient lors de sa séance du 22 mars 2017. La loi et ses dispositions d’exécution entreront en vigueur le 15 avril 2017. Les hôpitaux auront ensuite trois ans pour mettre en place ce dispositif. Les premiers patients devraient être en mesure d’ouvrir leur dossier électronique à partir du deuxième semestre 2018.

 

Le dossier électronique du patient (DEP) permettra de regrouper toutes les données médicales pertinentes pour le traitement d’un patient. Les professionnels de la santé autorisés auront ainsi accès à ces données en tout lieu et à tout moment. À cet égard, la protection et la sécurité des données seront une priorité absolue. Les patients pourront librement décider d’ouvrir un DEP.

Les ordonnances fixent les critères techniques et organisationnels liés au DEP et réglementent notamment les conditions pour la certification des communautés et des communautés de référence. Ces entités sont des regroupements d’hôpitaux, de cabinets médicaux, de pharmacies, d’organisations d’aide et de soins à domicile, d’établissements médico-sociaux (EMS) et d’autres institutions de santé qui assurent l’échange électronique des données enregistrées dans le DEP. Les dispositions règlent également le format du nouveau numéro attribué au patient, qui permet de l’identifier de manière univoque.

Les hôpitaux doivent mettre en place le DEP et s’affilier à une communauté ou à une communauté de référence dans les trois ans suivant l’entrée en vigueur de la loi et des ordonnances ; les EMS et les maisons de naissance ont, quant à eux, un délai de cinq ans. Pour les cabinets médicaux et les autres institutions de santé du secteur ambulatoire, l’affiliation à une communauté ou à une communauté de référence est facultative.

Le DEP s’inscrit dans la stratégie « Santé2020 » du Conseil fédéral. Il vise à augmenter la sécurité des patients et la qualité des traitements médicaux tout en améliorant leur efficacité. Pour atteindre ces objectifs, il est nécessaire que les cabinets médicaux, les pharmacies et les organisations d’aide et de soins à domicile rejoignent le plus rapidement possible une communauté.

Les premiers patients devraient être en mesure d’ouvrir leur dossier électronique à partir du deuxième semestre 2018.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2nG9nsF

Loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP) : http://bit.ly/2o860r1

Ordonnance sur le dossier électronique du patient (ODEP), version provisoire : http://bit.ly/2nMfs7b

Ordonnance du DFI sur le dossier électronique du patient (ODEP-DFI), version provisoire : http://bit.ly/2nV0yIz

Critères techniques et organisationnels de certification applicables aux communautés et aux communautés de référence (Annexe 2 de l’Ordonnance du DFI sur le dossier électronique du patient) : http://bit.ly/2nFSi24

Métadonnées (Annexe 3 de l’Ordonnance du DFI sur le dossier électronique du patient) : http://bit.ly/2nqOcKG

Ordonnance sur les aides financières pour le dossier électronique du patient (OFDEP), version provisoire : http://bit.ly/2nG6k3G

Législation Dossier électronique du patient : http://bit.ly/2mXCyne

Stratégie eHealth Suisse : http://bit.ly/2nG26Jr

Pour plus d’informations : www.dossierpatient.ch