Archives par mot-clé : Indemnité journalière

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_704/2019 (f) du 05.12.2019 – Révision d’une décision initiale d’octroi des indemnités journalières – Faits nouveaux / 53 al. 1 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_704/2019 (f) du 05.12.2019

 

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Révision d’une décision initiale d’octroi des indemnités journalières – Faits nouveaux / 53 al. 1 LPGA

 

Assuré, né en 1961, a été engagé dès le 01.04.2004 en qualité de sertisseur responsable par B.__ Sàrl, dont il avait été l’unique associé gérant. Le 05.01.2014, l’assuré a été victime d’un accident. L’assurance-accidents lui a alloué en particulier des indemnités journalières pour des périodes d’incapacité totale et partielle de travail allant du 08.01.2014 au 10.01.2016, date au-delà de laquelle il a recouvré une capacité de travail entière.

Le 01.07.2016, l’employeur a annoncé une rechute de cet accident. L’assurance-accidents lui a alloué des indemnités journalières, compte tenu d’une incapacité totale de travail du 10.06.2016 au 25.10.2017.

En début d’année 2018, l’assurance-accidents a procédé à une révision des comptes de B.__ Sàrl, au cours de laquelle elle s’est aperçue que les salaires pris en compte pour le calcul des indemnités journalières versées à l’assuré à la suite de l’accident, d’une part, et de la rechute, d’autre part, étaient tous deux erronés. Aussi a-t-elle rendu une décision le 13.04.2018, confirmée sur opposition, par laquelle elle a réclamé à l’assuré la restitution d’un montant global de 202’189 fr. 90 qu’elle estimait avoir versé à tort selon ses décomptes de prestations rectifiés.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/840/2019 – consultable ici)

Par jugement du 16.09.2019, la cour cantonale a annulé la décision attaquée en tant qu’elle portait sur la restitution de 83’129 fr. 80 à titre d’indemnités journalières versées en trop pour la période du 08.01.2014 au 10.01.2016 et, sur ce point, a renvoyé la cause à l’assurance-accidents pour instruction complémentaire et nouvelle décision. En ce qui concernait la restitution des prestations versées à la suite de la rechute, la juridiction cantonale a confirmé la décision sur opposition et l’obligation de l’assuré de rembourser à ce titre le montant de 119’060 fr. 10.

 

TF

Aux termes de l’art. 53 LPGA, les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l’assuré ou l’assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve de nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant (al. 1 ; révision procédurale). L’assureur peut également revenir sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en force lorsqu’elles sont manifestement erronées et que leur rectification revêt une importance notable (al. 2 ; reconsidération).

Bien qu’ils ne le mentionnent pas expressément, les juges cantonaux ont confirmé le bien-fondé de la créance en restitution en application de l’art. 53 al. 1 LPGA. En effet, ils ont retenu que les salaires annoncés dans les déclarations de sinistre, sur lesquels s’est initialement fondée l’assurance-accidents pour calculer le montant de l’indemnité journalière, ne correspondaient pas aux gains assurés à prendre en considération. De l’avis de la cour cantonale, cette découverte constituait indéniablement un fait nouveau permettant la révision d’une décision. Cela étant, dans la mesure où elle est parvenue à la conclusion que les conditions d’une révision procédurale (53 al. 1 LPGA) étaient remplies, elle pouvait renoncer à examiner le cas sous l’angle de la reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA). Le point de savoir s’ils ont appliqué à juste titre l’art. 53 al. 1 LPGA, plutôt que l’art. 53 al. 2 LPGA, relève du fond et non des exigences de motivation découlant de l’art. 29 al. 2 Cst. Au demeurant, le raisonnement de la cour cantonale n’apparaît pas critiquable dans la mesure où l’assurance-accidents se prévalait d’une inexactitude initiale sur les faits (art. 53 al. 1 LPGA) et non d’une application initiale erronée du droit ou d’une appréciation insoutenable des preuves (art. 53 al. 2 LPGA).

Il n’est pas contesté que l’assurance-accidents a découvert, lors de la révision des comptes de l’employeur, que l’assuré n’avait pas reçu de salaire en 2016 malgré son activité, de sorte que le salaire inscrit sur la déclaration de sinistre relative à la rechute ne correspondait pas au revenu perçu avant la rechute. Une telle découverte justifiait la révision de la décision initiale d’octroi des indemnités journalières. En outre, l’assurance-accidents était en droit de se fier aux indications fournies par l’employeur, sans procéder d’office à leur vérification. En l’absence d’indices susceptibles de mettre en doute les données en cause, on ne saurait lui reprocher un manque de diligence ou un comportement contraire à la bonne foi.

 

L’assuré, qui succombe, a demandé à bénéficier de l’assistance judiciaire gratuite. Une partie ne remplit les conditions de l’assistance judiciaire que si elle ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l’échec (art. 64 al. 1 LTF; ATF 140 V 521 consid. 9.1 p. 537). Au regard des motifs avancés dans le mémoire de recours, celui-ci était dénué de chances de succès. L’assuré doit par conséquent payer les frais judiciaires et ne peut pas prétendre à la prise en charge des honoraires de son avocat.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_704/2019 consultable ici

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_186/2018 (f) du 04.07.2019 – IJ en cas de maladie selon la LCA / Durée des prestations dues à l’assuré – Interprétation des CGA – 18 CO – 33 LCA / Clause ambiguë – Interprétation de la disposition litigieuse selon le principe de la confiance

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_186/2018 (f) du 04.07.2019

 

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Indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA

Durée des prestations dues à l’assuré – Interprétation des conditions générales d’assurance (CGA) / 18 CO – 33 LCA

Clause ambiguë – Interprétation de la disposition litigieuse selon le principe de la confiance – Règle in dubio contra stipulatorem

 

Assuré, né en 1975, travaillait comme grutier et était couvert par une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie selon la LCA, souscrite par son employeur. La police prévoyait le versement d’indemnités journalières durant 730 jours sur une période de 900 jours, à l’issue d’un délai d’attente d’un jour.

A partir du 20.03.2014, l’assuré s’est trouvé en arrêt de travail pour cause de maladie. L’assureur lui a versé des indemnités journalières à 100% dès le 21.03.2014, sur la base d’un revenu assuré de 191 fr.40 par jour.

Par courrier du 13.03.2015, l’assurance a indiqué à l’assuré que son médecin-conseil lui reconnaissait une incapacité de travail totale comme grutier, mais admettait qu’il demeurait capable d’exercer une activité adaptée, n’impliquant notamment ni travaux lourds, ni déplacement sur des terrains irréguliers, ni utilisation d’échelles ; l’assureur demandait à l’assuré de mettre à profit sa capacité de travail résiduelle dans une nouvelle activité, en vertu de son obligation de diminuer le dommage, tout en acceptant de lui verser des indemnités journalières « de transition » jusqu’au 30.06.2015.

Par pli du 20.03.2015, l’employeur a résilié le contrat de travail le liant à l’assuré pour le 30.06.2015.

Par lettre du 01.04.2015, l’assuré a informé l’assureur que l’AI lui avait accordé une mesure d’orientation professionnelle. Il a suivi cette mesure de reclassement du 13.04.2015 au 12.07.2015 (91 jours), période pendant laquelle l’AI lui a versé des indemnités journalières, à hauteur de 196 fr.80 par jour. La mesure n’a pas permis la mise en place d’un projet professionnel.

L’assurance a repris le versement des indemnités journalières à partir du 13.07.2015.

Par courrier du 11.03.2016, l’assurance a informé l’assuré qu’il avait épuisé le 08.03.2016 son droit à 720 (sic) indemnités journalières, compte tenu de son incapacité de travail née le 20.03.2014 et du délai d’attente d’un jour.

L’assuré a contesté ce calcul, faisant valoir qu’il n’y avait pas lieu de prendre en compte dans la durée des prestations les 91 jours durant lesquels il avait perçu des indemnités journalières de l’AI.

L’assureur a maintenu sa position, invoquant une disposition des conditions générales d’assurances relative au calcul de la durée des prestations, qui assimilait aux jours pleins les jours où les prestations étaient réduites en raison de prestations de tiers.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/107/2018 – consultable ici)

Selon l’assureur, le droit de l’assuré à des indemnités journalières était épuisé le 08.03.2016, soit 720 jours après le début de l’incapacité de travail, sous déduction du délai d’attente d’un jour. Dans son calcul, l’assurance a pris en compte les 628 indemnités qu’elle a versées du 21.03.2014 au 12.04.2015 et du 13.07.2015 au 08.03.2016, ainsi que les 91 indemnités journalières payées par l’AI du 13.04.2015 au 12.07.2015. La cour cantonale a validé ce calcul après avoir interprété les dispositions pertinentes des conditions générales de l’assurance collective d’indemnité journalière maladie, édition du 01.01.2011, applicables en l’espèce (ci-après: CGA).

Par jugement du 08.02.2018, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Contrairement à la LAMal (art. 67 ss), la LCA ne comporte pas de dispositions spécifiques à l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. En principe, le droit aux prestations se détermine donc d’après la convention des parties (ATF 133 III 185 consid. 2 p. 186).

Les dispositions contractuelles et les conditions générales d’assurance expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes principes juridiques (ATF 142 III 671 consid. 3.3 p. 675; 135 III 1 consid. 2 p. 6, 410 consid. 3.2 p. 412; 133 III 675 consid. 3.3 p. 681). Lorsque la volonté réelle et commune des parties ne peut être établie (cf. art. 18 CO), le juge interprétera les déclarations et les comportements selon la théorie de la confiance; il recherchera ainsi comment une déclaration ou une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l’ensemble des circonstances (ATF 142 III 671 consid. 3.3 p. 675; 140 III 134 consid. 3.2 p. 138 s.; 138 III 29 consid. 2.2.3 p. 35 s.).

Lorsque l’assureur, au moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions; si une volonté réelle concordante n’a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, même si elle ne correspond pas à la volonté intime de l’assureur (cf. ATF 136 III 186 consid. 3.2.1 p. 188; 135 III 295 consid. 5.2 p. 302). Si l’interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l’assureur qui les a rédigées, en vertu de la règle « in dubio contra stipulatorem » (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3 p. 69; 126 V 499 consid. 3b; 124 III 155 consid. 1b p. 158; 122 III 118 consid. 2a p. 121; 119 II 368 consid. 4b p. 373). L’art. 33 LCA, en tant qu’il prévoit que les clauses d’exclusion sont opposables à l’assuré uniquement si elles sont rédigées de façon précise et non équivoque, est une concrétisation de ce principe (ATF 115 II 264 consid. 5a p. 269; arrêt 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). Conformément au principe de la confiance, c’est en effet à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3 p. 682; sous une forme résumée: ATF 135 III 410 consid. 3.2 p. 413). Pour que cette règle trouve à s’appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (« zweideutig ») et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a p. 344; 100 II 144 consid. 4c p. 153).

De surcroît, la validité d’une clause contenue dans des conditions générales préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite (ATF 135 III 1 consid. 2.1 p. 7), laquelle soustrait de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales toutes les clauses insolites sur lesquelles l’attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n’a pas été spécialement attirée (sur la notion de clause insolite: ATF 138 III 411 consid. 3.1 p. 412 s.; 135 III 1 consid. 2.1 p. 7, 225 consid. 1.3 p. 227 s.). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 et les références).

 

Il n’est pas contesté que les prestations ici convenues relèvent de l’assurance contre les dommages (cf. art. 4 ch. 5 CGA), soumise au principe indemnitaire. L’art. 29 ch. 1 CGA prohibe expressément la surindemnisation de l’assuré en cas de concours entre les prestations de l’assureur et celles d’autres assurances, y compris sociales comme l’AI. L’art. 28 ch. 4 CGA précise que « l’assureur intervient subsidiairement pour la part de perte de gain ou de salaire non-couvert par un assureur social, et ceci dans les limites des prestations prévues dans la police ».

Selon l’art. 6 let. b CGA, la durée des prestations est, sauf disposition contraire, de 730 jours civils dans une période de 900 jours consécutifs pour une ou plusieurs incapacités de travail. Contrairement à l’avis de l’assuré, il n’est pas nécessaire de déterminer si, comme l’assurance le soutenait devant l’instance cantonale, une couverture de seulement 720 jours résulte en l’espèce des clauses contractuelles, dès lors que, ajoutées aux indemnités journalières déjà versées par l’assureur (628), les prestations réclamées par l’assuré pour la période du 09.03.2016 au 09.05.2016 (62) n’atteignent de toute manière pas le total de 720.

En ce qui concerne l’étendue des prestations, la disposition déterminante appliquée par l’assureur est l’art. 28 ch. 10 CGA, qui a la teneur suivante: « Pour le calcul de la durée des prestations, les jours où les prestations sont réduites en raison de prestations de tiers comptent comme jours pleins. »

La disposition litigieuse, relative au calcul de la durée des prestations en cas de prestations de tiers, précise ce qu’il faut entendre par droit aux prestations pendant 720 ou 730 jours civils dans une période de 900 jours consécutifs. Une interprétation de l’art. 28 ch. 10 CGA selon le principe de la confiance permet de comprendre, en tout cas, que la prestation par jour civil ne correspond pas nécessairement à une indemnité journalière complète, mais peut être réduite, ce qui se produit lorsque l’assureur est en droit d’imputer des prestations de tiers sur ses propres prestations. La même idée se retrouve à l’art. 12 ch. 21 CGA, qui prévoit que les « jours d’incapacité de travail partielle indemnisés sont comptés comme jours entiers ». En d’autres termes, l’assuré ne peut pas invoquer le fait que l’assureur ne doit que des indemnités journalières réduites – afin d’éviter une surindemnisation ou en raison d’une incapacité de travail partielle – pour exiger une prolongation proportionnelle de la durée des prestations. Ce genre de restriction est fréquent dans les contrats d’assurance perte de gain en cas de maladie selon la LCA, notamment lorsqu’il y est stipulé que la réduction de l’indemnité journalière en cas de concours avec un assureur social n’entraîne pas une prolongation de la durée de l’indemnisation (JEAN-LUC MERCIER, Le contrat d’assurance-maladie perte de salaire selon la LCA, in Colloques et journées d’étude organisés par l’IRAL, Lausanne 2002, p. 795 et p. 820). Il est à noter au passage que, dans l’assurance facultative d’indemnités journalières soumise à la LAMal, la loi prévoit au contraire que lorsque les indemnités journalières sont réduites en raison d’une surindemnisation, la personne atteinte d’une incapacité de travail a droit à l’équivalent de 720 indemnités journalières complètes, les délais relatifs à l’octroi des indemnités étant prolongés en fonction de la réduction (art. 72 al. 5 LAMal); dans ce régime-là, l’idée est que l’assuré ne perde pas, en raison d’une surindemnisation, le bénéfice des prestations de l’assurance-maladie qui lui sont acquises par le versement de ses primes (ATF 127 V 88 consid. 1c p. 91).

L’art. 28 ch. 10 CGA ne garantit donc pas, en cas d’incapacité de travail, le versement de l’équivalent de 720 ou 730 indemnités journalières pleines et entières. Est-ce que cela signifie pour autant que les jours où l’assureur ne fournit aucune prestation doivent être assimilés à ceux où sa prestation est simplement réduite? La réponse à cette question n’est pas univoque.

D’une part, comme l’assureur le soutient, il serait possible de prétendre qu’une indemnité supprimée est une indemnité réduite à zéro.

D’autre part, cette thèse heurte la logique qui veut qu’une prétention doit exister pour être réduite. Or, précisément, le principe de subsidiarité posé à l’art. 28 ch. 4 CGA a pour conséquence que l’assuré ne dispose d’aucune prétention envers l’assureur lorsque, comme en l’espèce pendant les 91 jours litigieux, les prestations versées par le tiers compensent entièrement la perte de gain de l’assuré. C’est le lieu d’ajouter à ce propos qu’une interruption dans le versement des indemnités journalières est conforme au système de calcul applicable in casu; en effet, selon les CGA, le droit de l’assuré à 720 ou 730 indemnités journalières ne s’épuise pas après l’écoulement de 720 ou 730 jours, mais s’inscrit dans une durée de 900 jours consécutifs, dont le terme constitue de toute manière la limite au versement des prestations dues par l’assureur.

Il convient enfin de relever que la disposition litigieuse suit directement l’art. 28 ch. 9 CGA, libellé ainsi: « L’assureur avance les prestations perte de gain aussi longtemps que l’assurance invalidité (LAI), une assurance accident (LAA), l’assurance militaire (LAM), une prévoyance professionnelle (LPP) voire un assureur étranger ou privé n’établissent pas un droit à une rente. Dès l’octroi de la rente par l’une ou plusieurs des institutions précitées, l’assureur est en droit de demander directement auprès de ces dernières ou d’un éventuel autre tiers le remboursement des avances concédées. La restitution du trop versé reste acquise à l’assureur. »

Cet enchaînement des deux dispositions susmentionnées exprime également l’idée que l’assureur doit avoir fourni une prestation perte de gain pour qu’un jour civil soit pris en compte dans la durée d’indemnisation.

Sur le vu de ce qui précède, l’art. 28 ch. 10 CGA peut être compris de bonne foi de deux façons et doit être qualifié ainsi de clause ambiguë. En vertu de la règle « in dubio contra stipulatorem », il convient d’interpréter la disposition litigieuse en ce sens que les jours où l’assureur ne fournit aucune prestation en raison de prestations de tiers ne comptent pas comme jours d’indemnisation. Le grief tiré d’une violation de l’art. 18 CO est bien fondé dans cette mesure.

 

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_186/2018 consultable ici

 

 

Assurance-chômage LACI, Jurisprudence

8C_821/2017+8C_825/2017 (f) du 04.06.2018 – Indemnité de chômage après réadaptation AI / Gain assuré des handicapés – Taux d’invalidité de 10% – 23 al. 1 LACI – 40b OACI / Gain assuré déterminant calculé sur la base des indemnités journalières AI

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_821/2017+8C_825/2017 (f) du 04.06.2018

 

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Indemnité de chômage après réadaptation AI

Gain assuré des handicapés – Taux d’invalidité de 10% / 23 al. 1 LACI – 40b OACI

Gain assuré déterminant calculé sur la base des indemnités journalières AI

 

Assuré, né en 1976, a travaillé à plein temps en qualité de « senior accountant » au service de la société B.__ Sàrl (ci-après: B.__) jusqu’au 30.04.2015, date à laquelle il a été licencié par son employeur. Il a subi une incapacité de travail entière dès le 29.09.2014 et a bénéficié, à partir de cette date et jusqu’au 22.04.2015, d’une indemnité journalière de l’assurance-maladie perte de gain, dont le montant brut était de 191 fr. 50.

L’office AI a mis en œuvre des mesures de réadaptation d’ordre professionnel sous la forme d’un réentraînement au travail dans le domaine d’activité fiduciaire. Pendant l’exécution de ces mesures, du 23.04.2015 au 31.01.2016, l’assuré a perçu une indemnité journalière de l’assurance-invalidité dont le montant (170 fr. 40) a été calculé sur la base d’un salaire annuel déterminant de 77’662 fr. Le 11.04.2016, l’office AI a rendu une décision par laquelle il a constaté la réussite des mesures de réadaptation mises en œuvre et a nié le droit de l’intéressé à une rente d’invalidité, motif pris que le taux d’incapacité de gain (10,01%) était insuffisant pour ouvrir droit à une telle prestation.

L’assuré a requis l’octroi d’une indemnité de chômage à compter du 01.02.2016, en indiquant être apte et disposé à accepter un emploi à plein temps. Son médecin traitant a attesté une capacité de travail entière depuis cette date.

Par décision, la caisse de chômage a fixé le gain assuré à 5’699 fr. dès le 01.02.2016 et elle a réduit ce montant de 10% à compter du 01.05.2016 – soit 5’129 fr. – en se référant à la décision de l’office AI constatant un taux d’invalidité de 10,01%. Dans le détail : Pour la période du mois de février au mois d’avril 2015 durant laquelle l’assuré était partie au rapport de travail, la caisse de chômage a pris en compte, en se fondant sur l’art. 39 OACI, le salaire qu’aurait perçu normalement l’intéressé au service de B.__ s’il n’avait pas été incapable de travailler en raison de l’atteinte à sa santé, à savoir un revenu mensuel de 7’119 fr. (treizième salaire et bonus compris). Pour la période postérieure au 30.04.2015, elle a retenu, au titre du gain assuré, les indemnités journalières allouées par l’office AI durant la mise en œuvre des mesures de réadaptation, à savoir 170 fr. 40 par jour civil. Comparant ensuite le salaire moyen des six derniers mois de cotisation selon l’art. 37 al. 1 OACI (01.08.2015 au 31.01.2016: 5’225 fr. 60) à celui des douze derniers mois de cotisation d’après l’art. 37 al. 2 OACI (01.02.2015 au 31.01.2016: 5’699 fr.), elle s’est fondée sur le second montant plus élevé. En outre, en application de l’art. 40b OACI, la caisse de chômage a réduit de 10% le montant retenu et l’a fixé à 5’129 fr. à partir du 01.05.2016, compte tenu de la décision de l’office AI.

Procédure cantonale

Par arrêt du 17.10.2017, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, fixant le gain assuré à 5’699 fr. dès le 01.02.2016 et ne le soumettant pas à une réduction de 10% à partir du 01.05.2016.

 

TF

Selon l’art. 8 al. 1 let. e LACI, l’assuré a droit à l’indemnité de chômage s’il remplit les conditions relatives à la période de cotisation ou en est libéré. Celui qui, dans les limites du délai-cadre prévu à cet effet (art. 9 al. 3 [LACI]), a exercé durant douze mois au moins une activité soumise à cotisation remplit les conditions relatives à la période de cotisation (art. 13 al. 1 LACI). D’après l’art. 13 al. 2 let. c LACI, compte également comme période de cotisation le temps durant lequel l’assuré est partie à un rapport de travail mais ne touche pas de salaire notamment parce qu’il est malade (art. 3 LPGA [RS 830.1]) ou victime d’un accident (art. 4 LPGA) et, partant, ne paie pas de cotisations.

Aux termes de l’art. 23 al. 1 LACI, est réputé gain assuré le salaire déterminant au sens de la législation sur l’AVS qui est obtenu normalement au cours d’un ou de plusieurs rapports de travail durant une période de référence, y compris les allocations régulièrement versées et convenues contractuellement, dans la mesure où elles ne sont pas des indemnités pour inconvénients liés à l’exécution du travail (première phrase). Le Conseil fédéral détermine la période de référence et fixe le montant minimum (quatrième phrase).

La période de référence pour le calcul du gain assuré est réglée à l’art. 37 OACI. Le gain assuré est calculé sur la base du salaire moyen des six derniers mois de cotisation (art. 11 OACI) qui précèdent le délai-cadre d’indemnisation (al. 1). Il est déterminé sur la base du salaire moyen des douze derniers mois de cotisation précédant le délai-cadre d’indemnisation si ce salaire est plus élevé que le salaire moyen visé à l’alinéa 1 (al. 2). La période de référence commence à courir le jour précédant le début de la perte de gain à prendre en considération quelle que soit la date de l’inscription au chômage (al. 3, première phrase).

En cas de prise en compte de périodes assimilées à des périodes de cotisation selon l’art. 13 al. 2 let. b à d LACI, le salaire déterminant est celui que l’intéressé aurait normalement obtenu (art. 39 OACI) et non pas d’éventuelles indemnités journalières qu’il obtiendrait en vertu des art. 324a al. 4 et art. 324b CO (SVR 2015 ALV n° 11 p. 33, 8C_218/2014, consid. 3.2; arrêts 8C_104/2011 du 2 décembre 2011, consid. 3.1; C 336/05 du 7 novembre 2006, consid. 4.1; C 112/02 du 23 juillet 2002, consid. 2.2).

Quant au gain assuré des handicapés, il est réglé à l’art. 40b OACI, aux termes duquel est déterminant pour le calcul du gain assuré des personnes qui, en raison de leur santé, subissent une atteinte dans leur capacité de travail durant le chômage ou immédiatement avant, le gain qu’elles pourraient obtenir, compte tenu de leur capacité effective de gagner leur vie.

 

Gain assuré déterminant calculé sur la base des indemnités journalières AI

La situation de l’assuré dont l’employeur n’a pas résilié le contrat de travail et qui est au bénéfice d’indemnités de l’assurance-maladie perte de gain ou de l’assurance-accidents n’est pas comparable à celle de l’assuré qui perçoit des indemnités journalières de l’assurance-invalidité. Une période assimilée entre en considération lorsque l’obligation de l’employeur de verser le salaire a pris fin (cf. art. 324a CO) ou qu’à la place du salaire, l’assuré bénéficie d’indemnités journalières de l’assurance-maladie ou de l’assurance-accidents (art. 324b CO). Cette prise en compte d’une période assimilée a une fonction de coordination en relation avec l’assurance-maladie et l’assurance-accidents (cf. THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e édition, n° 222 p. 2330 s.). En effet, contrairement aux indemnités journalières de l’assurance-invalidité (art. 25 LAI) et de l’assurance militaire (art. 29 LAM), les indemnités journalières de l’assurance-maladie et de l’assurance-accidents ne sont pas soumises à cotisation (cf. art. 6 al. 2 let. b RAVS). C’est pourquoi le salaire déterminant pour le gain assuré est, dans ce cas, le salaire que l’assuré aurait normalement obtenu (cf. SVR 2015 ALV n° 11 p. 33, déjà cité, consid. 3.2; arrêt 8C_645/2014 du 3 juillet 2015 consid. 2; 8C_104/2011 du 2 décembre 2011 consid. 3.1; BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l’assurance-chômage, 2014, n. 28 ad art. 23 LACI). En revanche lorsque, comme en l’occurrence, l’assuré obtient des indemnités journalières de l’assurance-invalidité, celles-ci sont soumises à cotisation de l’assurance-chômage (art. 25 al. 1 let. d LAI; art. 3 al. 1 LACI en liaison avec 6 al. 2 let. b RAVS; cf. SVR 2015 ALV n° 11 p. 33, déjà cité, consid. 5.1).

La cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral en confirmant le point de vue de la caisse de chômage, selon lequel le gain assuré déterminant pour la période du 01.05.2015 au 31.01.2016 doit être calculé sur la base des indemnités journalières allouées par l’office AI, à savoir 170 fr. 40 par jour civil.

 

Gain assuré des handicapés – 40b OACI

L’élément déterminant pour justifier une réduction du gain assuré en vertu de l’art. 40 OACI est la diminution de la capacité de gain, indépendamment de la capacité de travail de l’assuré au moment de la perception des indemnités de chômage. Or, l’assuré ne fait valoir aucun élément objectif de nature à mettre en cause les constatations de l’office AI faisant état d’une incapacité de gain de 10%. En outre, dans la mesure où le revenu d’invalide déterminant pour la comparaison des revenus selon l’art. 16 LPGA doit être distingué du gain assuré déterminant pour le calcul de l’indemnité de chômage, on ne saurait partager le point de vue de la cour cantonale, selon lequel le gain assuré de 68’388 fr. par année (5’699 fr. x 12) correspond à la capacité actuelle de l’assuré au seul motif qu’il est inférieur au revenu d’invalide de 70’238 fr. 24 retenu par l’office AI.

Par ailleurs, il n’y a pas de motif de revenir sur la jurisprudence, selon laquelle la différence de 20% entre le revenu assuré et le montant de l’indemnité journalière de l’assurance-invalidité ne doit pas être prise en considération dans l’adaptation du gain assuré prescrite à l’art. 40b OACI (arrêt 8C_829/2016 du 30 juin 2017 consid. 6). Enfin, si un taux d’invalidité inférieur à 10% ne justifie pas une telle adaptation (ATF 140 V 89, déjà cité, consid. 5.4.2 p. 95), il en va différemment lorsque, comme en l’occurrence, le taux d’incapacité de gain fixé à 10% est suffisant pour ouvrir droit à une rente d’invalidité de l’assurance-accidents (art. 18 al. 1 LAA).

Vu ce qui précède, la cour cantonale s’est écartée à tort de la décision sur opposition litigieuse en ce qui concerne la réduction de 10% du gain assuré à compter du 01.05.2016.

 

 

Le TF rejette le recours de l’assuré (8C_825/2017) et admet le recours de la caisse de chômage (8C_821/2017). Le jugement cantonal est annulé et la décision sur opposition de ladite caisse est confirmée.

 

 

Arrêt 8C_821/2017+8C_825/2017 consultable ici

 

 

Assurance-chômage LACI, Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_42/2017 (f) du 29.01.2018 – proposé à la publication – Indemnités journalières en cas de maladie LCA / Valeur probante des avis du médecin-conseil niée – 8 CC – 152 CPC / Surassurance – Coordination entre prestations LCA et indemnités de chômage – 28 LACI

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_42/2017 (f) du 29.01.2018, proposé à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/2HqnQQi

 

Indemnités journalières en cas de maladie LCA

Valeur probante des avis du médecin-conseil niée / 8 CC – 152 CPC

Surassurance – Coordination entre prestations LCA et indemnités de chômage / 28 LACI

 

Assuré, né le 27.06.1966, employé par une société exploitant un bureau d’architecture, bénéficiait de l’«assurance collective maladie perte de salaire» contractée par son employeuse (indemnité journalière 90% du salaire, payable dès le 15ème jour, durée maximale de 730 jours par cas).

Les conditions générales d’assurance (CGA) auxquelles renvoyait la police énonçaient notamment que, s’agissant de la surassurance, il est prévu que l’assureur LCA doit uniquement la différence entre les prestations, le cas échéant cumulées, des assureurs sociaux et l’indemnité journalière assurée (art. 8.5 CGA).

L’assuré a été incapable de travailler à 100% à compter du 05.01.2015. Le médecin-traitant, spécialiste FMH en médecine interne, a diagnostiqué un état dépressif majeur consécutif à un mobbing depuis plusieurs mois. Le 17.05.2015, le médecin-traitant a confirmé au médecin-conseil, spécialiste FMH en médecine générale, que l’assuré souffrait d’un état dépressif majeur, que l’évolution était progressivement favorable, que le patient suivait une psychothérapie de soutien et prenait des antidépresseurs et qu’une reprise du travail pourrait être exigible dans quelques mois. Le pronostic était lentement favorable.

Le 01.06.2015, la compagnie d’assurance a soumis le dossier à son médecin-conseil. Celui-ci a mentionné sur un formulaire non signé que l’assuré pourrait reprendre le travail à 50% dès le 01.07.2015 et à 100% dès le 01.09.2015. L’assuré en a été informé par courrier de la compagnie d’assurance du même jour.

Le médecin traitant a continué à certifier une incapacité de travail totale de l’assuré au-delà du 30.06.2015. L’assuré a été licencié pour le 31 octobre 2015 ; il s’est inscrit à l’assurance-chômage le 26.10.2015 pour le 01.11.2015.

Le 12.10.2015, le médecin-traitant de l’assuré a invité le médecin-conseil à convoquer son patient pour une expertise afin de réévaluer sa situation, dès lors qu’il présentait toujours une affection médicale d’ordre psychologique qui l’empêchait de reprendre son activité professionnelle.

Dans son avis médical du 02.11.2015, le médecin-conseil a indiqué « Ok de non-entrée en matière et lettre A.__ SA [la compagnie d’assurance] ». Le 03.11.2015, la compagnie d’assurance a fait savoir au médecin-traitant qu’elle maintenait sa position, tout en précisant qu’il appartenait à son patient de s’inscrire au chômage dans les plus brefs délais. Elle l’a également indiqué à l’assuré par lettre du 01.12.2015.

Dans son avis médical du 30.11.2015, le médecin-conseil s’est exprimé en ces termes : « Malgré la lettre du 02.11.15 de l’assuré, la lettre du 12.10.15 de son méd tt, il n’y a aucune LF [limitation fonctionnelle] décrite susceptible de modifier ma/notre décision de non-entrée en matière à partir du 01.09.2015. »

L’Office cantonal de l’emploi a déclaré l’assuré apte au placement dès le premier jour contrôlé, soit dès le 01.11.2015. Il a constaté que l’assuré, selon les explications données et le certificat médical produit, était capable de reprendre le travail à 50% dès le 14.12.2015, et qu’il avait déposé en mai 2015 une demande de détection précoce auprès de l’assurance-invalidité, qui était en cours d’instruction. L’office a conclu, en se référant notamment aux art. 15 al. 2 LACI et 15 al. 3 OACI, que l’assurance-chômage devait prendre en charge provisoirement les prestations et déclarer l’assuré apte au placement, du moment qu’il était disposé et en mesure de prendre un emploi convenable correspondant à 20% au moins d’un emploi à plein temps, et qu’une demande était pendante auprès de l’assurance-invalidité.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1050/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2Cyhpr2)

Par arrêt du 15.12.2016, le tribunal cantonal a condamné la compagnie d’assurance à verser 84’747 fr. 60 plus intérêts à l’assuré.

En substance, la cour cantonale a considéré que l’incapacité de travail de l’assuré était attestée tant par son médecin traitant que par son psychiatre. Elle n’a accordé aucune valeur probante aux avis exprimés par le médecin-conseil dès lors qu’ils étaient extrêmement sommaires et non motivés, ledit médecin s’étant de surcroît prononcé uniquement sur dossier. La Cour de justice a par ailleurs renoncé à auditionner ce médecin en faisant valoir qu’il n’avait jamais vu l’assuré et qu’une telle mesure était donc inutile. Quant à l’expertise médicale requise, elle pouvait uniquement permettre de constater l’état de santé de l’assuré au jour de l’expertise sans renseigner sur le passé.

La cour cantonale a constaté que l’art. 28 al. 2 LACI consacrait le principe de subsidiarité du versement de l’indemnité de chômage par rapport à l’indemnité compensant la perte de gain pour cause de maladie ou d’accident. Elle en a déduit que c’était au contraire l’assurance-chômage qui devait tenir compte des indemnités perte de gain dues par la compagnie d’assurance.

 

TF

Selon le TF, la cour cantonale n’a pas ignoré que l’art. 247 al. 2 let. a CPC lui imposait d’établir les faits d’office. La maxime inquisitoire sociale ne permet pas d’étendre à bien plaire l’administration des preuves et de recueillir toutes les preuves possibles ; elle n’interdit pas au juge de renoncer à un moyen de preuve par appréciation anticipée (arrêt 5C.228/2003 du 6 janvier 2004 consid. 3.2; cf. ATF 125 III 231 consid. 4a p. 239).

 

Il est de jurisprudence qu’une expertise privée n’est pas un moyen de preuve au sens de l’art. 168 al. 1 CPC et doit être assimilée aux allégués de la partie qui la produit (ATF 141 III 433 consid. 2.6 p. 437; 140 III 24 consid. 3.3.3 p. 29; arrêt 4A_318/2016 du 3 août 2016 consid. 3.1). En vertu de l’art. 150 al. 1 CPC, seules doivent être prouvées les allégations qui sont expressément contestées. Une telle contestation doit être suffisamment précise pour atteindre son but, c’est-à-dire permettre à la partie adverse de comprendre quels allégués il lui incombe de prouver. Le degré de précision d’une allégation influe sur le degré de motivation que doit revêtir sa contestation. Plus les affirmations d’une partie sont détaillées, plus élevées sont les exigences quant à la précision de leur contestation. Une réfutation en bloc ne suffit pas. Le fardeau de la contestation ne saurait toutefois entraîner un renversement du fardeau de la preuve (ATF 141 III 433 consid. 2.6 p. 438 et les références ; arrêt précité 4A_318/2016 consid. 3.1).

Dans le cas présent, l’assuré fonde ses prétentions notamment sur différents documents émanant de son médecin traitant. Si la plupart de ces pièces se contentent de mentionner le pourcentage et la durée de son incapacité de travail, il s’en trouve deux qui sont bien plus détaillées sur le fond.

Le TF relève que les avis de son médecin-conseil sont dépourvus d’une quelconque motivation. Dans ces conditions, il ne saurait être question d’exiger de l’assuré qu’il démontre son incapacité de travail par le biais d’une expertise médicale, alors qu’il ne pouvait savoir, faute de contestation concrète, quels faits il lui incombait de prouver.

La compagnie d’assurance a requis la mise en œuvre d’une expertise pour compléter ses moyens de preuves, de sorte qu’il s’agit de déterminer si cette requête a été écartée par une appréciation anticipée entachée d’arbitraire. Il n’y avait rien d’insoutenable à retenir que cette expertise ne permettrait pas d’établir l’état de santé passé de l’assuré, l’expert étant renvoyé à cet égard aux renseignements des médecins traitants. N’est pas davantage arbitraire l’appréciation des juges cantonaux selon laquelle l’audition du médecin-conseil était inutile. La compagnie d’assurance plaide que l’intéressé aurait pu justifier son opinion ; il est toutefois avéré que celle-ci ne reposait pas sur un examen de l’assuré mais sur le dossier, et donc en particulier sur les rapports du médecin traitant.

Il convient bien plutôt d’apprécier la valeur des allégations du médecin traitant de l’assuré au regard des autres éléments au dossier. En effet, dans certaines circonstances, les allégations précises résultant d’un rapport médical peuvent apporter la preuve de leur véracité si elles sont appuyées par des indices objectifs. Tel est bien le cas lorsque, comme en l’occurrence, une contestation concrète de ces allégations fait défaut (arrêt précité 4A_318/2016 consid. 3.2). Or, il apparaît que les indications du médecin traitant de l’assuré sont confortées par les rapports établis par son médecin psychiatre. Ajouté à cela que l’assuré a formulé une demande de détection précoce auprès de l’assurance-invalidité, la cour cantonale pouvait conclure, sans tomber dans l’arbitraire, à la réalité de l’incapacité de travail alléguée.

S’il est vrai que le médecin-traitant avait initialement évoqué un pronostic lentement favorable ainsi qu’une reprise potentielle du travail dans quelques mois, cette appréciation émise le 17.05.2015 ne l’a pas empêché d’attester ensuite une incapacité de travail totale de l’assuré jusqu’au 13.12.2015. De son côté, le médecin-conseil de la compagnie d’assurance ne s’est pas départi de l’avis qu’il avait exprimé sur dossier le 01.06.2015 (reprise à 50% dès le 01.07.2015 et à 100% dès le 01.09.2015). Les positions sont dès lors clairement antagonistes. On relèvera qu’en octobre 2015, le médecin traitant avait suggéré au médecin-conseil de convoquer l’assuré pour une «expertise», sans qu’aucune suite ne soit donnée. La compagnie d’assurance a renoncé à faire examiner l’intéressé par le médecin de son choix, comme le lui permettaient ses conditions générales ; ce faisant, elle a pris le risque de se priver, pour la période critique, de constatations cliniques autres que celles effectuées par les médecins traitants.

 

Les griefs quant à une violation du droit à la preuve, du droit d’être entendu, de la prohibition de l’arbitraire et de la maxime inquisitoire sociale sont rejetés par le TF.

 

Surassurance – Coordination entre prestations LCA et indemnités de chômage

Se pose la question de coordination entre l’assurance-chômage et l’assurance couvrant la perte de gain occasionnée par une maladie, étant rappelé qu’il s’agit ici d’une assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale, soumise à la LCA.

L’art. 28 LACI régit l’«indemnité journalière [de chômage] en cas d’incapacité passagère de travail, totale ou partielle». Cette disposition coordonne l’assurance-chômage et les assurances perte de gain pour cause de maladie ou d’accident. Elle repose sur la prémisse que ces assurances-ci ne prenaient autrefois effet qu’au 31ème jour d’incapacité. Aussi le législateur a-t-il voulu combler une lacune en prévoyant, à l’alinéa 1, une prise en charge par l’assurance-chômage durant les trente premiers jours d’incapacité de travail. Cette obligation de prestation est toutefois subsidiaire à l’assurance perte de gain, comme l’exprime l’art. 28 al. 2 LACI, qui est destiné à éviter la surindemnisation (ATF 142 V 448 consid. 4.2; 128 V 176 consid. 5 in fine; 128 V 149 consid. 3b; arrêt C 303/02 du 14 avril 2003, publié in DTA 2004 p. 50, consid. 3.1; FF 1980 III 509 et 588 ss ad art. 27).

L’alinéa 4 de l’art. 28 LACI règle le concours entre l’assurance-chômage et l’assurance perte de gain après épuisement du droit au sens de l’alinéa 1. Il doit être lu en conjonction avec l’art. 73 al. 1 LAMal, l’art. 5 al. 4 de l’ordonnance sur l’assurance-accidents des personnes au chômage (RS 837.171) et l’art. 25 al. 3 OLAA. Toutes ces dispositions fixent la quote-part des indemnités dues respectivement par l’assurance-chômage et par l’assurance perte de gain maladie ou accident en cas de capacité de travail partielle (arrêt précité C 303/02 consid. 3.1; UELI KIESER, Die Koordination von Taggeldern der Arbeitslosenversicherung mit Taggeldern anderer Sozialversicherungszweige, in DTA 2012 p. 222). Il en découle notamment que lorsque la capacité de travail est comprise entre 50% et 74%, l’assurance-chômage et l’assureur-maladie ou accident versent chacun une indemnité journalière de 50% (cf. FF 2008 7051). Ce système de coordination s’applique aussi aux assurances-maladie complémentaires soumises à la LCA. En effet, l’art. 100 al. 2 LCA prévoit l’application par analogie de l’art. 73 LAMal pour les preneurs d’assurance et assurés réputés chômeurs au sens de l’art. 10 LACI. A l’origine, le projet de loi sur l’assurance-chômage ne prévoyait pas une telle extension du système de coordination (FF 1980 III 697 s. a contrario), qui est due à une proposition de la Commission des affaires juridiques du Conseil National, fondée sur le constat que beaucoup d’entreprises avaient des contrats d’assurance collective auprès d’assureurs privés (cf. BOCN 1981 I 847 ad art. 113a; RO 1982 2222).

La jurisprudence, en se référant à cet art. 100 al. 2 LCA, a précisé que par «indemnités journalières de l’assurance-maladie» au sens de l’art. 28 al. 2 LACI, il fallait entendre aussi bien les indemnités de l’assurance-maladie sociale facultative régie par les art. 67 ss LAMal que celles d’assurances complémentaires soumises à la LCA (ATF 128 V 176 consid. 5; arrêt précité C 303/02 consid. 4.1; cf. aussi ATF 142 V 448 consid. 4.2 p. 453; arrêt 4A_111/2010 du 12 juillet 2010 consid. 4; THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3ème éd. 2016, p. 2395 n. 437; BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l’assurance-chômage, 2014, n° 8 ad art. 28 LACI; KIESER, op. cit., p. 221 ch. 2 et p. 227 ch. 2).

Le Tribunal fédéral a récemment eu l’occasion de rappeler la portée de l’art. 28 al. 2 et 4 LACI, dans une affaire où l’assuré avait touché des indemnités de chômage calculées sur un gain assuré réduit de moitié, en raison d’une aptitude au placement restreinte par une maladie. L’assuré avait en outre touché pendant la même période de pleines indemnités journalières fondées sur une assurance collective perte de gain régie par la LCA. Après avoir eu connaissance de ce fait, la caisse de chômage avait réclamé le remboursement des indemnités de chômage ; elle a obtenu gain de cause. L’autorité de céans a relevé que si l’assureur privé – allant ainsi au-delà du régime de coordination légal – allouait de pleines indemnités pour une incapacité de travail de 50%, en se fondant sur ses conditions générales ou sur un engagement pris dans une procédure de conciliation, ces indemnités devaient être déduites de l’assurance-chômage, conformément au principe de subsidiarité découlant des alinéas 2 et 4 de l’art. 28 LACI (ATF 142 V 448 consid. 4.2 et 5.4 ; cf. aussi arrêt précité C 303/02 consid. 5.1).

 

En l’espèce, la situation se présente sous un angle quelque peu différent. La compagnie d’assurance a cessé de verser des indemnités journalières en se fondant sur la prémisse (erronée) que l’assuré avait retrouvé une pleine capacité de travail le 01.09.2015. Pour sa part, la caisse de chômage a considéré que l’assuré réalisait les conditions d’indemnisation à compter du 01.11.2015. Elle a alloué de pleines indemnités pendant 30 jours, soit du 01.11.2015 au 30.11.2015 (cf. art. 28 al. 1 LACI). Constatant que l’assuré avait ensuite retrouvé une capacité de travail à 50% le 14.12.2015 et qu’il n’était ainsi pas manifestement inapte au placement, elle a versé depuis lors de pleines indemnités de chômage, au motif qu’une demande de prestations était pendante devant l’assurance-invalidité et que la prise en charge provisoire des prestations lui incombait dans l’intervalle. Elle a donc non seulement versé des indemnités de chômage correspondant à la capacité médicalement attestée de l’assuré (soit 50%), mais en sus elle a avancé les indemnités que l’assurance-invalidité pourrait lui octroyer ultérieurement, ce en application de l’art. 15 al. 3 OACI, auquel renvoie l’art. 15 al. 2 LACI.

Force est de constater que pour la première phase d’indemnisation par l’assurance-chômage (01.11.15-30.11.15), l’assurance perte de gain déployait déjà ses effets; comme l’incapacité de travail était totale, de pleines indemnités perte de gain étaient dues. Le principe de subsidiarité de l’assurance-chômage (art. 28 al. 2 LACI) fait ainsi échec à l’art. 8.5 CGA.

A compter du 14.12.2015, l’assurance-chômage a versé provisoirement de pleines indemnités dans la perspective d’une éventuelle prise en charge par l’assurance-invalidité, et c’est dans cette avance que réside le nœud du problème. En effet, si elle avait été calculée sur la base d’une aptitude au travail de 50%, l’indemnité journalière de l’assurance-chômage aurait été réduite de 50% (art. 28 al. 4 let. b LACI). Elle aurait été complétée par la demi-indemnité due par l’assureur-maladie privé, conformément à l’art. 8.2 CGA – et à l’art. 73 al. 1 LAMal, applicable par renvoi de l’art. 100 al. 2 LCA. Dans cette mesure, la question d’une déduction ne se pose pas, les deux demi-indemnités étant versées à des titres bien distincts, à savoir la perte de revenu imputable à la conjoncture pour l’indemnité de chômage, et celle imputable à un état de santé déficient pour l’autre indemnité.

Subsiste la question de savoir si la compagnie d’assurance est exonérée de l’obligation de verser les indemnités compensant la perte de gain due à la maladie, au motif que l’assurance-chômage a avancé à l’assuré les prestations que pourrait verser l’assurance-invalidité.

Tel ne saurait être le cas. La compagnie d’assurance ne peut en effet porter en déduction de sa dette une indemnité allouée à titre provisoire, sans reconnaissance aucune d’un droit définitif à une prestation susceptible d’émaner de l’assurance-invalidité. L’art. 15 al. 3 OACI a été introduit afin d’éviter une privation de prestations d’assurance pendant la période de carence durant l’instruction du cas par l’assurance-invalidité (ATF 136 V 95 consid. 7.1; NUSSBAUMER, op. cit., p. 2352 ch. 283), dans l’optique d’une compensation ultérieure avec les indemnités de l’assurance-invalidité (ATF 127 V 484 consid. 2; 126 V 124 consid. 3a; RUBIN, op. cit., n° 93 ad art. 15 LACI), et non pas pour permettre à l’assureur privé couvrant la perte de gain due à la maladie de cesser prématurément le versement des indemnités journalières. La caisse de chômage n’aurait du reste pas eu versé une telle avance si la compagnie d’assurance avait d’emblée assumé ses obligations contractuelles en versant les indemnités journalières dont elle était redevable, étant encore rappelé que l’art. 70 al. 2 LPGA n’est pas applicable dans les relations entre l’assurance-chômage et un assureur perte de gain maladie soumis à la LCA (arrêt 8C_791/2016 du 27 janvier 2017 consid. 5.1).

La compagnie d’assurance plaide en outre que l’art. 28 LACI n’aurait pas vocation à s’appliquer dès lors que l’incapacité de travail de l’assuré n’était pas « passagère» au sens de cette disposition. Comme le Tribunal fédéral l’a déjà souligné, du moment qu’il est question de la coordination entre l’assurance-chômage et une assurance perte de gain maladie, le caractère passager ou durable de l’incapacité n’importe pas (arrêt précité C 303/02 consid. 5.2). Une telle question de coordination se pose aussi longtemps que l’indemnité journalière perte de gain est due selon les conditions qui la régissent (cf. à cet égard KIESER, op. cit., pp. 228 let. c, 233 let. d et 234 ch. 8). En l’occurrence, rien n’indique qu’elle n’était plus due.

 

Le TF conclut que le tribunal cantonal n’a pas violé le droit fédéral en considérant qu’il n’y avait pas lieu de déduire les indemnités versées par la caisse de chômage de celles dues par la compagnie d’assurance.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance LCA.

 

 

Arrêt 4A_42/2017 consultable ici : http://bit.ly/2HqnQQi

 

 

Assurance-accidents LAA, News - Informations

Circulaire no 20 de l’OFSP – Calcul de l’indemnité journalière LAA

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Circulaire no 20 de l’OFSP du 30.03.2017 – Calcul de l’indemnité journalière LAA

 

Consultable ici : http://bit.ly/2E9YepI

 

En adoptant la réglementation actuelle, le législateur de 1981 entendait que les indemnités journalières soient calculées de manière abstraite, c’est-à-dire qu’elles soient allouées indépendamment de la perte de gain réellement subie durant les jours déterminés de la période d’incapacité de travail. Dans son message du 18 août 1976 à l’appui d’un projet de loi fédérale sur l’assurance-accidents (FF 1976 III 170), le Conseil fédéral écrivait en effet que «l’indemnité journalière ne sera plus calculée sur la base du gain dont on peut présumer que l’assuré sera privé à la suite de l’accident mais, en règle générale, comme pour les rentes, c’est-à-dire sur la base du gain effectivement réalisé immédiatement avant l’accident. Cette solution a l’avantage d’être beaucoup plus simple du point de vue administratif et de promouvoir la coordination avec les autres branches des assurances sociales».

Dans un arrêt daté du 29 octobre 2003 (ATF 130 V 35, U 51/03), le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a estimé qu’un assuré à la retraite anticipée subissant un accident durant la période d’assurance prolongée de l’art. 3, al. 2, de la loi sur l’assurance-accidents (LAA) n’a pas droit à l’indemnité journalière, faute de perte de gain. Depuis lors, la question se pose de savoir s’il en va de même dans toutes les situations semblables, à savoir dans tous les cas où un accident survient durant la période de 31 jours suivant la fin du droit au demi-salaire au moins (art. 3, al. 2, LAA) ainsi que dans les cas de prolongation d’assurance par convention (art. 3, al. 3, LAA), d’accidents survenus lors de périodes de chômage ou d’accidents intervenus lors de brèves périodes d’engagement (ex: étudiants).

Le TFA ayant laissé volontairement toutes ces questions indécises, nous sommes d’avis, conformément à la doctrine en la matière (cf. Alfred Maurer: Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Verlag Stämpfli 1985, p. 321; Ghélew/Ramelet/Ritter: Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Editions Réalités sociales, Lausanne 1992, p. 94 ; Gabriela Riemer-Kafka : Arrêt U51/03 du 20 octobre 2003, dans SZS 2004, p. 78 ss; Ueli Kieser: Lohneinbusse als Voraussetzung von Taggeldern der Unfallversicherung? Art. 16 Abs. 1 UVG, dans AJP 2004 p. 190) que les indemnités journalières doivent, dans la règle, être calculées de manière abstraite, c’est-à-dire qu’elles doivent être allouées indépendamment de la perte de gain réellement subie durant les jours déterminés de la période d’incapacité de travail.

Aussi, pour assurer une application uniforme de la LAA, l’OFSP invite les assureurs-accidents à bien vouloir, jusqu’à plus ample informé, se conformer à cette pratique, sous réserve bien évidemment du cas des assurés préretraités.

Cette circulaire est entrée en vigueur le 01.04.2017 et remplace la circulaire No 20 datée du 15.02.2006.

 

 

Circulaire nº 20 de l’OFSP du 30.03.2017 – Calcul de l’indemnité journalière LAA consultable ici : http://bit.ly/2E9YepI

 

 

Assurance-accidents LAA, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

8C_778/2016 (f) du 01.09.2017 – Gain assuré pour l’indemnité journalière en cas de rechute – 15 LAA – 23 al. 8 OLAA / Gain assuré pour un chômeur transfrontalier (ressortissant français résidant en France) / Calcul des indemnités journalières en cas de rechute

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_778/2016 (f) du 01.09.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2hsUpkw

 

Gain assuré pour l’indemnité journalière en cas de rechute / 15 LAA – 23 al. 8 OLAA

Gain assuré pour un chômeur transfrontalier (ressortissant français résidant en France)

Calcul des indemnités journalières en cas de rechute / 23 al. 8 OLAA

 

Le 07.09.2012, l’assuré, ressortissant français et domicilié en France voisine, a été victime d’une agression lors d’un braquage commis dans une station-service en Suisse. Il travaillait alors en qualité de menuisier. Le cas a été pris en charge par l’assureur LAA.

Par lettre du 01.09.2014, l’assuré a informé l’assureur-accidents d’une « opération de la clavicule » envisagée par son médecin-traitant, en lui demandant si elle en assumerait le coût et les conséquences sur sa capacité de travail. Après avoir complété l’instruction, l’assureur-accidents a accepté de reprendre le versement des prestations en nature à titre de rechute et réservé à un examen ultérieur le droit à des indemnités journalières. À compter du 17.11.2015, l’assuré a présenté une incapacité de travail et demandé l’octroi de prestations en espèces.

Par décision du 27.04.2016, confirmée sur opposition, l’assureur-accidents a fixé le montant de l’indemnité journalière à 85 fr. 80, calculé sur la base du salaire perçu juste avant le 01.09.2014, lequel était constitué d’allocations d’aide au retour à l’emploi allouées par les autorités de chômage françaises.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 74/16 – 103/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2xtX3OG)

Par jugement du 20.10.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Gain assuré pour l’indemnité journalière en cas de rechute

Selon l’art. 15 LAA, les indemnités journalières et les rentes sont calculées d’après le gain assuré (al. 1). Est réputé gain assuré pour le calcul des indemnités journalières le dernier salaire que l’assuré a reçu avant l’accident (art. 15 al. 2, première phrase, LAA). Sous réserve de certaines dérogations énumérées sous lettres a à d, il s’agit du salaire déterminant au sens de la législation sur l’assurance-vieillesse et survivants (art. 22 al. 2, 1 ère phrase, OLAA).

Conformément à la délégation de l’art. 15 al. 3 LAA, le Conseil fédéral a promulgué des dispositions sur la prise en considération du gain assuré dans des cas spéciaux, pour l’indemnité journalière (art. 23 OLAA). Selon l’alinéa 8 de cette disposition réglementaire, le salaire déterminant en cas de rechute est celui que l’assuré a reçu juste avant celle-ci ; il ne saurait toutefois être inférieur à 10 % du montant maximum du gain journalier assuré, sauf pour les bénéficiaires de rentes de l’assurance sociale.

En l’occurrence, sous réserve de certains des cas spéciaux prévus par la loi (cf. par exemple art. 23 al. 1 OLAA), le gain assuré au sens des art. 15 LAA et 22 OLAA se fonde sur le salaire effectivement touché par l’assuré et ne se rapporte pas à un gain fictif. Il ne faut pas perdre de vue que, dans l’assurance-accidents, les indemnités journalières servent à compenser la perte de revenu d’une activité lucrative ou d’un revenu de substitution en cas d’incapacité de travail consécutive à un accident assuré (art. 16 al. 1 LAA; Message du 18 août 1976 à l’appui d’un projet de loi fédérale sur l’assurance-accidents, FF 1976 III 143, 170 ch. 342; ALFRED MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2 e éd. 1989, p. 321). Partant, contrairement à ce que soutient l’assuré, les indemnités journalières LAA auxquelles il prétend ne peuvent se fonder sur le montant des indemnités de chômage qu’il aurait hypothétiquement touchées en vertu du droit suisse. La loi ne prévoit aucune dérogation pour les chômeurs transfrontaliers.

En outre, et à juste titre, l’assuré ne remet pas en cause la compétence des autorités françaises pour le versement des prestations de chômage (voir l’ATF 142 V 590 consid. 4.3 concernant une travailleuse transfrontalière au chômage complet). Dans ces conditions, le mode de calcul des indemnités de chômage selon le droit français n’est pas pertinent pour la résolution du cas d’espèce et l’assuré ne saurait se prévaloir d’une inégalité de traitement.

Dans la mesure où il est domicilié en France, sa situation n’est pas similaire à celle d’un chômeur en Suisse. Le fait que, malgré une activité salariée en Suisse, il a perçu des prestations de chômage de la France, et donc un revenu de substitution inférieur à celui prévu dans la LACI, n’est que la conséquence de la coordination des systèmes de sécurité sociale entre la Suisse et les États membres de l’Union européenne.

 

Calcul des indemnités journalières en cas de rechute selon l’art. 23 al. 8 OLAA

Selon la jurisprudence, la loi s’interprète en premier lieu selon sa lettre. Si le texte n’est pas absolument clair, si plusieurs interprétations de celui-ci sont possibles, il convient de rechercher quelle est la véritable portée de la norme, en la dégageant de tous les éléments à considérer, soit notamment des travaux préparatoires, du but de la règle, de son esprit, ainsi que des valeurs sur lesquelles elle repose ou encore de sa relation avec d’autres dispositions légales. Le Tribunal fédéral ne privilégie aucune méthode d’interprétation, mais s’inspire d’un pluralisme pragmatique pour rechercher le sens véritable de la norme; en particulier, il ne se fonde sur la compréhension littérale du texte que s’il en découle sans ambiguïté une solution matériellement juste (ATF 142 IV 389 consid. 4.3.1 p. 397; 139 V 250 consid. 4.1 p. 254 et les arrêts cités).

Par ailleurs, les dispositions d’exception ne doivent être interprétées ni restrictivement ni extensivement, mais conformément à leur sens et à leur but, dans les limites de la règle générale (ATF 137 V 167 consid. 3.4 p. 171; 136 V 84 consid. 4.3.2 p. 92; 130 V 229 consid. 2.2 p. 233 et les arrêts cités).

L’art. 23 al. 8 OLAA concerne le calcul des indemnités journalières en cas de rechute, à savoir lorsque se manifeste à nouveau une atteinte à la santé qui, en apparence seulement mais non dans les faits, était considérée comme guérie (ATF 123 V 137 consid. 3a p. 138 et les références; arrêt 8C_61/2016 du 19 décembre 2016 consid. 3.2, in SVR 2017 UV n° 19 p. 63). Il s’agit d’une prescription particulière qui déroge à la règle générale de l’art. 15 al. 2 LAA, concernant la période de référence pour le calcul du gain assuré. Les indemnités journalières visent à compenser une perte de gain due à une incapacité de travail. Aussi la circonstance prévue à l’art. 23 al. 8 OLAA se rapporte-t-elle directement à la survenance d’une (nouvelle) incapacité de travail. Par salaire reçu juste avant la rechute, il faut ainsi comprendre le gain réalisé juste avant l’incapacité de travail.

Dans le cas d’espèce, la cour cantonale a fixé le point de départ de la rechute au 01.09.2014, à savoir la date de la lettre de l’assuré recourant dans laquelle il questionne la CNA au sujet de la prise en charge d’une éventuelle opération. L’incapacité de travail du recourant ne s’est toutefois manifestée qu’une année plus tard environ. Entre-temps l’assuré a repris une activité salariée, de juin 2015 à novembre 2015. La date du 01.09.2014 ne se rapporte pas non plus à la reprise d’un traitement médical. Il semble même que l’opération envisagée n’a finalement pas eu lieu. Dans ces conditions, rien ne justifiait un calcul du gain assuré sur la base du revenu perçu au mois d’août 2014.

Il convient bien plutôt de prendre en considération la période précédant immédiatement l’incapacité de travail donnant droit aux indemnités en cause.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assuré et renvoie la cause à l’assurance-accidents qu’elle procède à un nouveau calcul du gain assuré. Si le nouveau calcul se révèle défavorable à l’assuré par rapport à la décision litigieuse, elle devra lui donner l’occasion de retirer son opposition (art. 12 al. 2 OPGA ; ATF 131 V 414 consid. 1 p. 416 s.).

 

 

Arrêt 8C_778/2016 consultable ici : http://bit.ly/2hsUpkw

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, News - Informations, Prévoyance professionnelle

Assurances d’indemnités journalières : coordination satisfaisante avec l’AI et la LPP

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Assurances d’indemnités journalières : coordination satisfaisante avec l’AI et la LPP

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 28.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2todig5

 

Le système de coordination entre les assurances d’indemnités journalières et les dispositions relatives à l’invalidité des 1er (AI) et 2e piliers (LPP) fonctionne aujourd’hui à satisfaction. Tel est le constat du Conseil fédéral dans son rapport en réponse à un postulat du Parlement, adopté lors de la séance du 28.06.2017.

 

Le Conseil fédéral tire un bilan positif de l’analyse du système actuel de coordination : il n’occasionne pratiquement pas d’insécurité pour les assurés. Dans son rapport, le Conseil fédéral s’est en outre penché sur la question d’une assurance obligatoire d’indemnités journalières en cas de maladie. Il s’avère que la couverture contre une perte de gain en cas de maladie, comme par ailleurs également en cas d’accident, est totale pour une grande partie des assurés, malgré l’absence d’une assurance obligatoire d’indemnités journalières. En conséquence, le Conseil fédéral ne voit actuellement pas de besoin d’agir à ce propos. Il a établi le rapport en réponse au postulat Nordmann (12.3087).

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 28.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2todig5

« Coordination entre les assurances d’indemnités journalières et les prestations du 1er et du 2e pilier – Rapport du Conseil fédéral donnant suite au postulat 12.3087 Nordmann du 7 mars 2012 » du 28.06.2017 : http://bit.ly/2u1e4NO

Postulat Nordmann 12.3087 « Etat de situation sur la couverture du revenu en cas de maladie » : http://bit.ly/2ts5SJM

 

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_643/2016 (f) du 07.04.2017 – Indemnité journalière LCA – Prétention frauduleuse – 40 LCA / Incapacité de travail d’une coiffeuse indépendante

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_643/2016 (f) du 07.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2pXRndE

 

Indemnité journalière LCA – Prétention frauduleuse / 40 LCA

Incapacité de travail d’une coiffeuse indépendante

 

Assurée, coiffeuse indépendante, a conclu une assurance perte de gain en cas de maladie. Le début de l’assurance était fixé au 29.05.2012; le salaire annuel assuré s’élevait à 60’000 fr.

Le 06.11.2012, l’assurée a subi une opération de l’épaule gauche. Une incapacité totale de travail a été attestée médicalement dès cette date.

L’assureur a mandaté une agence de détectives privés afin de vérifier si l’assurée travaillait et montrait les signes d’une atteinte physique quelconque. Des surveillances ont été effectuées du 21.03.2013 au 23.03.2013; un rapport d’observation a été établi le 27.03.2013.

Par courrier du 17.04.2013, l’assureur a informé l’assurée qu’après contrôle de son revenu réel, le salaire annuel fixe déclaré à la signature du contrat (60’000 fr.) ne correspondait pas à la situation effective, le revenu moyen déterminant calculé sur les cinq dernières années de cotisations s’élevant à 35’366 fr. Il a été établi une nouvelle police, prenant effet au 01.04.2013 et mentionnant un salaire annuel de 40’000 fr.

A partir du 18.04.2013, l’assurée était en incapacité de travail à 90%.

Le 21.05.2013, l’assureur a mandaté une seconde entreprise de surveillance, qui a observé l’assurée les 24.05.2013 et 25.05.2013 et rendu son rapport d’enquête le 27.05.2013.

L’assureur a interrompu le versement des prestations dès le 01.05.2013 et a informé l’assurée qu’elle avait fait l’objet d’une surveillance, laquelle avait révélé une activité dans le salon de coiffure allant bien au-delà de la prescription médicale attestée. Les gestes observés ne montraient aucune gêne fonctionnelle et étaient en contradiction avec les limitations invoquées par l’assurée. L’assureur a annulé la police perte de gain maladie à la date du sinistre, à refuser toute prestation en lien avec cet événement et à réclamer le remboursement intégral des indemnités payées.

L’expert médical mandaté par l’assureur a examiné l’assurée le 16.05.2013. Il a précisé que, pour l’heure, l’incapacité de travail était justifiée dans la mesure où l’assurée ne pouvait pas passer le membre supérieur gauche au-dessus de l’horizontale et que son travail s’exerçait debout, membre supérieur en abduction la plupart du temps.

L’assureur a réclamé à l’assurée le remboursement de 37’029 fr.35, représentant l’addition des indemnités journalières versées à tort (24’843 fr.15), des frais de surveillance (6’235 fr.) et des frais extraordinaires liés aux recherches (8’000 fr.), moins la part de prime non absorbée (2’048 fr.80).

L’assurée a refusé de payer ce montant et contestait avoir exercé une activité de coiffeuse durant son incapacité de travail. Elle précisait n’avoir jamais caché s’être rendue parfois au salon de coiffure, en particulier pour maintenir le contact avec la clientèle.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/802/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2puVivH)

Par arrêt du 29.09.2016, la Chambre des assurances sociales a rejeté la demande principale, refusé la mainlevée de l’opposition à la poursuite et dit que le contrat d’assurance perte de gain maladie n’a pas été valablement résilié par l’assureur ; sur demande reconventionnelle, elle a condamné l’assureur à verser à l’assuré le montant de 14’628 fr.95 représentant les indemnités journalières du 01.05.2013 au 31.12.2013, prononcé la mainlevée définitive de l’opposition à due concurrence dans la poursuite et condamné l’assureur à verser à l’assurée la somme de 3’000 fr. à titre de dommages-intérêts.

A noter que, dans le cadre de l’appréciation des preuves, la cour cantonale a émis des doutes sur la fiabilité des rapports de détective à propos de certaines activités décrites, qui figuraient dans la synthèse des détectives mais non dans leurs observations détaillées et minutées.

 

TF

L’art. 40 LCA définit la prétention frauduleuse. Il prévoit que si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications que l’art. 39 LCA lui impose, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit. D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue; en d’autres termes, sur la base d’une communication correcte des faits, l’assureur verserait une prestation moins importante, voire n’aurait aucune prestation à verser. Ainsi en est-il lorsque l’ayant droit déclare un dommage plus étendu qu’en réalité, par exemple lorsque l’atteinte à la santé n’est pas aussi grave qu’annoncée. En plus, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l’intention de tromper. Il faut qu’il ait agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il a droit; peu importe à cet égard qu’il soit parvenu à ses fins (arrêt 4A_286/2016 du 29 août 2016 consid. 5.1.2 et les arrêts cités).

Dans le cas d’espèce, l’assurée, en incapacité de travail totale, puis à 90%, se rendait dans son salon de coiffure, sans respecter un horaire particulier; elle y passait du temps devant l’ordinateur, répondait au téléphone, prenait les rendez-vous, s’occupait de l’agenda et discutait avec la clientèle; elle n’exerçait aucune activité spécifique de coiffure. Les quelques tâches accessoires effectuées par l’assurée dans son salon incombaient en principe à l’employée qui la remplaçait, laquelle par ailleurs coiffait seule les clients. En outre, la cour cantonale a constaté que le médecin mandaté par l’assureur avait confirmé l’incapacité de travail invoquée par l’assurée, qui ne pouvait notamment pas lever le membre supérieur gauche au-dessus de l’horizontale et qui éprouvait toujours des douleurs. La cour cantonale a retenu qu’aucun des gestes observés par les détectives, y compris hors du salon de coiffure, n’impliquait de lever le bras gauche au-dessus de l’horizontale, ni de porter de charges plus lourdes que celles que l’assurée pouvait tenir sans douleur avec la main gauche.

L’activité de coiffeuse indépendante consiste essentiellement à coiffer les clients. Pendant la période où l’assurée a invoqué une incapacité de travail à 100% ou à 90%, elle n’a pas exercé une telle activité, ni effectué des gestes démontrant qu’elle était capable de coiffer. Comme la cour cantonale l’a bien vu, aucune déclaration mensongère ne saurait dès lors être imputée à l’assurée sur sa capacité à exercer l’activité de coiffure.

En ce qui concerne les tâches effectuées par l’assurée lorsqu’elle se trouvait au salon, la cour cantonale a jugé qu’elles étaient « très auxiliaires » au métier de coiffeuse indépendante et que l’assurée les avait assumées occasionnellement afin d’occuper son temps, et non dans un but lucratif puisqu’elles incombaient en principe à l’employée qui la remplaçait. Elle en a déduit que les activités en cause ne suffisaient pas pour exclure l’obligation de l’assureur ou pour en restreindre l’étendue, soit pour influer sur la capacité de travail de l’assurée. Une telle conclusion, niant une prétention frauduleuse sur le plan objectif, n’apparaît pas contraire aux principes déduits de l’art. 40 LCA.

Même à supposer que les activités accessoires reprochées à l’assurée soient pertinentes sur le plan objectif pour fixer le montant des indemnités journalières, la condition subjective de la prétention frauduleuse ne serait pas non plus réalisée en l’occurrence, comme la cour cantonale l’a jugé à bon droit. En effet, l’assurée pouvait penser de bonne foi que seule l’activité de coiffure, qu’elle n’était pas capable d’exercer, était déterminante pour le montant des indemnités journalières. De plus, lors d’un entretien avec l’assureur en avril 2013, l’assurée, qui ignorait la surveillance dont elle avait fait l’objet, n’a pas caché sa présence au salon de coiffure et les activités accessoires qu’il lui arrivait d’y exercer. On ne saurait dès lors conclure que l’assurée a, consciemment et volontairement, cherché à induire en erreur la recourante afin d’obtenir une prétention indue et, par là-même, eu l’intention de tromper exigée pour l’application de l’art. 40 LCA.

 

Le TF rejette le recours de l’assureur.

 

 

Arrêt 4A_643/2016 consultable ici : http://bit.ly/2pXRndE

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_501/2016 (f) du 09.01.2017 – Droit aux indemnités journalières AI pendant des mesures de réadaptation / 22 al. 1 LAI – 8 al. 3 LAI

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_501/2016 (f) du 09.01.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2l3tFXQ

 

Droit aux indemnités journalières AI pendant des mesures de réadaptation / 22 al. 1 LAI – 8 al. 3 LAI

Cours effectués en dehors des heures usuelles de travail

 

TF

Aux termes de l’art. 22 al. 1 LAI, l’assuré a droit à une indemnité journalière pendant l’exécution des mesures de réadaptation prévues à l’art. 8 al. 3 LAI si ces mesures l’empêchent d’exercer une activité lucrative durant trois jours consécutifs au moins ou s’il présente, dans son activité habituelle, une incapacité de travail de 50% au moins. Selon la jurisprudence, les mesures de réadaptation doivent avoir lieu pendant trois jours consécutifs au moins même en relation avec la deuxième hypothèse de l’art. 22 al. 1 LAI (ATF 112 V 16 consid. 2c p. 17; 139 V 407 consid. 7 p. 406). L’art. 22 al. 6 LAI charge le Conseil fédéral de fixer les conditions auxquelles des indemnités journalières peuvent être allouées pour des jours isolés. L’art. 17 bis RAI, adopté sur la base de cette délégation de compétence, prévoit que l’assuré qui se soumet à une mesure de réadaptation durant trois jours isolés au moins au cours d’un mois a droit à une indemnité journalière: a. pour chaque jour de réadaptation durant lequel il est toute la journée empêché d’exercer une activité lucrative par la mesure de réadaptation; b. pour chaque jour de réadaptation et pour les jours se situant dans l’intervalle s’il présente, dans son activité habituelle, une incapacité de travail de 50% au moins.

En l’espèce, les cours de français correspondant à la mesure de réadaptation avaient eu lieu pendant une heure et demie (de 12h00 à 13h30) deux fois par semaine. Leur durée ne correspondait pas à trois jours consécutifs au moins, de telle sorte que les conditions de l’art 22 al. 1 LAI ne sont pas réunies.

L’octroi d’indemnités journalières ne peut pas non plus être fondé sur l’art. 17 bis RAI, qui exige que l’assuré se soumette à une mesure de réadaptation durant au moins trois jours isolés au cours d’un mois. Cette durée n’est pas atteinte au regard des heures quotidiennes de cours suivis par l’assuré, qui s’élevaient à bien moins qu’une demi-journée (cf. arrêt 9C_631/2015 du 21 mars 2016, consid. 4.4). En outre, la jurisprudence retient que l’assuré n’a pas le droit au paiement d’indemnités journalières lorsque la mesure de reclassement est prévue sous la forme de cours effectués en dehors des heures usuelles de travail (ATF 139 V 399 consid. 7.2 p. 406). La formation en cause, organisée entre 12h00 et 13h30, ne peut par conséquent donner lieu à l’octroi d’indemnités journalières.

 

Le TF admet le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_501/2016 consultable ici : http://bit.ly/2l3tFXQ

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_14/2016 (f) du 21.12.2016 – Montant de l’indemnité journalière – 23 al. 8 OLAA / Rechute comme indépendant / Détermination du revenu provenant d’une activité lucrative indépendante – 23 RAVS / Salaire correspondant aux usages professionnels et locaux – 22 al. 2 let. c OLAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_14/2016 (f) du 21.12.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2jFq9WT

 

Accident en 1972 – LAMA – Rechute comme indépendant en 2014

Montant de l’indemnité journalière – 23 al. 8 OLAA

Détermination du revenu provenant d’une activité lucrative indépendante – 23 RAVS / Salaire correspondant aux usages professionnels et locaux – 22 al. 2 let. c OLAA

 

Assuré qui a été victime d’un accident de la circulation en 1972, pris en charge par la CNA. Une rente d’invalidité a été allouée, fondée sur une incapacité de gain de 25% dès le 02.12.1973, de 50% à compter du 01.03.1996 et de 62% à partir du 01.03.2007. L’assuré bénéficie en outre d’une demi-rente de l’assurance-invalidité depuis le 01.05.1994. Entre-temps, l’intéressé a entrepris un apprentissage de menuisier et a obtenu un CFC en 1978. Il par la suite a fondé une entreprise en raison individuelle et a travaillé en qualité de menuisier-charpentier indépendant.

La CNA a pris en charge la rechute annoncée le 18.02.2014. De l’extrait du compte individuel, il est fait état d’un revenu annuel d’indépendant de 9’333 fr. pour l’année 2013. De son côté, l’assuré a fait valoir un gain mensuel net de 5’669 fr. La CNA a informé l’intéressé qu’il avait droit à une indemnité journalière d’un montant de 20 fr. 50 (9’333 fr. x 80 % : 365 jours) à compter du 18.02.2014, confirmé sur opposition.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 18.11.2015, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 23 al. 8 OLAA, le salaire déterminant en cas de rechute est celui que l’assuré a reçu juste avant celle-ci; il ne saurait toutefois être inférieur à 10% du montant maximum du gain journalier assuré, sauf pour les bénéficiaires de rentes de l’assurance sociale. Dans ce sens, l’art. 21 al. 3, 2ème phrase, LAA prévoit qu’en cas de rechute et de séquelles tardives survenues après la fixation de la rente, le bénéficiaire de la rente dont le gain diminue a droit à une indemnité journalière dont le montant est calculé sur la base du dernier gain réalisé avant le nouveau traitement médical. Cette disposition permet au titulaire d’une rente partielle de l’assurance-accidents qui a mis en valeur sa capacité résiduelle de gain de percevoir, outre la rente allouée initialement, une indemnité journalière calculée sur la base de son dernier revenu avant la rechute ou la séquelle tardive (ATF 139 V 514 consid. 3.2 p. 518; arrêt 8C_1023/2008 du 1 er décembre 2009 consid. 5.4). En outre, la jurisprudence considère que le terme de « salaire » mentionné à l’art. 23 al. 8 OLAA permet de tenir compte également d’un revenu d’indépendant perçu juste avant la rechute (SVR 2010 UV n° 15 p. 57, 8C_898/2008, consid. 4.2).

Sous réserve de certaines dérogations énumérées sous lettres a à d, est réputé gain assuré le salaire déterminant au sens de la législation sur l’assurance-vieillesse et survivants (art. 22 al. 2, 1ère phrase, OLAA). Pour la détermination du revenu provenant d’une activité lucrative indépendante, les caisses de compensation se fondent sur des données fiscales qui les lient (art. 23 RAVS). Toutefois, pour les membres de la famille de l’employeur travaillant dans l’entreprise, les associés, les actionnaires ou les membres de sociétés coopératives, il est au moins tenu compte du salaire correspondant aux usages professionnels et locaux (art. 22 al. 2 let. c OLAA). Le but de cette réglementation est d’éviter que les assurés qui se trouvent dans un rapport particulier avec leur employeur et, de ce fait, perçoivent un gain inférieur à celui qu’ils pourraient réaliser normalement sur le marché du travail, ne soient désavantagés lorsqu’ils ont droit à des prestations de l’assurance-accidents (SVR 2007 UV n° 39 p. 131, 8C_88/2007, consid. 2; arrêt 8C_893/2011 du 31 mai 2012 consid. 2).

 

La cour cantonale a fixé le gain assuré déterminant pour le calcul de l’indemnité journalière compte tenu du gain d’indépendant réalisé par l’assuré juste avant la survenance de l’incapacité entière de travail. Retenant que l’assuré ne se trouve pas dans un rapport particulier avec un employeur, puisqu’il est lui-même son propre employeur, elle a considéré qu’il ne pouvait pas se prévaloir de la dérogation prévue à l’art. 22 al. 2 let. c OLAA pour obtenir de l’assureur-accidents l’indemnisation des frais fixes et des autres charges d’exploitation conduisant à un revenu inférieur au gain réalisé, conformément aux usages professionnels, par un menuisier occupé à 50%.

 

Selon le TF, le gain assuré déterminant pour le calcul de l’indemnité journalière se fondant sur le gain réalisé par l’assuré en qualité d’indépendant, avant la survenance de l’incapacité de travail n’est pas affecté par des frais supplémentaires de remplacement ou par une éventuelle augmentation des autres charges d’exploitation liée à l’incapacité entière de travail.

Cela étant, l’assuré n’apparaît pas désavantagé par son statut d’indépendant au moment de la rechute. Pour ce motif déjà, sa situation n’a ainsi rien de comparable avec celle des assurés qui se trouvent dans un rapport particulier avec leur employeur et, de ce fait, perçoivent un gain inférieur à celui qu’ils pourraient réaliser normalement sur le marché du travail. Au demeurant, si le gain réalisé par l’intéressé dans son activité d’indépendant est modeste, cela est dû au fait que cette activité est réduite en raison de l’invalidité, laquelle ouvre d’ailleurs droit à une rente de l’assurance-accidents qui, elle, n’est pas calculée en fonction du revenu d’indépendant.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_14/2016 consultable ici : http://bit.ly/2jFq9WT