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Assurances privées LCA, Jurisprudence, Prévoyance professionnelle

4A_301/2024 (f) du 24.06.2025, arrêt destiné à la publication – Contrat de prévoyance liée (pilier 3a) – Quid de la compétence rationae materiae du Tribunal civil sur le litige / Litiges appréhendés par l’art. 73 LPP

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_301/2024 (f) du 24.06.2025, arrêt destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Contrat de prévoyance liée (pilier 3a) – Quid de la compétence rationae materiae du Tribunal civil sur le litige (libération du paiement des primes, vice du consentement, réticence dans le cadre de la conclusion de la police d’assurance, prescription)

Litiges appréhendés par l’art. 73 LPP

 

Résumé
Assuré, musicien, a conclu en 2001 une police 3a avec libération des primes en cas d’incapacité, puis a signé en 2006 un avenant supprimant cette garantie; mis au bénéfice d’une rente AI dès 2003, il a réclamé en 2017 la restitution des primes versées de 2003 à 2019 pour enrichissement illégitime en invoquant un vice du consentement, tandis que l’assureur a opposé prescription et réticence. Le Tribunal civil a partiellement admis la demande, puis la Cour d’appel a déclaré l’action irrecevable contre l’assureur pour incompétence ratione materiae. Le Tribunal fédéral a été retenu que le litige a relevé de la prévoyance liée (pilier 3a) et a résulté du contrat, de sorte qu’il a relevé de la juridiction spécialisée de l’art. 73 LPP, indépendamment du fondement en enrichissement illégitime, de l’application de la LCA/CO ou de la forme sociale de l’assureur. L’irrecevabilité a été confirmée et la compétence a été attribuée à la Cour des assurances sociales, les conclusions contre les codéfendeurs demeurant traitées séparément au niveau cantonal.

 

Faits
Assuré, musicien, exploitait une école de musique à titre indépendant. Début 2001, il a souhaité conclure un contrat de prévoyance 3a et s’est adressé à son beau-frère, C.__, administrateur du bureau de courtage D.__. Le 26.01.2001, il a signé un document intitulé « B.__ Assurances – Offre d’assurances de capitaux – vie individuelle », comportant en pied de page la mention « Agence D.__ SA. ». À la même date, une « Proposition d’assurance liée sur la vie avec couverture provisoire » a été signée conjointement par l’assuré et C.__ – présent pour l’assister – sur un document timbré « E.__ SA […] », société qui était alors agent général indépendant pour les sociétés de l’ancienne B.__.

Cette proposition comprenait un questionnaire de santé. À la question 6.5 (« Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous actuellement de : Affections du cerveau ou du système nerveux : vertiges, évanouissements, épilepsie, convulsions, paralysie, dépression, maladie mentale, etc. ? »), l’assuré a répondu par la négative. Il a donné la même réponse à la question 6.12 relative à la consommation de stupéfiants. À la question 8 sur la cause d’une éventuelle inaptitude au travail à l’heure actuelle et durant les cinq dernières années, il a indiqué souffrir d’une affection aux ligaments de l’épaule gauche et d’une diminution de la vue.

Le 2 mai 2001, l’assuré a contracté une police de prévoyance liée auprès de B.__ SA (à l’époque, B.__ compagnie d’assurances sur la vie) d’une durée de 19 ans échéant le 01.01.2020. La police prévoyait le versement d’un capital en cas de vie à l’échéance ou en cas de décès de 71’752 fr. Elle comprenait une assurance complémentaire prévoyant la libération du paiement des primes en cas d’incapacité de gain par suite de maladie ou d’accident (durée 19 ans) après un délai d’attente de 90 jours, sous réserve notamment d’une incapacité de gain partielle ou totale liée aux séquelles de l’entorse de l’épaule gauche, laquelle ne donnerait droit à aucune prestation. Les conditions générales d’assurances prévoyaient qu’en cas de décès par maladie ou accident ou en cas d’incapacité de gain, le bénéficiaire était tenu d’avertir sans tarder la société d’assurance. Cette police était établie sur un papier à en-tête imprimé des logos « B.__ Assurances », « D.__ S.A., C.__ » et « E.__ S.A. ».

Depuis le 01.05.2003, l’assuré est au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité basée sur un degré d’invalidité de 76%. Par courrier recommandé du 19.04.2006 adressé à « B.__ Assurances » – l’adresse étant celle du siège de E.__ S.A. – et après en avoir discuté avec C.__, il a sollicité la suppression, dès le 01.05.2006, de la garantie complémentaire de libération du paiement des primes en cas d’incapacité de travail. Cette correspondance a été transmise à la société d’assurances par E.__ S.A. Le 26.06.2006, la société d’assurances a fait parvenir à l’assuré un avenant prévoyant la suppression de cette couverture à compter du 01.05.2006, en abaissement la prime annuelle à compter de cette date; elle y faisait mention de l’ancien art. 12 al. 1 LCA (rectification dans les quatre semaines). L’assuré n’a pas contesté cet avenant et s’est acquitté de la prime ainsi modifiée pendant plus de dix ans.

Par courrier du 08.02.2016 adressé à B.__, l’assuré a transmis une attestation du 01.02.2016 de l’assurance-invalidité indiquant qu’il bénéficiait d’une rente entière basée sur un degré d’invalidité de 76% depuis le mois de juillet 2003, versée depuis le 01.05.2003. Le 22.03.2016, la société d’assurances a indiqué qu’aucune prestation d’incapacité de gain ne lui était due et a refusé d’entrer en matière sur la libération des primes, en se référant à l’avenant du 26.06.2006; elle a en outre invoqué la prescription. Le 29.04.2016, l’assuré a invoqué un vice du consentement. Le 20.06.2016, son médecin traitant a attesté un trouble bipolaire de type I présentant depuis 2004 « une évolution progressive de plus en plus sévère », de sorte « qu’en 2006, le patient était dans un état psychologique catastrophique et que sa capacité de discernement était certainement altérée à ce moment ».

Par courrier du 2 février 2021, la société d’assurances a invoqué la réticence relativement à la police de prévoyance litigieuse. Elle a notamment fait valoir qu’il ressortait d’un rapport d’expertise judiciaire que l’assuré avait séjourné à de multiples reprises en milieu hospitalier en raison de troubles psychiques entre 1984 et 1988, qu’il avait perçu une rente AI de 1984 à 1990 et qu’il avait ensuite dû bénéficier d’un traitement aigu et être hospitalisé du 10 au 28 février 2001, de sorte que lors de la signature de la proposition, il n’était ni en parfaite santé ni apte au travail.

 

Procédures cantonales

Par jugement du 28 mars 2023, le Tribunal civil a admis partiellement la demande. Le tribunal a admis sa compétence, estimant que, malgré le contrat de prévoyance liée conclu entre les parties, le fondement de la demande reposait davantage sur le droit des obligations, plus spécifiquement les dispositions relatives aux vices du consentement, à l’enrichissement illégitime, voire à la responsabilité contractuelle ou extracontractuelle. Par ailleurs, les prétentions du demandeur étaient dirigées non seulement contre la défenderesse, mais également à l’encontre de codéfendeurs auxquels l’art. 73 LPP ne s’étendait pas, si bien que la demande était recevable.

Par arrêt du 15 avril 2024 (arrêt PT17.017006-230657 161 – consultable ici), la Cour d’appel civile a admis l’appel de la défenderesse et déclaré la demande irrecevable, dans la mesure où elle était dirigée contre cette même défenderesse. La cour cantonale a en revanche déclarée recevable la demande dans la mesure où elle concernait les codéfendeurs.

 

TF

Consid. 3.1 [résumé]
L’arrêt entrepris prononce l’irrecevabilité de la demande en paiement dirigée contre la société d’assurances intimée (ci-après: la demande) ; le litige porte sur la compétence rationae materiae du Tribunal civil. Il s’ensuit que les développements consacrés au fond sont à ce stade superfétatoires, puisque, si la demande était jugée recevable, il ne pourrait pas être statué sur son bien-fondé et il devrait être renvoyé à la cour cantonale (ATF 138 III 46 consid. 1.2; arrêt 4A_516/2023 du 8 octobre 2024 consid. 1.2). Par ailleurs, dès lors que le prononcé relatif aux codéfendeurs n’a pas été remis en cause, ce point du dispositif est entré en force (art. 107 al. 1 LTF), de sorte que, comme observé, les codéfendeurs ne sont pas intimés dans la présente procédure.

Consid. 3.2 [résumé]
Le litige se présente ainsi : selon la cour cantonale, la demande relève de la compétence rationae materiae de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud, en vertu de l’art. 73 al. 1 let. b LPP en relation avec l’art. 93 al. 1 let. c LPA-VD (RSV 173.36) et l’art. 83b LOJV (RSV 173.01). Les juges cantonaux ont considéré que, le demandeur et la défenderesse étant parties à un contrat de prévoyance liée, le litige tombait sous l’art. 73 al. 1 let. b LPP. Le demandeur avait certes requis la restitution de primes versées à tort – en se fondant sur l’enrichissement illégitime et en invoquant un vice du consentement quant à l’avenant du 26.06.2006 –, mais la source des paiements (les primes) résidait dans le contrat de prévoyance liée et l’avenant n’était qu’un accessoire de ce contrat. Le fait que l’action ait été ouverte contre plusieurs défendeurs ne faisait pas échec à l’application de l’art. 73 LPP, en ce sens que cela ne créait pas d’attraction de compétence en faveur du juge civil. La règle de compétence de l’art. 73 LPP était impérative et ne pouvait être contournée par l’ajout de codéfendeurs non visés par cette disposition. Enfin, le fait que la défenderesse ait excipé de l’incompétence au stade des plaidoiries finales ne pouvait valoir admission de compétence, aucun abus de droit ne pouvant lui être reproché. Il en résultait l’incompétence du tribunal civil.

L’assuré recourant estime que la cour cantonale s’est fourvoyée. En résumé, à l’en croire, le tribunal saisi serait compétent rationae materiae pour connaître de la demande.

Consid. 4.1
L’art. 73 al. 1, 1re phrase, LPP prévoit que chaque canton désigne un tribunal qui connaît, en dernière instance cantonale, des contestations opposant institutions de prévoyance, employeurs et ayants droit.

Consid. 4.1.1
Selon la jurisprudence, la compétence des autorités visées par l’art. 73 LPP est doublement définie. Elle l’est, tout d’abord, quant à la nature du litige: il faut que la contestation entre les parties porte sur des questions spécifiques de la prévoyance professionnelle, au sens étroit ou au sens large. Ce sont donc principalement des litiges qui portent sur des prestations d’assurance, des prestations de libre passage et des cotisations. Ainsi, avant l’entrée en vigueur de l’art. 35a LPP, la jurisprudence avait établi que le tribunal prévu à l’art. 73 LPP était compétent pour trancher les demandes de restitution des prestations de prévoyance professionnelle, que les institutions de prévoyance ne pouvaient alors fonder, à défaut de norme statutaire ou réglementaire, que sur les art. 62 ss CO (ATF 133 V 205 consid. 2.1 et 3; 128 V 50 consid. 1a et 3a). Cette compétence s’étendait aux contestations touchant à la restitution de prestations de libre passage, dont la correction ultérieure à leur versement n’a pas d’incidence en droit de la prévoyance (arrêt du Tribunal fédéral des assurances B 41/99 du 20 mars 2000 consid. 3b, publié in RSAS 2001 p. 485). En revanche, les voies de droit de l’art. 73 LPP ne sont pas ouvertes lorsque la contestation a un fondement juridique autre que le droit de la prévoyance professionnelle, même si elle devait avoir des effets relevant du droit de ladite prévoyance (ATF 141 V 170 consid. 3; 130 V 103 consid. 1.1; 128 V 254 consid. 2a; arrêts 9C_695/2019 du 14 septembre 2020 consid. 2.1; 9C_130/2017 du 20 novembre 2017 consid. 3.1; HÜRZELER/BRÜHWILER, Obligatorische berufliche Vorsorge, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 2016, p. 2159 s. n. 250 ss; MEYER/UTTINGER, in Commentaire LPP et LFLP, 2e éd. 2020, n os 24, 54, 59 et 61 ad art. 73 LPP).

Cette compétence est également limitée par le fait que la loi désigne de manière non équivoque les parties pouvant être liées à une contestation, à savoir, à l’origine, uniquement les institutions de prévoyance, les employeurs et les ayants droit. Lorsque la compétence matérielle entre les juridictions civiles et les autorités visées par l’art. 73 LPP prête à discussion, le point de savoir si une question spécifique de la prévoyance professionnelle se pose doit être résolu – conformément à la nature juridique de la demande – en se fondant sur les conclusions de la demande et sur les faits invoqués à l’appui de ces conclusions; le fondement de la demande est alors un critère décisif de distinction (ATF 141 V 170 consid. 3; 128 V 254 consid. 2a; arrêts 9C_695/2019 précité consid. 2.1; 9C_130/2017 précité consid. 3.1; MEYER/UTTINGER, op. cit., n o 24 ad art. 73 LPP).

Consid. 4.1.2
Depuis le 1er janvier 2005, la compétence du tribunal cantonal de dernière instance s’étend également aux contestations avec des institutions lorsque ces contestations résultent de l’application de l’art. 82 al. 2 LPP (art. 73 al. 1 let. b LPP). Sont notamment visés, les litiges relatifs aux contrats de prévoyance liée (pilier 3a), c’est-à-dire les contrats spéciaux d’assurance de capital et de rentes sur la vie ou en cas d’invalidité ou de décès, y compris d’éventuelles assurances complémentaires en cas de décès par accident ou d’invalidité, qui sont conclus avec une institution d’assurance soumise à la surveillance des assurances ou avec une institution d’assurance de droit public satisfaisant aux exigences fixées à l’art. 67 al. 1 LPP et qui sont affectés exclusivement et irrévocablement à la prévoyance (art. 82 al. 2 LPP cum art. 1 al. 2 de l’ordonnance du 13 novembre 1985 sur les déductions admises fiscalement pour les cotisations versées à des formes reconnues de prévoyance [OPP 3]).

Le Message du 1er mars 2000 relatif à la 1re révision de la LPP (FF 2000 2540 ch. 2.9.5) rend compte de ce que l’extension de la compétence de l’autorité cantonale désignée pour connaître des contestations opposant fondations ou institutions de prévoyance, employeurs et ayants droit aux litiges relevant de la prévoyance liée procède d’une volonté d’unifier la compétence matérielle, afin qu’une seule juridiction soit saisie du contentieux en matière de prévoyance professionnelle, de libre passage et de prévoyance individuelle liée.

Ainsi, bien que les contrats de prévoyance liée soient matériellement régis par la LCA et, au surplus, par le Code des obligations, les contestations résultant de leur application, et qui opposent les ayants droit, les établissements d’assurance ou les fondations bancaires, relèvent de la compétence matérielle des tribunaux de la prévoyance professionnelle (ATF 141 V 439 consid. 1.1; arrêts 9C_62/2022 du 22 novembre 2022 consid. 1.1; 9C_380/2018 du 14 novembre 2018 consid. 1.1; 9C_44/2013 du 24 avril 2013 consid. 2; 9C_1092/2009 du 29 avril 2011 consid. 2.2; 9C_557/2008 du 3 avril 2009 consid. 1, non publié in ATF 135 III 289; 9C_944/2008 du 30 mars 2009 consid. 2.2; HÜRZELER/BRÜHWILER, op. cit., p. 2160 s. n. 254 ss; MEYER/UTTINGER, op. cit., n os 18 et 67 ad art. 73 LPP; GHISLAINE FRÉSARD-FELLAY, in Frésard-Fellay et al. [éd.], Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, 2015, n. 226 p. 566).

Consid. 4.1.3
Les règles de compétence prévues à l’art. 73 LPP ont un caractère impératif; en d’autres termes, il n’est pas possible d’y déroger (ATF 132 V 404 consid. 4.3; FABIENNE HOHL, Procédure civile, t. II, 2e éd. 2010, p. 43 n. 130).

Consid. 4.2
(…) Il est constant que le présent litige se rattache au pilier 3a, soit une autre forme de prévoyance au sens de l’art. 82 LPP. Cela étant, si l’art. 73 LPP avait à l’origine un champ d’application limité aux litiges et acteurs du 2e pilier, le législateur, dans un souci d’unifier la compétence matérielle pour ce qui a trait à la prévoyance professionnelle au sens large, a précisément étendu, à l’art. 73 al. 1 let. b LPP, la compétence de l’autorité cantonale aux contestations relatives à la prévoyance liée et à ses participants (cf. supra consid. 4.1.2). Le fait que les contrats d’assurance de prévoyance liée soient matériellement régis par la LCA et, au surplus, par le CO n’a pas d’incidence, n’en déplaise au recourant. Que la société d’assurances intimée revête la forme d’une société anonyme ne la fait pas plus sortir du cadre de l’art. 73 LPP. Bien au contraire, l’art. 7 LSA, à laquelle renvoie l’art. 1 al. 2 OPP 3, impose que les entreprises d’assurance soient constituées en sociétés anonymes ou en sociétés coopératives. Ceci répond à deux des griefs du recourant.

Quant au dernier d’entre eux, relatif au fondement des prétentions émises contre la défenderesse, il ne résiste pas non plus à l’examen. Certes, l’affaire concerne le remboursement de primes que l’assuré estime avoir payées à tort (art. 62 ss CO) et non pas le versement de rentes ou d’un capital auxquels l’assuré estime avoir droit (art. 3 OPP 3). Toutefois, dans l’un comme dans l’autre cas, le fait générateur de la prétention de l’assuré réside dans un contrat d’assurance liée, en tant que l’issue du litige dépend de l’absence, respectivement de la validité de cette cause juridique. Il serait dès lors contraire au droit de traiter différemment les deux aspects d’une même chose, la lettre et l’esprit de l’art. 73 al. 1 let. b LPP (cf. supra consid. 4.1.2) imposant au demeurant de soumettre au même juge de la prévoyance professionnelle l’une comme l’autre des contestations, puisqu’elles « résultent » du contrat de prévoyance liée. Le Tribunal fédéral a d’ailleurs déjà eu à connaître plusieurs affaires concernant des prétentions en restitution de primes de la prévoyance individuelle liée, traitées par les juridictions instituées en vertu de l’art. 73 LPP, dont il a implicitement reconnu la compétence, ce point n’ayant donné lieu à aucun débat (cf. arrêts 9C_380/2018 du 14 novembre 2018; 9C_557/2008 du 3 avril 2009, publié in ATF 135 III 289). Cette appréciation est d’ailleurs conforme à la jurisprudence rendue dans le domaine du 2e pilier avant l’entrée en vigueur de la 1re révision de la LPP (cf. supra consid. 4.1.1). En effet, du moment que l’on admet que l’art. 73 al. 1 LPP couvre des demandes de restitution de prestations fondées sur l’enrichissement illégitime, résultant dans certains cas de corrections sans incidence en droit de la prévoyance, on doit pareillement soumettre au juge de la prévoyance professionnelle les demandes de restitution de primes dérivant d’un contrat de prévoyance liée, fondées, elles aussi, sur l’enrichissement illégitime.

Au regard de ces éléments, il n’apparaît pas que les juges cantonaux aient violé le droit fédéral en considérant que le présent litige ressortait à l’art. 73 al. 1 let. b LPP. C’est donc à bon droit qu’ils ont frappé la demande du recourant du sceau de l’irrecevabilité.

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 4A_301/2024 consultable ici

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence, Prévoyance professionnelle

9C_60/2024 (f) du 04.07.2025 – Police de prévoyance liée et assurance-vie mixte – Participation aux excédents – Vérification par la FINMA des valeurs excédentaires déterminées par la compagnie d’assurance

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_60/2024 (f) du 04.07.2025

 

Consultable ici

 

Police de prévoyance liée et assurance-vie mixte – Participation aux excédents / 82 LPP – 136 OS – 137 OS – 94 LCA

Vérification par la FINMA des valeurs excédentaires déterminées par la compagnie d’assurance

 

Résumé
Assurée ayant conclu en 2002 une police de prévoyance liée avec droit à participation aux excédents, elle s’est plainte à l’échéance auprès de la FINMA du montant de la participation aux excédents de 315 fr. 20, très inférieur aux projections, et a demandé une décision formelle. Après examen, la FINMA a indiqué que le calcul était conforme aux plans d’excédents de l’entreprise d’assurance approuvés par l’OFAP. Le tribunal cantonal et le Tribunal fédéral ont retenu que les explications de la FINMA étaient suffisantes, que le preneur n’avait pas droit à la documentation complète, que les projections ne constituaient pas des garanties et que les excédents ne visaient que les complémentaires. Le recours a été rejeté par le TF.

 

Faits
Architecte indépendante née en 1958, l’assurée a signé le 18.04.2002 une proposition d’assurance portant sur une police de prévoyance liée, comprenant notamment une assurance-vie mixte conclue pour vingt ans (01.06.2002 au 31.05.2022). Le contrat donnait droit à une participation aux excédents.

Le 29.08.2022, elle s’est adressée à la FINMA pour qu’elle contrôle la participation aux excédents de 315 fr. 20 figurant au décompte d’échéance du 3 août 2022. Elle relevait que ce montant ne correspondait pas aux projections annoncées (14’300 à 33’300 fr.) et a invité la FINMA à rendre une décision formelle. Par courriel du 02.09.2022, la FINMA a informé qu’elle ne rendait pas de décision sur les demandes de vérification des preneurs d’assurance mais les informait du résultat. Dans le cas d’espèce, elle a indiqué qu’aucune participation n’avait été attribuée pour l’assurance principale (assurance liée à des parts de fonds), tandis que, pour les assurances complémentaires (rente d’incapacité de gain, exonération des primes), une participation avait été attribuée en 2003 mais qu’à partir de 2004 aucune participation n’avait été attribuée. Le montant de 315 fr. 20 résultait de l’attribution des excédents, intérêts compris, et avait été calculé correctement.

Le 28.09.2022, l’assurée a invité la FINMA à expliquer les éléments fondant sa conviction quant à la régularité des calculs.

Le 20.12.2022, la FINMA a précisé que la participation aux excédents avait été calculée selon les plans d’excédents de l’entreprise d’assurance approuvés par l’ancien Office fédéral des assurances privées jusqu’en 2005 et que l’assureur avait respecté les dispositions réglementaires. Elle a ajouté que l’assurance avait procédé à la distribution des parts d’excédents selon des méthodes actuarielles reconnues sans que cela ne conduisît à une inégalité de traitement abusive, en versant une participation aux excédents pour les assurances ayant réalisé un bénéfice sur le marché et en ne versant pas de participation aux excédents pour les assurances ayant enregistré des pertes sur le marché.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/968/2023 – consultable ici)

Par jugement du 11.12.2023, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.1
La juridiction cantonale a exposé de manière complète les règles applicables à la participation du preneur d’assurance aux excédents en matière d’assurance-vie, en particulier à l’obligation de l’assureur de renseigner sur les méthodes, les principes et les bases de calcul régissant la distribution des excédents et la participation aux excédents (cf. art. 3 al. 1 let. e et f LCA dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021; art. 36 al. 2 de la loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises d’assurance [RS 961.01]; art. 136 et 137 de l’Ordonnance sur la surveillance des entreprises d’assurance privées du 9 novembre 2005 [OS; RS 961.011]).

À la suite de l’instance précédente, on rappellera que l’établissement d’assurance doit établir un décompte annuel compréhensible pour les preneurs d’assurance qui les renseigne sur la participation aux excédents (cf. ATF 148 IIII 201 consid. 3.3). Ce décompte doit mentionner les bases du calcul du bénéfice, la partie du bénéfice utilisée pour l’accroissement des provisions techniques et la clé de répartition du bénéfice restant. Il permet au preneur d’assurance de se faire une idée sur le développement de la participation aux excédents et, en cas de doute, d’exiger la vérification des valeurs auprès de la FINMA. En ce qui concerne plus spécifiquement la production des comptes détaillés de l’assurance, les juges cantonaux ont rappelé que la jurisprudence ne reconnaît pas ce droit au preneur d’assurance (cf. ATF 148 III 201 consid. 5.3 et 5.4). Le législateur a accordé au preneur d’assurance qui doute de l’exactitude des valeurs déterminées le droit d’exiger de la FINMA, en tant qu’autorité de surveillance (ou, jusqu’au 31 décembre 2008, de l’Office fédéral des assurances privées), qu’elle vérifie gratuitement si les valeurs excédentaires déterminées par la compagnie d’assurance correspondent aux bases actuarielles et au plan d’excédents (art. 92 al. 2 en relation avec l’art. 94 LCA; JACQUES-ANDRÉ SCHNEIDER/CÉLINE MOULLET, Loi sur le contrat d’assurance, Commentaire romand, 2022, n° 5 ad art. 92, n° 3 et 4 ad art. 94 LCA; ANDREA PFLEIDERER, Versicherungsvertragsgesetz, Basler Kommentar, 2e éd. 2023, n° 8 ad art. 92 LCA; ANDREA PFLEIDERER, Die Überschussbeteiligung in der Lebensversicherung, thèse 2006, p. 39 [ci-après: Überschussbeteiligung]).

Consid. 4.2
En particulier, ce droit à l’information ne permet toutefois pas au preneur d’assurance d’obtenir des données complètes ou une présentation des comptes telle qu’elle serait nécessaire pour vérifier les parts d’excédents qui lui reviennent ; une telle vérification supposerait des informations complètes sur le plan de distribution des excédents (y compris la clé de répartition), d’autres informations concernant l’exécution de la participation aux excédents (constitution de groupes d’excédents, etc.) ainsi qu’une édition complète des comptes (PFLEIDERER, Überschussbeteiligung, p. 96). Le fait que le droit à l’information du preneur d’assurance soit limité en ce sens est atténué par le fait que l’autorité de surveillance veille à un équilibre entre les intérêts légitimes des preneurs d’assurance à obtenir des informations et les intérêts légitimes de la compagnie d’assurance à préserver la confidentialité. Elle doit préserver les intérêts des preneurs d’assurance, mais elle est également neutre à l’égard des données confidentielles qui lui sont confiées par les compagnies d’assurance (PFLEIDERER, Überschussbeteiligung, p. 100 ss).

Consid. 5 [résumé]
L’assurée se prévaut de l’absence d’un contrôle satisfaisant par la FINMA de la conformité des excédents aux règles de la comptabilité, aux bases actuarielles et au plan d’excédents. Elle met en doute le sérieux du contrôle, jugé sommaire au vu de la rapidité de la réponse et insuffisant au regard des exigences jurisprudentielles (cf. ATF 148 III 201), reproche à la FINMA de se limiter au résultat sans en expliciter les raisons, et en déduit qu’une expertise actuarielle aurait dû être mise en œuvre.

Consid. 6 [résumé]
Les explications données par la FINMA sont suffisantes. Le tribunal cantonal a admis à juste titre qu’on ne saurait déduire de l’absence d’explications et de calculs détaillés que la FINMA n’aurait pas opéré les vérifications qui lui incombent. Rappelant que le preneur d’assurance n’a pas le droit de se voir communiquer la documentation complète recueillie par la FINMA, les juges cantonaux ont retenu que l’autorité de surveillance ne s’était pas contentée de constater l’absence de versement d’excédents, mais avait confirmé la conformité de cette absence aux exigences légales et réglementaires, le caractère succinct des réponses ne justifiant pas qu’on s’en écartât (cf. consid. 4.1). Les divergences entre projections initiales et capital à l’échéance ne démontrent aucune erreur (pas de garantie, simulations liées aux marchés), les excédents ne visant par ailleurs que les assurances complémentaires et non la part épargne du contrat d’assurance-vie.

Les griefs ne permettent pas de déduire que le tribunal cantonal aurait versé dans l’arbitraire en admettant que la FINMA avait procédé aux vérifications qui lui incombaient et sur la base desquelles elle avait conclu que le calcul de la participation de la recourante aux excédents était correct. Si l’on suivait l’argumentation de l’assurée, chaque preneur d’assurance insatisfait des réponses apportées se verrait accorder le droit de faire vérifier la qualité du contrôle que la FINMA avait effectué, notamment par le biais d’une expertise actuarielle. Ce faisant, non seulement les données confidentielles de l’assurance pourraient être accessibles à des tiers, mais cela irait à l’encontre de ce que prévoit la jurisprudence rappelée au consid. 4 ci-dessus (cf. ATF 148 III 201 consid. 5.4).

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 9C_60/2024 consultable ici

 

Remarque :

Je recommande vivement la lecture de l’arrêt cantonal, particulièrement fouillé et pédagogique sur une problématique rarement traitée par les tribunaux. Il offre une présentation structurée du cadre légal de la participation aux excédents en assurance-vie, précise la portée du droit à l’information du preneur et le rôle de la FINMA dans la vérification des valeurs, et distingue clairement projections commerciales et garanties contractuelles. Sa motivation détaillée éclaire aussi les limites d’accès aux documents comptables de l’assureur. L’ensemble constitue un repère utile pour la pratique, tant pour apprécier la conformité des décomptes d’excédents que pour calibrer les attentes des assurés et de leurs conseils.

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Assurances privées LCA, News - Informations

Notifications par envoi postal le week-end : le délai ne commencera à courir que le lundi

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Notifications par envoi postal le week-end : le délai ne commencera à courir que le lundi

 

Communiqué de presse de l’OFJ du 12.02.2025 consultable ici

 

Lorsqu’une communication déclenchant un délai est remise le week-end par envoi postal, le délai ne commencera à courir que le premier jour ouvrable suivant la notification. Les destinataires de documents tels que des résiliations ou des jugements disposeront en conséquence de plus de temps pour réagir. Ce principe qui s’applique déjà en droit de la procédure civile s’étendra à l’ensemble du droit fédéral. Le Conseil fédéral a pris acte des résultats de la procédure de consultation et a adopté le projet et le message à l’intention du Parlement le 12 février 2025.

Le Conseil fédéral veut éviter que les destinataires de communications déclenchant un délai remises un samedi par envoi postal – par exemple une résiliation de contrat ou un jugement –, soient lésés. Après avoir pris acte des avis majoritairement positifs des participants à la consultation sur la révision de divers actes fédéraux, le Conseil fédéral a adopté lors de sa séance du 12 février 2025 le message relatif à un projet mettant en œuvre la motion 22.3381 « De l’harmonisation de la computation des délais » de la Commission des affaires juridiques du Conseil national.

À l’avenir, les communications déclenchant un délai déposées le week-end dans la boîte aux lettres du destinataire seront réputées notifiées le premier jour ouvrable qui suit. Ce principe figure déjà dans le code de procédure civile et, conformément à la proposition du Conseil fédéral, s’étendra à l’ensemble du droit fédéral. Les destinataires auront en conséquence plus de temps pour exercer leurs droits, notamment si, ne travaillant que les jours ouvrables, ils ne relèvent leur courrier que pendant la semaine. Les nouvelles règles accroîtront par ailleurs la sécurité juridique, puisque dans tous les cas, le délai ne commencera à courir que le premier jour ouvrable qui suit.

Dans le but d’étendre cette fiction de notification à l’ensemble du droit fédéral, le projet prévoit la modification de plusieurs lois : la loi fédérale sur la procédure administrative, la loi sur le Tribunal fédéral, le code pénal militaire, la procédure pénale militaire, la loi fédérale sur l’impôt fédéral direct et la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales.

Pour éviter les lacunes juridiques, le Conseil fédéral propose en outre d’inscrire ces nouvelles règles dans la loi fédérale sur la supputation des délais comprenant un samedi, afin de couvrir notamment les délais du droit privé matériel, par exemple en cas de résiliation du bail d’un logement, et ceux du droit pénal matériel, par exemple en cas de plainte pénale.

 

La fiction de notification s’appliquera au droit fiscal

Suite aux retours de la procédure de consultation, le Conseil fédéral a ajouté la loi fédérale sur l’harmonisation des impôts directs des cantons et des communes au projet. Les règles de notification des objets fiscaux le week-end et les jours fériés seront à l’avenir les mêmes en droit fédéral et en droit cantonal.

 

Modification des art. 38 et 38a LPGA et explications (cf. Message du Conseil fédéral [point 5.9, p. 27 s.])

Art. 38 LPGA – Calcul des délais

2bis Abrogé

3 Les communications ci-après, remises par envoi postal, sont réputées notifiées comme suit:
a. communications qui ne sont remises que contre la signature du destinataire ou d’un tiers habilité: au plus tard sept jours après la première tentative infructueuse de distribution;
b. communications qui sont remises un samedi, un dimanche ou un jour férié selon le droit fédéral ou cantonal sans qu’une signature soit requise: le premier jour ouvrable qui suit.

4 Lorsque le délai échoit un samedi, un dimanche ou un jour férié selon le droit fédéral ou cantonal, son terme est reporté au premier jour ouvrable qui suit.

5 Le droit cantonal déterminant pour les jours fériés est celui du canton où la partie ou son mandataire a son domicile ou son siège.

L’art. 38 LPGA régit le calcul et la suspension des délais pour les procédures relevant du droit des assurances sociales. Il n’y a pas en la matière d’obligation d’envoyer les communications par courrier recommandé. La situation est donc comparable à celle qui prévaut pour la procédure relevant du champ d’application de la PA. Une modification de l’art. 38 LPGA s’impose pour couvrir les cas où une communication des autorités est envoyée par courrier ordinaire et remise un samedi, un dimanche ou un jour férié sans qu’une signature du destinataire soit requise.

Afin d’améliorer la structure de la loi, le calcul et la suspension des délais sont réglés dans deux articles distincts. L’art. 38 ne réglera plus que le calcul des délais et aura de ce fait un nouveau titre correspondant, tandis que l’actuel al. 4 sur la suspension des délais figurera dans un nouvel art. 38a avec un titre adéquat.

La phraséologie de l’art. 38 LPGA est comparable à celle de l’art. 20 PA et la réunion de la notification contre signature et sans signature dans un nouvel al. 3, let. a (précédemment al. 2bis) et b (nouvelle) s’inspire de la solution intégrée dans la PA ; les explications fournies peuvent être reprises par analogie (voir le ch. 5.1).

L’al. 3 de la disposition en vigueur règle le cas dans lequel le délai échoit un samedi, un dimanche ou un jour férié. La première phrase reste inchangée, mais figurera au nouvel al. 4, tandis que le contenu de la deuxième est déplacé à l’al. 5.

L’al. 5 disposera donc, comme la deuxième phrase de l’al. 3 actuellement, que le droit cantonal déterminant pour les jours fériés est celui du canton où la partie ou son mandataire a son domicile ou son siège. Il n’y a pas de changement matériel

 

Art. 38a LPGA – Suspension des délais

Les délais en jours ou en mois fixés par la loi ou par l’autorité ne courent pas:
a. du 7e jour avant Pâques au 7e jour après Pâques inclusivement;
b. du 15 juillet au 15 août inclusivement;
c. du 18 décembre au 2 janvier inclusivement.

Le nouvel art. 38a LPGA reprend sans changement l’al. 4 de l’art. 38 LPGA en vigueur. Cela n’implique pas de changement matériel.

 

Communiqué de presse de l’OFJ du 12.02.2025 consultable ici

Message du Conseil fédéral concernant la loi fédérale sur les notifications d’actes le week-end et les jours fériés du 12 février 2025 paru in FF 2025 565 

Projet de modifications paru in FF 2025 566

 

Notificazione postale nei fine settimana: secondo il diritto federale il termine inizia a decorrere soltanto il lunedì, Comunicato stampa dell’Ufficio federale di giustizia del 12.02.2025 disponibile qui

Postzustellung am Wochenende: Fristenlauf soll im Bundesrecht erst am Montag beginnen, Medienmitteilung des Bundesamtes für Justiz vom 12.02.2025 hier abrufbar

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_417/2023 (f) du 01.10.2024 – IJ maladie LCA – Personne assurée licenciée avant de tomber malade (pendant le délai de congé) – Preuve du dommage / 8 CC

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_417/2023 (f) du 01.10.2024

 

Consultable ici

 

IJ maladie LCA – Personne assurée licenciée avant de tomber malade (pendant le délai de congé) – Preuve du dommage / 8 CC

Indemnités journalières calculées sur la base des indemnités de l’assurance-chômage et non sur l’ancien salaire

Le fait que l’employé ait été libéré de l’obligation de travailler n’exerce aucune influence sur le droit au salaire, respectivement aux indemnités journalières pendant la durée de sa maladie

Indemnité de départ, prévue contractuellement, couvre la perte de revenu résultant de la résiliation desdits rapports – Indemnité de départ prise en considération par la caisse de chômage et non par l’assurance perte de gain maladie

 

Assuré engagé le 01.06.2008 par la société C.__ SA. Son contrat de travail prévoyait qu’en cas de licenciement, l’employeuse verserait une indemnité unique correspondant à six mois de salaire de base.

L’employeuse a souscrit une assurance perte de gain collective auprès d’une compagnie d’assurances, effective dès le 01.01.2020. Cette assurance couvrait 90% du salaire assuré pendant 730 jours, après un délai d’attente de 60 jours, en cas d’incapacité de travail due à une maladie. Les CGA prévoient notamment qu’est réputée incapacité de travail toute perte de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une maladie.

Par courrier du 22.01.2021, l’employeuse a licencié l’assuré pour le 31.07.2021 et l’a libéré de son obligation de travailler.

En août 2021, l’employeuse a transmis à l’assureur une déclaration de maladie indiquant que l’assuré se trouvait en incapacité totale de travail depuis le 21.06.2021.

Le 07.09.2021, l’assureur a informé l’assuré qu’il le considérait apte à reprendre son activité chez un autre employeur et a clos le dossier. L’assuré a contesté cette décision. Il s’est inscrit au chômage le 07.11.2021.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/494/2023 – consultable ici)

Par arrêt du 26.06.2023, la cour cantonale a partiellement admis la demande, condamnant l’assureur à verser CHF 191’576.25 plus intérêts à l’assuré pour la période du 20.08.2021 au 31.01.2022. Se basant sur une expertise judiciaire, la cour a établi que l’assuré était en incapacité de travail totale jusqu’au 30.11.2021, puis à 50% du 01.12.2021 au 31.01.2022. La cour a retenu que l’assuré avait perçu son salaire jusqu’au 31.07.2021 et qu’il était toujours sous contrat de travail pendant la période litigieuse, durant laquelle il a subi une perte de gain due à son incapacité de travail. Les indemnités journalières ont été calculées sur la base de 90% de l’ancien salaire de l’assuré, soit CHF 565’287.85.

 

TF

Consid. 3
En l’espèce, il est établi et non contesté que l’employé a été licencié le 22.01.2021 pour le 31.07.2021 et libéré de l’obligation de travailler jusqu’à cette échéance; il a perçu une indemnité de départ équivalant à six mois de salaire.

Il s’est trouvé en incapacité totale de travailler dès le 21.06.2021. Selon l’expertise, cette incapacité s’est prolongée jusqu’au 31.01.2022, d’abord à 100% puis à 50%. Compte tenu du délai d’attente de 60 jours prévu par la police d’assurance, le droit aux prestations de l’assurance perte de gain ne pouvait débuter que le 20.08.2021, point de départ qui n’est pas contesté.

La cour cantonale a admis l’incapacité de travailler sur la base de l’expertise et, partant, la perte de gain de l’employé. Elle l’a calculée en se fondant sur un salaire annuel de CHF 565’287.85 (90% de ce montant, conformément aux CGA).

Consid. 6.1
S’agissant d’une assurance de dommages, conformément à l’art. 8 CC, la personne assurée doit établir au degré de la vraisemblance prépondérante que son incapacité de travailler pour cause de maladie lui a causé une perte de gain, c’est-à-dire un dommage. Autrement dit, elle doit établir avec vraisemblance prépondérante que si elle n’était pas malade, elle exercerait une activité lucrative. Cela implique donc de se poser, dans chaque cas d’espèce, la question suivante: le travailleur exercerait-il ou non une activité lucrative s’il n’était pas malade? Ce n’est en effet que dans l’affirmative que tant l’assurance d’indemnités journalières pour cause de maladie que l’assurance-chômage allouent des prestations.

Il ressort de la jurisprudence qu’il faut distinguer deux cas de figure, en fonction du moment auquel intervient la résiliation du contrat de travail (signification du congé) :

  • Si la personne assurée était déjà malade au moment où son contrat de travail a été résilié, après la période de protection contre les congés, il est présumé (présomption de fait) que, sans la maladie qui l’affecte, elle exercerait non seulement une activité lucrative, mais elle aurait continué à travailler pour son employeur, et donc à percevoir le même salaire pendant toute la durée de son incapacité de travail. Dans ce cas de figure, la perte de gain correspond à sa perte de salaire (ATF 147 III 73 consid. 3.2 et 3.3).
  • Si la personne assurée a été licenciée avant de tomber malade (pendant le délai de congé), elle doit établir avec une vraisemblance prépondérante qu’elle exercerait une activité lucrative si elle n’était pas malade, et qu’elle aurait eu droit aux indemnités de l’assurance-chômage. Dans ce cas de figure, il ne peut pas être présumé qu’elle percevrait le même salaire que précédemment et les indemnités journalières doivent être calculées sur la base des indemnités de l’assurance-chômage (ATF 147 III 73 consid. 3.3; cf. toutefois consid. 4 non publié de cet ATF s’agissant d’un nouvel emploi concret [ » konkret bezeichnete Stelle « ], avec des indications sur le nouveau salaire possible).

Lorsqu’elle est en incapacité de travail, la personne qui exercerait une activité lucrative si elle n’était pas malade n’est pas apte au travail et ne peut donc pas percevoir de prestations de l’assurance-chômage. En revanche, puisqu’elle est malade, elle a droit aux prestations de l’assurance-maladie collective, calculées sur la base des indemnités de l’assurance-chômage.

Consid. 6.2
Selon la cour cantonale, pour déterminer si l’assuré avait subi une perte de gain du 20.08.2021 au 31.01.2022, il convenait de définir s’il était encore lié par son contrat de travail avec son ancienne employeuse. Il avait été licencié le 22.01.2021 pour le 31.07.2021 et s’était retrouvé en incapacité de travail dès le 21.06.2021. Se fondant sur les dispositions légales applicables au contrat de travail, la cour cantonale a retenu que le terme des rapports de travail était reporté au 31.01.2022 au vu de la période de protection contre les congés dont bénéficiait l’assuré (art. 336c al. 1 let. b CO; art. 336c al. 2 et 3). Ce dernier avait subi une perte de gain du 20.08.2021 au 31.01.2022, puisqu’il n’avait reçu aucun revenu alors qu’il était encore sous contrat de travail et se trouvait en incapacité de travailler. La cour cantonale a ensuite calculé le montant des indemnités journalières sur la base de l’ancien salaire de l’assuré.

Consid. 6.3
En l’espèce, il est établi que la résiliation des rapports de travail a été communiquée par courrier du 22.01.2021, et que l’employé est tombé en incapacité de travailler le 21.06.2021, soit pendant le délai de congé. Au vu du délai d’attente de l’assurance de 60 jours, le droit aux prestations de l’assurance n’a commencé que le 20.08.2021. L’assureur ne conteste pas le report du terme des rapports de travail au 31.01.2022.

Ces faits réalisent les conditions du second cas de figure sus-exposé. Les prestations de l’assureur perte de gain doivent donc être calculées sur la base des indemnités de l’assurance-chômage. C’est ainsi à tort que la cour cantonale a tablé sur la fin des rapports de travail au 31.01.2022 pour admettre que l’employé a droit à des prestations de l’assureur perte de gain fondées sur son ancien salaire de CHF 565’287.85 pour la période du 20.08.2021 au 31.01.2022. En effet, puisque le contrat de travail a été résilié avant que l’employé ne tombe malade, il est évident que les rapports de travail n’auraient pas été poursuivis, même sans la maladie.

Dans sa réponse, l’assuré soutient que l’arrêt 4A_424/2020 – soit l’ATF 147 III 73 – dans lequel les indemnités perte de gain litigieuses ont été calculées sur la base des indemnités de l’assurance-chômage, concernait des prestations qui devaient être versées une fois que le travailleur ne pouvait plus prétendre à recevoir son salaire et émargeait à l’assurance-chômage. Selon l’assuré, il en allait différemment dans son cas, puisqu’il disposait d’un droit à recevoir son salaire jusqu’au 31.01.2022. L’assuré se méprend. L’ATF 147 III 73 concerne le même cas de figure que la présente affaire: les rapports de travail, débutés en 2008, ont été résiliés le 12.02.2018 pour le 31.08.2018; la personne assurée est devenue incapable de travailler dès le 27.07.2018. Les indemnités litigieuses ont été versées après le délai d’attente de 90 jours de l’assurance perte de gain dès l’incapacité de travail. Contrairement à ce qu’allègue l’assuré, elles n’ont pas été payées après que le contrat de travail ait pris fin; il omet le report du terme des rapports de travail dû à la période de protection contre les congés. Cet ATF ne lui est donc d’aucun secours.

Ainsi, il appartiendra à la cour cantonale de calculer le montant des indemnités journalières de l’assurance perte de gain pour la période du 20.08.2021 au 31.01.2022 en se fondant sur les indemnités de chômage auxquelles l’assuré aurait pu prétendre s’il n’avait pas été malade. Il incombera également à l’autorité précédente de statuer à nouveau sur les dépens de la procédure cantonale; elle n’a à juste titre pas perçu de frais judiciaires (cf. art. 114 let. e CPC).

 

Consid. 7.1.1
Sous le grief lié à l’incapacité de travail de l’assuré, l’assureur soutient que celle-ci ne devrait pas être appréciée par rapport à l’activité qu’il exerçait précédemment pour son employeur. Selon l’assureur, l’expertise est théorique puisqu’elle apprécie l’incapacité par rapport à une situation hypothétique, soit celle d’une activité de cadre supérieur d’une entreprise multinationale, alors que l’assuré n’exerce plus cette activité depuis qu’il a été libéré de son obligation de travailler. Elle se fonde sur le ch. D2 CGA, qu’elle rapproche de l’art. 6 LPGA (poste de travail habituel), et en déduit que depuis son licenciement, avec libération de l’obligation de travailler, l’assuré a eu une activité de recherche d’emploi, qu’il s’agit de son activité habituelle et que c’est sur cette base que devait s’apprécier sa capacité de travail. Il se plaint d’arbitraire et de violation des dispositions légales et contractuelles applicables.

Cette critique est infondée. La jurisprudence n’a jamais déduit du fait que l’employé a été libéré de l’obligation de travailler que désormais, sa capacité de travail devait être appréciée en fonction de sa recherche d’un emploi.

 

Consid. 7.2
L’assureur avance encore que, puisque l’assuré a été libéré de son obligation de travailler, il n’y avait pas de lien de causalité entre son incapacité de travail et l’éventuelle perte de gain, de sorte que l’assuré n’avait pas droit aux indemnités litigieuses.

Toutefois, le fait que l’employé ait été libéré de l’obligation de travailler n’exerce aucune influence sur le droit au salaire, respectivement aux indemnités journalières pendant la durée de sa maladie.

 

Consid. 7.4.1
A titre complémentaire, l’assureur soutient que l’assuré n’a de toute façon pas subi de perte de gain pour la période du 20.08.2021 au 31.01.2022, puisqu’il avait perçu une indemnité de départ équivalant à six mois de salaire. La volonté de l’assuré et de son ancienne employeuse était de considérer cette indemnité comme du salaire pour cette période, ce qu’avait également retenu la caisse de chômage. Dans ces conditions, les juges cantonaux ont constaté de manière arbitraire que l’assuré avait subi une perte économique du 20.08.2021 au 31.01.2022. Ils ne pouvaient pas reporter cette indemnité sur la période postérieure au 31.01.2022.

Consid. 7.4.2
La cour cantonale a relevé que l’indemnité de départ, prévue contractuellement, couvrait à la fin des rapports de travail la perte de revenu résultant de la résiliation desdits rapports, et non de l’incapacité de travail. Puisque le terme du délai de congé avait été reporté au 31.01.2022 en raison de l’incapacité de travail de l’assuré, l’indemnité de départ serait prise en considération par la caisse de chômage dès le 01.02.2022. Certes, il ressortait de la décision de la caisse de chômage qu’elle avait tenu compte de cette indemnité dès le mois d’août 2021; cependant, elle avait précisé que sa décision revêtait un caractère provisoire et pourrait être revue en cas de décision judiciaire tranchant différemment la question de la fin des rapports de travail. Partant, durant la période du 20.08.2021 au 31.01.2022, l’assuré, qui était alors sous contrat de travail, se trouvait en incapacité de travail et n’avait pas perçu de revenu, de sorte qu’il avait subi une perte de gain.

Consid. 7.4.3
L’assureur fait valoir que dans le cadre d’un litige aux prud’hommes, la volonté de l’assuré et de son ancienne employeuse était de considérer l’indemnité versée comme du salaire pour la période litigieuse, de sorte qu’il n’y avait aucune perte de gain. Ce faisant, l’assureur se fonde sur des éléments non constatés, sans requérir valablement un complètement de l’état de fait à cet égard. Cela n’est pas suffisant. Par ailleurs, contrairement à ce qu’il soutient, les juges cantonaux ont basé leur appréciation sur un élément concret. En effet, le contrat de travail prévoyait lui-même le versement d’une indemnité en cas de licenciement. Ainsi, cette indemnité aurait de toute évidence été payée même sans l’incapacité de travail de l’assuré et n’était donc pas en lien avec cette dernière. Pour le surplus, lorsque l’assureur allègue que la caisse de chômage avait elle-même retenu que l’assuré n’avait subi aucun dommage pour la période du 20.08.2021 au 31.01.2022, il ne discute pas valablement l’argumentation de la cour cantonale relative à la décision de la caisse de chômage.

En définitive, l’assureur ne parvient pas à démontrer que les juges cantonaux auraient retenu de manière arbitraire que l’indemnité de départ était destinée à couvrir une éventuelle perte de gain dès le 31.01.2022, et que l’assuré avait subi une perte économique du 20.08.2021 au 31.01.2022. Le grief doit donc être rejeté.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assureur, annule l’arrêt cantonal et renvoie la cause à la cour cantonale pour nouvelle décision.

 

Arrêt 4A_417/2023 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

Arrêt du Tribunal administratif fédéral B-5886/2023 (d) du 05.07.2024 – Comparis est considéré comme un intermédiaire d’assurance

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Arrêt du Tribunal administratif fédéral B-5886/2023 (d) du 05.07.2024

 

Communiqué de presse du TAF du 12.07.2024 consultable ici

Arrêt du Tribunal administratif fédéral B-5886/2023 consultable ici

 

Comparis est considéré comme un intermédiaire d’assurance

 

Le Tribunal administratif fédéral est parvenu à la conclusion que Comparis est un intermédiaire d’assurance en raison des prestations proposées.

En septembre 2023, l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) a constaté que comparis.ch SA devait être considérée comme un intermédiaire d’assurance et a ordonné à l’entreprise de déposer une demande d’inscription au registre des intermédiaires d’assurance non liés. En octobre 2023, Comparis a fait recours contre cette décision auprès du Tribunal administratif fédéral (TAF).

 

Les conditions sont remplies

Le TAF constate que la recourante exploite le site comparis.ch depuis plus de 25 ans. Sur celui-ci, les utilisateurs peuvent notamment comparer des solutions d’assurance. En continuant à cliquer, ils peuvent ensuite commander une offre d’assurance directement auprès de la compagnie d’assurance concernée. Depuis le 1er juillet 2023, la commande d’offres se fait certes de manière formelle via la société sœur optimatis.ch. Le bouton pour la commande se trouve désormais sur une «zone visuellement séparée» d’Optimatis, mais toujours sur le site de Comparis. Les activités de ces deux sociétés sœurs sont économiquement dépendantes l’une de l’autre, car Optimatis n’est en mesure de proposer aux internautes de demander des offres d’assurance que si leur intérêt a été éveillé au préalable par le portail comparatif de Comparis. Ce n’est que si les internautes commandent les offres aux assurances via le lien d’Optimatis que les commissions des compagnies d’assurance sont dues. Or, du point de vue du groupe Comparis, ces commissions représentent une part importante du bénéfice de son activité commerciale. Le TAF en conclut que la FINMA a donc qualifié à raison Comparis comme intermédiaire d’assurance. Comme Comparis ne reconnaît pas ouvertement ses liens avec certaines compagnies d’assurance, mais donne l’impression de fournir ses prestations de manière neutre, elle est considérée comme un intermédiaire d’assurance non lié. En conséquence, le TAF rejette le recours de Comparis.

 

Cet arrêt est susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

Communiqué de presse du TAF du 12.07.2024 consultable ici

Arrêt du Tribunal administratif fédéral B-5886/2023 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_169/2023 (f) du 31.01.2024, destiné à la publication – Assurance complémentaire LCA d’un capital en cas d’invalidité – Notion d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale au sens de l’art. 7 CPC

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_169/2023 (f) du 31.01.2024, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Assurance complémentaire LCA d’un capital en cas d’invalidité – Notion d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale au sens de l’art. 7 CPC

Compétence ratione materiae de la Cour cantonale des assurances sociales

 

L’assuré a souscrit auprès de B.__ SA (ci-après: la société d’assurance) une « assurance d’un capital en cas d’invalidité ou décès par suite d’accident » (ci-après: l’assurance), qui indique que le risque assuré est celui de l’accident. L’assurance prévoit le versement d’un capital de 5’000 fr. en cas de décès et de 100’000 fr. en cas d’invalidité, ce montant-ci pouvant être augmenté en application des conditions particulières de l’assurance.

Dans la nuit du 25.07.2020 au 26.07.2020, l’assuré a subi un accident. Par décision du 12.02.2022, l’assurance-accidents a octroyé à l’assuré une rente d’invalidité et, en application des art. 24 et 25 LAA, une IPAI de 103’740 francs.

 

Procédure cantonale

Le 24.11.2022, l’assuré a ouvert une action en paiement auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la société d’assurance, concluant au versement d’un montant de 350’000 fr., intérêts en sus.

Par jugement du 16.02.2023, la Cour des assurances sociales a déclaré l’action irrecevable. La cour cantonale a jugé que l’assurance litigieuse ne pouvait être qualifiée d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale au sens de l’art. 7 CPC, de sorte qu’elle n’était pas compétente ratione materiae. En substance, la cour cantonale a retenu que le capital assuré en cas d’invalidité, soit 100’000 fr., excédait les limites de l’art. 14 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) et que le versement d’un capital invalidité n’était plus prévu par l’art. 1 let. a de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (OSAMal). En outre, ledit capital servait à couvrir non pas une perte de salaire due à une incapacité de travail pour cause de maladie, à l’instar des indemnités journalières prévues par la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) et qui sont complémentaires à l’assurance-maladie sociale, mais une incapacité de gain durable.

 

TF

Consid. 1
En tant qu’elle s’est déclarée incompétente ratione materiae, la cour cantonale a mis fin à la procédure devant elle. Contrairement à ce que soutient l’assuré, il ne s’agit donc pas d’une décision incidente portant sur la compétence (art. 92 LTF), mais d’une décision finale (art. 90 LTF; cf. arrêt 4A_275/2021 du 11 janvier 2022 consid. 2.1, non publié in ATF 148 III 172).

Dans la mesure où la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton du Valais a rendu la décision attaquée en qualité d’instance cantonale unique au sens de l’art. 7 CPC (art. 5 al. 1 let. a de la loi du canton du Valais du 11 février 2009 d’application du code de procédure civile suisse [LACPC/VS; RS/VS 270.1]; cf. art. 75 al. 2 let. a LTF et ATF 138 III 799 consid. 1.1), le présent recours est ouvert sans égard à la valeur litigieuse (art. 74 al. 2 let. b LTF). […]

 

Consid. 3.3
C’est à tort que la cour cantonale et l’assuré ont fait référence aux « autres branches d’assurance » au sens de l’art. 14 aOAMal et de l’art. 1 let. a OSAMal, dans la mesure où ces dispositions se réfèrent à l’actuel art. 2 al. 2 de la loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (LSAMal), qui ne vise que les caisses-maladie. Ce faisant, ils perdent en effet de vue qu’une assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale peut être conclue tant avec une caisse-maladie qu’avec une entreprise d’assurance privée (cf. infra consid. 4.2).

 

Consid. 4
Est litigieuse la compétence ratione materiae de la cour cantonale au regard de l’art. 7 CPC pour connaître du litige portant sur l’assurance complémentaire d’un capital en cas d’invalidité ou décès par suite d’accident, soumise à la LCA.

Consid. 4.1
Selon l’art. 7 CPC, les cantons peuvent instituer un tribunal qui statue en tant qu’instance cantonale unique sur les litiges portant sur les assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

Cette disposition a été introduite sur proposition des Chambres fédérales pour permettre aux cantons de déroger au double degré de juridiction qu’impose l’art. 75 LTF (cf. art. 75 al. 2 let. a LTF) et de conserver l’instance cantonale unique à laquelle ils étaient habitués et à laquelle étaient soumis les litiges relatifs tant à l’assurance-maladie sociale elle-même que ceux relatifs aux assurances complémentaires à celle-ci. Comme les litiges en matière d’assurance-maladie sociale ne sont, de par la loi, pas soumis à l’exigence d’un double degré de juridiction, les cantons devaient pouvoir prévoir qu’un tribunal unique puisse examiner aussi les litiges relatifs à l’assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale. Cela devait permettre aussi au même tribunal de statuer sur ces deux types d’assurances (BO 2007 CE 500-501 et 644).

L’initiative parlementaire 13.441 déposée le 21 juin 2013 par Mauro Poggia, qui visait à également soumettre à un tribunal unique les litiges relevant de l’assurance complémentaire à l’assurance-accidents obligatoire, a été classée. Ces litiges ne sont donc pas soumis à l’art. 7 CPC (PATRICIA DIETSCHY-MARTENET, in Petit commentaire, Code de procédure civile, 2021, no 7 ad art. 7 CPC).

Selon la jurisprudence, si le canton a fait usage du choix que lui offre l’art. 7 CPC, il doit soumettre tous les litiges portant sur les assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale à un tribunal unique (ATF 138 III 558 consid. 3.1). Le tribunal unique appliquera la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) à la partie assurance-maladie sociale et la LCA à la partie assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale. C’est le recours en matière civile au Tribunal qui est ouvert contre la partie assurance complémentaire, sans égard à la valeur litigieuse (ATF 138 III 799 consid. 1.1, 2 consid. 1.2.2).

Consid. 4.2
Il découle du but visé par l’art. 7 CPC, à savoir de déroger au double degré de juridiction prévu par l’art. 75 LTF, que cette disposition doit être interprétée de manière restrictive.

Pour satisfaire au critère de la complémentarité à l’assurance-maladie sociale que l’art. 7 CPC exige, il faut que l’assurance soit complémentaire à la LAMal par les risques couverts et par les prestations qu’elle offre. Autrement dit, il faut, premièrement, que l’assurance complémentaire litigieuse couvre des risques prévus par la LAMal, c’est-à-dire la maladie, l’accident ou la maternité (ces trois risques étant visés par l’art. 1a al. 2 LAMal) et, secondement, que les prestations litigieuses soient destinées à compléter, c’est-à-dire à améliorer, les prestations de base prévues par la LAMal, à l’exclusion des prestations prévues par d’autres lois sociales (dans ce sens, arrêt 4A_12/2016 du 23 mai 2017 consid. 1.2; KATHARINA ANNA ZIMMERMANN, Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung, 2022, p. 48 n. 89; HANS-JAKOB MOSIMANN, in Schweizerische Zivilprozessordnung, Brunner et al. [édit.], vol. I, 2e éd. 2016, no 2 ad art. 7 CPC et les références citées; DIETSCHY-MARTENET, op. cit., no 4 ad art. 7 CPC et les références citées; HAAS/SCHLUMPF, in Kurzkommentar, Schweizerische Zivilprozessordnung, 3e éd. 2021, no 5 ad art. 7 CPC). N’est en revanche pas déterminante la question de savoir si l’assureur est une caisse-maladie ou une entreprise d’assurance privée (ATF 141 III 479 consid. 2.1; DIETSCHY-MARTENET, op. cit., no 3 ad art. 7 CPC; HAAS/SCHLUMPF, loc. cit.).

Il en découle que si le risque assuré n’est pas l’un ou plusieurs des trois risques susmentionnés, l’art. 7 CPC n’est pas applicable. Cette disposition n’est pas non plus applicable si les prestations offertes ne complètent pas le catalogue de prestations de la LAMal, par exemple si les prestations sont destinées à améliorer les prestations de la LAA.

Consid. 4.3
En l’espèce, il faut donc examiner, dans une première étape, si le risque assuré par l’assurance litigieuse est l’un ou plusieurs des trois risques couverts par la LAMal, puis, si tel est le cas, déterminer, dans une seconde étape, si les prestations de l’assurance litigieuse viennent compléter celles de la LAMal ou d’une autre assurance.

Il n’est pas contesté que l’assurance litigieuse couvre le risque d’accident, de sorte que la condition exigée dans la première étape est remplie.

Il convient donc de déterminer si la prestation de l’assurance litigieuse, soit le versement d’un capital de 100’000 fr. en cas d’invalidité suite à un accident, vient compléter les prestations de la LAMal ou d’une autre assurance, par exemple la LAA. Comme l’admet lui-même l’assuré, dite prestation peut être qualifiée de complément à l’indemnité pour atteinte à l’intégrité au sens des art. 24 et 25 LAA. En l’occurrence, elle viendrait s’ajouter au montant en capital déjà octroyé à ce titre à l’assuré par l’assurance-accidents par décision du 12.02.2022. Force est donc de constater que la prestation litigieuse vient compléter le catalogue de prestations de la LAA et, donc, qu’elle ne constitue pas une assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale au sens de l’art. 7 CPC (cf. ZIMMERMANN, op. cit., p. 113 n. 222).

Dès lors, l’art. 7 CPC n’est pas applicable en l’espèce et c’est à bon droit que la cour cantonale s’est déclarée incompétente ratione materiae.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_169/2023 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_477/2022 (f) du 06.02.2024 – Tarif des traitements stationnaires – Assurance complémentaire d’hospitalisation – Interprétation des CGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 (f) du 06.02.2024

 

Consultable ici

 

Tarif des traitements stationnaires – Assurance complémentaire d’hospitalisation – Interprétation des CGA

Fixation par l’assureur des tarifs maximaux lorsqu’il ne reconnaît pas les tarifs d’une division hospitalière et des honoraires médicaux stationnaires privés

 

L’assurée bénéficie d’une couverture d’assurance maladie obligatoire (LAMal) ainsi que de trois couvertures d’assurances complémentaires (LCA) auprès d’une caisse-maladie (ci-après: l’assureur), dont l’une couvre les prestations d’hospitalisation en division « mi-privée » avec libre choix du médecin et de l’hôpital (ci-après: l’assurance-hospitalisation).

Par courrier du 03.12.2018, l’assureur a fait savoir à l’Association D.__ que les tarifs pratiqués par bon nombre de ses médecins adhérents pour les traitements stationnaires qu’ils prodiguaient à charge de l’assurance complémentaire d’hospitalisation étaient excessifs; il avait tenté de négocier avec l’Association D.__ pour instaurer des tarifs dans le cadre de cette assurance; au vu de l’échec de ces négociations, il en était réduit à faire figurer la « facturation stationnaire » des médecins hospitaliers du canton de Genève (pour les interventions semi-privées et privées effectuées dans les cliniques privées du canton) sur la liste des hôpitaux sans couverture intégrale des frais pour les assurances-hospitalisation. En conséquence, à compter du 01.01.2019, les « prestations LCA » des médecins (salariés ou agréés) pratiquant en division semi-privée et privée dans les cliniques privées du canton pourraient seulement être remboursées à hauteur des tarifs et règles qu’un autre assureur (E.__ SA) avait conclu avec l’Association D.__ (ci-après : la convention D.__-E.__) avec effet au 01.01.2018. En cas de traitement dans l’un des établissements concernés, l’assureur ne pourrait donc pas garantir la prise en charge intégrale des coûts.

L’assurée ayant appris dans le courant du mois d’octobre 2018 qu’elle était enceinte, elle a pris contact avec l’établissement Clinique F.__ SA (ci-après: la clinique) en vue de son accouchement. De son côté, la clinique a fait parvenir à l’assureur, le 28.02.2019, une demande de garantie de paiement en division semi-privée, en prévision du terme qui était prévu le 07.06.2019.

Par pli du 17.05.2019, l’assureur a informé la clinique, avec copie à l’assurée et à son médecin-traitant, qu’il accordait la garantie de paiement demandée avec la restriction suivante: la convention D.__-E.__ servirait de référence tarifaire.

Par courrier séparé du 17.05.2019 à l’assurée, l’assureur s’est dit au regret de lui signaler qu’il se pouvait qu’une partie des coûts de son futur séjour hospitalier ne soit pas couverte : malgré les démarches entreprises, l’assureur n’avait pas été en mesure de trouver un accord avec les médecins de la clinique. Aussi a-t-il recommandé à l’assurée de demander à tous ses médecins traitants de confirmer préalablement par écrit qu’ils respecteraient la convention D.__-E.__. A défaut, il se pouvait qu’elle doive faire face à des coûts non couverts. Des documents étaient joints pour signature par lesdits médecins.

Le 29.05.2019, l’assurée a écrit à l’assureur pour lui faire part de sa surprise de découvrir, à trois semaines du terme prévu de sa grossesse, les restrictions tarifaires évoquées. L’assureur lui a alors répondu qu’il ne pouvait aller au-delà des tarifs en cause, par égard pour l’ensemble des assurés soumis aux mêmes restrictions.

Le 14.06.2019, l’assurée a accouché à la clinique, où elle a séjourné jusqu’au 20.06.2019. Sur l’ensemble des factures remboursées par l’assureur, il subsiste une différence de 1’222 fr. que l’assurée a réglée elle-même.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/776/2022 – consultable ici)

Par jugement du 06.09.2022, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.1
Les dispositions contractuelles et les conditions générales d’assurance expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes principes juridiques (ATF 142 III 671 consid. 3.3; 135 III 1 consid. 2, 410 consid. 3.2; 133 III 675 consid. 3.3).

En présence d’un litige sur l’interprétation d’une clause contractuelle, le juge doit tout d’abord s’efforcer de déterminer la réelle et commune intention des parties, sans s’arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO); s’il y parvient, il s’agit d’une constatation de fait qui lie en principe le Tribunal fédéral conformément à l’art. 105 LTF.

Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de la confiance; il recherchera ainsi comment une déclaration ou une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l’ensemble des circonstances (ATF 142 III 671 consid. 3.3; 140 III 134 consid. 3.2; 138 III 29 consid. 2.2.3). L’application du principe de la confiance est une question de droit que le Tribunal peut examiner librement (art. 106 al. 1 LTF); cependant, pour trancher cette question, il doit se fonder sur le contenu de la manifestation de volonté et sur les circonstances, dont la constatation relève du fait (ATF 135 III 410 consid. 3.2).

Consid. 4.2
Lorsque l’assureur, au moment de conclure le contrat, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s’engager selon les termes de ces conditions; si une volonté réelle concordante n’a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, même si elle ne correspond pas à la volonté intime de l’assureur (cf. ATF 136 III 186 consid. 3.2.1; 135 III 295 consid. 5.2).

Si l’interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l’assureur qui les a rédigées, en vertu de la règle « in dubio contra stipulatorem » (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3; 126 V 499 consid. 3b; 124 III 155 consid. 1b; 122 III 118 consid. 2a; 119 II 368 consid. 4b). L’art. 33 LCA, en tant qu’il prévoit que les clauses d’exclusion sont opposables à l’assuré uniquement si elles sont rédigées de façon précise et non équivoque, est une concrétisation de ce principe (ATF 115 II 264 consid. 5a; arrêt 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). Conformément au principe de la confiance, c’est en effet à l’assureur qu’il incombe de délimiter la portée de l’engagement qu’il entend prendre et le preneur n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3; sous une forme résumée: ATF 135 III 410 consid. 3.2). Pour que cette règle trouve à s’appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (« zweideutig ») et qu’il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d’autres moyens d’interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a; 100 II 144 consid. 4c).

Consid. 4.3
De surcroît, la validité d’une clause contenue dans des conditions générales préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite (ATF 135 III 1 consid. 2.1), laquelle soustrait de l’adhésion censée donnée globalement à des conditions générales, toutes les clauses insolites sur lesquelles l’attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n’a pas été spécialement attirée (sur la notion de clause insolite : ATF 138 III 411 consid. 3.1; 135 III 1 consid. 2.1, 225 consid. 1.3). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d’assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 et les références).

 

Consid. 5
La cour cantonale a bâti son raisonnement sur ce canevas.

L’art. 4.6 CCA 2010 était rédigé comme suit: « Lorsqu’un hôpital ne connaît aucun critère de classification pour les divisions hospitalières ou en applique d’autres que ceux mentionnés ci-dessus ou lorsque les tarifs d’une division ne sont pas reconnus par l’assureur, il s’agit alors d’une division privée. L’assureur peut fixer des tarifs maximaux, considérés comme critère pour le classement des divisions assurées. L’assureur tient une liste des hôpitaux qui ne disposent d’aucune division privée, mi-privée ou commune au sens des présentes dispositions. Cette liste est constamment mise à jour et peut être consultée auprès de l’assureur ou un extrait peut en être demandé. ».

Le Tribunal fédéral s’était déjà penché sur le sens de cette disposition contractuelle dans une affaire opposant l’assureur à un autre assuré (cf. arrêt 4A_578/2019 du 16 avril 2020 consid. 4.4 à 4.6.3). Procédant à une interprétation objective, il avait jugé qu’elle constituait un droit formateur contractuellement réservé permettant à l’assureur de fixer des tarifs maximaux s’il ne reconnaissait pas les tarifs d’une division hospitalière.

Contrairement à ce que l’assurée professait, cet article ne visait pas exclusivement les frais de séjour hospitaliers, mais également les honoraires médicaux stationnaires privés (frais de traitement prodigués par les médecins salariés ou agréés par la clinique). Tel était le résultat d’une interprétation selon le principe de la confiance. Il fallait en effet lire l’art. 4.6 CCA 2010 en parallèle de l’art. 36.1 CGA 2007 selon lequel « les honoraires convenus entre l’assuré et le fournisseur de prestations n’engagent pas l’assureur. L’assureur ne s’engage à verser des prestations que dans le cadre des tarifs qu’il reconnaît » et l’art. 7.1 CCA 2010 aux termes duquel « si et aussi longtemps que les conditions relatives à l’octroi des prestations sont remplies, les prestations couvrent tous les frais de séjour et de traitement scientifiquement reconnus, dans un hôpital de soins aigus, ainsi que les frais de traitement des médecins en fonction de l’assurance convenue (division commune, mi-privée ou privée) et selon le tarif reconnu par l’assureur ».

Cette clause n’avait rien d’insolite. Un raisonnement a maiore ad minus fondé sur un arrêt du Tribunal fédéral relatif à une clause plus incisive, puisqu’elle prévoyait que les prestations ne seraient versées qu’en cas de séjour dans un hôpital avec lequel une convention tarifaire avait été conclue (ATF 133 III 607), le mettait en lumière. Par ailleurs, dans le cadre des assurances complémentaires, les restrictions à la couverture d’assurance étaient courantes. L’art. 4.6 CCA 2010 s’inscrivait bien dans cette ligne.

Enfin, cette clause n’était pas contraire au principe de la bonne foi. L’assureur avait averti l’assurée le 17.05.2019 qu’il entendait fixer un plafond correspondant aux tarifs figurant dans la convention D.__-E.__, dans le cadre du séjour que l’assurée entendait faire à la clinique; la garantie de paiement en vue de cette hospitalisation serait octroyée dans la limite de ces tarifs. A quoi s’ajoutait que la convention D.__-E.__ liait une association importante du corps médical local à un acteur majeur de l’assurance-maladie en Suisse; les limites tarifaires prévues dans ce document avaient dès lors une certaine représentativité. Finalement, il existait une différence assez faible entre les frais facturés et ceux pris en charge par l’assureur. Et s’il importait à l’assurée d’être intégralement remboursée, son choix aurait pu se porter sur un autre établissement, dont les tarifs en division semi-privée étaient reconnus par l’assureur.

Pour tous ces motifs, la demande en paiement se révélait mal fondée.

 

Consid. 6
L’assurée décoche une série de griefs à l’encontre de cette analyse.

Consid. 6.1
En premier lieu, le tarif médical privé pratiqué par ses médecins constituerait, à l’en croire, un « tarif privé usuel » au sens de l’art. 36 al. 2 CGA 2007 lequel dispose : « L’assureur reconnaît les tarifs acceptés par les assurances sociales suisses et les tarifs privés usuels. Les dispositions des Conditions complémentaires d’assurance qui diffèrent de celles-ci demeurent réservées ».

L’assurée ne prétend toutefois avoir allégué quoi que ce soit dans ses écritures à ce sujet, elle ne se réfère à aucun élément de preuve au dossier corroborant son affirmation et l’arrêt attaqué est muet sur cette thématique. Même si le présent différend est régi par la maxime inquisitoire sociale, l’assurée était tenue de soumettre au tribunal la trame factuelle sur laquelle le jugement devait porter. Elle n’affirme pas l’avoir fait sur le point qui l’occupe. Certes, elle soutient que la différence « assez faible » entre les prestations remboursées et celles demeurant à sa charge en serait la démonstration éloquente. Cela étant, cette différence ne lui a pas paru si minime lorsqu’elle a formé recours. Pour finir, l’art. 36 al. 1 CGA 2007 réserve expressément les dispositions contraires des CCA et l’art. 4.6 CCA compte parmi celles-ci. Partant, le grief doit être rejeté dans la mesure où il est recevable.

 

Consid. 6.2
L’assurée fait valoir que l’adaptation du contrat d’assurance aurait nécessité une information préalable, laquelle lui aurait ouvert le droit de résilier ledit contrat pour la prochaine échéance. Elle laisse toutefois le lecteur dans l’expectative sur les conséquences à en tirer, de sorte que cette ébauche de grief s’avère irrecevable.

 

Consid. 6.4
Dans un grief subsidiaire, l’assurée fait valoir que l’interprétation de l’article querellé selon le principe de la confiance mènerait à un tout autre résultat que celui auquel ont abouti les juges cantonaux.

Sa vision restrictive de l’art. 4.6 CCA 2010 ne convainc toutefois pas. L’art. 36.1 CGA 2007 ainsi que l’art. 7.1 CCA 2010 apportent un éclairage suffisamment révélateur : l’assurée ne pouvait comprendre en toute bonne foi, si elle lisait ces dispositions en parallèle, que seuls les frais de séjour hospitaliers – à l’exclusion des frais de traitement des médecins salariés ou agréés par l’hôpital en cause – étaient susceptibles d’être plafonnés par un tarif. Il ne s’agit pas de deux domaines complètement distincts et l’assureur ne les a pas disséqués de la sorte dans les conditions d’assurance. Certes, pour répondre à un autre argument de l’assurée, l’assureur eût pu être encore plus explicite dans les termes utilisés. Ceci ne change toutefois rien à la rectitude de l’analyse opérée par les juges cantonaux, dans la droite ligne de l’arrêt 4A_578/2019 déjà cité lequel, n’en déplaise à l’assurée, portait non seulement sur des frais de séjour à l’hôpital mais aussi sur des prestations médicales supplémentaires non-couvertes par l’assurance obligatoire.

Consid. 6.5
Dans un baroud d’honneur, l’assurée estime qu’une semblable restriction, larvée dans une clause ambiguë, aurait dû lui être clairement présentée. Elle semble vouloir tirer avantage du principe in dubio contra stipulatorem qui ne trouve pourtant pas vocation à s’appliquer puisque les juges cantonaux ont dégagé le sens de la clause querellée en faisant appel au principe de la confiance. Cet ultime grief doit donc être rejeté, tout comme les précédents.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 4A_477/2022 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Assurances privées LCA

Procédure de consultation : Notification d’actes le week-end et les jours fériés par courrier A Plus : le délai commencera à courir plus tard

Un commentaire

Procédure de consultation : Notification d’actes le week-end et les jours fériés par courrier A Plus : le délai commencera à courir plus tard

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.02.2024 consultable ici

 

La distribution d’envois postaux déclenchant des délais un samedi ne doit pas être source d’inconvénients juridiques pour les destinataires. Le Conseil fédéral propose une nouvelle règle applicable à l’ensemble du droit fédéral pour les communications assorties de délais qui sont remises le week-end. Celles-ci ne seront réputées notifiées que le premier jour ouvrable qui suit. Lors de sa séance du 14 février 2024, le Conseil fédéral a ouvert la consultation sur un avant-projet mettant en œuvre la motion 22.3381 « De l’harmonisation de la computation des délais » de la Commission des affaires juridiques du Conseil national (CAJ-N).

Depuis quelque temps, la Poste suisse propose des envois par courrier A Plus, dont la traçabilité est assurée y compris le samedi. Le destinataire n’a pas à en accuser réception et peut en subir des désavantages lorsqu’il s’agit de communications dont la notification déclenche un délai légal, telles que les résiliations, les décisions des autorités ou les jugements. Actuellement, le délai commence à courir le lendemain de la notification, en l’occurrence le dimanche. Il est donc déjà en cours si le destinataire ne sort la communication de sa boîte aux lettres que le lundi parce qu’il est absent le week-end. Il a donc d’autant moins de temps pour réagir dans le délai imparti. De plus, il ne sait pas si la communication a été remise le lundi ou le samedi puisque cette information ne figure pas sur l’envoi. Il risque de manquer le délai s’il se trompe sur la date de fin, et de perdre ses droits.

Lors de la révision récemment achevée du code de procédure civile (CPC), le Parlement a trouvé une solution à ce problème pour le domaine de la procédure civile. Une fiction de notification s’appliquera : une communication remise un samedi, un dimanche ou un jour férié ne sera réputée notifiée que le premier jour ouvrable qui suit. Les destinataires disposeront donc d’un jour ouvrable au moins pour en prendre connaissance avant que le délai ne commence à courir.

 

Extension de la fiction de notification à tous les délais du droit fédéral

La motion 22.3381 « De l’harmonisation de la computation des délais » de la CAJ-N charge le Conseil fédéral d’appliquer la solution trouvée dans le CPC à toutes les autres lois fédérales comportant des règles de computation des délais, afin de garantir que les mêmes règles s’appliquent à l’ensemble du droit fédéral.

Le Conseil fédéral poursuit deux approches simultanées pour mettre en œuvre la motion. Il complète d’une part les lois fédérales comportant des règles de computation des délais par une disposition analogue à celle inscrite dans le CPC. Les lois concernées sont la loi sur la procédure administrative (PA), la loi sur le Tribunal fédéral (LTF), le code pénal militaire (CPM), le code de procédure pénale militaire (PPM), la loi fédérale sur l’impôt fédéral direct (LIFD) et la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Le code de procédure pénale (CPP) ne subit pas de modification dans la mesure où il prescrit la notification contre accusé de réception.

D’autre part, le Conseil fédéral inscrit une disposition subsidiaire dans la loi fédérale sur la supputation des délais comprenant un samedi, de manière à couvrir les lois fédérales qui comportent des délais, mais aucune règle de computation. Cette disposition s’appliquera notamment aux délais du droit matériel privé, par exemple aux délais de résiliation.

La consultation prendra fin le 24 mai 2024.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.02.2024 consultable ici

Loi fédérale sur les notifications d’actes le week-end et les jours fériés – Rapport explicatif relatif à l’ouverture de la procédure de consultation, disponible ici

Avant-projet de la Loi fédérale sur les notifications d’actes le week-end et les jours fériés consultable ici

Tableau synoptique présentant les modifications prévues par rapport au droit en vigueur disponible ici

 

Notificazioni nei fine settimana e nei giorni festivi con posta A-Plus: il termine inizia a decorrere più tardi, comunicato stampa del Consiglio federale, 14.02.2024, disponibile qui

 

Zustellung an Wochenenden und Feiertagen mit « A-Post Plus »: Frist soll später beginnen, Medienmitteilung des Bundesrats, 14.02.2024, hier abrufbar

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_271/2023 (d) du 14.11.2023 – Indemnités journalières maladie LCA / Notion d’incapacité de travail – Question de droit – Interprétation des CGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_271/2023 (d) du 14.11.2023

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle, seul l’arrêt fait foi

 

Indemnités journalières maladie LCA

Notion d’incapacité de travail – Question de droit – Interprétation des CGA

Caractéristique essentielle ou importante de l’activité professionnelle habituelle

 

Assuré, chef d’équipe CNC né en 1957, employé par C.__ SA. Déclaration de sinistre le 13.02.2019, annonçant une incapacité de travail depuis le 23.01.2019. Par lettre du 17.10.2019, l’employeur a résilié le contrat de travail avec l’assuré pour le 31.01.2020.

Sur la base du rapport du Dr D.__, l’assurance perte de gain maladie a informé l’assuré le 02.10.2019 qu’il était dès à présent apte à travailler à 100% à un autre poste. Elle a toutefois accepté de continuer à verser l’indemnité journalière à 100% jusqu’au 31.10.2019 et, après cette date, les indemnités journalières seraient versées en fonction de son incapacité de travail. Par courriel du 21.10.2019, l’assuré a fait part de son désaccord et a remis des rapports médicaux à l’assurance. Le 06.12.2019, l’assurance a informé l’intéressé que les documents médicaux remis se rapportaient au poste actuel et a rappelé que l’assuré disposait d’une pleine capacité de travail dans un autre poste. En guise de geste commercial, l’assurance a informé qu’elle continuerait à verser les indemnités journalières jusqu’au 31.01.2020 et qu’elle ne verserait plus d’indemnités journalières après cette date.

Le 19.06.2020, le médecin du SMR a estimé que l’assuré présentait une capacité de travail de 50 à 70%, tout en recommandant, en raison du déconditionnement probable entre-temps et dans l’optique d’une réinsertion professionnelle durable, de débuter avec un taux d’occupation de 50%.

Par courriel du 29.09.2020, l’assuré a demandé à l’assurance de continuer à verser l’indemnité journalière à 100% avec effet rétroactif. Par courrier du 23.10.2020, l’assurance l’a informé que, sur la base de l’évaluation du médecin du SMR, elle verserait l’indemnité journalière du 01.02.2020 au 18.06. 2020 sur la base d’une incapacité de travail de 100% et, à partir du 19.06.2020, sur la base d’une incapacité de travail de 50%. L’assurance a ensuite versé l’indemnité journalière jusqu’à l’épuisement du droit aux prestations (05.03.2021) sur la base d’une incapacité de travail de 50%.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 95/14 – 85/2015 – consultable ici)

L’instance cantonale a considéré que l’assurance avait à juste titre considéré que l’assuré avait une capacité de travail de 50% pour la période déterminante. Cette capacité de travail attestée s’applique ensuite à l’activité habituelle de l’intéressé. Dans ce contexte, elle a constaté qu’une activité adaptée supposait si possible de ne pas travailler de nuit, que les horaires de travail soient réguliers, que l’employeur soit bienveillant et compréhensif et que le lieu de travail soit calme. L’activité ne devait pas non plus, du moins au début, comporter de tâches de direction. Il ressort du questionnaire rempli par l’employeur le 25.07.2019 que l’activité de l’assuré consistait à diriger des collaborateurs (34 à 66%, soit 3 à 5,25 heures par jour), parfois à programmer et à effectuer des travaux de bureau (6 à 33% chacun, soit 0,5 à 3 heures par jour) et rarement à travailler à la machine CNC (1 à 5%, soit jusqu’à environ 0,5 heure par jour). Ces indications d’activités comportaient une marge de manœuvre relativement importante en termes de temps, de sorte qu’il n’était pas possible de déterminer avec précision l’étendue des tâches de direction et de gestion qui n’étaient pas possibles du point de vue psychiatrique. Toutefois, la cour cantonale est partie du postulat que l’assuré aurait pu exercer son activité habituelle ou une activité comparable à sa profession habituelle à un taux d’occupation de 50% depuis le 19.06.2020.

Par jugement du 19.04.2023, le tribunal cantonal a rejeté la demande de l’assuré.

 

TF

Consid. 3.1
Le 1er janvier 2022, la loi révisée sur le contrat d’assurance est entrée en vigueur. Conformément à la disposition transitoire de l’art. 103a LCA, les dispositions suivantes du nouveau droit s’appliquent aux contrats qui ont été conclus avant l’entrée en vigueur de la modification du 19 juin 2020 : les prescriptions en matière de forme (let. a) ; le droit de résiliation au sens des art. 35a et 35b (let. b). Toutes les autres dispositions ne s’appliquent qu’aux contrats nouvellement conclus (cf. message relatif à la modification de la loi sur le contrat d’assurance du 28 juin 2017, FF 2017 5089 ss, 5136 [en français : FF 2017 4767, 4812]). Le contrat d’assurance à l’origine du présent litige a été conclu avant le 19 juin 2020. A l’exception des prescriptions de forme et du droit de résiliation, les dispositions de la LCA dans sa version en vigueur jusqu’à fin 2021 (ci-après aLCA) sont donc applicables. A l’exception de l’art. 87 aLCA, qui norme le droit de créance du bénéficiaire dans l’assurance-accidents ou maladie collective, l’aLCA ne contient pas de dispositions spécifiques concernant les indemnités journalières en cas de maladie. Ce sont donc en premier lieu les conventions contractuelles qui sont déterminantes.

Consid. 3.2
Si l’assuré est en incapacité de travail après constatation médicale, l’assurance paie, conformément à l’art. B8 ch. 1 f. CGA, l’indemnité journalière est versée à l’expiration du délai d’attente convenu, au plus tard pendant la durée des prestations mentionnée dans la police. En cas d’incapacité de travail totale, l’assurance l’indemnité journalière mentionnée dans la police. En cas d’incapacité de travail partielle, le montant est déterminé en fonction de l’étendue de l’incapacité de travail. L’incapacité de travail est déterminée selon l’art. A4, ch. 2 CGA : l’incapacité totale ou partielle, due à une maladie, d’accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui. En cas d’incapacité de longue durée, l’activité raisonnablement exigible dans une autre profession ou un autre domaine de tâches est également prise en compte.

Consid. 4.3.1
L’assuré se plaint d’une application erronée de l’art. A4 ch. 2 CGA par l’instance cantonale. Selon lui, celui qui, pour des raisons de santé, ne peut plus exercer qu’une partie secondaire des activités nécessaires à son ancienne profession est totalement incapable de travailler dans celle-ci. Ainsi, un cuisinier qui, pour des raisons de santé, ne peut plus travailler en cuisine, mais qui est encore en mesure de passer des commandes de denrées alimentaires à l’ordinateur, doit être considéré comme totalement incapable de travailler dans son ancienne profession de cuisinier, tout comme un chef d’équipe CNC qui ne peut plus assumer de tâches de direction. L’assuré fait donc valoir en substance que l’instance cantonale s’est fondée sur une notion erronée de l’incapacité de travail dans l’ancienne profession. Alors que l’état de santé de l’assuré, la liste des tâches de l’ancienne profession ainsi que la détermination des activités professionnelles qui ne peuvent plus être exercées en raison de l’état de santé constituent des constatations de fait, la notion d’incapacité de travail constitue une notion juridique qui peut être librement examinée par le Tribunal fédéral (ULRICH MEYER – BLASER, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleichung in der Invaliditätsbemessung, in : Schaffhauser/Schlauri [Hrsg. ], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, 2003, p. 47 ss ; cf. aussi ATF 140 V 193 consid. 3.1). En conséquence, il convient de définir ci-après la notion d’incapacité de travail selon l’art. A4 ch. 2 CGA.

Consid. 4.3.2
Les CGA sont des conditions générales, donc des dispositions contractuelles, qui ont été préformulées de manière générale en vue de la conclusion future d’un grand nombre de contrats (ATF 148 III 57 consid. 2). Lorsqu’elles sont valablement intégrées dans des contrats, les conditions générales doivent en principe être interprétées selon les mêmes principes que les clauses contractuelles rédigées individuellement (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 et les références ; 142 III 671 consid. 3.3 et les références). Ce qui est donc déterminant, c’est en premier lieu la volonté réelle et commune des parties contractantes et, en second lieu, si une telle volonté ne peut être établie, l’interprétation des déclarations des parties sur la base du principe de la confiance (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 ; 142 III 671 consid. 3.3). Pour ce faire, il convient de partir du texte des déclarations, qui ne doivent toutefois pas être appréciées isolément, mais en fonction de leur sens concret (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 ; 146 V 28 consid. 3.2). Même si le texte semble clair à première vue, il ne faut donc pas s’en tenir à une interprétation purement littérale (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 ; 131 III 606 consid. 4.2). Les déclarations des parties doivent au contraire être interprétées de la manière dont elles pouvaient et devaient être comprises en fonction de leur teneur et de leur contexte ainsi que de l’ensemble des circonstances. Le juge doit prendre en considération le but réglementaire de la disposition contractuelle poursuivi par le déclarant, tel que le destinataire de la déclaration pouvait et devait le comprendre de bonne foi (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 ; 146 V 28 consid. 3.2). Par conséquent, ce qui est déterminant pour l’interprétation d’une disposition contractuelle rédigée par une partie contractante, c’est le but réglementaire que l’autre partie contractante pouvait et devait raisonnablement reconnaître dans la clause considérée en tant que partie contractante de bonne foi. En principe, il faut présumer que le destinataire de la déclaration peut supposer que le déclarant vise une règle raisonnable et appropriée (ATF 148 III 57 consid. 2.2.1, avec références). L’examen d’une interprétation objective des déclarations de volonté est une question de droit, que le Tribunal fédéral examine librement, alors qu’il est en principe lié par les constatations de l’autorité cantonale concernant les circonstances extérieures ainsi que la connaissance et la volonté des parties (art. 105 al. 1 LTF ; ATF 148 III 57 consid. 2.2.1 ; 146 V 28 consid. 3.2).

Consid. 4.3.3
Selon l’art. A4 ch. 2 CGA, l’incapacité de travail est définie comme l’incapacité totale ou partielle, due à une maladie, d’accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui. Il résulte du libellé de l’art. A4 ch. 2 CGA que le travailleur est partiellement apte à travailler tant que ses capacités restantes lui permettent d’accomplir un travail exigible dans sa profession actuelle. Il en découle en même temps que la seule incapacité du travailleur, due à la maladie, d’exercer une fonction déterminée (même si elle est essentielle) dans son ancienne profession ne conduit en principe pas à une incapacité de travail totale. Il en serait autrement si, en raison de la maladie, une caractéristique essentielle ou importante (« zwingende bzw. dominierende Eigenschaft ») pour l’exercice de la profession devenait impossible à tel point que la capacité de travail restante dans l’ancienne profession ne serait pas économiquement exploitable ou ne pourrait être raisonnablement exigée. Une capacité de travail résiduelle économiquement exploitable dans l’activité exercée jusqu’alors exclut ainsi, en règle générale, le droit à la totalité de l’indemnité journalière assurée (cf. ATF 114 V 281 consid. 3d). Le but de l’assurance d’indemnités journalières conclue plaide également en faveur d’une telle interprétation. Ainsi, une assurance d’indemnités journalières sert de revenu de substitution et ne remplace l’obligation de l’employeur de continuer à verser le salaire que dans la mesure et aussi longtemps que le travailleur n’est pas en mesure, pour des raisons de santé, de remplir tout ou partie de ses obligations contractuelles ou d’exercer une autre activité lucrative. Elle n’est toutefois pas destinée à compenser la perte de salaire d’un bénéficiaire qui pourrait à nouveau obtenir un revenu d’une activité lucrative (arrêt 9C_595/2008 du 5 novembre 2008 consid. 4.1).

On ne peut donc pas suivre l’assuré dans la mesure où il fait valoir qu’il est totalement incapable de travailler dans sa profession habituelle parce qu’il ne peut pas assumer de tâches de direction. Ainsi, dans son recours, il ne démontre pas suffisamment en quoi l’exercice de tâches de direction constitue une caractéristique essentielle de son activité professionnelle au point que la capacité de travail restante dans son ancienne profession n’aurait pas été économiquement exploitable ou n’aurait pas été exigible.

Le Tribunal fédéral confirme la conclusion de l’instance cantonale selon laquelle l’assuré avait une capacité de travail de 50% durant la période déterminante.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 4A_271/2023 consultable ici

 

Proposition de citation : 4A_271/2023 (d) du 14.11.2023, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2024/02/4a_271-2023)

 

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