Archives de catégorie : Jurisprudence

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_45/2024 (f) du 11.09.2026 – Chiropraxie – Fréquence des séances – Dépendance thérapeutique (syndrome douloureux somatoforme persistant) – Principe d’économicité

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_45/2024 (f) du 11.09.2026

 

Consultable ici

 

Chiropraxie – Fréquence des séances – Dépendance thérapeutique (syndrome douloureux somatoforme persistant) – Principe d’économicité / 25 LAMal – 32 LAMal – 56 LAMal

 

Résumé
Dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins, le Tribunal fédéral rappelle que les prestations fournies par un chiropraticien sont présumées remplir les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité de l’art. 32 LAMal. L’assureur-maladie peut toutefois renverser cette présomption dans un cas particulier, sur la base d’une instruction appropriée. Il retient que le droit aux prestations ne s’étend pas à toute mesure procurant un soulagement : plus un traitement est fréquent, prolongé et éloigné de l’usage thérapeutique habituel, plus la justification de son intensité doit être convaincante. Ni la préférence de la personne assurée, ni la qualité de l’alliance thérapeutique, ni l’hypothèse d’éviter des mesures plus onéreuses ne peuvent se substituer à cette démonstration.

En l’espèce, une assurée souffrant d’un syndrome douloureux somatoforme persistant a bénéficié durant plusieurs années d’une à trois séances de chiropraxie par semaine, sans amélioration objective proportionnée. Le Tribunal fédéral souligne que ce type de pathologie chronique expose la personne concernée à un risque de dépendance thérapeutique, même inconsciente, et de contacts répétés avec des professionnels de la santé. La juridiction cantonale pouvait donc, sans arbitraire, accorder une importance particulière à cet aspect. La nécessité d’une fréquence aussi élevée ne pouvait ainsi se fonder ni sur le besoin subjectif d’accompagnement de l’assurée, ni sur la stabilité de la relation thérapeutique, ni sur le caractère complexe de ses douleurs.

Le Tribunal fédéral juge que la limitation de la prise en charge à 36 séances annuelles, fondée sur une expertise judiciaire convaincante, trouve un fondement suffisant dans l’art. 32 LAMal, interprété à la lumière du principe d’économicité de l’art. 56 LAMal. Il laisse ouverte la question de la transposition par analogie du régime de la physiothérapie à la chiropraxie.

 

Faits
Assurée, née en 1975, suivait depuis la fin de l’année 2007 deux à trois séances de chiropraxie par semaine auprès du Dr B.__, spécialiste en chiropratique, en raison de cervicoscapulalgies chroniques.

Après avoir consulté ses médecins-conseils, la caisse-maladie a limité, par décision du 27.08.2010, la prise en charge à 36 séances par année, physiothérapie comprise. L’assurée a formé opposition et s’est référée à l’avis des Drs B.__ et E.__, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Le Dr D.__, médecin praticien mandaté comme expert, a diagnostiqué le 22.06.2011 des cervicoscapulalgies chroniques dans un contexte de troubles statiques et dégénératifs et de déconditionnement musculaire et psychique, ainsi qu’un état anxieux probable. Il a recommandé deux traitements de chiropraxie par semaine pendant six mois, suivies d’une réévaluation. D’autres avis médicaux ont été recueillis entre 2013 et 2016.

Saisie d’un recours pour déni de justice, le tribunal cantonal l’a admis le 02.05.2017. Par décision sur opposition du 27.07.2017, la caisse-maladie a confirmé la limitation à 36 séances annuelles, a réservé une réévaluation ultérieure et a retiré l’effet suspensif à un éventuel recours.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 49/17 – 29/2023 – consultable ici)

Sur recours de l’assurée, la juridiction cantonale a d’abord constaté la péremption du droit au remboursement de certaines factures (arrêt préjudiciel du 12.02.2020), puis a ordonné une expertise pluridisciplinaire, avec un volet chiropratique. Le Dr H.__, spécialiste en chiropratique, a conclu le 10.03.2023 au respect des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Dans un rapport du 31.03.2023, les Drs I.__, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, et J.__, spécialiste en médecine interne générale et en rhumatologie, ont notamment diagnostiqué un syndrome somatoforme douloureux persistant, un status après entorse cervicale bénigne en 2004 et une discopathie C6-C7 dès 2006. Les deux médecins-experts ont indiqué qu’ils n’avaient pas de réponse définitive. Ils ont relevé que l’assurance obligatoire des soins admettait quatre séries de neuf séances par année de physiothérapie pour des pathologies chroniques et qu’on pourrait admettre par analogie 36 séances par année de 2010 à 2017 dans le cas présent.

Le tribunal cantonal a tenu une audience de débats publics le 06.11.2023. Par arrêt du même jour, il a partiellement admis le recours et réformé la décision sur opposition en ce sens que l’assurée a droit au remboursement de ses traitements de chiropraxie à concurrence de 36 séances par année du 27.08.2010 au 31.12.2017. Pour le surplus, il a renvoyé la cause à l’assureur pour calcul du montant des prétentions dans le sens des considérants.

 

TF

Consid. 3.2 [résumé]
On rappellera que le contenu et la portée d’un arrêt ressortent en premier lieu de son dispositif. Seul le dispositif de la décision est en principe revêtu de l’autorité de la chose jugée, à l’exclusion de ses considérants, ce quand bien même l’analyse de ceux-ci est parfois nécessaire à la compréhension de celui-là (ATF 141 III 229 consid. 3.2.6; 128 III 191 consid. 4a; arrêt 4A_355/2021 du 18 janvier 2022 consid. 6.1). Il est parfois indispensable de se référer aux considérants pour déterminer la portée précise du dispositif, notamment lorsque celui-ci se borne à indiquer que la demande est rejetée (ATF 136 III 345 consid. 2.1; 121 III 474 consid. 4a; 116 II 738 consid. 2a; arrêt 4A_536/2018 du 16 mars 2020 consid. 3.1.1). Lorsque le dispositif se réfère aux motifs, ceux-ci en deviennent partie intégrante et acquièrent force matérielle, dans la mesure où ils font partie de l’objet du litige (arrêts 9C_457/2022 du 3 avril 2023 consid. 1.1; 1C_125/2018 du 8 mai 2019 consid. 3.1, non publié in ATF 145 II 218).

L’assurée conteste la limitation de la prise en charge à fin 2017. La juridiction cantonale n’a toutefois, à juste titre, pas étendu le cadre temporel du litige au-delà de cette date (cf. toutefois consid. 7 infra). Au chiffre II de son dispositif, elle a réformé la décision sur opposition entreprise en reconnaissant le droit au remboursement de 36 séances de chiropraxie par année du 27.08.2010 au 31.12.2017. Au chiffre III, elle a renvoyé la cause à la caisse-maladie pour le calcul des prétentions dans le sens des considérants. Les juges cantonaux ont certes indiqué que le remboursement devait prendre fin au 31.12.2017 (arrêt attaqué consid. 4c in fine). Ils n’ont cependant pas statué de manière contraignante sur la période postérieure à cette date. Celle-ci n’entrait pas dans le cadre temporel du litige, fixé notamment par la décision sur opposition (consid. 7 infra), dans laquelle la caisse-maladie avait expressément indiqué que « pour l’avenir, le dossier pourra être réévalué médicalement ».

Consid. 4.1
L’arrêt entrepris expose de manière complète les bases légales – dans leur version applicable au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 146 V 364 consid. 7.1; 140 V 41 consid. 6.3.1) – et la jurisprudence sur la notion de maladie (art. 3 LPGA) et les conditions dans lesquelles l’assurance-maladie obligatoire prend en charge les coûts des prestations dispensés par un médecin (art. 25 et 32 LAMal; ATF 129 V 173 consid. 4), en particulier des prestations prescrites par un chiropraticien (art. 4 OPAS). Il suffit d’y renvoyer.

Consid. 4.2
On rappellera, à la suite des juges cantonaux, que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). À ce titre, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations, qui comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire par les médecins et les chiropraticiens (art. 25 al. 2 let. a ch. 1 et 2 LAMal), doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). Les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité énoncés dans cette disposition constituent les conditions fondamentales cumulatives que doit remplir toute prestation. Ils ont pour but de garantir des soins de santé efficaces, de haute qualité et appropriés à un coût aussi bas que possible (ATF 151 V 158 consid. 3.2). Tous les acteurs du domaine de l’assurance obligatoire des soins doivent s’orienter vers cet objectif (ATF 127 V 80 consid. 3c/aa; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.2). Les fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, 1 re phrase, LAMal)

Consid. 4.3
Pour garantir que les prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire remplissent les exigences de l’efficacité, de l’adéquation et du caractère économique, l’art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations susceptibles d’être prises en charge. Ce système distingue selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation dispensée et est concrétisé par l’art. 33 OAMal (ATF 151 V 158 consid. 3.4 et la référence).

Ainsi, la LAMal distingue les fournisseurs de prestations qui pratiquent directement à la charge de l’assurance obligatoire des soins, tels que les médecins et les chiropraticiens (les professions médicales; art. 25 al. 2 let. a ch. 1 et 2 LAMal et 35 al. 2 let. a et c LAMal), d’une part, des personnes qui prodiguent des soins à titre indépendant à leur compte sur prescription médicale ou sur mandat médical (les professions paramédicales; art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal et 35 al. 2 let. e LAMal), tels que les physiothérapeutes (art. 47 OAMal; voir ATF 129 V 167 consid. 3.2; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.3), d’autre part. Ainsi, selon l’art. 33 al. 1 et 2 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (art. 33 al. 1 LAMal), tandis qu’il désigne en détail les autres prestations prévues à l’art. 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29 al. 2 let. a et c et 31 al. 1 LAMal (art. 33 al. 2 LAMal).

Cette distinction signifie que toutes les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien – qui sont placées sur un pied d’égalité du point de vue de la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins – sont réputées a priori à la charge de l’assurance obligatoire des soins, dès lors qu’ il n’existe pas de catalogue « positif » (respectivement exhaustif) de prestations. Elle se fonde sur la présomption que les médecins et les chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal (arrêt 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2).

Le Conseil fédéral peut en revanche dresser un catalogue « négatif » (respectivement conditionnel) des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition (ATF 151 V 158 consid. 3.4 et les références; arrêt 9C_438/2024 du 24 juin 2026 consid. 6.1 – 6.3, destiné à la publication).

Si un assureur-maladie estime qu’un traitement médical ou chiropratique déterminé, qui n’est pas exclu, est inefficace, inappropriée ou non économique (art. 32 al. 1 LAMal), il lui appartient, conformément à la maxime inquisitoire, d’élucider les circonstances, par exemple en ordonnant une expertise, puis de statuer sur l’obligation de prester dans le cas particulier (ATF 129 V 167 consid. 3.2 et 4; cf. également ATF 136 V 84 consid. 2.1). La présomption du caractère obligatoire de la prise en charge de la prestation peut ainsi être renversée, dans un cas particulier, par l’assureur-maladie dans le cadre d’une décision, ou, sur la base de l’art. 33 al. 1 LAMal, par une liste négative exhaustive (arrêt 9C_702/2023 du 15 février 2024 consid. 4.3 et les références, in SVR 2024 KV n° 8 p. 34).

Consid. 5.1 [résumé]
La juridiction cantonale a d’abord retenu que l’efficacité des traitements de chiropraxie, à la fréquence observée, n’était pas démontrée selon les standards scientifiques exigés par l’art. 32 al. 1 LAMal, sans remettre en cause la perception subjective de l’assurée. Sur l’économicité, elle s’est fondée sur l’expertise judiciaire. Selon les experts, les patients souffrant d’un syndrome douloureux somatoforme persistant manifestent fréquemment une demande accrue de soins. En l’espèce, ils ont envisagé une dépendance, même inconsciente, de l’assurée à l’égard de la thérapie ou des thérapeutes. Une telle situation aurait commandé, dès les premiers mois, une réorientation vers une stratégie d’autonomisation et de réduction progressive de la consommation médicale. Faute de pouvoir déterminer précisément quels actes étaient médicalement indiqués et conformes aux exigences d’économicité (art. 32 et 56 LAMal), les experts ont raisonné par analogie avec la prise en charge de quatre séries de neuf séances annuelles de physiothérapie pour les pathologies chroniques, toute poursuite au-delà de 36 séances étant subordonnée à un rapport motivé au médecin-conseil (art. 5 al. 2 et 4 OPAS). La juridiction cantonale en a déduit que la limitation à 36 séances par année de 2010 à 2017 satisfaisait au critère d’économicité. Aucun élément objectif n’établissait le caractère exceptionnel de l’atteinte à la santé justifiant une dérogation durable à ce cadre. Les autres rapports médicaux confirmaient d’ailleurs la nécessité d’une approche thérapeutique plus active.

Par surabondance, la juridiction cantonale a relevé que la solution consistant à limiter la prise en charge à 36 séances par année s’inscrivait dans la systématique de l’art. 4 let. e OPAS (prestations prescrites par les chiropraticiens), qui renvoie à l’art. 5 OPAS pour la physiothérapie prescrite par les chiropraticiens. Selon l’art. 5 al. 4 OPAS, toute poursuite du traitement au-delà de 36 séances devait être justifiée par un rapport médical circonstancié, adressé au médecin-conseil de la caisse-maladie, accompagné d’une proposition motivée. Aucun rapport ni proposition de cette nature n’avaient cependant été soumis après chacune des échéances annuelles de 36 séances. Les médecins-experts comme la caisse-maladie avaient au demeurant admis ce quota.

Consid. 5.2 [résumé]
L’assurée reproche à la juridiction cantonale d’avoir arbitrairement limité la prise en charge à 36 séances annuelles. S’appuyant principalement sur le rapport du docteur H.__ du 10.03.2023, elle soutient que tous les traitements étaient médicalement indiqués, efficaces, adéquats et économiques, leur efficacité ayant été attestée au degré de la vraisemblance prépondérante. Elle conteste l’exigence d’un rapport après chaque série de 36 séances : l’opposition était pendante, le Dr B.__ a largement motivé la prise en charge dans ses rapports des 30.09.2010 et 22.11.2013, et la caisse-maladie s’est abstenue d’instruire durant plusieurs années.

Consid. 6.1
L’autorité cantonale a tout d’abord constaté, d’une manière qui lie le Tribunal fédéral, que l’assurée souffrait d’un syndrome douloureux somatoforme persistant. Dans ce type de pathologie chronique, la jurisprudence a déjà mis en évidence le risque pour la personne concernée de développer une dépendance thérapeutique, même inconsciente, et un contact répété avec des professionnels de la santé (ATF 141 V 281 consid. 2.1.1).

Les juges cantonaux ont dès lors attribué sans arbitraire à cet aspect une importance particulière dans le cas d’espèce. La prise en charge chiropratique s’est en effet prolongée selon une fréquence de consultations à intervalles très rapprochés d’une à trois séances par semaine pendant plusieurs années. À l’inverse de ce que soutient l’assurée, en se référant notamment à l’avis de l’expert chiropraticien H.__, la nécessité d’un traitement d’une telle fréquence ne saurait trouver son fondement dans son besoin subjectivement éprouvé de bénéficier d’un accompagnement régulier, dans la stabilité de la relation thérapeutique, dans le risque de la multiplication d’autres consultations et, de façon plus générale, dans le caractère complexe et singulier de ses douleurs chroniques.

Le droit aux prestations de l’assurance obligatoire des soins ne se détermine pas en fonction de la seule préférence de la personne concernée ni de la seule qualité subjective de l’alliance thérapeutique. Ces éléments peuvent faire partie de l’appréciation globale, mais ils ne sauraient se substituer à la démonstration de l’adéquation, de l’économicité et de l’efficacité de la prestation dans son étendue concrète. On ne saurait en particulier justifier la prise en charge d’une prestation au motif qu’elle éviterait hypothétiquement d’autres mesures éventuellement plus onéreuses.

Consid. 6.2
Les faits constatés par l’autorité cantonale ne font ensuite apparaître aucune amélioration objective qui soit proportionnée à la durée et à l’intensité exceptionnelle de la prise en charge. Ils mettent au contraire en évidence la persistance des plaintes sur une très longue période, leur caractère chronique ainsi que le maintien, voire l’ancrage, d’un besoin ressenti de traitements rapprochés. Une amélioration durable et objectivable, proportionnée à l’intensité de la prise en charge, n’est ainsi nullement démontrée.

Dans ces circonstances, l’absence d’évolution thérapeutique significative malgré la fréquence élevée des séances constituait, quoi qu’en dise l’assurée, un indice sérieux que la poursuite de la prise en charge selon les mêmes modalités n’était pas susceptible de procurer un bénéfice médical correspondant aux moyens engagés. Il ne saurait dès lors être reproché à l’autorité cantonale d’avoir examiné de manière critique la nécessité de maintenir un dispositif chiropratique aussi intensif.

Consid. 6.3 [résumé]
Selon les médecins-experts, la situation thérapeutique aurait imposé de rechercher beaucoup plus tôt une diminution de la consommation médicale et une autonomisation progressive de l’assurée. Cette dernière objecte que la fréquence des séances a favorisé sa reprise professionnelle et une certaine stabilisation. Même admis, ces éléments n’établissent pas la nécessité d’une telle fréquence au sens de la LAMal. Le droit aux prestations de l’assurance obligatoire des soins ne s’étend pas à toute mesure susceptible d’apporter un soulagement, mais couvre les prestations dont l’utilité médicale et l’intensité sont suffisamment établies. Plus un traitement est fréquent, prolongé et éloigné d’un usage thérapeutique habituel, plus la justification de cette intensité doit être convaincante. En l’espèce, la preuve d’un bénéfice additionnel propre à une fréquence aussi élevée n’a pas été apportée. Le chiropracteur traitant a d’ailleurs lui-même envisagé, dans son avis du 22.11.2013, de réduire la fréquence de trois séances hebdomadaires à deux, voire une. Il admettait ainsi que cette fréquence excédait ce qu’il estimait objectivement nécessaire.

Les avis médicaux convergent en outre depuis le début du traitement. En cas de douleurs chroniques persistantes, la stratégie thérapeutique ne saurait se réduire à la répétition d’une prise en charge intensive, mais doit favoriser l’autonomisation, le reconditionnement et l’activité physique adaptée. Le simple fait qu’un traitement procure un soulagement transitoire ou qu’il soit ressenti comme sécurisant pour la personne concernée ne suffit nullement, comme déjà mentionné, à justifier la nécessité d’une telle intensité.

Les différents experts ont certes relevé que la littérature scientifique ne fixait aucun nombre maximal de séances chiropratiques pour une affection douloureuse chronique. Cet argument mis en évidence par l’assurée n’est cependant pas décisif.

L’absence de seuil scientifique ne conduit pas à reconnaître un droit à une fréquence de consultation quasi illimitée. Elle impose au contraire d’apprécier avec soin le cas individuel, au moyen d’une expertise, en fonction de l’évolution clinique, des objectifs thérapeutiques, des alternatives disponibles et du bénéfice que l’on peut attendre de séances aussi fréquentes. Sur la base de l’expertise judiciaire, la juridiction cantonale a retenu sans arbitraire une limite de 36 séances annuelles. Cette solution intermédiaire tient compte de la chronicité du trouble et du bénéfice symptomatique possible de la chiropraxie, tout en imposant un espacement compatible avec l’objectif d’autonomisation et de mobilisation active. Elle correspond globalement à la fréquence que le chiropracteur traitant envisageait déjà en 2013.

Consid. 6.4
Ensuite des éléments qui précèdent, il n’est pas nécessaire de déterminer si la réglementation applicable à la physiothérapie peut être transposée, par analogie, à la fréquence des traitements chiropratiques. Il suffit de constater que, dans le cas concret, la limite de 36 séances annuelles repose sur une expertise judiciaire suffisamment motivée.

Même en faisant abstraction de toute comparaison avec la physiothérapie, les conclusions des experts sont convaincantes. Elles se fondent sur la nature chronique du trouble, l’absence de preuve scientifique en faveur de traitements physiques très rapprochés sur une longue durée, la nécessité d’une approche multimodale, l’objectif d’autonomisation et l’absence de démonstration d’un bénéfice supplémentaire propre à la fréquence supérieure. L’assurée n’établit en outre pas que les experts se seraient limités à transposer le régime de la physiothérapie à la chiropraxie. Les experts ont en réalité recherché une intensité de soins qui demeure compatible avec le maintien d’un accompagnement thérapeutique sans consacrer une dépendance durable à des mesures passives. Il n’y a dès lors pas lieu de se prononcer sur la portée des art. 4 et 5 OPAS dans le domaine de la chiropraxie. La limitation à 36 séances annuelles trouve un fondement suffisant dans l’art. 32 LAMal, interprété à la lumière du principe d’économicité consacré par l’art. 56 LAMal et dans l’appréciation des experts du CEMed. Il n’y a pas lieu de s’écarter de l’appréciation de la juridiction cantonale.

Consid. 7
Au terme de son raisonnement, la juridiction cantonale a retenu que le remboursement des prestations litigieuses devait prendre fin au 31.12.2017. Elle s’est dès lors écartée, au bénéfice de l’assurée, du principe selon lequel elle devait statuer jusqu’au 27.07.2017, soit jusqu’au prononcé attaqué (s’agissant du cadre temporel de l’état de fait soumis au juge, voir ATF 132 V 215 consid. 3.1.1). Sous réserve des considérations déjà exposées (consid. 3.2 supra), il n’appartient pas au Tribunal fédéral d’aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il ne saurait dès lors réformer l’arrêt entrepris au détriment de l’assurée.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 9C_45/2024 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_141/2026 (f) du 31.08.2026 – « Accident » médical – Notion d’accident – Défaut d’information préalable non pertinent / Fracture iatrogène et lésion assimilée

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_141/2026 (f) du 31.08.2026

 

Consultable ici

 

« Accident » médical – Notion d’accident – Défaut d’information préalable non pertinent / 4 LPGA

Fracture iatrogène et lésion assimilée / 6 al. 2 LAA

 

Résumé
Un assuré soutenait que l’ostéotomie pratiquée sur son pied droit, sain et asymptomatique, sans son consentement ni indication médicale, constituait un accident. Le Tribunal fédéral rappelle qu’un acte médical n’est un facteur extérieur extraordinaire que s’il s’écarte considérablement de la pratique médicale courante et implique objectivement de gros risques, ce qui suppose une confusion ou une maladresse grossière. L’indication opératoire et le défaut d’information préalable, y compris sur une extension de l’intervention, ne sont pas pertinents. En l’espèce, l’ostéotomie bilatérale était conforme à la pratique courante, et la fracture de la première phalange survenue durant l’opération constituait une complication connue. La qualification d’accident au sens de l’art. 4 LPGA a donc été niée.

Le Tribunal fédéral relève toutefois qu’une fracture figure parmi les lésions corporelles assimilées à un accident. En l’absence d’accident, l’assureur-accidents doit en principe prester en vertu de l’art. 6 al. 2 LAA, à moins de prouver que la lésion est due principalement à l’usure ou à une maladie. Ni l’assurance-accidents ni la cour cantonale n’ayant examiné cette question, le recours a été partiellement admis et la cause renvoyée à l’assurance-accidents pour nouvelle décision.

 

Faits
Le 31.08.2008, l’assuré, né en 1968, a subi une chute à vélo qui a entraîné une fracture multi-fragmentaire intra-articulaire proximale et distale de la première phalange du gros orteil du pied gauche, ainsi qu’une entorse de la cheville gauche.

Par décision du 06.11.2014, confirmée sur opposition le 08.04.2015, elle a reconnu le droit de l’assuré à l’indemnité journalière jusqu’au 31.01.2015 et lui a octroyé une indemnité pour atteinte à l’intégrité (IPAI) de 5%. Elle a en revanche refusé de lui allouer une rente d’invalidité. Le tribunal cantonal a confirmé cette décision le 07.06.2016.

L’assuré a présenté une nouvelle incapacité de travail à la suite d’une neurolyse du nerf tibial et de sa branche calcanéenne, pratiquée le 11.01.2016. Par décision du 12.04.2018, AXA a exclu tout droit aux prestations dès le 01.01.2017, sauf pour l’hypoesthésie du versant plantaire du talon gauche. Elle a nié le lien de causalité naturelle entre l’accident et une ostéotomie bilatérale réalisée le 01.06.2017. Sur opposition, elle a confirmé le 26.06.2019 l’IPAI de 5% déjà octroyée. Le tribunal cantonal a rejeté le recours le 28.05.2020, dans la mesure de sa recevabilité. Il a déclaré irrecevable, comme exorbitante à l’objet de la contestation, la conclusion tendant à qualifier d’accident l’opération au pied droit du01.06.2017. Le Tribunal fédéral a rejeté le recours subséquent le 27.01.2021 (8C_425/2020).

Le 12.05.2021, l’assuré a réitéré auprès de l’assurance-accidents le Dr B.__, chirurgien orthopédiste, avait opéré son pied droit sans son consentement et sans indication médicale, de sorte que cette intervention constituait un accident. Par décision du 28.05.2024, confirmée sur opposition le 09.04.2025, l’assurance-accidents a refusé toute prestation. Elle a retenu que l’intervention ne s’était pas considérablement écartée de la pratique médicale et que la fracture occasionnée constituait une complication connue de ce type de traitement.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 20.01.2026, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
L’assurance-accidents est en principe tenue d’allouer ses prestations en cas d’accident professionnel ou non professionnel (cf. art. 6 al. 1 LAA).

Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d’accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable, le caractère soudain de l’atteinte, le caractère involontaire de l’atteinte, un facteur extérieur à l’origine de l’atteinte et, enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l’un d’entre eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse pas être qualifié d’accident (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1; 129 V 402 consid. 2.1).

Consid. 3.2
Pour admettre la présence d’un accident, il ne suffit pas que l’atteinte à la santé trouve sa cause dans un facteur extérieur. Encore faut-il que ce facteur puisse être qualifié d’extraordinaire. Cette condition est réalisée lorsque le facteur extérieur excède le cadre des évènements et des situations que l’on peut objectivement qualifier de quotidiens ou d’habituels, autrement dit des incidents et péripéties de la vie courante. Le caractère extraordinaire de l’atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1; 134 V 72 consid. 4.1; 129 V 402 consid. 2.1).

Consid. 3.3
Le point de savoir si un acte médical est comme tel un facteur extérieur extraordinaire doit être tranché sur la base de critères médicaux objectifs. Le caractère extraordinaire d’une telle mesure est une exigence dont la réalisation ne saurait être admise que de manière sévère. Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l’acte médical s’écarte considérablement de la pratique courante en médecine et qu’il implique de ce fait objectivement de gros risques (ATF 121 V 35 consid. 1b; 118 V 283 consid. 2b; arrêt 8C_418/2018 du 12 juillet 2019 consid. 3.2, in SVR 2020 UV n° 9 p. 32).

Le traitement d’une maladie en soi ne donne pas droit au versement de prestations de l’assureur-accidents, mais une erreur de traitement peut, à titre exceptionnel, être constitutive d’un accident, dès lors qu’il s’agit de confusions ou de maladresses grossières et extraordinaires, voire d’un préjudice intentionnel, avec lesquels personne ne comptait ni ne devait compter. La notion d’erreur médicale ne saurait en effet être étendue à toute faute du médecin, au risque de faire jouer à l’assurance-accidents le rôle d’une assurance de la responsabilité civile des fournisseurs de prestations médicales (arrêt 8C_646/2023 du 8 juillet 2024 consid. 3.1 et l’arrêt cité). La question de l’existence d’un accident sera tranchée indépendamment du point de savoir si l’infraction aux règles de l’art dont répond le médecin entraîne une responsabilité (civile ou de droit public). Il en va de même à l’égard d’un jugement pénal éventuel sanctionnant le comportement du médecin (ATF 121 V 35 consid. 1b).

L’indication d’une intervention chirurgicale n’est pas un critère juridiquement pertinent pour juger si un acte médical répond à la définition légale de l’accident (ATF 121 V 35 consid. 1b). Le fait qu’une indication opératoire initialement posée pour le traitement d’une maladie apparaisse finalement erroné, a posteriori, n’entraîne pas l’obligation de prester de l’assurance-accidents, à moins que l’acte médical lui-même doive être qualifié d’extraordinaire (arrêts 8C_688/2021 du 8 juin 2022 consid. 3.2; 8C_430/2021 du 17 novembre 2021 consid. 4.3). Par ailleurs, l’explication insuffisante d’une intervention programmée, y compris concernant une possible extension de celle-ci, ne remplit pas la condition du caractère extraordinaire du facteur extérieur (arrêts 8C_507/2023 du 15 avril 2024 consid. 6.2; 8C_688/2021 précité consid. 5.5 in fine et les arrêts cités).

Consid. 4 [résumé]
Les juges cantonaux ont rappelé que, selon la jurisprudence, ni l’indication d’une intervention chirurgicale ni le défaut de consentement à l’opération ou à son étendue ne sont pertinents pour juger si un acte médical constitue un accident. Seule compte l’intervention elle-même, singulièrement sa mise en œuvre, qui doit s’écarter sensiblement de la pratique médicale courante pour constituer un facteur extérieur extraordinaire.

Ils se sont fondés sur l’avis du Dr C.__, médecin-conseil de l’assurance-accidents et spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur. Selon ce médecin, l’opération du 01.06.2017 était une intervention habituelle pour réaxer la première phalange du gros orteil en cas d’instabilité métatarso-phalangienne, et la technique utilisée par le Dr B.__ était conforme à la pratique médicale habituelle. Elle comportait certains risques, mais non de gros risques. La fracture de la partie proximale de la phalange constituait une complication connue et reconnue de ce type d’intervention, et non une maladresse.

La juridiction cantonale en a conclu que l’ostéotomie du pied droit ne s’était pas écartée de la pratique médicale courante et n’avait pas fait courir à l’assuré des risques objectivement élevés. La fracture iatrogène intra-articulaire, probablement survenue durant l’opération, relevait de risques connus et non d’une erreur ou d’une maladresse grossière du chirurgien. L’assurance-accidents avait dès lors nié à juste titre l’existence d’un accident.

Consid. 5.1 [résumé]
Invoquant une appréciation inexacte des faits, l’assuré reproche aux juges cantonaux de n’avoir pas suffisamment tenu compte du fait que le Dr B.__ avait procédé à une ostéotomie bilatérale sans son consentement et sans l’en informer au préalable. Il se réfère à un rapport du 05.05.2017, selon lequel les radiographies montraient une bonne conservation des interlignes à droite, alors que l’interligne métatarso-phalangien était un peu pincé à gauche. Il fait également grief à la cour cantonale d’avoir ignoré l’avis du Dr X.__, médecin traitant spécialisé en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur. Selon ce médecin, l’intervention à droite n’était pas nécessaire, et une fracture de la partie proximale médiale de la première phalange du gros orteil droit s’était probablement produite lors de l’opération du 01.06.2017.

Se plaignant par ailleurs d’une violation des art. 4 LPGA et 6 LAA, l’assuré soutient que l’opération de son pied droit, sain et asymptomatique, s’écartait considérablement de la pratique médicale courante et procédait d’une négligence grossière, voire d’un acte intentionnel. Il s’agirait d’un événement extraordinaire, survenu sans consentement ni nécessité médicale, qui répondrait à la notion d’accident, le respect des règles de l’art n’étant pas déterminant. Il ajoute que ses troubles actuels au pied droit résultent de la fracture provoquée par l’intervention, de sorte que le geste chirurgical du 01.06.2017 devrait être qualifié d’accident.

Consid. 5.2.1 [résumé]
Le dossier, en particulier les pièces médicales, ne permet d’établir avec certitude ni le moment auquel le Dr B.__ a décidé de procéder à une ostéotomie bilatérale, ni les informations reçues par l’assuré avant l’opération. Dans son avis du 05.05.2017, ce chirurgien a proposé une ostéotomie phalangienne après avoir examiné les deux pieds, sans préciser si l’intervention concernait le seul pied gauche ou les deux. Le 23.05.2017, l’assuré a certifié par écrit avoir été orienté sur les modalités de l’intervention et ses suites, et des explications lui ont été données à son entrée au bloc opératoire. Le rapport opératoire indique comme motif de l’ostéotomie bilatérale une instabilité métatarso-phalangienne bilatérale sur hallux valgus bilatéral. Un document rempli le jour de l’opération ne mentionne toutefois qu’une ostéotomie du pied gauche. Le 20.06.2017, le Dr B.__ a expliqué avoir opéré le côté droit après avoir constaté à l’examen la même déformation qu’à gauche. Le médecin-conseil de l’assurance-accidents a exposé, sans indiquer sur quoi il se fondait, que l’opération était initialement prévue à gauche et avait été étendue au côté droit en peropératoire. Même dans cette hypothèse, il n’est pas possible de déterminer si l’assuré a été averti, avant l’intervention, d’une possible extension au pied droit.

Consid. 5.2.2 [résumé]
La question de savoir si l’assuré a été informé au préalable d’une extension de l’opération au pied droit peut demeurer indécise. L’explication déficiente d’une intervention programmée, y compris sur une possible extension, ne revêt pas un caractère extraordinaire au sens de l’art. 4 LPGA (cf. consid. 3.3 supra). Déterminante est uniquement la question de savoir si le Dr B.__ a commis une confusion ou une maladresse grossière et s’est écarté considérablement de la pratique médicale courante en procédant à une ostéotomie bilatérale, ce que les juges cantonaux ont nié à juste titre.

Ayant constaté une déformation touchant aussi le pied droit, le Dr B.__ a diagnostiqué une instabilité bilatérale sur hallux valgus bilatéral, ce qui a motivé l’ostéotomie des deux pieds. Sur la base du bilan radiologique préopératoire, le médecin-conseil de l’assurance-accidents a relevé au pied droit, comme au gauche, une discrète malformation de la phalange proximale et un rallongement relatif des deuxième et troisième métatarsiens, confirmant ainsi l’indication opératoire à droite.

Le Dr X.__ n’a pas remis en cause cette indication. N’ayant pas eu accès aux radiographies préopératoires, il s’est borné à relever que le pied droit était asymptomatique avant l’intervention. Il n’a pas davantage contredit le médecin-conseil de l’assurance-accidents sur la conformité de l’opération et de la technique utilisée à la pratique médicale courante, ni sur le fait que la fracture de la partie proximale de la phalange constituait une complication connue et reconnue, et non la conséquence d’une maladresse.

La juridiction cantonale a dès lors confirmé à bon droit que l’opération du 01.06.2017 au pied droit ne constituait pas un accident au sens de l’art. 4 LPGA, et le recours a été rejeté sur ce point.

Consid. 6.1
L’assuré reproche encore à l’assurance-accidents et à l’instance précédente de ne pas lui avoir reconnu le droit à des prestations sur la base de l’art. 6 al. 2 LAA, dès lors qu’il a subi, au cours de l’intervention du 01.06.2017, une fracture de la partie proximale médiale de la première phalange du gros orteil droit.

Consid. 6.2
Conformément à l’art. 6 al. 2 LAA, l’assurance alloue aussi ses prestations pour certaines lésions corporelles, notamment les fractures, pour autant qu’elles ne soient pas dues de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie. Selon la jurisprudence, dans l’hypothèse où une lésion corporelle comprise dans la liste de l’art. 6 al. 2 LAA est imputable à un accident, l’assureur-accidents doit prendre en charge les suites de la lésion en cause sur la base de l’art. 6 al. 1 LAA, c’est-à-dire jusqu’à ce qu’il soit établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que l’accident ne constitue plus, même très partiellement, la cause naturelle et adéquate de la lésion. En revanche, en l’absence d’un accident au sens de l’art. 4 LPGA, l’assureur-accidents est en principe tenu de verser des prestations pour une lésion corporelle comprise dans la liste de l’art. 6 al. 2 LAA, à moins qu’il ne prouve que cette lésion est due principalement à l’usure ou à une maladie (ATF 146 V 51 consid. 9.1).

Consid. 6.3
En l’occurrence, il n’est pas contesté que l’assuré a présenté, dans les suites de l’intervention du 01.06.2017, une fracture de la première phalange du gros orteil droit. Tant le docteur X.__ que le médecin-conseil ont relevé que cette fracture s’était probablement produite lors de cette opération. Cette lésion n’étant pas imputable à un accident (cf. consid. 5.2 supra), il convient de déterminer si l’assurance-accidents est tenue de fournir des prestations en application de l’art. 6 al. 2 LAA.

Ni l’assurance-accidents ni la cour cantonale ne se sont toutefois prononcées à ce propos. Contrairement à ce que soutient l’assurance-accidents dans sa réponse au recours, cette question n’est pas exorbitante à l’objet de la contestation. Par conséquent, la cause doit être renvoyée à l’assurance-accidents afin qu’elle se prononce sur l’existence d’une lésion assimilée à un accident au sens de l’art. 6 al. 2 LAA et rende une nouvelle décision sur le droit de l’assuré à des prestations découlant de cette disposition.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_141/2026 consultable ici

 

 

Jurisprudence

8C_24/2026 (f) du 21.08.2026 – Prestations complémentaires – Revenus de la fortune immobilière

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_24/2026 (f) du 21.08.2026

 

Consultable ici

 

Prestations complémentaires – Revenus de la fortune immobilière / 9 LPC – 11 al. 1 let. b LPC – 12 OPC-AVS/AI

Valeur locative du logement occupé par le propriétaire et loyers de la partie louée d’un même immeuble – Absence de double imputation

 

Résumé
Le Tribunal fédéral rappelle que, lorsque le bénéficiaire de prestations complémentaires habite un logement dont il est propriétaire, la valeur locative de ce logement constitue un revenu de la fortune immobilière au sens de l’art. 11 al. 1 let. b LPC, au même titre que les loyers encaissés pour un bien mis en location.

En l’espèce, l’assurée occupait une partie de son immeuble et louait l’autre à un tiers. Le Tribunal fédéral retient que la caisse de compensation n’a procédé à aucune double comptabilisation en retenant la valeur locative pour la seule part habitée par l’assurée et le loyer effectif pour la part louée, la valeur locative ayant été réduite proportionnellement à la surface occupée. Il souligne que, si l’occupation de son propre logement ne procure pas de liquidités, elle dispense l’assurée de payer un loyer, ce qui exclut toute inégalité de traitement avec un propriétaire qui loue l’intégralité de son bien et doit se loger à ses frais.

 

Faits
Assurée, née en 1972, bénéfice d’une rente entière AI, complétée par une rente pour ses deux enfants. Par plusieurs décisions du 22.11.2019, la caisse cantonale de compensation AVS lui a reconnu le droit à des prestations complémentaires à compter du 01.07.2016.

Le 17.07.2023, à l’occasion d’une révision périodique entamée par la Caisse, l’assurée a indiqué qu’elle percevait un montant annuel de 18’000 fr. à titre de loyers/fermages.

Tenant nouvellement compte de ce revenu locatif, la Caisse a rendu, le 14.06.2024, plusieurs décisions par lesquelles elle a nié le droit de l’assurée aux prestations complémentaires pour la période courant du 01.10.2019 au 30.06. 2024, ainsi que pour l’avenir, soit dès le 01.07.2024, et a demandé la restitution d’un montant de 9’526 fr. 25 versé selon elle à tort pour la période précitée.

Par décision du 21.02.2025, la Caisse a partiellement admis l’opposition formée par l’assurée contre l’ensemble des décisions du 14.06.2024. Procédant à de nouveaux calculs, elle a (notamment) fixé les revenus déterminants en tenant compte de la valeur locative de la partie de l’immeuble que l’assurée utilisait pour ses propres besoins (90 m2) et de 15’600 fr. représentant les loyers nets perçus. Les rectifications opérées n’influençaient toutefois pas le montant à restituer.

 

Procédure cantonale (arrêt ZH25.0116305062 – consultable ici)

Par jugement du 18.12.2025, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.2
Lorsque le bénéficiaire des prestations complémentaires loue sa maison ou son appartement, les revenus locatifs constituent des revenus provenant de la fortune immobilière au sens de l’art. 11 al. 1 let. b LPC (ATF 138 V 17 consid. 4.2.3 et les références). Si le bénéficiaire habite lui-même son immeuble, la valeur locative de son propre logement constitue également un revenu provenant de la fortune immobilière au sens de l’art. 11 al. 1 let. b LPC (ATF 138 V 17 consid. 4.2.3 précité). Elle est estimée selon les critères de la législation sur l’impôt cantonal direct du canton de domicile; en l’absence de tels critères, ceux de l’impôt fédéral direct sont déterminants (art. 12 al. 1 et 2 OPC-AVS/AI; ATF 138 V 9).

Quant aux loyers et fermages, ils doivent, en principe, être pris en compte pour leur montant contractuel (ch. 3433.03 DPC [Directives concernant les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI édictées par l’Office fédéral des assurances sociales, valables dès le 1er avril 2011]). Toutefois, lorsque le loyer est inférieur à celui qui est usuellement pratiqué dans la région, c’est ce dernier qui doit être pris en compte. Il en va de même dans les cas où aucun loyer n’a été convenu, ou dans les cas où l‘immeuble est vide alors même qu’une location serait possible (arrêt 9C_751/2018 du 46 avril 2019 consid. 7.2).

Consid. 5 [résumé]
Les juges cantonaux ont retenu que la prise en compte de la valeur locative du logement occupé par son propriétaire, bien qu’elle constitue un revenu fictif, est prévue par la loi (art. 11 al. 1 let. b LPC et 12 OPC-AVS/AI). L’immeuble de l’assurée comptant 150 m2 habitables, dont 90 m2 occupés pour ses propres besoins et 60 m2 loués à un tiers depuis le 01.10.2017, ils ont pris en compte la valeur locative pour la première part et le loyer au titre de revenu de la fortune immobilière pour la seconde, les montants, conformes aux données fiscales fournies par l’assurée, n’étant pas contestés. Ils ont écarté le grief d’inégalité de traitement, au motif que la valeur locative vise précisément à corriger l’inégalité entre propriétaires, qui peuvent déduire fiscalement une part importante de leurs frais de logement, et locataires, qui ne le peuvent pas, et qu’ils étaient en tout état de cause liés par la LPC en vertu du principe de l’immunité des lois fédérales (art. 190 Cst.).

Consid. 6.1 [résumé]
Invoquant une violation des art. 9 et 11 LPC, l’assurée reproche à la Caisse d’avoir cumulé, au titre de revenus déterminants, la valeur locative annuelle de 20’000 fr. et le revenu locatif réel de 18’000 fr., ce qui reviendrait à comptabiliser deux fois le même avantage économique, à surestimer ses ressources et à priver les prestations complémentaires de leur finalité de couverture des besoins vitaux. Elle soutient que la valeur locative revêt une fonction supplétive, destinée à remplacer un revenu inexistant, et non cumulative, de sorte qu’elle ne peut s’ajouter à un loyer effectivement encaissé pour le même objet.

Consid. 6.2
En l’occurrence, il est établi et non contesté que l’assurée habite un appartement dont elle est propriétaire, d’une part, et loue, en qualité de propriétaire, un second appartement, d’autre part. Il y a ainsi, au regard du droit aux prestations complémentaires, deux sources de revenus déterminants pour le calcul des prestations, quand bien même les deux appartements appartiennent au même immeuble.

Les valeurs prises en compte à ce titre par la Caisse (et confirmées par les juges cantonaux) pour chacun des appartements, à savoir la valeur locative pour le bien habité par l’assurée et les revenus locatifs pour l’autre, sont conformes à la réglementation et à la jurisprudence développée en la matière (cf. consid. 4.2 supra; voir aussi arrêt 9C_862/2013 du 19 février 2014 consid. 5.3).

Les considérations de l’arrêt attaqué sur ce point échappent à la critique et l’assurée se limite à réitérer son argument, tiré du caractère fictif de la valeur locative, sans égard au fait que la loi impose d’en tenir compte. On se limitera à relever que si le fait d’habiter son propre appartement ne génère pas directement des liquidités, il évite néanmoins à l’assuré de devoir payer un loyer.

Il sied également de souligner que la Caisse n’a pas tenu compte de la valeur locative de l’immeuble dans son intégralité, mais l’a réduite proportionnellement à la partie effectivement occupée par l’assurée, de sorte qu’aucune valeur ou même avantage économique n’a été comptabilisé à double. L’autre partie de la valeur locative de l’immeuble est quant à elle remplacée par les revenus locatifs (cf. JÖHL/USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, p. 1836, n. 152).

En conclusion, le grief de violation des art. 9 et 11 LPC se révèle mal fondé.

Consid. 7
L’assurée soutient à titre subsidiaire que la double imputation de la valeur locative et des revenus locatifs viole le principe de la proportionnalité (art. 5 al. 2 Cst.) et l’interdiction de l’arbitraire (art. 9 Cst.). Elle invoque à nouveau une inégalité de traitement contraire à l’art. 8 Cst. par rapport à un assuré qui perçoit un revenu locatif sans occupation propre du logement.

Comme on l’a vu, il n’y a pas de double imputation, à titre de revenus déterminants, d’une valeur correspondant à un même avantage économique, de sorte que les griefs de violation du principe de la proportionnalité et de l’interdiction de l’arbitraire tombent à faux.

Pour le reste, la situation de l’assurée n’est pas comparable à celle d’un assuré qui se voit imputer le revenu locatif d’un logement qu’il possède mais n’habite pas – le logement étant intégralement loué à un tiers – et qui doit tout de même payer un loyer pour se loger, ce qui n’est pas le cas de l’assurée.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 8C_24/2026 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_622/2025 (f) du 13.08.2026 – Rechute d’une maladie de Lyme (neuroborréliose) – Causalité naturelle – Valeur probante de l’expertise judiciaire – Impartialité de l’expert

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_622/2025 (f) du 13.08.2026

 

Consultable ici

 

Rechute d’une maladie de Lyme (neuroborréliose) – Causalité naturelle – Valeur probante de l’expertise judiciaire – Impartialité de l’expert / 6 LAA – 11 OLAA

 

Résumé
Le Tribunal fédéral rappelle qu’une rechute au sens de l’art. 11 OLAA n’engage l’assureur-accidents que s’il existe un lien de causalité naturelle et adéquate avec l’atteinte initiale, dont la preuve est d’autant plus exigeante que le temps écoulé depuis l’accident est long.

Il juge que l’assuré qui, informé de la désignation d’un expert, s’est borné à émettre une réserve sans en demander formellement la récusation, est forclos à invoquer ce grief de prévention après le dépôt de l’expertise. Le Tribunal fédéral retient en outre qu’un expert somatique n’outrepasse pas sa mission lorsqu’il suggère, en cohérence avec ses constatations médicales, un éclairage psychiatrique, et qu’une formulation directe ne révèle pas à elle seule une partialité. Faute de motif de s’écarter de l’expertise judiciaire, qui excluait une récidive de neuroborréliose après un intervalle asymptomatique de quatre ans, le Tribunal fédéral a confirmé le refus de prestations pour la rechute annoncée et a rejeté le recours.

 

Faits
Assuré, né en 1965, a été victime, entre l’automne 2013 et le printemps 2014, de morsures de tiques à plusieurs reprises. Il a présenté divers symptômes qui ont entraîné une incapacité de travail dès mai 2014. Les tests sérologiques ont révélé des anticorps IgG positifs contre Borrelia burgdorferi. Le 14.08.2014, l’assuré a annoncé à l’assurance-accidents une infection due à une morsure de tique. Par décision sur opposition du 17.10.2014, l’assurance-accidents a refusé de prendre en charge le cas, au motif que le lien de causalité entre les troubles et une neuroborréliose n’était pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante. Le tribunal cantonal a rejeté le recours de l’assuré par jugement du 02.12.2015, contre lequel celui-ci a recouru au Tribunal fédéral (cause 8C_57/2016).

Le 05.11.2016, l’assuré a demandé la révision de ce jugement. Il s’est fondé sur un rapport de la doctoresse C.__ du 08.09.2016 qui retenait une neuroborréliose active de la phase tardive, diagnostiquée notamment à la suite d’une ponction lombaire du 21.06.2016. Sur la base d’une expertise judiciaire du professeur D.__, le tribunal cantonal a admis la demande de révision et a reconnu la vraisemblance d’une neuroborréliose transmise par morsure de tique au moment déterminant, ce que le Tribunal fédéral a confirmé (arrêt 8C_4/2019 du 18.06.2019). La cause 8C_57/2016 a été rayée du rôle le 09.08.2019. L’assurance-accidents a alors pris en charge les soins médicaux et versé des indemnités journalières du 30.04.2014 au 16.07.2018.

Le 18 août 2022, le nouvel employeur a annoncé une rechute avec une incapacité de travail de 100% dès le 17.08.2022. La médecin traitante faisait état d’une récidive de la maladie de Lyme. Le Dr G.__, neurologue du Centre de médecine d’assurance de l’assurance-accidents, n’a constaté aucun déficit neurologique objectivable en relation de causalité avec la morsure de 2014. Il s’est référé aux lignes directrices S3 « Neuroborréliose » de la Société allemande de neurologie, qui ne reconnaissent pas de « neuroborréliose chronique ».

Par décision du 01.12.2022, confirmée sur opposition le 13.06.2023, l’assurance-accidents a refusé toute prestation faute de lien de causalité avec l’événement de 2014.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2023 134 – consultable ici)

Après avoir ordonné une expertise judiciaire auprès du même professeur D.__, le tribunal cantonal a, par jugement du 02.10.2025, rejeté le recours formé par l’assuré.

 

TF

Consid. 4.1
En vertu de l’art. 11 OLAA, les prestations d’assurance sont également allouées en cas de rechute d’un accident ou de séquelles tardives. On parle de rechute ou de séquelle tardive lorsqu’une atteinte à la santé était guérie en apparence, mais non dans les faits. En cas de rechute, la même affection se manifeste à nouveau. Une séquelle tardive survient, en revanche, lorsqu’une atteinte apparemment guérie produit, au cours d’un laps de temps prolongé, des modifications organiques ou psychiques qui conduisent souvent à un état pathologique différent (ATF 123 V 137 consid. 3a; 118 V 293 consid. 2c).

Les rechutes ne peuvent faire naître une obligation de l’assureur-accidents (initial) de verser des prestations que s’il existe un lien de causalité naturelle et adéquate entre les nouvelles plaintes de l’intéressé et l’atteinte à la santé causée à l’époque par l’accident assuré (ATF 118 V 293 consid. 2c et les références; RAMA 1994 n° U 206 p. 327 consid. 2). A cet égard, la jurisprudence considère que plus le temps écoulé entre l’accident et la manifestation de l’affection est long, et plus les exigences quant à la preuve – au degré de la vraisemblance prépondérante – du rapport de causalité naturelle doivent être sévères (arrêts 8C_61/2016 du 19 décembre 2016 consid. 3.2 et les références, in SVR 2017 UV n° 19 p. 63; 8C_331/2015 du 21 août 2015 consid. 2.2.2, in SVR 2016 UV n° 18 p. 55).

Consid. 4.2
En principe, le juge ne s’écarte pas sans motifs impérieux des conclusions d’une expertise médicale judiciaire, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut notamment constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références).

Consid. 5 [résumé]
Le professeur D.__ a jugé très peu probable qu’une rechute de la maladie de Lyme soit survenue en août 2022, pour deux raisons : l’assuré avait traversé un intervalle en bonne santé et sans symptômes de 2018 à 2022, et aucune réinfection n’avait eu lieu. L’expert a qualifié de quasi nulle la probabilité d’un lien entre les symptômes actuels et les anciennes morsures, car la physiopathologie de la maladie de Lyme ne comporte pas de récidive des années plus tard. Il a tenu une réinfection pour très peu probable, dès lors que l’assuré surveillait la présence de tiques et avait fortement réduit son exposition. L’expert a écarté la portée des récents tests sanguins à base de phage réalisés à l’étranger par le laboratoire W.__, qu’il a qualifiés de controversés et de non reconnus par la majorité des sociétés médicales. La sérologie positive constitue une cicatrice sérologique durable et non le signe d’une infection active. Une autre maladie transmise par une tique est théoriquement possible, mais les multiples cures d’antibiotiques l’auraient guérie. Les symptômes décrits ne justifiaient pas une antibiothérapie systématique, et leur récidive après des écarts alimentaires orientait vers un autre diagnostic. L’expert a exclu une neuroborréliose chronique en raison de l’intervalle asymptomatique, du caractère diffus et fluctuant de la nouvelle symptomatologie et d’un examen neurologique normal, à l’exception d’une hypersensibilité tactile. Il a encore relevé la focalisation de l’assuré sur la reconnaissance de sa pathologie, qui témoignait de bonnes capacités cognitives, et a suggéré qu’un avis psychiatrique pourrait être utile. Il s’est enfin inquiété de l’absence de prise en charge multidisciplinaire, alors que les plaintes étaient chroniques et que l’assuré présentait une tumeur cérébrale bénigne sous surveillance.

L’assuré s’attaque pour l’essentiel à la valeur probante de cette expertise dont le tribunal cantonal a fait siennes les conclusions.

Consid. 6.1 [résumé]
L’assuré reproche tout d’abord au tribunal cantonal d’avoir mandaté le professeur D.__, qui l’avait déjà examiné lors de la procédure de révision et avait conclu à sa guérison en 2018. Il y voit un risque de partialité contraire à l’art. 30 al. 1 Cst. Il invoque en outre une violation de son droit d’être entendu (art. 29 al. 2 Cst.), au motif que les juges cantonaux n’ont pas examiné les réserves qu’il avait émises à ce sujet.

Consid. 6.2
À l’instar d’un motif de récusation prévu par la loi, le grief de prévention – qu’il soit dirigé contre un juge ou un expert – doit être invoqué dès que possible, sous peine pour la partie d’être déchue du droit de s’en prévaloir ultérieurement (ATF 140 I 271 consid. 8.4.3; 139 III 120 consid. 3.2.1). Il est en effet contraire aux règles de la bonne foi de garder en réserve le moyen tiré d’une suspicion de prévention pour ne l’invoquer qu’en cas d’issue défavorable (ATF 148 V 225 consid. 3.2; 143 V 66 consid. 4.3).

Consid. 6.3 [résumé]
Informé par courrier du 05.03.2024 de la désignation envisagée du professeur D.__, l’assuré a déclaré le 11.03.2024 ne pas s’opposer à l’expertise, tout en émettant une réserve sur le choix de l’expert pour les motifs exposés (cf. consid. 6.1 supra). Or, une partie ne saurait à la fois renoncer à soulever un éventuel motif de prévention à l’encontre d’un expert et s’en prévaloir une fois l’expertise établie. Dans la mesure où l’assuré n’a pas formellement demandé la récusation du professeur D.__ au moment de sa désignation, il était forclos à invoquer le même grief de prévention après la reddition du rapport d’expertise. Le tribunal cantonal n’avait pas à examiner ce grief et à y répondre.

Consid. 7.1 [résumé]
L’assuré soutient que le rapport d’expertise judiciaire du 23.07.2025 contient des incohérences, des affirmations inexactes et de nombreuses appréciations subjectives et extra-médicales, qui traduiraient un manque d’objectivité et la partialité de l’expert. Selon lui, le professeur D.__ serait sorti du cadre de sa mission en commentant son comportement, sa vie personnelle et ses motivations à agir contre l’assurance-accidents. Il se réfère à cet égard aux passages de l’expertise cités aux pages 16 et 17 du jugement cantonal. Il fait en outre valoir que l’expertise est lacunaire et dépassée au regard du rapport du docteur H.__ du 21.07.2025, et il en conclut qu’elle est dépourvue de toute valeur probante.

Consid. 7.2
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient dûment motivées (ATF 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c et les références).

En outre, on peut et on doit attendre d’un expert médecin, dont la mission diffère clairement de celle du médecin traitant, qu’il procède à un examen objectif de la situation médicale de la personne expertisée, qu’il rapporte les constatations qu’il a faites de façon neutre et circonstanciée et que les conclusions auxquelles il aboutit s’appuient sur des considérations médicales et non sur des jugements de valeur. D’un point de vue formel, l’expert doit faire preuve d’une certaine retenue dans ses propos nonobstant les controverses qui peuvent exister dans le domaine médical sur tel ou tel sujet: par exemple, s’il est tenant de théories qui ne font pas l’objet d’un consensus, il est attendu de lui qu’il le signale et en tire toutes les conséquences quant à ses conclusions. Enfin, son rapport d’expertise doit être rédigé de manière sobre et libre de toute qualification dépréciative ou, au contraire, de tournures à connotation subjective, en suivant une structure logique afin que le lecteur puisse comprendre le cheminement intellectuel et scientifique à la base de l’avis qu’il exprime (arrêt 9C_603/2009 du 2 février 2010 consid. 3.3 et les références).

Consid. 7.3 [résumé]
Le professeur D.__ a procédé à un examen neurologique complet de l’assuré et s’est entretenu avec lui pendant près de quatre heures. Il s’est fondé sur le dossier de l’assurance-accidents et sur les pièces produites par l’assuré, y compris les derniers résultats du laboratoire W.__, dont il a relevé le caractère controversé pour mettre en évidence une maladie de Lyme active. Ses réponses aux questions relevant de sa spécialité reposent sur un raisonnement scientifique clair, motivé et cohérent (cf. consid. 5 supra). En tant que l’assuré soutient le contraire sans préciser plus avant son propos, sa critique est vaine.

Le passage de l’expertise dans lequel l’expert déduit de l’énergie consacrée par l’assuré à faire reconnaître une maladie de Lyme chronique la persistance de bonnes capacités cognitives, et suggère un avis psychiatrique, n’invalide pas les conclusions de l’expertise et ne révèle aucune partialité. D’une part, un expert somatique n’outrepasse pas de manière inadmissible sa mission lorsqu’il suggère, en cohérence avec ses considérations médicales, d’explorer une approche différente du cas, notamment sous l’angle psychiatrique, même sans y avoir été expressément invité. D’autre part, la formulation, certes directe et abrupte, ne traduit pas une opinion dépréciative à l’égard de l’assuré. D’autres passages de l’expertise montrent au contraire la préoccupation de l’expert pour l’état de santé de l’assuré, notamment face à l’absence de prise en charge multidisciplinaire en neurologie, psychiatrie et neuropsychologie, alors que l’intéressé présente aussi une tumeur cérébrale bénigne.

Le second passage critiqué, qui évoque la nécessité d’une prise en charge psychiatrique au vu des répercussions psychologiques du parcours de santé, de la précarité sociale, des deuils professionnels et des conflits et isolements familiaux de l’assuré, doit être lu dans le même contexte. Il ne constitue pas un jugement de valeur hostile à l’assuré et repose au demeurant sur des faits qui ressortent du dossier.

Consid. 7.4 [résumé]
Le rapport de consultation du docteur H.__ du 21.07.2025, qui fait état d’une sclérose hippocampique susceptible d’expliquer l’hypothèse d’une crise épileptique survenue en janvier 2025, n’est d’aucun secours au recourant.

Aucun motif ne justifie donc de s’écarter des conclusions de l’expertise judiciaire du professeur D.__ du 23.07.2025. Le tribunal cantonal a confirmé à juste titre le refus de l’assurance-accidents d’allouer des prestations pour la rechute annoncée le 18.08.2022, et le recours a été rejeté.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_622/2025 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_149/2025 (d) du 26.03.2026 – Valeur probante du rapport d’expertise bidisciplinaire – Délai entre l’examen médical et le rapport d’expertise / Indicateurs de qualité de la COQEM

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_149/2025 (d) du 26.03.2026

 

Consultable ici (arrêt à 5 juges, non publié)
NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Valeur probante du rapport d’expertise bidisciplinaire – Délai entre l’examen médical et le rapport d’expertise / 44 LPGA

Indicateurs de qualité de la COQEM

 

Résumé
Le Tribunal fédéral examine la valeur probante d’une expertise bidisciplinaire neurologique et psychiatrique dont les expertises partielles ont été remises en moyenne 114,5 jours après les examens, soit au-delà du délai de 100 jours prévu par les indicateurs de qualité publiés par la COQEM en janvier 2024. Il rappelle que ces indicateurs ne sont pas des normes, mais des recommandations dont les délais constituent de simples valeurs indicatives, de sorte que leur dépassement ne suffit pas, à lui seul, à priver une expertise de sa valeur probante. La publication des indicateurs postérieurement à l’expertise est sans pertinence, un long délai de traitement ayant toujours pu, selon les circonstances, mettre en doute la fiabilité d’une expertise. Est seule déterminante l’existence d’indices concrets d’une incidence défavorable du délai sur la qualité de l’expertise, ce que l’assurée n’a pas démontré.

 

Faits
Assurée, née en 1964, exerçait depuis novembre 1998 l’activité d’infirmière diplômée auprès de la Clinique B.__. Le 20.07.2019, elle a déposé une demande AI en raison d’une suspicion de sclérose en plaques. Son employeur, ne pouvant lui proposer un autre poste, a résilié les rapports de travail pour le 30.04.2021. Les mesures professionnelles mises en œuvre par l’office AI ont été interrompues le 13.08.2021.

L’office AI a mis en œuvre une expertise neuropsychologique (rapport du 08.09.2021) ainsi qu’une expertise bidisciplinaire (psychiatrie et neurologie ; rapport du 02.03.2022, complété par les prises de position des 09.03.2023 et 30.03.2023).

Au terme de la procédure de préavis, l’office AI a rejeté, par décision du 11.03.2024, la demande de mesures professionnelles et de rente.

 

Procédure cantonale (arrêt VBE.2024.216 – consultable ici)

Par jugement du 21.01.2025, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5
Le rapport d’expertise bidisciplinaire (psychiatrie et neurologie) ne fait état d’aucun diagnostic ayant une incidence sur la capacité de travail. Au titre des diagnostics sans incidence sur la capacité de travail, il est fait mention d’une sclérose en plaques, d’évolution par poussées (forme récurrente-rémittente), diagnostiquée pour la première fois en juin 2019, sans documentation d’une nouvelle poussée au cours de l’évolution, des céphalées de tension épisodiques, des cervicalgies non spécifiques et un épisode dépressif léger.

En raison des investigations diagnostiques et du traitement en milieu hospitalier, ainsi que de la réadaptation en lien avec la sclérose en plaques, une limitation de la capacité de travail n’aurait existé que temporairement. La juridiction cantonale a reconnu une pleine valeur probante à l’expertise (y compris aux prises de position complémentaires de mars 2023). Sur cette base, elle a admis que l’assurée disposait depuis juin 2019 d’une capacité de travail de 100% tant dans son activité habituelle de professionnelle de la santé diplômée que dans une activité adaptée. Le rapport de sortie de la Clinique de réadaptation G.__ du 18.11.2024 ne permettrait pas non plus de conclure le contraire.

Dès lors que l’assurée disposait d’une capacité de travail entière dans son activité habituelle, il n’existait pas d’invalidité au sens de la loi. C’est donc à bon droit que l’office AI avait rejeté la demande de prestations.

Consid. 6.1.1
Devant le Tribunal fédéral, l’assurée fait tout d’abord valoir que la juridiction cantonale a arbitrairement omis d’examiner son grief selon lequel l’expert neurologue avait laissé s’écouler 125 jours entre son examen et la rédaction de son expertise, ce qui contrevenait aux indicateurs de qualité de la Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales (ci-après : COQEM).

Contrairement à l’argumentation développée dans l’arrêt attaqué, il importerait peu que les indicateurs de qualité n’aient été publiés qu’après la remise de l’expertise. Sous l’angle temporel, seul serait déterminant le fait qu’ils étaient déjà disponibles lorsque la cour cantonale a apprécié l’expertise.

L’écoulement d’un délai de 125 jours entre l’examen neurologique et la remise de l’expertise serait en l’occurrence tout à fait déterminant, car on ne pourrait pas admettre que l’expert neurologue avait encore présents à l’esprit, au moment de la rédaction de l’expertise, l’ensemble des constatations et surtout une impression clinique suffisante pour procéder à une appréciation complète, d’autant qu’il ne disposait d’aucun enregistrement sonore de l’examen.

Consid. 6.1.2
Les indicateurs de qualité de la COQEM invoqués par l’assurée, publiés le 23 janvier 2024 (https://www.ekqmb.admin.ch/fr/indicatuers-de-qualite [ndt : consulté le 26.09.2026 pour la version française]), prévoient notamment, en tant que critère de mesure servant au suivi et à l’évaluation de la qualité des expertises médicales, que les délais de traitement ne doivent pas être trop longs et que la période entre l’examen et la réception de l’expertise par l’office AI compétent ne doit pas excéder 100 jours. Pour les expertises bi- et pluridisciplinaires, le calcul doit se fonder sur la moyenne des durées de traitement des expertises partielles.

Il n’est pas contesté qu’en l’espèce, les délais de traitement des volets neurologique et psychiatrique de l’expertise, qui se sont élevés respectivement à 125 et 104 jours, soit à 114,5 jours en moyenne, dépassent la valeur préconisée par la COQEM. Les indicateurs de qualité ne constituent toutefois pas des dispositions normatives. Il s’agit bien plutôt de recommandations de la Commission destinées à contribuer à l’assurance qualité en matière d’expertise. Comme l’a exposé à juste titre l’autorité cantonale, les délais de traitement indiqués doivent être compris comme des valeurs indicatives, dont le non-respect ne saurait, à lui seul, entraîner la perte de valeur probante d’une expertise.

L’arrêt attaqué constate ensuite, en principe à juste titre, que les indicateurs de qualité n’existaient pas encore au moment de l’expertise bidisciplinaire réalisée en 2022. Toutefois – et il convient, sur ce point, de donner raison à l’assurée –, cette circonstance est sans incidence sur la valeur probante de l’expertise dans le présent litige. En effet, avant même la publication des indicateurs de qualité, il allait de soi que de longs délais de traitement pouvaient, selon les autres circonstances concrètes du cas, être propres à mettre en doute la fiabilité d’une expertise. Est donc toujours déterminante la question de savoir s’il existe des indices permettant de penser que le laps de temps écoulé entre l’examen effectué par l’expert et l’établissement de l’expertise a pu avoir des répercussions négatives sur sa qualité.

En l’espèce, l’assurée ne parvient pas à fournir d’indices pertinents à l’appui de son affirmation selon laquelle l’expert neurologue aurait éprouvé des difficultés à se remémorer, lors de la rédaction ultérieure du volet neurologique de l’expertise, l’impression clinique qu’il avait eue de l’assurée au cours de l’examen. On ne saurait en tout cas déduire le contraire du fait que le médecin-expert a nié l’existence d’une fatigue d’origine somatique après avoir exposé de manière détaillée l’anamnèse ainsi que les constatations qu’il avait lui-même faites.

Le fait que d’autres médecins aient posé des diagnostics divergents ne constitue pas une circonstance qui imposerait nécessairement de procéder à des investigations complémentaires (sur la différence entre la mission de traitement et la mission d’expertise, cf. ATF 125 V 351 consid. 3b/cc ; arrêts 8C_69/2025 du 22 décembre 2025 consid. 4.2 ; 8C_152/2024 du 15 janvier 2025 consid. 5.2.2).

Consid. 6.2
L’assurée ne saurait davantage obtenir gain de cause avec ses autres griefs.

Consid. 6.2.1
Il est notamment inexact que la cour cantonale aurait méconnu une contradiction manifeste entre l’expertise partielle neurologique et l’expertise partielle psychiatrique. L’expert neurologue a exclu une fatigue d’origine somatique (au sens d’un épuisement persistant), tandis que l’expert psychiatre a constaté un épisode dépressif léger, caractérisé notamment par une fatigabilité accrue. Contrairement à ce qu’allègue l’assurée, aucun des deux experts n’a pu constater de fatigue significative au cours de son examen.

À l’inverse de ce que soutient l’assurée, chacun d’eux a apprécié, dans son domaine de spécialité, la fatigue et l’épuisement dont elle se plaignait et n’a pu en déduire, de manière convaincante, une limitation durable de la capacité de rendement et de la capacité de travail, ni du point de vue neurologique ni du point de vue psychiatrique. La critique dirigée contre les constatations de la cour cantonale fondées sur ces appréciations tombe dès lors à faux.

Consid. 6.2.2
L’assurée ne peut pas davantage tirer argument en sa faveur de l’objection selon laquelle l’examen neurologique réalisé l’expert lui-même n’aurait pas duré deux heures et que le temps restant – sur les 170 minutes indiquées au total – aurait été consacré à la réalisation d’un EEG. Ce qui est déterminant n’est pas, en premier lieu, la durée de l’examen, mais le fait que les indications médicales concernées soient complètes quant à leur contenu et concluantes quant à leur résultat (cf. parmi de nombreux autres : SVR 2016 IV n° 35 p. 109, 8C_47/2016 consid. 3.2.2 ; arrêts 8C_318/2024 du 23 janvier 2025 consid. 4.4 ; 8C_439/2024 du 24 mars 2025 consid. 5.3.2 ; avec les références citées). Tel est le cas en l’espèce.

Consid. 6.3
En résumé, l’assurée ne parvient pas à démontrer en quoi le tribunal cantonal aurait violé l’interdiction de l’arbitraire en reconnaissant une valeur probante à l’expertise bidisciplinaire et en renonçant, par une appréciation anticipée des preuves admissible, à des mesures d’instruction complémentaires (cf. ATF 146 V 240 consid. 8.2 et les références citées). On ne saurait y voir une violation du droit fédéral, notamment sous la forme d’une violation de la maxime inquisitoire (art. 43 al. 1 et art. 61 let. c LPGA), pas plus qu’une constatation inexacte des faits sur le plan médical. Il s’ensuit que le jugement attaqué doit être confirmé.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_149/2025 consultable ici

 

 

Commentaire

Le délai de 100 jours entre l’examen et la réception de l’expertise par l’office AI, sur lequel se fonde l’arrêt, est exposé dans l’article de présentation des indicateurs de qualité publié dans la revue Sécurité sociale CHSS (Roman Schleifer, Markus Braun, Michael Liebrenz, Expertises médicales : des indicateurs pour mesurer la qualité, in Sécurité sociale CHSS du 23 janvier 2024).

La version actuelle des indicateurs de qualité disponible sur le site de la COQEM (https://www.ekqmb.admin.ch/fr/indicatuers-de-qualite) ne mentionne toutefois plus ce délai.

La portée pratique de l’arrêt quant à ce seuil chiffré s’en trouve relativisée, le principe dégagé, selon lequel seule une incidence concrète du délai sur la qualité de l’expertise peut en affecter la valeur probante, conservant en revanche toute sa pertinence.

 

 

Proposition de citation : 8C_149/2025 (d) du 26.03.2026, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2026/10/8c_149-2025)

 

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_602/2025 (f) du 15.05.2026 – Notification irrégulière d’une décision – Fardeau de la preuve de la notification et de sa date – Point de départ du délai de recours au TAF

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_602/2025 (f) du 15.05.2026

 

Consultable ici

 

Notification irrégulière d’une décision – Fardeau de la preuve de la notification et de sa date – Point de départ du délai de recours au TAF / 50 PA – 49 al. 3 LPGA – 20 al. 1 PA

 

Résumé
Saisi d’un litige portant sur la recevabilité d’un recours dirigé contre deux décisions de l’Office de l’assurance-invalidité pour les assurés résidant à l’étranger, le Tribunal fédéral rappelle qu’une décision ne peut faire l’objet d’un recours qu’à la condition d’avoir été régulièrement notifiée à son destinataire, de manière à ce que celui-ci puisse en prendre connaissance dans son intégralité. La simple information de l’existence d’une décision sujette à recours, communiquée par courriel, ne saurait tenir lieu de notification et faire courir le délai de recours.

Le fardeau de la preuve de la notification et de sa date incombant à l’autorité qui entend en tirer une conséquence juridique, il convient, en cas de doute, de s’en remettre aux déclarations du destinataire. L’office n’étant pas parvenu à établir la date de notification des décisions litigieuses, celle-ci est réputée avoir eu lieu à la date indiquée par l’assurée, soit le 05.04.2025. Déposé le 29.04.2025, dans le délai de trente jours de l’art. 50 PA, le recours n’était dès lors pas tardif.

 

Faits
Par projet de décision du 19.09.2024, l’office cantonal de l’AI a reconnu le droit de l’assurée à une rente d’invalidité de 55% du 01.10.2022 au 31.03.2023, puis à une rente entière du 01.06.2023 au 31.05.2024. L’office AI pour les assurés résidant à l’étranger (ci-après : OAIE) a confirmé ce projet par deux décisions du 27.11.2024.

Par courriel du 05.03.2025, l’office cantonal de l’AI a transmis à l’assurée une correspondance du 29.11.2024, retournée par la poste, qui mentionnait l’envoi d’une décision sujette à recours à la caisse de compensation le 30.10.2024.

Le 17.03.2025, la caisse de compensation a adressé à l’assurée, en annexe à sa lettre, les décisions du 27.11.2024.

 

Procédure précédente (arrêt du TAF C-3098/2025 – consultable ici)

Le 15.04.2025, l’assurée a recouru devant la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève, laquelle a décliné sa compétence par arrêt du 27.05.2025. Parallèlement, le 29.04.2025, elle a déposé un recours devant le Tribunal administratif fédéral. L’OAIE a été invité à indiquer la date de notification des décisions du 27.11.2024, à en produire la preuve et à transmettre le dossier complet de la cause. Par arrêt du 28.08.2025, la juge unique du Tribunal administratif fédéral a déclaré le recours irrecevable pour cause de tardiveté.

 

TF

Consid. 4.1
Conformément à l’art. 37 LTAF (RS 173.32), la procédure de recours devant le Tribunal administratif fédéral est régie par la PA (RS 172.021). Aux termes de l’art. 50 PA, le recours doit être déposé dans les trente jours qui suivent la notification de la décision. Le délai fixé en jours commence à courir le lendemain de la communication (art. 20 al. 1 PA) et le recours doit avoir été remis au Tribunal administratif fédéral, ou à son adresse à un bureau de poste suisse ou à une représentation diplomatique ou consulaire suisse, le dernier jour du délai au plus tard (art. 21 al. 1 PA).

Consid. 4.2
Selon l’art. 49 al. 3 LPGA, applicable pour la procédure devant l’autorité intimée, la notification irrégulière d’une décision ne doit entraîner aucun préjudice pour l’intéressé. Cette disposition consacre un principe général du droit qui concrétise la protection constitutionnelle de la bonne foi et les garanties conférées par l’art. 29 al. 1 et 2 Cst. (arrêt 9C_239/2022 du 14 septembre 2022 consid. 5.1; cf. ATF 145 IV 259 consid. 1.4.4; 144 II 401 consid. 3.1).

Consid. 4.2.1
Selon la jurisprudence, les communications des autorités sont soumises au principe de la réception. Il suffit qu’elles soient placées dans la sphère de puissance de leur destinataire et que celui-ci soit à même d’en prendre connaissance pour admettre qu’elles ont été valablement notifiées (ATF 145 IV 252 consid. 1.3.2; 144 IV 57 consid. 2.3.2; 142 III 599 consid. 2.4.1). En d’autres termes, la prise de connaissance effective de l’envoi ne joue pas de rôle sur la détermination du dies a quo du délai de recours (arrêt 2C_882/2019 du 31 octobre 2019 consid. 4.1).

Consid. 4.2.2
De jurisprudence constante, le fardeau de la preuve de la notification d’un acte et de la date de celle-ci incombe en principe à l’autorité qui entend en tirer une conséquence juridique (ATF 129 I 8 consid. 2.2; arrêts 9C_304/2023 du 21 février 2024 consid. 5.2.2; 2C_761/2021 du 14 juillet 2022 consid. 2.2). L’autorité supporte donc les conséquences de l’absence de preuve de la notification en ce sens que si celle-ci ou sa date sont contestées et qu’il existe effectivement un doute à ce sujet, il y a lieu de se fonder sur les déclarations du destinataire de l’envoi (arrêts 2C_761/2021 du 14 juillet 2022 consid. 2.2; 2C_1010/2020 du 26 février 2021 consid. 4.1). La preuve de la notification peut néanmoins résulter d’autres indices ou de l’ensemble des circonstances, par exemple d’un échange de correspondances ultérieur ou du comportement du destinataire (ATF 145 IV 252 consid. 1.3.2; arrêt 9C_565/2023 du 12 septembre 2024 consid. 4.1).

Consid. 4.2.3
Une notification irrégulière a généralement pour seule conséquence qu’elle ne doit entraîner aucun préjudice pour son destinataire (ATF 122 I 97 consid. 3a/aa; arrêt 9C_685/2023 du 23 avril 2024 consid. 2.3.5). Il convient toutefois d’examiner, d’après les circonstances du cas concret, si la partie intéressée a réellement été induite en erreur par l’irrégularité de la notification et a, de ce fait, subi un préjudice. Il y a lieu de s’en tenir aux règles de la bonne foi, qui imposent une limite à l’invocation d’un vice de forme (ATF 150 II 26 consid. 3.5.4; 139 IV 228 consid. 1.3; 122 I 97 consid. 3a/aa).

Consid. 5.1 [résumé]

La juridiction précédente a reconnu que la preuve de la notification à l’assurée des décisions du 27.11.2024 n’a pas pu être apportée par les éléments au dossier. Malgré ce défaut de notification, l’assurée avait néanmoins eu connaissance d’informations importantes par l’intermédiaire de l’office cantonal de l’AI en mars 2025 : la correspondance du 29.11.2024, transmise par courriel du 05.03.2025, l’informait qu’une décision – sujette à recours – avait été envoyée à la caisse de compensation pour le calcul de la rente temporaire, ce qui confirmait le caractère limité de la rente tel qu’indiqué dans le projet de décision du 19.09.2024, qui lui avait été communiqué et qu’elle avait contesté.

Tant l’acte de recours du 15.04.2025 déposé auprès de la Cour de justice genevoise que celui du 29.09.2025 déposé devant le Tribunal administratif fédéral faisaient référence à une décision du 17.03.2025, reçue le 05.04.2025, avec en annexe les décisions de l’OAIE du 27.11.2024, alors que la lettre du 17.03.2025 ne contenait aucune information suggérant qu’il s’agissait de la notification d’une décision. Le délai de recours a dès lors commencé à courir le 06.03.2025 pour échoir le 04.04.2025, de sorte que le recours était tardif. L’assurée ne pouvait pas se prévaloir du principe de la protection de la bonne foi, dès lors qu’elle avait adopté un comportement passif au lieu d’agir pour préserver ses droits.

Consid. 5.3.1
À titre liminaire, il convient de relever que l’établissement des faits, en particulier leur chronologie, tel que retenu par la juridiction précédente est difficilement compréhensible. La forme générale de l’arrêt (Vu […] et attendu que […], sur près de dix pages) contribue probablement à ces difficultés (cf. arrêt 7B_178/2026 du 13 mars 2026 consid. 2). Le Tribunal administratif fédéral est invité à porter une attention particulière à ce point à l’avenir.

Consid. 5.3.2
En l’occurrence, il est établi que l’OAIE n’a pas pu prouver que les deux décisions du 27.11.2024 ont été notifiées à l’assurée. Le fait que l’assurée ait été informée de l’existence d’une décision susceptible de recours par un courriel de l’OAIE du 05.03.2025 ne remplace pas la notification de cette décision. De plus, il n’est pas établi que les décisions du 27.11.2024 ont été transmises à l’assurée en même temps que le courriel du 05.03.2025. Les échanges de courriers électroniques entre l’assurée et l’OAIE mentionnés dans l’arrêt attaqué – en tant qu’ils font essentiellement référence à l’inexactitude de son adresse – sont au demeurant sans pertinence, dès lors qu’ils ne permettent pas de déterminer si les décisions ont été notifiées à l’assurée.

Consid. 5.3.3
Une décision n’est susceptible de recours que si elle a été notifiée à la personne assurée et que celle-ci peut en prendre connaissance dans son intégralité. Comme la date de notification des décisions du 27.11.2024 n’est pas établie, il convient de se fonder sur les déclarations de l’assurée (cf. consid. 4.2.2 supra). Celle-ci a indiqué avoir reçu les décisions le 05.04.2025. En conséquence, la notification des décisions est considérée comme ayant eu lieu le 05.04.2025. Le recours, déposé le 29.04.2025 devant le Tribunal administratif fédéral, soit dans les trente jours après la notification de la décision, n’était pas tardif (art. 50 PA) et était donc recevable.

Consid. 5.4
Ces considérations conduisent à l’admission du recours et à l’annulation de l’arrêt attaqué. La cause est renvoyée au Tribunal administratif fédéral pour qu’il entre en matière sur le recours et statue sur le fond.

 

Le TF admet le recours de l’assurée.

 

Arrêt 8C_602/2025 consultable ici

 

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_256/2025 (f) du 04.05.2026 – Lien de causalité entre des troubles psychiques et un accident de moto (polytraumatisme) – Appréciation du médecin-conseil reposant sur une chronologie erronée

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_256/2025 (f) du 04.05.2026

 

Consultable ici
NB : arrêt à 5 juges, non publié

 

Lien de causalité entre des troubles psychiques et un accident de moto (polytraumatisme) – Appréciation du médecin-conseil reposant sur une chronologie erronée / 6 LAA

Critères de la causalité adéquate (durée de l’incapacité de travail, complications)

 

Résumé
Le Tribunal fédéral rappelle que le caractère naturel et le caractère adéquat du lien de causalité doivent être remplis cumulativement, et que le caractère adéquat d’éventuels troubles psychiques ne peut être reconnu avant que leur nature, soit leur diagnostic et leur caractère invalidant, et leur causalité naturelle avec l’accident aient été élucidées au moyen d’une expertise psychiatrique concluante.

En l’espèce, le Tribunal fédéral retient que la juridiction cantonale a écarté la causalité naturelle sur la base de considérations générales, sans appréciation médicale probante. L’avis du médecin-conseil, sur lequel elle s’était fondée, reposait sur une prémisse factuelle erronée quant à la chronologie du licenciement, lequel paraissait au demeurant lui-même provoqué par les suites de l’accident. Cette appréciation ne pouvait dès lors se voir reconnaître une pleine valeur probante. L’examen de la causalité adéquate était de surcroît vicié, plusieurs critères ayant été appréciés à tort, notamment celui de la durée de l’incapacité de travail, presque totale durant plus de quatre ans, et celui des complications survenues au cours de la guérison.

Le Tribunal fédéral admet le recours, annule l’arrêt attaqué et renvoie la cause à la juridiction cantonale afin qu’elle mette en œuvre une expertise judiciaire, puis procède à un nouvel examen circonstancié du lien de causalité adéquate.

 

 

Faits
Assuré qui, le 13.07.2018, alors qu’il circulait à moto, a glissé sur la chaussée et a terminé sa course dans un talus. Il a subi un polytraumatisme comprenant des fractures des côtes droites, du bassin, des vertèbres D12-L4, des processus transverses L1-L5, de l’humérus droit et du radius gauche.

Admis à l’Hôpital B.__, il a subi deux interventions le 14.07.2018 (poignet gauche et humérus droit) et une intervention le 19.07.2018 (radius gauche). Il a séjourné à la Clinique romande de réadaptation (CRR) du 24.07.2018 au 09.11.2018, avant de subir plusieurs autres interventions, dont une le 30.11.2018 en raison d’un retard de consolidation de l’humérus.

Par décision du 15.05.2023, confirmée sur opposition le 17.11.2023, l’assurance-accidents a alloué à l’assuré une rente fondée sur un taux d’invalidité de 32% dès le 01.04.2023 et a fixé le taux de l’atteinte à l’intégrité à 20%. Elle a retenu que les atteintes psychiques constatées ne se trouvaient pas dans un rapport de causalité naturelle et adéquate avec l’accident.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2023 229 – consultable ici)

Par jugement du 25.03.2025, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5.1.1 [résumé]
Pour écarter l’existence d’un lien de causalité naturelle entre l’atteinte à la santé psychique et l’accident, la cour cantonale a retenu que l’état psychique de l’assuré avait paru se figer après la perte de son emploi et que ce licenciement, ainsi que les angoisses qu’il avait générées, bien que consécutifs à l’accident, devaient être tenus pour des facteurs étrangers à celui-ci. Ce raisonnement s’est limité à des considérations d’ordre général, reposant sur des constatations de fait très incomplètes et ne se fondant sur aucune appréciation médicale probante pour exclure le lien de causalité naturelle entre l’accident et les troubles psychiques. Un poids déterminant paraît avoir été accordé à l’avis du docteur C.__, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie et médecin-conseil de l’assurance-accidents, selon lequel le diagnostic de trouble dépressif récurrent posé en 2020 était survenu à la suite du licenciement subi en 2019, de sorte qu’un lien de causalité naturelle avec l’accident apparaissait peu probable.

Comme le relève l’assuré, cette affirmation se trouve en contradiction avec plusieurs pièces du dossier, et même avec les constatations des juges cantonaux. Le 30.01.2019 déjà, le Dr D.__, psychiatre traitant, avait diagnostiqué des troubles de l’adaptation et une réaction mixte, anxieuse et dépressive, ainsi qu’un sentiment de culpabilité et des angoisses déclenchés par l’accident. Dans un rapport du 04.06.2020, le Dr E.__ avait diagnostiqué un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen depuis 2018, en péjoration depuis janvier 2020, dans le cadre de l’accident de moto. Le 10.02.2023, les Drs G.__ et H.__, spécialistes en psychiatrie et psychothérapie, avaient également diagnostiqué un trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen à sévère, en rappelant que l’assuré avait consulté la Clinique F.__ en avril 2020 en raison d’une décompensation dépressive apparue à la suite de son accident de moto de juillet 2018.

Consid. 5.1.2 [résumé]
Une problématique psychique a été signalée pour la première fois en 2019 et rattachée par les médecins consultés aux conséquences de l’accident, à l’exception du médecin-conseil de l’assurance-accidents, pour qui le déclencheur principal résidait dans un licenciement survenu en 2019. Cette appréciation repose toutefois sur une constatation de fait inexacte quant à la chronologie des événements, le licenciement de l’assuré étant intervenu en juillet 2020, et ce licenciement paraît lui-même avoir été provoqué par les conséquences de l’accident. Le raisonnement causal du médecin-conseil ne correspond ainsi pas au déroulement réel des faits. Une appréciation médicale fondée sur des prémisses factuelles erronées ne saurait se voir reconnaître une pleine valeur probante, de sorte que la conclusion niant l’existence d’un lien de causalité naturelle entre l’accident et le trouble dépressif récurrent ne peut être suivie.

Au vu des éléments qui précèdent, les juges cantonaux ne pouvaient pas conclure à l’absence de lien de causalité naturelle entre les troubles psychiques de l’assuré et l’accident sans compléter l’instruction.

Consid. 5.2
Récemment, le Tribunal fédéral a rappelé que dans la mesure où le caractère naturel et le caractère adéquat du lien de causalité doivent être remplis cumulativement pour octroyer des prestations d’assurance-accidents, il est admissible de laisser ouverte la question du rapport de causalité naturelle dans les cas où ce lien de causalité ne peut de toute façon pas être qualifié d’adéquat. Il n’est en revanche pas admissible de reconnaître le caractère adéquat d’éventuels troubles psychiques d’un assuré avant que les questions de fait relatives à la nature de ces troubles (diagnostic, caractère invalidant) et à leur causalité naturelle avec l’accident en cause soient élucidées au moyen d’une expertise psychiatrique concluante (ATF 147 V 207 consid. 6.1 et les références).

Encore plus récemment, le Tribunal fédéral a précisé que si, dans le cadre d’un recours devant cette instance, l’appréciation de l’autorité précédente se révèle erronée sur un ou plusieurs critères et si l’admission du lien de causalité adéquate pourrait entrer en considération, il y a lieu d’ordonner une instruction complémentaire afin d’élucider les questions de fait relatives à la nature des troubles (diagnostic, caractère invalidant) et à leur causalité naturelle, sans statuer, à ce stade, de manière définitive sur la causalité adéquate (ATF 148 V 301 consid. 4.5.1; 138 consid. 5).

Consid. 5.3.1
Dans leur examen de la causalité adéquate, les juges cantonaux ont admis que le critère des douleurs physiques persistantes était rempli. Ils ont en revanche nié que les autres critères fussent remplis, en particulier celui du degré et de la durée de l’incapacité de travail due aux lésions physiques et celui des difficultés apparues au cours de la guérison ou des complications importantes (que l’assurance-accidents avait pour sa part admis).

Consid. 5.3.2
Les juges cantonaux ont notamment observé qu’en novembre 2019, l’assuré avait repris un emploi à 20% dans un travail léger de conciergerie et qu’en début d’année 2020, les médecins de la CRR avaient estimé que dans un délai de six mois environ, l’assuré serait capable de travailler à plein temps dans une activité adaptée. En l’occurrence, l’activité légère de conciergerie exercée par l’assuré à partir du mois de novembre 2019 au taux de 20% constituait un stage dans le cadre d’une évaluation professionnelle en accord avec l’assurance-invalidité, alors que l’état de santé n’était pas stabilisé sur le plan somatique. Quant à l’évaluation de la CRR selon laquelle il serait en mesure de reprendre une activité adaptée à plein temps dans un délai de six mois (soit en été 2020), elle n’a pas été confirmée.

Bien plus, ce n’est que lors de son examen final du 4 janvier 2023 que la Dre I.__, spécialiste en médecine interne générale et intensive et médecin-conseil de l’assurance-accidents, a conclu à une pleine capacité de travail dans toute activité adaptée aux limitations fonctionnelles de l’assuré, soit plus de quatre ans après l’accident.

En outre, l’assurance-accidents a versé des indemnités journalières pour une incapacité de travail de 100% depuis l’accident jusqu’en février 2020, puis pour une incapacité de travail de 80% jusqu’en mars 2023, sans interruption. L’activité de 20% ne constituait dans ce cadre qu’une activité occupationnelle. Une incapacité de travail presque totale sur une période de quatre ans et huit mois constitue un indice sérieux en faveur de l’admission du critère du degré et de la durée de l’incapacité de travail due aux lésions physiques dès lors que selon la jurisprudence, il est en principe admis en cas d’incapacité totale de travail de près de trois ans (arrêts 8C_311/2025 du 4 novembre 2025 consid. 6.2.4 et l’arrêt cité; 8C_600/2020 consid. 4.2.4).

Consid. 5.3.3
Les juges cantonaux ont également nié que le critère des difficultés apparues au cours de la guérison ou des complications importantes fût rempli, au seul motif qu’il aurait présenté un retard de consolidation de l’humérus droit pour lequel il avait toutefois rapidement été opéré, la fracture étant consolidée six mois plus tard. En réalité, cela signifie qu’un constat de consolidation de la fracture n’a pu être posé que six mois après cette nouvelle opération, soit plus d’une année après la fracture. Par ailleurs, les juges cantonaux n’ont pas tenu compte d’autres complications qui ont nécessité quatre autres opérations en avril 2019, août et octobre 2020 et mars 2022 pour une dénervation, un décollement du nerf radial et une cure de névrome.

Consid. 5.3.4
Sans préjuger de la question de la causalité adéquate, on ne saurait donc adhérer au point de vue des juges cantonaux relatifs à l’absence de causalité adéquate, sans clarifier au préalable les questions de fait relatives à la causalité naturelle entre les troubles psychiques et l’accident (cf. consid. 5.1.2).

Consid. 5.4
Il convient ainsi d’annuler l’arrêt attaqué et de renvoyer la cause à la juridiction cantonale pour qu’elle mette en oeuvre une expertise judiciaire. Après quoi, la cour cantonale se prononcera, en procédant à un nouvel examen circonstancié du lien de causalité adéquate.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_256/2025 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_21/2026 (f) du 20.08.2026 – Décision sur opposition envoyée en courrier A Plus déposée un samedi – Computation du délai de recours – Indication erronée des voies de droit et protection de la bonne foi niée pour l’assuré représenté par un avocat

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_21/2026 (f) du 20.08.2026

 

Consultable ici

 

Décision sur opposition envoyée en courrier A Plus déposée un samedi – Computation du délai de recours – Indication erronée des voies de droit et protection de la bonne foi niée pour l’assuré représenté par un avocat / 38 al. 1 LPGA – 60 al. 2 LPGA – 9 Cst.

 

Résumé
Un assuré s’est vu notifier par courrier A Plus une décision sur opposition confirmant le refus d’une rente d’invalidité, le pli ayant été déposé un samedi dans la case postale de son mandataire. Bien que l’indication des voies de droit mentionnât, à tort, que le délai de recours courait dès le retrait du courrier, ce délai a en réalité commencé à courir dès le lendemain du dépôt. Déposé hors délai, le recours a été déclaré irrecevable pour cause de tardiveté, ce que le Tribunal fédéral a confirmé.

Le Tribunal fédéral écarte l’argument tiré de la protection de la bonne foi. Représenté par un avocat, l’assuré ne pouvait ignorer l’inexactitude de l’indication reçue. La simple consultation des dispositions procédurales pertinentes suffisait à comprendre que le délai courait dès le lendemain de la communication, et non dès le retrait du pli. L’irrecevabilité ne constitue dès lors ni une atteinte à la bonne foi, ni un formalisme excessif. Le Tribunal fédéral refuse enfin d’appliquer par anticipation la réforme législative en cours, un tel procédé se heurtant à la sécurité du droit et au principe de la légalité.

 

Faits
Par décision du 03.03.2025, l’assurance-accidents a nié le droit de l’assuré à une rente d’invalidité et lui a octroyé une indemnité pour atteinte à l’intégrité (IPAI) de 19%. À la suite de l’opposition de l’assuré, l’assurance-accidents a augmenté l’IPAI à 27,5% et confirmé le refus du droit à une rente d’invalidité par décision du 19.09.2025, laquelle a été envoyée par courrier « A Plus ». Le suivi postal « track and trace » attestait que le pli avait été distribué, via une case postale, le samedi 20.09.2025.

 

Procédure cantonale

Le 21.10.2025, agissant par l’intermédiaire de son avocat, l’assuré a déféré la décision sur opposition du 19.09.2025 au tribunal cantonal. Par jugement du 25.11.2025, la cour cantonale a déclaré le recours irrecevable pour cause de tardiveté.

 

TF

Consid. 4.1 [résumé]

La juridiction cantonale a constaté que le courrier A Plus renfermant la décision sur opposition du 19.09.2025 avait été déposé le samedi 20.09.2025 dans la case postale du mandataire de l’assuré. Le délai de recours de trente jours avait dès lors commencé à courir le lendemain, dimanche 21.09.2025, pour échoir le lundi 20.10.2025 à minuit. Bien que l’assurance-accidents eût indiqué à tort, dans l’indication des voies de droit, que le recours pouvait être déposé dans les trente jours dès le retrait du pli, la cour cantonale a retenu que l’assuré, représenté par un mandataire professionnel, ne pouvait ignorer les conditions de recevabilité applicables. Le recours formé le 21.10.2025 était partant tardif.

Consid. 4.3.1
L’assuré fonde son argumentation sur la protection de la bonne foi au sens de l’art. 9 Cst., en raison de la confiance légitime qu’il aurait mis dans l’indication erronée de l’assurance-accidents du point de départ du délai de recours. Cependant, le Tribunal fédéral n’entre en matière sur les moyens fondés sur la violation de droits fondamentaux que s’ils ont été invoqués et motivés de manière précise (art. 106 al. 2 LTF; ATF 150 I 50 consid. 3.3.1; 146 IV 88 consid. 1.3.1; 144 V 50 consid. 4.2), ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

En effet, l’assuré ne discute pas les conditions – cumulatives – d’application du grief constitutionnel invoqué (cf. ATF 150 I 1 consid. 4.1; arrêt 9C_147/2024 du 28 juillet 2026 consid. 10.1 et les références). Par ailleurs, l’art. 35 al. 2 LPGA – invoqué à maintes reprises dans le recours – ne confère pas une protection en cas d’indication erronée des voies de recours. Il ne traite même pas de cet aspect. On ne saurait en tout cas pas admettre que l’assuré, représenté par son avocat (à ce propos, cf. ATF 138 I 49 consid. 8.3.2; arrêt 4A_479/2024 du 25 août 2025 consid. 6.3.1), n’aurait pas pu se rendre compte immédiatement de l’inexactitude de l’indication reçue. Dans le cas concret, il aurait suffi de consulter les dispositions procédurales applicables, à savoir l’art. 38 al. 1 LPGA (sur renvoi de l’art. 60 al. 2 LPGA), pour réaliser que le délai commençait à courir le lendemain de la communication et non pas à compter du retrait du courrier. Une telle consultation s’imposait d’autant plus si, comme le prétend l’assuré, les indications de la part de l’assurance-accidents étaient source de confusion. La sanction d’irrecevabilité n’est donc pas incompatible avec l’art. 9 Cst. et n’est pas non plus constitutive d’un formalisme excessif ou d’un déni de justice (cf. ATF 149 IV 9 consid. 7.2).

Enfin, il n’y a pas lieu d’adapter la jurisprudence à la lumière de la réforme législative en cours, citée par l’assuré. Cela reviendrait concrètement à admettre un effet anticipé positif, à savoir l’application du droit futur qui n’est pas encore en vigueur en lieu et place du droit actuel, ce qui n’est en principe pas admissible (cf. ATF 151 IV 228 consid. 9.6.4; 136 I 142 consid. 3.2 p. 145; arrêt 9C_111/2025 du 29 avril 2025 consid. 5.1 et les références). Un tel procédé se heurte en effet à l’impératif de la sécurité du droit et au principe de la légalité (ATF 125 II 278 consid. 4c p. 282). Une exception à ces principes ne se justifie pas en l’espèce.

Consid. 4.3.2
Pour le reste, l’assuré ne conteste pas la date de distribution du courrier A Plus au 20.09.2025, ni ne fait valoir une erreur de distribution. Au vu de ce qui précède, l’arrêt cantonal peut être confirmé.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_21/2026 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_670/2025 (f) du 01.09.2026 – Causalité naturelle – Lésion de la coiffe des rotateurs – Appréciation du médecin-conseil vs du médecin traitant / Interprétation de constatations et de notions médicales par le juge

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_670/2025 (f) du 01.09.2026

 

Consultable ici

 

Causalité naturelle – Lésion de la coiffe des rotateurs – Appréciation du médecin-conseil vs du médecin traitant / 6 LAA

Interprétation de constatations et de notions médicales par le juge

 

Résumé
Le litige portait sur la prise en charge par l’assurance-accidents CNA d’une opération de l’épaule, refusée sur la base de l’appréciation de son médecin-conseil, qui attribuait la lésion du tendon supra-épineux à un processus dégénératif. La cour cantonale avait écarté l’avis contraire du chirurgien traitant, notamment parce qu’il avait successivement qualifié la lésion de « pratiquement transfixiante », « transfixiante » et « partielle ».

Le Tribunal fédéral censure cette approche. La portée de ces qualifications et leur compatibilité relèvent d’une question médicale, que le juge ne peut pas trancher selon sa propre compréhension de la terminologie. L’imagerie faisait d’ailleurs état d’une désinsertion subtotale.

La divergence entre les deux médecins portait en outre sur la signification de constatations objectives issues de l’imagerie et du tableau clinique. Le médecin-conseil avait lui-même initialement admis le lien de causalité. Le Tribunal fédéral rappelle que des doutes même faibles quant à l’appréciation d’un médecin interne à l’assureur imposent des investigations complémentaires. Il admet le recours et renvoie la cause à l’assurance-accidents pour qu’elle mette en œuvre une expertise médicale indépendante au sens de l’art. 44 LPGA.

 

Faits
Le 18.10.2021, l’assurée, née en 1968 et alors au chômage, a été percutée à moto par une voiture. Elle a subi un polytraumatisme (fracture du bassin, douleurs aux épaules, traumatisme cérébral léger et possible lésion sous-corticale gauche). Le Dr B.__, chirurgien orthopédiste, a diagnostiqué une lésion post-traumatique pratiquement transfixiante du tendon supra-épineux droit et une lésion partielle du tendon supra-épineux gauche. Le 25.08.2022, une arthro-IRM de l’épaule droite a mis en évidence une désinsertion distale du tendon supra-épineux sans répercussion musculaire ainsi qu’un SLAP IIA. Le 23.12.2022, la Dre C.__, médecin-conseil de l’assurance-accidents, a estimé que l’atteinte au niveau de l’épaule droite (lésion transfixiante du tendon du muscle sus-épineux) et l’intervention envisagée à ce niveau par le Dr B.__ ainsi que l’atteinte de l’épaule gauche (lésion partielle du tendon du muscle sus-épineux) étaient probablement en lien de causalité avec l’accident du 18.10.2021. L’assurée a repris une activité lucrative à 80% dès le 01.08.2023.

Le 14.09.2023, l’assurée, circulant en scooter, a subi un second accident de la circulation, avec réception sur l’hémicorps droit et notamment une entorse acromio-claviculaire droite. En raison de la persistance des troubles, le Dr B.__ a proposé une réparation arthroscopique du tendon supra-épineux droit. Le 01.02.2024, la médecin-conseil a toutefois réévalué sa position et estimé que les troubles de l’épaule droite et l’intervention projetée n’étaient que tout au plus possiblement en lien avec l’accident de 2021. Le 12.02.2024, le Dr B.__ a fait part de son désaccord.

Par décision du 16.02.2024, confirmée sur opposition le 29 octobre 2024, l’assurance-accidents a refusé de prendre en charge cette intervention, pratiquée le 26.03.2024.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2024 189 – consultable ici)

Par jugement du 08.10.2025, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré suppose notamment, entre l’événement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle et adéquate. Dans le domaine de l’assurance-accidents obligatoire, en cas d’atteinte à la santé physique, la causalité adéquate se recoupe largement avec la causalité naturelle, de sorte qu’elle ne joue pratiquement pas de rôle (ATF 123 V 102; 122 V 417; 118 V 286 consid. 3a; 117 V 359 consid. 5d/bb). Un rapport de causalité naturelle doit être admis lorsque le dommage ne se serait pas produit du tout ou ne serait pas survenu de la même manière. Il n’est pas nécessaire que cet événement soit la cause unique, prépondérante ou immédiate de l’atteinte à la santé. Il suffit qu’associé éventuellement à d’autres facteurs, il ait provoqué l’atteinte à la santé, c’est-à-dire qu’il se présente comme la condition sine qua non de cette atteinte (ATF 148 V 356 consid. 3; 148 V 138 consid. 5.1.1; 142 V 435 consid. 1).

Consid. 3.2
En vertu de l’art. 36 al. 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident. Lorsqu’un état maladif préexistant est aggravé ou, de manière générale, apparaît consécutivement à un accident, le devoir de l’assurance-accidents d’allouer des prestations cesse si l’accident ne constitue pas la cause naturelle (et adéquate) du dommage, soit lorsque ce dernier résulte exclusivement de causes étrangères à l’accident. Tel est le cas lorsque l’état de santé de l’intéressé est similaire à celui qui existait immédiatement avant l’accident (statu quo ante) ou à celui qui existerait même sans l’accident par suite d’un développement ordinaire (statu quo sine). A contrario, aussi longtemps que le statu quo sine vel ante n’est pas rétabli, l’assureur-accidents doit prendre à sa charge le traitement de l’état maladif préexistant, dans la mesure où il s’est manifesté à l’occasion de l’accident ou a été aggravé par ce dernier (ATF 146 V 51 consid. 5.1 et les arrêts cités).

En principe, on examinera si l’atteinte à la santé est encore imputable à l’accident ou ne l’est plus (statu quo ante ou statu quo sine) sur le critère de la vraisemblance prépondérante, usuel en matière de preuve dans le domaine des assurances sociales (ATF 129 V 177 consid. 3.1), étant précisé que le fardeau de la preuve de la disparition du lien de causalité appartient à la partie qui invoque la suppression du droit (ATF 146 V 51 précité; arrêt 8C_675/2023 du 22 mai 2024 consid. 3).

Consid. 3.3
Lorsqu’une décision administrative s’appuie exclusivement sur l’appréciation d’un médecin interne à l’assureur social et que l’avis d’un médecin traitant ou d’un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère probant laisse subsister des doutes même faibles quant à la fiabilité et la pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur l’un ou sur l’autre de ces avis et il y a lieu de mettre en oeuvre une expertise par un médecin indépendant selon la procédure de l’art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465 consid. 4.6 et 4.7).

Consid. 4 [résumé]
Les juges cantonaux ont retenu la thèse d’une origine dégénérative des troubles de l’épaule droite, défendue par la médecin-conseil. Dans ses rapports, celle-ci a relevé notamment l’absence de perte de force et de signes cliniques habituellement associés à une rupture traumatique complète, l’atteinte de plusieurs tendons de la coiffe, l’existence d’une arthropathie acromio-claviculaire et le caractère bilatéral des lésions. Elle a souligné également que l’assurée avait pu se déplacer en béquilles dès la première semaine suivant sa fracture du bassin, ce qui paraissait peu compatible avec une lésion traumatique invalidante de la coiffe.

Les juges cantonaux ont considéré que l’avis du Dr B.__ ne mettait pas en doute cette analyse, en raison de ses imprécisions. Le 12.02.2024, il avait expliqué que l’absence de déficit fonctionnel de l’épaule droite, de manque de force et d’atrophie musculaire s’expliquait par le fait que la lésion du tendon supra-épineux n’était que partielle.

Selon les juges cantonaux, le Dr B.__ semblait se contredire, en diagnostiquant une lésion pratiquement transfixiante le 02.06.2022, puis transfixiante le 26.10.2022. Les juges cantonaux ont précisé que la notion de lésion transfixiante, soit une rupture complète du tendon, ne s’accordait pas avec celle de lésion partielle, qui ne toucherait qu’une partie de l’épaisseur du tendon. Ils se sont enfin demandé s’il ne confondait pas l’épaule droite avec l’épaule gauche, seule atteinte d’une lésion partielle.

Consid. 6.1
En l’espèce, il ressort de l’arthro-IRM de l’épaule droite réalisée le 25.08.2022 que celle-ci a mis en évidence une « désinsertion subtotale du tendon supra-épineux et de la facette supérieure trochitérienne avec présence de quelques fibres superficielles antérieures du tendon supra-épineux qui persistent », sans rétraction tendineuse, ainsi qu’un discret oedème médullaire osseux au niveau du site de désinsertion et une bursite sous-acromio-deltoïdienne. Le radiologue a en outre relevé que la trophicité musculaire des muscles de la coiffe des rotateurs demeurait excellente, sans signe d’amyotrophie ni d’infiltration graisseuse, et signalé la présence d’une lésion de type SLAP IIA.

Se fondant notamment sur ces constatations, le Dr B.__ a défendu l’origine traumatique de l’atteinte de l’épaule droite. Dans son rapport du 12.02.2024, il a notamment expliqué l’absence de déficit fonctionnel, de manque de force et d’atrophie musculaire par le caractère partiel de la rupture tendineuse. Contrairement à ce qu’ont retenu les juges cantonaux, on ne saurait écarter cette appréciation au seul motif que ce médecin a employé, dans ses différents rapports, les termes de lésion « pratiquement transfixiante », « transfixiante » et « partielle ». L’imagerie précitée fait elle-même état d’une désinsertion « subtotale » avec persistance de quelques fibres du tendon. La portée médicale exacte de ces différentes qualifications, ainsi que leur éventuelle compatibilité, constitue une question d’ordre médical que le juge ne saurait résoudre sur la base de sa propre interprétation de cette terminologie.

Consid. 6.2
L’appréciation de la médecin-conseil diverge par ailleurs de celle du Dr B.__ sur plusieurs éléments susceptibles d’être déterminants pour l’étiologie de l’atteinte.

La première a notamment tiré argument de l’absence initiale de perte de force et d’impotence fonctionnelle, de l’atteinte de plusieurs tendons de la coiffe, de l’atteinte bilatérale des épaules, de l’arthropathie acromio-claviculaire et de la faible perte musculaire pour conclure au caractère dégénératif des lésions.

Le Dr B.__ attribue pour sa part une autre portée à certains de ces éléments et retient une origine traumatique de l’atteinte de l’épaule droite.

Il existe ainsi entre ces deux médecins une divergence qui ne porte pas seulement sur la conclusion relative au lien de causalité, mais également sur l’interprétation médicale de constatations objectives issues de l’imagerie et du tableau clinique.

Consid. 6.3
À cela s’ajoute que, dans son appréciation du 23.12.2022, rendue après qu’elle avait eu connaissance de l’arthro-IRM du 25.08.2022, la médecin-conseil avait encore considéré que les plaintes de l’épaule droite étaient probablement en lien de causalité avec l’accident du 18.0.2021. Dans son rapport du 01.02.2024, elle a en revanche retenu une origine dégénérative de l’atteinte.

Il n’appartient pas au Tribunal fédéral de déterminer si cette évolution de son appréciation est médicalement justifiée, pas davantage que de décider laquelle des interprétations défendues par les docteurs C.__ et B.__ doit finalement prévaloir. Elle constitue néanmoins, avec les divergences précitées, un élément supplémentaire dont il convient de tenir compte dans l’appréciation des preuves. Or l’assurance-accidents a fondé son refus de prestations sur l’appréciation de la Dre C.__, médecin interne à l’assureur. Selon la jurisprudence (cf. consid. 3.2 supra), lorsqu’une décision repose exclusivement sur l’appréciation d’un médecin interne à l’assureur social, il suffit que subsistent des doutes même faibles quant à la fiabilité et à la pertinence de ses constatations pour que des investigations complémentaires s’imposent. Tel est le cas en l’espèce. L’avis circonstancié du Dr B.__, spécialiste dans le domaine concerné, les constatations objectives ressortant de l’arthro-IRM et les divergences médicales exposées ci-dessus suffisent à faire naître de tels doutes.

Consid. 6.4
Dans ces circonstances, les juges cantonaux ne pouvaient lever ces divergences en donnant la préférence à l’appréciation du médecin interne sur la base de leur propre compréhension de la notion de lésion transfixiante. Il leur appartenait bien plutôt de constater que l’état du dossier ne permettait pas de statuer en connaissance de cause sur l’origine traumatique ou dégénérative de l’atteinte de l’épaule droite. Une expertise médicale indépendante au sens de l’art. 44 LPGA s’impose dès lors afin de départager les appréciations médicales contradictoires et, en particulier, de déterminer la nature de la lésion du tendon supra-épineux droit ainsi que l’existence d’un rapport de causalité entre cette atteinte et l’accident du 18.10.2021. Il convient dès lors de renvoyer la cause à l’assurance-accidents afin qu’elle mette en oeuvre une expertise orthopédique puis rende une nouvelle décision. En ce sens, le recours se révèle bien fondé.

 

Le TF admet le recours de l’assurée.

 

Arrêt 8C_670/2025 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_9/2025 (d) du 23.02.2026 – Soins à domicile (Spitex) – Prestations de soins fournies par une proche aidante – Point de départ temporel de la prise en charge

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_9/2025 (d) du 23.02.2026

 

Consultable ici
NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Assurance obligatoire des soins – Soins à domicile (Spitex) – Prestations de soins fournies par une proche aidante – Point de départ temporel de la prise en charge / 25a LAMal – 7 OPAS – 8 OPAS

Exigence d’une prescription médicale préalable – Exclusion d’une « autorisation » médicale rétroactive

 

Résumé
Le Tribunal fédéral précise le point de départ, dans le temps, de l’obligation de prester de l’assurance obligatoire des soins pour des prestations de soins à domicile dispensées par une proche aidante. Sous l’empire du droit en vigueur jusqu’au 30.06.2024, seules les prestations fournies sur prescription ou mandat médical sont rémunérées, de sorte que la prescription doit intervenir avant l’exécution de la mesure ; une simple approbation médicale rétroactive de prestations déjà fournies ne suffit pas à fonder l’obligation de prise en charge. Le Tribunal fédéral rappelle toutefois que le médecin ne peut pas temporiser et doit agir sans délai dès réception de l’évaluation des besoins.

En l’espèce, aucune prescription médicale ni aucun autre document médical ne permet d’établir une prescription antérieure au 27.04.2023. L’évaluation des besoins effectuée auparavant et l’engagement de la mère de l’assurée comme proche aidante dès le 01.01.2023 ne suffisent pas à déclencher l’obligation de l’assureur. Le Tribunal fédéral a dès lors confirmé que la prise en charge ne pouvait commencer qu’à compter du 27.04.2023.

 

Faits
Assurée, née en 1992, souffrait d’un syndrome dysmorphique (Dysmorphie-Syndrom) et dépendait de l’aide de tiers pour les activités de la vie quotidienne. Elle était prise en charge dans un foyer (Wohngruppe) durant la semaine et par ses parents le week-end.

Depuis le 01.01.2023, sa mère était employée par B.__ Sàrl en qualité de proche aidante. Cette société a demandé à la caisse-maladie la prise en charge des prestations de soins, en produisant une évaluation des besoins des 16/30 mars 2023 et une prescription médicale de prestations de soins à domicile (Spitex) du 27.04.2023.

Par décision du 28.11.2023, confirmée sur opposition le 18.06.2024, la caisse-maladie a accepté de prendre en charge, à compter du 16.03.2023 (début de l’évaluation des besoins) et jusqu’à nouvel avis, des prestations de soins à hauteur de 35h par mois.

 

Procédure cantonale

Après que l’assurée a formé recours contre la décision sur opposition devant l’instance cantonale, celle-ci a envisagé une reformatio in peius et donné à l’assurée l’occasion de se déterminer, respectivement de retirer éventuellement son recours. L’assurée ayant maintenu ses conclusions, le tribunal cantonal a rejeté le recours par jugement du 21.11.2024 et modifié la décision sur opposition en ce sens qu’il a reconnu l’obligation de prester de la caisse-maladie à compter du 27.04.2023 (et non plus du 16.03.2023).

 

TF

Consid. 2.2
Le tribunal cantonal a exposé correctement les dispositions applicables. Il est en particulier exact que, selon les dispositions applicables dans leur version déterminante en l’espèce, en vigueur jusqu’au 30.06.2024, l’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge une contribution aux prestations de soins qui sont fournies en ambulatoire sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré (art. 25a al. 1 LAMal).

Selon l’art. 7 al. 1 OPAS, sont réputés prestations au sens de l’art. 33 let. b OAMal les examens, les traitements et les soins qui, sur la base de l’évaluation des besoins prévue à l’al. 2 let. a et à l’art. 8 OPAS, sont fournis sur prescription médicale ou sur mandat médical, notamment par les organisations de soins et d’aide à domicile.

L’art. 8 al. 1 OPAS précise que la prescription ou le mandat médical détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l’art. 7 al. 2 OPAS ou de prestations de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a al. 2 LAMal. Dans la prescription, le médecin peut déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l’art. 7 al. 2 OPAS. L’évaluation des besoins doit être effectuée par le personnel infirmier en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat de l’évaluation des besoins doit être transmis sans délai, pour information, au médecin qui a donné la prescription ou le mandat médical (art. 8a al. 1 OPAS).

Consid. 3.1
L’instance précédente a considéré que, conformément à l’art. 34 al. 1 LAMal, l’assureur-maladie ne pouvait prendre en charge d’autres coûts que ceux afférents aux prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. Selon l’art. 25a LAMal, respectivement les art. 7 ss OPAS, seules les prestations prescrites par un médecin pouvaient être remboursées. La prescription doit toujours intervenir avant l’exécution de la mesure concernée, la preuve correspondante pouvant aussi être apportée sur la base d’inscriptions dans le dossier du patient (Patientenkarte) ou par d’autres moyens de preuve. En matière de soins extrahospitaliers (spitalexterne Krankenpflege), des exigences particulières supplémentaires s’ajoutent en outre à la prescription médicale (art. 8 al. 1 et 4 OPAS).

Les mesures effectuées avant la prescription médicale n’étant ainsi, en principe, pas susceptibles d’être remboursées, l’obligation de prester de la caisse-maladie n’a commencé que le 27.04.2023. Le texte des art. 7 s. OPAS plaide également en ce sens, selon lequel les prestations de soins peuvent être facturées sur la base de l’évaluation des besoins et sur prescription médicale, ce qui indique une succession chronologique claire.

Il ne résulte rien d’autre de l’arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3 cité par l’assurée, lequel ne couvre pas l’admissibilité de prescriptions rétroactives. La prescription étant intervenue seulement après des mesures déjà fournies, la question de savoir quand l’évaluation des besoins a effectivement eu lieu et dans quelle mesure celle-ci aurait fait naître une obligation de remboursement peut rester indécise.

Consid. 4.1.1
L’art. 7 al. 1 OPAS définit le domaine des prestations de l’assurance obligatoire des soins par les prestations qui sont fournies « sur prescription médicale ou sur mandat médical ». La prise en charge de prestations de soins ambulatoires extrahospitaliers suppose ainsi un mandat médical clair ou une prescription médicale claire quant aux mesures nécessaires, lesquelles doivent être décrites de manière plus précise sur la base de l’évaluation des besoins et de la planification commune (arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3).

À la différence de l’ancien droit (à ce sujet ATF 103 V 79 consid. b), la prescription ne doit pas nécessairement revêtir la forme écrite. Elle peut aussi résulter des circonstances, notamment du dossier du patient, dans la mesure où l’on peut en déduire à partir de quel moment, selon l’appréciation médicale, le besoin en soins invoqué est devenu nécessaire. Une « autorisation » (Genehmigung) rétrospective des prestations déjà fournies ne suffit toutefois pas à elle seule.

Le Tribunal fédéral a considéré, à l’ATF 145 V 161 consid. 5.1.3, que, s’agissant de prestations fournies par des proches aidants, un examen particulièrement soigneux est nécessaire pour déterminer si les prestations sont efficaces, appropriées et économiques au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal. C’est dans ce contexte que doit également être comprise la vérification médicale préalable, requise selon l’état du droit déterminant en l’espèce, de l’évaluation des besoins établie par le personnel infirmier. Seuls les médecins doivent pouvoir prescrire des mesures thérapeutiques ou des soins pris en charge par l’assurance-maladie sociale. Il est dès lors toujours nécessaire que la prescription intervienne avant l’exécution de la mesure concernée (cf. aussi MIRJAM OLAH, in: Gabor P. Blechta et al. [Hrsg.], Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 60 zu Art. 25 KVG).

La marge d’appréciation reconnue au personnel infirmier dans l’évaluation du besoin en soins concret (tant du point de vue temporel qu’en ce qui concerne la forme et le contenu ; cf. arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3) n’y change rien. Le fait que, avec l’entrée en vigueur de la première étape de l’initiative « Pour des soins infirmiers forts (initiative sur les soins infirmiers) » le 01.07.2024, la possibilité pour le personnel infirmier de fournir et de facturer directement des prestations de soins de base a été introduite reste sans incidence pour le cas d’espèce.

Consid. 4.1.2
Par ailleurs, les médecins ne sont pas libres de simplement attendre après avoir reçu l’évaluation des besoins. L’art. 8a al. 1 OPAS (dernière phrase) prévoit que le résultat de cette évaluation doit être transmis immédiatement aux médecins (consid. 2.2 supra). Dans la mesure où l’assurée se prévaut du contrat administratif Spitex du 01.05.2023 – lequel n’est toutefois pas déterminant pour B.__ Sàrl, comme elle l’a elle-même fait valoir dans la procédure devant l’instance cantonale –, celui-ci prévoit que l’évaluation des besoins doit être achevée dans les 14 jours suivant son ouverture.

Il découle naturellement de la mise en œuvre diligente de l’évaluation des besoins, prescrite (également) par la loi et qui doit être comprise à la lumière du fait que l’obligation de prester des caisses-maladie se limite aux prestations prescrites médicalement, que les médecins sont eux aussi tenus de traiter sans délai les évaluations des besoins qui leur sont soumises.

Consid. 4.2.1 [résumé]
Sur le plan chronologique, le tribunal cantonal n’a retenu que le principe selon lequel la prescription médicale doit toujours intervenir avant l’exécution de la mesure.

Le tribunal cantonal a seulement retenu que la prescription médicale devait intervenir avant l’exécution de la mesure concernée, sans se prononcer sur l’ordre de succession entre la prescription médicale et l’évaluation des besoins. Certes, l’art. 8a al. 1, première phrase, OPAS pourrait suggérer que la prescription médicale précède l’évaluation des besoins, mais cette question n’a pas été tranchée.

Il est par ailleurs douteux que la première évaluation du 16.12.2022 ait constitué une évaluation des besoins au sens de l’art. 8a OPAS, dès lors que le formulaire prévu par l’art. 8a al. 4 OPAS, comprenant les mesures nécessaires d’évaluation et de conseils (art. 7 al. 2 let. a OPAS) ainsi que de soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS), n’a été rempli que les 16/30 mars 2023. Cette question n’a toutefois pas à être tranchée, pas plus qu’est pertinente la conclusion du contrat de travail avec effet au 1er janvier 2023.

Consid. 4.2.2
Il est établi et non contesté que la prescription médicale date du 27.04.2023. Selon ce qui précède, une « autorisation » médicale rétroactive de prestations déjà fournies ne suffit pas à elle seule à faire naître l’obligation de prise en charge de la caisse-maladie. L’assurée ne fait pas valoir, et le dossier ne contient aucun indice en ce sens, notamment pas de la documentation complète relative aux soins produite par la caisse-maladie en exécution de son devoir d’instruction, que la prescription des prestations de soins fournies pourrait être attestée, au moyen d’autres documents médicaux, à une date antérieure.

Dans ces circonstances, le tribunal cantonal a considéré à juste titre que la prescription du 27.04.2023 était déterminante pour le déclenchement des prestations.

Au demeurant, le contrat administratif Spitex du 01.05.2023 (dont il est incontesté qu’il ne lie pas B.__ Sàrl ; consid. 4.1.2 supra) prévoit lui aussi qu’aucune prestation n’est remboursée sans annonce valable des besoins et que les prescriptions rétroactives ne sont pas admises (art. 8 al. 2 et 3 du contrat administratif Spitex du 01.05.2023).

Consid. 4.2.3
Dans la mesure où l’assurée fait valoir que la date de la signature du médecin serait fortuite, il y a lieu de retenir, avec le tribunal cantonal et conformément à ce qui précède (consid. 4.1.2 supra), que le médecin ne peut pas différer l’examen et la prescription, mais doit agir après réception de l’évaluation des besoins. La question de savoir quelle durée de traitement (« délai de tolérance ») doit être reconnue au médecin peut demeurer ouverte en l’espèce.

L’assurée ne soutient pas, et rien ne permet non plus de retenir, que le médecin compétent aurait temporisé de manière indue avant de signer la prescription.

Le fait que B.__ Sàrl ait apparemment attendu, après l’entretien initial du 16.12.2022, jusqu’aux 16/30 mars 2023 pour procéder à l’évaluation des besoins ne saurait faire naître une obligation de prise en charge de la caisse-maladie à une date antérieure.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 9C_9/2025 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_9/2025 (d) du 23.02.2026, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2026/09/9c_9-2025)