Arrêt du Tribunal fédéral 4A_18/2022 (f) du 22.04.2022
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Contrat d’assurance – Déclaration de santé – Réticence confirmée / 4 LCA – 6 LCA
Examens planifiés en lien avec un potentiel problème d’infertilité – Faits importants pour l’assureur
L’assurée était assurée auprès de B.__ SA (ci-après: la compagnie d’assurances) depuis 2016 au titre des assurances complémentaires www et xxx. Jusqu’en 2017, la gynécologue de l’assurée était la Dresse C.__. En 2015, cette dernière a diagnostiqué la présence de deux fibromes utérins (aussi appelés myomes) asymptomatiques et sans conséquence sur la fertilité.
Le 03.10.2018, l’assurée s’est rendue chez la Dresse D.__, gynécologue, pour une première consultation. La spécialiste a prescrit des examens complémentaires en lien avec un bilan d’infertilité pour l’assurée et son conjoint. Elle a notamment réalisé un bilan hormonal le 17.10.2018 et une échographie le 26.10.2018. Une hystérosalpingographie était en outre prévue pour début décembre.
Le 26.11.2018, l’assurée a complété une offre à destination de la compagnie d’assurances relative aux assurances complémentaires yyy, pour des prestations ambulatoires non prises en charge par l’assurance de base, et zzz, pour une hospitalisation flexible avec libre choix de la division hospitalière au cas par cas. A la même date, l’assurée a répondu à un questionnaire de la compagnie d’assurances intitulé « Déclaration de santé ». Elle a répondu par la négative aux questions suivantes: « 2a) Etes-vous actuellement traitée ou suivie par un médecin, dentiste, naturopathe, thérapeute, etc. ou cela est-il prévu? 2b) Vous a-t-on recommandé une visite médicale/des examens médicaux, qui n’ont toutefois pas encore été effectués? 3) Au cours des cinq dernières années, avez-vous suivi un traitement/contrôle/examen ambulatoire ou stationnaire dispensé par un médecin/dentiste/naturopathe/thérapeute ? ».
Le 07.12.2018, l’assurée a subi d’importants saignements vaginaux accompagnés de fièvre. Elle s’est rendue le lendemain aux urgences. Le 10.12.2018, elle a discuté avec la Dresse D.__, laquelle lui a prescrit des médicaments et a fixé un examen plus poussé au 17.12.2018.
Par courrier du 10.12.2018, la compagnie d’assurances a envoyé à l’assurée une nouvelle police d’assurance complémentaire valable dès le 01.01.2019 et remplaçant toute police antérieure entre les parties. Cette police comprenait les assurances www, yyy et zzz susmentionnées.
Lors de l’examen du 17.12.2018, la Dresse D.__ a réalisé une échographie ayant mis en évidence un myome important d’une taille de 6 cm, diagnostic qui a été confirmé par une IRM effectuée le 20.12.2018. Le 07.01.2019, l’assurée et son conjoint ont consulté la Dresse D.__. Elle les a dirigés vers un confrère, qui a planifié une opération chirurgicale pour le 08.02.2019 afin de retirer les myomes.
Le 15.01.2019, la Clinique a requis de la compagnie d’assurances une garantie d’hospitalisation pour un séjour de quatre jours en division semi-privée en lien avec l’opération planifiée. La compagnie d’assurances a ensuite demandé des informations complémentaires, notamment auprès de la Dresse D.__.
Par courrier du 29.01.2019, la compagnie d’assurances a résilié les assurances complémentaires yyy et zzz pour le 31.01.2019 en invoquant une réticence liée notamment au bilan d’infertilité à effectuer. Elle a ajouté que ces faits importants auraient dû être signalés sur la déclaration de santé, aux questions nos 2 et 3.
Le 31.01.2019, la Dresse D.__ a écrit à la compagnie d’assurances que l’assurée n’avait pas été en traitement d’infertilité jusqu’à ce jour mais qu’un bilan d’infertilité était prévu en décembre 2018. Il n’avait toutefois pas pu être effectué à cause des métrorragies subies par l’assurée, qui avaient conduit au diagnostic du myome symptomatique et à l’indication opératoire.
Le 06.02.2019, la compagnie d’assurances a maintenu sa résiliation du 29.01.2019 en affirmant qu’un traitement était prévu lors de la réponse au questionnaire.
Le 08.02.2019, l’assurée a subi une intervention chirurgicale à la Clinique. La facture établie s’élevait à 19’670 fr., après déduction d’une somme de 4’271 fr. 72 couverte par l’assurance de base. De ce dernier montant, l’assurée a pris en charge 742 fr. 10 à titre de franchise 2019, de quote-part et de contribution journalière aux frais de séjour hospitalier.
Procédure cantonale (arrêt ATAS/1222/2021 – consultable ici)
L’assurée a déposé auprès du tribunal cantonal compétent une demande tendant à la condamnation de la compagnie d’assurances à lui verser, sur la base des assurances complémentaires zzz et yyy, le montant de 18’412 fr. 10 pour l’opération du 08.02.2019 et celui de 4’250 fr. à titre de frais d’avocat hors procès, le tout avec intérêts.
Par jugement du 29.11.2021, rejet de la demande par le tribunal cantonal.
TF
Consid. 5
La réticence se définit comme l’omission de déclarer ou le fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion du contrat, un fait important que celui ayant l’obligation de déclarer connaissait ou devait connaître (art. 6 al. 1 LCA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, ici déterminante). La notion renvoie aux déclarations obligatoires au sens de l’art. 4 LCA. Selon l’alinéa 1 de cette disposition, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. La question posée par l’assureur doit être rédigée de manière précise et non équivoque (cf. art. 4 al. 3 LCA; ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt 4A_555/2019 du 28 août 2020 consid. 2). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi; il n’y a pas de réponse inexacte si la question est ambiguë, de telle sorte que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3).
Pour qu’il y ait réticence, il faut, d’un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3). D’un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité. Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.3; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).
Il faut en plus que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 LCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 LCA). L’art. 4 al. 3 LCA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Il s’agit toutefois d’une présomption susceptible d’être renversée. S’il n’appartient pas au proposant de déterminer – à la place de l’assureur – quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque, il n’en demeure pas moins que la présomption sera renversée si le proposant a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Ainsi, la jurisprudence a admis que celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechutes ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë, ne viole pas son devoir de renseigner (ATF 136 III 334 consid. 2.4 et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).
En cas de réticence, l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 LCA); s’il exerce ce droit, il est autorisé à refuser également sa prestation pour les sinistres déjà survenus, si le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (art. 6 al. 3 LCA). Le droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence ( art. 6 al. 2 LCA).
La jurisprudence exige que la résiliation (comme conséquence de la réticence) soit motivée avec précision; la déclaration de résiliation doit mentionner la question qui a reçu une réponse inexacte et préciser de façon circonstanciée en quoi consiste le fait important non déclaré ou inexactement déclaré (ATF 129 III 713 consid. 2.1; arrêt 4A_376/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.3.1).
Consid. 6.1
La cour cantonale a considéré qu’il apparaissait certes qu’aucun « traitement » contre l’infertilité n’était planifié au dernier jour précédant la conclusion du contrat, soit le 10.12.2018, mais que les questions nos 2b et 3 de la déclaration de santé faisaient également mention des termes « contrôle » et « examen ». On pouvait douter que la simple visite du 03.10.2018 de l’assurée chez la Dresse D.__ pour discuter d’une possible infertilité avec anamnèse du couple doive être mentionnée par une personne de bonne foi en réponse à ces questions. Cependant, l’activité de la Dresse D.__ en lien avec le bilan d’infertilité ne s’était pas limitée à cet entretien. Elle avait réalisé un bilan hormonal le 17.10.2018 et une échographie le 26.10.2018. Une hystérosalpingographie était en outre planifiée pour début décembre 2018. Or, cet examen, comportant l’introduction dans les trompes de Fallope de la patiente d’un produit de contraste et une exposition à des rayons-X était typique de la médecine de fertilité et allait au-delà d’un contrôle gynécologique usuel.
La cour cantonale a ajouté que l’assurée s’était rendue aux urgences le 08.12.2018 en raison de saignements. Le 10.12.2018, elle avait fixé avec la Dresse D.__ un rendez-vous pour un examen gynécologique plus poussé, qui avait eu lieu le 17.12.2018. Le moment déterminant pour juger de la réponse de bonne foi aux questions écrites d’un assureur était, jusqu’au 31 décembre 2021, le moment de la conclusion du contrat et non celui de la signature de la déclaration de santé (cf. art. 6 al. 1 LCA dans sa teneur en vigueur jusqu’à cette date).
Ainsi, selon la cour cantonale, à la question n° 2b « vous a-t-on recommandé une visite médicale/des examens médicaux, qui n’ont toutefois pas encore été effectués? » l’assurée aurait de bonne foi dû mentionner, à tout le moins, l’hystérosalpingographie planifiée pour décembre 2018. De plus, elle aurait dû annoncer spontanément à B.__ la planification d’un examen médical plus poussé à la suite des saignements suspects avec de la fièvre survenus les 7 et 8 décembre 2018. Ces symptômes l’avaient déterminée à consulter rapidement à nouveau une spécialiste. Ces différents événements constituaient précisément le genre d’éléments dont la compagnie d’assurances cherchait à déterminer l’existence avec les questions nos 2a et 2b entendues de bonne foi. En réfléchissant sérieusement à ces questions, l’assurée ne pouvait donc se contenter d’y répondre par la négative, respectivement se dispenser d’une information à l’assurance préalablement à la conclusion des contrats en cause.
Par ailleurs, la cour cantonale a considéré que les examens gynécologiques d’ores et déjà planifiés avec la Dresse D.__ jusqu’au 10.12.2018, en particulier ceux liés à un potentiel problème d’infertilité, apparaissaient comme des faits importants pour que l’assurance puisse apprécier les probabilités de réalisation des risques couverts par les assurances complémentaires zzz et yyy, au vu des conditions supplémentaires d’assurance de ces contrats. Certains traitements contre l’infertilité n’étaient pas pris en charge par la LAMal. Il ne pouvait être exclu que de tels traitements entraîneraient une prise en charge par la compagnie d’assurances.
En conclusion, la cour cantonale a retenu que la résiliation de l’assurance pour cause de réticence était valable en tant qu’elle se fondait sur une réponse incorrecte à la question n° 2 du formulaire en relation avec les examens prescrits par la Dresse D.__ liés à de potentiels problèmes de fertilité de l’assurée. La résiliation ayant produit son effet le 31.01.2019, les contrats d’assurance zzz et yyy ne pouvaient obliger la compagnie d’assurances à prendre en charge les frais liés à l’opération de l’assurée du 08.02.2019.
Consid. 6.3.1
Tout d’abord, en tant que l’assurée soutient qu’elle ne suivait aucun « traitement », elle ne discute pas les développements formulés par la cour cantonale à cet égard, ce qui lui appartenait pourtant de faire. Ensuite, on doit retenir avec la cour cantonale que l’assurée ne pouvait pas de bonne foi occulter – à tout le moins – l’existence de l’hystérosalpingographie planifiée pour le début du mois de décembre 2018. Ce d’autant plus qu’elle avait subi deux examens plus poussés en lien avec une potentielle infertilité quelques semaines avant la conclusion du contrat d’assurance et qu’elle savait que ce nouvel examen avait été fixé dans un avenir proche. Ces examens dépassent clairement le cadre d’un simple contrôle annuel. En outre, dès lors qu’ils excèdent également le cadre d’une première discussion en lien avec un bilan d’infertilité, on ne saurait voir de contradiction dans les considérations de l’autorité précédente à ce propos. Par ailleurs, à la lecture des questions posées, l’assurée ne pouvait de bonne foi comprendre qu’elles concernaient uniquement les (futurs) suivis et examens médicaux en lien avec une maladie, ce terme n’étant pas mentionné dans ces questions.
Consid. 6.3.2
En outre, la cour cantonale était fondée à retenir que les examens planifiés en lien avec un potentiel problème d’infertilité devaient être qualifiés de faits importants pour l’assureur. La présomption selon laquelle il s’agissait de faits importants pour l’appréciation du risque – au vu des questions écrites de la compagnie d’assurances – ne peut être renversée que si l’assurée a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Or, ces examens ne sont pas objectivement insignifiants.
Par ailleurs, l’arrêt 9C_768/2016 du 15 mars 2017 invoqué par l’assurée ne lui est d’aucun secours, puisqu’elle en fait une lecture partielle. Dans cet arrêt, l’assuré n’avait pas annoncé à l’assureur qu’il avait subi un traumatisme cervico-crânien. Le Tribunal fédéral a relevé qu’il ne s’agissait que d’un épisode sans conséquence et sans importance pour l’évaluation du risque (il avait été qualifié de léger, n’avait justifié qu’une très courte période d’incapacité de travail et le traitement médical n’avait consisté qu’en quelques consultations médicales, sans laisser de séquelles), que cet événement était ancien puisqu’il s’était produit plus de dix ans avant la conclusion du contrat et que la question posée par l’assureur était particulièrement vague car elle ne comportait notamment aucune limite de date. Dès lors, il a confirmé que l’assuré n’avait pas violé son obligation de renseigner en omettant de communiquer cet élément à l’assureur (consid. 6.4 de l’arrêt précité). Or, en l’espèce, les examens en lien avec la fertilité étaient clairement d’actualité au moment de la conclusion du contrat. De plus, les questions formulées par la compagnie d’assurances étaient limitées à une période de cinq ans en arrière. L’assurée devait ainsi annoncer ces examens, à tout le moins s’agissant de l’hystérosalpingographie.
Le fait que cette dernière n’a finalement pas eu lieu n’est pas déterminant, puisqu’il ressort des constatations de la cour cantonale qu’elle a été annulée uniquement à la suite des saignements subis par l’assurée, lesquels ont conduit à l’indication opératoire.
Consid. 6.4
En conclusion, la cour cantonale a jugé à bon droit que l’assurée avait commis une réticence en ne mentionnant pas à tout le moins l’hystérosalpingographie en réponse à la question n° 2 de la déclaration de santé et, partant, que la résiliation de l’assureur – faisant état d’une réticence liée notamment au bilan d’infertilité à effectuer – était valable à cet égard.
La résiliation ayant pris effet le 31.01.2019, la compagnie d’assurances n’avait pas à prendre en charge les frais liés à l’opération du 08.02.2019.
Consid. 7
Au vu de ce qui précède, la cour cantonale était également fondée à rejeter la conclusion de l’assurée tendant au remboursement de ses frais d’avocat avant procès. En effet, le refus de prise en charge des frais liés à l’opération du 08.02.2019 n’était pas injustifié. L’assurée ne fait pas valoir d’autres arguments à cet égard.
Le TF rejette le recours de l’assurée.
Arrêt 4A_18/2022 consultable ici
