Assurance-invalidité AI, Assurances privées LCA, Jurisprudence

8C_215/2019 (f) du 24.10.2019 – Arrérage de rentes AI – Versement en mains d’un tiers – Opposition de l’assuré – 22 al. 2 LPGA – 85bis RAI / Surindemnisation de l’assurance-accident en complément à la LAA (LCA) – Interprétation des CGA – Droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI nié

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_215/2019 (f) du 24.10.2019

 

Consultable ici

 

Arrérage de rentes AI – Versement en mains d’un tiers – Opposition de l’assuré / 22 al. 2 LPGA – 85bis RAI

Surindemnisation de l’assurance-accident en complément à la LAA (LCA) – Interprétation des CGA – Droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI nié

 

Le 20.02.2011, l’assuré a été victime d’un accident, pour les suites duquel il a perçu des prestations d’une compagnie d’assurance en sa qualité d’assureur-accidents obligatoire et complémentaire.

Informée que l’assuré avait droit à des paiements rétroactifs de l’assurance-invalidité, l’assurance a procédé à un calcul de surindemnisation. Par lettre du 20.12.2016, elle a requis de l’assuré qu’il signe un formulaire destiné à lui permettre de compenser le montant de 36’787 fr. 10 par les paiements dus à titre rétroactif par l’assurance-invalidité. L’assuré a contesté le calcul de surindemnisation.

Par décision du 06.02.2018, complémentaire à une précédente décision du 10.02.2017, l’office AI a reconnu à l’assuré le droit des rentes d’invalidité à divers taux dès mai 2012. Sur la somme totale des prestations à verser à l’assuré, l’office AI a retenu un montant de 36’787 fr. en faveur de la compagnie d’assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/140/2019 – consultable ici)

L’assuré a formé un recours contre cette décision en concluant à son annulation en tant qu’elle admettait la retenue de 36’787 fr. en faveur de la compagnie d’assurance et à la constatation que la retenue ne saurait dépasser 14’912 fr. La compagnie d’assurance a été appelée en cause.

Après avoir relevé que les indemnités perçues par l’assuré au titre de l’assurance-accidents complémentaire avaient été versées en vertu d’une police régie par la LCA, la cour cantonale a constaté que l’assuré n’avait pas signé le formulaire que lui avait soumis la compagnie d’assurance et que cette dernière n’avait produit aucune pièce dont on pouvait déduire l’accord de l’assuré à un remboursement direct par l’office AI. En outre, au regard de la casuistique tirée de la jurisprudence, la norme invoquée par la compagnie d’assurance, à savoir l’art. 8 al. 2 des CGA, ne suffisait pas à lui conférer un droit sans équivoque à se faire rembourser par l’office AI les prestations versées à l’assuré.

Par jugement du 14.02.2019, le tribunal cantonal a admis le recours au sens des considérants et a annulé la décision entreprise en tant qu’elle portait sur la demande de compensation de la compagnie d’assurance.

 

TF

En vertu de l’art. 22 al. 2 LPGA, les prestations accordées rétroactivement par l’assureur social peuvent être cédées à l’employeur ou à une institution d’aide sociale publique ou privée dans la mesure où ceux-ci ont consenti des avances (let. a), ainsi qu’à l’assureur qui a pris provisoirement à sa charge des prestations (let. b).

L’art. 85bis al. 1 RAI, dont la base légale est l’art. 22 al. 2 LPGA (ATF 136 V 381 consid. 3.2 p. 384), prévoit que les employeurs, les institutions de prévoyance professionnelle, les assurances-maladie, les organismes d’assistance publics ou privés ou les assurances en responsabilité civile ayant leur siège en Suisse qui, en vue de l’octroi d’une rente de l’assurance-invalidité, ont fait une avance peuvent exiger qu’on leur verse l’arriéré de cette rente en compensation de leur avance et jusqu’à concurrence de celle-ci. Est cependant réservée la compensation prévue à l’art. 20 LAVS. Les organismes ayant consenti une avance doivent faire valoir leurs droits au moyen d’un formulaire spécial, au plus tôt lors de la demande de rente et au plus tard au moment de la décision de l’office AI.

Selon l’art. 85bis al. 2 RAI, sont considérées comme une avance les prestations librement consenties, que l’assuré s’est engagé à rembourser, pour autant qu’il ait convenu par écrit que l’arriéré serait versé au tiers ayant effectué l’avance (let. a), ainsi que les prestations versées contractuellement ou légalement, pour autant que le droit au remboursement, en cas de paiement d’une rente, puisse être déduit sans équivoque du contrat ou de la loi (let. b).

Les arrérages de rente peuvent être versés à l’organisme ayant consenti une avance jusqu’à concurrence, au plus, du montant de celle-ci et pour la période à laquelle se rapportent les rentes (art. 85bis al. 3 RAI).

L’utilisation du formulaire spécial prévu à l’art. 85bis al. 1 RAI est une prescription d’ordre (ATF 136 V 381 précité consid. 5.2 p. 389; 131 V 242 consid. 6.2 p. 249). Ainsi, le tiers qui veut obtenir directement un paiement de prestations rétroactives de l’AI peut établir l’accord du bénéficiaire de celles-ci par un autre moyen que le formulaire ad hoc.

Les avances librement consenties selon l’art. 85bis al. 2 let. a RAI supposent le consentement écrit de la personne intéressée pour que le créancier puisse en exiger le remboursement. Dans l’éventualité de l’art. 85bis al. 2 let. b RAI, le consentement n’est pas nécessaire; il est remplacé par l’exigence d’un droit au remboursement « sans équivoque ». Pour que l’on puisse parler d’un droit non équivoque au remboursement à l’égard de l’AI, il faut que le droit direct au remboursement découle expressément d’une disposition légale ou contractuelle (ATF 133 V 14 consid. 8.3 p. 21 et les références). Demeurent réservées des circonstances particulières, telles que celles qui prévalaient dans la cause jugée par arrêt I 405/92 du 3 décembre 1993, où l’ancien Tribunal fédéral des assurances a confirmé le versement en mains de tiers nonobstant l’absence d’une norme légale, au motif que l’octroi de prestations n’avait été prévu que sous la réserve expresse d’une compensation ultérieure avec des rentes de l’assurance-invalidité accordées rétroactivement pour la même période (arrêts 9C_318/2018 du 21 mars 2019 consid. 3.3; I 31/00 du 5 octobre 2000 consid. 3a/cc, in VSI 2003 p. 265). Le Tribunal fédéral a par la suite admis que le consentement écrit de l’assuré pour le versement direct en mains d’un tiers ayant versé des avances peut suffire lorsque les conditions générales d’assurance prévoient un devoir de remboursement de l’assuré (arrêts 9C_938/2008 du 26 novembre 2009 consid. 6.4; I 632/03 du 9 décembre 2005 consid. 3.3.4).

 

L’art. 8 (« Indemnité journalière ») des CGA (édition 2006) a la teneur suivante:

« 1 [La compagnie d’assurance] verse l’indemnité journalière mentionnée dans la police en cas d’incapacité totale de travail. Si l’incapacité de travail est partielle, l’indemnité journalière est réduite en conséquence.

2 L’indemnité journalière est réduite dans la mesure où, ajoutée aux prestations des assurances sociales, elle excède le gain dont on peut présumer que l’assuré se trouve privé. Le gain, dont on peut présumer que l’assuré se trouve privé, correspond à celui qu’il pourrait réaliser s’il n’avait pas subi le dommage.

3 En outre, les dispositions de la LAA sont applicables; toutefois, [la compagnie d’assurance] renonce à déduire les frais d’entretien en cas de séjour dans un établissement hospitalier. »

On ne saurait déduire de l’art. 8 al. 2 des CGA, qui se limite à prévoir l’abattement sur l’indemnité journalière de la part excédant le gain déterminant, la possibilité pour l’assureur de s’adresser aux organes de l’assurance-invalidité et d’exiger le versement de l’arriéré de la rente d’invalidité en compensation de sa créance. Quant au renvoi à la LAA, on ne voit pas – et la compagnie d’assurance ne l’expose pas – quelle disposition de cette loi serait susceptible de lui conférer, en sa qualité d’assurance complémentaire, le droit à un paiement direct en application de l’art. 85bis RAI (cf. arrêt I 632/03 déjà cité consid. 3). Enfin, si l’assuré a reconnu dans son recours cantonal une surindemnisation à hauteur de 14’912 fr., cela ne signifie pas pour autant qu’il avait donné son consentement écrit à un versement direct de l’arriéré de la rente d’invalidité en mains de la compagnie d’assurance, d’autant moins qu’il était parti du principe – et soutient toujours – que les objections contre le montant de la créance opposée en compensation devraient pouvoir faire l’objet d’un examen dans la procédure de recours contre la décision AI (cf. à ce sujet arrêts 9C_225/2014 consid. 3.3.1 du 10 juillet 2014; 9C_287/2014 du 16 juin 2014 consid. 2.2).

Dans ces circonstances, la cour cantonale était fondée à nier le droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents complémentaire LAA.

 

 

Arrêt 8C_215/2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

AOS : Taxe pour les cas bénins en cas d’urgence hospitalière

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AOS : Taxe pour les cas bénins en cas d’urgence hospitalière

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.11.2019 consultable ici

 

Par 16 voix contre 6, La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) propose à son conseil de donner suite à l’initiative parlementaire «Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins» (17.480). Déposée par le conseiller national Thomas Weibel, cette initiative prévoit l’instauration d’une taxe d’environ 50 francs pour toute admission aux urgences hospitalières. Les enfants et les adolescents, les patients envoyés aux urgences par un médecin et les personnes dont le traitement requiert par la suite une hospitalisation seraient exemptés de cette taxe. La majorité de la commission entend créer une base légale permettant aux cantons qui le souhaitent, notamment Zurich, d’introduire une telle taxe. Une minorité rejette l’initiative, estimant que sa mise en œuvre sera très lourde sur le plan administratif.

Par 12 voix contre 8 et 1 abstention, la commission propose par contre à son conseil de ne pas donner suite à l’initiative parlementaire «Renforcer la responsabilité individuelle dans le système de santé» (17.452). Déposée par le conseiller national Thomas Burgherr, cette initiative vise à instituer en principe une taxe pour chaque nouvelle consultation ambulatoire en cabinet ou à l’hôpital.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.11.2019 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

CSSS-N : investigations et auditions au sujet de l’initiative « Abolir le monopole partiel de la CNA »

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CSSS-N : investigations et auditions au sujet de l’initiative « Abolir le monopole partiel de la CNA »

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.11.2019 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a décidé de procéder à certaines investigations et d’organiser des auditions au sujet de l’initiative parlementaire «Abolir le monopole partiel de la CNA» (19.410), déposée par la conseillère nationale Diana Gutjahr. La commission se penchera à nouveau sur ce texte l’année prochaine.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.11.2019 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le rapport national sur la qualité indique un grand potentiel d’amélioration du système de santé suisse

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Le rapport national sur la qualité indique un grand potentiel d’amélioration du système de santé suisse

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 08.11.2019 consultable ici

« Améliorer la qualité et la sécurité des soins » – Rapport national sur la qualité et la sécurité des soins en Suisse, commandé par l’Office fédéral de la santé publique disponible ici (pdf)

 

La qualité des soins doit être améliorée en Suisse. C’est ce que montre le rapport national sur la qualité élaboré sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Le rapport critique surtout le manque de transparence en lien avec la qualité. Les informations disponibles sont trop restreintes pour apporter des améliorations. La révision partielle de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), décidée récemment, donne à la Confédération les bases légales et les moyens financiers pour renforcer durablement la qualité et la sécurité des patients.

La Suisse dispose d’un système de santé bon, mais onéreux. Cependant, on estime qu’environ 10% des patients subissent un dommage au cours d’un traitement médical, dont la moitié pourrait être évitée. Il faut agir en premier lieu dans les domaines de la médication et des infections associées aux soins.

Les chiffres montrent les progrès, importants, à faire pour améliorer la qualité des soins. Le rapport national sur la qualité et la sécurité des soins en Suisse, que publie l’OFSP, présente pour la première fois un état des lieux détaillé de la situation dans notre pays. Rédigé sous la houlette du professeur Charles Vincent, de l’université d’Oxford, et d’Anthony Staines, chargé de la qualité des soins au sein de la Fédération des hôpitaux vaudois, ce document s’appuie notamment sur 28 rapports succincts (short reports) élaborés par les acteurs principaux du domaine de la qualité des soins en Suisse.

 

Un manque d’informations fiables

On sait encore peu de choses au sujet des standards de soins pratiqués en Suisse. Comparé aux autres pays européens, les indicateurs nationaux sont très rares et les systèmes de monitorage des standards de soins au sein des organisations et entre les régions semblent très peu nombreux. L’OCDE a déclaré il y a quelques années que l’évaluation de la qualité des soins dans l’ensemble du système n’était tout simplement pas suffisante pour surveiller les standards de soins ou pour permettre aux patients, aux assureurs et au gouvernement de prendre des décisions éclairées concernant les prestataires et les procédures thérapeutiques (OCDE, 2011). L’OCDE a formulé de sévères critiques à l’encontre du niveau de disponibilité des informations mais aussi des mécanismes d’assurance qualité, jugés fragmentés et insuffisants, notamment dans le secteur des soins ambulatoires (De Pietro et al., 2015). Un effort national général doit être entrepris pour améliorer les données sur la qualité et la sécurité des soins dans l’ensemble du système

Le manque d’informations utilisables et accessibles freine les progrès dans la qualité des traitements. Ces données sont pourtant nécessaires pour surveiller les standards de traitement et évaluer l’impact des interventions. La mise à disposition d’informations fiables constitue un enjeu majeur dans le système de santé complexe et organisé de manière fédéraliste. C’est en effet un élément essentiel pour garantir des soins sûrs et de qualité. Le développement d’indicateurs de qualité et de sécurité valables pour toute la Suisse permettrait de remédier aux lacunes les plus évidentes.

 

Qualité et sécurité des soins en Suisse : quelques faits préoccupants

Selon une étude récente basée sur des données provenant de quatre assureurs-maladie, 22,5% des Suisses âgés de plus de 65 ans prennent une médication potentiellement inappropriée, ce qui est associé à un risque accru d’admission aux urgences dans les hôpitaux.

Entre 8% et 15% des patients sont victimes d’un événement indésirable médicamenteux au cours de leur séjour à l’hôpital.

Une étude menée dans un hôpital suisse suggère que 12,3% des patients subissent un préjudice quelconque lors de leur séjour. Pour la plupart, il s’agit de préjudices mineurs mais certains sont graves voire mortels. Près de la moitié des cas de préjudice auraient pu être empêchés avec un niveau de soins approprié. Les conclusions de cette étude et d’études menées à l’échelle internationale laissent présumer qu’environ 100’000 patients hospitalisés en Suisse subissent chaque année des préjudices liés aux soins.

Les associations professionnelles recommandent la mise en place d’une conciliation médicamenteuse systématique au moment de l’admission à l’hôpital. Pour l’instant, un seul hôpital suisse pratique ce contrôle de façon systématique.

Parmi les adultes hospitalisés, le taux d’escarres est de 4% tandis que le taux de chutes s’élève à 3,8%.

Lors de la dernière campagne nationale relative à l’hygiène des mains, l’évaluation a révélé que le personnel hospitalier ne respecte les directives en matière d’hygiène des mains que dans 53% des cas.

Une étude nationale conduite dans 163 EMS a déterminé que, durant leur séjour, 1,7% des résidents ont développé des escarres, 2,0% ont fait une chute ayant entraîné des blessures et 5,1% ont contracté une infection urinaire lors des 30 derniers jours. Environ 10% du personnel soignant a déclaré assister à une situation de maltraitance sur personne âgée plus d’une fois par mois, que ce soit sous forme de violence verbale ou psychologique ou de négligence de la part du personnel.

Les hôpitaux suisses sont lents à mettre en place des politiques d’annonce des erreurs. En 2011, une étude transversale réalisée dans les hôpitaux suisses a montré que 38% des hôpitaux (78 sur 205) ne prévoyaient pas de mettre en place une politique encourageant le personnel à discuter ouvertement des erreurs avec les patients.

Lors d’une enquête menée en 2012/2013 auprès des anesthésistes suisses afin d’étudier l’impact émotionnel des erreurs médicales, seuls 10% des anesthésistes ont estimé que leur hôpital leur apportait un soutien adéquat dans la gestion du stress lié aux erreurs médicales et peu d’entre eux avaient reçu une formation concernant la communication des erreurs aux patients.

 

Plus de formation et d’implication des patients

Le rapport national sur la qualité comporte un catalogue de recommandations qui s’adresse à tous les acteurs du système de santé. L’accent est en particulier mis sur la formation du personnel de santé dans le domaine de la qualité, la promotion d’une culture de la qualité au sein des établissements et l’élaboration d’autres programmes nationaux en la matière. Par ailleurs, le rapport recommande de renforcer l’implication des patients et des proches. Leurs expériences et leurs avis sont bien trop peu utilisés en Suisse.

 

Droits des patients

Il n’existe pas de texte fédéral spécifique qui résume les droits des patients de façon claire et complète (De Pietro et al., 2015). Dans le domaine des droits des patients, ce sont les cantons qui légifèrent dans la plupart des cas. Par conséquent, les droits et les responsabilités des patients varient fortement à travers le pays. Il existe bien une législation cantonale relative aux droits des patients, mais les lois de chaque canton varient considérablement en termes de contenu et de degré de spécificité. Les associations de patients sont parfois en mesure d’informer et de conseiller les patients au sujet de leurs droits et de leurs options. Toutefois, elles n’ont pas de pouvoir légal. Pourtant, les droits et compétences des associations de consommateurs et des organisations de promotion de l’égalité hommes-femmes sont quant eux stipulés dans la loi fédérale. Un rapport de l’OFSP a proposé que les associations de patients soient elles aussi reconnues légalement (Office fédéral de la santé publique, 2015).

Les dispositions en matière de responsabilité varient également en fonction des frontières cantonales. Il est donc difficile pour les patients et les aidants ayant subi un préjudice d’obtenir une indemnisation appropriée. Le fardeau de la preuve incombe à la personne touchée ou à son représentant légal. Les personnes touchées doivent aussi assumer elles-mêmes les coûts liés aux enquêtes, à moins qu’elles aient souscrit une assurance couvrant les frais juridiques. Si l’on ajoute à cela l’absence de toute responsabilité légale concernant la divulgation des événements préjudiciables, il apparaît clairement que les patients ayant subi un préjudice font face à des barrières considérables pour obtenir des explications ou une indemnisation (Guillod et Christinat, 2019 ; Ziltener, 2019).

 

Meilleure coordination de la qualité et de la sécurité

La révision de la LAMal qui vise à renforcer la qualité et l’économicité, adoptée par le Parlement en juin 2019, octroie à la Confédération la base légale et les moyens financiers pour renforcer durablement la qualité et la sécurité des patients. Les fédérations des assureurs et des fournisseurs de prestations auront ainsi l’obligation, à partir de 2021, de conclure conjointement des conventions de qualité pour l’ensemble de la Suisse. Celles-ci fixent des mesures d’amélioration contraignantes et des examens réguliers. Une commission fédérale pour la qualité lancera à l’avenir des programmes portant sur la qualité et déterminera d’autres indicateurs nationaux de mesure en la matière. Par ailleurs, la commission conseillera le Conseil fédéral et les acteurs. Le gouvernement définira le cadre stratégique, qui comportera, entre autres, les objectifs pour les quatre années à venir. Les nouvelles dispositions entreront en vigueur en 2021.

 

Conclusion du rapport

Le rapport répertorie et aborde de nombreux problèmes à résoudre, et l’on pourrait croire, à tort, que les auteurs n’ont pas confiance dans le système de santé suisse. Au contraire, les auteurs admirent et respectent les soins prodigués ainsi que le dévouement des professionnels de santé et des personnes qui gèrent et régissent le système de santé. Les auteurs du rapport ressentent toutefois une certaine frustration face à tout ce qui pourrait encore être accompli pour améliorer les soins dispensés et remédier aux lacunes les plus évidentes.

Ils espèrent que ce rapport, produit en collaboration avec de nombreux collègues suisses, servira de fondement à des efforts nationaux mieux coordonnés et de plus grande envergure visant à améliorer la qualité et la sécurité des soins. Ils souhaitent que leur rapport, ainsi que les rapports succincts qui l’accompagnent, encouragent les législateurs, les dirigeants politiques, les responsables, les fonctionnaires, les enseignants, les professionnels de santé et les patients à s’impliquer dans cette quête de soins sûrs et de qualité en Suisse. Il s’agit d’une démarche nationale de longue haleine, un parcours d’apprentissage collectif, mais nous pouvons l’entamer dès aujourd’hui.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 08.11.2019 consultable ici

« Améliorer la qualité et la sécurité des soins » – Présentation du 08.11.2019 consultable ici

« Améliorer la qualité et la sécurité des soins » – Rapport national sur la qualité et la sécurité des soins en Suisse, commandé par l’Office fédéral de la santé publique disponible ici (pdf)

 

 

Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Adaptation du taux de cotisation à l’AVS pour le 1er janvier 2020

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Adaptation du taux de cotisation à l’AVS pour le 1er janvier 2020

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 13.11.2019 consultable ici

 

Lors de sa séance du 13.11.2019, le Conseil fédéral a décidé de mettre en œuvre au 01.01.2020 le relèvement du taux de cotisation à l’AVS de 0,3 point qui découle de l’entrée en vigueur de la loi fédérale relative à la réforme fiscale et au financement de l’AVS (RFFA) à cette même date.

À la suite de l’acceptation de la RFFA par le peuple le 19 mai 2019, le Conseil fédéral est chargé de mettre en œuvre le relèvement du taux de cotisation AVS de 0,3 point. Cela permettra à l’AVS d’obtenir chaque année plus de 2 milliards de francs de recettes supplémentaires, ce qui contribuera à garantir le financement des rentes.

 

Les nouveaux taux de cotisation en vigueur à partir du 1er janvier 2020

Dès le 1er janvier 2020, les salariés et leurs employeurs verront la cotisation AVS/AI/APG passer de 10,25% à 10,55% (5,125% à 5,275% chacun). La cotisation AVS/AI/APG minimale des travailleurs indépendants passera de 5,196% à 5,344% et leur cotisation AVS/AI/APG maximale de 9,65% à 9,95%. Le taux de cotisation AVS/AI des personnes exerçant une activité lucrative qui adhèrent à l’assurance facultative passera de 9,8% à 10,1%.

En ce qui concerne les assurés sans activité lucrative, dans l’assurance obligatoire, la cotisation AVS/AI/APG minimale passera de 482 francs à 496 francs et la cotisation maximale de 24 100 francs à 24 800 francs. Dans l’assurance AVS/AI facultative, la cotisation minimale sera portée de 922 francs à 950 francs et la cotisation maximale de 23 050 francs à 23 750 francs.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 13.11.2019 consultable ici

Cf. également communiqué de presse de l’Administration fédérale des contributions du 13.11.2019 « Mise en œuvre de la RFFA: les ordonnances entreront en vigueur le 1er janvier 2020 » disponible ici

 

 

Assurances privées LCA, News - Informations

Révision de la LCA : Etat des lieux – Divergences que les chambres doivent éliminer

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Révision de la LCA : Etat des lieux – Divergences que les chambres doivent éliminer

 

Prise de position de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

Etat des lieux de la révision de la LCA – Article de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

 

Etat des lieux de la révision partielle

L’actuelle loi sur le contrat d’assurance est en vigueur depuis 1908. Le Parlement entend l’adapter aux exigences actuelles en procédant à une révision partielle. A la suite du Conseil national, le Conseil des Etats est également entré en matière sur cet objet. Les deux chambres doivent maintenant procéder à l’élimination de leurs divergences.

 

Le cœur du problème

La loi sur le contrat d’assurance LCA de 1908 régit les rapports contractuels entre le client et l’assureur dans le domaine des assurances privées. L’assurance obligatoire des soins et les assurances sociales ainsi que l’assurance-accidents obligatoire ou la LPP ne sont pas concernées. Ces dernières relèvent de lois propres.

En 2003, le Conseil fédéral a mis en place une commission d’experts afin d’engager une révision totale de la loi. Le Parlement a renvoyé le projet au Conseil fédéral en 2013 en le chargeant d’élaborer une révision partielle de certains points seulement de cette loi.

 

Ce qu’il s’est passé jusqu’ici

En 2016, le Conseil fédéral a soumis un projet de révision partielle. Partis politiques et organisations ont pu prendre position pendant la procédure de consultation. L’ASA aussi s’est exprimée dans sa réponse issue de la consultation. En juin 2017, le Conseil fédéral a approuvé le message. Les détracteurs ont reproché au Conseil fédéral d’avoir été trop à l’écoute des requêtes des assureurs.

 

La situation en 2019

Le Conseil national a traité le projet au cours de sa session extraordinaire de mai 2019. Il s’est alors rallié à de larges pans de la proposition du Conseil fédéral et de celle de la majorité émise par la commission ad hoc. Mais il a aussi procédé à diverses modifications réclamées par les associations de consommateurs. C’est surtout l’article 35 qui a suscité les critiques. D’aucuns se sont inquiétés du fait que ce nouvel article de loi aurait permis des adaptations contractuelles qui ne sont actuellement pas autorisées selon le droit en vigueur. Le Conseil national a biffé cet article.

En septembre 2019, c’était au tour du Conseil des Etats d’examiner le projet de loi. Pour l’essentiel, le Conseil fédéral a suivi l’avis du Conseil national. Il a toutefois remodifié certaines décisions du Conseil national et introduit ses propres propositions se démarquant ainsi de celles de la Chambre du peuple.

 

Ce qui a déjà été acté

Les deux chambres s’accordent pour étendre la protection des consommateurs en procédant aux modifications suivantes:

  • Introduction d’un droit de révocation accordant aux clients un délai de réflexion déterminé pour dénoncer leur contrat.
  • Droit de résiliation ordinaire et, par conséquent, suppression des «contrats léonins».
  • Renonciation de l’assureur-maladie complémentaire au droit de résiliation; les deux conseils ne s’accordent toutefois pas sur le cas de l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie.
  • Allongement du délai de prescription jusqu’à cinq ans après un sinistre.
  • Suppression de l’approbation tacite en vertu de laquelle une police est considérée comme acceptée par le client si ce dernier ne constate pas dans les quatre semaines suivant la réception de la police que sa teneur ne concorde pas avec ce qui a été convenu.
  • Reconnaissance du commerce électronique.

 

Ce qui va suivre

Lors de la procédure d’élimination des divergences, c’est d’abord le Conseil national qui se penche sur les points controversés. Sa commission a traité ces derniers en octobre. Le Conseil national devra ensuite se prononcer sur les requêtes de sa propre commission. Puis, l’objet retournera devant le Conseil des Etats qui procédera alors au traitement des divergences restantes.

 

 

Divergences que les chambres doivent éliminer (prise de position de l’ASA)

Le Conseil national et le Conseil des Etats ont traité la révision partielle de la loi sur le contrat d’assurance. Les deux chambres sont en désaccord sur 13 décisions. Au cours de l’élimination des divergences, le Conseil national et le Conseil des Etats sont censés aplanir ces divergences. Revue des points les plus controversés.

 

Devoir d’information de l’assureur

Les assurés peuvent racheter les contrats d’assurance-vie en cours. Pour ces produits, l’assureur est censé préciser dès la souscription du contrat les coûts entraînés par le rachat.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Judith B. souscrit aujourd’hui une assurance-vie. Dans 18 ans, elle décide de la résilier prématurément. Elle perçoit alors la valeur de rachat des sommes qu’elle a versées. En vertu de la loi, l’assureur doit préciser à Judith B. dès la souscription du contrat le montant des coûts qui seront déduits de la valeur de rachat dans 18 ans.

Contrairement au Conseil national, le Conseil des Etats s’est prononcé en faveur de ce devoir d’information (art. 3 al. 1 let. f).

L’ASA partage l’avis du Conseil national et rejette ce devoir d’information pour les raisons suivantes:

  • L’assureur est déjà tenu aujourd’hui de fournir des informations sur l’évolution de la valeur de rachat. Le client reçoit alors des informations sur le type de coûts induits en cas de rachat et non sur le montant effectif de ces derniers.
  • Les contrats d’assurance-vie sont généralement conclus sur la durée. Lors de la signature du contrat, on ne sait pas s’il fera l’objet d’un rachat ni à quel moment. Il n’est donc pas possible d’indiquer avec précision les coûts d’un éventuel rachat dès la souscription, car ceux-ci ne sont pas prévisibles pendant la durée contractuelle, comme le souligne la Finma dans sa circulaire (Circ.-Finma 2016/6 Cm 72).

 

Sanctions en cas de réticence

Si un preneur d’assurance fait de fausses déclarations lors de la souscription d’un contrat d’assurance, l’assureur peut alors dénoncer le contrat et refuser d’indemniser les sinistres ayant un lien de causalité avec les fausses déclarations. Ces sanctions sont censées être limitées aux deux premières années suivant la conclusion du contrat.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Lors de la souscription d’une assurance-vie, Mario S. ne signale pas qu’il fume ni qu’il souffre d’une grave maladie pulmonaire chronique. L’estimation du risque est alors erronée, et il obtient une couverture sans réserve. Quatre ans après la souscription de l’assurance-vie considérée, Mario S. décède des suites de cette maladie pulmonaire. Ce cas de prestations doit quand même être assuré en dépit de la fausse déclaration dans la proposition.

Le Conseil national a décidé d’introduire cette limite temporelle en cas de réticence (art. 6 al. 2), le Conseil des Etats la rejette.

A l’instar du Conseil des Etats, l’ASA exclut cette limite temporelle pour les raisons suivantes:

  • De fausses déclarations à la conclusion du contrat demeurent toujours de fausses indications: l’assureur ne sera jamais en mesure de procéder à une estimation correcte du risque considéré. Si le sinistre survient plus de deux ans après la conclusion du contrat, l’assureur doit alors couvrir l’ensemble du dommage en dépit du fait que l’assuré se soit acquitté d’une prime trop faible, car non adaptée au risque réel. Ceci s’exerce au détriment de tous les autres preneurs d’assurance qui, eux, ont fourni des indications correctes à la conclusion de leur contrat et ont, de fait, acquitté une prime plus élevée.
  • Un tel délai pourrait pousser les preneurs d’assurance à effectuer de fausses déclarations ou des déclarations incomplètes afin de bénéficier ainsi de primes plus faibles.
  • Une limitation à deux ans «blanchit» les fausses déclarations après un délai, somme toute, assez bref, ceci au détriment des clients honnêtes.
  • Le caractère erroné des déclarations n’est bien souvent mis au jour qu’en cas de sinistre. Et ce dernier ne survient généralement qu’après un certain nombre d’années.

 

Exigence du lien de causalité

Le fait de sanctionner les fausses déclarations émises à la conclusion du contrat doit faire l’objet d’une relativisation. En cas de sinistre, ces fausses déclarations n’entreraient en ligne de compte que dans la mesure où elles exercent une influence sur la survenance ou l’étendue du sinistre.

Le Conseil national a opté pour cette adaptation (art. 6 al. 3), le Conseil national est contre.

L’ASA soutient l’avis du Conseil national et rejette toute relativisation pour les raisons suivantes:

  • Les conséquences légales ont déjà été assouplies en 2006. Depuis cette date, un assuré qui a fait une fausse déclaration est néanmoins indemnisé en cas de sinistre si cette réticence n’a aucune influence sur l’obligation d’indemnisation.
  • Une relativisation plus large reviendrait à inciter aux fausses déclarations puisqu’en cas de sinistre, l’assuré peut espérer percevoir une prestation partielle en dépit de la réticence. Une telle incitation sape l’obligation de déclarer, ce qui n’est ni dans l’intérêt du législateur, ni dans celui du collectif d’assurés.
  • Lorsqu’il y a un lien de causalité entre la fausse déclaration et l’obligation de prestations, et seulement à ce moment-là, l’arrêt des prestations s’impose logiquement.

 

Prolongation de couverture en maladie complémentaire

Avec la prolongation de couverture, il s’agit d’obliger un assureur maladie complémentaire à verser des prestations à un ancien assuré, c’est-à-dire une fois le contrat d’assurance expiré, pour une maladie existant avant l’échéance du contrat mais non encore visible, ceci au cas où l’assuré n’a pas souscrit de nouvelle assurance complémentaire auprès d’un nouveau prestataire. En assurances complémentaires des frais médicaux, c’est le principe du traitement qui s’applique. En vertu de ce principe, les frais médicaux sont couverts par l’assureur auprès duquel le patient est assuré à la date du traitement. Une prolongation de couverture n’est donc pas nécessaire.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Roberta K. n’est pas satisfaite de son assurance maladie complémentaire. Elle a souscrit un produit pour la division privée en cas de séjour hospitalier stationnaire. Elle dénonce le contrat et n’en conclut pas d’autre. Elle a tout à fait le droit d’agir ainsi. Quatre ans plus tard, on lui diagnostique une tumeur, elle doit être opérée. Son médecin explique que la tumeur est ancienne et qu’elle a progressé au fil des ans. Bien qu’elle n’ait plus payé de primes depuis quatre ans, Roberta entend être opérée par le médecin-chef et bénéficier d’une chambre simple dans la division privée de l’hôpital. Elle demande à son ancienne assurance de prendre en charge les coûts de la division privée.

La situation serait plus compliquée si, au cours de ces quatre années, Roberta K. avait changé plusieurs fois d’assurance complémentaire. Quel assureur devrait alors assumer la prolongation de couverture? La réponse dépend de la date exacte à laquelle la tumeur est apparue. Cela mène à une autre question: quand exactement une tumeur apparaît-elle? Ce phénomène peut-il être constaté dans l’absolu? Cela risque de donner lieu à des batailles d’experts fort coûteuses. En outre, se pose également la question de savoir qui doit apporter la preuve de la date de l’apparition de la tumeur. Qu’en est-il si les deux assureurs complémentaires déclarent que la tumeur existait déjà lorsque Roberta est passée chez eux?

Le Conseil national s’est prononcé en faveur de la prolongation de couverture (art. 35c) en assurance maladie complémentaire, le Conseil des Etats contre.

L’ASA partage l’avis du Conseil des Etats et rejette cet article pour les raisons suivantes:

  • La prolongation de couverture s’inscrit uniquement au bénéfice des anciens assurés qui perçoivent une prestation de l’assurance complémentaire bien qu’ils n’acquittent plus de primes depuis qu’ils ont librement dénoncé leur contrat d’assurance maladie complémentaire ou depuis qu’ils ont été légalement exclus de l’assurance maladie complémentaire. Les coûts ainsi générés par ces anciens assurés doivent alors être financés par le biais de primes plus élevées, lesquelles sont à la charge de l’ensemble des assurés. En d’autres termes, tous les assurés sont dès lors appelés à passer à la caisse pour que quelques personnes seulement, anciens assurés de surcroît, puissent bénéficier de la prolongation de couverture.
  • La prolongation de couverture s’applique uniquement aux personnes n’ayant pas souscrit de nouvelle assurance complémentaire auprès d’un nouveau prestataire après l’expiration de leur ancienne assurance. Dans la mesure où les assurés ne sont pas obligés de déclarer à l’assureur précédent la conclusion d’une nouvelle assurance auprès d’un nouveau prestataire et comme ils changent parfois souvent d’assureur en cinq ans, l’application du principe de la prolongation de couverture s’annonce très complexe. Elle ne manquera pas de venir à son tour encombrer les tribunaux. Cela génèrera une charge de travail supplémentaire également aux fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, etc.), sans compter que cela soulève de délicates questions en matière de protection des données.

 

Assurance collective d’indemnité journalière

Une assurance collective d’indemnité journalière permet aux entreprises de couvrir leur risque de devoir poursuivre le versement du salaire de leurs salariés en arrêt maladie. C’est donc un risque d’entreprise qui est assuré.

Le Conseil national souhaite que l’interdiction de résiliation faite aux assureurs en assurance maladie complémentaire (art. 35a al. 4) s’applique aussi à l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie. Le Conseil des Etats est contre.

L’ASA partage l’avis du Conseil des Etats et rejette une telle interdiction pour les raisons suivantes:

  • L’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie ne consiste pas vraiment en une assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Il s’agit plutôt d’une assurance de dommages. Les primes doivent être calculées en fonction des risques. Si une entreprise présente un nombre de sinistres très important, l’assureur doit assainir le contrat et adapter les primes. A cet effet, il lui faut dénoncer le contrat afin de proposer à l’assuré un contrat avec une prime adaptée. Si les assureurs se voient retirer ce droit de résiliation, ils ne pourront plus conclure de contrats que d’une durée déterminée d’un an. Aujourd’hui, les contrats d’assurance collective d’indemnité journalière se renouvellent tacitement si aucune des parties n’exerce son droit de résiliation.
  • Cette pratique courante à l’heure actuelle ne serait plus possible à l’avenir. Pour les assureurs comme pour les preneurs d’assurance (les entreprises), ceci alourdit leur charge administrative, ce qui se répercute inévitablement sur les coûts et se traduit au final par des primes plus élevées. Il ne faut pas oublier non plus le risque des interruptions de couverture, surtout dans le cas des PME. Pour l’ASA, cela ne saurait être dans l’intérêt des employés assurés. Comme pour toutes les autres assurances de dommages, l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie doit aussi bénéficier d’un droit de résiliation de chacune des parties au contrat; et l’art. 35a al. 4 P-LCA doit prévoir une exception correspondante.
  • Il faut faire la distinction entre la garantie du risque d’entreprise et celle des salariés assurés qui perçoivent des indemnités journalières. Ces derniers touchent des indemnités jusqu’à la fin de la durée des prestations convenue (en général, 730 jours), y compris en cas de dénonciation du contrat d’assurance collective d’indemnités journalières.

 

Droit d’action directe

Lorsque la responsabilité civile d’un assuré est engagée, le droit d’action directe doit permettre au lésé d’élever directement ses prétentions auprès de l’assurance. Le responsable du dommage risquerait ainsi d’être contourné et les litiges de générer des frais supplémentaires.

Le Conseil national s’est prononcé en faveur d’un droit général d’action directe (art. 60 al. 1bis), le Conseil des Etats contre.

A l’instar du Conseil des Etats, l’ASA rejette tout droit général d’action directe, ceci pour les raisons suivantes:

  • Un droit d’action directe n’a aucun sens en ce qui concerne les assurances facultatives. Lorsqu’il n’y a pas d’assurance, le droit d’action directe n’est d’aucune utilité au lésé, mais expose l’assureur sur la scène internationale à des risques plus importants.
  • Un droit d’action directe n’a d’intérêt que pour les assurances responsabilité civile obligatoires, les cas spéciaux et les risques élevés. En l’espèce, le droit d’action directe peut être normé à tout moment dans une loi spéciale, comme cela est déjà le cas en droit de la circulation routière (LCR). Le Conseil fédéral avait reconnu cette utilité et l’avait prévue pour les cas spéciaux dans son message.
  • Le client assuré perd son pouvoir d’action sur le cas engageant sa responsabilité. Le lésé peut régler directement le cas avec l’assurance. Les intérêts du responsable du dommage et ceux de l’assurance n’ont pas besoin d’être concordants, par exemple en cas de dommage important ou de franchise élevée. Le responsable du dommage qui s’acquitte de la prime et de la franchise n’a plus son mot à dire. Les procédures s’en trouvent complexifiées.

 

 

Prise de position de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

Etat des lieux de la révision de la LCA – Article de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

 

 

 

Jurisprudence

6B_664/2019 (f) du 17.09.2019 – Dépassement de la vitesse autorisée de +/- 60km/h – Positionnement du radar – Alteration possible du résultat de la vitesse enregistrée – Principe « in dubio pro reo »

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Arrêt du Tribunal fédéral 6B_664/2019 (f) du 17.09.2019

 

Consultable ici

 

Dépassement de la vitesse autorisée de +/- 60km/h – Violation grave d’une règle de la circulation (90 al. 2 LCR) vs Violation intentionnelle des règles fondamentales de la circulation (90 al. 3 et 4 let. c LCR)

Positionnement du radar – Alteration possible du résultat de la vitesse enregistrée – Principe « in dubio pro reo »

 

Le 03.04.2016 à 15h13 à Heitenried, X.__ a circulé au volant de sa moto sur un tronçon limité à 80 km/h à une vitesse excédant largement cette limite.

Par jugement du 06.03.2018, le juge de police a reconnu X.__ coupable de violation grave qualifiée des règles de la circulation routière (art. 90 al. 3 et 4 LCR). Il a prononcé une peine privative de liberté de douze mois avec sursis pendant deux ans.

 

Cour d’appel pénal

La Cour d’appel pénal a estimé qu’il n’y avait pas lieu de douter de la fiabilité de la mesure de vitesse lorsque nous sommes en présence d’un certificat annuel de vérification de l’appareil en cours de validité. Cet appareil avait calculé la vitesse de X.__, le 03.04.2016, à 15h13, à 141 km/h, marge de sécurité déduite, soit un dépassement de 61 km/h de la vitesse autorisée maximale de 80 km/h sur le tronçon contrôlé. La Cour d’appel pénal a toutefois jugé que les circonstances du dépassement de vitesse reproché à X.__ dictaient une qualification prudente de son excès de vitesse au sens de l’art. 90 al. 2 LCR. D’une part, l’excès de vitesse était très proche du seuil de 60 km/h prévu par l’art. 90 al. 4 LCR de sorte qu’il convenait de se montrer rigoureux dans l’établissement et l’appréciation des preuves. D’autre part la configuration des lieux où le radar avait été placé ainsi que l’ensemble des pièces versées au dossier commandaient de retenir la vitesse la plus favorable à X.__.

La cour a considéré qu’il n’y avait pas lieu de mettre en doute les données enregistrées par le radar du seul fait que les coordonnées GPS du lieu où ce dernier avait été mis en fonction faisaient défaut. Elle a jugé que le positionnement de l’appareil influençait les vitesses mesurées. Les instructions du radar MultaRadar CD exposaient ainsi que l’emplacement et le positionnement de l’appareil déterminaient l’exactitude de la vitesse mesurée. Le non-respect des consignes pouvait en revanche provoquer l’enregistrement de vitesses supérieures ou inférieures à la vitesse effective. L’angle entre le milieu du faisceau radar et le sens de déplacement des véhicules, la stabilité de l’emplacement où le radar était positionné et l’alignement parallèle de l’appareil à la chaussée étaient ainsi déterminants. L’était également le caractère rectiligne de la route, dont la longueur de la portion de ligne droite – qui doit être de 14 mètres au minimum – dépend de la distance entre le centre du capteur et la voie surveillée.

La Cour d’appel pénal a constaté que les photos versées au dossier ne permettaient pas d’exclure que la route présente une légère courbure susceptible d’altérer le résultat de la vitesse enregistrée, quand bien même le tronçon de route surveillé paraissait rectiligne à l’œil nu. L’exactitude de la vitesse mesurée dépendait en outre du bon positionnement du radar, dont l’emplacement exact n’avait pu être établi. Une marge d’erreur ne pouvait dans ces circonstances être écartée. Dès lors que seuls 2 km/h séparaient le dépassement de vitesse reproché à X.__ du seuil auquel son excès de vitesse serait considéré comme une infraction grave au sens de l’art. 90 al. 2 LCR, l’autorité précédente a retenu, en application du principe « in dubio pro reo », cette qualification juridique inférieure. En effet, faute de connaître l’emplacement exact du radar, elle ne pouvait exclure que le dépassement de vitesse reproché au prévenu n’ait pas été inférieur ou égal à 59 km/h.

Par arrêt du 25.03.2019, la Cour d’appel pénal a ainsi constaté que X.__ avait circulé à une vitesse de 139 km/h, marge de sécurité déduite, se rendant ainsi coupable d’un excès de vitesse de 59 km/h par rapport à la vitesse autorisée et partant de violation grave des règles de la circulation routière au sens de l’art. 90 al. 2 LCR uniquement. Elle a prononcé une peine pécuniaire de 210 jours-amende, à 130 fr. le jour et avec sursis pendant quatre ans, ainsi qu’une amende additionnelle de 3’500 francs.

 

TF

Le ministère public invoque que la Cour d’appel pénal a retenu, sans l’établir, qu’elle ne pouvait exclure que la route présente une légère courbure susceptible d’altérer le résultat de la vitesse enregistrée. Il fait ensuite valoir que rien ne permettait à l’autorité précédente de s’écarter des mesures de vitesse enregistrées par le multiradar. En effet, cette installation avait été contrôlée selon les prescriptions de vérification applicables et répondait aux exigences légales. Elle pouvait ainsi être utilisée pour des mesures officielles. Le sergent qui l’avait utilisée disposait de plus de connaissances spécialisées théoriques et pratiques pour ce faire. L’appareil avait ainsi été manié par un agent de police spécialement formé à cet effet, qui savait exactement à quel endroit placer le radar afin que les contrôles effectués respectent toutes les conditions prescrites par la notice d’utilisation, notamment s’agissant de la stabilité, de l’absence d’obstacle et de la hauteur du radar. Le ministère public estimait en conséquence que le raisonnement de l’autorité précédente revenait à vider de toute substance la réglementation prévue en matière d’excès de vitesse, ouvrant ainsi la porte à une réduction quasi systématique, à bien plaire, de la vitesse mesurée, à raison de plusieurs km/h, de manière on ne peut plus aléatoire et en se limitant à se prévaloir de potentielles influences de mesure, qui plus est non établies.

 

Selon le TF, le ministère public méconnaît les éléments appréciés par la cour cantonale, en particulier la notice d’utilisation du radar. Le ministère public renverse également le fardeau de la preuve en invoquant que la Cour d’appel pénal ne pouvait retenir une légère courbure de la route : en cas de doute, comme en l’espèce, une telle constatation en faveur de X.__ – et non la constatation du caractère rectiligne de la route – n’a rien d’arbitraire. De même, faute de connaître l’emplacement exact du radar, il n’était pas insoutenable, même si le radar était homologué et avait été utilisé par une personne formée pour ce faire, de retenir un doute quant au calcul parfaitement exact de la vitesse effective de X.__. Dans l’ignorance, faute de preuve, de l’emplacement du radar par rapport au tronçon contrôlé, on ne saurait en particulier reprocher à la Cour d’appel pénal, d’avoir arbitrairement considéré qu’elle ne pouvait constater que toutes les consignes avaient été respectées. Dans ces conditions, retenir comme elle l’a fait qu’il n’était pas établi que la vitesse de X.__ soit exactement celle enregistrée par le radar, mais pouvait être de 2 km/h inférieure, ne procède pas d’une appréciation des preuves ou d’une constatation des faits arbitraire.

Dès lors que l’autorité précédente a retenu un excès de vitesse de 59 km/h, la condamnation de X.__ en vertu de l’art. 90 al. 2 LCR, et non de l’art. 90 al. 3 et 4 let. c LCR, ne prête pas flanc à la critique.

 

Le TF rejette le recours du Ministère public.

 

 

Arrêt 6B_664/2019 consultable ici

 

 

News - Informations, Prévoyance professionnelle

Prévoyance professionnelle : le taux d’intérêt minimal reste à 1%

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Prévoyance professionnelle : le taux d’intérêt minimal reste à 1%

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 06.11.2019 consultable ici

 

Lors de sa séance du 06.11.2019, le Conseil fédéral a décidé de maintenir à 1% le taux d’intérêt minimal dans la prévoyance professionnelle obligatoire. Ce taux détermine l’intérêt minimal auquel doivent être rémunérés les avoirs de vieillesse relevant du régime obligatoire conformément à la loi fédérale sur la prévoyance professionnelle (LPP).

Aux termes de la loi, les éléments déterminants pour la fixation du taux sont le rendement des obligations de la Confédération ainsi que celui des actions, des obligations et de l’immobilier. Avant de prendre sa décision, le Conseil fédéral consulte la Commission fédérale de la prévoyance professionnelle (Commission LPP) et les partenaires sociaux.

Le rendement des obligations de la Confédération est faible : à la fin 2018, le taux d’intérêt des obligations de la Confédération à dix ans était de -0,15% et il est même tombé à -0,70% à fin septembre 2019. La performance des actions, des obligations et de l’immobilier est quant à elle globalement très positive. En ce qui concerne les actions, l’évolution défavorable de l’année 2018 a été plus que compensée par les bons rendements de l’année en cours. Le Swiss Performance Index a perdu 8,6% en 2018. Mais à la fin du mois de septembre 2019, il était remonté de 24,4%. La performance des obligations et de l’immobilier demeure également positive. Compte tenu de l’évolution favorable des marchés financiers enregistrée cette année et de la faiblesse persistante de l’intérêt minimal crédité, il n’y a pas lieu de réduire le taux d’intérêt minimal. Mais au vu de la faiblesse actuelle des taux d’intérêt sur le marché des capitaux il n’est pas non plus nécessaire de l’augmenter.

Lors de la consultation des partenaires sociaux et de la Commission LPP, une majorité s’est également prononcée pour un taux de 1%.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 06.11.2019 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_280/2019 (f) du 14.10.2019 – Conditions d’une révision de l’allocation pour impotent d’un mineur non remplies – 17 LPGA / Reconsidération d’une communication de l’office AI / 53 al. 2 LPGA / Besoin d’aide régulière et importante pour la mobilisation (se lever, s’asseoir, se coucher)

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_280/2019 (f) du 14.10.2019

 

Consultable ici

 

Conditions d’une révision de l’allocation pour impotent d’un mineur non remplies / 17 LPGA

Reconsidération d’une communication de l’office AI / 53 al. 2 LPGA

Besoin d’aide régulière et importante (directe ou indirecte) pour la mobilisation (se lever / s’asseoir / se coucher)

 

Assuré, né en 2002, souffre d’autisme infantile. Par décision du 09.06.2008, l’office AI lui a reconnu le droit à une allocation d’impotence de degré grave pour mineurs, avec un supplément pour soins intenses, dès le 01.07.2007. Le droit à cette allocation a été maintenu dans le cadre de révisions, par décisions des 10.12.2010 et 24.09.2013, puis par communication du 11.06.2015.

Dans le cadre d’une nouvelle révision d’office du droit à cette prestation, l’office AI a mis en œuvre une enquête (rapport du 07.11.2017). Par décision du 02.07.2018, l’office AI a réduit au degré moyen le droit à l’allocation pour impotent en raison du fait que l’assuré n’avait désormais besoin de l’aide d’autrui pour accomplir que cinq actes ordinaires de la vie, puisqu’il pouvait dormir seul dans sa chambre.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 13.03.2019, admission du recours par le tribunal cantonal, annulation de la décision et maintien du droit de l’assuré à l’allocation pour impotent de degré grave.

 

TF

Motif de révision du droit à l’allocation pour impotent

Selon l’office AI recourant, la situation a évolué depuis l’époque où le droit à l’allocation pour impotent de degré grave avait été maintenu, le 10.12.2010. En effet, à ce moment-là, il avait été admis que l’assuré ne pouvait pas rester seul dans une chambre, ce qui justifiait de retenir le besoin d’aide important et régulier d’autrui pour l’acte « se lever / s’asseoir / se coucher ». Or, depuis 2017, l’assuré bénéficie d’une chambre au domicile de ses parents dans laquelle il peut dormir seul, sans surveillance, ce qui confirme qu’il dispose pour l’acte en question d’un degré d’autonomie supérieur à celui qui prévalait antérieurement.

La mise à disposition d’une chambre individuelle chez les parents de l’assuré, à partir de l’année 2017, ne constitue pas à elle seule un motif de révision de la prestation, car l’assuré dormait auparavant dans la chambre de ses parents non par besoin de surveillance mais par manque de place dans l’appartement. Il ressort d’ailleurs du rapport d’enquête de 2015 que l’assuré s’endormait rapidement et qu’une fois endormi, il le restait toute la nuit. En outre, déjà dans le cadre de sa scolarité, il dormait seul dans sa chambre à l’internat deux nuits par semaine.

Pour la révision, il convient d’examiner si les circonstances (besoin d’aide d’autrui, de soins, ou de surveillance) ont évolué depuis le dernier examen matériel du droit à l’allocation pour impotent (cf. ATF 133 V 108).

Contrairement à ce que soutient l’office AI recourant, il ne s’agit pas de la situation qui prévalait lors de la décision du 10.12.2010, mais de celle qui existait au moment de l’enquête du 07.04.2015 sur la base de laquelle la prestation avait été maintenue (selon la communication du 11.06.2015). En effet, c’est à cette date que l’office AI a procédé à un examen matériel du droit à la prestation. Or si l’on compare la situation en 2015 avec celle qui ressort de l’enquête du 07.11.2017, il faut constater qu’elles sont identiques en ce qui concerne l’acte « se lever / s’asseoir / se coucher », la nécessité d’une aide d’autrui pour l’accomplir n’ayant pas évolué au cours de ces deux années.

Il s’ensuit que les conditions d’une révision de l’allocation pour impotent, en application de l’art. 17 LPGA, ne sont pas remplies.

 

Reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA)

La cour cantonale a relevé qu’en dépit de l’enquête du 08.09.2010 qui retenait que l’assuré n’avait pas besoin d’aide pour « se coucher », le Service médical régional avait néanmoins préconisé de reconnaître une impotence grave, ce que l’office AI avait admis par décision du 10.12.2010. Cette décision était ainsi pleinement soutenable.

Toutefois, la reconsidération doit porter sur la dernière décision passée en force relative à la prestation litigieuse qui avait été prise à la suite d’un examen matériel du droit à l’allocation pour impotent. Il ne s’agit donc ni de la décision du 10.12.2010, ni de celle du 24.09.2013, mais de la communication du 11.06.2015 – qui avait valeur de décision informelle – consécutive à l’enquête du 07.04.2015, par laquelle l’office AI avait informé l’assuré que l’allocation pour impotent de degré grave ainsi que le supplément pour soins intenses pour une durée supérieure à six heures par jour allaient être maintenus.

Or, la communication du 11.06.2015 revêtait un caractère manifestement erroné dans une mesure qui justifie de la reconsidérer. En effet, comme cela ressortait explicitement de l’enquête du 07.04.2015, l’assuré n’avait pas besoin d’aide régulière et importante (directe ou indirecte) pour la mobilisation, soit pour se lever, s’asseoir et se coucher.

La spécialiste en neuropédiatrie avait certes précisé que le fait que l’assuré fût capable de se lever, de s’asseoir et de se coucher seul ne représentait pas un élément positif dans son autonomie car, étant capable de se mouvoir, il se mettait constamment en danger. Elle avait ajouté que les gestes moteurs nécessaires pour ces diverses activités n’étaient pas limités mais qu’ils étaient utilisés de manière peu voire non fonctionnelle. Ils ne pouvaient être organisés qu’avec l’aide d’une tierce personne. Toutefois, des deux rapports d’enquêtes de 2015 et 2017, il ne ressortait pas que l’assuré ne pouvait pas s’allonger au lit et se couvrir lui-même. Dès lors, il ne devait pas être considéré comme impotent en ce qui concerne l’acte « se coucher » (voir à ce sujet le ch. 8016 de la Circulaire de l’OFAS sur l’invalidité et l’impotence dans l’assurance-invalidité [CIIAI]).

La communication du 11.06.2015 était ainsi manifestement erronée dans la mesure où son auteur avait admis que l’assuré avait besoin d’une aide régulière et importante d’autrui pour tous les actes ordinaires de la vie. Comme un tel besoin n’était établi que pour cinq actes ordinaires, indépendamment du besoin de surveillance, on se trouvait dans l’éventualité prévue à l’art. 37 al. 2 let. a RAI, ce qui aurait justifié le droit à une allocation pour impotent de degré moyen. C’est donc à juste titre que cette prestation doit être réduite à ce taux par voie de reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA ; art. 88bis al. 2 let. a RAI).

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annule le jugement du tribunal cantonal et confirme la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_280/2019 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Doctrine - Revue - Littérature

La réadaptation prime sur la rente ? Les réformes de l’ai à la lumière d’une étude longitudinale

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La réadaptation prime sur la rente ? Les réformes de l’ai à la lumière d’une étude longitudinale

 

Article d’Emilie Rosenstein, du Pôle de recherche national (PRN), consultable ici

 

Messages-clés

La baisse du nombre de rentes AI (20%) observée depuis le milieu des années 2000 est due principalement au durcissement des critères d’éligibilité ; les mesures de réadaptation professionnelle progressent mais restent limitées, notamment aux plus jeunes.

La part des rentes octroyées pour des raisons psychiques continue d’augmenter, celles-ci concernent près d’un-e rentier-ère sur deux. Le renforcement des mesures de réadaptation professionnelle entrepris par les récentes réformes n’a que peu d’effet.

Le manque de connaissance à l’égard de l’AI et le stigmate qui lui est associé, renforcé par les mesures de lutte contre les « abus » ont un effet désincitatif qui tend à accroître le risque du non-recours.

 

Réformes & baisse importante du nombre de rentes AI

Depuis les récentes réformes de la loi sur l’assurance-invalidité, le nombre de rentes octroyées a considérablement diminué. Selon les chiffres de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), en 2015 l’AI accorde 45’000 rentes de moins que dix années auparavant, soit une diminution de plus de 20% pendant une période de croissance démographique importante (+10%).

Nombre de bénéficiaires de rentes AI en Suisse

 

Plus spécifiquement, trois révisions ont contribué à cette baisse :

  1. la 4e révision en 2004 : Elle a conduit à l’introduction de mesures d’aide au placement destinées à favoriser le retour en emploi, a supprimé certaines prestations dont les rentes complémentaires pour conjoint-e, et s’est accompagnée d’un durcissement des critères d’éligibilité, notamment sur le plan médical ;
  2. la 5e révision en 2008 : Point d’orgue des récentes réformes de l’AI, qui a vu le développement de la réadaptation professionnelle ainsi que l’introduction de la stratégie de détection et d’intervention précoce. Son objectif est de maximiser les chances de réinsertion en identifiant les besoins en matière d’invalidité le plus rapidement possible ;
  3. la 6e révision en 2012 : Elle vise à la fois à faciliter l’accès à la réadaptation professionnelle tout en procédant au réexamen systématique du droit à la rente d’une gamme très large d’assuré-e-s, notamment des personnes atteintes de troubles somatoformes douloureux.

Sur l’ensemble, l’objectif de réduction des dépenses poursuivi par ces trois révisions a été atteint et a permis d’assainir le budget de l’AI. Cependant, cette réduction s’explique avant tout par le durcissement des critères d’éligibilité et la suppression de certaines prestations. Quant aux objectifs liés à la réadaptation professionnelle ainsi que la stratégie de détection et d’intervention précoces, notre étude arrive à des conclusions plus contrastées.

 

Etude de 1500 trajectoires sur 48 mois

Notre étude, menée dans le cadre de Pôle de recherche national LIVES à l’Université de Genève, en collaboration avec l’Université de Lausanne, révèle à plusieurs égards des développements paradoxaux. En questionnant l’impact des réformes de l’AI sur les assuré-e-s et sur leur accès aux prestations, nous avons suivi les trajectoires administratives d’un total de 1500 personnes ayant déposé une demande auprès de l’Office de l’assurance-invalidité du canton de Vaud. A partir de ces données, nous avons constitué trois sous-échantillons représentatifs de 500 individus selon la date du 1er dépôt de demande à l’AI (2000, 2004 et 2008) puis analysé leurs trajectoires en comparant ces trois cohortes d’assuré-e-s sur les 48 mois qui suivent leur demande.

 

Accélération décisionnelle, augmentation des refus et des placements

Comme notre analyse séquentielle sur quatre années le démontre, le traitement des demandes de prestations AI s’est nettement accéléré. Alors que pour la cohorte de 2000, seul un quart des demandes déposées avaient été traitées dans le délai d’une année, pour la cohorte de 2008, plus de deux tiers des dossiers ont été traités dans ce laps de temps. La comparaison de ces deux cohortes révèle en parallèle que l’accès aux rentes a été réduit. Ainsi, quatre ans après avoir déposé une demande, 49% des assuré-e-s de la cohorte de 2000 étaient au bénéficie d’une rentre contre 28% parmi la cohorte de 2008. Cette diminution s’explique en bonne partie par l’augmentation des refus de prestation. Alors que quatre ans après le dépôt de leur demande, 19% des assuré-e-s de la cohorte de 2000 avaient quitté l’AI suite à un refus de prestation, ils étaient 28% dans la cohorte de 2008 à connaître la même situation. L’accès aux mesures de réadaptation professionnelle à quant à lui progressé mais dans une moindre mesure (3% des assuré-e-s de la cohorte de 2000 étaient au bénéficie d’une mesure de réadaptation un an après le dépôt de leur demande, contre 8% parmi la cohorte de 2008).

Sous l’angle de l’âge, nos résultats révèlent un effet paradoxal des réformes de l’AI. Alors que celles-ci visaient tout particulièrement à répondre à l’augmentation du nombre de jeunes bénéficiaires de rentes, nos analyses montrent que leur taux n’a pas diminué. En effet, la part des personnes de 18-35 ans bénéficiant de rentes (entières et partielles) est restée la même pour les deux cohortes (soit 33%, 4 ans après le dépôt de leur demande). Cependant, pour les tranches d’âge de 35 à 49 ans ainsi que celle de 50 à 65 ans, l’impact a été très concret et se traduit par une augmentation marquée des refus de prestations (+79% parmi les 35-49 ans, et +54% parmi les 50-65). Contrairement à la situation des jeunes, l’accès aux rentes des classes d’âge supérieures a été nettement réduit, sans que leur accès à la réadaptation professionnelle n’ait progressé de manière significative.

 

Inégalités et impact limité de la réadaptation professionnelle

Nos analyses pointent également un renforcement de certaines inégalités. C’est avant tout la catégorie des plus jeunes assuré-e-s (18-35 ans) qui bénéficie de mesures de réadaptation professionnelle, et cette inégalité a progressé parmi la cohorte la plus récente.

En analysant les trajectoires selon l’atteinte à la santé, nos analyses mettent également en lumière le renforcement d’importantes différences entre les personnes déposant une demande à l’AI pour des raisons somatiques et/ou psychiques. Ainsi, si on observe parmi la cohorte de 2000 un accès différentiel à la rente (avec 47% d’assuré-e-s bénéficiant d’une rente pour raisons somatiques 4 ans après le dépôt de leur demande, contre 72% parmi les personnes atteintes de troubles psychiques), cet écart s’est accru et l’accès à la rente est d’autant plus polarisé parmi la cohorte de 2008 (avec 27% d’assuré-e-s bénéficiant d’une rente pour raisons somatiques 4 ans après le dépôt de leur demande, contre 59% parmi les personnes atteintes de troubles psychiques). De plus, il faut encore souligner le fait que, si l’accès à la rente reste supérieur pour les personnes souffrant d’atteintes psychiques, celles-ci sont moins nombreuses parmi la cohorte de 2008 qu’au sein de la cohorte de 2000 (25% de l’échantillon contre 37%). Parallèlement, on note que la part de personnes pour lesquelles l’AI a jugé qu’elles ne souffraient pas d’atteinte à la santé a augmenté, passant de 16% de notre échantillon pour la cohorte de 2000 à 25% pour la cohorte de 2008.

 

Le non-recours comme résultat paradoxe des réformes

Notre étude repose également sur l’analyse de 23 entretiens biographiques, menés auprès de personnes appartenant majoritairement à la cohorte ayant fait appel à l’AI en 2008. Cette partie qualitative de l’étude permet de saisir l’impact subjectif et la perception individuelle des réformes. Il en ressort une conclusion importante : en dépit des outils de détection et d’intervention précoce, les récentes réformes entretiennent le risque de non-recours à l’AI. Tout d’abord, la survenance d’une atteinte à la santé constitue une étape critique dans le parcours de vie, qui se caractérise par un risque élevé de non-recours aux prestations sociales. De plus, notre étude révèle que l’objectif de réduction des dépenses, qui se traduit par une augmentation du nombre de refus, cumulé à une suspicion d’abus très présente dans les débats publics, viennent renforcer les obstacles matériels et symboliques qui jalonnent le parcours de recours à l’AI. Comme l’illustre le témoignage de cette personne ayant bénéficié d’une réadaptation professionnelle :

Quand on entre dans le cercle de l’AI, c’est clair que l’on est tout de suite catalogué, suivant comment, malgré le fait que l’on nous dise que non, mais moi en tout cas, je l’ai ressenti comme ça. Et on est passé au crible, on est passé au crible, à voir vraiment si on dit la vérité ou si on ment. D’ailleurs, c’est pour ça que l’on a des expertises et tout ça. (…) J’ai l’impression presque que l’on m’accablait, que l’on me culpabilisait de demander l’AI. (Rosenstein 2018)

Se pose alors la question du devenir des personnes qui renoncent à leurs droits, de même que celui des personnes qui rencontrent un refus de prise en charge par l’AI et qui sont, comme nous l’avons vu, en augmentation. Est-ce que l’on assiste à un transfert de coûts vers l’aide sociale, qui connaît par ailleurs une croissance importante du nombre de ses bénéficiaires ? Ou s’agit-il d’un report de charges sur les individus et les ménages, ainsi responsables de trouver individuellement des solutions pour surmonter leur vulnérabilité ? On peut également interroger la capacité du marché du travail à accueillir ces personnes, ou la capacité de ces dernières à retrouver par elles-mêmes un emploi qui soit à la fois adapté à leur situation, à leur état de santé, mais aussi à leurs aspirations. En l’état, les données disponibles ne permettent pas de répondre à ces questions pourtant capitales, et appellent ainsi au développement de nouveaux travaux de recherche.

 

Biographie

Dr Emilie Rosenstein, Maître-assistante, Département de sociologie et Institut de démographie et socioéconomie, Université de Genève, membre du PRN LIVES,

 

 

Article d’Emilie Rosenstein, du Pôle de recherche national (PRN), consultable ici