Archives par mot-clé : Indemnité journalière

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_716/2015 (f) du 13.06.2016 – Gain assuré pour l’indemnité journalière – 15 LAA – 5 RAVS / Prestations en nature (nourriture et logement) pour un fromager d’alpage engagé pour 3 mois / Calcul du gain annuel assuré pour un contrat de travail incluant les vacances – 48 semaines vs 52 semaines

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_716/2015 (f) du 13.06.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2aU6hge

 

Gain assuré pour l’indemnité journalière / 15 LAA – 5 RAVS

Prestations en nature (nourriture et logement) pour un fromager d’alpage engagé pour 3 mois

Calcul du gain annuel assuré pour un contrat de travail incluant les vacances – 48 semaines vs 52 semaines

 

Assuré engagé par un alpage, du 19.06.2010 au 19.09.2010 en qualité de fromager. Selon le contrat de travail signé le 19.06.2010, le salaire convenu était de CHF 130.00 par jour, auquel s’ajoutait une indemnité à titre de « pension » de CHF 10.00 par jour.

Le 19.06.2010, lors de son premier jour de travail, l’assuré a été grièvement brûlé à la suite d’une explosion due à une fuite de gaz.

L’assurance-accidents a alloué une indemnité journalière de CHF 73.85 pour une incapacité totale de travail en fonction d’un salaire assuré de CHF 33’677.00, étant précisé que son activité devait être qualifiée d’irrégulière. Ce montant correspondait à une moyenne des salaires des douze derniers mois ayant précédé l’accident. Lors d’une précédente procédure du 14.01.2014 (8C_296/2013), le TF a constaté que l’activité exercée par l’assuré au service de l’alpage ne présentait pas un caractère irrégulier. La cause a été renvoyé à l’assureur-accidents pour qu’il fixe l’indemnité journalière.

Une nouvelle décision a été rendue, fixant l’indemnité journalière à CHF 79.80, en se fondant sur un salaire annuel de CHF 36’400.00.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 02.09.2015, le tribunal cantonal a partiellement admis le recours et l’a réformée en ce sens que l’indemnité journalière était fixée à CHF 81.00.

 

TF

Prestations en nature

Selon l’art. 15 LAA, les indemnités journalières et les rentes sont calculées d’après le gain assuré (al. 1). Est réputé gain assuré pour le calcul des indemnités journalières le dernier salaire que l’assuré a reçu avant l’accident (art. 15 al. 2, première phrase). Le salaire que l’assuré a reçu en dernier lieu avant l’accident correspond en règle générale au salaire mensuel, à la semaine ou à l’heure, qui est converti en gain annuel puis divisé par 365 (art. 17 al. 3 LAA en lien avec l’art. 25 al. 1 et l’annexe 2 OLAA; cf. également ATF 139 V 464 consid. 2.2 p. 467). L’indemnité journalière correspond, en cas d’incapacité totale de travail, à 80 % du gain assuré (art. 17 al. 1 LAA).

Sous réserve de diverses dérogations qui ne concernent pas le présent cas, est réputé gain assuré le salaire déterminant au sens de la législation sur l’assurance-vieillesse et survivants (art. 22 al. 2 OLAA). Selon l’art. 5 al. 2 LAVS en lien avec l’art. 7 let. f RAVS, les prestations en nature ayant un caractère régulier font partie du salaire déterminant. L’art. 11 RAVS détermine de quelle manière doivent être calculées les prestations en nature, lorsqu’elles consistent en nourriture et logement. La nourriture et le logement des personnes employées dans l’entreprise et du personnel de maison sont évalués à 33 fr. par jour (art. 11 al. 1 RAVS). Si l’employeur ne fournit qu’en partie la nourriture et le logement, un montant de 11 fr. 50 par jour est pris en compte pour le logement, le solde de 21 fr. 50 étant réparti entre les trois repas journaliers (al. 2).

En l’espèce, selon le contrat de travail, le salaire convenu était de CHF 130.00 par jour, auquel s’ajoutait un montant de CHF 10.00 par jour à titre de « pension ». Il n’est pas contesté que l’employeur fournissait la pension, toutes les prestations en nature (logement et nourriture) étaient comprises dans le montant de CHF 140.00.

Pour ce qui est du logement, l’assuré était hébergé par l’employeur, dans une habitation à proximité de la fromagerie. Ces prestations en nature font partie du salaire déterminant conformément à l’art. 5 al. 2 LAVS et viennent donc s’ajouter au salaire en espèces. Pour calculer le gain annuel assuré, il faut ainsi partir d’un salaire déterminant de CHF 130.00 par jour, auquel il y a lieu d’ajouter le montant forfaitaire de CHF 33.00 par jour (et pas seulement CHF 10.00) prévu par l’art. 11 al. 2 RAVS pour la nourriture et le logement. Le gain assuré de l’assuré se monte dès lors à CHF 163.00 par jour.

 

Vacances

Le gain annuel se calcule sur une base de 52 semaines de travail lorsque le salaire horaire n’inclut pas l’indemnité pour vacances et jours fériés (cf. annexe 2 de l’OLAA : exemple b du calcul de l’indemnité journalière ; voir aussi l’arrêt U 52/99 du 10 novembre 1999 consid. 4d). Lorsque les congés payés sont déjà inclus dans le salaire horaire ou journalier, comme cela ressort de manière explicite du contrat de travail, il faut alors multiplier le salaire hebdomadaire non pas par 52 semaines mais par 48 semaines, pour tenir compte des 4 semaines de vacances auxquelles a droit le travailleur selon la loi, respectivement selon son contrat de travail (cf. art. 329a al. 1 CO). Pour calculer le gain assuré de l’assuré retenir une durée de travail hebdomadaire de 50 heures, réparties sur 5,5 jours, de sorte qu’il convient de multiplier le salaire journalier de CHF 163.00 par 5,5 jours et par 48 semaines. On obtient un gain assuré annuel de CHF 43’032.00 et une indemnité journalière de CHF 94.30 (43’032 fr. : 365 x 80 %) pour une incapacité totale de travail.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_716/2015 consultable ici : http://bit.ly/2aU6hge

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_465/2015 (f) du 20.04.2016 – Gain assuré de l’IJ pour salaire soumis à de fortes variations – Recommandation ad hoc 3/84 – Indemnités de vacances et pour jours fériés non prises en compte

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_465/2015 (f) du 20.04.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/1stJGdM

 

Gain assuré de l’IJ pour salaire soumis à de fortes variations / 15 LAA – 23 al. 3 OLAA – Recommandation ad hoc 3/84

Indemnités de vacances et pour jours fériés non prises en compte

 

Assuré, travaillant depuis le 05.06.2013 de manière irrégulière en qualité de vendeuse pour un salaire horaire de base de 17 fr. 70, victime d’une chute à vélo le 18.06.2014. L’assurance-accidents a alloué à l’assurée une indemnité journalière d’un montant de 64 fr. 85 pour une incapacité de travail entière, en se fondant sur le salaire perçu durant les mois de mars, avril et mai 2014. La méthode de calcul et le montant de l’indemnité journalière de l’assureur-accidents ont été confirmés par le tribunal cantonal, par jugement du 09.06.2015.

 

TF

Gain assuré de l’IJ pour salaire soumis à de fortes variations

Selon l’art. 15 LAA, les indemnités journalières et les rentes sont calculées d’après le gain assuré (al. 1). Les bases de calcul dans le temps du gain assuré sont différentes pour l’indemnité journalière et pour la rente (art. 15 al. 2 LAA). Est réputé gain assuré pour le calcul des indemnités journalières le dernier salaire que l’assuré a reçu avant l’accident (art. 15 al. 2, première phrase, LAA), y compris les éléments de salaire non encore perçus et auxquels il a droit (art. 22 al. 3 OLAA).

Conformément à la délégation de l’art. 15 al. 3 LAA, le Conseil fédéral a promulgué des dispositions sur la prise en considération du gain assuré dans des cas spéciaux, pour l’indemnité journalière (art. 23 OLAA) et pour les rentes (art. 24 OLAA). Ces dispositions ont pour but d’atténuer la rigueur de la règle du dernier salaire reçu avant l’accident, lorsque cette règle pourrait conduire à des résultats inéquitables ou insatisfaisants (JEAN-MAURICE FRÉSARD / MARGIT MOSER-SZELESS, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Sécurité sociale, 3ème éd. 2016, n° 183 p. 959; ALEXANDRA RUMO-JUNGO / ANDRÉ PIERRE HOLZER, Bundesgesetz über die Unfall-versicherung [UVG], 4ème éd. 2012, p. 114).

Selon l’art. 23 al. 3 OLAA, lorsque l’assuré n’exerce pas d’activité lucrative régulière ou lorsqu’il reçoit un salaire soumis à de fortes variations, il y a lieu de se fonder sur un salaire moyen équitable par jour.

La Commission ad hoc sinistres LAA (dans laquelle plusieurs assureurs LAA privés, ainsi que la CNA sont représentés) a été créée afin que les divers organismes appliquent la LAA de façon uniforme. Elle émet dans ce but des recommandations (consultables sur le site internet www.uvgadhoc.ch). C’est ainsi qu’elle a établi à l’intention des assureurs-accidents une recommandation pour l’application de l’art. 23 al. 3 OLAA (Recommandation n° 3/84 intitulée « Salaire déterminant pour les personnes exerçant une activité irrégulière et pour les travailleurs temporaires », du 18 juillet 1984, révisée le 31 mars 2014). Selon cette recommandation, pour les personnes exerçant une activité lucrative irrégulière (par exemple travailleurs à la tâche, travailleurs occasionnels, chauffeurs de taxi avec revenu dépendant du chiffre d’affaire), on tiendra compte dans la règle pour fixer l’indemnité journalière du salaire moyen réalisé pendant les trois derniers mois; en cas de très fortes variations, la période de référence peut être étendue au maximum à 12 mois.

Les recommandations de la Commission ad hoc sinistres LAA ne sont ni des ordonnances administratives, ni des directives de l’autorité de surveillance aux organes d’exécution de la loi. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit. Même si elles ne sont pas dépourvues d’importance sous l’angle de l’égalité de traitement des assurés, elles ne lient pas le juge (ATF 139 V 457 consid. 4.2 p. 460 s.; 134 V 277 consid. 3.5 p. 283 et les références citées).

En tant qu’elle prévoit, en règle générale, une période de référence portant sur les trois derniers mois de salaire et qu’elle n’étend cette période à douze mois qu’en cas de « très fortes variations » de salaire, la recommandation n° 3/84 pose des critères simples d’application permettant, dans la mesure du possible, d’assurer une égalité de traitement entre assurés. C’est pourquoi, bien qu’elle ne lie pas le juge, elle n’apparaît pas contraire à la loi, notamment dans la mesure où elle fait une distinction en fonction de l’importance de la variation de salaire. Il n’y a dès lors pas de raison de s’en écarter (voir arrêt 8C_207/2010 du 31 mai 2010 consid. 3.3.1).

Au demeurant, il ressort du calcul opéré par la cour cantonale que l’indemnité journalière calculée sur une période de douze mois est inférieure à l’indemnité fondée sur la période de calcul des trois derniers mois de salaire avant l’accident.

L’assurance-accidents était dès lors fondée à se référer aux trois derniers mois de salaire avant l’accident.

 

Indemnités de vacances et pour jours fériés non prises en compte

L’assurée critique le fait que les indemnités de vacances (10,64%) et pour jours fériés (2,4%), lesquelles représentent ensemble plus de 12% de son revenu, n’ont pas été prises en compte dans le calcul du gain assuré bien qu’elles aient été soumises à cotisation de l’assurance-accidents obligatoire.

Selon le Tribunal fédéral : de deux choses l’une: soit on suit le mode de calcul de l’assurance-accidents, confirmé par la cour cantonale, et l’on reporte sur une durée de 365 jours le gain obtenu par l’assurée durant les trois derniers mois d’activité (92 jours) après déduction des indemnités de vacances et pour jours fériés (7’395 fr. 70 [2’187 fr. 65 + 2’247 fr. 25 + 2’960 fr. 80]), ce qui donne un gain assuré annuel de 29’341 fr. 65 (7’395 fr. 70 : 92 x 365) et un gain assuré journalier de 80 fr. 40 (29’341 fr. 65 : 365 = 80 fr. 38), soit un montant encore légèrement inférieur au montant admis par la cour cantonale (81 fr. 05). Soit on tient compte des indemnités de vacances et pour jours fériés et l’on obtient, pour les trois derniers mois d’activité, un gain de 8’321 fr. 50 (2’466 fr. 35 + 2’525 fr. 65 + 3’329 fr. 50). Mais dans ce cas, les indemnités en cause, qui représentent environ 13% (10,64% + 2,4% = 13,04%) du salaire de base et qui sont destinées à rémunérer les périodes de repos, ne doivent pas être reportées sur une durée de 365 jours car cela conduirait à tenir compte deux fois de ces périodes (RAMA 1989 n° U 81 p. 382 consid. 2c), mais sur une durée de 318 jours (365 – [13% x 365]). On obtient ainsi un gain assuré annuel de 28’763 fr.40 (8’321 fr. 50 : 92 x 318) et un gain assuré journalier de 78 fr. 80 (28’763 fr.40 : 365), soit un montant également inférieur au montant retenu par la juridiction précédente.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_465/2015 consultable ici : http://bit.ly/1stJGdM

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_307/2015 (f) du 08.10.2015 – Incapacité de travail totale préexistante pour maladie et accident avec nouvelle incapacité de travail – Droit à l’indemnité journalière – 16 LAA / Causalité outrepassante

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_307/2015 (f) du 08.10.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/21dvOOK

 

Incapacité de travail totale préexistante pour maladie et accident avec nouvelle incapacité de travail – Droit à l’indemnité journalière – 16 LAA

Causalité outrepassante

 

Assurée, née en 1956, travaillant en qualité d’aide de cuisine depuis le 15.08.2001, est en incapacité de travail à 100% pour cause de maladie à partir du 01.05.2007. Elle a perçu des indemnités journalières de l’assurance perte de gain maladie jusqu’au 31.03.2008, date de la résiliation du contrat de travail.

Le 08.10.2007, l’assurée a été victime d’une chute dans un trolleybus, à la suite d’un freinage brusque. Par déclaration d’accident-bagatelle LAA du 10.06.2008, l’ex-employeur de l’assurée a informé l’assureur-accidents que le 12.12.2007, l’assurée avait été victime d’une chute, en glissant sur la chaussée.

Par des décisions séparées du 02.06.2009, l’assureur-accidents a mis fin, d’une part, au droit de l’assurée à des « prestations à court terme (traitement médical) » pour les suites de l’accident du 08.10.2007 et, d’autre part, a nié le droit de celle-ci à des prestations pour les suites de l’accident du 12.12.2007. Se fondant sur l’avis de son médecin-consultant, spécialiste en chirurgie orthopédique, elle a considéré que dans les deux cas il n’existait pas de lien de causalité naturelle entre les événements accidentels et les troubles actuels de l’assurée.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 1/13 – 21/2015 – consultable ici : http://bit.ly/1QZx4pe)

Par jugement du 23.03.2015, rejet du recours en tant qu’il portait sur le droit à des indemnités journalières et à une rente d’invalidité et renvoi de la cause à l’assurance-accidents pour complément d’instruction et nouvelle décision sur le droit éventuel de l’assurée à la prise en charge des frais de traitement et à une indemnité pour atteinte à l’intégrité.

 

TF

On parle de causalité outrepassante, lorsqu’après un événement dommageable se produisent de nouveaux faits, qui auraient entraîné le même dommage si celui-ci n’était pas déjà survenu. Dans ce cas, la cause subséquente ne peut plus avoir d’incidence ni sur la survenance ni sur l’étendue du dommage (voir Franz Werro, La responsabilité civile, 2 e éd. 2011, p. 63 s.; Thomas Probst, La causalité aujourd’hui, in Les causes du dommages, 2007, p. 20 s.).

La juridiction cantonale n’a pas nié le lien de causalité entre les accidents et les troubles de l’assurée. Se référant à la notion de causalité outrepassante, elle a toutefois considéré qu’un accident ne pouvait pas entraîner une incapacité de travail auprès d’une personne déjà dépourvue de toute capacité de travail. Aussi bien a-t-elle nié le droit de l’assurée aux indemnités journalières. Ces considérations sont pertinentes. En effet, depuis le mois de mai 2007, l’assurée était en incapacité de travail entière et durable dans son activité habituelle, en raison notamment de lombo-pseudo-sciatalgies chroniques et de troubles dégénératifs du rachis lombaire, ce qu’elle ne conteste pas. Dans ces conditions, force est de constater que les accidents des 08.10.2007 et 12.12.2007 n’ont pas provoqué une incapacité de travail supérieure à celle résultant des affections préexistantes. A cet égard, le fait que l’assurée a reçu des indemnités pour perte de gain en cas de maladie d’une assurance privée n’est pas décisif.

 

Le TF est rejeté.

 

 

Arrêt 8C_307/2015 consultable ici : http://bit.ly/21dvOOK

 

 

Remarque : la recommandation de la Commission ad hoc n° 13/85 (révision totale du 17 novembre 2008) et son annexe reprennent ce principe. L’annexe permet d’expliquer de manière compréhensible cette notion par un schéma.

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_696/2014 (f) du 23.11.2015 – Incapacité partielle de travail pour raison maladie avant l’accident et droit à l’indemnité journalière LAA – 16 LAA / Atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident – 36 LAA

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_696/2014 (f) du 23.11.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Vusvkj

 

Incapacité partielle de travail pour raison maladie avant l’accident et droit à l’indemnité journalière LAA – 16 LAA

Atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident – 36 LAA

 

Assuré travaillant comme représentant, est en incapacité de travail à 30% en raison d’une maladie (dos et genoux) et perçoit depuis le 30.10.2009 des indemnités journalières de de l’assurance perte de gain en cas de maladie.

Accident de la circulation le 13.11.2010 : il perd la maîtrise de sa moto, sur l’autoroute, et chute. Diagnostics initiaux : fracture du radius distal gauche et luxation du coude droit. Bien que l’assuré fût totalement incapable de travailler, l’assureur-accidents a pris en charge les suites de l’accident à hauteur de 70% au titre de l’assurance-accidents au motif qu’il était en arrêt de travail à 30% pour cause de maladie et ce, sans interruption depuis le 30.10.2009.

Avis du médecin-conseil de l’assureur-accidents : l’assuré avait repris son travail, selon ses dires, à 60% le 01.06.2011. Il subsistait encore une incapacité de travail de 10% pendant le mois de juillet 2011 puis la capacité de travail atteindrait 70% à partir du 01.08.2011, soit une capacité de travail totale compte tenu de la perte de gain maladie de 30% préexistante à l’accident.

Par décision du 01.12.2011, confirmée sur opposition, l’assureur-accident a considéré que l’assuré avait recouvré une capacité de travail entière depuis le 01.08.2011 s’agissant des suites de l’accident, de sorte qu’elle a supprimé, au titre de l’assurance-accidents, ses indemnités journalières à 70%. Elle a néanmoins continué à verser des indemnités journalières à 10% jusqu’au 02.10.2011.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 35/12 – 83/2014 – consultable ici : http://bit.ly/1RPCOBa)

Par arrêt du 28.07.2014, le tribunal cantonal a partiellement admis le recours.

 

TF

La question est de savoir si c’est à juste titre que l’assureur-accidents n’a pas versé d’indemnités journalières pour la part de 30% relative à l’incapacité de travail préexistante à l’accident.

En vertu de l’art. 36 al. 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident. L’application de l’art. 36 LAA ne suppose pas que le facteur étranger à l’accident soit une affection secondaire à ce dernier. Elle implique uniquement que l’accident et l’événement non assuré aient causé ensemble un dommage. L’art. 36 LAA n’est pas applicable, en revanche, lorsque les deux facteurs ont causé des lésions sans corrélation entre elles, par exemple des atteintes portées à des parties différentes du corps; dans ce cas, les suites de l’accident doivent être considérées pour elles-mêmes (ATF 126 V 116 c. 3a p. 117; 121 V 326 c. 3 p. 330 ss; SVR 2010 UV n° 31 p. 125 c. 4.2; Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd., p. 929 s. n° 290).

L’assureur-accidents reproche aux premiers juges d’avoir admis un lien de causalité entre l’accident et les problèmes lombaires de l’assuré. Elle fait valoir que les lésions causées par l’accident (fracture intra-articulaire déplacée du radius distal gauche et luxation postérieure du coude droit) et celles résultant de l’état maladif antérieur (troubles lombaires et prothèses totales des genoux) n’ont aucune corrélation entre elles, de sorte que l’art. 36 al. 1 LAA ne s’applique pas en l’espèce. Elle relève que l’assuré subissait déjà une incapacité de travail avant l’accident en raison de troubles lombaires pour laquelle il percevait des indemnités journalières de 30% au titre de l’assurance-maladie. A la suite de l’accident, il s’était retrouvé en incapacité de travail totale en raison de nouvelles lésions au niveau des membres supérieurs. Par conséquent, c’était à juste titre qu’elle avait réduit ses prestations de l’assurance-accidents de 30% et indemnisé l’assuré à hauteur de 70%.

Selon le Tribunal fédéral et sur le vu des pièces médicales, l’accident n’a pas occasionné une aggravation des troubles lombaires de l’assuré, propres à influer sur sa capacité de travail. L’existence d’une relation de causalité entre des problèmes lombaires et l’accident doit dès lors être niée.

L’assureur-accidents était fondé à réduire ses indemnités journalières à 70% pour la période du 16.11.2010 (cf. art. 16 al. 2 LAA) au 31.07.2011. En versant encore des indemnités journalières à 10% du 01.08.2011 au 02.10.2011, il a en tout cas satisfait à ses obligations.

Le TF admet le recours de l’assureur-accidents, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 8C_696/2014 consultable ici : http://bit.ly/1Vusvkj

 

 

 

Commentaire : la recommandation ad hoc 13/85 (et son annexe) explique de manière simple et compréhensible la manière de procéder en cas d’incapacité de travail pour raison maladie avant l’accident.

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_808/2014 (f) du 04.12.2015 – Observation par détective – Expertise pluridisciplinaire – Droit à l’IJ LAA – Dépens

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_808/2014 (f) du 04.12.2015

 

Consultable ici : bit.ly/1Ru9pNl

 

Fin des prestations après observation par détective privé, malgré une expertise pluridisciplinaire – 43 LPGA – 44 LPGA

Expertise judiciaire confirmant les troubles physiques et ne confirmant pas les observations du détective – Avis du médecin-conseil sommaire ne pouvant être retenu

Droit à l’indemnité journalière LAA – 16 ss LAA

Dépens – pas de compensation possible en assurance sociale – 61 let. g LPGA

 

Assurée, travaillant comme femme de ménage pour divers employeurs. Aucun de ceux-ci n’avait conclu d’assurance-accidents en sa faveur. Le 08.12.2005, l’assurée est renversée par une voiture alors qu’elle traversait un passage piétons. Elle a souffert, entre autres lésions, de plusieurs fractures. La Caisse supplétive LAA est intervenue.

Expertise pluridisciplinaire (orthopédique, neurologique et psychiatrique) début 2008 : l’assurée présentait des séquelles douloureuses du membre supérieur droit et de l’épaule, une neuropathie persistante du nerf cubital droit, ainsi qu’un état de stress post-traumatique associé à un syndrome dépressif en rémission partielle qui l’empêchaient de reprendre son ancienne activité de femme de ménage ainsi que toute autre activité.

Parallèlement, la caisse supplétive a mandaté un détective privé pour observer l’assurée dans sa vie quotidienne. Sur la base des rapports d’observation de ce détective (septembre 2008) – lesquels concluaient que l’assurée n’était aucunement restreinte ou gênée dans l’accomplissement de ses mouvements -, du rapport de son médecin-conseil (spécialiste FMH en chirurgie orthopédique) et après avoir donné à l’assurée la possibilité de s’expliquer, la caisse supplétive a rendu le 11.12.2008 une décision par laquelle elle a déclaré mettre fin à toutes ses prestations avec effet au 01.07.2007 et demandé le remboursement d’un montant de 48’377 fr., correspondant aux indemnités journalières versées, à tort selon elle, entre le 01.07.2007 et le 31.08.2008. Saisie d’une opposition de l’assurée, la caisse l’a rejetée et porté à 63’385 fr. 90 (soit 15’008 fr. 90 de plus pour les frais de guérison) sa demande de restitution.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 76/09 – 95/2014 – consultable ici : bit.ly/1Rubed4)

Mise en œuvre d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire : sur le plan somatique (orthopédique et neurologique), les atteintes à la santé de l’assurée entraînaient une incapacité de travail complète et définitive dans son activité de femme de ménage. Celle-ci ne s’était pas modifiée depuis octobre 2008. En revanche, dans une activité légère, adaptée aux limitations fonctionnelles de l’assurée, la capacité de travail était entière mais avec une diminution de rendement de 20%. Sur le plan psychique, les experts ont retenu un trouble anxieux et dépressif mixte (F 41.2). La capacité de travail était entière mais avec une diminution de rendement de 10%, vu la fatigabilité psychique, le ralentissement et la difficulté à se concentrer. Les experts ont indiqué que les observations faites par le détective privé n’avaient pas montré l’assurée en condition d’exercice de sa profession dans la durée, de sorte qu’elles n’étaient pas de nature à remettre en cause leurs conclusions.

Par arrêt du 25.09.2014, le tribunal cantonal a admis le recours et réformé la décision sur opposition en ce sens que la caisse devait prendre en charge les suites de l’événement accidentel survenu le 08.12.2005.

 

TF

Appréciation arbitraire des preuves et expertise judiciaire

En principe, le juge ne s’écarte pas sans motifs impérieux des conclusions d’une expertise judiciaire, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa p. 352 et les références citées).

En l’espèce, l’expertise judiciaire remplit les exigences auxquelles la jurisprudence soumet la valeur probante d’un tel document. Les conclusions procèdent en effet d’une analyse complète de l’ensemble des circonstances déterminantes ressortant de l’anamnèse, du dossier médical (y compris le rapport du détective et les extraits vidéos) et de l’examen clinique. Les réponses apportées par les experts aux questions posées tant par la caisse supplétive que par l’assurée sont par ailleurs complètes et convaincantes. On ne voit en outre pas que le rapport contienne des contradictions, ni des défauts manifestes. En particulier, il n’y a pas lieu, comme l’ont relevé les premiers juges, de suivre les conclusions du docteur E.__, l’avis isolé et au demeurant assez sommaire du médecin-conseil de l’assureur ne pouvant l’emporter sur les conclusions de l’expertise judiciaire.

Droit à l’indemnité journalières LAA

Il ressort de l’expertise judiciaire que l’assurée est définitivement et totalement incapable, depuis l’accident, d’exercer son ancienne profession de femme de ménage. Or, l’indemnité journalière est en principe accordée en fonction de l’incapacité de travail dans la profession habituelle (cf. RAMA 2000 n° U 366, p. 92; art. 6 al. 1, première phrase, LPGA). Dès lors que l’assurée ne pouvait plus exercer son activité lucrative habituelle en raison d’atteintes sur le plan somatique, la caisse supplétive ne pouvait pas nier, en se fondant sur les observations du détective privé, le droit à l’indemnité journalière à partir du 01.07.2007. Par conséquent, c’est à tort que la caisse supplétive a mis fin à toutes ses prestations avec effet au 01.07.2007 et demandé le remboursement de celles versées entre cette date et le 31.08.2008.

Dépens

La caisse supplétive fait valoir que c’est à tort que la juridiction cantonale a alloué à l’assurée des dépens d’un montant de 5’000 fr., correspondant au maximum de la fourchette prévue par le droit cantonal, alors qu’elle a déclaré irrecevable une partie non négligeable de ses conclusions complémentaires. Elle soutient en outre que les dépens auraient dû être compensés, au motif qu’elle aurait obtenu partiellement gain de cause, tout comme l’assurée.

Selon l’art. 61 let. g LPGA, le recourant qui obtient gain de cause devant le tribunal cantonal des assurances a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d’après l’importance et la complexité du litige. Le point de savoir si et à quelles conditions une partie a droit à des dépens en instance cantonale de recours lorsqu’elle obtient gain de cause relève du droit fédéral (cf. ATF 129 V 113 consid. 2.2 p. 115 et les arrêts cités). En revanche, la fixation du montant de l’indemnité de dépens ressortit au droit cantonal. Or, le Tribunal fédéral ne peut revoir les questions de droit cantonal que sous l’angle restreint de l’arbitraire, dans le cadre d’un moyen pris de la violation d’un droit constitutionnel (cf. art. 95 et 96 LTF, a contrario), expressément soulevé et développé avec la précision requise à l’art. 106 al. 2 LTF (ATF 133 III 462 consid. 2.3 p. 466; 133 II 249 consid. 1.2.1 p. 251).

Le litige portait en procédure cantonale sur le droit de la caisse supplétive de mettre fin à ses prestations et de réclamer les prestations déjà versées. Sur ces questions, l’assurée a obtenu gain de cause, la juridiction cantonale ayant condamné la caisse à maintenir ses prestations. Cela avait pour corollaire un examen par la caisse supplétive des conclusions prises par l’assurée dans son mémoire final. Dans ces conditions, les premiers juges pouvaient considérer que l’assurée avait obtenu gain de cause et lui accorder une indemnité non réduite. La caisse supplétive méconnaît par ailleurs le fait qu’il n’y a pas lieu à compensation des dépens dans l’assurance sociale (cf. UELI KIESER, ATSG Kommentar, n° 199 ad art. 61 let. g LPGA). Pour le reste, la caisse supplétive ne démontre pas que les premiers juges aient fait preuve d’arbitraire en allouant un montant de 5’000 fr.

 

Le TF rejette le recours de la caisse supplétive.

 

 

Arrêt 8C_808/2014 consultable ici : bit.ly/1Ru9pNl

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, News - Informations

14.3861 Motion Humbel : Pour une assurance d’indemnités journalières efficace en cas de maladie

Laisser un commentaire

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de soumettre au Parlement un projet de révision des bases légales qui garantisse à toutes les personnes exerçant une activité lucrative une couverture d’assurance efficace en cas de perte de gain dû à une maladie.

Développement

Dans son rapport du 16 janvier 2004 « Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme », le Conseil fédéral avait déjà constaté que le domaine de l’assurance perte de gains comportait des lacunes. Les assurances d’indemnités journalières régies par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et la loi sur le contrat d’assurance (LCA) sont des assurances facultatives. Les caisses-maladie doivent certes toutes proposer une assurance d’indemnités journalières et elles sont tenues d’admettre toutes les personnes qui en font la demande, mais la protection offerte est ridicule puisque l’indemnité journalière proposée par les grandes caisses est de 6 à 40 francs par jour. Si les employés bénéficient en général d’une assurance collective d’indemnités journalières, les indépendants n’ont souvent pas de couverture en cas de maladie: l’assurance d’indemnités journalières régie par la LAMal n’offre pas une couverture suffisante tandis que le contrat est généralement résilié en cas de maladie dans les solutions régies par la LCA. Les personnes sans assurance d’indemnités journalières en cas de maladie sont donc poussées vers l’assurance-invalidité. Les gens n’occupent plus aujourd’hui un emploi à vie: de plus en plus souvent, ils alternent entre activité dépendante et activité indépendante. Aussi, seule une assurance obligatoire pour toutes les personnes exerçant une activité lucrative peut-elle garantir une couverture suffisante. Une telle mesure permettrait de combler une lacune dans la couverture d’assurance en cas de maladie, éviterait des cas d’invalidité et jetterait de meilleures bases pour la collaboration interinstitutionnelle au sens de l’article 68bis de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité. Dans le rapport précité, le Conseil fédéral a fait une proposition concrète pour réformer le système. Elle consiste à rendre l’assurance perte de gain obligatoire pour toute personne exerçant une activité lucrative au sens de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants, en définissant le moment à partir duquel les prestations sont versées, la durée du versement des indemnités et le montant de l’indemnité journalière en pourcentage du gain assuré, de même que le montant maximal du gain assuré au titre de l’assurance obligatoire (environ la moitié du montant prévu par la loi fédérale sur l’assurance-accidents, selon le Conseil fédéral). Des assurances complémentaires permettraient de compléter la couverture. La question est de savoir s’il faut développer une solution fondée sur la LAMal ou sur la LCA pour l’assurance obligatoire. Une solution fondée sur la LAMal réunirait sous la même structure les coûts des traitements et l’indemnité journalière: les coûts et les indemnités pourraient donc être analysés globalement, comme dans l’assurance-accidents, ce qui semble judicieux du point de vue économique.

Avis du Conseil fédéral du 05.12.2014

La perte de gain en cas de maladie peut être assurée à titre facultatif tant sous le régime de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) que sous celui de la loi sur le contrat d’assurance (LCA; RS 221.229.1). Dans son rapport de 2009 « Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme », le Conseil fédéral avait évalué la législation en vigueur. Constatant que la perte de gain en cas de maladie temporaire était largement couverte par les assurances d’indemnités journalières même sans une assurance obligatoire, et que la réglementation en vigueur, fondée notamment sur des solutions trouvées entre les partenaires sociaux, avait fait ses preuves pour la grande majorité des salariés, il avait estimé que l’assurance d’indemnités journalières devait être maintenue dans le cadre existant, notamment pour limiter les coûts. Il a confirmé cette position en dernier lieu dans sa réponse à la motion Poggia 12.3072, qui prévoyait une protection obligatoire et uniforme contre la perte de gain en cas de maladie pour tous les salariés, et auparavant dans sa réponse à la motion Humbel 10.3821, qui demandait pour tous les actifs une couverture d’assurance obligatoire contre le même risque. Le Conseil fédéral est toutefois conscient que des lacunes subsistent dans le domaine des assurances perte de gain.

Dans sa réponse au postulat Nordmann 12.3087, le Conseil fédéral s’est ainsi déclaré prêt à étudier la coordination des assurances d’indemnités journalières avec les règlements pour invalidité des premier et deuxième piliers, puis de faire rapport sur ce point. Il est donc disposé à aborder aussi dans ce rapport la question de la lacune qui existe, dans le cas de l’intervention précoce de l’assurance-invalidité, quant à la couverture de la perte de gain en cas de maladie.

Proposition du Conseil fédéral du 05.12.2014

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

Référence : page du Parlement suisse : http://bit.ly/1DWHPPd