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Assurance-vieillesse AVS, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_631/2023 (f) du 24.06.2024 – Calcul de la rente de vieillesse – art. 52 Règl. 883/2004 / Convention de sécurité sociale Suisse-Portugal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_631/2023 (f) du 24.06.2024

 

Consultable ici

 

Calcul de la rente de vieillesse / art. 52 Règl. 883/2004

Convention de sécurité sociale Suisse-Portugal – Egalité de traitement et discrimination basée sur le handicap / 8 al. 1 Cst. – 8 al. 2 Cst. – 8 CEDH – 14 CEDH

 

Assurée, ressortissante portugaise née en 1957, a travaillé et accompli des périodes de cotisations au Portugal de 1972 à 1988, puis en Suisse d’octobre 1988 jusqu’à son accession à l’âge de la retraite en 2021. Par décision du 15.09.2021, confirmée sur opposition le 03.06.2022, la caisse de compensation lui a alloué une rente de vieillesse de CHF 1’057 par mois dès le 01.09.2021. Le calcul de la rente tenait compte d’un revenu annuel moyen déterminant de CHF 38’718, de cinq ans de bonifications pour tâches éducatives et d’une échelle de rente 27 déterminée en fonction d’une durée de cotisations de vingt-six ans et trois mois.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2022 108 – consultable ici)

Par jugement du 30.08.2023, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1 [résumé]
La cour cantonale a confirmé le droit de l’assurée à une rente de vieillesse de CHF 1’057 par mois. Elle a considéré que, dans le cadre de la coordination européenne des systèmes de sécurité sociale, la caisse de compensation était en droit d’effectuer un calcul « autonome » de la rente, conformément à l’art. 52 par. 1 let. a du Règlement (CE) n° 883/2004 (RS 0.831.109.268.1), sans tenir compte des périodes de cotisations accomplies au Portugal, conformément à la jurisprudence constante (ATF 133 V 329 consid. 4.4; 131 V 371 consid. 5, 6 et 7.1; 130 V 51 consid. 5; arrêts 9C_368/2020 du 9 juin 2021 consid. 5 in: SVR 2021 AHV n° 22 p. 71; 9C_9/2018 du 19 juin 2018 consid. 3.2).

La juridiction a également relevé que, bien que l’assurée ait exercé son droit à la libre circulation avant l’entrée en vigueur de l’Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP; RS 0.142.112.681) le 01.06.2002, elle ne pouvait pas se prévaloir d’une disposition plus favorable de la Convention de sécurité sociale du 11 septembre 1975 entre la Suisse et le Portugal (RS 0.831.109.654.1; ci-après: la convention Suisse-Portugal) dans la mesure où il n’en existait pas.

 

Consid. 3.2 [résumé]
L’assurée ne conteste pas l’application de l’art. 52 par. 1 let. a du règlement n° 883/2004, mais critique la décision des juges cantonaux concernant la convention Suisse-Portugal. Elle argue que si elle avait été invalide à l’âge de la retraite en Suisse (64 ans), sa rente suisse de vieillesse aurait dû inclure les périodes de cotisations au Portugal, selon l’art. 12 al. 2 de la convention, n’ayant pas encore atteint l’âge de la retraite au Portugal (66 ans et 6 mois).

L’assurée soutient que cette disposition crée une inégalité de traitement (art. 8 al. 1 Cst.) et une discrimination basée sur le handicap (art. 8 al. 2 Cst. et 14 CEDH en lien avec l’art. 8 CEDH). Elle affirme que la convention traite différemment les ressortissants portugais en bonne santé et ceux devenus invalides avant l’âge de la retraite, installés en Suisse avant le 01.06.2002, sans justification objective.

Elle conclut que les juges auraient dû prendre en compte ses périodes de cotisations au Portugal dans le calcul de sa rente, appliquant ainsi une échelle de rente complète ou supérieure à l’échelle 27.

 

Consid. 4.1
Selon l’art. 8 al. 1 Cst., tous les être humains sont égaux devant la loi. Le principe de l’égalité exige que ce qui est semblable soit traité de manière identique et que ce qui est dissemblable soit traité de manière différente. Ainsi, un acte normatif viole l’art. 8 Cst. lorsqu’il établit des distinctions qui ne se justifient par aucun motif raisonnable au regard des faits à réglementer ou qu’il omet d’opérer des distinctions qui s’imposent au vu des circonstances (cf. ATF 149 I 125 consid. 5.1).

Consid. 4.2
Selon l’art. 8 al. 2 Cst., nul ne doit subir de discrimination du fait notamment de son origine, de sa race, de son sexe, de son âge, de sa langue, de sa situation sociale, de son mode de vie, de ses convictions religieuses, philosophiques ou politiques ni du fait d’une déficience corporelle, mentale ou psychique. Il y a discrimination lorsqu’une personne est traitée juridiquement de manière différente uniquement en raison de son appartenance à un groupe particulier qui, historiquement ou dans la réalité sociale actuelle, souffre d’exclusion ou de dépréciation. Le principe de non-discrimination n’interdit pas pour autant toute distinction basée sur l’un des critères énumérés à l’art. 8 al. 2 Cst. de manière non exhaustive. Mais l’usage d’un tel critère fait naître une présomption de différenciation inadmissible qui ne peut être renversée que par une justification qualifiée (cf. ATF 147 I 89 consid. 2.1; 145 I 73 consid. 5.1).

L’art. 14 CEDH n’offre pas à l’assurée une protection plus étendue que le principe de l’égalité garanti à l’art. 8 Cst. (cf. ATF 148 I 160 consid. 8.1).

Consid. 4.3
L’argumentation que l’assurée développe en l’occurrence n’est pas fondée. On relèvera préalablement que, contrairement à ce qu’elle postule pour établir une inégalité de traitement, les périodes de cotisations accomplies au Portugal ne sont pas nécessairement prises en compte dans le calcul de la rente suisse de vieillesse lorsque celle-ci se substitue à une rente suisse d’invalidité (cf. arrêt 9C_540/2023 du 3 juin 2024 consid. 6-8). L’assurée ne saurait dès lors déduire de cet élément une distinction injustifiée entre les ressortissants portugais valides et ceux invalides installés en Suisse avant le 01.06.2002. On ajoutera que si l’état de santé d’un individu est bien un critère en vertu duquel celui-ci ne doit pas subir une discrimination d’après l’art. 8 al. 2 Cst., il est toutefois parfaitement justifié qu’une réglementation portant notamment sur le calcul de prestations d’invalidité (comme l’art. 12 al. 1 de la convention Suisse-Portugal) ou de prestations de vieillesse venant se substituer à une rente d’invalidité (comme l’art. 12 al. 2 de ladite convention) prévoie une distinction entre les personnes valides et celles invalides. L’invocation et la reconnaissance d’une discrimination en raison du handicap dans un tel contexte reviendraient à vider la réglementation de toute sa raison d’être. On relèvera encore que, contrairement à ce que se limite à affirmer l’assurée sans l’établir, l’éventuelle prise en compte des périodes portugaises de cotisations dans le calcul de la rente suisse de vieillesse d’un ressortissant portugais invalide n’implique pas obligatoirement que sa rente sera plus élevée que celle du ressortissant portugais en bonne santé. En effet, le montant de la rente ne dépend pas seulement du nombre de périodes de cotisations mais également d’autres critères, tels que le montant du revenu annuel moyen, qui peut être plus élevé chez une personne valide dans la mesure où son état de santé ne limite pas ses possibilités de gain. Le ressortissant portugais invalide dont les périodes de cotisations dans son pays d’origine sont prises en compte dans le calcul de sa rente suisse de vieillesse n’est donc pas forcément avantagé par rapport à un ressortissant portugais en bonne santé.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_631/2023 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_121/2024 (f) du 06.08.2024 – Revenu sans invalidité d’un gérant d’une Sàrl – 16 LPGA / Fluctuations de revenus – Détermination du revenu sans invalidité – Moyenne du relevé des comptes individuels (CI)

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_121/2024 (f) du 06.08.2024

 

Consultable ici

 

Revenu sans invalidité d’un gérant d’une Sàrl / 16 LPGA

Fluctuations de revenus – Détermination du revenu sans invalidité – Moyenne du relevé des comptes individuels (CI)

 

Assuré, né en 1969, a travaillé en qualité de peintre, formellement employé par sa propre société à responsabilité limitée B.__, dont il est l’associé gérant unique depuis 2009. Le 08.03.2014, alors qu’il se trouvait sur un chantier, l’assuré a été agressé par un carreleur qui lui a assené un coup de poing à l’œil droit. Il a subi une fracture des os propres du nez qui a conduit à une intervention chirurgicale. Par la suite, l’assuré a présenté une atteinte à ses fonctions olfactive, visuelle et gustative.

L’assurance-accidents a initialement refusé de prester pour les troubles olfactifs et cognitifs de l’assuré au-delà du 24.07.2015. Après plusieurs recours et décisions, l’assurance a finalement admis un lien de causalité entre l’accident et les troubles olfactifs, mais a nié ce lien pour d’autres lésions. Elle a reconnu une capacité de travail totale dès le 01.08.2015. Le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours de l’assuré et a renvoyé la cause à l’assurance-accidents pour déterminer si les troubles olfactifs impactaient concrètement la capacité de gain de l’assuré au-delà du 31.07.2015 (8C_580/2021 du 20.04.2022).

En juillet 2022, l’assurance-accidents s’est procuré l’extrait de compte individuel de l’assuré affichant ses revenus soumis à cotisation et a analysé la comptabilité de sa société. Dans une note du 12.08.2022, elle a retenu que l’assuré avait un statut d’indépendant. Au vu des fortes fluctuations des salaires déclarés, le revenu sans invalidité devait être calculé sur une moyenne. Elle l’a fixé à CHF 60’387, ce qui correspondait à la moyenne des revenus de 2010 à 2013, chacun indexé à 2015. Le revenu d’invalide, fixé à CHF 66’652.40, était basé sur l’ESS) 2014 (TA1_tirage_skill_level, hommes, niveau 1). Aucun abattement n’était justifié. La comparaison des revenus ne révélait aucune perte de gain.

Par décision du 15.08.2022, l’assurance-accidents a repris son calcul d’invalidité et exclu le droit à une rente d’invalidité. Par décision sur opposition du 27.04.2023, l’assurance-accidents a rejeté l’opposition, mais admis un abattement de 5% sur la base de la nationalité et de l’autorisation de séjour de l’assuré. Le revenu d’invalide devait ainsi être fixé à CHF 63’319.49. La comparaison des revenus ne montrait pas de perte de gain.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/22/2024 – consultable ici)

Par jugement du 27.08.2015, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 2.2
L’arrêt attaqué expose de manière complète les dispositions légales et les principes jurisprudentiels relatifs à l’évaluation de l’invalidité. Il présente notamment la jurisprudence selon laquelle le revenu sans invalidité s’évalue le plus concrètement possible, soit généralement d’après le dernier salaire perçu avant la survenance de l’atteinte à la santé. Il est toutefois possible de s’en écarter lorsqu’on ne peut le déterminer sûrement, notamment lorsqu’il est soumis à des fluctuations importantes; il faut alors procéder à une moyenne des gains réalisés sur une période relativement longue (arrêts 9C_651/2019 du 18 février 2020 consid. 6.2 et 9C_428/2009 du 13 octobre 2009 consid. 3.2.1; cf. ég. arrêt 8C_157/2023 du 10 août 2023 consid. 3.2 et les références). On peut ainsi y renvoyer.

Consid. 3.2
Il ressort de l’arrêt cantonal que l’extrait de compte individuel de l’assuré affichait des revenus soumis à cotisation de CHF 20’499 en 2006, CHF 38’730 en 2007, CHF 22’115 en 2008, CHF 55’746 en 2009, CHF 55’471 en 2010, CHF 55’471 en 2011, CHF 53’692 en 2012 et CHF 74’136 en 2013. Sur cette base, les juges cantonaux ont considéré que les revenus de l’assuré avaient subi des fluctuations importantes et qu’en se fondant sur les salaires soumis à cotisation sur une période de quatre ans, l’assurance-accidents avait établi le revenu sans invalidité de façon conforme aux principes dégagés par la jurisprudence. Le choix d’une telle période courant dès 2010 plutôt qu’une période plus longue était favorable à l’assuré dès lors que les salaires soumis à cotisation durant les années précédentes étaient largement inférieurs, hormis en 2009.

Consid. 3.3
L’appréciation de la cour cantonale ne prête pas flanc à la critique. En effet, les revenus perçus par l’assuré en 2013 dépassent de plus de 35% ceux qu’il a touchés depuis qu’il est l’associé unique de son entreprise, alors que ses revenus entre 2009 et 2012 ont varié de quelques centaines de francs. Sans préjuger des perspectives futures de l’assuré et de son entreprise, les gains de l’assuré en 2013 présentent une fluctuation importante par rapport aux années précédentes et ne permettent pas de déterminer avec certitude son revenu sans invalidité. La cour cantonale n’a ainsi pas violé le droit fédéral en considérant que l’assurance-accidents pouvait se fonder sur une moyenne des revenus pour déterminer le revenu sans invalidité. Comme elle l’a relevé, la période de quatre ans retenue à cet effet est par ailleurs favorable à l’assuré. Mal fondée, l’argumentation de l’assuré doit être écartée.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_121/2024 consultable ici

 

Assurance-chômage LACI, Jurisprudence

8C_218/2024 (f) du 13.06.2024 – Droit à l’indemnité chômage – Période de contrôle – Délai pour la remise du formulaire « Indications de la personne assurée » / 20 al. 3 LACI – 27a OACI – 29 al. 2 OACI

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_218/2024 (f) du 13.06.2024

 

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Droit à l’indemnité chômage – Période de contrôle – Délai pour la remise du formulaire « Indications de la personne assurée » / 20 al. 3 LACI – 27a OACI – 29 al. 2 OACI

 

Un assuré né en 1963 s’est inscrit comme demandeur d’emploi à temps complet auprès de l’ORP le 18.11.2019, sollicitant des prestations de l’assurance-chômage. Le 29.03.2021, il a mentionné sur le formulaire « Indications de la personne assurée » (IPA) avoir obtenu des rémunérations pour des curatelles effectuées courant 2020. La caisse de chômage a demandé des précisions sur cette activité, notamment les heures consacrées, le nombre de mandats et les montants estimés pour 2021. En attendant ces informations, elle a suspendu le versement des indemnités journalières dès mars 2021, avertissant l’assuré du risque de déchéance de son droit à l’indemnité s’il ne se conformait pas à son obligation de collaborer.

Malgré plusieurs relances, l’assuré n’a pas fourni les informations demandées dans les délais impartis. La caisse a alors contacté l’autorité de protection de l’enfant et de l’adulte (ci-après: APEA), qui a confirmé que l’assuré avait effectué douze curatelles depuis novembre 2019, avec des revenus en février et août 2021. Entre-temps, l’assuré s’est désinscrit du chômage le 18.06.2021.

Par décision du 17.12.2021, la caisse a nié le droit à l’indemnité de chômage depuis le 01.03.2021 et exigé le remboursement d’une avance de 4’000 fr. pour mars 2021. L’assuré s’est opposé et a fourni quelques documents relatifs à son activité de curateur. La caisse a rejeté cette opposition le 18.08.2023.

Le 31.08.2023, l’assuré a remis à la caisse toutes les décisions de nominations de l’APEA, les copies des fiches de salaires et rémunérations perçues, une estimation des montants qu’il toucherait pour 2021 ainsi qu’un tableau récapitulatif de ses mandats.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 12.03.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.1
Aux termes de l’art. 20 al. 3 LACI, le droit à l’indemnité de chômage s’éteint s’il n’est pas exercé dans les trois mois suivant la fin de la période de contrôle à laquelle il se rapporte. Chaque mois civil constitue une période de contrôle (art. 27a OACI). Le délai prévu par l’art. 20 al. 3 LACI est un délai de péremption qui ne peut être ni prolongé ni interrompu, mais peut faire l’objet d’une restitution s’il existe une excuse valable pour justifier le retard (ATF 117 V 244 consid. 3; arrêt 8C_433/2014 du 16 juillet 2015 consid. 2.1 et l’arrêt cité).

Consid. 4.2
Conformément à l’art. 29 al. 2 OACI, pour faire valoir son droit à l’indemnité, l’assuré doit remettre à la caisse le formulaire « Indications de la personne assurée » (let. a), les attestations de gain intermédiaire (let. b) et les autres informations que la caisse de chômage exige pour l’examen du droit à l’indemnité (let. c). L’alinéa 3 prévoit qu’au besoin, la caisse lui impartit un délai approprié pour compléter le dossier et le rend attentif aux conséquences d’un manquement de sa part. Ce délai ne peut et ne doit être accordé que pour compléter les premiers documents et non pour pallier leur absence (arrêt 8C_433/2014 précité consid. 2.2).

Consid. 5 [résumé]

La juridiction cantonale a constaté que l’assuré n’avait pas respecté le délai de trois mois pour soumettre les documents nécessaires à son droit à l’indemnité. Bien qu’il manquait certains éléments, il aurait pu fournir une liste de ses curatelles, les décisions de nomination de l’APEA, ainsi que des estimations de revenus.

Ses déclarations sur le nombre de curatelles (deux) étaient inférieures aux douze mandats réellement gérés, indiquant un manque de volonté de collaborer. Les documents soumis en 2022 et le 31.08. 2023 étaient tardifs et ne justifiaient pas son absence de collaboration pendant la période de chômage. La juridiction a donc conclu que les conditions pour une restitution de délai selon l’art. 41 LPGA n’étaient pas remplies.

Consid. 6.1 [résumé]
L’assuré maintient avoir constamment collaboré avec la caisse de chômage et transmis tous les documents en sa possession, estimant ainsi devoir être protégé dans sa bonne foi. Il affirme avoir convenu avec la responsable juridique de la caisse d’envoyer les documents progressivement. Cependant, cette affirmation repose sur des faits non constatés par les juges cantonaux, sans que l’assuré ne démontre que les conditions des art. 97 al. 1 et 105 al. 2 LTF soient remplies.

L’assuré argue également que les sollicitations continues de la caisse pour l’envoi de documents s’opposaient à la négation de son droit aux indemnités. Toutefois, il omet de considérer que la caisse l’avait explicitement averti du risque de déchéance de son droit, après avoir suspendu le versement des indemnités.

En conséquence, le grief de l’assuré est écarté.

Consid. 6.2
Invoquant successivement l’arbitraire, le principe de proportionnalité et la violation de l’art. 29 al. 2 let. c OACI, l’assuré reproche ensuite aux juges cantonaux d’avoir retenu qu’il ne s’était pas conformé à son obligation de collaborer malgré l’envoi des documents dont il disposait, même après sa désinscription du chômage. Selon l’assuré, il n’était pas avéré que la caisse de chômage manquait d’éléments pour se déterminer sur sa situation financière, dès lors qu’elle avait pu établir un tableau Excel très précis lorsque l’APEA avait rendu sa décision, et elle aurait été d’accord d’attendre l’envoi des documents, consciente que le délai de trois mois en 2021 ne pouvait être respecté. En outre, à aucun moment il n’aurait été fait mention de l’urgence à transmettre les documents.

L’argumentation est mal fondée. En effet, les juges cantonaux ont considéré à juste titre qu’en refusant de fournir initialement les informations permettant à la caisse de chômage de se faire une idée d’ensemble de l’activité de curateur, l’assuré avait rendu impossible l’examen de son droit aux prestations. Singulièrement, ils ont constaté que le 26.06.2021, la caisse de chômage avait listé précisément les informations qui devaient encore lui être communiquées, avertissant une nouvelle fois l’assuré du risque de déchéance de son droit à l’indemnité s’il ne se conformait pas à son obligation de collaborer. En tout état de cause, l’assuré était objectivement en mesure d’établir une liste des curatelles exercées depuis novembre 2019, de fournir les décisions de nomination (caviardées), la durée d’activité par mandat et les rémunérations déjà obtenues, ainsi qu’une estimation des montants à percevoir, ceci avant le prononcé de la décision du 17.12.2021, ou à tout le moins jusqu’à la décision sur opposition du 18.08.2023. Or ces informations n’ont été produites que le 31.08.2023. On précisera à cet égard que les juges cantonaux n’avaient pas à prendre en considération les documents produits le 31.08.2023, dès lors qu’ils apprécient la légalité de la décision sur opposition d’après l’état de fait existant au moment où elle a été rendue (ATF 144 V 210 consid. 4.3.1 et les références).

Cela étant, en tant que l’assuré soutient n’avoir transmis les éléments relatifs à sa rémunération qu’à réception des décisions de l’APEA, il ne démontre pas en quoi il aurait été dans l’impossibilité de remettre les autres informations dans le délai imparti. Il ne saurait bénéficier de circonstances qui justifieraient de ne pas appliquer les conséquences négatives découlant de l’art. 20 al. 3 LACI en relation avec l’art. 29 OACI. Partant, les juges cantonaux n’ont pas violé le droit fédéral en confirmant la négation du droit à l’indemnité de chômage pour la période courant à partir du 01.03.2021.

Consid. 6.3
Enfin, l’assuré se prévaut de sa bonne foi et de sa situation financière, en référence à l’art. 25 al. 1 LPGA auquel renvoie l’art. 95 al. 1 LACI, pour la restitution de l’avance de 4’000 fr. du mois de mars 2021. Or il s’agit de faits qui, d’une part, n’ont pas été allégués devant les juges cantonaux et, d’autre part, sortent de l’objet du litige dès lors qu’ils tendent à l’obtention de la remise de l’obligation de restituer, qu’il est loisible à l’assuré de demander dans les 30 jours à compter du prononcé du présent arrêt s’il estime que les conditions d’une telle remise sont remplies (cf. art. 25 al. 1, deuxième phrase, LPGA et art. 4 al. 4 OPGA).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_218/2024 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_520/2023 (f) du 28.02.2024 – Valeur probante de l’expertise médicale – Contradiction entre les experts dans l’évaluation consensuelle – 44 LPGA / Vraisemblance d’un diagnostic somatique

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_520/2023 (f) du 28.02.2024

 

Consultable ici

 

Valeur probante de l’expertise médicale – Contradiction entre les experts dans l’évaluation consensuelle / 44 LPGA

Vraisemblance d’un diagnostic somatique

 

L’assurée, née en 1970 et domiciliée en France, a travaillé en Suisse dans la gestion de projets. Elle a subi deux accidents : une blessure à la main gauche le 28.03.2015 et une collision frontale en voiture le 02.03.2017, causant diverses contusions.

L’office AI a mis en œuvre une expertise pluridisciplinaire (médecine interne, psychiatrie, neurologie et orthopédie). Dans leur rapport du 30.10.2018, les experts n’ont diagnostiqué aucune atteinte ayant un impact sur sa capacité de travail, estimant celle-ci complète sauf pour de courtes périodes après les accidents et lors d’hospitalisations.

Dans un avis du 05.02.2019, la médecin du SMR, s’écartant des conclusions des médecins experts, a retenu que l’assurée avait présenté une incapacité de travail totale du 02.03.2017 au 31.10.2018, en raison d’un probable syndrome douloureux régional complexe (SDRC) à la main gauche, la capacité de travail étant entière à compter de cette dernière date.

Par décisions du 18.01.2021, l’Office de l’assurance-invalidité pour les assurés résidant à l’étranger (OAIE) a alloué à l’assurée un quart de rente d’invalidité pour la période du 01.10.2016 au 21.05.2017, une rente entière du 01.06.2017 au 31.01.2019, ainsi que les rentes pour enfants liées à ces prestations.

 

Procédure cantonale (arrêt C-884/2021 – consultable ici)

Par jugement du 08.06.2023, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 7.1 [résumé]
L’assurée conteste la décision de la juridiction de première instance, arguant d’un établissement inexact des faits et d’une appréciation arbitraire des preuves. Elle critique la primauté accordée aux conclusions des médecins experts sur les autres documents médicaux. Elle met en avant un rapport du Dr C.__, spécialiste en chirurgie thoracique, daté du 29.03.2019, qui pose un nouveau diagnostic : un syndrome du défilé thoracique à compensation neurogène et veineuse. Ce diagnostic, établi après un examen approfondi et des consultations avec d’autres spécialistes, expliquerait ses symptômes et remettrait en question le diagnostic d’entorse chondro-sternale. L’assurée souligne que ce nouveau diagnostic, ainsi que la proposition de prise en charge chirurgicale, démontreraient l’existence d’une pathologie somatique réelle, contrairement aux conclusions des experts. Elle argue que de nombreux documents médicaux confirment son incapacité de travail et ses limitations fonctionnelles. Elle estime que les experts, n’ayant pas eu connaissance de cette nouvelle appréciation, n’auraient pas dû être suivis dans leurs conclusions. Elle critique également le fait que les juges aient écarté les limitations fonctionnelles liées aux effets secondaires de sa médication.

 

Consid. 7.2.1
Selon les faits constatés par les premiers juges – qui lient le Tribunal fédéral – une IRM de la cage thoracique pratiquée le 05.07.2017 a mis en évidence une disjonction (ou entorse) chondro-sternale au niveau du premier arc à droite, associée à une importante réaction inflammatoire. Par la suite, ce diagnostic a été repris par plusieurs médecins, notamment ceux de la Clinique de réadaptation dans un rapport de sortie du 03.07.2018, certains, comme ceux de l’hôpital D.__, le qualifiant ou le mettant en lien avec une pseudarthrose.

Consid. 7.2.2
Il ressort en outre des constatations de la cour cantonale que les médecins experts ont fait état d’une douleur thoracique antérieure irradiant dans le membre supérieur droit, avec douleur non systématisée de la main droite depuis mars 2017 (pseudarthrose costale). Ils n’en ont toutefois déduit aucune incapacité de travail. Certaines de leurs explications – exposées dans l’arrêt entrepris – en lien avec la pathologie observée s’avèrent toutefois discordantes et donc peu convaincantes. Dans leur évaluation consensuelle, ils ont tout d’abord relevé, au plan orthopédique, que « la douleur costale droite séquellaire de l’accident de la circulation, avec pseudarthrose ostéo-chondrale de la première côte, et les douleurs de la main droite, [n’avaient] pas de substrat organique, la pseudarthrose [pouvant] provoquer une gêne mais pas [la] douleur ressentie par la personne assurée » (p. 8 du rapport). Ils ont ensuite indiqué, sur le plan neurologique, que « la douleur parfaitement crédible et objectivée radiologiquement d’une atteinte articulaire costo-sternale de l’articulation entre la première côte et le sternum, dans les suites du choc important que la personne assurée a subi, n'[était] pas discutable », en précisant que les conséquences fonctionnelles (impossibilité d’usage normal du membre supérieur droit) de cette atteinte n’étaient pas explicables par la simple douleur costo-sternale, qui restait aussi importante après une année d’évolution (p. 9 du rapport). Les experts semblent donc se contredire, en excluant d’abord que la pseudarthrose chondro-sternale puisse être à l’origine des douleurs de l’assurée, puis en imputant ces mêmes douleurs à cette atteinte costo-sternale objectivée par IRM. On peut se demander si les experts ont voulu distinguer l’existence ou non de douleurs dues à un substrat organique selon le point de vue orthopédique d’une part, et neurologique d’autre part; cela ne paraît toutefois pas être le cas, dès lors que même au plan neurologique, il est fait référence à une atteinte douloureuse articulaire. Quoi qu’il en soit, les experts ont ensuite exclu tout trouble sur le plan neurologique (p. 10 du rapport).

Consid. 7.2.3 [résumé]
Contrairement aux conclusions de l’expertise, plusieurs médecins ont rapporté des troubles neurologiques chez l’assurée. Le Dr E.__, anesthésiologue, a noté des douleurs sternales et des douleurs neurogènes au membre supérieur droit, avec une asymétrie de température et une tuméfaction de la main droite. La Dre F.__, neurologue, a mentionné des thoracodynies et brachialgies, évoquant une névralgie du nerf inter-costo-brachial, bien que l’examen électroneuromyographique, techniquement difficile, n’ait pu confirmer la pathologie.

Les médecins de l’hôpital D.__ ont diagnostiqué un déconditionnement sur douleur probablement neuropathique au membre supérieur droit, lié à une pseudarthrose chondro-sternale. Plusieurs médecins, dont la Dre F.__ et le Dr G.__, ont souligné la nécessité d’un traitement antalgique important, incluant une médication morphinique.

Consid. 7.2.4 [résumé]
C’est dans ce contexte que le Dr C.__ a émis deux avis sur le cas de l’assurée. Dans son premier avis du 20.03.2019, il a conclu à une entorse chondro-sternale du premier arc droit, sans lien apparent avec les brachialgies et troubles sensitifs décrits. Le 29.03.2019, après une analyse plus approfondie incluant la littérature médicale, la relecture de l’IRM et des discussions avec des collègues de différentes spécialités, il a proposé un nouveau diagnostic : un syndrome du défilé thoracique à composante neurogène et veineuse. Selon le Dr C.__, ce diagnostic expliquerait mieux l’ensemble des symptômes de l’assurée que la seule disjonction chondro-sternale. Il proposait, malgré le contexte psychologique et assécurologique défavorable, une résection de la première côte par voie transaxillaire droite, qui permettrait possiblement de soulager une partie des symptômes.

Les premiers juges ne pouvaient donc manifestement pas constater que le docteur C.__ ne faisait pas état d’éléments objectifs expliquant les plaintes de l’assurée. Quand bien même le syndrome du défilé thoracique n’est cité qu’à titre hypothétique et le rapport du 29.03.2019 est assez sommaire, l’avis du docteur C.__ fait naître, compte tenu des lacunes de l’expertise pluridisciplinaire (cf. consid. 7.2.2 supra) et des rapports faisant état d’une composante neurogène (cf. consid. 7.2.3 supra), de très sérieux doutes sur la pertinence des conclusions de l’expertise concernant l’origine et l’ampleur des atteintes thoraciques et au membre supérieur droit, ainsi que la capacité de travail qui en découle. On ajoutera que les médecine experts n’ont pas été confrontés aux avis postérieurs à leur expertise, en particulier à l’appréciation du docteur C.__.

En vue de lever ces doutes, un complément d’instruction est nécessaire, sous la forme d’une expertise judiciaire, compte tenu par ailleurs des discordances de l’expertise pluridisciplinaire mises en évidences au consid. 7.2.2. Etant donné la nature de l’affection évoquée par le docteur C.__ (syndrome du défilé thoracique à composante neurogène et veineuse), l’expertise devra comprendre un volet neurologique et un volet angiologique.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assurée.

 

Arrêt 8C_520/2023 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_291/2024 (f) du 02.09.2024 – Notion d’invalidité – Décision rendue par les autorités françaises relative au degré d’invalidité ne lie pas les autorités suisses / 7 LPGA – 8 LPGA – ALCP

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_291/2024 (f) du 02.09.2024

 

Consultable ici

 

Capacité de travail exigible – Valeur probante de l’expertise pluridisciplinaire / 16 LPGA – 44 LPGA

Notion d’invalidité – Décision rendue par les autorités françaises relative au degré d’invalidité ne lie pas les autorités suisses / 7 LPGA – 8 LPGA – ALCP

 

Assuré, né en 1979, de nationalité française et domicilié en France, a été victime d’un accident de la circulation le 17.02.2016. Le 29.12.2016, dépôt d’une demande AI. Après avoir recueilli le dossier médical de l’assuré auprès de l’assurance-accidents et de l’assureur perte de gain, a mis en œuvre une expertise pluridisciplinaire (rhumatologie, médecine générale, psychiatrie, neurologie et neuropsychologie ; rapport du 06.09.2019). Les experts ont conclu à l’absence de limitations fonctionnelles et à une capacité de travail de 100 % dans l’activité habituelle dès le 17.05.2016.

Par projet de décision du 13.09.2019, l’office AI a informé l’assuré qu’il entendait rejeter sa demande de prestations AI. L’assuré ayant contesté ce projet de décision, l’Office de l’assurance-invalidité pour les assurés résidant à l’étranger (ci-après: OAIE) a confirmé, par décision du 07.11.2019, le projet de décision du 13.09.2019.

 

Procédure cantonale (arrêt C-6396/2019 – consultable ici)

Par jugement du 08.04.2024, rejet du recours par le Tribunal administratif fédéral.

 

TF

Consid. 5.1
L’expertise pluridisciplinaire du 06.09.2019 a conclu à l’absence de diagnostics et de limitations fonctionnelles ayant un impact sur la capacité de travail de l’assuré. Plusieurs diagnostics sans incidence sur la capacité de travail ont été retenus, notamment des troubles de personnalité, des céphalées, et divers problèmes physiques. L’expertise a établi que la capacité de travail de l’assuré était de 100% dans son activité habituelle et adaptée, sur les plans psychiatrique, neurologique et de médecine interne. En rhumatologie, la capacité de travail était de 100% dès le 17.05.2016, soit trois mois après l’accident. La cour cantonale a jugé que l’expertise pluridisciplinaire avait pleine valeur probante, les experts ayant examiné toutes les atteintes alléguées par l’assuré, motivé leurs conclusions de manière claire et circonstanciée, et pris en compte les rapports médicaux antérieurs pertinents. Les conclusions de l’expertise ont été confirmées par le médecin du SMR.

Consid. 5.3
Compte tenu de son pouvoir d’examen restreint, il n’appartient pas au Tribunal fédéral de procéder une nouvelle fois à l’appréciation des preuves administrées, mais à la partie recourante d’établir en quoi celle opérée par l’autorité cantonale serait manifestement inexacte ou incomplète, ou en quoi les faits constatés auraient été établis au mépris des règles essentielles de procédure. En l’occurrence, la juridiction cantonale a rappelé que le rapport d’expertise pluridisciplinaire du 06.09.2019 avait pleine valeur probante et que les experts s’étaient prononcés sur l’ensemble de la documentation médicale pertinente ainsi que sur les atteintes alléguées par l’assuré. En se limitant à arguer qu’il y aurait lieu de réévaluer objectivement son taux invalidité en tenant compte des nombreux diagnostics retenus par ses médecins français, à savoir un syndrome cervico-céphalique avec raideur cervicale, un syndrome de stress post-traumatique sévère et une névrose post-traumatique sévère sans perspective évolutive, l’assuré ne tente nullement d’établir, au moyen d’une argumentation précise et étayée, le caractère insoutenable de la constatation des faits opérée par les premiers juges et de l’appréciation juridique qu’ils ont faite de la situation.

Consid. 5.4
C’est par ailleurs en vain que l’assuré se réfère à des décisions rendues par la caisse d’assurance maladie (CPAM) et la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) lui reconnaissant un état d’invalidité « réduisant des deux-tiers au moins ses capacités de travail et de gain » ainsi qu’une invalidité « Catégorie 2 » reconnaissant son incapacité d’exercer une quelconque profession à compter du 8 octobre 2019. Ces pièces ne sont en effet pas pertinentes pour l’issue du présent litige, parce que la reconnaissance par les autorités françaises compétentes d’une incapacité totale de travail n’aurait pas d’influence sur l’examen du droit à une rente de l’assurance-invalidité suisse. En effet, le degré d’invalidité d’un assuré qui prétend une telle prestation est déterminé exclusivement d’après le droit suisse, même lorsque, comme en l’espèce, les dispositions de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP; RS 0.142.112.681) sont applicables à la contestation devant les autorités suisses (ATF 130 V 253 consid. 2.4; arrêts 9C_315/2018 du 5 mars 2019 consid. 2.2, 9C_486/2022 du 17 août 2023 consid. 2.2). Contrairement à ce que soutient l’assuré, la décision rendue par les autorités françaises relative à son degré d’invalidité ne lie pas les autorités suisses en application de l’art. 46 par. 3 du Règlement CE n° 883/2004, dès lors que la concordance des conditions relatives au degré d’invalidité entre les législations suisse et française n’est pas reconnue à l’annexe VII.

Enfin les premiers juges ont dûment pris en considération les documents médicaux établis en France, dont ils ont apprécié la valeur probante comme ils l’ont fait pour les documents médicaux établis en Suisse.

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_291/2024 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, News - Informations

Atteinte à l’intégrité en cas de lésion oculaire – Révision de la table 11

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Atteinte à l’intégrité en cas de lésion oculaire – Révision de la table 11

 

Article de Dominik Gerber Hostettler/Karen Jäger, in Suva Medical du 30.09.2024 consultable ici

 

Vingt-six ans après sa dernière révision, le tableau IpAI 11 de la Suva, relatif aux lésions oculaires consécutives à un accident, a fait l’objet d’une nouvelle révision afin de tenir compte des progrès de la médecine. Les erreurs mathématiques ont été corrigées, les données concernant la restriction du champ visuel et la diplopie ont été intégrées dans un document, et la lisibilité a été simplifiée.

Situation initiale

La loi fédérale sur l’assurance-accidents de 1984 a introduit le versement d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité en cas de lésions corporelles importantes et persistantes. Dans l’ordonnance d’exécution de cette loi, le Conseil fédéral a défini des valeurs pour certains tableaux cliniques. Sur cette base, la Suva a développé différents tableaux afin d’uniformiser les évaluations correspondantes. Le tableau 11, révisé pour la dernière fois en 1998, concerne les lésions oculaires consécutives à un accident.

Cependant, certaines sections de ce tableau sont désormais obsolètes dans la pratique. Certaines ne semblent plus réalistes d’un point de vue médical, en tenant compte des progrès thérapeutiques et des avancées de la médecine.

De plus, une section comporte des erreurs mathématiques (tableau «Lésions oculaires combinées», dernière page du tableau 11 révisé en 1998), où des atteintes plus graves à la santé se traduisent parfois par une atteinte à l’intégrité plus faible.

En outre, les informations relatives à l’évaluation des atteintes à l’intégrité en cas de diplopie et de restrictions du champ visuel sont présentées de manière très sommaire. En interne, la Suva évaluait ces atteintes sur la base d’une publication élaborée en 1994 (Guide sur les lésions oculaires 1994, ABAS94, publication Suva 2293/5). Cette publication n’a pas été numérisée, ce qui la rendait quasiment inaccessible au grand public et aux experts.

Pour toutes ces raisons, il a été décidé de réviser le tableau 11. Cette révision vise à intégrer les progrès médicaux significatifs réalisés au cours des 25 dernières années, à corriger les erreurs mathématiques et à regrouper dans un seul document les informations concernant les restrictions du champ visuel et la diplopie.

Un autre objectif est de simplifier la lisibilité pour les utilisateurs et utilisatrices moins expérimentés.

Dans l’ensemble, il ne s’agit pas d’une révision complète, car l’évaluation des atteintes ophtalmologiques reste globalement inchangée, avec peu de modifications concernant les atteintes à l’intégrité correspondantes.

 

Réflexions et commentaires relatifs à la révision

Structure du tableau 11

En guise d’introduction, les remarques générales rappellent brièvement les bases juridiques, tandis que les autres sections fournissent des valeurs indicatives pour les atteintes à l’intégrité consécutives à différentes lésions ophtalmologiques, avec, le cas échéant, une brève justification.

 

Révision des paragraphes individuels

Introduction, remarques générales
Cette section présente brièvement les bases légales, à savoir la LAA et l’OLAA, pour l’évaluation de l’atteinte à l’intégrité, ainsi que certaines réflexions fondamentales.

La remarque relative aux tableaux de Rintelen, encore présente dans la révision de 1998, a été supprimée. Bien que ces tableaux de 1954 soient intéressants d’un point de vue historique, ils ne sont plus connus ni utilisés dans la pratique actuelle. Les principales réflexions qu’ils contiennent restent valables et ont été intégrées aux connaissances de base en ophtalmologie moderne. Il en va de même pour le Vademecum de la Société Suisse d’Ophtalmologie, qui n’a pas été mis à jour depuis plusieurs décennies et n’est plus disponible.

Il en est de même pour la remarque relative aux lésions préexistantes non assurées. Ces considérations restent valables dans une approche pluridisciplinaire des réflexions générales sur l’atteinte à l’intégrité. La remarque sur les risques de lésions ultérieures est également obsolète. En effet, selon l’art. 36 OLAA, il convient de tenir équitablement compte des aggravations prévisibles.

  1. Diminution unilatérale de la vision

L’indication de la vision de loin est reprise telle quelle de la révision de 1998, bien que la vision ne soit désormais plus exprimée en valeurs décimales (1,0 ; 0,9 ; 0,8 ; 0,7 ; … 0,1 ; 0), mais en échelle logarithmique (1,0 ; 0,8 ; 0,63 ; 0,5 ; … 0,16 ; 0,1 ; 0,08 ; 0,05 ; 0,0). Toutefois, dans la pratique clinique, les indications en échelle décimale sont encore couramment utilisées, et elles sont donc conservées pour l’évaluation de l’atteinte à l’intégrité. En plus du fait que des valeurs d’atteinte à l’intégrité étaient déjà attribuées dans la révision de 1998 pour des niveaux de vision plus faibles, cette reprise permet d’assurer l’égalité de traitement de tous les cas dans la révision actuelle.

L’objectif est de remédier à une incertitude fréquente dans l’estimation de l’atteinte à l’intégrité. Désormais, on accorde davantage d’importance au potentiel visuel, c’est-à-dire à la vision de loin probablement atteignable avec une correction optimale et après la clôture définitive du cas (voir également les paragraphes «Aphakie» et «Anisométropies»). Il n’est pas rare, dans la médecine des assurances, qu’une nouvelle intervention soit réalisée des années après la clôture du cas et l’évaluation de l’atteinte à l’intégrité, permettant ainsi de mieux exploiter le potentiel visuel. Par exemple, une cicatrice cornéenne, dont le traitement chirurgical avait été refusé au moment de la clôture (par les médecins traitants ou la personne assurée, par exemple en raison d’un risque jugé trop élevé), peut être opérée ultérieurement si une amélioration des techniques chirurgicales rend l’intervention plus facile, plus sûre et plus fiable. Dans un tel cas, l’atteinte à l’intégrité pourrait alors avoir été nettement surévaluée.

  1. Pseudophakie, aphakie

De nos jours, l’aphakie consécutive à un accident est rarement un état permanent. Dans la grande majorité des cas, la lentille intraoculaire manquante peut être remplacée ultérieurement par une lentille artificielle (implantation de lentille secondaire), parfois plusieurs années après. Il n’est donc plus justifié d’évaluer l’atteinte à l’intégrité séparément pour l’aphakie. Si la clôture administrative du cas est souhaitée, il convient plutôt de présumer une future pseudophakie (implantation d’une lentille artificielle après l’ablation du cristallin) pour estimer l’atteinte à l’intégrité. Si une implantation secondaire n’est pas pertinente ou possible médicalement, notamment en cas d’autres atteintes affectant la vision, l’atteinte à l’intégrité doit être évaluée selon le paragraphe 2 (Diminution unilatérale de la vision) ou le paragraphe 9 (Lésions oculaires combinées). Il est bien entendu possible de déroger à cette prescription avec une argumentation d’expert appropriée, c’est-à-dire en justifiant une autre évaluation de l’atteinte à l’intégrité.

  1. Anisométropies

À partir d’un certain degré, les anisométropies (importantes différences de réfraction entre les deux yeux) ne peuvent plus être corrigées par des lunettes, en principe lorsque la différence dépasse 3,0 dioptries entre les deux yeux. Dans ce cas, le traitement doit être réalisé avec des lentilles de contact ou par une intervention réfractive. Ainsi, l’évaluation de l’atteinte à l’intégrité doit prendre en compte la vision pouvant être obtenue après une correction optimale, conformément au paragraphe 2. Cette prescription peut également être contournée sur la base d’une argumentation d’expert appropriée.

  1. Dommages esthétiques

Les problèmes répartis sur différents paragraphes dans la révision de 1998 ont été regroupés en une seule section. Seuls les cas dûment justifiés donnent lieu à l’estimation d’une atteinte à l’intégrité supplémentaire de plus de 5%. Pour la perte de la vision d’un œil, le législateur fixe une atteinte à l’intégrité de 30% comme atteinte maximale. Par exemple, la fourniture d’une prothèse oculaire doit être évaluée avec une atteinte à l’intégrité de 35% (cela correspond à une cécité unilatérale totale associée à une altération esthétique, atteinte à l’intégrité 30 + 5 = 35%).

  1. Diplopie

La diplopie n’a été prise en compte que de manière sommaire dans la révision de 1998. Afin de préciser l’évaluation de l’atteinte à l’intégrité, la pratique interne de la Suva s’est référée à la publication 2293/5 de la Suva, le Guide sur les lésions oculaires 1994 (ABAS94), et a procédé à l’estimation de l’atteinte à l’intégrité conformément au chiffre 931. La publication ABAS94 n’a pas été mise à jour et n’a pas de version numérique. C’est pourquoi cette publication n’est plus accessible pour la plupart des utilisateurs et utilisatrices externes de la Suva. L’intégration du graphique correspondant dans le tableau 11 est donc logique.

  1. Restrictions du champ visuel

À l’instar de l’évaluation de la diplopie, l’évaluation des restrictions du champ visuel était également réalisée en interne par la Suva à l’aide du Guide ABAS94. Les valeurs ont été précisées et intégrées dans le tableau 11.

  1. Lésions oculaires combinées

Le tableau «Lésions oculaires combinées» de la révision de 1998 comportait des erreurs et a fait l’objet d’un nouveau calcul ainsi que d’un contrôle par l’actuaire interne de la Suva.

 

Résumé

Les auteurs de la révision de 2024 du tableau 11 ont visé à établir une publication indépendante permettant d’évaluer de manière cohérente les atteintes à l’intégrité sur la base des troubles de la santé ophtalmologiques consécutifs à un accident. Il s’agit d’une part de fournir suffisamment de points de repère, et d’autre part de laisser une marge de manœuvre suffisante aux différentes évaluations d’experts. Les écarts par rapport aux valeurs d’atteinte à l’intégrité dans le tableau 11 peuvent être justifiés par une argumentation d’expert.

La publication ABAS94, utilisée jusqu’à présent en interne à la Suva et quasiment inaccessible aux experts externes, a été intégrée au tableau 11.

On s’est en outre efforcé de mieux tenir compte des progrès de la médecine ophtalmologique. Cela concerne en particulier la meilleure vision atteignable, l’aphakie et l’anisométropie.

Enfin, la révision de 2024 doit fournir une application compréhensible également pour les utilisateurs les moins expérimentés.

 

Article de Dominik Gerber Hostettler/Karen Jäger, in Suva Medical du 30.09.2024 consultable ici

Nouvelle table 11 consultable ici

 

Dominik Gerber Hostettler/Karen Jäger, Integritätsschaden unfallbedingter Augenschäden: Revision Tabelle 11, Suva Medical 30.09.2024, hier abrufbar

 

NB : Notre page «Tables des indemnisations des atteintes à l’intégrité selon la LAA» a été mise à jour.

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

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Réduire la surcharge des urgences hospitalières par une augmentation ciblée de la participation aux coûts

 

Communiqué de presse du Parlement du 27.09.2024 consultable ici

Si une personne assurée se rend aux urgences hospitalières pour une consultation sans y avoir été adressée par un médecin, un centre de télémédecine ou un pharmacien, le montant maximal annuel de la quote-part à sa charge sera augmenté de 50 francs. En renforçant la prise de conscience des coûts et la responsabilité individuelle la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) entend décharger les urgences des hôpitaux. La commission ouvre la procédure de consultation sur son avant-projet.

Le projet de modification législative élaboré par la CSSS-N en réponse à l’Iv. pa. (Weibel) Bäumle. Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins (17.480) prévoit d’augmenter de 50 francs le montant maximal annuel de la quote-part à la charge de la personne assurée qui se rend dans un service d’urgence hospitalier sans demande écrite d’un médecin, d’un centre de télémédecine ou d’un pharmacien. Cette réglementation ne concernerait pas les femmes enceintes et les enfants. Elle s’appliquerait uniquement aux personnes assujetties à l’assurance obligatoire des soins (AOS). La décision d’introduire une telle réglementation est laissée aux cantons. Sa mise en œuvre requiert l’introduction d’un nouvel art. 64 al. 3bis LAMal.

La commission constate que le recours aux urgences hospitalières augmente régulièrement, entraînant une hausse de la charge de travail pour le personnel médical et soignant et une augmentation des délais d’attente. Afin de réduire la surcharge des services d’urgence des hôpitaux et assurer ainsi le bon fonctionnement d’un élément essentiel du système de santé suisse, la commission souhaite introduire une incitation financière. Celle-ci doit pouvoir permettre de détourner les cas bénins des urgences et de les orienter vers une prise en charge plus adéquate et économique.

La commission met en consultation l’avant-projet, accompagné d’un rapport explicatif, jusqu’au 10 janvier 2025.

 

Rapport explicatif de la CSSS-N 15.08.2024 disponible ici

Champ d’application et exemptions de l’augmentation du montant maximal de la quote-part en cas de consultation aux urgences hospitalières

La réglementation proposée s’applique uniquement aux personnes assujetties à l’AOS. Elle ne concerne pas les patients au bénéfice d’une assurance selon la LAA ou la LAM.

Sont exemptés de l’augmentation du montant maximal de la quote-part les femmes enceintes jusqu’à huit semaines après l’accouchement, les enfants jusqu’à 18 ans ainsi que les personnes adressées par écrit aux urgences par un médecin, un centre de télémédecine ou un pharmacien.

Femmes enceintes
Il est prévu d’exempter les personnes enceintes de l’augmentation du montant maximal de la quote-part. Les prestations de maternité prévues à l’art. 29 al. 2 LAMal sont exonérées de la participation aux coûts dès le début de la grossesse, conformément à l’art. 64 al. 7 let. a LAMal. Conformément au droit en vigueur, l’assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations de diagnostic et de traitement des maladies qui sont fournies à partir de la 13e semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement (art. 64 al. 7 let. b LAMal). La modification de la LAMal [FF 2022 2428] concernant le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts prévoit d’ailleurs de faire débuter cette exception à la participation aux coûts non plus à partir de la 13e semaine de grossesse, mais dès la constatation de la grossesse par un médecin ou une sage-femme.

Pour des raisons de sécurité juridique, il est judicieux d’appliquer également, dans ce projet, la même définition du début de grossesse à l’exception de l’augmentation du montant maximal de la quote-part en cas de consultation aux urgences hospitalières.

Enfants
Il est prévu d’exclure les enfants de l’augmentation du montant maximal de la quote-part. La quote-part applicable aux enfants s’élève à la moitié de celle valable pour un adulte. L’échelonnement selon le groupe d’âge s’effectue d’après l’année de naissance.

Personnes disposant d’une demande écrite
Le projet prévoit de recourir à la demande écrite. À cet égard, la forme écrite ne se réfère pas aux dispositions du CO. Le terme « demande » apparaît pour la première fois dans la LAMal. Dans ce cadre, il ne désigne pas une ordonnance médicale au sens de la loi, mais le transfert par un professionnel (médecin, pharmacien) vers un autre, après un examen ou d’éventuels diagnostics et traitements dans le cadre de son domaine de compétences.

Demande écrite par un médecin
La loi fédérale sur les professions médicales universitaires (LPMéd) autorise les médecins à poser un diagnostic médical et à proposer un traitement approprié pour traiter un trouble de la santé (art. 8 let. b LPMéd). Conformément à l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend ces prestations en charge pour autant qu’elles soient dispensées par un médecin ou une institution de soins ambulatoires dispensés par un médecin admis à charge de l’AOS (cf. art. 35 al. 2 let. a et n LAMal). Les conditions d’admission pour les médecins et les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins figurent respectivement aux art. 38 et 39 OAMal. Cela concerne donc également l’évaluation médicale et la demande écrite d’une personne vers les urgences hospitalières. Le remboursement de ces prestations s’effectue conformément aux dispositions légales et aux réglementations tarifaires déterminantes (TARMED).

Demande écrite par le médecin d’un centre de télémédecine
Par «centres de télémédecine», on entend en principe des institutions dirigées par des médecins. D’autres professionnels y travaillent, notamment du personnel infirmier. Conformément aux dispositions légales, la compétence de poser un diagnostic et de transférer les patients vers les urgences hospitalières incombe, toutefois, aux médecins. En ce qui concerne l’admission dans le cadre de l’AOS, les conditions sont les mêmes que celles mentionnées pour les médecins.

Demande écrite par un pharmacien
Selon la LPMéd, les pharmaciens contribuent à la promotion et à la préservation de la santé ainsi qu’à la prévention des maladies. Ils disposent de connaissances de base appropriées concernant le diagnostic et le traitement des maladies et des troubles de la santé courants (art. 9 let. j LPMéd). Actuellement, la LAMal ne prévoit pas que les pharmaciens fournissent des prestations de diagnostic et de traitement, comme décider d’envoyer un patient aux urgences hospitalières. Par conséquent, l’AOS ne peut pas prendre ces prestations en charge lorsqu’elles sont fournies par des pharmaciens.

 

Responsabilité
Un médecin peut engager à la fois sa responsabilité contractuelle, lorsqu’il faillit à la bonne exécution de son mandat, et sa responsabilité délictuelle, lorsqu’il porte atteinte, dans le cadre du traitement, à un droit absolu du patient.

Pour faire valoir une responsabilité civile, trois conditions doivent être remplies :

  1. Le professionnel de la santé a manqué à son devoir de diligence.
  2. Le patient a subi un préjudice.
  3. Il existe un lien de causalité entre la violation du devoir de diligence et le préjudice subi

Des procédures civiles permettent de déterminer s’il y a eu violation du devoir de diligence (ATF 133 III 121). Il s’agit de déterminer si l’acte ou l’omission du professionnel de la santé peut être considéré comme une négligence dans les circonstances données. Cette situation est similaire à celle où un médecin généraliste ou un pharmacien adresse un patient à un spécialiste. Les mêmes principes de diligence et de responsabilité s’appliquent dans ces cas.

La LPMéd demande expressément que les médecins contractent une assurance responsabilité civile professionnelle offrant une couverture adaptée à la nature et à l’étendue des risques liés à leur activité. Par ailleurs, la FMH les oblige à disposer d’une assurance suffisante couvrant les éventuelles réclamations liées à leur responsabilité civile professionnelle. Un médecin qui exerce sans assurance responsabilité civile professionnelle contrevient donc directement à ses obligations professionnelles.

Les pharmaciens, tout comme les médecins, sont tenus de remplir leur devoir de diligence. En outre, ils sont soumis à l’art. 40 let. h LPMéd, qui exige de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle offrant une couverture adaptée à la nature et à l’étendue des risques liés à son activité, sauf si cette dernière est régie par le droit de la responsabilité étatique.

 

Communiqué de presse du Parlement du 27.09.2024 consultable ici

Initiative parlementaire Weibel 17.480 « Urgences hospitalières. Taxe pour les cas bénins » consultable ici

Rapport complémentaire de l’Office fédéral de la santé publique du 07.11.2023 à l’intention de la CSSS-N disponible ici

Comparaison des propositions de mise en œuvre, OFSP, 26.03.2024, disponible ici

Rapport explicatif de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 15.08.2024 disponible ici

Projet mis en consultation consultable ici

 

Assurance-chômage LACI, Jurisprudence

8C_158/2024 (f) du 02.09.2024 – Droit à l’indemnité de chômage / Aptitude au placement vs inaptitude au placement en cas d’exercice d’une activité indépendante

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_158/2024 (f) du 02.09.2024

 

Consultable ici

 

Droit à l’indemnité de chômage / 8 LACI

Aptitude au placement vs inaptitude au placement en cas d’exercice d’une activité indépendante / 15 al. 1 LACI

 

Assuré, né en 1966, est inscrit au registre du commerce en qualité d’associé gérant avec signature individuelle de la société B.__ Sàrl depuis le 12.11.2018. Cette société a pour but « le conseil en stratégie et la gestion d’entreprises ». L’assuré a œuvré en qualité d’indépendant pour B.__ Sàrl jusqu’au 31.03.2022. Dès le 01.04.2022, il a été engagé comme consultant salarié par C.__ Ltd avec siège à Dublin et a cessé son activité d’indépendant. Il a été licencié pour le 30.09.2022 en raison d’une restructuration.

Le 18.11.2022, l’assuré s’est inscrit auprès de l’ORP comme demandeur d’emploi à 100% et a sollicité une indemnité de chômage à partir du 17.11.2022. Le 30.11.2022, l’autorité cantonale de l’emploi l’a informé qu’elle examinait son aptitude au placement et lui a demandé de répondre à un questionnaire, ce qu’il a fait le 07.12.2022. Par une décision, confirmée sur opposition le 20.02.2023, la Direction générale de l’emploi et du marché du travail (DGEM) a déclaré l’assuré inapte au placement. Elle a justifié cette décision en arguant que l’activité salariée de l’assuré avant son inscription n’était pas durable et que son objectif principal était de trouver des mandats pour travailler à plein temps comme indépendant. Les déclarations selon lesquelles il recherchait aussi un emploi salarié relevaient d’une réflexion consécutive à la réception de la décision et non de sa volonté première.

 

Procédure cantonale (arrêt ACH 30/23 – 21/2024 – consultable ici)

Par jugement du 02.02.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4
Les juges cantonaux ont exposé correctement les règles relatives au droit à l’indemnité de chômage (art. 8 al. 1 LACI), à l’aptitude au placement (art. 15 al. 1 LACI; ATF 146 V 210 consid. 3.1, 123 V 214 consid. 3 et les références) et à l’inaptitude au placement en cas d’exercice d’une activité indépendante (ATF 112 V 326 consid. 1a et les références; arrêt 8C_577/2019 du 13 octobre 2020 consid. 4.1). Est notamment réputé inapte au placement l’assuré qui n’a pas l’intention ou qui n’est pas à même d’exercer une activité salariée, parce qu’il a entrepris – ou envisage d’entreprendre – une activité lucrative indépendante, cela pour autant qu’il ne puisse plus être placé comme salarié ou qu’il ne désire pas ou ne puisse pas offrir à un employeur toute la disponibilité normalement exigible. On peut ainsi se référer à l’arrêt cantonal.

 

Consid. 5 [résumé]
Les juges cantonaux ont relevé que l’assuré avait toujours privilégié son activité indépendante, comme en témoignaient ses déclarations et ses réponses au questionnaire de l’ORP, où il exprimait clairement son souhait de retrouver des mandats de consultant pour redevenir l’employé unique de sa société, B.__ Sàrl. L’assuré n’avait jamais manifesté l’intention de renoncer à son activité indépendante, n’ayant pas liquidé sa société, et avait effectué peu de recherches d’emploi salarié avant son inscription au chômage, indiquant une faible motivation pour ce type d’emploi. De plus, il avait affirmé lors des entretiens qu’il « réseautait » pour trouver des mandats, renforçant l’idée qu’il privilégiait son activité de consultant. Les juges cantonaux ont estimé que ses explications sur une éventuelle acceptation d’un emploi salarié étaient apparues seulement après la réception de la décision sur opposition et ne reflétaient pas sa volonté première. L’assuré n’avait pas démontré qu’il était prêt à abandonner son activité indépendante, qui constituait une aspiration professionnelle de longue date. Sur cette base, la cour cantonale a conclu qu’il n’était pas apte au placement et a confirmé la décision sur opposition.

 

Consid. 6.1 [résumé]
L’assuré reproche notamment à la cour cantonale d’avoir établi les faits de manière arbitraire. Il soutient que la cour a omis de tenir compte de certaines de ses réponses au questionnaire du 07.12.2022, qui montraient son intention de redevenir employé à 100 %, et non de privilégier une activité indépendante.

Consid. 6.2
Les critiques de l’assuré doivent être écartées. À la lumière du contexte qu’il a souhaité présenter en guise d’introduction au questionnaire du 07.12.2022 et prises dans leur ensemble, il ressort clairement des réponses apportées par l’assuré, d’une part, que lorsqu’il évoque sa volonté de redevenir employé, il se réfère à son activité en tant que salarié unique de B.__ Sàrl. D’autre part, lorsqu’il évoque ses activités indépendantes, il se réfère à sa participation dans un fitness à Londres (par exemple: « 10. Le revenu tiré de ces activités [indépendantes]. 10. Aucun revenu, le fitness est encore en développement et ne gagne pas d’argent « ). Pour le surplus, l’assuré se prévaut de faits et moyens de preuve nouveaux qui sont inadmissibles en vertu de l’art. 99 al. 1 LTF. Il n’y a ainsi pas lieu de s’écarter des faits retenus par les juges cantonaux et qui lient le Tribunal fédéral.

 

Consid. 7.1 [résumé]
L’assuré reproche à la cour cantonale d’avoir enfreint le droit fédéral en refusant de reconnaître son aptitude au placement, arguant qu’il avait exprimé sa disponibilité pour un emploi salarié à plein temps, rendant sans importance son activité indépendante. Il souligne que son licenciement chez C.__ était dû à des motifs économiques et non à une préférence pour l’indépendance. Le fait qu’il n’ait pas liquidé B.__ Sàrl n’était pas pertinent, et il explique que, vu son âge, il était plus difficile de trouver un emploi salarié, ce qui pouvait donner l’impression qu’il priorisait l’indépendance.

Consid. 7.2
L’argumentation de l’assuré ne convainc pas. Comme indiqué plus haut et à la suite des juges cantonaux, il résulte des réponses de l’assuré au questionnaire du 07.12.2022 qu’il avait pour objectif de trouver de nouveaux mandats lui permettant à nouveau de se consacrer à plein temps à sa société. Quant à son activité pour C.__ et au maintien de B.__ Sàrl en parallèle, l’assuré se contente d’opposer de façon appellatoire son appréciation de la situation à celle de l’instance cantonale, sans démontrer ou même avancer qu’il aurait envisagé de mettre un terme définitif à ses activités de consulting indépendantes par exemple pour rejoindre définitivement C.__ en tant qu’employé. On peut au contraire même se demander si cela serait compatible avec la nature temporaire des tâches de « consultant et/ou interim manager » (cf. introduction de l’assuré au questionnaire du 07.12.2022), respectivement de conseil stratégique, que l’assuré souhaite continuer d’exercer. En toute hypothèse, il s’agit là uniquement d’indices qui viennent renforcer l’objectif exprimé par l’assuré de maintenir son activité indépendante. Les arguments liés à l’âge de l’assuré apparaissent en outre comme des prétextes pour justifier a posteriori, respectivement changer le sens des réponses qu’il a fournies le 07.12.2022. Mal fondé, le grief doit être écarté. La cour cantonale pouvait ainsi, sans violer le droit fédéral, nier l’aptitude au placement de l’assuré.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_158/2024 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, News - Informations

Les personnes accidentées avant l’âge d’être assurées seront mieux protégées en cas de rechute

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Les personnes accidentées avant l’âge d’être assurées seront mieux protégées en cas de rechute

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 27.09.2024 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut mieux protéger les personnes accidentées avant l’âge d’être assurées. Lors de sa séance du 27 septembre 2024, il a adopté le message relatif à la révision de la loi sur l’assurance-accidents pour mettre en œuvre la motion 11.3811 Darbellay « Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents ». Cette modification garantit le versement des indemnités journalières par l’assurance-accidents (LAA) dans les cas où l’incapacité de travail est due à une rechute ou aux séquelles tardives d’un accident survenu lorsque l’assuré était plus jeune et donc pas encore assuré à l’assurance-accidents.

Si une personne qui n’exerce pas encore d’activité professionnelle est victime d’un accident, les frais médicaux sont pris en charge par sa caisse-maladie. Plus tard, si elle souffre d’une rechute ou de séquelles liées à cet accident de jeunesse alors qu’elle a intégré le monde du travail, cette personne ne bénéficie pas d’indemnités journalières de la LAA, l’accident initial n’ayant pas été assuré. Cette personne doit donc se tourner vers sa caisse-maladie, qui prend en charge les frais médicaux aux conditions de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). La perte de gain est quant à elle assurée par l’employeur, mais pour une durée déterminée.

En réponse à la motion 11.3811 Darbellay « Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents », adoptée par le Parlement, le Conseil fédéral propose de modifier la LAA.  Dorénavant, les rechutes et les séquelles tardives à la suite d’un accident qui n’a pas été assuré par la LAA et qui est survenu avant l’âge de 25 ans seront considérées comme des accidents non professionnels et donneront droit aux indemnités journalières durant 720 jours au plus. Ce nouveau risque à charge des assureurs présentera un coût maximal estimé à 17 millions de francs par année. Il sera financé par une très légère adaptation des primes LAA.

 

Dans le détail et commentaires des articles par le Conseil fédéral

Nouvel art. 8 al. 3 LAA : « Les rechutes et les séquelles tardives dont souffre un assuré à la suite d’un accident (art. 4 LPGA) qui n’a pas été assuré par la présente loi et qui est survenu avant l’âge de 25 ans sont également réputées accidents non professionnels. L’al. 2 n’est pas applicable. Seules les prestations d’assurance visées à l’art. 16, al. 2bis, sont allouées. »

Les rechutes et les séquelles tardives dont souffre un assuré à la suite d’un accident non assuré par la LAA et survenu avant l’âge de 25 ans seront désormais considérées comme des accidents non professionnels. Il découle de cette disposition que tous les accidents qui n’ont initialement pas été pris en charge par un assureur-accidents suisse entrent en considération, qu’ils aient été pris en charge par un assureur-maladie, suisse ou étranger, ou en vertu de la loi fédérale du 13 juin 1911 sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents, abrogée en 1996.

Branche d’assurance concernée

Comme il n’existait pas de rapport de travail au moment de la survenance de l’accident, on ne peut logiquement pas comptabiliser les rechutes et autres séquelles tardives comme des accidents professionnels. Si tel était le cas, les employeurs pourraient au surplus se voir prétériter dans le cadre du calcul des primes selon le système dit de la tarification d’expérience, également appelé bonus-malus, alors même qu’ils n’ont absolument aucun lien avec l’accident initial. Les rechutes et autres séquelles tardives doivent donc être considérées comme des accidents non professionnels et il convient de le mentionner expressément.

Définition de la jeunesse

À l’instar de ce qui se pratique dans d’autres lois du domaine des assurances sociales (AVS, allocations familiales ou de formation), la limite de 25 ans a été retenue. L’accident doit donc avoir eu lieu avant le jour du 25e anniversaire.

Cercle des personnes assurées

N’octroyer des prestations en lien avec les événements en question qu’aux personnes également assurées contre les accidents non professionnels, c’est-à-dire travaillant au moins huit heures par semaine auprès d’un même employeur, irait à l’encontre de la motion. La lacune dénoncée ne serait en effet pas complètement comblée. Aussi est-il prévu que les personnes qui sont uniquement assurées contre les accidents professionnels puissent également prétendre à des indemnités journalières en vertu du nouveau droit. Cette solution, qui contrevient certes au principe d’équivalence entre prime et prestation, répond à la volonté du Parlement. Dans le domaine de l’assurance-accidents, d’autres exceptions au principe d’équivalence existent, notamment lorsque les rapports de travail ont duré moins d’une année, puisque le salaire reçu au cours de cette période est converti en gain annuel et que le gain assuré ne correspond ainsi plus aux primes versées. Logiquement, la nouvelle disposition précise que l’art. 8, al. 2, LAA, qui prévoit que les travailleurs occupés à temps partiel au sens de l’art. 7, al. 2, LAA ne sont pas assurés contre les accidents non professionnels, n’est pas applicable. L’exception prévue à l’art. 7, al. 2, LAA, à savoir que les accidents qui se produisent sur le trajet que l’assuré doit emprunter pour se rendre au travail sont réputés accidents professionnels pour les personnes travaillant moins de huit heures par semaine, ne s’applique pas non plus dans le cas présent puisqu’elle concerne les accidents professionnels.

Prestations

La troisième phrase du nouvel al. 3 précise que, conformément à la volonté exprimée par l’auteur de la motion, seules les prestations d’assurance visées à l’art. 16, al. 2bis, à savoir les indemnités journalières, sont allouées. La motion demande en effet de «garantir le versement des indemnités journalières dans les cas où l’incapacité de travail est due à une rechute ou aux séquelles tardives d’une blessure survenue lorsque l’assuré était plus jeune» et donc non assuré par la LAA. Le projet se limite donc à introduire une obligation de verser les indemnités journalières, et aucune autre prestation du catalogue de la LAA. Les soins médicaux continueront ainsi à être pris en charge par l’assurance-maladie, aux conditions de la LAMal, qui a dans la plupart des cas pris en charge l’accident initial. Une éventuelle rente serait quant à elle à la charge de l’assurance-invalidité.

 

Nouvel art. 16 al. 2bis LAA : « L’assuré a également droit à une indemnité journalière dans les cas visés à l’art. 8, al. 3. Le droit naît au moment où la perte de gain due à l’incapacité de travail n’est plus compensée par l’employeur ou par une assurance. En l’absence d’une telle compensation, il naît au début de l’incapacité de travail. Dans tous les cas, il s’éteint lorsque l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail ou qu’il décède, mais au plus tard après 720 jours. »

L’assuré aura désormais également droit à une indemnité journalière dans les cas de rechutes et de séquelles tardives dont il souffre à la suite d’un accident non assuré par la LAA et survenu avant l’âge de 25 ans. Le droit naît avec le début de l’incapacité de travail ou dès que la perte de gain due à l’incapacité de travail n’est plus compensée par l’employeur ou par une assurance. Il s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail ou dès qu’il décède, mais au plus tard après 720 jours.

Début de l’obligation de prester

Le droit à l’indemnité journalière naît avec le début de l’incapacité de travail ou dès que la perte de gain due à l’incapacité de travail n’est plus compensée par l’employeur ou par une assurance. L’art. 324a CO prévoit que si le travailleur est empêché de travailler sans faute de sa part, l’employeur lui verse le salaire pour un temps limité, à condition que les rapports de travail aient duré plus de trois mois ou aient été conclus pour plus de trois mois. En présence d’une assurance obligatoire, il doit également garantir le versement des quatre cinquièmes du salaire si la couverture d’assurance est inférieure ou si un délai d’attente est prévu (art. 324b CO). Le salaire n’est donc pas garanti dans tous les cas. Tous les travailleurs ne disposent pas non plus d’une assurance indemnisant la perte de salaire. Afin d’éviter une lacune de la couverture, le début de l’obligation de prester de l’assureur-LAA est donc fixé au moment où débute l’incapacité de travail ou dès que la perte de gain n’est plus compensée. Dans les cas où la compensation de la perte de gain par un quelconque assureur n’atteint pas 80% du gain assuré au sens de l’art. 17 LAA pour une incapacité totale de travail, l’assureur-LAA verse la différence entre le montant de l’indemnité journalière versé par l’assurance susmentionnée et 80% du gain assuré. Par ailleurs, le délai de carence traditionnel de la LAA (art. 16, al. 2, LAA) ne s’applique pas aux rechutes et autres séquelles tardives initialement non assurées, ce qui correspond à la pratique actuelle pour les rechutes et autres séquelles tardives assurées. Comme plusieurs jours peuvent parfois s’écouler entre la rechute effective, la consultation médicale, le début du traitement et l’incapacité de travail, cette solution s’impose.

Subsidiarité

Le nouveau droit est subsidiaire aux autres sources de perte de gain. L’assuré peut faire valoir son droit à l’indemnité journalière seulement lorsque la perte de gain n’est plus compensée par l’employeur, conformément à l’art. 324a CO, ou par une assurance perte de gain. L’éventuelle compensation par l’assureur-LAA de la différence entre la perte de gain versée par une assurance perte de gain et 80% du gain assuré est réservée.

Fin temporelle de la couverture

Les règles générales de la LAA s’appliquent pour déterminer l’âge jusqu’auquel un travailleur peut prétendre à des prestations en cas de rechute ou de séquelles tardives d’une blessure survenue lorsqu’il était jeune. Toute personne active et assurée peut donc prétendre à ces prestations, même si elle est employée après l’âge de référence de la retraite. Le cercle des personnes concernées correspond aux travailleurs actifs selon les règles générales de la LAA.

Fin de l’obligation de prester

Les règles générales en vigueur dans la LAA (art. 16, al. 2, LAA) prévoient que le droit à l’indemnité journalière s’éteint dès que l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est versée ou lorsque l’assuré décède. Il n’est toutefois pas possible ici de se référer à ces règles générales. En effet, conformément aux objectifs de la motion, le texte du projet se limite à introduire la prise en charge des indemnités journalières. Aucune rente LAA ne sera ainsi versée pour une rechute ou des séquelles tardives initialement non assurées. Le droit à l’indemnité journalière ne peut donc s’éteindre avec le versement d’une rente. Or, si l’assuré ne recouvre pas sa pleine capacité de travail, il paraît impensable que l’assureur verse des indemnités journalières jusqu’au décès de l’assuré. En conséquence, la nouvelle disposition prévoit que les prestations sont versées durant un temps limité, soit 720 jours au maximum par cas annoncé. Cette limite temporelle en cas d’incapacité de travail durable se calque sur les principes en vigueur dans le domaine des indemnités journalières en cas de maladie selon la LAMal. Si la perte de gain est initialement assurée par l’employeur ou par une autre assurance, cette durée de 720 jours est calculée non pas à partir du moment où débute l’incapacité de travail, mais à compter du moment où l’employeur ou l’assurance perte de gain cesse d’octroyer ses prestations. Dans les cas où l’assureur-LAA est appelé à verser la différence entre le montant de l’indemnité journalière de l’assurance susmentionnée et 80% du gain assuré, la durée de 720 jours est calculée à compter du moment où l’assureur-LAA verse le complément. Il s’agit donc d’un versement effectif des indemnités journalières durant 720 jours au plus, par cas annoncé.

Gain assuré déterminant

Le gain déterminant pour le versement de l’indemnité journalière en vertu de l’art. 16, al. 2bis, est celui prévu par les règles générales de la LAA (art. 15 LAA). Le gain déterminant en cas de rechute est celui que l’assuré a reçu juste avant celle-ci. L’art. 23, al. 8, OLAA, prévoit que ce gain ne saurait être inférieur à 10% du montant maximum du gain journalier assuré, sauf pour les bénéficiaires de rentes de l’assurance sociale. L’ordonnance d’application précisera que cette disposition s’applique par analogie dans les cas visés à l’art. 8, al. 3, de la loi.

Examen du lien de causalité

L’examen du lien de causalité, à l’instar de ce qui s’applique en général dans la LAA, doit être effectué par l’assureur-LAA auquel le cas a été annoncé. Cet examen classique doit permettre de déterminer si l’assureur est compétent pour prendre le cas en charge.

Financement

L’art. 92, al. 1, LAA prévoit que les primes se composent d’une prime nette correspondant aux risques et de différents suppléments. Les assureurs LAA devront donc intégrer le risque découlant du nouveau droit dans leurs calculs afin de fixer une prime conforme à l’état actuel des risques. Il en découlera une très légère augmentation des primes.

Coordination avec l’assurance-invalidité et l’assurance-chômage

La naissance du nouveau droit introduit par le présent projet ne remet pas en cause les règles générales en vigueur dans la LAA qui régissent la coordination entre les différentes branches d’assurance. Ainsi, l’indemnité journalière de l’assurance-accidents n’est pas allouée s’il existe un droit à une indemnité journalière de l’assurance-invalidité ou à une allocation de maternité, de paternité, de prise en charge ou d’adoption selon la LAPG (art. 16, al. 3, LAA). S’agissant de la coordination avec la loi fédérale du 25 juin 1982 sur l’assurance-chômage (LACI), l’assurance-accidents verse la prestation entière si l’incapacité de travail d’un assuré au chômage est supérieure à 50% et la moitié de la prestation si elle est supérieure à 25% mais inférieure ou égale à 50%. Une incapacité de travail de 25% ou moins ne donne pas droit à une indemnité journalière (art. 25, al. 3, OLAA).

 

Dispositions transitoires relatives à la modification du xx.xx.xxxxx

1 En cas de rechutes ou séquelles tardives survenues avant l’entrée en vigueur de la modification du … pour lesquelles l’employeur ou une assurance continue de verser une compensation de la perte de gain due à l’incapacité de travail après l’entrée en vigueur de cette modification, le droit à l’indemnité journalière prévu à l’art. 16, al. 2bis, naît dès que la perte de gain n’est plus compensée.

2 Si, à l’entrée en vigueur de la modification du …, l’assuré n’a pas droit à une compensation de la perte de gain de la part de son employeur ou d’une assurance, le droit à l’indemnité journalière prévu à l’art. 16, al. 2bis, naît à l’entrée en vigueur de cette modification.

Les rechutes survenues à compter de l’entrée en vigueur des modifications liées aux art. 8, al. 3, et 16, al. 2bis, LAA engendreront un droit à l’indemnité journalière.

Il en ira de même si une rechute ou séquelle tardive survient avant l’entrée en vigueur de la modification, mais que la compensation de la perte de gain due à l’incapacité de travail par l’employeur ou une assurance perte de gain ne prend fin qu’après son entrée en vigueur. Dans ce cas de figure, le droit à l’indemnité journalière naît dès que la perte de gain n’est plus compensée par l’employeur ou une assurance perte de gain et s’éteint au plus tard 720 jours après la fin de cette compensation.

Dans les cas où la compensation de la perte de gain due à l’incapacité de travail par l’employeur ou une assurance perte de gain a pris fin avant l’entrée en vigueur de la modification mais que l’incapacité de travail se poursuit, le droit à l’indemnité journalière naît à l’entrée en vigueur de la modification et s’éteint au plus tard après 720 jours. Il en va de même s’il n’existait pas de compensation de la perte de gain.

Les rechutes donnant lieu à une incapacité de travail, et donc à une compensation de la perte de gain par l’employeur ou une assurance perte de gain se terminant avant l’entrée en vigueur des modifications, n’engendrent aucun droit à l’indemnité journalière.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 27.09.2024 consultable ici

Message du Conseil fédéral du 27.09.2024 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-accident consultable ici

Modification de la LAA consultable ici

Condensé des résultats de la procédure de consultation (rapport sur les résultats) consultable ici

 Motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» consultable ici

Objet du Conseil fédéral 18.037 «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents. Rapport du Conseil fédéral sur le classement de la motion 11.3811 (Darbellay)» consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 28 mars 2018 relatif au classement de la motion 11.3811 Darbellay «Pour combler les lacunes de l’assurance-accidents» paru in FF 2018 2407

Le persone che subiscono un infortunio prima di essere assicurate saranno più tutelate in caso di ricaduta, comunicato stampa dell’UFSP del 27.09.2024 disponibile qui

Besserer Schutz für vor dem Versicherungsalter verunfallte Personen mit Rückfällen oder Spätfolgen, Medienmitteilung des BAG vom 27.09.2024 hier abrufbar

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_219/2024 (f) du 28.08.2024 – Réduction des prestations – Notion de rixe niée / Lien indirect entre une agression violente et une altercation antérieure – Pertinence limitée de cette disposition

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_219/2024 (f) du 28.08.2024

 

Consultable ici

 

Réduction des prestations – Notion de rixe niée / 39 LAA – 49 al. 2 OLAA

Lien de causalité entre le comportement de la personne assurée et le dommage survenu

Lien indirect entre une agression violente et une altercation antérieure – Pertinence limitée de cette disposition

 

L’assuré, né en 1975, chef de salle, a fait annoncer à l’assurance-accidents qu’il avait « ressenti des gestes brutaux », sans souvenirs précis, alors qu’il rentrait chez lui en date du 23.08.2021, ce qui avait entraîné son hospitalisation le jour même jusqu’au 08.09.2021. Diagnostic principal : TCC dans un contexte d’éthylisation aiguë sur probable chute et agression, avec fracture oblique de l’os occipital gauche et hématome épidural en regard, contusion hémorragique fronto-temporale droite et fracture/enfoncement du mur antérieur du sinus maxillaire droit. Il a ensuite été transféré dans une clinique de réadaptation, où il a séjourné jusqu’au 21.09.2021. Un examen neurologique réalisé dans cet établissement a révélé une amnésie pré- et post-traumatique de plusieurs minutes avant l’événement du 23.08.2021 jusqu’à un jour après celui-ci. Le 01.10.2021, l’assuré a déclaré à l’assurance-accidents que ses souvenirs de la soirée du 23.08.2021 n’étaient pas clairs, qu’il avait chuté et reçu des coups, que d’autres personnes étaient impliquées et que la police avait été informée de l’incident.

Par décision, confirmée sur opposition le 22.07.2022, l’assurance-accidents a réduit de moitié ses prestations en espèces en raison des circonstances de l’accident, survenu au cours d’une bagarre. Selon l’assureur-accidents, les dépositions de certains témoins confirmaient que l’assuré avait échangé des propos violents avec son agresseur dans les moments ayant précédé l’accident.

 

Procédure cantonale

L’assuré a recouru contre cette décision sur opposition. Lors de l’instruction de son recours, il a demandé, le 03.01.2024, la suspension de la procédure dans l’attente d’un jugement pénal dans l’affaire PXX, dans laquelle il devait être entendu comme partie plaignante lors des débats prévus le 29.01.2024. L’assuré a transmis le jugement pénal le 28.02.2024.

Par jugement du 29.02.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1 [résumé]
Selon l’art. 39 LAA, le Conseil fédéral peut définir des dangers extraordinaires et des comportements téméraires qui justifient, dans l’assurance des accidents non professionnels, soit un refus, soit une réduction des prestations en espèces. Cette disposition permet de déroger à l’art. 21 al. 1 à 3 LPGA. Sur cette base, l’art. 49 al. 2 OLAA prévoit que les prestations en espèces doivent être réduites d’au moins la moitié si un accident non professionnel survient dans les situations suivantes : participation à une rixe, sauf si l’assuré est blessé sans y participer activement ou en aidant une personne en danger (let. a) ; exposition volontaire à un danger en provoquant gravement autrui (let. b) ; ou participation à des désordres (let. c).

Consid. 3.2.1
La notion de rixe dans l’assurance-accidents est plus large que celle de l’art. 133 CP, même si elle en revêt les principales caractéristiques objectives (ATF 134 V 315 consid. 4.5.1.2). Par rixe ou bagarre, il faut entendre une querelle violente accompagnée de coups ou une mêlée de gens qui se battent (ATF 107 V 234 consid. 2a). Il y a participation à une rixe ou à une bagarre, au sens de l’art. 49 al. 2 let. a OLAA, non seulement quand l’intéressé prend part à de véritables actes de violence, mais déjà s’il s’est engagé dans l’altercation qui les a éventuellement précédés et qui, considérée dans son ensemble, recèle le risque qu’on pourrait en venir à des actes de violence (ATF 107 V 234 consid. 2a; 99 V 9 consid. 1; arrêt 8C_773/2021 du 24 mai 2022 consid. 3.2.2 et les arrêts cités). Il importe peu que l’assuré ait effectivement pris part activement aux faits ou qu’il ait ou non commis une faute, mais il faut au moins qu’il se soit rendu compte ou ait pu se rendre compte du danger (ATF 99 V 9 consid. 1; arrêt 8C_532/2021 du 9 décembre 2021 consid. 3.2 in fine et les arrêts cités). En revanche, il n’y a pas matière à réduction en cas de légitime défense ou plus généralement lorsque l’assuré se fait agresser physiquement, sans qu’il y ait eu au préalable une dispute, et qu’il frappe à son tour l’agresseur dans un mouvement réflexe de défense (arrêt 8C_773/2021 précité consid. 3.2.3 et les arrêts cités).

Consid. 3.2.2
Par ailleurs, il doit exister un lien de causalité entre le comportement de la personne assurée et le dommage survenu. Si l’attitude de l’assuré – qui doit être qualifiée de participation à une rixe ou à une bagarre – n’apparaît pas comme une cause essentielle de l’accident, l’assureur-accidents n’est pas autorisé à réduire ses prestations d’assurance. Il faut que le comportement à sanctionner soit propre, selon le cours ordinaire des choses et l’expérience générale de la vie, à provoquer une atteinte à la santé du genre de celle qui s’est produite (ATF 134 V 315 consid. 4.5.1.2; arrêt 8C_532/2021 précité consid. 3.3 et les arrêts cités).

Consid. 3.2.3
Une responsabilité réduite, voire une incapacité de discernement de la personne assurée, ne peut être admise que dans des cas tout à fait exceptionnels. Aussi, une capacité de discernement réduite en raison de la consommation d’alcool n’exclut pas l’application de l’art. 49 al. 2 let. a OLAA. Une responsabilité réduite peut en revanche être prise en compte dans le cadre du calcul de la réduction des prestations, qui doit être d’au moins 50% (arrêts 8C_579/2010 du 10 mars 2011 consid. 4; U 325/05 du 5 janvier 2006 consid. 1.2, non publié in ATF 132 V 27, et les références citées).

Consid. 3.2.4
Selon une jurisprudence constante, le juge des assurances sociales n’est pas lié par les constatations de fait et l’appréciation du juge pénal. Il ne s’en écarte cependant que si les faits établis au cours de l’instruction pénale et leur qualification juridique ne sont pas convaincants, ou s’ils se fondent sur des considérations spécifiques au droit pénal qui ne sont pas déterminantes en droit des assurances sociales (ATF 143 V 393 consid. 7.2; 125 V 237 consid. 6a; arrêt 8C_773/2021 précité consid. 3.3 et l’arrêt cité).

Consid. 4 [résumé]
Dans cette affaire, la cour cantonale a établi qu’une bagarre avait éclaté entre l’assuré, D.__, et C.__, avant que ce dernier n’agresse physiquement l’assuré. Plusieurs témoins présents, E.__ et F.__, ainsi que D.__ lui-même, ont confirmé que C.__ avait frappé l’assuré, le faisant chuter, avant de lui asséner des coups supplémentaires. L’assuré ne se souvenait pas de ces événements en raison de son état d’alcoolémie.

Selon les juges cantonaux, dès lors que D.__ était impliqué dans la bagarre, l’assuré aurait pu et dû se rendre compte du danger et du risque que la situation dégénérât, compte tenu des événements ayant eu lieu en début de soirée. En effet, D.__ avait déclaré s’être pris la tête avec l’assuré dans un bar plus tôt dans la soirée, des clients ayant dû les séparer avant que chacun soit parti de son côté. Ces éléments, corroborés par l’acte d’accusation et les déclarations de l’assuré, indiquaient que l’assuré avait pris un risque en continuant dans cette direction, se plaçant ainsi dans une situation dangereuse. La cour cantonale a estimé que lorsque l’assuré rentrait chez lui et qu’il était arrivé en direction de D.__, qui était accompagné de C.__, il aurait dû se rendre compte qu’une nouvelle bagarre pouvait se produire.

Les juges cantonaux ont conclu que, par son comportement, l’assuré s’était placé dans une zone de danger exclue de l’assurance. Il ne pouvait pas se prévaloir de son taux d’alcoolémie élevé pour se disculper. La réduction de 50% des prestations par l’assureur-accidents a été jugée correcte, tenant compte d’une éventuelle réduction de discernement due à l’alcoolémie.

Consid. 6.2.1 [résumé]
Selon le jugement pénal, il y a eu une altercation violente le 23.08.2021 entre C.__ et l’assuré, à la suite d’une rencontre fortuite. Après une première dispute entre l’assuré et D.__ plus tôt dans la soirée, C.__, en ayant été informé, a intercepté l’assuré et l’a violemment agressé sans provocation. C.__ lui a assené un coup de poing qui a fait tomber l’assuré au sol, sa tête heurtant les pavés. Alors que l’assuré était inconscient, C.__ a poursuivi l’agression en lui donnant des coups de pied au ventre et à la tête, avec prise d’élan, le retournant sur le dos. Avant de fuir, il a jeté une table de terrasse vers la victime. Le tribunal pénal a qualifié ces actes de tentative de meurtre par dol éventuel, reconnaissant la gravité et l’intention potentielle de l’agresseur.

Consid. 6.2.2
Les faits constatés par le tribunal pénal – qui correspondent dans une large mesure à ceux retenus par la cour cantonale – se fondent sur les déclarations circonstanciées de l’un des principaux protagonistes (D.__), confirmées pour l’essentiel par C.__ lui-même. Il est ainsi notamment établi que celui-ci, à la vue de l’assuré qui remontait la rue dans sa direction, s’est dirigé vers lui avec l’intention manifeste de le frapper, au vu des propos que lui a prêtés D.__ (« Je vais le sécher »), dont il n’y a pas lieu de douter. Quand bien même on ne peut pas exclure que de brefs éclats verbaux aient précédé le premier coup, on ne saurait en déduire que l’assuré a contribué à envenimer la situation, puisque C.__ s’est approché de lui déjà dans le but d’en découdre et de le molester. En outre, tout indique que l’assuré s’est retrouvé dans la même rue que D.__ par hasard, alors qu’il rentrait chez lui. Aucun élément ne permet de retenir qu’il marchait dans sa direction et celle de C.__ dans l’idée de se confronter une nouvelle fois à D.__. Lorsqu’il est arrivé à leur hauteur, c’est d’ailleurs C.__ qui s’est avancé vers lui, et non pas lui qui s’est rapproché de D.__. Par ailleurs, il ne connaissait pas et n’avait jamais vu C.__ auparavant, de sorte que même s’il avait aperçu D.__ dans la rue en amont – ce qui n’est pas établi –, il ne pouvait pas s’attendre, en continuant simplement son chemin en direction de son domicile, à être victime d’une agression de la part d’un inconnu, malgré l’altercation l’ayant opposé à D.__ plus tôt dans la soirée. On ne voit pas non plus qu’il aurait eu la moindre possibilité de prendre la fuite pour échapper à l’agression imprévisible, gratuite et très violente de C.__. En somme, on ne peut pas retenir qu’il aurait pu et dû se rendre compte du danger que représentait son agresseur et qu’il aurait pu s’y soustraire, ni que son comportement était de nature à entraîner une telle agression. Dans ces conditions, l’assurance-accidents et le tribunal cantonal ont violé le droit fédéral en réduisant les prestations en espèces en application de l’art. 49 al. 2 let. a OLAA. Le fait que l’agression de l’assuré, par une personne qui lui était inconnue, soit indirectement liée à une altercation qu’il avait eue plus tôt dans la soirée avec D.__, ne suffit pas à considérer que cette disposition serait pertinente en l’espèce.

Il s’ensuit que le recours doit être admis, avec pour conséquence l’annulation de l’arrêt attaqué et de la décision sur opposition.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_219/2024 consultable ici