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Médecine et LAA : Fiche documentaire après traumatisme de l’épaule

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Médecine et LAA : Fiche documentaire après traumatisme de l’épaule

 

Article de Peter Alexander Bülow in Suva Medical, 29.09.2023, consultable ici

 

La Médecine des assurances de la Suva et Swiss Orthopaedics ont élaboré une fiche documentaire pour les traumatismes de l’épaule. Il suffit d’y saisir les données cliniques et pertinentes pour la médecine des assurances. L’objectif est de simplifier et améliorer la documentation après un accident. La fiche est disponible dans medforms.

Des événements traumatiques entraînant une atteinte de l’épaule peuvent générer des modifications de la coiffe des rotateurs. Celles-ci sont souvent mises au jour par l’imagerie médicale. Outre les tendinopathies, on constate également des ruptures partielles et transmurales de la continuité des tendons de la coiffe des rotateurs.

Il incombe à la médecine des assurances d’évaluer si ces modifications mises au jour par l’imagerie médicale ont, selon une vraisemblance prépondérante, un lien de causalité avec l’événement déclaré. D’où l’importance de recueillir le plus d’informations possible juste après l’événement. La qualification des faits en tant qu’accident ou non est une question d’ordre juridique, raison pour laquelle l’évaluation médicale réalisée par la médecine des assurances parle d’abord d’un «événement».

La division médecine des assurances de la Suva et Swiss Orthopaedics estiment que l’utilisation d’une fiche documentaire, élaborée en concertation, contribuera à améliorer l’efficacité des procédures: les informations nécessaires pourront y être saisies et enregistrées pour toutes les parties impliquées et être consultées par ces dernières. Cela permettra d’optimiser les processus de tous les intervenants.

Si les résultats peuvent être saisis à l’aide d’une fiche structurée, puis transmis directement à l’assurance-accidents compétente, au médecin de famille et au spécialiste chargé de la suite du traitement, cela ne profite pas seulement à la personne assurée. Ces informations sont en effet aussi très utiles pour les collègues qui poursuivent le traitement. Cela leur permet de procéder de manière ciblée à la suite du diagnostic et du traitement. De plus, les spécialistes de la médecine des assurances disposent ainsi d’informations pertinentes pour pouvoir apprécier correctement l’événement.

Partant de ce constat, la médecine des assurances de la Suva a élaboré, en collaboration avec des représentants de Swiss Orthopaedics, la fiche documentaire après traumatisme de l’épaule. Celle-ci est dès à présent disponible dans medforms sous le lien.

La fiche documentaire permet de recueillir de manière structurée diverses informations sur l’événement, les éventuels troubles antérieurs de l’épaule et les résultats radiologiques. Le premier médecin traitant est ensuite invité à émettre une recommandation sur la suite de la procédure. Il peut non seulement être conseillé à la personne assurée de déclarer l’événement à l’assurance-accidents dans les meilleurs délais, mais aussi de joindre immédiatement le résultat de la première consultation médicale. Grâce à cette fiche documentaire, les médecins chargés de la suite du traitement disposent de nombreuses informations importantes qui les aident à planifier la suite du diagnostic et du traitement. Dans l’idéal, la consultation médicale devrait avoir lieu peu de temps après la survenue de l’événement.

Il est recommandé que cette fiche documentaire soit largement utilisée !

 

Article de Peter Alexander Bülow in Suva Medical, 29.09.2023, consultable ici

Fiche documentaire après traumatisme de l’épaule est disponible sur le site de medform

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_99/2023 (f) du 07.08.2023 – Stabilisation de l’état de santé – Notion de la rente transitoire – 16 LPGA – 19 LAA – 30 OLAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_99/2023 (f) du 07.08.2023

 

Consultable ici

 

Stabilisation de l’état de santé – Notion de la rente transitoire / 16 LPGA – 19 LAA – 30 OLAA

Assistance judiciaire gratuite – Recours dénué de chances de succès / 64 al. 1 LTF

 

Assuré, né en 1983, travaillait depuis le 20.05.2016 comme aide-peintre. Accident le 24.05.2016 : glisse en descendant une échelle et tombe sur les genoux. La chute lui a causé une lésion méniscale du genou gauche et a entraîné une incapacité totale de travailler.

Examen du droit à la rente au 01.02.2022. Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accident a nié le droit de l’assuré à une rente d’invalidité, au motif que le taux d’invalidité de 3,17% était insuffisant pour ouvrir le droit à cette prestation; les limitations fonctionnelles retenues dans ce contexte empêchaient le port de charges lourdes, les déplacements importants ou l’utilisation d’escaliers/échelles et les positions debout prolongée, agenouillée ou accroupie. En revanche, l’assurance-accidents a alloué à l’assuré une IPAI fondée sur un taux de 7,5%.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 81/22-6/2023 – consultable ici)

Par jugement du 17.01.2023, admission partielle du recours par le tribunal cantonal (complément d’instruction pour l’IPAI) et confirmation de la décision sur opposition pour le surplus.

 

TF

Consid. 2.2
Selon l’art. 19 al. 1 LAA, le droit à la rente prend naissance dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme; le droit au traitement médical et aux indemnités journalières cesse dès la naissance du droit à la rente. Le Conseil fédéral édicte des prescriptions détaillées sur la naissance du droit aux rentes lorsque l’on ne peut plus attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré, mais que la décision de l’assurance-invalidité quant à la réadaptation professionnelle intervient plus tard (art. 19 al. 3 LAA).

En se fondant sur cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a adopté l’art. 30 OLAA  qui, sous le titre « Rente transitoire », prévoit à son alinéa premier que lorsque l’on ne peut plus attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré, mais que la décision de l’assurance-invalidité concernant la réadaptation professionnelle n’interviendra que plus tard, une rente sera provisoirement allouée dès la fin du traitement médical; cette rente est calculée sur la base de l’incapacité de gain existant à ce moment-là; le droit s’éteint dès la naissance du droit à une indemnité journalière de l’assurance-invalidité (let. a), avec la décision négative de l’assurance-invalidité concernant la réadaptation professionnelle (let. b) ou avec la fixation de la rente définitive (let. c).

 

Consid. 4.1
Invoquant la violation de l’art. 19 LAA, l’assuré reproche au tribunal cantonal d’avoir éludé le système de la rente transitoire (art. 30 OLAA), selon lequel il conviendrait – pour déterminer le taux d’invalidité – de considérer provisoirement la capacité de travail de l’assuré (non encore réadapté) dans l’ancienne activité. Dans son cas, il conviendrait de tenir compte de son incapacité totale de travailler dans son ancienne activité de peintre en bâtiment.

Consid. 4.2
L’argumentation est mal fondée. Dans l’hypothèse de l’art. 30 OLAA – à savoir lorsque l’on ne peut plus attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré mais que la décision de l’AI concernant la réadaptation professionnelle n’interviendra que plus tard – la rente provisoirement allouée dès la fin du traitement médical est calculée sur la base de l’incapacité de gain existant à ce moment-là. La rente provisoire doit aussi être fixée d’après la méthode de comparaison des revenus. Comme l’évaluation intervient dans ce cas avant l’exécution éventuelle de mesures de réadaptation, seule entre en considération, à cette date, l’activité qui peut raisonnablement être exigée de la part d’un assuré non encore réadapté, compte tenu d’une situation équilibrée du marché du travail (ATF 139 V 514 consid. 2.3; 116 V 246 consid. 3a). Contrairement à ce que soutient l’assuré sur ce point, l’activité raisonnablement exigible ne correspond pas (forcément) à l’activité habituelle. Tel n’est en tout état pas le cas de son ancienne activité de peindre en bâtiment, laquelle n’est précisément plus exigible de sa part, indépendamment de la mise en œuvre de mesures de réadaptation. Il sied encore de relever, à ce dernier propos, que l’assuré a lui-même allégué devant la cour cantonale qu’il n’avait pas bénéficié de telles mesures, de sorte que l’on saisit mal la portée de son argumentation en tant qu’il se plaignait de ce que l’assurance-accidents n’avait pas sollicité des renseignements à cet égard auprès de l’office AI.

 

Consid. 5.1
Toujours sous couvert de la violation de l’art. 19 LAA, l’assuré conteste la stabilisation de son état de santé au 01.02.2022, en invoquant le fait que les premiers juges ont renvoyé la cause sur la question de l’IPAI en raison d’une aggravation de l’arthrose dont l’assurance-accidents n’avait pas tenu compte. Selon lui, il serait incompréhensible que cette même aggravation n’ait pas été considérée comme pertinente s’agissant de l’évaluation de sa capacité résiduelle de travail. En effet, si les lésions du genou sont plus graves, des limitations fonctionnelles plus importantes devraient être retenues. Quant aux traitements chirurgicaux futurs considérés comme possibles par les experts, ils auraient de fortes chances de s’avérer nécessaires au regard de l’aggravation admise dans l’arrêt attaqué.

Consid. 5.2
En l’espèce, le renvoi de la cause pour nouvelle décision sur le taux de l’IPAI repose sur le fait que, dans leur complément d’expertise 27 octobre 2021, les experts de l’Hôpital C.__ avaient retenu un taux de 7,5% en raison d’une arthrose fémoro-tibiale médiale de degré moyen, à savoir une atteinte de grade III selon les critères de Kellgren et Lawrence. Or, il ressortait d’une IRM du genou gauche du 6 mai 2022, qu’il y aurait des lésions de grade III, « voire même IV », au niveau du plateau tibial et du condyle fémoral interne. Comme l’IPAI avait été fixée pour une arthrose qualifiée de moyenne en raison d’une atteinte de grade Ill alors que le stade IV aurait été atteint ou devrait l’être, il convenait de renvoyer la cause pour procéder à une nouvelle évaluation médicale compte tenu de l’état actuel du genou gauche. On ne saurait déduire de ces considérations, et même à la lecture du rapport d’IRM susmentionné – qui au demeurant n’établit pas clairement une atteinte de stade IV -, que l’état de santé de l’assuré n’est pas stabilisé au sens de l’art. 19 al. 1 LAA. On rappellera qu’aux termes de cette disposition, le droit à la rente prend naissance notamment dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré. Or, il ressort du rapport d’expertise de l’Hôpital C.__ qu’il n’y a aucun traitement susceptible d’améliorer la capacité résiduelle de travail de l’assuré et que la poursuite de séances de physiothérapie a un but antalgique et d’assouplissement de la chaîne latérale, mais sans amélioration des symptômes, ni de la capacité de travail. Quant aux reprises chirurgicales évoquées dans le rapport, il n’apparaît pas qu’elles soient concrètement envisagées pour l’assuré et on ne peut en tout cas pas déduire des explications des experts qu’elles interviendraient en cas d’atteinte de grade IV, ni même qu’elles permettraient une nette amélioration de l’état de santé de l’assuré. Enfin, celui-ci ne se prévaut d’aucun avis médical qui permettrait de mettre en doute les limitations fonctionnelles retenues par les experts.

Cela étant, la cour cantonale était fondée à considérer que l’état de santé de l’assuré était suffisamment stabilisé pour se prononcer sur le droit éventuel de l’assuré à une rente d’invalidité. Quant au taux d’invalidité, si l’assuré conclut subsidiairement à l’octroi d’une rente d’invalidité de 100%, il ne discute pas les revenus avec et sans invalidité retenus par les premiers juges, de sorte qu’il n’y a pas lieu de revenir là-dessus.

Au vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être rejeté.

 

Consid. 6
L’assuré, qui succombe, a demandé à bénéficier de l’assistance judiciaire gratuite. Une partie ne remplit les conditions de l’assistance judiciaire que si elle ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l’échec (art. 64 al. 1 LTF; ATF 140 V 521 consid. 9.1). Au regard des motifs avancés dans le mémoire de recours, celui-ci apparaissait d’emblée dénué de chances de succès et la requête d’assistance judiciaire doit dès lors être rejetée. L’assuré doit par conséquent payer les frais judiciaires (cf. art. 66 al. 1 LTF) et ne peut pas prétendre à la prise en charge des honoraires de son avocat.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_99/2023 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, Prévoyance professionnelle

Abattement forfaitaire : une meilleure comparaison des revenus pour les bénéficiaires de l’AI (selon le Conseil fédéral) – Détails et commentaires

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Abattement forfaitaire : une meilleure comparaison des revenus pour les bénéficiaires de l’AI (selon le Conseil fédéral)

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 18.10.2023 [disponible ici]

Pour les assurés dont il est impossible de comparer les revenus effectifs avant et après la survenance de l’invalidité, la méthode d’évaluation du taux d’invalidité doit être améliorée. Les revenus hypothétiques employés jusqu’ici, critiqués parce que trop élevés, seront réduits en appliquant une déduction forfaitaire de 10% afin de tenir compte des limitations des personnes handicapées sur le marché du travail. Cette adaptation devrait conduire à une augmentation des rentes ainsi qu’à un plus grand nombre de reclassements. En réponse à la motion 22.3377, le Conseil fédéral a adopté lors de sa séance du 18 octobre 2023 une modification du règlement sur l’assurance-invalidité (RAI), qui entrera en vigueur le 1er janvier 2024.

Le taux d’invalidité est déterminant pour le montant d’une rente AI. Il est calculé en comparant le revenu qu’une personne réalisait avant la survenance de l’invalidité avec celui qu’elle peut encore réaliser une fois invalide. Exprimée en pourcentage, cette différence donne le taux d’invalidité. Si une personne assurée ne réalise pas de revenu, il faut déterminer quel revenu elle serait théoriquement en mesure d’obtenir compte tenu de sa situation. Pour ce faire, on se base sur les données de l’Office fédéral de la statistique (OFS), qui couvrent de nombreuses professions à différents niveaux de compétence. Ces données reflètent les revenus surtout des personnes sans invalidité, qui ont tendance à être plus élevés que ceux que peuvent obtenir les personnes handicapées.

Or, si la comparaison des revenus est basée sur un revenu hypothétique trop élevé, la différence avec le revenu réalisé avant l’invalidité est plus faible, et le taux d’invalidité, plus bas. La rente sera par conséquent elle aussi plus basse et, dans certains cas limites, l’assuré peut même perdre complètement le droit à une rente. La réforme de l’AI entrée en vigueur en 2022 a déjà permis de remédier en partie à ce problème. Afin de le corriger encore mieux, la modification du RAI adoptée par le Conseil fédéral prévoit que, lors de la comparaison des revenus, une déduction forfaitaire de 10% sera appliquée au revenu hypothétique tiré des données de l’OFS. Ce pourcentage se fonde sur une étude du bureau BASS en 2021. La déduction forfaitaire, qui fait office de facteur de correction, est facile à appliquer, peut être mise en œuvre dès début 2024 sans nécessiter d’adaptations importantes et sera instaurée de manière permanente.

 

Les rentes en cours également concernées

Cette méthode s’appliquera à toute nouvelle rente AI pour laquelle, faute de revenu effectif, un revenu hypothétique doit servir de base de calcul. Les rentes en cours, elles, devront être révisées par les offices AI dans un délai de trois ans. Ce changement concerne les quelque 30’000 bénéficiaires qui ne touchent pas actuellement de rente entière (c’est-à-dire ceux dont le taux d’invalidité est inférieur à 70%).

 

Conséquences financières pour l’AI et les autres assurances sociales

Selon une estimation sommaire, le coût supplémentaire attendu pour l’AI s’élève à 82 millions de francs par an. Étant donné que la même base de calcul est utilisée pour l’examen du droit à un reclassement et à une rente, davantage de personnes auront désormais droit à un reclassement. Le coût supplémentaire est difficile à estimer de manière fiable, mais le Conseil fédéral s’attend à une augmentation de 40 millions de francs.

Pour ce qui est des prestations complémentaires (PC), l’augmentation des rentes AI permettra d’une part de faire des économies. Néanmoins, étant donné qu’un plus grand nombre de personnes auront droit à une rente et donc potentiellement aussi à des PC, ce changement entraînera également des dépenses supplémentaires. Estimé à 14 millions de francs par an, ce coût sera assumé aux 5/8 par la Confédération et aux 3/8 par les cantons.

D’après une estimation approximative, le coût supplémentaire pour la prévoyance professionnelle pourrait s’élever à environ 30 millions de francs par an.

 

Modification du RAI [disponible ici]

Nouvelle teneur de l’art. 26bis al. 3 RAI (dès le 1er janvier 2024) :

Une déduction de 10% est opérée sur la valeur statistique visée à l’al. 2. Si, du fait de l’invalidité, l’assuré ne peut travailler qu’avec une capacité fonctionnelle au sens de l’art. 49, al. 1bis, de 50% ou moins, une déduction de 20% est opérée. Aucune déduction supplémentaire n’est possible.

 

Dispositions transitoires relatives à la modification du …

1 Pour les rentes en cours à l’entrée en vigueur de la modification du … qui correspondent à un taux d’invalidité inférieur à 70% et pour lesquelles le revenu avec invalidité a été déterminé sur la base de valeurs statistiques et n’a pas déjà fait l’objet d’une déduction de 20%, une révision est engagée dans les trois ans qui suivent l’entrée en vigueur de la présente modification. Si la révision devait conduire à une diminution ou à une suppression de la rente, il y sera renoncé. Si elle devait conduire à une augmentation de la rente, celle-ci prendra effet à l’entrée en vigueur de la présente modification.

2 Lorsque l’octroi d’une rente ou d’un reclassement a été refusé avant l’entrée en vigueur de la modification du … parce que le taux d’invalidité était insuffisant, une nouvelle demande n’est examinée que s’il est établi de façon plausible qu’un calcul du taux d’invalidité effectué en application de l’art. 26bis, al. 3, pourrait aboutir cette fois à la reconnaissance d’un droit à la rente ou au reclassement.

 

Rapport explicatif (après la consultation) du 18.10.2023 [disponible ici]

Une base de calcul sera introduite au 1er janvier 2024, sous la forme d’une déduction forfaitaire permettant, lors de la détermination du revenu avec invalidité au moyen de valeurs statistiques, de tenir compte des possibilités de revenu réelles des personnes atteintes dans leur santé. Cette déduction forfaitaire est une mesure permanente.

 

Instauration d’une déduction forfaitaire à long terme

Le projet d’élaboration de barèmes de salaires sur le modèle Riemer-Kafka/Schwegler ne sera pas poursuivi. L’introduction de barèmes ESS éventuellement adaptés aurait pour conséquence d’abolir la déduction forfaitaire ou de la remplacer par ces mêmes barèmes, ce qui entraînerait une nouvelle révision et une adaptation des rentes concernées. Une telle révision pourrait détériorer la situation de certains assurés, étant donné qu’un calcul basé sur des barèmes ESS adaptés peut résulter en un taux d’invalidité inférieur à celui obtenu par déduction forfaitaire. De fait, les offices AI se trouveraient en charge de procédures de révision complexes et parfois longues (y compris les procédures de recours) pendant plusieurs années. On estime qu’ils devraient procéder par deux fois à quelque 30’000 révisions en l’espace de quelques années. Il en résulterait de plus une surcharge de travail pour les experts médicaux et la pénurie de ressources dans ce domaine s’en trouverait augmentée. Pour les personnes concernées, cela entraînerait un allongement des délais d’attente, déjà parfois très longs aujourd’hui. Des adaptations répétées des bases de calcul dans un domaine aussi complexe que celui de l’évaluation du taux d’invalidité génèreraient une grande insécurité. Il faudrait s’attendre à un nombre important de questions et de problèmes imprévisibles dans la mise en œuvre des dispositions du droit fédéral. Pour toutes ces raisons, il conviendra de procéder à une évaluation complète de l’impact de la déduction forfaitaire mais également des conséquences des nouveautés introduites au 1er janvier 2022 par le développement continu l’AI sur le calcul du taux d’invalidité. Cette évaluation sera réalisée par l’OFAS dans le cadre du programme de recherche de l’AI (PR AI). S’appuyant sur les résultats de cette évaluation, le Conseil fédéral décidera s’il y a lieu de modifier une nouvelle fois le calcul du taux d’invalidité, et dans quelle mesure.

 

Pourcentage de la déduction forfaitaire

Les revendications en faveur d’une déduction supérieure à 10% ne seront pas prises en compte.

 

Dispositions transitoires

Les rentes en cours sont adaptées au nouveau droit dans la mesure suivante : toute rente en cours dont le bénéficiaire n’avait pas encore atteint l’âge de 55 ans au 1er janvier 2022 et présente un taux d’invalidité de 40 à 69% est soumise à une révision dans un délai de trois ans à compter de l’entrée en vigueur de la déduction forfaitaire. Lors de la révision, la situation de l’assuré fait donc en principe l’objet d’un examen complet (sur le plan médical et économique). L’on omettra toutefois de procéder à la révision si celle-ci déboucherait sur une situation moins favorable pour l’assuré du seul fait de cette modification du droit en vigueur.

La demande formulée lors de la consultation de ne pas procéder à des révisions qui nécessiteraient un examen complet de la situation médicale et économique des assurés bénéficiant d’une rente en cours, a été examinée en détail. Or ni la LPGA ni la LAI ne permettent de recalculer purement et simplement le taux d’invalidité d’un assuré. En effet, d’une part, l’introduction d’un tel recalcul au niveau du règlement limiterait la compétence des offices AI de procéder à des révisions des rentes. D’autre part, cette approche constituerait une dérogation au principe de l’instruction de la demande visée à l’art. 43 LPGA. L’introduction d’une telle réglementation n’est pas licite et doit dès lors être rejetée.

Une partie des participants souhaite en outre que les personnes qui se sont vu refuser un reclassement par le passé en raison d’un taux d’invalidité trop bas puissent déposer une nouvelle demande. Les dispositions transitoires ont été adaptées en conséquence. Il faut donc s’attendre à ce que le nombre de reclassements augmente encore à l’avenir, ce qui répond à la demande exprimée dans la motion.

 

Proposition de nouvelle réglementation pour l’évaluation du taux d’invalidité

Concernant la demande, formulée dans le cadre de la consultation, de procéder à des déductions individuelles en plus de la déduction forfaitaire sur le revenu statistique, il faut donc retenir que ces facteurs sont déjà pris en compte, mais à un stade plus précoce de l’évaluation du taux d’invalidité (capacité fonctionnelle individuelle, mise en parallèle) et non plus au moyen de telles déductions. Les éventuelles limitations dues à l’atteinte à la santé déjà incluses dans l’évaluation de la capacité de travail ou de la capacité fonctionnelle ne peuvent pas également entrer dans le calcul de la déduction liée à l’atteinte à la santé, car sinon, elles seraient au final prises en compte à double (ATF 148 V 174, consid. 6.3 ; ATF 146 V 16, consid. 4.1 avec remarques).

Les autres dispositions réglementaires relatives à l’évaluation du taux d’invalidité introduites le 1er janvier 2022 dans le cadre du DC AI demeurent inchangées.

La mise en œuvre de la déduction forfaitaire peut se faire au niveau réglementaire, étant donné qu’en vertu de l’art. 28a al. 1 LAI, le Conseil fédéral fixe les revenus déterminants pour l’évaluation du taux d’invalidité ainsi que les facteurs de correction applicables. L’introduction d’une déduction forfaitaire est en outre compatible avec l’art. 8 Cst. Le législateur n’est pas tenu de tenir compte de chaque inégalité de fait et de prévoir, à cet égard, des conséquences juridiques différentes. Certaines schématisations et simplifications peuvent se justifier pour des raisons pratiques (notamment de faisabilité en matière d’exécution) et de sécurité juridique, pour autant que ces schématisations ne conduisent pas à des résultats qui ne semblent plus adéquats et raisonnables. Etant donné qu’aucune personne ou groupe de personnes ne seraient d’emblée touchés de manière inacceptable par cette généralisation, la déduction forfaitaire est dans le cas présent justifiée. En particulier, des facteurs tels que le statut de séjour ou la nationalité sont déjà pris en compte lors de la mise en parallèle du revenu sans invalidité.

Cette déduction ne pose aucun problème d’interprétation ni d’application pour la pratique administrative ou la jurisprudence : elle est fondée sur le même principe que les déductions auparavant opérées en raison de l’atteinte à la santé, garantit une égalité de traitement, est compatible avec le système actuel et est aisément compréhensible. Les nouvelles bases de calcul permettront d’octroyer des prestations (reclassements, rentes) conformes à la loi, en augmentant les chances de réussite de la réadaptation et en octroyant des rentes calculées de manière adéquate. Ceci vaut en particulier pour les femmes et les personnes qui exercent des activités dans des secteurs où les salaires sont plutôt bas.

 

Mise en œuvre

Une modification des dispositions légales se répercute en principe aussi sur les prestations en cours, sous réserve de dispositions transitoires contraires (ATF 121 V 157 consid. 4a). Afin de garantir l’égalité de traitement entre tous les assurés, l’adaptation des rentes en cours doit être réglée par une disposition transitoire.

Les bénéficiaires de rentes qui auront atteint l’âge de 55 ans au 1er janvier 2022 ne sont toutefois pas concernés. En effet, dans ce cas, c’est la réglementation des droits acquis figurant à la let. c des dispositions transitoires de la modification de la LAI du 19 juin 2020 qui s’applique. Pour ces personnes, les dispositions légales en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021 resteront applicables jusqu’à leur sortie de l’assurance-invalidité.

Les rentes en cours doivent être adaptées au nouveau droit (ATF 121 V 157 consid. 4a). La modification du droit se subroge, en l’occurrence, au motif de la révision. Conformément au principe de l’instruction visé à l’art. 43 al. 1 LPGA, les offices AI sont tenus de prendre d’office les mesures d’instruction nécessaires. Doivent à cet égard être examinés tous les éléments pertinents pour les prestations (tels que les facteurs médicaux et économiques). Les offices AI déterminent eux-mêmes la nature et l’étendue de l’instruction nécessaire (art. 43 al. 1bis LPGA). La disposition transitoire prévoit qu’une révision des rentes en cours concernées doit être entamée dans un délai de trois ans. Pour tous les assurés concernés, l’augmentation de la rente prendra effet à l’entrée en vigueur de la modification réglementaire (à savoir, au 1er janvier 2024), indépendamment de la date à laquelle la révision a été initiée. L’on omettra toutefois de procéder à la révision si celle-ci déboucherait sur une situation moins favorable pour l’assuré du seul fait de cette modification du droit en vigueur (réduction ou suppression de la rente). Par contre, les assurés percevant une rente complète ne feront pas l’objet d’un examen, puisque leur rente ne peut être augmentée.

Les nouveaux taux d’invalidité fixés par l’AI sont repris par la prévoyance professionnelle pour le calcul de ses prestations.

Les personnes dont la demande de rente a déjà été refusée ne feront pas l’objet d’un examen automatique selon les nouvelles dispositions. Les assurés concernés devront eux-mêmes déposer une nouvelle demande conformément aux règles générales.

 

Conséquences pour l’AI

Rentes : En moyenne, il faut s’attendre à des coûts supplémentaires de l’ordre de 40 millions de francs par an pour l’effectif actuel des rentes et de l’ordre de 42 millions de francs par an pour les nouveaux bénéficiaires. Les dépenses de l’AI devraient donc augmenter d’environ 82 millions de francs par année.

Mesures d’ordre professionnel : Le montant actuel versé par l’AI pour ces mesures est d’environ 98 millions de francs, dont 16 millions de frais de déplacement. Il faut y ajouter environ 260 millions de francs pour les indemnités journalières versées aux assurés. Le nombre de personnes présentant un taux d’invalidité inférieur à 20% n’est pas connu. Étant donné que ce taux ne représente qu’une condition parmi d’autres, il n’est possible d’estimer que très approximativement les frais supplémentaires engendrés par l’octroi de nouvelles mesures de reclassement (y c. indemnités journalières accessoires et frais de déplacement). On peut s’attendre à une augmentation des coûts d’environ 40 millions de francs par an.

Office AI : L’introduction de la déduction forfaitaire accroîtra la charge de travail des offices AI. D’une part, pour près de 30’000 assurés, la rente devra être révisée et le taux d’invalidité recalculé en tenant compte de la nouvelle déduction forfaitaire. D’autre part, il faut s’attendre à recevoir de nouvelles demandes de prestations, tant pour les rentes que pour les reclassements. Cette charge supplémentaire devrait perdurer trois à quatre ans après l’entrée en vigueur, raison pour laquelle la durée des nouveaux postes créés est limitée à quatre ans. Il faudra compter deux ans pour le recalcul des taux et trois pour le traitement des nouvelles demandes. Les besoins supplémentaires en personnel s’élèvent à 24 équivalents plein temps environ, ce qui correspond à près de 4,3 millions de francs par an.

 

Conséquences pour les prestations complémentaires

Pour les PC, la déduction forfaitaire proposée engendrera, d’une part, des économies dans les cas où la rente AI augmente et, d’autre part, des frais supplémentaires dans les cas où une nouvelle rente est octroyée.

Les dépenses supplémentaires nettes pour les PC sont donc d’environ 14 millions de francs par an, ce qui engendre pour la Confédération des frais supplémentaires nets de l’ordre de 9 millions de francs par an liés au financement partiel (5/8) des PC (art. 13 al. 1 LPC). Pour les cantons, qui assument aussi le financement partiel des PC (3/8), il en résulte également des dépenses supplémentaires de l’ordre de 5 millions de francs par an.

 

Conséquences pour la prévoyance professionnelle

Les prestations d’invalidité de la prévoyance professionnelle sont calculées sur la base du taux d’invalidité établi par l’AI. Si ces taux deviennent plus élevés, les rentes servies par la prévoyance professionnelle augmenteront en conséquence, ainsi que leur nombre. Il faut cependant rappeler ici que les prestations de la prévoyance professionnelle sont réduites en cas de surindemnisation. En outre, les institutions de prévoyance disposent d’une grande marge de manœuvre dans la partie surobligatoire et peuvent décider dans quelle mesure elles veulent répercuter dans ce domaine une augmentation du taux d’invalidité qui n’est contraignante que pour le régime obligatoire. Les estimations qui suivent ne donnent donc qu’un ordre de grandeur du supplément de coût.

Le montant annuel total des rentes d’invalidité versées par la prévoyance professionnelle (régime surobligatoire compris) s’élevait environ à 1,9 million de francs en 2020 [ndr : il s’agit probablement d’une coquille dans le rapport et qu’il doit s’agir de 1.9 milliard de francs]. Partant de l’hypothèse selon laquelle le taux d’invalidité est basé sur un salaire statistique dans deux tiers des cas, la somme des rentes versées par la prévoyance professionnelle augmenterait d’une valeur estimée à 1,6% avec une déduction forfaitaire du revenu avec invalidité de 10%, ce qui correspond à un montant d’environ 30 millions de francs par an.

 

Conséquences pour l’assurance-accidents et assurance militaire

Seule la législation sur l’AI prévoit une norme de délégation pour l’instauration de la nouvelle déduction forfaitaire. Une telle déduction ne peut donc pas être introduite au niveau réglementaire dans l’assurance-accidents et l’assurance militaire, ce qui signifie qu’elle n’est pas applicable.

Les dispositions censées s’appliquer en dehors de l’AI devraient en principe être inscrites dans la LPGA ou dans l’ordonnance correspondante. On peut aussi se demander si une déduction forfaitaire de 10% dans l’assurance-accidents et l’assurance militaire serait judicieuse. En effet, dans l’assurance-accidents, un taux d’invalidité de 10% donne déjà droit à une rente, alors que dans l’AI, celle-ci n’est accordée qu’à partir d’un taux d’invalidité de 40%. Ainsi, l’introduction d’une déduction forfaitaire dans l’assurance-accidents engendrerait une augmentation du nombre de rentes octroyées et donc une hausse des coûts.

Lorsque l’assuré touche déjà une rente AI, l’assurance-accidents ne verse qu’une rente complémentaire. Si l’AI verse de nouvelles rentes ou des rentes plus élevées, l’assurance-accidents réalisera des économies ; il n’est actuellement pas possible d’estimer leur montant.

 

Conséquences pour l’assurance-chômage

L’assurance-chômage (AC) couvre uniquement la capacité de gain résiduelle (capacité de travail). Si les taux d’invalidité augmentent, le gain assuré des personnes bénéficiant de prestations AI et AC sera revu à la baisse en raison de leur capacité de gain résiduelle plus faible ; les indemnités journalières de l’AC s’en trouveront réduites. Si l’augmentation des rentes AI ou des taux d’invalidité a lieu avec effet rétroactif à la date d’entrée en vigueur de la présente modification (1er janvier 2024), l’AC demandera rétroactivement le remboursement de l’indemnité versée en trop à partir de cette date ou la compensera avec les prestations de l’AI. Pour les bénéficiaires d’indemnités journalières de l’AC qui se sont auparavant vu refuser une rente AI en raison d’un taux d’invalidité trop faible, et qui l’obtiendront désormais après avoir déposé une nouvelle demande, l’AC pourrait exiger un remboursement de l’AI. Les économies supplémentaires réalisées par l’AC ainsi que les éventuels coûts supplémentaires ne peuvent pour l’instant pas être quantifiés.

 

Commentaires et remarques personnelles

Le conseiller fédéral Alain Berset avait déjà évoqué cette possibilité d’un abattement forfaitaire lors de la séance du 14.12.2022 au Conseil national (cf. notre article ici).

Initialement proposée comme une solution provisoire, l’abattement forfaitaire devient donc permanent. La justification pour ne pas procéder à une correcte détermination du revenu avec invalidité, par exemple par l’élaboration de tableaux ESS spécifiques, ne saurait convaincre.

Par ailleurs, le Conseil fédéral mentionne que les éléments qui faisaient auparavant l’objet d’un abattement, en particulier les limitations fonctionnelles (physiques ou psychiques), sont désormais pris en compte par les médecins dans le cadre de la capacité fonctionnelle restante de la personne assurée. Le Conseil fédéral précise que les limitations dues au handicap au sens strict (limitations quantitatives ou qualitatives dans l’exercice de la profession) sont déjà systématiquement prises en compte dans l’évaluation de la capacité fonctionnelle de l’assuré. Par rapport à la pratique actuelle, ce nouveau système améliore la situation des assurés, car la déduction liée à l’atteinte à la santé n’est plus limitée à un maximum de 25% du salaire statistique.

Dans le cadre de ma pratique quotidienne, je n’ai pas vu de franches différences entre l’évaluation de la capacité de travail telle qu’effectuée avant la 7e révision AI (DCAI) et l’évaluation de la capacité fonctionnelle selon le nouveau droit. Bien au contraire, l’impression qui domine est que la personne assurée est doublement pénalisée dans le cadre du nouveau droit : le médecin du SMR n’examine pas la capacité fonctionnelle (mais uniquement la capacité de travail exigible) et l’administration n’octroie plus d’abattement en raison des limitations fonctionnelles. Cette notion de « capacité fonctionnelle » demeure obscure, tant pour les praticiens que pour les médecins. Là où le Tribunal fédéral reconnaissait un abattement en sus d’une baisse de rendement (p. ex. 8C_849/2017 du 5 juin 2018 consid. 3.2 et la référence.), ces situations ne font plus l’objet d’une appréciation différente que celle de la capacité de travail exigible. La situation d’une majorité d’assurés ne se trouve ainsi pas améliorée par le nouveau droit en vigueur.

L’abattement forfaitaire de 10% ne permet pas de réparer les mésestimations de la capacité fonctionnelle des personnes assurées. Il aurait, au contraire, été plus juste de maintenir une appréciation par les médecins de la capacité de travail exigible puis de laisser à l’administration le soin de déterminer le revenu avec invalidité au moyen de données statistiques fiables, cas échéant corrigées par un abattement justifié dans le cas d’espèce. La solution hybride actuelle n’est de loin pas satisfaisante.

Enfin, on ne peut qu’être étonné par l’absence de volonté d’une harmonisation de l’évaluation de l’invalidité. Comme le relève pourtant le Conseil fédéral dans le rapport sur les résultats de la consultation, la Suva et l’ASA ont souligné qu’il faudrait coordonner la déduction forfaitaire avec l’assurance-accidents et l’assurance militaire. L’absence d’une norme de délégation créerait une insécurité juridique indésirable dans ces deux branches d’assurance, de sorte qu’il incomberait aux tribunaux de déterminer si la déduction forfaitaire y est également applicable. Des dossiers resteraient ainsi en suspens pendant de longues années, ce qui est très fâcheux tant pour les assureurs que pour les assurés concernés. En ancrant dans le RAI et non dans l’OPGA l’abattement forfaitaire de 10%, la situation des assurés victime d’un accident ne sera pas harmonisée. Pour le surplus, nous renvoyons la lectrice et le lecteur au ch. 302 ss et 314 ss de notre article « Revenu d’invalide selon l’ESS – une mise à jour » par in Jusletter 21 novembre 2022.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 18.10.2023 consultable ici

Modification du RAI et rapport explicatif (après la consultation) du 18.10.2023 disponible ici

Fiche d’information « Calcul du taux d’invalidité », 18.10.2023, disponible ici

Rapport sur les résultats de la consultation, octobre 2023, disponible ici

Documents de la consultation et les avis exprimés disponibles ici

Motion CSSS-N 22.3377 « Utiliser des barèmes de salaires correspondant à l’invalidité dans le calcul du taux d’invalidité » consultable ici

Cf. également le communiqué de presse du 18.10.2023 d’Inclusion Handicap [en français / en allemand]

 

La deduzione forfettaria migliora il confronto dei salari delle persone con invalidità, Comunicato stampa del Consiglio federale del 18.10.2023 disponibile qui

Pauschalabzug verbessert den Lohnvergleich für Menschen mit Invalidität, Medienmitteilung des Bundesrates vom 18.10.2023 hier abrufbar

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_741/2022 (f) du 06.07.2023 – Lésions de la coiffe des rotateurs – Récusation tardive de l’expert judiciaire / 10 al. 1 PA – 36 al. 1 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_741/2022 (f) du 06.07.2023

 

Consultable ici

 

Lésions de la coiffe des rotateurs – Récusation tardive de l’expert judiciaire / 10 al. 1 PA – 36 al. 1 LPGA

Causalité naturelle / 6 LAA

 

A.__, né en 1962, travaillait depuis le 01.07.2018 comme instructeur de fitness. Le 13.07.2018, il a chuté dans les escaliers du studio dans lequel il travaillait et a subi des lésions au niveau de l’épaule et du genou gauches. Diagnostic échographique : enthésopathie de l’insertion du supra-épineux associée à une calcification tendineuse de 7 mm et à une bursite sous-acromio-deltoïdienne expliquant vraisemblablement la symptomatologie. Intervention au genou gauche le 19.09.2018.

Consultation le 12.02.2019 auprès du docteur D.__, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur et spécialisé en chirurgie de l’épaule et du coude, en raison de douleurs persistantes à l’épaule gauche. Le docteur D.__ a indiqué douter que l’assuré puisse reprendre une activité professionnelle avec les lésions d’allure traumatique retrouvées au niveau de son tendon sous-scapulaire. Selon lui, l’état de l’assuré nécessitait une arthroscopie du long chef du biceps, une réinsertion du tendon sous-scapulaire et une simple évaluation de la coiffe des rotateurs supérieurs.

Examen à la demande de l’assurance par le docteur E.__, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur. L’assuré avait fait état d’un faux mouvement survenu en mai 2016 et intéressant l’épaule gauche. Il avait également appris que l’assuré avait été opéré le 04.03.2019 par le docteur D.__. Dans son rapport, le docteur E.__ a conclu que la contusion de l’épaule gauche de l’assuré avait dû cesser de déployer ses effets délétères après un délai maximal de trois mois. Au-delà, le cursus de cette épaule était régi par son état pathologique préexistant. La relation de causalité naturelle entre l’événement du 13.07.2018 et les lésions de la coiffe des rotateurs de l’épaule était hautement, voire très hautement improbable. Il en allait de même pour l’arthropathie acromio-claviculaire.

Par décision du 15.08.2019, confirmée sur opposition le 15.01.2020, l’assurance-accidents a mis un terme à ses prestations concernant l’épaule gauche à compter du 12.10.2018 et concernant le genou gauche à compter du 18.03.2019, en se fondant sur le rapport du docteur E.__.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/977/2022 – consultable ici)

Par avis du 22.02.2021, la Présidente de la cour cantonale a informé les parties qu’elle entendait confier une expertise au docteur Pierre-Alexandre F.__, spécialiste FMH en orthopédie et traumatologie de l’appareil locomoteur. L’assurance-accidents a récusé ce médecin, au motif qu’il était co-fondateur aux côtés du docteur D.__ de l’Hôpital G.__, et a proposé de mandater à sa place un autre spécialiste.

Par ordonnance d’expertise du 08.04.2021, la Présidente de la cour cantonale a écarté les motifs de récusation invoqués, ordonné une expertise orthopédique et désigné le docteur F.__ en tant qu’expert. Le docteur F.__ a rendu son rapport d’expertise judiciaire le 21.01.2022.

Par jugement du 09.11.2022, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 1.3
Sont de nature formelle les motifs de récusation qui sont énoncés dans la loi (cf. art. 10 al. 1 PA et 36 al. 1 LPGA) parce qu’ils sont propres à éveiller la méfiance à l’égard de l’impartialité de l’expert. En revanche, les motifs de nature matérielle, dirigés contre l’expertise elle-même ou contre la personne de l’expert, ne mettent pas en cause son impartialité (arrêt 8C_510/2013 du 10 février 2014 consid. 2.1 et les références citées). De tels motifs doivent en principe être examinés avec la décision sur le fond dans le cadre de l’appréciation des preuves.

Consid. 1.4
Dans son recours en matière de droit public et son recours constitutionnel subsidiaire, l’assurance-accidents reproche en premier lieu à la cour cantonale de ne pas avoir admis sa demande de récusation de l’expert judiciaire. Elle invoque une violation de son droit à un expert indépendant et impartial tel qu’il est garanti par les art. 29 al. 1 Cst. et 6 par. 1 CEDH. La « connivence d’intérêts » et les relations privilégiées qu’entretiendraient ces deux médecins feraient naître, selon l’assurance-accidents, des doutes objectivement justifiés quant à l’équité de la procédure d’expertise et, par conséquent, de la procédure judiciaire dans son ensemble, d’autant que la cour cantonale aurait tranché le litige en prenant appui de façon déterminante sur le rapport d’expertise judiciaire.

Consid. 1.5
En l’occurrence, les griefs à l’encontre de l’expert judiciaire soulevés par l’assurance-accidents dans le cadre de son recours contre l’arrêt final du 09.11.2022 sont de nature formelle puisqu’ils mettent en cause l’impartialité de l’expert. Ils auraient dû, conformément à l’art. 92 al. 1 LTF, faire l’objet d’un recours immédiat au Tribunal fédéral, sans attendre la suite de la procédure (arrêt 8C_467/2014 du 29 mai 2015 consid. 2 et 4, publié in SVR 2015 IV n° 34 p. 108; arrêt 6B_1149/2014 du 16 juillet 2015 consid. 3.2). Invoqués par l’assurance-accidents seulement dans le cadre de son recours en matière de droit public ou dans son recours constitutionnel subsidiaire, les griefs à l’encontre de l’expert sont donc tardifs puisqu’ils n’ont pas été interjetés dans les 30 jours à compter de la réception de l’ordonnance incidente sur expertise du 08.04.2021. Il est sans importance que la décision du 08.04.2021 ne comportait aucune indication sur la voie de recours (cf. arrêt 6B_35/2017 du 26 février 2018 consid. 1.2.2). En l’occurrence, il ne pouvait pas échapper à l’assurance-accidents, représentée par un avocat, que la question de la récusation de l’expert judiciaire nécessitait d’être réglée définitivement avant qu’il soit statué sur le fond. Nonobstant l’absence d’indication de voie de droit dans la décision du 08.04.2021, l’assurance-accidents devait donc agir aussitôt contre cette décision et saisir le Tribunal fédéral. L’assurance-accidents est désormais forclose à se plaindre de la non-récusation de l’expert judiciaire, que ce soit par un recours en matière de droit public (art. 92 al. 2 LTF) ou par un recours constitutionnel subsidiaire (art. 117 LTF). Son grief est irrecevable.

Consid. 3.3.1
C’est la tâche du médecin de porter un jugement sur l’état de santé et d’indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l’assuré est incapable de travailler (ATF 140 V 193 consid. 3.2; 125 V 256 consid. 4 et les arrêts cités). En matière d’appréciation des preuves médicales, le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut pas trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant, c’est que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient dûment motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c et les références).

Consid. 3.3.2
S’agissant de la valeur probante d’une expertise judiciaire, le juge ne s’écarte en principe pas sans motifs impérieux des conclusions d’une expertise médicale judiciaire (ATF 143 V 269 consid. 6.2.3.2), la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut notamment constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut pas exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 135 V 465 consid. 4.4 et la référence citée).

Consid. 3.4
En l’occurrence, la cour cantonale n’a pas écarté sans raison l’avis du docteur E.__. Comme cela ressort de l’ordonnance d’expertise du 08.04.2021, c’est parce que l’assuré a établi, par l’avis du docteur D.__, des éléments objectivables suffisamment pertinents pour susciter des doutes quant à la valeur probante du rapport du docteur E.__ que la cour cantonale a mis en œuvre une expertise judiciaire. La cour cantonale a ainsi ordonné une expertise judiciaire pour trancher entre l’avis du docteur E.__ et celui du docteur D.__; elle ne s’est pas fondée sur le seul avis du docteur D.__ comme le lui reproche l’assurance-accidents. On ajoutera que, contrairement à ce qu’affirme l’assurance-accidents, le docteur D.__ n’avait pas omis de rappeler les antécédents de son patient, bien au contraire. Dans son ordonnance d’expertise du 08.04.2021, la cour cantonale a constaté que le docteur D.__ avait indiqué, dans son rapport du 3 mars 2020, être d’accord avec le docteur E.__ sur le fait que les lésions du supra-épineux étaient déjà préexistantes et n’étaient pas en lien de causalité avec l’accident; il avait en revanche ajouté que la déchirure de la coiffe antérieure, sous-scapulaire, n’était quant à elle pas préexistante.

Consid. 3.6
En définitive, l’arrêt entrepris échappe à la critique en tant qu’il retient, sur la base des conclusions de l’expertise judiciaire, que l’assuré a droit aux prestations de l’assurance-accidents en relation avec les lésions de son épaule gauche résultant de l’accident du 13.07.2018 jusqu’au 11.10.2019, date à laquelle le statu quo a été atteint.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents.

 

Arrêt 8C_741/2022 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_646/2022 (f) du 23.08.2023, destiné à la publication – Accident survenu après l’âge ordinaire de la retraite pour une assurée facultative – Rente d’invalidité – 18 al. 1 LAA – 4 LAA – 5 LAA – 136 OLAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_646/2022 (f) du 23.08.2023, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Accident survenu après l’âge ordinaire de la retraite pour une assurée facultative – Rente d’invalidité / 18 al. 1 LAA – 4 LAA – 5 LAA – 136 OLAA

Interprétation d’un contrat de droit administratif

Il ne peut être dérogé à l’art. 18 al. 1 in fine LAA dans le cadre de la conclusion d’un contrat d’assurance-accidents facultative

Pas de protection de la bonne foi, l’assurée n’ayant pas rendu vraisemblable avoir subi un quelconque préjudice / 27 LPGA – 9 Cst.

 

A.A.__, née en 1946, et son époux B.A.__ né en 1945, ont fondé une entreprise de décoration d’intérieur et de nettoyage en 1989. Le 06.11.2017, l’assurance-accidents leur a soumis une offre de prolongation de contrat – lequel était renouvelable tacitement d’année en année – pour l’assurance des chefs d’entreprise pour l’année 2018. L’offre comprenait notamment, sous la rubrique «aperçu des prestations», une «rente d’invalidité à vie: 90% avec la rente AVS/AI en cas d’invalidité totale». Pour l’époux A.__, l’offre mentionnait, pour un taux d’occupation de 40%, un gain assuré de 30’000 fr. par an (2’500 fr. par mois), des indemnités journalières jusqu’à concurrence de 24’000 fr. par an (2’000 fr. par mois) et une rente d’invalidité de 27’000 fr. par an (2’250 fr. par mois) pour un taux d’invalidité de 100%, rente de l’assurance-invalidité comprise. La prime annuelle s’élevait à 1’203 fr. 70. La proposition établie pour Madame A.__ était structurée de la même manière et indiquait également le taux d’occupation, le gain assuré ainsi que les montants annuels et mensuels des indemnités journalières et de la rente d’invalidité. Les époux A.__ ont tous deux souscrit la proposition d’assurance. L’assurance-accidents a notamment établi une police d’assurance pour chefs d’entreprise en faveur de Madame A.__ pour la période du 01.01.2018 au 31.12.2018, avec renouvellement tacite, prévoyant une prime annuelle de 1’092 fr. 55 pour un gain assuré de 30’000 fr. et un taux d’occupation de 40%. La police d’assurance, datée du 01.02.2018, renvoyait aux « Conditions de l’assurance des chefs d’entreprise, édition 04.2017 » (ci-après: les conditions de l’assurance), censées faire partie intégrante du contrat, lequel a été tacitement renouvelé pour l’année 2019.

Le 04.12.2019, Madame A.__ (ci-après : l’assurée) a chuté alors qu’elle effectuait des nettoyages dans les combles d’un immeuble, occasionnant une fracture tassement de D11 instable, un TCC sans perte de connaissance, une fracture du sacrum dans sa partie S3, une fracture du bord postérieur du sternum 1/3 inférieur et une plaie longitudinale en lambeau de deux centimètres prenant le tissu sous-cutané du bord radial de l’interphalangienne distale de l’annulaire gauche. Une opération de stabilisation par ostéosynthèse de la colonne vertébrale de D9 à L1 a été pratiquée.

Par décision du 25.02.2021, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a nié le droit de l’assurée à une rente d’invalidité, au motif que l’accident du 04.12.2019 était survenu après l’âge ordinaire de la retraite de l’assurée. En revanche, une IPAI de 37’050 fr., correspondant à un taux de 25%, lui a été octroyée en raison d’un « status après fracture instable de D11 ayant nécessité une fixation interne de D9-L1 ».

 

Procédure cantonale (arrêt AA 60/21 – 123/2022 – consultable ici)

Par jugement du 26.09.2022, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision sur opposition en tant qu’elle portait sur le droit à une IPAI et renvoyant la cause à l’assurance-accidents pour instruction complémentaire et nouvelle décision. Le recours a été rejeté, dans la mesure de sa recevabilité, en tant qu’il portait sur le droit à une rente d’invalidité.

 

TF

Consid. 4.1.1
Selon l’art. 6 al. 1 LAA, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle. Si l’assuré est invalide (art. 8 LPGA) à 10% au moins ensuite d’un accident, il a droit à une rente d’invalidité, pour autant que l’accident soit survenu avant l’âge ordinaire de la retraite (art. 18 al. 1 LAA). Selon l’art. 4 al. 1 LAA, les personnes exerçant une activité lucrative indépendante et domiciliées en Suisse, ainsi que les membres de leur famille qui collaborent à l’entreprise, peuvent s’assurer à titre facultatif, s’ils ne sont pas assurés à titre obligatoire. Selon l’art. 5 LAA, les dispositions sur l’assurance obligatoire s’appliquent par analogie à l’assurance facultative (al. 1); le Conseil fédéral édicte des prescriptions complémentaires sur l’assurance facultative (al. 2, première phrase); il réglemente notamment l’adhésion, la démission et l’exclusion ainsi que le calcul des primes (al. 2, seconde phrase). Le Conseil fédéral a fait usage de cette compétence en édictant les art. 134 à 140 OLAA.

Dans l’assurance facultative, le rapport d’assurance se fonde sur un contrat écrit qui fixe notamment le début, la durée minimale et la fin du rapport d’assurance (art. 136 OLAA). Il s’agit d’un contrat d’assurance de droit public qui doit être interprété, dans le cadre des limites fixées par la loi, de la même manière qu’un contrat de droit privé, à savoir selon la réelle et commune intention des parties, respectivement selon le principe de la confiance (arrêt 8C_200/2017 du 2 mars 2018 consid. 3.2 et les références citées).

Consid. 4.1.2
Lorsqu’il s’agit d’interpréter un contrat de droit administratif, le juge doit, comme pour un contrat de droit privé, rechercher d’abord la réelle et commune intention des parties au moment de la conclusion du contrat (interprétation subjective; ATF 148 V 70 consid. 5.1.1; 144 V 84 consid. 6.2.1). S’il ne parvient pas à déterminer la volonté réelle et commune des parties – parce que les preuves font défaut ou ne sont pas concluantes – ou s’il constate qu’une partie n’a pas compris la volonté exprimée par l’autre à l’époque de la conclusion du contrat – ce qui ne ressort pas déjà du simple fait qu’elle l’affirme en procédure, mais doit résulter de l’administration des preuves -, il doit recourir à l’interprétation normative (ou objective), à savoir rechercher leur volonté objective, en déterminant le sens que, d’après les règles de la bonne foi, chacune d’elles pouvait et devait raisonnablement prêter aux déclarations de volonté de l’autre (principe de la confiance; ATF 148 V 70 consid. 5.1.1; 144 V 84 consid. 6.2.1; 144 III 93 consid. 5.2.3).

D’après le principe de la confiance, la volonté interne de s’engager du déclarant n’est pas seule déterminante; une obligation à sa charge peut découler de son comportement, dont l’autre partie pouvait, de bonne foi, déduire une volonté de s’engager. Ce principe permet ainsi d’imputer à une partie le sens objectif de sa déclaration ou de son comportement, même si celui-ci ne correspond pas à sa volonté intime (ATF 144 III 93 consid. 5.2.3; 130 III 417 consid. 3.2). L’interprétation objective permet de protéger la partie destinataire dans la compréhension qu’elle avait de la volonté manifestée par la partie adverse. Cette protection est accordée si la partie a donné à la déclaration de volonté reçue la signification qu’elle pouvait lui accorder de bonne foi selon les circonstances qu’elle connaissait ou aurait dû connaître (BÉNÉDICT WINIGER, in: Commentaire romand, Code des obligations I, 3 e éd. 2021, n° 135 ad art. 18 CO et les arrêts cités).

Si l’interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter en défaveur de celui qui les a rédigées, en vertu de la règle «in dubio contra stipulatorem» (ATF 148 III 57 consid. 2.2.2; 133 III 61 consid. 2.2.2.3; 124 III 155 consid. 1b). En droit des assurances, conformément au principe de la confiance, c’est en effet à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3; sous une forme résumée: ATF 148 III 57 consid. 2.2.2 in fine; 135 III 410 consid. 3.2; arrêt 4A_92/2020 du 5 août 2020 consid. 3.2.2).

Dans l’interprétation de contrats de droit administratif, il y a lieu de présumer que l’administration n’est pas prête à convenir de quelque chose qui serait en contradiction avec l’intérêt public qu’elle doit préserver ou avec la législation topique (ATF 144 V 84 consid. 6.2.1; 135 V 237 consid. 3.6; 122 I 328 consid. 4e). Ainsi, en cas de doute, le contrat de droit administratif doit être interprété de manière conforme à la loi (ATF 139 V 82 consid. 3.1.2; 135 V 237 consid. 3.6).

 

Consid. 4.5
Une volonté réelle et commune des parties sur le point litigieux n’ayant pas pu être établie, il convient d’interpréter le contrat selon le principe de la confiance (cf. consid. 4.1.2 supra). La police d’assurance pour l’année 2018 remise à l’assurée ensuite de la signature de la prolongation du contrat pour l’année 2018 – renouvelé tacitement pour l’année 2019 – indique que les conditions de l’assurance « font partie intégrante de la présente police ». Selon l’art. 1 desdites conditions de l’assurance, « les prescriptions de la LAA concernant l’assurance obligatoire sont applicables par analogie à l’assurance facultative des chefs d’entreprise dans la mesure où les présentes conditions et la police ne prévoient pas d’autres dispositions ». Or le contrat signé par l’assurée, sur la base duquel la police a été établie, contient de manière explicite une clause s’écartant du prescrit de l’art. 18 al. 1 in fine LAA, en tant qu’un droit à une rente d’invalidité est prévu quand bien même l’assurée avait déjà dépassé l’âge ordinaire de la retraite au moment de la conclusion du contrat. Il n’est en effet pas contesté que l’offre de prolongation de contrat du 6 novembre 2017 soumise à l’assurée par l’assurance-accidents – dont la spécialisation dans le domaine de l’assurance-accidents en Suisse est largement reconnue – mentionnait explicitement, sous la rubrique « aperçu des prestations », le droit à une rente d’invalidité à vie (90% avec la rente AVS/AI en cas d’invalidité totale) et que cette offre de prolongation précisait les montants (annuels et mensuels) d’une éventuelle rente en cas d’accident. L’assurance-accidents, qui a elle-même rédigé l’ensemble des clauses contractuelles, ne pouvait au demeurant pas ignorer que l’assurée avait largement dépassé l’âge ordinaire de la retraite au moment où l’offre de prolongation de contrat du 6 novembre 2017 a été faite; l’assurée était alors âgée de 71 ans, soit bien au-delà de 64 ans. Au vu de ces éléments, l’assurée pouvait de bonne foi déduire de la lecture de l’offre de prolongation de contrat, de la police et des conditions de l’assurance que l’assurance-accidents s’engageait à lui verser une rente d’invalidité en cas d’accident. Par conséquent, en application du principe de la confiance, on doit conclure que le contrat liant les parties prévoit un droit à une rente d’invalidité au bénéfice de l’assurée, même si celle-ci avait dépassé l’âge ordinaire de la retraite au moment de l’accident.

 

Consid. 4.6
Il reste encore à déterminer s’il peut être dérogé à l’art. 18 al. 1 in fine LAA dans le cadre de la conclusion d’un contrat d’assurance-accidents facultative.

Consid. 4.6.1
Selon le Message additionnel du 19 septembre 2014 relatif à la modification de la LAA (FF 2014 7691), le droit à une rente d’invalidité pour les accidents survenant après l’âge ordinaire de la retraite a été supprimé – avec entrée en vigueur au 1er janvier 2017 – pour éviter toute surindemnisation; au-delà de cet âge, la prévoyance professionnelle obligatoire (à savoir les prestations prévues par la LAVS et la LPP) est en principe entièrement constituée, si bien qu’il ne peut plus y avoir de dommage de rente que l’assurance-accidents devrait compenser (FF 2014 7691, p. 7703 à 7705).

Consid. 4.6.2
Dans son Message du 18 août 1976 à l’appui du projet de la LAA (FF 1976 III 143), le Conseil fédéral soulignait, s’agissant de l’assurance-accidents facultative, qu’il convenait de donner la possibilité aux employeurs et autres personnes de condition indépendante, à l’exception des personnes sans activité lucrative occupant des employés de maison, de s’assurer facultativement aux mêmes conditions que les travailleurs (FF 1976 III 143, p. 166). Concernant l’art. 5 LAA (cf. consid. 4.1.1 supra), il précisait que le genre et la durée de l’assurance obéissaient aux règles de l’assurance obligatoire pour les personnes qui pouvaient adhérer facultativement à l’assurance selon la loi. Il en allait notamment ainsi pour le droit aux prestations, les primes, la prévention des accidents, les rapports entre les assureurs et les personnes exerçant une activité dans le domaine médical, les questions tarifaires, le contentieux et les dispositions pénales. S’agissant de l’art. 5 al. 2 LAA, le Conseil fédéral relevait que s’il en était besoin, il édicterait des prescriptions spéciales pour l’assurance facultative, avant tout quant à l’adhésion et à la démission, quant à l’exclusion, par exemple lorsque cesse l’activité lucrative, et quant au calcul des primes; ces prescriptions devaient empêcher que l’on abuse des avantages de l’assurance facultative (FF 1976 III 143, p. 188 et 189). Sur la base de cet alinéa 2, le Conseil fédéral a édicté les art. 134 à 140 OLAA.

Consid. 4.6.3
L’ancien Tribunal fédéral des assurances a précisé que l’assurance facultative n’est pas, de par la loi, conçue de manière différente de l’assurance obligatoire. Il est toutefois possible de déroger aux dispositions relatives à l’assurance obligatoire, applicables «par analogie» («sinngemäss» dans la version allemande et «per analogia» dans la version italienne) selon l’art. 5 al. 1 LAA, dans la mesure où la nature et la structure de l’assurance facultative le justifient. La volonté du législateur n’était en effet pas de mettre systématiquement sur un pied d’égalité les assurés volontaires et les assurés obligatoires (cf. ATF 148 V 236 consid. 7.1 et les références); il a au contraire été prévu que le Conseil fédéral puisse édicter des prescriptions particulières dans la mesure où l’assurance facultative le requérait. Selon une correcte interprétation de l’art. 5 LAA, les dispositions de l’assurance obligatoire ne doivent être appliquées à l’assurance facultative que si cela paraît judicieux («wenn dies sinnvoll erscheint»). En d’autres termes, des dérogations à la LAA sont autorisées si elles sont justifiées par le caractère différent de l’assurance obligatoire et de l’assurance facultative (arrêts U 41/05 du 13 juin 2006 consid. 3, in: RAMA 5/2006 p. 403 s.; U 358/98 du 9 décembre 1999 consid. 4a, in: RAMA 3/2000 p. 172 s.; cf. aussi VOLKER PRIBNOW, in: Frésard-Fellay/Leuzinger/Pärli [éd.], Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, 2019, n° 2 ad art. 5 LAA; MARCO CHEVALIER, in: Marc Hürzeler/Ueli Kieser [éd.], Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, UVG, 2018, n ° 1 à 3 ad art. 5 LAA). Les dérogations à l’assurance obligatoire ne se limitent ainsi pas aux dispositions particulières des art. 134 ss OLAA (cf. VOLKER PRIBNOW, op. cit., n° 2 ad art. 5 LAA). Le travailleur indépendant doit toutefois pouvoir partir du principe qu’il obtiendra, grâce à l’assurance facultative, la même protection que celle dont bénéficient ses salariés (ibidem, n° 6 in fine ad art. 5 LAA).

Consid. 4.6.4
L’assurance-accidents facultative au sens de la LAA est à distinguer de l’assurance-accidents facultative complémentaire («Unfallzusatzversicherung»), qui en tant qu’assurance privée est soumise à la LCA et ne tombe pas sous le coup de la LAA. La CNA ne peut pas proposer des assurances-accidents facultatives complémentaires; les employeurs assurés auprès de la CNA qui souhaitent une couverture d’assurance-accidents plus complète pour leurs employés (peuvent et) doivent s’adresser à d’autres assureurs au sens des art. 68 ss LAA. Aux termes de l’art. 70 al. 1 LAA, ces assureurs sont tenus d’allouer au moins les prestations d’assurance prévues dans la LAA aux personnes assurées à titre obligatoire ou facultatif (cf. MARC HÜRZELER / BETTINA BÜRGI, in: Frésard-Fellay/Leuzinger/Pärli [éd.], Basler Kommentar, op. cit., n° 3 et 4 ad art. 70 LAA; HARDY LANDOLT, in: René Schaffhauser/Ueli Kieser [éd.], Invalidität von Selbstsändigerwerbenden, 2007, p. 68). L’art. 70 al. 1 LAA ne porte pas sur le rapport entre l’assurance obligatoire et l’assurance facultative (arrêt U 358/98 du 9 décembre 1999 précité consid. 4b).

Consid. 4.6.5
L’OLAA ne contient aucune prescription spéciale faisant exception à l’art. 18 al. 1 in fine LAA, en cohérence avec le Message du 18 août 1976, dans lequel le Conseil fédéral indiquait que le droit aux prestations des personnes assurées facultativement obéissait aux règles de l’assurance obligatoire (cf. consid. 4.6.2 supra). Or on ne voit pas qu’une dérogation à cette disposition légale dans le domaine de l’assurance facultative puisse être entérinée par la jurisprudence, dès lors qu’une telle dérogation ne se justifierait pas par le caractère différent des deux types d’assurances. Certes, certaines personnes de condition indépendante peuvent être contraintes de travailler au-delà de l’âge ordinaire de la retraite pour des motifs économiques. Tel peut toutefois aussi être le cas de salariés qui ne se sont pas constitué une épargne suffisante. En outre, les indépendants ont la possibilité de se constituer volontairement un deuxième pilier ainsi qu’un troisième pilier, de sorte que leur situation est également sur ce point comparable à celle des salariés. Le risque de surindemnisation (cf. consid. 4.6.1 supra) concerne donc aussi les indépendants. Pour revenir aux salariés, on notera que l’art. 18 al. 1 in fine LAA s’applique aux personnes assurées obligatoirement contre le risque d’accidents indépendamment du fait qu’ils continuent ou non de travailler après l’âge ordinaire de la retraite ainsi que de l’état de leur prévoyance retraite. On rappellera encore que les prescriptions spéciales en matière d’assurance facultative ont pour but d’empêcher que l’on abuse des avantages de cette assurance (cf. consid. 4.6.2 in fine supra). Or admettre un droit à la rente d’invalidité en faveur des personnes assurées facultativement en cas d’accident au-delà de l’âge ordinaire de la retraite – en dérogation à l’art. 18 al. 1 in fine LAA – reviendrait à procurer un avantage aux assurés soumis au régime facultatif.

Consid. 4.7
Il découle de ce qui précède qu’il ne peut pas être dérogé à l’art. 18 al. 1 in fine LAA dans le cadre de la conclusion d’un contrat d’assurance-accidents facultative. Par conséquent, le contrat liant les parties doit être interprété conformément à cette disposition légale. Malgré la volonté objective des parties de prévoir un droit à une rente d’invalidité en cas d’accident après l’âge ordinaire de la retraite de l’assurée (cf. consid. 4.5 in fine supra), celle-ci ne peut pas prétendre à l’octroi d’une rente d’invalidité sur une base contractuelle. Il reste ainsi à examiner ci-après si tel pourrait être le cas sur la base des principes relatifs à la protection de la bonne foi.

 

Consid. 5.1
Aux termes de l’art. 27 LPGA, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1); chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations (al. 2, première phrase); sont compétents pour cela les assureurs à l’égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (al. 2, deuxième phrase).

Découlant directement de l’art. 9 Cst. et valant pour l’ensemble de l’activité étatique, le principe de la bonne foi protège le citoyen dans la confiance légitime qu’il met dans les assurances reçues des autorités, lorsqu’il a réglé sa conduite d’après des décisions, des déclarations ou un comportement déterminé de l’administration. Selon la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l’administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (1) l’autorité soit intervenue dans une situation concrète à l’égard de personnes déterminées, (2) qu’elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (3) que l’administré n’ait pas pu se rendre compte immédiatement de l’inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore (4) que l’administré se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, (5) que la réglementation n’ait pas changé depuis le moment où l’assurance a été donnée et (6) que l’intérêt à l’application du droit n’apparaisse pas prépondérant (ATF 146 I 105 consid. 5.1.1; 143 V 95 consid. 3.6.2; 137 I 69 consid. 2.5.1; arrêt 9C_252/2022 du 15 mai 2023 consid. 7.2 et l’arrêt cité). Ces principes s’appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition (3) devant toutefois être formulée de la façon suivante: que l’administré n’ait pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu’il n’avait pas à s’attendre à une autre information (ATF 143 V 341 consid. 5.2.1; 131 V 472 consid. 5).

Consid. 5.2
La cour cantonale a retenu que l’assurée ne pouvait pas prétendre au versement de la rente litigieuse malgré le renseignement erroné qui lui avait été communiqué par l’assurance-accidents. En effet, la preuve d’un comportement préjudiciable à ses intérêts en raison de ce renseignement n’avait pas été apportée. L’assurée n’avait allégué que très vaguement le fait qu’elle n’avait pas constitué de prévoyance professionnelle et qu’elle comptait sur son activité indépendante pour financer sa retraite. On voyait toutefois mal comment elle aurait encore pu financer une telle retraite entre le moment de la conclusion du contrat d’assurance et celui de la survenance de l’accident, dans l’hypothèse où elle aurait été informée du fait qu’une invalidité résultant d’un accident n’ouvrirait pas le droit à une rente. Cette lacune aurait de toute façon dû être comblée en relation avec le risque de maladie invalidante, ce qui n’avait apparemment pas été fait. Il était par ailleurs peu vraisemblable que l’assurée ait trouvé, après l’âge de la retraite, auprès d’une compagnie d’assurance privée, un contrat d’assurance de rente en cas de réalisation du risque d’accident, voire un contrat d’assurance de somme couvrant ce risque de manière équivalente pour un prix abordable. Enfin, le contrat conclu était tout de même globalement favorable pour l’assurée, les indemnités journalières (28’000 fr.) et l’IPAI (37’050 fr.) versées par l’assurance-accidents excédant largement les cotisations payées (20’000 à 25’000 fr.), sans compter la prise en charge des frais médicaux.

Consid. 5.4
Quand bien même la perspective d’un droit à une rente d’invalidité en cas d’hypothétique accident aurait conduit l’assurée à conclure le contrat litigieux, elle n’a pas rendu vraisemblable avoir subi un quelconque préjudice. Comme retenu à juste titre par les premiers juges, on ne voit pas – et l’assurée n’expose pas – quelles mesures elle aurait pu prendre au titre de la prévoyance professionnelle entre le moment où l’offre de prolongation du contrat lui a été soumise – alors qu’elle était âgée de 71 ans – et l’accident quelques mois plus tard. Elle ne soutient notamment pas qu’elle aurait travaillé davantage pour combler une prévoyance retraite insuffisante. Par ailleurs, l’intéressée ne rend toujours pas plausible qu’elle aurait pu, à 71 ans, conclure auprès d’une assurance privée un contrat qui aurait prévu le droit à une rente d’invalidité en cas d’accident au-delà de l’âge ordinaire de la retraite ou, plus généralement, qui lui aurait permis d’obtenir des prestations nettes – soit en tenant compte des primes versées – plus élevées que celles reçues de l’assurance-accidents (cf. consid. 5.2 in fine supra).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_646/2022 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, News - Informations

Indemnités journalières en cas de rechute d’un accident initialement non assuré par la LAA: le Conseil fédéral lance la procédure de consultation

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Indemnités journalières en cas de rechute d’un accident initialement non assuré par la LAA: le Conseil fédéral lance la procédure de consultation

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.09.2023 consultable ici

 

Lors de sa séance du 15 septembre 2023, le Conseil fédéral a lancé la procédure de consultation relative à la modification de la loi sur l’assurance-accidents (LAA) afin de donner suite à la motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents». La modification vise à garantir le versement des indemnités journalières par l’assurance-accidents dans les cas où l’incapacité de travail est due à une rechute ou aux séquelles tardives d’un accident survenu lorsque l’assuré était plus jeune et donc pas encore assuré à l’assurance-accidents.

Si une personne qui n’exerce pas encore d’activité professionnelle subit un accident, les frais médicaux sont pris en charge par sa caisse-maladie. Plus tard, si elle souffre d’une rechute ou de séquelles tardives alors qu’elle a intégré le monde du travail, cette personne ne bénéficiera pas d’indemnités journalières de la LAA. En vertu des dispositions légales actuelles, elle n’a en effet pas droit aux prestations de la LAA, l’accident initial n’ayant pas été assuré. Cette personne devra donc se tourner vers sa caisse-maladie, qui prendra en charge les frais médicaux aux conditions de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). La perte de gain sera quant à elle assurée par l’employeur, mais pour une durée déterminée. Les indemnités journalières de la LAA ne seront donc pas versées.

La motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» adoptée par le Parlement a pour but de changer cet état de fait. Le Conseil fédéral propose donc de modifier la LAA afin de prévoir que les rechutes et les séquelles tardives dont souffre un assuré à la suite d’un accident qui n’a pas été assuré par la LAA et qui est survenu avant l’âge de 25 ans, soient également considérées comme étant des accidents non professionnels. Il propose également que les rechutes et les séquelles tardives susmentionnées donnent naissance à un droit aux indemnités journalières durant 720 jours au plus.

Il est proposé que les indemnités journalières nées de cette nouvelle disposition soient subsidiaires aux autres types d’indemnités pour perte de gain et donc versées par l’assureur uniquement lorsque l’obligation de l’employeur de verser le salaire s’éteint et qu’un droit aux indemnités journalières d’une quelconque assurance perte de gain n’existe plus. Ce nouveau risque à charge des assureurs présentera un coût maximal estimé à 17 millions de francs par année. Il sera financé par une très légère adaptation des primes, celles-ci devant légalement s’avérer conformes aux risques. On estime qu’une augmentation maximale de 0,5% des primes nettes des accidents non professionnels interviendra.

La procédure de consultation dure du 15 septembre 2023 au 15 décembre 2023.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.09.2023 consultable ici

Motion Darbellay 11.3811 «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» consultable ici

Rapport du 28.03.2018 relatif au classement de la motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» consultable in FF 2018 2407

Rapport explicatif du 15.09.2023 relatif à l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Projet de modification de la LAA disponible ici

Vue d’ensemble des modifications prévues par rapport au droit en vigueur consultable ici

 

Indennità giornaliere in caso di ricadute di un infortunio inizialmente non assicurato dalla LAINF: il Consiglio federale avvia la procedura di consultazione, Comunicato stampa dell’UFSP del 15.09.2023 disponibile qui

Taggelder bei Rückfall nach einem ursprünglich nicht durch das UVG versicherten Unfall: Der Bundesrat eröffnet das Vernehmlassungsverfahren, Medienmitteilung des BfG vom 15.09.2023 hier verfügbar

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_359/2021 (d) du 07.07.2021 – Suicide par pendaison – Capacité de discernement au moment de l’acte chez un assuré atteint d’un trouble affectif bipolaire / 37 al. 1 LAA – 48 OLAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_359/2021 (d) du 07.07.2021

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Suicide par pendaison – Capacité de discernement au moment de l’acte chez un assuré atteint d’un trouble affectif bipolaire / 37 al. 1 LAA – 48 OLAA

 

Assuré, né en 1973, employé en dernier lieu en tant que directeur d’un centre de santé. Le 04.11.2017, il s’est pendu dans sa salle de bain.

Par courrier du 07.12.2017, l’assurance-accidents a informé l’ex-employeur qu’elle ne verserait aucune prestation d’assurance – à l’exception du remboursement des frais funéraires – étant donné que l’assuré avait volontairement mis fin à ses jours et qu’il fallait partir du principe qu’il n’était pas totalement incapable d’agir raisonnablement au moment de l’acte.

A la demande de la compagne de feu l’assuré, l’assurance-accidents a demandé un rapport à l’ancien médecin traitant, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Par décision du 06.09.2018, elle a nié son obligation de prestation, à l’exception des frais funéraires déjà pris en charge. La partenaire a fait opposition à cette décision au nom de leur fils commun, transmettant une expertise psychiatrique datée du 22.12.2018. Par décision sur opposition du 18.12.2019, l’assurance-accidents a maintenu sa décision.

 

Procédure cantonale (arrêt UV.2020.00024 – consultable ici)

Par jugement du 10.03.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 2.1
Il est établi que l’événement du 04.11.2017 était un suicide. En revanche, il est contesté et doit être examiné si l’assuré était, sans faute de sa part, totalement incapable de se comporter raisonnablement au moment où il a agi.

Consid. 2.2
Si l’assuré a provoqué intentionnellement l’atteinte à la santé ou le décès, aucune prestation d’assurance n’est allouée, sauf l’indemnité pour frais funéraires (art. 37 al. 1 LAA). Cette réglementation ne s’applique pas lorsque l’assuré, dont il est prouvé qu’il a voulu se suicider, était totalement incapable, sans faute de sa part, d’agir raisonnablement au moment de l’acte (art. 48 OLAA ; cf. sur la légalité de cette disposition : ATF 140 V 220 consid. 3.2 et consid. 3.3.1 ; 129 V 95).

Consid. 2.3
La capacité de discernement de la personne assurée doit être examinée par rapport à l’acte concret en question et en appréciant les conditions objectives et subjectives qui prévalaient au moment de son accomplissement (cf. sur l’ensemble : arrêt 8C_496/2008 du 17 avril 2009 consid. 2.3). Le fait que l’acte ait été commis sans conscience [cognition] ni volonté [volition] n’est pas déterminant ; en effet, il faut toujours constater une intention, ne serait-ce que sous la forme d’une impulsion de volonté totalement irréfléchie; sinon, il n’y a pas de suicide ou de tentative de suicide. Ce qui est déterminant, c’est uniquement de savoir si, au moment décisif, il existait un minimum de capacité de réflexion pour une gestion critique et consciente des processus endothymiques (c’est-à-dire avant tout des processus instinctifs internes). Pour que l’assureur-accidents soit tenu de verser des prestations, il faut qu’une maladie mentale ou un trouble grave de la conscience soit établi au degré de la vraisemblance prépondérante. Cela signifie qu’il faut prouver l’existence de symptômes psychopathologiques comme par exemple la folie, les hallucinations, la stupeur dépressive (état d’excitation soudaine avec tendance au suicide), le raptus (état d’excitation soudaine comme symptôme d’un trouble psychique), etc. Le suicide ou la tentative de suicide doit avoir pour origine une maladie mentale symptomatique ; en d’autres termes, l’acte doit être «insensé». Un simple geste «disproportionné», au cours duquel le suicidaire apprécie unilatéralement et précipitamment sa situation dans un moment de dépression et de désespoir ne suffit pas à admettre l’incapacité de discernement (arrêts 8C_916/2011 du 8 janvier 2013 consid. 2 ; 8C_936/2010 du 14 juin 2011 consid. 3.1 ; dans les deux cas avec référence à HANS KIND, Suizid oder « Unfall », Die psychiatrischen Voraussetzungen für die Anwendung von Art. 48 UVV, SZS 1993 p. 291). Le caractère accidentel d’un acte suicidaire doit par conséquent être nié s’il peut simplement être qualifié de disproportionné et qu’il existe qu’une incapacité totale de discernement à cet égard (RKUV 1996 n° U 267 p. 309, U 165/94 consid. 2b).

Consid. 2.4
Pour établir l’absence de capacité de discernement, il ne suffit pas de considérer l’acte suicidaire et, partant, d’examiner si cet acte est déraisonnable, inconcevable ou encore insensé. Il convient bien plutôt d’examiner, compte tenu de l’ensemble des circonstances, en particulier du comportement et des conditions d’existence de l’assuré avant le suicide, s’il était raisonnablement en mesure d’éviter ou non de mettre fin ou de tenter de mettre fin à ses jours. Le fait que le suicide en soi s’explique seulement par un état pathologique excluant la libre formation de la volonté ne constitue qu’un indice d’une incapacité de discernement (RAMA 1996 n° U 267 p. 309 E. 2b ; arrêt U 256/03 du 9 janvier 2004 consid.. 3.2). Il n’y a pas lieu de poser des exigences strictes quant à sa preuve ; elle est considérée comme apportée lorsqu’un acte suicidaire commandé par des pulsions irrésistibles et apparaît comme plus vraisemblable qu’une action encore largement rationnelle et volontaire (arrêts 9C_81/2014 du 20 mai 2014 ; 8C_496/2008 du 17 avril 2009 consid. 2.3 in fine et les références).

Consid. 2.5
En cas de suicide ou de tentative de suicide, le bénéficiaire des prestations doit prouver qu’il était incapable de discernement au sens de l’art. 16 CC au moment des faits (SVZ 68 2000 S. 202, U 54/99; RKUV 1996 Nr. U 247 S. 168, U 21/95 consid. 2a, Urteil 8C_256/2010 vom 22. Juni 2010 consid. 3.2.1). Dans le cadre du procès en matière d’assurances sociales, dominé par le principe inquisitoire, il n’incombe toutefois pas aux parties un fardeau subjectif de la preuve au sens de l’art. 8 CC. Le fardeau de la preuve n’existe que dans la mesure où, en cas d’absence de preuve, la décision est rendue au détriment de la partie qui voulait déduire des droits des faits non prouvés. Cette règle de preuve n’intervient toutefois que lorsqu’il s’avère impossible, dans le cadre du principe inquisitoire, d’établir sur la base d’une appréciation des preuves un état de fait qui a au moins la vraisemblance prépondérante de correspondre à la réalité (ATF 117 V 261 consid. 3b et la référence ; SVR 2016 UV no 31 p. 102, 8C_662/2015 consid. 3.2 et la référence).

Consid. 3
La cour cantonale a considéré que ni le rapport du psychiatre traitant ni l’expertise privée n’indiquaient que l’assuré a subi des épisodes psychotiques. De même, rien dans les descriptions de la compagne n’indiquait que l’assuré avait partiellement ou totalement perdu le contact avec la réalité en raison de sa maladie. Au contraire, la veille de l’événement, il a entrepris certaines activités, comme faire changer les pneus de la voiture, faire des pizzas et manger avec son fils. Le 4 novembre 2017, il s’est suicidé entre 13h20 et 19h20. Sa compagne et son fils s’étaient alors rendus à Bâle pour une rencontre prévue avec des amis. Après avoir pris congé de sa compagne, l’assuré lui avait encore envoyé l’adresse nécessaire par SMS et lui avait fait savoir qu’il se sentait très mal. Après avoir demandé des précisions, il n’a pas jugé nécessaire que sa compagne fasse appel à un médecin. Le tribunal cantonal a conclu de ces descriptions qu’il n’y avait pas non plus d’indices de l’existence de symptômes psychotiques le jour du décès. Enfin, compte tenu de la démarche délibérée et planifiée de l’assuré lors de son suicide par pendaison, la cour cantonale a considéré qu’un acte raisonné (même s’il était disproportionné) et volontaire était plus vraisemblable qu’un acte suicidaire entièrement guidé par des pulsions irrésistibles.

Consid. 4.1
Dans un rapport non daté, reçu par l’assurance-accidents le 29.06.2018, le dernier psychiatre traitant de l’assuré a pris position sur des questions de l’assureur. Il a indiqué avoir traité l’assuré de manière épisodique à partir de juin 2015 jusqu’à son décès le 04.11.2017 et n’avoir jamais eu l’intention de l’hospitaliser en psychiatrie. Il a mentionné comme diagnostics un trouble affectif bipolaire, épisode actuel de dépression sévère sans symptômes psychotiques (CIM-10 F31.4) et un trouble bipolaire II (CIM-10 F31.80). Durant son traitement, l’assuré n’a jamais souffert de symptômes psychotiques au sens psychopathologique strict. En particulier, il n’y a jamais eu d’hallucinations, de délire ou de stupeur dépressive ou catatonique. Début novembre 2017, l’assuré aurait souffert d’un épisode dépressif majeur. Au moment du dernier examen (c’est-à-dire la veille du suicide), il a clairement écarté une tendance suicidaire aiguë.

Consid. 4.2
Dans le rapport d’expertise du 22.12.2018, établi à l’initiative de la compagne de l’assuré, le médecin a constaté que, sur la base des informations détaillées fournies par la compagne, il fallait partir du principe que l’assuré présentait une instabilité psychique importante au moment de l’acte suicidaire, ce qui, dans le cadre du diagnostic posé, permettait uniquement de conclure qu’avant son décès, il se trouvait soit (I) au milieu d’un changement de phase entre un état dépressif (CIM-10 F31.4) à un trouble hypomaniaque (CIM-10 F31.0) et éventuellement à nouveau à un trouble dépressif le jour de son décès, soit (II) à un épisode mixte (CIM-10 F31.6). Les deux possibilités seraient liées à un risque de suicide important. Ce médecin a en outre répondu par l’affirmative à la question de savoir si l’assuré était, selon toute vraisemblance, totalement incapable d’agir raisonnablement au moment du suicide. Comme le montre clairement l’interrogatoire de la partenaire, l’assuré ne souffrait pas seulement d’une grave maladie maniaco-dépressive (CIM-10 F31), mais aussi d’un manque de conscience de la maladie et du traitement qui l’accompagnait. Ces deux caractéristiques doivent être considérées comme des expressions de la maladie et ne sont donc pas contrôlables. Par conséquent, au moment du suicide, l’assuré n’était pas en mesure de comprendre les faits médicaux de sa propre maladie et d’en tirer des conclusions appropriées, comme par exemple la nécessité d’un traitement (hospitalier) spécifique au trouble (absence de capacité à traiter les informations). De même, il n’aurait pas été en mesure d’évaluer l’importance de la suicidalité dans le cadre de sa propre maladie et d’en tirer des conclusions appropriées, comme par exemple le recours à des offres d’aide en cas de crise suicidaire en cours de développement (manque de capacité d’autodétermination et d’expression). L’expert privé a en outre souligné qu’en tant que médecin, l’assuré aurait dû avoir des connaissances approfondies tant sur la maladie maniaco-dépressive que sur le risque de suicidalité qui l’accompagne. Néanmoins, le 04.11.2017, il était totalement incapable d’établir un accès rationnel à ces connaissances, garantissant ainsi sa survie. Cela montre clairement l’étendue de la perte de capacité de discernement due à la maladie. En résumé, le suicide de l’assuré devait être considéré comme un événement impulsif lié à la maladie dans le cadre d’une maladie maniaco-dépressive grave (CIM-10 F31), l’assuré étant certes encore capable, le 04.11.2017, d’actes suicidaires ciblés, mais ne pouvant plus en comprendre la signification et les conséquences (perte de la capacité de discernement).

Consid. 5.1
La conclusion tirée par l’instance cantonale, selon laquelle il n’y avait pas, au degré de la vraisemblance prépondérante, de symptômes psychopathologiques graves qui auraient été de nature, au sens de la jurisprudence du Tribunal fédéral, à abolir totalement la capacité de discernement au moment de l’acte de suicide, n’est pas critiquable. Comme l’a constaté à juste titre le tribunal cantonal, il n’existe aucun indice concret permettant de conclure que l’assuré se trouvait immédiatement avant l’acte suicidaire en question dans un état psychique extrême et qu’il était de ce fait totalement incapable de discernement. De tels indices ne ressortent ni du rapport du médecin-traitant ni de l’expertise privée.

Consid. 5.2.1
Il est certes vrai que le psychiatre traitant n’a apparemment jamais remis le dossier médical demandé et que la fréquence des traitements ne ressort pas de sa prise de position. On ne voit cependant pas ce que la compagne de feu l’assuré veut en déduire en sa faveur. Ainsi, il ressort clairement de la prise de position de l’ancien psychiatre traitant que l’assuré n’a jamais souffert de symptômes psychotiques au sens psychopathologique strict durant toute la période de traitement, même pas la veille du suicide. En particulier, selon le psychiatre traitant, son patient n’a à aucun moment présenté des hallucinations, un délire ou une stupeur dépressive ou catatonique. Sur la base de ces indications claires, il n’y a rien à redire au fait que l’instance cantonale n’ait pas ordonné d’autres investigations.

Consid. 5.2.2
Il est possible que l’assuré se trouvait avant son décès – comme le postule l’expert privé – au milieu d’un changement de phase, passant d’un trouble dépressif à un trouble hypomaniaque, puis de nouveau à un trouble dépressif le jour de son décès, ou qu’il souffrait d’un épisode mixte. Mais cela ne suffit pas à établir avec le degré de preuve requis que l’assuré souffrait, au moment de l’acte suicidaire, de symptômes psychopathologiques tels que délire, hallucinations, stupeur dépressive (état d’excitation soudaine avec tendance au suicide), raptus (état d’excitation soudaine comme symptôme d’un trouble psychique) ou autres, qui auraient fait apparaître l’acte non seulement comme disproportionné, mais aussi comme «insensé» (cf. consid. 2.3 supra). Or, de tels symptômes psychopathologiques sont une condition préalable à l’admission d’une incapacité totale de discernement (cf. HANS KIND, op. cit., p. 291). Lorsque l’expert privé part du principe que l’assuré n’avait pas conscience de sa maladie et de son traitement au moment de l’acte suicidaire, cela est en contradiction avec les déclarations de la compagne à l’expert, selon lesquelles, pendant ses phases dépressives, l’assuré avait une capacité de compréhension, dans le sens d’une conscience de la maladie. Dans de telles phases, il y a eu des moments où l’assuré a adopté une attitude de recherche d’aide. A cet égard, on ne voit pas pourquoi l’assuré n’aurait pas été en mesure de comprendre les aspects médicaux de sa propre maladie alors que son humeur était manifestement de plus en plus sombre.

Consid. 5.2.3
Il n’est certes pas possible de conclure directement à la capacité de discernement de l’assuré en raison de l’exécution déterminée de l’acte suicidaire, d’autant plus qu’il n’est pas rare qu’une personne soit capable de discernement pour les actes précédant ou préparant le suicide ou la tentative de suicide, mais qu’elle apparaisse incapable de discernement pour l’acte de suicide lui-même, qui peut reposer sur des motifs et un contexte psychique tout à fait différents (cf. arrêt U 395/01 du 1er juillet 1993 consid. 5b). Or, l’instance cantonale – malgré toute la tragédie inhérente – n’a pas ignoré à juste titre le fait que, selon la présomption fondée sur des indices de la compagne de l’assuré, une première tentative de suicide avait échoué (juste) avant la tentative de suicide à l’issue fatale.

Consid. 5.2.4
Dans l’ensemble, l’évaluation de l’expert privé de l'(in)capacité de discernement de l’assuré au moment de l’acte suicidaire, qui s’appuie essentiellement sur l’anamnèse de la compagne de l’assuré et sur un risque de suicide généralement plus élevé chez les personnes souffrant de troubles affectifs bipolaires, semble plutôt spéculative. Comme l’a relevé le tribunal cantonal, le suicide de l’assuré peut certes être interprété, dans le sens des explications de l’expert privé, comme un événement impulsif lié à une maladie dans le cadre d’une grave maladie maniaco-dépressive. Mais une capacité de discernement complètement abolie n’est pas établie au degré de la vraisemblance prépondérante. Contrairement à ce que la compagne de feu l’assuré veut faire croire, l’instance cantonale n’est donc pas parvenue à cette conclusion sur la base du seul rapport succinct du psychiatre traitant de l’époque, mais en procédant à une appréciation convaincante du dossier disponible. Etant donné qu’il n’y avait pas lieu d’attendre de nouveaux éléments pertinents pour la décision de la part d’investigations supplémentaires, le tribunal cantonal a renoncé à d’autres mesures d’administration des preuves dans le cadre d’une appréciation anticipée des preuves (ATF 136 I 229 consid. 5.3).

Consid. 5.3
A l’aune de ce qui précède, les faits pertinents ont été correctement et complètement établis conformément au principe inquisitoire (art. 43 al. 1 LPGA ; art. 61 let. c LPGA) et le tribunal cantonal a apprécié les preuves conformément au droit fédéral. C’est pourquoi, en raison de l’absence de preuve (consid. 2.5 supra), la décision est défavorable au recourant en ce qui concerne la preuve de l’incapacité totale de discernement au moment du suicide (cf. art. 37 al. 1 LAA en relation avec l’art. 48 OLAA), qui doit être apportée avec le degré de vraisemblance prépondérante, et qui a tenté d’en déduire un droit plus étendu à des prestations d’assurance selon la LAA. L’arrêt attaqué est donc maintenu.

 

Le TF rejette le recours de la compagne de feu l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_359/2021 consultable ici

 

Proposition de citation : 8C_359/2021 (d) du 07.07.2021, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2023/09/8c_359-2021)

 

Pour plus de détails sur le suicide en assurances sociales, cf. l’article paru in Jusletter 30.03.2020

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, Assurance-vieillesse AVS, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Télétravail des frontaliers : accord multilatéral en vigueur

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Télétravail des frontaliers : accord multilatéral en vigueur

 

Article de Lionel Tauxe du 31.08.2023 paru in Sécurité Sociale CHSS, disponible ici

 

Les frontaliers dont le taux de télétravail est inférieur à 50% resteront désormais affiliés aux assurances sociales suisses. L’accord correspondant, signé par la Suisse et ses voisins membres de l’UE (à l’exception de l’Italie) ainsi que par d’autres États européens, est entré en vigueur le 1er juillet 2023.

 

En un coup d’œil

  • Pendant la pandémie, l’impact du télétravail transfrontalier sur la sécurité sociale avait été neutralisé grâce à une flexibilité provisoire jusqu’au 30 juin 2023.
  • Un brusque retour aux règles habituelles n’aurait pas été dans l’intérêt des travailleurs et de leurs employeurs.
  • Depuis le 1er juillet 2023, un nouvel accord permet d’exercer jusqu’à 50% de télétravail transfrontalier dans certains États sans incidence sur les assurances sociales.

 

Depuis 2002, la Suisse applique les règles européennes de coordination en matière de sécurité sociale auxquelles font référence l’accord sur la libre circulation des personnes (ALCP) conclu avec l’Union européenne (UE) et la Convention instituant l’Association Européenne de Libre-Échange (AELE). Elles prévoient que les personnes qui travaillent en Suisse et dans un État de l’UE ou de l’AELE, y compris en télétravail, sont assujetties aux assurances sociales de leur État de résidence lorsqu’elles y exercent au moins 25% de leurs activités. Dans la pratique, étant donné qu’à l’étranger les cotisations sociales sont souvent plus élevées et les procédures moins familières, beaucoup d’employeurs suisses étaient réticents à ce que leurs employés frontaliers travaillent à domicile plus d’un jour par semaine.

Pendant la pandémie, cas de force majeure, l’application de cette règle a été suspendue par tous les États appliquant les dispositions européennes de coordination. Les travailleurs frontaliers sont donc restés assurés en Suisse, peu importe la part d’activité exercée dans leur État de résidence. Plusieurs fois prolongée, cette flexibilité a duré jusqu’à la fin du mois de juin 2023. Un retour abrupt au cadre légal en vigueur n’aurait cependant pas été dans l’intérêt des travailleurs et de leurs employeurs. Dès lors, pendant une dernière phase transitoire débutée à l’été 2022, les États ont réfléchi à la manière dont ce retour pourrait être aménagé. Comme une modification des règles européennes n’était pas réalisable à si court terme, d’autres pistes, innovantes, ont dû être explorées. Mais le temps était compté.

 

Une stratégie suisse à deux niveaux

Dans le cadre de la commission administrative de l’UE pour la coordination des systèmes de sécurité sociale, un groupe d’experts, mis à disposition par vingt États, a été créé à l’automne 2022 pour chercher une solution multilatérale. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a activement pris part aux travaux du groupe, qui s’est réuni une trentaine de fois. Ces efforts ont payé puisqu’une proposition a pu être faite aux États en mars 2023.

En outre, dans l’éventualité où une issue adéquate n’aurait pas pu être trouvée à temps au niveau européen, la Suisse avait, comme d’autres États, pris contact avec ses États voisins pour chercher en parallèle des solutions bilatérales subsidiaires.

 

Un accord multilatéral très attendu

L’accord multilatéral prévoit que les personnes travaillant dans un État pour un employeur qui y a son siège peuvent effectuer jusqu’à 50% de télétravail transfrontalier depuis leur État de résidence tout en maintenant la compétence de l’État du siège de l’employeur pour les assurances sociales. Concrètement, les frontaliers qui télétravaillent au maximum à 49,9% de leur temps de travail depuis certains États peuvent rester assurés en Suisse.

La Suisse a signé cet accord multilatéral le 31 mai 2023. Au moment de son entrée en vigueur, le 1er juillet 2023, 18 États de l’UE et de l’AELE l’avaient paraphé, dont tous les États limitrophes à l’exception de l’Italie. Les États non signataires conservent toutefois la possibilité d’y adhérer ultérieurement. Conclu pour cinq ans, l’accord est automatiquement renouvelable pour la même période.

Afin que les employeurs puissent demander l’application de cette flexibilité à un de leurs salariés et la délivrance d’une attestation («document portable A1») par l’État compétent, tant ce dernier que l’État de résidence doivent avoir adhéré au dispositif multilatéral. Les règles ordinaires d’assujettissement continuent à s’appliquer aux travailleurs qui ne sont pas concernés par l’accord, par exemple les indépendants, ou lorsqu’un État non partie comme l’Italie est impliqué. Ainsi les frontaliers en provenance de l’Italie peuvent seulement effectuer jusqu’à 25% de télétravail sans incidence sur les assurances sociales. Aucune dérogation individuelle n’est acceptée par la Suisse dans les situations qui ne sont pas couvertes par l’accord.

Indépendamment de la sécurité sociale, d’autres aspects peuvent cependant limiter le télétravail transfrontalier, tels que la fiscalité ou le droit du travail.

 

Renseignements supplémentaires sur l’accord multilatéral

État dépositaire de l’accord, la Belgique tient à jour la liste des États signataires (avec le texte de l’accord et un mémorandum explicatif en anglais).

Le site internet de l’OFAS fournit des informations détaillées (ainsi que les traductions de l’accord et du mémorandum explicatif dans les langues officielles).

 

 

L’autre défi : la mise en œuvre

L’accord prescrit que l’échange d’information entre organismes des États parties concernant les demandes individuelles doit se faire par voie électronique, au moyen du système EESSI (Electronic Exchange of Social Security Information).

Compte tenu de la volumétrie considérable, il est apparu, dès cet accord finalisé fin mars 2023, que son implémentation en Suisse n’était possible que dans le cadre de la plateforme informatique ALPS (Applicable Legislation Portal Switzerland), reliée à EESSI, que l’OFAS met à disposition des caisses de compensation AVS et des employeurs (voir Numérisation des assurances sociales : l’échange de données au sein de l’Europe passe la vitesse supérieure).

Les équipes en charge du développement de la plateforme ALPS ont dû la mettre à jour, en un court délai, pour qu’elle soit prête au 1er juillet 2023 et permette une large automatisation des processus.

 

Les chiffres du travail transfrontalier en Europe et en Suisse

En 2021, environ 1,7 million de ressortissants de l’UE ou de l’AELE étaient des « travailleurs transfrontaliers » (frontaliers, saisonniers et certains détachés) vivant dans un État de l’UE ou de l’AELE et travaillant dans un autre (y compris en Suisse).

La Suisse était leur deuxième pays de destination (345 000 travailleurs accueillis), derrière l’Allemagne (378 000) et devant le Luxembourg (212 000) ; ces trois pays ayant attiré à eux seuls près de 60% de l’ensemble des travailleurs transfrontaliers (source : European Commission, Annual report on intra-EU labour mobility 2022).

Début 2023, la Suisse accueillait 386 000 travailleurs frontaliers étrangers, dont 218 000 résidaient en France, 91 500 en Italie, 65 000 en Allemagne et 9000 en Autriche (source : OFS).

Fin 2021, près de 14 000 personnes domiciliées en Suisse travaillaient au Liechtenstein (source : Liechtensteinisches Amt für Statistik, Statistisches Jahrbuch Liechtensteins 2023).

 

 

Quelles perspectives ?

L’accord multilatéral constitue une solution pragmatique et transitoire, élaborée sous une intense pression temporelle. Le groupe d’experts s’est focalisé, à dessein, sur le règlement de la constellation la plus fréquente et la moins complexe. Ses travaux ne sont toutefois pas terminés, puisqu’il est prévu qu’il évalue l’impact de l’accord et prépare le terrain pour une modification des règles européennes de coordination.

Les États sont en effet unanimement convaincus qu’il convient que le législateur européen modifie, à plus long terme, les bases légales afin que l’uniformité dans l’application du droit et la légitimité politique soient garanties. Une éventuelle reprise par la Suisse ne serait pas automatique et nécessiterait une modification de l’ALCP respectivement de la Convention AELE.

 

 

Article de Lionel Tauxe du 31.08.2023 paru in Sécurité Sociale CHSS, disponible ici

Articolo non disponibile in italiano

Multilaterale Vereinbarung regelt Homeoffice von Grenzgängern, Artikel von Lionel Tauxe vom 31.08.2023, veröffentlicht in « Soziale Sicherheit CHSS » (hier verfügbar)

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, News - Informations

La COQEM décide d’une enquête systématique sur le vécu de la situation d’expertise

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La COQEM décide d’une enquête systématique sur le vécu de la situation d’expertise

 

Communiqué de presse de la Commission fédérale pour l’assurance qualité dans le domaine de l’expertise médicale (COQEM) du 31.08.2023 consultable ici

 

La Commission fédérale pour l’assurance qualité dans le domaine de l’expertise médicale (COQEM) veut enquêter systématiquement sur la manière dont les personnes engagées dans une procédure d’instruction de l’AI vivent la situation d’expertise. La situation d’expertise n’est pas comparable à une situation thérapeutique, elle sert à établir les faits médicaux dans le cadre d’une procédure juridique. Pour les personnes concernées, elle représente une situation exceptionnelle tout à fait éprouvante. Il faut s’assurer que l’expert·e informe de manière compréhensible sur le but, l’objectif et le déroulement de l’expertise et que l’expert·e garantisse une conduite d’entretien aimable et empathique ainsi qu’une situation d’examen adéquate. De même, en fonction des faits concrets, l’expert·e doit prendre suffisamment de temps pour procéder aux investigations nécessaires et recueillir la description subjective des plaintes.

Il convient de constater que la conduite d’un entretien d’expertise et le déroulement de l’examen ont été de plus en plus abordés ces dernières années dans le cadre de la formation des experts et font désormais partie intégrante de celle-ci. Afin d’améliorer la transparence dans le domaine des examens d’expertise, les entretiens entre la personne expertisée et l’expert sont documentés sous forme d’enregistrements sonores et versés au dossier depuis 2022 déjà (art. 44 al. 6 LPGA, art. 7k OPGA). Ces enregistrements permettent de vérifier l’établissement des faits dans des cas individuels litigieux. Pour l’analyse systématique de l’interaction entre les experts et les personnes expertisées, l’écoute et l’analyse des enregistrements sonores ne sont pas réalisables en raison de l’énorme quantité de données et ne sont possibles que dans quelques cas. Les données actuelles dans ce domaine reposent donc sur quelques cas litigieux ainsi que sur les enquêtes menées jusqu’à présent par les organisations de patients et de personnes handicapées et ne permettent pas encore de tirer des conclusions représentatives. C’est pourquoi la COQEM veut prendre en compte la perspective des assurés dans le sens d’un contrôle global de la qualité et d’établir une vue d’ensemble de la situation actuelle en matière d’expertises en Suisse pour déterminer les éventuelles mesures à prendre, notamment en ce qui concerne la formation en matière d’expertises et les lignes directrices professionnelles.

Afin de clarifier la question de l’utilité des enquêtes de satisfaction auprès des personnes concernées, la COQEM a préalablement commandé une étude externe basée sur la littérature, qui présente l’état scientifique d’une telle méthode et spécifie dans quelles conditions un tel instrument pourrait être utilisé efficacement pour l’amélioration de la qualité dans l’expertise médicale. (Rapport de la Prof. Muschalla et al.).

L’enquête doit permettre aux personnes évaluées de faire part à une instance indépendante de leur retour sur l’examen d’expertise sans craindre de conséquences négatives sur les résultats de l’expertise ou sur une future décision de prestation. L’enquête sera réalisée immédiatement après l’examen, avant que le résultat de l’expertise ne soit connu, afin d’exclure toute influence du résultat de l’expertise sur les personnes évaluées (voir à ce sujet Muschalla et al.).

L’enquête à l’intention de la COQEM sera réalisée par voie électronique sur une plateforme en ligne et ne donnera lieu qu’exceptionnellement à un questionnaire imprimé sur papier.

Les résultats de l’enquête permettront d’identifier les éventuelles mesures et de formuler des recommandations y concernant et d’entamer un dialogue sur la qualité avec certain·s expert·s ou centre d’expertise.

 

 

Communiqué de presse de la Commission fédérale pour l’assurance qualité dans le domaine de l’expertise médicale (COQEM) du 31.08.2023 consultable ici

Étude thématique « Utilité des enquêtes auprès des personnes concernées pour l’assurance qualité des expertises médico-assurantielles, particulièrement, en termes d’équité et de satisfaction à l’égard du déroulement des expertises », Muschalla B. et al. (2023), rapport disponible ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_745/2022 (f) du 29.06.2023 – IPAI – Aggravations prévisibles – 24 LAA – 36 al. 4 OLAA / Gonarthrose – Survenance de l’aggravation vraisemblable et l’importance quantifiable

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_745/2022 (f) du 29.06.2023

 

Consultable ici

NB : cf. mes remarques en fin d’article

 

IPAI – Aggravations prévisibles / 24 LAA – 36 al. 4 OLAA

Gonarthrose – Survenance de l’aggravation vraisemblable et l’importance quantifiable

 

Assuré, gendarme, a été percuté le 29.11.2018 par un automobiliste à qui il avait donné l’injonction de s’arrêter. Après avoir subi une intervention chirurgicale au genou gauche le 19.03.2019, il a repris l’exercice de son activité lucrative à plein temps le 01.10.2019.

 

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a octroyé une IPAI de 20%, en se fondant sur une expertise qu’elle avait confiée à un spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2022 70 – consultable ici)

Les juges cantonaux ont retenu que dans son rapport d’expertise du 25.08.2021, le médecin-expert avait indiqué que le genou gauche de l’assuré, qui présentait une arthrose moyenne débutante, allait de toute manière évoluer vers une arthrose fémoro-patellaire puis vraisemblablement globale. Ce spécialiste avait estimé l’IPAI à 15%, précisant qu’il était certain que les troubles dégénératifs allaient s’aggraver à l’avenir, ce à quoi s’ajoutait une insuffisance du ligament croisé antérieur. L’expert en avait conclu que l’IPAI devrait être augmentée à un taux entre 20% et 40% selon l’importance de l’arthrose et/ou le résultat après la mise en place d’une prothèse totale du genou. Au vu des conclusions du médecin-expert, l’aggravation future de l’état du genou gauche de l’assuré n’était en tout état de cause pas contestable. Cette aggravation n’était toutefois pas quantifiable. L’expert avait en effet très clairement indiqué que l’augmentation de l’IPAI se situerait dans une fourchette allant de 5% à 25%, soit une IPAI totale pouvant aller de 20% à 40%. Il avait justifié cet écart important en relevant que l’aggravation réelle dépendrait d’une part de l’importance de l’évolution de l’arthrose et d’autre part du résultat après la mise en place d’une prothèse totale du genou. En fixant l’IPAI à 20%, l’assurance-accidents avait déjà tenu compte de l’aggravation minimale prévue par le médecin-expert. Ce n’était que dans le cadre d’une révision future, qui tiendrait plus précisément compte d’une évaluation objective de la situation, que l’IPAI pourrait être augmentée.

Par jugement du 24.10.2022, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

 

Consid. 3.1
Selon l’art. 24 al. 1 LAA, l’assuré qui souffre d’une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique par suite d’un accident a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l’intégrité. Aux termes de l’art. 36 al. 1 OLAA, une atteinte à l’intégrité est réputée durable lorsqu’il est prévisible qu’elle subsistera avec au moins la même gravité pendant toute la vie; elle est réputée importante lorsque l’intégrité physique, mentale ou psychique subit, indépendamment de la diminution de la capacité de gain, une altération évidente ou grave.

Consid. 3.2
L’indemnité pour atteinte à l’intégrité est calculée selon les directives figurant à l’annexe 3 à l’OLAA. Cette annexe comporte un barème – reconnu conforme à la loi et non exhaustif (ATF 124 V 29 consid. 1b, 209 consid. 4a/bb; arrêt 8C_580/2022 du 31 mars 2023 consid. 4.1.1 et l’arrêt cité) – des lésions fréquentes et caractéristiques, évaluées en pour cent. Pour les atteintes à l’intégrité spéciales ou qui ne figurent pas dans la liste, le barème est appliqué par analogie, compte tenu de la gravité de l’atteinte (ch. 1 al. 2 annexe 3 OLAA). La Division médicale de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (CNA) a établi des tables d’indemnisation en vue d’une évaluation plus affinée de certaines atteintes (Indemnisation des atteintes à l’intégrité selon la LAA). Ces tables n’ont pas valeur de règles de droit et ne sauraient lier le juge. Toutefois, dans la mesure où il s’agit de valeurs indicatives, destinées à assurer autant que faire se peut l’égalité de traitement entre les assurés, elles sont compatibles avec l’annexe 3 à l’OLAA (ATF 124 V 209 consid. 4a/cc; 116 V 156 consid. 3a; arrêt 8C_656/2022 du 5 juin 2023 consid. 3.3 et l’arrêt cité).

Consid. 3.3
Aux termes de l’art. 36 al. 4 OLAA, il est équitablement tenu compte des aggravations prévisibles de l’atteinte à l’intégrité; une révision n’est possible qu’en cas exceptionnel, si l’aggravation est importante et n’était pas prévisible. S’il y a lieu de tenir équitablement compte d’une aggravation prévisible de l’atteinte lors de la fixation du taux de l’indemnité, cette règle ne vise toutefois que les aggravations dont la survenance est vraisemblable et – cumulativement – l’importance quantifiable (arrêts 8C_420/2021 du 6 octobre 2021 consid. 3; 8C_238/2020 du 7 octobre 2020 consid. 3; 8C_494/2014 du 11 décembre 2014 consid. 6.2 et les références citées). Le taux d’une atteinte à l’intégrité dont l’aggravation est prévisible au sens de l’art. 36 al. 4 OLAA doit être fixé sur la base de constatations médicales (arrêt 8C_238/2020 précité consid. 3 in fine et l’arrêt cité).

 

Consid. 4.3
Le caractère prévisible de l’aggravation de l’atteinte à l’intégrité de l’assuré n’étant pas contesté, seul est litigieux le point de savoir si l’importance de l’aggravation est quantifiable ou non. Dans son rapport, le médecin-expert a exposé que le genou gauche de l’assuré présentait une arthrose moyenne débutante, donnant droit à une IPAI de 10% selon la table 5, à laquelle s’ajoutait une IPAI de 5% pour la « laxité perdurante actuellement modérée » selon la table 6. L’IPAI totale actuelle était ainsi de 15%. Il était toutefois certain que les troubles dégénératifs allaient s’aggraver à l’avenir et que les lésions du ligament croisé postérieur allaient entraîner une « arthrose au moins fémoro-patellaire voire totale ». Dès lors qu’il y avait en sus une insuffisance du ligament croisé antérieur, il était également certain que l’assuré allait développer une pangonarthrose qui nécessiterait la pose d’une prothèse totale du genou dans un avenir plus ou moins proche. Selon l’importance de l’arthrose et/ou le résultat après la mise en place d’une prothèse, l’IPAI devrait être fixée entre 20% et 40%.

Contrairement à ce que laisse entendre l’assuré, le médecin-expert n’a pas fait état d’une arthrose grave, de sorte que les taux de la table 5 correspondant à une arthrose grave ne sauraient s’appliquer. La pose d’une prothèse « dans un avenir plus ou moins proche » étant acquise, c’est bien les taux prévus par la table 5 en cas d’endoprothèse qui doivent être pris en compte [ndr : cf. mes commentaires en bas d’article]. Comme retenu à juste titre par les juges cantonaux, ce taux varie entre 20% (« endoprothèse avec résultat bon ») et 40% (« endoprothèse avec résultat mauvais ») en fonction des suites de l’opération. Par conséquent, l’importance de l’aggravation de l’atteinte à l’intégrité n’est en l’état pas précisément quantifiable; elle dépendra de l’évolution de l’arthrose et des suites de l’intervention chirurgicale. En l’état, seule une aggravation donnant droit à une IPAI de 20% est quantifiable de manière prévisible. Admettre à ce stade une IPAI de 40% – soit le double – reviendrait à tenir pour acquise une évolution post-opératoire négative, laquelle n’apparaît à ce jour pas plus vraisemblable qu’une évolution positive. L’assuré, qui ne conteste pas la valeur probante de l’expertise, ne cite par ailleurs aucun avis médical susceptible de mettre en cause l’impossibilité, à ce stade, de quantifier plus précisément l’importance de l’aggravation à venir. L’expert s’étant prononcé de manière aussi précise que possible sur le développement futur de l’atteinte à l’intégrité, la cour cantonale n’avait pas à instruire davantage la question en lui demandant une nouvelle évaluation. En outre, en cas d’aggravation importante de l’atteinte à l’intégrité, une révision au sens de l’art. 36 al. 4, seconde phrase, OLAA demeurera envisageable, quand bien même une possible aggravation justifiant une IPAI allant jusqu’à 40% a déjà été évoquée à ce jour (cf. arrêt 8C_238/2020 du 7 octobre 2020 consid. 4.3).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Remarques et commentaires

Selon moi, l’arrêt du TF contient une erreur. En effet, la table 5 « Atteinte à l’intégrité résultant d’arthroses » précise que l’implant d’une endoprothèse s’oriente sur l’état non corrigé, c’est-à-dire sur le degré de gravité de l’arthrose avant l’implant (colonnes 2 [arthrose moyenne] et 3 [arthrose grave]). Pour les prothèses implantées directement après l’accident (endoprothèses primaires), les colonnes 5 [endoprothèse avec bon résultat] et 6 [endoprothèse avec mauvais résultat] entrent en application.

Dans la situation de ce gendarme, l’atteinte à l’intégrité doit donc bien s’examiner sur la base de l’état non corrigé – soit avant la pose de la prothèse – et non sur la base d’un état après pose d’une prothèse, cette dernière n’ayant pas été implantée directement après l’accident.

Cela étant dit, il est peu probable que la situation aurait été jugée différemment. En effet, une pangonarthrose (arthrose du genou) moyenne du genou correspond à un taux de 10% à 30% et une pangonarthrose sévère à 30% à 40%. S’il est certain que l’assuré, dans le cas d’espèce, présentera à terme une pangonarthrose, la sévérité de l’atteinte demeure inconnue. Et même avec une pangonarthrose sévère, le taux ne peut être d’ores et déjà défini avec précision. Ainsi, la survenance de l’aggravation vraisemblable mais son importance n’est pas quantifiable.

 

 

Arrêt 8C_745/2022 consultable ici

 

Proposition de citation : 8C_745/2022 (f) du 29.06.2023, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2023/08/8c_745-2022)