9C_189/2014 (d) du 12.02.2015 – L’AI peut conserver la prestation obtenue par voie de recours

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_189/2014 (d) du 12.02.2015 – proposé à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/1FrOov1

 

Résumé paru in : Assurance Sociale Actualités 06/2015 – 16.03.2015

 

L’AI peut conserver la prestation obtenue par voie de recours

 

Selon le Tribunal fédéral, l’office AI de Bâle-Campagne ne s’est pas enrichi aux dépens d’une victime d’accident n’ayant plus droit à une rente. Il peut donc garder la rente capitalisée obtenue par voie de recours par l’assurance responsabilité civile de la personne responsable de l’accident. Toutes les rentes octroyées en raison d’un syndrome sans pathogenèse ni étiologie claires et sans constat de déficit organique ont dû être réexaminées dans le cadre de la révision de la loi AI en mars 2011. Ce réexamen a également eu lieu pour une victime d’accident dont la rente a ensuite été supprimée. Cet homme, qui n’a plus droit à une rente, a fait valoir au Tribunal que l’office AI avait gardé son droit à la rente capitalisée. Selon lui, l’office AI ne finançait donc pas lui-même sa rente mais gérait «pour ainsi dire à titre fiduciaire le capital transféré par l’assurance responsabilité civile ». Jusqu’alors, seule une partie de cette somme d’environ 230 000 francs aurait bénéficié à l’assuré. Le législateur a toutefois prévu ce cas dans la 6e révision de l’AI et créé une base légale à cet effet: la modification du droit à une rente AI dans le cadre des syndromes susmentionnés sans constat de déficit organique n’entraîne aucune modification des droits des assurés selon la loi sur l’assurance-accidents et ne donne lieu à aucune prétention en compensation de leur part.

 

Arrêt 9C_189/2014 consultable ici : http://bit.ly/1FrOov1

 

 

 

4A_574/2014 (f) du 15.01.2015 – Indemnités journalières LCA – Obligation de restreindre le dommage – Prétention frauduleuse

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_574/2014 (f) du 15.01.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1L6oy4j

Indemnités journalières LCA – Obligation de restreindre le dommage – Prétention frauduleuse niée par le TF / 40 LCA – 61 LCA

 

Un assuré, né en 1950, travaille comme mécanicien de précision depuis le 05.10.1998. Son employeur bénéficie de la couverture pour perte de gain en cas de maladie (80% du salaire du 61e au 780e jour de maladie). A partir du 10.02.2011, l’assuré est en incapacité de travail totale en raison d’un état dépressif et de lombalgies récidivantes. Sur la base de rapports médicaux, l’assureur lui a versé des indemnités perte de gain s’élevant à 192 fr.47 par jour.

Après expertise, les médecins-experts ont conclu, d’une part, que l’incapacité de travail de l’assuré dans sa fonction habituelle était totale et définitive et, d’autre part, que l’assuré, dans une activité adaptée, avait une capacité de travail totale dès le 09.11.2011.

L’assurance perte de gain maladie a, par courrier du 23.01.2012, admis que l’activité de mécanicien de précision n’était plus adaptée à l’état de santé de l’assuré, tout en observant que celui-ci disposait d’une capacité de travail à 100 % dans un poste respectant ses limitations fonctionnelles; elle demandait à l’assuré de mettre en valeur sa pleine capacité de travail dans une activité adaptée et lui octroyait un délai au 30.04.2012 pour chercher un emploi.

 

Procédure cantonale (ATAS/938/2014 – http://bit.ly/1CbRZMN)

En cours de procédure cantonal, il est apparu qu’entre les 10.02.2011 et 24.01.2013, l’assuré avait siégé à 21 reprises en qualité de président de tribunal de la juridiction des prud’hommes, activité qui lui rapportait environ 350 fr. par mois. De 2008 à 2011, il était par ailleurs conseiller municipal de la commune de X.________ (membre du parlement communal).

Par arrêt du 27.08.2014, la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice du canton de Genève a admis la demande et condamné l’assureur à payer à la somme de 54’853 fr.95 avec intérêts à 5% dès le 01.10.2012. La cour cantonale a relevé que les experts s’étaient limités à affirmer que l’assuré avait une capacité de travail totale dans une activité adaptée, sans fournir d’indication sur ses chances concrètes de pouvoir exercer une telle activité et sans mentionner quelle activité serait envisageable. Quant à l’assureur, il se serait fondé exclusivement sur cette appréciation médico-théorique. Il n’aurait pas démontré les chances réelles de l’assuré de trouver un emploi tenant compte de ses limitations fonctionnelles; il n’aurait pas établi non plus qu’un tel changement d’activité pouvait réellement être exigé de l’assuré. En ce qui concerne les activités exercées comme président des prud’hommes et conseiller municipal, les juges genevois rappellent que l’assureur devait couvrir l’inaptitude de l’assuré à accomplir son travail dans sa profession de mécanicien de précision; or, cette inaptitude ne pouvait pas être mise en doute par le simple fait que le demandeur avait poursuivi ses activités accessoires, puisque l’exercice occasionnel de celles-ci n’était pas entravé par les limitations fonctionnelles constatées par les experts.

 

TF

S’agissant de l’obligation de restreindre le dommage (art. 61 LCA), le TF relève que les chances, pour un mécanicien de 62 ans atteint dans sa santé physique, de trouver un emploi régulier dans une activité très différente de celle exercée jusqu’alors et pour laquelle il n’a pas de formation particulière, paraissent objectivement très réduites (consid. 4.2).

Les activités judiciaires et politiques exercées par l’assuré montrent certes que ce dernier était en état d’accomplir certaines tâches non manuelles, à tout le moins à titre occasionnel. Mais on ne peut rien en déduire quant à ses chances de trouver un emploi régulier.

Le TF rejette le grief quant à la fausse application de l’art. 40 LCA (prétention frauduleuse ; consid. 5). Les activités judiciaires et politiques de l’assuré n’étaient pas déterminantes pour juger de ses chances de trouver un emploi régulier dans une fonction adaptée à son état de santé. L’absence de communication de sa part à ce sujet est dès lors un fait dénué de toute pertinence. Ces activités étaient également sans pertinence pour fixer le montant des indemnités journalières. L’assuré étant bénéficiant de la couverture contre la perte du gain obtenu chez son employeur, l’indemnité sert à compenser la perte de ce revenu professionnel. L’assuré n’avait pas à se laisser imputer la rétribution obtenue pour des activités accessoires déjà exercées durant son activité professionnelle

 

Arrêt 4A_574/2014 consultable ici : http://bit.ly/1L6oy4j

 

 

Première table ronde sur l’amiante : discussion sur les objectifs et la suite des travaux

Les représentants des personnes affectées par l’amiante, des organisations patronales, de l’Union syndicale suisse, de différentes entreprises ainsi que de la Suva se sont réunis une première fois pour discuter des objectifs à atteindre et de la suite des travaux. Ils sont en principe disposés à rechercher ensemble une solution consensuelle pour aider les personnes qui rencontrent des difficultés en raison d’une maladie provoquée par ce matériau. Cette table ronde, instaurée par le conseiller fédéral Alain Berset, est présidée par l’ancien conseiller fédéral Moritz Leuenberger.

 

Pour aider les personnes risquant d’être confrontées à des problèmes financiers en raison d’une maladie provoquée par l’inhalation de fibres d’amiante, le conseiller fédéral Alain Berset a instauré une table ronde.

Aujourd’hui, les représentants des personnes affectées par l’amiante, des organisations patronales, de l’Union syndicale suisse, de la Suva et des entreprises ayant travaillé avec ce matériau se sont rencontrés pour la première fois à Berne dans le cadre de cette table ronde, présidée par l’ancien conseiller fédéral Moritz Leuenberger. Ils sont en principe disposés à discuter ouvertement de toutes les options envisageables et de trouver ainsi une solution consensuelle. Chaque année, près de 120 personnes tombent malades parce que des années, voire des décennies auparavant, elles ont été en contact avec de l’amiante. Vingt à trente d’entre elles ont droit aux prestations de l’assurance-maladie obligatoire et de l’assurance invalidité et, éventuellement, de la prévoyance professionnelle. Comme elles ne peuvent pas bénéficier de celles de l’assurance-accidents obligatoire, elles sont souvent en proie à des difficultés financières. En outre, vu les délais de prescription en vigueur au niveau de la responsabilité civile, elles ne sont, en règle générale, pas non plus en mesure de réclamer des dommages-intérêts.

Dans un premier temps, il convient notamment de déterminer le nombre de personnes qui ont effectivement besoin d’aide. La table ronde a abordé les points en suspens, qui doivent encore être examinés plus en détail. Elle pourra alors poursuivre les discussions pour définir les critères donnant droit à un soutien.

 

Berne, 12.03.2015 – OFSP : http://bit.ly/1FSbFEh

 

Santé mobile (mHealth) et eHealth Suisse

Les technologies mobiles permettent d’améliorer la prise en charge des malades chroniques et la coordination des traitements. A cet égard, les smartphones peuvent aussi servir à transmettre des données sanitaires. Cependant, le domaine de la santé mobile (mHealth) dépend pour l’heure fortement de l’offre et de la demande ; une approche coordonnée fait défaut en Suisse. Pour cette raison, « eHealth Suisse » a chargé la Haute école spécialisée de St-Gall (FHSG) de rédiger un rapport sur ce thème et ses liens avec le dossier électronique du patient et de formuler des propositions pour un traitement coordonné. Lors de sa séance stratégique annuelle du 5 mars 2015, le comité de pilotage de « eHealth Suisse » a pris connaissance du rapport de la FHSG et chargé l’organe de coordination d’élaborer d’ici la fin 2015 une carte présentant la santé mobile en Suisse.

 

Newsletter de eHealth Suisse : http://bit.ly/1x8Cz5X

Des frontaliers suisses peuvent rejoindre la LAMal (arrêt du 29.01.2015, ATAS/58/2015)

Un arrêt de la Cour de justice genevoise permet à une habitante de Saint-Genis de réintégrer la couverture maladie suisse

Arrêt du 29 janvier 2015, ATAS/58/2015, Chambre des assurances sociales, consultable icihttp://bit.ly/1A58w04

 

Article paru dans Tribune de Genève, 06.03.2015, 20h39 : http://bit.ly/1Exm49I

 

Cet arrêt de la Chambre des assurances-maladie promet de faire du bruit de Genève à Paris. En substance, la Cour de justice genevoise autorise une Suissesse habitant Saint-Genis-Pouilly à réintégrer la LAMal. S’appuyant sur cette jurisprudence, des milliers de Suisses résidant en France voisine pourraient suivre le mouvement.

Revenons au point de départ: l’exercice du droit d’option. Pour s’assurer, le frontalier a le choix entre le régime français et le régime suisse. Jusqu’au 1er mai 2014, il pouvait même choisir une assurance privée française. Or, cette dernière option a pris fin et a entraîné le basculement obligatoire des frontaliers assurés dans le privé vers la Sécurité sociale française. Considérant que le droit d’option n’est en principe possible qu’une seule fois et qu’il est irrévocable, il s’avérait impossible pour les frontaliers de réintégrer la LAMal. Jusqu’à ce jour…

Refus de passer à la Sécu

Refusant de passer à la Sécu et désireuse de continuer à se faire soigner à Genève, une Suissesse du Pays de Gex a donc fait recours contre le Service de l’assurance-maladie (SAM) de Genève qui refusait a priori de la réintégrer. Son argumentation étant en substance la suivante: «Je n’ai jamais exercé ce droit d’option.» Le conseiller d’Etat chargé du Département de l’emploi, des affaires sociales et de la santé (DEAS), Mauro Poggia, résume: «La Cour devait se prononcer sur la question suivante: prendre une assurance privée française signifie-t-il de facto que l’on a exercé son droit d’option? La Chambre administrative a dit non.»

Résultat, tous les Suisses devenus frontaliers avant l’entrée en vigueur des bilatérales en 2002 et qui n’ont donc pas fait de déclaration au SAM pourraient demander à réintégrer la LAMal. «Le fait qu’ils aient souscrit une assurance privée en France ne peut plus leur être opposé», stipule Mauro Poggia. D’autres pourraient suivre.

Pour l’Etat de Genève, qui était en droit de faire recours contre un jugement lui donnant tort, le résultat est en vérité positif. «Cette décision rejoint notre intérêt», confirme Mauro Poggia. Celui qui, en tant que député au Grand Conseil et au Conseil national, s’était battu en faveur de la réouverture du droit d’option, sourit face à ce revirement de situation. Pour cause: des milliers de Suisses frontaliers pourraient revenir à la LAMal. Un gain humain et financier! En raison du retour des primes payées par lesdits frontaliers. Mais aussi grâce au retour de cette patientèle auprès des spécialistes genevois ou dans les établissements de soins. «La perte était estimée pour les HUG entre 20 et 25 millions de francs», rappelle Mauro Poggia.

Selon le conseiller d’Etat, au-delà des conséquences financières, c’est l’accès aux soins qui remporte ici une bataille. «Dans certains secteurs, l’absence de spécialistes ou l’éloignement des hôpitaux est tel qu’il paraît logique que les habitants aient accès à des soins à Genève.» A noter, les frontaliers assurés à la Sécu sont en droit de demander le remboursement de certains soins effectués en Suisse. «Mais au prix d’un long cheminement administratif», précise Mauro Poggia.

Réactions françaises?

C’est d’ailleurs ce point qui pourrait inciter les Suisses frontaliers à revenir vers la LAMal. Mais aussi, pour certains d’entre eux, le montant de leur prime. La cotisation à la Sécu s’élève à 8% du revenu fiscal de référence. Contre une prime allant de 350 à 900 francs par mois pour la LAMal, avec une franchise obligatoire de 300 francs. Pour les gros salaires, le calcul peut valoir la peine.

Le conseiller d’Etat va plus loin: «Il n’était pas logique de fermer la porte de nos hôpitaux, de nos assurances, qui plus est à des ressortissants suisses, sous prétexte qu’ils s’étaient installés de l’autre côté de la frontière. D’autant que nombre d’entre eux ont fait ce choix par défaut, parce qu’ils n’ont pas trouvé à se loger à Genève.» Et d’ajouter: «On parle beaucoup de cette région. Et même si je viens d’un parti qui pense que l’on doit d’abord regarder ce qui se passe chez nous, on ne peut pas nier l’existence de cette région et tout à coup ériger des murs!»

Reste à savoir comment le gouvernement français réagira à cet arrêt. «J’espère que cela ne tournera pas au conflit de compétences», insiste Mauro Poggia, rappelant que «la règle de base des accords bilatéraux est d’être assuré sur son lieu de travail». (TDG)

 

8C_605/2014 (d) du 06.02.2015 – proposé à la publication – Entreprise téméraire absolue

Pas de prestations en espèces de l’assurance-accidents après une prise d’otages par les Talibans

 

Un homme se voit refuser des prestations en espèces de l’assurance-accidents pour un état de stress post-traumatique subi après une prise d’otages de huit mois aux mains des Talibans. Son voyage sans escorte armée à travers les territoires du nord du Pakistan, au cours duquel lui et sa compagne ont été enlevés en 2011, doit être considéré comme un acte téméraire absolu dans un cas particulièrement grave.

 

En 2011, l’homme s’était rendu en Inde en bus VW, accompagné de son amie. Sur le chemin du retour, ils ont traversé le Pakistan par la route du Nord. A Loralai le couple a continué son voyage en renonçant au dernier moment à une escorte armée et a été pris en otage durant huit mois par les Talibans. À son retour en Suisse, l’homme a présenté un état de stress post-traumatique. Son assureur-accidents lui a dénié le droit à des prestations en espèces (notamment une indemnité journalière) au motif que dans ses conseils aux voyageurs, publiés sur son site internet, le Département fédéral des affaires étrangères (DFAE) déconseillait depuis 2008 les voyages au Pakistan en raison du risque élevé d’enlèvements et d’attaques. Pour l’assureur-accidents, la capture était ainsi la conséquence d’un acte téméraire absolu dans un cas particulièrement grave, ce qui justifiait le refus complet de prestations d’assurance. Le Tribunal des assurances du canton de Soleure a confirmé cette décision.

Le Tribunal fédéral rejette le recours formé par l’assuré. Bien que connaissant la situation particulièrement dangereuse signalée par le DFAE dans ses mises en garde explicites, l’intéressé a choisi de traverser le Pakistan par voie terrestre avec sa compagne en se faisant escorter par des groupes paramilitaires. Ainsi, il était prêt à accepter sciemment les dangers inhérents à la situation et l’existence d’un acte téméraire absolu doit être admise, cela d’autant que le risque pour l’intégrité et la vie ne pouvait être limité dans une mesure raisonnable ni grâce aux dispositions prises pour le voyage ni en raison des compétences particulières des intéressés en tant que policiers. Etant donné que la traversée du Pakistan a continué après Loralai en l’absence de relève de l’escorte armée, le cas apparaît particulièrement grave, ce qui justifie le refus de l’assureur-accidents d’allouer des prestations en espèces en vertu de l’art. 50 de l’ordonnance sur l’assurance-accidents.

 

Arrêt, en allemand : http://bit.ly/1Fd21Mn

Communiqué de presse du TF, en français : http://bit.ly/1DPajHQ

Communiqué de presse du TF, en allemand : http://bit.ly/1M9SKZC

 

14.3861 Motion Humbel : Pour une assurance d’indemnités journalières efficace en cas de maladie

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de soumettre au Parlement un projet de révision des bases légales qui garantisse à toutes les personnes exerçant une activité lucrative une couverture d’assurance efficace en cas de perte de gain dû à une maladie.

Développement

Dans son rapport du 16 janvier 2004 “Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme”, le Conseil fédéral avait déjà constaté que le domaine de l’assurance perte de gains comportait des lacunes. Les assurances d’indemnités journalières régies par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et la loi sur le contrat d’assurance (LCA) sont des assurances facultatives. Les caisses-maladie doivent certes toutes proposer une assurance d’indemnités journalières et elles sont tenues d’admettre toutes les personnes qui en font la demande, mais la protection offerte est ridicule puisque l’indemnité journalière proposée par les grandes caisses est de 6 à 40 francs par jour. Si les employés bénéficient en général d’une assurance collective d’indemnités journalières, les indépendants n’ont souvent pas de couverture en cas de maladie: l’assurance d’indemnités journalières régie par la LAMal n’offre pas une couverture suffisante tandis que le contrat est généralement résilié en cas de maladie dans les solutions régies par la LCA. Les personnes sans assurance d’indemnités journalières en cas de maladie sont donc poussées vers l’assurance-invalidité. Les gens n’occupent plus aujourd’hui un emploi à vie: de plus en plus souvent, ils alternent entre activité dépendante et activité indépendante. Aussi, seule une assurance obligatoire pour toutes les personnes exerçant une activité lucrative peut-elle garantir une couverture suffisante. Une telle mesure permettrait de combler une lacune dans la couverture d’assurance en cas de maladie, éviterait des cas d’invalidité et jetterait de meilleures bases pour la collaboration interinstitutionnelle au sens de l’article 68bis de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité. Dans le rapport précité, le Conseil fédéral a fait une proposition concrète pour réformer le système. Elle consiste à rendre l’assurance perte de gain obligatoire pour toute personne exerçant une activité lucrative au sens de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants, en définissant le moment à partir duquel les prestations sont versées, la durée du versement des indemnités et le montant de l’indemnité journalière en pourcentage du gain assuré, de même que le montant maximal du gain assuré au titre de l’assurance obligatoire (environ la moitié du montant prévu par la loi fédérale sur l’assurance-accidents, selon le Conseil fédéral). Des assurances complémentaires permettraient de compléter la couverture. La question est de savoir s’il faut développer une solution fondée sur la LAMal ou sur la LCA pour l’assurance obligatoire. Une solution fondée sur la LAMal réunirait sous la même structure les coûts des traitements et l’indemnité journalière: les coûts et les indemnités pourraient donc être analysés globalement, comme dans l’assurance-accidents, ce qui semble judicieux du point de vue économique.

Avis du Conseil fédéral du 05.12.2014

La perte de gain en cas de maladie peut être assurée à titre facultatif tant sous le régime de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) que sous celui de la loi sur le contrat d’assurance (LCA; RS 221.229.1). Dans son rapport de 2009 “Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme”, le Conseil fédéral avait évalué la législation en vigueur. Constatant que la perte de gain en cas de maladie temporaire était largement couverte par les assurances d’indemnités journalières même sans une assurance obligatoire, et que la réglementation en vigueur, fondée notamment sur des solutions trouvées entre les partenaires sociaux, avait fait ses preuves pour la grande majorité des salariés, il avait estimé que l’assurance d’indemnités journalières devait être maintenue dans le cadre existant, notamment pour limiter les coûts. Il a confirmé cette position en dernier lieu dans sa réponse à la motion Poggia 12.3072, qui prévoyait une protection obligatoire et uniforme contre la perte de gain en cas de maladie pour tous les salariés, et auparavant dans sa réponse à la motion Humbel 10.3821, qui demandait pour tous les actifs une couverture d’assurance obligatoire contre le même risque. Le Conseil fédéral est toutefois conscient que des lacunes subsistent dans le domaine des assurances perte de gain.

Dans sa réponse au postulat Nordmann 12.3087, le Conseil fédéral s’est ainsi déclaré prêt à étudier la coordination des assurances d’indemnités journalières avec les règlements pour invalidité des premier et deuxième piliers, puis de faire rapport sur ce point. Il est donc disposé à aborder aussi dans ce rapport la question de la lacune qui existe, dans le cas de l’intervention précoce de l’assurance-invalidité, quant à la couverture de la perte de gain en cas de maladie.

Proposition du Conseil fédéral du 05.12.2014

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

Référence : page du Parlement suisse : http://bit.ly/1DWHPPd

Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP) – actualisation de l’annexe II

L’annexe II ALCP, qui coordonne les systèmes de sécurité sociale des Etats partenaires, a été actualisée afin de permettre à la Suisse d’appliquer les mêmes règles que les Etats de l’UE. Ces modifications sont entrées en vigueur le 1er janvier 2015.

 

Article paru dans Sécurité sociale CHSS 1/2015 (édité par l’OFAS)

ALCP – actualisation de l’annexe II – Sécurité sociale CHSS 2015-1

Troubles psychiques au travail: comment réagir ?

Les troubles psychiques au travail représentent un problème économique de taille en Suisse. Face aux salariés présentant de tels troubles, les employeurs, médecins, juristes, représentants des assureurs et de l’AI se trouvent souvent pris dans une situation complexe, parfois même conflictuelle. Un recours précoce au coaching permet de clarifier les intérêts en présence et d’accélérer le retour du salarié sur le marché primaire de l’emploi.

 

Article paru dans Sécurité sociale CHSS 1/2015 (édité par l’OFAS)

Troubles psychiques au travail_comment réagir – Sécurité sociale CHSS 2015-1

Les moyens auxiliaires de l’assurance-invalidité

Les moyens auxiliaires de l’assurance-invalidité (AI) sont d’importantes mesures de réadaptation. Ils visent à compenser de manière suffisante – mais pas nécessairement optimale – la perte d’une fonction du corps humain. Leur attribution suit les principes de simplicité, d’adéquation et d’économicité, et tient compte du respect par l’assuré de l’obligation de réduire le dommage.

 

Article paru dans Sécurité sociale CHSS 1/2015 (édité par l’OFAS)

Les moyens auxiliaires de l’assurance-invalidité – Sécurité sociale CHSS 2015-1

 

Suisse